Tipos de dolor y escala teraputica de la O.M.S.

Dolor
iatrognico

F. Puebla Daz

Oncologa Radioterpica. Instituto Madrileo de Oncologa San Francisco de Ass.

Madrid

1. Introduccin

El dolor es la causa ms frecuente de consulta mdica. La Asociacin Internacional

para el Estudio del Dolor defini el dolor como "una experiencia sensitiva y emocional
desagradable, asociada a una lesin tisular real o potencial". La percepcin del dolor
consta de un sistema neuronal sensitivo (nocioceptores) y unas vias nerviosas
aferentes que responden a estmulos nocioceptivos tisulares; la nociocepcin puede
estar influida por otros factores (p.ej.psicolgicos). En el momento del diagnstico de
una neoplasia, entre el 30-50% de los pacientes presentan dolor, que en las fases
avanzadas de la enfermedad puede llegar al 70-90%. En los pacientes con cncer
avanzado, el 70% de los dolores tienen su origen en la progresin de la propia
neoplasia, mientras que el 30% restante se relaciona con los tratamientos y patologas
asociadas. En la mayora de las ocasiones el dolor oncolgico es crnico. Para una
correcta valoracin del dolor es conveniente conocer varias cuestiones como su
variacin temporal (agudo, crnico), patogenia, intensidad.... El dolor oncolgico sigue
unas normas de tratamiento especificadas segn las pautas recomendadas por la
O.M.S.

Los pacientes que reciben tratamiento radioterpico con intencin radical o paliativa,
presentan con frecuencia toxicidad en diferentes grados, dentro del rea del
tratamiento, que se manifiesta con dolor. El empleo creciente de esquemas de
tratamiento agresivos basados en combinaciones de radio y quimioterapia
concomitantes, alteraciones del fraccionamiento as como escalada de dosis, hacen que
el dolor constituya un problema en la prctica clnica diaria. Esta complicacin puede
obligar a la suspensin temporal o definitiva del tratamiento radioterpico y nos puede
dificultar mantener el esquema teraputico propuesto.

2. Tipos de dolor
La clasificacin del dolor la podemos hacer atendiendo a su duracin, patogenia,
localizacin, curso, intensidad, factores pronstico de control del dolor y, finalmente,
segn la farmacologa.

A. Segn su duracin

A-1) Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso componente psicolgico. Ejemplos lo

constituyen la perforacin de vscera hueca, el dolor neuroptico y el dolor
musculoesqueltico en relacin a fracturas patolgicas.

A-2) Crnico: Ilimitado en su duracin, se acompaa de componente psicolgico. Es el

dolor tpico del paciente con cncer.

B. Segn su patogenia

B-1) Neuroptico: Est producido por estmulo directo del sistema nervioso central o
por lesin de vas nerviosas perifricas. Se describe como punzante, quemante,
acompaado de parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia. Son
ejemplos de dolor neuroptico la plexopata braquial o lumbo-sacra post-irradiacin, la
neuropata perifrica post-quimioterapia y/o post-radioterapia y la compresin medular.

B-2) Nocioceptivo: Este tipo de dolor es el ms frecuente y se divide en somtico y

visceral que detallaremos a continuacin.

B-3) Psicgeno: Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo. Es tpico la

necesidad de un aumento constante de las dosis de analgsicos con escasa eficacia.

C. Segn la localizacin

C-1) Somtico: Se produce por la excitacin anormal de nocioceptores somticos

superficiales o profundos (piel, musculoesqueltico, vasos, etc). Es un dolor localizado,
punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. El ms frecuente es el dolor
seo producido por metstasis seas. El tratamiento debe incluir un antiinflamatorio no
esteroideo (AINE).

C-2) Visceral: Se produce por la excitacin anormal de nocioceptores viscerales. Este

dolor se localiza mal, es continuo y profundo. Asimismo puede irradiarse a zonas
alejadas al lugar donde se origin. Frecuentemente se acompaa de sntomas
neurovegetativos. Son ejemplos de dolor visceral los dolores de tipo clico, metstasis
hepticas y cncer pancretico. Este dolor responde bien al tratamiento con opioides.

D. Segn el curso

D-1) Continuo: Persistente a lo largo del da y no desaparece.

D-2) Irruptivo: Exacerbacin transitoria del dolor en pacientes bien controlados con
dolor de fondo estable. El dolor incidental es un subtipo del dolor irruptivo inducido por
el movimiento o alguna accin voluntaria del paciente.

E. Segn la intensidad

E-1) Leve: Puede realizar actividades habituales.

E-2) Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con
opioides menores.

E-3) Severo: Interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores.

F. Segn factores pronsticos de control del dolor

El dolor difcil (o complejo) es el que no responde a la estrategia analgsica habitual

(escala analgsica de la OMS). El Edmonton Staging System pronostica el dolor de
difcil control (Tabla I).

G. Segn la farmacologa:

G-1) Responde bien a los opiceos: dolores viscerales y somticos.

G-2) Parcialmente sensible a los opiceos: dolor seo (adems son tiles los AINE) y el
dolor por compresin de nervios perifricos (es conveniente asociar un esteroide).

G-3) Escasamente sensible a opiceos: dolor por espasmo de la musculatura estriada y

el dolor por infiltracin-destruccin de nervios perifricos (responde a antidepresivos o
anticonvulsionantes).

3. Escala analgsica de la O.M.S

El tratamiento del dolor oncolgico se basa en el uso de analgsicos y co-analgsicos

segn la escala analgsica de la O.M.S. (Tabla II). Con dicha escala se puede obtener
un buen control del dolor en cerca del 80% de los casos

Existen unas normas de uso de la escala analgsica:

1. La cuantificacin de la intensidad del dolor es esencial en el manejo y seguimiento

del dolor. Generalmente se utilizan escalas unidimensionales como la escala verbal
numrica la escala visual analgica (EVA).
2. La subida de escaln depende del fallo al escaln anterior. En primer lugar se
prescriben los analgsicos del primer escaln. Si no mejora, se pasar a los
analgsicos del segundo escaln, combinados con los del primer escaln ms algn
coadyuvante si es necesario. Si no mejora el paciente, se iniciarn los opioides
potentes, combinados con los del primer escaln, con el coadyuvante si es necesario.

3. Si hay fallo en un escaln el intercambio entre frmacos del mismo escaln puede
no mejorar la analgesia (excepto en el escaln 3).

4. Si el segundo escaln no es eficaz, no demorar la subida al tercer escaln.

5. La prescripcin de co-analgsicos se basa en la causa del dolor y se deben mantener

cuando se sube de escaln.

6. No mezclar los opioides dbiles con los potentes.

7. Prescribir cobertura analgsica del dolor irruptivo.

Los enfermos con dolor leve son indicacin de tratamiento con frmacos como el
Paracetamol, Aspirina u otros analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (primer
escaln). Estos agentes presentan techo teraputico: una vez alcanzada la dosis
mxima recomendada, el incremento de la dosis no produce mayor analgesia. La
Sociedad Americana del Dolor recomienda que todos los regmenes analgsicos deben
incluir un frmaco no opioide aunque el dolor sea suficientemente intenso como para
aadir un analgsico opioide.

El dolor moderado se puede beneficiar de un tratamiento con opioides menores como

la codena. Se utilizan conjuntamente con analgsicos no opioides, ya que pueden ser
aditivos o sinergistas. Los opiaceos actan a travs de receptores en el sistema
nervioso central, mientras que los analgsicos no opioides ejercen su accin en la
periferia (segundo escaln).

Los enfermos con dolor severo necesitan tratamiento con opioides mayores como la
morfina, fentanilo y la oxicodona de liberacin retardada (tercer escaln). Los
agonistas puros (morfina, metadona y fentanilo) no tienen techo analgsico a
diferencia de los agonistas parciales (buprenorfina).

Cuando no se obtiene una analgesia adecuada con opioides sistmicos, debe

considerarse el cuarto escaln que incluye procedimientos como la analgesia continua
espinal o epidural, bloqueo de nervios perifricos, bloqueo simptico, etc.

Los coadyuvantes aumentan la eficacia analgsica, se utilizan en el manejo de

sntomas concurrentes que exacerban el dolor y para tipos especficos de dolor como el
neuroptico. Se indican en cualquier escaln si el tipo de dolor lo precisa.
4. Dolor iatrognico

El dolor oncolgico causado por los tratamientos puede estar originado por la ciruga,
la radioterapia y la quimioterapia. Es difcil determinar la incidencia real del dolor
debido a los tratamientos de irradiacin. Se estima que aproximadamente el 90% de
los pacientes sometidos a radioterapia experimentan eritema cutneo, pero slo el 10-
20% sufren radiodermitis III-IV. Ms del 90% de los pacientes diagnosticados de
tumores de cabeza y cuello que reciben tratamientos combinados de radio y
quimioterapia desarrollarn mucositis III-IV. Las repercusiones de la mucositis incluyen
el dolor, la prdida de peso que obligue a gastrostosma o colocacin de SNG y la
posible interrupcin temporal o definitiva del tratamiento con el consiguiente perjuicio
para el control tumoral.

El dolor debido a la radiacin es un efecto adverso recogido en los CTC (Common

Toxicity Criteria) 2.0 (Tabla III).

Entre los factores determinantes de efectos secundarios del tratamiento radioterpico

se encuentran:

Volumen irradiado.

Dosis total.

Fraccionamiento.

Energa y naturaleza de la radiacin (fotones, electrones).

Localizacin anatmica irradiada.

Tratamientos previos o simultneos (quimioterapia).

Una lnea de investigacin actualmente en curso es el intentar determinar

previamente que pacientes van a presentar una reaccin de hipersensibilidad a la
radioterapia y, por tanto, un efecto secundario anormalmente elevado. Para ello se
estn estudiando cambios polimrficos en genes relacionados con la reparacin del
ADN.

Existen una serie de sndromes clnicos dolorosos en pacientes en cuyo programa de

tratamiento se incluye un tiempo de irradiacin. Entre estos sndromes se encuentran
dolores neuropticos como la fibrosis de los plexos braquial y lumbar, as como la
mielopata rdica; otros cursan con dolor nocioceptivo somtico como el linfedema.
Existen sndromes dolorosos tipo nocioceptivo visceral-somtico como la mucositis y la
enterocolitis. Asimismo existen toxicidades tardas como la osteoradionecrosis, proctitis
crnica y segundos tumores radioinducidos que pueden causar dolor.
Estudios clnicos con dosis nica (radioterapia intraoperatoria, radiociruga
estereotxica) y con braquiterapia intersticial (alta tasa/baja tasa de dosis) ha
demostrado que el riesgo de secuela del tipo neuropata rdica est relacionada con la
dosis administrada y el volumen irradiado.

El objetivo fundamental de la terapia con radiaciones es el control local de la

enfermedad. La incorporacin de protocolos intensivos de tratamientos
multidisciplinarios que incluyen ciruga radical, dosis altas de irradiacin y/o
quimioterapia (concomitantes, adyuvantes, etc) han incrementado la probabilidad de
toxicidad aguda y tarda. Los fraccionamientos alterados, del tipo hiperfraccionamento
y boost concomitantes, han mejorado las tasas de control local en ciertas patologas, si
bien, a expensas de toxicidad severa. El protocolo RTOG 9410 aleatoriz 611 pacientes
con CPNM estadios II inoperable, III A y III B en tres esquemas de tratamiento: 1)
QTP y RT secuencial (60 Gy). 2) QTP y RT concomitante (60Gy) y 3) QTP y RT
hiperfraccionada concomitante (69.6 Gy). Los resultados indicaron que la supervivencia
fue superior con el tratamiento concomitante (esquema 2) y que la tasa de esofagitis
grado 3-4 fue mayor en los esquemas concomitantes.

El dolor iatrognico por irradiacin es un dolor multifactorial en el que se implican el

dolor producido por el tumor y sus metstasis, los tratamientos oncolgicos y las
patologas asociadas. Por tanto su tratamiento requiere medidas generales de soporte,
tratamiento especfico segn la localizacin irradiada y tratamiento del dolor con
anestsicos locales as como analgsicos segn la escala de la OMS. La toxidad grado I
habitualmente es asintomtica. Es conveniente utilizar los analgsicos desde las
primeras manifestaciones del dolor. Un ejemplo lo constituye la irradiacin del rea de
cabeza y cuello en el que el tratamiento analgsico es fundamental para evitar que el
dolor interfiera con la nutricin del paciente. Iniciamos con frmacos del primer escaln
con presentaciones que faciliten la deglucin (ej: Ibuprofeno en sobres); si no mejora
pautamos frmacos del segundo escaln (ej: solucin de Tramadol). La mucositis del
rea de cabeza y cuello cursa con dolor tipo nocioceptivo visceral-somtico que
responde bien a opiaceos tipo parche de fentanilo (tercer escaln). La plexopata
braquial post-RT es un ejemplo de dolor neuroptico. Este dolor es resistente a
opiaceos. El tratamiento analgsico incluye coadyuvantes tipo antidepresivos tricclicos
(amitriptilina) o anticonvulsivos (carbamazepina, gabapentina).

Existen escasas publicaciones sobre guas de prctica clnica especficas del manejo
dolor iatrognico postirradiacin. Recientemente The Mucositis Study Section of the
Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC)/Internacional Society
for Oral Oncology (ISOO) han desarrollado la Guia de Prctica Clnica para la
prevencin y tratamiento de la mucositis gastrointestinal producida por los
tratamientos oncolgicos.

Contreras et al. presentan su experiencia en la utilizacin de Fentanilo transdrmico en

106 pacientes que reciben tratamiento radioterpico con intencin radical sobre
cualquier localizacin tumoral (74% cabeza y cuello) con dolor asociado a la
inflamacin mucosa. En el 66% de los casos la mucositis es grado III. Se emple el
fentanilo tras el primer escaln (sin opioides menores) en el 64% de los casos. La
intensidad media del dolor (escala EVA) al iniciar el tratamiento con fentanilo era 7.13
y con el tratamiento disminuy a 3.5. Se emple la dosis de 25 ug/h en el 92%. El
81% de los pacientes no interrumpe la radioterapia pese a que en el 55% de los casos
es concomitante con quimioterapia.

En la actualidad se estn ensayando nuevos agentes que favorecen la reparacin

celular en la mucositis. En un estudio fase III presentado en ASCO 2004, 2084
pacientes diagnosticadas de cncer de mama que recibieron al menos tres ciclos de un
rgimen de quimioterapia que incluye antraciclinas, fueron tratadas con L-glutamina
oral ("Saforis") o placebo. El tratamiento con glutamina redujo en un 22% la incidencia
de mucositis moderada-severa en el primer ciclo de quimioterapia. As mismo se
sugiere que la reparacin mucosa en el primer ciclo protege de la mucositis en los
siguientes ciclos de quimioterapia.

En un artculo publicado recientemente por Spielberger se analiza la actividad del

factor de crecimiento queratinoctico recombinante ("Palifermin") va endovenosa tras
quimioterapia a altas dosis y radioterapia en 212 pacientes diagnosticados de tumores
hematolgicos. Esta pauta de tratamiento aporta una disminucin de la mucositis oral
grado III/IV respecto al grupo placebo (63%-98%) as como en la duracin de la
mucositis (3 das-9 das) y el uso de analgsicos opioides con significacin estadstica
(212-535 mg. de morfina, p < 0.001). Acompaando a este artculo existe un editorial
de Garfunkel en el que se seala que la mucositis producida por quimioirradiacin no
es nicamente un proceso epitelial, sino que incluye el dao microvascular resultante
de la apoptosis de clulas endoteliales, el incremento de los niveles del factor de
necrosis tumoral y la interlukina 6, as como diferencias genticas en la apoptosis de
los tejidos.

Conclusiones

Para un correcto tratamiento del dolor, se deben identificar y evaluar los sndromes
dolorosos ms comunes en pacientes oncolgicos. La formacin adecuada capacita
para realizar un tratamiento satisfactorio del dolor. El dolor iatrognico por irradiacin
es un dolor multifactorial que precisa un tratamiento adecuado para evitar en lo posible
las alteraciones en los esquemas teraputicos propuestos. Son necesarios estudios fase
III con frmacos que disminuyan la toxicidad de los esquemas de tratamiento que
incluyan un tiempo de irradiacin.

Bibliografa

Campos C, Carrulla J, Casas A, et al. Manual SEOM de Cuidados Contnuos. 2004. Pag.
455-500. [ Links ]
Prez Romasanta LA, Calvo Manuel FA. Gua terapetica de soporte en Oncologa
Radioterpica. 2 edicin. Masson 2004. Cap. 16: Dolor. Pag. 265-296. [ Links ]

DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES
DEL DOLOR
Dr. Jorge Dagnino Sepulveda
Profesor Adjunto de Anestesiologa
Departamento de Anestesiologa

Cada individuo aprende el significado de la palabra dolor a travs de la

experiencia personal; tiene mltiples causas,diversas caractersticas anatmicas y
fisiopatolgicas, y variadas interrelaciones con aspectos psicolgicos y
culturales. Esto hace que su definicin sea difcil y que la terminologa usada en
relacin al dolor sea fuente permanente de confusiones, entrabando la
comunicacin y comparacin de resultados. La International Association for the
Study of Pain (IASP) define el dolor como "una experiencia sensorial y
emocional desagradable con dao tisular actual o potencial o descrito en trminos
dedicho dao".

Esta definicin incorpora varios elementos: el dolor es una experiencia

individual, una sensacin, evoca una emocin y esta es desagradable.
Habitualmente existe un estmulo nocivo que produce dao tisular o
eventualmente lo producira de mantenerse. Por otra parte, muchas personas
refieren dolor en ausencia de dao tisular o causa fisiopatolgica conocida; sin
embargo, esta experiencia debe ser aceptada como dolor, puesto que no hay
manera de distinguirla de aquella debida a un dao tisular efectivo. Otra manera
de expresar el concepto de la naturaleza subjetiva del sufrimiento, es "dolor es lo
que el paciente dice que es".

Para facilitar las comunicaciones e interpretacin de los trabajos, la IASP ha

desarrollado una taxonoma del dolor que lo describe en cinco rubros (Tabla 1).
Algunas otras definiciones propuestas por la IASP para promover un lenguaje
comn entre los distintos especialistas que trabajan con pacientes con dolor yque
vale la pena incluir en este captulo introductorio para evitar confusiones y
repeticiones, aparecen en la Tabla 2.
 CLASIFICACION

En la Tabla 3 aparece una clasificacin prctica basada en el origen, evolucin y

mecanismos. El dolor puede ser agudo o crnico, neoplsico y no neoplsico.
Esta divisin tiene obvias implicancias en torno a la etiologa, mecanismos,
fisiopatologa, sintomatologa y funcin biolgica. Sin embargo, quizs de mayor
importancia son las implicancias de tipo diagnstico y teraputico.

Dolor agudo. Aquel causado por estmulos nocivos desencadenadospor heridas o

enfermedades de la piel, estructuras somticas profundas o vsceras. Tambin
puede deberse a una funcin anormalde msculos o vsceras que no
necesariamente produce dao tisular efectivo, aun cuando su prolongacin podra
hacerlo. Si bien los factores psicolgicos tienen una importantsima influencia en
la manera en que se experimenta el dolor agudo, con raras excepciones ste no
obedece a causas psicopatolgicas o ambientales. Esto contrasta con el dolor
crnico, en el que estos factores juegan un papel principal. El dolor agudo
asociado a una enfermedad previene al individuo de que algo anda mal. En
algunos casos, el dolor limita la actividad, previniendo un dao mayor o
ayudando a la curacin. Sin embargo, el dolor agudo persistente e intenso puede
ser deletreo en s mismo, con efectos potencialmente dainos que se manifiestan
con una respuesta neuroendocrina generalizada y a nivel de diversos sistemas.

Dolor crnico. La persistencia del estmulo, de la enfermedad, o de ciertas

condiciones fisiopatolgicas, puede conducir al establecimiento de un dolor
crnico. Bonica lo define como aquel dolor que persiste por ms de un mes
despus del curso habitual de una enfermedad aguda o del tiempo razonable para
que sane una herida, o aquel asociado a un proceso patolgico crnico que causa
dolor continuo o recurrente. El dolor crnico tiene efectos fisiolgicos,
psicolgicos y conductuales sobre el paciente y su familia, adems de un costo
social enorme. Podra decirse que mientras el dolor agudo es un sntoma de una
enfermedad o traumatismo, el dolor crnico constituye una enfermedad en s
mismo. La mayora de los pacientes con dolor crnico no manifiestan las
respuestas autonmicas y el patrn neuroendocrino caractersticosdel dolor
agudo, a menos que existan exacerbaciones. Cuando el dolor es continuo o casi
continuo, la respuesta se extingue, apareciendo diversos cambios, muchos de
ellos desencadenados por la inactividad que se observa frecuentemente en los
pacientes con dolor crnico. Hay prdida de masa y de coordinacin musculares,
osteoporosis, fibrosis y rigidez articular. La menor fuerza muscular puede llevar a
una alteracin respiratoria restrictiva. Hay un aumento de la frecuencia cardaca
basal y una disminucin de la reserva cardaca. En el sistema digestivo se
observa una disminucin de motilidad y secrecin, constipacin y desnutricin.
Con frecuencia se observa retencin urinaria e infeccin. Tambin suele haber
depresin, confusin, alteraciones del sueo y disfuncin sexual. La respuesta
inmunitaria est alterada por el estrs y la desnutricin. Estas consecuencias
fsicas y psicolgicas, frecuentemente devastadoras, pueden observarse en
prcticamente todos los pacientes con dolor crnico. Es obvio entonces que no se
puede hablar de dolor crnico benigno, en contra posicin al dolor asociado a
cncer, sino que es preferible referirse a dolor crnico no oncolgico y dolor
crnico oncolgico. El dolor puede ser primariamente somtico, neuroptico y/o
psicognico:

- Dolor somtico es aquel que aparece cuando un estmulo potencialmente

daino para la integridad fsica excita los receptores nociceptivos. Estrictamente,
debiera incluir el dolor originado en cualquier parte del cuerpo que no sean
nervios o sistema nervioso central; sin embargo, frecuentemente se habla de
dolor somtico propiamente tal cuando los receptores estn en la piel, msculos o
articulaciones, y de dolor visceral cuando los receptores activados por el estmulo
estn en una vscera. El dolor somtico es habitualmente bien localizado y el
paciente no tiene grandes dificultades en describirlo. El dolor visceral, encambio,
es frecuentemente menos localizado y puede ser referido aun rea cutnea que
tiene la misma inervacin. Por ejemplo, el estmulo de receptores en el miocardio
activa aferentes viscerales que terminan en los cuatro primeros segmentos
medulares torcicos; esta informacin converge sobre la misma neurona que
recibe los estmulos cutneos, por lo que el dolor es referido muchas veces al
hombro y brazo izquierdos. La activacin crnica de estos elementos puede
evocar dolor referido, efectos simpticos locales, contracciones musculares
segmentarias y cambios posturales.

- Dolor neuroptico es el que resulta de lesiones o alteraciones crnicas en vas

nerviosas perifricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un
estmulo nocivo evidente. El paciente frecuentemente usa trminos poco usuales
para describirlo, por ser una experiencia nueva. Los sntomas pueden ser focales
o ms generalizados. Caractersticamente, el sntoma se presenta como una
sensacin basal dolorosa o quemante (disestesia), con hiperalgesia (respuesta
exagerada) o percepcin de un estmulo cualquiera como doloroso (alodinia).
Estos trminos se agrupan en el de hiperpata y son caractersticos de una
hipersensibilidad alterada. Las diferencias entre el dolor somtico y el
neuroptico aparecen resumidas en la Tabla 4.

- Dolor psicognico ocurre cuando el paciente describe problemas psicolgicos

como ansiedad o depresin en trminos de dao tisular, verbalmente o a travs de
su comportamiento. Si bien el dao puede o pudo existir, el problema central es
la amplificacin y distorsin de esos impulsos perifricos por el estado
psicolgico.