Aplikasi Portofolio Ahli Gizi Sulsel Update September 2016

PENGAJUAN PERMOHONAN PENILAIAN PORTOFO
UNTUK PERPANJANGAN STR
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama *) :
Ijazah terakhir/Lulus tahun/Nomor Register

2 :
Ijazah
3 Tempat/tanggal lahir :
4 Jenis Kelamin :
5 Nomor Anggota Persagi **) :
6 Nomor STR Terakhir ***) :
7 Tempat Kerja :
8 Jabatan :
9 Alamat tempat Kerja :
10 Telepon tempat kerja :
11 Alamat surat menyurat :
Nomor telepon/handphone yang bisa

12 :
dihubungi
Bersama surat ini saya mengajukan permohonan untuk mendapat penilaian portof
saya lakukan dalam periode 5 tahun mulai tahun 2012 sampai dengan tahun 2016
Saya menyatakan bahwa dokumen yang saya ajukan untuk dinilai adalah benar, d
bahwa dokumen tersebut tidak syah sesuai aturan yang berlaku maka saya bersed
Keterangan :
*) Ditulis dengan huruf kapital disertai gelar
***) Foto kopi dilampirkan (bagi yang mengajukan perpanjangan)
PERMOHONAN PENILAIAN PORTOFOLIO TENAGA GIZI
UNTUK PERPANJANGAN STR
MANJILALA, SGZ, M.GIZI
S2 GIZI/2012/0038/S2-FK/2/2012
MAROS/9 OKTOBER 1977
LAKI-LAKI
73.09.0481
280961112-0148224
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR JURUSAN GIZI
INSTRUKTUR
JL. PACCERAKKANG KM. 14 DAYA
0411-510197
KAMPUS JURUSAN GIZI POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR, JL.

PACCERAKKANG KM. 14 DAYA
085255549979
kan permohonan untuk mendapat penilaian portofolio kegiatan profesi gizi yang sudah
ahun mulai tahun 2012 sampai dengan tahun 2016
men yang saya ajukan untuk dinilai adalah benar, dan apabila dikemudian hari diketahui
syah sesuai aturan yang berlaku maka saya bersedia menerima resiko akibatnya
Makassar, 15 September 2016
Pemohon,
yang mengajukan perpanjangan)

PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
PERIODE TAHUN 2012
1 Nama : MANJILALA, SGZ, M.GIZI
2 Unit kerja : POLTEKKES KEMENKES MAKAS
3 Jabatan : INSTRUKTUR
4 Nomor Anggota Persagi : 73.09.0481
5 Nomor STR Terakhir : 280961112-0148224
6 Periode penilaian : 2012-2016
Mengajukan penilain portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut :
UNSUR KEGIATAN NILAI SKP

A Praktisi asuhan gizi
a. Pelayanan gizi rawat jalan.
b. Pelayanan gizi rawat inap umum
c. Pelayanan gizi rawat inap khusus
B Pelaksana Gizi Masyarakat
a. Rencana program kerja
b. Implementasi/Intervensi
c. Monitoring dan Evaluasi
C Pelaksana Gizi Industri/jasa boga
a. Program gizi di industri makanan Katering,
jasa boga/pariwisata meliputi dokumen
perencanaan, implementasi, monitoring dan
evaluasi
b. Program Gizi pelayanan Haji yang berkaitan

dengan penyelenggaraan makanan
D Pengembangan dan penelitian
a. Kegiatan ilmiah lisan (Seminar, Workshop,
pelatihan gizi dan kesehatan, dan ilmu
penunjang gizi)
b. Karya Ilmiah tulisan dan Penelitian
E Pendidik
a. Pendidikan /penyuluhan
b. Pembimbing praktik mahasiswa
c. Penyusun Modul/Buku
F Pengelola/ menejer
a. Mengembangkan pengelolaan/ menejerial
b. Membuat pedoman administrasi, prosedur

kerja, pengawasan mutu dll.
E Pengabdian Masyarakat
a. Pengurus PERSAGI ditetapkan berdasarkan
surat keputusan Ketua DPP PERSAGI Pengurus
ASDI ditetapkan berdasarkan SK DPP Persagi
b. Bhakti Sosial/ Disaster
JUMLAH SKP PERIODE TAHUN 2012 0

FOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
PERIODE TAHUN 2012
INSTRUKTUR
73.09.0481
280961112-0148224
2012-2016
BUKTI DOKUMEN*) dilampirkan

Pemohon,

PERIODE TAHUN 2013

evaluasi

a. Kegiatan ilmiah lisan (Seminar, Workshop,
penunjang gizi)
b. Karya Ilmiah tulisan dan Penelitian
E Pendidik

G Pengabdian Masyarakat

PERIODE TAHUN 2013
INSTRUKTUR
73.09.0481
280961112-0148224
2012-2016

Pemohon,

PERIODE TAHUN 2014

evaluasi

a. Kegiatan ilmiah (Seminar, Workshop,
penunjang gizi)
b. Karya Ilmiah dan Penelitian
E Pendidik


PERIODE TAHUN 2014
INSTRUKTUR
73.09.0481
280961112-0148224
2012-2016

Pemohon,

PERIODE TAHUN 2015

evaluasi

penunjang gizi)
E Pendidik


PERIODE TAHUN 2015
INSTRUKTUR
73.09.0481
280961112-0148224
2012-2016

Pemohon,

PERIODE TAHUN 2016

evaluasi

penunjang gizi)
E Pendidik

E Pengabdian Masyarakat

PERIODE TAHUN 2016
INSTRUKTUR
73.09.0481
280961112-0148224
2012-2016

Pemohon,

REKAPITULASI PENILAIAN PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA
PERIODE TAHUN 2012 s/d 2016
2 Unit kerja : POLTEKKES KEMENKES MAKASS
NILAI SKP PER TAHUN :

UNSUR KEGIATAN
2012 2013 2014
a. Pelayanan gizi rawat jalan. 0 0 0
b. Pelayanan gizi rawat inap umum 0 0 0
c. Pelayanan gizi rawat inap khusus 0 0 0
a. Rencana program kerja 0 0 0
b. Implementasi/Intervensi 0 0 0
c. Monitoring dan Evaluasi 0 0 0
a. Program gizi di industri makanan Katering, jasa 0 0 0

boga/pariwisata meliputi dokumen perencanaan,
implementasi, monitoring dan evaluasi
0 0 0
a. Kegiatan ilmiah (Seminar, Workshop, pelatihan 0 0 0

gizi dan kesehatan, dan ilmu penunjang gizi)
b. Karya Ilmiah dan Penelitian 0 0 0
E Pendidik
a. Pendidikan /penyuluhan 0 0 0
b. Pembimbing praktik mahasiswa 0 0 0
c. Penyusun Modul/Buku 0 0 0
a. Mengembangkan pengelolaan/ menejerial 0 0 0
b. Membuat pedoman administrasi, prosedur kerja,
pengawasan mutu dll. 0 0 0
a. Pengurus PERSAGI ditetapkan berdasarkan surat
keputusan Ketua DPP PERSAGI Pengurus ASDI
ditetapkan berdasarkan SK DPP Persagi 0 0 0
b. Bhakti Sosial/ Disaster 0 0 0
JUMLAH SKP TOTAL PERIODE 5 TAHUN 2012 s/d 2016 0 0 0
Pemohon,
Tanggal penilaian : ............................................

Penilai 1 Penilai 2
..
N PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
TAHUN 2012 s/d 2016
INSTRUKTUR
73.09.0481
280961112-0148224
2012-2016
NILAI SKP PER TAHUN :

JUMLAH SKP
2015 2016
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Ketua Tim Penilai

Aplikasi Portofolio Ahli Gizi Sulsel Update September 2016

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Aplikasi Portofolio Ahli Gizi Sulsel Update September 2016

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

PENGAJUAN PERMOHONAN PENILAIAN PORTOFO

UNTUK PERPANJANGAN STR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Ijazah terakhir/Lulus tahun/Nomor Register

5 Nomor Anggota Persagi **) :

6 Nomor STR Terakhir ***) :

9 Alamat tempat Kerja :

10 Telepon tempat kerja :

11 Alamat surat menyurat :

Nomor telepon/handphone yang bisa

MANJILALA, SGZ, M.GIZI

MAROS/9 OKTOBER 1977

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR JURUSAN GIZI

JL. PACCERAKKANG KM. 14 DAYA

KAMPUS JURUSAN GIZI POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR, JL.

Makassar, 15 September 2016

MANJILALA, SGZ, M.GIZI

yang mengajukan perpanjangan)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : MANJILALA, SGZ, M.GIZI

2 Unit kerja : POLTEKKES KEMENKES MAKAS

4 Nomor Anggota Persagi : 73.09.0481

5 Nomor STR Terakhir : 280961112-0148224

6 Periode penilaian : 2012-2016

Mengajukan penilain portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut :

UNSUR KEGIATAN NILAI SKP

b. Program Gizi pelayanan Haji yang berkaitan

b. Membuat pedoman administrasi, prosedur

b. Bhakti Sosial/ Disaster

JUMLAH SKP PERIODE TAHUN 2012 0

MANJILALA, SGZ, M.GIZI

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR JURUSAN GIZI

BUKTI DOKUMEN*) dilampirkan

MANJILALA, SGZ, M.GIZI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : MANJILALA, SGZ, M.GIZI

2 Unit kerja : POLTEKKES KEMENKES MAKAS

4 Nomor Anggota Persagi : 73.09.0481

5 Nomor STR Terakhir : 280961112-0148224

6 Periode penilaian : 2012-2016

Mengajukan penilain portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut :

UNSUR KEGIATAN NILAI SKP

b. Program Gizi pelayanan Haji yang berkaitan

b. Membuat pedoman administrasi, prosedur

b. Bhakti Sosial/ Disaster

JUMLAH SKP PERIODE TAHUN 2013 0

MANJILALA, SGZ, M.GIZI

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR JURUSAN GIZI

BUKTI DOKUMEN*) dilampirkan

MANJILALA, SGZ, M.GIZI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : MANJILALA, SGZ, M.GIZI

2 Unit kerja : POLTEKKES KEMENKES MAKAS

4 Nomor Anggota Persagi : 73.09.0481

5 Nomor STR Terakhir : 280961112-0148224

6 Periode penilaian : 2012-2016

Mengajukan penilain portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut :

UNSUR KEGIATAN NILAI SKP

b. Program Gizi pelayanan Haji yang berkaitan

b. Membuat pedoman administrasi, prosedur

b. Bhakti Sosial/ Disaster

JUMLAH SKP PERIODE TAHUN 2014 0

MANJILALA, SGZ, M.GIZI

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR JURUSAN GIZI