HISTORIA CLINICA

I. DATOS DE IDENTIFICACION:

1. Nombre:
2. Sexo: Masculino Estado Civil:
soltero
3. Edad: 24 Aos
4. Lugar y Fecha de Nacimiento:
5. Procedencia:
6. Raza: Mestizo
7. Religin: Catlico
8. Grado de instruccin: Bachiller
9. Direccin:
1.10 Telfono:
1.11 Informante: Parentesco:
1.12 Confiabilidad:
1.13 Direccin del Informante:

II. MOTIVO DE CONSULTA:

1. Tenso
2. Palpitaciones
3. No duerme

III. ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente masculino de 24 aos de edad natural y procedente de la
localidad con antecedente de habito tabaquito acentuado desde
los 15 aos, sin antecedentes psiquiatricos, madre refiere inicio de
cuadro clnico desde hace 2 meses posterior a ruptura amorosa,
caracterizado por sentirse tenso preocupado, llevndolo a la
imposibilidad de poder dormir (deambulacin extra-domiciliaria)
concomitantemente presenta palpitaciones en la ltima semana de
inicio abrupto motivo por el cual es trado a este centro y se valora

IV. EXAMEN MENTAL:

1. APARIENCIA GENERAL Y CONDUCTA:

Paciente masculino trado por familiar (Madre) caminando por sus
propios medios, se sienta con voluntad adopta una postura erguida
con intranquilidad motora, con fascie que expresa angustia, edad
cronolgica acorde a la apariencia, vestimenta acorde a su edad
sexo y circunstancia, biotipo pcnico, habito higinico adecuados,
hace contacto visual y no lo mantiene, no colabora con la
entrevista
2. NIVEL AFECTIVO:
Hipertimia displacentera hacia la Angustia
3. NIVEL COGNITIVO:

1.
Conciencia: Vigil.
2.
Orientacin: Orientada en tiempo, persona y espacio.
3.
Atencin:
4.
Concentracin: Distractil.
5.
Memoria: Memoria inmediata, reciente y remota
conservados.
6. Lenguaje: Taquilalia, tono alto
7. Pensamiento:
3.7.1 Curso: Taquipsiquica.
3.7.2 Contenido: Ideas Delirante de decepcin amorosa
8. Inteligencia: Promedio.
8. Abstraccin: Razonamiento alterado.
3.10 Juicio: Desviado.
3.11 Insigth: Negaivo no tiene consciencia de la enfermedad
mental.

4. NIVEL SENSOPERCERPTIVO:

5. NIVEL PSICOMOTOR:
Agitacin Psicomotriz

6. NIVEL FISIOLOGICO:
Sueo: Insomnio total.
Apetito: Normal.

V. EXAMEN FISICO:
Apariencia general regular, Piel: Fria con poca cantidad de panculo
adiposo. Actividad Psicomotora: Aumentada, Estado Nutricional:
Regular, Estado de Conciencia: Consciente, Cabeza: Normocefalico
de 60cm con buena implantacin de cabello color negro. Ojos:
Pupilas Isocoricas, normoreactivas, esclerticas normales. Odos:
Pabelln auricular simtrico sin coloraciones, sin deformaciones o
lesiones sin secreciones. Nariz Simtrica, tabique central
permeable. Boca: labios simtricos, hmedos, mviles. Cuello:
simtrico sin ingurgitacin yugular ni danza carotidea. Torax:
normolineo, simtrico, normoexpansible frecuencia respiratoria
22x Abdomen: Globoso a expensa de tejido adiposo, piel intacta
sin alteraciones. Extremidades: Simtricas sin laceraciones
aparentes con fuerza muscular y sensibilidad conservada.

VI. ANTECEDENTES PERSONALES (FISICOS Y MENTALES):

1. PRE NATALES Y POST NATALES:

 Nacido por parto vaginal sin complicaciones, recibi lactancia
materna hasta los 6 meses.

2. NIEZ
La madre refiere que su tamao era acorde a su edad y jugaba
juegos propios de la edad.

3. VIDA ESCOLAR:
La madre refiere que tena desempeo escolar Excelente.

4. ADOLESCENCIA:
La madre refiere que era extrovertido y tena muchos amigos,
realizaba actividades deportivas y en sus tiempos libres
eventualmente asista a fiestas.

5. VIDA ADULTA:
Trabaja en una empresa vendiendo Vehiculos y se encarga de los
labores del hogar.

6. VEJEZ:

7. HABITOS:
Habito tabaquito acentuado

8. HISTORIA MEDICA:
Sin antecedentes de enfermedades mdica.
Habito tabaquito desde los 15 aos

9. HISTORIA LABORAL:
Trabaja de Vendedor ( venta de vehiculos) desde hace 3 aos.

10. SITUACION ACTUAL:

El paciente responde a los criterios de un Trastorno de ansiedad
generalizada ya que presenta mas de 2 sintomas con los cuales se
caracteriza este tipo de afeccin motivo por el cual se valora

11. PERSONALIDAD PREVIA:

Madre refiere: Extrovertida, de muchos amigos y colaborador

VII. ANTECEDENTES FAMILIARES (FISICO Y MENTALES)

Refiere:
Padre vivo.
Madre viva con HTA.
Hijos: no refiere.
Hermano: 3 aparentemente sanos.

VIII. DINAMICA FAMILIAR:

 Vive en casa de material en compaa de su padres y hermanos, el
es el que se encarga de la manutencin familiar.

IX. ENTREVISTA FAMILIAR:

Madre refiere que cuando era mas joven su primera ereccin la
obtuvo mirando a una chica cuando cambiaba su ropa interior,
llegando a la masturbacin y la rapidez por no ser encontrado,
aparecen los sntomas luego de ruptura amorosa con su novia por
temor a no correspondele sexualmente a su prometida

X. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
Trastorno de Ansiedad Generalizado.

XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Escoptofilia.
Fracaso a la Respuesta Sexual.

XII. PLAN DE TRATAMIENTO:

Terapias cognitivas

XIII. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

HIV, VDRL, Uroanalisis, Hematologia Completa, Plaquetas

XIV. PRONOSTICO:
Se espera que posterior a las terapias cognitivas el paciente pueda
ver una mejoria!
 HISTORIA CLINICA

II. DATOS DE IDENTIFICACION:

10. Nombre:
11. Sexo: Masculino Estado
Civil: soltero
12. Edad: 21 Aos
13. Lugar y Fecha de Nacimiento:
14. Procedencia:
15. Raza: Mestizo
16. Religin: Catlico
17. Grado de instruccin: Bachiller
18. Direccin:
1.10 Telfono:
1.11 Informante: Parentesco: Madre
1.12 Confiabilidad:
1.13 Direccin del Informante:

III. MOTIVO DE CONSULTA:

4. Agresividad
5. Conducta extraa
6. No duerme

IV. ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente masculino de 24 aos de edad natural y procedente de la
localidad con antecedentes de consumo de marihuana desde los
15 aos , y no refiere antecedentes patologicos, quien inicia
cuadro clinico hace 3 dias, caracterizado por heteragresividad
hacia propio y esternos, asi mismo conducta inadecuada
( Deambulacion Extra-domiciliaria, habla incoherencias) con
conmitantemente presenta de inicio abrupto incapacidad de
dormir

V. EXAMEN MENTAL:

2. APARIENCIA GENERAL Y CONDUCTA:

Paciente masculino trado por familiar (Madre) caminando por sus
propios medios, se sienta con voluntad adopta una postura erguida
con intranquilidad motora, con fascie que expresa angustia, edad
 cronolgica acorde a la apariencia, vestimenta acorde a su edad
sexo y circunstancia, biotipo pcnico, habito higinico adecuados,
hace contacto visual y no lo mantiene, no colabora con la
entrevista
3. NIVEL AFECTIVO:
Hipertimia displacentera hacia la Angustia

4. NIVEL COGNITIVO:

8. Conciencia: Vigil.
9. Orientacin: Orientada en tiempo, persona y espacio.
10. Atencin:
11. Concentracin: Distractil.
12. Memoria: Memoria inmediata, reciente y remota
conservados.
13. Lenguaje: Taquilalia, tono alto
14. Pensamiento:
3.7.1 Curso: Taquipsiquica.
3.7.2 Contenido: Ideas Delirante de decepcin amorosa
9. Inteligencia: Promedio.
9. Abstraccin: Razonamiento alterado.
3.10 Juicio: Desviado.
3.11 Insigth: Negaivo no tiene consciencia de la enfermedad
mental.

5. NIVEL SENSOPERCERPTIVO:

6. NIVEL PSICOMOTOR:
Agitacin Psicomotriz

7. NIVEL FISIOLOGICO:
Sueo: Insomnio total.
Apetito: Normal.

VI. EXAMEN FISICO:

Apariencia general regular, Piel: Fria con poca cantidad de panculo
adiposo. Actividad Psicomotora: Aumentada, Estado Nutricional:
Regular, Estado de Conciencia: Consciente, Cabeza: Normocefalico
de 60cm con buena implantacin de cabello color negro. Ojos:
Pupilas Isocoricas, normoreactivas, esclerticas normales. Odos:
Pabelln auricular simtrico sin coloraciones, sin deformaciones o
lesiones sin secreciones. Nariz Simtrica, tabique central
permeable. Boca: labios simtricos, hmedos, mviles. Cuello:
simtrico sin ingurgitacin yugular ni danza carotidea. Torax:
normolineo, simtrico, normoexpansible frecuencia respiratoria
22x Abdomen: Globoso a expensa de tejido adiposo, piel intacta
 sin alteraciones. Extremidades: Simtricas sin laceraciones
aparentes con fuerza muscular y sensibilidad conservada.

VII. ANTECEDENTES PERSONALES (FISICOS Y MENTALES):

2. PRE NATALES Y POST NATALES:

Nacido por parto vaginal sin complicaciones, recibi lactancia
materna hasta los 6 meses.

3. NIEZ
La madre refiere que su tamao era acorde a su edad y jugaba
juegos propios de la edad.

4. VIDA ESCOLAR:
La madre refiere que tena desempeo escolar Excelente.

5. ADOLESCENCIA:
La madre refiere que era extrovertido y tena muchos amigos,
realizaba actividades deportivas y en sus tiempos libres
eventualmente asista a fiestas.

6. VIDA ADULTA:
Trabaja en una empresa vendiendo Vehiculos y se encarga de los
labores del hogar.

7. VEJEZ:

8. HABITOS:
Habito tabaquito acentuado

9. HISTORIA MEDICA:
Sin antecedentes de enfermedades mdica.
Habito tabaquito desde los 15 aos

10. HISTORIA LABORAL:

Trabaja de Vendedor ( venta de vehiculos) desde hace 3 aos.

11. SITUACION ACTUAL:

El paciente responde a los criterios de un Trastorno de ansiedad
generalizada ya que presenta mas de 2 sintomas con los cuales se
caracteriza este tipo de afeccin motivo por el cual se valora

12. PERSONALIDAD PREVIA:

Madre refiere: Extrovertida, de muchos amigos y colaborador

VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES (FISICO Y MENTALES)

Refiere:
 Padre vivo.
Madre viva con HTA.
Hijos: no refiere.
Hermano: 3 aparentemente sanos.

IX. DINAMICA FAMILIAR:

Vive en casa de material en compaa de su padres y hermanos, el
es el que se encarga de la manutencin familiar.

X. ENTREVISTA FAMILIAR:
Madre refiere que cuando era mas joven su primera ereccin la
obtuvo mirando a una chica cuando cambiaba su ropa interior,
llegando a la masturbacin y la rapidez por no ser encontrado,
aparecen los sntomas luego de ruptura amorosa con su novia por
temor a no correspondele sexualmente a su prometida

XI. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

Trastorno de Ansiedad Generalizado.

XII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Escoptofilia.
Fracaso a la Respuesta Sexual.

XIII. PLAN DE TRATAMIENTO:

Terapias cognitivas

XIV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

HIV, VDRL, Uroanalisis, Hematologia Completa, Plaquetas

XV. PRONOSTICO:
Se espera que posterior a las terapias cognitivas el paciente pueda
ver una mejoria