OTORRINOLARINGOLOGIA I

PIRAMIDE, CAVIDAD Y SENOS PARANASALES

La Nariz es la parte central de toda la cara, un cambio en

la punta nasal, nos puede dar un cambio de todo el
rostro, porque es la parte mas expuesta de la cara,
suceptible a fracturas.
Hay muchas enfermedades que tienen que ver con otras
partes del cuerpo y llegan a manifestarse en la nariz.

La region mas estrecha de la via aerea nasal es, en

condiciones normales, la vlvula nasal; este espacio
tiene una forma triangular, est limitado superiormente
por el borde inferior del cartlago lateral, medialmente
por el septum nasal y caudalmente por las fosas
nasales y la cabeza del cornete inferior.

1. PIRAMIDE NASAL; Tiene varias capas

PIEL
CAPA ADIPOSA SUPERFICIAL
SISTEMA MUSCULO-APONEUROTICO
SUPERFICIAL
CAPA PROFUNDA ADIPOSA
LIGAMENTOS

A) PIEL
En la estetica nasal; se pueden hacer muchos cambios ya sean en el dorso o en la punta nasal. Tiene
gran importancia la piel. P ej: si es una paciente que tiene:
Piel delgada, no dejare injertos, que dejen un armazon o levanten toda su punta.
Piel Gruesa; no se puede dar un armazon peque;o se debe utilizar mas injerto para darle
mas forma. Pej: en las narices negroides; tienen un dorso muy ancho entonces se aumenta
mas dorso, utilizando hueso o costilla para que se vuelva triangular.

B) SISTEMA MUSCULO-APONEUROTICO
Hay muchos musculos alrededor de la nariz que van a cumplir diferentes funciones. Los mas
importantes son 3:

A) PIRAMIDAL O PROCERUS; Tracciona cefalicamente la punta de la nariz, es decir, produce

Rotacion
Rotacion; Elevacion o aumento del angulo Naso-labial
Proyeccion: Es la salida de la Punta Nasal

B) ELEVADOR DEL LABIO SUPERIOR Y DEL ALA DE LA NARIZ (DILATADOR);

Moviliza las cruras laterales de los cartilagos alares, hacia fuera de la linea media, ensanchando las
narinas.

C) MUSCULO DEPRESOR DEL SEPTUM NASAL (CONTRACCION); Es antagonista,

moviliza el dorso nasal hacia abajo y adelante. Baja la punta y la contrae.
La accin combinada de estos tres msculos puede hacer variar la forma del vestbulo nasal y, por
tanto, de la vlvula nasal.

1) PIRAMIDE NASAL; como tal, tiene una forma triangular, presenta unas entradas llamadas;
Narinas, se divide en 3 tercios:
1` tercio; Huesos Propios de la Nariz
2` tercio: Laterales superiores
3` Tercio: Laterales inferiores; da la forma a la punta nasal

Esta apoyada sobre los huesos maxilares, parte de la piramide; es la espina nasal del hueso
frontal. A veces, en la union de los 2 huesos propios de la nariz, en los 2 tercios superiores se
encuentra el tabique nasal.

Despues de las narinas, se encuentra la cavidad nasal que termina en las coanas.

Dentro lo que es la piramide nasal tenemos una union, de lo que son los cartilagos laterales
superiores y los inferiores; estos pueden estar montados uno sobre otro, pueden estar pegados a un
borde limite ambos, o pueden estar separados por un espacio que es ligamentoso.

La union de estos dos cartilagos hacia adentro se va invaginar en un fondo de saco, eso se llama
'.' , a este nivel esta formada valvula interna de la cavidad nasal; las valvulas nasales
externas son las narinas.

Los Huesos de la Nariz son cuadrilateros, tienen 2 bordes que pueden ser escamosos a los lados o
lineales. Los laterales superiores son siempre cuadrangulares, y los cartilagos inferiores tienen 3
partes:
Crura lateral
Crura Intermedia o media; que es la Punta nasal; aqu se encuentra el Domo.
Crura Medial; forma parte de la colomena
La colomena; es la que divide las fosas nasales. No confundir la crura medial con la crura media.

Desde una imagen de la base nasal; desde abajo se pueden observar las cruras. La punta nasal, se
puede mover, entonces se cambia; podemos lateralizarlo para tomar mas crura lateral y proyectar
mas la punta.

Vascularizacin sangunea. La pirmide nasal recibe el aporte sanguneo de las ramas de

las arterias facial, oftlmica e infraorbitaria. Las conexiones de las venas de la nariz, el
labio superior y la mejilla con el drenaje de la arteria oftlmica tienen una gran
importancia clnica en los procesos inflamatorios de este rea, ya que determinan la
aparicin de un flemn orbitario y la trombosis del seno cavernoso.
Drenaje linftico. Se realiza hacia los ganglios submandibulares, preauriculares y bucales,
estos ltimos situados prximos a la vena facial.
Inervacin. La piel de la pirmide nasal recibe terminaciones nerviosas del nervio
trigmino; la raz y el dorso, de la rama oftlmica; y el ala de la nariz, de la maxilar.

2) CAVIDAD NASAL; se divide en derecha e izquierda, por el septum o tabique nasal.

A) SEPTUM NASAL o PARED MEDIAL, separa las dos fosas nasales mediante 3 grandes
estructuras; lamina perpendicular del etmoides, vomer, cartilago cuadrangular o septal.
Tambien participa: espina nasal del H. Frontal, apofisis del hueso palatino, apofisis del
maxilar superior, cresta esfenoidal, espina nasal anterior.
Tambien parte del tabique puede ser parte del frontal
y del esfenoides.

El cartilago cuadrangular no siempre tiene un borde

superior sino anterosuperior. En cirugia nasal; el
borde caudar o antero-inferior se quitaba
antiguamente con el objetivo de hacer rotacion pero
se ha visto que la colomela se retrae demasiado,
entonces solo se realiza en algunos casos.

Entonces, generalmente los desvios septales se

encuentrar en esta porcion cartilaginosa, y cuando se
encuentran en esta porcion pueden formarse crestas,
o cuando existe una saliente se denomina; espolon. O
puede haber la presencia de ambos; 'cresta-espolon'.

Algunos cirujanos son muy radicales y quitan casi

todo el cartilago, otros la morzilisamos (entablillarlo)
para hacerlo recto y se coloca un respuesto. De
preferencia no se quita casi todo el cartilago solo lo
que esta molestando, este cartilago tiene memoria, es
decir, que luego de corregir el desvio despues de meses o a;os puede que vuelva a lateralizarse.
Tambien se puede sacar un pedazo del desvio para que no tenga memoria.

Tecnica de Cotle; tecnica donde se realizan 4 tuneles, los superiores se encuentran en el

tabique (der e izq) y los tuneles inferiores van al piso nasal.
Tecnica de Killna; solo se realiza un tunel; el derecho y se preserva el izquierdo. Se
preserva un lado porque el cartilago se nutre por inhibicion debido a que la mucosa esta
pegada al cartilago. Y si la mucosa no se encuentra pegada se muere.

En un corte frontal-coronal la cavidad nasal tiene 4 paredes:

Pared Interna-medial; tabique.
Pared lateral; es la mas complicada de la cavidad nasal.
Techo; que es fosa olfatoria donde se encuentra el organo de la olfacion
Piso Nasal

Se tiene 2 comunicaciones; narinas con el exterior y coanas con la rinofaringe.

PARED LATERAL; es la parte mas dificil, dentro de ella y en tomografia es muy lindo todas las
variantes anatomicas que existen en esta pared. Esta formada por estructuras donde van a ser las
vias de drenaje de los senos paranasales y tambien el conducto naso-lagrimal.

Esta constituida por la apofisis ascendente del maxilar superior en la region anterior y por la
pared lateral del etmoides en la posterior. La region inferior o maxilar corresponde en la parte
anterior; por la pared medial del seno maxilar, por encima de la apofisis palatina y en la posterior,
con la cara medial del ala interna de la Apofisis Pterigoides.
La Pared Lateral de las fosas nasales presenta una superficie muy irregular, estando cubierta en su
mayor parte por los Cornetes.
Cornete Inferior; generalmente es un hueso
independiente.
Cornete Medio o etmoidal inferior; es el mas
desarrollado de los cornetes etmoidales
Cornete Superior superior; siempre es parte del
etmoides al igual que el cornete medio.

Tambien en el corte fronto-coronal se visualizan las

celdillas etmoidales; se dividen por la Lamela Basal
en celdillas etmoidales anteriores y posteriores. La
lamela basal empieza en la insercion de los cornetes
medios.
La celdilla etmoidal mas anterior se llama Anger
Nassi; es una entrada para poder llegar al receso frontal
y de alli llegar al seno frontal.

Generalmente, las celdas etmoidales anteriores son de

mayor tamao que las posteriores, siendo la capacidad
global de los senos etmoidales de aproximadamente 14
cc en una persona adulta

En una imagen lateral se observa; valvula nasal externa, llegamos a la valvula nasal interna a nivel
del cul de saco, entramos mas y si expande la cavidad nasal hasta las coanas.

.Hemos visto que el techo se encuentra la fosa olfatoria, el piso esta formado por el Palatino y el
Maxilar.

CORNETE INFERIOR; debajo del cornete se encuentra el meato inferior; aqu desemboca el
conducto lacrimo-nasal y lo normal es que drene al meato medio.

CORNETE MEDIO; debajo esta el meato medio; aqu se encuentra el complejo Osteomeatal;
tiene varias estructuras; aqu van a drenar seno frontal, seno maxilar y las celdillas etmoidales
anteriores.

Otras son las celdillas que van a drenar al meato superior, arriba de este se encuentre el cornete
superior pero no se lo observa porque es muy peque;o, y los cornetes supremos. El meato superior
es drenado por las celdillas etmoidales superiores y los senos esfenoidales.

Las estructuras anatomicas por detras Ager Nassi; de la de adelante hacia atrs tenemos las
Lamelas: Apofisis Unciforme (la primera en visualizarse en endoscopia), detras de ella;
Infundibulo y atrs la Bulla etmoidal; esta origina por delante y detras 2 tipos de fontanelas; anterior
y posterior, tambien tiene recesos retrobulares y suprabulares.
La Bulla Etmoidal y la Apofisis Unciforme limitan el canal uncibullar, donde tiene lugar el
Drenaje del Seno Frontal, de la mayor parte de las celsas etmoidales anteriores y del seno maxilar.
La extremidad antero-superior del canal uncibullar es estrecha, se llama Infundibulo; y se pierde
en un fondo de saco, en ocasiones en el seno frontal o en las celdas etmoidales del suelo del seno
frontal. Su extremidad postero-inferior que es ancha se llama Hiatus semilunar, y en el se
encuentra el orificio de drenaje del seno maxilr.
En la Pared Medial del seno maxilar existen defectos
seos debidos a una unin incompleta de la apfisis
unciforme con los huesos vecinos; las fontanelas
anterior y posterior (Fig. 16-4).

ANATOMIA DE LOS SENOS PARANASALES

Los senos paranasales son expansiones de las
cavidades nasales en el interior de los huesos
craneales que las rodean. Clnicamente se dividen en
dos grupos:
Los senos anteriores; frontales, maxilares y
las celdas etmoidales anteriores, que drenan
en el meato medio.
Los senos posteriores, cuya ventilacin y
drenaje se realiza a travs del meato superior,
y que estn formados por los senos
esfenoidales y las celdas etmoidales
posteriores.
La separacin de los senos anteriores y posteriores
radica en la insercin del cornete medio a nivel de la
lamela basal o raz tabicante

SENO FRONTAL; puede ser una de las cirugias mas dificiles o a la vez la mas facil, aqu tiene, un
Ostium, y abajo se abre como reloj de arena a un receso frontal, hay una celdilla aqu adelante que
guia a llegar a este receso frontal llamada; Anger Nassi. En el Seno Frontal tenemos el Ostium, en
este tenemos el frontal bit; pico del frontal; es un lugar totalmente grueso y en una cirugia del seno
frontal hay que ampliar el ostium pero nos va costar presar esta espina.

El seno frontal se comunica con la cavidad nasal a travs del meato medio, por el conducto
nasofrontal o infundbulo, limitado anteriormente por la apfisis unciforme y posteriormente por la
bulla etmoidal. Su suelo forma parte del techo de la rbita y en l se encuentra el canal del nervio
infraorbitario. La lmina posterior del seno frontal es la pared anterior de la fosa craneal anterior

SENO MAXILAR; Pero lo mas importante es el complejo Ostiomeatal; es el ostium maxilar o

Antro de Highmore, aqu realizamos la cirugia endoscopica en el seno maxilar; que es el mas
afectado por las patologias. Entramos al seno maxilar y lo drenamos, ampliamos el ostium q puede
ser accesorio o secundario. Pej; es una de las causas de rinusitis cronica, donde existe un reflujo
entre los 2 ostium; que son los agujeros por donde sale y entra el aire del seno a la cavidad nasal.

La ventilacion y el drenaje del seno maxilar se realizan a nivel del Meato Medio en el Ostium
Maxilar; ademas, en un 15% de los sujetos normales, aparece un segundo orificio que comunica el
seno maxilar con la cavidad nasal y que se denomina Ostium Secundario.

Cada seno maxilar tiene su ostium de drenaje; esta enfermedad se llama Fenomeno de
Recirculacion. Entonces en cirugia se une el ostium accesorio con el original.

Pared Medial del seno maxilar est formada por la lmina vertical del hueso palatino, la
apfisis unciforme del etmoides, la apfisis maxilar del cornete inferior y una pequea
 porcin del hueso lagrimal.
Pared Superior limita con la rbita y por ella discurre el nervio infraorbitario.
Pared posteroinferior est formada por la porcin alveolar del maxilar superior y por el
paladar duro.
Pared Posterior; separa el seno de la fosa Pterigomaxilar, donde se encuentra la Arteria
Maxilar Interna, el nervio vidiano y las ramas del Nervio Trigemino. El segundo premolar y
los molares primero y segundo mantienen una estrecha relacion con el suelo del seno
maxilar, lo que en ocaciones origina la aparicion de sinusitis secundaria a procesos
dentarios.

Menciones estructuras del Complejo Ostiometal; infundibulo, bulla, apofisis unciforme, ostium
del seno maxilar; es la parte mas importante del complejo.

En una imagen de Corte Axial; conducto naso-lagrimal que drena en el meato inferior, detras de
este conducto se encuentra; una apofisis unciforme que llega a 3 tipos de inserciones; al cornete
medio, base de craneo, lamina cribosa o bien puede insertarse a la parte lateral de la pared.

Tambien se visualiza un organo erectil; el meato medio, luego lamela basal y detras celdillas
etmoidales posteriores.

En sintesis quienes drenan al Meato Medio; seno frontal, celdillas etmoidales anteriores y
senos maxilares.
Los que drenan al Meato Superior; seno esfenoidal y celdillas etmoidales posteriores

SENO ESFENOIDAL; Que estructuras anatomicas se encuentran a nivel del seno esfenoidal;
el nervio optico, arteria carotida interna. Nos sirve porque pej: si hacemos una cirugia de hipofisis,
retiramos el tumor y dejamos un poco de sangrado se manifiesta; como Hematoma a ese nivel y
comprime un nervio optico provocando ceguera; hemianopsias, diplopia, de acuerdo al nivel q se
esta comprimiendo

La capacidad media del seno esfenoidal es de aproximadamente 7.5 cc. Su drenaje y ventilacin se
realizan por el meato superior a travs del ostium esfenoidal, que se encuentra localizado cerca del
tabique nasal por encima de la cola del cornete medio

La pared superior del seno esfenoidal se relaciona anatmicamente con la hipfisis, lo que hace
posible el abordaje quirrgico transesfenoidal de la glndula. El nervio ptico discurre por la
pared lateral del seno esfenoidal y existe un relieve seo que permite adivinar el trayecto
del nervio desde el interior del seno esfenoidal.

En la cara lateral externa se encuentran la arteria cartida interna y el seno cavernoso. En

ocasiones pueden existir pequeas dehiscencias seas a este nivel; por ello, las manipulaciones de
la mucosa durante la ciruga esfenoidal deben realizarse con un cuidado extremo, para evitar la
prdida de visin o la hemorragia de la arteria cartida interna con riesgo para la vida del
paciente

Es asi como funciona la ventilacion nasal, el aire que entra a las valvulas; por donde el aire entra
con <presion y >flujo (ley de Ohm), entonces asi es como este aire se dispersara en todos los senos.
Normalmente tenemos un barrido muco-ciliar, este epitelio respiratorio (epitelio cilindrico ciliado
seudoestratificado con celulas caliciformes). Pero cuando hay inflamacion cronica se estanca y este
barrido ya no funciona, entonces la mucosa se engruesa y producen los biofilms; q son cels
inflamatorias con arterias) y se observa en la rinositis cronica.

IRRIGACION DEL TABIQUE; Comprendido por 2 sistemas: A. Carotida Interna y Externa.

A) A. Carotida Interna; nos da la rama oftalmica; donde se originan las ramas etmoidales
anteriores y posteriores, estas van a llegar al tabique, de hecho la rama etmoidal anterior; va ser una
de las 3 ramas que forma el plexo de Kiesselbach.

B) A. Carotida Externa; origina 2 ramas importantes que van hacia la nariz; la A. Maxilar Interna
y A. Facial.
A. Maxilar Interna; origina ramas muy importantes que pasan por el foramen esfeno-
palatino; la A. esfenopalatina de grueso calibre: etiologia del Nasoangiofibroma juvenil.
Que generalmente nace a nivel del foramen esfenopalatino; de la arteria
esfenopalatina; esta tambien origina ramas directas hacia la punta nasal; A. Naso-septal
(2` rama del plexo de kiesselbach),
A. Facial, tambien de grueso calibre, pasa por el Triangulo Submandibular; que aloja a
la glandula submandibular.Tiene 3 limites; M. esternocleidomastoideo, borde inferior de la
mandibula y M, digastrico. La A. Facial origina la A. Marginal y la A. labial superior;
origina la A. del subtabique (3` rama del plexo de Kesselbach).

PARED LATERAL; tiene irrigacion de 2 sistemas pero es mas importante el del tabique.

A nivel del cartlago septal, a un centmetro por encima de la espina nasal anterior, existe una red
de pequeas arteriolas que constituye el rea vascular de Little o plexo de Kiesselbach

Porque es tan importante el plexo de Kiesselbach; porque tenemos vasos muy delicados; pej:
cuando los ni;os juegan mucho en el sol; empieza la Epixtasis; debido a que una de estas venas se
dilatan bastante y se rompen. Tx; mojar la cabezita con agua fria, tapar la fosa nasal donde esta
sangrando para poder hacer vasoconstriccion, nunca colocar hacia arriba porque la sangre se va
por la boca y empiezan a vomitar.

En los Adultos; no siempre va sangrar la vena porque estan mas engrosadas, la epixtasis se debe
por HAS > presion o >flujo genera ruptura del vaso, si un px llega a emergencias con epixtasis se
cauteriza y se observa la presion; se encuentra alta.

Drenaje linftico. Los linfticos de la regin ms anterior de las fosas nasales drenan a los
ganglios preauriculares o submaxilares. Los de la regin superior del tabique, del receso
etmoidoesfenoidal y de la parte esfenoidal del techo nasal se dirigen a los ganglios retrofarngeos
laterales. Los linfticos de las zonas posteriores drenan a la zona peritubrica

INERVACION

En las fosas nasales existen tres tipos de inervacin: la sensitiva general, la vegetativa autnoma y
la sensorial olfatoria. Los nervios que recogen la sensibilidad general de las fosas nasales tienen
su origen en el nervio trigmino a travs de sus ramas olftica y maxilar superior.

La inervacin autnoma de las fosas est mediada por los sistemas simptico y parasimptico,
que llegan a la mucosa nasal desde el ganglio esfenopalatino; las fibras nerviosas parasimpticas
alcanzan este ganglio por el nervio vidiano.