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SECRETARIA DE
GESTO PBLICA
Guia Curricular rea II
SECRETARIA Cuidando do Cliente em Estado Crtico
DE DESENVOLVIMENTO
SECRETARIA
DA SADE
Diretor Executivo Geraldo Biasoto Junior
Diretora Tcnica de Polticas Sociais Leda Zorayde de Oliveira
Coordenador Sergio da Hora Rodrigues
ISBN 978-85-7285-112-1
Competncia
Habilidades
Base Tecnolgica
10
Urgncias e Emergncias
UNIDADE I A ATENO EM URGNCIAS E EMERGNCIAS
TEXTO 1 Poltica Nacional de Ateno s Urgncias ...................... 16
Emergncias Psiquitricas
UNIDADE I MANEJO E CONDUTA NAS EMERGNCIAS
PSIQUITRICAS
TEXTO 18 Manejo e conduta nas emergncias psiquitricas........... 212
12
I.2- Conceituar primeiros so- 1- Primeiros socorros, atendimento 1- Discusso e sistematizao sobre os conceitos de primeiros socor-
corros, atendimento pr-hos- pr-hospitalar e resgate ros, atendimento pr-hospitalar e resgate e as implicaes para o
pitalar e resgate. Conceitos atendimento de sade.
I.3- Conhecer a Poltica Nacio 1- Poltica Nacional de Ateno s 1- Pesquisa em grupos sobre a Poltica Nacional de Ateno s Urgn-
nal de Ateno s Urgncias. Urgncias cias e suas diretrizes para as condutas de atendimento hospitalar e
extra-hospitalar.
1.1- Componente pr-hospitalar
SAMU Servio de Atendimen- 2- Pesquisa em grupos sobre a estrutura, organizao e funcionamen-
to Mvel de Urgncias to da rede de servios de atendimento pr-hospitalar e pronto-so-
Servio de Atendimento fixo de corro em seu municpio.
Urgncias
3- Apresentao dos trabalhos e sistematizao dos princpios que re-
1.2- Componente hospitalar gem a estrutura, organizao e funcionamento da rede de ateno
a urgncias, com destaque para os protocolos de condutas e para a
1.3- Componente ps-hospitalar atuao do tcnico de enfermagem.
2- Estrutura organizao e condu 4- Debate sobre a importncia de uma rede assistencial hospitalar e
tas na ateno em urgncias extra-hospitalar que atue de forma organizada e integrada.
Atuao da equipe de sade
Atuao do tcnico de enfer- 5- Leitura e discusso do texto: Poltica Nacional de Ateno s Ur-
magem gncias.
16 16 Urgncias e Emergncias
1
Portaria n 1863 GM, de 29 de Setembro de 2003.
18 18 Urgncias e Emergncias
Uma vez iniciado o atendimento pr-hospitalar, a assistncia continua Faa um levantamento dos recur-
sos disponveis na sua regio quan-
ao longo do transporte at a chegada ao pronto-socorro. As informaes do to s modalidades de atendimento
pr-hospitalar. Agende uma visita
atendimento so transmitidas equipe do hospital, responsvel pelo trata- ao servio para conhecer as carac-
mento definitivo, e conforme o caso e a gravidade, o paciente encami- tersticas, quando e como acionar
o servio de emergncia. Entreviste
nhado para a sala de emergncia, centro obsttrico, centro cirrgico ou ao os profissionais e analise as atribui-
es do tcnico de enfermagem.
consultrio.
Atendimento hospitalar
20 20 Urgncias e Emergncias
LIMA, A. B.; SANTA ROSA, Darci de Oliveira. O sentido de vida do familiar do pa-
ciente crtico,So Paulo, v.42, n.3, pp. 547-553, 2008. Disponvel em: <http://www.
scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342008000300019&lng=pt&
nrm=iso&tlng=pt> . Acesso em: 03 de abril de 2009.
22 22 Urgncias e Emergncias
INABA, L. C. et al. Paciente crtico e comunicao: viso de familiares sobre sua ade-
quao pela equipe de enfermagem. Rev Esc Enferm USP. v.39 , n.4, 2005. p.423-9.
26 Urgncias e Emergncias
28 Urgncias e Emergncias
Segurana da cena
1. Segurana da cena: avaliar as condies locais ANTES de se aproxi-
mar da rea onde est o paciente;
2. Segurana do profissional: avaliar se no h risco ANTES de iniciar
o atendimento;
3S
3. Segurana da vtima: certificar-se que no h risco ao pacien-
te durante o atendimento. Considere inclusive a segurana das
pessoas que esto ao redor do local, seja em rea pblica ou no
hospital.
30 Urgncias e Emergncias
32 Urgncias e Emergncias
Pescoo Regio cervical: leses, fratura, dor palpao, dficit de sensibilidade e movimentao, desvio da traqueia =
pneumotrax hipertensivo, fratura de traqueia, congesto de vasos = insuficincia cardaca congestiva.
Regio torcica: simetria, expansibilidade, crepitao, abaulamento, afundamento, trax instvel, respirao
paradoxal, enfisema subcutneo, integridade da clavcula, esterno e costelas, contuso, leso, sangramento,
Trax orifcio de projtil, ferimento penetrante.
Padro respiratrio: frequncia, esforo respiratrio, tiragem, rudos, pneumotrax, hemotrax.
Aparelho cardiovascular: frequncia, ritmo, tamponamento cardaco.
Abdome Visualizar o abdmen e identificar leso, contuso, abraso, hematoma, objetos penetrantes, eviscerao.
Palpao: no trauma abdominal fechado o abdome rgido e doloroso indica provvel hemorragia interna.
Cuidadosa compresso anteroposterior e latero-lateral no quadril e snfise pbica, para identificar fraturas (dor,
Pelve crepitao).
Sinais de hematria aps a cateterizao vesical de demora.
Inspecionar cuidadosamente procura de leses, ferimentos, sangramentos (diferenciar entre sangramento anal
Regio genital e genital).
Observar a presena de priapismo (leso raquimedular).
Identificar integridade dos membros superiores e inferiores, colorao, dor, leso, edema, sangramento,
Membros crepitao, deformidade, fratura, presena/ausncia de pulso distal, preenchimento capilar, temperatura, dficit
motor e sensitivo.
Palpao do pulso: assimetria bilateral pode indicar obstruo arterial, aneurisma.
Regio dorsal Em busca de alteraes que possam passar desapercebidas: contuso, ferimento, hematoma, orifcios de projtil,
leso da coluna torcica, lombar e sacral.
34 Urgncias e Emergncias
LIMA, A. B.; SANTA ROSA, Darci de Oliveira. O sentido de vida do familiar do pa-
ciente crtico,So Paulo, v.42, n.3, pp. 547-553, 2008. Disponvel em: <http://www.
scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342008000300019&lng=pt&
nrm=iso&tlng=pt> . Acesso em: 03 de abril de 2009.
Leitura recomendada
INABA, L. C. et al. Paciente crtico e comunicao: viso de familiares sobre sua ade-
quao pela equipe de enfermagem. Rev Esc Enferm USP. v.39 , n.4, 2005. p.423-9.
36 Urgncias e Emergncias
H T
1. Hipovolemia 1. Tamponamento cardaco
Relembre o significado dos ter-
mos: hipoglicemia, hiperglicemia, 2. Hipxia 2. Tenso torcica (pneumotrax hipertensivo)
hipopotassemia, hiperpotassemia,
hipercalemia, hipocalemia, hipo- 3. Trombose (obstruo pulmonar tromboem
natremia, hipernatremia, hipovole-
mia, hipervolemia.
3. Hipoglicemia boliapulmonar ou coronariana infarto agudo
do miocrdio)
4. Hipotermia 4. Toxinas
38 Urgncias e Emergncias
40 Urgncias e Emergncias
Boa respirao
42 Urgncias e Emergncias
C - Circulation = Circulao
Cuidados gerais
Ao iniciar as manobras de reanimao fique atento ao posicionamento do
Em crianas
A proporo de compresso torci-
cliente para favorecer a eficcia da interveno:
ca externa/ ventilao, respectiva-
mente, de 30:2, na presena de posicione o paciente sobre uma superfcie rgida. Isso permite uma efi-
um profissional.
No atendimento em equipe ou 2 ccia maior das compresses torcicas;
profissionais, manter a razo 15:2.
Exceo para neonatos: manter a defina o ponto de compresso torcica externa: sobre o esterno, localize
proporo de 3:1.
Em crianas usar a palma da mo, o centro da linha intermamilar;
proceder compresso aprofun-
dando 2,5 a 3,5cm para efetividade
das compresses.
posicione a regio hipotenar da mo e entrelace os dedos da outra mo;
Em lactentes: posicionar 2 dedos
cerca de 1cm abaixo da linha inter- mantenha os cotovelos retos, com os ombros em ngulo de 90 em re-
mamilar e aprofundar 1,5 a 2,5cm.
A eficcia das compresses dever lao aos braos;
atingir acima de 100 bpm.
(AHA, 2005). comprima o trax rebaixando-o cerca de 4 a 5cm. de suma importn-
cia que essa compresso seja feita com a transferncia do peso da pes-
soa que est realizando a compresso e no somente com a aplicao
da fora dos MMSS;
44 Urgncias e Emergncias
Desfibrilao: confirme o ritmo no monitor - Fibrilao Ventricular Diagnstico diferencial: identificar as provveis causas da
(FV) ou Taquicardia Ventricular (TV) sem pulso ou aguarde a anlise PCR (6H e 5T).
do desfibrilador externo automtico (DEA)
Carga no desfibrilador:
D * aparelho bifsico = 200 J
* aparelho monofsico = 360 J
Aps o choque, reiniciar a RCP e verificar o pulso / ritmo no monitor
aps 5 ciclos (2 minutos).
alivie a compresso sem perder contato da mo com o trax: permita Somente interrompa a RCP quando
que o trax retorne posio original, antes de iniciar a compresso retornar a respirao e os batimen-
tos cardacos ou aps a constata-
seguinte. o do bito.
Bibliografia
A RCPC no indicada em casos
de sinais de morte bvia: American Heart Association. Suporte Avanado de Vida em Cardiologia: Livro do
livor mortis;
rigor mortis; Profissional de Sade. Traduo por: Prous Science. So Paulo, 2008.
decapitao;
trauma cerebral com exposio MIYADAHIRA, A.M.K. et al. Ressuscitao cardiopulmonar com a utilizao do des-
extensa de massa ceflica;
estado de decomposio. fibrilador externo semi-automtico: avaliao do processo ensino-aprendizagem.
Rev.Esc.Enferm USP; v.42, n.3, p.532-8.
46 Urgncias e Emergncias
O trauma facial pode ser considerado uma das agresses mais devastado-
ras encontradas em centros de trauma, por causa das consequncias emocionais
ao afetar a autoimagem e a autoestima do paciente. A agresso na face no en-
volve apenas tecidos mole e ossos, mas tambm por extenso, pode acometer o
crebro, olhos e dentio. A etiologia mais comum so as situaes de violncia
interpessoal, queda, acidentes no trnsito, acidentes esportivos e de trabalho.
48 Urgncias e Emergncias
Trauma Cranioenceflico
A ao de uma fora externa exercida na cabea pode ocasionar danos
leves, moderados ou graves, acometendo a caixa craniana apenas externamen-
te ou comprometendo as estruturas internas, originando o traumatismo cranio-
enceflico (TCE). Entretanto, as alteraes decorrentes do dano cerebral nem
sempre se manifestam imediatamente ao acontecimento do trauma, exigindo
do profissional a compreenso dos mecanismos de leso por trauma, avaliando
a extenso, o tipo de leso, bem como as caractersticas gerais do cliente, faixa
etria e antecedentes de sade.
As leses cerebrais mais frequentes so causadas por contuses, concus- Consulte sobre hipertenso intra-
craniana no texto Reconhecendo e
ses, ferimentos no couro cabeludo, fraturas no local do impacto, hemorragias, atuando em agravos neurolgicos.
hematomas (epidural, subdural, intraparenquimatoso) e leses penetrantes.
Trauma de Trax
O aumento na gravidade e na mortalidade por trauma torcico est direta-
mente relacionado ao crescimento do nmero, poder energtico e variedade dos
Reveja anatomia e fisiologia do mecanismos de traumas como a maior velocidade dos automveis, a violncia
sistema respiratrio estudadas no
Curso Auxiliar de Enfermagem. urbana e o alto poder lesivo dos armamentos.
Elabore um esquema (desenho,
colagem, montagem com mate-
riais diversos) de cada estrutura do Nesse tipo de trauma podemos encontrar a contuso pulmonar, contuso
sistema e utilize-o para localizar e
compreender as diversas alteraes miocrdica, fratura de costela, ruptura artica, ruptura traumtica do diafragma,
decorrentes do trauma torcico. lacerao traqueobrnquica e esofgica, obstruo das vias areas, pneumot-
rax hipertensivo, hemotrax macio, trax instvel e tamponamento cardaco.
Assim sendo o trauma de trax merece especial ateno por comprometer a
Consulte sobre equilbrio cido-
capacidade respiratria e pelo risco de afetar o funcionamento cardaco, ele-
bsico no texto Reconhecendo e mentos essenciais na manuteno da vida, alm das consequncias decorrentes
atuando nos desequilbrios cido-
bsico. da dificuldade respiratria e distrbios no equilbrio cido- bsico.
50 Urgncias e Emergncias
Hemotrax
Bomba de autotransfuso: consiste O hemotrax definido como o rpido acmulo de mais de 1.500 ml de
em um aparelho que infunde o san-
gue coletado na drenagem torcica. sangue na cavidade torcica. As causas mais frequentes so a leso da artria
Esse procedimento contribui para a
estabilizao do paciente dispen-
intercostal, lacerao do parnquima pulmonar, leses em vasos da base e leso
sando hemotransfuses macias, cardaca. O hemotrax assintomtico at culminar em choque hipovolmico.
mantendo os nveis de hemoglobina
mais estabilizados e evitando a he- O diagnstico definido pela diminuio da expansibilidade torcica, dispneia,
modiluio por infuso de solues
cristalides. diminuio ou ausncia de murmrio vesicular e complementado pela radio-
52 Urgncias e Emergncias
Contuso Cardaca
Tamponamento Cardaco
Trauma de Abdome
Consideraes na eviscerao
54 Urgncias e Emergncias
Consideraes no empalamento
Trauma Musculoesqueltico
56 Urgncias e Emergncias
Sintomatologia Dor, deformidade, edema, hematoma. Dor, edema, defor- Dor, edema, deformidade, crepitao,
midade, hematoma, hematoma, leso aberta e sangramen-
crepitao. to, exposio de tecido adiposo.
Sndrome compartimental
58 Urgncias e Emergncias
Amputaes traumticas
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Aprova o regulamento tcnico dos sistemas estaduais
de urgncia e emergncia. Portaria n. 2048/GM, de 5 de novembro de 2002. Dirio
Oficial da Unio, Braslia- DF. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/sau-
de/visualizar_texto.cfm?idtxt=23606>. Acesso em: 03 de abril de 2009.
LUCCHESI, F. R.; LAGUNA,C.B.; MONTEIRO, C.R.; ELIAS Jr, J. Diagnstico por ima-
gem no trauma abdominal. Medicina, de Ribeiro Preto, 32: 401-418, out./dez.1999.
60 Urgncias e Emergncias
Leitura complementar
62 Urgncias e Emergncias
Evoluo As leses superficiais no As leses podem ser superficiais ou Quando as leses so circundadas por reas
exigem cuidados espe- profundas. de queimadura de 2 grau necessria a
ciais e melhoram em at analgesia.
necessrio o controle da dor e do
uma semana.
risco de infeco. O risco para infeco alto e a interveno
cirrgica em geral necessria, como o
A cicatrizao pode ocorrer em duas
desbridamento e o enxerto.
a tres semanas.
O posicionamento correto do paciente
fundamental para evitar posies que
possam comprometer a movimentao e
funcionalidade, pelo risco de contraturas
musculares.
Placa de bisturi eltrico* Desligar a rede eltrica, afastar os fios e verificar se h poa de
gua, antes de aproximar-se da pessoa.
Aparelhos eltricos
Eltrica Identificar os pontos de entrada e sada da corrente, analisando
Fios de alta tenso
os possveis rgos atingidos pelo trajeto da corrente eltrica
dentro do corpo.
*Associe aos contedos estudados no Curso Auxiliar de Enfermagem, relacionados ao Centro Cirrgico.
64 Urgncias e Emergncias
Diversos mtodos podem ser aplicados para estimar a extenso da quei- A exposio solar est associada,
alm de queimaduras, ao apareci-
madura. Quando as reas atingidas esto dispersas pelo corpo, possvel con- mento de cncer de pele. Reflita
siderar o tamanho da mo do paciente como medida, cujo valor equivale a 1%. sobre as aes preventivas desse
agravo, relacionadas aos fatores
Nas situaes em que as reas so mais prximas, contguas, um dos mtodos individuais, familiares, culturais,
ambientais e de qualidade de vida.
mais utilizados a Regra dos Nove, de Wallace e Pulaski, em razo da facilidade
e rapidez na avaliao, embora seja um mtodo de menor preciso. Consiste na
utilizao de valores mltiplos de nove para estabelecer a porcentagem da su-
perfcie corporal queimada. Para uma avaliao mais pormenorizada, pode ser
As consequncias da queimadu-
utilizado o mtodo de Lund - Browder. ra podem ser variadas, segundo a
etiologia, a profundidade, extenso
e a rea corporal atingida. Faa
um levantamento no seu local de
REGRA DOS NOVE Adulto Peditrico trabalho, quanto ao perfil dos pa-
cientes que sofreram queimaduras.
Analise os diferentes fatores indivi-
9% duais que podem interferir na recu-
perao e reabilitao do paciente
18% como idade, antecedentes clnicos
e cirrgicos, uso de medicamentos,
Dorso profisso, entre outros. Relacione
18% com as necessidades humanas, se-
Dorso
Anterior gundo os aspectos que desencadea-
18% 18%
9% 9% ram o acidente: acidente de traba-
9% Anterior 9% lho, violncia domstica, atentado
18% contra a vida, acidente domiciliar.
Trace as medidas de preveno.
1%
1%
A A
1% 1%
2% 2% 2% 2%
13% 13%
1%
2,5% 2,5%
1% 1%
66 Urgncias e Emergncias
Monitorizao
Controle da infeco
68 Urgncias e Emergncias
Vrios critrios como eficcia, disponibilidade, custo, so aplicados na Biomaterial consiste em material
ou substncia que atua emtecidos
anlise tcnicoeconmica para a deciso de aplicar um curativo do tipo passivo, vivos, visando restaurar ou substi-
tuir estruturas lesadas desse tecido.
com o uso tradicional de gaze de algodo, de atadura no aderente (rayon) ou Podem ser utilizados em curativos
bioativos, promovendo a liberao
um curativo avanado, com o uso de biomateriais, alm da seleo do agente de substncias ativas na cicatriza-
o, como o alginato, o hidrogel, a
tpico a ser utilizado. quitosana. Em curativos interativos,
a biocompatibilidade desses ma-
teriais facilita a cicatrizao, pro-
A escolha do produto depende das caractersticas da leso, do paciente, porcionando um ambiente timo e
uma base de sustentao s estru-
do conhecimento do profissional, da realidade institucional, entre outros, que turas da pele em formao, como
os filmes de polmeros e pelculas
podem influenciar no processo de cicatrizao. Veja a seguir os agentes tpicos transparentes que podem ter carac-
que podem ser aplicados na leso: tersticas semelhantes da pele.
70 Urgncias e Emergncias
Bibliografia
CARVALHO, F. L.; ROSSI, L. A.; CIOFI-SILVA, C. L. A queimadura e a experincia
do familiar frente ao processo de hospitalizao. Rev Gacha Enferm, Porto Alegre,
v.29, n.2, 2008. p.199-206.
Leitura complementar
A trajetria histrica
A preocupao com o envenenamento por picada de cobra muito antiga.
Em 1880 surgiram os primeiros trabalhos cientficos relacionados ao ofidismo.
Com as descobertas dos soros anti-diftrico e anti-tetnico por volta de 1896, o
cientista Albert Calmette, do Instituto Pasteur, em Paris, estudava a possibilidade
de se descobrir um medicamento eficaz contra os venenos ofdicos e direcionou
as pesquisas para a imunologia. Concluiu que com o veneno das serpentes, imu-
nizando animais de laboratrio, poderia ser obtido um soro capaz de neutralizar
completamente os efeitos nocivos das peonhas tanto in vitro como in vivo,
firmando os princpios bsicos da soroterapia anti-ofdica.
Animais peonhentos so aqueles Nessa poca, Vital Brazil tambm preocupado com o problema do ofidis-
dotados de glndulas de veneno
que se comunicam com dentes mo no Brasil criou os soros especficos para nossas espcies venenosas, na ento
ocos, ferres, aguilhes que in-
jetam o veneno de maneira ativa. fazenda Butantan. A partir de 1901, com a produo de soro equino contra o
Ex.: serpentes, aranhas, escorpies, veneno das serpentes brasileiras, Vital Brazil passou a distribuir, junto com o
lacraias, abelhas, vespas, marim-
bondos e arraias. soro, o Boletim de Acidente Ofdico. Com a notificao em cada municpio dos
Animais venenosos so aqueles
que produzem veneno, mas no bitos por acidente ofdico, traou o perfil das pessoas acidentadas, a rea do
tm um aparelho inoculador (den- corpo acometida e o tipo de serpente envolvida nesses acidentes.
tes, ferres) e provocam envene-
namento de maneira passiva, por
contato (taturana), por compres- Os acidentes causados por animais peonhentos so mais graves nas crianas
so (sapo) ou por ingesto (peixe
baiacu). e adultos maiores de 50 anos, merecendo especial ateno na rigorosa observao
de quaisquer sinais ou sintomas indicativos de necessidade da interveno imediata.
72 Urgncias e Emergncias
Aranhas Tratamento
Marrom: O veneno tem ao proteoltica. soro antiloxosclico
Sintomatologia: a picada pouco dolorosa e cerca de 12 horas aps pode surgir dor local, inchao,
mal-estar geral, nuseas e febre.
A leso endurecida e escura pode evoluir para ferida com gangrena e necrose de difcil cicatrizao.
Raramente pode provocar escurecimento da urina.
Escorpies Tratamento
Preto e Amarelo soro antiescorpinico ou o soro
Sintomatologia: dor no local da picada, de incio imediato e intensidade varivel, com boa evoluo antiaracndico (polivalente)
na maioria dos casos. Crianas podem apresentar manifestaes graves como nuseas e vmitos, anestsico tipo lidocana
alterao da presso sangunea, agitao e falta de ar.
No h um tempo limite para tratar uma pessoa picada por animal pe-
onhento mas ela deve ser levada logo ao servio de sade para avaliao. No
entanto, o tempo um fator determinante para a boa evoluo dos casos, pois
em acidentes ofdicos, entre seis e 12 horas aps a picada, aumentam os riscos
de complicaes.
74 Urgncias e Emergncias
76 Urgncias e Emergncias
I.1- Poltica Nacional de 1- Poltica Nacional de Ateno 1- Pesquisa em grupos sobre a incidncia de agravos que reque-
Ateno ao Paciente Cr- ao Paciente Crtico rem atendimento em unidades de terapia intensiva em seu
tico. Unidades de cuidados inter- estado/municpio. Tomar por base discusses da rea I sobre
medirios em terapia inten- perfil epidemiolgico e a relao com os determinantes scio-
siva econmicos.
Unidades de cuidados pro-
gressivos em terapia intensiva 2- Pesquisa em grupos sobre a estrutura, organizao e funcio-
Comisso Hospitalar de Or- namento da rede de servios para ateno ao paciente em es-
ganizao e Qualificao da tado crtico/potencialmente crtico (adulto e neonatal) em seu
Ateno ao Paciente Crtico municpio.
I.2- Refletir sobre os di- 1- O cuidado em unidades de 1- Participao em dinmica de Tribunal de Jri, envolvendo situ-
versos aspectos do cuidar terapia intensiva aes vivenciadas pela equipe de enfermagem na assistncia
em unidades de terapia Aspectos ticos filosficos e em UTIs. Destaque para a relao com cliente e famlia em si-
intensiva para alm da di- de humanizao tuaes de morte iminente, doao de rgos, entre outros.
menso tcnica.
2- Debate sobre aspectos ticos, filosficos e de relaes huma-
nas no cuidado em situaes limtrofes entre vida e morte,
destacando o desenvolvimento de habilidades para manuten-
o de relaes humanizadas em contextos de trabalho de alta
tecnologia.
DONABEDIAN A. The seven pillars of quality. Arch Pathol Lab Med 1990; v.114,
n.11, p.1115-18.
LIMA, A. B.; SANTA ROSA, Darci de Oliveira. O sentido de vida do familiar do pa-
ciente crtico,So Paulo, v.42, n.3, pp. 547-553, 2008. Disponvel em: <http://www.
scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342008000300019&lng=pt&
nrm=iso&tlng=pt> . Acesso em: 03 de abril de 2009.
Para isso a equipe profissional precisa refletir sobre sua prpria huma-
nidade e vulnerabilidade, seu papel como indivduo e ser social. Com essa
postura o profissional passa a olhar de modo diferente para o paciente e sua
famlia, para as outras pessoas das diversas equipes, assim como s suas con-
dutas e decises.
A terceira fase da barganha onde, num ltimo recurso tenta fazer uma
troca com aquilo que julga ter poder, reavivando sua crena e prometendo mu-
dar atitudes, condutas e hbitos caso consiga se recuperar.
Quando a equipe se une para fazer tudo o que possvel para o paciente
gravemente enfermo, deve ficar bem claro que os limites so estabelecidos por
condutas que visem o melhor para o paciente.
Ele o grande maestro que rege a sinfonia de sua vida. E assim como os
msicos no podem prolongar a sinfonia eternamente, com o risco de se perder
o encanto da finalizao triunfante, precisamos respeitar o doente para que a
to temida morte no tire a emoo do brilho da vida, durante seus acordes
finais. esperado que o maestro ao se despedir e agradecer seja aplaudido de
p, sentindo o respeito e a dedicao do pblico. Analogamente espera-se dos
profissionais que saibam quando chegada a hora de silenciar.
Bibliografia
KLOCK, P. et al. O cuidado como produto de mltiplas interaes humanas: im-
portando-se com o outro. Cogitare Enferm Out/Dez; 12(4): 452-9. Disponvel em:
<http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/cogitare/article/viewFile/10070/6922>. Aces-
so em: 5 de abril de 2009.
SUSAKI, T. T.; SILVA, M. J. P. da; POSSARI, J. F. Identificao das fases do processo de mor-
rer pelos profissionais da enfermagem. Acta Paul. Enferm. Vol.19 n 2. So Paulo Apr./June.
2006. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-
21002006000200004&lng=en&nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 11 de abril de 2009.
Insuficincia Cardaca
Coronariopatias agudas
O mecanismo mais frequnte das sndromes coronarianas a formao As coronrias direita e esquerda
so ramos da artria aorta e respon-
da placa de ateroma. Quando essa placa apresenta instabilidade favorece a sveis pela irrigao e oxigenao
do msculo cardaco.
agregao plaquetria e a formao de trombos. Consequentemente h di-
minuio da luz das artrias podendo acarretar em sub-ocluso levando is-
quemia (Angina Instvel) ou ocluso total correspondente a necrose (Infarto
Agudo do Miocrdio). Reveja os estudos de anatomia e
fisiologia cardaca, localizando as
artrias coronrias direita e esquer-
Porque aguda? Por se tratar de um evento agudo mesmo que o individuo da e suas principais ramificaes.
j tenha diagnstico de cardiopatias, faa uso de medicamentos ou at tenha
sido internado pelo mesmo motivo.
Destacamos as principais diferenas entre Angina Instvel e Infarto Agudo Aterosclerose: placa lipdica que se
forma na parede das artrias.
do Miocrdio: Ateroma: placa de gordura.
Arritmias cardacas
A equipe de enfermagem tem papel fundamental no atendimento ao pa- Marcapasso: sistema de estimula-
o eltrica que consiste em um
ciente que chega a uma unidade de pronto-socorro apresentando ritmo cardaco gerador de pulsos e um eletrodo.
O gerador de pulsos um circui-
descompassado acompanhado de nuseas, tonturas, cansao e falta de ar. to eletrnico miniaturizado em
bateria compacta. O marcapasso
ligado ao corao por meio de
um ou mais eletrodos que envia os
A primeira hiptese diagnstica a arritmia. Inicia-se a monitorizao impulsos eltricos para que o ritmo
cardaco se reestabelea.
cardaca, puno de um acesso venoso calibroso, preparo do cardioversor e de Cardioversor/desfibrilador implant-
medicaes sedativas e antiarrtmicas. vel (CDI): dispositivo implantvel
semelhana de um marcapasso, com
funes adicionais, pois reconhece o
tipo de taquiarritmia e inicia o trata-
importante que o tcnico de enfermagem conhea a ao das drogas e mento eltrico mais adequado.
seus efeitos colaterais, orientando o paciente sobre as possveis reaes, inclusi-
ve no momento da administrao. Realizar ECG, observar alteraes de frequn-
cia cardaca e padro da atividade eltrica so fundamentais para acompanhar
a evoluo do paciente.
Choque
Choque cardiognico
Choque hipovolmico
Choque obstrutivo
Choque distributivo
Fisiopatologia do choque
Tratar a causa bsica do choque fundamental. Pode ser feito por meio
de suporte ventilatrio, monitorizao hemodinmica, antibioticoterapia, repo-
Monitor multiparamtrico
Consiste em equipamento que rene vrias informaes, em valores nu-
mricos e registros grficos, relacionadas aos parmetros vitais e outras medidas
importantes, facilitando o acompanhamento da evoluo do paciente.
40
VP AP
CAPILAR
AD 20
Transdutor
Monitor Multiparamtrico
Para que a medida seja mais fidedigna o paciente deve estar posicionado
em decbito horizontal, sem travesseiros e no momento da verificao, desco-
Oxmetro de pulso
Fonte geradora
Insuficincia respiratria
O conceito de insuficincia respiratria (IR) compreende a dificuldade en-
contrada pelo sistema respiratrio em desempenhar adequadamente sua princi-
pal funo, ou seja, a promoo das trocas gasosas. Pode-se apresentar de vrias
formas clnicas decorrentes de condies variadas.
Etiologia
Hipoxemia Hipercapnia
Infeces (vrus, fungos e bacterias) Metablicos: hipo e hipernatremia, hipercalcemia, hipoglicemia
Hipoxemia: diminuio de oxig-
nio no sangue arterial. Traumas, contuses, laceraes Neoplasias do SNC
Hipercapnia: aumento de gs car-
bnico no sangue arterial. Embolia pulmonar Elevao da presso intracraniana
Insuficincia cardaca
Embolia Pulmonar
A embolia pulmonar (EP) caracterizada pelo desprendimento de um
trombo de qualquer parte do sistema venoso profundo que percorre a rede vas-
cular atravessando as cmaras cardacas e obstruindo a artria pulmonar ou um
de seus ramos.
Para aqueles que no contemplam os critrios para a incluso em terapia Pesquise sobre os cuidados de en-
fermagem na terapia tromboltica
tromboltica, inicia-se a terapia anticoagulante com heparina endovenosa. Am- com o t-Pa e terapia anticoagulante
com heparina endovenosa.
bas as medicaes, t-Pa e a heparina, podem provocar sangramento como efeito
colateral; portanto, devem ser monitorados os locais de insero de cateteres
venosos e arteriais, sonda nasogstrica e aspiraes brnquicas, bem como ob-
servar sinais de choque e sinais indicativos de alteraes neurolgicas.
Tumores cerebrais
Hipertenso Intracraniana
Avaliao neurolgica
A assistncia domiciliar promove a As aes de enfermagem esto centradas na reabilitao das debilidades,
recuperao do indivduo, sua in-
dependncia e reintegrao social adeso ao tratamento medicamentoso, orientao alimentar muitas vezes por
e familiar. Reduz custos, diminui
o risco de infeco e promove um
nutrio enteral, preveno das complicaes devido s prprias debilidades e
atendimento individualizado e hu- o acompanhamento teraputico.
manizado.
CAMPOS, M.A. Injury Severity Score e a sua nova proposta em vtimas de trauma
cranioenceflico: diferenas em resultados e efetividade de valor preditivo. Disserta-
o de mestrado. 2001. EEUSP.
GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Fisiologia Humana e mecanismos das doenas. Rio de
Janeiro: Guanabara/Koogan, 1995.
Distrbios Hidroeletrolticos
Hipovolemia Hipervolemia
Causas Uso de diurticos, ingesto de lquidos diminuda, queima- Insuficincia renal, ICC, ingesto excessiva de sdio.
duras, hemorragias, diarreia.
Sinais e sintomas Hipotenso, taquicardia, letargia, turgor cutneo no els- Hipertenso, ganho de peso, estertores, pulso cheio, taquip-
tico, mucosas secas. neia, presso venosa aumentada.
Tratamento Reposio de volume e tratamento da causa bsica Tratamento da causa bsica, restrio de volume e sdio,
administrao de diurticos.
Alteraes de Eletrlitos
Sdio
O sdio um eletrlito que tem como principal funo manter o equil- Quando h uma excreo diminu-
brio da gua no organismo. mais abundante no espao extracelular e seu valor da de gua, o sdio dilui e provoca
hiponatremia.
srico normal de 135 a 145 mEq/l. Participa da transmisso dos impulsos ner- Quando h uma excreo aumen-
tada de gua, o sdio se concentra
vosos e da contrao muscular. o que provoca hipernatremia.
Hiponatremia Hipernatremia
Ingesto diminuda de sdio, excreo aumentada de s- Ingesto aumentada de sdio, excreo diminuda de sdio,
Ocorrncia
dio, excreo diminuda de gua. excreo aumentada de gua.
Doenas renais, queimaduras, diurticos em uso prolonga- Afogamento em gua salgada, excesso de excreo de al-
Causas
do e perdas gastrointestinais. dosterona, administrao iatrognica de soluo salina.
Letargia, sonolncia, convulso, coma, nuseas, vmitos, Agitao, hipotenso postural, sede intensa, pele e mucosas
Sinais e sintomas
diarreia, taquicardia e hipotenso. secas, oliguria ou anuria.
Potssio
O potssio um eletrlito importante na regulao da excitabilidade neu-
romuscular e manuteno da contrao muscular cardaca. Tem papel funda-
mental na sntese proteica e formao do glicognio. Auxilia no equilbrio aci-
dobsico e regulao de sdio nos tbulos renais. mais abundante no espao
intracelular. Seu valor srico normal de 3,5 a 5,0 mEq/L.
Balano Hdrico
Bibliografia
MARTINS, H.S. et al, Emergncias Clnicas Abordagens Prticas. Disciplina de
Emergncias Clnicas do Hospital das Clinicas. So Paulo: Manole, 2006.
pH
1 7 14
cido neutro alcalino
Protenas e Fosfatos 8%
pH 7,35 7,45
PO2 85 100 mmHg
PCO2 35 45 mmHg
HCO3 22 26 mEq/L
BE -2 +2 mEq/L
SAT O2 95 100%
pH normal
7,35 7,45
Bibliografia
DAVENPORT, H. W. ABC do equlbrio acido-bsico do sangue. So Paulo: EDART,
1972.
O dano acontece no prprio rim, com perda da integridade das suas es-
truturas funcionais. Dentre as causas mais frequentes esto a necrose tubular
aguda, patologias vasculares, glomerulopatias e nefrites intersticiais.
Ps-renais
Dicionrio Mdico Ilustrado Dorland; traduo Nelson Gomes de Oliveira. 28. ed.
1. ed. brasileira. So Paulo: Manole, 1999.
LINARDI, F et al. Acesso Vascular para Hemodilise: Avaliao do Tipo e local ana-
tmico em 23 Unidades de Dilise distribudas em sete estados brasileiros. Rev. Col.
Bras. Cir. Vol.30 n3: 183-193, Mai./Jun.2003. Disponvel em: <http://www.cbc.org.
br/upload/pdf/revista/05062003%20-%2012.pdf>. Acesso em: 01 de maro de 2009.
RANG & DALE Farmacologia/ H.P. RANG [et al]; [traduo de Raimundo Rodrigues
Santos e outros]. 6. ed. Rev. e ampl. Rio de Janeiro, RJ: Elsevier, 2007.
SMELTZER, S. C.; BARE, B. G.et al. BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enferma-
gem mdico-cirrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
Dicionrio Mdico Ilustrado Dorland; traduo Nelson Gomes de Oliveira. 28. ed.
1. ed. brasileira. So Paulo: Manole, 1999.
PEDROSO, E. R. P.; OLIVEIRA, R. G. de. Clnica Mdica. Belo Horizonte, MG: Bla-
ckbook, 2007.
Nome do Grupo
Indicao Ao Efeitos colaterais
medicamento farmacolgico
Adenosina Antiarrtmico Taquiarritmia Age na excitabilidade e na Dor torcica, rush facial,
supraventricular condutividade do estmulo cefaleia
eltrico
Amiodarona Antiarrtmico Arritmias Age na excitabilidade e na Bradicardia, pigmentao
supraventiculares e condutividade do estmulo violcea
ventriculares eltrico
Alteplase Tromboltico Tromboembolia Dissoluo dos trombos em Arritmias, sangramento,
pulmonar, infarto agudo casos de obstruo de vasos hipotenso
do miocrdio sanguneos
Atropina Agente que atua no Bradicardia Age aumentando a conduo Calor, rubor, taquicardia,
sistema parassimptico do estmulo eltrico e palpitaes
consequentemente a
frequncia cardaca
Diazepan Benzodiazepnico Sedao, crise convulsiva, Age no sistema nervoso Dependncia qumica,
miorrelaxante e central (SNC) ataxia, diplopia, tontura,
ansioltico amnsia e ginecomastia em
uso prolongado
Fenitoina Anticonvulsivante Preveno de convulses Age no crtex motor inibindo Ataxia, nistagmo, diplopia,
a propagao da crise depleo de cido flico
Fentanil Analgsico potente Analgesia Atua nos receptores dos Depresso do SNC e
hipnoanalgsicos respiratrio, hipotenso
postural, nuseas e vmitos,
constipao
Heparina Anticoagulante Tromboembolia Acelera a formao de Sangramento,
pulmonar, infarto agudo antitrombina e impede a trombocitopenia,
do miocrdio, trombose converso de fibrinognio em osteoporose em terapias
venosa profunda fibrina prolongadas.
Lidocaina Anestsico local, Arritmias cardacas Age no sistema de conduo Confuso mental, alterao
antiarrtmico eltrica do corao de comportamento
Noradrenalina Droga vasopressora Choque sptico, situaes Age aumentando a resistncia Cianose de extremidades,
de baixa resistncia vascular perifrica, podendo hipoperfuso renal,
perifrica. diminuir o dbito cardaco mesentrica e heptica
Sulfato de Magnsio Eletrlito Pr-eclampsia, torsades Converso do ritmo cardaco. Reduo da frequncia
de pointes cardaca e respiratria,
(arritmia ventricular) hipotonia, hipotenso
transitria.
Bibliografia
FRANA, F. F. A.C. Dicionrio teraputico, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. Drogas inotrpicas positivas atuam
no msculo cardaco e aumentam
a fora de contrao.
ZANINI, A. C.; OGA, S. Farmacologia aplicada, 2 ed, So Paulo: Atheneu, 2000. Drogas cronotrpicas positivas au-
mentam a frequncia cardaca.
Reveja sistema nervoso central: Terapia nutricional para o paciente em estado crtico
reas do tlamo, hipotlamo e sis-
tema lmbico.
Uma nutrio balanceada est relacionada diminuio de doenas no
transmissveis e melhora da qualidade de vida. Os nutrientes so necessrios
para a construo de tecidos, ao fornecimento de energia s clulas, crescimen-
to e desenvolvimento dos rgos, manuteno da integridade dos sistemas e
s respostas patolgicas.
O cliente em estado crtico, por muitas vezes, privado de ter uma alimen-
tao adequada por necessitar de jejum por causa dos procedimentos cirrgicos,
A desnutrio proteica calrica du- exames diagnsticos ou mesmo por intolerncia da ingesto alimentar durante a
rante a internao agravada por
situaes de estresse. E importan- internao. Quanto maior o tempo de internao maior o risco de desnutrio.
te tal qual nos casos de queimadu-
ras, doenas graves ou infeces.
A deficincia nutricional durante o perodo de hospitalizao agrava o estado do
cliente, causando fraqueza, comprometimento da imunidade, demora na cicatri-
zao, sepse e deficincia de mltiplos rgos. Acarreta aumento do tempo de
internao, piora do prognstico e alto custo hospitalar.
A via de administrao da dieta enteral importante para determinar sua Osmolaridade se refere concen-
trao de partculas na soluo da
composio. Dietas por sonda gstrica suportam volume, osmolaridade e veloci- dieta enteral ou parenteral.
Ainda existem as formulaes es- As complicaes decorrentes do suporte nutricional enteral so fisiolgi-
peciais destinadas aos indivduos
com patologias especficas insu-
cas, metablicas, infecciosas mecnicas e psicoemocionais.
ficincia renal, insuficincia hep-
tica, insuficincia respiratria, dia-
betes e casos de imunodepresso. As complicaes fisiolgicas mais comuns so nuseas e vmitos por into-
lerncia lactose, ao excesso de gordura, infuso rpida da dieta, s solues
hiperosmolares, ao sabor ou cheiro desagradvel, estase gstrica ou ao refluxo
gastroesofgico.
Bibliografia
ARANJUES, A.L.; TEIXEIRA, A.C.C. Monitorizao da terapia nutricional em UTI:
indicador de qualidade? O mundo da sade. v.32, n.1, p. 16-23. So Paulo. 2008.
M G1
G2 S
Fases da Mitose
Entretanto, por causas desconhecidas, pode haver falhas no mecanismo Oncognese: formao de tumores.
de autorregulao. Nas situaes em que h inibio da apoptose, a clula anor- Carcinognese: processo de trans-
formao das clulas normais em
mal resultante dessa diviso poder sofrer modificaes denominadas mutaes. clulas malignas.
Forma das clulas Semelhantes clula de origem Atpicas, assumem formas diferentes da clula de origem
Bibliografia
ALMEIDA, J. R. C. et al. Marcadores tumorais em oncologia. INFARMA. 2008, Bra-
slia, v.20, set/out, p. 31-34.
ROBBINS, S.L. et al. Patologia Estrutural e funcional. 6. ed. Rio de Janeiro: Guana-
bara Koogan, 2000.
SILVEIRA, A.S. Cncer ginecolgico. Diagnstico e tratamento. In: GIL, R.A. Fatores
prognsticos, preditivos e marcadores tumorais no cncer ginecolgico. Florian-
polis: UFSC. 2005.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem dor Dor
insuportvel
0 2 4 6 8 10
Por ltimo temos como exemplo a escala de dor McGill, um questionrio Alguns servios contam com gru-
pos de dor, os quais aplicam os tes-
com 78 palavras organizadas em grupos que descrevem os componentes sen- tes e avaliam o caso de cada clien-
te junto equipe muldisciplinar;
sorial, afetivo e avaliativo da dor. Os descritores da lista devem ser lidos para o portanto, faz-se necessrio que os
cliente, que orientado a escolher descritores que representem sentimentos e profissionais de enfermagem co-
nheam algumas escalas de dor.
sensaes que podem ser representados por uma palavra em cada subgrupo.
1
Fonte: CARVALHO, D. de S.; KOWACS, P. A. Avaliao da intensidade da dor. Migrneas cefaleias. 2006, v.9,
n.4, p.164-68.
Paciente desperto
Nvel 1 Paciente ansioso, agitado ou inquieto
Nvel 2 Paciente cooperativo, orientado ou tranquilo
Nvel 3 Paciente somente responde a comandos
Paciente adormecido
Nvel 4 Resposta rpida
Nvel 5 Resposta vagarosa
Nvel 6 Nenhuma resposta
Fonte: BENSENR, F. E. M.; CICARELLI D. D. Sedao e Analgesia em Terapia Intensiva. Ver. Brs. Anestesiologia. 2003,
v.53,n 5, p. 680-693
Bibliografia
BENSENR, F.E.M.; CICARELLI, D. D. Sedao e Analgesia em Terapia Intensiva.
Rev. Brs.Anestesiologia. 2003, v.53,n 5, p. 680-693.
PIMENTA, C.A.M; FERREIRA, K.A.S.L. Dor no doente com cncer. In: PIMENTA,
C.A.M. et al. Dor e cuidados paliativos: enfermagem, medicina e psicologia. So
Paulo: Manole, 2006. p. 124.
Leitura Complementar
DAUDT, A.W et al. Opioides no manejo da dor uso correto ou subestimado? Da-
dos de um hospital universitrio. Rev. Assoc.Med.Brasileira 1998, v.44, n.2.
6- Itinerrio teraputico
Psicticos Esquizofrenia, psicose aguda ou agudizao de psicoses crnicas; fase manaca do transtorno
afetivo bipolar, quadros de depresso psictica.
Faz parte dos cuidados ficar face a face com o cliente, o que possibilita a
observao meticulosa dos gestos e das expresses. Compreender a comunica-
o no verbal pode evitar situaes de agresses, tentativas de fuga ou atitudes
inesperadas.
Leitura complementar
01/01/70 10:06
30916012 miolo.indd 220 01/01/70 10:06
O Cuidado Gestante em Estado Crtico unidade I
Objetivo
Desenvolver cuidados de enfermagem a gestantes e purperas em situa-
es de risco.
Diabetes Gestacional
Condio em que a gestante apresenta intolerncia glicose acarretando
sintomatologia clssica: polidpsia, poliria, nvel srico aumentado de glico-
Em uma gravidez normal h alteraes cardiovasculares e renais devido As infeces que podem ocorrer du-
s modificaes gravdicas (alteraes anatmicas e fisiolgicas) impostas para a rante a gestao devem ser tratadas
no pr-natal de baixo risco, inclusive
adaptao e a demanda do feto. Quando a gestante apresenta patologia nesses por HIV. O tratamento precoce per-
mite que o ciclo gravdico puerperal
sistemas, a sobrecarga volmica aumentada, fator que dificulta ainda mais a transcorra sem intercorrncias, para
circulao materna, podendo ocorrer abortos, retardo de crescimento uterino, que o feto seja vivel.
As complicaes gestacionais podem ser acompanhadas em UBS e enca- Relembre o que voc estudou no
curso de auxiliar de enfermagem
minhadas aos hospitais para atendimento em unidades obsttricas. Os casos de sobre a assistncia de enfermagem
prestada gestante Rh negativa, e a
pr-eclmpsia, eclmpsia, sndrome de HELLP e hemorragia ps-parto, normal- vacina administrada aps o parto.
mente so atendidos em unidade de terapia intensiva.
Bibliografia
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Gestao de Alto Risco. Departamento de
Aes Programticas Estratgicas. Braslia, 2001.
ZIEGEL, E.E; CRANLEY, M.S. Enfermagem Obsttrica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guana-
bara Koogan, 1985.
Leitura Complementar
Na assistncia em UTI neonatal, cabe equipe de enfermagem monito- Relembre os parmetros de sinais
vitais do neonato e as medidas de
rar e avaliar rigorosamente os achados clnicos do RN. So clientes que utili- permetros ceflico, torcico e abdo-
minal esperadas para a faixa etria.
zam outras formas de comunicao que no a verbal. Toda a ateno e conhe-
cimento tcnico-cientfico constituem parmetros importantes na assistncia
do RN em risco.
A escala de Apgar o mtodo de
Ressaltamos que o tcnico de enfermagem o profissional que tem con- avaliao imediata das condies
hemodinmicas do recm-nascido.
tato constante com o RN e sua famlia; portanto, estar preparado e atualizado Relembre os valores de Apgar con-
siderados normais. As pontuaes
contribui para a identificao precoce de sinais e sintomas apresentados pelo da escala com ndice de 0 a 6 cons-
tituem quadro de hipxia/anxia.
RN e aprimora a qualidade da assistncia prestada.
Na vida intrauterina ele estava envolto nas membranas fetais que lhe da-
vam segurana e pouca exposio aos rudos. Na UTI o beb colocado na
incubadora, que tenta simular o tero materno, mas ele sofre com o barulho,
manipulao frequente e iluminao excessiva.
SCOCHI, C.G.S. et.al. A dor na unidade neonatal sob a perspectiva dos profissionais
de enfermagem de um hospital de Ribeiro PretoSP. Rev. Brasileira de Enferma-
gem, 2006, Apr.;59(2).
Leitura Complementar
Ficha Tcnica
SECRETARIA DE
GESTO PBLICA
Guia Curricular rea II
SECRETARIA Cuidando do Cliente em Estado Crtico
DE DESENVOLVIMENTO
SECRETARIA
DA SADE