DIARREA AGUDA Y CRNICA

Dra. Brenda Medina Reyes

UNAB
 DIARREA AGUDA
Objetivos (1)
DIARREA AGUDA

o Sealar las causas frecuentes y el mecanismo de dao patognico

asociado a la DA

o Integrar y analizar informacin clnica til en el enfrentamiento clnico

del paciente con DA

o Describir las situaciones clnicas que necesitan una evaluacin

diagnstica precisa

o Indicar las medidas generales y especificas de tratamiento por etiologa

DEFINICIONES:
Deposiciones de consistencia y ms
frecuentes ( > 3 veces por da).
Peso > 200 gr/d ( H20).

Definicin:
1) Diarrea Aguda < 2 semanas
2) Diarrea en vas de prolongacin 2-4 sem
considerar cmo aguda.
3) Diarrea Crnica > 4 semanas

Diarrea Aguda y Crnica tienen Enfrentamiento clnico

evaluacin, estudio y tratamiento
DIAGNSTICO:
En general sin dificultad para el diagnstico.

Importante diferenciar de:

Incontinencia fecal
Pseudodiarrea por impacto fecal clave Tacto rectal.
Polidefecacin (Hipertiroidismo)
EPIDEMIOLOGA:
o Un problema de Salud Pblica serio y mundial !!

o Elevada Morbilidad y Mortalidad:

o Mueren > 2 millones menores de 1a/ao en pases en desarrollo.

o En USA:
o ~1,4 episodios/persona/ao
o 9000 hospitalizaciones/ao ausentismo e incapacidad permanente.

o Morbilidad estacionaria:
o En pases pobres (desnutricin, talla baja, <desarrollo cognitivo).

o Mortalidad con Solucin de Rehidratacin Oral, guas clnicas,

lactancia materna, vacunacin, mejora en nutricin e higiene
(New England J Med, 2004)
 FISIOLOGA GI
Un eficiente transporte, digestin y absorcin intestinal de H2O,
electrolitos y nutrientes
FISIOLOGA: Microbiota GI
o Corresponde al 60% de la masa fecal

o Hay 10 bacterias anaerobios estrictos y levaduras

o Rol en homeostasis y modulacin inmune local intestinal

y sistmico para la respuesta inmune innata
inflamacin intestinal fisiolgica

o Los metabolitos inducen maduracin epitelial y de la

funcin de los enterocitos
CAUSAS:

o Principales causas:

Infeccin intestinal (microorganismos, y toxinas)

Medicamentos

o Frecuentemente se asocia a sntomas acompaantes:

o Dolor abdominal
o Vmitos
o Fiebre
o Deshidratacin.
(OMGE, 2008 - N Engl J Med, 2004)


CAUSAS:
La causa ms frecuente es la 2 a infeccin GI.

> frec en pases pobres y en

verano

>frec en pases
desarrollados y
en invierno
CAUSAS:

Frmacos
Miscelneas
Txicos

Laxantes Colinrgicos Sobrecarga alimentaria

Alcohol Intox. por metales
Antibitico Hongos DA funcional
Digitlicos Organofosforados
Colitis isqumica
Sales de oro Tiroxina
Colchicina Suboclusin intestinal
Prostaglandinas
Fecaloma
APROXIMACIN CLNICA:
 FORMAS DE PRESENTACIN
DA con nauseas y vmitos Gastroenteritis:

Ms Frecuente

Cuadro Clnico:

Diarrea acuosa, nauseas y vmitos.

Fiebre bien tolerada y dolor clico abdominal.
Curso autolimitado.
Tratamiento enfocado a los sntomas generales.

Causas:

Toxina Staphylococo aureus :

-Preformada y autolimitada
-Inicio 2-4 horas post ingesta

Virales:
-Rotavirus (30-40% lactantes y preescolares)
-Adenovirus, Calcivirus, Astrovirus
-Agente Norwalk (escolares y adultos)

Intoxicacin por metales pesados

-Fe, Cadmio, Zn, Cu.
FORMAS DE PRESENTACIN:
2. DA no inflamatoria:

Cuadro clnico:
Acuosa de alto volumen I. Delgado V. Parahemolitico:
Fiebre baja, vomitos escasos y dolor DA del viajero
abdominal. Uso AB controvertido
LF (-)
2 infeccin de bacterias y parsitos Patgenos: Giardia (Mtdz 7d),
Dientamoeba, Enterovius verm.
Causas:
Vibrio Cholerae:
Ciclospora y cyclosporidium :
Diarrea tipo agua de arroz
Toxina -> AMPc, secretora
Sospechar en SIDA e inmunodepresin.
Uso Quinolonas Uso de Cotrimoxazol en tratamiento.
Gran deshidratacin

Cafeina , EtOH, sorbitol, lactosa, xilitol.

E. Coli enterotoxignica:
Toxinas
DA del viajero Comensales:
Puede producir SHU PTT Blastocistis hominis, Candida alb ( uso
AB?)
 FORMAS DE PRESENTACIN:

3. DA inflamatoria sd disentrico

Cuadro Clnico:
Deposiciones con sangre, de bajo volumen y alta frecuencia.
Tenesmo, urgencia y dolor abdominal cuadrante HD izq.
Compromete el I Grueso (recto y colon)
Hay dao tisular por invasion de agentes o toxinas bacterianas
Con LF (-/+++)

Agentes entricos:
Salmonella antecdentes epidemiolgicos
Shigella brotes en recintos cerrados
Campylobacter transmitido por agua y leche no pasteurizada
E. Coli enteroinvasora , enterohemorragica
Clostridium difficile uso de ATB previos
Yersinia puede simular un Chron
Entamoeba histolytica. Aeromonas, Plesiomonas
Colitis por Campylobacter

Enterobius Vermicularis
 FORMAS DE PRESENTACIN
4. DA secundaria a ATB:

Diarrea por antibiticos:

15-20% Clostr. Difficile leve serios
80% Disbacteriosis leves

Clostridium difficile:
Bacteria Gram (+) anaerobio esporulado.
Deteccin de toxinas A/B en deposiciones
En pacientes hospitalizados (>72 hrs)
Uso antibiticos en 2 ltimos meses
> riesgo:
Edad y uso de ms de 1 Antibitico.
Clindamicina, ampi/sulbactam, cefalosporinas y
Betalactamicos.
TRATAMIENTO:
En quienes usar ATB empricos?:

Importante recordar:
DA inflamatoria
DA Coleriforme (acuosa y con importante deshidrat.)
DA no inflamatoria que se prolonga > 7 das
DA con > 6 deps en 24 hr, dolor (++), Fiebre > 38,5c
Edades extremas (<12m y >65 a)
Inmunodeprimidos VIH, transplantados, neoplasias
DA nosocomial (>72 hrs de hospitalizacin)
DA moderada asociada a uso de ATB y del viajero
ESTUDIO:
No sirven, bajo VPP (+):
Leucocitos Fecales
Sangre oculta
Lactoferrina
Si FR solicitar:
 MANEJO:
Indicar dieta, medidas de soporte y ATB segn cuadro clnico.

DA leve < 3das

Medidas de soporte:
* Rehidratacin
* Dieta
* Control de los sntomas

Situaciones especiales:
Nosocomial, DA del viajero y moderada por ATB
Tratamiento ATB emprico (Quinolonas) segn agente sopechado
Evaluar nivel de hidratacin y
volemia:
Evaluacin clnica de hidratacin:
Conciencia
Sed
Pulsos y taquicardia > 90x
PA arterial y postural ortostatismo.
Llene capilar y yugulares
Ausencia de lgrimas
Mucosas, signo (+ ) del pliegue
Diuresis
Estimacin del peso
Evaluar nivel de hidratacin y volemia
MANEJO:
Rehidratacin:
Oral (Cotransporte de Na/Glucosa + arrastre H20)
Hipovolemia leve / moderada:
Sales de Rehidratacin (OMS)
Frmula casera:
2cucharadas grandes azcar +1/2 chdita. Sal + 1chdta.
NaHC03 + 3 tazas H2O +1 taza de jugo naranja
Severa
Cristaloides
MANEJO: DIETA
Favorecer ingesta de lquidos, sopas y galletas saladas

BRAT=banana, rice, applesouce, toast

pltanos, arroz, pur de manzana y tostadas

Evitar lcteos, fibra y caf.

MANEJO: CONTROL DE SINTOMAS
Anticolinrgicos:
Alivia dolor clico
Propinoxato, Escopolamina (vo/iv)

Anti emticos
Alivia vmitos
Metoclopramida, Domperidona (agonista dopaminrgicos vo/iv)
Torecan
Izofran
No usar Cisapride
MANEJO: CONTROL DE SINTOMAS
Antidiarreicos
Loperamida (vo) agonista opioide
No usar en DA inflamatoria

Racecadotril (no opiaceo)

Antisecretor til en Clera peditrico.

Otros:
Bismuto subsalicilato (antiinflamatorio y bactericida), con efectos (+) sobre
sntomas
Caolin-Pectina, Atapulguita (adsorbentes)
 MANEJO:
Probiticos:

Concentrados de Bifidobacteria y Lactobacilo reuteri y

rhamnosus.
De efecto controvertido en DA: diarrea del viajero y
asociada a AB.
Evitaran SII post infeccin intestinal
Compiten con patgenos por sitios de adhesin y nutrientes
Reducen efecto de los AB sobre la microbiota
 MANEJO: USO DE ATB
Ventajas Desventajas

Acorta duracin de DA Costos

Fiebre, tenesmo
Reduce diseminacin
Reduce estado de portador
Beneficios con Shigella,
Giardia y Clostridium difficile
Ef. Adversos
Resistencia bacteriana
Supresin flora normal
Facilita produccin toxina
shiga /SHU
Favorece estado de portador
de salmonella
MANEJO: USO DE ATB

Ciprofloxacino Salmonella, Shigella y E.coli enteroinvasora,

diarrea del viajero moderada
Eritromicina, Azitromicina Campylobacter Y.

Metronidazol Clostridium difficile, Giardia,

Entamoeba histolytica.

Ciprofloxacino, Tetraciclina o Doxiciclina Vibrio Cholerae

 MANEJO: VACUNAS

Fuera del programa nacional:

Rotavix: menores de 6 meses

Typhim: nios mayores de 2 aos

RESUMEN:
Diarrea aguda es un cuadro de deposiciones de menor consistencia y
mayor frecuencia (> 3 veces por da); que dura menos de 2 semanas.

Las principales causas son infecciosas (microorganismos y toxinas) y

medicamentos.

Las formas de presentacin son variadas siendo importante diferenciar

entre diarrea con nauseas y vmitos; inflamatoria y no inflamatoria.

Tener presente la diarrea por Clostridium difficile asociada a

antibiticos.

El manejo se basa en rehidratacin, dieta, control de sntomas y

antibiticos en casos seleccionados.
 DIARREA CRNICA
 Objetivos (2)
DIARREA CRNICA

Aplicar correctamente el concepto Diarrea Crnica

en clnica

Sealar las causas frecuentes en poblacin adulta

Aplicar un enfoque clnico prctico y razonado en el estudio de estos

pacientes

Indicar el tratamiento para las etiologas frecuentes

Reconocer las situaciones y escenarios complejos que necesitan

derivarse al Gastroenterlogo
 DEFINICIN

Diarrea que se prolonga ms de 4 semanas

(deposiciones lquidas o de menor consistencia,
frecuentes , > 3veces por da)

D. Aguda y Crnica Estudio y tratamiento

Prevalencia: ~5%

GA consensus, Gastroenterology 1999

Gastroenterology 2004
Clin Gastroenterol & Hepatol 2005
CAUSAS DE DIARREA CRNICA

Ms frecuentes:
Alts. de motilidad
SII con diarrea
Deficiencia 1 Lactasa
 MECANISMOS FISIOPATLOGICOS:
Con frecuencia coexisten varios mecanismos:

Osmtica
Secretora sin productos patolgicos,
o bien muy acuosa
Alteracin de la motilidad GI

Inflamatoria con sangre (+), o s/pp

Malabsortiva esteatorrea, o s/pp

Infecciones crnicas variable: s/pp, o con sangre

Facticia diarrea s/pp

 APROXIMACIN CLNICA

Enfoque racional y prctico

Significa investigar:
Quin es el paciente?
Cmo es la diarrea?
Sntomas asociados?
Estado general y compromiso sistmico?

Analizar exs. Laboratorio general

Estudio diagnstico dirigido a las causas ms probables

 APROXIMACIN CLNICA

1 Fijarse: Quin es el paciente?

Persona previamente sana

Con factores de comorbilidad (+):
Diabtico
Inmunosuprimido (IRCr, Cirrosis, corticoides, oncolgicos, VIH)
Reumatolgico (enfermedades del tejido conectivo)
Colecistectomizado
Cx 2 reseccin intestinal
VIH/Sida
SII?
 APROXIMACIN CLNICA

2 Cmo son las deposiciones?

Diarrea:
Sin productos patolgicos
Acuosa (osmtica o secretora)

Con pp (+):
Con sangre +++
Esteatorrea,
Lientera

Frecuencia y volumen
 APROXIMACIN CLNICA

Cractersticas orientan a segmento

involucrado:

Compromiso Alto Bajo

I. Delgado Colon y recto
Baja Elevada
Frecuencia
abundantes escasas
Volumen de deposiciones
(--) +/+++
(--)
Pujo y Tenesmo -+/++++
Sangre +/++++ (--)
Esteatorrea , Lientera

Determinar relacin con comidas, lacteos y el ayuno!

 APROXIMACIN CLNICA
3 Evaluar los sntomas asociados y el
compromiso sistmico:

Dolor abdominal, nauseas, vmitos,

Fiebre
Baja de peso
Anemia
Alteraciones en el examen:
Signos carenciales, desnutricin
Masa abdominal
Alteracin en examen anorectal (esfinter, fisuras, fstulas)
 APROXIMACIN CLNICA
Hay compromiso sistmico
organicidad?:

CEG objetivo
Deshidratacin
Diarrea es diurna y nocturna
Baja de peso
Fiebre
Anemia
Signos carenciales
Disentera, esteatorrea o lientera
 APROXIMACIN CLNICA

4 Realizar Exs Laboratorio Bq General:

Hemograma/ VHS
PCR
TSH, T4 libre
Perfil Bioqumico
Protrombina/INR
 SII Dieta, hbitos y frmacos

MALABSORCION
DE LACTOSA suspender lactosa
suplementar enzima
Test H* c/lactosa
PCR mutacin gen L

CON COLECISTECTOMIA (+)

PACIENTE DIARREA por Malabs.
DE SALES BILIARES Colestiramina
SALUDABLE

LABORATORIO (N) SOBRECRECIMIENTO

BACTERIANO curso AB no
absorbibles
Enfermedad celiaca??

Recordar que hay

Mujer ~ 50 a, diurna y nocturna
enfermedades de base
COLITIS MICROSCOPICA
orgnica indistinguibles
de diarrea funcional
5 Realizar Estudio Completo:

* Hospitalizar:
* Niveles vitamina B12 pl
* Antiendomisio o o anti
Antitransglutaminasa
PACIENTE
COMPROMETIDO* VIH
* ElP, Bun/Creatinina pl
LABORATORIO
ALTERADO

Efecto del ayuno

sobre la diarrea
(+) = D. osmtica
 APROXIMACIN CLNICA
6 Estudio DIRIGIDO:

Estudio endoscpico :
EDA + bp Duodeno enf Celiaca
COLONO TOT + Bp escalonadas colitis microscpica

Enteroscopa
Enteroclisis por TAC
Cpsula endoscpica
Cpsula endoscpica
Dimetro 11 x Largo 26mm
Domo ptico iluminado
Lente, chip, transmisor, 2 bateras
Desechable
50.000 fotos (8hr)

INDICACIONES:
HD de origen desconocida
EII
E. Celiaca
Imgen ID anormal
Malabsorcin
Vigilancia plipos Sd Poliposos
hereditarios

Contraindicaciones:
Embarazo, obstruccin
Relativas: Alt motilidad,
divertculo ID
Enteroscopa con doble baln

Indicaciones:
HD de origen no precisado
Tumores y estenosis de ID
Bp, vigilancia de EII
Acceso post Cxs
Obstrucciones
 APROXIMACIN CLNICA

7 Estudio DIRIGIDO menos frecuente:

Medir Gap osmtico fecal (n < 100mmol/L)

> 125 Diarrea Osmtica + Na fecal bajo (< 60mmol/L)

< 50 Diarrea Secretora + Na fecal alto (>90mmol/L)

Ph fecal < 5.6 Malabsorcin de HCarbono

Sudan (+++) Esteatocrito > 5g% o 10 gr/24 hr

[Magnesio] fecal
DIARREAS SECRETORAS

CLNICA(+): De alto volumen

(>1 Lt), no cede con ayuno,
Gap osmolar fecal (N) o bajo
1. Mediado por hormonas: VIPoma,
carcinoide, carcinoma medular de
tiroides(calcitonin), Zollinger-Ellison
(gastrina)
2. Diarrea facticia(abuso de laxantes);
fenolftaleina.
3. Adenoma velloso
4. Malabsorcin de sales biliares (reseccin
ileal, Enfermedad de Crohn, post
colecistectoma)
5. Medicamentos
 DIARREAS OSMTICAS

CLINICA (+): Volumen de deposiciones disminuye

con el ayuno; Gap osmolar fecal .
1. Medicamentos: antacidos, lactulosa, sorbitol
2. Deficit de disacaridasa: Intolerancia a la lactosa
3. Facticia: magnesio (anticidos, laxantes)
 DIARREAS INFLAMATORIAS

CLINICA(+): Fiebre, hematoquezia, dolor abdominal

1. Colitis Ulceosa
2. Enfermedad de Crohn
3. Colitis Microscopica
4. Neoplasia: linfoma, adenocarcinoma (con obstruccin y pseudodiarrea)
5. Enteritis por radiacin
 ESTEATORREAS

CLNICA (+):
Baja de peso, carencias, grasa fecal,
alteraciones bioqumicas.

1. Alteraciones del intestino delgado: enfermedad celiaca,

tropical sprue, Enfermedad Whipple, gastroenteritis
eosinoflica, sindrome de intestino corto, enfermedad de
Crohn.
2. Obstruccin linftica: linfoma, carcinoide, infeccioness
(tuberculosis), sarcoma Kaposi, sarcoidosis,
fibrosis retroperitoneal.
3. Enfermedad pancreatica: pancreatitis crnica.
4. Sobrecrecimiento Bacteriano : alteraciones de la
motilidad(diabetes, vagotomia), esclerodermia, fistulas.
 Diarrea crnica: Resumen (1)

Uso correcto en clnica Diarrea Crnica = ms de 4 semanas .

Son causas frecuentes: Alts motilidad, SII, Deficiencia de Lactasa.

Estudiar cada caso con una aproximacin clnica racional:

- quin es el paciente
- Caractersticas de la diarrea
- Estado general y compromiso sistmico -
Examenes de laboratorio general
- Estudio diagnstico dirigido segn causas probables

Indicar las medidas de tratamiento para las etiologas prevalentes.

 Diarrea crnica: Resumen (2)
En qu situaciones derivar al Gastroenterlogo?
Diarrea con sangre y cultivos (-)
Diarrea crnica > 4 semanas
Diarrea persiste con el ayuno (secretora)
Esteatorrea (+)
Sospecha de EII
No responde al tratamiento antidiarreico
Pacientes inmunosuprimidos c/diarrea
Pacientes con comorbilidad (+) y laboratorio (-)
Material de apoyo
Lecturas Complementarias:
Manual: Tema de Gastroenterologa Mdica. Pontificia
Universidad Catlica de Chile. Editor: Dr. Marco Arrese.
Captulos Diarrea aguda y crnica. Pgs 192-209.
Gua Prctica de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa:
Diarrea Aguda (2008).
Biel, FJ. Diarrea por Clostridium difficile. Gastroenterol.
latinoam 2010; Vol 21, N 2: 260-267.
Schiller, L. Chronic Diarrhea. Gastroenterology 2004;127:287
293.