ORGANIZAO DOS

MACROPROCESSOS BSICOS
DA ATENO PRIMRIA SADE

OFICINA III
ESTRATIFICAO DE RISCO DAS
CONDIES CRNICAS E
CLASSIFICAO DE RISCO
DAS FAMLIAS

Santo Antnio do Monte

1
Setembro, 2013
 LABORATRIO DE INOVAES NA ATENO S CONDIES
CRNICAS NO MUNICPIO DE SANTO ANTNIO DO MONTE, MINAS
GERAIS (LIACC/SAMONTE)

PARCERIA

Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais

Secretaria Municipal de Sade de Santo Antnio do Monte

Conselho Nacional dos Secretrios Estaduais de Sade - CONASS

Organizao Panamericana de Sade OPAS

2
1. OBJETIVOS

Esta oficina tem como objetivos possibilitar aos participantes:

Compreender a fundamentao terica sobre a estratificao de risco das

condies crnicas.

Compreender a estratificao de risco das condies crnicas relativas s

redes de ateno sade prioritrias: gestao, criana menor que um ano,
hipertenso, diabetes e doena renal crnica.

Comprender a classificao de risco familiar: objetivo, metodologia e

instrumento.

2. PRODUTOS

Ao final do perodo de disperso desta oficina, a equipe da SMS dever

desenvolver os seguintes produtos:

Plano de implantao da estratificao de risco para a gestao, criana

menor que um ano, hipertenso, diabetes e doena renal crnica.

Classificao de risco de todas as famlias cadastradas nas reas de

abrangncia das UAPS.

3
3. PROGRAMAO

Esta oficina tem uma carga horria de 8 horas e conta com atividades
educacionais: exposies dialogadas, trabalhos em grupo e atividades em
plenrio.

TEMPO ATIVIDADE TEMA

08h00 08h30 Abertura
08h30 09h00 Exposio As condies crnicas de sade
09h00 09h45 Exposio A estratificao de risco das condies
crnicas
09h45 11h00 Trabalho em A estratificao de risco das condies
Grupo crnicas
11h00 12h00 Exposio A estratificao de risco nas redes de
ateno prioritrias: gestao e criana
menor que 1 ano
12h00 13h30 Intervalo para almoo
13h30 15h00 Exposio A estratificao de risco nas redes de
ateno prioritrias: hipertenso,
diabete e doena renal crnica
15h00 16h30 Exposio A classificao de risco familiar
16h30 17h00 Plenrio Plano de Trabalho para o Perodo de
Disperso
17h00 17h30 Plenrio Encaminhamentos, avaliao e
encerramento

4
4. ROTEIRO DAS ATIVIDADES

4.1 ABERTURA

Objetivos:

Saudar os participantes.

Apresentar os objetivos da oficina.

Orientar quanto programao e metodologia da oficina.

Pactuar os compromissos com os participantes.

4.2 EXPOSIO: AS CONDIES CRNICAS DE SADE

Esta atividade tem como objetivo compreender o conceito de condio crnica e o

que a diferencia da condio aguda e do evento.

4.2.1 TEXTO DE APOIO 1

AS CONDIES DE SADE 1

As condies de sade podem ser definidas como as circunstncias na sade das

pessoas que se apresentam de forma mais ou menos persistente e que exigem

1
Eugenio Vilaa Mendes. O cuidado das condies crnicas na ateno primria sade: o
imperativo da consolidao da estratgia da sade da famlia. Braslia, OPAS, 2012

5
respostas sociais reativas ou proativas, eventuais ou contnuas e fragmentadas
ou integradas dos sistemas de ateno sade.

A categoria condio de sade fundamental na ateno sade porque,

conforme assinalam Porter e Teisberg (2007), s se agrega valor para as pessoas
nos sistemas de ateno sade quando se enfrenta uma condio de sade por
meio de um ciclo completo de atendimento a ela.

Tradicionalmente trabalha-se em sade com uma diviso entre doenas

transmissveis e doenas crnicas no transmissveis. Essa tipologia
largamente utilizada, em especial pela epidemiologia. verdade que essa
tipologia tem sido muito til nos estudos epidemiolgicos, mas, por outro lado, ela
no se presta para referenciar a organizao dos sistemas de ateno sade. A
razo simples: do ponto de vista da resposta social aos problemas de sade o
objeto dos sistemas de ateno sade certas doenas transmissveis, pelo
longo perodo de seu curso natural, esto mais prximas da lgica de
enfrentamento das doenas crnicas que das doenas transmissveis de curso
rpido.

Por tudo isso, tem sido considerada uma nova categorizao, com base no
conceito de condio de sade, desenvolvida, inicialmente, por tericos ligados
aos modelos de ateno s condies crnicas (VON KORFF et al, 1997;
HOLMAN E LORIG, 2000), e depois acolhida pela Organizao Mundial da Sade
(2003): as condies agudas e as condies crnicas.

O recorte da tipologia de condies de sade faz-se a partir da forma como os

profissionais, as pessoas usurias e os sistemas de ateno sade se
organizam na ateno; se de forma reativa e episdica ou se de forma proativa e
contnua. Isso diferente da clssica tipologia de doenas transmissveis e
doenas crnicas no transmissveis que se sustentam, principalmente, na
etiopatogenia das doenas. Ademais, condio de sade vai alm de doenas por
incorporar certos estados fisiolgicos, como a gravidez, e os acompanhamentos
dos ciclos de vida, como o acompanhamento das crianas (puericultura), o
acompanhamento dos adolescentes (hebicultura) e o acompanhamento das
pessoas idosas (senicultura) que no so doenas, mas so condies de sade
de responsabilidade dos sistemas de ateno sade.

6
Essa tipologia est orientada, principalmente, por algumas variveis-chave
contidas no conceito de condio de sade: primeira, o tempo de durao da
condio de sade, se breve ou longo; segunda, a forma de enfrentamento pelo
sistema de ateno sade, se episdica, reativa e feita sobre a queixa principal,
ou se contnua, proativa e realizada por meio de cuidados, mais ou menos
permanentes, contidos num plano de cuidado elaborado conjuntamente pela
equipe de sade e pelas pessoas usurias; e por fim, o modo como se estrutura o
sistema de ateno sade, se fragmentado ou integrado.

As condies agudas, em geral, apresentam um curso curto, inferior a trs meses

de durao, e tendem a se autolimitar; ao contrrio, as condies crnicas tm
um perodo de durao mais ou menos longo e nos casos de algumas doenas
crnicas, tendem a apresentar-se de forma definitiva e permanente (VON KORFF
et al., 1997; SINGH, 2008).

As condies agudas, em geral, so manifestaes de doenas transmissveis de

curso curto, como dengue e gripe, ou de doenas infecciosas, tambm de curso
curto, como apendicite ou amigdalites, ou de causas externas, como os traumas.
As doenas infecciosas de curso longo so consideradas condies crnicas.

Os ciclos de evoluo das condies agudas e crnicas so muito diferentes.

As condies agudas, em geral, iniciam-se repentinamente; apresentam uma

causa simples e facilmente diagnosticada; so de curta durao; e respondem
bem a tratamentos especficos, como os tratamentos medicamentosos ou as
cirurgias. Existe, tanto para os mdicos quanto para as pessoas usurias, uma
incerteza relativamente pequena. O ciclo tpico de uma condio aguda sentir-
se mal por algum tempo, ser tratado e ficar melhor. A ateno s condies
agudas depende dos conhecimentos e experincias profissionais,
fundamentalmente dos mdicos, para diagnosticar e prescrever o tratamento
correto. Tome-se, como exemplo de condio aguda, uma apendicite. Ela comea
rapidamente, com queixas de nusea e dor no abdomen. O diagnstico, feito no
exame mdico, leva a uma cirurgia para remoo do apndice. Segue-se um
perodo de convalescena e, depois, a pessoa volta vida normal com a sade
restabelecida.

7
As condies crnicas, especialmente as doenas crnicas, so diferentes. Elas
se iniciam e evoluem lentamente. Usualmente, apresentam mltiplas causas que
variam no tempo, incluindo hereditariedade, estilos de vida, exposio a fatores
ambientais e a fatores fisiolgicos. Em geral, faltam padres regulares ou
previsveis para as condies crnicas. Ao contrrio das condies agudas que,
em geral, pode-se esperar uma recuperao adequada, as condies crnicas
levam a mais sintomas e perda de capacidade funcional. Cada sintoma pode
levar a outros, num ciclo vicioso dos sintomas: condio crnica leva a tenso
muscular que leva a dor que leva a estresse e ansiedade que leva a problemas
emocionais que leva a depresso que leva a fadiga que leva a condio crnica
(LORIG et al., 2006).

Muitas condies agudas podem evoluir para condies crnicas. o caso de

certos traumas que deixam sequelas de longa durao, determinando algum tipo
de incapacidade que exigir cuidados, mais ou menos permanentes, do sistema
de ateno sade. De outra forma, as condies crnicas podem apresentar
perodos de agudizao e, nesses momentos tpicos de transformao em
eventos agudos, devem ser enfrentadas pelo sistema de ateno sade, na
mesma lgica episdica e reativa das condies agudas.

As condies crnicas vo, portanto, muito alm das doenas crnicas (diabetes,
doena cardiovascular, cncer, doena respiratria crnica etc.), ao envolverem
as doenas infecciosas persistentes (hansenase, tuberculose, HIV/aids, hepatites
virais etc.), as condies ligadas maternidade e ao perodo perinatal
(acompanhamento das gestantes e ateno ao parto, s purperas e aos recm-
natos); as condies ligadas manuteno da sade por ciclos de vida
(puericultura, hebicultura e monitoramento da capacidade funcional dos idosos);
os distrbios mentais de longo prazo; as deficincias fsicas e estruturais
contnuas (amputaes, cegueiras, deficincias motoras persistentes etc.); as
doenas metablicas; doenas bucais; as condies de sade caracterizadas
como enfermidades (illnesses) em que h sofrimento, mas no doenas que se
inscrevam nos padres biomdicos..

Por fim, se, de um lado, as condies agudas manifestam-se inequivocamente

por eventos agudos, percebidos subjetiva e/ou objetivamente, as condies

8
crnicas podem apresentar, em determinados perodos, eventos agudos,
decorrentes de sua agudizao, muitas vezes, causados pelo mal manejo dessas
condies crnicas pelos sistemas de ateno sade. Portanto, os eventos
agudos so diferentes de condies agudas e comum que ocorram, tambm,
nas condies crnicas. As condies agudas manifestam-se, em geral, por
eventos agudos; as condies crnicas podem se manifestar, em momentos
discretos e de forma exuberante, sob a forma de eventos agudos.

O quadro a seguir procura sintetizar as caractersticas que diferenciam as

condies agudas e crnicas e a forma como so respondidas pelos sistemas de
ateno sade.

VARIVEL CONDIO AGUDA CONDIO CRNICA

INCIO Rpido Gradual
Usualmente mltiplas
CAUSA Usualmente nica
causas
DURAO Curta Longa ou permanente
DIAGNSTICO E
Comumente acurados Usualmente incertos
PROGNSTICO
TESTES Freqentemente de valor
Freqentemente decisivos
DIAGNSTICOS mais restrito
Em geral, cuidado sem
RESULTADO Em geral, cura
cura
PAPEL DOS Selecionar e prescrever o Educar e fazer parceria
PROFISSIONAIS tratamento com as pessoas usurias
Centrada no cuidado
NATUREZA DAS Centrada no cuidado
multiprofissional e no
INTERVENES profissional
autocuidado
Compartilhados pela
CONHECIMENTO E Concentrados no
equipe multiprofissional e
AO CLNICA profissional mdico
pelas pessoas usurias
Co-responsabilizar-se por
PAPEL DA PESSOA
Seguir as prescries sua sade em parceria com
USURIA
a equipe de sade
SISTEMA DE Reativo, episdico e Proativo, contnuo e
ATENO SADE fragmentado integrado
Fontes: Von Korff (1997); Holman e Lorig (2000); Organizao Mundial da Sade (2003);
Lorig et al. (2006)

9
4.3 EXPOSIO: A ESTRATIFICAO DE RISCO DAS
CONDIES CRNICAS

Esta atividade tem como objetivo compreender a fundamentao terica para a

estratificao de risco das condies crnicas e sua aplicao no modelo de
ateno s condies crnicas.

4.3.1 TEXTO DE APOIO 2

A ESTRATIFICAO DE RISCO DAS CONDIES CRNICAS 2

O conhecimento profundo da populao usuria de um sistema de ateno

sade o elemento bsico que torna possvel romper com a ateno baseada na
oferta, caracterstica dos sistemas fragmentados, e instituir a ateno baseada
nas necessidades de sade da populao, elemento essencial das RASs.

um processo complexo, estruturado em vrios momentos: o processo de

territorializao; o cadastramento das famlias; a classificao das famlias por
riscos sociosanitrios; a vinculao das famlias equipe da ESF; a identificao
das subpopulaes com fatores de riscos proximais e biopsicolgicos; a
identificao das subpopulaes com condies de sade estabelecidas por
estratos de riscos; e a identificao das subpopulaes com condies de sade
muito complexas.

O Modelo de Anteo s Condies Crnicas MACC desenvolvido por Mendes

(2011) prope a incorporao do Modelo da Pirmide de Risco MPR
possibilitando esse conhecimento da populao e a gesto de base populacional,
necessrias para um sistema de ateno sade pblico e universal, como o
SUS.

2
Eugenio Vilaa Mendes. O cuidado das condies crnicas na ateno primria sade: o
imperativo da consolidao da estratgia da sade da famlia. Braslia, OPAS, 2012

10
A coluna da esquerda da figura abaixo, que retrata o MACC, mostra a influncia
do MPR: a populao total estratificada em subpopulaes por estratos de
riscos.

O modelo da pirmide de riscos

O modelo da pirmide de riscos (MPR) tambm conhecido como modelo da

Kaiser Permanente (KP), uma operadora de planos de sade dos Estados Unidos
que o desenvolveu e o implantou na sua rotina assistencial.

O MPR transcendeu a organizao que o criou e tem sido utilizado,

crescentemente, em pases como Austrlia, Canad, Dinamarca, Estados Unidos,

11
Nova Zelndia e Reino Unido. A aplicao desse modelo em diferentes pases e
em sistemas pblicos e privados vem enriquecendo sua utilizao na prtica
social. No Reino Unido, o MPR tem sido extensivamente adotado, com bons
resultados, em projetos realizados em vrias regies, num experimento
denominado de Kaiser Beacon, conduzido pela Agncia de Modernizao do
Servio Nacional de Sade.

Os modelos de base do MPR

O MPR est em consonncia com os achados de Leutz. Para esse autor as

necessidades das pessoas portadoras de condies crnicas so definidas em
termos da durao da condio, da urgncia da interveno, do escopo dos
servios requeridos e da capacidade de autocuidado da pessoa portadora da
condio. A aplicao desses critrios permite estratificar as pessoas portadoras
de condies crnicas em trs grupos. O primeiro grupo seria constitudo por
portadores de condio leve, mas com forte capacidade de autocuidado e/ou com
slida rede social de apoio. O segundo grupo seria constitudo por portadores de
condio moderada. O terceiro grupo seria constitudo por portadores de condio
severa e instvel e com baixa capacidade para o autocuidado.

Alm disso, o MPR est sustentado pela teoria do espectro da ateno sade,
utilizada pelo Servio Nacional de Sade do Reino Unido, representada na Figura
1.

Conforme se verifica, o cuidado das condies crnicas estabelece-se num

espectro que varia de 100% de autocuidado apoiado (por exemplo, escovao
regular dos dentes) at 100% de cuidado profissional (por exemplo, um
procedimento de neurocirurgia). Entre esses dois extremos tende a haver um mix
de autocuidado apoiado e de cuidado profissional. Esse mix varia em funo da
complexidade dos riscos, de tal forma que pessoas com condies crnicas
simples tero uma proporo de autocuidado apoiado maior em relao ao
cuidado profissional, que as pessoas portadoras de condies crnicas muito ou
altamente complexas.

12
A descrio do MPR

O MPR se assenta, fortemente, na estratificao dos riscos da populao o que,

por sua vez, define as estratgias de interveno em autocuidado e em cuidado
profissional. Por sua vez, o cuidado profissional, em funo dos riscos, define a
tecnologia de gesto da clnica a ser utilizada, se gesto da condio de sade ou
se gesto de caso. O MPR est representado na Figura 2.

13
A Figura 2 mostra que uma populao portadora de uma condio crnica pode
ser estratificada por nveis de complexidade: 70% a 80% esto no nvel 1 e so
pessoas que apresentam condio simples; 20% a 30% esto no nvel 2 e so
pessoas que apresentam condio complexa; e, finalmente, 1% a 5% esto no
nvel 3 e so pessoas que apresentam condio altamente complexa.

O MPR evoluiu gradativamente desde um foco em portadores de condies de

sade muito complexas at os seus trs nveis atuais. O foco foi, inicialmente, na
ateno s pessoas com necessidades altamente complexas (nvel 3),
semelhana de outros modelos, o modelo Evercare e o modelo Pfizer, mas
evoluiu para incorporar a populao inteira de portadores de uma determinada
condio crnica e atend-la com intervenes prprias dos trs nveis de
necessidades.

O MPR sofreu influncia do Chronic Care Model - CCM, mas apresenta algumas
singularidades: a integrao do sistema de ateno sade; a estratificao da
populao por riscos e o seu manejo por meio de tecnologias de gesto da
clnica; os esforos em aes promocionais e preventivas; a nfase no
autocuidado apoiado; o alinhamento da ateno com as necessidades de sade
das pessoas usurias; o fortalecimento da APS; a completa integrao entre a
APS e a ateno especializada; e a nfase na tecnologia de informao voltada
para a clnica.

14
Sua lgica est em promover a sade de toda a populao, de estruturar as
aes de autocuidado apoiado para os portadores de condies de sade mais
simples, de ofertar a gesto da condio de sade para as pessoas que tenham
uma condio estabelecida e de manejar os portadores de condies de sade
altamente complexas por meio da tecnologia de gesto de caso.

As caractersticas principais do MPR so estabelecidas nos campos dos

princpios gerais e das estratgias-chave.

Nos princpios gerais: alinhamento da ateno sade com as necessidades de

sade da populao situada nos diferentes estratos de riscos; as pessoas
usurias so parceiras na ateno sade; as pessoas usurias so
consideradas autoprestadoras de cuidados; a informao de sade essencial; a
melhoria da ateno se d pela colaborao entre as equipes de sade e as
pessoas usurias; as pessoas usurias so consideradas membros da equipe de
APS; a APS fundamental, mas seus limites com a ateno secundria devem
ser superados; uso intensivo de cuidado por internet (e-cuidado); e o uso no
programado dos cuidados especializados e das internaes hospitalares
considerado uma falha sistmica, portanto, um evento-sentinela.

Nas estratgias-chave: a educao das pessoas usurias em todos os nveis de

ateno, prestada de forma presencial e a distncia; a educao em sade deve
abranger todo o espectro da ateno s condies crnicas; o sistema de ateno
sade deve ter foco nas pessoas segundo riscos, ser proativo e ofertar ateno
integral; o plano de cuidado deve ser feito de acordo com diretrizes clnicas
baseadas em evidncia que normatizem o fluxo das pessoas no sistema e em
cooperao entre as equipes e as pessoas usurias; e a ateno deve estar
suportada por sistemas de tecnologia de informao potentes, especialmente por
pronturios clnicos integrados.

O MPR, em coerncia com o espectro da ateno sade nas condies

crnicas, divide, em dois grandes blocos a natureza do cuidado, o que
representado na Figura 3 pela linha AB.

15
A parte superior da linha AB significa a ateno profissional e a parte inferior da
linha AB significa o autocuidado apoiado. Pode-se, ento, verificar que, na medida
em que evolui o grau de risco de uma populao portadora de condio crnica,
vai se modificando a relao entre autocuidado apoiado e ateno profissional.

Consequentemente, as condies crnicas simples, que constituem 70% a 80%

dos casos, so enfrentadas com concentrao relativa de autocuidado apoiado;
ao contrrio, as condies crnicas altamente complexas, at 5% dos casos,
tendem a ter uma concentrao maior de ateno profissional.

O MPR divide as pessoas portadoras de uma condio crnica em trs nveis,

segundo estratos de risco definidos por graus de necessidades, conforme se v
na Figura 2.

No nvel 1 est uma subpopulao com uma condio crnica simples e bem
controlada e que apresenta um baixo perfil de risco geral. Essas pessoas tm
uma capacidade para se autocuidarem e constituem a grande maioria da
populao total portadora da condio crnica.

No nvel 2, a subpopulao apresenta um risco maior porque tem um fator de

risco biopsicolgico ou uma condio crnica, ou mais de uma, com certo grau de
instabilidade ou um potencial de deteriorao de sua sade, a menos que tenham
o suporte de uma equipe profissional. A maior parte do cuidado deve ser provida
por uma equipe de APS com apoio de especialistas. O autocuidado apoiado

16
continua a ser importante para essa subpopulao, mas a ateno profissional
pela equipe de sade mais concentrada. H, nessa populao, um alto uso de
recursos de ateno sade.

Finalmente, no nvel 3 est a subpopulao com necessidades altamente

complexas e/ou pessoas usurias frequentes de ateno no programada de
emergncia, ambulatorial ou hospitalar, e que requerem um gerenciamento ativo
por parte de um gestor de caso. H, nessa subpopulao, um uso muito intensivo
de recursos de ateno sade.

Na Figura 3, a parte inferior linha AB, cuja rea dominada por nveis de
complexidade menores, corresponde ao campo de ao de concentrao relativa
das intervenes de autocuidado apoiado em relao ateno profissional.

Diferentemente, a parte superior linha AB, cuja rea dominada por nveis de
complexidade mais altos, corresponde ao campo de ao em que h uma maior
proporo de ateno profissional em relao ao autocuidado apoiado,
envolvendo, inclusive, a ateno especializada; no terceiro nvel predomina a
ateno profissional, convocando a ao coordenadora de um profissional de
sade que cumpre as funes de um gestor de caso.

De outra parte, os nveis de complexidade definem composies relativas entre os

cuidados da APS e da ateno especializada e dos cuidados de generalistas e de
especialistas. Alm disso, tm influncias na definio das coberturas de
atendimentos pelos profissionais porque, na medida em que a complexidade
aumenta, h uma maior concentrao de cuidados profissionais especializados.

Por exemplo, no nvel 1, o cuidado provido, em geral, por profissionais da ESF,

seja como apoiadores ao autocuidado, seja como provedores de cuidado
profissional.

Nos nveis 2 e 3, h a presena de profissionais especializados que atuam

coordenadamente com os profissionais da ESF. No nvel 3, h uma presena
relativa forte de cuidados profissionais, coordenados por um gestor de caso.

Essa lgica de organizao tem um forte impacto racionalizador na agenda dos

profissionais de sade. comum que as equipes da ESF que no trabalham com
a estratificao de riscos das condies crnicas, ofertem, excessivamente,

17
consultas mdicas e de enfermagem comprometendo a sua agenda com
cuidados que no agregam valor s pessoas. Por exemplo, no SUS, rotineiro
que os portadores de hipertenso de baixo e mdio riscos estejam recebendo 6
consultas mdicas e 6 consultas de enfermagem por ano, o que no necessrio,
segundo as evidncias cientficas. Essa sobreoferta de servios profissionais
compromete e desorganiza a agenda das unidades da ESF. Alm disso, no raro
essas pessoas so encaminhadas a especialistas, comprometendo a agenda
desses profissionais desnecessariamente.

A aplicao do MPR no manejo das condies crnicas na ESF tem vrias

implicaes prticas: a distribuio relativa do autocuidado e do cuidado
profissional; a distribuio relativa da ateno profissional, por membros, na
equipe multiprofissional; a distribuio relativa da ateno geral e especializada; e
a racionalizao da agenda dos profissionais de sade.

Para que o MPR seja implantado na rotina da clnica, fundamental que as

diretrizes clnicas relativas s condies crnicas, estratifiquem a populao por
estratos de riscos, como por exemplo: pessoas portadoras de hipertenso de
baixo, mdio, alto e muito alto risco, gestantes de risco habitual e de alto risco,
pessoas idosas robustas e pessoas idosas frgeis.

preciso ter claro que, na aplicao clnica, os estratos de risco devem ser
cruzados com a capacidade de autocuidado das pessoas portadoras de
condies crnicas. Dessa forma, em algumas situaes, uma pessoa
estratificada no nvel 1, se tiver uma capacidade muito baixa de autocuidado,
poder ter uma concentrao de cuidados profissionais maior que a preconizada
na linha-guia para aquele nvel de estratificao.

A importncia do MPR na ateno s condies crnicas

O processo de estratificao da populao central nos modelos de ateno

sade porque permite identificar pessoas e grupos com necessidades de sade
semelhantes que devem ser atendidos por tecnologias e recursos especficos,

18
segundo uma estratificao de riscos. Sua lgica se apoia num manejo
diferenciado, pela ESF, de pessoas e de grupos que apresentam riscos similares.

A estratificao das pessoas usurias por estratos de riscos um elemento

central da gesto baseada na populao. A estratificao da populao em
subpopulaes leva identificao e ao registro das pessoas usurias portadoras
de necessidades similares, a fim de coloc-las juntas, com os objetivos de
padronizar as condutas referentes a cada grupo nas diretrizes clnicas e de
assegurar e distribuir os recursos humanos especficos para cada qual.

A estratificao da populao, ao invs de ter uma ateno nica para todas as

pessoas usurias, diferencia-as, por riscos, e define, nas diretrizes clnicas, os
tipos de ateno e a sua concentrao relativa a cada grupo populacional. Dessa
forma, os portadores de condies crnicas de menores riscos tm sua condio
centrada em tecnologias de autocuidado apoiado e com foco na ESF, enquanto
que os portadores de condies de alto e muito alto riscos tm uma presena
mais significativa de ateno profissional, com uma concentrao maior de
cuidados pela equipe de sade e com a co-participao da APS e da ateno
especializada.

Numa linha-guia da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais para a APS,

a hipertenso arterial uma subpopulao com prevalncia estimada de 20% da
populao adulta est estratificada da seguinte forma: portadores de
hipertenso de baixo risco, 40% da subpopulao de portadores de hipertenso;
portadores de hipertenso arterial de mdio risco, 35% da subpopulao de
portadores de hipertenso; portadores de hipertenso arterial de alto e muito alto
riscos, 25% da subpopulao de portadores de hipertenso. As intervenes
sanitrias propostas na linha-guia so distintas para os diferentes estratos de
risco, concentrando-se a intensidade da ateno profissional e especializada nos
portadores de alto e muito alto riscos, 25% do total da subpopulao portadora de
hipertenso.

A estratificao da populao por riscos um elemento fundamental no modelo

de ateno s condies crnicas ao dividir uma populao total em diferentes
tipos de subpopulaes, segundo os riscos singulares.

19
A ateno sade baseada na populao move o sistema de ateno de um
indivduo que necessita de cuidado para o planejamento e a prestao de
servios a uma populao determinada, o que vai exigir da ESF conhecimentos e
habilidades para captar as necessidades de sade da populao e de suas
subpopulaes de acordo com seus riscos.

Quando uma populao no estratificada por riscos pode-se subofertar

cuidados necessrios a portadores de maiores riscos e/ou sobreofertar cuidados
desnecessrios a portadores de condies de menores riscos produzindo, por
consequncia, uma ateno inefetiva e ineficiente. Esse problema explica, em
grande parte, as dificuldades de abrir a agenda na ESF para ateno sade dos
portadores de condies crnicas.

A estratificao da populao exige o seu conhecimento profundo pelo sistema de

ateno sade. Isso implica o cadastramento de todas as pessoas usurias e
de suas famlias, o que tarefa essencial da ESF e que expressa o seu papel,
nas RASs, de responsabilizao pela sade dessa populao. Mas o
cadastramento no pode se limitar a cada indivduo. H que ir alm: cadastrar
cada pessoa como membro de uma famlia, classificar cada famlia por risco
sociosanitrio e ter um registro com informaes de todos os portadores de cada
condio de sade, estratificados por riscos.

Sem a estratificao da populao em subpopulaes de risco impossvel

prestar a ateno certa, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade
certa, a essncia das RASs, e introduzir as tecnologias de microgesto da clnica.
A estratificao de riscos da populao mais vivel de ser feita quando se
utilizam pronturios clnicos eletrnicos que permitam organizar os registros dos
portadores de condies de sade.

As metodologias de estratificao de riscos de uma populao podem envolver

classificaes que coordenem, simultaneamente, dois tipos de variveis: a
severidade da condio crnica estabelecida (por exemplo, baixo risco, mdio
risco, alto risco, muito alto risco e/ou co-morbidades) e o grau de confiana e o
apoio para o autocuidado (baixo, mdio e alto). Disso resultam algumas
situaes-tipo: pessoas que apresentam condies crnicas muito complexas e
tm poucos recursos de autocuidado, um percentual muito pequeno das pessoas

20
usurias, convocam a tecnologia da gesto de caso; pessoas que apresentam
condies crnicas de alto e muito alto riscos e que tm certa capacidade de se
autocuidarem ou pessoas que apresentam condies crnicas de menor risco,
mas sem capacidade de se autocuidarem, so acompanhados pela tecnologia da
gesto de condio de sade e com nfase relativa nos cuidados profissionais; e
pessoas que so portadoras de condies de baixo e mdio riscos e que
apresentam autocapacidade para se manterem controladas, a maior parte da
populao, so atendidas pela tecnologia de gesto da condio de sade, mas
com base no autocuidado apoiado.

H evidncias na literatura internacional, de trabalhos realizados em diferentes

pases do mundo, de que a estratificao da populao em subpopulaes de
riscos constitui um instrumento efetivo para prestar uma melhor ateno sade.
A estratificao dos riscos populacionais tem sido associada com: uma melhor
qualidade da ateno sade; impactos positivos nos resultados clnicos; e maior
eficincia no uso dos recursos de sade.

4.4 ESTUDO DIRIGIDO: A ESTRATIFICAO DE RISCO DAS

CONDIES CRNICAS

Esta atividade tem como objetivo compreender a fundamentao terica para a

estratificao de risco das condies crnicas e sua aplicao no modelo de
ateno s condies crnicas.

4.4.1 TRABALHO EM GRUPO: ORIENTAO

Os participantes da oficina sero divididos em grupos.

Cada grupo deve eleger um coordenador e um relator.

Ler o texto de apoio A estratificao de risco das condies crnicas.

21

Discutir e responder pergunta: Qual a importncia da estratificao de
risco das condies crnicas na orgalizao da ateno primria sade do
municpio de Santo Antnio do Monte?

O relator ter 10 minutos para apresentar o resultado final.

4.5 EXPOSIO: A ESTRATIFICAO DE RISCO NAS REDES

DE ATENO SADE PRIORITRIAS: GESTAO E
CRIANA MENOR QUE 1 ANO

Esta atividade tem como objetivo compreender a estratificao de risco das

condies crnicas relativas s redes de ateno sade prioritrias: gestao e
criana menor que 1 ano.

4.5.1 TEXTO DE APOIO 3

Ver documento em anexo: Ateno Sade da Gestante, Novos Critrios para

Estratificao de Risco e Acompanhamento da Gestante.

4.5.2 TEXTO DE APOIO 4

Ver documento em anexo: Ateno Sade da Criana Estratificao de Risco

e Fluxo de Encaminhamento.

22
4.6 EXPOSIO: A ESTRATIFICAO DE RISCO NAS REDES
DE ATENO SADE PRIORITRIAS: HIPERTENSO,
DIABETES E DOENA RENAL CRNICA

Esta atividade tem como objetivo compreender a estratificao de risco das

condies crnicas relativas s redes de ateno sade prioritrias:
hipertenso, diabetes e doena renal crnica.

4.6.1 TEXTO DE APOIO 5

Ver documento em anexo: A estratificao de risco para hipertenso arterial

sistmica, diabetes mellitus e doenca renal crnica.

4.7 EXPOSIO: A CLASSIFICAO DE RISCO FAMILIAR

Esta atividade tem como objetivo possibilitar aos participantes compreender a

classificao de risco familiar: objetivo, metodologia e instrumento.

4.7.1 TEXTO DE APOIO 3

A CLASSIFICAO DE RISCO FAMILIAR

23
 3
Fundamentao terica

A classificao de riscos familiares deriva da teoria dos fatores de riscos e dos

fatores protetores. Assim, o trabalho de sade da famlia deve conhecer a
populao de responsabilizao e identificar os fatores de riscos e de proteo
nelas existentes.

Os fatores de riscos so condies ou aspectos biolgicos, psicolgicos ou

sociais que esto associados, estatisticamente, a maiores probabilidades futuras
de mortalidade ou morbidade. Por sua vez, os fatores protetores dizem respeito a
influncias que modificam, alteram ou melhoram as respostas das pessoas a
perigos que predispem a resultados no adaptativos.

Por outro lado, as famlias exercitam estilos de vida e formas de relacionamentos

que podem ser saudveis (fatores protetores) ou patognicos (fatores de riscos).
As condutas de risco so aes ativas ou passivas que acarretam consequncias
negativas para a sade ou comprometem aspectos de seu desenvolvimento.

importante, pois, no diagnstico da populao adscrita ESF identificar aquelas

em que predominam os fatores de riscos e existem poucos fatores protetores.
Esses fatores no tm um valor em si quando vistos separadamente porque o
importante que a relao entre os distintos fatores o que determina como as
pessoas e as famlias vo reagir frente a uma situao determinada. Portanto,
importante conhecer o conjunto de fatores envolvidos numa situao de risco e
como interagem entre si.

O Quadro abaixo mostra os fatores de riscos e protetores nas pessoas e nas

famlias.

3
Eugenio Vilaa Mendes. O cuidado das condies crnicas na ateno primria sade: o
imperativo da consolidao da estratgia da sade da famlia. Braslia, OPAS, 2012

24
 FATORES RISCOS
PESSOAIS Desnutrio, gravidez precoce,
adies, depresso,
desemprego, baixa
autoestima, atividade sexual
precoce e tendncias a evitar
os problemas ou ao fatalismo
PROTETORES
Autoestima, autoeficcia,
empatia, capacidade
intelectual, capacidade de
planejamento e de resoluo
de problemas

FAMILIARES Famlia uniparental, separao Ambiente clido, coeso

dos pais, abuso sexual,
gravidez precoce, negligncia
dos pais, baixa renda, filhos
com deficincias, doena
terminal, ausncia de
planejamento familiar
familiar, estrutura sem
disfuncionalidade importante,
adaptabilidade e flexibilidade,
relao estvel com pai ou
me e pais estimuladores

SOCIAIS Ausncia de apoio social ou Apoio social, redes

de modelos sociais positivos e institucionais, clima
ausncia de redes educacional ou laboral positivo
institucionais e modelos sociais

Para uma ao efetiva e equitativa da ESF fundamental, com base no cadastro

familiar e no diagnstico dos fatores de riscos e protetores, elaborar uma
classificao de riscos familiares.

Essa classificao de riscos familiares tem como objetivo identificar os fatores de

risco presentes nas famlias e fazer a classificao dessas famlias em: sem
riscos, baixos riscos, mdios riscos e altos riscos. Os critrios de riscos
expressam-se nas prioridades de atendimento das famlias, de tal forma que h
que se discriminarem positivamente as de maiores riscos.

O trabalho da ESF deve levar em conta a classificao de riscos das famlias

adscritas s equipes do programa. O trabalho com famlias em situaes de risco
tem um percurso dinmico em contnua transformao, constitudo por tentativas,
erros e aprendizagens, no qual os objetivos mudam durante o percurso porque
so modificados pelos sujeitos acompanhados.

A classificao de riscos das famlias deve ser confrontada com os riscos

biopsicolgicos e com a capacidade de autocuidado, para definir a programao
final das intervenes relativas a cada pessoa usuria.

25
A classificao de risco familiar 4

Objetivos:
Conhecer as famlias da rea de abrangncia da ESF;
Identificar os fatores de risco presentes;
Fazer a classificao por grau de risco.

Metas:
100% das famlias da rea de abrangncia classificadas por risco.

A famlia deve ser o primeiro sujeito do cuidado com a sade dos seus integrantes
e, para isso, precisa aprender a identificar todos os fatores que a colocam em
risco e a como reagir diante destas situaes. Portanto, esta atividade de
classificao por grau de risco deve cumprir tambm este objetivo educativo para
a famlia, alm de levantar os dados para o planejamento das intervenes.

Operacionalizao:

A classificao de risco das famlias deve seguir os seguintes passos:

PASSO 1: identificao dos fatores de risco

A equipe deve identificar os fatores de risco scio-econmicos a partir dos

dados coletados no cadastro de sade da famlia.
Para os critrios clnicos, dever identificar os integrantes da famlia que
portarem alguma condio crnica, sendo priorizadas aquelas relacionadas
s redes de ateno prioritrias (gestante, criana menor que 1 ano,
hipertenso, diabtico e renal crnico). As condies referidas no momento

4
Plano Diretor da Ateno Primria Sade. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais e
Escola de Sade Pblica de Minas Gerais, 2010.

26
 do cadastro familiar no devero ser consideradas para a classificao,
devendo, antes, ser encaminhadas para confirmao diagnstica pela
equipe.
Os dois grupos de critrios para a classificao de risco das famlias so
apresentados nos quadros abaixo.

FATORES DE RISCO SCIO-ECONMICOS

considerada de risco a famlia que apresente

um ou mais dos fatores de risco listados abaixo:

Alfabetizao do Chefe no alfabetizado, ou seja, no sabe ler e no

chefe da famlia: sabe escrever nem mesmo um bilhete simples.

Renda familiar: Situao de extrema pobreza, ou seja, incluso no

Programa Bolsa Famlia.

Abastecimento de Domiclio no tem abastecimento de gua adequado,

gua: ou seja, no existe rede pblica de abastecimento e a
gua proveniente de poos, cisternas, nascentes
naturais ou outras.

PONTUAO:

Nenhum dos fatores de risco 0

Presena de um dos fatores de risco 1

Presena de dois fatores de risco 2

Presena de trs fatores de risco 3

27
 CONDIES CRNICAS PRIORITRIAS

considerada de risco a famlia em que um ou mais de seus

integrantes apresentarem uma ou mais
das seguintes condies ou patologias por ciclo de vida:

Gestante de alto risco

Criana de alto risco

Hipertenso de alto ou muito alto risco

Diabtico de alto ou muito alto risco

Indivduo com Doena Renal Crnica de alto ou muito alto risco

Outras condies crnicas de alto risco definidas

como prioritrias pela equipe de sade.

PONTUAO:

Nenhum dos componentes tem

0
alguma condio ou patologia crnica

Apenas 1 dos componentes tem 1

1
patologia ou condio crnica

2 ou mais componentes tm 1
2
patologia ou condio crnica

1 ou mais componentes tm
concomitantemente 2 ou mais 3
condies ou patologias crnicas
PASSO 2: pontuao

Tendo identificado os fatores, discutir o caso da famlia e realizar a

pontuao para cada um dos critrios.
Em seguida, fazer a somatria das duas pontuaes, chegando pontuao
total, de acordo com o quadro abaixo:

28
 CRITRIOS SCIO-ECONMICOS
PONTUAO FINAL PARA Presena Presena Presena
CLASSIFICAO POR GRAU Nenhum
de um dos de dois de trs
DE RISCO dos fatores
fatores de fatores de fatores de
de risco
risco risco risco

P 0 1 2 3

Nenhum dos
componentes tem
alguma condio 0 0 1 2 3
ou patologia
crnica
Apenas 1 dos
CRITRIOS CLNICOS

componentes tem
1 1 2 3 4
1 patologia ou
condio crnica
2 ou mais
componentes tm
2 2 3 4 5
1 patologia ou
condio crnica
1 ou mais
componentes tm
concomitantemente
3 3 4 5 6
2 ou mais
condies ou
patologias crnicas

PASSO 3: classificao

Como ltimo passo, fazer a classificao de acordo com o score abaixo:

PONTUAO TOTAL GRAU DE RISCO

0 Sem Risco

1 Risco Baixo

23 Risco Mdio

4 Risco Alto

29
 A famlia dever ser orientada a respeito da sua situao e sobre os
cuidados a serem tomados.

Cronograma:
A classificao de risco dever ser feita no mesmo perodo do cadastro da
famlia.
A sua atualizao dever ser anual ou sempre que houver uma mudana
significativa da situao familiar.

4.8 PLENRIO: ORIENTAO PARA O TRABALHO NO

PERODO DE DISPERSO

Esta atividade tem como objetivo planejar as atividades do Perodo de Disperso

para desenvolvimento dos seguintes produtos:

4.8.1 ALINHAMENTO CONCEITUAL:

Organizar com os gerentes das UBSs um momento de discusso com

as equipes dos principais conceitos sobre condies crnicas e
estratificao de risco das condies crnicas.

4.8.2 CURSO RPIDO SOBRE ESTRATIFICAO DE RISCO:

Acompanhar os cursos rpidos sobre estratificao de risco da

gestao, ciclo de vida da criana de 0 a 2 anos, hipertenso e
diabetes.

4.8.3 AGENDA PARA ESTRATIFICAO DE RISCO:

Definir com cada equipe a agenda para reavaliao dos usurios

gestantes, crianas menor de dois anos, hipertensos e diabticos j

30
 cadastrados nas UBSs com o objetivo de atualizar a estratificao de
risco, de acordo com as novas diretrizes.

4.8.4 CLASSIFICAO DE RISCO DAS FAMLIAS:

Classificar o risco das famlias com atualizao de cadastro j realizada

e cujos integrantes com diagnstico ou suspeio de uma das
condies crnicas priorizadas j tenham sido reavaliados para
atualizao da estratificao de risco.

4.8.5 AGENDA:

Estabelecer um cronograma para que os produtos sejam

desenvolvidos, utilizando a matriz abaixo:

PRODUTO PRAZO RESPONSVEL

31
4.9 PLENRIO: A AVALIAO DA OFICINA

Esta atividade visa avaliar se os objetivos da oficina foram alcanados.

32
ANOTAES

33
ANOTAES

34
ANOTAES

35