Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N 118

RIF: J-30668450-6

Resumen de la Cotizacin

Datos de la Cotizacin
Nmero de Cotizacin: Intermediario: Fecha de Emision: Cdigo Intermediario:
919768 MERCEDES ENEIDA 07/06/2016 003235
CORONADO JUAREZ
Solicitante
Nombre y Apellido: Jonathan Romero Tlefono: 0261 - 7537179
Cdula del Solicitante: V.- 17633261- 0 Celular: 0424 - 6694274

E-mail: romero.jonathan@gmail.com
Planes
Plan Suma Asegurada
Qualitas Salud Platinum 150,000.00
Exceso Platinum 900,000.00
Gastos Medicos Mayores Vitalicio Limite Anual Bs. 2,950,000.00 12,000,000.00
Indemnizacion Por Hospitalizacion 250.00
Muerte Accidental 100,000.00
Incapacidad Total Y Permanente 100,000.00
Gastos Funerarios 70,000.00
Servicio Odontologico
Servicio Oftalmologico
Servicio Dermatologico
Servicio Ambulancia Individual
Asistencia Al Hogar
Servicios Fisioterapeuticos
Salud Mental
Deducible 4,000.00
Asegurado(s)
Nombre y Apellido Fecha de Nacimiento Sexo Parentesco Suma Asegurada Prima
Jonathan Romero 31/07/1981 Masculino Titular 150,000.00 44,923.31
Aron Romero 11/12/2013 Masculino Hijo 150,000.00 29,048.31
Total Prima: 73,971.62

Datos Del Financiamiento

Plan Monto Inicial % Inicial Nmero de Giros Monto de Giros

* Esta cotizacin tendr validez de 15 das continuos, contados a partir de la fecha de emisin de la presente.
* Las Tasas de inters y las condiciones de financiamiento podrn variar sin previo aviso.
* Esta Cotizacin no implica la aceptacin del riesgo por parte de la compaa, se deber llenar la solicitud para la evaluacin y la misma quedar sujeto a nuestras polticas de
suscripcin.
* Estimado intermediario se le informa que para cumplir con la providencia administrativa 514 emanada de la SAA, especficamente en su artculo 41, las solicitudes de plizas,
declaraciones de origen de los fondos solo podrn ser suscrita por los tomadores, asegurados o beneficiarios o contratante de los mencionados instrumentos.

12/06/2016 Pgina1 de 2
Datos de la Cotizacin
Nmero de Cotizacin: Intermediario: Fecha de Emision: Cdigo Intermediario:
919768 MERCEDES ENEIDA 07/06/2016 003235
CORONADO JUAREZ
Plan Monto Inicial % Inicial Nmero de Giros Monto de Giros

HCMI DESDE 50% HASTA 7 GIROS 2015 36,985.81 50 7 5,942.89

Monto Primas Monto % Inicial

73,971.62 36,985.81

Monto Financiado Monto Gastos Administrativos

36,985.81 .00

Monto de Inters Total Inicial

4,614.42 36,985.81

Condiciones De Suscripcin
1. Titular hasta los 65 aos (debe ser mayor de edad).
2. Cnyuge o la persona con quien haga vida marital, hasta los 65 aos.
3. Padres hasta los 65 aos.
4. Padres hasta los 70 aos, cobertura mxima para mayores de 69 aos es de Bs. 50.000,00 Plan Funerario de Bs. 10.000,00 y Accidentes Personales por Bs. 20.000,00.
5. Hijos y hermanos solteros que dependan econmicamente del titular, hasta los 24 aos. Los hijos deben ser mayores a treinta (30) das de edad.
6. Asegurados mayores de 65 aos deben asegurarse con dos o mas personas menores a 65 aos de edad.
7. A las personas a partir de 60 aos se les solicitar evaluacin mdica y declaracin de salud ampliada.
8. Padres y Cnyuges De 66 hasta los 69 aos, cobertura mxima Bs. 90.000,00 Plan Funerario de Bs. 15.000,00 y Accidentes Personales por Bs. 20.000,00.
9. No se podr contratar ms de una pliza individual por persona.

* Esta cotizacin tendr validez de 15 das continuos, contados a partir de la fecha de emisin de la presente.
* Las Tasas de inters y las condiciones de financiamiento podrn variar sin previo aviso.
* Esta Cotizacin no implica la aceptacin del riesgo por parte de la compaa, se deber llenar la solicitud para la evaluacin y la misma quedar sujeto a nuestras polticas de
suscripcin.
* Estimado intermediario se le informa que para cumplir con la providencia administrativa 514 emanada de la SAA, especficamente en su artculo 41, las solicitudes de plizas,
declaraciones de origen de los fondos solo podrn ser suscrita por los tomadores, asegurados o beneficiarios o contratante de los mencionados instrumentos.

12/06/2016 Pgina2 de 2