Histiocitosis cutnea reactiva

en un perro tratada con ciclosporina:

un caso clnico
En este trabajo se describe la presentacin clnica de una histiocitosis cutnea
reactiva en una perra de raza Cocker Spaniel y su evolucin con un tratamiento
a base de ciruga y ciclosporina oral.

Palabras clave: histiocitosis cutnea, ciclosporina, perro

Clin. Vet. Peq. Anim, 29 (1): 29-33, 2009

A. M Ros *
Centro Mdico Veterinario
C/Delicias 35,
28045 Madrid
* Direccin actual:
Servicio de Medicina
Interna. Hospital
Clnico Veterinario de la
Universidad Alfonso X El
Sabio. Villanueva de la
Caada. Madrid
C entre los 2 y los 11 aos1-3.
Introduccin
Los histiocitos son clulas dendrticas drmicas que se originan a partir de los precursores
CD34+ en la mdula sea. Estas clulas precursoras se diferencian en dos lneas celulares con
diferente fenotipo, distribucin tisular y funciones. Los macrfagos estn implicados en la
fagocitosis y la digestin intracelular de antgenos externos, mientras que las clulas dendrticas
de la dermis estn especializadas en la presentacin y procesado de antgenos.
Los trastornos histiocticos proliferativos en el perro incluyen procesos reactivos como
la histiocitosis cutnea y la sistmica, y enfermedades neoplsicas como el histiocitoma
cutneo, el sarcoma histioctico y la histiocitosis maligna o sarcoma histioctico diseminado.
La histiocitosis cutnea fue descrita por primera vez en 1986 como un proceso proliferativo
de los histiocitos. Recientemente estas clulas han sido clasificadas como clulas dendrticas
activadas1,2. Se desconoce la etiologa exacta y la patognesis de esta enfermedad, pero
probablemente puede ser debida a un desequilibrio en la regulacin del sistema inmune
secundario a una estimulacin antignica crnica. En el proceso se produce un aumento de
citoquinas mediadoras de la inmunidad (factor alfa. de necrosis tumoral, interleuquinas, e
interfern gamma). No parece existir predisposicin sexual y la edad de presentacin oscila

La histiocitosis cutnea es un proceso limitado a la piel y al tejido subcutneo, mientras que

la histiocitosis sistmica afecta a sistema linftico, esclera, cavidad nasal, hgado, bazo, mdula
sea y pulmones1-3. Las lesiones cutneas son idnticas tanto en aquellos casos de histiocitosis
cutnea como en las histiocitosis sistmicas que afectan a la piel.

Las lesiones cutneas suelen consistir en placas, con o sin alopecia, y/o ndulos localizados
en la zona de la cabeza, cuello, extremidades, escroto y tronco2,3. Puede haber una afeccin
de la trufa, dando al animal un aspecto de nariz de payaso2,3. En general, este tipo de
lesiones no provoca prurito ni dolor2. Ocasionalmente los ndulos se distribuyen de forma
lineal, indicando una posible relacin con vasos sanguneos y linfticos.

La epidemiologa de la histiocitosis cutnea es controvertida. Algunas referencias indican

que su incidencia es homognea en cualquier poblacin canina y otros trabajos sealan una
mayor incidencia en el Perro de montaa Bernes, Collies, Rotweilers, Golden Retrievers e Irish
Wolfhounds 1,3,4

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El diagnstico diferencial desde el punto de vista clnico resultaba muy dolorosa para el animal. El tejido alrededor
incluye cualquier otro tipo de neoplasia, otras enfermedades de las lesiones estaba inflamado y algunas almohadillas
granulomatosas o piogranulomatosas estriles (sndrome presentaban lesiones hiperqueratsicas (Figs. 1 y 2).
piogranulomatoso estril, xantoma cutneo, sarcoidiosis),
y los trastornos piogranulomatosos causados por agentes
infecciosos. Es importante diferenciar la histiocitosis reactiva
del linfoma cutneo y de los histiocitomas y mastocitomas
cutneos mltiples.

El diagnstico definitivo de la histiocitosis cutnea

est basado en la historia y sntomas clnicos, el aspecto
anatomopatolgico, y en la ausencia de agentes infecciosos.
Las lesiones histolgicas se caracterizan por la presencia
de infiltrados profundos en la dermis y subcutis, ausencia
de clulas histiocticas intraepidrmicas y un infiltrado
celular marcadamente angiocntrico, que puede afectar
a la pared del vaso. Las lesiones nodulares generalmente
afectan el plexo medio de la dermis. Para la identificacin
definitiva de las clulas dendrticas son necesarias tcnicas
de inmunohistoqumica2. Esta tcnica es vital para la
identificacin de la histiocitosis reactiva y su diferenciacin
de otros procesos histiocticos2.
Figura 1. Aspecto de las lesiones nodulares ulceradas en la cara plantar
La evolucin clnica de las lesiones puede tener periodos del perro.
de mejora o empeoramiento de forma alternante, e incluso
se han descrito resoluciones espontneas4. Los antibiticos
son inefectivos y la ciruga es un tratamiento paliativo, ya
que las lesiones suelen recidivar en otras localizaciones.
Se han propuesto diferentes pautas de tratamiento
incluyendo los corticosteroides, la tetraciclina/niacinamida,
la azatioprina, la ciclosporina y el tacrolimo3-5. El presente
trabajo describe la presentacin de una histiocitosis cutnea
reactiva en un perro y su evolucin con un tratamiento a
base de ciclosporina.

Caso clnico
Se present en nuestro centro una perra de raza Cocker
Spaniel, castrada y de 12 aos de edad, que presentaba
unas lesiones cutneas de aspecto nodular en una pata
posterior. Estas lesiones provocaban muchas molestias al
animal y le causaban cojeras intermitentes. Las lesiones
tenan una antigedad de dos meses y haban empeorado Figura 2. Imagen donde se aprecia la hiperqueratosis de las almohadillas
plantares.
progresivamente a pesar del tratamiento con antibiticos
por va oral (Cefalexina y Enrofloxacina). El animal padeca
de una pododermatitis pruriginosa crnica. El estado general La citologa de las lesiones mostraba un patrn
de la perra era bueno, exceptuando un cierto abatimiento. inflamatorio crnico, con presencia de neutrfilos,
Se le haban realizado anlisis de sangre, cuyos valores macrfagos y clulas plasmticas. Se observaba la presencia
estaban dentro de los lmites normales, y una determinacin de numerosos microorganismos (cocos y bacilos) dentro de
de anticuerpos frente a leishmaniosis y erlichiosis, mediante los polimorfonucleares neutrfilos.
inmunofluorescencia indirecta, que haban resultado
negativas. Se recomend a los propietarios hacer una biopsia
mediante escisin de las lesiones y se instaur un tratamiento
La exploracin del animal fue normal, exceptuando con antibiticos y antiinflamatorios tpicos (mupirocina
la presencia de dolor en la zona donde se encontraban e hidrocortisona) y un vendaje para tratar de mejorar las
las lesiones cutneas. stas consistan en varios ndulos lesiones antes de la ciruga.
que afectaban a la zona interdigital y a la cara plantar de
la extremidad posterior izquierda, afectando incluso a las Se le realiz un estudio prequirrgico que inclua analtica
almohadillas. Los ndulos estaban ulcerados y su exploracin de sangre y orina, una radiografa lateral torcica y un

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electrocardiograma. Los valores de este estudio estuvieron
dentro de los parmetros normales.
Despus de diez das, las lesiones presentaban mejor
aspecto y el animal mostraba menos dolor. Se le realiz
el procedimiento quirrgico, tratando de extirpar todo
el tejido afectado. Las biopsias fueron remitidas para su
estudio anatomopatolgico y parte del tejido fue remitido
para cultivo micolgico y bacteriano en medios aerobios y
anaerobios.
un tratamiento de prednisona oral a dosis de 1 mg./Kg./da.
Diez das despus los ndulos haban aumentado de tamao,
eran dolorosos y tendan a ulcerarse, haban aparecido en zonas
nuevas como la vulva, y el localizado en el prpado rozaba la
crnea, por lo que se recomend al propietario la extirpacin
quirrgica del mismo y su anlisis anatomopatolgico.

En la biopsia se observ que las lesiones estaban formadas

por una poblacin de clulas inflamatorias de carcter mixto,
de disposicin mayoritariamente angiocntrica, separadas
por zonas de tejido de granulacin y tejido necrtico. Las
clulas inflamatorias estaban constituidas por polinucleares
eosinfilos, neutrfilos y macrfagos pleomrficos activados,
ya que se apreciaban algunas mitosis y clulas atpicas, y en
menor cantidad linfocitos y clulas plasmticas, algunas con
corpsculos y piogranulomas eosinoflicos dispersos. No se
observaron elementos bacterianos, micticos ni parasitarios.
Las tcnicas especiales, como la tincin de Gram, la de Pas y la
de Ziehl-Neelsen resultaron negativas. El patrn histolgico era
compatible con una histiocitosis reactiva. (Figs. 3, 4). Figura 4. Imagen aumentada de una histiocitosis reactiva, mostrando una
marcada invasin vascular.
El cultivo micolgico en medio saboraud fue negativo. En
el cultivo bacteriano hubo un crecimiento de Klebsiella Oxytoca
y E.coli. Estos dos tipos de microorganismos eran sensibles a las
quinolonas y al trimetroprim sulfametoxazol.

El animal fue tratado con enrofloxacina por va oral, a dosis

de 10 mg/Kg./da, durante una semana, y curas con vendaje
hasta que se retiraron los puntos dos semanas despus de la
ciruga. Aunque hubo dehiscencia de alguna sutura, el animal
se recupero perfectamente y cuatro semanas despus de la
ciruga el aspecto de la extremidad era normal. (Fig. 5). Se realiz
una ecografa abdominal, para descartar lesiones viscerales, en
la que no se observ ningn hallazgo patolgico.

Cinco semanas despus del diagnstico el animal acudi a

consulta por la aparicin de unos pequeos ndulos en la zona
del prpado y del belfo (Figs. 6, 7). La citologa de las lesiones
era compatible con un proceso inflamatorio. Se comenz con Figura 5. Aspecto de la pata un mes despus de la ciruga.

Figura 3. Aspecto histolgico de la histiocitosis cutnea. Se observa un

infiltrado muy denso que se extiende hasta el subcutis. Figura 6. Lesin nodular en comisura palpebral.

31
Ros
Figura 7. Histiocitosis cutnea en el belfo.
La biopsia de la lesin del prpado correspondi a un foco
de severa inflamacin de carcter granulomatoso, no asociada
a ningn elemento infeccioso o parasitario, siendo compatible
con una histiocitosis reactiva.
Se comenz el tratamiento con ciclosporina oral a dosis
de 10 mg./kg/da. Dos das despus el animal presentaba
un cuadro de intensa diarrea, por lo que decidimos bajar
la dosis a 5 mg./Kg./da. Esta dosis fue bien tolerada por el
animal, empezando a disminuir los ndulos a partir de las
dos semanas de comenzar el tratamiento. A los tres meses
la mayora de los ndulos haba desaparecido, exceptuando
uno en la zona del belfo y otro en el rabo, y el animal se
encontraba bien clnicamente. El paciente fue mantenido
con ciclosporina durante 6 meses en nuestro centro, a una
dosis de 5 mg./Kg./da, siendo bien tolerado el medicamento,
no apareciendo lesiones nuevas, y mantenindose las que
no haban remitido bajo control. Despus de este tiempo,
perdimos el control del animal, ya que su propietario cambi
de residencia.
Discusin
Las lesiones nodulares que aparecen en la piel y tejido
subcutneo de perros mayores suelen corresponderse con
lesiones tumorales. Sin embargo, es importante, como en
este caso, tener en cuenta en el diagnstico diferencial que
estas lesiones tambin pueden corresponderse con procesos
inflamatorios o reactivos como la histiocitosis cutnea.
Los perros con histiocitosis cutnea y con histiocitosis
sistmica pueden cursar con lesiones cutneas idnticas y
con el mismo aspecto histolgico. De ah la importancia
de realizar procedimientos de diagnstico por imagen,
como ecografa abdominal y radiografas de trax, para
descartar procesos sistmicos. En casos atpicos es muy til
la utilizacin de inmunohistoqumica para poder llegar a un
diagnstico definitivo.
32
Debido a que la histiocitosis cutnea es un trastorno
reactivo de las clulas dendrticas de la dermis, se ha sugerido
que perros con enfermedades cutneas previas tienen ms
probabilidades de recidivas. En el caso que nos ocupa y teniendo
en cuenta la raza del animal, la localizacin de las lesiones y su
carcter crnico, la pododermatitis que padeca el paciente era
posiblemente debida a un cuadro alrgico, y entrara dentro de
este supuesto. Sin embargo, un estudio retrospectivo sobre 32
casos sugiere que ninguna enfermedad dermatolgica previa,
ni la estacin anual, tienen influencia en las recidivas3.
Como en la mayora de los casos descritos, en este tampoco
fue posible determinar si haba algn agente etiolgico, y
aunque hubo un crecimiento bacteriano en el cultivo, el tipo
de bacteria y la no respuesta a los antibiticos sugieren que se
trataba de una contaminacin bacteriana, al tratarse de tejido
ulcerado.
A pesar de tratarse de un proceso benigno, la histiocitosis
cutnea puede causar molestias en el animal y ser un proceso
doloroso como en el caso que describimos, por lo que es
importante tener opciones teraputicas. Se han descrito varios
tratamientos para la histiocitosis cutnea. Los corticoides a
dosis inmunosupresoras han resultado efectivos en un 50 %
de los casos3. En el caso que describimos no hubo respuesta
a los corticoides, posiblemente debido a que dada la elevada
edad del animal, utilizamos una dosis antinflamatoria, no
inmunosupresora.
La ciclosporina es un inmunomodulador que inhibe
la activacin de los linfocitos T. En el perro se utiliza en
diferentes enfermedades cutneas como la atopia, la adenitis
sebcea, el lupus eritematoso cutneo, etc. La dosis vara
enormemente segn el proceso a tratar entre 1-20 mg
Kg. /da. En este caso se utiliz una dosis de 5 mg/Kg./da
debido a los problemas de intolerancia que present el
animal a dosis ms elevadas. La disminucin de las lesiones
comenz a los 15 das y la mayora desaparecieron a los 60,
coincidiendo estos datos con los descritos por otros autores
(rango entre 10-162 das)3. Sin embargo, la desaparicin de
las lesiones no fue total, dato que contrasta con un estudio
retrospectivo de 32 casos de histiocitosis cutnea tratados
con diferentes tratamientos (prednisona, prednisona con
tetraciclina/niacinamida, prednisona y azatioprina, tetraciclina/
niacinamida solas o asociadas con vitamina E y cidos grasos
esenciales, ciclosporina con ketaconazol, tratamientos
tpicos con corticoides y/o tacrolimo)3. En este estudio todos
los perros respondieron al tratamiento inicial, con resolucin
completa de las lesiones dermatolgicas, siendo la media de
45 das (rango entre 10-162 das). Solo hay un caso tratado
con ciclosporina en dicho estudio a una dosis de 4 mg/Kg/ da
y adems el tratamiento se combin con ketaconazol a una
dosis de 10 mg./Kg/da.
Existen pocos datos en la literatura cientfica con
relacin al uso de ciclosporina en la histiocitosis cutnea.
Nosotros suponemos que la falta de respuesta en este caso
puede estar relacionada con la dosis utilizada, o bien que
la ciclosporina no sea la mejor eleccin teraputica para
este trastorno, Existe un estudio reciente que ilustra la
 Vol. 29, n1, 2009

efectividad de la combinacin de la tetraciclina/niacinamida Agradecimientos

tanto para inducir la remisin de las lesiones como para
tratamiento de mantenimiento en esta enfermedad3. La autora agradece a todo el equipo del servicio
dermatolgico UNIVET, la obtencin de las imgenes
Las recidivas son frecuentes (alrededor del 30%), por lo histolgicas.
que sea cual sea el tratamiento elegido, se recomienda una
terapia de mantenimiento, para evitar las mismas

Title

Cutaneous reactive histiocytosis in a dog: a clinical case treated with cyclosporine.

Summary
This paper describes the case of a female twelve- years- old Cocker Spaniel with a painful cutaneus nodular lesion in a leg. Physical
exam, complete blood cell count, serum biochemical screen, thoracic radiographs and abdominal ultrasound were performed, and
all were reported to be within normal limits. Excision biopsy showed a nodular infiltrates markedly angiocentric. The infiltrate was
composed of mainly histiocytes, eosinophils and neutrophils and in less quantity lymphocytes and plasma cells and, therefore, a
cutaneous reactive histiocytosis was diagnosed. The dog experienced recurrence of cutaneous lesions five weeks later. Short course of
glucorticoids were used with no success. A treatment with oral cyclosporine was added with a partial remission.

Key words: Cutaneous histiocytosis, cyclosporine, dog.

Bibliografa

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