ESTIMULACIN Y

REHABILITACIN
NEUROCOGNITIVA
En la Funcin atencional

Ana Beln Vintimilla T.

14/9/13
Programa de Neuropsicologa Clnica H.U.V.
Macarena.
CIVET.
Sevilla.
QUE ES LA REHABILITACIN/ ESTIMULACIN
NEUROPSICOLGICA?

Tratamiento neuropsicolgico?
VEAMOS ALGUNAS DEFINICIONES

Sohlberg y Mateer ( 1989) Es el procedimiento teraputico

que mejora o incrementa la capacidad para procesar y usar
informacin, permitiendo un mejor funcionamiento del paciente en su
vida diaria.

Wilson B (1999) Es un termino que puede aplicarse a cualquier

estrategia de intervencin o tcnica que tenga como objetivo permitir
a los pacientes y a los familiares que viven con ellos manejar,
sobrellevar o reducir los dficit cognitivos que se producen por una
lesin cerebral.

Dao cerebral
-R. madurativo
- Deterioro
sobrevenido REHABILITACIN
ESTIMULACIN
cognitivo
ALGO DE HISTORIA.

Frenologa Aconsejaba la estimulacin del rgano

afectado para corregir as el desarreglo mental, y plantea que el
ejercicio mental consigue los mismos efectos para el cerebro que
el ejercicio fsico lo hace para el cuerpo.

Verdad o mentira?
PRIMERAS APROXIMACIONES A LA REHABILITACIN
NEUROPSICOLGICA DE UNA FORMA SISTEMTICA.

Alemania a principios de siglo y en torno a la primera guerra mundial.

Destacan:
Walter Poppelreuter.- Estudiaba las alteraciones visuales de
soldados heridos de bala. Menciono aspectos de gran
relevancia en los procesos de rehabilitacin como:

necesidad de la integracin de un equipo multidisciplinar.

importancia del apoyo social

necesidad de entrenamiento en actividades de la vida

diaria.
 Goldstein.- Plante:
Necesidad de poner atencin a las pautas de ejecucin en
los test y no a la puntuacin.

Diferenci entre intervenciones cuyo objetivo era la

restauracin de funciones o la sustitucin de las mismas.

Otorgo gran importancia a la terapia ocupacional.

Mencion la utilidad de las tcnicas de visualizacin en la

rehabilitacin de las alteraciones mnsicas.
A. R Luria.-
Planteaba una aproximacin individualizada a cada
caso.

Sugera que la base de los procesos de rehabilitacin

tena como fundamento la utilizacin de vas intactas.

Resaltaba la importancia de la reorganizacin intra e

intersistmica.

Necesidad de proveer de feedback constante a los

pacientes.
PRINCIPALES TEORAS.
La restauracin de la funcin daada.
Compensacin de la funcin perdida.
Optimizacin de las funciones residuales.
LA RESTAURACIN DE LA FUNCIN DAADA.
Asume que los procesos cognitivos deteriorados pueden ser
restaurados a travs de la estimulacin.

TCNICA: Realizacin de un conjunto de tareas y ejercicios de modo

repetitivo para conseguir de nuevo la activacin de los circuitos
cerebrales y, en definitiva, la recuperacin de las funciones cognitivas
afectadas por la lesin.

Utilidad: en algunas reas de

intervencin (atencin, motoras) se
ha conseguido buenos resultados
desde esta planteamiento, pero en
otros como la memoria no existe
evidencia de una regeneracin
neuronal significativa.
COMPENSACIN DE LA FUNCIN PERDIDA.

Se parte del principio de que los mecanismos cerebrales y procesos

cognitivos apenas pueden ser recuperados.

TCNICA: El entrenamiento debe poner hincapi en hacer posible la

realizacin de actividades con un objetivo funcional mediante
estrategias alternativas o ayudas externas que reduzcan o eliminen la
necesidad de requisitos cognitivos.

Utilidad: Es especialmente provechoso

cuando el dao cerebral es muy extenso
o el deterioro de la funcin cognitiva es
muy importante.
OPTIMIZACIN DE LAS FUNCIONES
RESIDUALES.

Se parte del principio de que los procesos cognitivos no suelen

eliminarse por completo tras la lesin sino que quedan reducidos en
su eficacia.

TCNICA: Desarrollar otras estructuras o circuitos cerebrales no

afectados para garantizar la funcin, por lo tanto el objetivo es
mejorar el rendimiento de la funcin alterada a travs de la
utilizacin de los sistemas cognitivos conservados y no tanto
mediante ayudas o dispositivos externos.

Utilidad: Rehabilitacin de la memoria, mediante la utilizacin de los

sistemas de memoria preservados como la memoria implcita.
Personas amnsicas presentan un aprendizaje normal o casi
normal en algunas tareas, aunque no sean consientes de que han
aprendido algo.
REQUISITOS IMPORTANTES PARA UN PROGRAMA DE
REHABILITACIN/ ESTIMULACIN.
Partir de modelos tericos de referencia.

Es necesario adoptar una perspectiva interdisciplinar y mltiple.

Esencial establecer un orden de prioridades.

Importante comenzar la intervencin de forma precoz.

Emplear un tiempo suficiente de tratamiento: mnimo 3 meses de

duracin,3 das a la semana por 45 minutos cada sesin.

Debemos centrarnos ms en las discapacidades que en los dficit.

Las habilidades conservadas con la base del tratamiento.

Muy importante considerar las variables emocionales y

motivacionales.

Contar con un buen apoyo de la familia.

IMPORTANTE TENER EN CUENTA
Todos los programas ( tanto informticos como de lpiz y
papel) son herramientas para trabajar los procesos afectados.
No rehabilitan por la simple aplicacin, el xito del programa
depende del objetivo que tengamos y del
procedimiento empleado.

Los procesos cognitivos no pueden entenderse como entes

independientes el sistema cognitivo humano est basado
en la interaccin de diferentes procesos neuropsicolgicos.
Influyendo los unos en los otros tanto en su
desarrollo como en su recuperacin.

Descartar la rehabilitacin de funciones especficas.

Es importante entender a la rehabilitacin neurocognitiva
como la rehabilitacin/estimulacin de personas con
alteraciones neuropsicolgicas y discapacidades No
como la rehabilitacin de procesos cognitivos al margen de la
persona.

Utilizar a medida de lo posible material real y cotidiano,

aumentando grado de dificultad de forma progresiva.

Plantear el programa como un conjunto de estrategias de

manejo diario por parte de los familiares y personas
implicadas en el tratamiento desde el inicio hasta el final
del mismo.

LA REHABILITACIN NO EMPIEZA NI ACABA EN EL

CENTRO DE TRATAMIENTO
FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA
RECUPERACIN:

1. Extensin y localizacin de la lesin: Las lesiones extensas dejan

pocas habilidades residuales que permitan el posterior
restablecimiento.
2. Edad: Lesiones cerebrales en los nios presentan una mejor
recuperacin que en adultos. Principio de Kennard los efectos
cognoscitivos y comportamentales consecuentes del dao cerebral
son menos desastrosos si ocurren a una edad temprana, y son ms
severos si suceden en edad tarda.
3. Etiologa: Los traumatismos y las hemorragias presentan una mejor
recuperacin, al igual que en casos de los nios los retrasos
madurativos en general tienen un buen pronstico.
4. Tiempo desde la lesin: Si el paciente permanece inactivo por
demasiado tiempo, el pronstico de restablecimiento disminuye.
5. Gnero: las mujeres tienen una representacin ms bilateral, lo
cul facilita la mejora en caso de dao cerebral
6. Variables individuales: personalidad, factores intelectuales,
motivacin, trastornos asociados.
PLASTICIDAD CEREBRAL.
Adaptacin funcional del SNC para minimizar los efectos de las
alteraciones estructurales o fisiolgicas sea cual sea la causa originaria.

Es posible gracias a la capacidad de cambio estructural- funcional que

tienen el SNC por influencias endgenas y exgenas.

Esta capacidad para la nueva situacin lesional y para compensar los

efectos de la lesin ( aunque sea de forma parcial), es mayor en el
cerebro inmaduro que en el adulto, por la existencia de dobles vas
motoras y sensitivas que favorecen la posibilidad de plasticidad.

Los mecanismos por los que se da la plasticidad son histolgicos,

bioqumicos y fisiolgicos, tras los cuales el sujeto va experimentando
una mejora funcional clnica, observndose una recuperacin paulatina
de las funciones perdidas.
PLASTICIDAD COMO EFECTO NO
BENEFICIOSO.

Existe la posibilidad de que algunos efectos de la plasticidad acten de

forma negativa sobre la recuperacin de funciones no todos los
procesos de desarrollo y recuperacin que se producen en el SNC como
respuesta a un dao cerebral son necesariamente adaptativos.

Importante tomar en cuenta, al momento de evaluar un dao cerebral,

dada la posibilidad de que se haya podido producir alteraciones y
respuestas del organismo que han favorecido la desadaptacin.

Importancia de que cada caso sea evaluado y

tratado como caso nico.
FACTORES TRFICOS.
Recuperacin espontanea variedad de acontecimientos
fisiolgicos que ocurren despus de una lesin cerebral .

A las pocas horas de sufrir un dao, el cerebro comienza a producir

sustancias endgenas que promueven la recuperacin y permiten la
supervivencia de neuronas.

Pero tambin el cerebro produce sustancias neurotxicas

destruyen las clulas nerviosas y bloquean su capacidad regenerativa.

las sustancias trficas tratan de neutralizar los efectos de

neurotoxicidad.

CAPACIDAD DE RECUPERACIN DEL CEREBRO = competicin que se da

entre sustancias trficas y txicas.

Las secuelas de un traumatismo cerebral no slo van a depender del contexto

especfico sino tambin de los acontecimientos a nivel cerebral.
REHABILITACIN/ ESTIMULACIN.

FUNCIN ATENCIONAL.
 POR QU LA ATENCIN?

Generalmente la ms alterada en los trastornos del

neurodesarrollo.
Eje central del resto de las funciones cognitivas
(memoria, funcin visuoespacial, FFEE) y de los
aprendizajes bsicos (lectura, escritura y clculo).

Primer objetivo en procesos de intervencin

neuropsicolgica.
CARACTERSTICAS ESENCIALES EN TODO
PROGRAMA DE ESTIMULACIN DE LA ATENCIN.

Reducir estmulos distractores (sobre todo al

principio de la intervencin).
Comenzar por tareas simples, e ir progresando en
complejidad.
Aumentar tiempo de exposicin a la tarea de forma
paulatina.
Fomentar la generalizacin a otros ambientes
desde el principio del programa. (sobre todo en uso
de autoinstrucciones).
Variar las actividades y el material para mantener el
inters del paciente.
Entrenar en identificar los signos de fatiga. ( Meta-
atencin).
PROGRAMA: ATTENTION PROCESS TRAINING
(SOHLBERG Y MATEER).

Proponen desde una perspectiva clnica una

conceptualizacin jerrquica en la que es posible
plantear 5 niveles de atencin:
Atencin focalizada.

Atencin sostenida

Atencin selectiva.

Atencin alternante.

Atencin dividida.
ENTRENAMIENTO EN ATENCIN FOCALIZADA:
Consiste en requerir del paciente una respuesta
consistente ante estmulos presentados de forma
visual o auditiva.

Modalidad visual: tarea de cancelacin en la que el

paciente tacha o marca un estmulo determinado.
(matrices atencionales).
ENTRENAMIENTO EN ATENCIN SOSTENIDA:
Buscamos que el paciente mantenga la capacidad
de focalizar por un tiempo prolongado. (necesario
para terminar una tarea).

Buscamos tareas (similares a las anteriores) sin

interrupciones y con un menor nmero de errores.

Tambin podemos utilizar otro tipo de tareas tipo:

bsqueda de diferencias, series directas e inversas
sopas de letras, buscar iguales, categoras. Etc.
ENTRENAMIENTO EN ATENCIN SOSTENIDA:
Modalidad auditiva: el paciente debe dar un golpe
en la mesa cada ves que escuche un estmulo en
particular.

Por ejemplo:
Golpear en la mesa cuando escuches el nmero 4.
Golpear en la mesa cuando escuches la letra A.
Golpear en la mesa cuando escuches un nmero que
es consecutivo al anterior.
Golpear en la mesa cuando escuches un mes que es el
que precede al anterior.
ENTRENAMIENTO EN ATENCIN SOSTENIDA:
Se debe realizar el entrenamiento con y sin
interferencia.
Tambin es conveniente registrar:
Velocidad de procesamiento.
Prdida de la instruccin.
Dificultad para mantener la atencin por un tiempo
prolongado.
ENTRENAMIENTO EN ATENCIN SELECTIVA.
Capacidad para mantener una respuesta a pesar
de distractores o de la presencia de otros estmulos
que compiten.

Se pueden utilizar materiales similares a los

anteriores, pero se introducen distractores o
informacin irrelevante para la ejecucin de la
tarea.
Por ejemplo: en tareas de estmulos visuales se pueden
colocar encima una plantilla (con lneas rectas,
onduladas, figuras, etc) que actan como distractores.
En la auditiva, se puede introducir sonidos, msica de
fondo, bulla de otros nios, etc.
ENTRENAMIENTO EN ATENCIN ALTERNANTE
Flexibilidad mental permite cambiar de foco
de atencin y desplazarlo entre tareas que
requieren distintas exigencia cognitiva, pero
ejerciendo un control para que la atencin se
atienda de forma selectiva.

Tareas tipo stroop.

Tareas tipo CAMBIOS.

ENTRENAMIENTO EN ATENCIN DIVIDIDA.
Capacidad para responder de forma simultnea a
varios estmulos y tareas o diferentes demandas en
una misma tarea.

Debemos trabajar en tareas que exijan al paciente

prestar atencin a dos o ms estmulos de forma
simultnea.
Por ejemplo: mientras se realiza una tarea de
matriz atencional, adems se le pide al paciente
que mientras lo hace, escuche nuestra vos y de un
golpe cada ves que se diga el nmero 2.
ENTRENAMIENTO EN AUTOINSTRUCCIONES.
TIPOS DE MATERIALES UTILIZADOS PARA
ESTIMULACIN COGNITIVA.
PROGRAMA DE
REHABILITACIN/ESTIMULACIN.
Partir de una completa valoracin neuropsicolgica
que nos indique el patrn neurocognitivo del
paciente.

Plantear objetivos primarios y secundarios a corto

plazo (Por ejemplo primeros 3 meses).

Plantear material y mtodos para el trabajo de cada

funcin.

Monitorizar la evolucin en cada sesin.

DISEO DE UN PROGRAMA DE
ESTIMULACIN PARA LA ATENCIN.
Casos clnicos:
1. Adultos: TCE grave.
2. Infantil: Secuelas tras macrocefalia con
ventriculomegalia no evolutiva.
 Oliver Sacks.
( 9 de julio de 1933, Londres)
Neurlogo

Es cierto que hay doscientos millones de personas que padecen

gripe y pueden curarse con una aspirina. Y cientos de miles de
personas se rompern un brazo o una pierna y sanarn con una
escayola y un analgsico. Pero tambin hay personas que sufren
una embolia o un golpe y su vida se transforma en un mundo en
blanco y negro; hay personas que confunden a su mujer con un
sombrero; hay quienes no saben dnde est su pierna; hay
tourettes que hacen cosas que no quieren hacer; hay personas
que recuerdan sucesos que nunca vivieron Estas personas
necesitan reconstruir sus vidas. Entonces es necesario afrontarlo
de un modo paciente y pausado.
Para reconstruir la vida de esas personas en necesario
escucharlas y apreciar las cualidades personales del paciente. Y
eso es lo que me gusta hacer