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Resumen:
El electrocardiograma es el registro grafico de las variaciones de potencial elctrico de la actividad
del corazn (fibras miocrdicas), en un tiempo determinado. Estas variaciones se captan con los
electrodos a nivel de la superficie de la piel,y a travs de los conductores llega al electrocardigrafo
que mide las potenciales de accin del corazn y lo registra.
1. INTRODUCCIN
Un electrocardiograma (ECG o EKG) es un procedimiento sencillo y rpido que registra la actividad
elctrica del corazn. Se utiliza para medir el ritmo y la regularidad de los latidos, as como el tamao
y posicin de las aurculas y ventrculos, cualquier dao al corazn y los efectos que sobre l tienen
las drogas.
El ECG es frecuentemente usado en el diagnostico de las enfermedades cardiacas congnitas de
los nios. El electrocardiograma normal del neonato presenta algunas diferencias respecto al del
adulto.
1.1. Variacin del ECG normal en neonatos
Durante la vida intrauterina, las resistencias pulmonares son elevadas, y las presiones del circuito
pulmonar superan las del sistmico. Esto trae consigo un notable desarrollo del miocardio ventricular
derecho, lo que a su vez provoca algunos cambios significativos en el ECG del neonato. Adems la
inmadurez del sistema nervioso autnomo y los cambios respiratorios condicionan modificaciones
sustanciales en el ritmo y la FC. Las ms significativas variantes del ECG del neonato son:
La FC es mas rpida (entre 120-220 l/m)
El PR se acorta
El AQRS es vertical
El QT es mas corto
El voltaje de R en V1 es mayor que S
Complejos tipo RS son comunes en V2
La onda T es negativa de V1 a V3
El ST es de ascenso rpido
El TDI es mas corto en V5
A veces existe una r' en V1 y V2
A medida que el nio va creciendo y las presiones pulmonares van bajando y las sistmicas
subiendo, el ECG va parecindose progresivamente al del adulto, lo cual se consigue a edades que
pueden variar desde los 6 a los 14 aos.
3. MATERIALES
Para la realizacin de un EKG necesitamos:
Electrodos, que son los conductores que ponen en comunicacin los polos de un electrolito
con el circuito.
A travs de los electrodos situados en el trax, brazos y piernas se puede obtener despus de
amplificarlos, un registro de estas descargas elctricas (que estn transmitidas por los tejidos
corporales desde el corazn hasta la piel) este registro se conoce con el nombre de ECG.
La aguja del galvanmetro slo se desplaza hacia arriba y hacia abajo. Cuando la corriente
elctrica que esta registrando un electrodo va en la misma direccin, lo que se registra en el
ECG es una onda positiva; si lo que esta registrando el electrodo es una corriente elctrica
que se aleja de el, lo que se obtendr en el registro es una onda negativa, por el trazado que
origina la aguja del galvanmetro al desplazarse hacia abajo.
La mayora de los electrocardigrafos actuales tienen un alto grado de automatizacin,
presentando en general buena calidad de registro. Lo mas habitual es que la calibracin del
aparato se haga a 10mm=1mv y la velocidad del papel a 25 mm/seg.; as como la inscripcin
mas corriente se hace por chorro de tinta.
El papel del registro es milimetrado de forma que dos barras gruesas equivalen a un tiempo
de 0,20 seg.estando este periodo a su vez, dividido en perodos ms cortos de 0,04 seg.
Para obtener un trazado electrocardiogrfico adecuado es necesario registrar al menos 5 segundos
por derivacin y una tira larga entre 30 y 60 segundos en la D2,pues es la derivacin donde la onda P
y el complejo QRS puede ser bien observado.
3.1 Preparacin del material necesario para hacer un EKG:
Antes de llevar a cabo cualquier tcnica hay que tener preparado el material que se va a emplear, y
estar seguros de conocer el aparato que vamos a usar, este material es:
Electrocardigrafo.
Electrodos.
Material conductor alcohol/agua jabonosa/pasta conductora.
Papel milimetrado.
Gasas o pauelos de papel.
Sbana o toalla.
Bolgrafo.
Camilla.
3.2 Rutina en la realizacin del proceso:
1.- Colocacin correcta de los electrodos de forma que la superficie de contacto sea lo ms amplia
posible, interponiendo entre la piel y el electrodo una solucin conductora. La piel debe ser frotada
ligeramente con alcohol y rasurada all donde el vello sea excesivo.
2.- Debe observarse la estabilidad de la lnea base .Si la lnea base no es estable dificultar la
interpretacin de los cambios en el segmento ST e incluso podr distorsionar la valoracin de la onda
T.
3.- Deben evitarse las interferencias producidas por contraccin del msculo esqueltico, para ello
el paciente deber estar en reposo, relajado, y en una habitacin en donde la temperatura sea
agradable.
4.- Se han de evitar las interferencias de corriente alterna.
5.- Debe comprobarse la seal de calibracin y velocidad del papel. La calibracin estndar (N) es
la de 1mV=10mm. A veces, por estrategia diagnstica es conveniente realizar registros 2N
(1mV=20mm) para reducir ondas de gran calibre que puedan exceder los lmites del propio papel de
registro. La velocidad estndar es la de 25mm/seg. Siempre que esta velocidad se modifica para
mejorar el diagnostico debe se sealado en el informe final.
3.3. Datos mnimos necesarios para poder interpretar un EKG: Los datos los escribiremos en el
mismo papel del registro son:
Nombre y apellidos del paciente
Sexo
Edad
Fecha de realizacin de ECG.
Calibracin
Velocidad del papel. (si queremos analizar arritmias rpidas calibraremos el
electrocardigrafo a 50mm/seg.
Artefactos.
Patologa de base ( si la sabemos)
La medicacin que esta tomando el paciente.
Si hay clnica o no en el momento de la realizacin.
Si hay EKG previos (para comparar).
La frecuencia de los latidos del corazn est controlada por el sistema nervioso vegetativo de modo
que el sistema simptico la acelera y el parasimptico la retarda. Los impulsos nerviosos se originan
de forma rtmica en el nodo sino auricular, localizada en la aurcula derecha junto a la desembocadura
de la vena cava superior. Existen distintas vas internodales que conectan el nodo sino auricular con
el ndulo auriculoventricular, donde tiene lugar un retardo en la conduccin del impulso nervioso para
facilitar el vaciado de las aurculas antes de que tenga lugar la activacin ventricular. El impulso
elctrico contina a travs del haz de His que se divide en dos ramas, que a su vez se subdividen en
las llamadas fibras de Purkinge, en el espesor de las paredes ventriculares.
4.1. Intercambio inico: El corazn normal posee una rica variedad celular con propiedades
anatmicas y fisiolgicas bien diferenciadas.
Clulas de actividad automtica (elctricas).
Clulas de actividad contrctil (de trabajo).
Tejido conectivo (de entramado).
Vasos.
Las clulas de actividad automtica, muestran un potencial diastlico de reposo que al activarse
estimulan y desencadenan la contraccin de las clulas de actividad contrctil producindose la fase
sistlica del ciclo cardiaco, para cuya dinmica es imprescindible un perfecto estado del tejido
conectivo que le sirve de entramado, y de un adecuado aporte de energa (substratos y oxgeno) que
le llega a travs de los vasos. Las clulas de actividad automtica tienen mayor facilidad para la
despolarizacin que las de actividad contrctil, por eso aquellas se localizan en los centros
marcapasos habituales (ndulo sinusal, ndulo aurculo-ventricular y sistema de Purkinje).Todo el
proceso que pone en marcha el potencial de accin transmenbrana se debe a los cambios que
continuamente se estn produciendo en la membrana celular. La estimulacin de una clula muscular
aumenta la permeabilidad de su membrana produciendo cambios inicos a travs de la misma. El
registro en el electrocardiograma de este fenmeno se corresponde con una curva que se llama
potencial de accin transmenbrana y que consta de dos partes y cuatro fases.
FASE I: Es tambin conocida como fase de repolarizacin lenta. En ella todava persiste la
entrada de iones Na+ y Ca++ a travs de otro tipo de canales de flujo ms lento, mientras que
el K+ sale del interior celular.
FASE II: Desde un punto de vista inico se caracteriza por la salida masiva de K+ al exterior,
lo que genera un declive en el PAT de forma paulatina, aumentando progresivamente tambin
la permeabilidad de la membrana para el Na+. Esta fase conocida tambin como "sstole
elctrica " tiene su representacin en el ECG de superficie a travs del complejo QRS.
FASE III: Persiste en esta fase como en la II el intercambio inico en el mismo sentido, pero
desde un punto de vista elctrico la capa externa celular comienza a cargarse positivamente
mientras que la interna se rodea de cargas negativas. Esta fase de repolarizacin elctrica se
identifica en el ECG como el segmento ST y la onda T, y en ella un extraestmulo potente
podra provocar la aparicin de un nuevo PAT (perodo refractario relativo). Esta
"vulnerabilidad" del miocrdico a generar un PAT depende directamente de las
concentraciones de K+, de forma que a menor concentracin (hipopotasemia) mayor
vulnerabilidad.
FASE IV: En esta fase tambin conocida como de "potencial de reposo" fase diastlica
elctrica, se produce la salida del Na+ y la penetracin del K+, a travs de un mecanismo
activo conocido como " bomba inica " restablecindose el equilibrio inicial, con lo cual el
PAT alcanza su valor de reposo de -90 mV. En el ECG de superficie este perodo se
corresponde con el tiempo que media entre T y un nuevo QRS. El estmulo se expande por
todo el miocardio auricular, lo que se corresponde con la primera inscripcin grfica del ECG y
que recibe en nombre de onda P. Posteriormente dicho estmulo alcanza la unin atrio-
ventricular (AV). La unin AV est a su vez conformada por tejido especializado para el
automatismo (nodo AV) y para la conduccin (haz de His). Desde este punto surgen dos
ramas a izquierda y derecha respectivamente, desde donde el estmulo elctrico se distribuye
por ambos ventrculos a travs del sistema especfico de Purkinje. La rama izquierda a poco
de nacer se divide en dos hemirramas, una que discurre pegada a la pared anterior y otra
sobre la pared posterior. La rama derecha posee un trayecto mas largo que la izquierda y
adems no se ramifica tan precozmente.
Una vez que el estmulo ha alcanzado el nodo AV sufre un retraso fisiolgico entre 120 y 220 mseg
(intervalo PR del ECG) para posteriormente despolarizar ambos ventrculos a travs de la red de
Purkinje en un tiempo que vara entre 60 y 100 mseg. La despolarizacin ventricular, denominada
comnmente QRS, se reconoce en el ECG como la inscripcin de mayor voltaje, que aparece tras el
segmento PQ PR.
Todas las fases que componen la estimulacin cardaca global, estn marcadas por unos tiempos de
inscripcin y unas caractersticas morfolgicas que sern decisivas en el anlisis electrocardiogrfico.
Para mantener ntegro el sistema de automatismo y conduccin, los vasos coronarios aportan una
rica irrigacin a todos los elementos. La coronaria derecha es la responsable de la irrigacin del
ndulo sinusal en un 70% de los casos, y en un 90% de casos de la irrigacin del nodo AV, el
fascculo de His y de la casi totalidad de la rama derecha. La rama izquierda irriga en un 30% y un
10% el NS y el nodo AV respectivamente y la rama izquierda de conduccin. La isquemia miocrdica
es la principal responsable de la mayora de los trastornos electrocardiogrficos que afectan al
sistema automtico y de conduccin del corazn
aVR aVL
aVF
2) monopolares de miembros:
Exploran igualmente la actividad elctrica en el plano frontal, desde cada miembro por separado en
relacin a un electrodo indiferente de voltaje igual a 0, construido entre las otras tres derivaciones no
exploradas.
De acuerdo a la ley de Einthoven:
D2 = D1 + D3.
aVR + aVL + aVF = 0
aVR: Potencial del brazo derecho (Right)
aVL: Potencial del brazo izquierdo (Left)
aVF: Potencial de la pierna izquierda (Foot)
3) unipolares torcicas:
Son tambin llamadas precordiales; exploran la actividad elctrica en el plano horizontal, y son
nominadas de la siguiente manera de acuerdo a la colocacin del electrodo explorador:
En algunas ocasiones, estas 12 clsicas derivaciones pueden ser incrementadas a V7, V8, y V9, a
travs del 5 espacio intercostal izquierdo, por otras 3 que discurren por el hemitrax derecho,
denominadas V3R, V4R y V5R. Son tiles para detectar infarto de miocardio de localizacin dorsal
(izquierdas) para evaluar en mayor detalle crecimiento de las cavidades derechas (derechas).
Adems, existen otras derivaciones de uso restringido, como las descritas por Nehb para la
exploracin precordial bipolar, o las derivaciones esofgicas, que acercan los potenciales de la pared
ventricular posterior y de la aurcula izquierda, y las derivaciones intracavitarias o intracardacas, cuya
utilidad primordial radica en el examen directo de los potenciales generados en el sistema de excito-
conduccin. Convencionalmente se ha determinado que los colores de los electrodos
electrocardiogrficos se correspondan con un miembro especfico, y as: Amarillo: Brazo
izquierdo.Rojo: Brazo derecho.Verde: Pierna izquierda. Negro: Pierna derecha.
Para las derivaciones precordiales los colores desde V1 a V6 son: rojo, amarillo, verde, marrn,
negro y violeta.
6. VECTORES
La activacin del corazn comienza en la AD (aurcula derecha) y se dirige hacia abajo hacia el
ndulo AV. Se genera as el primer vector (P) que da origen a la onda P de activacin auricular.
Hay un retardo al pasar por el haz de His que representa el espacio plano (isolectrico) entre la P
y el QRS. Entonces comienza la activacin del tabique ventricular que se hace de izquierda a
derecha.Se genera as la primera parte del QRS (onda Q).A continuacin se activa el ventrculo
izquierdo y un poco despus el derecho ambos generan la onda R que representa al VI o ventrculo
dominante en el adulto; algunos fisilogos creen que existe un vector posterior que representa la
activacin terminal o de la base del corazn (onda S).
Dependiendo de la derivacin, la direccin de las ondas varia, pues en realidad miramos el mismo
fenmeno desde distintos puntos de observacin (derivaciones).
6.1. Vectores en plano frontal y plano horizontal:
La onda T representa la repolarizacin del ventrculo izquierdo y tiene la misma direccin que el
vector de despolarizacin del VI.De ah que si el QRS es positivo tambin debe serlo la onda T.
COMPLEJO QRS:
Representa la despolarizacin ventricular (sstole elctrica). Se dice "corazn vertical" cuando el
AQRS se sita mas all de 90 y "corazn horizontal" cuando el AQRS est desplazado mas all de
los 0. Su duracin normal oscila entre 0.06 y 0.10 seg.Valores superiores indican trastornos de la
conduccin intraventricular (bloqueos de rama).
La onda Q es generalmente estrecha (inferior a 0.04 seg.) y poco profunda (alrededor de 1-2 mm).
No obstante en vagotnicos y en corazn muy verticalizados pueden observarse ondas Q de mayor
voltaje en D1, y aVL no necesariamente patolgicas. La onda Q patolgica est fuertemente
vinculada a la necrosis miocrdica.
La onda R en sujetos sin cardiopata, puede tener un voltaje que a veces no supera los 6-8 mm y
ocasionalmente puede llegar a 25 mm (V5).
En V5 el TDI (tiempo de deflexion intrinsicoide) no debe superar los 0.045 seg. Alargamientos del
TDI sugieren trastornos de la conduccin intraventricular, y crecimientos ventriculares. La onda S, se
inscribe tras la onda R, y no siempre est presente. En precordiales derechas representa el
alejamiento del gran vector de ventrculo izquierdo, mientras que en V5 y V6 son la resultante de los
terceros vectores de las porciones cardacas pstero-basales.
INTERVALO QT:
Es la expresin elctrica de toda la sstole ventricular. Comprende desde el principio de la onda Q
R hasta el final de T. Conviene por tanto buscar aquellas derivaciones en las que la onda Q y la onda
T sean bien patentes. El QT varia con arreglo a la FC, de modo que a mas FC menor valor de QT y
viceversa.
Algunas enfermedades, drogas y determinados trastornos electrolticos (en especial la
hipocalcemia) modifican sustancialmente los valores del QT, predisponiendo el corazn a arritmias
ventriculares ocasionalmente severas.
ONDA U:
Es una inscripcin de pequeo voltaje y de significado incierto, que cuando aparece lo hace tras la
onda T, en las derivaciones V4 y V5, siguiendo la misma polaridad que la onda T que le antecede.
Algunos autores han querido ver su significado en la repolarizacin del sistema de Purkinje. La
hipercalcemia, la hipokaliemia, la accin de la digital y la quinidina, y la bradicardia favorecen su
presencia.
6.3.1 Calculo del Eje Elctrico:
El vector resultante de la suma de todos los vectores instantneos, tiene una direccin especial en
cada una de las derivaciones pudiendo ser determinado en cada caso. De hecho el
electrocardiograma no es sino la representacin grfica del voltaje del gran vector de despolarizacin,
tres son los vectores que pueden ser determinados desde un ECG de superficie.
a.- Vector auricular: Sigue una disposicin parecida al gran vector del QRS, orientndose en
promedio entre +40 y +60 aunque desviaciones desde +120 a -10 no pueden considerase como
anormales. La deflexin de la onda P en las distintas derivaciones es bsica para su determinacin.
Desde un punto de vista prctico, la perpendicular a la derivacin isodifsica (de voltaje positivo
similar al negativo, lo que es los mismo tanto voltaje de R como de S) identificar el AQRS en dos
sentidos, quedando finalmente determinada su direccin por la positividad negatividad de las dems
derivaciones. Es decir si por ejemplo, aVF es la isodifsica, y D1 a aVL son positivas y aVR negativa,
el AQRS se situar a 0. Si por el contrario la isodifsica es D1, y aVF, D2, y D3 son positivas y aVL
negativa, el AQRS se situar a 90.
El ritmo no sinusal:
La ausencia de ondas P indica un ritmo " no sinusal" (anomalas en la formacin del
impulso), que se ve en: a).Bloqueo sino auricular b). Ritmo de la Unin c). Ritmo
Idioventricular d). Fibrilacin auricular.
Ondas P mltiples (por complejo QRS) se ven en:
a).Fluter auricular.
b). Fibrilacin auricular
c). Taquicardia auricular con bloqueo
d). Bloqueo de 2 3 grado.
Cambios en la forma de la P son indicacin de "marcapasos auricular migratorio".
Eje de P anormal, puede ser debido a:
a). Marcapasos auricular ectpico (ritmo auricular)
b). Situs inversus
c). Activacin retrgrada desde el nodo AV (ritmo de la unin).
Un eje de P > a + 90 puede indicar inversin auricular o derivaciones de los brazos mal
colocadas. Un eje de P < 0 puede ser debido a un ritmo nodal con conduccin retrgrada o a
un marcapasos auricular ectpico bajo (ritmo del "seno coronario").
Es importante tambin valorar si el ritmo cardaco es Regular o Irregular, es decir si la
distancia R-R permanece constante (regular) o existen variaciones significativas (arritmia)
La arritmia ms frecuentemente observada es la "arritmia respiratoria" en la que
observaremos un enlentecimiento de la frecuencia cardaca durante la respiracin sin variar la
morfologa ni el eje de la onda P ni del QRS.
Pero puede que la distancia que hay en un intervalo RR no tenga un nmero exacto de cuadros
grandes, por lo que cada cuadrado de milmetro lo contaremos como dcimas de 0.2 en 0.2 de
manera que en un cuadrado grande es la unidad.
La frecuencia cardaca vara con la edad, situacin en el momento de obtener el ECG (despierto,
durmiendo, llorando), as como otros factores fsicos como la fiebre. Al nacer es de 130 lpm
aproximadamente, aumenta durante el 1 mes de vida hasta 160 lpm. A partir de aqu va
disminuyendo con la edad, siendo de unos 100 lpm a los 5 aos y de unos 80 lpm a los 10 aos. Las
frecuencias cardacas normales segn la edad son las siguientes: RN: 110-150 lpm. 2 aos: 85-125
lpm. 4 aos: 75-115 lpm. 6 aos: 65-100 lpm. >6 aos: 60-100 lpm.
Hablaremos de Taquicardia cuando la frecuencia cardaca supera los lmites de la normalidad para
esa edad y puede deberse a cualquiera de las siguientes situaciones: Taquicardia sinusal, Taquicardia
supraventricular (auricular, nodal / unin AV o por reentrada), Taquicardia ventricular, Fibrilacin
auricular, Fluter auricular.
Hablaremos de Bradicardia cuando la frecuencia cardaca es menor del lmite inferior de la
normalidad para esa edad y puede deberse a: Bradicardia sinusal, Ritmo nodal, Bloqueo
auriculoventricular de 2 grado, Bloqueo AV de 3 grado (completo).
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