CAJA PETROLERA DE SALUD - DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

GENERAL

COMIT NACIONAL DE INTEGRACION DOCENTE ASISTENCIAL E INVESTIGACION

C.N.I.D.A.I.
COMIT REGIONAL DE INTEGRACION DOCENTE ASISTENCIAL E INVESTIGACION
C.R.I.D.A.I.

JORNADAS DEPARTAMENTALES DE LA RESIDENCIA MDICA

Por:
Dra. Leyla Delgadillo Algaraaz
Mdico Residente (R I) de la Especialidad en Ciruga General
CAJA PETROLERA DE SALUD
Tutor:
Dr. Marco Antonio Arnez Caldardo
Cirujano vascular perifrico angiologista

1
 CAJA PETROLERA DE SALUD - DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
GENERAL

NDICE

. 3
Resumen
I. Introduccin ..... 5
II. Planteamiento del Problema . 7
III. Justificacin . 8
IV. Objetivos . 9
V. Marco Terico . 10
VI. Material y Mtodo . 15
VII. Resultados . 16
VIII. Conclusiones . 18
IX. Bibliografa . 19
X. Anexos . 20

2
 CAJA PETROLERA DE SALUD - DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
GENERAL

RESUMEN

La fstula arteriovenosa (FAV) puede ser definida como una comunicacin anormal y
permanente entre una arteria y una vena.

Tal vez por presentar un cuadro hemodinmico bastante interesante, con

importantes repercusiones tanto en la circulacin local como la sistmica, la FAV a
sido objeto de estudio de investigadores desde el siglo XIII.

Se atribua a Antyllus e Sennert (1676) la primera descripcin de algunos sntomas

causados por las FAV; William Hunter en 1757 presento su primer caso clnico con
una fistula entre la arteria Humeral y la vena baslica.

A pesar de los grandes conocimientos adquiridos al respecto de las alteraciones

anatmicas y hemodinmicas de las Fistulas Arteriovenosas y de los avances
importantes de las operaciones de reconstruccin vascular que proporcionaron al
tratamiento de esa patologa, algunos aspectos an siguen siendo controversiales,
relacionados principalmente a sus aplicaciones teraputicas, sus complicaciones y
la reconfeccin de las mismas.

3
 CAJA PETROLERA DE SALUD - DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
GENERAL

INTRODUCCION

En Bolivia existen cerca de 2.238 pacientes con Enfermedad renal Crnica pero solo
hay 170 equipos a nivel nacional; los datos estadsticos del Ministerio de salud
sealan que en el 2016 las patologas renales se incrementaron en un 68% siendo
en total 2.231 pacientes en todo el pas.

El crecimiento anual de pacientes con dao renal crnico terminal en el pas tiene
una proyeccin exponencial en 2005 haban 63 pacientes por cada milln de
habitantes, en 2007 se increment a 179 personas enfermas en el mismo nmero
de habitantes, es decir, en 2 aos la cifra se triplico.

Al momento en el pas 2.231 personas se encuentran en un estado avanzado de la

ERC y requieren terapia de dilisis, segn los datos del programa nacional de Salud
Renal de Bolivia hasta Marzo del 2016; de esa cifra La Paz es el departamento con
ms afectados registrando 576 casos; Cochabamba cuenta con 572 pacientes y en
tercer lugar esta Santa Cruz con 568.

El grupo de edad que ha registrado un mayor incremento porcentual es el de

pacientes mayores de 75 aos; en este grupo, la mayora de los pacientes se trata
mediante hemodilisis y pocos cambian de tcnica a lo largo de su vida. Estos
pacientes precisan de un acceso vascular adecuado para realizar la tcnica, por
otra parte en acceso venoso de hemodilisis es la causa fundamental de morbilidad
e ingresos en los pacientes en hemodilisis, existiendo una relacin clara con el tipo
de AVH.

El Acceso venoso de hemodilisis debe cumplir al menos tres requisitos:

1. Permitir el acceso seguro y repetido al sistema vascular del paciente.

2. Proporcionar flujo suficiente para administrar la dosis de hemodilisis
indicada.
3. Presentar pocas complicaciones.

4
 CAJA PETROLERA DE SALUD - DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
GENERAL

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Los dos tipos de Accesos Venosos de Hemodilisis ms utilizados en la actualidad

son:

Catteres venosos centrales

Fistulas arteriovenosas

El AVH que mejor cumple estos requisitos es la Fistula Arteriovenosa autloga, en

especial la radio ceflica, por eso todas las guas sobre AVH coinciden en dos
principios bsicos para disminuir la morbimortalidad asociada a los accesos
vasculares para hemodilisis.

Varias son las maneras que se ha utilizado para evaluar el funcionamiento del
acceso vascular. Tales como: Medidas del flujo del AV mediante tcnicas de dilucin,
eco-Doppler, Presiones intra-acceso o estticas (PIA), Presin venosa dinmica
(PVD), fistulografa, entre otras. Sin embargo, en nuestro medio no existe un
mtodo fcil y apropiado para el diagnstico de la falla del acceso vascular, debido
a que los mtodos actuales para valorar el funcionamiento, utilizan mediciones
complejas y requieren de equipos sofisticados para lograr este fin, adems la
tcnica requiere entrenamiento del personal a cargo por su alta complejidad y el
personal de la unidad de hemodilisis tiene poca disposicin de tiempo por diversas
razones, para realizar mediciones peridicas.

Es por esta razn, por la cual, es imprescindible contar con un mtodo fcil y
sencillo que nos permita determinar la frecuencia del funcionamiento del acceso
vascular, como es por medio de la creacin de una curva La Curva de
Contractilidad del AV a travs de mediciones sencillas, para de esta manera
reducir el nmero de complicaciones asociada s y mejorar la calidad de vida de los
pacientes sometidos a tratamiento sustitutivo renal por medio de un acceso
vascular.

Por lo anteriormente descrito se ve necesario determinar las alternativas para

seguimiento de estos pacientes en el Hospital de la Caja Petrolera de Salud y asi
5
 CAJA PETROLERA DE SALUD - DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
GENERAL

tomar en cuenta los resultados obtenidos para realizar modificaciones en el caso

que corresponda en el manejo de la patologa.

De esto se plantea el problema:

En la Confeccin de la fistula arteriovenosa en regin distal o la flexura

del brazo Cul es la localizacin anatmica con menor fracaso para el
funcionamiento en pacientes que dializan en la Caja Petrolera de salud?

OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS

Generales:

Identificar cul es la localizacin anatmica con menor fracaso para el

funcionamiento en pacientes que dializan en la Caja Petrolera de Salud
durante la gestin Enero Diciembre 2016.

Especficos:

Determinar el nmero de casos en los que se realiz la confeccin de fistulas

arteriovenosas con localizacin anatmica distal y la tasa de xito en su
funcionamiento, en el periodo comprendido de Enero a Diciembre gestin
2016.

Determinar el nmero de casos en los que se realiz la confeccin de fistulas

arteriovenosas con localizacin anatmica en la flexura del brazo y la tasa de
xito en su funcionamiento, en el periodo comprendido de Enero a Diciembre
gestin 2016.

Determinar la frecuencia de complicaciones del acceso vascular en pacientes

hemodializados en pacientes de la Caja Petrolera de salud.

6
 CAJA PETROLERA DE SALUD - DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
GENERAL

JUSTIFICACIN

La realizacin de este estudio es muy importante, ya que en nuestro medio no

existen estudios anteriores que nos permitan determinar la frecuencia del
funcionamiento del acceso vascular y as poder diagnosticar su falla y ejecutar
acciones eficaces para as disminuir el nmero de posibles complicaciones en los
pacientes sometidos a hemodilisis mediante un acceso vascular.

Sin duda al finalizar esta investigacin existirn muchos beneficios, el principal ser
para los pacientes hemodializados que estn sometidos a este tratamiento
mediante un acceso vascular, ya que son ellos quienes sufren las consecuencias
directas cuando no se diagnostica precozmente la falla del acceso vascular.

Existir tambin un enorme beneficio tanto en la comunidad cientfica, como a nivel

acadmico ya que se dispondr de una manera sencilla y eficaz para diagnosticar
la falla en el funcionamiento del acceso vascular.

La pretensin que se espera con el desarrollo de este estudio es diagnosticar

precozmente la falla del acceso vascular y as reducir el nmero de complicaciones
asociadas a esta causa y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

7
 CAJA PETROLERA DE SALUD - DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
GENERAL

METODOLOGIA A APLICAR

Tipo de investigacin:

Estudio de tipo comparativo a travs de recoleccin de resultados estadsticos de

protocolos quirrgicos y anlisis de los resultados de pacientes diagnosticados con
Insuficiencia Renal Cronica en fase dialtica que fueron sometidos a confeccin de
fistula arteriovenosa en el Hospital Caja Petrolera de Salud.

Tcnica de la recoleccin de datos

Se recurrir a la tcnica de la revisin de historias clnicas y protocolos quirrgicos

para la recoleccin de datos y responder a los objetivos especficos.

Unidad de anlisis:

Corresponde a los protocolos quirrgicos de los casos diagnosticados con IRC y

pacientes que fueron sometidos a confeccin de fistulas arteriovenosas atendidos
en la Caja Petrolera de Salud.

Universo:

El universo de nuestro estudio corresponde a la totalidad de pacientes que dializan

y son asegurados en la Caja Petrolera de Salud.

Criterios de inclusin y exclusin:

Inclusin: Pacientes con Enfermedad Renal Crnica en fase dialtica con fistula
Arterio-Venosa u otro acceso vascular, de la unidad de hemodilisis del Hospital
Caja Petrolera de salud.

Exclusin: Pacientes con ERC que realizan hemodilisis fuera del Hospital.

8
 CAJA PETROLERA DE SALUD - DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
GENERAL

MARCO TEORICO

El acceso vascular es el punto anatmico por donde se acceder al torrente

sanguneo de enfermo renal y por donde se extraer y retornar la sangre una vez
ha pasado por el circuito extracorpreo de depuracin extra renal, y a la vez
constituye el factor ms importante que de termina el xito o el fracaso de los
programas de hemodilisis crnica.

TIPOS DE ACCESO VASCULAR

Los dos tipos de acceso vascular para hemodilisis ms utilizados en la actualidad

son los catteres venosos centrales y las fstulas arteriovenosas. stas ltimas
pueden ser autlogas (anastomosis entre una arteria y una vena superficial para el
desarrollo y puncin de esta ltima) o protsicas (puente de material protsico
entre una arteria y el sistema venoso profundo para la puncin de sta).

TIPOS DE FISTULA ARTERIOVENOSA

Tipos de fstula arteriovenosa

Para denominar las FAV en general se nombra primero la arteria donante y despus
la vena receptora; en el caso de las protsicas se aade despus el tipo de prtesis
utilizada.

9
 CAJA PETROLERA DE SALUD - DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
GENERAL

FAV autloga Antebrazo distal

Tabaquera anatmica (en la mano)

Radio - ceflica distal (justo proximal a la mueca)

Radio - ceflica proximal (como reparacin de una fstula radioceflica ms

distal o de inicio cuando la vena ceflica no se palpe cerca de la mueca)

Cubito - baslicas (excepcional, si est ms desarrollada esta vena)

Son las FAV de primera eleccin por ser los AVH de mayor supervivencia y con
menos complicaciones.

Tambin son de primera indicacin en nios donde se deben emplear tcnicas

microquirrgicas. Su principal desventaja es el fracaso precoz que, no obstante, se
acepta en las guas clnicas ya que se trata de una ciruga con poca morbilidad y un
extraordinario beneficio.

Flexura del brazo

Humero- ceflica directa

Humero- baslica con superficializacin.

Humero- ceflica en H (se utiliza un puente protsico entre la arteria

humeral y la vena ceflica cuando estas no estn prximas.

Son la segunda opcin para la realizacin de una FAV cuando la anatoma del
paciente no permite realizar una FAV en la mueca.

Tienen diversos diseos segn sea la configuracin de las venas del paciente.
Tcnicamente sencillas y con una tasa de fracaso baja, cuando se pueda, se debe
realizar una anastomosis hmero ceflica directa o con puente protsico. Si no es
posible, se realiza una anastomosis con la vena baslica pero sta precisa
superficializacin. Presentan, en general, una mayor tasa de sndrome de robo.

10
 CAJA PETROLERA DE SALUD - DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
GENERAL

Anastomosis
latero terminal
humero
ceflica

Localizadas en la pierna

Anecdticas: se usan como ltimo recurso y presentan un elevado riesgo de

isquemia de la extremidad: tibio- safena, transposiciones de vena safena o vena
femoral superficial.

Fistulas Arteriovenosas protsicas

Pueden ser el primer acceso vascular en pacientes con un inadecuado sistema

venoso superficial (10-15% de los pacientes en nuestra experiencia) o como
segunda opcin tras la trombosis de fstulas autlogas previas.

Para facilitar su puncin se interpone un injerto subcutneo superficial entre una

arteria y una vena profunda del paciente.

En principio tan slo se necesita una arteria donante y una vena de retorno, por lo
tanto el abanico de posibilidades es muy grande y depende de la imaginacin del
cirujano la posible localizacin del injerto. El material ms utilizado y cuyos
resultados han sido ms contrastados son las prtesis de distintos calibres de
politetrafluoroetileno (PTFE).

Como en el caso de las FAV autlogas su construccin se intentar que sea lo ms

distal posible, sabiendo que cuanto ms distal sea, mayor ser el riesgo de fallo
precoz y cuanto ms proximal el de isquemia.

Las configuraciones ms utilizadas para las prtesis son:

11
 CAJA PETROLERA DE SALUD - DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
GENERAL

1. Localizadas en antebrazo (utilizan el sistema venoso del pliegue del codo

para el retorno, siendo el ms adecuado el que depende de la vena baslica,
aunque en ocasiones se pueden utilizar las venas humerales si tienen buen
calibre):
Radio-baslica recta.
Hmero-baslica en asa o loop.

2. Localizadas en brazo
Hmero-axilar (sera ms correcto denominarla hmero-baslica en brazo
cuando la anastomosis venosa no se realiza proximal a la confluencia de los
sistemas humeral o subclavio).
Axilo-axilar en asa o loop si la diseccin de la arteria humeral es compleja
por cirugas previas.

12
 CAJA PETROLERA DE SALUD - DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
GENERAL

3. Localizadas en la pierna
Fmoro-femorales (excepcionales, se realizan cuando hay estenosis de los
troncos venosos de cintura escapular, presentan mayor riesgo de infeccin e
isquemia).

Accesos arteriales
Como acceso vascular excepcional se pueden utilizar prtesis colocadas como
interposiciones arterioarteriales (no son pues FAV) o superficializar una arteria para
su puncin.

Generalmente se realiza una interposicin en asa o loop en la arteria axilar.

Las indicaciones de este tipo de acceso son:

trombosis masiva del sistema venoso central,

isquemia de la extremidad,

insuficiencia cardiaca

Cundo y qu tipo de FAV?

Segn las recomendaciones de las guas de prctica clnica, el paciente con ERC en
estadio 4 debe ser informado sobre las opciones de TRS y si la decisin es
hemodilisis, debe ser referido al cirujano para la construccin de una FAV.

Valorado el paciente por el cirujano, pueden surgir diferentes posibilidades tcnicas

pero, siempre que se pueda, la toma de decisiones debe ser:

13
 CAJA PETROLERA DE SALUD - DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
GENERAL

1. Realizar siempre una FAV autloga antes que una protsica (complicaciones
10 veces ms frecuentes en las protsicas).

2. Intentar que la FAV sea lo ms distal posible (asumiendo una mayor tasa de
fracasos precoces en las FAV autlogas y una menor supervivencia a largo
plazo en las FAV protsicas).

3. Siempre que sea posible utilizar brazo no dominante

El objetivo ha de ser que el paciente tenga su FAV desarrollada antes del comienzo
de la hemodilisis ya que los pacientes que comienzan hemodilisis con un catter
central tienen un mayor riesgo de mortalidad. Entre los posibles inconvenientes de
esta poltica est la morbilidad asociada al procedimiento quirrgico en el caso de
pacientes que no lleguen a necesitar su FAV. Dependiendo del tipo de FAV se indica
el momento de la intervencin:

FAV autlogas

Se debe indicar la ciruga con liberalidad unos 6 meses antes de la posible entrada
en hemodilisis ya que las FAV autlogas necesitan un mayor tiempo de desarrollo
antes de su uso (mnimo de 4 semanas y habitualmente 2-3 meses) y tienen mayor
riesgo de fallo precoz (con la consiguiente necesidad de realizar una nueva FAV) y
menos morbilidad asociada.

FAV protsicas

Indicar la ciruga 3-4 semanas antes de la entrada en hemodilisis (inicio de

punciones a las 2 semanas, menos riesgo de fracaso precoz y mayor riesgo de
complicaciones)

Tras la evaluacin del cirujano, sobre todo en el caso de decidir una FAV autloga, el
paciente debe preservar la extremidad elegida (si es posible el brazo no dominante)
de punciones para extraccin de sangre, colocacin de catteres, exploraciones
vasculares y traumatismos.

ESTUDIO PRE OPERATORIO

Como en todo paciente que va a ser sometido a una intervencin quirrgica la

evaluacin preoperatoria se basa en:

1. Antecedentes personales.

2. Exploracin fsica.

3. Pruebas complementarias preoperatorias.

14
 CAJA PETROLERA DE SALUD - DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
GENERAL

Antecedentes personales

1. Antecedentes que producen un mayor riesgo de complicaciones.

2. Antecedentes que obligan a solicitar pruebas complementarias.

Exploracin fsica
Se har tambin una historia de los catteres centrales (de dilisis, monitorizacin
en unidades de cuidados crticos, marcapasos, etc.) y de si el paciente ha tenido
alguna fractura clavicular o ciruga cardiaca previa, circunstancias stas que
pueden ocasionar estenosis de las venas intratorcicas.

En estos casos es imprescindible una Ecografa Doppler previa con visualizacin de

todos los troncos venosos para descartar una estenosis que pueda contraindicar la
construccin de un acceso vascular. En la mayora de los pacientes es suficiente
una buena exploracin clnica.

En nuestra experiencia, la mayora de los pacientes requiere una evaluacin clnica

cuidadosa y pocas pruebas complementarias.

Para la evaluacin venosa es suficiente la palpacin de una vena superficial, previa

colocacin de un compresor o torniquete en el brazo, desde la mueca hasta el
pliegue del codo. Para la evaluacin arterial la palpacin del pulso arterial y cubital
es todo lo que se necesita, pero en los ltimos aos la ultrasonografa y la
flebografa se han venido empleando con ms frecuencia, especialmente en casos
con dificultad de evaluacin vascular por mtodos clnicos.

Quiz los estudios ecogrficos permitirn construir fstulas autlogas en pacientes

con vasos no bien evaluados clnicamente y, sobre todo, anticiparn el xito de una
fstula autloga en aquellos pacientes con venas lmites. Los criterios ms utilizados
han sido venas de ms de 2 mm de dimetro interno y arterias de por lo menos 1,5
mm de dimetro interno.

La exploracin debe incluir otros aspectos clave:

presencia de cicatrices en extremidades y trax (accesos previos, ciruga

crvico torcica, marcapasos.) que alerta de la posibilidad de estenosis
venosas y/o lesiones arteriales.

palpacin de pulsos: radial y cubital (es dudosa la utilidad del test de Allen
para predecir la aparicin de isquemia de la mano), humeral y axilar.

inspeccin, palpacin y percusin del sistema venoso superficial (tras

aplicacin de compresor en la axila).

Pruebas complementarias Preoperatorio convencional

15
 CAJA PETROLERA DE SALUD - DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
GENERAL

Tanto la creacin de una fstula arteriovenosa como su reparacin son

intervenciones quirrgicas tcnicamente complejas que debe realizar un cirujano
entrenado. No obstante se realizan en un campo quirrgico limitado en extensin y
profundidad, lo que permite la utilizacin de anestesia local y la ciruga sin ingreso.
El resultado tcnico es evaluable de forma inmediata, la hemorragia y el fracaso
precoz del acceso se pueden tratar en el mismo episodio manteniendo el carcter
ambulatorio. La frecuencia de aparicin de otras complicaciones tardas (la
infeccin o el sndrome de robo) no disminuye por estar el paciente ingresado.

Por todas las razones expuestas, salvo contadas excepciones la ciruga relacionada
con las FAV se puede realizar sin problemas con anestesia local y en rgimen
ambulatorio. Excepciones a esta regla:

Ciruga en pacientes obesos mrbidos.

Tratamiento de infecciones graves.

Falta de colaboracin del paciente.

En caso de utilizar anestesia local o locoregional (plexo braquial) no se necesita

ms que un estudio preoperatorio bsico (hemograma, ionograma, coagulacin). Si
se precisa anestesia general se remite al paciente al anestesista con un estudio
ms completo (radiografa de trax, electrocardiograma).

En pacientes que ya se estn dializando el momento ideal para su programacin es

el perodo interdilisis.

Pruebas de imagen especficas

Ecografa Doppler sistema venoso

til en pacientes con problemas venosos en los que la exploracin fsica puede ser
difcil: obesos, diabticos, pacientes con historia de AV previo, pero de valor
limitado para la evaluacin de los troncos venosos centrales. Puede ser til para
disminuir el nmero de fstulas protsicas y la tasa de fracasos precoces.

Arteriografa o ecografa doppler arterial: indicadas en aquellos casos en los que en

la exploracin fsica se encuentre una disminucin del pulso u otros hallazgos que
hagan sospechar anomalas en la vascularizacin arterial de la extremidad en la
que se desea realizar el AV.

Flebografa con resonancia magntica

De uso limitado por la toxicidad del gadolinio y por la insuficiente resolucin de la

imagen.

16
 CAJA PETROLERA DE SALUD - DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
GENERAL

Monitorizacin del funcionamiento de las FAV

La deteccin precoz de las disfunciones de las FAV y su correccin antes de que se

produzca una trombosis prolongan la supervivencia de las mismas disminuyendo el
nmero de ingresos relacionados y mejorando la calidad de la dilisis. La causa
habitual de disfuncin es la aparicin de estenosis en el recorrido de la FAV o en los
vasos centrales.

Existen numerosos mtodos para la deteccin de disfunciones pero todava ninguno

con un valor predictivo del 100%, siendo la trombosis de las FAV, todava con
demasiada frecuencia, un suceso imprevisto.

Como en apartados anteriores, lo esencial es disponer de protocolos y evaluar

peridicamente los AV en todas las unidades de dilisis. Los mtodos ms utilizados
son:

Examen fsico

La aparicin de determinados signos o sntomas sugieren disfuncin del acceso

siendo en manos expertas sumamente fiables.

Inspeccin: edema, hematomas, crecimiento de aneurismas y pseudoaneurismas.

Palpacin: aumento de pulso, disminucin de frmito.

Auscultacin: soplo de duracin corta, piante.

Dificultad en la canulacin.

Aumento del tiempo de sangrado pos puncin.

Desarrollo de la sesin de dilisis

Aumento de la presin arterial negativa.

Imposibilidad de alcanzar flujos de bomba previos.

Aumento de la presin venosa con el flujo habitual.

Complicaciones y tratamiento

17
 CAJA PETROLERA DE SALUD - DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
GENERAL

Suponen una de las mayores fuentes de morbilidad y de ingresos de los pacientes

en hemodilisis; no obstante muchas de estas complicaciones se pueden tratar sin
ingreso. Cada unidad debe disear protocolos que sigan las guas clnicas teniendo
en cuenta la disponibilidad de los tratamientos (radiolgico o quirrgico) en cada
centro; el objetivo fundamental ha de ser la disminucin del uso de catteres y de
ingresos innecesarios. En general, las reparaciones quirrgicas consiguen una
permeabilidad mayor a largo plazo, pero requieren una mayor infraestructura

Estenosis

Es la causa fundamental de disfuncin de las FAV; pueden aparecer en cualquier

tramo de las mismas y en las venas centrales de drenaje, aunque las ms
frecuentes son las perianastomticas. Se deben tratar las estenosis superiores al
50% ya que mejora la calidad de la dilisis y se evita la trombosis de la FAV.

Estenosis FAV autlogas:

Perianastomticas (la mayora): tratamiento quirrgico (nueva anastomosis

proximal a la estenosis)

Proximales:

1. Angioplastia transluminal percutnea (ATP)

2. Ciruga si recidiva, persistencia o estenosis larga (puentes con PTFE, nuevas

anastomosis proximales)

Estenosis FAV protsicas: la mayora afectan a la anastomosis venosa y el

tratamiento de eleccin inicial es el percutneo (ATP), salvo si la estenosis es larga;
tambin se deben tratar quirrgicamente las estenosis recidivantes o resistentes a
la ATP.

Trombosis

Urgencia a tratar en las primeras 24 horas para evitar la colocacin de un CVC. El

diagnstico es clnico (ausencia de thrill y soplo).

Trombosis FAV autlogas

El tratamiento es similar al realizado en las estenosis: nuevas anastomosis

proximales, interposiciones de PTFE y extraccin del trombo cuando existe (en la
mayora de los casos no hay trombo asociado).

Trombosis FAV protsica

El tratamiento consiste en la extraccin del trombo y la correccin de la causa si se

diagnostica. La mayora de las trombosis son secundarias a estenosis en la zona
perianastomtica venosa.

18
 CAJA PETROLERA DE SALUD - DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
GENERAL

Infeccin

Sntomas:

signos inflamatorios locales (eritema, dolor, calor).

supuracin a travs de una herida o en zonas de puncin.

fiebre sin otro foco.

Infeccin FAV autloga: tratamiento antibitico y reposo de la FAV. La ligadura

puede estar indicada si hay embolismo sptico.

Infeccin FAV protsica

Tratamiento antibitico y extraccin completa de la prtesis con reconstruccin

arterial si se precisa. La infeccin local secundaria a puncin conlleva la reseccin
parcial de la prtesis.

Isquemia de la extremidad o sndrome de robo

Se caracteriza por dolor, frialdad, palidez e impotencia funcional en la parte distal a

la FAV.

Suele suceder inmediatamente despus de la construccin del angioacceso; con

menor frecuencia aparece tardamente, debido al empeoramiento de una
arteriopata distal o proximal a la fstula.

Es ms frecuente en pacientes diabticos y se suele asociar con ms frecuencia a

fstulas realizadas con arterias de gran calibre como la humeral o la femoral. Un
ndice isqumico de menos de 0,6 medido con ecodoppler o pletismografa digital
(cociente entre la presin digital de la extremidad en la que se va a hacer la fstula
y la de la arteria humeral contralateral), puede predecir el robo y hace aconsejable
la realizacin de una fstula en la otra extremidad, la colocacin de un catter
permanente o el paso a CAPD.

La oximetra tomada en un dedo de la mano afecta puede ayudar a descartar otros

sndromes dolorosos. Dado que el oxmetro es un aparato disponible en todos los
centros, la medida de la pulsioximetra puede ser considerada un mtodo simple
para evaluar el grado de robo. Una pulsioximetra normal descarta completamente
el robo en una fstula para dilisis.

19
 CAJA PETROLERA DE SALUD - DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
GENERAL

En todo caso de sndrome de robo es necesario un estudio arteriogrfico desde el

tronco artico para descartar estenosis arteriales proximales o distales a la fstula
que pueden ser tratadas con angioplastia.

Los casos de isquemia aguda deben tratarse con carcter de urgencia para evitar la
prdida tisular por isquemia, o la produccin de una neuropata isqumica. Se
puede evitar el robo no realizando angioaccesos en una extremidad con dficit
vascular previo y no permitiendo la realizacin de una fstula autloga en las
arterias gruesas con una abertura longitudinal de ms de 7 mm, lo que equivale a
un dimetro arterial de 5 mm, o la colocacin de prtesis con dimetro en el lado
arterial mayor de 6 mm.

La decisin del tratamiento se debe basar en la fisiopatologa del robo en cada

caso. Existen distintas opciones tcnicas segn el tipo de FAV y el flujo de la misma.

20