CLASE 5

FALLA CARDIACA
El corazn es incapaz de tener un gasto cardiaco adecuado para mantener los
requerimientos metablicos y el retorno venoso .esta enfermedad tienen un grave
problema porque cada da mas se presentan mas casos a nivel mundial. En
estados unidos cada ao se presentan entre 500mil y 600mil personas con esta
patologa.se muere mas los hombres de raza negra que las mujeres
Una vez diagnosticada la mortalidad a 5 aos es del 50%, se muere mas los
hombres de raza negra que las mujeres y a nivel mundial en todos los pases
inclusive Colombia eso genera gastos importantes en el sistema de salud.
Todo comienza con diferentes injurias que con el paso del tiempo van daando el
musculo cardiaco, el corazn se va dilatando, se va remodelando y a medida que
aumenta el dao va disminuyendo la fraccin de eyeccin ( la FE normal es del
60%) entre mas baje la fraccin de eyeccin hay mayor compromiso y por ende
empieza la sintomatologa y hay aumento de la mortalidad, cuando esto se
empieza a daar el corazn se defiende con unos mecanismos compensatorios
como son: el sistema renina angiotensina aldosterona, sistema adrenrgico,
interleucinas, vasopresina estos sistemas son compensadores porque tratan de
compensar lo que se ha perdido, pero estos sistemas pareciera que hicieran un
beneficio para mantener un gasto pero lo que hacen es un gran dao porque la
angiotensina 2, la aldosterona, las catecolaminas son las que van a producir el
dao y el remodelamiento del corazn por eso cuando manejamos falla cardiaca
damos medicamentos que tratan de bloquear los sistemas de mecanismos
compensadores como los inhibidores ECA, ARA2, betabloqeadores, por eso yo
doy espironolactona para tratar de bloquear a los mecanismos compensadores
que son los que me estn produciendo el dao.
Nota: GC= VS x FC
Cualquiera de estos parmetros sistlicos como la precarga, postcarga y
contractilidad que se me afecten, me afectan el gasto y me bajan la presin arterial
y por eso yo trato de compensar con sistemas compensadores. Si se me aumenta
las postcarga por una hipertensin se me afecta el volumen sistlico y se me
afecta el gasto, si se me afecta la contractilidad se me afecta el volumen sistlico y
el gasto.
SECUENCIA QUE SE PRESENTA EN UN PACIENTE CUANDO TIENE FALLA
CARDIACA
La falla cardiaca tiene muchas causas, entre ellas las mas frecuentes son :la
enfermedad coronaria y la hipertensin arterial.
Muchos pacientes que tienen sndrome coronario agudo y que no son manejados
adecuadamente pueden llegar a falla cardiaca.
qu pacientes con sndrome con elevacin del segmento ST sino se manejan
adecuadamente podran llegar a este punto?
Aquel paciente que hay que hacerle trombolisis o angioplastia primaria y usted lo
deja hay acostado entonces sus fraccin de eyeccin que de be estar en un 60
ahora est en un 30 y el paciente ya queda en una falla cardiaca y se va a morir
el 50% a 5 aos

FACTORES MS IMPORTANTES DE FALLA CARDIACA EN EL CONTINUO

VASCULAR
Enfermedad cardiovascular
Enfermedad coronaria

Si el paciente no se maneja, no se controla y posteriormente va haciendo una

ateroesclerosis, puede llegar a una enfermedad coronaria, a una isquemia
miocrdica y puede llegar a producir un infarto, este paciente con el infarto puede
coger dos caminos, o le va mal y hace una arritmia y una muerte sbita y fallece.

qu arritmia puede hacer un paciente con infarto que lo lleve a la muerte?

Taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular , aqu el pc pierde musculo porque
pierde se necrosa el muscula , ese corazn se remodela, pierde la forma, se dilata
y llega a una falla cardiaca congestiva y llega a una falla cardiaca terminal. Puedo
evitar todo esto con promocin y prevencin.

As como hay sustancias que producen dao al corazn, tambin hay quien lo
beneficie como el pptido natriuretico cerebral , las prostaglandinas que son
vasodilatadores, pero si a un paciente con falla cardiaca yo le doy un
antinflamatorio no esteroideo, me bloquea las prostaglandinas y si se me bloquean
ls prostaglandina se produce vasoconstriccin . por eso los aines estn
contraindicados en falla cardiaca porque pueden descompensar la falla cardiaca
en hipertensin y en infarto agudo al miocardio

Tengo un corazn hay un infarto aqu en la punta del corazn y vemos como el
corazn se va dilatando la pared se adelgaza se dilata el corazn y entra que lo
que se llama un remodelamiento (remodelar es daar) yo me puedo remodelar por
una isquemia o por una hipertensin arterial, normalmente el corazn con una
hipertensin arterial con el tiempo hace una hipertrofia concretica del ventrculo
izquierdo lo que me genera una sobrecarga de presin del ventrculo izquierdo, la
contractilidad aqu puede estar normal o aumentada porque aqu hay mas musculo
y la fraccin de eyeccin esta normal en cambio cuando el paciente llega ha este
punto ya se dilata y entra entonces en un remodelamiento y entonces la fraccin
de eyeccin se va disminuyendo osea aprovechamos para decir que hay una seria
de indicaciones en falla cardiaca, una muy importante es la falla cardiaca con
fraccin de eyeccin preservada y falla cardiaca con fraccin de eyeccin
disminuida cuando esta disminuida estamos en el curso de una falla cardiaca
sistlica porque se pierde la funcin sistlica sea la contractilidad esta afectada y
cuando hay una falla cardiaca con fraccin de eyeccin conservada (normal mayor
de 40 o 50% ) aqu tenemos trastorno en la relajacin como el musculo esta
grueso no se puede relajar por la misma hipertensin los dos pueden dar
sntomas parecidos. El infarto se necroza se remodela por eso cuando hay un
infarto y el paciente tiene una fraccin de eyeccin que se esta disminuyendo
porque se esta remodelando por eso yo doy inhibidores ECA o ARA2,
espironolactona, betabloqueadores para evitar que ese paciente se dilate y entre
mas dilatado este, menor es la fraccin de eyeccin y mas aumenta la mortalidad
y menor es la sobrevida del paciente
Entonces dentro de las causas de falla cardiaca esta la enfermedad coronaria,
isquemia, hipertensin, sobrecarga de volumen por ejemplo en valvulopatias
como insuficiencia aortica o mitral, miocardiopatias hay algunas toxinas o
medicamentos que pueden dar falla cardiaca como las quimioterapias, los
antrasiclinicos son drogas cardiotoxicas que pueden producir falla cardiaca,
parasitos tambin como enfermedad de chagas, la colagenosis, el alcohol, la
diabetes entonces cuando tenemos un paciente con falla cardiaca tenemos que
saber cual es el origen de la falla cardiaca porque no es lo mismo tratar una falla
cardiaca por hipertensin que una por una toxina o parasito. Porque debemos de
saber el origen de la falla cardiaca porque debemos mejorar es lo que origino la
falla cardiaca. ya vimos que puede haber una falla cardiaca sistlica ,diastlica
que es lo mismo que decir con fraccin de eyeccin preservada o con fraccin
disminuida vimos que puede ser una falla cardiaca izquierda como lo produce la
miocarditis, valvulopatias todas estas causas una falla cardiaca izquierda
inicialmente, pero yo tambin puedo tener una falla cardiaca que me afecta el
ventrculo derecho como hipertensin pulmonar o estenos pulmonar severa,
cardiopatas congnitas, tromboelbolismo pulmonar recurrente, enfisema
pulmonar, EPOC nos causa falla cardiaca derecha.
Una de las clasificaciones de falla cardiaca depende mucho de la fraccin de
eyeccin, cuando yo hablo de falla cardiaca o fraccin de eyeccin disminuida esa
FE es igual o menor de 40% eso me genera gravedad ese paciente con FE menor
de 40% es el que esta grave y el que se puede morir. Cuando la tengo preservada
o normal mayor del 50% y entre 40 y 50% es recuperada, entonces yo puedo
tener un paciente con una falla cardiaca sistlica o diastlica como les dije puede
tener sntomas parecidos como disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna la
diferencia esta en la fraccin de eyeccin, en la falla cardiaca diastlica la fraccin
de eyeccin esta conservada y hay afectacin en la relajacin porque esta
hipetrofiado el musculo y no puede relajarse y cuando yo no me relajo el retron
venoso va a estar disminuido porque no puede entrar la sangre en la distole de la
aurcula izquierda al ventrculo izquierdo y retrocede y aumenta la presin venosa,
venocapilar en auricula izquierda, en vena pulmonares y por eso tambin me da
sntomas de edema pulmonar; en la falla cardiaca sistlica esta el corazn es
grande y lo que hace es q no se contrae bien, al no contraerse bien la fraccin de
eyeccin esta disminuida, cuando hablamos de fraccin de eyeccin disminuida
por ejemplo de 40%, Qu quiere decir? Que cuando contrae el corazn expulsa
el 40% de la sangre y se queda con el 60% de la sangre. Cuando yo tengo una
fraccin de eyeccin de 60%, expulso el 60 y me quedo con 40, eso es el volumen
de fin de distole del ventrculo izquierdo. Entre ms volumen me quede se me va
ajuntar con el que me llega y por eso me produce edema pulmonar, sobrecarga de
volumen e hinchazn y edema y todas las cosas.
Los ancianos pueden tener ms diastlica porque son ms hipertensos,
enfermedad coronaria, etc. Las mujeres dan ms diastlica. La fraccin de
eyeccin ya les dije que la diastlica est mayor de 40 o ms, en la sistlica est
disminuida y menor de 40.
El tamao de la cavidad. Clnicamente Cmo me doy cuenta yo que este paciente
que me llega a mi consultorio que me dice yo tengo disnea, ortopnea, disnea
paroxstica nocturna (dnp), le toma la presin, lo examino, le tomo los signos
vitales, ya lo tengo acostado Cmo me doy cuenta yo sin tener ningn examen
paraclnico si mi paciente que ya yo pienso que tiene una falla cardiaca porque?
Cuando yo hago el motivo de consulta y el interrogatorio, enfermedad actual ya yo
tengo que imaginarme que mi paciente ya tiene eso, porque si yo le pregunto y me
dice tengo disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, de ah no voy a pensar
que tiene un lupus, es una falla cardiaca, pero yo quiero saber si la falla cardiaca
es diastlica o sistlica, si yo necesito unos exmenes pero antes de los
exmenes Cmo puedo yo saber si es diastlica o sistlica? Semiologa de trax,
le palpo el pex, si el pex esta por fuera del sitio que es el cuarto o quinto
espacio intercostal con lnea medio clavicular est desplazado y tengo una falla
cardiaca sistlica porque la diastlica el corazn no est grande, el corazn est
es grueso y cuando el corazn est grueso no crece hacia fuera sino que crece
hacia dentro, y los exmenes Cules? Una radiografa de trax, en la ex de trax
en el sistlico hay cardiomegalia, en el diastlico el corazn puede ser normal
porque t la hipertrofia del ventrculo izquierdo no la miras en la placa porque el
grosor del corazn no se ve en la placa de trax porque eso crece hacia adentro,
en la placa se ve es la cardiomegalia. Qu examen le mando yo para saber si
hay aumento del grosor? Un ecocardiograma, entonces ese examen si me da a m
la definicin; y a nivel de la auscultacin la falla cardiaca diastlica hay galope s4 y
en la sistlica hay galope por S3.
Qu es un galope por S3 y un galope por S4?
El S3 puede ser fisiolgico en pacientes jvenes, puede ser fisiolgico o
patolgico. Empecemos por el S4 normalmente la distole tiene cuatro fases, la
primera es la relajacin isovolumtrica, posteriormente viene el llenado rpido
donde pasa la sangre de la aurcula al ventrculo, posteriormente viene la diastasis
y a lo ltimo viene la contraccin auricular; cuando un corazn est grueso,
hipertrfico Cmo est la cavidad esta pequea o grande? Y porque es pequea
porque tiene hipertrofia y ustedes creen que cuando se relaje va a ser as de
grande, no va a poder expandirse, su distensibilidad, su complacencia va a estar
muy tenso y que hace eso, que la sangre se quede en donde, en la aurcula
izquierda, y que pasa que esa sangre tiene que entrar a la aurcula izquierda para
la prxima sstole, pero como no entra no lo deja el msculo porque est muy
grueso, la aurcula se contrae vigorosamente y produce un sonido, ese sonido se
llama S4.
El S3 se produce en este paciente, este paciente vot el 40% y le qued el 60,
cuando tiene un fraccin del 30% voto el 30 y se le qued el 70%, cuando se
produce el llenado rpido la sangre entra ac y encuentra este corazn lleno de
sangre, entonces cuando la sangre pega en el corazn desfalleciente esa sangre
produce un sonido que se llama S3. S3 disfuncin sistlica, S4 disfuncin
diastlica.
La falla cardiaca puede ser de varias presentaciones, aguda o crnica, la causa
ms frecuente de una falla cardiaca es una falla crnica que se agudiza, la gran
mayora de pacientes que llegan ahogados, con disnea, ortopnea, tiene una falla
cardiaca aguda descompensada, uno piensa que es nueva pero ese paciente lo
que tiene es una descompensacin de algo crnico que ya tena, entonces la
causa ms frecuente es crnica agudizada; aunque hay pacientes que nunca en
su vida han tenido falla cardiaca y la presentan de manera aguda Cules seran
las causas de falla cardiaca aguda, que nunca haya tenido eso? Pues si t ests
bien y te da un infarto ayer hoy tienes una falla cardiaca aguda porque t nunca
habas tenido eso peor se te infart el corazn, te baj la fraccin de eyeccin y te
da falla cardiaca aguda; usted tenia eso? No nunca eso me dio a mi despus que
me dio un dolor en el pecho, una miocarditis yo estoy bien y de repente me da una
virosis y a los 10 das empiezo a tener disnea, ortopnea, tengo cardiomegalia,
usted no tena eso, me dio una virosis y tengo una miocarditis, es una falla
cardiaca aguda, una crisis hipertensiva, se me subi la presin tengo un aumento
en la poscarga y me estoy ahogando, tengo una falla cardiaca aguda, una ruptura
valvular, ya le dije que la vlvula se puede romper, vamos a ver ahora por varios
mecanismos: primero o por un infarto, se rompen los msculos papilares, segundo
una endocarditis rompe la cuerdas tendinosas y puede producir una falla cardiaca
aguda, esto es grave, produce una alta mortalidad. Las crnicas son las
valvulopatas, cardiopata isqumica, hipertensin arterial.
La disnea es el sntoma ms frecuente de la falla cardiaca izquierda, puede ser de
esfuerzo, se clasifica en I, II, III o IV:
I: cuando hago estrs o de esfuerzo, cuando corro.
II: cuando me da disnea haciendo mis actividades normales, voy a la tienda y me
fatigo.
III: cuando me fatigo ya vistindome cambindome.
IV: disnea de reposo.
Yo puede empezar con disnea leve y puedo llegar hasta disnea IV, despus me
puedo mejorar y puedo aliviarme y puedo ir bajando, puedo compensar. La
ortopnea es la disnea que se produce est acostado, va a necesitar aumentar la
cabecera para evitar el retorno venoso, disnea paroxstica nocturna es aquella que
se presenta cuando el paciente he despertado y tiene que sentarse porque hay un
edema pulmonar en las noches por toda la redistribucin del flujo que viene de las
piernas, del abdomen; y la de reposo ya es las fase ms grave de la disnea.
Tenemos los sntomas de falla cardiaca izquierdo y derecho, en el derecho hay
ms que todo edema, hepatomegalia, reflejo hepatoyugular, edema de miembros
inferiores y Hay ocasiones en las que una falla cardiaca izquierda se puede
tricuspidizar dar toda la vuelta y producir una falla cardiaca derecha que es lo
mismo decir que estoy en una falla cardiaca congestiva, que es una falla cardiaca
congestiva entonces son sntomas izquierdos acompaados de edema. En cuanto
a los estadios de la falla cardiaca hay una clasificacin 2005 en que estadio se
encuentra a el paciente hay 4 estadio en ABCD.
 en el paciente en estadio A son pacientes alto riesgos de falla cardiaca en las
diapositivas que yo les mostr inicialmente donde dice hipertensin diabetes,
dislepidemia, tabaco recuerdan esa es una falla cardiaca estadio A porque son
pacientes que tiene factores de riesgos al presentar falla cardiaca pero no tiene
ningn problema en el corazn ni tiene sntomas, en la etapa B tengo los mismos
factores me dio infarto la hipertensin me est produciendo hipertrofia del corazn
ya tengo disfuncin diastlica pero te sientes algo no me siento nada eso son
sntomas pero tengo dao en el corazn, B, tengo dao no tengo sntomas y como
me doy cuenta yo le tomo un electro tengo hipertrofia y sobre carga sistlica tomo
eco y tengo hipertrofia tomo una placa tengo cardiomegalia tengo dao cardiaco
pero no siento nada, en el estadio C tengo ya dao cardio y tengo sntomas de
falla cardiaco tengo la enfermedad tengo sntomas, en el estadio D tengo la
enfermedad tengo dao y sntomas y no mejora a pesar de tratamiento mdico
sea en el estadio D esta casi para morir 50% en 5 aos hay que buscar el
manejo para que cambie el curso de la enfermedad dando le las pepitas el manejo
el reposo el paciente se hospitaliza le dan reposo a la semana otra vez ese tipo ya
est pa morirse ese paciente hay que hacerle algo para que no se muera ya sea
un trasplante cardiaco o ya sea lo que vamos a ver ahora una terapia de re
sincronizacin que yo les explico ahorita s supone que yo aqu en el estadio C
cual es la causa que esta fregando al paciente porque si a m no se me ocurre
saber la causa le sigo dando pepas y va bajando bajando hasta que se muere,
pero si alguien se le prende la lmpara y dice ombe este paciente lo que tiene es
una insuficiencia mitral severa que es la causa de la falla cardiaca y yo le hago
cateterismo y lo opero el tipo se salva pero si yo no analizo y no estudio eso el
paciente se va morir y con eso cambiar el curso natural de la enfermedad en un
estadio A que doy yo drogas que me mejoren esa enfermedad si soy hipertenso
ombe de IECA ARAII para evitar que el paciente pase a un estadio B, si tengo un
cncer y me van dar tal droga ombe de len una ms suave porque al mes no
tengo nada pero despus ahog a los tres meses ya me mor esa es la injuria que
tienes que corregir en el estadio B los pacientes van a tener ECA y b bloqueadores
la gran mayora pero fjense no tiene diurticos en el estadio C tiene la falla
cardiaca y pueden tener izquierda y derecha en el estadio C van los ECA ARAII
pueden ir los diurticos, cuales son los que podemos dar en falla cardiaca
sacando la hidroclorotiazida no es diurtico de manejo para la falla cardiaca que
se usa para tratar la hipertensin, ac se usa mucha los diurticas del ASA que es
la furosemida y tambin se usa la espirolactona pero quien quita ms el edema y
la congestin es furosemida se usa en el estadio C, miren aca los digitalicos , se
usan en falla cardiaca pero estn muy cuestionados en el estadio D se usa todo
esto ms trasplante cardiaco o terapia de re sincronizacin cardiaco este paciente
se va a morir si no se hace algo cuales son las causa que pueden
descompensar una falla cardiaca el paciente esta tomando su droga y vuelve
otra vez a consulta y presenta la misma sintomatologa ser que no le encontrado
la causa a esa falla cardiaca que esta pasando , primero una arritmia puede
descompensar falla cardiaca que tipo de arritmia se pueden presentar en una falla
cardiaca una fibrilacin auricular puede aparecer cierto, taquicardia ventricular,
esas arritmias pueden ser secundarias a una falla cardiaca una infeccin meda
una neumona me puedo descompensar, tengo la presin alta aumenta la pos
carga me descompensa, una enfermedad coronaria no me haba dado cuenta, el
problema de una isquemia me descompensa, se da un tromboembolismo
pulmonar tengo anemia , frmacos que frmacos me descompensan los AINES,
estoy tomando una droga inotrpica negativa, que pasa si tengo una falla cardiaco
con fraccin de eyeccin menor del 40% no puedo tomar ni verapamilo ni diltiazem
ni anti arrtmicos solo amiodarona los otros van a la fraccin de eyeccin estn
contraindicados, enfermedad tiroideas, las dietas, en cuanto a los paraclnicos el
cuadro hemtico completo para que me sirve? Si hay anemia porque esta
descompensa la falla cardiaca, se han hechos estudios que dice que los pacientes
con falla cardiaca y con anemias mueren ms que los que no las tiene, sea que
los pacientes con falla cardiaca tiene que tener 13 en hombres y 12 en mujeres y
la tiene por debajo hay que darle hierro parenteral u oral para mejorar
hemoglobina y as el consumo de oxgeno para que mejore la mortalidad, aunque
eso ltimamente est muy discutido pero de todos modos mejora la calidad de
vida, la glicemia hay que controlarlo porque esa puede ser la causa de la falla
cardiaca que me est dando, una falla renal crnica que puede ser la causa de la
falla cardiaca, electrolitos srico para que los pido para mirar los electrolitos,
porque le miro potasio en una falla cardiaca pa los tratamientos ,que tratamientos,
t tienes que ir pensando para que le pido un potasio a un paciente si yo le voy a
dar una espirolactona cierto ya yo les dije que para darla hay que dar lista de
chequeo potasio menor 5 depuracin menor de 30%. Entonces para dar
espirolactona por q tengo una hipercalcemia estadio C, como me doy cuenta?
Tengo q ver los examen, otro si yo utilizo furosemida esta produce
hipopotasemia, tengo q verifica en mis controles cmo va el potasio con el
paciente por q la hipopatesemia hay si me pueda dar una arritmia o me puede dar
ora sintomatologa, entonces estos exmenes me sirven para eso. El sodio se
puede bajar en la falla cardiaca por q hay una hiponatremia dilucional como hay
una reabsorcin de agua y sodio en la IC a veces se absorbe ms agua que sodio
y se convierte en una hiponatremia, entre ms bajo este el sodio es peor
pronstico para el paciente.
EL PERFIL LIPIDICO para ver como esta el LDL, HDL
ELPEPTIDO NATRIURETICO CEREBRAL que es un marcador como la troponina
que se produce en las auriculas cuando hay sobrecarga de presin o de volumen
y entre mas aumente va a ser pronstico de falla cardiaca. Por ejemplo no toda
disnea es falla cardiaca porque una disnea tambin puede ser provocada por una
enfermedad respiratoria como el asma, entonces en este caso se puede pedir el
pptido natriurtico para descartar las distintas etiologas; si es bajo es asma y si
es alto es falla cardiaca, y esto tambin me ayuda para el seguimiento porque se
supone que estos valores deben disminuir a medida que yo avanzo en el
tratamiento mdico.
ELECTROCARDIOGRAMA ya que en este puedo encontrar hipertrofia sistlica, si
hay enfermedad coronaria puedo encontrar una isquemia, si es falla cardaca
izquierda encuentro signos izquierdo y viceversa, y si es tanto falla cardiaca
derecha como izquierda encontrar tanto signos derechos como izquierdos, puedo
ver onda T, un QT largo.
Se dice que un paciente con un electro normal en falla cardiaca descarto en casi el
100% de los casos una causa cardiaca. En cambio en esos pacientes que tienen
una hipertrofia sistlica con un ventrculo dilatado algo van a tener en el electro,
puede ser sobrecarga sistlica, trastornos de conduccin cardiaca, bloqueos de
rama, hemibloqueos, etc.
RADIOGRAFIA DE TORAX: BASICA (No se le niega a ningn paciente) ya que
me ayuda a encontrar cardiomegalia, edema pulmonar.
ECOCARDIOGRAMA: es un examen de rutina que debe ir en un paciente porque
me da una informacin ms compleja de cul es la causa de la IC, de la cavidad,
de la contractilidad y de las vlvulas, ya que puedo mirar si hay una insuficiencia o
estenosis de las vlvulas.
Ahora si yo estoy sospechando que un paciente tiene VIH y se queja de disnea yo
puedo decir que esta falla cardiaca puede ser por una miocarditis por VIH porque
ya yo le vi la cara y puedo decir eso, pero no se le puede mandar a todo el mundo
porque no sera pertinente.
TSH se le puede mandar a un paciente que lo ves con ojos saltones, con bocio, o
tal vez tiene una enfermedad de Greis basedow y esta taquicardico y tiene diarrea
y est caliente, aunque a veces se puede pedir de rutina para descartar el
hipotiroidismo que es una causa tambin frecuente de IC, pero no se puede pedir
por pedir.
CATETERISMO IZQUIERDO Y DERECHO: o que sospecho que puede tener una
enfermedad coronaria, debo hacer examen mas complejos y profundos.
En el ELECTRO veo el ritmo, si hay hipertrofias, si hay antecedentes de un infarto.
Si el paciente viene con una disnea, con una ortopnea, con una disnea paroxstica
nocturna y no te dice nada, le preguntaste y no te explico, pero vez el electro y vez
que es un electro que tiene QS en v1, v2, v3 y v4 pues el paciente tiene un infarto
antiguo y pues tiene una falla cardiaca porque se da medio corazn y tiene una
fraccin de eyeccin disminuida entonces le mando un ECO, un cateterismo y ah
decido si lo opero o no, pero ya el electro me llama la atencin porque hallo la
onda Q y un electro normal excluye casi disfuncin sistlica del ventrculo
izquierdo; hay que ver si hay sndrome coronario agudo, arritmias cardiaca y es
importante ver la duracin del QRS, ya que pacientes que tienen falla cardiaca con
bloqueo de rama izquierda y QRS muy anchos se les va a colocar un aparatico
que se denomina RESINCRONIZADOR
En un electrocardiograma que tenga ondas T y R altas en v5 y v6 eso puede ser
una hipertrofia del ventrculo izquierdo y una sobrecarga sistlica del ventrculo
izquierdo, ya que es un patrn de sobrecarga del VI, tiene un eje a la izquierda,
ahora si tengo un paciente de 5 aos de evolucin que tiene disnea, pero no tiene
ni ortopnea ni disnea paroxstica nocturna, pero se me ha aumentado el abdomen
y estoy muy hinchado, tengo edema en los miembros inferiores, me duele el
hgado, tengo hepatomegalia, esta ingurgita, le hago un electro y encontramos el
eje en la extrema derecha (tierra de nunca jamas) y una hipertrofia del ventrculo
derecho.
Cuando ustedes vean un electro (pregunta vieja que la tira) de un paciente con
falla cardiaca y una cardiomegalia y un electro que tenga un bloqueo bifasicular,
es compatible la causa con cardiopata chagasica, es decir que el electro
patognomnico de la enfermedad del chagas es bloqueo de rama derecho
asociado a un hemibloqueo anterosuperior izquierdo.
Cuando yo tenga un paciente con falla cardiaca yo debo pensar que mis
medicamentos deben tener una serie de condiciones
1. Que lo que le haga yo a mi paciente mejore la sobrevida
2. Que baje la mortalidad
3. Que el paciente se sienta mejor
4. Bloquear los efectos neuro hormonales
5. Evitar que progrese la falla y por ende que mejore los sntomas
Yo tengo una serie de medicamentos que puedo utilizar en la falla cardiaca,
recuerde que nos iempre van diurticos si no hasta el estadio c , iecas , si hay
intoleracia al eca seria los ara 2, nunca dar los dos juntos debido a que estn
contraindicados, digitales, antiarritmicos y antiagregantes en algunos casos.
A quien le doy yo aspirina en una falla cardiaca? Solamente al paciente que
tenga falla cardiaca y enfermedad coronaria.
La aspirina se usa en cardiologa a dosis de 100 miligramos dia para prevencin
secundaria es decir en enfermedades como las coronarias ( si t5e da un infarto
debes tomar de por vida aspirina )
La aspirina no previene el infarto, salio recientemente en un estudio, esas
personas que la toman se les puede generar una hemorragia digestiva y se
mueren.
Si tengo una taquicardia ventricular tendre que dar anti arrtmicos.
Los anticoagulantes se le pueden dar al paciente hospitalizado o ambulatorio, en
el ambulatorio se le da al que tiene fibrilacin auricular o que presente trmbos.
Hospitalizados, si esta en ritmo sinusal le doy heparina profilctica para que no me
forma trombos y se genere un tromboembolismo pulmonar.

Paciente con falla cardiaca de tipo c deben en lo posible tomar espironolactona a

no ser que tenga contraindicaciones de hiperpotasemia o falla renal, tambin
puede generar ginecomastia y por eso sali una nueva droga que se llama la
eplerenone que se uso en postinfarto con fraccin de eyeccin disminuida y bajo
la mortalidad.
ltimamente es mejor dar EPLERENONE que viene de 25 y 50 mg, porque tiene
la misma funcin, el mismo beneficio y no produce ginecomastia
IECA: mejora los sntomas, reduce la progresin de la enfermedad, evita
remodelamiento, reduce la sobreviva, hasta ahora hemos dicho dos
medicamentos que reducen la sobrevida y son: LOS IECA y los INHIBIDORES DE
LA ALDOSTERONA, acurdense que los IECA bloquean la enzima convertidora,
bloquea entonces la ANGIOTENSINA II, no me va a actuar entonces ni en el AT1
ni en el AT2, y adems me bloquea la degradacin de la quininas, que estas
quininas entonces aumentan y son la causa de la tos en el paciente y es la causa
entonces de que el paciente deje de tomar el tratamiento, los IECA bajan la
mortalidad, ENALAPRIL por ejemplo
la FUROSEMIDA , que es la que quita la hepatomegalia y otras y otras patologa,
NO mejora la sobrevida, mejora la calidad de vida
ARA II: el unico que ha demostrado bajar la mortalidad en falla cardiaca se llama
el CANDESARTAN, los otros como el LOSARTAN, VALSARTAN, IRBESARTAN
no han demostrado bajar la mortalidad
BETABLOQUEADORES: ya en el paciente estadio A o B, mas que todo el B
siempre debo empezar a utilizar betabloqueadores porque reducen la mortalidad,
son cuatros los cuales reducen la mortalidad: CARVEDILOL, METOPROLOL
SUCCINATO (EXISTEN DOS TIPOS DE METROPROLOL, EL SUCCINATO Y EL
TARTRATO QUE ES EL QUE ESTA EN EL POS, SE DEBE USAR EL
SUCCINATO), BISOPROLOL, y el NEBIVOLOL, son estos cuatro los
recomendados, que si Ud. le quiere dar PROPRANOLO le puede dar pero no le va
a servir porque no hay estudios que demuestren que baja la mortalidad en falla
cardiaca
DIGITALICOS: inotrpicos positivos, es una droga que tiene su principal accin en
la falla cardiaca, especialmente en la falla cardiaca con fraccin de eyeccin
disminuida, cuando hay una disminucin en la contractilidad del ventrculo
izquierdo, la digital lo que hace es que aumenta la contractilidad y adems de eso
lo que hace es que acta en el nodo AV, sea frena la frecuencia ventricular,
bloqueando la famosa onda que pasa por la va alfa, por eso una digital puede
producir un bloqueo de primer grado, segundo grado, de tercer grado, as como el
BETABLOQUEADOR, el VERAPAMILO, rl DILTIAZEM. Entonces lo que hace esta
droga (digitalicos) es bloquear la bomba de sodio-potasio ATPasa y ayuda a que el
calcio entre a la clula y no salga, produciendo mayor contractilidad (efecto
inotrpico). Tambien tiene efectos neurohormonales, baja las vas simpticas,
aumenta el ritmo vagal y estimula los baroreceptores, actan en la clula
permitiendo la entrada de calcio, ese calcio no sale y queda dentro de la clula
aumentando as la contractilidad, a psar de todo esto, esta droga tras los
estudios realizados, a diferencia de los frmacos anteriormente nombrados no
bajo la mortalidad, sirve porque mejora la sintomatologia (la fatiga, el ahogo, las
palpitaciones) pero muero igual tomandola o no, sirve no mas para mejorar la
calidad de vida. Y a ti en falla cardiaca te interesa que mejore la sintomatologia
pero mas que eso que baje la mortalidad, por eso no le administramos digitalicos a
todo el mundo sino al que a pesar de utilizar los dems frmacos los sntomas no
muestran mejora o por ejemplo si tengo una fibrilacion auricular y tengo una falla
cardiaca, a ese paciente con fibrilacin se le pueden dar 2 manejos: o le controlo
el ritmo y lo meto a ritmo sinusal o lo tengo en fibrilacin auricular, entonces la
digital aqu es de eleccion porque no lo voy a meter a ritmo sinusal sino que le voy
a frenar la frecuencia ventricular
NITRATOS: mas que todo cuando hay enfermedad coronaria, baja la precarga
Entonces aqu tenemos segn los estadios de falla cardiaca
ESTADIO A: IECA
 ESTADIO B: IECA Y BETABLOQUEADORES
ESTADIO C: DIURETICOS, IECA, BETABLOQUEADORES,
DIGITALICOS, ESPIRONOLACTONA
ESTADIO D: DOY TODO LO ANTERIOR Y TENGO QUE PENSAR EN UN
TRANSPLANTE CARDIACO O EN UNA TERAPIA DE
RESINCRONIZACION CARDIACA

PROCENTAJE DE LA DISMUNUCION DE MORTALIDAD SEGN CADA

DROGA:
ARA II(CANDESARTAN): 10%
IECA: 18%
BETABLOQUEADORES: 35%
INHIBIDORES DE LA ALDOSTERONA (ESPIRONOLACTONA,
EPLERENONE): 30%
INHIBIDORES DE LA NEPRILISINA(DROGA NUEVA): SON LOS QU
EMAS BAJAN LA MORTALIDAD EN FALLA CARDIACA, ES EL
SACUBITRIL, este asociado a valsartan, fue mejor que enalapril solo.

LOS INHIBIDORES DE LA NEPRILISINA evita que se produzca una degradacin

de los pptidos natri urticos cerebrales y estos lo que producen es una activacin
neurohormnal. Cuando yo bloqueo la produccin de estos pptido se me va a
producir menos gasto cardiaco, menor retencin de sodio.

Estos pptidos van a producir todos estos beneficios y bajan la mortalidad en

falla cardiaca.

Hay una droga que se llama ivabradina que frena la FC en el nodo sinusal, se
dice que el paciente con falla cardiaca y que est tomando toda la droga
incluyendo b bloqueadores, y siguen con una frecuencia alta >70, tienen ms
probabilidades de morir los que tienen frecuencia alta que los que tienen
frecuencia baja.

Un paciente que tenga una frecuencia cardiaca alta y este tomando furosemida,
enalapril, b- metil digoxina, SACUBITRIL y a pesar de eso sigue con taquicardia,
yo le tengo que dar ivabradina para bajar la FC a 60 porque los que tienen mayor
de 70 se dijo segn estudios tienen mayor mortalidad.
SACUBITRIL es una droga nueva, a Colombia no ha llegado, se llama
ENTRESTO, eso no quiere decir que me voy a olvidar de las dems y solo voy a
mandar entresto. Las guas en EEUU dicen, si usted despus de haber dado ECA,
ARA-II, usted no mejora puede darle entresto, como tercera lnea, porque an es
nuevo, de pronto en 4 aos van a dejarla arriba.

Ahora no solo es el valor, todo el mundo quiere la droga cara, pero se olvidan de
que hay otras drogas son buenas a menor precio y se quiebra la salud ms d el
que est quebrado

Existen una serie de aparticos que puedo colocar en una falla cardiaca por
ejemplo el marcapaso lo coloco en pacientes con bloqueo AV completo

A quien le coloco cardiodesfibrilador resulta que los pacientes que tienen falla
cardiaca ya les dije que tienen fraccin de eyeccin menor del 40% mueren en el
50 % a los 55 aos y porque se mueren que lo mata a el paciente una arritmia
cardiaca y que arritmia cardiaca lo mato una taquicardia ventricular , una fibrilacin
ventricular y este aparatico se lo colocas que es un cardiodesfibrilador que est
metido aqu debajo de la piel y cuando la arritmia se presenta l va a ser un
disparo como si fuera una cardio accin y el paciente digamos que se le regula la
arritmia eso se usa en pacientes con falla cardiaca derecha, fraccin de eyeccin
disminuida menor del 40%. Esto se utiliza para evitar la muerte y como te moriste
en muerte sbita es para evitar que te mueras otra vez , o sea tu llegas en paro a
la urgencia y te hacen maniobras de reanimacin cardiaca y si vuelves y sales tu
tuviste una muerte sbita lo que tienes que evitar es otra muerte porque si te da
otra vez puede que no eches el cuento, entonces cuando yo tengo una muerte
sbita y es una falla cardiaca con fraccin de eyeccin disminuida le tengo que
poner si o si un cardiodesfibrilador porque la prxima no vuelves .

Un resincronizador es como una serie de cables uno va al ventrculo izquierdo otro

al derecho otro va a la aurcula izquierda y eso lo que hace es que, cuando hay
falla cardiaca y hay trastornos de bloqueos de rama obviamente izquiersa, yo les
dije que en los bloqueos de rama la conduccin es un poco ms lenta y eso hace
que la contraccin no sea adecuada entonces eso es como ponerle cables nuevos
a la casa para que la luz o el internet llegue ms rpido a la la casa y as se pueda
manejar ms bien la contractilidad

A quin se le coloca un resincronizador? A la falla cardiaca estadio C o D que

tenga un bloqueo completo de rama izquierda y que tenga un QRS ancho, si tiene
un bloqueo de rama derecha no le sirve y tampoco a los que tengan bloqueo de
rama con un QRS normal, entonces a los que no les sirve les coloco trasplante
cardiaco.

PRONOSTICO DE LA IC

A medida que la FE disminuye aumenta ms la mortalidad.

La Falla cardiaca aguda: Clasificacin de Killip.

Yo puedo hacer tambin en cuidados intensivos, esta clasificacin es clnica

radiologa, pero yo en una uci puedo saber por esta clasificacin de Forrenter de 1
a 4 como esta mi paciente.

Si yo estoy normal, yo digo que estoy seco y caliente, es decir que tengo una
buena presin (tengo buen gasto cardiaco) y estoy seco porque no estoy hmedo,
si estoy hmedo es porque tengo edema pulmonar, estoy hinchado.

En el estadio 2 tengo la cua aumentada, yo estoy hmedo (tengo estertores, me

estoy ahogado) pero sigo caliente, es decir tengo una buena presin arterial.

En el estadio 3 estoy seco y frio

Y en la hipoperfusin estoy ms grave porque estoy frio y estoy hmedo; o sea ya

tengo un shock cardiognico (es decir, me estoy ahogando y no tengo presin).
1.28 a 1.39

Cuando hay una falla cardiaca aguda yo tengo saber en qu estadio est. Ya que
esto me sirve para la medicacin.

Si yo estoy caliente y hmedo puedo poner un poquito de diurtico para disminuir

la humedad, o sea la sobrecarga de volumen, pero si yo estoy frio y seco puede
ser que me falta lquido, y si estoy frio y hmedo lo que le tengo que dar es
contractilidad.
Normalmente un paciente sin IC est seco y caliente ya que tiene buena presin y
no tiene edema, si tengo falla cardiaca pues manejare con los IECA, B-
bloqueadores, drogas para la presin alta. Yo puedo ir a la urgencia con edema
pulmonar, me estoy ahogando y tengo estertores, tengo falla cardiaca pero me
toman la presin y est en 120/80, es decir tengo un buen gasto cardiaco pero me
estoy ahogando, y me encuentran estertores y me estoy ahogando es porque
tengo agua en los pulmones y tengo un estadio 2 ya que estoy hmedo pero
estoy caliente, ahora si estoy seco y frio tengo que dar una pruebita con lquido,
porque si me deshidrato voy a llegar frio, hipotenso y me falta lquido, pero ms
grave es el que llega frio y hmedo ya que ese paciente est en shock
cardiognico porque tiene la presin sistlica menor de 90 tiene edema pulmonar,
este paciente necesita inotrpicos.

VALVULOPATIAS

ESTENOSIS AORICA

Hay una oclusin a nivel de la aorta y a nivel del tracto de salida, esta es la
valvulopatia crnica en la edad adulta;

Causa ms frecuente es la degenerativa en donde se va calcificando la vlvula;

la segunda causa es la congnita como la aorta bicspide y con el tiempo se va
estrechando ya que nace con dos valvas y a los 30 aos puede ya tener la
estenosis y una de las causas menos frecuente es la fiebre reumtica porque la
vlvula que ms frecuente afecta la Reumtica es la mitral, algunas veces se
puede presentar mitral ms aortica, pero la aortica casi nunca aparece aislada, es
decir si yo tengo valvulopatia aortica reumtica es porque tengo valvulopatia mitral
reumtica.

A veces la estenosis puede ser supravalvular o infravalvular como en la

miocardiopata hipertrfica. Cuando la estenosis es severa el rea de la vlvula es
menor de 1 cm2, entonces el corazn est sufriendo una sobrecarga de presin
del ventrculo izquierdo, el electro va a mostrar R altas en V5 y V6, sobrecarga
sistlica del VI y esto genera una hipertrofia concntrica del VI y eleva las
presiones intraventriculares . La presin sistlica del ventrculo izquierdo es la
presin de la Aorta, cuando hay una estenosis aortica aumenta la presin detrs
de la vlvula, por lo tanto la presin del VI se va haciendo mayor que la de la
aorta, y la diferencia entre una y otra presin va a ser el gradiente de presin que
produce la estenosis, es decir, si tengo 120 en la aorta y 220 en el ventrculo = el
gradiente va a ser de 100 mmHg. Es importante cuando se hable de
medicamentos porque algunos pueden empeorarla.

La hipertrofia disminuye la distensibilidad y esto me puede llevar a una fibrilacin

ventricular y esto me disminuye el gasto cardiaco, ya que hay una obstruccin en
el tracto de salida lleva una hipoxia a nivel cerebral porque la sangre no puede
salir, por eso cuando corremos el gasto cardiaco se aumenta para poder suplir
todas las necesidades.

En la estenosis hay un crecimiento de la aurcula y ventrculo izquierdo y pueden

llevar al paciente a un edema pulmonar porque se aumenta la presin venosa, y
puede haber sncope y tambin me va a dar un pulso lento y pequeo (Parvus
tardus) y el soplo se puede irradiar a los vasos del cuello.

El paciente puede tener tres sntomas cardinales que son:

La angina, el sncope y la disnea

El sncope se presenta porque hay una hipoperfusin neuronal.

La angina se produce porque hay un gran musculo hipertrfico y hay un

desbalance entre la circulacin coronaria que de be irrigar a ese musculo y el
consumo de oxigeno (aumento de demanda y disminucin de la oferta). Esa
angina en la estenosis aortica se va a presentar es en el ejercicio, y si se presenta
en reposo es porque tiene estenosis aortica y una enfermedad coronaria. Los
pacientes con estenosis aortica tienen ms probabilidad de tener enfermedad
coronaria, ya que estos pacientes por lo general son aosos; en este caso yo s
que la angina no es por la estenosis sino por la enfermedad coronaria, pero debo
estudiarla porque es una enfermedad asociada.
Estoy pacientes con falla cardiaca tienen una fraccin de eyeccin (es una
disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo ya que la contractilidad esta normal y
lo que esta alterado es la relajacin porque hay una gran hipertrofia concntrica).

1.39 a 1.50

Esto es una falla cardiaca sistlica o diastlica, es diastlica porque hay una gran
relajacin y hay una grande hipertrofia del ventrculo izquierdo, la contractilidad
esta normal lo que pasa es mal es la relajacin, entonces vemos pulso parvus
pardo puede estar regurgitado , puede haber frmito acurdate que puede una
inspecciona , palpa, percute y ausculta y cuando hay estenosis aorta puede haber
un frmito por el soplo , el pex puede estar desplazado a veces , disnea , sincope
y angina, sntomas si tienes una estenosis aortica y no tienes nada de esto estas
bien y si tienes algo de esto ya estas mal y tienes que operarte miren la sobre
carga sistlica, tiene una hipertrofia tiene una cavidad que casi no cabe , miren la
aurcula como se crece , resulta que aqu a mi me empez una estenosis aortica
digamos que yo nac con la aorta bivalva y resulta que pasaron muchos aos y el
mdico me deca tienes un soplo y no me siento nada y de repente aqu a los 60
aos de edad , empec a tener angina, sincope y disnea y resulta que ya tengo
sntomas, y resulta q si yo tengo estos sntomas la mortalidad sube demasiado , el
que tenga falla cardiaca al 50% muere a los 2 aos , el que tenga sincope a los 3
aos est muerto y el que tenga angina a los 5 tambin, entonces clnicamente
paciente que tenga estenosis aortica y sntomas ya mencionados debe operarse
porque la mortalidad aumenta , hay soplo mesosistolico y en el electro hipertrofia
concntrica en el ventrculo izquierdo y sobrecarga sistlica del ventrculo
izquierdo en el eco hay hipertrofia del ventrculo , aumento del gradiente medio
mayor del 40% y ac miren met un catter un cateterismo cardiaco al ventrculo
izquierdo y medio una presin de 220 y met el catter a la aorta y se me fue para
cuanto la presin a 120 y esto porque se da porque hay una estenosis aortica y
normalmente la presin de be ser igual tanto en el ventrculo izquierdo como en la
aorta .
Tratamiento: quirrgico cuando yo empiece a tener los sntomas disnea, angina,
sincope.

Tratamiento mdico mientras lo opero: beta bloqueadores para disminuir el

gradiente si yo disminuyo la contractilidad el gradiente del ventrculo me tiende a
bajar, a este paciente no le doy digital aumenta la contractilidad del gradiente
interventricular si est en 220 se va a 320 y puede morir el paciente , que pasa si
yo doy un vasodilatador arterial disminuye la presin sistlica de la aorta y que
pasa con el gradiente aumenta porque 220 y se baja aqu a 80 entonces estn
contraindicados los vasodilatadores .. Se debe hacer operacin haciendo cambio
de la vlvula aortica biolgica o mecnica..

La mecnica se le suma una complicacin porque tiene que tomar wuarfarina de

por vida y ustedes saben que la wuarfarina tiene muchos riesgos en cambio en la
biolgica no se toma la wuarfarina, pero la mecnica dura ms y la biolgica dura
menos , tengo 60 aos con una estenosis aortica le coloco una biolgica que me
va a durar 15 aos. Ahora coloquemos un ejemplo ella tiene 21 aos y le dio fiebre
reumtica tiene estenosis aortica a ella le colocan vlvula mecnica pero ella tiene
que tomar de por vida wuarfarina, pero hay una cosa ella est en edad frtil y la
wuarfarina tiene efectos teratognicos, entonces le deberamos colocar la
biolgica, a la mujer se le coloca la biolgica..

Y si el seor tiene hemofilia le das biolgica ..

INSUFIENCIA AORTICA

Se devuelve la sangre, puede ser aguda o crnica, la causa ms frecuente es la

degenerativa seguida de la congnita y la reumtica, una aguda una endocarditis,
una diseccin aortica, entonces aqu hay se devuelve la sangre de la aorta al
ventrculo izquierdo y produce un aumento de fin de distole y una dilatacin del
ventrculo izquierdo, todas las fallas cardiacas agudas son graves porque el
corazn no alcanza a dilatarse.

1h 50 min.

Toda falla cardiaca aguda es grave porque el corazn no alcanza a dilatarse, si a

m se me rompe la vlvula aortica agudamente ya sea por una fiebre reumtica o
una infeccin yo entro en un edema pulmonar quel, si no se opera el paciente se
muere, porque no alcanza ni siquiera a llegar a la clnica ya que se est muriendo
de un gran edema pulmonar porque la sangre cuando se devuelve, el corazn no
se puede dilatar; cuando estos pacientes son crnicos, por ley de Frank starling el
corazn se va dilatando y dilatando hasta que saca la mano, entonces el paciente
se muere. Cuando el paciente es crnico entonces miren como hay una
sobrecarga de volumen, la sangre entra al ventrculo y sale a la aorta y se
devuelve nuevamente al ventriculo, sale y se devuelve y produce una sobrecarga
de dilatacin del ventrculo izquierdo, hipertrofia excntrica. Me puede dar
isquemia, angina en algunos casos. La angina se produce porque las coronarias
se perfunden en distole y normalmente la presin diastlica en la insuficiencia
aortica esta disminuida porque la sangre entra y se devuelve por esto es que la
presin sistlica es muy alta y la diastlica muy baja.

La fraccin de eyeccin en este paciente inicialmente se va a encontrar

aumentada porque cuando sale la sangre del ventrculo, sta vuelve se regresa,
llega la otra la sangre proveniente de la auricula, lo que aumenta el volumen y esto
hace que el corazn se me vaya dilatando y empuje con ms fuerza, entonces la
FE va a ser sobre valorada porque estoy sacando ms volumen del que debe ser
y con el tiempo va disminuyendo, cuando esto pasa quiere decir que el corazn ya
no da ms y hay que operarlo; el pulso se va a encontrar saltn, danza carotidea,
pulso de corrigan, soplo protodiastolico.
El paciente con insuficiencia aortica va a ser un paciente ms peligroso porque el
paciente no siente nada sino hasta cuando se manifiesta con falla cardiaca,
entonces si yo tengo falla cardiaca DEBO SABER CUAL ES EL ORIGEN DE LA
FALLA CARDIACA. Si encontramos un paciente con falla cardiaca s que esta
insuficiencia aortica va a ser severa y debo operarla de inmediato ya que si no lo
opero este paciente se va a morir as le d furosemida, b-metildigoxina,
Inhibidores del pptido cerebral, digitalicos, la droga nueva de EEUU, este se va a
morir, lo que hay que hacer es operar al paciente. El soplo es protodiastolico,
puede aparecer el soplo de Austin flint, que es un soplo diastlico que se
presenta porque pega la sangre a nivel de la vlvula mitral, se puede presentar el
signo de becker, que son pulsaciones en la arteria central de la retina, signo de
Muller, que es vula pulstil, signo de Muset, que es donde el paciente hace un
movimiento anteroposterior con cada latido; Cuando un paciente va a la cama y o
ests viendo como esta en su lecho, te puedes dar de cuenta si esta ingurgitado,
si tiene el pex desplazado, si tienen pectum excavatum, si tiene edema y esta
plido.
Signo de corrigan que es un ascenso rpido con una cada rpida, signo de
TRAUBE, cuando hay soplo a nivel de la arteria femoral, Signo de Durozier, se
coloca el fonendo a nivel de la femoral y comprimes superior al fonendo y el soplo
va a ser sistlico, y si comprimo por debajo de este, el soplo va a ser diastlico,
signo de quincke, que son pulsaciones a nivel del lecho ungueal. Si llego a tomar
la presin arterial encontrar las sistlica muy alta y diastlica muy baja ejemplo
180/40mmHg , a veces se puede encontrar en 180/0 porque el quinto ruido
Korotkoff no para porque la sangre se devuelve de la aorta, cardiomegalia,
hipertrofia ventricular izquierda, sobre carga diastlica, ondas T picudas,
sobrecarga de volumen del ventrculo izquierdo. El ecocardiograma hace
diagnstico, el cateterismo tambin

MANEJO MEDICO: IECA, ARA-2, le doy estos porque me disminuyen la

postcarga y son vasodilatadores arteriales, y si bajo la presin sistlica de la aorta
la sangre no regresa.

Estadio 3digitalicos y diurtico

QX: reemplazo valvular articoESTADIO 4

Los pacientes estenosis aortica son pacientes aosos porque la causa ms

frecuente es la degenerativa
TAVI, Mtodo quirrgico para operar pacientes aosos en una ciruga,

Aqu tenemos LA ESTENOSIS MITRAL veremos que aumenta la presin

auricular; se acorta la distole; veremos arritmias; edema pulmonar
posteriormente aumenta la presin, hay disnea e hipertensin pulmonar.
Entonces se devuelve la sangre pasa por la pulmonar pasa por la
tricuspidea y despus produce aqu :

Ingurgitacin
Edema en miembros inferiores
Hepatomegalia

Y tengo una falla cardiaca congestiva y sntomas de una estenosis

mitral severa

Disnea
Hemoptisis
Palpitaciones
Embolismo por los trombos en la auricula
Fascie del paciente con los cachetes rojos
Ascitis
Hepatomegalia
Tricuspidizado
Traumas en la aurcula

En el EKG;
Crecimiento del ventrculo derecho
R altas
S profundas en v5 y v6
Un eje tirando casi a la derecha
Pueden haber las dos P (Pulmonale y Mitral) porque puede haber un
crecimiento BIAURICULAR.
La pendiente descendente mayor que la ascendente.

El manejo cuando es severa se puede operar de 2 maneras:

Anticoagulante
Warfarina; La nica fibrilacin auricular que se anticoagula con warfarina es
la fibrilacin en DIENTE. Entonces podemos decir que:

La warfarina es la nica que se utiliza cuando tengo una estenosis valvular

mitral reumtica con fibrilacin auricular en diente; en otras fibrilaciones si
puedo utilizar los otros anticoagulantes nuevos.

El paciente con estenosis mitral yo le puedo hacer una:

Valvuloplastia con baln

Coges el catter y lo ingresas por la vena femoral llegas a la auricula

derecha y rompes el septum inventricular y paso el catter hacia la auricula
izquierda prosiguientemente ingreso a la vlvula mitral y el catter el cual va
como un baln desinflado se infla y rompo la comisura.

Esto se le hace a los pacientes con estenosis severa con anterioridad hay
que valorar el engrosamiento del rea afectada y luego la motivacin del
paciente a hacerse la valvuloplastia.

Tratamiento medico

Diurticos (Furosemida) puesto a que hay falla cardiaca derecha.

Digital si hay una FA con respuesta rpida.
Anticoagulantes (WARFARINA) en casos de FA.

Estenosis Pulmonar

nica causa CONGENITA

Manejo: cuando tienen sntomas de disnea sincope este paciente tendra

un soplo mesosistolico pulmonar asociado a un gradiente elevado le puedo
hacer tambin una valvuloplastia pulmonar.

Insuficiencia pulmonar

La causa ms frecuente es la HIPERTENSION PULMONAR

Pregunta para examen ___ causa ms frecuente de endocarditis ----rta
stapylococcus aureum o Dorado (no se escuch bn).

Estenosis tricuspidea

Es rarsima puede ser producida por una fiebre reumtica va a producir

sntomas de falla cardiaca derecha:

Hepatomegalia
Edema en miembros inferiores
Ascitis

el paciente con estenosis aortica, son ms viejos o jovenes? son pacientes

viejitos porque la causa mas frecuente es la degenerativa por la edad y los
sintomas de severidad ya empiezan a aparecer a los 70- 80 aos, a este paciente
hay que operarlo, el problema es que operar un paciente a esta edad es un riesgo,
pueda que no pueda salir de la ciruga, pero el tratamiento normal es operacin.
Hay que mirar la sobrevida, si es mayor a un ao, el paciente debe ser operado,
preferiblemente con el TAVI ( Reemplazo Transvalvular Aortico del Ventriculo
Izquierdo) se le hace al paciente con esenosis valvular aortica severa, viejito, pero
con sobrevida mayor a 1 ao (SOLO SE PUEDE REALIZAR EN ESTENOSIS
VALVULAR AORTICA Y VIEJITOS).

A quien opero? al paciente que tenga falla cardiaca, estenosis valvular aortica y
tenga sintomas. valvula mecanica o valvula biologica. aveces hay que cambiar la
aorta tambin.

INSUFUCIENCIA MITRAL
Esta puede ser aguda o cronica, el dao puede estar en la valvula, en el miocardio
o en el aparato subvalvular.
AGUDA: endocarditis, infarto del miocardio porque rompe los papilares, una causa
de dao valvular la reumatica o reiterativa, colapso mitral, dilatacin del anillo. Una
falla cardiaca piede producir insuficienca mitral por dao del anillo, si a mi se me
dilata el ventriculo izquierdo, se me dilata tambien el anillo ( el anillo queda bocn
jajajajaja) y queda una insuficiencia mitral funcional agudas o crnicas.

FISIOPATOLOGIA
la sangre entra al ventrculo se devuelve; eso que hace? dilata las aurculas y
vuelve la sangre otra vez y entra ( Sobrecarga de volumen, hipertrofia excntrica).
Si es aguda grave, para ciruga, si es crnica (15-20 aos) se produce la
dilatacin, dao valvular y hay que operar. La falla cardiaca izquierda se puede
tricuspidizar, hay aumento de presin venosa, hay disnea, ortopnea y disnea
paroxistica nocturna. con el tiempo vence la presin intra alveolar y se va hacia el
otro lado aumentando la presin arterial. produce un soplo de Graham Stile, es el
soplo que se produce cuando hay hipertencin pulmonar. Se dilata el ventriculo
izquierdo, la sangre pasa a la tricupisde, la vence pasa a la auricula y luego se
dirije a las piernas, causando edema pulmonar, hepatomegalia y hacia arriba se
ingurgita el paciente; eso es una tricuspidizacin de la falla cardiaca. Por eso en la
valvulopatia mitral puede haber crecimiento biauriculares como puede ser
crecimiento de la auricula izquierda y derecha por que da toda la vuelta; o como
puede ser del ventriculo izquierdo y derecho. los sintomas son lentos y cuando el
paciente canta con falla cardiaca lo operas porque si no se muere. A Quien
opero? a los que tengan falla cardiaca con estenosis mitral.

SINTOMAS
Edema pulmonar, falla cardiaca, palpitaciones, puede haber fibrilacin auricular
porque es un de las valvulopatias que mas afecta la auricula izquierda. Pulso
salton, hepatomegalia, soplo que puede ser holosistolico (respeta el primer ruido)
o pansistolico ( todas las sistoles y no se oye el primer ruido).

EKG
Hipertrofia del vetriculo izquierdo, sobrecarga diastolica del ventriculo izquierdo,
crecimiento de la auricula izquierda y puede haber una fibrilacin auricular. Puede
haber onda P mellada, mitral.
PLACA DE TORAX (IMPORTANTE)
imagen de los 4 arcos, en donde vemos unos mamelones
1 arco: cono aortico 2 arco: la pulmonar 3 arco: auricula crecida 4 arco:
ventriculo crecido
RX Patoneumonica de un paciente con valvulopatia mitral.

Se puede ver edema pulmonar.

TRATAMIENTO

IECAS, ARA II porque si bajo la postcarga la sangre se me va a devolver menos

del ventriculo a la auricula, si yo venzo la postcarga se me devuelve mas porque
no puede salir y coge hacia atras.
Diureticos espironolactona y puedo cambiar la valvula con una cirugia de reparo
de la valvula mitral; ella si se deja reparar pero aveces hay que cambiarla toda. lo
ideal es repararla por ende no voy necesitar warfarina porque la valvula quedo
reparada y esto es lo ideal.

ESTENOSIS MITRAL

El soplo es holosistolico, se unde un poquitico, es mas comn en mujeres y es la

que mas se presenta en fiebre reumtica, aqu lo que hay es una estreches de la
valvula, hay un reforzamiento del primer ruido, un chazquido de la apertura mitral,
un retumbo mesodiastilico, un reforzamiento del primer ruido y un S1 aumentado,
el rea se va disminuyendo y as se vuelve mas severa la vlvula.
el problema de las estenosis esta de la aurcula hacia atrs porque el ventrculo
izquierdo esta bien; osea que los sntomas serian: disnea, ortopnea, disnea
paroxistica nocturna, son sntomas de falla cardaca PERO el ventrculo izquierdo
est normal, porque el problema esta desde la vlvula mitral hacia atrs. En
cambio en la insuficiencia mitral el ventrculo izquierdo si esta dilatado porque la
sangre sale y vuelve y entra y produce hipertrofia excntrica; aqu esta normal.
puede haber hepatomegalia, crecimiento de aurcula derecha por eso la
insuficiencia mitral produce crecimiento biauricular. Se pueden formar trombos en
la aurcula y aumenta la presin venosa, edema pulmonar, Graham Stile,
hepatomegalia, ingurgitacin, crecimiento biauricular, puede haber crecimiento del
ventrculo derecho porque da toda la vuelta, el izquierdo esta normal.