Clase 6

HIPERTENSION ARTERIAL
Sabemos que esta enfermedad es la causa de muerte de casi 6.9 millones de
personas y fallecen por enfermedad isqumica, la HTA es causa de enfermedad
renal. Y neurolgica
El dao tanto del ACV como del infarto, como de la enfermedad coronaria se debe
a que hay un tratamiento ni un control ptimo de las cifras de tensin arterial,
entonces se manejan pero la mayora no alcanza a llegar a la meta y eso va a
generar problemas y aumenta la mortalidad.
PREVALENCIA: en cuanto a Sudamrica vemos que el 23% de las personas en
Colombia o ms padecen de hipertensin y las cifras que se toman son mayores
de 140 y mayores de 90. Entonces de todo el 100% de estas personas no son
tratados el 40% porque no son tratados o porque no van al mdico o porque no
saben que son hipertensos o porque no van a controles, hay un grupo que van al
mdico y son tratados pero no son controlados; solo el 18% de ese 100% son
tratados y controlados
Entre ms suba la presin arterial se va a ir duplicando el riesgo y la mortalidad
cardiovascular, la presin sube de 20 en 20 tanto la sistlica como la diastlica, la
idea es bajar las dos Para evitar el riesgo de ACV isqumico y ACV hemorrgico.
Entre ms enfermedades coomorbidas tenga yo es ms difcil llegar a la meta, si
yo soy hipertenso solo, voy a llegar a la meta en un 65% pero si el la HTA se
acompaa de enfermedad coronaria, falla cardiaca, enfermedad vascular
perifrica, diabetes, ACV, falla renal crnica.
la HTA de la falla renal crnica es una de las presiones ms difcil de controlar
debido a la sobrecarga de lquido que eso genera y eso me va a requerir ms de
dos o tres antihipertensivo para poder llegar a la meta que es menor de 140 y
menor de 90, si no lo controlamos terminamos con un AVC isqumico, un ACV
hemorrgico, una retinopata, una enfermedad vascular perifrica, una falla renal
crnica, despus de la diabetes es la segunda causa de falla renal crnica y de
dilisis.
Entonces se da esta secuencia:

Una de las causas mas importante que genera en todo este remodelamiento es la
angiotensina II entre otras , entonces como el ECA juega papel importante en la
angiotansina entonces hay que tratar de bloquear todos estos sistemas que son
los que favorecen a la falla cardiaca y uno de los manejos pilares en el manejo de
hipertensin son los antihipertensivos especialmente lo bloqueadores ECA Y los
ARA2 ya dijimos que yo puedo bloquear el sistema ECA por dos mecanismos uno
es inhibiendo la enzima convertidora si inhibimos esta me deja de pasar
angiotensina 1, angiotensina 2 al no haber angiotensina 2 no voy a actuar sobre
los receptores at1 y at2. los at1 son los que producen el dao y los at2 son
benficos al bloquear arriba se bloquean los dos cosa que no esta bien porque si
tu dejas libre el at2 vamos a estar protegidos de vasodilatacin, regeneracin
tisular, menor muerte celular etc.
Al yo bloquear la enzima convertidora, bloqueo la degradacin de las
bradiquininas al no degradarse las bradiquininas estas aumenta y van a producir la
tos en el ECA en el 20% de los casos siendo la primera causa en que el paciente
deja el tratamiento entonces usamos el ARA2 cuando hay falla cardiaca y cuando
es hipertensin arterial, importante no toda la angiotensina 2 que se produce viene
por esta va tambin se puede producir directamente de la clulas del pulmn, de
los vasos sanguneos del corazn y no pasa por esta va osea que si yo doy un
inhibidor ECA puedo bloquear ac pero no bloqueo esta otra va que se le da el
nombre de la quinasas esta me va a bloquear estas dos, pero si yo bloqueo el
receptor at1 que son los inihibidores ARA2 bloqueo las dos vas, pero dejo libre al
at2 siendo este protector entonces esta es una de las ventajas de los inhibidores
ARA2 que solo afectan el receptor at1 y dejan libre el at2 y por ende dejan libre la
enzima convertidora degrada a las bradiquininas y por eso el ARA2 no produce
tos.
Ac tenemos los compromisos que produce la hipertensin lo que lleva a la falla
cardiaca, lo que lleva a la ateroesclerosis, falla renal crnica.

Nuevamente hay un equilibrio y predominan stas sustancias, y estas disminuyen

y el paciente de aqu para adelante empieza a hacer hipertensin arterial, ms
factores genticos, etc.
Hay varias clasificaciones que se encargan del control, diagnstico y tratamiento
de la hipertensin arterial, a nivel de los estados unidos le llaman el octavo comit
en Europa tambin hay otros. Nosotros vamos a coger la clasificacin del octavo
comit.
Normalmente el paciente cuando es normotenso se dice que tiene la presin
sistlica por debajo de 120/80. Se dice que es prehipertenso cuando tiene 120-139
y entre 80-89. Estadio I pisando 140-159 y 90-99. Estadio II toda persona que la
tenga mayor o igual a 160/100.

Se dice que un paciente que tiene HTA estadio II ya por lo menos debe tomar
dos drogas de antihipertensivos, ya de entrada con una sola pepa no se va a
controlar. Hipertensin arterial en los pacientes ancianos esta meta ya cambi por
que se dice que un paciente <60 aos una presin normalmente debe estar
<140/90 porque ya 140 es hipertensin y 90 es hipertensin, pero en una persona
la tercera edad o <60 aos se permite que la presin puede estar <150/90 y se
considera en el octavo comit como una presin digamos ptima para este tipo de
pacientes.
Un paciente mayor o igual a 60 aos su presin puede ser normal cuando la tiene
<150/90, pero si el paciente tiene <60 aos su presin <140/90. Si es diabtico
<140/90, si tiene falla renal <140/90, si tiene 70 aos y es diabtico o con falla
renal debe ser <140/90, esto cambi porque antes era <130/80.
Uno puede escoger el medicamento dependiendo la enfermedad, o la edad del
paciente o la raza del paciente, si hay diabetes e hipertensin se usan mucho los
ARAII y tambin hay que colocar otras drogas que vamos a ver; si hay falla renal y
diabetes el ARAII o IECA son drogas importantes. En otras razas las drogas que
ms se utilizan en hipertensin hoy en da son diurticos Tiazdicos acurdense
que aqu no es la Furosemida que se usa es en falla cardiaca o cuando hay falla
renal crnica con depuracin <30, pero si hay una hipertensin la droga de
eleccin es la Tiazida, el IECA, el ARAII, los calcioantagonistas, solos en o en
combinaciones son las drogas de eleccin. Si el paciente es de raza negra sirve
mucho las Tiazidas y los calcioantagonistas responden mucho a estos pacientes.
Entonces miren como cambi la del sptimo comit a octavo comit en diabetes
era as, de pronto en algn libro de la biblioteca van a encontrar pero de pronto ya
cambio as menor de 140 menor de 90 en los adultos vamos a ver cmo cambio
era igual en los pacientes mtodos en edad menor de 150 meno de 90 y aqu
menor de 140 menor 90 estn son las guas europeas y fjense que hay unas
cifras diferentes pero vamos a utilizar estas (americana) para hablar el mismo
idioma, estas son ms completas pero miren ac las guas americanas, las gua
europeas, las del reino unido de diabetes la gua de los nefrlogos cada uni tiene
unos valores y unos coinciden. En cuanto a las metas los pacientes deben tener
menor 140 menor 90 y los pacientes de la tercera edad estos valores Sali un
estudio que est muy discutido que en los pacientes que se encontr que se les
bajara la presin menor de 120 menor de 80 respondan mejor a los que se les
bajaba la presin menor de 140 menor 90 la sistlica parece que las presiones
que se les tomaron fueron con aparatos electrnicos y esos no fueron muy
exactos y esto podra cambiar la gua en el noveno comit porque estara
demostrando que las cifras sean ms bajas estaban diciendo ac esto fue estudio
que Sali y hay que esperar. Hay que medir correctamente la presin hay que
sentar al paciente que este en reposo con un equipo adecuado y calibrado un
examen fsico de paciente completo la frecuencia cardiaca el pulso el puso saltn
ya dijimos que cuando hay insuficiencia hay una ausencia de pulso si hay
enfermedad coronaria enfermedad vascular perifrica si es un pulso irregular si
tiene una arritmia una fibrilacin auricular evaluar el abdomen que no tenga masa
una aneurisma abdominal un soplo abdominal indica una estenosis renal causa de
una hipertensin secundaria la glndula tiroides hipertiroidismo que puede causar
hipertensin, hiperparatiroidismo, puede producir HT, la cintura medir la cintura,
normalmente en un examen de HT es las medidas importantes para un hipertenso
es medir el abdomen en la mujer ms de 80 y en el hombre mayor de 90 eso
indica aumento en la cintura, junto con la HT la diabetes hiperlipidemia, la cintura y
el colesterol bajo indico sndrome metablico entonces entre ms cintura indica
ms ndice de morbilidad fondo de ojo y los exmenes de rutina siempre pedimos
cuadro hemtico glicemia BUN creatinina y ionograma por que un iono grama en
un paciente con HT para ver que droga tengo que dar diurticos espirolactona
adems unas de las causas cuando hablamos de hipertensin en el 90 % es
hipertensin primaria es decir que no tiene una causa reversible y este es de la
hipertensin secundaria un ejemplo de HT secundaria hipertensin reno vascular
sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo primario, esto es una causa porque se
aumenta la produccin de aldosterona como est el el potasio en aldosteronismo
primario, esta disminuido, entonces si yo leo una hipocalcemia en un paciente
hipertenso joven sin causa aparente con un potasio en 3 sin diurticos yo pienso
que puede ser un aldosteronismo primario y eso puede operarse y el paciente
puede curarse de la HT para eso pido los electrolitos perfil lipdico electro,
ecocardiograma en algunos casos la gran mayora necesita ecos para ver si hay
hipertrofia dilatacin ventricular placa de trax, buen examen fsico ver la presin
la grasa fondo de ojo cuello si hay masas renales como estn pulsos carotideos el
pex los ruidos cardiacos los pulsos los estertores como est el examen
neurolgico completo y estos son los estadios del fondo del ojo cuando hay papi
edema ya hay estadio 4 es una manera de ver cmo est la hipertensin a nivel
vascular en el electro hablamos que vamos a encontrar hipertrofia del ventrculo
izquierdo por sobre carga sistlica en algunos pacientes en el eco podemos
encontrar un eco normal o una hipertrofia concntrica sobre carga de presin del
ventrculo izquierdo que al tiempo se remodela y puede llevar a una falla cardiaca
dilatada.
HT secundaria causa por falla renal primaria, anticoseptivos orales,
hiperaldosteronismo primario, sndrome de Cushing apnea de sueo y hper-hipo
tirodismo, coartacin de aorta, entonces nosotros lo que tenemos que hacer con
una hipertensin, es tratar de cambiar el estilo de vida bajar de peso hacer
ejercicio una dieta DASH rica en verduras baja en grasas saturadas moderar el
consumo de alcohol, bajar el peso a menos de 25 IMC por cada 10kg que bajan
de 5 -10 mmHg la dieta de tipo sdica moderar el consumo de alcohol, y bajar la
presin arterial menor de 140 -90 bien sea de raza negra con falla renal con
diabetes. En el paciente de edad ya dijimos que son ms larga que su presin sea
menor de 150 menor de 90, es HT cuando est siendo mayor de 150 y mayor 90
en los pacientes de raza negra b bloqueadores, BLOQUEADORES Ca diurticos
Tiazdicos estos son importantes en diabetes ya dijimos que as, HT mayor 140
-90 la meta es menor de la anterior con que medicamentos ECA ARAII porque
adems de bajar la presin mejora la nefropata y baja la mortalidad entonces tu
elijes el medicamento si sirve o no sirve y adems que te de beneficio sobre el
paciente en falla renal menor de 140 menor de 90 es la meta igual si la depuracin
es menor de 30% ya no nos sirve los diurticos Tiazdicos sirve la furosemida en
algunas guas cuando hay una falla renal y hay una perdida importante de
protenas en este caso 3g en 24 horas un sndrome nefrtico por ejemplo, algunos
dicen que la meta debe ser mas abajo menor de 130 y 80.
Yo elijo los medicamentos dependiendo de lo que tenga mi paciente si hay micro
albuminuria los IECA y los ARAII son importantes, si mi pacientes es diabtico
debemos arrancar con esos, si tiene falla renal tambin.
si tiene un infarto agudo del miocardio, debemos darle beta bloqueadores que me
baja la mortalidad y la presin, doy IECA y ARA II tambin. En angina de pecho
doy beta bloqueadores que me sirve para la presin y para la angina, porque eme
aumentan el calcio. El falla cardiaca igual, BETA BLOQUEADOR, IECA Y ARA II,
NO voy a dar CLONIDINA, PRAZIN, O PRAZOSINA (ALFA BLOQUEDAORES),
porque estos no me bajan la mortalidad, y yo busco es aquellos que si lo hagan. Y
si sumado a eso es un paciente que tiene fraccion de eyeccion disminuida va con
ESPIRONOLACTONA
Si tengo un aneurisma de la aorta uso BETABLOQUEADORES
Si tengo una fibrilacin auricular, ARA II, IECA, beta bloqueadores, porque pueden
frenar la frecuencia ventricular
Enfermedad vascular perifrica uso ANTAGONISTAS DEL CALCIO, NO puedo
usar beta bloqueadores porque estos bloquean el sector beta, el paso sanguneo,
predisponen al alfa y producen vasoconstriccin
El problema radica en que pacientes con enfermedades mrbida (como la falla
cardiaca, falla renal ) van a requerir mas de dos o tres drogas antihipertensivas a
dosis casi siempre plenas, pacientes de 160/100 o mas siempre van a necesitar
una terapia combinada
Entonces hoy contamos con:
DIURETICOS (HIDROCLOROTIAZIDA, FUROSEMIDA (falla renal),
ESPIRONOLACTONA,

los ARA II,

los IECA,

los CALCIO ANTAGONISTAS: existen dos tipos de calcio antagonistas: los

D-DIHIDROPIRIMIDICOS (los que mejor funcin antihipertensiva tiene son
los D-dihidropiridnicos: amlodipina, nifedipina) y los NO D-
DIHIDROPIRIMIDICOS: el verapamilo y diltiazem, no son buenos
antihipertensivos, son inotropico negativos y estan contraindicados en falla
cardiaca con fraccion de eyeccion menor de 40%

Los ALFABLOQUEADORES como el PRAZOSIN

Algunos de estos medicamento se pueden combinar entre si, inclusive muchos

medicamentos hoy en da ya vienen en una sola tableta combinados con dos o
tres medicamentos, esto le da mucha mas adherencia al paciente
Cuales son las combinaciones mas utilizadas:
ARA II con los DIURETICOS
ARA II con CALCIO ANTAGONISTA

MIN 30-35
Mas que todo estas son las mezclas que mas se estn utilizando
Y en que pacientes arranco con dos o tres: en los pacientes que tengan HTA
estadio 2 mayor o igual a 160/100, sino puedo arrancar con uno d ellos
dependiendo del perfil de mi paciente
Entonces si yo tengo un paciente que es hipertenso leve, es una paciente joven y
sufre de migraa, le doy beta bloqueadores porque le sirve para la migraa y le
sirve para la presin leve
Los alfabloquedarores no se utilizan casi, pero si tiene una hiperplasia prosttica
benigna es la droga de eleccin
Nuevamente no se puede combinar IECA con el ARA II ni en FALLA CARDIACA NI
EN HIPERTENSION ARTERIAL
BETABLOQUEADORES: SUCCINATO, junto al CARBEDILOL, NEBIVOLOL,
estos son lo selectivos, actan en el beta 1, algunos son para alfa y beta.
Paciente con hipertensin arterial que a pesar de dos, tres, cuatro medicamentos
no responden y no mejora el paciente se dice que es un HTA RESISTENTE y se
puede dar como manejo la ESPIRONOLACTONA, siempre y cuando la fraccin de
depuracin este mayor de 30%, esta droga es utilizada cuando ya al paciente se le
ha administrado otras drogas se puede complementar entonces con
ESPIRONOLACTONA
Cmo inicio yo el manejo? Tengo CALCIO ANTAGONISTAS, DIURETICOS
TIAZIDICOS, IECAS, ARA II, yo voy a buscar la droga mas cmoda para mi
paciente , como la elijo, mirando mi paciente, cual es su edad, la podr comprar,
se la podrn dar, la cubre el POS, busco entonces que mi paciente consuma el
medicamento tenga mejora y por lo menos que tenga los menos efectos
secundarios.
Miren que por ejemplo los beta bloqueadores estn dejando de aparecer el l alista
de 8vo comit, pero miren que un paciente de 40 aos que sea hipertenso y le van
a dar de entrada un BETABLOQUEADOR , una ALFAMETILDOPA, va a terminar
con una disfuncin erctil, entonces para que le van a dar eso si le va a traer
problemas. Tu vas a elegir la droga dependiendo del paciente
Si esta embarazada por ejemplo ah si te vas a al ALFAMETILDOPA
Uno puede iniciar con una droga y si no se alcanza la meta Ud. puede subir la
dosis hasta el mximo o hasta alcanzar la meta, si le doy LOSARTAN sebo dar
mnimo 50mg para cada 12 horas, si no mejora ya puedo dar 150mg, si doy
VALSARTAN puedo llegar hasta 320mg, si doy TELMISARTAN puedo dar hasta
160 mg, si doy Candersartan puedo dar hasta 32 gr y as. Si yo llego hasta mi tope
y no sirvi, agrego una segunda droga. Por ejemplo: si empec con ARA- 2
puedo dar un diurtico como la hidroclorotiazida, no debo dar furosemida porque
la furosemida no se usa en hipertensin a no ser que tenga una Falla
Cardiaca estadio C con edema asociada a una hipertensin, a no ser que
tenga una falla renal crnica con depuracin de creatinina menor de 30. Si
soy hipertenso con alguna de estas combinaciones debo dar la furosemida
porque la hidroclorotiazida no sirve para la FC, ni sirve cuando el paciente tiene
falla renal crnica con depuracin menor 30 porque NO baja la presin arterial. Si
no llego a la meta, agrego otra droga hasta llegar a la meta, si no se llega a la
meta con dos, le agrego una tercera droga.
VOY ESCALANDO HASTA LLEGAR AL TOPE SI NO SIRVE PASO A LA OTRA
DOGRA, LLEGO AL TOPE, SI NO CORONO, PASO A LA OTRA DROGA Y ASI
VOY AVANZANDO.

OTRA MANERA: Una vez que inicio una droga voy a agregar la segunda droga
antes de que llegue a la meta. Por ejemplo: entonces pongo valsartan 80 mg, no
llegu a la meta, en vez de subir a 160 Mg le agrego hidroclotiazida, dos drogas
pero a dosis medio bajas para evitar los efectos secundarios, si no llego a la meta
le agrego a una tercera droga.

OTRA MANERA: es agregar dos drogas de entradas por ejemplo si un paciente

llega con presin mayor o igual 160 /100, yo no voy a dar valsartan y que se venga
la otra semana y le mando hidroclorotiazida, vente la otra semana y le mando
amlodipina. De entrada voy a dar todo, una sola pepa valsartan, hidroclorotiazida,
amlodipina.

Yo elijo mi medicamento dependiendo de que tiene el paciente y acierto porque si

tengo Falla Cardiaca le mando furosemida, b- bloqueador, ARA 2 O IECA(LOS
DOS JUNTOS NO) y puedo ir a la espironolactona por los estudios que
demuestran que bajan la mortalidad

En DIABETES puede ir (IECA O ARA2) y se va eligiendo segn lo que tenga el

paciente.

Una buena combinacin es el IECA+ CALCIO ANTAGONISTA (Amlodipina)

porque el calcio antagonista como amlodipina produce como efecto secundario
un edema perifrico ( se le hinchan los pies ) y el ARA 2 trata de contrarrestar el
edema perifrico
Si doy un AMLODPINA SOLO producir en el 20- 25%de los casos edema de
miembros inferiores, y es una de las causas de que el paciente suspenda el
medicamento, as como el IECA produce tos y el diurtico produce calambre.
ESTO SE DA: porque hay dilatacin arterial que conlleva a fuga de lquido al
espacio intersticial y el ARA 2 Contrarresta dilatando la parte venosa y se
disminuye la presin intracapilar por ende la salida de lquido por presin
hidrosttica va a ser menor hacia el espacio intersticial y Quedar ms en el
espacio intravascular lo que producir menos edema.

Entonces las combinaciones fijas de dos o ms frmacos son buenas primero se

da cuando el paciente ya es hipertenso estadio 2 ya les dije entrada o cuando va
subiendo y trata de darle dos tabletas juntas para que as el paciente tenga ms
adherencia al tratamiento, las complicaciones ya hablamos de esto hablamos de
falla cardiaca, van hablar de falla renal de una ACV, entonces si yo bajo la presin
evito todos estos compromisos.

EMBOLIA PULMONAR

Entonces esta enfermedad que aparece 1 de cada mil habitantes por ao y que
tiene una gran mortalidad 8.9 % y que lo ms grave es que solamente es
diagnosticado la tercera parte de los casos que uno sospecha , la gran mayora
las dos terceras partes pasan desapercibidas y no se diagnostica y aumenta la
morbimortalidad en los pacientes , miren cuando hay un trombo embolismo
pulmonar hay una oclusiones a nivel de la arteria pulmonar lo que produce un
aumento de la postcarga del ventrculo derecho , dilata al derecho y produce una
disminucin del retorno venoso , una baja precarga izquierda un gasto cardiaco
bajo , hiperfusion miocrdica disminuida , falta de oxgeno y llega el paciente a la
muerte , ms del 50% del trombo embolismo pulmonar cuando ocluyen la gran
mayora del trombo ocluyen la pulmonar no alcanzan a llegar a la urgencia porque
fallecen mientras llegan a la urgencia. Porque padecen de un shock cardiognico
de manera irreversible, eso lo produce la triada de Virchow ustedes saben que por
la estasis venosa, la adhesin vascular y la hiperpolaridad produce una triada
que favorece el trombo embolismo pulmonar, porque injuria a las arterias que
general el trombo la gran mayora de las venas estn en las venas leo femorales,
en las venas abdominales pero ms que todo en las de los miembros inferiores.

Existen unos factores de riesgos que favorecen a que el paciente haga un trombo
embolismo pulmonar ..

Paciente que tenga una fractura de cadera, fractura de fmur y que este
hospitalizado es un paciente que tiene alto riesgo de presentar un trombo
embolismo.

Paciente con una ciruga general mayor, una lesin medular tiene una
paraplejia y est hospitalizado hay que darle droga, hay que darle heparina.
si yo tengo estas enfermedades para evitar un trombo embolismo pulmonar
le coloco heparina, a dosis profilcticas, porque la profilaxis me evita a m
que me d trombo embolismo.

En que enfermedades q nosotros vivos utilizamos heparina a dosis plena?

En el sndrome coronario agudo.

Igual en el tromboembolismo tambin se coloca plena, pero al que uno

sospecha y diagnostica. Pero al que se le previene se le da la heparina pero a
dosis profilcticas.

RIESGO MODERADO:
- Cirugas (ejemplo: de rodilla, de varices).
- Cncer (quimioterapia). El cncer de por si produce tromboembolismo ya
que este PROVOCA HIPERCOAGULABILIDAD lo que favorece a
tromboembolismo pulmonar.
- Falla cardaca congestiva, porque hay estasis venosa, hay disminucin en
el retorno venoso, bajo gasto cardiaco y eso favorece a trombos.
- Embarazo, porque produce, as como el cncer,
HIPERCOAGULABILIDAD.

RIESGO DEBILES O MENORES

- Reposo en cama ms de tres das.
- Ciruga laparoscpica.
- Varices.
- Obesidad

DIAGNOSTICO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.

Se hace;
Primero, con la sospecha clnica
Segundo, se utilizan biomarcadores como el DIMERO D, y adems tambin se
usan imgenes como son: el ANGIOTAC DE TORAX, la GAMMAGRAFIA
VENTILACION-PERFUSION, el ECO-DOPPLER VENOSO, la RESONANCIA, el
ECOCARDIOGRAMA.

SIGNOS Y SINTOMAS DE TEP:

Ms frecuentes;

Sntomas:

Disnea, sntoma ms frecuente, esta se produce por la oclusin en el lecho

pulmonar, esto produce un espacio muerto (donde no llega flujo sanguneo), al
haber este espacio muerto no va haber ventilacin-perfusin en esa zona, al no
haber ventilacin-perfusin en esa zona reas del pulmn ventilado tienen que
aumentar la frecuencia respiratoria para tratar de suplir la hipoxia que genera el
pedazo de pulmn que no le llega sangre (que al no llegarle sangre se produce
una mala perfusin esto dao los neumocitos TIPO II colapso del alveolo
hipoxia)

Dolor torcico, este en el TEP puede ser de 2 maneras:

- Puede ser por la sobrecarga y la baja perfusin del rea, por la misma
isquemia del ventrculo derecho.
- O bien puede ser por el mismo TEP, resulta que al haber tromboembolismo
va a ver una muerte del pulmn esto lleva a sangrado irritacin de la
pleura parietal y visceral (pleura que duele es la parietal) entonces produce
una pleuritis hemorrgico, entonces el paciente tiene dolor en punta de
costado que cuando respira siente el dolor.
Tos, por la misma irritacin

Hemoptisis, por lo anterior dicho en el dolor torcico.

Sncope, se da en el trombo-embolismo pulmonar baja precarga izquierda el

paciente cae al suelo.

Signos:
Taquipnea, porque tiene que aumentar la frecuencia respiratoria para poder suplir
la hipoxia en el rea del pulmn que ya es espacio muerto.
Taquicardia: es el hallazgo ms importante en el trazado del electrocardiograma
de un paciente con trombo embolismo pulmonar
Signos de trombosis venosa profunda
Fiebre, de la misma inflamacin
Cianosis.
(revisar las guas) .
Para identificar el tipo de trombo embolismo probable o improbable, de alto riesgo,
riesgo intermedio o de bajo riesgo, se realiza un puntaje (score de wells) que es
el usado para determinar la gravedad en el trombo embolismo pulmonar y de
acuerdo al puntaje se determina el riesgo o si es probable o improbable este score
tiene dos valores uno original y otra simplificado (revisar valores y variables para
cada puntaje)
Si se tiene de 0-1 punto: riesgo bajo
2-4 puntos: riesgo intermedio
5 riesgo alto

Tambin: de 0-2: improbable de trombo embolismo

3 : es probable el trombo embolismo
Ejemplo si tengo hemoptisis, cncer activo y taquicardia ya con la clnica ms los
puntos del socore se determina que si tengo probabilidad alta de un trombo
embolismo pulmonar, cuando llega un paciente del que se sospeche trombo
embolismo pulmonar, lo primero es determinar si el paciente est en shock o
no lo presenta, si el paciente est en shock es un pacientes de alto riesgo y sino
presenta es de bajo riesgo o riesgo intermedio, si por el contrario tiene baja la
presin y esta choqueado taquicardico sudoroso y plido es de alto riesgo y se le
hace el examen confirmatorio que es el ANGIOTAC se observa de acuerdo a la
clnica, ms el escore se clasifica el riesgo y as se logra una oportuna atencin. Al
paciente que tiene alto riesgo no se le hace Dimero D, de inmediato se la hace el
ANGIOTAC porque el shock clasifica al paciente como grave frente al trombo
embolismo pulmonar
Minuto 55-hora y 13
Si mi paciente viene con Shock y ya tiene el diagnostico porque ya le hice el scor
y ya es un trombo embolism pulmonar por ya est confirmado por clnica, yo
enseguida le tengo que hacer el examen de eleccin para confirmar el
diagnstico que es un ANGIOTAC se estn ubicando tengo el paciente me llega
con la clnica , le hago la evaluacin y yo all miro si es probable o improbable o
en su defecto si es de riesgo intermedio o riesgo alto o bajo si el paciente da una
presin y me aparece con shock es un riesgo alto ,si no est con shock es
intermedio y si no es bajo
Si esta con shock no le voy a pedir dmero D yo de entrada le hago un agiotac de
trax si es positivo mi paciente confirma el diagnostico de un trombo embolism
pulmonar con shock est mal si mi paciente le hago un angio tac de trax y sale
negativo , no tiene un trombo embolism pulmonar , que tiene , tiene un,
neumotrax otra cosa una sepsis cualquiera otra enfermedad pero no es un
trombo embolism pulmonar ,si no tengo en el momento un tac de trax, puedo
hacer un eco este me muestra a m la dilatacin del ventrculo derecho y
disfuncin del ventrculo derecho tambin puedo decir que tengo un trombo
embolism pulmonar . Ahora
Si yo hice el scor que hice y tengo sospecha de un trombo embolism, y el trombo
embolismo me d a para riesgo intermedio o bajo y el paciente no tiene shock por
que el paciente tiene buena presin arterial all si le mando el dimero D , porque ,
este tiene una alta sensibilidad y una baja especificidad si el dimero D es positivo
yo tengo trombo embolismo pulmonar lo hospitalizo pero si es negativo el dimero
D no tengo trombo embolismo pulmonar le busco otras enfermedades .
ENTENDIERON
Entonces con el dimero D solamente se usa para riesgo intermedio o riesgo
bajo, si tengo riesgo intermedio o bajo shock negativo no hay problema ej. : me
llega el paciente presenta taquicardia, hemoptisis: tiene II puntos y tiene
antecedentes de trombosis no, tiene cirugas no , tiene cncer no , signos de
trombosis venosa profunda no , tiene dos puntos queda en un grado intermedio ,
yo no s si tiene o no tiene solo estoy diciendo que con la clnica tiene una
probabilidad de tener un riesgo intermedio yo lo voy a confirmar tiene presin de
120/80 si , entonces es un posible trombo embolismo pulmonar con riesgos
intermedios sin shock que le mando no le voy a mandar el tac le mando dimero
D ,dimero D positivo tenga, dimero D negativo mndelo para la casa o tiene otra
cosa pero no un trombo embolismo pulmonar , si mi paciente tiene antecedentes
de trombosis venosa profunda ,hemoptisis ,cncer y tiene ac ya 5 puntos
entonces yo a ese paciente si tiene 5 puntos y est sin shock yo le puedo hacer
dimero D si es positivo bien y si esta con shock entonces le mando el tac es
positivo lo hospitalizo si no es positivo busco otras causas que no sean pero
tambin lo hospitalizo porque tiene shock y esta grave que no tenga trombo
embolism es otra cosa entonces adems ya lo hospitalizo y le pido los exmenes
radiografa de trax ,ECG, y gases arteriales esos son los tres exmenes que pido
de rutina o otros como la glicemia el bum ,creatinina . La plaquita del trax
puede ser normal en el 50% de los casos puede haber un desbalance total
pequeo por infarto pulmonar ya les explique , puede haber unas opacidades
como la prueba de hannton , atelectasias laminares como hay perdida del
surfactante hay un colapso de pulmn y puede haber la atelectasia oliguemia
local y una ligera elevacin del hemidiafragma por la atelectasia , aumento de la
venas pulmonares y cardiomegalia a expensas del ventrculo derecho, en el
electro puede ser normal en el 50% de los casos la causa del hallazgo ms
frecuente es la taquicardia sinusal , ya vimos esto espero que no se les haya
olvidado patrn de sI-qIII-d III que significa sobrecarga de presin del ventrculo
izquierdo de manera aguda que puede ser caracterstico del trombo embolismo
pulmonar y aparece en el 20% de los casos ,puede haber bloqueo de rama
derecha ,sobrecarga sistlica del ventrculo derecho , arritmias cardiacas como la
fibrilacin auricular en estos casos y en los gases arteriales hay hipoxemia ,
alcalosis respiratoria , hipoxemia por que no llega oxigeno porque hay colpaso y
aumento y entonces tres de tres por que hay una hiperventilacin y hay una
hipoventilacin alvolar , y hay que respiara mas y al respirar mas barre enseguida
el CO2 y ocurre enseguida una hipoxia mas alcalosis respiratoria, recordamos el
electro patrones SI-QIII-DIII-SDI-Q en DIII Y P- EN DIII se acuerdan del bloqueo
de rama ondas negativas ac en la pared anterior por sobrecargas de presin del
ventrculo derecho aqu tenemos unas hipo reas c como un triangulo del vrtice
hacia adentro se llama joroba de hannton aqu tenemos las atelectasias planas y
miren como el hemi diafragma se jala por la atelectasia y tenemos un derrame
izquierdo , normalmente cuando hay una falla cardiaca ustedes pueden encontrar
derrame pleural del lado derecho avaces pude ser bilateral pero de predominio
derecho , pero ustedes cuando encuentren en medicina interna un paciente con
derrame pleural izquierdo cuando esta de ese lado no pueden pensar que es una
falla cardiaca o es un trombo embolismo o es un cncer o es una tbc o alguna
otra enfermedad pero falla cardiaca no es diagnostico ya les dije que el DIMERO
D se manda para riesgo intermedio bajo y riesgo improbable sin shock si es
negativo no tiene trombolismo si es positivo si tiene trombo embolismo pulmonar
ojo me falto decirles algo all cuando yo tengo un paciente con una probabilidad
intermedia o baja o un test improbable y no se encuentra hipotenso no tiene
shock , si el dimero d es positivo tengo sospecha de tener un trombo embolismo
entonces a ese le mando el angiotac otra vez si es positivo entra pero si es
negativo sale sea que el dimero D te va a es clarificar el paciente si aqu
tenemos nosotros ,que empezamos a tener una disnea y yo quiero saber si la
disnea que tiene es por el trombo embolism pulmonar le mando un dimero D si
es negativo eso quiere decir que tiene una especificidad cierto he importante si el
dimero de es negativo quiere decir que tienen ni una probabilidad pero si es
positivo puede que si y pued e que no y tu confirmas eso mandndole el
angiotac , aqu esta el dimero D positivo le mando el angiotac , se confirm se
trata si no s emand apara la casa y tambin si he ac si el paciente e s de riesgo
alto o probable le mando de una el angiotac si mi paciente tiene un riesgo alto o
probable le mando el angiotac el angiotac es positivo se tarta si no lo mando para
la casa
Si mi paciente tiene un riesgo bajo o intermedio o un test improbable yo le mando
el dimero D si el dimero d es positivo le mando el angiotac se trata y si es negativo
para la casa y si el dimero d es negativo ya yose que no tiene eso
El angiotac es el examen de eleccin para confirmar el diagnostico BIEN SEA con
una alta probabilidad ya sea positivo o negativo en el trombo embolismo
pulmonar en los riesgo altos.
Las imgenes que muestra so las de obstruccin de la rama derecha e
izquierda con un trombo y trombos pulmonares, y las estructuras anatmicas
aorta ascendente descendente
Existen tambin un diagnostico que se llama la gammagrafa de inspiracin
perfusin donde inyectamos un medio radiactivo con tegnesio el tegnesio entra al
pulmn y es captado por una gacmacamara y hacemos las gacamagrafia por
perfusin y inspiracin , normalmente cuando hay un trombomebolismo debe
haber un defecto en la perfusin y tambin en la ventilacin
La resonancia no se utiliza mucho porque hay mucho movimiento con
ecocardiograma ya les dije que cuando no tenemos tac puede hacerse y
entonces alto nivel de sospecha en pacientes con clnica el angiotac es la prueba
de leccin en el paciente lo ideal cuando hacemos diagnostico es estabilizar el
paciente , iniciar el manejo que es la anticoagulacin tambin utilizamos el
manejo que es la fibrinlisis la fibrinlisis ya hablamos de la re perfusin en el
infarto agudo de miocardio sin elevacin del st el trombo embolismo pulmonar
tambin se usa fibrinlisis en accidentes cerebro vascular isqumica pregntenle a
la doctora maana me imagino que les va hablar por la terapiatrombolitica en el
accidente cerebro vascular isqumico que son las tres situaciones donde se usan
trombolisis , normalmente cuando le hacemos diagnstico de un trombolismo
pulmonar debemos iniciar inmediatamente los anticoagulantes esto me no me va
a lisar el trombo si no que me va a prevenir otro trombo y evita que se desprenda
y se vaya hacia el pulmn en la fase aguda donde si hay que hospitalizar se
hospitaliza con heparina no fraccionada o la heparina de bajo peso molecular y
posteriormente se debe pasar a los anticuagulantes orales por que yo no puedo
dejar al paciente con las ampollas por 6 meses o 4 si no que lo paso a via oral
Existe una enfermedad donde s se deben dejar por las ampollas que se llama el
cncer ahora miramos en que caso entonces ya les comente que tienen que
revisar el captulo de anticoagulacin en los pacientes, cosas que no digo aqu no
quiere decir que no salen en el examen estudien los captulos de anticoagulacin
de manejo oral y de manejo con endovenosa en los pacientes con infartos con
trombo embolismo. Normalmente ya estn unos nuevos anticoagulantes orales
que en fibrilacin auricular se estn utilizando tres nuevos anticoagulantes orales
y en el trombo embolism pulmonar es la segunda enfermedad donde tienen
cabida los nuevos anticoagulantes orales hablemos de lo anterior, ya se puede ser
de otra manera con los nuevos anticuagulantes orales pero hablemos de como
se hace normalmente la anticuagulacion en un paciente con tromboembolismo
pulmonar ese paciente se hospitaliza y se empieza con heparina , warfarina las
dos juntas la warfarina tiene un problema que su inicio es lento por eso siempre
tiene que estar acompaada de la heparina por que la warfarina no arranca la
anticoagulacin el 3 da si no a los 5 das es que va a tener la anticoagulacin ya
adecuada como se yo que la warfarina me esta actuando y mi paciente esta
anticuagulando como se yo ? Por el TP y TPD bueno el DP es el que se usa
en la warfarina y como s yo si esta anticuagulado ? Quien canta ? EL INR es
el rango nacional internacional en donde se dice que esta mas de 2 el paciente
esa anticuagulqado aqu tenemos las heparinas que son las que se inician con
la warfarina .
Javier Gutirrez 1:13:00-1:34:00min

Cuando hablamos de infarto normalmente la heparina no fraccionada es efectiva

tambin en el tromboembolismo as como en el manejo para el infarto (hay un
problema) hay que poner un bolo de 5.000 unidades y poner una infusin contina
para mantener un tiempo parcial tromboplastina con un TPT entre 1.5 2.5 por
el valor control.
Entonces esta Heparina no fraccionada se utiliza cuando tengo una falla renal
crnica pero la que ms se utiliza es la Heparina de bajo peso molecular las
mismitas dosis utilizamos en el infarto.
Daviatram
Rivalosavan
Aspixavan

Son las nuevas drogas anticoagulantes que se usan en medicina

interna adems se puede utilizar en varios escenarios: en la
fibrilacin auricular y en el tromboembolismo pulmonar.

Ventajas: el paciente que tome warfarina tiene una desventaja (que puede
sangrar mas)

A lo contrario estas nuevas drogas tienden a sangrar menos entonces se pueden

utilizar en vez de la warfarina.

Lo normal es que usted hospitalice el paciente y le administre la heparina por

ejemplo

Tengo un paciente que tuve una fractura de femur por accidente en moto; yo en
las ordenes medicas tengo que administrarle Heparina profilctica para que no
me de tromboembolismo pulmonar y si voy a utilizar enoxaparina le coloco 40 mg
subcutanea al da eso es profilctica si le voy a administrar Heparina de bajo peso
molecular porque no hay la otra le pongo 5.000 unidades cada 12 hr profilctica.

Si el paciente entre un tiempo presentara sntomas de disnea dolor en el trax-

hemoptisis ya yo pienso que tengo un tromboembolismo pulmonar entonces si
hay una sospecha alta le pido el TAC.
 Como trato yo el paciente (embolismo sospechado, embolismo tratado) entonces
puedo iniciar con heparina o colocamos la henoxaparina (no fraccionada) esta
viene en ampolla de 20-30 -40 mg entonces lo primero que hay que hacer es
preguntarle el peso al paciente para proseguir
Entonces fueron 60 kg (entonces administro 60mg en la maana 60 mg en la
noche subcutanea que edad tienen el viejo? 75 aos entonces tengo que darle
o.75 por kg cada 12 hr y si tengo menos de 35 aos entonces 1mg por kilo cada
12 hr subcutneo all arranco la anticoagulacin.

El problema de la Heparina fraccionada es que tienes que ponerle una bomba,

tienes que ponerle infusin, tienes que verificar dosis; en cambio la henoxaparina
es buena porque es
Subcutanea
Nada ms verificas el peso
Verificas la edad del paciente

Ese es el manejo de la anticoagulacin.

Los medicamentos normalmente en una lnea de tiempo estn indicados para

darlos por 3 meses ya en casos de repeticin o en casos graves se pueden dar
de manera indefinida.

Por ejemplo un paciente con cncer de prstata y le haga un tromboembolismo

pulmonar lo ms seguro es que el cncer tuvo que ver con eso; ese paciente
cuando vaya para la casa tiene que manejarse con Heparina no con warfarina y
cuando le quito yo la heparina?? Cuando el onclogo me dice ya su cncer est
controlado, si el paciente sigue con el problema entonces se tiene que manejar
ese tratamiento de por vida.

Cuando le aplico trombolisis a un paciente con tromboembolismo? Cuando yo

tengo un paciente con tromboembolismo con schock, si no tengo schok no le
coloco trombolisis.

Sin embargo hay otra opcin que es la trombolectomia en casos de gravedad.

Hay pacientes que tienen tromboembolismo pulmonar porque tienen varices y no
pueden tomar anticoagulantes, a esos pacientes se les coloca un dispositivo el
vena cava que se llama filtro de la vena cava este filtro se utiliza de manera
especfica cuando hay contraindicacin absoluta para la anticoagulacin en
pacientes con tromboembolismo pulmonar.
 Conclusiones

1 Se recomienda iniciar sin demora anticoagulacin endovenosa con

heparina no fraccionada en pacientes de alto riesgo.

2 Trombolisis en pacientes con chock

3 Anticoagulacin con warfarina en trombolismo bajo; intermedio o alto.

4 Nuevos anticoagulantes para no tender a que sangre tanto el paciente.

Lo mnimo son 3 meses si el paciente tuviera un segundo episodio se
hace tratamiento indeterminado. Si tiene cncer hasta que se controle o
hasta que se cure ej.: leucemia (se cura).