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Sección 22

Capítulo 242

Tratamiento rehabilitador de los procesos traumáticos del miembro inferior

M.A. Peiró, F. Santonja

Las lesiones traumáticas del miembro infe- rior son muy variadas y frecuentes. La gran mayoría de ellas se benefician de medidas rehabilitadoras para acortar el tiempo de curación, facilitar la reincorporación a sus actividades habituales o reducir sus secuelas.

En atención primaria es muy importante conocer cómo reeducar la marcha (multitud de lesiones de los miembros inferiores precisan inmovilización o decúbitos prolongados) y como evitar la atrofia del cuádriceps.

La fractura de cadera es la patología más prevalente, exigiendo una mayor atención en los centros de salud. Muchas de estas fracturas pueden beneficiarse de pautas de tratamiento domiciliario.

Reeducación de la marcha en traumatología

En el transcurso del tratamiento de las lesiones traumáticas de los miembros infe- riores, la reeducación de la marcha conlleva varias fases o etapas sucesivas:

1. Verticalización

La verticalización es una etapa que puede causar problemas cuando el paciente ha estado largo tiempo encamado ya que, durante las primeras semanas de decúbito, se produce una desadaptación cardiovas- cular, cuya rapidez de instauración e inten- sidad son variables de un individuo a otro.

Para evitar las hipotensiones causantes de lipo- timias es obligatorio iniciar la reeducación con la sedentación, sirviendo como fase intermedia.

La bipedestación debe iniciarse al desapa- recer totalmente las sensaciones vertiginosas en sedentación y tras comprobar la adecuada presión arterial (ausencia de hipotensión).

2. Reinicio del apoyo

El reinicio del apoyo debe ser autorizado por el cirujano o el médico rehabilitador en caso de fracturas que afecten a los huesos de carga o que hayan requerido tratamiento quirúrgico. Los medios utilizados en unidades especializadas para iniciar el apoyo son el plano inclinado, las paralelas o la marcha en piscina terapéutica, permitiendo dosificar de manera eficaz la carga que se va a realizar.

Es muy frecuente, en la práctica ambula- toria, iniciar el apoyo con el andador, que está indicado en traumatizados seniles o muy débiles que no pueden emplear ayudas de marcha más móviles o cuando coexistan problemas de psicomotricidad. Su uso propor- ciona una gran seguridad ya que, además de un buen equilibrio, aporta una mayor tran- quilidad psicológica.

Entre los andadores existen múltiples modelos en el mercado; los hay articulados o fıjos, con ruedas o conteras (recubiertas por tacos de goma). El material utilizado suele ser el aluminio por su bajo peso.

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Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia

3. Marcha en carga con ayuda de bastones

Existen diversos modelos pero el más utilizado lo constituyen los bastones de apoyo cubital, también denominados bastones de apoyo ante- braquial, bastones del antebrazo o bastones ingleses. Constan de las siguientes partes:

• Abrazadera del antebrazo: debe situarse a 5 cm por debajo del olécranon. Puede ser rígida o semirrígida y más o menos envolvente.

• Segmento del antebrazo: ha de estar incli- nado hacia atrás unos 20-30° respecto a la caña.

• Empuñadura: debe quedar situada a nivel del trocánter mayor. Suele tener depre- siones para que los dedos se agarren bien al realizar la presa.

• Caña: es metálica y regulable en altura, con sistema telescópico a tornillo o botón con muelle.

• Conteras: generalmente de caucho, son anchas y cóncavas para permitir una buena fijación al suelo. Las conteras pequeñas, duras y convexas, no son recomendables ya que resbalan, pudiendo resultar peli- grosas.

Previo al uso de los bastones, hay que ajus- tarlos a su correcta medida (fig. 1). La marcha con bastones ingleses puede realizarse con dos o con uno solo. Dentro de la primera modalidad se pueden distinguir dos formas:

Apoyo-contacto
Apoyo-contacto

Es interesante para devolver al paciente el automatismo de la marcha. En este tipo de marcha el pie toma contacto con el suelo en el momento de la marcha, pero no se produce un apoyo real, ya que el zapato no se deforma, ni se solicitan las articulaciones tarso-metatarsianas en extensión.

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Apoyo progresivo
Apoyo progresivo

Figura 1. Correcto ajuste del bastón. El mango ha de coincidir con la altura del trocánter mayor. Al apoyar el bastón a la altura del pie adelantado (el lesionado), debe permitir que el brazo esté completamente extendido.

Se subdivide en dos tipos. En caso de que la lesión produzca una notable invalidez, se ha de iniciar por la marcha en tres puntos y progresar posteriormente a la de cuatro. En personas jóvenes y con traumatismos menos invalidantes se iniciarán directamente con la marcha en cuatro puntos.

• Marcha en tres puntos: es una marcha pendular, unilateral y con apoyo parcial.

  • - Ritmo: apoyo de bastones y del miembro lesionado, seguido por apoyo del miembro sano (fig. 2a y b).

  • - Reparto de cargas: cuando se apoya el miembro lesionado, el peso corporal se reparte entre los tres puntos de apoyo, lo que permite una carga parcial sobre el miembro aproximadamente de 1/3 del peso del cuerpo.

• Marcha en cuatro puntos. Es una marcha cruzada, con apoyo parcial, pero permite descargar menos peso.

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Tratamiento rehabilitador de los procesos traumáticos del miembro inferior

Capítulo 242: Tratamiento rehabilitador de los procesos traumáticos del miembro inferior b Figura 2. Marcha en
Capítulo 242: Tratamiento rehabilitador de los procesos traumáticos del miembro inferior b Figura 2. Marcha en

b Figura 2. Marcha en tres puntos. Fase de apoyo sobre el miembro

a

lesionado. a) Visión lateral. b) Visión frontal.

Capítulo 242: Tratamiento rehabilitador de los procesos traumáticos del miembro inferior b Figura 2. Marcha en

Figura 3.

Marcha con un solo bastón. El bastón se

apoya con el miembro lesionado que va en el lado contrario de la lesión.

  • - Ritmo: se apoya el bastón derecho y el miembro inferior izquierdo y, poste- riormente, el bastón izquierdo con el miembro inferior derecho.

  • - Reparto de cargas: permite una carga sobre el miembro lesionado equivalente al 50% del peso corporal.

• Carga con un solo bastón inglés. Es el paso previo a la marcha sin ayudas con apoyo completo.

  • - Situación: el bastón debe colocarse contralateralmente al miembro inferior lesionado (fig. 3).

  • - Ritmo: bastón y miembro inferior lesio- nado-miembro inferior sano.

  • - Reparto de cargas: este tipo de marcha permite una descarga muy parcial, esti- mándose en un 20% como máximo del peso del cuerpo.

Fracturas de cadera

De todas las posibles variedades, sólo anali- zaremos aquellos procesos con tratamiento

quirúrgico de uso más extendido (véase

“Instrucciones al paciente”).

Clavos-placas

Es el tratamiento habitual en la actualidad. Se utilizan sistemas intramedulares (clavo Gamma), que precisan pequeñas incisiones

y tiempos quirúrgicos cortos; o clavos-placa deslizantes (tipo DHS), que estabilizan la fractura y controlan la compresión del foco de fractura. Es poco frecuente tener que

extraerlos (fig. 4a).

Enclavijamiento tipo Ender

Cada vez son menos utilizados. Su indica- ción son las fracturas estables del macizo trocantéreo en ancianos con mal estado

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Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia ab
Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia ab
Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia ab

ab

c

Figura 4. a) Fractura extracapsular en cuatro fragmentos osteosintetizada con sistema “DHS”. b) Fractura de cadera enclavijada con clavos de Ender, con migración de los clavos a los dos meses. c) Rx de rodilla donde se aprecia la protrusión.

general, ya que permite estabilizar la frac- tura y poder movilizar rápidamente al enfermo, con un tiempo quirúrgico gene- ralmente corto. Su principal problema es que, con elevada frecuencia, sufren una migración de los clavos que protruyen por la rodilla, por lo que con frecuencia precisan reintervención quirúrgica (fig. 4b y c).

1. Postoperatorio inmediato (primera semana)

Tratamiento postural

• El miembro intervenido debe colocarse elevado.

• Se debe evitar la rotación externa del miembro inferior mediante el uso de férulas desrotadoras (véase el cap. 216 de esta sección).

• Hay que evitar el decúbito contralateral. • Hay que realizar frecuentes cambios postu- rales, para evitar las escaras.

Cinesiterapia respiratoria: es conveniente efectuar:

• Ejercicios de expansión de la caja torá- cica para mejorar la capacidad vital.

• Ventilación de las bases pulmonares.

Movilización activa:

• No hay que realizar rotaciones de cadera.

• Es conveniente iniciar lo antes posible los movimientos de flexo-extensión y abduc- ción de la cadera, aunque al principio suelen ser dolorosos.

• Realizar flexo-extensión de rodilla y tobillo.

Contracciones musculares: hay que efec- tuar contracciones isométricas del cuádri- ceps y de los glúteos desde el primer momento.

Verticalización: hay que ponerlos de pie lo antes posible para evitar su deterioro.

• La sedentación puede realizarse a partir del segundo día.

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• La marcha con apoyo parcial (en paralelas o con andador) se suele iniciar a partir del segundo día, aunque sólo podrá autori- zarse cuando la osteosíntesis sea estable, tengan poco dolor y su estado general lo permita.

  • 2. Postoperatorio a partir del octavo día

Marcha:

• Se puede deambular con dos bastones ingleses. Hay que afianzar el equilibrio.

• Posteriormente se debe practicar la marcha en escaleras y rampas.

  • 3. Período de recuperación

Se inicia desde que existe la consolidación radiológica de la fractura. Los objetivos son:

• Tonificación general: la tonificación muscular en los ancianos ha de realizarse de forma global para el miembro inferior. No hay que olvidar que la potenciación muscular selectiva en estos pacientes resulta ilusoria.

• Readaptación: se debe intentar que el paciente consiga una marcha y autonomía como antes de la intervención.

Prótesis parcial de la cadera

Este procedimiento suele utilizarse en frac- turas subcapitales de los tipos III y IV de Garden en pacientes ancianos (fig. 5):

1. Postoperatorio inmediato (desde el primer día)

Tratamiento postural:

• Miembro inferior en abducción y rotación neutra.

• Se debe evitar el decúbito lateral por riesgo de luxación de la artroplastia.

el

Cinesiterapia respiratoria (igual que en el caso anterior).

Capítulo 242: Tratamiento rehabilitador de los procesos traumáticos del miembro inferior • La marcha con apoyo

Figura 5.

Prótesis parcial de la cadera tipo bipolar en una paciente de 76 años que sufrió fractura subcapital del fémur.

Movilización activa:

• Flexo-extensiones de rodilla y tobillo.

Contracciones musculares: se iniciarán cuando se atenúe el dolor (tras 48 horas). Al principio serán isométricas de los cuádri- ceps y glúteos.

Verticalización: hay que iniciarla lo antes posible para evitar el deterioro de estos enfermos. Habitualmente se inicia a las 36- 48 horas con la ayuda de un andador.

• La sedentación puede realizarse a partir de las 24-48 horas.

2. Postoperatorio del 7° al 15° días

Verticalización:

• Marcha progresiva con apoyo parcial: uso de paralelas o del andador (fig. 6a y b).

Movilización activa de cadera:

• Flexo-extensión y abducción.

• Durante el primer mes no debe realizarse la elevación del miembro inferior en exten- sión.

• Durante los dos primeros meses no ha de efectuarse la rotación interna ni la aducción.

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a b
a
b

Figura 6. Marcha con andador.

  • a) Apoyo sobre el miembro lesionado

y el andador.

  • b) Avance del andador con apoyo bipodal.

• Durante los dos primeros meses, según la vía de abordaje quirúrgico utilizada, se deberán evitar los siguientes movimientos combinados:

- Vía póstero-externa: evitar los que implican flexión, aducción y rotación interna.

- Vía ántero-lateral: evitar los que implican extensión, abducción y rotación externa.

Tonificación muscular:

• Es interesante realizar la tonificación general del miembro inferior.

• No debe efectuarse la potenciación contra resistencia con cargas directas.

3. A partir de la segunda-tercera semanas

Marcha con bastones ingleses:

• Primero se inicia la marcha en tres puntos (fig. 2).

• Cuando el paciente la domine y adquiera fuerza, se pasa a la marcha en cuatro puntos y, posteriormente, la marcha con un bastón inglés.

4. A partir de la cuarta semana

Marcha: independiente sin ayudas técnicas.

Ejercicios de autonomía: para reincorpo- rarse a las actividades de la vida diaria (esca- leras y rampas).

Material necesario

• Andador y un juego de bastones ingleses para las demostraciones.

Criterios de remisión

• Dolor persistente al iniciar la carga.

• Rigidez articular en la cadera o en la rodilla.

• Insuficiencia muscular importante.

• Imposibilidad de iniciar la carga de forma precoz por impedimentos físicos o psico- lógicos.

• Sospecha de luxación de la artroplastia. • Cualquier procedimiento quirúrgico dife- rente a los expuestos.

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Atrofia del muslo

La atrofia del muslo (principalmente del cuádriceps) se establece rápidamente en los primeros días tras un traumatismo o por la inmovilización de la rodilla.

Las atrofias que se producen como secuela de procesos traumáticos importantes preci- sarán tratamiento en centros de rehabilita- ción ya que requieren material y personal especializados.

Las atrofias tras inmovilización por procesos menores (contusiones simples de rodilla, esguinces de los ligamentos laterales o brotes sinovíticos artrósicos) pueden ser recupera- bles fácilmente en el domicilio, por lo que pueden ser tratadas y supervisadas en el centro de salud.

Debe cuantificarse el perímetro del muslo con una cinta métrica. Lo recomendable es medirlo a 10 cm del polo proximal de ambas rótulas. Hay que realizarlas con precaución, porque es frecuente un error de 10-15 mm.

He aquí una serie de normas sencillas de potenciación muscular que pueden ser de utilidad:

Ejercicio isométrico

Consiste en una contracción muscular en la que se produce un acortamiento y aumento del volumen del músculo, pero sin recorrido articular, por lo que apenas tienen repercu- siones sobre las articulaciones y es muy bien tolerado. Es muy útil en los períodos de inmovilización y en los primeros momentos de la reeducación.

Posición: miembro inferior en extensión, apoyado completamente sobre un plano (cama, sofá).

Procedimiento: hay que insistir en la adecuada ejecución del ejercicio y comprobar que el paciente lo hace correctamente,

porque con mucha frecuencia contraen los

glúteos y el tríceps sural, pero no el cuádri- ceps. Cuando podamos movilizar lateral- mente la rótula (no está fija) y no aparezca el relieve del cuádriceps, indica que no está contrayendo correctamente el muslo. Una pauta de trabajo válida es:

  • - Realizar la contracción del cuádriceps durante cinco a siete segundos con el doble tiempo de descanso.

  • - La contracción debe hacerse con flexión dorsal simultánea del tobillo.

  • - Debe evitar “clavar” el talón en el plano de apoyo.

  • - Repetir los ejercicios durante cinco a diez minutos cada dos horas.

  • - Cuando no consiga efectuar este ejer- cicio, se puede conseguir que lo aprenda introduciendo un objeto bajo su rodilla (botella) y que haga fuerza para compri- mirlo y despegar ligeramente el talón de la superficie de apoyo.

Ejercicio isotónico

Consiste en la contracción del músculo con recorrido articular. Se inicia sin resistencia y después contra resistencia (cargas directas progresivas) por lo que, si se hace de forma inadecuada, puede ocasionar dolor. No obstante, es muy útil en pacientes jóvenes en los que se pretende una rápida poten- ciación del cuádriceps (fig. 7).

• Posición

  • - Paciente sentado sobre un plano duro y alto (por ejemplo, una mesa) con las piernas colgando.

  • - Se coloca una pequeña almohada debajo del hueco poplíteo.

  • - Se cuelga una resistencia en el tobillo (bolsa de arena, arroz, tobillera lastrada, etcétera).

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Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia Figura

Figura 7. Ejercicio isotónico del cuádriceps.

• Procedimiento

  • - Elevar la pierna y mantenerla en la hori- zontal durante unos siete segundos.

  • - Volver a la posición inicial lentamente (no “dejar caer” la pierna) y descansar durante 15 segundos.

  • - El pie debe estar en flexión dorsal durante todo el ejercicio.

  • - Realizar tres series de diez a quince repe- ticiones, con descanso de varios minutos entre cada serie. Es interesante hacer este ejercicio al menos tres veces al día.

  • - Empezar el ejercicio con poco peso (baja resistencia). Suele iniciarse entre dos a cuatro kg y aumentar la resistencia lentamente (como máximo, medio kilo a la semana).

  • - Si aparece temblor en el muslo o no se alcanza la horizontal, hay que descansar o reducir la resistencia.

  • - Si aparece dolor, hay que parar el ejer- cicio.

• Inconvenientes: es frecuente la aparición de dolor en la cara anterior de la rodilla, al desestabilizarse el funcionamiento de la articulación fémoro-patelar. En estos pacientes habrá que modificar el proto-

colo de potenciación, por lo que se remi- tirán a rehabilitación.

  • - Muchos pacientes se quejan de crepi- tación que incluso puede ser audible. Si se acompaña de dolor, han de remi- tirse a rehabilitación.

Ejercicios en cadena cinética cerrada

Es muy sencillo de realizar y muy útil para la potenciación selectiva del vaso interno. Su ejecución aporta un menor riesgo arti- cular.

• Posición

  • - Paciente de pie con la espalda apoyada contra un plano sobre el que se deslice la espalda con facilidad (una puerta lisa o una pared). Realizar una ligera flexión de las rodillas (máximo, unos 45°) (fig. 8). Se puede efectuar sin apoyo de la espalda, pero precisa un mayor control de la postura.

• Procedimiento

  • - Mantener la posición de semiflexión durante cinco segundos y volver a la posición de reposo durante 10-15 segundos.

  • - Realizar al menos tres series de 10-15 repeticiones, con descansos de cinco minutos entre series.

  • - Cuando se ejecuten con poco cansancio, hay que hacer las series con 60° de flexión de la rodilla. Sólo en personas jóvenes y sin lesiones graves de su aparato extensor progresarán a 90°, 120° y máxima flexión (sentadilla completa).

  • - Pueden añadirse sistemas de resisten- cias como portar pesos sobre los hombros o en las manos, o asir cintas elásticas.

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Capítulo 242: Tratamiento rehabilitador de los procesos traumáticos del miembro inferior b Figura 8. a) Ejercicio
Capítulo 242: Tratamiento rehabilitador de los procesos traumáticos del miembro inferior b Figura 8. a) Ejercicio

b Figura 8. a) Ejercicio en cadena cinética cerrada con la espalda

a

apoyada sobre una puerta, lo que facilita su correcta ejecución. b) Ejercicio en cadena cinética cerrada. Flexión de 60º de ambas rodillas.

  • - En deportistas se puede poten- ciar con mayor intensidad el cuádriceps mediante el uso de las máquinas de musculación, como la prensa inclinada o la prensa horizontal.

Comentario final

La mayoría de los procesos del aparato locomotor se benefician de unos simples consejos y medidas físicas que deben ser conocidas y aplicadas por el médico que sea responsable de una determinada lesión. Proporcionalmente son muchas menos las lesiones que deberán ser tratadas y supervisadas en los servicios de rehabilitación, por lo que el médico de familia ha de conocer los criterios de cuándo el proceso puede ser tratado por él y cuándo lo ha de derivar.

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INSTRUCCIONES AL PACIENTE Fractura de cadera • Normas generales para los pacientes encamados: los objetivos son
INSTRUCCIONES AL PACIENTE
Fractura de cadera
• Normas generales para los pacientes encamados: los objetivos son prevenir la
rigidez de las articulaciones y las úlceras por presión. Para ello hay que:
-
Realizar cambios posturales cada dos horas.
-
Usar almohadas: situarlas entre las dos piernas, bajo los muslos, pantorrillas
y la zona lumbar, para prevenir las úlceras, al mismo tiempo que se evita la
rigidez de la cadera y el flexo de la rodilla.
-
Cuidar la piel: es fundamental un cuidado exquisito de la piel. Se debe hacer
hincapié en:
· Evitar la humedad mantenida.
· No aplicar cremas ni apósitos.
· Lavar la piel con jabón neutro y secarla muy bien.
• Normas generales para las actividades de la vida diaria en pacientes con
PRÓTESIS DE CADERA.
-
Evitar aquellos gestos habituales que encierran riesgo de luxación, como:
· Cruzar las piernas.
· Sentarse en sillas bajas, sofás o inodoros.
· Calzado: se recomienda ponerse el calzado por detrás con la ayuda de
calzadores de mango largo.
• Recomendaciones para evitar atrofias musculares.
-
Deben realizarse muchas repeticiones diariamente, pero sin llegar al agota-
miento del músculo.
-
Hay que realizar los ejercicios correctamente. Es preciso contar el tiempo
que se emplea para la contracción y el descanso. Recuerde que es más inte-
resante la calidad del ejercicio que la cantidad.
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