a a FORMULARIO GRATUITO | HUANCAYO: SOLICITUD PARA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO Y/O ANUNCIO. — ae ADOSADO A LA FACHADA ~— Gala glen aor yarn Ne 600 JODALIOAD DE TRAMITE QUESE SOLICITA —(Wuercar vn") 1.[]Ueenen ge Funeionamiontondetorminads 2.7] Lceneie de Funcionamientoindeterminads = ‘Autorzacion de Anuncio (adosade 8 fachads) 3.{ concn ge Funconamiento Temporal 4.7 License Funcionamento Temporal + emnose gence” (TT [Autorzeion de Anuncio (os0dosfachads) 5 [Cattoraacion de Anuncio dosed a Tothoda 6 Ampiiacion de Area o Gro 1.08708 DEL SOLICITANTE perme eee —— SERVESEETEET ae Tea EaT ea a eI a =e Lele} I REPRESENTANTE LEGAL ion Canaan Tee EE Lc a CN IV, DATOS DEL ESTABLECIMIENTO. a = = je ag (cee oe Srerea tel ieee ese me Fee eee eee ete Se ee ee nc aoa FI DECTARE BRIS RATERS OE 1 Tange conoiserio qu a presets deters yladocumeractnpevenads et net a vestactn poster de su vaca yen cato da haber roprdona ita scorer yo crater stair tenes sorcees rns pees rsp, ENXANGOSE ‘tna ae tcdocesnecosais pane aosonea de ealescony onal as ands munopeles cote (De ecrlomiled one ft 42" dele Lay N° 7744, dos as decaracores ado, documentos cecnnospreseradoe ya formion ni ens exrtos y formoros que resent ls aomavevadoe poral resizacion Ge grcadmars adnitatves, se prenimen veicadon por qulen hace uso Ge eos, 3 ae32 ORDEN DE PAGO UNICO El administra solictante, debe abon: LUcencla de Funeionamigna indeterminaca Oo LUcerela de Funeianamiente Trmporal Ue. Fume, Indeterminads + Anuncio adosede fachada Ue. Fune, Temporal + Anuncl ‘Autorizacion adosedo af fachaca “Amplecon de Area 0 Giro «aja.un unico page correspondiente al derecho de tramie por: NA Atencion en médlo Nee Liguidacion .dorado fachads 7 000 Derecho de Trims oO st DECLARAGION JURADA DE OBSERVANCIA DE CONDICIONES DE SEGURIDAD INSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL Ley N® 28976 - 0.8. 066-2007-PCM EL propietario ylo conductor det local DECLARA bajo juramento lo siguiente: +. ARQUITEGTURA TL] ingreso / salida del ocal presenta un ancho libre minimo de 0.90m. 712] La puerta se abre directamente sobre un desnivel [3] Las vias de evacuacion se encuentran lbres de obsisculos 2. ESTRUCTURAS 2.1]_El local presenta deteroro en las columnas y vigas 2,2] 1 local presenta severo deterioro en paredos y tochos: 2.3] Elfaleo techo esta fio y no es de material inflamabie 3. INSTALACIONES ELECTRICAS Ei tableo eléctice es de material no combustible (metal o resine) tne interruptores termomagnstions (Tas) 3.4 Identicados y no utliza laves de cuchils 3.2) El tablero eléctico tiene interuplores diferenciales (para instalaciones nuevas a pari del 01 de Julio de 2008), 3.3]_Uiilza cable melizo en instalacones fies 3.4] El eableado se encuentra protegido mediante canalelas 0 tubos de PVG y las cajas de paso tienen tapa los fomacorrientestlenen conexin a terra en bafios, cocina y para equipos con enchute de tres espigas Los tomacorrientes se encuentran an buen estado y no se utliza adaptadores multiples 3.5 fag] L2® eaipos do aiumbraco ocoe,forescetes, anparas, tc) no presenta conesiones expuesas. Si cuana con "| uoes de emergencias,éstas se encuentran operatives. 3.7] Tiene pozo puesta a terra y certficado de medicion dela resistencia (menor 0 igual a25 0) 3.8] Los anuncios publictarios con energia eléctrica tienen cableado adecuado y cventa con conexion a tierra “4, SEGURIDAD Y PROTEGGION CONTRA INGENDIO [4.1]! local cuenta con sefales de seguridad (salidas, riesgo electric y extintores) El Local cuenta al menos con un extintor de polve qulmico seco de 6ko.o un extntor por cada 25m2 de area. Los extintores estan operatives y con carga vigente 4.2] [a] Los materies yo products estan amacenados de forma segura (evlando que se caigan y sin obs las vias de Las instalaciones de gas(GLP) que ull2an balones mayores a 25 Kg tienen tuberias Ge cobre y estan algjados de 4.4) interruptores y tomacorrientes, Los balones de gas ¢e ubican en lugares ventilacos y alejados de cualquier fuente de calor [45] Las campanas y ductos de exiraccién de humo (chimeneas) se encuentran lives de grasa, RESULTADO FINAL CONFORME( ) — NOCONFORME( ) 133. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE: Tengo conormerie quela reserte decarace ya decumentocén presentods est uel a verticocion poser de su verecdad yon caso dehaberpropocorade informacion, ocumnnfocon yo deceacones que ro resgandan a le verod. se me apicarin lao sarcanes sdminttv Yio penles coreepondenles, REVOCANDOSE [AUTOMATICAMENTE ins aiosenacrenquese me ary cuneconseevonoa de cacti “tl Spas ag sar