Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Farmacologa
Farmacologa
ndice
TEMA 1. INTRODUCCIN A LA FARMACOCINTICA. .......................................................1
1.1. Absorcin. ..................................................................................................................1
1.2. Distribucin. ...............................................................................................................1
1.3. Biotransformacin. .....................................................................................................1
1.4. Excrecin. ..................................................................................................................2
1.5. Empleo de frmacos en ancianos, embarazo y nios. ................................................2
1.6. Farmacocintica clnica...............................................................................................3
1.7. Reacciones Adversas a medicamentos. ......................................................................4
1.8. Interacciones medicamentosas. .................................................................................5
1.9. Frmacos genricos. .................................................................................................6
TEMA 2. FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR Y
DEL APARATO RESPIRATORIO...............................................................................6
2.1. Farmacologa del sistema nervioso autnomo. ..........................................................6
2.2. Inotrpicos. ................................................................................................................7
2.3. Diurticos.................................................................................................................10
2.4. Antagonistas del calcio (verapamilo, nifedipino, diltiacem, felodipino, amlodipino,
lacidipino). ................................................................................................................12
2.5. Nitratos. ...................................................................................................................12
2.6. Inhibidores de la ECA (captopril, enalapril, fosinopril, ramipril). .............................12
2.7. Antagonistas de los receptores de la angiotensina (losartn, valsartn) (ARA-II). ....13
2.8. Agonistas -2 adrenrgicos. .....................................................................................13
2.9. Bromuro de Ipratropium. Tirotropium. ...................................................................13
2.10. Teofilina. ...................................................................................................................13
2.11. Cromoglicato sdico y nedocromil. Montelukast. ...................................................13
2.12. Corticoides...............................................................................................................13
TEMA 3. ANTIBITICOS. ......................................................................................................13
3.1. Generalidades. .........................................................................................................13
3.2. Betalactmicos. ........................................................................................................14
3.3. Glucopptidos (vancomicina y teicoplanina). ...........................................................16
3.4. Aminoglucsidos (gentamicina, amikacina,
estreptomicina, neomicina, tobramicina). ................................................................17
3.5. Macrlidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina, roxitromicina, josamicina). 17
3.6. Lincosaminas (clindamicina). ....................................................................................17
3.7. Cloranfenicol y tianfenicol. .......................................................................................17
3.8. Tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina y minociclina). ................................................18
3.9. Sulfamidas (sulfisoxazol, sulfadiacina, sulfametoxazol) y trimetoprim. .....................18
3.10. Quinolonas (cido nalidxico, cido pipemdico, norfloxacino,
ciprofloxacino, ofloxacino, moxifloxacino, levofloxacino). .......................................18
3.11. Rifampicinas..............................................................................................................19
3.12. Metronidazol. ...........................................................................................................19
3.13. Antibiticos locales (bacitracina, cido fusdico, mupirocina). .................................19
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 1
MANUAL CTO 6 Ed.
El primer paso del metabolismo de muchos frmacos es cataliza- de vida media larga e ndice teraputico estrecho (digoxina , litio,
do por un grupo de oxidasas de funcin mixta, denominadas sistema aminoglucsidos...) (MIR 02-03, 144) es importante que la pauta de
del citocromo p450, que se encuentra en el retculo endoplsmico dosicacin se modique estrechamente (MIR 02-03, 227).
del hepatocito. Existen diversas isoformas de citocromo p450 El efecto de las hepatopatas sobre la biotransformacin de los
(CYP) con distintas especicidades de sustrato; as, y slo a modo frmacos es imposible de prever. Se maniesta tanto por elevaciones
de ejemplo, el CYP2D6 metaboliza antiarrtmicos, antidepresivos como por descensos en la depuracin de los mismos. Las teolinas,
y algunos betabloqueantes; el CYP2C19 metaboliza el omeprazol y eritromicina o benzodiacepinas son ejemplos frecuentes de medi-
el diacepam, entre otros. camentos que se acumulan en caso de insuciencia hepatobiliar.
Hay frmacos capaces de inducir el aumento en la produccin En caso de insuciencia cardaca o choque circulatorio, el frmaco
de estas enzimas (Inductores enzimticos); entre ellos se encuentran se reparte en un volumen de distribucin menor, en el plasma hay
la fenitona, fenobarbital o rifampicina (MIR 00-01F, 223); as como concentraciones ms elevadas del frmaco y los tejidos mejor perfun-
el hbito de fumar o el alcohol. Por el contrario, existen frmacos didos reciben ms cantidad del mismo. Adems, la menor perfusin
que inhiben el metabolismo oxidativo de otros compuestos farma- del rin y del hgado puede disminuir la depuracin del frmaco por
colgicos (inhibidores enzimticos), como por ejemplo: cimetidina, stos rganos, y por lo tanto, favorecer su acumulacin.
ketoconazol, eritromicina o valproato. Una de las isoenzimas del
citocromo que mayor nmero de frmacos metaboliza es la CYP3A, 1.5. Empleo de frmacos en ancianos, embarazo y
como por ejemplo, quinidina, nifedipino, metilprednisolona, car- nios.
bamacepina, benzodiacepinas y ciclosporina. Esta isoenzima es
inhibida por el quetoconazol y los macrlidos, pudiendo producir ANCIANOS (MIR 00-01F, 224).
acumulacin, por ejemplo, de ciclosporina A con un importante El 75% de los medicamentos se prescriben a ancianos. En conjunto,
aumento de sus efectos secundarios, como hipertensin, mielosu- las personas mayores de 65 aos tienen hasta 5 veces ms probabili-
presin, hiperplasia gingival (MIR 00-01F, 223). dad de reacciones adversas, que, adems, son ms graves. El 80% de
La presencia de inductores o bloqueantes enzimticos, del sistema los ancianos toman entre 4 y 6 frmacos, y aproximadamente el 25%
citocromo p450 puede determinar inecacia o toxicidad teraputica de ellos sufre algn tipo de reaccin adversa. Los factores que modi-
(MIR 02-03, 140). can la respuesta teraputica de los ancianos a los medicamentos y la
mayor incidencia de reacciones adversas los podemos dividir en:
1.4. Excrecin. a. Factores intrnsecos (derivados del proceso de envejecimiento)
que determinan modicaciones farmacocinticas y farmacodi-
La eliminacin de los frmacos tiene lugar principalmente en el nmicas (Tabla 1).
rin y en el hgado. Se elimina mejor un medicamento cuanto ms b. Factores extrnsecos (derivados del proceso de prescripcin),
polar es (ms hidrosoluble). Los medicamentos liposolubles tienen, entre los cuales destacan la pluripatologa e interacciones me-
en general, una vida media ms larga. El volumen de distribucin dicamentosas, prescripcin inadecuada y mala informacin,
pequeo favorece la eliminacin y una vida media ms corta. La excesivo consumo y mal cumplimiento; y la automedicacin.
intensidad con que un frmaco se une a las protenas del plasma En resumen, se alteran todos los pasos farmacocinticos en dis-
tambin inuye en la fraccin que puede ser extrada por el rgano tinta medida. El que menos afectado se ve es la absorcin, ya que
u rganos de eliminacin, ya que la fraccin que se puede depurar la mayor parte de los medicamentos se absorben por difusin
es la libre. La interaccin frmaco-protena disminuye la difusin, pasiva. El proceso que se ve ms afectado es la eliminacin o
retarda la eliminacin, ya sea natural (rin) o mediante dilisis excrecin renal, ya que la funcin renal se reduce entre un 35 y
(MIR 00-01F , 226), y prolonga el efecto. un 50% en los ancianos, an sin padecer nefropata. Adems,
En el rin la eliminacin est determinada por la ltracin, la hay una reduccin de la masa de hepatocitos y del riego san-
secrecin y la reabsorcin. En el tbulo renal son secretados diversos guneo al hgado, con disminucin de las reacciones de fase I
frmacos por sistemas de transporte de cidos orgnicos. La inhibi- de biotransformacin.
cin de estos sistemas puede producir la acumulacin excesiva de
un frmaco. La fenilbutazona, el probenecid y los salicilatos inhiben En cuanto a las alteraciones farmacodinmicas, destaca una
competitivamente este sistema de transporte. La secrecin tubular mayor sensibilidad a los frmacos cardiovasculares, del sistema
renal contribuye sustancialmente a la eliminacin de la penicilina, nervioso central y anticoagulantes orales.
proceso que puede ser inhibido por el probenecid.
En caso de insuciencia renal se produce una menor depura- EMBARAZO.
cin del frmaco y, por tanto, un retraso en su eliminacin. De este El embarazo supone la aparicin de modicaciones farmacocin-
modo, una determinada pauta de dosicacin producir mayor ticas que pueden alterar la respuesta a los frmacos. Adems, se
acumulacin del medicamento en el organismo y ms posibilidades introduce un nuevo factor, la presencia del feto, que puede verse
de que aparezcan efectos txicos. Cuando se trata de un frmaco afectado por los frmacos que toma la madre.
Pg. 2
Farmacologa
Las modicaciones farmacocinticas en el embarazo se resumen frmaco en el organismo, y stas, la respuesta farmacolgica. Para
en la tabla 2. poder prever el curso temporal de las concentraciones plasmticas y
disear as una pauta lgica de administracin, se requiere conocer
Efectos sobre el feto.- Segn la fase de la gestacin en que se tomen el valor de los principales parmetros de farmacocintica clnica,
los medicamentos teratgenos, los efectos sern diferentes. As, en la que se denen a continuacin.
fase de gametognesis, se producir esterilidad; en la fase de segmen- Tras la administracin intravenosa de un frmaco, se alcanza
tacin, aborto o restitucin completa; en la organognesis (embrin), una concentracin mxima en sangre, (Cmax) casi inmediatamen-
malformaciones; y en la fase de feto, alteraciones funcionales tras el te. Posteriormente, la concentracin disminuye en 2 fases distintas.
nacimiento, como por ejemplo, hipoglucemia con antidiabticos ora- Primero hay un descenso rpido, fase de distribucin, en la cual, a
les, hipotona y depresin respiratoria con benzodiacepinas, o com- medida que descienden los niveles sricos, aumentan en los tejidos,
plicaciones hemorrgicas con aspirina y AINEs (MIR 02-03, 259). hasta que se alcanza la fase de equilibrio o fase de eliminacin.
El riesgo de toxicidad fetal de los frmacos se clasica en las En sta, las concentraciones plasmticas y tisulares descienden
siguientes categoras: de forma paralela. Las concentraciones plasmticas del frmaco,
Categora: en esta fase, constituyen un ndice valioso de las concentraciones
A. Frmacos seguros. tisulares, y una buena gua teraputica.
B. Poco riesgo, se pueden utilizar con relativa seguridad. Si se administra un medicamento por una va distinta de la
C. Mayor riesgo, aunque slo se haya demostrado teratogenicidad intravenosa (por ejemplo oral), la concentracin mxima y la fase
animal, pero no humana. de equilibrio o eliminacin se retrasan.
D. Riesgo fetal conrmado, slo deben utilizarse si el benecio Es necesario conocer las concentraciones: plasmtica ecaz
supera con mucho al riesgo. y plasmtica txica. A partir de ellas se puede calcular el ndice
X. Contraindicados, ya que su benecio nunca supera el riesgo. teraputico, que nos permite valorar la seguridad del frmaco
estudiado.
Entre los frmacos de uso frecuente, contraindicados en el em- 1. Biodisponibilidad (MIR 00-01, 224; MIR 96-97, 123; MIR 94-95,
barazo, podemos destacar: anticoagulantes orales, talidomida, reti- 176).
noides, tetraciclinas, ketoconazol, quinolonas, dietilestilbestrol. Se dene como la fraccin de dosis que alcanza, inalterada,
La mayora de los frmacos se eliminan en alguna proporcin con la circulacin sistmica. Es una estimacin de la cantidad de
la leche, fundamentalmente por difusin pasiva. Pasan sobre todo los frmaco que puede alcanzar el lugar de accin. La biodisponi-
frmacos lipoflicos (por ejemplo benzodiacepinas o cloranfenicol). bilidad suele ser diferente segn la va de administracin. La va
que menor biodisponibilidad proporciona es la oral, debido al
NIOS. efecto primer paso intestinal y heptico.
El continuo desarrollo fsico durante la infancia se acompaa de Se expresa en porcentaje.
una farmacocintica cambiante segn la edad, sobre todo en el 2. Vida media o semivida biolgica (t ) (MIR 99-00, 233).
primer ao de vida, que hace necesario un ajuste en las pautas Se dene como el tiempo que tarda en reducirse a la mitad la
de dosicacin. Los cambios ms importantes se resumen en la concentracin plasmtica de un frmaco. En la fase de equili-
tabla 3. brio o fase de eliminacin, equivale al tiempo en que tarda en
reducirse a la mitad la cantidad total de frmaco que hay en el
1.6. Farmacocintica clnica. organismo. Para la mayora de los medicamentos, la vida media
es constante. La t depende de dos factores: el grado de depu-
Los procesos de absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin racin o aclaramiento plasmtico del frmaco, y del volumen
determinan la evolucin en el tiempo de las concentraciones de un de distribucin.
vaciado gstrico Retraso de absorcin
motilidad gastrointestinal Cmax
flujo sanguneo en piel, mucosas y msculo biodisponibilidad tpica e intramuscular
agua corporal total volumen de distribucin de frmacos lipoflicos
grasa subcutnea volumen de distribucin y de la fraccin de frmaco no
concentracin de protenas unido a protenas
o capacidad enzimtica Poca afectacin en los antimicrobianos
Colestasis eliminacin de rifampicina
filtracin glomerular y flujo sanguneo = funcin tubular depuracin renal y vida media de eliminacin
Pg. 3
MANUAL CTO 6 Ed.
Tabla 4. Niveles plasmticos ms utilizados en clnica. Tabla 5. Factores de riesgo para RAM.
Pg. 4
Farmacologa
Digoxina: Es un frmaco con un margen teraputico muy es- paraltico, retencin de orina..). Las benzodiazepinas son las ms
trecho. La intoxicacin digitalica es la ms frecuentes de todas las consumidas y se les pueden achacar en muchas ocasiones, esta-
intoxicaciones medicamentosas en los ancianos, se le atribuyen dos confusionales, demenciacin progresiva, cadas, reacciones
una cuarta parte del total. De hecho, ser mayor de 65 aos es el paradjicas, alteraciones del sueo. Se recomiendan las de vida
segundo factor de riesgo ms frecuente en dicha intoxicacin. A media corta. Los antipsicticos pueden producir, entre otros, ex-
tener en cuenta que la clnica es diferente, menos especifca, que en trapiramidalismo. En cuanto a los antidepresivos, hay que evitar
los jvenes, presentndose con frecuencia como astenia, inquietud, los tricclicos.
anorexia, alteraciones del comportamiento; adems de las altera- Reacciones adversas ms frecuentes en el anciano. Las reaccio-
ciones del ritmo clsicas. nes adversas que desarrollan los ancianos suelen ser diferentes de
Diurticos: Se les ha atribuido hasta el 20% de las RAM del las de los adultos jvenes. Es frecuente que el mdico no atribuya,
anciano. Pueden producir trastornos hidroelectrolticos, deshidra- en un principio, la manifestacin al uso de un frmaco. Esto ocu-
tacin e hipovolemia, insuciencia renal. No hay que olvidar que rre especialmente con las alteraciones del comportamiento. Cabe
muchos ancianos pierden la sed y tienen una menor sensibilidad resaltar, de entre todas las reacciones adversas, las cadas.
a la hormona antidiurtica. En la tabla 8 se resumen los tipos de patologas que con ms
Antihipertensivos: La alterada respuesta de los barorreceptores y frecuencia estn producidas por frmacos y las interacciones fr-
la reduccin del tono venoso son la causa de la hipotensin ortostti- maco-enfermedad.
ca, tan frecuente, en los ancianos. La reserpina y la alfa-metildopa no
se deben dar. Como frmacos de elccin se deben considerar, tiazidas, Tabla 8. Reacciones adversas frecuentes en ancianos.
IECA o calcioantagonistas. En cualquier caso, las dosis deben ser ini-
cialmente menores y la instauracin y/o retirada graduales. Captulo Confusin aguda Hipnoticosedantes, cimetidina, anti-
aparte merecen los Betabloqueantes, cuyo efecto teraputico es muy colinrgicos, cinarizina
variable en los ancianos y producen una mayor incidencia de insu-
Demenciacin Benzodiazepinas
ciencia cardiaca, bradicardia, hipotensin y broncoespasmo.
Anticoagulantes: Hay un mayor riesgo de sangrado, a lo que Insomnio, Teolina, abstinencia a benzodiazepi-
hay que unir el riesgo de cadas con complicaciones hemorrgicas irritabilidad, alt. nas, betabloqueantes,
potencialmente graves. Conducta Fluoxetina.
Analgsicos-AINE: Hay que prestar especial atencin a las le-
siones gastrointestinales, anemia ferropnica, y a la precipitacin Depresin Diurticos, betabloqueantes, reserpi-
de insuciencia renal, sobre todo si se asocian a IECA. na, unarizina
Corticoides: La hiperglucemia, la osteoporosis y fracturas son los
Sndromes Antipsicticos, metoclopramida, anti-
principales riesgos a largo plazo. Sin olvidar el riesgo de precipitar
extrapiramidales clcicos de accin central
insuciencia cardiaca.
Retencin hdrica e AINE, corticoides
ICC
Tabla 7. Algunas reacciones adversas graves en ancianos.
Cadas (hipotensin, Antihipertensivos, benmzodiazepinas,
disminucin de antidepresivos,
reejos) Antipsicticos.
- Corticosteroides (como prednisona o
hidrocortisona) administrados por va Retencin de orina, Antiespasmdicos, antidepresivos,
inyectable u oral (no aplicados sobre la piel sequedad de boca, antihistamnicos.
lcera pptica o
en cremas o lociones). visin borrosa
hemorragia
- Aspirina y otros antiinflamatorios no
estomacal
esteroideos (como ibuprofeno, ketoprofeno y
Estreimiento Cualquier frmaco anticolinrgico
naproxeno) (opiceos, etc..)
- Anticoagulantes (como heparina y warfacina) Hipoglucemia Antidiabticos orales, insulinas.
- Ciertos antibiticos (como el cloranfenicol) Lesiones cutneas Antibiticos, AINE.
Anemia
- Algunos frmacos antiinflamatorios no
(disminucin de la
esteroideos (como infometacina y
produccin o
fenilbutazona)
aumento de la
- Frmacos contra la malaria o la tuberculosis
1.8. Interacciones medicamentosas.
destruccin de
en pacientes con deficiencia de la enzima
glbulos rojos) Se entiende por interaccin medicamentosa, la modicacin de los
G6PD
efectos de un frmaco debida a la administracin concomitante de
Disminucin de la - Determinados antipsicticos (como la otro frmaco. La presencia de polipatologa y la toma de muchos
produccin de clozapina)
medicamentos, hacen que el nmero de interacciones potenciales
glbulos blancos, - Frmacos anticancergenos
entre frmacos en los ancianos sea muy elevado. Se ha visto una
con aumento del - Algunos frmacos antitiroideos (como el
riesgo de infeccin propiltiouracilo) relacin directa entre las interacciones potenciales y el desarrollo
de reacciones adversas. Los grupos de medicamentos ms afectados
- Paracetamol (uso repetido en dosis excesivas) son los cardiovasculares y los que actan en el SNC.
- Algunos frmacos para el tratamiento de la Los tipos de interacciones ms frecuentes son:
tuberculosis (como la isoniacida) 1. Interaccin frmaco-frmaco: por ejemplo: cimetidina-teo-
- Cantidades excesivas de compuestos de
lina, beetabloqueante-calcioantagonista, anticoagulante-anti-
Lesin heptica hierro
- Muchos otros frmacos, especialmente en inamatorio, anticido-quinolona, etc..
personas con enfermedades hepticas Existen dos tipos principales de interacciones entre medica-
preexistentes o que consumen bebidas mentos:
alcohlicas en exceso A) Interacciones farmacocinticas: se modica el aporte de
frmaco a su lugar de accin.
Lesin renal (el - Frmacos antiinflamatorios no esteroideos
B) Interacciones farmacodinmicas: se modica la capacidad
riesgo de lesiones (uso repetido de dosis excesivas)
del rin - Antibiticos aminoglicsidos (como k
de respuesta del rgano o sistema efector.
provocadas por anamicina y neomicina) Interacciones farmacocinticas:
frmacos aumenta - Algunos frmacos anticarncergenos (como la a) Que reducen el aporte de frmaco al lugar de accin.
con la edad) oisplatina) - Interacciones en la absorcin gastrointestinal: Los antici-
dos reducen la absorcin de tetraciclinas, y en general de
metales pesados (hierro); Los inhibidores de la secrecin
Psicofrmacos: En este grupo los efectos anticolinrgicos los gstrica reducen la absorcin de hierro y Atazanavir (un
producen la mayora (estreimiento, hipotensin ortosttica, leo antiretroviral); etc..
Pg. 5
MANUAL CTO 6 Ed.
- Induccin de las enzimas que metabolizan los medica- 3. Interaccin frmaco-alcohol. Alcohol como inductor enzim-
mentos: Sobre todo la induccin del Sistema del Citocro- tico, que interacciona con antibiticos; como efecto antabs,
mo P450 (Rifampicina y barbitricos son los principales); metronidazol; como antagonista del efecto, antianginosos.
Carbamacepina, fenitona. Esto afecta a un gran nmero 4. Interaccin frmaco-nutriente: inhibiendo el apetito, dicul-
de frmacos (anticoagulantes, antiretrovirales, itraconazol, tando la absorcin.
anticonceptivos, ciclosporina).
- Inhibicin en la captacin o unin celular: antidepresivos 1.9. Frmacos genricos.
tricclicos.
b) Que aumentan el aporte de frmaco al lugar de accin. Las especialidades farmacuticas se clasican en:
- Inhibicin del metabolismo: Sobre todo los inhibidores del a. Medicamentos originales: frmacos descubiertos, investigados,
citocromo P450, sobre la subfamilia del CYP3A, que afecta registrados y comercializados por un laboratorio, que tiene la
a numerosos frmacos. Inhibidores principales son: Cime- patente.
tidina, ketoconazol o itraconazol, macrlidos. Otros son la b. Licencias: medicamentos originales fabricados por otros labo-
Amiodarona, Clobrato, Metronidazol, Isoniacida. ratorios con licencia del que posee la patente.
- Inhibicin del transporte del frmaco. La glucoprotena c. Copias: medicamentos originales fabricados por otros labora-
P sirve para sacar frmacos de las clulas (por ejemplo torios cuando est caducada o no existe la patente: pueden ser
digoxina, antineoplasicos, inhibidores de la proteasa). con marca o falso genrico.
Algunos frmacos inhiben esta protena, por ejemplo la d. Especialidades farmacuticas genricas: especialidad con la
Quinidina (aumenta la toxicidad de digoxina). Hay sistemas misma forma farmacutica e igual composicin cualitativa
de transporte tubular renal para eliminacin de frmacos y cuantitativa en sustancias medicinales que la especialidad
que son inhibidos por algn medicamento (probenecid, original de referencia, cuyo perl de ecacia y seguridad est
fenilbutazona y aspirina), y as se puede aumentar los sucientemente establecido por su continuado uso clnico.
niveles plasmticos de metrotexate y penicilinas. Los Requisitos de las EFG son (MIR 00-01, 220):
- Elevada unin a protenas plasmticas (MIR 05-06, 224). 1. Debe haber demostrado la equivalencia teraputica con la es-
pecialidad de referencia mediante estudios de bioequivalencia.
Interacciones farmacodinmicas. Dos sustancias son bioequivalentes cuando proporcionan la
Asociacin de aspirina y anticoagulantes y aumento del riesgo misma biodisponibilidad en magnitud y velocidad. Se aceptan
de sangrado. variaciones del 20% respecto al original.
AINE y anticoagulantes: aumento del riesgo de sangrado di- 2. No tener un margen teraputico estrecho ni caractersticas de
gestivo y lceras. biodisponibilidad especiales.
Los AINE antagonizan los efectos antihipertensivos de los IECA, 3. Estar correctamente identicada (debe poner el nombre gen-
Betabloqueantes y diurticos. rico del compuesto).
Espironolactona e IECA y la produccin de hiperpotasemia. 4. Figurar en el etiquetado las siglas EFG.
Frmacos para la ereccin y nitratos pueden producir hipo-
tensin severa. Ventajas de los EFG:
1. Ecacia y seguridad demostradas.
2. Interaccin frmaco-enfermedad: Se resumen en la tabla 9. 2. El uso de un solo nombre reduce la confusin (prescripcin,
administracin, dispensacin y utilizacin por el paciente).
Tabla 9. Interacciones frmaco-enfermedad. 3. No existen diferencias entre pases.
4. Relacin coste-ecacia favorable.
5. Contribuye al mantenimiento del Sistema de Salud.
Psicotropos, levodopa, TEMA 2. FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR Y
Demencia antiepilpticos, Mayor confusin DEL APARATO RESPIRATORIO.
anticolinrgicos
Glaucoma
Anticolinrgicos ( triciclicos,
Glaucoma agudo
2.1. Farmacologa del sistema nervioso autnomo.
neurolpticos..)
Hipertrofia Retencin de El sistema nervioso autnomo es un sistema de adaptacin al
Anticolinrgicos medio externo y regulacin del medio interno que funciona a un
prosttica orina
nivel subconsciente. Inerva la musculatura lisa vascular y visceral,
Insuficiencia Betabloqueantes, verapamilo, las glndulas endocrinas y exocrinas, y las clulas parenquimatosas
Descompensacin
cardiaca AINE, corticoides
de diversos rganos y sistemas. Funciona de forma involuntaria.
HTA AINE Elevacin Entre las distintas funciones que presenta se encuentran: la dis-
tribucin del riego sanguneo y el mantenimiento de la perfusin
Arteriopatia
Betabloqueantes Claudicacin de los tejidos, la regulacin de la presin arterial, la regulacin del
perifrica
volumen y composicin del medio extracelular, el consumo de
Broncoespasmo, energa, el aporte de sustratos para el metabolismo, y el control de
EP O C Betabloqueantes, opiaceos
depresin respira la musculatura lisa visceral y glandular.
Insuficiencia AINE, aminoglucosidos, Fracaso renal La acetilcolina (Ach) es el neurotransmisor preganglionar de las
Renal diurticos agudo dos divisiones del SNA y tambin de las neuronas postganglionares
del parasimptico y algunas neuronas simpticas postganglionares
Fracaso renal
Diabetes AINE, IECA
agudo
(glndulas sudorparas ecrinas y quiz a algunos vasos sanguneos
que riegan la musculatura esqueltica). Los nervios en cuyas termi-
Diurticos, corticoides, naciones se libera Ach son de tipo colinrgico. La noradrenalina (NA)
betabloqueantes es el neurotransmisor de las neuronas simpticas postganglionares;
Betabloqueantes, Hiperglucemia estos nervios son de tipo adrenrgico.
Depresin
antihipertensivos de accin Exarcebacin
1. Sistema nervioso simptico y mdula suprarrenal. Los impul-
central
sos simpticos nacen en el tronco del encfalo, en la formacin
Benzodiacepinas, esteroides
reticular de la protuberancia y sobre todo del bulbo, donde po-
Hipopotasemia Digoxina Arritmias dramos decir que est el centro simptico del tronco del encfalo,
Hemorragia grupo de neuronas de excitacin simptica que descargan tni-
Ulcus pptico AINE, anticoagulantes camente (mantienen el tono simptico). Estas neuronas reciben
digestiva
aferencias superiores (hipotlamo) y establecen conexiones con
la columna intermediolateral de la mdula de T1 a L2, donde estn
Pg. 6
Farmacologa
Pg. 7
MANUAL CTO 6 Ed.
Hipertensin de rebote tras
Agonista alfa-2
Clonidina HTA. Deprivacin de morfina suspensin brusca,
selectivo
disfuncin sexual, sedacin
Anemia hemoltica.
HTA en embarazo,
Metildopa Agonista alfa-2 Contraindicado en
preeclampsia
feocromocitoma
Inhibe al sistema nervioso Hipotensin postural,
Trimetafn Crisis HTA (diseccin artica)
simptico y parasimptico sequedad, impotencia
Pg. 8
Farmacologa
Retencin urinaria.
Betanecol Agonista de los receptores M2
Gastroparesia diabtica
Oxibutinina
Antagonista muscarnico Vejiga hiperactiva
Tolteronina
Broncodilatador
Bromuro de Ipratropio Antagonista muscarnico Asma. EPOC
anticolinrgico
Pg. 9
MANUAL CTO 6 Ed.
El efecto inotrpico es mucho mayor en el corazn insuciente, me- renal, la hipercalcemia, la hipomagnesemia, la cardioversin elc-
jorando el volumen minuto para una presin de llenado determinada. trica, la amiloidosis y el hipotiroidismo.
Otro efecto es la disminucin del tono simptico y la actividad Existen situaciones que disminuyen la digoxinemia: el incum-
del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que est excesi- plimiento teraputico, la disminucin de la absorcin intestinal
vamente activado en caso de insuciencia cardaca. Adems es (insuciencia cardaca y empleo de frmacos, como los anticidos,
diurtico, al disminuir la absorcin de sodio y agua. antidiarreicos, neomicina, metoclopramida, colestiramina), los
anticuerpos antidigital, el aumento de la biotransformacin por
frmacos inductores (rifampicina, difenilhidantona y fenobarbital)
ACCIONES ELECTROFISIOLGICAS. y el aumento del volumen de distribucin (obesos e hipotiroideos).
En dosis teraputicas aumenta el tono cardaco vagal, sobre todo Los signos ms precoces de intoxicacin son la anorexia, las
a nivel sinusal y nodo A-V, lo que explica la disminucin de la fre- nuseas y los vmitos.
cuencia cardaca y el retraso de la conduccin A-V, prolongando el Los signos electrocardiogrcos de intoxicacin son: prolon-
perodo refractario del mismo. Sin embargo no prolonga el perodo gacin del PR, acortamiento del QT, aplanamiento o inversin de
refractario del msculo auricular (MIR 01-02, 226). En dosis txicas T, depresin del ST. Las arritmias ms frecuentes son las extra-
aumenta el tono simptico central, lo que facilita la aparicin de sstoles ventriculares y el bigeminismo. Pueden existir bloqueos
arritmias cardacas, que se tratan ecazmente con betabloqueantes; auriculoventriculares de distinto grado, arritmia sinusal, bloqueo
tambin aumenta el automatismo (nodo A-V y His Purkinje), lo que sinoauricular, parada sinusal, taquicardia auriculoventricular de
explica la frecuencia de extrasstoles y otras arritmias. la unin, as como taquicardia ventricular multifocal. La arritmia
ms caracterstica de la intoxicacin por digoxina es la taquicardia
FARMACOCINTICA. auricular no paroxstica, con bloqueo AV variable.
Se absorbe bien por va oral (biodisponibilidad del 70-80%). Se une La intoxicacin crnica se caracteriza por exacerbaciones de la in-
poco a protenas (20%). Se distribuye ampliamente por el organismo, suciencia cardaca, prdida de peso, visin amarilla y confusin.
atravesando la barrera hematoenceflica y la placenta. Esta amplia
distribucin y el hecho de que se acumula en msculo esqueltico, TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN DIGITLICA.
corazn e hgado explican que no se elimine por dilisis en caso de Depende de la gravedad de la arritmia. A veces es suciente con la
intoxicacin. La jacin de la digoxina al msculo cardaco aumenta retirada del frmaco y la correccin de la hipopotasemia. Sin em-
en caso de hipopotasemia. bargo, la bradicardia sintomtica o el bloqueo cardaco completo
La digoxina apenas se biotransforma y se elimina por va renal el pueden obligar a la administracin de atropina y/o isoproterenol
33% de los depsitos corporales al da, siendo su vida media de 36 horas e incluso a la colocacin de un marcapasos temporal. Para tratar
(MIR 99-00F, 233). Los niveles teraputicos estn entre 0,5-2 ng/ml). la ectopia ventricular o arritmias ventriculares inducidas por di-
gital el medicamento de eleccin es la lidocana. Tambin puede
INDICACIONES. utilizarse procainamida o difenilhidantona. La administracin
La digoxina est indicada de forma indiscutible en la insuciencia car- del fragmento Fab del anticuerpo especco de la digoxina ha sido
daca, acompaada de brilacin auricular con respuesta ventricular muy til en el tratamiento de la intoxicacin por digoxina con
rpida (situacin en la que se considera el frmaco de eleccin). arritmias graves, el glucsido se ja a los fragmentos y se elimina
Con insuciencia cardaca sistlica en ritmo sinusal, su indica- por va renal.
cin es discutida, ya que no aumenta la supervivencia y existe riesgo
de intoxicacin y arritmias; sin embargo, mejora el grado funcional INTERACCIONES FARMACOLGICAS.
y el nmero de hospitalizaciones por insuciencia cardaca, por La administracin conjunta de digoxina con verapamilo, amio-
lo que se admite su indicacin, si persisten sntomas a pesar del darona, eritromicina, diltiacem, quinidina (MIR 98-99F, 239) y
uso de IECA y diurticos. No es un frmaco til en la insuciencia propafenona aumenta la concentracin srica de este frmaco.
cardaca diastlica.
Como antiarrtmico, est indicado en las arritmias supraventri- 2.3. Diurticos.
culares, sobre todo en brilacin auricular (frena el nodo A-V) y en
el utter para pasarlo a brilacin auricular. Ver gura 2.
Pg. 10
Farmacologa
H20
-
Na+ HCO3
Acetazolamida -
Manitol Na+ Cl
Inhibidores de la
anhidrasa carbnica
Diurticos de asa
Diurticos
ahorradores de potasio
Aldosterona
-
2Cl Na+
Na+ K+
+ K+
Na
K+
Furosemida
Inhibidores del Inhibidores de la
Bumetanida
cido etacrnico transporte de potasio aldosterona
(Triamtereno, Amiloride) (Espironolactona)
CTO
Pg. 11
MANUAL CTO 6 Ed.
Los diurticos ahorradores de potasio estn contraindicados 6. Otras indicaciones: hipertensin pulmonar primaria (nifedi-
en insuciencia renal, en pacientes que estn tomando IECA y/o pino), enfermedad vascular perifrica (Raynaud, claudicacin
betabloqueantes y en los diabticos. intermitente), prolaxis de la cefalea en racimos, acalasia y es-
pasmo esofgico difuso y en la prevencin del espasmo arterial
DIURTICOS PROXIMALES. cerebral de la hemorragia subaracnoidea (nimodipino).
Son diurticos de escasa potencia.
1. Diurticos osmticos. Son sustancias de bajo peso molecular INTERACCIONES.
que se ltran y no se reabsorben. El ms utilizado es el manitol. El verapamilo aumenta la digoxinemia, favoreciendo las intoxi-
Provocan prdida de agua y todo tipo de electrlitos. Son de caciones (MIR 99-00F, 232-CD). Los betabloqueantes aumentan
eleccin en el sndrome de desequilibrio dialtico, glaucoma las concentraciones plasmticas y las reacciones adversas de
agudo de ngulo cerrado y estn indicados en el edema cerebral. los antagonistas del calcio; adems potencian la depresin del
Estn contraindicados en el edema agudo de pulmn o en la miocardio y la disminucin de la conduccin A-V, por lo tanto
insuciencia cardaca y en el sangrado intracerebral. la asociacin de estos dos frmacos es necesario vigilarla estre-
2. Inhibidores de la anhidrasa carbnica (acetazolamida). Inhi- chamente.
ben la reabsorcin de bicarbonato en el tbulo contorneado
proximal y disminuyen la produccin de humor acuoso. Su EFECTOS ADVERSOS.
indicacin ms clara es el glaucoma de ngulo abierto. Tam- Vasodilatadores: sndrome de vasodilatacin perifrica, que
bin est indicado en la hipertensin intracraneal benigna y ocurre con las dihidropiridinas, principalmente nifedipino (cefa-
en la parlisis peridica hipopotasmica. Sus efectos secun- lea, mareo, enrojecimiento facial, edema en miembros inferiores,
darios son la acidosis metablica y la nefrolitiasis por fosfato sofocos, parestesias, hipotensin y taquicardia reeja); otros efectos
clcico. ms graves son la exacerbacin de sntomas isqumicos.
Cardiodepresores: el diltiacem y el verapamilo producen bra-
2.4. Antagonistas del calcio (verapamilo, nifedipino, dicardia, bloqueo AV e ICC (MIR 95-96, 1). Estn contraindicados
diltiacem, felodipino, amlodipino, lacidipino). si la fraccin de eyeccin es menor del 40% y en la enfermedad
del seno. El efecto ms frecuente con el verapamilo es el estre-
El calcio desempea un papel fundamental en la regulacin de imiento.
mltiples procesos celulares (contraccin muscular, secrecin hor-
monal, coagulacin y agregacin, etc...). La concentracin de calcio 2.5. Nitratos.
intracelular, en una clula en reposo, es 10.000 veces menor que en el
medio extracelular. Cuando una clula se activa, puede entrar calcio Es un grupo de frmacos con accin vasodilatadora, mediante la
a favor de gradiente electroqumico, o a travs de canales especcos formacin o liberacin de xido ntrico, que adems es antiagre-
para este catin, o bien por intercambio con sodio. gante plaquetario. Son principalmente vasodilatadores venosos,
Los frmacos antagonistas del calcio bloquean selectivamente pero a medida que aumenta la dosis tambin lo son arteriales.
la entrada de calcio en la clula por los canales dependientes de Reducen la precarga, el consumo de oxgeno y aumentan el ujo
voltaje, tipo L (lentos). coronario diastlico.
A efectos prcticos, se dividen en dos grupos: 1. Dihidropiridinas Su indicacin fundamental es la cardiopata isqumica: en el
(nifedipino, amlodipino, lacidipino...) (MIR 00-01, 225), que son ta- tratamiento y/o prolaxis del angor de esfuerzo y tambin el de
quicardizantes. 2. Verapamilo y diltiacem, que son bradicardizantes reposo, angor inestable o IAM. Son medicamentos sintomticos,
y tienen propiedades antiarrtmicas (antiarrtmicos de clase IV). que cortan el episodio de angor, reducen el nmero de episodios y
mejoran la capacidad funcional del paciente, pero no inuyen en
ACCIONES FARMACOLGICAS E INDICACIONES. la mortalidad.
1. El efecto ms marcado de los antagonistas del calcio es la Estn indicados tambin en: crisis hipertensivas (nitroglicerina
vasodilatacin, sobre todo en los vasos de resistencia (arte- intravenosa o nitroprusiato sdico) y edema agudo de pulmn con
riolas), incluidas las arterias coronarias, de ah su indicacin tensin arterial elevada.
en la hipertensin arterial. Son preferibles las dihidropiridinas Se utilizan: nitroglicerina (intravenosa o sublingual), dinitrato
de vida media ms prolongada (amlodipino, felodipino) que de isosorbide y mononitrato de isosorbide (oral o transdrmico)
producen una vasodilatacin ms gradual y menor activacin (MIR 99-00F, 231-CD) y nitroprusiato (intravenoso).
neurohormonal (simptica), y por lo tanto, menor taquicardia El efecto adverso ms frecuente es la cefalea pulstil (25-50%),
reeja. y en los parches transdrmicos y geles la dermatitis de contacto y
Son especialmente ecaces en los ancianos y de eleccin en aque- la dermatitis exfoliativa.
llas situaciones donde estn contraindicados los diurticos (hipe- Todos los nitratos producen tolerancia (prdida de ecacia con
ruricemia, hiperlipemia, hipopotasemia, diabetes mellitus) o los la administracin repetida) y dependencia.
betabloqueantes (EPOC, asma, insuciencia vascular perifrica).
2. Reducen el consumo de oxgeno y producen una mejora del ujo 2.6. Inhibidores de la ECA (captopril, enalapril,
coronario diastlico, por lo que estn indicados en la cardiopata fosinopril, ramipril).
isqumica: son de eleccin en el angor vasoespstico, y tiles en
el angor clsico de esfuerzo y/o de reposo. Son tambin tiles en MECANISMO DE ACCIN Y EFECTOS FARMACOLGICOS.
situaciones de miocardio aturdido (episodios de disfuncin ven- Estos frmacos inhiben la enzima convertidora de la angiotensina
tricular isqumica sin angor). En la angina inestable no previenen (IECA), bloqueando la formacin de angiotensina II, que es un po-
la evolucin a IAM ni reducen la mortalidad. En el periinfarto no tente vasoconstrictor y estimulante de la secrecin de aldosterona
han demostrado un benecio claro, a excepcin del diltiacem en e inductor de la proliferacin celular (miocitos, broblastos...).
el IAM no Q. Existe una mayor mortalidad con las dihidropiridinas Producen vasodilatacin (tanto ms ecaz cuanto ms activado
de primera generacin (nifedipino) (MIR 98-99, 232). est el sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que explica
3. En la insuciencia cardaca, slo son beneciosos las dihidropi- que se potencie con diurticos). Inhiben la cininasa II, enzima que
ridinas de segunda generacin (amlodipino, felodipino), pero degrada las quininas y prostaglandinas, aumentando sus niveles,
asociados a IECA; el resto no producen benecios e incluso reforzando as la vasodilatacin, pero provocando efectos secun-
aumenta la morbimortalidad. darios (tos, angioedema, reacciones cutneas). Inhiben el tono
4. El verapamilo y el diltiacem prolongan el perodo refractario y simptico mantenido por la angiotensina II, tanto a nivel perifrico
disminuyen la velocidad de conduccin en el nodo A-V y en el como central.
seno auricular, por lo que se utilizan como antiarrtmicos en: Son vasodilatadores arteriovenosos e hipotensores, sin alterar
taquicardias supraventriculares paroxsticas, aleteo y brilacin los reejos cardiovasculares, producen eliminacin de sodio, redu-
auricular (para control de la frecuencia ventricular). cen el consumo de oxgeno por el miocardio y mejoran el volumen
5. Otras aplicaciones cardiovasculares son: insuciencia artica minuto en pacientes con insuciencia cardaca, pero no lo aumen-
sintomtica, miocardiopata hipertrca obstructiva (verapa- tan en caso de hipertensin arterial; modican la remodelacin
milo y diltiacem). miocrdica post-IAM, reducen la hipertroa miocrdica y la brosis
Pg. 12
Farmacologa
Pg. 13
MANUAL CTO 6 Ed.
El metabolismo y la eliminacin de antibiticos hay que conocerlo, sntesis de la pared celular bacteriana (betalactmicos y glucopp-
principalmente para el ajuste de dosis en caso de insuciencia renal tidos); 2. Lesin del ADN bacteriano (nitroimidazoles, quinolonas,
(aminoglucsidos, vancomicina (MIR 95-96F, 172), quinolonas...) y en rifampicina); 3. Inhibicin de la sntesis proteica mediante altera-
menor grado insuciencia heptica (eritromicina, cloranfenicol). cin de las subunidades 30s y 50s (aminoglucsidos).
Pg. 14
Farmacologa
Pg. 15
MANUAL CTO 6 Ed.
Otros efectos son: convulsiones (con altas dosis de penicilina Hematolgicos: anemia inmunohemoltica, hemorragias por
G o imipenem), insuciencia cardaca con las carboxipenicilinas y alteracin en la formacin de factores de coagulacin del complejo
alteracin de la agregacin plaquetaria con hemorragias por dosis protrombina (con moxalactam, cefoperazona y cefamandol) y
elevadas de estas ltimas. disfuncin plaquetaria (moxalactam). Efecto antabs o disulram
En caso de insuciencia renal es necesario disminuir la dosis de con la ingesta de alcohol con estas mismas cefalosporinas.
la mayora, ya que se eliminan por secrecin tubular (el 90%) y por Sndrome de la bilis espesa (colelitiasis, colecistitis) con cef-
ltracin (el 10%). El probenecid interere en la secrecin tubular triaxona que se concentra en la bilis.
y prolonga la vida media.
3. Carbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem). Son los an-
2. Cefalosporinas. tibiticos de ms amplio espectro y ms potentes. El imipenem
a. De primera generacin (cefazolina, cefalexina). Son activas se comercializa combinado con un inhibidor de la dipeptidasa
frente a cocos Gram positivos (estreptococos y estalococos renal, la cilastatina, que permite al frmaco eludir la inactiva-
productores de penicilasa, sensibles a meticilina), algunos cin renal y alcanzar niveles ms altos en la orina. El meropenem
gramnegativos como E. coli, Klebsiella pneumoniae, P. mirabi- no precisa cilastatina. Su espectro de accin antimicrobiana
llis. Su actividad frente a H. inuenzae es escasa. es casi superponible, aunque el imipenem es algo ms activo
b. De segunda generacin. La mayor parte se administran por va frente a cocos grampositivos, mientras que el meropenem lo es
parenteral (cefonicid, cefamandol, cefoxitina...) aunque tambin frente a bacilos gramnegativos (posee mayor actividad contra
existen los administrados va oral (cefaclor, loracarbef...). La H. inuenzae, enterobactericeas y Pseudomonas).
cefuroxima se puede administrar tanto por va oral como por va Poseen excelente actividad in vitro contra todos los patgenos
parenteral, siendo la primera la ms utilizada en nuestro medio. bacterianos (incluidos anaerobios), a excepcin de Xanthomo-
Las cefalosporinas de segunda generacin amplan el espectro nas, Enterococcus faecium y estalococos resistentes a la metici-
de accin frente a gramnegativos, pero de forma variable. As, la lina. Un 20% de las poblaciones nosocomiales de P. aeruginosa
mayora de los que se administran por va parenteral (cefonicid, son resistentes al imipenem.
cefamandol) y los administrados por va oral (cefuroxima) son El meropenem es el antibitico de eleccin en las complicacio-
activos frente a Haemophilus, gonococo y cepas de Enterobacter nes infecciosas intraabdominales de la pancreatitis.
y Proteus, conservando la actividad frente a los cocos gramposi- Se reservan como tratamiento emprico en infecciones nosoco-
tivos, pero no cubren el Bacteroides. Sin embargo, la cefoxitina miales graves provocadas por organismos multirresistentes.
y el cefotetan, cubren muy bien el Bacteroides fragilis (siendo El efecto secundario ms importante del imipenem son las
las nicas cefalosporinas activas frente a anaerobios), pero no convulsiones (menos del 3%).
cubren el Haemophilus, adems de perder la actividad frente a El Ertapenem tiene un espectro de accin menor que los ante-
los cocos grampositivos. riores, por lo que no aporta nada en infecciones intrahospita-
Ninguna cefalosporina de segunda generacin es activa frente a larias, Se puede administrar una sola vez al da en infecciones
Pseudomonas. Solamente la cefuroxima alcanza niveles adecua- adquiridas en la comunidad.
dos en LCR, y por lo tanto es la nica que se puede administrar
en meningitis. 4. Monobactam (aztreonam). Carece de actividad frente a grampo-
Algunos autores clasican la cexima, que se administra por sitivos y anaerobios, pero es muy activo frente a gramnegativos
va oral, como de tercera generacin por poseer un espectro (enterobactericeas, Neisseria, H. inuenzae, Pseudomonas).
ligeramente ms amplio que las de segunda, mientras que otros Puede utilizarse en enfermos alrgicos a penicilina, porque es
lo mantienen como de segunda. el nico betalactmico que no tiene reactividad cruzada.
c. De tercera generacin. Todas se administran por va parenteral,
excepto la cexima, considerada en este grupo. 3.3. Glucopptidos (vancomicina y teicoplanina).
Pg. 16
Farmacologa
en relacin con la dosis y rapidez de infusin y es el resultado de infecciones de la piel y partes blandas causadas por estreptococo del
liberacin de histamina (no ocurre con teicoplanina). Otros efectos grupo A en alrgicos a penicilina.
son la ototoxicidad y la nefrotoxicidad, que se potencia con el uso La azitromicina es ms activa frente a Chlamydia y Haemo-
concomitante de aminoglucsidos. philus.
La claritromicina es el antibitico ms activo frente a Helico-
3.4. Aminoglucsidos (gentamicina, amikacina, bacter pylori.
estreptomicina, neomicina, tobramicina) (MIR 05- Se absorben bien por va oral. Se eliminan por va biliar (es
06, 2425; MIR 99-00F, 228). preciso disminuir la dosis en caso de insuciencia heptica). La
eritromicina bloquea el sistema del citocromo P450 aumentan-
MECANISMO DE ACCIN. do los niveles de teolina, digoxina, carbamacepina, estatinas y
Inhiben la sntesis proteica, unindose de forma irreversible a la antihistamnicos, favoreciendo la toxicidad. La azitromicina se
subunidad 30 S del ribosoma. Son bactericidas. acumula intracelularmente, lo que permite la administracin de
dosis nicas. No pasan la barrera hematoenceflica y son seguras
MECANISMO DE RESISTENCIA. en nios y embarazadas.
A travs de enzimas modicadoras (codicadas por plsmidos) de
los aminoglucsidos que los inactivan. REACCIONES ADVERSAS.
Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales, dosis
INDICACIONES. dependiente (50%). La claritromicina y la azitromicina tienen mejor
El espectro se limita a bacterias gramnegativas aerobias faculta- tolerancia que la eritromicina. Con la administracin intravenosa
tivas y a estalococos. Carecen de actividad frente a anaerobios. de eritromicina se producen ebitis.
Son de eleccin ante cualquier presunta infeccin bacterimica Entre las reacciones menos frecuentes guran la hepatotoxici-
por gramnegativos, principalmente en neutropnicos. Asociados dad (hepatitis colestsica) y la ototoxicidad en ancianos.
a penicilina poseen sinergia bactericida en el tratamiento de endo-
carditis estaloccica, enteroccica o por Streptococcus viridans y 3.6. Lincosaminas (clindamicina).
habitualmente se combinan con un betalactmico en el tratamiento
de la bacteriemia por gramnegativos. Son tambin de eleccin en el MECANISMO DE ACCIN.
tratamiento de infecciones graves de vas urinarias altas. Inhiben la sntesis proteica, unindose a la subunidad 50 S del
Alcanzan buenos niveles en todos los tejidos, excepto en LCR ribosoma. Es bacteriosttico en la mayor parte de los casos, pero
y prstata. bactericida en algunos (estalococos y algunos bacteroides).
Entre los frmacos disponibles se preere la gentamicina por
su bajo coste; sin embargo, la tobramicina posee una actividad MECANISMO DE RESISTENCIA.
ligeramente superior contra la P. aeruginosa. La amikacina es el Produccin de una enzima que metila el ARN ribosmico.
que menos se inactiva (MIR 00-01, 222) y el de mayor actividad
antipseudomonas, por lo que se debe reservar para infecciones que INDICACIONES.
puedan estar causadas por grmenes multirresistentes (MIR 99-00, Se puede administrar tanto por va venosa como intramuscular.
112). La estreptomicina es el frmaco de eleccin en el tratamiento Activo frente a gran nmero de grampositivos (estreptococo,
de la tularemia, la peste, el muermo y la brucelosis, y es de segunda neumococo y estalococo). Amplio espectro de actividad contra
lnea en el tratamiento de la tuberculosis. anaerobios estrictos grampositivos y gramnegativos (incluido
Bacteroides fragilis). Ciertas cepas de Toxoplasma gondii y P. falci-
REACCIONES ADVERSAS. parum son sensibles. No posee actividad frente a bacilos entricos
Nefrotoxicidad (5-10%) (MIR 97-98F, 251): lesin del tbulo gramnegativos facultativos. Es un agente alternativo muy til en
proximal y fracaso renal polirico habitualmente reversible. infecciones por anaerobios, en infecciones por grampositivos en
Hay muchos cofactores que inuyen en la nefrotoxicidad: alrgicos a la penicilina, en la toxoplasmosis cerebral y en infec-
edades extremas, estado de hidratacin y uso concomitante de ciones por P. carinii.
otros frmacos (cefalosporinas de primera generacin, AINE,
furosemida). Por lo tanto, hay que corregir la dosis en funcin REACCIONES ADVERSAS.
de la insuciencia renal. El efecto adverso ms frecuente son las molestias digestivas: desde
Ototoxicidad (1%): puede ser auditiva o vestibular y es irrever- diarrea (20%), hasta el desarrollo de colitis pseudomembranosa
sible (MIR 95-96F, 171). (MIR 98-99, 140)(alrededor del 4%). Son raras las reacciones alr-
Bloqueo neuromuscular: tanto pre como postsinptico. gicas, la hepatotoxicidad y la neutropenia.
Pg. 17
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 18
Farmacologa
Estn contraindicados en menores de 18 aos y en embarazadas, facultativos o aerobios, se debe utilizar con otros antimicrobianos.
porque lesionan los cartlagos de las articulaciones en desarrollo. Es tambin uno de los frmacos de eleccin para el tratamiento
Producen tendinitis y roturas tendinosas. de la vaginosis bacteriana y la colitis pseudomembranosa. Est
indicado en acn roscea.
INTERACCIONES. Atraviesa muy bien la barrera hematoenceflica.
Los anticidos de aluminio, magnesio y calcio y las sales de hierro
impiden su absorcin. REACCIONES ADVERSAS.
La administracin de ddI (didanosina) conjuntamente tambin Los efectos secundarios ms frecuentes son los gastrointestinales. Se
impide su absorcin. han descrito casos de glositis y estomatitis. Puede aparecer neuro-
Los AINE favorecen la aparicin de convulsiones, tambin el pata perifrica y, en casos de insuciencia heptica, convulsiones y
foscarnet. encefalopata. Est contraindicado en el primer trimestre del emba-
razo, lactancia e insuciencia hepatocelular grave. Con la ingestin
3.11. Rifampicinas. de alcohol provoca efecto antabs. Junto con la cloroquina produce
distonas agudas.
RIFAMPICINA.
MECANISMO DE ACCIN. 3.13. Antibiticos locales (bacitracina, cido fusdico,
Inhibe la polimerasa de ARN dependiente de ADN. Es un antibitico mupirocina).
bactericida.
BACITRACINA.
MECANISMO DE RESISTENCIA. MECANISMO DE ACCIN.
Mutaciones de la polimerasa de ARN. Es un antibitico que induce Es un antibitico bactericida que acta inhibiendo la sntesis de la
resistencia rpidamente por este mecanismo. pared celular bacteriana.
INDICACIONES. INDICACIONES.
Posee un amplio espectro: cocos grampositivos (siendo muy activa Espectro: es activa frente a cocos grampositivos y gramnegativos.
frente a estalococos), cocos gramnegativos (meningococo y gono- Tiene actividad buena frente a estreptococos, estalococos y varia-
nococo), bacilos gramnegativos no entricos. Es muy activo frente ble frente a gonococo, meningococo y H. inuenzae.
a Legionella, Clostridium difcile, micobacterias (menos de 4% de Su uso queda limitado a la va tpica, debido a su elevada toxi-
resistencia primaria a Mycobacterium tuberculosis), Chlamydia, cidad por va sistmica. No se absorbe por va oral.
Rickettsia, Rhodococcus. Para su aplicacin local suele asociarse a polimixina, neomi-
Se utiliza combinada con otros frmacos para el tratamiento cina o ambas. Es til en infecciones dermatolgicas abiertas (que-
de infecciones graves por estalococos resistentes a meticilina, maduras, eccemas infectados y lceras drmicas) y en procesos
tratamiento de la neumona por Legionella, tratamiento de la oftalmolgicos (conjuntivitis supurativa y lceras infectadas de
tuberculosis y otras micobacteriosis, tratamiento de la brucelosis, crnea).
tratamiento de osteomielitis, quimioprolaxis en personas con
riesgo de meningitis meningoccica. EFECTOS ADVERSOS.
Si se administra por va sistmica puede causar insuciencia renal
REACCIONES ADVERSAS. aguda, debido a necrosis tubular aguda.
Hepatotoxicidad: hepatitis en 1%, en combinacin con isoniacida Son raras las reacciones de hipersensibilidad en su uso tpico.
(3-6%).
Reacciones de base inmune (20%): sntomas gripales, ebre, CIDO FUSDICO.
hemlisis, trombopenia, shock, insuciencia renal (nefritis inters- MECANISMO DE ACCIN.
ticial inmune y glomerulonefritis), con la administracin crnica Inhibe la sntesis de la pared celular bacteriana. Antibitico bacte-
de rifampicina. riosttico o bactericida, dependiendo de la concentracin alcanzada
Otros: molestias gastrointestinales y exantemas cutneos, tie y del germen en cuestin.
de color naranja las secreciones corporales. INDICACIONES.
INTERACCIONES. Espectro: activo frente a bacterias grampositivas, principalmente
Es un inductor enzimtico del sistema del citocromo P450 y dismi- estalococos (incluidos resistentes a meticilina) y a las producto-
nuye los niveles de frmacos. (MIR 98-99F, 243). ras de betalactamasa. Son sensibles Corynebacterium diphteriae,
Clostridium tetani y Clostridium perfringens. De entre los cocos
OTRAS RIFAMPICINAS. gramnegativos, son sensibles el gonococo y el meningococo.
Rifapentine: es ms activa que rifampicina frente a M. tuber- Su utilidad ha quedado restringida a la va tpica (incluida la
culosis, M. leprae y M. avium. La gran ventaja es que tiene una vida oftlmica), para el tratamiento de infecciones por estalococos y
media ms larga. otros microorganismos grampositivos. Junto con la mupirocina,
Rifabutina: muy activa frente a M. avium. Se utiliza en la pro- constituyen el tratamiento de eleccin para impedir la disemina-
laxis primaria de la infeccin por M. avium. Entre los efectos secun- cin nasal de estalococos, principalmente meticilin-resistentes,
darios destaca: artrosis (9 de cada 10 pacientes con SIDA) y uvetis. eliminando el estado de portador.
El uconazol y la claritromicina aumentan su toxicidad. Aunque
interere con el AZT, interacciona menos que la rifampicina con MUPIROCINA.
inhibidores de la proteasa. MECANISMO DE ACCIN.
Es un antibitico bacteriosttico que inhibe la sntesis proteica.
3.12. Metronidazol.
INDICACIONES.
MECANISMO DE ACCIN. Espectro: presenta actividad contra la mayora de los cocos gramposi-
Genera intracelularmente productos metablicos intermedios tivos aerobios. Es activa frente a estalococos meticilinresistentes.
reactivos (grupo nitro), que daan el ADN. Es bactericida. Se metaboliza en la piel producindose un metabolito inactivo
(cido mnico), que se elimina con la descamacin de la piel.
INDICACIONES. Su uso queda limitado a la va tpica. Se emplea en el tratamiento
Su espectro se limita a bacterias y protozoos anaerobios o mi- de infecciones dermatolgicas producidas por grmenes gramposi-
croaerlos (Clostridium, incluyendo C. difcile, Bacteroides, tivos, incluyendo los estalococos resistentes a meticilina. Es til en
Campylobacter jejuni, Helicobacter pylori, Trichomonas vaginalis, el tratamiento del imptigo producido por S. aureus, Streptococcus
Giardia lamblia, Entamoeba histolytica). Es uno de los frmacos pyogenes y estreptococos betahemolticos. Al igual que el cido fu-
de eleccin en el tratamiento de abscesos en los que se sospecha sdico, sirve para erradicar el estalococo en portadores nasales.
la existencia de grmenes anaerobios (abscesos pulmonares, cere- No se debe emplear por va oftlmica.
brales, intraabdominales). Si adems existe sospecha de patgenos
Pg. 19
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 20
Farmacologa
tratmiento de infecciones por citomegalovirus, herpes simple o pegilados de interfern alfa se han mostrado ms ecaces en el
varicela zoster, cuando son resistentes a ganciclovir y aciclovir tratamiento de la hepatitis C.
respectivamente o hay mielosupresin previa. Es nefrotxico Ribavirina. Es un anlogo de la purina similar a la guanosina.
y altera el metabolismo del calcio, el potasio y el magnesio, Est indicado en el tratamiento de la infeccin por Virus Sin-
pudiendo producir dcit de estos iones. citial Respiratorio, hepatitis C asociada a interfern alfa, ebre
de Lassa y ebre hemorrgica por Hantavirus. Es teratgeno y
Tabla 13. Antirretrovirales. puede producir anemias severas reversibles.
Pg. 21
MANUAL CTO 6 Ed.
intestinales, como Estrongyloides estercolaris; titulares (larva mi- medulares. Como agente inmunosupresor es de eleccin en el
gratoria cutnea); algunas larias (Onchocerca volvulus). lupus, vasculitis necrotizantes, rechazo de trasplantes, artritis
Pamoato de pirantel. Tratamiento de ascaridiasis y oxiuros. reumatoide y citopenias inmunes.
Paromomicina. Aminoglucsido indicado en el tratamiento Su efecto secundario ms caracterstico es la cistitis hemorrgica
de las giardiasis. Es de eleccin en el embarazo. Solo acta a nivel (5-10%), que se previene con hiperhidratacin y la administra-
intestinal. cin de MESNA; adems de la mielosupresin, pigmentacin
Pentamidina. Tratamiento de las leishmaniasis, pneumocistiis cutnea y de uas, alopecia y estomatitis, insuciencia gonadal y
y tripanosomiasis africana. No es de eleccin. sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
Pirimetamina + sulfadoxina (Fansidar). Esquizonticina frente Se puede administrar por va oral (biodisponibilidad de 90%) y
al plasmodium falciparum. Tambien es activo frente a la toxoplas- por va venosa.
mosis. b. Ifosfamida. Es un anlogo del anterior utilizado en neoplasias
Pirimetamina + Sulfadiacina: tratamiento de la toxoplasmosis testiculares (germinales), cncer de mama y sarcomas de partes
cerebral. blandas. Es neurotxico (de forma reversible) y ms urotxico
Prazicuantel. Tratamiento de trematodos y cestodos, como (cistitis hemorrgica) que la ciclofosfamida.
cisticercosis, Paragonimus, esquistosomiasis. No se puede dar en c. Mecloretamina (mostaza nitrogenada). Est indicado en la
embarazo. enfermedad de Hodgkin (forma parte del MOPP), en la mico-
Metronidazol y Tinidazol. Tratamiento de bacterias anaerobias sis fungoide (tpico) y como agente esclerosante intrapleural.
y protozoos como: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Tricho- Contraindicado en el embarazo. Es un frmaco que provoca la
monas. Contraindicado en el primer trimestre del embarazo aparicin de vesculas si se extravasa y es mielosupresor.
d. Melfaln. Indicado en el mieloma mltiple, melanoma, cncer
de ovario y mama y en el acondicionamiento de trasplantes de
TEMA 4. QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLSICA. mdula para neoplasias slidas. Tiene toxicidad acumulada en
las clulas pluripotenciales (stem) y es el que con mayor fre-
4.1. Introduccin. cuencia produce leucemias secundarias y sndromes mielodis-
plsicos. En el cncer de mama interacciona con el tamoxifeno
La destruccin celular por parte de los agentes quimioterpicos (este le resta actividad).
sigue una cintica de primer orden, es decir, destruye un porcentaje e. Clorambucil. Biodisponibilidad oral del 100%. Se emplea en el
jo de clulas, pero no todas. La mayor parte de los agentes anti- tratamiento de sndromes linfoproliferativos como la leucemia
neoplsicos son ms ecaces sobre la clulas que se estn dividiendo linftica crnica o la macroglobulinemia de Waldenstrm. Puede
que sobre las que estn en reposo. Existe una relacin inversa entre producir: erupcin cutnea, neumonitis intersticial, neuropata
el nmero inicial de clulas (masa tumoral) y la curabilidad. perifrica, adems del resto de efectos secundarios de agentes
Fases del ciclo celular. alquilantes. Es hepatotxico.
Fase G1: perodo postmittico en el que cada clula comienza f. Busulfn. Su uso principal son los sndromes mieloproliferativos
su crecimiento. Tiene lugar la sntesis de ARN y protenas. Esta crnicos y acondicionamiento para el trasplante medular en
fase est en equilibrio con la fase de reposo G0. leucemia y mieloma. En la toxicidad destaca: aplasia medular
Fase S: se sintetiza el ADN. (por dao a la clula madre), brosis pulmonar progresiva,
Fase G2: perodo premittico, en el que contina la sntesis de sndrome pseudoaddison, cataratas y convulsiones.
ARN y protenas. g. Tiotepa. Se utiliza en el cncer supercial de vejiga en instilacio-
Fase M: fase de mitosis, al nal de la cual tiene lugar la divisin nes vesicales y en derrames pericrdicos y pleurales malignos
celular. de forma local.
h. Nitrosureas (carmustina, semustina y lomustina). Son muy
La duracin del ciclo celular vara de un tipo celular a otro, en liposolubles y atraviesan muy bien la barrera hematoencef-
un amplio rango de 16 a 260 horas. lica, por lo que son muy tiles en tumores cerebrales. Otras
Los frmacos quimioterpicos se pueden dividir segn su ac- indicaciones: linfomas Hodgkin, no Hodgkin y melanomas.
tividad sobre la cintica celular en: fase especcos o no especcos Toxicidad: hepatotoxicidad (20%), neuritis ptica y fallo renal
de fase (cicloespeccos, destruyen las clulas que estn dentro del progresivo.
ciclo celular o cicloinespeccos, efectivos tanto para las clulas en La estreptozocina es una nitrosurea que se utiliza en tumores
divisin como para las clulas en reposo). endocrinos (tumores de los islotes pancreticos y carcinoide).
Es el grupo de antineoplsicos ms utilizados. Se unen de forma Son los nicos metales pesados que se utilizan como antitumorales.
covalente al nitrgeno de la guanina del ADN, alterando la trans- Se unen de forma covalente al ADN y a las protenas nucleares. Sus
cripcin y la replicacin del mismo. Por el mismo mecanismo son indicaciones son: los cnceres testiculares, el cncer de mama y
citotxicos, carcinognicos y mutagnicos. Afectan a clulas que linfomas (segunda lnea) y el carboplatino tambin en el cncer
estn en ciclo celular en cualquier fase. de ovario.
La alquilacin del ADN es mutagnica y carcinognica. A largo El cisplatino se acumula en las clulas tubulares renales produ-
plazo puede producir azoospermia y amenorrea con atroa ovrica ciendo un fracaso renal agudo. Para evitarlo se hidrata abundan-
en las mujeres. Inducen la aparicin de leucemias mieloblsticas temente al paciente y se le administra manitol para forzar diuresis
en el 2%, lo cual aumenta si se aade radioterapia al tratamiento. El (MIR 94-95, 177). Tambin puede provocar insuciencia renal crni-
principal efecto adverso es la mielosupresin, dosis dependiente. ca. Adems produce sordera y neuropata perifrica. El carboplatino
Son muy emticos. es menos nefrotxico, pero es hepatotxico. Ambos son mielosupre-
Se dividen en cinco familias: sores. El cisplatino es el antineoplsico ms emetgeno.
1. Mostazas nitrogenadas: ciclofosfamida, ifosfamida, meclore-
tamina, clorambucil y melfaln. 4.4. Antimetabolitos.
2. Etilaminas: tiotepa.
3. Alquilsulfonatos: busulfn. Son sustancias que, debido a su similitud con compuestos natura-
4. Nitrosureas: carmustina, lomustina, estreptozocina. les, actan como falsos sustratos interriendo en el metabolismo
5. Triazinas: dacarbacina. celular. Son activas durante el ciclo celular y en la fase S (sntesis
de ADN).
a. Ciclofosfamida. Es un antineoplsico de muy amplio espec-
tro. Indicado en: neoplasias hematolgicas (tanto leucemias 1. Metotrexato.
como linfomas), cncer de mama, cncer microctico de Es un anlogo del cido flico que inhibe la dihidrofolato re-
pulmn, sarcomas, neuroblastoma y retinoblastoma. Ade- ductasa.
ms est indicado en el acondicionamiento de transportes Es un medicamento que se elimina slo por va renal y no se
Pg. 22
Farmacologa
elimina por dilisis, por lo que no se debe administrar si existe 4.6. Inhibidores de la topoisomerasa.
insuciencia renal. Se acumula en el lquido pleural y peritoneal
liberndose posteriormente y causando toxicidad. No pasa al LCR, 1. Epipodolotoxinas (etopxido,tenopxido).Inhiben la topoiso-
por lo que hay que administrarlo intratecalmente. merasa II, enzima que repara el ADN.
Est indicado en: leucemias linfoblsticas agudas, linfomas, El etopxido (VP-16) se emplea en linfomas no Hodgkin, cncer
prolaxis y tratamiento de la afectacin menngea por leucemias testicular, ovario, mama y leucemias mieloides. El tenopxido
o carcinomatosis, tumores de cabeza y cuello y coriocarcinoma. en leucemias linfoblsticas.
Toxicidad: mielosupresin importante (se rescata con cido Producen intensa leucopenia y reacciones de ebre, hipotensin
folnico) (MIR 99-00, 113), muy emtico, brosis heptica crnica, y broncoespasmo.
nefrotoxicidad, mucositis grave. En la administracin intratecal 2. Antraciclinas (doxorrubicina, daunorrubicina, idarrubicina,
produce aracnoiditis, alteraciones de los pares craneales y encefa- epirrubicina). Se clasican tambin como antibiticos antitu-
lopata desmielinizante. morales. Inhiben la topoisomerasa II.
Como inmunosupresor se utiliza en la artritis reumatoide Se emplean en neoplasias hematolgicas y otros muchos tumo-
deformante. res (cncer de mama, sarcoma).
El principal efecto adverso es la cardiotoxicidad, que puede ser
2. Anlogos de las pirimidinas (citarabina, 5-uorouracilo, gem- aguda (arritmias, pericarditis, miositis) o crnica irreversible
citabina). (dependiente de la dosis acumulada) con insuciencia cardaca
a) Citarabina (ARA-C). Su indicacin principal son las leuce- refractaria. Se potencia con la ciclofosfamida y la radioterapia.
mias mieloides agudas. Tambin se utiliza en las leucemias Adems producen mielosupresin, estomatitis y alopecia inten-
linfoblsticas agudas y como segunda lnea en linfomas. La sa. Son frmacos muy vesicantes, con la extravasacin pueden
mielosupresin, los vmitos y la estomatitis son importan- producir necrosis cutneas.
tes. Adems es neurotxico (cerebelo y neuropata perifrica)
y hepatotxico (ictericia colestsica). 4.7. Antibiticos antitumorales.
b) 5-Fluorouracilo (5-FU). Interere la sntesis de timidilato.
Su principal indicacin es el cncer colorrectal. En el cncer 1. Mitoxantrona. Inhibe la sntesis de ADN y ARN. Es un frmaco
gstrico, esofgico y en el de mama tambin se utiliza. El de segunda lnea en leucemia aguda mieloblstica, linfomas y
cido folnico aumenta su actividad. cncer de mama y pulmn. Causa cardiotoxicidad y neutropenia
Toxicidad: produce mielosupresin y toxicidad gastrointesti- severa.
nal, con estomatitis y diarrea. Se ha descrito un sndrome de 2. Dactinomicina. Inhibe la sntesis de ARN. Se utiliza en el rab-
isquemia miocrdica y ataxia cerebelosa (MIR 97-98, 242). domiosarcoma, tumor de Ewing y carcinoma trofoblstico.
3. Bleomicina. Rompe el DNA. Se emplea en el tratamiento de
3. Anlogos de purinas (udarabina, pentostatina, cladribina, linfomas no Hodgkin y Hodgkin, cncer de cabeza y cuello y
6-mercaptopurina, tioguanina). testculo. Se utiliza para pleurodesis en derrames pleurales
a) Fludarabina. Anlogo de la adenosina, derivado del antivi- malignos. La toxicidad principal es la neumonitis intersticial
ral vidarabina (ARA-A). Se emplea en sndromes linfopro- (10%), relacionada con la edad y dosis, reacciones alrgicas y
liferativos crnicos (leucemia linftica crnica, linfoma no toxicidad mucocutnea.
Hodgkin de bajo grado) y la macroglobulinemia de Walden- 4. Mitomicina C. En cnceres gastrointestinales. Como efecto
strm. Es neurotxico (20%), mielotxico e inmunosupresor secundario sndrome hemoltico urmico (con fracaso renal y
(habindose dado infecciones oportunistas). Puede provocar anemia microangioptica).
anemia hemoltica autoinmune. 5. Mitramicina (plicamicina). Se emplea en la hipercalcemia tu-
b) Pentostatina (2-desoxicoformicina). Anlogo de la adenosina. moral porque bloquea la accin de la PTH sobre los osteoclastos.
Inhibidor de la adenosindesaminasa. Sus principales indica- Es muy txica (medular, renal, heptica...).
ciones son la tricoleucemia y sndromes linfoproliferativos
crnicos T (linfomas y leucemias). Es un potente inmunosu- 4.8. Otros agentes.
presor. Es hepatotxico y provoca toxicidad gastrointestinal.
c) 6-Mercaptopurina. Interere en la formacin de cidos gua- 1. Hidroxiurea. Se utiliza en el tratamiento de los sndromes mie-
nlico y adenlico. Se utiliza en las fases de mantenimiento loproliferativos crnicos, donde es el tratamiento de eleccin. El
del tratamiento de leucemia linfoblstica aguda y leucemia principal efecto txico es la mielosupresin, que limita la dosis,
promieloctica. Produce hepatotoxicidad (necrosis celular pero se recupera rpidamente al suspenderla.
y colestasis intraheptica), eosinolia y pancreatitis. Inhibe la enzima nucletido reductasa, y por lo tanto la sntesis
d) 6-Tioguanina. Se utiliza en el tratamiento de las leucemias de ADN.
agudas. Tiene la misma toxicidad que la 6-mercaptopurina. 3. Procarbacina. Es un medicamento usado en la enfermedad de
Hodgkin (MOPP) y menos en los linfomas no Hodgkin y tumores
4.5. Alcaloides de origen vegetal. cerebrales. Es un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO)
y puede precipitar crisis hipertensivas con alimentos ricos en
1. Alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina y vinorelbina). tiramina o con frmacos simpaticomimticos (antidepresivos
Impiden la formacin de microtbulos, unindose a la tubulina tricclicos). Con el etanol produce efecto disulram. Es carci-
e inhibiendo su polimerizacin; con ello alteran la metafase en el nognico y neurotxico (neuropata perifrica).
proceso de divisin celular. Adems inhiben la sntesis de ARN. Se 3. Dacarbacina. Es un agente alquilante que sustituye a la procar-
utilizan en: leucemias linfoblsticas agudas, linfoma no Hodgkin bacina en el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin. Tambin
y Hodgkin y mieloma mltiple. La vincristina se utiliza como se utiliza en el tratamiento del melanoma.
inmunosupresor en citopenias inmunes y tumor de Wilms. La 4. L-asparaginasa. Es la nica enzima que se utiliza como antitu-
vinblastina se emplea adems en el cncer de testculo y mama. moral. Depleciona los niveles extracelulares de asparagina, de
La principal toxicidad de la vincristina es la neuropata perifrica la que dependen los linfocitos.
y autonmica. Adems puede provocar sndrome de secrecin Su indicacin es la leucemia linfoblstica aguda.
inadecuada de ADH y mielotoxicidad. La vinblastina produce Es muy txico: reacciones de hipersensibilidad (analaxia),
hepatotoxicidad y fotosensibilidad, es menos neurotxica. hemorragias (por disminucin de factores de coagulacin), ne-
2. Taxanos (docetaxel y paclitaxel). Alteran los microtbulos (los crosis heptica, hiperlipemia, fracaso renal agudo y pancreatitis
jan). Se utilizan como frmacos de segunda lnea en el carci- (5%).
noma de ovario resistente y cncer de mama metastsico. Entre 5. Amsacrina. Frmaco de segunda lnea en las leucemias mielo-
los efectos adversos destacan reacciones de hipersensibilidad, blsticas.
neuropata perifrica y arritmias cardacas (bloqueo A-V y ta- 6. Mitotane. Agente txico para las mitocondrias, que se utiliza
quicardia ventricular). en la suprarrenalectoma mdica en el carcinoma suprarrenal
y sndrome de Cushing ectpico.
Pg. 23
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 24
Farmacologa
Ataxia, diplopia, nistagmus, Erupcin cutnea lupus-like,
hipertrofia gingival (MIR 93-94, 122), Stevens-Johnson, enfermedad de
Tnico-clnicas. Comienzo
10-20 g/ml facies tosca, hirsutismo, dficit de Dupuytren, discrasias sanguneas,
focal. Estatus
folato, hipocalcemia, osteomalacia, pseudolinfoma, neuropata,
hemorragia neonatal, arritmias hepatotoxicidad, teratogenicidad
Agranulocitosis, anemia aplsica,
Tnico-clnicas. Parciales de Mareos, diplopia, discinesias, SIADH, trombocitopenia, hepatotoxicidad,
4-12 g/ml
todo tipo. Neuralgias hipocalcemia, arritmias (bloqueos) sndrome de Stevens-Johnson,
dermatitis exfoliativa
Hepatotoxicidad, pancreatitis,
Alopecia, edemas, ganancia de peso,
Todo tipo de crisis 50-150 g/ml hiperamoniemia, encefalopata,
temblor
teratogenicidad (espina bfida)
Sedacin, hipercinesia, depresin, Erupcin cutnea, necrolisis
Tnico-clnicas. Comienzo dficit intelectual, dficit de folato, epidrmica txica, enfermedad de
focal. Prevencin de crisis 10-40 g/ml disminucin de la lbido, Dupuytren, teratogenicidad,
febriles hipocalcemia, osteomalacia, hepatotoxicidad, "hombro
hemorragia neonatal congelado"
Trombopenia, agranulocitosis,
Tnico-clnicas. Comienzo focal Similares al fenobarbital
teratogenicidad
Erupcin cutnea lupus-like,
Ausencias tpicas Psicosis, parkinsonismo sndrome de Stevens-Johnson,
anemia aplsica
Comienzo focal Erupcin cutnea,
Ataxia, vrtigo
Analgesia trombocitopenia
Comienzo focal. Sndrome de
Diplopia, ataxia, temblor Sndrome de Stevens-Johnson
Lennox-Gastaut
Crisis parciales o generalizadas
Litiasis renal, perdida de peso y
en nios y adultos. Sndrome de
depresin
Lennox-Gastaut
Ausencias Ataxia, somnolencia, hipotona
Mioclonas (nios), psicosis, broncorrea
Coadyuvante en epilepsia parcial
refractaria
Tratamiento de la crisis de gran
mal. Estatus epilptico. Crisis
febriles en nios
Comienzo focal, sndrome de Anemia aplsica, insuficiencia
Irritabilidad, anorexia
Lennox-Gastaut heptica
Comienzo focal. Espasmos Aumento de peso, estreimiento,
Psicosis
infantiles (sndrome de West) diplopia
Pg. 25
MANUAL CTO 6 Ed.
El efecto antipirtico se debe a la inhibicin de estas prostaglan- de sodio y potasio, por lo que pueden provocar edemas, agra-
dinas. var una insuciencia cardaca o una hipertensin. Toxicidad
3. Accin antiinamatoria: no se conoce bien el mecanismo, po- crnica: el consumo prolongado de AINEs puede producir una
dran actuar sobre diversos mediadores. nefropata intersticial crnica, que desemboca en una necrosis
4. Accin antiagregante plaquetaria: slo es signicativa en el caso papilar e insuciencia renal crnica (nefropata por analgsi-
del AAS, que acetila irreversiblemente la COX-1 plaquetaria e cos), observndose sobre todo con la asociacin prolongada de
impide la formacin del TXA2, que es un mediador importante paracetamol ms AAS.
de la agregacin plaquetaria. Son sucientes dosis de 75 a 300 Los AINEs ms nefrotxicos son indometacina y fenoprofeno.
mg al da. 3. Por hipersensibilidad (1-2%): rinitis alrgica, edema angioneu-
5. Accin uricosrica: es consecuencia de la inhibicin compe- rtico, erupciones maculopapulosas, urticaria, sndrome de
titiva (comparten un mismo sistema) del transporte de cido Stevens-Johnson, prpura, sndrome de Lyell, asma bronquial
rico desde la luz del tbulo renal al espacio intersticial. Slo o shock analctico.
ocurre con determinados AINEs (dosis elevadas de salicilatos, 4. Hematolgicas: anemia aplsica, trombopenia, agranulocitosis,
fenilbutazona y diclofenaco). anemia hemoltica. Son raras e idiosincrsicas. Los medicamen-
tos que ms lo producen son: fenilbutazona y metamizol.
FARMACOCINTICA. 5. Neurolgicos: tinnitus, sordera, vrtigo, cefalea.
Se absorben casi completamente por va oral. 6. Hepticos: aumento transitorio de las transaminasas, citlisis,
Son escasamente afectados por el primer paso heptico, aunque colestasis, hepatitis.
posteriormente son intensamente metabolizados.
Se jan en proporcin elevada a las protenas y presentan bajos INTERACCIONES.
volmenes de distribucin. Las ms importantes son:
Su eliminacin es fundamentalmente renal. El uso conjunto con diurticos y aminoglucsidos aumenta el
riesgo de insuciencia renal.
Tabla 17. Clasificacin de los antiinflamatorios no esteroideos. Aumentan los efectos de las sulfonilureas y el riesgo de hipo-
glucemia secundaria.
Aumentan el riesgo de hemorragias secundarias a anticoagu-
lantes orales.
Saliclico cido acetilsaliclico Disminuyen el efecto de los diurticos, IECA y betabloqueantes
Enlicos en la hipertensin arterial, con un peor control.
Favorecen intoxicacin por litio, al elevar niveles de este frmaco.
Pirazolonas Metamizol
Favorecen la ototoxicidad de vancomicina, aminoglucsidos y
Pirazolidindionas Fenilbutazona eritromicina.
Oxicams Piroxicam, meloxicam Potencian el ahorro de potasio por los diurticos ahorradores,
por lo que pueden provocar hiperpotasemia.
Actico
Indolactico Indometacina Aspirina.
Analgsico, antipirtico, antiinamatorio y antiagregante plaque-
Pirrolactico Ketolorolaco
tario. Est indicado en enfermedades cardiovasculares, cerebro-
Fenilactico Diclofenaco vasculares y enfermedades renales (glomerulonefritis).
Propinico Naproxeno
FARMACOCINTICA.
Antranlico cido mefenmico Tiene una buena absorcin oral, mayor a pH cido. En sangre se
Nicotnico Clonixina desacetila rpidamente a cido saliclico, cuyos niveles son los que
se miden en sangre. Se metaboliza en el hgado y se excreta por la
Sulfoanilidas Nimesulida
orina (ms a pH bsico).
Alcalonas Nabumetona
Paraaminofenoles Paracetamol REACCIONES ADVERSAS.
Son similares al resto de los AINEs.
1. Hipersensibilidad: se puede producir urticaria, angioedema, ri-
REACCIONES ADVERSAS. nitis o asma. La trada poliposis nasal, asma e hipersensibilidad
1. Gastrointestinales. El mecanismo es doble, local y sistmico, al a la AAS, con crisis de broncoespasmo, parece estar inuenciada
disminuir el ujo sanguneo mucoso por inhibicin de prosta- por factores genticos y ambientales.
glandinas vasodilatadoras. La gastroenteropata por AINEs puede 2. Tinnitus y prdida de la audicin: son indicadores clnicos de
presentarse, cualquiera que sea la va de administracin. Ocurre probable toxicidad.
principalmente en ancianos. Son frecuentes los efectos menores 3. Gastrointestinales: son los ms frecuentes.
(30-40%): pirosis, dispepsia, gastritis, epigastralgia, diarrea, es- 4. Renales: igual que el resto de AINEs, adems altera la excrecin
treimiento. Producen lesiones agudas y crnicas de la mucosa de uratos.
gstrica (15%) o duodenal (5%), induciendo erosiones y lceras 5. Pulmonares: neumonitis.
objetivadas por endoscopia. La frecuencia de complicaciones 6. Embarazo: el AAS es el AINE de eleccin en el embarazo, pero
hemorrgicas y/o perforaciones se estima en 1-1,5%. El riesgo se aconseja suspenderlo cuatro semanas antes del parto. Se ha
aumenta si se asocian corticoides o anticoagulantes. El ibupro- asociado a gestaciones prolongadas, muerte o dao fetal, au-
feno, el diclofenaco y el meloxicam son los menos gastrolesivos; mento del riesgo de hemorragias maternas, fetales o neonatales
el AAS, el sulindac, el naproxeno y la indometacina se sitan en y cierre prematuro del ductus arterioso.
un nivel intermedio; el ketorolaco, el ketoprofeno y el piroxicam 7. Sndrome de Reye: en nios y adolescentes con cuadros febriles por
son los ms gastrolesivos. infecciones vricas (gripe, varicela) el uso de AAS se ha relacionado
La prevencin de las lesiones mucosas se debe hacer en grupos con el desarrollo de este sndrome. Se caracteriza clnicamente por
de riesgo y se puede hacer con misoprostol (anlogo de la PGE2) presentar vmitos, hipoglucemia, alteracin heptica y del sistema
o inhibidores de la bomba de protones (omeprazol). nervioso central. Morfolgicamente existe una vacuolizacin del
2. Renales. Toxicidad aguda: en situaciones de compromiso de la hgado y los tbulos renales, acompaado de disfuncin mitocon-
perfusin renal aumenta la sntesis de prostaglandinas, cuyo drial. Por lo tanto, est contraindicado en estos casos.
papel es esencial para asegurar una velocidad de ltracin y
un ujo renal adecuados. Los AINEs pueden desencadenar Paracetamol.
diversas nefropatas de carcter agudo, por disminucin del El paracetamol no es un AINE, pues carece de actividad antiinama-
ujo renal (sndrome nefrtico, nefritis intersticial, vasculitis, toria, aunque posee una ecacia antipirtica y analgsica comparable
hipoperfusin renal). Adems, los AINEs favorecen la retencin a la del AAS. Es el antipirtico y analgsico de eleccin en los nios.
Pg. 26
Farmacologa
INDICACIONES.
a. Su principal indicacin es el control del dolor muy intenso,
agudo y crnico, que no responde a otras medidas. 6.3. Tratamiento del dolor.
b. La ausencia de efecto antipirtico los aconseja cuando se desea
analgesia sin enmascarar la ebre. El dolor crnico afecta a un 40-95% de los pacientes oncolgicos en
c. Pueden ser usados como antitusgenos para la tos en el cncer estadios intermedios o avanzados de su enfermedad.
de pleura o de pulmn. El tratamiento analgsico debe cumplir dos principios funda-
mentales en este tipo de pacientes:
CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LOS OPICEOS. El tratamiento debe estar pautado y no administrar los frmacos
1. Agonistas puros (morna). Son los frmacos que activan los a demanda; esto permite anticiparse a la aparicin del dolor y
receptores . Producen analgesia espinal y supraespinal, eu- emplear dosis menores.
Pg. 27
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 28
Farmacologa
cardiotxica y hay que monitorizar al paciente 24 horas. Contrain- la coagulacin, edema pulmonar y distress respiratorio, hiperpota-
dicado en el dcit de atencin. semia e hipoglucemia y edema cerebral.
El mejor indicador de toxicidad es la aparicin de sntomas
TRATAMIENTO. neurolgicos.
El sndrome extrapiramidal se trata con biperidn o difenhidrami-
na. Las arritmias ventriculares con bicarbonato y lidocana. Estn DIAGNSTICO.
contraindicados los antiarrtmicos de clase Ia. Prueba de cloruro frrico en sangre o en orina.
Litio. TRATAMIENTO.
Los niveles txicos estn entre 1,5 y 4 mEq/l (letal). El nivel terapu- Se deben corregir las alteraciones hidroelectrolticas e inducir la
tico debe estar entre 0,8-1,2 mEq/l. diuresis alcalina forzada. Se debe administrar vitamina K si es nece-
sario para tratar la hemorragia. La dilisis est indicada si los niveles
CLNICA. plasmticos son superiores a 100 mg/ml (o menores en presencia
Los efectos comienzan entre 1 y 4 horas despus de la sobre- de otros frmacos), alteracin muy grave del equilibrio cido-base
dosis aguda, pero el cuadro puede ser insidioso en el caso de la o falta de respuesta al tratamiento. El jarabe de ipecacuana est
intoxicacin crnica. Los efectos gastrointestinales comprenden indicado (MIR 00-01, 221).
nuseas, vmitos, dolor abdominal transitorio y diarrea; los
efectos neuromusculares son debilidad, hipotona, hiperreexia, 7.3. Intoxicacin por drogas de abuso.
fasciculaciones y espasmos musculares; los efectos sobre el
sistema nervioso central comprenden ataxia, temblores, mioclo- Opiceos.
nas, coreoatetosis, convulsiones, confusin y coma; los efectos Lo ms frecuente es la sobredosis de herona intravenosa.
cardiovasculares consisten en arritmias, hipotensin y shock.
Puede existir hipertermia e insuciencia renal. Las alteraciones CLNICA (MIR 05-06, 222).
del laboratorio son: leucocitosis, hiperglucemia, albuminuria, Producen el sndrome opiceo-narctico. La intoxicacin aguda da
glucosuria y diabetes inspida nefrognica. En la intoxicacin lugar a depresin respiratoria, disminucin del nivel de conciencia
crnica, la clnica aparece con niveles sricos inferiores a los y miosis. Otras complicaciones son hipotensin, bradicardia, hipo-
niveles de la intoxicacin aguda. termia y edema pulmonar.
Crnicamente, el abuso produce amenorrea, impotencia y
TRATAMIENTO. estreimiento (MIR 02-03, 156).
Mantener una buena hidratacin y alcalinizacin de la orina para
facilitar la excrecin del litio y evitar la insuciencia renal. La he- TRATAMIENTO.
modilisis est indicada en intoxicaciones graves y se recomienda Consiste en el mantenimiento de la permeabilidad de la va area y
en pacientes sintomticos con niveles superiores a 3 mEq/l. medidas de soporte ventilatorio y circulatorio. La naloxona revierte
de forma especca la depresin respiratoria y del sistema nervioso
7.2. Intoxicacin por analgsicos. central, as como la hipotensin. La buprenorna, el propoxifeno
y la pentazocina necesitan dosis altas.
Paracetamol.
La intoxicacin con paracetamol origina un cuadro txico de Anfetaminas y cocana.
necrosis heptica, a veces complicado con lesiones renales, car- Las drogas de diseo son anfetaminas.
dacas (miocarditis) y pancreticas agudas, debido a la actividad Cl nica.
de su metabolito reactivo. Las dosis txica y letal agudas mnimas Producen un sndrome simpaticomimtico. Se han descrito infartos
son, en el adulto, de 10 y 15 g respectivamente. Los nios son algo y hemorragias intracerebrales, infartos de miocardio, crisis hiper-
menos susceptibles a la toxicidad que los adultos (>120 mg/Kg), tensivas e hipertermia maligna duradera.
los hepatpatas y alcohlicos son ms susceptibles y 2 g pueden El uso crnico puede producir: hipertensin, cardiopata, neu-
ser suficientes (sndrome de alcohol-paracetamol). mopata intersticial con hipertensin pulmonar e hiporreactividad
bronquial, amenorrea, galactorrea, impotencia, ginecomastia y
CLNICA. malformaciones congnitas.
Los sntomas iniciales son inespecficos (nuseas, vmitos y ma-
lestar general) y aparecen en las primeras 24 horas. A las 24-48 TRATAMIENTO.
horas aparece dolor en el hipocondrio derecho y/o epigastrio, Disminucin de la temperatura (incluso con dantrolene), sedacin
hepatomegalia y ligera elevacin de transaminasas. A las 72-96 con benzodiacepinas, control de la hipertensin (fentolamina o
horas se manifiesta la toxicidad heptica con importante au- nitroprusiato) y arritmias (betabloqueantes). Hemodilisis para
mento de transaminasas, ictericia, disminucin del tiempo de las anfetaminas.
Quick, etc.
Desde el punto de vista anatomopatolgico, el dao heptico 7.4. Otros frmacos que causan intoxicacin con
oscila entre la citlisis y necrlisis centrolobulillar. frecuencia.
Los niveles sricos de paracetamol se correlacionan con la
toxicidad. Teofilina.
El rango teraputico oscila entre 10-20 mg/l. En casos de ingestin
TRATAMIENTO. crnica aparece toxicidad grave con niveles entre 40-60 mg/l y en
El antdoto especco es la N-acetilcistena (MIR 96-97F, 247). sobredosis agudas entre 80-100 mg/l. Aumentan los niveles sri-
cos en casos de hepatopata, infecciones virales y por interaccin
Aspirina. farmacolgica (quinolonas, eritromicina y cimetidina).
La dosis letal en adultos oscila entre 10-30 g y en nios, aproxi-
madamente 4g. La toxicidad grave aparece con niveles mayores a CLNICA.
100mg/dl. Con los mismos niveles sricos, tiene peor pronstico la intoxicacin
crnica. Existen distintos grados de toxicidad:
CLNICA. a. Vmitos, diarrea, dolor abdominal, inquietud, temblores mus-
En las intoxicaciones leves (40-100 mg/dl) hay slo sntomas gastro- culares, taquicardia, taquipnea, hipopotasemia leve, agitacin
intestinales (nuseas y vmitos), cefalea, diaforesis, acfenos, vrti- e irritabilidad.
go e hiperventilacin. En la analtica aparece alcalosis respiratoria. b. Confusin, arritmias supraventriculares, extrasistolia ventri-
A medida que aumenta la gravedad aparecen: confusin, letargia, cular, hipotensin, hipopotasemia grave, alteraciones en el
convulsiones, coma, insuciencia respiratoria, cardiovascular, renal equilibrio cido-base, rabdomilisis.
y acidosis metablica (por acidosis lctica), puede haber acidosis c. Crisis convulsivas, taquicardia ventricular y shock.
mixta (metablica y respiratoria). Pueden aparecer alteraciones en d. Status epilptico, brilacin ventricular y parada cardaca.
Pg. 29
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 30