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Med Intensiva. 2012;36(3):220---232

www.elsevier.es/medintensiva

PUESTA AL DA EN MEDICINA INTENSIVA: MONITORIZACIN HEMODINMICA EN EL PACIENTE


CRTICO

Papel de la ecocardiografa en la monitorizacin hemodinmica


de los pacientes crticos
J.M. Ayuela Azcarate a, , F. Clau Terr b , A. Ochagavia c y R. Vicho Pereira d

a
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital General Yage, Burgos, Espana
b
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Vall dHebrn, Barcelona, Espana
c
Servicio de Medicina Intensiva, Corporacin Sanitaria y Universitaria Parc Taul, Sabadell, Barcelona, Espa
na
d
Servicio de Medicina Intensiva Clnica USP- Palmaplanas, Palma de Mallorca, Espa na

PALABRAS CLAVE Resumen El uso de la ecocardiografa en las unidades de cuidados intensivos para los pacientes
Ecocardiografa; en estado de shock permite la medicin precisa de varias variables hemodinmicas de una forma
Hemodinmica; no invasiva.
Funcin del Mediante el uso de la ecocardiografa, no como un instrumento diagnostico sino como herra-
ventrculo izquierdo; mienta de monitorizacin hemodinmica continua, el intensivista puede evaluar varios aspectos
Monitorizacin; de los estados de shock, como el gasto cardaco y la respuesta de fluidos, contractilidad mio-
Pacientes crticos crdica, las presiones intracavitarias, la interaccin corazn-pulmn y las interdependencia
biventricular.
Sin embargo, hasta la fecha, ha habido pocas guas que orienten respecto a los parme-
tros hemodinmicos ecocardiogrficos en la unidad de cuidados intensivos, y la mayora de los
intensivistas por lo general no estn familiarizados con esta herramienta.
En esta revisin, se describen algunos de los parmetros hemodinmicos ms importantes
que pueden obtenerse con la ecocardiografa transtorcica en los pacientes crticos.
2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Role of echocardiography in the hemodynamic monitorization of critical patients


Echocardiography;
Hemodynamic; Abstract The use of echocardiography in intensive care units in shock patients allows us to
Left ventricular measure various hemodynamic variables in an accurate and a non-invasive manner.
function; By using echocardiography not only as a diagnostic technique but also as a tool for continuous
Monitoring; hemodynamic monitorization, the intensivist can evaluate various aspects of shock states, such
Critical care patients as cardiac output and fluid responsiveness, myocardial contractility, intracavitary pressures,
heart-lung interaction and biventricular interdependence.
However, to date there has been little guidance orienting echocardiographic hemodynamic
parameters in the intensive care unit, and intensivists are usually not familiar with this tool.
In this review, we describe some of the most important hemodynamic parameters that can be
obtained at the patient bedside with transthoracic echocardiography in critically ill patients.
2011 Elsevier Espaa, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: josemariaayuela8@gmail.com (J.M. Ayuela Azcarate).

0210-5691/$ see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medin.2011.11.025
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Papel de la ecocardiografa en la monitorizacin hemodinmica de los pacientes crticos 221

Introduccin un diagnstico en las que una alta calidad de imagen es vital


como en el sndrome artico agudo, endocarditis y sus com-
La inestabilidad hemodinmica es frecuente en los pacien- plicaciones, deteccin de trombos o masas y trombosis o
tes de Medicina Intensiva y la utilidad de los sistemas de disfuncin protsica9,10 .
monitorizacin en el shock se basa en la capacidad de Como todas las tcnicas de imagen, su principal limi-
obtener variables hemodinmicas cuantificables, fiables y tacin es su dependiente de la experiencia del que la
capaces de valorar precarga (presin venosa central o pre- realiza y del aparato que se utiliza, para lo que se pre-
sin capilar pulmonar), poscarga (resistencias vasculares) cisa un adecuado aprendizaje y capacitacin. Artculos
y contractilidad (funcin ventricular y gasto cardaco)1 . recientes11---14 muestran la utilidad de diferentes mtodos
Una vez obtenidos se pueden agrupar para obtener per- ecocardiogrficos para obtener medidas hemodinmicas no
files hemodinmicos en situaciones clnicas especficas solo susceptibles de ser utilizadas con fines diagnsticos,
causantes del shock como hipovolemia, disfuncin ventri- sino tambin para analizar la variabilidad y los cambios indu-
cular izquierda o derecha, disminucin de las resistencias cidos por el tratamiento aplicado
perifricas as como la posibilidad de valorar estructuras De la misma manera ha sido bien establecida la utili-
anatmicas (pericardio, grandes vasos y vlvulas cardacas). dad del estudio ecocardiografico dirigido focused ultrasound
La necesidad de disponer de informacin hemodinmica exam (FUSE)15,16 en el mbito de la medicina critica, de
continua en estos enfermos y las controversias actuales en urgencias y extra hospitalaria17,18 ; de esta forma un estu-
el uso del catter de Swan-Ganz, ha fijado la atencin en la dio ecocardiogrfico bsico bidimensional permite descartar
utilidad de la ecografa para determinar ndices de funcin o confirmar con respuestas binarias (s/no) cuadros clnicos
sistlica y diastlica susceptibles de ser usados como que aseguren la aplicacin de tratamientos urgentes.
un sistema para monitorizar el sistema cardiovascular2 . Al realizar una ecocardiografa en el paciente critico en
El papel de la ecocardiografa como herramienta til en situacin de shock, se deben plantear una serie de cuestio-
la evaluacin y monitorizacin de la funcin cardiovascular nes bsicas:
en estos pacientes est en la actualidad claramente esta-
blecida con una indicacin clase A que recientemente se Cmo es la funcin ventricular izquierda (FVI)?
ha publicado en las recomendaciones del uso apropiado de
la ecocardiografa3 . Esto es debido a que a sus conocidas El anlisis de la FVI constituye uno de los elementos bsicos
caractersticas de realizacin a pie de cama, naturaleza y el primero en que se debe evaluar previo a la adminis-
no invasiva en la ecocardiografa transtorcica (ETT) o tracin de reposicin de volumen y/o soporte inotrpico.
semiinvasiva en el caso de transesofgica (ETE), se a naden Actualmente se reconocen mltiples causas de disfuncin
otros factores de gran importancia en la evaluacin del miocrdica del VI reversible en patologa crtica no cardaca
paciente con inestabilidad hemodinmica, como son el an- en UCI: pancreatitis, sepsis, neurognica, intoxicaciones,
lisis inmediato de la imagen en tiempo real y la obtencin de muerte cerebral y anafilaxia. Tambin se ha descrito hasta
parmetros fiables tanto etiolgicos como funcionales4---6 . un 40% de disfuncin ventricular izquierda en shock sptico.
Los mtodos cuantitativos usados para estimar la funcin
Utilidad de la ecocardiografa en situacin de sistlica del ventrculo izquierdo mediante ecocardiografa
inestabilidad hemodinmica en el paciente incluyen determinaciones lineales en modo M, bidimen-
crtico. sionales en modo 2D y clculos derivados de flujos
intracardacos usando ecocardiografa Doppler (tabla 1).
El desarrollo tecnolgico actual de los aparatos de ecocar- A nivel bsico y siguiendo los criterios del Focused Echo-
diografa permite que la mayora de los pacientes puedan cardiography Entry Level (FEEL)19,20 , la evaluacin de la FVI
estudiarse mediante la va transtorcica usando las venta-
nas y planos estndares (fig. 1), a partir de los cuales se
Tabla 1 Parmetros ecocardiogrficos en la valoracin de
puedan obtener conclusiones aplicables clnicamente.
la funcin ventrculo izquierdo
Mediante la ecocardiografa bidimensional7 se visualizan
la mayora de las estructuras cardacas, lo que permite Evaluacin funcin ventricular izquierda
valorar la morfologa y tama no de cavidades derechas e
izquierdas, vlvulas, paredes cardacas y la presencia de Ecocardiografa bidimensional y modo-M:
masas en las cmaras cardacas. Esta informacin es bsi- Tamano y configuracin de cavidades.
camente cualitativa, debiendo usar el Doppler8 en sus Funcin sistlica global e ndices de fase eyectiva:
diferentes modos (pulsado, continuo y color, para obtener Fraccin de eyeccin (FE)
informacin de la direccin y velocidad del flujo sanguneo Fraccin de acortamiento (FA)
en las diferentes cmaras y grandes vasos. Conociendo la Funcin sistlica global y regional VI y VD.
velocidad del flujo y simplificando la ecuacin de Bernoulli Deteccin y valoracin del derrame pericrdico.
se puede calcular el gradiente de presin entre las cavida- Valorar anatoma valvular
des, conocer las reas valvulares y determinar las presiones Eco Doppler:
intracavitarias de las diferentes cmaras cardacas. Clculo del gasto cardiaco.
La ETE se reserva para situaciones en que exista una Valorar las regurgitaciones y estenosis valvulares.
ventana inadecuada o subptima por ETT, cuando se deban Valoracin de la funcin diastlica.
valorar estructuras de difcil visin por ETT como son las Estimar la presin capilar pulmonar (PCP)
orejuelas, aorta torcica o prtesis valvulares o se precise
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222 J.M. Ayuela Azcarate et al

Figura 1 Esquema de ventanas e imgenes por ecocardiografa transtorcica. Plano paraesternal longitudinal de VI (1A) mostrando
aurcula izquierda (AI), ventrculo izquierdo (VI), aorta (Ao) y ventrculo derecho (VD). Plano paraesternal tranverso a nivel de
grandes vasos (1B), con tracto de salida de ventrculo derecho (TSVD), arteria pulmonar(AP) y aurcula derecha. Plano apical de
cuatro cmaras (1 C plano subcostal (1D) mostrando cavidades derecha e izquierdas.

debe realizarse de modo visual con el fin de contestar si VI paraesternal longitudinal y combinando la imagen bidimen-
est dilatado y si la funcin se encuentra normal o deprimida sional y el registro en modo-M, se debe intentar que el haz
de forma moderada/severa con el fin de integrar la res- ultrasnico corte al VI lo ms perpendicular posible, nunca
puesta en el contexto clnico para establecer una estrategia de forma tangencial, para obtener los dimetros menores,
de tratamiento adecuada. telediastlico (DTd coincide con el pico de la onda R del ECG)
La estimacin visual subjetiva de la fraccin de eyec- y telesistlico, (DTs con el punto de mxima excursin del
cin (FE) es un mtodo ampliamente usado en la prctica reborde endocrdico). A partir de ellos se calcula la fraccin
clnica diaria, aunque precisa de experiencia por parte del de acortamiento (FA = (DTd---DTs)/DTd x 100) que expresa la
explorador, para establecer los grados de disfuncin: <30% relacin porcentual entre el dimetro diastlico y sistlico
severamente deprimida, >30%- < 40% moderadamente depri- normalizado para el dimetro diastlico (valor normal > 30)%
mida, >40%-< 55% levemente deprimida y > 55% normal, que y la fraccin de eyeccin que relaciona el volumen ventricu-
se correlaciona aceptablemente con las determinaciones lar telediastlico (VTd) y el telesistlico (VTs), normalizado
cuantitativas21 . por el volumen telediastlico (FE = VTd-VTs/VTd x 100).
Los valores extremos se detectan fcilmente y as un Presenta limitaciones importantes ante alteraciones
grupo de mdicos intensivistas, con un entrenamiento te- estructurales y funcionales cardacas no globales (cardiopa-
rico de 2 horas y prctico de solo 4 horas, y usando un ta isqumica) o cuando el plano de corte no cumple las
ecocardigrafo porttil identificaron correctamente si la normas de perpendicularidad entre las paredes cardacas
FVI era normal en el 92% de los casos o deprimida en el siendo por tanto muy dependientes del operador. Es depen-
80%, siendo el error ms frecuente sobreestimar la funcin diente de precarga y contractilidad y solo valora la funcin
ventricular22 . de los segmentos cortados por lo que estima la funcin del
Otras formas de evaluacin cuantitativas requie- ventrculo izquierdo asumiendo que la contraccin es sim-
ren mayor experiencia. Con el transductor en plano trica. Sin embargo es fcil de obtener, reproducible y fiable
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Papel de la ecocardiografa en la monitorizacin hemodinmica de los pacientes crticos 223

para valorar la funcin, ya que no presupone la asuncin de


Tabla 2 Parmetros ecocardiogrficos en la valoracin de
ningn modelo matemtico.
la funcin ventrculo derecho y de la presin venosa central
De los diferentes mtodos posibles para la medicin de la
fraccin de eyeccin por ecocardiografa bidimensional23---25 , Evaluacin funcin ventricular derecha
se ha establecido por consenso el denominado mtodo de
Simpson modificado como el de eleccin. Este se basa en Nivel bsico. Descartar cor pulmonale agudo:
asumir el volumen del ventrculo izquierdo como una serie Dilatacin VD y relacin VI.
de elipses apiladas sobre la longitud del mismo, usando Movimiento septal paradjico
mediciones en planos ortogonales para determinar los vol- TAPSE
menes sistlicos y diastlicos. Los planos estndares son el Dilatacin vena cava inferior, no colapsable
apical de cuatro cmaras (4 C) y dos cmaras (2 C), teniendo Nivel avanzado. Valorar funcin VD:
especial cuidado en no incluir los msculos papilares en el Dimensiones VD y AD
trazado por planimetra de las cavidades, usando una com- Funcin sistlica y ASC
pleja frmula, incluida en el software de medicin de los Flujo de arteria pulmonar: Tipo y tiempo aceleracin
equipos. De esta manera se calcula el volumen telesistlico Presin sistlica arteria pulmonar por IT
(ESV) y telediastlico (EDV), siendo la fraccin de eyeccin Doppler tisular DTI
la derivada de aplicar la frmula: FE= (EDV-ESV)/EDV. Sus Vena cava inferior y presin aurcula derecha
principales limitaciones son la dificultad de delimitar en
muchas ocasiones el borde endocrdico y el establecer un
plano sagital apical a nivel del pex verdadero (de menor mediciones en modo M y orientar el haz de ultrasonidos en
grosor que el circundante), donde es muy frecuente obte- la tcnica Doppler (tabla 2).
ner un apical de dos cmaras tangencial y no ortogonal al El plano paraesternal longitudinal (PL), es el primero que
apical de cuatro cmaras. generalmente se obtiene segn la sistemtica ecocardiogr-
Estos mtodos analizan la FVI de modo global, pero tam- fica y muestra el tama no del VD y su relacin con el VI. Por
bin puede analizarse la funcin sistlica segmentaria, de tanto, ofrece una primera impresin si se encuentra dila-
forma que en presencia de isquemia miocrdica se pro- tado o no: si el dimetro telediastlico VD en PL es >30 mm
duce una disminucin de la contractilidad de los segmentos se considera patolgico (normal 9-26 mm en decbito lateral
ventriculares implicados, que se puede apreciar mediante izquierdo).
ecocardiografa como una reduccin de la movilidad y del El plano apical de cuatro cmaras es la proyeccin que
engrosamiento sistlico de los mismos (hipoquinesia) o si se proporciona mejor informacin y sobre la que con mayor
prolonga la isquemia quedan abolidos el engrosamiento y la facilidad se puede realizar mediciones tanto de aurcula
movilidad (aquinesia). como de ventrculo derecho. En general, mltiples estudios
El modelo de ventrculo izquierdo consensuado actual- han demostrado la posibilidad de las mediciones29 de sus
mente para el anlisis de la contractilidad segmentaria26 dimetros, rea por planimetra y clculo de la fraccin de
incluye 17 segmentos, obtenidos desde planos apicales de eyeccin, pero es difcil de realizar dada la geometra del
cuatro, dos y cinco cmaras, y planos paraesternales trans- VD, y para lo que se han desarrollado mltiples mtodos que
versales en sus tres cortes. implican mediciones de varios dimetros, que las hace dif-
cilmente reproducibles en la prctica habitual de urgencia.
Por estos motivos, se analiza la relacin de tama no entre VD
Cmo es la funcin ventricular derecha? existe y VI al final de la distole (relacin normal< 0,6 por VD < VI;
cor pulmonale agudo? dilatacin moderada VD = VI; dilatacin severa VD > VI, con
relacin >1).
La funcin del ventrculo derecho (FVD) ha sido ignorada El septo interventricular (SIV) es una pared muscular que
hasta fechas recientes, en parte debido al desconocimiento separa el ventrculo derecho (VD) del ventrculo izquierdo
de su importancia, y en parte a las dificultades tcnicas (VI), pero constituye anatmica y funcionalmente parte de
para determinarla de modo fiable y reproducible. En condi- este ltimo. El dimetro en distole es de 7-11 mm, tres
ciones normales, el ventrculo derecho (VD) funciona como veces mayor que la pared libre del VD, con un engrosamiento
una cmara de baja presin, con gran capacidad de adap- sistlico del 35%.
tacin ante la sobrecarga de volumen, pero que responde La ecografa es la nica tcnica que permite estudiar la
mal ante ascensos de presin en el territorio pulmonar. Sin dinmica e interdependencia interventricular. La movilidad
embargo, conocer la FVD tiene gran inters diagnstico en el del SIV puede analizarse mediante ecografa bidimensional,
embolismo pulmonar, el sndrome de distrs respiratorio del especialmente en plano paraesternal transverso, a nivel de
adulto, taponamiento cardaco o para conocer las interac- vlvula mitral. El VI aparece como un crculo y el septo
ciones en su funcin en pacientes en ventilacin mecnica. como un arco que abarca 2/5 partes de su circunferencia.
Con el empleo de diferentes planos y pese a las dificul- En condiciones normales es convexo hacia VD y cncavo
tades anatmicas y tcnicas (geometra compleja de VD, de hacia VI, manteniendo esta morfologa durante todo el
forma irregular y en semiluna y paredes delgadas con super- ciclo cardaco. Las alteraciones en el movimiento en forma
ficie endocrdica irregular con presencia de trabculas y de aleteo sistlico o la configuracin del VD, tanto en sstole
banda moderadora, que dificulta el reconocimiento de los como en distole, pueden usarse para reconocer la existen-
bordes endocrdicos) la ecocardiografa27,28 permite estu- cia de sobrecarga diastlica o sistlica. En situaciones de
diar el conjunto de las cavidades derechas, especialmente sobrecarga diastlica del VD, se produce un aplanamiento
mediante la forma bidimensional que sirve de gua para las del SIV durante la distole, debido a que la presin
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224 J.M. Ayuela Azcarate et al

Figura 2 Desplazamiento sistlico del anillo tricspide (TAPSE) representado entre los dos asteriscos (1) y registro de la velocidad
de la onda sistlica mediante Doppler tisular (2) mostrando una onda sistlica (S) y dos retrogradas E y A. Registros normales.

diastlica del VD iguala o sobrepasa a la del VI. La sobrecarga descenso que termina justo antes del cierre valvular (Tipo
sistlica, en presencia de una presin VD mayor que en VI, I) La presencia de una incisura mesosistlica es un signo de
se reconoce por la existencia de un septo aplanado (septo hipertensin pulmonar severa (Tipo III) con sensibilidad del
en D) tanto en sstole como en distole, con una dinmica 56% y especificidad del 100% para PAPs > 50 mm Hg.34,35 . De
disminuida. la misma manera es muy til y accesible desde el mismo
El anlisis de las alteraciones segmentarias de la con- plano la medicin del tiempo de aceleracin del flujo pul-
tractilidad adquiere mayor importancia en el infarto de monar (TA), que se mide desde el inicio de la onda hasta
ventrculo derecho, donde su presencia es la norma en la velocidad mxima (si es mayor a > 90 mseg se descarta
forma de acinesia o discinesia de algunas de las caras hipertensin pulmonar)36---38 .
exploradas en las distintas proyecciones. En el embo- La presencia de insuficiencia tricspide (IT) se detecta
lismo pulmonar, en presencia de sobrecarga de presin, como un flujo sistlico en aurcula derecha, cuya velocidad
se ha descrito el signo de Mc Connell como alteracin de mxima puede cuantificarse mediante Doppler continuo con
la contractilidad en forma de acinesia que afecta a la la ayuda del Doppler color, para una correcta valoracin y
pared libre sin afectar zona apical, aunque su utilidad es posicin de la muestra, lo que permite el clculo del gra-
cuestionable30 . diente de presin transvalvular entre AD y VD a partir de la
El tricuspid annular plane systolic excursin (TAPSE), se ecuacin modificada de Bernouille: PVD - PAD = 4 Vmax IT2 .
mide con el modo M y representa la distancia que se mueve La presin sistlica de ventrculo derecho es igual a la
el anillo tricspideo desde el final de la distole hasta el suma del gradiente sistlico entre aurcula y ventrculo dere-
final de la sstole31 . Para ello y en plano apical de cuatro cho ms la presin de aurcula derecha (PAD), y en ausencia
cmaras se sita el cursor del modo M en el borde libre de obstruccin al tracto de salida del ventrculo derecho,
del anillo tricspide, midindose su desplazamiento sist- a la presin sistlica de la arteria pulmonar, por lo que:
lico. No influido por la frecuencia cardaca pero s por la PAPs = 4 Vmax IT2 + PAD.
pre y poscarga. Es un mtodo fcil de obtener para valo- Para determinar la presin media de aurcula derecha a
rar la contractilidad ventricular derecha. Valores inferiores sumar al gradiente, existen varias alternativas:
a 15 mm se consideran patolgicos y con valor pronstico
(fig. 2). Mediante un catter venoso central.
El registro de la velocidad mxima de la onda sistlica Usar el dimetro de la vena cava inferior (dimetro nor-
mediante Doppler tisular32 (DTI) se realiza a nivel de la pared mal 16 2 mm) y su ndice de colapso inspiratorio (IC), al
lateral de VD en apical de cuatro cmaras. Se registra una existir una buena correlacin entre ellos y la presin auri-
onda positiva tras el QRS y que viene precedida de otra onda cular derecha. Una VCI 21 mm con un IC >50% estima una
de menor duracin que corresponde a la contraccin isovo- presin de AD entre 0-5 mmHg, mientras que VCI >21 mm
lumtrica. Normal 15 2 cm/s, considerndose que existe y no colapsable la estima 15 mmHg.
disfuncin VD si es < 10 cm/s (fig. 2).
Mediante la ecografa en sus modalidades M y 2D, se La fiabilidad de la estimacin est establecida en los
pueden obtener datos directos e indirectos de hiperten- laboratorios de ecocardiografa, sin embargo, existen limi-
sin pulmonar, sospechar su presencia aunque su valoracin taciones tcnicas en los enfermos de UCI. Especialmente la
no sea cuantitativa y estudiar su repercusin sobre vlvu- ventilacin mecnica dificulta la tcnica ante la ausencia
las y cmaras cardacas. Sin embargo la ecocardiografa de una adecuada ventana ecocardiogrfica. En pacientes
Doppler33 es la que informa y cuantifica la hipertensin no ventilados, la presencia de disnea o imposibilidad de
pulmonar. tolerar el decbito lateral izquierdo, son los mayores impe-
El anlisis de la morfologa del flujo pulmonar se realiza dimentos. La presencia de arritmias, sobre todo fibrilacin
en plano paraesternal transverso a nivel de grandes vasos, auricular, obliga a promediar las mediciones durante 5-10
colocando el volumen de muestra del Doppler pulsado a nivel latidos. A pesar de estas limitaciones la medida de la pre-
de la vlvula pulmonar. En condiciones normales presenta un sin sistlica de la arteria pulmonar por ecografa Doppler,
patrn de forma triangular que se acelera gradualmente con es un mtodo fiable, con buena correlacin con mtodos
un pico en la porcin media de la sstole, seguido de un lento invasivos.
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Papel de la ecocardiografa en la monitorizacin hemodinmica de los pacientes crticos 225

Figura 3 Obtener el dimetro del tracto de salida de VI en plano paraesternal longitudinal (1) y estimar el rea
(0,785 2,22 = 3,79 cm2 . Seguidamente (2) registrar el flujo del tracto de salida de VI (TSVI), mediante Doppler pulsado, en plano
apical de cinco cmaras y obtener VTI (en la imagen se han registrado tres mediciones con media de 24 cm). El volumen latido
(VL) = 3,79 24 = 91 ml.

El gasto cardaco es normal o est disminuido? insuficiencia artica significativa. La principal limitacin
viene dada por los errores en la medicin del dimetro anu-
Es un parmetro estimativo de la funcin global del sistema lar artico, teniendo en cuenta adems que dicho error se
cardiovascular, resultado del producto de la frecuencia car- magnifica al tener que elevar dicha medicin al cuadrado
daca por el volumen latido (VL). Segn la hidrodinmica (fig. 3).
clsica, el volumen que atraviesa una determinada seccin Precisamente para evitar este error, Evangelista et al.40
se puede calcular mediante el producto del rea de dicha han demostrado que se puede prescindir de la medicin del
zona (A, cm2 ) por la integral de la velocidad respecto al anillo artico al observar que existe una ms elevada corre-
tiempo del flujo que la atraviesa (IVT, cm), que representa lacin entre el ndice cardaco estimado por termodilucin
la distancia sistlica que recorre la sangre durante el perodo y la velocidad media en el TSVI obtenida mediante Doppler
de tiempo medido: VL = A x IVT (fig. 3). pulsado (r = 0,97) que entre el ndice cardaco y el estimado
El rea que se utiliza ms frecuentemente en la prctica por el mtodo habitual descrito en esta seccin (r = 0,90). La
clnica para este propsito es la del anillo valvular artico. ecuacin de regresin resultante es: IC (cc/min/m2 ) = 172 x
El dimetro anular (D) se mide a nivel de la insercin de los Velocidad media - 172.
velos valvulares, que en la mayora de los casos se visua- La desviacin estndar de la estimacin es de 0,24
liza correctamente en el plano paraesternal longitudinal de l/min/m2 . La velocidad media del flujo en TSVI es un par-
ventrculo izquierdo en ETT y/o plano esofgico medio de metro extraordinariamente til para la estimacin del ndice
dos cmaras en ETE asumiendo una geometra circular. Para cardaco, y sobre todo, para monitorizar los cambios que se
ello se realiza zoom sobre la zona, al inicio de la sstole, produzcan en virtud de nuevas situaciones hemodinmicas
midiendo desde la unin de la valva anterior sobre el endo- o por efecto del tratamiento.
cardio hasta el mismo punto a nivel de la valva posterior:
rea = x (D/2)2 = 0,785 x D2 . Podemos estimar las presiones de llenado?
El VL se determina por ecocardiografa, habitualmente
mediante el clculo del volumen de sangre que atraviesa en Los valores de las presiones de llenado han sido clsicamente
cada latido la vlvula artica. Mediante Doppler pulsado se las cifras que el catter de arteria pulmonar proporcionaba
obtiene el espectro de la velocidad de flujo a dicho nivel para la valoracin hemodinmica de un paciente. Posterior-
usando el plano apical de cinco cmaras, que es el que per- mente con las tcnicas de hemodilucin se pudo realizar
mite una alineacin ms paralela entre la direccin del flujo el clculo del VL, GC y las resistencias vasculares perif-
y la lnea de interrogacin del Doppler. La medicin del flujo ricas (RVP). La utilidad de las cifras de las presiones de
(IVT del TSVI) se realiza colocando el volumen de muestra llenado ha cado en gran descrdito ya que se ha demos-
proximal al rea valvular. Los valores normales oscilan entre trado cientficamente que no son parmetros validos ni para
18-23 cm, un valor <12 cm indica bajo gasto. Actualmente, valorar la funcin cardaca ni para predecir la respuesta a
todos los aparatos de ecocardiografa proporcionan la IVT volumen41,42 .
(en cm) cuando se delinea la curva de la se nal Doppler con A pesar de todo, en un paciente con inestabilidad
el software de mediciones ya incorporado. hemodinmica, conocer la presin pulmonar de enclava-
miento es bsico si se complementa con datos importantes
GC(cm3 /min) = 0, 785xD2 (cm2 )xIVT(cm./lat.)xFC(lat./min) como las caractersticas anatmicas del ventrculo izquierdo
(hipertrfico/dilatado) y su funcin global. La presin de
Este mtodo39 , a pesar de todas las asunciones sobre enclavamiento es un indicador de la precarga del ventr-
las que descansa y de la exigencia de una exploracin culo izquierdo y con fines diagnsticos, al poder diferenciar
cuidadosa y de buena calidad, ha mostrado correlaciones entre las diferentes etiologas del edema pulmonar, aun-
globales aceptables con las determinaciones invasivas, si que tericamente la precarga se correlaciona al volumen
bien con gran variabilidad individual y precisando un tracto telediastlico de VI, de forma prctica se asimila a la pre-
de salida ventricular izquierdo (TSVI) normal y la ausencia de sin de enclavamiento. Actualmente se puede afirmar que la
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226 J.M. Ayuela Azcarate et al

de llenado en 2 grupos de pacientes: 42 con disfuncin ven-


Tabla 3 ndices ecocardiogrficos en la valoracin de las
tricular sistlica izquierda (FE < 40%) y 55 con miocardiopata
presiones de llenado del ventrculo izquierdo
hipertrfica. En este contexto clnico, la presin de la aur-
ndices que sugieren PCP elevada cula izquierda (PAI) estaba inversamente relacionada con el
TD de la onda E (r = 0,73, p < 0,001) y directamente con la
Relacin E/A 2 relacin E/A (r = 0,49, p = 0,004). Una relacin E/A 2 tenia
Tiempo deceleracin onda E llenado mitral < 150 mseg baja sensibilidad (52%) pero alta especificidad (100%) para
TD de la onda diastlica del FVP 160 mseg detectar PAI 20 mm Hg. Cuando el TD era < 180 ms, se aso-
Relacin duracin reverso onda FVP y onda A mitral ciaba a una PCP 20 mm con una sensibilidad y especificidad
(APdur > Adur ) del 100%. Estos parmetros, por su dependencia del estado
E/VP > 2,5 PCP: 15 mmHg de la relajacin ventricular, solo fueron tiles en el grupo de
100 / [(2 TRIV) + Vp] > 5,5 PCP: 15 mmHg disfuncin sistlica avanzada (FE < 40%) y en ritmo sinusal.
E/e > 15 PCP: 15 mmHg Este estudio viene a corroborar otros previos donde50---52 ,
en pacientes con funcin sistlica normal, ninguna de estas
mediciones muestra sensibilidad y especificidad aceptables
presin capilar pulmonar (PCP), como imagen de la presin para su uso clnico, salvo en pacientes con FE deprimida.
de la aurcula izquierda, puede estimarse de forma fiable
mediante parmetros de funcin diastlica obtenidos con Velocidad de propagacin de la onda E mediante Doppler
ecocardiografa Doppler43---46 (tabla 3). color en modo M (Vp)
Para su registro en plano apical de 4 cmaras, se analiza
Flujo de llenado mitral la senal del Doppler color del llenado mitral, ajustando la
Durante la distole, el llenado ventricular izquierdo se profundidad para incluir todo el ventrculo izquierdo desde
explora mediante Doppler pulsado (Pw), colocando el volu- la vlvula mitral hasta el pex (unos 45 mm). Tras hacer zoom
men de muestra a nivel de los bordes libres de los velos de la zona, se alinea el cursor del modo M en el centro de
mitrales en plano apical de cuatro cmaras. En cada la se
nal de color. Se obtiene una onda que corresponde a la
momento del llenado diastlico, la velocidad que representa propagacin del Doppler color en modo M, que de forma casi
la onda manifiesta el gradiente de presin instantnea que instantnea alcanza el pex del VI en personas con relajacin
se establece entre la aurcula y el ventrculo izquierdos, de normal. Con la imagen congelada, la Vp se mide como la
acuerdo con la ecuacin de Bernouilli. pendiente de la lnea que separa el primer aliasing del flujo
En sujetos en ritmo sinusal, se obtiene un registro que diastlico precoz (transicin azul/rojo) desde el anillo mitral
consta de dos ondas: onda E, de llenado rpido protodias- hasta el pex (normal > 60 cm/s). Tericamente tambin se
tlico y onda A, dependiente de la contraccin auricular. podra medir como la pendiente de cualquiera de las lneas
Asimismo colocando el volumen de muestra del Doppler de isovelocidad, para lo cual es til modificar la lnea de
pulsado entre la vlvula mitral y el tracto de salida del ven- base del Doppler color.
trculo izquierdo, en plano apical de 5 cmaras y usando de Se ha demostrado que la Vp es independiente de la pre-
gua el Doppler color, se obtiene la curva de flujo sistlico sin auricular media y est altamente correlacionada con
a ese nivel y con ello podemos medir el tiempo de rela- la tau, por lo que puede usarse como un estimador de la
jacin isovolumtrica (TRIV). Su duracin se mide entre el relajacin ventricular.
artefacto de cierre del flujo artico y el de inicio del flujo Se han descrito dos parmetros combinados de utilidad
mitral (onda E). prctica:
Tpicamente, la curva de flujo de llenado mitral nor-
mal en un sujeto de mediana edad presenta una onda E Utilidad del cociente entre la velocidad pico de la onda E
(velocidad 80 16 cm/seg) ligeramente mayor que la onda en el flujo mitral y la Vp (E/Vp) para estimar la PCP. Un
A (56 13 cm/seg), relacin E/A > 1, tiempo de desacelera- valor de E/Vp > 2,5 predice con aceptable valor predictivo
cin (TD) de la onda E en torno a 180 ms (199 32) y TRIV una PCP > 15 mmHg (r = 0,80, p < 0,001, pudiendo esti-
de unos 90 ms (69 12 ms). marse su valor mediante PCP = 5,27 x [E/VP] + 4.6 53 . Sin
Los patrones de llenado ventricular diastlico son el embargo, su utilidad disminuye en presencia de fibrilacin
resultado de la interaccin del flujo de llenado con las pro- auricular, miocardiopata dilatada con jet excntrico de
piedades diastlicas de VI y las condiciones de carga47,48 . llenado, miocardiopata hipertrfica, estenosis o prtesis
As el patrn de flujo mitral nos aporta una informacin mitral y en presencia de funcin sistlica VI preservada.
global e inespecfica de la funcin diastlica, resultado de El parmetro combinado 1.000/([2 x TRIV] + Vp) se corre-
la interaccin entre el estado de la relajacin ventricular, laciona fuertemente con la PCP, segn la ecuacin de
distensibilidad ventricular y el valor de la presin auricular regresin PCP = 4,5 1.000/[(2 x TRIV) + Vp]---9, indepen-
izquierda. Por ello la morfologa de la curva se modifica en dientemente de la funcin sistlica ventricular 54 . Un
diferentes circunstancias, como las condiciones hemodin- valor > 5,5 de este parmetro discrimina entre PCP mayor
micas, la frecuencia cardaca y la edad. Sus caractersticas o menor de 15 mm Hg en el 96% de los casos. De modo
y la evolucin de los patrones de llenado en relacin con el prctico, un TRIV < 80 ms en presencia de FE baja indica
grado de disfuncin diastlica se resumen en la figuras 4 y 5. descompensacin.
La obtencin de la curva de velocidad de flujo de llenado
mitral es tcnicamente muy simple, reproducible y fcil de Doppler tisular (DTI)
realizar a la cabecera del enfermo. En la Clnica Mayo49 , Cuando se dirige el haz de ultrasonidos hacia el corazn,
estudiaron la relacin entre estos parmetros y la presin estos se reflejan al chocar contra las estructuras cardacas.
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Papel de la ecocardiografa en la monitorizacin hemodinmica de los pacientes crticos 227

Figura 4 Registro con Doppler pulsado que muestra el tiempo de relajacin isovolumtrica (TRIV) y los patrones de llenado
ventricular desde un llenado normal (1 y 2) y de relajacin inadecuado (3), el patrn restrictivo (4) y su relacin con el ECG. Un
patrn de relajacin inadecuado (2) se caracteriza por una disminucin de la velocidad de la onda E, un incremento de la velocidad
de la onda A, relacin E/A < 1, y una prolongacin del tiempo de desaceleracin (TD) de la onda E y del TRIV. La disminucin de la
elasticidad ventricular produce un aumento de la presin auricular izquierda que conlleva un patrn de llenado inverso al anterior,
llamado patrn restrictivo (4), con aumento de la velocidad de E, disminucin de A y un acortamiento del TD y TRIV. En la transicin
progresiva entre el patrn de relajacin anormal o retardada y el patrn restrictivo, el flujo mitral puede tener una morfologa
seudonormal, que puede pasar a patrn de relajacin inadecuado si el paciente realiza la maniobra de valsalva.

Al igual que ocurre con los hemates, los tejidos mviles muestra de Doppler pulsado, generalmente en la porcin
como el miocardio reflejan se
nales Doppler de baja veloci- lateral del anillo mitral o en la porcin basal del septo, en
dad. Las fibras musculares longitudinales en el corazn se plano apical de 4 cmaras, permite cuantificar las veloci-
encuentran en los segmentos basales. La colocacin de la dades mximas de esta zona del miocardio en las fases del

Figura 5 Patrn restrictivo de llenado mitral (1) en paciente con I. cardiaca K III tras infarto anteroseptal que muestra un TD
de 130 ms y relacin E/A > 2. Velocidad de E 1,07 m/seg. Imagen de DTI (2) con velocidad de ede 0,80 cm/seg, relacin E/e > 12
sugiriendo aumento de presiones de llenado.
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228 J.M. Ayuela Azcarate et al

Funcion del VI deprimida (< 40%) Funcion global del VI normal (>40%)

Usar llenado mitral Usar DTI


Relacin E/A

E/e septal 15
E/A < 1 E/A 2
E/e 8 E/e lateral 12
E 50 cm/seg DT < 150 ms
E/e promedio 13

Normales Elevadas Normales Elevadas

Figura 6 Valoracin de las presiones de llenado mediante Doppler.


Se han representado los valores extremos, debiendo usar la relacin E/Vp, flujo de venas pulmonares, TRIV/T E-e < 2,
100/([2 TRIV] + VP) o parmetros combinados en los valores intermedios.
Adaptado de Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth OA et al. Recommendations for the Evaluation of Left
Ventricular Diastolic Function by Echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2009;10:165-93.

ciclo cardiaco. Mediante una serie de modificaciones de la recomendaciones para evaluar la funcin diastlica por eco-
senal Doppler podemos hacer un registro en curva de veloci- cardiografa, donde se recomienda la figura 6 para estimar
dad/tiempo, obteniendo un tipo de se nal que se denomina las presiones de llenado en pacientes con funcin sistlica
Doppler tisular (DTI). En la prctica clnica se han estanda- normal y deprimida.
rizado las mediciones con DTI en el anillo mitral y tricspide La utilidad clnica de los parmetros descritos depende
para determinar variables de funcin sistlica y diastlica. de 2 factores: por un lado, de la experiencia, el conoci-
Un registro normal consta de ondas sistlicas y diastlicas: miento tcnico de la persona que realiza la exploracin y de
la tecnologa de que se disponga y, por otro, de tener pre-
Sm, onda sistlica, que muestra dos componentes en algu- sentes los mecanismos fisiolgicos que interrelacionan los
nos pacientes, y representa la contraccin isovolumtrica datos obtenidos por Doppler con las propiedades diastlicas
y la fase sistlica eyectiva. Una velocidad sistlica pico del VI, las condiciones de carga y sus variaciones en dife-
Sm > 5,4 cm/seg predice una FE >50% con una S 88% y E rentes situaciones etiolgicas o la respuesta al tratamiento
97% aplicado. Las principales limitaciones de estos estudios son
e, onda diastlica precoz, representa la fase de llenado el nmero de pacientes incluidos, sus muy diferentes carac-
rpido. tersticas y la controversia ya clsica de la relacin entre
a, onda diastlica tarda, representa la fase de llenado la presin pulmonar de enclavamiento y la presin auricular
tardo y contraccin auricular. izquierda y su utilidad como indicador de la precarga ven-
tricular izquierda. Por ello no existe un parmetro nico,
La velocidad pico de la onda E obtenida por Doppler tisu- que se correlacione de forma universal y estadsticamente
lar (e) se correlaciona con la relajacin ventricular y es significativa, con la PCP debiendo usar e integrar toda la
relativamente independiente de la precarga. El cociente informacin que se pueda obtener con los diferentes mto-
entre la velocidad pico de la onda E mitral y la velocidad dos ecocardiogrficos, aislados o combinados, que se han
E del anillo lateral mitral (E/e) muestra elevadas correla- descrito.
ciones con la PCP (PCP = 1.24 [E/e] + 1.9), valores mayores Pese a ello, datos como la relacin E/A, TRIV, TD de la
de 15 predicen una PCP > 15 mmHg 55 . Valores < 8 se asocian onda E en paciente con FE deprimida y la relacin E/epor
con valores normales de la PCP). No obstante, los valores de DTI (actualmente todos los equipos disponen de DTI) en
E/eentre 8 y 15 tienen valores predictivos bajos. Actual- pacientes con FE normal no solo pueden obtenerse con faci-
mente se considera que existe aumento de presiones de lidad, sino que forman parte del protocolo rutinario que se
llenado una relacin E E/e septal 15, E/e lateral 12 y realiza en un estudio ecocardiogrfico bsico, como lo son
E/e promedio 13 56 . obtener el tama no de las diferentes cmaras cardacas o
El mtodo esta validado en presencia de taquicardia el estado de la funcin sistlica o valvular. Otros datos que
sinusal, fibrilacin auricular y miocardiopata hipertrfica, incluyen flujo venas pulmonares (FVP), o parmetros combi-
presentando como limitaciones la presencia de estenosis o nados, pueden usarse en aquellos casos en que el patrn de
prtesis mitral, insuficiencia mitral moderada/severa, cal- llenado mitral presente alguna de las limitaciones senaladas
cificacin severa anillo mitral y la existencia de acinesia anteriormente. Debemos recordar que todos ellos se obtie-
de cara posterolateral. Recientemente57 se ha publicado las nen por ecocardiografa transtorcica, a la cabecera del
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Papel de la ecocardiografa en la monitorizacin hemodinmica de los pacientes crticos 229

SHOCK
Evaluacin y contexto

Monitorizacin bsica: OBJETIVO 1


TA, FC, FR, PVC Ecocardiografa (FUSE)*
Pulsioximetro, catter arterial y
catter venoso

Insuficiente respuesta teraputica Buena evolucin clnica


o necesidad de profundizar en la
fisiopatologa del proceso

OBJETIVO 2 y 3
Ecocardiografa y Doppler

Necesidad de monitorizacin Buena evolucin clnica


hemodinmica continua con otros
sistemas

Figura 7 Algoritmo de evaluacin y monitorizacin a partir de la ecocardiografa de los pacientes en shock.


FUSE: Focused ultrasound exam.

paciente, de forma rpida y pueden repetirse cuantas veces Anlisis del dimetro de la vena cava inferior (VCI)
sea necesario. El plano subcostal frecuentemente permite valora la vena
cava inferior y vena supra heptica e indirectamente estimar
la presin de aurcula derecha. Los cambios en la presin
Es el corazn dependiente de la precarga? intraabdominal y la respiracin modifican su volumen rpi-
damente. Durante la inspiracin aumenta el retorno venoso
La medida del tama no de las cavidades cardacas (super- y la VCI disminuye de dimetro. El tama no y la disminu-
ficie y volumen telediastlicos de ventrculo izquierdo) se cin del dimetro durante la inspiracin (ndice de colapso:
han propuesto como ndices fiables de precarga. A pesar dimetro mximo en espiracin-dimetro mnimo en inspi-
de todo, no existen valores concretos lo suficientemente racin/dimetro mximo en espiracin) se relacionan con la
sensibles que permitan predecir la respuesta al aporte de presin media de aurcula derecha.
volumen. Se ha definido el ndice de variabilidad respiratoria
Recientemente, la ecografa Doppler y 2D ha permi- de la VCI (VCI) como Dmax---Dmin/(Dmax + Dmin)/2 100,
tido desarrollar nuevos ndices de hipovolemia y prediccin siendo Dmax y Dmin los valores mximo y mnimo del VCI en
de la respuesta al aporte de volumen. Estos parmetros un ciclo respiratorio mecnico. El hallazgo de un VCd de
deberan identificar a los pacientes que se beneficiarn 12% permite diferenciar a los pacientes en respondedores
del aporte de volumen incrementando su volumen sist- o no respondedores a la expansin de volemia con una alta
lico (paciente respondedor) y, al mismo tiempo, deberan sensibilidad y especificidad58 .
evitar una teraputica intil (paciente no respondedor) y
potencialmente perjudicial. Los parmetros dinmicos, los Anlisis de la variabilidad del dimetro de la vena cava
cuales analizan la respuesta cardiovascular a los cambios superior (VCS)
respiratorios en la presin pleural originada por un ciclo A travs del estudio transesofgico se puede estudiar, en
respiratorio mecnico son los que han sido estudiados ms pacientes con ventilacin mecnica, el aumento inspirato-
ampliamente. rio de la presin pleural durante la inflacin pulmonar que
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230 J.M. Ayuela Azcarate et al

Objetivo 2.- Monitorizar funcin ventricular derecha e


Tabla 4 Parmetros ecocardiogrficos en la monitorizacin
izquierda.
hemodinmica
Objetivo 3.- Monitorizar parmetros dinmicos de pre-
Precarga Contractilidad carga, y contractilidad. En la tabla 4 se puede consultar
Dimetro de vena Estimacin visual de la funcin un resumen de los parmetros ecocardiogrficos bsicos
cava inferior y de VI y VD en la monitorizacin hemodinmica.
presin de AD
Dimetro, rea y Colapso sistlico de cavidad de En la figura 7 hemos establecido una propuesta de moni-
volumen VI torizacin basada en la evaluacin ecocardiogrfica del
telediastlico VI paciente en shock. Creemos que su uso no est exento ni
y VD excluye otros medios de monitorizacin sino que pueden
Estimacin Fraccin de eyeccin y complementarse dependiendo de qu parmetros concretos
presiones de acortamiento queremos evaluar, la invasividad que permite el paciente y
llenado: la continuidad que se ha considerado oportuna. En aspec-
Relacin E/A y tos tales como la valoracin del agua extrapulmonar en los
E/e pacientes con distrs respiratorio, la estrecha monitoriza-
Variacin infusin Gasto cardiaco y VTI cin de la funcin del corazn derecho en pacientes bajo
lquidos ventilacin mecnica, hipertensin pulmonar de cualquier
Flujo pulmonar e IT origen, etc. o la precisin de la perfusin tisular y el trans-
TAPSE porte y consumo de O2 (DO2 /VO2 ) son necesarios los sistemas
TDI-s de pared libre VD actuales de monitorizacin junto con la ecocardiografa.

Financiacin
produce un colapso total o parcial de la VCS. La aparicin de
este colapso sugiere que en este momento la presin externa El estudio no ha sido financiado por ninguna institucin ni
ejercida por la cavidad torcica de la vena cava superior por ninguna beca
es mayor que la presin venosa obligando a mantener el
vaso totalmente abierto, demostrando que la variabilidad
del dimetro de la VCS superior al 36% predice una res- Conflicto de intereses
puesta positiva a la expansin de volumen, con un 90% de
sensibilidad y especificidad del 100%59,60 . Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses

Anlisis de la variacin del pico de velocidad del flujo Bibliografa


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