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Programa del mdico
y enfermera de la familia
Programa del mdico
y enfermera de la familia
La Habana, 2011
Edicin: Dra. Giselda Peraza Rodrguez
Diseo: Tc. Yisleydis Real Llufro
Composicin: Amarelis Gonzlez La O
Primera edicin, 2011
MINSAP, 2011
Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2011
ISBN 978-959-212-705-0
Editorial Ciencias Mdicas

Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle 23 No. 658 e/ D y E, El Vedado,
La Habana, CP 10400, Cuba.
Telfonos: 833 0314/836 2546
ecimed@infomed.sld.cu
www.sld.cu/sitios/ecimed
Asesores
Dr. Roberto Morales Ojeda
Ministro de Salud Pblica
MsC. Jos ngel Portal Miranda
Viceministro
Dr. Luis Struch Rancao
Viceministro
DrC. Marcia Cobas Ruiz
Viceministro
Dr. Roberto Gonzlez Martn
Viceministro
Dra. Estela Cristina Luna Morales
Directora Nacional de Atencin Mdica
MsC. Milagros Len Villafuerte
Jefa del Departamento de Enfermera
Autores
MsC. Doris Sierra Prez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral
MsC. Ana Margarita Muiz Roque
MsC. Luis Gandul Salabarra
Especialista de II Grado en Medicina General Integral
Dra. Caridad Prez Charbonier
MsC. Zaida Barcel Montiel
MsC. Brbara Gisela Fernndez Corona
MsC. Mara Claribel Presno
MsC. Silvia Goicochea Martnez
Licenciada en Enfermera
MsC. Maritza de la Caridad Sosa Rosales
Especialista de II Grado en Administracin de Salud
MsC. Lourdes Snchez Guzmn
Especialista de I Grado en Administracin de Salud
Especialista de I Grado Medicina General Integral
MsC. Ivonne Elena Fernndez Daz
MsC. Nidia Mrquez Morales
MsC. Susana L. Terry Gonzlez
Especialista de II Grado en Epidemiologa
DrC. Eduardo Alemay Prez
MsC. Luisa Mara Daz
MsC. Grecia A. Quintana Regalado
MsC. Yaan Quintana Santiago
Lic. en Enfermera
Dr. Orlando Landrove Rodrguez
Especialista de II Grado en Epidemiologa y de Organizacin y Administra-
cin de Salud
MsC. Mara del Carmen Marn Prada
Especialista de II Grado en Higiene y Epidemiologa
MsC. Sussette Prez Parra
MsC. Maria Julia Matos Morejn
Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiologa
MsC. Ldia Maria Menndez Heredia
Especialista de I Grado en Medicina Fsica y Rehabilitacin
MsC. Jess Salvador Durn Rivero
Dra. Iraiza Snchez Prez
Especialista de I Grado Fisiologa Normal y Patolgica
Dra. Sandra Galano Urgells
Dra. Daisy Gonzlez vila
Dra. Yadira Olivera Nodarse
MsC. Teresa Romero Prez
Especialista II Grado en Epidemiologa
MsC. Gisela Abreu Ruiz
Especialista de I Grado Medicina Interna
Dr. Hctor Corratg Delgado
Especialista de II grado en Medicina General Integral
Dra. ngela Mara Moreno Prez Barquero
Dra. Rossana Planas Labrada
MsC. Leonardo Cuesta Mejas
Dra. Gisela lvarez Valds
Especialista de I Grado Pediatra
Lic. Leslie Echevarria Nassar
Especialista en enfermera comunitaria
Dra. Taimy Porto Hernndez
Especialista I Grado en Medicina General Integral
Colaboradores
Dr. Ariel Godoy del Llano
Jefe de APS. Pinar del Ro
MsC. Ivia Marina Len Palenzuela
Jefe de Atencin Primaria de Salud, Artemisa
MsC. Doris Rebeca Prez Rodrguez
Jefe de Atencin Primaria de Salud, Mayabeque
Dra. Dianelis valo Fernndez
Especialista en I Grado en Medicina General Integral
Jefe de Atencin Primaria de Salud, La Habana
Dra. Marta Nelia Quintana Martnez
Jefe de Atencin Primaria de Salud, Matanzas
Dra. Mariela Garca Velsquez
Jefe de Atencin Primaria de Salud, Cienfuegos
MsC. Irina Hernndez Cabreras
Jefe de Atencin Primaria de Salud, Villa Clara
MsC. Alina Mara Segredo Prez
MsC. Lilia Turquina Gonzlez Crdenas
MsC. Mirta de la Caridad Santos Len
Jefe de Atencin Primaria de Salud, Sancti Spritus
Dr. Ismael Gonzlez Santana
Jefe de Atencin Primaria de Salud, Ciego de vila
Dra. Sonia Maria Gonzlez Vega
Jefe de Atencin Primaria de Salud, Camaguey
Dra. Elizabeth Maria vila Guerrero
Jefe de Atencin Primaria de Salud, Las Tunas
MsC. Enelvis Virgen Cruz Garca
Jefe de Atencin Primaria de Salud, Holgun
Dra. Elidia Garca Rodrguez
Jefe de Atencin Primaria de Salud, Granma
Dra. Eunice L. Soria Pineda
Jefe de Atencin Primaria de Salud, Santiago de Cuba
Dra. Inalvis Mercedes Torres Ramos
Jefe de Atencin Primaria de Salud, Guantnamo
MsC. Pedro Bello Oliva
Jefe de Atencin Primaria de Salud, Isla de la Juventud
MsC. Genoveva Rodrguez Roger
Contenido
Introduccin /1
Antecedentes y justificacin /1
Objetivos /4
General /4
Especficos /4
Lmites /4
De la organizacin /5
Actividades /12
Dispensarizacin /18
Frecuencia mnima de evaluacin /19
Grupos priorizados /20
Seguimiento a la gestante /20
Seguimiento al puerperio /20
Seguimiento a los nios /21
Seguimiento a otros grupos especiales /22
Adulto mayor /22
Donante de sangre /22
Ingreso en el hogar /23
Propsitos del ingreso en el hogar /23
Acciones y metodologa para su desarrollo /24
Funciones del mdico del Consultorio Mdico de Familia /24
Funciones de la enfermera(o) del Consultorio Mdico de Familia /25
Interconsultas /25
Premisas para garantizar la calidad en la atencin mdica integral
y familiar /25
Documentos de trabajo del Equipo Bsico de Salud /26
Del control /29
Anlisis de la Situacin de Salud /31
Metodologa para el control del trabajo del mdico y la enfermera(o)
de la familia /32
Premisas para el control /32
Elementos a tener en cuenta en el control /33
Control en el Grupo Bsico de Trabajo /33
Visitas peridicas al consultorio de los mdicos y enfermeras(o) de la
familia /34
Visitas peridicas al terreno junto a los mdicos y enfermeras(o) de la
familia /35
Participacin en las guardias mdicas en los servicios de urgencias /35
La reunin mensual del Grupo Bsico de Trabajo y la reunin anual del
Anlisis de la Situacin de Salud /35
Las actividades docentes programadas /36
Control por el policlnico /39
Introduccin
La idea del Comandante en Jefe de crear un mdico diferente y un nuevo
especialista, con la finalidad de alcanzar nuevos niveles de salud y mayor satis-
faccin a la poblacin, se materializa en el mdico de la familia.
La salud pblica cambi su organizacin y sus mtodos, ya que situ al m-
dico de la familia como el mximo responsable de la salud de los individuos, las
familias y del medio, con la premisa de preservarlo de esquemas burocrticos,
de mantenerlo en contacto directo con su poblacin y que mantuviera su plena
consagracin al trabajo.
Con el fundamento de los elementos mencionados se elaboraron programas
de trabajo para el mdico de la familia, el policlnico y el hospital, que se integra-
ron en un solo programa; con acciones que respondan a las ideas que condu-
cen este modelo de atencin. Estos programas tuvieron un carcter de
provisionalidad, y se enriquecen con la prctica y la experiencia de sus
ejecutantes, por lo que ha permitido su constante perfeccionamiento.
An, cuando la prctica demostr lo adecuado de estos programas y su
aplicacin, ha estado en correspondencia con los cambios ocurridos en el siste-
ma de salud y las condiciones objetivas y subjetivas que los han acompaado,
se hace necesario enriquecerlos y convertirlos en algo propio incorporado en el
quehacer diario del mdico y la enfermera(o) de la familia y del especialista en
medicina general integral.
Antecedentes y justificacin
Desde el propio surgimiento del Policlnico, en el ao 1963, las actividades
que se han realizado en Cuba en la atencin ambulatoria se han organizado en
forma de programas.
Los programas de salud representan la va ideal para agrupar integralmente
las acciones de salud, dirigidas a alcanzar los propsitos y objetivos
preestablecidos, con el ahorro de esfuerzos, el incremento de la eficiencia e
integracin de todos los factores.
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La existencia de programas ha garantizado una sistematicidad, uniformidad,
planificacin y control de las acciones de salud. Los logros alcanzados en la
Salud Pblica han estado ligados a la ejecucin de estos programas, los que se
han desarrollado en concordancia con el momento histrico concreto y han
respondido al modelo organizativo que se ha utilizado en cada etapa.
Los primeros programas de salud en Cuba estaban encaminados a erradicar
o controlar diferentes enfermedades o daos, como el Programa de control
de las enfermedades diarreicas y respiratorias agudas, el Programa de
control de la tuberculosis y otros. Despus surgieron los programas priorizados
para la atencin a grupos de personas con mayor riesgo, como la madre y el
nio menor de un ao.
Despus, en 1973, se elaboraron los programas de atencin integral a las
personas, especficamente los de Atencin al nio, a la mujer y al adulto, los
cuales se agruparon junto a los de Atencin estomatolgica, de Nutricin y los
de Epidemiologa en un solo documento llamado Los Programas bsicos del
rea de salud (libro rojo).
En 1984, con la incorporacin del mdico y la enfermera(o) de la familia a
partir de las concepciones del Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz, se reali-
zan modificaciones positivas en la forma, contenido y la prctica de la atencin
mdica, establecindose cambios en la atencin ambulatoria que han repercu-
tido favorablemente en todo el Sistema Nacional de Salud.
Con la finalidad de adecuar el trabajo de los mdicos y las enfermeras(os) a
su nueva labor, se hizo necesario hacer cambios en los programas de salud y en
las formas de evaluacin y control, partiendo de premisas que tuvieron en cuenta
la funcin de guardianes de la salud y la consagracin al trabajo; evaluando los
resultados por medio de las acciones tomadas y de las modificaciones cualita-
tivas logradas y no en el alcance de metas numricas.
Las actividades se programaron a partir de las familias, pero sin olvidar las
acciones individuales y especficas que corresponden a la mujer, al nio, al
adolescente, al adulto y al anciano, de forma integral. La estructura de los
objetivos del Programa agrup el pensamiento mdico en propsitos de promo-
cin, prevencin, diagnstico y tratamiento oportunos, as como la rehabilita-
cin, se incluyeron los aspectos sociales e higienicosanitarios y, por ltimo, estos
profesionales no podan responder a la esperanza de la sociedad, si no tuviera
un objetivo que se propusiera alcanzar especialistas altamente calificados me-
diante un proceso docente basado en las experiencias de su prctica en la
comunidad, que atienda la constante superacin y la investigacin de los pro-
blemas de salud, el cual ha llegado hasta los tiempos actuales con el desarrollo
ms universal de los procesos docentes, y que asume los servicios de la atencin
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primaria como los escenarios fundamentales para la formacin de los futuros
profesionales y donde el especialista en medicina general integral tiene un fun-
cin protagnica.
Por lo que, tomando en consideracin el desarrollo alcanzado, la experiencia
acumulada, el perfeccionamiento logrado en los servicios de los policlnicos y
reas de salud, as como el capital humano calificado con que cuenta el sistema
de salud en Cuba, es pertinente renovar estos programas y organizar el trabajo
sin esquemas rgidos, permitiendo la flexibilidad necesaria y teniendo en cuenta
la consagracin de sus ejecutores, donde el ejemplo personal en los hbitos
adecuados de vida y costumbres, la prctica de actividad fsica y otros atribu-
tos, sean determinantes para influenciar positivamente en la colectividad.
La estrecha unin del mdico y la enfermera(o) a la comunidad y la partici-
pacin de las masas en la solucin de sus problemas de salud, continuarn
determinando los cambios positivos en el estado de salud de esta y posibilitar
alcanzar nuevas metas en el propsito de continuar mejorando los indicadores
de salud de la poblacin.
Como parte de las transformaciones en Cuba, y a partir de las prioridades
del Ministerio de Salud Pblica para el ao 2010, el Sistema Nacional de Salud
se encuentra inmerso en profundas transformaciones, encaminadas a conti-
nuar mejorando el estado de salud de la poblacin, con servicios eficientes,
sostenibles y de mayor calidad, por lo que se hace necesario, actualizar el Pro-
grama del mdico y enfermera(os) de la familia, como modelo de atencin
de la Atencin Primaria de Salud.
Se elabor este Programa sustentado en las transformaciones del sistema y
en las insatisfacciones de la poblacin, dirigida al desempeo de los mdicos y
enfermeras(os) de la familia en los consultorios, reflejndose adems las activi-
dades del policlnico y el hospital, que aseguran la labor de los equipos bsicos
de salud y se mantuvo la concepcin del mdico de familia como Guardin de
la Salud.
Se llev a un proceso de discusin en todos los niveles del sistema de salud,
pues las acciones emanadas del Programa, no son exclusivas del mdico y la
enfermera(o) de la familia ni del sistema de salud, se necesita tambin partici-
pacin social y comunitaria y la accin intersectorial para lograr la calidad y la
excelencia de los servicios.
Se necesita una revolucin tambin en los equipos de direccin de las institu-
ciones, con sentido de pertenencia, lograr la participacin comprometida, con
inters y motivacin de los trabajadores para que el proceso de trasformacin
se corresponda con los momentos actuales.
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Objetivos
GENERAL
Contribuir al mejoramiento del estado de salud de la poblacin mediante ac-
ciones integrales dirigidas al individuo, la familia, la comunidad y el ambiente,
teniendo en cuenta los componentes, instrumentos y ejes conductores de la
Atencin Primaria de Salud, as como los principios de la Salud Pblica y las
particularidades de la Medicina de la Familia Cubana.
ESPECFICOS
1. Promover acciones de salud que contribuyan a mejorar conocimientos, ac-
titudes y prcticas saludables en la poblacin, haciendo nfasis en la partici-
pacin activa de la comunidad organizada y la intersectorialidad.
2. Desarrollar acciones que permitan alcanzar cambios positivos en la integra-
cin social del individuo, la familia y la comunidad.
3. Prevenir la aparicin de riesgos, enfermedades y otros daos a la salud de la
poblacin.
4. Realizar acciones integrales de salud en ambientes especiales, haciendo
nfasis en el ambiente escolar y ocupacional.
5. Garantizar con calidad el diagnstico precoz y la atencin mdica integral y
dispensarizada, mediante la integracin y aplicacin de los mtodos clnico,
epidemiolgico y social.
6. Desarrollar la rehabilitacin con base comunitaria, dirigida a las personas
con discapacidad y factores de riesgo de padecerla.
7. Contribuir a la formacin de profesionales y tcnicos de la salud a partir de
una concepcin tico y humanista de la profesin mdica, la formacin y
desarrollo de valores, junto a una slida preparacin cientificotcnica.
8. Desarrollar investigaciones, fundamentalmente a partir de los problemas
identificados en el Anlisis de la Situacin de Salud (ASS) de su comunidad.
LMITES
Geogrfico: Programa Nacional
De tiempo: 5 aos
Universo: Toda la poblacin residente en Cuba.
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De la organizacin
1. Premisas generales:
1.1 El Programa del mdico y enfermera(o) de la familia, ser desarrolla-
do en los escenarios de la Atencin Primaria de Salud.
1.2 Es fundamental para el desarrollo del Programa, la integracin del
Equipo Bsico de Salud (EBS), del Grupo Bsico de Trabajo (GBT) y
la direccin del policlnico, con todos los factores polticos y de masas,
as como los delegados de circunscripcin y otros representantes del
Gobierno Local.
1.3 Cada rea de salud debe tener definido el nmero de consultorios, con
el propsito de garantizar la atencin integral a una poblacin que no
exceda los 1 500 habitantes.
1.4 El Equipo Bsico de Salud estar conformado por un mdico y una
enfermera(o) de la familia, los que son la clula bsica para el desa-
rrollo del trabajo planificado del consultorio. Ambos estn
responsabilizados con la labor que realizan, siendo el mdico el jefe
del equipo.
1.5 El Equipo Bsico de Salud es el mximo responsable de la salud de su
poblacin.
1.6 El mdico y la enfermera(o) de la Familia son los responsables de la
ejecucin del Programa en su comunidad y organizarn su trabajo a
partir de las necesidades de su poblacin, con la utilizacin del anlisis
de la situacin de salud para la identificacin y bsqueda de solucin a
esas necesidades.
1.7 El Equipo Bsico de Salud brindar atencin mdica integral y
dispensarizada al individuo, la familia, la comunidad y al ambiente.
1.8 El Grupo Bsico de Trabajo es una unidad organizativa del policlnico,
conformado por un nmero de equipos bsicos de salud que no deben
exceder de 20, con funciones asistenciales, docentes investigativas y
administrativas. El cual podr ser ajustado, segn las caractersticas
sociodemogrficas de la comunidad.
1.9 El Grupo Bsico de Trabajo estar integrado por los Equipos Bsicos
de Salud y por un especialista en medicina interna, uno de ginecologa
y obstetricia, un pediatra, un licenciado en psicologa, un licenciado en
enfermera (supervisor), un estomatlogo, un tcnico(s) en estadstica
(uno por cada 20 tcnicos y profesionales que generen hojas de con-
sulta), uno o dos tcnicos de higiene y epidemiologa, segn la com-
plejidad del territorio y un trabajador social. Este grupo estar
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dirigido por un mdico especialista en medicina general integral
con categora docente.
1.10 Se sumarn a las labores del consultorio y como un miembro ms del
equipo de trabajo, los estudiantes de medicina y enfermera y otros
tcnicos de la salud.
1.11 Las actividades programadas por el Equipo Bsico de Salud deben
tener en cuenta a la familia como clula fundamental de la sociedad;
adems de realizar acciones especficas en grupos poblacionales
priorizados (recin nacidos, gestantes, nios, adolescentes, adultos y
adultos mayores), con la participacin de otros especialistas segn lo
establecido y siempre que lo considere necesario.
1.12 El consultorio permanecer abierto en la sesin de la maana y de la
tarde (de 8:00 a.m. a 12:00 m y de 1: 00 p.m. a 5:00 p.m. de lunes a
viernes, y el sbado de 8:00 a.m. a 12:00 m). En los casos excepciona-
les que tenga que cerrar, se dejar la hoja de localizacin donde se
informe el lugar en que se encuentran. Se establecer al menos una
vez a la semana, un horario de consulta deslizante de 3.00 p.m. a 7.00
p.m., para la poblacin trabajadora y estudiantil, que complementa la
jornada laboral de 8 h.
1.13 El consultorio contar con una pancarta informativa dirigida a la po-
blacin, en un lugar visible y protegido, con el nombre y apellidos del
mdico y de la enfermera(o), el nmero del consultorio, direcciones
de los CDR que atiende, horario de consulta y terreno, incluyendo el
da del deslizante, da de la guardia mdica, de la docencia, los consul-
torios que forman parte del do o del tro de trabajo y otra informacin
que necesite la poblacin.
1.14 El equipo de salud cumplir con su jornada laboral en los diferentes
escenarios de trabajo, incluidas las reuniones del Grupo Bsico de
Trabajo (4 h mensuales), priorizando las actividades de consulta.
1.15 Se priorizan las actividades de consulta y se definen dos frecuencias
de terreno semanales para el mdico, aunque podrn satisfacer otras
demandas no planificadas y justificadas en el terreno.
1.16 Utilizar el modelo de planificacin de acciones de salud, para la orga-
nizacin del trabajo del Equipo Bsico de Salud.
1.17 El Equipo Bsico de Salud planifica diariamente las siguientes activi-
dades:
Pacientes programados para ser atendidos durante el da.
Distribucin de las actividades programadas a realizar y los
pacientes previstos a atender, de forma interdependiente o
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independiente, por los miembros del Equipo Bsico de Salud, donde
la enfermera(o) cumplir acciones de terreno, posibilitadas por su
accionar independiente.
Establecer las prioridades de los pacientes y/o familias que sern
atendidos en el terreno, por el mdico o enfermera(o).
Los consultorios con poblacin menor de 300 habitantes, por defini-
cin, no contarn con presencia de mdico, sern atendidos por una
licenciada(o) en enfermera o especialista en enfermera comunita-
ria (incluye las reas del Plan Turquino) y recibir atencin del
mdico del consultorio ms cercano y de los profesores del Grupo
Bsico de Trabajo, con la frecuencia que necesite la poblacin. En
este caso, el consultorio del mdico y la enfermera(o) de la familia
ms cercano no debe tener una poblacin que exceda de 1 100
habitantes y la enfermera(o) debe vivir en el lugar y cumplir con lo
establecido.
1.18 Los consultorios deben tener condiciones estructurales de: privacidad,
iluminacin, ventilacin, suministro de agua potable, as como, mobilia-
rio clnico y no clnico, instrumental y medicamentos, que permitan
brindar una atencin mdica de calidad con un alto poder resolutivo.
1.19 El consultorio tiene que ser el local ms limpio y ordenado de toda la
comunidad, con cultura del detalle.
1.20 Cada Equipo Bsico de Trabajo laborar en un consultorio. De no ser
posible por dficit de locales, podr ser compartido, cumpliendo siem-
pre los requisitos de privacidad para la atencin a los pacientes. En
este caso, las actividades de consulta y terreno se realizarn diaria-
mente en horarios alternos, evitando que los Equipos Bsicos de Tra-
bajo coincidan en un mismo horario en el Consultorio Mdico de
Familia.
1.21 El Equipo Bsico de Trabajo vivir en la vivienda del consultorio, siem-
pre que disponga de esta.
1.22 La enfermera(o) permanecer el mayor fondo del tiempo de la con-
sulta, en la sala de espera o en un lugar accesible a esta, que le permi-
ta recepcionar a los pacientes, establecer prioridades de atencin,
brindar charlas educativas, medir signos vitales, pesar, tallar y desar-
chivar las historias clnicas individuales y familiares y registrar sus
acciones.
2. Del consultorio:
2.1 Garantizar que cada equipo de salud realice las actividades relacio-
nadas con:
2.1.1 La atencin mdica integral con enfoque biopsicosocial utilizando,
como modo de actuacin, la integracin y aplicacin de los mtodos
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clnico y epidemiolgico, con adherencia a los protocolos y guas
prcticas vigentes.
2.1.2 El seguimiento a los pacientes que su dolencia lo requiera, hasta
concluir con el control de esta.
2.1.3 El proceso de dispensarizacin, el que permite la planificacin de
actividades individuales y colectivas, segn necesidades sentidas y
reales de la poblacin.
2.1.4 Registrar a todos los pacientes atendidos en consultas o terrenos en
la hoja de consulta y la enva al departamento de estadsticas de
forma oportuna.
2.1.5 La coordinacin de la atencin de sus pacientes en cualquier nivel
del sistema nacional de salud.
2.1.6 La participacin como asesores tcnicos en las reuniones y espa-
cios de convocatoria de su comunidad y establecer relaciones de
trabajo con las organizaciones de masas de la comunidad para faci-
litar las actividades de promocin, prevencin y de vigilancia de los
eventos de salud.
2.1.7 Definir las tareas a realizar por parte de las brigadistas sanitarias.
2.1.8 El cumplimiento de las interconsultas establecidas o las que surjan
por criterio mdico, ya sea con especialidades del Grupo Bsico de
Trabajo u otras.
2.1.9 El ingreso en el hogar (IH), segn los principios y requisitos estable-
cidos.
2.1.10 El Anlisis de la Situacin de Salud como elemento bsico en el
mejoramiento del estado de salud de su comunidad, el que realizar
anualmente.
2.1.11 El plan de prevencin y enfrentamiento para situaciones excepcio-
nales y para la defensa.
2.1.12 El proceso docente de pregrado y posgrado en las carreras y espe-
cialidades de las ciencias de la salud.
2.1.13 El desarrollo de investigaciones cientficas que respondan funda-
mentalmente a la solucin de los problemas de salud de su pobla-
cin, identificados en el Anlisis de la Situacin de Salud u otras
aprobadas por el consejo cientfico.
2.1.14 El control de los recursos materiales, de manera particular en la
vigilancia del uso y seguridad de los medicamentos, cumpliendo con
lo establecido.
2.1.15 La custodia y cuidado de las historias clnicas individuales y de salud
familiar, archivando las individuales segn lo que establece la Direc-
cin Nacional de Estadsticas.
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2.1.16 El registro en las historias clnicas de todas las acciones realizadas.
2.1.17 Los procedimientos bsicos, diagnsticos y teraputicos ms fre-
cuentes, utilizndolos con racionalidad, solo de ser necesarios.
2.1.18 EL fomento de la autorresponsabilidad con la salud, logrando que las
personas, con apoyo de su familia y la comunidad, velen por su pro-
pia salud.
2.1.19 La remisin al estomatlogo de la poblacin, con nfasis en los gru-
pos priorizados y en el control de la atencin de estos.
2.1.20 Las prioridades del terreno mdico, son:
Solicitud de visita al hogar.
Ingreso en el hogar.
Pacientes postrados crnicos, con cuidados paliativos y terminales.
Gestantes, recin nacidos, lactantes, enfermos crnicos que re-
sulten inasistentes a consultas.
Visitas al hospital, cuando lo considere necesario.
Visitas a la familia, priorizando las familias disfuncionales.
2.1.21 El Equipo Bsico de Trabajo, ser el responsable de la ejecucin del
contenido de este programa en su comunidad, con el apoyo de su
rea de salud y en especial de los especialistas que conforman su
Grupo Bsico de Trabajo.
2.1.22 Lograr la condicin de Colectivo Moral, como mxima expresin de
la satisfaccin de la poblacin y del Equipo Bsico de Trabajo.
3. Del policlnico:
3.1 En cada policlnico se garantizar:
3.1.1 Como primera prioridad, la cobertura mdica y de enfermera de los
consultorios; no puede haber consultorio sin mdico y enfermera(o).
3.1.2 Que el Equipo Bsico de Trabajo permanezca el mayor tiempo posi-
ble laborando en su comunidad, garantizando la estabilidad del per-
sonal de salud y el funcionamiento del consultorio, por lo que se
hace necesario no programar reuniones u otras actividades antes de
la 5:00 p.m., exceptundose solo de esta programacin las sesiones
docentes para los residentes y profesores (4 h semanales, preferi-
blemente en el horario vespertino o los sbados) y la reunin del
Grupo Bsico de Trabajo (4 h mensuales).
3.1.3 La reserva mdica y de enfermera para ausencias prolongadas (li-
cencias de maternidad, certificados mdicos por ms de 30 das) de
algn miembro del Equipo Bsico de Trabajo. El nmero de reser-
vas se determinar segn necesidades del territorio (una reserva
por cada 5 a 10 CMF) y estar subordinada al Vicedirector de Asis-
tencia Mdica.
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3.1.4 Que la reserva brinde sus servicios en cualquier policlnico del muni-
cipio donde existan problemas asistenciales.
3.1.5 Que los Equipos Bsicos de Trabajo ms preparados, sean ubicados
en las comunidades ms complejas.
3.1.6 El trabajo de los dos y tros con el objetivo de garantizar la asisten-
cia mdica a la poblacin.
3.1.7 Organizacin de la guardia mdica, de forma tal que cumpla con su
funcin docente y asistencial, al incorporar en esta a los residentes y
estudiantes junto a sus profesores, segn el plan de estudio vigente,
evitando la permanencia de ms de tres estudiantes por mdico de
guardia.
3.1.8 Las enfermeras(os) de consultorios, una vez al mes, laborarn en el
servicio de urgencias del policlnico no ms de 6 h en horarios de
alta demanda del servicio y fines de semana, despus de cumplir
con su jornada laboral, con el objetivo de mantenerse actualizadas
en la atencin a la urgencia y emergencia mdica.
3.1.9 Que los das de guardia mdica, docencia, consultas deslizantes, te-
rrenos mdicos y afectaciones de los servicios no coincidan en los
integrantes de los dos y los tros.
3.1.10 La permanencia de los mdicos y enfermeras(os) en zonas de difcil
acceso pertenecientes o no al Plan Turquino. No se les debe progra-
mar guardia en el policlnico, la realizarn en su propio consultorio y
el proceso docente del mdico ser la autopreparacin durante ese ao.
3.1.11 La ubicacin de los recin graduados en zonas de difcil acceso
pertenecientes o no al Plan Turquino que no estn acreditados para
la docencia.
3.1.12 Que los consultorios del mdico y enfermera(o) de la familia que
renan los requisitos, sean certificados para el cumplimiento de las
actividades docentes.
3.1.13 La evaluacin del programa debe ser garantizada por los profesores
del Grupo Bsico de Trabajo y la direccin del policlnico y el muni-
cipio. Esta est dirigida fundamentalmente a medir los resultados
alcanzados, dados por los cambios favorables en la salud de la po-
blacin, y se realizar mediante la evaluacin del desarrollo del pro-
ceso docente asistencial, el Anlisis de la Situacin de Salud de su
comunidad, la satisfaccin de la poblacin con los servicios presta-
dos y la de los prestadores, fundamentalmente.
3.1.14 La informacin estadstica se recoger a partir de la hoja de activi-
dades de medicina familiar (modelo 18-145) y de la historia de salud
familiar (modelo 54-50). El procesamiento de los datos se garantizar
por el departamento estadstico del policlnico, el cual suministrar
10
mensualmente los consolidados de las acciones de cada uno de los
Equipos Bsicos de Trabajo y retroalimentar a estos.
3.1.15 La planificacin de los recursos financieros, humanos y materiales,
para la ejecucin del programa y para el mantenimiento, la repara-
cin y la reposicin de la infraestructura y la tecnologa mdica y no
mdica.
3.1.16 Debe asegurarse que los profesores de las especialidades bsicas,
cumplan las solicitudes eventuales de consultas realizadas por los
mdicos de la familia fuera de los das programados.
3.1.17 El resto de las especialidades se ofertarn en el policlnico, salvo
que, por necesidad de los pacientes o por inters del mdico de la
familia, se solicite el traslado del especialista al consultorio o al hogar.
3.1.18 Los Programas de Mantenimiento Preventivo Planificado y de Re-
paracin que permitan la preservacin de la infraestructura, la tec-
nologa y los sistemas ingenieros.
3.1.19 La adecuada capacitacin y preparacin del personal en la manipu-
lacin de la tecnologa mdica que contribuya al uso racional y a la
sostenibilidad del equipamiento.
3.1.20 Un programa sistemtico para la recuperacin y mantenimiento del
mobiliario clnico y no clnico de las instituciones.
3.1.21 El policlnico prestar los servicios necesarios por el Equipo Bsico
de Trabajo y regionalizar los servicios para diagnstico y trata-
miento de alto grado de especializacin o con los que no cuente en
su institucin.
3.1.22 Los servicios estomatolgicos garantizarn la atencin de todos los
pacientes remitidos por el mdico de familia y considerar sus crite-
rios para la socializacin de la prtesis dental.
3.1.23 Los estomatlogos vinculados a los Grupos Bsicos de Trabajo par-
ticiparn en el Anlisis de la Situacin de Salud de los consultorios a
los cuales se vinculen.
4. Del hospital:
4.1 Estimular y facilitar las condiciones necesarias para la participa-
cin de los mdicos y enfermeras(os) de la familia en la atencin
integral a los pacientes hospitalizados.
4.2 Facilitar la realizacin de pruebas diagnsticas especializadas, que
el mdico de la familia considere necesarias, cumpliendo el protoco-
lo hospitalario vigente para cada estudio, previa discusin del caso
con el equipo de atencin del hospital.
4.3 Garantizar la contrarreferencia al egreso hospitalario y de las con-
sultas ambulatorias.
11
4.4 La proyeccin comunitaria del hospital se realizar proporcionando
las especialidades que den respuesta a las necesidades estudiadas
en la poblacin y a la formacin y perfeccionamiento de los recur-
sos humanos, tanto en el uso de sus escenarios docentes, como su
participacin en el claustro de profesores del policlnico.
4.5 Garantizar la participacin en la reunin de integracin, para eva-
luar el cumplimiento del trabajo conjunto del hospital con sus
policlnicos.
4.6 Participar de conjunto con las reas de salud que tributan al hospi-
tal, en el Anlisis de la Situacin de Salud y sus respuestas.
Actividades
1. De la promocin. Para alcanzar los objetivos:
Promover acciones de salud que contribuyan a mejorar conocimientos,
actitudes y prcticas saludables en la poblacin, haciendo nfasis en la
participacin activa de la comunidad organizada y la intersectorial.
Desarrollar acciones que permitan alcanzar cambios positivos en la in-
tegracin social del individuo, la familia y la comunidad.
1.1 Las actividades de promocin se realizarn a toda la poblacin asignada al
consultorio, incluyendo centros de trabajo y de estudio, utilizando como he-
rramientas bsicas la educacin para la salud, la comunicacin social, as
como la participacin comunitaria y social.
1.2 Promover la incorporacin de toda la poblacin a la actividad fsica siste-
mtica, estimulando el uso de las instalaciones de cultura fsica, otras insta-
laciones deportivas en la comunidad, los servicios de rehabilitacin integral
y otros espacios.
1.3 Desarrollar los Crculos de abuelos, embarazadas, purperas, lactantes, ni-
os y adolescentes, segn sus intereses.
1.4 Fomentar la autorresponsabilidad individual, familiar y comunitaria en rela-
cin con la salud, promoviendo hbitos de higiene saludables relacionados
con:
La higiene bucal y la atencin estomatolgica peridica.
El aseo corporal.
Una alimentacin adecuada, estimulando el consumo de frutas y vegetales.
Lavado de las manos antes de ingerir y manipular alimentos.
Lavado adecuado de alimentos.
Control de los residuales slidos dentro de la vivienda y extradomiciliarios.
12
Ambiente saludable y disciplina social.
Control del agua de consumo domstico.
Identificacin de los riesgos y vulnerabilidades.
Control de vectores.
Sexualidad responsable.
1.5 Realizar actividades educativas encaminadas a:
Lograr un envejecimiento exitoso desde el punto de vista social, funcio-
nal y psicolgico, con la participacin de la familia y los factores de la
comunidad.
Aumentar la natalidad.
Lograr un embarazo normal mediante la promocin de la preparacin
psicofsica para el parto, lactancia materna y cuidados del recin nacido,
con participacin de la pareja.
Promover comportamientos saludables relacionados con la sexualidad
humana, la planificacin familiar, las infecciones de transmisin sexual,
VIH/sida, el embarazo en adolescentes, otros.
Identificar, controlar o eliminar los factores de riesgo dainos a la salud
como son: tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones, dislipidemias, obe-
sidad, hipertensin arterial, sedentarismo, malos hbitos alimentarios, re-
laciones sexuales desprotegidas, exposicin a radiaciones solares y
violencia.
Promover el conocimiento sobre la importancia de la inmunizacin en la
prevencin de enfermedades.
Promover conocimientos para la participacin activa de la poblacin en
su autocuidado en relacin con la prevencin del cncer (cervicouterino,
mamas, pulmn, bucal, piel, colon, prstata y otros), as como la identifi-
cacin de sus signos de alarma.
Identificar las vas de transmisin de enfermedades (respiratoria, diges-
tiva, piel y mucosa).
Fomentar la deteccin de enfermedades genticas por medio del
pesquisaje en los grupos de riesgo.
Promover el uso racional de los medicamentos.
Identificar los riesgos potenciales de accidentes en el hogar, escuelas,
crculos infantiles, centros de trabajo, lugares pblicos y del trnsito.
Informar el plan de contingencia para el enfrentamiento de catstrofes,
desastres naturales y de tiempo de guerra.
Reconocer la importancia del chequeo preempleo, peridico y de rein-
corporacin del trabajador y del chequeo al escolar.
Promover la salud bucal mediante:
El autoexamen bucal 1 vez al mes, a partir de los 15 aos de edad.
Velar por el cumplimiento de la visita anual al estomatlogo.
13
Velar por el cumplimiento de las acciones preventivas en las escuelas,
crculos infantiles y en el hogar.
Remitir a la consulta de Puericultura en Estomatologa y a la Consejera
de Salud Bucal.
Trabajar de manera conjunta con el estomatlogo, combatiendo las
adicciones, fomentando la lactancia materna, la alimentacin saludable,
la prevencin y control de hbitos deformantes, as como estimular la
higiene bucal.
2. De la prevencin de riesgos, enfermedades y otros daos a la salud. Para
alcanzar los objetivos:
Prevenir la aparicin de riesgos, enfermedades y otros daos a la salud
de la poblacin.
Realizar acciones integrales de salud en ambientes especiales, haciendo
Garantizar con calidad el diagnstico precoz y la atencin mdica inte-
gral y dispensarizada.
2.1 Dispensarizar a su poblacin.
2.2 Identificar los factores de riesgo dainos a la salud del individuo y la co-
munidad, con el propsito de realizar acciones individuales y familiares
para evitar enfermedades crnicas no trasmisibles y trasmisibles.
2.3 Realizar actividades educativas a toda la poblacin, sobre la importancia
de conocer los riesgos a los que se expone, ante la propuesta de salida
para realizar actividades en otros pases.
2.4 Realizar actividades educativas a toda la poblacin, sobre la importancia
de completar su esquema de vacunacin internacional y su chequeo mdi-
co antes y al regreso de viajar al extranjero.
2.5 Identificar las personas con factores de riesgo dainos a la salud como
son: tabaquismo, dislipidemias, obesidad, hipertensin arterial, diabetes
mellitus, sedentarismo, alcoholismo y otras adicciones, malos hbitos
alimentarios y polifarmacia, con el propsito de realizar acciones indivi-
duales y familiares, en grupos especficos de centros de trabajo y estudio
para evitar enfermedades crnicas no trasmisibles.
2.6 Identificar las barreras arquitectnicas en su comunidad y promover ac-
ciones para su eliminacin.
2.7 Realizar la vigilancia nutricional a toda la poblacin y en centros de trabajo
y de estudios.
2.8 Realizar actividades de planificacin familiar con nfasis en mujeres que
por su condicin o enfermedad representan riesgo reproductivo y
preconcepcional.
2.9 Demandar la disponibilidad de mtodos anticonceptivos necesarios,
enfatizando en el uso del condn como mtodo anticonceptivo y para
evitar las infecciones de transmisin sexual (ITS).
14
2.10 Informar a la poblacin sobre las prcticas de sexo seguro o sexo protegido.
2.11 Identificar en su comunidad los grupos vulnerables de contraer ITS (muje-
res, hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) y jvenes.)
2.12 Fomentar la formacin de promotores para realizar actividades de promo-
cin y prevencin de salud en los grupos de riesgo de su poblacin.
2.13 Identificar e indicar acciones especficas en las mujeres o embarazadas
con factores predisponentes, con el fin de disminuir el bajo peso al nacer.
2.14 Vacunar a toda la poblacin, de acuerdo al esquema oficial de inmuniza-
cin vigente en Cuba, u otra poblacin considerada de riesgo de padecer
enfermedad transmisible evitable por vacuna.
2.15 Detectar tempranamente sntomas y signos de alarma de cncer
(cervicouterinas, de las mamas, pulmn, prstata, bucales, de la piel, colon
y otras).
2.16 Reportar de inmediato las enfermedades o situaciones comprendidas en el
sistema de informacin directa que puedan afectar la salud de las perso-
nas, las familias y la comunidad.
2.17 Prevenir las enfermedades genticas por medio del pesquisaje activo de
estas (alfafetoprotena, fenilcetonuria, cromatografa en lquido amnitico,
electroforesis de hemoglobina (HgS), ultrasonido y otras).
2.18 Realizar pesquisaje activo de afecciones crnicas y agudas transmisibles,
como la tuberculosis, VIH/sida, dengue, lepra, sfilis, blenorragia, hepatitis,
parasitismo intestinal, paludismo, zooantroponosis, sndrome neurolgico
infeccioso y otras.
2.19 Mantener una pesquisa sistemtica e intensificada de sintomticos respi-
ratorios entre las personas de mayor vulnerabilidad, en la poblacin consi-
derada como de alto riesgo de tuberculosis atendiendo a la estratificacin.
2.20 Realizar pesquisaje activo de afecciones crnicas no transmisibles como
hipertensin arterial, enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares,
asma bronquial, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva cr-
nica (EPOC), dislipidemias, obesidad, insuficiencia renal crnica (IRC),
entre otras.
2.21 Participar activamente en las acciones de control de foco de todos los
casos de enfermedades transmisibles detectados en la comunidad.
2.22 Acometer la localizacin temprana, control y seguimiento correspondien-
tes de los contactos de enfermedades transmisibles detectadas o sospe-
chadas en la comunidad.
2.23 Realizar examen mdico preempleo, peridico y de reincorporacin a los
trabajadores que residen en su comunidad, as como, el chequeo para
optar por la licencia de conduccin.
2.24 Realizar el examen mdico a los nios para la incorporacin a crculos
infantiles y a escolares que arriben al primer y sptimo grado, que residen
en su comunidad.
15
2.25 Detectar y realizar acciones para modificar los riesgos de accidentes del
hogar, escuelas, crculos infantiles, centros de trabajo, lugares pblicos y
del trnsito, orientando las medidas oportunas para evitarlos.
2.26 Detectar y realizar acciones para modificar situaciones laborales, escola-
res y familiares generadoras del estrs psicosocial capaces de influir en la
salud.
2.27 Detectar y realizar acciones para modificar conductas y situaciones que
puedan propiciar intentos suicidas y suicidio.
2.28 Detectar y realizar acciones para modificar conductas inadecuadas que
propicien la aparicin de afecciones bucodentales, con nfasis en el cepi-
llado, la utilizacin de fluoruros, y en el examen fsico para la prevencin o
deteccin precoz del cncer bucal a partir de los 15 aos de edad.
2.29 Prevenir la aparicin de daos a la salud provocados por el uso de medica-
mentos, identificando personas con factores de riesgo como son: pobla-
ciones especiales, pacientes con enfermedades renales, hepticas y
cardiovasculares, pacientes con polifarmacia, inmunodeprimidos y aler-
gia, con el objetivo de individualizar el tratamiento y garantizar un uso
racional de los medicamentos.
2.30 Identificar riesgos y orientar acciones para el control de la rabia en su
comunidad.
2.31 Realizar la atencin, el seguimiento y el control del paciente con mordedu-
ra de animal, as como coordinar la observacin de este.
3. De la atencin mdica. Para alcanzar los objetivos:
Realizar acciones integrales de salud en ambientes especiales, hacien-
do nfasis en el ambiente escolar y ocupacional.
Garantizar con calidad el diagnstico precoz y la atencin mdica inte-
gral y dispensarizada.
3.1 Dispensarizar a toda su poblacin.
3.2 Garantizar la atencin integral de forma planificada o espontnea en el
consultorio y en el hogar, a toda la poblacin residente en la comunidad y
a todas las personas que estn de forma transitoria en esta.
3.3 Aplicar los mtodos clnico, epidemiolgico y social en su actuacin pro-
fesional, haciendo uso racional de los medios diagnsticos y medicamen-
tos (no prescribir recetas por complacencia).
3.4 Brindar atencin priorizada a embarazadas, purperas y recin nacidos.
3.5 Brindar una atencin diferenciada a la poblacin adulta mayor.
3.6 Brindar una atencin diferenciada a los donantes de sangre.
3.7 Implementar la atencin integral de las personas con VIH/sida a nivel del
16
consultorio [diagnstico precoz, tratamiento y adherencia a
antirretrovirales (ARV)].
3.8 Solicitar las interconsultas a otros especialistas para evaluar de conjunto a
los pacientes, tanto en el hogar como en el consultorio.
3.9 Ingresar en el hogar a los pacientes que lo requieran, segn criterio mdi-
co, cumpliendo lo establecido para estos casos, dando prioridad al contex-
to familiar y comunitario que permitan una evolucin adecuada.
3.10 Brindar asistencia de urgencia en el consultorio, en el hogar y en cualquier
lugar, conduciendo al paciente por los servicios que necesite del sistema.
3.11 Participar en la atencin hospitalaria de sus pacientes por medio de visi-
tas e intercambio con los mdicos del hospital y recibir informacin para
su seguimiento en el hogar.
3.12 Garantizar la atencin mdica en centros escolares y laborales que se
encuentren en su radio de accin, siempre y cuando estos no dispongan de
este profesional.
3.13 Realizar anlisis y discusin de las defunciones que ocurran en sus pa-
cientes.
3.14 Garantizar el cumplimiento de las normas establecidas para el uso y vigi-
lancia de los medicamentos.
3.15 Garantizar la remisin al estomatlogo de toda la poblacin que lo requie-
ra, controlar el alta de los grupos priorizados e incluir en la dispensarizacin
los que se diagnostiquen con cncer bucal u otra afeccin que se considere.
3.16 Brindar asistencia mdica, antes, durante y despus de situaciones excep-
cionales y para tiempo de guerra.
3.17 Brindar seguimiento a los viajeros que arriben a Cuba durante los prime-
ros 15 das de su llegada, realizando los exmenes correspondientes segn
lo establecido.
3.18 Notificar a los diferentes niveles y remitir al hospital designado a todo
viajero que presente cualquier sintomatologa por leve que esta sea, in-
dependientemente del tiempo de estancia en Cuba.
3.19 Asegurar el tratamiento estrictamente supervisado por personal de salud,
de los pacientes sometidos a tratamientos o quimioprofilaxis de enferme-
dades como: tuberculosis y lepra, entre otras.
3.20 Realizar el examen bucal como parte del examen fsico remitiendo, a to-
dos los que considere y lo requieran, al estomatlogo a l vinculado.
3.21 Orientar acciones de rehabilitacin en la comunidad (hogar, instalaciones
de cultura fsica, deportivas y otras).
3.22 Realizar la atencin, el seguimiento y el control del paciente con mordedu-
ra de animal, indicar la observacin del animal cuando sea observable,
recibiendo informacin diaria de las condiciones del animal.
17
Dispensarizacin
Es un proceso organizado, continuo y dinmico, que permite la evaluacin e
intervencin planificada y programada, liderado y coordinado por el equipo b-
sico de salud, sobre la situacin de salud de personas y familias, el cual se
desarrolla por medio de las acciones siguientes:
Registrar a las personas y familias por tres vas fundamentales:
Presentacin espontnea de los individuos.
Visitas programadas a las viviendas.
Actualizacin sistemtica con el registro del Comit de Defensa de la
Revolucin.
Evaluar, de forma peridica, la salud de las personas y familias, que debe
basarse en:
La aplicacin del mtodo clnico.
Aplicacin del mtodo epidemiolgico con la estratificacin de los ries-
gos, daos y discapacidades segn edad y sexo.
La percepcin del funcionamiento familiar.
La situacin de salud familiar del individuo.
La evaluacin confirmar o modificar la clasificacin de las personas en

uno de los cuatro grupos dispensariales establecidos:
Grupo I: personas supuestamente sanas: las que no tienen riesgo, dao a la
salud ni discapacidad y son capaces de enfrentar de manera equilibrada los
problemas de la vida cotidiana con autonoma y responsabilidad, segn las
etapas del crecimiento y desarrollo.
Grupo II: personas con riesgos: las que estn expuestas a condiciones que,
de no ser controladas, aumentan la vulnerabilidad a sufrir daos a la salud
individual o familiar, disminuyendo la capacidad de enfrentar equilibradamente
los problemas de la vida cotidiana.
Grupo III: personas enfermas: las que tienen diagnstico de enfermedad no
transmisible o transmisible.
Grupo IV: personas con discapacidades o minusvala: las que tienen diag-
nstico de discapacidad.
La evaluacin de la salud familiar se debe basar siempre en:

Estructura y composicin de la familia: lo que permitir identificar si se trata
de una familia nuclear, extensa o ampliada.
18
Condiciones materiales de vida: evaluar la satisfaccin familiar con los in-
gresos econmicos, las condiciones de la vivienda, la existencia de equipos
domsticos y el nivel de hacinamiento.
Salud de los integrantes de la familia: se tendr en cuenta la situacin de
salud de los individuos a partir del anlisis de los elementos sangenos, los
riesgos, daos o discapacidades presentes.
Funcionamiento familiar: se evaluar el cumplimiento de las funciones bsi-
cas de la familia y la dinmica de las relaciones internas.
La evaluacin ratificar o modificar la clasificacin de las familias en:

Familia sin problemas.
Familia con problemas de salud en la(s) esfera(s) de:
Condiciones materiales de vida.
Salud de los integrantes de la familia.
Funcionamiento familiar.
FRECUENCIA MNIMA DE EVALUACIN

Es el nmero de evaluaciones que como mnimo se le deber dar a una
persona o familia. El incremento de esta frecuencia estar dado por la necesi-
dad de atencin del individuo y/o familia. Estas acciones necesarias se determi-
narn teniendo en cuenta el pensamiento clnico, epidemiolgico y social del
mdico y la enfermera(o) de cada consultorio, basado en el enfoque de riesgo
(Tablas 1 y 2):
Se realizar una visita integral a la familia 1 vez al ao por el mdico.
Las frecuencias mnimas de interconsultas con el clnico del Grupo Bsi-
co de Trabajo para los pacientes mayores de 18 aos del Grupo dispensarial
III (crnicas no transmisibles), ser 1 vez al ao.
Tabla 1. Evaluaciones segn grupo dispensarial
Grupo dispensarial Evaluaciones Lugar
Grupo I: personas supuestamente sanas 1 vez al ao En consulta

Grupo II: personas con riesgos 2 veces al ao 1 en consulta y 1 en terreno
Grupo III: personas enfermas 3 veces al ao 2 en consulta y 1 en terreno
Grupo IV: personas con discapacidad
o minusvala 2 veces al ao En consulta o terreno
19
Grupos priorizados
SEGUIMIENTO A LA GESTANTE
Las actividades de terreno se realizarn fundamentalmente por la
enfermera(o) del consultorio, las que deben garantizar un terreno mensual, como
frecuencia mnima de evaluacin (Tabla 2).
Tabla 2. Seguimiento a la gestante
Consultas Edad gestacional
Consulta de captacin Antes de las 12 semanas

*Evaluacin En los 15 das posteriores a la captacin
Consulta A las 18 semanas
Consulta En la semana 22 ( 22 a 22,6)
Reevaluacin En la semana 26 ( 26 a 26,6)
Consulta En la semana 30 (30 a 30,6)
Interconsulta En la semana 32 (32 a 32,6)
Interconsulta y remisin al hospital En la semana 40
*Evaluacin de la gestante: se realizar en el consultorio junto al obstetra del Grupo Bsico de

trabajo, se evaluarn los resultados de los complementarios indicados en la captacin, la valora-
cin del clnico, psiclogo y trabajador social de su GBT, del mster en gentica clnica, el
estomatlogo y el especialista en nutricin del policlnico, donde se ratificar o modificar la
clasificacin del embarazo dado por su mdico de familia en la captacin. En esta consulta se
establecer la estrategia de seguimiento de la gestante, segn la necesidad de atencin.
SEGUIMIENTO AL PUERPERIO
La frecuencia mnima de evaluacin consiste en:
Captacin de la purpera junto a su recin nacido antes de los 6 das de

parida.
Realizar 1 consulta semanal los primeros 15 das posteriores al parto, junto
con el obstetra del Grupo Bsico de Trabajo.
Realizar 1 visita en el primer mes de parida, que no debe coincidir con la
captacin, y que se puede realizar por el mdico o la enfermera(o).
20
SEGUIMIENTO A LOS NIOS
Captacin del recin nacido: antes de los 6 das de nacido, por el mdico de
la familia (prueba de tamizaje neonatal a los 5 das de nacido).
Grupos de edad y periodicidad de la programacin de los controles 3
La puericultura se realiza por el Equipo Bsico de Salud.
Los controles se resumen en las tablas 3-6.
Tabla 3. Grupo I, nio supuestamente sano
Grupo de edad Consultas Terrenos
Recin nacido 1 control quincenal 1 visita mensual

Lactante de 1 mes 1 control quincenal 1 visita mensual
Lactante (2 a 12 meses) 1 control mensual 1 visita mensual
Transicional (1 a 2 aos) 1 control semestral 1 visita anual
Preescolar (2 a 5 aos) 1 control anual 1 visita anual
Escolar (6 a 11 aos) 1 control anual 1 visita anual
Adolescentes 1 control anual 1 visita anual
Tabla 4. Grupo II, nios con riesgos
Recin nacido 1 control quincenal 2 visitas al mes

Lactante de 1 mes 1 control quincenal 1 visita mensual
Lactante (2 a 12 meses) 1 control mensual 1 visita mensual
Tabla 5. Grupo III, nios con enfermedades crnicas de la infancia
Recin nacido 1 control semanal 1 visita quincenal

Lactante de 1 a 5 meses 1 control quincenal 1 visita mensual
Lactante de 6 a 12 meses 1 control mensual 1 visita mensual
Transicional (1 a 2 aos) 1 control trimestral 1 visita anual
Preescolar (2 a 5 aos) 1 control semestral 1 visita anual
Escolar (6 a 11 aos) 1 control semestral 1 visita anual
Adolescentes 1 control semestral 1 visita anual
21
Tabla 6. Grupo IV, nios con discapacidad o minusvala
Recin nacido 1 control semanal 1 visita quincenal

Lactante de 1 mes 1 control quincenal 1 visita quincenal
Lactante (2 a 5 meses) 1 control mensual 1 visita quincenal
Lactante (6 a 12 meses) 1 control mensual 1 visitas mensual
Las frecuencias mnimas de interconsulta con pediatra:

Evaluacin: en los primeros 10 das del alta hospitalaria. En esta consulta se
ratificar o modificar el grupo dispensarial, en que se clasific el nio en la
captacin, por su mdico de la familia, y se establecer estrategias para la
atencin.
A los 3; 6; 12 y 18 meses de vida.
Todo nio debe ser captado por el estomatlogo antes de los 3 meses y
recibir seguimiento anual de esta especialidad.
Debe ser evaluado en consulta de gentica en igual periodo de vida y
reflejar resultados de esta en la historia clnica (HC) individual.
Las consultas, tanto de captacin del recin nacido, como las de
puericultura al menor de 1 ao, solo se pueden realizar por los mdicos.
SEGUIMIENTO A OTROS GRUPOS ESPECIALES
ADULTO MAYOR
Se realizar 1 control en consulta, donde se hace el examen peridico de

salud, y 1 terreno al ao.
DONANTE DE SANGRE
Se realizarn 2 controles en consulta (cada 6 meses) para cumplir con el

chequeo peridico al donante, y 1 terreno al ao.
El Equipo Bsico de Salud puede, adems, utilizar el seguimiento peridico
del paciente, que es la vigilancia peridica de un aspecto concreto de la situa-
cin de salud del individuo (o de la familia o de la comunidad). No requiere de
la realizacin completa de la evaluacin de la situacin de salud. El EBS deter-
minar la periodicidad de este seguimiento.
22
Ingreso en el hogar
Atencin integral, integrada y continua que brinda el Equipo Bsico de Trabajo
a los enfermos en su domicilio (hogar), siempre que las condiciones o evolucin
de su afeccin no precisen de la infraestructura hospitalaria ni asistencia com-
pleja, pero s de encamamiento, aislamiento o reposo.
Requisitos que debe tener el Equipo Bsico de Trabajo para proceder a rea-
lizar el ingreso en el hogar:
Situacin o problema de salud del enfermo que no ponga en peligro la vida
del paciente.
Voluntariedad del paciente y de la familia de asumir los cuidados y el cum-
plimiento de las indicaciones hacia el enfermo durante el ingreso.
Condiciones socioeconmicas favorables en la familia para garantizar los
cuidados necesarios, as como, la compra de medicamentos, alimentos e
insumos necesarios durante el ingreso.
Condiciones ambientales e higinicas de la vivienda que permitan garantizar
la recuperacin del enfermo.
Disponibilidad de los medicamentos indicados por el mdico en la red de
farmacia comunitaria.
Disponibilidad y accesibilidad para la realizacin de exmenes complemen-
tarios necesarios para garantizar una atencin de calidad y la recuperacin
del enfermo.
PROPSITOS DEL INGRESO EN EL HOGAR

Mejorar la calidad de la atencin y elevar el nivel de satisfaccin de la
poblacin con los servicios que se brindan en la Atencin Primaria de salud
(APS) y en particular por el Equipo Bsico de Salud.
Fomentar la responsabilidad y la participacin de la familia en el proceso de
atencin y recuperacin de la salud de sus miembros.
Evitar el estrs y los riesgos a que se exponen el paciente y la familia con el
ingreso hospitalario.
Facilitar el egreso precoz disminuyendo la estada hospitalaria y, por consi-
guiente, los costos de la atencin en el nivel secundario, participando de esta
forma en el proceso de eficiencia econmica del sistema.
23
ACCIONES Y METODOLOGA PARA SU DESARROLLO
Promover la utilizacin del ingreso en el hogar, siempre que se cumplan los
requisitos, como forma particular de la atencin, en la Atencin Primaria de
Salud.
Garantizar los recursos mdicos necesarios para la atencin al paciente
ingresado en el hogar.
El enfermo ingresado en el hogar se debe visitar de manera diaria por el
mdico del Equipo Bsico de Salud, el cual tendr la responsabilidad de
plasmar en la historia clnica la evolucin, el cumplimiento de las indicacio-
nes u otras observaciones propias de la atencin.
Promover el ingreso en el hogar como actividad docente e investigativa y
administrativa, que impacta a la poblacin y brinda valor agregado al siste-
ma de salud.
Garantizar una atencin diferenciada a los menores de 1 ao ingresados en
el hogar, propiciando que estos sean interconsultados en las primeras 48 h
por el pediatra o el especialista que se defina para estos casos.
Fomentar la responsabilidad de la familia y la comunidad con el proceso
salud enfermedad.
FUNCIONES DEL MDICO DEL CONSULTORIO MDICO DE FAMILIA

Define el paciente tributario de ingreso en el hogar, teniendo en cuenta los
requisitos.
Notifica en la hoja de cargo el enfermo ingresado en el hogar el primer da
de atencin.
Planifica las acciones de salud a cumplir diariamente por cada miembro del
Equipo Bsico de Salud.
Realiza visita diaria al enfermo, la que puede incrementar, en dependencia
el estado de salud del ingresado.
Evala el cumplimiento de la visita realizada al enfermo por el resto de los
miembros del Equipo Bsico de Salud, la cual debe quedar reflejada en la
historia clnica tanto por el mdico, la enfermera(o) o el interno.
Identifica y planifica interconsultas con otras especialidades.
Utiliza el escenario del ingreso en el hogar para elevar la preparacin del
estudiante en el proceso docente educativo.
Determina y explica a la familia las acciones que deben realizar para mejo-
rar el estado de salud del paciente, e informa sobre los signos o sntomas de
alarma que indiquen empeoramiento del estado de salud del enfermo para
alertar inmediatamente al Equipo Bsico de Salud.
24
Realiza el alta de ingreso en el hogar, notificndolo en la hoja de actividades
de medicina familiar.
FUNCIONES DE LA ENFERMERA(O) DEL CONSULTORIO MDICO

DE FAMILIA
Realiza la visita diaria del ingresado en el hogar, de manera independiente o

junto con el mdico de la familia.
Cumple las indicaciones cuando dependan de acciones propias de en-
fermera.
Retroalimenta al mdico del estado de salud del ingresado de manera
diaria.
Plasma en la historia clnica la evolucin de la visita, as como las acciones
propias de enfermera.
Capacita a los familiares de las acciones que estos le puedan realizar al
enfermo en un momento determinado.
Interconsultas
Relacin que se establece entre dos o ms profesionales para llegar a un
diagnstico una segunda opinin. Las bsicas se realizarn en el consultorio
o en el hogar del paciente, con la presencia de los miembros del Equipo Bsico
de Salud, esta tiene fines docentes y asistenciales.
Premisas para garantizar la calidad

en la atencin mdica integral
y familiar
Trabajar en equipo.
Considerar la promocin de salud como la actividad rectora de la medicina
familiar.
Aplicar enfoque biopsicosocial, sanolgico y familiar al atender a las personas.
Explicar a la familia las acciones para mantener el estado de salud actual.
Estimular la autorresponsabilidad.
25
Considerar los aspectos ticos.
Ver la dispensarizacin como un proceso de atencin, no como un registro,
informando al paciente la importancia del control sistemtico para mantener
la calidad de vida.
No trabajar por programas, sino por problemas.
Priorizacin de la atencin mdica.
Centrar la atencin del anciano en lo que ms limita su calidad de vida, que
son los factores relacionados con el funcionamiento, el validismo y las con-
diciones sociales o de dependencia.
Ser un proceso de aproximaciones sucesivas, donde cada contacto indivi-
dual es una oportunidad para intervenir en la familia y viceversa.
Considerar la salud bucal como parte de la salud general de los individuos.
Documentos de trabajo del Equipo

Bsico de Salud
Hoja de actividades de medicina familiar. Solo se consignar lo que solicita
el modelo.
Historia clnica individual.
Historia de salud familiar.
Planificacin de acciones de salud.
Anlisis de la Situacin de Salud.
Pancarta informativa, con la hoja de localizacin.
Registro de certificados mdicos.
Tarjetero de vacunacin.
Tarjetero de prueba citolgica.
Hoja de registro de actividades de enfermera (procedimientos).
4. De la rehabilitacin. Para alcanzar el objetivo:

Desarrollar la rehabilitacin con base comunitaria, dirigida a las personas
con discapacidad y factores de riesgo de padecerla.
4.1 Identificar los integrantes de la familia que presentan alguna discapacidad
y/o factores de riesgo de padecerla.
4.2 Promover la incorporacin de los pacientes con discapacidad a los servi-
cios de rehabilitacin integral para la habilitacin o rehabilitacin de las
funciones afectadas.
4.3 Promover la atencin interdisciplinaria en el servicio de Rehabilitacin In-
tegral a nios con trastornos del neurodesarrollo, mujeres embarazadas,
26
ancianos y pacientes con factores de riesgo y enfermedades crnicas no
transmisibles.
4.4 Promover la prctica sistemtica de la actividad fsica en funcin de mejo-
rar la calidad de vida, con la utilizacin de los escenarios propios de la
comunidad.
4.5 Motivar e interesar a la familia, la comunidad y otros sectores involucrados
en el manejo de la discapacidad.
4.6 Solicitar al servicio de rehabilitacin la evaluacin, tratamiento y seguimiento
de los pacientes con criterios de ingreso para rehabilitacin domiciliaria.
4.7 Dar seguimiento a los pacientes que reciben tratamiento rehabilitador en
las instituciones de salud de nivel secundario y terciario.
4.8 Remitir al estomatlogo los que necesiten rehabilitacin protsica, partici-
pando en la priorizacin de los que por su condicin de salud lo requieran.
5 De lo higienicosanitario. Para alcanzar los objetivos:
Prevenir la aparicin de riesgos, enfermedades y otros daos a la salud
de la poblacin.
Realizar acciones integrales de salud en ambientes especiales, haciendo
5.1 Promover el saneamiento ambiental de su comunidad, as como de las con-
diciones higinicas sanitarias en los centros escolares y laborales que se
encuentran en su radio de accin.
5.2 Ejercer vigilancia sistemtica sobre las condiciones higinicas sanitarias de
la vivienda y sus alrededores, as como sobre los hbitos higinicos de las
personas, familias y comunidad.
5.3 Identificar factores higinicos sanitarios adversos que influyen de forma
negativa en la salud de la comunidad y buscar posibles soluciones.
5.4 Garantizar que el consultorio vivienda sea el lugar de mejores condiciones
higinicas sanitarias del territorio.
6 De lo social. Para alcanzar los objetivos:
Desarrollar acciones que permitan alcanzar cambios positivos en la inte-
gracin social del individuo, la familia y la comunidad.
6.1 Identificar los problemas sociales que afecten la salud de los individuos, las
familias y a la comunidad y buscar posibles soluciones.
6.2 Establecer relaciones con dirigentes de las organizaciones de masas, polticas,
el delegado y la poblacin, para participar en la identificacin y soluciones
27
para sus problemas de salud, as como la evaluacin de los resultados del
programa.
6.3 Capacitar a las brigadistas sanitarias y a los responsables de salud de los
Comits de Defensa de la Revolucin y la Asociacin Nacional de Agricul-
tores Pequeos (ANAP), as como otros para elevar sus conocimientos en
relacin con la salud.
6.4 Brindar informacin sistemtica al delegado de la circunscripcin y a los
dirigentes de los organismos de masa sobre los problemas de salud del
territorio y los logros alcanzados.
6.5 Realizar el Anlisis de la Situacin de Salud de la comunidad, al menos 1
vez al ao y analizarlo con los factores de la comunidad, para lograr cumpli-
mentar acciones en funcin de la salud de la poblacin.
6.6 Realizar y discutir anualmente el Anlisis de la Situacin de Salud con la
comunidad y sus factores, para accionar y lograr modificaciones en el esta-
do de salud de su poblacin.
6.7 Estimular actividades sociales que tienden a la integracin de la familia y la
comunidad como:
Crculos de abuelos.
Crculos de adolescentes.
Crculos de nios.
Crculos de embarazadas.
Encuentros deportivos.
Encuentros culturales.
Actividades de recreacin.
Otras.
7 De la docencia. Para alcanzar el objetivo.
Contribuir a la formacin de profesionales y tcnicos de la salud, a partir
de una concepcin tico y humanista de la profesin mdica, la forma-
cin y desarrollo de valores, junto a una slida preparacin
cientificotcnica.
7.1 El mdico y la enfermera(o) de la familia al desempearse como profeso-
res, deben ser ejemplo ante los estudiantes y residentes, mantener su supe-
racin cientfica, poltica y tcnica, transmitiendo los valores que caracterizan
al profesional de la salud.
7.2 Participar en los procesos de formacin en las carreras y especialidades de
las ciencias de la salud, como estudiante, como tutor o profesor, en activi-
dades docentes segn los planes de estudios vigentes, con nfasis en las
actividades de promocin de salud y prevencin de riesgos, enfermedades
y otros daos a la salud, en los consultorios acreditados para la docencia.
28
7.3 Incorporar a sus estudiantes y residentes a todas las actividades docentes
asistenciales programadas en el da por el Equipo Bsico de Salud, segn
los programas de formacin.
7.4 Ensear a los estudiantes y residentes la confeccin y manejo de todos los
documentos y controles necesarios para el funcionamiento adecuado del
Programa del mdico y enfermera de la familia.
7.5 Estimular el estudio independiente del mdico y enfermera(o) de la familia
y proporcionar la informacin cientificotcnica al personal profesional y
tcnico del policlnico por intermedio de:
a) Servicios de biblioteca.
b) Suministro de las revistas de Medicina General Integral, Estomatolo-
ga y dems publicaciones dirigidas al mdico y la enfermera(o) de la
familia.
c) Por las vas pertinentes se debe asegurar la disponibilidad de otras fuen-
tes y modalidades de informacin cientificotcnica para los mdicos de
la familia, especialistas y tcnicos, coordinando su acceso estas.
8 De la investigacin. Para alcanzar el objetivo:
Desarrollar investigaciones, fundamentalmente a partir de los problemas
identificados en el Anlisis de la Situacin de Salud de su comunidad.
8.1 Desarrollar proyectos de investigacin que respondan fundamentalmente a
los problemas identificados en el Anlisis de la Situacin de Salud u otras
lneas de investigacin aprobadas por el consejo cientfico del policlnico.
8.2 Vincular los trabajos de terminacin de la especialidad a los temas de in-
vestigacin que respondan al Anlisis de la Situacin de Salud, con la apro-
bacin del consejo cientfico de cada institucin.
8.3 Participar en actividades cientficas.
8.4 Participar en la asimilacin e introduccin de los logros de la ciencia y la
tcnica.
8.5 Divulgar los resultados de sus investigaciones.
Del control
1. La evaluacin est dirigida fundamentalmente a medir los resultados alcan-
zados, dado por los cambios favorables en la salud de la poblacin, siendo
los profesores de los Grupos Bsicos de Trabajo el elemento fundamental
de esta.
2. La informacin estadstica, que ser tomada como base para la evaluacin,
debe estar en correspondencia con las Resoluciones que se dictan al efecto
por el Ministerio de Salud Pblica, la cual norma el nmero de registros y
29
controles que debe llevar el mdico y enfermera(o) de la familia; bajo nin-
guna circunstancia aparecern nuevos tipos de registros para ser llevados
por este personal.
3. El procesamiento de la informacin estadstica se realizar por el personal
de estadstica asignado al Grupo Bsico de Trabajo, el cual le suministrar,
de manera sistemtica, la informacin al mdico y a la enfermera(o) de la
familia de los resultados de esta en su poblacin. Esta informacin se con-
solidar mensualmente, lo que sirve de base para el anlisis de la marcha
del programa y su presentacin en la reunin del Grupo Bsico de Trabajo.
Los aspectos cualitativos se obtendrn mediante la utilizacin de instru-
mentos y herramientas de trabajo (encuestas, observacin, entre otros) que
evalen los procesos en la actividad docente asistencial, investigativa y
administrativa, en todos los escenarios.
4. Mensualmente se analizar, en la reunin del Grupo Bsico de Trabajo, los
procesos que se van alcanzando en el desarrollo del trabajo, para ello, se
utilizar la siguiente informacin la cual ser suministrada por el estadstico
del policlnico:
Nmero de consultas, segn la dispensarizacin.
Nmero de terrenos.
Nmero de ingresos en el hogar.
Nmero de atenciones a familias.
Embarazadas no captadas precozmente (intermedia y tarda).
Embarazadas menores de 20 aos, y de 35 y ms.
Estado nutricional de la embarazada.
Purperas no captadas antes de los 6 das de parida.
Recin nacidos no captados antes de los 6 das de nacido.
Nios con bajo peso al nacer.
Recin nacidos con lactancia materna exclusiva (hasta 6 meses).
Atenciones a nios con enfermedades crnicas.
Nmero de casos diagnosticados de enfermedades transmisibles
prevenibles y no prevenibles por vacuna y control de foco.
Accidentes ocurridos en el hogar.
Nmero de exmenes peridicos de salud.
Nmero de atenciones a ancianos solos.
Nmero de atenciones a discapacitados.
Nmero de consultas por los especialistas bsicos y no bsicos.
Embarazadas con alta estomatolgica y otros grupos priorizados que se
consideren.
Otros que se consideren necesarios.
30
5. En la reunin del Grupo Bsico de Trabajo tambin se analizar, a partir de
la propia informacin que poseen los mdicos y enfermeras(os) de la familia,
sus profesores y otros integrantes de este, los aspectos siguientes:
Embarazadas y recin nacidos que no se les realizan las pruebas genticas
establecidas.
Nmero de personas que faltan por inmunizar.
Nmero de mujeres por realizar citologa vaginal (examen o reexamen).
Anlisis de las conclusiones del estudio de las defunciones ocurridas:
fetales, nios menores de 1 ao, preescolar, escolar, materna y adulto).
Anlisis de la atencin de algunos pacientes ingresados en el hospital y
en el hogar (a decisin de los profesores del Grupo Bsico de Trabajo).
Desarrollo de los programas docentes de pregrado, de especializacin y
de superacin profesoral.
Calidad de la consulta e interconsulta (intercambio cientificotcnico).
Nmero de evaluaciones concurrentes y retrospectivas de los profeso-
res del Grupo Bsico de Trabajo.
Utilizacin de los cuerpos de guardia del policlnico y los hospitales, por
parte de su poblacin.
Problemas higienicoepidemiolgicos que se detecten, destacndose por
su importancia los focos de Aedes aegypti.
Anlisis del grado de satisfaccin de la poblacin y de los miembros del
Grupo Bsico de Trabajo, mediante las opiniones recogidas.
Anualmente se evaluar al Equipo Bsico de Salud, a partir del Anlisis
de la Situacin de Salud previamente a su presentacin a la comunidad.
Embarazadas con alta estomatolgica y otros grupos priorizados que se
consideren.
Orientaciones y temas de actualizacin de enfermera.
Espacio para reconocimiento de los resultados del trabajo.
Anlisis de la Situacin de Salud

Es una prctica necesaria en la Atencin Primaria de Salud, que persigue
identificar las caractersticas sociopsicolgicas, econmicas, histricas, geo-
grficas, culturales y ambientales que inciden en la salud de la poblacin, as
como los problemas de salud que presentan los individuos, las familias y la
comunidad en su conjunto, para desarrollar acciones que contribuyan a su solucin.
El anlisis de la situacin de salud tiene como propsito bsico entender las
causas y consecuencias de los diferentes problemas de salud en la comunidad,
y se concibe como un tratamiento interdisciplinario y flexible en su aplicacin.
31
Para su realizacin se requiere de un anlisis integral relacionado con el con-
texto, los riesgos, los servicios de salud, los daos a la salud en las personas y
las familias, as como la participacin de la poblacin y otros sectores en la
solucin de los problemas presentes en la comunidad.
Para la realizacin del Anlisis de la Situacin de Salud en la comunidad, el
Equipo Bsico de Salud debe tener en cuenta los componentes siguientes:
Componente 1: Descripcin de la comunidad.
Componente 2: Identificacin de riesgos a nivel comunitario, familiar e
individual.
Componente 3: Descripcin de los servicios de salud existentes y anlisis
de las acciones de salud realizadas.
Componente 4: Descripcin y anlisis de los daos y problemas de salud
de la poblacin.
Componente 5: Anlisis de la participacin de la poblacin en la identifi-
cacin y solucin de problemas de salud:
Componente 6: Anlisis de la intersectorialidad en la gestin de salud en
la comunidad.
Componente 7: Elaboracin del plan de accin.
En resumen, para la realizacin del Anlisis de la Situacin de Salud, se debe

describir y realizar un anlisis crtico de los componentes sociohistricos, cultu-
rales y sociodemogrficos de la poblacin, de los riesgos personales, familiares
y comunitarios para identificar sus interrelaciones y explicar los daos de la
salud como resultado de este proceso mediante la utilizacin del mtodo clnico,
epidemiolgico y social en el cual la participacin de la poblacin y la
intersectorialidad representan pilares fundamentales de este proceso. Se debe
tener en cuenta el componente bucal en el Anlisis de la Situacin de Salud que
ejecuta el estomatlogo a l vinculado.
Metodologa para el control

del trabajo del mdico
y la enfermera(o) de la familia
PREMISAS PARA EL CONTROL
1. El control ir dirigido fundamentalmente a medir los resultados positivos o
negativos alcanzados.
32
2. Los profesores de los Grupos Bsicos de Trabajo tienen una funcin funda-
mental en el control de la actividad cientificotcnica y de la actitud ante el
trabajo.
3. La informacin estadstica, que ser tomada como base para el control,
debe estar en correspondencia con las Resoluciones del Ministerio de Sa-
lud Pblica, la cual norma el nmero de registros y controles que deben
llevar el mdico y la enfermera(o) de la familia; bajo ninguna circunstancia
aparecern nuevos tipos de registros para ser llevados por este personal.
4. El procesamiento de la informacin estadstica se realizar por personal del
policlnico; suministrndole mensualmente al mdico y la enfermera(o) de
la familia los resultados de esta en su poblacin.
5. La repercusin que se va produciendo sobre el cuerpo de guardia de los
hospitales y policlnicos, debe ser incorporada como elemento cualitativo de
control del trabajo del mdico y la enfermera(o) de la familia.
ELEMENTOS A TENER EN CUENTA EN EL CONTROL

1. Modificaciones del estado de salud de la poblacin.
2. La opinin de la poblacin sobre el servicio recibido.
3. La utilizacin de los mtodos clnico, epidemiolgico y social.
4. El adecuado empleo de medios auxiliares de diagnstico y tratamiento (ul-
trasonido, rayos X, laboratorio clnico, medicamentos y otros).
5. La utilizacin adecuada de las interconsultas (intercambio cientificotcnico).
6. La utilizacin de los cuerpos de guardia de los hospitales y policlnicos por
la poblacin, considerando la funcin desempeada por el mdico y la
enfermera(o) de la familia en el traslado de los pacientes urgentes.
7. El cumplimiento de las actividades asistenciales y docentes programadas.
8. La calidad de la atencin a los pacientes fallecidos y los ingresados.
9. La evaluacin de las historias clnicas.
CONTROL EN EL GRUPO BSICO DE TRABAJO

1. Los profesores tienen una funcin fundamental y la mxima responsabili-
dad en la ejecucin del control que se realiza al trabajo del mdico y la
enfermera(o), siendo el mximo responsable el Jefe del Grupo Bsico de
Trabajo, el cual planificar los controles, entre todos los profesores del gru-
po, controlando al menos cada 15 das a la totalidad de sus consultorios.
2. Su participacin junto a ellos, en la ejecucin de las interconsultas en el
propio consultorio, as como en las labores de terreno y en la guardia, per-
mite una evaluacin sistemtica y real de la labor.
33
3. La enseanza del profesor no se puede separar de la prctica mdica,
siendo de hecho una docencia permanente, en servicio, la cual debe mani-
festarse en cada una de las actividades que desarrolla junto al mdico de la
familia y forma parte de la evaluacin de la residencia.
4. Las actividades principales mediante las cuales los profesores ejercen el
control son las siguientes:
Visitas peridicas al consultorio de los mdicos y enfermeras(os) de la
familia, realizando evaluaciones concurrentes y retrospectivas.
Visitas peridicas al terreno junto a los mdicos y enfermeras(os) de la
familia.
Participacin en las guardias mdicas en los servicios de urgencias.
La reunin mensual del Grupo Bsico de Trabajo y la reunin anual del
Anlisis de la Situacin de Salud.
Las actividades docentes programadas.
5. La supervisora de enfermera estar subordinada al Jefe del Grupo Bsico
de Trabajo, participando tambin en el control del trabajo, visitando peridi-
camente el consultorio y el terreno, con la finalidad de valorar de forma
integral el cumplimiento de la labor.
VISITAS PERIDICAS AL CONSULTORIO DE LOS MDICOS

Y ENFERMERAS(O) DE LA FAMILIA
Los profesores debern visitar no menos de 1 vez a la quincena a cada

mdico de la familia, bajo su responsabilidad. En estas visitas se efectuarn
entre otras, las actividades siguientes:
Conocer los problemas y dificultades que se les presentan al mdico y la
enfermera(o) de la familia en el desarrollo de su trabajo, e incluso, fuera de
este. En cada caso debe dar sus decisiones o criterios y, cuando no le sean
factibles, tomar nota del asunto para darle respuesta lo ms rpido posible.
Evaluar integralmente la prctica mdica incluyendo tcnicas, procedimien-
tos y habilidades. Valorar el desarrollo de las actividades, que incluya el
adecuado cumplimiento de la disciplina laboral y el comportamiento tico,
observar su trabajo directo con los pacientes y familias, la manera de con-
ducir la entrevista, de hacer el examen fsico, de explicar las indicaciones
pertinentes, la evolucin y el pronstico. Especial atencin se le debe otor-
gar al ejemplo personal del mdico y la enfermera (o), con una correcta
apariencia fsica y mediante el cumplimiento sistemtico de las reglas de
higiene que debe transmitir a la poblacin. El consultorio y la casa del mdi-
co y la enfermera(o) deben ser los locales ms limpios y ordenados del
territorio.
34
Interconsultar a los pacientes, para lo cual el mdico de la familia debe
haber preparado adecuadamente la presentacin del caso.
Evaluar al azar un grupo de historias clnicas, detectando los posibles erro-
res de contenido y forma que se hayan podido cometer y asesorar al mdico
de familia para que los corrija de inmediato.
Evaluar las anotaciones en la historia clnica familiar y verificar el cumpli-
miento de estas, as como la gil informacin a sus pacientes de los resulta-
dos de las investigaciones complementarias.
Interesarse por los ingresos en el hogar que se hayan efectuado, orientando
adecuadamente al mdico de la familia en la atencin de estos; pudiendo
valorar el caso en el propio hogar del paciente.
Discutir con el mdico de la familia la organizacin del trabajo del mes y el
desarrollo del anterior (1 vez al mes).
VISITAS PERIDICAS AL TERRENO JUNTO A LOS MDICOS

Y ENFERMERAS(O) DE LA FAMILIA
Los mdicos y enfermeras(os) de la familia recibirn, como mnimo 1 vez al

mes, la visita de uno de los profesores del Grupo Bsico de Trabajo con la
finalidad de realizar visitas de terreno. En estas, se valorar el trabajo de forma
integral, incluyendo los aspectos higienicosanitarios de la comunidad.
PARTICIPACIN EN LAS GUARDIAS MDICAS EN LOS SERVICIOS

DE URGENCIAS
El profesor debe participar, junto a los mdicos, en las guardias que realicen
en los servicios de urgencias, facilitando el control del trabajo y el desarrollo de
la docencia.
Al organizar la guardia se debe tomar en consideracin este aspecto, de
forma tal que, de ser factible, el profesor coincida con sus residentes en esta.
LA REUNIN MENSUAL DEL GRUPO BSICO DE TRABAJO

Y LA REUNIN ANUAL DEL ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD
Un elemento de importante valor lo es la reunin mensual del Grupo Bsico

de Trabajo, donde participan todos los mdicos y enfermeras(os) de la familia
de dicho grupo, junto a los profesores y supervisora de enfermera. La re-
unin ser presidida por el Jefe del Grupo Bsico de Trabajo, pero asistirn
35
permanentemente el Director del policlnico y Vicedirectores. Se discutirn
con carcter obligatorio las cuestiones siguientes:
La productividad y el cumplimiento de actividades planificadas.
Discusin de las conclusiones del estudio de todos los fallecidos y de algu-
nos pacientes ingresados en el hospital y en el hogar.
Cumplimiento y calidad del Programa docente. Identificar problemas de
competencia y desempeo y las posibles soluciones. Impartir temas de ac-
tualidad para el buen funcionamiento de los consultorios.
La calidad de las interconsultas y la utilizacin de los cuerpos de guardia del
hospital y del policlnico por la poblacin.
Problemas higienicoepidemiolgicos que presente el territorio.
La opinin de la poblacin.
Problemas de funcionamiento del policlnico y los hospitales que estn afec-
tando la labor de los mdicos y las enfermeras(os) de la familia.
Analizar con la participacin activa del colectivo: errores, deficiencias o
aspectos positivos, plantendose estas mediante la presentacin del proble-
ma y referirlo, siempre que sea factible, al Cdigo de Honor del mdico de
la familia.
La Reunin del Anlisis de la Situacin de Salud se celebrar con una perio-

dicidad anual, en esta se analizarn los elementos fundamentales que caracte-
rizan el cuadro de salud de la comunidad, proponindose medidas concretas
para su solucin.
LAS ACTIVIDADES DOCENTES PROGRAMADAS

Las actividades docentes contempladas en el programa de la residencia de
la especialidad de Medicina General Integral son actividades importantes en la
evaluacin de la labor.
El desenvolvimiento del mdico en las clnicas radiolgicas, clnicas
epidemiolgicas, revisiones bibliogrficas, conferencias y otras actividades per-
miten tambin conocer las capacidades y habilidades que se desarrollan en la
residencia.
A continuacin se detalla la forma en que los elementos del control mencio-
nados, se tomarn en cuenta en el trabajo del Grupo Bsico de Trabajo.
Modificaciones del estado de salud de la poblacin:

Las modificaciones del cuadro de salud de la poblacin se medirn por me-
dio del Anlisis de la Situacin de Salud de su poblacin, el que se realizar con
una frecuencia anual.
36
El Vicedirector de Higiene y Epidemiologa brindar al mdico de la familia,
los datos que soliciten para la confeccin del Anlisis de la Situacin de Salud,
asegurando la participacin del especialista o tcnico responsabilizado con la
labor higienicoepidemiolgica de su rea.
Otro elemento importante es la visita peridica del profesor al terreno, donde
supervisar el estado higienicosanitario del territorio asignado al mdico, com-
probando los resultados de la educacin sanitaria y los adecuados hbitos de
vida de la poblacin.
Opinin de la poblacin sobre el servicio recibido:

La opinin de la poblacin debe ser uno de los elementos fundamentales en
la valoracin del trabajo, el cual no se puede enmarcar dentro de rgidos meca-
nismos.
Los profesores deben saber percatarse del estado de opinin de la poblacin
mediante sus visitas sistemticas a los consultorios y al terreno, no obstante, se
pueden establecer algunos mecanismos, previos a la celebracin de la reunin
de Anlisis de la Situacin de Salud. Estos pueden ser los siguientes: encuestar
a una parte de la poblacin, actividad que realiza el psiclogo que atiende en el
Grupo Bsico de Trabajo, tambin los profesores recogern para discutirse en
dicha reunin, las opiniones que del trabajo del mdico y la enfermera(o) tienen
los delegados del Poder Popular de las circunscripciones, los presidentes de los
Comits de Defensa de la Revolucin, la secretaria del Bloque de la Federa-
cin de Mujeres Cubanas y el Delegado de la Asociacin Nacional de Agricul-
tores Pequeos.
Otro aspecto de muy importante consiste en las opiniones que la poblacin
puede emitir directamente al delegado o en las reuniones de Rendicin de Cuen-
tas con l.
Tambin se deben tomar en consideracin las opiniones que espontnea-
mente la poblacin pueda transmitirle a cualquiera de los dirigentes del policlnico.
Todos los elementos se discutirn en la Reunin Mensual del Grupo Bsico
de Trabajo y en la del Anlisis de la Situacin de Salud, donde la opinin de la
poblacin desempea un papel fundamental.
Es importante sealar que las opiniones que puedan constituir una queja o
violacin de los principios ticos, deben ser discutidas de inmediato por el Jefe
del Grupo Bsico de Trabajo y analizadas en el colectivo para sacar las conclu-
siones educativas que eviten la repeticin de estas.
Utilizacin adecuada de la interconsulta:

El mdico de la familia tiene la obligacin de realizar la presentacin del
paciente y de la historia clnica al interconsultante, el que evala y define la
conducta que se ha de seguir con el paciente.
37
Este proceso debe ser evaluado y resulta un reflejo de los conocimientos y
los cambios cualitativos alcanzados por el mdico de la familia.
Los errores cometidos por el mdico de la familia en la exposicin, la aten-
cin incorrecta al paciente, las reincidencias de iguales enfermedades u otros
errores, no debern ser recriminados o corregidos delante del paciente y, de
tener que ser as, por formar parte de la docencia, deber emplearse con mu-
cho tacto para no lesionar el prestigio del mdico de la familia.
El resultado de estas evaluaciones se discutirn mensualmente en la Re-
unin de los Grupos Bsicos de Trabajo.
Utilizacin de los cuerpos de guardia de los hospitales y de los policlnicos

por la poblacin:
La utilizacin de este elemento en el control del trabajo es fundamental, pues
resulta un reflejo directo de la cobertura y de la calidad de la labor del mdico
y la enfermera(o) de la familia.
El control del flujo de pacientes a los cuerpos de guardia es difcil de medir
en toda su magnitud en las grandes ciudades, donde las posibilidades de aten-
cin son diversas y donde, en ocasiones, la regionalizacin no est condiciona-
da por la cercana geogrfica del hospital, sino por las posibilidades de atencin,
no obstante, puede conocerse en cierta medida como ocurre este flujo.
Este control est condicionado por la posibilidad de recogida y procesamien-
to de los datos en los cuerpos de guardia de los hospitales y los policlnicos; por
lo que es necesario reglamentar que en la hoja de cargo del cuerpo de guardia
se recoja junto con la direccin del paciente, el nombre del policlnico al que
corresponde para realizar estudios puntuales en los lugares que se evidencie
una elevada afluencia de pacientes a los cuerpos de guardia de los hospitales o
del policlnico, pertenecientes a un mdico de la familia. Se tendr que profun-
dizar en sus causas, discutindose esta situacin con los ellos.
Cumplimiento de las actividades docentes y asistenciales programadas:

El cumplimiento de las actividades del Programa de Atencin Integral a la
Familia que el mdico de la familia realiza, es un elemento de importante valor
en la evaluacin.
Mensualmente, los estadsticos del policlnico procesarn la informacin que
reciben a partir de la hoja de consulta del mdico y la enfermera(o), elaborando
un grupo seleccionado de indicadores, los que enviarn a cada mdico de for-
ma tal que pueda ir conociendo el estado de su labor ahorrando el trabajo esta-
dstico del mdico.
Estos indicadores deben ser discutidos en la Reunin Mensual del Grupo
Bsico de Trabajo.
38
El Jefe del Grupo Bsico de Trabajo y los profesores discutirn adems, en
dicha reunin, el cumplimiento del resto de las actividades que realiza el mdico
de familia como:
La guardia mdica.
El desarrollo de la docencia.
Los aspectos relacionados con la guardia mdica se discutirn a partir de la

propia informacin que poseen los profesores al participar junto con los resi-
dentes en esta actividad, y por la informacin de la direccin del hospital, la cual
est obligada a comunicar de inmediato al Director del Policlnico de cualquier
ausencia o eventualidad negativa ocurrida durante la esta.
Discusin de la calidad de la atencin a los pacientes fallecidos e ingresados:

Se discutir crticamente en la Reunin Mensual del Grupo Bsico de Tra-
bajo, todos los fallecidos ocurridos, donde se debe contemplar la historia clnica,
la encuesta y el resumen de la atencin en el hospital, si la hubiere.
El director del hospital asegurar que el Comit de Calidad del hospital, pre-
via solicitud por el mdico de la familia, brinde un resumen de la atencin hos-
pitalaria que recibi el paciente antes de fallecer, que incluya el diagnstico
final al cual se arrib (de ser posible anatomopatolgico).
Tambin, a criterio de los profesores, se discuten algunos casos de ingresos
hospitalarios y en los hogares que por sus caractersticas puedan resultar de
utilidad para la enseanza.
Las conclusiones de esta evaluacin se realizarn poniendo nfasis en los
aspectos que pueden resultar de inters. Se debe seguir de cerca las experien-
cias del ingreso en el hogar.
Evaluacin de las historias clnicas:

El profesor chequear al azar no menos de 5 historias clnicas individuales
mensuales y una de ingreso en el hogar por cada mdico de la familia, para
buscar los posibles errores de contenido y forma que se hayan podido cometer,
asesorando su correccin inmediata. Tambin evaluar, de igual manera, las
historias de salud familiar del consultorio, en igual cantidad.
Control por el policlnico

El control ejercido por la direccin del policlnico, es de vital importancia para
el desarrollo adecuado del Programa.
39
El Director del Policlnico tiene que apoyarse en todos los miembros del
Consejo de Direccin para poder controlar adecuadamente el trabajo, para lo
cual debe exigirle a cada uno de sus miembros profundizacin en los aspectos
especficos de su cargo, pero sin olvidar que el control se debe desarrollar de
una manera integral velando por cada uno de los aspectos ticos y conceptua-
les que lo fundamentan.
El contacto directo con los mdicos de la familia es una de las premisas que
debe caracterizar esta labor, supervisando y ayudando al desenvolvimiento del
trabajo.
A continuacin se detallan la forma en que se controlarn cada uno de los
elementos que se han tomado como base para la evaluacin, sin embargo, es
fundamental hacer hincapi en la reunin semestral del Director con todos los
mdicos y enfermeras(os) de la familia, actividad que por su naturaleza va
dirigida a evaluar todos los elementos considerados.
Dicha reunin se debe convertir en un intercambio libre de experiencias y
sealamientos crticos.
El Director debe llevar a la discusin todos los aspectos problemticos que,
como resultado del control, l considera deben ser discutidos con el colectivo,
tales como incumplimiento de actividades, opiniones de la poblacin, desarrollo
de las interconsultas, dificultades en la calidad de las historias clnicas y otras,
variando el nfasis en estos de acuerdo a los problemas que se consideren
deben ser objeto de anlisis ms profundo.
En dicha reunin deben participar, adems de todos los miembros del Conse-
jo de Direccin del Policlnico, los directores de los Hospitales Base y del Cen-
tro Municipal de Higiene y Epidemiologa o los dirigentes que de dichas
instituciones sean designados por los directores de estas, as mismo participar
un representante de la Facultad correspondiente.
Se debe invitar a los representantes de las organizaciones de masa del terri-
torio y a los delegados de la circunscripcin del Poder Popular para su partici-
pacin en la reunin.
Otra actividad importante en el control de la direccin es su participacin en
las reuniones mensuales de los Grupos Bsicos de Trabajo.
A continuacin se expresa la forma en que los elementos del control mencio-
nados, se tomarn en cuenta por la direccin del policlnico.
Modificaciones del estado de salud de la poblacin:

El control del policlnico sobre estos resultados se realizar de la forma si-
guiente:
I. Mediante la informacin y participacin de sus dirigentes en las reuniones
de Anlisis de la Situacin de Salud de su poblacin que se realiza anual-
mente.
40
II. Mediante el anlisis en los Consejos de Direccin del Policlnico de la situa-
cin higienicoepidemiolgica, el que tomar como fuente la informacin del
Vicedirector de Higiene y Epidemiologa y el criterio de los profesores en el
trabajo de terreno. El anlisis del comportamiento del proceso de
dispensarizacin y la construccin de indicadores que evalen este proceso.
La opinin de la poblacin sobre el servicio recibido:

El control se realizar por medio de:
I. La informacin y participacin de los dirigentes del policlnico en las reunio-
nes de Anlisis de la Situacin de Salud de su poblacin que se realizan
anualmente, y en las reuniones de los Grupos Bsicos de Trabajo.
II. Las encuestas sistemticas que los psiclogos y otros profesionales o tra-
bajadores capacitados (como atencin a la poblacin) del policlnico, reali-
zan a la poblacin, previa a la celebracin de la reunin de Anlisis de la
Situacin de Salud.
III. La recogida de opinin a coordinadores de Zona de los Comits de Defen-
sa de la Revolucin, Presidentes de Delegaciones de la Federacin de Mu-
jeres Cubanas, Presidentes de Bases de la Asociacin Nacional de
Agricultores Pequeos y los Delegados de las circunscripciones del Poder
Popular (esta opinin se obtiene por medio del sistema de vigilancia en la
Atencin Primaria de Salud o sitios centinelas).
IV. Quejas directas realizadas por la poblacin.
V. Opiniones recogidas en las Asambleas de Rendicin de Cuenta del Delega-
do del Poder Popular.
Utilizacin adecuada de las interconsultas:

La direccin del policlnico controlar mensualmente, a partir de la evalua-
cin realizada por los profesores interconsultantes, la calidad de la participacin
de los mdicos de la familia en las interconsultas, tambin controlar a los
interconsultantes en cuanto a la asistencia, desarrollo de la docencia y el cum-
plimiento del horario. Discutir en el Consejo de Direccin y en la Reunin del
Grupo Bsico de Trabajo el resultado de la evaluacin de las interconsultas.
Es importante tambin, que el Director del Policlnico recoja cualquier opi-
nin negativa que del trabajo de los interconsultantes planteen los mdicos de la
familia, con la finalidad de discutirlas con dichos especialistas y con la direccin
del hospital, si es una interconsulta de especialidad no bsica, para analizar en
la reunin de integracin.
La utilizacin de los servicios de urgencias:
Por medio de los mismos mecanismos planteados en el Control por el Grupo
Bsico de Trabajo, la Direccin del Policlnico contar con informacin men-
sual de la cantidad de casos que estn siendo atendidos en los cuerpos de
41
guardia de los hospitales base y del policlnico, evaluando sus tendencias, cau-
sas, poblaciones de mayor afluencia y otros elementos que puedan servirle de
mecanismo de retroalimentacin, discutindolo en la reunin mensual del Gru-
po Bsico de Trabajo y en el Consejo de Direccin, estos se deben abordar
crticamente, no haciendo alusin solo al aspecto numrico, sino tambin al
motivo de consulta, as como, la repuesta del Sistema Integral de Urgencias
Mdicas (SIUM) ante una emergencia, rapidez y resolutividad en general.
Cumplimiento de las actividades docentes y asistenciales:

Mensualmente, la direccin discutir en su Consejo de Direccin y en el
Grupo Bsico de Trabajo, los cumplimientos de las actividades del Programa y
el resto de las actividades asistenciales y docentes programadas, tomando las
medidas oportunas en caso de incumplimiento; tambin evaluar como est
establecido en el Programa, los indicadores que reflejan los progresos alcanza-
dos en el cumplimiento de los objetivos.
En el control de las actividades docentes debe prestrsele atencin al cum-
plimiento del Programa y al trabajo de los profesores, asimismo, se supervisar
la calidad de la interconsulta, la utilizacin de los medios de enseanza y el
funcionamiento de la biblioteca.
Discusin de la atencin a los fallecidos y los hospitalizados, incluyendo el

ingreso en el hogar:
Se realiza por medio de las propias discusiones que se efecten en los Gru-
pos Bsicos de Trabajo.
La evaluacin del ingreso en hogar. En ningn caso se evaluar al Equipo
Bsico de Salud por el nmero de ingresos en el hogar que realiza, sino por la
calidad cientificotcnica de la atencin y la satisfaccin de los enfermos y fa-
miliares.
El Grupo Bsico de Trabajo y la direccin del rea de Salud evaluarn de
forma retrospectiva o concurrente la calidad del ingreso en el hogar, mediante
criterios de estructura, proceso y resultados.
Criterios de estructura: son condiciones higienicoeconmicas de las fami-
lias, disponibilidad de mdicos y enfermeras(os) para garantizar la atencin,
disponibilidad de medicamentos, material de cura y disponibilidad de realizar
exmenes complementarios necesarios.
Criterios de proceso: descripcin el la historia clnica de los elementos del
mtodo clnico en la primera evolucin al ingresarse el enfermo (interrogatorio,
antecedentes fundamentales del enfermo, situacin de salud detallada por lo
que fue ingresado, examen fsico minucioso por sistemas, impresin diagnstica,
indicaciones de complementarios, medidas generales, tratamiento
medicamentoso y pronstico.
42
En la evaluacin diaria hacer nfasis en la evolucin del enfermo, especifi-
cando la evolucin de los sntomas y signos positivos en la primera consulta,
examen fsico resaltando el sistema(s) afectado, comentario de los comple-
mentarios, as como el cumplimiento de las indicaciones y el pronstico evolutivo.
Criterios de resultados: evolucin favorable del enfermo, satisfaccin de l
y sus familiares con la atencin.
Evaluacin de las historias clnicas:

Se realizar por medio de las discusiones que se lleven a cabo en los Grupos
Bsicos de Trabajo, discutindose sus resultados en el Consejo de Direccin.
Control por los niveles superiores de la actividad del mdico de la familia:

El control por los niveles superiores (Nivel Central, Provincial y Municipal)
de la actividad del mdico de la familia, debe estar orientado a medir, directa o
indirectamente, la calidad de la atencin que se brinda a la poblacin, la eleva-
cin de su nivel de salud y el grado de satisfaccin que la esta posee con
relacin a la atencin recibida.
Al Municipio le corresponde un papel ms importante en el control, ya que
est ligado directamente a las unidades y ser estas sus dependencias adminis-
trativas, por lo que debe participar activamente en las actividades de control
que realiza la direccin del policlnico.
El control se debe orientar hacia la calidad del mdico y de los recursos
humanos, tcnicos y materiales de que dispone: la calidad del proceso; los re-
sultados alcanzados en los niveles de salud de la poblacin y el grado de satis-
faccin de esta.
El control, adems, se debe realizar en el policlnico, en el hospital y en la
comunidad, tanto en las familias como en sus organizaciones (Poder Popular,
Federacin de Mujeres Cubanas y Comits de Defensa de la Revolucin).
Como fuentes de informacin bsica para el control de la calidad del trabajo
del mdico de la familia, se sealan:
a) El mdico.
b) La enfermera(o).
c) La familia.
d) El policlnico y otros servicios del rea de salud.
e) Las organizaciones polticas y de masa.
f) Los hospitales.
g) Los documentos (Anlisis de la Situacin de Salud, historias de salud
familiar, hoja de evolucin de la familia, historia clnica individual y hoja
de consulta).
Las tcnicas que se han de utilizar pueden estar dadas por la observacin
directa, entrevistas, encuestas, revisin de documentos, participacin en la co-
munidad y otras.
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Programa del mdico

Primera edicin, 2011

Editorial Ciencias Mdicas

La evaluacin confirmar o modificar la clasificacin de las personas en

La evaluacin de la salud familiar se debe basar siempre en:

La evaluacin ratificar o modificar la clasificacin de las familias en:

FRECUENCIA MNIMA DE EVALUACIN

Tabla 1. Evaluaciones segn grupo dispensarial

Grupo dispensarial Evaluaciones Lugar

Grupo I: personas supuestamente sanas 1 vez al ao En consulta

Tabla 2. Seguimiento a la gestante

Consultas Edad gestacional

Consulta de captacin Antes de las 12 semanas

*Evaluacin de la gestante: se realizar en el consultorio junto al obstetra del Grupo Bsico de

Captacin de la purpera junto a su recin nacido antes de los 6 das de

Tabla 3. Grupo I, nio supuestamente sano

Grupo de edad Consultas Terrenos

Recin nacido 1 control quincenal 1 visita mensual

Tabla 4. Grupo II, nios con riesgos

Grupo de edad Consultas Terrenos

Recin nacido 1 control quincenal 2 visitas al mes

Tabla 5. Grupo III, nios con enfermedades crnicas de la infancia

Grupo de edad Consultas Terrenos

Recin nacido 1 control semanal 1 visita quincenal

Grupo de edad Consultas Terrenos

Recin nacido 1 control semanal 1 visita quincenal

Las frecuencias mnimas de interconsulta con pediatra:

SEGUIMIENTO A OTROS GRUPOS ESPECIALES

Se realizar 1 control en consulta, donde se hace el examen peridico de

Se realizarn 2 controles en consulta (cada 6 meses) para cumplir con el

PROPSITOS DEL INGRESO EN EL HOGAR

FUNCIONES DEL MDICO DEL CONSULTORIO MDICO DE FAMILIA

FUNCIONES DE LA ENFERMERA(O) DEL CONSULTORIO MDICO

Realiza la visita diaria del ingresado en el hogar, de manera independiente o

Premisas para garantizar la calidad

Documentos de trabajo del Equipo

4. De la rehabilitacin. Para alcanzar el objetivo:

Anlisis de la Situacin de Salud

En resumen, para la realizacin del Anlisis de la Situacin de Salud, se debe

Metodologa para el control

ELEMENTOS A TENER EN CUENTA EN EL CONTROL

CONTROL EN EL GRUPO BSICO DE TRABAJO

VISITAS PERIDICAS AL CONSULTORIO DE LOS MDICOS

Los profesores debern visitar no menos de 1 vez a la quincena a cada

VISITAS PERIDICAS AL TERRENO JUNTO A LOS MDICOS

Los mdicos y enfermeras(os) de la familia recibirn, como mnimo 1 vez al

PARTICIPACIN EN LAS GUARDIAS MDICAS EN LOS SERVICIOS

LA REUNIN MENSUAL DEL GRUPO BSICO DE TRABAJO

Un elemento de importante valor lo es la reunin mensual del Grupo Bsico

La Reunin del Anlisis de la Situacin de Salud se celebrar con una perio-

LAS ACTIVIDADES DOCENTES PROGRAMADAS

Modificaciones del estado de salud de la poblacin:

Opinin de la poblacin sobre el servicio recibido:

Utilizacin adecuada de la interconsulta:

Utilizacin de los cuerpos de guardia de los hospitales y de los policlnicos

Cumplimiento de las actividades docentes y asistenciales programadas:

Los aspectos relacionados con la guardia mdica se discutirn a partir de la

Discusin de la calidad de la atencin a los pacientes fallecidos e ingresados:

Evaluacin de las historias clnicas:

Control por el policlnico

Modificaciones del estado de salud de la poblacin:

La opinin de la poblacin sobre el servicio recibido:

Utilizacin adecuada de las interconsultas: