Medicina Transfusional

de la presente edicin, GENERALITAT VALENCIANA
Los autores
Prohibida la reproduccin total o parcial de la presente publicacin por

cualquier procedimiento mecnico o electrnico, incluyendo fotocopia, sin
la autorizacin expresa de la Generalitat Valenciana.
Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. EVES.
ISBN: 84-482-3936-9
Depsito legal: V-4956-2004
Imprime: Industrias Grficas ECIR, S. A. - Telfono 96 132 36 25

Pol. Ind. Fuente del Jarro - 46988 Paterna (Valencia)
Estudios para la salud 14
Administracin de sangre y
hemoderivados.
Compendio de medicina
transfusional
Direccin y coordinacin
Elias Aguilar Ligorit
ESCUELA VALENCIANA DE
ESTUDIOS DE LA SALUD
2004
PRESENTACIN
Es para mi un orgullo y una satisfaccin el poder presentar el libro

Administracin de sangre y hemoderivados. Compendio de Medicina
Transfusional; y lo es por un doble motivo. El primero de ellos se debe
a que todos sus autores desempean su actividad profesional en distintos
centros asistenciales de la Conselleria de Sanitat, siendo la segunda razn,
el que nuestra Comunidad haya sido pionera, en el territorio espaol, en
el desarrollo en los sistemas de Hemovigilancia.
Los avances cientficos en el campo de la medicina y la creacin de
nuevos centros hospitalarios, han supuesto un incremento significativo en
las necesidades de hemoderivados. Si a ello unimos el carcter altruista y
colaborador de los donantes de sangre, que son en definitiva los que per-
miten disponer de los mismos, podemos deducir, sin duda alguna, que nos
encontramos ante una situacin de gran sensibilidad e impacto social en
donde hay que hacer compatible la solidaridad de las personas con la
seguridad. Por ello iniciativas que posibiliten adecuar y mejorar su uso, o
la utilizacin de distintas medidas alternativas, como vienen reflejadas en
este libro, deben ejercer su impacto sobre la calidad asistencial.
En la Consellera de Sanitat tenemos como uno de los principales obje-
tivos irrenunciables el ofertar servicios sanitarios de calidad, es decir, la
mejor asistencia al mejor coste posible. En todo acto mdico se unen por
un lado los conocimientos cientficos y tcnicos del profesional acerca del
estado de salud del paciente, y por otro las opciones teraputicas disponi-
bles; es entonces y tras el dilogo entre mdico y paciente cuando se
acuerda la mejor alternativa posible de intervencin. La sangre y los
hemoderivados son un recurso teraputico valioso, ya que su administra-
cin depende del altruismo de los donantes de sangre, de su procesamien-
to en los Centros Regionales de Transfusin y de su adecuada utilizacin
por parte de los facultativos, al tratarse de un recurso escaso y con una
caducidad relativamente corta.
Toda accin encaminada a gestionar un uso racional y adecuado de la
sangre y sus derivados supondr un impacto en la calidad asistencial y una
mejora del escaso recurso sanitario que representa.
7
Quisiera, por ltimo, felicitar a todos los profesionales que han parti-
cipado en la elaboracin de este libro por el magnifico trabajo que han
realizado, de la misma manera que nunca nos cansaremos de agradecer la
nobleza y generosidad de los que, verdaderamente, son los protagonistas
annimos de esta actividad: los donantes de sangre de la Comunidad
Valenciana. A todos ellos quiero hacer llegar el agradecimiento sincero de
miles y miles de valencianos.
Vicente Rambla Monplet
Conseller de Sanitat
8
PRLOGO
Es difcil una proyeccin de la imagen de la Conselleria de Sanidad de

la Generalitat Valenciana al resto de sistemas sanitarios, sin el compromi-
so de difundir los trabajos realizados por los profesionales del sistema de
salud valenciano; es por ello que a travs de la Escuela Valenciana de
Estudios de la Salud se est realizando un gran esfuerzo en la publicacin
y difusin de los mismos.
El libro Administracin de sangre y hemoderivados. Compendio de
Medicina Transfusional, lo podemos dividir en cuatro grandes bloques
interrelacionados entre s, pero con connotaciones diferentes. Una prime-
ra parte, aborda los pilares de la Medicina Transfusional actual, basados
en la Biologa, Inmunologa y Gentica; para despus pormenorizar los
mtodos de obtencin, procesamiento y fraccionamiento de la donacin
de una unidad de sangre, con especial mencin a los requisitos para ser
candidato a donar sangre, as como todas las pruebas a las que es someti-
da antes de poder ser utilizada y administrada a los pacientes subsidiarios
de la misma; mencin especial merecen los captulos dedicados a la des-
cripcin de los distintos tipos de hemoderivados, los estudios que se rea-
lizan para su completa compatibilidad con los receptores, y las normas de
su correcta administracin, sin olvidar el apartado dedicado al consenti-
miento informado y las distintas consideraciones ticas sobre su utiliza-
cin.
La segunda parte del libro trata de las indicaciones de los distintos
tipos de hemoderivados as como de sus diferentes normas de administra-
cin, y sus efectos tanto beneficiosos como adversos; con especial men-
cin a la etapa neonatal y peditrica con sus peculiaridades propias que la
hacen una subespecialidad dentro de la Hemoterapia.
Un tercer bloque lo representa el estudio sistemtico de los distintos
efectos adversos y no deseables provocados por la administracin de san-
gre y/o hemoderivados, tanto desde el punto de vista inmunolgico, infec-
cioso, como por otros mecanismos ms complejos, incluyendo los provo-
cados por la administracin masiva de hemoderivados ante situaciones
vitales provocadas por hemorragias masivas.
9
Finalmente una cuarta parte del libro aborda temas de especial inters
en la actualidad; desde la utilidad e indicaciones de la transfusin autlo-
ga en sus distintas vertientes y modalidades, las distintas alternativas far-
macolgicas a la utilizacin de hemoderivados, los mecanismos de
Hemovigilancia para poder detectar los posibles efectos adversos debido
a su utilizacin, hasta las nuevas tecnologas que tienen como fin dismi-
nuir al mximo el potencial riesgo infeccioso, sin olvidar las indicaciones
para poder gestionar adecuadamente los productos sanguneos almacena-
dos.
Los apndices tienen el mrito de aportar en escasas pginas un resu-
men muy conciso de las indicaciones de los hemoderivados, as como
recopilar toda la legislacin vigente relativa a la Medicina transfusional
tanto a nivel nacional, como autonmico y Europeo.
En definitiva la obra que tienen en sus manos, es un enorme trabajo
promovido desde las instituciones sanitarias de la red pblica de la
Comunidad Valenciana, cuyo objetivo se ha guiado nicamente por la
vocacin de servicio a los profesionales de la salud y consecuentemente a
todos los ciudadanos que utilizan los servicios sanitarios.
Finalmente deseo expresar mi reconocimiento a todos y cada uno de
los autores de este libro conocedor de su dedicacin, profesionalidad, y de
las muchas horas de trabajo que han robado a su vida familiar para que los
lectores tengan en su mano una valiossima arma de trabajo en su queha-
cer cotidiano.
Rafael Peset Prez
Director General de la Escuela
Valenciana de Estudios de la Salud
10
DIRECCIN Y COORDINACIN:
Elas Aguilar Ligorit
Servicio de Hematologa. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.
AUTORES:
Servicio de Hematologa. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Iluminada Ample Guilln
Centro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana. Valencia.
Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Juan Arag Domingo

Servicio de Pediatra. Hospital La Fe. Valencia.
Cristina Arbona Castao
Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital Clnico Universitario.
Valencia.
Alfonso Aranda Arrufat
Servicio de Hematologa. Hospital Marina Alta. Denia. Alicante.
Guillermo Caigral Ferrando

Servicio de Hematologa. Hospital General de Castelln. Castelln.
Josefina Chirivella Lpez

ATS-DUE. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Inmaculada Garca Navarro

Servicio de Hematologa. Hospital de la Plana. Villarreal, Castelln.
Cecilia Garca-Peuela Pons

Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana
11
Fernando Gmez Pajares
Unidad de Medicina Preventiva. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Mara Guinot Martnez

Servicio de Hematologa. Hospital General de Castelln. Castelln.
Jos Guix Garca

Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clnico Universitario. Valencia.
Cristina Hernndez Solanot

Miguel Juantegui Azpilizcueta

Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital General de Requena. Requena.
Valencia.
Begoa Laiz Marro

Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Antonia Llorens Ortells

Mara Antonia Marco Artal

Unidad de Inspeccin.
Jos Luis Marco Garbayo

Servicio de Farmacia. Hospital General de Requena. Requena. Valencia.
Dolores Mirabet Garca

Servicio de Hematologa. Hospital de Vinaroz. Vinaroz. Castelln.
Mario Montagud Porta

Servicio de Hematologa. Hospital de Vinaroz. Vinaroz. Castelln.
12
Jos A. Montoro Alberola
Centro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana. Valencia
Desamparados Moral Baltuille
FEA de Anlisis Clnicos. Hospital de Sagunto. Sagunto. Valencia.
Rafael Peset Prez
Director General de la Escuela Valenciana de Estudios de la Salud.
Guillermo Pou Santonja
Servicio de Ciruga. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Roberto Roig Oltra
Director del Centro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana. Valencia
Eva Romero Garca
Servicio de Anestesia. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Jos Sanchis Cervera

Servicio de Hematologa. Hospital de la Plana. Villarreal, Castelln.
Juan Silla Criado

Servicio de Anestesia. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Carlos Tejerina Botella

Servicio de Ciruga Plstica y Reoaradora. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Eugenio Tejerina Botella

Servicio de Ciruga. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Ral Varas Lerma

Servicio de Pediatra. Hospital La Fe. Valencia.
Rafael Villamn Fort

Servicio de Urologa. Hospital Malva-rosa. Valencia.
13
NDICE
INTRODUCCIN ...................................................................................... 17
CAPITULO 1. FUNDAMENTOS DE LA TRANSFUSIN

SANGUNEA ............................................................................................... 19
CAPITULO 2. LA DONACIN DE SANGRE ....................................... 97
CAPITULO 3. HEMODERIVADOS. TIPOS. DESCRIPCIN.

INDICACIONES. CONTRAINDICACIONES. EFECTOS
SECUNDARIOS. ADMINISTRACIN. EFECTOS
TERAPUTICOS ....................................................................................... 147
CAPITULO 4. CONSENTIMIENTO INFORMADO. ETICA Y

TRANSFUSIN .......................................................................................... 213
CAPITULO 5. ESTUDIOS PRE-TRANSFUSIONALES ....................... 225
CAPITULO 6. ADMINISTRACIN DE HEMODERIVADOS ............ 267
CAPITULO 7. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS

CONCENTRADOS DE HEMATES ........................................................ 309

CONCENTRADOS DE PLAQUETAS ..................................................... 355

CONCENTRADOS DE GRANULOCITOS ............................................ 377
CAPITULO 10. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DEL PLASMA

FRESCO CONGELADO ........................................................................... 385

CRIOPRECIPITADOS .............................................................................. 399
CAPITULO 12. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LA

ALBMINA HUMANA ............................................................................. 413
CAPITULO 13. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LAS

INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS Y ANTI-Rh ..................... 423

CONCENTRADOS FARMACUTICOS DE FACTORES DE
LA COAGULACION ................................................................................. 465
15
CAPITULO 15. MEDICINA TRANSFUSIONAL NEONATAL Y
PEDIATRICA .............................................................................................. 489
CAPITULO 16. REACCIONES TRANSFUSIONALES. CONCEPTO.

CLASIFICACION. SINTOMATOLOGA. NORMAS DE
ACTUACIN .............................................................................................. 575
CAPITULO 17. REACCIONES TRANSFUSIONALES

INMUNOLGICAS ................................................................................... 591
CAPITULO 18. REACCIONES TRANSFUSIONALES NO

INMUNOLGICAS ................................................................................... 639
CAPITULO 19. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LA

TRANSFUSIN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS ......................... 667
CAPITULO 20. TRANSFUSIN MASIVA ............................................. 737
CAPITULO 21. TRANSFUSIN AUTOLOGA PROGRAMADA ....... 753
CAPITULO 22. ALTERNATIVAS FARMACOLGICAS A LA

TRANSFUSIN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS ......................... 801
CAPITULO 23. SUPLENTES Y SUSTITUTOS DE LA SANGRE ...... 845
CAPITULO 24. REDUCCIN DEL RIESGO RESIDUAL

INFECCIOSO EN MEDICINA TRANSFUSIONAL .............................. 867
CAPITULO 25. HEMOVIGILANCIA ..................................................... 907
CAPTIULO 26. RESERVAS DE UNIDADES DE CONCENTRADO

DE HEMATES EN CIRUGA PROGRAMADA ................................... 927
APNDICE I. REVISIN RAPIDA DE LOS HEMODERIVADOS .... 939
APNDICE II. LEGISLACIN ACTUAL EN ESPAA SOBRE

TRANSFUSIN Y HEMODERIVADOS ................................................. 959
16
INTRODUCCIN
Yo creo que para ser escritor basta con tener
algo que decir en frases propias o ajenas.
Po Baroja.
Los que escriben con claridad tienen lectores, los
que escriben oscuramente tienen comentaristas.
Albert Camus
Los avances cientficos de las ltimas dcadas, han cambiado de forma radi-
cal las actitudes de los profesionales sanitarios en distintas especialidades tanto
mdicas como quirrgicas, as como en gran nmero de enfermedades. La
Medicina Transfusional, no ha sido ajena a ellos y se ha beneficiado en distintas
parcelas tales como: el fraccionamiento de la donacin de sangre, la obtencin de
los distintos productos sanguneos lbiles y su mejor disponibilidad, la deteccin
precoz de enfermedades infecciosas potencialmente transmisibles en los donan-
tes de sangre, y la aplicacin de tcnicas de inactivacin de patgenos en los dis-
tintos productos sanguneos. No obstante, la obtencin de sangre humana para su
administracin sigue dependiendo de la generosidad y altruismo de los donantes
de sangre, por lo que se tiene que ser muy estricto en su adecuada utilizacin ya
que no disponemos de una fuente inagotable. De ah que todos los profesiona-
les que cuidamos la salud y bienestar de nuestros enfermos, tengamos que reali-
zar un esfuerzo en no slo transfundir cuando es necesario, sino en transfundir
mejor y slo aquel producto que se necesita.
Existen en la literatura mdica excelentes y extensos tratados sobre la
Hemoterapia o Medicina Transfusional, que son gigantes ante este pequeo
manual; si bien ms enfocados al mdico especialista en Hematologa y
Hemoterapia que al resto de facultativos; de ah que el principal objetivo de este
libro haya sido acercar la Medicina Transfusional a las distintas especialidades
mdicas y quirrgicas.
Hemos tratado de poner al alcance de los profesionales sanitarios un manual
que sea sobre todo prctico, esquemtico, didctico, de fcil lectura y herramien-
ta til a la hora de tomar decisiones sobre la administracin de productos sangu-
neos; y son ellos los que tienen que valorar si los objetivos que nos marcamos han
sido alcanzados.
Finalmente agradecer a todos los autores, compaeros y amigos, el esfuerzo
realizado no slo en aunar criterios, sino en las muchas horas dedicadas a este ilu-
sionante proyecto.
Valencia, Junio 2004
17
1. FUNDAMENTOS DE LA TRANSFUSIN
SANGUINEA
Elas Aguilar Ligorit*, Begoa Laiz Marro#.

*Servicio de Hematologa. #Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Malva-rosa. Valencia.
La Inmunohematologa es la parte de la hematologa que estudia los sis-

temas de los grupos sanguneos, as como las complicaciones inmunol-
gicas en las que se ven implicados. Uno de los aspectos ms relevantes de
la inmunohematologa, es el estudio y cuantificacin de los llamados gru-
pos sanguneos eritrocitarios que poseen componentes antignicos pre-
sentes en la superficie de los hemates, y que estn relacionados directa-
mente con la terapia transfusional y la prevencin de accidentes hemolti-
cos graves secundarios a la misma.
El conocimiento de los grupos sanguneos ha sido de gran importancia no
slo en el campo de la medicina transfusional, sino tambin en el conoci-
miento de la gentica humana y de la fisiopatologa de determinadas ane-
mias hemolticas producidas por anticuerpos dirigidos contra ciertos ant-
genos eritrocitarios. De enorme importancia ha sido el conocimiento de la
sensibilizacin feto-materna para la profilaxis de la anemia hemoltica del
recin nacido o eritroblastosis fetal. Las bases de la medicina transfusio-
nal actual radican en el conocimiento y desarrollo de la inmunologa, la
gentica y los grupos sanguneos, que de forma muy esquemtica descri-
bimos a continuacin.
19
A. Conceptos bsicos en Inmunologa
La Inmunologa es la ciencia biolgica que estudia todos los mecanismos
fisiolgicos de defensa de la integridad biolgica del organismo. Dichos
mecanismos consisten esencialmente en la identificacin de lo extrao y
su destruccin. La inmunologa tambin estudia los factores inespecficos
que coadyuvan a los anteriores en sus efectos finales. Existen una serie de
conceptos bsicos, que nos van a permitir conocer las bases de la transfu-
sin de sangre:
Afinidad: medida de la fuerza de intensidad de unin entre un determi-
nante antignico y su sitio de unin con el anticuerpo.
Aglutinacin: forma de reaccin antgeno-anticuerpo en la cual son nece-
sarios anticuerpos solubles divalentes o polivalentes y antgenos celulares
o particulados.
Alrgeno: cualquier agente que provoca una reaccin de hipersensibili-
dad mediada por la IgE.
Alergia: estado de reactividad inmune alterado, en un segundo contacto
con un antgeno. Usualmente se refiere a la hipersensibilidad tipo I.
Alognico: relacin gentica de desigualdad entre dos individuos de la
misma especie. Usado para describir fenotipos genticamente diferentes
presentes en individuos de la misma especie, como los antgenos de los
grupos sanguneos o los alotipos de las inmunoglobulinas.
Anafilaxia: reaccin de hipersensibilidad inmediata debida a la liberacin
de mediadores desde mastocitos sensibilizados por la IgE.
Anergia: fracaso de la respuesta inmune tras la estimulacin por parte de
un antgeno que posee la capacidad de provocar dicha respuesta.
Anticuerpo: son glucoprotenas que forma el organismo como respuesta
al contacto con un antgeno, y que reaccionan especficamente con l.
Antgeno: sustancia capaz de provocar una reaccin o respuesta inmuni-
taria, tras su unin especfica provoca una respuesta inmune.
Apoptosis: mecanismo de autodestruccin celular por fragmentacin del
ADN en segmentos, debido a endonucleasas dependientes de calcio acti-
vadas por estmulos exgenos.
Atopia: manifestacin clnica de una reaccin de hipersensibilidad de
tipo I caracterizada por eczema, asma, rinitis y alergia.
20
Avidez: intensidad de la unin entre los componentes de una reaccin
antgeno-anticuerpo.
Basfilo: pertenece a los leucocitos polimorfonucleares tindose por los
llamados colorantes bsicos, cuya funcin primordial radica en la res-
puesta inflamatoria.
2-microglobulina: polipptido que forma parte de diversas protenas de
membrana y que se incluye en las molculas CMH de clase II.
Clula de Langerhans: clula presentadora de antgenos situada en la
piel que cuando emigra a los ganglios linfticos se denomina clula den-
drtica; son muy activas en la presentacin de antgenos a los linfocitos T.
Clula dendrtica: clulas presentes en tejidos que capturan antgenos y
migran a ganglios linfticos y bazo donde son particularmente activas en
procesar y presentar antgenos a clulas T.
Clula inmunocompetente: poblaciones celulares que hacen posible la
accin del sistema inmune: son los linfocitos T, B, clulas K, NK, macr-
fagos y polimorfonucleares.
Clula K: clula responsable de la citotoxicidad mediada por clulas,
dependiente de anticuerpo, poseyendo receptores Fc.
Clula NK: es la clula de la contestacin innata que reconoce y provo-
ca la muerte de las clulas anormales (clulas infectadas o clulas tumo-
rales, que carecen de molculas clase I del CMH); constituyen las clulas
responsables de la citotoxicidad no HLA restringida.
Clula presentadora de antgenos: generalmente se refiere a clulas que
expresan molculas HLA clase II en su superficie, que pueden procesar y
presentar antgenos a los linfocitos T colaboradores. Este trmino es poco
usado para describir clulas que presentan antgenos a clulas T citotxi-
cas.
Citocinas: protenas producidas por las clulas en respuesta a una gran
variedad de estmulos y que son capaces de alterar de alguna manera el
comportamiento de otras clulas. La naturaleza de las clulas sobre las
que ejercen su efecto viene determinada por la presencia de receptores
especficos; stos pueden localizarse en la superficie de las clulas que las
producen, de clulas vecinas o en otros rganos y tejidos (efecto seme-
jante a las hormonas).
21
CMH: Complejo Mayor de Histocompatibilidad. Es un locus gentico
muy polimrfico que determina la expresin de los antgenos de histo-
compatibilidad que participan en las interacciones celulares durante la
respuesta inmune.
CMH clase I: molcula constituida por una cadena polipeptdica poli-
mrfica unida no covalentemente a la 2 microglobulina. Codificado por
HLA-A, B y C en humanos. Estn expresadas en casi todas las clulas.
Estas molculas presentan antgenos a linfocitos T CD8.
CMH clase II: molculas compuestas por dos cadenas polipeptdicas (a y
b). Codificadas por HLA-DR, DQ y DP en humanos. Presente slo en
algunos tipos celulares, relacionados con la presentacin antignica a lin-
focitos CD4.
CMH clase III: molculas codificadas por genes situados dentro del
CMH, que no estn involucradas en la presentacin antignica. Incluyen
algunos componentes del complemento.
Complemento: grupo de protenas sricas involucradas en el control de la
inflamacin, activacin de fagocitos y ataque ltico a membranas celulares.
Determinante antignico: estructura presente en la superficie molecular de
un antgeno, capaz de combinarse con una sola molcula del anticuerpo.
Eptopo: porcin especfica de un antgeno macromolecular al cual se une
un anticuerpo.
Fagocitosis: proceso mediante el cual una clula atrapa un material y lo
incluye en una vacuola dentro del citoplasma.
Fragmento Fab: fragmento de una molcula de inmunoglubulina que se
obtiene mediante la escisin con papana. Se obtienen siempre dos frag-
mentos Fab idnticos, cada uno de los cuales posee un nico sitio de unin
al antgeno; contienen el idiotipo.
Fragmento Fc: fragmento de una molcula de inmunoglubulina que se
obtiene mediante la escisin con papana. En este fragmento residen las
propiedades biolgicas de la inmunoglobulina; contiene el alotipo y deter-
mina la clase de cadena pesada.
Hapteno: sustancia qumica de pequeo tamao capaz de unirse a un anti-
cuerpo, pero que debe estar fijada a una macromolcula para estimular
una respuesta inmunitaria adaptativa a dicha sustancia qumica.
22
Hemaglutinacin: aglutinicacin eritrocitaria causada por anticuerpos.
HLA: complejo mayor de histocompatibilidad humano.
Inmunidad: conjunto de mecanismos de defensa de los seres vivos fren-
te a agentes externos extraos. Se adquiere al nacer, y va madurando y
consolidndose durante los primeros aos de vida.
Inmunidad celular: inmunidad en la cual es predominante la participa-
cin de linfocitos y macrfagos.
Inmunidad humoral: respuesta inmune mediada por anticuerpos y com-
plemento.
Inmunocomplejos: productos de la reaccin antgeno-anticuerpo que
adems pueden contener componentes del sistema del complemento.
Inmunogenicidad: capacidad de una sustancia de suscitar una respuesta
inmunitaria.
Inmunoglobulinas: grupo de glicoprotenas estructuralmente relaciona-
das que son producidas por linfocitos B y clulas plasmticas y que son
responsables de la inmunidad humoral.
Integrinas: diversas molculas de adhesin a las superficies celulares.
Linfocito B1: son una poblacin menor de linfocitos de B, que secretan
anticuerpos poliespecficos de baja-afinidad de tipo IgM. La mayora
expresa CD5 en su superficie celular y se encuentran en renovacin cons-
tante.
Linfocito B2: constituyen la poblacin principal de linfocitos de B, deri-
van de las clulas madre de la mdula sea, no expresan CD5, y secretan
anticuerpos muy especficos en los tejidos linfoides secundarios.
Linfocito T helper (colaborador): linfocito T (que normalmente expre-
sa CD4) que secreta varias citocinas necesarias para la actividad funcio-
nal de otras clulas del sistema inmune.
Linfocito T citotxico: linfocito T (que normalmente expresa CD8) que
es la clula designada para reconocer y destruir complejos de pptidos y
molculas del CMH en la membrana celular.
Linfocito Th1: es un linfocito T-helper (colaborador) que secreta citoci-
nas: interleukina-2 e interferon- (pero no interleukina-4, 5, o 6), inhibe el
tipo 2 de las clulas T-helper, y est principalmente involucrado en la
23
inmunidad mediada por clulas (activacin de macrfagos y de las clu-
las T citotxicas).
Linfocito Th2: es un linfocito T-helper (colaborador) que secreta citoci-
nas: interleukina-4, 5, 6, y 10 (pero no interleukina-2 e interferon-), inhi-
be el tipo 1 de las clulas T-helper, y est principalmente envuelto en la
inmunidad humoral (en la produccin de anticuerpos por las clulas B).
Linfocito Th3: es un linfocito T-helper (colaborador) recientemente des-
cubierto, que ejerce un mecanismo supresor de la respuesta inmune.
Macrfago: leucocito mononuclear que interviene en la captacin, trans-
formacin y presentacin del antgeno a los linfocitos inmunocompeten-
tes y que posee capacidad fagoctica.
Mastocito: clula presente sobre todo en el tejido conectivo que posee en
su citoplasma histamina, serotonina y heparina. Tras la fijacin de anti-
cuerpos tipo IgE a la membrana y subsiguiente reaccin con el antgeno
especfico, liberan estas sustancias.
Memoria: capacidad de responder tras un primer contacto con un rpido
aumento en el ttulo de anticuerpos o con una acelerada proliferacin de
linfocitos sensibilizados un posterior contacto con el mismo antgeno.
rganos linfoides primarios: rganos donde los linfocitos se diferencian
a partir de clulas madres linfoides y proliferan y maduran hacia clulas
con capacidad efectora. Son la mdula sea para linfocitos B y el timo
para los T.
rganos linfoides secundarios: son aquellos donde se disponen los lin-
focitos ya maduros e inmunolgicamente competentes y donde se produ-
cen las respuestas inmunitarias frente a los estmulos antignicos.
Incluyen los ganglios linfticos, el bazo y el tejido linfoide asociado a las
mucosas del tracto respiratorio y gastrointestinal (MALT o mucosal asso-
ciated lymphoid tissue).
Reaccin inmunitaria: actuacin integrada de un gran nmero de meca-
nismos heterogneos de defensa contra sustancias y agentes extraos. En
general, a las sustancias extraas se las denomina como antgenos, y son
ellos los que desencadenan en el organismo una serie de eventos celulares
que provocan la produccin de los mecanismos de defensa.
Respuesta primaria: respuesta inmune que se produce durante el primer
contacto con un antgeno.
24
Respuesta secundaria: respuesta que se produce durante el segundo con-
tacto con un antgeno. Juega un importante papel la memoria inmunol-
gica.
Tolerancia: condicin en la cual clones de clulas responsivas han sido
eliminadas o inactivadas por un previo contacto con un antgeno dando
por resultado que no se produzca respuesta inmune cuando se administra
un antgeno.
Va alternativa: va de activacin del complemento en la que intervienen
los factores C3, B, D, P, H, e I, originando una activacin de C3.
Va clsica: va por la que el complejo antgeno-anticuerpo, activa el sis-
tema del complemento de forma secuencial.
A.1. Componentes del sistema inmunitario

El sistema inmunitario se compone de una serie de rganos y tipos celu-
lares diferentes, que han evolucionado para reconocer a los antgenos no
propios o extraos.
A.1.1. Clulas del sistema inmune

A.1.1.1. Sistema celular monocito-macrofago
Es un sistema celular que tiene su origen en la clula pluripotente de la
mdula sea. Los monocitos circulan por el torrente sanguneo y emigran
a los tejidos o a las zonas inflamatorias; pueden emigrar hacia los tejidos
y diferenciarse en el sistema macrofgico. Los macrfagos se localizan en
todo el organismo, sobre todo en el hgado, bazo, ganglios linfticos,
amgdalas, tejido linfoide gastrointestinal, y en los fluidos sinoviales,
peritoneales y pleurales.
Los macrfagos poseen varios receptores celulares en su superficie, entre
los que se encuentra un receptor para la porcin Fc de las inmunoglobuli-
nas, y un receptor para el componente C3b del sistema del complemento.
De ah que participen activamente en la fagocitosis, la inflamacin y en la
inmunidad natural o inespecfica.
Distinguimos los siguientes tipos celulares:
Fagocitos mononucleares: Monocitos sanguneos y macrfagos
tisulares. Los macrfagos pueden adoptar formar diversas, con cito-
plasma abundante y se encuentran en todos los rganos y tejidos
25
conectivos, llamndose de forma diferente segn su localizacin
(clulas de microgla en el sistema nervioso central, Kupffer en el
hgado, macrfagos alveolares en los pulmones, osteoclastos en el
hueso, etc.). Son clulas presentadoras de antgenos, as como bue-
nas clulas efectoras de la inmunidad innata y adaptativa, fagocita-
doras de microorganismos y productoras de citocinas que activan
otras clulas inflamatorias.
Clulas dendrticas: Desempean un importante papel en la induc-
cin de las respuestas de los linfocitos T, y la mayora pueden deri-
var de los fagocitos mononucleares, y poseen proyecciones citoplas-
mticas. Las clulas dendrticas inmaduras se localizan en los epite-
lios de la piel (clulas de Langerhans) y de los sistemas gastrointes-
tinal y respiratorio; capturan y transportan los antgenos a los gan-
glios linfticos, donde se convierten en clulas presentadoras de ant-
genos.
Clulas dendrticas foliculares: No derivan de las anteriores; estn
presentes en los centros germinales de los folculos linfoides de los
ganglios linfticos, bazo y sistema MALT; atrapan antgenos unidos
a anticuerpos, o a protenas del complemento, y se los presentan a los
linfocitos B.
A.1.1.2. Linfocitos T
Los linfocitos T tienen su origen en la clula pluripotente de la mdula
sea, de donde sta viaja al Timo para su maduracin y diferenciacin, y
posterior salida a la circulacin sangunea. Los linfocitos T representan el
75-80% de todos los linfocitos; se distinguen los siguientes tipos de lin-
focitos T:
Linfocito T helper (colaborador): linfocito T (qu normalmente
expresa CD4) que secreta varias citocinas necesarias para la activi-
dad funcional de otras clulas del sistema inmune. Existen varias
subclases:
Linfocito Th1: es un linfocito T-helper (colaborador) que secreta
citocinas: interleukina-2 e interferon- (pero no interleukina-4, 5,
o 6), inhibe el tipo 2 de las clulas T-helper, y est principalmente
involucrado en la inmunidad mediada por clulas (activacin de
macrfagos y de las clulas T citotxicas).
26
Linfocito Th2: es un linfocito T-helper (colaborador) que secreta
citocinas: interleukina-4, 5, 6, y 10 (pero no interleukina-2 e inter-
feron-), inhibe el tipo 1 de las clulas T-helper, y est principal-
mente envuelto en la inmunidad humoral (en la produccin de
anticuerpos por las clulas B).
Linfocito Th3: es un linfocito T-helper (colaborador) recientemen-
te descubierto, que ejerce un mecanismo supresor de la respuesta
inmune.
Linfocito T citotxico: linfocito T (que normalmente expresa CD8)
que es la clula designada para reconocer y destruir complejos de
pptidos y molculas del CMH en la membrana celular.
A.1.1.3. Linfocitos B
Producen anticuerpos. Deben el nombre a la Bursa de Fabricius de las
aves, donde se observ que maduraban. En mamferos, la primera fase de
maduracin lo hacen en la mdula sea. Cuando se activan, aumentan
mucho de tamao, producen gran cantidad de anticuerpo y pasan a deno-
minarse clulas plasmticas. Se distinguen dos subclases de linfocitos B:
Linfocito B1: son una poblacin menor de linfocitos de B, que secre-
tan anticuerpos poliesfecficos de baja-afinidad de tipo IgM. La
mayora expresa CD5 en su superficie celular y se encuentran en
renovacin constante.
Linfocito B2: constituyen la poblacin principal de linfocitos de B,
derivan de las clulas madre de la mdula sea, no expresan CD5, y
secretan anticuerpos muy especficos en los tejidos linfoides secun-
darios.
A.1.1.4. Linfocitos NK
Los linfocitos NK (natural killer), carecen de especificidad y de memoria,
por lo que forman parte del sistema de la inmunidad natural o inespecfi-
ca. Representan el 15-20% de los linfocitos sanguneos, y sus marcadores
distintivos son CD16 y CD57, y su maduracin es extratmica. La mayo-
ra son linfocitos granulares grandes, con una mayor proporcin citoplas-
mtica que los linfocitos T o B. Realizan dos tipos de funciones: accin
citotxica, y accin reguladora del sistema inmune a travs de las citoci-
nas que producen.
27
A.1.2. rganos y tejidos del sistema linfoide
A.1.2.1. rganos linfoides primarios
Mdula sea: Es el lugar donde se generan todas las clulas sangu-
neas circulantes del adulto, incluyendo a los linfocitos inmaduros, y
es el lugar de maduracin de los linfocitos B; estn constituidos por
islotes de clulas hematopoyticas situados en el interior de los hue-
sos. Las clulas que maduran salen a travs de la densa red de senos
vasculares para acceder a la circulacin vascular. En caso de lesin,
el hgado y el bazo podran ser reclutados como sitios de hematopo-
yesis. Todas las clulas sanguneas se originan a partir de una clula
madre comn que se va diferenciando hacia estirpes celulares espe-
cficas (eritroide, megacarioctica, granuloctica, monoctica y linfo-
ctica). La proliferacin y maduracin en la mdula sea de las clu-
las precursoras es estimulada por citocinas como las denominadas
factor estimulante de colonias.
Timo: Es el sitio de maduracin de los linfocitos T; es un rgano
bilobulado situado en el mediastino anterior. Cada lbulo se divide
en mltiples lobulillos con septos fibrosos. Cada lobulillo consta
de una regin cortical, adonde llegan los precursores de los linfo-
citos T (denominado Timocito), y una regin medular con los lin-
focitos T ya maduros, que posteriormente pasarn a la sangre y a
rganos linfoides perifricos. Tambin se encuentran dispersas,
clulas dendrticas y macrfagos procedentes de la mdula sea.
En la mdula hay unas estructuras denominadas corpsculos de
Hassall, espirales de clulas epiteliales que pueden ser restos de
clulas degeneradas.
A.1.2.2. rganos linfoides secundarios o perifricos

Bazo: Es el gran ganglio que drena los antgenos de la sangre. En un
adulto pesa unos 150 gramos. Est irrigado por la arteria esplnica
que acaba formando pequeas arteriolas a las que se fijan folculos
linfoides. Se distinguen dos regiones: pulpa roja que participa en la
destruccin de eritrocitos deteriorados as como en su nueva genera-
cin y en la fagocitosis de ciertos microorganismos, y la pulpa blan-
ca con el tejido linfoide y macrfagos que participan en la generacin
de respuestas inmunes. La vena esplnica recoge la sangre y la lleva
desde el bazo hasta la circulacin portal.
28
Sistema linftico y Ganglios linfticos: Son los lugares en los que se
inician las respuestas inmunitarias frente a los antgenos transporta-
dos por la linfa. Son pequeos agregados nodulares de tejido rico en
linfocitos situados a lo largo de los conductos linfticos distribuidos
por todo el cuerpo; est dividido en rea cortical, con agregados de
clulas que constituyen los folculos, ricos en linfocitos B, rea para-
cortical con los T, y mdula central donde se producen todas las inte-
racciones entre clulas inmunocompetentes maduras para activar la
respuesta inmune. Algunos folculos contienen reas centrales llama-
das centros germinales que se desarrollan en respuesta a antgenos y
que poseen alta densidad de clulas dendrticas. El lquido intersticial
absorbido, denominado linfa, fluye a travs de los conductos linfti-
cos pasando por los diferentes ganglios, que actan como filtros.
Sistema MALT: Se asemejan a los ganglios linfoides, pero no estn
encapsulados, y suelen desencadenar respuestas inmunes del tipo
IgA, que son anticuerpos que atraviesan la membrana mucosa y pue-
den impedir la entrada de microorganismos infecciosos. Ejemplos de
este tipo de tejido son las Placas de Peyer (intestino delgado) o las
amgdalas.
Sistema inmunitario cutneo: La piel es el rgano inmune mayor del
organismo. Las clulas de Langerhans epidrmicas constituyen el
entramado del sistema inmunitario cutneo, constituyendo un entra-
mado casi continuo que le permiten capturar prcticamente cualquier
antgeno y llevarlo a los ganglios linfticos. Tambin existen linfoci-
tos intraepidrmicos que pueden reconocer especficamente al ant-
geno.
A.2. Antgeno
Se denomina as toda sustancia que, introducida en el organismo, se reco-
noce como no propia y es capaz, bajo condiciones apropiadas, de provo-
car una reaccin o respuesta inmune especfica. Esta respuesta o contes-
tacin inmune que es siempre especfica frente al antgeno que la desen-
cadena, puede ser de dos tipos:
Reaccin de tipo humoral consistente en la formacin de anticuer-
pos (protenas del grupo de las globulinas) que se unen especfica-
mente al antgeno correspondiente. Es el tipo de inmunidad ms fre-
cuente en los procesos inmunohematolgicos.
29
Reaccin de tipo celular, caracterizada por la activacin de linfoci-
tos o clulas inmunocompetentes bajo la influencia de un antgeno.
Esta inmunidad, debido a que se acompaa, de liberacin de subs-
tancias vasoactivas por las clulas, puede dar lugar a una reaccin de
tipo inflamatorio.
Los antgenos se caracterizan por poseer un poder inmungeno o capaci-
dad de estimular la produccin de anticuerpos y una estructura qumica
diferente segn la naturaleza del antgeno que reacciona con el anticuer-
po mediante un mecanismo de complementariedad qumica o estrica que
reacciona con el anticuerpo. La parte del antgeno que reacciona con el
anticuerpo se denomina determinante antignico.
Los antgenos los podemos clasificar atendiendo a diversos parmetros en
los siguientes tipos:
En funcin de su origen:
Xenoantgeno: un antgeno perteneciente a una especie deter-
minada, e introducido en otra especie distinta.
Aloantgeno: antgeno de la misma especie, pero de indivi-
duos de distinto genotipo, por lo que es capaz de suscitar una
respuesta inmunitaria.
Autoantgeno: antgeno presente normalmente en algunas clu-
las, y que es capaz de originar la formacin de autoanticuerpos
al no ser reconocido como propio por el sistema inmune.
En funcin de su estructura:
Antgeno parcial: algunos antgenos estn constituidos por
un mosaico de estructuras reactivas donde a cada una de ellas
le corresponde un anticuerpo especfico. Cada una de dichas
estructuras, corresponde a un antgeno parcial.
Antgeno compuesto: es el caso de que dos determinantes
antignicos vecinos, pueden asociarse y provocar una nueva
estructura antignica, reconocida por un tercer anticuerpo.
En funcin de su localizacin:
Antgeno de membrana: se localiza sobre una membrana
celular, y es directamente accesible al anticuerpo o a los linfo-
citos efectores,
30
Criptoantgeno: se localiza en la parte interna de una mem-
brana celular y no directamente accesible por el anticuerpo.
Antgeno soluble: no se localiza en ninguna parte celular.
Antgeno ubicuo: es aquel que segn los casos puede estar
presente en numerosas especies diferentes, o presente en
diversos tipos celulares dentro de una misma especie.
En funcin de su frecuencia en una determinada especie:
Antgeno pblico: es un antgeno presente en la practica tota-
lidad de los sujetos de una misma especie.
Antgeno privado: es un antgeno que rara vez est presente
en los sujetos de una misma especie.
A.3. Anticuerpos
Los anticuerpos son protenas plasmticas que se han generado en el orga-
nismo como respuesta a la entrada de un antgeno. Pertenecen al grupo de
las globulinas, se hallan situadas en la fraccin denominada gamma y
debido a su relacin directa con la inmunidad se conocen con el nombre
de Inmunoglobulinas (Igs). Estas Igs pueden diferenciarse en los huma-
nos en base a: su tamao, funcin biolgica, propiedades bioqumicas, y
actividad serolgica.
De forma estructural, las inmunoglobulinas estn constituidas por cuatro
cadenas: dos de ellas llamadas ligeras (denominadas kappa y lambda) y
otras dos llamadas pesadas debido a su diferente peso molecular (deno-
minadas gamma, alfa, mu, delta y epsilon); las cadenas pesadas y las lige-
ras estn unidas entre s mediante puentes disulfuro y cada cadena est
formada por una regin constante (C) y otra variable (V). En la regin
constante, la composicin de aminocidos es siempre la misma, mientras
que, en la regin variable, el nmero o la disposicin de los mismos puede
variar segn la naturaleza del antgeno. La regin constante no vara
mucho entre anticuerpos de la misma clase y subclase (constituye el iso-
tipo y el alotipo). La regin variable es diferente entre los diferentes anti-
cuerpos (constituye el idiotipo).
Las 4 cadenas de las Igs se unen en forma de Y con una regin central
bisagra. Con proteasas vegetales (pepsina, papana) se liberan dos frag-
mentos proteicos:
31
El tallo se denomina Fragmento cristalizable (Fc) y es la regin constan-
te por donde el anticuerpo puede unirse a la clula con un receptor espe-
cfico, siendo la regin que determina las propiedades biolgicas de la Igs.
La parte bifurcada de la Y constituye el fragmento denominado
Fragmento de unin al antgeno (Fab: fragment antigen-binding). Es la
zona ms variable y se une a cada determinante antignico compatible.
Las inmunoglobulinas en general, tienen las siguientes propiedades:
Capacidad de unirse con el antgeno. Esta unin se realiza a nivel
de las regiones variables de sus cadenas (ligeras y pesadas).
Pueden unirse al complemento (C3) a nivel de una porcin de las
cadenas pesadas.
Las inmunoglobulinas IgG pueden atravesar la barrera placenta-
ria.
Se distinguen los siguientes tipos de Igs:
IgM.
Es la Igs ms grande y su estructura es pentamrica (5 molculas
unidas por puentes disulfuro y por una cadena J de unin); represen-
ta el 5-10% de las mismas y es la primera inmunoglobulina que sin-
tetiza el neonato por s mismo, y tambin es la primera en aparecer
durante la respuesta primaria. Debido a su gran tamao est confina-
da en el torrente circulatorio por lo que no se extravasa a los tejidos
y al espacio extravascular.
Fija el complemento ya que para activar el componente C1q se
requieren dos molculas de inmunoglobulinas cercanas, cosa que la
pentamrica IgM logra "por definicin", y es mucho ms eficaz que
la IgG en la activacin del complemento y en la aglutinacin. No
atraviesa la barrera placentaria.
Muchos anticuerpos de grupos sanguneos son capaces de aglutinar
hemates que poseen los antgenos correspondientes, si se realizan
pruebas de compatibilidad en salina a temperatura ambiente, y se
trata de anticuerpos IgM.
IgG.
Es la Igs ms abundante en el plasma, representando el 70-80% del
total de las mismas, y debido a su peso molecular muy pequeo
32
puede difundirse por los fluidos intersticiales. Existen cuatro subcla-
ses en humanos, que se diferencian estructuralmente entre s por el
tamao de la regin bisagra y el nmero de puentes disulfuro entre
las cadenas pesadas, y funcionalmente por sus diversas actividades
biolgicas (IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4). Las IgG1 e IgG3 funcionan
muy bien como opsoninas: se unen a receptores Fc de la superficie
de clulas fagocticas (sobre todo macrfagos), ayudndolas a fago-
citar y destruir el microorganismo. La IgG3 ms que la IgG1 y ms
que la IgG2 activan el complemento por la ruta clsica; cierto domi-
nio de dos molculas de IgG se une al componente C1q del comple-
mento, para iniciar la activacin de ste. La IgG1, IgG3 e IgG4 cru-
zan fcilmente la placenta, por lo que es la primera lnea de defensa
en los primeros meses de vida.
La IgG es el anticuerpo predominante que se produce en la respues-
ta inmune secundaria, y por lo tanto es el de mayor importancia cl-
nica en la medicina transfusional. La gran mayora de los antgenos
de los distintos grupos sanguneos pueden desencadenar la produc-
cin de anticuerpos de tipo IgG que poseen las siguientes caracters-
ticas: se detectan mediante pruebas basadas en sus caractersticas
como reaccin a 37 C, aglutinacin indirecta y hemlisis; de ah que
las pruebas cruzadas de compatibilidad tengan como principal obje-
tivo detectar e identificar anticuerpos de tipo IgG.
IgA.
Existen dos subclases de IgA: La IgA1 y la IgA2. Representa un 10-
15% del total de Igs circulantes (predominantemente la IgA1 en
forma de monmeros); pero en las secreciones seromucosas (saliva,
lgrimas, fluido nasal, tracto bronquial, tracto genitourinario, tracto
digestivo, leche materna y calostro) es muy abundante la IgA2, que
aparece como dmero, se produce en grandes cantidades y juega un
papel muy importante como lnea de defensa en el tracto respirato-
rio, gastrointestinal y genito-urinario.
La IgA no atraviesa la barrera placentaria ni es capaz de fijar el com-
plemento. En medicina transfusional tiene inters las personas con
dficit de IgA que pueden desarrollar anticuerpos anti-IgA que pro-
vocan reacciones transfusionales anafilcticas severas; por lo que en
stos pacientes hay que administrar sangre y componentes carentes
de IgA.
33
IgE.
Es la menos abundante en suero (0.3 mg/mL). Es la mediadora de las
reacciones de hipersensibilidad inmediata (alergias), como la fiebre
del heno, asma extrnseco o el shock anafilctico; para ello, las mol-
culas de IgE se unen a receptores especficos para Fc de IgE situados
en las membranas de los mastocitos tisulares y de los basfilos san-
guneos. Cuando dos molculas de IgE unidas a sus respectivos
receptores en estas clulas se entrecruzan con el alergeno especfico,
se produce la degranulacin de los mismos, lo que libera mediadores
farmacolgicamente activos, como histamina y ciertas citocinas.
Tambin se provoca la sntesis de novo de prostaglandinas y leuco-
trienos. Todo ello colabora en los sntomas de alergia.
La IgE tambin juega un papel fisiolgico, beneficioso: confiere protec-
cin local frente a ciertos patgenos grandes, como ciertos parsitos,
reclutando clulas plasmticas y efectoras a travs de una reaccin de
inflamacin aguda. Si el parsito ha logrado atravesar la barrera de las
mucosas y la de la sIgA, puede ser reconocido por molculas de IgE
especficas previamente unidas a receptores de mastocitos; ello desenca-
dena una reaccin inflamatoria aguda en la que las aminas vasoactivas
(histamina) y diversos factores quimiotcticos atraen a polimorfonuclea-
res neutrfilos; a continuacin entran en el tejido molculas de IgG, com-
ponentes del complemento, granulocitos y eosinfilos. Estos ltimos
reconocen al parsito recubierto por IgG, y colaboran en su destruccin.
IgD.
Representa menos del 1% de todas las Igs. Es fundamentalmente una
Ig de membrana celular, que se localiza sobre todo en la superficie
de los linfocitos B. No activa el complemento ni cruza la placenta.
Se conoce poco sobre su funcin, y no se han detectado anticuerpos
de su naturaleza frente a las clulas sanguneas, por lo que carece de
inters transfusional.
A.4. Reacciones antgeno-anticuerpo

En el momento en el que un anticuerpo entra en contacto con un antgeno
contra el que est dirigido, ambos se unen formando el complejo antge-
no-anticuerpo, cuya unin es no covalente, y por tanto reversible, pero da
lugar a la denominada reaccin antgeno-anticuerpo de inters relevante
en inmunohematologa.
34
Las reacciones antgeno-anticuerpo (tanto in vivo e in vitro) estn
sometidas a diversas condiciones del medio en que se realizan, destacan-
do entre ellas las siguientes:
Composicin del medio: protenas, fuerza inica, pH.
Temperatura. La intensidad de las reacciones antgeno-anticuerpo
vara en funcin de la temperatura. Debido a ello se distinguen dos
tipos de anticuerpos: calientes (que reaccionan principalmente a 37
C) y fros (activos a 4 C). Entre ambos existe una gama de anticuer-
pos que actan a temperaturas intermedias.
Proporcin relativa de antgeno y anticuerpo. Es fundamental para
el desarrollo y visualizacin in vitro de toda reaccin antgeno-
anticuerpo. Si en una serie de tubos se coloca una cantidad constan-
te de anticuerpos y a cada uno de ellos se aaden cantidades crecien-
tes de antgeno, al valorar en el sobrenadante y en el paquete de
hemates la cantidad de complejos antgeno-anticuerpos formados,
observaremos una curva con caractersticas distintas en funcin del
exceso de antgeno o anticuerpo.
Las reacciones antgeno-anticuerpo eritrocitarias in vitro, pueden ser de
diferente tipo, de las cuales las ms importantes son:
Hemlisis. La unin del anticuerpo al antgeno produce la lisis eri-
trocitaria en presencia del complemento.
Aglutinacin. El anticuerpo al fijarse sobre los hemates favorece su
aglutinacin. Estos anticuerpos que reaccionan en medio salino se
conocen como anticuerpos "completos" o aglutinantes.
Aglutinacin en medio macromolecular. Son anticuerpos que slo
producen aglutinacin eritrocitaria cuando los hemates se hallan sus-
pendidos en una solucin de macromolculas (albmina al 30%, dex-
trano u otras).
Prueba de Coombs o antiglobulnica. Es un procedimiento til para
poner de manifiesto la presencia de anticuerpos sensibilizantes o
incompletos, y consiste en enfrentar hemates recubiertos de anti-
cuerpos sensibilizantes con anticuerpos dirigidos contra los propios
anticuerpos sensibilizantes.
Las reacciones antgeno-anticuerpo eritrocitarios pueden presentar in
vivo tres consecuencias:
35
Aglutinacin eritrocitaria y destruccin intravascular de los hema-
tes aglutinados. En ocasiones, esta reaccin es muy rpida e intensa
(hemlisis aguda).
Hemlisis producida por la fijacin del anticuerpo y accin posterior
del complemento.
Unin del anticuerpo al hemate, facilitando con ello la captacin y
destruccin del mismo por las clulas del sistema mononuclear fago-
ctico.
A.5. Sistema del complemento

Se define el complemento como un sistema funcional de aproximada-
mente 30 protenas sricas, que circulan en el plasma en su forma inac-
tiva, y que interaccionan entre s de modo regulado, formando una cas-
cada enzimtica, que permite una amplificacin de la respuesta humo-
ral. La activacin y fijacin del complemento a microorganismos cons-
tituye un importantsimo mecanismo efector del sistema inmune, facili-
tando la eliminacin del antgeno y generando una respuesta inflamato-
ria.
Existen varios receptores especficos para los distintos componentes acti-
vados del complemento, y que se localizan en las distintas poblaciones de
leucocitos.
Las consecuencias de la activacin y fijacin del complemento incluyen:
Lisis del microorganismo o clula diana (en medicina transfusional,
el hemate).
Opsonizacin, con la consiguiente mejora de la fagocitosis y des-
truccin.
Los productos difusibles del complemento activado provocan un
incremento de la quimiotaxis sobre los fagocitos y actuan como ana-
filotoxinas en el control de la respuesta inflamatoria.
Amplificacin de la respuesta humoral especfica.
Eliminacin de los inmunocomplejos.
Hasta hace muy poco se hablaba de dos rutas de activacin del comple-
mento (la clsica y la alternativa), pero recientemente se ha descubierto
una tercera va, denominada va de las lecitinas.
36
La va clsica conecta con el sistema inmune adaptativo por medio de
su interaccin con inmunocomplejos.
La va alternativa conecta con el sistema de inmunidad natural o ines-
pecfica, interaccionando directamente con la superficie del microor-
ganismo.
La va de las lecitinas es una especie de variante de la ruta clsica,
pero que se inicia sin necesidad de anticuerpos, y por lo tanto perte-
nece al sistema de inmunidad natural.
Las tres vas comparten las ltimas fases, consistentes en el ensamblaje,
sobre la superficie del microorganismo, del denominado complejo de ata-
que a la membrana.
Los componentes de las primeras fases de las vas clsica y alternativa son
diferentes, pero su comparacin muestra sus semejanzas estructurales y
funcionales. Tambin existen semejanzas entre las protenas C1 de la va
clsica y las protenas recin descubiertas de la va de las lectinas. Parece
ser que las molculas implicadas en cada va debieron evolucionar por
duplicacin gnica y ulterior diversificacin.
A.6. Respuesta inmune

Es la actuacin integrada de un gran nmero de mecanismos heterogne-
os de defensa contra sustancias y agentes extraos. Distinguimos dos tipos
de respuesta: la innata o inespecfica, y la adaptativa o especfica.
A.6.1. Respuesta innata o inespecfica

Esta respuesta innata o inespecfica viene determinada por la primera
lnea de defensa del organismo:
Las barreras fsicas que suponen la piel intacta y las membranas
mucosas.
Ciertos factores fisiolgicos como: el cido clorhdrico en la cavidad
estomacal, el epitelio ciliado del tracto respiratorio, las grandes can-
tidades de cidos grasos no saturados en la piel, sudor, lgrimas y
flora natural.
Las clulas fagocticas del sistema retculo-endotelial, capaces de
englobar y destruir organismos que han penetrado en el organismo.
37
La reaccin inflamatoria del organismo a la lesin o injuria que se
caracteriza por: aumento del suministro de sangre al rea afecta,
aumento de la permeabilidad capilar, y la migracin leucocitaria al
tejido circundante a la lesin; todo ello provoca los sntomas del pro-
ceso inflamatorio: hinchazn, calor, dolor y rubor.
La capa epitelial puede producir pptidos dotados de una funcin
antibitica natural, as como existen linfocitos intraepiteliales que
son un nexo de unin con la inmunidad adaptativa.
Otros componentes celulares son los neutrfilos (fagocitan y destru-
yen microorganismos), los macrfagos (igual que los neutrfilos y
secretan citocinas que estimulan la inflamacin y presentan antgeno
para activar la respuesta adaptativa) y las clulas NK (lisis de clulas
infectadas y activacin de macrfagos).
Protenas efectoras circulantes: Complemento (destruccin de micro-
organismos, opsonizacin, activacin de leucocitos), Lectinas (acti-
vacin del complemento), factores de coagulacin (aislamiento de
los tejidos infectados).
Citocinas: TNF, IL-1 (inflamacin e induccin de fiebre), IFNa,
IFNb (resistencia a infecciones virales), IFNg (activacin leucoci-
tos), IL-10, TGFb (control de la inflamacin).
A.6.2. Respuesta adaptativa o especfica

La respuesta inmunitaria adaptativa o especfica viene determinada por
la especificidad, el reconocimiento, la memoria, y la reaccin especfi-
ca:
Presenta la habilidad de reconocer lo propio y lo extrao.
La exposicin a sustancias o materiales no propios y por lo tanto
extraos, provoca la generacin de anticuerpos (inmunidad humoral)
y la activacin celular de los linfocitos T (inmunidad celular).
Existe un alto grado de interaccin entre ambos sistemas (humoral y
celular).
En inmunohematologa, tiene un mayor inters y relevancia las cau-
sas y los efectos de la inmunidad humoral.
Presenta las siguientes caractersticas:
38
Especificidad: antgenos distintos estimulan respuestas especfi-
cas distintas.
Diversidad: respuesta frente a una gran variedad de antgenos.
Memoria: exposiciones repetidas del mismo antgeno producen
respuestas aumentadas.
Especializacin: se producen respuestas ptimas frente a diferen-
tes tipos de antgenos.
Autolimitacin: se regula el sistema inmunitario, llevndolo a un
estado de reposo despus de eliminado el antgeno (homeostasis).
Ausencia de autorreactividad: se impide la lesin del husped
durante la respuesta a los antgenos.
A.6.3. Regulacin de la respuesta inmune

La respuesta inmune tiene unos mecanismos muy complejos de regula-
cin, pero s estos fallan, se pueden producir una serie de alteraciones muy
diversas que oscilan entre: un exceso de respuesta, que puede producir un
proceso inflamatorio llamado hipersensibilidad, una deficiente regulacin
de lo que son antgenos propios y extraos, que puede conducir a un pro-
ceso de autoinmunidad, y un defecto de activacin de la vigilancia inmu-
nolgica, que puede conducir a un dficit inmunitario caracterizado por la
infeccin por grmenes, aparicin de tumores, etc.
En medicina transfusional, tienen inters sobre todo las dos primeras, y en
especial las denominadas reacciones de hipersensibilidad, ya que diversas
reacciones transfusionales se producen mediante un mecanismo de hiper-
sensibilidad.
Las reacciones de hipersensibilidad se producen por una respuesta inmu-
ne excesiva frente a sustancias normalmente no infecciosas denominadas
alrgenos.
En todos los casos de hipersensibilidad, el primer contacto con el alrge-
no no origina ningn tipo de reaccin importante, pero se sensibilizan las
clulas de memoria para producir la sintomatologa clnica tras una segun-
da exposicin.
Segn los componentes del sistema inmune que inician la respuesta y si
sta se produce de una forma inmediata o de una forma "retardada", se
39
pueden distinguir cuatro tipos distintos de reacciones de hipersensibilidad,
siendo las dos primeras las que tienen ms relevancia en medicina trans-
fusional:
Hipersensibilidad de tipo I: Es el caso ms conocido de alergia
(polen, penicilina, picaduras de insecto, alergias alimentarias). Se
produce una respuesta de tipo IgE, que se une a los receptores Fc de
los mastocitos, sensibilizndolos. Una segunda exposicin al antge-
no activa a estas clulas liberndose mediadores fisiolgicos como
histaminas, leucotrienos, heparina, etc. Se produce contraccin del
msculo liso, vasodilatacin, secrecin de moco (anafilaxia). La
reaccin puede ser sistmica, provocando graves trastornos (shock
circulatorio, muerte: penicilina, picaduras de insectos en casos extre-
mos) o localizada (fiebre del heno: polen, caros del polvo domsti-
co; alergias alimentarias con los tpicos "habones").
Hipersensibilidad de tipo II: Es el caso donde el alrgeno es o se
une a una clula (reaccin tras recibir una transfusin de sangre de
diferente grupo). Recibe el nombre de reaccin citotxica o citolti-
ca, y est mediada por IgG o IgM que, tras unirse a la superficie celu-
lar, activan las rutas del complemento.
Hipersensibilidad de tipo III: Implica la formacin de inmunocom-
plejos (por IgG) que no son eliminados de forma normal, acaban acu-
mulndose y produciendo daos en los vasos sanguneos, rin y/o
articulaciones.
Hipersensibilidad de tipo IV: Tambin se denomina hipersensibili-
dad de tipo retardada por ser ms lenta que las dems (hasta varios
das). Est mediada por Linfocitos Th1. Se produce una activacin
especfica de estos linfocitos que conduce a un proceso de inflama-
cin y dao tisular considerable.
B. Conceptos bsicos en gentica

La Gentica es la ciencia que trata de la reproduccin, herencia, variacin
y del conjunto de fenmenos y problemas relativos a la descendencia;
desde el punto de vista clnico, estudia los factores genticos que inciden
en la aparicin de ciertas enfermedades.
Existen una serie de conceptos bsicos dentro de la gentica, que son
indispensables para entender las bases de la medicina transfusional:
40
cidos nuclicos: molculas formadas por macropolmeros de nucle-
tidos o polinucletidos, que estn presentes en todas las clulas, cons-
tituyendo la base material de la herencia transmisible.
ADN: abreviatura de cido desoxirribonucleico. Es la molcula que
contiene y transmite la informacin gentica de los organismos
excepto en algunos tipos de virus (retrovirus). Est formada por dos
cadenas complementarias de nucletidos que se enrollan entre s
formando una doble hlice que se mantiene unida por enlaces de
hidrgeno entre bases complementarias. Los cuatro nucletidos que
forman el ADN contienen las bases adenina (A), guanina (G), cito-
sina (C) y timina (T). Dado que en el ADN la adenina se empareja
slo con la timina y la citosina slo con la guanina, cada cadena del
ADN puede ser empleada como molde para fabricar su complemen-
taria.
ARN: molcula formada por un poli-ribonucletido de longitud varia-
ble que contiene Uracilo en vez de Timina. Hay cuatro tipos: ARN
mensajero (ARNm), ARN ribosmico (ARNr), ARN transferente
(ARNt) y un ARN heterogneo nuclear (ARNHn).
Alelos: cada una de las variantes gnicas que puede ocupar un locus
cromosmico y que controla el mismo carcter.
Cariotipo: dotacin cromosmica completa de un individuo o una
especie, que puede observarse durante la mitosis. El trmino tambin
se refiere a la presentacin grfica de los cromosomas, ordenados en
pares de homlogos y que se puede describir conforme a una nomen-
clatura convencional.
Cromosoma: corpsculo intracelular que se compone de ADN aso-
ciado a protenas y que representa una serie lineal de unidades funcio-
nales denominadas genes.
Deleccin: prdida de un segmento de un cromosoma.
Dominante: rasgo fenotpico (y el alelo que lo determina) que se
expresa en un individuo heterocigoto. Los alelos dominantes se deno-
minan con letras maysculas para diferenciarlos de los recesivos.
Fenotipo: conjunto de caractersticas observables de un organismo o
grupo, fruto de la interaccin entre su genotipo y el ambiente en que
ste se expresa.
41
Gen: es la unidad elemental de ADN capaz de: reproducirse por repli-
cacin, transmitir un mensaje hereditario y poder sufrir modificaciones
(mutaciones); ocupa un locus definido en un cromosoma.
Gen dominante: aquel que solo necesita un alelo para expresarse,
enmascarando la presencia de su alelo recesivo.
Gen estructural: el que codifica la formacin de un determinado pro-
ducto.
Gen mutante: gen que ha experimentado un cambio en su secuencia
de bases como prdida, ganancia o intercambio de material gentico,
lo que afecta a la transmisin normal y a la expresin del carcter para
el que codifica. Estos genes pueden convertirse en inactivos o mostrar
actividad reducida, aumentada o antagonista.
Gen recesivo: gen que slo se expresa si estn presentes dos copias,
una de cada progenitor.
Gen supresor: unidad de informacin gentica, capaz de invertir los
efectos de un tipo especfico de mutacin de otros genes.
Genoma: conjunto de todos los genes de un organismo.
Genotipo: conjunto de los alelos de un individuo en uno, varios o
todos sus loci.
Haplotipo: la porcin del fenotipo determinada por genes ntima-
mente ligados de un solo cromosoma heredados en un slo proge-
nitor.
Herencia: proceso por el cual determinados rasgos o caractersticas se
transmiten de padres a hijos. Implica la separacin y recombinacin de
genes durante la meiosis y las posibles influencias posteriores sobre el
material gentico durante la embriognesis.
Herencia mendeliana: patrn de herencia monofactorial definido por
Mendel, puede ser autosmica (dominante o recesiva) o ligada al cro-
mosoma X.
Herencia multifactorial: Patrn de herencia de los rasgos fenotpicos
que estn determinados a la vez por factores genticos (a menudo por
varios genes) y por factores ambientales.
Herencia dominante: patrn de herencia de un rasgo fenotpico que
solo precisa un alelo de un determinado gen para expresarse. Los ale-
42
los dominantes se denominan con letras maysculas para diferenciar-
los de los recesivos.
Herencia recesiva: patrn de herencia de un rasgo fenotpico que pre-
cisa ambos alelos de un determinado gen para poder expresarse. Los
alelos recesivos se denominan con letras minsculas para diferenciar-
los de los dominantes.
Herencia co-dominante: patrn de herencia de un rasgo fenotpico que se
expresan los dos alelos de un determinado gen. Ninguno de los dos alelos
es dominante o recesivo, de modo que ambos influencian el fenotipo.
Heterocigoto: se denomina as a una clula que posee dos genes ale-
los diferentes en un locus determinado de dos cromosomas homlogos.
Homocigoto: se denomina as a una clula que posee dos genes alelos
idnticos en un locus determinado de dos cromosomas homlogos.
Idiotipo: un nico determinante antignico en la regin variable de un
anticuerpo.
Isotipo: variaciones genticas dentro de la familia de protenas o pp-
tidos.
Locus o loci: es el lugar de emplazamiento de un gen en un deter-
minado cromosoma.
Mutacin: cambios en la secuencia de bases en el material gentico.
Recesivo: rasgo fenotpico (y los alelos que lo determinan) que slo se
expresa en el estado homocigoto o hemicigoto. Los alelos recesivos se
denominan con letras minsculas para diferenciarlos de los dominantes.
Replicacin: proceso por el que una molcula de ADN o ARN origi-
na otra idntica a la preexistente.
Seudogen: gen inactivo.
Translocacin: modificacin estructural de cromosomas en la que un
segmento cromosmico cambia de posicin bien en el propio cromo-
soma o en otro cromosoma.
C. Grupos sanguneos eritrocitarios

Los denominados grupos sanguneos son un conjunto de sustancias de
naturaleza proteca compleja, que se localizan de forma fundamental, en la
43
membrana de los eritrocitos. Dichas sustancias, tienen un carcter antig-
nico, por lo que existen anticuerpos capaces de reaccionar con las mismas.
Los antgenos eritrocitarios se agrupan en sistemas (Tabla 1.1.), siendo la base
fundamental que define un sistema su independencia gentica. Todos los ant-
genos pertenecientes a un mismo sistema se transmiten de forma conjunta,
pero son independientes entre s y pueden estar asociados o presentar una rela-
cin inmunolgica con antgenos pertenecientes a otros sistemas (Tabla 1.2.).
Algunos antgenos no han encontrado su lugar en ningn sistema concre-
to, motivo por el cual no han recibido la denominacin de sistema, y se
agrupan en funcin de colecciones de grupos sanguneos (Tabla 1.26.), y
de antgenos de baja (Tabla 1.27.) o alta frecuencia (Tabla 1.28.).
Los antgenos de grupo sanguneo pueden ser producto directo de su gen
correspondiente (caso de los antgenos del sistema Rh) o productos indi-
rectos (caso de los antgenos del sistema ABO), donde el gen determina la
produccin de un enzima, que a su vez modifica una sustancia base para
dar lugar al antgeno eritrocitario correspondiente.
Los anticuerpos frente a los sistemas antignicos eritrocitarios, suelen ser
del tipo IgG e IgM, y ms raramente IgA; y pueden ser agrupados en base
a ciertas caractersticas:
En funcin de su origen:
Heteroanticuerpos: procedentes de otras especies animales o
vegetales.
Aloanticuerpos: procedentes de la misma especie, pero de indi-
viduos de constitucin antignica diferente.
Autoanticuerpos: dirigidos contra los propios hemates del indi-
viduo.
En funcin de su mecanismo de aparicin:
Naturales: existen sin estimulo previo demostrable.
Inmunes: existe un estimulo antignico evidente que determina
su aparicin.
Regulares: se hallan siempre presentes cuando el organismo
carece del antgeno correspondiente.
Irregulares: no necesariamente existen en ausencia del antgeno
correspondiente.
44
En funcin de su deteccin:
Aglutinantes: tambin denominados completos, son aquellos
en los que no es necesario modificar el medio salino in vitro
para que se produzca la aglutinacin.
Sensibilizantes: tambin denominados incompletos, son aquellos
que necesitan una modificacin previa del medio, capaz de variar el
potencial zeta eritrocitario para que se produzca la aglutinacin.
Tabla 1.1. Principales sistemas de grupos sanguneos, con sus respectivos

smbolos, genes y localizacin cromosmica
Nmero Nombre del Smbolo del Nombre del gen Localizacin
Sistema Sistema (o genes) cromosmica
001 ABO ABO ABO 9q34.1-q34.2
002 MNS MNS GYPA,GYPB,GYPE 4q28-q31
003 P P1 P1 22q11.2-qter
004 Rh RH RHD, RHCE 1p36.2-p34
005 Lutheran LU LU 19q13.2
006 Kell KEL KEL 7q33
007 Lewis LE FUT3 19p13.3
008 Duffy FY FY 1q22-q23
009 Kidd JK SLC14A1 18q11.1-q11.2
010 Diego DI SLC4A1 17q21-q22
011 Cartwright YT ACHE 7q22
012 Xg XG XG, MIC2 Xp22.32, Yp11.3
013 Scianna SC ERMAP 1p36.2-p22.1
014 Dombrock DO DO 12p13.2-p12.1
015 Colton CO AQP1 7p14
016 Landsteiner-Wiener LW LW 19p13.3
017 Chido/Rodgers CH/RG C4A, C4B 6p21.3
018 Hh H FUT1 19q13
019 Kx XK XK Xp21.1
020 Gerbich GE GYPC 2q14-q21
021 Cromer CROM DAF 1q32
022 Knops KN CR1 1q32
023 Indian IN CD44 11p13
024 Ok OK BSG 19pter-p13.2
025 Raph RAPH MER2 11p15.5
026 John Milton Hagen JMH SEMA7A 15q23-q24
027 I I CGNT2 6p24
028 Globoside GLOB B3GALT3 3q25
029 GIL GIL AQP3 9p13
(Clasificacin de la ISBT International Society of Blood Transfusion, Vancouver 2002).
45
Tabla 1.2. Principales antgenos de los sistemas de los grupos sanguneos
Sistema Nmero de Antgeno

001 002 003 004 005 006 007 008 009 010
001 ABO A B A,B A1 obs
002 MNS M N S s U He Mia Mc Vw Mur
003 P P1 obs obs
004 RH D C E c e f Ce Cw Cx V
005 LU Lua Lub Lu3 Lu4 Lu5 Lu6 Lu7 Lu8 Lu9 obs
006 KEL K k Kpa Kpb Ku Jsa Jsb obs obs Ula
007 LE Lea Leb Leab LebH ALeb BLeb
008 FY Fya Fyb Fy3 Fy4 Fy5 Fy6
009 JK Jka Jkb Jk3
010 DI Dia Dib Wra Wrb Wda Rba WARR ELO Wu Bpa
011 YT Yta Ytb
012 XG Xga CD99
013 SC Sc1 Sc2 Sc3 Rd
014 DO Doa Dob Gya Hy Joa
015 CO Coa Cob Co3
016 LW obs obs obs obs LWa LWab LWb
017 CH/RG Ch1 Ch2 Ch3 Ch4 Ch5 Ch6 WH
018 H H
019 XK Kx
020 GE obs Ge2 Ge3 Ge4 Wb Lsa Ana Dha
021 CROM Cra Tca Tcb Tcc Dra Esa IFC WESa WESb UMC
022 KN Kna Knb McCa Sl1 Yka McCb Sl2 Sl3
023 IN Ina Inb
024 OK Oka
025 RAPH MER2
026 JMH JMH
027 I I
028 GLOB P
029 GIL GIL
(Clasificacin de la ISBT Vancouver, 2002).
46
Tabla 1.2. (Cont.) Principales sistemas de los grupos sanguneos
011 012 013 014 015 016 017 018 019 020
002 MNS Mg Vr Me Mta Sta Ria Cla Nya Hut Hil
004 RH Ew G obs obs obs obs Hro Hr hrS VS
005 LU Lu11 Lu12 Lu13 Lu14 obs Lu16 Lu17 Aua Aub Lu20
006 KEL K11 K12 K13 K14 obs K16 K17 K18 K19 Km
010 DI Moa Hga Vga Swa BOW NFLD Jna KREP Tra Fra
017 CH/RG Rg1 Rg2
021 CROM GUTI

021 022 023 024 025 026 027 028 029 030
002 MNS Mv Far sD Mit Dantu Hop Nob Ena ENKT `N'
004 RH CG CE Dw obs obs c-like cE hrH Rh29 Goa
005 LU Lu21
006 KEL Kpc K22 K23 K24 VLAN TOU RAZ
010 DI SW1

031 032 033 034 035 036 037 038 039 040
002 MNS Or DANE TSEN MINY MUT SAT ERIK Osa ENEP ENEH
004 RH hrB Rh32 Rh33 HrB Rh35 Bea Evans obs Rh39 Tar

041 042 043 044 045 046 047 048 049 050
002 MNS HAG ENAV MARS
004 RH Rh41 Rh42 Crawford Nou Riv Sec Dav JAL STEM FPTT

051 052 053 054 055
004 RH MAR BARC JAHK DAK LOCR
(Clasificacin de la ISBT Vancouver, 2002).
47
C.1. Sistema ABO
El sistema ABO (nmero 001 en la clasificacin de la ISBT) no solo fue
el primer sistema descrito (Landsteiner, 1900), sino el ms importante en
Medicina Transfusional, ya que siempre existe una presencia sistemtica
de anticuerpos regulares (activos a 37 C y fijadores de complemento)
dirigidos contra los antgenos de los que carece el individuo portador de
los mismos, lo que ocasiona reacciones hemolticas graves en el caso de
una transfusin ABO incompatible.
C.1.1. Antgenos del sistema ABO

Los antgenos de los sistemas de grupos sanguneos ABO, H, P, I, e Lewis,
se encuentran en molculas de carbohidratos relacionadas. Los antgenos
resultan de la accin de glucosiltransferasas especficas, que aaden a las
molculas glcidos de forma secuencial en zonas de las cadenas cortas de
los carbohidratos (oligosacridos). Estos oligosacridos pueden unirse a
molculas proteicas (glucoprotenas), esfingolpidicas (glucoesfingolpi-
dos) o lipidcas (glucolpidos), determinando as los distintos antgenos
que componen dichos sistemas.
El gen ABO que codifica el sistema ABO se localizan en el cromosoma 9,
est relacionado con el del sistema Hh (FUT1) y con el (FUT2) del lla-
mado sistema Secretor (Se/se, que no es propiamente un sistema de grupo
sanguneo). Los individuos que exhiben el antgeno H y Se, son capaces
de sintetizar una enzima (glucosiltransferasa), que aade L-fucosa a una
sustancia precursora, determinando la formacin de la llamada sustancia
H, que es a su vez la precursora de los antgenos A y B. La existencia del
gen A (del sistema ABO) codifica la sntesis de otra transferasa que aade
N-acetil-galactosamina a la sustancia H, transformndola en la sustancia
A; el gen B codifica la sntesis de otra transferasa que aade D-galactosa
a la sustancia H, con lo que la transforma en la sustancia B. El gen O no
codifica ninguna enzima funcional. En funcin de la sustancias H, A, y B
que estn presentes en los hemates, se determina el grupo sanguneo
ABO, tal y como se describe en la Tabla 1.3.
Los antgenos del sistema ABO son dos: A y B, y se localizan en la porcin
externa de la membrana eritrocitaria (estableciendo los cuatro grupos san-
guneos en funcin de su presencia o ausencia en los hemates, Tabla 1.4);
existen variaciones antignicas con especificidad A, de tal manera que el
80% presenta la A1, y el 20% la A2 (si bien hay descritas variantes ms
48
dbiles, A3, Ax, Am, Aend, Ael, y otras que representan menos del 1%); tam-
bin existen variantes del antgeno B, si bien mucho menos comunes que
las del antgeno A (B3, Bx, y Bel).
Tabla 1.3. Sustancias ABH y grupo ABO

Sustancias en hemates Grupo ABO
H O
HyA A
HyB B
H, A y B AB
Tabla 1.4. Antgenos y anticuerpos del sistema ABO

Grupo Antgenos Anticuerpos
Fenotipo Genotipo Subgrupo
sanguneo eritrocitarios sricos
O O OO H(*) anti-A, anti-A1, anti-B
A A OA o AA A1 A + A1 Anti-B
A OA o AA A2 A Anti-B, anti-A1(#)
B B OB o BB B Anti-A, anti-A1
AB AB AB A1B A + A1 + B ninguno
AB AB A2B A+B Anti-A1(#)
Con excepciones muy raras, los hemates humanos expresan el antgeno H. La cantidad de antgeno
H est influenciada por el grupo ABO: O>A2>A2B>B>A1>A1B.
#Anti-A1 se encuentra en el 1-8% de los sujetos A2 y en el 25% de los A2B.
C.1.2. Anticuerpos del sistema ABO

Los anticuerpos frente a los antgenos del sistema ABO, aparecen en los
primeros 3-6 meses de vida, tras contacto con sustancias que muestran
una estructura similar a los antgenos ABH, y lo hacen de forma natural.
Generalmente son una combinacin de molculas IgM e IgG que fijan el
complemento.
El anti-A, anti-B y anti-A,B causan reacciones hemolticas intravascula-
res severas (RHT), as como casos de enfermedad hemoltica del recin
nacido (EHRN). Unidades de sangre antgeno negativas deben seleccio-
narse para la transfusin. El anti-A1 (presente en un 8% de los individuos
49
A2, y en un tercio de los A2B) raramente est activo a 37 C, y no se le
considera clnicamente significativo (no ha causado cuadros de EHRN), si
bien unidades de sangre compatibles en fase de antiglobulina deben selec-
cionarse para su administracin. Productos plasmticos con altos ttulos
de anticuerpos ABO, slo deben administrarse a receptores de grupo O.
C.2. Sistemas asociados al sistema ABO
C.2.1. Sistema Hh
El sistema Hh (nmero 018 en la clasificacin de la ISBT), se considera
que posee dos genes (H y h), siendo los antgenos H los que actan como
precursores moleculares de los antgenos A y B, en tanto que el gen h se
considera amorfo. Los hemates del grupo O carecen de antgenos A y B,
y su membrana expresa el antgeno H. Existen individuos con un fenoti-
po excepcional denominado Bombay (Oh), que carecen de antgenos H,
y desarrollan anti-A, anti-B y anti-H potentes.
Los anticuerpos Anti-H estn siempre est presentes en el suero de indi-
viduos con fenotipo Oh (Bombay, eritrocitos H-deficientes, no secreto-
res-). Como el anti-A y anti-B; es probable que el anti-H cause una RHT
inmediata severa, por lo que unidades con el mismo fenotipo Oh
(Bombay) deben seleccionarse para la transfusin. El anti-H ha causado
ENRN severas.
Algunos fenotipos no secretores de grupo A o B tienen niveles muy bajos
de eritrocitos que exhiben el antgeno H (denominados fenotipos para-
Bombay, Ah o Bh). Estos individuos normalmente presentan un anti-H
srico, aunque raramente en ttulos altos. Existe escasa informacin sobre
la importancia clnica del anti-H en los sujetos Ah o Bh. Si estn disponi-
bles, unidades con fenotipo Oh (Bombay) deben seleccionarse para su
administracin, en caso contrario unidades ABO compatibles (A para Ah,
y B para Bh) pueden utilizarse.
El anti-HI est presente en el suero de individuos con algunos fenotipos
para Bombay (eritrocitos H-deficientes, secretores) y se encuentra oca-
sionalmente en personas de grupo A1, A1B y B. El anti-HI no es normal-
mente activo a 37 C, y unidades de sangre ABO idnticas y compatibles
a 37 C, pueden utilizarse para la transfusin. Si el anticuerpo est activo
a 37 C, unidades ABO idnticas al paciente deben usarse, en tanto que
las unidades de grupo O y A2 estn contraindicadas.
50
C.2.2. Sistema Lewis
El sistema Lewis (nmero 007 de la ISBT) es mucho ms que un sistema
eritrocitario, ya que los antgenos que lo componen estn tambin presen-
tes en el plasma y en distintas secreciones corporales.
Los antgenos del sistema Lewis (Lea y Leb) se localizan en glucoesfin-
golpidos solubles que estn presentes en la saliva y en el plasma, de
donde son posteriormente adsorbidos por la membrana eritrocitaria; deri-
van de las mismas sustancias precursoras de los antgenos ABH. Estn
codificados por el gen Le (FUT3), y como en el caso de los antgenos A,
B y H, resultan de la accin de una fucosil-transferasa. Los individuos que
presentan los genes Le y Se, poseen hemates que exhiben el antgeno Leb,
pero no el Lea; en cambio los que presentan el gen Le pero no el Se, expre-
san el Lea. Las frecuencias y los distintos fenotipos del sistema Lewis se
reflejan en la Tabla 1.5.
Tabla 1.5. Fenotipos y frecuencias del sistema Lewis

Frecuencia del Fenotipo %
Fenotipo
Blancos Negros
Le(a+b-) 22 23
Le(a-b+) 72 55
Le(a-b-) 6 22
Le(a+b+) Excepcional Excepcional
Los anticuerpos frente a antgenos del sistema Lewis, de forma general no

son considerados clnicamente significativos; se producen de forma natu-
ral, suelen ser de tipo IgM y fijan el complemento. No obstante ante la
deteccin de un anti-Lea, anti-Leb y/o anti-Lea+b, unidades de concentra-
dos de hemates compatibles a 37 C en fase de antiglobulina, deben
seleccionarse para la transfusin. No se han implicado anticuerpos frente
al sistema Lewis en casos de EHRN, ya que son de especificidad IgM por
lo que no atraviesan la placenta, y adems los antgenos de ste sistema
no estn desarrollados completamente en el neonato, ya que sus niveles de
fucosil-transferasa son muy escasos.
El anti-Lea es un anticuerpo natural comn en el suero de personas Le(a-
b-). La mayora de los veces no tiene importancia clnica, si bien hay raros
casos que tiene actividad a 37 C y puede causar una RHT si se adminis-
51
tran hemates Le(a+). Estos pacientes con anti-Lea activo a 37 C deben
transfundirse con unidades de sangre Le(a).
El anti-Leb es un anticuerpo natural frecuentemente encontrado en perso-
nas negras entre las que la incidencia del fenotipo Le(ab) es ms alta;
aunque el anticuerpo puede estar activo a 37 C, no causa RHT ni EHRN
por lo que debe ignorarse, sino presenta ttulos muy altos.
El anti-Lex es un anticuerpo natural, muy raro, detectado en el suero de
algunas personas con el fenotipo Le(a-b-); la mayora de los casos se trata
de un anticuerpo benigno y no tiene importancia clnica; si bien existen
infrecuentes casos en los que est activo a 37 C, y puede causar una RHT.
Se recomienda transfundir a los pacientes con anticuerpo activo a 37 C
con unidades de sangre Le(a-b-).
C.2.3. Sistema Ii
El sistema de grupo sanguneo Ii (si bien en la actualidad, propiamente el
antgeno I forma parte del sistema de grupo sanguneo 027 de la ISBT, y
el antgeno i se encuadra dentro de las colecciones de antgenos), est
relacionado con los sistemas ABO y Lewis por su estructura bioqumica;
si bien sus antgenos aparecen de un modo algo distinto al de los otros sis-
temas de grupos sanguneos; de tal manera que en el recin nacido se
encuentra desarrollado el antgeno i pero apenas se detecta el antgeno I;
con posterioridad y durante el desarrollo va aumentando la intensidad del
antgeno I mientras que disminuye y tiende a desaparecer la actividad del
antgeno i. Dichos antgenos se localizan en las porciones subterminales
de los oligosacridos que posteriormente se convierten en los antgenos H,
A o B.
La importancia del sistema Ii, si bien es escasa en medicina transfusional,
radica ms en la patologa humana ocasionada por sus implicaciones en
distintas enfermedades. Los antgenos I presentes en toda la poblacin
adulta sana, en raras ocasiones sufren alteraciones en el sentido de dismi-
nuir la intensidad de su expresin; esta disminucin, que muy frecuente-
mente se acompaa de un aumento del antgeno i (del que carecen los
adultos sanos), se observa en hemopatas malignas, anemias diseritropo-
yticas, anemias hemolticas, talasemias, post-transplante de mdula sea,
etc. Hay que tener en cuenta que los antgenos i solo se encuentran en los
recin nacidos y en uno de cada 10.000 adultos sanos (de forma aproxi-
mada), cuya reactividad es escasa o nula.
52
El anti-I siempre esta presente como un aloanticuerpo en el suero de indivi-
duos con el raro fenotipo del adulto I-i+, aunque se encuentra ms normal-
mente como un auto-anticuerpo en pacientes con enfermedad de aglutininas
fras o con anemia hemoltica por anticuerpos de tipo IgM. Unidades de san-
gre I+ transfundidas a pacientes con un aloanti-I, han causado una destruc-
cin aumentada de hemates, por lo que unidades de sangre I-, deben admi-
nistrarse si el anti-I es activo a 37 C. Unidades I-, generalmente no se requie-
ren en los casos de autoanti-I. El anti-I no se ha implicado en casos de EHRN.
El anti-i es un raro anticuerpo fro de tipo IgM activo a bajas temperatu-
ras, que a veces se encuentra en enfermedades del sistema del retculo-
endotelial, y en la mononucleosis infecciosa. En algunos pacientes puede
causar una anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos fros; en stos
casos, si la transfusin es necesaria, las unidades deben calentarse a tem-
peratura fisiolgica (37 C) mediante dispositivos adecuados antes de su
administracin. No ha causado cuadros de RHT ni EHRN.
C.2.4. Sistema P
El sistema P (nmero 003 en la clasificacin de la ISBT), fue identificado
por Landsteiner y Levine en 1927, y aunque tiene escaso inters transfusio-
nal, su base estructural es similar a la descrita en los sistemas anteriores.
Los antgenos conocidos del sistema P son los antgenos P1, P, Pk y el pro-
ducto del gen silencioso, p (ausencia con carcter excepcional de los
tres anteriores). La frecuencia del fenotipo P1 es del 75 %, y la del feno-
tipo P2, del 25 %, siendo la del resto excepcional (Tabla 1.6.). Si bien la
ISBT, slo reconoce al antgeno P1 como componente de ste sistema
(siendo el P2, la ausencia del P1); el antgeno P forma parte en la actua-
lidad del sistema Globosido, en tanto que el Pk y LKE forman parte de la
coleccin de antgenos Globosido.
Tabla 1.6. Sistema de grupo sanguneo P

Fenotipo Frecuencia Antgenos eritrocitarios Anticuerpos sricos
P1 75% P1, P, Pk Ninguno
P2 25% P, Pk Anti-P1
P1 k Excepcional P1, Pk Anti-P
P2k Excepcional Pk Anti-P
p Excepcional Ninguno Anti-P, -P1, -Pk
53
Los anticuerpos frente a antgenos del sistema P son en general aloanti-
cuerpos, casi siempre naturales de tipo IgM (ms raramente IgG), activos
a bajas temperaturas, si bien en ocasiones pueden ser activos a 37 C.
El anticuerpo producido por los raros individuos con fenotipo p (anti-P,
anti-P1, anti-Pk) tambin conocido como anti-Tja, es un anticuerpo de
naturaleza IgG, hemoltico y muy peligroso en transfusin sangunea. Se
ha mencionado un aumento en la frecuencia de abortos espontneos pre-
coces en mujeres portadoras de dicho anticuerpo; as como se han descri-
to casos de EHRN.
Finalmente, cabe destacar por su inters en patologa hematolgica, la
especificidad autoanti-P del anticuerpo de naturaleza IgG, responsable de
la hemolisina bifsica de Donath-Landsteiner, causante de la hemoglobi-
nuria paroxstica a frigore.
C.3. Sistema Rh
Fue Levine en 1939 el primero que detect un anticuerpo que aglutinaba
el 85% de las distintas sangre humanas, en el suero de un mujer, madre de
un nio afecto de EHRN; posteriormente en 1940 Landsteiner y Wiener,
a travs de experimentos de inmunizacin en conejos y cobayas con
hemates de monos Macacus rhesus aislaron un anticuerpo que, conve-
nientemente diluido, aglutinaba tambin el 85% de las sangres humanas.
Los sujetos cuyos hemates aglutinaban con el suero anti-rhesus fueron
denominados Rh-positivos, y el 15% restante, Rh-negativos; si bien
dichas denominaciones se refieren a la presencia o ausencia del antgeno
D en los hemates. El sistema Rh es en realidad un sistema muy com-
plejo, el segundo en importancia en Medicina Transfusional, y el que est
compuesto de un mayor nmero de antgenos.
C.3.1. Antgenos del sistema Rh

El grupo Rh comprende unos 55 antgenos individuales de los que rutina-
riamente, se identifican cinco: D, C, c, E, y e (Tabla 1.7), cuyas denomina-
ciones varan en funcin de la nomenclatura elegida (ISBT, Fisher-Race,
Wiener). El primer antgeno del sistema Rh en ser definido fue el Rho, o
D. Este antgeno puede expresarse o estar ausente, dando lugar al llama-
do fenotipo Rh-positivo (D-positivo) y Rh-negativo (D-negativo), respecti-
vamente; ningn antgeno antittico al D se ha documentado, sin embargo,
el smbolo d se usa comnmente para denotar la ausencia del antgeno D.
54
Con posterioridad y durante la dcada de los aos 40 se fueron identifican-
do cuatro antgenos adicionales: C, E, c, y e. De tal manera que stos ant-
genos junto al D, son los ms importantes en medicina transfusional, ya que
se ven implicados en el 99% de los casos de situaciones clnicas relevantes.
La distinta presencia de unos u otros antgenos, determina los llamados
complejos gnicos o haplotipos del sistema Rh (Tabla 1.8).
Tabla 1.7. Principales antgenos del sistema Rh

con sus respectivas nomenclaturas
ISBT Fisher-Race Wiener Rosenfield Frecuencia
001 D Rho Rh1 85%
002 C rh' Rh2 70%
003 E rh'' Rh3 30%
004 c hr' Rh4 80%
005 e hr'' Rh5 97%
006 f (ce) hr Rh6 64%
007 Ce rh1 Rh7 69%
008 Cw rhwl Rh8 2%
009 Cx rhx Rh9 <0.01%
010 V (ces) hrv Rh10 1% (blancos)
011 Ew rhw2 Rh11 <0.01%
012 G RhG Rh12 84% (blancos)
Tabla 1.8. Complejos gnicos del sistema Rh

Fisher-Race Wiener Antgenes presentes Frecuencia
CDe R1 D, C, e 42%
cDE R2 D, c, E 14%
CDE Rz D, C, E <1%
cDe Ro D, c, e 4%
Cde r' C, e 2%
cdE r" c, E 1%
CdE ry C, E <1%
cde r c, e 37%
Dos genes homlogos localizados en el cromosoma 1 codifican los poli-

pptidos no glicosilados que expresan los antgenos del sistema Rh. El
gen RhD, determina la presencia de una protena que confiere la actividad
D en la membrana eritrocitaria, lo que hace que los hemates sean Rh
55
positivos; en las personas Rh negativas ste gen est ausente. El gen
RhCE, determina los antgenos C, c, E, y e, mediante sus alelos corres-
pondientes: RhCe, RhCE, RhcE, y Rhce.
El fenotipo del sistema Rh, se realiza determinando la presencia o
ausencia de los cinco antgenos principales: D, C, c, E, y e. Una vez
determinados se obtiene el fenotipo existente y el probable genotipo
(Tabla 1.9.).
Tabla 1.9. Fenotipos y Genotipos (*probables) del sistema Rh

Fisher-Race Fisher-Race Fisher-Race Wiener Frecuencia %
Antgenos Fenotipo Genotipo* Genotipo* (raza blanca)
DCce DCcee DCe/dce R1r 34,39
DCe DCCee DCe/DCe R1R1 19,94
DCcEe DCcEe DCe/DcE R1R2 12,87
DcEe DccEe DcE/dce R2r 12,24
DcE DccEE DcE/DcE R2R2 0,95
DCEe DCCEe DCe/DCE R1Rz 0,02
DCcE DCcEE DCE/DcE R2Rz 0,01
Dce Dccee Dce/dce R0r 2,32
DCE DCCEE DCE/DCE RzRz 0,02
Cce Ccee dCe/dce r'r 0,95
Ce CCee dCe/dCe r'r' 0,01
cEe ccEe dcE/dce r"r 0,42
cE ccEE dcE/dcE r"r" 0,18
CcEe CcEe dCe/dcE r'r" 0,02
ce ccee dce/dce rr 15,40
Existen diversas variaciones antignicas del antgeno D, debido a la ya

mencionada complejidad del sistema Rh, y en especial a su estructura de
mosaico con ms de 35 componentes; de forma didctica las ms
importantes son:
Antgeno DU.
El antgeno DU es un alelo dbil del antgeno D, que se detecta con
anticuerpos anti-D ms potentes que los habitualmente utilizados o
por medio de pruebas que facilitan la aglutinacin de los hemates
56
previamente sensibilizados. La importancia prctica del DU radica en
que puede sensibilizar a un receptor D negativo. Por consiguiente, es
necesaria la realizacin de tcnicas ms apropiadas para la deteccin
de individuos DU, al objeto de evitar la transfusin de sangre errne-
amente clasificada como Rh negativa; por lo que a efectos transfu-
sionales las unidades de sangre DU deben considerarse con Rh-posi-
tivas y transfundirse slo a pacientes D-positivos; y los receptores
DU deben considerarse como Rh-negativos.
Otros antgenos D dbiles.
Pueden tener su origen en distintas circunstancias genticas, o bien
por efectos de posicin. En el primer caso el gen RhD codifica la
expresin dbil del antgeno D, asocindose a determinados haploti-
pos (Dce en la raza negra, y Dce o DcE en la raza blanca). En el
segundo caso las alteraciones en las posiciones cis y trans de los
antgenos, provocan la debilidad en la expresin.
Antgenos D parciales.
Son el resultado de la ausencia de algunos de los eptopes que cons-
tituyen el mosaico del antgeno D. Tienen importancia a la hora de
la administracin de sangre, ya que receptores con antgenos D par-
ciales, catalogados como D positivos, pueden desarrollar sensibiliza-
ciones.
Antgenos deprimidos o ausentes.
Fenotipo D--.
Se debe a situaciones especiales en las que los genes no codifican
la actividad del material Rh en los puntos CcEe.
Fenotipo D.
Es muy similar al D--, pero la elevacin o intensidad del antgeno
D es menor.
Rhmod.
El fenotipo Rhmod, supone una supresin incompleta de la expre-
sin gnica del sistema Rh; el responsable sera un gen modifica-
dor recesivo denominado XQ. A diferencia de los hemates del
fenotipo Rhnull, los hemates Rhmod no carecen por completo de los
antgenos LW y Rh.
57
Rhnull.
El fenotipo Rhnull se caracteriza por que los hemates no expresan
antgenos del sistema Rh, as como tampoco los antgenos LW y
FY5, en tanto que la expresin de los antgenos U y s puede ser
dbil. Los hemates muestran signos de disfuncin de membrana
con aumento de la fragilidad y hemlisis de grado variable.
Sndrome de deficiencia Rh.
Se trata de la combinacin de un fenotipo Rhmod o Rhnull con un
cuadro de anemia hemoltica debido a las alteraciones de los
hemates secundarias a los mencionados fenotipos.
C.3.2. Anticuerpos del sistema Rh

Todos los anticuerpos frente a antgenos del sistema Rh deben ser consi-
derados potencialmente capaces de causar RHT y EHRN. Cuando un anti-
cuerpo frente al sistema Rh es reactivo fase de antiglobulina (la mayora
de los mismos), unidades de sangre carentes del antgeno correspondien-
te deben seleccionarse y cruzarse, (si bien como veremos, el anti-Cw es
una excepcin). Son habitualmente de clase IgG, y la mayora no fijan el
complemento.
El anti-D puede causar RHT severas si se transfunden hemates D-positi-
vos, y EHRN severa en un feto D-positivo. Es el anticuerpo inmune ms
comn en el suero humano; el anti-D es generalmente una IgG y reaccio-
na mejor en fase de antiglobulina y enzimtica. Unidades de sangre D-
negativas se deben utilizar para la transfusin ante su presencia. Dado que
el antgeno D tiene una estructura de mosaico con ms de 35 compo-
nentes, en raras ocasiones personas D+ pueden carecer de algn compo-
nente, y desarrollar un anti-D slo frente a dicho componente, por lo que
deben ser transfundidas con unidades D-negativas.
Mientras que el anti-C aislado es infrecuente, se detecta con ms frecuen-
cia una mezcla de anti-C+D. Algunos anticuerpos anti-C causan la des-
truccin de eritrocitos transfundidos C-positivos, y unidades de sangre C-
negativas se deben utilizar para la transfusin. El anti-C+D es a veces res-
ponsable de EHRN severa.
El anti-Cw es un anticuerpo relativamente comn; no hay ningn informe
de que el anti-Cw haya causado reacciones hemolticas, y unidades de san-
gre compatibles en fase de antiglobulina pueden seleccionarse; se han
58
descrito casos de EHRN como resultado de anti-Cw; aproximadamente el
97% de donantes carecen del antgeno Cw.
El anti-E es un anticuerpo inmune bastante comn que puede causar RHT
as como ms raramente EHRN; ante su existencia unidades de sangre E-
negativas deben seleccionarse para su administracin.
El anti-c es uno de los anticuerpos inmunes ms frecuentemente encon-
trado en individuos D-positivos. Puede causar RHT severas, as como
casos graves de EHRN; ante su existencia unidades de sangre c-negativas
deben seleccionarse para su administracin.
El anti-e es un anticuerpo infrecuente, pero puede causar tanto RHT como
EHRN; ante su existencia unidades de sangre e-negativas deben seleccio-
narse para su administracin; alrededor del 3% de los donantes son e-
negativos.
El anti-Ce (anti-rh1) puede causar tanto RHT como EHRN; ante su exis-
tencia unidades de sangre Ce-negativas deben seleccionarse para su admi-
nistracin.
El anti-f es un anticuerpo infrecuente que puede causar tanto RHT como
EHRN; ante su existencia unidades de sangre f-negativas deben seleccio-
narse para su administracin.
El anti-G es un anticuerpo raro que puede causar tanto RHT como EHRN;
ante su existencia unidades de sangre G-negativas deben seleccionarse
para su administracin; aproximadamente un 14% de donantes, son G-
negativos (todos ellos D-negativos).
El anti-V es un anticuerpo infrecuente que puede causar RHT, pero no se
han comunicado casos de EHRN; ante su existencia unidades de sangre V-
negativas deben seleccionarse para su administracin; aproximadamente
un 25% de los donantes de raza negra y tan slo el 0.01% de raza blanca,
son V-negativos.
El anti-Rh17 (anti-Hr0) es un anticuerpo raro que reacciona con un ant-
geno de alta incidencia. Se encuentra en el suero de los individuos inmu-
nizados con fenotipo D--. Estas raras personas carecen de los antgenos
que se asocian a los componentes CcEe del sistema Rh. El anticuerpo es
generalmente potente y puede causar RHT severas y EHRN. Ante su exis-
tencia, slo unidades con fenotipo Rhnull (que es sumamente raro), o feno-
tipo D-- (o relacionados) son convenientes, si bien tan solo lo presentan 1
de cada 50.000 donantes.
59
El anti-Rh29 es un anticuerpo caractersticamente desarrollado por indi-
viduos Rhnull; stos carecen de todos los antgenos reconocibles del com-
plejo Rh. El anticuerpo es generalmente potente y puede causar RHT y
EHRN; la transfusin ante su presencia es un problema importante, por-
que solamente la sangre con fenotipo Rhnull es compatible.
Otros anticuerpos frente a antgenos de alta frecuencia, incluyen el anti-
Hr, anti-HrB, anti-Rh46 y anti-MAR (anti-Rh51); en stos casos slo uni-
dades de fenotipo Rhnull o D--, seran convenientes, pero podra ser ms
fcil obtener unidades carentes del antgeno especfico.
El anti-hrS y anti-hrB se asemejan al anti-e y pueden encontrarse en
pacientes de origen africano. No se han descrito como clnicamente signi-
ficativos (si bien en ocasiones pueden causar RHT), pero un caso particu-
larmente potente podra causar problemas; en ste caso, hemates
DcE/DcE (R2R2) deben de ser compatibles, pero el paciente puede esti-
mularse para producir un anticuerpo frente a un antgeno de alta frecuen-
cia (anti-Hr o anti-HrB, o anti-E). Unidades de sangre carentes de los ant-
genos hrS y hrB, slo se obtienen de donantes de raza negra.
Se han encontrado anticuerpos contra los antgenos de baja incidencia del
sistema Rh: Cx, Ew, VS, Dw, hrH, Goa, Rh32, Rh33, Rh35, Bea, Evans, Tar,
Rh42, Rh43 (Crawford), Riv, JAL, STEM, BARC, FPTT, Rh42, y Rh43;
stos antgenos se desarrollan bien en los eritrocitos de los recin nacidos
con el fenotipo positivo, y sus anticuerpos pueden ser una causa rara de
EHRN severa. Ante su presencia, la mayora de donantes carecen de ellos,
y no hay dificultades en encontrar unidades de sangre compatibles para su
administracin.
C.4. Otros sistemas de grupo eritrocitario
C.4.1. Sistema Kell

El sistema Kell (nmero 006 en la clasificacin de la ISBT) fue descu-
bierto por Mourant en 1946 al estudiar un caso de EHRN.
C.4.1.1. Antgenos del sistema Kell

Los antgenos del sistema Kell son muy inmungenos, por lo que los anti-
cuerpos correspondientes, causan tanto RHT como EHRN severas.
Existen dos antgenos antitticos principales (K y k), y varios relaciona-
dos (Tabla 1.10.), si bien se han descrito 22 antgenos, en su mayora de
60
alta frecuencia. El locus que controla los antgenos del sistema Kell, el
gen KEL se localiza en el cromosoma 7
Tabla 1.10. Principales antgenos del sistema Kell

Sistema de Antgenos Kell
Smbolo y Nombre Smbolo Alfanumrico
Frecuencia
Original (ISBT)
K (Kell) K1 Baja (10%)
k (Cellano) K2 Alta (99.8%)
Kpa (Penney) K3 Baja (2%)
Kpb (Rautenberg) K4 Alta (99%)
Jsa (Sutter) K6 Baja (<1% en blancos)
Jsb (Matthews) K7 Alta (99.9%)
Tabla 1.11. Fenotipos y frecuencias del sistema Kell

Fenotipo
Blancos Negros
K+k- 0.2 Raro
K+k+ 8.8 2
K-k+ 91 98
Kp(a+b-) Raro 0
Kp(a+b+) 2.3 Raro
Kp(a-b+) 97.7 100
Js(a+b-) 0.0 1
Js(a+b+) Raro 19
Js(a-b+) 100.0 80
Ko [K-,k-,Kp(a-b-),Js(a-b-)] Sumamente raro
C.4.1.2. Anticuerpos del sistema Kell

Todos los anticuerpos frente a los antgenos del sistema Kell son poten-
cialmente clnicamente significativos; y cuando estn presentes, unidades
de sangre carentes del antgeno deben seleccionarse. Los anticuerpos fren-
te a los antgenos del sistema Kell tienen potencial para causar una EHRN
severa.
61
El anti-K es clnicamente el anticuerpo ms significativo dentro de este
sistema. El antgeno K es considerado como el segundo ms inmungeno
tras el antgeno D del sistema Rh; los individuos que carecen del antge-
no K pueden desarrollar un anti-K despus de tan slo dos exposiciones a
eritrocitos alognicos. No obstante, dado que el 90% de los donantes son
K-, es fcil encontrar unidades de sangre compatibles. El anti-K es de
naturaleza IgG, causa EHRN y RTH (tarda), y reacciona mejor en fase de
antiglobulina tras incubacin a 37 C.
El anti-k ha causado RHT inmediatas severas, as como raros casos de
EHRN; unidades de sangre k-, deben seleccionarse para su administra-
cin; si bien dada su frecuencia (de aproximadamente el 0.2% en los
donantes) es en ocasiones difcil.
En raras ocasiones el anti-Kpa ha causado RHT moderada y EHRN.
Unidades de sangre Kp(a) deben utilizarse para la transfusin, en caso de
que est presente.
El anti-Kpb ha causado RHT retardadas, y ms raramente cuadros de
EHRN; si est presente, unidades de sangre Kp(b-) deben seleccionarse
para su administracin; si bien dada su frecuencia de aproximadamente el
0.01% en donantes habituales, es en muchas ocasiones bastante difcil.
El anti-Jsa puede ser causante de forma muy rara de cuadros de RHT y
EHRN; ante su presencia unidades de sangre Js(a) sangre deben utilizar-
se para la transfusin.
El anti-Jsb ha causado RHT retardadas, y unidades de sangre Js(b-) deben
seleccionarse para su administracin, si bien tal tipo de sangre es muy rara
en la poblacin blanca.
El anti-Ku, es un anticuerpo producido por inmunizacin en individuos
con fenotipo K0 o Kmod, y puede causar una RHT severa; Si es posible,
deben seleccionarse unidades de sangre de fenotipo K0, que son muy
raras.
Otros anticuerpos frente a los antgenos del sistema Kell de alta frecuen-
cia (K11, K12, K13, K14, K18, K19, K20, K22, y K26), son muy raros.
Ninguno se ha involucrado en casos de RHT, si bien se recomienda, en la
medida de lo posible, administrar unidades de sangre carentes del antge-
no. En la mayora de los casos, la nica sangre antgeno negativa dispo-
nible ser la de los individuos con fenotipo K0, pero slo se debe reservar
a los casos en los que los ttulos del anticuerpo son altos, y este tiene
62
importancia clnica. Se han comunicado casos de EHRN causada por:
anti-K11, anti-K14 y anti-K22.
De los anticuerpos frente a los antgenos del sistema Kell de frecuencia
ms baja (K10, K17, K21, K23, K24 y K25), unidades de sangre carentes
del antgeno deben seleccionarse. Dado que no se han descrito casos en
los que hayan causado una RHT, la seleccin de unidades de sangre com-
patible en fase de antiglobulina es conveniente. En muy raras ocasiones
han causado cuadros de EHRN.
C.4.2. Sistema Duffy

El sistema Duffy descubierto en el ao 1950 (nmero 008 en la clasifica-
cin de la ISBT) est constituido por dos alelos (Fya y Fyb).
C.4.2.1. Antgenos del sistema Duffy

Los antgenos del sistema Duffy: Fya y Fyb son un par de alelos co-domi-
nantes que se localizan en el cromosoma 1. Los fenotipos Fy(a+b-),
Fy(a+b+), Fy(a-b+) son muy comunes entre la poblacin blanca, siendo el
fenotipo Fy(a-b-) muy raro en la misma, pero bastante frecuente en la
poblacin negra de los Estados Unidos (Tabla 1.12).
Bioqumicamente los antgenos del sistema Duffy son glicoprotenas
que tienen un enlace externo que puede ser destruido por enzimas tales
como ficina, papaina, y tripsina. Los antgenos Fya y Fyb poseen recep-
tores para el parsito de la malaria (Plasmodium vivax), por lo que los
individuos que son fenotpicamente Fy(a-b-) tienen una resistencia natu-
ral a la malaria. Este fenotipo particular se encuentra cercano al 100%
en la poblacin negra de Africa occidental y en el 68% de los negros
americanos.
Tabla 1.12. Fenotipos y frecuencias del sistema Duffy

Fenotipo
Blancos Negros
Fy(a+b-) 17 9
Fy(a+b+) 49 1
Fy(a-b+) 34 22
Fy(a-b-) Muy raro 68-90
63
C.4.2.2. Anticuerpos del sistema Duffy
Los anticuerpos del sistema Duffy se observan ms frecuentemente en
individuos de raza negra y en pacientes politransfundidos. El anti-Fya es
mucho ms comn que el anti-Fyb y ms probablemente causa RHT y
EHRN; ambos son de tipo IgG, el anti-Fya puede causar EHRN y RHT
(tarda) y el anti-Fyb provoca RHT ms apacibles y aunque ningn caso
de EHRN se ha informado, posiblemente podra ser causante de la misma;
reaccionan mejor en fase de antiglobulina tras incubacin a 37 C y las
reacciones son destruidas por enzimas.
El anti-Fy3 es un raro anticuerpo frente a antgenos presentes en todos los
hemates con excepcin de los que presentan el fenotipo Fy(a-b-); ha cau-
sado RHT inmediatas y retardadas, y unidades de sangre Fy(a-b-) deben
seleccionarse para la transfusin.
El anti-Fy5 es un anticuerpo raro similar al anti-Fy3, pero no reacciona
con hemates Fy(a-b-) o hematies Rhnull; ha causado RHT tardas; uni-
dades de sangre Fy(a-b-) deben seleccionarse. El fenotipo Fy(a-b-) es
raro en la raza caucsica pero muy comn en personas de origen africa-
no. No se han implicado tanto al anti-Fy3 como al anti-Fy5 en EHRN
severas.
C.4.3. Sistema Kidd

El sistema Kidd (nmero 009 en la clasificacin de la ISBT), se descubri
en el ao 1951 tras el estudio de una madre con un neonato afecto de
EHRN.
C.4.3.1. Antgenos del sistema Kidd

Se heredan los antgenos Jka y Jkb, en el cromosoma 18 (codificados por
el gen HUT11) donde se localizan los mecanismos de transporte de urea.
Las clulas que son Jk (a-b-) probablemente son lisadas en presencia de
concentraciones altas de urea. Estos antgenos son heredados por alelos
co-dominantes, y tanto el Jka como el Jkb, son antgenos de alta frecuen-
cia (Tabla 1.13). Se piensa que los antgenos del sistema Kidd se agrupan
en racimos juntos en la membrana eritrocitaria, debido a dicha proximi-
dad ntima cuando los anticuerpos se unen a los antgenos, el sistema del
complemento puede activarse, y la activacin del complemento puede
causar reacciones transfusionales que son intravasculares.
64
Tabla 1.13. Fenotipos y frecuencias del sistema Kidd
Fenotipo
Blancos Negros
Jk(a+b-) 28 57
Jk(a+b+) 49 34
Jk(a-b+) 23 9
Jk(a-b-) Extremadamente raro
C.4.3.2. Anticuerpos del sistema Kidd

Los anti-JKa y anti-Jkb son difciles descubrir ya que son muy dbiles y
se identifican principalmente en la fase de antiglobulina, por lo que se
consideran sumamente peligrosos. Estos anticuerpos son de ttulo nor-
malmente bajo por lo que dan reacciones dbiles. Los anticuerpos desa-
parecen rpidamente de la circulacin y tambin en el suero congelado
dado que su presencia, se refuerza si el complemento est presente. Las
principales caractersticas de los anti-Jka y anti-Jkb: son de tipo IgG, reac-
cionan mejor a 37 C y en fase de antiglobulina, pueden causar RHT que
son intravasculares agudas, o bien, pueden ocasionar reacciones tardas
(ms frecuentemente), que se presentan despus de que el sistema inmu-
ne del paciente es rpidamente reexpuesto al antgeno y las clulas memo-
ria producen anticuerpos frente al mismo; dado que pueden activar el
complemento, en ocasiones como se ha mencionado, las RHT pueden
intravasculares.
El anti-Jk3 es un anticuerpo muy raro que reacciona con todos los hema-
tes, excepto con los que poseen el fenotipo Jk(a-b-); puede causar RHT
tanto aguda como retardada, por lo que unidades de sangre con fenotipo
Jk(a-b-) deben seleccionarse para la transfusin.
Si bien los anticuerpos frente a los antgenos del sistema Kidd normal-
mente no causan EHRN, hay descrito un caso de EHRN severa causada
por un anti-Jka.
C.4.4. Sistema Lutheran
C.4.4.1. Antgenos del sistema Lutheran

Los fenotipos del sistema Lutheran (Tabla 1.14.), vienen definidos por dos
antgenos antitticos principales: Lua y Lub, codificados por un gen (LU)
65
localizado en el cromosoma 19, y por ms de otros 20 antgenos, la mayo-
ra de ellos de alta frecuencia. El fenotipo excepcional Lu(a-b-), puede
tener su origen mediante tres mecanismos genticos distintos: un presun-
to gen Lu amorfo que se heredara de ambos padres; un gen inhibidor de
segregacin independiente, In(Lu) que impide la expresin normal de los
antgenos del sistema Lutheran (y de otros antgenos como P1, I, AnWj,
Ina, e Inb); y finalmente por un gen supresor recesivo perteneciente al
cromosoma X.
Tabla 1.14. Fenotipos y frecuencias del sistema Lutheran

Fenotipo
Blancos Negros
Lu(a+b-) 0.15 57
Lu(a+b+) 7.5 34
Lu(a-b+) 92.3 9
Lu(a-b-) Extremadamente raro
C.4.4.2. Anticuerpos del sistema Lutheran

El anti-Lua no se ha implicado en casos de RHT, y slo raramente ha
causado cuadros de EHRN moderada. Puede ignorarse su presencia
ante ttulos dbiles del anticuerpo, pero dado que el antgeno tiene una
frecuencia aproximadamente del 8% en los donantes, es aconsejable
administrar unidades de sangre carentes del mismo como medida de
precaucin.
El anti-Lub reacciona con un antgeno de alta frecuencia; puede causar
RHT moderadas y tambin casos raros de EHRN. Unidades de sangre
Lu(b-) deben utilizarse para la transfusin; slo aproximadamente 1 de
cada 500 donantes sern Lu(b-).
El anti-Lu3 es un anticuerpo muy raro producido por individuos inmu-
nizados con el fenotipo recesivo Lunull (Lu(a-b-)). Unidades de sangre
con fenotipo Lunull deben seleccionarse cuando un anti-Lu3 est pre-
sente.
Los anticuerpos frente a los antgenos de alta frecuencia del sistema
Lutheran: Lu4, Lu5, Lu6, Lu7, Lu8, Lu11, Lu12, Lu13, Lu16, Lu17, y
66
Lu20; normalmente no causan RHT, y no se han informado casos de
EHRN, salvo con una excepcin, el anti-Lu6 que provoc una RHT. Si
bien sus ttulos no son altos, como precaucin, unidades de sangre con
fenotipo Lunull deben seleccionarse para los pacientes con ttulos altos de
anticuerpo.
El anti-Lu9 y el anti-Lu14, son anticuerpos frente a antgenos de baja fre-
cuencia del sistema Lutheran; no se han implicado como una causa de
RHT, pero un caso de EHRN ocasionado por anti-Lu14 se ha descrito. La
mayora de los donantes son antgeno negativos y no existen problemas en
encontrar unidades de sangre compatibles.
C.4.5. Sistema MNS

El sistema MNS (nmero 002 en la clasificacin de la ISBT) fue tras el
sistema ABO, el segundo en descubrirse (1927), y es tambin tras el sis-
tema Rh, el segundo que ms antgenos presenta.
C.4.5.1. Antgenos del sistema MNS

Los antgenos M y N son alelos co-dominantes que se unen estrechamen-
te a los antgenos S y s que tambin son co-dominantes, siendo el cromo-
soma 4 el que contiene estos genes (GYPA y GYPB). Estos antgenos uni-
dos son heredados por un modelo complejo, similar al sistema Rh. El Ms
y la unin de Ns es ms comn que las uniones MS y NS. Todos estos
antgenos, sin embargo son bastante frecuentes en la poblacin con unas
frecuencias globales siguientes: M 78%, N 72%, S 55%, s 89%, y U supe-
rior al 99% (Tabla 1.15).
El antgeno U es un antgeno de alta incidencia no observado en indivi-
duos que carecen de los antgenos S y s; a los individuos que les falta ste
antgeno (<1%) tienen una probabilidad alta de desarrollar un anti-U as
como un anti-S y anti-s.
Los antgenos M y N son sialoglicoprotenas que atraviesan la membrana
celular. El extremo carboxi-terminal se extiende en el interior de los
hemates, y un segmento hidrfobo en la membrana bilipdica; el seg-
mento amino-terminal se localiza en la zona externa del eritrocito, en el
medio extracelular. Los componentes externos de los antgenos son des-
truidos por las enzimas, como la ficina, tripsina y papana.
67
Tabla 1.15. Fenotipos y frecuencias del sistema MNS
Fenotipo
Blancos Negros
M+N- 28 26
M+N+ 50 44
M-N+ 22 30
S+s-U+ 11 3
S+s+U+ 44 28
S-s+U+ 45 69
S-s-U- 0 <1
C.4.5.2. Anticuerpos del sistema MNS

El anti-M es predominantemente IgM y puede ser un anticuerpo natural;
frecuentemente se detecta en medio salino y a temperatura ambiente. Hay
casos donde el anticuerpo es de naturaleza IgG. Los anti-M que reaccio-
nan fuertemente a 37 C y/o en fase de Coombs, deben considerarse que
son clnicamente significativos de forma potencial; aunque raramente
causa EHRN, se han comunicado desde casos apacibles a casos severos.
Las pruebas cruzadas para un paciente que posee un anti-M, se deben rea-
lizar obligatoriamente a 37 C.
El anti-N es muy raro y tiene una reactividad similar al anti-M, actuando
como una crioaglutinina dbil, y tiene escasa trascendencia clnica.
El anti-s, y anti-S, normalmente aparecen tras una inmunizacin eritroci-
taria debida a transfusiones previas y/o embarazos; normalmente son de
tipo IgG y reaccionan mejor a 37 C y en fase de Coombs; todos son capa-
ces de causar RHT retardadas y EHRN. El anti-S es normalmente des-
truido por las enzimas, pero el anti-s no lo es tanto.
El anti-U es raro, pero debe ser considerado en pacientes previamente
transfundidos o en mujeres negras embarazadas que tienen anticuerpos
frente a antgenos de alta frecuencia. El anti-U descubre un antgeno de
alta frecuencia y causa RHT inmediata y tarda, as como casos graves de
EHRN.
Se han encontrado anticuerpos contra los antgenos de baja incidencia del
sistema de grupo sanguneo MNS, denominados: Cla, DANE, Dantu,
ERIK, Far, HAG, He, Hil, Hop, Hut, MARS, Mc, Me, Mg, Mia, MINY,
68
Mit, Mta, Mur, MUT, Mv, Nob, Nya, Or, Osa Ria, sD, SAT, Sta, TSEN, Vr,
Vw. Estos antgenos estn bien desarrollados en los hemates de los recin
nacidos, y cualquiera de ellos pueden ser una causa rara de EHRN. La
mayora de los donantes carecen de los antgenos y no existe dificultad en
encontrar sangre compatible para la transfusin. Los anticuerpos frente a
estos antgenos de baja incidencia pueden ser IgG o IgM, y muchos de
ellos pueden aparecen de forma natural.
El anti-Ena es un anticuerpo inmune que reacciona con los antgenos de
alta frecuencia del sistema MNS, presentes en la glicoforina A, la princi-
pal sialoglicoprotena de la membrana eritrocitaria. Estos anticuerpos pue-
den causar tanto RHT como EHRN. Es muy difcil, si no imposible,
encontrar unidades de sangre compatibles. El anti-Ena es generalmente de
tipo IgG y se detecta mejor en fase de antiglobulina.
C.4.6. Otros sistemas con inters transfusional
C.4.6.1. Sistema Diego

El sistema Diego (nmero 010 de la ISBT), descubierto en el ao 1956 en
Venezuela, involucrado en un caso de EHRN; se encuentra constituido por
dos pares de antgenos independientes: Dia/Dib y Wra/Wrb; que son de baja
frecuencia y con determinantes antignicos de alta incidencia, que se ve
incrementado cada da por la aparicin de nuevos antgenos (en la actua-
lidad 21).
El anti-Dia es un raro anticuerpo, que no se ha visto involucrado en casos
de RHT, si bien potencialmente es un anticuerpo hemoltico; en cambio si
se ha asociado a casos severos de EHRN.
El anti-Dib es un anticuerpo raro frente a un antgeno de alta frecuencia,
que no se ha visto involucrado en casos de RHT; en cambio si se ha impli-
cado en casos de EHRN.
El anti-Wra es un anticuerpo relativamente frecuente frente a un antgeno
de muy baja frecuencia; se ha visto involucrado en casos de RHT, y en
casos severos de EHRN.
El anti-Wrb es un raro anticuerpo frente a un antgeno de alta frecuencia,
y no se han reportado casos de EHRN o RHT causados por el mismo.
Los anticuerpos contra los antgenos de baja incidencia del sistema Diego
(Wda, Rba, WARR, ELO, Wu, Bpa, Moa, Hga, Vga, Swa, BOW, NFLD, Jna,
69
KREP, Tra, Fra, y SWI), pueden ocasionar cuadros de EHRN ya que se
encuentra bien desarrollados en los recin nacidos. Casi todos donantes
sern compatibles y no hay dificultad para encontrar sangre adecuada para
la transfusin.
C.4.6.2. Sistema Cartwright

El sistema Cartwright (nmero 011 de la ISBT), descubierto en el ao 1956,
est constituido por dos tipos de antgenos codificados en el cromosoma 7,
el Yta y el Ytb, cuya frecuencia y fenotipos se describen en la Tabla 1.16.
Tabla 1.16. Fenotipos y frecuencias del sistema Cartwright

Fenotipo Frecuencia del Fenotipo %
Yt(a+b-) 91.9
Yt(a+b+) 7.9
Yt(a-b+) 0.2
El anti-Yta es un anticuerpo dirigido contra un antgeno de alta frecuencia

(99.7%), y no se ha visto involucrado en casos de EHRN, aunque s en
raros casos de RHT.
El anti-Ytb es un anticuerpo dirigido frente a un antgeno con una fre-
cuencia relativamente baja (8%), del que no se han comunicado casos en
los que sea responsable de EHRN o RHT.
C.4.6.3. Sistema Xg
El sistema Xg (nmero 012 de la ISBT) fue caracterizado en el ao 1962,
al observarse anticuerpos que identificaban antgenos con una frecuencia
mayor en las mujeres que en los varones, dichos antgenos se denomina-
ron Xga por su relacin a su herencia ligada al cromosoma X. Los fenoti-
pos del sistema Xg vienen expresados en la Tabla 1.17.
Tabla 1.17. Fenotipos y frecuencias del sistema Xg

Fenotipo
Varones Mujeres
Xg(a+) 65.6 88.7
Xg(a-) 34.4 1.3
70
Los anticuerpos anti-Xga, son poco frecuentes, se detectan mejor en fase
de antiglobulina y no se han visto involucrados en casos de EHRN o RHT.
Si estn presentes, unidades de sangre compatibles en fase de antiglobuli-
na deben administrarse.
C.4.6.4. Sistema Scianna

El sistema Scianna (nmero 013 de la ISBT) est compuesto por tres
antgenos: Sc1, Sc2 y Sc3; los antgenos Sc1 y Sc2 se comportan
como productos de genes allicos, siendo el primero de alta frecuen-
cia y el segundo de baja frecuencia, cuyos fenotipos vienen reseados
en la Tabla 1.18. El Sc3 se cree que est presente en los hemates de
todos los individuos que presentan tanto un Sc1 como un Sc2, excep-
to los individuos extremadamente raros que presentan un fenotipo
Sc1-, Sc2-.
Tabla 1.18. Fenotipos y frecuencias del sistema Scianna

Sc1+,Sc2- 99.7
Sc1+,Sc2+ 0.3
Sc1-,Sc2+ Excepcional
Sc1-,Sc2- Excepcional
Los anticuerpos anti-Sc1, detectan antgenos de muy alta frecuencia

(>99%) y no se han visto relacionados en casos de EHRN o RHT; se trata
de anticuerpos de tipo IgG usualmente potentes, pero con muy escasa
relevancia clnica.
Los anticuerpos anti-Sc2, detectan antgenos de muy baja frecuencia
(<0.3%) y no han causado casos de RHT, pero s cuadros leves de EHRN.
C.4.6.5. Sistema Dombrock

El sistema Dombrock (nmero 014 de la ISBT) inicialmente estaba com-
puesto por dos antgenos (Doa y Dob), pero posteriormente se aadieron
tres antgenos de alta incidencia (Gya, Hy y Joa). Los antgenos se locali-
zan en glicoprotenas de 46-58 Kd, cuya funcin es desconocida. Sus
fenotipos y frecuencias se sealan en la Tabla 1.19.
71
Tabla 1.19. Fenotipos y frecuencias del sistema Dombrock
Do(a+b-) 17.2
Do(a+b+) 49.5
Do(a-b+) 33.3
Los anticuerpos anti-Doa, son poco frecuentes pero causan tanto EHRN
como RHT y generalmente se acompaan de otros anticuerpos frente a
antgenos de otros sistemas.
Los anticuerpos anti-Dob, tambin son infrecuentes y en ocasiones se
acompaan de otros anticuerpos; no se han descrito casos de EHRN ori-
ginados por los mismos, pero s casos de RHT.
Los anticuerpos anti-Gya, anti-Hy y anti-Joa son bastante raros, frente a
antgenos de frecuencia muy alta. El anti-Gya puede causar una destruccin
de hemates Gy(a+), y EHRN moderadas; por lo que unidades de sangre
Gy(a) deben utilizarse para la transfusin, si est presente. El anti-Hy es
muy raro y reacciona con un antgeno de alta incidencia; puede causar RHT
y EHRN moderada, por lo que unidades de sangre Hy negativas deben uti-
lizarse para la transfusin, en el caso que se detecte; el fenotipo de sangre
Hy-negativa es muy raro y slo se ha encontrado en personas de raza negra.
El anti-Joa es un anticuerpo infrecuente que reacciona frente a un antgeno
de alta incidencia; puede causar destruccin de eritrocitos transfundidos
Jo(a+), pero no ha causado EHRN; ante su existencia unidades de sangre
Jo(a) deben usarse para la transfusin, si bien el fenotipo Jo(a) tiene una
incidencia de 1 cada 4000 donantes y todos ellos son de raza negra.
C.4.6.6. Sistema Colton

El sistema Colton (nmero 0015 de la ISBT) est formado por dos ant-
genos: el Coa que es de alta incidencia y el Cob de muy baja frecuencia,
ambos codificados por un gen (AQP1) en el cromosoma 7, que se locali-
za en las protenas de membrana que actan como transportadoras del
agua eritrocitaria (Tabla 1.20.).
Tabla 1.20. Fenotipos y frecuencias del sistema Colton

Frecuencia del Frecuencia del
Fenotipo Fenotipo
Fenotipo % Fenotipo %
Co(a+b-) 89.3 Co(a-b+) 0.3
Co(a+b+) 10.4 Co(a-b-) Excepcional
72
El anticuerpo anti-Coa, detecta antgenos de alta frecuencia (>99%) y es
responsable de cuadros de RHT retardadas y de cuadros severos de
EHRN.
El anticuerpo anti-Cob, es bastante raro y detecta antgenos con una fre-
cuencia alrededor del 10%; no se ha visto implicado en casos de EHRN,
y slo se ha reportado un caso de RHT no severa.
El anti-Co3 es un anticuerpo muy raro frente a un antgeno de muy alta
frecuencia, ha causado RHT moderada y EHRN. Con suerte, unidades de
sangre Co(a-b-) deben seleccionarse para las pruebas de compatibilidad,
pero ello es sumamente raro. Unidades de sangre serologicamente incom-
patibles pueden administrarse con mucha cautela.
C.4.6.7. Sistema Landsteiner-Wiener

El sistema Landsteiner-Wiener (nmero 016 de la ISBT) se compone de
antgenos codificados por el gen LW que se localiza en el cromosoma 19
(Tabla 1.21), y se segregan de forma independiente que los antgenos Rh,
con los que se relacionaron.
Tabla 1.21. Fenotipos y frecuencias del sistema Landsteiner-Wiener

LW(a+b-) Excepcional
LW(a+b+) <1
LW(a-b+) > 99
LW(a-b-) Excepcional
Los anticuerpos anti-LWa y anti-LWab detectan antgenos de frecuencia

muy alta. No Hay ningn informe de que hayan causado una RHT.
Unidades de sangre antgeno-negativas no se requieren para la transfu-
sin, pero unidades de sangre con fenotipo D-, deben seleccionarse (a
menos que un anti-c este presente en un paciente que presente hemates
R1R1 y Lwa-).
El anti-LWb detecta un antgeno de baja frecuencia y no se ha implicado
en casos de RHT. Unidades de sangre compatibles en fase de antiglobuli-
na (la mayora de los donantes) deben seleccionarse.
Ningn anticuerpo anti-LW se ha implicado en casos de EHRN.
73
C.4.6.8. Sistema Chido/Rodgers
El sistema Chido/Rodgers (nmero 017 de la ISBT) se compone de ant-
genos de alta incidencia: Ch (Chido) y Rg (Rodgers), que se localizan en
el componente C4 del complemento, no siendo propios de los hemates,
sino adquiridos (Tabla 1.22).
Tabla 1.22. Fenotipos y frecuencias del sistema Chido/Rodgers

Ch+, Rg+ 95
Ch-, Rg+ 2
Ch+, Rg- 3
Ch-, Rg- Excepcional
Los anticuerpos Chido/Rodgers detectan antgenos localizados en C4,

donde se unen a la superficie del eritrocito in vivo. Ningn anticuerpo
frente a los antgenos del sistema Chido/Rodgers ha causado una RHT, y
unidades de sangre carentes del antgeno no se requieren para la transfu-
sin (se recomienda utilizar suero neutralizado con suero de grupo AB
para las pruebas de compatibilidad).
C.4.6.9. Sistema Kx
El sistema Kx (nmero 019 de la ISBT) est relacionado ntimamente con
el sistema Kell; y se compone del llamado antgeno Kx. Las llamadas pro-
tenas Kx estn codificadas por el gen Xk (cromosoma 21). En los hema-
tes que exhiben el fenotipo Kell, se detectan vestigios del antgeno Kx;
pero en los de fenotipo Ko, los niveles son elevados.
Los hemates que carecen del antgeno Kx, presentan una disminucin
importante de los antgenos del sistema Kell, un aumento de la permeabi-
lidad al agua, acantolisis, y una disminucin en la supervivencia. Todo
ello constituye el llamado fenotipo McLeod.
El anticuerpo anti-Kx es muy raro, y se ha detectado en el suero de indi-
viduos inmunizados con el sndrome de McLeod, y normalmente apa-
rece junto con el anti-km. El anti-Kx + anti-km han causado RHT seve-
ras. Si es posible, unidades de sangre carentes del antgeno (fenotipo
McLeod) deben seleccionarse para su administracin.
74
C.4.6.10. Sistema Gerbich
El sistema Gerbich (nmero 020 de la ISBT) est constituido por siete
tipos de antgenos: G2, G3, y G4, que son de alta incidencia, y Wb, Lsa,
Ana, y Dha, que lo son de baja frecuencia. Puede considerarse que todos
los anticuerpos frente a stos antgenos carecen de importancia clnica, no
han causado RHT ni casos de EHRN.
El anti-Ge es un raro anticuerpo que reacciona con un antgeno de alta
incidencia; puede ser inmune o natural; mientras que en algunos casos,
ste anticuerpo ha causado destruccin de hemates Ge+ transfundidos, en
otros este hecho no se ha producido; no ha causado cuadros de EHRN. Ya
que los donantes Ge-negativos son raros, es importante estudiar a los her-
manos de los pacientes Ge-negativos para las pruebas de compatibilidad.
Por lo menos 3 fenotipos diferentes de individuos Gerbich-negativos son
conocidos: el fenotipo Yus (Ge:2,3,4), el fenotipo Gerbich (Ge:2,3,4)
y el fenotipo Leach (Ge:2,3,4).
Los anticuerpos frente a los antgenos de baja incidencia del sistema
Gerbich (Wb, Lsa, Ana, y Dha) no han causado EHRN. Los hemates de
casi todos los donantes sern compatibles y no hay dificultad en encontrar
sangre compatible para la transfusin.
C.4.6.11. Sistema Cromer

El sistema Cromer (nmero 021 de la ISBT) se encuentra constituido por
diversos antgenos (Tabla 1.23.), de los cuales tres son de baja incidencia
y siete de alta.
Tabla 1.23. Antgenos del sistema Cromer

Antgeno Incidencia % Antgeno Incidencia %
Cra > 99 Esa > 99
Tca > 99 IFC > 99
Tcb <1 WESa <1
Tcc <1 WESb > 99
Dra > 99 UMC > 99
Los anticuerpos frente a los antgenos del sistema Cromer, son excepcio-
nales y estn mediados inmunologicamente; se detectan en sueros de per-
sonas de raza negra, no provocan EHRN ni RHT, si bien se ha observa-
75
do que su presencia puede disminuir la vida media de los hemates trans-
fundidos.
El anti-Cra es un anticuerpo raro que reacciona con un antgeno de alta
incidencia; puede causar destruccin de hemates Cr(a+) transfundidos, y
no se ha documentado ningn caso de EHRN; ante su presencia, unidades
de sangre Cr(a) deben utilizarse para la transfusin.
Sobre los anticuerpos frente a una serie de antgenos de alta incidencia del
sistema Cromer: Tca, Dra, Esa, IFC WESb, y UMC, poco se conoce sobre
su importancia clnica, pero en algunos casos han causado la destruccin
de hemates antgeno-positivos transfundidos; no se han implicado en
casos de EHRN.
Sobre los anticuerpos contra varios antgenos de baja incidencia del siste-
ma Cromer: Tcb, Tcc, y WESa, la informacin clnica tambin es escasa,
pero casi todos los donantes sern adecuados y no habrn dificultades en
encontrar unidades de sangre compatibles para su administracin. Podran
ser una causa excepcional de EHRN.
C.4.6.12. Sistema Knops

El sistema Knops (nmero 022 de la ISBT) se encuentra constituido por
los antgenos: Kna, McCa, McCb,Sla, e Yka, que se localizan en los recep-
tores del complemento de los hemates C3b/C4b, cuya frecuencia se sea-
la en la Tabla 1.24.
Tabla 1.24. Fenotipos y frecuencias del sistema Knops

Kn(a+), McC(a+) 97
Kn(a+), McC(a-) 2
Kn(a-), McC(a+) 1
Kn(a-), McC(a-) Excepcional
Los anticuerpos anti-Kna, anti-McCa, anti-Sla, y anti-Yka, detectan antge-

nos de frecuencia relativamente alta; los anti-Knb, anti-McCb, y anti-Vil,
detectan antgenos de frecuencia relativamente baja. Puede considerarse
que todos los anticuerpos frente a stos antgenos carecen de importancia
clnica ya que no han causado RHT ni casos de EHRN, y pueden ignorar-
se al seleccionar sangre para la transfusin. El empleo reducido de sangre
76
incompatible reduce el riesgo de enmascarar otros anticuerpos que pueden
ser clnicamente significativos. Ningn anticuerpo frente a antgenos del
sistema Knops ha causado EHRN.
C.4.6.13. Sistema Indian

El sistema Indian (nmero 023 de la ISBT) se compone de dos antgenos:
el Ina que es de baja incidencia, y el Inb que lo es de alta incidencia, que
se localizan en las CD44 (Tabla 1.25.).
Tabla 1.25. Fenotipos y frecuencias del sistema Indian

In(a+b-) Excepcional
In(a+b+) <1
In(a-b+) > 99
El anticuerpo anti-Inb, es bastante raro, y reconoce a un antgeno de muy

alta frecuencia (>99%); se han comunicado casos de RHT severa y retar-
dada provocada por l mismo, y ningn caso de EHRN.
El anticuerpo anti-Ina, es poco frecuente, puede ser natural o inmune y
reconoce a un antgeno que es bastante raro en las poblaciones de origen
europeo, pero que est presente con relativa frecuencia en indios y rabes.
Clnicamente no es un anticuerpo significativo, y no se han comunicado
casos de RHT ni de EHRN.
C.4.6.14. Sistema Ok
El sistema Ok (nmero 024 de la ISBT) est constituido por un solo tipo de
antgeno (Oka), que lo es de alta incidencia. Los escasos individuos que care-
cen de este antgeno (Ok-) son japoneses y no tienen antecedentes transfusio-
nales. Solo se han detectado en estos individuos dos casos de anti-Oka. Estos
anticuerpos reaccionan en fase de antiglobulina y parecen tener importancia
en medicina transfusional ya que in vitro causan una destruccin rpida de
hemates. El anti-Oka, no se ha implicado en ningn caso de RHT ni EHRN.
C.4.6.15. Sistema John Milton Hagen

El sistema John Milton Hagen (nmero 026 de la ISBT) se compone de
un antgeno (JMH) que se localiza en la membrana eritrocitaria (CD108)
77
y se trata de una glicoprotena (Semaphorin 7A) que no induce la produc-
cin de citocinas en los linfocitos B o T, sino que es un estimulador poten-
te de los monocitos, induciendo la quimiotaxis y la produccin de citoci-
nas inflamatorias (IL-1, TNF-), IL-6 e IL-8.
El anti-JMH detecta un antgeno de alta frecuencia, y el JMH- normal-
mente es un fenotipo adquirido. Es un anticuerpo que no es considerado
clnicamente significativo, por lo que unidades de sangre serologicamen-
te incompatibles pueden usarse para la transfusin. El anti-JMH no se ha
implicado en EHRN.
C.4.6.16. Sistema Raph

El sistema Raph (nmero 025 de la ISBT) consiste en un solo tipo de
antgeno (de alta frecuencia 92%), los denominados MER2, y fue el pri-
mer sistema de grupo sanguneo descubierto a raz del empleo de anti-
cuerpos monoclonales. No se han descrito casos de RHT, y se descono-
ce si pueden ocasionar EHRN. Aunque el antgeno MER2 no forma
parte del sistema Lutheran, el gen inhibidor In(Lu) puede deprimir su
expresin.
C.4.6.17. Sistema Gil

El sistema GIL (nmero 029 de la ISBT) esta compuesto por el antgeno
GIL de alta incidencia que nunca fue numerado por la ISBT, ya que no
haba sido demostrada su capacidad de ser heredado. En la actualidad
debido a su localizacin en la superficie eritrocitaria y de su relacin
estructural con el gen AQP1, que codifica los antgenos del grupo san-
guneo Colton, se propuso que el gen AQP3 tambin codificara el ant-
geno del grupo sanguneo GIL. Se ha documentado la ausencia de AQP3
en dos individuos que desarrollaron aloanticuerpos frente al antgeno
GIL.
C.4.6.18. Colecciones de grupos sanguneos

Se trata de una serie de colecciones de antgenos que comparten ciertas
caractersticas genticas, bioqumicas o serolgicas, pero que no cumplen
los criterios establecidos por la ISBT, para considerarlos un sistema de
grupo sanguneo. Las principales colecciones con sus respectivos antge-
nos vienen reflejadas en la Tabla 1.26.
78
Tabla 1.26. Colecciones de grupos de antgenos (ISBT)
Coleccin Antgenos
Nmero Nombre Smbolo Nmero Smbolo Incidencia %
205001 Csa 95
205 Cost COST
205002 Csb 34
207 Ii I 207002 i *
208001 Era >99
208 Er ER
208002 Erb <1
209002 Pk *
209 GLOB
209003 LKE 98
210001 Lec 1
210
210002 Led 6
* pueden aparecer como antgenos de baja incidencia por pruebas serolgicas normales.
Desde el punto de vista transfusional, de las colecciones de grupos san-

guneos tienen importancia:
Los anticuerpos anti-Era y anti-Erb son raros, los antgenos que detectan
son de frecuencia alta y baja, respectivamente. No hay ninguna evidencia
de que sean clnicamente significativos, pero dado que son anticuerpos
sumamente raros, los datos clnicos disponibles son escasos. En casos
necesarios, unidades de sangre serolgicamente incompatibles pueden uti-
lizarse con extraordinaria cautela. No se han implicado tanto el anti-Era
como el anti-Erb en casos de EHRN.
El anti-Csa detecta un antgeno de frecuencia relativamente alta; en tanto
que el anti-Csb lo hace frente al de una frecuencia relativamente baja.
Puede considerarse que carecen de importancia clnica, no han causado
RHT ni casos de EHRN, y pueden ignorarse al seleccionar unidades de
sangre para la transfusin.
El anticuerpo anti-LKE se enfrenta a un antgeno de alta frecuencia,
ausente en hemates Pk y p. Los anticuerpos anti-LKE, generalmente son
activos a bajas temperaturas, y no hay ningn informe de una RHT.
Unidades de sangre serologicamente incompatibles pueden transfundirse.
C.4.6.19. Antgenos de baja frecuencia (serie 700 ISBT)

Se trata de una serie de antgenos independientes, no asignados a ningn
sistema o una coleccin de antgenos en la clasificacin de la ISBT, y que
79
tienen una baja incidencia en la poblacin, y generalmente se heredan de
forma dominante. Los principales antgenos de baja frecuencia vienen
reseados en la Tabla 1.27.
Los anticuerpos contra estos antgenos de baja frecuencia pueden ser cau-
santes tanto de cuadros de EHRN como de RHT, si bien con una escassi-
ma incidencia, y su hallazgo suele ser casual; de tal manera que slo se
han descritos casos de EHRN causada por: anti-JFV, anti-Kg, anti-
JONES, anti-HJK, y anti-REIT.
Tabla 1.27. Antgenos de baja frecuencia (Serie 700 ISBT)
Nmero Nombre Smbolo Nmero Nombre Smbolo
700002 Batty By 700039 Milne
700003 Christiansen Chra 700040 Rasmussen RASM
700005 Biles Bi 700043 Oldeide
700006 Box Bxa 700044 JFV
700017 Torkildsen Toa 700045 Katagiri Kg
700018 Peters Pta 700047 Jones JONES
700019 Reid Rea 700049 HJK
700021 Jensen Jea 700050 HOFM
700028 Livesay Lia 700052 SARA
700054 REIT
C.4.6.20. Antgenos de alta frecuencia (serie 901 ISBT)

Se trata de una serie de antgenos independientes, no asignados a ningn sis-
tema o una coleccin de antgenos en la clasificacin de la ISBT, y que tie-
nen una alta incidencia en la poblacin. Los anticuerpos frente a estos ant-
genos son excepcionales, pero cuando aparecen es muy complicado encon-
trar unidades de sangre compatibles, ya que surgen de aloinmunizaciones.
Los principales antgenos de alta incidencia viene reflejados en la Tabla 1.28.
Tabla 1.28. Antgenos de alta frecuencia (Serie 901 ISBT)

Nmero Nombre Smbolo Incidencia % Nmero Nombre Smbolo Incidencia %
901001 Vel >99 901009 Anton AnWj >99
901002 Langereis Lan >99 901012 Sid Sda 91
901003 August Ata >99 901013 Duclos >99
901005 Jra >99 901014 PEL >99
901008 Emm >99 901015 ABTI >99
901016 MAM >99
80
Los antgenos de alta incidencia ms significativos desde el punto de vista
transfusional son:
Antgeno Vel: los anticuerpos anti-Vel se detectan en fase de
Coombs, pero pueden aparecer en fase salina. Surgen tras episodios
inmunizantes, y se trata de una IgM que no suele causar EHRN, pero
s RHT aguda fijando el complemento.
Antgeno Lan: El anti-Lan, ha causado al menos un caso de RHT
inmediata. Unidades de sangre Lan-, normalmente no se requieren
para la transfusin pero deben considerarse en casos en los que exis-
tan ttulos altos de anticuerpo. No hay descrito ningn caso de anti-
Lan en relacin con EHRN.
Antgeno Ata: El anti-Ata ha sido involucrado en casos de RHT.
Unidades de sangre At(a-) normalmente no se requieren para la
transfusin pero deben considerarse en casos en los que existan ttu-
los altos de anticuerpo. Hay un caso descrito de anti-Ata que provo-
c una EHRN moderada.
Antgeno Jra: hay escasa evidencia de que el anti-Jra ha causado
una RHT, y no hay ningn caso descrito de EHRN. Unidades de
sangre Jr(a-) normalmente no se requieren para la transfusin pero
deben considerarse en casos en los que existan ttulos altos de anti-
cuerpo.
Antgeno Emm: solo se han descrito cinco casos de anti-Emm, y no
hay ninguna evidencia de su importancia clnica.
Antgeno Sda: est presente en el 91%, pero en mujeres embarazadas
puede disminuir su expresin e incluso desaparecer. Si bien ha sido
involucrado en una ocasin como causa de RHT, se cree que en la
prctica clnica no tiene inters transfusional.
Antgeno AnWj: el anticuerpo anti-AnWj ha causado severas RHT, y
en caso de detectarse hay que seleccionar unidades que carezcan del
antgeno.
Antgeno PEL: slo dos casos de anti-PEL y dos anti-PEL-like se
han descrito. Estudios in vivo sobre la supervivencia de los hema-
tes sugieren que los anti-PEL no causaran una RHT.
Antgeno ABTI: slo se conocen tres casos de anti-ABTI, y no hay
informacin suficiente sobre su importancia clnica.
81
Antgeno MAM: cuatro casos conocidos de anti-MAM eran anti-
cuerpos IgG potentes. Anti-MAM no ha causado RHT, pero s cau-
sado EHRN severa.
D. Antgenos plaquetarios
Los antgenos plaquetarios podemos dividirlos en dos grandes categoras:
aquellos antgenos que son compartidos con otras estirpes celulares, y
aquellos que son especficos de las plaquetas.
Entre los antgenos que las plaquetas comparten con otras clulas se
encuentran: glicoprotenas de los sistemas ABO, Lewis, Ii y P; los antge-
nos clase I del sistema HLA, sobre todo los de los locus A y B, y en mucha
menor medida los del C.
Los aloantgenos plaquetarios especficos (Tabla 1.29.) vienen expresa-
dos por aloanticuerpos dirigidos contra determinadas variaciones molecu-
lares genticas de las protenas o los carbohidratos de la membrana pla-
quetar. La mayora de estos antgenos pertenecen a los receptores celula-
res de adhesin, integrinas, y molculas involucradas en la matriz celular
e interacciones celulares. Los aloantgenos plaquetarios que residen en la
subunidad de la integrina 3 (GPIIIa) tambin se han detectado en las
clulas endoteliales, del msculo liso, y fibroblastos. Los antgenos aso-
ciados con la subunidad de la integrina 2 (GPIa) tambin se han encon-
trado en los linfocitos T activados y en las clulas endoteliales. El CD109
que lleva los eptopes de los antgenos HPA-15 tambin se expresa en las
clulas T-activadas, clulas endoteliales y varias clulas de diversas lne-
as tumorales. En contra, los aloantgenos localizados en la subunidad de
la integrina IIb y en la subunidad GPIb, parecen ser especficos del lina-
je megacariocito/plaqueta.
Desde el punto de vista de la medicina transfusional, los sistemas antig-
nicos plaquetarios tienen inters (ver captulos posteriores) en:
Refractariedad a la transfusin de plaquetas.
Prpura post-transfusional.
Trombocitopenia aloinmune neonatal.
82
Tabla 1.29. Sistemas antignicos plaquetarios humanos
OTRAS FRECUENCIA
SISTEMA ANTGENOS GLICOPROTEINA
DENOMINACIONES ANTIGNICA
HPA-1a Zwa, PlA1 97.9%
HPA-1 GPIIIa
HPA-1b Zwb, PlA2 28.8%
HPA-2a Kob >99.9%
HPA-2 GPIba
HPA-2b Koa, Siba 13.2%
HPA-3a Baka, Leka 80.95%
HPA-3 GPIIb
HPA-3b Bakb 69.8%
HPA-4a Yukb, Pena >99.9%
HPA-4 GPIII
HPA-4b Yuka, Penb <0.1%
HPA-5a Brb, Zavb 99.0%
HPA-5 GPIa
HPA-5b Bra, Zava, Hca 19.7%
HPA-6w HPA-6bw Caa, Tua 0.7% GPIIIa
HPA-7w HPA-7bw Mo 0.2% GPIIIa
HPA-8w HPA-8bw Sra <0.01% GPIIIa
HPA-9w HPA-9bw Maxa 0.6% GPIIb
HPA-10w HPA-10bw Laa <1.6% GPIIIa
HPA-11bw Groa <0.25% GPIIIa
HPA-12bw Iya 0.4% GPIb
HPA-13bw Sita 0.25% GPIa
HPA-14bw Oea <0.17% GPIIIa
HPA-15a Gova 60.2%
HPA-15 CD109
HPA-15b Govb 80.5%
HPA-16bw Duva <1% GPIIIa
Vaa <0.4% GPIIb/IIIa
PlT >99.9% GPV
Vis GPIV
Pea GPIb
Dya 38kD GP
Moua 26% desconocido
83
Desde que las plaquetas juegan un papel importante en el desarrollo de la
enfermedad coronaria aguda y de enfermedades cerebro-vasculares, un
foco de inters creciente ha sido el impacto de los polimorfismos de las
glicoprotenas estructurales de las plaquetas sobre stas enfermedades. El
primer informe de la asociacin del alelo HPA-1b sobre la GPIIIa, ha
inducido a una serie de estudios ulteriores; de tal manera que el efecto del
alelo HPA-1b como factor gentico de riesgo de enfermedad vascular
isqumica puesto en evidencia en algunos estudios, no se ha visto corro-
borado en otros anlisis subsecuentes.
A pesar de la controversia que rodea stas correlaciones clnicas, las
investigaciones actuales indican que el fenotipo HPA-1 tiene un efecto
sobre la funcin plaquetaria; de tal modo parece conferir un umbral ms
bajo para las respuestas agonistas inducidas de las plaquetas y alterar las
funciones mediadas por las GPIIb/IIIa, como la adherencia y la retraccin
del cogulo. En contraste, estudios amplios no han encontrado una aso-
ciacin entre los polimorfismos del HPA-3 con la enfermedad coronaria,
infarto de miocardio, o estenosis o trombosis post by-pass. Por ltimo, se
ha encontrado una relacin entre el HPA-2 y un aumento del riesgo de
enfermedad coronaria y cerebro-vascular.
E. Antgenos granulocitarios
Los primeros antgenos granulocitarios se identificaron en 1966, y se trata
de unos antgenos especficos de los granulocitos localizados en su mem-
brana, que han ido describindose a partir de la deteccin de anticuerpos
en diversas situaciones clnicas tales como: neutropenia neonatal aloin-
mune, neutropenias autoinmunes, y reacciones transfusionales febriles no
hemolticas. Los principales sistemas antignicos granulocitarios descri-
tos en la actualidad vienen reseados en la Tabla 1.30.
Desde el punto de vista de la medicina transfusional, los sistemas antig-
nicos granulocitarios tienen inters (ver captulos posteriores) en:
Reacciones transfusionales febriles no hemolticas.
Lesin pulmonar aguda asociada a transfusin.
Neutropenia aloinmune post-transfusional.
Neutropenia neonatal aloinmune.
84
Tabla 1.30. Sistemas antignicos granulocitarios humanos
SISTEMA FRECUENCIA
ANTGENO LOCALIZACIN ACRNIMO ALELOS
ANTIGNICO FENOTIPO %
HNA-1 HNA-1a FcRIIIb NA-1 46 FCGR3B*01
HNA-1b FcRIIIb NA-2 88 FCGR3B*02
HNA-1c FcRIIIb NA-3 (SH) 5 FCGR3B*03
HNA-2 HNA-2a gp50-64 NB1 97 CD177*01
gp45-56 NB2 32
- NC 91
- ND 98.5
- NE 23
FcRIIIb LAN >99
FcRIIIb SAR >99
FcRIIIb 9 58
FcRIIIb Five -
HNA-3 HNA-3a gp70-95 5b 99 NO DEFINIDO
HNA-4 HNA-4a CD11b MART 99.1 CD11B*01
HNA-5 HNA-5a CD11a OND >99 CD11A*01
- SL 66
F. Complejo mayor de histocompatibilidad. Sistema HLA

El Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH) es una regin multi-
gnica, altamente polimrfica, ubicada en el ser humano en el brazo corto
del cromosoma 6. Se habla de Complejo, porque los genes estn estre-
chamente unidos y se heredan en bloque, como una unidad, es decir, cmo
un complejo supergnico o haplotipo. La regin cromosmica contiene
ms de 40 genes y pseudogenes y ocupa un largo segmento de ADN, con
una extensin de 3.5004000 kilobases. Los productos de estos genes se
expresan en la membrana celular cmo heterodmeros polipeptdicos de
tipo globulinas. Son molculas integrales de los complejos reconocidos
por los linfocitos T.
En el hombre, el sistema lleva el nombre HLA (Human Leukocyte
Antigens), ya que se descubri en los leucocitos. El complejo HLA es un
conjunto de genes que controlan la expresin de molculas que juegan un
papel fundamental en la regulacin de diversos aspectos de la respuesta
inmune.
A travs de muchos estudios, se llego a la caracterizacin de los loci que
actualmente se conocen: Locus A, Locus B y Locus CW, cuyos produc-
85
tos se detectan por anticuerpos. La w despus de A o B indica que
es una especificidad HLA provisional (an no est claramente definida,
puede que se trate de un antgeno realmente, o de ms de un antgeno, o
de una modificacin de uno ya conocido).
A fines de los aos 60 se describi otra regin del sistema, cuyos produc-
tos no siempre se pueden detectar por anticuerpos y requiere de reaccio-
nes de linfocitos T (tcnica conocida cmo cultivo mixto linfocitario), que
se conoci cmo regin Ia-like, hasta que, en 1972, se identific lo que
primero se consider el locus D, el cual pronto se defini cmo una
regin, que actualmente tiene por lo menos 3 loci conocidos: DR, DP y
DQ.
Tras muchos estudios, y actualmente gracias a la biologa molecular, se
han identificado tres regiones diferentes dentro del CMH, que codifican
productos diferentes en cuanto a su estructura qumica, distribucin y fun-
cin:
Clase I: corresponden a los loci A, B y C, (la biologa molecular
recientemente ha permitido determinar adems los loci G y E, cuya
funcin an no est clara) los que codifican la expresin de los ant-
genos clase I, es decir, HLA-A, HLA-B y HLA-C. Los loci com-
prenden una extensin de aproximadamente 2000 Kb y estn sepa-
rados entre s por largas fibras de ADN. El papel fisiolgico de estos
antgenos es la restriccin del reconocimiento antignico por los lin-
focitos T CD8(+), citotxico/supresor.
Clase II: comprende los loci de la regin D, que codifican los ant-
genos clase II, HLA-DR ( y ), DQ ( y ), y DP ( y ), Hay otros
loci que estn an menos estudiados. Los genes de la regin D son
los llamados hasta hace poco genes IR (de respuesta inmune), res-
ponsables de los llamados antgenos Ia. Participan en la induccin
de repuesta de los linfocitos CD4(+) helper/inductor.
Clase III: corresponden a genes contenidos dentro de la regin, pero
cuyos productos no son estrictamente antgenos HLA. Originalmente
se definieron cmo genes para algunos componentes del complemen-
to (C2, C4, BF). Actualmente se sabe que contiene una cantidad de
diversos genes, como el de la 21- hidroxilasa y otras enzimas involu-
cradas en la sntesis de esteroides y otras sustancias. El hecho de que
estos genes estn dentro de la regin cromosmica HLA no est acla-
rado todava, pensndose en probables ventajas evolutivas.
86
F.1. Biosntesis y expresin de los antgenos HLA
Al hablar de expresin de antgenos HLA, se entiende que esto se refiere
a la presencia de molculas clase I o clase II en la membrana de las dife-
rentes estirpes celulares.
Las antgenos del CMH son traducidos desde el ARNm en los ribosomas
unidos a la membrana, e insertados en la membrana. La trascripcin de los
genes y la expresin de los antgenos est regulada coordinadamente. Hay
citocinas que modulan la expresin de las molculas clase I y clase II en
diferentes tipos celulares.
Antgenos clase I: se encuentran en todas las clulas nucleadas del
organismo. Su presencia es nula en el eritrocito. Su expresin es
intensa en las clulas linfoides, menos intensa en hgado, rin y
pulmn; y escasa en cerebro, msculo esqueltico y trofoblasto
velloso. Su expresin es coordinada: A, B y C se expresan al mismo
tiempo en la superficie celular.
Antgenos clase II: su expresin es ms limitada. Aparecen en las
clulas que participan en la respuesta inmune, en especial en el
monocito, macrfago, clulas de Langerhans y otras clulas presen-
tadoras de antgenos, linfocitos B, clulas progenitoras hematopoy-
ticas y linfocitos T (en algunas etapas de su activacin). Pueden
expresarse en las clulas endoteliales y epiteliales bajo la accin de
algunas citocinas, como el -interfern. Tambin, al igual que los de
clase I, expresan siempre los productos de todos los loci D.
El sistema HLA desde el punto de vista gentico es codominante: ambos ale-
los se expresan en el fenotipo. Tienden a heredarse en bloque y la recombi-
nacin intra-sistema HLA es poco frecuente. Por eso, se habla de herencia de
haplotipos y no de alelos. Al ser codominantes, en una progenie humana,
entre hermanos existe una probabilidad del 50% de compartir un haplotipo,
del 25% de compartir ambos y del 25% de no compartir ninguno.
F.2. Estructura de las molculas del CMH

Clase I: Son heterodmeros formados por una cadena polipeptdica glico-
silada, la cadena pesada o alfa, de 43 a 45 Kd, unida de forma no cova-
lente a un pptido pequeo, no polimrfico (es igual en todos) de 11 a 12
Kd, la -2-microglobulina que es la cadena liviana del antgeno HLA
clase I. La -2 microglobulina circula libremente en el plasma y se une de
87
forma no covalente a alfa-3, el tercer dominio de la cadena pesada y no
penetra en la membrana. La cadena pesada tiene tres dominios globulares
alfa: 1,2 y 3, que protruyen hacia fuera de la membrana, una porcin trans-
membrana que ancla a la molcula, y una pequea cola intracitoplasmti-
ca en el extremo C-terminal.
Para analizar la estructura de la molcula se la puede considerar como si
estuviera formada por cuatro regiones:
Regin citoplasmtica: corresponde al extremo C-terminal de la
cadena, con alrededor de 50 residuos aminocidos, de los cuales la
mitad ms o menos corresponde a aminocidos polares, como la
serina y otros. Tendra un papel en la regulacin de las interacciones
de la molcula de antgeno HLA con otras protenas de membrana o
con protenas del citoesqueleto.
Regin transmembrana: corresponde a unos 25 aminocidos, que
forman una alfa-hlice. Se cree que pasa entre las porciones hidro-
fbicas de los fosfolpidos, y ancla a la molcula en la membrana.
Regin extracelular inmunoglobulina: corresponde al dominio alfa-
3, formado por unos 90 residuos aminocidos que van desde la regin
transmembrana hasta el extremo C-terminal de alfa-2. Es un segmen-
to altamente conservado (igual en todos), con una estructura similar a
las inmunoglobulinas. Forma un loop con puentes disulfuro. Aqu
se une la cadena beta del antgeno, es decir, la -2-microglobulina.
Regin aminoterminal (sitio de unin a los pptidos): son las
regiones alfa-1 y alfa 2, que incluyen alrededor de 180 residuos. Las
dos regiones forman una verdadera plataforma en la que se contiene
el lugar donde se va a alojar el antgeno a presentar. Esta regin de
la molcula es variable y en ella reside el polimorfismo.
Clase II: tambin son heterodmeros de cadenas glicoprotecas, pero a
diferencia de los de clase I, tanto la cadena pesada alfa como la liviana
beta tienen una porcin transmembrana, y en ambas existe variacin. No
hay una cadena constante como la -2-microglobulina en los de clase I y
la diferencia de tamao entre ambas cadenas es menor. La alfa pesa de 30
a 34 Kd y la beta de 26 a 32 Kd. En ambas se distinguen dominios alfa 1,
alfa 2, beta 1, y beta 2.
Regin citoplasmtica y transmembrana: se sabe menos que en
los de clase I. La regin C-terminal de las cadenas alfa y beta se
88
extiende a travs de la membrana, con unos 25 residuos intracelula-
res. Se sabe que de alguna manera estas regiones determinan la
movilidad de estas molculas y su interaccin con otras protenas
celulares.
Regin extracelular inmunoglobulina: ambas cadenas tienen
regiones que son homlogas a las inmunoglobulinas y contienen
enlaces S-S internos. Aunque hay poca variabilidad, pueden haber
diferencias entre los diferentes loci genticos.
Regin amino terminal de unin al pptido: formada por unos 90
residuos, es altamente polimrfica y, a diferencia de los clase I,
ambas cadenas participan en la formacin del bolsillo.
F.3. Papel fisiolgico del CMH

Tiene especial inters en:
Conservacin de la especie: los antgenos de histocompatibilidad se
descubrieron por su participacin en el rechazo de injertos. La capaci-
dad de distinguir lo propio de lo extrao es una caracterstica de todos
los organismos pluricelulares, cmo un mecanismo para mantener la
identidad de la especie. Es el mecanismo para destruir lo ajeno sin
daar lo propio y lo fundamental para ello es el gran polimorfismo de
los sistemas genticos, (lo que permite la alta variabilidad interindivi-
dual dentro de una misma especie) y lo que asegura un adecuado sis-
tema de unidades de reconocimiento sobre las clulas propias.
Ontogenia del Linfocito T: en la etapa de diferenciacin intratmi-
ca, los linfocitos aprenden a reconocer los antgenos extraos en el
contexto de lo propio, segn si van a ser CD4 ( Clase II) o CD8
(clase I). Ah se produce la seleccin positiva, y el linfocito que no
tiene la capacidad de reconocer I o II va a la apoptosis.
Induccin y regulacin de la respuesta inmune: los antgenos del
CMH son indispensables para la induccin de la respuesta, ya que el
linfocito T no reconoce, o reconoce muy pobremente al antgeno que
llega en forma soluble, y requiere del contexto CMH en la membra-
na de la clula presentadora. Por ello, la expresin de estos antge-
nos regula en cierta forma la respuesta, ya que determina qu va a
ser reconocido y cmo.
89
Presentacin de antgeno y regulacin de fase efectora de la cito-
toxicidad dependiente del linfocito T: a nivel intracelular, los ant-
genos del CMH en la clula presentadora, participan en el procesa-
miento del antgeno y, cmo ya se ha dicho, son crticos en la pre-
sentacin antignica.
Funciones no inmunolgicas: se ha asociado al CMH con fenme-
nos tales como el peso corporal en los ratones, la capacidad de poner
huevos en las gallinas y otros hechos que estn bajo control hormo-
nal, no descartndose que puedan participar de alguna manera en los
receptores para hormonas.
F.4. Sistema HLA y transfusin

Los antgenos HLA del donante que no son idnticos a los expresados por
el receptor pueden ser reconocidos como no propios, y activar los linfoci-
tos T, que inician una cascada de acontecimientos que pueden llevar a las
destruccin de las clulas del donante.
Los aloanticuerpos frente al sistema HLA son responsables de algunas de
las complicaciones clnicas serias de la transfusin de sangre, incluyndo
reacciones febriles no hemolticas, la lesin pulmonar aguda asociada a
transfusin (TRALI) y la refractariedad inmunologgica a las transfusio-
nes de concentrados de plaquetas.
Por otro lado, las clulas inmunocompetentes presentes en los productos
sanguneos, pueden reaccionar con los antgenos de las clulas del donan-
te y ocasionar un cuadro grave de enfermedad del injerto contra el hus-
ped asociada a transfusin; as mismo, pueden ser responsables del lla-
mado efecto inmunomodulador de la transfusin de sangre.
90
Bibliografa
Avent ND, Reid ME. The Rh blood group system: a review. Blood
2000;95:375-387.
Beck ML. The Lutheran blood group system: a review.
Immunohematology 1998;14:94-100.
Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American
Association of Blood Banks; 2002. ABO, H, and Lewis blood groups
and structurally related antigens. 271-294.
Association of Blood Banks; 2002. Blood group genetics. 207-224.
Association of Blood Banks; 2002. Immunology. 225-252.
Association of Blood Banks; 2002. Other blood groups. 315-340.
Association of Blood Banks; 2002. Platelet and granulocyte antigens and
antibodies. 341-360.
Association of Blood Banks; 2002. The HLA system. 361-378.
91
Association of Blood Banks; 2002. The Rh system. 295-314.
Bux J. Molecular nature of granulocyte antigens. Transfus Clin Biol
2001;8:242-247.
Bux J. Granulocyte immunology. Wien Klin Wochenschr 2001;113:799-805.
Bux J, and the ISBT Working party on platelet and granulocyte sero-
logy. Granulocyte antigen working party. Nomenclature of granu-
clocyte alloantigens. Transfusion 1999;36:662-663.
Byrne KM, Byrne PC. Review: other blood group systemsDiego, Yt,
Xg, Scianna, Dombrock, Colton, Landsteiner-Wiener, and Indian.
Cartron JP. Rh-deficiency sindrome. Lancet 2001;358 (Suppl 1):S57.
Chiaroni J. Terminologie numrique des antignes de groupes sanguins
rythrocytaries. Transfus Clin Biol 1998;5:366-371.
Daniels GL, Cartron JP, Fletcher A, et al. ISBT Committee on
Terminology for Red Cell Surface Antigens. Vancouver report. Vox Sang
2003;84:244-247.
Daniels G, Hackel E. Transfusion genetics. En: Anderson KC, Ness PM,
Eds. Scientific basis of Transfusion Medicine: Implications for clinical
practice. Philadelphia, PA, WB Saunders Co. 2000:120-131.
Deckmyn H, Ulrichts H, Van de Walle G, Vanhoorelbeke K. Platelet
antigens and their function. Vox Sang 2004;87 (Suppl 2):105-111.
Delves PJ, Roitt IM. The immune system. First of two parts. N Engl J
Med 2000;343:37-49.
Delves PJ, Roitt IM. The immune system. Second of two parts. N Engl J
Med 2000;343:108-117.
Garraty G. Review: platelet immunolgy-similarities and differences with
red cell immunology. Immunohematology 1995;11:112-124.
Garratty G, Dzik W, Issitt PD, Lublin DM, Reid ME, Zelinski T.
Terminology for blood group antigens and geneshistorical origins and
guidelines in the new millennium. Transfusion 2000;40:477-489.
Giraud Ch, Korach JM, Andreu G, et al. Les bases immunologiques de
la transfusion. Transfus Clin Biol 2002;9:163-167.
92
Klein J, Sato A. The HLA system. First of two parts. N Engl J Med
2000;343:702-709.
Klein J, Sato A. The HLA system. Second of two parts. N Engl J Med
2000;343:782-786.
Knowles S, Poole G. Human blood groups systems. En: Murphy MF,
Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell
Science 2001:24-35.
Lee S, Russo D, Redman CM. The Kell blood group system: Kell and
XK membrane proteins. Semin Hematol 2000;37:113-121.
Lucas GF. Review: antibodies and antigens in immune neutropenias.
Llau JV. Principios de transfusin sangunea. En: Llau Pitarch JV, Ed.
Tratado de Hemostasia y Medicina Transfusional Perioperatoria.
Madrid. Arn Ediciones. 2003;235-242.
Metcalfe P. ES07.01. Platelet antigens and antibody detection. Vox Sang
2004;87 (Suppl 1):82-86.
Metcalfe P, Watkins NA, Ouwehand WH, et al. Nomenclature of
human platelet antigens. Vox Sang 2003;85:240-245.
Moulds JM. A review of the Knops blood group: separating fact from
fallacy. Immunohematology 2002;18:1-8.
Muller JY. HLA et transfusion sanguine. Hmatologie 2000;6:375-385.
Navarrete CV. The HLA system in blood transfusion. Best Pract Res
Clin Hematol 2000;13:511-532.
Norton A, Allen DL, Murphy MF. Review: platelet alloantigens and
antibodies and their clinical significance. Immunohematology
2004;20:89102.
Ouwehand WH, Wallington TB. Essential immunology for transfusion
medicine. En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion
Medicine. Oxford. Blackwell Science 2001:13-23.
Petz LD, Swisher SN. Immunology and its relation to blood transfusion.
En: Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, Spence RK, Strauss RG, eds.
Clinical Practice of Transfusion Medicine. 3rd ed. New York. Churchill
Livingstone; 1996:3358.
93
Redman CM, Lee S. The Kell blood group system. Transfus Clin Biol
1995;2:243-249.
Redman CM, Marsh WL.The Kell blood group system and the McLeod
phenotype. Semin Hematol 1993;30:209-218.
Reid ME, Mohandas N. Red blood cell blood group antigens: Structure
and function. Semin Hematol 2004;41:93-117.
Reid ME, Oyen R, Marsh WL. Summary of the clinical significance of
blood group alloantibodies. Semin Hematol 2000;37:197-216.
Reid ME, Yahalom V. Blood groups an their function. Best Pract Res
Clin Hematol 2000;13:485-509.
Rman P. Platelet antigens. The role of human platelet alloantigens
(HPA) in blood transfusion and transplantation. Transplant Immunol
2002;10:165-181.
Santoso S. Human platelet alloantigens. Transfus Apheresis Sci
2003;28:227-236.
Scott ML. ES05.01 Complexities of the Rh system. Vox Sang 2004;87
(Suppl 1):58-62.
Spitalnik PF, Spitalnik SL. The P blood group system: biochemical,
serological, and clinical aspects. Transfus Med Rev 1995;9:110-122
Stack G. Carbohydrate-Based blood groups and collections. En: Petrides
M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md,
AABB Pres. 2001:49-70.
Stack G. Polypeptide blood groups. En: Petrides M, Stack G, eds.
Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres.
2001:71-106.
Storry JR, Reid ME. The Cromer blood group system: a review.
Stroncek D. ES07.03. Granulocyte antigens and antibody detection. Vox
Sang 2004;87 (Suppl 1):91-94.
Stroncek D. Neutrophil alloantigens. Transfus Med Rev 2002;16:67-
75.
Tippett P, Ellis NA. The Xg blood group system: a review. Transfus Med
Rev 1998;12:233-257.
94
Turner D. ES07.02. The human leucocyte antigen (HLA) system. Vox
Sang 2004;87 (Suppl 1):87-90.
von Kiparski S, Northoff H, Flegel WA, Neumeister B. Rh blood group
antigens-update. Clin Lab 2000;46:17-22.
Wagner FF, Flegel WA. Review: the molecular basis of the Rh blood
group phenotypes. Immunohematology 2004;20:23-36.
Walport MJ. Complement. First of two parts. N Engl J Med
2001;344:1058-1066.
Walport MJ. Complement. Second of two parts. N Engl J Med
2001;344:1140-1144.
Wasniowska K, Hadley TJ. The Duffy blood group antigen: an update.
Transfus Med Rev 1994 ;8:281-288.
Westhoff CM, Reid ME. Review: the Kell, Duffy, and Kidd blood group
systems. Immunohematology 2004;20:37-49.
Yamamoto F. Review: ABO blood group systemABH oligosaccharide
antigens, anti-A and anti-B,A and B glycosyltransferases, and ABO genes.
95
2. LA DONACIN DE SANGRE
Iluminada Ample Guilln*, Elas Aguilar Ligorit#.

*Centro Regional de Transfusin de la Comunidad Valenciana. Valencia. #Servicio de Hematologa.
Hospital Malva-rosa. Valencia.
La donacin altruista de sangre y/o componentes es, hoy por hoy, el nico
mecanismo posible para la obtencin de estos agentes teraputicos. La
necesidad de la transfusin es un hecho permanente y aun creciente dentro
de las nuevas medidas teraputicas aplicadas a la actividad asistencial; de
hecho la Hemoterapia constituye hoy en da el soporte fundamental sobre
el que se basan los tratamientos intensivos con quimioterapia, los trans-
plantes de rganos y una diversidad de procedimientos diagnsticos y tera-
puticos que no podran utilizarse sin la presencia de los hemoderivados.
El altruismo y la voluntariedad de los donantes son la mejor garanta de
calidad y seguridad para el donante y para el receptor, hecho que ha que-
dado especialmente patente tras el conocimiento de nuevas enfermedades
virales que pueden ser transmitidas por la sangre transfundida, y que ha
llevado a reforzar y potenciar las polticas de autosuficiencia nacional y
europea basadas en donaciones altruistas desde instituciones supranacio-
nales, como la O.M.S., C.E.E. y el Consejo de Europa.
Las garantas de calidad y seguridad de la Hemoterapia en nuestros das
se fundamentan bsicamente en: la adecuada seleccin de los donantes,
los controles realizados sobre el producto de la donacin que repercuten
97
beneficiosamente tanto sobre el receptor como el propio donante, la eli-
minacin o inactivacin de los posibles agentes infecciosos, y el uso
racional de la sangre y sus derivados.
A. Seleccin de donantes de sangre

Podrn ser donantes de sangre las personas que renan los requisitos
siguientes: edad comprendida entre los dieciocho y sesenta y cinco aos (en
casos excepcionales, y a juicio del mdico responsable de la unidad de
extraccin, podrn donar sangre personas con edad superior al lmite esta-
blecido), y superar satisfactoriamente un reconocimiento mdico y analtico.
Los candidatos a donantes de sangre recibirn informacin previa, por
escrito y en lenguaje comprensible, acerca de las condiciones y activida-
des que excluyen de la donacin y sobre la importancia de no dar sangre
si le son aplicables alguna de ellas.
Asimismo, inmediatamente antes de cada extraccin sern sometidos a un
reconocimiento, realizado por personal adecuadamente entrenado para
ello, que consistir en:
Un interrogatorio orientado especialmente a descartar la existencia
de afecciones, que contraindiquen la extraccin de sangre, y de enfer-
medades transmisibles por la sangre.
Un examen fsico que comprender principalmente la apreciacin del
estado general, la medida de la presin arterial y del pulso y la deter-
minacin de los niveles de hemoglobina o hematocrito.
Una vez finalizado el reconocimiento, el donante deber firmar un docu-
mento en el que deje constancia clara de que ha comprendido los motivos
que excluyen de donar y de que estos no le afectan, as como su confor-
midad para efectuar la donacin.
Cada Banco de sangre o Centro Regional de Transfusiones deber contar
con un protocolo detallado de los criterios y condiciones de exclusin
siguiendo las recomendaciones establecidas al efecto por las autoridades
sanitarias.
A.1. Examen fsico

Comprender principalmente la apreciacin del estado general, la medida
de la presin arterial y el pulso, as como la determinacin del peso, tem-
98
peratura corporal, y los valores de hemoglobina y/o hematocrito. Se aten-
der de forma especial a las siguientes circunstancias:
A.1.1. Inspeccin del aspecto del donante

Debe prestarse especial atencin, y en su caso quedarn excluidos: A la
pltora, a un estado fsico precario, al debilitamiento, a la desnutricin,
anemia, ictericia, cianosis, dsnea, inestabilidad mental y a la intoxicacin
producida por alcohol, drogas u otros productos.
A.1.2. Pulso y tensin sangunea

Se recomienda que se comprueben de forma rutinaria el pulso y la tensin
arterial. El pulso debe ser regular y como norma general oscilar entre 50
y 110 pulsaciones por minuto. Se reconoce que el registro de la tensin
arterial puede estar sujeto a muchas variables, pero a modo de gua la ten-
sin sangunea sistlica no debe sobrepasar los 180 milmetros de mercu-
rio y la diastlica 100 milmetros/Hg.
A.1.3. Temperatura corporal

La temperatura corporal, no debe sobrepasar los 37 C. La deteccin de
febrcula puede indicar un proceso infeccioso en su fase incipiente.
A.1.4. Peso corporal

Debe ser superior a los 50 Kg. En cualquier caso, el volumen extrado no
puede sobrepasar el 13% de la volemia del donante.
A.1.5. Ingesta de alimentos

No es aconsejable realizar donaciones estando el donante en ayunas, en
especial si se trata de donantes que donan por primera vez. Es convenien-
te que la donacin se realice a las dos-tres horas, despus de una ingesta
abundante.
A.1.6. Valores de hemoglobina (o hematocrito)

Mujeres donantes: 125 gramos/litro (mnimo Hto: 0,38). Hombres donan-
tes: 135 gramos/litro (mnimo Hto:0,40). Las donaciones pueden ser acep-
99
tadas por debajo de estos niveles, bajo la responsabilidad del mdico res-
ponsable de la Unidad de Extraccin.
A.2. El interrogatorio
Constar en una historia clnica y un cuestionario de preguntas; se formu-
larn las preguntas necesarias para averiguar si el candidato a donante est
en buen estado de salud y no padece o ha padecido alguna enfermedad
importante. Sern criterios y condiciones de exclusin a tener en cuenta
en las donaciones, las enfermedades o antecedentes de los siguientes apar-
tados.
A.2.1. Ocupacin
En profesiones o aficiones peligrosas se deber esperar un intervalo no
menor de doce horas entre donacin y vuelta al trabajo o prctica de la
aficin.
Tales ocupaciones incluyen por ejemplo, pilotos, conductores de autobs
o de tren, operadores de gras, escaladores, escafandristas, patinadores,
montaeros y buceadores.
A.2.2. Alergia
Los donantes potenciales con alergia al polen debern ser excluidos de la
donacin durante la poca de polinizacin. Aquellos que reciban vacunas
desensibilizantes no donarn hasta pasadas setenta y dos horas despus de
la ltima inyeccin. Los donantes con un eccema local en el sitio de veno-
puncin sern excluidos de forma temporal. Los individuos que padecen
asma en forma leve o asintomtica y que requieran nicamente el uso de
aerosoles espordicamente pueden ser aceptados. Alergia a los medica-
mentos, en particular la penicilina: Exclusin de un ao despus de la
ltima exposicin.
Los individuos con historia documentada de anafilaxis, no deben ser acep-
tados como donantes.
A.2.3. Beta-talasemia
Los portadores heterocigticos de la enfermedad pueden donar sangre
siempre que tengan buena salud y niveles aceptables de hemoglobina.
100
A.2.4. Bronquitis
No debern ser aceptados como donantes personas con sntomas de bron-
quitis crnica grave.
A.2.5. Ciruga
A.2.5.1. Ciruga mayor
La ciruga mayor tiene generalmente un periodo de cuarentena de seis
meses.
A.2.5.2. Ciruga menor
Pacientes que hayan requerido examen endoscpico.
Pacientes que hayan requerido implantacin de catteres intravasculares.
Perforacin de piel y mucosas con material no estril.
En estas tres condiciones, exclusin durante un ao.
A.2.6. Diabetes
Exclusin definitiva si est en tratamiento con insulina.
A.2.7. Embarazo
Las mujeres embarazadas no deben aceptarse como donantes, a menos
que sea en circunstancias excepcionales y a discrecin del mdico que las
trata durante su embarazo. Despus del embarazo, el periodo de cuarente-
na debe durar tantos meses como haya durado el embarazo, o por lo
menos durante todo el tiempo que dure la lactancia.
A.2.8. Enfermedad autoinmune

Son causa de rechazo siempre que haya ms de un rgano afectado.
A.2.9. Enfermedad cardaca y vascular

Las personas con antecedentes de enfermedad cardiaca, especialmente
coronaria, angina de pecho, arritmia cardiaca grave, historia de enferme-
dades cerebrovasculares, trombosis arterial o trombosis venosa recurren-
te, deben quedar excluidas.
101
A.2.10. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Todos los individuos tratados con extracto de glndula pituitaria de origen
humano, han sido receptores de duramadre o de un injerto de crnea, o los
que tengan una historia familiar de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
deben ser excluidos como donantes.
A.2.11. Epilepsia
Las personas que la padezcan sern excluidas de forma definitiva, estn o
no sometidas a tratamiento.
A.2.12. Fiebre reumtica

Una persona con antecedente de fiebre reumtica debe quedar excluida
durante dos aos y a continuacin ser examinada para descartar posibles
secuelas cardacas crnicas. Esta ltima complicacin es causa de exclu-
sin definitiva.
A.2.13. Fiebre superior a 38 C, enfermedades similares al sindrome

gripal
Las personas afectadas debern cumplir una cuarentena mnima de dos
semanas tras la desaparicin de los sntomas.
A.2.14. Hipertensin
Las personas con diagnstico confirmado de hipertensin, no deben ser
aceptadas como donantes. Todas las situaciones que no se ajusten de
forma clara a ello, sern valoradas individualmente por el mdico respon-
sable de la Unidad de Extraccin.
A.2.15. Ictericia y hepatitis

Los donantes deben ser informados de las actividades de riesgo que pue-
den estar asociadas con la transmisin de hepatitis, de forma que tengan
la posibilidad de autoexcluirse.
Los individuos con antecedentes de ictericia o hepatitis pueden ser acep-
tados como donantes, a criterio del mdico responsable de la Unidad de
Extraccin.
102
Convivencia con un enfermo de hepatitis B o C: Exclusin durante un
ao.
Las personas que han tenido relacin directa con un caso de hepatitis o
han recibido una transfusin de sangre o productos hemoderivados
deben someterse a un perodo de cuarentena de doce meses. Lo mismo
es aplicable en los casos de acupuntura (a excepcin de la realizada
bajo estricto control mdico), tatuajes y perforacin del lbulo de la
oreja.
El personal hospitalario que est en contacto directo con pacientes de
hepatitis ser aceptado a discrecin del mdico responsable de la uni-
dad de extraccin de sangre, siempre que no haya sufrido un pinchazo
o inoculacin accidental con un paciente infectado en los ltimos doce
meses.
Los donantes sin marcadores demostrables de hepatitis, que hayan dona-
do sangre a dos pacientes con fuerte sospecha de haber sido inoculados
por una transfusin sangunea, deben quedar excluidos. En el caso de un
nico donante de sangre utilizado en una transfusin cuyo receptor desa-
rrolla una hepatitis, debe ser as mismo excluido.
A.2.16. Enfermedades infecciosas

Generalmente conviene respetar una cuarentena mnima de dos semanas
tras la desaparicin de los sntomas y una semana en el caso de resfriado
comn. Las enfermedades y situaciones que se refieren a continuacin
tendrn las consecuencias que se exponen:
A.2.16.1. Babesiosis
Exclusin definitiva.
A.2.16.2. Brucelosis confirmada
Exclusin mnima de dos aos tras recuperacin completa.
A.2.16.3. Leishmaniosis
(Kala-Azar): exclusin definitiva.
A.2.16.4. Toxoplasmosis
Exclusin de dos aos tras recuperacin, siempre que no haya anticuerpos
tipo IgM.
103
A.2.16.5. Tuberculosis
Puede ser considerado apto dos aos despus de haber sido declarado
curado.
A.2.16.6. Contacto con enfermedades infecciosas
Perodo de cuarentena similar al periodo de incubacin, o en el caso de ser
este ltimo desconocido, el mdico responsable de la Unidad de Extraccin
establecer la naturaleza de la exposicin y el tiempo de rechazo.
A.2.16.7. Mononucleosis infecciosa
Exclusin seis meses tras recuperacin total.
A.2.17. Inmunizaciones
Inoculaciones, vacunas Periodo de cuarentena
Vacunas con bacterias y virus atenuados:
BCG, varicela, fiebre amarilla, rubola,
sarampin, poliomielitis (oral). 4 semanas.
Vacunas con bacterias muertas:
Clera, fiebre tifoidea (TAB). 48 horas.
Vacunas con virus inactivados:
Poliomielitis (inyeccin), gripe. 48 horas.
Toxoides, difteria, ttanos. 48 horas.
Otras vacunas:
Hepatitis A 48 horas.
Hepatitis B. 48 horas.
Rabia (un ao tras exposicin). 48 horas.
Sueros de origen animal. 3 meses.
A.2.18. Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y

sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
Todos los donantes de sangre debern recibir informacin precisa y actua-
lizada sobre el SIDA y sobre prcticas sexuales inseguras u otros com-
104
portamientos de riesgo que pueden exponerlos a fuentes potenciales de
infeccin, transmisibles por la donacin. Todos los donantes que resulten
positivos y sean confirmados como tales, debern ser informados de que
no deben realizar ms donaciones.
A.2.19. Intoxicacin por alcohol o por drogas

Las personas que se encuentran bajo una clara influencia del alcohol
deben rechazarse hasta que estn sobrias. En caso de que reconozca o
haya sospecha de consumo de drogas, y en particular de drogas intrave-
nosas, debe descartarse la donacin.
A.2.20. Enfermedades malignas

Los individuos con una enfermedad maligna, o antecedentes de la misma,
son habitualmente excluidos, de forma permanente. El mdico responsa-
ble de la unidad de extraccin puede hacer excepciones a esta norma en
algunos casos concretos.
A.2.21. Medicacin
La administracin de una medicacin puede ser indicio de una enferme-
dad subyacente capaz de descalificar al donante. Se recomienda que se
ponga a disposicin del personal que atiende a los donantes una lista de
los medicamentos de uso comn, con normas para la aceptacin de donan-
tes que ya han sido aprobadas por los mdicos responsables del Banco de
Sangre. Los donantes en tratamiento bajo prescripcin facultativa deben
de ser excluidos por el perodo determinado por la farmacocintica de la
droga administrada.
Los donantes tratados con Finasterida (Proscar), o Isotretinoina
(Roactuan) sern excluidos durante un mes tras la ltima dosis. Los
donantes que hayan recibido tratamiento con Eterinato (Tigason), sern
excluidas definitivamente. La ingesta de cido acetil-saliclico en los
cinco das previos a la extraccin, lo excluye para la donacin de pla-
quetas.
A.2.22. Osteomielitis
Su padecimiento acarrea la exclusin durante dos aos tras la curacin.
105
A.2.23. Peso corporal
La prdida no explicada de peso corporal debe ser investigada previa-

mente a la donacin. Una perdida superior al 10% del peso corporal en un
mes sin causa justificada, puede ser indicio de alguna enfermedad sin
diagnosticar, por lo que debe ser valorada mdicamente.
A.2.24. Policitemia vera
Acarrea la exclusin definitiva.
A.2.25. Enfermedad renal
Glomerulonefritis aguda: Cinco aos de cuarentena postrecuperacin

completa.
Nefritis crnica y Pielonefritis: Exclusin definitiva.
A.2.26. Transfusiones
Los donantes a los que se haya transfundido sangre o hemoderivados

deben quedar excluidos durante un ao.
A.2.27. Enfermedades tropicales
A.2.27.1. Malaria
Sern excluidos como donantes:
Durante tres aos: Las personas que hayan padecido paludismo, que estn
asintomticos y libres de tratamiento. Tras este perodo, sern aceptados
solamente como donantes de plasma. Posteriormente pueden ser donantes
de hemates si las pruebas inmunolgicas del paludismo son negativas.
Las personas que han nacido en zonas de endemia paldica y han perma-
necido en ella cinco aos o ms.
Durante seis meses: Las personas que hayan estado en zona de endemia
paldica, si no han tenido en ese periodo de permanencia episodios febri-
les. Si los han tenido ser necesario llevar a cabo una prueba inmunolgi-
ca y que sta sea negativa. Si no se dispone de la prueba, exclusin por
tres aos.
106
Las pruebas inmunolgicas pueden omitirse si el donante es exclusiva-
mente de plasma.
Con objeto de conocer los pases con endemia paldica, es conveniente
disponer de un mapa adecuado en cada Centro de Donacin.
A.2.27.2. Enfermedad de Chagas
Exclusin de seis meses a las personas que visiten reas tropicales donde
la enfermedad es endmica, y si no han padecido fiebre o enfermedad no
aclarada. La permanencia en zonas endmicas recomienda la donacin
exclusivamente de plasma.
De forma esquemtica en la Tabla 2.1. vienen reflejadas las distintas situa-
ciones ms comunes del donante, y el perodo de exclusin que originan.
CONDICION PERIODO DE EXCLUSION

ESTADO GENERAL Y NIVEL DE CONSCIENCIA
INFLUENCIA DEL ALCOHOL O DROGAS (EN PAR-

TICULAR INTRAVENOSAS)
AQUELLOS QUE NO PAREZCAN RESPONDER DE DESCARTAR LA DONACION
MANERA FIABLE A LAS PREGUNTAS QUE SE
FORMULAN
SIDA/INFECCIN POR VIH
MARCADOR POSITIVO PERMANENTE
PAREJA SEXUAL ACTUAL DE VIH+ PERMANENTE
PAREJA SEXUAL ANTERIOR DE VIH+ ADMITIDAS TRAS UN AO

DESPUS DE LA LTIMA RELA-
CIN SEXUAL
GRUPOS DE POBLACIN DE ELEVADO RIESGO PERMANENTE
PORTADORES DE VHC Y VHB
ANTECEDENTE DE HEPATITIS B Y/O C CLNICA Y PERMANENTE

CON DEMOSTRACIN ANALTICA
MARCADOR POSITIVO HBSAG+,ANTIVHC+ O PERMANENTE

AGVHC+
PAREJAS SEXUALES ACTUALES DE PERSONAS PERMANENTE (SALVO DEMOS-

CON VHB TRACIN DE QUE SON INMUNES)
PAREJAS SEXUALES ANTERIORES DE VHB+ ADMITIDAS TRAS UN AO

CIN SEXUAL
107
PAREJAS SEXUALES ANTERIORES DE VHB+ ADMITIDAS TRAS UN AO
CIN SEXUAL
CONVIVENCIA CON UN ENFERMO DE VHB O

VHC SIEMPRE QUE HAYA RIESGO DE CONTACTO 1 AO
CON SANGRE O FLUIDOS EN MUCOSAS
PERSONAL SANITARIO EN CONTACTO CON A CRIERTIO MEDICO (SALVO

ENFERMOS DE VHB Y VHC PINCHAZO ACCIDENTAL QUE ES
DE 1 AO)
DONANTES SIN MARCADORES DEMOSTRABLES

DE HEPATITIS QUE HAYAN DONADO A DOS
PERMANENTE
PACIENTES CON FUERTE SOSPECHA DE TRANS-
MISIN DE HEPATITIS POR TRANSFUSIN
DONANTE NICO DE UN RECEPTOR QUE HAYA PERMANENTE

DESARROLLADO HEPATITIS POSTRANSFUSIN
ANTECEDENTE DE ICTERICIA O HEPATITIS NO ADMITIDOS TRAS EL PERIODO

FILIADA (O HEPATITIS A ) AGUDO DE LA ENFERMEDAD
PACIENTES TRANSFUNDIDOS CON SANGRE O

HEMODERIVADOS O FACTORES COMERCIALES 1 AO
DE COAGULACIN NO RECOMBINANTE
PACIENTES QUE HAYAN REQUERIDO EXAMEN 1 AO

ENDOSCPICO
PACIENTES QUE HAYAN REQUERIDO IMPLAN- 1 AO

TACIN DE CATTERES INTRAVASCULARES
PERFORACIN DE PIEL Y MUCOSAS CON MATE- 1 AO

RIAL NO ESTRIL
ENFERMEDAD DE CREUTZFELD-JACOB
ENFERMOS DE FORMA CLSICA Y VARIANTE PERMANENTE
HISTORIA FAMILIAR DE CJ PERMANENTE
TRATADOS CON EXTRACTOS DE GLNDULA PERMANENTE

PITUITARIA HUMANA
IMPLANTES DE DURAMADRE PERMANENTE
TRANSPLANTE DE CRNEA PERMANENTE
RESIDENTES MS DE UN AO EN REINO UNIDO

(INGLATERRA, ESCOCIA, PAS DE GALES, IRLAN-
DA DEL NORTE, ISLA DE MAN E ISLAS DEL PERMANENTE
CANAL) DE FORMA ACUMULADA ENTRE 1980 Y
1996
108
PERSONAS SOMETIDAS A PROCEDIMIENTOS PERMANENTE
NEUROQUIRRGICOS INTRACRANEALES
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
BABESIOSIS PERMANENTE
BRUCELOSIS (CONFIRMADA) 2 AOS TRAS RECUPERACIN

COMPLETA
LEISHMANIOSIS (KALA-AZAR) PERMANENTE
SFILIS PERMANENTE
OTRAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIN 1 AO TRAS CURACIN COM-

SEXUAL PLETA
TOXOPLASMOSIS 2 AOS TRAS RECUPERACIN,

SIEMPRE QUE NO HAYA ANTI-
CUERPOS TIPO IGM (EL CONSEJO
DE EUROPA RECOMIENDA 6
MESES TRAS RECUPERACIN
COMPLETA )
TUBERCULOSIS 2 AOS TRAS CURACIN COM-

PLETA
INFECCCIN POR VIRUS HTLV I / II PERMANENTE
ENFERMEDAD DE CHAGAS
ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD PERMANENTE
PERMANENCIA EN REA ENDMICA SLO PRODUCTOS PLASMTICOS
VIAJE A ZONA ENDMICA 6 MESES
PALUDISMO ( MALARIA )
PALUDISMO SINTOMTICO 3 AOS TRAS CURACIN Y TEST
NEGATIVO
MS DE 5 AOS DE PERMANENCIA EN ZONA 3 AOS
ENDMICA O QUE HAYAN NACIDO EN ELLAS
ESTANCIA EN ZONA ENDMICA SIN FIEBRE 6 MESES

ESTANCIA EN ZONA ENDMICA CON FIEBRE 6 MESES SI TEST NEGATIVO, SI
NO 3 AOS
FIEBRE Q PERMANENTE
FIEBRE REUMTICA 2 AOS (PERMANENTE SI SECUE-

LAS CARDIACAS)
FIEBRE > 38C 2 SEMANAS
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA 6 SEMANAS TRAS TOTAL RECU-

PERACION
109
RESFRIADO COMN 1 SEMANA
OSTEOMIELITIS 2 AOS TRAS RECUPERCIN

COMPLETA
CONTACTO CON ENFERMEDAD INFECCIOSA EL PERIODO DE INCUBACIN DE

LA MISMA O 4 SEMANAS SI SE
DESCONOCE
ENFERMEDADES ALERGICAS
ASMA BRONQUIAL PERMANENTE
ALERGIA AL POLEN/POLVO HASTA FINALIZAR EL EPISODIO
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS 1 AO TRAS ULTIMA EXPOSICIN
VACUNAS DESENSIBILIZANTES 72 HORAS TRAS LA ULTIMA DOSIS
ECZEMA LOCAL EN EL PUNTO DE PUNCION TEMPORAL HASTA SU CURACION
ENFERMEDADES AUTOINMUNES PERMANENTE SI AFECTAN A

MAS DE 1 ORGANO
BETA-TALASEMIA SOLO HETEROCIGOTOS CON

BUENA HB
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA PERMANENTE

CRONICA
ENFERMEDADES NEOPLASICAS PERMANENTE (SALVO CA. CER-

VIZ LOCALIZADO Y TRAS
RESECCION COMPLETA)
CIRUGA PREVIA
MAYOR 6 MESES
MENOR (EXTRACCIN DENTARIA) 7 DIAS SI NO HAY COMPLICA-

CIONES
RESECCION GASTRICA PERMANENTE
DIABETES MELLITUS
INSULINO DEPENDIENTE Y/0 COMPLICADA PERMANENTE
NO INSULINO DEPENDIENTE Y/O NO COMPLI- ACEPTADO, TRAS 3 HORAS DE

CADA LA TOMA DE AO
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
CARDIOPATIAS CONGENITAS PERMANENTE
ENFERMEDAD CORONARIA PERMANENTE
110
ANGINA DE PECHO PERMANENTE
ARRITMIA CARDIACA GRAVE PERMANENTE
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR PERMANENTE
TROMBOSIS ARTERIAL PERMANENTE
TROMBOSIS VENOSA RECURRENTE PERMANENTE
HIPERTENSIN ARTERIAL CONFIRMADA PERMANENTE
HIPERTENSIN ARTERIAL NO DIAGNOSTICADA TEMPORAL HASTA DIAGNOSTICO
ENFERMEDADES RENALES
GLOMERULONEFRITIS AGUDA 5 AOS TRAS CURACIN COM-

PLETA
NEFRITIS CRNICA Y PIELONEFRITIS PERMANENTE
OTRAS PATOLOGAS RENALES BANALES 2 SEMANAS TRAS DESAPARI-

CION DE SINTOMAS
EPILEPSIA PERMANENTE
POLIGLOBULIAS
POLICITEMIA VERA PERMANENTE
POLIGLOBULIA DE ETIOLOGA NO FILIADA TEMPORAL HASTA DIAGNOSTICO
VACUNACIONES
VACUNAS CON BACTERIAS Y VIRUS ATENUADOS

BCG (TUBERCULOSIS)
FIEBRE AMARILLA
RUBEOLA
SARAMPIN
4 SEMANAS
POLIOMIELITIS ORAL
VARICELA
PAPERAS
VACUNA ATENUADA ACTIVA FRENTE FIE-
BRE TIFOIDEA
VACUNAS CON BACTERIAS MUERTAS

CLERA 48 HORAS (EL CONSEJO DE
FIEBRE TIFOIDEA EUROPA LOS ACEPTA SI ESTA EN
BUENAS CONDICIONES)
VACUNA CAPSULAR DE POLISACRIDOS
PARA LA FIEBRE TIFOIDEA
111
VACUNAS CON VIRUS INACTIVADOS 48 HORAS (EL CONSEJO DE
POLIOMIELITIS INYECCIN EUROPA LOS ACEPTA SI ESTA EN
GRIPE BUENAS CONDICIONES)
TOXOIDES 48 HORAS (EL CONSEJO DE

DIFTERIA EUROPA LOS ACEPTA SI ESTA EN
TTANOS BUENAS CONDICIONES)
OTRAS VACUNAS
48 HORAS (EL CONSEJO DE
HEPATITIS A EUROPA LOS ACEPTA SI ESTA EN
HEPATITIS B BUENAS CONDICIONES)
RABIA EN CASOS DE EXPOSICIN A
RABIA: 1 AO
ENCEFALITIS PROPAGADA POR GARRAPATAS
SUEROS DE ORIGEN ANIMAL 3 MESES
INMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITIS B 1 AO
FRMACOS Y MEDICACION
ISORETINOICO (ACCUTANE, ROACUTAN) 30 DIAS
FINASTERIDA (PROSCAR, PROPECIA) 30 DIAS
ETETRINATO (TIGASON) PERMANENTE
Tabla 2.1. Principales situaciones del donante y criterios de exclusin

a la donacin
B. Tcnica de extraccin al donante
B.1. Locales
Se debe distinguir fundamentalmente entre dos tipos de locales para reali-
zar la donacin de sangre: los locales ubicados de forma permanente en los
Centros Regionales de Transfusin o en los Bancos de sangre Hospitalarios,
y los locales utilizados por las unidades mviles de los mismos, que se des-
plazan a diversas localidades que carecen de locales hospitalarios para rea-
lizar la donacin, con el fin de incrementar el nmero de donantes.
El tamao y emplazamiento de los locales donde se realice la dona-
cin en un Banco de sangre o Centro de Transfusin, sern adecua-
dos para facilitar su uso, limpieza y conservacin correcta conforme
a las normas de higiene, y dispondrn de espacio, iluminacin y ven-
tilacin suficiente para ejercer las siguientes actividades:
112
Examen de las personas para determinar su idoneidad como
donantes de sangre o de componentes de la misma.
Espacio que salvaguarde la confidencialidad de la entrevista.
Extraccin de sangre de los donantes y cuando proceda, reinfusin
de los componentes.
Asistencia a los donantes y administracin del tratamiento si lo
necesitarn por sufrir algn tipo de reaccin adversa.
En los casos en los que se utilicen unidades mviles para la extrac-
cin de sangre, la instalacin deber reunir las condiciones idneas
de higiene, espacio y ventilacin, para la asistencia a los donantes y
administracin del tratamiento, si lo necesitarn, por sufrir algn tipo
de reaccin adversa, y para evitar riesgos tanto para la sangre o los
componentes extrados, como para el equipo encargado de la extrac-
cin. Como mnimo deben requerir espacio suficiente para garantizar
de forma adecuada:
Examen de las personas para determinar su idoneidad como
donantes de sangre o de componentes de la misma.
Espacio que salvaguarde la confidencialidad de la entrevista.
de los componentes.
Asistencia a los donantes y administracin del tratamiento si lo
necesitarn por sufrir algn tipo de reaccin adversa.
B.2. Material e instrumental

El material e instrumental empleado en la extraccin, preparacin, con-
servacin y distribucin de la sangre y sus componentes, guardarn per-
manentemente condiciones de limpieza y ser sometido peridicamente a
las operaciones de mantenimiento y de control de calidad que correspon-
dan. Todo el material propio para la extraccin deber ser desechable y
de un solo uso. Sern de aplicacin las normas contenidas en el Real
Decreto 908/1978, de 14 de abril, sobre control sanitario y homologacin
de material e instrumental mdico, teraputico y correctivo, as como los
contenidos en la Orden de 13 de junio de 1983, que regula el material ins-
trumental mdico-quirrgico estril, para utilizar una sola vez.
113
Si se utilizar el procedimiento de esterilizacin, su eficacia no ser infe-
rior a la que se logra con una temperatura de 121,5 C, mantenida duran-
te veinte minutos con vapor saturado a una presin de 103 la. (1.05 kg
1/cm) o con una temperatura en atmsfera seca de 170 C durante dos
horas.
B.3. Recipientes
Todo el material propio para la extraccin deber ser desechable y de un
solo uso. Las bolsas de extraccin no debern presentar signos de altera-
cin, ni haber sido previamente manipuladas. Se debe realizar una ins-
peccin de las bolsas y tubulares del equipo de extraccin para detectar
alguna anomala o defecto, as como la fecha de caducidad del mismo.
Las bolsas de sangre actuales se fabrican en PVC de alta transparencia y
resistencia y con diseos que permiten una cmoda separacin de los
componentes; disponen de una aguja estril de 16 G, generalmente tribi-
selada y siliconada que garantice una cmoda e indolora puncin. Se dis-
pone de diversos tipos de bolsas de extraccin, en funcin del ulterior
fraccionamiento al que van a ser sometidas; las ms comnmente utiliza-
das en nuestro medio son:
Bolsas simples CPD-A.
Son bolsas con una capacidad entre 450-500 mL de sangre con 63-70
mL de solucin anticoagulante CPD-A y un tubo colector integral con
aguja de 16G. Se utiliza fundamentalmente para la obtencin de san-
gre completa en los programas de Transfusin Autloga con prede-
psito, as como para las flebotomas teraputicas.
Bolsas dobles CPD-A.
Una bolsa primaria con una capacidad entre 450-500 mL de sangre
con 63-70 mL de solucin anticoagulante CPD-A conectada un tubo
colector integral con aguja de 16G, y conectada mediante otro tbu-
lo a otra bolsa con una capacidad mnima de 300 mL. Se utilizan en
los programas de Transfusin Autloga con predepsito, en los que se
realiza una separacin de componentes, obtenindose plasma fresco.
Bolsas triples CPD-A.
Una bolsa primaria con una capacidad entre 450-500 mL de sangre
con 63-70 mL de solucin anticoagulante CPD-A conectada un tubo
114
colector integral con aguja de 16G, y conectada mediante otros dos
tbulos a otras bolsas con una capacidad mnima de 300 mL, una de
ellas para el mantenimiento de plaquetas por espacio de tres a cinco
das. En la actualidad apenas se utilizan.
Bolsas triples CPD+SAG-MANITOL.
Una bolsa primaria para recolectar la sangre con una capacidad entre
450-500 mL de sangre con 63-70 mL de solucin anticoagulante CPD
conectada un tubo colector integral con aguja de 16G, y conectada
mediante otros dos tbulos a otras dos bolsas con una capacidad
mnima de 300 mL, una de las cuales contiene 100 mL de SAG-M
conservadora de hemates, y la otra con plstico especial, se utiliza
para el mantenimiento de plaquetas por espacio de tres a cinco das.
Bolsas cudruples CPD-A.
mediante otros tres tbulos a otras tres bolsas con una capacidad
mnima de 300 mL, una de las cuales se utiliza para el mantenimien-
to de plaquetas por espacio de tres a cinco das, y las otras dos para
conservacin de hemates y plasma pobre en plaquetas. Su uso es
escaso en la actualidad.
Bolsas cudruples CPD+SAG-MANITOL.
mediante otros tres tbulos a otras tres bolsas trasnfer con una capa-
cidad mnima de 300 mL, una de las cuales contiene 100 mL de SAG-
M conservadora de hemates, otra se utiliza para el mantenimiento de
plaquetas por espacio de tres a cinco das, y la tercera para contener
plasma pobre en plaquetas y preparacin de crioprecipitado. Se utili-
zan en las donaciones habituales de sangre para facilitar su posterior
fraccionamiento.
Bolsas cudruples CPD+SAG-M BUFFY-COAT.
115
mediante otros tres tbulos a otras tres bolsas transfer con una capa-
cidad mnima de 300 mL, una de las cuales contiene 100 mL de SAG-
M conservadora de hemates, otra denominada buffy-coat se utiliza
para preparar concentrado de plaquetas obtenido del buffy-coat, y la
tercera bolsa transfer vaca para contener plasma pobre en plaquetas.
Se utilizan en las donaciones habituales de sangre para facilitar su
posterior fraccionamiento.
Bolsas cudruples CPD+SAG-M con sistema de FILTRACIN

incorporado.
Se trata de sistemas de bolsas para extraccin de sangre que llevan
incorporado uno o dos filtros para realizar in line la leucodeplec-
cin mediante el sistema de hemofiltracin. Existen diversos
modelos en funcin del hemocomponente que resulta leucoreducido
(concentrado de hemates, concentrado de plaquetas, plasma), y del
momento en el que se realiza la hemofiltracin (antes del fracciona-
miento de la sangre total, durante la separacin de los componentes,
o tras el fraccionamiento de los componentes).
Generalmente constan de una bolsa primaria para recolectar la sangre
con una capacidad entre 450-500 mL de sangre con 63-70 mL de
solucin anticoagulante CPD conectada un tubo colector integral con
aguja de 16G, y conectada por un tubular que contiene uno o dos fil-
tros a otras tres bolsas trasnfer con una capacidad mnima de 300 mL,
una de las cuales contiene 100 mL de SAG-M conservadora de hema-
tes, otra se utiliza para el mantenimiento de plaquetas por espacio de
tres a cinco das, y la tercera para contener plasma pobre en plaque-
tas y preparacin de crioprecipitado. Se utilizan en las donaciones
habituales de sangre para facilitar su posterior fraccionamiento y
obtener componentes sanguneos y hemoderivados leucoreducidos
por hemofiltracin. En la actualidad son los tipos de bolsas de
extraccin ms utilizados.
Actualmente se utilizan Bolsas triples y cudruples disponibles con sis-

tema en Y para la toma de muestras (los primeros 15 mL, con lo que se
reducen los riesgos de contaminacin bacteriana por parte de la flora
cutnea).
116
B.4. Soluciones anticoagulantes-conservantes
Se utilizarn recipientes con anticoagulantes y conservantes adecuados
autorizados por la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios,
segn Orden de 13 de junio de 1983, por la que se regula el material e ins-
Las soluciones anticoagulantes-conservantes ms utilizadas en nuestro
medio son:
CPDA-1
Se utiliza fundamentalmente para la obtencin de sangre completa en
los programas de transfusin autloga preoperatoria.
Volumen de la solucin: 63 mL
Composicin de la solucin por cada 100 mL:
Citrato trisdico: 2.63 g.
Dextrosa: 3.19 g.
Acido ctrico: 0.299 g.
Fosfato monosdico: 0.222 g.
Adenina: 27.5 mg.
Agua para inyeccin: csp 100 mL
Caducidad de los hemates: 35 das tras su obtencin.
CPD-SAG MANITOL
Se utiliza para la obtencin de de sangre completa y su posterior frac-
cionamiento en los diversos componentes y hemoderivados.
Volumen de la solucin anticoagulante (CPD): 63 mL.
Composicin de la solucin anticoagulante (CPD) por cada 100 mL:
Citrato trisdico: 2.63 g.
Glucosa: 2.55 g.
Acido ctrico: 0.327 g.
Fosfato monosdico: 0.251 g.
Agua para inyeccin: csp 100 mL
117
Volumen de la solucin conservante (SAG-M): 100 mL.
Composicin de la solucin conservante (SAG-M) por cada 100 mL:
Glucosa: 0.900 g.
Adenina: 16.9 mg.
Manitol: 0.525 g.
Cloruro sdico: 0.877 g.
Agua para inyeccin: csp 100 mL.
Caducidad de los hemates: 35 das tras su obtencin
B.5. Identificacin de la unidad de sangre a donar

Tanto los recipientes, como los tubos de muestras de sangre para las deter-
minaciones, deben rotularse INMEDIATAMENTE antes de la extraccin
y deben permitir una perfecta identificacin del producto hemoterapeti-
co y del donante. Por ello, y una vez se ha instalado cmodamente al
donante para iniciar la extraccin, se proceder a comprobar su identidad
y a asegurarse que los datos de la ficha de donacin y la numeracin asig-
nada a la donacin se corresponden con los del donante; procediendo a
continuacin a etiquetar las bolsas y los tubos para las determinaciones
analticas, los cuales deben de permanecer junto a las bolsas de sangre uti-
lizadas, durante todo el proceso de extraccin.
B.6. Puncin venosa

En el momento de la extraccin, el donante deber encontrarse en una
posicin cmoda. Se procurar: darle conversacin amena, tranquilizarle,
aconsejar conducta postdonacin (lquidos, trabajo, etc.), y tomar medidas
ante reacciones adversas.
Es muy importante en esta fase proteger tanto al donante como al futuro
receptor, realizando un proceso de limpieza de la zona anterocubital en la
que se va a realizar la puncin venosa.
En primer lugar se debe proceder a una observacin de la zona drmica en
la que vamos a actuar, para detectar posibles lesiones drmicas; a conti-
nuacin y para conseguir un buen acceso venoso, se coloca un manguito
de presin por encima de la zona en donde se va a realizar la puncin, ins-
118
peccionando visualmente y por tacto la vena ingurgitada a travs de la
cual vamos a obtener la sangre. El manguito de presin no debe presionar
en exceso el antebrazo (no ms de 60 mmHg), ya que puede verse com-
prometida la obtencin de plaquetas funcionales y la recuperacin del
Factor VIII en el proceso de fraccionamiento ulterior.
La desinfeccin de la zona debe comprender dos etapas: una inicial para
limpiar y desengrasar la piel, mediante una solucin jabonosa, y una ulte-
rior con soluciones germicidas (solucin de yodo y/o similares, investi-
gando previamente al donante sobre posibles alergias a los productos
yodados). Una vez tratada la piel con soluciones antispticas se debe espe-
rar unos treinta segundos antes de proceder a la insercin de la aguja, no
volviendo a palpar la zona desinfectada.
Canalizar el vaso elegido tras desprender la aguja estril de su capucha
protectora, sin enhebrar la vena ya que se producir un hematoma; debe
ser canalizada al primer intento y comprobar como fluye la sangre de
manera constante a travs del tubular (en el caso de realizar una segunda
puncin, se utilizar un nuevo equipo); entonces, debe ser fijada a la piel
con esparadrapo para evitar su movilizacin y extravasacin de la va pun-
cionada (es aconsejable preguntar con anterioridad al donante la existen-
cia de posibles alergias cutneas al esparadrapo, y en caso afirmativo uti-
lizar materiales hipoalergnicos).
Durante el proceso de extraccin y llenado de la bolsa, el flujo sanguneo
debe ser constante as como su homogenizacin apropiada con el antico-
agulante, para ello hay que prestar atencin a los detalles siguientes:
Cuando la sangre comience a fluir debe entrar inmediatamente en
contacto son la solucin anticoagulante, procedindose a una agita-
cin suave (manual o mediante balanzas automticas) y constante de
la bolsa, que nos garantice una adecuada mezcla y evite la formacin
de cogulos.
El flujo sanguneo debe ser constante, suficiente e ininterrumpido
(ello se consigue mejor con la utilizacin de mtodos mecnicos de
extraccin, ya que se puede controlar la cantidad prefijada de sangre
que se quiere extraer). La donacin de una unidad de sangre entera
no debera durar ms de 12 minutos, ya que un tiempo de extraccin
ms prolongado afecta negativamente a la calidad de los hemoderi-
vados que se obtienen tras el fraccionamiento de la unidad (sobre
todo para preparar unidades de plaquetas), y puede causar reacciones
119
adversas en el donante. Es aconsejable que el donante realice cada
10-15 segundos y de forma suave, no violenta, movimientos de fle-
xin y extensin de la mano para favorecer el flujo constante de la
sangre.
Cuando se utiliza el mtodo manual para mezclar la bolsa de sangre,
sta debe ser invertida cada 30-45 segundos, para asegurar la mxi-
ma homogenizacin.
Finalizada la extraccin, se obtienen las muestras piloto (adecuadamente
identificadas) para realizar los estudios inmunohematolgicos y las deter-
minaciones serolgicas encaminadas a detectar posibles enfermedades
transmisibles.
Desinflar el manguito de presin y retirar de forma rpida y limpia la
aguja, colocando de forma inmediata un apsito sobre la zona de puncin,
presionndolo hasta que se consiga una hemostasia eficaz, y no aparezcan
complicaciones locales.
La aguja debe desecharse en un recipiente especial adecuado con el fin de
prevenir posibles riesgos de pinchazos accidentales al personal sanitario.
Durante todo el tiempo de la extraccin deber estar presente personal
sanitario cualificado y con experiencia en la donacin para atender con
diligencia cualquier eventualidad que se pueda presentar.
La conservacin de las unidades de sangre recin extradas destinadas a
fraccionamiento se realiza en recipientes adecuados que permitan mante-
ner las condiciones correctas de temperatura segn tipo de componente.
Si no van a ser fraccionadas, debern ser colocadas a la temperatura de
conservacin (1-6 C) antes de transcurridas ocho horas.
C. Determinaciones analticas de la donacin de sangre
C.1. Determinaciones inmunohematolgicas

La seguridad transfusional tiene uno de sus aspectos ms importantes en
la correcta realizacin de las determinaciones inmunohematolgicas en
cada unidad de sangre donada. El estudio que asegura la compatibilidad
transfusional, comienza en el mismo momento de la extraccin al donan-
te siguiendo unas normas muy estrictas e imprescindibles: la utilizacin
de reactivos aprobados por los organismos competentes, la correcta iden-
120
tificacin de todo tipo de muestra y la realizacin de los controles ade-
cuados para asegurar la validez de las determinaciones.
C.1.1. Determinacin del grupo ABO

Se efectuar en cada donacin la determinacin del grupo ABO, enfren-
tando los hemates de la muestra con reactivos conocidos (determinacin
directa o globular) y el suero o plasma de la muestra con hemates A1 y B
conocidos (determinacin inversa o srica). Cada unidad de sangre se cla-
sificara con arreglo a los grupos sanguneos A, B, AB y O.
En caso de discrepancia entre la prueba globular y srica, hay que realizar
controles de los hemates del donante con suero AB inerte y del suero del
donante con los propios hemates y con hemates de grupo O.
En los donantes conocidos deber coincidir la determinacin actual reali-
zada, con los registros previos existentes en su ficha de donante; si exis-
tiese alguna discrepancia, se determinar nuevamente el grupo ABO con
una muestra obtenida de un segmento de la bolsa. (Ver captulo 5
Estudios pretransfusionales, en donde se detalla la metodologa y tcni-
ca de su determinacin).
C.1.2. Determinacin del sistema RH (D)

Se efectuar en cada donacin la determinacin del antgeno D del siste-
ma Rh. Es aconsejable realizar la determinacin utilizando dos sueros
anti-D de distinta procedencia y que sean capaces de reconocer los D
dbiles y las distintas variedades de D. Si el resultado inicial es negativo,
se descartar la presencia de D dbil (utilizando una prueba de antiglobu-
lina indirecta para detectar posibles variantes dbiles de D) y se etiqueta-
r la unidad como Rh NEGATIVO, cuando ambas determinaciones resul-
ten negativas. Si el resultado inicial con cualquiera de los dos sueros anti-
D es positivo, se etiquetar la unidad como Rh POSITIVO.
En el caso de donantes conocidos, se compararn los resultados obtenidos
con los que figuran en los registros previos y slo si coinciden, podrn
darse como vlidos. En caso de discrepancia se determinar nuevamente
el grupo Rh (D) en un segmento de la bolsa.
Es conveniente determinar el fenotipo del sistema Rh en todas las unida-
des Rh NEGATIVAS, con el fin de disminuir posibles aloinmunizaciones
y poder disponer de unidades compatibles con el fenotipo de posibles
121
receptores. (Ver captulo 5 Estudios pretransfusionales, en donde se
detalla la metodologa y tcnica de su determinacin).
C.1.3. Investigacin de anticuerpos irregulares

Solo en los donantes con historia de transfusiones previas, y en mujeres
donantes con historia de embarazo, se realiza de forma obligatoria un
escrutinio de anticuerpos irregulares. Sin embargo, en la prctica totalidad
de los Bancos de sangre se realizan en toda unidad donada.
Se realiza enfrentando el suero del donante frente a dos o tres clulas de
composicin antignica conocida, con el fin de detectar la posible exis-
tencia de anticuerpos clnicamente significativos, utilizando tcnicas vli-
das para poder detectar inequvocamente ttulos bajos de dichos anticuer-
pos as como su identificacin. (Ver captulo 5 Estudios pretransfusiona-
les, en donde se detalla la metodologa y tcnica de su determinacin).
C.1.4. Investigacin de aglutininas inmunes

En la actualidad, y con la transfusin isogrupo y la escasa o nula utiliza-
cin de sangre completa, no es preceptiva la realizacin de la deteccin
de anticuerpos IgG hemolticos (hemolisinas) en los donantes de grupo O.
No obstante muchos Bancos de sangre y Centros de Transfusin realizan
su determinacin, y etiquetan las unidades reflejando el resultado del
estudio.
Los concentrados de hemates, plaquetas y plasma fresco congelado de
donantes de grupo O con ttulos altos de anti-A, anti-B y/o anti-AB, pue-
den provocar reacciones transfusionales hemolticas cuando se adminis-
tran a receptores con grupo sanguneo distinto al O; a tales donantes, se
les conoce como donantes peligrosos de grupo O. Estas reacciones
transfusionales hemolticas suelen ocurrir con ms probabilidad si:
El ttulo de aglutininas anti-A, anti-B y/o anti-AB en el componente
sanguneo o hemoderivado es alto.
El volumen de plasma del hemocomponente transfundido es elevado.
El volumen circulante del receptor es pequeo.
Hay que tener en cuenta que ttulos bajos de aglutininas anti-A, anti-B y/o
anti-AB, de un donante de grupo O, pueden causar reacciones hemolticas
en receptores no isogrupo, si el volumen transfundido es elevado.
122
C.2. Determinaciones serolgicas
Las tcnicas utilizadas en estas pruebas debern tener, en cada momento,
un nivel ptimo de sensibilidad y especificidad, y los reactivos empleados
en ellas cumplirn la normativa sanitaria nacional. Se eliminar todas las
unidades en las que haya resultado positiva alguna de esas pruebas. Se
proceder, con respecto al donante, segn se indica en el apartado de
resultados de las pruebas serolgicas.
C.2.1. Determinacin de ALT

La Alanina amino transferasa (ALT, GPT) es una enzima presente en las
clulas de muchos tejidos, pero sobre todo en los hepatocitos; su determi-
nacin no es obligatoria en la legislacin actual, pero de hecho se sigue
determinando en todas las donaciones. Se comenz a utilizar como un
marcador sustitutivo para las hepatitis no A no B, en los aos 80, hasta el
descubrimiento del virus C de la hepatitis y la disponibilidad de las prue-
bas de deteccin del mismo. Tiene una especificidad escasa, pero se sigue
utilizando como un marcador inespecfico frente a nuevos agentes infec-
ciosos con tropismo heptico.
C.2.2. Antigeno de superficie del virus B de la hepatitis

La deteccin del antgeno de superficie del virus B de la hepatitis (HbsAg)
se inici en la dcada de los aos 70 para descubrir donantes capaces de
transmitir el virus B de la hepatitis.
La tcnica ms empleada en los Bancos de Sangre y Centros de
Transfusin en la actualidad para su deteccin es el enzimoinmunoanli-
sis (ELISA) fundamentalmente por: ser una tcnica fcilmente automati-
zable, poseer una buena reproducibilidad, tener un coste accesible, tener
una larga caducidad de los reactivos, y una excelente sensibilidad con una
especificidad aceptable. Los ensayos de ELISA de tercera generacin, que
han introducido en los reactivos anticuerpos monoclonales y protenas
obtenidas mediante tcnicas de biologa molecular, proporcionan niveles
de sensibilidad y especificidad altamente seguros.
En determinados pases se incluye como determinacin obligatoria el
anticuerpo contra el antgeno core del virus B de la hepatitis (anti-Hbc),
como un intento de disminuir la infeccin del virus B mediante la trans-
fusin, si bien su especificidad es muy escasa para evitar su transmisin.
123
C.2.3. Anticuerpos contra los virus de la inmenodeficiencia humana
La deteccin de anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) se implanto tras la eclosin del sndrome de inmuno-
deficiencia adquirida (SIDA), identificar su agente causal y mecanis-
mos de contagio, y disponer de tcnicas serolgicas para su identifi-
cacin.
Transfusin para su deteccin en la actualidad es el ELISA fundamen-
talmente por: ser una tcnica fcilmente automatizable, poseer una
buena reproducibilidad, tener un coste accesible, tener una larga cadu-
cidad de los reactivos, y una excelente sensibilidad con una especifici-
dad aceptable. Los ensayos de ELISA de tercera generacin, que han
introducido en los reactivos anticuerpos monoclonales y protenas
obtenidas mediante tcnicas de biologa molecular, proporcionan nive-
les de sensibilidad y especificidad altamente seguros. Debe detectar los
anticuerpos tanto frente al VIH-TIPO 1, como frente al VIH-TIPO-2,
indistintamente.
En determinados pases se incluye como determinacin obligatoria el
antgeno p24 frente al VIH-TIPO-1, como una prueba adicional para
prevenir la transmisin del VIH en donantes que se encuentran en las
fases iniciales de la infeccin y que no han desarrollado anticuerpos
detectables.
C.2.4. Anticuerpos contra el virus C de la hepatitis

La deteccin de anticuerpos frente al virus C de la hepatitis (anti-VCH)
se realiza desde el inicio de la dcada de los aos 90, cuando tras la iden-
tificacin del VCH fueron disponibles las tcnicas para su deteccin,
con el fin de eliminar las llamadas hepatitis no-A-no-B postransfusiona-
les.
Transfusin para su deteccin en la actualidad es el ELISA fundamental-
mente por: ser una tcnica fcilmente automatizable, poseer una buena
reproducibilidad, tener un coste accesible, tener una larga caducidad de
los reactivos, y una excelente sensibilidad con una especificidad acepta-
ble. Los ensayos de ELISA de tercera generacin, que han introducido en
los reactivos anticuerpos monoclonales y protenas obtenidas mediante
124
tcnicas de biologa molecular, proporcionan niveles de sensibilidad y
especificidad altamente seguros.
C.2.5. Serologa de la sfilis

Aunque en la sangre almacenada, la supervivencia del Treponema palli-
dum agente causante de la sfilis es de tan slo 96 horas, se sigue mante-
niendo la hipottica deteccin de donantes portadores de la enfermedad
mediante la realizacin de un estudio de serologa lutica, que se inicio a
aplicar en los aos 40.
Transfusin para su deteccin en la actualidad es la prueba de reagina
plasmtica rpida (RPR) que detecta anticuerpos frente a las cardiolipinas
que desarrollan las personas afectas de sfilis no tratatada.
C.2.6. Otros estudios serolgicos

En determinados pases es obligatoria la deteccin de posibles agentes
infecciosos en los donantes, como el anlisis de anticuerpos frente a los
virus humanos T-linfotrpicos HTLV-I y HTLV-II o frente al Tripanosoma
cruzzi o a Plasmodium. Ello guarda relacin con la incidencia de dichas
infecciones en determinadas zonas geogrficas. No obstante hay que tener
en cuenta que la inclusin de pruebas adicionales de estudios serolgicos
de marcadores de agentes infecciosos, debe ser ante todo una decisin
mediata y basada en estudios y datos epidemiolgicos contrastados y no
en presiones polticas o comerciales.
C.2.7. Nuevas tecnologas en los estudios serolgicos

Con los avances cientficos y tecnolgicos se dispone actualmente de
metodologas ms sensibles en la deteccin de agentes virales en el lla-
mado perodo ventana de la infeccin, en el que por las tcnicas habi-
tuales no se observa ni comprueba su existencia.
Los ensayos que detectan cidos nucleicos virales (NAT) del VHC y VIH
has conseguido disminuir el llamado perodo ventana de la infeccin en
60 das en el caso del VHC y 11 das en el caso del VIH. Dicha tecnolo-
ga ya se aplica de forma obligatoria en determinados pases en el estudio
serolgico de las donaciones de sangre, aplicndose en Espaa para el
VHC a partir del 1 Enero del 2003.
125
D. Atencin al donante
D.1. Atencin durante la donacin

Mientras dura el proceso de extraccin de la unidad de sangre, personal
sanitario cualificado y familiarizado con la donacin de sangre, atender
al donante procurando en todo momento:
Darle una conversacin amena en la que participe el donante, con el
fin de distraer su atencin del proceso de la extraccin de sangre pro-
piamente dicha. Muchas lipotimias se deben ms a factores psicge-
nos que a la disminucin del volumen circulante.
Detectar la posible aparicin de algn sntoma de reaccin adversa,
con el fin de tranquilizar al donante y tomar las medidas oportunas
para su cese o progresin hacia sintomatologa ms severa.
D.2. Cuidados post-donacin
D.2.1. Cuidados post-donacin inmediatos
Una vez finalizada la extraccin, el donante deber permanecer vigilado

un mnimo de 15 minutos, preferiblemente en la sala de recuperacin. Una
vez colocado el apsito sobre la zona de puncin, previamente esteriliza-
da de nuevo, el responsable de la extraccin debe controlar la existencia
de una hemostasia adecuada, y que el donante presente un buen estado
general.
Es conveniente que el donante repose en posicin semi-tumbada durante
unos minutos, vigilando la posible aparicin de cualquier signo de reac-
cin adversa a la donacin. Una vez transcurrido el tiempo de reposo, que
es variable en cada donante, es aconsejable que permanezca sentando
unos minutos e iniciar la ingesta de bebidas no alcohlicas para reponer la
volemia as como algn alimento slido.
Mientras el donante permanezca en las instalaciones donde ha realizado la
donacin, debe controlarse la aparicin de cualquier signo inicial de una
reaccin adversa. En el caso de que se haya producido un hematoma en la
zona de puncin, se le deben dar recomendaciones en cuanto a su control
y evolucin, as como a los cuidados que debe realizar.
126
D.2.2. Cuidados post-donacin generales
Antes de abandonar las instalaciones del Banco de sangre o de local en
donde se ha realizado la donacin, y tras agradecerle la misma, es conve-
niente darle al donante una serie de consejos o cuidados a realizar en las
prximas horas. Entre los mismos cabe destacar los siguientes:
Evitar la ingesta de bebidas alcohlicas y el tabaco en las dos horas
posteriores a la donacin.
Aumentar la ingesta de lquidos (agua, refrescos) durante los tres das
siguientes a la donacin, para ayudar a reponer el volumen perdido
en la donacin. Es especialmente importante la ingesta de lquidos
abundante en las 4-6 horas postdonacin.
Retirar el apsito colocado en el sitio de la puncin pasadas cuatro
horas desde la donacin; si observara presencia de sangrado, realizar
una presin durante cinco minutos y colocar un nuevo apsito.
Evitar durante las doce horas siguientes a la donacin el ejercicio fsi-
co intenso (deportes, trabajo, etc.).
Esperar 30 minutos tras la donacin para conducir cualquier vehcu-
lo.
En el caso de encontrarse mareado o con signos de debilidad, tran-
quilcese y acustese con las piernas elevadas o sintese reposando la
cabeza sobre sus rodillas; generalmente estoas sntomas guardan ms
relacin con estados emocionales que con reacciones adversas a la
donacin.
Si pasada una hora tras la donacin no presenta ninguna anomala,
puede reanudar su trabajo habitual, siempre que ste no requiera un
desgaste fsico importante.
D.3. Frecuencia de las donaciones

El intervalo mnimo entre dos extracciones consecutivas de sangre total,
salvo circunstancias excepcionales, no podr ser inferior a dos meses. El
nmero mximo de extracciones anuales no podr superar el nmero de
cuatro para los hombres y de tres para las mujeres. La cantidad de sangre
extrada en cada ocasin deber tener en cuenta el peso del donante, no
deber superar el 13 % del volumen sanguneo terico del donante.
127
D.4. Resultados de las pruebas serolgicas
En el caso de detectarse alguna anomala en los estudios analticos reali-
zados, deber ser comprobada en una nueva muestra, notificndose al
donante la anormalidad observada para que la ponga en conocimiento de
su mdico si se estima oportuno. A efectos de exclusin se reflejar esta
circunstancia en el registro del banco de sangre.
La utilizacin de algoritmos destinados a estandarizar la interpretacin de
los resultados de las pruebas biolgicas utilizadas en la deteccin de
enfermedades transmisibles por la transfusin sangunea es uno de los
requisitos primarios para garantizar la correcta aceptacin de donantes y
donaciones. El algoritmo tiene como objetivo fundamental asegurar la
adecuada actuacin en las distintas fases del proceso:
Que solo se acepten aquellas donaciones y donantes con resultados
inequvocamente negativos en las pruebas realizadas sobre muestra
de sangre individuales.
Que se realicen repeticiones por duplicado con la misma muestra de
sangre (o procedente de la misma extraccin) en aquellos casos en los
que los resultados iniciales no sean negativos.
Que, mediante la toma de una segunda muestra, se adopten las
siguientes medidas: se realicen las pruebas bsicas y de confirma-
cin; se acepte al donante, si todos los resultados son negativos; en el
caso de que el resultado sea positivo, se informe y se excluya al
donante y, en le caso de que los resultados no sean concluyentes, y
por tanto, el resultado se indeterminado, se informe y excluya tem-
poralmente al donante.
Para ello se establecen los siguientes criterios:
Primera muestra de sangre:
Cuando el resultado de la prueba de cribado sea negativo: Se acep-
tar al donante y la donacin.
Cuando el resultado de la prueba de cribado se positivo o dudoso:
Se proceder a la repeticin por duplicado con idntico lote de reac-
tivos al empleado en la prueba, usando la misma muestra de sangre.
1. Si el resultado es negativo en las dos repeticiones de la prueba:
Se aceptar al donante y la donacin.
128
2. Si el resultado es positivo en las dos repeticiones de la prueba:
Se eliminar la unidad.
3. Cuando una de las repeticiones de un resultado positivo y la
otra un resultado dudoso: Se eliminar la unidad.
4. En el caso de que una de las repeticiones de un resultado posi-
tivo o dudoso y la otra un resultado negativo: Se eliminar la
unidad.
5. En los casos 2, 3, Y 4: Se efectuarn las pruebas de confirma-
cin con tcnicas de distinto principio biolgico a la que se
aplic en la prueba de cribado, utilizando la misma muestra de
sangre:
Cuando todos los resultados sean negativos: Se podrn rea-
lizar pruebas suplementarias y se aceptar al donante.
En caso de resultado positivo:
Se informar lo antes posible, y siempre antes de transcu-
rridos siete das, a los centros que hayan recibido los com-
ponentes de donaciones anteriores del mismo donante,
para la recuperacin y retirada de los componentes no uti-
lizados.
Se informar lo antes posible, y siempre antes de trans-
curridos siete das, al centro de tratamiento del plasma
sobre donaciones anteriores del mismo donante, para la
recuperacin y retirada de los componentes no utili-
zados.
Se obtendr una segunda muestra de sangre del donante,
para confirmacin.
En el caso de que el resultado sea indeterminado:
Se informar lo antes posible, y siempre antes de transcu-
rridos siete das a los centros que hayan recibido los com-
ponentes de donaciones anteriores del mismo donante,
para la recuperacin y retirada de los componentes no uti-
lizados.
Se obtendr una segunda muestra de sangre del donante,
para confirmacin.
129
Segunda muestra de sangre del donante:
Realizar prueba de cribado y de confirmacin.
Si todos los resultados son negativos: Se aceptar al donante.
En caso de que el resultado sea positivo:
Se informar lo antes posible, y siempre antes de transcurri-
dos siete das, a los centros que hayan recibido los compo-
nentes de donaciones anteriores del mismo donante, para la
recuperacin y retirada de los componentes no utilizados.
Se excluir de forma permanente y se informar al donante.
Se proceder a la localizacin, notificacin y al estudio de
los receptores pertinentes de las donaciones anteriores.
Si el resultado es indeterminado:
Se excluir temporalmente y se informar al donante.
Se realizarn estudios adicionales.
E. Efectos desfavorables en los donantes

En la sala de extraccin deber existir material y productos farmacolgi-
cos suficientes para tratar las posibles complicaciones de la donacin,
tales como:
Recipiente de plstico para emesis.
Toallas.
Agujas estriles de distintos calibres.
Gasas estriles.
Jeringas estriles de diversos volmenes (1, 2, 5 y 10 ml).
Equipos de infusin para lquidos y sangre.
Suero fisiolgico.
Gluconato clcico en ampollas.
Depresores de lengua, acolchados y recubiertos de cinta.
Tubos para aireacin oro-faringea.
130
Oxigeno y mascarillas.
Hielo y compresas fras
Bolsas de plstico.
E.1. Efectos fisiolgicos

La donacin de una unidad de sangre (aproximadamente 450 mL) no
representa consecuencias importantes sobre el volumen sanguneo circu-
lante merced a los mecanismos reguladores que el organismo pone en
marcha para mantener un adecuado equilibrio hemodinmico.
La prdida de los otros componentes de la sangre (plasma, leucocitos y
plaquetas) no tiene relevancia alguna, en cambio la prdida de hemates
derivada de la donacin provoca un descenso de alrededor de 1 gr/dl de
hemoglobina, que se normaliza y vuelve a sus valores previos al cabo de
tres semanas.
Junto con la prdida de hemates derivada de la donacin, se produce una
disminucin ligera de la concentracin plasmtica de hierro, as como de
sus depsitos, que en condiciones normales se recupera y no precisa tra-
tamiento (cada donacin supone aproximadamente una prdida de 200 mg
de gierro); no obstante, en donantes habituales que realizan de tres a cua-
tro donaciones/ao, es aconsejable realizar una suplementacin profilcti-
ca con sales ferrosas.
E.2. Reacciones adversas en los donantes
E.2.1. Reacciones adversas locales

Las reacciones adversas locales vienen determinadas fundamentalmente
por una mala realizacin de la flebotoma, no teniendo gran trascendencia
clnica. Estas complicaciones que se pueden presentar son:
Hematoma local.
Se produce en el lugar de la puncin venosa y puede provocar dolor
y molestias en la zona, que deben ser tratadas con una adecuada y cui-
dadosa limpieza asptica, un vendaje compresivo empapado de solu-
cin antisptica, y mediante la aplicacin de pomadas que contienen
-quimiotripsina.
131
Lesin nerviosa.
Es excepcional, pero durante el acto de la flebotoma se puede daar
alguna ramificacin nerviosa prxima a la vena. Se caracteriza por
sensacin de comezn, irradiacin del dolor y en ocasiones dficit
muscular. Conviene remitir al donante para estudio neurolgico ulte-
rior.
Puncin arterial.
Es una complicacin local de la donacin de sangre relativamente
importante e infrecuente, pero que requiere un tratamiento urgente e
inmediato, retirando inmediatamente la aguja y realizando un venda-
je compresivo intenso, manteniendo el brazo del donante alzado
durante unos minutos; el donante no debe abandonar la sala de
extraccin-recuperacin hasta que se haya comprobado una correcta
hemostasia de la zona y ausencia total de sangrado.
Reacciones alrgicas.
Son debidas a una hipersensibilidad local, bien a los apsitos, a la
sustancia desinfectante, o al esparadrapo; se traduce por un cuadro
eczematoso, que puede acompaarse de prurito y que en general no
precisa un tratamiento sistmico, realizando tan slo un tratamiento
local.
E.2.2. Reacciones adversas generales

En general las reacciones adversas se dan frecuentemente en personas
nerviosas, aprensivas, los que donan por primera vez y los que se encuen-
tran en ayunas. No suelen ser reacciones por hipovolemia, sino ms bien
reacciones vaso-vagales. Las reacciones adversas de los donantes se pue-
den clasificar en ligeras, moderadas y severas.
Reacciones ligeras.
Aumento del nerviosismo.
Taquipnea.
Taquicardia.
Disminucin de la Tensin arterial
Palidez.
132
Sudoracin.
Nauseas y/o vmitos.
Reacciones moderadas (Unidas o no a las ligeras).
Bradicardia.
Disminucin de la TA <60 mmHg.
Perdida ligera de conciencia.
Reacciones severas (Se aaden a las anteriores).
Movimientos involuntarios.
Perdida profunda de la conciencia.
Tetania.
Contracciones musculares.
Respiracin estertorosa.
Las medidas a tomar en caso de aparicin de estas reacciones adversas
van a depender de la categora e intensidad de las misas. De forma gene-
ral podemos actuar de la siguiente manera:
Ante REACCIONES LIGERAS: detener la donacin, si es posible trasla-
dar al donante a una zona reservada y colocarlo en posicin de
Trendelemburg; tranquilizarlo y aconsejarle una respiracin lenta y pro-
funda; darle placebo (agua con azcar).
Ante DEBILIDAD Y MAREO: colocar al enfermo en Trendelemburg,
holgar los vestidos apretados, aplicar compresas fras, controlar pulso y
TA as como la respiracin; si se prolonga la hipotensin administrar
lquidos iv, si bien en la mayora de los casos se resuelven espontnea-
mente.
Ante NAUSEAS Y VOMITOS: colocar al donante en posicin cmoda,
de lado, aconsejarle que respire lenta y profundamente; aplicar compresas
fras en la frente y nuca y dar agua para que se enjuague la boca.
Ante REACCIONES MODERADAS Y SEVERAS CON HIPOTEN-
SION, BRADICARDIA Y/O CONVULSIONES: hay que tomar las mis-
mas medidas anteriores, llamar al mdico responsable, vigilar la permea-
bilidad de las vas respiratorias y evitar lesiones por mordedura y posibles
cadas al suelo en caso de convulsiones.
133
Ante CONTRACCIONES Y ESPASMOS MUSCULARES: estos suelen
asociarse con ligera perdida de la conciencia y presentar de forma breve
dbiles movimientos convulsivos de una o varias extremidades. Donantes
extremadamente nerviosos pueden hiperventilar y desencadenar estos
cuadros tetanias con espasmos musculares en manos y cara. Hay que
prevenirlos en donantes nerviosos y si aparecen hacerlos respirar en bol-
sas de plstico el aire espirado, no administrando nunca Oxigeno. Si es
necesario, administrar Gluconato clcico al 10% 1 ampolla.
F. Donaciones especiales: Aferesis

La Afresis consiste en un procedimiento especial de la donacin,
mediante el que se obtiene un componente determinado de la sangre (pla-
quetas, plasma, granulocitos, hemates), merced a una mquina que sepa-
ra, colecciona y retiene por un procedimiento de centrifugacin, los dis-
tintos elementos celulares y/o el plasma preseleccionados, reintegrando el
resto de componentes de la sangre al donante.
Es procedimiento que precisa entre 1-2 horas para su realizacin, durante
las cuales el donante es conectado a travs de una o dos vas venosas a la
mquina de afresis, y obtener el componente sanguneo deseado.
Existen fundamentalmente dos tipos de mquinas de afresis en funcin
de cmo retornan los componentes no separados y seleccionados al
donante: de flujo continuo (Baxter CS-3000, Baxter CS-3000 Plus,
Cobe Spectra), y de flujo discontinuo (Haemonetics H-30,
Haemonetics H-30S, Haemonetics V-50, Cobe Trima), pudiendo
trabajar ambos tipos de flujo con una o dos vas venosas.
Los programas de afresis pueden usarse para obtener componentes san-
guneos de donante o del propio paciente (autodonacin); as como utili-
zarse de forma teraputica en determinadas patologas.
F.1. Tipos de Afresis

En funcin del componente sanguneo a obtener mediante el procedi-
miento de afresis, podemos hablar de:
Plasmafresis.
Consiste en la obtencin de plasma de donante para obtener plasma
fresco congelado, crioprecipitados o para su fraccionamiento indus-
trial.
134
Existe la variante de Plasmafresis teraputica que se realiza en
pacientes con determinadas patologas
Afresis de plaquetas.
Consiste en la obtencin de plaquetas de donante nico que puede ser
o no HLA-compatible compatible con el receptor.
As mismo se utiliza la afresis de plaquetas como procedimiento
teraputico en pacientes con trombocitosis importante y criterios cl-
nicos para su rpida disminucin
Afresis de hemates.
Consiste en la obtencin de hemates en donantes, con grupos san-
guneos raros en los que es difcil encontrar unidades de concentrado
de hemates compatibles (bien por procedimientos quirrgicos pro-
gramados, o para su criopreservacin en previsin de futuras necesi-
dades), en programas de erirtroafresis autolga programada (ver
captulo 21 Transfusin Autloga Programada), y en donantes
seleccionados para obtener neocitos y su posterior transfusin a
pacientes con enfermedades hematolgicas congnitas que requieren
de un soporte transfusional peridico, con el fin de espaciar en la
medida de lo posible la transfusin de concentrados de hemates.
As mismo, se utiliza la afresis de eritrocitos como procedimiento
teraputico, en pacientes con hiperglobulias sintomticas, y en
pacientes con anemias sintomticas secundarias a alteraciones en los
hemates (anemia de clulas falciformes, talasemias).
Afresis de granulocitos.
Consiste en la obtencin de granulocitos para obtener concentrados
de los mismos e infundirlos en pacientes neutropnicos con infeccio-
nes severas que no responden a la terapia antibitica y antifngica
administrada.
As mismo, se utiliza la afresis de leucocitos (en general) como pro-
cedimiento teraputico con el fin de disminuir rpidamente la cifra
circulante elevada de glbulos blancos (superior a 100x109/L) en el
caso de leucemias agudas antes de iniciar el tratamiento quimioter-
pico (con el fin de disminuir la severidad del sndrome de lisis tumo-
ral), o en el caso de leucemias crnicas hiperleucocitsicas (para evi-
tar los riesgos de la leucostasis cerebral o pulmonar).
135
Afresis de clulas progenitoras.
Consiste en la separacin y obtencin de las clulas mononucleares
de la sangre perifrica (clulas CD-34+) que tienen la capacidad de
diferenciarse y regenerar la mdula sea de un paciente sometido a un
proceso de quimio-radioterapia ablativa. Aunque se pueden obtener
de donante, es ms frecuente su obtencin del propio paciente al que
con posterioridad se le realiza un autotransplante de clulas progene-
ritoras.
F.2. Seleccin de los donantes de Afresis

En la seleccin de donantes de plasmafresis y los distintos tipos de cita-
fresis, adems de la vigencia de los criterios sealados en la seleccin de
donantes de sangre (Apartado A del presente captulo), deber prestarse
especial atencin a todas aquellas situaciones en que la administracin de
medicacin previa o el propio procedimiento pueda suponer un peligro
para el donante. Antes de recabar su consentimiento escrito, el donante
debe ser informado del procedimiento y de los riesgos potenciales del
mismo, por el mdico del Banco de Sangre o Centro de Transfusin res-
ponsable de la unidad de afresis.
Entre las consideraciones especiales en la seleccin de donantes de los
tipos de afresis, hay que destacar.
Para todo tipo de Afresis.
Historia Mdica que incluya especial inters en:
Episodios de sangrado anormal.
Historia sugestiva de retencin hdrica, sobre todo si se van a uti-
lizar esteroides o expansores de plasma.
No haber tomado cido acetilsaliclico u otros frmacos que inter-
fieran en la agregacin plaquetaria en los cinco das anteriores a
una plaquetoafresis.
Historia de molestias gastrointestinales cuando se vayan a utilizar
esteroides.
Reacciones adversas a donaciones previas.
Donantes de plasma.
136
En la primera plasmafresis se practicar un hemograma y una dosi-
ficacin de las protenas sricas. Asimismo, se comprobar que no
existen anomalas en las fracciones globulnicas. Estas determinacio-
nes analticas se repetirn a intervalos regulares, que no debern
exceder de las seis donaciones consecutivas. Se suspender tempo-
ralmente el programa de plasmafresis si la cifra de protenas sricas
totales es inferior a 60 gr/l, o en el caso de una reduccin en ms del
10 % en la tasa de protenas o globulinas.
En donantes habituales de plasma (una vez cada dos semanas) se
determinar de forma anual un proteinograma con determinacin de
albmina y valores de Inmunoglobulinas, es especial de IgG.
Donantes de plaquetas.
Adems de reunir todos los requisitos exigidos para los posibles
donantes de sangre total, los donantes para citafresis deben presen-
tar el da de la extraccin, una concentracin absoluta de plaquetas no
inferior a 150 x 109/L.
A los donantes de citafresis que donen para un paciente determina-
do, se les realizarn las pruebas obligatorias en la primera citafresis
y al menos cada 10 das si vuelve a donar.
Donantes de granulocitos.
Adems de reunir todos los requisitos exigidos para los posibles
donantes de sangre total, los donantes para citafresis deben presen-
tar el da de la extraccin, una concentracin absoluta de granuloci-
tos no inferior a 5 x 109/L.
A los donantes de citafresis que donen para un paciente determina-
do, se les realizarn las pruebas obligatorias en la primera citafresis
y al menos cada 10 das si vuelve a donar.
Donantes de hemates.
El donante de eritroafresis de ms de una unidad debe tener un
volumen sanguneo estimado superior a 5 litros. La hemoglobina pre-
via a la donacin debe ser al menos de 140 g/L y no debera ser menor
de 110 g/L despus de la donacin. La eritroafresis de donantes
autlogos puede realizarse bajo criterio mdico con valores inferiores
de hemoglobina.
137
Donantes de clulas progenitoras.
La validez de los estudios serolgicos es de treinta das. Adems se
realizarn determinaciones encaminadas a valorar la idoneidad y
compatibilidad del donante con el posible receptor.
E.3. Frecuencia y volumen de la donacin de Afresis
F.3.1. Plasmafresis
La frecuencia mxima ser de una donacin cada dos semanas. En
circunstancias excepcionales, y siempre bajo criterio mdico, este
tiempo podr acortarse teniendo en cuenta las siguientes considera-
ciones: el volumen extrado no debe sobrepasar 600 ml por sesin,
1.000 ml a la semana y 15 litros anuales.
En caso de que a un donante de plasmafresis no sea posible retor-
narle sus hemates, o se extraiga una unidad de hemates adicional,
ser excluido del programa de plasmafresis durante 2 meses.
El intervalo entre una donacin de plasmafresis y una donacin de
sangre total convencional, debe ser al menos de 48 horas.
F.3.2. Citafresis
Para las donaciones de plaquetas se respetar un intervalo mnimo de
dos semanas. En casos especiales, el intervalo entre donaciones
puede reducirse bajo criterio mdico.
Cuando por citafresis sucesivas las perdidas acumuladas de hemat-
es superen los 200 ml, o se extraiga una unidad de concentrado de
hemates adicional, deber dejarse transcurrir un plazo de al menos
dos meses antes de realizar otra citafresis, salvo en circunstancias
excepcionales.
El volumen extracorporeo, en cualquier momento del proceso, no
debe exceder el 13% del volumen sanguneo estimado.
El intervalo entre la donacin de sangre total y donacin de dos uni-
dades de eritrocitos debe ser de al menos tres meses.
El intervalo entre la donacin de dos unidades de eritrocitos por af-
resis y una unidad de sangre total o una nueva eritroafresis de dos
unidades, debe ser al menos de seis meses.
138
La prdida de eritrocitos por ao no debe exceder a la aceptada para
los donantes de sangre total.
F.4. Procedimiento de Afresis

Se asegurar la reinfusin de los hemates autlogos, en aquellos pro-
cedimientos en los que no se prevea obtener hemates.
Todo el sistema debe ser estril, libre de pirgenos, no txico. Se ten-
drn precauciones para evitar el embolismo areo.
Antes de que la bolsa sea retirada del donante ser identificada usan-
do un solo nmero de identificacin para cada unidad y componen-
tes, as como para los tubos con las muestras para los anlisis pre-
ceptivos. Este nmero debe permanecer inalterable.
Deben existir protocolos escritos para todos los procesos. Incluirn
criterios para las dosis de los agentes usados, e instrucciones para la
prevencin y tratamiento de las reacciones adversas.
En cada proceso debe registrarse la siguiente informacin:
Identificacin del donante.
Resultados analticos.
Anticoagulante usado.
Duracin del proceso.
Volumen del componente.
Medicacin.
Reacciones adversas y su tratamiento.
F.5. Efectos adversos del procedimiento de Afresis

Las complicaciones y efectos secundarios en los donantes/pacientes de af-
resis son poco frecuentes, sobre todo con el uso de mquinas ms modernas,
en donde se infunde un volumen mucho menor de anticoagulante y el volu-
men extracorpreo se ha reducido notablemente. No obstante, se estima que
se puede presentar algn tipo de reaccin adversa entre un 8-9 % de los pro-
cedimientos, bien por problemas relacionados con el donante o por proble-
mas relacionados con la mquina (incluyendo errores en el operador de la
misma). Los principales efectos adversos que se pueden presentar son:
139
Reacciones vaso-vagales.
Al igual que en todo proceso de donacin, las reacciones vaso-vaga-
les son relativamente frecuentes como en los programas de afresis.
Con frecuencia se manifiestan por: palidez, vrtigo, sudoracin pro-
fusa, hiperventilacin, bradicardia e hipotensin transitoria. En oca-
siones se puede producir una prdida de la conciencia acompaada o
no de espasmos musculares. Estas reacciones vaso-vagales ocurren
durante el proceso de afresis o inmediatamente despus del mismo
entre un 1-2% de todos los pacientes, precisando generalmente un tra-
tamiento sintomtico.
Toxicidad por citrato.
Casi todos los procedimientos de afresis utilizan el CDA como anti-
coagulante, que tiene las ventajas sobre otros anticoagulantes como la
heparina de no alterar los parmetros de la coagulacin y no producir
reacciones alrgicas. La toxicidad por citrato en los procesos de af-
resis guarda relacin con la disminucin del calcio ionizado que pede
causar sintomatologa leve del tipo de parestesias peribucales y alte-
raciones gustativas, a sntomas ms severos como parestesias impor-
tantes, nuseas y vmitos y calambres abdominales, que pueden evo-
lucionar hacia calambres musculares intensos, prdida de conciencia,
hipotensin e incluso arritmias cardacas.
Hipotermia.
El donante puede presentar sensacin importante de fro acompaada
de escalofros y temblores debido a la disminucin de la temperatura
de la sangre durante su procesamiento extracorpreo, y posterior-
mente ser retornada al organismo sin alcanzar la temperatura corpo-
ral. No es una complicacin importante y basta con abrigar bien al
donante (mantas) y subir la temperatura ambiental del cuarto donde
se realiza el proceso de afresis.
En procesos de afresis teraputicos, existe un grupo de pacientes en
donde la hipotermia es mucho ms frecuente y severa, pudiendo
incrementar los problemas derivados de la hipocalcemia. Este grupo
de pacientes lo forman aquellos que presentan: enfermedad de clu-
las falciformes, paraproteinemias, crioglobulinemia, enfermedad por
aglutinininas fras, y pacientes peditricos. En todos ellos es conve-
niente la utilizacin de calentadores de sangre tanto para el retorno de
los componentes sanguneos como de los lquidos de reemplazo.
140
Hipovolemia.
Es un efecto adverso bastante infrecuente, ya que si el procedimien-
to de afresis est siendo controlado adecuadamente el volumen
extracorpreo no debe exceder del 15% de la volemia. Se suele pre-
sentar con ms frecuencia en los equipos de flujo discontnuo.
En los procedimientos de afresis teraputicos la hipovolemia se
observa con ms frecuencia en pacientes peditricos y en pacientes
que sufren reemplazo plasmtico.
Embolia gaseosa.
Muchos equipos de afresis incorporan detectores de aire en la lnea
de infusin con el fin de evitar su entrada al torrente circulatorio, no
obstante es un efecto adverso que muy ocasionalmente puede presen-
tarse en los procedimientos de afresis por entrada de aire en el cir-
cuito.
Hemlisis.
Aunque es un hecho raro, puede presentarse sobre todo si el equipo
desechable de afresis no se ha instalado adecuadamente, o bien por
el uso de anticoagulante no adecuados. Es conveniente vigilar conti-
nuamente la lnea de retorno venoso con el fin de detectar coloracio-
nes anormales del plasma (color rosado) que sugieran la presencia de
hemlisis. En caso de detectarse signos de hemlisis, el proceso debe
ser interrumpido y no realizar el retorno del plasma hemolizado ya
que puede provocar episodios de reaccin hemoltica mnima o cua-
dros de coagulacin intravascular diseminada.
Hipotensin.
Se han descrito cuadros hipotensivos acompaados de vasodilatacin
y bradicardia en donantes que estn recibiendo tratamiento con inhi-
bidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA),
secundaria a los niveles elevados de bradiquinina generados durante
el procedimiento de afresis.
Se han descrito reacciones alrgicas en donantes con alergia a los
residuos del xido de etileno presente en los equipos, y utilizado para
su esterilizacin. Son ms frecuentes las reacciones alrgicas en
141
pacientes con procedimientos de recambio plasmtico, debido a las
soluciones de reemplazo.
G. Etiquetado de las unidades obtenidas con la donacin de

sangre
Las etiquetas adheridas a las distintas unidades procedentes del fraccio-
namiento de una unidad de sangre donada, con independencia de ser inde-
lebles y resistir agentes fsicos y trmicos, deben recoger de forma clara y
explcita, como mnimo:
Nmero o smbolo que identifique la unidad, que deber coincidir
con el nmero o smbolo originalmente asignado a la misma antes de
la extraccin al donante y que permita la identificacin y el segui-
miento de cualquier unidad de sangre o de sus componentes desde la
obtencin hasta su disposicin final. En caso de intercambios de uni-
dades entre Bancos de sangre o Centros de Transfusin, se tomarn
las precauciones precisas para asegurar la identificacin de la unidad
hasta su destino final.
Nombre y volumen aproximado del producto que contiene.
Grupo del sistema ABO.
Rh positivo o negativo.
Si se ha realizado, el resultado y la interpretacin, si procede, de las
pruebas de escrutinio de anticuerpos irregulares.
Resultado de las pruebas de deteccin de agentes infecciosos.
Fecha de extraccin.
Fecha de caducidad.
Temperatura requerida o precauciones a tomar para su conservacin.
Tipo y cantidad de anticoagulante-conservante.
Rotulado especial si ha sometido a algn proceso adicional (irradia-
cin, leucodepleccin, CMV-negativo, etc.).
Nombre del Banco de sangre o Centro de Transfusin.
142
Bibliografa
Beauplet A, Danic B, Aussant-Bertel F, et les mdecins de lEFS-

Bretagne. Slection mdicale des candidats un don de sang: biologie.
Transfus Clin Biol 2003;10:469-481.
Bretagne. Slection mdicale des candidats un don de sang: prvention
des risques pour le doneur. Transfus Clin Biol 2003;10:433-467.
Bretagne. Slection mdicale des candidats un don de sang: prvention
des risques pour le receveur. Transfus Clin Biol 2003;10:371-431.
Association of Blood Banks; 2002. Blood component testing and labe-
lling. 149-160.
Association of Blood Banks; 2002. Donor selection and blood collec-
tion. 89-104.
Association of Blood Banks; 2002. Preparation, storage, and distribution
of components from whole blood donations. 161-188.
143
Brenan M, Caffrey L. Donors and blood collection. En: Murphy MF,
Science. 2001:213-221.
Corral M. Donacin de sangre y preparacin de componentes sangune-
os. En: Garcia-Conde J, San Miguel JF, Sierra J, Urbano-Ispizua A,
Vicente V, Vives JL, Eds. Hematologa. Madrid. Aran Ediciones.
2003;485-502.
Chiavetta JA, Deeks S, Goldman M, et al. Proceedings of a Consensus
Conference: Blood-borne HIV and hepatitis-Optimizing the donor selec-
tion process. Transfus Med Rev 2003;17:1-30.
Danic B. La slection clinique des candidats un don du sang. Transfus
Clin Biol. 2003;10:227-233.
Danic B, Piquet Y. Qualification clinique et biologique des dons san-
guins. Rev Prat 2001;51:1299-1305.
Downes KA, Yomtovian R. Advances in pretransfusion infectious disea-
se testing: ensuring the safety of transfusion therapy. Clin Lab Med
2002;22:475-490.
Franchini M, Gandini G, Gandini AR et al. Frecuency and adverse
events during blood and apheresis donations: a single-center study. Infus
Ther Transfus Med 2002;29:200-205.
Germain M, Goldman M. Blood donor selection and screening: strate-
gies to reduce recipient risk. Am J Ther 2002;9:406-410.
Giraud Ch, Korach JM, Andreu G, et al. Applications transfusionnelles
et thrapeutiques des techniques daphrse. Transfus Clin Biol
2002;9:186-228.
Giraud Ch, Korach JM, Andreu G, et al. Le don du sang. Transfus Clin
Biol 2002;9: 168-178.
Goldman M, Roy G, Frechette N. et al. Evaluation of donor skin disin-
fection methods. Transfusion 1997;37:309-312.
Goodnough LT, Shander A, Brecher ME. Transfusion medicine: loo-
king to the future. Lancet 2003;361:161-169.
Kleinman S. Blood donor screening: principles and policies. En: Petz
LD, Swisher SN, Kleinman S, Spence RK, Strauss RG, eds. Clinical
Practice of Transfusion Medicine. 3rd ed. New York. Churchill
144
Litty C. Infectious disease testing. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ,
Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine.
San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:11-18.
Litty C. Introduction to blood donors and donation. En: Hillyer CD,
Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of
Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc.
2001:3-10.
McDonald CP, Lowe P, Roy A, et al. Evaluation of donor arm disinfec-
tion techniques. Vox Sang 2001;80:135-141.
Newman BH. Arterial puncture phlebotomy in whole-blood donors.
Transfusion 2001; 41:1390-1392.
Newman BH. Donor reactions and injuries from whole blood donation.
Transfus Med Rev 1997;11:64-75.
Newman BH. Venipuncture nerve injuries after whole-blood donation.
Transfusion 2001; 41:571.
Popovsky MA. Complications of blood donation: manual and automated
collections procedures. Tranfus Med Hemother 2004;31:49-53.
Popovsky MA. Vasovagal donors reactions: an important issue with
implications for the blood supply. Transfusion 2002;42:1534-1536.
Popovsky MA, Whitaker B, Arnold NL. Severe outcomes of allogeneic
and autologous blood donation: frequency and characterization.
Transfusion 1995;35:734-737.
Reesink HW. How far shall we go in the predonation selection of blood
donors to safeguard patients for blood transfusion related infections? Vox
Sang 1993;65:1-9.
Seifried E, Roth WK. Optimal blood donation screening. Br J Haematol
2000;109:694-698.
Smith JW, Forsberg JE, Gilcher RO. Innovations in Blood
Donor,Screening and Blood Collection. Curr Hematol Rep 2002;1:129-
133.
Stanworth SJ, Wenham D. Testing of blood donations. En: Murphy MF,
Science. 2001:222-230.
145
Strauss RG, McLeod Bc. Complications of Therapeutic Apheresis. En:
Popovsky MA ed. Tranfusion reactions, 2nd Edition, Bethesda, MD:
AABB Press 2001:315-338.
Strong DM, Katz L. Blood-bank testing for infectious diseases: how safe
is blood transfusion?. Trends Mol Med 2002;8:355-358.
Tomita T, Takayanagi M, Kiwada K, Mieda A, Takahashi C, Hata T.
Vasovagal reactions in apheresis donors. Transfusin 2002;42:1561-1566.
146
3. HEMODERIVADOS. TIPOS. DESCRIPCIN.
INDICACIONES. CONTRAINDICACIONES.
EFECTOS SECUNDARIOS. ADMINISTRACIN.
EFECTOS TERAPUTICOS
Elas Aguilar Ligorit*, Begoa Laiz Marro#.
*Servicio de Hematologa. #Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Malva-rosa. Valencia.
La transfusin de la sangre ha sido llevada a cabo con xito desde hace

ms de 70 aos, pero en este periodo de tiempo se ha visto inmersa en los
cambios tecnolgicos, en el mejor conocimiento de la inmunologa, bio-
loga y criobiologa celular, lo que ha proporcionado que la prctica trans-
fusional del siglo XXI suponga un reto para los Centros de Transfusiones
en el campo de la extraccin, fraccionamiento y conservacin de los dife-
rentes tipos de hemoderivados con un triple objetivo: mantener la viabili-
dad y funcionalidad de los diversos componentes sanguneos, disminuir
las alteraciones fsico-qumicas dainas para los mismos y reducir al mni-
mo los efectos indeseables de su administracin.
De modo genrico denominamos hemoderivado a todo producto obtenido
por diversas tecnologas a partir de la donacin de una unidad de sangre,
si bien hay que distinguir entre componentes sanguneos y derivados plas-
mticos con relacin a su proceso de fraccionamiento y posterior utiliza-
cin por la industria farmacutica. De tal manera se debe denominar:
147
componente sanguneo: es el preparado teraputico de la sangre
(hemates, leucocitos, plaquetas y plasma) que puede obtenerse
mediante centrifugado, filtracin o congelacin utilizando la meto-
dologa convencional de los bancos de sangre.
producto sanguneo: cualquier preparado teraputico derivado de
donaciones de sangre total o plasma humanos. Esta definicin inclu-
ye tanto los componentes sanguneos lbiles como los derivados
plasmticos estables.
A lo largo de la historia han existido y existen una gran cantidad de hemo-
derivados. El objeto del presente captulo es analizar y describir los que
se encuentran actualmente en uso y disponibles en la gran mayora de
Bancos de Sangre, teniendo en cuenta las distintas denominaciones que de
forma esquemtica reproducimos:
sangre total: es el componente sanguneo obtenido a partir de un
donante sano, mezclada con anticoagulante, conservada en un con-
tenedor estril y que no se ha fraccionado. Su principal uso es como
producto inicial para la preparacin de otros componentes sangu-
neos.
concentrado de hemates: es el componente sanguneo obtenido al
separar el plasma de la sangre total por centrifugacin o sedimenta-
cin en cualquier momento antes de la fecha de caducidad.
concentrado de hemates sin capa leucoplaquetaria: es el compo-
nente sanguneo obtenido al retirar de la sangre total la capa leuco-
plaquetar y la mayor parte del plasma.
concentrado de hemates en solucion aditiva: es el componente
sanguneo preparado por centrifugacin de la sangre total, retirando
la mayor parte del plasma y aadiendo a los hemates una solucin
nutritiva apropiada.
concentrado de hemates sin capa leucoplaquetaria en solucion
aditiva: es el componente sanguneo preparado por centrifugacin de
la sangre total, retirando la mayor parte del plasma y de la capa leu-
coplaquetaria y aadiendo a los hemates una solucin nutritiva apro-
piada.
concentrado de hemates leucorreducido: es el componente san-
guneo obtenido tras la eliminacin de la mayor parte de los leucoci-
tos del concentrado de hemates por filtracin.
148
concentrado de hemates lavado: es un concentrado de hemates
lavado con solucin isotnica para eliminar prcticamente todo el
plasma y la mayor parte de las protenas que contiene.
concentrado de hemates congelado: es aquel concentrado de
hemates que se congela aadiendo un agente crioprotector, que
deber eliminarse antes de la transfusin. La congelacin debe reali-
zarse preferentemente antes de los siete das postextraccin y estos
concentrados sern almacenados a temperatura inferior a 65 C.
concentrado de hemates obtenido por afresis: hace referencia al
mtodo de extraccin del concentrado de hemates y sus caractersti-
cas dependern de las soluciones aditivas, del anticoagulante o de los
mtodos de procesamiento que se usen.
plasma: parte lquida de la sangre en la cual se encuentran suspendi-
dos los elementos celulares. El plasma puede separarse de la parte
celular de la sangre para su utilizacin teraputica como plasma con-
gelado, o para su tratamiento ulterior, a fin de obtener crioprecipita-
do y plasma pobre en crioprecipitado para transfusin. Puede utili-
zarse para la fabricacin de medicamentos derivados de la sangre y
del plasma humanos, o bien para la preparacin de plaquetas unita-
rias o en pool, leucodeplecionadas o no. Asimismo, puede ser utili-
zado para la resuspensin de componentes eritrocitarios para exan-
guinotransfusin o la transfusin perinatal.
plasma fresco congelado: componente sanguneo obtenido de
donante nico a partir de una unidad de sangre total o mediante af-
resis, tras la separacin de los hemates; debe congelarse en un perio-
do de tiempo y a una temperatura que aseguren un correcto manteni-
miento de los factores lbiles de coagulacin.
crioprecipitado: componente sanguneo obtenido a partir del plasma
fresco congelado por descongelacin y que contiene la fraccin crio-
globulnica del plasma.
plasma sobrenadante de crioprecipitado: componente sanguneo
obtenido tras la separacin del crioprecipitado del plasma; tiene redu-
cidos los factores V, VIII y fibringeno.
derivado plasmtico: protena de plasma humano altamente depurada
preparada con procedimientos estndar de la industria farmacutica.
149
concentrado de plaquetas unitario: componente sanguneo que
contiene la mayor parte de las plaquetas de una unidad de sangre sus-
pendidas en plasma u otras soluciones conservantes, pueden obtener-
se a partir de plasma rico en plaquetas o de capa leucoplaquetar.
concentrado de plaquetas de varias unidades: concentrado de pla-
quetas preparado a partir de plaquetas unitarias o capas leucoplaque-
tarias procedentes de varias unidades de sangre total; en este caso el
componente final cumplir los requisitos mnimos correspondientes
al nmero de unidades que integren la mezcla.
concentrado de plaquetas obtenido por afresis: componente san-
guneo que contiene plaquetas suspendidas en plasma u otra solucin
conservante, obtenido a partir de donante nico mediante un equipo
de separacin celular.
concentrado de plaquetas criopreservadas: es el concentrado de
plaquetas que se congela aadiendo un agente crioprotector; la con-
gelacin debe realizarse en las 24 horas postextraccin; la tempera-
tura de almacenamiento ser de 80 C o inferior.
concentrado de granulocitos obtenido por afresis: es el compo-
nente sanguneo que contiene granulocitos en concentracin elevada,
suspendidos en plasma y obtenido mediante un equipo de separacin
celular.
A. Componentes eritrocitarios
A.1. Sangre completa

Descripcin y Preparacin
Una unidad de sangre completa (SC) contiene aproximadamente 450
mL de sangre entera y 63 ml de anticoagulante CPDA-1, con un hema-
tocrito que vara entre 34-44% (en funcin del donante). Contiene
plasma, eritrocitos, glbulos blancos, plaquetas y protenas plasmti-
cas.
Suministro
En la actualidad la SC no est disponible en los Centros Regionales de
Transfusin, y se utiliza para las donaciones autlogas en los progra-
mas de autotransfusin de los Bancos de Sangre Hospitalarios.
150
Almacenamiento y caducidad
En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que tienen adaptados siste-
mas de vigilancia grficos y sonoros, para advertir las fluctuaciones de
la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6 C. La caduci-
dad es de 35 das tras su obtencin.
Indicaciones
Restaurar la capacidad de transportar l oxigeno a los tejidos, al
aumentar el nmero de hemates circulantes, adems de propor-
cionar protenas y factores de la coagulacin.
Esta indicado en pacientes hipovolmicos con anemia sintomtica.
Se ha comprobado que pacientes sin complicaciones hemorrgicas
pueden tolerar hemoglobinas de hasta 7 g/dL sin complicaciones;
no obstante pacientes con insuficiencia cardiaca y/o respiratoria,
grandes quemados, pueden necesitar soporte transfusional por
debajo de 10 g/dL de hemoglobina o 30% de hematocrito.
En los programas de autotransfusin en ciruga programada, pre-
vio depsito
Contraindicaciones.
Anemias que pueden ser tratadas farmacologicamente, mediante la
administracin de hierro, vitamina B12, cido flico y/o eritropo-
yetina.
Anemias sin tratamiento especfico, pero asintomticas.
Hipovolemias sin dficit de masa globular eritrocitaria, que pue-
den ser corregidas con soluciones coloides o cristaloides.
Efectos secundarios y Riesgos.
Reacciones hemolticas transfusionales agudas y retardadas.
Transmisin de enfermedades infecciosas.
Aloinmunizacin del receptor.
Reacciones febriles y alrgicas.
Embolia gaseosa.
Sobrecarga circulatoria.
151
Sobrecarga frrica.
Complicaciones metablicas.
Sepsis por contaminacin bacteriana.
Inmunosupresin.
Enfermedad del injerto contra el husped.
Administracin
Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incor-
porado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, protenas
coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almace-
namiento.
Efectos teraputicos
En condiciones normales una unidad de SC aumenta el hematocrito en
un 3% y/o la hemoglobina en 1 g/dL, en un adulto de 70 Kg que no
presenta nuevas perdidas sanguneas.
A.2. Concentrado de Hematies

Una unidad de concentrado de hemates (CH) contiene aproximada-
mente unos 180 ml (rango entre 150-210 ml) de eritrocitos, 100 ml de
solucin preservativa-aditiva del tipo: AS-5 (Optisol), CPDA-1 o
SAG-MANITOL y aproximadamente 30 ml (rango entre 10-50 ml) de
plasma, en el que pueden encontrarse entre un 0.9-2.5 x1010 de linfo-
citos y granulocitos, que si bien no son funcionales, pueden inmunizar
a los pacientes y provocar reacciones transfusionales. El promedio del
volumen total de una unidad de CH es de 310 ml (rango entre 270-350
ml). Su hematocrito vara entre 52-80%.
Una unidad de CH se obtiene de la donacin de una unidad de sangre,
que es sometida a centrifugacin y/o sedimentacin, posterior separa-
cin del anticoagulante, de la capa lecuo-plaquetaria y plasmtica, y
resuspendida en soluciones aditivas como AS-1 (Adsol), AS-3
(Nutricel) o AS-5 (Optisol), que contienen sodio, dextrosa, adeni-
na y manitol, que favorecen la supervivencia del eritrocito, y que pro-
longan su caducidad hasta 42 das, conservados entre 1 y 6 C.
152
En nuestro medio se utiliza, CDP-SAGM como agente anticoagulante-
conservante que proporciona una caducidad de 35 das.
Suministro
Centro Regional de Transfusiones.
la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6 C.
La caducidad viene determinada por la solucin anticoagulante-aditiva
utilizada, variando entre 21 y 42 das. En nuestro medio la caducidad
es de 35 das tras su extraccin.
Indicaciones
aumentar el nmero de hemates circulantes.
Esta indicado en pacientes hipovolmicos o normovolmicos con
anemia sintomtica. Se ha comprobado que pacientes sin compli-
caciones hemorrgicas pueden tolerar hemoglobinas de hasta 7
g/dL sin complicaciones; no obstante pacientes con insuficiencia
cardiaca y/o respiratoria, grandes quemados, pueden necesitar
soporte transfusional por debajo de 10 g/dL de hemoglobina o
30% de hematocrito.
Contraindicaciones
Anemias que pueden ser tratadas farmacolgicamente, mediante la
yetina.
Efectos secundarios y Riesgos
153
Embolia gaseosa.
Sobrecarga frrica.
Inmunosupresin.
Administracin
namiento.
El ritmo de administracin debe ser inicialmente lento a 1 ml/Kg/hora
(5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con el fin de super-
visar la aparicin de cualquier reaccin transfusional; pasados stos, se
puede incrementar el ritmo de la misma, teniendo en cuenta que una
unidad de CH debe ser administrada en un plazo inferior a 4 horas.
Efectos teraputicos
En condiciones normales una unidad de CH aumenta el hematocrito en
un 3% y/o la hemoglobina en 1 g/dL, en un adulto de 70 Kg que no
presenta nuevas perdidas sanguneas.
A.3. Concentrado de hematies leucoreducido por filtracion

Una unidad de concentrado de hemates leucoreducido por filtracin
(CHLF) contiene aproximadamente entre 240 y 340 ml, con un hema-
tocrito del 80%. Una unidad de CHLF se obtiene de la donacin de
una unidad de sangre, que es sometida a centrifugacin y/o sedimenta-
cin, posterior separacin del anticoagulante, de la capa lecuo-plaque-
taria y plasmtica, y sometida a leucoreduccin por filtracin. Tras la
filtracin el producto contiene menos de 5 x 106 leucocitos por unidad
154
y un 85% o ms de los hemates originales que se encontraban presen-
tes en la bolsa de donacin.
Suministro
Centro Regional de Transfusiones. En la actualidad el Centro Regional
de Transfusiones de La Comunidad Valenciana, suministra la totalidad
de los CH sometidos a leucoreduccin por filtracin.
La caducidad viene determinada por el conservante, en nuestro medio
se emplea CPD-SAGM, cuya caducidad es de 35 das.
Indicaciones
Esta indicado en pacientes hipovolmicos o normovolmicos con
30% de hematocrito.
Estn expresamente indicados en aquellos pacientes que han pre-
sentado dos o ms reacciones transfusionales febriles no hemolti-
cas. As mismo, son eficaces en la prevencin de la transmisin de
Citomegalovirus y de la aloinmunizacin HLA.
Contraindicaciones
yetina.
155
Efectos secundarios y Riesgos.
Embolia gaseosa.
Sobrecarga frrica.
Inmunosupresin.
Pese a todos ellos, hay que destacar que una unida de CHLF, reduce
considerablemente la incidencia de reacciones alrgicas, reacciones
metablicas, y sobrecarga circulatoria, ya que al reducir la cantidad de
plasma, reducimos gran cantidad de protenas y anticuerpos, no obs-
tante, permanece invariable el riesgo de transmisin de enfermedad
infecciosa.
Administracin
namiento.
(5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con el fin de super-
visar la aparicin de cualquier reaccin transfusional; pasados stos, se
puede incrementar el ritmo de la misma, teniendo en cuenta que una
unidad de CHLF debe ser administrada en un plazo inferior a 4 horas.
Efectos teraputicos
En condiciones normales una unidad de CHLF aumenta el hematocri-
to en un 3% y/o la hemoglobina en 1 g/dL, en un adulto de 70 Kg que
156
no presenta nuevas perdidas sanguneas, si bien la perdida de hemat-
es en el proceso, puede disminuir dichos efectos.
A.4. Concentrado de hematies lavados

Una unidad de concentrado de hemates lavados (CHL) es el compo-
nente obtenido tras retirar el plasma de una unidad de CH mediante
lavados con solucin isotnica, que tiene un volumen entre 170-300
mL, con un hematocrito del 80-85%. El lavado de los hemates no es un
mtodo eficaz para eliminar leucocitos, si bien consigue eliminar gran
parte del plasma, as como microagregados y protenas plasmticas.
Suministro
Centro Regional de Transfusiones. Con posterioridad se realiza el lava-
do en los Bancos de Sangre Hospitalarios, previa peticin expresa.
la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6 C. La caduci-
dad es de 24 horas tras su preparacin.
Indicaciones
Esta indicado en paciente hipovolmicos o normovolmicos con ane-
mia sintomtica. Se ha comprobado que pacientes sin complicacio-
nes hemorrgicas pueden tolerar hemoglobinas de hasta 7 g/dL sin
complicaciones; no obstante pacientes con insuficiencia cardiaca y/o
respiratoria, grandes quemados, pueden necesitar soporte transfusio-
nal por debajo de 10 g/dL de hemoglobina o 30% de hematocrito.
Expresamente se indica para: pacientes con anticuerpos anti-pro-
tenas plasmticas, pacientes con anemias hemolticas autoinmu-
nes, pacientes con hemoglobinuria paroxstica nocturna y pacien-
tes con reacciones previas y reiteradas de hipersensibilidad. As
mismo, reduce la incidencia de intensidad de las reacciones trans-
fusionales en pacientes con dficit de IgA.
157
Contraindicaciones
yetina.
Embolia gaseosa.
Sobrecarga circulatoria y/o frrica.
Inmunosupresin.
Pese a todos ellos, hay que destacar que una unida de CHL, reduce
considerablemente la incidencia de reacciones alrgicas, reacciones
metablicas, sobrecarga circulatoria, y la aloinmunizacin a HLA o
antgenos plaquetarios, no obstante, permanece invariable el riesgo de
transmisin de enfermedad infecciosa.
Administracin
namiento.
(5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con el fin de
supervisar la aparicin de cualquier reaccin transfusional; pasados
158
stos, se puede incrementar el ritmo de la misma, teniendo en cuenta
que una unidad de CHL debe ser administrada en un plazo inferior a 4
horas, dentro de las 24 horas siguientes a su preparacin.
Efectos teraputicos
En condiciones normales una unidad de CHL aumenta el hematocrito
en un 3% y/o la hemoglobina en 1 g/dL, en un adulto de 70 Kg que no
presenta nuevas perdidas sanguneas, si bien la perdida de hemates en
el proceso, puede disminuir dichos efectos.
A.5. Concentrado de hemates congelados

Una unidad de concentrado de hemates (CHC) contiene aproximada-
mente unos 180 ml (rango entre 150-210 ml) de eritrocitos, que junto
con el agente crioprotector glicerol, han sido sometidos a un proceso
de congelacin a temperaturas sumamente bajas y conservados a tem-
peraturas de 60 C. Antes de su administracin, deben descongelarse
y eliminar el glicerol; este proceso se realiza mediante lavados con
suero salino, que aparte de eliminar el glicerol, elimina restos de plas-
ma, leucocitos y plaquetas residuales. Finalmente los hemates son
resuspendidos en suero salino fisiolgico con o sin pequeas cantida-
des de dextrosa.
Una unidad de CHC una vez descongelados y resuspendidos, posee un
volumen que oscila entre 180-250 mL, con un hematocrito entre 80-85 %,
0.2x109 de leucocitos residuales (casi todos linfocitos) y pequeas canti-
dades de glicerol e incluso de hemoglobina libre. El porcentaje de hema-
tes recuperados de la unidad original previa a la congelacin es del 75%.
El tiempo necesario para proceder a la descongelacin y preparacin
de una unidad de CHC para su administracin es aproximadamente de
2 horas.
Suministro
Se almacena congelado a una temperatura inferior a 60 C, con una
caducidad superior a los 10 aos.
159
Una vez descongelado, en neveras de los Bancos de Sangre, que tienen
adaptadas sistemas de vigilancia grficos y sonoros, para advertir las
fluctuaciones de la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y
6 C. Su caducidad es de 24 horas y debe ser infundido como mximo
en 6 horas.
Indicaciones
Esta indicado en paciente hipovolmicos o normovolmicos con
30% de hematocrito.
Expresamente se indica para: pacientes con aloanticuerpos frente
a un antgeno de alta frecuencia, en pacientes con aloanticuerpos
mltiples (congelando sus propios hemates para transfusiones
futuras), en pacientes con sistemas antignicos raros.
Contraindicaciones
yetina.
Embolia gaseosa.
160
Sobrecarga frrica.
Inmunosupresin.
Un riesgo adicional lo constituye la hemlisis intravascular si el
glicerol no ha sido totalmente eliminado.
Administracin
namiento.
stos, se puede incrementar el ritmo de la misma, teniendo en cuenta
que una unidad de CHC debe ser administrada en un plazo inferior a
4 horas.
Efectos teraputicos
En condiciones normales una unidad de CHC aumenta el hematocrito
en un 3% y/o la hemoglobina en 1 g/dL, en un adulto de 70 Kg que no
presenta nuevas perdidas sanguneas, si bien la perdida de hemates en
el proceso, puede disminuir dichos efectos.
B. Componentes plaqetarios
B.1. Concentrados de plaquetas

Una unidad de concentrado de plaquetas (CP) se obtiene tras centrifu-
gacin suave de una unidad de donacin de sangre, para separar los
hemates del plasma rico en plaquetas; una segunda centrifugacin a
mayor nmero de revoluciones se utiliza para concentrar las plaquetas
161
y resuspenderlas en unos 60 mL de plasma, manteniendo un pH sobre
6 a lo largo de su almacenamiento.
Cada unidad de CP contiene aproximadamente 5.5x1010 plaquetas,
entre 0.1-0.4x109 linfocitos, y cantidades pequeas de hemates y gra-
nulocitos en funcin de la tcnica utilizada.
Normalmente las unidades de CP se agrupan en pool de 4 o 6 uni-
dades procurando que sean del mismo grupo sanguneo y factor Rh,
indicando la fecha de agrupacin y la de caducidad.
Suministro
Se almacena en agitacin suave y continua a temperatura ambiente 20-
24 C, con una caducidad de cinco das despus de su preparacin-
obtencin. No deben salir del Banco de Sangre hasta el momento de su
administracin.
Indicaciones
Pacientes con sangrado activo que presentan trombocitopenia y/o
alteraciones funcionales de las plaquetas.
Como profilaxis en pacientes con aplasia medular primaria
secundaria a la quimioterapia, que presentan cifras de plaquetas
inferiores a 20.000L.
Contraindicaciones
En situaciones clnicas rutinarias donde la funcin plaquetar es
normal, y estas se encuentran por encima de 100.000L.
En pacientes con destruccin rpida de plaquetas (Prpura trom-
bopnica idioptica, Prpura trombtica trombocitopnica,
Coagulacin intravascular diseminada), a no ser que el cuadro
hemorrgico sea grave y ponga en peligro la vida del paciente.
Antgenos HLA.
162
Antgenos plaquetarios.
Antgenos eritrocitarios.
Reacciones hemolticas.
Inmunosupresin.
Administracin
namiento. Es aconsejable utilizar un filtro de leucocitos con el fin de
disminuir las reacciones febriles, la sensibilizacin HLA y la transmi-
sin de Citomegalovirus. No est indicado el uso de filtro de microa-
gregados. En algunos pacientes est indicada la irradiacin del pro-
ducto previa a su administracin (pacientes onco-hematolgicos).
stos, se puede incrementar el ritmo de la misma e infundirse rpida-
mente.
Efectos teraputicos
En condiciones normales una unidad de CP aumenta la cifra de pla-
quetas en 5.000-7.000/mL en un adulto de 70 Kg. El efecto teraputi-
co de la transfusin de plaquetas es pasajero entre 1 y 3 das y su dura-
cin va a depender de distintos factores como la presencia de infec-
cin, fiebre, esplenomegalia, aloinmunizacin previa, etc.
B.2. Concentrado de plaquetas de donante unico (Afresis)

Una unidad de concentrado de plaquetas de afresis (CPQA) es un
componente obtenido de un solo donante, a travs de un proceso de
dos a tres horas de duracin, mediante un separador de clulas auto-
163
mtico, en el que se separan las plaquetas del resto de los componen-
tes celulares sanguneos por centrifugacin, siendo recogidas en una
bolsa con plasma del donante y devolviendo al mismo los dems com-
ponentes sanguneos.
Una unidad de CPQA contiene normalmente mas de 3x1011 plaquetas,
en un volumen que vara entre 200-400 mL; con aproximadamente
entre 1-3x109 linfocitos y escasos hemates.
Suministro
Centro Regional de Transfusiones y Bancos de Sangre Hospitalarios
que disponen de mquinas de afresis.
Se almacena en agitacin suave y continua a temperatura ambiente 20-
24 C, con una caducidad de cinco das despus de su preparacin-
obtencin. No deben salir del Banco de Sangre hasta el momento de su
administracin.
Indicaciones
Pacientes con sangrado activo que presentan trombocitope-
nia y/o alteraciones funcionales de las plaquetas.
Como profilaxis en pacientes con aplasia medular primaria
secundaria a la quimioterapia, que presentan cifras de pla-
quetas inferiores a 20.000L.
El CPQA esta formalmente indicado en pacientes refracta-
rios a las transfusiones de plaquetas, sobre todo si el donan-
te es HLA compatible.
Contraindicaciones
En situaciones clnicas rutinarias donde la funcin plaquetar es
normal, y estas se encuentran por encima de 100.000L.
En pacientes con destruccin rpida de plaquetas (Prpura trom-
bopnica idioptica, Prpura trombtica trombocitopnica,
Coagulacin intravascular diseminada), a no ser que el cuadro
hemorrgico sea grave y ponga en peligro la vida del paciente.
164
Antgenos HLA.
Inmunosupresin.
Administracin
Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro
incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina,
protenas coaguladas y posibles detritus celulares producidos duran-
te su almacenamiento. Es aconsejable utilizar un filtro de leucocitos
con el fin de disminuir las reacciones febriles, la sensibilizacin
HLA y la transmisin de Citomegalovirus. No est indicado el uso de
filtro de microagregados. En algunos pacientes est indicada la irra-
diacin del producto previa a su administracin (pacientes onco-
hematolgicos).
El ritmo de administracin debe ser inicialmente lento a 1
ml/Kg/hora (5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con
el fin de supervisar la aparicin de cualquier reaccin transfusional;
pasados stos, se puede incrementar el ritmo de la misma e infundir-
se rpidamente siempre y cuando sea perfectamente tolerado por el
paciente.
Efectos teraputicos
En condiciones normales una unidad de CPQA aumenta la cifra de
plaquetas en 30.000-50.000/mL en un adulto de 70 Kg. El efecto
teraputico de la transfusin de plaquetas es pasajero entre 1 y 3
das y su duracin va a depender de distintos factores como la pre-
sencia de infeccin, fiebre, esplenomegalia, aloinmunizacin pre-
via, etc.
165
C. Componentes granulocitarios
C.1. Concentrado de granulocitos de donante unico (Afresis)

Una unidad de concentrado de granulocitos de afresis (CGA) es un
componente obtenido de un solo donante, a travs de un proceso de
dos a tres horas de duracin, mediante un separador de clulas auto-
mtico, en el que se separan los granulocitos del resto de los compo-
nentes celulares sanguneos por centrifugacin, siendo recogidos en
una bolsa con anticoagulante y plasma del donante, devolviendo al
mismo los dems componentes sanguneos.
Una unidad de CGA contiene normalmente entre 0.6-1.6x1010 granulo-
citos, en un volumen que vara entre 400-600 mL; con aproximadamen-
te entre 1-3x109 linfocitos, 2x1011 de plaquetas y entre 20-50 mL de
hemates; de ah que se recomiende que los CGA sean ABO compatibles.
En ocasiones los donantes son estimulados (corticoides o G-CSF) para
obtener un mayor nmero de granulocitos.
Suministro
Centro Regional de Transfusiones Y Bancos de Sangre Hospitalarios
que disponen de mquinas de afresis.
Se almacena a temperatura ambiente 20-24 C, con una caducidad de
veinticuatro horas como mximo despus de su preparacin-obten-
cin. No deben salir del Banco de Sangre hasta el momento de su
administracin que debe ser casi inmediato a su preparacin para con-
servar la integridad funcional celular.
Indicaciones
Pacientes neutropnicos (neutrfilos <500/mL) en los que se han
documentado procesos infecciosos graves (especialmente causados
por bacterias gram-negativas y hongos) que no han respondido a
tratamiento antibitico y/o antimictico previamente administrado.
Su efectividad est hoy en da en discusin, pero se est de acuer-
do en que una vez iniciada la transfusin de CGA, esta debe con-
166
tinuar un mnimo de 4 das para observar efectos beneficiosos y
debe continuar hasta que se objetiva una recuperacin medular o
desaparece el proceso infeccioso.
Tambin puede estar indicado en sepsis neonatales y en pacientes
con defectos funcionales de los neutrfilos con procesos infeccio-
sos graves.
Contraindicaciones
Como profilaxis de procesos infecciosos en pacientes neutrpeni-
cos.
En pacientes neutrpenicos en los que no se espere recuperacin
medular.
Antgenos HLA.
Reacciones febriles y alrgicas (frecuentemente).
Complicaciones pulmonares.
Inmunosupresin.
Administracin
porado (entre 170-260 micras). No estn indicados el uso de filtro de
microagregados y/o de leucocitos.
El ritmo de administracin debe ser inicialmente lento a 2-3 mL/minu-
to durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la apari-
cin de cualquier reaccin transfusional, siendo muy frecuentes las
reacciones febriles; pasados stos, se puede incrementar el ritmo de la
misma e infundirse rpidamente, nunca en un plazo superior a las 4 horas.
167
Dado que la gran mayora de los pacientes susceptibles de recibir una
transfusin de CGA se encuentran en un estado de inmunodepresin,
se recomienda irradiar las unidades de CGA para prevenir enfermedad
del injerto frente al husped.
Efectos teraputicos
En condiciones normales una unidad de CGA no proporciona un
aumento de la cifra de granulocitos. Los granulocitos administrados
emigran hacia el foco inflamatorio con el fin de fagocitar el germen
causante del proceso, no hay que olvidar que existe una relacin cuan-
titativa entre el nmero de neutrfilos y la severidad del cuadro infec-
cioso en los pacientes neutrpenicos.
D. Hemoderivados plasmticos
D.1. Plasma fresco congelado

Una unidad de plasma fresco congelado (PFC) se obtiene tras la cen-
trifugacin y separacin de los hemates de una unidad de sangre
donada, y posteriormente una nueva centrifugacin separa las plaque-
tas del plasma, siendo ste depositado en una bolsa para su congela-
cin, que debe realizarse dentro de las 6-8 horas posteriores a su dona-
cin.
Una unidad de PFC contiene todos los factores de la coagulacin estables
y lbiles a razn de 1 UI por cada mL y protenas presentes en el plasma
original. No contiene ni hemates, ni plaquetas ni leucocitos. Su volumen
aproximado es de 225 mL (180-320 mL). Debe ser ABO compatible con
los hemates del receptor, no importando la compatibilidad Rh. La vida
media de los factores de la coagulacin contenidos en el PFC es:
Fibringeno 72-120 horas FactorXI 60-80 horas
Factor II 72 horas FactorXII 40-50 horas
Factor V 12 horas Factor XIII 16-24 horas
Factor VII 2-5 horas Antitrombina III 45-60 horas
Factor VIII 8-12 horas Protena S 12-22 horas
Factor IX 24 horas Protena C 10-12 horas
Factor X 24-40 horas Fibronectina 24-72 horas
168
Suministro
Se almacena a temperatura superior a 18 C, con una caducidad de un
ao despus de su preparacin-obtencin. Una vez descongelado, debe
administrarse rpidamente (dentro de las 6 horas post-descongelacin)
para obtener los mayores efectos; no obstante puede almacenarse
durante un mximo de 24 horas entre 1-6 C.
Indicaciones
Pacientes con sangrado activo, secundario a dficit de algn factor
de la coagulacin que no se encuentra disponible en forma de con-
centrado para administrarlo.
Pacientes con dficit documentado de algn factor de la coagula-
cin (no disponible en forma de concentrado) y que presentan INR
> 1.6 y van a ser sometidos a procedimientos quirrgicos invasi-
vos mayores.
Pacientes que reciben una transfusin masiva, para prevenir los
posibles trastornos de la coagulacin.
Pacientes anticoagulados con dicumarnicos, para revertir los efec-
tos de una sobredosificacin, o adecuar los niveles hemostsicos
ante ciruga urgente.
En el tratamiento de la Prpura Trombtica Trombocitopnica y el
Sndrome Hemoltico Urmico, como agente de intercambio plas-
mtico en los procesos de plasmafresis.
Pacientes con dficit de colinesterasa, especialmente cuando se
producen problemas asociados con el empleo de ciertos anestsi-
cos.
Prpura fulminante y exsanguinotransfusin en el recin nacido.
Contraindicaciones y Usos inapropiados
Pacientes con sangrado activo, secundario a dficit de algn factor de
la coagulacin que se encuentra disponible en forma de concentrado.
Como expansor de volumen o para la recuperacin y manteni-
miento de la presin arterial y/u onctica.
169
Como aporte nutricional en la alimentacin parenteral prolongada.
Como aporte nutricional, y/o de protenas, y/o de Inmunoglobulinas,
y/o de factores del Complemento.
Como parte integrante de esquemas de reposicin predetermina-
dos (1 unidad de PFC por cada 3 unidades de CH).
Prevencin de la hemorragia intraventricular del recin nacido.
Uso profilctico en pacientes con hepatopatas crnicas y altera-
ciones en las pruebas de coagulacin, que van a ser sometidos a
procedimientos invasivos menores.
En pacientes con hepatopata crnica e insuficiencia hepato-celu-
lar avanzada en fase terminal.
Tratamiento de las ditesis hemorrgicas no documentadas.
Como corrector del efecto anticoagulante de la heparina.
Como reposicin de volumen en las sangras del recin nacido con
poliglobulia.
Como ajuste del hematocrito de los CH que van a ser transfundi-
dos a los recin nacidos.
Reacciones hemolticas (muy raras).
Contaminacin bacteriana.
Inmunosupresin.
Complicaciones metablicas (transfusin masiva).
Dao pulmonar asociado a transfusin (TRALI).
Administracin
Una unidad de PFC se descongela en un bao de agua controlado a
temperatura constante de 37 C en un periodo de 30 minutos en el
Banco de Sangre.
170
porado (entre 170-200 micras). No est indicado el uso de filtro de
microagregados.
El ritmo de administracin debe ser inicialmente lento a 2-3 mL/minu-
to durante los primeros minutos, con el fin de supervisar la aparicin
de cualquier reaccin transfusional, siendo frecuentes las reacciones
alrgicas; pasados stos, se puede incrementar el ritmo de la misma, a
10 mL/minuto e infundirse rpidamente, nunca en un plazo superior a
las 4 horas.
Efectos teraputicos
En condiciones normales un mL de PFC por Kg del paciente, aumen-
tar los niveles de los factores de la coagulacin en un 1%. De tal
manera, hay que esperar que una dosis de PFC de 10-20 mL/Kg de
peso, aumente los niveles de los factores de la coagulacin en un 25-
30% inmediatamente tras su infusin. No obstante, la cantidad de PFC
necesaria para obtener los efectos teraputicos deseados va a depender
de varios factores como el nivel del factor o factores de base, la exis-
tencia o no de sangrado activo y del volumen sanguneo del paciente.
Se recomienda monitorizar los efectos teraputicos del PFC mediante
determinaciones analticas (Tiempo de protrombina y Tiempo de
Tromboplastina parcial activada).
D.2. Crioprecipitados
Una unidad de crioprecipitado (CRI) se obtiene tras la descongelacin
de una unidad de PFC a 1-6 C y su posterior centrifugacin a la
misma temperatura, para obtener entre 10-15 mL de sobrenadante de
precipitado insoluble, en una bolsa satlite, y congelarlo a una tempe-
ratura inferior a 18 C en un plazo de una hora.
Una unidad de CRI tiene un volumen entre 10-15 mL y contiene
aproximadamente: 180-250 mg de fibringeno, 80-160 UI de Factor
VIII (VIII:C), entre un 40-70% del Factor Von Willebrand del plasma
original del donante, entre un 20-30% del Factor XIII del plasma ori-
ginal del donante, ms fibronectina. Es el nico hemoderivado plas-
mtico que proporciona fibringeno concentrado.
171
Suministro
Se almacena a temperatura superior a 18 C, con una caducidad de un
ao despus de su preparacin-obtencin. Una vez descongelado, debe
administrarse rpidamente (dentro de las 4 horas post-descongelacin)
para obtener los mayores efectos; no obstante puede almacenarse
durante un mximo de 24 horas entre 1-6 C.
Indicaciones
Pacientes con Hemofilia A o enfermedad de Von Willebrand, como
terapia de segunda lnea cuando no se dispone de ningn concen-
trado de Factor VIII y VIII:C.
Pacientes diagnosticados de hipofibrinogenemia congnita o adquiri-
da, con niveles de fibringeno <100 mg/dL, y que presentan problemas
hemorrgicos, o van a ser sometidos a procesos quirrgicos invasivos.
Pacientes con uremia y sangrado activo, insensibles a otros trata-
mientos incluyendo la dilisis, estrgenos y desmopresina.
Sndrome de Kasabach-Merritt asociado con coagulacin intravas-
cular diseminada.
Contraindicaciones
Pacientes con Hemofilia A o enfermedad de Von Willebrand, dfi-
cit de Factor XIII y/o fibronectina, cuando se dispone de los con-
centrados de dichos Factores adecuados.
Administracin
Una unidad de CRI se descongela en un bao de agua controlado a
temperatura constante de 37 C en un periodo de 10 minutos en el
172
Banco de Sangre. Aunque no es necesario, se prefiere que las unidades
sean ABO compatibles, no importando la compatibilidad Rh. Es acon-
sejable resuspender las unidades de CRI con 10-15 mL de suero salino
fisiolgico, para asegurar la total administracin del producto. Pueden
administrarse de unidad en unidad, o realizar un pool de las mismas.
porado (entre 170-200 micras). No est indicado el uso de filtro de
microagregados.
El ritmo de administracin debe ser inicialmente lento a 2-3 mL/minuto
durante los primeros minutos, con el fin de supervisar la aparicin de cual-
quier reaccin transfusional, siendo frecuentes las reacciones alrgicas;
pasados stos, se puede incrementar el ritmo de la misma, a 10 mL/minu-
to e infundirse rpidamente, nunca en un plazo superior a las 2 horas.
Efectos teraputicos
Van a depender de la cantidad de unidades administradas y de la utili-
dad que pretendemos alcanzar con su administracin.
Si se utiliz con fuente de fibringeno, 10 unidades deben de aumen-
tarlo en 60-70 mg/dL, en un paciente de 70 Kg.
Si se utiliz como aporte de Factor VIII, hay que evaluar el aumento
deseado del nivel del factor en funcin del peso del paciente, de la
severidad de la deficiencia y la magnitud del problema hemorrgico.
D.3. Albmina humana

La albmina humana (ALBH) es una protena plasmtica con un peso
molelucar de 69.000 daltons, cuyo volumen total en el organismo es
entre 4-5 gr/Kg de peso. Un tercio circula en el espacio intravascular,
en tanto que dos terceras partes se encuentra en el compartimiento
extravascular. Realiza funciones coloidosmticas que permiten el
mantenimiento del volumen sanguneo y de la presin osmtica en la
circulacin perifrica, y funciones de transporte de hormonas, enzi-
mas, diferentes medicaciones y toxinas. La sntesis diaria de ALBH en
un adulto normal es de 16 gr aproximadamente. En tanto que la canti-
dad total de albmina en un una persona de 70 Kg se estima de 350 gr,
siendo su vida media de 15 a 20 das.
173
Se obtiene del plasma humano procedente de donantes sanos por com-
paas farmacuticas empleando tcnicas de fraccionamiento de Cohn
junto con la pasteurizacin e inactivacin vrica.
Suministro
Farmacia. Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los
siguientes preparados comerciales: Albmina Humana Grifols,
Albmina Humana Behring, Albmina Humana Berna. Las formas
de presentacin son soluciones al 20% o al 5%, en envases de 10 mL,
50 mL y 100 mL.
Se almacena a temperatura entre 2-8 C, con una caducidad de 5 aos
tras su fabricacin.
Indicaciones
Reposicin en pacientes con perdida importante de albmina.
Shock hipovolmico por hemorragia masiva.
Cirrosis heptica aguda.
Grandes quemados.
Material de sustitucin en afresis teraputicas.
Sndrome nefrtico infantil con grandes edemas.
Sndrome pierde-albmina con grandes edemas.
Contraindicaciones y Usos inapropiados
Pacientes con historia de reacciones alrgicas a los preparados de
ALBH.
En pacientes con anemia severa.
En pacientes que presentan condiciones de riesgo para desarrollar
una situacin de hipervolemia (insuficiencia cardiaca congestiva,
hipertensin, edema pulmonar).
En pacientes con anuria renal y post-renal.
Pacientes con varices esofgicas.
Como aporte energtico en las deficiencias nutricionales.
174
En pacientes con procesos hepticos crnicos, cuyas anomalas en
la produccin de albmina, no se corrigen con su administracin.
La ALBH en soluciones al 20%, aumenta rpidamente la presin
onctica intravascular, extrayendo de los tejidos grandes cantida-
des de agua que pasan al espacio vascular y pueden provocar cua-
dros de sobrecarga circulatoria y/o deshidratacin intersticial.
Las transfusiones masivas de ALBH (sobre los 150 gr/da) dismi-
nuyen la sntesis de alfa, beta y gamma globulinas, as como del
fibringeno y otros factores de la coagulacin.
Reacciones alrgicas: urticaria y prurito.
Reaccin febril, nuseas y vmitos, aumento de la salivacin.
Alteraciones en la regulacin de la tensin arterial.
Posibilidad de transmisin de enfermedades infecciosas de agen-
tes desconocidos en la actualidad.
Administracin
Por va intravenosa. No administrar ALBH si la coloracin del pro-
ducto es turbia o existen precipitados o partculas. Una vez abierto el
frasco, la administracin debe realizarse inmediatamente o en 4 horas
como mximo. No precisa filtro para su administracin. La velocidad
de infusin recomendada es de 2-4 mL/minuto para las soluciones el
5%, y de 1 mL/minuto para las soluciones al 20%.
Efectos teraputicos
Van a estar en funcin del objetivo del tratamiento; en caso de situacio-
nes de hipovolemia stos van a ser objetivados con la respuesta clnica;
en el caso de situaciones de hipoalbuminemia se requiere una monito-
rizacin tanto clnica como analtica para determinar sus efectos.
D.4. Concentrados de factor VII

Los concentrados de Factor VII activado de origen recombinante
(eptacog alfa), aumentan la formacin de factores IX activado, X acti-
175
vado y trombina, por accin directa sobre el factor X activado, que es
necesario para la conversin de protrombina en trombina, y posterior
activacin del fibringeno para formar fibrina y desarrollar el trombo.
Se obtienen por ingeniera gentica, y estructuralmente son similares
al Factor VII activado derivado del plasma humano.
Suministro
siguientes preparados comerciales: Novoseven, en presentaciones de
60, 120 y 240 KUI.
Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser
reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado
una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial.
Indicaciones
Tratamiento de los fenmenos hemorrgicos en pacientes afectos de
Hemofilia congnita o adquirida, que presentan inhibidores a los fac-
tores de la coagulacin VII o IX en valores superiores a 10 Unidades
Bethesda (UB), o tienen valores inferiores a 10 UB pero se espera que
no tenga respuesta alta a la administracin de Factores VIII y/o IX.
Profilaxis en intervenciones quirrgicas en pacientes afectos de
Hemofilia congnita o adquirida, que presentan inhibidores a los
factores de la coagulacin VII o IX en valores superiores a 10 UB,
o tienen valores inferiores a 10 UB pero se espera que no tenga
respuesta alta a la administracin de Factores VIII y/o IX.
Contraindicaciones
Pacientes con problemas alrgicos a las protenas bovinas o de los
ratones hmsters.
Pacientes con enfermedad arterioesclertica avanzada, con sndro-
me de coagulacin intravascular diseminada, y/o con sndrome
traumtico por aplastamiento, por el riesgo de desarrollar un efec-
to trombognico.
No administrar conjuntamente con concentrados de factores del
complejo protrombnico, al potenciarse y aumentar el riesgo de
aparicin de fenmenos trombticos.
176
En general son excepcionales con una incidencia inferior al 1% de los
casos, y consisten fundamentalmente en:
Reacciones cutneas adversas (erupcin, prurito).
Nuseas, cefaleas y malestar general.
Alteraciones de la tensin arterial.
Cuadros de shock, fallo renal, alteraciones cerebrovasculares y
arritmias. Son extremadamente raros (<0.0056%).
Posibilidad muy remota de desarrollar anticuerpos frente al Factor
VII (1 caso en 8.000 administraciones).
Administracin
El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corporal antes de
su administracin que es exclusivamente intravenosa, mediante inyec-
cin directa en bolo, sin mezclar con otras soluciones, entre los 2 y 5
minutos tras su reconstitucin.
Efectos teraputicos
La dosis estimada entre 35-120 mgr/Kg de peso, y el intervalo de la
administracin debe ser ajustado en funcin de la severidad del cuadro
hemorrgico y el grado de hemostasis alcanzado con la administracin
inicial, que es de 90 mgr/Kg de peso.
D.5. Concentrados de factor VIII purificados

El Factor VIII es una protena de la coagulacin que interviene como
cofactor enzimtico en el proceso de la coagulacin sangunea. En con-
diciones normales, el Factor VIII circula en el plasma unido de forma
no covalente, al Factor de von Willebrand (vWF). El Factor VIII acti-
vado por la trombina pierde su capacidad de unin con el vWF y se une
a fosfolpidos y al Factor IX activado, provocando la activacin del
Factor X que es responsable de convertir la protrombina en trombina.
Los concentrados de Factor VIII purificados se obtienen a partir de
plasma humano de donantes sanos, mediante diversas tcnicas de frac-
cionamiento (cromatografa por intercambio inico, cromatografa por
177
afinidad por heparina, purificacin por anticuerpos monoclonales,
etc.). Los distintos preparados comerciales difieren en trminos de
pureza de protena y en el mtodo que se sigue para la inactivacin
viral, catalogndose como de pureza intermedia y de alta pureza.
Suministro
siguientes preparados comerciales: Fandhi, Haemate-P, Beriate-
P, Hemofil-M, Monoclate-P, en presentaciones de 250 UI, 500
UI y 1.000 UI.
Indicaciones
Concentrados que slo poseen Factor VIII (Fandhi, Monoclate P,
Beriate-P, Hemofil-M):
Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacien-
tes diagnosticados de Hemofilia A.
tes diagnosticados de dficit adquirido del Factor VIII.
Tratamiento y profilaxis de los episodios hemorrgicos en pacientes
con Hemofilia A y con ttulo bajo de anticuerpos contra el Factor VIII
(inferiores a 10 UB), si siguen respondiendo al tratamiento.
Concentrados que poseen Factor VIII y Factor von Willebrand
(Haemate-P):
tes diagnosticados de Hemofilia A y enfermedad de Von
Willebrand.
tes diagnosticados de dficit adquirido del Factor VIII.
Tratamiento y profilaxis de los episodios hemorrgicos en pacien-
tes con Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand con ttulo
bajo de anticuerpos contra el Factor VIII (inferiores a 10 UB), si
siguen respondiendo al tratamiento.
178
Contraindicaciones
Pacientes con historia de reacciones alrgicas a los componentes
de la preparacin.
Pacientes con anticuerpos inhibidores del Factor VIII, superiores a
10 UB.
Reacciones hemolticas en pacientes con grupos sanguneos A, B
y AB.
Reacciones alrgicas
Reaccin de hipersensibilidad
Desarrollo de anticuerpos frente al Factor VIII.
Administracin
El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corporal antes de su
administracin que es exclusivamente intravenosa. Una vez reconstituido
debe utilizarse en un plazo mximo de 3 horas. La velocidad de infusin
no debe sobrepasar los 10 mL/minuto para evitar reacciones vasomotoras,
utilizando el equipo de perfusin y el filtro que se proporciona con el vial.
Efectos teraputicos
La actividad de 1 UI de Factor VIII es equivalente a la actividad del
Factor VIII contenido en 1 mL de plasma citratado. Empricamente se
estima que 1 UI de Factor VIII por Kg peso corporal, eleva la actividad
plasmtica del Factor VIII entre un 1.5-2%. La dosis a administrar va a
depender de: la alteracin de la funcin hemostsica, de la localizacin
e importancia de la hemorragia, y del cuadro clnico del paciente.
D.6. Concentrados de factor VIII recombinantes

El Factor VIII activado acta como cofactor del Factor IX activado,
acelerando la conversin del Factor X en Factor X activado, que a su
vez convierte la protrombina en trombina, lo cual hace que el fibrin-
geno se transforme en fibrina y se forme el cogulo.
179
El Factor VIII de la coagulacin recombinante (octocog alfa) posee
unas caractersticas estructurales y funcionales, similares al Factor
VIII humano. Es una glucoprotena secretada por clulas de hmster
sometidas a ingeniera gentica.
Suministro
siguientes preparados comerciales: Kogenate, Helixate,
Recombinante, ReFacto, en presentaciones de 250 UI, 500 UI y
1.000 UI.
Indicaciones
tes diagnosticados de Hemofilia A, tanto en pacientes previamen-
te tratados como en los no tratados.
tes diagnosticados de dficit adquirido del Factor VIII, tanto en
pacientes previamente tratados como en los no tratados.
Tratamiento y profilaxis de los episodios hemorrgicos en pacien-
tes con Hemofilia A y con ttulo bajo de anticuerpos inhibidores
contra el Factor VIII (inferiores a 10 UB), si siguen respondiendo
al tratamiento.
Contraindicaciones
de la preparacin.
Pacientes con hipersensibilidad conocida a las protenas de ratn,
o de hmster.
Pacientes con enfermedad de von Willebrand.
180
Desarrollo de anticuerpos frente al Factor VIII.
Administracin
su administracin que es exclusivamente intravenosa. Una vez recons-
tituido debe utilizarse en un plazo mximo de 4 horas. La velocidad de
infusin no debe sobrepasar los 1-2 mL/minuto para evitar reacciones
vasomotoras, utilizando el equipo de perfusin y el filtro que se pro-
porciona con el vial.
Efectos teraputicos
La actividad de 1 UI de Factor VIII recombinante es equivalente a la
actividad del Factor VIII contenido en 1 mL de plasma citratado.
Empricamente se estima que 1 UI de Factor VIII recombinante por Kg
peso corporal, eleva la actividad plasmtica del Factor VIII en un 2%.
La dosis a administrar va a depender de: la alteracin de la funcin
hemostsica, de la localizacin e importancia de la hemorragia, y del
cuadro clnico del paciente.
D.7. Concentrados de complejos coagulantes antiinhibidor

El complejo coagulante inhibidor esta formado por un conjunto de fac-
tores de la coagulacin obtenidos de plasma humano de donantes sanos
mediante tcnicas de purificacin. Presentan una actividad FEIBA
(actividad superadora de la accin del inhibidor del Factor VIII) estan-
darizada. Contiene Factor VII en su forma activada, trombina, Factor X
activado y Factor XI activado, en pequeas cantidades; y Factores II,
VII y X en concentraciones de promedio de 1 unidad por unidad de acti-
vidad FEIBA, y Factor VIII:C en proporcin de 0.1 unidad.
Suministro
siguientes preparados comerciales: FEIBA Immuno TIM 4, en pre-
sentaciones de 250 UF, 500 UF y 1.000 UF.
181
Indicaciones
tes diagnosticados de Hemofilia A, con inhibidores adquiridos del
Factor VIII.
tes diagnosticados de dficit adquirido del Factor VIII, con inhibi-
dores adquiridos del Factor VIII.
tes diagnosticados de Hemofilia B, con inhibidores adquiridos del
Factor IX.
Se ha descrito su uso en pacientes no hemoflicos con inhibidores
adquiridos a factores XI y XII, y en pacientes con enfermedad de
von Willebrand e inhibidores a dicho factor.
Contraindicaciones
de la preparacin.
Pacientes con un mecanismo normal de la coagulacin.
Pacientes con cuadros de coagulacin intravascular diseminada.
Pacientes con trombopenia severa.
No administrar conjuntamente con antifibrinolticos.
Se recomienda determinar la cifra de plaquetas previa a la admi-
nistracin.
Posibilidad de riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas.
En algunos casos se puede observar un aumento del ttulo del inhi-
bidor.
182
Pueden aparecer datos biolgicos de coagulacin intravascular
diseminada.
Riesgo de trombosis (venosa, embolismo pulmonar, infarto de
miocardio), especialmente en pacientes con factores de riesgo
trombognicos.
Administracin
su administracin que es exclusivamente intravenosa. Una vez recons-
tituido debe utilizarse rpidamente. La velocidad de infusin no debe
sobrepasar las 2 UF/Kg/minuto para evitar reacciones, utilizando el
equipo de perfusin y el filtro que se proporciona con el vial.
Efectos teraputicos
Una solucin que contiene 1 U FEIBA/mL acorta el tiempo de trom-
boplastina parcial activada de un plasma con inhibidor del Factor VIII
en un 50% del valor obtenido, cuando se utilizan volmenes iguales de
solucin FEIBA y de plasma inhibidor. La dosis a administrar vara en
funcin del paciente y de los valores previos del tiempo de trombo-
plastina parcial activada.
D.8. Concentrados de factor IX purificados

El Factor IX de la coagulacin, sintetizado en el hgado dependiente de
la vitamina K, es una glicoprotena de cadena nica con un peso mole-
cular de 56.000 daltons, y que presenta en condiciones normales una
concentracin plasmtica de 3-5 g/mL. El Factor IX puede activarse
por el factor XI activado (va intrnseca) o por un complejo constituido
por Factor VII activado, factor tisular y iones de calcio (va extrnseca).
Los concentrados de Factor IX purificados, obtenidos de plasma huma-
no procedente de donantes sanos, mediante diversas tcnicas de purifi-
cacin e inactivacin vrica, contienen pequeas cantidades de otros fac-
tores de la coagulacin con apenas actividad tras su administracin.
Suministro
siguientes preparados comerciales: Mononine, Immune Stim Plus,
Factor IX Grifols; en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI
183
(Mononine), de 600 UI y 1.200 UI (Immune Stim Plus) y de 250,
500, 1.000 y 1.500 UI (Factor IX Grifols ).
Indicaciones
Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con
dficit de Factor IX, Hemofilia B o enfermedad de Christmas.
Profilaxis de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con
tes diagnosticados de dficit adquirido del Factor IX.
Contraindicaciones
Pacientes con hipersensibilidad conocida a las protenas de ratn u
otros constituyentes del preparado.
Pacientes con alto riesgo de trombosis y/o coagulacin intravascu-
lar diseminada.
Pacientes con cuadros de hiperfibrinolisis.
Reacciones alrgicas cutneas (habones, picores).
Reacciones de hipersensibilidad (angioedema, urticaria generali-
zada, cefalea, hipotensin) en raros casos se han descrito casos de
shock anafilctico.
Cuadros febriles.
Desarrollo de anticuerpos frente al Factor IX.
miocardio) o cuadros de coagulacin intravascular diseminada,
especialmente en pacientes con hepatopatas crnicas, en el posto-
peratorio y en personas con factores de riesgo trombognicos.
184
Administracin
La preparacin debe llevarse a temperatura ambiente o corporal pre-
viamente a su administracin. Se realiza por va endovenosa a una
velocidad de infusin de 2 mL/minuto (225 UI/minuto) que propor-
ciona una buena tolerancia, no debiendo mezclarse con otras solucio-
nes o administrarse gota a gota. Se recomienda no administrar ms de
100 UI/Kg de peso corporal.
Efectos teraputicos
La actividad de 1 unidad de Factor IX es equivalente a la cantidad de
Factor IX contenida en 1 mL de plasma humano, por lo que se estima
que 1 UI de Factor IX por Kg de peso corporal, eleva la actividad plas-
mtica de Factor IX en un 1% sobre el valor normal. La dosis y dura-
cin de la terapia sustitutiva dependen de la alteracin de la funcin
D.9. Concentrados de factor IX recombinantes

El Factor IX de la coagulacin recombnate (Nonancog alfa) posee unas
caractersticas estructurales y funcionales similares al Factor IX end-
geno sintetizado en el hgado. Nonacog alfa es una glicoprotena de
cadena nica con un peso molecular de 55.000 daltons obtenida por
ingeniera gentica. El Factor IX es activado en condiciones normales
por el complejo Factor VII/Factor tisular en la va extrnseca, as como
por el Factor XI activado en la va intrnseca de la coagulacin. Los
Factores IX y VIII activados, activan a su vez el Factor X, dando como
resultado final la conversin de protrombina en trombina, la cual con-
vierte el fibringeno en fibrina, facilitndose la formacin del cogulo.
Suministro
siguientes preparados comerciales: Benefix, en presentaciones de
250 UI, 500 UI y 1.000 UI.
Almacenamiento y caducidad.
185
una vez reconstituido. Debe administrarse dentro de las tres horas
siguientes a su reconstitucin. La caducidad viene indicada en el vial.
Indicaciones
Tratamiento y prevencin de los episodios hemorrgicos en
pacientes diagnosticados de Hemofilia B.
Tratamiento y prevencin de los episodios hemorrgicos en pacien-
tes diagnosticados de Hemofilia B con presencia de niveles de inhi-
bidor del Factor IX inferiores a 5 UB, si el paciente continua res-
pondiendo clnicamente con un aumento del Factor IX circulante.
tes diagnosticados de dficit adquirido del Factor IX.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a las protenas del hmster.
Pacientes con anticuerpos inhibidores al Factor IX con ttulos
superiores a 5 UB.
Posibilidad de desarrollo de anticuerpos inhibidores del Factor IX.
Reacciones alrgicas (angioedema, escalofros, urticaria generali-
zada, opresin torcica, parestesias, vmitos).
Reaccin de hipersensibilidad.
especialmente en pacientes con hepatopatas crnicas, en el
postoperatorio y en personas con factores de riesgo trombog-
nicos.
Administracin
viamente a su administracin. Debe utilizarse inmediatamente o
como mucho dentro de las tres horas siguientes a su reconstitucin.
Se realiza por va endovenosa a una velocidad de infusin de 4
mL/minuto, no debiendo mezclarse con otras soluciones o adminis-
trarse gota a gota.
186
Efectos teraputicos
mtica de Factor IX en un 1% sobre el valor normal. La dosificacin y
la duracin del tratamiento depende del grado de deficiencia del Factor
IX, de la localizacin y grado de la hemorragia, del estado clnico del
paciente, de su edad y de la recuperacin funcional del Factor IX.
D.10. Concentrados de factor IX-X purificados

El Factor IX de la coagulacin, sintetizado en el hgado dependiente de la
vitamina K, es una glicoprotena de cadena nica con un peso molecular
de 56.000 daltons, y que presenta en condiciones normales una concen-
tracin plasmtica de 3-5 g/mL. El Factor IX puede activarse por el fac-
tor XI activado (va intrnseca) o por un complejo constituido por Factor
VII activado, factor tisular y iones de calcio (va extrnseca).
El Factor X de la coagulacin, sintetizado en el hgado dependiente de
la vitamina K, es una glicoprotena de cadena nica con un peso mole-
cular de 59.000 daltons, y que presenta en condiciones normales una
concentracin plasmtica de 0.8-1 mg/mL. El Factor X es el punto de
convergencia de la va extrnseca e intrnseca de la coagulacin, y su
forma activada es la enzima responsable de la activacin de la pro-
trombina.
Los concentrados de Factor IX-X purificados, obtenidos de plasma
humano, contienen pequeas cantidades de otros factores de la coagu-
lacin con apenas actividad, as como heparina y Antitrombina-III.
Suministro
siguientes preparados comerciales: Factores IX-X P Behring en pre-
sentaciones de 600 UI y 1.200 UI.
187
Indicaciones
dficit congnito de Factor IX: Hemofilia B o enfermedad de
Christmas, y en pacientes con dficit adquirido del Factor IX.
Profilaxis de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con
dficit congnito de Factor IX: Hemofilia B o enfermedad de
Christmas, y en pacientes con dficit adquirido del Factor IX.
tes diagnosticados de dficit adquirido del Factor X.
Contraindicacioness
Pacientes con hipersensibilidad conocida a las protenas plasmti-
cas.
Pacientes con infarto de miocardio o trombosis recientes.
Pacientes con historia alrgica a la heparina que han presentado
cuadros de trombocitopenia.
Pacientes con alto riesgo de trombosis y/o coagulacin intravascu-
lar diseminada.
Reacciones alrgicas cutneas (habones, picores).
Reacciones de hipersensibilidad (angioedema, urticaria generali-
zada, cefalea, hipotensin) en raros casos se han descrito casos de
shock anafilctico.
Cuadros febriles.
Desarrollo de una trombocitopenia de origen alrgico por hiper-
sensibilidad a la heparina existente en el preparado.
Desarrollo de anticuerpos frente al Factor IX y/o X.
especialmente en pacientes con hepatopatas crnicas, en el posto-
peratorio y en personas con factores de riesgo trombognicos.
Raramente se han descrito cuadros de hipervolemia tras la admi-
nistracin de dosis muy elevadas.
188
Administracin
La preparacin debe llevarse a temperatura ambiente o corporal
previamente a su administracin. El preparado debe administrarse
inmediatamente despus de su reconstitucin. Se realiza por va
endovenosa a una velocidad de infusin lenta de 4 mL/minuto uti-
lizando el equipo de perfusin y el filtro que se proporciona con el
vial.
Efectos teraputicos
mtica de Factor IX en un 0.8% sobre el valor normal. La dosis y dura-
cin de la terapia sustitutiva dependen de la alteracin de la funcin
D.11. Concentrados de factores del complejo protombnico

El complejo del protrombnico es una combinacin de los factores de
la coagulacin dependientes de la vitamina K, que se encuentran en el
plasma normal. Contiene Factor IX, Factor II, Factor VII y Factor X.
Se obtienen del plasma humano mediante fraccionamiento y purifica-
cin utilizando diversas tecnologas.
Suministro
siguientes preparados comerciales: Prothromplex Immuno TIM4,
que contiene 600 UI de Factor IX y diversas cantidades de factores del
complejo protrombnico.
189
Indicaciones
Graves accidentes hemorrgicos en pacientes con deficiencias
congnitas de los factores que contiene el producto, en especial
dficit de Factor IX, Factor VII y Factor X.
Profilaxis de fenmenos hemorrgicos en pacientes con deficien-
cias congnitas de los factores que contiene el producto, en espe-
cial dficit de Factor IX, Factor VII y Factor X, y que van a ser
sometidos a intervenciones quirrgicas.
Reversin inmediata del efecto de los anticoagulantes orales (dicu-
marnicos) cuando existe una hemorragia severa con riesgo vital
inminente o como profilaxis ante una intervencin quirrgica
inmediata, o en casos de pacientes con grave sobrecarga circulato-
ria en las situaciones anteriores.
En pacientes con deficiencia de vitamina K, donde pueden encon-
trarse niveles bajos de Factores II, VII, IX y X, ante cuadros hemo-
rrgicos o como profilaxis en intervenciones quirrgicas.
Contraindicaciones
En pacientes con signos de fibrinolisis o coagulacin intravascular
diseminada.
En pacientes con alto riesgo de trombosis, angor pectoris e infarto
agudo de miocardio.
Reacciones hemolticas en pacientes con grupos sanguneos A, B
y AB.
Reacciones alrgicas (fiebre, exantema urticariforme, nuseas y
vmitos).
Reaccin de hipersensibilidad.
Desarrollo de inhibidores anti-Factor IX, X y VII circulantes.
especialmente en pacientes con hepatopatas crnicas, en el
postoperatorio y en personas con factores de riesgo trombog-
nicos.
190
Administracin
viamente a su administracin. Debe realizarse con el equipo de perfu-
sin, el filtro y la aguja, que se adjunta con el vial. Se administra por
va intravenosa, lentamente a una velocidad mxima de infusin de 3
mL/minuto, y en plazo mximo de tres horas tras la reconstitucin.
Efectos teraputicos
La administracin de 1 unidad equivale a la actividad encontrada en 1
mL de plasma fresco normal, por lo que se estima que 1 UI de Factor
IX por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmtica de Factor IX
en un 1% sobre el valor normal. La vida media del Factor IX adminis-
trado es de 16 horas, por lo que hay que administrar las dosis cada 8-
12 horas. Si su uso est encaminado al reemplazo de otros factores u
otras situaciones clnicas, se debern realizar controles clnico-analti-
cos para determinar su efectividad.
D.12. Concentrados de factor XIII

El Factor XIII es el responsable de la estabilizacin del cogulo for-
mado, ya que es el factor que estabiliza la fibrina, se trata de una trans-
glutaminasa que forma puentes entre los monmeros de fibrina, tras
ser activada por la trombina. Los concentrados de Factor XIII se obtie-
nen por fraccionamiento industrial del plasma humano.
Suministro
Farmacia. Fabricado por compaas farmacuticas. Actualmente en
Espaa se trata de medicacin extranjera. Se dispone de los siguientes
preparados comerciales: Fibrogammin P, que se presentan en viales
con 250 UI o 1.250 UI.
una vez reconstituido, y debe utilizarse dentro de las ocho horas
siguientes. La caducidad viene indicada en el vial.
191
Indicaciones
dficit congnito o adquirido, de Factor XIII.
Profilaxis de las complicaciones hemorrgicas en caso de dficit
congnito o adquirido de Factor XIII cuando concurren factores
desencadenantes (ciruga, fracturas).
Contraindicaciones
Historia de reacciones alrgicas a los componentes de la prepara-
cin.
Administracin a pacientes que han presentado recientemente epi-
sodios de trombosis.
Reacciones alrgicas y anafilcticas.
Transmisin de enfermedades infecciosas por agentes desconoci-
dos en la actualidad.
Posibilidad de desarrollar inhibidores al Factor XIII.
Administracin
Se administra lentamente por va endovenosa con una velocidad
que no debe superar los 0.8 mL/Kg/minuto. En los casos de profi-
laxis hemorrgica se administran 10 UI/Kg con un intervalo de 4
semanas; ante una intervencin quirrgica la dosis a administrar es
de 35 UI/Kg antes de la intervencin y 10 UI/Kg cada 5 das hasta
la resolucin del proceso. En los casos de hemorragias graves se
administrar 10-20 UI/Kg diariamente hasta el cese del cuadro
hemorrgico.
Efectos teraputicos
La administracin de 1 unidad equivale a la actividad encontrada en 1
mL de plasma fresco normal, por lo que se estima que 1 UI de Factor
XIII por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmtica de Factor
XIII en un 1% sobre el valor normal. La vida media del Factor XIII es
de 10 a 20 das. Es aconsejable monitorizar clnica y analticamente los
efectos teraputicos para ajustar la cantidad y frecuencia de las dosis
a administrar.
192
D.13. Concentrados de fibringeno
El Fibringeno es una glucoprotena presente en el plasma con un peso
molecular de 340.000 daltons, sintetizada por las clulas hepticas y
que participa en la hemostasia estabilizando la agregacin plaquetaria
y a travs de la formacin del cogulo de fibrina. Es una protena solu-
ble que se transforma en fibrina (insoluble) por accin de la trombina.
Los concentrados de fibringeno se obtienen por fraccionamiento
industrial del plasma humano.
Suministro
preparados comerciales: Haemocomplettan P, Fibrinogen Immuno,
Clottagen, que se presentan en viales que contienen 1 gr. y 1.5 gr.
Indicaciones
Tratamiento y profilaxis de las complicaciones hemorrgicas en
pacientes con dficit congnito de Fibringeno y disfibrinogene-
mia (slo en aquellos casos con hemorragia documentada).
Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas secundarias a la
disminucin del fibringeno en distintas situaciones mdicas (coa-
gulacin intravascular diseminada).
Contraindicaciones
Historia de reacciones alrgicas a los componentes de la preparacin.
Debe usarse con precaucin en pacientes con riesgo de trombosis
(enfermedad heptica, enfermedad coronaria, embarazo y trata-
miento con estrgenos).
193
Riesgo potencial de desencadenar fenmenos tromboemblicos.
Posibilidad de desarrollar inhibidores.
Administracin
Se administra por va intravenosa, muy lentamente a un ritmo de infu-
sin no superior a los 5 mL/minuto sin mezclarlo con otros productos,
e inmediatamente tras su reconstitucin.
Efectos teraputicos
Es imprescindible monitorizar clnica y analticamente los efectos tera-
puticos del fibringeno administrado para ajustar la cantidad y fre-
cuencia de las dosis a infundir. Para su administracin inicial hay que
conocer el Volumen Plasmtico del paciente y los niveles de fibrin-
geno iniciales, de tal manera que la dosis de fibringeno a administrar
en mg, viene determinada por la siguiente frmula:
Volumen plasmtico x (Fibringeno deseado mg/mL Fibringeno
actual mg/mL).
D.14. Concentrados de antitrombina III

La antitrombina III (AT-III) es una glicoprotena (a-2 globulina) de peso
molecular de 65.000 daltons que es el principal inhibidor de la coagula-
cin sangunea. La accin inhibidora se basa en la formacin de un enla-
ce covalente entre la AT-III y el centro activo de las serinproteasas. Estos
complejos enzimticos inhibidores son eliminados por el sistema retculo-
endotelial. Los factores ms intensamente inhibidos son la trombina y el
Factor Xa, s como las formas activadas de los Factores IX, XI y XII de la
coagulacin. La heparina acta como catalizador, acelerando la reaccin.
La concentracin normal de la AT-III es de un 80-120% en adultos, en
tanto que en los recin nacidos esta actividad es aproximadamente la
mitad.
Suministro
194
siguientes preparados comerciales: Anbin, Anbinex y Kybernin,
que se presentan en viales con 500 UI o 1.000 UI.
Indicaciones
Tratamiento de las complicaciones tromboemblicas en pacientes
con dficit congnito de AT-III.
Profilaxis de las complicaciones tromboemblicas en caso de dfi-
cit congnito de AT-III cuando concurren factores desencadenan-
tes (ciruga, fracturas, embarazo a trmino, encamamiento prolon-
gado).
Tratamiento de dficit adquiridos de AT-III: insuficiencia hepti-
ca aguda con coagulacin intravascular diseminada, hemodilisis,
ciruga cardiaca con circulacin extracorprea de larga duracin.
En pacientes con sndrome nefrtico y perdida de AT-III, en casos
de ciruga mayor grandes hemorragias y fenmenos trombticos
agudo, siempre que los niveles de AT-III sean inferiores al 70%.
Tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada (CID) en
las siguientes situaciones:
Parmetros biolgicos de CID y AT-III <75%.
CID severas con AT-III <50%, se debe administrar cada
8 horas previa determinacin de niveles plasmticos para
mantener una actividad entre el 70-100%.
La administracin concomitante de heparina slo se realiza-
r cuando los niveles de AT-III sean >80% y no este produ-
cida o acompaada de sndrome traumtico severo.
Contraindicaciones
Historia de reacciones alrgicas a los componentes de la preparacin.
Asociado a la administracin simultnea de heparina, pueden pre-
sentarse complicaciones hemorrrgicas.
195
Accin vasodilatadora moderada.
Administracin
Se administra lentamente por va endovenosa con una velocidad que
no debe superar los 0.8 mL/Kg/minuto. Una vez reconstituida, debe ser
administrada inmediatamente en un plazo inferior a los 15 minutos.
La dosis a administrar depende del nivel plasmtico de AT-III. Para
obtener niveles plasmticos del 100% de AT-III puede usarse la
siguiente frmula: 100 - concentracin plasmtica de AT-III (%) =
UI/kg peso a administrar.
Para el tratamiento de las complicaciones tromboemblicas en
pacientes con dficit congnito de AT-III la dosis recomendada es
de: 50-60 UI/Kg, con una dosis de mantenimiento de 6-8 UI/Kg
cada 6 horas, en tanto persistan las manifestaciones clnicas trom-
bticas y en todo caso no menos de 7 das, as como debe asociar-
se a un tratamiento antitrombtico adecuado.
Para la profilaxis se administran las unidades necesarias para man-
tener unos niveles de actividad de AT-III >75%.
Efectos teraputicos
La administracin de 1 UI/Kg de peso corporal provoca un aumento de
la actividad de AT-III en un 1%. Es aconsejable monitorizar clnica y
analticamente los efectos teraputicos para ajustar la cantidad y fre-
cuencia de las dosis a administrar.
D.15. Concentrados de protena C

La Protena C es una glicoprotena anticoagulante vitamina K depen-
diente que se sintetiza en el hgado; a travs del complejo
trombina/trombomodulina se convierte en Protena C activada, que es
una proteasa srica con un potente efecto anticoagulante, inactivando
las formas activadas de los factores V y VIII lo que provoca un des-
censo en la formacin de trombina. Los concentrados de Protena C se
196
obtienen por fraccionamiento industrial del plasma humano, purifica-
do con anticuerpos monoclonales de ratn.
Suministro
preparados comerciales: Ceprotin , que se presentan en viales con
500 UI o 1.000 UI.
una vez reconstituido, y debe utilizarse dentro de las ocho horas
siguientes. La caducidad viene indicada en el vial.
Indicaciones
Prpura fulminante y necrosis cutnea inducida por los dicumar-
nicos en pacientes con dficit congnito grave de la Protena C.
Profilaxis en caso de dficit congnito grave de Protena C ante las
siguientes situaciones: ciruga o terapia invasiva inminente, al ini-
cio del tratamiento con dicumarnicos, cuando la terapia dicumar-
nica no es suficiente o posible.
Contraindicaciones
Historia de reacciones alrgicas a los componentes de la prepara-
cin, salvo que en encontremos ante complicaciones trombticas
de riesgo vital.
Posibilidad de desarrollar inhibidores frente a la Protena C.
Administracin
Se administra lentamente por va endovenosa con una velocidad que
no debe superar los 2 mL/minuto, salvo en nios con peso inferior a 10
kg, en los que la velocidad no debe superar los 0.2 mL/minuto. Su
197
administracin provoca un aumento inmediato pero temporal de los
niveles de Protena C, siendo su vida media de 5-16 horas, si bien
influyen factores tales como la presencia de trombosis que reduce la
vida media y el aumento en los niveles plasmticos.
La dosis inicial debe conseguir una actividad de protena C del 100%,
actividad que debe mantenerse por encima del 25% a lo largo del tra-
tamiento. Se aconseja una dosis inicial de 60-80 UI/Kg.
Efectos teraputicos
La administracin de 1 UI equivale a la actividad encontrada en 1 mL
de plasma fresco normal, por lo que se estima que 1 UI de Protena C
por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmtica Protena C en
un 1% sobre el valor normal. La vida media de la Protena C es de 5 a
16 horas. Es aconsejable monitorizar clnica y analticamente los efec-
tos teraputicos a las 6 horas de su administracin, para ajustar la can-
tidad y frecuencia de las dosis a administrar.
D.16. Concentrados de protena C recombinante

El concentrado de protena C recombinante activada (drotrecogin alfa
activado) es una forma recombinante de la protena activada C huma-
na, obtenida por mtodos de ingeniera gentica utilizando una lnea
celular de origen mamario a la que se acopla ADN complementario de
la protena C humana.
El drotrecogin alfa activado es un proteasa de la serina con misma del
secuencia de aminocidos que la forma activada de la protena C deri-
vada del plasma humano. Es una glicoprotena del peso molecular de
aproximadamente 55 Kd, constituida por una cadena pesada y una
ligera unidas por un enlace de disulfuro, que tiene los mismos sitios del
glicosilacin, aunque existen algunas diferencias en las estructuras gli-
cosiladas.
Suministro
Farmacia. Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone del
siguiente preparado comercial (de momento no disponible en
Espaa, pero aprobado por la CEE): Xigris, en presentaciones de
5 mg y 20 mg.
198
una vez reconstituido. Debe guardarse protegido de la luz. Es aconse-
jable administrarlo dentro de las tres horas siguientes a su reconstitu-
cin. La caducidad viene indicada en el vial.
Indicaciones
Tratamiento y prevencin de los episodios hemorrgicos en
pacientes diagnosticados de sepsis y fallo multiorgnico, y que
reciben tratamiento intensivo de soporte vital junto con la adecua-
da antibioterapia, y tienen una expectativa de vida razonable (sin
enfermedades de base irrecuperables).
Todos los pacientes candidatos a recibir protena C recombinante
activada, deben presentar todos los siguientes criterios:
Expectativa de vida razonable tras el episodio sptico.
Ms de tres criterios del sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (T >38 C o <36 C; taquicardia superior a 90
pmm; Taquipnea superior a 20 respiraciones/minuto; leuco-
citos <4.000 L o >12.000 L, o presencia de ms de un
10% de cayados).
Evidencia de fallo orgnico originado por la sepsis en dos o
ms sistemas durante 24 horas (cardiovascular, renal, respi-
ratorio, hematolgico o metablico).
Evidencia inequvoca de infeccin.
Contraindicaciones
En pacientes con sepsis moderada sin evidencia de fallo orgnico;
en pacientes moribundos o con muerte inminente; pacientes con
alteraciones de la coagulacin no tratables; y en los pacientes en
los que tanto familiares como mdicos acuerdan no adoptar medi-
das teraputicas agresivas.
Hemorragia interna activa.
Accidente vascular hemorrgico reciente (<3 meses).
Ciruga craneal o de columna reciente (<2 meses).
199
Traumatismo craneo-enceflico reciente (<2 meses).
Traumatismo severo con riesgo evidente de hemorragia grave.
Catter epidural reciente.
Neoplasia intracraneal o lesin ocupante de espacio, o evidencia
de posibilidad de hernia cerebral.
Debe usarse con precaucin en pacientes con: trombopenia
(<30.000 L), INR elevado (>3), hemorragia gastrointestinal reciente
(<6 semanas), reciente uso de anticoagulantes (terapia concurrente
con heparina (>15 U/Kg/hora), empleo de trombolticos en los lti-
mos tres das, tratamiento con inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa
en los ltimos 7 das, anticoagulantes orales en los ltimos 7 das,
inhibidores plaquetarios en los ltimos 7 das), accidente vascular
cerebral reciente (<3 meses), malformacin arteriovenosa cerebral,
diatsis hemorrgica conocida, y enfermedad heptica crnica severa.
Efectos secundarios y Riesgo.
Posibilidad de desarrollo de cuadros hemorrgicos, sobre todo
relacionados con procedimientos diagnsticos o teraputicos.
La presencia de hemorragia severa, obliga a interrumpir el trata-
miento hasta que se resuelva la misma.
Si un paciente en tratamiento con protena C recombinante activa-
da, precisa de ciruga urgente o procedimiento invasivo, la infu-
sin debe detenerse al menos dos horas antes de la misma y reins-
taurarse tras doce horas de ciruga mayor o inmediatamente en
procedimientos invasivos menores no complicados.
Administracin
viamente a su administracin. Debe utilizarse inmediatamente o como
mucho dentro de las tres horas siguientes a su reconstitucin. Se debe
administrar por va intravenosa a un ritmo de infusin de 24 g/kg/hr
para una duracin total de la infusin de 96 horas.
Efectos teraputicos
Los efectos teraputicos deben monitorizarse dentro del cuadro gene-
ral del estado de sepsis del paciente.
200
D.17. Concentrados de inmunoglobulinas IV
Los concentrados intravenosos de inmunoglobulinas (IVIG) son solu-
ciones de Inmunoglobulina G (IgG) de alta pureza y amplio espectro
de anticuerpos frente a agentes infecciosos, con niveles muy bajos de
IgM e IgA. Se obtiene del plasma humano a partir de un pool de no
menos de 2.500 donantes mediante fraccionamiento industrial, propor-
cionando una solucin que contiene ms del 90% de las subclases de
IgG.
Suministro
siguientes preparados comerciales: Flebogama, Gammagard,
Endobulin. Las formas de presentacin son soluciones al 5% y al
10% de IVIG que contienen 500, 2.500, 5.000 y 10.000 mgr.
una vez reconstituido. La solucin debe ser administrada dentro de las
24 horas tras su apertura. La caducidad viene indicada en el vial.
Indicaciones
Las indicaciones para la administracin de IVIG pueden dividirse en
dos grandes grupos:
Como sustitucin de anticuerpos (efecto anti-infeccioso):
Tratamiento sustitutivo en pacientes afectos de diversos sndromes
de inmunodeficiencia primaria, en especial: agammaglobulinemia
congnita, hipogammaglobulinemia congnita, inmunodeficiencia
comn variable, sndrome de Wiskott-Aldrich, inmunodeficiencia
combinada severa.
Tratamiento sustitutivo en nios con SIDA congnito e infecciones
bacterianas de repeticin.
En pacientes sometidos a Transplante de mdula sea para preve-
nir infecciones bacterianas y la enfermedad del injerto contra el
husped.
201
Profilaxis de las infecciones bacterianas en pacientes con
Leucemia Linftica crnica (LLC), Mieloma mltiple, e
Hipogammaglobulinemia.
Como modulador del sistema inmune:

Prpura trombocitopnica idioptica.
Embarazo complicado por trombopenia aloinmune neonatal.
Enfermedad de Kawasaki.
Polineuropata crnica desmielinizante.
Miopatas inflamatorias (Dermatomiosistis y Polimiositis).
Miastenia gravis.
Esclerosis mltiple.
Sndrome de Guillain-Barr.
Pnfigo bulloso.
Anemia hemoltica autoinmune IgG con anemia sintomtica.
Aplasia de clula roja por infeccin de Parbovirus B19 y anemia
severa.
Contraindicaciones
Historia de alergia a las inmunoglobulinas homlogas.
Reacciones de intolerancia, sobre todo en pacientes con dficit de
IgA, por la formacin de anticuerpos anti-IgA, que provocan:
cefaleas, dolor torcico y en espalda, nuseas, calambres en pier-
nas, fiebre, rubefaccin, taquicardia e hipotensin.
Cuadros hipotensivos y reacciones seudoanafilcticas en relacin
directa con la velocidad de infusin.
Administracin
202
Los pacientes que reciben por primera vez IVIG presentan una mayor
frecuencia de reacciones adversas leves, que los que mantienen una
terapia regular, y generalmente relacionadas con la velocidad de infu-
sin. De ah que se deba vigilar estrechamente al paciente durante los
primeros 30 minutos de infusin.
Los concentrados de IVIG deben administrarse por va endovenosa a
una velocidad de infusin de 0.01-0.02 mL/Kg/minuto durante los pri-
meros treinta minutos; si el paciente no experimenta ningn efecto
secundario o sensacin de malestar, puede aumentarse el ritmo de infu-
sin a 0.04 mL/Kg/minuto; en caso de que aparezca sintomatologa
adversa, deber reducirse el ritmo de infusin a niveles tolerables por
el paciente.
Efectos teraputicos
Una vez administrada, las IVIG estn completamente biodisponibles
en la circulacin del paciente, se distribuyen con relativa rapidez entre
el plasma y el lquido extravascular, alcanzndose a los 3-5 das un
equilibrio entre los espacios intra y extravascular. La vida media se
sita entre 35-65 das, pudiendo variar en cada paciente, en especial en
los que presentan inmunodeficiencias primarias.
Las dosis a administrar van a depender en funcin de realizar un trata-
miento sustitutivo o un tratamiento inmunomodulador. En el primer
caso se debe monitorizar el nivel srico de la IgG pre y post trata-
miento. Si se realiza un tratamiento inmunomodulador se deben eva-
luar los niveles de respuesta en la enfermedad de base sobre la que se
realiza el tratamiento.
D.18. Inmunoglobina anti-D (Rh)

Una unidad de Inmunoglobulina Anti-D (RhIG) es una solucin est-
ril de la fraccin globulina gamma purificada obtenida de plasma de
donantes sanos con elevado contenido en anticuerpos Rho.
Suministro
siguientes preparados comerciales: Gamma anti-D Grifols,
Rhesogamma, Inmunoglob humana anti-D Resuman Berna y
203
Globulina Llorens anti-Rh. Las formas de presentacin son viales de
250 mgr, 300 mgr y 500 mgr conteniendo 1.250 UI, 1.500 UI y 2.500
UI respectivamente.
Existe un preparado intravenoso, WinRho SDF, que es una gamma-
globulina estril extrada del plasma humano y liofilizada, que contie-
ne anticuerpos Rho (D). Se presenta en viales que contienen polvo lio-
filizado para reconstituir a solucin inyectable, equivalente a 1500 UI
(300 g) y a 600 UI (120 g) de Inmunoglobulina Rho (D). De
momento no est disponible en Espaa.
una vez reconstituido. La solucin debe ser administrada inmediata-
mente. La caducidad viene indicada en el vial.
Indicaciones
Profilaxis de la inmunizacin contra el antgeno D (Rho) en muje-
res Rh negativas y mujeres Du positivas.
Profilaxis de la inmunizacin al factor D (Rho) en personas Rh
negativas tras recibir transfusiones incompatibles que contengan
concentrados de hemates Rh positivos.
Tratamiento de la Prpura trombopnica idioptica en pacientes
Rh positivos a los que no se les ha realizado una esplenectoma.
Contraindicaciones
Historia de alergia a las inmunoglobulinas homlogas.
Pacientes con dficit de IgA que tengan anticuerpos anti-IgA.
No administrar por va intravascular (riesgo de shock).
Dolor y sensibilidad local en el lugar de inyeccin.
Cuadros alrgicos: fiebre, reacciones cutneas y escalofros.
Cuadros anafilcticos: nuseas, vmitos, urticaria generalizada,
cefalea, hipotensin, en raros casos se han descrito casos de shock
anafilctico por administracin intravascular.
204
Administracin
La RhIG debe administrase por va intramuscular y muy lentamente. En
caso de pacientes con trombopenia o trastornos de la coagulacin en los
que est contraindicada la administracin intramuscular, puede utilizar-
se la va subcutnea con posterior presin. En caso de ser necesaria la
administracin de dosis elevadas (ms de 5 mL), se aconseja la admi-
nistracin en dosis fraccionadas y en distintas regiones anatmicas.
Efectos teraputicos
La administracin de RhIG suprime la formacin activa de anticuerpos
Rh en pacientes Rh negativos expuestos al antgeno Rh. Se estima que
una dosis estndar de 300 mgr contrarresta la accin inmungena de
15 mL de hemates Rh positivos.
E. Componentes somtidos a procedimientos especiales
E.1. Hemoderivados irradiados

La enfermedad del injerto contra el husped asociada a la transfusin
(EICH-AT) es una complicacin rara pero fatal de la administracin de
componentes sanguneos, y su prevencin es esencial sobre todo en
pacientes con factores de riesgo para desarrollarla. La irradiacin de los
hemoderivados y componentes sanguneos es la nica medida eficaz para
destruir los linfocitos T del donante presentes en los mismos y evitar el
desarrollo del cuadro inmunolgico, ya que la leucoreduccin por el uso
de filtros, no se ha mostrado como una alternativa eficaz frente a la irra-
diacin para disminuir el riesgo de EICH-AT.
La dosis recomendada de irradiacin gamma se sita entre los 25-30
Gy y es aplicable a todos los componentes sanguneos celulares, por lo
que el PFC y CRI no precisan de la irradiacin, si bien ciertos autores
la recomiendan.
Suministro
Centro Regional de Transfusiones Y Bancos de Sangre Hospitalarios
que disponen de servicio de irradiacin de componentes sanguneos.
205
Si la fecha de caducidad del componente sanguneo es superior a los
28 das en el momento de la irradiacin, esta caducidad pasa a ser de
28 das tras la irradiacin. Si la caducidad del componente era inferior
a los 28 das, despus de la irradiacin, permanece inalterable.
Indicaciones
Se deben irradiar los componentes y hemoderivados sanguneos ante
Indicaciones generalmente aceptadas.
Receptores de transplantes de mdula sea.
Pacientes con sndrome de inmunodeficiencia celular congnita.
Receptores de transfusin intrauterina.
Recin nacidos prematuros (peso < 1200 gr).
Exsanguinotransfusin neonatal.
Receptores de transfusin de granulocitos.
Pacientes con enfermedad de Hodgkin.
Pacientes con ciertos tumores slidos (glioblastoma, neruo-
blastoma, rabdomiosarcoma y sarcoma inmunoblstico) o que
reciben tratamiento con fludarabina, cladrivina y 2-deoxicofor-
micina.
Pacientes que reciben componentes HLA-emparentados.
Pacientes que reciben componentes de parientes biolgicos
directos.
Indicaciones generalmente apropiadas, bajo revisin.

Pacientes con hemopatas malignas (leucemias).
Pacientes con linfomas no Hodgkin.
Receptores de transfusiones de plaquetas HLA-compatibles.
206
Contraindicaciones
Receptores de transplantes de rganos.
Pacientes con SIDA.
Receptores de quimioterapia no ablativa.
Pacientes con anemia aplsica (excepto si se realiza TMO).
Pacientes con inmunodeficiencias humorales.
Pacientes en tratamiento con frmacos inmunosupresores.
La irradiacin de los componentes eritrocitarios puede causar una
ruptura de la membrana celular de los hemates, por lo que los CH
irradiados pueden presentar un aumento de los niveles de potasio en
el plasma sobrenadante que acompaa a los hemates. De ah que se
recomiende reducir la cantidad de plasma sobrenadante en los CH
irradiados con el fin de disminuir el riesgo de hiperpotasemia en los
receptores.
Los dems riesgos y efectos secundarios, son los mismos que los sea-
lados para el componente sanguneo no irradiado.
Administracin
Los protocolos de administracin para los componentes sanguneos
irradiados son los mismos que para los componentes no irradiados, y
descritos anteriormente para cada uno de los mismos.
Efectos teraputicos
La irradiacin destruye de la capacidad funcional de los linfocitos
transfundidos por lo que previene la EICH-AT en los pacientes sus-
ceptibles al desarrollo de la misma, no alterando la funcionabilidad y
viabilidad de los hemates, granulocitos y plaquetas. Los pacientes con
un sistema inmunolgico funcional, destruirn los linfocitos adminis-
trados, por lo que la irradiacin de los componentes sanguneos es
innecesaria.
Los efectos teraputicos de los componentes sanguneos irradiados,
son los mismos que los componentes sanguneos no irradiados y des-
critos con anterioridad.
207
E.2. Hemoderivados citomegalovirus negativos
El Citomegalovirus (CMV) es un virus de la familia herpes virus, que
reside en los leucocitos de las personas que han sido previamente infec-
tadas, por lo que puede transmitirse a travs de la transfusin de sangre.
Se estima que en la actualidad entre un 40-70 % de los donantes de san-
gre son CMV seropositivos. La transmisin de CMV a los pacientes sus-
ceptibles se puede prevenir eficazmente por el uso de componentes celu-
lares sanguneos sometidos a leucoreduccin o por la obtencin de tales
componentes de donantes seronegativos para el CMV. El PFC y CRI son
hemoderivados libres de clulas y no se han implicado en la transmisin
de CMV.
Se emplean los mismos mtodos y tcnicas que para los componentes
sanguneos originales, salvo que en este caso se realiza una prueba sero-
lgica para seleccionar a los donantes seronegativos frente al CMV.
Suministro
Centro Regional de Transfusiones Y Bancos de Sangre Hospitalarios.
Es la misma que para los componentes sanguneos originales.
Indicaciones
Los componentes sanguneos CMV seronegativos estn indicados en
los receptores con grave riesgo de infeccin severa por CMV. Las indi-
caciones son pacientes CMV negativos en las siguientes circunstan-
cias:
Recin nacidos prematuros y de menos de 4 semanas de edad.
Pacientes que necesitan una transfusin intrauterina.
Destinatarios de transplante de mdula sea o de rganos (si la
mdula o el rgano del donante tambin es seronegativo para el
CMV).
Candidatos a transplante de rganos.
Pacientes con inmunodeficiencias congnitas.
Pacientes infectados por VIH o con SIDA desarrollado.
208
Mujeres embarazadas.
Pacientes sometidos a esplenectoma.
Contraindicaciones
Pacientes seropositivos para el CMV y en general las mismas que para
los componentes originales.
Las mismos que para los componentes originales.
Administracin
Los protocolos de administracin para los componentes sanguneos
CMV negativos son los mismos que para los componentes originales,
y descritos anteriormente.
Efectos teraputicos
Los efectos teraputicos de los componentes sanguneos CMV negati-
vos, son los mismos que los componentes sanguneos originales y des-
critos con anterioridad.
209
Bibliografa
Allen MB. Component preparation and storage. En: Hillyer CD, Hilyer
KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of
Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:19-28.
Arbona C. Componentes sanguneos. En: Llau Pitarch JV, Ed. Tratado de
Hemostasia y Medicina Transfusional Perioperatoria. Madrid. Arn
Ediciones. 2003;257-268.
Asociacin Espaola de Hematologa y Hemoterapia, Sociedad
Espaola de Transfusin Sangunea. Estndares de Acreditacin. 2 Ed.
Madrid. 2002,
British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion
Task Force. Guidelines on gamma irradiation of blood components for
the prevention of transfusion-associated graft-versus-host disease.
Transfus Med 1996;6:261-271.
Task Force. Guidelines on the clinical use of leucocyte-depleted blood
components. Transfus Med 1998;8:59-71.
Bucur SZ. Albumin, gamma globulin, and related products. En: Hillyer
CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock
of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc.
2001:79-90.
210
Bucur SZ, Hyller CD. Cryoprecipitate and related products. En:
Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds.
Handboock of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press
Inc. 2001:47-52.
Bucur SZ, Hyller CD. Fresh frozen plasma and related products. En:
Inc. 2001:39-46.
Comenzo RL, Wuest DL. Irradiated components. En: Hillyer CD, Hilyer
Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:137-
142.
Comenzo RL, Wuest DL. Washed and volume-reduced components. En:
Inc. 2001:142-148.
Corral M. Donacin de sangre y preparacin de componentes sangune-
os. En: Garcia-Conde J, San Miguel JF, Sierra J, Urbano-Ispizua A,
Vicente V, Vives JL, Eds. Hematologa. Madrid. Aran Ediciones.
2003;485-502.
Council of Europe. Guide to the preparation, use and quality assurance
of Blood components. 9th ed. Council of Europe Publishing. Strasbourg.
France. 2003.
Chabanel A, Follea G. Produits sanguins labiles et son prparation. Rev
Prat 2001;51: 1306-1310.
Dzik WH. Leukoreduced products. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ,
Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine.
San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:125-128.
Gillespie TW, Hyller CD. Granulocytes. En: Hillyer CD, Hilyer KL,
Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion
Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:63-68.
Hillyer KL, Hillyer CD. Packed red blood cells and related products. En:
Inc. 2001:29-38.
211
Lapierre V, Herv P. Mdicine transfusionelle de ladulte. Modes de pr-
paration des produits sanguins labiles Produits disponible. Presse Med
1999;28:1314-1320.
Lemau de Talanc D, Benomar D, Boulat C, Beaumont JL. Donnes
actuelles sur le prlvements de granulocytes. Transfus Clin Biol.
2004;11:106-112.
Petrides M. Blood component preparation. En: Petrides M, Stack G, eds.
2001:1-10.
Petrides M. Blood component storage. En: Petrides M, Stack G, eds.
2001:11-18.
Ribeiro MJA. Coagulation factors concentrates. En: Hillyer CD, Hilyer
Roback JD. CMV and other virus-safe products. En: Hillyer CD, Hilyer
136.
Roback JD, Hyller CD. Platelets and related products. En: Hillyer CD,
Roddie PH, Turner ML, Williamson LM. Leucocyte depletion of blood
components. Blood Rev 2000;14:145-156.
Stack G. Plasma derivates and recombinant plasma proteins. En: Petrides
AABB Pres. 2001:255-292.
World Health Organization. Blood products. En: The clinical use of
blood in Medicine, Obstetrics, Paediatrics, Surgery & Anaesthesia,
Trauma & Burns. World Health Organization. Blood Transfusion Safety.
Geneva. 2001: 72-93.
212
4. CONSENTIMIENTO INFORMADO.
ETICA Y TRANSFUSIN
Rafael Peset Perez*, Elas Aguilar Ligorit#.

*Director general del EVES. #Servicio de Hematologa. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Generalitat Valenciana. Consellera de Sanitat.
A. Consentimiento informado
* Texto editado por la asociacin espaola de Hematologia y
Hemoterapia. 2 Edicin. Octubre 2001.
El consentimiento informado consiste en la explicacin, a un paciente
atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad,
as como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y bene-
ficios de los procedimientos diagnsticos y teraputicos recomendados,
para a continuacin solicitarle su aprobacin para ser sometido a esos
procedimientos. La presentacin de la informacin al paciente debe ser
comprensible y no sesgada; la colaboracin del paciente debe ser con-
seguida sin coercin; el mdico no debe sacar partido de su dominio psi-
colgico sobre el paciente. La informacin que se da al paciente y/o
familiares ha de ser sencilla, concreta y comprensible, sin exceso de
datos, cifras, o conceptos, que den lugar a que no entienda lo funda-
mental. Ha de darse de manera progresiva y desde el momento inicial en
el que se establece la relacin mdico-enfermo. Ha de ser siempre per-
sonalizada, atendiendo a criterios como la edad, educacin, nivel socio-
cultural y otros aspectos que puedan condicionar la manera de dar la
213
informacin. Debe proporcionarse siempre con actitudes dialogantes,
participativas y no coercitivas.
Hay algunas excepciones en las que el mdico no est obligado a pedir el
consentimiento y stas son:
Situaciones en que la no intervencin suponga un grave peligro para
la salud pblica.
Situaciones de urgencia con riesgo de muerte o de lesiones irreversibles.
Cuando se considera que el paciente es incompetente para entender
la informacin y/o para tomar una decisin.
En circunstancias en las que haya un imperativo legal.
Por rechazo explcito a recibir informacin por parte del paciente.
Por privilegio teraputico.
La Ley General de Sanidad recoge solamente los cuatro primeros supues-
tos. Cuando el paciente se niega a recibir la informacin se debe pregun-
tar si desea que se le de a otra persona, por ejemplo a los familiares. El
privilegio teraputico se refiere a aquellos casos en los que el mdico
considera que la informacin puede producir en el enfermo una amenaza
para su integridad psicolgica, aunque estos casos deben ser solamente
excepcionales y rigurosamente justificados al igual que todos los ante-
riores.
A.1. Caractersticas y contenido del consentimiento informado

Para conseguir el objetivo del consentimiento informado, se deben dar
una serie de circunstancias o caractersticas para que el enfermo reciba la
informacin de la manera adecuada, la comprenda, la valore y acepte o no
los procedimientos que se le ofrecen. stas son:
Voluntariedad: el paciente debe recibir la informacin sin elementos
persuasivos, coactivos y sin manipulacin.
La cantidad de informacin ha de ser la adecuada, aunque en ocasio-
nes resulta muy difcil saber cuanta es la informacin que se debe dar
o el enfermo quiere recibir. El proceso de informacin debe incluir al
menos los siguientes aspectos:
Descripcin del procedimiento diagnstico o teraputico propuesto.
214
Riesgos y posibles efectos secundarios, especialmente los ms
importantes, as como, los infrecuentes pero no excepcionales.
Riesgos personalizados relacionados con las circunstancias indi-
viduales del paciente.
Beneficios esperados (objetivo: para qu se hace) y efectos previ-
sibles en el caso de no realizarse el procedimiento.
Posibles alternativas diagnsticas o teraputicas, con explicacin
de sus correspondientes beneficios y riesgos, as como los argu-
mentos por los que el mdico elige una de stas.
Ofrecimiento del mdico para ampliar la informacin en cualquier
momento.
Libertad del enfermo para reconsiderar su decisin, as como de
renunciar a lo que se le ofrece, en cualquier momento posterior.
La calidad de la informacin debe tambin adecuarse a cada pacien-
te. Debe informarse en trminos comprensibles (segn la Ley
General de Sanidad) de forma clara y sencilla, ya que existe una difi-
cultad objetiva en relacin con la terminologa cientfica que utiliza
el mdico y una dificultad subjetiva, en funcin de la capacidad de
comprensin del paciente.
La competencia, entendida como la capacidad del paciente para com-
prender la informacin y tomar una decisin, tambin es difcil de valo-
rar en ciertas ocasiones. Cuando el mdico considera que el paciente es
incompetente para recibir la informacin y decidir, ha de informar a sus
familiares o personas allegadas, segn la Ley General de Sanidad.
A.2. Redaccin de documentos de consentimiento informado

Este documento, aunque es nico, se compone de dos apartados bien dife-
renciados: una primera parte de informacin y una segunda parte de decla-
raciones y firmas (consentimiento). Los documentos generales son ti-
camente injustificables y, probablemente, legalmente invlidos. Deben ser
especficos para cada enfermedad, procedimiento diagnstico o teraputi-
co; no obstante, en algn caso, pueden disearse documentos interme-
dios entre generales y especficos. El documento debe entregarse al
enfermo, siempre que sea posible, algn tiempo antes de que sea someti-
do al procedimiento para el que se le informa, dndole tiempo a leerlo,
215
comprenderlo, discutirlo con su familia si lo desea y plantear dudas si las
tiene. El responsable de la informacin y quien debe hacerla es el mdico
que vaya a realizar la tcnica al paciente; no puede delegar en personal no
facultativo ni administrativo. Puede ser vlido que sea un mdico distinto
el que informa y el que realiza la tcnica.
Normas sencillas para la redaccin de documentos de consentimiento
informado: Escribir con frases cortas y directas procurando evitar puntos
y comas. Usar palabras cortas como las que se utilizan en lenguaje colo-
quial. Someterlos a las crticas de otros mdicos o personal sanitario, pero
tambin de enfermos y personas sanas no sanitarias. Incluir el mnimo
posible de terminologa tcnica.
En el apartado de declaraciones y firmas debe incluirse lo siguiente:
Identificacin del hospital y servicio responsable de la realizacin de
la tcnica.
Identificacin completa (nombre, apellidos y D.N.I. o nmero de segu-
ridad social) del enfermo y del mdico responsable que da la informa-
cin, as como de los familiares o personas que reciben la informacin,
en el caso de incompetencia del paciente. Excepcionalmente puede
considerarse necesaria la identificacin y firma de un testigo.
Declaracin explcita del mdico, de haber informado conveniente-
mente al enfermo.
Declaracin explcita del enfermo de haber entendido la informacin
que se la ha dado y de su consentimiento para la realizacin del pro-
cedimiento.
Si el enfermo no quiere recibir la informacin y adems prohibe que
se le d a sus familiares o allegados, debe quedar constancia escrita
en el documento con la firma del mdico y algn testigo.
Firmas de las personas que intervienen: enfermo, mdico, familiares,
personas allegadas o testigo si es necesario.
B. Etica y transfusion
La filosofa moral aplica sus dos principios fundamentales en la relacin
mdico/paciente: el respeto a la vida humana, y despus, el respeto a la
libertad informada del paciente, que debe estar subordinado. El mdico
nunca debe provocar intencionadamente la muerte de ningn paciente, ya
216
sea por accin o por omisin, ni siquiera en caso de peticin expresa por
parte de este ltimo. La transfusin de sangre y hemoderivados puede ser
la principal o nica teraputica disponible para mantener la vida, motivo
por el que no es deontolgico usar procedimientos que garanticen una
menor supervivencia. El profesional de la salud slo est obligado, por
tica profesional, a utilizar prcticas validadas; mientras no haya otra
opcin mejor y probada, habr que informar al paciente para que ste acep-
te la transfusin, recurra a otro profesional, o manifiestamente la deniegue.
La International Society of Blood Transfusin (ISBT) adopt en Viena en
el ao 2000 un Cdigo tico para la donacin y transfusin de sangre
elaborado con el soporte de la Organizacin Mundial de la Salud (publi-
cado en Vox Sanguinis 2002;82:165-166), cuya trascripcin reproducimos
a continuacin.
El objetivo de ste cdigo es definir los principios ticos y las reglas que
se deben observar en el campo de la Medicina Transfusional:
La donacin de sangre, incluida la de la mdula sea o clulas pluri-
potentes (para transplantes), debe ser, en cualquier circunstancia,
voluntaria y no remunerada; no se debe ejercer ninguna coercin
sobre el donante. El donante debe dar su consentimiento para la dona-
cin de sangre o de sus componentes, y subsecuentemente de su uso
legtimo por los Servicios de Transfusin.
Los pacientes deben ser informados tanto de los beneficios como de
los riesgos conocidos de la administracin de sangre, as como de las
posibles alternativas a la misma; y tienen derecho de aceptar o recha-
zar la misma. Cualquier decisin vlida tomada, debe ser respetada.
En el caso de que el paciente no sea capaz de proporcionar su consenti-
miento informado, la base del tratamiento mediante la administracin de
sangre, debe proporcionar el mayor beneficio para el paciente.
El inters econmico no de ser la base sobre la que se establece y ges-
tiona un Servicio de Medicina Transfusional.
El donante debe ser advertido previamente de los posibles riesgos que
comporta la donacin de sangre; la salud del donante y su seguridad
deben ser protegidas. Cualquier procedimiento relacionado con la
administracin de sustancias a un donante para aumentar la produc-
cin o concentracin de un componente sanguneo debe estar de
acuerdo con los estndares internacionalmente aceptados.
217
Debe asegurarse el anonimato entre el donante y el receptor, excepto
en circunstancias especiales, as como la confidencialidad del donante.
El donante debe entender y conocer los riesgos que implican para
otros, la donacin de sangre infectada, as como su responsabilidad
tica con el receptor.
La donacin de sangre debe basarse en criterios mdicos de seleccin,
revisados peridicamente, y que no entraen discriminacin alguna de
ningn tipo, incluyendo gnero, raza, nacionalidad y religin. Ningn
donante ni potencial receptor tiene derecho a que se le practique nin-
gn tipo de discriminacin.
La donacin y recoleccin de sangre se realizar bajo la total respon-
sabilidad de un mdico correctamente cualificado y autorizado.
Todos los aspectos relacionados con la donacin de sangre y los pro-
cedimientos de afresis, deben realizarse y estar de acuerdo y ser apro-
piados con los estndares definidos y aceptados internacionalmente.
Tanto los donantes como los receptores deben ser informados si han
sufrido algn efecto adverso.
La administracin de sangre y hemoderivados debe ser realizada bajo
la total responsabilidad de un facultativo acreditado para la misma.
La situacin clnica del receptor debe ser la nica base para la terapia
transfusional.
No debe existir ningn incentivo econmico en la prescripcin de la
transfusin de sangre y/o hemoderivados.
La sangre es un recurso pblico y su acceso no debe ser restringido.
Siempre que sea posible, el paciente debe recibir aquel componente
(hemates, plaquetas, granulocitos, plasma o derivados plasmticos)
que sean clnicamente apropiados y gocen de una seguridad ptima.
El desperdicio de la sangre debe ser evitado con el fin de salvaguardar
los intereses de todos los posibles receptores, as como del donante.
Las prcticas y polticas establecidas por los organismos nacionales e
internacionales de salud, y otras agencias competentes autorizadas,
deben de estar de acuerdo con ste cdigo tico.
218
Bibliografa
Botkin JR. Ethical considerations in blood transfusions: informed con-
sent and religious refusal. Spine 1991;5:7-15.
Clay MA. Ethical and legal implications of bloodless medicine and sur-
gery. J Intensive Care Med 1999;14:34-40.
Domen RE, Smith ML. Confidentiality and informe consent issues in
Transfusion Medicine. En: Macpherson CR, Domen RE, Perlin TM, eds.
Ethical Issues in Transfusion Medicine. Bethesda, MD: AABB Press,
2001.
Domen RE, Smith ML. Professionalism and ethics in transfusion medi-
cine: a focus on medical errors and patient safety. Blood Ther Med
2003;3:42-48.
Finfer S, Howell S, Miller J, Willett K, Wilson-MacDonald J.
Managing patients who refuse blood transfusions: an ethical dilemma.
BMJ 1994;308:1423-6.
Grainger B, Margolese E, Partington E. Legal and ethical considerations
in blood transfusion. Can Med Assoc J 1997;156 (Suppl. 11):S50-S54.
Goldman EB. Legal considerations for allogeneic blood transfusion. Am
J Surg 1995;170 (Suppl 6A):27S-31S.
Holland PV. Consent for transfusion: Is it informed?. Transfus Med Rev
1997;11:274-285.
Kleinman I. Written advance directives refusing blood transfusion: ethi-
cal and legal considerations. Am J Med 1994;96:563-7.
219
Marsh JC, Bevan DH. Haematological care of the Jehovah's Witness
patient. Br J Haematol 2002;119:25-37.
Ohto H, Ueda T, Kamatay K, et al. International Forum: Japan. Report
on Informed Consent in Blood Transfusions. Transfus Sci 1998;19:201-
215.
Remy B. Legal and ethical aspects of blood transfusions. Acta
Anaesthesiol Belg 2002;53:137-141.
Young IF. Medical ethics in relation to transfusion medicine. Transfus
Med Rev 1996;10:23-30.
220
HOSPITAL MALVA-ROSA
BANCO DE SANGRE
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Apellidos......................................................................................................................... Nombre................................................................
N Historia clnica............................................................................................................Fecha....................................................................
TRANSFUSIN DE HEMODERIVADOS
Finalidad
Reponer componentes de la sangre vitales para la supervivencia del paciente (hemates, plaquetas, plasma, etc.).
Descripcin del proceso
Todos los componentes sanguneos se administran a travs de una vena o un catter venoso.
Antes de toda transfusin el mdico responsable del enfermo habr valorado el riesgo y los beneficios de dicho tratamiento.
Con la finalidad de prevenir posibles infecciones a travs de una transfusin, la sangre y sus componentes se obtienen de donan-
tes voluntarios y altruistas. Estos donantes responden a un cuestionario sobre su estado de salud y son sometidos a una explo-
racin medica antes de donar. En todos los componentes sanguneos obtenidos se efectan anlisis para descartar la existencia
de enfermedades que se contagian por la sangre.
Finalmente, antes de la transfusin se comprueba que el derivado sanguneo sea compatible con la sangre del enfermo.
Efectos secundarios
A pesar de todas las precauciones mencionadas toda transfusin comporta un mnimo riesgo (inferior a 1 por cada 60.000 trans-
fusiones) de contraer: virus de la hepatitis C, virus de la hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia huma (SIDA) y otros virus
an menos frecuente. Ello es debido a que existe una primera fase de la enfermedad infecciosa, llamada perodo ventana, duran-
te la cual existen agentes infecciosos en la sangre que no son detectables y por tanto pueden transmitir la enfermedad.
Reacciones transfusionales leves, relativamente frecuentes y fcilmente tratables (fiebre, escalofros, etc.).
Reacciones transfusionales graves, infrecuentes pero que suponen un gran riesgo para el paciente (hemlisis destruccin de
glbulos rojos-, edema agudo de pulmn, anafilaxia reaccin alrgica grave-, etc.).
Alternativas terapeuticas
Dados los riesgos anteriormente mencionados nunca se prescribe una transfusin sin ser totalmente imprescindible. Su mdico
habr valorado si puede emplear otros recursos teraputicos para evitar la transfusin (autotransfusin, terapia con hierro, expan-
sores plasmticos, etc.).
La negativa a ser transfundido puede comprometer seriamente su vida en determinadas circunstancias.
Riesgos personalizados
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
DECLARACIONES Y FIRMAS
Declaracin del enfermo:
He sido informado por el mdico despus mencionado de:
las ventajas e inconvenientes del procedimiento arriba indicado.
las posibles alternativas al mismo.
que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento.
He comprendido la informacin recibida y podido formular todas las preguntas que he credo oportunas.
Nombre........................................................................................................ Firma.......................................................................................
Declaracin del mdico de que ha informado debidamente al paciente.
Nombre....................................................................................................... Firma........................................................................................
Declaracin del familiar, persona allegada o representante legal en su caso, de que han recibido la informacin por incompe-
tencia del paciente.
Nombre....................................................................................................... Firma.....................................................................................
221
HOSPITAL MALVA-ROSA BANCO DE SANGRE
AUTOTRANSFUSION
Finalidad
Donar la propia sangre para recibirla cuando se precise (generalmente con motivo de intervenciones quirrgicas programadas), evitan-
do el riesgo de adquisicin de enfermedades infecciosas y reduciendo el de presentar otras complicaciones de la transfusin.
Antes de la obtencin de la autotransfusin se realiza una visita con el responsable del Banco de Sangre, que valora si existen
contraindicaciones a realizar este programa.
Se programa un calendario de las donaciones y se informa al paciente de la necesidad de realizar un tratamiento con hierro
durante este periodo y los efectos adversos que puede ocasionar, como estreimiento, gastritis, diarrea.
En caso de ser estimulado con Eritropoyetina, tambin se informar de los posibles efectos secundarios de su administracin.
Si las unidades donadas no son suficientes, el paciente tendr que recibir una transfusin convencional
Efectos secundarios
Son los mismos que se presentan en la donacin de sangre: hematoma en la zona de puncin, sensacin de cansancio, debido a
la frecuencia de las extracciones, y en menor frecuencia, hipotensin, palidez, sudoracin, perdida de conciencia.
La perdida de las unidades extradas si se pospone la intervencin quirrgica o no es necesaria la transfusin..
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
Nombre........................................................................................................ Firma.......................................................................................
Nombre....................................................................................................... Firma........................................................................................
Nombre....................................................................................................... Firma.....................................................................................
222
HOSPITAL MALVA-ROSA BANCO DE SANGRE
ADMINISTRACIN DE ERITROPOYETINA
Finalidad
La eritropoyetina humana recombinante es una molcula de sntesis idntica a la humana cuya finalidad es estimular la produccin y
maduracin de los glbulos rojos en la mdula sea, con el fin de mejorar la anemia secundaria a distintas causas.
La administracin de eritropoyetina se realiza por va subcutnea en dosis variables segn el grado de anemia y la causa de sta.
El tratamiento puede realizarse en un centro sanitario o administrrselo el propio paciente, pero siempre bajo el control del mdi-
co especialista.
Deben realizarse controles analticos para valorar la respuesta al tratamiento.
Siempre es necesario aadir tratamiento con hierro durante su administracin.
Efectos secundarios
Los efectos secundarios ms frecuentes son leves como el dolor de cabeza, dolores en las articulaciones, sensacin de debilidad,
mareo y cansancio.
Debe controlarse la tensin arterial durante el tratamiento, ya que puede provocar un aumento en los valores de la tensin arterial.
No est recomendada su administracin durante el embarazo y la lactancia.
Se han descrito reacciones alrgicas a este tratamiento que pueden ser leves, con molestias cutneas, hasta reacciones alrgicas
graves.
NO EXISTE NINGUN OTRO MEDICAMENTO CAPAZ DE ESTIMULAR LA PRODUCCIN DE LOS GLBULOS
ROJOS.
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
Nombre........................................................................................................ Firma.......................................................................................
Nombre....................................................................................................... Firma........................................................................................
Nombre....................................................................................................... Firma.....................................................................................
223
5. ESTUDIOS PRETRANSFUSIONALES
Begoa Laiz Marro*, Elas Aguilar Ligorit#.

*Servicio de Anlisis Clnicos. #Servicio de Hematologa. Hospital Malva-rosa.
Los estudios pretransfusionales se realizan con el fin de prevenir las

reacciones adversas de la transfusin debidas a una incompatibilidad
eritrocitaria entre el donante y el receptor, que pueden dar origen a reac-
ciones transfusionales hemolticas que en ocasiones pueden ser graves y
poner en peligro la vida del receptor de la transfusin. Hay que tener en
cuenta que los errores tcnicos en la realizacin de los estudios pre-
transfusionales, bien por errores humanos o por la utilizacin de tcni-
cas inapropiadas entraan un grave riesgo para el receptor de una trans-
fusin. Los objetivos de los estudios pretransfusionales se pueden resu-
mir en los siguientes apartados:
Identificacin positiva e inequvoca del receptor de la transfusin.
Identificacin positiva e inequvoca de las muestras del receptor de la
transfusin.
Comprobacin de los resultados obtenidos de las muestras con los obte-
nidos previamente y registrados, en el caso de anteriores transfusiones.
Determinacin del grupo ABO y Rh en las muestras del receptor de
la transfusin.
Descubrimiento de anticuerpos presentes en el suero del receptor de
la transfusin.
225
Seleccin de los componentes sanguneos apropiados para el recep-
tor de la transfusin.
Realizacin de las pruebas cruzadas de compatibilidad entre el
suero del receptor y los hemates del donante.
Etiquetado de los componentes sanguneos con la informacin ade-
cuada del receptor de la transfusin.
No obstante, hay que tener en cuenta sobre los estudios pretransfusio-
nales las siguientes consideraciones:
La transfusin de sangre y hemoderivados es normalmente un pro-
ceso beneficioso y seguro, pero en ocasiones pueden producirse
efectos adversos como:
Destruccin acelerada de los hemates del donante y en menos
ocasiones de los hemates del receptor.
La mayora de las reacciones hemolticas se producen como con-
secuencia de errores humanos en la identificacin del paciente
y/o la muestra pretransfusional.
Existe la posibilidad de no detectar algn anticuerpo de los gru-
pos sanguneos mediante las tcnicas serolgicas habitualmente
empleadas.
Los estudios pretransfusionales no garantizan la supervivencia
normal de los hemates transfundidos.
Siempre que los estudios pretransfusionales se hayan realizado ade-
cuadamente, hay que ser riguroso en los siguientes apartados:
Asegurarse de que el paciente reciba los componentes especial-
mente preparados para l.
Verificar que los componentes preparados son ABO y Rh com-
patibles.
Descubrir anticuerpos inesperados con significacin clnica.
La legislacin actual espaola sobre los estudios pretransfusionales
hace referencia a los siguientes aspectos:
Solicitud de transfusin
Las solicitudes de transfusin de sangre total o de sus componentes
contendrn informacin suficiente para la identificacin del recep-
226
tor y del mdico que la ha prescrito, as como las razones mdicas
en las que se basa su indicacin.
Muestras de sangre
El probable receptor y su muestra de sangre debern estar clara-
mente identificados. Existir, asimismo, un mecanismo que per-
mita la identificacin de la persona que realiz la toma de la
muestra y la fecha de la misma.
Antes de utilizar la muestra para tipificacin y pruebas de com-
patibilidad, se comprobar que toda la informacin para la iden-
tificacin de la solicitud est de acuerdo con la informacin en el
rtulo de la muestra. En caso de discrepancia o duda se tomar
una nueva muestra.
Pruebas en la sangre del receptor
Tipificacin ABO: se realizar de forma similar a la especificada
para los donantes de sangre.
Tipificacin Rh: es suficiente para el antgeno Rho (D). Es lo que
determinar si el receptor es Rh positivo o negativo.
Slo podrn omitirse la tipificacin ABO y Rh en casos de extre-
ma urgencia.
Se realizarn pruebas de compatibilidad antes de la administracin de
cualquier componente eritrocitario homlogo, excepto en los casos de
requerimiento urgente, entendiendo por tales los que un retraso en el
suministro de la sangre pueda comprometer la vida del paciente y as
sea indicado por escrito por el mdico responsable del enfermo,
debiendo, en estos casos, proseguir las pruebas de compatibilidad
nada ms sea entregada la sangre. Estas pruebas incluirn las tcnicas
pertinentes para descartar la incompatibilidad ABO y la presencia de
anticuerpos eritrocitarios de importancia clnica. Estos mtodos debe-
rn incluir la prueba de antiglobulina humana (Coombs) indirecta, u
otra tcnica de similar o superior sensibilidad.
Cuando el receptor haya recibido una transfusin en los ltimos tres
meses, o refiera embarazos previos, o cuando tal informacin sea
dudosa o imposible de obtener, para la realizacin de las pruebas de
compatibilidad deber usarse una muestra del paciente obtenida
dentro de las cuarenta y ocho horas previas a la transfusin.
227
Los estudios pretransfusionales a realizar varan en funcin del tipo de
hemoderivado a administrar, de tal forma que segn el hemoderivado en
cuestin se deben practicar los siguientes:
Administracin de concentrados de hemates
Obligatoriamente:
Grupo sanguneo ABO y Rh.
Escrutinio de anticuerpos irregulares.
Prueba de antiglobulina humana indirecta.
Segn los casos:
Prueba cruzada de compatibilidad.
Fenotipo Rh Kell.
Fenotipo Rh completo.
Administracin de concentrados de plaquetas
Obligatoriamente:
Segn los casos:
Grupo HLA.
Estudio de anticuerpos anti-HLA.
Administracin de concentrados de granulocitos
Obligatoriamente:
Segn los casos:
Grupo HLA.
Estudio de anticuerpos anti-HLA.
Administracin de plasma fresco y crioprecipitados
Obligatoriamente:
228
A. Muestras de sangre
A.1. Extraccin e identificacin

Las solicitudes de transfusin o de estudios pretransfusionales, debern
contener informacin suficiente para la correcta identificacin del desti-
natario de la misma (receptor), as como del facultativo que los ha pres-
crito, y las razones en las que basa su indicacin. As mismo existir un
mecanismo que permita la identificacin de la persona que realiz la toma
de las muestras y la fecha de la misma.
Antes de utilizar la muestra para su tipificacin y pruebas de compatibili-
dad, se comprobar que toda la informacin para la identificacin de la
solicitud, est de acuerdo con la informacin que consta en las muestras.
En caso de duda o discrepancia se obtendr una nueva muestra.
Todo paciente al que se solicita una transfusin o estudio pretransfusional, debe
de tener un nmero de identificacin (nmero de historia clnica, de admisin
de urgencias, documento nacional de identidad), que junto con su nombre y
apellidos sirva para identificar inequvocamente las muestras de sangre.
A la hora de realizar la extraccin de las muestras para los estudios pre-
transfusionales, hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones:
Las pruebas de compatibilidad transfusional slo son vlidas si la extrac-
cin e identificacin de las muestras se ha realizado correctamente.
El personal sanitario encargado de realizar la toma de las muestras
pretransfusionales debe conocer las consecuencias de un posible
error en la identificacin de las mismas.
La identificacin o etiquetado de los tubos de las muestras no debe
realizarse antes de la extraccin de las mismas, sino inmediata-
mente despus de su obtencin y por parte de la persona que rea-
liza la extraccin.
A.2. Especmenes requeridos
A.2.1. Tipos de muestra

Para realizar los estudios pretransfusionales son necesarios los siguientes
tipos de muestra:
229
Sangre recogida sobre EDTA 5 mL, para la determinacin del grupo
ABO y Rh.
Sangre recogida sobre tubo seco (sangre coagulada) 10 mL, para
obtener suero y determinar el escrutinio de anticuerpos irregulares
y la prueba cruzada. Aunque pueden realizarse sobre plasma, es
preferible el suero ya que el plasma puede contener grumos de
fibrina que pueden hacer difcil valorar la aglutinacin, y porque el
plasma puede enmascarar anticuerpos demostrables slo a travs de
la activacin del complemento. No deben utilizarse muestras hemo-
lizadas
A.2.2. Validez de las muestras

La administracin previa de hemoderivados, o el embarazo, puede provo-
car en los posibles receptores de una transfusin una respuesta inmunita-
ria primaria o secundaria, que puede ponerse de manifiesto en futuros
estudios pretransfusionales; en funcin de la historia transfusional del
paciente, y de la historia obsttrica en el caso de las mujeres, se aconseja
que la validez de las muestras sea:
Pacientes que no han sido transfundidos con anterioridad, han sido
transfundidos hace ms de seis meses, y mujeres no embarazadas en
los ltimos seis meses: pueden utilizarse muestras extradas una
semana antes del acto transfusional, si han sido debidamente
almacenadas y conservadas.
Pacientes que han sido transfundidos en los ltimos seis meses, o
mujeres con historia de embarazo previo en los ltimos seis meses:
pueden utilizarse muestras extradas dos das antes del acto
transfusional, si han sido debidamente almacenadas y conserva-
das.
Pacientes que han sido transfundidos entre tres das antes y el ltimo
mes: se deben utilizar muestras extradas en las 24 horas previas
a la nueva transfusin.
Pacientes que han sido transfundidos en las ltimas 72 horas: pueden
utilizarse las mismas muestras obtenidas para la transfusin
anterior, siempre que no hallan presentado reacciones transfu-
sionales.
230
Tabla 5.1.Tiempo de obtencin de muestras para estudios de compatibilidad
en funcin de transfusiones previas
Pacientes transfundidos entre Obtencion de las muestras
3-14 das 24 h antes de la transfusin
14-28 das 72 h antes de la transfusin
28 das hasta 3 meses 1 semana antes de la transfusin
A.2.3. Conservacin de las muestras

Las muestras obtenidas para los estudios pretransfusionales deben alma-
cenarse refrigeradas entre 1-6 C durante un corto perodo de tiempo
(una semana previa al acto transfusional y una semana posterior al
mismo); ya que su conservacin en dichas condiciones ocasiona proble-
mas del tipo de: lisis de los hemates, perdida del complemento en el
suero, disminucin de la potencia de los anticuerpos eritrocitarios, en
especial los de tipo IgM, y una posible contaminacin bacteriana de las
mismas.
Es fundamental conservar las muestras pretransfusionales con seg-
mentos de las bolsas transfundidas durante una semana tras la transfu-
sin, para que en el caso de acontecer alguna incidencia transfusional,
poder realizar nuevamente y con las mismas muestras los estudios per-
tinentes.
Tabla 5.2.Tiempo sugerido de almacenamiento de las muestras para estu-

dios pretransfusionales
1825 C 4 C -30 C
EDTA sangre completa Hasta 48 h Hasta 7 das n/a
plasma/suero separados n/a Hasta 7 das 6 meses
n/a, no aplicable.
B. Determinacin del grupo ABO y Rh
B.1. Determinacin del grupo ABO

La determinacin rutinaria del grupo ABO debe INCLUIR SIEMPRE la
prueba hemtica y la srica, sirviendo ambas de mutuo control. La reac-
cin debe de realizarse a temperatura ambiente, ya que el calor la debili-
231
ta. Hay que tener en cuenta las caractersticas de los antisueros que se uti-
lizan y seguir las instrucciones especiales que los fabricantes indican para
alguno de ellos. Rotular adecuadamente la placa, tubos, tarjeta, etc., y no
guiarse solamente por el color de los reactivos. Observar la aglutinacin
con buena iluminacin, pero NO en cajas calientes. Anotar los resultados
inmediatamente despus de haberlos ledo.
Hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones sobre la determi-
nacin del grupo ABO en todos los receptores de una transfusin:
Los hemates de los receptores deben ser analizados mediante sueros
monoclonales Anti-A y Anti-B.
El suero o plasma del donante debe ser analizado mediante hemat-
es reactivos A1 y B.
B.1.1. Determinacin del grupo ABO hematico

B.1.1.1. Determinacin en placa o porta
Rotular adecuadamente la placa para identificar el antisuero.
Utilizar palillos independientes y limpios para mezclar la sangre.
Colocar una gota de sangre en cada zona de la placa.
Colocar una-dos gotas del antisuero correspondiente sobre cada gota.
Mezclar suave y homogneamente sobre una zona de 2 cm2 de di-
metro.
Agitando suavemente observar la produccin o no de aglutinacin,
durante unos dos minutos antes de decidir la positividad o negativi-
dad de la reaccin.
No confundir los agregados perifricos por desecacin con aglutinacin.
Si el grupo es A o AB, determinar el subgrupo con la lectina corres-
pondiente.
B.1.1.2. Determinacin en tubo
Lavar una suspensin de hemates tres veces en solucin salina y sus-
pender las clulas al 2%.
Seleccionar dos tubos de ensayo limpios y rotularlos A y B.
Colocar una gota de anti-A en el tubo A, y una gota de anti-B en B.
232
Aadir una gota de la suspensin de hemates y agitar.
Centrifugar los tubos a 2000 rpm durante 2 minutos.
Agitar el tubo sobre el lector.
Anotar la presencia o ausencia de aglutinacin.
B.1.1.3. Determinacin en tarjeta (columna de gel)
El sistema de determinacin en tarjeta (DIANAGEL, DIAMED-ID) est
basado en tcnicas de aglutinacin en gel o microplacas con reactivos pre-
dispensados; la calidad de los anticuerpos monoclonales y los reactivos de
antiglobulina humana que se utilizan confieren un excelente nivel de sen-
sibilidad y especificidad a la tcnica.
Las tarjetas se componen de un soporte de plstico con microtbulos que
contienen gel en su interior; el tamao de las partculas de gel es selec-
cionado cuidadosamente para establecer un tamiz que permita el paso de
los hemates sueltos y retenga a los hemates aglutinados.
Cada microtbulo consta de una cmara de reaccin y una columna de
gel. La cmara de reaccin se sita sobre la columna de gel, y es donde se
dispensan las muestras y se producen las reacciones; la columna de gel
contiene una solucin tamponada y los anticuerpos o antiglobulina huma-
na en funcin del estudio a realizar.
Las tarjetas de GRUPO ABO contienen diversos micropocillos con gel y
reactivos monoclonales Anti-A, Anti-B, Anti-AB y otros con gel neutro
que sirven de control o para la realizacin del grupo srico. La metodolo-
ga es la siguiente:
Rotular la tarjeta con el nombre del receptor.
Depositar 30 ml de sedimento de hemates en 1 mL de solucin iso-
tnica.
Aadir 25 ml de la solucin anterior en cada micropocillo en los que
se encuentra el Anti-A el Anti-B, el Anti-AB y el gel neutro de control.
Centrifugar, leer y anotar los resultados.
B.1.2. Determinacin del grupo serico

Esta prueba se efecta utilizando el suero del individuo y suspensiones de
hemates conocidos de los grupos A1 y B.
233
La preparacin de las clulas en el laboratorio deber hacerse diariamente
con hemates lavados tres veces y suspendidos en suero salino a una con-
centracin del 2-5%.
B.1.2.1. Determinacin en tubo
Rotular 2 tubos de ensayo con las letras A y B.
Colocar en cada tubo dos gotas del suero a estudiar.
Aadir 1 gota de clulas A1 al tubo A, y una de clulas B al tubo B.
Mezclar agitando suavemente. Para aumentar la aglutinacin, dejar
incubar los tubos unos 5 minutos a temperatura ambiente.
Centrifugar. Con iluminacin adecuada observar el sobrenadante
para detectar hemlisis y agitando suavemente leer la presencia o
ausencia de aglutinacin.
Anotar inmediatamente los resultados.
La presencia de complemento activo en el suero, puede dar como
resultado una hemlisis que dara una reaccin de aglutinacin falsa.
En este caso incubar el suero a bao de 56 C durante 10 minutos.
B.1.2.2. Determinacin en tarjeta (columna gel)
Rotular los micropocillos con gel neutro, una para A, otro para B, y
otro para el control.
Aadir a cada micropocillo correspondiente 50 ml de una solucin de
hemates A1 y B al 0.8%, y de una solucin isotnica al pocillo de
control.
Aadir a cada micropocillo 50 ml de suero o plasma del receptor.
B.1.3. Discrepancias entre las pruebas globular y serica

Siempre que exista discrepancia en la determinacin del tipaje ABO entre
prueba hemtica y srica hay que investigarla. No se decidir sobre el
grupo del paciente o donante hasta que la discrepancia haya sido aclara-
da. Si la sangre es de un donante, la unidad NO SE PUEDE TRASFUN-
DIR hasta que se haya resulto el problema. Si la sangre es de un ENFER-
234
MO, a veces es necesario trasfundir antes de que la discordancia se haya
resuelto. En este caso OBTENER UNA NUEVA EXTRACCION antes
de la trasfusin y UTILIZAR SANGRE O, CON TITULOS BAJOS de
anti-A y Anti-B, hasta determinar el grupo definitivo.
B.1.3.1. Clasificacion de las discrepancias
Estas discordancias pueden ser debidas a: errores tcnicos, problemas en
los hemates, y problemas en el suero.
Errores tcnicos
Tubos sucios, dan falsos positivos si se realiza la tcnica en tubo.
Concentracin inadecuada de hemates y suero.
Si existe hemlisis y no se percibe, dar falsos positivos. Suele
hallarse en personas de grupo O (donantes "peligrosos" que tienen
aglutininas A B), cuando la determinacin del grupo sanguneo
se realiza sobre una muestra de sangre recin extrada. La mayora
de las veces se trata de una hemolisina anti-A, que puede ocultar
en mayor o menor grado la aglutinina. Para evitar la hemlisis:
calentar el plasma y/o suero del paciente 10 minutos a 56 C y
repetir el grupo srico.
Supra o infracentrifugacin, causa resultados falsos positivos y
negativos respectivamente.
Falta de cuidado en la lectura, puede dar falsos positivos.
Contaminacin en los reactivos y/o muestras.
Identificacin incorrecta de la muestra, materiales.
Incorrecta interpretacin o escritura de los resultados.
Calentar a 37 C la mezcla de suero y hemates, que puede dar fal-
sos negativos.
Problemas en los hemates
Que el paciente tenga un anticuerpo adherido a los hemates,
dando un Coombs directo positivo.
El paciente puede haber sido trasfundido recientemente y presen-
tar por ello una mezcla de hemates (paciente A, B, AB, habien-
do recibido sangre O).
235
Subgrupos dbiles de A, al estar muy dbilmente expresados los
antgenos.
Los hemates pueden sufrir una anormalidad en la superficie de su
membrana (gentica o adquirida) que les hace aglutinar con todos
los sueros humanos; es una PANAGLUTINABILIDAD.
Problemas en el suero
Altas concentraciones de fibringeno o protenas anormales, pue-
den causar fenmenos de rouleaux (los hemates se disponen en
forma de monedas apiladas al observarlos en el microscopio,
dando una falsa aglutinacin).
El paciente puede presentar una Inmunodeficiencia y faltar o tener
escasa representacin de aglutininas naturales (Anti-A Anti-B)
debido a los niveles bajos de inmunoglobulinas. Esto se puede pre-
sentar en pacientes con Hipoproteinemia severa, agammaglobuli-
nemia, ancianos, etc.
Sangre de recin nacidos; si es de cordn lavar siempre 6 veces,
sino debido a la gelatina de Wharton pueden verse falsos positivos.
Los antgenos eritrocitarios estn debilitados, por ello no realizar los
subgrupos A. As mismo hay ausencia de aglutininas naturales, ya
que no se producen anticuerpos, como consecuencia, el grupo sri-
co no se realizar hasta los seis meses de vida. En caso de dificul-
tad con sangre de cordn, repetirlo siempre con sangre de capilar.
Existencia de un Anti-A1, en los sujetos A2 o A2B.
Paciente al que se le esta administrando Dextrano u otros expan-
sores del plasma, en el momento de hacer la extraccin, ya que
puede causar aglutinacin de los hemates.
Que el paciente tenga anticuerpos irregulares, que reaccionan con
los hemates A y B usados en la prueba srica; lo ms frecuente en
este caso es que se trate de un Auto-Anti-I.
El paciente tenga anticuerpos contra elementos usados en los pre-
servativos medios de suspensin de los reactivos; (Ej. la albmi-
na habitualmente viene con caprilato y existen pacientes que tie-
nen anticuerpos anti-caprilato); se sospechar cuando al realizar el
estudio de anticuerpos irregulares, slo sea positiva la fase de
albmina.
236
B.1.3.2. Modo de resolver las discordancias
Muchos problemas pueden resolverse repitiendo las pruebas y lavando
bien los hemates antes de realizar las determinaciones. Obteniendo una
nueva muestra, se corrigen las dificultades por muestras contaminadas (la
muestra debe ser inferior de 7 das).
Las causas ms frecuentes en caso de persistir la discordancia son:
Fenmenos de rouleaux.
Presencia de anticuerpos irregulares: Anti-Lea, Anti-P, M, N.
Presencia de Auto-Anti-I
B.1.3.3. Pruebas a determinar en caso de discordancia
Escrutinio de anticuerpos irregulares, e identificacin.
Determinar y averiguar los siguientes datos: edad, diagnstico, medi-
cacin previa, trasfusiones previas y protenas sricas.
Realizar Coombs directo.
Realizar siempre un AUTOCONTROL.
Para diagnosticar un Anti-A1 se har prueba srica con hemates B,
A1, A2 y O (no aglutinando con hemates A2 y O).
Para diagnosticar subgrupos dbiles de A B se necesita:
Hacer la prueba hemtica con diferentes sueros Anti-A y Anti-B.
La prueba hemtica puede hacerse en placa con hemates lavados
y diluidos en salina al 10%. O bien hacer la prueba hemtica en
tubo incubado a 4 C durante 15 minutos.
La demostracin ser siempre por estudios de absorcin y de elu-
cin.
Estudios en saliva para las sustancias H, A y B.
Si se sospecha Poliaglutinidad:
El AUTOCONTROL debe ser negativo.
Aglutinarn los hemates con todos los sueros adultos incluyendo
los del grupo AB.
No aglutinaran los hemates con suero de cordn.
237
B.2. Determinacin del sistema Rh
Habitualmente solo se determinar el antgeno D, excepto que por moti-
vos especficos, tales como identificacin de anticuerpos irregulares,
necesidad de sangre con un determinado fenotipo, sea necesaria. Los reac-
tivos anti-D utilizados para las pruebas en porta, tubo o tarjeta, contienen
macromolculas que en determinadas circunstancias pueden dar lugar a
falsas reacciones positivas, especialmente en enfermos con problemas de
auto-inmunidad y en recin nacidos con enfermedad hemoltica.
La determinacin del grupo Rh deber realizarse en paralelo con una
determinacin de control con un reactivo de idnticas caractersticas
macromoleculares pero sin contener anticuerpo.
Hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones sobre la determi-
nacin del sistema Rh en todos los receptores de una transfusin:
Cada muestra debe ser analizada por duplicado con un antisuero
monoclonal IgM-Anti-D.
El test de antiglobulina no debe utilizarse para determinar el Sistema Rh.
B.2.1. Determinacin en porta

Colocar sobre el porta 1 gota de reactivo anti-D.
En un segundo porta colocar 1 gota de reactivo control.
Aadir a cada porta 2 gotas de hemates al 40-50%.
Mezclar con un palillo suavemente sobre la superficie de 2x4 cm2.
Colocar sobre un visualizador caliente (40-45 C) y balancear.
Antes de trascurridos 2 minutos leer la presencia o no de aglutina-
cin. No dejar transcurrir ms tiempo por el problema de desecacin
y formacin de rouleaux que pueden confundirse con aglutinaciones.
Anotar inmediatamente los resultados; para ser interpretado como
positivo el control debe ser siempre negativo.
B.2.2. Determinacin en tubo

Colocar en 1 tubo previamente identificado 1 gota de reactivo anti-D.
En un segundo tubo colocar 1 gota de reactivo control.
238
Aadir a cada tubo 2 gotas de hemates al 2-5% en salino.
Mezclar y centrifugar durante 30 segundos a 1000 rpm.
Resuspender suavemente y observar si existe aglutinacin.
B.2.3. Determinacin en tarjeta (columna de gel)
Las tarjetas de SISTEMA Rh contienen diversos micropocillos con gel y

reactivos monoclonales Anti-D, Anti-C, Anti-E, Anti-CDE, Anti-c y Anti-
e, y otro micropocillo con gel neutro.
Depositar 30 ml de sedimento de hemates en 1 mL de solucin iso-
tnica.
Aadir 25 ml de la solucin anterior en cada micropocillo en los que
se encuentra el Anti-D el Anti-C, el Anti-E, etc., y el gel neutro de
control.
B.2.4. Determinacin del DU
Colocar en tubo previamente identificado 1 gota de reactivo anti-DU.

En un segundo tubo colocar 1 gota de reactivo control.
Aadir a cada tubo 2 gotas de hemates al 2-5% en salino.
Incubar a 37 C durante treinta minutos.
Lavar las suspensiones celulares 3 veces con salino.
Aadir 1 gota de antiglobulina humana polivalente.
Mezclar y centrifugar durante 30 segundos a 1000 rpm.
Resuspender suavemente y observar si existe aglutinacin.
239
B.2.5. Interpretacin de resultados: grupo Rh
El reactivo anti-D est reforzado con un medio albuminoso y potenciador
de la aglutinacin. La muestra de hemates no debe clasificarse como D-
positivas Du-positivas, a menos que el control sea negativo. Las reac-
ciones falsas pueden deberse a los reactivos, a factores presentes en el pro-
pio suero del paciente o a los hemates.
B.2.5.1. Reacciones positivas falsas
La existencia de inmunoglobulinas unidas a los hemates factores
en suero del paciente, causa agregacin que puede dar lugar a reac-
ciones falsamente positivas con el reactivo inerte. Los factores sri-
cos pueden ser eliminados empleando hemates lavados. Si los facto-
res alteradores estn en los hemates ser necesario realizar un test
con anti-D salino.
Incubaciones excesivamente prolongadas producen desecacin.
Presencia de pequeos cogulos de fibrina que se desarrollan en la
sangre no bien coagulada.
Poliaglutinacin de los hemates frente a reactivos que contenga
suero humano.
Autoaglutinacin y presencia de protenas anormales en el suero.
Este tipo de alteraciones se pueden detectar al realizar el grupo sri-
co ABO.
Reactivos contaminados por bacterias u otras sustancias. Se previene
cuidando la tcnica y no utilizando ms de un reactivo a la vez.
Equivocaciones en la utilizacin del reactivo o reactivos equivoca-
dos.
B.2.5.2. Reacciones negativas falsas
Equivocaciones en la utilizacin del reactivo.
Reactivos equivocados.
No haber aadido suero al tubo. Tcnicamente debe colocarse pri-
mero el reactivo, comprobar que est en todos los tubos y aadir
luego los hemates.
Variaciones en los antgenos.
Mala conservacin de los reactivos
240
C. Escrutinio de anticuerpos irregulares
El escrutinio de anticuerpos irregulares (EAI) pretende detectar en el
receptor la presencia de aloanticuerpos eritrocitarios inesperados (distin-
tos de los anti-A y anti-B). Los aloanticuerpos eritrocitarios estn presen-
tes en un 0.3-2% de la poblacin, y las principales causas de su aparicin
son: embarazo, transfusiones previas, y desconocida.
Una vez detectado un aloanticuerpo, debe determinarse su especificidad,
titulacin e importancia clnica, antes de proceder a la realizacin de las
pruebas de compatibilidad transfusional.
C.1. Requisitos de los hemates utilizados

Son tres tipos de hemates humanos en suspensin del 3-5% en medio
adecuado para su conservacin durante un perodo limitado de tiempo
(fijarse siempre en la fecha de caducidad). Los antgenos que poseen los
hemates del frasco I son diferentes a los del frasco II y estos a los del III
y vienen especificados claramente por el fabricante. En ocasiones se uti-
lizan solamente dos tipos de hemates en lugar de tres.
Para su identificacin, existen unos paneles de hemates conocidos con el
mximo de sistemas antignicos identificados y segn la casa comercial
el nmero de muestra de hemates es variable. Todos son del grupo O y en
suspensin del 3-5% en un medio adecuado y seleccionados cuidadosa-
mente para permitir la mxima posibilidad de analizar la especificidad de
anticuerpos desconocidos.
Las principales caractersticas deben poseer las clulas eritrocitarias que
se utilizan para el escrutinio de los anticuerpos irregulares son:
Ser de grupo O, ya que se pretende detectar anticuerpos inesperados
(distintos al anti-A y anti-B).
Su carga antignica es conocida y se proporciona en paneles.
Son positivas para los antgenos de los tipos de sangres ms comunes
(generalmente aquellos con una frecuencia superior al 8%).
Deben expresar los siguientes antgenos: C, c, D, E, e, K, k, Fya, Fyb,
Jka, Jkb, S, s, M, N, P1, Lea, Leb.
Ser de donantes que son homocigotos de los genes que producen
antgenos que vamos a determinar (Rh, Kidd, Duffy, sitema MNS).
241
En los laboratorios que se utilizan tres tipos de clulas, generalmen-
te la tipo I es R1R1 (Cde/Cde), la tipo II es R2R2 (cDE/cDE) y la tipo
III es rr (cde/cde); normalmente slo un tipo de las tres clulas es
positiva para el antgeno K.
C.2. Metodos de deteccin de anticuerpos
C.2.1. Pruebas en salina

Las pruebas en salina, descubren anticuerpos de tipo IgM y pueden reali-
zarse a diferentes temperaturas (4 C, 15 C, 37 C, y temperatura ambien-
te). En general los anticuerpos de tipo IgM reaccionan mejor a tempera-
tura de 4 C, si bien alguno de ellos lo hace a 37 C y es clnicamente sig-
nificativo.
El mtodo de la prueba en salina es muy simple, se colocan 4 gotas de
suero y una gota de la solucin salina de hemates al 3-5% y se realiza la
incubacin durante 15-60 minutos en la temperatura deseada, para poste-
riormente leer el resultado macroscpica y microscpicamente.
Los anticuerpos detectados con sta prueba son: anti-M, anti-N, anti-S (en
ocasiones), anti-Lea, anti-Leb, autoanti-I y anti-P1.
Las ventajas de esta prueba son su simplicidad y que es el mejor mtodo
para detectar anticuerpos IgM; entre los inconvenientes que presenta estn
el no detectar anticuerpos IgG y que si se realiza a temperaturas inferio-
res a 37 C los anticuerpos detectados son clnicamente insignificantes.
C.2.2. Pruebas en LISS

Consiste en utilizar una solucin salina de una fuerza inica baja (LISS)
en lugar de la solucin salina normal, con lo que al disminuir la carga ini-
ca de la solucin se aumenta la sensibilidad para detectar los anticuerpos
clnicamente significativos ms comunes.
El mtodo de la prueba en LISS es muy simple, se colocan 4 gotas de
suero y una gota de la solucin de LISS de hemates al 3-5% (en caso de
que los hemates estn suspendidos en solucin salina normal, se aaden
2 gotas de solucin LISS) y se realiza la incubacin durante 15 minutos
en la temperatura deseada, para posteriormente leer el resultado macros-
cpica y microscpicamente.
242
Las ventajas de esta prueba son su simplicidad, disminuir el tiempo de
incubacin y aumentar la sensibilidad para detectar los anticuerpos; entre
los inconvenientes que presenta est el aumentar la sensibilidad en detec-
tar anticuerpos clinicicamente insignificantes.
Los anticuerpos detectados con sta prueba son: anti-M, anti-N, anti-S (en
ocasiones), anti-Lea, anti-Leb, autoanti-I y anti-P1.
C.2.3. Pruebas en albmina

Las pruebas con albmina tienen como fin el descubrir anticuerpos de tipo
IgG que son demasiado pequeos para causar la aglutinacin directa de
los hemates suspendidos en solucin salina. El mecanismo de accin de
la albmina es incrementar la constante dielctrica y disminuir el poten-
cial zeta para favorecer la aglutinacin.
El mtodo de la prueba en albmina es muy simple, se colocan 4 gotas de
suero y una gota de la solucin de hemates al 3-5%, y 2-3 gotas de alb-
mina bovina y se realiza la incubacin a 37 C durante 15-60 minutos,
para posteriormente leer el resultado macroscpica y microscpicamente.
Los anticuerpos detectados en la fase de albmina incluyen: los anticuer-
pos de tipo IgG del sistema Rh y cualquier anticuerpo de tipo IgM que
reaccione a 37 C.
Las ventajas de la prueba de albmina son escasas, y entre sus inconve-
nientes se encuentran: ser un mtodo relativamente insensible para los
anticuerpos de tipo IgG e IgM, aadir costes a la prueba, y realzar la pre-
sencia de algunos anticuerpos fros clnicamente insignificantes.
C.2.4. Pruebas con enzimas proteoliticas

Las enzimas proteolticas utilizadas en la deteccin de anticuerpos son: la
papana, la ficina, la bromelina, y la tripsina; siendo la ficina y la papana
las ms sensibles y eficaces en la deteccin de anticuerpos de tipo IgG, al
realzar y potenciar la aglutinacin de los mismos.
Las pruebas con enzimas se pueden realizar en una etapa o en dos etapas.
La prueba de una etapa consiste en incubar a 37 C durante 15 minutos, 2
gotas de suero con una gota de hemates al 3-5% y dos gotas de la enzima
elegida, centrifugar y posteriormente leer el resultado macroscpica y
microscpicamente. En la de dos etapas, en una primera fase se incuban
243
los hemates con la enzima durante 15 minutos; para en una segunda fase
lavar las clulas para quitar la enzima y ser incubadas solamente con el
suero de la forma descrita en la prueba de una etapa.
Los anticuerpos que se detectan mediante las pruebas enzimticas son: los
anticuerpos IgG frente al sistema Rh, algunos anticuerpos fros de tipo
IgM clnicamente significativos como anti-Lea, anti-Leb, autoanti-I y anti-
P1; y algunos anticuerpos frente al sistema Kidd, sobre todo si se realiza
paralelamente una prueba de antiglobulina.
Las ventajas de esta prueba se relacionan con ser el mejor mtodo en la
deteccin de anticuerpos del sistema Rh, ser un mtodo rpido, y ser efi-
caz en la deteccin de anticuerpos del sistema Kidd si adems se realiza
un test de antiglobulina.
Entre sus inconvenientes se encuentran: si se realiza slo la prueba de una
etapa, el mtodo es relativamente insensible y una sobre-incubacin
puede destruir el anticuerpo mediante las enzimas desnaturalizadas por lo
que no se pueden detectar los antgenos del sistema MNS, Fya, Fyb, Cha y
Rga; tambin las enzimas realzan la presencia de ciertos anticuerpos fros
clnicamente insignificantes; y si se realiza la prueba de dos etapas, sta
requiere un importante control de calidad.
En general las pruebas con enzimas proteolticas tienen sobre todas las
siguientes aplicaciones:
Ayudar a detectar e identificar anticuerpos dbiles del sistema Rh y
sistema Kidd.
Ayudar a detectar e identificar una mezcla de anticuerpos desnaturali-
zando sus correspondientes antgenos (en el caso de un paciente con
un anti-c y un anti-Fya, el suero del paciente dara positivo en todas las
clulas del panel en la fase de antiglobulina indirecta dificultando su
identificacin, cosa que es posible mediante el estudio enzimtico).
Aumentar la eficacia de la autoabsorcin de autoanticuerpos y poder
detectar posibles aloanticuerpos.
Algunos tipos de antisueros del sistema Rh, requieren la adicin de
enzimas para detectar anticuerpos.
C.2.5. Test de antiglobulina

El test o prueba de antiglobulina humana (AGH) inventado por Coombs
244
(de ah que en muchas ocasiones se denomine Test o prueba de Coombs),
es por s sola la prueba ms importante que se realiza para detectar anti-
cuerpos anti-eritrocitarios.
Dado que los anticuerpos son gammaglobulinas, un anticuerpo puede for-
mar puentes de unin entre hemates sensibilizados a dicho anticuerpo y una
gammaglobulina, y dar origen a una aglutinacin de los hemates. Dado que
la mayora de anticuerpos son IgG, la AGH monoespecfica contiene anti-
IgG; pero como algn anticuerpo IgG y muchos IgM pueden hacer que el
factor 3 del complemento (C3) se adhiera a los hemates y stos aglutinen,
el suero poliespecfico de AGH, tambin contiene anti-C3. El tipo de suero
de AGH ms utilizado en los Bancos de Sangre para los estudios pretrans-
fusionales mediante la prueba de AGH-Indirecta es el monoespecfico, en
tanto que para la realizacin de la prueba de AGH-Directa se utiliza el
poliespecfico que contiene anti-IgG, anti-C3b y anti-C3d.
Existen dos modalidades de la prueba de Antiglobulina:
Prueba de Antiglobulina indirecta (AGH-I)
La mayor parte de los Bancos de Sangre utilizan la AGH monoespec-
fica que contiene solo anti-IgG. Esta prueba se utiliza para detectar la
sensibilizacin in vitro de los hemates.
La prueba de la AGH-I consiste en incubar 2-4 gotas de suero con 1
gota de solucin de hemates al 3-5%, a 37 C durante 15-60 minutos.
Despus de lavar, se aaden 2 gotas de AGH y se procede a la centri-
fugacin y lectura macroscpica en busca de aglutinacin, y en caso de
ser negativa se realiza una lectura microscpica.
La prueba de AGH-I detecta anticuerpos IgG de los sistemas Rh, Kell,
Kidd y Duffy, as como el anti-S, anti-s, y a veces el anti-M. Si se uti-
liza suero poliespecfico tambin detecta anticuerpos IgM que ligan
C3, como anti-Lea, anti-Leb, autoanti-I, y anti P1. Se utiliza para detec-
tar e identificar los anticuerpos en el escrutinio de anticuerpos irregu-
lares, y para realizar la prueba cruzada de compatibilidad.
Prueba de Antiglobulina directa (AGH-D)
Esta prueba solo detecta la sensibilizacin in vivo de los hemates
por IgG o C3. El mtodo consiste en lavar bien los hemates del
paciente o receptor y agregar dos gotas de suero poliespecfico de
AGH, centrifugar y leer macroscpicamente en busca de aglutinacin,
245
que en caso de ser negativa, se hace tambin microscpicamente. La
principal utilidad de la prueba de AGH-D es el estudio de: la enferme-
dad hemoltica neonatal, la anemia hemoltica autoinmune, las ane-
mias hemolticas relacionadas con frmacos, y el estudio de reacciones
transfusionales hemolticas.
C.2.6. Otras pruebas con soluciones potenciadoras

Adems de las pruebas anteriormente descritas que potencian la deteccin
de anticuerpos (LISS, Albmina, Enzimas proteolticas), existen otras tc-
nicas cuyo fin es potenciar la reactividad de un anticuerpo para poder ser
detectado e identificado. Entre los medios o soluciones potenciadoras no
descritos anteriormente destacan:
Polietilenglicol (PEG).
Es un polmero soluble en agua y no txico. Es una de las soluciones
potenciadoras ms utilizadas en la actualidad en las reacciones antge-
no-anticuerpo. Su accin consiste en la eliminacin de agua, con lo que
concentra los anticuerpos aumentando la intensidad de su reaccin.
Suele utilizarse como complemento de otras tcnicas para la deteccin
de anticuerpos dbiles, sobre todo los de tipo IgG.
Polibreno.
Es un polmero catinico, que produce la agregacin reversible de los
hemates, mediante la adicin de citrato sdico. Si los hemates estn
recubiertos por anticuerpos, la agregacin producida por el polibreno
no ser revertida con la adicin de citrato sdico. Su principal utilidad
es potenciar la reactividad antgeno-anticuerpo de algunos sistemas
como el Rh, pero no del sistema Kell.
C.3. Fases del estudio

El EAI se puede realizar en distintas fases con el fin de detectar el mayor
nmero posible de anticuerpos, a pesar de que no hay ningn sistema que
garantice al 100% la deteccin de todos los anticuerpos clnicamente sig-
nificativos. Las fases ms utilizadas en los Bancos de Sangre son:
Fase salina o LISS a temperatura ambiente
Muchos Bancos de sangre omiten esta fase de estudio de EAI, ya que
se descubrirn anticuerpos de tipo IgM que son capaces de reaccionar
246
a temperatura ambiente, pero no a temperatura corporal. Estos anti-
cuerpos que se detectan de tipo IgM son clnicamente insignificantes,
y se trata de: anti-M, anti-N, autoanti-I, anti-P1, anti-Lea, y anti-Leb.
Fase salina o LISS a 4 C
Muchos Bancos de sangre omiten esta fase de estudio de EAI, ya que
se descubrirn anticuerpos de tipo IgM que reaccionan a muy baja tem-
peratura, pero no a temperatura corporal. Estos anticuerpos que se
detectan son clnicamente insignificantes, y se trata de: anti-M, anti-N,
autoanti-I, anti-P1, anti-Lea, y anti-Leb.
Fase salina o LISS a 37 C
En esta fase se detectan anticuerpos de tipo IgM que tienen un
rango de temperatura ms alto y que son clnicamente significati-
vos. Se trata de: anti-M, anti-N, autoanti-I, anti-P1, anti-Lea, y anti-
Leb, que reaccionan a temperatura corporal y pueden causar hem-
lisis.
Fase enzimtica a 37 C
En esta fase se utilizan enzimas proteolticas como sustancia potencia-
dora para detectar anticuerpos IgG frente al sistema Rh, y algunos
anticuerpos fros de tipo IgM clnicamente significativos como anti-
Lea, anti-Leb, autoanti-I y anti-P1.
Fase de antiglobulina a 37 C
En esta fase se pueden detectar anticuerpos de tipo IgG en los cuatro
sistemas principales (Rh, Kell, Kidd y Duffy) as como el anti-S, anti-
s y a veces el anti-M (si es IgG); si usamos antiglobulina poliespecfi-
ca, tambin se pueden detectar anticuerpos de tipo IgM que se unen al
complemento, como el anti-Lea, anti-Leb, y anti-I.
Fase de autocontrol
Consiste en enfrentar el suero del receptor con sus propios hemates en
las mismas fases que hemos realizado el EAI. Muchos Bancos de san-
gre slo realizan un autocontrol si el paciente presenta un anticuerpo
inesperado o irregular. Su utilidad radica en detectar aloanticuerpos
provocados por una transfusin reciente y que no se detectan en el
suero porque permanecen adsorbidos en los hemates incompatibles
que todava circulan por el paciente.
247
La gran mayora de los Bancos de sangre realizan para el EAI tres fases
de las sealadas: salina o LISS a 37 C, Enzimtica a 37 C, y antiglobu-
lina a 37 C; incluyendo o no la fase de autocontrol.
C.4. Tcnicas disponibles

Adems de las tcnicas clsicas en tubo o en placa, que se siguen reali-
zando en algunos centros, en la actualidad se dispone de diversas tcnicas
metodolgicas para la realizacin del EAI. Las tcnicas ms utilizadas
son:
Tcnicas en Fase Slida
Se incluyen las denominadas tcnicas en microplaca. Se fundamentan
en la adherencia y capacidad que poseen algunos plsticos, en absor-
ber protenas, que en este caso se trata de antgenos o de anticuerpos.
La adherencia de la IgG al antgeno que previamente se ha fijado en
una superficie slida es detectada por los hemates revestidos de anti-
IgG.
Es una tcnica que en la actualidad est completamente automatizada
y detecta los anticuerpos de tipo IgG, en un tiempo de incubacin de
15 minutos, pero no elimina los lavados en la fase de AGH-I.
Tcnicas en Columnas de gel
Las tcnicas de EAI en columnas de gel se basan en la exclusin por
tamao de los hemates aglutinados en una matriz inerte y se puede
realizar de forma automatizada. Es un de los mtodos ms empleados
en la actualidad en los Bancos de Sangre por su sencillez y fiabilidad.
El tiempo de incubacin es de 15 minutos, y elimina el lavado en la
fase de AGH-I. Requiere un equipamiento sencillo pero especial
(SISTEMA DIANA, GRIFOLS), en el que destaca la velocidad y
el tiempo de centrifugacin que debe ser constante. Detecta tanto
anticuerpos de tipo IgG como de tipo IgM. Entres sus escasos incon-
venientes, destaca su alta sensibilidad que puede dar lugar a falsos
positivos.
Tcnicas en Columnas de afinidad
Esta tcnica se basa en la adherencia por afinidad que presentan los
hemates recubiertos de IgG a una matriz de agarosa inmunolgica-
mente activa (protena G del Streptococus), que tiene una alta afinidad
248
para las IgG. Es una tcnica de reciente introduccin, que no precisa
lavados y cuyo tiempo de incubacin es de 15 minutos; posee una
buena sensibilidad y especificidad, detectando slo anticuerpos de tipo
IgG.
C.5. Anlisis de los resultados

Nos podemos encontrar con los siguientes tipos de resultados tras un
escrutinio de anticuerpos irregulares:
Todas las clulas del panel de anticuerpos son negativas
El receptor no tiene ningn anticuerpo perceptible, y se puede pasar a
realizar las pruebas cruzadas de compatibilidad.
Una o ms clulas del panel de anticuerpos es positiva
El receptor tiene uno o ms anticuerpos inesperados. No pueden rea-
lizarse las pruebas cruzadas transfusionales hasta que al anticuerpo
sea identificado y cuantificado, y se encuentren unidades que care-
cen del antgeno correspondiente. Si la unidad de concentrado de
hemates se requiere con urgencia, se realizar una prueba cruzada
de compatibilidad mediante fase de AGH-I, y en caso de ser sta
negativa, podr administrarse conociendo y valorando los posibles
riesgos.
Todas las clulas del panel de anticuerpos son negativas, pero
la sangre del donante es positiva en la fase de antiglobulina
Esta es una posibilidad rara, y se debe a que el paciente tenga un
anticuerpo dirigido frente a un antgeno de muy baja frecuencia que
casualmente tiene el donante, y ms raramente a que el donante y el
paciente tengan grupos sanguneos ABO incompatibles debido a un
error en la identificacin o rotulacin de las muestras.
249
Tabla 5.3.Seleccin de unidades a cruzar en funcin del anticuerpo
detectado
Especialidad del anticuerpo Significacin clnica Seleccin de unidades
Anticuerpo del sistema Rh SI Antgeno-negativa
(reactivos en fase de Coombs)
Anticuerpos del sistema Kell SI Antgeno-negativa
Anticuerpos del sistema Duffy SI Antgeno-negativa
Anticuerpos del sistema Kidd SI Antgeno-negativa
Anti-S, -s SI Antgeno-negativa
Anti-A1, -P1, -N Raramente P. cruzada compatible a
37 C en fase de Coombs
Anti-M Raramente P. cruzadas compatibles a
37 C en fase de Combs
Anti-M reactivo a 37 C Ocasionalmente Antgeno-negativa
Anti-Lea, Anti-Lea+b Raramente P. cruzadas compatibles a
37 C en fase de Combs
Anti-Leb NO Sin significado
Alto ttulo de Anicuerpos de baja Raramente Contactar con el centro
avidez (HTLA) de transfusiones
Anticuerpos contra antgenos de Depende la especificidad Contactar con el centro de
baja-alta frecuencia Transfusin
Los anticuerpos detectados son clnicamente significativos, si son capaces

de provocar hemlisis in vivo en el receptor. Usando este criterio, se con-
sidera que los siguientes sistemas de anticuerpos son clnicamente signi-
ficativos:
Sistema ABO (anti-A, anti-B).
Sistema Rh (anti-D, anti-C, anti-E, anti-c, anti-e, y la mayora de los
otros anticuerpos).
Sistema Kell (anti-K, anti-k, y la mayora de los otros anticuerpos).
Sistema Kidd (anti-Jka, anti-Jkb).
Sistema Duffy (anti-Fya, anti-Fyb).
Sistema MNSs (anti-S, anti-s).
Los anticuerpos que normalmente son clnicamente insignificantes inclu-
yen la mayora del resto de anticuerpos incluyendo: anti-M, anti-N, anti-P1,
250
anti-Lea y anti-Leb. Si bien esta relacin es meramente orientativa, y cada
caso debe ser examinado individualmente dadas las caractersticas pecu-
liares y condiciones clnicas de cada paciente. De forma orientativa pode-
mos clasificar los anticuerpos en funcin de su importancia clnica en cua-
tro grandes grupos (Tabla 5.4.).
Grupo I: Clnicamente significativos.
Grupo II: Sin significacin clnica.
Grupo III: Clnicamente insignificantes salvo que reaccionen a 37 C.
Grupo IV: Ocasionalmente con significacin clnica.
Tabla 5.4. Significacin clnica de los anticuerpos detectados
Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

ABO Chido/Rodgers Lewis (Lea/Leb) Yta
(Cha/Rga)
Rh (D, C, c, E, e) Xga M, N Vel
Kell (K, k) Bg P1 Ge
Duffy (Fya, fyb) HTLA Lutheran (Lua/Lub) Gya
Kidd (Jka, Jkb) Csa A1 Hy
S, s Kna Sda
McCa, YKa
JMH
D. Seleccin de unidades a cruzar

Antes de iniciar las pruebas de compatibilidad y una vez seleccionadas las
unidades a cruzar, se debe confirmar el grupo ABO y Rh de las unidades.
D.1. Compatibilidad ABO

Siempre que sea posible, todos los pacientes deben recibir unidades de
concentrado de hemates ABO idnticos. Cuando ello no es posible, pue-
den seleccionarse componentes de grupos ABO compatibles, en funcin
de los antgenos presentes en los hemates y de los anticuerpos existentes
en el plasma del receptor (Tabla 5.5.).
251
Las mismas exigencias se mantienen en cualquier otro componente dis-
tinto al concentrado de hemates que contenga 2 mL o ms de hemates en
especial para los concentrados de plaquetas y de granulocitos.
Tabla 5.5. Antgenos eritrocitarios y anticuerpos presentes en el plasma de

importancia en la compatibilidad ABO
Tipo de sangre Antgenos en los hemates Anticuerpos en Plasma/Suero
0 Ni A ni B Anti A y Anti B
A A Anti B
B B Anti A
AB AyB Ni Anti A ni Anti B
D.2. Compatibilidad Rh
Los componentes sanguneos Rh positivos deben destinarse a los
receptores D positivos, en tanto que las unidades Rh negativas, aun-
que sean compatibles con receptores D positivos, deben reservarse
para los receptores D negativos (ver captulo 7: administracin de
unidades O negativas).
En ocasiones y ante cuadros de urgencia y carencia de unidades Rh
negativas un receptor D negativo puede recibir unidades Rh positi-
vas, siendo consciente de que se va a producir una inmunizacin,
valorando los riesgos y la posible administracin ulterior de inmu-
noglobulina anti-Rh. En la Tabla 5.6. se muestra la compatibilidad
ABO y Rh de los hemoderivados.
D.3. Compatibilidad con otros sistemas de grupos sanguineos

No es necesario seleccionar unidades en base a los otros sistemas de grupo
sanguneo a menos que el receptor tenga un anticuerpo inesperado clni-
camente significativo. Si el anticuerpo es fuertemente reactivo habr que
localizar unidades que carezcan del antgeno correspondiente y confir-
marlo mediante estudios con antisueros especficos. Si el anticuerpo es
dbil o no demostrable, se evaluarn las unidades con reactivos apropia-
dos, antes de realizar las pruebas de compatibilidad. La gua para la selec-
cin de unidades de sangre ante la presencia de anticuerpos, viene expre-
sada en la Tabla 5.7.
252
Tabla 5.6. Compatibilidad ABO y Rh de los hemoderivados eritrocitarios y
plasmticos
COMPATIBILIDAD DE LOS HEMODERIVADOS
Grupo del paciente Compatibilidad Compatibilidad
Concentrado hemates Plasma Fresco
A A A
0 AB
B B B
0 AB
0
0 0 A
B
AB
AB
AB A AB
B
0
Rh Pos Rh Pos Rh Pos

Rh Neg Rh Neg
Rh Neg Rh Neg Rh Neg

Rh Pos
Tabla 5.7. Gua para la seleccin de unidades de sangre en caso de

anticuerpos detectados
Unidades carentes de antgeno
Anti-A, -B, -A,B
Anti-M (activo a 37C), -S, -s, -U
Anti-Rh Todos (excepto anti-Cw)
Anti-Lub, -Lu3
Anti-Kell (incluyendo anti-K, -k, -Kpb, -Jsa, -Jsb, -Ku; pero no anti-Kpa, -Ula y -K17)
Anti-Duffy (anti-Fya, -Fyb, -Fy3, -Fy5)
Anti-Kidd (anti-Jka, -Jkb, -Jk3)
Anti-Wrb
Anti-Sc1
Anti-Coa
Anti-H (en individuos Oh )
Anti-Kx
Aloanti-I (activo a 37C)
Anti-P, -PP1Pk
Anti-Vel, -AnWj
i i f i i C
253
Unidades compatibles en fase antiglobulina a 37 C
Anti-A1
Anti-N (activo a 37C), -Ena, anticuerpos frente a antgenos MNS de baja frecuencia (anti-Mia)
Anti-P1 (activo a 37C)
Anti-Lua
Anti-Cw
Anti-Lea, -Leb, -Lea+b
Anti-Kpa, Ula, -K17
Anti-Wra
Anti-Ytb
Anti-Xga
Anti-Doa, -Dob
Anti-Dia
Anti-Cob
Anti-H/HI en para-Bombay, use ABO identico
Anti-HI (en pacientes con fenotipos ABO comunes)
Anti-Ina
Autoanti-I
Serologicamente incompatibles, pero antgeno negativas para ttulos altos de
anticuerpo
Anticuerpos frente a otros (no anti-Lubor, -Lu3) antgenos del sistema Lutheran de alta frecuencia
Anti-Yta
Anti-Gya, -Hy, -Joa
Anticuerpos Cromer
Anti-Inb
Anti-Lan, -Ata, -Jra
Anti-Dib
ABO/D compatible, aunque serologicamente sean imcopatibles
Anti-Lwa, -Lwab (usar D)
Anticuerpos Chido/Rodgers
Anticuerpos Gerbich
Anticuerpos Knops
Anti-JMH
Anti-Era
Anti-LKE
Anti-Emm, -PEL, -ABTI
Anti-Sda (evitar donantes Sd(a+++))
Anti-Sc3
Anti-Co3
Anti-Oka
Anti-MAM
D.4. Compatibilidad de los distintos componentes sanguineos

La compatibilidad y grados de eleccin de los distintos tipos de compo-
nentes sanguneos vienen expresados en las Tablas 5.8., 5.9., y 5.10.
254
Tabla 5.8.Seleccin de unidades de Concentrado de hemates
Concentrado de Hemates
Paciente 1 Eleccin 2 Eleccin 3 Eleccin
0 0 Pos 0 Neg
0 Neg 0 Neg
A Pos A Pos A Neg u 0 Pos 0 Neg
A Neg A Neg 0 Neg
B Pos B Pos B Neg u 0 Pos 0 Neg
B Neg B Neg 0 Neg
AB Pos AB Pos o AB Neg A Pos o B Pos A Neg, B Neg u 0 Neg
AB Neg AB Neg A Neg o B Neg 0 Neg
Tabla 5.9. Seleccin de unidades de Concentrado de plaquetas

Concentrado de Plaquetas
Paciente 1 Eleccin 2 Eleccin 3 Eleccin Ultima eleccin
0 0 AoB AB
A A AB B (volumen reducido) 0 (volumen reducido)
B B AB A (volumen reducido) 0 (volumen reducido)
AB AB A o B (volumen reducido) 0 (volumen reducido)
Tabla 5.10. Seleccin de unidades de Plasma y/o Crioprecipitados
Plasma fresco y/o Crioprecipitado

Paciente 1 Eleccin 2 Eleccin 3 Eleccin
0 0 AoB AB
A A AB
B B AB
AB AB
255
E. Pruebas cruzadas de compatibilidad
Durante muchos aos las pruebas cruzadas de compatibilidad eran
imprescindibles a la hora de realizar un estudio pretransfusional seguro y
completo. En el inicio de la dcada de los aos 80, se comenz a plantear
la importancia cnica de los anticuerpos detectados a temperatura ambien-
te o por debajo de la misma, as como la utilidad de la albmina en el estu-
dio y la utilizacin de la prueba de AGH-I en las pruebas cruzadas. De tal
manera la FDA y la AABB permitieron en 1985 anular la fase de AGH-I
en las pruebas cruzadas si el EAI era negativo, recomendando adems
anular la fase de autocontrol como una parte de la comprobacin rutinaria
de los estudios pretransfusionales.
No obstante en todo paciente que precisa una transfusin y en aquellos
que son sometidos a procedimientos quirrgicos en donde es muy proba-
ble la administracin de sangre, se deben realizar las pruebas cruzadas de
compatibilidad, que consisten en enfrentar el suero del receptor con los
hemates del donante.
E.1. Fases del estudio

Consiste en realizar las mismas fases que se emplean en el EAI enfren-
tando el suero del receptor de la transfusin con los hemates procedentes
de los tublos de la unidad de concentrado de hemates en:
Fase salina o LISS a 37 C.
Fase enzimtica a 37 C.
Fase de antiglobulina a 37 C.
Segn pautas actuales, cuando el EAI es negativo y no se detecta ningn
anticuerpo, la fase de AGH-I de las pruebas cruzadas puede eliminarse, ya
que raramente un anticuerpo es clnicamente significativo si en la fase de
AGH-I del EAI no se ha detectado. En cambio si se ha detectado algn
anticuerpo significativo en el EAI, la fase de AGH-I en las pruebas cru-
zadas es obligatoria.
No obstante deben realizarse siempre pruebas para demostrar una posible
incompatibilidad ABO entre el receptor y el donante; de ah que con un
EAI negativo, la mayora de los Bancos de Sangre y Centros de
Transfusin, realicen slo la fase salina o LISS para garantizar la compa-
tibilidad ABO como prueba cruzada de compatibilidad.
256
E.2. Tcnicas disponibles
Aparte de las tcnicas clsicas en tubo, se dispone en la actualidad de
diversos mtodos para su realizacin que son bsicamente los sealados
para el EAI, es decir: tcnicas en fase slida, tcnicas en columnas de gel,
y tcnicas en columnas de afinidad.
E.3. Anlisis de los resultados

Nos podemos encontrar ante dos situaciones: pruebas cruzadas de com-
patibilidad negativas, por lo que se puede proceder al rotulado o etiqueta-
do de las unidades para su administracin inmediata o reserva; y que nos
encontremos ante una prueba cruzada de compatibilidad positiva, cuando
el EAI ha sido negativo. En ste ltimo caso nos podemos encontrar ante
dos situaciones:
EAI negativo y prueba cruzada incompatible en fase salina o
LISS.
Esta situacin puede deberse a:
Hemates del donante ABO incompatibles por error en la seleccin
de la unidad, de la muestra del paciente o del rtulo de la unidad.
Hemates del donante ABO incompatibles por falta de deteccin
de antgenos de expresin dbil.
Existencia de un anti-A1 en el suero de un individuo A2 o A2B.
Existencia de anticuerpos reactivos a temperatura ambiente (anti-M).
Hemates del donante poliaglutinables.
EAI negativo y prueba cruzada incompatible en fase de antiglo-
bulina.
Esta situacin puede deberse a:
Hemates del donante con prueba de AGH-D positiva.
Presencia de anticuerpos que slo reaccionan con hemates con
expresin antignica acentuada.
Presencia de anticuerpos que reaccionan con antgenos de baja
incidencia.
Presencia de anticuerpos transmitidos en forma pasiva: niveles
significativos de anti-A o anti-B circulantes tras la administracin
de plaquetas de grupo O a un receptor de otro grupo distinto al O.
257
F. Interpretacin de los resultados de los estudios pretransfu-
sionales
Una vez realizado el escrutinio de anticuerpos irregulares y las pruebas
cruzadas de compatibilidad transfusional, nos podemos encontrar ante las
siguientes situaciones:
Escrutinio de anticuerpos negativos y prueba cruzada compatible
La inmensa mayora de las muestras estudiadas van a presentar
esta situacin de negatividad en el escrutinio de anticuerpos y
compatibilidad con los hemates del donante.
Esta situacin no garantiza la ausencia de un anticuerpo indectec-
table por la tecnologa utilizada, as como un rendimiento transfu-
sional de los hemates inferior al esperado.
En un escrutinio de anticuerpos irregulares simplemente se determina
la presencia o no de anticuerpos en el suero del receptor dirigidos con-
tra los antgenos presentes en las clulas utilizadas; una prueba cruza-
da de compatibilidad, compatible debe interpretarse de forma similar;
es decir, que el suero del receptor, no posee anticuerpos dirigidos con-
tra los antgenos de los hemates de la unidad de sangre cruzada.
Escrutinio de anticuerpos positivo y prueba cruzada incompatible
Puede ser debido a la presencia de aloanticuerpos, autoanticuerpos,
problemas con los reactivos, o a la formacin de aglutinaciones an-
malas (rouleaux).
Hay que identificar el problema antes de la emisin de la unidad
para su transfusin, a menos que la necesidad de su administracin
sea urgente y vital. Si no existe tiempo para realizar el estudio dada
la necesidad imperiosa de su administracin:
El mdico responsable del Banco de Sangre debe notificar al
mdico responsable del paciente los riesgos potenciales de
su administracin.
Hay que valorar el riesgo de muerte debido al transfundir
sangre incompatible con el riesgo de muerte del receptor al
no recibir la transfusin.
La prueba cruzada incompatible, se debe normalmente a la pre-
sencia de un aloanticuerpo, mxime en este caso que el escrutinio
ha sido positivo:
258
Hay que realizar un panel para identificar el tipo y especifi-
cidad del anticuerpo.
Buscar dentro de las unidades de sangre ABO y Rh compa-
tibles, aquellas que sean negativas para el antgeno contra el
que va dirigido el anticuerpo encontrado.
Utilizar reactivos anti-antgeno determinados, para compro-
bar la ausencia del antgeno de las unidades seleccionadas.
Realizar una nueva prueba cruzada de compatibilidad con las
unidades de sangre seleccionadas, libres del antgeno invo-
lucrado.
Si se detecta la existencia de anticuerpos mltiples y no se
puede detectar todas las identidades de los mismos, habr
que realizar un estudio en los Centros de Referencia.
Si al realizar el estudio de anticuerpos se detecta una positividad
en el autocontrol, hay que verificar la historia del transfusional del
paciente:
Si el paciente ha sido transfundido en los ltimos 2-3 meses,
puede existir un aloanticuerpo que este reaccionando con las
clulas del donante transfundidas.
Una aglutinacin mixta es frecuentemente encontrada, pero
slo las clulas del donante positivas para el antgeno, reac-
cionan con el anticuerpo.
Hay que realizar un procedimiento de elucin para eliminar
el anticuerpo fijado a las clulas para su identificacin y
especificidad.
Anticuerpos fros potentes pueden causar problemas en el tipaje
ABO y Rh, as como en el escrutinio de anticuerpos irregulares y
en las pruebas cruzadas de compatibilidad:
La especificidad ms comn es un Anti-I.
Es importante determinar si los anticuerpos fros pueden estar
enmascarando un aloanticuerpo clnicamente significante.
Hay que utilizar todos los elementos (hemates, suero, solu-
cin salina) previamente calentados.
Hay que realizar una autoabsorcin en fro con el fin de eli-
minar los anticuerpos fros.
259
Anticuerpos calientes raramente causan problemas con el tipaje
ABO, pero s frecuentemente con la determinacin del Sistema
Rh; en el escrutinio de anticuerpos irregulares y en la prueba cru-
zada de compatibilidad:
Utilizar reactivos Anti-D bajos en protenas con su adecuado
control.
Los anticuerpos calientes son responsables de un escrutinio
positivo y de la incompatibilidad de la prueba cruzada.
La formacin de rouleaux es una alteracin srica que origina
una aglutinacin celular tanto a temperatura ambiente como a 37
C, si bien no afecta a la prueba de aglutinacin directa.
Problemas relacionados con los reactivos puedan estar ocasiona-
dos por una diversidad de frmacos y aditivos presentes en los
mismos y pueden dar resultados falsos positivos.
Escrutinio de anticuerpos negativos y prueba cruzada incompatible
La causa ms comn es que la unidad de sangre cruzada tenga una
Test de antiglobulina directo positivo. Siempre que el escrutinio de
anticuerpos irregulares sea negativo y la unidad cruzada sea
incompatible, hay que realizar un test de antiglobulina directo a la
unidad de sangre.
Raramente las reacciones positivas en las pruebas cruzadas pueden ser
debidas a anticuerpos de muy baja incidencia, presentes en los hema-
tes del donante pero ausentes en las clulas del panel de escrutinio de
anticuerpos irregulares. Hay que realizar en primer lugar un test de
antiglobulina directo y en el caso que sea negativo, realizar un panel
ms amplio para detectar el anticuerpo de baja frecuencia implicado.
Repetir el grupo ABO en la muestra de los hemates de la unidad
o del propio donante, por si han existido errores previos en la iden-
tificacin del grupo ABO del hemocomponente.
Las causas ms frecuentes de que nos encontremos ante un estudio
de anticuerpos irregulares negativo y una prueba cruzada incom-
patible realizada a temperatura ambiente son:
Hemates del donante ABO incompatibles (repetir el grupo
ABO de los hemates de la unidad).
Presencia de un Anti-A1 en el suero de pacientes A2 o A2B.
260
Presencia de aloanticuerpos reactivos a temperatura ambiente,
de muy baja incidencia (realizar una identificacin con pane-
les ms amplios, con incubacin a temperatura ambiente).
Si el escrutinio de anticuerpos irregulares es negativo y la prueba
cruzada es incompatible en la fase de Coombs nicamente, ello
puede ser debido a:
Los hemates de la unidad cruzada tienen un test de agluti-
nacin directo positivo.
El anticuerpo reacciona slo con los hemates que tienen una
alta expresin del antgeno, y las clulas empleadas en el
panel del escrutinio no poseen dicha expresin aumentada.
El anticuerpo implicado reacciona con un antgeno de muy
baja frecuencia.
G. Etiquetado de las unidades

Una vez realizadas las pruebas cruzadas de compatibilidad transfusio-
nal se debe proceder al rotulado o etiquetado de las unidades en donde
deben de constar de forma clara y explcita los siguientes apartados:
Nmero de la unidad.
Grupo ABO y Rh de la unidad.
Nombre y apellidos del receptor.
Grupo ABO y Rh del receptor.
Resultado de las pruebas de compatibilidad.
Nombre de la persona que ha realizado las pruebas de compa-
tibilidad.
Fecha y hora de la realizacin de las pruebas de compatibilidad.
Etiqueta especial si ha sido sometida a procedimientos especiales
(irradiacin, negatividad frente a CMV, leucoreduccin, etc.).
H. Administracin de las unidades

Aunque las normas de la administracin de las unidades de sangre
y hemoderivados, vienen detalladas en el captulo 6, antes de emi-
tir una unidad para su administracin, el personal del Banco de
Sangre debe de comprobar las siguientes eventualidades:
261
Inspeccin de la unidad
La inspeccin de la unidad debe realizarse en el propio Banco
de Sangre antes de su salida a la unidad de hospitalizacin para su
administracin; y se debe realizar un chequeo de la unidad en busca
de:
Comprobar la integridad de la bolsa, y que no existen fugas del
componente y se encuentran sellados correctamente los lugares de
conexin al equipo de infusin. Para ello invertir y aplicar una lige-
ra presin a toda la unidad.
Evidencia de hemlisis en el plasma o en la interfase del plasma
con los hemates.
Evidencia de coloracin anormal del hemoderivado, o presencia de
turbidez, burbujas o grumos.
Evidencia de grandes cogulos.
Identificacin de la unidad y del receptor
Este paso es esencial para prevenir los errores transfusionales huma-
nos, que son los responsables de la mayor parte de las reacciones
adversas graves que acontecen en la transfusin de sangre y/o hemo-
derivados. Hay que prestar especial atencin a los siguientes aspectos:
Identificacin del receptor
El receptor de la transfusin debe ser identificado inequvocamente
mediante su nombre, apellidos, nmero de historia, y/o pulsera o bra-
zalete de identificacin. Estos datos deben de coincidir con los de la
hoja-solicitud de transfusin y con los de la etiqueta adherida por el
Banco de Sangre a la unidad, relativa a la identificacin del receptor.
Identificacin de la unidad
La unidad a infundir debe ser totalmente identificada, atendiendo a
los siguientes datos:
Tipo de hemoderivado.
Fecha de extraccin y caducidad de la unidad.
Pruebas de serolgicas realizadas y su resultado.
Etiqueta, en su caso, de haber sido sometida a procedimien-
tos especiales.
262
Es fundamental comprobar que los datos referentes a la unidad, coin-
ciden con los que figuran en la hoja-solicitud de transfusin, y que
han sido rellenados por el Banco de Sangre.
Identificacin de la compatibilidad de la unidad
Una vez identificado inequvocamente tanto el receptor como la uni-
dad de sangre y/o hemoderivado a infundir, se debe proceder a com-
probar la compatibilidad de la unidad con el receptor, atendiendo a la
etiqueta adherida por el Banco de Sangre en la que constan:
Nmero de la unidad.
Como comprobacin final, antes de proceder al inicio de la transfu-
sin, y en funcin del componente a infundir se deber realizar un
ltimo procedimiento consistente en:
Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, as como el
grupo ABO y Rh de la unidad, para verificar su compatibi-
lidad.
263
Bibliografa
Beck ML, Tilzer LL. Red cell compatibility testing: a perspective for the
future. Transfus Med Rev 1996;10:118-130.
Association of Blood Banks; 2002. Pretransfusion testing. 379-392.
British Committee for Standards in Haematology (BCSH). Blood
Transfusion Task Force. Guidelines for pre-transfusion compatibility pro-
cedures in blood transfusion laboratories. Transfus Med 1996;6:273-283.
British Committee for Standards in Haematology (BCSH). Blood
Transfusion Task Force. Recommendations for evaluation, validation
and implementation of new techniques for blood grouping, antibody scre-
ening and cross-matching. Transfus Med 1995;5:145-150.
Bunker ML, Thomas CL, Geyer SJ. Optimizing pretransfusion antibody
detection and identification: a parallel, blinded comparison of tube PEG,
solidphase, and automated methods. Transfusion 2001;41:621626.
Chiaroni J. Les bonnes pratiques dimmunohmatologie clinique.
Transfus Clin Biol. 2003;10:244-251.
Chiaroni J, Lauroua P, Roubinet F, Mannessier L. Aide la dcision
en immunohmatologie: interprtation du groupage sanguin ABO et de
ses difficults. Transfus Clin Biol 2000;7:84-95.
Daniels G, Poole J, de Silva M, Callaghan T, MacLennan S, Smith N.
The clinical significance of blood group antibodies. Transfus Med
2002;12:287-295.
264
Dujardin PP, Salmi LR, Ingrand P. Errors in interpreting the pretransfu-
sion bedside compatibility test: an experimental study. Vox Sang
2000;78:3743.
Judd WJ. Modern approaches to pretransfusion testing. Immunohematology
1999;15:41-52.
Judd WJ, Fullen DR, Steiner EA, et al. Revisiting the issue: can the rea-
ding for serologic reactivity following 37 degrees incubation be omitted?.
Transfusion 1999;39: 296299.
Kuriyan M, Fox E. Pretransfusion testing without serologic crossmatch:
approaches to ensure patient safety. Vox Sang 2000;78:113118.
Lapierre Y, Rigal D, Adam J, et al. The gel test: a new way to detect red
cell-antigen antibody reactions. Transfusion 1990;30:109113.
Maffei LM, Johnson ST, Shulman IA, et al. Survey on pre-transfusion
testing. Transfusion 1998;38:343349.
Malyska H, Weiland D. The gel test. Lab Med 1994;25:8185.
Mannessier L, Chiaroni J, Roubinet F, Lejealle A. Les difficults du
groupage sanguin ABO. Hmatologie 2002;8:370-375.
Mannessier L, Roubinet F, Chiaroni J. Aide la dcision en immunoh-
matologie: preuve directe de compatibilit au laboratorie (EDC). Transfus
Clin Biol 2001;8:481-484.
Nix MR. Compatibility testing. En: Hamerning DM. Ed. Modern Blood
Banking and Transfusion Practices. 4th ed. Philadelphia. F.A. Davis
Company. 1999:277-298.
Novaretti MCZ, Silveira EJ, Filho EC, et al. Comparison of tube and
gel techniques for antibody identification. Immunohematology
2000;16:138141.
Oberman HA. Developments in pretransfusion testing and compatibility
testing. Transfusion 2000,40:134.
Padget BJ, Hannon JL. Variations in pretransfusion practices.
Petrides M. Pretransfusion compatibility testing. En: Petrides M, Stack G,
eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres.
2001:19-48.
Poole J. ES05.03. Problem-solving in antibody identification. Vox Sang
2004;87 (Suppl 1):67-69.
Roubinet F, Mannessier L, Chiaroni J. Les difficults techniques en
immunohmatologie clinique. Transfus Clin Biol 2003;10:252-257.
265
Roubinet F, Mannessier L, Chiaroni J, Lauroua P. Aide la dcision
en immunohmatologie: recherche des anticorps anti-rythrocytaires
(RAI). Transfus Clin Biol 2000;7:513-518.
Rumsey DH, Ciesielski DJ. New protocols in serologic testing: a review of
techniques to meet todays challenges. Immunohematology 2000;16:123-139.
Scientific Subcommittee of the Australian & New Zealand Society of
Blood Transfusion Inc. Guidelines for Blood Grouping & Antibody
Screening in the Antenatal & Perinatal Setting. 2nd Ed, Australian & New
Zealand Society of Blood Transfusion Inc. Sydney, 2004.
Scientific Subcommittee of the Australian & New Zealand Society of
Blood Transfusion Inc. Guidelines for Pretransfusion testing. 4th ed,
Australian & New Zealand Society of Blood Transfusion Inc. Sydney, 2002.
Schonewille H, Haak HL, van Zijl AM. Alloimmunization after blood
transfusion in patients with hematologic and oncologic diseases.
Transfusion 1999;39:763771.
Shulman IA, Downes KA, Sazama K, Maffei LM. Pretransfusion com-
patibility testing for red blood cell administration. Curr Opin Hematol
2001;8:397-404.
Shulman IA, Kent D. Is it safe to eliminate the major crossmatch for
selected patients?. Arch Path Lab Med 1989;113:270272.
Shulman IA, Nelson JM, Nakayama R. When should antibody scree-
ning tests be done for recently transfused patients?. Transfusion
1990;30:3941.
Shulman IA, Petz LD. Red cell compatibility testing: clinical significan-
ce and laboratory methods. En: Petz LD, Swisher SN, Kleinman S,
Spence RK, Strauss RG, eds. Clinical Practice of Transfusion Medicine.
3rd ed. New York. Churchill Livingstone; 1996:199243.
Siegel DL. Pretransfusion compatibility testing. En: Hillyer CD, Hilyer
KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion
Tatsumi N, Miwa S, Levis SM, for the International Society of
Hematology and the International Council for standardization in
Haematolgy. Specimen collection, storage, and transmission to the labo-
ratory for haematological tests. Int J Hematol 2002;75:261-268.
Working Party of the British Committee for Standards in Haematology
Blood Transfusion Task Force. Guidelines for compatibility procedures in
blood transfusion laboratories. Transfus Med 2004;14:59-73.
266
6. ADMINISTRACIN DE HEMODERIVADOS
Cristina Hernndez Solanot*, Antonia Llorens Ortells*, Josefina Chirivella Lopez*,
Cecilia Garca-Peuela Pons*, Elas Aguilar Ligorit#.
*ATS-DUE. #Servicio de Hematologa. Hospital Malva-rosa. Valencia.
La seguridad transfusional y los beneficios teraputicos deseados tras la

indicacin de los hemoderivados, no solo depende de la eleccin del pro-
ducto adecuado para cada paciente y de los estudios pre-transfusionales
realizados, sino tambin de su correcta administracin.
La administracin adecuada de sangre o hemoderivados obedece a unas
reglas generales y otras particulares, stas ltimas en funcin del pacien-
te y de su estado clnico. Las reglas generales de la administracin de los
hemoderivados, son ante todo unas reglas de seguridad, ya que la transfu-
sin no es un acto anodino, y todo producto administrado es capaz de
engendrar una patologa iatrognica inmediata o futura al receptor.
Adems, stas reglas generales, buscan la eficacia y calidad transfusional,
es decir que todo producto administrado debe responder a un proceso de
obtencin, procesamiento y almacenamiento correcto, y debe proporcio-
nar los efectos teraputicos deseados que justifican su administracin.
El objeto del presente captulo es describir las normas generales de la
correcta administracin de los productos sanguneos, que deben ser cono-
267
cidas por mdicos y enfermeras que bien prescriben o administran los
mismos.
A. Acceso venoso
La sangre y los hemoderivados se administran por va intravenosa (la
transfusin intra-arterial no se utiliza debido a los graves riesgos isqu-
micos e infecciosos) y se rige por las mismas pautas y reglas de todo tipo
de perfusin venosa en relacin a idoneidad, calibre, desinfeccin y cui-
dados generales. Las principales vas de abordaje venoso para administrar
una transfusin son:
Venas superficiales:
Se utilizan fundamentalmente para la administracin de concentrados
de hemates en pacientes con anemia crnica (que necesitan soporte
peridico o mensual), o en pacientes que van a recibir una nica
transfusin. Las ms utilizadas son:
Venas superficiales de los miembros superiores.
Vena radial superior y accesorias.
Vena cubital superficial.
Vena baslica.
Vena ceflica
Venas profundas o centrales:
Se utilizan en situaciones urgentes de shock hipovolmico, y en pacien-
tes que requieren un soporte transfusional peridico y frecuente, debi-
do a sus enfermedades de base (neoplasias, hemopatas malignas, trans-
plantes, traumatismos, etc.). Las ms frecuentemente utilizadas son:
Vena yugular externa.
Vena subclavia.
Vena femoral.
Catteres y Reservorios:
En algunos pacientes se colocan catteres o reservorios para admi-
nistracin continua de frmacos o soluciones parenterales
(Hickman, Portacath), a travs de los cuales se puede realizar la
268
administracin de una transfusin, siempre que la permeabilidad y las
condiciones de asepsia sean las adecuadas.
B. Agujas y catteres
El tamao de la aguja debe ser el adecuado para mantener la proporcin
de flujo deseada para cada producto sanguneo administrado, y va a
depender en gran medida del tamao e integridad de la va venosa esco-
gida. As mismo es importante que el tamao de la aguja no produzca una
presin excesiva que pueda originar un cuadro de hemlisis, debido a su
estrechez. La medida recomendada para un adulto es utilizar agujas de
18G o 19G (que poseen un dimetro interno de 1.24 y 1.10 mm, respecti-
vamente) que permiten un flujo adecuado de infusin. En pacientes con
buen acceso venoso perifrico se pueden utilizar agujas de 15G o 16G
(con dimetros internos de 1.83 y 1.65 mm, respectivamente) que asegu-
ran una buena infusin de la totalidad de los componentes sanguneos.
C. Equipos de infusin
Todos los componentes sanguneos y hemoderivados, deben administrar-
se a travs de equipos o sets de infusin, especialmente diseados y
fabricados para este fin, no siendo vlida la utilizacin de cualquier equi-
po de infusin intravenosa estndar.
Como norma general los equipos de infusin de sangre y/o hemoderiva-
dos, deben reunir los siguientes requisitos:
Estar elaborado con materiales plsticos o ltex, flexibles, inertes y
libres de toxicidad, y debidamente esterilizados.
El sistema tubular debe estar formado por las siguientes partes:
Perforador o bayoneta en el extremo proximal del tubular que se
conecta a la unidad, con su respectivo protector que garantice su
esterilidad.
Cmara de goteo, que debe ser flexible y transparente y hermti-
camente ensamblada en la lnea tubular.
Filtro estndar (170-260 ) situado en el interior de la cmara de
goteo.
Regulador de flujo, que permita controlar y ajustar la velocidad y
ritmo de la infusin.
269
Conector de tipo Luer con su respectivo protector, en el extremo
distal del sistema tubular, que se conecta a la lnea intravenosa
para la infusin del hemoderivado.
Existen diversos sistemas o tipos de equipos de infusin, en funcin de su
diseo, nmero de tubulares, nmero de filtros, y sistemas de conexin
y/o toma de aire.
La caducidad de los equipos de infusin viene determinada por el fabri-
cante, no debindose utilizar ningn equipo caducado por el riesgo de
contaminacin al concluir su esterilizacin.
Una vez conectados al componente sanguneo o hemoderivado no deben
de ser utilizados durante ms de 4 horas, debido a los riesgos de contami-
nacin; as mismo, no deben ser empleados para administrar componen-
tes distintos alternativamente pese a que no haya transcurrido dicho espa-
cio de tiempo (ya que los restos retenidos y depositados en el filtro podr-
an impedir el paso de otros componentes, como por ejemplo las plaquetas
tras la infusin de un concentrado de hemates).
D. Filtros
Toda unidad de sangre, concentrado de hemates, y/o hemocomponente
debe ser administrado a travs de un filtro que garantice la eliminacin de
grumos, detritus celulares y acmulos que se pueden formar durante el
proceso de almacenamiento de los hemoderivados.
La mayora de los equipos de infusin de sangre y hemoderivados utili-
zados en nuestro medio llevan un filtro entre 170-260 micras que garanti-
za la eliminacin de los mencionados productos y desechos celulares. Es
importante tener en cuenta que cada unidad de sangre, concentrado de
hemates y/o hemoderivado, debe ser transfundida a travs de un filtro
estril y de un slo uso, es decir, que un filtro slo sirve para la adminis-
tracin de una o dos unidades del mismo componente, si la transfusin se
realiza en plazo inferior a las 4 horas.
D.1. Preparacin del filtro

Antes de ser usado, el filtro debe rellenarse completamente con el com-
ponente sanguneo, hemoderivado o suero salino, hasta que este comple-
tamente saturado, ya que as se garantiza su correcto funcionamiento.
270
D.2. Duracin del filtro
Un filtro que se utiliza para la administracin de sangre o cualquier otro
hemoderivado, no debe superar las 4 horas de utilizacin, debido a los
riesgos de contaminacin bacteriana. La mayora de los filtros estn dise-
ados para filtrar de dos a cuatro unidades de sangre y/o hemoderivados,
pero nunca deben superar las cuatro horas de utilizacin, siendo aconse-
jable cambiarlos tras dos unidades aunque no haya transcurrido dicho
espacio de tiempo.
D.3. Tipos e indicaciones de filtros
D.3.1. Filtro estndar

El filtro estndar para la administracin de sangre y/o hemoderivados se
encuentra incorporado en los equipos de infusin que los Bancos de
Sangre suministran junto con toda unidad que se entrega a las distintas
unidades hospitalarias, para su administracin. Su tamao se encuentra
entre 170-260 y se utiliza para la administracin de sangre completa,
concentrados de hemates, plaquetas, granulocitos y resto de hemoderiva-
dos plasmticos.
D.3.2. Filtro de microagregados

Los filtros de microagregados tienen un tamao de poro muy pequeo,
entre 20-40 , y se utilizan para evitar la infusin de restos celulares de
plaquetas, leucocitos, fibrina y cogulos microscpicos que se pueden
producir durante el almacenamiento de los componentes sanguneos. Slo
se utiliza para la administracin de concentrado de hemates y sangre
completa. La presencia de microagregados se ha implicado como una
posible causa de sndrome de distrs respiratorio en pacientes que reciben
mltiples unidades de concentrado de hemates, pero su uso no ha dismi-
nuido la incidencia del mencionado sndrome. De hecho puede ser bene-
ficioso su uso en los casos de transfusin masiva, pero debido a su calibre
puede disminuir la velocidad de infusin cuando la rapidez es esencial.
En la actualidad, parece ser aceptable su uso en los casos de transfusin de
concentrados de hemates en ciruga cardiovascular durante las derivaciones
cardio-pulmonares. Est formalmente contraindicado su uso en las trans-
fusiones de concentrados de plaquetas y concentrados de granulocitos.
271
D.3.3. Filtros leucoreductores
Los filtros leucoreductores tienen por objeto el reducir prcticamente el
99% de los leucocitos en las unidades de concentrado de hemates y pla-
quetas, que no han sido sometidos previamente a leucoreduccin por
hemofiltracin tras el procesamiento de una unidad de sangre donada. No
est indicado su uso en la transfusin de concentrado de granulocitos.
Los filtros leucoreductores utilizan un sistema de fijacin y absorcin de
los leucocitos impidiendo su paso al torrente circulatorio; se componen de
capas mltiples de fibras sintticas que retienen los leucocitos de forma
selectiva y permiten el paso tanto de los hemates como de las plaquetas.
Su uso est indicado tanto en la transfusin de concentrado de hemates
como de plaquetas en las siguientes situaciones:
En pacientes que han experimentado dos o ms reacciones febriles no
hemolticas.
Como un mtodo para disminuir el riesgo de transmisin de CMV.
Como un mtodo para prevenir la aloinmunizacin plaquetaria.
El uso correcto de los filtros leucoreductores es esencial para asegurar su
efectividad y producir la reduccin leucocitaria. Ciertos filtros requieren
un cebado completado previo con el componente a infundir, en tanto que
otros requieren el cebado con suero salino; en todo caso se deben seguir
cuidadosamente las instrucciones del fabricante al respecto, as como su
validez para el nmero de unidades que puede filtrar.
E. Bombas y dispositivos de infusin

Normalmente, no se usan bombas o dispositivos de infusin para la admi-
nistracin de sangre y/o hemoderivados, pero en determinadas circuns-
tancias y en pacientes seleccionados, puede ser necesaria la administra-
cin de los hemoderivados con un control de flujo y proporcin constan-
te; sobre todo tiene su inters en pacientes neonatos y peditricos, y en
adultos con graves problemas para el manejo del aumento de volumen cir-
culante. No se deben emplear bombas estndar utilizadas para la infu-
sin de cristaloides o coloides, ya que pueden provocar hemlisis en los
componentes eritrocitarios, en cambio no han mostrado efectos adversos
en la administracin de concentrados de plaquetas, granulocitos y plasma
fresco congelado.
272
Fundamentalmente existen diversos tipos de bombas o dispositivos de
infusin para sangre y hemoderivados eritrocitarios:
Bombas electromecnicas.
Estn diseadas espacialmente para infundir sangre y componentes
eritrocitarios a unas proporciones de flujo determinadas previamente
por la persona que realiza la transfusin. Slo hay que utilizar bom-
bas especialmente fabricadas para la administracin de sangre y
siguiendo las instrucciones y normas de funcionamiento del fabrican-
te, ya que de no ser as, se corre el riesgo de producir hemlisis.
Dispositivos de presin externa.
Los dispositivos de presin externa hacen posible la administracin
de una unidad de sangre o concentrado de hemates en escasos minu-
tos. Estos dispositivos slo pueden usarse si la va de administracin
es de gran calibre y/o la aguja a travs de la cual se administra tiene
un calibre importante (superior a 14G). Estos dispositivos aplican una
presin de forma uniforme sobre toda la unidad, que puede ser regu-
lable, siendo aconsejable no superar los 300 mmHg de presin, por el
riesgo de hemlisis de los hemates.
Manguitos de presin.
Los manguitos de presin utilizados para la determinacin de la tensin
arterial, no deben utilizarse como dispositivos de infusin, ya que no
ejercen una presin uniforme sobre toda la bolsa o unidad, pudiendo
provocar un trauma a los hemates y su consiguiente destruccin.
F. Calentadores
Los dispositivos calentadores de sangre y hemoderivados para su infu-
sin, slo deben utilizarse bajo supervisin e indicacin de los facul-
tativos del Banco de Sangre y con aparatos o sistemas homologados.
Normalmente no se indica su uso para la transfusin rutinaria de sangre
y/o hemoderivados.
Las indicaciones especficas para su utilizacin son fundamentalmente:
Pacientes con potentes aglutininas fras.
Casos de Transfusin masiva.
Infusin rpida de unidades a travs de catteres centrales.
273
Exanginotransfusin en neonatos.
Segn las normas de la AABB, el calentamiento de la sangre y hemoderi-
vados debe realizarse mediante dispositivos que garanticen un proceso
homogneo y controlado, con sistemas audio-visuales de alarmas en caso
de sobrepasar las temperaturas establecidas, ya que el calentamiento por
encima de los 42 C provoca hemlisis y alteraciones en los concentrados
de hemates. Bajo ningn concepto se deben calentar los hemoderivados
con los siguientes procedimientos:
Con agua caliente, o baos de agua.
En hornos microondas.
Radiadores de calefaccin.
Existen dos tipos de sistemas homologados de calentadores de sangre para
la administracin de los componentes sanguneos:
Calentamiento del producto a travs del tubular del equipo de infu-
sin.
Se trata de dispositivos con control trmico de la temperatura del
agua dentro de la cual se dispone gran parte del tubular del equipo de
infusin, para que la sangre o hemoderivado alcance la temperatura
adecuada y sea infundida al paciente.
Calentamiento de toda la unidad.
Utilizan un calor seco mediante placas elctricas que rodean a la uni-
dad, alcanzando la temperatura deseada para su infusin.
G. Soluciones intravenosas
En condiciones normales, ninguna unidad de sangre o hemoderivado debe
administrarse concomitantemente con ninguna otra solucin. En caso de
ser necesaria la administracin simultnea de soluciones intravenosas, se
atender a las siguientes consideraciones:
Soluciones compatibles.
Salina o Suero fisiolgico normal (Cloruro sdico al 0.9%).
Soluciones electrolticas isotnicas que no contengan calcio.
Albmina al 5%.
274
Plasma fresco congelado.
Soluciones incompatibles.
Ringer-Lactato, u otras soluciones electrolticas que contienen cal-
cio; ya que forman grumos y cogulos con los hemoderivados eri-
trocitarios que contienen citrato como anticoagulante.
Soluciones glucosadas; ya que pueden provocar agregados y
hemlisis de los hemates.
Soluciones hipotnicas e hipertnicas; ya que pueden provocar
hemlisis de los hemates.
H. Medicacin
Ningn tipo de medicacin debe administrarse en el interior de la unidad
de sangre o hemoderivado a infundir, as como, tampoco se debe admi-
nistrar ningn tipo de medicacin a travs del equipo de infusin y/o la
va por la que se est infundiendo el producto sanguneo.
Muchas de las medicaciones administradas tienen un pH cido y pueden
causar hemlisis de los hemates; en tanto que otras pueden provocar efec-
tos secundarios que pueden dificultar el reconocimiento de una reaccin
transfusional y/o enmascararla.
En el caso del que el paciente slo tenga una va de acceso venoso, y sea
imprescindible la administracin de un frmaco mientras se est realizan-
do una transfusin, hay que realizar los siguientes pasos:
Detener momentneamente la transfusin.
Purgar un equipo de infusin con suero salino fisiolgico.
Lavar la va venosa con suero salino fisiolgico.
Administrar el frmaco.
Lavar la va venosa con suero salino.
Reanudar la transfusin.
En el caso que la orden facultativa de transfusin se acompae de algn
tipo de medicacin profilctica previa, est se administrar unos 10 minu-
tos antes de iniciar la transfusin, si es por va intravenosa, o 30 minutos
antes si es por va oral.
275
I. Flujo y ritmo de infusin
Todos los componentes sanguneos y hemoderivados, deben infundirse
tan rpido como lo tolere el paciente, pero con cuidado para no provocar
una sobrecarga circulatoria.
Producto Tipo y Tamao del filtro Tiempo usual

de Transfusin
Sangre Total 170 micras Suministrado 2-4 horas
con el equipo de infusin Dentro de las 4 horas de
su salida del Banco de Sangre
Concentrado 170 micras Suministrado 2-4 horas
de Hemates con el equipo de infusin Dentro de las 4 horas de
Concentrado de 170 micras Suministrado 30-60 minutos
Plaquetas (pool) con el equipo de infusin Dentro de las 4 horas
de salida del Banco de Sangre
Concentrado 170 micras Suministrado 30 minutos
de plaquetas con el equipo de infusin Dentro de las 4 horas de
(Afresis) su salida del Banco de Sangre
Concentrado 170 micras Suministrado 30 minutos
de Granulocitos con el equipo de infusin Inmediatamente tras su salida
del Banco de Sangre
Plasma Fresco 170 micras Suministrado 30 minutos
Congelado (PFC) con el equipo de infusin Dentro de las 4 horas de
Crioprecipitado 170 micras Suministrado 30 minutos
con el equipo de infusin Dentro de las 4 horas de
Concentrado de Se filtra cuando IV en bolo
Factor VII se prepara
Concentrado de Se filtra cuando IV en bolo o
Factor VIII se prepara IV infusin continua x
5-7 das
Concentrado de Se filtra cuando IV en bolo
Factor IX se prepara
Gammaglobulina IV Se filtra cuando IV en infusin continua
se prepara
Globulina Inmune Ninguno IM
Anti-D
Albmina 170 micras Suministrado IV en infusin continua
con el equipo de infusin
Tabla 6.1. Tipos de filtro y tamao de los mismos, y duracin

recomendada del tiempo de infusin de cada unidad de hemoderivado
276
Las proporciones de administracin varan en funcin del volumen circu-
lante del paciente, de su condicin hemodinmica, y de su estado cardio-
circulatorio. La mayora de los productos sanguneos y hemoderivados
deben ser administrados en un plazo de 2 horas, tiempo que puede
ampliarse en determinados pacientes hasta las 4 horas.
El tiempo de administracin y la proporcin de infusin va a depender por
un lado de la condicin clnica del paciente, y por otro del hemocompo-
nente a transfundir. En hemorragias agudas la rapidez y velocidad de la
infusin es vital, en tanto que en otras situaciones se puede administrar
ms lentamente, pero no se obtiene ningn beneficio en prolongar una
transfusin en pacientes que la toleren perfectamente.
Bsicamente se deben tomar las siguientes medidas en casos de adminis-
tracin no urgente y vital de sangre y hemoderivados:
Concentrado de hemates.
Iniciar la infusin durante los primeros 10-15 minutos a un goteo
lento, 1-2 mL/minuto.
Si no aparece ninguna sintomatologa adversa, y no presenta
patologa cardio-pulmonar, incrementar la infusin a 5-10
mL/minuto.
En pacientes con riesgo de sobrecarga circulatoria administrar a 2
mL/Kg y hora.
En pacientes con anemia severa (hematocrito < 15%) la propor-
cin de la transfusin no debe exceder de 1 mL/Kg y hora.
En ningn caso la duracin de la administracin de una unidad de
concentrado de hemates debe superar las 4 horas.
En el caso de que la unidad de concentrado de hemates se infun-
da con lentitud no deseada hay que realizar: elevar la bolsa para
aumentar la presin hidrosttica, comprobar la permeabilidad de
aguja o catter, examinar el filtro en busca de desechos que obs-
truyan la salida, y si es posible agregar entre 50-100 mL de suero
salino fisiolgico a la unidad con el fin de disminuir su viscosidad.
Concentrado de plaquetas, plasma fresco y crioprecipitado.
277
Si no aparece ninguna sintomatologa adversa, y no presenta pato-
loga cardio-pulmonar, incrementar la infusin a 5-10 mL/minuto.
mL/Kg y hora.
La duracin de la administracin de una unidad de stos hemode-
rivados no debe exceder de las 4 horas, si bien lo recomendable es
administrarlos en un intervalo inferior a las 2 horas.
Concentrado de granulocitos.
Si no aparece ninguna sintomatologa adversa, y no presenta pato-
loga cardio-pulmonar, incrementar la infusin a 5-10 mL/minuto.
mL/Kg y hora.
La proporcin de infusin va a depender en todo caso, del estado
de receptor en tolerar el volumen y de las reacciones adversas que
con frecuencia presenta la administracin de granulocitos.
J. Valoracin y preparacin del receptor

Antes de iniciar la infusin de todo componente sanguneo y/o hemoderi-
vado se debe realizar una serie de medidas y acciones encaminadas a admi-
nistrar el componente indicado en las mejores condiciones y previniendo
sus posibles efectos secundarios. Entre las acciones a tomar destacan:
Valoracin del estado del receptor.
La informacin al paciente que va a recibir una transfusin es una
parte importante del acto transfusional. Los receptores que conocen
los pasos que implica una transfusin experimentan menos ansiedad,
y reconocern con mayor facilidad la aparicin de cualquier sntoma
adverso.
Antes de solicitar al Banco de Sangre la unidad a transfundir, se
deben realizar los siguientes pasos:
Revisar la historia clnica en busca de transfusiones anteriores e
incidencias en las mismas, as como historia de embarazos previos
278
en mujeres (ya que son ms propensas en experimentar reacciones
adversas debido a sensibilizaciones previas).
Revisar la historia clnica en busca de antecedentes de enfermedad
cardiaca o renal, que aconseje un ritmo de infusin ms lento del
hemocomponente.
Evaluar en la historia clnica el balance hidro-electroltico del
paciente, as como su grfica de diuresis.
Preparacin del receptor para la transfusin.
Una vez valorado el estado general del receptor, e informado del pro-
cedimiento de la transfusin; ste debe ser preparado para recibir el
producto sanguneo tan pronto como se disponga de la unidad y se
hallan realizado todas las acciones encaminadas a garantizar la segu-
ridad transfusional. Los pasos que hay que realizar para preparar al
receptor son:
Comprobar que tiene una va venosa canalizada y que el calibre de
aguja o catter es adecuado para administrar el hemocomponente
en cuestin.
Comprobar si en las rdenes mdicas existe algn tipo de preme-
dicacin, y en el que caso de tener que administrar algn frmaco,
este se debe dar 30 minutos antes si es por va oral, y 10 minutos
antes si es por va endovenosa.
Tomar y anotar las constantes vitales (temperatura, pulso, tensin
arterial). En caso de fiebre, consultar con el facultativo correspon-
diente antes de iniciar la transfusin.
Durante la transfusin el receptor podr beber agua y lquidos. No
es aconsejable que ingiera grandes cantidades de alimentos, si bien
puede tomar pequeas cantidades de alimentacin blanda, si no se
observa ningn problema en los primeros 15 minutos de adminis-
tracin y si su estado general se lo permite.
K. Documentacin e inspeccin de las unidades

Toda unidad de sangre o hemoderivado, antes de administrarse a todo
receptor, debe de ser sometida a una serie de inspecciones visuales y
manuales, as como a una revisin exhaustiva de toda la documentacin
administrativa que la acompaa, con el fin de reducir al mnimo los posi-
279
bles efectos adversos de su administracin incorrecta a un receptor err-
neo. De tal manera y antes de iniciar el acto transfusional en s mismo, se
debe prestar especial atencin a:
Consentimiento informado.
El consentimiento informado para la transfusin de sangre y hemo-
derivados es un proceso mediante el cual el receptor de toda transfu-
sin es informado por parte del facultativo que prescribe la transfu-
sin, de las indicaciones mdicas de la misma, de sus posibles ries-
gos y beneficios, as como de sus alternativas, y de las posibles con-
secuencias de su no administracin.
Este consentimiento que debe ser aceptado y firmado tanto por el
receptor como por el facultativo que ordena la transfusin, debe
ser obtenido con la antelacin suficiente y en los procedimientos
quirrgicos se puede obtener simultneamente con el de la propia
ciruga.
En los casos de inconsciencia o incapacidad del receptor, y en perso-
nas menores de edad, sern los responsables del mismo quienes reci-
ban la informacin pertinente y firmen el consentimiento.
Salvo en los casos de urgencia vital, no se debe realizar la trans-
fusin en ausencia del consentimiento informado.
Prescripcin y Solicitud de la Transfusin.
La prescripcin de la transfusin debe ser realizada por un facultati-
vo, rellenando la hoja-solicitud de transfusin, en donde debe constar
de forma clara:
Tipo de componente sanguneo o hemoderivado a administrar,
incluyendo si ha de ser sometido a algn procedimiento espe-
cial.
Cantidad a administrar, o nmero de unidades.
Duracin de la transfusin (usualmente de 2-3 horas para una uni-
dad de concentrado de hemates, y de 30 minutos para una unidad
de concentrado de plaquetas o plasma fresco congelado).
Instrucciones especiales de su administracin (como medicacin a
administrar previamente o durante la infusin).
280
Inspeccin de la unidad.
La inspeccin de la unidad debe realizarse en el propio Banco de
Sangre antes de su salida a la unidad de hospitalizacin para su admi-
nistracin; no obstante y una vez recibida en la unidad hospitalaria en
donde se va a infundir, se debe realizar un chequeo de la misma en
busca de:
Comprobar la integridad de la bolsa, y que no existen fugas del
componente y se encuentran sellados correctamente los lugares de
conexin al equipo de infusin. Para ello invertir y aplicar una
ligera presin a toda la unidad.
Evidencia de hemlisis en el plasma o en la interfase del plasma
con los hemates.
Evidencia de coloracin anormal del hemoderivado, o presencia
de turbidez, burbujas o grumos.
Evidencia de grandes cogulos.
Ante la aparicin de cualquier anormalidad de las mencionadas, la
unidad debe ser rpidamente devuelta al Banco de Sangre para su
ulterior valoracin, no debiendo ser transfundida.
Identificacin de la unidad y del receptor.
Este paso es esencial para prevenir los errores transfusionales huma-
nos, que son los responsables de la mayor parte de las reacciones
adversas graves que acontecen en la transfusin de sangre y/o hemo-
derivados. Hay que prestar especial atencin a los siguientes aspectos:
Identificacin del receptor.
El receptor de la transfusin debe ser identificado inequvocamente
mediante su nombre, apellidos, nmero de historia, y/o pulsera o bra-
zalete de identificacin. Estos datos deben de coincidir con los de la
hoja-solicitud de transfusin y con los de la etiqueta adherida por el
Banco de Sangre a la unidad, relativa a la identificacin del receptor.
Identificacin de la unidad.
La unidad a infundir debe ser totalmente identificada, atendiendo a
los siguientes datos:
Tipo de hemoderivado.
281
Fecha de extraccin y caducidad de la unidad.
Pruebas de serlogicas realizadas y su resultado.
Etiqueta, en su caso, de haber sido sometida a procedimien-
tos especiales.
Es fundamental comprobar que los datos referentes a la unidad, coin-
ciden con los que figuran en la hoja-solicitud de transfusin, y que
han sido rellenados por el Banco de Sangre.
Identificacin de la compatibilidad de la unidad.
Una vez identificado inequvocamente tanto el receptor como la uni-
dad de sangre y/o hemoderivado a infundir, se debe proceder a com-
probar la compatibilidad de la unidad con el receptor, atendiendo a la
etiqueta adherida por el Banco de Sangre en la que constan:
Nmero de la unidad.
Como comprobacin final, antes de proceder al inicio de la transfu-
sin, y en funcin del componente a infundir se deber realizar un
ltimo procedimiento consistente en:
Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, as como el grupo
ABO y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad
L. Supervisin del receptor durante la transfusin

La persona que realiza el acto transfusional, debe permanecer junto al
receptor los primeros 15 minutos de administracin del componente san-
guneo y/o hemoderivado con el fin de detectar cualquier reaccin adver-
sa. Pasado este tiempo el producto se puede infundir a la velocidad ade-
cuada para cada paciente.
En la medida de lo posible, es aconsejable que la administracin se efecte
en zonas donde la inspeccin visual del paciente por parte del personal sani-
tario pueda ser continua para detectar alguna alteracin del estado general.
282
Es conveniente tomar la temperatura y el pulso cada 30 minutos, y siem-
pre tras el inicio y fin de cada unidad administrada tomar el conjunto de
constantes vitales.
En los pacientes inconscientes, donde es ms difcil supervisar la apari-
cin de reacciones adversas durante la transfusin, es conveniente contro-
lar cada 15 minutos las constantes vitales y en especial la aparicin de
cuadros hipotensivos o fenmenos hemorrgicos anormales.
Tras finalizar la transfusin, el receptor debe permanecer en observacin,
por lo menos durante 1 hora, ya que existen efectos desfavorables tardos
de la transfusin que se pueden presentar en dicho lapso de tiempo. Los
pacientes que reciben transfusiones ambulatorias o domiciliarias, deben
ser conocedores de cualquier efecto desfavorable de la transfusin para
ponerse en contacto el Banco de Sangre o Servicio de Transfusin en caso
de su aparicin.
M. Procedimientos especiales
M.1. Administracin de sangre completa

La administracin de Sangre Completa en la actualidad se utiliza nica-
mente en los programas de Transfusin Autloga. Los pasos que hay que
realizar para su correcta administracin son:
1. Preparar al paciente para la transfusin.
Explicarle el procedimiento al que va a ser sometido.
Asegurarse de que el consentimiento informado ha sido documen-
tado y se encuentra en la historia clnica o en la hoja-solicitud de
transfusin.
Asegurarse de que el paciente tiene una va venosa canalizada y es
adecuada la aguja o el catter de la misma para infundir la sangre
completa.
2. Solicitar la unidad al Banco de Sangre.
Llamar al Banco de Sangre para solicitar la unidad a infundir. Del
Banco de sangre slo deben salir las unidades que van a ser infundi-
das inmediatamente, en caso de transfundir ms de una unidad, se
irn solicitando de forma correlativa. El tiempo estimado en el que
283
una unidad de sangre completa puede estar fuera de la nevera termo-
metrada del Banco de sangre es de 30 minutos, no pudiendo entonces
devolverse nuevamente a refrigeracin, por lo que la infusin debe
comenzarse tan pronto la unidad se encuentre junto al receptor y se
hayan realizado todos los pasos de seguridad transfusional.
3. Inspeccionar la unidad.
Independientemente de la inspeccin de la unidad que se ha realiza-
do en el propio Banco de Sangre, antes de su salida hacia la unidad
en donde se va a realizar la transfusin, se debe hacer una inspeccin
visual y manual de la unidad antes de su administracin, en busca de:
Grumos, burbujas, coloracin anormal (distinta a un color rojo
oscuro).
Laceraciones o fugas en el plstico de la bolsa.
Ante la aparicin de alguna anormalidad, hay que verificar con el
Banco de Sangre la calidad de la unidad, antes de iniciar su adminis-
tracin.
4. Comprobar la etiqueta de la unidad.
Leer las instrucciones de la etiqueta adhesiva colocada tanto por el
Centro de Transfusiones, en donde figuran los datos del producto,
como la adherida por el Banco de Sangre, en donde figuran los datos
del paciente, los estudios de compatibilidad, e instrucciones especia-
les. Se deber prestar atencin especial a los siguientes datos:
Tipo de hemoderivado: Debe ser Sangre completa.
Grupo ABO y Rh de la sangre completa.
Fecha de extraccin y caducidad de la sangre completa.
Pruebas de serolgicas de la unidad de sangre completa.
Etiqueta, en su caso, de haber sido sometida a procedimientos espe-
ciales.
Etiqueta de AUTOTRANSFUSIN.
284
5. Tomar las constantes vitales.
Las constantes vitales del receptor: temperatura corporal, pulso arte-
rial, tensin arterial y respiraciones por minuto; deben ser tomadas y
anotadas antes de iniciar la transfusin. Es conveniente repetirlas a
los 15 minutos de iniciar la misma, as como al final de la transfusin,
siendo debidamente anotadas en la historia clnica del paciente.
6. Comprobar la solicitud de transfusin y ordenes mdicas.
Cuando se encuentre preparado y listo para iniciar la transfusin hay
que realizar el proceso de comprobacin final para asegurarse que la
sangre completa correcta se va a administrar al receptor correcto; hay
que tener en cuenta que la mayora de las reacciones hemolticas gra-
ves ocurren como resultado de una incorrecta identificacin positiva
del componente eritrocitario o del propio receptor. Este proceso de
comprobacin final consiste en:
Revisar las ordenes mdicas para comprobar que se ha recibido la
unidad solicitada, si ha sido sometida a algn proceso adicional
requerido (irradiacin, filtracin, etc.), y si debe ser administrada
con un determinado tipo de filtro.
Comparar el nombre del receptor con el nombre que consta en la
etiqueta de la unidad colocada por el Banco de sangre.
Comparar que el nmero de la unidad que consta en la bolsa, coin-
cide con el nmero de la unidad que consta en la hoja-solicitud de
transfusin.
Comprobar que el grupo ABO y Rh que consta en la unidad, coin-
cide con el grupo ABO y Rh del receptor que consta en la etiqueta
y en la hoja-solicitud de transfusin.
Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, as como el grupo ABO
y Rh de la unidad, para verificar su coincidencia total y su compa-
tibilidad.
7. Iniciar la transfusin.
Agitar suavemente la unidad para su homogenizacin; una vez conec-
tada la unidad de sangre completa al equipo de infusin adecuado y
suministrado por el Banco de sangre, se adapta a la va venosa y se
inicia la infusin con las siguientes normas:
285
La transfusin de sangre completa se inicia lentamente, procurando
administrar los primeros 25 mL en un perodo de 15 minutos, per-
maneciendo junto al receptor con el fin de poder detectar la apari-
cin de cualquier tipo de reaccin adversa.
Una vez transcurrido el perodo de tiempo inicial de 15 minutos, y
si el receptor tolera perfectamente la transfusin y no han aparecido
sntomas de reaccin adversa transfusional, se puede incrementar el
ritmo de infusin de la sangre completa, en funcin del estado del
receptor (estado cardaco, condicin hemodinmica, volumen circu-
lante) a 3-4 mL/Kg/hora en pacientes sin compromiso cardiocircu-
latorio, en tanto que no es aconsejable superar 1 mL/Kg/hora en
pacientes con la mencionada patologa.
La transfusin de una unidad de sangre completa no debe superar
las 4 horas.
8. Finalizar la transfusin.
Una vez ha finalizado la infusin de la unidad de sangre completa, la
bolsa y el equipo de infusin deben retirarse, dejando la vena con una
solucin de suero salino fisiolgico, realizando los siguientes pasos:
Tomar nuevamente las constantes vitales y anotarlas en la historia
clnica.
Anotar en la historia clnica, la hora inicial y final de la transfusin.
Remitir al Banco de sangre la unidad infundida junto con el equipo
de infusin.
M.2. Administracin de concentrados de hemates

El concentrado de hemates es el componente sanguneo ms utilizado, en
sus distintas variedades. Las normas para su correcta administracin se
basan en los siguientes puntos:
transfusin.
286
adecuada la aguja o el catter de la misma para infundir el concen-
trado de hemates.
das inmediatamente, en caso de transfundir ms de una unidad, se irn
solicitando de forma correlativa. El tiempo estimado en el que una
unidad de concentrado de hemates puede estar fuera de la nevera ter-
mometrada del Banco de sangre es de 30 minutos, no pudiendo enton-
ces devolverse nuevamente a refrigeracin, por lo que la infusin
debe comenzarse tan pronto la unidad se encuentre junto al receptor y
se hayan realizado todos los pasos de seguridad transfusional.
Independientemente de la inspeccin de la unidad que se ha realizado
en el propio Banco de Sangre, antes de su salida hacia la unidad en
donde se va a realizar la transfusin, se debe hacer una inspeccin
Grumos, burbujas, coloracin anormal (distinta a un color rojo
oscuro).
Ante la aparicin de alguna anormalidad, hay que verificar con el Banco
de Sangre la calidad de la unidad, antes de iniciar su administracin.
del paciente, los estudios de compatibilidad, e instrucciones especia-
les. Se deber prestar atencin especial a los siguientes datos:
Tipo de hemoderivado: Debe ser Concentrado de hemates.
Fecha de extraccin y caducidad de unidad.
Pruebas de serolgicas de la unidad.
287
ciales.
que realizar el proceso de comprobacin final para asegurarse que el
concentrado de hemates correcto se va a administrar al receptor
correcto; hay que tener en cuenta que la mayora de las reacciones
hemolticas graves ocurren como resultado de una incorrecta identi-
ficacin positiva del componente eritrocitario o del propio receptor.
Este proceso de comprobacin final consiste en:
transfusin.
y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad.
288
Agitar suavemente la unidad para su homogenizacin antes de inser-
tarla en el equipo de administracin. Una vez conectada la unidad de
concentrado de hemates al equipo de infusin adecuado y suminis-
trado por el Banco de sangre, se adapta a la va venosa y se inicia la
infusin con las siguientes normas:
La transfusin de un concentrado de hemates se inicia lentamente,
procurando administrar los primeros 25 mL en un perodo de 15
minutos, permaneciendo junto al receptor con el fin de poder detec-
tar la aparicin de cualquier tipo de reaccin adversa.
ritmo de infusin del concentrado de hemates, en funcin del esta-
do del receptor (estado cardaco, condicin hemodinmica, volu-
men circulante) a 3-4 mL/Kg/hora en pacientes sin compromiso car-
diocirculatorio, en tanto que no es aconsejable superar 1
mL/Kg/hora en pacientes con la mencionada patologa.
La transfusin de una unidad de concentrado de hemates no debe
superar las 4 horas.
Una vez ha finalizado la infusin de la unidad de concentrado de
hemates, la bolsa y el equipo de infusin deben retirarse, dejando la
vena con una solucin de suero salino fisiolgico, realizando los
siguientes pasos:
clnica.
de infusin.
M.3. Administracin de concentrados de plaquetas.

Los concentrados de plaquetas pueden obtenerse de donantes de sangre en
forma de pool de 4 6 unidades, o de donante nico mediante proceso
de afresis. Los pasos a realizar para su adecuada administracin son:
289
transfusin.
adecuada la aguja o el catter de la misma para infundir el concen-
trado de plaquetas.
una unidad de concentrado de plaquetas puede estar fuera del Banco
de sangre es de 20 minutos, ya que debe estar en agitacin suave y
continua, por lo que la infusin debe comenzarse tan pronto la unidad
se encuentre junto al receptor y se hayan realizado todos los pasos de
seguridad transfusional. Las unidades de concentrado de plaquetas
deben estar a temperatura ambiente NO SIENDO REFRIGERA-
DAS EN LAS SALAS O UNIDADES DE HOSPITALIZACION.
Grumos, burbujas, coloracin anormal (distinta a un color amarillo
claro, o con tintes rosceos).
del paciente e instrucciones especiales. Se deber prestar atencin
290
especial a los siguientes datos:
Tipo de hemoderivado: Debe ser concentrado de plaquetas.
Grupo ABO y Rh del concentrado de plaquetas.
Fecha de extraccin y caducidad del concentrado de plaquetas.
Pruebas de serolgicas de la unidad del concentrado de plaquetas.
ciales.
concentrado de plaquetas correcto se va a administrar al receptor
ficacin positiva del componente o del propio receptor. Este proceso
de comprobacin final consiste en:
transfusin.
291
y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad, si bien en el
caso de los concentrados de plaquetas tiene inters la compatibili-
dad Rh.
concentrado de plaquetas al equipo de infusin adecuado y suminis-
La transfusin de un concentrado de plaquetas se inicia lentamente,
procurando administrar los primeros 25 mL en un perodo de 15
minutos, permaneciendo junto al receptor con el fin de poder detec-
tar la aparicin de cualquier tipo de reaccin adversa.
ritmo de infusin del concentrado de plaquetas, en funcin del esta-
La transfusin de una unidad de concentrado de plaquetas no debe
Una vez ha finalizado la infusin de la unidad de concentrado de pla-
quetas, la bolsa y el equipo de infusin deben retirarse, dejando la
siguientes pasos:
clnica.
292
de infusin.
M.4. Administracin de concentrados de granulocitos.

Aunque la utilizacin de concentrado de granulocitos cada vez es ms
infrecuente, las pautas para su correcta administracin son:
transfusin.
adecuada la aguja o el catter para infundir el concentrado de gra-
nulocitos.
una unidad de concentrado de granulocitos puede estar fuera del
Banco de sangre es de 4 horas, conservndose a temperatura ambien-
te, por lo que la infusin debe comenzarse tan pronto la unidad se
encuentre junto al receptor y se hayan realizado todos los pasos de
seguridad transfusional.
Grumos, burbujas, coloracin anormal (distinta a un color rosa
oscuro o rojo).
293
Tipo de hemoderivado: Debe ser concentrado de granulocitos.
Grupo ABO y Rh del concentrado de granulocitos.
Fecha de obtencin y caducidad del concentrado de granulocitos.
Pruebas de serolgicas de la unidad del concentrado de granulocitos.
Etiqueta de haber sido IRRADIADO.
concentrado de plaquetas correcto se va a administrar al receptor
requerido (irradiacin, filtracin, etc.), y si debe ser administrada con
un determinado tipo de filtro (Nunca con filtro leucoreductor).
294
transfusin.
y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad, ya que los con-
centrados de granulocitos llevan una cantidad importante de hema-
tes.
concentrado de granulocitos al equipo de infusin adecuado y sumi-
nistrado por el Banco de sangre, se adapta a la va venosa y se inicia
la infusin con las siguientes normas:
La transfusin de un concentrado de granulocitos se inicia lenta-
mente, procurando administrar los primeros 25 mL en un perodo de
15 minutos, permaneciendo junto al receptor con el fin de poder
detectar la aparicin de cualquier tipo de reaccin adversa.
ritmo de infusin del concentrado de granulocitos, en funcin del
estado del receptor (estado cardaco, condicin hemodinmica,
volumen circulante) a 3-4 mL/Kg/hora en pacientes sin compromi-
so cardiocirculatorio, en tanto que no es aconsejable superar 1
La transfusin de una unidad de concentrado de granulocitos debe
infundirse lo ms pronto posible despus de su obtencin, ya que su
viabilidad disminuye con el tiempo, siendo aconsejable infundirla
por espacio de 1-2 horas.
Si el paciente est recibiendo tratamiento con Anfotericina-B, debe
de existir un lapso de tiempo de al menos 1 hora entre su adminis-
tracin y la infusin del concentrado de granulocitos y viceversa.
295
Las reacciones adversas a la trasnfusin de granulocitos son muy
frecuentes y consisten en fiebre y escalofros apareciendo entre un
10-50% de los casos.
Una vez ha finalizado la infusin de la unidad de concentrado de gra-
nulocitos, la bolsa y el equipo de infusin deben retirarse, dejando la
siguientes pasos:
clnica.
de infusin.
M.5. Administracin de plasma fresco congelado.

El plasma fresco congelado tiene en la actualidad unas indicaciones muy
concretas, debido al desarrollo de la industria farmacutica en el campo
de hemoderivados. Las normas para su correcta administracin son:
transfusin.
adecuada la aguja o el catter para infundir el plasma fresco conge-
lado.
una unidad de plasma fresco congelado puede estar fuera de la neve-
ra termometrada del Banco de sangre es de 30 minutos, no pudiendo
296
entonces devolverse nuevamente a refrigeracin, por lo que la infu-
sin debe comenzarse tan pronto la unidad se encuentre junto al
receptor y se hayan realizado todos los pasos de seguridad transfu-
sional. Hay que tener en cuenta que hay que proceder en el Banco de
Sangre a la descongelacin de la unidad, y que una vez descongelada
slo puede ser utilizada en las 24 horas siguientes si se conserva a
temperatura entre 1-6 C.
Independientemente de la inspeccin de la unidad que se ha reali-
zado en el propio Banco de Sangre, antes de su salida hacia la uni-
dad en donde se va a realizar la transfusin, se debe hacer una ins-
peccin visual y manual de la unidad antes de su administracin, en
busca de:
Grumos, burbujas, coloracin anormal (distinta a un color que varia
del amarillo a verde naranja).
Ante la aparicin de alguna anormalidad, hay que verificar con el
Banco de Sangre la calidad de la unidad, antes de iniciar su adminis-
tracin.
4. Comprobar la etiqueta de la unidad
Tipo de hemoderivado: Debe ser plasma fresco congelado.
Grupo ABO y Rh del plasma fresco congelado.
Fecha de extraccin y caducidad del plasma fresco congelado.
Pruebas de serolgicas de la unidad de plasma fresco congelado.
ciales.
297
plasma fresco congelado correcto se va a administrar al receptor
requerido, y si debe ser administrada con un determinado tipo de
filtro.
transfusin.
y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad; en el caso del
plasma fresco congelado tiene relevancia la compatibilidad ABO y
ninguna la compatibilidad Rh.
plasma fresco congelado al equipo de infusin adecuado y suminis-
298
La transfusin de una unidad de plasma fresco congelado se inicia
lentamente, procurando administrar los primeros 25 mL en un per-
odo de 15 minutos, permaneciendo junto al receptor con el fin de
poder detectar la aparicin de cualquier tipo de reaccin adversa.
ritmo de infusin del plasma fresco congelado, en funcin del esta-
La transfusin de una unidad de plasma fresco congelado no debe
Una vez ha finalizado la infusin de la unidad de plasma fresco con-
gelado, la bolsa y el equipo de infusin deben retirarse, dejando la
siguientes pasos:
clnica.
de infusin.
M.6. Administracin de crioprecipitado.

La administracin de crioprecipitados se puede realizar de unidad en
unidad, o bien el propio Banco de Sangre puede agrupar las unidades
solicitadas en una sola para facilitar su administracin. Los pasos a
seguir son:
299
transfusin.
adecuada la aguja o el catter para infundir el criopecipitado.
una unidad de crioprecipitado puede estar fuera de la nevera termo-
metrada del Banco de sangre es de 30 minutos, no pudiendo entonces
devolverse nuevamente a refrigeracin, por lo que la infusin debe
comenzarse tan pronto la unidad se encuentre junto al receptor y se
hayan realizado todos los pasos de seguridad transfusional. Hay que
tener en cuenta que hay que proceder en el Banco de Sangre a la des-
congelacin de la unidad, y que una vez descongelada slo puede ser
utilizada en las 24 horas siguientes si se conserva a temperatura entre
1-6 C.
Independientemente de la inspeccin de la unidad que se ha realiza-
do en el propio Banco de Sangre, antes de su salida hacia la unidad
en donde se va a realizar la transfusin, se debe hacer una inspeccin
Grumos, burbujas, coloracin anormal (distinta a un color blanque-
cino, nublado).
300
Tipo de hemoderivado: Debe ser crioprecipitado.
Grupo ABO y Rh del crioprecipitado.
Fecha de extraccin y caducidad del crioprecipitado.
Pruebas de serolgicas de la unidad de crioprecipitado.
ciales.
crioprecipitado correcto se va a administrar al receptor correcto; hay
que tener en cuenta que la mayora de las reacciones hemolticas gra-
ves ocurren como resultado de una incorrecta identificacin positiva
del componente o del propio receptor. Este proceso de comprobacin
final consiste en:
Revisar las ordenes mdicas para comprobar que se ha recibido la uni-
dad solicitada, si ha sido sometida a algn proceso adicional requeri-
do, y si debe ser administrada con un determinado tipo de filtro.
transfusin.
301
y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad, si bien en el
caso del crioprecipitado, no tiene inters la compatibilidad ABO y
Rh.
crioprecipitado al equipo de infusin adecuado y suministrado por el
Banco de sangre, se adapta a la va venosa y se inicia la infusin con
las siguientes normas:
La transfusin de una unidad de crioprecipitado se inicia lentamen-
te, en un perodo de 15 minutos, permaneciendo junto al receptor
con el fin de poder detectar la aparicin de cualquier tipo de reac-
cin adversa.
ritmo de infusin del crioprecipitado, en funcin del estado del
receptor (estado cardaco, condicin hemodinmica, volumen circu-
lante) a 4-8 mL/Kg/hora en pacientes sin compromiso cardiocircu-
latorio, en tanto que no es aconsejable superar 1 mL/Kg/hora en
pacientes con la mencionada patologa.
La transfusin de una unidad de crioprecipitado no debe superar las
4 horas.
Una vez ha finalizado la infusin de la unidad de crioprecipitado, la
unidad y el equipo de infusin deben retirarse, dejando la vena con
una solucin de suero salino fisiolgico, realizando los siguientes
pasos:
clnica.
de infusin.
302
M.7. Administracin de factores de la coagulacin.
Los concentrados de factores de la coagulacin son elaborados por la
industria farmacutica a partir de plasma de donantes o por medio de inge-
niera gentica. Las normas para su correcta administracin vienen dadas
por los propios fabricantes y fundamentalmente son::
transfusin.
adecuada la aguja o el catter para infundir el concentrado de facto-
res (21G 23G).
2. Solicitar el concentrado de factor a Farmacia.
Llamar al Servicio de Farmacia para solicitar el producto a infundir.
La gran mayora de los concentrados de factores se almacenan refri-
gerados y hay que llevarlos a temperatura ambiente antes de su cons-
titucin.
3. Inspeccionar y reconstituir el producto.
Inspeccionar la fecha de caducidad del producto. Llevarlo a tempera-
tura ambiente (no superando los 37 C). Con medidas de asepsia
reconstituir el vial liofilizado con el diluyente suministrado y agitar
suavemente hasta que el polvo se encuentre perfectamente disuelto
debiendo ser examinado en busca de partculas o coloracin anormal.
Una vez reconstituido debe administrase antes de las 3 horas. La
mayora de los concentrados de factores deben filtrarse antes de su
administracin, por lo que se proporciona una aguja con filtro con el
producto para ser sometido a la filtracin.
anotadas antes de iniciar la infusin. Es conveniente repetirlas al final
de la administracin, siendo debidamente anotadas en la historia cl-
nica del paciente.
303
5. Comprobar la solicitud de administracin y ordenes mdicas.
Cuando se encuentre preparado y listo para iniciar la administracin
hay que revisar las ordenes mdicas para comprobar que se ha reci-
bido el concentrado solicitado. As mismo debe revisarse si su admi-
nistracin se debe realizar en bolo o mediante infusin continua por
un perodo de tiempo determinado; y la cantidad de UI del producto
a administrar.
6. Iniciar la administracin.
Los concentrados de Factor VIII y los concentrados purificados o
recombinantes de Factor IX pueden administrarse en bolo rpida-
mente, y se administran a razn de 10 mL por minuto; si bien, tam-
bin se pueden administrar en infusin continua en perodos de 6-12
horas.
Los concentrados no purificados de Factor IX, deben administrarse
muy lentamente, no superando las 100 UI/minuto, debido al alto ries-
go de trombosis y complicaciones cardacas derivadas de su rpida
administracin.
Los concentrados de Factor VIII de origen porcino, deben ser admi-
nistrados muy lentamente por espacio de 20-40 minutos.
Si cualquier tipo de concentrado de Factores se administra por va
intravenosa en infusin continua, una vez finalizada su administra-
cin es conveniente administrar suero salino por el equipo de infusin
con el fin de garantizar de que el paciente reciba la dosis completa.
7. Finalizar la infusin.
Una vez ha finalizado la infusin de la la unidad de concentrado de
factor, el equipo de infusin debe retirarse, dejando la vena con una
solucin de suero salino fisiolgico, realizando los siguientes pasos:
clnica.
Anotar en la historia clnica, la hora inicial y final de la infusin.
304
Bibliografa
Atterbury C, Wilkinson J. Blood transfusion. Nurs Stand 2000;14:47-52.

Benhamou D, Gross E, Brosseau M. Transfusion sanguine chez ladul-
te: description dun progamme dassurance-qualit. Ann Fr Anesth
Reanim 2001;20:57-69.
Birch C, Hogan C, Mahoney G. Co-Administration of drugs and blood
products. Anaesth Intensive Care 2001;29:137-140.
Bradbury M, Cruickshank JP. Blood transfusion: crucial steps in main-
taining safe practice. Br J Nurs 2000;9:134-138.
Association of Blood Banks; 2002. Administration of Blood compo-
nents. 485-496.
Task Force. Guidelines on hospital blood bank documentation and pro-
cedures. Clin Lab Haematol 1990;12:209-220.
Task Force. The administration of blood and blood components and the
management of transfused patients. Transfus Med 1999;9:227-238.
305
Calhoun L. Blood products preparation and administration. En: Petz LD,
Swisher SN, Kleinman S, Spence RK, Strauss RG, eds. Clinical Practice
of Transfusion Medicine. 3rd ed. New York. Churchill Livingstone;
1996:305333.
Fitzgerald M, Hodgkinson B, Thorp D. Blood transfusion from the reci-

pients perspective. J Clin Nurs 1999;8:593-600.
Fitzpatrick L, Fitzpatrick T. Blood transfusionkeeping your patient

safe. Nursing 1997;27:3442.
Gray S, Murphy M. Guidelines for administering blood and blood com-

ponents. Nurs Stand 2000;14:36-39.
Judd WJ. Modern approaches to pretransfusion testing. Immuno-

hematology 1999;15:41-52.
Iserson KV, Huestis DW. Blood warming: current applications and tech-
niques. Transfusion 1991;31:558571.
Labovich TM. Transfusion therapy: nursing implications. Clin J Oncol

Nurs 1997;1:6172.
Mallett J, Dougherty L. Transfusion of blood, blood products and blood

substitutes. En: Mallett J, Dougherty L, eds. The Royal Marsden Hospital
Manual of Clinical Nursing Procedures. 5 ed. London, Blackwell
Science; 2000;581-593.
Mancini ME. Performance improvement in Transfusion Medicine: what

do nurses need and want?. Arch Pathol Lab Med 1999;123:496-502.
McMahon M. Administration of blood products. Int J Trauma Nurs

2000;6:95-100.
Miller RL. Blood component therapy. Orthop Nurs 2001;20:57-68.
National Blood Users Group (NBUG). Guidelines for the

Administration of Blood and Blood Components. Irish Blood Transfusion
Service, Dublin, 2004.
Padget BJ Hannon JL. Variations in pretransfusion practices.

306
Petrides M. Administration of blood components. En: Petrides M, Stack
G, eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB
Pres. 2001:107-116.
Richards NM, Giuliano, KK. Transfusion Practices in Critical Care:
Essential care before and after a blood transfusion. Am J Nurs 2002;102
(Suppl-Critical Care Nursing Update 2002):16-22.
Rouger P. Des bonnes practiques de scurit transfusionelle. Transfus
Clin Biol. 1999;6: 285-324.
Ryden SE, Oberman HA. Compatibility of common intravenous solu-
tions with CPD blood. Transfusion 1975;15:250-255.
Shulman IA, Lohr K, Derdiarian A, Picukaric JM. Monitoring trans-
fusionist practices: A strategy for improving transfusion safety.
Transfusion 1994;34:11-15.
Shulman IA, Saxena S, Ramer L. Assessing blood administering practi-
ces. Arch Pathol Lab Med 1999;123:595-598.
Simmons P. A primer for nurses who administer blood products. MedSurg
Nurs 2003;12:184-190.
Triulzi D. Blood Transfusin Therapy: A guide to Blood Component
Administration. Bethesda Md, AABB Press 2002.
Tyagi A, Kumar R, Bhattacharya A, Sethi AK. Filters in anaesthesia
and intensive care. Anaesth Intensive Care 2003;31:418-433.
Weir JA. Blood component therapy. En: Hankins J, Lonsway RA,
Hedrick C, Perdue M. ed. Infusion therapy in clinical practice. 2nd ed. St.
Louis. Saunders; 2001. 156175.
Whitsett CF, Robichaux MG. Assessment of blood administration pro-
cedures: problems identified by direct observation and administrative
incident reporting. Transfusion 2001; 41:581-586.
Wilkinson J, Wilkinson C. Administration of blood transfusions to adult
in general hospital settings: a review of the literature. J Clin Nurs
2001;10:161-170.
Wooldridge-King M. Blood and blood component administration. En:
Lynn-McHale DJ, Carlson KK, ed. AACN procedure manual for critical
care. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2001.
307
World Health Organization. Clinical transfusion procedures. En: The
clinical use of blood in Medicine, Obstetrics, Paediatrics, Surgery &
Anaesthesia, Trauma & Burns. World Health Organization. Blood
Transfusion Safety. Geneva. 2001: 94-125.
Wortham ST, Ortolano GA, Wenz B. A Brief history of blood filtration:
clot screens, microaggregate removal, and leukocyte reduction. Transfus
Med Rev 2003;17:216-222.
308
7. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS
CONCENTRADOS DE HEMATIES
Alfonso Aranda Arrufat*, Elas Aguilar Ligorit#.

Servicios de Hematologa. *Hospital Marina Alta. Denia. Valencia. #Hospital Malva-rosa. Valencia.
A. Composicin y efectos teraputicos de una unidad

Una unidad de concentrado de hemates (CH) contiene aproximadamente
unos 180 mL (rango entre 150-210 mL) de eritrocitos, 100 ml de solucin
preservativa-aditiva del tipo: SAG-MANITOL o CPDA-1 y aproximada-
mente 30 mL (rango entre 10-50 mL) de plasma, en el que pueden encon-
trarse entre un 0.9-2.5 x1010 de linfocitos y granulocitos, que si bien no
son funcionales, pueden inmunizar a los pacientes y provocar reacciones
transfusionales. El promedio del volumen total de una unidad de CH es
de 310 mL (rango entre 270-350 mL). Su hematocrito vara entre 52-80%.
En condiciones normales una unidad de CH aumenta el hematocrito en un
3% y/o la hemoglobina en 1 g/dL, en un adulto de 70 Kg.
Existen diversos tipos de CH con sus indicaciones especiales para deter-
minados pacientes, como CH lavados, CH desleucotizados, CH irradia-
dos etc., si bien en la actualidad se utilizan los CH leucoreducidos por fil-
tracin como primera eleccin, salvo indicacin clnica expresa.
309
B. La transfusin del concentrado de hemates
La transfusin de CH tiene como objetivo primario el suplemento de
hemates para proporcionar oxgeno suficiente a la circulacin perifrica
en pacientes que presentan cuadros anmicos agudos o crnicos. Para
lograr dicho resultado, la decisin de transfundir cada unidad de CH debe
estar basada en los mecanismos fisiolgicos que pueden estar originando
dicho dficit de oxgeno tisular. La entrega o aporte de oxgeno a los teji-
dos depende tanto del rendimiento cardaco como del volumen de oxge-
no arterial, que a su vez depende de la saturacin y la concentracin de la
hemoglobina.
Los CH se administran para aumentar la capacidad de transporte del ox-
geno a los tejidos y rganos en los casos de anemia severa o prdida
importante de sangre, bien por hemorragias de origen mdico o por hemo-
rragias de origen quirrgico. Como es difcil conocer la oxigenacin tisu-
lar en un determinado momento de cualquier cuadro clnico, hay que valo-
rar la presencia de signos y sntomas que pueda presentar el paciente y la
cifra de hemoglobina y/o hematocrito, para tener una acercamiento al
estado probable de oxigenacin tisular, y tener as unos datos objetivos en
donde basar la indicacin de la administracin de CH.
Durante dcadas pasadas una hemoglobina < 10 g/dL o un hematocrito <
30%, fueron los umbrales de indicacin de la transfusin de CH, con inde-
pendencia de otros factores clnicos. En la actualidad no existe un acuer-
do general sobre que determinado valor de hemoglobina o hematocrito
debe ser el indicativo de una transfusin de CH, y si que existe un con-
senso general con relacin a la indicacin de transfusin de CH, que debe
basarse en la situacin clnica del paciente, en sus patologas de base, en
los valores de la hemoglobina, los beneficios que se esperan obtener y los
posibles resultados adversos de su no administracin.
En un esfuerzo por definir el uso apropiado de los CH, muchos estudios
han determinado la efectividad de su empleo, reduciendo los riesgos de
efectos adversos; de tal manera se considera que casi nunca est indicada
la transfusin de CH con valores de hemoglobina > 10 g/dL, y que gene-
ralmente su administracin puede estar indicada en pacientes con valores
de hemoglobina < 7 g/dL. En pacientes que presentan valores de hemo-
globina entre 710 g/dL hay que valorar condiciones clnicas tales como:
signos y sntomas de hipoxia, persistencia de sangrado o perdida de hema-
tes, alteraciones cardio-circulatorias y cerebrovasculares, y sobre todo
310
cuando los beneficios esperados de su administracin prevengan o elimi-
nen los riesgos potenciales de la situacin anmica o disminuyan la mor-
bosidad y mortalidad de la situacin clnica. En la Tabla 7.1. vienen refle-
jadas las situaciones clnicas en funcin de los valores de la hemoglobina
y la estrategia general transfusional de los concentrados de hemates.
Tabla 7.1.Pautas para evaluar el deterioro fisiolgico del paciente anmico y

la estrategia de la transfusin de CH
Nivel de Probabilidad de Estrategia Transfusional
Hemoglobina deterioro clnico
(g/dL) significativo
10 o ms Muy bajo Evitarla

8 a 10 Bajo Normalmente puede evitarse si el
paciente permanece estable; slo
deben administrarse transfusiones si
stas producen una mejora importante
7a8 Moderado La transfusin puede indicarse
Menos de 7 Alto La transfusin normalmente se indicar
si otras formas de tratamiento no
corrigen la anemia
C. Indicaciones transfusionales del CH
C.1. Indicaciones medicas

La anemia de origen no quirrgico o traumtico est causada por un gran
nmero de procesos y enfermedades mdicas (Tabla 7.2.) entre las que
destacan las enfermedades hematolgicas, las perdidas crnicas de origen
gastrointestinal y/o ginecolgico, y los tratamientos con quimioterapia y
radioterapia. En muchas de ellas (sobre todo en los procesos hematolgi-
cos neoplsicos y congnitos) es necesario un soporte transfusional con la
administracin peridica de CH para garantizar la oxigenacin de los
principales rganos y sistemas, as como el adecuado desarrollo en
pacientes peditricos y adolescentes.
Desde un punto de vista didctico podemos distinguir distintos tipos de
situaciones anmicas de origen no quirrgico o traumtico, en las que los
criterios transfusionales de los CH pueden variar, no slo por las caracte-
rsticas propias de cada paciente, sino tambin debido al origen de la
misma y sus mecanismos de produccin.
311
Tabla 7.2. Principales causas de la anemia
Prdida aumentada de los hemates
La prdida de sangre aguda: hemorragia traumtica o quirrgica, hemorragia obs-
ttrica, gastrointestinal, etc.
La prdida de sangre crnica, normalmente del tracto gastrointestinal, urinario o
ginecolgico, por infestacin parasitaria, neoplasias, desrdenes inflamatorios, etc.
Produccin disminuida de los hemates
Deficiencias nutritivas: hierro, B12 y folatos, desnutricin, malabsorcin.
Infecciones virales: HIV, Parbovirus B19.
Fracaso de la mdula sea: anemia aplsica, infiltracin maligna de la mdula
sea, leucemias, sndromes mielodisplsicos.
Produccin del eritropoyetina reducida: insuficiencia renal crnica.
Enfermedad crnicas sistmicas e inflamatorias.
Toxicidad de la mdula sea: frmacos (cloramfenicol), quimioterapia.
Destruccin aumentada de los hemates (hemlisis).
Infecciones: bacterianas, virales y parasitarias.
Frmacos: dapsonas, alfa-metil dopa, penicilina, cefalosporinas.
Enfermedades autoinmunes: anemias hemolticas por anticuerpos fros o calientes.
Desrdenes hereditarios: anemia de clulas falciformes, talasemia, dficit de
G6PD, esferocitosis, etc.
Enfermedad Hemoltica del recin nacido (EHRN).
Otras alteraciones: coagulacin intravascular diseminada, sndrome hemoltico ur-
mico, prpura trombtica trombocitopnica, hemoglobinuria paroxsitica nocturna.
Demanda fisiolgica aumentada de hemates y hierro.
Embarazo.
Lactancia.
Crecimiento
C.1.1. Anemia crnica

C.1.1.1. Anemia crnica secundaria a perdida sanguneas crnicas y/o
carencial
En estos casos lo principal es el diagnstico del origen del cuadro anmi-
co, su adecuado tratamiento, y su correccin mediante la administracin
del factor o factores carenciales: hierro, vitamina B12 y folatos, evitando
la administracin de unidades de CH.
312
Los pacientes con anemia crnica originada en una carencia tanto de hie-
rro, vitamina B12 y/o folatos, son deficitarios en el nmero de hemates
circulantes, pero presentan un volumen circulante normal e incluso eleva-
do en determinadas situaciones, por lo que un aumento rpido de los nive-
les de hemoglobina mediante la administracin de CH raramente es nece-
sario.
Los criterios transfusionales de unidades de CH en pacientes con ane-
mia crnica secundaria a perdidas crnicas de sangre o a estados caren-
ciales de hierro, vitamina B12 y/o folatos, deben limitarse a las siguientes
situaciones:
Valores de Hemoglobina < 7 g/dL
Se deben transfundir unidades de CH ante cualquiera de las siguien-
tes situaciones:
Presencia de sntomas de intolerancia a la situacin anmica, cau-
sados por la disminucin de la hemoglobina:
Taquicardia (> 100 ppm) en reposo.
Cambios en el estado mental.
Disnea de reposo.
Cefaleas y vrtigos.
Angor pectoris.
Cambios electrocardiogrficos sugerentes de isquemia mio-
crdica.
Ciruga urgente que no puede ser programada ni aplazada, y en la
que normalmente el Banco de Sangre reserva unidades de CH.
Valores de Hemoglobina entre 7 y 9 g/dL
Se deben transfundir unidades de CH ante cualquiera de las siguien-
tes situaciones:
Existencia de patologa de base sintomtica como:
Enfermedad coronaria.
Enfermedad pulmonar.
Enfermedad cerebro-vascular.
313
Ciruga urgente que no puede ser programada ni aplazada, y en la
que normalmente el Banco de Sangre reserva unidades de CH.
Se deben transfundir unidades de CH ante ciruga urgente que no
puede ser programada ni aplazada, y en la que normalmente el Banco
de Sangre reserva unidades de CH, porque se esperan perdidas san-
guneas superiores a los 750 mL.
C.1.1.2. Anemia crnica secundaria a enfermedades hematolgicas no
neoplsicas hereditarias
Comprende un conjunto de enfermedades hereditarias (talasemias, anemia
de clulas falciformes, enzimopatas, etc.) en las que existe una destruc-
cin de los hemates y una inadecuada respuesta medular a su fabricacin.
Los criterios transfusionales de CH ante estas situaciones, varan en fun-
cin de la intensidad del cuadro anmico y en la causa etiolgica de los
mismos. De tal manera podemos distinguir distintas situaciones. No obs-
tante, existen una serie de pautas comunes:
Administrar siempre concentrados de hemates fenotipados, lo ms
similares posible a los del paciente (en especial de los sistemas Rh,
Kell, Kidd y Duffy), para evitar posible aloinmunizaciones.
Realizar siempre y previamente a cada transfusin un escrutinio de
anticuerpos irregulares, junto a la prueba mayor de compatibilidad
transfusional.
Utilizar siempre concentrados de hemates desleucotizados (evitar
aloinmunizacin HLA), y los de menor tiempo de almacenamiento.
Iniciar un tratamiento y medidas profilcticas para evitar la sobrecar-
ga frrica.
A.1.1.2.1. Talasemias
La Talasemia consiste en una insuficiencia de sntesis de una de las cade-
nas de la hemoglobina, de origen gentico; segn la cadena afectada se
distinguen las , las , y las talasemias. En cuanto a las formas de la
enfermedad distinguimos entre la talasemia minor (se da en personas hete-
rocigotas), la talasemia mayor o enfermedad de Cooley (en personas
homocigotas), y la denominada talasemia intermedia. Los criterios trans-
fusionales en las talasemias varan en funcin del grado de la misma, la
314
edad del paciente y la disponibilidad de otras alternativas teraputicas (en
especial el transplante de mdula sea, en los casos de talasemia major).
Sus principales caractersticas clnicas vienen reflejadas en la Tabla 7.3.
Tabla 7.3. Rasgos clnicos de los sindromes talasmicos

Talasemia Major
Complicaciones causadas por la anemia severa:
Palidez
Fatiga fcil
Retraso en el crecimiento
Inanicin
Insuficiencia cardiaca congestiva
Susceptibilidad para infecciones
Complicaciones causadas por la hemlisis crnica:
Hepato-esplenomegalia
Ictericia
Enfermedad del tracto biliar (debida a clculos de bilirrubina)
Crisis aplsicas (debidas a infeccin parvovirus)
Complicaciones causadas por la eritropoyesis ineficaz:
Deformidades seas de crecimiento, incluyendo las alteraciones frontales y
maxilo-faciales caractersticas.
Complicaciones causadas por la sobrecarga frrica:
Alteraciones endocrinas (diabetes mellitus)
Cirrosis
Hemosiderosis cardiaca
Talasemia Intermedia
La anemia y las manifestaciones clnicas son variables; similares pero menos
severas que en la talasemia major:
Anemia
Microcitosis
Hepato-esplenomegalia
Deformidades seas
Generalmente no requiere soporte transfusional peridico
Puede presentarse una sobrecarga frrica de origen no transfusional
Talasemia Minor
Anemia discreta similar a la anemia ferropnica
Microcitosis
Ninguna anormalidad fsica
Esplenomegalia
Aumento de la bilirubinemia indirecta
Elevacin del hierro srico
315
Talasemia minor
Los pacientes presentan unas cifras de hemoglobina tolerables, y los
criterios transfusionales son prcticamente los mismos que para los
pacientes no talasmicos, en las diversas situaciones clnicas (anemia
crnica, aguda, quirrgica, etc.).
Talasemia mayor o Enfermedad de Cooley
Los pacientes presentan una produccin espontnea de hemoglobina
muy baja, por lo que un tratamiento precoz (ya en poca neonatal)
puede evitar las complicaciones de la enfermedad e incluso la muer-
te.
Los criterios transfusionales tienen dos objetivos: corregir los snto-
mas derivados del cuadro anmico, y suprimir la eritropoyesis del
paciente causante de las alteraciones asociadas (deformidades seas,
esplenomegalia, etc.).
En nios y adolescentes se aconseja:
Mantener la cifra de hemoglobina > 10 g/dL.
Transfundir 15 mL/Kg cada tres semanas, o 20 mL/Kg cada cua-
tro semanas.
Control estricto del rendimiento transfusional.
Iniciar tratamiento con quelantes frricos.
Valorar la posibilidad de esplenectoma ante esplenomegalia y
falta de rendimiento transfusional.
Utilizar CH desleucotizados y con al menos el fenotipo Rh-Kell
idntico.
En adultos:
Mantener la cifra de hemoglobina > 8-9 g/dL.
Transfundir los mL/Kg necesarios cada cuatro semanas.
Control estricto del rendimiento transfusional.
Continuar tratamiento con quelantes frricos.
Valorar la posibilidad de esplenectoma ante esplenomegalia y
falta de rendimiento transfusional.
316
Utilizar CH desleucotizados y con al menos el fenotipo Rh-Kell
idntico.
Talasemias homocigotas intermedias
Estos pacientes presentan una produccin de hemoglobina entre los 7
y 10 g/dL, por lo que las indicaciones transfusionales se limitan a:
Agravamiento de la anemia crnica (infeccin o eritroblastopenia).
Presencia de signos de intolerancia al cuadro anmico: bajo rendi-
miento escolar o profesional, retraso en la pubertad, fatiga, etc.
Durante el embarazo.
C.1.1.2.2. Anemia de celulas falcimormes
La anemia de clulas falciformes o Drepanocitosis, consiste en una ano-
mala de cadena de la hemoglobina cuyo resultado es la sntesis de una
hemoglobina anormal: la HbS. Existe la forma heterocigota donde hay un
60% de HbA y menos del 40% de HbS, que ocasiona escasos sntomas y
no requiere un soporte transfusional especial, y la forma homocigota
donde existe ms de un 75% de HbS y que es sintomtica desde la infan-
cia; as mismo se presentan formas intermedias (HbSC) y formas asocia-
das a sndromes talasmicos (Tabla 7.4.).
Los criterios transfusionales en pacientes afectos de anemia de clulas fal-
ciformes, se basan en el aporte suficiente de hemates para que la propor-
cin de HbS sea inferior al 40%, y se corrijan las anomalas reolgicas y
la formacin de clulas falciformes; de ah que se indique la transfusin
de CH ante las situaciones en donde se agudiza la anemia como en las cri-
sis vaso-oclusivas, secuestracin esplnica, crisis aplsicas, crisis hemol-
ticas e infecciosas (Tabla 7.5.).
Tratamiento de la anemia
En la gran mayora de los pacientes valores de hemoglobina de 8 1
g/dL, les permite llevar un crecimiento y actividad normales, y no es
necesario transfundirles sobre la base de la cifra de hemoglobina. La
transfusin de CH se indica cuando el cuadro anmico se agrava
(hemoglobina < 6 g/dL) debido a:
Crisis de eritroblastopenia.
Secuestro agudo intra-esplnico, cuyo diagnstico se basa en una
esplenomegalia importante progresiva y rpida, que debuta con
317
una anemia aguda, tratndose de una urgencia transfusional. En los
casos crnicos se puede valorar la esplenectoma.
Tabla 7.4. Rasgos clnicos de la anemia de clulas falciformes

Complicaciones causadas por la vaso-oclusin:
Crisis dolorosas
Cuadros vasculares cerebrales agudos.
Sndrome torcico agudo.
Priapismo
Hepatopata
Sndrome doloroso del cuadrante superior derecho abdominal
Secuestro esplnico y autoesplenectoma
Insuficiencia placentaria y abortos espontneos
Ulceras en miembros inferiores, Osteonecrosis
Retinopata proliferativa
Glomerulopata e insuficiencia renal
Complicaciones causadas por la hemlisis:
Anemia, Colelitiasis
Episodios de anemia aplsica por interrupcin de la etritropoyesis
Complicaciones infecciosas:
Sepsis por Streptococcus pneumoniae (sepsis en la infancia)
Osteomielitis por Salmonella spp.
Infecciones urinarias y sepsis por Escherichia coli en adultos
Neumonas causadas por diferentes agentes infecciosos
Prevencin de las crisis vaso-oclusivas

Se deben administrar CH en todas aquellas circunstancias donde una
situacin de hipoxia es ms o menos previsible, y puede provocar una
crisis dolorosa vaso-oclusiva:
Preparacin a una intervencin quirrgica.
Realizacin de estudios angiogrficos.
Embarazo de alto riesgo.
318
Embarazo entre los meses quinto y noveno y hasta el momento del
parto, para mantener hemoglobinas entre 10 y 11 g/dL.
El objetivo es mantener los niveles de HbS por debajo del 20% en las
indicaciones quirrgicas y por debajo del 35% en los ltimos cinco
meses del embarazo.
Tratamiento de las crisis vaso-oclusivas
Las crisis vaso-oclusivas se pueden presentar en cualquier territorio
vascular; de especial importancia tienen las que acontecen sobre la
circulacin cerebral, renal y pulmonar, y de menor gravedad en otros
territorios (priapismo). No obstante, independientemente de su loca-
lizacin, stas crisis suelen ceder cuando los niveles de HbS son infe-
riores al 40%, por lo que la rapidez de la intervencin transfusional
es esencial.
En ocasiones hay que recurrir a otras medidas asociadas como exsan-
guino-transfusin parcial, e incluso intercambio total eritrocitario
(mediante tcnicas de eritroafresis).
Tabla 7.5.Criterios transfusionales en los pacientes con anemia

de clulas falciformes
Indicaciones Episodios de secuestro esplnico sintomticos
Definitivas Crisis aplsticas sintomticas
Anemia severa sintomtica
Prevencin de cuadros vasculo-cerebrales recurrentes
Indicaciones Ciruga complicada (cardiovascular o torcica)

Posibles Complicaciones obsttricas
Episodios torcicos agudos con hipoxemia
Sndrome doloroso del cuadrante superior derecho abdominal con
importante hiperbilirrubinemia
Ulceras refractarias en miembros inferiores
Cuadros dolorosos reiterados y refractarios al tratamiento
Priapismo aguda severo
No indicacin Alcanzar un determinado nivel de hemoglobina

Crisis dolorosa no complicada
Embarazo no complicado
Ciruga rutinaria
319
Tratamiento de las complicaciones infecciosas
Los cuadros infecciosos severos (neumonas, sepsis, meningitis)
favorecen la produccin de clulas falciformes, por lo que es conve-
niente la administracin de CH con el fin de mantener los niveles de
HbS por debajo del 40%.
La infeccin por parvovirus B19, provoca un agravamiento del sn-
drome anmico en donde la reticulocitopenia conduce al diagnstico,
y el soporte transfusional es necesario y fundamental.
Los CH a administrar, deben ser desleucocitados y es recomendable que
sean fenotipados para los antgenos de los sistemas Rh, Kell; Kidd, Duffy
y MNS, con el fin de disminuir al mximo las posibilidades de aloinmu-
nizacin; as mismo se aconseja administrar CH almacenados durante el
menor tiempo posible, o crioconservados o conservados en medios que
mantienen una tasa alta de 2,3-DPG.
C.1.1.2.3. Otras anemias hemolticas congnitas

Son un grupo heterogneo de enfermedades, que podemos encuadrar en
tres grandes grupos:
Anomalas de la membrana eritrocitaria.
Anomalas de la molcula de la hemoglobina.
Anomalas de los enzimas intra-eritrocitarios.
Prcticamente en todas ellas, la hiperdestruccin eritrocitaria se compen-
sa con un aumento de la actividad medular, provocando un cierto equili-
brio precario, que en ocasiones mejora al realizar una esplenectoma. Los
criterios transfusionales en estos tipos de anemias, se presentan cuando
dicho equilibrio se ve alterado, y ello ocurre generalmente en: crisis eri-
troblastopnicas, hiperhemlisis, embarazos y preparacin ante interven-
ciones quirrgicas. Entre dichas enfermedades hemolticas congnitas,
destacamos por su mayor frecuencia:
Esferocitosis hereditaria
Tambin conocida con enfermedad de Minkowsky-Chauffard, es
la anemia hemoltica congnita ms frecuente en nuestro medio,
cuyo tratamiento de eleccin es la esplenectoma (a partir de los 5
aos de edad) en las formas severas de la enfermedad.
320
Las necesidades transfusionales se presentan a menudo en la infan-
cia, previamente a la esplenectoma, procurando mantener cifras
de hemoglobina > 8 g/dL; y en aquellos pacientes adultos no esple-
nectomizados, que presentan una descompensacin grave de su
cuadro anmico (litiasis biliar complicada, embarazo).
Tras la esplenectoma, las necesidades transfusionales son equipa-
rables a los de cualquier individuo normal.
Dficit en glucosa 6-fosfato deshidrogenasa
Es el dficit enzimtico ms frecuente, y se transmite con un
patrn de herencia ligado al sexo. Desde el punto de vista de la
medicina transfusional distinguimos dos situaciones:
Hemlisis crnica.
Es la forma menos frecuente, se descubre en la infancia tras
estudio de un cuadro de hemlisis; la anemia en general es
bien tolerada y compensada y no requiere soporte transfusio-
nal.
Hemlisis aguda
Es la forma ms frecuente de presentacin, y sobreviene en un
adulto sano que presenta un cuadro hemoltico agudo y seve-
ro caracterizado por: cefalea, ictericia, hemoglobinuria y sn-
drome febril, que puede llegar a la destruccin de ms de la
mitad de los hemates circulantes, y que ha sido desencade-
nado por cuadros infecciosos (lo ms frecuente), ingesta de
habas, o diversos frmacos (sulfamidas, antipaldicos, nitro-
futantona y cido nalidixico). El soporte transfusional es vital
junto con la supresin del agente desencadenante, procurando
mantener niveles de hemoglobina superiores a 9 g/dL.
Dficit de piruvato-cinasa
Se trata de una hemoltica congnita cuya intensidad es muy varia-
ble, si bien los casos severos se caracterizan por presentar crisis apl-
sicas muy importantes que requieren soporte transfusional peridico
C.1.1.3. Anemia crnica secundaria a enfermedad renal
El sndrome anmico es en muchas ocasiones una complicacin inevita-
ble de la insuficiencia renal crnica (IRC), y a menudo una de las com-
321
plicaciones ms severas, presentndose en un 60-70% de los pacientes
con fracaso renal crnico. La anemia crnica secundaria a la IRC, es el
resultado de una serie de factores tales como:
Sntesis disminuida en la produccin de Eritropoyetina.
Reduccin de la vida media de los hemates.
Perdidas hemticas asociadas a los procesos de hemodilisis.
Hemorragias espontneas secundarias a los defectos plaquetarios.
Hiperesplenismo asociado a la dilisis crnica en algunos pacientes.
El grado de anemia en los pacientes con IRC es a menudo muy severo y
limitante para desarrollar su actividad normal, sin embargo, estos pacien-
tes toleran sorprendentemente bien, niveles muy bajos de hemoglobina
alrededor de los 5 g/dL.
El soporte principal del tratamiento de la anemia en los pacientes con
insuficiencia renal crnica es el empleo de eritropoyetina humana recom-
binante (r-Hu-EPO), que proporciona una respuesta excelente y reduce de
forma importante las necesidades transfusionales de CH.
Los criterios transfusionales de unidades de CH en pacientes con anemia
crnica secundaria a insuficiencia renal crnica, deben limitarse en la
actualidad con el empleo de r-Hu-EPO, a las siguientes situaciones:
Anemia severa que ocasiona sintomatologa, como en hemorra-
gias asociadas con inestabilidad hemodinmica, y en pacientes
con angina inestable.
Pacientes con resistencia al tratamiento con r-Hu-EPO, y perdidas
sanguneas que hacen descender la hemoglobina a niveles crticos.
Hay que tener la precaucin de no administrarles CH irradiados (debido
al riesgo de desarrollar cuadros de hiperpotasemia), y vigilar estrecha-
mente una eventual sobrecarga circulatoria.
C.1.2. Anemia aguda

C.1.2.1. Anemia aguda hemorragica de origen mdico
La existencia de un cuadro de anemia aguda de origen mdico (no secun-
dario a traumatismo y/o ciruga) tiene su causa ms frecuente en la
Hemorragia Digestiva Alta (HDA) y con menos frecuencia en Hemorragias
322
Digestivas Bajas y en hemorragias agudas de origen ginecolgico y/o uro-
lgico. La actitud transfusional de los CH va a depender de la severidad del
sangrado y de las condiciones clnicas subyacentes del paciente.
La administracin de CH ante una anemia aguda de origen hemorr-
gico, debe realizarse en funcin del volumen de sangre perdido, del
volumen total circulante y de la aparicin de sintomatologa clnica
derivada de la perdida tanto de hemates como de volumen circulante
(Tabla 7.6).
Tabla 7.6. Importancia de la perdida de sangre secundaria a hemorragias

agudas
Severidad del Rasgos clnicos Infusin/Transfusin Valores crticos
sangrado
Pulso y cifra de Mantener el acceso

hemoglobina dentro intravenoso hasta confirmar
1. Mnimo de valores normales el diagnsticos.
Asegurar que existe sangre
disponible solicitando
estudios pretransfusionales.
Pulso > 100/ppm y/o Remplazar fluidos. Mantener Hb >

2. Moderado Hb < 10 g/dL Reservar y cruzar CH 9 g/dL
(4 Uds.)
Presencia de shock Remplazar fluidos rpidamente Mantener la diuresis

TA sistlica <100 Asegurar que la sangre est > 0.5
3. Severo mmHg. disponible ml/kg/hora
Pulso > 100/ppm. Transfundir CH segn la Mantener la TA
valoracin clnica y Hb/Htc sintlica > 100
Mantener la Hb > 9g/dL
Los criterios transfusionales de CH ante una anemia aguda de origen

hemorrgico vienen determinados por la intensidad de la perdida
sangunea:
Perdidas de sangre < 20% del volumen circulante
Pacientes sanos, sin enfermedad crnica:
El grado de perdida es mnimo, y raramente ocasiona sintomatolo-
ga, por lo que es aconsejable reponer el volumen perdido median-
te la administracin de soluciones cristaloides.
323
Pacientes con enfermedad coronaria, pulmonar o cerebro-vas-
cular:
El grado de perdida es mnimo y raramente ocasiona sintomatolo-
ga, por lo que es aconsejable reponer el volumen perdido median-
te la administracin de soluciones cristaloides.
En estos pacientes es conveniente monitorizar los diversos par-
metros existentes para detectar algn sntoma de hipoxemia, y en
caso de estar presente, se indica la administracin de CH.
Perdidas de sangre > 20% e < 40% del volumen circulante
El grado de perdida es importante y va a ocasionar sintomatologa
del tipo de taquicardia e hipotensin. Es aconsejable reponer el
volumen perdido mediante la administracin de soluciones crista-
loides o coloides, as como monitorizar los signos vitales y el
grado de oxigenacin. Solo estara indicada la administracin de
unidades CH si:
No desaparece la taquicardia e hipotensin con las solu-
ciones cristaloides.
La perdida de sangre > 1500 mL.
El descenso de Hemoglobina > 5 g/dL.
El descenso de Hematocrito > 15%.
Pacientes con enfermedad coronaria, pulmonar o cerebro-vas-
cular:
El grado de perdida es importante y va a ocasionar sintomatologa
del tipo de taquicardia e hipotensin. Se debe iniciar la reposicin
del volumen perdido con la administracin de soluciones cristaloi-
des y la administracin conjunta de unidades de CH si se presenta
alguna de las siguientes condiciones:
Perdida de sangre > 1000 mL.
TA sistlica < 100 mmHg.
Pulsaciones por minuto > 100.
Hemoglobina disminuida > 3 g/dL.
Hematocrito disminuido > 10%.
324
Perdidas de sangre > 40% del volumen circulante
La repercusin sobre el organismo va a ser importante, independien-
temente de los antecedentes personales y la patologa asociada. Los
signos ms frecuentes son el sincope, disnea de reposo, taquicardia,
hipotensin e incluso prdida de conciencia.
Se debe proceder a la transfusin de CH, rpidamente a la velocidad
de infusin mxima de 10-15 mL/minuto, teniendo en cuenta que este
ritmo rpido de administracin puede verse limitado por: complica-
ciones hemodinmicas por sobrecarga circulatoria, hiperpotasemia e
hipotermia.
La cantidad de CH a infundir, debe garantizarnos la correcta oxigena-
cin de los tejidos, procurando mantener cifras de hemoglobina > 9
g/dL, una vez se haya tratado correctamente la causa desencadenante
del cuadro hemorrgico agudo. Se deben monitorizar la cifra de pla-
quetas y el estado de la coagulacin, para valorar la administracin
tanto de unidades de plaquetas, como de plasma fresco congelado.
C.1.2.2. Anemia hemoltica adquirida aguda

Se trata de un grupo de enfermedades muy heterogneo, que en muchos
casos se conoce la etiologa de las mismas (inmune, txica, mecnica,
infecciosa) y en otras no se encuentra un agente causal (hemoglobinuria
paroxstica). El conocimiento del mecanismo y la causa que determina el
cuadro hemoltico nos permite instaurar un tratamiento adecuado y la con-
ducta transfusional a seguir.
Distinguimos tres situaciones especiales dentro de las anemias hemolti-
cas agudas, que tienen inters desde el punto de vista transfusional.
Anemia hemoltica autoinmune (AHAI)
Los problemas transfusionales en el curso de una AHAI son funda-
mentalmente de orden inmunolgico debido a: la especificidad del
conflicto antgeno-anticuerpo, la aloinmunizacin, la vida media de
los hemates transfundidos y a la determinacin en ocasiones dificul-
tosa del fenotipo eritrocitario.
La transfusin de CH en las AHAI no supone ninguna terapia para
controlar el cuadro clnico, la cual debe basarse en el tratamiento etio-
lgico (si se conoce), la hidratacin y prevencin del fracaso renal
325
agudo, y la administracin de agentes inmunosupresores. No obstan-
te, ante una AHAI aguda se debe tener prevista la transfusin de CH
despus de que las medidas teraputicas iniciales y sintomticas se
muestren ineficaces para mantener una situacin de oxigenacin tisu-
lar estable y presenten complicaciones secundarias al cuadro anmi-
co (angor, somnolencia, confusin mental); el objetivo es transfundir
la cantidad mnima de hemates; estas situaciones generalmente se
observan en:
AHAI severas antes que el tratamiento inmunosupresor haga su
efecto (generalmente en los primeros das).
AHAI resistentes al tratamiento, y con hemlisis masiva.
AHAI con fracaso del tratamiento inmunosupresor, y agravamien-
to progresivo del sndrome anmico.
Clnicamente se distinguen varios tipos de AHAI: aguda y crnica; y
en funcin del anticuerpo en: calientes y fras. Siendo la actitud trans-
fusional variable en funcin del autoanticuerpo implicado.
Anemia hemoltica autoinmune por autoanticuerpos calientes.
Es la AHAI ms frecuente, y generalmente se trata de autoanticuer-
pos de tipo IgG con poder aglutinante, cuya intensidad va a depen-
der de factores tales como el ttulo srico y la propiedad de activar
el sistema del complemento.
Los criterios transfusionales ante una AHAI por autoanticuerpos
calientes, se deben limitar a aquellas situaciones en las que el sn-
drome anmico suponga una amenaza seria para la vida del
paciente, ya que puede agravar el grado anmico existente debido a:
Cuadros graves de hemlisis inmediata debido a la presencia de
aloanticuerpos no detectados en el estudio.
Cuadros hemolticos retardados debidos a la reactivacin de la
sntesis de aloanticuerpos no detectados.
Estimulacin del cuadro hemoltico inicial al incrementarse la
sntesis de autoanticuerpos.
Modificacin de la especificidad del autoanticuerpo.
En los casos necesarios de transfusin de CH, stos deben de ser
ABO, Rh y Kell idnticos (si bien en ocasiones es difcil determinar
326
el fenotipo de los hemates del paciente), y leucoreducidos. En caso
de conocer la especificidad del autoanticuerpo se buscaran unidades
carentes del antgeno correspondiente, y si existen aloanticuerpos
identificados, unidades que carezcan de los antgenos correspon-
dientes.
Se debe administrar la cantidad mnima de hemates que solucionen
la situacin de amenaza vital, de forma muy lenta y con estricta vigi-
lancia ante un agravamiento del cuadro hemoltico.
Anemia hemoltica autoinmune por autoanticuerpos fros
Generalmente se trata de autoanticuerpos de tipo IgM, y el cuadro
hemoltico se produce por la activacin del sistema del complemen-
to, y suelen cursas con sndromes crnicos exacerbados por crisis
hemolticas agudas.
Los criterios transfusionales ante una AHAI por autoanticuerpos
fros, se deben limitar a aquellas situaciones en las que el cuadro
anmico suponga una amenaza seria para la vida del paciente, si
bien hay que tener en cuenta ciertas peculiaridades diferentes con
respecto a las AHAI por autoanticuerpos calientes:
Existe en muchas ocasiones dificultad en la determinacin del
grupo ABO y Rh del paciente, as como discrepancias entre la
prueba globular y srica.
En caso de ser necesaria la administracin de CH, stos deben
administrarse calentados a 37 C, mediante la utilizacin de bom-
bas homologadas.
Es bastante complicado encontrar unidades carentes del antgeno
en caso de conocer el autoanticuerpo (es muchas ocasiones se
trata de un anti-I).
En situaciones en la que existe un alto ttulo srico del autoanti-
cuerpo, adems de las medidas farmacolgicas, es necesario rea-
lizar recambios plasmticos con el fin de disminuir la tasa de
autoanticuerpos.
Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN)
Tambin conocida como enfermedad de Marchiafava-Micheli, se
trata de una anemia hemoltica caracterizada por la sensibilidad pecu-
327
liar de una parte de los hemates a la lisis por el sistema del comple-
mento, debido a un dficit de protenas que se fijan a travs de los
grupos fosfatil-inositol. Las manifestaciones clnicas y la severidad
del cuadro anmico varan de unos pacientes a otros, pero para la
medicina transfusional se trata de un cuadro importante en el que hay
que corregir una crisis hemoltica con: el aporte inmediato de hema-
tes normales, y la disminucin momentnea de la eritropoyesis
(para frenar la hemoglobinuria); y en otras ocasiones corregir el cua-
dro anmico en la fase aplsica de la enfermedad.
Las indicaciones para la administracin de CH en pacientes con HPN
se dan en las siguientes circunstancias:
Crisis hemoltica.
En esta situacin es primordial frenar la hemlisis y aportar una can-
tidad suficiente de hemates, por lo que hay transfundir rpidamente
y en cantidad suficiente para mantener la adecuada oxigenacin de
los tejidos, manteniendo cifras de hemoglobina > 10 g/dL.
Fase aplsica.
En esta situacin la indicacin de transfusin de CH se debe limitar
a corregir la sintomatologa clnica derivada del cuadro anmico; es
decir, solo se administran hemates en casos de anemias sintomticas.
Se recomienda transfundir hemates desleucocitados y desplasmati-
zados (CHL), ya que se reduce el aporte de complemento, las reac-
ciones antgeno-anticuerpo y la aloinmunizacin HLA, que puede
desencadenar crisis hemolticas post-transfusionales.
Hemoglobinuria paroxstica a frigore
Tambin conocida como enfermedad de Donath-Landsteiner, se trata
de una anemia hemoltica causada por una hemolisina bifsica (se fija
al hemate a 4 C y lo lisa a 37 C), que suele tener una especificidad
contra el antgeno P, provoca cuadros de hemlisis intravascular
mediada por el complemento, generalmente en la infancia, y aunque
existen formas idiopticas, se asocia a menudo con cuadros infeccio-
sos (sarampin, parotiditis, infeccin por micoplasma, bacterias) que
desencadenan el cuadro.
El tratamiento de eleccin es la administracin de agentes inmunosu-
presores; pero en ocasiones si el cuadro anmico es severo, se deben
328
administrar unidades de CH para mantener cifras de hemoglobina
superiores a 8 g/dL, con la precaucin de que las unidades sean ant-
geno P negativas.
C.1.3. Anemia en pacientes onco-hematlogicos

Los pacientes con neoplasias diversas que reciben tratamiento quimoter-
pico, y los pacientes con enfermedades hematolgicas malignas, van a
presentar bien por el tratamiento o por la enfermedad en s, un sndrome
anmico de intensidad y gravedad variable.
Los criterios transfusionales de CH en los pacientes onco-hematolgi-
cos deben guiarse por la severidad del cuadro anmico y por las condi-
ciones clnicas de la situacin del paciente, de tal manera:
Se deben transfundir unidades de CH ante todo paciente onco-
hematolgico que presente valores inferiores a los 8 g/dL con
independencia de su situacin clnica.
Se deben transfundir unidades de CH ante todo paciente onco-
hematolgico que presente valores inferiores a los 10 g/dL, si pre-
senta alguna de las siguientes condiciones:
Infeccin severa o cuadro febril.
Complicaciones cardiacas.
Edad superior a 55 aos y tratamiento intensivo quimioterpico.
C.1.4. Anemia en pacientes sometidos a transplantes de medula osea

El transplante de mdula sea (TMO), se utiliza para tratar un gran nme-
ro de neoplasias tanto hematolgicas como de otros rganos y sistemas.
Existen diversas modalidades de TMO: alognico y autolgo (con la pro-
pia mdula sea o con stem-cell obtenidas de sangre perifrica); y
diversos regmenes de acondicionamiento. En todos los casos, el paciente
va a necesitar un soporte transfusional intenso hasta la regeneracin
medular y puesta en marcha de la propia eritropoyesis.
329
Los criterios transfusionales de CH en los pacientes sometidos a TMO
deben guiarse por la severidad del cuadro anmico y por las condiciones
clnicas de la situacin del paciente, de tal manera:
Se deben transfundir unidades de CH ante todo paciente trans-
plantado que presente valores inferiores a los 8 g/dL con inde-
pendencia de su situacin clnica.
plantado que presente valores inferiores a los 10 g/dL, si presen-
ta alguna de las siguientes condiciones:
Edad superior a 55 aos.
Como norma general los CH administrados deben ser desleucocitados,
fenotipados al menos para los sistemas Rh y Kell, y generalmente irradia-
dos as como CMV negativos.
Existen casos particulares de TMO alognico, donde las reglas transfu-
sionales deben tener en cuenta que el grupo eritrocitario del receptor
puede ser distinto al del donante, y plantearse problemas a la hora de ele-
gir el tipo de grupo ABO y Rh a administrar al paciente, desde la fase de
acondicionamiento al implante efectivo (Tabla 7.7.)
Hablamos de incompatibilidad mayor, cuando las isohemaglutininas del
receptor estn dirigidas contra los antgenos de los hemates del donan-
te de clulas hematopoyticas; en la incompatibilidad menor, las isohe-
maglutininas del donante, se dirigen contra los antgenos eritrocitarios
del receptor; y por ltimo en la incompatibilidad mayor y menor
(mixta), las isohemaglutininas tanto del donante como del receptor, se
dirigen contra los antgenos eritrocitarios del donante y receptor respec-
tivamente.
330
Tabla 7.7. Grados de incompatibilidad ABO en TMO alognico
y concentrados de hemates a administrar
Grupo receptor Grupo donante CH a infundir
Incompatibilidad mayor
0 A 0
0 B 0
0 AB 0
A AB A
B AB B
Incompatibilidad menor
A 0 0
B 0 0
AB 0 0
AB A A
AB B B
Incompatibilidad mayor y menor
A B 0
B A 0
Las consecuencias de esta incompatibilidad ABO en el TMO alognico

puede ocasionar si no existe un protocolo transfusional adecuado, cuadros
hemolticos de intensidad variable:
Hemlisis aguda
En la incompatibilidad mayor, debido a los hemates contenidos en la
infusin de clulas hematopoyticas.
En la incompatibilidad menor, debido a las isohemaglutininas conte-
nidas en la infusin de clulas hematopoyticas.
Hemlisis retardada
En la incompatibilidad mayor, provocada por los hemates de las
clulas hematopoyticas transplantadas.
En la incompatibilidad menor, debida a la produccin persistente de
isohemaglutininas por los linfocitos de las clulas hematopoyticas
injertadas.
331
En el caso de administracin de unidades de plaquetas y/o plasma fresco
congelado, en muchas ocasiones bastante frecuentes en estos pacientes,
hay que guiarse por lo referido en la Tabla 7.8.
Tabla 7.8. Grados de incompatibilidad ABO en TMO alognico

y concentrados de plaquetas fresco a administrar. *De primera opcin
Grupo receptor Grupo donante CP a infundir PFC a infundir
Incompatibilidad mayor
0 A 0* / A A* /AB, B, 0
0 B 0* / A B* / AB, A, 0
0 AB 0 AB
A AB A* / 0, AB AB* / A, B
B AB B* / 0, AB AB* / A, B
Incompatibilidad menor
A 0 A* / 0 A* / AB, B, 0
B 0 B* / 0 B* / AB, A, 0
AB 0 0 AB
AB A A AB
AB B B AB
Incompatibilidad mayor y menor
A B A* / B, 0 AB
B A B* / A, 0 AB
C.1.5. Anemia en pacientes sometidos a transplantes de rganos

En la actualidad la ciruga del transplante de rganos slidos es una acti-
vidad emergente en la clnica diaria, y en la que Espaa se encuentra entre
las naciones que en mayor nmero la realizan, lo que supone un impacto
importante en la medicina transfusional actual.
La compatibilidad ABO se exige en todos los transplantes de rganos,
ya que el incumplimiento de dicha norma provoca un rechazo agudo del
rgano transplantado debido a una lesin endotelial. No obstante en
ocasiones se realizan transplantes de rganos con incompatibilidad
ABO entre el donante y el receptor, ante situaciones clnicas urgentes,
por lo que la medicina transfusional debe ser muy especializada en
estos casos.
332
Los aspectos transfusionales en los transplantes de rganos slidos tienen
una doble vertiente: las necesidades transfusionales (y en consecuencia el
uso de componentes sanguneos especializados), y el manejo transfusio-
nal ante incompatibilidad ABO.
Necesidades transfusionales
Van a depender fundamentalmente del tipo de rgano transplantado,
siendo el transplante heptico el que requiere un mayor nmero de
unidades de CH (as como unidades de plaquetas y plasma fresco con-
gelado), seguido del pulmonar doble, cardiaco, y cardio-pulmonar.
Las unidades de CH a administrar deben ser ABO y Rh idnticas (si
bien en ocasiones y ante la utilizacin de un nmero importante de
unidades no queden en el Banco de sangre unidades disponibles, por
lo que hay que administrar CH ABO y Rh compatibles). Dado que la
infeccin por citomegalovirus (CMV) es la complicacin infecciosa
ms frecuente en los pacientes receptores de transplante de rganos,
los CH administrados deben ser CMV-negativos en todos los pacien-
tes CMV seronegativos. As mismo deben administrar unidades de
CH leucoreducidas, con el fin de reducir al mximo la aloinmuniza-
cin al sistema HLA.
Existe controversia en la administracin de los CH irradiados con el
fin de prevenir la enfermedad del injerto contra el husped (slo se
han descrito 4 casos asociados con la administracin de sangre), por
lo que en muchos centros no los administran irradiados.
Los criterios transfusionales de CH en los pacientes sometidos a
transplante de rganos slidos deben guiarse por la severidad del
cuadro anmico y por las condiciones clnicas de la situacin del
paciente, de tal manera:
plantado que presente valores inferiores a los 8 g/dL con inde-
pendencia de su situacin clnica.
plantado que presente valores inferiores a los 10 g/dL, si presen-
ta alguna de las siguientes condiciones:
333
Edad superior a 55 aos.
Incompatibilidad ABO
En los casos de incompatibilidad ABO menor (receptores de grupo A,
B, o AB, y rganos de grupo O), pueden presentarse cuadros de ane-
mia hemoltica inmune mediante diversos mecanismos:
Transmisin pasiva de linfocitos con el rgano transplantado que
generan anticuerpos y destruyen los hemates del receptor (es el
ms frecuente).
Produccin de anticuerpos por parte del tejido linfoide presente en
el receptor, pese al tratamiento inmunosupresor administrado.
Los debidos al tratamiento inmunosupresor administrado con el
fin de evitar el rechazo del rgano transplantado, en especial lo
pacientes que reciben ciclosporina A.
En estos casos la actitud transfusional, debe ser corregir el cuadro
anmico si la hemlisis es importante y significativa; se deben admi-
nistrar CH de grupo O irradiados y leucoreducidos.
C.1.6. Anemia en pacientes en unidades de cuidados intensivos

Los pacientes con enfermedades graves o crticas que se encuentran ingre-
sados en unidades de cuidados intensivos (UCI) desarrollan con frecuen-
cia cuadros anmicos, que se ven agravados por los siguientes factores:
toma frecuente de muestras sanguneas, perdidas ocultas de sangre, pro-
duccin deteriorada de eritropoyetina, y supresin medular directa por
citocinas provocadas por los cuadros infecciosos.
Los cuadros clnicos que presentan los pacientes ingresados en UCI tie-
nen una etiologa muy diversa, pero desde el punto de vista de la medici-
na transfusional podemos distinguir dos grandes grupos de pacientes:
Pacientes sin patologa cardio-coronaria
Presentan un grupo muy variado de enfermedades, y el objetivo trans-
fusional es mantener un transporte de oxigeno adecuado a todos los
334
tejidos. No existe un acuerdo sobre la cifra de hemoglobina a partir
de la cual est indicada la administracin de CH, ya que diversos
estudios no han mostrado diferencias significativas entre regmenes
estrictos (mantener hemoglobinas entre 7-9 g/dL), y regmenes ms
liberales (mantener hemoglobina > 10 g/dL).
No obstante parece ser admitido por parte de facultativos intensivis-
tas la indicacin de administrar CH para mantener hemoglobinas > 8
g/dL, en aquellos pacientes que no presenten patologas asociadas
(infecciones severas, patologas pulmonares) que indiquen mantener
cifras de hemoglobina > 10 g/dL.
Pacientes con patologa cardio-coronaria
Dado que los mecanismos compensatorios del cuadro anmico represen-
tan un sobreesfuerzo cardiaco, en los pacientes ingresados en UCI con
patologa cardiaca isqumica (infarto de miocardio, angina inestable),
insuficiencia cardiaca congestiva, o bajo tratamiento con -bloqueantes,
se debe asegurar la correcta oxigenacin tisular, manteniendo cifras de
hemoglobina ms acordes con su patologa de base.
La indicacin de transfundir CH en estos pacientes se basa en mante-
ner cifras de hemoglobina > 10 g/dL.
En la actualidad, se est valorando la administracin de eritropoyetina
(r-Hu-EPO) en los pacientes ingresados en UCI, con el fin de dismi-
nuir la transfusin algenica, si bien se dispone de pocos estudios con-
trolados.
C.1.7. Anemia durante el embarazo

La anemia en el embarazo (hemoglobina < 11 g/dL), est presente en el
70% de las mujeres, sobre todo en el tercer trimestre, debido fundamen-
talmente a las modificaciones fisiolgicas que supone la gestacin (hemo-
dilucin); el cuadro anmico comienza generalmente a partir de la 8
semana de gestacin, se estabiliza durante el segundo trimestre, y se acen-
ta en el tercer trimestre.
En la actualidad se realiza de forma genrica una prevencin del cuadro
anmico en las embarazadas, consistente en la administracin diaria pro-
filctica de: 120 mg de hierro elemental, 500 g de folatos, junto con 50
mg de vitamina C (que favorece la absorcin del hierro); dosis que se
335
deben de incrementar en el caso de aparicin de anemia importante a 180
mg de hierro y 2 mg de folatos.
Los criterios transfusionales durante el embarazo no deben basarse en la
cifra de hemoglobina, si no en la situacin clnica de la paciente, consi-
derando las semanas de gestacin, la existencia previa de patologa card-
aca, la presencia de cuadro infeccioso grave, infeccin por VIH, y la co-
existencia de cuadros anmicos constitucionales (talasemia, anemia de
clulas falciformes, anemias hemolticas hereditarias).
Desde un punto de vista genrico e individualizando en los casos de muje-
res embarazadas con cuadro anmico importante, se debe considerar la
administracin de CH en las siguientes situaciones:
Embarazo de menos de 36 semanas
Hemoglobina < 5.0 g/dL incluso sin sintomatologa clnica de
fallo cardaco o hipoxia.
Hemoglobina entre 5.0 y 7.0 g/dL y presencia de alguna de las
siguientes condiciones:
Alteraciones cardacas secundarias al cuadro anmico o evi-
dencia clnica de hipoxia.
Neumona o cualquier otra infeccin bacteriana grave.
Malaria.
Existencia de enfermedad cardaca, no secundaria a la
anemia.
Embarazo de 36 semanas o ms
Hemoglobina < 6.0 g/dL.
Hemoglobina entre 6.0 y 8.0 g/dL y presencia de alguna de las
Alteraciones cardacas secundarias al cuadro anmico o evi-
dencia clnica de hipoxia.
Neumona o cualquier otra infeccin bacteriana grave.
Malaria.
Existencia de enfermedad cardiaca, no secundaria a la
anemia.
336
C.2. Indicaciones quirurgicas
C.2.1. Administracin pre-operatoria

La existencia de un sndrome anmico preoperatorio no siempre requiere la
administracin de unidades de CH para que el paciente pueda ser sometido
a una intervencin quirrgica. Se debe valorar la situacin clnica del pacien-
te, sus patologas de base, y la urgencia del procedimiento quirrgico.
Valores de Hemoglobina < 7 g/dl
Se deben transfundir unidades de CH ante ciruga urgente que
no puede ser programada ni aplazada, y concurre cualquiera de
Presencia de sntomas de intolerancia a la situacin anmica,
causados por la disminucin de la hemoglobina:
Disnea de reposo.
Cefaleas y vrtigos.
Angor pectoris.
crdica.
En caso de ciruga no urgente y que puede ser demorada, se debe
posponer la intervencin e investigar la etiologa del sndrome
anmico, para poder administrar el tratamiento adecuado.
Se deben transfundir unidades de CH ante ciruga urgente que
no puede ser programada ni aplazada y concurre cualquiera de
Existencia de patologa de base sintomtica como:
Enfermedad cerebrovascular.
337
En caso de ciruga no urgente y que puede ser demorada, se
debe posponer la intervencin e investigar la etiologa del sn-
drome anmico, para poder administrar el tratamiento adecua-
do.
Se deben transfundir unidades de CH ante ciruga urgente que no
puede ser programada ni aplazada, y en la que normalmente el
Banco de Sangre reserva unidades de CH, porque se esperan per-
didas sanguneas superiores a los 750 mL.
En caso de ciruga no urgente y que puede ser demorada, se
debe posponer la intervencin e investigar la etiologa del sn-
drome anmico, para poder administrar el tratamiento adecua-
do.
C.2.2. Administracin intra-operatoria

La administracin de CH intra-operatoria debe realizarse en funcin del
volumen de sangre perdido, del volumen total circulante y de la aparicin
de sintomatologa clnica derivada de la perdida tanto de hemates como
de volumen circulante (Tabla 7.9.).
Tabla 7.9. Sintomatologa en funcin de la importancia del volumen

sanguneo perdido ante un cuadro hemorrgico agudo
Grado I Grado II Grado III Grado IV
% del volumen de sangre < 15% 15-30% 30-40% > 40%
perdido
Volumen perdido en un < 750 750-1500 1500-2000 >2000
adulto de 70 kg (mL)
Proporcin del pulso Normal > 100ppm > 120ppm > 140ppm
TA sistlica Normal Normal Disminuida Muy baja
TA diastlica Normal Aumentada Disminuida Muy baja
Recoloracin capilar Normal Prolongada Prolongada Ausente
Frecuencia respiratoria Normal 20-30 rpm 30-40 rpm > 45 rpm
Estado mental Normal Ansioso o Confusin o Comatoso o
Agresivo Ansiedad Inconsciente
Dialisis (mL/hora) > 30 20-30 5-20 <5
338
Los criterios transfusionales de CH durante el acto quirrgico vienen
determinados por la perdida sangunea durante el mismo:
Prdidas de sangre < 20% del volumen circulante
El grado de perdida es mnimo, y raramente ocasiona sintomatologa,
por lo que es aconsejable reponer el volumen perdido mediante la
administracin de soluciones cristaloides.
Pacientes con enfermedad coronaria, pulmonar o cerebro-vascular:
El grado de perdida es mnimo y raramente ocasiona sintomatologa,
por lo que es aconsejable reponer el volumen perdido mediante la
administracin de soluciones cristaloides.
En estos pacientes es conveniente monitorizar los diversos parme-
tros existentes para detectar algn sntoma de hipoxemia, y en caso
de estar presente, se indica la administracin de CH.
Prdidas de sangre > 20% e < 40% del volumen circulante
El grado de perdida es importante y va a ocasionar sintomatologa del
tipo de taquicardia e hipotensin. Es aconsejable reponer el volumen
perdido mediante la administracin de soluciones cristaloides o
coloides, as como monitorizar los signos vitales y el grado de oxige-
nacin. Solo estara indicada la administracin de unidades CH si:
No desaparece la taquicardia e hipotensin con las solucio-
nes cristaloides.
La perdida de sangre > 1500 mL.
El descenso de Hemoglobina > 5 g/dL.
El descenso de Hematocrito > 15%.
Pacientes con enfermedad coronaria, pulmonar o cerebro-vascular:
El grado de perdida es importante y va a ocasionar sintomatologa del
tipo de taquicardia e hipotensin. Se debe iniciar la reposicin del
volumen perdido con la administracin de soluciones cristaloides y la
administracin conjunta de unidades de CH si se presenta alguna de
las siguientes condiciones:
339
Perdida de sangre > 1000 mL.
TA sistlica < 100 mmHg.
Pulsaciones por minuto > 100.
Hemoglobina disminuida > 3 g/dL.
Hematocrito disminuido > 10%.
Prdidas de sangre > 40% del volumen circulante
La repercusin sobre el organismo va a ser importante, independiente-
mente de los antecedentes personales y la patologa asociada. Los sig-
nos ms frecuentes son el sincope, taquicardia, hipotensin, taquipnea y
caida de la diuresis horaria.
Se debe proceder a la transfusin de CH, rpidamente a la velocidad de
infusin mxima de 10-15 mL/minuto, teniendo en cuenta que este
ritmo rpido de administracin puede verse limitado por: complicacio-
nes hemodinmicas por sobrecarga circulatoria, hiperpotasemia e hipo-
termia; por lo que es conveniente monitorizar dichos parmetros.
La cantidad de CH a infundir, debe garantizarnos la correcta oxigena-
cin de los tejidos, procurando mantener cifras de hemoglobina > 9
g/dL, una vez se haya tratado correctamente la causa desencadenante del
cuadro hemorrgico agudo. Se deben de monitorizar la cifra de plaque-
tas y el estado de la coagulacin, para valorar la administracin tanto de
unidades de plaquetas, como de plasma fresco congelado.
C.2.3. Administracin post-operatoria

La administracin post-operatoria de CH se debe de realizar en funcin de
los niveles de hemoglobina, la situacin clnica del paciente, sus posibles
patologas crnicas concomitantes, y la persistencia de hemorragia por los
drenajes.
Se deben transfundir unidades de CH tras ciruga cuando concu-
rren la presencia de sntomas de intolerancia a la situacin anmi-
ca, causados por la disminucin de la hemoglobina y cualquiera de
340
Disnea de reposo.
Cefaleas y vrtigos.
Angor pectoris.
crdica.
Perdida sangunea por drenajes.
Valores de Hemoglobina entre 7 y 10 g/dL.
Se deben transfundir unidades de CH tras ciruga cuando acontece
cualquiera de las siguientes situaciones:
Enfermedad cerebrovascular.
Persistencia de hemorragia por drenajes.
Valores de Hemoglobina > 10 g/dL
En estos casos no est indicada la administracin de CH, salvo que la
situacin clnica del paciente debido a su patologa de base, requiera el
aporte de hemates necesario para corregir una sintomatologa evidente
y directamente relacionada con los valores de hemoglobina.
D. Contraindicaciones transfusionales del CH

En general la administracin de CH est contraindicada en todas las siguien-
tes situaciones:
Anemias que pueden ser tratadas farmacolgicamente, mediante la
administracin de hierro, vitamina B12, cido flico y/o eritropoyetina.
Hipovolemias sin dficit de masa globular eritrocitaria, que pueden ser
corregidas con soluciones coloides o cristaloides.
E. Dosis y administracin
Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incorpo-
rado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, protenas coa-
341
guladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacena-
miento.
El ritmo de administracin debe ser inicialmente lento a 1 ml/Kg/hora (5-10
mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la apa-
ricin de cualquier reaccin transfusional; pasados stos, se puede incre-
mentar el ritmo de la misma, teniendo en cuenta que una unidad de CH debe
ser administrada en un plazo inferior a 4 horas.
F. Efectos adversos y secundarios

Los principales efectos adversos y secundarios de la administracin de CH,
vienen reflejados en las Tablas 7.10. y 7.11., y se tratan con amplitud en los
captulos 16, 17 y 18.
Tabla 7.10. Efectos adversos no infecciosos de la transfusin

de concentrados de hemats y su frecuencia
COMPLICACIN ETIOLOGA MAS INCIDENCIA
FRECUENTE
Hemoltica aguda Incompatibilidad ABO 1 por 25.000 unidades
Hemoltica retardada Hemlisis debida a 1 por cada
incompatibilidad menor de grupo 2.5009.000 unidades
sanguneo
Aloinmunizacin Anticuerpo desarrollado en el Sobre el 8% de
eritrocitaria receptor frente a antgenos del pacientes transfundidos
donante. con CH.
Hemoltica no inmune Degradacin fsica o qumica de Desconocida
los hemates (calentamiento,
adicin de frmacos o
soluciones)
Febril no hemoltica Anticuerpos del receptor frente a 1 por 100 unidades
antgenos leucocitarios o
plaquetarios del donante, o
acumulacin de citocinas en las
unidades durante su
almacenamiento.
Anafilaxis Activacin del complemento 1 por 20.00050,000
unidades
Urticaria Respuesta mediada por 1 por 100300
anticuerpos frente a las protenas unidades
plasmticas del donante
342
Lesin pulmonar aguda Edema pulmonar mediado por la Desconocida
asociada a transfusin activacin del complemento
Enfermedad del injerto Reaccin inmunocompetente de Desconocida
contra el husped los linfocitos del donante en el
receptor
Prpura post- Anticuerpos desarrollados en el Desconocida
transfusin receptor frente a las plaquetas del
donante.
Sobrecarga circulatoria Aumento del volumen 1% de los pacientes
intravascular transfundidos. Ms
frecuente en sujetos
con patologa cardiaca.
Hipotermia, Prdida, consumo o dilucin de Relacionada con el
coagulopata, los componentes sanguneos volumen transfundido,
alteraciones del a partir de reemplazar
equilibrio cido-base, >1.5 del volumen
hipocalcemia, sanguneo.
alteraciones
electrolticas y
toxicidad por citrato
asociada a transfusin
masiva
Sobrecarga frrica Transfusin crnica de CH (cada Variable, en relacin
unidad contiene 200 mg de con el nmero de
hierro) unidades
transfundidas, por >20.
Tabla 7.11. Riesgos estimados de transmisin de enfermedad infecciosa por

la administracin de sangre. *Con la introduccin de tcnicas de NAT
VIH 1/913000
VHB 1/63000 - 1/200000
VHC 1/ 125000 - 1/500000*
HTLV-I y II 1/641.000
VHG 1/50
VEB 1/200
CMV 1/7500
VTT 1/10-50
Infeccin bacteriana 1/30000-1000000
Malaria 1/100000-4000000
343
G. Utilizacin de unidades O Rh negativo
Con frecuencia, y ante situaciones de emergencia, se transfunden unida-
des de CH O NEGATIVAS a pacientes de distinto grupo y Rh, lo cual
hace disminuir la cantidad de unidades O NEGATIVAS que deben existir
en el almacn de los Bancos de Sangre. Las indicaciones para su utiliza-
cin las podemos resumir en:
Indicaciones absolutas.
Pacientes O Rh negativo con anti-D.
Mujeres O Rh negativo en edad frtil.
En Urgencias en mujeres pre-menopasicas con Grupo y Rh des-
conocido.
Indicaciones recomendadas.
Pacientes O Rh negativo que van a recibir transfusiones peridicas,
por presentar cuadros de hemoglobinopatas, mielodisplasias, o ane-
mia aplsica.
Indicaciones aceptables.
En situaciones de urgencia vital en pacientes cuyo grupo y Rh se
desconoce, hasta que sea determinado lo ms pronto posible; por
lo que no se deben administrar ms de 2 unidades, para continuar
con la administracin posterior de unidades de su grupo y Rh.
En nios menores de 1 ao de edad si unidades especficas de su
grupo y Rh no estn disponibles.
Utilizacin de unidades O Rh POSITIVAS en pacientes O Rh NEGA-
TIVOS.
Unidades O Rh POSITIVAS pueden utilizarse en situaciones urgen-
tes de administracin masiva de sangre (ms de 8 unidades) en
pacientes de grupo O y Rh Negativo, salvo en mujeres en edad ges-
tante y en varones en los que no se detecta un anti-D.
Unidades O Rh POSITIVAS pueden utilizarse en pacientes de grupo
O y Rh negativo, cuando no hay disponibilidad de unidades O
NEGATIVAS, salvo en mujeres en edad gestante y en varones en los
que no se detecta un anti-D.
H. Alternativas terapeuticas
En la actualidad no se dispone de alternativas teraputicas a la administra-
cin de CH, existen diversos suplentes sanguneos en fases de desarrollo y/o
ensayos clnicos que se analizan en el captulo 22.
344
BIBLIOGRAFA.
Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant (AFS-
SAPS). Transfusin de globules rouges homologues: produits, indica-
tions, alternatives. Mthode genrale et recommandations. Transfus Clin
Biol. 2002;9:333-356.
Algora M, Fernandez A, Gomez JL et al. Gua sobre la indicacin de la
transfusin de glbulos rojos, plaquetas y productos plasmticos lbiles.
Med Clin (Barc) 1999;113:471-474.
Alvarez M, Oyonarte S, Rodriguez PM, Hernandez JM. Estimated risk
of transfusin-transmitted viral infections in Spain. Transfusion
2002;42:994-998.
Anonimo. Guideline 16: Red blood cell transfusions in patients with
chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1999;14 (Suppl 5):29.
American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for blood
component therapy: A report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy.
Anesthesiology 1996;84:732747.
Armas-Loughran B, Kalra R, Carson JL. Evaluation and management
of anemia and bleeding disorders in surgical patients. Med Clin Noth Am
2003;87:229-242.
Audet AM, Goodnough LT. Pratice strategies for elective red blood cell
transfusion. Ann Intern Med 1992;116:403-406
345
Australian Red Cross Blood Service. Transfusion Medicine: Manual
2003. Blood transfusion practice and clinical use of blood in Australia.
Fitzroy Victoria. 2003.
Bachir D, Bonnet-Gajdos M, Galacteros F. La transfusion dans la dr-
panocytose. Presse Md 1990;19:1627-1631.
Barbolla L. Principales indicaciones de la transfusin sangunea. En:
Garcia-Conde J, San Miguel JF, Sierra J, Urbano-Ispizua A, Vicente V,
Vives JL, Eds. Hematologa. Madrid. Arn Ediciones. 2003;503-512.
Barbolla L, Richart A. Indicaciones clnicas de los componentes sangu-
neos. Hematol Citocinas Inmunoter Ter Cel 1999;2:335-353.
Blajchman MA, Hbert PC Red blood cell transfusion strategies.
Tranfus Clin Biol 2001; 8:207-210.
Boyd ME. Transfusion therapy in obstetrics and gynecology. En: Petz
LD, Swisher SN, Kleinman S, Spence RK, Strauss RG, eds. Clinical
Association of Blood Banks; 2002. Blood transfusion practice. 451-484.
Brecher ME, Monk T, Goodnough L. A standarized method for calcu-
lating blood loss. Transfusion 1997;37:1070-1074.
Task Force. Guidelines for the clinical use of red cell transfusions. Br J
Haematol 2001;113:24-31.
Buetens OW, Ness PM. Red blood cell transfusion in autoimmune
hemolytic anemia. Curr Opin Hematol 2003;10:429-433.
Carson J.L. Morbidity risk assessment in the surgically anemic patient.
Am J Surg 1995; 170 (Suppl 1):32-36.
Carson JL, Duff A, Berlin JA et al. Influence of perioperative blood
transfusion on postoperative mortality. JAMA 1998;279:199-205
Carson JL, Duff A, Poses RM et al. Effect of anaemia and cardiovascu-
lar disease on surgical mortality and morbidity. Lancet
1996;348:10551060.
Carson JL, Ferreira G. Transfusion triggers: how low can we go?. Vox
Sang 2004;87 (Suppl 2):218-221.
Carson JL, Hill S, Carless P, Hbert P, Henry D. Transfusion triggers:
a systematic review of the literature. Transfus Med Rev 2002;16:187-199.
346
Carson JL, Willett LR. Is a hemoglobin of 10 g/dL required for surgery?.
Med Clin North Am 1993;77:335347.
Castro O. Management of sickle cell disease: recent advances and con-
troversies. Br J Haematol 1999;107:2-11.
Chohan SS, McArdle F, McClelland DBL, Mackenzie SJ, Walsh TS.
Red cell transfusion practice following the transfusion requirements in
critical care (TRICC) study: prospective observational cohort study in a
large UK intensive care unit. Vox Sang 2003;84:211-218.
Clark P, Mintz PD. Trasnfusion triggers for blood components. Curr
Opin Hematol 2001; 8:387-391.
Corwin HL. Anemia in the critically ill: the role of erithropoietin. Semin
Hematol 2001; (Suppl 7):24-32.
Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, et al. The CRIT Study: Anemia and
blood transfusion in the critically ill-Current clinical practice in the United
States. Crit Care Med 2004;32:39-52.
Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, et al, for the EPO Critical Care
Trials Group. Efficacy of recombinant human erythropoietin in critically
ill patients. A randomized controlled trial. JAMA 2002;288:2827-2835.
Corwin HL, Surgenor SD, Gettinger A. Transfusion practice in the cri-
tically ill. Crit Care Med 2003;31 (12 Suppl):S668-671.
Crosby E. Re-evaluating the transfusion trigger: how low is safe?. Am J
Ther 2002;9: 411-416.
Darveau M, Notebaert E, Denault AY, Blisle S. Recombinant human
erythropoietin use in intensive care. Ann Pharmacother 2002;36:1068-1074.
Davenport RD. The red blood cell transfusion: threshold: evidence and
outcome. Curr Hematol Rep 2002;1:142-148.
De Montalambert M. Transfusion des patients atteints dhmoglobino-
pathies. Transfus Clin Biol 2000;7:553-558.
Dicato M, Harper P. The optimal hemoglobin level in the cancer patient.
Semin Oncol 2002;29 (Suppl 8):88-91
Dugan JM. Review article: transfusion in gastrointestinal haemorrage-if,
whem and how much?. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1109-1113.
Eckman JR. Techniques for blood administration in sickle cell patients.
Semin Hematol 2001;38 (Suppl 1):23-29.
Engelfriet CP, Reesink HW, McCullough J, et al. International Forum:
Perioperative triggers for red cell transfusions. Vox Sang 2002;82:215-226.
347
French CJ, Bellomo R, Finfer SR, et al. Appropriateness of red blood
cell transfusion in Australasian intensive care practice. Med J Aust
2002;177:548-551.
Freudenberger RS, Carson JL. Is there an optimal hemoglobin value in
the cardiac intensive care unit? Curr Opin Crit Care 2003;9:356-361.
Garratty G, Petz LD. Approaches to selecting blood for transfusion to
patients with autoimmune haemolytic anemia. Transfusion 2002;42:1390-
1392.
Girot R. Les modalits de la transfusion sanguine dans la drpanocytose
et dans la thalassmie. Transfus Clin Biol 1994;1:19-21.
Goldill D, Boralessa H, Boralessa H. Anaemia and red cell transfusion
in the critically ill. Anaesthesia 2002;57:527-530.
Gombotz H, Schatz E. Tolerance of perisurgical anemia. Infus Ther
Transfus Med 2002; 29:163-166.
Goodnough LT. Indications for red cell transfusion. Vox Sang 2002;83
(Suppl 1):7-9.
Goodnough LT, Bach RG. Anemia, transufusion, and mortality. N Engl
J Med 2001;345: 12721274.
Goodnough LT, Despotis GJ. Establishing practice guidelines for surgi-
cal blood management. Am J Surg 1995;170 (Suppl 1):1620.
Groopman JE, Itri LM. Chemotherapy-induced anemia in adults: inci-
dence and treatment. J Nat Cancer Instit 1999;91:1616-34.
Greenburg AG. Benefits and risks of blood transfusion in surgical
patients. World J Surg 1996;20:1189-1193.
Hardy JF, Blisle S. Should we reconsider recommendations for red cell
transfusion?. TATM 2003;5(3):341-346.
Hbert PC, Fergusson DA. Red blood cell transfusions in critically ill
patients. JAMA 2002;288:1525-1526.
Hbert PC, Lacroix J. Dcision de transfusion rythrocytaire en rani-
mation. Ranimation 2003;12:615-622.
Hbert PC, McDonald BJ, Tinmouth A. Overview of transfusion
practices in perioperative and critical care. Ranimation 2003;12:160-
170.
348
Hebert PC, Szick S. Red blood cell transfusion practices. J Clin
Outcomes Manage 2000;7:29-40.
Hebert PC, Szick S. Transfusion in the intensive care unit: strategies
under scrutiny. Curr Opin Anaesthesiology 2000;13:119-123.
Hebert PC, Tinmouth A, Corwin H. Anemia and red cell transfusion in
critically ill patients. Crit Care Med 2003;31 (12 Suppl):S672-677.
Hbert PC, Wells G, Blajchman MA et al. A multicenter, randomized,
controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care.
Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian
Critical Care Trials Group. N Eng J Med 1999;340: 409417.
Hill SR, Carless PA, Henry DA, et al. Transfusion thresholds and other stra-
tegies for guiding allogenic red blood cell transfusion (Cochrane Review). En:
The Cochrane Lybrary, Issue 4 2002. Oxford: Update Software.
Huet O, Duranteau J. Transfusions rythrocytaires en ranimation.
Historie naturelle de lanemie et de sa compensation. Ranimation
2003;12:544-548.
Isbister JP. Decision making in preoperative transfusion. Tranfus
Apheresis Sci 2002; 27:19-28.
Jeanne M, Rasongles P. Indications des produits sanguins labiles. Rev
Prat 2001;51:1318-1327.
Kim DM, Brecher ME, Estes TJ, Morrey BF. Relationship of hemo-
globin level and duration of hospitalization after total hip arthroplasty:
Implications for the transfusion target. Mayo Clin Proc 1993;68:37-41
Kulier A, Gombozt H. Perioperative anmie. Anaesthesist 2001;50:73-86.
Kuriyan M, Carson JL. Blood transfusion risks in the intensive care
unit. Crit Care Clin 2004;20:237-353.
Lapierre V, Herv P. Mdicine transfusionelle de ladulte. Indications et
utilisation des produits sanguins labiles. Presse Med 1999;28:1321-1326.
Lapierre V, Kuentz M, Tiberghien P. Allogeneic peripheral blood hema-
topoietic stem cell transplantation: guidelines for red blood cell immuno-
hematological assessment and transfusion practice. Bone Marrow
Transplant 2000;25:507-512.
Levy B. Transfusion et cardiopathies en reanimation. Ranimation
2003;12:557-563.
Littenberg B, Corwin HL, Gettinger A et al. A practice guideline and
decision aid for blood transfusion. Immunohematology 1995;11:88-94.
349
Lorente JA, Landin L, De Pablo R, Renes E, Rodriguez-Diaz R, Liste
D. Effects of blood transfusion on oxygen transport variables in severe
sepsis. Crit Care Med 1993; 21:1312-1318
Ludwig H. Anemia of hematologic malignancies: what are the treatment
options?. Semin Oncol 2002;29 (Suppl 8):45-54.
Maltz GS, Siegel JE, Carson JL. Hematologic management of gastroin-
testinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am. 2000;29:169-187.
Mallet SV, Peachey TD, Sanehi O, Halzehurst G, Mehta A. Reducing
red blood cell transfusion in elective surgical patients: the role of audit
and practice guidelines. Anaesthesia 2000;55:1013-1019.
Mann R, Heimbach DM, Engrav LH, Foy H. Changes in transfusion
practices in burn patients. J Trauma 1994;37:220-222
Maxwell EL, Metz J, Habusler MN, Savoia HF. Use of red blood cell
transfusions in surgery. ANZ J Surg 2002;72:561-566.
McClelland B. Effective use of blood components. En: Murphy MF,
Science 2001:65-76.
McFarland JG. Perioperative blood transfusions. Indications and
options. Chest 1999; 115 (Suppl 1):113-121.
Madrid SV, Ortega C, Abad A. Indicaciones de transfusin de hemates.
En: Llau Pitarch JV, Ed. Tratado de Hemostasia y Medicina Transfusional
Perioperatoria. Madrid. Arn Ediciones. 2003;305-314.
Marshall JC. Transfusion trigger: when to transfuse. Crit Care 2004;8
(Suppl 2):S31-S33.
Means R.T. Advances in the anemia of chronic disease. Int J Hematol
1999;70:7-12.
Murphy MF. Haematological disease. En: Murphy MF, Pamphilon DH,
eds. Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell Science
2001:108-118.
National Blood Users Group (NBUG). A Guideline for Transfusion of
Red Blood Cells in Surgical Patients. Irish Blood Transfusion Service,
Dublin, 2001.
National Institutes of Health. Consensus Conference. Perioperative red
blood cell transfusion. JAMA 1988;260:27002703.
National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for
anemia of chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2001:37(Suppl
1);S182S238.
350
Nuttall GA, Stehling LC, Beighley CM, Faust RJ; American Society
of Anesthesiologists Committee on Transfusion Medicine. Current
transfusion practices of members of the American Society of
Anesthesiologists: A survey. Anesthesiology 2003;99:1433-1443.
Ohene-Frempong K. Indications for red cell transfusion in sickle cell
disease. Semin Hematol 2001;38 (Suppl 1):5-13.
Pamphilon DH. Organ transplantation. En: Murphy MF, Pamphilon DH,
2001:119-124.
Petrides M. Indications for Transfusion. En: Petrides M, Stack G, eds.
2001:151-166.
Petrides M. Red cell transfusion trigger: A review. South Med J
2003:96:664-667.
Petz LD. A physician's guide to transfusion in autoimmune haemolytic
anaemia. Br J Haematol. 2004;124:712-716.
Petz LD. Blood transfusion in acquired hemolytic anemias. En: Petz LD,
Swisher SN, Kleinman S, Spence RK, Strauss RG, eds. Clinical Practice
of Transfusion Medicine. 3rd ed. New York. Churchill Livingstone;
1996:469500.
Prati D. Benefits and complications of regular blood transfusion in
patients with Beta-Thalassaemia major. Vox Sang 2000;79:129-137.
Raghavan M, Davies SC. The management of haemoglobinopathies.
Current Paediatrics 2002;12:290-297.
Rao MP, Boralessa H, Morgan C, et al. Blood component use in criti-
cally ill patients. Anaesthesia 2002;57:530-534.
Rebulla P, Modell B. Transfusion requirements and effects in patients
with thalassaemia major. Lancet 1991;337:277-280.
Reed WF, Vichinsky EP. Transfusion practice for patients with sickle cell
disease. Curr Opin Hematol 1999;6:432-436.
Reed WF, Vichinsky EP. Transfusion therapy: a coming-of-age treatment
for patients with sickle cell disease. J Pediatr Hematol Oncol
2001;23:197-201.
Reed W, Walker P, Haddix T, Perkins HA. Acute anemic events in sic-
kle cell disease. Transfusion 2000;40:267-273.
351
Report of the Expert Working Group: Guidelines for Red Blood Cell
and Plasma Transfusion for Adults and Children. Can Med Assoc J
1997;156(11):S1-S24.
Reyal F, Sibony O, Oury JF, Luton D, Bang J, Blot P. Criteria for trans-
fusion in severe postpartum hemorrhage: analysis of practice and risk fac-
tors. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;112:6164
Riou B. Transfusion rthrocytaire en urgence. Ranimation 2003;12:603-
609.
Ritz E, Schwengwer V. The optimal target hemoglobin. Semin Nephrol
2000;20:382-386.
Royal College of Physicians of Edinburgh. Consensus statement on red
cell transfusion. Transfus Med 1994;4:177-178.
Rudis MI, Jacobi J, Hassan E, Dasta JF. Managing anemia in the criti-
cally ill patient. Pharmacotherapy 2004;24:229-247.
Rydberg L. ABO-incompatibility in solid organ transplantation. Transfus
Med 2001;11: 325-342.
Schulman CI, Cohn SM. Transfusion in surgery and trauma. Crit Care
Clin 2004;20:281-297.
Silverberg DS, Iania A, Weixer D, Blum M. The pathological conse-
quences of anaemia. Clin Lab Haematol 2001;23:1-6.
Simon TL, Alverson DC, AuBuchon J, et al. Practice parameter for the use
of red blood cell transfusions: developed by the Red Blood Cell
Administration Practice Guideline Development Task Force of the College
of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med 1998;122:130-138.
Sittig KM, Deitch EA. Blood transfusion: For the thermally injured or for
the doctor?. J Trauma 1994;36:369-372.
Sniecinski I. Management of ABO incompatibility in allogeneic bone
marrow transplantation. En: Forman SJ, Blume KG, Thomas ED, eds.
Bone Marrow Transplantation. Boston. Blackwell Scientific Publications.
1994:497-503.
Sniecinski I, ODonell MR. Hemolytic complications of hematopoietic
cell transplantation. En: Thomas ED, Blume KG, Forsman EJ. Eds.
Hematopoietic cell transplantation. 2 ed. Malden MA. Blackwell
Science, Inc. 1999:674-684.
Solheim BG, Wesenberg F. Rationale use of blood products. Eur J
Cancer 2001;37: 2421-2425.
352
Sphan DR. Perioperative transfusion triggers for red blood cells. Vox
Sang 2000;78:163-166.
Spence RK. Anemia in the patient undergoing surgery and the transfusion
decision: a review. Clin Orthop 1998;357:19-29.
Spence RK, Carson JA, Poses R, et al. Elective surgery without trans-
fusion: Influence of preoperative hemoglobin level and blood loss on mor-
tality. Am J Surg 1990;159:320-324.
Spence RK, Costabile JP, Young GS, et al. Is hemoglobin level alone a
reliable predictor of outcome in the severely anemic surgical patient?. Am
Surg 1992;58:92-95.
Spence RK, Swisher SN. Red cell transfusionthe transfusion trigger.
En: Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, Spence RK, Strauss RG, eds.
Clinical Practice of Transfusion Medicine. 3rd ed. New York. Churchill
Stehling L, Simon TL. The red blood cell transfusion trigger. Physiology
and clinical studies. Arch Pathol Lab Med 1994;118:429-434.
Swisher SN, Petz LD. Transfusion therapy for chronic anemic states. En:
Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, Spence RK, Strauss RG, eds. Clinical
Telen MJ. Principles and problems of transfusion in sickle cell disease.
Semin Hematol 2001;38:315-323.
Thurer RL. Evaluating transfusions triggers. JAMA 1998;279:238-239.
Toy P. Guiding the decision to transfuse. Intervention that do and do not
work. Arch Pathol Lab Med 1999;23:592-594.
Triulzi DJ. Specialized transfusion support for solid organ transplanta-
tion. Curr Opin Hematol 2002;9:527-532.
Van der Linden P. Transfusin strategy. Eur J Anaesth 2001;18:495-498.
Valeri CR, Crowley JP, Loscalzo J. The red cell transfusion trigger: has
a sin of commission now become a sin of amission?. Transfusion
1998;38:602-610.
Velez-Pestana LI, Yawn D, Fitch JC. Transfusin medicine in the preo-
perative period. Int Anesthesiol Clin 2002;40:159-166.
Viele MK, Weiskopf RB. What can we learn about the need for transfu-
sion from patients who refuse blood ?. The experience with Jehovahs wit-
nesses. Transfusion 1994; 34:396-401.
353
Vincent JL, Nguyen-Ba V, Piagnerelli M. Les pratiques transfusionelles
en ranimation. Ranimation 2003;12:538-543.
Ward NS, Levy MM. Blood transfusion practice today. Crit Care Clin
2004;20:179-186.
Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J et al. Human cardiovascular and
metabolic response to acute, severe, isovolemic anaemia. JAMA
1998;279:217-221.
Wiersen AR, Hospenthal DR, Byrd JC, Glass KL, Howard RS,
Diehl LF. Equilibration of hemoglobin cocentration after transfusion
in medical inpatients not actively bleeding. Ann Intern Med
1994;121:278-280.
Williams EF. Current transfusion therapy indications for basic compo-
nents. Clin Lab Sci 1994;7:219-24.
Williamson LM. Transfusion triggers in the UK. Vox Sang 2002;83
(Suppl 1):217-219.
Wonke B. Clinical management of _-thalassemia major. Semin Hematol
2001;38:350-359.
World Health Organization. Transfusion in clinical practice: General
medicine. En: The clinical use of blood in Medicine, Obstetrics,
Paediatrics, Surgery & Anaesthesia, Trauma & Burns. World Health
Organization. Blood Transfusion Safety. Geneva. 2001: 159-208.
World Health Organization. Transfusion in clinical practice: Obstetrics.
En: The clinical use of blood in Medicine, Obstetrics, Paediatrics,
Surgery & Anaesthesia, Trauma & Burns. World Health Organization.
Blood Transfusion Safety. Geneva. 2001: 209-227.
World Health Organization. Transfusion in clinical practice: Surgery &
Anaesthesia. En: The clinical use of blood in Medicine, Obstetrics,
World Health Organization. Transfusion in clinical practice: Trauma &
acute surgery. En: The clinical use of blood in Medicine, Obstetrics,
354
8. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE
LOS CONCENTRADOS DE PLAQUETAS
Jos Sanchs Cervera*, Elas Aguilar Ligorit#.

Servicios de Hematologa, *Hospital de la Plana, Villarreal, Castelln. #Hospital Malva-rosa, Valencia.

Cada unidad de concentrado de plaquetas (CP) contiene aproximadamen-
te 5.51010 plaquetas, entre 0.10.4109 linfocitos, y cantidades pequeas
de hemates y granulocitos en funcin de la tcnica utilizada.
Normalmente las unidades de CP se agrupan en pool de 4 o 6 unidades
procurando que sean del mismo grupo sanguneo y factor Rh. En condi-
ciones normales una unidad de CP aumenta la cifra de plaquetas en 5.000-
7.000/L en un adulto de 70 Kg.
Una unidad de concentrado de plaquetas de afresis (CPQA) contiene
normalmente mas de 31011 plaquetas, en un volumen que vara entre
200-400 L; con aproximadamente entre 1-3109 linfocitos y escasos
hemates. En condiciones normales una unidad de CPQA aumenta la cifra
de plaquetas en 30.000-50.000/L en un adulto de 70 Kg.
El efecto teraputico de la transfusin de plaquetas es pasajero entre 1 y 3
das y su duracin va a depender de distintos factores como: la presencia
de infeccin, fiebre, esplenomegalia, aloinmunizacin previa, etc.
355
B. La transfusin de plaquetas
Las plaquetas son uno de los componentes celulares de la sangre que son
necesarios e imprescindibles para una correcta hemostasia. La transfusin
de concentrados de plaquetas se indica para la prevencin y el tratamien-
to de fenmenos hemorrgicos en pacientes que presentan una tromboci-
topenia o defectos en la funcin plaquetaria. Su papel fundamental va a
depender de la causa subyacente que indica su administracin, de tal
manera que se pueden transfundir una o dos veces para tratar una altera-
cin puntual, o bien administrarse de forma regular durante cierto pero-
do de tiempo, lo que origina en muchos casos un estado de refractarie-
dad, al desarrollar el paciente anticuerpos frente a antgenos plaquetarios
o frente a antgenos del sistema HLA.
Se estima que existe un riesgo de hemorragia grave y severa cuando la
cifra de plaquetas es inferior a 5.000 L; entre 5.000-10.000 L existe un
alto riesgo de hemorragia espontnea; y entre 10.000-50.000 L existe un
riesgo aumentado de fenmenos hemorrgicos ante procedimientos inva-
sivos, proceso sptico con o sin fiebre y otras alteraciones concomitantes
de la hemostasia.
El uso principal en la actualidad de la transfusin de plaquetas lo consti-
tuye la prevencin de hemorragias en pacientes con neoplasias hematol-
gicas (en especial las leucemias), y en pacientes con diversas neoplasias
en tratamiento con quimioterapia, que puede provocar una fracaso medu-
lar. Los criterios en los que se debe basar la indicacin de la transfusin
de plaquetas varan ampliamente, pero siempre deben ser sopesados cui-
dadosamente: la condicin individual del paciente, la presencia de san-
grado activo o la tendencia hemorrgica y la cifra absoluta de plaquetas o
cualquier prueba de laboratorio que ponga de manifiesto una alteracin en
su funcin.
La transfusin de concentrados de plaquetas debe monitorizarse para eva-
luar su efectividad, no slo por los resultados clnicos obtenidos (cese del
fenmeno hemorrgico), sino tambin, determinando los recuentos pla-
quetarios tras su administracin. Generalmente se determina la cifra de
plaquetas 1 hora despus de finalizar su administracin (en algunas insti-
tuciones lo realizan tambin a los 10 minutos), determinando as el deno-
minado Incremento del Recuento Corregido (IRC) en donde se tiene en
cuenta el nmero de plaquetas infundidas y el volumen circulante del
receptor. Se calcula de la siguiente manera:
356
IRC = (Nmero de plaquetas postransfusional Nmero de plaquetas pre-
transfusional) Superficie corporal (m2), todo ello dividido por el nme-
ro de plaquetas infundidas, expresado en mltiplos de 1011.
Un IRC superior a 5.000-75000 L sugiere una respuesta adecuada a la trans-
fusin de plaquetas, en tanto que la obtencin de dos IRC consecutivos con
dichos valores o inferiores, en ausencia de fiebre, infeccin o esplenomegalia,
es muy sugerente de refractariedad a la transfusin plaquetaria, generalmente
asociada con aloinmunizacin anti-HLA o frente a antgenos plaquetarios.
Otra forma de valorar el rendimiento transfusional de la administracin de
unidades de plaquetas, consiste en determinar el denominado porcentaje
de recuperacin (PR) que se calcula de la siguiente manera:
PR = Volemia (mL) incremento observado de las plaquetas (L) x 1000;
dividido por el nmero de plaquetas transfundidas 0.62. El resultado
obtenido se multiplica por 100.
Un PR superior al 20-30% a la primera hora, y superior al 20% a las 20
horas, se considera adecuado.
Con relacin a las recomendaciones sobre la transfusin de unidades de
plaquetas ABO y Rh compatibles, hay que tener en cuenta las siguientes:
Los concentrados de plaquetas de donante de grupo idntico ABO al
del paciente, son los componentes de eleccin y deben utilizarse
siempre que se encuentren disponibles.
Las transfusiones de unidades de plaquetas ABO no idnticas, se han
asociado con incrementos menores (IRC ms bajos), pero general-
mente no tiene importancia clnica en trminos de eficacia hemostsi-
ca. La transfusin de unidades de plaquetas ABO incompatibles es una
prctica aceptable cuando no se dispone de unidades compatibles.
Los concentrados de plaquetas de grupo O se deben utilizar sola-
mente para pacientes de grupo A, B, o AB, si se ha comprobado que
contienen ttulos bajos de aglutininas (anti-A y anti-B).
La transfusin de concentrados de plaquetas ABO no idnticos, se
debe de considerar como una causa de refractariedad a la transfu-
sin, en ausencia de otros factores.
Los concentrados de plaquetas Rh negativos (D negativos), se deben
administrar siempre que estn disponibles a pacientes Rh negativos,
particularmente a las mujeres no menopasicas o en edad frtil.
357
Si se administran plaquetas RH positivas (D positivas) a mujeres Rh
negativas en edad frtil, se debe administrar una dosis de gamma-
globulina anti-D (250 UI), que debe ser suficiente para cubrir los
efectos de 5 transfusiones de concentrados de plaquetas durante un
perodo de seis semanas.
C. Indicaciones teraputicas
Los criterios transfusionales de los CP y CPQA con fines teraputicos
ANTE UN CUADRO HEMORRGICO secundario al dficit o altera-
cin funcional plaquetar son los siguientes:
En todo paciente con MANIFESTACIONES HEMORRGICAS
IMPORTANTES en el que se considera que la trombocitopenia
es un factor desencadenante o que contribuye a la misma, cuan-
do la cifra de plaquetas es inferior a:
50.000 L en el contexto de una hemorragia masiva y trans-
fusin masiva.
50.000 L en el contexto de un cuadro de coagulacin intra-
vascular diseminada.
50.000 L en el contexto de una mielosupresin secundaria a
quimio-radioterapia o invasin tumoral.
100.000 L en presencia de sangrado microvascular difuso.
En todo paciente con MANIFESTACIONES HEMORRGICAS en
el que se considera que las alteraciones funcionales de las plaquetas
son un factor desencadenante o que contribuye a la misma, y que no
responden a tratamientos alternativos como Desmopresina, criopre-
cipitados, estrgenos y hemodilisis.
D. Indicaciones profilcticas
Los criterios transfusionales de los CP y CPQA con fines profilcticos se
basan en las siguientes condiciones o situaciones clnicas:
Fracaso medular para su fabricacin por mielosupresin temporal
debido a quimio-radioterapia o invasin tumoral en pacientes con
recuentos de plaquetas inferiores a 10.000 L, con o sin factores de
riesgo asociados (infeccin, fiebre, coagulopata, y esplenomega-
lia); o con recuentos inferiores a 20.000 L y presencia de alguno
358
de los mencionados factores de riesgo. En pacientes diagnosticados
de APLASIA MEDULAR o de SNDROME MIELODISPLASI-
CO, se aconseja no administrar concentrados de plaquetas profi-
lcticos a no ser que exista un sangrado menor o sintomtico.
En pacientes con recuentos plaquetares inferiores a 50.000 L y
van a ser sometidos a ciruga general o procedimientos obsttri-
cos, ginecolgicos y/o invasivos.
En pacientes con recuentos plaquetares inferiores a 100.000 L
y van a precisar neurociruga (incluyendo la ciruga ocular) o
procedimientos invasivos neuroquirrgicos.
En pacientes con alteraciones funcionales plaquetarias y van a
ser sometidos a ciruga general o procedimientos invasivos, que
no responden a tratamientos alternativos como Desmopresina,
crioprecipitados, estrgenos y hemodilisis.
E. Contraindicaciones
La transfusin de concentrados de plaquetas esta formalmente contraindi-
cada en las siguientes situaciones o condiciones mdicas:
En enfermedades en las que existe una destruccin inmune plaque-
tar como Prpura trombocitopnica idioptica (PTI), Prpura
trombopnica inducida por heparina, y por otros frmacos, salvo en
los casos que la hemorragia ponga en peligro la vida del paciente.
Prpura trombtica trombocitopnica (PTT), y Sndrome
Hemoltico urmico, salvo en los casos que la hemorragia ponga
en peligro la vida del paciente.
Como tratamiento profilctico en las situaciones de transfusin
masiva.
Como tratamiento profilctico en las intervenciones con deriva-
cin cardio-pulmonar.
Alteracin en la funcin extrnseca plaquetar en pacientes con
insuficiencia renal, enfermedad de von Willebrand, y estados de
hiperproteinemia.
En general est contraindicada su administracin con cifras de
plaquetas superiores a 100.000 L, y en pacientes con pruebas de
funcionalismo plaquetario dentro de la normalidad.
359
F. Dosis y administracin
La dosis usual para un adulto es de 4-10 unidades de CP, o una unidad de
CPQA. Esta variacin en el nmero de unidades de CP, se observa segn
los centros en donde se realiza la transfusin, de tal manera que en Europa
se utiliza un pool de 4-6 unidades, en tanto que en EE.UU., el pool es
de 6-10 unidades. En muchos centros se utilizan dosis de 1 unidad de CP
por cada 10 Kg de peso, o 1 unidad de CPQA.
Existen controversias entre la administracin de dosis altas de concentra-
dos plaquetares que proporcionaran un incremento mayor y un intervalo
de tiempo de administracin ms prolongado, frente a la administracin
de dosis ms pequeas y frecuentes que se mostraran ms eficaces en el
control de los fenmenos hemorrgicos. No existen estudios que demues-
tren la ventaja de un rgimen de administracin sobre el otro, y slo estu-
dios futuros controlados pondrn de relevancia cual es ms eficaz. No
obstante las dosis recomendadas vienen reflejadas en la tabla 8.1.
Tabla 8.1. Dosis de plaquetas recomendadas
TRANSFUSIN DE PLAQUETAS Nmero de plaquetas

RECOMENDADA Profilcticos Teraputicas
Dosis en adultos (>55 Kg) > 4 x 1011 > 6 x 1011

Dosis en nios-adultos (15-55 Kg) > 3 x 1011 > 3 x 1011
Dosis en nios (<15 Kg) > 1 x 1011 5-10 mL/kg
Recuento mnimo a alcanzar > 25.000 L > 40.000 L
Se aconseja siempre que sea posible administrar concentrado de plaque-

tas ABO y Rh compatibles, con el fin de evitar sensibilizaciones debido a
la cantidad de hemates que contienen.
rado (entre 170-260 micras). Es aconsejable utilizar un filtro de leucoci-
tos con el fin de disminuir las reacciones febriles, la sensibilizacin HLA
y la transmisin de Citomegalovirus. No est indicado el uso de filtro de
microagregados. En algunos pacientes est indicada la irradiacin del pro-
ducto previamente a su administracin (sobre todo en pacientes onco-
hematolgicos), con el fin de prevenir la enfermedad del injerto frente al
husped.
360
durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparicin de
cualquier reaccin transfusional, siendo muy frecuentes las reacciones
febriles; pasados stos, se puede incrementar el ritmo de la misma e infun-
dirse rpidamente en un plazo de 30 minutos, y nunca en un plazo supe-
rior a las 4 horas.
G. Efectos adversos y secundarios

Los principales efectos adversos a la transfusin de concentrados de pla-
quetas, son bsicamente los mismos que los de cualquier otro componen-
te sanguneo, sin embargo existen una serie de reacciones adversas a su
administracin que tienen un inters relevante y que podemos clasificar
en:
La contaminacin bacteriana de los concentrados de plaquetas es
relativamente frecuente ya que se almacenan a temperatura
ambiente, siendo el hemoderivado que presenta un mayor ndice
de riesgo de crecimiento bacteriano. Los grmenes ms frecuen-
temente implicados son la flora superficial gram-positiva de la
piel.
Aloinmunizacin a antgenos plaquetarios y HLA.
Los pacientes que precisan transfusiones mltiples de plaquetas pue-
den desarrollar con el paso del tiempo anticuerpos frente al sistema
HLA y frente a los antgenos plaquetarios.
Aloinmunizacin a antgenos eritrocitarios.
Los concentrados de plaquetas contienen una cantidad pequea de
hemates que puede producir en caso de incompatibilidad con el
receptor una aloinmunizacin frente a antgenos eritrocitarios, sien-
do bastante frecuente la aloinmunizacin frente al antgeno D por
transfusin de concentrados de plaquetas no Rh compatibles.
Reacciones febriles.
Son muy frecuentes en las transfusiones de concentrados de plaque-
tas y parece ser que guardan relacin con ciertas citocinas, tales
como IL-1, IL-6, IL-8 y TNF, generadas por los leucocitos durante
su almacenamiento.
361
Las reacciones del tipo urticarial, son bastante frecuentes debido
sobre todo al plasma, y se presentan alrededor de 1-2% de los
pacientes. Mucho ms raras son las de tipo anafilctico.
Cuadros hipotensivos.
Las reacciones hipotensivas asociadas a la transfusin de plaquetas
comenzaron a describirse hace relativamente poco tiempo (1993); se
presentan con ms frecuencia en pacientes que reciben la transfusin
con filtros leucoreductores aplicados a la unidad en el momento de
su infusin, y en pacientes que estn tomando tratamiento con inhi-
bidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), lo que
sugiere que sea el resultado de la administracin de bradiquinina que
se genera durante el proceso de filtracin de la unidad.
Refractariedad a la transfusin.
Podemos hablar de refractariedad a la transfusin de plaquetas
cuando por lo menos dos transfusiones de plaquetas ABO compati-
bles y con una dosis adecuada para el peso del paciente producen un
IRC bajo en ausencia de factores asociados como fiebre, infeccin e
hiperesplenismo. En estos casos hay que recurrir a la administracin
de concentrados de plaquetas HLA-compatibles obtenidos mediante
afresis de donantes seleccionados.
La mejor forma de prevenir la refractariedad es la utilizacin de pla-
quetas ABO y Rh compatibles, as como la administracin de los
concentrados de plaquetas libres de leucocitos mediante leucoreduc-
cin previa, o con filtros en el momento de su administracin.
H. Alternativas teraputicas
En la actualidad se estn desarrollando frmacos tanto estimulantes de la
trombopoyesis como substitutos de las plaquetas, que en un futuro prxi-
mo van a desempear un papel muy importante en el tratamiento del
paciente trombopnico (ver captulos 22 y 23).
Entre los diversos productos disponibles en la actualidad para su empleo
destaca la La IL-11 recombinante humana (r-HuIL-11) denominada
Oprelvekin (NEUMEGA, de momento no comercializada en Espaa),
que es el primer factor de crecimiento aprobado por la FDA para el trata-
362
miento y profilaxis de la trombocitopenia, en pacientes que reciben qui-
mioterapia citotxica para el tratamiento de neoplasias no mieloides.
I. Refractariedad a la transfusin de unidades de plaquetas

El termino de refractariedad a la transfusin de plaquetas se refiere a la
situacin en la que tras dos transfusiones de plaquetas ABO compatibles
y con una dosis adecuada para el peso del paciente, se produce un IRC
bajo en ausencia de factores asociados (fiebre, infeccin, hiperesplenis-
mo, hemorragia activa).
Hay que distinguir entre los conceptos de refractariedad y aloinmuniza-
cin. Se entiende por aloinmunizacin plaquetaria al desarrollo de anti-
cuerpos anti-HLA Clase I o anti-antgenos plaquetarios, o frente a ambos; un
importante porcentaje de pacientes aloinmunizados, desarrolla una refracta-
riedad a la transfusin plaquetaria. Estudios multicntricos en pacientes con
leucemia aguda mieloide sometidos a transfusin peridica de plaquetas han
mostrado que la aloinmunizacin se produce en un 45%, la refractariedad en
un 16%, y la refractariedad secundaria a la aloinmunizacin en un 13%. No
obstante en los ltimos aos, se ha observado una disminucin en los casos
de refractariedad plaquetaria, probablemente relacionada con la implanta-
cin de la leucoreduccin de los concentrados de plaquetas.
I.1. Etiologa
Entre las numerosas causas de refractariedad a la transfusin de plaque-
tas, podemos distinguir como relevantes, cuatro grandes grupos:
Factores inmunolgicos.
Guardan relacin fundamental con los antgenos que expresan las
plaquetas, como antgenos de los sistemas ABO, Lewis, P e I; ant-
genos HLA de clase I; y antgenos especficos plaquetarios (sistema
HPA). Constituyen la causa principal de refractariedad, ya que pro-
vocan una destruccin de mecanismo inmune de las plaquetas trans-
fundidas, mediada por anticuerpos de tipo IgG o IgM, o por la for-
macin de inmunocomplejos. Entre las causas inmunes de refracta-
riedad destacan:
Anticuerpos frente al sistema ABO.
Los antgenos del sistema ABO, forman parte intrnseca de la
membrana de las plaquetas, si bien con muy poca expresin. No
363
obstante algunas personas exhiben grandes cantidades de dichos
antgenos que son absorbidos desde el plasma, por lo que la trans-
fusin de concentrados de plaquetas que no son isogrupo, provo-
ca una reduccin en la supervivencia de las mismas por destruc-
cin inmune de los complejos inmunitarios formados.
Anticuerpos frente al sistema HLA Clase I.
La formacin de anticuerpos de tipo IgG frente a antgenos del
sistema HLA Clase I, es la causa ms frecuente de refractariedad
(si bien en la actualidad, su incidencia est disminuyendo de
forma considerable). Los anticuerpos HLA involucrados en la
refractariedad se dirigen frente a los antgenos de Clase I de los
locus A y B, que estn expresados en las plaquetas, pero dado que
stas carecen de antgenos de Clase II (indispensables para indu-
cir la respuesta inmune), es necesaria la intervencin de las clu-
las nucleadas del donante (que s expresan los antgenos HLA de
Clase II) para que se produzca la respuesta inmune y por tanto la
aloinmunizacin (de ah la importancia de la leucoreduccin para
prevenir la aloinmunizacin frente a antgenos HLA).
Estos anticuerpos frente al sistema HLA Clase I, suelen ser
poliespecficos (a diferencia de los inducidos por embarazos), por
lo que resulta en ocasiones muy difcil encontrar donantes com-
patibles.
Anticuerpos frente a antgenos plaquetarios (Sistema HPA).
Los antgenos especficos plaquetarios (Sistema HPA) estn aso-
ciados a las glicoprotenas de la membrana plaquetar, y en la
actualidad se distinguen 6 sistemas plenamente caracterizados
(amn de otros antgenos), que son biallicos (con un alelo de alta
frecuencia y otro de baja; ver tabla 17.2.). En la actualidad se esti-
ma que son responsables del 3-8% de los casos de refractariedad
a la transfusin de plaquetas. Los anticuerpos ms frecuentemen-
te involucrados en estos casos de refractariedad, lo son frente a
los antgenos HPA-5b y HPA-1b.
Inmunocomplejos circulantes.
La formacin de complejos inmunes circulantes se produce en el
curso de diversas enfermedades de origen inmune e infeccioso;
dichos complejos, son capaces de unirse a los receptores FcII de
364
las plaquetas, y ser con posterioridad destruidos en el sistema ret-
culo-endotelial.
Factores no-inmunolgicos.
En general los factores no-inmunes, son responsables de refractarie-
dad a la transfusin de plaquetas en mayor proporcin que los inmu-
nes anteriormente mencionados. En ocasiones claramente uno de
ellos es el responsable, pero en otras situaciones se presentan simul-
tneamente y es difcil valorar cul de ellos ejerce un factor prepon-
derante. Los ms importantes son:
Fiebre e infeccin.
La relacin entre la presencia de un cuadro febril y/o infeccin con-
comitante con un consumo excesivo de plaquetas transfundidas ha
sido plenamente establecida, a pesar de que existan casos en los que
no se observe. En los cuadros infecciosos, se observa un aumento de
los niveles de IgG asociada a las plaquetas, lo que favorece su des-
truccin, disminuyendo su supervivencia. En los cuadros febriles de
origen no infeccioso, dicha relacin no est claramente establecida.
Esplenomegalia.
Debido a su papel de almacenamiento de las plaquetas produci-
das en condiciones normales por la mdula sea, as como de las
propias plaquetas administradas, el bazo puede albergar hasta un
tercio de las mismas; por lo que situaciones de esplenomegalia
y/o hiperesplenismo se asocian con un rendimiento ms bajo en
el caso de transfusin plaquetaria.
Hemorragia activa.
Se asocia ms con la prdida de las plaquetas administradas
secundarias a la propia hemorragia, que como un factor causante
de refractariedad en s misma.
Coagulacin intravascular diseminada (CID).
La existencia de un cuadro de CID (provocado por cuadros infec-
ciosos, spticos, o tumorales) provoca de per se un aumento del
consumo plaquetar, que se traduce en un estado de mala respues-
ta a la transfusin ms que en una causa de refractariedad.
Eliminando el cuadro de CID y la causa subyacente, suele desa-
parecer la mala respuesta a la transfusin.
365
Administracin de frmacos.
Existen numerosos frmacos capaces de provocar cuadros de
trombopenia y aumentar un estado de refractariedad a la transfu-
sin de plaquetas, mediante diversos mecanismos (destruccin
plaquetar, toxicidad medular). En especial se trata de frmacos
que se utilizan de forma frecuente en pacientes con neoplasias
(penicilinas, vancomicina, anfotericina B); de todos ellos, la
administracin de anfotericina B es el factor ms frecuente en una
mala respuesta a la transfusin de plaquetas, contribuyendo a
incrementar el estado de refractariedad.
Factores relacionados con el producto transfundido.
Sobre todo guardan relacin con dos aspectos fundamentales: la
dosis administrada y el tiempo transcurrido desde su obtencin hasta
su infusin, as como las posibles lesiones producidas en las mismas
durante su almacenamiento.
Dosis de plaquetas infundidas.
El nmero de plaquetas transfundidas vara de forma sensible en
los diversos concentrados, as como vara en cada situacin trans-
fusional en la que puede verse envuelto cada paciente. Se acon-
seja que cada pool de concentrado de plaquetas, o una unidad
de afresis, contenga entre 3-61011 de las mismas, para obtener
una respuesta adecuada y satisfactoria (ver tabla 8.1.).
Conservacin y antigedad.
El tiempo transcurrido desde su obtencin, almacenamiento y
ulterior administracin es un factor importante para alcanzar un
buen rendimiento transfusional. Hay que tener en cuenta la
lesin por conservacin, que no es ms que una alteracin meta-
blica y estructural de la plaqueta, que se traduce en una menor
resistencia y en un grado mayor de activacin. Generalmente
estas alteraciones no tienen relevancia en muchos pacientes
(incluso al quinto da de su almacenamiento), pero en otros con
problemas clnicos aadidos como los mencionados en los facto-
res no inmunes, la administracin de plaquetas almacenadas
durante das, se acompaa de un menor rendimiento y supervi-
vencia; cosa que no ocurre si se administran unidades frescas
de reciente extraccin.
366
Factores relacionados con el paciente y su enfermedad de base.
El fundamental es el estado inmunitario del receptor de las transfu-
siones de plaquetas; de tal modo que los pacientes inmunodeprimi-
dos y los sometidos a quimioterapia intensiva, tienen una incidencia
menor de aloinmunizacin que los pacientes con sistema inmune
indemne o padecen una anemia aplsica.
Los pacientes previamente aloinmunizados (por embarazos o trans-
fusiones previas), presentan una refractariedad mucho ms precoz e
intensa que los no inmunizados.
I.2. Diagnstico
El diagnstico de un estado de refractariedad a la transfusin de plaque-
tas, debe establecerse cuando tras dos transfusiones de plaquetas ABO
compatibles de extraccin reciente (menos de 48-72 horas) y con una
dosis adecuada para el peso del paciente, se produce un IRC bajo en
ausencia de factores asociados. Mucho ms complejo y difcil es estable-
cer un diagnstico de la causa del estado de refractariedad, para poder as
aplicar un tratamiento adecuado. Se debe de realizar:
Confirmar la aloinmunizacin mediante estudios serolgicos (linfo-
citotoxicidad, test de deteccin de anticuerpos anti-HLA, antipla-
quetares).
En ausencia de anticuerpos: buscar otras causas de refractariedad no
inmunes presentes, existencia de autoanticuerpos plaquetarios, anti-
cuerpos anti-plaquetarios inducidos por frmacos, etc.
I.3. Tratamiento
En muchos casos es difcil precisar cual es el factor o factores que causan
la refractariedad plaquetaria, por lo que el tratamiento es complejo, y se
basa generalmente en una seleccin adecuada de los donantes, sobre todo
si se evidencia una aloinmunizacin.
Administracin de plaquetas HLA-Compatibles.
Si se descubren anticuerpos sricos anti-HLA inicialmente en los
pacientes que van a precisar soporte transfusional plaquetario,
deben usarse transfusiones de plaquetas HLA-compatibles (para
los HLA Clase I: A y B), con la gran dificultad que ello supone por
367
las combinaciones de los ms de 70 caracteres conocidos de dichos
locus). El uso de transfusiones de plaquetas HLA-compatibles
tambin puede justificarse si no ha existido tiempo para llevar a
cabo los estudios serolgicos que determinan anticuerpos anti-
HLA o si solo se ha incluido la lincocitotoxicidad, en particular
cuando la refractariedad plaquetaria se asocia con hemorragias. No
se indican transfusiones de plaquetas HLA-compatibles cuando los
estudios serolgicos no han descubierto anticuerpos anti-HLA;
debe considerarse la presencia de factores clnicos no-inmunes, y si
ellos no estn presentes, debe de realizarse un estudio de anticuer-
pos frente a antgenos del sistema HPA. Las transfusiones de pla-
quetas HLA-compatibles, deben administrarse siempre previamen-
te irradiadas, con el fin de evitar la enfermedad del injerto contra el
husped.
Hay que supervisar la respuesta a las transfusiones de plaquetas
HLA-compatibles mediante la determinacin del IRC o PR a la hora
y a las 20-24 horas post-transfusin; si se observan incrementos ade-
cuados, las transfusiones de plaquetas HLA-compatibles deben con-
tinuar siendo usadas para las transfusiones prolongadas o continuas.
Si hay respuestas pobres a las transfusiones de plaquetas HLA-com-
patibles, las causas deben ser investigadas incluso la incompatibili-
dad HLA que puede ocurrir en pacientes con tipos de HLA raros, con
consumo no-inmune, existencia de anticuerpos anti-HPA e incompa-
tibilidad ABO. En funcin de los resultados de estas investigaciones,
la seleccin apropiada de unidades podra ser el uso de unidades
ABO-idnticas o HPA-compatibles, si la especificidad de los anti-
cuerpos anti-HPA puede identificarse.
Prueba cruzada de plaquetas compatibles.
El tratamiento de los pacientes con aloinmunizacin frente a HLA
y/o HPA sin donantes compatibles puede ser muy difcil. No existe
ninguna evidencia de que los pacientes aloinmunizados se beneficien
de transfusiones de plaquetas incompatibles, que no producen un
aumento en la cifra de plaquetas, por lo que el soporte de plaquetas
profilctico debe interrumpirse. Si se presentan fenmenos hemorr-
gicos, las transfusiones de plaquetas de donantes al azar o donadores
emparentados, a pesar de ser incompatibles, pueden reducir la seve-
ridad de la hemorragia aunque pueden requerirse dosis de plaquetas
ms elevadas.
368
No obstante, puede realizarse una prueba cruzada de compatibili-
dad, en la que se identifican donantes que tienen plaquetas no reac-
tivas (carentes de antgeno) frente al suero del paciente refractario.
Esta prueba cruzada se realiza utilizando tcnicas de adherencia en
medio slido, enzimo-inmunoanlisis, inmuno-fluorescencia, que
son complejas; si bien, en la actualidad se dispone de kits comercia-
les que la realizan de una forma rpida y eficaz.
Otras medidas.
Otras medidas adoptadas para tratar la refractariedad aloinmune
severa, han sido la administracin de inmunoglobulinas a altas-dosis,
con el fin de bloquear el sistema retculo-endotelial o inmunoglobu-
lina anti-D, pero no se han mostrado eficaces, as como la esplenec-
toma, y recambio plasmtico.
La reduccin de antgenos HLA de las plaquetas mediante trata-
miento cido, conlleva una perdida sustancial asociada de plaquetas,
y no resulta eficaz en caso de anticuerpos plaquetarios especficos.
El tratamiento de los pacientes con un consumo elevado de plaque-
tas de origen no-inmune es igualmente problemtico. La prctica
usual es continuar con transfusiones de plaquetas diarias, as como
soporte profilctico, pero no esta claro si estas medidas son eficaces,
o si deben distanciarse las transfusiones o administrarlas a dosis ms
elevadas.
I.4. Medidas preventivas

El mejor tratamiento para un estado de refractariedad a la transfusin de
plaquetas es utilizar todos los mecanismos posibles para poder evitarla; de
ah que tomar diversas medidas preventivas, sea fundamental no slo para
su prevencin, sino tambin para su posterior manejo en caso de apari-
cin. Entre las diversas actitudes preventivas a adoptar destacan:
Medidas encaminadas a disminuir la probabilidad hemorrgica en
pacientes trombopnicos (evitando la transfusin innecesaria de pla-
quetas):
Diagnstico y tratamiento rpido de las infecciones.
Evitar procedimientos invasivos innecesarios.
Evitar frmacos que interfieran la funcin plaquetaria.
369
Administrar terapia hormonal en mujeres en edad de menstruacin.
Corregir posibles alteraciones de la coagulacin.
Administrar concentrados de hemates para prevenir la anemia
severa.
Evitar cuadros de insuficiencia renal.
Reconocer y tratar aquellas situaciones asociadas con un alto ries-
go de hemorragia (hiperleucocitosis en leucemias agudas, leuce-
mia aguda promieoloctica, metstasis en sistema nervioso central
de melanoma) utilizando un umbral ms alto para la transfusin
profilctica.
Utilizar agentes antifibrinolticos en pacientes clnicamente
estables.
Deteccin precoz de la aloinmunizacin, y utilizacin de donan-
tes histocompatibles.
Medidas encaminadas a disminuir la aloinmunizacin:
Disminucin o reduccin del nmero de donantes a los que un
paciente que precisa transfusiones de plaquetas va a estar expues-
to; ya que se ha observado que un aumento de la aloinmunizacin
guarda relacin con el nmero de donantes distintos a los que se
expone al paciente.
Utilizacin de concentrados de plaquetas desleucotizados. Tal
medida (adoptada de forma generalizada) consigue una reduccin
importante de la aloinmunizacin, siempre y cuando la cifra total
de leucocitos administrados en cada unidad sea inferior a 1106.
Utilizacin de radiacin ultravioleta B. Se ha observado que la
exposicin de los concentrados de plaquetas a la radiacin ultra-
violeta B, inhibe la capacidad de las clulas presentadoras de ant-
genos que juegan un papel importante en la aloinmunizacin.
370
Bibliografa

Med Clin (Barc) 1999;113:471-474.
Ancliff PJ, Machin SJ. Trigger factors for prophylactic platelet transfu-
sion. Blood Rev 1998;12:234238.
Askari S, Weik PR, Crosson J. Calculated platelet dose: Is it useful in
clinical practice?. J Clin Apheresis 2002;17:103-105.
AuBuchon JP. Platelet transfusion therapy. Clin Lab Med 1996;16:797-816.
Benjamin RJ, Anderson KC. What is the proper threshold for platelet
transfusion in patients with chemotherapy-induced thrombocytopenia?.
Crit Rev Oncol Hematol 2002;42:163171.
Avvisati G, Tirindelli MC, Annibali O. Thrombocytopenia and hemorr-
hagic risk in cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol 2003;48
(Suppl):S13-S16.
371
Benson K. Criteria for diagnosing refractoriness to platelet tranfusions.
En: Kickler TS, Herman JH, eds. Current issues in platelet transfusion
therapy and platelet alloimmunity. Bethesda: AABB Press, 1999:33-61.
Blajchman MA. Substitutes and alternatives to platelet transfusions in
thrombocytopenic patients. J Thromb Haemost 2003;1:1637-1641.
Brand A. Alloimmune platelet refractoriness: incidence declines, unsol-
ved problems persist. Transfusion 2001;41:724-726.
Task Force. Guidelines for platelet transfusions. Transfus Med
1992;2:311-318.
Task Force. (Chairman P. Kesley). Guidelines for the use of platelet
transfusions. Br J Haematol 2003;122:10-23.
British Committee for Standards in Haematology. General
Haematology Task Force. Guidelines for the investigation and manage-
ment of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults, children and in
pregnancy. Br J Haematol 2003;120:574-576.
Opin Hematol 2001; 8:387-391.
College of American Pathologist. Practice parameter for the use of fresh-
frozen plasma, cryoprecipitate, and platelets. Fresh-Frozen Plasma,
Cryoprecipitate, and Platelets Administration Practice Guidelines
Development Task Force of the College of American Pathologists. JAMA
1994;271:777-781
Contreras M. Consensus Conference on Platelet Transfusion. Final state-
ment. Blood Rev 1998;12:239241.
Dan ME, Schiffer CA. Strategies for managing refractoriness to platelet
transfusions. Curr Hematol Rep 2003;2:158-164.
372
Davis KB, Slichter SJ, Corash L. Corrected count increment and percent
recivery as measures of posttransfusion platelet response: problems and a
solution. Transfusion 1999;39:586-592.
Delaflor-Weiss E, Mintz PD. The evaluation and management of plate-
let refractoriness and alloimmunization. Transf Med Rev 2000;14:180-
196.
Demetri GD. Pharmacological treatment options in patients with throm-
bocytopenia. Semin Hematol 2000;37 (Suppl 4):11-18.
Engelfriet CP, Reesink HW, Aster RM, et al. International Forum:
Management of alloimmunized, refractory patients in need of platelet
transfusions. Vox Sang 1997;73:191-198.
Engelfriet CP, Reesink HW, Lee K, et al. International Forum:
Detection of platelet-reactive antibodies in patients who are refractory to
platelet transfusions, and the selection of compatible donors. Vox Sang
2003;84:73-88.
Fabris F, Soini B, Sartori R, Randi ML, Luzzatto G, Girolami A.
Clinical and laboratory factors that affect the post-transfusion platelet
increment. Tranfus Sci 2000;23:63-68.
Friedberg RC, Gaupp B. Platelet indications, considerations, and speci-
fic clinical settings. En: Kickler TS, Herman JH, eds. Current Issues in
Platelet Transfusion Therapy and Platelet Alloimmunity. Bethesda, Md.
AABB Press. 1999:1-32.
Gelinas JP, Stoddart LV, Snyder EL. Thrombocytopenia and critical
care medicine. J Intesive Care Med 2001;16:1-21.
Goodnough LT. Platelet therapy and platelet growth factors. Blood Ther
Med 2001;1:47-54.
Goodnough LT. Platelet transfusion therapy. J Clin Apheresis
2001;16:43-48.
Heal JM, Blumberg N. Optimizing platelet transfusion therapy. Blood
Rev 2004;18:149-165.
Heckman KD, Weiner GJ, Davis CS, et al. Randomized study of
prophylactic platelet transfusion threshold during induction therapy for
adult acute leukemia: 10,000/mL versus 20,000/mL. J Clin Oncol
1997;15:1143-1149.
373
Prat 2001;51:1318-1327.
Kickler T. Pretransfusion testing for platelet transfusion. Transfusion
2000;40:1425-1426.
Kickler TS. Platelets and fresh frozen plasma: Indications. TATM
2000;2(5):5-10.
Kiefel V, Knig C, Kroll H, Santoso S. Platelet alloantibodies in trans-
fused patients. Transfusion 2001;41:766-770.
Klump TR, Herman JH, Gaughan JP, et al. Clinical consequences of
alterations in platelet transfusion dose: a prospective, randomized, dou-
ble-blind trial. Transfusion 1999;39:674-681.
Legler TJ, Fischer I, Dittmann J, et al. Frequency and causes of refrac-
toriness in multiply transfused patients. Ann Hematol 1997;74:185189.
Levin MD, de Veld JC, van der Holt B, vant Veer MB. Immune and
nonimmune causes of low recovery from leukodepleted platelet transfu-
sions: a prospective study. Ann Hematol 2003;82:357-362.
Lozano M, Cid J. The clinical implications of platelet transfusions associa-
ted with ABO or Rh(D) incompatibility. Transfus Med Rev 2003;17:57-68.
Muiz-Diaz E, Martinez C, Madoz P. Refractariedad a las transfusiones
de plaquetas. Med Clin (Barc) 2003;120:544-549.
Murphy MF. State of the art in platelet transfusion theraphy. Transfus Sci
1996;17:575-584.
Nance ST, Hsu S, Vassallo RR, Murphy S. Review: platelet matching
for alloimmunized patientsroom for improvement. Immunohematology
2004;20:8088.
National Institutes of Health. Consensus Conference. Platelet transfu-
sion therapy. JAMA 1987;257:17771780.
Ness PM. Platelet Transfusion: The case for single-donor Platelets. Blood
Ther Med 2001;1:41-46.
Norfolk DR, Ancliffe PJ, Contreras M, et al. Consensus conference on
platelet transfusion. Royal College of Physicians of Edinburgh, 27-28
November 1997. Br J Haematol 1998;101:609-617.
374
Norfolk DR, Seghatchian J. Pharnacological therapies to minimise pla-
telet transfusion. Transfus Sci 2000;22:149-153.
Norol F, Bierling P, Roudot-Thoraval F, et al. Platelet transfusion: A
doseresponse study. Blood 1998;92:14481453.
Novotny VMJ. Prevention and management of platelet transfusion
refractoriness. Vox Sang 1999;76:1-13.
Omokawa S, Notoya T, Kumagai M, et al. Status of platelet collection
and platelet transfusion. Ther Apheresis 2001;5:17-21.
2001:151-166.
Petz LD. Platelet transfusions. En: Petz LD, Swisher SN, Kleinman S,
Spence RK, Strauss RG, eds. Clinical Practice of Transfusion Medicine.
3rd ed. New York. Churchill Livingstone; 1996:359412.
Petz LD, Garratty G, Calhoun L, et al. Selecting donors of platelets for
refractory patients on the basis of HLA antibody specificity. Transfusion
2000;40:1446-1456.
Phekoo KJ, Hambley H, Schey SA, Win N, Carr R, Murphy MF.
Audit of practice in platelet refractoriness. Vox Sang 1997:73;81-86.
Pueyo FJ, Hidalgo F, Lpez L. Indicaciones de la transfusin de plaque-
tas. En: Llau Pitarch JV, Ed. Tratado de Hemostasia y Medicina
Transfusional Perioperatoria. Madrid. Arn Ediciones. 2003;321-331.
Rebulla P. Platelet transfusion trigger in difficult patients. Transfus Clin
Biol 2001;8: 249254.
Rebulla P. Refractoriness to platelet transfusion. Curr Opin Hematol
2002;9:516-520.
Rebulla P. Revisitation of the clinical indications for the transfusion of
platelets concentrates. Rev Clin Exp Hematol 2001;5:288-310.
Rebulla P. Trigger for platelet transfusion. Vox Sang 2000;78 (Suppl
2):179-182.
Rieux C, Lee K, Lavaud A, Bierling P. Transfusin de concentrs pla-
quettaires. Ann Med Interne (Paris) 1999;150:631-641.
Rinder HM, Arbini AA, Snyder EL. Optimal dosing and triggers for
prophylactic use of platelet transfusions. Curr Opin Hematol 1999;6:437-
441.
375
Royal College of Physicians of Edinburgh. Consensus conference on
platelet transfusion. Final Statement. Br J Cancer 1998;78:290291.
Sacher RA, Kickler TS, Schiffer CA, Sherman LA, Bracey AW,
Shulman IA. Management of patients refractory to platelet transfusion.
Arch Pathol Lab Med 2003;127:409-414.
Schiffer CA. Diagnosis and management of refractoriness to platelet
transfusion. Blood Rev 2001;15:175-180.
Schiffer CA, Anderson KC, Bennett CL, et al, for the American
Society of Clinical Oncology. Platelet Transfusion for Patients With
Cancer: Clinical Practice Guidelines of the American Society of Clinical
Oncology. J Clin Oncol 2001;19:1519-1538.
Schlossberg HR, Herman JH. Platelet dosing. Transfus Apheresis Sci
2003;28:221-226.
Schofield WN, Rubin GL, Dean MG. Appropiateness of platelet, fresh
frozen plasma and cryoprecipitate transfusion in New South Wales public
hospitals. Med J Aust 2003;178:117-121.
Sheinbaum AJ, Herman JH. Platelet transfusion: a review of key con-
cepts. Immunohematology 1996;12:123-126.
Silberman S. Platelets: Preparations, Transfusion, Modifications, and
Substitutes. Arch Pathol Lab Med 1999;123:889894.
Slichter SJ. Platelet transfusion: future directions. Vox Sang 2004;87
(Suppl 2):47-51.
Snyder EL, Rinder HM. Platelet Storage Time to Come in from the
Cold?. New Engl J Med 2003;348:2032-2033.
Strauss R, Wehler M, Mehler K, Kreutzer D, Koebnick C, Hahn EG.
Thrombocytopenia in patients in the medical intensive care unit: bleeding
prevalence, transfusion requirements, and outcome. Crit Care Med
2002;30:1765-1771.
Sweeney JD. Platelet Transfusion: The case for dosing using platelet con-
centrates derived from whole blood. Blood Ther Med 2001;1:34-40.
Tinmouth AT, Freedman J. Prophylactic platelet transfusion: which
dose is the best dose?. A review of the literature. Transfus Med Rev
2003;17:181-193.
376
LOS CONCENTRADOS DE GRANULOCITOS


Una unidad de concentrado de granulocitos de afresis (CGA) contiene
normalmente entre 0.6-1.61010 granulocitos, en un volumen que vara
entre 400-600 mL; con aproximadamente entre 1-3109 linfocitos, 21011
de plaquetas y entre 20-50 mL de hemates; de ah que se recomiende que
los CGA sean ABO y Rh compatibles con el receptor.
En condiciones normales una unidad de CGA no proporciona un aumento
de la cifra de granulocitos. Los granulocitos administrados emigran hacia el
foco inflamatorio con el fin de fagocitar el germen causante del proceso, no
hay que olvidar que existe una relacin cuantitativa entre el nmero de neu-
trfilos y la severidad del cuadro infeccioso en los pacientes neutrpenicos.
B. La transfusin de granulocitos
La transfusin de granulocitos despert en aos pasados un gran entusiasmo
en el tratamiento de las infecciones severas en pacientes neutropnicos que no
377
respondan a la terapia antibitica administrada. Con el paso del tiempo y los
avances en el diseo de nuevos y efectivos antibiticos, el desarrollo de nue-
vos protocolos de quimioterapia que reducen y minimizan la severidad de la
neutropenia, y la utilizacin de factores de crecimiento recombinantes (G-CSF,
factor estimulante del crecimiento de colonias granulocitarias), la transfusin
de granulocitos en pacientes adultos es excepcional, si bien puede jugar un
papel importante en pacientes seleccionados con neutropenia severa y cuadros
spticos graves que no responden al tratamiento convencional antibitico.
La neutropenia sigue siendo la complicacin ms grave del tratamiento qui-
mioterpico de distintas neoplasias, y una de las causas de mayor mortalidad
en los programas de transplante de mdula sea; ya que los neutrfilos ejer-
cen un papel fundamental en los mecanismos de defensa frente a la infeccin
de bacterias, hongos y parsitos. De hecho la transfusin de granulocitos fue
durante muchos aos utilizada como tratamiento de los cuadros infecciosos
severos en pacientes neutrpenicos, si bien no result muy eficaz (probable-
mente por no utilizar las dosis adecuadas), y comenz a desecharse, mxime
con la disponibilidad de nuevos antibiticos y de factores estimulantes del
crecimiento de las clulas hematopoyticas.
Sin embrago, en los ltimos aos se ha despertado de nuevo el inters
sobre la utilidad de las trasnfusiones de granulocitos, sobre todo en base a
poder aumentar el nmero de granulocitos funcionantes obtenidos en los
procesos de afresis, tras estimular a los donantes con G-CSF y/o esteroi-
des, y as suministrar a los pacientes la cantidad necesaria de granulocitos
que provoca una respuesta satisfactoria tanto clnica como analtica.
El objetivo de la transfusin de granulocitos debe estar definido antes de
iniciar su administracin y como norma general, los pacientes deben reu-
nir los siguientes requisitos:
Neutropenia severa (granulocitos <500 L).
Fiebre de ms de 24-48 horas de evolucin sin respuesta al trata-
miento antibitico inicialmente administrado, o sepsis de origen bac-
teriano sin respuesta al tratamiento antibitico u otros agentes.
Hipoplasia mieloide.
Posibilidad razonable de recuperacin de la funcin medular.
Los pacientes con enfermedades de la funcin de los neutrfilos
(enfermedad granulomatosa crnica), pueden desarrollar procesos
infecciosos severos y graves, que peden beneficiarse con la transfu-
sin de granulocitos.
378
C.1. Pacientes neonatales

La principal indicacin para la transfusin de granulocitos en neonatos
la constituye la SEPSIS NEONATAL. Los nios recin nacidos son
ms susceptibles a la infeccin severa debido a que presentan: una
ausencia de anticuerpos especficos frente a los agentes patgenos, una
inmunidad celular y humoral poco desarrollada, y un defecto cuantitati-
vo y/o cualitativo en la funcin de los neutrfilos. De tal manera se indi-
ca la transfusin de concentrados de granulocitos en las siguientes cir-
cunstancias:
Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibitico inicia-
do previamente y tras 24-48 horas, en nios con menos de dos sema-
nas de vida, y con un recuento de neutrfilos inferior a 3.000 L.
Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibitico
iniciado previamente y tras 24-48 horas, en nios con ms de
dos semanas de vida, y con un recuento de neutrfilos inferior a
500 L.
Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibitico ini-
ciado previamente y tras 24-48 horas, en nios que presentan
alteraciones cualitativas en la funcin de los neutrfilos, inde-
pendientemente del recuento de neutrfilos.
C.2. Pacientes adultos

La principal indicacin para la transfusin de granulocitos en los adultos
la constituye la SEPSIS BACTERIANA o FUNGICA en pacientes neu-
trpenicos severos, en los que se espera una recuperacin mdular. De tal
manera las principales indicaciones de transfusin de concentrados de
granulocitos en pacientes adultos son:
Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibitico
iniciado previamente y tras 48 horas, con un recuento de neu-
trfilos inferior a 500 L, y con una regeneracin medular
esperada.
Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibitico ini-
ciado previamente y tras 48 horas, en pacientes que presentan
alteraciones cualitativas en la funcin de los neutrfilos.
379
D. Contraindicaciones
La transfusin de concentrados de granulocitos est formalmente con-
traindicada en las siguientes circunstancias:
Como profilaxis de procesos infecciosos en pacientes neutrpe-
nicos.
En procesos infecciosos localizados.
Cuadros infecciosos no bacterianos o fngicos.
En pacientes neutrpenicos en los que no se espere una recupe-
racin o regeneracin medular.
E. Dosis y administracin
La cantidad de granulocitos a administrar debe ser tan grande como sea
posible. Las recomendaciones son de administrar como mnimo 11010
granulocitos por unidad de concentrado (alrededor de 1108/Kg). En neo-
natos es recomendable administrar 1109/Kg y da en un volumen que no
debe ser superior a los 15 mL/Kg. Para aumentar el nmero de granuloci-
tos por unidad obtenida de afresis, se puede estimular al donante median-
te la administracin de corticoesteroides (60 mg. de prednisona o 8 mg. de
dexametasona) o de factores estimulantes de crecimiento granulocitario.
rado (entre 170-260 micras). No estn indicados el uso de filtro de micro-
agregados y/o de leucocitos.
cualquier reaccin transfusional, siendo muy frecuentes las reacciones
febriles; pasados stos, se puede incrementar el ritmo de la misma e infun-
dirse rpidamente, nunca en un plazo superior a las 4 horas. En caso de
administrar Anfotericina B, esta se debe infundir cuatro horas antes o tras
el concentrado de granulocitos.
Dado que la gran mayora de los pacientes susceptibles de recibir una
transfusin de CGA se encuentran en un estado de inmunodepresin, se
recomienda irradiar las unidades de CGA para prevenir la enfermedad
del injerto frente al husped.
Hay que tener en cuenta que la unidad de CGA puede almacenarse duran-
te 24 horas a temperatura ambiente, pero la infusin debe realizarse lo ms
380
pronto posible y es aconsejable realizarla dentro de las 6 horas siguientes
a su obtencin.
Una vez instaurado el tratamiento con transfusiones de CGA, se debe
administrar una unidad diaria, como mnimo durante 4 das, tras los que
se analiza su eficacia, y debe de continuar hasta la resolucin del proceso
infeccioso y/o hasta que el paciente remonte la cifra de neutrfilos y supe-
re los 1.000 L durante tres das consecutivos.
F. Efectos adversos y secundarios

Las reacciones transfusionales adversas al concentrado de granuloci-
tos, se observan frecuentemente, si bien stas no suelen revestir gra-
vedad. Se presentan en un 25-50% de las transfusiones, y se trata fun-
damentalmente de reacciones febriles no hemolticas acompaadas de
escalofros intensos, que requieren tratamiento con antipirticos y cor-
ticoides si son severas. Adems pueden presentarse reacciones adver-
sas del tipo de:
Aloinmunizacin del receptor frente a:
Antgenos HLA.
Inmunosupresin.
G. Alternativas teraputicas
La disponibilidad por parte de la industria farmacutica de factores de
crecimiento hematopoyticos, en especial del G-CSF (Factor estimulante
de colonias granulocitarias), y el desarrollo de nuevos antibiticos mucho
ms eficaces y menos txicos, ha disminuido la utilizacin y las indica-
ciones de la transfusin del concentrado de granulocitos, sobre todo en
pacientes adultos. No obstante sigue siendo un terapia eficaz en determi-
nadas situaciones, y que en la actualidad tiene sus indicaciones concretas.
381
Bibliografa

Vives JL, Eds. Hematologa. Madrid. Aran Ediciones. 2003;503-512.
Briones MA, Josephson CD, Hillyer CD. Granulocyte transfusin: revi-
sited. Curr Hematol Rep 2003;2:522-527.
Cesaro S, Chinello P, De Silvestro G, et al. Granulocyte transfusions
from G-CSF-stimulated donors for the treatment of severe infections in
neutropenic pediatric patients with onco-hematological diseases. Support
Care Cancer 2003;11:101-106.
Chanock SJ, Gorlin JB. Granulocyte transfusions. Time for a second
look. Infect Dis Clin North Am 1996;10:327-343.
382
Chistensen RD, Anstall H, Rohstein G. Neutrophil transfusion in septic
neutropenic neonates. Transfusion 1982;22:151-154
Dale DC, Liles WC. Return of granulocyte transfusions. Curr Opin
Pediatr 2000;12:1822.
Dale DC, Liles WC, Llewellyn C, Rodger E, Price TH. Neutrophil
transfusions: kinetics and functions of neutrophils mobilized with granu-
locyte colony-stimulating factor and dexamethasone. Transfusion
1998;38:713721.
Dale DC, Liles WC, Price TH. Renewed interest in granulocyte transfu-
sion therapy. Br J Haematol 1997;98:497-501.
Einsele H, Northoff H, Neumeister B. Granulocyte transfusion. Vox
Sang 2004;87 (Suppl 2):205-208.
Engelfriet CP, Reesink HW, Klein HG, et al. International Forum:
Granulocyte transfusions. Vox Sang 2000;79:59-66.
Hbel K, Dale DC, Engert A, Liles WC. Current status of granulocyte
(neutrophil) transfusion therapy for infectious diseases. J Infect Dis
2001;183:321-328.
Hbel K, Dale DC, Liles WC. Granulocyte transfusion therapy: update
on potential clinical applications. Curr Opin Hematol 2001;8:161-164.
Hbel K, Engert A. Granulocyte transfusion therapy for treatment of
infections after cytotoxic chemotherapy. Onkologie 2003;26:73-79.
Illerhaus G, Wirth K, Dwenger A, et al. Treatment and prophylaxis of
severe infections in neutropenic patients by granulocyte transfusions. Ann
Hematol 2002;81:273-281.
Klein HG, Strauss RG, Schiffer CA. Granulocyte transfusion therapy.
Sem Hematol 1996;33:359-368.
Jendiroba DB, Freireich EJ. Granulocyte transfusions: from neutrophil
replacement to immunereconstitution. Blood Rev 2000;14:219-227.
Jendiroba DB, Lichtiger B, Anaissie E, et al. Evaluation and compari-
son of three mobilization methods for the collection of granulocytes.
Lee JJ, Chung IJ, Rook H, et al. Clinical efficacy of granulocyte trans-
fusion therapy in patients with neutropenia-related infections. Leukemia
2001;15:203-207.
383
Liles WC, Dale DC. Current approach to the management of neutrope-
nia. J Intensive Care Med 1995;10:283-293.
Liles WC, Rodger E, Dale DC. Combined administration of G-CSF and
dexamethasone for the mobilization of granulocytes in normal donors:
optimization of dosing. Transfusion 2000;40:642644.
McCullough J. Granulocyte transfusion. En: Petz LD, Swisher SN,
Kleinman S, Spence RK, Strauss RG, eds. Clinical Practice of
Transfusion Medicine. 3rd ed. New York. Churchill Livingstone;
1996:413432.
Peters C, Minkow M, Matthes-martin S, et al. Leucocyte transfusions
from rhG-CSF or prednisolone stimulated donors for treatment of severe
infections in immunocompromised neutropenic patients. Br J Haematol
1999;106:689-696.
2001:151-166.
Price TH. The use of G-CSF in normal neutrophils donors. Ann Med
Interne (Paris) 2000; 151:115-122.
Schiffer CA. Granulocyte transfusion therapy. Curr Opin Hematol
1999;6:3-7.
Strauss RG. Clinical perspectives of granulocyte transfusions: efficacy to
date. J Clin Apheresis 1995;10:114118.
Stroncek DE, Leitman SF. Granulocyte transfusions: a review.
Van Burik JAH, Weisdorf DJ. Is it time for a new look at granulocyte
transfusions?. Transfusion 2002;42:1393-1395.
Yeghen T, Devereux S. Granulocyte transfusion: a review. Vox Sang
2001;81:87-92.
384
10. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DEL
PLASMA FRESCO CONGELADO
Guillermo Caigral Ferrando*, Elas Aguilar Ligorit#.

Servicios de Hematologa, *Hospital General de Castelln. Castelln. #Hospital Malva-rosa. Valencia.

Una unidad de plasma fresco congelado (PFC) contiene todos los facto-
res de la coagulacin estables y lbiles a razn de 1 UI por cada mL y pro-
tenas presentes en el plasma original. No contiene ni hemates, ni pla-
quetas ni leucocitos. Su volumen aproximado es de 225 mL (180-320
mL). Debe ser ABO compatible con los hemates del receptor, no impor-
tando la compatibilidad Rh. La vida media de los factores de la coagula-
cin contenidos en el PFC viene reflejada en la Tabla 10.1.
Tabla 10.1. Vida media de las factores de la coagulacin presentes en las

unidades de plasma fresco congelado.
Fibringeno 72-120 horas Factor XI 60-80 horas
Factor II 72 horas Factor XII 40-50 horas
Factor V 12 horas Factor XIII 16-24 horas
Factor VII 2-5 horas Antitrombina III 45-60 horas
Factor VIII 8-12 horas Protena S 12-22 horas
Factor IX 24 horas Protena C 10-12 horas
Factor X 24-40 horas Fibronectina 24-72 horas
385
Tabla 10.2. Concentraciones mnimas hemostsicas de los factores de la
coagulacin presentes en las unidades de plasma fresco congelado
CONCENTRACIN CONCENTRADO
FACTOR DE LA VIDA MEDIA
PLASMTICA ESPECFICO
COAGULACIN POSTRASNFUSIN
HEMOSTSICA DISPONIBLE
Fibringeno 100 mg/dL 4-6 das SI

Factor II 0-4 UI/mL 2-3 das NO
Factor V 0.1-0.15 UI/mL 12 horas NO
Factor VII 0.05-0.1 UI/mL 2-6 horas SI
Factor VIII 0.1-0.4 UI/mL 8-12 horas SI
Factor IX 0.1-0.4 UI/mL 18-24 horas SI
Factor X 0.1-0.15 UI/mL 2 das SI
Factor XI 0.1-3 UI/mL 3 das SI
Factor XII 2 horas NO
Factor XIII 0.01-0.05 UI/mL 6-10 das SI
En condiciones normales un mL de PFC por Kg del paciente, aumentar los

niveles de los factores de la coagulacin en un 1%. De tal manera, hay que
esperar que una dosis de PFC de 10-20 mL/Kg de peso, aumente los niveles
de los factores de la coagulacin en un 25-30% inmediatamente tras su infu-
sin. No obstante, la cantidad de PFC necesaria para obtener los efectos tera-
puticos deseados va a depender de diversas situaciones como, el nivel del
factor o factores de base, la existencia o no de sangrado activo y del volumen
sanguneo del paciente. Se recomienda monitorizar los efectos teraputicos
del PFC mediante determinaciones analticas: Tiempo de protrombina (TP),
Tiempo de Tromboplastina parcial activada (TTPA), y fibringeno.
En la actualidad se dispone de diversos tipos de PFC, en funcin del pro-
ceso de fraccionamiento al que se le somete tras la donacin, (si bien de
forma general se habla en ste captulo de PFC):
Plasma Fresco Congelado:
Es el componente preparado, bien a partir de una unidad de sangre
total procedente de una donacin estndar, o procedente de una
donacin de afresis; que es congelado antes de transcurridas las 18
horas desde su obtencin. Contiene los niveles normales de factores
de coagulacin (F. VIII >70% del original), y su estabilidad depende
de las condiciones de almacenamiento (-30 C o inferior), de tal
386
manera que su caducidad es de 12 meses siempre y cuando se man-
tenga a dicha temperatura.
Plasma Fresco Inactivado:
Es el componente preparado, bien a partir de una unidad de sangre
total procedente de una donacin estndar, o procedente de una
donacin de afresis; que ha sido sometido a un proceso de inactiva-
cin viral (en nuestro pas, se emplea un tratamiento fotodinmico
con azul de metileno y exposicin a luz ultravioleta) y posterior-
mente congelado. En general el proceso supone una prdida de alre-
dedor del 25% del F. VIII presente en la unidad original. Su caduci-
dad y almacenamiento es igual al plasma fresco congelado.
Plasma Fresco sobrenadante de crioprecipitado:
Es el componente preparado tras la eliminacin del cripoprecipitado,
bien a partir de una unidad de sangre total procedente de una donacin
estndar, o procedente de una donacin de afresis. Se caracteriza por
ser deficiente en F. VIII, F. vW, fibringeno y fibronectina, pero posee
las mismas concentraciones del resto de factores que el plasma original.
Puede ser almacenado entre 2-6 C durante 14 das, o bien durante 12
meses si es congelado y conservado a temperaturas inferiores a 30 C.
Plasma cuarentenado:
Es el componente preparado, bien a partir de una unidad de sangre total
procedente de una donacin estndar, o procedente de una donacin de
afresis, y que es congelado antes de transcurridas las 18 horas desde
su obtencin. Pero se mantiene en cuarentena durante un perodo
mnimo de 180 das, tras el cual, se repiten las distintas serologas vri-
cas al donante, y en el caso de continuar siendo negativas, se distribu-
ye para su administracin. Su caducidad y almacenamiento es igual al
plasma fresco congelado. Tiene la ventaja de no existir la perdida de
factores asociada al proceso de inactivacin viral eliminando el posible
riesgo infeccioso del llamado perodo ventana. Su principal indica-
cin es el tratamiento de la prpura trombtica trombocitopnica.
B. La transfusin de plasma fresco congelado

El PFC es la fuente primaria de los factores de la coagulacin para los
pacientes con carencias de los mismos, siempre y cuando no se dis-
ponga de concentrados especficos de los factores deficitarios. La indi-
387
cacin principal del PFC es la sustitucin de un factor o factores de la
coagulacin deficitarios, siempre y cuando se haya documentado
dicho dficit, y ante una situacin hemorrgica o previamente a una
tcnica invasiva. En la Tabla 10.2. vienen expresados las concentra-
ciones mnimas hemostsicas de los factores de la coagulacin, as
como su vida media post-transfusin y su disponibilidad en concen-
trados especficos.
La administracin de PFC se considera que est indicada en las siguien-
tes condiciones o situaciones clnicas:
Prpura Trombtica Trombocitopnica.
Sndrome Hemoltico Urmico.
Prpura fulminante del recin nacido, secundaria al dficit congni-
to de Protena C o Protena S, siempre y cuando no se disponga de
concentrados especficos de las mencionadas protenas.
Exsanguinotransfusin en neonatos, para reconstituir el concentrado
de hemates cuando no se dispone de sangre total.
PRESENCIA DE HEMORRAGIA GRAVE y alteraciones en las
pruebas de coagulacin (TP > en 1.5 veces al punto medio del rango
normal, TTPA > 1.5 veces al lmite superior del rango normal, fibri-
ngeno <100 mg/dL, e INR >1.7 en pacientes anticoagulados) en:
Pacientes que reciben una transfusin masiva.
Transplante heptico.
Reposicin de factores de coagulacin, cuando no se dispone o no
existen concentrados de dichos factores deficientes.
Situaciones clnicas en las que existe un dficit de vitamina K, y
no se puede esperar (por la hemorragia) a la administracin intra-
venosa de vitamina K, o bien hay respuesta a la administracin de
la misma.
Neutralizacin inmediata de efecto de los anticoagulantes orales,
reservando la administracin de factores del complejo protromb-
nico slo estara indicada en casos de hemorragia con riesgo vital
y cuando exista riesgo de sobrecarga circulatoria.
388
Tras la administracin de tratamientos trombolticos, y persista la
hemorragia tras la suspensin de la perfusin del frmaco y tras
administrar un inhibidor especfico de la fibrinolisis.
Coagulacin intravascular diseminada, una vez se ha instaurado
el tratamiento etiolgico adecuado y especfico.
Ciruga cardiaca con circulacin extracorprea siempre y cuando
se hayan descartado otras etiologas de la hemorragia (insuficien-
te neutralizacin de heparina, trombocitopenia).
Pacientes con insuficiencia hepatocelular grave, siempre que la
hemorragia sea microvascular y difusa, o bien suponga un riesgo
vital.
Reposicin de los factores de coagulacin que han sido deplec-
cionados durante un proceso de recambio plasmtico en el que se
ha utilizado como componente de recambio la albmina.
En el edema angioneurtico hereditario resultante del dficit cong-
nito del inhibidor de la C1 esterasa (protena reguladora de la acti-
vacin del complemento), cuando se produce un edema subgltico
grave.
Pacientes con dficit congnito de protena C o S, que se encuentran
bajo tratamiento con dicumarnicos orales y presentan cuadros de
necrosis cutnea y/o trombosis adicional, siempre y cuando no se
disponga de concentrados de Protena C y/o S.
D. Indicaciones profilcticas
Entre las indicaciones profilcticas de la transfusin de PFC se encuen-
tran las siguientes condiciones o situaciones clnicas:
Prevencin de la hemorragia microvascular difusa en pacientes que
han recibido una transfusin masiva y presenten alteraciones signifi-
cativas en los estudios biolgicos de la coagulacin (TP > en 1.5
veces al punto medio del rango normal, TTPA > 1.5 veces al lmite
superior del rango normal, fibringeno <100 mg/dL, e INR >1.7 en
pacientes anticoagulados), aunque no presenten manifestaciones
hemorrgicas.
Prevencin de manifestaciones hemorrgicas en pacientes con hepa-
topatas agudas o crnicas y transtornos importantes en las pruebas
389
de coagulacin (TP > en 1.5 veces al punto medio del rango normal,
TTPA > 1.5 veces al lmite superior del rango normal, fibringeno
<100 mg/dL, e INR >1.7 en pacientes anticoagulados), y que deban
ser tratados quirrgicamente o sometidos a un procedimiento diag-
nstico o teraputico invasivo.
En ausencia de manifestaciones hemorrgicas, pero con alteraciones
en los estudios de coagulacin (TP > en 1.5 veces al punto medio del
rango normal, TTPA > 1.5 veces al lmite superior del rango normal,
fibringeno <100 mg/dL, e INR >1.7 en pacientes anticoagulados)
en:
Pacientes con dficit congnito de factores de la coagulacin, en
los que no se disponga de concentrados de factores especficos,
ante la eventualidad de una actuacin quirrgica, extraccin den-
tal, biopsia, y otros procedimientos invasivos y/o traumticos.
Pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales que precisen
ciruga urgente y no puedan esperar el tiempo necesario para la
correccin del efecto anticoagulante por otros mtodos.
En pacientes quemados de ms del 30-40% de la superficie corporal,
que tras instaurar el tratamiento convencional, presentan grandes
edemas en zonas quemadas y no quemadas, junto con edema alveo-
lar, y tras las 12 horas de evolucin de las quemaduras.
E. Contraindicaciones y usos inapropiados

Las situaciones en las que se considera que el uso del PFC no est indi-
cado y se est utilizando de forma inapropiada son:
Pacientes con sangrado activo, secundario a dficit de algn factor
de la coagulacin que se encuentra disponible en forma de concen-
trado, o que puede ser tratado adecuadamente con frmacos.
Como expansor de volumen, para la recuperacin y mantenimiento
de la presin arterial y/u onctica, y para reponer la volemia.
Como aporte nutricional en:
La alimentacin parenteral prolongada.
Inespecficamente en el paciente sptico.
De protenas en la hipoproteinemia.
390
De Inmunoglobulinas.
De factores del Complemento.
Como parte integrante de esquemas de reposicin predeterminados
(1 unidad de PFC por cada 3 unidades de CH).
Prevencin de la hemorragia intraventricular del recin nacido.
Uso profilctico en pacientes con hepatopatas crnicas y alteracio-
nes en las pruebas de coagulacin, que van a ser sometidos a proce-
dimientos invasivos menores.
En pacientes con hepatopata crnica e insuficiencia hepato-celular
avanzada en fase terminal.
Tratamiento de las ditesis hemorrgicas no documentadas.
Como corrector del efecto anticoagulante de la heparina.
poliglobulia.
Como ajuste del hematocrito de los CH que van a ser transfundidos
a los recin nacidos.
F. Dosis y administracin
Se estima que 1 mL de PFC contiene 1 UI de factores de la coagulacin,
por lo que la dosis inicial de administracin de PFC es de 10-20 mL/Kg,
con lo que se espera un incremento de los niveles de los factores entre un
25-30%. La evaluacin de los estudios de coagulacin es esencial para
monitorizar la respuesta y efectividad de la transfusin inicial, y si hay
que continuar con transfusiones adicionales. Las unidades de PFC deben
ser ABO compatibles, recomendndose que adems sean Rh compatibles
en nios y mujeres en edad frtil.
Una unidad de PFC se descongela en un bao de agua controlado a tem-
peratura constante de 37 C en un periodo de 30 minutos en el Banco de
Sangre, para ser transfundido inmediatamente, si bien puede almacenarse
a temperatura de 1-6 C en nevera termometrada del Banco de Sangre
durante 24 horas, pasadas las cuales no puede utilizarse como fuente de
factores de coagulacin. Hay que tener en cuenta que una unidad estndar
de PFC adems contiene: sodio 170 mmol/L, potasio 40 mmol/L, gluco-
sa 22 mmol/L, citrato 22 mmol/L, y lactato 30 mmol/L.
391
rado (entre 170-200 micras). No est indicado el uso de filtro de microa-
gregados.
cualquier reaccin adversa transfusional, siendo frecuentes las reaccio-
nes alrgicas; pasados stos, se puede incrementar el ritmo de la misma,
a 10 mL/minuto e infundirse rpidamente, nunca en un plazo superior a
las 4 horas.
G. Efectos adversos y secundarios

Independientemente de los efectos adversos y secundarios, comunes a
todos los hemoderivados (ver Captulos 16, 17, y 18) el PFC presenta
como efectos adversos ms comunes que el resto de los hemoderivados
los siguientes:
Es la reaccin adversa ms frecuente, presentndose en un 1-3% de
todos los pacientes. Pueden presentarse como un cuadro urticarial (lo
ms frecuente) o como cuadros de anafilaxia con angioedema y
broncoespasmo. Se presentan con ms frecuencia en pacientes con
dficit de IgA.
Lesin pulmonar aguda relacionada con la Transfusin.
Es una complicacin rara de la transfusin de PFC que se observa
cuando estn presentes en el plasma del donante anticuerpos anti-
leucocitarios, que reaccionan con los leucocitos del receptor, ocasio-
nando un cuadro pulmonar grave con insuficiencia respiratoria que
requiere tratamiento urgente.
Hemlisis.
Como consecuencia de administracin de PFC ABO no compatible
que contiene potentes aglutininas anti-A o Anti-B, que pueden oca-
sionar hemlisis aguda en el receptor.
Aparece como consecuencia de la administracin de grandes canti-
dades de PFC, sobre todo en pacientes con dificultad en manejar el
aumento de volumen circulante.
392
Cada unidad de PFC contiene aproximadamente 20 mmol/L de citra-
to, que puede provocar hipocalcemia en situaciones que se transfun-
de de forma rpida grandes cantidades de PFC.
Es un riesgo presente debido sobre todo a los virus emergentes, si
bien ha sido sometido a inactivacin viral. Al carecer de leucocitos,
el PFC no transmite las enfermedades infecciosas virales asociadas
a la infusin de leucocitos (CMV, Herpes virus, malaria).
H. Alternativas teraputicas
Ante cualquier indicacin para la administracin de PFC, se debe de con-
siderar la posibilidad de utilizar productos alternativos que nos garanticen
los efectos teraputicos que pretendemos alcanzar utilizando el PFC (ver
captulo 22). Estas alternativas al tratamiento con PFC son fundamental-
mente:
Soluciones coloides y cristaloides.
Estos productos elaborados por la industria farmacutica, son los
productos de eleccin para la reposicin inicial de la volemia. Como
se ha sealado con anterioridad, la administracin sistemtica y ruti-
naria de PFC por cada cierto nmero de unidades de CH infundidas,
adems de constituir un uso inapropiado del PFC conlleva un incre-
mento de riesgos para el receptor.
Otros componentes plasmticos.
En muchas de las indicaciones del PFC, ste puede ser sustituido por
otros componentes plasmticos, como el caso de los crioprecipitados
a la hora de reponer fibringeno.
Concentrados de Factores de la coagulacin.
Siempre que la indicacin del empleo de PFC sea la sustitucin o
reemplazo de un factor o factores de coagulacin deficitarios, y se
disponga de concentrados del factor o factores implicados, es prefe-
rible su utilizacin como primera lnea de tratamiento o profilaxis,
antes que la administracin de PFC. En la actualidad, se dispone de
los siguientes concentrados de factores, elaborados por la industria
farmacutica:
393
Fibringeno Factor X
Factor XIII Factor VII
Antitrombina III Factor VIII
Protena C Factor IX
Factor XI
Productos Farmacuticos.
El empleo de ciertos frmacos hace posible en muchas ocasiones,
disminuir, controlar o evitar los fenmenos hemorrgicos sin necesi-
dad de recurrir a los componentes plasmticos. Entre los frmacos de
especial inters destacan:
Aprotinina.
Se ha mostrado muy eficaz en la reduccin del sangrado durante
y las tras la ciruga en pacientes a los que se somete a circulacin
extracorprea, transplante heptico o cardaco, as como ciruga
ortopdica, obsttrica, ginecolgica; as como en pacientes que
estn bajo tratamiento con cido acetil saliclico o presentan dfi-
cit no severo de factores de la coagulacin. Se cree que el meca-
nismo por el cual ste frmaco minimiza el sangrado es por su
accin sobre la funcin plaquetar y fibrinolisis.
Desmopresina.
Est indicada en la profilaxis hemorrgicas en pacientes con
Hemofilia A moderada y en algunos de los tipos de la enfermedad
de von Willebrand, as como en ciertas situaciones en las que
existe una insuficiencia renal o heptica en pacientes que van a
ser sometidos a ciruga menor o procedimientos invasivos.
Acido tranexmico y Acido epsilon aminocaproico.
Ambos principios activos han mostrado su eficacia en el trata-
miento de las manifestaciones hemorrgicas en las que existe una
activacin de la fibrinolisis.
Vitamina K.
Administrada por va endovenosa, corrige en un plazo que oscila
entre las 6-8 horas, las deficiencias en los factores de la coagula-
cin vitamina K dependientes.
394
Bibliografa
Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant (AFS-

SAPS). Transfusin de plasma frais congel: produits, indications. Mthode
genrale et recommandations. Transfus Clin Biol. 2002;9:322-332.
Med Clin (Barc) 1999;113:471-474.
Barz D, Budde U, Hellstern P. Therapeutic plasma exchange and plas-
ma infusion in thrombotic microvascular syndromes. Thromb Res
2002;107 (Suppl):S23-S27.
395
Blisle S, Hardy JF. Fresh Frozen Plasma: Clinical guidelines and use.
TATM 2003;5(3): 363-367.
Beloeil H, Brosseau M, Benhamou D. Transfusion de plasma frais con-
gel (PFC): audit des pescriptions. Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:686-
692.
Bianco C. Choice of human plasma preparations for transfusion. Vox
Sang 2002;83 (Suppl 1):437-441.
Task Force. Guidelines for the use of fresh frozen plasma. Transfus Med
1992;2:57-63.
British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion
Task Force (J. Duguid, Chairman). Guidelines for the use of fresh-fro-
zen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br J Haematol
2004;126:11-28.
Opin Hematol 2001; 8:387-391.
1994;271:777-781
Hellstern P, Haubelt H. Indications for plasma in massive transfusion.
Thromb Res 2002;107 (Suppl):S19-S22.
Hellstern P, Muntean W, Schramm W, Seifried E, Solheim BG.
Practical guidelines for the clinical use of plasma. Thromb Res 2002;107
(Suppl):S53-S57.
Prat 2001;51:1318-1327.
Jones HP, Jones J, Napier AF. Al-Ismail S. Clinical use of FFP: results
of a retrospective process and outcome audit. Transfus Med 1998;8:37-41.
Kickler TS. Platelets and fresh frozen plasma: Indications. TATM
2000;2(5):5-10.
396
Luk C, Eckert KM, Barr RM, Chin-Yee IH. Prospective audit of the
use of fresh-frozen plasma, based on Canadian Medical Association trans-
fusion guidelines. CMAJ 2002;166: 1539-1540.
Madoz P, Litvan V, Casas JI. Indicaciones de la transfusin de plasma
fresco. En: Llau Pitarch JV, Ed. Tratado de Hemostasia y Medicina
Makris M, Greaves M, Phillips W et al. Emergency oral anticoagulant
reversal: the relative efficacy of infusions of fresh frozen plasma and clot-
ting factor concentrates on correction of the coagulopathy. Thromb
Haemostat 1997;77:477480.
Mammen EF. Disseminated intravascular coagulation (DIC). Clin Lab
Sci 2000;13:239-245.
Marconi M. Italian guidelines for the appropriate use of plasma. Tumori
2001;87 (Suppl 1):14-16.
Medical Directors Advisory Committee. National Blood Transfusion
Council. Guideline for the use of fresh-frozen plasma. S Afr Med J
1998;88:1344-1347.
Mueller MM, Bomke B, Seifred E. Fresh frozen plasma in patients with
disseminated intravascular coagulation or in patients with liver disease.
Thromb Res 2002;107 (Suppl):S9-S17.
Muntean W. Fresh frozen plasma in the pediatric age group and in con-
genital coagulation factor deficiency. Thromb Res 2002;107 (Suppl):S29-
S32.
National Institutes of Health. Consensus Conference. Fresh-Frozen
Plasma: Indications and Risks. JAMA 1985;253:551-553.
Novis DA, Renner S, Friedberg RC, Walsh MK, Saladino AJ. Quality
indicators of fresh frozen plasma and platelet utilization. Three College of
American Pathologist Q-probes of 8.981.796 units of fresh frozen plasma
and platelets in 1.639 hospitals. Arch Pathol Lab Med 2002;126:527-532.
2001:151-166.
397
Report of the Expert Working Group: Guidelines for Red Blood Cell
and Plasma Transfusion for Adults and Children. Can Med Assoc J
1997;156(11):S1-S24.
Rullant M, Arrieta R, Farjas P, et al. Conferencia de consenso:
Indicaciones clnicas y riesgos del plasma fresco congelado. Rev San Hig
Pub 1993;67:249-254.
Thomson A, Napier JAF, Wood JK. Use and abuse of fresh frozen plas-
ma. Brit J Anaesth 1992;237-238.
398
LOS CRIOPRECIPITADOS
Mara Guinot Martnez*, Elas Aguilar Ligorit#.

Servicios de Hematologa, *Hospital de Castelln, Castelln. #Hospital Malva-rosa, Valencia.

Una unidad de crioprecipitado (CRI) tiene un volumen entre 10-15 mL y
contiene aproximadamente: 180-250 mg de fibringeno, 80-160 UI de
Factor VIII (VIII:C), entre un 40-70% del Factor von Willebrand del plas-
ma original del donante, entre un 20-30% del Factor XIII del plasma ori-
ginal del donante, ms fibronectina. Es el nico hemoderivado plasmti-
co que proporciona fibringeno concentrado.
Los efectos teraputicos van a depender de la cantidad de unidades admi-
nistradas y de la utilidad que pretendemos alcanzar con su administracin.
Si se utiliza con fuente de fibringeno, 10 unidades deben de aumentarlo
en 60-70 mg/dL, en un paciente de 70 Kg. Si se utiliza como aporte de
Factor VIII, hay que evaluar el aumento deseado del nivel del factor en
funcin del peso del paciente, de la severidad de la deficiencia y la mag-
nitud del problema hemorrgico.
399
B. Indicaciones teraputicas
En el pasado el CRI fue considerado como el tratamiento de eleccin para
la terapia sustitutiva en la Hemofilia A y en la enfermedad de von
Willebrand y en los dficit adquiridos del Factor VIII. El desarrollo de los
concentrados de factores y su seguridad viral, han reemplazado el papel
del CRI como terapia de primera opcin para tratar dichas enfermedades.
Adicionalmente la industria farmacutica ha presentado la disponibilidad
de concentrados de fibringeno liofilizados (Haemocomplettan,
Fiibrinogen Inmuno, y Clottagen, en determinados pases), con lo que
las indicaciones del CRI como terapia de primera lnea son cada vez ms
reducidas.
Actualmente las indicaciones teraputicas y los criterios para el uso de
CRI se dan en las siguientes situaciones.
B.1. Hipofibrinogenemia
La deficiencia congnita de fibringeno (afibrinogenemia) y el descenso
en los niveles de fibringeno que puede obedecer a: disminucin en la sn-
tesis (enfermedades hepticas), aumento del consumo (coagulacin intra-
vascular diseminada, abruptio placentae, embolismo de lquido amniti-
co, y otras complicaciones obsttricas), perdidas (hemorragia masiva), o a
una anomala molecular del fibringeno que produce una alteracin en la
formacin del cogulo (Disfibrinogenemia), constituyen una indicacin
teraputica para transfundir CRI, siempre y cuando no se disponga de
concentrado de fibringeno.
Los criterios transfusionales de CRI en pacientes con hipo o disfi-
brinogenemia, y que presentan hemorragias activas e importantes
son:
Cuadros hemorrgicos con niveles de fibringeno < 100 mg/dL.
Cuadros hemorrgicos en pacientes con disfibrinogenemia.
La dosis a administrar es generalmente de 1 unidad de CRI por cada
10 Kg de peso del paciente en los casos de disminucin de la sntesis,
en los casos de hemorragia masiva, y en los pacientes con
Disfibrinogenemia. El tratamiento debe ir encaminado a mantener una
concentracin mnima de fibringeno entre 80-100 mg/dL y al cese del
fenmeno hemorrgico.
400
La dosis a administrar en los casos de hiperconsumo y perdida de fibri-
ngeno es generalmente de 1.5-2 unidades de CRI por cada 10 Kg de peso
del paciente, dosis que pueden repetir en caso necesario, por lo se deben
monitorizar los niveles de fibringeno hasta el cese del fenmeno hemo-
rrgico.
Un modo e calcular la dosis de CRI necesaria para elevar los niveles de
fibringeno deseado se puede establecer mediante las siguientes frmulas:
Volemia = Peso (Kg) 70 mL.
Volumen plasmtico = Volemia (1 Hematocrito).
Miligramos de Fibringeno requeridos = Nivel de fibringeno deseado en
mg/dL Volumen plasmtico en dL, dividido por 100.
Bolsas de CRI a administrar = mg de fibringeno requeridos dividido por
250 (ya que cada Bolsa contiene de forma aproximada dicha cantidad).
B.2. Dficit de Factor XIII

El dficit de Factor XIII es una rara enfermedad congnita (1 caso/3.000.000
de personas). El Factor XIII es un estabilizante de la fibrina que permite la
cohesin y solidez del cogulo ya formado, por lo que su dficit ocasiona la
ruptura del cogulo y posterior sangrado.
En algunos pases se dispone de concentrados de Factor XIII
(FibrogamminP), pero en las situaciones que no esta disponible, el CRI
es el tratamiento de eleccin para los pacientes con dficit de Factor XIII
y sndrome hemorrgico.
Los criterios transfusionales de CRI en pacientes diagnosticados de
dficit de Factor XIII, y que presentan hemorragias activas e impor-
tantes son:
No disponibilidad de concentrados de Factor XIII.
La dosis a administrar va a depender del nivel de Factor XIII que pre-
senta el paciente y el incremento que deseamos obtener, teniendo en cuen-
ta que cada unidad de CRI contiene entre 100-130 UI de Factor XIII,
generalmente se administran 2 unidades de CRI por cada 10 Kg de peso.
Hay que tener en cuenta que la vida media del Factor XIII es de 10 a 20
das, por lo que una nueva dosis solo ser necesaria si continan los fen-
menos hemorrgicos pasados los mismos.
401
B.3. Hemofilia A
La Hemofilia A es una deficiencia de la actividad procoagulante del Factor
VIII. La primera opcin de tratamiento para hemoflicos con niveles de
Factor >5%, es la desmopresina; en tanto que para hemoflicos que pre-
sentan niveles de factor <5%, el tratamiento de primera eleccin son los
concentrados de Factor VIII, ya que se consideran ms seguros y se cono-
ce la cantidad exacta de UI de Factor VIII que estamos administrando.
Hemofilia A, o con dficit adquirido de Factor VIII, y que presentan
hemorragias activas e importantes son:
No disponibilidad de concentrados de Factor VIII.
Contraindicacin del tratamiento con desmopresina y/o concentra-
dos de F. VIII.
La dosis a administrar va a depender del nivel de Factor VIII que pre-
ta que cada unidad de CRI contiene como media de unas 80 UI de Factor
VIII, hay que calcular el nmero de unidades de CRI a administrar, apli-
cando las siguientes frmulas:
UI F. VIII a administrar = Volumen plasmtico (%F. VIII deseado -
%F. VIII presente) dividido por 100.
Unidades de CRI a administrar = UI Factor VIII a administrar dividido
por 80.
Puede ser necesario repetir las dosis administradas a las 12 horas si los
fenmenos hemorrgicos no han cesado, o no se han alcanzado los nive-
les esperados de F. VIII.
B.4. Enfermedad de Von Willebrand

La enfermedad de von Willebrand comprende un grupo heterogneo de
ditesis hemorrgicas en relacin a: su transmisin gentica, manifesta-
ciones clnicas, expresin biolgica y mecanismos patognicos; siendo el
denominador comn un trastorno cualitativo o cuantitativo del Factor von
Willebrand circulante. El tratamiento de eleccin en los pacientes con
enfermedad de von Willebrand leve o moderada (con excepcin del tipo
IIb), es la desmopresina a dosis de 0.3 mg/Kg de peso, que desencadena
la descarga de Factor VIII y Factor von Willebrand de las clulas endote-
402
liales y macrfagos. En los casos severos de la enfermedad, el tratamien-
to de eleccin son concentrados de Factor VIII que adems poseen Factor
von Willebrand (Haemate-P).
enfermedad de von Willebrand, y que presentan hemorragias activas
e importantes son:
No disponibilidad de desmopresina para tratar los tipos I y IIa.
No disponibilidad de concentrados de Factor von Willebrand.
Contraindicacin del tratamiento con desmopresina (tipo IIb), o
falta de respuesta a la misma en los otros tipos (I, IIa y III) y/o a los
concentrados que poseen F. von Willebrand.
La dosis a administrar va a depender del nivel del Factor von Willebrand
que presenta el paciente y el incremento que deseamos obtener, teniendo
en cuenta que cada unidad de CRI contiene como media de unas 80 UI de
Factor VIII, se asume que posee las mismas unidades de Factor von
Willebrand, hay que calcular el nmero de unidades de CRI a administrar,
aplicando la siguientes frmulas:
UI F. vW a administrar = Volumen plasmtico (%F. vW deseado - %F.
vW presente) dividido por 100.
Unidades de CRI a administrar = UI Factor vW a administrar dividido
por 80.
Generalmente la dosis estndar es de 1-2 unidades por cada 10 Kg de peso
del paciente.
Puede ser necesario repetir las dosis administradas a las 12 horas si los
fenmenos hemorrgicos no han cesado, o no se han alcanzado los nive-
les esperados de F. vW.
B.5. Uremia
La hemorragia en los pacientes urmicos es una complicacin importante
que se presenta con relativa frecuencia, diversa intensidad y gravedad,
como consecuencia de diversos factores tales como:
Factores relacionados con la pared vascular: disminucin de la fun-
cin de Factor von Willebrand, produccin de xido ntrico aumen-
tada y aumento de prostaciclinas.
403
Factores relacionados con el funcionamiento plaquetar: moviliza-
cin anormal del in calcio plaquetar, activacin defectuosa de los
receptores de la glicoprotenas IIb-IIIa, inhibicin de la funcin pla-
quetaria por toxinas urmicas.
Factores relacionados con la sangre y plasma: anemia, la alteracin
de intercambio eritrocitario del difosfato de adenosina, y las txinas
urmicas.
Los criterios transfusionales de CRI en pacientes urmicos con
hemorragias activas e importantes son:
Pacientes urmicos en los que han fracasado las medidas teraputi-
cas de eleccin ante un cuadro hemorrgico, como son:
Hemodilisis.
Tratamiento con desmopresina.
Tratamiento con estrgenos.
Pacientes urmicos en los que las medidas teraputicas con des-
mopresina estn contraindicadas, o bien no responden a las mis-
mas.
La dosis a administrar es generalmente de 1.5-2 unidades de CRI por
cada 10 Kg de peso del paciente (10-12 unidades), dosis que puede repe-
tirse a las 12 horas si no han cesado los fenmenos hemorrgicos.
B.6. Sndrome de Kassabach-Merrit

El sndrome de Kassabach-Merrit, consiste en la asociacin de hemangio-
ma y trombocitopenia, que se presenta generalmente en nios, y que se
asocia con diversas complicaciones hemorrgicas.
Los criterios transfusionales de CRI en pacientes con sndrome de
Kassabach-Merrit son:
Presencia de coagulacin intravascular diseminada.
La dosis a administrar es generalmente de 1.5-2 unidades de CRI por
cada 10 Kg de peso del paciente, dosis que pueden repetir en caso nece-
sario, por lo se deben monitorizar los niveles de fibringeno hasta el cese
del fenmeno hemorrgico.
404
C. Indicaciones profilcticas
C.1. Hipofibrinogenemia
En pacientes con hipofibrinogenemia por dficit congnito o adquirido
(enfermedades hepticas) y con disfibrinogenemia, esta indicada la pro-
filaxis de los fenmenos hemorrgicos en las dos siguientes circuns-
tancias concurrentes ante la no disponibilidad de concentrado de fibri-
ngeno:
Ciruga o procedimientos invasivos potencial sangrantes.
Niveles de fibringeno inferiores a 115 mg/dL.
La dosis a administrar es generalmente de 1 unidad de CRI por cada
10 Kg de peso del paciente. El tratamiento debe ir encaminado a mante-
ner una concentracin mnima de fibringeno entre 80-100 mg/dL y evi-
tar fenmenos hemorrgicos.
C.2. Dficit de Factor XIII

En los pacientes con dficit de Factor XIII el uso de CRI de forma pro-
filctica est indicando si no se dispone de concentrados de Factor XIII
en las dos siguientes circunstancias:
Ciruga o procedimientos invasivos potencial sangrantes.
Niveles de Factor XIII inferiores a 5%.
La dosis a administrar va a depender del nivel de Factor XIII que pre-
ta que cada unidad de CRI contiene entre 100-130 UI de Factor XIII,
generalmente se administran 1 unidad de CRI por cada 10 Kg de peso.
Hay que tener en cuenta que la vida media del Factor XIII es de 10 a 20
das.
C.3. Hemofilia A
La Hemofilia A es una deficiencia de la actividad procoagulante del Factor
VIII. La primera opcin de tratamiento para hemoflicos con niveles de
Factor >5%, es la desmopresina; en tanto que para hemoflicos que pre-
sentan niveles de factor <5%, el tratamiento de primera eleccin son los
405
concentrados de Factor VIII, ya que se consideran ms seguros y se cono-
ce la cantidad exacta de UI de Factor VIII que estamos administrando.
Hemofilia A, o con dficit adquirido de Factor VIII, y que precisan
una extraccin dental o van a ser sometidos a procedimientos quirr-
gicos son:
No disponibilidad de concentrados de Factor VIII.
Contraindicacin del tratamiento con desmopresina y/o concentra-
dos de F. VIII.
La dosis a administrar va a depender del nivel de Factor VIII que pre-
ta que cada unidad de CRI contiene como media de unas 80 UI de Factor
VIII, hay que calcular el nmero de unidades de CRI a administrar, apli-
cando las siguientes frmulas:
UI F. VIII a administrar = Volumen plasmtico (%F. VIII deseado - %F.
VIII presente) dividido por 100.
Unidades de CRI a administrar = UI Factor VIII a administrar dividido
por 80.
C.4. Enfermedad de Von Willebrand

La enfermedad de von Willebrand comprende un grupo heterogneo de
ditesis hemorrgicas en relacin a: su transmisin gentica, manifesta-
ciones clnicas, expresin biolgica y mecanismos patognicos; siendo el
denominador comn un trastorno cualitativo o cuantitativo del Factor von
Willebrand circulante.
El tratamiento de eleccin en los pacientes con enfermedad de von
Willebrand leve o moderada (con excepcin del tipo IIb), es la desmopresi-
na a dosis de 0.3 mg/Kg de peso, que desencadena la descarga de Factor VIII
y Factor von Willebrand de las clulas endoteliales y macrfagos. En los
casos severos de la enfermedad, el tratamiento de eleccin son concentrados
de Factor VIII que adems poseen Factor von Willebrand (Haemate-P).
enfermedad de von Willebrand, y que precisan una extraccin dental
o van a ser sometidos a procedimientos quirrgicos son:
No disponibilidad de desmopresina para tratar los tipos I y IIa.
406
No disponibilidad de concentrados de Factor von Willebrand.
Contraindicacin del tratamiento con desmopresina (tipo IIb), o
falta de respuesta a la misma en los otros tipos (I, IIa y III) y/o a los
concentrados que poseen F. von Willebrand.
La dosis a administrar va a depender del nivel del Factor von Willebrand
que presenta el paciente y el incremento que deseamos obtener, teniendo
en cuenta que cada unidad de CRI contiene como media de unas 80 UI de
Factor VIII, se asume que posee las mismas unidades de Factor von
Willebrand, hay que calcular el nmero de unidades de CRI a administrar,
aplicando la siguientes frmulas:
UI F. vW a administrar = Volumen plasmtico (%F. vW deseado - %F.
vW presente) dividido por 100.
Unidades de CRI a administrar = UI Factor vW a administrar dividido
por 80.
Generalmente la dosis estndar es de 1-2 unidades por cada 10 Kg de peso
del paciente.
D. Contraindicaciones
En el tratamiento y profilaxis de muchas enfermedades, el uso de CRI ha
sido reemplazado por los concentrados de factores disponibles. De tal
manera se considera que uso esta contraindicado en:
Dficit de Factor VIII.
Si existe disponibilidad de concentrados de Factor VIII de origen
humano o recombinante, stos deben ser el tratamiento de primera
eleccin ante fenmenos hemorrgicos y en profilaxis ante inter-
venciones quirrgicas. El CRI slo debe ser utilizado como terapia
de segunda lnea, ante situaciones urgentes y carencia de dichos
concentrados.
Enfermedad de von Willebrand.
El tratamiento de eleccin y de primera lnea en los pacientes con
enfermedad de von Willebrand, lo constituye la Desmopresina y los
concentrados de Factor VIII con Factor von Willebrand (Haemate-
P). En los casos de no disponibilidad de dichos factores, as como
en aquellos pacientes que no responden a los mismos, el CRI sigue
siendo la terapia de segunda lnea de eleccin.
407
Dficit de Factor XIII.
Si existe disponibilidad de concentrado de Factor XIII pasteurizado
de origen humano, ste debe ser el tratamiento de primera eleccin
ante fenmenos hemorrgicos y en profilaxis ante intervenciones
quirrgicas. El CRI slo debe ser utilizado como terapia de segun-
da lnea, ante situaciones urgentes y carencia de dichos concentrado.
Dficit de Fibronectina.
No existe ningn estudio que demuestre la utilidad del empleo de
CRI como aporte de fibronectina en pacientes con dficit de la
misma y con traumatismos importantes y/o estados de shock.
Dficit de Fibringeno.
Si existe disponibilidad de concentrado de Fibringeno pasteurizado
de origen humano, ste debe ser el tratamiento de primera eleccin
ante fenmenos hemorrgicos y en profilaxis ante intervenciones
quirrgicas. El CRI slo debe ser utilizado como terapia de segun-
da lnea, ante situaciones urgentes y carencia de dichos concentrado.
E. Alternativas teraputicas
En la actualidad se dispone de diversas alternativas a la administracin de
CRI, siempre y cuando se encuentren disponibles. Entre las mismas destacan:
Concentrados de fibringeno.
Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Haemocom-
plettan P, Fibrinogen Immuno, Clottagen, que se presentan en
viales que contienen 1 gr. y 1.5 gr.
Concentrados de Factor XIII.
Se dispone del siguiente preparado comercial: Fibrogammin P,
que se presentan en viales con 250 UI o 1.250 UI.
Concentrados de Factor VIII.
Se dispone de los siguientes preparados comercialesde Factor VIII
purificados: Fandhi, Haemate-P, Beriate-P, Hemofil-M,
Monoclate-P, en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI. De
Factor VIII recombinante se dispone de: Kogenate, Helixate,
Recombinante, ReFacto, en presentaciones de 250 UI, 500 UI y
1.000 UI.
408
Bibliografa

Med Clin (Barc) 1999;113:471-474.
Association of Blood Banks; 2002. Blood transfusion practice. 451-
484.
409
British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion
Task Force (J. Duguid, Chairman). Guidelines for the use of fresh-fro-
zen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br J Haematol
2004;126:11-28.
Cohen H, Kernoff PBA. ABC of transfusion: plasma, plasma products,
and indications for their use. BMJ 1990;300:803-806.
1994;271:777-781
di Paola J, Nugent D, Young G. Current therapy for rare factor deficien-
cies. Haemophilia 2001;7 (Suppl 1):16-22.
French CJ, Bellomo R, Angus P. Cryoprecipitate for the correction of
coagulopathy associated with liver disease. Anaesth Intensive Care
2003;31:357-361.
Prat 2001;51:1318-1327.
Kaul VV, Muoz SJ. Coagulopathy of liver disease. Curr Treat Options
Gastroenterol 2000;3:433-438.
Mammen EF. Disseminated intravascular coagulation (DIC). Clin Lab
Sci 2000;13:239-245.
Pantanowitz L, Kruskall MS, Uhl L. Cryoprecipitate: Patterns of use.
Am J Clin Pathol 2003;119:874-881.
2001:151-166.
Poon MC. Cryoprecipitate: uses and alternatives. Transfus Med Rev
1993;7:180-192.
410
Srivastava A. Factor replacement for haemophilia-should cryoprecipitate
be used?. Haemophilia 1999;5:301-305.
Thompson HW, Touris S, Giambartolomei S, Nuss R. Treatment of
congenital afibrinogenemia with cryoprecipitate collected through a plas-
mapheresis program using dedicated donors. J Clin Apheresis
1998;13:143-145.
Weigert AL, Schafer AL. Uremic bleeding: pathogenesis and therapy.
Am J Med Sci 1998;316:94-104.
411
12. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LA
ALBMINA HUMANA

Servicios de Hematologa, *Hospital de la Plana, Villarreal, Castelln; #Hospital Malva-rosa,
Valencia.
La albmina humana (ALBH) es una protena plasmtica con un peso

molelucar de 69.000 daltons, cuyo volumen total en el organismo es entre
4-5 gr/Kg de peso. Un tercio circula en el espacio intravascular, en tanto
que dos terceras partes se encuentra en el compartimiento extravascular.
Realiza funciones coloidosmticas que permiten el mantenimiento del
volumen sanguneo y de la presin osmtica en la circulacin perifrica, y
funciones de transporte de hormonas, enzimas, diferentes medicaciones y
toxinas. La sntesis diaria de ALBH en un adulto normal es de 16 gr apro-
ximadamente. En tanto que la cantidad total de albmina en un una perso-
na de 70 Kg se estima de 350 gr, siendo su vida media de 15 a 20 das.
La ALBH se obtiene del plasma humano procedente de donantes sanos
por compaas farmacuticas empleando tcnicas de fraccionamiento de
Cohn junto con la pasteurizacin e inactivacin vrica.
Fabricado por compaas farmacuticas, se dispone de los siguientes pre-
parados comerciales: Albmina Humana Grifols, Albmina Humana
Behring, Albmina Humana Berna. Las formas de presentacin son
soluciones al 20% o al 5%, en envases de 10 mL, 50 mL y 100 mL.
413
A. Indicaciones teraputicas y profilcticas
El uso clnico de las soluciones de albmina humana, despert gran entu-
siasmo en la comunidad mdica, con la esperanza de que los receptores de
su administracin se beneficiaran de los mltiples papeles fisiolgicos
que realiza la misma en el organismo, con un nivel de seguridad vrica
bueno proporcionado por la pasteurizacin, y al tratarse de una protena
humana, no provocara las reacciones alrgicas causadas por los coloides.
Con el paso del tiempo, el abuso de su utilizacin, su empleo en situacio-
nes en las que no estaba indicada su administracin, y su coste elevado,
ha llevado a un planteamiento ms eficaz de sus indicaciones y criterios
de administracin.
Indicaciones para el tratamiento con Albmina Humana
Usos Apropiados Usos Ocasionales Usos Injustificados
Hipovolemia Fallo heptico agudo Cirrosis heptica

Quemaduras severas Hipoproteinemia I. Renal crnica
Ciruga cardiaca Ascitis Malnutricin
Sndrome de distrs Resuspension de CH
respiratorio agudo I. Renal aguda
Dilisis Renal
Desintoxicacin
Tabla 12.1. Indicaciones generales para la administracin de albmina.
Diversos estudios y revisiones sobre su utilizacin han puesto de mani-

fiesto que su empleo y utilidad debe reservarse solamente a determinadas
condiciones clnicas o procesos patolgicos, que de una manera esquem-
tica podemos resumir en las siguientes situaciones:
Shock Hemorrgico.
Las soluciones Cristaloides deben ser consideradas como el fluido
inicial de primera eleccin en la reposicin de volumen.
Los coloides no proteicos pueden ser considerados como de
segunda eleccin cuando la administracin de al menos 4 litros de
cristaloides no ha producido una respuesta satisfactoria al cabo de
2 horas en un paciente adulto.
Cuando estn contraindicados los coloides no proteicos, se puede
administrar albmina al 5%.
414
Los pacientes que experimentan sntomas del shock mientras se
realiza una hemodilisis pueden ser incluidos en esta pauta.
Shock no hemorrgico (Maldistribucin).
Los cristaloides deben ser considerados como terapia de primera-
lnea para el shock no hemorrgico. Los ensayos clnicos no han
mostrado que las soluciones coloides sean ms eficaces para el tra-
tamiento del shock que acompaa a la sepsis.
En presencia de permeabilidad capilar con edema perifrico y/o
pulmonar severo, la administracin de hasta 4 litros de cristaloides
en adultos antes de usar coloides, se considera apropiada.
Si se contraindican los coloides no proteicos, la albmina humana
puede ser utilizada a concentraciones del 5%.
La administracin de coloides no proteicos y de albmina, debe
realizarse con cautela en pacientes con cuadros de shock sptico.
Reseccin Heptica.
Los cristaloides deben ser considerados como terapia de primera
lnea.
Si los cristaloides no tienen efecto, y estn presentes cuadros de
anemia o coagulopata, o ambos, la administracin de concentra-
dos de hemates y unidades de plasma fresco congelado, deben de
ser considerados antes que la infusin de albmina.
Administrar albmina para mantener un volumen circulante efi-
caz durante la reseccin heptica mayor (> 40%) es apropiado.
La Albmina se indica cuando clnicamente se desarrolla un
edema importante secundario a la administracin de cristaloides.
Traumatismo trmico.
lnea.
Si la administracin de cristaloides excede de 4 litros en adultos,
en las 18 a 26 horas post-quemadura, y las quemaduras afectan a
ms del 30% de la superficie corporal del paciente, los coloides no
proteicos pueden ser administrados.
Si se contraindican los coloides no proteicos, la albmina puede
administrarse.
415
Mantenimiento de la presin de perfusion cerebral (PPC).
lnea, para mantener una adecuada PPC, en el tratamiento del
vasoespasmo asociado con hemorragia subaracnoidea, isquemia
cerebral, o traumamisto craneo-enceflico. Los pacientes con
hematocrito elevado deben recibir cristaloides primero para exten-
der volumen del intravascular. El manitol debe ser utilizado para
reducir la hipertensin intracraneal.
Si el edema cerebral es una preocupacin, la albmina debe usar-
se en forma concentrada (20%) como coloide para mantener una
adecuada PPC.
Si el hematocrito es inferior al 30%, se recomienda el uso de con-
centrados de hemates para aumentar el volumen intravascular y
mantener PPC. Si la terapia slo de volumen es ineficaz, pueden
necesitarse frmacos vasopresores.
Administracin nutricional.
La Albmina de no debe usarse como una fuente suplementaria de
caloras proteicas en pacientes que requieran un aporte nutricional.
Pacientes de que no pueden tolerar una alimentacin enteral pue-
den beneficiarse de la administracin de coloides no proteicos si
renen todas las siguientes condiciones: Albmina srica inferior
a 2 gr/dL, tracto gastrointestinal funcionante, y fracaso de la admi-
nistracin de frmulas con pptidos de cadena corta.
Ciruga Cardiaca.
Los cristaloides deben ser considerados como el fluido de primera
opcin para purgar las bombas de circulacin extra-corprea.
El uso de coloides no proteicos adems de los cristaloides puede
ser preferible en casos en los que es sumamente importante evitar
un shunt pulmonar.
Para la expansin de volumen postoperatorio, los cristaloides
deben ser considerados como terapia de primera lnea, seguida por
los coloides no proteicos, y finalmente por la albmina.
Hiperbilirrubinemia del recin nacido.
La Albmina no debe administrarse junto con fototerapia.
416
La Albmina puede ser una terapia adyuvante til para la exsan-
guino-transfusin cuando se administra concurrentemente con la
transfusin de sangre, pero no debe usarse antes de la transfusin
de componentes eritrocitarios.
Cristaloides y coloides no proteicos no contienen bilirrubina, por
lo que no deben ser considerados como alternativas a la albmina.
Cirrosis y Paracentesis.
La administracin de una dieta modificada (2 gr de restri-
ccin/da de sodio) junto con terapia diurtica, debe de ser el tra-
tamiento de primera lnea, en pacientes adultos que tienen cirro-
sis con ascitis.
Cuando stos fracasan o no se toleran y se precisan paracentesis de
gran volumen (superior a 5 L), la albmina (20% por: 6 a 8 gr por
litro extrado) o los coloides no proteicos deben ser considerados
la solucin de eleccin.
Las soluciones cristaloides deben ser consideradas como una tera-
pia adyuvante en pacientes con cirrosis cuando se extraen menos
de 3 L y la replecin de volumen intravascular es importante.
Utilizar la albmina solo para tratar la ascitis, sin realizar paracen-
tesis de gran volumen o tratar a los pacientes con hipertensin por-
tal de origen no cirrtico debe evitarse.
Sndrome Nefrtico.
El tratamiento diurtico es la terapia de eleccin.
Si la terapia diurtica fracasa, el uso a corto plazo de albmina al
20% junto con tratamiento diurtico, es apropiado para los pacien-
tes con edema perifrico severo o pulmonar agudo.
Transplante de Hgado o Rin.
La efectividad de la albmina y de los coloides no proteicos duran-
te y tras la ciruga del transplante renal no ha sido demostrada de
forma concluyente.
Debido a la prdida de sangre excesiva, expansores de volumen
como los cristaloides pueden ser necesarios junto con hemoderi-
vados eritrocitarios, coloides no proteicos, y albmina intra-opera-
toriamente.
417
La Albmina y los coloides no proteicos pueden ser tiles para
controlar los episodios de ascitis, edema pulmonar o perifrico
severo, en el post-operatorio de los receptores de trasplante hep-
tico.
La Albmina puede usarse si se renen las condiciones siguientes:
albmina srica inferior a 2.5 g/dL, presin capilar pulmonar infe-
rior a 12 mm Hg, y hematocrito superior al 30%.
Plasmaferesis.
El uso de albmina en el intercambio plasmtico de volmenes
grandes (mayor que 20 mL/kg en una sesin, o mayor que 20
mL/kg/semana en sesiones repetidas) es adecuado.
Pueden sustituirse los coloides no proteicos y los cristaloides por
la albmina en procedimientos del plasmafresis teraputicas y
deben ser considerados como soluciones de intercambio renta-
bles.
Otros Usos considerados apropiados en base a la literatura
mdica.
Agente de sedimentacin en Granulocitafresis (coloides no pro-
teicos): como la solucin para la coleccin y suspensin de granu-
locitos y para la citoreduccin aguda en leucemias con hiperleu-
cocitosis sintomtica.
Agente de sedimentacin en la obtencin y separacin de clulas
madre (coloides no proteicos) para transplantes de mdula sea
ABO-incompatible.
Como solucin criopreservante para el trasplante rganos slidos
(albmina o coloides no proteicos).
Como solucin criopreservante de clulas madre (coloides no pro-
teicos): Como parte de las soluciones preservantes para el almace-
namiento congelado de clulas madre hematopoyticas.
Pre-tratamiento de injertos de Dacron antes de la ciruga, con el fin
de disminuir la adhesin bacteriana.
Hemodilucin normovolmica aguda en ciruga (slo se conside-
ra apropiados los coloides no proteicos).
418
Otros usos considerados inapropiados en base a las conferencias
de consenso sobre su utilizacin.
Hipoalbuminemia.
Sndrome hepato-renal inminente.
Aumentar la eficacia de ciertos frmacos.
Pancreatitis aguda.
Pancreatitis crnica.
Expansin de volumen en neonatos, a menos que la expansin con
10 mL/kg de cristaloides sea infructuosa.
Hemodilucin normovolmica aguda en ciruga.
Tratamiento de soporte para aumentar la tensin arterial intra-di-
lisis.
Sndrome del hiperestimulacin ovrica.
419
Bibliografa
Allison SP, Lobo DN, Stanga Z. The treatment of hypoalbuminemia.

Clin Nutr 2001; 20:275-279.
Ballmer PE. Causes and mechanisms of hypoalbuminemia. Clin Nutr
2001;20:271-273.
Boldt J. The good, the bad, and the sugly: should we completely banis
human albumin from our intensive care units?. Anesth Analg
2000;91:887-895.
Brown RO, Bradley JE, Bekemeyer WB, Luther RW. Effect of albu-
min supplementation during parenteral nutrition on hospital morbidity.
Crit Care Med 1998;16:1177-1182.
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin admis-
tration in critically ill patients: systematic review of randomised contro-
lled trials. BMJ 1998;317: 235-240.
Confrence de consensus. Choix du produit de remplissage vasculaire
pour le traitement des hypovolmies chez ladulte. Ran Soins Intens Md
Urg 1989;5:295-304.
420
Confrence de consensus. Utilisation des solutions dalbumine humaine
en anesthsie-ranimation chirurgicale de ladulte. Ann Fr Anesth Reanim
1996;15:405568.
Emerson TE. Unique feature of albumin: a brief review. Crit Care Med
1989;17:690-694.
Erstadt BL, Gales BJ, Rappapport WD. The use of albumin in clinical
practice. Arch Intern Med 1991;15:901911.
Ferguson ND, Stewart TE, Etchells EE. Human albumin administration
in critically ill patients. Intensive Care Med 1999;25:323-325.
Grootendorst AF, van Wilgenburg M, de Laat PH, van der Hoven B. Al-
bumin abuse in intensive care medicine. Intens Care Med 1988;14:554-557.
Leblond PF, Rock G, Herbert CA. The use of plasma as a replacement
fluid in plasma exchange. Canadian Apheresis Group. Transfusion
1998;38:834-838.
Martelli A, Strada P, Cagliani I, Brambilla G. Guidelines for the Clinical
Use of Albumin: Comparison of use in two Italian Hospitals and a third
Hospital without Guidelines. Curr Ther Res Clin Exp 2003;64:676684.
McClelland DBL. Albumin: dont confuse us with the facts. BMJ
1998;317:829-830.
Nicholson JP, Wolmarans MR, Park GR. The role of albumin in criti-
cal illness. Br J Anaesth 2000;85:599-610.
Osselaer JC, Bosly A. Human albumin and synthetic substitutes in thera-
peutic plasma exchange and in the treatment of hypoproteinemia. Arch
Public Health 1994;52:383-390.
Subcommittee of the Victorian Drug Usage Advisory Committee.
Human albumin solutions: consensus statements for use in selected clini-
cal situations. Med J Aust 1992;157:340-343.
Vermeulen LC Jr, Ratko TA, Erstad BL, et al. A paradigm of consen-
sus. The University Hospital consortium guidelines for the use of albu-
min, nonprotein colloid, and crystalloid solutions. Arch Intern Med
1995;155:373-379.
Wilkes MM, Navickis RJ. Patient survival after human albumin admi-
nistration. A meta-analysis of randomised, controlled trials. Ann Intern
Med 2001;135:149-164.
421
LAS INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS
Y ANTI-Rh

A. Inmuglobuilnas intravenosas (IVIG)

Los concentrados intravenosos de inmunoglobulinas (IVIG) son solucio-
nes de Inmunoglobulina G (IgG) de alta pureza y amplio espectro de anti-
cuerpos frente a diversos antgenos de agentes infecciosos, con niveles
muy bajos de IgM e IgA. Se obtienen del plasma humano a partir de un
pool de no menos de 2.500 donantes mediante fraccionamiento industrial,
proporcionando una solucin que contiene ms del 90% de las subclases
de IgG.
La IVIG est compuesta en el 95% por IgG monomrica, con pequeas
cantidades de IgG dimrica o agregada, sin embargo, despus de la infu-
sin, algunos monmeros de IgG se convierten en dmeros o complejos
con antgenos circulantes encontrados en el paciente. Los monmeros se
unen frecuentemente a los receptores Fc-I (receptor para la fraccin Fc de
las inmunoglobulinas), localizados en los monocitos, mientras que los
receptores Fc-II y Fc-III estn en los monocitos, neutrfilos y otras clu-
423
las e interactan con la IgG polimrica o los complejos inmunes. Si la
molcula de anticuerpo est unida al antgeno, se generan cambios de con-
figuracin en la fraccin Fc (Fraccin constante), que facilitan la unin al
receptor de Fc.
Las preparaciones concentradas de IVIG, contienen gran cantidad de anti-
cuerpos capaces de reaccionar con miles de determinantes antignicos y sus
idiotipos, debido a la experiencia inmunolgica adquirida por los aproxi-
madamente 10.000 donantes, de los que se fabrican los productos de IVIG.
Adems de la IgG, las preparaciones de IVIG contienen otros factores
contaminantes: molculas de membrana y receptores solubilizados
(CD4, CD5, receptor del complemento CR1), antgenos de histocompati-
bilidad: HLA clase I y II; anticuerpos especficos contra determinantes del
HLA y otras molculas de superficie de los linfocitos (anti CD4, CD8),
anticuerpos contra citoquinas y sus receptores, anticuerpos contra super-
antgenos. Estas molculas son importantes en la regulacin de las res-
puestas inmunes inflamatorias y en las enfermedades autoinmunes.
Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los siguientes pre-
parados comerciales: Flebogama, Gammagard, Endobulin. Las for-
mas de presentacin son soluciones al 5% y al 10% de IVIG que contie-
nen 500, 2.500, 5.000 y 10.000 mgr.
Los concentrados de IVIG deben administrarse por va endovenosa a una
velocidad de infusin de 0.01-0.02 mL/Kg/minuto durante los primeros
treinta minutos; si el paciente no experimenta ningn efecto secundario o
sensacin de malestar, puede aumentarse el ritmo de infusin a 0.04
mL/Kg/minuto; en caso de que aparezca sintomatologa adversa, deber
reducirse el ritmo de infusin a niveles tolerables por el paciente.
Una vez administrada, las IVIG estn completamente biodisponibles en la
circulacin del paciente, se distribuyen con relativa rapidez entre el plas-
ma y el lquido extravascular, alcanzndose a los 3-5 das un equilibrio
entre los espacios intra y extravascular. La vida media se sita entre 35-
65 das, pudiendo variar en cada paciente, en especial en los que presen-
tan inmunodeficiencias primarias.
Las dosis a administrar, van a depender en funcin de realizar un trata-
miento sustitutivo o un tratamiento inmunomodulador. En el primer caso
se debe monitorizar el nivel srico de la IgG pre y post tratamiento. Si se
realiza un tratamiento inmunomodulador se deben evaluar los niveles de
respuesta en la enfermedad de base sobre la que se realiza el tratamiento.
424
A.1. Mecanismos de accin de las IVIG
En la actualidad se conoce el efecto beneficioso de la administracin de
IVIG en diversas enfermedades y situaciones clnicas, pero existen con-
troversias entre los distintos mecanismos de accin de las mismas, de tal
manera que se han postulado como posibles los siguientes:
Inactivacin de complemento.
Se ha demostrado tanto in vitro como en seres humanos que la IVIG se une
a compuestos del complemento (C3b) inactivando su cascada, as como favo-
rece la solubilizacin de los complejos inmunes circulantes y depositados en
los tejidos. Lo anterior tendra una especial importancia en miopatas infla-
matorias (dermatomiositis) y en neuropatas desmielinizantes como el SGB.
Accin sobre linfocitos T.
Se han demostrado cambios in vitro tanto en linfocitos CD4 como CD8,
con posible competencia en el reconocimiento de antgenos. Las IVIG
disminuyen la respuesta proliferativa de los linfocitos T (frente a estmu-
los con mitgenos y antgenos), e inhiben la activacin de los mismos
mediada por superantgenos.
Accin sobre linfocitos B.
El exceso de Ig circulante provoca un bloqueo tanto anti-idiotipo como por
unin al receptor CD5 en la superficie de los linfocitos B, provocando una
regulacin dbil en la produccin de Ig. Las IVIG inhiben la activacin de
los linfocitos B, as como provocan un incremento de la apoptosis.
Bloqueo del receptor Fc e interferencia con la fagocitosis mediada por
receptor.
La porcin Fc de las IVIG se une competitivamente a los receptores Fc
presentes en la superficie celular de las clulas fagocticas, impidiendo la
accin de los autoanticuerpos. Adems provoca una regulacin dbil e
inactivacin de los receptores Fc que median la fagocitosis de las inmu-
noglobulinas, con lo cual al cortar su recirculacin citoplasmtica aumen-
ta globalmente su catabolismo. Adems provocan un aumento en los nive-
les de CD16 soluble.
Bloqueo anti-idiotipo de autoanticuerpos.
La IVIG reconoce y se une a la fraccin Fab de la inmunoglobulina que
acta como autoanticuerpo, inactivndola.
425
Accin sobre citoquinas.
La IVIG contiene anticuerpos de alta afinidad contra interleukina 1a,
interleukina 6 y contra el factor de necrosis tumoral, provocando su inac-
tivacin y una disminucin en su produccin. Adems inhibe la produc-
cin y secrecin por parte de los macrfagos y los linfocitos T, de sustan-
cias tales como: IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, factor estimu-
lante de colonias granulocito-macrofgicas, -factor de necrosis tumoral,
e -interfern.
Provoca un aumento en la produccin de IL-8, y del antagonista del recep-
tor de la IL-1, y una disminucin de la expresin del receptor de la IL-2.
A.2. Indicaciones de las IVIG

Entre las indicaciones para la administracin de IVIG debemos distinguir
dos situaciones: como sustitucin de anticuerpos (efecto anti-infeccioso)
y como modulador del sistema inmune; y entre las mismas, existen diver-
sas entidades en las que se ha demostrado su indudable eficacia, y otras
en las que su administracin parece controvertida aunque produzca resul-
tados satisfactorios. De ah, que se cataloguen sus indicaciones en cuatro
categoras:
Categora I = Evidencia convincente de beneficio.
Categora IIA = Evidencia inconclusa de beneficio (en el nivel ms alto
de evidencia de beneficio).
Categora IIB = Evidencia Inconclusa de beneficio (en el nivel ms bajo
de evidencia de beneficio).
Categora III = No existe evidencia convincente de ningn beneficio.
De tal manera podemos indicar la administracin de IVIG en las siguien-
tes situaciones en relacin con distintas especialidades mdicas.
A.2.1. Inmunologa
Categora I.
Inmunodeficiencias Primarias.
Inmunodeficiencias con defecto predominante de anticuerpos:
Inmunodeficiencia comn variable.
426
Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (autosmica
y recesiva).
Dficit de subclases de IgG.
Dficit selectivo en la produccin de anticuerpos con Igs
normales.
Dficit de IgA.
Hipogammaglobulinemia del lactante.
Inmunodeficiencias combinadas:
Inmunodeficiencia combinada severa.
Sndrome de hiper IgM.
Dficit del complejo mayor de histocompatibilidad clase II.
Otras inmunodeficiencias combinadas.
Sndromes de inmunodeficiencia bien definidos:
Sndrome de Wiskott-Aldrich.
Ataxia-Telangiectasia.
Sndrome de DiGeorge.
La administracin de IVIG se indica en cuadros de hipogammaglobuline-
mia (con IgG total disminuida o disminucin de subclases de IgG) con
infecciones bacterianas recurrentes.
Las dosis recomendadas de mantenimiento son de 200-500 mg/kg cada 21
das, ajustando las dosis para mantener unos niveles de IgG >600 mg/dL
y buena respuesta clnica (ausencia de episodios infecciosos).
Inmunodeficiciencias Secundarias.
Leucemia linftica crnica.
Mieloma mltiple.
SIDA peditrico.
Transplante de mdula sea alognico.
Estas entidades se analizan en sucesivos apartados.
427
A.2.2. Hematologa
Categora I.
Prpura trombocitopnica idioptica (PTI).
PTI del adulto que presenta:
Hemorragia persistente o con riesgo de muerte, y recuentos de
plaquetas inferiores a 50.000 L. PTI de la embarazada.
Para los pacientes sin hemorragia severa, la administracin de
IVIG no se considera como tratamiento de primera lnea. IVIG
se indica cuando el paciente no responde al tratamiento con cor-
ticosteroides y/o RhIG, o cuando estas terapias se contraindican.
Las dosis a utilizar son 1 gr/Kg/da durante dos das, o 400
mg/Kg/da durante cinco das.
PTI peditrica en los siguientes casos:
PTI aguda: IVIG puede ser considerado como terapia inicial si
la cifra de plaquetas es < 20.000 L, sobre todo cuando el
paciente tiene hemorragia severa o el riesgo de hemorragia es
vida-amenazante. IVIG no se indica si las manifestaciones de
sangrado son mnimas (petequias, cardenales o asintomtico).
La dosis a utilizar es de 0.8-1 gr/Kg/da.
PTI crnica: IVIG esta indicada en pacientes de alto riesgo
con recuentos plaquetares bajos y asintomticos; tambin se
indica tras el fracaso de otras terapias o cuando existe un alto
riesgo de sepsis post-esplenectoma (en nios < 5 aos). La
dosis a utilizar es de 0.8-1 gr/Kg/da.
Descenso significativo del recuento de plaquetas (generalmente <
10.000 L) acompaado de hemorragias importantes. La dosis a
utilizar es de 1 gr/Kg/da o 0.4 gr/Kg/da durante cinco das.
Trombocitopenia asociada a infeccin por VIH.
Esta indicada ante cuadros hemorrgicos significantes acompaa-
dos de trombocitopenia, si el tratamiento con RhIG en pacientes Rh
positivos ha fracasado. El tratamiento con esteroides es controver-
tido. No existe una dosis concreta a administrar, se puede dar 1
gr/Kg/da durante dos das mensualmente, o 0.04 gr/kg/semanales.
428
Enfermedad hemoltica del recin nacido (EHRN).
IVIG puede indicarse en nios con EHRN severa que no respon-
de a la fototerapia para disminuir la necesidad de la exsanguino-
transfusin. No existe una dosis determinada, y diversos estudios
sealan la administracin de 0.5-1 gr/Kg.
Leucemia linfoide crnica (LLC).
La administracin de IVIG se indica en pacientes con LLC que
presentan: hipogammaglobulinemia (< 6.4 g/L) y al menos un
episodio de infeccin bacteriana severo en los seis meses previos.
La dosis a administrar es de 400 mg/kg cada 3-4 semanas, o 250
mg/Kg cada mes.
Mieloma mltiple (MM).
La administracin de IVIG se indica en pacientes con MM que
presentan: enfermedad estable, hipogammaglobulinemia (< 6.4
g/L) y al menos un episodio de infeccin bacteriana severo en los
seis meses previos. La dosis a administrar es de 400 mg/kg cada
3-4 semanas, o 250 mg/Kg cada mes.
Categora IIA.
Transplante alognico de mdula sea (TMO).
La administracin de IVIG en pacientes sometidos a transplante
de mdula sea alognico se indica en las siguientes situaciones:
Para la prevencin de la enfermedad del injerto contra el hus-
ped en pacientes que reciben TMO alognico HLA emparen-
tado y tienen ms de 20 aos. La dosis a utilizar es de 500
mg/Kg/semana durante 90 das, o 100 mg/kg/semana durante
10-12 meses post transplante.
Para la prevencin de la infeccin por CMV; los mayores benefi-
cios se obtienen en los pacientes de bajo riesgo (receptores sero-
negativos que reciben hemoderivados seronegativos y ninguna
transfusin de concentrado de granulocitos). Las dosis a emplear
son variables: 150-200 mg/kg dos dosis pre-transplante, seguidas
de una dosis semanal hasta los 70 das post-transplante.
Autoanticuerpos frente al Factor VIII.
La administracin de IVIG en pacientes con autoanticuerpos
frente al factor VIII, est indicada en: hemorragias severas vida-
429
amenazantes, y junto a otras medidas inmunosupresoras y admi-
nistracin de factores de la coagulacin. La dosis recomendada es
de 0.4 gr/Kg/da durante cinco das junto con 1 mg/kg/da de
prednisona (o equivalente) y la administracin adecuada de reem-
plazo de factores.
Enfermedad adquirida de von Willebrand.
La administracin de IVIG en pacientes con enfermedad adquiri-
da de von Willebrand est indicada en: hemorragias severas vida-
amenazantes, y siempre junto a otras modalidades teraputicas
especficas. La dosis recomendada es de 0.4 gr/Kg/da durante
cinco das, o 1 gr/Kg/da durante 2-3 das.
Sndrome de Evans.
La administracin de IVIG no est indicada como primera lnea
de tratamiento, pero puede formar parte en determinados casos,
de una combinacin de agentes inmunosupresores, administrn-
dose junto con: corticoesteroides y ciclofosfamida.
Esta indicada en recin nacidos con severa trombopenia de origen
aloinmune, cuando la administracin de plaquetas lavadas e irra-
diadas de la madre no es factible, o no recomendable. La dosis a
administrar es de 1 gr/Kg en dosis nica, que puede repetirse a las
24 horas si no existe una respuesta adecuada.
Categora IIB.
Sndrome hemofagoctico asociado a infeccin vrica.
Generalmente ocasionado por V. Epstein-Barr. Las dosis reco-
mendadas son de 0.4-1 gr/Kg/da durante cinco das, en combi-
nacin con otros tratamientos (altas dosis de esteroides, antivira-
les), y monitorizando la respuesta al mismo (recuentos sangune-
os, reticulocitos, necesidades trasnsfusionales).
Neutropenia Autoinmune.
Siempre que exista: evidencia documentada de infecciones bacte-
rianas recurrentes, fracaso o contraindicacin de otras medidas
teraputicas (antibioterapia profilctica, corticoides), y se hayan
descartado cualquier otra causa de neutropenia (es preferible
demostrar la presencia de anticuerpos anti-neutrfilo). No existe
430
una dosis estndar, pudindose administrar 400 mg/Kg/da duran-
te cinco das, o 1 gr/Kg/da hasta alcanzar cifras de neutrfilos
superiores a 1.000 L.
Anemia hemoltica autoinmune (AHAI).
Cuadro clnico de AHAI importante con Coombs positivo y
hemlisis, si ha fracasado el tratamiento convencional (o est
contraindicado), y los pacientes presentan hemoglobinas inferio-
res a 7 g/dL y hepato-esplenomegalia. No existe una dosis estn-
dar y se administran 400 mg/Kg/da durante cinco das, en com-
binacin con otras medidas teraputicas.
Aplasia de clula roja adquirida por infeccin de Parvovirus
B19.
Se requiere la deteccin del Parvovirus B19 por tcnicas de PCR,
un estudio histolgico de mdula sea que descarte otros proce-
sos, la existencia de un cuadro anmico significativo o que preci-
sa de soporte transfusional, y nula respuesta al tratamiento con
esteroides.
Las dosis recomendadas son 1 gr/Kg/da durante dos das, con
opcin de nuevas dosis si existe una recada. Como dosis de man-
tenimiento se sugiere 0.4 gr/Kg cada cuatro semanas.
Reaccin hemoltica transfusional.
Se indica la administracin de IVIG si es necesaria una transfu-
sin incompatible debido a la urgente necesidad de transporte
de oxgeno, ms la existencia de aloanticuerpos mltiples o
hemlisis autoinmune. Tambin est indicada en la reaccin
transfusional hiperhemoltica en la anemia de clulas falciformes.
La dosis es el primer caso es de 400 mg/Kg dentro de las 24 horas
tras la infusin de sangre incompatible. Para el cuadro hemolti-
co de la anemia de clulas falciformes, se administran 400 mg/kg
da durante cinco das en combinacin con metil-prednisolona
intravenosa.
Categora III.
Transplante autlogo de mdula sea.
Coagulacin intravascular diseminada.
431
Anemia aplsica / pancitopenia.
Aplasia de clula roja adquirida por causa distinta a infeccin
de Parvovirus B19.
Sndrome hemoltico urmico.
Anemia de clulas falciformes.
Anemia de Blackfan-Diamond.
A.2.3. Neurologa
Categora I.
Sndrome de Guillain-Barr (SGB), incluyendo la variante de
Miller Fisher y la polineuropata panautonmica aguda.
El SGB se caracteriza por el desarrollo de debilidad aguda, gene-
ralmente, empezando en los pies y progresando para involucrar
los msculos del brazo y el tronco. Las formas severas del sn-
drome pueden llevar a un fracaso respiratorio y requerir la admi-
sin en unidades de cuidados intensivos.
El recambio plasmtico se ha mostrado muy eficaz y es actual-
mente el tratamiento de opcin, junto con la administracin de
IVIG. No obstante el tratamiento con IVIG debe reservarse para
los pacientes con SGB en los que no se puede realizar el inter-
cambio de plasma. Se recomienda tratar slo los casos severos
con debilidad significativa, dificultad respiratoria, trastornos
bulbares, polineuritis craneal, o prdida inminente o real de la
habilidad para estar de pie o caminar, y en las dos primeras
semanas de la enfermedad. Las dosis a utilizar es de 2 gr/Kg de
2-5 das.
Poliradiculoneuropata crnica inflamatoria desmielinizante,
y la variante poliradiculoneuropata multifocal adquirida
desmielinizante.
La Poliradiculoneuropata crnica inflamatoria desmielinizante
es una forma crnica de Sndrome de Guillain-Barr que se dife-
rencia de ella por su mayor duracin y progresin de unas ocho
semanas, y por requerir un tratamiento de mantenimiento duran-
te un perodo de tiempo mucho ms largo.
432
El tratamiento de leccin es la administracin de IVIG, siendo los
esteroides, el recambio plasmtico y la administracin de agentes
inmunosupresores, alternativas de segunda lnea.
La dosis a utilizar es un inicial de 2 gr/Kg de 2-5 das, seguida de
una dosis de mantenimiento variable de 0.4-1 gr/Kg cada 3-4
semanas.
Miastenia gravis (MG), incluyendo el sndrome miastnico de
Eaton-Lambert.
La MG es un desorden autoinmune de la transmisin neuromus-
cular para el que se han mostrado eficaces los esteroides, otras
drogas e intercambio plasmtico. El uso de IVIG debe limitarse a
los pacientes extremamente enfermos (MG autoinmune con gra-
ves manifestaciones oculares, crisis miastnica generalizada, o
situaciones vida-amenazantes) donde los tratamientos inmunosu-
presores no estn disponibles o contraindicados.
Las IVIG no estn indicadas en la MG transitoria, neonatal o
congnita. Las dosis a emplear es de 2 gr/Kg de 2-5 das, y admi-
nistrndolas con cuidado en pacientes que reciben concomitan-
temente ciclosporina, sobre todo si tienen alterada la funcin
renal. La dosis de mantenimiento requerida es de 1 gr/Kg cada 4
semanas.
El sndrome Eaton-Lambert es una rara condicin autoinmune
relacionada con ciertos cnceres que conduce a sntomas simila-
res a los de la miastenia. La IVIG es una alternativa al intercam-
bio plasmtico si la debilidad es severa y no sensible a anticoli-
nesterasas y 3-4 Diaminopiridina.
La dosis a utilizar es de 2 gr/Kg de 2-5 das, y los efectos benefi-
ciosos pueden durar de 6-8 semanas.
Neuropata motora multifocal (con bloqueo de la conduccin)
La neuropata motora multifocal, es un desorden de mecanismo
inmune y progresivo que origina debilidad muscular asimtrica
que suele comenzar en extremidades superiores y afectacin lti-
ma de los miembros inferiores.
Algunos pacientes responden al tratamiento con agentes citotxi-
cos pero no a los esteroides o recambio plasmtico. La IVIG es el
433
tratamiento de eleccin, siendo la ciclofosfamida un tratamiento
alternativo. La dosis inicial es de 2 gr/Kg de 2-5 das, y una dosis
de mantenimiento variable entre 0.4-1 gr/Kg cada 3-8 semanas.
Categora IIA.
Sndrome Opsoclonus myoclonus.
Consiste en la aparicin de movimientos oculares involuntarios,
caticos, conjugados, de gran amplitud, asociados a mioclonias
focales. En los nios es tpica la asociacin a neuroblastoma, al
cual suele preceder. En un 50% de los casos de opsoclonus-mio-
clonus de la infancia se detecta la presencia de esta neoplasia. La
indicacin del tratamiento con IVIG se reserva a aquellos casos
en los que hay una mala respuesta al tratamiento esteroideo o gra-
ves efectos secundarios al mismo. Al ser un proceso muy raro, no
existe una pauta establecida y se dan 2 gr/Kg de dosis inicial, y
de mantenimiento 1-2 gr/kg cada 4-6 semanas.
Enfecalomielitis aguda diseminada.
Indicada solo en nios en los que el tratamiento con altas dosis de
esteroides no ha producido respuesta y los estudios radiolgicos
muestran alteraciones en la sustancia blanca (TC, RMN). No exis-
te una dosis estndar a administrar, y se sugiere una dosis nica de
1-2 gr/Kg inicialmente junto con administracin de esteroides.
Categora IIB.
Epilepsia resistente al tratamiento en nios.
Se incluyen en este apartado otras situaciones similares como: sn-
drome de Rasmussuen, sndrome de Lennox-Gastaut, y cuadros
convulsivos asociados a dficits de subclases de IgA o IgG . La
indicacin fundamental de las IVIG es aparte de los mencionados
sndromes, la epilepsia del nio resistente al tratamiento anticon-
vulsionante. La dosis ptima y el rgimen de administracin no ha
sido establecido, se recomienda una dosis inicial de 2 gr/Kg y una
dosis de mantenimiento de 1-2 gr/Kg cada 4-6 semanas.
Autismo.
La administracin de IVIG en cuadros de autismo, requiere un
diagnstico de certeza (DSM-III criterios), y restringir su uso slo
para los pacientes con alteraciones inmunolgicas documentadas.
434
La dosis ptima y el rgimen de administracin no ha sido esta-
blecido, se han reportado casos de dosis de mantenimiento de 400
mg/Kg cada 4-6 semanas durante 6 meses.
Alteraciones neuro-psiquitricas autoinmunes peditricas
asociadas con infeccin por Estreptococos.
Se presentan sobre todo en forma de ticks y de sntomas obsesi-
vos y compulsivos tras infecciones por Streptococus beta-hemo-
lticos de grupo A. La indicacin de las IVIG est en funcin de
la severidad de los sntomas. La dosis ptima y el rgimen de
administracin no ha sido establecido, se recomienda una dosis
inicial de 2 gr/Kg que se puede repetir cada 4-6 semanas si es
necesario.
Neuropata paraproteinemica.
La indicacin de administrar IVIG se reduce a la falta de res-
puesta al tratamiento con recambio plasmtico combinado con
agentes inmuno-supresores. La dosis ptima y el rgimen de
administracin no ha sido establecido, se recomienda una dosis
de 2 gr/Kg durante 2-5 das.
Neuropata proximal autoinmune diabtica.
Se asemeja cnicamente a la polineuropata inflamatoria crnica
desmielinizante, y se observa con ms frecuencia en la Diabetes
Tipo I. El estudio muestra un aumento de las protenas en lquido
cfalo-raqudeo y una inflamacin peri-vascular en las biopsias
nerviosas junto con debilidad muscular. La administracin de
IVIG no es una terapia de primera lnea, pero se ha mostrado efi-
caz en determinados casos a dosis de 2 gr/Kg durante 3-5 das,
teniendo especial precaucin con el riesgo de desarrollo de un
fracaso renal agudo (ms frecuente en pacientes diabticos).
Sndrome de Stiff-Person.
Es una condicin caracterizada por espasmos persistentes que
implican a mltiples msculos, sobre todo de los miembros y de
la parte baja del tronco. La enfermedad suele ocurrir en la cuarta
a sexta dcada de la vida, presentando espasmos intermitentes
que pueden llegan a ser continuos. Ciertos estmulos sensoriales
(como el ruido y la luz), pueden precipitar espasmos severos. Los
espasmos no se presentan durante el sueo y raramente implican
435
a los msculos craneales. La administracin de IVIG se indica en
pacientes con diagnstico establecido (presencia de anticuerpos
anti-GAD65), a dosis de 2 gr/Kg durante 2 das repitiendo las
dosis cada 4-6 semanas.
Complicaciones del sistema nervioso central o perifrico de
las vasculitis sistmicas.
La indicacin de administrar IVIG se reduce a la falta de res-
puesta al tratamiento con corticoesteroides y ciclofosfamida, y
siempre que la enfermedad ponga en peligro la vida del paciente.
La dosis ptima y el rgimen de administracin no ha sido esta-
blecido, se recomienda una dosis de 2 gr/Kg durante 2-5 das.
Categora III.
Esclerosis mltiple.
Polineuropata de enfermedades crticas.
Adrenoleucodistrofia.
Esclerosis lateral amiotrfica.
Sndromes neurolgicos paraneoplsicos.
Mielopata asociada a infeccin por HTLV-I.
Miositis con cuerpos de inclusin.
Sndrome de POEMS.
Radiculoneuritis de Lyme.
Degeneracin cerebelosa paraneoplsica.
A.2.4. Reumatologa
Categora I.
Dermatomiositis.
Las indicaciones para la administracin de IVIG en la
Dermatomiositis incluyen: en cualquier momento, enfermedad
agresiva que requiere hospitalizacin, por amenaza de muerte, o
manifestaciones que no responden a dosis altas de corticoesteroi-
des, (complicaciones esofgicas o respiratorias vida-amenazantes,
o afectacin de la musculatura de bulbar); y una falta de respues-
ta o contraindicacin al tratamiento con corticoesteroides,
436
Metrotexate y/o Azatioprina. Las dosis a emplear es de 2 gr/Kg
durante 2 das, mensualmente durante tres meses. Hay que moni-
torizar la respuesta para valorar una segunda tanda de tratamiento.
La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistmica de etio-
loga desconocida que afecta fundamentalmente a nios, y que se
caracteriza por cuadro febril de al menos 5 das de duracin (que
no responde a antibioterapia), conjuntivitis bilateral no purulenta,
afectacin de mucosas, adenopatas cervicales, rash cutneo poli-
morfo y alteraciones en extremidades. El curso de la enfermedad
es de unas tres semanas sin tratamiento, pero pueden presentarse
complicaciones de tipo de aneurismas coronarios y de arterias
musculares.
El tratamiento de opcin en el momento de diagnstico es la
administracin de IVIG. La dosis a administrar es nica y de
2gr/Kg, y aproximadamente en un 10% de los casos, no se obtie-
ne una respuesta satisfactoria por lo que una segunda dosis puede
darse para pacientes que no responden a la primera.
Categora IIA.
Dermatomiositis juvenil.
La dermatomiositis juvenil es una vasculopata inflamatoria de
origen desconocido, que afecta primariamente al msculo esque-
ltico y a la piel, pero que en ocasiones pueden afectar al tracto
gastrointestinal y ms raramente a otros rganos. La administra-
cin de IVIG no est indicada como terapia de primera lnea,
pero es un tratamiento a considerar en pacientes que presentan
una falta de respuesta o contraindicacin al tratamiento con cor-
ticosteroides, Metotrexate y/o Azatioprina. Las dosis recomen-
dadas son 1-2 gr/Kg/da durante 1-3 das, cada mes, al menos
durante 6 meses.
Categora IIB.
Enfermedad de Still del adulto.
La enfermedad de Still del adulto se caracteriza por ser un pro-
ceso sistmico e inflamatorio con episodios febriles, artritis,
rash cutneo tpico y leucocitosis neutrfila. La indicacin de
437
tratamiento con IVIG slo debe considerarse en pacientes con
enfermedad grave y refractaria al tratamiento con corticoides e
inmunosupresores, o cuando stos, estn formalmente contrain-
dicados.
Las dosis a utilizar son de 1 gr/Kg/da durante dos das, mensual-
mente durante al menos tres meses, pudiendo administrar otro
nuevo ciclo de tres meses en funcin de los resultados obtenidos.
Polimiositis.
La administracin de IVIG no est indicada en la Polimiositis,
salvo en los casos refractarios al tratamiento con corticoides y/o
inmunosupresores y con severidad clnica. La dosis recomendada
es de 2 gr/Kg durante 3-5 das.
Polimiositis asociada con enfermedad del tejido conjuntivo.
La administracin de IVIG no est indicada en la Polimiositis
asociada con enfermedad del tejido conectivo, salvo en los casos
refractarios al tratamiento con corticoides y/o inmunosupresores
y con severidad clnica. La dosis recomendada es de 2 gr/Kg
durante 3-5 das.
Nefropata por IgA asociada a vasculitis sistmica.
No se ha establecido adecuadamente el beneficio potencial de tratar
la Nefropata IgA con IVIG, al no disponer de estudios randomiza-
dos y controlados, no obstante la administracin de 1 gr/Kg/da
durante dos das, de forma mensual durante tres meses, debe ser
evaluada para continuar con nuevos ciclos.
Artritis idioptica juvenil.
La administracin de IVIG no est indicada en la artritis idio-
ptica juvenil, como tratamiento inicial y de primera lnea, el
cual debe fundamentarse en la administracin de anti-inflama-
torios no esteroideos, y metrotexate o ciclosporina (como fr-
macos de segunda lnea). Slo se indica la administracin de
IVIG en aquellos casos en los que se desarrolla una toxicidad
inaceptable a las mencionadas terapias. La dosis a administrar
es de 1.5-2 gr/Kg (mximo de 100 gr) dos veces al mes, duran-
te dos meses, valorando la respuesta para una posible dosis de
mantenimiento.
438
Artritis sistmica idioptica juvenil.
La administracin de IVIG no est indicada en la poliartritis sis-
tmica idioptica juvenil, como tratamiento inicial y de primera
lnea, y slo se ha utilizado para tratar casos resistentes a la tera-
pia sistmica estndar, sin que exista una pauta de tratamiento
establecida.
Categora III.
Lupus eritematoso sistmico.
Vasculitis sistmicas no especficas.
Sndrome de Behcet.
Esclerodermia.
Artritis Reumatoide.
A.2.5. Dermatologa
Categora IIA.
Pnfigo vulgar.
El pnfigo vulgar es la enfermedad ms severa de las que se
caracterizan clnicamente por ampollas, e histolgicamente por
un desprendimiento de las clulas intraepidrmicas e inmunol-
gicamente por la existencia de anticuerpos contra los antgenos de
superficie de las clulas epiteliales escamosas.
La administracin de IVIG no est indicada, salvo en los casos
refractarios al tratamiento con corticoides y/o inmunosupreso-
res, o por los graves efectos secundarios a los mismos; junto
con un diagnstico histolgico y por inmunofluorescencia
directa inequvoco. Se administran junto con esteroides o fr-
macos inmusopresores a dosis de 0.4 mg/Kg/da durante cinco
das.
Categora IIB.
Pnfigo foliceo.
El pnfigo foliceo es menos grave que el vulgar y menos fre-
cuente, siendo las lesiones ms superficiales, y por lo tanto ms
fcil de controlar desde el punto de vista teraputico.
439
refractarios al tratamiento con corticoides y/o inmunosupresores,
o por los graves efectos secundarios a los mismos; junto con un
diagnstico histolgico y por inmunofluorescencia directa ine-
quvoco. Se administran junto con esteroides o frmacos inmuso-
presores a dosis de 2 gr/Kg por ciclo, fraccionado en tres dosis
diarias iguales.
Penfigoide bulloso o ampolloso.
Es una enfermedad ampollosa crnica, que tras su ruptura cicatri-
za rpidamente; cursa de manera crnica, con remisiones y exa-
cerbaciones espontneas, y se asocia con otros procesos malignos
o enfermedades autoinmunes.
refractarios al tratamiento con corticoides y/o inmunosupresores,
o por los graves efectos secundarios a los mismos; junto con un
diagnstico histolgico y por inmunofluorescencia directa ine-
quvoco. Se administran junto con esteroides o frmacos inmu-
nosupresores a dosis de 0.4 gr/Kg/da durante cinco das, dosis
ms bajas se han mostrado ineficaces.
Necrlisis epidrmica txica.
Es un trastorno raro caracterizado por una aparicin brusca de
necrosis y exfoliacin de importantes zonas epidrmicas, que
producen amplias zonas erosivas cutneas que pueden presentar
complicaciones similares a las quemaduras de segundo grado. La
causa ms comn es una reaccin de hipersensibilidad a alguna
medicacin. La administracin de IVIG debe instaurase rpida-
mente (no esperando los resultados de la biopsia cutnea), basa-
da en un diagnstico clnico. La dosis recomendada es de 400-
750 mg/Kg/da durante 4 das.
Epidermolisis ampollosa adquirida.
Es una enfermedad poco frecuente, caracterizada por una fragi-
lidad cutnea, produccin de ampollas ante traumatismos mni-
mos que tienden a dejar cicatrices y quistes, y que hoy en da se
considera una enfermedad autoinmune. La administracin de
IVIG no est indicada, salvo en los casos refractarios al trata-
miento con corticoides y/o inmunosupresores, o por los graves
440
efectos secundarios a los mismos; junto con un diagnstico his-
tolgico y por inmunofluorescencia directa inequvoco. Se admi-
nistran junto con esteroides o frmacos inmunosupresores a
dosis de 400 mg/kg/da durante 5 das, o bien 2 gr/Kg fracciona-
dos en cuatro das.
Dermatitis atpica.
La administracin de IVIG no est indicada en el tratamiento de
dermatitis atpica, salvo en aquellos casos en los que existe una
falta de respuesta al tratamiento sistmico con agentes inmunosu-
presores o con luz ultravioleta, combinados con tratamientos
locales en las lesiones en pacientes en los que la enfermedad cut-
nea acarrea graves problemas sociales o laborales. As mismo, se
pueden beneficiar aquellos pacientes que adems presentan un
sndrome de Hiperinmunoglobulinemia E.
En ningn caso se indica para cuadros de dermatitis atpica aso-
ciada con otros estados de inmunodeficiencia.Las dosis a utilizar,
junto con un adecuado tratamiento local, son de 400 mg/Kg/da
durante 5 das, para un mximo de tres ciclos.
Urticaria crnica idioptica.
la urticaria crnica idioptica, salvo en aquellos casos en los que
se ha demostrado la existencia de autoanticuerpos frente a IgE o
frente al receptor epsilonFcRI, y en pacientes en los que la enfer-
medad cutnea acarrea graves problemas sociales o laborales.
Las dosis a utilizar, son de 400 mg/Kg/da durante 5 das, para un
mximo de dos ciclos.
Infeccin genital recurrente por virus herpes simplex.
la infeccin genital crnica y recurrente por herpes simples, salvo
en aquellos casos en los que existe una confirmacin etiolgica
(por deteccin de antgenos o cultivos), existe una falta de res-
puesta a un tratamiento correcto y diario con agentes antivirales,
y los episodios de recurrencia superan los 15 anuales.
Las dosis recomendada es de 400 mg/Kg cada 4 semanas duran-
te 6 meses.
441
Categora III.
Otros pnfigos o penfigoides.
Lupus eritematoso crnico cutneo.
Erupcin polimrfica por luz.
Pyoderma gangrenosum.
Enfermedad cutnea del injerto frente al husped.
Esclerodermia.
A.2.6. Obstetricia y ginecologa

Categora IIA.
Trombopenia fetal aloinmune.
La administracin de IVIG est indicada en el tratamiento de la
trombopenia fetal autoinmune, para aquellos casos en los que
hubo una afectacin en embarazos previos, y el padre es homoci-
goto para el antgeno plaquetar HPA-1, o la cordocentesis de las
20 semanas revela una plaquetas fetales <100.000 L.
La dosis a administrar es de 1 gr/Kg/semana, monitorizando la
cifra de plaquetas fetales.
Categora IIB.
Sndrome antifosfolpido por anticuerpos.
La administracin de IVIG no est indicada en el tratamiento del
sndrome antifosfolpido por anticuerpos en mujeres embaraza-
das, y slo se reserva para aquellos casos en los que existe una
resistencia o contraindicacin al tratamiento estndar con bajas
dosis de cido acetil-saliclico y heparina.
La dosis a administrar es de 1 gr/Kg cada 4 semanas, monitori-
zando el crecimiento fetal.
Aborto recurrente secundario idioptico.
La administracin de IVIG solo est indicada en el tratamiento de
los abortos recurrentes idiopticos, si se han producido tres o ms
abortos sin etiologa explicable, y siempre y cuando se hayan
excluido factores genticos, endocrinos, anatmicos y autoinmu-
nes como posibles causas.
442
No existe en la actualidad una pauta de dosis establecida, y la
indicacin se encuentra en estudios controlados.
Categora III.
Aborto recurrente idioptico primario.
Fertilizacin in vitro con fracasos reiterados e inexplicables.
A.2.7. Enfermedades infecciosas

Categora IIA.
Sndrome de shock txico por Estafilococos.
La indicacin de tratamiento con IVIG del shock txico por esta-
filococos radica en su papel adyuvante al tratamiento antibitico,
ya que neutralizan los superantgenos estafiloccicos que inducen
la proliferacin de las clulas T y la liberacin de citoquinas.
La evidencia de inflamacin sistmica e hipoperfusin de rga-
nos con fiebre, taquicardia, taquipnea, oliguria e hipotensin,
pueden indicar la administracin de una dosis de 400 mgr/Kg
durante seis horas.
Fascitis y septicemia por Estreptococos invasivos de Grupo A.
Superantgenos estreptoccicos como las exotoxinas pirgenas
SPEA y SPEC, estn implicadas en la patogenia de estos cuadros
con masiva activacin linfocitaria y liberacin masiva de citoqui-
na poliinflamatorias.
La administracin de IVIG en stos cuadros, debe ser un trata-
miento adyuvante, en aquellos casos en los que existe la eviden-
cia de inflamacin sistmica e hipoperfusin de rganos con fie-
bre, taquicardia, taquipnea, oliguria e hipotensin, conjuntamen-
te con un adecuado tratamiento antibitico. La dosis a administrar
es de 1-2 gr/kg durante seis horas.
Categora IIB.
Profilaxis post-exposicin a virus varicela-zoster (VVZ) en
pacientes severamente inmunodeprimidos.
La administracin de IVIG slo esta indicada en aquellos pacien-
tes de alto riesgo con contacto evidente, y en los 4-10 das tras la
443
posible exposicin, y no se disponga como alternativa de inmun-
globulina intramuscular VVZ.
La dosis a administrar es nica y de 400 mgr/Kg.
Profilaxis de recurrencia de VHB en receptores VHB positi-
vos de transplante de hgado.
La administracin de IVIG slo se debe considerar como una
alternativa a repetidas dosis de inmunoglobulina intramuscular
VHB. La dosis recomendada es de 1 gr/Kg mensual, durante seis
meses.
Profilaxis de infecciones bacterianas en nios VIH positivos.
La administracin de IVIG slo se considera en aquellos pacien-
tes con infecciones sintomticas, presencia de VIH (cultivo o
antgeno p24 positivo), y que no reciben profilaxis para la neu-
mona por Pneumocystis carinii. Las dosis a utilizar son de 400
mg/Kg mensuales hasta alcanzar cifras de CD4 >400 mL.
Tratamiento adyuvante en las sepsis severas en neonatos.
La indicacin de IVIG es de tratamiento adyuvante en casos de
sepsis severas en: prematuros (<37 semanas), y recin nacidos de
bajo peso (<2 Kg), sobre todo si presentan neutropenia o poca
respuesta al tratamiento antibitico.
Las dosis a utilizar son de 400 mgr/Kg/da durante cinco das.
Categora III.
Profilaxis general de infecciones en pacientes receptores de
transplantes.
Profilaxis de infecciones bacterianas en adultos VIH positivos.
Profilaxis de infecciones y sepsis bacterianas en nios prema-
turos y en recin nacidos de alto riesgo.
Profilaxis de neumona y sepsis en pacientes crticos tras trau-
ma mltiple o ciruga mayor.
Profilaxis de enfermedad linfoproliferativa asociada a VEB
en pacientes transplantados.
Tratamiento de la meningitis por Enterovirus en pacientes
con agammaglobulinemia ligada al cromosoma X.
444
Tratamiento adyuvante en las sepsis severas en pacientes
crticos.
Tratamiento de la infeccin severa y diseminada por
Enterovirus en neonatos.
A.3. Efectos adversos y secundarios de la IVIG
A.3.1. Reacciones adversas no infecciosas
A.3.1.1. Reacciones no graves

Las reacciones adversas ms comunes y no graves, a la administracin de
IVIG son aqullas caracterizadas por sntomas sistmicos que incluyen
dolor de cabeza, dolor torcico o en regin lumbar, dolor en musculatura
abdominal, mialgias, artralgias, escalofros, rubefaccin, taquicardia, nu-
seas, vmitos, fiebre, disnea, hipotensin, diaforesis, ansiedad, malestar,
prurito, rash cutneo y dolor en el sitio de infusin.
El mecanismo de estos efectos adversos sistmicos no est bien aclarado.
Diversas hiptesis se han barajado como la formacin de agregados de
IgG que causaran una activacin de mediadores bioqumicos (comple-
mento), la formacin de inmunocomplejos en pacientes con altas cargas
antignicas, inyeccin de sustancias vasoactivas y/o pirgenas (precali-
creina), y por anticuerpos especficos (anti-HLA).
La incidencia de estas reacciones es del 3-15%. La reaccin normalmen-
te es de severidad ligera a moderada y auto-limitada, con una resolucin
inmediata, si bien puede persistir de 1 a 2 das. Dichas reacciones nor-
malmente ocurren durante los 30 a 60 minutos de infusin y son ms
comunes con proporciones rpidas de infusin. Factores adicionales que
han sido asociados con un aumento en la incidencia de las mismas inclu-
yen a los pacientes nuevos que reciben la infusin inicial, pacientes que
han tenido lapsos de tiempo entre los tratamientos o quin est empezan-
do tratamiento con una IVIG alternada y presentan un proceso infeccioso
coexistente.
Las estrategias sugeridas para la prevencin y el tratamiento de estos sn-
tomas sistmicos incluyen:
Inicio con una proporcin de infusin lenta, aumentando la propor-
cin en funcin de la tolerancia.
445
Baja proporcin de infusin cuando una reaccin ocurre.
Tratamiento con un antipirtico y un antihistamnico.
Premedicacin con las mismas medicaciones en pacientes quin ha
tenido reacciones mltiples.
Tratamiento o premedicacin con esteroides.
Cambiar de marca de IVIG, alternndola con otras soluciones.
A.3.1.2. Reacciones graves

Las reacciones adversas serias o graves a las IVIG son raras. Frecuen-
temente ocurren ms en pacientes adultos con enfermedades autoinmunes
y pueden guardar relacin con el empleo de dosis altas y con las condi-
ciones de la enfermedad de base de los pacientes. Estas reacciones inclu-
yen fracaso renal agudo, meningitis asptica, anafilaxia y fenmenos
tromboemblicos.
Fracaso Renal Agudo.
La FDA tiene informes recibidos de aproximadamente 120 casos de
fracaso renal agudo atribuido a IVIG. La edad media de los pacien-
tes con fracaso renal era de 60 aos (rango 3-91), 55% eran varones,
y las indicaciones para la terapia de IVIG eran hematolgicas en un
46%, inmunolgicas en un 23%, neurolgicas en un 20%, e infec-
ciosas en un 11%. Factores de riesgo documentados para el desarro-
llo de enfermedad renal estaban presentes en el 61% y con edades
>65 aos, diabetes mellitus y antecedentes de fracaso renal. Otros
posibles factores de riesgo postulados para el fracaso renal son la
perdida de volumen, sepsis, administracin de drogas del nefrotxi-
cas y existencia de paraproteinemia.
El mecanismo de produccin de fracaso renal asociado a adminis-
tracin de IVIG, se ha relacionado en un 90% de los casos, con pro-
ductos de IVIG que usaron sacarosa como estabilizador. La patolo-
ga renal en muchos pacientes se caracteriz como una nefrosis
osmtica (hinchazn y vacuolizacin de los tbulos proximales)
similar a la observada histricamente con la infusin IV de sacaro-
sa. Se cree que el mecanismo del fracaso renal est inducido ms
por los hidratos de carbono, que un efecto directo de las inmuno-
globulinas.
446
Meningitis asptica.
La meningitis asptica se ha informado en pacientes con enferme-
dad neurolgica y con PTI, pero slo raramente en pacientes con
inmunodeficiencia primaria. Est asociada con dosis altas de IVIG
y puede repetirse en el mismo paciente con infusiones mltiples.
Un factor de riesgo, es una historia previa de migraas. Los snto-
mas de la meningitis asptica incluyen: dolor de cabeza severo,
rigidez de cuello, fiebre de bajo grado, nauseas y vmitos, fotofo-
bia, movimiento ocular doloroso y adormecimiento o letargo. El
estudio del lquido cefalorraqudeo es estril, y presenta un nivel
elevado de protenas, y una pleocitosis con o sin eosinofilia. Los
primeros sntomas pueden ocurrir 24 a 48 horas post administra-
cin. Los sntomas se resuelven dentro de 3 a 5 das. El tratamien-
to es sintomtico con narcticos y antiemticos. Ninguna secuela
seria se ha informado.
Shock Anafilctico.
Un cuadro severo de anafilaxia puede ocurrir sobre todo en pacien-
tes con dficit de IgA y con anti-IgA presente. ste es un evento raro
y no hay ninguna necesidad especial al prescribir IVIG en pacientes
con dficit de IgA. Si semejante reaccin ocurre, el tratamiento de
IVIG puede continuarse con un producto que contenga cantidades
escasas de IgA (Gammagard).
Fenmenos Tromboemblicos.
Otra complicacin rara de la terapia con IVIG es un evento trombo-
emblico. Slo 12 casos han sido informados y una asociacin direc-
ta con la infusin de IVIG no ha sido demostrada. La indicacin para
el tratamiento con IVIG en estos casos informados, era para enfer-
medades neurolgicas o PTI, en las que existian otros factores que se
sumaban a los preexistentes de riesgo. Los cuadros tromboemblicos
especficos incluyeron infarto del miocardio, trombosis venosa pro-
funda e isquemia de la mdula espinal. Mecanismos postulados para
la reaccin indeseable, incluyen la activacin plaquetaria y/o el
aumento de la viscosidad plasmtica.
Lesin aguda pulmonar asociada a transfusin (TRALI).
Aunque solo se ha informado de un caso aislado, es una reaccin
grave, que requiere un tratamiento urgente.
447
A.3.2. Reacciones adversas infecciosas
Puesto que las preparaciones de IVIG se obtienen de pooles de plasma
de mltiples donantes agrupados, existe un riesgo pequeo de transmisin
de enfermedad vricas con la terapia de IVIG. El estudio rutinario de las
donaciones de sangre para los anticuerpos contra VIH, y virus de hepati-
tis B y C se realiza ahora de forma ordinaria y obligatoria con lo que las
posibilidades de transmisin se han reducido considerablemente; an ms
si se utilizan tcnicas de NAT para VIH, VHB y VHC, si bien dichas prue-
bas no estn disponibles de momento para detectar VHA y Parvovirus
B19. Adems, las unidades del plasma donadas permanecen cuarentena-
das durante 60 das; por si durante dicho intervalo algn donante realiza
una seroconversin en alguno de los virus analizados, con el fin de dese-
char la unidad involucrada.
El proceso industrial (fraccionamiento de Cohn) se utiliza con el fin inac-
tivar el virus B de la hepatitis y los virus VIH, no detectados en los estu-
dios realizados en las donaciones de sangre. Estos procedimientos son
muy eficaces en los virus con envoltura lipdica (VIH, VHC y VHB) pero
no es totalmente eficaz contra los virus sin envoltura (VHA y Parvovirus
B19).
Segn la literatura mdica, no se han detectado casos de transmisin de
VHB ni VIH a travs de IVIG. Incluso en el perodo de 1982 a 1985,
cuando no se dispona de pruebas para detectar el VIH y los procedi-
mientos de inactivacin viral no estaban disponibles; se cree que induda-
blemente, algunas partidas de IVIG que se infundieron durante dicho
intervalo procedan de unidades del plasma procedentes de donantes
infectados por VIH; es probable que el procedimiento del fraccionamien-
to de Cohn, fuera muy efectivo ya que se ha demostrado que este proce-
dimiento elimina >1015 de dosis infecciosas de VIH/mL.
En contraste, ha habido muchos casos de transmisin de VHC por IVIG.
De 1981 a 1989, tres productos de IVIG europeos se implicaron en la
transmisin de VHC. En 1993 y 1994, un producto autorizado en EE.UU.
(Gammagard), transmiti una infeccin por VHC a varios cientos
pacientes en todo el mundo. Tambin han existido casos de transmisin de
VHA y Parvovirus B19.
Hay una preocupacin terica actual sobre la posible transmisin de los
agentes causantes (priones) de la enfermedad de Creutzfeldt Jakob o su
variante (nVCJD), a travs de las IVIG. Aunque los tales agentes no han
448
sido documentados para ser transmitidos en humanos mediante la trans-
fusin de sangre y/o hemoderivados, la preocupacin ha surgido debido a
la falta de pruebas detectar los donadores infectados y la resistencia de
estos agentes a los procedimientos de inactivacin viral. Mientras el ries-
go de infecciones vricas transmitidas con preparaciones de IVIG es muy
bajo, es no obstante un factor importante para su consideracin, antes de
iniciar el tratamiento, particularmente para condiciones o enfermedades,
en las que los beneficios del tratamiento no estn claramente establecidos.
B. Inmunoglobulina Anti-D
Una unidad de Inmunoglobulina Anti-D (RhIG) es una solucin estril de
la fraccin globulina gamma purificada obtenida de plasma de donantes
sanos con elevado contenido en anticuerpos Rho.
parados comerciales: Gamma anti-D Grifols, Rhesogamma,
Inmunoglob humana anti-D Resuman Berna y Globulina Llorens anti-
Rh. Las formas de presentacin son viales de 250 gr, 300 gr y 500 gr
conteniendo 1.250 UI, 1.500 UI y 2.500 UI respectivamente.
Existe un preparado intravenoso, WinRho SDF, que es una gammaglo-
bulina estril extrada del plasma humano y liofilizada, que contiene anti-
cuerpos Rho (D). Se presenta en viales que contienen polvo liofilizado
para reconstituir a solucin inyectable, equivalente a 1500 UI (300 g) y
a 600 UI (120 g) de Inmunoglobulina Rho(D), de momento no est dis-
ponible en Espaa.
Tabla 13.1. Indicaciones para la administracin de RhIG

Durante el embarazo Complicaciones obsttricas: Ligadura tubrica
(rutinaria a las 28 semanas) Trauma abdominal Prpura
Post-parto (el recin nacido Abruptio placenta trombocitopnica
debe ser Rh-positivo) Placenta previa inmune
Interrupcin del embarazo Alumbramiento manual Transfusin de sangre
Embarazo ectpico Amenaza de aborto Rh-positiva
Sangrando vaginal
Amniocentesis pre-parto
Puncin percutnea Muerte intrauterina
de sangre umbilical Versin ceflica externa
Biopsia de vellosidades Enfermedad trofoblstica
corinicas o neoplsica
449
B.1. Indicaciones obstetricas
La principal indicacin obsttrica de la administracin de la RhIG, es la
prevencin de la isoinmunizacin Rh, que es el proceso de produccin de
anticuerpos por parte materna como respuesta a una activacin antignica
producida por el paso de eritrocitos fetales Rh positivos a la circulacin
sangunea de la madre gestante. En el 90% de los casos el antgeno cau-
sante de tal evento es el antgeno D del sistema Rh.
El antgeno D es una protena de superficie localizada en la membrana del
eritrocito, aparece bien desarrollado a los 30 das de gestacin y esta situa-
da en la fraccin lipdica de la membrana entre las semanas 8 y 9 de vida
intrauterina.
Frente a una carga de antgeno D suficiente, la respuesta inmune primaria
materna posterior a la primera exposicin es lenta. Suele tardar unos 6
meses y esta mediada principalmente por inmunoglobulina M.
Esta dos caractersticas, la lentitud de la respuesta primaria y el hecho que
esta sea mediada por IgM con un peso molecular elevado (no atraviesa la
barrera placentaria) hacen que la isoinmunizacin Rh sea extremadamente
rara en mujeres durante su primer embarazo. En presencia de una nueva
exposicin, las caractersticas de la respuesta inmunolgica son diferentes,
la respuesta secundaria es ms rpida, su intensidad es mayor, la avidez del
anticuerpo por el antgeno D es mayor y esta mediada por Inmunoglobulina
G. Caractersticamente los niveles de anticuerpos se elevan rpidamente, la
IgG atraviesa la placenta generando hemlisis fetal y todos los eventos que
en mayor o menor grado caracterizan la enfermedad Hemoltica fetal o
hemoltica perinatal. De tal manera que la magnitud de la respuesta inmune
en pacientes con isoinmunizacin Rh depende de tres factores:
La carga antigenica.
La frecuencia de exposicin.
La avidez de anticuerpo por el antgeno.
La utilizacin de inmunoglobulina Anti-D como profilaxis de la enfermedad
Hemoltica aloinmune se fundamenta en estos conceptos inmunolgicos.
Como pauta general, y para realizar una profilaxis correcta, la RhIG se
debe administrar lo ms pronto posible tras el evento sensibilizante, den-
tro de las 72 horas siguientes al mismo, y tomando siempre una muestra
sangunea de la madre antes de su administracin para determinar la inten-
450
sidad de la inmunizacin. Una dosis de RhIG administrada a los 9-10 das
del evento, puede proporcionar la proteccin necesaria, pero sin total
seguridad. Las principales indicaciones obsttricas para la administracin
de RhIG vienen reflejadas en la tabla 13.2.
Tabla 13.2. Principales indicaciones obsttricas y dosis de RhIG

Va de
Indicacin administracin Dosis
Terminacin de embarazo, < 12 semanas de gestacin IM 50 gr

Aborto, embarazo ectpico, u otra complicacin de 300 gr
IM
embarazo, >12 semanas de gestacin
Amniocentesis, biopsia de vellosidades corinicas,
IM 300 gr1
< 34 semanas de gestacin
Amniocentesis, biopsia de vellosidades corinicas, o
otra manipulacin durante el embarazo >34 semanas IM 300 gr2
de gestacin
Complicaciones obsttricas (abruptio placenta, placenta 300 gr
IM
previa, etc.)
Profilaxis pre-parto, 28 semana de gestacin IM 300 gr
Post-parto3 IM 300 gr4
1Para ser repetido cada tres semanas hasta el parto.
2La misma dosis debe administrarse si el procedimiento se repite ms de 21 das despus de la primera dosis.
3El recin nacido debe ser Rh-positivo.
4La dosis debe ajustarse para las hemorragias feto-maternales >15 mL.
B.1.1. Administracin durante el primer trimestre de embarazo

En toda mujer embarazada se debe de conocer el grupo sanguneo ABO
y Rh, y el escrutinio de anticuerpos irregulares, antes de las 16 semanas
de gestacin y repetidos a las 28 semanas.
La profilaxis de la isoinmunizacin Rh se basa en la administracin pasi-
va de un alto ttulo de anticuerpos anti-Rh en forma de concentrado de
gammaglobulina. En la actualidad se recomienda la administracin de
RhIG durante el embarazo en los siguientes casos:
En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada que
presentan alguna de las siguientes situaciones:
Aborto.
Aborto incompleto.
451
Amenaza de aborto.
Terminacin mdica o quirrgica del embarazo.
Embarazo ectpico.
Legrado.
Embarazo molar.
La dosis de RhIG a administrar es de 250 UI en una sola dosis, que pro-
porciona proteccin necesaria.
B.1.2. Administracin durante el segundo y tercer trimestre de embarazo

En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada, a las
28 y 34 semanas de gestacin, con una dosis de 500 UI cada vez.
Se ha observado que en el 92% de las embarazadas que desarrollan
anticuerpos anti-D, stos aparecen a partir de la semana 28 de ges-
tacin.
En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada en las
situaciones siguientes en las que existe un alto riesgo de sensibiliza-
cin por hemorragia feto-maternal:
Terminacin quirrgica o mdica del embarazo.
Muerte fetal intrautero.
Legrado uterino.
Amniocentesis.
Biopsia de las vellosidades corinicas.
Cordocentesis.
Versin ceflica externa.
Traumatismo abdominal no penetrante.
Placenta previa.
Desprendimiento de placenta.
Hemorragia vaginal pre-parto.
La dosis estndar de RhIG a administrar es de 1500 UI, si bien es conve-
niente determinar la cuanta de la hemorragia feto-maternal para adecuar
452
las dosis ptimas de RhIG, en funcin de la cantidad de hemates fetales
presentes en la circulacin materna.
B.1.3. Administracin post-parto

En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada siem-
pre y cuando el recin nacido sea Rh-positivo, o Du positivo, o no
exista posibilidad de obtener sangre fetal.
La dosis estndar de RhIG a administrar es de 1250 UI, si bien es
conveniente determinar la cuanta de la hemorragia feto-maternal
para adecuar las dosis ptimas de RhIG, en funcin de la cantidad de
hemates fetales presentes en la circulacin materna.
B.2. Indicaciones hematolgicas

Las principales indicaciones para la administracin de RhIG en alteracio-
nes hematolgicas vienen reflejadas en la tabla 13.3., y bsicamente se
reducen a la administracin expresa o inadvertida de hemates Rh-positi-
vos a receptores Rh-negativos, y a su utilizacin en el tratamiento de la
prpura trombopnica idioptica.
Tabla 13.3. Principales indicaciones hematolgicas y dosis de RhIG
Indicacin Va de administracin Dosis
Transfusin de hemates Rh 20 gr /mL de hemates, o

positivos
IM o IV 18 gr /mL de hemates
PTI IV 50 gr /kg1 o 25-40 gr /kg2
1Si el nivel de hemoglobina del paciente es > 10 g/dL.
2Si el nivel de hemoglobina del paciente es < 10g/dL.
B.2.1. Administracin de hemoderivados Rh incompatibles
B.2.1.1. Administracin de concentrados de plaquetas Rh incompatibles

El antgeno D no es detectable en las plaquetas, pero an cuando la pre-
paracin de los concentrados de plaquetas se realiza de forma correcta,
stos pueden contener una pequea cantidad de hemates (que oscila entre
los 0.5-5 mL) que si que los exhiben; por lo que receptores D negativos
453
podran sufrir una aloinmunizacin frente al antgeno D en caso de reci-
bir unidades de plaquetas D positivas.
Normalmente se transfunden unidades de plaquetas D negativas, a todos
los pacientes Rh negativos, pero en ocasiones, en funcin de la disponi-
bilidad y tambin al corto perodo de tiempo de caducidad de las mis-
mas, es necesario transfundir unidades de plaquetas D positivas a recep-
tores D negativos; lo cual se debe evitar a toda costa, en mujeres en edad
frtil.
Ante estos casos se debe evaluar la administracin profilctica de RhIG,
que se debe realizar por va subcutnea (debido al riesgo de hematoma por
la trombopenia), y a una dosis completa de 500 mgr, que es efectiva para
evitar la sensibilizacin de los hemates contenidos en 30 unidades de pla-
quetas de donantes mltiples, o de 3 unidades obtenidas por afresis.
B.2.1.2. Administracin de concentrados de hemates Rh incompatibles

La administracin de unidades de concentrados de hemates D positivos a
receptores D negativos (Rh incompatibles), se trata en muchas ocasiones
de un error transfusional (salvo que la carencia de unidades D negativas,
obligue a la administracin consciente de hemates Rh incompatibles, ante
una urgencia vital), y que requiere un tratamiento adecuado con la admi-
nistracin de RhIG u otras medidas teraputicas, sobre todo en mujeres en
edad frtil. Las pautas recomendadas son:
Cuando se han transfundido menos de 15 mL de hemates se debe
administrar una dosis completa de RhIG (500 gr).
Si se han transfundido ms de 15 mL de hemates, se deben ajustar
las dosis, teniendo en cuenta que 20 gr de RhIG suprimiran la
inmunizacin de cada mL de hemates infundidos.
En el caso de transfusin de una unidad o ms de concentrados de
hemates Rh imcompatibles, es preferible la utilizacin de RhIG
intravenosa si se est disponible; en caso de no disponer de la misma
se puede administrar muy lentamente (en una hora) los preparados
intramusculares, por va intravenosa a razn de 5 gr por mL de
hemates infundidos, repitiendo la dosis a las 12 horas y a los tres
das (si se siguen detectando hemates Rh positivos circulantes). Se
deben realizar controles a los 6 y 12 meses para valorar la eficacia y
ausencia de inmunizacin.
454
B.2.2. Prpura trombopnica idioptica
La administracin de RhIG en pacientes con prpura trombopnica idio-
ptica (PTI) tiene sus indicaciones en los siguientes casos:
Pacientes adultos con PTI crnica, Rh-positivos que no han sufrido
esplenectoma.
Nios con PTI aguda o crnica, Rh-positivos.
Pacientes con PTI asociada a infeccin por VIH, Rh-positivos.
La eficacia de la RhIG es similar a la descrita para las IVIG, aunque de
accin un poco ms retrasada (3-4 das), y su efecto tambin es ms tran-
sitorio, y solamente utilizable es pacientes Rh-positivos.
La dosis recomendada es para los adultos es de 50 gr (250 UI) por Kg,
y para los nios de 20-25 gr (100-125 UI) por Kg, administrados en una
sola dosis, o divida en dos dosis fraccionadas, durante dos das consecu-
tivos. Se administra por va intravenosa lenta durante unos 15 minutos.
Entre los efectos secundarios cabe destacar, la inevitable aparicin de una
anemia hemoltica extravascular, que suele ser la causa principal de la
limitacin de su empleo (de ah que no se deba administrar a pacientes con
cifras de hemoglobina inferiores a los 8 gr/dL). Ms raramente se han des-
crito casos de anemia hemoltica intravascular, en ocasiones de curso
fatal, con grave insuficiencia renal. Con cierta frecuencia se han descrito
reacciones adversas menores del tipo de fiebre, rash, etc.
455
Bibliografa
Ahmed AR. Intravenous immunoglobulin therapy in the treatment of

patients with pemphigus vulgaris unresponsive to conventional immuno-
suppressive treatment. J Am Acad Dermatol 2001;45:679-690.
Ahmed AR, Sami N. Intravenous immunoglobulin therapy for patients
with pemphigus foliaceus unresponsive to conventional therapy. J Am
Acad Dermatol 2002;46:42-49.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention of
Rh D alloimmunization: clinical management guidelines for obstetricians
and gynecologists. Intern J Gynecol Obstet 1999;66:63-70.
Annimo. Statement from the consensus conference on anti-D prophyla-
xis. 7 and 8 April 1997. Vox Sang 1998;74:127-128.
Arvin AM. Varicella-zoster virus. Clin Microbiol Rev 1996;9:361-381.
Au S, Dutz JP. Dermatologic uses of intravenous immune globulin
(IVIG). J Cutan Med Surg 2001;12-21.
Ballow M. Intravenous Immunoglobulins: Clinical Experience and Viral
Safety. J Am Pharm Assoc 2002;42:449-459.
Bayry J, Misra N, Latry V, et al. Mechanisms of action of intravenous
immunoglobulins in autoimmune and inflammatory diseases. Transfus
Clin Biol 2003;10:165-169.
456
Bierling P, Godeau B. Intravenous immunoglobulin and autoimmune
trombocytopenic purpura: 22 years on. Vox Sang 2004;86:8-14.
Bjro K, Frland SS, Yun Z, et al. Hepatitis C infection in patients with
primary hypogammaglobulinaemia after treatment with contaminated
immune globulin. N Eng J Med 1994;331:1607-1611.
Blanchette VS, Johnson J, Rand M. The management of alloimmune
neonatal thrombocytopenia. Best Pract Clin Haematol 2000;13:365-90.
Bowman J. Thirty-five years of Rh prophylaxis. Transfusion
2003;43:1661-1666.
Task Force. Guidelines for blood grouping and red cell antibody testing
during pregnancy. Transfus Med 1996;6:71-74.
Task Force. Guidelines. The estimation of fetomaternal haemorrhage.
Transfus Med 1999;9:87-92.
Cawley MJ, Briggs M, Haith LR, et al. Intravenous Immunoglobulin as
adjunctive treatment for Streptococcal Toxic Shock Syndrome associated
with necrotizing fascitis: Case report and Review. Pharmacotherapy
1999;19:1094-1098.
Crawford RI. Topics in Dermatology. En: Provincial Blood Coordinating
Office. British Columbia, Canada. Ed. IVIG Utilization Management
Handbook. British Columbia, Canada. 2002. 74-80.
Chang RE. Topics in Immunology II. En: Provincial Blood Coordinating
Chang LS, Ahmed AR, Anhalt GJ, et al. The first international consen-
sus on mucous membrana pemphigoid. Definition, diagnostic criteria, pat-
hogenic factors, medical treatment and prognostic indicators. Arch
Dermatol 2002;138:370-379.
Chow AW. Topics in Infectious Disease. En: Provincial Blood
Coordinating Office. British Columbia, Canada. Ed. IVIG Utilization
Management Handbook. British Columbia, Canada. 2002. 90-100.
457
Dalakas MC. Intravenous immunoglobulin in Autoimmune neuromuscu-
lar diseases. JAMA 2004;291:2367-2375.
Dalakas MC. Intravenous immunoglobulin in the treatment of autoim-
mune neuromuscular diseases: present status and practical therapeutic
guidelines. Muscle Nerve 1999;22:1479-1497.
Dalakas MC, Fujii M, Li M, Lutfi B, Kyhos J, McElroy B. High-dose
intravenous immune globulin for stiff-person syndrome. N Engl J Med
2001;345:1870-1876
de Mattia D, Del Principe D, Del Vecchio GC, et al for The AIEOP
ITP Study Group. Acute childhood idiopathic thrombocytopenic purpu-
ra: AIEOP consensus guidelines for diagnosis and treatment.
Hematologica 2000;85:420-424.
de Silva M, Engelfriet CP, Reesink H, et al. International Forum:
Current status of immunoprophylaxis with anti-D immunoglobulin. Vox
Sang 2003;85:328-337.
Dyker K. Topics in adult Hematology. En: Provincial Blood Coordinating
Dykes AC, Walker ID, Lowe GDO, Tait RC. Combined prednisolone
and intravenous immunoglobulin treatment for acquired factor VIII inhi-
bitors: a 2-year review. Hemophilia 2001;7:160-163.
Engineer L, Ahmed AR. Role of intravenous immunoglobulin in the tre-
atment of bullous pemphigoid: analysis of current data. J Am Acad
Dermatol 2001;44:83-88.
Ensom MHH. Topics in Immunology. En: Provincial Blood Coordinating
Farrugia A, Poulis P. Intravenous immunoglobulin: regulatory perspec-
tives on use and supply. Transfus Med 2001;11:63-74.
Fung Kee Fung K, Eason E, Crane J, et al for the Maternal-Fetal
Medicine Committee, Genetics Committee. Prevention of Rh alloim-
munization. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:765-773.
George JN, Woolf SH, Raskob GE, et al. Idiopathic thrombocytopenic
purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the
458
American Society of Hematology. Blood 1996;88: 3-40.
Gibson G. Topics in adult Neurology. En: Provincial Blood Coordinating
Greaves M, Letsky EA. Guidelines on the investigation and management
of thrombocytopenia in pregnancy and neonatal alloimmune thrombocy-
topenia. Br J Obstet Gynecol 1997;104(10):1108.
Gupta S. Treatment of children with autism with intravenous immuno-
globulin. J Child Neurol 1999;14:203-205.
Hahn AF. Intravenous immunoglobulin treatment in peripheral nerve
disorders. Indications, mechanisms of action, and side effects. Curr Opin
Neurol 2000;13:575-582.
Hartwell EA. Use of Rh immune globulin ASCP practice parameter. Am
J Clin Pathol 1998:110:281-292.
Jolles S, Hughes J, Rustin M. The treatment of atopic dermatitis with
adjunctive high-dose intravenous immunoglobulin: a report of three
patients and review of the literature. Br J Dermatol 2000;142:551-554.
Kazatchkine MD, Kaveri SV. Immunomodulation of autoimmune and
inflammatory diseases with intravenous immune globulin. N Engl J Med
2001;345:747-755.
Keller MA, Stiehm ER. Passive immunity in prevention and treatment of
infectious diseases. Clin Microbiol Rev 2000;13:602-614.
Knezevic-Maramica I, Kruskall MS. Intravenous immune globulins: an
update for clinicians. Transfusion 2003;43:1460-1480.
Koduri PR, Kumapley R, Valladares J et al. Chronic pure red cell apla-
sia caused by parvovirus B19 in AIDS: use of intravenous immunoglobu-
lina report of eight patients. Am J Hematol 1999;61:16-20.
Kohan AI, Niborski RC, Rey JA, et al. High-dose intravenous immu-
noglobulin in non-ABO transfusion incompatibility. Vox Sang
1994;67:195-198.
Lazarus AH, Freedman J, Semple J. Intravenous immunoglobulin and
anti-D in idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP): mechanisms of
action. Transfus Sci 1998;19:289-294.
459
Lee D, Contreras M, Robson SC, Rodeck CH, Whittle MJ. Joint
Working Group of the British Blood Transfusion Society and the
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Recommendations
for the use of anti-D immunoglobulin for Rh prophylaxis. Transfus Med
1999;9:93-97.
Longhurst, H J, OGrady, C, Evans, G, et al. Anti-D immunoglobulin
treatment for thrombocytopenia associated with primary antibody defi-
ciency. J Clin Pathol 2002;55:64-66.
Mannessier L. Prvention de lallo-immunisation faetomaternelle.
Mannessier L, Alie-Draram S, Roubinet F, Brossard Y. Prevention of
fetal hemolytic disease: it is time to take action!. Transfus Clin Biol
2000;7:527-532.
Masci S, De Simone C, Famularo G et al. Intravenous immunoglobulins
suppress the recurrences of genital herpes simplex virus infection.
Immunopharmacol Immunotoxicol 1995;17:33-47.
Moise KJ. Management of rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstet
Gynecol 2002;100:600-611.
National Institute of Child Health and Human Development
(NICHHD) Intravenous Immunoglobulin Study Group. Intravenous
immune globulin for the prevention of bacterial infections in children with
symptomatic human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med
1991;325:73-80.
Ned Pruitt II J, Swift TR. Therapies for disorders of the neuromuscular
junction. Arch Neurol 2002;59:739-742.
ODonnell BF, Barr RM, Black AK et al. Intravenous immunoglobulin
in autoimmune chronic urticaria. Br J Dermatol 1998;138:101-106.
Petty RE. Topics in pediatric Rheumatology. En: Provincial Blood
Pierce LR, Jain N. Risks associated with the use of Intravenous
Immunoglobulin. Transfus Med Rev 2003;17:241-251.
Plioplys AV. Intravenous immunoglobulin treatment of children with
autism. J Child Neurol 1998;13:79-82.
460
Ratko TA, Burnett DA, Foulke GE et al. Recommendations for off-
label use of intravenously administered immunoglobulin preparations.
JAMA 1995;273:1865-1870.
Rizk A, Gorson KE, Kenney L, Weinstein R. Transfusion-related acute
lung injury after the infusion of IVIG. Transfusion 2001;41:264-268.
Robson SC, Lee D, Urbaniak S. Anti-D immunoglobulin in Rh D
prophylaxis: revised guidelines for use in the United Kingdom. Br J
Obstet Gynaecol 1998;105:129-134.
Roland EH. Topics in pediatric Neurology. En: Provincial Blood
Rutter A, Luger TA. High-dose intravenous immunoglobulins: an appro-
ach to treat severe immunemediated and autoimmune diseases of the skin.
J Am Acad Dermatol 2001;44:1010-1024.
Sami N, Quereshi A, Ruocco E, Ahmed AR. Corticosteroid-sparing
effect of intravenous immunoglobulin therapy in patients with pemphigus
vulgaris. Arch Dermatol 2002;138:1158-1162.
Sandler SG. Treating immune thrombocytopenic purpura and preventing
Rh alloimmunization using intravenous Rho (D) immune globulin.
Transfus Med Rev 2001;15: 67-76.
Sawyer MH. Enterovirus infections: diagnosis and treatment. Curr Opin
Pediatr 2001;13:65-69.
Schlievert PM. Use of intravenous immunoglobulin in the treatment of
staphylococcal and streptococcal toxic shock syndromes and related ill-
nesses. J Allergy Clin Immunol 2001;108 (Suppl 1):S107-S110.
Schwartz SA. Intravenous immunoglobulin treatment of immunodefi-
ciency disorders. Pediatr Clin North Am 2000;47:1355-1369.
Sharma KR, Cross J, Ayyar R, Martinez-Arizala A, Bradley WG.
Diabetic demyelinating polyneuropathy responsive to intravenous immu-
noglobulin therapy. Arch Neurol 2002;59:751-757.
Sherer Y, Levy Y, Fabbrizzi F, Shoenfeld Y. Treatment of hematologic
disorders other than immune thrombocytopenic purpura with intravenous
immunoglobulin (IVIg) - report of seven cases and review of the literatu-
re. Eur J Intern Med 2000;11:85-88.
461
Shojania K. Topics in adult Rheumatology. En: Provincial Blood
Silver RM, Porter TF, Branch DW, et al. Neonatal alloimmune throm-
bocytopenia: antenatal management. Am J Obstet Gynecol
2000;182:1233-1238.
Singer HS. PANDAS and immunomodulatory therapy. Lancet
1999;354:1137-1138.
Sneller MC. Common variable immunodeficiency. Am J Med Sci
2001;321:42-48.
Sokos DR, Berger M, Lazarus HM. Intravenous immunoglobulin:
appropiate indications and uses in hematopoietic stem cell transplantation.
Biol Blood Marrow Transplant 2002; 8:117-130.
Spinnato JA, Clarck AL, Pierangeli SS, et al. Intravenous immunoglo-
bulin therapy for the antiphospholipid sndrome in pregnancy. Am J
Obstet Gynecol 1995;172:690-694.
Stephenson MD. Topics in Obstetrics and Ginecology. En: Provincial
Blood Coordinating Office. British Columbia, Canada. Ed. IVIG
Utilization Management Handbook. British Columbia, Canada. 2002. 81-
89.
Stern RS. Improving the outcome of patients with toxic epidermal
necrolysis and Stevens-Johnson syndrome. Arch Dermatol 2000;22:231-
33.
Stevens DL. Rationale for the use of intravenous gamma globulin in the
treatment of streptococcal toxic shock syndrome. Clin Infect Dis
1998;26:639-641.
Stockman III JA. Overview of the state of the art of Rh disease: history,
current clinical management, and recent progress. J Pediatr Hematol
Oncol 2001;23:554-562.
Tellier Z, Mouthon L. Les indications thrapeutiques des immunoglobu-
lines intraveineuses. Transfus Clin Biol 2003;10:179-184.
Tsiodras S, Samonis G, Keating MJ, Kontoyiannis DP. Infection and
Immunity in Chronic Lymphocytic Leukemia. Mayo Clin Proc
2000;75:1039-1054.
462
Urbaniak SJ. Consensus conference on anti-D prophylaxis, April 7 & 8,
1997: final consensus statement. Royal College of Physicians of
Edinburgh/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
Transfusion 1998;38:97-99.
Urbaniak SJ, Greiss MA. RhD haemolytic disease of the fetus and the
newborn. Blood Rev 2000;14:44-61.
Van Engelen BG, Renier WO, Weemaes CM, Gabreels FJ, Meinardi
H. Immunoglobulin treatment in epilepsy: a review of the literature.
Epilepsy Res 1994;19:181-90.
Wallington T. New uses for IVIgG immunoglobulin therapies. Vox Sang
2004;87 (Suppl 2):155-157.
Win N, Doughty H, Telfer P, Wild BJ, Pearson TC. Hyperhemolytic
transfusion reaction in sickle cell disease. Transfusion 2001;41:323-328.
Wu J, Corr T. Topics in pediatric hematology. En: Provincial Blood
Yu Z, Lennon VA. Mechanism of intravenous immune globulin therapy
in antibody-mediated autoimmune diseases. N Engl J Med 1999;340:227-
228.
463
14. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS
CONCENTRADOS FARMACUTICOS DE
FACTORES DE LA COAGULACION.
Jos Sanchs Cervera*, Inmaculada Garca Navarro*, Elas Aguilar Ligorit#.

Servicios de Hematologa, *Hospital de la Plana, Villarreal, Castelln; #Hospital Malva-rosa,
Valencia.
A. Concentrados de factor VIII

El Factor VIII es una protena de la coagulacin que interviene
como cofactor enzimtico en el proceso de la coagulacin sangunea.
En condiciones normales, el Factor VIII circula en el plasma unido de
forma no covalente, al Factor de von Willebrand (FvW). El Factor VIII
activado por la trombina pierde su capacidad de unin con el FvW y se
une a fosfolpidos y al Factor IX activado, provocando la activacin del
Factor X que es responsable de convertir la protrombina en trombina.
465
Tabla 14.1. Concentrados de factor VIII disponibles
Producto Fuente del Mtodos de purificacin Eliminacin

Factor Atenuacin Viral del riesgo de
infeccin viral
Fandhi Plasma humano Cromatografa de
afinidad a heparina. S
Solvente y detergente, ms
calor seco (80 C-72 h)
Beriate P Plasma humano Cromatografa de
intercambio inico. S
Pasteurizacin
(60 C-10 h)
Helixate Recombinante Cromatografa de
Inmunoafinidad con
anticuerpos monoclonales S
Hemofil M Plasma humano Cromatografa de
Inmunoafinidad con S
anticuerpos monoclonales,
y solvente y detergente
Haemate-P Plasma humano Precipitacin. Cromatografa
de intercambio inico. S
Pasteurizacin(60 C-10 h)
Refacto Recombinante Precipitacin mltiple. S
Solvente y detergente
Kogenate Recombinante Cromatografa de
anticuerpos monoclonales
Monoclate-P Plasma humano Cromatografa de
anticuerpos monoclonales.
Pasteurizacin (60 C-10 h)
Recombinate Recombinante Cromatografa de
e intercambio inico
Los concentrados de Factor VIII purificados se obtienen a partir de plas-

ma humano de donantes sanos, mediante diversas tcnicas de fracciona-
miento (cromatografa por intercambio inico, cromatografa por afinidad
por heparina, purificacin por anticuerpos monoclonales, etc.). Los dis-
466
tintos preparados comerciales difieren en trminos de pureza de protena
y en el mtodo que se sigue para la inactivacin viral, catalogndose como
de pureza intermedia y de alta pureza. El Factor VIII de la coagulacin
recombinante (octocog alfa) posee unas caractersticas estructurales y
funcionales, similares al Factor VIII humano. Es una glucoprotena secre-
tada por clulas de hmster sometidas a tcnicas de ingeniera gentica.
parados comerciales derivados del plasma humano: Fandhi, Haemate-
P, Beriate-P, Hemofil-M, Monoclate-P, en presentaciones de 250
UI, 500 UI y 1.000 UI; y de origen recombinante: Kogenate, Helixate,
Recombinante, ReFacto, en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000
UI. Las caractersticas de los distintos productos, su origen y los mtodos
utilizados para la inactivacin viral vienen reflejados en la Tabla 14.1.
En funcin del grado de pureza del producto, se distinguen los siguientes
preparados:
Concentrados de pureza intermedia: Haemate-P.
Concentrados de alta pureza: Beriate-P, Fandhi.
Concentrados de muy alta pureza: Hemofil-M, Monoclate,
Kogenate, Helixate, Recombinante, y ReFacto.
A.1. Indicaciones terapeuticas

La eleccin del tipo de concentrado de F. VIII a utilizar, va a depender de
la disponibilidad de los mismos, siendo de eleccin los recombinantes,
sobre todo en pacientes no tratados.
Las principales indicaciones teraputicas de los concentrados de F. VIII
disponibles son las siguientes:
Beriate-P, Hemofil-M, Kogenate, Helixate, Recombinante,
ReFacto):
Tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosti-
cados de Hemofilia A.
cados de dficit adquirido del Factor VIII.
Tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes con
467
Hemofilia A y con ttulo bajo de anticuerpos contra el Factor VIII
(Haemate-P):
cados de Hemofilia A y enfermedad de Von Willebrand.
cados de dficit adquirido del Factor VIII.
Tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes con
Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand con ttulo bajo de
anticuerpos contra el Factor VIII (inferiores a 10 UB), si siguen
respondiendo al tratamiento.
Las dosis a utilizar, as como la duracin de su administracin, dependen
del tipo de cuadro hemorrgico a tratar, su localizacin y la severidad del
mismo.
La actividad de 1 unidad internacional (UI) de factor VIII es equivalente
a la actividad del factor VIII contenido en 1 mL de plasma humano citra-
tado.
El clculo de la dosis necesaria de factor VIII se basa en la observacin
emprica de que 1 UI de factor VIII por Kg de peso corporal eleva la acti-
vidad plasmtica de factor VIII de forma aproximada entre el 1.5-2 %.
De tal manera, la dosis inicial a administrar se determina mediante la
siguiente frmula:
Unidades necesarias = peso corporal (Kg) x aumento deseado de F. VIII
(%) x 0.5.
La dosis y frecuencia de administracin se establece siempre en funcin
de la eficacia clnica observada en cada casos; de forma orientativa en la
Tabla 14.2. se recogen los niveles mnimos deseados de F VIII en funcin
del tipo de hemorragia, as como la duracin aconsejada en das del trata-
miento.
468
Tabla 14.2. Dosis teraputica de Factor VIII en el tratamiento de episodio
hemorrgico
Nivel Hemosttico Duracin de la
Tipo de hemorragia srico deseado Terapia de reemplazo
(% del normal) (Das)
Factor VIII
Hemorragia grave con
riesgo vital:
Sistema nervioso central. 60-100 10-14
Gastrointestinal.
Intraabdominal.
Intratorcica.
Retroperitoneal.
Fracturas.
Ciruga mayor
Hemorragia grave:
Intramuscular. 40-50 1a7
Extraccin dental.
Epistaxis.
Mucosa oral.
Ciruga menor.
Hemorragia leve:
Articular. 30 1-2
A.2. Indicaciones profilcticas

Beriate-P, Hemofil-M, Kogenate, Helixate, Recombinante,
ReFacto):
Profilaxis de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnostica-
dos de Hemofilia A.
dos de dficit adquirido del Factor VIII.
Profilaxis de los episodios hemorrgicos en pacientes con
Hemofilia A y con ttulo bajo de anticuerpos contra el Factor VIII
469
(Haemate-P):
dos de Hemofilia A y enfermedad de Von Willebrand.
dos de dficit adquirido del Factor VIII.
Profilaxis de los episodios hemorrgicos en pacientes con
Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand con ttulo bajo de
anticuerpos contra el Factor VIII (inferiores a 10 UB), si siguen
respondiendo al tratamiento.
Estas indicaciones profilcticas se refieren fundamentalmente a la ciruga
(mayor o menor) y a las extracciones dentales. Las dosis a utilizar, as
como la duracin de su administracin, dependen del tipo de ciruga y su
agresividad.
De forma orientativa en la Tabla 14.3. se recogen los niveles mnimos
deseados de F VIII en funcin del tipo de ciruga, as como la duracin
aconsejada en das del tratamiento sustitutivo.
Tabla 14.3. Dosis profilcticas de VIII ante intervenciones quirrgicas

Administracin de F. VIII HEMOFILIA A
profilacticos
Ciruga mayor Ciruga menor
Da de la operacin:
Nivel deseado de F. VIII (%) 80-100 40-50
Dosis inicial (UI/Kg) 50-60 25-40
Dosis de mantenimiento (UI/Kg) 25-30 20-30
Das 2-7 postoperatorio:
Da 8 postoperatorio:
470
B. Concentrados de factor IX
El Factor IX de la coagulacin, sintetizado en el hgado dependiente de la
vitamina K, es una glicoprotena de cadena nica con un peso molecular de
56.000 daltons, y que presenta en condiciones normales una concentracin
plasmtica de 3-5 g/mL. El Factor IX puede activarse por el factor XI
activado (va intrnseca) o por un complejo constituido por Factor VII acti-
vado, factor tisular y iones de calcio (va extrnseca). Los concentrados de
Factor IX purificados, obtenidos de plasma humano procedente de donan-
tes sanos, mediante diversas tcnicas de purificacin e inactivacin vrica,
contienen pequeas cantidades de otros factores de la coagulacin con ape-
nas actividad tras su administracin. El Factor IX de la coagulacin recom-
bnate (Nonancog alfa) posee unas caractersticas estructurales y funciona-
les similares al Factor IX endgeno sintetizado en el hgado. Nonacog alfa
es una glicoprotena de cadena nica con un peso molecular de 55.000 dal-
tons obtenida por ingeniera gentica. El Factor IX es activado en condi-
ciones normales por el complejo Factor VII/Factor tisular en la va extrn-
seca, as como por el Factor XI activado en la va intrnseca de la coagula-
cin. Los Factores IX y VIII activados, activan a su vez el Factor X, dando
como resultado final la conversin de protrombina en trombina, la cual
convierte el fibringeno en fibrina, facilitndose la formacin del cogulo.
Tabla 14.4. Concentrados de factor IX disponibles

Producto Fuente Mtodos de purificacin Eliminacin
del Factor Atenuacin Viral del riesgo de
infeccin viral
Mononine P Plasma Cromatografa deInmunoafinidad
humano e intercambio inico. Ultrafiltracin. S
Factor IX/X-P Plasma Cromatografa de

humano Inmunoafinidad e intercambio inico. S
Ultra y diafiltracin
Immune Stim Plasma Cromatografa de
Plus humano intercambio inico. S
Pasteurizacin.
Factor IX Plasma Cromatografa por
Grifols humano afinidad metal. S
Solvente/detergente. Nanofiltracin.
Benefix Recombinante Cromatografa de Inmunoafinidad
e intercambio inico. S
Ultra y diafiltracin.
471
parados comerciales derivados de plasma humano: Mononine, Immune
Stim Plus, Factor IX Grifols; en presentaciones de 250 UI, 500 UI y
1.000 UI (Mononine), de 600 UI y 1.200 UI (Immune Stim Plus), y de
250 UI, 500 UI, 1.000 UI y 1.500 UI (Factor IX Grifols); y de origen
recombinante: Benefix, en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI.
(Tabla 14.4.).
B.1. Indicaciones terapeticas

La eleccin del tipo de concentrado de F. IX a utilizar, va a depender de
la disponibilidad de los mismos, siendo de eleccin el recombinante,
sobre todo en pacientes no tratados.
Las principales indicaciones teraputicas de los concentrados de F. IX dis-
ponibles son las siguientes:
Tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnostica-
dos de dficit adquirido del Factor IX.
Las dosis a utilizar, as como la duracin de su administracin, dependen
del tipo de cuadro hemorrgico a tratar, su localizacin y la severidad del
mismo.
La actividad de 1 unidad internacional (UI) de factor IX es equivalente a
la actividad del factor IX contenido en 1 mL de plasma humano normal.
El clculo de la dosis necesaria de factor IX se basa en la observacin
emprica de que 1 UI de factor IX por Kg de peso corporal eleva la acti-
vidad plasmtica de factor IX en un 1 % sobre el valor normal.
De tal manera, la dosis inicial a administrar se determina mediante la
siguiente frmula: Unidades necesarias = peso corporal (Kg) aumento
deseado de F. IX (%) 1.
La dosis y frecuencia de administracin se establece siempre en funcin
de la eficacia clnica observada en cada caso; de forma orientativa en la
Tabla 14.5. se recogen los niveles mnimos deseados de F IX en funcin
del tipo de hemorragia, as como la duracin aconsejada en das de trata-
miento.
472
Tabla 14.5. Dosis terapeticas de Factor IX en el tratamiento de episodios
hemorragcos
Nivel Hemosttico Duracin de la
Tipo de hemorragia srico deseado Terapia de reemplazo
(% del normal) (Das)
Factor IX
Hemorragia grave con
riesgo vital:
Sistema nervioso central. 50-75 10-14
Gastrointestinal.
Intraabdominal.
Intratorcica.
Retroperitoneal.
Fracturas.
Ciruga mayor
Hemorragia grave:
Intramuscular. 30-50 1a7
Extraccin dental.
Epistaxis.
Mucosa oral.
Ciruga menor.
Hemorragia leve:
Articular. 30 1-2
B.2. Indicaciones profilcticas

Profilaxis de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con dfi-
cit de Factor IX, Hemofilia B o enfermedad de Christmas.
Profilaxis y de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnostica-
dos de dficit adquirido del Factor IX.
Estas indicaciones profilcticas se refieren fundamentalmente a la ciruga
(mayor o menor) y a las extracciones dentales. Las dosis a utilizar, as
como la duracin de su administracin, dependen del tipo de ciruga y su
agresividad.
De forma orientativa en la Tabla 14.6. se recogen los niveles mnimos
deseados de F IX en funcin del tipo de ciruga, as como la duracin
aconsejada en das del tratamiento sustitutivo.
473
Tabla 14.6. Dosis profilcticas de Factor IX ante intervenciones quirrgicas
Administracin de F. IX HEMOFILIA B
profilcticos
Ciruga mayor Ciruga menor
Da de la operacin:
Nivel deseado de F. IX (%) 50-80 40-50
Dosis inicial (UI/Kg) 60-70 30-40
Das 2-7 postoperatorio:
Nivel deseado de F. IX (%) 40-60 30-50
C. Concentrados de factor VII

Los concentrados de Factor VII activado de origen recombinante (eptacog
alfa), aumentan la formacin de factores IX activado, X activado y trom-
bina, por accin directa sobre el factor X activado, que es necesario para
la conversin de protrombina en trombina, y posterior activacin del fibri-
ngeno para formar fibrina y desarrollar el trombo.
Se obtienen por ingeniera gentica, y estructuralmente son similares al
Factor VII activado derivado del plasma humano.
Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los siguientes prepa-
rados comerciales: Novoseven, en presentaciones de 60, 120 y 240 KUI.
El mnimo nivel de F VII que se precisa para una hemostasia adecuada es
de 15-25% del normal.
La vida media del F VII es de 3-6 horas. El tratamiento sustitutivo se
administra generalmente a intervalos de 6-12h. Se ha utilizado el r-FVIIa
en algunos pacientes con deficiencia de F VII en hemorragias graves o
procedimientos quirrgicos. La dosis fueron de 15 a 30g/Kg cada 4-6
horas (orientadas por el TP) la eficacia fue del 95%. Estos pacientes tie-
nen niveles basales de los restantes factores normales, en particular del F
VII y del F IX, lo que podra explicar la necesidad de dosis mucho meno-
res que en hemofilia con inhibidores.
Las indicaciones teraputicas descritas a continuacin, no se contemplan
aprobadas en la actualidad (en general, debido a su elevado coste), si bien
474
se ha demostrado su eficacia en: reversin del exceso de anticoagulacin
provocado por la administracin de dicumarnicos, tratamiento de hemo-
rragias graves en pacientes trombocitopnicos, trombocitopatas congni-
tas (Bernard Soulier) y adquiridas (Uremia y Sndromes mielodisplsi-
cos), tratamiento del dficit de factor XI asociado con inhibidores secun-
darios, y pacientes con cirrosis heptica avanzada que van a ser sometidos
a biopsia heptica.
Tabla 14.7. Concentrados de factor VII disponibles

infeccin viral
NovoSeven Recombinate Cromatografa de
Calor seco (80 C-72 h)
Seguridad del tratamiento con FIBA recombinante (rFVIIa)

Estudios realizados hasta la actualidad parecen comprobar la seguridad
del producto, tanto desde el punto de vista viral, como de los materiales
biolgicos para su fabricacin. Diversos ensayos experimentales demues-
tran la ausencia de trombogenicidad del producto.
C.1. Indicaciones terapeticas

Tratamiento de los fenmenos hemorrgicos en pacientes afectos de
Hemofilia congnita o adquirida, que presentan inhibidores a los factores
de la coagulacin VII o IX en valores superiores a 10 Unidades Bethesda
(UB), o tienen valores inferiores a 10 UB pero se espera que no tenga res-
puesta alta a la administracin de Factores VIII y/o IX.
Deficiencia congnita del FVII enfermedad autosomica recesiva, inciden-
cia de 1 paciente cada 500000 personas; se trata de una ditesis hemorr-
gica con bastante heterogenicidad clnica, los pacientes sangran poco
comparado con los hemoflicos.
Algn tipo de defecto gentico puede asociarse a una deficiencia de F VII
muy severa, incluso letal, tal como la deleccin del primer dominio EGF
del factor VII, su tratamiento se ha basado en administrar PFC, concen-
trados del complejo protombnico (CCP) o concentrados de F VII.
475
Recientemente (Febrero 2004) se ha aprobado su uso en pacientes con
Tromboastenia de Glanzmann que presentan refractariedad a la transfu-
sin de plaquetas.
C.2. Indicaciones profilcticas

Profilaxis en intervenciones quirrgicas en pacientes afectos de Hemofilia
congnita o adquirida, que presentan inhibidores a los factores de la coa-
gulacin VII o IX en valores superiores a 10 UB, o tienen valores infe-
riores a 10 UB pero se espera que no tenga respuesta alta a la administra-
cin de Factores VIII y/o IX.
D. Concentrados de factores del complejo protrombinico

El complejo del protrombnico es una combinacin de los factores de la
coagulacin dependientes de la vitamina K, que se encuentran en el plas-
ma normal. Contiene Factor IX, Factor II, Factor VII y Factor X. Se
obtienen del plasma humano mediante fraccionamiento y purificacin uti-
lizando diversas tecnologas.
Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los siguientes prepa-
rados comerciales: Prothromplex Immuno TIM4, que contiene 600 UI de
Factor IX y diversas cantidades de factores del complejo protrombnico.
Las indicaciones para su administracin son:
Graves accidentes hemorrgicos en pacientes con deficiencias con-
gnitas de los factores que contiene el producto, en especial dficit de
Factor IX, Factor VII y Factor X.
Profilaxis de fenmenos hemorrgicos en pacientes con deficiencias
congnitas de los factores que contiene el producto, en especial dfi-
cit de Factor IX, Factor VII y Factor X, y que van a ser sometidos a
intervenciones quirrgicas.
Reversin inmediata del efecto de los anticoagulantes orales (dicu-
marnicos) cuando existe una hemorragia severa con riesgo vital
inminente o como profilaxis ante una intervencin quirrgica inme-
diata, o en casos de pacientes con grave sobrecarga circulatoria en las
situaciones anteriores.
En pacientes con deficiencia de vitamina K, donde pueden encon-
trarse niveles bajos de Factores II, VII, IX y X, ante cuadros hemo-
476
rrgicos o como profilaxis en intervenciones quirrgicas.
La administracin de 1 unidad equivale a la actividad encontrada en 1 mL
de plasma fresco normal, por lo que se estima que 1 UI de Factor IX por
Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmtica de Factor IX en un 1%
sobre el valor normal. La vida media del Factor IX administrado es de 16
horas, por lo que hay que administrar las dosis cada 8-12 horas. Si su uso
est encaminado al reemplazo de otros factores u otras situaciones clni-
cas, se debern realizar controles clnico-analticos para determinar su
efectividad.
Tabla 14.8. Concentrados de factores del complejo protobnico disponible

infeccin viral
Prothromplex Plasma humano Cromatografa de
Immuno TIM4 intercambio inico. S
Calor seco (80 C-72 h)
E. Concentrados de complejos coagulantes antiinhibidor

El complejo coagulante inhibidor esta formado por un conjunto de facto-
res de la coagulacin obtenidos de plasma humano de donantes sanos
mediante tcnicas de purificacin. Presentan una actividad FEIBA (acti-
vidad superadora de la accin del inhibidor del Factor VIII) estandariza-
da. Contiene Factor VII en su forma activada, trombina, Factor X activa-
do y Factor XI activado, en pequeas cantidades; y Factores II, VII y X
en concentraciones de promedio de 1 unidad por unidad de actividad
FEIBA, y Factor VIII:C en proporcin de 0.1 unidad.
parados comerciales: FEIBA Immuno TIM 4, en presentaciones de 500
UF y 1.000 UF.
477
Tabla 14.9. Concentrados de complejos coagulante antiinhibidor disponibles
infeccin viral
FEIBA Immuno Plasma humano Pasteurizacin.
TIM4 Solvente detergente. S

Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes
diagnosticados de Hemofilia A, con inhibidores adquiridos del Factor
VIII.
diagnosticados de dficit adquirido del Factor VIII, con inhibidores
adquiridos del Factor VIII.
diagnosticados de Hemofilia B, con inhibidores adquiridos del Factor
IX.
Se ha descrito su uso en pacientes no hemoflicos con inhibidores
adquiridos a factores XI y XII, y en pacientes con enfermedad de von
Willebrand e inhibidores a dicho factor.
Una solucin que contiene 1 U FEIBA/mL acorta el tiempo de trombo-
plastina parcial activada de un plasma con inhibidor del Factor VIII en un
50% del valor obtenido, cuando se utilizan volmenes iguales de solucin
FEIBA y de plasma inhibidor. La dosis a administrar vara en funcin del
paciente y de los valores previos del tiempo de tromboplastina parcial
activada.
F. Concentrados de Factor XIII

El Factor XIII es el responsable de la estabilizacin del cogulo formado,
ya que es el factor que estabiliza la fibrina, se trata de una transglutami-
nasa que forma puentes entre los monmeros de fibrina, tras ser activada
por la trombina. Los concentrados de Factor XIII se obtienen por fraccio-
namiento industrial del plasma humano.
478
preparados comerciales: Fibrogammin P, que se presentan en viales con
250 UI o 1.250 UI.
Tabla 14.10. Concentrados de factor XIII disponible

infeccin viral
Fibrogammin Plasma humano Pasteurizacin
(60 C - 10 h). S

dficit congnito o adquirido, de Factor XIII.
Profilaxis de las complicaciones hemorrgicas en caso de dficit
congnito o adquirido de Factor XIII cuando concurren factores
desencadenantes (ciruga, fracturas).
En los casos de profilaxis hemorrgica se administran 10 UI/Kg con un
intervalo de 4 semanas; ante una intervencin quirrgica la dosis a admi-
nistrar es de 35 UI/Kg antes de la intervencin y 10 UI/Kg cada 5 das hasta
la resolucin del proceso. En los casos de hemorragias graves se adminis-
trar 10-20 UI/Kg diariamente hasta el cese del cuadro hemorrgico.
G. Concentrados atntitrombina III

La antitrombina III (AT-III) es una glicoprotena (-2 globulina) de peso
molecular de 65.000 daltons que es el principal inhibidor de la coagula-
cin sangunea. La accin inhibidora se basa en la formacin de un enla-
ce covalente entre la AT-III y el centro activo de las serinproteasas. Estos
complejos enzimticos inhibidores son eliminados por el sistema retculo-
endotelial. Los factores ms intensamente inhibidos son la trombina y el
Factor Xa, s como las formas activadas de los Factores IX, XI y XII de
la coagulacin. La heparina acta como catalizador, acelerando la reac-
cin.
La concentracin normal de la AT-III es de un 80-120% en adultos, en
tanto que en los recin nacidos esta actividad es aproximadamente la
mitad.
479
parados comerciales: Anbin, Anbinex y Kybernin, que se presentan
en viales con 500 UI o 1.000 UI.
Tabla 14.11. Concentrados de Antitrobina III disponible

infeccin viral
Anbin Plasma humano Cromatografa S
Anbinex
Kybernin Plasma humano Cromatografa S
La dosis a administrar depende del nivel plasmtico de AT-III. Para obtener

niveles plasmticos del 100% de AT-III puede usarse la siguiente frmula:
100 - concentracin plasmtica de AT-III (%) = UI/kg peso a administrar.
Para el tratamiento de las complicaciones tromboemblicas en
pacientes con dficit congnito de AT-III la dosis recomendada es
de: 50-60 UI/Kg, con una dosis de mantenimiento de 6-8 UI/Kg
cada 6 horas, en tanto persistan las manifestaciones clnicas trom-
bticas y en todo caso no menos de 7 das, as como debe asociar-
se a un tratamiento antitrombtico adecuado.
Para la profilaxis se administran las unidades necesarias para man-
tener unos niveles de actividad de AT-III >75%.
G.1. Indicaciones terapeticas

Tratamiento de las complicaciones tromboemblicas en pacientes
con dficit congnito de AT-III.
Tratamiento de dficit adquiridos de AT-III: insuficiencia heptica
aguda con coagulacin intravascular diseminada, hemodilisis, ciru-
ga cardiaca con circulacin extracorprea de larga duracin.
En pacientes con sndrome nefrtico y perdida de AT-III, en casos de
ciruga mayor grandes hemorragias y fenmenos trombticos agu-
dos, siempre que los niveles de AT-III sean inferiores al 70%.
Tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada (CID) en las
siguientes situaciones:
480
CID severas con AT-III <50%, se debe administrar cada 8
horas previa determinacin de niveles plasmticos para mantener
una actividad entre el 70-100%.
La administracin concomitante de heparina slo se realizar
cuando los niveles de AT-III sean >80% y no este producida o
acompaada de sndrome traumtico severo.
G.2. Indicaciones profilcticas

Profilaxis de las complicaciones tromboemblicas en caso de dficit
congnito de AT-III cuando concurren factores desencadenantes
(ciruga, fracturas, embarazo a trmino, encamamiento prolongado).
H. Concentrados de protena C
La Protena C es una glicoprotena anticoagulante vitamina K dependien-
te que se sintetiza en el hgado; a travs del complejo trombina/trombo-
modulina se convierte en Protena C activada, que es una proteasa srica
con un potente efecto anticoagulante, inactivando las formas activadas de
los factores V y VIII lo que provoca un descenso en la formacin de trom-
bina. Los concentrados de Protena C se obtienen por fraccionamiento
industrial del plasma humano, purificado con anticuerpos monoclonales
de ratn.
siguientes preparados comerciales: Ceprotin, que se presentan en viales
con 500 UI o 1.000 UI; y el concentrado de protena C recombinante acti-
vada (drotrecogin alfa activado): Xigris, en presentaciones de 5 mg y
20 mg.
Tabla 14.12. Concentrados de Protena C disponibles

infeccin viral
Ceprotn Plasma humano Cromatografa con S
Xigris Recombinante Cromatografa S
481
Prpura fulminante y necrosis cutnea inducida por los dicumarni-
cos en pacientes con dficit congnito grave de la Protena C.
Tratamiento y prevencin de los episodios hemorrgicos en pacien-
tes diagnosticados de sepsis y fallo multiorgnico, y que reciben tra-
tamiento intensivo de soporte vital junto con la adecuada antibiotera-
pia, y tienen una expectativa de vida razonable (sin enfermedades de
base irrecuperables).
Todos los pacientes candidatos a recibir protena C recombinante
activada, deben presentar todos los siguientes criterios:
Expectativa de vida razonable tras el episodio sptico.
Ms de tres criterios del sndrome de respuesta inflamatoria sist-
mica (T >38 C o <36 C; taquicardia superior a 90 pmm;
Taquipnea superior a 20 respiraciones/minuto; leucocitos <4.000
L o >12.000 L, o presencia de ms de un 10% de cayados).
Evidencia de fallo orgnico originado por la sepsis en dos o ms
sistemas durante 24 horas (cardiovascular, renal, respiratorio,
hematolgico o metablico).
Evidencia inequvoca de infeccin.
Profilaxis en caso de dficit congnito grave de Protena C ante las
siguientes situaciones: ciruga o terapia invasiva inminente, al inicio
del tratamiento con dicumarnicos, cuando la terapia dicumarnica no
es suficiente o posible.
Si se utiliza el concentrado de Proteina C procedente del plasma humano,
la administracin de 1 UI equivale a la actividad encontrada en 1 mL de
plasma fresco normal, por lo que se estima que 1 UI de Protena C por
Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmtica Protena C en un 1%
sobre el valor normal. La vida media de la Protena C es de 5 a 16 horas.
Es aconsejable monitorizar clnica y analticamente los efectos teraputi-
cos a las 6 horas de su administracin, para ajustar la cantidad y frecuen-
cia de las dosis a administrar.
Se administra lentamente por va endovenosa con una velocidad que no
debe superar los 2 mL/minuto, salvo en nios con peso inferior a 10 kg,
en los que la velocidad no debe superar los 0.2 mL/minuto. Su adminis-
482
tracin provoca un aumento inmediato pero temporal de los niveles de
Protena C, siendo su vida media de 5-16 horas, si bien influyen factores
tales como la presencia de trombosis que reduce la vida media y el aumen-
to en los niveles plasmticos.
La dosis inicial debe conseguir una actividad de protena C del 100%,
actividad que debe mantenerse por encima del 25% a lo largo del trata-
miento. Se aconseja una dosis inicial de 60-80 UI/Kg.
La Proteina C recombinante debe administrarse inmediatamente o como
mucho dentro de las tres horas siguientes a su reconstitucin. Se debe
administrar por va intravenosa a un ritmo de infusin de 24 g/kg/hr para
una duracin total de la infusin de 96 horas.
I. Concentrados de fibrinogeno
El Fibringeno es una glucoprotena presente en el plasma con un peso
molecular de 340.000 daltons, sintetizada por las clulas hepticas y que
participa en la hemostasia estabilizando la agregacin plaquetaria y a tra-
vs de la formacin del cogulo de fibrina. Es una protena soluble que se
transforma en fibrina (insoluble) por accin de la trombina. Los concen-
trados de fibringeno se obtienen por fraccionamiento industrial del plas-
ma humano.
preparados comerciales: Haemocomplettan P, Fibrinogen Immuno,
Clottagen, que se presentan en viales que contienen 1 gr. y 1.5 gr.
La dosis a administrar, por va intravenosa muy lentamente a razn de
menos de 5 mL/min, se debe calcular en funcin de los siguientes par-
metros:
Dosis a administrar en mg = Volumen plasmtico (en mL) (Fibringeno
deseado Fibringeno actual) expresado en mg/mL.
Volumen plasmtico = N Peso (Kg) (100-hematocrito)/100. Donde N
es una constante que tiene un valor de 62 mL/Kg en mujeres, y 68 mL/kg
en varones.
Es imperativo monitorizar los niveles de fibringeno durante el trata-
miento. Como norma general, se administran de 1-2 gr como dosis inicial
de choque, la frecuencia y dosis de mantenimiento vara en funcin de los
483
valores sricos y la eficacia clnica, guindose por las frmulas mencio-
nadas.
Tabla 14.13. Concentrados de Fibringeno disponibles

infeccin viral
Haemocomplettan Plasma humano Precipitacin mltiple. S
Pasteurizacin.
Fibrinogen Plasma humano Cromatografa
Calor seco S
Clottagen Plasma humano Cromatografa de
Solvente detergente.

Tratamiento y profilaxis de las complicaciones hemorrgicas en
pacientes con dficit congnito de fibringeno y disfibrinogenemia
(slo en aquellos casos con hemorragia documentada).
Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas secundarias a la dis-
minucin del fibringeno en distintas situaciones mdicas (coagula-
cin intravascular diseminada, hepatopatas).
484
Bibliografa
Aldouri M. The use of recombinant factor VIIa in controlling surgical
bleeding in non-haemophiliac patients. Pathophysiol Haemost Thromb
2002;32 (Suppl 1):41-46.
Bearden DT, Garvin CG. Recombinant human activated protein C for
use in severe sepsis. Ann Pharmacother 2002;36:1424-1429.
Blauhut B. Indications for prothrombin complex concentrates in massive
transfusions. Thromb Res 1999;95 (Suppl 1):63-69.
Bucur SZ, Levy JH, Despotis GJ, Spiess BD, Hillyer CD. Uses of
antithrombin III concentrates in congenital and adquired deficiency sates.
Transfusion 1998;38:481-498.
Carcao MD, Aledort L. Prophylactic factor replacement in hemophilia.
Blood Rev 2004;18:101-113.
Deveras RAE, Kessler CM. Reversal of warfarin-induced excessive anti-
coagulation with recombinant human factor VIIa concentrate. Ann Inter
Med 2002;137:884-888.
Di Paola J, Nugent D, Young G. Current therapy for rare factor defi-
ciencies. Haemophilia 2001;7 (Suppl 1):16-22.
Divanon F, Hecquard C, Borel-Derlon A. Experience with the use of
recombinant activated factor VII. J Clin Pharm Ther 2002;27:133-138.
485
Cohen AJ, Kessler CM, Ewenstein BM. Management of von Willebrand
disease: a survey on current clinical practices from the haemophilia cen-
tres of Norh America. Haemophilia 2001;7:235-241.
Engelfriet CP, Reesink HW, Mannucci PM, et al. International Forum:
The optimal treatment for haemophiliacs who have developed Factor VIII
or IX antibodies. Vox Sang 2000;78:256-260.
Fritsma MG. Use of blood products and factor concentrates for coagula-
tion therapy. Clin Lab Sci 2003;16:115-119.
Gerotziafas GT, Zervas C, Gavrielidis G, et al. Effective hemostasis
wirh rFVIIa treatment in two patients with severe thrombocytopenia and
life-threatening hemorrhage. Am J Hematol 2002;69:219-222.
Giangrande PLF. Treatment of hemophilia: recombinant factors only?
Yes. J Thromb Haemost 2003;1:214-215.
Hay CRM. The 2000 United Kingdom Haemophilia Centre Docstors
Organisation (UKHCDO). Inhibitor guidelines. Pathophysiol Haemost
Thromb 2002;32 (Suppl 1):19-21.
Healy DP. New and emerging therapies for sepsis. Ann Pharmacother
2002;36:648-654.
Hoffman R, Brenner B. The Use of Recombinant Factor VIIa in Platelet
Disorders: Thrombocytopenia and Thrombocytopathia. TATM 2003;5 (5
Suppl):45-48.
Kessler C. Haemorrahic complications of thrombocytopenia and oral
anticoagulation: is there a role for recombinant activated factor VIIa?.
Intensive Care Med 2002;28 (Suppl 2):228-234.
Klinge J, Ananyeva NM, Hausser CA, Saenko EL. Hemophilia A-from
basic science to clinical practice. Semin Thromb Hemost 2002;28:309-
322.
Lawler P, White B, Pye S, et al. Successful use of recombinant factor
VIIa in a patient with inhibitor secondary to severe factor XI deficiency.
Haemophilia 2002;8:145-148.
Ljung R. Prophylactic infusions regimen in the mamagement of hemop-
hilia. Thromb Haemostas 1999;82:525-530.
Mammen EF. Antithrombin III and sepsis. Intensive Care Med 1998;24:649-
650.
486
Mannucci PM.Treatment of hemophilia: recombinant factors only? No. J
Thromb Haemost 2003;1:216-217.
Mannucci PM. Treatment of von Willebrand disease. Haemophilia
1998;4:661-664.
Midathada MV, Mehta P, Waner M, Fink. Recombinant Factor VIIa in
the Treatment of Bleeding. Am J Clin Pathol 2004; 121:124-137.
Poon MC. Use of recombinant factor VIIa in hereditary bleeding disor-
ders. Curr Opin Hematol 2001;8:312-318.
Saenko EL, Ananyeva NM. Shima M, Hauser CAE, Pipe SW. The futu-
re of recombinant coagulation factors. J Thromb Haemost 2003;1:922-930.
Siegel JP. Assesing the use of activated protein C in the treatment of seve-
re sepsis. N Eng J Med 2002;347:1030-1034
Slapendel R, Huvers FC, Benraad B, Novkova I, van Hellemondt
GG. Use of recombinant factor VIIa (NovoSeven) to reduce postopera-
tive bleeding after total hip arthroplasty in a patient with cirrosis and
thrombocytopenia. Anesthesiology 2002;96: 1525-1527.
Stachnik JM, Gabay MP. Continous infusion of coagulation factor pro-
ducts. Ann Pharmacoter 2002;36:882-891.
AABB Pres. 2001:255-292.
United Kingdom Haemophilia Centre DoctorsOrganisation (UKHC-
DO). Guidelines on the selection and use of therapeutic products to treat
haemophilia and other hereditary bleeding disorders. Haemophilia
2003;9:1-23.
Vinazzer H. Hereditary and acquired antithrombin deficiency. Semin
Thromb Hemost 1999;25:257-263.
Warren BL, Eid A, Singer P, et al. High-dose antithrombim III in seve-
re sepsis. A randomized controlled trial. JAMA 2001;286:1869-1878.
Warren HS, Suffredini AF, Eichacker PQ, Munford RS. Risk and
benefits of activated protein C treatment for severe sepsis. N Eng J Med
2002;347:1027-1030.
White B, Perry D. Acquired antithrombin deficiency in sepsis. Br J
Haematol 2001;112: 26-31
487
15. MEDICINA TRANSFUSIONAL NEONATAL
Y PEDIATRICA
Juan Arag Domingo*, Ral Varas Lerma*, Elas Aguilar Ligorit#.

*Servicio de Pediatra, Hospital La FE, Valencia. #Servicio de Hematologa, Hospital Malva-rosa.
Valencia.
La Medicina Transfusional en la edad peditrica no tiene grandes diferen-

cias en lo fundamental, con la que se practica en la edad adulta, salvo en el
periodo neonatal, ya que el recin nacido presenta unas peculiaridades pro-
pias transfusionales, distintas tanto del adulto como del nio y que pode-
mos resumir en:
Especial sensibilidad a la hipotermia, lo que origina una administra-
cin cuidadosa de los componentes sanguneos refrigerados (en espe-
cial los concentrados de hemates).
Respuesta inferior a los estados de hipovolemia, lo que aumenta los
riesgos de anoxia tisular.
Inmadurez del sistema metablico, manifestadas por una mala conjuga-
cin de la bilirrubina y una dificultad en la excrecin renal del potasio.
Inmadurez del sistema inmunolgico, ya que prcticamente la totali-
dad de los anticuerpos presentes son de origen materno, y un cierto
nmero de antgenos tanto solubles como de membrana de grupos
sanguneos no estn totalmente expresados y desarrollados.
489
Una fisiologa hematolgica distinta y caracterstica de esta etapa de
la vida (Tabla 15.1.), que se puede resumir en:
Un volumen sanguneo de 85 mL/Kg, que proporcionalmente a
su peso es superior al del adulto.
Una cantidad de hemates, que proporcionalmente, tambin es
superior a la del adulto, lo que ocasiona que presente valores de
hemoglobina entre 15-20 g/dL y un hematocrito entre 45-60%.
Una calidad de la hemoglobina peor que la del adulto, en rela-
cin directa con la cantidad de hemoglobina Fetal que proporcio-
na una alta afinidad por el oxgeno.
Ciertos factores de la coagulacin (II, VII, X, XI y XII) estn de
forma fisiolgica en valores mucho ms bajos que en el adulto; en
tanto que otros (I, V, VIII y XIII) lo estn en los mismos valores.
Una patologa inmunohematolgica propia, representada por los pro-
blemas inmunolgicos de compatibilidad feto-materna.
Todo ello conlleva en la prctica transfusional de la etapa neonatal, una
serie de actitudes importantes: las reglas inmunolgicas pre-transfusiona-
les propias del neonato, la eleccin del componente sanguneo y del volu-
men del mismo, y considerar prcticamente toda administracin de hema-
tes, como una transfusin masiva.
Parmetro RN a Trmino RN a Pretrmino Adulto

(< 37 semanas)
Hemoglobina g/L 140-200 125-200 115-180
Plaquetas x109/L 150-400 150-400 150-400
PT (seg) 12-17 14-22 12-14
APTT (seg) 25-45 35-50 25-40
TT (seg) 12-16 14-18 12-14
Fibringeno g/L 1.5-3.0 1.5-3.0 1.75-4.5
Tabla 15.1. Rangos normales de los principales parmetros hematolgicos.
Las indicaciones para la transfusin de los componentes sanguneos para

los lactantes mayores de 4 meses y nios, son similares a las de los adul-
tos salvando las diferencias en los valores de hemoglobina edad-depen-
dientes, la cifra de hematocrito, y la capacidad del organismo de tolerar la
prdida de sangre y la volemia.
490
A. Normas generales de administracin de hemoderivados en el
paciente peditrico
A.1. Estudios pre-transfusionales

Durante los primeros 4 meses de vida los estudios pretransfusionales
difieren de los que se realizan en adultos y en nios mayores de 4 meses,
descritos anteriormente (Captulo 5). Ello tiene su base en la inmadurez
del sistema inmunolgico en el neonato, por lo que la aloinmunizacin
frente a antgenos eritrocitarios es excepcional; de ah, y para evitar
extracciones sanguneas reiteradas (que no hacen ms que aumentar la
perdida de sangre) se sugiere realizar nicamente en el periodo neonatal
las siguientes determinaciones (preferiblemente de sangre perifrica y no
de cordn umbilical):
Grupo ABO y Rh.
Prueba de antiglobulina directa.
Los estudios a realizar en la sangre de la madre incluyen:
Grupo ABO y Rh.
Si ningn anticuerpo se detecta inicialmente, los concentrados de hemat-
es a transfundir deben ser ABO compatibles con el neonato y la madre, y
Rh negativos o Rh idnticos con el neonato; no siendo necesario repetir el
grupo sanguneo y el escrutinio de anticuerpos irregulares, y no realizan-
do pruebas cruzadas de compatibilidad.
Las pruebas cruzadas de compatibilidad se realizan con el suero de la
madre en los siguientes casos:
Existencia de un anticuerpo en el suero del neonato o en el de la
madre.
Presencia de un test de antiglobulina directo positivo en el neonato.
El neonato va a recibir una transfusin incompatible con el suero
materno; en este caso las pruebas cruzadas deben realizarse con suero
del neonato, incluyendo la fase de antiglobulina.
491
A.2. Seleccin de componentes
La seleccin de los componentes a administrar no difiere en gran medida
a los sealados para el adulto, salvo en las etapas perinatal y neonatal, en
las que se requiere adoptar una serie de medidas especiales.
A.2.1. Sangre total

En la actualidad no se dispone de unidades de sangre total (ST), ya que
toda donacin es fraccionada para obtener los diversos componentes
sanguneos. Por tanto la utilizacin de ST se considera en la actualidad,
como un componente sanguneo que debe de solicitarse antes de su
obtencin de forma especial. Su administracin puede ser apropiada en
las siguientes circunstancias: exanguinotransfusin por enfermedad
hemoltica del recin nacido o por hiperbilirrubinemia con riesgo de
kernicterus, despus de circulacin extracorprea (bypass cardiopulmo-
nar), en la transfusin masiva y en la oxigenacin por membrana extra-
corprea.
Si no se dispone de ST, se puede obtener una unidad reconstituyendo una
unidad de CH con una unidad compatible de PFC; si bien con ello lo nico
que se consigue es exponer al neonato a un nmero mayor de donantes,
por lo que los beneficios potenciales de utilizar ST deben sopesarse fren-
te a los riesgos de una mayor exposicin a mltiples donantes.
A.2.2. Concentrados de hemates

Concentrados de hemates para la transfusin intrauterina (TIU).
Grupo sanguneo O (con ttulo bajo de hemolisinas) o ABO idn-
tico al del feto (si es conocido) y RhD negativo. Los hemates Kell
negativos se recomiendan para reducir posibles riesgos adiciona-
les de aloinmunizacin materna. En casos excepcionales, como
para la hemlisis debida a un anti-c materno, puede ser necesario
administrar concentrados RhD positivos, pero c negativos.
Prueba cruzada compatible con el suero materno, siendo negativos
para el antgeno o antgenos pertinentes determinados por el escru-
tinio de anticuerpos materno.
Lo ms recientemente obtenidos (de 5 das o menos), y extrados
utilizando CPD como anticoagulante.
492
Seronegativos para el CMV.
Con Hemoglobina S no detectable.
Irradiados y transfundidos dentro de las 24 horas post-irradiacin.
Hematocrito inferior al 75%.
Calentados a 37 C, inmediatamente antes de la transfusin.
Concentrados de hemates para la exanguinotransfusin (EXT).
Grupo sanguneo O, o ABO compatible con el de la madre y el
suero del neonato, RhD negativo (o RhD idntico con el neonato).
Negativo para cualquier tipo de antgeno eritrocitario determinado
mediante el escrutinio de anticuerpos en suero materno.
Prueba cruzada compatible con el suero materno.
Lo ms recientemente obtenidos (de 5 das o menos), para asegu-
rar una funcin ptima del eritrocito as como unos niveles bajos
de potasio en el sobrenadante, y extrados utilizando CPD como
anticoagulante.
Seronegativos para CMV.
Irradiados y transfundidos dentro de las 24 horas post-irradiacin. La
irradiacin es esencial si el neonato ha sido sometido a una TIU ante-
rior y se recomienda en toda EXT; si bien la irradiacin para EXT en
ausencia de TIU previa, no es esencial si ello provoca un retraso sig-
nificativo en su realizacin y por tanto repercusin clnica.
Hematocrito del 50-60%.
Concentrados de hemates para la transfusin neonatal.
Grupo sanguneo O, o ABO compatible con el de la madre y el
neonato, RhD negativo o RhD idntico con el neonato.
Negativo para cualquier tipo de antgeno eritrocitario determinado
mediante el escrutinio de anticuerpos en suero materno.
Prueba cruzada compatible con el suero materno, en los casos que
sea necesaria su realizacin.
493
Lo ms recientemente obtenidos (de 5 das o menos), para asegu-
rar una funcin ptima del eritrocito as como unos niveles bajos
de potasio en el sobrenadante, y extrados utilizando CPD como
anticoagulante.
Sern CMV seronegativos y/o irradiados en aquellas situaciones
en las que se indica tal requerimiento.
A.2.3. Concentrados de plaquetas

Concentrados de plaquetas para la transfusin intrauterina (TIU).
Grupo sanguneo O, RhD negativos (con ttulo bajo de hemolisi-
nas) o especifico y compatible tanto de grupo sanguneo como de
aloantgenos plaquetares humanos (sistema HPA) con el anticuer-
po materno.
Deben ser concentrados de plaquetas hiperconcentrados (>
2000x109/L) obtenidos mediante proceso de afresis con el objeti-
vo de limitar el volumen de la transfusin al feto.
Deben administrarse dentro de las 24 horas de su obtencin por
afresis.
Deben ser seronegativos para el CMV.
Deben ser irradiados y transfundidos dentro de las 24 horas post-
irradiacin.
Deben contener >120x109 plaquetas en 60 mL de plasma.
El ritmo de infusin no debe sobrepasar los 1-5 mL/minuto (debi-
do a un posible stasis circulatorio fetal y asistolia).
Concentrados de plaquetas para la transfusin neonatal.
Los concentrados deben carecer de anticuerpos irregulares clnica-
mente significativos, incluyendo los ttulos altos de anti-A y/o
anti-B, y ser de grupo ABO idntico o compatible, as como de
grupo RhD idntico o compatible.
494
Compatibles frente al sistema HPA en los casos de trombopenia
neonatal aloinmune.
Deben ser seronegativos para el CMV.
Deben ser irradiados en las circunstancias en las que est indica-
do, y en tal caso transfundidos dentro de las 24 horas post-irradia-
cin.
Los concentrados pueden obtenerse adems de la donacin de una
unidad de sangre, mediante procedimiento de afresis (que gene-
ralmente se fracciona en 4 alcuotas utilizando un sistema cerra-
do).
Deben contener >40x109/L de plaquetas en suficiente plasma para
mantener el pH entre 6.4 y 7.4.
A.2.4. Concentrados de granulocitos

Deben ser ABO y Rh compatibles (debido a la contaminacin eri-
trocitaria) y siempre Rh negativos en nias Rh negativas.
Deben contener entre 1-2x109/leucocitos/L de la donacin.
Deben administrarse dentro de las 24 horas de su obtencin por
afresis.
Deben ser seronegativos para el CMV en los casos indicados.
Deben ser irradiados y transfundidos dentro de las 24 horas post-
irradiacin.
A.2.5. Caractersticas adicionales
A.2.5.1. Componentes CMV-negativos

Los componentes sanguneos y hemoderivados de donantes CMV-seropo-
sitivos pueden contener leucocitos residuales que son potencialmente
infecciosos en neonatos y nios que son seronegativos frente al mencio-
nado virus. Los componentes sanguneos y hemoderivados CMV-serone-
gativos (mejor que los leucoreducidos, ya que se ha demostrado la trans-
misin de infeccin por CMV utilizando componentes leucoreducidos)
deben administrarse en las siguientes situaciones:
495
Neonatos prematuros (<37 semanas de gestacin).
Neonatos con bajo peso <1200 gramos.
Neonatos que reciben exanguinotransfusin.
Neonatos con riesgo a desarrollar una infeccin por CMV (madres
seronegativas)
Toda transfusin intrauterina.
A.2.5.2. Componentes irradiados

La enfermedad del injerto contra el husped (EICH) se ha descrito en neo-
natos transfundidos con componentes sanguneos celulares, si bien el ries-
go de la misma en recin nacidos pre-trmino que han recibido una trans-
fusin de concentrado de hemates o plaquetas es desconocido. La irradia-
cin de los componentes sanguneos celulares con un mnimo de 2.500 rad
(25 Gy) debe practicarse y se recomienda en las siguientes situaciones:
Transfusin intrauterina de concentrados de hemates y/o de plaque-
tas.
Neonatos con peso < 1500 gr.
Neonatos con sndromes de inmunodeficiencia congnita conocidos
o sospechosos que afectan a la inmunidad celular.
Neonatos que reciben transfusiones de granulocitos.
Neonatos que reciben los componentes sanguneos de donante empa-
rentado.
Nios que reciben tratamiento inmunosupresor o quimioterapia.
Neonatos que precisan exanguinotransfusin.
A.2.5.3. Componentes leucoreducidos

En la actualidad en nuestro pas, prcticamente todos los concentrados de
hemates y plaquetas se administran leucoreducidos por filtracin. Las
ventajas de la administracin de componentes leucoreducidos se pueden
resumir en:
Reduccin en el nmero del total de reacciones transfusionales febri-
les.
496
Reduccin en la aloimmunizacin por HLA.
Reduccin o eliminacin en el riesgo de transmisin de CMV, HTLV-
I-II, y otros virus asociados con los leucocitos como VEB, VHH-6, y
VHH-8.
Posible reduccin en: transmisin de parsitos (Toxoplasma gondii),
sepsis bacteriana en los CH, transmisin de priones, y lesin pulmo-
nar aguda relacionada con la transfusin.
A.2.5.4. Reduccin de volumen

Los neonatos no pueden tolerar muy a menudo, un volumen transfusional
grande debido a su limitada capacidad circulatoria. Por tanto, en muchas
ocasiones el volumen del componente a transfundir debe ser reducido. La
reduccin de volumen en los componentes celulares se logra mediante
centrifugacin y posterior extraccin del sobrenadante; sin embargo, el
uso de tcnicas de reduccin de volumen para los concentrados de pla-
quetas puede provocar una prdida de plaquetas y raramente es necesario,
porque la dosis usual de 5-10 mL/kg se tolera bastante bien.
A.3. Disminucin de la exposicin a mltiples donantes

La exposicin infantil a sangre alognica puede ser minimizada limitando
las transfusiones a las indicaciones estrictamente apropiadas en las que los
beneficios pesan ms que los riesgos. No obstante, si una transfusin de
concentrado de hemates es necesaria, siempre que sea posible y sobre
todo en casos en los que se sospeche la posibilidad de ms transfusiones,
se debe procurar utilizar los componentes del menor nmero de donantes
distintos.
Utilizando unas bolsas de extraccin cudruples, una unidad de sangre
donada y recogida con CPD como anticoagulante, puede ser alicuotada
en cuatro subunidades (de unos 80 mL, con un contenido entre 45-50
mL de hemates y el resto de plasma) utilizando un sistema cerrado.
Otros sistemas emplean bolsas satlites ms pequeas (20-60 mL), con
lo que el nmero de subunidades aumenta. Tienen una caducidad de 21
das, si bien siempre se aconseja su utilizacin antes del 7 da de alma-
cenamiento; y pueden administrarse para un mismo o varios neonatos.
Debido al escaso nmero de estos componentes solicitados, se aconse-
ja que nicamente se realice en donaciones de grupo O y Rh negativo,
497
con el fin de que puedan administrar a todos los neonatos e incluso uti-
lizarlos para casos de TIU.
Tambin pueden obtenerse alcuotas extrayendo en condiciones estriles
mediante una jeringa, la cantidad de mL necesarios de una unidad de con-
centrado de hemates convencional, si bien una vez realizada la extrac-
cin, la unidad original tiene una caducidad de 24 horas, conservada entre
1-6 C; por lo que una nueva administracin slo se puede realizar duran-
te dicho tiempo (catter braquial epicutneo).
A.4. Acceso vascular

El acceso vascular puede presentar dificultades en neonatos y nios
pequeos. Tpicamente, el acceso ms utilizado es el de catteres intrave-
nosos normales pequeos o agujas de tipo mariposa. Estos dispositivos
tienen un calibre generalmente de 21 a 27 g de medida y se han mostrado
eficaces no asocindose con hemlisis significativa. Sin embargo, con el
uso de estos dispositivos de calibre pequeo, la proporcin de infusin y
la cantidad de presin de infusin que puede aplicarse, particularmente
con bombas de infusin electrnica, se ve limitada.
No deben usarse la vena umbilical u otras venas centrales para la transfu-
sin rutinaria salvo en las exanguinotransfusiones, debido a la posibilidad
existente tanto de infeccin como trombosis. Sin embargo, en las unida-
des de cuidados intensivos neonatales, la vena umbilical es normalmente
cateterizada en neonatos graves dentro de las 48 horas del nacimiento. En
raras ocasiones, una va venosa central puede utilizarse para lograr un
acceso vascular, particularmente en los nios en los que se prev cuidados
intensivos a largo plazo.
A.5. Ritmos de infusin

La proporcin de transfusin depende del componente, del volumen total
a ser infundido, de las caractersticas del acceso venoso y de la tolerancia
intravascular a la administracin de fluidos.
Como regla general, las transfusiones pequeas, inferiores a los 10 mL no
requieren una bomba y se pueden administrar mediante una jeringa por
bolos pequeos e intermitentes, teniendo en cuenta la tolerancia de volu-
men del nio. Las transfusiones de volmenes superiores, deben ser
administradas mediante un dispositivo de infusin y normalmente deben
498
transfundirse en un plazo de dos a cuatro horas. Si el intervalo de la trans-
fusin se prev que pueda exceder de cuatro horas, el componente san-
guneo debe subdividirse y almacenarse en el Banco de Sangre hasta su
posterior administracin.
Las proporciones de infusin normalmente utilizadas son:
Concentrados de hemates: 3-5 mL/kg/hora.
Plasma fresco: en 30 minutos, si el volumen no excede 5-10 mL/kg.
Concentrado de plaquetas: raramente es necesario reducir el volumen
de los concentrados de plaquetas si la dosis no excede 5-10 mL/kg;
para volmenes superiores a 10 mL/kg, la unidad debe ser centrifu-
gada para reducirla a unos 10-15 mL.
A.6. Filtros y equipos de infusin

Toda transfusin de concentrado de hemates, de plaquetas y de plasma
fresco, debe administrarse tanto a los nios como a los adultos, a travs de
un filtro apropiado, el filtro de sangre normal (80-260) o el de microa-
gregados (20-40) que impide el paso de detritus celulares y grumos de
fibrina.
Pueden conectarse filtros peditricos en la bolsa, para permitir cuantificar
la cantidad del componente filtrado en una jeringa. Algunos filtros pedi-
tricos tambin ofrecen un dispositivo en la cmara para poder medir el
volumen transfundido.
Slo deben administrarse transfusiones de Granulocitos a travs de un fil-
tro de sangre normal; un filtro de microagregados nunca debe usarse para
infundir los concentrados de granulocitos.
El uso de un juego de infusin de crioprecipitado puede minimizar la pr-
dida del componente debido al volumen ms pequeo del mismo presen-
te en el sistema tubular.
A.7. Bombas de infusin

Varios dispositivos de bomba de infusin mecnicos estn disponibles y
permiten una infusin constante mediante una jeringa con una proporcin
determinada y un volumen exacto y controlado. Las bombas de jeringa
son convenientes para volmenes entre 10 y 50 mL. Si se realizan trans-
fusiones de volmenes ms pequeos, normalmente de menos de 10 mL
499
por episodio, se puede utilizar la administracin manual mediante una
jeringa que contiene el componente sanguneo ya filtrado. Volmenes ms
grandes, que normalmente contienen 50 mL o ms dentro de la bolsa, se
transfunden con una bomba de infusin calibrada o a travs de un juego
de infusin con un depsito de cmara calibrado.
Los dispositivos de infusin electrnicos incluyen ventajas tales como la
supervisin del flujo, con una alarma para estados de baja o alta presin,
y las proporciones exactas de infusin. Las bombas de infusin requieren
una revisin peridica para determinar la exactitud de la proporcin de
flujo y la existencia de una posible hemlisis.
B. Transfusin de concentrados de hemates
B.1. Dosis y normas de administracin

En neonatos, el clculo del volumen a transfundir, se realiza mediante la
siguiente frmula (con un volumen mximo de 15 mL/kg):
Volumen a infundir = Peso (kg) x (Hematocrito deseado hematocrito
real).
La administracin en lactantes de menos de cuatro meses de edad, de una
cantidad de 10 mL/kg, administrados en un plazo de 2-4 horas, eleva nor-
malmente la hemoglobina en aproximadamente 2-3 g/L. Al transfundir
crnicamente a un neonato anmico con niveles de hemoglobina muy
bajos, una transfusin de un volumen pequeo de 2.5 mL/kg por episodio
transfusional puede evitar un deterioro del sistema cardiovascular. En
estos casos, se debe transfundir lentamente a unos 2 mL/kg/hora.
En pacientes peditricos con edades superiores a los 4 meses, los vol-
menes dependen del peso corporal, acercndose paulatinamente con la
edad a los de los adultos.
B.2. Indicaciones
B.2.1. Neonatos y lactantes menores de 4 meses

Las indicaciones para administrar concentrados de hemates en neonatos
y lactantes de menos de 4 meses de edad, se dan en las siguientes cir-
cunstancias:
500
Shock asociado a hemorragia feto materna o prdida sangunea por
anormalidades especificas del cordn umbilical o la placenta.
Hemoglobina <13 g/dL (Hematocrito <40%) y cualquiera de las
Enfermedad pulmonar severa.
Cardiopata congnita ciantica.
Fallo cardaco.
Hemoglobina <10 g/dL (Hematocrito <30%) y cualquiera de las
Oxgeno en carpa o incubadora <35%.
Oxgeno en cnula nasal.
Oxgeno en ventilacin mecnica (o CPAP) con una presin media
en va area <6 cm de H2O.
Apnea o bradicardia significativa, en nmero de 6 o ms episodios
en 12 horas, o dos episodios en 24 horas que requieren ventilacin
o administracin de metilxantinas.
Taquicardia o taquipnea significativas: >165-180 pulsaciones por
minuto durante 24 horas, o >80 respiraciones por minuto durante
24 horas.
Escasa ganancia de peso: <10 gr/da durante 4-7 das recibiendo
>100 Kcal/Kg/da.
Ciruga mayor.
Anemia sintomtica durante la primera semana de vida.
Letargia inexplicable.
Prdida aguda del 10% o ms del volumen sanguneo, o flebotoma
para pruebas de laboratorio cuando el volumen acumulativo excede
del 10% del volumen sanguneo (>8.5 mL/kg) en un perodo de una
semana y la hemoglobina ha cado a menos de 13 g/dL.
Hemoglobina <8 g/dL (Hematocrito <20%) recuento de reticuloci-
tos < 100.000 L y signos clnicos de anemia.
Exanguinotransfusin para tratar la enfermedad hemoltica severa del
recin nacido.
501
B.2.2. Lactantes mayores de 4 meses, preescolares y escolares
Las indicaciones para administrar concentrados de hemates en lactantes
de mas de 4 meses de edad, preescolares y escolares se dan en las siguien-
tes circunstancias:
Hemoglobina preoperatoria menor de 8 g/dL asintomtica en casos
quirrgicos de urgencia o en ciruga electiva cuando una terapia alter-
nativa no est disponible o no es clnicamente apropiada.
Hemoglobina postoperatoria <8 g/dL con signos o sntomas de ane-
mia.
Prdida aguda igual o mayor del 15% del volumen sanguneo, o sig-
nos y sntomas de hipovolemia que no responde a la administracin
de fluidos.
Prdida intraoperatoria de ms del 15% del volumen sanguneo.
Hemoglobina menor de 13 g/dL (Hematocrito <40%) y cualquiera de
las siguientes condiciones:
Enfermedad cardiopulmonar severa (requieren oxgeno suplemen-
tario o ventilacin asistida).
Cardiopatia congnita ciangena, insuficiencia cardiaca congesti-
va, sometidos a circulacin extracorprea, o hemoglobinopata
congnita.
En nios que reciben tratamiento antineoplsico (quimioterapia y/o
radioterapia):
En un nio asintomtico y estable en recuperacin de anemia
inducida por quimioterapia, la transfusin de concentrados de
hemates solo se indica con hemoglobina <8 g/dL y un recuento de
reticulocitos bajo.
Hemoglobina <8 g/dL en un nio que inicia un ciclo de induccin
o mantenimiento de quimioterapia .
Hemoglobina de <10 g/dL en un nio sometido a radioterapia.
Prdida aguda de sangre estimada en ms del 10% del volumen
sanguneo del paciente o concentracin de Hb de menos de 8 g/dL
en nio incapaz de producir glbulos rojos (aplasia).
502
Hemoglobina <8 g/dL en pacientes con anemia crnica sin respuesta
a tratamiento mdico y con signos o sntomas de anemia (taquicardia,
cambios en el estado mental, signos y sntomas de isquemia, o falta
de crecimiento atribuible a la anemia).
Hemoglobina <14 g/dL en un paciente con insuficiencia respiratoria
severa que no se corrige con oxgeno suplementario o soporte venti-
latorio.
Deficiencia severa de hierro con hemoglobina inferior a 5 g/dL.
Complicaciones de la enfermedad de clulas falciformes:
Accidente cerebro-vascular.
Sndrome torcico agudo.
Secuestro esplnico.
Priapismo recurrente.
Para preparacin preoperatoria con anestesia general si la hemo-
globina es <10 g/dL.
Rgimen de transfusin crnica para la talasemia mayor u otras alte-
raciones en la produccin de glbulos rojos, para prevenir las conse-
cuencias de la anemia severa y la eritropoyesis ineficaz.
Anemia crnica adquirida o congnita sin una expectativa satisfacto-
ria de respuesta al tratamiento mdico.
C. Transfusin de concentrados de plaquetas

La trombopenia se define en el neonato con una cifra de plaquetas inferior
a 150.000/L, si bien en muchos recin nacidos sanos se detectan cifras
entre 100.000-150.000/L. Cifras inferiores (<50.000/L) sobre todo si
son persistentes, pueden producir cuadros hemorrgicos, por lo que
requieren su evaluacin y diagnstico, incluso en el neonato asintomtico
y estable.
Las causas de trombopenia pueden ser clasificadas en base a su mecanis-
mo en: incremento en su destruccin, disminucin en su produccin, o
dilucional; en medicina neonatal tiene especial inters el momento de su
aparicin, ya que en funcin del mismo hay entidades clnicas con ms
frecuencia (Tabla 15.2.).
503
ETIOLOGIA
ALOINMUNE
INFECCIN CONGENITA (CMV)
FETAL ALTERACIONES CROMOSOMICAS
AUTOINMUNE (PTI, LUPUS MATERNO)
ENFERMEDAD HEMOLTICA RH
CONGENITA (WISKOTT-ALDRICH)
INSUFICIENCIA PLACENTARIA
ASFIXIA PERINATAL
INFECCIN PERINATAL
COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA
ALOINMUNE
NEONATAL PRECOZ AUTOINUNE
(< 72 HORAS) INFECCIN CONGENITA
ALTERACIONES CROMOSOMICAS
TROMBOSIS AORTICA O VENA RENAL
LEUCEMIA CONGENITA
SNDROME KASSABACH-MERRIT
ENFERMEDAD METABLICA
CONGENITA
SEPSIS NEONATAL
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
INFECCIN CONGENITA
NEONATAL TARDIA AUTOINMUNE
(> 72 HORAS) SNDROME KASSABACH-MERRIT
ENFERMEDAD METABLICA
CONGENITA
Tabla 15.2. Principales causas de trombopenia en el recin nacido.
(En subrayado las ms frecuentes)
C.1. Dosis y normas de administracin

La administracin de 5-10 mL/kg de concentrado de plaquetas, que con-
tenga aproximadamente 5.5x1010 plaquetas/unidad, debe elevar la cifra de
plaquetas en un neonato a trmino en 50.000-100.000/L.
C.2. Indicaciones
C.2.1. Neonatos y lactantes menores de 4 meses

C.2.1.1. Transfusin teraputica
504
En todo neonato con manifestaciones hemorrgicas importantes en el
que se considera que la trombocitopenia es un factor desencadenante
o que contribuye a la misma, cuando la cifra de plaquetas es inferior
a 100.000/L.
En todo neonato con manifestaciones hemorrgicas en el que se
considera que las alteraciones funcionales de las plaquetas son un
factor desencadenante o que contribuye a la misma, y que no res-
ponden a tratamientos alternativos como Desmopresina, criopreci-
pitados.
C.2.1.2. Transfusin profilctica
L.
Cifra de plaquetas <30.000/
En el recin nacido a trmino.
L.
En el prematuro estable (< 37 semanas).
En el prematuro con factores de riesgo hemorrgico (anoxia peri-
natal, CID).
En el prematuro inestable, con peso < 1.000 gr, y en la primera
semana de vida.
En el recin nacido a trmino con historia previa de hemorragia
importante (intraventricular o pulmonar), presencia de petequias o
hemorragia en las zonas de puncin venosa, datos analticos de
existencia de coagulopata, o antecedentes de ciruga y/o exangui-
notransfusin.
En el recin nacido a trmino al que se va a realizar alguna tcni-
ca diagnstica quirrgica menor, o una puncin lumbar.
En el recin nacido a trmino al que se le va a realizar (por otro
motivo distinto al de la trombopenia neonatal aloinmune) una
exanguinotransfusin.
En el recin nacido a trmino con datos biolgicos de CID.
L.
En el recin nacido a trmino sometido a un procedimiento de
ciruga mayor.
En el recin nacido a trmino con cuadro de sepsis neonatal.
505
C.2.1.3. Transfusin en la trombopenia neonatal aloinmune
L.
Transfundir en todos los casos con plaquetas HPA-compatibles.
L.
Cifra de plaquetas 30.000-50.000/
Transfundir ante cualquier manifestacin hemorrgica mnima y con
plaquetas HPA-compatibles.
L.
Cifra de plaquetas 50.000-100.000/
Transfundir ante presencia de cuadro hemorrgico severo e impor-
tante y con plaquetas HPA-compatibles.
L.
Cifra de plaquetas >100.000/
No transfundir.
C.2.2. Lactantes mayores de 4 meses, preescolares y escolares
C.2.2.1. Transfusin teraputica

En todo paciente con manifestaciones hemorrgicas importantes en
el que se considera que la trombocitopenia es un factor desencade-
nante o que contribuye a la misma, cuando la cifra de plaquetas es
inferior a:
50.000/L en el contexto de una hemorragia masiva y transfusin
masiva.
50.000/L en el contexto de un cuadro de coagulacin intravascu-
lar diseminada.
50.000/L en el contexto de una mielosupresin secundaria a qui-
mio-radioterapia o invasin tumoral.
100.000/L en presencia de sangrado microvascular difuso.
En todo paciente con manifestaciones hemorrgicas en el que se con-
sidera que las alteraciones funcionales de las plaquetas son un factor
desencadenante o que contribuye a la misma, y que no responden a
tratamientos alternativos como Desmopresina, crioprecipitados,
estrgenos y hemodilisis.
506
C.2.2.2. Transfusin profilctica
Fracaso medular para su fabricacin por mielosupresin temporal
debido a quimio-radioterapia o invasin tumoral en pacientes con
recuentos de plaquetas inferiores a 10.000 L, con o sin factores de
riesgo asociados (infeccin, fiebre, coagulopata, y esplenomegalia);
o con recuentos inferiores a 20.000/L y presencia de alguno de los
mencionados factores de riesgo. En pacientes diagnosticados de
APLASIA MEDULAR, se aconseja no administrar concentrados de
plaquetas profilcticos a no ser que exista un sangrado menor o sin-
tomtico.
En pacientes con recuentos plaquetares inferiores a 50.000/L y que
van a ser sometidos a ciruga general o procedimientos invasivos.
En pacientes con recuentos plaquetares inferiores a 100.000 L y que
van a precisar neurociruga (incluyendo la ciruga ocular) o procedi-
mientos invasivos neuro-quirrgicos.
En pacientes con alteraciones funcionales plaquetarias y que van a
ser sometidos a ciruga general o procedimientos invasivos, que no
responden a tratamientos alternativos como Desmopresina, criopreci-
pitados, estrgenos y hemodilisis.
D. Transfusin de plasma fresco congelado

Existen diferencias fisiolgicas en el sistema hemostsico en el perodo
neonatal que deben conocerse a la hora de administrar tanto factores con-
centrados de la coagulacin, como el plasma fresco congelado (PFC). Los
recin nacidos tienen unos niveles plasmticos ms bajos de muchos fac-
tores importantes tanto procoagulantes, como anticoagulantes. Los facto-
res II, VII, IX, y X del complejo protrombnico estn en niveles percepti-
blemente ms bajos que en los adultos; durante varias horas despus del
nacimiento, los niveles del factor VIII son altos, incluso ms altos que en
los adultos. El factor V y el fibringeno se encuentran en niveles bajos,
pero dentro de la normalidad con respecto a los del adulto. Los niveles de
antitrombina III, protena C, y protena S son bajos, si bien la actividad
de la ltima es alta; en contraste, la alfa-2-macroglobulina est elevada en
los recin nacidos.
Con todo, los recin nacidos sanos tienen una hemostasia excelente, y a
pesar de los niveles plasmticos bajos de las protenas hemostticas y de
507
las funciones disminuidas de la plaquetas, que haran a un adulto propen-
so a cuadros hemorrgicos, los recin nacidos no presentan hematomas
espontneos, ni fenmenos de sangrado si se les somete a ciruga; esta
discrepancia entre los resultados del laboratorio y las manifestaciones
clnicas es objeto de discusin en la actualidad.
D.1. Dosis y normas de administracin

La dosis usual de PFC para la transfusin neonatal es 10-15 mL/Kg de
peso corporal. Esta cantidad de PFC debe elevar la actividad de los facto-
res de coagulacin alrededor del 20% en ausencia de una coagulopata
concomitante.
El PFC no requiere prueba cruzada y debe ser ABO compatible con el
receptor. Debe infundirse dentro de las 4 horas tras el inicio de su admi-
nistracin. El plasma de grupo AB se usa a menudo para la transfusin
neonatal porque una sola unidad puede proporcionar varias alcuotas que
son compatibles con la administracin de concentrados de hemates en
receptores de cualquier grupo.
D.2. Indicaciones
D.2.1. Administracin teraputica

La administracin en la etapa neonatal de PFC se considera que est indi-
cada en las siguientes condiciones o situaciones clnicas:
Prpura fulminante del recin nacido, secundaria al dficit congnito
de Protena C o Protena S, siempre y cuando no se disponga de con-
centrados especficos de las mencionadas protenas.
Exanguinotransfusin en neonatos, cuando se quiere transfundir san-
gre total y no se dispone de la misma, para reconstituir el concentra-
do de hemates.
PRESENCIA DE HEMORRAGIA GRAVE y alteraciones en las
pruebas de coagulacin teniendo en cuenta los valores de normalidad
para la edad neonatal en:
Neonatos que reciben una transfusin masiva.
508
Reposicin de factores de coagulacin, cuando no se dispone o no
existen concentrados de dichos factores deficientes. En la actuali-
dad no se dispone de concentrados de F. V, y los de F. XI, estn
solamente disponibles en algunos pases y conllevan un alto ries-
go de complicaciones trombo-emblicas, por lo que se desaconse-
ja su administracin.
Dficit severo del Factor V (niveles plasmticos < 5 U/100
ml): El nivel mnimo a alcanzar con la administracin de
plasma es de 20 U/100 mL; debido a la corta vida media del
Factor V (12-15 h), la dosis de plasma de 20 mL/kg se debe
administrar en intervalos de 12 horas. En caso de hemorragia
severa, el intercambio plasmtico pueda ser necesario para
alcanzar niveles hemostticos del Factor V sin causar sobre-
carga de volumen.
Dficit severo del Factor XI y la deficiencia moderada del
factor XI, se han asociado a hemorragias severas; el nivel
mnimo a alcanzar con la administracin de plasma es 20
U/100 mL en la deficiencia severa, debido a la vida media
larga del factor XI (cerca de 60 horas), 20 mL plasma/kg se
deben administrar diariamente. En la deficiencia moderada
del factor XI asociada a hemorragia severa, 20 mL plasma/kg
deben transfundirse si la administracin previa de antifibri-
nolticos y desmopresina han sido ineficaces para lograr una
hemostasia adecuada.
Situaciones clnicas en las que existe un dficit de vitamina K, y
no se puede esperar (por la hemorragia) a la administracin intra-
venosa de vitamina K, o bien no hay respuesta a la administracin
de la misma.
Coagulacin intravascular diseminada, una vez se ha instaurado el
tratamiento etiolgico adecuado y especfico.
Ciruga cardiaca con circulacin extracorprea, siempre y cuando
se hayan descartado otras causas de la hemorragia (insuficiente
neutralizacin de heparina, trombocitopenia).
Reposicin de los factores de coagulacin que han sido depleccio-
nados durante un proceso de recambio plasmtico en el que se ha
utilizado como componente de recambio la albmina.
509
D.2.2. Administracin profilctica
La administracin profilctica en la etapa neonatal de PFC se considera
que est indicada en las siguientes condiciones o situaciones clnicas:
Prevencin de la hemorragia microvascular difusa en neonatos que
han recibido una transfusin masiva y presentan alteraciones signifi-
cativas en los estudios biolgicos de la coagulacin, aunque no pre-
senten manifestaciones hemorrgicas.
Prevencin de manifestaciones hemorrgicas en neonatos con hepa-
topatas agudas o crnicas y transtornos importantes en las pruebas
de coagulacin y que deban ser tratados quirrgicamente o sometidos
a un procedimiento diagnstico o teraputico invasivo.
En ausencia de manifestaciones hemorrgicas, pero con alteraciones
en los estudios de coagulacin en: neonatos con dficit congnito de
factores de la coagulacin, en los que no se disponga de concentra-
dos de factores especficos, ante la eventualidad de una actuacin
quirrgica, biopsia, y otros procedimientos invasivos y/o traumti-
cos.
D.3. Contraindicaciones
Las situaciones en la etapa neonatal, en las que se considera que el uso del
PFC no est indicado y se est utilizando de forma inapropiada son:
Pacientes con sangrado activo, secundario a dficit de algn factor de
la coagulacin que se encuentra disponible en forma de concentrado,
o que puede ser tratado adecuadamente con frmacos.
Prevencin de la hemorragia intraventricular del recin nacido, en
ausencia de coagulopata.
poliglobulia, a no ser que exista una coagulopata concomitante.
Como ajuste del hematocrito de los CH que van a ser transfundidos
a los recin nacidos.
Como tratamiento adyuvante a la terapia antibitica en infecciones
neonatales graves, en ausencia de CID.
En cuadros de hipovolemia sin existencia concomitante de cuadro
hemorrgico y/o alteraciones hemostsicas.
510
E. Transfusin de crioprecipitados
El Crioprecipitado contiene los mismos niveles de F. VIII, F. XIII, fibri-
ngeno, F. vW, y fibronectina que el PFC, pero en un volumen mucho ms
pequeo. Esta reduccin de volumen (15 mL) permite un reemplazo ms
rpido de estos factores especficos que una sola unidad de PFC (200 mL),
reduciendo el riesgo de sobrecarga de volumen; sto es especialmente
importante en neonatos y prematuros de bajo peso. En los neonatos como
norma general una sola unidad de 10-15 mL es normalmente suficiente
para lograr una hemostasis normal.
E.1. Dosis y normas de administracin

Las dosis a administrar vienen determinadas por el peso del neonato o lac-
tante, de tal manera que con pesos < 2.5 Kg se administran 0.4 unidades
(6 mL); entre 2.5-5 Kg 1 unidad (15 mL); y entre 5-10 Kg entre 1-2 uni-
dades (15-30 mL). A partir de los 10 Kg se sigue la misma pauta que en
el adulto. El CRI no requiere prueba cruzada y debe ser ABO compatible
con el receptor.
E.2. Indicaciones
Hipofibrinogenemia (<100/mg/dL) o disfibrinogenemia con hemo-
rragia activa.
Hipofibrinogenemia (<100/mg/dL) o disfibrinogenemia en pacientes
peditricos que van a ser sometidos a intervencin quirrgica o pro-
cedimientos diagnsticos invasivos.
Hipofibrinogenemia (<120 mg/dL) en neonatos con oxigenacin por
membrana extracorprea.
Dficit de Factor XIII, y hemorragia activa o realizacin de procedi-
mientos quirrgicos y/o diagnsticos invasivos, si no existe disponi-
bilidad de concentrados de F. XIII.
En casos de Hemofilia A, siempre y cuando no hayan sido tratados
previamente con unidades de F. VIII recombinante, y el crioprecipi-
tado proceda de un mismo donante conocido testado.
En la enfermedad de von Willebrand, en presencia de hemorragia
activa, o antes de un procedimiento quirrgico o invasivo, en las
siguientes circunstancias:
511
Cuando la Desmopresina est contraindicada, no est disponible o
sea infectiva.
Cuando no est disponible un concentrado de F. VIII que conten-
ga F. wW.
F. Transfusin de concentrado de granulocitos
F.1. Dosis y normas de administracin

No existe ningn protocolo general para la dosis y la duracin del trata-
miento iniciado mediante la transfusin de granulocitos. Sin embargo, la
dosis actualmente recomendada es de 1-2x109 de neutrfilos/kg de peso,
en un volumen de 15 mL/kg. Se recomienda que las transfusiones de gra-
nulocitos se continen al menos durante 4 das para demostrar un benefi-
cio clnico; la administracin debe continuar con una transfusin diaria
hasta que la infeccin se resuelva, la cifra de neutrfilos aumente o hasta
que la decisin clnica por parte del facultativo responsable, suspenda el
tratamiento. Se deben administrar en las 12 horas siguientes a su obten-
cin y tras su irradiacin.
F.2. Indicaciones
La principal indicacin para la transfusin de granulocitos en neonatos
la constituye la SEPSIS NEONATAL. Los nios recin nacidos son
ms susceptibles a la infeccin severa debido a que presentan: una
ausencia de anticuerpos especficos frente a los agentes patgenos, una
inmunidad celular y humoral poco desarrollada, y un defecto cuantita-
tivo y/o cualitativo en la funcin de los neutrfilos. De tal manera se
indica la transfusin de concentrados de granulocitos en las siguientes
circunstancias:
Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibitico iniciado
previamente y tras 24-48 horas, en nios con menos de dos semanas
de vida, y con un recuento de neutrfilos inferior a 3.000/L.
previamente y tras 24-48 horas, en nios con ms de dos semanas de
vida, y con un recuento de neutrfilos inferior a 500/L.
previamente y tras 24-48 horas, en nios que presentan alteraciones
512
cualitativas en la funcin de los neutrfilos, independientemente del
recuento de los mismos.
La principal indicacin para la transfusin de granulocitos en nios pre-
escolares y escolares, no difiere en gran medida con la de los adultos, y la
constituye la SEPSIS BACTERIANA o FUNGICA en nios neutrpeni-
cos severos, en los que se espera una recuperacin medular. De tal mane-
ra las principales indicaciones de transfusin de concentrados de granulo-
citos en nios son:
previamente y tras 48 horas, con un recuento de neutrfilos inferior a
500/mL, y con una regeneracin medular esperada.
previamente y tras 48 horas, en pacientes que presentan alteraciones
cualitativas en la funcin de los neutrfilos.
G. Administracin de hemoderivados plasmticos
G.1. Albmina
La transfusin de albmina, obtenida por fraccionamiento industrial del
plasma humano, se indica cuando existe una necesidad de expansin de
volumen y un reemplazo por coloides. No hay ninguna evidencia que la
albmina tenga un papel relevante como un suplemento nutritivo o como
corrector para la ascitis y el edema perifrico secundario a hipertensin
portal. Existe adems una preocupacin en su administracin, ya que
puede provocar un exudado alveolar en neonatos y causar un cuadro de
distrs respiratorio. Las principales indicaciones para la administracin de
albmina en neonatos y nios son:
Hipotensin aguda en pacientes que presentan alguna de las siguien-
tes condiciones:
Fallo heptico agudo o crnico.
Neonatos con sepsis y/o enfermedad de membranas hialinas.
Para mantener el volumen sanguneo en determinados pacientes
sometidos a:
Exanguinotransfusin.
513
Recambio para tratamiento de Policitemia.
Para elevar las protenas totales (si son <5.2 g/dL) y/o la albmina (si
es <1.8 g/dL) en los siguientes casos:
Pacientes quemados tras las primeras 24 horas.
Shock no hemorrgico.
Sndrome de distrs respiratorio agudo (en determinados pacien-
tes).
Edema perifrico severo.
Para inducir la diuresis en combinacin con diurticos en pacientes
con sobrecarga de fluidos en:
Nefropatas o enteropatas con prdidas proteicas.
Fallo heptico agudo o crnico.
Compromiso cardiovascular secundario a hipovolemia asociado a:
Ciruga con circulacin extracorprea.
Shock.
Taquicardia hemodinmica.
G.2. Inmunoglobulinas intravenosas

Los concentrados intravenosos de inmunoglobulinas (IVIG) son solucio-
nes de Inmunoglobulina G (IgG) de alta pureza y amplio espectro de anti-
cuerpos frente a diversos antgenos de agentes infecciosos, con niveles
muy bajos de IgM e IgA. Se obtienen del plasma humano a partir de un
pool de no menos de 2.500 donantes mediante fraccionamiento industrial,
proporcionando una solucin que contiene ms del 90% de las subclases
de IgG. (Ver Captulo 13).
En los nios la administracin de IVIG se contempla en las siguientes
situaciones:
Inmunodeficiciencias Primarias.
Inmunodeficiencias con defecto predominante de anticuer-
pos:
- Inmunodeficiencia comn variable.
514
- Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (autosmica
y recesiva).
- Dficit de subclases de IgG.
- Dficit selectivo en la produccin de anticuerpos con Igs
normales.
- Dficit de IgA.
- Hipogammaglobulinemia del lactante.
Inmunodeficiencias combinadas:
- Inmunodeficiencia combinada severa.
- Sndrome de hiper IgM.
- Dficit del complejo mayor de histocompatibilidad clase II.
- Otras inmunodeficiencias combinadas.
Sndromes de inmunodeficiencia bien definidos:
- Sndrome de Wiskott-Aldrich.
- Ataxia-Telangiectasia.
- Sndrome de DiGeorge.
La administracin de IVIG se indica en cuadros de hipogamma-
globulinemia (con IgG total disminuida o disminucin de subcla-
ses de IgG) con infecciones bacterianas recurrentes.
Las dosis recomendadas de mantenimiento son de 200-500 mg/kg
cada 21 das, ajustando las dosis para mantener unos niveles de
IgG >600 mg/dL y buena respuesta clnica (ausencia de episodios
infecciosos).
Inmunodeficiciencias Secundarias.
SIDA peditrico.
La administracin de IVIG slo se considera en aquellos
pacientes con infecciones sintomticas, presencia de VIH
(cultivo o antgeno p24 positivo), y que no reciben profilaxis
para la neumona por Pneumocystis carinii. Las dosis a utili-
zar son de 400 mg/Kg mensuales hasta alcanzar cifras de
CD4 >400/mL.
515
Transplante de mdula sea alognico.
La administracin de IVIG en pacientes sometidos a trans-
plante de mdula sea alognico se indica para la prevencin
de la infeccin por CMV; los mayores beneficios se obtienen
en los pacientes de bajo riesgo (receptores seronegativos que
reciben hemoderivados seronegativos y ninguna transfusin
de concentrado de granulocitos). Las dosis a emplear son
variables: 150-200 mg/kg dos dosis pre-transplante, segui-
das de una dosis semanal hasta los 70 das post-transplante.
Prpura Trombopnica Idioptica (PTI) en los siguientes casos:
PTI aguda: IVIG puede ser considerado como terapia inicial
si la cifra de plaquetas es < 20.000 L, sobre todo cuando el
paciente tiene hemorragia severa o el riesgo de hemorragia es
vida-amenazante. IVIG no se indica si las manifestaciones de
sangrado son mnimas (petequias, equimosis o hematomas, o
asintomtico). La dosis a utilizar es de 0.8-1 gr/Kg/da.
PTI crnica: IVIG esta indicada en pacientes de alto riesgo
con recuentos plaquetares bajos y asintomticos; tambin se
indica tras el fracaso de otras terapias o cuando existe un alto
riesgo de sepsis post-esplenectoma (en nios < 5 aos). La
dosis a utilizar es de 0.8-1 gr/Kg/da.
Enfermedad hemoltica del recin nacido (EHRN).
IVIG puede indicarse en nios con EHRN severa que no res-
ponde a la fototerapia para disminuir la necesidad de la exan-
guinotransfusin. No existe una dosis determinada, y diversos
estudios sealan la administracin de 0.5-1 gr/Kg.
Esta indicada en recin nacidos con severa trombopenia de ori-
gen aloinmune, cuando la administracin de plaquetas lavadas
e irradiadas de la madre no es factible, o no recomendable. La
dosis a administrar es de 1 gr/Kg en dosis nica, que puede
repetirse a las 24 horas si no existe una respuesta adecuada.
Tratamiento adyuvante en las sepsis severas en neonatos.
La indicacin de IVIG es de tratamiento adyuvante en casos de
sepsis severas en: prematuros (<37 semanas), y recin nacidos
516
de bajo peso (<2 Kg), sobre todo si presentan neutropenia o
poca respuesta al tratamiento antibitico. Las dosis a utilizar
son de 400 mgr/Kg/da durante cinco das.
La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistmica de etio-
loga desconocida que afecta fundamentalmente a nios, y que
se caracteriza por cuadro febril de al menos 5 das de duracin
(que no responde a antibioterapia), conjuntivitis bilateral no
purulenta, afectacin de mucosas, adenopatas cervicales, rash
cutneo polimorfo y alteraciones en extremidades. El curso de
la enfermedad es de unas tres semanas sin tratamiento, pero
pueden presentarse complicaciones de tipo de aneurismas coro-
narios y de arterias musculares.
El tratamiento de opcin en el momento de diagnstico es la
administracin de IVIG. La dosis a administrar es nica y de
2gr/Kg, y aproximadamente en un 10% de los casos, no se
obtiene una respuesta satisfactoria por lo que una segunda
dosis puede darse para pacientes que no responden a la pri-
mera.
Sndrome de Guillain-Barr (SGB), incluyendo la variante de
Miller Fisher y la polineuropata panautonmica aguda.
El SGB se caracteriza por el desarrollo de debilidad aguda,
generalmente, empezando en los pies y progresando para invo-
lucrar los msculos del brazo y el tronco. Las formas severas
del sndrome pueden llevar a un fracaso respiratorio y requerir
la admisin en unidades de cuidados intensivos.
El recambio plasmtico se ha mostrado muy eficaz y es actual-
mente el tratamiento de opcin, junto con la administracin de
IVIG. No obstante el tratamiento con IVIG debe reservarse para
los pacientes con SGB en los que no se puede realizar el inter-
cambio de plasma. Se recomienda tratar slo los casos severos
con debilidad significativa, dificultad respiratoria, trastornos
bulbares, polineuritis craneal, o prdida inminente o real de la
habilidad para estar de pie o caminar, y en las dos primeras
semanas de la enfermedad. Las dosis a utilizar es de 400
mgr/Kg/da, 5 das.
517
G.3. Concentrados de factores de la coagulacin
La administracin de los concentrados de factores de la coagulacin,
actualmente disponibles, son los productos a administrar de primera elec-
cin en todas las alteraciones hemostsicas tanto congnitas como adqui-
ridas.
La mayora de los problemas hemorrgicos considerados durante el per-
odo neonatal tienen su origen en alteraciones hemostticas adquiridas. Sin
embargo, las enfermedades hereditarias de la coagulacin pueden mani-
festarse en el perodo neonatal, incluso sin existencia de antecedentes
familiares que puedan sugerir el diagnstico. Por lo que es fundamental
realizar un diagnstico precoz del dficit de factor o factores implicados,
para administrar el concentrado disponible adecuado, sin olvidar que
cuando existe un cuadro hemorrgico en curso, clnicamente significativo
y se sospecha pero no se ha confirmado un dficit congnito de un deter-
minado factor de la coagulacin, el plasma fresco congelado (10-15
mL/kg) se puede administrar hasta disponer de los resultados de las inves-
tigaciones de laboratorio.
Ms del 90% de todas las deficiencias congnitas de factores de la coagu-
lacin que se diagnostican durante la infancia son dficit de Factor VIII o
IX. Las deficiencias de Factor II, V, VII y XI son raras y se heredan con
carcter autosmico, mientras que las de F XII, no suelen producir hemo-
rragias. Mencin especial merece el dficit de Factor XIII, ya que se
manifiesta casi en el 80% de los casos en el perodo neonatal. Aunque la
enfermedad de von Willebrand es la ms frecuente de las alteraciones con-
gnitas de la coagulacin, muy raramente se presenta en el perodo neo-
natal.
Los niveles del Factor VIII estn dentro de los valores normales del
adulto tanto en los neonatos a trmino como prematuros, y por lo tanto
es posible confirmar un diagnstico de hemofilia A en el perodo neo-
natal sin importar la severidad de la enfermedad y la edad gestacional.
Esto tambin se aplica a los dficits de fibringeno y de Factor V. El
dficit severo de Factor IX (<2 UI/dL) y moderado (2-5 UI/dL) en la
hemofilia B, tambin se pueden confirmar en el perodo neonatal; sin
embargo, la confirmacin del dficit leve (>5 UI/dL) es problemtica
debido a que se encuentra en los lmites bajos de la normalidad, lo que
hace necesario la repeticin del estudio aproximadamente a los 6
meses de edad.
518
La enfermedad de von Willebrand (EvW) est causada por defectos cuan-
titativos o cualitativos del factor von Willebrand (FvW). Este factor es una
protena reactante de fase aguda y los aumentos fisiolgicos de la misma,
hacen difcil el diagnstico del tipo 1 de la EvW en el recin nacido. El
tipo 2, se puede sospechar por las discrepancias en los niveles plasmti-
cos del antgeno del FvW y la actividad del mismo, y algunos subtipos se
pueden confirmar por el anlisis de los multmeros del FvW; la EvW del
tipo 3 se puede diagnosticar en los recin nacidos que tienen esencial-
mente una deficiencia total del FvW. El conocimiento del defecto mole-
cular familiar particular tiene valor en los casos que el diagnstico es
dudoso.
Las deficiencias homocigticas de los Factores II, VII, X y XI se pueden
diagnosticar en el perodo neonatal, mientras que los dficits heterocig-
ticos pueden plantear ms dificultad al encontrarse sus valores dentro de
la gama normal, lo que imposibilita la identificacin en esta etapa. La
exclusin del dficit del factor XIII se debe realizar en los neonatos que
presentan patrones hemorrgicos caractersticos acompaados por estu-
dios normales en las pruebas bsicas de coagulacin.
G.3.1. Concentrados de factor VIII

El dficit severo de F. VIII es la coagulopata congnita ms frecuente en
el perodo neonatal, si bien slo el 10% de las mismas presentan sintoma-
tologa durante el mencionado perodo. Puede manifestarse por un san-
grado excesivo o hematomas, ante un traumatismo mnimo (administra-
cin intramuscular de vitamina K, aspiracin, venipuncin, etc.); o bien
en relacin con el parto: cefalohematoma por vacuextraccin e incluso
hemorragia intra-craneal (HIC) que se presenta el 16% de los casos, sin
embargo, la presencia de un hemartros es muy rara.
Una vez el diagnstico se ha realizado, los concentrados recombinantes
de F. VIII (Kogenate, Helixate, Recombinante, ReFacto), son el
tratamiento de primera eleccin debido a su alto margen de seguridad
viral. Si los concentrados recombinantes no estn disponibles, un con-
centrado derivado del plasma humano inactivado y de alta pureza, debe
ser utilizado.
Un concentrado de Factor VIII de pureza intermedia que contiene los mul-
tmeros de alto peso molecular del factor von Willebrand sigue siendo el
tratamiento de eleccin, en neonatos con Enfermedad de von Willebrand.
519
G.3.2. Concentrados de factor IX
Una vez el diagnstico se ha realizado, los concentrados recombinantes de
F. IX (Benefix) son el tratamiento de primera eleccin debido a su alto
margen de seguridad viral. Si los concentrados recombinantes no estn
disponibles, un concentrado derivado de plasma humano inactivado de
alta pureza, debe ser utilizado.
G.3.3. Concentrados de factor VII

El dficit de Factor VII, es raro (1 por 500.000), se transmite de forma
autosmica recesiva y guarda una relacin pequea entre el riesgo hemo-
rrgico y la actividad del factor. En general, menos del 1% de actividad
produce hemorragia severa y ms del 5% de la actividad produce hemo-
rragias menores localizadas sobre todo en membranas mucosas. El trata-
miento involucra el uso de factor del recombinante VIIa (Novoseven) a
una dosis de 22 a 26 g/kg (en contraste con una dosis de 90 g/kg que
se administra en pacientes con hemofilia e inhibidores) para normalizar el
tiempo del protrombina.
Otra indicacin recientemente aprobada, es la Tromboastenia de
Glanzmann refractaria a la transfusin de concentrados de plaquetas.
G.3.4. Concentrados de factor XIII

El F. XIII es el estabilizador de la fibrina; su dficit se trasmite con carc-
ter autosmico recesivo, y se han descrito ms de 25 neonatos con sn-
drome hemorrgico por deficiencia homocigota de F. XIII. A pesar de su
rareza, merece ser comentado porque el 80% de los pacientes con esta
deficiencia presentan hemorragia umbilical en la primera semana de vida,
que puede ser grave; no altera las pruebas de coagulacin estndar (pla-
quetas, TP, TTPA, TT, fibringeno), por lo que el diagnstico puede ser
difcil si no se sospecha.
Los recin nacidos con dficit homocigtico del F. XIII tienen un riesgo
significativo de HIC y se debe realizar una profilaxis rutinaria que consi-
ga mantener los niveles del F. XIII plasmtico por encima de 3 UI/dL. Los
regmenes actuales utilizan una dosis de 30 UI/kg administrados una vez
mensualmente. Si el concentrado del factor XIII no est disponible, se
debe utilizar crioprecipitados o PFC a dosis de 5-10 mL/kg.
520
G.3.5. Concentrados de protena C
Los recin nacidos con dficit de la protena C deben recibir concentrados
de protena C en una dosis que comienza con 40 UI kg, las dosis subse-
cuentes se determinan en funcin de la monitorizacin de los niveles de
protena C. Si el concentrado no est inmediatamente disponible, se debe
utilizar PFC 10-20 mL kg como medida temporal.
G.3.6. Concentrados de fibringeno

La afibrinogenemia congnita es un raro desorden autosmico recesivo en
el que hay una ausencia de fibringeno. Si bien, estos pacientes no tienen
manifestaciones hemorrgicas tan frecuentemente como los afectos de
hemofilia y raramente presentan hemartrosis.
Los pacientes afectados pueden presentar en el periodo neonatal hemo-
rragia gastrointestinal o hematomas que siguen al parto vaginal. Los estu-
dios de laboratorio demuestran una marcada prolongacin del APTT, PT,
y tiempo de trombina. En ausencia de una coagulopata de consumo, un
fibringeno ausente o indetectable es diagnstico. Adems de la deficien-
cia cuantitativa de fibringeno, se ha informado de varias alteraciones
funcionales del fibringeno (disfibrinogenemia).
Los concentrados de fibringeno, actualmente en Espaa se tratan de
medicacin extranjera. Se dispone de los siguientes preparados comer-
ciales: Haemocomplettan P, Fibrinogen Immuno, Clottagen, que
se presentan en viales que contienen 1 gr. y 1.5 gr. Son el producto de
eleccin a administrar. Dado que la vida media del fibringeno plasm-
tico oscila entre 2-4 das, el tratamiento con PFC o crioprecipitados
tambin es eficaz (cuando no esta disponible un concentrado), teniendo
en cuenta que los niveles hemostsicos de fibringeno se sitan sobre
los 60 mg/dL.
H. Situaciones especiales en medicina transfusional en la etapa

perinatal
H.1. Transfusin intrauterina

La transfusin intrauterina (TIU), solo debe realizarse en unidades espe-
cializadas y con una amplia experiencia en la misma debido a su alta mor-
bilidad, con un riesgo de muerte perinatal del 1-3%.
521
H.1.1. Indicaciones
Las principales indicaciones de la TIU de concentrados de hemates vie-

nen determinadas para el tratamiento de:
Anemias fetales severas debidas a aloinmunizaciones por antgenos
del sistema Rh u otros sistemas sanguneos; el ms frecuente es el
anti-D, seguido del anti-K1 y anti-c.
Anemias fetales severas originadas por infecciones de Parvovirus
B19 o por hemorragias feto-maternas masivas y crnicas.
Anemias fetales severas secundarias a trastornos eritrocitarios con-
gnitos (alfa-talasemia, anemia diseritropoytica congnita), con el
fin de conseguir una supervivencia fetal y realizar otros tratamientos
(TMO) al nacimiento.
Las principal indicacin de la TIU de concentrados de plaquetas es el tra-
tamiento prenatal de los casos severos de Trombopenia neonatal aloinmu-
ne.
H.1.2. Tcnica y vas de acceso

Teniendo en cuenta que el acceso intraperitoneal, que fue el primero uti-
lizado, es una va de acceso indirecto a la circulacin fetal; los centros
norteamericanos prefieren utilizar la vena umbilical en el extremo de la
insercin del cordn con la placenta; mientras que en muchos centros
europeos se utiliza la canalizacin de los vasos intrahepticos de la vena
umbilical. La va cardaca directa mediante puncin dirigida, es otra posi-
bilidad de acceso; sin embargo, se ha asociado con una proporcin mucho
ms alta de muerte fetal (8%); por lo que esta va solo debe reservarse
para los casos extremos de hydrops fetalis y cuando no se puede acce-
der a los vasos del cordn umbilical o a los intrahepatics. Las vas ms
utilizadas son:
Cordn umbilical.
La canalizacin del cordn umbilical debe realizarse cerca de la
insercin del mismo en la placenta. La vena umbilical es preferible a
las arterias umbilicales, ya que la perforacin arterial se asocia con
una incidencia ms alta de bradicardia fetal (21% versus 3%), proba-
blemente debido al espasmo vascular.
522
Venas umbilicales intrahepticas.
La canalizacin del tramo intraheptico de la vena umbilical tiene
varias ventajas tericas. Hay una incidencia ms baja de bradicardia
fetal, probablemente debido a la ausencia de la arteria umbilical en
este nivel anatmico; adicionalmente, la prdida de sangre en el sitio
de la perforacin del cordn puede ser compensada a travs de una
absorcin subsecuente en cavidad peritoneal; sin embargo, puede
producir un grado mayor de dolor fetal, adems de que el movimien-
to fetal hace ms difcil el acceso.
Intraperitoneal.
La va intraperitoneal utiliza el principio de que los fluidos y las
clulas en la cavidad peritoneal libre, son absorbidas a travs de los
linfticos diafragmticos. Sin embargo, en el feto hidrpico, un obs-
tculo funcional del sistema linftico est presente, lo que ocasiona
una absorcin ms pobre de hemates. Sin embargo en fetos no
hidrpicos sigue siendo una opcin viable cuando el acceso vascular
es difcil.
Combinacin de ambas.
La realizacin combinada (TIU intravascular seguida por TIU intra-
peritoneal) tiene la ventaja terica de mantener unos hematocritos
fetales ms estables entre los diversos procedimientos debido a la
absorcin ms lenta de los hemates intraperitoneales, lo que ocasio-
na un intervalo ms largo entre los mismos, y por lo tanto se precisan
menos TIU durante la gestacin.
La TIU intravascular raramente tienen xito antes de las 18 semanas de
gestacin debido a la visualizacin limitada y al pequeo tamao de las
estructuras anatmicas pertinentes. Tras las 35 semanas de gestacin, una
TIU se considera generalmente ms arriesgada que el parto prematuro
para el tratamiento neonatal de la anemia severa.
La mayora de los centros prefiere realizar las TIU en quirfano, ya que
una complicacin seria (bradicardia prolongada) puede hacer necesaria
una cesrea de urgencia si el feto tiene una edad gestacional viable.
H.1.3. Volumen a infundir y frecuencia

H.1.3.1. Concentrados de hemates
523
Tras la primera TIU, puede esperarse un descenso del hematocrito
fetal, cifrado en un 1% diario; por lo que una segunda TIU debe reali-
zarse en un plazo de 10-14 das. El intervalo entre TIU subsecuentes
generalmente se alarga entre 3-4 semanas, sobre todo por la supresin
de la eritropoyesis fetal. El volumen a infundir depende de la va de
acceso.
H.1.3.1.1. TIU intravascular

El volumen de sangre para la TIU intravascular depende del hematocrito
fetal inicial, del tamao del feto, del hematocrito del concentrado de
hemates a infundir, y del hematocrito deseado a obtener.
Generalmente el hematocrito deseado a alcanzar es del 40-50%, debiendo
ser cautos en alcanzar valores que no son fisiolgicos para la edad gesta-
cional. Una frmula para calcular la cantidad de sangre a ser transfundida
es:
Volumen a transfundir (mL) = Volumen fetoplacentario (mL) x
(Hematocrito tras TIU- Hematocrito previo TIU) / Hematocrito del CH
transfundido.
El volumen fetoplacentario se calcula mediante estimacin ecogrfica en
gramos, y se multiplica por un factor de correccin de 0.14.
H.1.3.1.2. TIU intraperitoneal

Para la TIU intraperitoneal, el volumen a infundir en mL, se calcula en
base a la edad gestacional, de tal manera:
Volumen a transfundir (mL) = (Semana de gestacin-20) x 10 mL.
H.1.3.2. Concentrados de plaquetas
Como se ha mencionado antes, los concentrados de plaquetas para su
administracin intrauterina, deben reunir unas caractersticas especiales.
El volumen de las mismas a transfundir se calcula por la siguiente frmu-
la:
Volumen a transfundir (mL) = Volumen fetoplacentario (mL) x (Plaquetas
tras TIU - Plaquetas previo TIU) x2 / Cifra de plaquetas del CP transfun-
dido.
El volumen fetoplacentario se calcula mediante estimacin ecogrfica en
gramos, y se multiplica por un factor de correccin de 0.14.
524
Dado que la vida media de las plaquetas es aproximadamente tres das, la
cifra de plaquetas fetales a alcanzar es de 300.000-500.000/L para lograr
una cifra de plaquetas en el momento del nadir y de la prxima transfu-
sin de 30.000-50.000/L.
Generalmente se recomienda comenzar las transfusiones de plaquetas a
partir de las 26 a 30 semanas de gestacin, que es el perodo de mayor
riesgo de HIC. Las transfusiones se realizan una vez a la semana debido a
la vida media corta de las plaquetas.
H.1.4. Complicaciones
La TIU es una tcnica compleja y difcil que conlleva una perdida fetal
cifrada en el 1-3% de los casos. La bradicardia fetal, que es la complica-
cin ms frecuente, es normalmente transitoria y desaparece enlentecien-
do o deteniendo la transfusin, con la retirada de la aguja, con la admi-
nistracin de oxgeno a la madre, y colocando a la madre en decbito late-
ral izquierdo. Si la bradicardia persiste ms de 10 minutos a pesar de estas
medidas, una cesrea electiva de urgencia, si el feto es viable, puede ser
necesaria.
Se han descrito otros riesgos que son difciles de cuantificar:
El movimiento fetal puede ocasionar traumas en el cordn umbilical
o lesiones viscerales; que pueden minimizarse con administracin de
frmacos.
Hematomas en el cordn umbilical secundarios a hemorragias en el
lugar de la puncin; generalmente se resuelven sin secuelas fetales,
pero si son grandes pueden comprimir los vasos umbilicales con
grave compromiso fetal.
La aguja de insercin transplacental puede producir un sangrado fetal
significativo si lacera un vaso fetoplacentario grande.
Una hemorragia feto-materna, tambin puede producirse, y poten-
cialmente aumentar los ttulos de aloanticuerpos, as como la severi-
dad de la EHRN.
Transmisin de agentes vricos o bacterianos bien por las agujas o
por la sangre administrada.
Lesiones cerebrales, relacionadas con los cambios del volumen intra-
vascular, los cambios hemodinmicos y/o la viscosidad.
525
H.2. Exanguinotransfusin
La exanguinotransfusin (EXT) es un tcnica mediante la cual se retira
sangre de la circulacin del neonato, sustituyndola por la obtenida de un
donante y que rene una serie de caractersticas determinadas, en funcin
de la enfermedad de base que presenta el neonato y que deseamos tratar;
generalmente es un procedimiento que se utiliza para tratar la anemia
severa neonatal, especialmente en presencia de insuficiencia cardiaca, y
para tratar la hiperbilirrubinemia asociada a la enfermedad hemoltica del
recin nacido (EHRN).
H.2.1. Indicaciones
Las principales indicaciones comnmente aceptadas para la realizacin de
una EXT neonatal son:
Enfermedad hemoltica del recin nacido.
Hiperbilirrubinemia neonatal.
Policitemia neonatal.
Crisis hemoltica severa en la anemia de clulas falciformes.
Otras indicaciones ms polmicas las constituyen una serie de circunstan-
cias en donde su utilidad y eficacia es relativa y no existen estudios con-
trolados:
Efectos txicos de determinados frmacos.
Alteraciones metablicas graves.
Malaria neonatal.
Los criterios que indican una EXT en la enfermedad hemoltica del recin
nacido y en la policitemia neonatal, se describen en otros apartados. En el
caso de neonatos sanos con hiperbilirrubinemia, vienen reflejados en la
Tabla 15.3.
H.2.2. Tcnica y vas de acceso

Se realiza con bandejas de EXT desechables o de uso nico. El cateteris-
mo de la vena umbilical se efecta en condiciones de asepsia quirrgica;
el catter se introduce hasta que la sangre fluye libremente, normalmente
526
esto sucede a los 7-8 cm en nios que pesan ms de 2.000 gr, a los 6 cm
en los que pesan de 1.500-2.000 gr, y a los 5 cm en los de menos de 1.500
gr (existen unas grficas que determinan la distancia ptima a la que debe
alojarse el catter, en funcin de la distancia hombro-ombligo); es con-
veniente tomar y anotar la presin venosa central (entre 3-10 mmH2O, se
considera normal; si es >14 mmH2O, se debe retirar el catter ligeramen-
te, unos dos cm, y volver a determinarla pasados 15 minutos). El tamao
del catter ser del 8 fr en los de ms de 2.000 gr y del 5 fr en los de menos
de 2.000 gr.
Edad (horas) mol/L)
Bilirrubina total en mg/dL (
Considerar Fototerapia Exanguinotransfusin Exanguinotransfusin
Fototerapia intensiva si fracaso de y Fototerapia
Fototerapia intensiva intensiva
<24 ... ... ... ...

25-48 >12 (210) >15 (260) >20 (340) >25 (430)
49-72 >15 (260) >18 (310) >25 (430) >30 (510)
>72 >17 (290) >20 (340) >25 (430) >30 (510)
Tabla 15.3. Tratamiento de la Hiperbilirrubinemia en recin nacidos sanos.
La Fototerapia con los niveles sealados de Bilirrubina es una opcin clnica disponible y utili-
zable bajo juicio clnico.
La Fototerapia Intensiva debe reducir los niveles de Bilirrunina entre 1-2 mg/dL en 4 a 6 horas, y
debe continuar descendiendo y permanecer por debajo del nivel estimado para realizar una exan-
guinotransfusin. Si ello no ocurre, se puede considerar el fracaso de la Fototerapia intensiva.
Los recin nacidos de menos de 24 horas de vida que presentan una cuadro ictrico clnico, no
son considerados sanos, y se les aplica un protocolo distinto.
Alcuotas de 5 mL/kg, de la sangre del recin nacido se extraen y se subs-

tituyen por la misma cantidad de sangre calentada procedente de la uni-
dad de sangre seleccionada (si bien en prematuros y neonatos graves, se
recomienda emboladas inferiores a los 10 mL). Cada ciclo de retiro y
reemplazo de sangre debe hacerse lentamente, durando unos tres minutos.
Se debe tomar precaucin para mantener un hematocrito constante en la
sangre que se infunde; la inversin suave y frecuente de la bolsa de san-
gre procurara una homogenizacin adecuada de los hemates; sin embar-
go, la bolsa no debe ser exprimida o agitada, ya que se pueden daar gran
cantidad de hemates,
Cuando se ha intercambiado la mitad del volumen previsto, se debe eva-
luar la necesidad de administrar 1 mL de gluconato clcico al 10% (por
527
cada 100 mL de sangre extrada), el cual debe administrarse bien por la
arteria umbilical o por otra va venosa perifrica, y nunca por la vena
umbilical (nunca se debe administrar ante la presencia de arrtimias). El
tratamiento rutinario de la posible hipocalcemia es controvertido; sin
embargo, la hipocalcemia sintomtica presente durante una EXT debe ser
tratada.
Entre los cuidados a tener en cuenta post-EXT, merecen destacarse:
Los recin nacidos que reciben antibiticos o anticonvulsionantes
deben ser remedicados tras la EXT. La readministracin de Digoxina
no se indica a menos que el estado cardiaco est deteriorado o los
niveles de digoxina plasmticos sean demasiado bajos.
Aunque la infeccin es infrecuente despus de este procedimiento, es
la complicacin ms frecuente del mismo, por lo que una profilaxis
antibitica se debe considerar sobre una base individual. La ampici-
lina, gentamicina y vancomicina son los antibiticos ms comn-
mente utilizados tras la EXT.
Si el recin nacido reciba fototerapia antes de la EXT, sta debe ser
reanudada despus del procedimiento, ya que un aumento de rebo-
te en los niveles de bilirrubina se produce de dos a cuatro horas des-
pus de la transfusin.
La determinacin del hematocrito, hemoglobina y plaquetas se debe
realizar aproximadamente a las cuatro horas despus del procedi-
miento.
Muchos centros recomiendan que la alimentacin sea retrasada (al
menos durante 4 horas) despus de la EXT para reducir al mnimo, el
riesgo de enterocolitis necrotizante.
H.2.3. Seleccin de componentes sanguneos

La seleccin del componente sanguneo a utilizar en la EXT ya ha sido
expuesta con anterioridad, no obstante y en los casos de EHRN por anti-
D, se debe utilizar CH compatibles tal como se refleja en la Tabla 15.4.
En los casos de EHRN por incompatibilidad ABO, se utilizaran CH de
grupo O con Rh idntico al neonato. En los dems casos de EHRN por
otros anticuerpos distintos al D, se utilizaran CH del mismo grupo y Rh
del neonato, pero carentes del antgeno implicado en la enfermedad.
528
MADRE RECIEN NACIDO DONANTE
O Rh- O Rh+ O Rh-
A Rh- A Rh+ A Rh-, u O Rh-
B Rh- B Rh+ B Rh-, u O Rh-
AB Rh- AB Rh+ AB Rh-, u O Rh-
A Rh- O Rh+ O Rh-, o A Rh-
O Rh- A Rh+, o B Rh+ O Rh-
O Rh+ A Rh+, o B Rh+ O Rh+
Tabla 15.4. Seleccin de Unidades de CH para la EXT en casos de EHRN

por incompatibilidad Rh (D).
H.2.4. Volumen a intercambiar y frecuencia

El volumen a intercambiar va a depender de la causa inicial que condi-
ciona la EXT; en general para tratar los casos de EHRN e hiperbilirrubi-
nemia, se utiliza un volumen que equivale a dos veces la volemia del neo-
nato (140-180 mL/Kg en neonatos a termino, 170-220 mL/Kg en neona-
tos prematuros); en el resto de situaciones, el equivalente a la volemia
(70-90 mL/Kg en neonatos a termino, 85-110 mL/Kg en neonatos prema-
turos). Generalmente basta con una nica EXT, no obstante la monitori-
zacin de los parmetros que han indicado la misma, pueden mostrar la
necesidad de procedimientos ulteriores.
La EXT, como se ha indicado, no est exenta de riesgos y complicaciones,
incluso en centros especializados en donde se realizan de forma frecuen-
te. Las principales complicaciones de la EXT pueden presentarse durante
la realizacin del procedimiento o con posterioridad al mismo, una vez
finalizado. Las ms importantes son:
Infecciosas: infeccin bacteriana (por el propio procedimiento), o por
otros agentes relacionados con la transfusin de hemoderivados
(hepatitis B y C, citomegalovirus, virus humano de la inmunodefi-
ciencia, etc.).
Vasculares: varan dependiendo del tipo y el lugar del acceso vascu-
lar (embolia por cogulos o gaseosa, arterioespasmo, trombosis,
infarto de rganos importantes).
Metablicas:
529
Acidosis metablica: por la sangre almacenada que tiene un pH
cido; ocurre menos a menudo en la sangre conservada con dex-
trosa.
Alcalosis metablica: puede ocurrir debido al claro retraso en la
eliminacin del citrato por el hgado.
Hipoglucemia: la sangre conservada en CPD contiene 19 mmol/L
de glucosa, y puede producirse un cuadro de hipoglucemia de
rebote.
Cardacas:
Arritmias: pueden presentarse por diversas causas, incluyendo los
trastornos electrolticos, y degenerar en un paro cardaco.
Sobrecarga de volumen: con un cuadro de insuficiencia cardaca.
Coagulopatas: pueden ser debidas a la trombocitopenia dilucional
o a la disminucin de los factores de la coagulacin; las plaquetas
pueden disminuir ms del 50% despus de un intercambio doble de
volumen.
Alteraciones electrolticas:
Hipercalemia, debido a los niveles altos de K+ que contiene la san-
gre almacenada con CPD.
Hipocalcemia.
Hipernatremia, ya que la sangre conservada en CPD contiene nive-
les altos de Na+.
Hipomagnesemia.
Enterocolitis necrotizante.
Hipotermia.
H.3. Enfermedad hemoltica del recin nacido

La enfermedad hemoltica del recin nacido (EHRN) tambin conocida
como eritroblastosis fetal se presenta cuando existe un paso transpla-
centario de anticuerpos maternos activos contra los antgenos eritrocitarios
fetales. Ello origina un aumento de la destruccin eritrocitaria con apari-
cin de anemia e hiperbilirrubinemia. Aunque se han identificado ms de
530
60 antgenos eritrocitarios diferentes capaces de provocar una respuesta
inmune en un receptor adecuado, este trastorno se relaciona principalmen-
te con el antgeno D del grupo Rh y con la incompatibilidad debida al sis-
tema de grupo ABO. A pesar de las medidas preventivas de la isoinmuni-
zacin materna por el antgeno D del sistema Rh, la EHRN sigue siendo
una causa importante de anemia e ictericia en el recin nacido.
La incompatibilidad ABO entre la madre y el feto produce un cuadro ms
leve que la incompatibilidad Rh (D) y se conoce como enfermedad hemo-
ltica ABO. Salvo rarsimas excepciones, la incompatibilidad se presenta
slo en el caso de una gestante de grupo O con hijo A, B o AB. Esto es as
porque los individuos adultos producen de forma natural anticuerpos de
clase IgM contra el antgeno ABO del cual carecen, pero en el caso de indi-
viduos de grupo O, cierta cantidad del anticuerpo producido es de clase
IgG. As pues, la IgG anti-A, o/y anti-B presente en el suero de una ges-
tante de grupo O podr cruzar la placenta y unirse a los hemates fetales.
De una manera puramente didctica y en un funcin de su gravedad des-
cendente, podemos distinguir tres tipos distintos de EHRN:
EHRN por incompatibilidad anti-D.
Es la forma ms severa, y producida por imcompatibilidad frente al
antgeno D del sistema Rh, de forma aislada o en combinacin con
los antgenos C y E.
EHRN por incompatibilidad frente a antgenos de otros sistemas.
Puede variar de intensidad y gravedad; los principales antgenos
implicados vienen reseados en las Tablas 15.5. y 15.6., siendo el
anti-c y el anti-K los encontrados ms frecuentemente.
EHRN por incompatibilidad ABO.
Es la forma ms benigna y ms frecuente; se observa en nios de grupo
sanguneo A, B, o AB cuyas madres pertenecen al grupo O. No puede
diagnosticarse durante el embarazo y se detecta en el nacimiento.
H.3.1. Fisiopatologa
Para que se desarrolle una EHRN, se deben dar una serie de circunstan-
cias: el antgeno responsable debe ser inmungeno; debe estar bien desa-
rrollado en los hemates fetales, y localizarse exclusivamente en la mem-
brana eritrocitaria; el anticuerpo producido por la madre, debe de tener la
531
Sistemas Anticuerpos
ABO Anti-A, -B, -AB
Rh Anti-D, -c, -C, -Cw, -Cx, -e, -E, -Ew, -ce, -Ces,
-Rh32, -Goa, -Bea, -Evans, -LW
Otros Sistemas Anti-K, -k, -Ku, -Kpa, -Kpb, -Jsa, -Jsb, -Fya, -Fy3,
-Jka, -Jkb, -M, -N, -S, -s, - U, -Vw, -Far, -Mv, -Mit,
-Mta, -Mur, -Hil, -Hut, -Ena, -PP1,-Pk, -Lua, -Lub,
-Lu9, -Dia, -Dib, -Yta, -Ytb, -Doa, -Coa, -Wra
Antgenos de baja incidencia Anti-Bi, -By, -Fra, -Good, -Rd, -Rea, -Zd
Antgenos de alta incidencia Anti-Ata, -Jra, -Lan, -Ge
Tabla 15.5. Principales anticuerpos relacionados

con la enfermedad hemoltica del recin nacido.
Sistema de Grupo Antgenos relacionados con Severidad de la

sanguneo enfermedad hemoltica enfermedad hemoltica
C Leve a moderada
Rh c Leve a severa
(Excepto D) E Leve a severa
e Leve a moderada
Kell K Leve a severa con hydrops fetal
k Leve a severa
Duffy Fy a
Leve a severa con hydrops fetal
Fyb No causa enfermedad hemoltica
Kidd Jk a
Leve a severa
Jkb Leve a severa
M Leve a severa
MNSs N Leve
S Leve a severa
s Leve a severa
Lutheran Lua Leve
Lub Leve
Diego Dia Leve a severa
Dib Leve a severa
Tabla 15.6. Intensidad de la EHRN en funcin de los principales antgenos

implicados (excepto anti-D y sistema ABO),
532
capacidad de atravesar la placenta (solo lo hacen los de naturaleza IgG,
dependiendo adems de la subclase, de tal manera que los que lo hacen de
forma ms intensa son IgG1>IgG3>IgG4>IgG2).
El proceso de la EHRN comienza intrauterinamente donde los hemates
fetales son recubiertos por el anticuerpo materno y eliminados de la cir-
culacin fetal mediante su destruccin en el sistema mononuclear fagoc-
tico. El sndrome anmico que es el resultado de la destruccin eritrocita-
ria, se asocia con una reduccin en la capacidad de transportar oxgeno a
los tejidos, lo que ocasiona un aumento de la eritropoyesis fetal que se tra-
duce en un incremento en el nmero de reticulocitos y eritroblastos.
H.3.2. Manifestaciones clnicas

Las manifestaciones clnicas de la EHRN son el resultado de la intensidad
de la hemlisis y de la eritropoyesis compensatoria fetal, y tambin van a
depender del anticuerpo implicado en la inmunizacin (Tabla 15.7.). En
general mientras ms intensa es la reaccin hemoltica, ms graves son las
manifestaciones clnicas y mayor es el riesgo de dao neurolgico oca-
sionado por la hiperbilirrubinemia. Dos son los principales sndromes cl-
nicos: el ictrico y el anmico.
Sndrome Ictrico.
La mayora de los neonatos afectos de EHRN no presentan ictericia
importante en el momento del parto, ya que la bilirrubina fetal es eli-
minada en el hgado materno. La ictericia aparece generalmente den-
tro de las primeras 24 horas tras el nacimiento y alcanza su mximo
nivel entre el 3 y 4 da (en los neonatos no tratados). La aparicin
de ictericia se debe a la incapacidad del recin nacido para excretar la
bilirrubina derivada de la lisis de los hemates (hay que tener en cuen-
ta que cada gramo de hemoglobina destruida y degradada se trans-
forma aproximadamente en unos 35 mg de bilirrubina). Una vez
separado de la placenta, el recin nacido no es capaz de excretar una
carga excesiva de bilirrubina, ya que sta lo hace en forma conjuga-
da con el cido glucurnico, proceso que se produce a nivel heptico
dependiendo de la enzima glucoroniltransferasa. En los recin naci-
dos y prematuros la actividad de esta enzima es baja; adems el hga-
do fetal es deficiente en 2 protenas de transporte, que son necesarias
para el transporte activo de la bilirrubina en los conductos biliares.
Concluyendo, la ictericia es el resultado del aumento en la produc-
533
cin de bilirrubina secundaria a la hemlisis y suele agravarse por la
inmadurez heptica.
La bilirrubina indirecta es liposoluble e insoluble en agua y circula en
plasma unida a la albmina; cuando la capacidad de su unin con la
albmina se ve superada, comienza a aumentar la bilirrubina libre
plasmtica, la cual difunde hacia los tejidos; las membranas celulares
estn compuestas por una capa bilipdica, que favorece su difusin,
pero al ser el contenido lipdico de las membranas del tejido nervio-
so superior al de otros rganos, existe una alta afinidad de la bilirru-
bina indirecta por ste, lo que ocasiona una serie de alteraciones en la
funcin mitocondrial neuronal que puede incluso desencadenar la
propia necrosis celular.
La acumulacin de bilirrubina en el tejido nervioso da lugar al ker-
nicterus. Los neonatos afectos manifiestan signos de disfuncin cere-
bral como: letargo, hipotona e hipertonicidad, adoptan una posicin
de opisttonos, desaparece el reflejo de Moro, pueden presentarse
convulsiones y finalmente una arritmia, fallo respiratorio y muerte.
Alrededor del 10 % de los recin nacidos con signos y sntomas de
kernicterus no sobreviven, los que lo hacen, luego son nios con
retraso intelectual severo, parlisis cerebral, sordera, estrabismo, etc.
Sndrome Anmico.
El grado de anemia va a depender de la capacidad de la mdula sea
para producir hemates en respuesta al proceso hemoltico.
Al nacer, la mayora de los neonatos estn relativamente normales,
con anemia mnima y discreta hepato-esplenomegalia. Entre el 45 y
50% de los recin nacidos afectos no requieren tratamiento, y sus
cifras de hemoglobina de cordn umbilical oscilan entre 11 y 13
g/dL y las cifras sricas de bilirrubina indirecta (de cordn) no exce-
den los 340 mol/L (20 mg/dL). Existe un 25-30% de los recin
nacidos donde la anemia es moderada y la eritropoyesis es insufi-
ciente para mantener un adecuado nivel de hemoglobina fetal, la
ictericia es severa con riesgo de kerncterus (menos en los tratados
antes del nacimiento). Los fetos con afectacin grave desarrollan
una anemia intensa (eritroblastosis fetal) con muerte fetal intratero
o bien nacen con un hydrops fetalis (que puede ser diagnosticado
antes del parto mediante un examen ultrasonogrfico). Estos neona-
534
tos son extremadamente plidos y pueden presentar un intenso
edema generalizado, (incluyendo derrames pleurales y ascitis); el
hgado y bazo estn aumentados de tamao, a causa de la presencia
de hematopoyesis extramedular. Puede haber insuficiencia cardaca;
debido a la anemia y la prematuridad, es ms probable que se pro-
duzca una asfixia durante el parto, por lo que la cesrea suele estar
indicada. La prematuridad y la asfixia, junto con la hipoproteinemia,
predisponen a estos neonatos al sndrome de distrs respiratorio,
cuyos signos pueden ser difciles de diferenciar de los de la insufi-
ciencia cardaca.
Caractersticas Rh ABO
Primer embarazo 5% 50%
No hay aumento
Embarazos sucesivos Ms severo
de la severidad
Hydrops/recin nacido
Aspectos Frecuente Raro
muerto
clnicos
Anemia severa Frecuente Rara
Moderada a
Ictericia Moderada
severa
Anemia tarda Frecuente Rara
Prueba de Coombs
Positiva Positiva dbil
directa
Hallazgos de Prueba de Coombs Normalmente
laboratorio Positiva
indirecta positiva
Esferocitosis Rara Frecuente
Tabla 15.7. Caractersticas clnicas y biolgicas

de la incompatibilidad Rh (D) y ABO
Las dos complicaciones ms importantes de la EHRN, son la encefalopa-
ta bilirubnica (kerncterus) y anemia tarda de la infancia.
H.3.3.1. Encefalopata bilirrubnica (Kernicterus)

Antes de la introduccin de la EXT, el kernicterus (impregnacin bilirru-
bnica de la sustancia de los ncleos grises cerebrales y medulares con
degeneracin de las clulas nerviosas) afectaba a un 15% de neonatos
nacidos con EHRN; aproximadamente el 75% de estos neonatos fallecan
535
dentro de la 1 semana de vida, mientras que un porcentaje muy pequeo
lo haca durante el primer ao de vida. Los supervivientes tenan secuelas
neurolgicas permanentes, representando un 10% de todos los pacientes
con parlisis cerebral infantil.
El mecanismo por el que la bilirrubina no conjugada penetra en el cerebro
y produce el dao neuronal es incierto. La bilirrubina penetra en el cere-
bro en forma libre no unida a la albmina debido a su afinidad lipdica,
(precipita en la membrana lipdica con pH bajo), o como un complejo bili-
rrubina-albmina que transfiere bilirrubina al tejido por contacto directo
con la superficie celular. Una barrera hemato-enceflica daada favorece
la entrada de todas las formas de bilirrubina en el cerebro, lo que es espe-
cialmente importante en neonatos prematuros con acidosis respiratoria y
lesin vascular.
La bilirrubina puede causar neurotoxicidad mediante cuatro mecanis-
mos distintos: por la interrupcin de la neurotransmisin normal (al
inhibir la fosforilacin de ciertas enzimas necesarias para la neuro-
transmisin); por trastorno mitocondrial; por deterioro de la membrana
celular e intracelular (afecta el sistema inico de la membrana y preci-
pita los fosfolpidos mitocondriales en la membrana); y por la interfe-
rencia con actividades enzimticas (bloqueo de receptores especficos
enzimticos).
Los hallazgos patolgicos incluyen la caracterstica tincin amarilla y
necrosis neuronal de los ganglios basales, corteza del hipocampo, ncle-
os subtalmicos, y cerebelo. La mitad de estos neonatos tambin presen-
tan lesiones extraneuronales, como necrosis renal tubular, en mucosa
intestinal y en clulas pancreticas.
Las sntomas clnicos de la encefalopata bilirrubnica evolucionan
tpicamente en tres fases. Una fase inicial marcada por una succin
pobre, hipotona, y depresin sensorial; posteriormente en una segun-
da fase aparece fiebre e hipertona, y progresa al opisttonos; por
ltimo una tercera fase se caracteriza por llanto agudo desagradable,
anormalidades visuales y auditivas, alimentacin nula o escasa, y ate-
tosis. Las secuelas a largo plazo incluyen coreo-atetosis, parlisis
cerebral, parlisis oculares, prdidas sensitivas (audicin), y a menu-
do retraso mental. En la actualidad, la proporcin de mortalidad es del
50% en los recin nacidos a trmino, pero es casi universal en los pre-
maturos.
536
H.3.3.2. Anemia tarda de la infancia
Los neonatos con EHRN importante a menudo desarrollan una anemia
tarda en los primeros meses de vida y frecuentemente requieren transfu-
sin de CH. La etiologa de la anemia parece ser una disminucin en los
niveles de eritropoyetina y una produccin disminuida de reticulocitos,
fruto de una disminucin en el estmulo hipxico provocado por la trans-
fusin intrauterina y/o EXT de hemates del adulto. La destruccin conti-
nuada de los hemates neonatales por ttulos altos de anticuerpos maternos
puede contribuir en la disminucin del recuento de reticulocitos y por
tanto en el sndrome anmico; de ah, que la administracin de eritropo-
yetina recombinante humana se haya mostrado muy eficaz para minimi-
zar las necesidades transfusionales de CH en estos pacientes.
H.3.4. Diagnstico
H.3.4.1. Diagnstico prenatal
Tiene importancia sobre todo en la EHRN por incompatibilidad anti-D, y
en menor medida frente a otros sistemas de grupo sanguneo, excepto la
incompatibilidad ABO (la cual se diagnstica tras el nacimiento). El diag-
nstico de la enfermedad fetal (eritoblastosis) ocasionada por la isoinmu-
nizacin Rh (anti-D) se basa en: identificar las gestantes Rh negativas, y
entre las mismas, las isoinmunizadas, y demostrar el grado de afectacin
fetal, que nos permite establecer el pronstico y el tratamiento adecuado.
Para lograr estos objetivos se deben realizar las siguientes estudios:
Determinacin en todas las gestantes (primigestas incluidas) del
grupo sanguneo ABO y el sistema Rh durante el primer trimestre de
embarazo; en los casos de gestantes Rh negativas, determinar grupo
ABO y Rh del padre, ya que si ste es positivo existe riesgo de
incompatibilidad Rh.
Realizacin de un cribado de anticuerpos irregulares en el primer tri-
mestre de embarazo.
Diagnstico de la posible isoinmunizacin.
Ante un test de Coombs positivo, hay que realizar la prueba de ELAT
(enzyme-like antiglobulin technique), que cuantifica los anticuerpos (en
mg/mL o UI; una UI equivale a 5 mg) y determina la gravedad de la isoin-
munizacin en tres grandes grupos: leve (<1 mg/mL), moderada (1-4
mg/mL) y grave (>4 mg/mL).
537
En gestantes inmunizadas (por gestaciones previas o por cualquier otra
causa) hay que determinar los anticuerpos en sangre materna cada 3-4
semanas, a partir de las 10-12 semanas mediante las pruebas de Coombs
y ELAT.
H.3.4.2. Diagnstico post-natal

Se basa en las manifestaciones clnicas y en diversos estudios inmunohe-
matolgicos para demostrar no slo el tipo de anticuerpo implicado sino
el grado de afectacin neonatal.
Manifestaciones clnicas.
Se puede encontrar palidez, ictericia, taquicardia y taquipnea debido
a la anemia, si bien esta ltima, puede tener su origen tambin en la
existencia de derrames pleurales o en una hipoplasia pulmonar; hepa-
to-esplenomegalia tanto secundaria al fallo cardaco como a la hem-
lisis extravascular y hematopoyesis extramedular; cuadros petequia-
les y purpricos pueden estar presentes debido a la presencia de trom-
bocitopenia, y adems dependiendo del grado de severidad, pueden
constatarse signos neurolgicos de encefalopata bilirrubnica (letar-
go, hipotona).
Estudios inmunohematolgicos.
En la madre se realiza el grupo ABO y Rh, que incluye una prueba de
determinacin de variantes dbiles del antgeno D (DU) pues pacien-
tes DU pueden ser considerados Rh positivos y tratados como tal;
escrutinio de anticuerpos para determinar su especificidad e intensi-
dad; prueba de Kleihauer-Betke, para cuantificar la cantidad de san-
gre fetal en la circulacin materna y tcnicas de citometra de flujo
para precisar si ocurri o no una hemorragia feto-materna y cuantifi-
carla.
En el recin nacido se realiza el grupo ABO y Rh; el test de
Coombs para demostrar la existencia de anticuerpos eritrocitarios;
hemoglobina y hematocrito de cordn, bilirrubina indirecta de cor-
dn, recuento de reticulocitos; gasometra de sangre arterial, que
puede mostrar acidosis metablica; una elucin de anticuerpos de
los hemates y la determinacin de albmina srica y el cociente
albmina/bilirrubina.
538
H.3.5. Pronstico
Una vez diagnosticada la isoinmunizacin, es fundamental demostrar y
determinar el grado de afectacin fetal. Ello se consigue mediante la uti-
lizacin de diversas tcnicas y procedimientos diagnsticos:
Estudio del lquido amnitico. Se obtiene mediante amniocentesis a
partir de la semana 20-21 de gestacin en los siguientes casos:
Primigesta inmunizada, ante un Coombs positivo a 1/32 o un valor
ELAT 1.
Antecedentes de gestaciones previas con feto vivo, pero afectado
de EHRN y con un Coombs 1/8 y ELAT 0.5.
Antecedentes de fetos muertos consecuencia de incompatibilidad
Rh incluso ante una prueba de Coombs negativa.
El mtodo de espectrofotometra, permite determinar la concentra-
cin de bilirrubina en el lquido amnitico, y por consiguiente, pre-
dice la severidad de la enfermedad sobre la base de la variacin de la
densidad ptica a 450 nm (DO450). Este resultado se traslada a los
parmetros de Liley que lo relacionan con las semanas de gestacin,
establecindose entonces el grado de la isoinmunizacin; de tal
forma que cuanto ms alta es la situacin del delta a los 450 nm ms
grave es la afectacin. Las zonas denominadas A, B, y C de Liley se
corresponden respectivamente, con los grados ligero, moderado-
grave y grave de isoinmunizacin.
Obtencin de sangre fetal. Se realiza cuando el estudio del lquido
amnitico sugiere la existencia de una inmunizacin; tiene la ventaja
aadida de mostrar el estado hematolgico fetal (grupo ABO y Rh,
test de Coombs directo, hemoglobina, hematocrito y recuento de reti-
culocitos), y decidir el tratamiento ms adecuado y conveniente. En
funcin del grado de anemia existente, se puede clasificar la afecta-
cin en grave (Hb <8 g/dL), moderada (Hb 8-11 g/dL), y escasa o
nula (Hb >11 g/dL).
Estudios ultrasonogrficos. Es un mtodo no invasivo de inestima-
ble valor, ya que permite evaluar la funcin cardaca, as como el
tamao cardaco, heptico, esplnico, de la placenta, as como el
volumen del lquido amnitico, que se incrementa con la hematopo-
yesis extramedular y la anemia progresiva. El nmero como la fre-
539
cuencia de estas exploraciones, se realiza en funcin de la gravedad
de cada caso. Es importante determinar de forma segura la edad ges-
tacional, el crecimiento fetal y establecer si existen o no, signos de
afectacin fetal directos: ascitis, anasarca generalizada, derrame peri-
crdico, hepato-esplenomegalia, cardiomegalia, doble halo ceflico,
etc., y/o indirectos: polihidramnios, placentomegalia, incremento del
dimetro del cordn umbilical, etc.
H.3.6. Tratamiento
H.3.6.1. Tratamiento durante el embarazo
Con ttulos de ELAT inferiores a 1 mg/mL y/o test de Coombs inferior a
1/32, suele ser suficiente una vigilancia peridica mediante determinacio-
nes hematolgicas (ELAT y test de Coombs), registros cardiotocogrficos
y exploraciones ecogrficas hasta el momento del parto; si los niveles de
ELAT son superiores a 1 mg/mL, debe efectuarse: un estudio de lquido
amnitico y la obtencin de sangre fetal, para determinar el grado de afec-
tacin fetal e instaurar el tratamiento adecuado. En la actualidad se dispo-
ne de diversos esquemas teraputicos en funcin del grado de severidad,
antecedentes obsttricos y etapa gestacional.
Administracin de Inmunoglobulinas (IVIG) con o sin plasmafresis
Con la plasmafresis los niveles de anticuerpos pueden ser elimina-
dos hasta un 75%, pero a las 6 u 8 semanas los niveles de anticuerpos
tienden a aumentar, an con plasmafresis reiteradas. El plasma
extrado puede reponerse con albmina o IVIG para reducir el efecto
rebote y mantener adecuados los niveles de albmina e IgG. La plas-
mafresis es un tcnica incmoda y costosa, y no exenta de riesgos
para la madre, por lo que slo debe reservarse para casos graves y
seleccionados.
La administracin de IVIG a dosis de 400 mg/kg durante 5 das a
intervalos de 3 semanas o de 1 g/kg semanalmente, puede descender
las concentraciones del anticuerpo, y mejorar el cuadro. Los meca-
nismos de accin que ejercen las IVIG, son diversos, pero se cree que
son tiles en la EHRN por: la IgG podra causar una inmunomodula-
cin de las clulas T y B maternas tanto en nmero o funcin y efec-
tuar una supresin de la sntesis de anticuerpos; podra saturar los
receptores Fc de la placenta; la IgG podra atravesar la placenta y blo-
quear el sistema retculo-endotelial fetal; y finalmente podra haber
540
un mecanismo de feed-back negativo a travs de un mecanismo anti-
idiotipo sobre la lnea celular B que produce el anticuerpo.
Se realiza antes de las 28 semanas de gestacin, y est indicada en
aquellas gestantes en las que las concentraciones del anticuerpo
son superiores a 1 mg/mL, presentan incrementos bruscos de la
concentracin del mismo, antecedentes patolgicos, y no existe
Hydrops fetalis. El tratamiento se inicia en funcin de estas condi-
ciones:
A las 12-14 semanas si hay antecedentes obsttricos graves (muer-
te fetal, Hydrops fetalis), o si un embarazo previo tuvo que inte-
rrumpirse antes de las 32 semanas.
A las 20-22 semanas si hay antecedentes patolgicos, con embara-
zos previos que fueron interrumpidos entre las 32-37 semanas.
A las 26-28 semanas en caso de antecedentes de partos a trmi-
no con fetos que requirieron TIU o neonatos que precisaron
EXT.
Transfusin intrauterina.
La TIU est indicada ante un feto hidrpico en la primera explora-
cin; inicio de un cuadro de hidropesa durante un tratamiento con
inmunoglobulinas; en los casos en los que existe una contraindica-
cin para tratamiento con inmunoglubulinas; y ante un caso de una
inmunizacin grave (zona C de Liley). As mismo, se indica si el feto
es menor de 32 semanas y el hematocrito sea <30%. Antes de anali-
zar la sangre fetal, debe comprobarse su origen mediante la prueba de
Kleiauer-Betke, la cual nos asegurar que la sangre es fetal y no
materna.
La seleccin de unidades de sangre a transfundir, las vas de acceso,
el volumen y las posibles complicaciones se han descrito anterior-
mente.
En relacin al intervalo entre las transfusiones: para los fetos no
hidrpicos es fija, relativamente de 9 a 12 das entre la primera y la
segunda transfusin, de 15 o ms entre la segunda y las restantes; y
para los fetos hidrpicos, la TIU se puede anticipar si hay seales de
agravamiento.
541
H.3.6.2. Tratamiento post-natal
La EHRN leve se observa en el 50% de neonatos que presentan una prue-
ba de Coombs positiva. La mayora de estos neonatos no tienen anemia
(hemoglobina de cordn >14 g/dL) y la hemlisis es mnima (bilirrubina
de cordn <4 mg/dL). Aparte de la fototerapia temprana, no requieren nin-
guna transfusin. Sin embargo, estos neonatos corren el riesgo de desa-
rrollar una anemia tarda severa con reticulocitos bajos a las 3-6 semanas
de vida; por lo que supervisar sus niveles de hemoglobina despus del alta
hospitalaria es importante.
La EHRN moderada se da en un 25% de los neonatos afectados; se carac-
teriza por una anemia moderada y unos niveles de bilirrubina de cordn
aumentados. Estos neonatos no presentan una ictericia clnica al naci-
miento pero desarrollan una hiperbilirrubinemia indirecta de manera rpi-
da en las primeras 24 horas de vida. Los datos de laboratorio muestran una
disminucin de hemates, plaquetas, presencia de eritroblastos y en oca-
siones muestra un nmero grande de granulocitos inmaduros; tienen con
frecuencia hepato-esplenomegalia y corren el riesgo de desarrollar una
encefalopata bilirrubnica sin el tratamiento adecuado. La EXT temprana
junto con fototerapia intensiva se precisa normalmente. Estos neonatos
tambin tienen riesgo de desarrollar una anemia hiporegenerativa tarda
de la infancia a las 6 semanas de vida.
La EHRN severa se observa en un 25% de los neonatos aloinmunizados,
que han nacido muertos o presentan un Hydrops fetalis severo al naci-
miento. La prctica totalidad de los casos que sobreviven al nacimiento
precisan de EXT precoz y cuidados intensivos.
H.3.6.2.1. Incompatibilidad Rh y otros sistemas (excepto ABO)

Fototerapia
El objetivo del tratamiento mediante fototerapia de la EHRN es dis-
minuir los niveles sricos de bilirrubina; ello se consigue mediante la
fotoxidacin y la fotoisomerizacin de la misma, ya que la bilirrubi-
na en solucin es oxidada por la luz. Los equipos de fototerapia difie-
ren ampliamente con respecto al tipo y al tamao de las lmparas uti-
lizadas. La eficacia de la fototerapia depende de: el espectro de la luz
emitida (siendo la regin azul-verde de la luz visible la ms eficaz);
la intensidad de la emisin (W/cm2/nm); y el rea de la superficie
expuesta del neonato.
542
La fototerapia ha reducido notablemente la necesidad de EXT en la
EHRN; sus indicaciones dependen de la edad y madurez del recin
nacido; de forma general debe aplicarse cuando los niveles de bili-
rrubina srica estn entre 250 y 300 mol/L (Tabla 15.8.). Debe
tenerse presente que en el tratamiento con fototerapia puede haber un
factor de deshidratacin, por lo que es fundamental cuidar el estado
de hidratacin de estos nios.
La fototerapia no es efectiva cuando la hemlisis es severa y los nive-
les de bilirrubina se incrementan rpidamente.
Edad Bilirrubina srica, mg/dL
Sangre de cordn >3.5
<12 horas >10
<18 horas >12
<24 horas >14
2-3 das >15
Tabla 15.8. Indicaciones de Fototerapia en neonatos a trmino con EHRN

Administracin de IVIG.
Aunque los resultados demuestran una reduccin significativa en la
necesidad de EXT en los neonatos tratados con IVIG, la aplicabilidad
de estos resultados es limitada, debido al pequeo nmero de estudios
realizados y la cantidad de neonatos tratados. Si la madre ha sido tra-
tada con IVIG durante el embarazo, se debe de continuar la adminis-
tracin en el neonato a dosis de 1 gr/Kg el primer da, y 0.5 gr/kg los
tres das siguientes.
Exangunotransfusin.
La realizacin de la EXT en el contexto de la EHRN tiene como fina-
lidad los siguientes objetivos:
Disminuir la tasa sangunea de bilirrubina.
Disminuir el nmero de hemates sensibilizados por el anticuerpo
materno.
Disminuir la concentracin del anticuerpo materno responsable de
la enfermedad.
Corregir la anemia mediante el aporte de hemates no sensibiliza-
dos por el anticuerpo materno, por lo que deben de carecer del ant-
geno correspondiente.
543
Una vez se han determinado en sangre de cordn umbilical los par-
metros que nos informan de la severidad de la EHRN, si el estado del
nio es estable, una EXT precoz eliminar los eritrocitos sensibiliza-
dos y los anticuerpos antes de que la hemlisis produzca grandes can-
tidades de bilirrubina, evitando las necesidades ulteriores de nuevas
EXT. Si la gravedad de la hemlisis es especialmente intensa, casi
con toda seguridad ser necesaria una EXT para corregir la hiperbili-
rrubinemia.
Los criterios que indican la posible necesidad de una EXT precoz, pero
no urgente, son: un hematocrito <40%, un recuento de reticulocitos
>15% y una concentracin de bilirrubina en sangre de cordn >5 mg/dl
(>86 mol/L) en el momento del nacimiento; la informacin ms til
se obtiene observando la velocidad a la que se eleva la bilirrubina sri-
ca a lo largo de varias horas. Si el nivel aumenta >1 mg/dL/h (>17
mo/L/h), ser muy probable que el neonato necesite una EXT, aunque
el tratamiento con fototerapia, puede reducir la velocidad de ascenso de
la bilirrubina y quiz prevenir la necesidad de la misma.
Cuando la EXT inmediata no est indicada, el RN puede controlarse
mediante determinaciones seriadas de bilirrubina srica y hematocri-
to. El ascenso peligroso de los niveles de bilirrubina o el desarrollo
de una anemia importante indican la necesidad de la exanguinotrans-
fusin (Tabla 15.9.).
PESO (gr) RIESGO NORMAL RIESGO ALTO*

RATIO RATIO
NIVELES DE NIVELES DE
BILIRRUBINA/ BILIRRUBINA/
BILIRRUBINA BILIRRUBINA
ALBUMINA ALBUMINA
<1250 13 mg/dL 5.2 10 mg/dL 4
1250-1499 15 mg/dL 6 13 mg/dL 5.2
1500-1999 17 mg/dL 6.8 15 mg/dL 6
2000-2499 18 mg/dL 7.2 17 mg/dL 6.8
>2500 20 mg/dL 8 18 mg/dL 7.2
Tabla 15.9. Indicaciones para la EXT en EHRN por incompatibilidad Rh

segn niveles de bilirrubina y relacin bilirrubina/albmina
* El riesgo alto se establece segn las siguientes caractersticas:
Apgar < 3 a los 5 minutos Deterioro clnico o neurolgico
PaO2 < 40 mm Hg despus de 2 horas Sepsis o Meningitis
pH < 7.15 despus de 1 hora Hipotermia con temperatura rectal < 35 C
Peso al nacer < 1000 g. Hipoalbuminemia con cifra < 2.5 gr%
Hemlisis
544
H.3.6.2.2. Incompatibilidad ABO
La Fototerapia es el tratamiento de eleccin, debido a que la hemlisis
suele ser menos importante que en la incompatibilidad Rh; la fototerapia
evita la realizacin de muchas EXT; por ello tienden a evitarse las EXT
cuando la bilirrubina indirecta es inferior a los 18 mg/dL durante las pri-
meras 24 horas de vida. Las indicaciones de la EXT en la EHRN debida
a una incompatibilidad ABO son:
En los recin nacidos a trmino, con buen estado general, sin acido-
sis ni hipoglucemia, la EXT puede posponerse hasta que la bilirrubi-
na indirecta llegue a los 20 mg/dL.
En los recin nacidos a trmino, con estado general afectado, acido-
sis y/o hipoglucemia, se practicar la EXT al llegar la bilirrubina a los
18 mg/dL.
Al no existir hemlisis importante en la incompatibilidad ABO en los
pretrminos, por la misma razn que no hay enfermedad fetal en esta
incompatibilidad, la indicacin viene dada por las cifras de bilirrubi-
na sealadas en la Tabla 15.9. teniendo en cuenta que la EXT, sobre
todo en los nios de menores de 1.000 g, conlleva un riesgo de
morbi-mortalidad muy alto, como el que puede derivarse de la pre-
sencia de una hemorragia intraventricular.
H.3.7. Profilaxis
La EHRN causada por incompatibilidad anti-D, es la nica subsidiaria de
realizar una profilaxis y evitar su aparicin; en toda mujer embarazada se
debe de conocer el grupo sanguneo ABO y Rh, y el escrutinio de anti-
cuerpos irregulares, antes de las 16 semanas de gestacin y repetirlos a las
28 semanas.
La profilaxis de la isoinmunizacin Rh se basa en la administracin pasi-
va de un alto ttulo de anticuerpos anti-Rh en forma de concentrado de
gammaglobulina (RhIG). En la actualidad se recomienda la administra-
cin de RhIG durante el embarazo en los siguientes casos:
En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada que
presenta alguna de las siguientes situaciones::
Aborto.
Aborto incompleto.
545
Amenaza de aborto.
Terminacin mdica o quirrgica del embarazo.
Embarazo ectpico.
Legrado.
Embarazo molar.
La dosis de RhIG a administrar es de 250 UI en una sola dosis, que
proporciona proteccin necesaria.
En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada, a las
28 y 34 semanas de gestacin, con una dosis de 500 UI cada vez.
Se ha observado que en el 92% de las embarazadas que desarrollan
anticuerpos anti-D, stos aparecen a partir de la semana 28 de gesta-
cin.
En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada en las
situaciones siguientes en las que existe un alto riesgo de sensibiliza-
cin por hemorragia feto-maternal:
Terminacin quirrgica o mdica del embarazo.
Muerte fetal intratero.
Legrado uterino.
Amniocentesis.
Biopsia de las vellosidades corinicas.
Cordocentesis.
Versin ceflica externa.
Traumatismo abdominal no penetrante.
Placenta previa.
Desprendimiento de placenta.
Hemorragia vaginal pre-parto.
546
En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada siem-
pre y cuando el recin nacido sea Rh-positivo, o Du positivo, o no
exista posibilidad de obtener sangre fetal.
H.4. Trombopenia neonatal aloinmune

La trombopenia neonatal aloinmune (TNA) es la causa ms frecuente de
trombopenia severa neonatal, y tiene su origen en una incompatibilidad
feto-materna frente a un aloantgeno plaquetar fetal heredado del padre
y ausente en la madre, que origina una aloinmunizacin materna con la
consecuente formacin de anticuerpos de tipo IgG que pueden atravesar
la placenta y causar la trombopenia fetal. La mayora de los casos se
diagnostican tras el nacimiento, sin embargo el proceso se inicia intra-
tero y el feto puede afectarse gravemente, de ah que en la actualidad se
prefiera el trmino de Trombopenia fetomaternal aloinmune (TFMA).
Se sabe que los antgenos plaquetarios pueden ser expresados a las 16
semanas de gestacin, y que a travs de la placenta se pueden transferir
anticuerpos de tipo IgG a partir de las 14 semanas de embarazo, por lo
que la trombopenia fetal puede ocurrir en fases muy tempranas de la
gestacin.
Se le suele considerar como el proceso equivalente a la EHRN por incom-
patibilidad Rh-D, si bien en contraste con la misma, la TFMA se presen-
ta en un 60% de los casos en el primer embarazo; en embarazos subse-
cuentes el feto que porta el antgeno implicado ser por lo menos tanto o
ms afectado como el primer feto que desarroll la enfermedad.
El antgeno ms comnmente asociado con TFMA en mujeres caucsicas,
informado en el 46-83% de los casos, es el HPA-1a, siendo el HPA-5b el
segundo ms frecuente. En Japn el antgeno implicado con ms frecuen-
cia es el HPA-4b.
La incidencia de TFMA oscila entre 1-2 casos por 1000 nacidos vivos a
trmino, cifra muy baja considerando que el 2% de mujeres son HPA-1a
negativo y que el 98% de los hombres son HPA-1a positivo. Sin embar-
go, slo aproximadamente un 10% de las mujeres HPA-1a negativas desa-
rrollan un anti-HPA-1a; tal circunstancia se debe a que la respuesta inmu-
547
ne frente al antgeno HPA-1a se asocia con la presencia de un determina-
do haplotipo HLA-II.
H.4.1. Fisiopatologa
La existencia de incompatibilidad entre la madre y las paquetas
fetales/paternas parece ser necesaria pero no suficiente para que la aloin-
munizacin materna se desarrolle. Varios estudios han descrito una aso-
ciacin entre haplotipos HLA-II especficos en la madre, y la aloinmuni-
zacin contra los antgenos plaquetares especficos: el DRw52a y la aloin-
munizacin contra el HPA-1a (concretamente el alelo HLA-DRB3*0101),
y el HLADRw6 contra el HPA-5b.

La sospecha de un cuadro de TFMA normalmente se realiza en base a
las manifestaciones clnicas, si bien en otras ocasiones la presencia de
una trombopenia aislada an en ausencia de fenmenos hemorrgicos
debe plantear la posibilidad del cuadro. En el 81% de los recin nacidos
afectos se detectan petequias, prpura o fenmenos hemorrgicos al
nacimiento. Hay evidencia de hemorragia del sistema nervioso central
en el 10-20% de los neonatos afectos. Los anticuerpos especficos aso-
ciados con sntomas ms severos, incluso con hemorragia intracraneal
perinatal, son anti-HPA-1a, anti-HPA-4a, anti-HPA-3a, anti-HPA-1b, y
anti-HPA-5b.
La hemorragia intracraneal (HIC) que es la causa mayor de mortalidad y
morbilidad a largo plazo ocurre en el 10-20% de casos; aunque hay un
riesgo serio de hemorragia severa en el momento del parto, casi el 50% de
HIC acontecen intatero, normalmente entre las 30 y 35 semanas de la
gestacin, pero a veces incluso antes de las 20 semanas. Puede haber pre-
sentaciones ms raras como hidrocefalia fetal aislada, anemia fetal inex-
plicable, abortos recurrentes, e incluso hydrops fetalis.
La TFMA tiene una mortalidad global de 1-14%. Aproximadamente una
cuarta parte de los que presentan HIC pueden presentar dao neurolgico
persistente. El feto del segundo embarazo y los subsecuentes tienen a
menudo un pronstico mejor debido a la identificacin de la incompatibi-
lidad plaquetaria durante el primer embarazo, y poder realizar un trata-
miento prenatal.
548
H.4.3. Diagnstico
El primer paso en el diagnstico de TFMA es la confirmacin de la trom-
bopenia aislada, seguida por la exclusin de otras causas de trombopenia
neonatal, tales como infeccin (sepsis), coagulacin intravascular disemi-
nada, trombopenia autoimmune maternal y situaciones que alteran la
megacariopoyesis neonatal.
El estudio serolgico es imprescindible para demostrar la existencia de un
aloanticuerpo frente a un antgeno del sistema HPA en el suero materno.
Se pueden emplear diversas tecnologas, todas ellas sofisticadas y no al
alcance de todos los laboratorios; desde tcnicas de inmunofluorescencia,
tcnicas en fase slida basadas en enzimo-inmunoanlisis (ELISA), la tc-
nica de MAIPA (monoclonal antibody immobilization platelet antigens),
a tcnicas de biologa molecular con anlisis mediante PCR. Los criterios
diagnsticos incluyen: la demostracin de la incompatibilidad fetomater-
na para un antgeno plaquetar; la identificacin de aloanticuerpos circu-
lantes maternos que reaccionan con antgenos plaquetares del nio o del
padre, pero no con las plaquetas de la madre; la supervivencia normal de
las plaquetas transfundidas antgeno-negativas (compatibles) y la vida
media acortada de las plaquetas incompatibles; y la correccin espontnea
de la trombocitopenia en pocos das o semanas, poniendo de manifiesto la
desaparicin de los anticuerpos IgG maternos adquiridos.
La demostracin de anticuerpos en el suero de la madre es fundamental
para hacer el diagnstico, aunque la no deteccin de los mismos, no exclu-
ye la etiologa aloinmune de la trombocitopenia neonatal.
H.4.4. Tratamiento
H.4.4.1. Tratamiento prenatal
La repeticin de cuadros de TFMA en embarazos sucesivos es muy alta
(>85%); el riesgo depende obviamente si el genotipo plaquetario del
padre es homocigtico (HPA-1a/1a) cuando la probabilidad de repeticin
es prcticamente del 100%, o heterocigtico (HPA-1a/1b) cuando la pro-
babilidad es del 50%. Si en un embarazo previo el feto o neonato ha pre-
sentado una HIC, el riesgo prenatal de la misma es alto en embarazos pos-
teriores por lo que un tratamiento prenatal es imperativo; no existiendo
ninguna tcnica no invasiva para predecir el riesgo de hemorragia.
549
El nico mtodo disponible en la actualidad por evaluar la cifra de pla-
queta fetales, la determinacin de las mismas es una muestra de sangre
fetal, permite establecer el diagnstico y la severidad de TFMA intraute-
rina; sin olvidar que mediante esta tcnica se puede realizar una transfu-
sin de plaquetas en los casos indicados; se debe realizar alrededor de las
20-22 semanas de la gestacin.
El propsito primario del diagnstico y tratamiento prenatal es preve-
nir la HIC intrauterina que puede ocurrir en el 2-7% de los fetos con
TFMA. En la actualidad existen dos modalidades de tratamiento prena-
tal de la TFMA, sin que exista un consenso sobre cual de las mismas es
mejor, si bien la tendencia a utilizar la menos invasiva va imponiendo
su criterio. Las opciones teraputicas incluyen la administracin a la
madre de IVIG asociadas o no con corticoides, y las transfusiones de
plaquetas fetales; sin olvidar, como se ha mencionado que para ambas
modalidades de tratamiento se requiere la valoracin inicial de la cifra
de plaquetas fetal, normalmente a las 20-22 semanas de gestacin, tanto
para el diagnstico como para posteriormente supervisar la efectividad
del tratamiento.
H.4.4.2. Tratamiento neonatal
El tratamiento de eleccin postnatal de la TFMA con fuerte sospecha en
clnica, es la transfusin de plaquetas compatibles lo ms pronto posible,
ya que el retraso en su administracin puede provocar en un aumento del
riesgo de hemorragia severa; no siendo necesario esperar la confirmacin
por parte del laboratorio del diagnstico de TFMA para su infusin.
La transfusin de concentrados de plaquetas negativas para los antgenos
HPA-1a y HPA-5b produce un menor retraso del tratamiento y ser eficaz
en alrededor del 95% de casos de TFMA.
Si no hay ninguna respuesta a la transfusin de concentrados de plaque-
tas HPA-1a negativas, y HPA-5b negativas, o si la incompatibilidad fren-
te a antgenos HPA es conocida y frente a otros antgenos distintos al
HPA-1a o HPA-5b, debe valorarse la administracin de concentrados de
plaquetas obtenidos de la madre; en este caso el concentrado debe ser
irradiado y lavado con el fin de minimizar la transfusin de aloanticuer-
pos plaquetarios maternos que pueden por otra parte prolongar la trom-
bopenia neonatal.
La transfusin a ciegas de plaquetas no tipificadas frente a antgenos del
sistema HPA es improbable que sea eficaz. Ha habido slo un estudio del
550
uso de inmunoglobulinas intravenosas para tratamiento postnatal de
TFMA a altas dosis (1 g/Kg/da, durante dos das); la tasa de respuesta fue
del 75% y el aumento de la cifra de plaquetas se constat a las 24-48
horas, tiempo durante el cual se mantuvo el riesgo de hemorragia intra-
craneal; no obstante puede ser un tratamiento complementario eficaz, y en
ocasiones ante falta de plaquetas compatibles el nico disponible sobre
todo en casos no severos.
Los criterios para la transfusin de plaquetas en los casos de TFMA vie-
nen reflejados en la Tabla 15.10.
Cifra de plaquetas Transfusin

<30.000/L En toda situacin.
30.000-50.000/L Ante cualquier fenmeno hemorrgico.
50.000-100.000/L Ante hemorragia severa.
>100.000/L Contraindicada.
Tabla 15.10. Criterios trasfusionales de concentrados

de plaquetas en casos de TFMA neonatal
H.5. Neutropenia neonatal aloinmune

La Neutropenia Neonatal Aloinmune (NNA) es una condicin clnica cau-
sada por una inmunizacin materna (generalmente de origen paterno)
frente a antgenos de los neutrfilos presentes en el feto y ausentes en la
madre. El anticuerpo es una inmunoglobulina G (IgG) que atraviesa la
placenta y destruye los granulocitos fetales proporcionando una ayuda a
la opsonizacin por parte de los macrfagos del bazo. La severidad de la
neutropenia, depende tanto del ttulo del anticuerpo como de la subclase
de IgG involucrada. Los anticuerpos implicados con mayor frecuencia son
los de especificidad HNA-1a, HNA-1b, y HNA-1c; siendo los HNA-2a
los segundos en incidencia.
La patogenia es similar a la de la enfermedad hemoltica del recin naci-
do. Su incidencia es aproximadamente de 1 caso por 2.000 nacimientos,
si bien en ocasiones, se pasa por alto muy a menudo y es infradiagnosti-
cada, probablemente debido a su benignidad clnica y a la dificultad en el
estudio granulocitario, lo que hace que en muchas ocasiones el proceso
no se detecte, no se diagnostique, o se atribuya a otras etiologas mucho
ms frecuentes en el recin nacido.
551
Las manifestaciones clnicas de la NNA incluyen: infecciones cutneas
(celulitis), otitis medias, mastoiditis, e infecciones del tracto respiratorio
superior; ms raramente neumona, enterocolitis necrotizante y sepsis.
Las infecciones del cordn umbilical son bastante frecuentes, as como un
retraso en la separacin del mismo. El estudio de la mdula sea tpica-
mente suele demostrar la existencia de un stop madurativo, con abundan-
tes precursores mieloides y escaso nmero de neutrfilos segmentados y
formas en banda. Sin embargo, su ausencia, no invalida el diagnstico de
NNA, pudiendo estar relacionado este hecho con el nivel madurativo en
el que se expresa el antgeno implicado.
Se debe sospechar la existencia de un proceso de NNA cuando se detecta
en un neonato una granulocitopenia aislada (neutrfilos <1.000/L), en
presencia o no de cuadros infecciosos y con un recuento normal de gra-
nulocitos en la madre, y excluyendo las causas no inmunes de neutrope-
nia. Los anticuerpos maternos desaparecen en el neonato al cabo de das
o de semanas, recuperndose la cifra de neutrfilos; ya que las infeccio-
nes intauterinas no representan un problema clnico importante, no se pre-
cisa un diagnstico prenatal de la NNA (al contrario de otros conflictos
inmunolgicos feto-maternales).
El diagnstico de una NNA radica en la demostracin de los anticuerpos
frente a los antgenos granulocitarios, en el suero materno, si bien en oca-
siones su ausencia no excluye el diagnstico.
Dado que la NNA es un proceso autolimitado, mantenindose la neutro-
penia hasta la desaparicin de los anticuerpos maternos, no existe un tra-
tamiento especfico para la entidad. En casos de cuadros infecciosos bana-
les la administracin de antibiticos incluso en regmenes profilcticos,
resuelve la totalidad de los casos. En ocasiones y en cuadros severos en
los que hay infecciones importantes, complicaciones postoperatorias o
enfermedades subyacentes graves es necesario tratar los casos de NNA
con IVIG a altas dosis (1 gr/Kg en dosis nica, que puede repetirse a las
24 horas si no existe una respuesta adecuada), o mejor con la administra-
cin de factores de crecimiento mieloides (G-CSF) a dosis de 5 g/kg/da.
La administracin de concentrados de granulocitos est contraindicada.
H.6. Enfermedad hemorrgica del recin nacido

La enfermedad hemorrgica del recin nacido (EHRRN) es un trastorno
hemorrgico autolimitado que resulta de la deficiencia de los factores de la
552
coagulacin vitamino K dependientes (II, VII, IX y X). En la actualidad es
preferible denominarla Enfermedad hemorrgica secundaria al dficit de
Vitamina K (EHVKD), ya que en ocasiones las manifestaciones hemo-
rrgicas en el recin nacido no se deben a un dficit de vitamina K (VK).
H.6.1. Etiologa
Distinguimos entre la EHVKD idioptica y secundaria. En la EHVKD
idioptica ninguna otra causa ms que la lactancia materna exclusiva,
puede ser demostrada. La inmensa mayora de los recin nacidos que reci-
ben lactancia materna sin complementar, tienen un adecuado, aunque
escaso aporte de VK y no presentan manifestaciones hemorrgicas, an
cuando no se haya administrado VK profilctica. Probablemente existe un
factor de riesgo adicional para que los niveles de los factores VK-depen-
dientes desciendan y causen manifestaciones hemorrgicas, pero si no
existe otra motivo ms que la lactancia materna no complementada, se
considera que la EHVKD es idioptica.
H.6.2. Clasificacin
Se distinguen tres tipos o variedades de EHVKD en funcin del tiempo
de aparicin y de sus mecanismos fisiopatolgicos diferentes:
EHVKD Precoz.
Las manifestaciones clnicas antes de las 24 horas de vida son raras.
Es casi exclusivamente debida a la transferencia a travs de la pla-
centa de frmacos ingeridos por la madre que inhiben la actividad de
la VK en los recin nacidos. Los frmacos implicados incluyen anti-
convulsionantes (carbamazepina, fenitona, y barbitricos, pero no el
cido valproico), antibiticos (cefalosporinas), agentes tuberculost-
ticos (rifampicina, isoniazida) y antagonistas de la propia VK (ace-
nocumarol, warfarina). La incidencia de EHVKD en neonatos de
madres que toman estas drogas sin profilaxis con VK vara del 6 al
12% de los casos.
EHVKD Clsica.
Comienza en la primera semana de vida (excluyendo las primeras 24
horas), normalmente entre los das 3 y 5 y en bebs con alimentacin
inadecuada o de comienzo tardo. Su incidencia en revisiones recientes
se sita alrededor 0-0.44%. El sangrado normalmente es por el ombli-
553
go, tracto gastrointestinal y perforaciones cutneas (venipuncin) y
puede causar una prdida de sangre considerable. Procedimientos qui-
rrgicos como la circuncisin pueden desenmascarar casos subclnicos
de dficit de VK. La hemorragia intracraneal es rara pero puede causar
una morbilidad importante e incluso la muerte.
EHVKD Tarda.
Comienza tras los 8 das de vida, a menudo entre las 2 y 8 semanas y
ms raramente despus de los 3 meses, si bien, se han informado
casos entre las 13 y 26 semanas de vida. Se presenta casi exclusiva-
mente en nios alimentados mediante lactancia materna (siendo ms
frecuente en varones); su incidencia vara ampliamente en funcin de
la diversidad racial (debido a la dieta materna), y los regmenes de
profilaxis con VK utilizados. Una hemorragia intracraneal grave ocu-
rre en un 30-60% de los casos. Suelen presentarse a menudo con sig-
nos predisponentes a desarrollar la enfermedad, como ictericia pro-
longada, coluria, retraso en el crecimiento, y cuadros de malabsor-
cin, antes de las manifestaciones hemorrgicas; en ocasiones hema-
tomas espontneos, cuadros de epistaxis, y exudados sanguinolentos
por el cordn umbilical, preceden al cuadro de hemorragia intracra-
neal. Un reconocimiento precoz de enfermedades que predisponen a
la EHVKD tarda junto con un diagnstico y tratamiento inmediato
puede prevenir los cuadros graves neurolgicos.

Las principales manifestaciones clnicas de la EHKVD las constituyen los
fenmenos hemorrgicos de distinta localizacin y severidad. En la
EHKVD precoz se localizan en orden de frecuencia en: cefalo-hematoma,
hemorragia umbilical, intracraneal, intraabdominal, intratorcica y gas-
trointestinal. En la EHKVD clsica lo hacen en forma de: hemorragia gas-
trointestinal, umbilical, nasal, en zonas de venipuncin, peneana (en los
casos de circuncisin) e intracraneal. En tanto que la EHVKD tarda lo
son: hemorragia intracraneal (30-60%), cutnea, nasal, gastrointestinal, en
zonas de venipuncin, umbilical, genito-urinaria e intratorcica.
H.6.4. Diagnstico
Los criterios diagnsticos de la EHVKD se basen en la presencia de hemo-
rragia y en las alteraciones de la coagulacin debidas al dficit de VK.
554
La EHVKD incluye hemorragias en cualquier sitio, tanto espontneas
como iatrognicas. Las localizaciones espontneas ms frecuentes son
el sangrado en membranas mucosas, piel, ombligo, hemorragias intra-
craneales o retroperitoneales, y en los tractos urinario y gastrointestinal.
Las localizaciones iatrognicas vienen determinadas por venipuncin o
ciruga.
Existe un descenso de la actividad de los factores de coagulacin VK
dependientes (II, VII, IX, X) mientras que el resto de factores no depen-
dientes de la VK son normales para la edad. En la prctica, un tiempo de
protrombina claramente prolongado (INR >3.5, o I. Quick <20%) en pre-
sencia de una concentracin normal de fibrinogno y un recuento de pla-
quetas normal, es muy sugestivo de EHVKD. La normalizacin rpida (en
unos 30-120 minutos) de estos valores tras la administracin de VK es
diagnstica del cuadro.
Un tiempo de protrombina normal para la edad, excluye el diagnstico de
EHVKD. Ante un tiempo de protrombina prolongado, deben excluirse
distintas coagulopatas debidas a dficits congnitos. Estados de deficien-
cia de VK pueden presentarse en las coagulopatas de consumo, que gene-
ralmente muestran no slo un tiempo de protrombina prolongado, sino
tambin un descenso del fibringeno, Antitrombina III y cifra de plaque-
tas. Las deficiencias hereditarias sumamente raras de factores V, VII, o X
pueden necesitar ser excluidas mediante la determinacin de los mencio-
nados factores. En contraste con estas condiciones, slo en la EHVKD la
administracin de VK va seguida por una reduccin significativa del tiem-
po de protrombina y el cese de la hemorragia.
H.6.5. Tratamiento
Cualquier recin nacido en el que se sospecha la presencia de EHVKD
debe recibir de forma inmediata vitamina K intravenosa en dosis estn-
dar de 1 mg, que por lo general produce la correccin al cabo de unas
pocas horas. La vitamina K intravenosa puede provocar reacciones ana-
filcticas por lo que debe ser administrada muy lentamente; si el acceso
venoso es dificultoso o inaccesible, la administracin se realiza subcut-
neamente, la va intramuscular no debe utilizarse en presencia de una
coagulopata.
En los recin nacidos que presentan manifestaciones hemorrgicas.
Adems de la vitamina K, debe administrarse Plasma Fresco Congelado
555
a dosis de 10-15 ml/Kg de peso; lo cual elevar en 10-20 UI los factores
de coagulacin vitamino-K dependientes. El empleo de Concentrados del
complejo Protrombnico, debera considerarse en presencia de hemorra-
gias vida amenazantes o en presencia de hemorragia intracraneal cuando
es necesario normalizar los niveles de los factores de coagulacin dismi-
nuidos.
H.6.6. Profilaxis
El individuo normal recibe VK fundamentalmente a partir de la sntesis
de las bacterias intestinales; como el intestino del neonato es estril al
nacimiento y no se coloniza hasta el inicio de la alimentacin, existen
unos das en el que el RN ser deficitario en VK, por lo que es funda-
mental y necesaria su administracin en el momento del nacimiento.
Dado que la administracin parenteral de Vitamina K, se ha mostrado efi-
caz en el neonato para prevenir la EHVKD, y los posibles riesgos cance-
rgenos de su administracin no han sido demostrados, se recomienda en
todo recin nacido la administracin de una dosis intramuscular de vita-
mina K entre 0.5-1 mg.
En la actualidad no existen estudios concluyentes sobre la eficacia, segu-
ridad y bioavilidad de la administracin oral de soluciones de vitamina K,
ni de la dosis de las mismas a administrar, para prevenir la EHVKD, sobre
todo en neonatos que son exclusivamente alimentados mediante la lactan-
cia materna.
H.7. Poliglobulia neonatal

La poliglobulia o policitemia neonatal (PN) se define por la presencia de
un hematocrito venoso > 65%; este valor se corresponde con una cifra
venosa de hemoglobina igual o mayor a 22 g/dL, determinado al menos
dos horas post-parto. El principal problema de la PN es la posibilidad de
un sndrome de hiperviscosidad asociado, que puede comprometer el flujo
sanguneo en determinados sistemas y rganos. Aunque no todos los neo-
natos con policitemia presentan alteraciones dinmicas en el flujo sangu-
neo, un cuadro de hiperviscosidad puede presentarse en neonatos con
valores de hematocrito inferiores al 65%. La viscosidad de la sangre viene
determinada por mltiples factores. La viscosidad aumenta con incremen-
tos del hematocrito; la cantidad de plasma, protenas plasmticas, plaque-
tas, y factores endoteliales tambin contribuyen al aumento de la misma.
556
Un factor propio del neonato que contribuye a un incremento de la visco-
sidad sangunea es la disminucin en la deformabilidad de los eritrocitos
fetales.
La incidencia de la poliglobuia y/o hiperviscosidad es del 1-5% en todos
los recin nacidos; del 2-4% en los recin nacidos a trmino que son ade-
cuados para la edad gestacional, del 10-15% en los neonatos pequeos
para la edad gestacional, y del 6-8% en los recin nacidos que son gran-
des para la edad gestacional. Es muy rara en neonatos con menos de 34
semanas de gestacin.
H.7.1. Etiologa
En funcin de las causas que originan la PN, sta se puede dividir en dos
categoras: PN activa y PN pasiva. La PN activa, tiene su origen en un
aumento en la produccin celular de hemates tras estimulacin por la eri-
tropoyetina como respuesta a situaciones de hipoxia. La PN pasiva se
debe a un aumento en el volumen sanguneo fetal, resultado de una trans-
fusin eritrocitaria inadvertida antes o durante el nacimiento. Muchos fac-
tores se pueden asociar a la PN activa, mientras que solamente muy pocos
lo hacen a la PN pasiva.
Policitemia activa.
Factores maternos.
Edad avanzada.
Enfermedad cardiaca, pulmonar o renal.
Diabetes.
Tabaquismo.
Oligohidramnios.
Administracin de propanolol.
Factores placentarios.
Placentas grandes o pequeas para la edad gestacional.
Postmadurez fetal.
Hipertensin gravdica.
Infarto placentario.
557
Placenta previa.
Infecciones virales
Factores fetales.
Alteraciones cromosmicas (Trisomas 13, 18 y 21).
Hiperplasia adrenal congnita.
Hipertiroidismo.
Hipotiroidismo.
Sndrome de Beckwith-Wiedemann.
Asfixia perinatal.
Factores neonatales.
Deshidratacin.
Policitemia pasiva.
Camplaje retardado del cordn umbilical (ms de tres minutos).
Fuertes contracciones uterinas previas al clampaje del cordn
umbilical.
Transfusin materno-fetal.
Transfusin feto-fetal.

Las manifestaciones clnicas en la mayora de los neonatos con PN, en
especial en los diagnosticados mediante un proceso rutinario de laborato-
rio, son nulas y stos permanecen asintomticos. Las manifestaciones cl-
nicas de la PN son generalmente resultado del sndrome de hiperviscosi-
dad asociado (tabla 15.11.). La PN puede producir una amplia gama de
sntomas, expresin de su repercusin sobre diversos sistemas orgnicos.
Aproximadamente un 50% de los neonatos con PN desarrolla uno o ms
sntomas. Sin embargo, la mayora de estos sntomas no son especficos y
pueden tener su origen en condiciones patolgicas subyacentes, y no estar
relacionados con la propia poliglobulia.
El Sistema Nervioso central, es el sistema ms comnmente afectado; el
letargo, irritabilidad fcil y temblores son los sntomas ms frecuentes.
558
Cuadros convulsivos y accidentes cerebro-vasculares son raros pero pue-
den presentarse, sobre todo en casos severos.
La hipoglucemia es el problema metablico ms frecuentemente asociado
con PN y ocurre en un 12-40% de neonatos afectos; puede ser debida a la
alteracin subyacente (retraso en el crecimiento intrauterino, neonatos de
madres diabticas) o secundaria a la propia policitemia. La hipocalcemia
es la segunda en frecuencia y se encuentra en el 1-11% de los casos; as
como se pueden observar situaciones de hipomagnesemia.
Las manifestaciones cardio-pulmonares en forma de taquipnea, taquicar-
dia, cianosis, cardiomegalia e insuficiencia cardiaca congestiva estn pre-
sentes en las formas severas acompaadas de hiperviscosidad en el 50%
de los casos. Se ha encontrado un aumento de la resistencia vascular pul-
monar en pacientes con PN; en casos severos (hematocrito >75%) los neo-
natos aparecen ms rubicundos que cianticos debido a un relleno capilar
enlentecido.
El flujo disminuido de sangre al sistema gastrointestinal puede contribuir
a una intolerancia alimentaria, con distensin abdominal e incluso leo; as
como al desarrollo de una enterocolitis necrotizante (EN) resultado de la
propia PN o secundaria a su tratamiento mediante exanguinotransfusin
parcial en la que se utilizan catteres umbilicales.
Las manifestaciones renales incluyen una disminucin de la tasa de filtra-
cin glomerular, con oliguria, hematuria, proteinuria, y posibilidad de
trombosis de la vena renal.
La hiperviscosidad provoca un enlentecimiento de la circulacin micro-
capilar, que unida a la baja deformabilidad eritrocitaria, puede provocar
en algunos casos: cuadros de gangrena perifrica, priapismo, infartos
testiculares, coagulacin intravascular, trombopenia, y fenmenos trom-
bticos.
559
SISTEMA MANIFESTACIONES CLNICAS
Aletargamiento.
Irritabilidad.
NERVIOSO CENTRAL
Hipotona muscular.
Temblores.
Convulsiones.
Hipoglucemia (muy frecuente).
METABLICO
Hipocalcemia.
Hiperbilirubinemia.
Taquicardia.
CARDACO Cianosis.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Taquipnea.
RESPIRATORIO Aumento de la resistencia vascular pulmonar.
Derrame pleural.
Reticulocitosis.
Trombopenia.
HEMATOLGICO Hepatoesplenomegalia.
Hiperbilirrubinemia.
Oliguria.
Proteinuria.
RENAL Hematuria.
Trombosis de la vena renal.
Fracaso renal agudo.
Rechazo del alimento.
GASTROINTESTINAL Vmitos.
Enterocolitis necrotizante.
Pltora.
CUTNEO
Retraso en llenado capilar.
Tabla 15.11. Principales manifestaciones clnicas de la PN

y del Sndrome de hiperviscosidad asociado
560
H.7.3. Diagnstico
La determinacin del valor hematocrito en los neonatos no se recomienda
de forma generalizada, sino que debe hacerse en neonatos con riesgo para
desarrollar una PN. stos incluyen neonatos pequeos para la edad gesta-
cional, neonatos de madres diabticas, neonatos grandes para la edad ges-
tacional, gemelos monocorinicos sobre todo si hay diferencias de tama-
o, y neonatos con rasgos morfolgicos de presentar alteraciones en el
crecimiento. Se recomienda determinar el hematocrito en neonatos de
alto-riesgo a las 2 horas de vida, un valor normal (hematocrito < 65%) no
debe repetirse a menos que el neonato desarrolle sntomas. Hematocritos
>65% a las 2 horas de vida, deben ser repetidos a las 12 y 24 horas para
valorar su evolucin. Se pueden utilizar muestras capilares para evaluar el
hematocrito, pero se deben confirmar con muestras venosas.
H.7.4. Tratamiento
El tratamiento de la PN es controvertido; como norma general, todos los
neonatos con PN deben ser controlados y vigilados estrechamente, en espe-
cial para detectar complicaciones bastante frecuentes como la hipoglucemia
y la hiperbilirrubinemia. Hay que distinguir las siguientes situaciones:
Neonatos asintomticos.
Neonatos con PN, hematocrito venosos del 60-70% y asintomticos,
deben de ser hidratados adecuadamente bien por va enteral o paren-
teral, asegurando la adecuada ingestin de glucosa, y vigilando el
peso corporal y la diuresis. El hematocrito se determina nuevamente
a las 12-24 horas; si permanece por debajo del 70% y el neonato per-
manece asintomtico, se continua la hidratacin 24 horas ms y se
vuelve a determinar el hematocrito.
Si el hematocrito es >70% y el neonato permanece asintomtico
muchos centros realizan una exanguinotransfusin parcial; sin
embargo continuar con una correcta hidratacin y observacin puede
ser tambin una medida apropiada.
Neonatos sintomticos.
Si el hematocrito es >65% y los sntomas son atribuibles a la hiper-
viscosidad, se debe realizar una exanguinotransfusin parcial con el
fin de disminuir el hematocrito. No obstante, en diversos centros se
realiza una hidratacin intravenosa durante las primeras 24-48 horas,
561
a dosis de 100 mL/Kg/da que aporte glucosa de 6-8 mg/Kg/minuto,
en neonatos monitorizados; slo realizndose la exanguinotransfu-
sin parcial, si no mejoran los sntomas, persiste la hipoglucemia o
aparece distrs respiratorio.
La exanguinotransfusin parcial isovolumtrica reduce el hematocrito sin
causar hipovolemia. El procedimiento mejora la reduccin del flujo de
sangre cerebral, el rendimiento cardaco, y el transporte de oxgeno, atri-
buidos a la hiperviscosidad. La cantidad de volumen a intercambiar se cal-
cula mediante la siguiente formula:
Volumen del intercambio (mL) = Volemia (mL) x Peso (Kg) x
(Hematocrito actual - Hematocrito deseado) / Hematocrito actual.
La volemia se calcula en base a 80-100 mL/Kg.
En general el volumen a intercambiar es de 15-20 mL/Kg. La solucin
salina normal es el fluido de reemplazo de primera opcin para las exan-
guinotransfusiones parciales, ya que es eficaz y barato. Alternativamente,
puede usarse albmina al 5%, o plasma fresco congelado. Sin embargo,
ninguno de ellos es ms eficaz que la solucin salina normal.
La exanguinotransfusin parcial puede realizarse de tres maneras diferen-
tes dependiendo del tipo de acceso vascular que est disponible:
Si existe un solo catter arterial o venoso umbilical, se usa la tcni-
ca de extraccin de sangre en primer lugar, y posterior administra-
cin del liquido de reemplazo. No se debe extraer ms del 5% del
volumen calculado de sangre total a retirar del paciente en cada pro-
cedimiento de extraccin-infusin.
Si existen dos catteres umbilicales (uno venoso y otro arterial), la
sangre se extrae del catter arterial mientras el fluido de reemplazo
se administra a travs del catter venoso.
La opcin final es usar un catter umbilical (venoso o arterial) para
la retirada de la sangre, mientras se utiliza un catter venoso perif-
rico para administrar una infusin continua del liquido de reempla-
zo de forma simultnea.
Sin tener en cuenta el mtodo usado, la cantidad de sangre retirada de la
circulacin no debe exceder de los 5 mL/kg, y realizarse entre 2-3 minu-
tos.
562
H.8. Reacciones adversas transfusionales de especial inters en
neonatologa
Entre las diversas reacciones transfusionales (analizadas en captulos pos-
teriores) que pueden presentarse en todo paciente que recibe hemoderiva-
dos, existen unas con una especial importancia e inters en la medicina
transfusional neonatal, que podemos esquematizar en:
Hipocalcemia.
Los neonatos tienen una mayor probabilidad de desarrollar una hipo-
calcemia (calcio srico <1.5 mmol/L) que los adultos, si bien las con-
secuencias clnicas de la misma son menos pronunciadas. No obstan-
te, desde el uso de CPD como anticoagulante en las bolsas de sangre
en lugar de ACD, su incidencia ha disminuido ostensiblemente.
La toxicidad por citrato causa hipocalcemia, con contracturas muscu-
lares, ansiedad, o arritmias, dependiendo de la severidad de la reac-
cin. Este problema es poco frecuente en nios y adultos, pero en los
recin nacidos, las transfusiones representan a menudo volmenes
grandes en relacin al peso corporal de los pacientes, por lo que hay
un mayor riesgo. El tratamiento es la administracin del calcio.
Hipoglucemia
La hipoglucemia de rebote es una situacin que puede presentarse
debida a los niveles altos de glucosa que tienen los anticoagulantes de
los componentes sanguneos administrados. De ah que sea aconseja-
ble monitorizar los niveles de glucosa en el neonato durante y tras
una transfusin.
Enfermedad del injerto contra el husped (EICH-AT).
Los neonatos tienen un sistema inmune tanto humoral como celular
inmaduro. En el nacimiento, cualquier inmunoglobulina presente en
la circulacin es de origen materno que ha atravesado la placenta
durante la gestacin. Debido a su respuesta inmunolgica inmadura,
los neonatos presentan un riesgo de desarrollar EICH-AT. Sin embar-
go, este riesgo puede ser minimizado mediante la irradiacin de los
componentes sanguneos celulares antes de la transfusin.
La irradiacin puede causar un aumento en los niveles de potasio de
los eritrocitos daados por la exposicin a la radiacin; por lo que la
563
irradiacin debe realizarse inmediatamente antes de la administra-
cin. Si se sospecha que los niveles de potasio son elevados, o ha
pasado mucho tiempo desde la irradiacin, el concentrado de hema-
tes debe lavarse con solucin salina fisiolgica con el fin de eli-
minarlos.
Infeccin por citomegalovirus.
La Infeccin por CMV en los neonatos presenta unas manifestacio-
nes clnicas variables e inconstantes que oscilan desde la seroconver-
sin asintomtica a la infeccin letal. La infeccin por CMV en el
periodo neonatal puede ser adquirida por la lactancia materna, a tra-
vs del proceso del nacimiento o ms raramente mediante la transfu-
sin de sangre y/o hemoderivados. El riesgo de adquirir una infeccin
por CMV se aumenta en neonatos prematuros, con bajo peso, y los
nacidos de madres seronegativas. De ah que en estos grupos, se
recomiende la administracin de componentes sanguneos seronega-
tivos para el CMV.
Los neonatos son particularmente susceptibles, mxime si son pre-
maturos y de bajo peso, a desarrollar una sobrecarga de volumen
cuando se les practica una transfusin de componentes sanguneos;
de ah que sea imperativo monitorizarlos adecuadamente durante el
acto transfusional, y que incluso en ocasiones sea necesaria la admi-
nistracin de frmacos diurticos previamente a la transfusin.
Reaccin transfusional hemoltica en la enterocolitis necrotizante.
Los neonatos con enterocolitis necrotizante pueden en ocasiones, ser
infectados por organismos productores de neuraminidasa (como
Clostridium spp.); la neuraminidasa puede despojar el cido silico
de las sialoglicoproteinas de los hemates que exhiben el criptoant-
geno T; lo que ocasiona un estado normalmente conocido como la T-
activacin; el trmino general T-activacin fue utilizado original-
mente para describir la exposicin enzimtica del neoantigeno de
Thomsen-Friedenreich (antgeno T) en la superficie eritrocitaria por
la neuraminidasa bacteriana que elimina los residuos especficos de
cido silico. En el plasma del adulto (pero no el plasma neonatal)
casi invariablemente existe un anticuerpo anti-T, de tipo IgM, que es
potencialmente hemoltico y de aglutinacin, y que puede provocar
un sndrome hemoltico post-transfusional, de intensidad y gravedad
564
variable. Los protocolos de transfusin que se han postulado para los
pacientes con T-activacin incluyen el uso de concentrados de hema-
tes lavados y desplasmatizados, los concentrados de plaquetas plas-
ma reducidos, y el uso de plasma fresco y/o crioprecipitados con ttu-
los bajos de anti-T, si la administracin de estos ltimos es esencial.
La transfusin lenta del componente con una evaluacin estrecha
ante una posible hemlisis tambin se ha recomendado, con la deter-
minacin de hemoglobina, haptoglobina, bilirrubina total e indirecta,
y de hemoglobina en orina antes, durante y despus de la transfusin.
565
Bibliografa
Agrawal R, Aggarwal R, Deorari AK, Paul VK. Jaundice in the new-

born. Indian J Pediatr 2001;68:977-980.
American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn.
Controversies concerning vitamin K and the newborn. Pediatrics
2003;112:191-192.
Andersen C. Critical haemoglobin thresholds in premature infants. Arch
Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;84:F146-F148.
Andrew M, Brooker LA. Blood component therapy in neonatal hemos-
tasic disorders. Transfus Med Rev 1995;9:231-250.
Armentrout D, Getz SL. Neonatal blood component therapy. J Perinat
Neonatal Nurs 1998;12:50-66.
Armentrout D, Huseby V. Neonatal polycythemia. J Pediatr Healt Care
2002;16:40-42.
Bain A, Blackburn S. Issues in transfusing preterm infants in the NICU.
J Perinat Neonatal Nurs 2004;18:170-182.
Bernire J, Hartmann JF, Meyer P, Sellamuy F. Transfusion ryth-
rocytaire en reanimation pdiatrique. Ranimation 2003;12:592-602.
Birchall JE, Murphy MF, Kaplan C, Kroll H, on the Behalf of the
European Fetomaternal Alloimmune Thrombocytopenia Study Group.
566
European collaborative study of the antenatal management of feto-maternal
alloimmune thrombocytopenia. Br J Haematol 2003;122:275-288.
Blanchette VS, Knhe T, Hume H, Hellman J. Platelet transfusion the-
rapy in newborn infants. Transfus Med Rev 1995;9:215-230.
Board PG, Losowsky MS, Miloszewski KJ. Factor XIII: inherited and
acquired deficiency. Blood Rev 1993;7:229-242.
Bolton-Maggs PH. Factor XI deficiency and its management.
Haemophilia 2000;6 (Suppl 1):100-109.
Bolton-Maggs PH, Murphy MF. Blood transfusion. Arch Dis Child.
2004;89:4-7.
Bolton-Maggs PH, Pasi KJ. Haemophilias A and B. Lancet
2003;361:1801-1809.
Bowman J. Thirty-five years of Rh prophylaxis. Transfusion
2003;43:1661-1666.
Briones MA, Josephson CD, Hillyer CD. Granulocyte transfusin: revi-
sited. Curr Hematol Rep 2003;2:522-527.
Association of Blood Banks; 2002. Neonatal and pediatric transfusion
practice. 517-538.
Task Force. Guidelines for administration of blood products: transfusion
of infants and neonates. Transfus Med 1994;4:6369.
Task Force. Guidelines on gamma irradiation of blood components for
the prevention of transfusion-associated graft-versus-host disease.
Transfus Med 1996;6:261-271.
Task Force. Guidelines on the clinical use of leucocyte-depleted blood
components. Transfus Med 1998;8:59-71.
Task Force. Transfusion guidelines for neonates and older children. Br J
Haematol 2004;124:433-453.
567
British Committee for Standards in Haematology. Haemostasis and
Thrombosis Task Force (Williams MD, Chalmers EA, Gibson BES).
Guideline: The investigation and management of neonatal haemostasis
and thrombosis. Br J Haematol 2002;119: 295-309.
Brossard Y. Cytopnies immunes nonatales. Rev Prat 2001;51:1571-1576.
Bussel JB. Alloimmune thrombocytopenia in the fetus and newborn.
Semin Thromb Hemost 2001;27:245-252.
Bussel JB. Fetal and Neonatal Cytopenias: What Have We Learned?. Am
J Perinatol 2003;20:425-432.
Bussel JB, Zabursky MR, Berkowitz RL, McFarland JG. Fetal alloim-
mune thrombocytopenia. N Engl J Med 1997:337:22-26.
Cahill MR, Lilleyman JS. The rational use of platelet transfusions in
children. Semin Thromb Hemost 1998;24:567-575.
Canadian Paediatric Society. Red blood cell transfusions in newborn
infants: Revised guidelines. Paediatr Child Health 2002;7:553-558.
Cartron J, Muller JY. Neutropnies nonatales immunes. Hmatologie
2003;9:379-387.
Carr R, Modi N. Haemopoietic growth factors for neonates: assessing
risks and benefits. Acta Paediatr Suppl 2004;93 (444 Suppl):15-19.
Chalmers EA. Haemophilia and the newborn. Blood Rev 2004;18:8592
Chambers LA. Transfusion of plasma and platelets to neonates. En:
Herman JH, Manno CS, eds. Pediatric Transfusion Therapy. Bethesda
Md, AABB Press 2003:93-108.
Daffos F. Transfusion in utero. J Pediatr Puericul 2004;17:191-197.
Daffos F, Jacquemard F, Rouquet Y. Techniques et indications hmato-
logiques du prlvemant de sang ftal et de la transfusion in utero. EMC-
Hmatologie 2004;1:35-45.
de Silva M, Engelfriet CP, Reesink H, et al. International Forum:
Current status of immunoprophylaxis with anti-D immunoglobulin. Vox
Sang 2003;85:328-337.
Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubine-
mia. N Engl J Med 2001;344:581-590.
568
Desmet L, Lacroix J. Transfusion in pediatrics. Crit Care Clin
2004;20:299-311.
Diniz EM, Albiero AL, Ceccon ME, Vaz FA. Uso de sangue, hemo-
componentes e hemoderivados no recm-nascido. J Pediatr (Rio J)
2001;77 (Suppl 1):S104-S114.
Eder AF. Evaluation of the routine pretransfusion direct antiglobulin test
in a pediatric setting. Lab Med 2003;34:680-683.
Engelfriet CP, Reesink HW, Kroll H, et al. International Forum:
Prenatal management of alloimmune thrombocytopenia of the fetus. Vox
Sang 2003;84:142-149.
Engelfriet CP, Reesink HW, Strauss RG, et al. International Forum:
Blood transfusion in premature young infants with polyagglutination and
activation of the T antigen. Vox Sang 1999;76:128-132.
Engelfriet CP, Reesink HW, Strauss RG, et al. International Forum:
Red cell transfusions in neonatal care. Vox Sang 2001;80:122-133.
Fisher J, Matthes JW, Wynn R, et al. Determination of red cell volume
in infants needing blood transfusion. Transfus Med 2000;10:219-224.
Fung Kee Fung K, Eason E, Crane J, et al for the Maternal-Fetal
Medicine Committee, Genetics Committee. Prevention of Rh alloim-
munization. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:765-773.
Gajdos V, Lenclen R. La transfusin rithrocytaire chez le nouvea-n.
Arch Pdiatr 2000;7:415-421.
Goodstein M. Neonatal red cell transfusion. En: Herman JH, Manno CS,
eds. Pediatric Transfusion Therapy. Bethesda Md, AABB Press 2003:39-92.
Gordon EA. Polycythemia and hyperviscosity of the newborn. J Perinat
Neonat Nurs 2003;17:209-219.
Gorlin JB. Noninfectious complications of pediatric transfusion. En: Hyller
CD, Strauss RG, Luban NLC, eds. Handbook of Pediatric Transfusion
Medicine. San Diego CA, Elsevier Academic Press 2004:317-327.
Gottstein R, Cooke RWI. Systematic review of intravenous immunoglo-
bulin in haemolytic disease of the newborn. Arch Dis Fetal Neonatal Ed
2003;88:F6-F10.
Greenough A. Use and misuse of albumin infusions in neonatal care. Eur
J Pediatr 1998;157:669-709.
569
Hansen TW. Kernicterus: an international perspective. Semin Neonatol
2002;7:103-109.
Hey E. Vitamin K--what, why, and when. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed 2003;88:F80-F83.
Hoots WK. Considerationsin pediatrics patients with Hemophilia.
Haematologica 2004;89 (Suppl 1):20-25.
Humbert J, Wacker P. Les anmies communes nonatales. Med Hyg
1999;57:1649-1656.
Hume HA, Kronick JB, Blanchette VS. Review of the literature on allo-
geneic red blood cell and plasma transfusions in children. Can Med Assoc
J 1997;156 (11 suppl):S41-S49.
Hume HA, Preiksaitis JB. Transfusion associated graft-versus-host dise-
ase, cytomegalovirus infection and HLA alloimmunization in neonatal
and pediatric patients. Transfus Sci 1999;21:73-95.
Jackson JC. Adverse events associated with exchange transfusion in
healthy and ill newborns. Pediatrics 1997;99(5):E7.
Kaplan C. Alloimmune thrombocytopenia of the fetus and the newborn.
Blood Rev 2002;16:69-72.
Kaplan C. Immune thrombocytopenia in the ftus and the newborn:
diagnosis and therapy. Transfus Clin Biol 2001;8:311-314.
Kaplan C. Thrombopnies ftales et nonatales d`origine immune:
orientations diagnostiques et thrapeutiques. Hmatologie 2003;9:57-63.
Karpatkin M. Coagulation problems in the neonate. Semin Neonatol
1999;4:6773.
Kling PJ. The changning transfusion practice of neonatal and pediatric
surgery. TATM 2002;4(1):6-13.
Klumper FJ, van Kamp IL, Vandenbussche FPHA, et al. Benefits and
risks of fetal red-cell transfusin after 32 weeks gestation. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2000;92: 91-96.
Knezevic-Maramica I, Kruskall MS. Intravenous immune globulins: an
update for clinicians. Transfusion 2003;43:1460-1480.
Kulkarni R. Bleeding in the newborn. Pediatr Ann 2001;30:548-556.
Kulkarni R, Gera R. Pediatric transfusion therapy: practical considera-
tions. Indian J Pediatr 1999;66:307-317.
570
Kulkarni R, Lusher J. Perinatal management of newborns with hae-
mophilia. Br J Haematol 2001;112:264-274.
Lavardire C, Gauvin F, Hbert PC, et al. Survey on transfusion prac-
tices of pediatric intensivists. Pediatr Crit Care Med 2002;3:335-340.
Letsky EA, Greaves M. Guidelines on the investigation and management
of thrombocytopenia in pregnancy and neonatal alloimmune thrombocy-
topenia. Br J Haematol 1996;95:21-26.
Lokeshwar MR, Singhal T, Shah N. Anemia in the Newborn. Indian J
Pediatr 2003;70:893-902.
Luban NL. Management of pediatric transfusions. Vox Sang 1994;67
(Suppl 3):229-233.
Luban NL. Neonatal red blood cell transfusions. Vox Sang 2004;87
(Suppl 2):184-188.
Luban NLC. Irradiation for neonatal and pediatric transfusion. En:
Herman JH, Manno CS, eds. Pediatric Transfusion Therapy. Bethesda
Md, AABB Press 2003:147-170.
Luban NLC. Neonatal red blood cell transfusions. Curr Opin Hematol
2002;9:533-536.
Maclennan S, Murphy MF. Survey of the use of whole blood in current
blood transfusion practice. Clin Lab Haematol 2001;23:391-396.
Madoz PJ, Muiz E. Medicina transfusional en pediatra. En: Garcia-
Conde J, San Miguel JF, Sierra J, Urbano-Ispizua A, Vicente V, Vives JL,
Eds. Hematologa. Madrid. Aran Ediciones. 2003;527-538.
Mahapatra M, Choudhry VP. Blood Transfusion in Newborn. Indian J
Pediatr 2003;70:909-914.
Maheshwari A, Christensen RD, Calhoun DA. Immune neutropenia in
the neonate. Adv Pediatr 2002;49:317-339.
McCloy M, Roberts I. Prenatal and childhood transfusions. En: Murphy
MF, Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion Medicine. Oxford.
Blackwell Science 2001:87-107.
Moise KJ. Management of Rhesus alloimmunization in pregnancy. Obtest
Gynecol 2002;100:600-611.
Muntean W. Fresh frozen plasma in the pediatric age group and in congeni-
tal coagulation factor deficiency. Thromb Res 2002;107 (Suppl):S29-S32.
571
Murray NA. Evaluation and treatment of thrombocytopenia in the neonatal
intensive care unit. Acta Pdiatr Suppl 2002;438:74-81.
Murray NA, Roberts IA. Neonatal transfusion practice. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 2004;89:F101-107.
Murray NA, Howarth LJ, McCloy MP, et al. Platelet transfusion in the
management of severe thrombocytopenia in neonatal intensive care unit
patients. Transfus Med 2002;12:3541.
Ostrow JD, Pascolo L, Shapiro SM, Tiribelli C. New concepts in bilirubin
encephalopathy. Eur J Clin Invest 2003;33:988-997.
Ouwehand WH, Smith G, Ranasinghe G. Management of severe alloim-
mune thrombocytopenia in the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2000;82:F173F175.
Patra K, Storfer-Isser A, Siner B, Moore J, Hack M. Adverse events asso-
ciated with neonatal exchange transfusion in the 1990s. J Pediatr
2004;144:626-631.
Pichon C. Pratique de la transfusion en priode nonatale. J Pediatr Puericul
2004;17:213-219.
Poissonnier MH, Picone O, Brossard Y, Lepercq J. Intravenous fetal
exchange transfusion before 22 weeks of gestation in early and severe Red-
Cell fetomaternal alloimmunization. Fetal Diagn Ther 2003;18:467-471.
Porter ML, Dennis BL. Hyperbilirubinemia in the term newborn. Am Fam
Physician 2002;65:599-606.
Radhakrishnan KM, Chakravarthi S, Pushkala S, Jayaraju J.
Component therapy. Indian J Pediatr 2003;70-661-666.
Ramasethu J. Hemolytic disease of the newborn. En: Hyller CD, Strauss
RG, Luban NLC, eds. Handbook of Pediatric Transfusion Medicine. San
Diego CA, Elsevier Academic Press 2004:191-208.
Ramasethu J. Thrombocytopenia in the Newborn. Curr Heamatol Rep
2004;3:134-142.
Ramasethu J, Luban NL. T-Activation. Br J Haematol 2001;112:259-263.
Roberts I, Murray NA. Neonatal thrombocytopenia: causes and mana-
gement. Arch Dis Fetal Neonatal Ed 2003;88:F359-F364.
Roberts IAG, Murray NA. Management of thrombocytopenia in neona-
tes. Br J Haematol 1999;105:864-870.
572
Roberts IAG, Murray NA. Thrombocytopenia in the newborn. Curr
Opin Pediatr 2003;15:1723.
Robitalle N, Nuyt A-M, Panagopoulos A, Hume HA. Exchange trans-
fusin in the infant. En: Hyller CD, Strauss RG, Luban NLC, eds.
Handbook of Pediatric Transfusion Medicine. San Diego CA, Elsevier
Academic Press 2004:159-165.
Rothenberger S. Neonatal alloimmune thrombocytopenia. Ther Apher
2002;6:32-35.
Rosenkrantz TS. Polycythemia and hiperviscosity in the newborn. Semin
Thromb Hemost 2003;29:515-528.
Roseff SD, Luban NLC, Manno CS. Guidelines for assessing appro-
priateness of pediatric transfusion. Transfusion 2002;42:1398-1413.
Sainio S, Teramo K, Kekomki R. Prenatal treatment of severe fetoma-
ternal alloimmune thrombocytopenia. Transfus Med 1999;9:321-330.
Salama A. Alloimmune thrombocytopenias. J Pediatr Hematol Oncol
2003;25 (Suppl 1):S39-S41.
Saxonhouse M, Slayton W, Sola MC. Platelet transfusions in the infant
and chil. En: Hyller CD, Strauss RG, Luban NLC, eds. Handbook of
Pediatric Transfusion Medicine. San Diego CA, Elsevier Academic Press
2004:253-269.
Schild RL, Bald R, Plath H, Eis-Hubinger AM, Enders G, Hansmann
M. Intrauterine management of fetal parvovirus B19 infection.
Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:161-166.
Schumacher B, Moise KJ. Fetal transfusion for red blood cell alloim-
munization in pregnancy. Obstet Gynecol 1996;88:137-150.
Simpson J, Kinsey S. Paediatric transfusion. Vox Sang 2001;81:1-5.
Solheim BG, Wesenberg F. Paediatric update. Rationale use of blood
products. Eur J Cancer 2001;37: 2421-2425.
Sosa MEB. Alloimmune thrombocytopenia in the fetus. Current manage-
ment therories. J Perinat Neotat Nurs 2003;17:181-189.
Strauss RG. Blood banking issues pertaining to neonatal red blood cell
transfusions. Transfus Sci 1999;21:7-19.
Strauss RG. Practical issues in neonatal transfusion practice. Am J Clin
Pathol 1997;107 (Suppl 1):S57-S63.
573
Strauss RG. Red blood cell transfusion practices in the neonate. Clin
Perinatol 1995;22:641-655.
Sulis ML, Harrison L, Cairo MS. Granulocyte transfusions in the neo-
nate and child. En: Hyller CD, Strauss RG, Luban NLC, eds. Handbook
of Pediatric Transfusion Medicine. San Diego CA, Elsevier Academic
Press 2004:167-180.
Sutor AH. New aspects of vitamin K prophylaxis. Semin Thromb Hemost
2003;29:373-376.
Sutor AH, von Kries R, Cornelissen EAM, McNinch AW, Andrew M.
Vitamin K deficiency bleeding (VKBD) in infancy. Thromb Haemost
1999;81:456-461.
Tobias JD. Recombinant Factor VIIa in Pediatric Patients. TATM 2003;5
(5 Suppl):40-44.
Upadhyay A, Aggarwal R, Deorari AK, Paul VK. Polycythemia in the
newborn. Indian J Pediatr 2002;69:79-82.
Urbaniak SJ, Greiss MA. RhD haemolytic disease of the fetus and the
newborn. Blood Rev 2000;14:44-61.
Virdi VS, Goraya JS, Khadwal A, Seth A. Neonatal transfusion malaria
requiring exchange transfusion. Ann Trop Paediatr 2003;23:205-207.
von Baeyer H. Plasmapheresis in immune Hematology: Review of clini-
cal outcome data with respect to Evidence-Based Medicine and Clinical
Experience. Ther Apher & Dial 2003;7:127-140.
Wicklund BM. The bleeding chlid: congenital and adquired disorders. En:
Hyller CD, Strauss RG, Luban NLC, eds. Handbook of Pediatric Transfusion
Medicine. San Diego CA, Elsevier Academic Press 2004:221-244.
World Health Organization. Transfusion in clinical practice: Paediatrics
& neonatology. En: The clinical use of blood in Medicine, Obstetrics,
Zipursky A. Prevention of vitamin K deficiency bleeding in newborns. Br
J Haematol 1999;104:430-437.
574
16. REACCIONES TRANSFUSIONALES. CONCEPTO.
CLASIFICACION. SINTOMATOLOGA.
NORMAS DE ACTUACIN
Roberto Roig Oltra*, Elas Aguilar Ligorit#.

*Centro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana. Valencia. #Servicio de Hematologa.
La transfusin sangunea (TS) es, actualmente, una terapia muy segura,

debido a las medidas en la seleccin de donantes, mtodos de procesa-
miento e indicaciones estrictas a pacientes. No obstante, por su naturale-
za de producto humano y posibilidad de transmisin de enfermedades, no
est exenta de efectos secundarios. Algunos estn asociados al tipo de
componentes sanguneo utilizado (hemates, plaquetas, etc.) y otros son
especficos del estado del receptor (inmunosupresin, transfusin crni-
ca, etc.).
Con objeto de cuantificar el nmero, tipo, gravedad e imputacin de la TS
en las reacciones adversas, es muy importante disponer de protocolos que
contemplen la comunicacin al banco de sangre, para su estudio, trata-
miento y poder hacer un seguimiento general y una profilaxis adecuada.
Estos protocolos son una base muy importante de los programas de hemo-
vigilancia.
575
A. Concepto
Se entiende por reaccin transfusional (RT) a cualquier efecto desfavora-
ble que se presenta durante la administracin de hemoderivados, o poste-
riormente a la transfusin pero directamente relacionada con ella. Gran
parte de estos efectos derivan de la naturaleza del producto utilizado, de
las posibles alteraciones de los hemoderivados durante su proceso y alma-
cenamiento y de las condiciones clnicas del paciente sometido a una
transfusin
Hay que destacar los importantes avances que se han desarrollado en el
campo de la obtencin, manipulacin, fraccionamiento y almacenamien-
to de la sangre, las pruebas a la que es sometida la misma, y por ltimo
los estudios pre-transfusionales; pese a todo ello, la utilizacin de los
hemoderivados conlleva unos riesgos y unos efectos secundarios que
deben ser valorados antes de indicar su prescripcin, asegurndose que
est plenamente justificada su administracin, que los posibles beneficios
que se pretenden superan con creces a los riesgos mencionados y que no
existen alternativas farmacolgicas a la misma.
B. Clasificacin
Las reacciones adversas son de etiologa diversas y pueden suceder duran-
te el acto transfusional, inmediatamente despus o posteriormente.
Existen varias clasificaciones de las RT atendiendo a diversos criterios
tales como a la rapidez de su presentacin (aguda o retardada), al meca-
nismo productor (inmune o no inmunolgico), a la gravedad potencial de
las mismas (mortales o intrascendentes). De una forma totalmente prcti-
ca las podemos clasificar en:
EFECTOS ADVERSOS INMEDIATOS.
REACCIONES INMUNOLOGICAS ENTRE ANTIGENOS Y ANTI-
CUERPOS DEL DONANTE Y RECEPTOR.
ANTIGENOS ERITROCITARIOS (REACCIONES HEMOL-
TICAS AGUDAS).
ANTIGENOS LEUCOCITARIOS.
ANTIGENOS PLAQUETARIOS (Refractariedad, Trombopenia
aloinmune).
ANTIGENOS PLASMATICOS (Grupos Gm, INv, etc.).
576
EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO (TRALI).
REACCIONES DE BASE MICROBIANA.
SHOCK ENDOTOXEMICO POR SANGRE CONTAMINADA.
REACCIONES POR PIROGENOS.
REACCIONES DE BASE CIRCULATORIA.
SOBRECARGA CIRCULATORIA.
MICROEMBOLISMO POR ENTRADA DE COAGULOS Y/O
AIRE.
MICROEMBOLISMO PULMONAR POR INFUSION DE
AGREGADOS.
HIPOTERMIA POR INFUSION DE SANGRE FRIA.
REACCIONES METABOLICAS.
HIPERPOTASEMIA.
HIPOCALCEMIA POR CITRATO.
HIPERAMONIEMIA.
HEMOGLOBINEMIA Y HEMOGLOBINURIA.
HEMOLISIS POR INFUSION DE SANGRE FRIA.
HEMOLISIS POR TRASFUSION JUNTO CON SOLUCIONES
GLUCOSADAS.
HEMOLISIS POR TRASFUSION DE HEMODERIVADOS
CON DEFICIT DE G-6-PD Y TRATAMIENTO CONCOMI-
TANTE CON FARMACOS OXIDANTES.
ACIDOSIS EN PACIENTES CON HIPOTENSION.
DEFECTOS FUNCIONALES.
HIPOCOAGULABILIDAD POR INFUSION MASIVA DE
SANGRE CONSERVADA.
TROMBOPENIA POR HEMODILUCION.
HIPOXIA POR ALTERACION FUNCIONAL DE LA HEMO-
GLOBINA.
577
EFECTOS ADVERSOS TARDIOS.
ISOINMUNIZACION A:
ANTIGENOS ERITROCITARIOS (REACCION HEMOL-
TICA RETARDADA).
ANTIGENOS LEUCOCITARIOS.
ANTIGENOS PLAQUETARIOS (PRPURA POST-TRANS-
FUSIONAL).
PROTEINAS PLASMATICAS.
EICH RELACIONADA CON TRANSFUSION.
TRASMISION DE ENFERMEDADES:
V. HEPATITIS A.
V. HEPATITIS B.
V. HEPATITIS C.
V. HEPATITIS G.
V. TT.
V. SEN.
HERPESVIRUS HUMANOS.
CITOMEGALOVIRUS.
V. EPSTEIN-BARR.
V. INMUNODEFICIENCIA HUMANA.
V. HTLV-I Y HTLV-II.
PARVOVIRUS B-19.
ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB.
ENCEFALOPATIA BOVINA ESPONGIFORME.
VIRUS DE LA ENCEFALITIS DEL NILO.
SIFILIS.
BRUCELOSIS.
RICKETSIOSIS.
578
CONTAMINACION BACTERIANA.
PALUDISMO
TRYPANOSOMIASIS.
TOXOPLASMOSIS.
FILARIASIS.
PRODUCCION DE HEMOCROMATOSIS-HEMOSIDEROSIS.
EFECTO DE LA TS SOBRE LA HEMOPOYESIS.
INMUNOMODULACION.
C. Sintomatologa general de las reacciones transfusionales

Todas las personas relacionadas con el acto transfusional (personal del
Banco de Sangre, mdicos que prescriben la transfusin, ATS-DUE de
las unidades hospitalarias en las que se administran los componentes san-
guneos, y en general, el personal sanitario encargado de la atencin de
los pacientes) deben conocer y reconocer todos los signos y sntomas de
cualquier tipo de RT, con el fin de que sta pueda detenerse y ofrecer al
paciente los cuidados inmediatos para minimizar los efectos secundarios
de las misma.
Los signos y sntomas que pueden indicar una reaccin transfusional
incluyen:
Fiebre (definida por aumento en 1-2 C sobre la temperatura basal).
Escalofros, acompaados o no de cuadro febril.
Dolor en la zona de infusin o en el trayecto venoso de la misma.
Dolor torcico, abdominal o en zona lumbar lumbo-sacra.
Alteraciones respiratorias: disnea, taquipnea, broncoespasmo, sibi-
lantes, edema larngeo.
Alteraciones del ritmo cardiaco: taquicardia.
Alteraciones dermatolgicas: urticaria, prurito, rash cutneo, enroje-
cimiento, edema.
Trastornos de la tensin arterial (cuadros hiper-hipotensivos).
Nauseas y vmitos.
579
Aumento del sangrado quirrgico pese a correcta hemostasia.
Hemoglobinemia, hemoglobinuria.
Oliguria, en casos extremos anuria.
Reaccin anafilctica.
Anemia persistente pese al soporte transfusional.
Shock sptico.
Cuadro de coagulacin intravascular diseminada.
Sensacin de gravedad y muerte inminente.
Para poder detectar precozmente cualquiera de los sntomas sealados, se
debe observar con frecuencia a todo paciente que recibe una transfusin.
En pacientes anestesiados que no pueden describir la sintomatologa, el
sangrado difuso, las alteraciones en la tensin arterial, y el cambio de
color de la orina (hemoglobinuria) pueden ser las nicas manifestaciones
de una RT.
En las Tablas 16.1. y 16.2. se resean las principales reacciones transfu-
sionales agudas y retardadas, as como su etiologa y principales manifes-
taciones.
Tabla 16.1. Principales reacciones transfusionales agudas:

tipos, causas y sintomatologa
TIPO DE
ETIOLOGA SIGNOS Y SNTOMAS
REACCIN
HEMOLTICA INCOMPATIBILIDAD ESCALOFRIOS, FIEBRE,
INMUNE ERITROCITARIA DOLOR EN LA ZONA DE
INFUSIN, DOLOR OSEO,
HEMOGLOBINURIA,
FALLO RENAL AGUDO,
OLIGURIA,
COAGULACIN
INTRAVASCULAR
DISEMINADA
HEMOLTICA NO DESTRUCCIN HEMOGLOBINURIA
INMUNE ERITROCITARIA POR
AGENTES FISICOS O
QUMICOS
580
HIPONTESIVA INHIBICIN DEL ENROJECIMIENTO
METABOLISMO DE LA (FLUSHING) CON
BRADICININA POR HIPOTENSION
INFUSIN DE ACOMPAADA O NO DE
BRADICININA O SINTOMATOLOGA
ACTIVADORES DE MODERADA
PRECALICREINA RESPIRATORIA
FEBRIL NO LEUCOAGLUTININAS, FIEBRE (GENERALMENTE
HEMOLITICA ANTICUERPOS ANTI- >1 C), CEFALEA,
PLAQUETARIOS, ESCALOFRIOS, NAUSEAS,
PIROGENOS VOMITOS, MALESTAR
GENERAL
ALERGICA ALERGIA DEL PACIENTE ERITEMA LOCAL,
AL PRODUCTO SOLUBLE COLMENAS, PRURITO,
EN PLASMA DEL COMEZN
DONANTE
ANAFILCTICA ANTICUERPOS ANTI-IGA TOS, BRONCOESPASMO,
EN PACIENTES CON CALAMBRES
DFICIT DE IGA ABDOMINALES,
VMITOS, DIARREA,
SHOCK, PRDIDA DE
CONCIENCIA.
SOBRECARGA SOBRECARGA DE TOS, CIANOSIS, DISNEA,
CIRCULATORIA VOLUMEN OPRESIN TORCICA,
CEFALEA
LESION PULMONAR ANTICUERPOS ANTI-HLA DISTRES RESPIRATORIO
AGUDA O ANTI-NEUTROFILOS EN AGUDO CON O SIN
EL PLASMA DEL HIPOTENSION QUE
DONANTE APARECE
GENERALMENTE ENTRE
1-2 HORAS POST-
TRANSFUSION
HIPOCALCEMIA TRANSFUSIN MASIVA PARESTESIAS, TETANIA,
DE CH Y DISMINUCIN ARRITMIAS
DEL METABOLISMO DEL
CITRATO
CONTAMINACIN ADMINISTRACIN DE FIEBRE (GENERALMENTE
BACTERIANA HEMODERIVADOS >40 C), TAQUICARDIA,
CONTAMINADOS POR SHOCK, CID, NAUSEAS Y
BACTERIAS VOMITOS, HIPOTENSION,
COLAPSO CIRCULATORIO
HIPOTERMIA INFUSIN RAPIDA DE CH ARRITMIA CARDIACA
FRIOS
581
HIPERKALEMIA ADMINISTRACIN DE ARRITMIA CARDIACA
VARIAS UNIDADES DE
CH CON NIVELES ALTOS
DE POTASIO
EMBOLIA GASEOSA INTRODUCCIN DE AIRE HIPOTENSION, CIANOSIS,
EN LA VIA VENOSA COLAPSO CIRCULATORIO
Tabla 16.2. Principales reacciones transfusionales retardadas:

tipos, causas y sintomatologa
TIPO DE
ETIOLOGA SIGNOS Y SNTOMAS
REACCIN
HEMOLTICA RESPUESTA MALESTAR GENERAL,
ANAMNESICA A INADECUADO AUMENTO
ANTIGENOS DE LOS NIVELES DE
ERITROCITARIOS HEMOGLOBINA,
ELEVACIN DE LA
BILIRRUBINA SERICA
ALOINMUNIZACION RESPUESTA GENERALMENTE
INMUNE FRENTE A NINGUNO, PERO PUEDE
ANTIGENOS DE LAS DAR UN ESTADO DE
CELULAS REFRACTARIEDAD A LA
SANGUNEAS TRANSFUSIN DE
PLAQUETAS, DIFICULTAD
PARA ENCONTRAR
UNIDADES DE CH
COMPATIBLES, Y
REACCIONES
HEMOLTICAS TARDIAS
ULTERIORES
ENFERMEDAD INJERTO ACCION DE LOS ERITRODERMIA, RASH
CONTRA HUESPED LINFOCITOS MACULOPAPULAR,
FUNCIONALES ANOREXIA, NAUSEAS,
INFUNDIDOS SOBRE VOMITOS, DIAREA,
EL SISTEMA HEPATITIS, PANCITOPENIA,
INMUNE FIEBRE
PRPURA POST- ANTICUERPOS CUADRO PURPURICO,
TRANSFUSIONAL PLAQUETARES HEMORRAGIA, A LOS 8-10
DIAS POST-TRANSFUSION
582
INMUNOMODULACION INTERACCION DE AUMENTO DE
LOS LEUCOCITOS INFECCIONES POST-
DEL DONANTE CON CIRUGIA, RECURRENCIA
EL SISTEMA DE NEOPLASIAS,
INMUNE DISMINUCIN DE
RECHAZO EN
TRANSPLANTE DE
ORGANOS
SOBRECARGA FERRICA MULTIPLES TRANSTORNOS
TRANSFUSIONES ENDOCRINOS, ARRITMIAS,
DE CH EN MIOCARDIOPATIA, FALLO
PACIENTES CON HEPTICO Y PANCREATICO
NECESIDADES
REITERADAS
TRANSMISIN DE CONTAMINACIN LAS PROPIAS DE CADA
ENFERMEDADES POR AGENTES AGENTE PATGENO
PATGENOS DE LAS TRANSMITIDO
UNIDADES
ADMINISTRADAS
D. Normas generales de actuacin

Cuando se produzca cualquier tipo de reaccin trasfusional, aparte de las
medidas adecuadas para cada caso segn su tipo, hay que realizar una
serie de actuaciones comunes:
Interrumpir inmediatamente la trasfusin una vez asegurados que se
trata de una reaccin IMPORTANTE (fiebre alta, disnea, escalofr-
os, dolor lumbar, reaccin urticarial severa, naseas/vmitos) y man-
tener la vena con suero fisiolgico.
Verificar la etiqueta colocada por el BANCO DE SANGRE en la
bolsa, en la que figuran los datos del paciente, comprobando que
corresponden a su destinatario.
Confirmar que el grupo y Rh del paciente, que consta en la etiqueta
colocada por el Banco de Sangre en la unidad, coincide con el que
figura originariamente en la unidad y que es adherido a la misma por
el Centro Regional de Transfusin.
AVISAR AL BANCO DE SANGRE. Recoger la bolsa con su equi-
po y rellenar todos los datos que figuran en la HOJA INFORME
DE REACCION TRANSFUSIONAL tanto por parte del ATS
como del mdico responsable del paciente.
583
Realizar POR OTRA VIA DISTINTA a la de la transfusin, la
extraccin de 10 mL de sangre con EDTA y 10 mL de sangre coa-
gulada.
Recoger orina del paciente lo antes posible una vez producida la
reaccin.
Enviar al BANCO DE SANGRE la hoja de reaccin transfusional,
la bolsa de sangre con su equipo de infusin y las muestras extradas
(incluida la orina).
Tomar las constantes vitales tal y como se indica en la hoja de reco-
gida de datos y seguir la grfica de diuresis durante 48 horas.
E. Estudios clnico-analticos en las reacciones transfusionales

En todos los Bancos de Sangres, Servicios de Transfusin y unidades
de hospitalizacin en donde se administran componentes sanguneos y
hemoderivados, debe existir un manual de procedimientos, en donde
se detallen todos los pasos a seguir ante una RT, encaminado a detec-
tar cualquier tipo de reaccin que se presente, diagnosticarla y deter-
minar el tratamiento apropiado, as como prevenir posibles reacciones
futuras.
E.1. Asistencia clnica inmediata

Los ATS-DUE son generalmente los primeros en sospechar una reaccin
transfusional y en tomar rpidas decisiones que pueden salvar la vida de
los pacientes, de ah que la interrupcin inmediata de la transfusin ante
cualquier sntoma sugerente de RT sea primordial y prioritario, con el fin
de administrar la menor cantidad del componente sanguneo o hemoderi-
vado que se est infundiendo.
El mantenimiento de la va intravenosa con suero salino fisiolgico o con
cualquier otra solucin, es fundamental para poder administrar cualquier
tipo de medicacin urgente o reiniciar la transfusin si se considera opor-
tuno y necesario.
La revisin de la unidad, comprobando las etiquetas, nombre del pacien-
te, grupo y Rh del paciente, grupo y Rh que consta originariamente en la
bolsa, resultado de las pruebas de compatibilidad, puede advertirnos de la
posibilidad de un error humano en la identificacin del paciente y adems
en caso de estar presente dicho error, avisar al Banco de Sangre, ya que
584
probablemente otro paciente vaya a recibir o este recibiendo una unidad
equivocada.
Ante cualquier signo o sntoma sugerente de una RT, el personal mdico
responsable del paciente debe realizar una exploracin clnica detallada y
describir la sintomatologa rellenando un formulario de reaccin transfu-
sional en el que debe constar:
Constantes vitales del paciente antes y despus de la transfusin (fre-
cuencia cardiaca, tensin arterial y temperatura).
El tipo de reaccin y la sintomatologa acompaante.
El tiempo que ha transcurrido desde el inicio de la transfusin hasta
la aparicin de los primeros sntomas.
El tiempo que llevaba el componente sanguneo o hemoderivado,
siendo administrado.
El volumen aproximado de componente sanguneo o hemoderivado
administrado.
El tipo de componente sanguneo o hemoderivado administrado.
La proporcin o ritmo de infusin del producto transfundido.
Si el componente sanguneo o hemoderivado, ha sido previamente
calentado.
Si el componente sanguneo o hemoderivado ha sido sometido a pre-
sin con manguitos para acelerar su administracin.
El tamao de la aguja a travs de la que se administraba.
El tipo de filtro utilizado para su administracin.
Cualquier fluidoterapia o medicacin suministrada, inmediatamente
antes y/o con la administracin del componente sanguneo o hemo-
derivado.
Se deber obtener, por otra va distinta a la que se estaba administrando el
componente sanguneo o hemoderivado, muestras de sangre para estudios
analticos (10 mL de sangre con EDTA, 10 mL de sangre coagulada y 4
mL de sangre con citrato). As mismo, se vigilar la emisin de orina para
remitir la primera muestra obtenida tras el incidente transfusional, vigi-
lando la diuresis horaria.
585
E.2. Pruebas de laboratorio
E.2.1. Estudios inmediatos

Comprobar toda la documentacin administrativa, etiquetas, identi-
ficaciones en busca de posibles contradicciones o diferencias.
Inspeccionar visualmente las muestras plasmticas pre y post-trans-
fusionales para detectar la presencia de hemlisis (color rosado) o
ictericia.
Si slo aparece hemlisis o ictericia en la muestra post-transfusio-
nal, hay que descartar la posibilidad de una obtencin traumtica de
la misma, con una segunda muestra.
Realizar una prueba de aglutinacin directa (Test de Coombs) en
la muestra con EDTA pre y post-transfusional. Si la prueba es posi-
tiva en la muestra post-transfusional, hay que realizarla tambin en
la muestra pre-transfusional para compararla. En estos casos hay que
considerar la existencia de una hemlisis inmune, iniciar estudios
complementarios y avisar al personal mdico encargado del pacien-
te de la gravedad del caso.
E.2.2. Estudios adicionales

Repetir la determinacin de grupo ABO y Rh en las muestras pre-
transfusionales, post-transfusionales y en el componente o hemode-
rivado administrado. Si existe alguna discrepancia entre las tres
muestras, se ha cometido un error en la identificacin de las mues-
tras del paciente de la identidad del paciente o de la unidad, que ha
sido el causante de la RT.
Si el error en la identificacin de la muestra del paciente o en los
datos de identidad del paciente, se ha detectado, probablemente otro
paciente pueda estar en riesgo de recibir una unidad equivocada, por
lo que hay que revisar todas las muestras recibidas.
Si el error se detecta en el etiquetado original de la unidad, se ha pro-
ducido un error en la identificacin del componente.
Determinar el Escrutinio de anticuerpos irregulares en las mues-
tras pre y post-transfusionales del paciente. Pueden ser negativos en
un principio por estar adsorbidos sobre los hemates transfundidos.
586
En este caso hacer eluido si la PAD es positiva.
En caso de identificar anticuerpo en ambas muestras, se ha produci-
do un error al realizar las pruebas cruzadas de compatibilidad.
Si se detecta el anticuerpo slo en la muestra post-transfusional, hay
que considerar una respuesta inmunitaria a una sensibilizacin pre-
via indetectable en la muestra pre-transfusional, o un traslado pasivo
del anticuerpo por parte de plasma del donante. Hay que realizar la
historia transfusional del paciente investigando: transfusiones ante-
riores, embarazos, transplantes de tejidos, etc., que puedan haber
producido una aloinmunizacin previa.
Repetir las pruebas cruzadas con la muestra pre y post-transfusio-
nal. Debe incluirse la fase de Coombs en su realizacin.
La incompatibilidad con la muestra pre-transfusional indica un error
tcnico o humano en la comprobacin original.
La incompatibilidad con la muestra post-transfusional indica una
respuesta inmunitaria a una sensibilizacin previa indetectable, o la
posibilidad de un error en la identificacin de la muestra pre-trans-
fusional.
Determinar la posible existencia de hemoglobina libre en la orina
del paciente emitida tras el incidente transfusional. Un resultado
positivo indica la presencia de hemlisis; el examen microscpico
del sedimento urinario mostrara la morfologa de los hemates de
gran valor para diferenciar hematurias traumticas o de otros orge-
nes.
Determinar la bilirrubina libre srica en la muestra post-transfuio-
nal, y en otra muestra obtenida a las 5-7 horas de la reaccin trans-
fusional. La bilirrubina libre es un producto de la degradacin de la
hemoglobina en el torrente circulatorio, que causa un cambio de
color caracterstico en el suero.
Determinar tras el incidente transfusional y peridicamente la cifra
de hemoglobina y hematocrito del paciente, para valorar descensos
inexplicables.
Examinar la unidad devuelta junto con su equipo de infusin,
para valorar la existencia de hemlisis, dao fsico, contaminacin o
funcionamiento defectuoso.
587
Puede existir hemlisis de mecanismos no inmunes causados por
soluciones, medicaciones, funcionamiento defectuoso de los calenta-
dores de sangre o dispositivos de infusin, que pueden ponerse en
evidencia tras el estudio de la unidad y el equipo de infusin.
Realizar una tincin de Gram en una muestra de la unidad, as
como cultivos microbiolgicos si estn indicados. Sobre todo si el
examen visual de la unidad muestra una apariencia anormal con gru-
mos, burbujas y/o cambios en la coloracin normal del hemoderiva-
do o componente.
Determinar la haptoglobina srica en la muestra pre y post-transfu-
sional. Esto puede ser til para diagnosticar una reaccin hemoltica.
Una disminucin de la haptoglobina se observa cuando existe hemo-
globina libre en el plasma, ya que se une a la misma almacenndose
en el tejido retculo-endotelial.
Determinar LDH e iones.
Si se sospecha una RT anafilctica, determinar la cifra de IgA.
588
Bibliografa
Barbolla L, Contreras E. Efectos adversos de la transfusin de com-

ponentes sanguneos. Generalidades: Reacciones agudas inmeditas y
retardadas. Manual prctico de Medicina Transfusional, 2002; 145-181.
Byran S. Hemolytic transfusion reaction: safeguards for practice. J
Perianesth Nurs 2002;17:399-403.
Davenport R. Guidelines for the laboratory evaluation of transfusion
reactions. Bethesda Md, AABB Press 2003.
Dzik WH. Cardinal signs of reactions: hypotension following blood
transfusion. Vox Sang 2002;83 (Suppl 1):145-6.
Fitzpatrick T, Fitzpatrick L. Nursing management of Transfusion reac-
tions. En: Popovsky MA ed. Transfusion reactions, 2nd Edition, Bethesda,
MD: AABB Press 2001:417-448.
Heiss MM. Risk of allogeneic transfusions. Br J Anesthesia 1998;84
(Suppl 1):16-19.
Higgins C. The risk associated with blood and blood product transfusion.
Br J Nurs 2001; 22:2281-2290.
Isbister JP. Hazards of homologous blood transfusion. TATM
2002;4(4):129-137.
589
Jenner PW, Holland PU. Diagnosis and management of transfusion
reactions. En: Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, Spence RK, Strauss RG,
eds. Clinical Practice of Transfusion Medicine. 3rd ed. New York.
Churchill Livingstone; 1996:905929.
Krombach J, Kampe S, Gasthof BS, Diefenbach C, Kasper SM.
Human error: the persisting risk of blood transfusion: a report of five
cases. Anetsh Analg 2002:94:154-156.
Linden JV. Errors in Transfusion Medicine. Scope of the problem. Arch
Pathol Lab Med 1999;123:563-565.
Litty C. A review: transfusions reactions. Immunohematology
1996;12:72-79.
McClelland DB, McMenamin JJ, Moores HM, Barbara JA. Reducing
risks in blood transfusion: process and outcome. Transfus Med 1996;6:1-10.
Myhre BA, McRuer D. Human error-a significant cause of transfusion
mortality. Transfusion 2000;40:879-885.
Park KW, Chandhok D. Transfusion-Associated Complications. Int
Anesthesiol Clin 2004;42:11-26.
Pereira A. Efectos adversos asociados a la transfusin sangunea. En:
Petrides M. Adverse effects of Transfusion. En: Petrides M, Stack G, eds.
2001:117-150.
Sazama K. Transfusion errors: scope of the problem, consequences and
solutions. Curr Hematol Rep 2003,2:518-521.
Sazama K, DeChristopher Pj, Dodd R, et al. Practice parameter for the
recognition, management, and prevention of adverse consequences of
blood transfusion. Arch Pathol Lab Med 2000;124:61-70.
Schroeder ML. Principles and Practice of Transfusion Medicine. In Lee
GR, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM, eds.
Wintrobes Clinical Hematology; 10th ed., Baltimore, Williams and
Wilkins, 1998; 817872.
Shulman IA, Lohr K, Derdiarian AK, Picukaric JM. Monitoring trans-
fusion practices: a strategy for improving transfusion safety. Transfusion
1994; 34: 11-15.
590
17. REACCIONES TRANSFUSIONALES
INMUNOLOGICAS.
Cristina Arbona Castao*, Elas Aguilar Ligorit#. .

*Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital Clnico Universitario. Valencia. #Servicio
de Hematologa. Hospital Malva-rosa. Valencia.
A. Reacciones inmunolgicas agudas
A.1. Reaccin transfusional hemoltica aguda

Las reacciones transfusionales hemolticas agudas (RTHA), son las ms
severas y graves, pudiendo causar el fallecimiento del paciente por la
activacin rpida del complemento y lisis intravascular de los hemat-
es, provocando un fracaso renal agudo que puede acompaarse de un
cuadro de coagulacin intravascular diseminada (CID); ocurre tpica-
mente, cuando se transfunde a un paciente que tiene un anticuerpo sig-
nificante, frente a uno de los antgenos de los hemates del donante. La
gran mayora de las RTHA se producen como consecuencia de una
incompatibilidad ABO entre el paciente y el donante durante la admi-
nistracin de CH.
591
El conflicto antgeno-anticuerpo puede conducir a una hemlisis por acti-
vacin del complemento y destruccin de la membrana eritrocitaria pro-
duciendo una hemlisis intravascular que generalmente es aguda; o bien,
puede conducir a una hemlisis por secuestro y destruccin (heptica o
esplnica) de los hemates con fagocitosis, producindose una hemlisis
extravascular o intratisular, que muy raramente es aguda.
Incidencia
El riesgo estimado de una reaccin hemoltica aguda es aproximada-
mente de 1 cada 6.000-33.000 transfusiones, en tanto que el de una
reaccin hemoltica fatal lo es de 1 cada 250.000-600.000.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas de una RTHA aparecen normalmente dentro de los pri-
meros 5-15 minutos de iniciar la transfusin, van a guardar una inten-
sidad directamente relacionada con la cantidad de mL infundidos, la
velocidad de administracin y el estado de las funciones renal, hepti-
ca y cardiaca del paciente, generalmente consisten en:
Fiebre.
Escalofros.
Dolor y quemazn en la zona de venopuncin y trayecto venoso.
Hipotensin.
Dolor torcico, subesternal.
Dolor en zona lumbar (fosas renales).
Nauseas y vmitos.
Disnea.
Diaforesis.
Ansiedad, sensacin de muerte inminente.
Hemoglobinuria.
Aumento del sangrado quirrgico y shock con hipotensin, pueden
ser las nicas manifestaciones en los pacientes anestesiados.
La detencin inmediata de la transfusin y la instauracin de un trata-
miento urgente, pueden evitar en ocasiones, la evolucin del cuadro
592
clnico hacia un fracaso renal agudo que puede acompaarse de una
coagulacin intravascular diseminada.
Etiologa
Prcticamente el 80% de las RTHA son debidas a errores humanos,
bien en el rotulado de las muestras, bien en el proceso de pruebas cru-
zadas, o en el momento de la transfusin, al no identificar correcta-
mente al paciente.
La mayora de las veces se producen a travs de una incompatibilidad
ABO entre el paciente y el donante, durante la administracin de
hemoderivados que contienen hemates; en otras ocasiones son anti-
cuerpos eritrocitarios los causantes, siendo los ms frecuentemente
implicados: anti-Kell, anti-Kidd (anti-Jka), y anti-Duffy (anti-Fya).
En raras ocasiones se presenta una RTHA con la administracin de
hemoderivados que no contienen hemates, como el PFC y unidades de
plaquetas. En esta situacin se trata de PFC de grupo O transfundido a
pacientes de grupo A, B AB, que puede contener anticuerpos poten-
tes contra los antgenos A B de los hemates del destinatario, y pro-
vocar una RHTA.
Fisiopatologa
El elemento primario que va a desencadenar todas las alteraciones, es
la interaccin antgeno-anticuerpo eritrocitario, que va a provocar la
activacin del sistema del complemento y la liberacin de sustancias
mediadoras inflamatorias, responsables de las alteraciones en diversos
rganos y tejidos que se van a presentar.
En el caso de una RHTA por incompatibilidad ABO, la hemlisis va a
ser intravascular y el anticuerpo de tipo IgM, va a reaccionar con los
antgenos de los hemates transfundidos, producindose una activacin
del complemento de C1 a C9 por su va clsica en el propio torrente
circulatorio. Esta activacin de la va clsica del complemento lleva a
la formacin de anafilotoxinas C3a y C5a, que ejercen una accin
directa sobre la musculatura lisa, actan sobre las clulas del sistema
mononuclear-fagoctico y los neutrfilos reforzando la expresin de
los receptores C3b de las mismas, producen la liberacin por parte de
los mastocitos y basfilos de mediadores de la respuesta inmune
humoral (histamina, TNF, IL-1, IL-3-4-5-6, leucotrienios y prostaglan-
dinas). Adems las clulas del sistema mononuclear-fagoctico son
593
activadas por la fagocitosis y por C5a con la secrecin de nuevos
mediadores como el factor activador de neutrfilos e IL-8, que parece
ser que aumenta la liberacin de tromboplastinas que activan los fen-
menos de coagulacin intravascular.
Los inmunocomplejos formados por la interaccin antgeno-anticuer-
po, producen la activacin del Factor XII, el cual inicia la cascada de
la coagulacin y activa el sistema de las calicreinas con produccin de
bradiquinina que va a provocar, un aumento de la permeabilidad capi-
lar, una activacin del sistema nervioso simptico con liberacin de
noradrenalina y otras catecolaminas, y una vasoconstriccin de los
lechos pulmonares y renales.
La hemoglobina libre resultante de la destruccin de los hemates se
fija a la albmina y haptoglobina, pero una vez stas estn saturadas,
se elimina por el rin apareciendo la hemoglobinuria.
La circulacin posterior de los restos de los hemates lisados unida a
la activacin del Factor XII y a la liberacin de tromboplastinas tisu-
lares, va a iniciar la cascada de la coagulacin, con formacin de
microtrombos en la circulacin que van a producir fenmenos de
isquemia tisular y un consumo de fibringeno, plaquetas y factores
lbiles de la coagulacin, colocando al paciente en una situacin
hemorrgica conocida como sndrome de coagulacin intravascular
diseminada.
El rgano que va resultar ms comprometido en el curso de una RTHA
es el rin. La lesin renal es el resultado de mltiples factores como:
depsito glomerular de fibrina, disminucin de la circulacin renal
debida a la hipotensin, vasoconstriccin, microtrombos y depsito de
inmunocomplejos, precipitacin de la hemoglobina libre en los tbu-
los renales. Todo ello conduce a una isquemia renal con la consiguien-
te necrosis tubular e insuficiencia renal aguda.
La RHTA extravascular se produce por la accin de anticuerpos que no
son tan lticos y que no activan de forma completa el sistema del com-
plemento, si no que lo activan de forma parcial hasta C3b, por lo que
las manifestaciones clnicas derivadas de la liberacin de anafilotoxi-
nas van a estar ausentes. La naturaleza del anticuerpo es de tipo IgG.
En el caso del anticuerpo IgG del anti-Duffy (anti-Fya), puede activar
totalmente el sistema del complemento y que la reaccin hemoltica se
produzca tanto extra como intravascularmente.
594
Normas de actuacin
Detener la transfusin.
Tomar las constantes vitales, anotar y describir la sintomatologa.
Mantener la va venosa con solucin salina fisiolgica.
Confirmar que en la unidad que se est administrando, constan los
datos del paciente, y que stos coinciden con la persona a la que se
est realizando la transfusin.
Confirmar que el grupo y Rh del paciente, que consta en la eti-
queta colocada por el Banco de Sangre en la unidad, coincide con
el que figura originariamente en la unidad y que es adherido a ella
por el Centro Regional de Transfusin.
Notificar la incidencia al mdico responsable del paciente para
valorar la intensidad de la reaccin, el tratamiento oportuno y la
continuidad o no de la misma.
Rellenar la hoja-informe de reaccin transfusional, anotando y
describiendo todos sus apartados, remitindola al Banco de
Sangre.
Obtener una muestra de sangre de otra va distinta a la de la infusin
del hemoderivado o componente sanguneo, para realizar estudios
analticos (tubo seco, con EDTA y con citrato).
Diagnstico y diagnstico diferencial
La sintomatologa inicial que puede presentarse en una RTHA, es la
sealada anteriormente, si bien el sntoma ms frecuente y de aparicin
ms precoz, es un cuadro febril acompaado de escalofros intensos
con tan solo 10-15 mL de hemoderivado transfundido. No hay que olvi-
dar que en pacientes anestesiados las nicas manifestaciones pueden ser
un aumento del sangrado quirrgico en el campo operatorio y/o en las
zonas de puncin, shock con hipotensin, o la emisin de orina con
hemoglobinuria.
Esta sintomatologa que se presenta en los pacientes no anestesiados, es
muy similar a otras reacciones transfusionales que no son tan potencial-
mente peligrosas, por ello es fundamental detener inmediatamente la
transfusin. Una forma rpida y eficaz de distinguirlas, es obtener una
muestra de sangre y realizar una centrifugacin para valorar el color del
595
plasma; si ste aparece normal y no se ha presentando ninguna sintoma-
tologa aadida, probablemente nos encontremos ante otro tipo de reac-
cin transfusional; en cambio si el plasma presenta un color rosado o
rojo (debido a la hemlisis) es probable que nos encontremos ante una
RTHA, ya que basta la lisis de slo 5 mL de hemates para que exista
hemoglobinemia y proporcione el color caracterstico al suero.
Ante un episodio sospechoso de RHTA, aparte de las medidas genera-
les anteriormente sealadas y adoptadas se debe proceder a realizar
determinaciones analticas encaminadas a confirmar la existencia de
una reaccin hemoltica y en caso afirmativo, a detectar su etiologa y
mecanismos implicados:
Realizar una prueba de aglutinacin directa (Test de Coombs)
en la muestra con EDTA pre y post-transfusional. Si la prueba es
positiva en la muestra post-transfusional, hay que realizarla tam-
bin en la muestra pre-transfusional para compararla.
Repetir la determinacin de grupo ABO y Rh en las muestras
pre-transfusionales, post-transfusionales y en el componente o
hemoderivado administrado.
Determinar el Escrutinio de anticuerpos irregulares en las
muestras pre y post-transfusionales del paciente.
Repetir las pruebas cruzadas con la muestra pre y post-transfu-
sional. Debe incluirse la fase de Coombs en su realizacin.
Determinar la posible existencia de hemoglobina libre en la orina
del paciente emitida tras el incidente transfusional.
Determinar la bilirrubina libre srica en la muestra post-trans-
fuional, y en otra muestra obtenida a las 5-7 horas de la reaccin
transfusional. La bilirrubina libre es un producto de la degradacin
de la hemoglobina en el torrente circulatorio, que causa un cambio
de color caracterstico en el suero.
Determinar tras el incidente transfusional y peridicamente la cifra
de hemoglobina y hematocrito del paciente, para valorar descen-
sos inexplicables.
Examinar la unidad devuelta junto con su equipo de infusin,
para valorar la existencia de hemlisis, dao fsico, contaminacin
o funcionamiento defectuoso.
596
Realizar una tincin de Gram en una muestra de la unidad, as
como cultivos microbiolgicos si estn indicados. Sobre todo si el
examen visual de la unidad muestra una apariencia anormal con
grumos, burbujas y/o cambios en la coloracin normal del hemo-
derivado o componente.
Determinar la haptoglobina srica en la muestra pre y post-trans-
fusional.
Tratamiento
El objetivo fundamental del tratamiento de una RTHA es restaurar el
cuadro hipotensivo, manteniendo un flujo sanguneo renal adecuado
que impida la aparicin de un fracaso renal agudo de graves conse-
cuencias, conservando las constantes vitales del paciente y previendo
la aparicin de un cuadro de coagulacin intravascular diseminada.
Generalmente se relaciona la severidad del cuadro clnico con la can-
tidad de mL de hemates incompatibles administrados, si bien se han
documentado casos fatales con infusiones inferiores a los 30 mL; de
ah, que un tratamiento enrgico y precoz sea fundamental para dismi-
nuir la gravedad y mortalidad del evento.
Las lneas bsicas del tratamiento son:
Obtener una buena va venosa
Un catter en una va central (yugular o subclavia) nos va a per-
mitir adems de administrar fluidos y medicacin, obtener la pre-
sin venosa central.
Controlar el estado de shock y colapso vascular.
Manteniendo un volumen circulante adecuado y una Tensin
Arterial que nos garantice una correcta perfusin renal. Ello se
consigue con la administracin de cristaloides (suero salino fisio-
lgico 500-1.000 mL en 1-2 horas si lo permite el estado cardaco),
supervisando el ECG del paciente, su presin venosa central y su
diuresis con el objetivo de mantener como mnimo una diuresis
horaria superior a los 100 mL/hora.
Prevenir el fracaso renal agudo.
Aunque no existe ninguna evidencia que la administracin
de diurticos pueda prevenir o revertir la existencia de un
fracaso renal agudo, se deben prescribir, sobre todo en la
597
fase oligrica agentes diurticos del tipo de furosemida
(Seguril) a dosis iniciales de 3 mg/Kg endovenoso, dosis
que puede repetirse a las 2-3 horas si no hay respuesta mani-
fiesta en la diuresis horaria. La administracin de manitol
100 mL al 20% en bolo y continuando a un ritmo de 10-15
mL/minuto hasta administrar 1000 mL, que es un diurtico
osmtico, aumenta el volumen sanguneo y mejora el flujo
renal, puede tener inters en estas situaciones aunque su
indicacin es controvertida.
Los agentes vasopresores que disminuyen el flujo sanguneo
renal estn formalmente contraindicados; no obstante la
administracin de Dopamina a bajas dosis, (dosis , 1-4
g/Kg/minuto endovenosa) puede mejorar el flujo renal al
provocar una vasodilatacin arteriolar renal.
Controlar la aparicin de una coagulacin intravascular diseminada.
El cuadro de CID debe tratarse segn los protocolos establecidos
en cada Centro. No obstante como norma general cabe distinguir
dos situaciones clnicas: la existencia de datos biolgicos de CID
sin fenmenos hemorrgicos y la existencia de un cuadro de CID
con manifestaciones hemorrgicas. En sta ltima situacin est
indicada la administracin de:
Unidades de plaquetas: 1 unidad/10 kg peso cada 12 horas,
o hasta que cesen las manifestaciones hemorrgicas.
PFC: 20 ml/Kg peso cada 24 horas, o hasta que cesen las
manifestaciones hemorrgicas.
CRI: 1 unidad/10 kg de peso cada 24 horas, o hasta que
cesen las manifestaciones hemorrgicas.
Concentrados de AT-III en las siguientes situaciones:
CID severas con AT-III <50%, se debe administrar cada 8
horas previa determinacin de niveles plasmticos para
mantener una actividad entre el 70-100%.
La administracin concomitante de heparina, slo debe
realizarse cuando los niveles de AT-III sean >80%
598
Mantener la oxigenacin tisular.
No hay que olvidar que si el paciente reciba una transfusin, funda-
mentalmente de CH cuando se desencadeno el episodio de RHTA,
sta estaba justificada por la deficiente oxigenacin de los rganos y
tejidos. Hay que contactar con el Banco de Sangre para que propor-
cione unidades de CH compatibles (que no posean los antgenos) tras
determinar el anticuerpo causante de la reaccin, si bien en ocasiones
ello es difcil y complicado.
Controlar el equilibrio hidro-electroltico.
Sobre todo las alteraciones en el equilibrio cido-base, administran-
do Bicarbonato en caso de acidosis (45 mEq en solucin venosa).
Vigilar la cifra de potasio y el volumen de lquidos administrados en
caso de la diuresis horaria no sea la deseada.
Si pese a todas las medidas adoptadas se presenta un fracaso renal agudo,
con elevacin de la urea y potasio, descenso del bicarbonato y aparicin
de una acidosis metablica y oligoanuria, es imperativo consultar con el
Servicio de Nefrologa para instaurar medidas ms enrgicas.
Prevencin
La identificacin adecuada, correcta e inequvoca del paciente es la
medida fundamentalmente para prevenir las RHTA debidas a la
incompatibilidad ABO, ya que gran parte de las mismas tienen su ori-
gen en un error humano en la identificacin del destinatario de la trans-
fusin, bien en el momento de la administracin o en la toma de mues-
tras pretransfusionales para realizar las pruebas cruzadas; siendo
menos frecuentes los errores de laboratorio.
El inicio del acto transfusional es el momento crtico y ltimo para evi-
tar un error de identificacin, por lo que la determinacin del grupo
sanguneo y Rh del destinatario inmediatamente antes de la admi-
nistracin del hemoderivado o componente sanguneo, puede evitar
una reaccin potencialmente fatal, en caso de no ser compatible ni
coincidir con el que figura en la unidad, pese a que en la etiqueta figu-
re el nombre del destinatario.
No hay que olvidar que pese a todas las medidas adoptadas para garan-
tizar la administracin del hemoderivado adecuado al paciente para
quien se ha solicitado, se puede presentar una RTHA incluso cuando
las pruebas cruzadas han sido compatibles.
599
A.2. Reacciones febriles no hemolticas
Las reacciones transfusionales febriles no hemolticas (RTFNH) se obser-
van con frecuencia en pacientes politransfundidos y en mujeres con his-
toria de embarazos previos. Se presentan de forma ms frecuente en la
transfusin de unidades de plaquetas que en la de concentrados de hema-
tes; pero dado que su sintomatologa inicial puede ser similar a la de una
RTHA, debe reconocerse y distinguirse de la misma, ya que no es poten-
cialmente tan peligrosa.
Incidencia
La RTFNH es el efecto indeseable ms frecuente de la administracin
de sangre y hemoderivados, se presenta aproximadamente en 1 de cada
200 unidades administradas, siendo mucho ms frecuente, entre el 5-
30% de los casos, si el componente administrado se trata de unidades
de plaquetas.
Los sntomas de una RTFNH aparecen normalmente entre los prime-
ros 30 minutos y las 2 horas de iniciar la transfusin, pero pueden
incluso manifestarse hasta las 2 horas de finalizar la misma.
Generalmente consisten en:
Fiebre (de entre 1-2 C sobre la temperatura basal).
Escalofros y temblores.
Cefalea.
Nuseas y vmitos.
Sensacin de malestar general.
No obstante, en ocasiones puede estar ausente el sndrome febril si el
paciente ha recibido frmacos antipirticos de forma profilctica, pero
stos no evitaran la sensacin de incomodidad y los escalofros.
Etiologa
Estas reacciones son causadas a menudo por anticuerpos citotxicos o
aglutinantes, anti-leucocito del paciente, que reaccionan con antgenos
HLA de los leucocitos existentes en el componente sanguneo admi-
nistrado. En el caso de la transfusin de plaquetas, stas reacciones
pueden ser causadas por citoquinas liberadas por los leucocitos pre-
600
sentes en el componente durante su proceso de almacenamiento. Existe
un riesgo menor de produccin de RTFNH en la administracin de
PFC, CRI y concentrados de factores, ya que stos no poseen leuco-
citos, pero parece ser que las protenas plasmticas pueden jugar un
papel etiolgico en el desarrollo de RTFNH.
Fisiopatologa
La interaccin antgeno-anticuerpo va a provocar la estimulacin de los
macrfagos y la descarga de pirgenos endgenos as como diversas
citoquinas que van a causar el cuadro febril (IL-1b, IL-6, IL-8 y TNF).
Se han propuesto tres posibles mecanismos para explicar la fisiopato-
loga de las reacciones febriles no hemolticas:
Mecanismo clsico
Afecta por igual a los CH y concentrados de plaquetas. La fuente
de la citoquina responsable del cuadro sera el donante. El paciente
posee anticuerpos frente a antgenos leucocitarios (HLA) que reac-
cionan con los leucocitos del donante tras la administracin del
hemoderivado. La leucoreduccin de los componentes evitara la
aparicin del cuadro febril por este mecanismo.
Inmunocomplejos
Es ms frecuente en la administracin de concentrados de plaque-
tas que en CH. La fuente de la citoquina responsable del cuadro se
encuentra en el paciente que recibe la unidad. El receptor posee
anticuerpos frente a las clulas o protenas plasmticas del donan-
te, que forman complejos inmunes que desencadenan una activa-
cin inmunitaria con liberacin de sustancias IL-1b, IL-6 y TNF. La
leucoreduccin de los componentes no evitara la aparicin de
RTFNH por este mecanismo.
Citoquinas
Se observa solo con la administracin de concentrados de plaque-
tas. La fuente de la citoquinas se encuentra en el donante. La libe-
racin por parte de los leucocitos de citoquinas y mediadores de la
respuesta biolgica se producira durante el almacenamiento de los
concentrados de plaquetas, que posteriormente son infundidos al
paciente. La leucoreduccin previa al almacenamiento evitara la
aparicin de RTFNH por este mecanismo.
601
Normas de actuacin
Sangre.
Obtener una muestra de sangre de otra va distinta a la de la infu-
sin del hemoderivado o componente sanguneo, para realizar
estudios analticos (tubo seco, con EDTA y con citrato).
La RTFNH puede ser muy difcil de distinguir exclusivamente por su
sintomatologa de una RTHA. Ante cualquier sntoma sugerente de
que nos encontramos ante una RTHA la transfusin debe detenerse.
Una forma rpida y eficaz de distinguirlas, es obtener una muestra de
sangre y realizar una centrifugacin para valorar el color del plasma;
si ste aparece normal y no se ha presentando ninguna sintomatolo-
ga aadida, probablemente nos encontremos ante una RTFNH; en
cambio si el plasma presenta un color rosado o rojo (debido a la
hemlisis) es probable que nos encontremos ante una RTHA.
Tratamiento
Administracin de un antipirtico, para disminuir el cuadro febril.
No es aconsejable la utilizacin de cido acetil-saliclico
(Aspirina) sobre todo en pacientes con trombopenia. Se puede
602
administrar: Paracetamol 650 mg vo, Metamizol 575 mg vo, o 1
ampolla de 2 gr iv.
En funcin de la severidad de los sntomas, se indicar la reanu-
dacin de la transfusin, si bien, a un ritmo ms lento, y una vez
descartada la posibilidad de una reaccin transfusional potencial-
mente ms grave.
Prevencin
Aproximadamente un 15% de los pacientes que han presentado una
RTFNH la van a desarrollar en una prxima transfusin. Dado que la
gran mayora de las RTFNH estn causadas por la liberacin de sus-
tancias mediadoras de la respuesta biolgica bien por las reacciones
antgeno-anticuerpo leucocitarios, o por la liberacin de las mismas
durante el almacenamiento de los hemoderivados; toda actuacin
encaminada a impedir dicha liberacin de sustancias, conseguir dis-
minuir la incidencia de este tipo de reacciones.
La leucoreduccin primaria o con filtros en el momento de la transfu-
sin, va a prevenir las reacciones febriles provocadas por los anticuer-
pos leucocitarios pero no reducir las reacciones debidas a la acumu-
lacin de citoquinas, que pueden verse disminuidas por la leucoreduc-
cin pre-almacenamiento.
El uso profilctico de antipirticos no se recomienda, ya que si bien va
a impedir la sintomatologa febril, pueden enmascarar los sntomas de
reacciones transfusionales ms graves como una RTHA o sepsis por
contaminacin bacteriana.
A.3. Reacciones alergicas
La reaccin transfusional alrgica (RTA) es la segunda en frecuencia de

todas las reacciones transfusionales, su sintomatologa no es grave y es
fcilmente tratable, puede aparecer desde una simple urticaria con prurito
a un rash cutneo importante, sin presencia de fiebre. Se puede presentar
en cualquier momento de la transfusin, incluso hasta una hora despus
de su finalizacin. Prcticamente se presenta con cualquier tipo de com-
ponente sanguneo o hemoderivado que contenga plasma en su composi-
cin, siendo ms frecuente con la administracin de CH y PFC y con-
centrados de plaquetas.
603
Incidencia
Es bastante frecuente, presentndose en un 1-5% de todas las transfu-
siones y como hemos sealado se produce prcticamente con todo tipo
de hemoderivados y componentes sanguneos.
En general la sintomatologa clnica es apacible y se presenta sobre
todo a nivel cutneo, con aparicin de cualquiera de los siguientes sig-
nos y sntomas:
Eritema y edema local.
Habones y ampollas.
Urticaria.
Prurito.
Sensacin de incomodidad y ansiedad.
Etiologa
La sintomatologa alrgica est causada por la reaccin antgeno-anti-
cuerpo que se produce en el paciente, frente a las protenas plasmti-
cas del plasma del donante, provocando una reaccin de hipersensibi-
lidad de Tipo I. En este caso un alrgeno (que generalmente es una pro-
tena presente en el plasma humano del donante, pero puede obedecer
a otras situaciones, como la ingesta de un frmaco o de un determina-
do tipo de alimento por parte del donante, previamente a la donacin),
reacciona con un anticuerpo presente en el paciente, que previamente
ha sufrido una sensibilizacin a dicho alrgeno.
Fisiopatologa
La reaccin antgeno-anticuerpo, que es una reaccin de
Hipersensibilidad de Tipo I mediada por la IgE con expresin clnica
fundamentalmente cutnea, se inicia por una exposicin primaria del
antgeno (alrgeno) que produce una estimulacin de las clulas plas-
mticas con el fin de segregar una IgE especfica frente al menciona-
do anticuerpo. Esta IgE secretada provoca una sensibilizacin de los
mastocitos y basfilos a travs de su fragmento Fc, con lo que la futu-
ra exposicin frente al antgeno va a desencadenar la degranulacin de
los mismos y la liberacin de histamina provocando las manifestacio-
nes cutneas.
604
Normas de actuacin
Rellenar la hoja-informe de reaccin transfusional, anotando y des-
cribiendo todos sus apartados, remitindola al Banco de Sangre.
El diagnstico de una RTA se realiza en base a la sintomatologa cut-
nea y la ausencia de otro tipo de manifestaciones sistmicas. No obs-
tante se debe realizar una cuidadosa evaluacin de la sintomatologa en
cuanto a su evolucin, ya que muchas veces una reaccin anafilctica,
potencialmente mucho ms grave, puede inicialmente manifestarse
solo a nivel cutneo. La buena respuesta al tratamiento antihistamni-
co es muchas veces el mejor mtodo diagnstico.
Tratamiento
Interrumpir momentneamente la transfusin, o disminuir el ritmo de
infusin siempre que la sintomatologa no sea muy molesta.
La administracin de antihistamnicos, mejora los sntomas generales
de incomodidad, as como los cutneos. Se puede administrar:
Dexclorfeniramina (Polaramine) 5 mg (1 ampolla) endovenosa.
605
Difenhidramina (Benadryl) 50 mg vo.
Clemastina (Tavegil) 1 mg vo.
Reanudar la transfusin una vez desaparezca la sintomatologa, si bien
es recomendable continuarla con ms lentitud.
Prevencin
Los pacientes que han presentado dos o ms RTA, se benefician de una
profilaxis de antihistamnicos administrados una hora antes de la trans-
fusin y despus de finalizar la misma. Se puede utilizar,
Dexclorfeniramina (Polaramine) 5 mg (1 ampolla) endovenosa,
Difenhidramina (Benadryl) 50 mg vo. o Clemastina (Tavegil) 1
mg vo.
La administracin de CHL va a disminuir la incidencia de RTA en los
pacientes que han presentado ms de un episodio.
Solo estn indicados los corticoesteroides de manera profilctica en
aquellos pacientes que han presentado cuadros de RTA severos y reite-
rados, y que no han cedido a la administracin de antihistamnicos.
A.4. Reacciones anafilacticas

La reaccin transfusional anafilctica (RTAF) es un efecto adverso trans-
fusional infrecuente, de instauracin brusca, que al contrario de las reac-
ciones alrgicas exige un tratamiento urgente, dado que la liberacin
masiva de sustancias vasoactivas y mediadores inflamatorios de msculo
liso, consecuentes a la reaccin antgeno-anticuerpo, pueden poner en
peligro la vida del paciente.
La RTAF es la expresin de una reaccin de hipersensibilidad inmediata
tipo I mediada por anticuerpos de tipo IgE que provoca la liberacin de las
sustancias mencionadas desde los mastocitos y basfilos, de una forma
ms masiva y enrgica que en la RTA y que van a ser las responsables del
cuadro clnico.
Incidencia
La RTAF es una complicacin poco frecuente y se observa una por
cada 20.000-50.000 unidades transfundidas, no obstante es una com-
plicacin grave y mortal, que de forma aproximada es responsable de
un fallecimiento/ao.
606
Las manifestaciones clnicas de la RTAF se suelen presentar tras la
administracin de escasos mililitros de cualquier hemoderivado, y su
sintomatologa es progresiva en intensidad y gravedad, en funcin de
los rganos y tejidos daados. De tal manera se pueden presentar:
Hipotensin.
Dolor torcico (respiratorio).
Nauseas y vmitos.
Disnea y broncoespasmo.
Edema de glotis.
Urticaria, prurito y eritrodermia.
Calambres abdominales y episodios diarreicos.
Ausencia de fiebre.
Sensacin de muerte inminente.
Prdida de conciencia.
Etiologa
Generalmente las RTAF estn causadas por la interaccin de un anti-
cuerpo, pre-existente en el paciente, frente a una protena o alrgeno
presente en la unidad administrada. Se presenta con frecuencia en
pacientes con dficit congnito de Inmunoglobulina A (IgA), que han
desarrollado anticuerpos frente a la IgA (normalmente estos anticuer-
pos son de tipo IgG) que reaccionan frente a la IgA del donante pre-
sente en el plasma del componente administrado. En nuestro medio, el
dficit congnito de IgA afecta a 1/700 personas, y slo en un 30% de
las mismas se detectan anticuerpos anti-IgA. En pases asiticos se han
descrito RTAF en pacientes con dficit de haptoglobina, como conse-
cuencia de anticuerpos anti-haptoglobina desarrollados en los mismos.
Dicho dficit de haptoglobina oscila entre 1/1.000 personas en China
a 1/40.000 en Japn.
Fisiopatologa
La reaccin antigeno-anticuerpo provoca una respuesta de
Hipersensibilidad inmune e inmediata de Tipo I. Se inicia por una
607
exposicin primaria del antgeno (alrgeno) que produce una estimu-
lacin de las clulas plasmticas con el fin de segregar una IgE espe-
cfica frente al mencionado anticuerpo. Esta IgE secretada provoca una
sensibilizacin de los mastocitos y basfilos a travs de su fragmento
Fc, con lo que la futura exposicin frente al antgeno va a desencade-
nar la degranulacin de los mismos y la liberacin de histamina, sero-
tonina, bradiquinina, anafilotoxinas (C3a y C5a) linfocinas y leuco-
trienios, que van a afectar a distintos rganos (piel, tractos respiratorio
y digestivo, musculatura lisa, etc.), provocando toda la sintomatologa
que va a guardar relacin con la cantidad del alrgeno administrada y
la intensidad de la respuesta inmune.
Normas de actuacin
Sangre.
El diagnstico de una RTAF es complicado y debe realizarse rpida-
mente ya que se trata de una reaccin muy grave y que exige un trata-
608
miento inmediato. La determinacin posterior de los niveles de IgA y
la presencia de anticuerpos anti-IgA en el suero del paciente confirma-
r el diagnstico.
El principal problema es distinguir la RTAF de otras reacciones poten-
cialmente tan graves y que presentan una sintomatologa muy similar,
como la Reaccin transfusional hemoltica aguda por incompatibilidad
ABO, la sepsis bacteriana por contaminacin de los componentes san-
guneos, la lesin pulmonar aguda relacionada con la transfusin y las
reacciones hipotensivas. A favor de una RTAF est la ausencia de fiebre
(generalmente) y las manifestaciones cutneas. Una forma rpida y efi-
caz de distinguirla de una RTHA, es obtener una muestra de sangre y
realizar una centrifugacin para valorar el color del plasma; si ste apa-
rece normal, probablemente nos encontremos ante una RTAF; en cam-
bio si el plasma presenta un color rosado o rojo (debido a la hemlisis)
es probable que nos encontremos ante una RTHA. Ante un cuadro res-
piratorio agudo como el que se presenta en la RTAF, deberemos des-
cartar la existencia de una lesin aguda pulmonar o de un edema agudo
de pulmn de origen cardiognico por sobrecarga circulatoria, si bien en
stas ltimas situaciones no se presentan manifestaciones cutneas.
Tratamiento
Una vez detenida la transfusin y colocada una va con suero salino, el
tratamiento debe iniciarse lo ms rpidamente posible con:
Adrenalina 0.4 mg subcutnea (0.4 mL de solucin al 1/1000),
que puede repetirse cada 5-10 minutos si es necesario, y en fun-
cin de la evolucin de la sintomatologa.
Mantener inicialmente el volumen sanguneo con administracin
de soluciones cristaloides.
Si se presenta una hipotensin pese a la administracin de solu-
ciones fisiolgicas, administrar Adrenalina intravenosa 0.3 mg
(diluidos en 10 mL de suero salino); si persiste el cuadro hipoten-
sivo, administrar Dopamina a dosis de 1 g/Kg/minuto.
La sintomatologa respiratoria derivada del broncoespamo debe
tratarse con administracin de oxigeno y Aminofilina endoveno-
sa a razn de 0.9 mg/kg. Vigilando estrechamente la saturacin de
oxigeno por si fuera necesaria una intubacin traqueal urgente con
apoyo ventilatorio.
609
La administracin de corticoesteroides puede resultar beneficiosa
en cuadros severos, 100 mg endovenosos de Hidrocortisona.
La prescripcin de antihistamnicos va a mejorar la sintomatologa
cutnea, se puede administrar Dexclorfeniramina (Polaramine)
5 mg (1 ampolla) endovenosa.
Bajo ningn concepto la transfusin debe reiniciarse, a pesar de la
disminucin o desaparicin de la sintomatologa.
Prevencin
Todos los pacientes con historia de haber presentado una RTAF deben
conocer y advertir en los Servicios de Transfusin que han presentado
la misma, ya que las medidas preventivas van a ser la mejor arma para
evitar su aparicin. Deben recibir todos los CH libres de plasma, trans-
fundiendo CHL, y en caso de necesitar unidades de plaquetas tambin
se proceder a su lavado con soluciones salinas e inmediata infusin.
Ante la necesidad de recibir PFC o CRI, stos deben de ser obtenidos
de donantes conocidos que presente tambin un dficit de IgA.
Es aconsejable que todos los Bancos de Sangre, Centros de
Transfusin o Servicios de Transfusin dispongan de un listado de
donantes con dficit de IgA, con el fin de transfundir los productos
obtenidos de su donacin a los pacientes que han presentado un episo-
dio de RTAF y precisan de una nueva transfusin, bien por donacin
directa o bien por criopreservacin de los productos obtenidos.
As mismo, se puede realizar cuando es posible la transfusin autlo-
ga programada en estos pacientes, bien en su sentido clsico o bien
congelando los productos ante futuras necesidades.
A.5. Dao pulmonar agudo asociado a transfusin (TRALI)

El edema pulmonar no cardiognico asociado a transfusin dao pul-
monar relacionado con la transfusin (TRALI, del ingls Transfusin-
Related Lung Injury), es una reaccin transfusional rara, pero grave, que
puede poner en peligro la vida del paciente, al presentar un cuadro respi-
ratorio agudo con hipoxemia severa. Debe sospecharse en todo paciente
que tras recibir una transfusin presenta dificultad respiratoria y los
hallazgos radiogrficos muestren un edema pulmonar sin evidencia de
fallo cardiaco.
610
La TRALI se describe mejor como una conjunto clnico de sntomas y
signos incluyendo disnea, cianosis, hipotensin, tos improductiva, fiebre
y escalofros, junto con los hallazgos fsicos de edema pulmonar bilateral.
Los sntomas comienzan tpicamente dentro de 1-2 horas de la transfusin
y permanecen de 4-6 horas; su severidad puede ser diversa y asociada al
grado de hipoxemia.
Incidencia
Su incidencia estimada es desconocida, dado que en muchas ocasiones
no se realiza un diagnstico adecuado y puede ser atribuida a episodios
de sobrecarga circulatoria. No obstante se conoce que afecta por igual
a cualquier paciente, independientemente de su edad y/o sexo, y que es
la tercera causa de muerte en frecuencia, asociada a la transfusin de
hemoderivados.
La TRALI se asocia con la transfusin de CH y PFC, pero hay casos
descritos tras administracin de CRI, concentrados de granulocitos y
concentrados de plaquetas. La estimacin de frecuencia de TRALI es
de un caso por 0.014-0.02% de unidades transfundidas, y de un 0.04-
0.16% por paciente transfundido.
La sintomatologa clnica de la TRALI, se presenta normalmente entre
las 2-4 horas del inicio de la transfusin. Suele ser de inicio brusco y
agudo y caracterizada por:
Disnea y cianosis.
Taquicardia.
Hipotensin.
Cuadro febril.
Escalofros.
Tos improductiva.
Hipoxemia.
Infiltrados pulmonares.
El principal problema, es distinguirla del sndrome de distrs respira-
torio del adulto (SDRA). La radiografa torcica muestra un edema
pulmonar bilateral severo o perihiliar e infiltracin de los campos pul-
611
monares inferiores, sin aumento de la silueta cardiaca ni de los gran-
des vasos; estos hallazgos son muchas veces ms importantes y noto-
rios que los hallazgos auscultatorios. En contraste con los pacientes
con un edema pulmonar de origen cardiognico, presentan una presin
venosa central normal y una presin pulmonar de enclavamiento nor-
mal o baja. Los estudios gasomtricos muestran una hipoxemia severa
con alcalosis respiratoria.
Es posible que se presenten casos de TRALI tan poco severos que pue-
dan pasar desapercibidos y no ser reconocidos como tales. Aproximada-
mente el 80% de los casos mejoran clnica y fisiolgicamente en 2-3
das tras tratamiento adecuado, siendo su mortalidad global de un 5-8%.
Etiologa
Clsicamente la etiologa de la TRALI se ha atribuido a la presencia de
anticuerpos anti-leucocito en el plasma del donante, dirigidos contra los
granulocitos del paciente. En muchos casos se ha demostrado la presen-
cia de anticuerpos anti-HLA (A o B) en el plasma de los donantes de las
unidades implicadas. En otros casos se han detectado anticuerpos anti-
neutrfilos especficos (anti-NA2, anti-5b y anti-NB2), que son ms fre-
cuentes en mujeres con varios embarazos. Por ltimo en algunos casos de
TRALI clnicamente probados, no se ha identificado ningn anticuerpo,
atribuyndose la causa a la liberacin durante el almacenamiento bien de
sustancias lipdicas, o bien de citoquinas liberadas por los leucocitos.
Fisiopatologa
El mecanismo preciso de la TRALI y las caractersticas de los anti-
cuerpos involucrados es todava incierto, si bien se cree que la interac-
cin antgeno-anticuerpo desencadena una reaccin inmune, causante
de las alteraciones. El factor principal de esta reaccin inmune es el
secuestro de los granulocitos en la microcirculacion pulmonar que ori-
gina una aumento de la permeabilidad vascular y el consiguiente
edema pulmonar, por activacin del sistema del complemento y libe-
racin de sustancias vasoactivas. En algunos casos no se ha evidencia-
do la presencia de ningn anticuerpo, por lo que es probable que varios
factores determinen la respuesta clnica del paciente, entre los que se
encontraran: las caractersticas del anticuerpo, la naturaleza y distri-
bucin del antgeno implicado, la magnitud de la activacin del com-
plemento (en particular la liberacin de C5a), y el estado inmunitario
del receptor de la transfusin.
612
Normas de actuacin
Rellenar la hoja-informe de reaccin transfusional, anotando y des-
cribiendo todos sus apartados, remitindola al Banco de Sangre.
El diagnostico de la TRALI se realiza normalmente tras la exclusin de
otras reacciones transfusionales agudas, en especial de una sobrecarga cir-
culatoria, de una RTAF y de una contaminacin bacteriana. No hay nin-
guna prueba diagnstica concluyente, y hay que basarse en la sintomato-
loga clnica, la exploracin fsica y los hallazgos radiogrficos, para dis-
tinguirla fundamentalmente del Edema pulmonar cardiognico. Las deter-
minaciones de la presin venosa central, presin en arteria pulmonar, as
como realizacin de ECG y enzimas cardiacos (para descartar infarto mio-
crdico) permiten diferenciar el origen cardiognico del edema.
El diagnstico definitivo de TRALI, se confirma mediante pruebas de
laboratorio que demuestren la existencia en el plasma del donante de
la unidad implicada, anticuerpos anti-HLA o anticuerpos anti-granulo-
cito; o bien realizando una prueba cruzada leucocitaria entre los leu-
cocitos del paciente y el plasma del donante.
613
Tratamiento
El tratamiento fundamental de la TRALI lo constituye el apoyo respi-
ratorio y circulatorio intensivo. En todos los casos es necesario sopor-
te con oxgeno, y en un porcentaje elevado es necesaria la ventilacin
mecnica. El cuadro hipotensivo debe tratarse con drogas vasoactivas
si no responde a la fluidoterapia.
Se han utilizado corticoesteroides y diurticos para su tratamiento, si
bien stos ltimos estn contraindicados debido al origen no cardiog-
nico del trastorno, ni a la sobrecarga circulatoria, pudiendo agravar el
cuadro hipotensivo. El uso de los esteroides es controvertido, ya que si
existe un origen inmune del proceso, no parece que presenten benefi-
cio alguno, no obstante su administracin junto con una profilaxis anti-
bitica puede ser adecuada.
Al ser una reaccin autolimitada, la gran mayora de los pacientes res-
ponde al tratamiento en 3-4 das sin originar secuelas.
En caso de ser necesaria una nueva transfusin, se administraran CHL.
Prevencin
Se recomienda que los donantes que han sido implicados en algn epi-
sodio de TRALI sean rechazados en futuras donaciones. No obstante
y dada la escasez de donaciones, hay autores que recomiendan que una
vez detectados y reconocidos los donantes implicados, sus futuras
donaciones se fraccionen de tal manera que los CH obtenidos sean
lavados o congelados, y que el plasma sea desviado a la industria far-
macutica para su posterior fraccionamiento y no administrarlo en
forma de PFC, ni utilizar la unidad de plaquetas, ya que contiene cier-
ta cantidad de plasma.
A.6. Neutropenia aloinmune relacionada a transfusin

La neutropenia aloinmune relacionada con la transfusin (TRAIN, del ingls
Transfusin-related alloimmune neutropenia) es una rara complicacin
inmune de la transfusin sangunea, recientemente descrita, cuya incidencia
es desconocida, y que habr que tener en cuenta ante descensos inexplicables
de la cifra de leucocitos tras la administracin de sangre y/o hemoderivados.
Tiene su origen en la existencia de anticuerpos frente al sistema HNA en
el plasma del donante que reacciona frente a los antgenos de sistema
614
HNA del receptor (en los casos descritos se trataba del antgeno HNA-1b),
provocando la neutropenia con un mecanismo similar al observado en los
casos de neutropenia aloinmune neonatal.
En los dos casos descritos, la neutropenia se present a las pocas horas de
la transfusin y lo ms importante fue su deteccin precoz, y la adminis-
tracin de factor estimulante de colonias, con lo que cifra de leucocitos y
neutrfilos se normaliz a la semana, sin presentarse complicaciones
infecciosas.
B. Reacciones inmunolgicas retardadas
B.1. Reacciones hemolticas retardadas

La reaccin transfusional hemoltica tarda o retardada (RTHR) se carac-
teriza por la aparicin de un cuadro hemoltico suave, de mecanismo
extravascular a nivel del sistema reticuloendotelial, que aparece entre los
2-10 das de administrar una transfusin debido a la respuesta inmune del
paciente frente a un antgeno eritrocitario presente en los hemates trans-
fundidos. Se produce en pacientes que tienen niveles indetectables de un
determinado anticuerpo cuando se realiza el escrutinio de anticuerpos irre-
gulares y que permite que las pruebas cruzadas sean compatibles con uni-
dades de CH que poseen el antgeno contra el que va dirigido dicho anti-
cuerpo. En el momento de la transfusin, el antgeno eritrocitario admi-
nistrado provoca una respuesta inmune secundaria, aumentando los nive-
les del anticuerpo y producindose la reaccin antgeno-anticuerpo que
provoca la destruccin de los hemates.
Incidencia
El riesgo de una reaccin hemoltica retardada extravascular es apro-
ximadamente de 1 cada 2.500-6.000 transfusiones
Las manifestaciones clnicas de la RTHR van a depender de la inten-
sidad de la respuesta inmunolgica, del tipo de antgeno implicado y
de la cantidad de hemates destruidos en el sistema retculoendotelial.
En muchas ocasiones las RTHR son asintomticas, y se descubren al
realizar un nuevo estudio de anticuerpos irregulares ante solicitud de
nueva transfusin por falta de rendimiento transfusional.
615
En otras ocasiones se presentan signos y sntomas que aparecen entre
los 2 y 14 das tras la transfusin y que fundamentalmente son:
Ictericia leve.
Cuadro febril o febrcula, acompaada de leucocitosis.
Coluria.
Anemia (con descenso rpido del hematocrito).
Hemoglobinuria (ms raramente).
Las manifestaciones graves del tipo de hipotensin, fracaso renal y/o
CID, no suelen presentarse, aunque se han descritos casos con hem-
lisis importante que han ocasionado insuficiencia renal.
Etiologa
Las RTHR tienen su origen en una sensibilizacin previa del paciente
frente a un antgeno eritrocitario, bien provocada por una transfusin
anterior o bien por sensibilizacin durante el embarazo. Los antgenos
ms frecuentemente implicados en una RTHR son: el Jka (Kidd), el K
(Kell), el Fya (Duffy), el E, c y D (Sistema Rh). Si bien en ocasiones,
se ven implicados ms de un antgeno en el desarrollo de la reaccin
transfusional, siendo las provocadas por los anticuerpos anti-Jka las
potencialmente ms severas.
Fisiopatologa
La sensibilizacin primaria del antgeno en el paciente va a provocar
un estmulo inmunitario con la produccin de un anticuerpo de tipo
IgM, que posteriormente es de tipo IgG tras la estimulacin linfocita-
ria. Con el paso del tiempo la tasa de stos anticuerpos IgG puede des-
cender y ser indetectable por las tcnicas habituales de escrutinio, por
lo que al realizar los estudios pretransfusionales de compatibilidad, no
se detecta anomala alguna.
El segundo contacto con el antgeno que se produce durante la admi-
nistracin de componentes sanguneos (fundamentalmente CH) que
contienen hemates con dicho antgeno; desencadena una respuesta
inmunitaria secundaria producindose por parte de los linfocitos la
fabricacin del anticuerpo tipo IgG (que en su da se sintetizo tras el
primer contacto) que va a reaccionar con el antgeno presente en los
hemates y provocar la destruccin de los mismos. Esta respuesta pre-
616
cisa de un tiempo necesario, por lo que la reaccin tiene lugar gene-
ralmente a partir de los 2 das del acto transfusional.
Ante la sospecha de una RTHR se deben de realizar una serie de deter-
minaciones encaminadas por un lado a comprobar la hemlisis y por
otro a tratar de identificar el anticuerpo responsable del cuadro.
La realizacin del Test de Coombs y su positividad nos confirmaran la
existencia de una reaccin hemoltica; es positivo a los pocos das de
la reaccin, pero puede negativizarse cuando todos los hemates han
sido destruidos.
El estudio mediante tcnicas de elucin nos proporcionar el anticuer-
po implicado en la reaccin hemoltica.
Tratamiento
Normalmente las RTHR no precisan de un tratamiento especfico,
solamente ante casos raros de cuadros de hipotensin o insuficiencia
renal, se tomaran medidas teraputicas similares a las descritas en las
reacciones hemolticas agudas. En caso de ser necesaria nuevamente la
transfusin, se realizara con unidades libres del antgeno implicado.
Prevencin
Una vez identificado el anticuerpo, se aconseja notificar al paciente,
que posee un determinado tipo de anticuerpo por si tuviera que admi-
nistrarse sangre en otro Centro. As mismo en la ficha transfusional del
paciente debe constar el tipo de anticuerpo identificado, con el fin de
proporcionar unidades libres del antgeno correspondiente en futuras
transfusiones.
B.2. Enfermedad del injerto contra el huesped

La enfermedad del injerto contra el husped asociada a la transfusin
(EICH-AT), es una complicacin inmunolgica muy rara pero extrema-
damente grave que est asociada con la administracin de linfocitos T
viables procedentes del donante, en pacientes inmunocomprometidos, o
en pacientes sin alteraciones inmunitarias, que reciben productos sangu-
neos de familiares directos o donantes no emparentados que presentan
haplotipos HLA homocigotos, para los que el paciente es heterocigoto.
617
Estos linfocitos T viables administrados, se multiplican y no reconocen las
clulas del paciente como propias y desencadenan una reaccin inmunol-
gica severa contra diversos rganos y tejidos del receptor de la transfusin.
Incidencia
La incidencia real de la EICH-AT es desconocida en tanto que al pre-
sentarse ms frecuentemente en pacientes inmunodeprimidos y stos
sufrir complicaciones que proporcionan sintomatologa similar (infec-
ciones virales, toxicidad por frmacos), puede estar infravalorada, al
no pensar en ella ante cuadros dermatolgicos, digestivos y hepticos
que se presentan con alta frecuencia en dichos pacientes.
No obstante, el riesgo estimado de EICH-AT por unidad transfundida
se sita en 1/400.000, aunque si nos referimos exclusivamente a la
incidencia en pacientes en tratamiento quimioterpico y/o de trans-
plante de mdula sea por hemopatas malignas o sndromes linfopro-
liferativos esta se sita en un 1% de todos los pacientes con dichas
caractersticas. Se ha descrito con administracin de CH, concentrados
de plaquetas y PFC.
La sintomatologa clnica suele comenzar a manifestarse entre los 10-
12 das post-transfusin, y los rganos y sistemas que principalmente
van a verse afectados son: tracto gastro-intestinal, el hgado, la mdu-
la sea y la piel. La intensidad y gravedad de la sintomatologa va a
depender de varios factores como: el estado inmunitario del receptor,
el nmero y viabilidad de los linfocitos T administrados, y del grado
de similitud del sistema HLA entre donante y receptor.
La cronologa de los sntomas generalmente se presenta de la siguien-
te forma, si bien puede variar en la intensidad y aparicin en cada
paciente:
Aparicin de un cuadro febril acompaado de un rash cutneo pru-
riginoso y eritematoso de inicio en trax y abdomen, con posterior
afectacin de cara, extremidades palmas y plantas que se transfor-
ma en una eritrodermia generalizada, que puede presentar ampo-
llas y descamacin.
Desarrollo de un cuadro gastro-intestinal caracterizado por: anore-
xia, nuseas y vmitos, dolor abdominal difuso, aparicin de un
618
cuadro diarreico importante con perdidas de hasta 4 litros al da,
que a veces puede ser sanguinolento, as como el desarrollo de un
leo paraltico.
Lesin heptica progresiva con elevacin de bilirrubina y enzimas
que expresan un patrn colestsico secundario al dao endotelial
de los canalculos biliares.
Afectacin de la mdula sea, con la existencia de un cuadro de
pancitopenia secundario a una aplasia medular severa, que va a
facilitar el desarrollo de cuadros infecciosos graves y de fenme-
nos hemorrgicos severos.
Entre un 87-100% el cuadro de EICH-AT tiene un curso fatal pese al
rpido diagnstico e instauracin de un tratamiento adecuado, en un
plazo aproximado de un mes; en algunos casos que han respondido al
tratamiento o han evolucionado favorablemente se ha constatado una
evolucin hacia la forma crnica de la EICH, presentando un cuadro
similar a la esclerodermia.
El curso clnico de la EICH-AT observado en neonatos no diere en
mucho al sealado, si bien destacan dos caractersticas probablemente
relaciones con la inmadurez de su sistema inmunitario: mayor tardan-
za en aparicin de la sintomatologa y un curso de la enfermedad ms
prolongado.
Etiologa
La causa fundamental de la EICH-AT radica en la accin de los linfo-
citos T viables procedentes del donante que se administran en el acto
transfusional al paciente y que van a desencadenar todo el cuadro cl-
nico al no reconocer como propios los tejidos del receptor. Se han
comunicado casos de EICH-AT en las siguientes situaciones:
Pacientes sometidos a transfusiones con un sistema inmunolgico
inmaduro como es el caso de neonatos y transfusiones intrauterinas.
Pacientes sometidos a transfusiones con inmunodeficiencias con-
gnitas severas.
Pacientes sometidos a transfusiones con un sistema inmunolgico
deteriorado o daado consecuencia de quimioterapia o irradiacin
corporal.
619
Pacientes no inmunodeprimidos, sometidos a transfusiones proce-
dentes de donantes homocigotos para uno de los haplotipos HLA
presentes en los mismos.
Fisiopatologa
En un paciente sin trastornos inmunitarios los linfocitos T viables admi-
nistrados durante la transfusin son eliminados merced al correcto funcio-
namiento del sistema inmune al no reconocerlos como propios. Pero en un
paciente con trastornos inmunitarios o un haplotipo HLA determinado, los
linfocitos T no van a reconocer los tejidos del mismo como propios, y van
a provocar la reaccin. Estos linfocitos T presentan distintas variedades en
cuanto a su funcin y composicin y van a proliferar y activarse en mayor
o menor medida en funcin de la estructura antignica HLA del receptor,
de tal manera que las diferencias donante-receptor en las molculas del
HLA de clase II (HLA-DR, DP y DQ) estimularn la accin de los linfo-
citos T CD4+, en tanto que las diferencias donante-receptor en las mol-
culas del HLA de clase I (HLA-A, B, C) estimularn la accin de los lin-
focitos T CD8+.
El diagnstico de la EICH-AT se basa en la sintomatologa clnica del
cuadro, muchas veces muy difcil de valorar en pacientes inmunode-
primidos y sobre todo en el estudio histopatolgico de biopsias de los
rganos afectados (piel e hgado), que en el caso de las piezas cutne-
as muestra un patrn caracterstico con degeneracin y vacuolizacin
de las clulas de la capa basal epidrmica, separacin de la capa epite-
lial drmica y formacin de ampollas. No obstante el diagnstico defi-
nitivo lo proporcionan tcnicas de biologa molecular que demuestran
la existencia en las biopsias realizadas de clulas que poseen el ADN
perteneciente al donante de la unidad transfundida.
Tratamiento
Ningn tratamiento es eficaz contra la EICH-AT y como se ha men-
cionado la tasa de mortalidad es sumamente alta. Las terapias emplea-
das en el tratamiento de la enfermedad del injerto contra el husped
que se presenta en los transplantes de mdula sea, han sido utilizadas
cono poco xito para tratar los cuadros relacionados con la transfusin.
Se han utilizado las siguientes terapias con escasas o nulas respuestas:
620
Corticoesteroides a altas dosis.
Globulina anti-timoctica.
Inmunosuprosores: Ciclosporina y Metrotexato.
Anticuerpos monoclonales anti-linfocitos T.
Prevencin
En ausencia de un tratamiento eficaz, la prevencin de la EICH-AT es
esencial sobre todo en pacientes con factores de riesgo para desarro-
llarla. La irradiacin de los hemoderivados y componentes sanguneos
es la nica medida eficaz para destruir los linfocitos T del donante pre-
sentes en los mismos y evitar el desarrollo del cuadro inmunolgico,
ya que la leucoreduccin por el uso de filtros, no se ha mostrado como
una alternativa eficaz frente a la irradiacin para disminuir el riesgo de
EICH-AT.
La dosis recomendada de irradiacin gamma se sita entre los 25-30
Gy y es aplicable a todos los componentes sanguneos celulares, por lo
que el PFC y CRI no precisan de la irradiacin, si bien ciertos autores
la recomiendan.
Se deben irradiar los componentes y hemoderivados sanguneos ante
Indicaciones generalmente aceptadas
Receptores de transplantes de mdula sea.
Pacientes con sndrome de inmunodeficiencia celular congnita.
Receptores de transfusin intrauterina.
Recin nacidos prematuros (peso < 1200 gr).
Exsanguinotransfusin neonatal.
Receptores de transfusin de granulocitos.
Pacientes con enfermedad de Hodgkin y linfomas no-
Hodgkin.
Pacientes con ciertos tumores slidos (glioblastoma y neruo-
blastoma).
Pacientes que reciben componentes HLA-emparentados.
621
Pacientes que reciben componentes de parientes biolgicos
directos.
Indicaciones generalmente apropiadas, bajo revisin
Pacientes con hemopatas malignas (leucemias).
Receptores de tranfusiones de plaquetas HLA-compatibles.
Indicaciones no aceptadas
Receptores de transplantes de rganos.
Pacientes con SIDA.
Receptores de quimioterapia no ablativa.
Pacientes con anemia aplsica (excepto si se realiza TMO).
Pacientes con inmunodeficiencias humorales.
Pacientes en tratamiento con frmacos inmunosupresores.
B.3. Prpura post-transfusional

La prpura post-transfusional (PPT) es una complicacin rara de la
transfusin, que se caracteriza por la aparicin de una trombopenia seve-
ra y sbita, entre los 5-10 das despus de la administracin de una trans-
fusin.
Incidencia
Su incidencia es muy escasa y poco frecuente (se han descrito alrede-
dor de 250 casos). Es ms frecuente en las mujeres (sensibilizacin
durante el embarazo) y no se suele observar en nios.
Normalmente se presentan a la semana de la transfusin, con un cua-
dro de prpura generalizada acompaado o no de manifestaciones
hemorrgicas (epistaxis, gingivorragias, hematuria). El recuento de
plaquetas muestra en ms del 80% de los casos cifras inferiores a
10.000 mL. El riesgo principal de la PPT son los fenmenos hemorr-
gicos secundarios a la trombopenia, que pueden ser potencialmente
graves y lo son fatales en un 9% de los casos (hemorragias en sistema
nervioso central). Normalmente es un cuadro autolimitado que desa-
parece en un perodo corto de tiempo (2-3 semanas).
622
Etiologa
La causa de la PPT radica en la presencia en el receptor de un anti-
cuerpo anti-plaqueta normalmente dirigido contra el antgeno plaque-
tar HPA-1a (presente en el 98% de la poblacin) que se ha originado
por sensibilizacin previa, bien durante el embarazo o por transfusio-
nes anteriores.
Fisiopatologa
Tras una nueva exposicin al antgeno plaquetar HPA-1a en una segun-
da transfusin se produce por parte del receptor una respuesta inmune
con fabricacin masiva de anticuerpos anti-plaqueta, que por mecanis-
mos diversos y controvertidos, destruye las propias plaquetas origi-
nando el cuadro trombocitopnico.
Entre los mecanismos que conducen a la destruccin plaquetar se han
sugerido tres:
Formacin de complejos inmunes por interaccin del antgeno pla-
quetar especfico presente en el plasma del donante con el anti-
cuerpo anti-plaquetario del receptor; siendo estos complejos los
causantes de la destruccin.
Formacin de un auto-anticuerpo como respuesta a la exposicin
del antgeno plaquetar incompatible, y que destruira las plaquetas.
Reaccin cruzada del anticuerpo que afectara a las propias pla-
quetas.
El diagnstico de la PPT se basa en la presencia del anticuerpo anti-
plaquetar en el suero del paciente, que generalmente va dirigido con-
tra el antgeno plaquetar HPA-1a. As, como la existencia de una trans-
fusin previa de una semana a diez das. El diagnstico diferencial
incluye, la prpura trombopnica inmune, la coagulacin intravascular
diseminada, trombopenia inducida por frmacos, y la prpura tromb-
tica trombocitopnica.
Tratamiento
El tratamiento de la PPT va a depender de la intensidad del cuadro, de
las manifestaciones hemorrgicas presentes y/o los riesgos de las mis-
mas.
623
La mayora de los pacientes se tratan con corticoesteroides duran-
te la fase aguda a razn de 2 mg/Kg de prednisona/da.
No obstante terapias ms eficaces pueden ser necesarias en casos
graves y con fenmenos hemorrgicos severos. El recambio plas-
mtico con PFC, elimina gran parte del anticuerpo y permite recu-
peraciones importantes en la cifra de plaquetas. La administracin
intravenosa de Inmunoglobulinas a altas dosis (0.5 g/kg durante
dos das) obtiene excelentes resultados a los 4-5 das de su admi-
nistracin.
Esta contraindicada la administracin de plaquetas ya que solo
perpetuaramos el cuadro clnico: no obstante pueden ser tiles, si
se administran plaquetas carentes del antgeno correspondiente
responsable del cuadro.
En lneas generales, el pronstico es bueno con recuperacin espont-
nea en muchos casos. La tasa de mortalidad de la PPT est directa-
mente relacionada con la incidencia de hemorragias intracraneales
(aproximadamente un 9%).
Prevencin
La incidencia de repeticin de una PPT en transfusiones subsecuentes
en un paciente es sumamente baja; no obstante y debido a la severidad
potencial de la reaccin, los pacientes con historia documentada de
PPT deben recibir hemoderivados que no contengan el antgeno cau-
sante de la reaccin.
B.4. Aloinmunacin
La transfusin alognica de sangre y hemoderivados provoca en los
receptores una respuesta inmunolgica tanto de la inmunidad celular
como humoral, que como hemos visto vara en su intensidad, peligrosidad
y efectos indeseables. La Aloinmunizacin (ALINM) no es ms que la
respuesta inmunolgica humoral que se produce en los receptores como
consecuencia de reiteradas exposiciones a los antgenos eritrocitarios,
leucocitarios y/o plaquetarios.
Un receptor inmunocompetente desarrollar una respuesta inmune a los
antgenos del donante que puede provocar una variedad de consecuencias
clnicas que van a depender de factores tales como: el antgeno frente al
624
que se produce, el tipo de inmunoglobulina involucrada, la capacidad o no
de activar el sistema del complemento. Los antgenos normalmente impli-
cados en el desarrollo de una ALINM pueden ser clasificados en las
siguientes categoras:
Antgenos eritrocitarios especficos.
Antgenos leucocitarios humanos HLA-I compartidos por plaquetas
y leucocitos.
Antgenos leucocitarios humanos HLA-II presentes en los granulocitos.
Antgenos plaquetarios especficos.
El mecanismo principal de la ALINM a los antgenos presentes en las
clulas transfundidas del donante, es la activacin en el receptor de los lin-
focitos CD8 positivos que provoca la secrecin de interleucinas, la acti-
vacin de los linfocitos B y el inicio de la respuesta inmune primaria, para
posteriormente memorizar dicha respuesta, que se desencadena de una
forma inmediata, ante una nueva exposicin al antgeno.
B.4.1. Aloinmunizacin a antigenos eritrocitarios
Se estima que se produce una ALINM frente a los antgenos eritrocitarios
menores (sistemas diferentes al ABO) entre un 1-1.5 % de unidades trans-
fundidas a pacientes que reciben por primera vez una transfusin, en tanto
que se eleva prcticamente a un 20 %, en los pacientes politransfundidos.
La capacidad de producir aloanticuerpos eritrocitarios va a guardar relacin
con dos factores: la capacidad de respuesta inmune del receptor y el poder
inmungeno del antgeno. Los antgenos eritrocitarios ms frecuentemente
implicados en la aloinmunizacin y por tanto con mayor poder inmunge-
no, as como su significado clnico viene expresado en la tabla 17.1.
Las manifestaciones clnicas derivadas de la ALINM eritrocitaria varan
desde un cuadro de hemlisis tarda, explicado generalmente por una falta
de respuesta inexplicable al rendimiento transfusional, a ser totalmente
asintomtico y detectndose solo en estudios posteriores de laboratorio.
El tratamiento de la ALINM eritrocitaria, slo debe establecerse en los
casos en los que se produce una reaccin hemoltica acompaada de sin-
tomatologa clnica, que generalmente es leve y apacible. Salvo en los
pacientes que precisan soporte transfusional peridico, no se indica nin-
guna medida para prevenir una posible ALINM eritrocitaria, pero es
importante que los pacientes que presentan algn tipo de aloanticuerpo,
conozcan la presencia e identidad del mismo (independientemente que
625
figure en su ficha transfusional hospitalaria) para poder advertir de su
existencia a los facultativos que en un futuro le presten asistencia, ya que
su concentracin puede disminuir a niveles indetectables por las tcnicas
actuales, pero estar lo suficientemente presente como para desarrollar un
cuadro hemoltico importante en futuras transfusiones, si los componen-
tes administrados poseen el antgeno correspondiente.
En los pacientes que necesitan soporte transfusional peridico con CH
(sobre todo en los casos de talasemia, anemia de clulas falciformes, sn-
dromes mielodisplsicos, etc.) la posibilidad del desarrollo de una
ALINM eritrocitaria es elevada, de ah que en muchas instituciones se
realice un estudio completo de los antgenos presentes en los hemates de
los pacientes para transfundirles componentes eritrocitarios de donantes
que presenten los mismos antgenos (en especial, los antgenos ms inmu-
ngenos y sealados anteriormente). Otros centros, slo transfunden com-
ponentes eritrocitarios compatibles ABO y Rh, hasta que se detecta la pre-
sencia de un aloanticuerpo, y a partir de este momento se administran uni-
dades carentes del antgeno causante de la presencia del aloanticuerpo.
Tabla 17.1. Principales antgenos eritrocitarios implicados en situaciones de

aloinmunizacin y su significado clnico
Antgeno Sistema Incidencia Incidencia Significacin Potencia*
de produccin de del Antgeno# clnica
Aloanticuerpos
E Rh 16-40% 30% SI 4%
Kell (K) Kell 5-40% 9% SI 9%
D Rh 8-33% 85% SI 70%
c Rh 4-15% 80% SI 4%
Jka Kidd 2-13% 77% SI 0.14%
Fya Duffy 4-12% 63% SI 0.46%
C Rh 2-10% 70% SI 0.22%
e Rh 2-3% 98% SI 1%
Jkb Kidd 2% 72% SI 0.06%
S MNS 1-2% 55% RARA 0.08%
s MNS <1% 89% RARA 0.06%
#Porcentaje de personas que presentan el antgeno.

*Porcentaje de receptores antgeno-negativos, que desarrollan aloanticuerpos al transfun-
dirles unidades que poseen el antgeno correspondiente.
626
B.4.2. Aloinmunizacin a antigenos leucocitarios
La ALINM frente a antgenos leucocitarios se produce normalmente en
pacientes politransfundidos y en mujeres con historia de embarazos pre-
vios. La incidencia oscila segn estudios entre un 33% en varones hasta
un 65% en mujeres, cifra que alcanza hasta el 70% en los pacientes con
hemopatas malignas que precisan un nmero importante de transfusio-
nes. El riesgo de ALINM a antgenos leucocitarios, varia tambin en fun-
cin de la enfermedad de base, ya que se ha constatado un riesgo mayor
en los pacientes con anemia aplsica que en los pacientes con tumores
slidos.
La ALINM frente a los antgenos HLA va ser la responsable de diversos
cuadros clnicos tales como: reacciones febriles no hemolticas tras admi-
nistracin de concentrados de hemates y/o de plaquetas, el cuadro de
lesin aguda pulmonar (TRALI) relacionado con la transfusin, la refrac-
tariedad a las transfusiones de granulocitos, y provocar la refractariedad a
la transfusin de plaquetas.
Las medidas preventivas encaminadas a la ALINM frente a antgenos
leucocitarios se basan en la leucoreduccin de los componentes sangu-
neos, con el fin de eliminar al mximo posible la administracin de leu-
cocitos.
B.4.3. Aloinmunizacin a antgenos plaquetarios
La ALINM frente a antgenos plaquetarios se presenta en los pacien-
tes que por su enfermedad de base precisan la administracin de con-
centrados de plaquetas, y su incidencia se sita entre un 30-70% de los
mismos. Las consecuencias clnicas de la ALINM plaquetaria son fun-
damentalmente dos: la refractariedad a las transfusiones de concentra-
dos de plaquetas, y el desarrollo del cuadro de Prpura post-transfu-
sional.
La refractariedad a la transfusin de plaquetas es un grave problema cl-
nico que afecta a pacientes que necesitan un soporte transfusional peri-
dico con concentrados de plaquetas. Esta refractariedad tiene su mecanis-
mo de accin principal en la destruccin inmune de las plaquetas por anti-
cuerpos de tipo IgG o IgM, que pueden estar dirigidos contra diversos
antgenos que se encuentran expresados en la membrana plaquetar. Estos
antgenos pueden pertenecer a diversos sistemas tales como: antgenos del
sistema ABO, antgenos del sistema HLA-I, y antgenos propiamente pla-
quetarios.
627
Los antgenos plaquetarios especficos, su situacin en la glicoproteina y
su frecuencia, vienen reseados en la tabla 17.2.
En los casos de refractariedad a la transfusin de plaquetas, los anticuer-
pos ms frecuentemente implicados son los de tipo IgG frente a los ant-
genos del sistema HLA-I, y en menor medida los anticuerpos frente al
antgeno plaquetario HPA-1a.
Las medidas preventivas encaminadas a disminuir la ALINM son funda-
mentales para reducir en lo posible los efectos secundarios de la refracta-
riedad a la transfusin plaquetar y bsicamente consisten en: disminuir el
nmero de donantes a los que un paciente va a ser expuesto, la utilizacin
de concentrados de plaquetas leucoreducidos, y la exposicin de dichos
concentrados a radiacin ultravioleta B que parece ser interfiere la res-
puesta inmune.
B.5. Inmunomudulacin/Inmunosupresin
La transfusin de componentes sanguneos y hemoderivados algenicos,
va a provocar una serie de efectos sobre el sistema inmunitario del recep-
tor tanto a nivel de la inmunidad celular como de la inmunidad humoral.
Muchos de estos efectos son desfavorables y han sido descritos en el pre-
sente captulo, en tanto que parece ser que otros realizan un cierto benefi-
cio sobre la funcin inmune.
La incidencia de esta forma de reaccin transfusional es desconocida en
la actualidad, ya que muchos de los efectos, tanto positivos como negati-
vos, que la transfusin provoca sobre el sistema inmune pueden pasar
desapercibidos o ser atribuidos a otras causas.
Diversos estudios han puesto de manifiesto la presencia tanto de efectos
inmunes favorables como desfavorables asociados a la transfusin, pero
muchos de ellos no han podido ser relacionados directamente con la trans-
fusin de sangre alognica, y se han asociado tambin a otros factores
inherentes al propio paciente, a las tcnicas anestsicas y a los frmacos
utilizados.
628
Tabla 17.2. Principales antgenos plaquetarios
Frecuencia
Sistema Antgenos Otras denominaciones Glicoprotenas
Antignica
HPA-1a Zwa, PlA1 97.9%
HPA-1 GPIIIa
HPA-1b Zwb, PlA2 28.8%
HPA-2a Kob >99.9%
HPA-2 GPIb
HPA-2b Koa, Siba 13.2%
HPA-3a Baka, Leka 80.95%
HPA-3 GPIIb
HPA-3b Bakb 69.8%
HPA-4a Yukb, Pena >99.9%
HPA-4 GPIIIa
HPA-4b Yuka, Penb <0.1%
HPA-5a Brb, Zavb 99.0%
HPA-5 GPIa
HPA-5b Bra, Zava, Hca 19.7%
HPA-6w HPA-6bw Caa, Tua 0.7% GPIIIa
HPA-7w HPA-7bw Mo 0.2% GPIIIa
HPA-8w HPA-8bw Sra <0.01% GPIIIa
HPA-9w HPA-9bw Maxa 0.6% GPIIb
HPA-10w HPA-10bw Laa <1.6% GPIIIa
HPA-11bw Groa <0.25% GPIIIa
HPA-12bw Iya 0.4% GPIb
HPA-13bw Sita 0.25% GPIa
HPA-14bw Oea <0.17% GPIIIa
HPA-15a Gova 60.2%

HPA-15 CD109
HPA-15b Govb 80.5%
HPA-16bw Duva <1% GPIIIa
Vaa <0.4% GPIIb/IIIa
PlT >99.9% GPV
Vis GPIV
Pea GPIb
Dya 38kD GP
Moua 26% desconocido
629
No obstante, parece existir un acuerdo en relacin a ciertos efectos inmu-
nes desencadenados por la transfusin alognica y que podemos resumir
en:
Efectos inmunes desfavorables:
Aumento en el nmero y gravedad de infecciones bacteria-
nas post-quirrgicas.
Aumento de la severidad de las infecciones vricas.
Aumenta de la recurrencia de ciertos tumores slidos (carci-
noma colo-rectal, gstrico).
Progresin ms rpida de la enfermedad en pacientes HIV
positivos.
Efectos inmunes favorables:
Disminucin del nmero de rechazos en transplantes de
rganos.
Aumento de la supervivencia de los pacientes con transplan-
te de rganos.
Disminucin en la recurrencia de ciertas enfermedades
autoinmunes (Enfermedad de Crohn, artritis reumatoide).
Disminucin de la frecuencia de abortos espontneos.
La causa del efecto inmunosupresor de la transfusin alognica parece
estar en relacin con la formacin de anticuerpos frente a los antgenos
HLA-I, que seran los responsables de las alteraciones de la respuesta
inmunitaria.
El efecto depresor que la transfusin alognica ejerce sobre la inmunidad
celular, parece estar relacionado con la formacin de anticuerpos (aloan-
ticuerpos) frente a antgenos HLA-I, que estn presentes en los productos
transfundidos (no siendo obligatoriamente necesaria la presencia de clu-
las leucocitarias viables en la bolsa infundida). Esta formacin de anti-
cuerpos, altera las respuestas de los linfocitos T-colaboradores, que con-
lleva: una disminucin de la funcin de la actividad natural killer, una
disminucin de la actividad antitumoral que realizan los linfocitos T-cito-
txicos, una disminucin de la respuesta inmunitaria del tipo de hipersen-
sibilidad retardada, y una disminucin en la produccin de citoquinas
como la intreleucina-2 y el interfern-.
630
No existe en la actualidad un tratamiento adecuado para la respuesta
inmune a la transfusin alognica, para minimizar los efectos indeseables
y potenciar los efectos favorables.
El papel que va jugar la leucoreduccin de los hemoderivados con el fin
de evitar los efectos indeseables de la infusin de leucocitos sobre la res-
puesta inmune a la transfusin, esta todava por conocer y determinar,
necesitndose estudios que valoren si la erradicacin leucocitaria de los
componentes sanguneos va ejercer unas ventajas superiores a los posibles
efectos beneficiosos derivados de su administracin.
631
BIBLIOGRAFA.
Arbona C, Muiz-Diaz E, Litvan V, Gomez C. Complicaciones no
infecciosas de la terapia transfusional. En: Llau Pitarch JV, Ed. Tratado de
Ediciones. 2003;279-298.
Ansart-Pirenne H, Rouger P, Le Pennec PY, Noizat-Pirenne F. Le ris-
que immunologique en transfusion aujourdhui : aspects physiopathologi-
ques. Hmatologie 2003;9:457-466.
Baldwin PD. Febrile nonhemolyitic transfusion reactions. Clin J Oncol
Nurs 2002;6:171-173.
Barbolla L, Fors R. Reaccin Hemoltica de Causa Inmune. Hematol
Citocinas Inmunoter Ter Cel 1999;2:317-334.
Beauregard P, Blajchman MA. Hemolytic and pseudo-hemolytic transfu-
sion reactions: A overview of the hemolytic transfusion reactions and the cli-
nical conditions that mimic them. Transfus Med Rev 1994;8:184199.
Bordin JO, Blajchman MA. Clinical effects of the immunomodulation
associated with allogenic blood transfusions. En: Linden JV, Bianco C,
eds. Blood Safety and Surveillance. New York, Marcel Dekker Inc
2001:139-158.
Brand A. Immunological aspects of blood transfusions. Transplant Immunol
2002;10:183-190.
Blajchman MA. Immunomodulation and blood transfusion. Am J Ther
2002;9:389-395.
632
Blumberg N, Heal JM. Effects of transfusion on immune function, can-
cer recurrence and infection. Arch Pathol Lab Med 1994;118:371-379.
Blumberg N, Heal JM. Transfusion immunomodulation. En: Anderson
KC, Ness PM, Eds. Scientific basis of Transfusion Medicine. 2nd ed.
Philadelphia: WB Saunders 2000: 427-443.
Davenport RD. Hemolytic Transfusion Reactions. En: Popovsky MA ed.
Transfusion reactions, 2nd Edition, Bethesda, MD, AABB Press. 2001:1-44.
Dellinger P, Anaya DA. Infectious and immunologic consequences of
blood transfusion. Crit Care 2004;8 (Suppl 2):S18-S23.
Domen RE, Hoeltge GA. Allergic transfusion reactions. An evaluation of
273 consecutive reactions. Arch Pathol Lab Med 2003;127:316-320.
Eder AF. Febrile nonhemolytic transfusion reactions. En: Hillyer CD,
258.
Engelfriet CP, Reesink HW, Brand A, et al. International Forum:
Transfusion-related acute lung injury (TRALI). Vox Sang 2001;81:269-283.
Gilstad CW. Anaphylactic transfusion reactions. Curr Opin Hematol
2003;10:419-423.
Gomez C, Arbona C. Reacciones transfusionales de causa inmune.
Hematol Citocinas Inmunoter Ter Cel 2001;4:28-44.
Gresens CJ, Holland PV. Other reactions and alloimmunization. En:
Linden JV, Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York,
Marcel Dekker Inc 2001:71-86.
Hardy JF, Blisle S. Current information on the benefits of allogeneic
blood. TATM 2000;3:27-32.
Harris DJ. Immune complications associated with chronic transfusion. J
Infus Nurs 2002;25:316-319.
Hartwig D, Klter H. Febrile and Allergic reactions after Transfusion of
platelet concentrates. Transfus Med Hemother 2003;30:277-282.
Heddle NM. Pathophysiology of febrile non-hemolytic transfusion reac-
tions. Curr Opin Hematol 1999;6:420-426.
Heddle NM, Kelton J. Febrile non-hemolytic transfusion reactions. En:
633
Popovsky MA, ed. Transfusion reactions. Bethesda, MD. AABB Press
2001:45-82.
Heddle NM, Soutar RL, OHoski Pl et al. A prospective study to deter-
mine the frequency and clinical significance of alloimmunization post-
transfusion. Br J Haematol 1995;91:1000-1005.
Heiss MM. Immunosupresion and transfusion. TATM 2000:3:13-15.
Hillyer CD, Lankford KV, Roback JD. Cellular risk of blood transfu-
sion: Cancer and cell-associated infections. En: Stramer SL ed. Blood
safety in the new millennium. Bethesda Md, AABB Press. 2001:55-78.
Janatpour K, Holland PV. Noninfectious serious hazards of transfusion.
Curr Hematol Rep 2002;1:149-155.
Jeter EK, Spivey MA. Noninfectious complications of blood transfusion.
Hematol Oncol Clin North Am 1995;9:187204.
Juji T, Nishimura M, Tadokoro K. Treatment of post transfusion graft-
versus-host disease. Vox Sang 2000;78 (Suppl 2):277279.
Kaplan C. Post-transfusion purpura. TATM 2002;4:62-64.
Kicklighter EJ, Klein HG. Hemolytic transfusion reactions. En:
Marcel Dekker Inc 2001:47-70.
Kokkini G. Transfusion-related acute lung injury. TATM 2002;4:58-61.
Kopko PM. Review: transfusion-related acute lung injury: pathophysiology,
laboratory investigation, and donor management. Immunohematology
2004;20:103111.
Kopko PM, Marshall CS, MacKenzie MR, Holland PV, Popovsky
MA. Transfusion-related acute lung injury. Report of a clinical look-back
investigation. JAMA 2002;287: 1968-1971.
Kopko PM, Popovsky MA. Pulmonary injury from transfusion-related
acute lung injury. Clin Chest Med 2004;25:105-111.
Kopko PM, Popovsky MA, Malcom R et al. HLA class II antibodies in
transfusion-related acute lung injury. Transfusion 2001; 41:1244-1248.
Knowles S. Hemolytic Transfusion reactions. En: Murphy MF, Pamphilon
DH, eds. Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell Science
2001:147-156.
634
Lapierre V, Herv P. Mdicine transfusionelle de ladulte. Surveillance et
effets secondaires dune transfusion de produits sanguins labiles. Presse Med
1999;28:1327-1335.
Linden JV. Errors in Transfusion Medicine. Scope of the problem. Arch
Pathol Lab Med 1999;123:563-565.
Lostumbo MM, Holland PV, Schmidt PJ. Isoimmunization after multi-
ple transfusion. N Engl J Med 1996;275:141144.
McFarland JG. Posttransfusion purpura. En: Popovsky MA ed. Transfusion
reactions, 2nd Edition, Bethesda, MD. AABB Press 2001:187-212.
MuellerEckhardt C. Post-transfusion purpura. Br J Haematol
1986;64:419424.
Muiz-Daz E, Manteiga R, Madoz P. Reacciones transfusionales no
hemolticas de mecanismo inmune y no inmune. Hematol Citocinas
Inmunoter Ter Cel 1999;2:393-407.
Murphy MF. Febrile reactions and transfusion related acute lung injury.
En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion Medicine.
Oxford. Blackwell Science 2001:157-163.
Murphy MF. Post-transfusion purpura. En: Murphy MF, Pamphilon DH,
2001:175-178.
Ness PM, Shirey RS, Thoman SK, Buck SA. The differentiation of dela-
yed serologic and delayed hemolytic transfusion reactions: Incidence,
long term serologic findings and clinical significance. Transfusion
1990;30:688-693.
Ogedegbe HO. A Review of immune mediated transfusion reactions. Lab
Med 2002;33: 287-295.
Ogedegbe HO, Renk CM. Strategies for inactivation of viral and bacte-
rial contaminants in blood and blood components. Lab Med 2001;32:156-
160.
Parshuram C, Doyle J, Lau W, Shemie SD. Transfusion-associated
graft versus host disease. Pediatr Crit Care Med 2002;3:57-62.
635
Petranyi GG, Reti M, Harsanyi V, et al. Inmunologic consequences of
blood transfusion and their clinical manifestations. Intern Arch Allergy
Immunol 1997;114:303-315.
Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda MD, AABB Pres.
2001:117-150.
Perrotta PL, Snyder EL. Non-Infectious complications of transfusion
therapy. Blood Rev 2001;15:69-83.
Popovsky MA. Breathlessness and blood: A combustible combination.
Vox Sang 2002;83 (Suppl 1):147-150.
Popovsky MA. Transfusion and lung Injury. Transfusion Clin Biol
2001;8:272-277.
Popovsky MA. Transfusion and the lung: circulatory overload and acute
lung injury. Vox Sang 2004;87 (Suppl 2):62-65.
Popovsky MA. Transfusion-related acute lung injury. En: Popovsky MA
ed. Transfusion reactions, 2nd Edition, Bethesda, MD: AABB Press
2001:155-170.
Popovsky MA. Transfusion-related acute lung injury. En: Linden JV,
Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York, Marcel Dekker
Inc 2001: 125-138.
Pruss A, Salama A, Ahrens N, et al. Immune hemolysis-serological and
clinical aspects. Clin Exp Med 2003;3:5564.
Py J-Y. Risques infectiuex et immunologiques de la transfusion ryth-
rocytaire. Ranimation 2003;12:564-574.
Rakie S. New findings on the physiopathology of acute hemolytic reac-
tions. Med Pregl 1999;52:19-24.
Roelen DL, van Rood JJ, Brand A, Claas FH. Immunomodulation by
blood transfusions. Vox Sang 2000;78 (Suppl 2):273-275.
Sandler SG, Mellory D, Malamut D, Eckrich R. IgA anaphylactic
transfusion reactions. Transfusion Med Rev 1995;9:1-8.
Schroeder ML. Transfusion-associated graft-versus-host disease. Br J
Haematol 2002; 117:275-287.
Sesok-Pizzini DA. Acute and delayed hemolytic transfusions reactions.
636
En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds.
Inc. 2001:247-252.
Sesok-Pizzini DA. Allergic transfusions reactions. En: Hillyer CD, Hilyer
262.
Shimada E, Tadokoro K, Watanabe Y, et al. Anaphylactic transfusin
reactions in haptoglobin-deficient patients with IgE and IgG haptoglobin
antibodies. Transfusion 2002;42:766-773.
Siliman CC, Boshkov LK, Mehdizadehkashi Z, et al. Transfusion-rela-
ted acute lung injury: epidemiologic and prospective analysis of etiologic
factors. Blood 2003;101:454-462.
Taaning E, Tonnesen F. Pan-reactive platelet antibodies in post-transfu-
sion purpura. Vox Sang 1999;76:120-123.
Trivedi DH, Bussel JB. Immunohematologic disorders. J Allergy Clin
Immunol 2003;111:S669-S676.
Unsworth DJ. Urticarial and anaphylactic reactions. En: Murphy MF,
Science. 2001:164-167.
Vamvakas EC. Transfusion-related immunomodulation: A debate over
possible deleterious clinical effects of allogenic blood transfusion. TATM
2002;4:48-52.
Vamvakas EC, Pineda AA. Allergic and Anaphylactic transfusion reac-
tions. En Popovsky MA, ed. Transfusion reactions. 2nd Edition,
Bethesda, MD. AABB Press 2001:83-127.
Vamvakas EC, Pineda AA, Reisner R et al. The differentiation of dela-
yed hemolytic and serologic transfusion reactions: Incidence and predic-
tors of hemolysis. Transfusion 1995;35:26-32.
Wallis JP. Transfusion-related acute lung injury (TRALI)-under-diagno-
sed and under-reported. Br J Anaesth 2003;90:573-576.
Wallis JP, Haynes S, Stark G, Green FA, Lucas GF, Chapman CE.
Transfusion-related alloimmune neutropenia: an undescribed complica-
tion of blood transfusion. Lancet 2002;360:1073-1074.
637
Wautier JL, David B. Consquences moyen et long terme des transfu-
sions. Hmatologie 2003;9:419-423.
Webb IJ, Anderson KC. Graft-Versus-Host Disease. En: Linden JV,
Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York, Marcel Dekker
Inc. 2001:109-124.
Webb IJ, Anderson KC. Transfusion-associated graft-vs-host disease.
En: Popovsky MA ed. Transfusion reactions, 2nd Edition, Bethesda, MD.
AABB Press 2001:171-186.
Webert KE, Blajchman MA. Transfusion-Related Acute Lung Injury.
Williamson LM, Navarrete CV. Immunomodulation and graft-versus-
host disease. En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion
Medicine. Oxford. Blackwell Science 2001:179-191.
Yu H, Sandler SG. IgA anaphylactic transfusions reactions. Transfus
Med Hemother 2003;30:214-220.
638
18. REACCIONES TRANSFUSIONALES
NO INMUNOLOGICAS
Mario Montagud Porta* Dolores Mirabet Garca*, Elas Aguilar Ligorit#.

Servicios de Hematologa. *Hospital de Vinaroz. Castelln. #Hospital Malva-rosa. Valencia.
A. Reacciones no inmunolgicas agudas
A.1. Reaccin hemoltica no inmune

Las reacciones hemolticas agudas de causa no inmunolgica (RTHANI),
constituyen una causa de hemlisis aguda poco frecuente, pero poten-
cialmente peligrosa; siendo la aparicin de una hemoglobinuria asinto-
mtica la forma ms frecuente de manifestacin, aunque en ocasiones
puede presentarse un episodio de discreta ictericia. Las causas y meca-
nismos que provocan una RTHANI son diversos, pero no estn media-
dos inmunologicamente, y obedecen bien a la administracin de sangre
lisada por distintas causas, es decir una hemlisis in vitro, o bien a la
propia condicin clnica del paciente, donde la hemlisis se produce in
vivo.
Incidencia.
No existen estudios que muestran la incidencia de este tipo de reac-
ciones transfusionales, si bien se consideran muy poco frecuentes.
639
La presencia de una hemoglobinuria asintomtica puede ser la nica
manifestacin clnica de las RTHANI. No se observan los sntomas
clnicos caractersticos de la RTHA, pero dependiendo de la intensi-
dad de la hemoglobinuria puede producirse dao renal por depsito
de la hemoglobina libre.
Etiologa.
La RTHANI, como se ha descrito, es de incidencia muy poco fre-
cuente pero puede presentarse por:
Administracin concomitante de soluciones hipotnicas como,
agua destilada, glucosa, Ringer-lactato.
Administracin concomitante de diversos frmacos.
Administracin de unidades de CH con toxinas bacterianas.
Administracin de unidades de CH calentadas o congeladas.
Administracin de unidades de CH a travs de agujas de calibre
pequeo.
Administracin de unidades de CH rpidamente utilizando man-
guitos de presin o bombas de infusin no adecuados.
Administracin de unidades de CH en pacientes con alteraciones
o defectos enzimticos eritrocitarios y/o hemoglobinopatias.
Fisiopatologa.
El mecanismo de produccin de la hemlisis, va a ser distinto en fun-
cin de la causa desencadenante. La hemlisis se puede producir
antes de administrar la unidad de CH, hemlisis in vitro, o bien en
el momento de su administracin hemlisis in vivo.
Hemlisis in vitro.
Se produce como consecuencia de un calentamiento excesivo (>45
C) de una unidad de CH, por mal funcionamiento de los calentado-
res de sangre o por utilizar mtodos no adecuados para el calenta-
miento de las unidades (microondas, estufas, radiadores, etc.).
Tambin se presenta por helado accidental de una unidad de CH,
generalmente por un mal funcionamiento del aparato refrigerador
y que no se descubre en el momento de la administracin.
640
Por ltimo, puede presentarse como consecuencia de preparar una
unidad de CHL utilizando errneamente soluciones hipotnicas.
Hemlisis in vivo.
Se produce por administracin simultnea de unidades de sangre
con soluciones hipotnicas o hipertnicas, soluciones glucosadas
y solucin de Ringer-lactato.
Tambin algunas cefalosporinas de segunda generacin puede
provocar la lisis de los hemates si se administran conjuntamente
con las unidades de sangre.
Un trauma mecnico en el momento de la transfusin puede pro-
vocar hemlisis, ello se observa si se administran unidades con
manguitos de presin, si se administran a travs de agujas de muy
pequeo calibre, o a travs de las bombas de infusin en circula-
cin extracorprea.
Ciertas toxinas bacterianas pueden desencadenar una reaccin
hemoltica, al administrar unidades de sangre contaminadas por
bacterias.
Por ltimo algunos pacientes con defectos enzimticos eritrocita-
rios pueden presentar cuadros leves de hemlisis con transfusio-
nes de CH.
Normas de actuacin.
Confirmar que en la unidad que se esta administrando, constan
los datos del paciente, y que stos coinciden con la persona a la
que se est realizando la transfusin.
el que figura originariamente en la misma y que es adherido a ella
641
Sangre.
Diagnstico y diagnstico diferencial.
El diagnstico se basa en la existencia de una hemoglobinuria, gene-
ralmente asintomtica, y que no se acompaa de otras manifestacio-
nes clnicas. No obstante hay que determinar que no nos encontra-
mos ante una RTHA o que sea la primera manifestacin de un cua-
dro de sepsis bacteriana por contaminacin.
El estudio de la muestras post-transfusionales descartar la existen-
cia de causa inmune, y habr que realizar un chequeo de las solucio-
nes administradas, medicacin y uso de calentadores para detectar
que nos encontramos ante un RTHANI.
Tratamiento.
Normalmente este tipo de reacciones no requiere tratamiento espec-
fico alguno, pero el paciente debe ser controlado por si el cuadro
hemoltico es severo. Es esencial corregir la causa que provoc la
reaccin con el fin de minimizar las posibles complicaciones.
Hay que mantener una fluidoterapia adecuada y vigilar la diuresis
horaria, as como las constantes vitales del paciente con frecuencia,
por si se presentaran cuadros de hipotensin o fracaso renal, para
tomar medidas ms enrgicas y similares a las adoptadas en un cua-
dro de RTHA.
Prevencin.
La correcta administracin de las unidades de CH en cuanto a los
fluidos compatibles y el correcto uso de calentadores y bombas de
infusin, son las mejores medidas preventivas para evitar la aparicin
de una RTHANI. Las polticas transfusionales de cada centro en rela-
cin al almacenamiento, conservacin y transporte de las unidades de
sangre; as como los procedimientos de su administracin deben cum-
plirse estrictamente, evitando con ello prcticamente todas las causas
que conducen a una reaccin hemoltica no immune.
642
A.2. Contaminacin bacteriana
La sepsis bacteriana (SB) consecuente de la transfusin de un componen-
te sanguneo contaminado es una complicacin rara, pero potencialmente
muy grave de la transfusin. Pese a todas las precauciones que se toman
en la seleccin de los donantes donde se valora su estado de salud median-
te un historial y un examen mdico, en la esterilizacin de la zona de
extraccin de la sangre, en su recoleccin estril, y en las tcnicas de frac-
cionamiento; la contaminacin bacteriana de las unidades de CH y de los
concentrados de plaquetas ocurre de vez en cuando, poniendo en grave
riesgo la vida del paciente al que se le administra.
Incidencia.
Segn estudios recientes, la proporcin de contaminacin bacteriana
en los CH est estimada en 0.03%. En tanto que en los cocentrados
de plaquetas de pool se sita entre 0.065-0.285% y entre un 0.005-
0.03% para los concentrados de plaquetas de afresis.
La incidencia real de SB, vara mucho de unos pases a otros, y se
estima que ocurre un caso por cada 30.000 a 1.000.000 de unidades
de CH administradas. En tanto que la SB secundaria a la adminis-
tracin de plaquetas, se sita en un caso cada 2.000 a 12.000 unida-
des de plaquetas.
En general la SB secundaria a administracin de hemoderivados
contaminados es responsable de un 12% del total de las reacciones
transfusionales mortales.
Las manifestaciones clnicas de la SB aparecen inmediatamente tras
iniciar la transfusin, y su severidad puede depender de varios facto-
res tales como la naturaleza del germen implicado y su capacidad de
fabricar endotoxinas, del estado inmunitario del paciente, y si se
encontraba o no, recibiendo tratamiento antibitico.
En general las SB por transfusin de CH tienden a ser rpidas y gra-
ves, en tanto que las secundarias a la administracin de plaquetas,
suelen ser menos severas y manifestarse durante la transfusin o
hasta las 4 horas de la finalizacin de la misma.
Los sntomas que generalmente estn presentes son:
Cuadro febril severo (>2 C sobre la temperatura basal).
643
Escalofros intensos.
Nauseas y vmitos.
Sndrome diarreico agudo.
Taquicardia.
Hipotensin sbita y severa.
Las constantes vitales del paciente deben ser monitorizadas, y obser-
var la evolucin, ya que se puede presentar un cuadro de shock hipo-
tensivo sptico acompaado de oliguria y fracaso renal junto a coa-
gulacin intravascular diseminada.
Etiologa.
La contaminacin bacteriana puede llegar al hemoderivado por dis-
tintas vas o mecanismos:
Bacterias de la flora cutnea, que penetran en la unidad a travs
de la venopuncin en el momento de la donacin.
Bacterias ambientales que pueden penetrar en las bolsas a tra-
vs de pequeas lesiones durante su procesado en sistemas
abiertos.
Bacterias que se encuentran en los baos de descongelacin de
PFC y CRI, y que pueden penetrar en el interior de los mismos.
Bacterias circulantes en los donantes aparentemente sanos y aptos
para la donacin.
Contaminacin de los equipos de extraccin (con dos epidemias
comunicadas por Serratia marcenses, una en Canad y otra en
Escandinavia).
En el caso de los CH, que se conservan entre 1-6 C, los grmenes
ms frecuentemente implicados son: Yersinia enterocoltica (la ms
frecuente), Serratia spp., Pseudomonas spp., y Enterobacter spp., y
Campilobacter jenuni.
En el caso de concentrados de plaquetas, tanto de pool como de
afresis, que se conservan a temperatura ambiente, los grmenes
implicados son: Estafilococus epidermidis, Estafilococus coagulasa-
negativo, Estafilococus aureus, Estreptococus spp., Escherichia coli,
Salmonella spp., Bacillus spp. y Flavobacterium.
644
Fisiopatologa.
La entrada de bacterias en el torrente sanguneo (bacteriemia) puede
conducir a un grave cuadro infeccioso (sepsis) que en ocasiones con-
duce a un estado de shock y fallo multiorgnico. La naturaleza del
germen implicado, su capacidad de crear toxinas, la cantidad de
hemoderivado administrado y el estado inmunolgico del paciente,
son los factores que van a determinar las alteraciones fisiopatolgi-
cas, que pueden provocar en el peor de los casos un shok sptico.
Normas de actuacin.
Sangre.
Determinar un estudio bsico de coagulacin que incluya PDF, y
cifra de plaquetas, por si se presenta un cuadro de coagulacin
intravascular diseminada.
Los sntomas de la SB pueden parecer inicialmente muy similares a
los observados en una RTHA. Por lo que lo primero es comprobar
645
que no nos encontramos ante un cuadro hemoltico agudo. Un exa-
men visual de la bolsa del hemoderivado puede delatar la existencia
de una coloracin anormal, burbujas, grumos, hemlisis, y presencia
de cogulos, que son sugestivos de contaminacin bacteriana. El
diagnstico lo proporciona el cultivo del hemoderivado restante en la
bolsa y en el equipo de infusin, ya que una tincin de Gram reali-
zada en una gota del hemoderivado y que resulte negativa, no exclu-
ye la contaminacin.
Los cultivos microbiolgicos deben realizarse en sistemas que per-
mitan detectar bacterias aerbias y anaerbias, y a distintas tempera-
turas.
Tratamiento.
El tratamiento inicial de la SB va encaminado a tratar las alteracio-
nes hemondinmicas de la toxemia y a combatir el germen causante:
Administrar soluciones salinas y/o expansores de volumen para
mantener una tensin arterial que permita una correcta perfusin
renal.
Administrar aminas vasoactivas, dopamina (2-20g/Kg por
minuto) o noradrenalina (0.05-1g/Kg por minuto), en caso de
que las resistencias perifricas permanezcan bajas, la presin
arterial sea inferior a 90 mmHg y haya signos de hipoperfusin.
En caso de depresin miocrdica, puede ser til la administracin
de dobutamida (2-3g/Kg por minuto).
Administrar antibiticos intravenosos de amplio espectro, que
cubran bacterias gram negativas y gram positivas (por ejemplo
Imipenem).
Es discutible la administracin de corticoesteroides, si bien stos
pueden darse empricamente.
Prevencin.
Las medidas encaminadas a prevenir la aparicin de contaminacin
bacteriana de los hemoderivados, son aquellas destinadas a eliminar en
la medida de lo posible, cualquier contacto bacteriano en el momento
de la donacin, usando tcnicas de desinfeccin severas en la piel del
donante; as como un exhaustivo interrogatorio encaminado a descu-
brir procesos infecciosos mnimos o incipientes en los donantes.
646
Un examen visual minucioso de los hemoderivados y componentes que
van a ser administrados, puede sealar la existencia de alteraciones tales
como cambio de color, grumos, cogulos, burbujas, y desechar la unidad
evitando la aparicin de una SB.
El manejo con cuidado de los productos congelados, evitando daos o
microroturas en su almacenamiento y en el proceso de descongelacin, as
como la limpieza frecuente, el vaciado y la desinfeccin de los recipien-
tes de descongelacin de PFC y CRI, evitar las posibles contaminacio-
nes bacterianas de estos productos, a travs del agua destilada utilizada a
tal efecto.
A.3. Complicaciones metablicas

Las complicaciones metablicas de la transfusin se van a presentar en
pacientes que reciben una transfusin masiva (TM), que se describe con
detalle en el captulo referente a la misma. De una manera esquemtica las
principales complicaciones metablicas que pueden presentarse son:
A.3.1. Hipocalcemia
Los hemoderivados eritrocitarios conservados entre 1-6 C, contienen
citrato que se une al calcio ionizado con el fin de anticoagular los hema-
tes y servir como base metablica que consume hidrgeno y genera
bicarbonato. Se considera que cada unidad de CH posee entre 1.8 y 3 gr
de citrato/cido ctrico. Cuando se infunde una gran cantidad de citrato,
es metabolizado rpidamente y excretado tanto por el hgado como por
el rin (en un adulto sano a razn de 3 gr cada 5 minutos). En pacien-
tes con afectacin heptica, hipotensin o hipotermia, la eliminacin se
ve dificultada, y por tanto aumenta la tasa de citrato en el suero del
paciente, que conlleva un descenso sustancial en el calcio srico ioniza-
do dando lugar a un cuadro de hipocalcemia rara vez de significacin
clnica. Las manifestaciones clnicas de la hipocalcemia son fundamen-
talmente:
Parestesias peribucales.
Temblores, ms raramente crisis tetnicas.
Prolongacin del intervalo Q-T en el electrocardiograma.
Fibrilacin ventricular en casos extremos.
647
Estas manifestaciones pueden verse aumentadas y favorecidas tanto por la
insuficiencia heptica como por la hiperpotasemia y la hipotermia.
Adems de al calcio, el citrato se une al magnesio, por lo que junto a la
hipocalcemia pueden observarse cuadros de hipomagnesemia.
El tratamiento, en los casos sintomticos, es la administracin de cloruro
o gluconato clcico.
A.3.2. Alteraciones del potasio

potasio a razn de 4-8 mEq por unidad de CH, debido al enriquecimien-
to plasmtico progresivo por la disminucin gradual del ATP de los hema-
tes almacenados que altera la bomba Na/K, y por la lisis de los mismos
durante su almacenamiento. La hiperpotasemia no suele ser un problema
a no ser que se administren rpidamente grandes cantidades de unidades.
Esta sobrecarga de potasio extracelular es normalmente un efecto pasaje-
ro, ya que suele disminuir cuando los eritrocitos comienzan un metabolis-
mo activo con captacin intracelular del mismo, y cuando se elimina por
excrecin urinaria debido a la produccin de bicarbonato por el metabo-
lismo del citrato. De hecho, en las transfusiones masivas es relativamente
frecuente la aparicin de una hipopotasemia, que puede llegar incluso a
ser corregida con suplementos de potasio.
A.3.3. Trastornos del equilibrio cido-base

El metabolismo del eritrocito se ve reducido progresivamente durante su
almacenamiento, producindose una gran variedad de cambios fsico-qu-
micos que se relacionan con los efectos sobre el equilibrio cido-base y
electroltico.
El pH de los CH disminuye de forma progresiva hasta situarse en torno a
7.16 en el momento de su fraccionamiento y en 6.73 a los 35 das de su
conservacin. Ello unido a los niveles de lactato, proporcionan aproxima-
damente una carga cida a la unidad de CH de 30-40 mmol/L.
Cuando se transfunden grandes cantidades de CH, podra esperarse en
base a todo ello, la existencia de una Acidosis metablica, pero se obser-
va con ms frecuencia una Alcalosis metablica. La acidosis metablica
se presenta en pacientes que mantienen una hipoperfusin tisular y se
debe ms a la acidosis lctica producida que a la toxicidad electroltica de
648
los hemoderivados. La alcalosis metablica se observa con ms frecuen-
cia debido a la rpida metabolizacin del citrato y lactato administrado,
que generan bicarbonato, y solo tiene importancia clnica en pacientes con
insuficiencia renal, pudiendo desencadenar cuadros severos que precisen
de dilisis.
Como norma general las alteraciones del equilibrio cido-base, dependen
ms del estado general del paciente y de la correcta perfusin tisular, que
de los electrolitos administrados con los hemoderivados.
A.3.4. Hipotermia
Las unidades de CH se encuentran almacenadas entre 1-6 C, por lo que
su rpida administracin en casos de emergencia puede conducir a un des-
censo de la temperatura corporal e incrementar los efectos metablicos
nocivos. Dicho descenso est directamente relacionado con el nmero y
rapidez de unidades infundidas, pudiendo alcanzar hasta los 5-6 C, con lo
que el paciente puede presentar temperaturas corporales sobre los 30 C.
Los efectos secundarios de la hipotermia, son potenciar las alteraciones
metablicas y de la coagulacin. De tal manera provoca: un enlenteci-
miento del metabolismo heptico que dificulta la eliminacin del citrato
favoreciendo la hipocalcemia; un aumento del riesgo de acidosis; favorece
la hiperpotasemia con el consiguiente riesgo de alteraciones del ritmo car-
daco; un aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno con la
consecuente hipoxia tisular; y puede agravar las alteraciones de la coagu-
lacin desencadenando cuadros de coagulacin intravascular diseminada.
A.3.5. Afinidad por el oxgeno

Est establecido que la capacidad de transportar oxgeno se encuentra dis-
minuida en los hemates almacenados y refrigerados. Ello es producto de
la disminucin del 2-3 difosfoglicerato, que provoca un aumento de la afi-
nidad de la hemoglobina libre por el oxgeno, desviando la curva de diso-
ciacin de la hemoglobina y dificultando la liberacin de oxgeno a los
tejidos. Esta alteracin no tiene una importancia decisiva, ya que se suele
recuperar rpidamente a las pocas horas tras una adecuada reposicin de
hemoderivados; sin embargo, puede tener trascendencia en pacientes que
tienen como patologa de base, enfermedad vascular arterioesclertica
(insuficiencia coronaria, by-pass, insuficiencia vascular cerebral, etc.) o
anemias severas.
649
A.4. Sobrecarga circulatoria
La sobrecarga circulatoria (SC) se presenta en aquellos pacientes que no
pueden manejar el aumento del volumen circulatorio que supone la admi-
nistracin de hemoderivados, por sus enfermedades de base, y que puede
llevar a un cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva; o bien en el caso
de una transfusin rpida y masiva de varias unidades de hemoderivados
en pacientes sin patologa cardiopulmonar.
Incidencia.
La incidencia estimada de la SC es de un episodio cada 10.000
unidades administradas, no importando el componente o hemode-
rivado transfundido. No obstante se observa con relativa frecuen-
cia en la administracin de cantidades importantes de albmina al
20%.
Las manifestaciones clnicas de la SC pueden presentarse durante la
transfusin o en las 24 horas siguientes a la misma, y se caracterizan
por:
Taquipnea y disnea.
Tos improductiva.
Cianosis.
Ingurgitacin yugular.
Taquicardia.
Cefalea intensa.
Aumento de la tensin arterial.
Edema perifrico.
Si no se interrumpe la transfusin, o se toman medidas teraputicas,
el cuadro clnico puede evolucionar a un fallo cardiaco congestivo y
edema agudo de pulmn.
Etiologa.
La sobrecarga circulatoria est causada por la incapacidad del siste-
ma circulatorio en manejar un aumento del volumen circulante pro-
vocado por la transfusin.
650
Se presenta con ms frecuencia en neonatos, ancianos, pacientes con
patologa cardio-pulmonar, pacientes con anemias severas crnicas y
pacientes que presentan un sndrome de hiperviscosisdad sangunea
(enfermedad de Waldestrm, mieloma).
Fisiopatologa.
Toda la sintomatologa de la SC viene determinada por la incapaci-
dad cardiaca en manejar el aumento del volumen circulante, y la
repercusin de dicho aumento sobre el funcionamiento pulmonar.
Normas de actuacin.
Colocar al paciente sentado para favorecer la respiracin.
Sangre.
Esta basado en el reconocimiento de los sntomas y la historia del
paciente (antecedentes de patologa cardio-pulmonar, anemia severa,
edad, etc.). Debe diferenciarse de la TRALI, ya que aunque la sin-
651
tomatologa respiratoria es similar y no existe fallo cardiaco; tam-
bin debe realizarse un diagnstico diferencial con el infarto agudo
de miocardio (determinando enzimas cardiacas y realizando ECG) y
en casos excepcionales con las manifestaciones pulmonares de la
RTAF.
Tratamiento.
Normalmente no es una complicacin seria ni grave, si se reconocen
los sntomas y se toman las medidas oportunas:
Detener momentneamente la transfusin.
Colocar al paciente sentado para favorecer la respiracin.
Si los sntomas progresan:
Administrar oxigenoterapia.
Administrar diurticos (furosemida 1mg/Kg endovenoso).
Realizar una sangra teraputica.
En caso de presentarse un edema agudo de pulmn a pesar de las
medidas teraputicas adoptadas, valorar la administracin de
morfina, aumentar las dosis de diurticos y solicitar apoyo de
medicina intensiva.
Prevencin.
Los pacientes que presentan patologas de base susceptibles de pre-
sentar una SC, deben recibir los CH lentamente, e incluso en oca-
siones, fraccionar las unidades en alcuotas en mximas condiciones
de esterilidad y conservarlas a 1-6 C, administrndolas en las
siguientes 24 horas, de forma que la velocidad de infusin no sea
superior a 1 mL/Kg/hora. Se recomienda administrar CHL, ya que
stos poseen una cantidad menor de plasma.
Tambin puede ser til, si las condiciones del paciente lo permiten,
administrar diurticos profilcticamente, antes de iniciar la transfusin.
A.5. Reacciones transfusionales hipotensivas

Recientemente se ha descrito una nueva forma de efecto transfusional
adverso, denominado reaccin transfusional hipotensiva (RTHPT), que
se define como cuadros de hipotensin que aparecen durante el acto trans-
652
fusional en ausencia de signos o sntomas tpicos de otras reacciones
como fiebre, escalofros, disnea, urticaria. Un descenso de por lo menos
10 mmHg en la tensin arterial sistlica o diastlica sobre la tensin pre-
transfusional, se considera tpico de una RTHPT.
Incidencia.
Aunque la incidencia de este tipo de reacciones es desconocida, se
considera bastante baja, incluso rara y excepcional, pero existen
estudios que han identificado la existencia de 16 casos en un solo
centro hospitalario durante un perodo de tres meses.
La manifestacin clnica primaria de la reaccin es el ataque sbito
de un episodio de hipotensin severa que se presenta dentro de la pri-
mera hora de la transfusin de componentes sanguneos o hemoderi-
vados a travs de un filtro leucoreductor.
La hipotensin puede asociarse con dolor respiratorio y abdominal,
nuseas, vasodilatacin, bradicardia e incluso de perdida de cons-
ciencia. La resolucin rpida de la sintomatologa y la recuperacin
de las cifras tensionales se produce con la interrupcin de la transfu-
sin.
Etiologa.
El hecho de que las RTHPT se presenten con ms frecuencia en
pacientes que reciben la transfusin con filtros leucoreductores apli-
cados a la unidad en el momento de su infusin, y en pacientes que
estn tomando tratamiento con inhibidores de la enzima de conver-
sin de la angiotensina (IECA), est favoreciendo la idea de que las
RTHPT sean el resultado de la administracin de bradiquinina que
se genera durante el proceso de filtracin de la unidad.
Tambin se han observados cuadros hipotensivos en pacientes que
reciben derivados plasmticos, que parecen contener un producto de
degradacin del Factor Hageman, que es un activador de la procali-
crena, que inducira a la produccin de bradiquinina y consecuente-
mente las manifestaciones clnicas.
Fisiopatologa.
Si la reaccin ocurre como resultado de la liberacin de bradiquini-
na durante la leucofiltracin de la unidad, ello puede depender de:
653
La naturaleza del producto transfundido.
Parece ser que es mayor con la administracin de plaquetas que
con CH. Ello puede deberse a la mayor cantidad de plasma que
poseen los concentrados de plaquetas y a que stas, almacenan en
sus grnulos quininas de alto peso molecular. Adems la tempe-
ratura de almacenamiento ms baja de los CH inhibe reacciones
enzimticas activadoras del sistema de bradiquinina.
El tipo de filtro usado para la leucoreduccin.
Se ha sugerido que la liberacin de la bradiquinina es ms comn
dependiendo de la superficie de contacto del filtro, y del hecho
que ste se encuentre en la unidad que se administra; ya que si se
realiza previamente la filtracin las RTHPT o no aparecen o dis-
munyen de intensidad.
La medicacin con IECA de los receptores de la transfusin.
Los IECA previenen la degradacin de bradiquinina, por lo que
los pacientes que toman este frmaco pueden ser ms sensibles a
los efectos cardiovasculares de la bradiquinina.
Uso de filtracin en la lnea de administracin de la unidad.
La bradiquinina que se genera durante la filtracin puede ser
degradada con el tiempo por quininas plasmticas, lo que supone
que si se realiza previamente la leucoreduccin, dara tiempo a
neutralizar la bradiquinina. De hecho, en algunas series los efec-
tos hipotensivos desaparecieron con la leucoreduccin previa.
Normas de actuacin.
654
Sangre.
El diagnstico fundamental se basa en las manifestaciones clnicas y
en el hecho de que se este administrando un componente sanguneo
o hemoderivado con filtro para reducir leucocitos en la lnea de infu-
sin. Puede ser de inters el conocer si el paciente se encuentra
tomando IECA en su medicacin habitual.
Deben considerarse otros diagnsticos, ya que un cuadro hipotensi-
vo puede una manifestacin inicial de otras RT ms graves, o puede
indicar la existencia de sangrado no visible, sobre todo en pacientes
anestesiados que reciben una transfusin.
Tratamiento.
Basta con interrumpir la administracin del componente o hemode-
rivado para que el cuadro hipotensivo se resuelva espontneamente.
En ocasiones, es necesario la administracin de agentes vasopreso-
res, dopamina (2-20 g/Kg por minuto) para recuperar unas cifras
tensionales adecuadas.
Prevencin.
Se recomienda no proceder a la leucofiltracin en el momento de
administrar la unidad, y realizarla previamente en los Bancos de
Sangre. En la actualidad, casi todas las unidades ya vienen leucore-
ducidas por hemofiltracin, con lo que la incidencia de RTHPT debe
desaperecer.
En caso de componentes no leucoreducidos por filtracin, que se
vayan a administrar a pacientes en tratamiento con IECA, se reco-
mienda su filtracin previa.
655
A.6. Reacciones oculares. Sndrome del ojo rojo
Las reacciones oculares adversas observadas tras la administracin de unida-
des de concentrado de hemates consisten en la aparicin de un cuadro simi-
lar a una conjuntivitis hemorrgica con edema periorbitario y dolor ocular.
Incidencia.
Alrededor de 100 casos comunicados en los EE.UU, durante los aos
1997-98, si bien existen razones para pensar que es una reaccin no
reportada, ya que tiene mltiples causas.
Las manifestaciones clnicas de stas reacciones peculiares ocurren
dentro de las 24 horas de la transfusin y se caracterizan por eritema
bilateral de la conjuntiva y los prpados. Otros sntomas incluyen
hemorragia conjuntival, dolor ocular, cefalea, y edema periorbitario.
Los sntomas normalmente se resuelven dentro de los 5 das siguien-
tes a su aparicin.
Etiologa.
La causa de estas reacciones es incierta pero en la mayora de los
casos, el CDC inform que ocurrieron en pacientes que recibieron
concentrados eritrocitarios en los que se uso un determinado filtro
desleucocitario (LeukoNet Prestorage Leukoreduction filtration sys-
tem, Hemasure, Marlborough, Massachusetts).
Fisiopatologa.
Las posibles explicaciones incluyen respuestas alrgicas a alergenos
no identificados en el sistema de filtracin, u otras reacciones a un
elemento qumico, material, o producto contenido en el sistema leu-
coreductor.
Se basa en el antecedente transfusional y la utilizacin de filtros leu-
coreductores; debiendo diferenciarse sobre todo de cuadros infeccio-
sos oculares.
Tratamiento.
El tratamiento es puramente sintomtico, y la sintomatologa desa-
parece al cabo de los cinco das del inicio del cuadro.
656
Prevencin.
Tras la retirada de los filtros leucoreductores involucrados en las
alteraciones oculares, no se han descrito apenas casos.
A.7. Reacciones derivadas de la administracin intravenosa

Son un conjunto de reacciones que se pueden presentar con la adminis-
tracin de sangre y hemoderivados, pero que guardan relacin directa con
el hecho de estar administrando una solucin por va endovenosa.
A.7.1. Tromboflebitis
La presencia de dolor y signos cutneos inflamatorios a lo largo del tra-
yecto venoso por el que se esta administrando la transfusin, son sugeren-
tes de la existencia de una Tromboflebitis; sin olvidar que ante una RTHA
los mismos sntomas pueden estar presentes y ser los iniciales de la misma.
Esta complicacin del tratamiento intravenoso, ms que de la transfusin,
es fcilmente evitable tomando unas adecuadas medidas de asepsia y
manteniendo la aguja o catter el mnimo tiempo necesario.
A.7.2. Embolia gaseosa

Es una complicacin muy rara, sobre todo despus de la utilizacin de
bolsas de plstico en vez de recipientes de cristal para la conservacin y
administracin de sangre. No obstante puede presentarse en rarsimos
casos de transfusiones con bombas de presin o incorrecto purgado del
equipo de infusin bien al comienzo o al intercambiar los equipos por
problemas en su funcionamiento.
Es necesaria una cantidad mnima de aire (unos 50 mL) para que se pueda
producir una sintomatologa sugerente de embolia gaseosa: hipotensin
brusca, dolor torcico, disnea, cianosis, ingurgitacin yugular y colapso
vascular. Si bien estas manifestaciones varan de unos pacientes a otros,
pudiendo ser desde cuadros banales a dejar secuelas importantes.
El tratamiento urgente es primordial y basado en: detener la transfusin,
colocar el paciente de lado sobre su costado izquierdo, oxigenoterapia, y
morfina (10 mg subcutneos) en caso de dolor y disnea importante. Puede
ser necesario en ocasiones la realizacin de un cateterismo con el fin de
poder extraer el aire.
657
A.7.3. Embolia por microcogulos
Durante el almacenamiento de las unidades de CH se pueden producir
microagregados (compuestos por plaquetas, leucocitos, leucocitos frag-
mentados y pequeas cantidades de fibrina), que poseen un tamao que
oscila entre los 10-200 mm de dimetro.
Si se administran unidades de sangre sin los filtros adecuados, estos
microagregados pueden pasar al torrente circulatorio y producir micro-
embolizaciones en el lecho vascular pulmonar, pudiendo provocar cua-
dros respiratorios agudos.
La correcta utilizacin de filtros para microagregados y el cumplimiento
de las normas de administracin para cada hemoderivado, hacen prctica-
mente imposible la aparicin de esta complicacin transfusional.
B. Reacciones no inmunolgicas retardadas
B.1. Sobrecarga frrica

La Sobrecarga frrica (SCF), es una complicacin a largo plazo de la
transfusin de componentes eritrocitarios, en pacientes que necesitan
soporte transfusional peridico y continuo, y que se caracteriza por la acu-
mulacin de hierro en el organismo que afecta fundamentalmente al hga-
do, corazn y las glndulas endocrinas.
Incidencia.
La incidencia de la SCF es desconocida, pero se sabe que se produ-
ce despus de la administracin de ms 20 unidades de CH.
Tpicamente se observa en aquellos pacientes con enfermedades
hematolgicas que van a necesitar de soporte transfusional peridico
al no poder disponer de otras alternativas teraputicas.
Las manifestaciones clnicas de la SCF van a variar en funcin de
la cantidad de hierro administrado, de los rganos afectados, del
tiempo sometido a terapia transfusional, y de las condiciones clni-
cas de cada paciente. En funcin de los sistemas orgnicos afecta-
dos se van a presentar: alteraciones hepticas, alteraciones cardia-
cas, alteraciones endocrinas y alteraciones renales, que se pueden
manifestar por:
658
Pigmentacin de la piel.
Ictericia secundaria a hepatopata crnica (cirrosis heptica).
Debilidad y fatiga muscular, perdida de peso.
Insuficiencia cardiaca y desarrollo de arritmias.
Cuadros de diabetes, hipotiroidismo, hiopoparatiroidismo.
Hipogonadismo y alteraciones del crecimiento (en adolescen-
tes).
Etiologa.
Cada unidad de CH contiene aproximadamente 200-250 mg de
hierro, en tanto que la excrecin diaria del mismo es de 1 mg.
Cuando se han transfundido relativamente pocas unidades de CH
y la transferrina no se encuentra totalmente saturada de hierro
ste es captado por el sistema mononuclear fagoctico donde es
poco peligroso para el organismo. Pero en enfermos que necesi-
tan soporte transfusional peridico (talasemias, anemia de clulas
falciformes, sndromes mielodisplsicos) al cabo de 10-15 unida-
des, la transferrina esta completamente saturada y el hierro de
futuras transfusiones se deposita en distintas clulas parenquima-
tosas, daando los tejidos y provocando las manifestaciones cl-
nicas.
Fisiopatologa.
El deposito intracelular del hierro y su alta reactividad inica, gene-
ra ganancia y perdida de electrones, que pueden dar lugar a radicales
libres dainos que provocan daos celulares severos e incluso la des-
truccin celular y posterior fibrosis. Los rganos mas afectados por
el deposito de hierro son: corazn, hgado, pulmones, mdula sea,
y glndulas endocrinas.
El diagnstico de la SCF viene determinado por los antecedentes
transfusionales, y la determinacin de los niveles sricos de ferritina
que se encuentran elevados, generalmente por encima de 2.000 g/L.
En ocasiones y sobre todo en pacientes jvenes, puede ser necesaria
la realizacin de biopsias tisulares para valorar los depsitos de hie-
rro intracelulares.
659
Tratamiento.
La flebotoma, que es el tratamiento de eleccin para eliminar el hie-
rro del organismo y que se realiza en pacientes con hemocromatosis,
es obvio que en estos pacientes no puede ser utilizada.
El tratamiento de eleccin en los pacientes con SCF, es la utilizacin
de quelantes del hierro: Deferoxamina (Desferin), que si bien pro-
duce una prdida frrica considerable, trae consigo unos efectos
secundarios importantes y una administracin molesta para los
pacientes. Antes de iniciar un tratamiento con Deferoxamina, hay
que valorar el estado general del paciente, el pronstico de la enfer-
medad de base que origina los requerimientos transfusionales, y la
esperanza de vida.
Las dosis utilizadas diariamente de Deferoxamina no deben superar
los 35 mg/Kg de peso, administradas subcutneamente (por medio
de bomba de infusin en unas 8-12 horas). Es aconsejable comple-
mentar el tratamiento con la administracin de Vitamina C, a dosis
de 100-200 mg diarios, media hora despus de la infusin. Los efec-
tos secundarios de la Deferoxamina ms importantes son las altera-
ciones visuales, auditivas, renales y hepticas.
En la actualidad se est ensayando un nuevo producto: la
Deferiprone, que es un quelante frrico que se administra por va
oral, cuya eficacia no ha sido comprobada.
Prevencin.
En pacientes en los que se sospeche que van a necesitar un sopor-
te transfusional peridico con CH, debe iniciarse un tratamiento
con Deferoxamina cuando los niveles de ferritina srica se siten
entre 1.000-2.000 g/L, procurando mantenerlos por debajo de los
2.500 g/L, ya que se asocia con una mejor supervivencia y retra-
sa la aparicin de la sintomatologa derivada de la SCF.
En pacientes que precisan soporte transfusional peridico y que pre-
sentan hiperesplenismo, la esplenectoma puede reducir los requeri-
mientos transfusionales y evitar el desarrollo de una SCF.
El uso de otras alternativas a la transfusin de CH, como la eritro-
poyetina en pacientes seleccionados, puede disminuir la incidencia y
gravedad de la SCF.
660
B.2. Alteraciones neurolgicas
Las alteraciones neurolgicas asociadas a la transfusin de sangre han
sido descritas muy raramente, tratndose de cuadros de angiopatas y
encefalopatas reversibles, observados en pacientes con anemias crnicas
severas o afectos de insuficiencia renal crnica.
Incidencia.
Muy baja, escasos informes reportados en la literatura.
Generalmente aparecen en la primera semana post-transfusin; las
manifestaciones clnicas de las alteraciones neurolgicas observadas
tras la administracin de unidades de concentrados de hemates, son
las derivadas de un cuadro de encefalopata, con convulsiones gene-
ralizadas, estupor, perdida de conciencia, y en ocasiones cuadros
similares a un status epilepticus que puede acompaarse de foca-
lizacin neurolgica del tipo de monoparesias o hemiparesias.
Dichas lesiones, as como la sintomatologa suele desaparecer espon-
tneamente tras un tratamiento sintomtico de las mismas.
Etiologa y Fisiopatologa.
Los dos mecanismos sugeridos como causa de estas alteraciones son:
vasoespasmo y encefalopata hipertensiva. El aumento rpido de los
niveles del hematocrito y la viscosidad sangunea, puede provocar en
pacientes con anemia severa, una alteracin en los mecanismos de
autorregulacin cerebral, dando lugar a un cuadro de encefalopata
hipertensiva con una tensin arterial normal; as como tambin se ha
sugerido que el vasoespasmo puede ser consecuencia de una disfun-
cin aguda del endotelio vascular debido al rpido incremento de la
viscosidad sangunea.
Se apoya en la exclusin de otras causas conocidas de angiopata cere-
bral y encefalopata, mediante estudios radiolgicos (angiografa y
resonancia magntica nuclear) y analticos, en la resolucin espontnea
del cuadro, y en los antecedentes de anemia severa de carcter crnico.
Tratamiento.
Es puramente sintomtico, se debe realizar en Unidades de Cuidados
Intensivos, tratando de aliviar la sintomatologa clnica.
661
Prevencin.
La nica medida preventiva posible de stos cuadros, en la adminis-
tracin espaciada y lenta de unidades de concentrados de hemates en
casos de anemia severa, siempre y cuando las condiciones clnicas
del paciente lo permitan.
B.3. Transmisin de enfermedades

La transmisin de enfermedades es el efecto no deseable de la transfusin
de sangre y hemoderivados de mayor preocupacin en la practica transfu-
sional, ya que la mayora de las muertes relacionadas con la transfusin se
deben a la transmisin de virus, bacterias y protozoos que provocan en el
receptor cuadros infecciosos graves. Estos agentes, muestran una serie de
caractersticas comunes como son: persistencia prolongada en el organis-
mo en estados latentes, capacidad de causar la enfermedad tras periodos
de incubacin largos, posibilidad de causar una infeccin asintomtica, y
su estabilidad y patogenicidad en unidades de sangre almacenada o en
hemoderivados plasmticos.
Dada su importancia, las enfermedades transmisibles por la transfusin de
sangre y hemoderivados, se analizan en el prximo captulo.
662
Bibliografa
Addis A, Loebstein R, Koren G, Einarson TR. Metaanalytic review of the

clinical effectiveness of oral deferiprone. Eur J Clin Pharmacol 1999;55:1-6.
Arbona C, Muiz-Diaz E, Litvan V, Gomez C. Complicaciones no
infecciosas de la terapia transfusional. En: Llau Pitarch JV, Ed. Tratado de
Ediciones. 2003;279-298.
Beutler E, Hoffbrand AV, Cook JD. Iron deficiency and overload.
Hematology (Am Soc Hematol Educ Program). 2003;40-61.
Blajchman MA. Transfusion-associated septic reactions. TATM
2002:4:53-56.
Blajchman MA, Goldman M. Bacterial contamination of platelet con-
centrates: incidence, significance, and prevention. Semin Hematol
2001;38 (Suppl 11):20-26.
Boughammoura A, Touz E, Oppenheim C, Trystam D, Mas JL.
Reversible angiopathy and encephalopathy after blood transfusion. J
Neurol 2003;250:116-118.
Brown Al, Tucker B, Baker LRI, Raine AEG. Seizures related to blood
transfusion and erythropoeitin treatment in patients undergoing dialysis.
BMJ 1989;299:1258-1259.
663
Centers for Disease Control. Adverse ocular reactions following transfu-
sions United States, 1997-1998. Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47:49-51.
Cyr M, Eastlund T, Blais Jr C, Rouleau JL, Adam A. Bradykinin meta-
bolism and hypotensive transfusion reactions. Transfusion 2001;41:136-
150.
Chiu EK, Yuen KY, Lie AK, et al. A prospective study of symptomatic
bacteremia following platelet transfusion and of its management.
Transfusion 1994;34:950-954.
Depcik-Simth ND, Hay SN, Brecher, ME. Bacterial contamination of
blood products: Factors, options, and insights. J Clin Apheresis
2001;16:192-201.
Dodd RY. Bacterial contamination and transfusion safety: experience in
the United States. Transfus Clin Biol 2003;10:6-9.
Engelfriet CP, Reesink HW, Blajchman MA, et al. International Forum:
Bacterial contamination of blood components. Vox Sang 2000;78:59-67.
Goldman M, Blajchman MA. Bacterial contamination. En: Popovsky
MA ed. Transfusion reactions, 2nd Edition, Bethesda, MD: AABB Press
2001:129-154.
Goldman M, Blajchman MA. Blood product-associated bacterial sepsis.
Heo K, Park SA, Lee JY, Lee BI, Lee SK. Post-transfusion posterior
leukoencephalopathy with cytotoxic and vasogenic edema precipitated by
vasospasm. Cerebrovasc Dis 2003;15:230-323.
Hewitt P. Bacterial contamination. En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds.
Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell Science 2001:168-174.
Hild M, Soderstrom T, Egberg N, Lundahl J. Kinetics of bradykinin
levels during and after leukocyte filtration of platelet concentrates. Vox
Sang 1998;75:18-25.
Hume HA, Adam A. Hypotensive transfusin reactions. En: Popovsky
MA ed. Transfusion reactions, 2nd Edition, Bethesda, MD: AABB Press
2001:213-234.
Hume HA, Popovsky MA, Benson K, et al. Hypotensive reactions: a
previously uncharacterized complication of platelet transfusion?.
Transfusion 1996;36:904-909.
664
Ito Y, Niwa H, Ida T, et al. Post-transfusion reversible posterior leuko-
encephalopathy syndrome with cerebral vasoconstriction. Neurology
1997;49:1174-1175.
Kopko PM, Holland PV. Mechanisms of severe transfusion reactions.
Lapierre V, Herv P. Mdicine transfusionelle de ladulte. Surveillance
et effets secondaires dune transfusion de produits sanguins labiles. Presse
Med 1999;28:1327-1335.
Larson PJ. Other non-infectious complications of transfusion. En: Hillyer
CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of
Lichtman SM, Attivissimo L, Goldman IS, Schuster MW, Buchbinder,
A. Secondary hemochromatosis as a longterm complication of the treat-
ment of hematologic malignancies. Am J Hematol 1999;6:262-264.
Mair B, Leparc, GF. Hypotensive reactions associated with platelet
transfusions and angiotensin-converting enzyme inhibitors. Vox Sang
1998;74:27-30.
Margo CE. Adverse periocular reaction after blood transfusion. Am J
Ophthalmol 1999;127:466467.
Mercat A. Complications non infectieuses et non immunologiques des
transfusions rythrocytaires. Ranimation 2003;12:575-579.
Mitchell KTM, Brecher ME. Approaches to the detection of bacterial con-
tamination in cellular blood products. Transfus Med Rev 1999;13:132-144.
Morrow JF, Braine HG, KicklerTS, Ness PM, Dick JD, Fuller AK.
Septic reactions to platelet transfusions. A persistent problem. JAMA
1991;266:555-558.
Muiz-Daz E, Manteiga R, Madoz P. Reacciones transfusionales no
hemolticas de mecanismo inmune y no inmune. Hematol Citocinas
Inmunoter Ter Cel 1999;2:393-407.
Park KW, Chandhok D. Transfusion-Associated Complications. Int
Anesthesiol Clin 2004;42:11-26.
665
Perez P, Ngombet R, Debeir J, Noel L, Sari F. Les incidents transfu-
sionnels par contamination bacterienne: synthese de la litterature et des
donnes dhemovigilance. Travail Incidents bacteriens de LAFS, le con-
seil scientifique de Bacthem et le Reseau francais dhemovigilance.
2001:117-150.
Popovsky MA. Circulatory overload. En: Popovsky MA ed. Transfusion
reactions, 2nd Edition, Bethesda, MD: AABB Press 2001:255-260.
Popovsky MA. Transfusion and the lung: circulatory overload and acute
lung injury. Vox Sang 2004;87 (Suppl 2):62-65.
Porter JB. Practical management of iron overload. Br J Haematol
2001;115:239-252.
Reading FC, Brecher ME. Transfusion-related bacterial sepsis. Curr
Opin Hematol 2001;8:380-386.
Sazama K. Bacteria in blood transfusion: a review. Arch Pathol Lab Med
1994;118:350-365.
Seghatchian J. Bacterial contaminnation of blood components. Transfus
Apheresis Sci 2001;25:147-150.
Sweeny JD, Dupuis M, Mega A. Hypotensive reactions to red cells filte-
red at the bedside, but not to those filtered before storage in patients taking
ACE inhibitors. Transfusion 1998;38:410-11.
Wagner SJ, Friedman LI, Dodd RY. Transfusion associated bacterial
sepsis. Clin Microbiol Rev 1994;7:290-302.
Wautier JL, David B. Consquences moyen et long terme des transfu-
sions. Hmatologie 2003;9:419-423.
Wonke B, De Sanctis V. Clinical aspects of transfusional iron overload.
Rev Clin Exp Hematol 2000;4:322-336.
Yenicesu I, Tezcan I, Tuncer AM. Hypotensive reactions during platelet
transfusions. Transfusion 1998;38:410.
Yomtovian R. Bacterial contamination of blood: lessons from the past
and road map for the future. Transfusion 2004;44:450-460.
666
19. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LA
TRANSFUSIN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
Jos Guix Garca*, Elas Aguilar Ligorit#.

*Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clnico Universitario. Valencia.
#Servicio de Hematologa. Hospital Malva-rosa. Valencia.
En la actualidad y en el mundo desarrollado, los riesgos de transmisin de

enfermedades infecciosas a travs de la transfusin de sangre alognica
y/o hemoderivados, son muy bajos. No obstante, y a pesar del alto grado
de sofisticacin de los mtodos actuales de deteccin de agentes poten-
cialmente infecciosos que se utilizan en el anlisis de todas las donacio-
nes, existe una posibilidad remota de transmisin de enfermedades infec-
ciosas a travs de la transfusin; ello puede ocurrir porque la donacin se
realiz dentro del llamado periodo ventana de seroconversin en donde
la tcnica utilizada para la investigacin del agente infeccioso en las prue-
bas a las que se somete toda donacin no puede detectar su presencia; y
tambin a causa de errores administrativos tales como, la administracin
de unidades que tenan que haber sido desechadas por presentar algn
marcador positivo de enfermedad infecciosa, la administracin de unida-
des de sangre autloga a otro receptor, y por errores en la interpretacin
de las pruebas serolgicas a las que somete toda donacin.
Hay que destacar que los agentes infecciosos que pueden transmitirse
mediante la transfusin de unidades de sangre y/o hemoderivados, pose-
en alguna o todas las propiedades siguientes:
667
Estn presentes en la sangre durante perodos largos de tiempo, y en
ocasiones a ttulos altos.
Pueden causar cuadros infecciosos asintomticos o con mnimas
manifestaciones clnicas inespecficas.
Poseen un perodo de incubacin muy largo (en ocasiones de aos),
antes de que aparezcan las primeras manifestaciones clnicas de la
enfermedad.
Pueden permanecer en los donantes en estado latente, en estado de
portador asintomtico, o de ambos.
Permanecen estables a temperaturas bajas como los 4 C.
A. El donante y la transmisin de enfermedades

Es indudable que el hombre es en cierto modo un depsito de diversos
agentes infecciosos. La mayora de los grmenes son inofensivos, y en un
individuo sano existe un equilibrio entre sus mecanismos defensivos y los
agentes infecciosos, pero en ocasiones este equilibrio se altera, y el orga-
nismo patgeno ocasiona un procesos de infeccin sistmica generalizada
que en ocasiones puede pasar totalmente inadvertida, al ser asintomtica.
Un donante potencial que tenga cualquier sintomatologa clnica recono-
cible de enfermedad infecciosa, va a ser rechazado, y adems el interro-
gatorio previo a la donacin se realiza buscando signos o sntomas de
posible infeccin con el fin de proteger al receptor; sin embargo, una
infeccin asintomtica puede no mostrar sintomatologa alguna ni sospe-
charse durante el cuestionario realizado, dado que en muchas ocasiones
existe un llamado perodo ventana en la que el individuo permanece
asintomtico pero puede transmitir la enfermedad. Los agentes potencial-
mente transmisibles con la transfusin de sangre y hemoderivados pre-
sentan en el donante las siguientes consideraciones: su presencia en el
torrente sanguneo y su latencia en el mismo, su mecanismo de transmi-
sin parenteral, y su supervivencia durante el almacenamiento de la dona-
cin.
A.1. Presencia en la sangre y perodo de latencia

Un agente infeccioso debe estar presente en una forma infecciosa o poten-
cialmente infecciosa el torrente sanguneo del donante en el momento de
la donacin para ser transmitido mediante la transfusin, aunque como tal
668
agente no se detecte. De tal manera aquel puede estar presente en la cir-
culacin sangunea del donante en las siguientes circunstancias:
Libre en plasma
Es conocido con el nombre de bacteriemia, viremia o parasitemia en
funcin del organismo. Es la forma ms comn de transporte del
agente patgeno por la circulacin sangunea, de tal manera que
puede infectar a los diversos tejidos del organismo directamente o
pasar de los rganos infectados a la circulacin como parte del ciclo
vital del microorganismo. Los agentes as transmitidos, penetran en el
organismo del receptor por va parenteral (en el trayecto venoso de la
administracin del producto sanguneo) y alcanzan los tejidos en
donde realizan la infeccin primaria, para posteriormente pasar de
nuevo a la circulacin y colonizar nuevos tejidos.
En el interior de los leucocitos

Los microorganismos patgenos pueden estar presentes en el interior
de los leucocitos bien como agentes intactos y libres en el citoplasma
de los mismos, o formando parte del material gentico nuclear del
propio leucocito; en algunos casos el mismo agente puede encontrar-
se de ambas formas, pero en fases diferentes de su infeccin. Al ser
los leucocitos clulas nucleadas y con una organizacin citoplasmti-
ca celular normal, una vez infectados, la infeccin puede estar pre-
sente durante la vida de la clula, y la del individuo. Adems varios
agentes, en especial ciertos virus, pueden persistir en los leucocitos
de individuos que han sufrido su infeccin, tras su resolucin y desa-
rrollo de anticuerpos. En otras ocasiones el agente infeccioso perma-
nece en forma inactiva, pero puede reactivarse ante una estimulacin
futura y provocar otra infeccin aguda. Esta forma de persistencia es
conocida como latencia, y se diferencia de la infeccin crnica en que
en sta ltima la infeccin persiste a niveles muy bajos.
Todo agente infeccioso que puede estar presente en los leucocitos,
tanto de forma activa como latente, puede ser transmitido mediante la
transfusin de sangre y hemoderivados que contengan leucocitos.
En el interior de los hemates

Algunas infecciones protozoarias presentan una fase en el organis-
mo humano, en la que se encuentran presentes en el interior de los
669
hemates. Durante dicha fase el agente infeccioso procede a su
maduracin y multiplicacin antes de romper el eritrocito y pasar al
torrente circulatorio depositndose en el hgado o en el bazo, para
de nuevo iniciar el proceso y poder infectar nuevos glbulos rojos
y continuar extendiendo la infeccin. El ejemplo ms comn de
tales organismos es el protozoo Plasmodium spp, agente causante
de la malaria.
A.2. Transmisin parenteral

La transmisin parenteral se define como la transmisin de un agente
infeccioso por cualquier medio excepto a travs del tracto gastrointestinal
(enteral); de tal manera las vas de transmisin parenteral incluyen la va
intravenosa, va intramuscular, contacto directo entre la sangre y otros
fluidos corporales, y el contacto sexual. La transmisin de cualquier agen-
te infeccioso por la transfusin de sangre slo puede utilizar la va paren-
teral (intravenosa); no obstante, existen algunos agentes que utilizan otras
vas de contagio distintas a la parenteral, y que pese a ello pueden trans-
mitirse por la administracin de sangre y hemoderivados (como el virus A
de la hepatitis).
A.3. Supervivencia durante el almacenamiento de la

donacin
Los componentes sanguneos y los hemoderivados pueden almacenarse
en varios estados fsicos (lquido, congelado, liofilizado) y a distintas tem-
peraturas (entre 40 C y 25 C). Cualquier agente presente en la sangre
en el momento de la donacin, debe de sobrevivir en las distintas condi-
ciones de almacenamiento y durante el proceso de fraccionamiento para
posteriormente poder causar infeccin en el receptor.
B. El receptor y la transmisin de enfermedad

La pregunta clave sigue siendo el por qu la transmisin de un agente
infeccioso mediante la transfusin de sangre y hemoderivados, puede dar
lugar en unos casos a un cuadro infeccioso claro y sintomtico, y en otros
casos no se desarrolla tal proceso. Es decir, que la transmisin y posterior
infeccin de un agente por la transfusin de sangre y hemoderivados, no
siempre se va a producir. Ello es debido a varios aspectos:
670
El agente infeccioso
En funcin del agente infeccioso y de sus caractersticas vitales,
puede no estar presente en el torrente circulatorio en el momento de
la donacin y no originar el cuadro infeccioso en el receptor.
La virulencia del agente infeccioso administrado

El nmero de partculas infecciosas necesaria para provocar un cua-
dro infeccioso vara en funcin de la naturaleza del agente y es
muchos casos es desconocido. En teora, la presencia de una sola par-
tcula infecciosa es capaz de transmitir y provocar un cuadro infec-
cioso, pero en la prctica se estima que debe de existir un nmero
minino de partculas para provocarlo, variable para cada microorga-
nismo.
El producto sanguneo administrado

No todos los agentes infecciosos van a estar presentes en todos los
productos obtenidos de una donacin de sangre infectada. Algunos
virus pueden encontrarse como viriones libres en el plasma y estar
presentes en totalidad de los productos fraccionados. Otros agentes
en cambio slo van a estar presentes en ciertos productos celulares
(concentrado de hemates, plaquetas) ya que se transmiten por encon-
trarse en el interior de las clulas, y por tanto no van a estar presen-
tes en hemoderivados acelulares (plasma, crioprecipitados).
El estado inmunitario del receptor

La cantidad de sangre perdida y administrada, y el estado inmune del
receptor pueden influir en la probabilidad de infeccin. Los pacientes
que reciben sangre de forma peridica, generalmente padecen enfer-
medades crnicas y su lucha contra la infeccin se ve mermada. Los
pacientes inmunodeprimidos son mucho ms susceptibles a ciertos
agentes infecciosos incluso en concentraciones muy pequeas, por lo
que son ms propensos a desarrollar una cuadro infeccioso transmiti-
do mediante la administracin de sangre y hemoderivados.
El seguimiento del receptor

Guarda relacin con el nmero de casos de infeccin post-transfu-
sional que se informan y detectan, y con el nmero de infecciones
transmitidas que pueden ser asintomticas y no detectarse, si no se
671
realizan ulteriores estudios serolgicos a los receptores de las trans-
fusiones.
C. Enfermedades vricas
Los virus causantes de enfermedad infecciosa e involucrados en las trans-
fusiones de sangre y hemocomponentes, solo pueden ser transmitidos si
se encuentran presentes en la sangre del donante en el momento de la
donacin. Esta circunstancia que presenta el donante cuando efecta la
donacin, puede darse en la prctica en tres situaciones:
La viremia es de corta duracin y precede a la sintomatologa

clnica
En este caso la posibilidad de transmisin de la enfermedad infeccio-
sa es prcticamente nula, ya que el donante suele presentar cierta sin-
tomatologa clnica y es rechazado temporalmente o si ha realizado la
donacin los estudios serolgicos ponen de manifiesto la existencia
del cuadro infeccioso. Tal sera el caso de una hepatitis A.
La viremia es prolongada o crnica y no se asocia a manifestacio-
nes clnicas
En este caso la probabilidades de transmisin de la enfermedad infec-
ciosa son elevadas, si no se detecta al agente implicado en los estu-
dios serolgicos a los que se somete a la donacin. Tal sera el caso
de las hepatitis B y C, y del virus de la inmunodeficiencia humana.
El virus persiste en estado latente en los leucocitos
En este caso el virus se encuentra en el interior de los leucocitos, por
lo que la leucoreduccin de las unidades de sangre ejercera una
buena prevencin en la transmisin de la enfermedad. Tal es el caso
del Citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y virus T linfotrpico
humano tipo I. En el caso del virus de la inmunodeficiencia humana,
puede estar a la vez tanto intra como extracelularmente, por lo que la
leucoreduccin no sera efectiva.
Los principales virus implicados en la transmisin de enfermedad infec-
ciosa mediante la transfusin de sangre y hemoderivados en la actualidad,
son descritos a continuacin, indicando la posibilidad de riesgo de conta-
gio por unidad de sangre o hemoderivado transfundida, teniendo en cuen-
ta que dicha posibilidad de riesgo va generalmente unida al perodo ven-
672
tana de la infeccin, en donde las pruebas serolgicas realizadas para su
deteccin pueden no mostrar su positividad.
C.1. Hepatitis A
Riesgo de contagio estimado por unidad: Muy raro, 1 cada 1.000.000 uni-
dades.
El virus de la hepatitis A (VHA) es un enterovirus con genoma ARN no
encapsulado. Dado que el VHA no provoca un estado de portador crni-
co, slo puede transmitirse mediante la transfusin si un donante realiza
la donacin en la fase de viremia previa al desarrollo de la sintomatologa
de aquella. De ah que hayan sido muy pocos los casos descritos de trans-
misin de VHA mediante la administracin de componentes sanguneos
(alrededor de 25 casos). En cambio, se han descrito ms casos en recep-
tores de concentrados de factores de la coagulacin e inmunogammaglo-
bulinas intravenosas, ello puede explicarse en parte por los procedimien-
tos de inactivacin viral, que pueden no eliminar eficazmente los virus sin
envoltura lipdica, como el VHA.
La infeccin por VHA emplea la ruta fecal-oral como mecanismo princi-
pal de transmisin, producindose a brotes epidmicos.
Debido al riesgo prcticamente nulo de adquirir una hepatitis A mediante
la transfusin de sangre, y a la naturaleza relativamente benigna de su
infeccin, no se realiza un estudio serolgico del VHA en los donantes de
sangre. En nuestro pas, como en muchos otros, se intenta excluir a posi-
bles donantes potencialmente infecciosos por VHA mediante la encuesta
previa a la donacin, en donde se pregunta sobre casos de hepatitis pasa-
dos, o sobre contactos recientes con pacientes afectos de hepatitis vrica.
C.2. Hepatitis B
Riesgo de contagio estimado por unidad: 1 caso cada 63.000-200.000 uni-
dades.
El virus de la hepatitis B (VHB) es un hepadnavirus con genoma de ADN,
envoltura lipdica y tropismo hepatocitario; muy comn en todas las par-
tes del mundo, y que se transmite fundamentalmente por va parenteral.
Todas las donaciones son analizadas para detectar la presencia del antge-
no de superficie del VHB (HbsAg) que es un marcador de infeccin aguda
y crnica del VHB. Hasta los aos 70 en donde se introdujo la prueba de
673
HbsAg, los casos de infeccin postransfusional por VHB eran bastante
frecuentes; en la actualidad la infeccin postransfusional por VHB toda-
va puede ocurrir, pese a realizacin de las pruebas serolgicas, en dos cir-
cunstancias:
Si la donacin se realiza en un perodo precoz de la infeccin por
VHB en donde no est expresado el HbsAg y no se detecta en los
anlisis serlogicos. El perodo de incubacin de la enfermedad es
variable, oscilando entre 30 y 100 das.
Ms raramente por portadores crnicos con estudios serolgicos
negativos para el HbsAg.
En pases en donde adems del estudio serlogico del HbsAg se realiza el
estudio del anticuerpo frente al core del VHB (HbcAc) los riesgos de
transmisin son muy similares a los sealados. Los productos sanguneos
derivados del plasma y sometidos a procesos de inactivacin viral, como
inmunoglobulinas intravenosas, concentrados de factores, albmina, etc.,
no transmiten la infeccin por VHB.
Se considera que slo un 5% de los receptores que adquieren una hepatitis
por VHB mediante la transfusin de sangre y hemoderivados, no resolvern
el cuadro infeccioso y desarrollarn un estado de portador crnico, con
secuelas del tipo de hepatitis crnica, cirrosis heptica y hepatocarcinoma.
En la actualidad se dispone de diversos marcadores para valorar el estado
y/o el grado de infeccin por VHB. En la Tabla 19.1. se expresan los posi-
bles resultados e interpretaciones de los marcadores de infeccin por
VHB.
Uno de los principales problemas actuales para los sistemas de salud y
para la Medicina Transfusional, lo representan las denominadas muta-
ciones del VHB que se vienen describiendo en los ltimos diez aos.
Estas mutaciones pueden presentarse a diversos niveles: a nivel del gen
que regula los antgenos de superficie, del precore, y de la polimerasa
ADN que regula su la replicacin viral. Si bien dichas mutaciones tienen
relevancia en cuanto a la respuesta al tratamiento, a la carcinognesis, y al
desarrollo de cuadros fulminantes; desde el punto se vista transfusional lo
tienen las mutaciones que afectan a la expresividad del HbsAg
(Mutaciones S), ya que aunque es infrecuente pueden originar que no
sea descubierto por los mtodos de deteccin habituales a los que se
someten las donaciones de sangre, y causar cuadros de hepatitis post-
transfusional.
674
Tabla 19.1. Significado clnico de los marcadores serlogicos del VHB
Prueba Resultados Interpretacin Recomendacin

HbsAg Negativo Susceptible de infeccin. Considerar vacunacin.
Anti-Hbc Negativo No exposicin previa.
Anti-Hbs Negativo
HbsAg Positivo Infeccin aguda o crni- Control del paciente.
Anti-Hbc Positivo/negativo ca.
HbsAg Negativo Resolucin de infeccin
Anti-Hbc Positivo/negativo anterior.
Anti-Hbs Positivo
Anti-Hbe Positivo
HbsAg Negativo Infeccin pasada*.
Anti-Hbc Positivo/negativo
Anti-Hbs Negativo
Anti-Hbe Negativo
HbsAg Positivo Portador con infeccin Control del paciente.
Anti-Hbc Positivo crnica, si HbsAg positi- Valorar tratamiento con
Anti-Hbs Negativo vo 6 meses o ms. Interferon.
HbeAg Positivo Muy infeccioso.
HbsAg Positivo Portador con infeccin Control del paciente.
Anti-Hbc Positivo crnica, si HbsAg positi- Valorar tratamiento con
Anti-Hbs Negativo vo 6 meses o ms. Interferon.
HbeAg Negativo Menos infeccioso.
Anti-Hbe Positivo
HbsAg Negativo
Inmunizacin sin proceso Control de los niveles de anti-
Anti-Hbc Negativo
infeccioso previo. cuerpos cada 1-2 aos.
Anti-Hbs Positivo
Anti-Hbe Negativo
HBeAg Negativo
* En esta situacin se pueden dar otras interpretaciones: recuperacin de una infeccin aguda; infec-
cin crnica con niveles de HbsAg indetectables; HbcAc falsamente positivo por lo que es suscepti-
ble a la infeccin por VHB; inmune frente al VHB sin aparecer anti-Hbs, o ser indetectable.
C.3. Hepatitis C
Riesgo de contagio estimado por unidad: 1 caso cada 120.000 unida-
des.
El virus de la hepatitis C (VHC) es un flavivirus con genoma de ARN y
envoltura lipdica caracterizado en 1989 despus de ser conocido como
virus de la hepatitis ni-A ni-B, y causar mltiples casos de hepatitis post-
transfusional, prcticamente el 90% de los mismos. El VHC puede trans-
675
mitirse por va parenteral y sexual (con mucha menor frecuencia). Se ha
transmitido con todo tipo de hemoderivados (concentrado de hemates,
plaquetas, plasma y crioprecipitados) y antes del empleo de los mtodos
de inactivacin viral, se transmiti mediante el uso de concentrados de
factores y preparados de gammaglobulinas.
El VHC est distribuido por todo el mundo, y se considera que en los pa-
ses desarrollados es el causante del 20% de los episodios de hepatitis
aguda, de los cuales menos del 5% se asocian con la transfusin de san-
gre y hemoderivados. Se han identificado seis genotipos importantes de
VHC y mltiples subtipos en funcin de estudios de biologa molecular.
Los genotipos 1, 2 y 3, tienen una distribucin mundial, en tanto que los
genotipos 4, 5 y 6 se localizan en determinadas zonas geogrficas. En
EE.UU. y Europa los genotipos 1a y 1b, son los ms frecuentes, seguidos
del 2 y 3. El genotipo 4 es el ms frecuente en Egipto (donde es la infec-
cin nacional ms comunicada), Zaire y Africa central y del norte, el
genotipo 5 es ms frecuente en Africa del Sur, en tanto que el genotipo 6
lo es en el Asia suroriental. El genotipo tipo 1 es el que ms se asocia a
enfermedad heptica severa as como a un mayor riesgo de desarrollo de
carcinoma hepato-celular, y el tipo 1b no responde adecuadamente a la
terapia convencional.
El mecanismo fundamental de su transmisin es la exposicin percutnea
a la sangre infectada, de tal manera que en los pases desarrollados la
mayora de las nuevas infecciones se asocia con el uso intravenoso de dro-
gas; tambin se puede transmitir por medio de la acupuntura, tatuaje, pier-
cing, etc.; otras vas incluyen el contagio sexual y la transmisin materno-
fetal. Se ha observado que en individuos infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana, estas otras vas de transmisin se ven favore-
cidas, as como presentan un curso clnico evolutivo ms agresivo. Su
transmisin mediante la transfusin de sangre y hemoderivados fue bas-
tante frecuente hasta el inicio de la dcada de los aos 90, donde se dis-
puso de pruebas para detectar la presencia de anticuerpos frente al VHC
en los donantes de sangre, lo cual disminuy ostensiblemente su transmi-
sin.
La infeccin por VHC es infrecuentemente diagnosticada en la fase aguda
de la infeccin; las manifestaciones clnicas ocurren normalmente entre 7
y 8 semanas tras la exposicin (con un rango entre 2 y 26 semanas) e inclu-
yen cierto grado de anorexia, malestar abdominal, nuseas y vmitos; la
ictericia es menos frecuente que en la infeccin por VHB, y los cuadros de
676
hepatitis fulminante son bastante raros. En un 85% de los casos, la infec-
cin se hace crnica, presentndose una viremia persistente, y permanece
asintomtica (o con slo movilizacin enzimtica fluctuante) durante un
largo perodo de tiempo (de 15 a 20 aos), hasta desarrollar cuadros de
hepatitis crnica que en un 20% de los casos evolucionan a hepatitis cr-
nica activa y cirrosis heptica (en funcin de la coexistencia de otros fac-
tores del tipo de abuso de alcohol, coinfeccin con otros virus); y aproxi-
madamente entre el 1-4% desarrolla carcinoma hepatocelular.
El anticuerpo frente al VHC se desarrolla aproximadamente a los 70 das
(rango de 54-192) tras la exposicin inicial, y permanece durante toda la
vida. En la actualidad el problema de su transmisin en la Medicina
Transfusional, radica en la imposibilidad de detectar su presencia en el
perodo ventana de su infeccin, es decir si se realiza la donacin en el
lapso de tiempo que es indetectable mediante las tcnicas habituales. La
introduccin de nuevas tecnologas como la amplificacin de los cidos
nucleicos (NAT) como la PCR-transcripcin mediante amplificacin,
puede detectar la presencia viral en dicho perodo ventana y reducir los 70
das, a tan slo 10-14 das, con lo que las posibilidades de transmisin del
VHC mediante la administracin de unidades de sangre contaminadas, se
reducira de tal manera que se pasara de un riesgo de transmisin de 1
cada 120.000 unidades, a 1 cada 1.000.000 de unidades. Es de implanta-
cin obligatoria en Espaa a partir de 1 de enero de 2003.
C.4. Hepatitis D
Riesgo de contagio estimado por unidad: desconocido pero sumamente
raro.
El virus D de la hepatitis (VHD), conocido originalmente como agente
delta es un virus ARN que solamente se puede reproducir en presencia
del VHB, del que se conocen actualmente tres genotipos distintos. Se esti-
ma que aproximadamente un 5% de los portadores de VHB se infectan
por el VHD. El VHD puede transmitirse tanto por la administracin de
componentes sanguneos como de hemoderivados plasmticos, de ah que
una tercera parte de los pacientes hemoflicos infectados por VHB
mediante administracin de concentrados de factores de la coagulacin,
hayan sido infectados por el VHD.
Est distribuido por todo el mundo, pero existen unas zonas geogrficas
que presentan una mayor incidencia de infeccin: Italia meridional, Africa
677
del Norte, Oriente Medio, la cuenca del Amazonas, y las islas del pacfi-
co suramericanas.
Dos tipos importantes de infeccin por VHD se conocen: la infeccin
simultnea de VHD y VHB cuyo curso clnico es indistinguible de cual-
quier otra forma de hepatitis, y que en un 1% de los casos provoca una
hepatitis fulminante; y la sobreinfeccin por VHD en pacientes con infec-
cin crnica de VHB, que se manifiesta por una recada con un brote
agudo de hepatitis, mayor tendencia al desarrollo de cirrosis heptica y
carcinoma hepatocelular, y una hepatitis fulminante en el 5% de los
pacientes.
El perodo de incubacin de la infeccin por VHD vara entre 2 y 12
semanas, siendo ms corto en los individuos portadores del VHB.
Dado que la infeccin por VHD requiere la infeccin simultnea por el
VHB, los test serolgicos que se realizan para detectar la infeccin por
VHB sirven de forma simultnea para evitar el contagio por VHD.
C.5. Hepatitis E
Riesgo de contagio estimado por unidad: ninguno conocido en pases
desarrollados.
El virus de la hepatitis E (VHE) es un calicivirus con genoma de ARN que
carece de envoltura. Su transmisin es fundamentalmente entrica, y ha
causado brotes epidmicos y espordicos en pases en vas de desarrollo,
si bien se le ha involucrado como causante de una forma particularmente
virulenta de hepatitis en mujeres embarazadas. Las reas endmicas de la
enfermedad donde se han documentado brotes epidmicos importantes
son: India, Birmania, Iran, Bangladesh, Etiopa, Nepal, Paquistn,
Republicas asiticas centrales, Libia, Mxico, Argelia, Somalia, China e
Indonesia.
El periodo de incubacin de la infeccin por VHE oscila entre 2 y 9 sema-
nas. Los sntomas de la infeccin son los tpicos de cualquier hepatitis:
ictericia, anorexia, hepatomegalia, molestias abdominales, nuseas y
vmitos, y cuadro febril acompaante, indistinguible es muchas ocasiones
del cuadro originado por el VHA. No se conoce ningn caso descrito de
su transmisin mediante la transfusin de sangre y/o hemoderivados en
los pases desarrollados, si bien ste parece ser posible en las reas end-
micas de su infeccin. No obstante debido al perodo corto de viremia y a
678
que no provoca infeccin crnica su transmisin por va transfusional es
sumamente difcil.
C.6. Hepatitis F
Riesgo de contagio estimado por unidad: ninguno conocido.
La existencia de casos espordicos de hepatitis ni-A-B-C-D-E, hizo sos-
pechar la existencia de un nuevo virus hepatotrpico que se transmita de
una forma similar al VHA. En 1994 un grupo de investigadores en la India
present partculas virales ADN aisladas en pacientes con hepatitis a las
que denominaron virus F de la hepatitis. No tomo el mundo est de acuer-
do con su presencia y existencia, pero se le sigue denominndose virus F
de la hepatitis, y no se ha detectado ningn caso de transmisin por medio
de la transfusin de sangre y hemoderivados.
C.7. Hepatitis G
Riesgo de contagio estimado por unidad: 1 cada 50-100 unidades, si bien
no se asocia con enfermedad conocida.
El virus de la hepatitis G (VHG) descubierto en 1995, es un virus con
genoma ARN con envoltura lipdica perteneciente a la familia de los fla-
vivirus. Aunque se le ha denominado VHG, su relacin entre su infeccin
y el desarrollo de una hepatitis vrica no ha sido completamente demos-
trada. Tambin se le conoce con el nombre de HGBV de tipo C, ya que
fue aislado del suero de un cirujano con hepatitis post-transfusional ni-A,
ni-B, ni-C, ni-D, ni-E, cuyas iniciales eran GB.
El papel del VHG como agente etiolgico en el desarrollo de una hepati-
tis, o como exacerbante de una hepatopata preexistente o coexistente se
ha investigado de manera extensa. Se ha constatado una frecuencia impor-
tante para el VHG tanto en pacientes con hepatitis clnicas como en
pacientes con slo manifestaciones analticas, pero no se ha constatado la
presencia del mismo en los hepatocitos, y si se replica en su interior. Los
datos disponibles sugieren que el VHG no causa una hepatitis viral aguda
(salvo en casos muy excepcionales), ni causa cuadros de hepatitis fulmi-
nante, y no parece ejercer un papel importante en el grado, severidad y
evolucin, en los pacientes con enfermedad heptica criptogentica, ni se
ha demostrado que su infeccin adquirida en pacientes sometidos a trans-
plante de rganos afecte a la incidencia de hepatitis post-transplante o a
679
otras secuelas clnicas. As mismo, se ha constatado que el curso clnico,
perfil bioqumico, e histopatologa de los pacientes infectados por VHC
no varan en funcin de la presencia o ausencia de la infeccin concomi-
tante por VHG, as como tampoco se ve alterada la respuesta al trata-
miento con interfern.
Diversos estudios han mostrado una prevalencia alta del VHG en donan-
tes, que oscila entre un 1-2% que son virmicos, y alrededor de un 10%
que presentan anticuerpos frente al VHG. Est por demostrar su actividad
patgena y su relacin causal con episodios de hepatitis post-transfusio-
nales, ya que de incluir su estudio como prueba serolgica de la donacin,
se excluira a un gran nmero de donantes dada su alta prevalencia en los
mismos.
C.8. Virus de la inmunodeficiencia humana

Riesgo de contagio estimado por unidad: 1 cada 913.000 unidades.
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) causante del denomina-
do sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) fue identificado
entre los aos 1983-1984, tras la eclosin del SIDA durante el ao 1981.
Su papel en la Medicina Transfusional fue crucial, ya que hasta su detec-
cin y la disponibilidad de pruebas para demostrar su presencia en la san-
gre de los donantes en el ao 1985, fueron numerosos los casos de su
transmisin mediante la administracin de sangre y hemoderivados, de tal
manera que se estim que hasta el ao 1987 se infectaron unas 12.000 per-
sonas en los EE.UU., y alrededor de un 1.1% de las transfusiones realiza-
das en ciudades como San Francisco estaban contaminadas por el VIH. Se
detecto que un 90% de los receptores de sangre VIH anticuerpo-positiva
desarroll una infeccin por VIH a continuacin, y que sta era indepen-
diente del tipo de componente transfundido (excluyendo clulas rojas
lavadas que transmiten VIH a una proporcin ms baja), la edad o sexo
del receptor, y la razn para la transfusin; as como se observ que la
infectividad de los concentrados de hemates guardaba relacin con su
tiempo de almacenamiento, de tal manera que los concentrados de hema-
tes contaminados guardados menos de 8 das eran en el 96% infecciosos,
en tanto que los almacenados durante ms de 3 semanas eran en un 50%
infecciosos. La infeccin por VIH debida a la transfusin progresa en el
receptor en las proporciones comparables a las de otros infectados por
otras vas, as como se detect, que un destinatario de transfusin conta-
minada, puede desarrollar SIDA ms rpidamente si el componente de la
680
sangre infectada proviene de un donante que desarrolla aquel, poco tiem-
po despus de la donacin de la sangre.
La transmisin del VIH mediante la transfusin de sangre y hemoderiva-
dos a partir de la deteccin de anticuerpos frente al virus en todas las
donaciones y las medidas adoptadas en cuento al rechazo como donantes
de personas pertenecientes a los grupos de riesgo a desarrollar la infec-
cin, disminuy considerablemente, de tal manera que en 1995 se estim
el riesgo en 1 de 450.000-660.000 transfusiones realizadas. Si bien las
pruebas realizadas (deteccin de anticuerpos) no identificaban la sangre
infectada por el VIH en el denominado perodo ventana, cuando las
donantes no haban desarrollado la seroconversin, y por lo tanto la pre-
sencia de anticuerpos. Por ello, en determinados pases se adopt la detec-
cin rutinaria en las donaciones de sangre del antgeno p24, que es per-
ceptible de 5 a 10 das antes del descubrimiento de anticuerpos frente al
VIH mediante las tcnicas de enzimoinmunoanlisis. Tcnicas ms sensi-
bles para la deteccin del virus se han desarrollado en la actualidad como
la PCR y la NAT, que han reducido ostensiblemente la posibilidad de
transmisin de la enfermedad hasta ser prcticamente de 1 cada milln de
unidades transfundidas.
El VIH se clasifica como un retrovirus (lentivirus) con un efecto citopti-
co especial sobre los linfocitos CD4+. El VIH-1 y el VIH-2, han sido iden-
tificados como causantes del SIDA en distintas zonas geogrficas. El
VIH-1 es responsable de la mayora de los casos de SIDA en el hemisfe-
rio occidental, Europa, Asia y frica Central, del Sur y Oriental; el VIH-
2 es el principal agente del SIDA en frica Occidental y parece ser menos
virulento que el VIH-1. En ciertas reas de frica Occidental tienen simi-
lar prevalencia ambos microorganismos.
El VIH contiene una enzima llamada transcriptasa inversa que convierte
el ARN vrico en una copia de ADN provrico; ste ADN se integra en el
ADN de la clula husped; los provirus integrados son duplicados por los
genes celulares normales cada vez que se divide la clula. As pues, toda
la progenie de la clula infectada originalmente contendr ADN del VIH.
El ADN provrico es transcrito a ARN y traducido en protenas para pro-
ducir cientos de copias del virus infeccioso. Otra enzima, la proteasa VIH,
es crtica para la fase final del ciclo del VIH; esta enzima convierte el VIH
inmaduro, no infeccioso, en la forma infecciosa, mediante divisin de pro-
tenas cruciales, que se redistribuyen dentro del virus despus de salir ste
por gemacin de una clula humana infectada.
681
La infeccin por VIH es un proceso crnico, con una evolucin a lo largo
del tiempo (aos) que se inicia tras el episodio de infeccin aguda, y fina-
liza con el desarrollo de un cuadro de SIDA; si bien entre dichas situacio-
nes pueden existir perodos asintomticos o con mnimas manifestaciones.
Las manifestaciones clnicas observadas en la infeccin aguda por VIH
son numerosas, y mltiples rganos y sistemas pueden ser afectados. No
obstante en un alto porcentaje de personas (50-80%) esta primoinfeccin
es asintomtica. El cuadro clnico suele comenzar entre tres y cinco sema-
nas tras la exposicin al VIH, y se caracteriza por presentar algunas de las
siguientes manifestaciones:
Sndrome febril.
Manifestaciones generales: incluyen malestar, sensacin de cansan-
cio y fatiga, cefalea, perdida de peso, estado depresivo, sudoracin
nocturna, nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal inespecfico.
Linfoadenopata generalizada persistente (LGP), ganglios linfticos
agrandados (> 1 centmetro) que implican a 2 o ms zonas extrain-
guinales por ms de 3 meses sin una causa obvia. La LGP es a menu-
do el sntoma ms temprano de infeccin primaria por VIH. Debido
a la marcada hiperplasia folicular en respuesta a la infeccin por VIH,
los ganglios linfticos tienen concentraciones virales muy altas.
Lesiones orales.
Incluyen: Candidiasis, leucoplasia vellosa oral, lesiones herpticas,
ulceras aftosas, que afectan tpicamente a la orofaringe posterior, y
cuadros de faringitis.
Manifestaciones neurolgicas.
Incluyen una gran variedad de sntomas que oscilan desde cuadros de
dolor retro-orbital, hasta una meningitis asptica.
Manifestaciones cutneas.
En forma de sarpullido que suele ser de tipo maculo-papular.
Manifestaciones hematolgicas.
La ms frecuente es la aparicin de un cuadro de trombocitopenia
acompaado de linfocitopenia
Manifestaciones osteo-articulares.
682
Son totalmente inespecficas, y se trata de cuadros de artralgias y
mialgias.
Este cuadro de infeccin aguda, puede durar desde unos das hasta 10
semanas, pero lo normal es que desaparezcan los sntomas a las 6 sema-
nas; se ha observado que la severidad y la duracin de la sintomatologa
guarda relacin pronostica en cuanto a la evolucin y severidad de la pro-
gresin de la enfermedad.
En 1993 los CDC clasificaron los estadios de la infeccin por VIH (Tabla
19.2.), combinando tres categoras en relacin a la cifra de linfocitos
CD4+, con tres categoras de sintomatologa clnica.
Tabla 19.2. Clasificacin de los CDC de la infeccin por VIH (1993)

Clulas Categoras clnicas
CD4+
L)
(cels/ A B C
Categoras Asintomtico, aguda Sintomtico, y Enfermedades

(primaria) VIH o LGP no A o C indicadoras de SIDA
(1) >500 A1 B1 C1
(2) 200-499 A2 B2 C2
(3) <200 A3 B3 C3
* Personas en categoras A3, B3, C1, C2, y C3 presentan SIDA.
La categora clnica A incluye: Infeccin asintomtica por VIH, infeccin

aguda o primaria por VIH, y sndrome de LGP.
La categora clnica B incluye: Angiomatosis bacilar, candidiasis oro-
faringea, candidiasis vulvovaginal (persistente, frecuente o con mala res-
puesta al tratamiento), displasia cervical (de moderada a carcinoma in
situ), sndrome constitucional (fiebre >38.5 C, o diarrea, de duracin
superior a un mes), leucoplasia vellosa oral, herpes zoster (con dos o ms
episodios distintos en diversos dermatomas), prpura trombocitopnica
idioptica, listeriosis, enfermedad inflamatoria plvica (sobre todo si se
complica con abcesos), y neuropata perifrica.
La categora clnica C incluye las definiciones de casos de SIDA (enfer-
medades infecciosas y neoplasias) dadas por los CDC (1993) indepen-
dientemente de la cifra de linfocitos CD4+.
683
C.9. Virus HTLV-I y HTLV-II
Riesgo de contagio estimado por unidad: 1 cada 641.000 unidades trans-
fundidas sin leucoreduccin, prcticamente nulo en unidades leucoreduci-
das (aunque no totalmente descartado).
Los virus humanos linfotrpicos de clulas T (HTLV-I y HTLV-II), son
retrovirus con genoma ARN, endmicos en determinadas zonas geogrfi-
cas, HTLV-I en Japn, Africa y Caribe; y HTLV-II en la poblacin ind-
gena de ciertas zonas de Amrica del Norte y del Sur; si bien ambos estn
distribuidos por todo el mundo.
La infeccin por HTLV-I es la causante de dos tipos de enfermedades: el
linfoma/leucemia de clulas T del adulto (LTA), y la paraparesia espsti-
ca tropical o mielopata asociada a HTLV; estas dos enfermedades slo se
desarrollan en un pequeo porcentaje de los pacientes infectados (2-5%),
en el resto la infeccin puede ser incluso asintomtica, permaneciendo los
anticuerpos frente al HTLV-I presentes durante toda la vida. La infeccin
por HTLV-II es la causante de la paraparesia espstica tropical o mielopa-
ta asociada a HTLV, pero de forma menos frecuente que el HTLV-I.
Dentro de la LTA se distinguen fundamentalmente 4 variedades distin-
tas: la ATL smoldering, la ATL crnica, la ATL linfomatosa, y la ATL
aguda. La LTA smoldering se caracteriza por la presencia de 5% o ms
de clulas T anmalas con un recuento linfocitario normal, y que se
acompaa de lesiones cutneas, infiltracin pulmonar ocasional, y
ausencia de linfoadenopatas, visceromegalias e hipercalcemia, pudien-
do estar elevada la cifra de LDH. La LTA crnica se caracteriza por
existir una linfocitosis absoluta con ms de 3.5 x 109L de clulas T an-
malas, junto con la existencia en mayor o menor grado de adenopatas,
hepatomegalia, esplenomegalia, junto con afectacin cutnea y pulmo-
nar. La cifra de LDH suele estar elevada como mnimo el doble de su
valor normal, pero no existe ni hipercalcemia ni ascitis ni efusin pleu-
ral, ni afectacin del sistema nervioso central o gastrointestinal. La LTA
linfomatosa slo se caracteriza por la existencia de adenopatas con
asuencia de linfocitosis y afectacin histolgica de los ganglios linfti-
cos. La LTA aguda es un cuadro clnico leucmico agresivo que cursa
con hipercalcemia, lesiones seas lticas, afectacin cutnea y pulmonar
y linfocitosis, muy resistente al tratamiento.
La paraparesia espstica tropical o mielopata asociada a infeccin por
HTLV, tiene generalmente un comienzo gradual y progresin lenta que
684
puede durar aos hasta alcanzar su mayor gravedad. Se caracteriza por
una debilidad progresiva de los miembros inferiores acompaada de
espasticidad, entumecimiento y disestesias en los pies. Se acompaa en
muchas ocasiones de dorsalgia, disfuncin vesical, estreimiento e impo-
tencia erctil.
Las vas de transmisin de ambos virus son parenterales, por contacto
sexual y verticalmente de la madre al nio (a travs de la sangre, la leche
materna, y transplacentaria), y se desconoce el perodo de incubacin de
la enfermedad, si bien se detecta la aparicin de anticuerpos sobre los 51
das tras la exposicin inicial. Se han comunicado casos de transmisin
mediante la administracin de productos sanguneos que contiene leuco-
citos (concentrados de hemates y plaquetas), pero no con hemoderivados
acelulares (plasma fresco, crioprecipitados); as mismo, se ha observado
que la transmisin es ms frecuente si se transfunden unidades almacena-
das menos de 14 das, y que los cuadros clnicos pueden aparecer varios
aos despus de la transfusin (en especial la paraparesia espstica tropi-
cal).
Los riesgos de su transmisin se han reducido notablemente desde el ao
1988 al disponer de pruebas de escrutinio en los donantes para detectar la
presencia de anticuerpos frente al HTLV, si bien stos no se realizan en
todos los pases (se efectan de forma obligatoria en Francia, Canad,
EE.UU., Japn y otras naciones europeas).
C.10. Virus de Epstein-Barr

Riesgo de contagio estimado por unidad: raro para enfermedad clnica-
mente significativa, pero se produce serocoversin en 1 de cada 200 uni-
dades transfundidas.
El virus de Epstein-Barr (VEB) pertenece a la familia de los herpes virus,
su genoma viral se encuentra en una nucleocpside, rodeado de envoltura
viral, y permanece en estado latente en los linfocitos B. En general el 95%
de los adultos de ms de 40 aos presentan anticuerpos frente al VEB. La
infeccin primaria en la niez es a menudo asintomtica o con sntomas
muy poco especficos, pero si lo hace en edad adolescente puede ocasio-
nar un cuadro clnico conocido como mononucleosis infecciosa, que
alrededor del 50% de los casos, se manifiesta con la trada de fiebre, lin-
foadenopatas y faringitis; ms del 10% presenta esplenomegalia, hepato-
megalia y petequias en el paladar; con menor frecuencia pueden aparecer
685
complicaciones del tipo de: anemia hemoltica, trombocitopenia, anenia
aplsica, miocarditis, hepatitis, lceras genitales, rash cutneo, ruptura
esplnica, y complicaciones neurolgicas del tipo de encefalitis, meningi-
tis, y sndrome de Guillain-Barr.
En determinados pacientes puede provocar un sndrome denominado
infeccin crnica activa por VEB, que es poco frecuente y viene carac-
terizado por: enfermedad severa de ms de 6 meses de duracin que
comienza como una infeccin primaria o se asocia con ttulos elevados de
anticuerpos frente al VEB; evidencia histolgica de afectacin orgnica
(neumonitis, hepatitis, hipoplasia medular, uveitis) ; y demostracin de
antgenos ADN del VEB en los tejidos.
Existe una variedad de infeccin por VEB, la enfermedad linfoprolifera-
tiva ligada al cromosoma X, que es un trastorno heriditario de los varo-
nes, que imposibilita el control de una infeccin causada por el VEB, y
que causa el fallecimiento de los mismos bien por cuadros mononuclesi-
cos agudos, por hipogammaglobulinemias o por linfomas malignos.
En pacientes inmunodeprimidos, el VEB puede ocasionar cuadros neo-
plsicos, incluyendo distintas variedades de linfoma y carcinoma naso-
farngeo. El carcinoma naso-faringeo (predominante en el sur de China,
Norte de Africa y Alaska), presenta prcticamente en un 100% de los
casos genoma del VEB en las clulas epiteliales transformadas, amn de
presentar los pacientes ttulos altos de IgA frente a las protenas estructu-
rales del VEB. El linfoma de Burkitt (neoplasia de clulas B pequeas con
un alto grado de malignidad) en su variedad africana se asocia con la exis-
tencia de malaria (que debilita las clulas T que controlan la proliferacin
de las B) y con la infeccin por VEB. En ciertas variedades de la enfer-
medad de Hodgkin (celularidad mixta y deplecin linfocitaria), se ha
detectado genoma del VEB en las clulas de Reed-Sternberg. Tambin se
ha demostrado su relacin diversas enfermedades linfoproliferativas.
En pacientes con infeccin por VIH, la infeccin o reactivacin del VEB,
se asocia con diversas entidades: la leucoplasia vellosa oral, la neumoni-
tis intersticial linfoide y con linfomas no hodgkinianos (en especial se
trata de linfomas inmunoblsticos, linfomas de Burkitt, y linfomas que
afectan al sistema nervioso central).
Desde el punto de vista de la Medicina Transfusional, no se efectan prue-
bas en los donantes para detectar la presencia de anticuerpos frente al
VEB, y su transmisin mediante la administracin de sangre y hemoderi-
686
vados, slo ocasiona enfermedad importante en pacientes inmunodepri-
midos.
C.11. Citomegalovirus
Riesgo de contagio estimado por unidad: 1 cada 7.500 unidades en recep-
tores seronegativos para el virus.
El citomegalovirus (CMV) es un virus con genoma ADN perteneciente a
la familia de los herpesvirus, que est distribuido por todo el mundo y que
causa una infeccin generalmente asintomtica o un cuadro de sndrome
mononuclesico en un individuo inmunocompetente; pero que puede cau-
sar enfermedad importante y generalizada en individuos inmunodeprimi-
dos. Como otros herpesvirus, el CMV provoca un estado de infeccin
latente en el anfitrin, que puede reactivarse durante un perodo de inmu-
nodepresin y causar enfermedad. Existen diferentes genotipos de CMV
que se asocian a un grado mayor o menor de virulencia.
El CMV es un virus ltico que provoca un efecto citoptico y puede daar
prcticamente a todos los rganos y sistemas. Existen diversos cuadros de
infeccin por CMV:
La infeccin primaria adquirida en personas inmunocompetentes es
con frecuencia asintomtica, tanto en el perodo postnatal como en pocas
posteriores de la vida. Puede presentarse un cuadro febril agudo, conoci-
do como mononucleosis por citomegalovirus o hepatitis por citomegalo-
virus, que en casos excepcionales puede complicarse con meningoence-
galitis, pericarditis, miocarditis y sndrome de Guillain-Barr.
La infeccin congnita se puede manifestar slo por presencia de citomega-
lovirus en un lactante por lo dems normal, pero puede as mismo la infec-
cin por CMV causar abortos, parto de feto muerto, microcefalia, y muerte
postnatal por hemorragia, anemia o lesiones extensas del hgado o el SNC
En los pacientes inmunodeprimidos, los CMV son una causa importante
de morbilidad y mortalidad. La enfermedad se debe con frecuencia a reac-
tivacin de la infeccin vrica latente. Se observan cuadros de hepatitis,
nemona, retinitis, etc. Es posible la afectacin pulmonar, gastrointestinal
y del SNC. En la fase terminal del SIDA, la infeccin por CMV causa
generalmente retinitis y enfermedad ulcerativa del colon o el esfago.
Tambin se han observado cuadros severos en pacientes receptores de
transplante de rganos.
687
El cuadro de infeccin por CMV postransfusional puede aparecer en un
receptor normal de 2 a 4 semanas despus de la transfusin de sangre o
derivados, contaminados con CMV. Se caracteriza por fiebre que dura de
2 a 3 semanas, hepatitis de gravedad variable, esplenomegalia y una lin-
focitosis atpica similar a la de la mononucleosis infecciosa. La enferme-
dad recuerda en general a la mononucleosis por CMV espontnea, si bien
la esplenomegalia es ms frecuente.
En los donantes de sangre se detectan anticuerpos frente al CMV entre un
35-50%, por lo que la prevencin de la transmisin del mismo para recep-
tores de alto riesgo es fundamental en la Medicina Transfusional. Se ha
informado que la leucoreduccin pre-almacenamiento de todos los pro-
ductos sanguneos puede ser tan eficaz, como la bsqueda de productos
CMV negativos para infundirlos a los receptores de alto riesgo, pero exis-
ten controversias en tal sentido.
C.12. Virus TT
Riesgo de contagio estimado por unidad: 1 cada 10-50 unidades, si bien
no se asocia con enfermedad conocida.
El virus TT (VTT) fue descubierto en Japn en 1997, a raz de detectar
secuencias de ADN en el suero de un paciente que haba desarrollado una
hepatitis post-transfusional fulminante que result ser seronegativa para
los distintos tipos de virus causantes de hepatitis (A, B, C, D, E, y G),
denominndose TT por ser las iniciales del paciente que desarrollo el cua-
dro.
Se relacion com los parvovirus, pero recientemente se ha clasificado en
la familia de los Circoviridiae, y se trata de un virus esfrico no envuelto,
con genoma circular de ADN monocatenario. Su epidemiologia resulta
difcil de establecer, ya que no se dispone de tcnicas para detectar anti-
cuerpos, y los estudios se han realizado mediante tcnicas de amplifica-
cin de cidos nucleicos por PCR; no obstante se ha comprobado que su
incidencia vara enormemente (2-83%) segn la zona geogrfica analiza-
da, en EE.UU. se sita en torno al 7-10% de la poblacin, en Europa se
encuentra una media del 5%, y en Espaa alrededor del 13% (con presen-
cia de tres genotipos distintos).
El genoma del VTT ha sido detectado en clulas mononucleares de san-
gre perifrica, plasma, y en el tejido heptico de portadores crnicos.
Todo ello indica que la infeccin por VTT es sistmica y que el virus
688
es capaz de replicarse en distintos tejidos. No obstante, y dejando a un
lado las primeras correlaciones y lo encontrado en una serie publicada
en Japn, la inmensa mayora de los datos y los estudios sugieren que
no existe una relacin alguna entre la infeccin por VTT y el desarro-
llo de hepatitis aguda, hepatitis crnica, cirrosis heptica o hepatocar-
cinoma.
Desde el punto de vista de la Medicina Transfusional las relativamente
altas prevalencias encontradas en los donantes de sangre, son suficiente-
mente elevadas como para suponer que la mayora de los pooles de
plasma destinadas a la fabricacin de hemoderivados contendrn material
gentico del VTT potencialmente infeccioso. La capacidad de los hemo-
derivados actuales para transmitir el VTT a los receptores depender de
los procedimientos de inactivacin viral a los que se someten los hemo-
derivados; como cabe esperar para un virus no envuelto, un alto porcen-
taje de los productos finales tratados mediante solvente-detergente, son
positivos para ADN del VTT por PCR, en tanto que el tratamiento por
calor, y la purificacin por cromatografa de inmunoafinidad proporcio-
nan productos negativos en esta prueba. Por el momento, no existe evi-
dencia de que los productos positivos contengan virus infeccioso, sean
capaces de transmitirlo o puedan causar alguna enfermedad entre los
receptores. As pues no puede afirmarse que el VTT cause enfermedad
heptica ni ninguna otra enfermedad reconocible en las personas infecta-
das. Aunque el virus puede ser un contaminante habitual de los pooles
de plasma destinados a la obtencin de hemoderivados, no puede decirse
que suponga una amenaza real para la seguridad de la sangre y sus deri-
vados. De hecho en la actualidad es un virus a la bsqueda de una enfer-
medad.
C.13. Herpes virus humano Tipo 6

Riesgo de contagio estimado por unidad: raro, ninguno conocido.
El herpes virus humano tipo 6 (HVH-6) descubierto en 1986 es uno de los
ocho miembros pertenecientes a la familia de los herpesvirus. Se recono-
cen dos variedades del mismo: el HVH-6A que se cree infecta ms tard-
amente (en la niez o en el adulto) y que generalmente no ocasiona sinto-
matologa y tras la infeccin entra en inactividad, y el HVH-6B que pro-
voca infeccin en el perodo de lactancia y que puede quedar latente o
entrar en inactividad. No obstante, ambos pueden reactivarse en la edad
adulta y causar enfermedad aguda o crnica.
689
Su infeccin es comn, ya que se detectan anticuerpos en un 85% de los
adultos. La primoinfeccin normalmente ocurre en la niez, probable-
mente por va oral a travs de la saliva. Generalmente el HVH-6 puede
estar presente en el organismo en estado latente, pero que puede reacti-
varse en situaciones de inmunodepresin. Se ha implicado al HVH-6
como el agente causal del exantema sbito del lactante (roseola infantum
o sexta enfermedad) y de otras enfermedades febriles vricas en nios y
adolescentes. La enfermedad en adultos es rara pero puede ocasionar cua-
dros clnicos diferentes como: hepatitis, sndrome mononuclesico, y se
ha implicado como agente etiolgico del sndrome de fatiga crnica.
Aunque se le ha involucrado en otras enfermedades (esclerosis mltiple,
enfermedad de Hodgkin, linfoma de Burkitt, sndrome de Sjgren), su
relacin no se ha sido demostrada, y hasta la fecha no existe ningn caso
documentado de su transmisin mediante la transfusin de sangre y hemo-
derivados, pese a que infecta a los linfocitos, sobre todo a los CD4+.

El herpes virus humano tipo 7 (HVH-7) fue detectado cuatro aos des-
pus del HVH-6, presentando una gran semejanza gentica con su prede-
cesor. Infecta a casi todos los nios sobre la edad de tres aos, mediante
contagio por va oral a travs de la saliva. Prcticamente un 85% de los
adultos tienen anticuerpos frente al HVH-7. No se ha asociado con nin-
guna enfermedad en concreto, pero su infeccin puede dar lugar a cuadros
febriles exantemticos. No se ha descrito ningn caso de transmisin
mediante la transfusin de sangre y hemoderivados, por lo que de momen-
to no parece tener inters en la Medicina Transfusional.

El herpes virus humano tipo 8 (HVH-8), tambin conocido como virus
asociado al sarcoma de Kaposi (HVSK) fue descubierto y aislado en 1994
y pertenece a la familia de los herpesvirus. Su mecanismo principal de
transmisin es el contacto sexual, por lo que infecta fundamentalmente a
individuos adultos. Es un agente potencialmente transmisible por la san-
gre y por el transplante de rganos y tejidos. Entre las enfermedades rela-
cionadas con su infeccin, adems del sarcoma de Kaposi, se encuentran
690
dos entidades neoplsicas raras, la enfermedad de Castleman (linfoma
multicntrico) y el linfoma primario de cavidades.
La infeccin primaria por HVH-8 en personas inmunocompetentes suele
ser asintomtica en el 95% de los casos, y tan slo en un 5% de los casos
existen manifestaciones inespecficas del tipo de cuadro febril, rash cut-
neo, discreta linfoadenopata y molestias gastrointestinales vagas; en
nios puede dar un cuadro febril inespecfico acompaado de un rash
maculopapular centrfugo junto con sntomas respiratorios altos. Esta
infeccin probablemente dura toda la vida en estado latente y no propor-
ciona enfermedad ni sintomatologa alguna, siempre y cuando el sistema
inmunolgico sea competente. El verdadero problema de la infeccin por
HVH-8 ocurre cuando una persona infectada entra en un estado de inmu-
nodepresin, o si la infeccin primaria por HVH-8 acontece en un indivi-
duo inmunodeprimido (receptores de transplantes de rganos). El cuadro
clnico de la infeccin primaria por HVH-8 en pacientes inmunodeprimi-
dos, da lugar a un sndrome febril importante, acompaado de cuadro lin-
foadenoptico generalizado, hepato-esplenomegalia, trombocitopena, y
desarrollo ulterior de un sarcoma de Kaposi. En individuos previamente
infectados por HVH-8, pero que se encuentra en estado latente debido a
la vigilancia inmunolgica, se puede reactivar con la presencia de otras
infecciones (HIV) que provocan un estado de inmunodeficiencia, y dar
lugar al Sarcoma de Kaposi, u otras neoplasias con l relacionadas.
C.16. Parvovirus humano B-19

Riesgo de contagio estimado por unidad: raro para producir enfermedad
clnicamente significativa.
El parvovirus humano B-19 (PVH-B19) es un virus ADN no encapsulado que
se transmite por va respiratoria, sobre todo en poca primaveral y en forma
de brotes epidmicos en nios preescolares (guarderas) y escolares causando
un eritema infeccioso (quinta enfermedad); as mismo se ha asociado con
infeccin congnita que provoca enfermedad neonatal similar al hydrops fetal
acompaada de anemia severa y edema parecida a la incompatibilidad Rh, y
en adultos se ha involucrado en procesos anmicos por aplasia pura de la serie
eritroide en especial en pacientes inmunodeprimidos. La incidencia por infec-
cin por PVH-B19 es desconocida pero diversos estudios sugieren que un 40-
50% de los individuos adultos presentan anticuerpos contra el mismo, lo que
indica un alto grado de infeccin, muchas veces asintomtica. El perodo de
incubacin de la enfermedad oscila entre 4 y 20 das.
691
Los casos de transmisin de PVH-B19 mediante la transfusin de sangre
y hemoderivados que han provocado enfermedad clnica, se han docu-
mentado en tan slo tres pacientes. El PVH-B19 no se inactiva totalmen-
te mediante tratamiento con solvente/detergente y por la temperatura, de
tal manera se detectado casos de seroconversin e infeccin asintomtica
en pacientes hemoflicos, lo que indica que el PVH-B19 es transmisible
por los concentrados de factores de la coagulacin obtenidos de plasma
humano, si bien solo se han documentado cuatro casos de enfermedad
importante: tres casos de eritema infeccioso y un caso de anemia hipopl-
sica de serie roja.
C.17. Virus Sen

Riesgo de contagio estimado por unidad: 1 cada 50-100 unidades, pero
sin asociarse a enfermedad conocida.
El virus denominado SEN identificado a lo largo del ao 2000 por un
grupo de investigadores italianos, es un pequeo virus con ADN circular
y sin envoltura, similar a la familia de los Circoviridae (que tambin
incluira al VTT), y que se transmite por va parenteral. Forma parte de
una familia de ocho nuevos virus (SEN-A, SEN-B, SEN-C, SEN-D, SEN-
E, SEN-F, SEN-G, Y SEN-H), siendo los SEN-D y los SEN-H los que
pueden causar gran parte de las hepatitis post-transfusionales no causadas
por los virus de la hepatitis A-E, siendo su implicacin poco conocida en
la actualidad. Su denominacin guarda origen con las iniciales del nom-
bre del paciente en el que se aisl por primera vez.
En la actualidad no existen pruebas serolgicas o de PCR, comerciales
para su deteccin, y sta solo es posible en dos laboratorios en todo el
mundo (Diasorin Laboratories, y el NIH en Bethesda). Estudios prelimi-
nares han detectado una incidencia considerablemente ms alta de pre-
sencia del virus SEN entre los pacientes transfundidos y los no transfun-
didos, pero todava no existen estudios que demuestren su presencia en el
donante y su relacin directa con episodios de hepatitis post-transfusional;
as mismo tiene una alta prevalencia en adictos a drogas por va parente-
ral. Entre los donantes de sangre habituales, se ha detectado su presencia
en un 2% de los mismos en EE.UU. e Italia, y un 10% en Japn. Otros
estudios realizados muestran una incidencia mucho ms alta en los
pacientes transfundidos (en relacin directa con el nmero de unidades
transfundidas) que en los pacientes no transfundidos (30% frente al 3%),
si bien se ha observado que los mayora de los receptores inmunocompe-
692
tentes (70%) eliminaran el virus a los seis meses de su infeccin, perma-
neciendo latente en el resto. Sin embargo, se ha detectado en pacientes
con infeccin por VHC y presencia de virus SEN, una mala respuesta al
tratamiento con interfern alfa-2b.
Estudios futuros pondrn de manifiesto la importancia y relevancia de la
infeccin por el virus SEN en la medicina transfusional, y su papel como
agente etiolgico de las hepatitis post-transfusionales.
C.18. Virus de la fiebre del Colorado

Riesgo de contagio estimado por unidad: muy raro, slo un caso docu-
mentado.
La denominada fiebre del Colorado es una enfermedad infecciosa origi-
nada por un coltivirus con genoma ARN perteneciente a la familia de los
Reoviridae, que se transmite mediante la picadura de una garrapata deno-
minada Dermacentor andersoni, y que est limitada a diversas zonas
montaosas de la zona oeste norteamericana.
La infeccin aguda se caracteriza por un sndrome febril agudo inespec-
fico, en ocasiones bifsico, que se puede acompaar de erupcin cutnea,
cefalea, escalofros, mialgias, y ms raramente de linfoadenopatas, esple-
nomegala y citopenias. Ms raramente se presentan complicaciones del
tipo de miocarditis, neumonitis, hepatitis y afectacin del sistema nervio-
so central. El perodo de incubacin del proceso oscila entre los 4 y 14
das, si bien la viremia puede prolongarse hasta 4 meses.
Su transmisin mediante la transfusin de sangre y hemoderivados es
posible si se efecta una donacin en la fase presintomtica o durante
la fase virmica de la enfermedad, adems que el virus puede sobrevi-
vir al menos durante 6 semanas en condiciones de refrigeracin. Un
nico caso de transmisin mediante transfusin se ha documentado en
Montana (EE.UU.), en el que el donante desarrollo la enfermedad a los
4 das de efectuar la donacin, y se aisl el virus en los segmentos de
la de la unidad de sangre dos semanas despus de su almacenamiento a
4 C.
C.19. Virus de la encefalitis asociado a picadura de garrapata

Riesgo de contagio estimado por unidad: muy raro, slo dos casos docu-
mentados.
693
Los virus causantes de la encefalitis asociados a picadura de garrapatas
(VEAPG), son flavivirus con genoma ARN y envoltura lipdica, alta-
mente contagiosos y que se transmiten al hombre mediante la picadura de
garrapatas del gnero Ixodes. Es una enfermedad limitada a ciertas zonas
geogrficas como Asia, Europa Central, Norteamrica y Rusia. Entre las
distintas encefalitis producidas por virus transmitidos por la picadura de
garrapata destacan: la encefalitis de Powassan (en el norte de EE.UU. y
Canad), la encefalitis rusa de primavera y verano (norte de Europa, norte
de Asia, y Rusia), la enfermedad de Louping (Islas Britnicas), y la enfer-
medad de Kumlinge (Finlandia); siendo sta ltima de la que se han repor-
tado los dos casos de transmisin de la enfermedad mediante la transfu-
sin de sangre, en los que los donantes desarrollaron la enfermedad tras
efectuar la donacin, y los receptores la desarrollaron de forma similar a
la originada por la picadura de los insectos.
El cuadro clnico de la infeccin por VEAPG, se desarrolla a los 4-21 das
de la inoculacin, y oscila desde ser prcticamente asintomtico a un pro-
ceso febril de origen desconocido que progresa hacia una sintomatologa
neurolgica (meningo-encefalitis) que generalmente se resuelve sin
secuelas, pero que puede ser mortal.
Todos los hemoderivados pueden transmitir los VEAPG, ya que son rela-
tivamente resistentes a las tcnicas de inactivacin viral, y en los produc-
tos congelados permanece su infectividad.
C.20. Virus de la encefalitis

Riesgo de contagio estimado por unidad: excepcional, se estn empezan-
do a detectar casos por el virus del Nilo en los EE.UU. (23 casos confir-
mados durante el ao 2002).
Los agentes causantes de la encefalitis viral (EV) son distintos virus per-
tenecientes a distintas familias que ocasionan cuadros inflamatorios agu-
dos, generalmente de corta duracin, que afectan al cerebro, meninges y
mdula espinal, que en ocasiones proporcionan manifestaciones leves del
tipo de cefalea acompaada de cuadro febril, hasta cuadros severos de
afectacin cerebral con convulsiones y coma profundo. Generalmente el
mecanismo principal de transmisin de la enfermedad es la picadura de
insectos infectados, siendo diversos animales (equinos, porcinos, roedores
y pjaros) el reservorio de los virus. Se distinguen varios tipos de EV en
funcin del virus causante y la localizacin geogrfica del proceso, si bien
694
en la actualidad, se estn presentando casos en zonas geogrficas distintas
a las habituales (epidemia de encefalitis por el virus del Nilo en EE.UU.
desde 1999, de la que se han documentado casos de transmisin por trans-
plante de rganos).
El perodo de incubacin de la enfermedad, oscila segn el agente causal
entre 2 y 30 das, con una media de 3 a 5 das, por lo que el riesgo teri-
co de su transmisin mediante la transfusin de sangre est presente, si la
donacin se realiza durante dicho perodo.
Existen diversas familias de virus causantes de EV, los ms frecuentes
son:
Familia Togaviridae (Alfavirus):
Virus de la encefalitis equina del Este (EE.UU., Caribe).
Virus de la encefalitis equina occidental (Oeste de EE.UU.).
Virus de la encefalitis equina venezolana (sur de EE.UU.,
Amrica central).
Familia Flaviviridae:
Virus de la encefalitis de St. Louis. (Hemisferio occidental).
Virus de la encefalitis japonesa (Asia oriental, Australia,
Japn).
Virus de la encefalitis del Nilo occidental. (frica, EE.UU.,
Canad, Europa).
Familia Bunyaviridae:
Virus de la encefalitis de California (EE.UU.).
Virus de la encefalitis de LaCrosse (EE.UU.).
Virus de la encefalitis Tahyna (EE.UU., Europa Central).
C.21. Fiebre viral hemorrgica

Riesgo de contagio estimado por unidad: excepcional, ningn caso docu-
mentado.
Los virus con genoma ARN patgenos causantes de la fiebre viral hemo-
rrgica (FVH) pertenecen a distintas familias y originan graves cuadros
febriles que se acompaan de malestar general, mialgias vmitos, sangra-
695
do por las mucosas y gastrointestinal, edema, hipotensin y shock.
Generalmente, estos virus residen en animales (roedores, mosquitos), y
son transmitidos al hombre mediante la picadura de insectos y la exposi-
cin a las secreciones de individuos infectados, lo que ocasiona brotes
epidmicos de la enfermedad, con una alta tasa de mortalidad.
Entre los agentes causantes de la FVH, destacan:
Familia Arenaviridae:
Virus de la fiebre de Lassa (frica).
Virus de la fiebre hemorrgica de Junin (Argentina, Amrica
del Sur).
Virus de la fiebre hemorrgica de Machupo (Bolivia, Amrica
del Sur).
Virus de la fiebre hemorrgica de Sabia (Brasil, Amrica del
Sur).
Virus la fiebre hemorrgica de Guaranito (Venezuela, Amrica
del Sur).
Familia Bunyaviridae:
Virus de la fiebre del valle del Rift (frica).
Virus de la fiebre hemorrgica Congo-Crimea (Europa, Asia y
frica).
Virus de la fiebre hemorrgica con sndrome pulmonar
(Mundial).
Virus de la fiebre hemorrgica con sndrome renal (Mundial).
Familia Filoviridae:
Virus Marburg (frica).
Virus Ebola (frica).
Familia Flaviviridae:
Virus de la fiebre amarilla (frica, Amrica del Sur).
Virus del dengue (frica, Asia, America).
Virus de la fiebre hemorrgica de Omsk (Siberia, Rusia).
Virus de la enfermedad del bosque de Kyasanur.
696
El perodo de incubacin de la enfermedad, oscila segn el agente causal
entre 2 y 35 das, con una media de 3 a 5 das, por lo que el riesgo teri-
co de su transmisin mediante la transfusin de sangre est presente, si
bien la donacin se debera realizar en el perodo de incubacin y no exis-
tiendo un foco epidmico de la misma, cosa que es muy infrecuente.
C.22. Otras enfermedades vricas emergentes con inters

transfusional
Adems de la ya comentada infeccin por el virus del Nilo, dos nuevos
agentes patgenos han emergido en los ltimos aos: el coronavirus res-
ponsable de Sndrome Respiratorio agudo graves (SARS), y el virus del
gnero influenza A subtipo H5N1 (famialia Orthomyxoviridae), responsa-
ble de la llamada gripe aviar.
El SARS causado por el coronavirus SARS-Co, es un cuadro muy simi-
lar a la neumona atpica, con un perodo de incubacin de 2 a 10 das, que
cursa con sndrome febril acompaado de mialgias, cefalea y escalofros,
para a los tres das presentar la sintomatologa respiratoria. Si bien no se
han comunicado casos de transmisin del SARS mediante la transfusin
de sangre y/o hemoderivados, existe el riesgo terico, por lo que la OMS
recomend la exclusin de las donaciones de donantes que hubiesen per-
manecido en zonas de incidencia de la enfermedad.
La denominada gripe aviar o gripe del pollo, ha tenido recientemente
una reactivacin en el sureste asitico, con un nmero de casos importan-
te, asociados a una elevada mortalidad; no se han descrito casos de trans-
misin mediante la transfusin de productos sanguneos.
D. Enfermedades bacterianas
D.1. Contaminacin bacteriana

Riesgo de contagio estimado por unidad: 1 caso cada 30.000-1.000.000
de unidades de concentrado de hemates, y 1 caso cada 2.000-12.000 uni-
dades de concentrado de plaquetas.
La infeccin bacteriana consecuente de la transfusin de un componente
sanguneo contaminado es una complicacin rara, pero potencialmente
muy grave de la transfusin. Pese a todas las precauciones que se toman
en la seleccin de los donantes, donde se valora su estado de salud
mediante un historial y un examen mdico, en la esterilizacin de la zona
697
de extraccin de la sangre, en su recoleccin estril, y en las tcnicas de
fraccionamiento, la contaminacin bacteriana de las unidades de concen-
trados de hemates y de los concentrados de plaquetas ocurre de vez en
cuando, poniendo en grave riesgo la vida del paciente al que se le admi-
nistra.
La contaminacin bacteriana puede llegar al hemoderivado por distintas
vas o mecanismos:
Bacterias de la flora cutnea, que penetran en la unidad a travs de la
venopuncin en el momento de la donacin.
Bacterias ambientales que pueden penetrar en las bolsas a travs de
pequeas lesiones durante su procesamiento en sistemas abiertos.
Bacterias que se encuentran en los baos de descongelacin del plas-
ma fresco congelado y de los crioprecipitados, y que pueden penetrar
en el interior de los mismos.
Bacterias circulantes en los donantes aparentemente sanos y aptos
para la donacin.
En el caso de los concentrados de hemates, que se conservan entre 1-6
C, los grmenes ms comunmente implicados son: Yersinia enterocoltica
(la ms frecuente), Serratia spp., Pseudomonas spp., y Enterobacter spp.,
y Campilobacter jenuni.
En el caso de concentrados de plaquetas, tanto de pool como de afre-
sis, que se conservan a temperatura ambiente, los grmenes implicados
con ms frecuencia son: Staphylococus epidermidis, Staphylococus coa-
gulasa-negativo, Staphylococus aureus, Streptococus spp., Escherichia
coli, Salmonella spp., Bacillus spp. y Flavobacterium.
La administracin de componentes sanguneos con contaminacin bacte-
riana, puede causar un reaccin sptica devastadora con una alta tasa de
mortalidad cercana al 25% debida al estado de shock y al desarrollo de un
cuadro de coagulacin intravascular diseminada.
D.2. Sfilis
Riesgo de contagio estimado por unidad: sumamente raro.
La sfilis que est causada por una espiroqueta, Treponema pallidum, fue
una de las primeras enfermedades reconocidas y ms peligrosas transmi-
698
tidas mediante la transfusin de sangre, as como la primera en la que apli-
c un test de deteccin en los donantes para descartar aquellas donaciones
que presentaran anticuerpos frente a su agente causal.
Su infeccin actual por la transfusin de sangre prcticamente ha desapa-
recido debido a tres factores: la seleccin cuidadosa de los donantes, los
estudios serolgicos a los que se somete la unidad donada, y el almacena-
miento y refrigeracin de las unidades de sangre que se realiza entre 1-6
C, ya que a las 48-96 horas del mismo, el agente pierde su infectividad;
en el caso de las plaquetas que se almacenan a temperatura ambiente y
pueden tericamente mantener el organismo, slo se han reseado dos
casos de transmisin en los ltimos 40 aos.
D.3. Enfermedad de Lyme

Riesgo de contagio estimado por unidad: ninguno conocido, es un riesgo
terico.
La enfermedad de Lyme, es una zoonosis que est provocada por la infec-
cin de una espiroqueta denominada Borrelia burgdorferi (en EE.UU.), y
Borrelia afezelii y Borrelia garinii (en Europa y Asia) cuyo mecanismo
principal de transmisin es la picadura por garrapatas del gnero Ixodes,
si bien y cada vez ms, se han involucrado otros vectores como mosqui-
tos y tbanos. Se denomina as por ser detectada por primera vez en la
ciudad de Lyme en Connecticut (EE.UU.), siendo en la actualidad la
enfermedad transmitida por garrapatas ms frecuente en los EE.UU., as
como tambin es endmica en muchas otras zonas geogrficas del mundo,
entre las que cabe destacar Ontario (Canada), Europa central, Rusia y
Repblicas soviticas, Australia, China y Japn.
Se trata generalmente de una enfermedad estacional, caracterizada por
lesiones cutneas superficiales, sarpullido, fiebre y adenopatas, que en
ocasiones puede progresar a cuadros de meningoencefalitis, miocarditis,
y/o artritis, que proporciona como secuelas procesos articulares crnicos.
Tiene un perodo de incubacin que oscila entre 3 y 32 das tras la expo-
sicin.
No se reportado ningn caso de transmisin post-transfusional, pese al
evidente riesgo existente en su agente causal, que puede retener su
potencial riesgo infeccioso en sangre almacenada a temperatura entre
1-6 C durante el tiempo mximo de su conservacin antes de su cadu-
cidad.
699
Existen tcnicas de enzinmoinmunoanlisis (ELISA) para detectar anti-
cuerpos frente a la Borrelia burgdorferi, pero en los estudios serolgicos
de la donacin no se utilizan, ya que en el perodo de infeccin, el donan-
te presenta sntomas; e incluso posibles donantes con antecedentes de la
enfermedad, una vez tratados y sin sntomas son aptos para la donacin.
D.4. Brucelosis
Riesgo de contagio estimado por unidad: sumamente raro.
La brucelosis (fiebre ondulante) es una enfermedad infecciosa origina-
da por la Brucella melitensis, normalmente adquirida a travs de una fuen-
te animal infectada. Generalmente no se transmite entre individuos, pero
debido a que presenta un perodo de bacteriemia puede ser objeto de su
transmisin mediante la transfusin de sangre y hemoderivados.
Todas las especies del gnero Brucella, son potencialmente patgenas
para el hombre; la infeccin provoca una bacteriemia de inicio agudo o
insidioso, acompaada de fiebre intermitente, cefalea, astenia, escalofros
acompaados de sudoracin profusa, artralgias, etc. Los cuadros subclni-
cos suelen ser frecuentes y requieren un largo perodo de tiempo para su
recuperacin.
El mecanismo fundamental de transmisin de la enfermedad es la inges-
tin o contacto directo de la piel y membranas mucosas, con productos
animales infectados. El perodo de incubacin es altamente variable, osci-
lando entre 5 y 60 das, y en ocasiones hasta varios meses. La enfermedad
est extendida por todo el mundo, especialmente en pases mediterrneos,
Amrica central, EE.UU., India y Asia central. Todo posible donante con
historia de brucelosis, es rechazado temporalmente durante los dos aos
posteriores a su completa curacin; de ah que los casos de enfermedad
transmitidos mediante la transfusin de sangre y hemoderivados sean
sumamente raros, y de hecho slo se han documentado muy pocos casos
en los ltimos aos.
D.5. Ehrlichiosis
mentado.
La Ehrlichiosis es una enfermedad infecciosa producida por unos orga-
nismos encuadrados en la familia de las Rickettsias, la Ehrlichia chaffe-
700
ensis, la Ehrlichia phagocytophila, la Ehrlichia ewingii, la Ehrlichia
canis, y la Erhlichia sennetsu. La primera afecta a los monocitos provo-
cando la Ehrlichiosis Monoctica Humana (EMH), en tanto que la segun-
da lo hace en los granulocitos originado la Ehrilichiosis Granulocitica
Humana (EGH), ya que son bacterias parsitas intracelulares, y las otras
proporcionan infecciones humanas indefinidas. Existen zonas endmicas
en EE.UU., y la transmisin fundamental de la enfermedad se produce por
picaduras de garrapatas que transmiten el agente procedente de animales.
Las manifestaciones clnicas oscilan desde cuadros prcticamente asinto-
mticos, hasta del tipo de cuadros febriles intensos acompaados de esca-
lofros, mialgias, cefalea, artralgias y sintomatologa gastro-intestinal. El
perodo de incubacin de la enfermedad es de cuadro a diez das tras la
inoculacin. Como se ha mencionado se ha documentado un caso de
transmisin de la enfermedad a travs de la transfusin de sangre, como
en otras rickettsiosis, la Fiebre Q y la Fiebre de las Montaas Rocosas de
las que se han reportado escassimos casos, ya que ambos procesos oca-
sionan sintomatologa evidente en el momento de la donacin.
D.6. Fiebre recurrente transmitida por garrapatas

Riesgo de contagio estimado por unidad: muy raro en los pases desarro-
llados, ms frecuente en zonas subdesarrolladas.
La Fiebre recurrente transmitida pos garrapatas (FRTG), est causada por
espiroquetas del gnero Borrelia de las que aproximadamente 15 especies
son capaces de producir la enfermedad. El mecanismo de transmisin de
la enfermedad es la picadura de garrapatas del genero Ornithodorus, y su
distribucin es prcticamente mundial, siendo ms frecuente en los esta-
dos occidentales de EE.UU. y Canad, frica, y Asia. Su forma de pre-
sentacin es endmica en determinadas zonas geogrficas y generalmen-
te al final del verano.
El perodo de incubacin de la FRTG es de 3-18 das con un promedio de 7-
8 das tras la exposicin a la espiroqueta, comenzando el cuadro clnico de
forma repentina con: sndrome febril elevado (a menudo superior a 40 C),
acompaado de escalofros intensos, cefalea importante, mialgias, artralgias,
nuseas y vmitos, taquicardia y sudoracin. Esta crisis febril dura aproxi-
madamente unos 3 das, y finaliza con un episodio de sudoracin profusa,
descenso brusco de la temperatura, debilidad y postracin. Si no se recibe
tratamiento, los episodios se repiten con un promedio de 3 a 5 veces, si bien
701
en ocasiones pueden llegar a los 10 episodios, y permanecer durante dos
semanas sin fiebre. Entre las complicaciones, poco frecuentes, del proceso
cabe destacar: las neurolgicas con cuadros meningo-encefalticos y coma,
las cardacas con cuadros de miocarditis, las pulmonares con episodios de
neumona, y las hepticas con cuadros de hepatitis. Tiene una alta mortali-
dad si no se trata adecuadamente (4-10%).
Su transmisin mediante la transfusin de sangre, es un riesgo terico si
se produce la donacin en el perodo de incubacin de la enfermedad en
el que el donante no presenta sntomas, y porque las espiroquetas perma-
necen activas a bajas temperaturas e incluso en hemoderivados congela-
dos; no obstante se han descrito numerosos casos en frica y China, si
bien no se han documentado casos en los pases desarrollados.
D.7. Fiebre recurrente transmitida por piojos

Riesgo de contagio estimado por unidad: muy raro en los pases desarro-
llados, ms frecuente en zonas subdesarrolladas.
La Fiebre recurrente transmitida por piojos (FRTP), est causa por una
espiroqueta del gnero Borrelia, la B. recurrentis, la cual es transmitida
por la picadura del piojo humano, actuando como reservorio animal de la
enfermedad el propio ser humano. Su distribucin es mundial (excepto en
Australia), si bien es una enfermedad endmica en ciertas zonas de frica,
China y Amrica del Sur y Central, aumentando su incidencia en situa-
ciones de guerras, campos de refugiados, y pobreza. Su forma de presen-
tacin es epidmica con brotes en las zonas afectadas.
El perodo de incubacin de la FRTP es de 5-9 das tras la exposicin a la
espiroqueta, comenzando el cuadro clnico de forma repentina con: sn-
drome febril elevado (a menudo superior a 40 C), acompaado de esca-
lofros intensos, cefalea importante, rigidez de nuca, dolor ocular, mial-
gias, artralgias, nuseas y vmitos, taquicardia, taquipnea y sudoracin.
Esta crisis febril dura aproximadamente unos 5-6 das, y finaliza con un
episodio de sudoracin profusa, descenso brusco de la temperatura, debi-
lidad y postracin. Si no se recibe tratamiento, los episodios se repiten con
un promedio de 1 a 3 veces, de una forma menos prolongada que en la
FRTG. Las complicaciones son similares a las de la FRTG, pero con ms
agresividad; la tasa de mortalidad en casos no tratados es alta (10-70%),
pero con la instauracin rpida del tratamiento, sta desciende al 2-5% de
los casos.
702
Dadas las caractersticas de la FRTP y su forma epidmica, es bastante
imposible su transmisin mediante la transfusin de sangre, salvo en pa-
ses muy subdesarrollados.
D.8. Fiebres maculosas por Ricketttsias

mentado.
Las fiebres maculosas originadas por Rickettsias incluyen diservsos pro-
cessos infecciosos entre los que se encuentran la Fiebre maculosa o man-
chada de las Montaas Rocosas (FMMR) causada por R. rickettsii, la
Fiebre botonosa mediterrnea causada por R. coronii, la Fiebre por garra-
patas del Norte de Asia originada por R. sibirica, el Tifus por garrapatas
de Queensland cuyo agente etiolgico es R. australis, la Fiebre maculosa
oriental o Japonesa causada por R. japnica, la Fiebre africana originada
por R. africae, y la Fiebre de las Islas Flinders causada por R. honei.
De todas ellas, es la FMMR la ms grave debido a la mayor virulencia del
germen que la produce, es transmitida por garrapatas del gnero
Dermacentor en EE.UU., del gnero Rhipicephalus en Mxico, y del
gnero Amblyomma en America Central y Sudamrica.
La enfermedad tiene un inicio repentino que oscila desde cuadros insi-
diosos a fulminantes, tras un perodo de tiempo tras la inoculacin que
oscila entre 2 y 14 das, con un cuadro febril de moderado a severo
acompaado de mialgias, escalofros, cefalea, e inyeccin conjuntival.
Sobre el tercer al quinto da de la aparicin del cuadro febril, se produ-
ce una erupcin maculo-papulosa que afecta inicialmente a las extre-
midades, especialmente alrededor de tobillos, muecas, palmas y plan-
tas de los pies, que a los 1-2 das se disemina de forma centrpeta por
todo el organismo, pero generalmente respetando la cara. El cuadro
puede confundirse con otros procesos infecciosos (sarampin atpico,
meningococcemia, infeccin enteroviral, etc.), y el diagnstico serol-
gico precoz mediante tcnicas de PCR no est suficientemente desarro-
llado, y los anticuerpos aparecen a los 7-10 das, por lo que para un
diagnstico precoz se recurre a demostrar la existencia del germen en
biopsias cutneas o en clulas endoteliales obtenidas de sangre circu-
lante mediante tcnicas inmunomagnticas. Complicaciones serias de
la enfermedad del tipo de edema cerebral y edema pulmonar no cardio-
gnico, pueden presentarse.
703
Se ha documentado un caso de transmisin de FMMR mediante la trans-
fusin de sangre, en el que la donacin se realiz tres das antes del inicio
de los sntomas en el donante, y tras ser almacenada a 4 C durante 9 das,
fue transfundida desarrollando la enfermedad el receptor a los 6 das de su
administracin. El germen fue aislado de un segmento refrigerado de la
bolsa de sangre, tres semanas despus, lo que demuestra la capacidad de
supervivencia del germen a las temperaturas de almacenamiento de los
componentes eritrocitarios.
D.9. Fiebre Q
mentado.
La Fiebre Q es el resultado de la infeccin de una pequea bacteria gram
negativa, obligatoriamente intracelular, denominada Coxiella burnetti,
que aunque puede ser transmitida por picadura de garrapatas, se transmi-
te generalmente por va inhalatoria.
La enfermedad est distribuida por todo el mundo, con la excepcin de
Nueva Zelanda, y se considera que la C. burnetti es uno de los agentes
patgenos ms infecciosos conocidos para el hombre.
Tras la exposicin al agente el perodo de incubacin oscila entre 18 y 30
das, tras lo cuales se presenta de forma repentina y abrupta una cuadro
febril intenso, junto con escalofros, cefalea, dolor torcico, sudoracin
profusa y malestar generalizado. Puede acompaarse de un rash cutneo,
y de diversas complicaciones sistmicas del tipo de: pericarditis, miocar-
ditis, hepatitis, pancreatitis, menigo-encefalitis asptica, neumona, ane-
mia hemoltica, e infiltracin de la mdula sea. La infeccin crnica (>
6 meses) puede complicarse con endocarditis; adems se asocia con una
mayor incidencia de fenmenos autoinmunes.
Slo se ha documentado un caso de transmisin transfusional de la enfer-
medad, en el que el receptor desarrollo la Fiebre Q, dos semanas despus
de recibir una unidad de sangre; en tanto que el donante desarroll la
misma tres das despus de efectuar la donacin.
D.10. Turalemia
terico.
704
La Turalemia es una enfermedad zoontica causada por una bacteria gram
negativa, altamente virulenta, denominada Francisella turalensis, que se
da preferentemente en zonas del hemisferio norte (Norte-amrica, Europa,
Rusia, China y Japn) durante todo el ao, con una mayor incidencia en
invierno y verano; tambin se le conoce con el nombre de fiebre de los
conejos y fiebre de las moscas del ciervo. Se reconocen dos varieda-
des de F. turalensis, el tipo A de Jellison que es altamente virulenta, y el
tipo B de Jellison que ocasiona cuadros menos severos.
El mecanismo de transmisin de la enfermedad es la picadura por garra-
patas del gnero Ixodes, y ms raramente por inhalacin de grmenes pro-
cedentes de animales infectados.
El cuadro clnico vara en funcin de la va de contagio; as tras la inocu-
lacin por picadura de garrapata y tras un perodo de incubacin entre 1-
14 das (generalmente entre 3-5 das) se produce la formacin de una
ppula que posteriormente se ulcera y se acompaa de cuadro febril con
cefalea y mialgias, y linfoadenopatas regionales dolorosas, fluctuantes y
eritematosas que en ocasiones pueden drenarse espontneamente; puede
existir bacteriemia, ya que los bacilos sobreviven en el interior de los
monocitos, dando as lugar a episodios de recada; es la llamada forma
lcero-glandular de la enfermedad. Si la puerta de entrada se realiza por
va inhalatoria, se presentan las llamadas formas pulmonares y tifodicas,
en las que adems del cuadro febril, existen manifestaciones generales de
prdida de peso, hepato-esplenomegalia, y cuadro neumnico con forma-
cin de granulomas necrosantes bronco-alveolares. Existen otras formas
de expresin de la enfermedad, como la oculo-ganglionar y la oro-farin-
gea (en funcin de la va de entrada del germen).
El inters de la Tularemia en la Medicina Transfusional, radica en la
supervivencia del germen causante de la misma en sangre refrigerada y en
sangre congelada, si bien no se ha documentado ningn caso de transmi-
sin de la misma mediante la administracin de sangre y hemoderivados.
D.11. Bartonella
terico.
Las infecciones por Bartonella spp., en el hombre estn originadas fun-
damentalmente por bacterias gram negativas: Bartonella baciliformis,
Bartonella henselae, Bartonella quintana, y Bartonella elizabethae.
705
Existen controversias en la actualidad sobre si en su transmisin intervie-
ne algn vector, habiendo sido involucrados mosquitos del gnero
Lutzomyia.
Las Bartonella spp., invaden y residen en los eritrocitos, de ah su inters
al menos terico en la Medicina Transfusional. El cuadro clnico que pro-
voca su infeccin, presenta diversas formas, que oscilan desde un sndro-
me anmico y febril (fiebre de Oroya) caracterizado por fiebre irregular,
anemia severa, linfoadenopata generalizada y delirio; a un cuadro de
erupcin cutnea (verruga peruana) acompaada de hemangiomas y mial-
gias que en ocasiones puede preceder a la sintomatologa anterior, y que
dependen en gran medida del estado inmunitario del individuo infectado.
Es una enfermedad frecuente en los valles montaosos de Per, Ecuador
y Colombia.
El perodo de incubacin de la enfermedad oscila entre 16 y 22 das, si
bien en ocasiones puede serlo de 3 a 4 meses. No se ha documentado nin-
gn caso de transmisin de la enfermedad mediante la transfusin de san-
gre, no obstante se ha constatado la viabilidad de B. henselae en muestras
de sangre congeladas, tras su descongelacin.
E. Enfermedades parasitarias
Las enfermedades parasitarias causadas por distintos protozoos mediante
la transfusin de sangre, son un problema importante en muchos pases en
vas de desarrollo, ya que una gran parte de la poblacin donante est
infectada y la prevencin por tanto se hace difcil. En cambio en los pa-
ses industrializados el riesgo de transmisin de enfermedades parasitarias
mediante la transfusin es muy bajo y limitado.
No obstante, y en los ltimos aos, este riesgo ha aumentando en los pa-
ses desarrollados tanto por el nmero de donantes potencialmente conta-
giosos, como por el nmero de organismos involucrados; ello se debe al
aumento en el nmero personas que realiza viajes a zonas donde la infec-
cin es endmica o tiene importancia, y al aumento de la inmigracin de
personas de zonas endmicas a pases desarrollados en donde realizan
donaciones de sangre.
E.1. Malaria
Riesgo de contagio estimado por unidad: 1 cada 400.000-4.000.000 de
unidades.
706
El mecanismo de transmisin de la malaria es la picadura de un mosqui-
to Anopheles infectado por los agentes productores de la misma que se da
con frecuencia en distintas zonas geogrficas en el mundo. El agente cau-
sante de la malaria son distintas especies del parsito Plasmodium, de las
cuales cuatro se reconocen como causantes de la enfermedad en el hom-
bre: Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale y
Plasmodium vivax.
Es una enfermedad endmica en la mayora de los pases tropicales y sub-
tropicales, incluyendo: Amrica del Sur y Central, Caribe, frica, Oriente
medio, Asia suroriental y Oceana. Se ha informado que aproximadamen-
te se infectan 300-500 millones de personas por ao en todo el mundo (de
los cuales solo se comunican un 10%), y 1 milln de las mismas fallece a
causa de la enfermedad, y se considera que alrededor de 250 millones de
personas presentan parsitos circulantes en el interior de sus eritrocitos.
Varios factores estn contribuyendo al aumento de la incidencia de la
enfermedad (sobre todo en zonas geogrficas libres de la misma): el cam-
bio climtico que ha provocado una expansin del vector transmisor de la
enfermedad, el movimiento de la poblacin con el desarrollo del trans-
porte y las comunicaciones, y en ltimo lugar la resistencia del parsito
desarrollada a ciertos frmacos.
El ciclo de la enfermedad en los seres humanos, se inicia con la inocula-
cin por parte del vector, de esporocitos de Plasmodium en los capilares
subcutneos, los cuales circulan por el torrente sanguneo durante no ms
de una hora, e invaden las clulas parenquimatosas del hgado, donde pro-
liferan y dan lugar a miles de merozoitos intracelulares. Una o dos sema-
nas tras la inoculacin inicial, los merozoitos rompen la clula heptica
pasando a la circulacin e invadiendo los eritrocitos, con la peculiaridad
de que todas estas formas extraeritrocticas se rompen al mismo tiempo en
las infecciones por P. falciparum y P. malariae, en tanto que en las infec-
ciones por P. vivax y P. ovalae, algunas permanecen latentes durante
meses e incluso aos antes de producirse su rotura, lo que da lugar a reci-
divas de la infeccin eritrocitaria. Una vez los merozoitos se encuentran
en el interior de los hemates, comienza su reproduccin asexual con pos-
terior destruccin eritrocitaria y nueva liberacin a la circulacin sangu-
nea, con lo que se inicia de nuevo el ciclo.
El perodo de incubacin de la enfermedad oscila entre 8 y 30 das desde
la inoculacin a la aparicin de la sintomatologa. Generalmente y antes
de la presentacin del cuadro febril, existen manifestaciones prodrmicas
707
inespecficas del tipo de: malestar general, mialgias, episodios de tos
improductiva y cefalea. El cuadro febril se caracteriza por ser de presen-
tacin intensa y brusca, acompaado de escalofros intensos y posterior
sudoracin profusa, pudiendo alcanzar y superar los 40 C, y se acompa-
a en muchas ocasiones de nuseas, vmitos, dolor abdominal, lumbalgia,
diarrea e incluso delirio. La periodicidad del cuadro febril guarda relacin
con la ruptura eritrocitaria y liberacin de nuevos merozoitos, lo cual
sucede cada 72 horas en el caso de P. malariae, cada 48 horas en el caso
de P. vivax y P. ovale, siendo ms irregular en el caso de P. falciparum.
Los casos comunicados de transmisin de malaria mediante la transfusin
de sangre y derivados eritrocitarios, se deben a la donacin efectuada en
el momento en los que los merozoitos intraeritrocitarios no han roto los
hemates y por tanto no han ocasionado sintomatologa alguna. Se ha
observado que los parsitos pueden sobrevivir en sangre almacenada con-
vencionalmente e incluso en concentrados de hemates congelados.
Aunque las pruebas de laboratorio para detectar anticuerpos frente a las
especies de Plasmodium, se encuentran disponibles en la actualidad, su
especificidad y sensibilidad no son ptimas, por lo que su empleo en el
cribaje de las donaciones no son totalmente fiables, independientemente
de que no detectaran a donantes parasitmicos en los que los anticuerpos
no se han desarrollado todava, y su coste que es elevado. En zonas no
endmicas, como Espaa, se investiga al donante mediante cuestionario,
procediendo de la siguiente manera: se excluyen durante tres aos: las
personas que hayan padecido paludismo, que estn asintomticos y libres
de tratamiento. Tras este perodo, sern aceptados solamente como donan-
tes de plasma. Posteriormente pueden ser donantes de hemates si las
pruebas inmunolgicas del paludismo son negativas. Las personas que
han nacido en zonas de endemia paldica y han permanecido en ella cinco
aos o ms. Se excluyen durante seis meses: las personas que hayan esta-
do en zona de endemia paldica, si no han tenido en ese periodo de per-
manencia episodios febriles. Si los han tenido ser necesario llevar a cabo
una prueba inmunolgica y que sta sea negativa. Si no se dispone de la
prueba, exclusin por tres aos. Las pruebas inmunolgicas pueden omi-
tirse si el donante es exclusivamente de plasma.
E.2. Toxoplasmosis
Riesgo de contagio estimado por unidad: raro, escassimos casos docu-
mentados.
708
La toxoplasmosis es una enfermedad parasitaria causada por el
Toxoplasma gondii, que muchas veces es asintomtica, pero que ocasiona
cuadros de linfoadenopatas localizadas, malestar, fiebre, molestias orofa-
ringeas, e incluso una erupcin cutnea similar a un cuadro mononucle-
sico. En pacientes inmunodeprimidos, el cuadro presenta una sintomato-
loga mas importante, acompandose de hepato-esplenomegalia y una
diseminacin general del agente infeccioso que puede dar lugar a cuadros
de miocarditis, neumonitis y encefalitis.
Es una enfermedad distribuida por todo el mundo, si bien presenta una
incidencia ms alta en zonas tropicales y ridas, siendo su mecanismo
principal de transmisin la ingesta de carnes poco cocinadas, y la ingesta
de productos alimenticios (leche) que contienen formas contagiosas del
parsito. El perodo de incubacin de la enfermedad oscila entre los 5 y
23 das, siendo los gatos y otros felinos el principal reservorio animal.
El inters de la toxoplasmosis en Medicina Transfusional, radica en la cir-
culacin sangunea de formas del agente causal en los individuos infectados,
y su supervivencia a temperaturas de refrigeracin y almacenamiento de los
hemoderivados eritrocitarios. Los casos de transmisin se describieron al
inicio de la dcada de los aos 70 a raz de transfusiones de concentrados de
granulocitos obtenidos de pacientes afectos de leucemia mieloide crnica,
utilizados para el tratamiento de pacientes neutropnicos o con alteraciones
granulocitarias. Con posterioridad slo se han documentado casos espordi-
cos y en general en receptores inmunodeprimidos.
No se realizan estudios serolgicos de Toxoplasmosis en las donaciones
de sangre, si bien todos los donantes con antecedentes de la misma son
excluidos durante dos aos tras su recuperacin, siempre que no haya
anticuerpos tipo IgM; si persisten los anticuerpos de tipo IgM, deben
detectarse los de tipo IgA, pues si stos son negativos, no hay infeccin
activa. Se ha sugerido la utilizacin de componentes sanguneos anticuer-
po-negativos para el T. gondii, en el caso de transfusin a mujeres emba-
razadas y pacientes inmunodeprimidos; si bien con la leucoreduccin el
riesgo de contagio se reduce considerablemente.
E.3. Enfermedad de Chagas

Riesgo de contagio estimado por unidad: raro, el riesgo de desarrollar
enfermedad clnica severa en receptores no inmunodeprimidos es muy
escaso.
709
La enfermedad de Chagas tambin conocida como Tripanosomiasis
Americana, est causada por un parsito protozoario denominado
Trypanosoma cruzi, que es endmico en Mxico, Amrica Central y
Amrica del Sur, donde se cree que existen de 18-20 millones de per-
sonas infectadas, a un ritmo cercano al milln de nuevos casos por
ao.
El mecanismo fundamental de transmisin de la enfermedad es a travs de
la picadura de un vector generalmente del gnero Triatoma (chinches) o
la exposicin de los excrementos del vector (con alto contenido en formas
infecciosas del parsito) a mucosas y la propia picadura.
La infeccin aguda por T. cruzi generalmente es asintomtica o muy simi-
lar a un cuadro gripal; la manifestacin inicial puede ser el chagoma,
que es un ndulo rojo y doloroso en el punto de inoculacin; y si la va de
contagio es la mucosa conjuntival, se produce una conjuntivitis unilateral
con edema palpebral y adenopata satlite preauricular (signo de
Romaa). Si existe diseminacin intravascular de la infeccin, aparecen
sntomas del tipo de: fiebre, taquicardia, linfoadenopatas, moderada
hepato-esplenomegalia, y signos de miocarditis. Aproximadamente un 30-
40% de los pacientes desarrollan la fase crnica de la enfermedad, que
puede ser asintomtica durante muchos aos, para luego desarrollar las
complicaciones cardiacas (arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva,
aneurismas en ventrculo izquierdo, fenmenos tromboemblicos, y
muerte sbita), digestivas (megacolon, megaesofago) y neurolgicas
(alteraciones neurovegetativas, del sistema nervioso perifrico, meningo-
encefalitis) de la misma.
Los movimientos de la poblacin, han producido la introduccin de
individuos infectados en zonas donde la enfermedad no existe, por lo
que la donacin de sangre de los mismos puede transmitir la enferme-
dad mediante la transfusin de unidades contaminadas por el parsito.
No obstante la leucoreduccin puede hacer descender el riesgo de
transmisin.
Si bien existen pruebas serolgicas para detectar posibles donantes con la
infeccin, en nuestro pas, no se realizan y se procede a la exclusin de
seis meses a las personas que visiten reas tropicales donde la enfermedad
es endmica, y si no han padecido fiebre o enfermedad no aclarada. La
permanencia en zonas endmicas, recomienda la donacin exclusivamen-
te de plasma.
710
E.4. Tripanosomiasis africana
Riesgo de contagio estimado por unidad: excepcional, potencial riesgo en
zonas endmicas de la enfermedad.
La Tripanosomiasis Africana, es una enfermedad zoontica producida por
dos subespecies del Trypanosoma brucei, el T. gambiense y el T. rhode-
siense, los cuales se diferencian por las manifestaciones clnicas que pro-
vocan y por el vector que los transmite. Si bien es una enfermedad limi-
tada al continente africano, puede observarse casos en cualquier pas debi-
do a la inmigracin y los viajes.
El reservorio de la enfermedad lo constituyen animales (perros, cerdos,
antlopes) y el vector de la misma son moscas del gnero Glossina
(mosca tsets) que la transmiten al hombre mediante mordedura. El
perodo de incubacin de la enfermedad es de 3 das a 3 semanas en el
caso de T. rhodesinse, y de meses e incluso aos en el caso de T. gam-
biense.
La infeccin ocurre normalmente en tres etapas: una primera de lesin o
chancro en el lugar de la mordedura, caracterizada por ser una lesin dura,
roja y dolorosa, con una duracin aproximada de una o dos semanas; una
segunda etapa sistmica, con diseminacin hemo-linftica, que se carac-
teriza por un cuadro febril de patrn recidivante, cefalea intensa, adeno-
patas generalizadas, y erupcin cutnea pruriginosa, que puede durar
varias semanas con episodios febriles de 1-6 das de duracin; y una ter-
cera etapa con afectacin del sistema nervioso central, que origina una
gran variedad de alteraciones desde somnolencia, cefalea, alteraciones del
comportamiento, y coma, con una alta tasa de mortalidad, si no se admi-
nistra un tratamiento adecuado.
En el mundo desarrollado, no se han comunicado casos de transmisin de
la enfermedad mediante la transfusin de sangre y hemoderivados; no
obstante constituye un riesgo terico debido a la emigracin de individuos
infectados en zonas endmicas hacia otros pases, y la posibilidad de su
adquisicin en viajes.
E.5. Babesiosis
escaso.
711
La Babesiosis es una enfermedad zoontica cuyo agente causal es un
parsito protozoario del que se conocen dos especies, Babesia microti y
Babesia divergens, transmitidas al hombre por la picadura de una garra-
pata del gnero Ixodes, con un ritmo estacional (generalmente de los
meses de mayo a agosto). La primera es ms frecuente en EE.UU., mien-
tras que la segunda lo es en Europa. Existen zonas endmicas en EE.UU.,
donde se han informado ms de 36 casos en los ltimos veinte aos de
transmisin de la enfermedad mediante la administracin de sangre, y es
la infeccin parasitaria transmitida por la transfusin ms frecuente tras la
Malaria. La Babesia es un parsito intraeritrocitario y que puede sobrevi-
vir durante al menos un mes en sangre infectada y almacenada a tempera-
turas entre 1-6 C.
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad varan de ser nulas a cua-
dros febriles severos acompaados de escalofros intensos, con malestar
general, mialgias, nauseas y vmitos, y dolor abdominal. El perodo de
incubacin de la enfermedad oscila entre 1 y 6 semanas tras la exposicin
a la picadura del vector, de ah que exista un perodo en el cual un pacien-
te infectado sin sintomatologa alguna pueda realizar una donacin de san-
gre y transmitir la enfermedad.
En el receptor de una transfusin contaminada con Babesia, el cuadro puede
aparecer entre 2 y 8 semanas post-transfusin, siendo especialmente severo
en pacientes esplenectomizados y en pacientes inmunodeprimidos, pudien-
do causar cuadros de anemia hemoltica fulminante y fracaso renal. No exis-
te ninguna prueba para poder detectar la enfermedad en los estudios serol-
gicos de la donacin, si bien la existencia de episodios previos conocidos de
la enfermedad supone la exclusin definitiva como donante.
E.6. Leishmaniasis
escaso.
La leishmaniasis es una infeccin del sistema mononuclear-fagoctico, de
la que existen tres formas principales, la cutnea (con lesiones superficia-
les), la muco-cutnea y la visceral (tambin denominada Kala-azar). Estn
provocadas por parsitos del gnero Leishmania, siendo las formas cut-
neas y muco-cutneas provocadas por L. tropica, L. mexicana y L. brazi-
liensis; en tanto que la forma visceral, que es la que tiene inters desde el
punto de vista transfusional, est originada por la L. donovani.
712
La leishmaniasis visceral es una enfermedad extendida por todo el
mundo, de la que se producen anualmente 2 millones de casos nuevos
(incluyendo las formas cutneas), cuyo mecanismo principal de transmi-
sin es la picadura de mosquitos del gnero Phlebotomus infectados, sien-
do el reservorio animal variable en funcin de la zona geogrfica, pero
invariablemente se incluyen roedores, mamferos salvajes, y mamferos
domsticos (perros). Los sntomas clnicos incluyen un cuadro febril,
acompaado de pancitopenia, linfoadenopatas, y hepato-esplenomegalia,
sin embargo en ocasiones puede producir cuadros subclnicos. El perodo
de incubacin del proceso varia ampliamente entre dos y cuatro meses.
Se han informado de varios casos de transmisin transfusional, sobre todo
en nios recin nacidos y pacientes inmunodeprimidos; as mismo se han
informado casos de leishmaniasis visceral en soldados norteamericanos
durante la guerra del Golfo Prsico, si bien la peculiaridad estribaba en ser
causada por L. tropica, aunque no se detectaron casos de transmisin
transfusional. Las pruebas de laboratorio especficas para detectar la
enfermedad en donantes, no estn ampliamente disponibles, y aunque es
potencialmente una amenaza en zonas endmicas, no se ha detectado un
aumento de casos post-transfusionales en las mismas. En nuestro pas los
antecedentes de Leishmaniasis visceral o Kala-azar, suponen la exclusin
definitiva como donante.
E.7. Microfilariasis
Riesgo de contagio estimado por unidad: raro, casos documentados en las
zonas endmicas de la enfermedad.
La Microfilariasis es una enfermedad producida por la infeccin de un
parsito, la Wuchereria bancrofti, que es un helminto transmitido median-
te la picadura de mosquitos de diversos gneros, en zonas hmedas tropi-
cales incluyendo Amrica latina, Caribe, frica, Asia e Islas del Pacfico.
El perodo de incubacin del proceso es variable, ya que las manifestacio-
nes inflamatorias y alrgicas pueden aparecer hasta un mes tras la exposi-
cin; en tanto que los grmenes aparecen en la sangre entre 6 y 12 meses,
e incluso pueden persistir durante un largo perodo de tiempo (10 aos); lo
que tiene inters desde el punto de vista de la Medicina Transfusional.
Las manifestaciones clnicas de la infeccin por W. bancrofti, varan desde
cuadros asintomticos a una gran variedad de sntomas que incluyen la
fiebre filarial recurrente, linfadenitis, y linfangitis retrograda. Los proce-
713
sos de infeccin crnica incluyen el hidrocele, ascitis quilosa, elefantiasis
de los miembros y rganos genitales, y afectacin de sistemas y rganos
dando origen al sndrome pulmonar tropical con eosinoflia.
No se han documentado casos en pases desarrollados y fuera de las zonas
endmicas; no obstante en zonas endmicas, se han descrito casos de trans-
misin que han provocado en los receptores reacciones alrgicas e inflama-
torias, junto con cuadros febriles y erupciones cutneas, mostrando una
enfermedad menos severa que la adquirida por la va convencional.
F. Enfermedades por priones

terico; no obstante en Diciembre del 2003 las autoridades sanitarias bri-
tnicas, han reconocido un posible primer caso de transmisin mediante
la administracin de hemoderivados procedentes de un donante sano,
que desarroll con posterioridad la enfermedad. Un segundo caso se ha
reconocido en Julio de 2004.
Fue Prusiner quien introdujo el trmino prin para designar a una par-
tcula infecciosa de naturaleza proteica (forma qumica anormal isomorfa
de una sialoglicoprotena que normalmente est presente en la membrana
celular), resistente a la mayora de procedimientos que modifican los ci-
dos nucleicos. Esta protena resistente a las proteasas asociada a la enfer-
medad: PrPsc o PrPres, no es ms que una isoforma anmala de una pro-
tena celular normal, denominada PrPc, que ha sufrido un cambio confor-
macional que parece ser esencial para la propagacin de los priones y en
la patogenia de la neurodegeneracin.
La enfermedad de Creutzfeldt-Jacob (CJD) es una rara condicin neuro-
degenerativa humana de distribucin mundial que origina demencia con
un curso fatal y progresivo. Esta clasificada como una encefalopata
espongiforme transmisible (EET) debido a la degeneracin esponjosa
caracterstica del cerebro y a su posibilidad ser transmitida a animales de
laboratorio. La EET tambin afecta a un variado rango de especies ani-
males (oveja, cabra, vaca, visn, ciervo, etc.) y que estn asociadas con la
acumulacin en el cerebro de una forma alterada de una protena normal,
llamada prion (proteinaceus infectious particle, o PrPsc).
La Encefalopata espongiforme bovina (EEB), es una EET del ganado
bovino, que se document en el Reino Unido en 1986 y de la que ms de
168.000 casos se ha reportado desde entonces exclusivamente en dichos
714
pases. Tambin se ha informado un nmero relativamente pequeo de
casos de ganado nativo en Francia, Irlanda, Holanda, Portugal, Espaa y
Suiza; as como un nmero pequeo de casos en Canad, Dinamarca,
Alemania, Italia y Omn, pero solamente en animales importados del
Reino Unido. Se acepta que la EBB surge como resultado de alimentar el
ganado bovino con carne y derivados crnicos (huesos) de ovejas y con-
taminados con otros restos tisulares en un momento en que cambiaban las
tcnicas de procesamiento alimentario.
Entre las EET que afectan al hombre se reconocen:
Kuru
El Kuru (tambin conocido como muerte alegre) se transmiti
en la dcada de los 50 entre miembros del la comunidad indgena
Fore, en Papua Nueva Guinea a travs de rituales canibalsticos
(ingesta de cerebro y msculos de los muertos). Se caracteriza por
presentar perdida de coordinacin en los movimientos, debilita-
miento en las funciones corticales, parlisis y muerte rpida, con
un perodo de incubacin ms o menos largo, y con mayor inci-
dencia en mujeres y nios (que eran los que ingeran los cerebros
de los fallecidos). Debido al periodo largo de incubacin se han
descrito slo 12 casos del kuru por ao hasta la actualidad, si bien
con el abandono de dichos rituales, la enfermedad prcticamente
ha desaparecido.
Enfermedad de Alpers
La enfermedad de Alpers es una afeccin crnica degenerativa y
progresiva del sistema nervioso central, muy rara, que afecta a lac-
tantes y nios de muy corta edad. Se ha podido transmitir a anima-
les de laboratorio, y los cambios cerebrales histopatolgicos son
similares a los observados en la enfermedad de CJD, si bien tambin
se acompaa de degeneracin grasa heptica.
Sndrome de Gerstmann-Strassler-Scheinker
El sndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker (SGSS) es una
enfermedad familiar hereditaria con carcter autosmico dominante,
muy rara que comienza sobre la cuarta dcada de la vida, con inicio
lento y progresivo, manifestndose por signos cerebelosos, a los que
se suman debilidad, atrofia muscular en miembros inferiores, y con
el tiempo pueden aparecer sordera, convulsiones, transtornos de la
715
visin y rigidez extrapiramidal . Todos los pacientes presentan muta-
ciones que afectan al condon 102 del gen que codifica protena PrP.
Insomnio letal familiar
El Insomnio familiar fatal (ILF) es un desorden que presenta ini-
cialmente un insomnio rebelde acompaado de cuadros sensoriales
motores y visuales, que evoluciona hacia un insomnio intratable
acompaado de sintomatologa talmica, demencia y muerte. Se ha
podido constatar su transmisin a animales (tras inyeccin intratecal
de homogeneizados de tejido de pacientes afectos), as como el ac-
mulo de placas proteicas y cambios espongiformes en los cerebros
de los pacientes, y en los estudios genticos realizados en los afec-
tados, existe una mutacin en el condon 178 de la PrP.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob
La Enfermedad de CJD se describi por los autores que le dan
nombre a la misma en 1920-1921, y tambin recibe el nombre de
encefalopata espongiforme subaguda o seudoesclerosis esps-
tica. La CJD clsica tiene una incidencia de casos nuevos de 0,5
a 1 por milln de habitantes y ao en varios pases, con mayor
incidencia en determinados pases (Chile, Eslovaquia, Hungria,
Reino Unido y EE.UU.), con una concentracin superior en reas
urbanas que rurales, pero permaneciendo estable durante los lti-
mos aos.
Fundamentalmente la CJD clsica se presenta bajo tres formas.
CJD Espordica.
La CJD espordica parece ocurrir espontneamente y carece
de causa identificable (representa el 80-85% de todos los
casos de la CJD clsica). Afecta normalmente a individuos de
ambos sexos entre los 50 y 70 aos, y se caracteriza por una
situacin prodrmica que puede incluir transtornos del sueo,
apetito, conducta, y personalidad; estos sntomas son segui-
dos con posterioridad por cuadros neurolgicos de deterioro
mental progresivo y evolucin rpida a demencia progresiva.
Es una enfermedad mortal con un periodo de supervivencia
que oscila entre los 2 y 12 meses.
CJD Iatrognica
716
La CJD puede aparece accidentalmente como resultado de
procedimientos mdicos (menos de 5% de todos los casos de
CJD clsica). Se identificaron a partir de 1994 cuando se
observ su transmisin entre seres humanos. Entre las actua-
ciones mdico-quirrgicas que pueden desencadenar su apa-
ricin destacan: utilizacin de instrumental neuroquirrgico o
electrodos profundos cerebrales, insuficientemente desconta-
minados; injerto de tejidos (crnea, duramadre, tmpano); y
administracin teraputica de derivados hipofisarios de ori-
gen humano (hormona de crecimiento y gonadotrofinas).
Aqu entrara el hipottico caso de su transmisin mediante la
sangre y hemoderivados.
CJD Familiar o hereditaria
La forma familiar o hereditaria de la CJD clsica representa
del 10-15% de todos los casos de CJD clsico. Posee un
patrn hereditario con transmisin autosmica dominante , y
comienza a una edad mucho ms temprana (tercera dcada de
la vida), y se asocia con mutaciones el gen regulador del
PrPc.
Enfermedad nueva variante de Creutzfeldt-Jacob (nvCJD)

La ltima forma de la EET en humanos, la nvCJD, se describi en
1996 y puede ser considerada como la EEB en el hombre, confir-
mada tanto por estudios moleculares como por los estudios de trans-
misin experimental, ya que hay datos evidentes de que la cepa del
prin es la misma; es muy probable que el agente haya pasado del
ganado a los humanos y es razonable creer que la va de contagio fue
alimentaria.
La nvCJD presenta unas diferencias epidemiolgicas, clnicas y
neuropatolgicas con respecto a la forma clsica, que podemos
resumir en: es limitada (cerca del 98% de los casos) a las islas
Britnicas, afecta a pacientes mucho ms jvenes, la duracin de
la enfermedad es mucho ms prolongada, y existe una predomi-
nancia de los sntomas psiquitricos. Hasta el 1 de Diciembre del
ao 2003, 143 casos se haban identificado en el Reino Unido,
cinco en Francia, uno en Irlanda, y uno en Italia, y el primero en
los EE.UU..
717
En la actualidad la principal preocupacin de la Medicina Transfusional
es la posibilidad de transmisin de la NvCJD mediante la administracin
de productos sanguneos y/o hemoderivados, dicha preocupacin tiene su
base en diversos estudios que han demostrado:
La presencia del PrPsc o PrPres en la sangre adems de los ganglios
linfticos, amgdalas, hgado, rin, bazo, pulmn y crnea, as como
en lquidos biolgicos (orina y lquido cfalo-raqudeo) tanto de los
animales afectados por EEB, como en pacientes que han desarrolla-
do la enfermedad humana. Sin embargo estudios prospectivos en
sujetos receptores de sangre procedente de un donante que desarroll
la forma clsica de la enfermedad de CJD, no han mostrado que
hallan desarrollado la enfermedad durante al menos 23 aos tras la
transfusin.
Los procedimientos de inactivacin viral sobre los hemoderivados,
no tienen efecto sobre el PrPsc o PrPres. Y los que son efectivos, des-
truyen los factores de la coagulacin.
No existe en la actualidad ningn mtodo de deteccin del PrPsc o
PrPres mediante pruebas serolgicas, ya que no despierta una res-
puesta inmune en el organismo y los test de PCR no se pueden utili-
zar al carecer el prin de cido nucleico.
Basta una cantidad mnima de PrPsc o PrPres para contagiar la enfer-
medad (como se ha puesto de manifiesto al transmitir la enfermedad
clsica con la administracin de hormona de crecimiento humana).
La Comisin Europea, la FDA y otros sistemas sanitarios de distintos pa-
ses, han recomendado algunas medidas preventivas como:
Retirar los lotes de plasma y derivados del mercado si un donante de
un pool de plasma se sospecha o se confirma el haber desarrolla-
do la nvCJD.
La leucoreduccin de todos los productos sanguneos, ya que los
datos actuales sugieren que en la patognesis de la nvCJD se invo-
lucra el tejido linforeticular y posiblemente los linfocitos circulantes
en especial los linfocitos B, se veran envueltos en la neuroinvasin.
Si bien sta medida no est exenta de polmica, ya que se eliminan
ciertos efectos inmunolgicos favorables de la administracin de
componentes sanguneos no leucoreducidos, adems de su elevado
coste de implantacin.
718
La seleccin del donante es otra de la medidas tomadas para evitar su
posible transmisin; as, hay que excluir definitivamente como
donantes a aquellos que han tratados con extracto de glndula pitui-
taria de origen humano, han sido receptores de duramadre o de un
injerto de crnea, o los que tengan una historia familiar de enferme-
dad de Creutzfeldt-Jakob.
En diversos pases, se ha tomado adems la medida de excluir como
donantes a todos aquellos que han permanecido una estancia acumu-
lada superior a los 6 meses en el Reino Unido, entre el 1 de Enero de
1980 y el 31 de Diciembre de 1996 (EE.UU., Canad, Japn,
Australia, Nueva Zelanda, etc), incluso algn pas como Canad lo ha
ampliado a Francia, y en EE.UU., la FDA lo ha ampliado a los pases
europeos en los que se hayan detectado casos de EEB.
Por ltimo la no utilizacin de productos farmacuticos elaborados
con plasma procedente del Reino Unido.
719
Bibliografa
al-Kharfy TM. Neonatal brucellosis and blood transfusin: case report

and review of the literature. Ann Trop Paediatr 2001;21:349-352.
Alvarez M, Oyonarte S, Rodriguez PM, Hernndez JM. Estimated risk
of transfusin-transmitted viral infections in Spain. Transfusion
2002;42:994-998.
Alter HJ. Emerging, re-emerging and submerging infectious threats to the
blood supply. Vox Sang 2004;87 (Suppl 2):56-61.
Allain JP. Emerging viral infections relevant to transfusion medicine.
Blood Rev 2000; 14:173-181.
Allain JP. Emerging viruses in blood transfusion. Vox Sang 2000;78:243-
248.
Allain JP. Occult hepatitis B virus infection: implications in transfusion.
Vox Sang 2004;86:83-91.
Allain JP. Transfusion risks of yesterday and of today. Tranfus Clin Biol
2003;10:1-5.
Alter H, Nakatsyi Y, Melpolder J, et al. The incidence of transfusion
associated HGV infection and its relation to liver disease. N Engl J Med
1997;336:747-754.
720
Andreoni M, Sarmati L, Nicastri E, et al. Primary human herpesvirus 8
infection in immunocompetent children. JAMA 2002;287:1295-1300.
Aoki SK, Holland PV. Blood transfusion associated relapsing fever.
Transfusion 1990; 30:380-381.
Arankalle VA and Chobe LP. Retrospective analysis of blood transfu-
sion recipients: evidence for post-transfusion hepatitis E. Vox Sang
2000;79:72-74.
Arbeitskreis Blut, Untergruppe Bewertung Blutassoziierter
Krankheitserreger. Hepatitis A Virus. Infus Ther Transfus Med
2001;28:354360.
Krankheitserreger. Hepatitis B Virus. Infus Ther Transfus Med
2000;27:226234.
Krankheitserreger. Hepatitis C Virus. Transfus Med Hemother
2003;30:239250.
Krankheitserreger. Human cytomegalovirus. Infus Ther Transfus Med
2001;28:165171.
Krankheitserreger. Human Immunodeficiency Virus (HIV). Transfus
Med Hemother 2004;31:102-114
Krankheitserreger. Human T-cell Lymphotropic viruses type 1 and 2
(HTLV-I/II). Infus Ther Transfus Med 1999;26:321-326.
Krankheitserreger. Treponema pallidum. Transfus Med Hemother
2003;30:134-143.
Krankheitserreger. TT Virus. Infus Ther Transfus Med
2000;27:114116.
Krankheitserreger. Yersinia enterocolitica. Infus Ther Transfus Med
2000;27:58-66.
721
Azzi A, Morfini M, Mannucci PM. The transfusion-associated transmis-
sion of Parvovirus B19. Transfus Med Rev 1999;13:194-204.
Barbara JAJ. Transfusion-transmitted infections. TATM 2002;4:42-47.
Barbara J. ES08.01. Viruses. Vox Sang 2004;87 (Suppl 1):95-97.
Becker JL. Vector-borne illnesses and the safety of the blood supply.
Curr Hematol Rep 2003:2:511-517.
Bianco C. Creutzfeldt-Jakob disease, other human transmissible spongi-
form encephalopathies, and transfusion of blood and blood products. En:
Linden JV and Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York:
Marcel Dekker, Inc. 2001:335-354.
Bianco C. West Nile virus transmission by blood transfusion and trans-
plantation. Blood Ther Med 2003;3:78-83.
Bianco C, Rios M. HIV and blood tramsfusion. En: Linden JV and
Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York: Marcel Dekker,
Inc. 2001:251-278.
Biggerstaff BJ, Petersen LR. Estimated risk of West Nile virus trans-
mission through blood transfusion during an epidemic in Queens, New
York City. Transfusion 2002;42: 1019-1026.
Bird SM. Recipients of blood or blood products "at vCJD risk". BMJ
2004;328:118-119.
Blackbourne DJ, Ambroziak J, Lennette E, et al. Infectious human her-
pesvirus 8 in a healthy North American blood donor. Lancet
1997;349:609-611.
Boulton F. The impact of variant CJD on transfusion practices in the UK.
Tranfus Apheresis Sci 2003;28:107-116.
Bowden RA. Transfusion-transmitted cytomegalovirus infection.
Immunol Invest 1995; 24:117-128.
Bowden S. New hepatitis viruses: Contenders and pretenders. J
Gastroenterol Hepatol 2001;16:124-131.
Brown KE, Young NS, Alving BM, Barbosa LH. Parvovirus B19:
implications for transfusion medicine. Summary of a workshop.
Transfusion 2001;41:130-135.
Brown P. Creutzfedt-Jakob disease: blood infectivity and screening tests.
Semin Hematol 2001;38:2-6.
722
Budkar H. Prions and Transfusion Medicine. Vox Sang 2000;78(Suppl.
2):231-238.
Burthem J, Roberts DJ. The pathophysiology of variant creutzfeldt-
jacob disease: the hypotheses behind concerns for blood components and
products. Br J Haematol 2003:122;3-9.
Busch MP, Kleinman SH, Nemo GJ. Current and emerging infectious
risks of blood transfusions. JAMA 2003;289:959-962.
Cable RG, Leiby DA. Risk and prevention of transfusion-transmitted
babesiosis and other tick-borne diseases. Curr Opin Hematol
2003;10:405-411.
Cable RG, Orton S. Transfusion-transmitted syphilis. En Brecher ME
ed. Bacterial and Parasitic Contamination of Blood Components.
Bethesda Md, AABB Press 2003:107-126.
Cable RG, Trouern-Tren J. Tickborne Infections. En: Linden JV, Bianco
C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York, Marcel Dekker Inc
2001: 399-422.
Campadelli-Fiume G, Mirandola P, Menotti L. Human Herpesvirus 6:
An Emerging Pathogen. Emerg Infect Dis 1999;5:353-366.
Campbell GL, Marfin AA, Lanciotti RS, Gubler DJ. West Nile virus.
Lancet Infect Dis 2002;2:519-529.
Cannon MJ, Dollard SC, Smith DK, et al. Blood-borne and sexual
transmission of human herpesvirus 8 in women or at risk for human
immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 2001;344:637-644.
Centers for Disease Control. Outbreaks of avian influenza A (H5N1) in
Asia and interim recommendations for evaluation and reporting of suspected
cases--United States, 2004. Morb Mortal Wkly Rep 2004;53:97-100.
Centers for Disease Control. Probable variant Creutzfeldt-Jakob disease in
a U.S. resident Florida, 2002. Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51:927-929.
Centers for Disease Control. Update: Investigations of West Nile virus
infections in recipients of organ transplantation and blood transfusion.
Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51:833-836.
Centers for Disease Control. West Nile virus activity U.S., October 10-
16 2002, and update on West Nile virus infections in recipients of blood
transfusions. Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51:929-931.
723
Chamberland ME. Emerging infectious agents: do they pose a risk to the
safety of transfused blood and blood products? Clin Infect Dis
2002;34:797-805.
Chamberland ME. Surveillance for bloodborne infections. Thromb
Haemost 1999;82: 494-499.
Chams V, Fournier-Wirth C, Chabanel A, Herv P, Trpo C. Le virus
GB-C ou virus dit de lhpatite G est-il impliqu enpathologie humai-
ne? Transfus Clin Biol 2003;10:292-306.
Choudhury N, Murthy PK, Chatterjee RK, Khan MA, Ayyagari A.
Transmission of filarial infection through blood transfusion. Indian J
Pathol Microbiol 2003;46:367-370.
Christian MD, Poutanen SM, Loutfy MR, Muller MP, Low DE.
Severe acute respiratory syndrome. Clin Infect Dis 2004;38:1420-1427.
Cohen JI. Epstein-Barr virus infection. N Engl J Med 2000;343:481-
492.
Collinge J. Variant Creutzfedt-Jakob disease. Lancet 1999;354:317-323.
Collins SJ, Lawson VA, Masters CL. Transmissible spongiform encep-
halopathies. Lancet 2004;363:51-61.
Cummins D, Amin S, Halil O, et al. Visceral leishmaniasis after cardiac
surgery. Arch Dis Child 1995;72:235-236.
Curtis JD, Strobl FJ. Other transfusion-transmitted infections. En:
Inc. 2001:301-306.
Dellinger P, Anaya DA. Infectious and immunologic consequences of
blood transfusion. Crit Care 2004;8 (Suppl 2):S18-S23.
Desliz JP. Prions et risques pour la transfusion sanguine: le point en 2003.
Dobroszycki J, Herwaldt BL, Boctor F, et al. A cluster of transfusion
associated babesiosis cases traced to a single asymptomatic donor. JAMA
1999;281:927-930.
Dodd RY. Emerging infections, transfusion safety, and epidemiology. N
Engl J Med 2003;349:1205-1206.
724
Dodd RY. Overview of infectious diseases. En: Linden JV and Bianco C,
eds. Blood Safety and Surveillance. New York: Marcel Dekker, Inc.
2001:159-184.
Dodd RY. Transmission of parasites by blood transfusion. Vox Sang
1998;74 (Suppl 2): 161-163.
Dodd RY, Leiby DA. Emerging infectious threats to the blood supply.
Annu Rev Med 2004;55:191-207.
Doganay M, Aygen B, Esel D. Brucellosis due to blood transfusion. J
Hosp Infection 2001;49:151-152.
Donegan E, Lee H, Operskaisky EA, et al. Transfusin transmisin of
human T-lymphotropic virus types I and II compared with human immu-
nodeficiency virus type I. Transfusion 1994;34:478-483.
Eastlund T, Persing D, Mathiesen D, et al. Human granulocytic ehri-
chiosis after red cell transfusion. Transfusion 1999;39:117S.
Economidou J, Kalafatas P, Vatopoulou T, Petropoulou D, Kattamis
C. Brucellosis in two thalassaemic patients infected by blood transfusions
from the same donor. Acta Hematol 1976;55:244-249.
Engels EA, Eastman H, Ablashi DV, Wilks RJ, Braham J, and Manns
A. Risk of transfusion-associated transmission of human herpesvirus 8. J
Natl Can Inst. 1999;20: 1773-1775.
Friedman DF. Hepatitis. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies
LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine. San Diego,
CA, Academic Press Inc. 2001:275-284.
Garraud O. Agents transmissibles non conventionels et virus (et
autres pathognes infectieux) mergents. Transfus Clin Biol
2003;10:238-243.
Gerber MA, Shapiro ED, Krause PJ, Cable RG, Badon SJ, Ryan RW.
The risk of acquiring Lyme disease or babesiosis from a blood transfu-
sion. J Infectious Disease 1994;170:231-234.
Gerlich WH, Caspari G. Hepatitis viruses and the safety of blood dona-
tions. J Viral Hepat 1999;6(Suppl 1):6-15.
Gimnez-Barcons M, Forns X, Ampurdans S, et al. Infection with a
novel human DNA virus (TTV) has no pathogenic significance in patients
with liver diseases. J Hepatol 1999;30:1028-1034.
725
Goldberg JS, Perkins HA, Zapitz VM, et al. Q fever California. Morb
Mortal Wkly Rep 1977;26:86-87.
Golden MR, Marra CM, Holmes KK. Update on syphilis. Resurgence
of and old problem. JAMA 2003;290:1510-1514.
Goodnough LT. Risks of blood transfusion. Crit Care Med 2003;31 (12
Suppl):S678-686.
Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, AuBuchon JP. Transfusion
medicine. First of two parts blood transfusion. New Engl J Med
1999;340:438-447.
Graham F, Weiss LM, Wittner M. A cluster of transfusion associated
babesiosis cases traced to a single asymptomatic donor. JAMA
1999;281:927-930.
Guerin PJ, Olliaro P, Nosten F, et al. Malaria: current status of control,
diagnosis, treatment, and a proposed agenda for research and develop-
ment. Lancet Infect Dis 2002;2:56473.
Gunter K, Luban N. Transfusion-transmitted cytomegalovirus and
Epstein-Barr virus disease. En: Rossi EC, Simon TL, Moss GL, Gould
SA, eds. Principles of transfusion medine. 2nd ed. Baltimore, MD;
Williams and Wilkins, 1996:717-732.
Grtler L. Blood-borne viruses: Hepatitis A to G. Semin Thromb Hemost
2002;28 (Suppl 1);31-36.
Halkier-Sorensen LH, Kragballe K, Nedergaard ST, Hansen K. Lack
of transmission of Borrelia burgdorferi by blood transfusion. Lancet
1990;335:550.
Harrington T, Kuehnert MJ, Kamel H, et al. West Nile virus infection
transmitted by blood transfusion. Transfusion 2003;43:1018-1022.
Hart CA, Beeching NJ. New pathogens. Curr Opin Infect Dis
2002;15:497-500.
Heegaard ED, Brown KE. Human Parvovirus B19. Clin Microbiol Rev
2002;15:485-505.
Hengge UR, Ruzicka T, Tyring SK et al. Update on Kaposis sarcoma
and other HHV8 associated diseases. Part 1: epidemiology, environmen-
tal predispositions, clinical manifestations, and therapy. Lancet Infect Dis
2002;2:281-292.
726
Hengge UR, Ruzicka T, Tyring SK et al. Update on Kaposis sarcoma
and other HHV8 associated diseases. Part 2: pathogenesis, Casrlemans
disease, and pleural effusion lymphoma. Lancet Infect Dis 2002;2:344-
352.
Hernndez JM, Barbolla L. Efectos adversos de la transfusin sangu-
nea: Enfermedades infecciosas transmisibles por transfusin. Hematol
Citocinas Inmunoter Ter Cel 1999;2:369-392.
Herzog C, Sals N, Etchegaray N, et al. Tissue distribution of bovine
spongiform encephalopathy agent in primates after intravenous or oral
infection. Lancet 2004;363:422-428.
Heuft H, Berg T, Schreier E, et al. Epidemiological and clinical
aspects of hepatitis G virus infection in blood donors and immuno-
compromised recipients of HGV-contaminated blood. Vox Sang
1998;74:161-67.
Hjelle B. Transfusion-transmitted HTLV-I and HTLV-II. En: Rossi EC,
Simon TL, Moss GL, Gould SA, eds. Principles of transfusion medine.
2nd ed. Baltimore, MD; Williams and Wilkins, 1996: 709-716.
Holland PV. Post transfusion hepatitis: current risks and causes. Vox Sang
1998;74: 135-141.
Hollinger FB, Kleinman S. Transfusion transmission of West Nile virus:
a merging of historical and contemporary perspectives. Transfusion
2003;43:992-997.
Homer MJ, Aguilar-Delfin I, Telford III SR, Krause PJ, Persing DH.
Babesiosis. Clin Microbiol Rev 2000;13:451-469.
Hornick R. Tularemia revisited. N Engl J Med 2001;345:1637-1639.
Hudnall SD, Chen T, Rady P, Tyring S, Allison P. Human herpesvirus
8 seroprevalence and viral load in healthy adult blood donors. Transfusion
2003;43:85-90.
Hunt CM, McGill JM, Allen MI, Condreay LD. Clinical relevance of
hepatitis B viral mutations. Hepatology 2000;31:1037-1044.
Hunter N, Foster J, Angela Chong A, et al. Transmission of prion dise-
ases by blood transfusion. J Gen Virol 2002;83:2897-2905.
Ironside JW, Head MW. Variant CreutzfeldtJakob disease and its
transmission by blood. J Thromb Haemost 2003;1:14791486.
727
Jarvis LM, Davidson F, Hanley JP, Yap PL, Ludlam CA, Simmonds
P. Infection with hepatitis G virus among recipients of plasma products.
Lancet 1996;348:1352-1355.
Kahn JO, Walker BD. Acute human immunodeficiency virus type 1
infection. N Engl J Med 1998:339:33-39.
Kain KC, Jassoum SB, Fong IW, and Hannach B. Transfusion-trans-
mitted babesiosis in Ontario: first reported case in Canada. CMAJ
2001;164:1721-1723.
Karayiannis P, Thomas HC. Current status of hepatitis G virus (GBV-C)
in transfusion: is it relevant? Vox Sang 1997;73:63-69.
Katz LM. Transfusion-induced Malaria. En Brecher ME ed. Bacterial
and Parasitic Contamination of Blood Components. Bethesda Md, AABB
Press 2003:127-156.
Kitchen AD, Barbara JAJ. Transfusion-transmitted infections. En:
Murphy MF, Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion Medicine.
Oxford. Blackwell Science 2001:192-212.
Kitchen AD, Barbara JAJ. Which agents threaten blood safety in the
future? Best Pract Res Clin Hematol 2000;13:601-614.
Kleinman S. Hepatitis G virus biology, epidemiology, and clinical mani-
festations: implications for blood safety. Transfus Med Rev 2001;15:201-
212.
Kleinman S, Chan P, Robillard P. Risks associated with transfusion of
cellular blood components in canada. Transfus Med Rev 2003;17:120-
162.
Knight R. ES08.03. Prion diseases. Vox Sang 2004;87 (Suppl 1):104-
106.
Knight R. The relationship between new variant of Creutzfedt-Jakob
disease and bovine spongiform encephalopathy. Vox Sang 1999;76:203-
208.
Koch WC. Fifth (human parvovirus) and sixth (herpesvirus 6) diseases.
Curr Opin Infect Dis 2001;14:343-356.
Koenigbauer UF, Eastlund T, and Day JW. Clinical illness due to par-
vovirus B19 infection after infusion of solvent/detergent-treated pooled
plasma. Transfusion 2000; 40:1203-1206.
728
Kordick DL, Breitschwerdt EB. Intraerythrocytic presence of
Bartonella henselae. J Clin Microbiol 1995;33:1655-1656.
La Bella V, Collinge J, Pocchiari M, Piccoli F. Variant Creutzfeldt-
Jakob disease in an italian woman. Lancet 2002;360:997-998.
Laub R, Strengers P. Parvoviruses and blood products. Pathol Biol
(Paris) 2002;50:339348.
Lee CA. Transfusin-transmitted disease. Baillieres Clin Haematol
1996;9:369-394.
Lee WM. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med 1997;337:1733-1745.
Leiby DA. Babesia and other parasites. En Brecher ME ed. Bacterial and
Parasitic Contamination of Blood Components. Bethesda Md, AABB
Press 2003:179-200.
Leiby DA. Parasites and other emergent infectious agents. En: Stramer
SL ed. Blood safety in the new millennium. Bethesda Md, AABB Press.
2001:55-78.
Leiby DA, Lenes BA, Melinda A. Tibbals MA, Tames-Olmedo MT.
Prospective Evaluation of a Patient with Trypanosoma cruzi Infection
Transmitted by Transfusion. New Engl J Med 1999;341:1237-1239.
Lemon SM. The natural history of hepatitis A: the potential for transmis-
sion by transfusion of blood or blood products. Vox Sang 1994;67:19-23.
Levy JA. Three new human herpesviruses (HHV6, 7, and 8). Lancet
1997;349:558-562.
Ljungman P. Risk of cytomegalovirus transmission by blood products to
immunocompromised patients and means for reduction. Br J Haematol
2004;125:107-116.
Luban NLC. Human parvoviruses: implications for transfusion medici-
ne. Transfusion 1994;34:821-827.
Llau JV. Transmisin de enfermedades infecciosas relacionadas con la
transfusin. En: Llau Pitarch JV, Ed. Tratado de Hemostasia y Medicina
Llewelyn CA, Hewitt PE, Knight RSG, et al. Possible transmission of
variant Creutzfeldt-Jakob disease by blood transfusion. Lancet
2004;363:417-421.
729
MacGregor I. Prion protein and developments in its detection. Transfus
Med 2001;11: 3-14.
Makar RS, Stowell CP. West Nile Virus: An Emerging Infection in
Transfusion Medicine. Clin Microbiol Newslett 2004;26:65-70.
Martin JN. Diagnosis and epidemiology of Human Herpesvirus 8 infec-
tion. Semin Hematol 2003;40:133-142.
Martin JN, Ganem DE, Osmond DH, Page-Shafer KA, Macrae D,
Kedes DH. Sexual transmission and the natural history of human herpes-
virus 8 infection. N Engl J Med 1998;338:948-954.
Matsumoto A, Yeo A, Shih J, et al. Transfusion-associated TT Virus
infection and its relationship to liver disease. Hepatology 1999;30:283-
288.
Maurin M, Raoult D. Q Fever. Clin Microbiol Rev 1999:12:518-553.
McQuiston JH, Paddock CD, Holman RC, and Childs JE. The human
ehrlichioses in the United States. Emerg Infect Dis 1999;5:635-642.
Menon KVN. Non-A to E hepatitis. Curr Opin Infect Dis 2002;15:529-
534.
Mercier B, Barclais A, Botte C, et al. Prevalence of GBV C/HGV RNA
and GBV C/HGV antibodies in French volunteer blood donors: results of
a collaborative study. Vox Sang 1999;76:166-169.
Merle P, Elghouzzi MH, Pradat P, Vidal F, Boiret E, Trpo C. Virus de
lhpatite G et produits sanguis labiles: rle de la transmission transfusio-
nelle. Transfus Clin Biol 2004;11:75-80.
Minuck GY. Hepatitis B viral mutants and their relevance to the
Canadian health care system. Can J Gastroenterol 2002;16:45-54.
Mitchell KTM, Brecher ME. Approaches to the detection of bacterial
contamination in cellular blood products. Transfus Med Rev 1999;13:132-
144.
Mosley JW, Nowicki MJ, Kasper CK, et al. Hepatitis A virus transmis-
sion by blood products in the United States. Transfusion Safety Group.
Vox Sang 1994;67 (Suppl 1):24-28.
Moor ACE, Dubbelman TMAR, Van Steveninck J, Brank A.
Transfusion-transmitted diseases: risks, prevention and perspectives. Eur
J Haematol 1999;62:1-18.
730
Murphy EL, Fridey J, Smith JW et al. HTLV associated myelopathy in
a cohort of HTLV-I and HTLV-II infected blood donors. Neurology
1997;48:315-20.
Murphy MF. New variant Creutzfeldt-Jakob disease (nvCJD): the risk of
transmission by blood transfusion and the potential benefit of leukocyte-
reduction of blood components. Transfus Med Rev 1999;13:75-83.
Murphy WG. Disease transmission by blood products: past, present and
future. Pathophysiol Haemost Thromb 2002;32(Suppl 1):1-4.
Nash D, Mostashari F, Fine A, et al. The outbreak of West Nile virus
infection in the New York City area in 1999. N Engl J Med
2001;344:1807-1814.
Naoumov NV, Petrova EP, Thomas MG, and Williams R. Presence of
a newly described human DNA virus (TTV) in patients with liver disease.
Lancet 1998;352:195-197.
Nelson JC, Kauffmann DJ, Ciavarella D, Senisi WJ. Acquired toxo-
plasmic retinochoroiditis after platelet transfusions. Ann Opthalmol
1989;21:253-254.
O`Doherty U, Swiggard WJ. HIV and HTLV. En: Hillyer CD, Hilyer KL,
Palavecino E, Yomtovian R. Risk and prevention of transfusion-related
sepsis. Curr Opin Hematol 2003;10:434-439.
Pantanowitz L, Telford III SR, Cannon ME. The impact of babesiosis
on transfusion medicine. Transfus Med Rev 2002;16:131-142.
Pantanowitz L, Telford III SR, Cannon ME. Tick-borne diseases in
transfusion medicine. Transfus Med 2002;12:85-106.
Pealer LN, Marfin AA, Petersen LR, et al. Transmission of West Nile
Virus through blood transfsion in the United States in 2002. N Engl J Med
2003;349:1236-1245.
Peiris JS, Yu WC, Leung CW, et al. Re-emergence of fatal human
influenza A subtype H5N1 disease. Lancet 2004;363:617-619.
Petrova EP, Chokshi S, Naumov NV. TT virus (TTV) and Hepatitis G
virus (HGV) two examples of human viruses with no clear disease asso-
ciation. Infect Dis Rev 1999;1:93-96.
731
Pennington J, Taylor GP, Sutherland J, et al. Persistence of HTLV-I in
blood components after leukocyte depletion. Blood 2002;100:677-681.
Pincok S. Patients death from vCJD may be linked to blood transfusion.
Committee to discuss need for further precautions to prevent possible
vCJD transmission through blood. Lancet 2004;363:43.
Pomper GJ, Wu Y, Snyder EL. Risks of transfusion-transmitted infec-
tions: 2003. Curr Opin Hematol 2003;10:412-418.
Poutanen SM, McGeer AJ. Transmission and Control of SARS. Curr
Infect Dis Rep 2004;6:220-227.
Prati D, Lin YH, De Mattei C, et al. A prospective study on TT virus
infection in transfusion-dependent patients with beta-thalassemia. Current
Information About Risks of Allogenic Blood Transfusion. Blood
1999;93:1502-1505.
Prescott LE, Simmonds P. Global distribution of transfusion-transmitted
virus. New Engl J Med 1998;339:776-777.
Prince AM. Hepatitis viruses and blood transfusion. En: Linden JV and
Inc. 2001:279-294.
Prowse CV. An ABC for West Nile virus. Transfus Med 2003;13:1-7.
Prowse CV, Ludlam CA, Yap PL. Human parvovirus B19 and blood
products. Vox Sang 1997;72:1-10.
Py J-Y. Risques infectiuex et immunologiques de la transfusion ryth-
rocytaire. Ranimation 2003;12:564-574.
Rainer TH. Severe acute respiratory syndrome: clinical features, diagno-
sis, and management. Curr Opin Pulm Med 2004;10:159-165.
Ramasamy I, Law M, Collins S, Brooke F. Organ distribution of prion
proteins in variant Creutzfeldt-Jakob disease. Lancet Infect Dis
2003;3:214-222.
Randall WH, Simmons MT, Casper EA, Philip RN. Transmision of
Colorado tick fever virus by blood transfusion - Montana. Morb Mortal
Wkly Rep 1975;24:422-427.
Reading FC, Brecher ME. Transfusion-related bacterial sepsis. Curr
Opin Hematol 2001;8:380-386.
732
Regamey N, Tamm M, Wernli M, et al. Transmission of human herpes-
virus 8 infection from renal-transplant donors to recipients. N Engl J Med
1998;339:1358-1363.
Richardson LS, Evatt BL. Risk of Hepatitis A virus infection in persons
with hemophilia receiving plasma derived products. Transfus Med Rev
2000;14:64-73.
Ricketts MN, Brown P. Transmissible spongiform encephalopathy upda-
te and implications for blood safety. Clin Lab Med 2003;23:129-137
Rios M, Bianco C. Human T-cell leukemia virus. En: Linden JV and
Inc. 2001:295-313.
Rizzetto M, Ponzetto A, Marinucci G. Transfusion-related delta hepati-
tis. Transfusion Med Rev 1988;2:224-228.
Roback JD. CMV and blood transfusions. Rev Med Virol 2002;12:211-
219.
Roback JD. CMV and other herpesviruses. En: Hillyer CD, Hilyer KL,
Rolain JM, Foucault C, Guieu R, La Scola B, Brouqui P, Raoult D.
Bartonella Quintana in human erythrocytes. Lancet 2002;360:226-228.
Rosina F, Saracco G, Rizzetto M. Risk of post-transfusion infection with
the hepatitis delta virus. A multicenter study. N Engl J Med
1985;312:1488-1491.
Sachais BS. Bacterial contamination of blood products. En: Hillyer CD,
314.
Sachse C, Greinacher A. Relevance of Creutzfeldt-Jakob disease and ist
variant for transfusion medicine. Tranfus Med Hemother 2003;30:179-
185.
Sagir A, Kirschberg O, Heintges T, Erhardt A, Hussinger D. SEN
virus infection. Rev Med Virol 2004:14;141-148.
Sandler SG. Risks of blood transfusion-2002. Curr Opin Hematol
2002;9:509-510.
733
Sandler SG, Fang CT, Williams AE. Human T-cell lymphotropic
virus type I and II in transfusion medicina. Transfus Med Rev
1991;5:93-107.
Sayers MH. Transfusion-transmitted viral infections other than hepatitis
and human immunodeficiency virus infection. Cytomegalovirus, Epstein-
Barr virus, human herpesvirus 6, and human parvovirus B19. Arch Pathol
Lab Med 1994;118:346-349.
Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ. The Risk of
Transfusion-Transmitted Viral Infections. New Engl J Med
1996;334:1685-1690.
Seghatchian J. Bacterial contaminnation of blood components. Transfus
Apheresis Sci 2001;25:147-150.
Sepkowitz KA. AIDS-the first 20 years. N Engl J Med 2001;344:1764-
1772.
Shan H, Zhang P. Viral attacks on the blood supply: the impact of seve-
re acute respiratory syndrome in Beijing. Transfusion 2004;44:467-469.
Shander A. Emerging Risks and Outcomes of Blood Transfusion in
Surgery. Semin Hematol 2004;41 (Suppl 1):117-124.
Shulman IA. Parasitic infections and their impact on blood donor selec-
tion and testing. Arch Pathol Lab Med 1994;118:366-370.
Shulman IA. Transmission of T. cruzzi infection by blood transfusion. En
Brecher ME ed. Bacterial and Parasitic Contamination of Blood
Components. Bethesda Md, AABB Press 2003:157-178.
Siegel SE, Lune MN, Gelderman AH, et al. Transmission of toxoplas-
mosis by leukocyte transfusion. Blood 1971;37:388-394.
Simmonds P, Davidson F, Lycett C, et al. Detection of a novel DNA virus
(TTV) in blood donors and blood products. Lancet 1998;352:191-195.
Smith LA, Wright-Kanuth MS. Transfusion-transmitted parasites. Clin
Lab Sci 2003;16:239-245.
Spencer MD, Knight RSG, Will RG. First hundred cases of variant
Creutfeldt-Jakob disease: retrospective case note review of early psychia-
tric and neurological features. BMJ 2002;321:1479-1482.
Steere AC. Medical Progress: Lyme disease. N Engl J Med 2001;345:115-
734
Regamey N, Tamm M, Wernli M, et al. Transmission of human herpes-
virus 8 infection from renal-transplant donors to recipients. N Engl J Med
1998;339:1358-1363.
Tattevin P, Crmieux AC, Descamps D, Carbon C. Trasnfusion-related
infectious mononucleosis. Scand J Infect Dis 2002;34:777-778.
Tegtmeier GE. Transfusion-acquired cytomegalovirus infection: approa-
ching resolution. En: Linden JV and Bianco C, eds. Blood Safety and
Surveillance. New York: Marcel Dekker, Inc. 2001:315-333.
Theodossiades G, Makris M. Transfussion-transmitted infections: epi-
demiology, risk and prevention. Haema 2001;4:24-38.
Trampuz A, Prabhu RM, Smith TF, Baddour LM. Avian influenza: a
new pandemic threat?. Mayo Clin Proc 2004;79:523-530.
Turner ML. Variant Creutfeldt-Jakob disease and blood transfusion. Curr
Opin Hematol 2001;8:372-379.
Turner ML. vCJD screening and its implications for transfusion-strate-
gies for the future?. Blood Coagul Fibrinolysis 2003;14(Suppl 1):S65-
S68.
Uhl L. Infectious risks of blood transfusion. Curr Hematol Rep
2002;1:156-162.
Umemura T, Alter HJ, Tanaka E, et al. Association between SEN
Virus infection and hepatitis C in Japan. J Infect Dis 2001;184:
12461251.
Umemura T, Yeo AE, Sottini A, et al. SEN virus infection and its rela-
tionship to transfusion-associated hepatitis. Hepatology 2001;33:1303-
1311.
van der Poel CL. Hepatitis C virus and blood transfusin: past and pre-
sent risk. J Hepatol 1999;31(Suppl 1):101-106.
Venters GA. New variant Creutzfedt-Jakob disease: the epidemic that
never was. BMJ 2001;323:858-861.
Vijayanand P, Wilkins E, Woodhead M. Severe acute respiratory syn-
drome (SARS): a review. Clin Med 2004;4:152-160.
Vrielink H, Reesink HW. Transfusion-transmissible infections. Curr
Opin Hematol 1998;5:396-405.
735
Vrielink H, Zaaijer HL, Reesink HW. The clinical relevance of HTLV
type I and II in transfusion medicine. Transfus Med Rev 1997;11:173-179.
Wahlberg P, Saikku P, Brummer-Korvenkontio M. Tick-borne viral
encephalitis in Finland. The clinical features of Kumlinge disease during
1959-87. J Inter Med 1989;225: 173-177.
Wang JT, Chang SC. Severe acute respiratory syndrome. Curr Opin
Infect Dis 2004;17:143-148.
Weller PF, Simon HB, Parkhurst BH, et al. Tourism acquired
Mansonella ozzardi microfilaremia in a regular blood donor. JAMA
1978;240:858-859.
Wells GM, Woodward TE, Fiset P, Hornick RB. Rocky Mountain
Spotted Fever caused by blood transfusion. JAMA 1978;239:2763-2765.
Wendel S. Current concepts on transmission of bacteria and parasites by
blood components. Vox Sang 1994;67:161-174.
Wendel S. The protozoan parasites Malaria and Chagasdisease. En:
Linden JV and Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York:
Marcel Dekker, Inc. 2001:355-398.
Wendel S. Transfusin-transmitedd Chagas disease. Curr Opin Hematol
1998;5:406-411.
Will RG, Ironside JW, Zeilder M et al. A new variant of Creutzfedt-
Jakob disease in the UK. Lancet 1996:347:921-925.
Wilson K, Code C, Ricketts MN. Risk of acquiring Creutzfedt-Jakob
disease from blood transfusions: systematic review of case-control stu-
dies. BMJ 2000;321:17-19.
Wright-Kanuth MS, Smith LA. Transfusion-transmitted viruses. Clin
Lab Sci 2003;16:221-229.
Zanella A, Rossi F, Cesana C, et al. Transfusion transmitted human par-
vovirus B19 infection in a thalassemic patient. Transfusion 1995;35:769-
772.
736
20. TRANSFUSIN MASIVA

Servicios de Hematologa. *Hospital de la Plana, Villarreal, Castelln. #Hospital
Malva-rosa. Valencia.
Se entiende por transfusin masiva (TM) la administracin en un periodo

de 24 horas de hemoderivados (fundamentalmente CH) que igualan o
superan el volumen sanguneo del paciente; lo que equivale aproximada-
mente a 10 unidades de CH. Tambin se considera como TM, la adminis-
tracin de hemoderivados por el valor de ms de la mitad del volumen
sanguneo del paciente en el plazo de una a dos horas. De hecho, cuatro
unidades de CH administrados en el plazo de una hora, proporcionan ms
riesgos que 20 unidades administradas en 24 horas, para desarrollar un
cuadro conocido como Sndrome de Transfusin masiva (STM).
El STM, por definicin iatrognico, es la consecuencia de la adminis-
tracin de varias unidades de hemoderivados eritrocitarios en un plazo
muy corto de tiempo, en pacientes hipovolmicos por situaciones quirr-
gicas extremas o por cuadros hemorrgicos severos. Las complicaciones
del STM derivan no slo del efecto de la infusin rpida de los hemode-
rivados y sus consecuencias, sino que se ven favorecidas y aumentadas
por la gran cantidad de volumen administrado en forma de soluciones
cristaloides y macromolculas. Las alteraciones mdicas creadas por la
hipovolemia e hipotensin suponen un riesgo grave para el paciente,
737
mucho mayor que los riesgos asociados con la administracin masiva de
hemoderivados, de ah que la mayora de las complicaciones atribuibles a
la TM, en realidad estn causadas por el dao tisular y la hipoperfusin,
secundarios al cuadro quirrgico o hemorrgico inicial.
El STM se compone de un conjunto de signos y sntomas que traducen las
anomalas que se producen a tres niveles: trastornos metablicos, altera-
ciones de la hemostasia y coagulacin, y alteraciones directamente rela-
cionadas con la calidad de los hemoderivados transfundidos. No debe-
mos olvidar que tambin pueden presentarse las reacciones transfusiona-
les comunes a cualquier situacin transfusional (hemlisis, reacciones
alrgicas, etc.), que pueden sumarse a las propias del STM.
Lo ms importante es reconocer cuando nos encontramos ante una TM
con el fin de prevenir las complicaciones; se define como hemorragia
masiva (HM): la perdida del volumen sanguneo en un espacio de 24
horas, la perdida de la mitad del volumen sanguneo en tres horas, o la
prdida de sangre a razn de 150 mL/minuto. Ante cualquiera de estas
situaciones hay que actuar rpidamente ya que nos vamos a encontrar ante
una ms que segura TM.
A. Complicaciones de la transfusin masiva
A.1. Transtornos metabolicos
A.1.1. Hipocalcemia
citrato que se une al calcio ionizado con el fin de anticoagular los hemat-
es y servir como base metablica que consume hidrgeno y genera bicar-
bonato. Se considera que cada unidad de CH posee entre 1.8 y 3 gr de citra-
to/cido ctrico. En una TM se infunde una gran cantidad de citrato, el cual
es metabolizado rpidamente y excretado tanto por el hgado como por el
rin en un adulto sano a razn de 3 gr cada 5 minutos, no obstante en
pacientes con afectacin heptica, con hipotensin o hipotermia, esta eli-
minacin rpida se ve dificultada, y por tanto aumenta la tasa d citrato en
el suero del paciente, provocando toxicidad, que conlleva un descenso sus-
tancial en el calcio srico ionizado, provocando un cuadro de
Hipocalcemia que rara vez tiene significacin clnica. Las manifestaciones
clnicas de la hipocalcemia son fundamentalmente: Parestesias peribuca-
738
les, temblores, ms raramente crisis tetnicas, prolongacin del intervalo
Q-T en el electrocardiograma, y fibrilacin ventricular en casos extremos.
Estas manifestaciones pueden verse aumentadas y favorecidas tanto por la
insuficiencia heptica como por la hiperpotasemia y la hipotermia.
Adems de al calcio, el citrato se une al magnesio, por lo que junto a la
hipocalcemia en el STM pueden observarse cuadros de hipomagnesemia.
A.1.2. Alteraciones del potasio

potasio a razn de 4-8 mEq por unidad de CH, debido al enriquecimien-
to plasmtico progresivo por la disminucin gradual del ATP de los hema-
tes almacenados, que altera la bomba Na/K y por la lisis de los mismos
durante su almacenamiento. La hiperpotasemia no suele ser un problema
grave en el STM a no ser que se administre rpidamente grandes cantida-
des de unidades. Esta sobrecarga de potasio extracelular es normalmente
un efecto pasajero, ya que suele disminuir cuando los eritrocitos comien-
zan un metabolismo activo con captacin intracelular del mismo, y cuan-
do se elimina por excrecin urinaria debido a la produccin de bicarbo-
nato por el metabolismo del citrato. De hecho, en el STM es relativamente
frecuente la aparicin de una hipopotasemia, que puede llegar incluso a
ser corregida con suplementos de potasio.
En la TM se presenta la hiperpotasemia en pacientes en estado de shock,
con alteraciones renales, y en aquellos que presentan isquemia tisular y/o
necrosis muscular extensa. Este aumento del potasio, acta de forma
sinrgica con la hipotermia e hipocalcemia, pudiendo ocasionar arritmias
cardiacas, cuadros de acidosis metablica y fracaso renal. En pacientes
con un trastorno de base no tan severo, es ms frecuente la aparicin de
una hipopotasemia, resultante del metabolismo del citrato.
A.1.3. Trastornos del equilibrio acido-base

El metabolismo del eritrocito se ve reducido progresivamente durante su
almacenamiento, producindose una gran variedad de cambios fsico-qu-
micos que se relacionan con los efectos sobre el equilibrio cido-base y
electroltico en el STM.
El pH de los CH disminuye de forma progresiva hasta situarse en torno a
7.16 en el momento de su fraccionamiento y en 6.73 a los 35 das de su
739
conservacin. Ello unido a los niveles de lactato, proporciona aproxima-
damente una carga cida a la unidad de CH de 30-40mmol/L.
En el STM podra esperarse en base a todo ello, la existencia de una
Acidosis metablica, pero se observa con ms frecuencia una Alcalosis
metablica. La acidosis metablica se presenta en pacientes que mantie-
nen una hipoperfusin tisular y se debe ms a la acidosis lctica produci-
da que a la toxicidad electroltica de los hemoderivados. La alcalosis
metablica se observa con ms frecuencia debido a la rpida metaboliza-
cin del citrato y lactato administrado, que generan bicarbonato, y solo
tiene importancia clnica en pacientes con insuficiencia renal, pudiendo
desencadenar cuadros severos que precisen de dilisis.
Como norma general las alteraciones del equilibrio cido-base en el STM,
dependen ms del estado general del paciente y de la correcta perfusin
tisular, que de los electrolitos administrados con los hemoderivados.
A.2. Alteraciones de la coagulacin
A.2.1. Trombocitopenia
La trombocitopenia dilucional es el hallazgo ms frecuente en el STM, que
se puede ver agravada, ya que las plaquetas se pierden durante la hemorra-
gia y la formacin del cogulo y no se aportan con los hemoderivados eri-
trocitarios.
Esta trombopenia es la causante del sangrado microvascular en pacientes
que se les ha transfundido ms de 1.5 del volumen sanguneo, dificultando
la hemostasia quirrgica y perpetuando la perdida de sangre. As mismo
puede presentarse un cuadro de coagulacin intravascular diseminada, con
mayor consumo de plaquetas.
A.2.2. Consumo de factores de la coagulacin

La correcta coagulacin de la sangre requiere la existencia de una cifra de
plaquetas adecuada y unos niveles mnimos de los factores de la coagula-
cin. En pacientes que reciben una TM, existe una perdida importante de
factores debida a la hemorragia y perdida de sangre; a la administracin de
grandes cantidades de CH asociados a soluciones coloides y cristaloides,
que provocan una dilucin de los factores que aun permanecen en circula-
cin; y por ltimo pueden presentarse situaciones que aumenten el consu-
740
mo de los factores de la coagulacin presentes. Los niveles de factores de
la coagulacin en los CH son muy bajos y disminuyen en su almacena-
miento. En los pacientes con STM, los niveles de Factor V y VIII se
encuentran en niveles hemostsicos a menos que este presente un proceso
de consumo acelerado. De hecho la agresin traumtica o hemorrgica
estimula la produccin de los Factores V y VIII.
En el STM, el estado de shock es la causa ms frecuente de que se pre-
senten graves alteraciones en la coagulacin, ya que provoca una isquemia
tisular que libera factores procoagulantes y activa todo el proceso coagula-
tivo que degenera en una fibrinolisis, presentndose un cuadro de coagula-
cin intravascular diseminada.
A.3. Alteraciones devidas a la calidad de los hemoderivados
A.3.1. Hipotermia
Las unidades de CH se encuentran almacenadas entre 1-6 C, por lo que
su rpida administracin en casos de emergencia puede conducir a un des-
censo de la temperatura corporal e incrementar los efectos metablicos
nocivos secundarios a la TM. Dicho descenso est directamente relacio-
nado con el nmero y rapidez de unidades infundidas, pudiendo alcanzar
hasta los 5-6 C, con lo que el paciente puede presentar temperaturas cor-
porales sobre los 30 C.
Los efectos secundarios de la hipotermia en el STM, son potenciar las alte-
raciones metablicas y de la coagulacin concomitantes. De tal manera
provoca un enlentecimiento del metabolismo heptico que dificulta la eli-
minacin del citrato favoreciendo la hipocalcemia; un aumento del riesgo
de acidosis; favorece la hiperpotasemia con el consiguiente riesgo de alte-
raciones del ritmo cardaco; un aumento de la afinidad de la hemoglobina
por el oxgeno con la consecuente hipoxia tisular; y puede agravar las alte-
raciones de la coagulacin desencadenando cuadros de coagulacin intra-
vascular diseminada.
A.3.2. Afinidad por el oxgeno

Esta establecido que la capacidad de transportar oxgeno se encuentra dis-
minuida en los hemates almacenados y refrigerados. Ello es producto de
la disminucin del 2-3 difosfoglicerato, que provoca un aumento de la afi-
741
nidad de la hemoglobina libre por el oxgeno, desviando la curva de diso-
ciacin de la hemoglobina y dificultando la liberacin de oxgeno a los teji-
dos. Esta alteracin no tiene una importancia decisiva en el STM, ya que
se suele recuperar rpidamente a las pocas horas tras una adecuada reposi-
cin de hemoderivados; sin embargo, puede tener trascendencia en pacien-
tes que tienen como patologa de base, enfermedad vascular arterioescle-
rtica (insuficiencia coronaria, by-pass, insuficiencia vascular cerebral,
etc.) o anemias severas.
A.3.3. Sndrome de distres respiratorio

Los microagregados formados durante la conservacin de los componen-
tes eritrocitarios, son sumamente pequeos (10-160) y pueden pasar al
torrente circulatorio si se infunden con filtros habituales (>170).
En la TM muchos microagregados pueden pasar a la circulacin sangunea
pulmonar del paciente y provocar una desviacin de la sangre hacia zonas
pulmonares no ventiladas por lesin de las clulas endoteliales alveolo-
pulmonares y epiteliales, y provocar el cuadro respiratorio agudo observa-
do en muchos pacientes sometidos a TM. Sin embargo diversos estudios
no han mostrado que la administracin masiva de hemoderivados con fil-
tros de microagregados disminuya la frecuencia del sndrome de distres
respiratorio, sino que sta guardara ms relacin con el estado de shock y
enfermedades de base del paciente.
B. Estudios de laboratorio en transfusin masiva

El disponer de datos de laboratorio en el curso de una HM, nos va a per-
mitir administrar los componentes y hemoderivados adecuados, y en cier-
ta medida intentar anticiparnos a las complicaciones de la TM.
Los estudios que hay que determinar son:
Inicialmente
Nivel de Hemoglobina.
Cifra de plaquetas
Tiempo de protombina
Tiempo tromboplastina parcial activada.
Fibringeno.
742
Tras 4 Unidades de CH administradas
Cifra de plaquetas.
Tiempo de protrombina.
Fibringeno.
PDF (productos de degradacin del fibringeno).
Cada 10 unidades de CH administradas
Cifra de plaquetas.
Tiempo de protrombina.
Fibringeno.
PDF (productos de degradacin del fibringeno).
Calcio y Magnesio.
Potasio.
ph y gasometra arterial.
C. Tratamiento del sndrome de transfusin masiva

El objetivo del tratamiento en el STM es la restauracin rpida y eficaz
del volumen de sangre adecuado para mantener dentro de unos lmites
seguros las funciones hemostsicas, el transporte de oxgeno a los tejidos
y una presin onctica del plasma.
C.1. Garantizar al transporte de oxigeno a los tejidos

La funcin prioritaria de la sangre es el transporte de oxgeno a los teji-
dos; cuando se presenta una HM la cantidad de hemates perdidos puede
poner en peligro dicha funcin. El problema, ampliamente debatido, es
que cifra nos indica que tenemos que comenzar la reposicin de los hema-
tes mediante administracin de CH.
743
A partir de la perdida del 20% del volumen sanguneo en un cuadro de
HM, se debe iniciar la administracin de CH, para garantizar como mni-
mo una hemoglobina de 8 g/dL o hematocrito del 25%.
Siempre que sea posible se transfundirn unidades de CH ABO y Rh com-
patibles y cruzadas, en casos de urgencia vital se pueden administrar uni-
dades ABO y Rh compatibles sin pruebas cruzadas realizadas si se ha
podido determinar el grupo y Rh del paciente, limitando al mximo, en lo
posible, la administracin indiscriminada de unidades O negativas.
C.2. Mantener una hemostasia eficaz

Las alteraciones de la coagulacin presentes en el STM, solo deben
de ser tratadas en el caso de que contine el fenmeno hemorrgico
y/o se vayan a realizar procedimientos quirrgicos que pueden aumen-
tar el sangrado y la perdida subsiguiente de plaquetas y factores de la
coagulacin, y no guiadas por las alteraciones en las determinaciones
analticas.
La transfusin de unidades de plaquetas a razn de 1 unidad/10 Kg de
peso debe iniciarse si la cifra de plaquetas es inferior a 50.000 L, tenien-
do en cuenta que con cada unidad de plaquetas se administra unos 50 mL
de plasma fresco. La administracin de plaquetas se continuar siempre
que la cifra de las mismas sea inferior a 50.000 L y continen los fen-
menos hemorrgicos y/o se presente un cuadro clnico (no biolgico) de
coagulacin intravascular diseminada.
La administracin de unidades de PFC a razn de 12 mL/Kg de peso
debe iniciarse si los tiempos de protrombina o tromboplastina parcial acti-
vada, son superiores en 1.5 veces a los valores normales, y se continuar
siempre que tras su administracin permanezcan alterados y continen los
fenmenos hemorrgicos y/o se presente un cuadro clnico (no biolgico)
de coagulacin intravascular diseminada.
La administracin de unidades de CRI a razn de 1-1.5 unidades/Kg de
peso debe iniciarse si la cifra de fibringeno es inferior a 1 g/L y se con-
tinuar siempre que tras su administracin permanezca alterado y conti-
nen los fenmenos hemorrgicos y/o se presente un cuadro clnico (no
biolgico) de coagulacin intravascular diseminada.
La coagulacin intravascular diseminada es una complicacin temida en
el STM, que conlleva una mortalidad considerable y que es difcil de tra-
744
tar; los pacientes sometidos a hipoxia prolongada, hipovolemia, hipoter-
mia, dao muscular extenso, pH inferior a 7.1, bajos niveles de Factor V,
VIII y fibringeno, y trombocitopnicos, son ms propensos a desarro-
llarla, de ah que la determinacin seriada de los estudios de coagulacin
sea primordial para su deteccin y tratamiento precoz.
C.3. Obtener un adecuado equilibrio hidro-electrolitico

En el tratamiento inicial de una HM, se inicia con la administracin de
cristaloides y coloides para garantizar en primera instancia un volumen
circulante adecuado para mantener las funciones vitales del organismo,
procurando mantener cifras tensionales que permitan asegurar una diure-
sis mnima de 0.5 mL/Kg/hora.
Es recomendable administrar las soluciones de cristaloides y/o coloides
mediante calentadores con en fin de intentar contrarrestar los efectos hipo-
trmicos de las unidades de CH que se infundirn posteriormente.
Como se han descrito anteriormente se van a presentar alteraciones elec-
trolticas y del equilibrio cido-base, directamente relaciones con la can-
tidad de CH administrados, con la correcta perfusin tisular y las posibles
patologas de base del paciente.
La sobrecarga de citrato.
Va a provocar un cuadro de hipocalcemia en pacientes con enferme-
dad heptica de base, hipotensin, hipotermia o hiperpotasemia.
Siempre que existan manifestaciones clnicas y/o electrocardiogrfi-
cas de hipocalcemia se administra una ampolla de 5 mL de Gluconato
clcico al 10% lentamente por va intavenosa, hasta que desaparez-
can los sntomas o las alteraciones electrocardiogrficas. En ocasio-
nes hay que valorar la administracin de Magnesio (siempre en
forma de cloruro magnsico), si pese al tratamiento con calcio no
desaparece la sintomatologa.
Alteraciones del potasio.
Se van a observar cuadros de hiperpotasemia en aquellos pacientes
que reciben una TM y adems presentan un estado de shock con alte-
raciones renales e isquemia o necrosis tisular. En el esto de pacientes
con TM que no presentan dichas condiciones, es ms frecuente
observar una hipopotasemia. Basta con corregir las alteraciones org-
nicas (shock) para recuperar niveles adecuados de potasio.
745
Equilibrio cido-base.
Aunque es ms frecuente observar una alcalosis metablica que no
precisa tratamiento, los efectos nocivos de una acidosis metablica que
se presentar solo en pacientes con hipoperfusin tisular mantenida,
debern tratarse con la administracin intravenosa de Bicarbonato
sdico.
D. Prevencin del sndrome de transfusin masiva

La prevencin fundamental del STMS se basa en reconocer rpidamente
si nos encontramos ante un cuadro de HM, con el fin de anticiparnos en
la medida de lo posible, a los acontecimientos que se van a desarrollar y
evitar algunas de las complicaciones nocivas de la administracin de can-
tidades importantes de CH. Las medidas a tomar que pueden ser benefi-
ciosas son:
Obtener una va venosa central.
Administrar las soluciones cristaloides o coloides con calentadores.
Administrar los CH con calentadores adecuados y homologados.
Administrar los CH con aceleradores adecuados y homologados.
Microfiltrar todas las unidades de CH administradas.
Administrar plaquetas y factores de la coagulacin tan rpidamente
como se detecte su descenso y su repercusin orgnica (aumento de
sangrado, microsangrado, etc.).
Vigilar las alteraciones metablicas y electrolticas mediante pruebas
de laboratorio y monitorizacin electrocardiogrfica.
746
Bibliografa
Blackall DF, Approach to acute bleeding and massive transfusion. En:

Inc. 2001:189-196.
Task Force. Guidelines for the use of fresh frozen plasma. Transfus Med
1992;2:5763
Task Force. Guidelines for transfusion for massive blood loss. Clin Lab
Haematol 1988;10:265273.
Task Force. Guidelines for platelet transfusion. Transfus Med
1992;2:311-318.
Task Force. Guidelines. The administration of blood and blood compo-
nents and the management of transfused patients. Transfus Med
1999;9:227238.
747
Brown KA, Bissonnette B, MacDonald M et al. Hyperkalemia during
massive blood transfusion in paediatric craniofacial surgery. Can J
Anaesth 1990;37:401-408.
Chenow B, Smith J, Rainey TG et al. Hypomagnesemia: Implications
for the critical specialists. Crit Care Med 1983;10:193201.
Ciavarella D, Reed RL, Counts RB, et al. Clotting factor levels and the
risk of diffuse microvascular bleeding in the massively transfused patient.
Br J Haematol 1987;67:365-368.
Cinat ME, Wallace WC, Nastanske F, et al. Improved survival follo-
wing massive transfusion in patients who have undergone trauma. Arch
Surg 1999;134:964970.
Contreras M. Consensus Conference on Platelet Transfusion. Final state-
ment. Blood Rev 1998;12:239241.
Cosgriff N, Moore EE, Sauaia A et al. Predicting life-threatening coa-
gulopathy in the massively transfused trauma patient: hypothermia and
acidoses revisited. J Trauma 1997;42:857-861.
Crosson JT. Massive transfusion. Clin Lab Med 1996;16:873882.
Development Task Force of the College of American Pathologists.
Practice parameter for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and
platelets. JAMA 1994;271:777781.
Donaldson MDJ, Seaman MJ, Park GR. Massive blood transfusion. Br
J Anaesth 1992;69:621630.
Dzik WH, Kirkley SA. Citrate toxicity during massive blood transfusion.
Eddy VA, Morris JA Jr, Cullinare DC. Hypotermia, coagulopathy, and
acidosis. Surg Clin North Am 2000;80:845-854.
Erber WN. Massive blood transfusion in the elective surgical setting.
Transfus Apheresis Sci 2002;27:83-92.
Fakbry SM, Messick WJ, Sheldon GF. Metabolic effects of massive
transfusion. En Rossi EC, Simon JL, Moss GS, Gold JA, eds. Principles
748
of Transfusion Medicine. Baltimore; Williams and Wilkins 1996;
615625.
Garrioch MA. ES06.02. The bodys response to blood loss. Vox Sang
2004;87 (Suppl 1):74-76.
Gill W, Champion WR, Long WB et al. Volume resuscitation in critical
major trauma. J Roy coll Surg 1995;20:166173.
Hall TL, Barnes A, Miller JR et al. Neonatal mortality following trans-
fusion of red cells with with high plasma potassium levels. Transfusion
1993;33:606-609.
Hardy JF, De Moerloose P, Samama M, and members of the Groupe
d'interet en Hemostase Perioperatoire. Massive transfusion and coagu-
lopathy: pathophysiology and implications for clinical management. Can
J Anaesth 2004;51:293-310.
Hardy JF, Samama M. Massive transfusion and coagulopathy. TATM
2003;4(6):199-210.
Harrigan C, Lucas CE, Ledgerwood AM, Walz DA, Mammen EF.
Serial changes in primary hemostasis after massive transfusion. Surgery
1985;98:836844.
Hellstern P, Haubelt H. Indications for plasma in massive transfusion.
Thromb Res 2002;107 (Suppl):19-22.
Hiippala S. Replacement of massive blood loss. Vox Sang 1998;78 (Suppl
2):399-407.
Hiippala ST, Myllyla GJ, Vahtera EM. Hemostatic factors and replace-
ment of major blood loss with plasma-poor red cell concentrates. Anesth
Analg 1995;81:360-365.
Horsey PJ. Multiple trauma and massive transfusion. Anaesthesia
1997;52:10271029.
Howland WS, Schweizer O, Carlon GC et al. The cardiovascular
effects of low levels of ionized calcium during massive transfusion. Surg
Gynecol Obstet 1997;145:581588.
Iserson KV, Huestis DW. Blood warming: current applications and tech-
niques. Transfusion 1991;31:558571.
Khan RC, Jascott D, Carlon GC et al. Massive blood replacement:
749
Correlation of ionized calcium, citrate an hydrogen ion concentration.
Anesth Analg 1979;58:274278.
Kretschmer V, Haas C, Weippert-Kretschmer M. Prevention and
Therapy of Hemostatic Disorders in Massive Transfusion. Infus Ther
Transfus Med 2001;28:350353.
Kruskall MS, Mintz PD, Bergin JJ et al. Transfusion therapy in emer-
gency medicine. Ann Emerg Med 1988; 17:227335.
Leslie SD, Toy PT. Laboratory hemostatic abnormalities in massively
transfused patients given red blood cells and crystalloid. Am J Clin Pathol
1991;96:770-773.
Levi M. Current understanding of disseminated intravascular coagulation.
Br J Haematol 2004;124:567-576.
Luna GK, Maier RV, Pavlin EG et al. Incidence and effect of hypother-
mia in seriously injured patients. J. Trauma 1987;27:10141018.
Mannucci PM, Federici AB, Sirchia G. Hemostasis testing during mas-
sive blood replacement. A study of 172 cases. Vox Sang 1982;42:113-123.
Murray DJ, Olson J, Strauss R, Tinker JH. Coagulation changes
during packed red cell replacement of major blood loss. Anesthesiology
1988;69:839-845.
Murray DJ, Pennell BJ, Weinstein SL, Olson JD. Packed red cells in
acute blood loss: dilutional coagulopathy as a cause of surgical bleeding.
Anesth Analg 1995;80:336-342.
National Blood Users Group (NBUG). A Guideline for the Use of Blood
Components in the Management of Massive Haemorrhage. Irish Blood
Transfusion Service, Dublin, 2002.
Ozier Y, Samama M. Transfusin massive, expansion volmique et
hmostase. Hmatologie 2000;6:191-197.
Petrides M. Special transfusion situations. En: Petrides M, Stack G, eds.
2001:209-238.
Reed RL, Heimbach DM, Counts RB et al. Prophylactic platelet admi-
nistration during massive transfusion. Ann Surg 1986;203:4048.
Reiss RF. Hemostatic defects in massive transfusion: Rapid diagnosis and
management. Am J Crit Care 2000;9:158167.
750
Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid
solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials.
Br Med J 1998;316:961964.
Schmied H, Kurz A, Sessler DI, Kozak F, Reiter A. Mild hypothermia
increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthro-
plasties. Lancet 1996;347:289-292.
Stack G. Transfusion emergencies. En: Petrides M, Stack G, eds.
2001:239-254.
Stainsby D, MacLennan S, Hamilton PJ. Management of massive
blood loss: a template guide. Br J Anaesth 2000;85:487491.
Treib J, Haass A, Pindur G. Coagulation disorders caused by hydrox-
yethyl starch. Thromb Haemost 1997;78:974-983.
Uhl L, Kruskall MS. Complications of massive transfusion. En
Popovsky MA, ed. Transfusion reactions, Bethesda , Maryland: AABB
Press 2001: 339-357.
Wilson RF, Binkley LE, Sabo FM et al. Electrolyte and Acid-Base chan-
ges with massive blood transfusion. Am Surg 1992;58:535544.
751
21. TRANSFUSIN AUTLOGA PROGRAMADA
Juan Silla Criado*, Eva Romero Garca*, Elas Aguilar Ligorit#.

Servicios de *Anestesia, y #Hematologa. Hospital Malva-rosa. Valencia.
A. Concepto
La transfusin autloga programada (TAP) consiste en la recoleccin,
almacenamiento y reinfusin a un paciente de su propia sangre. La san-
gre autloga es, por tanto, aquella que, procedente de un individuo, se
vuelve a introducir en la misma persona si surge la necesidad de hacer
una transfusin. La sangre puede conservarse hasta 35 das desde su
extraccin hasta su administracin en el caso de la modalidad de TAP
con predepsito.
La sangre autloga tiene la ventaja, sobre la procedente de otras personas,
de que no puede estimular la formacin de anticuerpos frente a los hema-
tes, leucocitos, plaquetas o protenas plasmticas. Tambin puede evitar
la adquisicin de infecciones como las hepatitis, SIDA, etc., que pueden
transmitirse por medio de la transfusin de sangre.
La mayora de los equipos mdico-quirrgicos han de promocionar los
programas de transfusin autloga en relacin con el derecho que tiene el
paciente al conocimiento de su existencia y a la eleccin de sus propias
transfusiones, sobre todo porque la sangre ms segura es la propia sangre.
753
La TAP presenta diversas finalidades que no son excluyentes entre s, y
que de forma esquemtica podemos resumir en:
La transfusin de unidades de sangre en pacientes donde es difcil
encontrar unidades de donante compatibles, por presentar grupos
sanguneos raros, aloinmunizacin previa a antgenos eritrocitarios
pblicos, etc.
Evitar la aparicin de una patologa iatrognica asociada a la trans-
fusin (complicaciones inmunolgicas e infecciosas).
Respetar las creencias religiosas de los pacientes en unos casos, y en
general los derechos de los todos los pacientes en conocer las alter-
nativas posibles ante un acto transfusional programado.
B. Modalidades de transfusin autloga programada

Existen diversas modalidades de TAP en funcin del momento de
obtencin de la sangre, de su almacenamiento o no, y de la va de obten-
cin de la misma. De tal manera podemos distinguir las siguientes
modalidades:
Transfusin autloga de sangre total con predepsito.
Eritroafresis autloga preoperatoria.
Hemodilucin nomovolmica aguda.
Recuperacin de sangre intraoperatoria.
Recuperacin de sangre postoperatoria.
C. Transfusin autloga con predepsito

La transfusin autloga con predepsito (TAPP) de unidades de san-
gre completa, consiste en realizar un programa de extraccin de dos o
ms unidades de sangre a un paciente que va a ser sometido a ciruga
programada (y que cumple los requisitos generales exigidos para la
donacin de sangre), su conservacin y almacenamiento, y su poste-
rior administracin peri-operatoria. Los requisitos generales que debe
reunir el paciente para entrar en un programa de TAPP son: una his-
toria clnica y un examen fsico y analtico, para determinar su ido-
neidad.
754
C.1. Indicaciones de la transfusin autloga programada con
predepsito
La transfusin autloga con predepsito (TAPP) est indicada en pacien-
tes que precisan una intervencin quirrgica de forma programada (no
urgente), y en los que la prdida potencial de sangre durante el acto peri-
quirrgico se asocia con una probable transfusin de unidades de concen-
trado de hemates alognicos. La mayora de los pacientes que se encuen-
tran en condiciones clnicas saludables para someterse a una intervencin
quirrgica programa, son posibles candidatos a un programa de TAAP. La
conveniencia o no de su realizacin depende en gran medida de los facul-
tativos que le atienden, tanto por parte del equipo quirrgico-anestsico
como del equipo responsable del Banco de sangre. Los pacientes apropia-
dos en los que est indicado la realizacin de un programa de TAPP,
deben reunir los siguientes criterios:
Ciruga electiva que puede fijarse con varias semanas de antelacin,
garantizando la fecha de intervencin.
Un procedimiento quirrgico en el que el Banco de sangre normal-
mente reserva y cruza unidades de sangre.
Una hemoglobina superior a 11 g/dL (o hematocrito superior al 33%).
Ninguna contraindicacin mdica a la donacin y/o almacenamien-
to de sangre.
Las intervenciones quirrgicas programadas en las que se puede plantear un
programa de TAPP, independientemente de las condiciones clnicas de cada
paciente que siempre deben ser sopesadas y valoradas, son las siguientes:
Ciruga cardiotorcica: est indicada en todos los pacientes que pre-
cisan una ciruga cardiaca con circulacin extracorprea, by-pass
aorto-coronario.
Ciruga vascular mayor: aneurismas, by-pass de grandes arterias.
Ciruga ortopdica: est indicada en pacientes que van a necesitar
prtesis de articulaciones (cadera y rodilla) o ciruga de columna.
Ciruga urolgica: est indicada en pacientes a los que se les va a
practicar una prostatectoma radical, nefrectoma, cistectoma radi-
cal, y adenectoma retropbica.
755
Ciruga ginecolgica: est indicada en la ciruga del mioma y en la
ciruga oncolgica plvica.
Neurociruga: est indicada en resecciones de glomus arterio-venosos.
Ciruga general: est indicada en todo tipo de intervenciones en las
que se estima una perdida sangunea superior a los 750-1000 mL.
C.2. Protocolo de la transfusin autloga programada con pre-

depsito
C.2.1. Examen fsico y determinaciones previas
C.2.1.1. Edad
Pueden considerarse adecuados para una transfusin autloga los pacien-
tes con edades comprendidas entre los 16 y 75 aos, que hayan de sufrir
intervenciones programadas en los que existe una razonable expectativa
de transfusin en el acto operatorio u postoperatorio, y que en general
cumplan los requisitos mnimos indispensables para una donacin de san-
gre normal.
C.2.1.2. Exploracin fsica

Es conveniente observar especialmente las siguientes caractersticas: pl-
tora, debilidad, mal aspecto, mal nutricin, anemia, ictericia, cianosis, dis-
nea, inestabilidad mental, etc. Independientemente de su patologa de
base, se indagara por enfermedades crnicas y medicacin prolongada a
la que se encuentre sometido.
C.2.1.3. Peso
No se extraer durante una donacin una cantidad superior al 13% del
volumen sanguneo estimado. Se podrn extraer 450 ml a todas aquellas
personas que superen los 50 Kg; los donantes con peso inferior, si se con-
sidera oportuno, se podrn extraer volmenes proporcionales que no supe-
ren el 10% de la volemia.
C.2.1.4. Tensin arterial

La TA sistlica deber estar comprendida entre 90 y 180 mmHg, en tanto
que la TA diastlica lo estar entre 50 y 100 mmHg. No es aconsejable que
756
se encuentren tomando frmacos para el control de la tensin arterial, pero
no contraindica la extraccin si esta controlada y se encuentra dentro de
los valores mencionados.
C.2.1.5. Pulso arterial

Deber ser rtmico y regular adems de comprendido entre 50 y 110 pulsa-
ciones por minuto.
C.2.1.6. Hemoglobina y/o hematocrito

Se determinaran previamente a la extraccin, y cada vez que se realice una
nueva extraccin. Los valores mnimos para poder autorizar la donacin
sern:
Hombres Hb > 11 g/dL y/o Hto > 33%.
Mujeres Hb > 11 g/dL y/o Hto > 33%.
Se entiende que estos valores, son referidos a aquellos pacientes que no
van a entrar en un programa de ayuda con Eritropoyetina.
C.2.1.7. Criterios de exclusin

Infeccin aguda, malnutricin afeccin intensa del estado psico-fsico,
antecedentes de enfermedades vricas infecciosas, grupos de riesgo, enfer-
medad cardiovascular respiratoria, hipertensin arterial no controlada,
enfermedades autoinmunes, neoplasias en estados avanzados, enfermedad
cerebral vascular y crisis epilpticas.
C.2.2. Programacin de la transfusin autoloca con predepsito
C.2.2.1. Consentimiento informado

El mdico responsable del Banco de Sangre, realizar el interrogatorio cl-
nico; informar del mtodo sobre sus ventajas e inconvenientes; ambos
firman el consentimiento si el paciente admite la donacin y transfundir-
se sangre alognica si la autloga no fuera suficiente.
C.2.2.2. Calendario de extracciones

Se realizarn con intervalos de 5 a 10 das y 72 horas como mximo desde
la ltima donacin a la intervencin, procurando en todo momento que el
757
paciente llegue al acto quirrgico en las condiciones adecuadas de oxige-
nacin tisular, sin presentar sndrome anmico.
C.2.2.3. Caractersticas de la unidad de extraccin

La bolsa que se emplea es de plstico de polivinilo que contiene 63 mL de
anticoagulante CPD adenina; el volumen extrado de cada vez es de 400-
450 mL, no debiendo superar el 13% de la volemia del paciente; cada
bolsa de sangre se analiza y rotula para:
Nombre del paciente y n de historia.
Anticuerpos irregulares eritrocitarios.
HbsAg.
Anti-VHC.
Anti-VIH.
RPR.
N de donancin.
Fecha de extraccin y caducidad.
Etiqueta con anagrama azul de uso antlogo.
C.2.2.4. Conservacin de las unidades de sangre

Durante 35 das, entre 4 y 7C, en nevera termometrada con registros gr-
ficos, alarma acstica y lumnica.
C.2.2.5. Analtica de control

Previamente a la primera extraccin, se le realizar al paciente control de
hemoglobina, hematocrito, reticulocitos, sideremia y ferritina. En las
siguientes extracciones slo hemoglobina y hematocrito.
C.2.2.6. Tratamiento con hierro

Recibir un tratamiento de soporte con sales ferrosas y cido flico, tres
veces al da, distribuidos en las comidas; sulfato ferroso 325 mg/da, u
otras sales ferrosas que aporten 200 mg de hierro elemental/da.
758
C.2.2.7. Control previo a la transfusin
Se determinar el grupo sanguneo del paciente en el antequirofno y su
concordancia con el que figura en las etiquetas de las bolsas de sangre, as
como la concordancia de los datos administrativos (nombre, n historia,
etc.).
C.2.2.8. Controles a las 24 horas postintervencin

Se determinarn los niveles de hemoglobina y hematocrito, y se decidir
la indicacin o no de la transfusin, siempre y cuando no se hallan preci-
sado con anterioridad.
C.2.3. Tcnica de extraccin al paciente

En el momento de la extraccin, el paciente deber encontrarse en una
posicin cmoda. Se procurar: darle conversacin amena, tranquilizarle,
aconsejar conducta postdonacin (lquidos, trabajo, etc.), y tomar medidas
ante reacciones adversas que puedan presentarse.
Es muy importante en esta fase realizar un proceso de limpieza de la zona
anterocubital en la que se va a realizar la puncin venosa.
En primer lugar se debe proceder a una observacin de la zona drmica en
la que vamos a actuar, para detectar posibles lesiones drmicas; a conti-
nuacin y para conseguir un buen acceso venoso, se coloca un manguito
de presin por encima de la zona en donde se va a realizar la puncin, ins-
peccionando visualmente y por tacto la vena ingurgitada a travs de la
cual va a obtenerse la sangre. El manguito de presin no debe presionar
en exceso el antebrazo (no ms de 60 mmHg).
La desinfeccin de la zona debe comprender dos etapas: una inicial para
limpiar y desengrasar la piel, mediante una solucin jabonosa, y una ulte-
rior con soluciones germicidas (solucin de yodo y/o similares, investi-
gando previamente al paciente sobre posibles alergias a los productos
yodados). Una vez tratada la piel con soluciones antispticas se debe espe-
rar unos treinta segundos antes de proceder a la insercin de la aguja, no
volviendo a palpar la zona desinfectada.
Canalizar el vaso elegido tras desprender la aguja estril de su capucha
protectora, sin enhebrar la vena ya que se producir un hematoma; debe
ser canalizada al primer intento y comprobar como fluye la sangre de
759
manera constante a travs del tubular (en el caso de realizar una segunda
puncin, se utilizar un nuevo equipo); entonces, debe ser fijada a la piel
con esparadrapo para evitar su movilizacin y extravasacin de la va pun-
cionada (es aconsejable preguntar con anterioridad al paciente la existen-
cia de posibles alergias cutneas al esparadrapo, y en caso afirmativo uti-
lizar materiales hipoalergnicos).
Durante el proceso de extraccin y llenado de la bolsa, el flujo san-
guneo debe ser constante as como su homogenizacin apropiada con
el anticoagulante, para ello hay que prestar atencin a los detalles
siguientes:
Cuando la sangre comience a fluir debe entrar inmediatamente en
contacto son la solucin anticoagulante, procedindose a una agita-
cin suave (manual o mediante balanzas automticas) y constante de
la bolsa, que nos garantice una adecuada mezcla y evite la formacin
de cogulos.
El flujo sanguneo debe ser constante, suficiente e ininterrumpido
(ello se consigue mejor con la utilizacin de mtodos mecnicos de
extraccin, ya que se puede controlar la cantidad prefijada de sangre
que se quiere extraer). La donacin de una unidad de sangre entera
no debera durar ms de 12 minutos, ya que un tiempo de extraccin
ms prolongado afecta negativamente a la calidad de la unidad, y
puede causar reacciones adversas en el paciente. Es aconsejable que
el paciente realice cada 10-15 segundos y de forma suave, no vio-
lenta, movimientos de flexin y extensin de la mano para favorecer
el flujo constante de la sangre.
Cuando se utiliza el mtodo manual para mezclar la bolsa de sangre,
sta debe ser invertida cada 30-45 segundos, para asegurar la mxi-
ma homogenizacin y evitar la formacin de cogulos.
Finalizada la extraccin, se obtienen las muestras piloto (adecuadamente
identificadas) para realizar los estudios inmunohematolgicos y las deter-
minaciones serolgicas encaminadas a detectar posibles enfermedades
transmisibles.
Desinflar el manguito de presin y retirar de forma rpida y limpia la
aguja, colocando de forma inmediata un apsito sobre la zona de pun-
cin, presionndolo hasta que se consiga una hemostasia eficaz, y no
aparezcan complicaciones locales; no siendo aconsejable que doble el
brazo.
760
Durante todo el tiempo de la extraccin deber estar presente personal
sanitario cualificado y con experiencia en la donacin para atender con
diligencia cualquier eventualidad que se pueda presentar.
C.2.4. Reacciones adversas durante la extraccin

En la sala de extraccin deber existir material y productos farmacolgi-
cos suficientes para tratar las posibles complicaciones de la extraccin,
tales como:
Recipiente de plstico para emesis.
Toallas.
Agujas estriles de distintos calibres.
Gasas estriles.
Jeringas estriles de diversos volmenes (1, 2, 5 y 10 mL).
Equipos de infusin para lquidos y sangre.
Suero fisiolgico.
Gluconato clcico en ampollas.
Depresores de lengua, acolchados y recubiertos de cinta.
Tubos para aireacin oro-faringea.
Oxgeno y mascarillas.
Hielo y compresas fras
Bolsas de plstico.
En general las reacciones adversas se dan frecuentemente en personas ner-
viosas, aprensivas, los que donan por primera vez y los que se encuentran
en ayunas. No suelen ser reacciones por hipovolemia, sino ms bien reac-
ciones vaso-vagales.
Las reacciones adversas de los pacientes se pueden clasificar en ligeras,
moderadas y severas.
Reacciones ligeras.
Aumento del nerviosismo.
Taquipnea.
Taquicardia.
761
Disminucin de la Tensin arterial
Palidez.
Sudoracin.
Nauseas y/o vmitos.
Reacciones moderadas (Unidas o no a las ligeras).
Bradicardia.
Disminucin de la TA <60 mmHg.
Perdida ligera de conciencia.
Reacciones severas (Se aaden a las anteriores).
Movimientos involuntarios.
Perdida profunda de la conciencia.
Tetania.
Contracciones musculares.
Respiracin estertorosa.
Las medidas a tomar en caso de aparicin de estas reacciones adversas
van a depender de la categora e intensidad de las misas. De forma gene-
ral podemos actuar de la siguiente manera:
Ante REACCIONES LIGERAS: detener la donacin, si es posible trasla-
dar al donante a una zona reservada y colocarlo en posicin de
Trendelemburg; tranquilizarlo y aconsejarle una respiracin lenta y pro-
funda; darle placebo (agua con azcar).
Ante DEBILIDAD Y MAREO: colocar al enfermo en Trendelemburg, hol-
gar los vestidos apretados, aplicar compresas fras, controlar pulso y TA
as como la respiracin; si se prolonga la hipotensin administrar lquidos
iv, si bien en la mayora de los casos se resuelven espontneamente.
Ante NAUSEAS Y VOMITOS: colocar al donante en posicin cmoda, de
lado, aconsejarle que respire lenta y profundamente; aplicar compresas
fras en la frente y nuca y dar agua para que se enjuague la boca.
Ante REACCIONES MODERADAS Y SEVERAS CON HIPOTENSION,
BRADICARDIA Y/O CONVULSIONES: hay que tomar las mismas medi-
das anteriores, llamar al mdico responsable, vigilar la permeabilidad de
762
las vas respiratorias y evitar lesiones por mordedura y posibles cadas al
suelo en caso de convulsiones.
Ante CONTRACCIONES Y ESPASMOS MUSCULARES: estos suelen
asociarse con ligera perdida de la conciencia y presentar de forma breve
dbiles movimientos convulsivos de una o varias extremidades. Donantes
extremadamente nerviosos pueden hiperventilar y desencadenar estos
cuadros tetanias con espasmos musculares en manos y cara. Hay que
prevenirlos en donantes nerviosos y si aparecen hacerlos respirar en bol-
sas de plstico el aire espirado, no dando nunca oxigeno. Si es necesario,
administrar una ampolla de Gluconato clcico al 10%.
C.3. Contraindicaciones de la transfusin autloga programada

con predepsito
Las contraindicaciones para la TAPP adems de las mencionadas en el
protocolo de actuacin, podemos resumirlas en:
Pacientes que presentan anemia.
Pacientes con enfermedad coronaria severa, que incluye historia de
Infarto agudo de miocardio en los ltimos seis meses y/o presencia
de angina inestable.
Pacientes con estenosis artica.
Pacientes con miocardiopatia hipertrfica.
Pacientes con infeccin bacteriana activa.
Pacientes en tratamiento con beta-bloqueantes.
Pacientes en tratamiento con inhibidores de la enzima de conversin
de la angiotensina.
Pacientes con marcadores de infeccin viral positivos (VIH, VHC,
VHB).
Pacientes con acceso venoso dificultoso.
C.4. Beneficios de la transfusin autloga programada con pre-

depsito
C.4.1. Beneficios inmunolgicos

Los beneficios inmunolgicos de los programas de TAPP, pueden ser
resumidos en los siguientes:
763
Prevencin de la aloinmunizacin eritrocitaria.
Se efescta a dos niveles:
Prevencin primaria.
En teora el riesgo de aloinmunizacin eritrocitaria es nulo en los
pacientes que son transfundidos con sangre autloga (siempre
que los circuitos de control se cumplan estrictamente). La pre-
vencin primaria de la aloinmunizacin consiste en proteger el
futuro obsttrico y transfusional de los pacientes, teniendo espe-
cial inters en nios y en mujeres en edad frtil. As mismo los
programas de TAPP tienen especial inters en todo paciente por-
tador de un grupo sanguneo raro, definido por presentar un feno-
tipo eritrocitario raro caracterizado por la ausencia de un antge-
no eritrocitario de alta frecuencia en la poblacin general.
Prevencin secundaria.
Tiene como objeto prevenir posibles accidentes inmunolgicos
asociados a una aloinmunizacin anti-eritrocitaria previa (de ori-
gen transfusional u obsttrico) al entrar nuevamente el antgeno
causante de la misma en el organismo, mediante la administra-
cin de sangre alognica. La puesta en marcha de un programa de
TAPP en estos pacientes, permite prevenir nuevas aloinmuniza-
ciones que complicaran an ms futuras estrategias transfusiona-
les.
Prevencin secundaria de otras aloinmunizaciones.
La TAPP debera ser propuesta cada vez que un paciente previa-
mente aloinmunizado va a ser sometido a una intervencin quirrgi-
ca programada, con el fin de evitar las consecuencias clnicas de la
reexposicin del antgeno implicado. Ello tiene inters en:
Aloinmunizacin anti-IgA en los pacientes con dficit de IgA.
Aloinmunizacin frente a antgenos plaquetarios (HPA-1a).
Aloinmunizacin anti-HLA en pacientes con historia de reaccio-
nes transfusionales no hemolticas importantes anteriores.
Prevencin del efecto inmunomodulador de la trasfusin alognica.
Es conocido el efecto inmunosupresor que ejerce la transfusin alo-
gnica de sangre, al mejorar la supervivencia en el transplante renal;
764
as como el efecto inmunomodulador, al provocar un aumento en la
recurrencia neoplsica y un aumento del riesgo infeccioso bacteria-
no post-operatorio. Aunque existen estudios contradictorios, parece
ser que la TAPP disminuye la incidencia de complicaciones bacte-
rianas post-operatorias frente a la transfusin alognica.
C.4.2. Prevencin de la transmisin de agentes infecciosos

La aparicin en los ltimos 20 aos de enfermedades infecciosas transmi-
sibles mediante la transfusin de sangre y hemoderivados, proporcion un
auge considerable de los programas de transfusin autloga, siendo el
motor que impulso su desarrollo e implantacin en numerosos equipos
mdico-quirrgicos.
Aunque en la actualidad existen diversas tecnologas, cada vez ms sensi-
bles y especficas, para minimizar los riesgos de transmisin de enferme-
dades infecciosas, en las unidades de sangre alognica, ste riesgo per-
manece, debido a:
La imposibilidad de inactivacin vrica de todos los productos san-
guneos.
La imposibilidad de cribaje de todos los agentes infecciosos.
La imposibilidad de cribaje de ciertas patologas infecciosas que
estn en su fase de incubacin.
Es evidente que la introduccin y puesta en marcha de programas de
TAPP, reduce a riesgo cero la posibilidad de transmisin de enfermeda-
des infecciosas, siempre y cuando las unidades extradas sean suficientes,
no se tenga que transfundir sangre alognica, y no se cometan errores
administrativos de identificacin en la transfusin de las unidades.
C.4.3. Estimulacin de la eritropoyesis

La reconstitucin de los hemates y de otros componentes celulares de la
sangre depende del efecto estimulante y acumulativo de las prdidas san-
guneas reiteradas, pero sobre todo de la capacidad del organismo para
asegurar su regeneracin. La eficacia de la eritropoyesis depende sobreto-
do de las reservas frricas y de la produccin endgena de la eritropoye-
tina, la cual comienza a secretarse dentro de las 24 horas siguientes a la
extraccin de una unidad de sangre, observndose la crisis reticulocitaria
hacia los nueve das post-extraccin. El incremento de la hemoglobina se
765
suele observar tres das ms tarde que la crisis reticulocitaria. Hay que
sealar que la estimulacin provocada por la eritropoyetina no surge nin-
gn efecto sin unas reservas de hierro adecuadas.
C.5. Riesgos y complicaciones de la transfusin autloga pro-

gramada con predepsito
C.5.1. Riesgos asociados al proceso general de la TAPP

La TAPP requiere una organizacin especfica, independiente del sistema
clsico de funcionamiento de un Banco de sangre, que transfunde sangre
alognica a demanda de las situaciones clnicas que se presentan.
Sin dicha organizacin independiente, la TAPP presenta una serie de ries-
gos generales tanto para el propio paciente, como para el resto de pacien-
tes que son transfundidos en un Centro hospitalario. Fundamentalmente,
dichos riesgos son:
Caducidad de las unidades extradas.
Uno de los riesgos ms frecuentes de la TAPP, es la falta de coordi-
nacin entre el personal quirrgico, el Banco de sangre y resto del
personal implicado en la programacin quirrgica, que puede provo-
car que las unidades extradas superen la fecha de caducidad y por
consiguiente sean desechadas, sin haber realizado el acto quirrgico,
lo que implica la transfusin de unidades alognicas en el caso de
que el paciente precise un soporte transfusional.
Transfusin de unidades alognicas.
Otro de los riesgos potenciales que se pueden presentar en los pro-
gramas de TAPP es la administracin de unidades de sangre alog-
nicas, estando disponibles las autlogas
Errores en la identificacin y administracin de las unidades
extradas.
Es un problema grave la administracin de una unidad de sangre
autloga a un paciente errneo, por error en la identificacin de la
unidad o en la identificacin del paciente, lo cual puede acarrear
problemas graves no solo para el paciente que tena sus unidades
autlogas reservadas, si no para el paciente al que se indic una
transfusin de sangre algenica y fue transfundido con sangre de
donacin autloga procedente de otro paciente. Este riesgo est
766
cifrado, segn estudios, en 1 unidad por cada 30.000-50.000 unida-
des de sangre autloga infundida.
Transfusin de las unidades extradas sin criterio transfusional.
Uno de los riesgos ms graves e importantes de la TAPP, lo consti-
tuye el hecho de no utilizar los mismos criterios transfusionales que
los empleados para la administracin de sangre alognica. Es inne-
gable que la extraccin de unidades de sangre autloga conlleva una
anemizacin del paciente cuando llega al acto quirrgico; ello suma-
do al hecho de disponer de su propia sangre, conduce a que se admi-
nistren en muchas ocasiones dichas unidades, sin un criterio transfu-
sional tan rgido como el que se aplica a la indicacin de transfusin
de unidades de concentrado de hemates alognicos.
Los estudios de hemovigilancia han demostrado que los riesgos ms
severos de la transfusin autloga los constituyen los errores admi-
nistrativos en la transfusin de la unidad correcta (error humano en
la identificacin de la unidad y/o el paciente) y las contaminaciones
bacterianas de las unidades extradas; dos complicaciones mucho
ms graves que el posible riesgo infeccioso de la administracin de
una unidad de sangre alognica. De ah que la transfusin de sangre
autloga se tenga que ajustar a los mismos criterios transfusionales
establecidos para la sangre alognica.
C.5.2. Riesgos asociados a la transfusin

Los riesgos asociados a la transfusin de unidades de sangre autloga han
sido recogidos por los sistemas de hemovigilancia, si bien los ms fre-
cuentes, son benignos y sin gran trascendencia clnica. Los ms frecuen-
temente advertidos son:
Riesgos Hemolticos.
Algunos casos de hemlisis no inmune han sido reseados en la lite-
ratura, siendo su mecanismo de produccin diverso. Se han sealado
desde alteraciones en los hemates, hasta problemas durante su alma-
cenamiento al no encontrarse dentro de la temperatura adecuada para
su correcta conservacin.
Riesgos Infecciosos.
La contaminacin bacteriana de las unidades de sangre autloga es
una complicacin relativamente frecuente de la TAPP, con un ries-
767
go estimado del 0.5-3%. Este riesgo de contaminacin bacteriana
esta directamente relacionado en el momento de la extraccin de la
unidad, con un foco infeccioso en el donante, o con la presencia de
bacterias en la zona de puncin venosa que no han sido eliminadas
con las medidas desinfectantes.
Riesgos de la Administracin.
El principal riesgo de la administracin de una unidad de sangre
autloga, lo constituye el error humano o administrativo, al no iden-
tificar correctamente tanto a la unidad como al destinatario de la
misma, o a ambos; administrando una unidad incorrecta, que adems
puede ser ABO incompatible, originando una cuadro grave de reac-
cin hemoltica inmune por incompatibilidad ABO.
C.5.3. Riesgos asociados a la extraccin
C.5.3.1. Riesgos locales

clnica. Estas complicaciones que se pueden presentar son:
Hematoma local.
y molestias en la zona, que deben ser tratadas con una adecuada y
cuidadosa limpieza asptica, un vendaje compresivo empapado de
solucin antisptica, y mediante la aplicacin de pomadas que con-
tienen -quimiotripsina.
Lesin nerviosa.
muscular. Conviene remitir al donante para estudio neurolgico ulte-
rior.
Puncin arterial.
768
durante unos minutos; el paciente no debe abandonar la sala de
Son debidas a una hipersensibilidad local, bien a los apsitos, a la sus-
tancia desinfectante, o al esparadrapo; se traduce por un cuadro ecze-
matoso, que puede acompaarse de prurito y que en general no preci-
sa un tratamiento sistmico, realizando tan slo un tratamiento local.
C.5.3.2. Riesgos generales

El acto de la donacin de sangre para su uso autlogo conlleva una serie
de riesgos generales similares a los de la donacin de sangre alognica; si
bien dadas las caractersticas de los pacientes, que presentan una mayor
edad y patologas asociadas, estos riesgos generales se presentan ms fre-
cuentemente y en ocasiones revisten mayor gravedad. Los principales
riesgos generales de la extraccin de unidades de sangre para uso autlo-
go son:
Las reacciones vaso-vagales son las ms frecuentes de las reacciones
adversas en los programas de TAPP. Con frecuencia se manifiestan
por: palidez, vrtigo, sudoracin profusa, hiperventilacin, bradicar-
dia e hipotensin transitoria. En ocasiones se puede producir una
prdida de la conciencia acompaada o no de espasmos musculares.
Estas reacciones vaso-vagales ocurren durante la donacin o inme-
diatamente despus de la misma entre un 2-5% de todos los pacien-
tes, precisando generalmente un tratamiento sintomtico.
Las complicaciones cardacas pueden presentarse durante o un poco
despus de la donacin de sangre, en particular en pacientes con enfer-
medad cardiovascular preexistente. La severidad de las mismas es
variable, desde el inicio de un cuadro de angor, hasta el paro cardaco.
Anemia.
Se produce como consecuencia de las reiteradas extracciones de uni-
dades de sangre, sin que el organismo se recupere para alcanzar los
769
niveles iniciales entre donacin y donacin. Se ha observado que
para que se produzca un estmulo importante sobre la mdula sea y
consiguientemente una reticulocitosis, el hematocrito debe descen-
der por debajo del 30%, cosa que raras veces ocurre. Ello conlleva
que los pacientes en programa de TAPP, suelen llegar ms anmicos
al acto quirrgico, con lo que se aumentan las posibilidades de pre-
cisar soporte transfusional.
C.6. Criterios transfusionales de sangre autloga

Es evidente que los componentes sanguneos slo deben transfundirse
cuando son necesarios, sin embargo, establecer los criterios objetivos de
indicacin de una transfusin de sangre o de concentrado de hemates, es
muchas veces difcil.
La transfusin de hemates tiene por objeto prevenir la hipoxia tisular
secundaria al dficit de transporte de oxgeno. Las pautas prcticas se han
basado en el nivel de hemoglobina para indicar la transfusin, de tal
manera que se considera indicada la transfusin con hemoglobinas infe-
riores a 7 g/dL, y raramente est indicada con hemoglobinas superiores a
10 g/dL. Entre estos dos niveles de hemoglobina se debe considerar la
cantidad de sangre perdida y la condicin clnica del paciente para indicar
una transfusin de sangre tanto autloga como alognica.
Los criterios comparativos para la transfusin de sangre autloga y alo-
gnica son polmicos, ya que la sangre autloga ofrece menos riesgos que
la sangre alognica en relacin a complicaciones inmunes e infecciosas,
pero como hemos visto no est exenta de riesgos, algunos potencialmen-
te fatales.
Los criterios transfusionales para la sangre autloga, deben ser los mis-
mos que para la sangre alognica, y no deben ser ms flexibles, por el
hecho de disponer de sangre almacenada del propio paciente; de tal forma
se reducen riesgos ante transfusiones innecesarias desde el punto vista cl-
nico y analtico.
D. Eritroaferesis autloga preopeparatoria (EAAP)

La eritroafresis autloga preoperatoria (EAAP) consiste en la extrac-
cin de hemates de un paciente mediante un proceso de afresis con la
ayuda de una mquina separadora de clulas por centrifugacin, y la
770
compensacin simultnea e isovolmica, con fluidoterapia (suero fisio-
lgico o Ringer-Lactato) del volumen extrado. Las unidades de con-
centrado de hemates obtenidas, son almacenadas en nevera termome-
trada en el Banco de Sangre a temperatura de 1-6 C, hasta su infusin
al paciente durante el perodo periquirrgico.
Mediante la EAAP se obtienen concentrados de hemates de elevado
hematocrito (75-80%) para autotransfusin sin alterar los parmetros de
la coagulacin ni la cifra de protenas plasmticas del paciente.
La EAAP se realiza normalmente en las 72 horas previas a la interven-
cin quirrgica y guarda cierta semejanza con la hemodilucin normo-
vlemica aguda que se realiza en el propio quirfano previa a la inter-
vencin tras la induccin anestsica, pero presenta sobre ella diversas
ventajas.
Existen protocolos de EAAP con extraccin de las unidades de la misma
forma que la TAAP, es decir, de cuatro a cinco semanas previas a la
intervencin, si bien los costes son muy superiores a los de la extraccin
clsica de sangre total, pero puede estar indicado en pacientes seleccio-
nados.
D.1. Indicaciones de la eritroaferesis autloga preoperatoria

Las indicaciones de la EAAP son prcticamente las mismas que pata la
TAAP, es decir que se rige por los mismos criterios de indicacin y selec-
cin de pacientes, con alguna particularidad.
Los pacientes a los que se va a realizar un programa de EAAP, deben reu-
nir los siguientes criterios:
Ciruga electiva que puede fijarse con una o dos semanas de antelacin.
Un procedimiento quirrgico en el que el Banco de sangre normal-
mente reserva y cruza unidades de sangre.
Una hemoglobina superior a 13 g/dL (o hematocrito superior al
40%).
Ninguna contraindicacin mdica a la donacin y/o almacenamien-
to de sangre, mediante tcnica de afresis.
Graves problemas de desplazamiento al Centro hospitalario para
desarrollar un programa de TAAP (invalidez fsica, distancia exce-
siva al Centro, etc.).
771
Los mismos criterios de seleccin en cuando a edad, exploracin
fsica, peso, tensin y pulso arterial, que los sealados en el caso de
TAAP.
Las indicaciones quirrgicas de la EAAP son las mismas que para la
TAAP, pero en este caso el intervalo entre la extraccin y la intervencin
quirrgica es mucho menor oscilando entre 3 y 7 das:
aorto-coronario.
Ciruga vascular mayor: aneurismas, by-pass de grandes arterias.
Neurociruga: est indicada en resecciones de glomus arterio-veno-
sos.
que se prev una perdida sangunea superior a los 1000 mL.
D.2. Contraindicaciones de la eritroaferesis autloga preopera-

toria
Las contraindicaciones para la EAAP adems de las mencionadas en el
protocolo de actuacin general para la TAAP, podemos resumirlas en:
Pacientes que presentan anemia.
Pacientes con enfermedad coronaria severa, que incluye historia de
Infarto agudo de miocardio en los ltimos seis meses y/o presencia
de angina inestable.
Pacientes con miocardiopata hipertrfica.
Pacientes con infeccin bacteriana activa.
772
Pacientes con marcadores de infeccin viral positivos (VIH, VHC,
VHB).
Pacientes con acceso venoso dificultoso.
D.3. Beneficios de la eritroaferesis autloga preoperatoria

La EAAP tiene las ventajas sobre la TAAP clsica en los siguientes
aspectos:
Permite una ciruga electiva con menor tiempo de preparacin.
Es ms improbable la caducidad de las unidades extradas, al dispo-
ner prcticamente de un mes desde su extraccin hasta su caducidad.
Favorece la TAP en pacientes con dificultades para el desplaza-
miento hasta los Centros hospitalarios para realizar las donaciones.
No es ningn caso una alternativa la TAAP, sino otra modalidad de
la que pueden beneficiarse ciertos pacientes.
La EAAP tiene las ventajas sobre la Hemodilucin normovolmica aguda en:
Permite una mejor compensacin de la volemia.
Permite extracciones superiores a los 1000 mL de sangre completa,
al recoger solamente los hemates.
Permite obtener unos concentrados de hemates de concentracin y
calidad idntica.
No se alteran los parmetros de la coagulacin, ni se afectan las pro-
tenas plasmticas (al no retirar plasma).
La posible utilizacin de las unidades extradas en el postoperatorio,
con un menor aporte de volumen pero con igual o superior cantidad
de hemates.
D.4. Complicaciones y riesgos de la eritroaferesis autloga

preoperatoria
D.4.1. Riesgos asociados al proceso general de la EAAP

La EAAP requiere una organizacin especfica, independiente del siste-
ma clsico de funcionamiento de un Banco de sangre, que transfunde san-
gre alognica a demanda de las situaciones clnicas que se presentan.
773
Sin dicha organizacin independiente, la EAAP presenta una serie de
riesgos generales tanto para el propio paciente, como para el resto de
pacientes que son transfundidos en un Centro hospitalario.
Fundamentalmente, dichos riesgos son:
Transfusin de unidades alognicas.
Otro de los riesgos potenciales que se pueden presentar en los pro-
gramas de EAAP es la administracin de unidades de sangre alog-
nicas, estando disponibles las autlogas
Errores en la identificacin y administracin de las unidades
extradas.
Es un problema grave la administracin de una unidad de concentra-
do de hemates autlogo a un paciente errneo, por error en la iden-
tificacin de la unidad o en la identificacin del paciente, lo cual
puede acarrear problemas graves no solo para el paciente que tena
sus unidades autlogas reservadas, si no para el paciente al que se
indic una transfusin de concetrado de hemates algenico y fue
transfundido con concentrado de hemates de donacin autloga pro-
cedente de otro paciente. Este riesgo est cifrado, segn estudios, en
1 unidad por cada 30.000-50.000 unidades de concentrado de hema-
tes autlogo infundidas.
Transfusin de las unidades extradas sin criterio transfusional.
Uno de los riesgos ms graves e importantes de la EAAP, lo consti-
tuye el hecho de no utilizar los mismos criterios transfusionales, que
los empleados para la administracin de sangre alognica. Es inne-
gable que la extraccin de unidades de sangre autlogas conlleva una
anemizacin del paciente cuando llega al acto quirrgico; ello suma-
do al hecho de disponer de su propia sangre, conduce a que se admi-
nistren en muchas ocasiones dichas unidades, sin un criterio transfu-
sional tan rgido como el que se aplica a la indicacin de transfusin
de unidades de concentrado de hemates alognicos.
Los estudios de hemovigilancia han demostrado que los riesgos ms
severos de la transfusin autloga los constituyen los errores admi-
nistrativos en la transfusin de la unidad correcta (error humano en
la identificacin de la unidad y/o el paciente) y las contaminaciones
bacterianas de las unidades extradas; dos complicaciones mucho
ms graves que el posible riesgo infeccioso de la administracin de
774
una unidad de sangre alognica. De ah que la transfusin de sangre
autloga se tenga que ajustar a los mismos criterios transfusionales
establecidos para la sangre alognica.
D.4.2. Riesgos asociados a la transfusin

Los riesgos asociados a la transfusin de unidades de sangre autloga han
sido recogidos por los sistemas de hemovigilancia, si bien los ms fre-
cuentes, son benignos y sin gran trascendencia clnica. Los ms frecuen-
temente advertidos son:
Riesgos Hemolticos.
Algunos casos de hemlisis no inmune han sido reseados en la lite-
ratura, siendo su mecanismo de produccin diverso. Se han sealado
desde alteraciones en los hemates, hasta problemas durante su alma-
cenamiento, al no encontrarse dentro de la temperatura adecuada
para su correcta conservacin.
Riesgos Infecciosos.
La contaminacin bacteriana de las unidades de sangre autloga no es
una complicacin tan relativamente frecuente en la EAAP como la
TAPP, el riesgo de contaminacin bacteriana est directamente relacio-
nado en el momento de la extraccin de la unidad, con un foco infec-
cioso en el donante, o con la presencia de bacterias en la zona de pun-
cin venosa que no han sido eliminadas con las medidas desinfectantes.
Riesgos de la Administracin.
El principal riesgo de la administracin de una unidad de sangre
autloga, lo constituye el error humano o administrativo, al no iden-
tificar correctamente tanto a la unidad como al destinatario de la
misma, o a ambos; administrando una unidad incorrecta, que adems
puede ser ABO incompatible, originando una cuadro grave de reac-
cin hemoltica inmune por incompatibilidad ABO.
D.4.3. Riesgos asociados a la extraccin
D.4.3.1. Complicaciones locales

775
clnica, y por la mayor duracin de la misma durante el proceso de afre-
sis. Estas complicaciones que se pueden presentar son:
Hematoma local.
y molestias en la zona, que deben ser tratadas con una adecuada y
cuidadosa limpieza asptica, un vendaje compresivo empapado de
solucin antisptica, y mediante la aplicacin de pomadas que con-
tienen -quimiotripsina. A ello se suma que en muchos procedi-
mientos hay que canalizar dos vas.
Lesin nerviosa.
muscular. Conviene remitir al donante para estudio neurolgico
ulterior.
Puncin arterial.
durante unos minutos; el paciente no debe abandonar la sala de
Son debidas a una hipersensibilidad local, bien a los apsitos, a la
sustancia desinfectante, o al esparadrapo; se traduce por un cuadro
eczematoso, que puede acompaarse de prurito y que en general no
precisa un tratamiento sistmico, realizando tan slo un tratamiento
local.
D.4.3.2. Complicaciones generales

El acto de la EAAP conlleva una serie de riesgos generales similares a los
de la donacin de sangre alognica; si bien dadas las caractersticas de los
pacientes, que presentan una mayor edad y patologas asociadas, estos
riesgos generales se presentan ms frecuentemente y en ocasiones revis-
776
ten mayor gravedad. A estos riesgos, se suman los del procedimiento pro-
pio de la afresis, siendo los principales y ms frecuentes de ambos:
Las reacciones vaso-vagales no son tan frecuentes como en los pro-
gramas de TAPP. Con frecuencia se manifiestan por: palidez, vrti-
go, sudoracin profusa, hiperventilacin, bradicardia e hipotensin
transitoria. En ocasiones se puede producir una prdida de la con-
ciencia acompaada o no de espasmos musculares. Estas reacciones
vaso-vagales ocurren durante el proceso de afresis o inmediata-
mente despus del mismo entre un 1-2% de todos los pacientes, pre-
cisando generalmente un tratamiento sintomtico.
Casi todos los procedimientos de afresis utilizan el CDA como anti-
coagulante, que tiene las ventajas sobre otros anticoagulantes como
la heparina de no alterar los parmetros de la coagulacin y no pro-
ducir reacciones alrgicas. La toxicidad por citrato en los procesos
de EAAP guarda relacin con la disminucin del calcio ionizado que
pede causar sintomatologa leve del tipo de parestesias peribucales y
alteraciones gustativas, a sntomas ms severos como parestesias
importantes, nuseas y vmitos y calambres abdominales, que pue-
den evolucionar hacia calambres musculares intensos, prdida de
conciencia, hipotensin e incluso arritmias cardacas.
Hipotermia.
El donante puede presentar sensacin importante de fro acompaa-
da de escalofros y temblores debido a la disminucin de la tempe-
ratura de la sangre durante su procesamiento extracorpreo, y poste-
riormente ser retornada al organismo sin alcanzar la temperatura cor-
poral. No es una complicacin importante y basta con abrigar bien al
donante (mantas) y subir la temperatura ambiental del cuarto donde
se realiza el proceso de afresis.
Hipovolemia.
Es un efecto adverso bastante infrecuente, ya que si el procedi-
miento de afresis est siendo controlado adecuadamente el volu-
men extracorpreo no debe exceder del 15% de la volemia. Se
suele presentar con ms frecuencia en los equipos de flujo discon-
tnuo.
777
Embolia gaseosa.
Muchos equipos de afresis incorporan detectores de aire en la lnea de
infusin con el fin de evitar su entrada al torrente circulatorio, no obs-
tante es un efecto adverso que muy ocasionalmente puede presentarse en
los procedimientos de eritroafresis por entrada de aire en el circuito.
Hemlisis.
Aunque es un hecho raro, puede presentarse sobre todo si el equipo
desechable de afresis no se ha instalado adecuadamente, o bien por
el uso de anticoagulante no adecuados. Es conveniente vigilar conti-
nuamente la lnea de retorno venoso con el fin de detectar coloracio-
nes anormales del plasma (color rosado) que sugieran la presencia de
hemlisis. En caso de detectarse signos de hemlisis, el proceso debe
ser interrumpido y no realizar el retorno del plasma hemolizado ya
que puede provocar episodios de reaccin hemoltica mnima o cua-
dros de coagulacin intravascular diseminada.
Hipotensin.
Se han descrito cuadros hipotensivos acompaados de vasodilata-
cin y bradicardia en donantes que estn recibiendo tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA),
secundaria a los niveles elevados de bradiquinina generados durante
el procedimiento de eritroafresis.
Anemia.
Se produce como consecuencia de las extracciones de unidades de
concentrado de hemates, sin que el organismo se recupere para
alcanzar los niveles iniciales ya que no existe estimulacin de la eri-
tropoyesis. Se ha observado que para que se produzca un estmulo
importante sobre la mdula sea y consiguientemente una reticuloci-
tosis, el hematocrito debe descender por debajo del 30%, y que
requiere de cierto tiempo que no se da en esta situacin.
D.5. Tcnica de la eritroaferesis autloga preoperatoria

La EAAP se realiza mediante mquinas de afresis por un proceso de cen-
trifugacin en el que se separan los hemates del plasma y del resto de
componentes celulares de la sangre, obtenindose concentrados de hema-
tes de caractersticas similares a los extrados por la donacin habitual.
778
Es procedimiento que precisa entre 1-2 horas para su realizacin, durante
las cuales el donante es conectado a travs de una o dos vas venosas a la
mquina de afresis, y obtener los concentrados de hemates.
Existen fundamentalmente dos tipos de mquinas de afresis en funcin
de cmo retornan los componentes no separados y seleccionados al
donante: de flujo continuo (Baxter CS-3000, Baxter CS-3000 Plus,
Cobe Spectra), y de flujo discontinuo (Haemonetics H-30,
Haemonetics H-30S, Haemonetics V-50, Cobe Trima), pudiendo
trabajar ambos flujos con una o dos vas venosas.
El procedimiento de la eritroaresis debe cumplir los siguientes requisitos:
Todo el sistema debe ser estril, libre de pirgenos, no txico. Se
tendrn precauciones para evitar el embolismo areo.
Antes de que la bolsa sea retirada del donante ser identificada usan-
do un solo nmero de identificacin para cada unidad y componen-
tes, as como para los tubos con las muestras para los anlisis pre-
ceptivos, y colocar el anagrama de USO AUTOLOGO. Este nmero
debe permanecer inalterable.
Deben existir protocolos escritos para todos los procesos. Incluirn
criterios para las dosis de los agentes usados, e instrucciones para la
prevencin y tratamiento de las reacciones adversas.
En cada proceso debe registrarse la siguiente informacin:
Identificacin del donante.
Resultados analticos.
Anticoagulante usado.
Duracin del proceso.
Volumen del componente.
Medicacin.
Reacciones adversas y su tratamiento.
E. Hemodilucin normovolmica aguda (HNA)

La hemodilucin normovolmica aguda (HNA) es un procedimiento que
pretende la reduccin de la masa eritrocitaria del paciente inmediatamen-
te antes o tras la induccin anestsica previa a un procedimiento quirrgi-
779
co, mediante la extraccin de al menos dos unidades de sangre completa,
siendo su volumen reemplazado mediante la administracin de soluciones
coloides y/o cristaloides, con el fin de reinfundir posteriormente las uni-
dades de sangre extradas en relacin con las perdidas sanguneas intrao-
peratorias.
La finalidad de la HNA es reducir la cantidad de hemates perdidos duran-
te el perodo intraoperatorio o postoperatorio inmediato; ello se consigue
al disponer de una cantidad importante de hemates del paciente almace-
nados en las unidades extradas, y perderse en el campo operatorio una
cantidad de sangre diluida, al presentar el paciente un hematocrito ms
bajo, tras reponer la perdida de volumen con las soluciones intravenosas
anteriormente mencionadas.
E.1. Fisiologa de la hemodilucin normovolmica aguda

Las consecuencias fisiolgicas de la HNA sobre el organismo son mlti-
ples y se manifiestan a distintos niveles, pero se est de acuerdo en que el
fracaso del organismo para mantener el volumen circulante adecuado, no
producir los mecanismos compensatorios beneficiosos que se pretenden,
y que podemos resumir sobre:
La microcirculacin.
La HNA modifica la fase lquida de la sangre y como consecuencia
modifica los parmetros hemoreolgicos, de tal manera que se pro-
duce:
Una disminucin de viscosidad aparente debido a la disminucin
terica del nmero de agregados eritrocitarios y de la mayor labi-
lidad de los que permanecen en el torrente circulatorio (ello se
consigue con hematocritos inferiores al 30%).
Una disminucin en la concentracin plasmtica de fibringeno
que favorece la circulacin sangunea capilar.
Un incremento de la deformabilidad eritrocitaria debido al efecto
del aumento relativo de la viscosidad plasmtica.
La hemodinmica cardio-circulatoria.
La HNA conduce a una reduccin del hematocrito que origina un
aumento del dbito cardiaco (con un incremento en la contractilidad
miocrdica) consecuente al incremento del volumen sistlico de
780
eyeccin con el fin de mejorar el retorno venoso. Ello proporciona
que la tensin arterial y la frecuencia cardiaca permanezcan esta-
bles, en tanto que las resistencias perifricas se encuentran dismi-
nuidas.
La circulacin regional.
Las modificaciones que la HNA realiza sobre la microcirculacin
sangunea y sobre la hemodinmica cardio-circulatoria, conducen a
un aumento del dbito sanguneo regional a nivel de determinados
sistemas y rganos; sobre todo a nivel de la circulacin coronaria
(mediante una vasodilatacin activa), y en una menor medida a nivel
de la circulacin cerebral (por disminucin de las resistencias peri-
fricas).
La liberacin de oxgeno a los tejidos.
La HNA provoca una reduccin del hematocrito para obtener valo-
res alrededor del 30%, lo que conduce a un aumento del dbito car-
diaco para compensar la disminucin de la hemoglobina circulante.
La posibilidad de una disminucin compensatoria de la afinidad de
la hemoglobina por el oxgeno en la HNA, ha sido sealada, pero
esta situacin no representara ms que un papel secundario.
La coagulacin.
La HNA entraa una alteracin de la actividad hemostsica y coa-
gulante de la sangre circulante. Algunas de las soluciones intraveno-
sas utilizadas para reemplazar el volumen de sangre extrado (sobre
todo los dextranos), pueden ejercer un efecto negativo sobre la
hemostasia global del paciente, que se suman a los derivados de la
retirada de plasma y factores de la coagulacin que se producen con
la extraccin de las unidades de sangre.
E.2. Indicaciones de la hemodilucin normovolmica aguda
E.2.1. Indicaciones quirrgicas

Las indicaciones quirrgicas de la HNA se presentan en pacientes que
precisan una intervencin quirrgica de forma programada, y en los que
la prdida potencial de sangre durante el acto periquirrgico se asocia con
una probable transfusin de unidades de concentrado de hemates alog-
nicos. De tal manera hay que plantearse la realizacin de un protocolo de
781
HNA en pacientes que van a ser sometidos a una intervencin quirrgica
y presentan las siguientes condiciones:
Hematocrito preoperatorio superior al 34%.
Perdida de sangre intraoperatoria estimada superior a 1.000 mL.
Posibilidad de extraccin de las unidades de sangre, tras la induccin
anestsica y previamente a iniciar el acto quirrgico.
La seleccin de los pacientes, que reunen stas condiciones sealadas, debe
ser cuidadosa y exigente, ya que los mximos beneficios de la HNA se pre-
sentan cuando el hematocrito se reduce a niveles inferiores al 30%, por lo que
en pacientes con trastornos hepticos, cardiovasculares, cerebrovasculares y/o
pulmonares, no es aconsejable su utilizacin debido a los riesgos que entraa.
Las intervenciones quirrgicas programadas en las que puede plantear un
protocolo de HNA, valorando las condiciones clnicas de cada paciente
que siempre deben ser sopesadas y analizadas, son las siguientes:
aorto-coronario.
Ciruga vascular mayor: aneurismas, by-pass.
Neurociruga: est indicada en resecciones de glomus arterio-venosos.
que se prev una perdida sangunea superior a los 1000 mL.
E.2.2. Indicaciones mdicas
En las indicaciones mdicas de la HNA, a diferencia de las indicaciones
quirrgicas, no se pretende la infusin de las unidades extradas, sino
mejorar el aporte de oxgeno a los tejidos y favorecer la microcirculacin,
retirando de la circulacin general una cantidad importante de hemates y
782
protenas, en los sndromes agudos de hiperviscosidad sangunea, que se
presentan en determinadas situaciones, tales como:
Poliglobulias.
Con el fin de disminuir los riesgos tromboemblicos. En pacientes
con Policitemia Vera, con poliglobulias secundarias a enfermedad
pulmonar, y cuadros de Trombocitemia Esencial.
Problemas vasculares.
En pacientes con estados avanzados de enfermedad arterial obstruc-
tiva, o con problemas venosos obstructivos crnicos o agudos.
E.3. Contraindicaciones de la hemodilucin normovolmica aguda

La HNA esta contraindicada en las situaciones siguientes:
Anemia: es la contraindicacin principal y es inapropiado utilizar esta
tcnica en pacientes que presenta hemoglobinas inferiores a 11 g/dL.
Pacientes con incapacidad para manejar cambios bruscos y agudos
en el volumen sanguneo, caso de los pacientes con insuficiencia
renal crnica y con insuficiencia cardiaca.
Pacientes con insuficiencia coronaria.
Pacientes con Hipertensin arterial severa, diabetes mellitus, y los
que se encuentran en tratamiento con beta-bloqueantes o inhibidores
de la enzima de conversin de la angiotensina.
Pacientes con transtornos mayores o alteraciones graves de la
hemostasia y coagulacin.
Pacientes que no presentan un acceso venoso adecuado.
Pacientes con intolerancia a los sustitutos del plasma.
E.4. Beneficios de la hemodilucin normovolmica aguda

La HNA presenta los beneficios generales de la transfusin autloga progra-
mada, pero adems proporciona una serie de ventajas exclusivas de la misma:
El producto sanguneo reinfundido al paciente contiene hemates con
niveles de 2-3 DPG normales, factores de la coagulacin y plaquetas
funcionales.
783
La sangre extrada, no sufre las alteraciones bioqumicas asociadas
al almacenamiento como las unidades de sangre o concentrado de
hemates tradicionales.
La perdida de hemates durante la ciruga es mucho menor, al dis-
minuir de forma considerable el hematocrito del paciente.
Proporciona una mejor perfusin tisular y oxigenacin de los tejidos,
al disminuir la viscosidad sangunea, que puede ser beneficiosa en
pacientes con enfermedad vascular perifrica o enfermedad cerebro-
vascular.
Disminuye de forma ostensible los errores administrativos de la
administracin de sangre y /o hemoderivados, al permanecer las uni-
dades junto al paciente.
La existencia de enfermedad neoplsica o cuadro infeccioso, que
contraindica la recuperacin de sangre intra o postoperatoria, es
obviada mediante esta tcnica.
E.5. Riesgos de la hemodilucin normovolmica aguda

La HNA disminuye la concentracin de hemoglobina y la capacidad de
transportar oxgeno a los tejidos, aumentando el potencial riesgo de isque-
mia a los tejidos, de igual manera que lo hace la hemorragia quirrgica.
Por ello puede entraar riesgos de anoxia en rganos vitales, sobre todo si
stos se encontraban previamente alterados, siendo de especial importan-
cia los rganos cardaco, cerebral y renal.
La HNA no slo disminuye la masa eritrocitaria, sino que tambin se obtie-
ne un descenso en el nmero de plaquetas y en los factores de la coagula-
cin, por lo que se pueden presentar fenmenos hemorrgicos en pacientes
que tengan algn defecto cualitativo o cuantitativo de la hemostasia.
E.6. Protocolo y tcnica de la hemodilucin normovolmica

aguda
La cantidad de sangre a extraer debe ser predeterminada, tomando como
mximo la extraccin de 2.000 mL o dejando como mximo un hemato-
crito del 28%. El volumen de sangre aceptable que se debe extraer, se
puede calcular mediante frmulas como la siguiente:
Volumen de sangre a extraer = VSE x (HTCI HTCD) / HCTP.
784
Donde VSE es el volumen de sangre estimado del paciente, que se obtie-
ne de multiplicar el peso del paciente en Kg por 55-75 mL. Esta variacin
de mL viene determinada tanto por el sexo, como por el tipo de constitu-
cin del paciente, de tal manera que se estima para los varones atlticos
75 mL, delgados 65 mL y obesos 60 mL; y para las mujeres atlticas 70
mL, delgadas 60 mL y obesas 55 mL. HCTI es el hematocrito inicial del
paciente. HTCD es el hematocrito deseado que pretendemos alcanzar.
HCTP es el promedio del hematocrito inicial y del obtenido o deseado.
Una vez determinada la cantidad de sangre a extraer, es importante loca-
lizar y disponer de un buen acceso venoso que nos permita la extraccin
de sangre con rapidez y de otra lnea intravenosa para poder administrar
las soluciones coloides o cristaloides y realizar extracciones para deter-
minar las cifras de hemoglobina y hematocrito. Es aconsejable disponer
en el propio quirfano de dispositivos que detectan con rapidez y fiabili-
dad los niveles de hemoglobina (Hemocue-B), con el fin de conocer en
cualquier momento del proceso los valores de hemoglobina.
Por cada unidad de sangre extrada se deben infundir tres volmenes de
soluciones cristaloides, o un volumen de solucin cristaloide y otro de
coloide. Una vez extradas las unidades y el paciente se encuentra en esta-
bilidad hemodinmica se inicia el procedimiento quirrgico.
Las bolsas de sangre extradas al paciente deben cumplir los siguientes
requisitos:
Estar correctamente identificadas con:
Nombre y apellidos del paciente.
Nmero de Historia clnica.
Fecha y hora de la extraccin.
Numeracin cronolgica de la extraccin.
Nmero de quirfano donde se realiza la extraccin.
SOLO PARA USO AUTOLOGO.
Conservarse a temperatura ambiente en el propio quirfano.
Transfundirse antes de las 8 horas de su extraccin.
En caso de se conservacin entre 1-6 C, deben transfundirse antes
de las 24 horas siguientes a su extraccin.
785
Una vez concluida la ciruga, la indicacin para la transfusin de las uni-
dades extradas en la HNA debe ser cuidadosamente valorada en funcin
de las prdidas quirrgicas y los niveles de hemoglobina tras el acto ope-
ratorio. Muchas veces hay que valorar ms el riesgo de sobrecarga de
volumen que puede suponer la administracin de las unidades, que el
aporte de hemates, plaquetas y factores de coagulacin que contienen
las mismas; en caso de iniciar la transfusin de las unidades extradas es
conveniente iniciar su administracin en orden inverso al de se extrac-
cin, de tal manera que la ltima a infundir ser la que posea un hema-
tocrito, concentracin de plaquetas, y factores de coagulacin ms ele-
vados.
F. Recuperacin de sangre intraoperatoria (RSI)

La recuperacin de sangre intraoperatoria (RSI) consiste en la recogida de
sangre del campo quirrgico, a travs de diversos procedimientos, que se
pierde durante el acto operatorio, y su posterior e inmediata reinfusin al
propio paciente.
Existen diversas tcnicas o procedimientos, para la recoleccin y/o lava-
do de la sangre recuperada, y su posterior reinfusin al paciente; funda-
mentalmente existen dos sistemas bsicos:
Recoleccin y reinfusin a travs de un filtro (40), de la sangre
recuperada. Este sistema presenta sus riesgos y limitaciones, de tal
manera que es insuficiente en intervenciones muy hemorrgicas por
la capacidad limitada del recipiente. As mismo se asocia con un
riesgo alto de reinfusin de productos no deseables tanto exgenos
(antibiticos, anticoagulantes, partculas metlicas o de cemento)
como endgenos (molculas de grasa, hemoglobina libre, factores de
la coagulacin activados, etc.).
Recoleccin, lavado y concentracin de los hemates recuperados, y
su posterior reinfusin al paciente. Este sistema se puede utilizar
tanto en intervenciones quirrgicas urgentes como programadas. Es
eficaz incluso en intervenciones muy sangrantes. Con el procedi-
miento del lavado se eliminan muchas sustancias potencialmente
peligrosas, pero no se eliminan totalmente sustancias como cateco-
alminas, soluciones antispticas y antibiticos. Requiere de instru-
mentacin especial (mquinas procesadoras) y es econmicamente
ms costoso que el anterior.
786
F.1. Indicaciones de la recuperacin de sangre intraoperatoria
La RSI est indicada en todo tipo de intervenciones quirrgicas que cum-
plan una serie de requisitos comunes:
Intervenciones quirrgicas con campos operatorios limpios en donde
la sangre perdida pueda ser aspirada sin provocar une hemlisis
excesiva.
Intervenciones quirrgicas en las que la cantidad de perdida de san-
gre prevista supere el 20% del volumen de sangre estimado del
paciente.
Intervenciones quirrgicas para las que normalmente se reservan y
cruzan unidades de concentrado de hemates.
Intervenciones quirrgicas en las ms de un 10% de los pacientes
sometidos a las mismas necesitan soporte transfusional.
Con estas premisas, la RSI se puede indicar en los siguientes procedi-
mientos quirrgicos:
Ciruga cardiovascular.
Transplante cardaco.
Prtesis valvulares.
Reparacin de defectos o cardiopatas congnitas.
By-pass coronario.
Reparacin de aneurisma ventricular.
Ciruga vascular.
Reconstruccin de aorta principal.
Revascularizacin renal.
Aneurisma de aorta abdominal o torcica.
By-pass aorto-femoral, femoro-popliteo.
Neurociruga.
Malformaciones arterio-venosas.
Ciruga ortopdica.
Prtesis de cadera, rodilla y hombro.
787
Ciruga de la escoliosis.
Instrumentacin de columna.
Ciruga general y traumatolgica.
Heridas penetrantes en torax.
Traumatismos intratoracicos o intrabdominales.
Ruptura de embarazo ectpico.
Esplenectoma, hemi-hepatectoma.
Prostatectoma radical.
F.2. Contraindicaciones de la recuperacin de sangre intraope-

ratoria
La valoracin de los riesgos y beneficios de la RSI debe ser determinada
sobre una base individual por los facultativos implicados en el cuidado del
paciente. La mayor parte de las contraindicaciones son relativas y rara-
mente absolutas, y deben ajustarse a las condiciones individuales del
paciente. Las principales contraindicaciones son:
La RSI de heridas o campos quirrgicos que pueden contener clu-
las neoplsicas, ya que no pueden ser totalmente eliminadas
mediante lavado y/o filtracin, y pueden provocar metstasis a dis-
tancia.
La RSI procedente de heridas o campos quirrgicos abdominales
con presencia de liquido intestinal, incluso si se ha sometido a lava-
dos con soluciones antibiticas.
La RSI procedente de heridas o campos quirrgicos en donde hay
signos evidentes de proceso infeccioso.
La RSI de heridas o campos quirrgicos en los que se han utilizado
agentes tpicos hemostsicos, por el riesgo de desencadenar altera-
ciones en la coagulacin.
La RSI de heridas o campos quirrgicos que contiene sustancias
desinfectantes del tipo Betadine o methylmetacrylato en su forma
lquida, o antibiticos (del tipo bacitracina, neomicina o polimixina)
que no estn autorizados para su administracin parenteral.
788
La RSI en obstetricia slo debe limitarse a la ausencia de lquido
amnitico.
F.3. Beneficios de la recuperacin de sangre intraoperatoria

Los beneficios de la RSI son los propios de todo programa de transfusin
autloga, es decir los inmunolgicos y la prevencin de transmisin de
enfermedad infecciosa; no obstante sus costos son elevados y es rentable
cuando se recuperan cantidades importantes de sangre (superiores a 1.500
mL) y se evita la transfusin de unidades de sangre alognica.
F.4. Riesgos de la recuperacin de sangre intraoperatoria

Los riesgos o efectos adversos de la RSI van a depender fundamentalmen-
te del tipo de sistema empleado para su recuperacin (simple obtencin, fil-
tracin e infusin, o con lavado con solucin salina), y de las posibles sus-
tancias nocivas que pueden administrarse junto con los hemates recupera-
dos. Los principales riesgos y efectos adversos de la RSI lo constituyen:
Coagulopata dilucional.
La sangre obtenida mediante RSI es deficiente tanto en factores de
coagulacin como en plaquetas, por lo que la infusin de volmenes
importantes (superiores a 1 litro) de sangre recuperada, puede pro-
vocar cuadros de hipofibrinogenemia, trombocitopenia, y alarga-
miento de los tiempos de coagulacin (protrombina y tromboplasti-
na parcial activada. Sin embargo estas alteraciones, generalmente no
precisan de soporte transfusional con concentrados de plaquetas y
plasma fresco congelado, los cuales slo deben administrarse si exis-
ten manifestaciones clnicas hemorrgicas acompaantes.
Reinfusin del anticoagulante.
Cuando se una la heparina como agente anticoagulante, la reinfusin
de sangre recuperada no sometida a lavado puede ocasionar un esta-
do de anticoagulacin sistmica, que en algunos casos puede ser
indeseable. En la infusin de sangre lavada este efecto no aparece al
eliminarse la heparina con los lavados.
Insuficiencia Renal.
La infusin de cantidades importantes de sangre recuperada no
sometida a procesos de lavado, puede contener cierta cantidad valo-
789
rable de hemates hemolizados y hemoglobina libre, que pueden con-
tribuir a desarrollar un fracaso renal agudo, sobre todo en pacientes
con la funcin renal previamente comprometida. Esta hemlisis
puede ser reducida de forma considerable, disminuyendo la presin
de aspiracin de la sangre del campo operatorio.
Embolia gaseosa.
Como en toda infusin intravenosa, si no se realiza una tcnica
correcta, puede presentar una embolia gaseosa, sobre todo si se apli-
can presiones inadecuadas a los sistemas de recoleccin que contie-
nen aire en su interior.
F.5. Tcnica y recomendaciones de la recuperacin de sangre

intraoperatoria
Los equipos de recoleccin de sangre intraoperatoria que no concentran ni
lavan la sangre recuperada incrementan los riesgos y los efectos indesea-
bles previamente descritos, si bien son muy fciles de utilizar. Los equi-
pos automticos que procesan la sangre recuperada utilizan sistemas de
aspiracin por vaco, para posteriormente centrifugar y lavar con solucin
salina la sangre obtenida antes de su infusin, requieren de cierta comple-
jidad en su manejo.
Utilizando cualquiera de los dos mtodos, las unidades obtenidas por
medio de la RSI deben cumplir las siguientes normas:
Fecha y hora de la obtencin.
Numeracin cronolgica de la obtencin.
Nmero de quirfano donde se realiza la obtencin.
Conservarse a temperatura ambiente en el propio quirfano.
En caso de se conservacin entre 1-6 C, deben transfundirse antes
de las 24 horas siguientes a su extraccin.
790
G. Recuperacin de sangre postoperatoria (RSP)
La recuperacin de sangre postoperatoria (RSP) consiste en la reco-
leccin y reinfusin de la sangre procedente de los drenajes quirrgi-
cos, siendo o no sometida a procedimientos de lavado, pero siempre
filtrada.
En el caso de procesar la sangre obtenida a travs de los drenajes, sta se
encuentra diluida, hemolizada y puede contener cantidades elevadas de
diversas citoquinas, por lo que la mayora de los programas de RSP fijan
un mximo de 1400 mL de sangre recuperada y no procesada para ser
reinfundida al paciente, teniendo en cuenta que sta debe ser administra-
da en un plazo no superior a las 6 horas tras su obtencin.
G.1. Indicaciones de la recuperacin de sangre post-operatoria

La RSP est indicada en aquellos procedimientos en los que se coloca un
drenaje y es de esperar unas prdidas de sangre postoperatoria entre 750-
1500 mL. Ello ocurre fundamentalmente en:
Ciruga cardiovascular.
Prtesis valvulares.
Reparacin de defectos o cardiopatas congnitas.
By-pass coronario.
Reparacin de aneurisma ventricular.
Ciruga vascular.
Reconstruccin de aorta principal.
Shunts porto-cava, espleno-renales..
Aneurisma de aorta abdominal o torcica.
By-pass aorto-femoral.
Ciruga ortopdica.
Prtesis de cadera, rodilla y hombro.
Ciruga de la escoliosis.
Instrumentacin de columna.
Fijacin interna de fracturas o luxaciones plvicas, femorales.
791
G.2. Contraindicaciones de la recuperacin de sangre post-
operatoria
La valoracin de los riesgos y beneficios de la RSP debe ser determinada
sobre una base individual por los facultativos implicados en el cuidado del
paciente. La mayor parte de las contraindicaciones son relativas y rara-
mente absolutas, y deben ajustarse a las condiciones individuales del
paciente. Las principales contraindicaciones son:
La RSP de drenajes que pueden contener clulas neoplsicas, ya que
no pueden ser totalmente eliminadas mediante lavado y/o filtracin,
y pueden provocar metstasis a distancia.
La RSP procedente de drenajes en donde hay signos evidentes de
proceso infeccioso.
La RSP procedente de drenajes de campos quirrgicos en los que se
han utilizado agentes tpicos hemostsicos, por el riesgo de desen-
cadenar alteraciones en la coagulacin.
La RSP procedente de drenajes de campos quirrgicos que contie-
nen sustancias desinfectantes del tipo Betadine o methylmetacry-
lato en su forma lquida, o antibiticos (del tipo bacitracina, neomi-
cina o polimixina) que no estn autorizados para su administracin
parenteral.
G.3. Beneficios de la recuperacin de sangre postoperatoria

Los beneficios de la RSP son los propios de todo programa de transfusin
autloga, es decir los inmunolgicos y la prevencin de transmisin de
enfermedad infecciosa; no obstante slo es rentable cuando se recuperan
cantidades importantes de sangre (superiores a 750 mL) y se evita la trans-
fusin de unidades de sangre alognica.
G.4. Riesgos de la recuperacin de sangre postoperatoria

Los riesgos o efectos adversos de la RSP van a depender fundamental-
mente del tipo de sistema empleado para su recuperacin (simple obten-
cin, filtracin e infusin, o con lavado con solucin salina), y de las posi-
bles sustancias nocivas que pueden administrarse junto con los hemates
recuperados. Los principales riesgos y efectos adversos de la RSP lo
constituyen:
792
Coagulopata dilucional.
La sangre obtenida mediante RSP es deficiente tanto en factores de
coagulacin como en plaquetas, por lo que la infusin de volmenes
importantes (superiores a 1 litro) de sangre recuperada, puede pro-
vocar cuadros de hipofibrinogenemia, trombocitopenia, y alarga-
miento de los tiempos de coagulacin (protrombina y tromboplasti-
na parcial activada. Sin embargo estas alteraciones, generalmente no
precisan de soporte transfusional con concentrados de plaquetas y
plasma fresco congelado, los cuales slo deben administrarse si exis-
ten manifestaciones clnicas hemorrgicas acompaantes.
Reinfusin del anticoagulante.
Cuando se una la heparina como agente anticoagulante, la reinfusin
de sangre recuperada no sometida a lavado puede ocasionar un esta-
do de anticoagulacin sistmica, que en algunos casos puede ser
indeseable. En la infusin de sangre lavada este efecto no aparece al
eliminarse la heparina con los lavados.
Insuficiencia Renal.
La infusin de cantidades importantes de sangre recuperada no
sometida a procesos de lavado, puede contener cierta cantidad valo-
rable de hemates hemolizados y hemoglobina libre, que pueden con-
tribuir a desarrollar un fracaso renal agudo, sobre todo en pacientes
con la funcin renal previamente comprometida. Esta hemlisis
puede ser reducida de forma considerable, disminuyendo la presin
de aspiracin de la sangre del campo operatorio.
Embolia gaseosa.
Como en toda infusin intravenosa, si no se realiza una tcnica
correcta, puede presentar una embolia gaseosa, sobre todo si se apli-
can presiones inadecuadas a los sistemas de recoleccin que contie-
nen aire en su interior.
G.5. Tcnica y recomendaciones de la recuperacin de sangre

postoperatoria
Los equipos de recoleccin de sangre postoperatoria que no concentran
ni lavan la sangre recuperada incrementan los riesgos y los efectos inde-
seables previamente descritos, de ah que lo aconsejable sea su procesa-
793
miento y lavado con solucin salina de la sangre obtenida antes de su
infusin.
Las unidades obtenidas por medio de la RSP deben cumplir las siguien-
tes normas:
Fecha y hora de la obtencin.
Drenaje de procedencia.
Conservarse a temperatura ambiente en la unidad de hospitalizacin.
794
Bibliografa
Adegboyega PA, Patten DE. A review of presurgical autologous blood

donation by high- risk patients. Tranfus Med Rev 1994;8:200-209.
Baele PL. The risks of autologous predonation. TATM 2000;2:4-7.
Beatty C. Autologous transfusion. En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds.
Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell Science 2001:263-
277.
Bretagne. Slection mdicale des candidats au don de sang: particularits
de la transfusion autologue. Transfus Clin Biol 2003;10:482-487.
Association of Blood Banks; 2002. Autologous blood donation and
transfusion. 105-126.
Task Force. Guidelines for autologous transfusion I: Pre-operative auto-
logous donation. Transfus Med 1993;3:307-316.
Task Force. Guidelines for autologous transfusion II: Perioperative hae-
modilution and cell salvage. Br J Anaesth 1997;78:768771.
795
Cohen JA, Brecher ME. Preoperative autologous blood donation: bene-
fit or detriment?. A mathematical analysis. Transfusion 1995;35:640-644.
Danic B, Beauplet A. Bnficies et risques de la transfusion autologue
programme. Transfus Clin Biol 1998;5:313-325.
Dietrich GV. Intraoperative blood salvage in special surgical procedures
and diseases. Infus Ther Transfus Med 2002;29:142-146.
Dietrich GV. The transfusion trigger-is it identical in autologous and
homologous hemoteraphy?. Infus Ther Transfus Med 2002;29:160-162.
Desmond MJ, Thoms MJ, Guillon J, et al. Perioperative red cell sal-
vage. Transfusion 1996;36:644-651.
Domen RE. Adverse reactions associated with autologous blood transfu-
sion: evaluation and incidence at a large academic hospital. Transfusion
1998;38:296-300.
Duguid JKM. Autologous blood transfusin. Clin Lab Haematol
1999;21:371-376.
Etchason J, Petz L, Keeler E, et al. Cost-effectiveness of preoperative
autologous blood donation. N Engl J Med 1995;332:719-724.
Faris PM, Ritter MA. Epoetin alfa. A bloodless approach for the treat-
ment of perioperative anemia. Clin Orthop 1998;357:60-67.
Faught C, Wells P, Fergusson D, Laupacis A. Adverse effects of met-
hods for minimizing perioperative allogeneic transfusion: a critical review
of the literature. Transfus Med Rev 1998;12:206-225.
Feagan BC, Wong CJ, Johnston WC, et al. Transfusion practices for
elective orthopedic surgery. CMAJ 2002;166:310-314.
Feldschuh J. The use os autologous blood to decrease transfusions risks.
Lab Med 2003;34:109-113.
Forgie MA, Wells PS, Laupacis A, Fergusson D. Preoperative autolo-
gous donation decreases allogeneic transfusion but increases exposure to
all red blood cell transfusion: results of a meta-analysis. International
Study of Perioperative Transfusion (ISPOT) Investigators. Arch Intern
Med 1998;158:610-616.
Gillon J, Desmond M, Thomas MJG. Acute normovolaemic haemodi-
lution. Transfus Med 1999;9:259-264.
796
Goodnough LT, Shander A, Spence R. Bloodless medicine: clinical care
without allogenic blood transfusion. Transfusion 2003;43:668-676.
Goodnough LT, Vizmeg K, Verbrugge D. The impact of autologous blood
ordering and blood procurement practices on allogenic blood exposure in
elective orthopedic surgery patients. Amer J Clin Path 1994;10:354-357.
Hebert WNP, Owen HG, Collins ML. Autologous blood storage in obs-
tetrics. Obstet Gynecol 1988;72:166-170.
Hatzidakis AM, Mendlick RM, McKillip T, Reddy RL, Garvin KL.
Preoperative autologous donation for total joint arthroplasty. An analysis of
risk factors for allogeneic transfusion. J Bone Joint Surg Am 2000;82:89-100.
Jamnicki M, Kocian R, van der Linden P, Zaugg M, Sphan DR. Acute
normovolemic hemodilution: Physiology, limitations and clinical use. J
Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17:747-754.
Kreimeier U, Messmer K. Perioperative hemodilution. Transfus
Apheresis Sci 2002;27: 59-72.
Laupacis A, Fergusson D. Erythropoietin to minimize perioperative
blood transfusion: a systematic review of randomised trials. The
International Study of Peri-operative Transfusion (ISPOT) Investigators.
Transfus Med 1998;8:309-317.
Linden JV, Kaplan HS, Murphy MT. Fatal air embolism due to perio-
perative blood recovery. Anesth Analg 1997;84:422426.
McMillan D, Dando H, Potger K, Southwell J, OShaunghnessy K.
Intra-operative autologous blood management. Transfus Apheresis Sci
2002;27:73-81.
Mc Vay PA, Andrews A, Kaplan EB, et al. Donation reactions among
autologous donors. Transfusion 1990;30:249-252.
Monk TG, Goodnough LT. Acute normovolemic hemodilution. Clin
Orthop 1998;357:74-81.
Morioki M, Yamamoto T, Furukawa Y, et al. Efficay of preoperative
donation of autologous blood in patients undergoing radical retropubic
prostatectomy. Int J Urol 2002;9:210-214.
Nuttall GA, Santrach PJ, Oliver WC, et al. Possible guidelines for
autologous red blood cell donations before total hip arthropolasty based
on the surgical blood order equation. Mayo Clin Proc 2000;75:10-17.
797
Politis C, Richardson C. Autologous blood donation and transfusion in
Europe. Vox Sang 2001;81:119-123.
Popovsky MA. Update on autologous donation and transfusions.
Richards C, Kolins J, Trindade CD. Autologous transfusion-transmitted
Yersinia enterocolitica. JAMA 1992;268:1541-1542
Rose D, Coutsoftides T. Intraoperative normovolemic hemodilution. J
Surg Res 1981; 31:375-381.
Rosencher N, Conseiller C. Transfusion sanguine autologue. Rev Prat
2001;51:1328-1331.
Rosencher N, Woimant G. Red blood cell apheresis is a cost-effective
procedure to avoid allogenic transfusion. TATM 2000;2(4):20-23.
Shander A. Acute normovolemic hemodilution (ANH)A practical
approach. TATM 1999;1(4):7-10.
Shander A. Practical limits of acute normovolemic hemodilution. Status
and future prospects. TATM 2000;2(4):27-31.
Silvergleid A. Autologous and Designated Donor Programs. En: Petz L,
Swisher S, Kleinman S et al, Eds. Transfusional Medicine. 3rd Ed.
Churchill Livingstone, 1996. 271-294.
Span DR, Casutt M. Eliminating blood transfusionsnews aspects and
perspectives. Anesthesiology 2000;93:242-255.
Stack G. Autologous blood. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide
to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres. 2001:167-190.
Stehling L, Zauder HL. Acute normovolemic hemodilution. Transfusion
1991;31:857-868.
Thoms MJG, Gillon J, Desmond MJ. Preoperative autologous blood
donation. Transfusion 1996;36:633-639
Toy PTCY, Menozzi D, Strauss RG, et al. Efficacy of preoperative
donation of blood for autologous use in radical prostatectomy.
Transfusion 1993; 33:721-724.
Toy PTCY, Strauss RG, Stehling LC, et al. Predeposited autologous
blood for elective surgery: a national multicenter study. N Eng J Med
1987;316:517-520.
798
Yomtovian R, Praprotnik D. Adverse consequences of autologous
Transfusin practice. En: Popovsky MA ed. Tranfusion reactions, 2nd
Edition, Bethesda, MD: AABB Press 2001:261-314.
Vamvakas EC, Pineda AA. Autologous transfusin and other approaches
to reduced allogenic blood exposure. Baillieress Clin Hematol
2000;13:533-547.
van Klei WA, Leyssius AT, Grobbee DE, Moons KG. Identifying
patients for blood conservation strategies. Br J Surg 2002:89:1176-1182.
Vanderlinde ES, Heal JM, Blumberg N. Autologous transfusion. BMJ
2002;321:772-775.
Williamson KR, Taswell HF. Intraoperative blood salvage: a review.
Transfusion 1991; 31:662-675.
799
22. ALTERNATIVAS FARMACOLGICAS A LA
TRANSFUSIN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
Jose Luis Marco Garbayo*, Elas Aguilar Ligorit#.

*Servicio de Farmacia. Hospital General de Requena, Valencia. #Servicio de
Hematologa. Hospital Malva-rosa. Valencia.
La transfusin de sangre y hemoderivados sigue siendo hoy en da una

terapia fundamental para al tratamiento de muchas enfermedades, y para
poder realizar actuaciones mdico-quirrgicas, que sin su disponibilidad,
entraaran muchos riesgos y efectos secundarios. Dado que la sangre y
sus derivados slo pueden obtenerse mediante la donacin altruista de la
misma, los principales objetivos de la medicina transfusional se relacio-
nan con la seguridad en su administracin, evitar transfusiones innecesa-
rias y limitar en la medida de lo posible el nmero de las mismas.
La eclosin del SIDA y otras enfermedades infecciosas (hepatitis) trans-
mitidas mediante la transfusin de sangre y hemoderivados, plante una
serie de estrategias y mtodos encaminados a proponer una prctica ms
conservadora a la hora de realizar transfusiones algenicas. Todo ello
supuso que:
Existera una tolerancia de niveles de hemoglobina y hematocrito
ms bajos, como meros indicadores de una transfusin inmediata de
concentrados de hemates, tanto en pacientes mdicos como quirr-
gicos.
801
Se potenciaran los programas de transfusin autloga en sus distin-
tas modalidades: donacin preoperatoria, hemodilucin normovol-
mica, recuperacin de sangre intra y postoperatoria.
Se desarrollaran y emplearan nuevos frmacos encaminados a dis-
minuir las perdidas de sangre y consecuentemente las necesidades
transfusionales
En el presente captulo se describen las alternativas actuales a la transfu-
sin de sangre y hemoderivados, tanto desde el punto de vista farmacol-
gico y biotecnolgico, como los avances desarrollados en el mbito qui-
rrgico y anestsico.
A. Fluidos de reemplazo
Los llamados fluidos de reemplazo intravenosos tienen su utilidad en la
sustitucin del volumen perdido de sangre, plasma o lquido extracelular
tanto en el tratamiento inicial de pacientes con hipovolemia como para
mantener una situacin normovolmica en pacientes con perdidas conti-
nuadas de fluidos corporales.
Son el tratamiento de primera lnea y de eleccin ante situaciones de hipo-
volemia secundaria a perdidas sanguneas agudas, ya que proporcionan un
reestablecimiento rpido de las constantes vitales y tiempo suficiente para
una actuacin mdica dirigida a controlar la hemorragia, as como para
obtener componentes sanguneos adecuados y compatibles ante una nece-
sidad transfusional inmediata.
En funcin de su composicin y efectos teraputicos, distinguimos tres
tipos de fluidos de reemplazo: cristaloides, coloides, y soluciones de alb-
mina. Cada uno de ellos posee sus ventajas, indicaciones y efectos secun-
darios, si bien el fluido de reemplazo intravenoso ideal debe reunir las
siguientes caractersticas:
Ocupar fundamentalmente el compartimiento vascular.
Ser fcilmente disponible y de bajo coste econmico.
No ser txico.
No producir efectos secundarios alrgicos y/o infecciosos.
Ser totalmente metabolizado y eliminado por el organismo.
802
A.1. Cristaloides
Los cristaloides se componen de una serie de soluciones electrolticas en
medios acuosos que contienen pequeas molculas que atraviesan fcil-
mente la membrana capilar, y que debido a su bajo coste, ausencia de
protenas antignicas en su composicin, y a la experiencia acumulado
a lo largo de los aos en su utilizacin, constituyen el tratamiento de
eleccin de primera lnea a la hora de restaurar el volumen perdido de
forma aguda. Existen diversos tipos de soluciones cristaloides en fun-
cin de su composicin hidro-electroltica, pero a la hora de escoger el
tipo de cristaloide a infundir, ante un cuadro de hipovolemia secundaria
a perdidas sanguneas, hay que tener en cuenta las siguientes considera-
ciones:
El cristaloide puede ser hiper, hipo, e isotnico con respecto a su
osmolaridad, y su empleo masivo puede alterar el equilibrio y la dis-
tribucin de los fluidos en el organismo.
Presenta una vida media intravascular muy corta, y se distribuye con
rapidez en el liquido intersticial.
La sobrecarga hdrica y electroltica puede dar lugar a cuadros de
insuficiencia cardiaca y/o renal, as como provocar alteraciones en la
coagulacin o desequilibrios del sistema cido-base.
Carecen de efecto sobre la presin onctica.
Las soluciones glucosa o dextrosa no son cristaloides ni contienen
sodio, y carecen de utilidad en la reposicin de volumen.
Deben infundirse por lo menos 3 volmenes de solucin cristaloide
por unidad de volumen sanguneo perdido.
Las soluciones cristaloides ms generalmente utilizadas son la solucin de
cloruro de sodio isotnica (Salina normal, Suero Fisiolgico) y la solucin
de Ringer-lactato.
La solucin salina normal, simula el liquido extracelular conteniendo 154
mEq/L tanto de sodio como de cloro. La solucin de Ringer-lactato con-
tiene 27 mEq/L de lactato, tras su administracin se metaboliza fcilmen-
te en el hgado generando bicarbonato, an administrando grandes canti-
dades los efectos del Ringer-lactato sobre el pH son mnimos.
803
Tabla 22.1. Principales caractersticas de las soluciones cristaloides
ms utilizadas
Salina normal (ClNa 0.9%) Ringer-lactato
Es una solucin isotnica de Similar al fluido extracelular
ClNa, en una concentracin para que pueda usarse en
Composicin fisiolgica cercana, con 154 volmenes grandes sin per-
mmol/L de cada uno de los turbar el equilibrio electrol-
iones Na+ y Cl-. tico.
Almacenamiento En un lugar fresco.
Por lo menos 3 veces el volumen de la sangre perdida (1/4 de

Dosificacin los restos del cristaloide, permanece en el compartimiento
vascular).
Corta, aproximadamente unos 45 minutos, son rpidamente

Vida media en el plasma
distribuidos a lo largo del compartimiento extracelular.
Reemplazo del volumen de sangre y otras prdidas de fluidos

Indicaciones
extracelulares.
Usar con precaucin en situaciones donde el edema local

pueda agravar la patologa.
Precauciones
Puede provocar una carga excesiva de fluidos e insuficiencia
cardiaca.
Contraindicaciones No usar en pacientes con fracaso renal establecido.
Puede desarrollarse un edema en los tejidos cuando se usan

Efectos colaterales
volmenes grandes.
Las soluciones cristaloides salinas hipertnicas combinan muchas de las

ventajas de los cristaloides y las de los coloides, ya que pueden restaurar
el volumen circulante con una cantidad menor de solucin a administrar y
adems producir una disminucin de las resistencias vasculares perifri-
cas, un aumento en el rendimiento cardiaco y un aumento en el flujo
esplnico. Sin embrago, en ensayos controlados no ha mostrado diferen-
cias en eficacia o en mejores resultados con respecto a las soluciones sali-
nas cristaloides isotnicas.
804
A.2. Coloides
Las soluciones de reemplazo denominadas coloides estn compuestas
por molculas que son de mayor tamao y poseen un peso molecular
superior a los cristaloides, y se utilizan como reconstituyentes del volu-
men sanguneo a corto plazo ya que permiten mantener la volemia en
niveles normales mientras se trata la causa original de la hipovolemia. De
tal manera las soluciones coloidales incrementan la presin onctica y
aumentan el paso de fluidos desde el compartimiento intersticial al com-
partimiento plasmtico, actuando como expansores plasmticos.
Generalmente se trata de sustancias sintticas del tipo de: dextranos, gela-
tinas modificadas y almidones.
En general las soluciones coloides de reemplazo, presentan las siguientes
caractersticas:
Su efecto sobre la circulacin es imitar la funcin de las protenas
plasmticas, por lo que su administracin mantiene la presin onc-
tica plasmtica.
Su accin es ms prolongada que la de las soluciones cristaloides
debido a su mayor peso molecular, ya que su permeabilidad capilar
est disminuida y permanece durante ms tiempo en el comparti-
miento intravascular.
Su proporcin de infusin es de una unidad de volumen de coloide
por la misma cantidad de volumen de sangre perdida.
Los coloides sintticos son sistemas polidispersos donde hay grandes
variaciones en los tamaos de las molculas dispersas. Suele utilizarse un
peso molecular medio, estimado como la media de los pesos moleculares,
para describir el tamao medio de las molculas dispersas. Molculas con
pesos moleculares inferiores a 55.000 son rpidamente eliminadas por fil-
tracin glomerular. Existen tres tipos de coloides comercializados:
Dextranos, gelatinas y almidones.
A.2.1. Dextranos
Los dextranos son polisacridos de origen bacteriano (producidos por el
Leuconostoc mesenteroides) que poseen unas propiedades oncticas ade-
cuadas. En funcin de su peso molecular medio, se dispone en la actuali-
dad de dos tipos de dextranos: Dextrano 40 con un pm de 40.000 daltons,
y el Dextrano 70 con un pm de 70.000 daltons, a su vez ambos pueden
805
estar reconstituidos en solucin salina fisiolgica o en soluciones de glu-
cosa al 5% o 10%.
Se dispone de las siguientes soluciones farmacuticas: BAS DEXTRAN
GLOCUSADO, BAS DEXTRAN SALINO, DEXTRANORM GLU-
COSADO, DEXTRANORM SALINO, RHEOMACRODEX GLU-
COSADO, RHEOMACRODEX SALINO.
Las soluciones de dextranos que se utilizan para reponer la volemia, son
hiperoncticas y tras su administracin, se produce una expansin de
volumen del espacio intravascular mediante el paso de lquido desde el
espacio intersticial.
Tambin ejercen una accin antitrombtica ya que provocan una dismi-
nucin en la agregacin plaquetaria y facilitan la lisis del trombo ya for-
mado; stas acciones aparecen sobre las 4-6 horas tras su administracin
y tienen un efecto de al menos 24 horas.
La eliminacin de los dextranos es fundamentalmente por va renal, median-
te filtracin glomerular, si bien una pequea parte es eliminada por va diges-
tiva, mediante secreciones intestinales y pancreticas, y otra mnima parte se
almacena en diversos rganos para ser degradada enzimticamente.
Entre los efectos secundarios indeseables de los dextranos, se encuentran:
tubulopata renal por obstruccin a nivel tubular, reacciones alrgicas e inclu-
so anafilcticas debidas a las IgG e IgM que contienen, alteraciones en el sis-
tema retculo-endotelial disminuyendo la respuesta inmune, y dificultar las
pruebas de compatibilidad sangunea al provocar agregados de hemates.
Tabla 22.2. Principales caractersticas de las soluciones coloides sintticas.

Gelatinas Dextratos Hidroxietilalmidon
Cadenas moleculares Polisacridos encade- Macromolcula fabri-
de gelatina prepara- nados con un peso cada de almidn natu-
Composicin das de colgeno medio molecular de ral con un peso mole-
bovino con un medio 40.000 o 70.000 en cular de 450.000 del
peso molecular de ClNa 0.9% o en glu- 6% en cloruro de
30.000. cosa al 5 y 10%. sodio al 0.9%.
A temperatura A temperatura En un lugar fresco.

ambiente por debajo ambiente que no
Almacenamiento
de 25 C, estable exceda de 25 C.
durante 5 aos.
806
No existe un lmite Dextrano 40: no debe No debe exceder 20
de dosis conocido. exceder 50 ml/Kg en ml/Kg en 24 horas.
Dosificacin 24 horas. Dextrano
70: no debe exceder
25 ml/Kg en 12 horas.
Vida media en el Aproximadamente 4 Alrededor de 12 12-24 horas.

plasma horas. horas.
Excrecin renal. Excrecin predomi- Excrecin predomi-

Eliminacin nantemente renal. nantemente renal.
Reemplazo del volu- Reemplazo del volu- Reemplazo del volu-

men sanguneo. men de sanguneo. men sanguneo.
Indicaciones Profilaxis de la trom-
bosis venosa post-
operatoria
No usar en pacientes No usar en pacientes No usar en pacientes

con fracaso renal con alteraciones pre- con alteraciones pre-
establecido. vias de la hemostasia vias de la hemostasia y
Contraindicaciones
y coagulacin. coagulacin. No usar
en pacientes con fraca-
so renal establecido.
Pueda precipitar Puede presentar alte- Alteraciones de las

insuficiencia cardia- raciones de la coagu- pruebas de coagula-
ca, y agravar una lacin. La agregacin cin pueden presentar-
insuficiencia renal. de Plaquetas puede se. Pueda precipitar
Precauciones
No mezclar con san- interferir con las prue- una carga excesiva
gre citratada por su bas de compatibilidad fluida e insuficiencia
alta concentracin en de sangre. cardiaca
calcio.
Reacciones alrgicas Igual que las gelati- Mismos que las gelati-
menores debido a la nas. nas, junto con eleva-
liberacin de histami- cin del nivel de ami-
na. El aumento pasa- lasa srica, y su dep-
jero en el tiempo de sito en las clulas del
sangra puede ocurrir. sistema reticuloendo-
Efectos colaterales
Las reacciones de telial cuyos efectos a
Hipersensibilidad largo plazo son desco-
pueden ocurrir, ms nocidos.
raramente, hay reac-
ciones anafilcticas
severas
807
A.2.2. Gelatinas
Las gelatinas son polipptidos obtenidos mediante desintegracin del
colgeno que en la actualidad se pueden agrupar en: Oxipoligelatinas,
Gelatinas fluidas modificadas, y Gelatinas modificadas mediante puentes
de urea (hay que resear que las gelatinas modificadas se obtienen a par-
tir de colgeno de origen bovino).
Se dispone de las siguientes especialidades farmacuticas: GELAFUNDI-
NA (Succinato de gelatina al 4%).
Son soluciones hiperoncticas con alto contenido en nitrgeno, calcio y
potasio. Se eliminan fundamentalmente por va renal, de tal manera que a
las 4 horas de su administracin se ha eliminado prcticamente un 60% y
las 48 horas su eliminacin ha sido total. Esto le confiere una caracters-
tica especial como solucin coloidal, es de accin y efecto corto y pasaje-
ro, pero al eliminarse rpidamente, permite su utilizacin en dosis ms
elevadas que otras soluciones coloidales.
Entre los efectos secundarios indeseables de las gelatinas, destacan las
reacciones alrgicas y anafilcticas (ms frecuentes que con los dextra-
nos) por estimulacin y liberacin de sustancias como prostaglandinas e
histamina.
A.2.3. Almidones
Son polmeros sintticos derivados de un almidn miz compuesto casi
por completo de amilopectina. Esta amilopectina es tratada mediante sus-
titucin de radicales hidroxilo por otros hidroxietilo para evitar su rpido
metabolismo por la amilasa plasmtica. Los radicales hidroxietilo sustitu-
yen a los hidroxilos de los carbonos C2, C3, C6 de las molculas de glu-
cosa. A mayor grado de sustitucin mayor resistencia a la degradacin.
Tambin es importante la relacin entre el grado de sustitucin en la posi-
cin C2 que le confiere mayor resistencia a la degradacin, utilizndose
como parmetro la relacin C2/C6 (relacin entre el grado de sustitucin
en el C2 respecto al grado de sustitucin en el C6). As pues son dos los
parmetros que nos indican la duracin del efecto: el grado de sustitucin
y la relacin C2/C6, siendo mayor la duracin del efecto cuanto mayores
sean estos parmetros.
Los efectos dependen tambin del peso molecular y de la concentracin.
Existen almidones de alto peso molecular (450.000 daltons) de peso mole-
808
cular medio (200.000-250.000 daltons) y de peso molecular bajo (75.000-
150.000 daltons). En cuanto a las concentraciones se dispone de hidro-
xietilalmidon al 6% (isoonctico) o al 10% (hiperonctico).
Se dispone de las siguientes especialidades farmacuticas de
Hidroxietilalmidon al 6%: ELO HES 6%, EXPAFUSIN 6%, HAES
ESTERIL 6%, HEMOHES 6%, HES GRIFOLS 6%, ESTRIL 6%
PERFUFLEX, HIDROXIETILALMI CLNA BAXTER, VOLUVEN
6%. De hidroxietilalmidon al 10% se dispone de: HAES ESTERIL
10%, HEMOHES 10%.
Su peso molecular promediado es de 450.00 daltons, y su eliminacin se
realiza por va renal fundamentalmente y en menor grado a travs del trac-
to digestivo y el sistema nononuclear fagoctico. La expansin de volu-
men que provoca su administracin es muy similar a la que efecta la
albmina al 5%, pero mantiene una vida srica ms prolongada, de tal
manera que a las 24 horas de su administracin mantiene la mitad del
efecto osmtico inicial.
Entre los efectos secundarios indeseables de los almidones destacan: reac-
ciones alrgicas (menos frecuentes que los otros tipos de coloides),
aumento en los niveles de amilasa srica que pueden persistir durante 5-7
das (este efecto se debe a la unin de la amilasa srica a las molculas de
almidn lo que impide su eliminacin renal), alteraciones en los valores
de las pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina, tromboplastina, y
tiempo de hemorragia), y aumento en los niveles sricos de glucosa (por
liberacin de la misma con la degradacin del almidn).
Tabla 22.3. Ventajas e inconvenientes de las soluciones de reemplazo.

Ventajas Desventajas
Duracin corta de accin. Pueden
Pocos efectos secundarios. Costo
Cristaloides causar edema. Se precisan grandes
bajo. Disponibilidad fcil.
volmenes.
Ninguna evidencia de que sean clni-

camente ms eficaces. Coste ms
Duracin ms larga de accin.
alto. Pueden causar sobrecarga exce-
Menos cantidad de fluido necesaria
siva de volumen. Pueden interferir
Coloides para corregir las situaciones de hipo-
con estudios de coagulacin y en las
volemia. Menos pesado y se precisa
pruebas de compatibilidad transfu-
menos volumen.
sional. Riesgo de reacciones adver-
sas anafilcticas.
809
B. Frmacos estimulantes de la eritropoyesis
B.1. Antianemicos
La administracin de frmacos antianmicos: sales de hierro, vitamina
B12 y cido flico es el tratamiento inicial y de primera lnea ante todo
sndrome anmico que pueda ser corregido con la administracin de algu-
no de los mismos. As mismo en casos de sndrome anmico previo a ciru-
ga programada, hay que investigar el origen del mismo y administrar un
tratamiento adecuado con alguno de dichos frmacos, antes de recurrir a
la transfusin de concentrados de hemates.
B.1.1. Hierro y sales frricas

La efectividad de la terapia frrica se evala mejor determinando la res-
puesta reticulocitaria y el incremento de la hemoglobina o del hematocri-
to. El aumento del reticulocitos se observa de 4 a 7 o ms das, despus de
empezar el tratamiento. Un aumento significativo de los niveles de hemo-
globina tarda mucho ms tiempo, y por lo menos se debe mantener el tra-
tamiento durante 3 a 4 semanas para realizar una determinacin de la
hemoglobina y tomar una decisin acerca de la efectividad de la terapia
frrica.
La dosis media de hierro para el tratamiento de la anemia secundaria a un
dficit de hierro es aproximadamente 200 mg de hierro por da (2 a 3
mg/kg), administrados en tres dosis iguales de 65 mg. Nios que pesan de
15 a 30 kg pueden tomar la mitad de dosis del adulto, mientras los nios
pequeos y lactantes pueden tolerar dosis relativamente grandes < 5
mg/kg.
Las sales ferrosas que proporcionan Fe++, se absorben mejor que las
sales frricas. El sulfato ferroso (Hierro II sulfato) oralmente adminis-
trado, es la opcin preferida para el tratamiento de la deficiencia frri-
ca, (TARDYFERON, FEROGRADUMET, FERROCE LEO). Las
dems sales ferrosas: lactato (Hierro II lactato, CROMATONBIC
FERRO), ascorbato ( Hierro II ascorbato, FERRO SEMAR), succi-
nato (Hierro III succinilcasena, FERPLEX, FERROCUR, LACTO-
FERRINA), Hierro II gluceptato (NORMOVITE), glutamato
(Hierro II glutamato, GLUTAFERRO), Hierro III ferroclinato
(PODERTONIC), se absorben aproximadamente con la misma magni-
810
tud, pero en ocasiones con menos sntomas secundarios en especial de
tolerancia gastrointestinal.
Cuando la terapia oral falla, se debe recurrir a la administracin parente-
ral, que puede ser una alternativa eficaz. Las indicaciones de su empleo
son: malabsorcin frrica (sprue, intestino corto, resecciones gastro-intes-
tinales, etc.), intolerancia oral severa, como un suplemento rutinario para
sumar a la nutricin parenteral, y en pacientes con enfermedad renal que
est recibiendo eritropoyetina. La severidad del cuadro anmico o el
deseo de su correccin rpida, no justifican el empleo de preparados de
hierro por va parenteral.
Entre los preparados de hierro parenterales, se dispone de Hierro III
sorbitex (YECTOFER) para su administracin IM, de Hierro III dex-
trano (IMFERON) para su administracin IM o IV, de Hierro III
hidrxido-sacarosa (VENOFER) para su administracin IV, y de glu-
conato frrico (FERRLECIT) para su admnistracin IV. En la actua-
lidad solo se encuentra disponible para su uso en Espaa el VENO-
FER.
Entre los efectos secundarios del tratamiento con sales de hierro por va
oral, cabe destacar: la intolerancia gastrointestinal, relacionada con la can-
tidad de hierro soluble en el tracto gastrointestinal superior y de factores
psicolgicos; incluyen acidez, nuseas, dolor epigstrico, estreimiento, y
diarrea. La administracin por va parenteral puede ocasionar problemas
como dolor y pigmentacin en la zona de administracin (si se administra
por va IM) y cuadros de hipersensibilidad con cefalea, hipotensin, fie-
bre, urticaria, artralgias, y dolor torcico (en caso de administracin IV).
B.1.2. Vitamina B12

La vitamina B12 est disponible en forma pura para inyeccin o adminis-
tracin oral, sola o en combinacin con otras vitaminas y minerales. Las
preparaciones orales pueden ser tiles como complemento en dietas defi-
cientes pero tienen escaso valor en el tratamiento de pacientes con defi-
ciencia de factor intrnseco o enfermedad ileal.
Aunque pequeas cantidades de vitamina B12 pueden ser absorbidas por
medio de una difusin simple, la ruta oral de administracin no puede uti-
lizarse para un tratamiento eficaz en el paciente con una marcada defi-
ciencia de vitamina B12 y una hematopoyesis anormal o con presencia de
dficit neurolgico.
811
La preparacin de opcin para el tratamiento de un estado de dficit de
vitamina B12 es la cianocobalamina, que debe ser administrada por va
intramuscular o inyeccin hipodrmica profunda, pero nunca por va
endovenosa. Entre los preparados comerciales de cianocobalamina se
encuentran: CROMATONBIC B12, OPTOVITE B12, RETICULO-
GEN FORTIFICADO; tambin existen preparados de hidroxicobalami-
na: MEGAMILBEDOCE.
Tras la administracin cianocobalamina, han habido informes raros de
exantema transitorio y anafilaxis, si un paciente ha mostrado una sensi-
bilidad anterior a las inyecciones de vitamina B12, una prueba intradr-
mica debe llevarse a cabo antes de administrar la dosis completa. La cia-
nocobalamina se administra en dosis de 1 a 1000 gr. La captacin por los
tejidos, su almacenamiento y posterior utilizacin dependen de la dispo-
nibilidad de la transcobalamina II. La administracin de 1000 gr tiene
valor en la prueba de Schilling que se realiza para cuantificar la absorcin
de vitamina B12 y mostrar el posible mecanismo de la enfermedad.
Realizando el test de Schilling con y sin el factor intrnseco agregado, es
posible diferenciar entre dficit de factor intrnseco en s mismo, y la
enfermedad primaria ileal. El factor intrnseco es necesario para que la
vitamina B12 sea absorbida en el tracto intestinal.
La sensibilidad del sistema del hematopoytico al dficit de vitamina
B12 se relaciona con una alta proporcin en la produccin celular. Como
resultado de la deficiencia de vitamina B12 se provoca una incapacidad
en la maduracin celular para completar las divisiones nucleares mien-
tras la maduracin del citoplasmtica contina a una proporcin relati-
vamente normal. Esto produce un estado de hematopoyesis ineficaz en
el que hay produccin de clulas anormales morfolgicamente y muer-
te celular durante la maduracin. Cuando la deficiencia es marcada, se
afectan los distintos tipos celulares sanguneos y se desarrolla un panci-
topenia.
El dficit de vitamina B12 tambin ocasiona dao en el sistema nervioso.
Una gama amplia de signos y sntomas neurolgicos puede presentarse:
parestesias en manos y pies, disminucin del reflejo vibratorio, alteracio-
nes del equilibrio con inestabilidad, reflejos tendinosos profundos dismi-
nuidos, y, en fases ms avanzadas, confusin, malhumor, prdida de
memoria, y incluso una prdida de visin central. El paciente tambin
puede exhibir engao, alucinaciones, o una psicosis abierta.
812
El grado y proporcin en la mejora de los sntomas neurolgicos depende
de la severidad y la duracin de las anormalidades. Es probable que en los
que han estado presentes durante slo unos meses, desaparezcan relativa-
mente rpidamente tras el tratamiento, pero si han estado presentes duran-
te meses o aos, el retorno a la funcin normal puede no ocurrir.
B.1.2. cido flico

La deficiencia de cido flico es una complicacin comn en enfermeda-
des del intestino delgado, qu interfieren la absorcin de folatos proce-
dentes de la ingesta y su recirculacin a travs del ciclo enteroheptico.
En alcoholismo agudo o crnico, la absorcin diaria de folatos proceden-
te de la ingesta puede restringirse severamente y el ciclo enteroheptico
de la vitamina puede estar daado por efectos txicos del alcohol en las
clulas de parnquima heptico. sta es quizs la causa ms comn de eri-
tropoyesis megaloblstica por dficit de folatos, as como la ms fcil de
tratar con la administracin de una dieta normal.
Se ha implicado a la deficiencia de folatos, en una mayor incidencia de
defectos del tubo nervioso, como la espina bifida, encefalocele, y anence-
falia, incluso en ausencia de anemia por carencia de folato y alcoholismo.
La anemia megaloblstica resultante de una deficiencia de folatos no
puede distinguirse de la causada por dficit de vitamina B12, sin embar-
go, la deficiencia de folatos raramente se asocia con anormalidades neu-
rolgicas. La recurrencia de anemia megaloblstica despus de la suspen-
sin de folatos es mucho ms rpida que la causada por interrupcin de la
vitamina B12 y refleja el hecho de que las reservas de folatos estn mucho
ms limitadas que las de la vitamina B12. La mejor forma de determinar
la deficiencia de folatos es su determinacin srica y en los hemates.
El cido flico se comercializa como tal en comprimidos de 5 mgr
(ACFOL) y 10 mgr (ACIDO FOLICO ASPOL), y como folinato cl-
cico (LEDERFOLIN) tanto en comprimidos como en inyectable.
El cido flico administrado por va oral normalmente, no es txico e
incluso con dosis tan altas como 15 mg/da, no ha habido ningn informe
sustancial de efectos secundarios colaterales. El cido de flico en canti-
dades grandes puede neutralizar el efecto de ciertos antiepilpticos como
fenobarbital y fenitoina, y aumentar la frecuencia de crisis epilpticas en
nios susceptibles.
813
B.2. Eritropoyetina
La eritropoyetina recombinante humana (r-Hu-EPO) es una glicoprote-
na obtenida por ingeniera gentica que es idntica a la eritropoyetina
humana desde el punto de vista bioqumico, estructural, biolgico e inmu-
nolgico.
En la eritropoyesis, la eritropoyetina es el regulador ms importante de la
proliferacin de progenitores comprometidos (BFU-E y CFU-E). La eri-
tropoyesis es controlada por un sistema muy sensible en el que un sen-
sor en el rin, puede detectar cambios en la entrega de oxgeno a los
tejidos y aumentar la secrecin de eritropoyetina que estimula una expan-
sin rpida de los progenitores eritroides.
La eritropoyetina se produce principalmente por las clulas intersticiales
peritubulares del rin bajo el control de un solo gen localizado en el cro-
mosoma 7. El producto es una protena que contiene 165 aminocidos. El
pptido hormonal final es muy glicosilado y tiene un peso molecular entre
32.000-40.000 daltons. Una vez en la circulacin sangunea, la eritropoye-
tina viaja a la mdula sea donde se une a un receptor en la superficie de los
progenitores eritroides comprometidos para desarrollar su accin.
La r-Hu-EPO, se produce usando una lnea celular de mamfero (clulas
de ovario de marmota china), y es casi idntica a la hormona endgena.
Las pequeas diferencias en los hidratos de carbono que dividen la mol-
cula no parecen afectar la cintica, potencia o inmunoreactividad de la
misma.
Las preparaciones actualmente disponibles son: Epoetinum-alfa:
EPREX, EPOPEN; Epoetinum-beta: NEO-RECORMON;
Darbepoetinum alfa: ARANESP; epoetinum-delta DYNEPO (stas
dos ltimas slo estn indicadas para el tratamiento de la anemia asocia-
da a la insuficiencia renal crnica, y en tratamientos oncolgicos); para la
administracin hipodrmica o intravenosa. La va hipodrmica o subcut-
nea es la de eleccin. El efecto sobre progenitores de la mdula se man-
tiene suficientemente por lo que no necesita ms que ser administrada tres
veces por semana para lograr una respuesta adecuada. Esta contraindica-
da la administracin subcutnea de epoetina alfa en pacientes con
Insuficiencia renal crnica.
El tratamiento con r-Hu-EPO puede ser muy eficaz en varios tipos de
anemias, sobre todo en aquellos que se asocian con una respuesta eritro-
814
poytica pobre. Hay una relacin clara entre el nivel de respuesta obteni-
do y la dosis administrada. Se ha mostrado eficaz en el tratamiento de ane-
mias asociadas con ciruga, SIDA, quimioterapia del cncer, y ciertas
enfermedades inflamatorias crnicas.
Varios principios hay que tener en cuenta en la administracin de r-Hu-
EPO antes de iniciar el tratamiento con la misma en cualquiera de la indi-
caciones reconocidas y aprobadas para su uso:
La respuesta a la EPO es dosis-dependiente, pero vara entre
pacientes.
La respuesta es dependiente de la va de administracin
(intravenoso versus hipodrmico) y de la frecuencia de
administracin (diaria, una vez a la semana, dos veces por
semana, o tres veces por semana).
La respuesta puede verse limitada por los depsitos de hie-
rro bajos, fibrosis de la mdula sea, proceso inflamatorio
crnico, y dilisis inadecuada.
La hipertensin complica frecuentemente el tratamiento,
particularmente si el hematocrito se eleva rpidamente.
B.2.1. Indicaciones del tratatiento con r-Hu-EPO

Antes de iniciar un tratamiento con r-Hu-EPO hay que descartar que el
sndrome anmico este originado por:
Dficit de hierro.
Proceso inflamatorio crnico o infeccioso.
Enfermedad hematolgica subyacente (hemlisis).
Dficit de vitamina B12 cido flico.
Intoxicacin por aluminio.
Fibrosis de la mdula sea.
Perdida crnica de sangre.
Salvo en el caso de su administracin como alternativa a la transfusin en
ciruga programada, en el resto de indicaciones hay que tener presente que
se debe administrar si:
815
La anemia que presenta el paciente es sintomtica.
Los niveles de eritropoyetina endgena son inferiores a 500
mU/mL en determinadas situaciones.
Tras doce semanas de tratamiento a dosis elevadas no se ha obte-
nido respuesta, se debe considerar como fracaso del tratamiento y
retirar su administracin.
Las principales indicaciones para el tratamiento con r-Hu-EPO estn
constituidas por los siguientes procesos:
Anemia de la insuficiencia renal crnica
La indicacin de la administracin de r-Hu-EPO en pacientes con insufi-
ciencia renal crnica incluye los que estn en hemodilisis y aquellos que
no estn en programa de dilisis pero presentan anemia sintomtica. El
hematocrito que se pretende alcanzar tras iniciar un tratamiento con r-Hu-
EPO en pacientes con insuficiencia renal oscila entre el 30-36%.
Las dosis de inicio oscilan entre 50-100 UI/Kg tres veces a la semana,
dosis que deben ajustarse una vez alcanzado los niveles de hemoglobina
deseados.
La anemia de la insuficiencia renal crnica generalmente se considera como
multifactorial, pero la respuesta llamativa a la administracin de r-Hu-EPO
indica que los otros factores son de menor importancia en su desarrollo.
La r-Hu-EPO aparte de mejorar el sndrome anmico en los pacientes ur-
micos, tiene otros beneficios hematolgicos, ya que:
Aumenta la cifra de plaquetas.
Corrige la anormalidad en la funcin plaquetaria, baja el tiempo de
sangra y por ello disminuye el riesgo de sangrado en los pacien-
tes urmicos; esto probablemente explica la reduccin en parte en
el nmero de pacientes transfusin-dependientes asociada con el
uso apropiado de r-Hu-EPO.
La administracin de r-Hu-EPO parece tener efectos beneficiosos adicio-
nales (por mecanismos inciertos) tales como:
El alivio de una variedad de sntomas del paciente urmico tales
como, el prurito, el trastorno sexual en los varones, y la alteracin
en el metabolismo de los hidratos de carbono y en el metabolismo
del cortisol.
816
La mejora de ciertos parmetros en la calidad de vida, particular-
mente en la vitalidad y en el sueo.
Una reduccin discreta en los niveles de colesterol total y triglic-
ridos (7% y 11%, respectivamente).
Una reduccin del edema macular en los pacientes diabticos.
Un aumento de la funcin cognoscitiva y en el flujo de sangre
cerebral
El tratamiento adecuado de la anemia tambin puede tener efectos
importantes en las alteraciones cardiovasculares y hemodinmicas
que acompaan a la fase avanzada de la enfermedad renal:
La mayora de pacientes en dilisis ha desarrollado una
hipertrofia ventricular; el tratamiento con r-Hu-EPO se ha
mostrado eficaz para reducir el ndice de la masa ventricular
izquierda en un 10-30%.
Los pacientes con anemia tienen un rendimiento cardaco
alto en asociacin con un aumento en la resistencia vascular
sistmica. Estos cambios mejoran hacia la normalidad con
correccin de la anemia.
La isquemia cardiaca relacionado con el ejercicio tambin
mejora con la correccin de la anemia.
Estos efectos beneficiosos pueden verse disminuidos o anulados
ante la posibilidad de desarrollar un aumento en las cifras de la
tensin arterial.
Alternativa a la transfusin alogenica en ciruga programada
La administracin de r-Hu-EPO en pacientes que van a ser sometidos a
ciruga programada es una de las alternativas a la transfusin alognica
ms importantes de las que se dispone en la actualidad.
Las indicaciones de su administracin en pacientes que precisen ciruga
mayor programada, presenten unos niveles de hemoglobina entre 10-13
g/dL, y no tengan un dficit de hierro, presenta dos alternativas:
Aumento en la produccin de sangre autloga en pacientes inclui-
dos en un programa de transfusin autloga. La pauta de adminis-
tracin preferida es la va intravenosa tras finalizar la donacin, o
bien utilizar dosis subcutneas de 600 UI/Kg dos veces a la sema-
817
na durante las tres semanas previas a la intervencin quirrgica,
durante las que se realiza la obtencin de las unidades autlogas.
Disminucin de la exposicin a transfusiones de sangre algenica
en pacientes en los que existe un riesgo elevado de necesidad de
soporte transfusional periquirrgico. Existen diversas pautas de
administracin por va subcutnea: 300 UI/Kg/da desde 10 das
antes de la intervencin y hasta 4 das despus de la misma, o bien
administrar 600 UI/Kg/semana los das 21, -14, -7, y el da de la
intervencin.
Anemia asociada al tratamiento quimioterpico en pacientes con neo-
plasias no mieloides
Las indicaciones de administracin de r-Hu-EPO en pacientes oncolgi-
cos, se cien a los que presentan neoplasias no mieloides y que reciben
tratamiento con quimioterapia.
Se administra en pacientes con anemia, pretendiendo obtener concentra-
ciones de hemoglobina de 12 g/dL. El tratamiento inicial dura 8 sema-
nas. La dosis inicial a administrar es de 150 UI/Kg tres veces a la sema-
na, determinar la cifra de reticulocitos a las 4 semanas; si stos no se han
incrementado en 40.000 mL y la hemoglobina no ha subido ms de 1
g/dL, se incrementa la dosis a 300 UI/Kg tres veces por semana; si a las
4 semanas del incremento de dosis, los reticulocitos no se han incre-
mentado en 40.000 mL con respecto al valor inicial, o la hemoglobina
no ha aumentado 1 g/dL con respecto al valor inicial, se finalizar el tra-
tamiento, considerando que el paciente no responde al tratamiento con
r-Hu-EPO.
Si la evaluacin a las 4 semanas de iniciar el tratamiento muestra un incre-
mento de la hemoglobina por encima de 2 g/dL o sta alcanza valores de
14 g/dL, se interrumpe al tratamiento hasta que la hemoglobina se encuen-
tre en valores inferiores a los 12 g/dL, administrando un 25% menos de la
dosis inicial.
Si la evaluacin a las 4 semanas de iniciar el tratamiento muestra un incre-
mento de la hemoglobina entre 1-2 g/dL y no se han alcanzado los
14 g/dL, se continuar el tratamiento con una reduccin de la dosis entre
25-50%.
Anemia asociada a infeccin por VIH en pacientes bajo tratamiento con
Zidovudina (AZT).
818
Las indicaciones de administracin de r-Hu-EPO en pacientes con infec-
cin por VIH y en tratamiento con zidovudina, se limitan a aquellos
pacientes con anemia sintomtica y que presentan unos niveles endgenos
de eritropoyetina <500 mU/mL o reciben dosis de AZT superiores a 4.200
mg/semana. (Aprobada por la FDA, hasta la fecha en Espaa no se reco-
noce tal indicacin).
La dosis a administrar es de 100 UI/Kg tres veces a la semana, y la dura-
cin prevista del tratamiento es de 8 semanas; si al finalizar las mismas
no se obtiene una respuesta satisfactoria, se incrementan las dosis en 50-
100 UI, con evaluacin a las 4 semanas; si pasadas las mismas no se ha
obtenido respuesta, se administran 300 UI/Kg tres veces a la semana,
retirando la administracin si la evaluacin a las 4 semanas no ha mos-
trado respuesta.
En caso de obtener una respuesta al tratamiento con cualquiera de las
dosis administradas se individualizan las dosis de mantenimiento para
obtener y mantener los niveles de hemoglobina deseados.
Anemia asociada al transplante autlogo de mdula sea tras quimiote-
rapia a altas dosis y administracin de clulas germinales
En muchas neoplasias hematolgicas y no hematolgicas, se utiliza el
transplante autlogo de mdula sea con clulas germinales, tras quimio-
terapia a altas dosis con el fin de consolidar el tratamiento y erradicar la
enfermedad neoplsica.
La administracin de r-Hu-EPO durante el perodo de aplasia medular y
hasta la completa regeneracin de la mdula sea y autonoma en la fabri-
cacin de hemates es una medida de soporte fundamental, que puede dis-
minuir considerablemente los requerimientos transfusionales.
La dosis a administrar es de 50-100 UI/Kg diariamente tras la infusin de
las clulas germinales, monitorizando la respuesta con los niveles de reti-
culocitos intentando manetener hemoglobinas superiores a 10 g/dL hasta
la completa regeneracin medular.
Anemia asociada al mieloma mltiple y enfermedad de Waldestrom
El mieloma mltiple y la enfermedad de Waldestrm son dos enfermeda-
des neoplsicas de las clulas plasmticas y de las clulas linfoides de tipo
B, respectivamente, que pueden dar lugar a una hematopoyesis ineficaz,
bien por el compromiso medular o bien debido al tratamiento quimioter-
pico de las mismas.
819
El tratamiento con r-Hu-EPO de la anemia presente en pacientes diagnos-
ticados de mieloma mltiple o enfermedad de Waldestrm, se indica en
las situaciones siguientes:
Hemoglobina inferior a 10 g/dL o hematocrito inferior al 30%,
junto con un nivel de eritropoyetina endgena <500 mU/mL.
Pacientes que tenga una expectativa razonable de larga supervi-
vencia.
Disminucin en el nmero y frecuencia de unidades de concentra-
do de hemates transfundidas.
El tratamiento se administra durante un perodo de prueba de 6 semanas,
y la dosis a administrar es de 100-150 UI/Kg tres veces a la semana, si al
finalizar dicho perodo la hemoglobina del paciente no se ha incrementa-
do en ms de 1 g/dL, se considera que la anemia es insensible al trata-
miento con r-Hu-EPO y se finaliza su administracin. Si el paciente res-
ponde se puede continuar el tratamiento hasta alcanzar la hemoglobina
valores de 12 g/dL y/o reducir las necesidades transfusionales.
Anemia secundaria a sndromes mielodisplsicos
Los sndromes mielodisplsicos son un grupo heterogneo de enfermeda-
des hematolgicas malignas, que se caracterizan por una hematopoyesis
displsica e ineficaz, y que presentan un riesgo variable de transformacin
en una leucemia aguda.
El tratamiento con r-Hu-EPO de la anemia presente en pacientes diagnostica-
dos de sndrome mielodisplsico, se indica en las situaciones siguientes:
Hemoglobina inferior a 10 g/dL o hematocrito inferior al 30%,
junto con un nivel de eritropoyetina endgena <500 mU/mL.
Pacientes que tenga una expectativa razonable de larga supervi-
vencia.
Disminucin en el nmero y frecuencia de unidades de concentra-
do de hemates transfundidas.
En pacientes con anemia refractaria con exceso de blastos o anemia
refractaria en transformacin leucmica, que por motivos mdicos
no son candidatos a un tratamiento activo quimioterpico.
El tratamiento se administra durante un perodo de prueba de 6 semanas,
la dosis a administrar es de 100-150 UI/Kg tres veces a la semana, si al
820
finalizar dicho perodo la hemoglobina del paciente no se ha incrementa-
do en ms de 1 g/dL, se considera que la anemia es insensible al trata-
miento con r-Hu-EPO y se finaliza su administracin. Si el paciente res-
ponde se puede continuar el tratamiento hasta alcanzar la hemoglobina
valores de 12 g/dL y/o reducir las necesidades transfusionales.
B.2.2. Contraindicaciones del tratamiento con r-Hu-EPO

Las principales contraindicaciones para el tratamiento con r-Hu-EPO son:
Hipertensin arterial no controlada.
Hipersensibilidad conocida a cualquiera de sus componentes.
Imposibilidad de administrar un tratamiento antitrombtico adecua-
do.
Presencia de neoplasias de origen mieloide.
En pacientes que se administra como alternativa a la transfusin alo-
gnica en programas tanto de donacin autloga o como de admi-
nistracin prequirrgica, se contraindica en:
Todas las situaciones en las que se contraindica un programa de
autodonacin.
En pacientes con historia de: enfermedad coronaria, arteriopata
perifrica, enfermedad cerebrovascular, insufieciencia heptica
crnica, tratamiento con ciclosporina, y enfermedad epilptica.
B.2.3. Efectos secundarios del tratamiento con r-Hu-EPO

En los pacientes renales, el efecto secundario ms comn del tratamiento
con r-Hu-EPO es la hipertensin arterial, observado en 20-30 % de los
mismos, y muy a menudo asociado con un incremento demasiado rpido
del hematocrito. Ocasionalmente la hipertensin puede ser severa y aso-
ciarse con encefalopata hipertensiva y cuadros vasculares cerebrales,
siendo la complicacin ms importante del tratamiento con r-Hu-EPO.
Entre los pacientes en fase avanzada de la enfermedad renal, un 20-50%
de los mismos que reciben r-Hu-EPO intravenosamente desarrollan una
elevacin en la tensin arterial diastlica de 10 mmHg o ms. En estos
pacientes el riesgo de hipertensin puede ser disminuido elevando el
hematocrito despacio para conseguir unos niveles del 30-35% que sean
821
suficientes para disminuir los sntomas anmicos sin producir una eleva-
cin significante en la tensin arterial. Estos pacientes que desarrollan una
hipertensin, pueden tratarse con depleccin de fluidos (va dilisis, o si
el paciente tiene un fracaso renal crnico sin hemodilisis, con diurticos)
y la administracin de agentes antihipertensivos. Los Beta-bloqueantes y
vasodilatadores deben ser considerados como agentes de primera opcin.
Los calcio antagonistas y los inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina tambin pueden ser eficaces. La dosis de r-Hu-EPO debe
reducirse o debe discontinuarse durante varias semanas en casos severos
o cuando otras medidas teraputicas son ineficaces.
En los pacientes no renales la hipertensin tambin es una complicacin
frecuente, si bien no tan severa como en los pacientes renales, ya que pue-
den manejar mejor el balance de fluidos.
Aparte de la hipertensin y sus problemas relacionados, el efecto secun-
dario ms comn del tratamiento de r-Hu-EPO es la cefalea que ocurre en
15% de los casos y un sndrome pseudogripal que afecta al 5%, con pre-
sencia de artralgias, nuseas, astenia, dolor seo, de etiologa desconoci-
da pero sensible a la administracin de frmacos antiinflamatorios
La r-Hu-EPO tambin mejora las alteraciones hemostsicas causadas
por la uremia y aumenta la cifra de plaquetas, que puede asociarse con
un aumento en el riesgo de fenmenos trombticos. Una tendencia
aumentada a la trombosis de la fstula arterio-venosa de acceso vascular
en pacientes de hemodilisis tambin se ha informado. Cambios que
pueden contribuir al desarrollo de los fenmenos trombticos son el
aumento del hematocrito, la mejora de la funcin plaquetar, y el refuer-
zo de la descarga del activador inhibidor-1 del plasmingeno por las
clulas endoteliales vasculares. La correccin de anemia con r-Hu-EPO
requiere un aumento en las dosis de heparina en aproximadamente un
25% de los pacientes.
Entre las reacciones adversas infrecuentes pero importantes cabe destacar
la existencia de las siguientes:
Resistencia a r-Hu-EPO.
Algunos pacientes son relativamente resistentes a r-Hu-EPO y
requieren dosis mayor que 100 U/kg. La causa ms comn es una
deficiencia frrica inducida en parte por el aumento rpido del con-
sumo por el incremento de la eritropoyesis. Otras causas adicionales
de resistencia incluyen: fibrosis de la mdula sea debido a un hiper-
822
paratiroidismo secundario (debe sospecharse cuando la resistencia a
r-Hu-EPO ocurre en pacientes con depsitos de hierro repletos);
enfermedad neoplsica oculta y alteraciones hematolgicas insospe-
chadas (como deficiencia del folatos). Al evaluar a un paciente para
una posible deficiencia de folatos, la concentracin del mismo en los
hemates es ms fiable la concentracin srica; los procesos infla-
matorios crnicos (con inhibicin posiblemente debido a la produc-
cin del citocinas reforzadas, como los niveles altos de protena C
reactiva); la intoxicacin por sales de aluminio; la desnutricin
(hallazgo comn en pacientes en hemodilisis); ciertas
Hemoglobinopatas, como pacientes con enfermedad de clulas fal-
ciformes o rasgo falciforme, que tienen una respuesta inadecuada a
la administracin de r-Hu-EPO (con un predominio de reticulocitos
que contienen hemoglobina F); la administracin de inhibidores de
la enzima de conversin de la angiotensina y/o antagonistas del
receptor de la angiotensina II, pueden producir resistencia relativa a
r-Hu-EPO.
Eritroblastopenia.
La Erirtroblastopenia ha sido descrita como una reaccin adversa
rara, observada en pacientes con insuficiencia renal crnica tratados
con r-Hu-EPO, con una incidencia de 1 caso cada 10.000 pacientes
tratados, durante meses o aos. En la mayora de los mismos se
detectaron anticuerpos anti-eritropoyetina en el suero de los mismos.
Ante un caso de Eritroblastopenia, se debe suspender el tratamiento
con r-Hu-EPO.
C. Frmacos estimulantes de la Granulopoyesis

Los factores de crecimiento mieloides son glicoproteinas que estimulan la
proliferacin y diferenciacin de una o ms lneas de las clulas mieloi-
des, as como tambin refuerzan la funcin de los granulocitos maduros y
monocitos.
Los factores de crecimiento mieloides son segregados a travs de varias
clulas diferentes como los fibroblastos, clulas endoteliales, macrfa-
gos y linfocitos T, estando activos an en concentraciones sumamente
bajas.
El factor de crecimiento estimulante de colonias granulocitarias-macrof-
gicas (GM-CSF) es capaz de estimular la proliferacin, diferenciacin, y
823
funcin de varios tipos clulares mieloides. Acta sinergicamente con otro
factor de crecimiento como la eritropoyetina, a nivel del BFU. GM-CSF
refuerza la migracin, fagocitosis, produccin de superxido, y la toxici-
dad de citocinas celulares anticuerpo-dependientes de los neutrfilos,
monocitos y eosinfilos.
La actividad del factor de crecimiento estimulante de colonias granuloci-
tarias (G-CSF) se enfoca ms con su accin principal que es estimular la
proliferacin, diferenciacin y funcin de la serie granulocitaria. Acta
principalmente en CFU-G, aunque tambin puede jugar un papel de siner-
gismo con IL-3 y GM-CSF estimulando otras lneas celulares. El G-CSF
refuerza las actividades fagocticas y citotxicas de los neutrfilos pero a
diferencia del GM-CS, tiene un efecto pequeo en los monocitos, macr-
fagos y eosinfilos. El G-CSF reduce la inflamacin inhibiendo la IL-1, el
factor de necrosis tumoral, y el interferon gamma.
C.1. Factor estimulante de colonias de granulocito macrofago

(GM-CSF)
El factor recombinante humano estimulante de colonias granulocitarias y
macrofgicas (r-HuGM-CSF), tambin denominado sargramostim, mol-
gramostin (LEUCOMAX) es una protena hidrosoluble, no glicosilada
que contiene 127 aminocidos y es producida por una cepa de Escherichia
coli portadora de un plsmido genticamente manipulado que contiene un
gen de GM-CSF humano localizado en el cromosoma 5. Salvo por la
substitucin de una leucina en la posicin 23 y los niveles inconstantes de
glicosilacin, es idntico al GM-CSF endgeno, cuyo efecto teraputico
primario es el estmulo de la mielopoyesis.
Su aplicacin clnica inicial estaba en el transplante de mdula sea aut-
logo, acortando la duracin de la neutropenia, con lo que la morbilidad del
transplante se vea significativamente reducida sin un cambio en la super-
vivencia a largo plazo o riesgo de inducir una recada temprana del pro-
ceso maligno. Su papel en el transplante de mdula sea alognico est
menos claro. El efecto de factor de crecimiento en la recuperacin de los
neutrfilos es menos pronunciado en pacientes que reciben tratamiento
profilctico para la enfermedad del injerto-contra-el husped (EICH). Los
estudios no han mostrado un efecto significativo sobre la mortalidad del
trasplante, supervivencia a largo plazo, aparicin de EICH, o recada de la
enfermedad.
824
El r-HuGM-CSF se ha utilizado para movilizar clulas progenitoras
CD34-positivas y su posterior recoleccin de sangre perifrica tras qui-
mioterapia mieloablativa, y se ha empleado para acortar la duracin de la
neutropenia y reducir la morbilidad en pacientes que reciben quimiotera-
pia intensiva. Tambin se ha observado que estimula la mielopoyesis en
algn paciente con neutropenia cclica, mielodisplasia, anemia aplsica o
neutropenia asociada al SIDA.
El r-HuGM-CSF se administra mediante inyeccin subcutnea o infusin
intravenosa lenta a una dosis de 125 a 500 gr/m2. Los niveles plasmti-
cos suben rpidamente despus de su administracin subcutnea y tienen
una vida media de 2 a 3 horas. Cuando se administra intravenosamente, la
infusin debe realizarse durante 3 a 6 horas.
En dosis ms bajas, la respuesta se observa principalmente en los neutr-
filos, mientras que a dosis mayores, se observa una monocitosis y una
eosinofilia.
Los efectos secundarios del r-HuGM-CSF, sobre todo a dosis altas,
incluyen dolor seo, malestar, sntomas de flushing, fiebre, artral-
gias, el sndrome de permeabilidad capilar (caracterizado por edema
perifrico, pleural o pericrdico), diarrea, disnea, y salpullido. No obs-
tante algunos pacientes pueden ser sumamente sensibles a la adminis-
tracin de r-HuGM-CSF, las reacciones agudas a la primera dosis se
caracterizan por hipotensin, nuseas, vmitos, y disnea que se puede
acompaar de una disminucin en la saturacin de oxgeno arterial
debido al acmulo de granulocitos en la circulacin pulmonar. Con la
administracin prolongada de r-HuGM-CSF, algunos pacientes pueden
desarrollar un sndrome de permeabilidad capilar con edema perifrico,
pleural y pericrdico.
C.2. Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF)

El Factor recombinante humano estimulante de colonias granulocitarias
(r-HuG-CSF) es conocido como filgrastim (NEUPOGEN) o lenogras-
tim (GRANOCYTE, EUPROTIN). El G-CSF humano es una glico-
protena que regula la produccin y liberacin de los neutrfilos funcio-
nales de la mdula sea, mediante un gen localizado en el cromosoma
17q21-22. El filgastrim es una protena no glicosilada, compuesta por 175
aminocidos, obtenido mediante biotecnologa a partir de una cepa de
Escherichia coli. El lenogastrim es una protena glicosilada obtenida de
825
una lnea celular humana (CHU-2) obtenida por ingeniera gentica en
clulas de ovario de hamster chino (CHO).
La accin principal del r-HuG-CSF es el estmulo de las CFU-G para
aumentar produccin de los neutrfilos, as como tambin reforzar sus
funciones fagocticas y citotxicas. El r-HuG-CSF es eficaz en el trata-
miento de la neutropenia severa que se presenta en los transplantes de
mdula sea y en quimioterapias a altas dosis. Acorta el periodo de neu-
tropenia severa y reduce la mortalidad secundaria a infecciones bacteria-
nas y fngicas. Cuando se utiliza como parte integrante de un rgimen de
quimioterapia intensiva, puede disminuir la frecuencia tanto de la hospi-
talizacin por los procesos febriles neutropnicos como las interrupciones
de la administracin en el protocolo de quimioterapia.
El r-HuG-CSF ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de las neutro-
penias congnitas severas. En las neutropenias cclicas, no elimina el ciclo
neutropnico, pero aumenta el nivel de los neutrfilos y acorta la longitud
del ciclo lo suficiente como para prevenir infecciones bacterianas recu-
rrentes.
El tratamiento con r-HuG-CSF puede mejorar las cifras de neutrfilos en
algunos pacientes con sndromes mielodisplsicos o fracaso medular
(anemia aplsica no severa o infiltracin tumoral). La neutropenia en
pacientes con SIDA y en tratamiento con zidovudina puede verse parcial
o completamente mejorada mediante tratamiento con r-HuG-CSF.
El r-HuG-CSF se usa rutinariamente en pacientes a los que se les realiza
la recoleccin de clulas progenitoras de sangre perifrica y su posterior
trasplante, ya aumenta la movilizacin de clulas progenitoras CD34-
positivas de la mdula y reduce el nmero de procesos de afresis nece-
sario para el trasplante.
El r-HuG-CSF es administrado por inyeccin subcutnea, o infusin
intravenosa en unos 30 minutos a una dosis de 1 a 20 gr/kg por da sien-
do su vida media en el plasma de 3-5 horas para ambas rutas de adminis-
tracin.
Los efectos adversos del r-HuG-CSF incluyen dolor moderado seo y
muscular sensible a analgsicos menores y en pacientes que reciben dosis
altas en un periodo prolongado, se han descrito reacciones superficiales
locales, y ms raramente una vasculitis necrotizante cutnea. Una discre-
ta esplenomegala se ha observado en pacientes en tratamiento a largo
plazo.
826
C.3. Factor estimulante de colonias de monocitos/macrofagos
(M-CSF)
El factor recombinante humano de colonias Monocito/Macrofgicas (r-
HuM-CSF) puede jugar un papel estimulante en la produccin de los
macrfagos y monocitos. El M-CSF humano se produce por varios tipos
celulares que incluyen los fibroblastos, clulas endoteliales y los propios
macrfagos. Se obtiene por ingeniera recombnate en una cepa de
Escherichia Coli. Se encuentra en fase de desarrollo y estudios clnicos,
aunque su principal indicacin se encuentra en la neutropenia post-quimio-
terapia de las leucemias agudas mieloides, si bien se han detectado efectos
secundarios significativos como esplenomegala y trombocitopenia.
C.4. Factor estimulante de colonias de Stemcell (SCF)

El factor recombinante humano estimulante de colonias de stemcell o de
clulas germinales (r-Hu-SCF) denominado Ancestim (STEMGEN) es
una protena no glicosilada de 166 aminocidos producida por una
Escherichia Coli, mediante tecnologa ADN recombinante, a la que le ha
sido introducida SCF humano.
La indicacin actual de su administracin es su empleo junto con el r-
HuG-CSF, para aumentar la movilizacin de las stemcell circulantes y su
posterior recogida mediante procedimientos de afresis mejorando los
rendimientos obtenidos en cuanto al nmero y proporcin de las mismas,
siempre y cuando se den factores de mala movilizacin de progenitores
como: fracaso anterior utilizando slo r-HuG-CSF, varios ciclos previos
de quimioterapia, utilizacin de agentes quimioterpicos extremadamente
txicos para las clulas germinales, radioterapia extensa previa y fase
avanzada de la enfermedad.
Su administracin es exclusivamente subcutnea y siempre junto con la
administracin de r-HuG-CSF en inyecciones y zonas totalmente separa-
das. Su administracin debe realizarse 24 horas antes o 24 horas despus
de la administracin de la quimioterapia. La dosis a administrar de r-Hu-
SCF es de 20 gr/Kg/da, mantenindose hasta la finalizacin de los pro-
cedimientos de afresis.
Entre sus efectos secundarios destacan adems de los locales en el lugar
de la administracin (eritema, prurito, urticaria), las reacciones sistmicas
alrgicas que en algunos casos pueden ser severas; de ah que se aconse-
827
je la administracin profilctica de medicacin antihistamnica y bronco-
dilatadora, de 10-12 horas previas a su inyeccin subcutnea, y mante-
nindola mientras dure el tratamiento.
D. Frmacos estimulantes de la Trombopoyesis

Se estn desarrollando en la actualidad diversas citocinas y factores
recombinantes con actividad sobre las plaquetas estimulando su produc-
cin. Entre ellos se incluyen la interleukina-1 (IL-1), interleukina-3 (IL-
3), interleukina-6 (IL-6), interleukina-11 (IL-11), el factor recombinante
humano de la trombopoyetina, el factor recombinante humano estimulan-
te del crecimiento y desarrollo de los megacariocitos, y ciertas citocinas
sintticas como la PIXY321 (GM-CSF/IL-3) y la SC71858 (promegapo-
yetina, que es una citocina que comprende molculas de IL-3 y trombo-
poyetina).
Muchas de las mismas se encuentran en fase de investigacin y de ensa-
yos clnicos, pero sus futuras aplicaciones clnicas se encuentran en:
Disminuir la severidad y duracin de la trombopenia en:
Quimioterapia de tumores slidos.
Transplantes de mdula sea.
Quimioterapia de neoplasias hematolgicas.
Radioterapia.
Anemia aplsica y otras formas de fracaso medular.
Prpura trombopnica idioptica y prpura asociada a infeccin
por VIH.
Aumentar los rendimientos en los procesos de afresis tanto de pla-
quetas como clulas progenitoras.
Elevar las cifras de plaquetas en pacientes trombopnicos que preci-
san procedimientos quirrgicos o diagnsticos invasivos.
D.1. Interleukina-11 (IL-11)

La Interleukina-11 (IL-11) es una protena de 65.000-85.000 daltons pro-
ducida por los fibroblastos y las clulas del estroma de la mdula sea,
mediante un gen localizado en el cromosoma 1 q13.3-13.
828
La IL-11 recombinate humana (r-HuIL-11) denominada Oprelvekin
(NEUMEGA, de momento no comercializada en Espaa), es producida
por una Escherichia Coli, mediante tcnicas de ingenieria gentica ADN
recombinante.
La r-HuIL-11 es el primer factor de crecimiento aprobado por la FDA para
el tratamiento y profilaxis de la trombocitopenia, en pacientes que reciben
quimioterapia citotxica para el tratamiento de neoplasias no mieloides.
La r-HuIL-11 se administra por va subcutnea a una dosis de 50 gr/kg
por da. Su vida media es de 7-8 horas, y su administracin comienza 6-
24 horas despus de la realizacin de quimioterapia y se mantiene duran-
te 14-21 das o hasta que las plaquetas en el momento del nadir superen
las 50.000 L.
Los efectos secundarios ms comnmente observados tras su administracin
son: fatiga, dolor de cabeza, vrtigo, visin borrosa, dolor seo, hipopotase-
mia, y los problemas cardiovasculares (probablemente causados por una
retencin fluida secundaria a la reabsorcin renal aumentada de sodio) qu
incluyen anemia dilucional, disnea como resultado de exudados pleurales, y
episodios de fibrilacin auricular transitoria, todos ellos reversibles.
D.2. Trombopoyetina
La tromoboyetina humana recombinante (r-Hu-TPO) es un citocina que
selectivamente estimula la megacariocitopoyesis, descubierta en 1994,
actualmente su uso esta fase de ensayos clnicos y es investigacional; es la
versin sinttica de una hormona humana natural constituida por 353 ami-
nocidos, con un peso molecular de 80.000-90.000 daltons, y cuyo gen se
localiza en el cromosoma 3 regin q26-q27. Se segrega fundamentalmen-
te en los hepatocitos y en el rin, y en menor medida en las clulas del
bazo, msculo, cerebro y en las clulas del estroma de la mdula sea.
En estudios limitados ha sido eficaz en aumentar rpidamente la cifra de
plaquetas y reducir la duracin de trombocitopenia severa, as como la
necesidad de la transfusin de unidades de plaquetas.
La r-Hu-TPO es una molcula glicosilada producida en cultivos celulares
que consiste en la sucesin completa de aminocidos humanos que cons-
tituyen la tromboyetina humana y qu tiene una vida media circulatoria de
20 a 40 horas; siendo desarrollada por los laboratorios Genetech-
Pharmacia-Upjohn y de momento no comercializada.
829
Riesgos potenciales asociados con la administracin de r-Hu-TPO incluyen
la formacin de anticuerpos, fibrosis de mdula sea, trombosis, induccin
de trombocitosis, y un estmulo sobre el crecimiento tumoral maligno.
D.3. Factor estimulante del crecimiento y desarrollo de los

megacariocitos (MGDF)
El factor recombinante estimulante del crecimiento y desarrollo de los
megacariocitos (r-Hu-MGDF) es una molcula no glicosilada obtenida
en una Escherichia coli compuesta por los primeros 163 aminocidos de
la molcula nativa y unida qumicamente a polietilenglicol (PEG) con el
fin de estabilizar la molcula, denominndose PEG-r-Hu-MGDF.
El PEG-r-Hu-MGDF tiene una vida media de 30-40 horas y ha sido
desarrollada por los laboratorios Amgen-Kirin-ZymoGenetics, se
encuentra en fase de ensayos clnicos y de momento no ha sido comer-
cializada. La mitad de la molcula es muy similar a la de la eritropoye-
tina y recibe el nombre de dominio similar a la EPO, pero tiene una
vida media circulatoria muy corta y ninguna actividad biolgica en vivo
debido a la ausencia de la porcin rica en hidratos de carbono de la
molcula nativa.
El principal riesgo asociado con su administracin ha sido el desarrollo de
anticuerpos anti-PEG-r-Hu-MGDF con reactividad cruzada con la trom-
bopoyetina endgena que han provocado cuadros de trombocitopenia, lo
que ha frenado en parte su desarrollo.
E. Frmacos Hemostasicos
E.1. Frmacos anti-fibrinoliticos
E.1.1. Aminocidos antifibrinoliticos

Estos frmacos ejercen su accin unindose de una forma reversible al
plasmingeno, bloqueando la unin del mismo a la fibrina, que impide a
su vez su transformacin en plasmina (el principal agente fisiolgico fibri-
noltico) con lo que se impide su accin que es fragmentar la red de fibri-
na que permite la estabilizacin del cogulo. Los agentes disponibles son
anlogos de la lisina y su mecanismo de accin lo realizacin mediante el
bloqueo de la unin de la lisina con el plasmingeno.
830
Sus indicaciones fundamentales son:
Tratamiento de la hemorragia en pacientes con alteraciones hemos-
tsicas:
Dficit congnito de 2-antiplasmina.
Dficit congnito de del activador inhibidor-1 del plasmigeno.
Enfermedad de von Willebrand.
Hemofilia.
Enfermedad de Rendu-Osler.
Otras alteraciones hereditarias hemorrgicas.
Prpura trombocitopnica idioptica.
Cirrosis heptica.
Trombocitopenia hiporegenerativa.
Tratamiento de la hemorragia en pacientes sin defectos hemorrgi-
cos:
Hemorragias oro-faringeas y epistaxis.
Hemorragia gastrointestinal.
Hemorragia post-prostatectoma.
Menorragias.
Hemorragia subaracnoidea tras aneurisma intracraneal.
Hiperfibrinlisis primaria.
Ahorro de sangre en ciruga:
Ciruga cardiaca.
Transplante de hgado.
Entre los efectos secundarios, que son mnimos, destacan una cierta toxi-
cidad gastrointestinal, y la posibilidad de generar algn fenmeno trom-
btico. Las contraindicaciones de su empleo son en pacientes con: enfer-
medad renal, hematuria del tracto urinario alto, hematuria asociada con
alteraciones hemorrgicas hereditarias, coagulacin intravascular disemi-
nada sin fibrinogenolisis sistmica, prpura trombtica trombocitopnica,
embarazo, y procesos trombticos en curso.
831
Se han utilizado con xito en el control de la hemorragia quirrgica de
los rganos que poseen altas concentraciones de factores activadores del
plasmingeno (cerebro, mucosa gstrica, prstata), as como para evitar
y disminuir el resangrado en hemorragias subaracnoideas, gastrointesti-
nales, post-prostatectoma, y en pacientes afectos de hemofilia que van a
ser sometidos a procedimientos odontolgicos. Se han utilizado para tra-
tar hemorragias de forma eficaz en varias situaciones y han sido inclui-
dos en ciruga cardiaca, oncolgica, obsttrica, ginecolgica, transplante
de rganos, ciruga ortopdica, traumatolgica, y en alteraciones hema-
tolgicas.
Se dispone de los siguientes preparados:
cido Epsilon aminocaproico
Es un frmaco que se utiliza para estabilizar el cogulo y mantener
la hemostasia de una manera eficaz retardando o deteniendo la
fibrinolisis, cuando sta contribuye a un sangrado excesivo. Se uti-
liza para el tratamiento y profilaxis de la hemorragia postquirrgica
en ciruga cardiaca, oncolgica, obsttrica, ginecolgica, transplan-
te de rganos, ciruga ortopdica, traumatolgica, odontoestomato-
lgica y en alteraciones hematolgicas, sobre todo en las hemorra-
gias secundarias a tratamiento tromboltico. Comercialmente se dis-
pone de: CAPROAMIN FIDES. La dosis recomendada es una ini-
cial de 4 gr., seguida de dosis de 1-1.25 gr. cada hora, y general-
mente son suficientes 8 horas de tratamiento. La dosis mxima dia-
ria es de 24 gr.
cido tranexmico
Es una droga que refuerza el coagulo retardando o deteniendo fibri-
nolisis. Es una diez veces ms potente que el cido aminocaproico y
adems posee una semivida de eliminacin ms prolongada. Tiene las
mismas indicaciones clnicas que el cido epsilon aminocaproico.
Comercialmente se dispone de ANCHAFIBRIN. La dosis reco-
mendada es de 10-15 mg/Kg tres veces al da, o administrar en per-
fusin contnua una dosis de 25-50 mg/Kg/da.
E.1.2. Aprotinina
Es un polipptido obtenido de tejido pulmonar bovino que reduce el san-
grando durante y despus de la ciruga. Se piensa que el mecanismo por
832
el que la aprotinina minimiza el sangrando involucra efectos en la funcin
plaquetaria as como en la coagulacin y en la fibrinolisis. Es un inhibi-
dor de la proteasa srica, que acta inhibiendo la plasmina, tripsina y kali-
creina, que a su vez evitan el paso de plasmingeno a plasmina, con lo que
inhibe la fibrinolisis.
Su indicacin principal est en la ciruga cardiaca y en el transplante de
hgado, proporcionando buenos resultados cuando se utiliza de forma pro-
filctica, reduciendo considerablemente la prdida de sangre y los reque-
rimientos transfusionales, y el nmero de reintervenciones por hemorra-
gia. Comercialmente se dispone de TRASYLOL. Las dosis recomenda-
das en el caso de tratamiento de la hemorragia son 500.000-1.000.000
KIU en dosis inicial, continuando con 200.000 KIU hora hasta su control;
en la ciruga cardiaca se prefiere una dosis inicial de 2.000.000 KIU,
seguida de una perfusin contnua de 500.000 KIU/hora hasta la finaliza-
cin de la intervencin.
Entre los efectos adversos de su administracin, destaca la aparicin de
reacciones alrgicas (en un 3% de los casos) de intensidad variable, que
aumenta con la administracin previa del frmaco y que consisten bsi-
camente en cuadros de hipotensin y rash cutneo, y desarrollo de anti-
cuerpos de tipo IgG frente al frmaco. Otros efectos secundarios incluyen
una hipottica mayor tendencia a fenmenos trombticos (oclusin del
injerto, infarto agudo de miocardio), en relacin directa con la dosis y la
rapidez en alcanzar los niveles ptimos; alteraciones renales de efecto
transitorio y reversible, sobre todo en pacientes con funcin renal previa
normal; y ciertas interacciones medicamentosas con la administracin
simultnea de soluciones de aminocidos, emulsiones lipdicas, corticoes-
teroides, tetraciclinas, heparina, estreptocinasa y enzimas inhibidores de
la enzima de conversin de la angiotensina.
E.2. Desmopresina
Es un derivado sinttico de la hormona humana antidiurtica denominada
vasopresina, sin los efectos vasomotores clnicamente significativos. La
Desmopresina (D-amino-D-arginina-Vasopresina, DDVAP) causa un
aumento dosis-dependiente en el plasma, del factor VIII, VIII-C, y factor
von Willebrand por parte de las clulas endoteliales (almacenados en los
cuerpos de Weibel-Palade de las mismas), al tiempo que provoca una libe-
racin del activador del plasminogeno.
833
La DDVAP ha aportado grandes beneficios en el tratamiento de la
Hemofilia tipo A y la enfermedad de von Willebrand, al ser una excelen-
te opcin para reducir las perdidas sanguneas intraoperatorias. Si bien su
empelo es ineficaz en pacientes con Hemofilia B y pacientes con enfer-
medad de von Willebrand tipos III y IIB, siendo variable su respuesta en
los de tipo IIA, y en general en cualquier tipo cuyo ndice de factor VIII
es inferior al 5%.
Sus indicaciones fundamentales son tratamiento y profilaxis ante procedi-
mientos invasivos en pacientes con Hemofilia A o enfermedad de von
Willebrand tipo I; en pacientes sin dficit de factores de la coagulacin,
pero con alteraciones en la funcin plaquetaria (uremia, cirrosis, ingesta
de cido cetilsaliclico) su administracin puede reducir el sangrado ope-
ratorio y las necesidades transfusionales.
La dosis a administrar es de 0.3 gr/Kg diluido en 50-100 mL de solucin
salina, en infundindolo lentamente (30 minutos) para evitar hipotensin
e hiponatremia. Esta dosis puede repetirse 1 o 2 veces cada 6-12 horas
como mximo, ya que nuevas dosis provocaran un efecto de taquilaxis,
con disminucin del efecto. Una dosis de la prueba debe usarse para eva-
luar la respuesta del paciente. Comercialmente se dispone de MINU-
RIN.
La DDVAP es generalmente muy bien tolerada, si bien su administracin
intravenosa rpida produce hipotensin arterial transitoria acompaada de
rubor facial, cefalea y naseas. ms raramente se han descrito casos gra-
ves de hiponatremia tras su infusin en nios.
E.3. Estrgenos conjugados

Los estrgenos conjugados son una mezcla de estrgenos obtenida total-
mente o en parte de fuentes naturales o preparada sintticamente. La
inyeccin del estrgenos se indica en el tratamiento urgente del sangrado
uterino anormal causado por desequilibrio hormonal. Tambin se ha utili-
zado en el manejo de la hemorragia gastrointestinal y para reducir la
hemorragia durante la ciruga mayor; as mismo han demostrado su utili-
dad en reducir la tendencia hemorrgica que se asocia con la uremia y los
defectos cualitativos de las plaquetas que se observan en la enfermedad de
Bernard-Soulier y en la tromboastenia de Glanzmann. Se ha utilizado en
pacientes sometidos a transplante heptico y su administracin se asoci
con una disminucin notable en el consumo de plaquetas, hemates y plas-
834
ma fresco congelado.
El efecto hemostsico de los estrgenos conjugados se prolonga durante
unas dos semanas, y no se ha relacionado con efectos secundarios impor-
tantes. Se dispone como preparado farmacutico: PREMARIN.
E.4. Vitamina K (Fitomenadiona)

Es un producto sinttico idntico a la vitamina K natural liposoluble, la
cual se requiere para la produccin de los factores de la coagulacin vita-
mino-K dependientes (factores II, VII, IX y X) en el hgado. Causas de
deficiencia de vitamina K incluyen: ingesta diettica inadecuada, malab-
sorcin, ictericias obstructivas, e interacciones con frmacos (antibiticos,
dicumarnicos, etc.). La administracin de vitamina K puede ser de gran
utilidad tanto en el tratamiento como en la profilaxis de cuadros hemorr-
gicos secundarios a un dficit de la misma. Comercialmente se dispone
como preparado farmacutico de: CROMOXIN K.
E.5. Agentes hemostsicos tpicos

Gasas absorbibles, polvos, pastas, esponjas, soluciones, mallas y prepara-
ciones especiales pueden aplicarse durante la ciruga para controlar la pr-
dida de sangre de las heridas promoviendo la formacin de los cogulos
de sangre. En muchos tipos de ciruga, pueden combinarse varios agentes
hemostsicos para conseguir una hemostasia eficaz. Los agentes hemos-
tsicos tpicos son medidas auxiliares y no son suplentes para una hemos-
tasia meticulosa y una adecuada tcnica quirrgica. Entre los productos
disponibles en nuestro pas destacamos:
TISSUCOL DUO
Es un hemostsico tpico elaborado a partir de plasma humano, que
se compone de un sistema adhesivo de fibrina, junto con aprotinina y
trombina. Su indicacin es el tratamiento coadyuvante para conseguir
la hemostasia en hemorragias en sbana, y/o el sellado de tejidos en
intervenciones quirrgicas. Contiene fibringeno, aprotinina, trom-
bina, plasmafibronectina, factor VIII y plasmingeno.
ESPONGOSTAN FILM
Se trata de una esponja de gelatinas que se utiliza como hemostsico
sobre todo en ciruga odontolgica y otorrinolaringolgica.
835
F. Factores recombinantes de la coagulacin
Los Factores recombinates de la coagulacin antihemoflicos son formas
biosintticas de los factores endgenos de la coagulacin humanos. Para
su obtencin se utiliza la tecnologa recombinante de ADN y producen
los mismos efectos biolgicos como el correspondiente producto de la
coagulacin obtenido tras fraccionamiento industrial del plasma humano.
Los productos comerciales recombinantes de los factores de la coagula-
cin se asocian con un riesgo sustancialmente reducido de contaminacin
viral comparado a los productos fabricados procedentes del plasma
humano.
F.1. Factor VIIa recombinante

El Factor VIIa recombinante humano (eptacog alfa) previene o controla el
sangrando en pacientes con hemofilia aumentando la formacin de facto-
res IX activado, X activado y trombina, por accin directa sobre el factor
X activado, que es necesario para la conversin de protrombina en trom-
bina, y posterior activacin del fibringeno para formar fibrina y desarro-
llar el trombo. En la actualidad se dispone comercialmente de Factor
recombinate VIIa, denominado NOVOSEVEN.
F.2. Factor VIII recombinante

El Factor VIII es esencial para la coagulacin de la sangre y el mante-
nimiento de una hemostasis eficaz. El Factor VIII recombinate humano
(octocog alfa) proporciona un medio de reemplazar temporalmente el
dficit o disfuncin del factor VIII en relacin a prevenir o controlar epi-
sodios hemorrgicos, o realizar ciruga de urgencia o electiva en pacien-
tes con hemofilia A. En la actualidad se dispone de los siguientes pre-
parados comerciales: KOGENATE, HELIXATE, REFACTO,
RECOMBINATE.
F.3. Factor IX recombinante

El Factor IX recombinante humano (nonacog alfa) proporciona un
medio de reemplazo del factor IX en el orden de prevenir o controlar
una hemorragia excesiva en pacientes con hemofilia B, incluyendo
aquellos que requieren ciruga. Se dispone como preparado comercial:
BENEFIX.
836
F.4. Proteina C recombinante
La Protena C recombinante humana activada (drotrecogin alfa, activated)
proporciona un aporte de protena C muy importante en el tratamiento de
las complicaciones hemorrgicas de los cuadros severos de sepsis. En la
actualidad no se dispone en Espaa del producto (Xigris, Eli Lylly and
Co.), el cual ha sido aprobado para su uso en EE.UU., y recientemente en
la CEE.
837
Bibliografa
Annimo. European best practice guidelines for the management of ana-

emia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant
2000;15(Suppl 4):57-63.
American Society of Clinical Oncology: Recommendations for the use
of hematopoietic colony-stimulating factors: Evidence-based, clinical
practice guidelines. J Clin Oncol 1994;12:24712508.
ASCO Ad Hoc Committee on Hematopoietic Growth Factors: Update
of recommendations for the use of hematopoietic colony-stimulating fac-
tors: evidence-based, clinical practice guidelines. J Clin Oncol
1996;16:19571960.
Baron F, Sautois B, Baudux E, Matus G, Fillet G, Beguin Y.
Optimizacion of recombinant erythropoietin therapy after allogenic
hematopoietic stem cell transplantation. Exp Hematol 2002;30:546-
554.
Baron JF. Crystalloids or colloids for the treatment of hypovolemia?.
TATM 1999;1:12-26.
Beris P. Perisurgical intravenous iron therapy. TATM 1999;1(4):35-
38.
838
Bernard GR, Vicent JL, Laterre PF et al. Efficacy and safety of recom-
binant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med
2001;344:699-709.
Blauhut B, Harringer W, Bettelheim P, et al. Comparison of the effects
of aprotinin and tranexamic acid on blood loss and related variables after
cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;108:1083-
1091.
Brown JR, Demetri GD. Challenges in the development of platelet
growth factors: Low expectations for low counts. Curr Hematol Rep
2002;1:110-118.
Buschsel PC, Forgey A, Grape FB, Hamann SS. Granulocyte macrop-
hafe colony-stimulating factor: current practice and novel approaches.
Clin J Oncol Nurs 2002;6:198-205.
Buschsel PC, Murphy BJ, Newton SA. Epoetin alfa: current and future
indications and nursing implications. Clin J Oncol Nurs 2002;6:261-267.
Casadevall N, Nataf J, Viron B, et al. Pure red-cell aplasia and
antierythropoietin antibodies in patients treated with recombinant eryth-
ropoietin. N Engl J Med 2002;346: 469-475.
Cattaneo M, Harris AS, Strmberg U, Mannucci PM. The effect of des-
mopressin on reducing blood loss in cardiac surgery-a meta-analysis of dou-
ble-blind, placebo-controlled trials. Thromb Haemost 1995;74:1064-70.
Cattaneo M, Panucci PM. Current status of non-transfusional haemosta-
tic agents. Haematologica 1999;84:120-123.
Corwin HL. Anemia in the critically ill: the role of erithropoietin. Semin
Hematol 2001; (Suppl 7):24-32.
Crawford J. Neutrophil growth factors. Curr Hematol Rep 2002;1:95-102.
Crosby E. Perioperative use of erythropoietin. Am J Ther 2002;9:371-376.
Chamorro C, Romera MA, Silva JA, Mrquez J. Coloides para la
reposicin de volumen intravascular. Emergencias 2002;14:190-196.
Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crystalloids versus colloids in
fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1999;27:200-210.
Chiu J, Ketchum LH, Reid TJ. Transfusion-sparing hemostatic agents.
Curr Opin Hematol 2002;9:544-550.
839
Darveau M, Notebaert E, Denault AY, Blisie S. Recombinant human
erythropoietin use in Intensive Care. Ann Pharmacother 2002;36:1068-
1074.
De Jonge E, Levi M. Effects of different plasma substitutes on blood coa-
gulation: a comparative review. Crit Care Med 2001;29:1261-1267.
Debaene B, Barbot A. Substitus lhmoglobine, rithropoetine et fer:
quel avenir en reanimation?. Ranimation 2003;12:580-591.
Demetri GD. Pharmacological treatment options in patients with throm-
bocytopenia. Semin Hematol 2000;37 (Suppl 4):11-18.
Derrode N, Debaene B. rythropotine en ranimation. Ranimation
2003:12:327332.
Du X, Williams DA. Interleukin-11: Review of molecular, cell biology,
and clinical use. Blood 1997;89:38973908.
Dunn CJ, Goa KL. Tranexamic acid: a review of this use in surgery and
other indications. Drugs 1999;57:1005-1032.
Dhrsen U. The clinical value of erythropoietin in patients with cancer.
Drugs 2002;62: 2013-2023.
Eagleton HJ, Littlewood TJ. Update on the clinical use and misuse of
erythropoietin. Curr Hematol Rep 2003;2:109-115.
Egerer G, Harter C, Karthaus M, Ho AD, Goldschmidt H. Use of eryth-
ropoietin in patients with multiple myeloma. Onkologie 2003;26:80-84.
Erstad BL. Systemic hemostatic medications for reducing surgical blood
loos. Ann Pharmacother 2001;35:925-934.
Ferrari S, Danova M, Porta C, et al. Recombinant human interleukin-
11 (Neumega, rhIL-11) reduces thrombocytopenia in breast cancer
patients receiving tandem autologous circulating progenitor cell trans-
plantation. Ann Hematol 2002;81:354-356.
Franklin IM. Cytokines, stem cells and immunotherapy. En: Murphy
MF, Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion Medicine. Oxford.
Blackwell Science 2001:287-307.
Frenette L, Cox J, McArdle P, Eckhoff D, Bynon S. Conjugates estro-
gen reduces transfusion and coagulation factor requirements in orthotopic
liver transplantation. Anesth Analg 1998;86:1183-1186.
840
Garcia-Carbonero R, Paz-Ares L. Antibiotics and growth factors in the
manegement of fever and neutropenia in cancer patients. Curr Opin
Hematol 2002;9:215-221.
Goodnough LT. Alternatives to allogenic blood and strategies to avoid
transfusion. En: Linden JV, Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance.
New York, Marcel Dekker Inc. 2001:447-462.
Goodnough LT. Erythropoietin therapy versus red cell transfusion. Curr
Opin Hematol 2001;8:405-410.
Goodnough LT. Red cell growth factors in patients with chronic anemias.
Curr Hematol Rep 2002;1:119-123.
Goodnough LT, Monck TG, Andriole GC. Erythropoietin therapy. N
Engl J Med 1997;336;933-938.
Goodnough LT, Shander A. Evolution in alternatives to blood transfu-
sion. Hematol J 2003;4:87-91.
Goodnough LT, Shander A, Spence R. Bloodless medicine: clinical care
without allogenic blood transfusion. Transfusion 2003;43:668-676.
Grocott MPW, Hamilton MA. Resuscitations fluids. Vox Sang
2002;82:1-8.
Hardy JF. Pharmacological strategies for blood conservation in cardiac
surgery: erythtopoietin and antifibrinolytics. Can J Anasesth 2001;48
(Suppl 1):24-31.
Hoffman M. The Potential Role of Factor VIIa in Transfusion Medicine.
TATM 2003;5 (5 Suppl):20-22.
Hber K, Engert A. Clinical applications of granulocyte clony-stimula-
ting factor: an update and summary. Ann Hematol 2003;82:207-213.
Jansen AJ, Andreica S, Claeys M, DHaese J, Camu F, Jochmans K.
Use of tranexamic acid for an effective blood conservation strategy after
total knee arthroplasty. Br J Anaesth 1999;83:596-601.
Kasper C. Recombinant human erythropoietin in the treatment of anemic
patients with hwmatological malignancies. Ann Hematol 2001;80:319-329.
Kaushansky K. Thrombopoietin. N Engl J Med 1998;339:746754.
Keating EM, Meding JB. Perioperative blood mamagement practices in
elective orthopaedic surgery. J Am Acad Orthop Surg 2002;10:393-400.
841
Kendall RG. Erythropoietin. Clin Lab Haematol 2001;23:71-80.
Kovesi T, Royston D. Pharmacological approaches to reducing allogenic
blood exposure. Vox Sang 2003;84:2-10.
Kuter DJ, Begley CC. Recombinant human thrombopoietin: basic bio-
logy and evaluation of clinical studies. Blood 2002;100:3457-3469.
Lapierre V, Herv P. Mdicine transfusionelle de ladulte. Perspectives.
Presse Med 1999;28:1336-1340.
Laupacis A, Fergusson D. Drugs to minimize perioperative blood loss in
cardiac surgery: meta-analyses using perioperative blood transfusion as
the outcome. The International Study of Peri-operative Transfusion
(ISPOT) Investigators. Anesth Analg 1997;85:1258-1267
Lentschener C, Benhamou D, Mercier FJ, et al. Aprotinin reduces
blood loss in patients undergoing elective liver resection. Anesth Analg
1997;84:875-881.
Levi MM, Cromheecke ME, de Jonge E, et al. Pharmacological strate-
gies to decrease excessive blood loss in cardiac surgery: ameta-analysis of
clinically relevant endpoints. Lancet 1999;354:1940-1947.
Levi MM, Vink R, de Jonge E. Management of bleeding disorders by
prohemostatic therapy. Int J Hematol 2002;76 (Suppl 2):139-144.
Levine JE, Boxer LA. Clinical applications of hematopoietic growth fac-
tors in pediatric oncology. Curr Opin Hematol 2002;9:222-227.
Liles WC, Dale DC. Current approach to the management of neutrope-
nia. J Intensive Care Med 1995;10:283 293.
Ludwig H, Rai K, Blade J et al. Management of disease-related anemia
in patients with multiple myeloma or chronic lymphocytic leukemia: epo-
etin treatment recommendations. Hematol J 2002;3:121-130.
Mannucci PM. Hemostatic drugs. N Engl J Med 1998;339:245-252.
Midathada MV, Mehta P, Waner M, Fink. Recombinant Factor VIIa in
the Treatment of Bleeding. Am J Clin Pathol 2004; 121:124-137.
Moore FA, McKinley BA, Moore EE. The next generation in shock
resuscitation. Lancet 2004;363:1988-1996.
Murkin JM, Shannon NA, Bourne RB, Rorabeck CH, Cruickshank
M, Wyile G. Aprotinin decreases blood loss in patients undergoing revi-
842
sion or bilateral total hip arthroplasty. Anesth Analg 1995;80:343-348.
Ness PM. Pharmacologic alternatives to transfusion. Vox Sang 2002;83
(Suppl 1):3-6.
Ng T, Marx G, Littlewood T, Macdougall I. Recombinant erythropoie-
tin in clinical practice. Postgrad Med J 2003;79:367-376.
Ozer H, Armitage JO, Bennett CL, et al. 2000 Update of recommenda-
tions for the use of Hematopoietic Colony-Stimulating Factors: Evidence-
Based, Clinical Practice Guidelines. J Clin Oncol 2000;18:3558-3585.
Pagliuca A, Carrington PA, Pettengell R, Rule S, Keidan J, on behalf
of the Haemato-Oncology Task Force of the British Committee for
Standards in Haematology. Guidelines on the use of colony-stimulating
factors in haematological malignancies. Br J Haematol 2003;123:22-33.
Pramo JA, Lecumberri R, Hernndez M, Rocha E. Alternativas far-
macolgicas a la transfusin sangunea. Qu hay de nuevo?. Med Clin
(Barc) 2004;122:231-236.
Petrides M. Erythropoietin, blood substitutes and enzymatically conver-
ted red cells. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion
Medicine. Bethesda Md, AABB Pres. 2001:191-208.
Porte RJ, Leebeek FW. Pharmacological strategies to decrease transfu-
sin requirements in patients undergoing surgery. Drugs 2002;62:2193-
2211.
Reid TJ, Rentas FJ, Ketchum LH. Platelet substitutes in the manage-
ment of thrombocytopenia. Curr Hematol Rep 2003;2:165-170.
Rizzo JD, Lichtin AE, Woolf SH, et al. Use of Epoetin in patients with
cancer: Evidence-Based Clinical Practice Guidelines of the American
Society of Clinical Oncology and the American Society of Hematology. J
Clin Oncol 2002;20:4083-4107.
Rosencher N, Ozier Y. rythropotine en pri-opratoire. Transfus Clin
Biol. 2003;10:159-164.
Royston D. Blood-sparing drugs: aprotinin, tranexamic acid, and epsilon-
aminocaproic acid. Int Anesthesiol Clin 1995;33:155-79.
843
Salmon JB, Mythen MG. Pharmacology and physiology of colloids.
Blood Rev 1993;7: 114-120.
Sagripantt A, Sarteschi LM, Camici M, Puccetti S, Carpi A. Non-
transfusional haemostatic agents in the management of bleeding disor-
ders. Intern Med 2001;9:10-18.
Samol J, Littlewood TJ. The efficacy of rHuEPO in cancer-related ana-
emia. Br J Haematol 2003;121:3-11.
Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid
solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials.
Br Med J 1998;316:961964.
Schulman S: DDAVP-the mutltipotent drug in patients with coagulopat-
hies. Transfus Med Rev 1991;5:132-144
Schuster MW, Beveridge R, Frei-Lhar D, et al. The effects of pegilated
recombinant human megakaryocyte growth and development factor
(PEG-rHuMGDF) on platelet recovery in breast cancer patients under-
going autologous bone marrow marrow transplantation. Exp Hematol
2002;30:1044-1050.
Spahn DR, Casutt M. Eliminating blood transfusions: new aspects and
AABB Pres. 2001:255-292.
Steward WP. Granulocyte and granulocyte-macrophage colony-stimula-
ting factors. Lancet 1993;342:153 157.
Straus DJ. Epoetin Alfa as a supportive measure in Hematologic
Malignancies. Semin Hematol 2002;39 (Suppl 3):25-31.
Vadhan-Raj S. Stimulation of megakaryocyte and platelet production by
a single dose of recombinant human thrombopoietin in patients with can-
cer. Ann Intern Med 1997;126:673681.
Wells PS. Safety and efficacy of methods for reducing perioperative allo-
genic transfusion: A critical review of the literature. Am J Ther
2002;9:377-388.
Wong BI, McLean RF, Fremes SE, et al. Aprotinin and tranexamic acid for
high transfusion risk cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2000;69:808-816.
844
23. SUPLENTES Y SUSTITUTOS DE LA SANGRE
Desamparados Moral Baltuille*, Elas Aguilar Ligorit#.

*Especialista en Anlisis Clnicos. Hospital de Sagunto. Valencia. #Servicio de Hematologa.
La transfusin de sangre y hemoderivados es hoy en da una terapia fun-

damental y relativamente segura, practicada en todo el mundo. Al margen
de las posibles alternativas a su utilizacin descritas en los captulos pre-
cedentes, en las ltimas dcadas se ha producido un inters creciente en la
obtencin y desarrollo de sustancias denominadas suplentes de la san-
gre, o con ms propiedad soluciones transportadoras de oxgeno que
sean capaces de evitar la administracin y utilizacin de unidades de san-
gre convencional, ya que las mismas presentan ciertos inconvenientes y
limitaciones como:
Necesidad de conservacin a temperaturas determinadas.
Escaso tiempo de utilizacin debido a su caducidad.
Necesidad de realizar estudios de compatibilidad previos a su admi-
nistracin.
Posibilidad de presentar efectos adversos.
Rechazo por parte de ciertas comunidades religiosas.
845
Fue a raz de la segunda guerra mundial cuando se iniciaron los estudios
encaminados a obtener un producto que supliera los efectos de la transfusin
de sangre (el transporte de oxgeno a los tejidos), si bien los avances tecnol-
gicos de aquella poca no contribuyeron a su desarrollo. Al inicio de la dca-
da de los aos 80 y con la eclosin de la infeccin por el virus de la inmuno-
deficiencia humana y las hepatitis vricas, transmitidas mediante la adminis-
tracin de sangre y hemoderivados, la bsqueda de frmacos o sustancias que
suplieran los efectos beneficiosos de la transfusin de hemates, es decir el
transporte de oxgeno a las clulas de los tejidos sin los riesgos derivados de
la administracin de hemoderivados sanguneos, comenz de nuevo a cobrar
inters ayudada sobre todo por el avance cientfico y tecnolgico.
El sustituto ideal de la sangre debera ser una sustancia que: no produjera
las reacciones inmunolgicas que en la actualidad pueden provocar los
hemates, no transmitiera ninguna enfermedad infecciosa, tuviera una
duracin estable y una vida media intravascular larga (semanas o meses),
no provocara efectos secundarios importantes, y fuera fcil de obtener con
un coste no excesivo para su utilidad a gran escala.
Los principales usos de los frmacos o soluciones transportadoras de ox-
geno radican en las siguientes situaciones:
Hemorragia aguda quirrgica o traumtica.
Hemorragia aguda en pacientes que por motivos religiosos no acep-
tan la transfusin convencional.
Mejorar la hemodilucin normovolmica aguda.
Shock sptico.
Mejorar el grado de oxigenacin en determinadas intervenciones
quirrgicas (cardiacas, vasculares).
En la actualidad dos tipos principales de sustancias estn en desarrollo y
algunas de ellas en ensayos clnicos fase III; se trata de soluciones de
hemoglobina y de emulsiones de perfluorocarbono. A estas soluciones
transportadoras de oxgeno, cabe aadir otros productos derivados y sus-
titutos de las plaquetas, actualmente en desarrollo con el fin de suplir la
administracin de unidades convencionales de las mismas.
A. Soluciones de hemoglobina
Las soluciones de hemoglobina tienen la posibilidad de emplearse como
sustitutos de los hemates sobre la base de ciertas caractersticas de la
846
hemoglobina como son: su alta capacidad de unin con el oxgeno, su
capacidad de saturarse completamente de oxgeno con una presin
ambiental del mismo, y su facilidad de descargar el oxgeno en los capi-
lares con una presin de liberacin de 40 mmHg. Los estudios actuales
buscan una solucin de hemoglobina como sustituto de los hemates que
rena las siguientes caractersticas o propiedades:
Capacidad de transportar oxgeno como la hemoglobina natural.
No producir toxicidad ni ser inmunogna.
Tener unas excelentes propiedades reolgicas.
Vida media intravascular suficientemente duradera.
Ser termoestable y de fcil disposicin para su uso.
No presentar riesgos de transmisin de enfermedades infecciosas.
Tener un coste bajo o moderado.
Las primeras soluciones de hemoglobina libre del estroma eritrocitario, se
presentaron como el sustituto ideal a la transfusin de hemates, y de
hecho se obtuvieron de unidades de sangre caducada, pero su utilizacin
se vio truncada sobre la base de: su vida media corta de apenas 2-4 horas
debido a su rpida disociacin y eliminacin a travs de filtracin glome-
rular; a la perdida de la capacidad de unir el 2,3-difosfoglicerato, lo cual
repercute en la afinidad por el oxgeno (expresada en la presin parcial de
oxgeno cuando la sangre est saturada al 50% -P50-), con lo cual se difi-
culta la liberacin de oxgeno a los tejidos; a los efectos hipertensivos que
ejerca debido a su unin con el xido ntrico produciendo una vasocons-
triccin; a los efectos gastrointestinales del tipo de espasmos de muscula-
tura lisa; a los efectos nefrotxicos derivados de su eliminacin renal; y a
otros efectos txicos potenciales derivados de la generacin de radicales
txicos de hierro y oxgeno.
En los ltimos aos, se han utilizado 4 fuentes distintas de hemoglobina:
humana, bovina, recombinante y transgnica (sta ltima la menos utili-
zada). No se ha podido establecer cual de ellas es la ms efectiva, ya que
la principal complicacin de la hemoglobina que radica en su toxicidad,
no depende de la fuente de la misma, sino de su comportamiento en el
organismo, ya que sea cual sea su origen, la hemoglobina es un tetrad-
mero que en el interior de los vasos sanguneos se disocia en molculas
dimricas que originan vasoconstriccin, efectos txicos en el rin y en
847
tracto gastrointestinal, como se ha mencionado. Para evitar dicho proble-
ma, se han realizado diversos procesos entre otros como: conjugar el tetr-
mero de la hemoglobina con diversas sustancias como el polietilenglicol,
realizar enlaces covalentes entre las subunidades de la hemoglobina, y
encapsularla en liposomas.
Entre las fuentes de obtencin de las soluciones de hemoglobina, como se
ha mencionado se dispone fundamentalmente de cuatro:
Hemoglobina humana.
Se obtiene de unidades de sangre donadas que han caducado en las
neveras de los Centros de Transfusin y Bancos de sangre. Presenta
dos problemas: se mantiene el potencial riesgo infeccioso de trans-
misin y es una fuente limitada para su obtencin.
Hemoglobina humana recombinante.
Se obtiene por ingeniera gentica usando tcnicas recombinantes en
una Escherichia Coli. Su capacidad de unin al oxgeno es similar a
la hemoglobina humana, no transmite enfermedades y su suministro
es ilimitado. El problema que plantea es si se dispone de la tecnolo-
ga suficiente para fabricarla en grandes cantidades. Recientemente
se est trabajando en obtener una hemoglobina humana recombinan-
te, mutante que presente una afinidad alterada por el xido ntrico y
as evitar los efectos transitorios vasoconstrictores e hipertensivos.
Hemoglobina bovina.
Es una hemoglobina de origen bovino purificada. De fcil obtencin
pero con el riesgo de ser transmisora de la enfermedad variante de
Creutzfeldt-Jakob u otras enfermedades zoonticas.
Hemoglobina transgnica.
Se obtiene a partir de cerdos (fundamentalmente) y otros animales,
empleando tcnicas de ingeniera gentica a travs de la introduccin
de genes de hemoglobina humana en los embriones animales tras su
fertilizacin. Es un procedimiento costoso, que requiere la separa-
cin por tcnicas de cromatografa de la hemoglobina humana, y una
considerable cantidad de animales transgnicos para su obtencin.
En la actualidad se estn desarrollando distintos tipos de soluciones de
hemoglobina, los ms importantes y no abandonados, vienen reseados a
continuacin.
848
A.1. Tipos de soluciones de hemoglobina
A.1.1. Hemoglobina cruzada intramolecular y polimerizada

Se tratada de una solucin de hemoglobina de procedencia humana, esta-
bilizada por enlaces intratetramricos y polimerizada con glutaraldehdo,
fabricada por la compaa Canadiense Hemosol, y denominada
Hemolink. Es una solucin iso-onctica con una viscosidad superior a
la del agua. En la actualidad se encuentra en ensayos clnicos fase III en
diversos pases, en pacientes sometidos a ciruga cardiaca y en los que se
realizan programas de hemodilucin normovolmica; no se han detectado
efectos secundarios importantes, si bien su eficacia parece ser limitada.
Tiene la ventaja de su almacenamiento por menos durante 1 ao a tempe-
ratura de 4 C.
A.1.2. Hemoglobina polimerizada

Son soluciones de hemoglobina que han sido polimerizadas con diversas
sustancias a travs de enlaces tetramricos, dando como resultado mol-
culas con un elevado peso molecular. Entre las soluciones de hemoglobi-
na polimerizada que se desarrollan en la actualidad destacan:
PolyHeme, desarrollada por los laboratorios Northfield. Es una
solucin de hemoglobina de origen humano purificada con piridoxal
fosfato antes de su polimerizacin con glutaraldehdo. La solucin
resultante es iso-onctica y con una viscosidad ligeramente superior
a la del agua. Se presentan en envases que contienen 50 gr. de hemo-
globina en una solucin de 500 mL y una concentracin aproximada
de 10 gr/dL, y la vida media del producto es de unas 24 horas. Se
encuentra en ensayos clnicos fase III en pacientes politraumatizados
y ciruga traumatolgica mayor. No se han detectado efectos secun-
darios relevantes, salvo una disminucin relativa pero significativa
de los niveles de los factores de la coagulacin en pacientes que han
recibido varias unidades.
Hemopure HBOC-201, desarrollada por la compaa Biopure.
Es una solucin de hemoglobina bovina purificada polimerizada con
glutaraldehdo. La solucin resultante tambin resulta iso-onctica y
ligeramente ms viscosa que el agua. Se presenta en envases de que
contienen 30 gr de hemoglobina bovina en una solucin de 250 mL.
Se encuentra en ensayos clnicos fase III en pacientes con ciruga
849
electiva y programas de hemodilucin, y en pacientes con anemia de
clulas falciformes. Este producto ha sido aprobado recientemente
en Sudfrica para su empleo en pacientes con cuadros de anemia
aguda.
Gelenpol, es una solucin de hemoglobina humana, desarrollada
en Rusia y aprobada en dicho pas para su uso clnico, de la que se
poseen pocas referencias en cuanto a su composicin y resultados.
A.1.3. Hemoglobina conjugada

Son soluciones de hemoglobina unidas a grandes molculas como dextra-
no, polietilenglicol, y polioxietileno. Destacan las siguientes:
VTX-PHP, desarrollada por la compaa Apex Bioscience. Es
una hemoglobina de origen bovino, conjugada con polioxietileno y
modificada con piridoxal fosfato. Se encuentra en ensayos fase III, y
est siendo analizada su administracin en pacientes con shock sp-
tico, merced a su efecto hipertensor provocado por quelacin sobre
el xido ntrico.
PEG-HB, desarrollada por la compaa Enzom. Es una hemoglo-
bina de origen bovino, conjugada con polietilenglicol. Se encuentra
en ensayos clnicos fase III en pacientes con tratamiento quimioter-
pico y radioterpico por neoplasias para aumentar la oxigenacin del
tumor y hacer ms efectivo el tratamiento.
Hemospan y Hemospan PS, desarrolladas por la compaa
Sangart, son soluciones de hemoglobina de origen humano, conju-
gadas con polietilenglicol (Hemospan) y adems con un expansor
de volumen del tipo de los almidones (Hemospam PS). Presenta
como propiedades fundamentales una presin onctica, una viscosi-
dad y una afinidad por el oxgeno muy elevadas. Se encuentra en la
actualidad es estudios pre-clnicos.
Hemozyme, desarrollada por la compaa ZynZyme. Es una solu-
cin de hemoglobina humana conjugada con polinitroxil, que se
encuentra en estudios pre-clnicos, si bien parece ser que aporta tres
caractersticas adicionales como: ser vasodilatador, poseer una acti-
vidad enzimtica antioxidante, y poseer una actividad antiinflamato-
ria; por lo que puede ser de gran utilidad en el tratamiento de la
hemorragia aguda quirrgica y/o traumtica.
850
A.1.4. Hemoglobina liposmica encapsulada
Se trata de la nueva generacin de soluciones de hemoglobina, en las que se
han fabricado liposomas que contienen hemoglobina. Ello produce una serie
de ventajas importantes con respecto a las anteriores soluciones: vida media
intravascular ms prolongada, no precisa de las modificaciones de las ante-
riores para garantizar su estabilidad. Sin embargo, las hemoglobinas lipos-
micas encapsuladas tambin presentan inconvenientes tales como: su fabri-
cacin compleja debido a la uniformidad en su tamao de los liposomas y
sus posibles efectos secundarios sobre el sistema mononuclear fagoctico.
En la actualidad hay diversos productos en desarrollo en fase pre-clnica,
y casi todos emplean fosfatidil-colina para producir las esferas que llevan
en su interior.
A.2. Toxicidad de las soluciones de hemoglobina

Entre los efectos secundarios de las soluciones de hemoglobina se inclu-
yen una gran variedad de toxicidades, muchas de las cuales se han redu-
cido al menos en su severidad, con las distintas modificaciones a las que
se han visto sometidas. Entre los efectos adversos destacan:
Toxicidad renal.
La hemoglobina libre de estroma es un tetrmeo que se disocia fcil-
mente en dmeros y monmeros cuando se disuelve en el plasma;
ello da origen a nivel renal a una filtracin glomerular excesiva de
los mismos originando una obstruccin y necrosis tubular aguda. De
ah que se abandonara el empleo de soluciones de hemoglobina libre
de estroma, y se realizaran procesos de polimerizacin o reticuliza-
cin para mantenerla durante ms tiempo en la circulacin y evitar
su disociacin.
Hipertensin y vasoconstriccin.
Los mecanismos por los que las soluciones de hemoglobina produ-
cen cuadros de hipertensin y vasoconstriccin no estn totalmente
aclarados, si bien se sospecha que guardan relacin con la interac-
cin de la hemoglobina libre con el xido ntrico.
Toxicidad gastrointestinal.
La toxicidad gastrointestinal de las soluciones de hemoglobina, se
debe probablemente como consecuencia de la disminucin del xido
851
ntrico que origina espasmos de la musculatura lisa gastrointestinal,
que provocan cuadros de nuseas, vmitos, diarrea, disfagia y dolor
abdominal generalizado de tipo clico; por lo que muchas veces se
recurre a la premedicacin de los pacientes antes de su administracin.
Toxicidad plaquetaria y sobre los factores de coagulacin.
Las soluciones de hemoglobina pueden provocar un aumento en la
agregacin plaquetaria y su depsito sobre las lesiones vasculares,
as como reducir los niveles de los factores de la coagulacin si se
infunden grandes cantidades de la misma.
A.3. Empleo y utilidad de las soluciones de hemoglobina

Como norma general, las soluciones de hemoglobina actualmente en uso
y desarrollo, se han mostrado eficaces para reducir e incluso eliminar la
necesidad de transfusin algenica de unidades de concentrado de hema-
tes en pacientes sometidos a ciruga ortopdica, ciruga abdominal elec-
tiva y ciruga cardiaca, en especial en bypass aorto-coronarios. Tambin
han mostrado su utilidad en pacientes en los que es complicado encontrar
unidades compatibles, manteniendo temporalmente la oxigenacin y alar-
gando el tiempo de bsqueda y localizacin de unidades de concentrado
de hemates. Su principal limitacin radica en el corto perodo de vida
media intravascular, lo que requiere una administracin frecuente, aumen-
tando los riesgos y la toxicidad.
Una norma bsica previa a su administracin, es la determinacin del
grupo sanguneo ABO y Rh, as como el escrutinio de anticuerpos irregu-
lares del paciente, ya que una vez infundidas pueden provocar problemas
tanto en su realizacin como en su interpretacin.
B. Perfluorocarbonos
Los perfluorocarbonos (PFCS) son sustancias derivadas de los hidrocar-
bonos, en donde los tomos de hidrgeno han sido sustituidos por tomos
de fluor, presentando una alta solubilidad para el oxgeno, unas 10-20
veces superior que el plasma o el agua. Son insolubles en agua, por lo que
deben ser emulsionadas previamente a su administracin intravenosa. Se
caracterizan por ser inodoros, incoloros, tener bajos niveles de tensin
superficial y gran capacidad para disolver solutos gaseosos, ya que sus
molculas son muy difcilmente polarizables. Si bien los PFCS son biol-
852
gicamente inertes, los agentes emulsionantes que contienen pueden pro-
vocar efectos txicos en el organismo. Poseen las ventajas con respecto a
las soluciones de hemoglobina, en que se pueden obtener de forma sint-
tica y en grandes cantidades y estn exentos de posible contaminacin con
patgenos humanos. No se metabolizan en el organismo y son eliminados
por va pulmonar y a travs del sistema mononuclear fagoctico.
B.1. Tipos de soluciones de perfluorocarbonos

Existen dos generaciones de PFCS, el de primera generacin conocido
como Fluosol-DA, fue retirado del mercado en 1994 por su falta de efi-
cacia, su corta vida media tras su reconstitucin, la limitacin del volumen
a infundir y los efectos adversos hemodinmicos relacionados con los
agentes emulsionantes. En la actualidad se estn utilizando PFCS de
segunda generacin, entre los que cabe destacar:
Oxygent, desarrollado por Aliance Pharmaceutical, ha mostrado
una solubilidad mayor para el oxgeno as como una mayor estabili-
dad y menor toxicidad. Se trata de un Perfluorocarbono que combina
el perflubron (perfluoro-octil bromide) con fosfolpidos procedentes
de yema de huevo, como agente surfactante, que proporciona unas
partculas cuyo tamao medio oscila entre 0.16-0.18 de dimetro,
teniendo una vida media intravascular entre 6-12 horas. Se encuentra
en ensayos clnicos fase III en pacientes quirrgicos en programas de
hemodilucin, si bien stos fueron suspendidos recientemente al
detectarse un aumento de episodios de cuadros de isquemia coronaria
(infarto) en los pacientes tratados con Oxygent. No obstante su uti-
lidad parece radicar en la hemorragia aguda intraoperatoria, donde
jugara un papel importante para mantener la oxigenacin tisular
hasta que la transfusin convencional comenzara a administrarse.
Oxyfluor, desarrollado por HemaGen/PFC, se trata de un per-
fluorocarbono (perfluoro-dicloro-octano) combinado con fosfolpi-
dos de yema de huevo y triglicridos, que proporciona unas partcu-
las cuyo tamao medio oscila entre 0.22-0.25 de dimetro. Se
encuentra en la actualidad en ensayos fase II.
Perftoran, es un perfluorocarbono desarrollado en Rusia, y aproba-
do en dicha nacin y en Ucrania para su uso clnico y del que se des-
conocen muchos datos relativos a su composicin y efectividad. Es una
emulsin de perfluorocarbono al 10% estabilizada por una sustancia
853
surfactante al 4% (Proxanol 268), que proporciona unas partculas entre
0.03-0.15 de dimetro, y cuya vida media se sita alrededor de 24
horas. Se ha utilizado en perdidas sanguneas quirrgicas, y en el trata-
miento de procesos vasculares cerebrales, envenenamientos o sobredo-
sis de frmacos, en grandes quemados y en ciruga cardiovascular.
Existe otro producto desarrollado por el Instituto de Qumica org-
nica de Shanghai (China), denominado Emulsin II, del que tam-
bin se poseen escasos datos en cuanto a su composicin y efectos.
B.2. Toxicidad de las soluciones de perfluorocarbono

Como efectos secundarios a todos los PFCS de segunda generacin, se han
detectado cuadros pseudo-gripales, y una disminucin transitoria y dosis
dependiente, de las cifras de plaquetas. No se han encontrado otras toxici-
dades relevantes sobre la funcin de los principales rganos y sistemas.
B.3. Empleo y utilidad de las soluciones de perfluorocarbono

Las aplicaciones clnicas ms importantes de los PFCS en la actualidad y
en las que se estn desarrollando estudios clnicos son: como aporte de
volumen en las hemorragias agudas quirrgicas o traumticas, como apor-
te de volumen preoperatorio en casos de hemodilucin normovolmica, y
como material de radiocontraste y radiosensibilidad en ciertas neoplasias.
C. Productos sustitutivos de las plaquetas

Uno de los principales problemas que presenta la transfusin de los con-
centrados de plaquetas, sin contar los riesgos infecciosos e inmunolgi-
cos, es la limitacin en el tiempo de su almacenamiento y utilizacin,
situado en cinco das. En los ltimos aos se han incorporado importantes
avances en la preparacin de los concentrados de plaquetas alognicos
incluyendo: el desarrollo de bolsas contenedoras ms efectivas y las tc-
nicas de leucoreduccin pre-almacenamiento; sin embargo estos avances
no han producido un impacto en el incremento del tiempo de almacena-
miento y viabilidad de los productos plaquetarios.
Entre las nuevas tecnologas para desarrollar productos sustitutivos de las
plaquetas cabe destacar los intentos en aumentar el perodo de almacena-
miento y actividad de las mismas, bien por congelacin o conservacin en
fro, as como el uso de compuestos derivados de las plaquetas; y por otra
854
parte los avances en el desarrollo de sustitutos de las plaquetas no deriva-
dos de las mismas.
C.1. Productos derivados de las plaquetas

Se trata de diversos productos obtenidos bien por procesos alternativos a
los que se someten las unidades de plaquetas convencionales, o bien ori-
ginados a partir de las propias plaquetas, si bien estrictamente no supon-
dran una alternativa farmacolgica a la transfusin convencional. Cabe
destacar los siguientes:
C.1.1. Plaquetas congeladas

El proceso de congelacin y descongelacin de unidades de plaquetas y
su posterior administracin, es complejo y costoso, si bien est bien esta-
blecido, no se encuentra tan desarrollado como el de los hemates. Un
gran nmero de agentes criopreservantes se han utilizado, pero el dimetil
sulfxido (DMSO) a concentraciones del 5-6 % parece ser el ms eficaz,
ya que permite conservar unidades de plaquetas durante 10 aos a 80 C,
que si bien presentan alteraciones morfolgicas y funcionales es estudios
analticos, muestran una buena funcionalidad tras su administracin, que
requiere de lavados previos para eliminar el DMSO.
Estudios recientes han mostrado que la adicin de agentes inhibidores de
la activacin plaquetaria (Trombosol), permiten disminuir considera-
blemente la concentracin del DMSO y con ello mejorar la viabilidad y
las funciones de las plaquetas una vez descongeladas.
Dada la complejidad y el coste del proceso, su utilidad parece estar limi-
tada a la conservacin de plaquetas autlogas en pacientes con neoplasias
hematolgicas y refractariedad las transfusiones convencionales, y para
poder disponer de unidades de plaquetas en conflictos blicos en donde
las posibilidades de obtener unidades de plaquetas convencionales es difi-
cultosa (recientemente ha sido utilizadas por las fuerzas armadas holan-
desas de la OTAN, en la guerra en Bosnia-Herzegovina).
C.1.2. Plaquetas almacenadas a 4 C

Uno de los inconvenientes que presenta la almacenacin lquida de uni-
dades de plaquetas convencionales a 4 C, es la perdida de supervivencia,
viabilidad y capacidad hemostsica pasadas 24 horas, si bien como con-
855
trapartida se dificulta el crecimiento bacteriano. El hecho de la perdida de
sus funciones se correlaciona con la activacin de las mismas y con una
serie de cambios morfolgicos que se producen a dicha temperatura.
Diversas estrategias se han utilizado para prevenir e impedir el desarrollo
de la llamada lesin plaquetaria por almacenamiento a 4 C, entre las
que cabe resear: la inhibicin de las protenas del citoesqueleto plaque-
tar, el uso de segundos mensajeros inhibidores de la activacin plaqueta-
ria, y el empleo de glucoprotenas anticongelantes, obtenidas de especies
de peces adaptados a soportar bajas temperaturas en regiones polares. No
existen estudios que demuestren su potencial efecto beneficioso en la fun-
cin, viabilidad y prolongacin del almacenamiento de las plaquetas con-
servadas a 4 C en fase lquida.
C.1.3. Plaquetas liofilizadas

El poder disponer de plaquetas liofilizadas se remonta a estudios iniciados
hace unos 50 aos en los que se vislumbraba su posible obtencin y utili-
dad, abandonndose ante la falta de resultados. En la ltima dcada se han
retomado stos trabajos obtenindose preparados de plaquetas liofilizados
cuyos estudios pre-clnicos han mostrado resultados prometedores.
En la actualidad se est trabajando en preparaciones de plaquetas lavadas
tratadas con paraformaldehdo al 1.8% congeladas en albmina al 5% y
posteriormente liofilizadas. Una vez rehidratadas presentan una estructu-
ra similar a las plaquetas frescas con una reduccin moderada de la expre-
sin de las glicoprotenas.
Se estn realizando estudios preliminares en animales, que han mostrado
una reduccin del tiempo de sangra en animales trombocitopnicos, con
una duracin del efecto entre 4-6 horas.
C.1.4. Plaquetas tratadas con agentes fotoqumicos

Unidades de plaquetas convencionales han sido tratadas con una variedad
de agentes fotoqumicos, como psoraleno y luz ultravioleta, con el fin de
inactivar virus y bacterias que pueden estar presentes en dichas unidades.
Los estudios se encuentran en fase III, y no se ha detectado que las pla-
quetas as tratadas pierdan su capacidad hemostsica; de confirmarse los
resultados es probable que este tipo de modalidad de plaquetas se impon-
ga para su uso clnico generalizado.
856
C.1.5. Micropartculas derivadas de plaquetas
Las micropartculas plaquetarias son microvesculas de las membranas
plaquetares descritas hace aos, y que aparecen durante el almacenamien-
to de las mismas no slo en las unidades de plaquetas, sino tambin en el
plasma fresco congelado y los crioprecipitados. Estas micropartculas
poseen una actividad procoagulante, se adhieren al subendotelio vascular,
y aumentan la adhesin plaquetaria; por lo que las convierte en un per-
fecto sustituto plaquetar.
En la actualidad se ha desarrollo un producto de micropartculas plaque-
tarias denominado Cyplex, a base de membranas plaquetares infundi-
bles que son microvesculas esfricas con un dimetro aproximado de
0.6 m obtenidas de plaquetas caducadas, sometidas a procesos de con-
gelacin y descongelacin, y combinadas con albmina y sucrosa, para su
posterior liofilizacin y conservacin durante un perodo de 2 aos a 4 C.
Se han realizado ensayos clnicos fase I y fase II, con resultados favora-
bles observndose el cese de la hemorragia en muchos casos, sin detec-
tarse efectos trombognicos ni inmunognicos. En la actualidad se
encuentran desarrollndose ensayos fase III, y todava no ha sido aproba-
do por la FDA para su distribucin comercial.
C.1.6. Plaquetas fabricadas in vitro

Se han desarrollado plaquetas fabricadas in vitro a partir de progenito-
res megacariocticos obtenidos por tcnicas de afresis, capaces de pro-
vocar agregacin, pero todava no han sido sometidas e estudios en huma-
nos para comprobar su capacidad funcional y efecto teraputico.
C.2. Sustitutos plaquetarios

El desarrollo de nuevos productos sustitutivos de las plaquetas conven-
cionales, se basa en los avances cientficos y tecnolgicos y en un mejor
conocimiento de la hemostasia. Entre los sustitutos plaquetarios que se
encuentran en la actualidad en desarrollo, cabe destacar diversas tecnolo-
gas y procedimientos. Si bien hay que tener en cuenta que las propieda-
des deseables que cualquier producto utilizado como substituto plaquetar
debe presentar son:
Eficacia hemostsica sin provocar trombognesis.
No provocar inmunogenicidad.
857
No ser bloqueados por el sistema retculo-endotelial.
No producir inmunosupresin.
Ser estril.
Poseer una larga duracin de su accin.
Poseer una vida media larga.
Requerir un almacenamiento simple.
Fcilmente administrable.
C.2.1. Hemates unidos en su superficie a fibrinogeno
C.2.1.1. Plaquetas agregadas a clulas o esferas inertes

Desde hace ms de 20 aos, se conoce que las plaquetas aglutinan con
esferas inertes recubiertas de fibringeno, y que las mismas eran capaces
de aglutinar de forma espontnea plaquetas humanas en ausencia de ago-
nistas, y siempre que no estuvieran recubiertas de albmina; as mismo, se
han observado los mismos efectos, si las esferas estaban recubiertas de
pptidos que contenan la secuencia RGD (arginina, glicina, cido aspr-
tico). No se dispone de estudios in vivo tanto en animales como en
humanos que demuestren su eficacia y ulterior utilidad.
C.2.1.2. Hemates portadores de fibrinogeno unido a su superficie

La utilizacin de hemates como clula substituta de la plaqueta, se basa
en que la presencia de la membrana eritrocitaria en la hemostasia prima-
ria, puede abastecer una superficie adicional para que tenga lugar la coa-
gulacin sangunea. El empleo de hemates con fibringeno fijado de
forma covalente ha sido utilizado como agente hemostsico en episodios
de trombocitopenia en animales, proporcionando buenos resultados al dis-
minuir el tiempo de sangra durante un largo perodo de tiempo; no obs-
tante, no se han realizado estudios clnicos en humanos.
C.2.1.3. Hemates recubiertos de pptido RGD

En este caso los hemates se unen a pptidos que contienen la secuencia
RGD (arginina, glicina y cido asprtico) a travs de la glicoforina A.
Estos tromboeritrocitos facilitaran la agregacin plaquetaria inducida
858
por ADP, y en estudios preliminares realizados en animales acortaran el
tiempo de hemorragia. No se dispone de estudios en humanos, y los rea-
lizados en animales han mostrado resultados contradictorios.
C.2.2. Microesferas de albmina recubiertas de fibrinogeno

Se trata de productos desarrollados a partir de microcpsulas de albmina
recubiertas de fibringeno con actividad hemostsica. Dos productos se
encuentran en fase preclnica con resultados esperanzadores.
Syntocytes. Desarrollado por los laboratorios Andaris, Reino
Unido, en el que el fibringeno se inmoviliza en la superficie de las
microesferas bajo ciertas condiciones inicas y de pH hasta alcanzar
concentraciones inferiores al 2% sobre el total de contenido protei-
co. El dimetro medio de estas microesferas oscila entre las 3.5 y 4.5
m. Su administracin en animales tromobocitopnicos, provoc un
acortamiento del tiempo de hemorragia y una reduccin de las per-
didas sanguneas, sin observarse efectos secundarios importantes, y
con un perodo de actividad alrededor de las 8 horas. En la actuali-
dad se encuentra en ensayos clnicos en Europa.
Thrombospheres. Desarrollado por los laboratorios Hemosphere
en California, USA, cuya composicin es muy similar a la anterior,
si bien las microesferas presentan un dimetro medio de 1.2 m. Se
ha mostrado eficaz en animales trombocitopnicos, durante un per-
odo de tiempo superior (cercano a las 72 horas), sin mostrar efectos
secundarios relevantes. Se encuentran en estudios clnicos iniciales.
C.2.3. Agentes hemostasicos basados en liposomas

Dos productos se han desarrollado con la base de sustitutos de plaquetas
con accin hemostsica y tecnologa de liposomas, que se encuentran en
estudios preclnicos.
Plaquetosomas. Se trata de enlazar glucoprotenas de membrana a
vesculas lipdicas, con el fin de construir plaquetas artificiales. Se
unen diversas protenas de la membrana plaquetar con esfingomieli-
na o fosfatilcolina (entre otras), que si bien en estudios in vitro no
mostraron eficacia alguna, administradas en animales ejercieron un
efecto hemostsico claro sin evidente toxicidad. Hasta la actualidad
no se han realizado estudios en humanos.
859
Factor X activado unido a vesculas fosfolipdicas. Ya que la infu-
sin de una combinacin de factores procoagulantes y vesculas de
fosfatidilcolina/serina, ejerce unos efectos in vitro sobre el cogu-
lo hemostsico en animales hemoflicos, pero con una toxicidad
secundaria inaceptable, en los estudios in vivo, por lo que se est
trabajando en aminorar los efectos txicos eliminando el factor X
activado.
C.3. Otros productos eficaces en el tratamiento de la trombopenia
C.3.1. Plaquetas con reduccin de HLA

La refractariedad a la transfusin de plaquetas se asocia a una variedad de
factores, pero entre ellos destaca la aloinmunizacin HLA, por lo que uno
de los pilares del tratamiento de la refractariedad a la transfusin de pla-
quetas es la seleccin de donantes HLA compatibles. Recientemente dos
nuevas tecnologas se han desarrollado con el fin de tratar la refractarie-
dad transfusional a las unidades de plaquetas: el tratamiento con cloro-
quina, y el tratamiento con cido ctrico; que pretenden eliminar los ant-
genos HLA presentes en las plaquetas transfundidas, sin alterar las pro-
piedades y funcionalidad de las mismas. Existen estudios contradictorios
en cuanto a su eficacia y utilidad, y futuros estudios clnicos mostrarn su
papel en el futuro transfusional.
C.3.2. Factor VII activado de la coagulacin

El factor VIIa de la coagulacin se ha mostrado eficaz en el tratamiento
de las hemorragias en pacientes hemoflicos con presencia de inhibidores;
sin embargo, se ha utilizado de forma anecdtica en pacientes con trom-
bopenia refractaria o con alteraciones en la funcin plaquetaria (sndrome
de Bernard-Soulier, tromboastenia de Glanzman, sndrome mielodisplsi-
co), mostrando una disminucin del tiempo de hemorragia. Estas obser-
vaciones preliminares, deben ser corroboradas en ensayos clnicos futuros
para demostrar su eficacia y utilidad.
860
Bibliografa
Alayash AI. Hemoglobin-based blood substitutes: oxygen carriers, pres-

sor agents, or oxidants?. Nat Biotechnol 1999;17:545-549.
Alving BM, Reid TJ, Fratantoni JC, Finlayson JS. Frozen platelets and
platelet substitutes in transfusion medicine. Transfusion 1997;37:866-876.
Arnoldo BD, Minei JP. Potential of hemoglobin-based oxygen carriers
in trauma patients. Curr Opin Crit Care 2001;7:431-436.
Blajchman MA. Novel platelet products, substitutes and alternatives.
Blajchman MA. Novel treatment modalities: new platelet preparations
and substitutes. Br J Haematol 2001;114:496-505.
Blajchman MA. Substitutes and alternatives to platelet transfusions in
thrombocytopenic patients. J Thromb Haemost 2003;1:1637-1641.
Bode AP, Read MS. Lyophilized platelets: continued development.
Transfus Sci 2000;22:99-105.
Creteur J, Vincent JL. Hemoglobin solutions. Crit Care Med 2003;31
(12 Suppl):S698-707.
861
Chang TM. Oxygen carriers. Curr Opin Invest Drug 2002;3:1187-1190.
Chang TM. Red blood cells substitutes. Best Pract Res Clin Hematol
2000;13:651-667.
Chang TMS. Future generations of red blood cell substitutes. J Intern
Med 2003;253: 527-535.
Debaene B, Barbot A. Substitus lhmoglobine, rithropoetine et fer:
quel avenir en reanimation?. Ranimation 2003;12:580-591.
Dietz NM, Joyner MJ, Warner MA. Blood substitutes fluids, drugs or
miracle solutions. Anesthes Analg 1996;82:390-405.
Dinkelmann S, Northoff H. Artificial oxygen carriersa critical analysis.
Infus Ther Transfus Med 2002;29:167-174.
Duguid JK, Newland AC. Platelet products, where to?. Transfus Sci
2000;22:93-97.
Goodnough LT, Shander A. Evolution in alternatives to blood transfu-
sion. Hematol J 2003;4:87-91.
Griffiths EA, Cortes N, Gilbert P, Stevenson P, Macdonald S, Pepper
D. Haemoglobin-based blood substitutes and sepsis. Lancet
1995;345:158-160.
Greenburg AG, Kim HW. Hemoglobin-based oxygen carriers. Crit Care
2004;8 (Suppl 2):S61-S64.
Habib FA, Cohn SM. Blood substitutes. Curr Opin Anaesthesiol
2004;17:139143.
Hess JR. Update on alternative oxygen carriers. Vox Sang 2004;87 (Suppl
2):132-135.
Jahr JS, Nesargi SB, Lewis K, Johson C. Blood substitutes and oxygen
therapeutics: an overview and current status. Am J Ther 2002;9:437-443.
Lapierre V, Herv P. Mdicine transfusionelle de ladulte. Perspectives.
Presse Med 1999;28:1336-1340.
Looker D, Abbott-Brown D, Cozart P, et al. A human recombinant hae-
moglobin designed for use as a blood substitute. Nature 1992;356:258-
260.
862
Lowe KC. Perfluorinated blood substitutes and artificial oxygen carriers.
Blood Rev 1999; 13:171-184.
Lowe KC, Ferguson E. Benefit and risk perceptions in transfusion
medicine: blood and blood substitutes. J Intern Med 2003;253:498-
507.
Ma Z, Monk TG, Goodnough LT, et al. Effect of hemoglobin- and per-
flubron-based oxygen carriers on common clinical laboratory tests. Clin
Chem 1997;49:1732-1737.
Moore EE. Blood substitutes: the future is now. J Am Coll Surg
2003:196:1-17.
Mosa MM, Cheng DCH. Oxygen therapautics (blood substitutes) in car-
diac surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2003;16:21-26.
Nomura S. Function and clinical significance of platelet-derived micro-
particles. Int J Hematol 2001;74:397-404.
Owens M. The role of paltelet microparticles in hemostasis. Transfus Med
Rev 1994;8: 37-44.
Petrides M. Erythropoietin, blood substitutes and enzymatically conver-
ted red cells. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion
Prowse GV. Alternatives to standar blood transfusion: availability and
promise. Transfus Med 1999;9:287-299.
Rabinovici R. The status of hemoglobin-based red cell substitutes. IMAJ
2001;3:691-697.
Raff JP, Dobson CE, Tsai HM. Transfusion of polymerised human hae-
moglobin in a patient with severe sickle-cell anaemia. Lancet
2002;360:464-465.
Reid TJ. Hb-based oxygen carriers: are we there yet?. Transfusion
2003;43:280-287.
Remy B, Deby-Dupont G, DAns V, Ernest P, Lamy M. Substituts des
globules rouges mulsions de fluorocarbures et solutions dhmoglobine.
Ann Fr Anesth Ranim 1999;18: 211-224.
863
Roberts DJ. Blood substitutes. En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds.
Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell Science 2001:279-
286.
Scott MG, Kucik DF, Goodnough LT, Monk TG. Blood substitutes:
evolution and future applications. Clin Chem 1997;43:1724-1731.
Silberman S. Platelets: Preparations, Transfusion, Modifications, and
Substitutes. Arch Pathol Lab Med 1999;123:889894.
Slapendel R, Huvers FC, Benraad B, Novkova I, van Hellemondt
GG. Use of recombinant factor VIIa (NovoSeven) to reduce postopera-
tive bleeding after total hip arthroplasty in a patient with cirrosis and
thrombocytopenia. Anesthesiology 2002;96: 1525-1527.
Spahn DR, Casutt M. Eliminating blood transfusions: new aspects and
Spahn DR, van Bremt R, Theilmeier G, et al. Perflubron emulsion
delays blood transfusion in orthopedic surgery. European Perflubron
Emulsion Study Group. Anaesthesiology 1999;91:1195-1208.
Spiess BD. Oxygen carriers What is behind us? What is ahead?. TATM
1999;1(4):27-33.
Squires JE. Artificial blood. Science 2002;295:1002-1005.
Stack G. Erythropoietin, blood substitutes and enzymatically converted
red cells. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion
Standl T. Artificial oxygen carriers as red blood cell substitutes
Perfluorocarbons and cell-free hemoglobin. Infus Ther Transfus Med
2000;27:128137.
Stowell CP, Levin J, Spless, BD, Winslow RM. Progress in the deve-
lopment of RBC susbstitutes. Transfusion 2001;41:287-299.
Szczepiorkowski ZM, Stowell CP. Red blood cell substitutes. En:
Marcel Dekker Inc. 2001:543-568.
Tremper KK. Perfluorochemical red blood substitutes. The continued
search for an indication. Anesthesiology 2002:97:1333-1334.
Vadhan-Raj S, Kavanagh JJ, Freedman RS et al. Safety and efficacy
of transfusions of autologous cryopreserved platelets derived from recom-
864
binant human thrombopoietin to support chemotherapy-associated severe
thrombocytopenia: a randomised cross-over study. Lancet
2002;359:2145-2152.
Vlahakes GJ. Haemoglobin solutions in surgery. Br J Surg
2001;88:1553-1555.
Vostal JG, Reid TJ, Mondoro TH. Summary of a workshop on in vivo
efficacy of transfused platelet components and platelet substitutes.
Transfusion 2000;40:742-750.
Winslow RM. Alternative oxygen therapeutics: products, status of clini-
cal trials, and future prospects. Curr Hematol Rep 2003;2:503-510.
Winslow RM. Blood substitutes. Curr Opin Hematol 2002;9:146-151.
Winslow RM. Blood substitutes, refocusing an elusive goal. Br J
Haematol 2000;111: 387-396.
Winslow RM. Current status of blood substitute reseach: towards a new
paradigm. J Intern Med 2003;253:508-517.
865
24. REDUCCIN DEL RIESGO RESIDUAL
INFECCIOSO EN MEDICINA TRANSFUSIONAL
Fernando Gmez Pajares*, Elas Aguilar Ligorit#.

*Unidad de Medicina Preventiva. #Servicio de Hematologa. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Uno de los principales retos de la Medicina Transfusional actual es redu-

cir al mnimo la posibilidad de transmisin de enfermedades infecciosas
mediante la administracin de sangre y hemoderivados. Diversas tecnolo-
gas recientes han permitido mediante su aplicacin dicha reduccin y
prctica eliminacin del riesgo terico de transmisin. Tres estrategias se
han utilizado: acortar al mximo el denominado perodo ventana de la
infeccin, inactivar los posibles agentes infecciosos presentes en los pro-
ductos obtenidos tras la donacin de sangre, y la deteccin precoz y efi-
caz de bacterias u otros patgenos en los diversos componentes sangune-
os, con especial inters en las unidades de plaquetas.
Sin embargo stas nuevas tecnologas tienen una importancia relativa, ya
que slo sern eficaces si se aplican tras una cuidadosa seleccin de los
donantes y de sus donaciones.
867
A. Test de amplificacin de los cidos nucleicos
El escrutinio genmico para agentes infecciosos utilizando tcnicas de
amplificacin de cidos nucleicos (NAT) puede ser llevado a cabo
mediante diversas tecnologas: la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR), la reaccin en cadena de la ligasa, la amplificacin basada en la
secuencia de cidos nucleicos y la amplificacin mediada por transcrip-
cin; son tcnicas de amplificacin genmica que utilizan diferentes
mtodos para lograr la amplificacin in vitro de los cidos nucleicos.
Todas estas tcnicas detectan la presencia de agentes infecciosos en los
donantes, amplificando secuencias especficas de cidos nucleicos del
microorganismo en cuestin.
El uso de estas tcnicas provee un mayor nivel de sensibilidad y especifi-
cidad que los mtodos empleados rutinariamente (inmunoensayos enzi-
mticos, EIA). A pesar del escrutinio de rutina en los donantes de sangre
mediante EIA para la deteccin de antgenos (HBsAg, ag. p24 del VIH) y
anticuerpos (anti-VIH 1-2, anti-HBc, anti-VHC), existe un riesgo residual
de infeccin postransfusional tanto para el VIH como los distintos virus
de la hepatitis, adquirido a travs de donantes que se encuentran en el per-
odo de ventana de la infeccin en el momento de realizar su donacin.
El NAT tiene capacidad para detectar la presencia de infeccin porque
detecta directamente cidos nucleicos genmicos virales y no, indirecta-
mente, la presencia de anticuerpos; la eficacia de tal escrutinio depende de
dos factores: de la prevalencia de la infeccin en la poblacin donante y
de la duracin del perodo de ventana.
En 1999 la Agencia Europea de evaluacin de productos mdicos
(EMEA) implant la determinacin mediante tcnicas de NAT del VHC
en las mezclas o pooles de plasma utilizadas en el fraccionamiento
industrial del mismo. Los Centros de donantes en EE.UU., iniciaron la
implantacin de tcnicas de NAT para escrutinio de donantes de sangre,
creando laboratorios centralizados en donde realizar las determinaciones
con la utilizacin de mezclas (pools) de muestras, optimizando los sis-
temas para asegurar la sensibilidad y especificidad de estas pruebas, y
entrenando el personal para llevarlas a cabo.
El uso de mezclas de muestras de donantes, reduce significativamente el
nmero de pruebas requeridas diariamente, el tiempo de la prueba y el
costo de la prueba por donacin. La razn para usar mezclas de muestras
se origin a partir de observaciones de paneles con muestras de pacientes
868
seroconvertidos que producan la elevacin de cidos nucleicos de VHC
y VIH. La dilucin de la muestra inherente en la mezcla tiene un impacto
mnimo en la sensibilidad para detectar muestras virmicas en perodo de
ventana. Se requiere de algoritmos para resolver las mezclas con resulta-
dos positivos, y as determinar la fuente individual del donante que caus
la reactividad en la mezcla. El tamao de la mezcla seleccionado por los
programas de sangre de EE.UU., vara desde 24 hasta 128 donantes.
Dichos centros, adoptaron dos sistemas de mezcla bsicos y una serie de
estrategias en la resolucin de las mismas. Una utiliza la mezcla de 24
muestras, en la cual la resolucin de una mezcla positiva requiere de prue-
bas individuales de cada muestra. En la otra estrategia, mezclas ms
pequeas (intermedias) se preparan y combinan para crear una mezcla
maestra final (master pool). La resolucin de una mezcla maestra posi-
tiva se realiza probando primero las mezclas intermedias y luego, si es
necesario, las muestras individuales. El proceso de preparacin de las
mezclas es llevado a cabo mediante sistemas automatizados, capaces de
mantener la identificacin de la muestra positiva, asegurndose que todas
las muestras estn representadas en la mezcla y evitando la contaminacin
cruzada.
Con el paso del tiempo, diversos pases europeos realizan el cribado en
minipools para detectar el ARN del VHC (en Espaa a parir del 1 Enero
2003 de forma obligatoria), y slo en Francia, Holanda, Japn, Australia
y EE.UU. (y en algunos centros alemanes), se determinan mediante tcni-
cas de NAT el cribado para el VIH. Con relacin al anlisis del VHB, se
encuentra en fase de discusin, y tan slo en Japn y en algunos centros
alemanes se determina.
Uno de los principales inconvenientes para la implantacin de forma
genrica de las tcnicas de NAT radica en la carencia de mtodos total-
mente automatizados en la fase de extraccin de ARN o ADN (se realiza
de forma manual, mediante tcnicas complejas y duraderas), y en el coste
elevado de las determinaciones. En la actualidad existen dos sistemas
comerciales (Amplicor y Procleix) que pueden facilitar su implanta-
cin y fiabilidad.
Entre los beneficios potenciales del NAT destaca el acortar el perodo de
ventana en la deteccin de VIH de 16 das a aproximadamente 10 das, al
igual que el perodo de ventana del VHC de 70-80 das a aproximadamen-
te 10-30 das. Esto podra reducir el riesgo de transmisin de VHC por
transfusin en aproximadamente 1 cada 100.000-500.000 unidades trans-
869
fundidas. A la fecha, no hay datos que permitan apoyar el uso del NAT
como medio de incrementar la seguridad de los suplementos de sangre. Sin
embargo, la FDA ha cooperado con los bancos de sangre y ha fomentado
su participacin en los ensayos clnicos de esta tecnologa poderosa y pro-
metedora para el escrutinio en los donantes de sangre. Conforme la tecno-
loga evolucione, la prueba NAT de todos los componentes sanguneos ser
realizada en todos los donantes. El objetivo es progresar desde analizar
mini-mezclas (mini pools), a analizar las muestras individuales de cada
donacin, pero parece que este cambio llevar varios aos.
Las futuras aplicaciones de la tecnologa NAT pueden incluir determina-
ciones que permitan una deteccin precoz de otros virus (virus de la hepa-
titis B y A, parvovirus B19, citomegalovirus, y nuevos virus emergentes
con demostrada patogenicidad) as como otros agentes infecciosos de
inters creciente en medicina transfusional: Trypanosoma, Babesia y
Plasmodium spp.
En resumen, la implantacin de tcnicas de NAT en las donaciones de san-
gre, puede disminuir la posibilidad de transfundir una unidad durante el
perodo de ventana virmico, al detectar la presencia de VIH y/o VHC de
forma ms precoz y no detectable mediante las tcnicas de EIA, en un 30-
50% para el VIH, y en un 50-98% para el VHC.
Tabla 24.1. Impacto de las tcnicas de NAT en la reduccin

del perodo ventana en determinadas infecciones vricas
PERIODO VENTANA PERIODO VENTANA
VIRUS
CON TCNICAS EIA CON TCNICAS NAT
VIH 22 das 11 das
VHB 59 das 34 das
VHC 82 das 23 das
B. Mtodos de inactivacin viral y de otros patgenos

Desde la introduccin en 1944 de la pasteurizacin como primer trata-
miento anti-patgeno y purificador del plasma humano, hasta los lti-
mos compuestos derivados de los psoralenos, han sido numerosos los
mtodos y las sustancias empleadas para obtener un nivel satisfactorio
de inactivacin de patgenos en los productos sanguneos, sin perder las
870
condiciones y cualidades de los mismos, y as obtener el efecto desea-
do tras su administracin. Las tcnicas, las sustancias y las aplicaciones
de las mismas, varan en funcin del tipo de producto sanguneo a tra-
tar. De tal manera distinguimos entre productos sanguneos estables y
lbiles.
B.1. Productos sanguneos estables

Los productos sanguneos estables (PSE) se refieren a los productos obte-
nidos del fraccionamiento industrial de los pooles de plasma, entre los
que se encuentran: albmina, inmunoglobulinas, y los distintos factores
de coagulacin.
Los mtodos de fraccionamiento y purificacin ms habituales a los que
se somete el plasma humano y que no son necesariamente inactivadores
de patgenos, los podemos clasificar en:
Mtodos de precipitacin.
Fsicos.
El fundamental e inicialmente empleado es la crioprecipitacin,
a la que siguen posteriormente tcnicas de precipitacin y adsor-
cin.
Fisico-qumicos.
Se utiliza sobre todo el fraccionamiento con etanol, derivado del
mtodo clsico de Cohn, que es un agente bactericida y virucida,
por lo que puede contribuir desde un momento inicial a la inacti-
vacin de agentes patgenos.
Mtodos cromatogrficos.
Existen fundamentalmente tres procedimientos cromatogrficos que
se utilizan en la elaboracin de PSE: filtracin en gel, intercambio
inico con interaccin hidrofbica, e inmunoafinidad basada en inte-
racciones especficas.
Procedimientos complementarios.
Se trata de diversas aplicaciones que se suman a los mtodos emple-
ados en el fraccionamiento, tales como la adiccin de productos bio-
lgicos como la heparina o antitrombina, u otros reactivos como
resinas para eliminar impurezas.
871
Los principales mtodos de inactivacin viral ms utilizados en la elabo-
racin de estos productos sanguneos estables podemos clasificarlos en
tres grandes grupos en funcin de su mecanismo de accin: trmicos, bio-
qumicos, y fsicos.
B.1.1. Mtodos trmicos

Pasteurizacin.
La Pasteurizacin o utilizacin del calor en una solucin acuosa, es
el mtodo ms antiguo y mejor documentado de inactivacin viral
de los PSE y ha probado su eficacia en ms de 40 aos de uso clni-
co. Consiste en mantener la solucin a una temperatura de 60 C
durante un perodo de 10 horas, dependiendo su eficacia de la dura-
cin del proceso, de la temperatura alcanzada y de la homogeneidad
de la misma en toda la solucin.
La inactivacin se consigue por la desnaturalizacin (causada por el
calor) de los componentes virales vitales, con lo que se inhibe la
replicacin del virus. Su eficacia depende de la composicin de la
solucin, a la que se han aadido agentes estabilizantes para prote-
ger la funcin de las protenas plasmticas y limitar sus alteraciones
moleculares; los agentes estabilizantes ms empleados son caprila-
to sdico, sucrosa, sorbitol y ciertos aminocidos como la lisina,
glicina y arginina (variando en funcin del PSE); stas sustancias
estabilizantes tienen que ser posteriormente eliminadas mediante
tcnicas de purificacin (precipitacin, ultrafiltracin o cromato-
grafa, o una combinacin de las mismas) antes de la administracin
del producto.
En la actualidad se utiliza para la preparacin de albmina, algunos
factores de la coagulacin (fibringeno), antitrombina-III, inmuno-
globulinas intravenosas, y alfa-1-antitripsina.
La pasteurizacin elimina potencialmente los virus con envoltura
lipdica y algunos que carecen de ella (VHA), y no requiere una tec-
nologa compleja; por el contrario presenta como puntos importan-
tes a considerar: la posibilidad de que las protenas estabilizantes uti-
lizadas puedan ejercer un efecto protector sobre algunos virus, no
elimina el parvovirus B19, la recuperacin de factores lbiles de la
coagulacin es baja, y por ltimo la posibilidad de generar estructu-
ras neoantignicas.
872
Calor seco.
Este mtodo se utiliza en PSE ya liofilizados y depositados en el
recipiente final del producto, y consiste en calentarlo durante varios
minutos e incluso das, a temperaturas que oscilan entre los 60 y
100 C.
Su eficacia es menor que la pasteurizacin, si bien tiene la ventaja
de aplicarse al producto final con lo que se evitan riesgos de conta-
minacin. Para asegurar su eficacia es importante mantener la homo-
geneidad de la temperatura en toda la muestra.
Puede inactivar virus con envoltura lipdica y sin ella (caso del virus
A de la hepatitis), pero no elimina al parvovirus B19.
Se utiliza fundamentalmente para la preparacin de sellantes de fibri-
na y de inmunoglobulinas, ya que el proceso provoca una perdida del
20% de los factores de coagulacin; si bien en la actualidad se utili-
za en otras preparaciones incluyendo las de factores de coagulacin,
pero como un segundo mtodo adicional de inactivacin viral.
Calor seco, hmedo y presin.
Consiste en aplicar calor seco y hmedo en una atmsfera libre de
oxigeno, con la presencia de vapor y un volumen de humedad rela-
tivamente alto. La eficacia depende de la temperatura alcanzada
(60-80 C), la presin (1190-1375 mbar), y la duracin del trata-
miento (10 horas).
Puede inactivar virus con envoltura lpidica y sin ella, pero se han
detectado casos de transmisin de hepatitis C y de hepatitis G, y no
logra inactivar al parvovirus B19. En la actualidad este mtodo se ha
abandonado en la preparacin de concentrados de factores de la coa-
gulacin debido a los casos comunicados de transmisin de hepati-
tis ni-A, ni-B.
B.1.2. Mtodos bioqumicos

Solvente/Detergente.
Se basa en la adicin al preparado de un solvente orgnico (ter, tri-
n-butil fosfato -TNBP-) y un detergente no inico (tween 80, tiocia-
nato sdico o tritn X-100). Ha permitido inactivar virus envueltos
como VIH, VHC y VHB sin perder actividad biolgica. Es uno de
873
los tratamientos preferidos por anular la capacidad infecciosa vrica
al destruir la membrana lipdica o el sitio de reconocimiento del
receptor celular y mantener la funcin proteica sin necesidad de aa-
dir estabilizantes. Este mtodo no inactiva los virus que carecen de
envoltura lipdica, como el VHA o el parvovirus B19.
pH cido (pH4).
Se emplea nicamente en la preparacin de concentrados de inmu-
noglobulinas, durante el proceso de purificacin. Consiste en incu-
bar a un pH 4 durante 22 horas o ms, a una temperatura de 30-
37 C.
Es efectivo contra los virus con envoltura lipdica, y slo se puede
aplicar en la preparacin de concentrados de inmunoglobulinas G.
Sulfonacin.
Se emple junto con la pasteurizacin en la preparacin de prepara-
dos de inmunoglobulinas con el fin de inactivar el virus C de la
hepatitis.
-propiolactona.
La -propiolactona es un agente alquilante que inactiva virus actuan-
do por desnaturalizacin de cidos nucleicos o protenas. Se ha des-
crito una preparacin de F. IX tratada con -propiolactona que trans-
miti VIH, sin que se conozca la causa exacta de este accidente.
Tabla 24.2. Susceptibilidad de eliminacin de los principales virus

transmitidos mediante la transfusin de productos sanguneos estables
Envoltura Mtodo de inactivacin viral
Virus
lipdica Solvente/Detergente Calor Inmunoafinidad
VIH S Susceptible Susceptible Eliminado
VHB S Susceptible Susceptible Eliminado
VHC S Susceptible Susceptible Eliminado
VHG S Susceptible Susceptible N/A
VHD * Susceptible Susceptible N/A
VHA No Resistente Susceptible Eliminado
Parvovirus B19 No Resistente Resistente Eliminado
* El virus D de la hepatitis se describe como incompleto dentro del virus de la hepatitis B.
N/A = no aplicable.
874
B.1.3. Mtodos fsicos
Nanofiltracin.
Es una tecnologa actualmente en desarrollo, que consiste en pasar
el producto a travs de microfiltros capaces de retener elementos
vricos debido al tamao de los mismos. Presenta la dificultad de no
eliminar virus pequeos y, al mismo tiempo, se reduce el rendi-
miento de producto, especialmente si es de peso molecular elevado
como el Factor VIII. La utilizacin de membranas con poros de
menos de 20 nanmetros est dando buenos resultados.
Se est empleando en la preparacin de concentrados de factores de
la coagulacin, y en concentrados de inmunoglobulinas.
B.2. Productos sanguneos labiles

Los productos sanguneos lbiles (PSL) son aquellos que se obtienen tras
el fraccionamiento de una unidad de sangre donada, y poseen una caduci-
dad limitada (concentrado de hemates, concentrado de plaquetas, plasma
fresco). Las tcnicas utilizadas en la actualidad se aplican sobre el plasma
fresco, pero existen nuevas aproximaciones para su utilizacin sobre los
concentrados de hemates y de plaquetas.
B.2.1. Tcnicas aprobadas y utilizadas

Se utilizan en la actualidad para la inactivacin sobre todo viral, del plas-
ma fresco y los crioprecipitados. Dos tcnicas se emplean y estn total-
mente aprobadas por diversos pases europeos y americanos; sin embar-
go, su empleo est en discusin debido a las alteraciones detectadas tras
su administracin, sobre todo por la prdida de factores de coagulacin
durante el proceso de inactivacin.
B.2.1.1. Solvente/detergente
Se basa en la adicin al preparado de un solvente orgnico (ter, tri-n-
butil fosfato -TNBP-) y un detergente no inico (tween 80, tiocianato
sdico o tritn X-100). Ha permitido inactivar virus envueltos como
VIH, VHC y VHB sin perder actividad biolgica. Es uno de los trata-
mientos preferidos por anular la capacidad infecciosa vrica al destruir la
membrana lipdica o el sitio de reconocimiento del receptor celular y
mantener la funcin proteica sin necesidad de aadir estabilizantes. Este
875
mtodo no inactiva los virus que carecen de envoltura lipdica, como el
VHA o el parvovirus B19.
Las unidades de plasma son descongeladas, mezcladas en lotes de 500
litros (aproximadamente de unos 2500 donantes) y se les adiciona TNBP
al 1% y Tritn X-100 al 1%. Se dejan actuar durante 4 horas a 30 C y pos-
teriormente son retirados mediante tcnicas de cromatografa en columnas
de slice y el producto resultante es filtrado en circuito estril, envasado y
congelado de nuevo. En estas condiciones la eliminacin de los virus
encapsulados se ha revelado muy eficaz y el contenido en protenas coa-
gulantes es similar al del producto inicial, sin que se produzca su activa-
cin durante el proceso, con lo que mantienen todas sus propiedades tera-
puticas. El producto se puede someter a control y, hasta cierto punto, es
posible su estandarizacin, pudiendo conseguirse una uniformidad de los
diferentes lotes. El principal inconveniente del mtodo estriba en que se
parte de mezclas de muchos donantes por lo que la posibilidad de infec-
cin del producto inicial es muy superior al plasma de donante nico (lo
que tiene su importancia ya que hemos mencionado no es eficaz en virus
sin envoltura lipdica); la metodologa es compleja y costosa y no est del
todo descartada la activacin de las protenas plasmticas al pasar por las
columnas de slice.
B.2.1.2. Azul de metileno

El azul de metileno puede acceder a la estructura del cido nucleico del
virus (tanto de ADN como ARN) y se une a los residuos de guanosina.
Al iluminar la regin con una longitud de onda de 560 nm, la molcu-
la de azul de Metileno, rompe los enlaces C-G que existen en el ADN
o ARN vrico, alterando la capacidad de replicacin e infeccin del
virus.
Consiste en aadir, a las unidades individuales de PF descongelado, Azul
de Metileno en baja concentracin (350 mg/L) y colocarlas bajo la accin
de luz visible durante 60 minutos. El procedimiento es eficaz en la elimi-
nacin de los virus encapsulados y relativamente barato y simple. Su ven-
taja sobre el solvente-detergente es que se puede realizar sobre la unidad
original, evitando las mezclas de plasma procedente de diferentes donan-
tes. Entre sus inconvenientes hay que valorar: una hipottica toxicidad del
colorante, que no puede ser eliminado, a pesar de que su concentracin es
muy inferior a la utilizada en su administracin teraputica, la prdida de
protenas coagulantes, fundamentalmente fibringeno y Factor VIII, que
876
se estima entre un 15- 40%. Desde el punto de vista teraputico el pro-
ducto es muy variable, sin posibilidad de uniformidad y su efectividad en
los virus no encapsulados no se ha demostrado todava.
B.2.2. Tcnicas en fase de estudio y ensayos clnicos

Los tres tipos de productos sanguneos lbiles: el plasma (incluyendo el
crioprecipitado), los concentrados de plaquetas, y de hemates, precisan
unas condiciones de almacenamiento especiales, y distintas para cada
uno de ellos. De la misma manera que cada componente requiere de esas
condiciones especiales, tambin se requiere la aplicacin de distintas
tecnologas para asegurar que la inactivacin de patgenos es eficaz y
respeta las propiedades e integridad de los componentes. La inactiva-
cin de patgenos es ms fcil de obtener en el plasma y crioprecipita-
dos, ya que no hay elementos celulares, sin embargo, diversas sustancias
se han desarrollado para inactivar virus y otros microorganismos en uni-
dades de plaquetas y de hemates. Ninguno de los sistemas actualmente
disponibles es capaz de inactivar priones como los que se creen que cau-
san la nvCJD.
B.2.2.1. Porfirinas
B.2.2.1.1. Derivados de benzoporfirinas
Componente: Derivados de las benzoporfirinas.
Aplicacin en PSL: Concentrados de hemates.
Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica con luz visible a 690 nm.
Objetivo del tratamiento: Virus con envoltura lipdica.
Situacin clnica: Experiencia muy limitada en ensayos.
B.2.2.1.2. Dihematoporfirina
Componente: Di-hematoporfirina.
Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica con luz visible a 630 nm.
Objetivo del tratamiento: Virus con envoltura lipdica, CMV, T. cruzzi.
Situacin clnica: En fase de estudio, pero las funciones de los eritrocitos
y las protenas permanecen intactas.
877
B.2.2.1.3. Sylsense B
Componente: Sylense B.
Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica, con intercalacin de ci-
dos nucleicos con luz visible >600 nm.
Objetivo del tratamiento: Virus con y sin envoltura lipdica.
Situacin clnica: Experiencia muy limitada, pero no parece ocasionar
dao eritrocitario o bien ste es mnimo.
B.2.2.2. Fenotiacinas
B.2.2.2.1. Azul de metileno
Componente: Azul de metileno.
Aplicacin en PSL: Plasma fresco congelado.
Mecanismo de accin: Reacciones fotodinmicas tipo II, con luz visible
a 660 nm.
Objetivo del tratamiento: Virus extracelulares con envoltura lipdica,
parvovirus B-19.
Situacin clnica: En aplicacin y uso clnico desde 1992.
B.2.2.2.2. Dimetil azul de metileno
Componente: Dimetil azul de metileno.
Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica con luz visible (600-650
nm), con una alta afinidad para los cidos nucleicos.
Objetivo del tratamiento: Virus con y sin envoltura lipdica, virus extra-
celulares e intracelulares.
Situacin clnica: en fase experimental, pero no parece ocasionar dao
eritrocitario o bien ste es mnimo.
B.2.2.2.3. Thionina
Componente: Thionina.
Aplicacin en PSL: Concetrados de plaquetas.
Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica con luz a 590 nm.
878
Situacin clnica: En fase de estudio y ensayos, pero parece ser que no
altera las funciones plaquetarias.
B.2.2.3. Cianinas
B.2.2.3.1. Phtalocianinas de aluminio
Componente: Phtalocianinas de aluminio.
Aplicacin en PSL: Concentrado de hemates.
Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica con luz visible (670 nm).
Objetivo del tratamiento: Virus con envoltura lipdica, virus intra y
extracelulares.
Situacin clnica: Abandonado por dao eritrocitario.
B.2.2.3.2. Phtalocianinas de silicona
Componente: Phtalocianinas de silicona.
extracelulares. T. Cruzi, P. Falciparum.
Situacin clnica: En fase de estudio y ensayos, los hemates se alteran y
se daan, por lo que se han abandonado su investigacin.
B.2.2.3.3. Merocianina 540
Componente: Merocianina 540.
Aplicacin en PSL: Concentrados de hemates y de plaquetas.
Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica con luz a 540 nm.
Objetivo del tratamiento: virus con envoltura lipdica.
Situacin clnica: Abandonado por dao eritrocitario y hemlisis.
B.2.2.4. Psoralenos
B.2.2.4.1. 8-MOP.
Componente: 8-Metoxi-psoraleno (8-MOP).
879
Aplicacin en PSL: Concentrados de plaquetas.
Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica con rayos UVA (340-380
nm), con una alta afinidad para los cidos nucleicos.
Objetivo del tratamiento: virus libres e intracelulares, protenas plasm-
ticas, bacterias gram positivas y negativas, protozoos y leucocitos.
Situacin clnica: Abandonado por su baja afinidad hacia los cidos
nucleicos.
B.2.2.4.2. AMT.
Componente: Aminometil-trimetil-psoraleno (AMT).
Aplicacin en PSL: Concentrado de plaquetas.
Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica con rayos UVA (365 nm),
con una alta afinidad para los cidos nucleicos.
Objetivo del tratamiento: virus libres e intracelulares, T. Cruzi.
Situacin clnica: Abandonado por efectos mutagnicos.
B.2.2.4.3. S-59.
Componente: Cloruro de amotosaleno (S-59).
Aplicacin en PSL: Concentrados de plaquetas y plasma fresco congelado.
Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica con rayos UVA (320-
400 nm), con una alta afinidad para los cidos nucleicos.
Objetivo del tratamiento: VIH libres e intracelulares, citomegalovirus y
bacterias gram positivas y negativas.
Situacin clnica: Ensayos fase III. Aceptado en pases de la CEE.
B.2.2.5. Otros compuestos

B.2.2.5.1. Derivados de Pheophorbide
Componente: Derivados de Pheophorbide.
Objetivo del tratamiento: P. falciparum, B. divergens.
Situacin clnica: Experiencia muy limitada, y se duda de que progresen
los estudios.
880
B.2.2.5.2. Hypericin
Componente: Hypericin.
Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica con luz ultravioleta (560-
660 nm).
Situacin clnica: Experiencia muy limitada, pero no causa toxicidad eri-
trocitaria, pero se duda que continen los estudios.
B.2.2.5.3. Riboflavina
Componente: Riboflavina (vitamina B2).
Aplicacin en PSL: Concentrados de plaquetas, hemates y plasma fres-
co congelado.
Mecanismo de accin: Reacciones fotodinmicas tipo II, con luz visible,
con intercalacin de cidos nucleicos.
Objetivo del tratamiento: Virus con envoltura lipdica, virus intra y extra-
celulares. S. aureus, S. coagulasa-negativo, P. aeruginosa, Bacillus spp.
Situacin clnica: En fase de ensayos, con poca toxicidad preservando la
funcionalidad tanto para las plaquetas como para los protenas plasmticas.
B.2.2.5.4. Inactine
Componente: Inactine (etilen-iminas).
Aplicacin en PSL: Concentrado de hemates y plasma fresco congelado.
Mecanismo de accin: Unin e inactivacin de los cidos nucleicos vira-
les, sin fuente de energa externa.
Objetivo del tratamiento: Virus con y sin envoltura lipdica, virus intra
y extracelulares, Y. enterocolitica, P. fluorescens, P. putid, S. Epidermidis.
Situacin clnica: En ensayos prometedores Fase III.
B.2.2.5.5. FRALEs (Frangibile Anchor-Linked Effectors).
Componente: FRALEs (S-303).
Mecanismo de accin: Unin e inactivacin de los cidos nucleicos vira-
les, activacin mediante cambios en el pH.
881
extracelulares, bacterias gram positivas y gram negativas.
Situacin clnica: En ensayos clnicos fase I-II, las funciones eritrocita-
rias estn preservadas. En los ensayos fase III, se ha detectado la aparicin
de anticuerpos eritrocitarios en dos pacientes, por lo que se ha detenido su
estudio.
B.2.3. Principales tecnologas en fase de ensayos y aplicacin

Entre todas las metodologas estudiadas y analizadas para la inactivacin
de patgenos en los PSL, slo cuatro merecen ser destacadas en base a su
aplicacin clnica ya aceptada o a sus prometedores estudios preclnicos
(Tabla 23.4.).
B.2.3.1. Riboflavina
La riboflavina o vitamina B2 es una sustancia capaz de inactivar virus y
bacterias, cuando se expone a luz visible o ultravioleta, por lo que se est
aplicando en tecnologa de inactivacin de patgenos (dentro del denomi-
nado sistema PET Pathogen Erradication Technology), en los tres PSL:
CH, CP y PFC (Navigant Biotechnologies, Cobe/Gambro BCT).
El mecanismo de accin de la riboflavina se basa en su fijacin entre pares
de bases de ADN y/o ARN del patgeno, y tras exposicin a la luz, los
modifica de manera que impide su replicacin y capacidad de crecimiento.
En funcin del PSL a tratar, se emplean distintos mtodos. En el caso del
PF, la concentracin final de riboflavina es de 30 M, seguido de exposi-
cin a luz UV durante 10 minutos. En los CP se aade a 1-9 (vol/vol)
ratio, a la unidad obtenida de afresis o de pool a una concentracin
final de 50 M, siendo expuesto a luz visible con longitud de onda de 419
nm durante 4-8 minutos, no siendo necesario una posterior manipulacin.
En las unidades de CH (previamente lavados, y alcanzando un hematocri-
to de 35-40% mediante adicin se suero salino normal) la concentracin
final a alcanzar es de 50 M, y posteriormente expuesto a luz visible (450
nm) durante 60 minutos; posteriormente, los hemates son concentrados
en su hematocrito adecuado y almacenados.
Los estudios pre-clnicos han demostrado su eficacia frente a diversos
virus, bacterias e incluso protozoos, y no han mostrado alteraciones en las
funciones plaquetarias y eritrocitarias, en cambio en las unidades de plas-
882
ma, se ha detectado una perdida de hasta el 15% de actividad de los fac-
tores de coagulacin, con excepcin del F. V (que disminuye hasta un
30%). No se han detectado toxicidades, ni efectos mutagnicos, y en la
actualidad se encuentra en el inicio de estudios clnicos.
B.2.3.2. Frale (S-303)

La nueva clase de compuestos denominados FRALEs (Frangibile
Anchor-Linked Effectors) forma parte del denominado HELINX/INTER-
CEPT Blood System (Baxter Healthcare Corp. y Cerus Corp.) que se
aplica a los concentrados de hemates (CH), y se basa en la adicin del
agente S-303 a dichas unidades, que provoca una reticulacin tanto del
ADN como del ARN (viral y/o bacteriano), bajo un pH neutro y sin nece-
sidad de reacciones fotodinmicas.
La metodologa incluye la adiccin a la unidad de CH del agente S-303 a
una concentracin final de 200 M, durante un perodo de 12 horas (en las
que se produce la reaccin); con posterioridad se elimina la cantidad resi-
dual del agente mediante tcnicas de adsorcin durante un perodo de 8
horas a temperatura ambiente. Se ha mostrado eficaz en la inactivacin de
virus con envoltura lipdica, virus intra y extracelulares, bacterias gram-
positivas y gram-negativas.
En los ensayos fase I y II, no se han detectado cambios en los parmetros
eritrocitarios (grado de hemlisis, niveles de ATP, niveles de 2-3 DPG,
niveles de potasio, consumo de glucosa, pH, etc.). No obstante en los
ensayos en fase III realizados en EEUU, se ha detectado la aparicin de
anticuerpos eritrocitarios en dos pacientes que reciban CH tratados
mediante sta tecnologa, motivo por el cual se ha detenido de forma
momentnea su estudio.
B.2.3.3. Inactine (PEN-110)

La tecnologa denominada INACTINE system (Vitex Technologies)
se basa en un compuesto molecular pequeo (PEN-110) que ha sido
diseado para inactivar una variedad amplia de virus, bacterias, y de
parsitos en las unidades de CH, mediante fractura de los cidos nuclei-
cos (ADN y/o ARN) de los patgenos, en pH fisiolgico por interaccin
inica.
El proceso se ha automatizado, y consta de tres fases: adicin automati-
zada de INACTINE a una unidad de CH (0.1% vol/vol de PEN-110),
883
incubacin durante 6 horas a temperatura ambiente y eliminacin del
PEN-110 residual mediante lavados con suero salino no buffer (0.2%
dextrosa y 09% cloruro sdico), usando un sistema automatizado. La
concentracin residual de PEN-110 en el CH lavado est por debajo de
50 ng/mL.
Los resultados de los ensayos clnicos fase I demostraron que los hemat-
es tratados, podan ser almacenados durante 28 das y conservar su viabi-
lidad despus de la infusin.
Los ensayos clnicos fase II demostraron que los parmetros crticos de
calidad de los hemates evaluados in vivo a las 24 horas, es decir, recu-
peracin, hemlisis, y capacidad de antigenicidad, no mostraron altera-
ciones en las unidades tratadas y almacenadas hasta 42 das. Los ensayos
clnicos fase III para evaluar la seguridad y la eficacia de los CH tratados
con INACTINE se encuentran en proceso, mediante un estudio multi-
cntrico controlado a doble ciego en pacientes sometidos a ciruga car-
diaca.
B.2.3.4. Amotosaleno (S-59)

El cloruro de amotosaleno (S-59) forma parte del denominado
HELINX/INTERCEPT Blood System (Baxter Healthcare Corp. y Cerus
Corp.) que se aplica a los concentrados de plaquetas (CP) y a las unidades
de plasma (PF), como agente inactivador de patgenos. En la actualidad es
una tecnologa aprobada para su empleo en la CEE en los CP.
La caracterstica del S-59 es su capacidad de formar entrecruzamientos
permanentes, entre cadenas de ADN y/o ARN (virales y/o bacterianos)
tras exposicin a luz ultravioleta (320-300 nm), inactivando dicho mate-
rial gentico.
La metodologa incluye la adiccin a las unidades de CP o PF del agen-
te S-59 a una concentracin de 150 M, y su posterior exposicin a luz
ultravioleta (fuente de 15-20 mW/cm2, 3 julios/cm2), durante 3-4 minu-
tos. Posteriormente, se elimina a temperatura ambiente mediante tcni-
cas de adsorcin con el fin de reducirlo a concentraciones inferiores a
50 g.
Se ha mostrado eficaz en la inactivacin de virus con envoltura lipdi-
ca, virus intra y extracelulares, bacterias gram-positivas y gram-negati-
vas (incluyendo T. pallidum.), e incluso parsitos (T. cruzzi, P. falcipa-
884
rum); tambin inactiva leucocitos (por bloqueo en la produccin de
citocinas).
Tabla 24.3. Situacin actual de las principales tecnologas

de inactivacin de patgenos
AMOTOSALEN FRALE INACTINE
RIBOFLAVINA
(S-59) (S-303) (PEN-110)
MECANISMO RETICULACION RETICULACION FRACTURA DE FRACTURA DE

DE DEL ADN Y ARN DEL ADN Y LOS ACDS LOS ACDS
INCATIVACION TRAS ARN, EN PH NUCLEICOS, EN NUCLEICOS
EXPOSICIN A NEUTRO, EN PH FISIOLGICO TRAS
LA LUZ UV UNA REACCION POR EXPOSICIN A
NO LUZ INTERACCIN LA LUZ.
DEPENTIENTE IONICA
APLICACIN C. PLAQUETAS C. HEMATIES C. HEMATIES C. HEMATES
EN PLASMA C. PLAQUETAS
COMPONENTES PLASMA
INACTIVACION VIH, VHB, VHC, VIH, VHB, VHC VIH VIH, VHA
DE VIRUS CMV, V. HERPES
SIMPLEX
INACTIVACION S. epidermidis, L. monocytogenes, Y. enterocolitica, S. aureus.
DE BACTERIAS K. pneumoniae, S. aureus, P. fluorescens, S. coagulasa-negat.
Lactobacillus, S. epidermidis, P. putid, P. aeruginosa.
Bifidobacterium D. radiodurans, S. epidermidis Bacillus spp.
adolescentis, P. fluorescens,
P. acnes, S. cholerasuis,
C. perfringens, S. typhimurium,
y una bacteria E. coli,
intracelular S. marcescens,
Orientia Y. enterocolitica
tsutsugamushi
INACTIVACION T. cruzzi. B. micoti. T. cruzzi. B. micoti. P. falciparum.
DE PARASITOS P. falciparum. P. falciparum.
INACTIVACION T. pallidum. Priones?
DE OTROS
PATGENOS
FASES DE FASES I, II Y III FASE I Y II FASE I Y II PENDIENTES
ESTUDIO COMPLETADAS COMPLETADAS. COMPLETADAS.
CLINICO EN CP. FASE I Y FASE III EN FASE III EN
II EN PF ESTUDIO, PERO ESTUDIO
COMPLETADAS, DETENIDA EN
FASE III EN OCTUBRE 2003
ESTUDIO
885
Los estndares de calidad de las unidades de CP tratadas mediante sta
tecnologa, son muy aceptables y similares a los de las unidades no tra-
tadas, as como los ensayos clnicos fase III, slo han mostrado como
efectos negativos una ligera reduccin en el incremento post-transfusio-
nal, sin alteracin en la capacidad hemostsica. Los estudios realizados
en unidades de PF, no han mostrado ni alteraciones ni efectos txicos
secundarios.
C. Contaminacin bacteriana en unidades de plaquetas

La contaminacin bacteriana de los PSL, sobre todo de los concentra-
dos de plaquetas, constituye hoy en da, no solo uno de los riesgos
infecciosos ms importante de la transfusin, sino una de las complica-
ciones ms graves de la misma. La contaminacin bacteriana puede
afectar a cualquier componente sanguneo, pero las condiciones de tem-
peratura ambiente para el almacenamiento de los concentrados de pla-
quetas, y la composicin biolgica de los mismos y del medio en el que
estn resuspendidas, favorecen y facilitan el crecimiento bacteriano. La
contaminacin bacteriana de los concentrados de plaquetas se puede
encontrar alrededor de 1/1.000-3.000 unidades (dependiendo de la fuen-
te del componente y de la metodologa usada para detectar la contami-
nacin), y que el riesgo de una reaccin sptica severa despus de una
transfusin de plaquetas se haya estimado en aproximadamente, en 1
caso por 50.000 unidades administradas (si bien, ratios ms altos de
contaminacin se han divulgado recientemente, aunque el grado de
variacin entre los estudios es considerable).
C.1. Principales grmenes implicados

Los principales grmenes implicados en los casos de contaminacin
bacteriana en los concentrados de plaquetas son (en negrita los ms fre-
cuentes):
Bacillus cereus.
Bacillus subtilis.
Clostridium perfringens.
Corynebacterium diphtheroides.
Enterobacter cloacae.
886
Escherichia coli.
Klebsiella oxytoca.
Klebsiella pneunomiae.
Propionibacterium acnes.
Providencia rettgeri.
Pseudomona aeruginosa.
Salmonella spp.
Serratia marcescens.
Staphylococcus aureus.
Staphylococcus epidermidis.
Streptococcus agalactiae.
Streptococcus pyogenes.
Streptococcus viridans.
De todos los casos descritos: aproximadamente el 30% de los organismos
se encuentran presentes en la flora cutnea normal; aproximadamente el
56% son Gram-positivos; casi todos son aerobios o anaerobios facultati-
vos; y tan slo un raro caso de sepsis fatal por Clostridium perfringens se
ha descrito.
Diversos estudios realizados por las unidades de Hemovigilancia en dis-
tintos pases, mostraron que la mayora de las contaminaciones bacteria-
nas transfusionales spticas mortales eran causadas por grmenes Gram-
negativos, y ocurrieron en unidades administradas dentro de los tres pri-
meros das de su almacenamiento; en cambio, la mayora de los cuadros
spticos no mortales, se produjeron por contaminacin bacteriana por gr-
menes Gram-positivos y en unidades administradas en el quinto da de su
almacenamiento.
Aunque la concentracin de bacterias requerida en los concentrados de
plaquetas contaminados, para causar reacciones spticas clnicamente sig-
nificativas vara en funcin: del microorganismo, de su capacidad en pro-
ducir endotoxinas, de la condicin clnica del receptor, y de otros factores
asociados; se sabe que nicamente ms de 102-103 UFC/mL, se han aso-
ciado con la presencia de fiebre y hemocultivos positivos.
887
C.2. Mecanismos y fuentes de la contaminacin
Las vas por las que los microorganismos ocasionan la contaminacin
bacteriana son diversas: la bacteriemia del donante, la contaminacin
durante el procedimiento de coleccin de la sangre, la contaminacin de
la bolsa (tuberas, anticoagulante, agujas) de la coleccin de sangre, y la
contaminacin durante el fraccionamiento de la unidad de sangre y su
ulterior almacenamiento.
Bacteriemia asintomtica en el donante.
Los donantes de sangre con una bacteriemia asintomtica o en la fase
de recuperacin de una infeccin bacteriana, pueden tener episodios
bacterimicos transitorios, al realizar una donacin. Se han informa-
do aproximadamente unos 30 casos de sepsis asociada a la transfu-
sin causada por Y. Enterocolitica; ste bacilo Gram-negativo puede
causar una enterocolitis, caracterizada por diarrea, febrcula, y dolor
abdominal en el donante. Los sntomas pueden ser muy leves e inclu-
so se han documentado casos asintomticos. En tres cuartas partes de
los casos documentados, los donantes haban tenido sntomas en los
das precedentes a la donacin o en los inmediatamente posteriores.
Una bacteriemia de corta duracin puede ocurrir tras una manipula-
cin odontolgica, tal como la extraccin dental del diente, limpie-
za bucal, y el cepillado dental. Un caso de sepsis tras la transfusin
de una unidad de plaquetas contaminada por S. aureus, se ha docu-
mentado, como el resultado de una bacteriemia en un donante de
sangre que haba sufrido la reparacin de un diente 3 horas antes de
la donacin.
Contaminacin durante el proceso de la donacin.
La contaminacin en el momento de la coleccin de sangre es la
causa principal de contaminacin bacteriana en las unidades de pla-
quetas. La mayora de los organismos identificados en cultivos y en
los casos declarados de sepsis, estn presentes en la piel y en anexos
cutneos. Las capas epidrmicas ms profundas, los folculos del
pelo, y las glndulas sebceas abrigan las bacterias que son difciles
de eliminar, incluso despus de la preparacin mecnica y antispti-
ca cuidadosa del brazo. Debido a ello, se sospecha que durante la
puncin se pueden arrancar pequeos fragmentos de piel que entra-
ran arrastrados en la bolsa de sangre, y podran causar la contami-
888
nacin. Tambin se han descrito casos de contaminacin, cuyo ori-
gen era a su vez una contaminacin de la solucin desinfectante.
Contaminacin por los equipos utilizados en la extraccin de sangre.
Las agujas y las bolsas de los componentes sanguneos pueden cons-
tituir otra fuente de contaminacin. Con la utilizacin de materiales
plsticos estriles y de un solo uso se ha minimizado esta causa pero,
no obstante, se han descrito algunos casos en los que el proceso de
esterilizacin durante la fabricacin ha fallado. As, se detectaron
brotes en Dinamarca y Suecia, donde se aisl una Serratia marcen-
ses en la parte externa del contenedor y otro ocurrido en Canad, que
se debi al reflujo de sangre desde los tubos de toma de muestra al
vaco, que estaban contaminados tambin con S. marcenses.
Contaminacin durante el fraccionamiento y almacenamiento.
Diversos equipos de los empleados en el procesamiento de la sangre
pueden estar implicados en la contaminacin del producto, tales
como bolsas satlites o bolsas de transferencia.
C.3. Mtodos de deteccin de la contaminacin bacteriana

La posible contaminacin viral de los productos sanguneos se descubre
generalmente tras el anlisis de una muestra del donante obtenida en el
momento de la donacin; sin embargo, la contaminacin bacteriana de
dichos productos, frecuentemente requiere un plazo de tiempo durante el
que los organismos a proliferar puedan ser perceptibles; por tanto, el
conocimiento de las caractersticas de crecimiento de las bacterias en los
componentes sanguneos (y en especial en los concentrados de plaquetas)
es esencial antes de considerar la aplicacin de una estrategia de detec-
cin. El mtodo ideal para la deteccin de bacterias en las unidades de pla-
quetas, debe ser simple, rpido, sensible, especfico, barato, y amplia-
mente aplicable para todas las especies de bacterias. En la actualidad no
existe tal tecnologa ideal, motivo por el cual se utilizan diversos siste-
mas de deteccin con sus ventajas e inconvenientes, que se describen a
continuacin.
C.3.1. Inspeccin visual

La inspeccin o examen visual de toda unida de plaquetas previa a su
administracin, no es ningn marcador especfico para detectar la conta-
889
minacin. No obstante la presencia de grumos, burbujas, o coloracin
anormal (distinta a un color amarillo claro, o con tintes rosceos), debe
hacer sospechar la presencia de una posible contaminacin bacteriana, e
indicar la aplicacin de otros mtodos para detectarla.
C.3.2. Tinciones microbiolgicas

Las diferentes tinciones para bacterias (naranja de acridina o Gram) han
sido empleadas en algunos centros con xito, pero adolecen de una falta
de sensibilidad importante. La tincin con naranja de acridina, necesita
una concentracin bacteriana de contaminacin por lo menos de
106 UFC/mL para que se muestra eficaz. Este nivel relativamente alto de
contaminacin necesario, significa que la mayora de las unidades de pla-
quetas se deben almacenar por un perodo de tiempo considerable (>3
das) para permitir que las bacterias dentro de las mismas con concentra-
ciones inicialmente bajas de contaminacin proliferen hasta alcanzar
dicho umbral.
La tincin de Gram, es incluso menos sensible que el mtodo de naranja
de acridina. De tal manera que los mtodos basados en tinciones micro-
biolgicas directas parecen no ser bastante sensibles para su uso rutina-
rio; no obstante, nuevos mtodos basados en tinciones directas ms pro-
metedores estn en desarrollo. Entre stos se encuentran tinciones fluo-
rescentes selectivas de los cidos nucleicos bacterianos, que pueden
observarse a microscopia de fluorescencia de forma automatizada. Entre
los mismos destaca el denominado ScanSystem (Hemosystem,
Marsella, Francia), que tiene una sensibilidad de 103 UFC/mL, y est en
la actualidad implantndose en distintos Centros de Transfusin
Europeos.
C.3.3. Deteccin de endotoxinas

Las bacterias Gram-negativas tienen la capacidad de producir endotoxi-
nas. Sin embargo, se precisan niveles considerables de bacterias contami-
nantes en los concentrados plaquetares, para producir endotoxinas en
valores suficientes para que sta sea detectada de forma fiable. Otra des-
ventaja de los mtodos basados en la deteccin de endotoxina, es que
solamente las especies Gram-negativas la producen; ste hecho y una
carencia en la consistencia de los mtodos disponibles, significa que esta
tcnica sea probablemente inadecuada para su uso rutinario.
890
C.3.4. Deteccin de cambios en parmetros metablicos
Cambios en parmetros bioqumicos (metabolismo de la glucosa y pro-
duccin de cido) ocurren en los productos sanguneos en donde prolife-
ran bacterias, lo que supondra un mtodo indirecto de deteccin de con-
taminacin bacteriana utilizando tiras reactivas para determinar la glu-
cosa y el pH. En estudios realizados evaluando los niveles de glucosa y
pH mediante tiras reactivas en concentrados de plaquetas contaminados
mediante inoculacin, dichos niveles se alteraron cuando las concentra-
ciones de las bacterias se encontraban entre 107108 UFC/mL.
Desde un punto de vista prctico, ste alto nivel de contaminacin bacte-
riana requerido, no tiene una suficiente sensibilidad para formar parte de
la investigacin rutinaria de la contaminacin bacteriana de las plaquetas
en los Servicios Transfusin. Sin embargo, en ausencia de otros mtodos
de investigacin, el uso de tiras reactivas para medir el pH y los niveles
de glucosa inmediatamente antes de administrar una transfusin de pla-
quetas, podra prevenir la transfusin de una unidad fuertemente contami-
nada.
C.3.5. Sistemas automatizados de cultivos bacterianos

Los sistemas automatizados de cultivo bacteriano de las muestras proce-
dentes de los concentrados de plaquetas, se basan bien en la deteccin del
CO2 producido por el crecimiento bacteriano, en la deteccin del consu-
mo de O2 por parte de las bacterias contaminantes; en la actualidad dos de
estos sistemas han sido autorizados por la FDA para su aplicacin en los
Bancos de Sangre; el BioMeriuex BacT/Alert System, y el Pall
Biomedical BDS System.
C.3.5.1. Sistemas basados en la deteccin de CO2

Se han desarrollado varios sistemas automatizados de incubacin y detec-
cin de bacterias comercialmente disponibles, que se basan en la deteccin
de CO2, producida por el crecimiento bacteriano; entre los mismos desta-
can: ESP (Trek Diagnostic Systems, Westlake, OH), BacT/Alert
(BioMerieux, Durham, NC), BACTEC (BD Biosciences, Sparks, MD), e
Isolator 10 (Vibro/DYNAMICS Corp, Broadview, IL).
Estos sistemas requieren solamente la inoculacin de una muestra del con-
centrado de plaquetas en un medio de cultivo y su depsito en una incuba-
891
dora; realizan las lecturas continuas de los tubos y proporcionan el listado
de los resultados obtenidos automticamente.
Los problemas planteados son dos: la cantidad de muestra a cultivar y la
posibilidad de resultados positivos falsos, con lo que se eliminaran unida-
des no contaminadas. Parece ser que se requiere como mnimo unos 10 mL
de muestra de la unidad de plaquetas, y realizar las lecturas los das 2 y 3
del almacenamiento. Estudios prospectivos y amplios podrn demostrar la
eficacia de estos sistemas.
C.3.5.2. Sistemas basados en el consumo de O2

El sistema BDS desarrollado por Pall Corporation (Flen Cove, NY), se
basa en la deteccin del consumo de O2 por parte de las bacterias conta-
minantes, en ausencia de plaquetas y leucocitos. El test se realiza utili-
zando una muestra de 2-3 mL obtenida del concentrado de plaquetas, que
es filtrada para eliminar los leucocitos y plaquetas (ello no elimina las
bacterias presentes).
La muestra depositada en una bolsa de plstico no permeable al gas, es
incubada a 35 C durante 24 horas, y por otro perodo de incubacin a 22
C; si el porcentaje de O2 determinado en una lectura tiene un descenso
inferior al 19,5% (equivalente a un pO2 <100 mmHg), el test se conside-
ra como positivo para contaminacin.
En estudios realizados usando una inoculacin que contena de 100 a 500
UFC/mL el porcentaje de deteccin fue del 97% tras 24 horas de incuba-
cin; que se increment al 100% despus de 30 horas; sin embargo, un S.
pyogenes requiri la incubacin durante 48 horas antes de que la deteccin
alcanzara el 100%. El porcentaje de deteccin para los Streptococcus fu
del 80% tras 48 horas de incubacin. Los datos de la eficacia en la detec-
cin para las bacterias tales Corynebacterium spp o P. acnes, que han esta-
do implicados raramente en casos de contaminacin plaquetaria, no fueron
descritos.
La lectura O2 necesita ser realizada inmediatamente antes de la transfu-
sin de plaquetas y como solamente una medicin de O2 se puede hacer
con la versin actual de este sistema, se reduce la utilidad del mtodo ya
que todo el personal del hospital debe estar entrenado adecuadamente (lo
cual muchas veces es difcil en hospitales comarcales). El mtodo ha sido
licenciado actualmente para su uso en varios pases y hay escasos datos
disponibles para evaluar su eficacia y su posible valor potencial.
892
C.3.6. Otros sistemas en desarrollo
C.3.6.1. Sistemas basados en la deteccin del ADN/ARN bacteriano

Estos sistemas se basan en la deteccin del ADN o del ARN ribosmico
bacteriano. No se ha desarrollado ningn sistema todava que detecte
todos los contaminantes bacterianos potenciales a travs de su cido
nucleico. Este concepto todava est en desarrollo, y no est todava claro
si el ADN o el ARNr bacteriano es el marcador ms apropiado de la prue-
ba. Actualmente, el coste y la complejidad de los mtodos de deteccin de
cidos nucleicos pueden hacerlos algo imprcticos para su utilizacin ruti-
naria.
C.3.6.2. Dielectroforesis
La base de esta tecnologa es que las bacterias se mueven en un campo
elctrico, mientras que no lo hacen las plaquetas. Este mtodo utiliza 2
electrodos para proporcionar un campo elctrico y un anlisis de imagen
para identificar los elementos que emigran por el campo elctrico. La
prueba requiere solamente muestras de 1 mL y apenas tarda una hora en
realizarse. Los lmites de deteccin divulgados en estudios experimenta-
les para una gama de bacterias implicadas en casos clnicamente signifi-
cativos, muestran que el umbral mnimo de deteccin es de 105 UFC/mL.
Es un mtodo prometedor pero todava est en etapas experimentales muy
precoces. Una comprensin completa de los detalles de este metodologa
ser necesaria antes de que la utilidad para su uso rutinario pueda ser eva-
luada; por otra parte, se requieren datos adicionales sobre su especifici-
dad, sensibilidad, y confiabilidad.
C.3.6.3. Deteccin de componentes peptidoglicanos especficos de la

pared bacteriana
Los componentes peptidoglicanos de las paredes bacterianas constituyen
un blanco potencial atractivo para la deteccin de la contaminacin bac-
teriana. Se han descrito dos marcadores de peptidos que permitieron la
deteccin de 11 especies bacterianas (3 especies Gram-positivas y 8
Gram-negativas) inoculadas en concentrados de plaquetas. El nivel de
contaminacin detectado en estos estudios era de 103-104 UFC/mL. Las
pruebas tardaron 25 minutos en realizarse y se utilizaron muestras de pla-
quetas leucorreducidas. En este informe preliminar con resultados prome-
tedores, no se describe el volumen de la muestra necesaria y no est claro
893
todava si los 2 peptidos detectarn todas la especies relevantes de bacte-
rias. Una ventaja significativa potencial de este mtodo es su rapidez.
C.3.6.4. Antibiticos marcados con agentes fluorescentes

Este mtodo utiliza los antibiticos marcados con agentes fluorescentes,
ya que los antibiticos son capaces de unirse a las bacterias especficas y
hacer que tales bacterias puedan ser detectadas por varios mtodos inclu-
yendo la citometra de flujo.
Actualmente con esta tcnica solamente niveles relativamente altos de
contaminacin bacteriana, (por lo menos >105 UFC/mL) son detectados.
Tales niveles se alcanzan a menudo durante el almacenamiento de los
concentrados de plaquetas, pero diversas especies de las bacterias crecen
en diversas proporciones y no todas las bacterias alcanzarn este nivel de
contaminacin dentro de la actual vida til de 5 das.
Ello unido a que los antibiticos pueden no unirse a todas las especies de
bacterias contaminantes, hace que esta metodologa no sea til para su uso
rurinario.
C.4. Mtodos de prevencin de la contaminacin bacteriana

Una variedad de estrategias ha evolucionado en los ltimos aos en un
esfuerzo por disminuir la morbilidad y el riesgo de mortalidad asociado
con la administracin de hemoderivados contaminados por bacterias. Las
medidas que se dirigen a reducir el riesgo de transfusin de unidades de
plaquetas contaminadas con bacterias son: reducir la exposicin del
receptor; evitar la contaminacin; perfeccionar el componente sanguneo
durante su procesamiento y almacenamiento; y realizar las pruebas y pro-
cedimientos que pueden utilizarse para detectar la presencia de bacterias
en el producto sanguneo.
C.4.1. Previos a la donacin

Las mejoras en las tcnicas de coleccin sangunea no pueden prevenir la
contaminacin del producto cuando la fuente es una bacteriemia oculta en
el donante; este riesgo puede ser reducido potencialmente mediante cues-
tionarios ms cuidadosos y especficos para identificar recientes procedi-
mientos mdicos o sntomas que podran indicar el inicio de un proceso
infeccioso; por eso durante la entrevista predonacin se deben buscar
894
todas las posibles causas de bacteriemia y descartar a los candidatos que
padezcan alguna de ellas. Preguntas tales como si ha tenido fiebre, cata-
rro, molestias farngeas, si ha ido al dentista, si ha presentado sntomas
gastrointestinales, o se ha practicado un tatuaje o piercing en los das
previos a la donacin, tienen que alertar sobre una posible va de conta-
minacin bacteriana.
C.4.2. Durante el proceso de extraccin de la unidad
C.4.2.1. Desinfeccin intensa de la zona cutnea de la venipuncin

La tcnica asptica apropiada durante la flebotoma es la primera lnea de
defensa en la prevencin de la contaminacin bacteriana de los compo-
nentes sanguneos. El uso de soluciones desinfectantes de la piel que pro-
porcionan un efecto bactericida mximo (como la tintura de yodo, la poli-
vinilpirrolidona yodada o chlorhexidina) se recomienda, y deben emple-
arse de forma correcta; por otro lado es muy importante que ese punto ya
preparado no se vuelva a tocar antes de la insercin de la aguja. No obs-
tante se reconoce como solamente una medida en la prevencin de la
entrada bacteriana en la unidad de la sangre. Un mtodo de asepsia del
brazo en dos fases, que incluya el alcohol isopropilico seguido por una
tintura de yodo parece ser el ms eficaz (o utilizar la clorhexidina en per-
sonas con alergia al yodo).
C.4.2.2. Eliminacin de la primera porcin de la sangre donada

Recientemente, dos estudios han sugerido que la derivacin de la parte
alcuota inicial de la donacin de sangre en una bolsa integralmente
conectada, reducira la posibilidad de que pequeos fragmentos de piel
que entraran arrastrados en la bolsa de sangre, y causaran la contamina-
cin.
La sangre inicial derivada hacia la bolsa satlite se puede utilizar para rea-
lizar los estudios inmunohematolgicos y de marcadores virales, sin
aumento de perdida de sangre asociada a la donacin.
Estudios realizados en centros europeos indican que este cambio en la tc-
nica de la coleccin de la sangre, puede reducir la contaminacin bacte-
riana de los componentes sanguneos alrededor de un 40%, con una reduc-
cin mayor para los contaminantes comunes de la piel.
895
C.3.3. Durante el fraccionamiento y almacenamiento
La reduccin de los tiempos de espera previos a la preparacin de los
componentes y el mantenimiento de una temperatura adecuada tienen un
efecto beneficioso. Por otro lado, las medidas de asepsia de todo el mate-
rial empleado durante la obtencin y posterior manipulacin de los com-
ponentes sanguneos deben ser escrupulosas.
La leucorreduccin de los componentes sanguneos parece tener un efec-
to positivo en la prevencin de la contaminacin bacteriana; diversos estu-
dios lo sugieren, e incluso los sistemas de Hemovigilancia as lo indican.
De hecho en Francia, tras la introduccin en su pas de la leucorreduccin
universal, se han encontrado un nmero significativamente menor de sep-
sis postransfusionales.
Finalmente la inactivacin de patgenos mediante tecnologa
HELINX/INTERCEPT Blood System (Baxter Healthcare Corp. y
Cerus Corp.) que se aplica a los concentrados de plaquetas como ante-
riormente se ha descrito, puede disminuir en niveles considerables los
riesgos de sepsis bacteriana en los receptores de CP.
896
Bibliografa
Allain JP. Genomic screening for blood-borne viruses in transfusion set-

tings. Clin Lab Haematol 2000;22:1-10.
Allain JP, Seghatchian J. Current strategies on pathogen removal/inacti-
vation: an overview. Transfus Apheresis Sci 2001;25:195-197.
Allain JP, Thomas I, Sauleda S. Nucleic acid testing for emerging viral
infections. Transfus Med 2002;12:275-283.
Assal A, Coste J, Barlet, et al. Application de la biologie molculaire
la scutit virale transfusionelle: le dspistage gnomique viral. Transfus
Clin Biol 2003;10:217-226.
AuBuchon JP. Pathogen inactivation in cellular blood components: cli-
nical trials and implications of introduction to transfusion medicine. Vox
Sang 2002;83 (Suppl 1):271-275.
AuBuchon JP. Pathogen reduction technologies: what are the concerns?.
Vox Sang 2004;87 (Suppl 2):84-89.
AuBuchon JP, Cooper LK, Leach MF, Zuaro DE, Schwartzman JD.
Experience with universal bacterial culturing to detect contamination of
apheresis platelet units in a hospital transfusion service. Transfusion
2002;42:855-861.
897
Benjamin RJ. Nucleic acid testing: update and applications. Semin
Hematol 2001;38 (Suppl 9):11-16.
Bianco C. Choice of human plasma preparations for transfusion. Vox
Sang 2002;83 (Suppl 1):437-441.
Blajchman MA. ES08.02. Bacterial contamination of cellular blood com-
ponents: risks, sources and control. Vox Sang 2004;87 (Suppl 1):98-103.
Blajchman MA. Incidence and significance of the bacterial contamina-
tion of blood components. Dev Biol (Basel) 2002;108:59-67.
Blajchman MA, Goldman M. Bacterial contamination of platelet con-
centrates: incidence, significance, and prevention. Semin Hematol
2001;38 (Suppl 11):20-26.
Blajchman MA, Goldman M, Baeza F. Improving the Bacteriological
Safety of Platelet Transfusions. Transfus Med Rev 2004;18:11-24.
Blajchman MA Goldman M, Lee J-H. Skin antisepsis and initial aliquot
diversion. En Brecher ME ed. Bacterial and Parasitic Contamination of
Blood Components. Bethesda Md, AABB Press 2003:31-56.
Brecher ME. Methods to minimize transfusion related bacterial sepsis.
Dev Biol (Basel) 2002;108:69-84.
Brecher ME, Hay SN. Improving Platelet Safety: Bacterial
Contamination of Platelets. Curr Heamatol Rep 2004;3:121-127.
Brecher ME, Heath DG, Hay SN, et al. Evaluation of a new generation
of culture bottle using an automated bacterial culture system for detecting
nine common contaminating organisms found in platelet components.
Brecher ME, Holland PV, Pineda AA, Tegtmeier GE, Yomtovian R.
Growth of bacteria in inoculated platelets: implications for bacteria detec-
tion and the extension of platelet storage. Transfusion 2000;40:1308-1312.
Brecher ME, Wong ECC, Chen SE, Vampola C, Rocco RM.
Antibiotic-labeled probes and microvolume fluorimetry for the rapid
detection of bacterial contamination in platelet components: a preliminary
report. Transfusion 2000;40:411-413.
Brumit MC, Hay SN, Brecher ME. Bacteria detection. En Brecher ME
ed. Bacterial and Parasitic Contamination of Blood Components.
Bethesda Md, AABB Press 2003:57-82.
898
Bruneau C, Perez P, Chassaigne M, et al. Efficacy of a new collection
procedure for preventing bacterial contamination of whole-blood dona-
tions. Transfusion 2001;41:74-81.
Burnouf T, Radosevich M. Nanofiltration of plasma-derived biopharma-
ceutical products. Haemophilia 2003;9:24-37.
Burnouf T, Radosevich M. Reducing the risk of infection plasma pro-
ducts: specific preventative strategies. Blood Rev 2000;14:94-110.
Burnouf T, Radosevich M, El-Ekiaby M, et al. Nanofiltration of single
plasma donations: feasibility study. Vox Sang 2003;84:111-119.
Burns KH, Werch JB. Bacterial contamination of platelet units. A case
report and literature survey with review of upcoming American Association
of Blood Banks requirements. Arch Pathol Lab Med 2004;128:279281.
Burstain JM, Brecher ME, Workman K et al. Rapid identification of
bacterially contaminated platelets using reagent strips: Glucose and pH
analysis as markers of bacterial metabolism. Transfusion
1997;37:255258.
Caspari G, Gerlich WH, Grtler L. Pathogen Inactivation of Cellular
Blood Products- More security for the patient or less?. Transfus Med
Hemother 2003;30:261-263.
Corash L. Helinx technology for inactivation of infectious pathogens and
leukocytes in labile blood components: fron theory to clinical application.
Transfus Apheresis Sci 2001;25:179-181.
Corash L. Inactivation of viruses, bacteria, protozoa and leukocytes in
platelet and red cell concentrates. Vox Sang 2000;78:205-210.
Corash L. New technologies for the unactivation of infectious pathogens
in cellular blood components and the development of platelet substitutes.
Best Pract Res Clin Hematol 2000;13:549-563.
Corash L. Pathogen reduction technology: methods, status of clinical
trials, and future prospects. Curr Hematol Rep 2003;2:495-502.
Corbin III F. Pathogen inactivation of blood components: current status
and introduction of an approach using riboflavin as a photosensitizer. Int
J Hematol 2002;76 (Suppl 2):253-257.
Coste J. Le dpistage de gnomes viraux en transfusin sanguine.
Transfus Clin Biol. 2000;7 (Suppl 1):11-17.
899
Council of Europe Expert Committee in Blood Transfusion Study
Group on Pathogen inactivation of labile blood components. Pathogen
inactivation of labile blood products. Transfus Med 2001;11:149-175.
Chandra S, Groener A, Feldman F. Effectiveness of alternative treat-
ments for reducing viral contaminants from plasma-derived products.
Thromb Res 2002;105:391-400.
Chapman J. Pathogen inactivation or red cell concentrates using INAC-
TINE chemistry. Transfus Apheresis Sci 2001;25:191-192.
de Korte D. Implementation of a screening system for bacteria detection.
En Brecher ME ed. Bacterial and Parasitic Contamination of Blood
Components. Bethesda Md, AABB Press 2003:83-106.
de Korte D, Marcelis JH, Verhoeven AJ, Soeterboek AM. Diversion of
first blood volume results in a reduction of bacterial contamination for
whole-blood collections. Vox Sang 2002;83:13-16.
Depcik-Smith ND, Hay SN, Brecher ME. Bacterial contamination of
blood products: Factors, options and insights. J Clin Apheresis
2001;16:192201.
Dodd RY. Bacterial contamination and transfusion safety: experience in
the United States. Transfus Clin Biol 2003;10:6-9.
Dodd RY. Pathogen inactivation: mechanisms of action and in vitro effi-
cacy of various agents. Vox Sang 2002;83 (Suppl 1):267-270.
Engelfriet CP, Reesink HW, Blajchman MA, et al. International Forum:
Bacterial contamination of blood components. Vox Sang 2000;78:59-67.
Engelfriet CP, Reesink HW, Klein HG, et al. International Forum: The
future use of pathogen-inactivated platelet concentrates. Vox Sang
2003;85:54-66.
Farrugia A. The mantra of blood safety: time for a new tune?. Vox Sang
2004;86:1-7.
Fast LD, Dileone G, Edson CM, Purnal A. PEN110 treatment functio-
nally inactivates the PBMNCs present in RBC units: comparasion to the
effects of exposure to gamma irradiation. Transfusion 2002;42:1318-
1325.
Fischer G, Hoots WK, Abrams C. Viral reduction techniques: types and
purpose. Transfus Med Rev 2001;15 (Suppl 1):27-39.
900
Folla G. Dcontamination virale des produits sanguins labiles.
Hmatologie 2001;7:45-53.
Garca-Erce JA, Grasa JM, Solano VM, et al. Bacterial contamination
of blood components due to Burkholderia cepacia contamination from
clorhexidine bottles. Vox Sang 2002;83:70-71.
Goldman M. Bacterial contamination of platelet concentrates: where are
we today?. Vox Sang 2004;87 (Suppl 2):90-92.
Goldman M. Challenges in developing a Bacterial detection system. Vox
Sang 2002;83 (Suppl 1):125-127.
Goodnough LT. Risks of blood transfusion. Crit Care Med 2003;31 (12
Suppl):S678-686.
Grant PR, Busch MP. Nucleic acid amplification technology methods
used in blood donor screening. Transfus Med 2002;12:229-242.
Guertler LG. Virus safety of human blood, plasma, and derived products.
Thromb Res 2002;107 (Suppl 1):39-45.
Hoots WK, Abrams C, Tankersley D. The Food and Drug
Administrations perspective on plasma safety. Transfus Med Rev 2001;15
(Suppl 1):20-26.
Horowitz B. Pathogen inactivated transfusion plasma: existing and emer-
ging methods. Vox Sang 2002;83 (Suppl 1):429-436.
Horowitz B, Ben-Hur E. Viral inactivation. En: Linden JV, Bianco C,
eds. Blood Safety and Surveillance. New York, Marcel Dekker Inc.
2001:479-496.
Hillyer CD, Josephson CD, Blajchman MA, Vostal JG, Epstein JS,
Goodman JL. Bacterial contamination of blood components: Risks, stra-
tegies, and regulation: Joint ASH and AABB Educational Session in
Transfusion Medicine. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program).
2003;575-589.
Jackson JE. Pathogen inactivation of platelet concentrates and fresh fro-
zen plasma. Br J Biomed Sci 2003;60:227-232.
Jacobs MR, Palavecino E, Yomtovian R. Dont bug me: the problem of
bacterial contamination of blood components-challenges and solutions.
Transfusion 2001;41:1331-1334.
901
Jafari M, Forsberg J, Gilcher RO, et al. Salmonella sepsis caused by a
platelet transfusion from a donor with a pet snake. N Engl J Med
2002;347:10751078.
Lamb C. Further enhancement of the safety of human plasma derivates.
Transfusion 2002;42:973-974.
Lee CK, Ho PL, Chan NK, Mak A, Hong J, Lin CK. Impact of donor
arm skin disinfection on the bacterial contamination rate of platelet con-
centrates. Vox Sang 2002;83:204-208.
Lee CK, Ho PL, Lee KY, et al. Estimation of bacterial risk in extending
the shelf life of PLT concentrates from 5 to 7 days. Transfusion
2003;43:1047-1052.
Loukhmas L, Houmane N, Mskine M, Mdaghri N, Benbachir M,
Benchemsi N. Prvalence de la contamination bactrienne dans les units
plaquettaires standards: tude prospective. Transfus Clin Biol 2000;7:171-
176.
McCullough J. Progress toward a pathogen-free blood supply. Clin Infect
Dis 2003;37:88-95.
McDonald CP, Roy A, Lowe P, Robbins S, Hartley S, Barbara JA.
Evaluation of the BacT/Alert automated blood culture system for detec-
ting bacteria and measuring their growth kinetics in leucodepleted and
non-leucodepleted platelet concentrates. Vox Sang 2001;81:154-160.
McDonald CP, Rogers A, Cox M, et al. Evaluation of the 3D
BacT/ALERT automated culture system for the detection of microbial
contamination of platelet concentrates. Transfus Med 2002;12:303-
309.
Mitchell KT, Brecher ME. Approaches to the detection of bacterial con-
tamination in cellular blood products. Tranfus Med Rev 1999;13:132144.
Mohr H. Methylene blue and thionine in pathogen inactivation of plasma
and platelet concentrates. Transfus Apheresis Sci 2001;25:183-184.
Mohr H, Redecker-Klein A. Inactivation of pathogens in platelet con-
centrates by using two-step procedure. Vox Sang 2003;84:96-104.
Morel P, Deschaseaux M, Bertrand X, Naegelen C, Thouverez M,
Talon D. Dspistage des bcteries dans les concentres de plaquettes: pers-
pectives. Transfus Clin Biol 2002;9:250-257.
902
Morel P, Deschaseaux M, Bertrand X, Naegelen C, Talon D.
Transfusion et bactries: risque rsiduel et perspectives de prvention.
Morgenthaler JJ. New developments in plasma fractionation and virus
inactivation. Vox Sang 2000;78 (Suppl 2):217-221.
Murphy WG, Smyth J. Testing for bacteria in platelet concentrates: defi-
ning the parameters. Transfus Apher Sci 2001;24:247249.
Ortolano GA, Freundlich LF, Holme S, et al. Detection of bacteria in
WBC-reduced PLT concentrates using percent oxygen as a marker for
bacteria growth. Transfusion 2003;43:1276-1285.
Palavecino E, Yomtovian R. Risk and prevention of transfusion-related
sepsis. Curr Opin Hematol 2003;10:434-439.
Pamphilon D. Viral inactivation of fresh frozen plasma. Br J Haematol
2000;109:680-693.
Petershofen EK, Fislage R, Faber R, et al. Detection of nucleic acid
sequences from bacterial species with molecular genetic methods.
Transfus Sci 2000;23:2127.
Pietersz RNI, Engelfriet CP, Reesink HW, et al. International Forum:
Detection of bacterial contamination of platelet concentrates. Vox Sang
2003;85:224-239.
Purnal A, Valeri R, Dzik W, et al. Process for the preparation of patho-
gen-inactivated RBC concentrates by using PEN110 chemistry: preclini-
cal studies. Transfusion 2002;42: 139-145.
Ribault S, Harper K, Grave L, et al. Rapid screening method for detection
of bacteria in platelet concentrates. J Clin Microbiol 2004;42:1903-1908.
Rider J, Newton A. Electrochemiluminescent detection of bacteria in
blood components. Transfus Med 2002;12:115-123.
Roth WK, Buhr S, Drosten C, Seifried E. NAT and viral safety in blood
transfusion. Vox Sang 2000;78:257-259.
Rotman B, Cote MA. Application of a real-time biosensor to detect bacteria
in platelet concentrates. Biochem Biophys Res Commun 2003;300:197200.
Scheidter A, Rokos K, Reuter T, Ebermann R, Pauli G. Inactivation of
viruses by beta-propiolactone in human cryo poor plasma and IgG con-
centrates. Biologicals 1998; 26:135-144.
903
Schuyler R. Use of riboflavin for photoinactivation of pathogens in blood
components. Transfus Apheresis Sci 2001;25:189-190.
Seghatchian J, Allain JP. Current strategies for the provision of safer
plasma and its derivatives: and update. Transfus Apheresis Sci
2001;25:185-187.
Sharma AD, Grocott HP. Platelet transfusion reactions: febrile nonhe-
molytic reaction or bacterial contamination?. Diagnosis, detection, and
current preventive modalities. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000;14:460-466.
Snyder EL, Dodd RY. Reducing the risk of blood transfusion.
Hematology (Am Soc Hematol Educ Program) 2001;433-442.
Solheim BG, Rollag H, Svennevig JL et al. Viral safety of solvent/deter-
gent plasma. Transfusion 2000;40:84-90.
Stamoulis K, Sofroniadou K. Virus inactivation of plasma and its deri-
vates. Haema 2002;5:213-221.
Stramer SL. Nucleic acid testing for transfusion-transmissible agents.
Curr Opin Hematol 2000;7:387-391.
Stramer SL. Use NAT yield: where are we after 2 years?. Transfus Clin
Biol 2003;10:10-18.
Tabor E, Epstein JS. NAT screening of blood and plasma donations: evo-
lution of technology and regulatory policy. Transfusion 2002;42:1230-
1237.
Thomas J, Matiz E, Gerard C. The use of nucleic acid amplification
techniques to increase the viral safety of blood. Clin Lab 2002;48:155-
160.
van Rhenen D, Gulliksson H, Cazenave JP, et al. Transfusion of pooled
buffy coat platelet components prepared with photochemical pathogen
inactivation treatment: the euroSPRITE trial. Blood 2003;101:2426-2433.
Wagner SJ. Transfusion-transmitted bacterial infection: risks, sources
and interventions. Vox Sang 2004;86:157-163.
Wagner SJ. Pathogen inactivation methods. En Brecher ME ed. Bacterial
and Parasitic Contamination of Blood Components. Bethesda Md, AABB
Press 2003:201-224.
Wagner SJ. Virus inactivation in blood components by photoactive phe-
nothiazine dyes. Transfus Med Rev 2002;16:61-66.
904
Wainwright M. Pathogen inactivation in blood products. Curr Med
Chem 2002;9:127-143.
Werch JB, Mhawech P, Stager CE et al. Detecting bacteria in platelet
concentrates by use of reagent strips. Transfusion 2002;42:10271031.
Wu YY, Snyder EL. Safety of the blood supply: role of pathogen reduc-
tion. Blood Rev 2003;17:111-122.
Yomtovian R. Bacterial contamination of blood: lessons from the past
and road map for the future. Transfusion 2004;44:450-460.
Yomtovian R. Novel methods for detection of platelet bacterial contami-
nation. Vox Sang 2002;83 (Suppl 1):129-131.
905
25. HEMOVIGILANCIA
Jose A. Montoro Alberola*, Elas Aguilar Ligorit#.

*Centro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana. Valencia. #Servicio de Hematologa,
Hospital Malva-rosa, Valencia.
Podemos entender como HEMOVIGILANCIA al conjunto de procedi-

mientos de control organizados desde la donacin de sangre, pasando por
el proceso de fraccionamiento, almacenamiento, distribucin, y adminis-
tracin e incluyendo el posterior seguimiento en los receptores, con el fin
de recoger y evaluar la informacin sobre los efectos indeseables o no
esperados, resultantes de su utilizacin, as como prevenir su posible apa-
ricin.
A tal efecto el Consejo de Europa (CE) ha adoptado una directiva de obli-
gado cumplimiento dentro de sus estados miembros relativa a las normas
de calidad y de seguridad para la extraccin, verificacin, tratamiento,
almacenamiento y distribucin de sangre humana y sus componentes.
Los objetivos que se pretenden alcanzar mediante la instauracin de un
protocolo de Hemovigilancia son fundamentalmente:
La declaracin de los incidentes debidos o susceptibles de ser rela-
cionados, con la administracin de sangre y hemoderivados.
907
La recogida, conservacin y fcil acceso de todas las informaciones
concernientes a la donacin, preparacin y utilizacin de los pro-
ductos sanguneos y hemoderivados, as como los posibles inciden-
tes derivados de su utilizacin.
La prevencin de los efectos indeseables secundarios a la adminis-
tracin de sangre y hemoderivados, mediante el estudio y anlisis de
los mencionados efectos.
A. Conceptos bsicos en hemovigilancia

Existen una serie de conceptos, muchos de los cuales se han mencionado
en los diversos captulos precedentes, pero que tienen un especial inters
por su acepcin correcta en los sistemas de Hemovigilancia, y que con-
viene recordar y clarificar:
Sangre: es la sangre total extrada de un donante y tratada para su
transfusin o para la elaboracin de productos derivados.
Componente sanguneo: cualquiera de los componentes de la san-
gre (hemates, plaquetas, leucocitos, plasma) utilizados con fines
teraputicos y que pueden prepararse mediante diversos mtodos.
Producto sanguneo: cualquier producto teraputico derivado de la
sangre total o plasma humanos.
Centro de Transfusin Sangunea: toda entidad u organismo que
participa en cualquier aspecto de la extraccin y verificacin de la
sangre humana o sus componentes, sea cual sea su destino, y de su
tratamiento, almacenamiento y distribucin, cuando el destino sea su
transfusin.
Servicio de Transfusin: una unidad de un hospital en la que se
almacena y se distribuye sangre y componentes sanguneos y en la
que se realizan pruebas de compatibilidad sangunea, para uso exclu-
sivo en sus instalaciones, incluidas las actividades de transfusin
hospitalaria. En nuestro pas se conocen como Bancos de sangre.
Acontecimiento adverso grave: cualquier hecho desfavorable vin-
culado con la extraccin, verificacin, tratamiento, almacenamiento
y distribucin de sangre y de sus componentes, que pueda conducir
a la muerte del paciente o a estados que hagan peligrar su vida, a
minusvalas o incapacidades o que d lugar a hospitalizacin o
enfermedad, o las prolongue.
908
Reaccin adversa grave: una respuesta inesperada del donante o
del receptor, en relacin con la extraccin o la transfusin de sangre
o de sus componentes, que resulte mortal, discapacitante, que pro-
duzca invalidez o que d lugar a hospitalizacin o enfermedad, o las
prolongue.
Conformidad del producto: procedimiento que permite liberar un
componente sanguneo de un estado de cuarentena mediante el uso de
sistemas y procedimientos que garanticen que el producto acabado
cumple los requisitos para su distribucin y posterior administracin.
Distribucin: accin de expedir sangre o sus componentes a otros
centros de transfusin sangunea, servicios de transfusin o fabrican-
tes de productos derivados de la sangre y del plasma. Este concepto
no incluye el envo de sangre o sus componentes para su transfusin.
B. Organizacin de la hemovigilancia
Si bien no existe en la actualidad un modelo de organizacin del sistema
de hemovigilancia a nivel nacional, ste debe realizarse a tres niveles:
nacional, comunidades autnomas y nivel local.
El Ministerio de Sanidad y Consumo, es la autoridad sanitaria a nivel del
estado espaol a la que se deben remitir todos los datos e informes relati-
vos a los estudios sobre los incidentes transfusionales por parte de las
autoridades sanitarias autonmicas, las cuales deben adoptar las diposi-
ciones oportunas relativas a los sistemas de control e informacin de los
mecanismos de hemovigilancia.
En la Comunidad Valenciana, un decreto del Gobierno Valenciano ha creado
el sistema de Hemovigilancia, siendo la Conselleria de Sanidad la que desig-
nar un coordinador autonmico, quien desarrollar las siguientes funciones:
Dinamizar el desarrollo del Sistema de Hemovigilancia de la
Comunidad Valenciana.
Servir como interlocutor entre los diferentes bancos de sangre hos-
pitalarios y autoridades sanitarias.
Elaborar y ejecutar las conclusiones de la Comisin Tcnica de
Hemovigilancia.
Transmitir la informacin a las autoridades sanitarias autonmicas y
al Ministerio de Sanidad y Consumo.
909
Establecer los sistemas de comunicacin necesarios con el Sistema
de Alerta Rpido Europeo, aplicando los mecanismos correctores en
caso de ser necesarios.
Supervisin general del Sistema de Hemovigilancia de la Comunidad
Valenciana.
A nivel local, en todos los hospitales de la Comunidad Valenciana deber
existir un responsable del Sistema de Hemovigilancia, recayendo en prin-
cipio esta responsabilidad en la jefatura del Servicio de Hematologa y
Hemoterapia o persona en quien delegue. Y adems como elementos com-
plementarios para garantizar el buen funcionamiento del Sistema de
Hemovigilancia de la Comunidad Valenciana, todos los hospitales debern
tener un Comit de Transfusin e instaurar los mecanismos necesarios que
aseguren la trazabilidad de todos los hemoderivados transfundidos, tanto
los productos lbiles como los procesados por la industria farmacutica.
Con en el fin de mejorar los mecanismos de hemovigilancia el Comit
Hospitalario de Transfusin, debe realizar las siguientes funciones:
Anlisis y evaluacin de la prctica transfusional.
Determinar los estndares y procedimientos de la prctica transfu-
sional, autotransfusin y procedimientos especiales.
Revisin y anlisis de la utilizacin de sangre, componentes y hemo-
derivados.
Elaboracin de guas sobre indicaciones del uso apropiado de la san-
gre y derivados.
Desarrollo de programas de educacin de prctica transfusional.
Colaboracin con el fomento de la hemodonacin y contribucin a
la consecucin de la autosuficiencia en sangre y derivados.
Estudio y consideracin de las implicaciones legales de la transfusin.
Contribuir en los programas de Hemovigilancia.
C. Reglas y mecanismos de hemovigilancia
C.1. Informacin concerniente al donante

Toda la informacin del proceso de hemovigilancia ser de carcter con-
fidencial y, de acuerdo a la legislacin vigente, deber reunir los requisi-
tos necesarios de proteccin de los datos almacenados.
910
En todos los Bancos de Sangre donde se realicen donaciones, y en los
Centros Regionales de Transfusin se deben conocer los datos que identi-
fiquen inequvocamente al donante y a su o sus donaciones, y adems
debe existir una seroteca en donde se almacenen muestras sricas de todas
y cada una de sus donaciones.
C.2. Informacin concerniente a la preparacin del componente

sanguneo
Debe incluir todos los datos referidos desde su obtencin a su posterior
fraccionamiento, previo a su distribucin para su administracin:
Tipo de bolsa empleada, marca (proveedor), modelo y nmero de
lote.
Sistema de fraccionamiento empleado, marca, modelo y nmero de
serie.
Consumible utilizado, con su marca, modelo y nmero de serie.
C.3. Informacin concerniente al paciente transfundido

En todos los Centros Hospitalarios en donde se realicen transfusiones de
sangre y hemoderivados, debe existir un registro en donde se conozca de
forma inequvoca a todo paciente transfundido, la fecha en la que se rea-
liz la transfusin, el nmero de producto transfundido, la persona que
realiz la transfusin, y el personal del Banco de Sangre que realiz los
estudios pre-transfusionales, as como el resultado de los mismos. Es
aconsejable la creacin de una seroteca de las muestras pre-transfusiona-
les de todo paciente transfundido, previamente a toda transfusin reali-
zada.
C.4. Trazabilidad del producto sanguneo transfundido

La trazabilidad es la facultad de identificar a los receptores reales de todo
producto sanguneo lbil administrado, e inversamente la capacidad de
poder identificar a todos los donantes implicados en los productos admi-
nistrados a un determinado paciente.
911
C.5. Informacin obligatoria a resgistrar y conservar
Para asegurar la correcta trazabilidad de todo producto sanguneo lbil, es
necesario registrar y conservar los siguientes datos:
La identificacin de la donacin y de las unidades derivadas de la
misma, as como la del donante.
Los resultados de los anlisis hematolgicos y de los estudios sero-
lgicos que se han realizado a cada donacin.
Los mtodos y tecnologas empleados para el fraccionamiento de la
unidad de sangre donada.
La identificacin del Banco de Sangre al que se ha enviado el pro-
ducto sanguneo lbil y las circunstancias de su envo.
Las circunstancias de su transporte y de su conservacin.
La identificacin del facultativo que prescribe la transfusin de todo
producto sanguneo lbil.
La identificacin de la persona responsable de la realizacin de los
estudios pre-transfusionales, as como el resultado de los mismos.
La identificacin de la persona responsable de la administracin del
producto sanguneo lbil.
La identificacin del paciente al que se la ha administrado un pro-
ducto sanguneo lbil, as como las circunstancias de su administra-
cin (fecha, hora de inicio y finalizacin).
Si es necesario, la identificacin del Banco de Sangre al que se le
halla podido ceder el producto sanguneo lbil para su posterior
administracin.
Si es necesario, la fecha en la que el producto sanguneo lbil ha sido
destruido y eliminado, y los motivos de su eliminacin.
La informacin de todo efecto indeseable o inesperado relacionado
o susceptible de estar relacionado con la administracin de un pro-
ducto sanguneo lbil.
D. Declaracin de los incidentes transfusionales

La declaracin de los incidentes transfusionales debe estar sometida a la
confidencialidad regulada mediante la ley de proteccin de datos. Debe
912
incluir tanto la informacin relativa al paciente, al componente involucra-
do, al tipo de incidente, la gravedad del mismo y todos los datos relevan-
tes para su anlisis.
D.1. Incidente relacionado con la donacin

Consiste en reportar cualquier incidente que se produzca durante de la
donacin de sangre o en procesos de donacin de afresis. Los principa-
les aspectos a reportar, vienen expresados en las Tablas 25.1. y 25.2.
Tabla 25.1. Incidentes relacionados con la donacin (I)

INCIDENTES RELACIONADOS CON LA DONACIN (I)
MOMENTO DEL INCIDENTE

- Durante la donacin ................................................................................
- Post-donacin ..........................................................................................
TIPO DE DONACION
- Donacin de sangre estndar ..................................................................
- Donacin de Afresis ..............................................................................
TIPO DE INCIDENTE EN DONACIN ESTANDAR
- Hematoma................................................................................................
- Puncin arterial........................................................................................
- Fstula arterio-venosa ..............................................................................
- Tromboflebitis ........................................................................................
- Infeccin local ........................................................................................
- Alergia al desinfectante ..........................................................................
- Lesin neurolgica ..................................................................................
- Nuseas y vmitos ..................................................................................
- Movimientos clnicos ............................................................................
- Incontinencia de esfnteres ......................................................................
- Prdida de conciencia..............................................................................
- Tetania......................................................................................................
TIPO DE INCIDENTE EN DONACIN DE AFERESIS
- Reaccin al citrato ..................................................................................
- Problemas con el acceso venoso ............................................................
- Mal funcionamiento de la mquina ........................................................
- Embolismo ..............................................................................................
- Otros ........................................................................................................
913
Tabla 25.2. Incidentes relacionados con la donacin (II)
INCIDENTES RELACIONADOS CON LA DONACIN (II)
CARACTERSTICAS DE LA DONACIN
- En el propio Banco de Sangre ................................................................
- En unidades mviles
Local habilitado ....................................................................................
En la propia unidad mvil ....................................................................
- Circunstancias ambientales
Calor excesivo ......................................................................................
Fro ........................................................................................................
Humedad ..............................................................................................
Local insuficiente..................................................................................
- Incidencias en la donacin
Donacin normal ..................................................................................
Donacin alargada ................................................................................
CARACTERSTICAS DEL DONANTE
- Antecedentes
Bajo peso ..............................................................................................
Historia de reacciones previas ..............................................................
Ayuno superior a 5 horas ......................................................................
Otros......................................................................................................
- Tipo de donante
Primera donacin ..................................................................................
Donante habitual ..................................................................................
Donante ocasional ................................................................................
Autodonante ..........................................................................................
D.2. Incidente relacionado con la preparacin del producto san-

guneo labil
Se trata de notificar cualquier incidente producido durante la preparacin
de un producto sanguneo lbil, con especial mencin en los siguientes
pasos:
Calificacin inmuno-hematolgica de la donacin.
Tcnicas y resultados de los estudios serolgicos de enfermedades
transmisibles.
914
Separacin de los distintos componentes de la unidad de sangre
donada.
Transformacin de la unidad de sangre donada en distintos produc-
tos sanguneos lbiles.
Metdos de inactivacin de patgenos en el plasma.
Conservacin y almacenamiento de los productos sanguneos lbiles.
D.3. Incidente relacionado con el acto transfusional

Consiste en notificar todo incidente relacionado o supuestamente relacio-
nado con el acto transfusional. Se deben reportar los siguientes apartados.
D.3.1. Informacin relativa al paciente

Debe ir encaminada a conocer de forma inequvoca al receptor de la trans-
fusin que ha presentado un incidente transfusional, recogiendo aspectos
fundamentales:
La identificacin y los antecedentes.
Las manifestaciones clnicas que ha presentado.
La exploracin fsica realizada.
Las constantes vitales.
Los estudios iniciales de laboratorio.
Tabla 25.3. Datos concernientes al paciente que ha presentado

un incidente transfusional
Nombre y apellidos (iniciales):
Paciente Fecha de nacimiento:
Sexo: M F
Fecha y hora de la transfusion: .... / .... / ......
Incidente Transfusional
Aparicin del incidente post-transfusion : ..........................
embarazo(s), aborto(s).......... si no desconocido
antecedentes transfusionales si no desconocido
Antecedentes
antecedentes quirrgicos ...... si no desconocido
inmunodepresin .................. si no desconocido
915
Tabla 25.4. Manifestaciones clnicas, exploracin fsica y datos iniciales
de laboratorio del paciente que ha presentado un incidente transfusional
Elevacin de temperatura Escalofros
Dolor lumbar Dolor torcico
Dolor abdominal Prurito
Urticaria Shock
Rash cutneo, eritema Disnea
Manifestaciones
clnicas Naseas/vmitos Petequias
Anuria/Oliguria Ictericia
Edema agudo de pulmn Diarrea
Sndrome hemorrgico difuso Hemoglobinuria
Crisis hipertensiva Edema de glotis
Otros ...............................................................................................
Pre-transfusional Post-transfusional
Exploracin Temperatura C ........................... .............................
fsica T.A. (mm Hg) ........................... .............................
Pulso ........................... .............................
Coombs directo positivo Hiperbilirubinemia

Exmenes de
Elevacin ALT >2N Hemoglobinemia
Laboratorio
Otros ................................................................................................
D.3.2. Tipos de incidentes

Se consideran bsicamente dos tipos de incidentes en relacin con el
momento de su aparicin: inmediatos y retardados.
De forma pragmtica se consideran inmediatos todos aquellos que acon-
tecen dentro de las 24 horas siguientes al acto transfusional, y retardados
los que aparecen posteriormente, tras las primeras 24 horas.
Incidentes inmediatos.
Los ms importantes y que deben reportarse en caso de su aparicin
son las siguientes reacciones transfusionales (Tabla 25.5.):
Hemoltica por incompatibilidad inmunolgica:
ABO.
Rh.
Otro sistema.
916
Hemoltica por incompatibilidad no inmunolgica.
Febril no hemoltica.
Alrgica/Anafilctica.
Lesin pulmonar aguda asociada a transfusin.
Hipotensin.
Sobrecarga de volumen.
Tabla 25.5. Principales incidentes inmediatos

INCIDENTE INMEDIATO (< 24 horas)
- Reaccin febril no hemoltica..........................................

- Manifestaciones alrgicas (anafilaxia) ............................
- Incompatibilidad ..............................................................
inmunolgica ..............................................................
* ABO ..........................................................................
* Rh..............................................................................
* otro sistema:..............................................................
indicar ..........................................................................
no-inmunolgica ......................................................
indicar ..........................................................................
- Infeccin bacteriana ........................................................
* cultivo positivo ........................................................
indicar
* cultivo negativo ........................................................
* cultivo en curso ........................................................
- Lesin pulmonar aguda (TRALI)....................................
- Sobrecarga volmica........................................................
- Hipotensin......................................................................
- Otros ................................................................................
indicar..................................................................................
- Desconocido ....................................................................
917
Incidentes retardados.
Los ms importantes y que deben reportarse en caso de su aparicin
son las siguientes reacciones transfusionales (Tabla 25.6.):
Hemoltica retardada.
Ineficacia transfusional.
Refractariedad a la transfusin plaquetaria.
Aparicin de anticuerpos eritrocitarios.
Enfermedad del injerto contra el husped asociada a transfusin.
Hemosiderosis post-transfusional.
Infeccin post-transfusional vrica:
Virus C de la hepatitis.
Virus B de la hepatitis.
Virus de la inmunodeficiencia humana.
Citomegalovirus.
Parvovirus B19.
Virus humano linfotrpicos de clulas T.
Herpes virus humano.
Virus de Epstein-Barr.
Otros.
Infeccin post-transfusional parasitaria:
Sfilis.
Paludismo.
Babebiosis.
Otros.
Infeccin post-transfusional bacteriana.
Los casos de incidentes transfusionales inmediatos o retardados en los que
exista una sospecha razonable de ser debidos a una contaminacin bacte-
riana o se detecte una infeccin vrica post-transfusional, deben repor-
tarse urgentemente al Centro Regional de Transfusin que ha elaborado
las unidades implicadas.
918
Tabla 25.6. Principales incidentes retardados
INCIDENTE RETARDADO
- Infeccin ..........................................................................
- Serologia post-tranfusional positiva con serologa
pre-transfusional negativa o desconocida........................
* VHC ..........................................................................
* VHB ..........................................................................
* VIH ..........................................................................
* HTLV I y II ..............................................................
* CMV ........................................................................
* otros virus ................................................................
indicar ..........................................................................
* sfilis ........................................................................
* paludismo..................................................................
* parasitaria..................................................................
indicar ..........................................................................
* bacteriana..................................................................
indicar ..........................................................................
- Enfermedad del injerto contra el husped ......................
- Hemosiderosis ................................................................
- Prpura post-transfusional ..............................................
- Ineficacia transfusional....................................................
- Hemlisis retardada ........................................................
- Otros ................................................................................
indicar ................................................................................
- Aparicin de anticuerpos irregulares ..............................
D.3.3. Informacin del componente

Debe reunir toda la informacin concerniente al componente involucrado
en el incidente transfusional:
Nmero de la unidad con sus cdigos adecuados, que permita cono-
cer inequvocamente al donante.
919
Cantidad del mismo administrada.
Descripcin detallada del componente incluyendo:
Tipo de componente:
Concentrado de hemates.
Concentrado de plaquetas.
Plasma fresco congelado.
Concentrado de granulocitos.
Crioprecipitado.
Tipo de preparacin y obtencin:
Donacin estndar.
Donacin autloga.
Afresis.
Caractersticas adicionales:
Leucoreducido.
Irradiado.
Desplasmatizado.
Condiciones y duracin de su almacenamiento.
D.3.4. Informacin sobre la severidad del incidente

Debe existir una uniformidad sobre la graduacin de la severidad del inci-
dente transfusional, de tal manera, se sugiere la siguiente:
(0): Ninguna seal o sntoma.
(1): Manifestaciones inmediatas, sin riesgo vital y buena resolucin.
(2): Manifestaciones inmediatas, con riesgo vital.
(3): Morbilidad a largo plazo.
(4): Fallecimiento del paciente.
D.3.5. Informacin sobre la imputabilidad del incidente

Debe existir una uniformidad sobre la imputabilidad del incidente y la trans-
fusin de sangre y/o hemoderivados, de tal manera, se sugiere la siguiente:
920
(0): Ausencia de relacin (efecto adverso aparentemente relacionado, pero
con evidencia de que la transfusin no es responsable).
(1): Relacin posible (podra estar, o no, relacionado con la transfusin).
(2): Relacin probable (efecto adverso no explicable por otra causa dis-
tinta a la transfusin).
(3): Relacin segura (efecto adverso probado, o muy probablemente debi-
do a la transfusin).
D.3.6. Otras informaciones. Encuestas transfusionales

En ocasiones hay que recabar informaciones adicionales para poder esta-
blecer la relacin causa-efecto del incidente transfusional como: patolog-
as de base, tratamientos asociados, frmacos administrados, etc.
De gran utilidad son las encuestas transfusionales, sobre todo tras la apa-
ricin de un incidente del tipo de transmisin de enfermedades infeccio-
sas relacionado con la administracin de sangre o hemoderivados.
Estas encuestas transfusionales pueden ser de dos tipos:
Ascendentes.
Cuando se detecta una infeccin transmitida por un producto san-
guneo lbil en un determinado paciente, y se realiza un estudio del
donante o donantes de los productos que ha recibido.
Descendentes.
Generalmente la realizan los Centros de Transfusin al detectar una
seroconversin vrica en un donante habitual, y consiste en identifi-
car a todos los receptores de sus donaciones anteriores y establecer
los mecanismos necesarios para su estudio y ulterior control.
921
Bibliografa
Andreu G, Moral P, Forestier F, et al. Hemovigilance network in

France: organization and analysis of immediate transfusion incident
reports from 1994 to 1998. Transfusion 2002;42:1356-1364.
AuBuchon JP, Kruskall MS. Transfusion safety: realigning efforts with
risk. Transfusion 1997;37:1211-1216.
Beauplet A. La chane transfussionelle: du donneur au receveur. Rev Prat
2001;51:1294-1298.
Busch M, Chamberland M, Epstein J, Kleinman S, Khabbaz R, Nemo
G. Oversight and monitoring of blood safety in the United States. Vox
Sang 1999;77:67-76.
Callum J. The medical event reporting system for transfusion medicine.
Vox Sang 2002;83 (Suppl 1):21-22.
Callum JL, Kaplan HS, Merkley LL, et al. Reporting of near-miss
events for transfusion medicine: improving transfusion safety. Transfusion
2001;41:1204-1211.
Debier J, Noel L, Aullen J, et al. The French haemovigilance system. Vox
Sang 1999;77:77-81.
922
Engelfriet CP, Reesink HW, Brand B, et al. International Forum:
Haemovigilance systems. Vox Sang 1999;77:110-120.
Faber JC. Haemovigilance around the world. Vox Sang 2002;83 (Suppl
1):71-76.
Faber JC. Haemovigilance in Europe: the European haemovigilance net-
work. Transfus Clin Biol 2001;8:285-290.
Faber JC. Haemovigilance procedure in transfusion medicine. Hematol J
2004;5 (Suppl 3):S74-82.
Fialon P, QuarantaJF, Lemonnier MP, et al. Bilan de la mise en place du
systme dhemovigilance et de securit transfusionnelle dans les tablisse-
ments de sant et de transfusin francais. Transfus Clin Biol. 1998;5:193-202.
Giraud Ch, Korach JM, Andreu G, et al. Les vigilances sanitaries.
Transfus Clin Biol. 2002;9:233-241.
Hergon E. Assurance de la qualit en transfusin sanguine: les avantages
et les limites. Transfus Clin Biol. 1998;5 (Suppl 1):36-41.
Hossenlopp C. The risk debate in blood transfusion: how perceptions,
beliefs and behaviours can be shaped by an efficient communication.
Transfus Med 2001;11:124-129.
Ibojie J, Urbaniak SJ. Comparing near misses with actual mistransfu-
sion events: a more accurate reflection of transfusion errors. Br J
Haematol 2000;108:458-460.
Ingrand P, Salmi LR, Benz-Lemoine E, Dupuis M. valuation de la
traabilit effective des produits sanguins labiles partir des dossier mdi-
caux. Transfus Clin Biol. 1998;5:397-407.
Jrgensen J, Taaning E. DART-A voluntary system of hemovigilance in
Denmark. TATM 2003;5(1):260-264.
Kaplan HS, Battles JB, Van der Schaff TW, et al. Identification and
classification of the causes of events in transfusion medicine. Transfusion
1998;38:1071-1081.
Kaplan HS, Calleuse JL, Fastman BR, Merkley LL. The medical event
reporting system for transfusion medicine: will it help get the right blood
to the right patient? Transfus Med Rev 2002;16:86-102.
Linden JV, Schmidt GB. An overview of state efforts to improve
Transfusion Medicine. The New York state model. Arch Pathol Lab Med
1999;123:482-485.
923
McClelland B, Love E, Scott S, Williamson LM. Haemovigilance: con-
cept, Europe and UK initiatives. Vox Sang 1998;74 (Suppl 2):431-739.
Menitove JE. Hemovigilance in tes United States of America. Vox Sang
1998;74 (Suppl 2):447-455.
Morel P, Herve P. Surveillance of blood transfusion safety: contribution of
the hemovigilance strategy in France. Transfus Med Rev 1998;12:109-127.
Plissier E, Nguyen L. Traabilit des produits sanguins labiles: dfini-
tion, rglamentation, bilan et perspectives. Transfus Clin Biol 2000;7
(Suppl 1):72-74.
Quaranta JF, Canivet N. A quoi sert lhmovigilance?. Transfus Clin
Biol 1998;5:415-421.
Rieux C, Nguyen L. Hmovigilance: bilan et perspectives. Hmatologie
2002;8:151-159.
Rouger P, Noizat-Pirenne F, Le Pennec PY. Haemovigilance and trans-
fusion safety in France. Vox Sang 2000;78 (Suppl 2):287-289.
Roussel P, Pujol-Rey A, Arzur C. Contribution mthodologique aux pra-
tiques de matriovigilance en transfusion sanguine. Transfus Clin Biol
2001;8:359-373.
Sharma RR, Kumar S, Agnihotri SK. Sources of preventable errors
related to transfusion. Vox Sang 2001;81:37-41.
Todd A. Haemovigilanceclosing the loop. Vox Sang 2002;83 (Suppl
1):13-16.
Whitsett CF, Robichaux MG. Assessment of blood administration pro-
cedures: problems identified by direct observation and administrative
incident reporting. Transfusion 2001;41:581-586.
Williamson L, Cohen H, Love E et al. The serious hazards of transfu-
sion (SHOT) initiative: The UK approach to Haemovigilance. Vox Sang
2000;78:291-295.
Williamson LM. Systems contributing to the assurance of transfusion
safety in the United Kingdom. Vox Sang 1999;77:82-87.
Williamson LM. Transfusion hazard reporting: powerful data, but do we
know how best to use it?. Transfusion 2002;42:1249-1252.
Williamson LM, Love EM. Reporting serious hazards of transfusion:
The SHOT program. Transfus Med Rev 1998;12:28-35.
924
MODELO DE FICHA DE INFORME DE INCIDENTE
TRANSFUSIONAL PARA EL SERVICIO DE HEMOVIGILANCIA
Paciente Nombre y apellidos (iniciales):
Fecha de nacimiento: Sexo: M F
Producto No. Unidad:
Sanguneo Codigo:
Transfundido Tipo: concentrado hemates plaquetas plasma
Incidente Fecha y hora de la transfusion: .... / .... / ......
Transfusional Aparicin del incidente tras la transfusion: ....min / ....horas / ....das / ....aos
embarazo(s), aborto(s) .............. si no desconocido
Antecedentes antecedentes transfusionales .... si no desconocido
antecedentes quirrgicos .......... si no desconocido
inmunodepresin ...................... si no desconocido
SNTOMAS Y SIGNOS CLNCOS / SIGNOS BIOLGICOS DE LA REACCIN

Signos pre post Sntomas (1) Sntomas (2) Laboratorio
Temperatura C ..... ..... molestias dolor lumbar Coombs directo
T.A. (mm Hg) ..... ..... escalofros dolor toracico positivo
Pulso ..... ..... picores dolor abdominal Hiperbilirubinemia
Hemoglobinuria urticaria naseas/vomitos ALT > 2N
Arritmia cardiaca rubor disnea Estado refractario
Otros: ... rash/erupcin insf. renal aguda a la transfusion
ictericia shock otros: .
otros: ..... prdida conciencia
otros: .
Conclusin del sndrome (solamente un diagnstico por reporte):

Inmunolgico Infeccioso Gravedad/Severidad
Hemolisis ABO Contaminacin 0. sin efecto
Hemolisis por anticuerpos irregulares bacteriana 1. inmediato, no-vital
Inmunizacin de: Germen (s): ..... 2. inmediato, vital
Eritrocitos Granulocitos VIH 3. morbilidad futura
HLA IgA VHB 4. muerte del paciente
Plaquetas VHC
Reaccin febril no-hemoltica CMV Imputabilidad/Causalidad
PPT (purpura post-transfusional) Otro agente: ..... 0. ninguna relacin
alergia (moderada) Otros 1. posible, dudoso
anafilaxia Edema pulmonar 2. probable
TRALI (lesin aguda pulmonar) (insuficiencia cardiaca, 3. cierto, comprobado
TA-EICH (enfermeda injerto contra sobrecarga volumen)
huesped) Hemosiderosis
Otras informaciones clnicas importantes:(antecedentes)
Evolucin del paciente:
Facultativo Hospital / Clinica: Servicio:
Nombre y apellidos:
925
26. RESERVAS DE UNIDADES DE CONCENTRADO
DE HEMATES EN CIRUGA PROGRAMADA
Guillermo Pou Santonja*, Eugenio Tejerna Botella*, Carlos Tejerina Botella**,
Rafael Villamn Fort***, Pablo Gastaldi Rodrigo****, Miguel Juantegui Azpilizcueta#,
Elas Aguilar Ligorit*****.
Servicios de *Ciruga General y Digestiva, **Ciruga Plstica y Reparadora, ***Urologa,
****Ciruga Ortopdica y Traumatolgica y *****Hematologa, Hospital Malva-rosa. Valencia;
#Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital General de Requena. Valencia.
Una forma de garantizar la disponibilidad del CH adecuado para cada

paciente y dinamizar las existencias del Banco de Sangre, consiste en
reservar las unidades adecuadas para cada tipo de intervencin. De tal
manera se evita el cruzar un numero excesivo unidades de CH, mientras
que en otras ocasiones, no es ni necesario (por el tipo de intervencin) el
cruzar unidad alguna. Con objeto de disminuir el nmero de unidades que
caducan por estar reservadas a pacientes que probablemente no van a nece-
sitarlas, a continuacin se describen los principales procedimientos quirr-
gicos y las recomendaciones de reserva; sin olvidar la individualidad de
cada paciente, que en funcin de su estado general, pueden verse alteradas.
En ellas figuran el nmero de unidades a reservar, la determinacin de
Grupo sanguneo, Rh y Escrutinio de Anticuerpos Irregulares
(GRh+EAI) que se realiza para poder disponer de unidad compatible en
un corto perodo de tiempo en el caso de presentar complicaciones qui-
927
rrgicas, y aquellas intervenciones que no precisan enviar una muestra
previa al Banco de Sangre, salvo indicacin mdica expresa (NPM).
CIRUGA GENERAL Y DIGESTIVA

Amputacin miembro inferior:
Por encima de la rodilla 2
Por debajo de la rodilla GRh+EAI
Apendicectoma NPM
Biopsia de mama NPM
Catter de Hickman NPM
Colecistectoma GRh+EAI
Colostoma (revisin o cierre) GRh+EAI
Derivacin gstrica GRh+EAI
Endoscopia NPM
Esofaguectoma 4
Esplenectoma 2
Fundoplicatura de Nissen GRh+EAI
Gastrectoma con/sin vagotoma:
Subtotal 2
Total 4
Gastroplastia vertical anillada NPM
Gastrostoma GRh+EAI
Hemorroidectoma NPM
Hepatectoma 6
Hernias, cualquier tipo NPM
Ileostoma GRh+EAI
Laparotoma exploradora: GRh+EAI
Ictericia 2
Estadiaje de linfomas GRh+EAI
Mastectoma:
Simple NPM
Modificada radical GRh+EAI
Lumpectoma NPM
Pancreatectoma:
Parcial 4
Radical (Whipple) 4
Paniculectoma 2
Paratiroidectoma NPM
Perforacin de vscera hueca 2
Quiste pilonidal NPM
928
Reseccin abdomino-perineal 2
Reseccin de colon:
Colectoma total 2
Hemi-colectoma 2
Sigmoidectoma 2
Reseccin anterior 2
Reseccin segmentaria GRh+EAI
Panproctocolectoma 4
Tiroidectoma:
Parcial o total, no complicada GRh+EAI
Por neoplasia 2
Varices miembros inferiores GRh+EAI
Yeyunostoma GRh+EAI
NEUROCIRUGA
Biopsa esterotactica cerebral NPM
By-pass arteria temporal GRh+EAI
Cordotoma GRh+EAI
Craneoplastia GRh+EAI
Craneotoma:
Aneurisma 4-6
Hematoma agudo subdural o epidural 2-4
Tumor 4-6
Descompresin vascular GRh+EAI
Discectoma GRh+EAI
Endarterectoma carotdea 2
Fusin cervical o lumbar posterior 2
Fusin cervical anterior GRh+EAI
Hematoma subdural crnico GRh+EAI
Laminectoma por hernia discal GRh+EAI
Laminectoma por tumor 2
Reparacin nerviosa GRh+EAI
Reseccin de odontoides (trans-oral) 2-4
Reseccin pituitaria (trans-esfenoidal)
Tumor < 3cm GRh+EAI
Tumor > 3cm 2
Talamotoma GRh+EAI
Simpatectoma GRh+EAI
Ventriculostoma, derivacin ventricular GRh+EAI
929
CIRUGA OBSTETRICA Y GINECOLGICA
Aborto espontneo (1er-2 trimestre) NPM
Cesrea + Histerectoma 2
Cesrea no complicada GRh+EAI
Cesrea por placenta previa 2
Clitoridotoma GRh+EAI
Conizacin cervical NPM
Exenteracin plvica 4
Histerectoma (abdominal o vaginal) GRh+EAI
Histerectoma radical modificada 2
Histerectoma radical y linfadenectoma plvica 2
Laparotoma exploradora GRh+EAI
Laparotoma (masa adrenal, ooforotoma) GRh+EAI
Laparotoma (embarazo ectpico) GRh+EAI
Ligadura tubrica NPM
Miomectoma GRh+EAI
Ooforectoma GRh+EAI
Parto complicado GRh+EAI
Reparacin de fstula vesicovaginal o rectovaginal GRh+EAI
Salpingostoma, salpingotoma GRh+EAI
Transfusin fetal 1
Vaginoplastia GRh+EAI
Vulvectoma radical con diseccin linftica 2
Vulvectoma simple GRh+EAI
CIRUGA PLSTICA Y REPARADORA

Abdominoplastia NPM
Diseccin ganglionar en bloque (cuello, axila) GRh+EAI
Mamoplasta (aumento) NPM
Mamoplasta (reduccin) GRh+EAI
Mastectoma subcutnea con implantes GRh+EAI
Excisin e injerto de piel en quemaduras:
<5% de rea corporal GRh+EAI
>5% de rea corporal 2
Por cada 10% de rea corporal sucesiva 2
Palatoplastia GRh+EAI
Palatoplastia secundaria con faringoplastia 1
Rinoplastia NPM
930
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLGICA
Acromioplastia GRh+EAI
Amputacin miembro inferior GRh+EAI
Artroscopia NPM
Artrotoma GRh+EAI
Ciruga de columna:
Laminectoma 2
Fusin Posterior 4
Fusin Anterior-Posterior 6
Descompresiones medulares 2
Discectoma GRh+EAI
Extraccin de fijacin interna de cadera (clavo) GRh+EAI
Fijacin interna de cadera (clavo) 2
Liberacin de contractura (Dupuytren) NPM
Meniscectoma medial (ligamento anterior) GRh+EAI
Osteotoma, biopsia sea GRh+EAI
Procedimiento de Gill GRh+EAI
Prtesis de Austin Moore 2
Prtesis total de rodilla:
Primaria 2
Revisin 4
Prtesis total de cadera:
Primaria 2
Revisin 6
Reduccin de fractura abierta:
Pelvis 2
Femur 2
Tibia GRh+EAI
Columna GRh+EAI
Reseccin de artroplasta de cadera 2-4
Sndrome del tnel carpiano NPM
Sinovectoma (rodilla) 2
CIRUGA OTORRINOLARINGOLOGICA
Diseccin de mandbula, cuello y lengua 2
Diseccin radical de cuello 2
931
Etmoidectoma NPM
Glosectoma 2
Laringectoma simple 2
Laringectoma con diseccin radical cervical 3
Mandibulectoma (hemi o total) 2
Mastoidectoma NPM
Maxilectoma 2
Parotidectoma NPM
Reconstruccin con colgajo libre 2
Reconstruccin con colgajo mio-cutneo 2
Reparacin de hendidura palatina (colgajo farngeo) 1
Reparacin simple de paladar o labio NPM
Reseccin de angiofibroma 2
Reseccin de tumor del corpsculo carotdeo 4
Reseccin de tumor acstico GRh+EAI
Reseccin esofgica 4
Reseccin de glomus yugular 6
Reseccin de hueso temporal 2
Reseccin de tumor del paladar NPM
Reseccin de tumor de la base del cuello 6
Tonsilectoma-adenoidectoma GRh+EAI
Traqueotoma NPM
CIRUGA TORCICA Y CARDIOVASCULAR

Aneurisma aorta abdominal 4
Aneurisma aorta abdominal con reconstruccin visceral 6
Aneurisma femoro-poplteo electivo 4
Aneurisma ilaco 6
Aneurisma torcico electivo 8
By-pass aorto-femoral 4-6
By-pass aorto-iliaco 4
By-pass coronario 2
By-pass coronario + sustitucin valvular 2
By-pass femoro-femoral GRh+EAI
By-pass femoro-popliteo 2
By-pass ilio-femoral 4
By-pass mesentrico 4
932
Cardiomiotoma de Heller 4
Coartacin artica 1
Derivacin porto-cava 4
Ductus arteriosus persistente 1
Embolectoma 2
Endarterectoma catotdea 2
Endarterectoma femoral o papltea GRh+EAI
Enfermedades cardacas congnitas quirrgicas: 4 (< 1 ao)
2 (> 1 ao)
Fstula arterio-venosa GRh+EAI
Mediastinoscopia, mediastinotoma GRh+EAI
Neumonectoma 4
Pericardiectoma, periocardiotoma 2
Pleurectoma 2
Prtesis vascular 2
Reemplazo valvular 4
Reseccin de pared torcica GRh+EAI
Reseccin pulmonar mayor (lobectoma) 2
Reseccin pulmonar (bullas o pleurodesis) 2
Timectoma 4
Toracotoma (biopsia pulmonar, reseccin menor) GRh+EAI
Toracoscopia GRh+EAI
Transplante de corazn, pulmn 4
CIRUGA UROLGICA
Adrenalectoma 2
Amputacin de pene:
Parcial NPM
Completa 2
Biopsia de ganglios linfticos GRh+EAI
Biopsia de prstata (incisin) NPM
Biopsia de prstata (aguja o punch) NPM
Biopsia Renal GRh+EAI
Biopsia testcular NPM
Cierre de extrofia vesical 2
Cierre de fstula vesico-vaginal GRh+EAI
Cierre de uretrostoma NPM
933
Circuncisin NPM
Cistectoma:
Parcial GRh+EAI
Parcial con reimplantacin de ureter 2
Con derivacin 4
Cistoplastia 2
Cistolitotomia NPM
Cistostoma NPM
Cistostomia y diverticulectoma 2
Cistorrafia GRh+EAI
Criptorquidia NPM
Diseccin de ganglios retroperitoneales 2
Drenaje retroperitoneal, perirenal o abceso renal GRh+EAI
Epididimectoma NPM
Epididimovasostoma NPM
Escisin de placa peneana NPM
Escisin de espermatocele NPM
Escisin de carncula uretral NPM
Escisin de varicocele NPM
Hidrocelectoma NPM
Implante de pene NPM
Laparotoma GRh+EAI
Laparoscopia GRh+EAI
Laparoscopia (diseccin de ganglios plvicos) NPM
Linfadenectoma (diseccin de ganglios plvicos) NPM
Nefrostolitotoma 2
Nefrostolitotoma percutnea GRh+EAI
Nefrostoma GRh+EAI
Nefrectoma:
Laparoscpica 2
Simple GRh+EAI
Radical 2
Parcial 2
Transplante de rgano GRh+EAI
Orquidectoma NPM
Orquidopexia NPM
Prostatectoma:
Perineal 2
934
Perineal radical 2
Retropbica radical con reseccin ganglionar 2
Pieloplastia GRh+EAI
Pielotoma GRh+EAI
Quistectoma renal NPM
Reduccin de torsin testicular NPM
Reparacin de hidrocele NPM
Reseccin transuretral de Prstata (RTUP) GRh+EAI
Reseccin transuretral de tumor vesical GRh+EAI
Suspensin uretral (Stamey) NPM
Ureterotoma NPM
Ureterolitotoma NPM
Ureterectoma GRh+EAI
Ureteroplastia GRh+EAI
Ureteroureterostomia GRh+EAI
Ureteroneocistostomia:
Unilateral GRh+EAI
Bilateral GRh+EAI
Ureteroileostomia GRh+EAI
Ureterostoma GRh+EAI
Uretroplastia:
Primer estado (reparacin hipospadias) GRh+EAI
Segundo estado NPM
Vasectoma NPM
Vesiculectoma (seminal) 2
935
Bibliografa
Atrah HI, Galea G, Urbaniak SJ. The sustained impact of a group and
screen and maximun surgical blood ordering schedule policy on the trans-
fusion practice in gynaecology and obstetrics. Clin Lab Haematol
1995;17:177-181.
Baker JB, Korn CS, Robinson K, Chan L, Henderson SO. Type and
crossmatch of the trauma patient. J Trauma 2001;50:878-881.
Task Force. Guidelines for implementation of a maximum surgical blood
order schedule. Clin Lab Haematol 1990;12:321-327.
Chow EYD. The impact of the type and screen test policy on hospital
transfusin practice. Hong Kong Med J 1999;5:275-279.
Clark VA, Wardall GJ, McGrady EM. Blood ordering practices in obs-
tetric units in the United Kingdom. Anaesthesia 1993;48:998-1001.
Contreras M, Mollison PL. ABC of transfusion. Testing before transfu-
sion, and blood ordering policies. BMJ 1989;299:1446-1449.
Couture DE, Ellegala DB, Dumont AS, Mintz PD, Kassell NF. Blood
use in cerebrovascular neusurgery. Stroke 2002;33:994-997.
936
Cushner FD, Foley I, Kessler D, Scuderi G, Scott WN. Blood manage-
ment in revision total knee arthroplasty. Clin Orthop 2002;404:247-255.
Dulgeroy P, Qinidoz D, Allal AS, Tassonyi E, Beris P. Blood transfusion
requirements in otolaryngologyhead and neck surgery. Acta
Otolaryngol 1998;118:744-747.
Dempster JH. Cross-match requirements in head and neck surgery. Clin
Otolaryngol 1989;14:147-150.
Feagan BG, Wong CJ, Lau CY, Sue-A-Quan G, Kirkley A.
Transfusion practice in elective orthopaedic surgery. Transfus Med
2001;11:87-95.
Foley CL, Mould T, Kennedy JE, Barton DP. A study of blood cross-
matching requirements for surgery in gynecological oncology: Improved
efficiency and cost saving. Int J Gynecol Cancer 2003;13:889-893.
Fordyce AM, Telfer MR, Stassen LF. Cross-matched blood for major
head and neck surgery: an analysis of requirements. Br J Oral Maxillofac
Surg 1998;36:103-106.
Gibbons AJ, Dhariwal DK, Benton A, Hodder SC. Blood usage in
maxillofacial surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 2002;40:350,
Gilbert WB, Smith JA Jr. Blood use strategies in urologic surgery.
Urology 2000; 55:461-467.
Griffiths EM, Kaplan DK, Goldstraw P, Burman JF. Review of blood
transfusion practices in thoracic surgery. Ann Thorac Surg 1994;57:736-
739.
Hill ST, Lavin JP. Blood ordering in obstetrics and gynecology: recom-
mendations for the type and screen. Obstet Gynecol 1983;62:236-240.
Kamani AA, McMorland GH, Wadsworth LD. Utilization of red blood
cell transfusion in an obstetric setting. Am J Obstet Gynecol
1988;159:1177-1181.
Kiran RP, Delaney CP, Senagore AJ, Millward BL, Fazio VW.
Operative blood loss and use of blood products after laparoscopic and
conventional open colorectal operations. Arch Surg 2004;139:39-42.
Litmathe J, Boeken U, Feindt P, Gams E. Predictors of homologous
blood transfusion for patients undergoing open heart surgery. Thorac
Cardiovasc Surg 2003;51:17-21.
937
Maxwell EL, Metz J, Habusler MN, Savoia HF. Use of red blood cell
transfusions in surgery. ANZ J Surg 2002;72:561-566.
Palmer T, Wahr JA, OReilly M, Greenfield MLVH. Reducing unne-
cessary croos-matching: A patient-specific blood ordering system is more
accurate in predicting who will receive a blood transfusion than the maxi-
mun blood ordering system. Anest Analg 2003;96:369-375.
Parr KG, Patel MA, Dekker R, et al. Multivariate predictors of blood
product use in cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17:176-
181.
Renton MC, McClelland DB, Sinclair CJ. Use of blood products in car-
diac surgery. Perfusion 1997;12:157-162.
Sharma S, Cooper H, Ivory JP. An audit on the blood transfusion requi-
rements for revision arthroplasty. Ann R Coll Surg Engl 2002;84:269-272.
Thurer RL. Blood transfusion in cardiac surgery. Can J Anaesth 2001;48
(Suppl 4):6-12.
Tzilinis A, Lofman AM, Tzarnas CD. Transfusion Requirements for
TRAM Flap Postmastectomy Breast Reconstruction. Ann Plast Surg
2003;50:623-627.
Usal H, Nabagiez J, Sayad P, Ferzli GS. Cost effectiveness of routine
type and screen testing before laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc
1999;13:146-147.
Van Klei WA, Moons KGM, Rheineck-Leyssius AT, et al. Validation of
a clinical prediction rule to reduce preoperative type and screen procedu-
res. Br J Anaesth 2002; 89:221-225.
Van Klei WA, Moons KGM, Rheineck-Leyssius AT, Knape JTA,
Rutten CLG, Gobbee DE. A reduction in Type and Screen: preoperative
prediction of RBC transfusions in surgery procedures with intermediate
transfusion risks. Br J Anaesth 2001;87:250-257.
Vibhute M, Karmath SK, Shetty A. Blood utilisation in elective general
surgery cases: requeriments, ordering and transfusion practices. J
Postgrad Med 2000;46:13-17.
938
APNDICE I
REVISIN RPIDA DE LOS HEMODERIVADOS
A. Componentes eritrocitarios
Concentrado de Hemates (CH)
PRUEBA CRUZADA Obligatoria.
VOLUMEN APROXIMADO 340-400mL SAG-MANITOL o soluciones aditivas.
250-360 mL CPDA-1.
CADUCIDAD 35 das CPDA-1, y 42 das en soluciones aditivas.
HEMATOCRITO 55-65 % Soluciones aditivas.
70-80 % CPDA-1.
ALMACENAMIENTO 1-6 C en nevera termometrada del Banco de Sangre.
DESCRIPCIN Contiene los eritrocitos de una unidad de donacin de
sangre entera, una cantidad pequea de plasma y antico-
agulante, y para las unidades con SAG-MANITOL o
soluciones aditivas, aproximadamente 110 mL de solu-
cin aditiva. Se espera que la transfusin de una unidad
de concentrado de hemates aumente la hemoglobina 1-
1.5 g/dL en un paciente de 70 Kg.
TIEMPO DE 45 minutos, siempre y cuando existan muestras sangu-
PREPARACIN neas previas del paciente en el Banco de Sangre.
INDICACIONES Pacientes cuyo dficit fundamental es la capacidad de
transportar oxgeno por falta de hemates y que no puede
ser corregido por terapia alternativa. Debe determinarse
la hemoglobina o hematocrito antes de cada transfusin
excepto en el caso de hemorragia severa. Normalmente
se indica cuando la Hb es inferior a 6 g/dL. Raramente se
administra cuando la Hb es superior a 10 g/dL.
CONTRAINDICACIONES Anemias tratables farmacolgicamente. Anemias crni-
cas sin tratamiento pero asintomticas.
NORMAS DE PETICION En impreso de solicitud de hemoderivados, indicando
cantidad y grado de urgencia.
939
Concentrado de hemates lavados (CHL)
VOLUMEN APROXIMADO 220 mL.
CADUCIDAD 24 horas despus del procedimiento de lavado.
ALMACENAMIENTO 1-6C en nevera termometrada del Banco de Sangre.
TIEMPO DE 12-24 horas. Este componente se pide especialmente al
PREPARACIN Banco de sangre.
DESCRIPCIN Es una unidad de CH que se ha lavado y resuspendido en
una solucin salina. Si se solicitan CH Lavados para un
paciente y seguidamente se cancelan, el personal del Banco
de Sangre intentar asignar el componente a otro paciente.
INDICACIONES La prevencin de reacciones alrgicas severas a las pro-
tenas del plasma, sobre todo en los pacientes con anti-
cuerpos de tipo anti-IgA, hemoglobinura paroxstica
nocturna, e hiperpotasemia.
NORMAS DE PETICIN En impreso de solicitud de hemoderivados, indicando
Concentrado de hemates filtrado leucoreducido (CHLF)

VOLUMEN APROXIMADO 330-400 mL SAG-MANITOL o soluciones aditivas.
250-360 mL CPDA-1.
CADUCIDAD 35 das CPDA-1, y 42 das en soluciones aditivas.
TIEMPO DE PREPARACIN 45 minutos, siempre y cuando existan muestras sangu-
neas previas del paciente en el Banco de Sangre.
DESCRIPCIN Una unidad de CH que ha sido leucoreducida en el
momento de su coleccin en el centro mediante proceso
de filtracin, o una unidad de CH que se transfunde con
un filtro especial leucoreductor. Esto produce la infusin
de menos de 5 106 de leucocitos por componente.
INDICACIONES Pacientes de que tienen una historia documentada de
importantes y reiteradas reacciones febriles no hemolti-
cas. Este componente es considerado equivalente a los
componentes seronegativos para el CMV ya que reduce
el riesgo de transmisin de citomegalovirus (CMV), si
bien no totalmente, y para reducir el riesgo de refracta-
riedad a la transfusin de plaquetas.
940
Concentrado de hemates congelados desglicerolizados
VOLUMEN APROXIMADO 200 mL.
CADUCIDAD 24 horas despus de la desglicerolizacion.
TIEMPO DE PREPARACIN 12-24 horas. Este componente se pide especialmente al
Banco de sangre y al Centro de Transfusiones.
DESCRIPCIN Una unidad de CH congelado en glicerol, que es un agen-
te crioprotector y que debe posteriormente eliminarse antes
de la transfusin. Esto se consigue, una vez descongelado,
con lavados de soluciones salino-glucosadas, y resuspendi-
da en suero salino con un 2% de dextrosa. El producto final
contiene ms del 80% de los hemates originales. Si este
componente se ordena para un paciente y seguidamente se
cancela, se utilizara inmediatamente en otros pacientes.
INDICACIONES Conservacin de unidades de CH en pacientes con pro-
blemas complejos de anticuerpos. Tambin pueden guar-
darse unidades de CH en pacientes para su posterior uti-
lizacin como transfusin autloga (si bien el proceso es
bastante costoso). El uso de CH congelados para preve-
nir reacciones transfusionales febriles han sido suplanta-
do por el uso de CH leucoreducidos por filtracin.
Sangre completa de donacin autloga

PRUEBA CRUZADA Requerida para los componentes eritrocitarios.
CADUCIDAD 21 a 42 das dependiendo del anticoagulante.
Deben fijarse el nmero de donaciones y las unidades coleccio-
nadas, por lo menos de cuatro semanas antes de la fecha pro-
puesta de uso.
DESCRIPCIN Sangre entera coleccionada de un paciente/donante y guardada
para el uso futuro.
INDICACIONES Paciente con una hemoglobina superior a 11 gr/dL (>33% hemato-
crito) que no est bacterimico y que va a ser sometido a ciruga
programada durante un periodo de fechas en donde se puede pro-
gramar el calendario de las donaciones. Debe darse a los pacientes
tratamiento frrico oral. Pueden hacerse donaciones en cualquier
centro de donacin de sangre autorizado o Banco de Sangre hospi-
talario. Debe notificarse de antemano y constar en la unidad que el
paciente est donando sangre para uso autlogo. La sangre de
donacin autloga en ciertas circunstancias puede congelarse y
almacenarse para periodos largos de tiempo. Es necesario indicar y
programar las acciones adicionales para congelar y desglicerolizar.
941
NORMAS DE En impreso de solicitud de hemoderivados, indicando cantidad
PETICIN y fecha probable de intervencin quirrgica o utilizacin de las
unidades.
Hemoderivados irradiados
CADUCIDAD La caducidad de los hemoderivados eritrocitarios irradia-
dos se reduce a no ms que 28 das tras la fecha de irra-
diacin o la caducidad original si sta lo hace ms pronto.
TIEMPO DE PREPARACIN Un 15 minutos adicionales se exigen preparar compo-
nentes irradiados.
DESCRIPCIN Los componentes de sangres se expusieron a aproxima-
damente a 2500 cGy. Todos los componentes excepto los
componentes de clulas de progenitoras, plasma fresco
congelado y crioprecipitado deben irradiarse.
INDICACIONES Pacientes que estn en alto riesgo de enfermedad del injer-
to contar el husped. Esto incluye a pacientes que presen-
tan inmunodeficiencias congnitas, alteracin del estado
inmune secundario a neoplasia, o en neonatos que precisan
una transfusin intrauterina. Tambin puede indicarse para
los receptores de transplante de mdula sea o pacientes
que sufren tratamiento intensivo con agentes quimioterpi-
cos. Se irradian unidades de donantes dirigidos para preve-
nir la enfermedad del injerto contra el husped.
CONTRAINDICACIONES Los concentrados de hemates irradiadas aumentan los
niveles de potasio plasmtico.
cantidad de componente irradiado y el orden de su admi-
nistracin.
B. Componentes plaquetarios
Concentrado de plaquetas de donacin de sangre
PRUEBA CRUZADA No necesaria. Se precisa una muestra de sangre para
determinar ABO y Rh del paciente. Se deben transfundir
plaquetas Rh compatibles.
VOLUMEN APROXIMADO 30-60 mL/unidad; normalmente agrupadas como un pool
de 4-6 unidades para un volumen total de 200-250 mL.
CADUCIDAD 5 das tras su obtencin.
ALMACENAMIENTO 20-24 C (temperatura ambiente) en constante y suave
agitacin continua. No REFRIGERAR. No guardar uni-
dades en habitaciones de pacientes o en quirfanos.
TIEMPO DE PREPARACIN 20 minutos.
942
DESCRIPCIN Cada unidad de plaquetas contiene un mnimo de 5.5 1010
plaquetas en 50 mL de plasma del donante. Las plaquetas se
agrupan normalmente en un pool de 4-6 unidades que
contienen 3.0 a 5.0 1011 plaquetas en aproximadamente
300 mL de plasma (30-60 mL de cada donante). El produc-
to puede leuco-reducirse en el momento de preparacin por
el Banco de sangre o por el uso de filtros especiales leuco-
reductores durante su administracin. Esto produce la infu-
sin de menos de 8.3 105 leucocitos por componente.
RECUENTOS Se recomienda realizar recuentos plaquetarios, 1 hora y 24
PLAQUETARIOS horas post-transfusin, para evaluar la respuesta.
INDICACIONES Tratamiento de la trombocitopenia o defectos de la funcin
plaquetaria. Las peticiones deben ser corroboradas por prue-
bas de la coagulacin apropiadas y los datos clnicos. El uso
profilctico de este componente para un paciente tromboci-
topnico que no est sangrando no se indica si la cifra de
plaquetas es superior a 10 109/L. Pacientes que general-
mente sufren procedimientos quirrgicos mayores deben
tener cifras del plaquetas sobre 70 109/L para una hemos-
tasia eficaz. Cada unidad de plaquetas de donante aumenta-
r la cifra de plaquetas de un adulto, en aproximadamente 5-
10 109/L en condiciones normales, aunque la respuesta
clnica a las transfusiones de plaquetas disminuye en casos
de fiebre, hiperesplenismo, infeccin, y presencia de anti-
cuerpos a los antgenos de plaquetarios. Raramente se indi-
ca si la cifra de plaquetas es >100,000 a menos que hayan
trastornos del funcionamiento plaquetar.
CONTRAINDICACIONES La transfusin de plaquetas a los pacientes con prpura trom-
btica trombocitopnica (PTT) o el trombocitopenia inducida
por heparina, est contraindica absolutamente, excepto en
casos de hemorragia vida-amenazante, ya que puede presen-
tarse un cuadro de coagulacin intravascular diseminada fatal.
La transfusin de plaquetas en pacientes con prpura trombo-
citopnica idioptica (PTI) o prpura post-transfusional es
ineficaz, debido al corto tiempo de supervivencia intravascu-
lar, aunque pueden usarse en el momento de esplenectoma.
COMPATIBILIDAD Se seleccionaran plaquetas ABO y Rh compatibles y se pro-
porcionarn para la transfusin. Si esto no es factible debido a
las existencias limitadas y/o la necesidad urgente por el com-
ponente, pueden administrarse ABO y/o Rh incompatibles.
INCOMPATIBILIDAD Rh Puede ser aconsejable administrar inmunoglobulina anti- D
a pacientes Rh-negativos seleccionados, que reciben plaque-
tas de donantes Rh-positivos, ya que puede presentarse una
sensibilizacin a los antgenos de los hemates, que aunque
escasos, estn presentes en los concentrados de plaquetas.
NORMAS DE PETICIN En impreso de solicitud de hemoderivados, indicando canti-
dad y grado de urgencia.
943
Concentrado de plaquetas de aferesis (donante nico)
PRUEBA CRUZADA Puede requerirse en pacientes con anticuerpos antipla-
quetarios, con el fin de asegurar un buen rendimiento
transfusional.
VOLUMEN APROXIMADO 200-350 mL.
CADUCIDAD 24 horas a 5 das dependiendo del sistema de coleccin
ALMACENAMIENTO 20-24 C (temperatura ambiente) en constante y suave
agitacin continua. No REFRIGERAR.
TIEMPO DE PREPARACIN 24-48 horas despus de la peticin inicial.
DESCRIPCIN Cada unidad de este componente es obtenida por afre-
sis automatizada de un donante y contiene un mnimo de
3 1011/L de plaquetas (el equivalente de plaquetas al
contenido en un pool de 5-6 unidades de plaquetas de
donacin de unidades de sangre) ms 200-350 mL de
plasma con dextrosa y CDA como anticoagulante. Una
vez leucoreducida contiene menos de 5 106 leucocitos
residuales.
INDICACIONES Tratamiento de la trombocitopenia o defectos de la fun-
cin plaquetaria. Las peticiones deben ser corroboradas
por pruebas de la coagulacin apropiadas y los datos cl-
nicos. El uso profilctico de este componente para un
paciente trombocitopnico que no est sangrando no se
indica si la cifra de plaquetas es superior a 10 109/L.
Pacientes que generalmente sufren procedimientos qui-
rrgicos mayores deben tener cifras del plaquetas sobre
70 109/L para una hemostasia eficaz. Cada unidad de
plaquetas de donante aumentar la cifra de plaquetas de
un adulto, en aproximadamente 5-10 109/L en condi-
ciones normales, aunque la respuesta clnica a las trans-
fusiones de plaquetas disminuye en casos de fiebre, hipe-
resplenismo, infeccin, y presencia de anticuerpos a los
antgenos de plaquetarios. Raramente se indica si la cifra
de plaquetas es >100,000 a menos que hayan trastornos
del funcionamiento plaquetar. Se utilizan especialmente
en pacientes politransfundidos para disminuir la refracta-
riedad a la transfusin.
PLAQUETAS Se utilizan donantes HLA-compatibles, tras determinar
HLA-COMPATIBLES el tipo de HLA del paciente, en aquellos casos que exis-
te un estado de refractariedad a la transfusin de plaque-
tas. El diagnstico de este estado est basado en conside-
raciones clnicas y en la falta del aumento anticipado en
la cifra de plaquetas a los 10 minutos, la hora y las 24
horas, despus de la transfusin con plaquetas de pool
o de afresis.
944
C. Componentes granulocitarios
Concentrado de granulocitos de afresis
PRUEBA CRUZADA Requerida.
CADUCIDAD 24 horas.
ALMACENAMIENTO 20-24 C (temperatura ambiente) no REFRIGERAR.
TIEMPO DE PREPARACIN 24-48 horas despus de la peticin inicial.
DESCRIPCIN Cada unidad contiene aproximadamente 1 1010 granu-
locitos obtenidos de un solo donante por afresis auto-
matizada. Este componente contiene 20-50 mL de hema-
tes y puede contener plaquetas.
INDICACIONES Pacientes leucopnicos infectados con una cifra de gra-
nulocitos inferior a 0.5 109/L y que no han respondido
a las 48 horas de un tratamiento antibitico apropiado.
Consultar al Banco de Sangre antes de pedir concentrado
de granulocitos.
CONTRAINDICACIONES En general, las reacciones severas a la transfusin de este
componente o una ausencia de respuesta teraputica des-
pus de 14 das de administracin, deben plantear su inte-
rrupcin. Tambin deben interrumpirse las transfusiones
de granulocitos cuando el paciente se vuelve afebril, o
cuando la cifra del granulocitos excede de 1.0 109/L.
Excepto en circunstancias excepcionales, no se indican
transfusiones de granulocitos cuando no hay ninguna
expectativa de que la mdula sea del paciente se recupe-
re para producir un nmero adecuado de granulocitos.
DISPONIBILIDAD Este componente estar disponible para la transfusin
una vez efectuada la afresis y debe transfundirse inme-
diatamente para asegurar el mximo beneficio.
D. Hemoderivados plasmticos
Plasma fresco congelado (PFC)
determinar ABO y Rh del paciente. Administrar unidades
de PFC ABO compatibles.
CADUCIDAD 1 ao congelado a ms de 30 C. 24 horas despus de
descongelar. Para asegurar el mximo beneficio al
paciente, el plasma debe infundirse dentro de las 6 horas
siguientes a su descongelacin.
945
ALMACENAMIENTO Despus de descongelar, 1-6 C en una nevera ter-
mometrada del Banco de Sangre. Devolver la unidad
al Banco de Sangre inmediatamente si no se ha uti-
lizado.
TIEMPO DE PREPARACIN 30 minutos.
DESCRIPCIN Cada unidad de Plasma Fresco Congelado (PFC),
contiene el plasma obtenido por centrifugacin y
separacin de una unidad de sangre entera. Contiene
aproximadamente 400 mg de fibringeno y factores
de coagulacin en proporciones variables (V, VII, IX,
XI, Antitrombina III, y protenas C y S). Cada unidad
de PFC se ha congelado dentro de las ocho horas de
su coleccin para minimizar la prdida de los facto-
res de coagulacin V y VIII. Los datos publicados
indican que despus de 5 das de almacenamiento en
el congelador y una vez descongelado el plasma
retiene el 80% de actividad del Factor VIII y el 90%
del Factor V. Otras protenas del plasma no son alte-
radas por el almacenamiento. El plasma tiene el
mismo riesgo de transmisin de enfermedades que
los componentes eritrocitarios. El PFC no contiene
plaquetas.
INDICACIONES Hemorragias activas en pacientes con una deficiencia
documentada de Factor V de la coagulacin, o por
dficit de otros factores que no disponen de concen-
trados especficos, o bien stos estn contraindica-
dos. Se tratan mejor los pacientes que requieren fac-
tor VIII de la coagulacin con concentrados de F.VIII
(disponible en Farmacia). En pacientes con dficit
mltiples de factores o enfermedad heptica grave,
que van a ser sometidos a intervenciones quirrgicas.
En el tratamiento de la Prpura Trombtica
Trombocitopnica. En el tratamiento de la coagula-
cin intravascular diseminada. Tambin puede usarse
para la correccin del efecto de los anticoagulantes
orales en situaciones agudas.
CONTRAINDICACIONES Alteraciones de la coagulacin que pueden corregir-
se farmacolgicamente o por concentrados de facto-
res. Como expansor de volumen o como aporte nutri-
tivo. El plasma no se indica como uso profilctico
cuando el tiempo de protrombina es inferior a 18
segundos
NORMAS DE PETICIN En impreso de solicitud de hemoderivados, indican-
do cantidad y grado de urgencia. Teniendo en cuenta
que se descongelar inmediatamente para ser utiliza-
do. No se reserva.
946
Crioprecipitado (CRI)
determinar ABO y Rh del paciente. No es necesario
administrar unidades de CRI ABO compatibles.
VOLUMEN APROXIMADO 5-20 mL por bolsa.
CADUCIDAD 1 ao congelado a ms de 30 C. 6 horas despus de
descongelar. Para asegurar el mximo beneficio al
paciente, el crioprecipitado debe infundirse dentro de las
2 horas siguientes a su descongelacin.
ALMACENAMIENTO Despus de descongelar, 1-6 C en una nevera termome-
trada del Banco de Sangre. Si bien debe transfundirse
inmediatamente.
TIEMPO DE 30 minutos. Una vez descongelado, se resuspende con
PREPARACIN suero salino en unos 20-30 mL.
DESCRIPCIN Se obtiene a partir del PFC y contiene la fraccin globu-
lnica del plasma. Cada unidad contiene aproximada-
mente: 80-120 UI de Factor VIII, 150-250 mg de fibri-
ngeno, 30-50 mg de fibronectina; y entre el 40-70% de
factor von Willebrand y el 30% de Factor XIII presente
en el plasma original.
INDICACIONES El tratamiento de pacientes con la enfermedad de von
Willebrand y el tratamiento del dficit de Factor XIII.
Concentrados de Factor VIII se encuentran disponibles
en Farmacia, y es el producto de eleccin para la mayo-
ra de los hemoflicos. CRI sirve como un aporte tera-
putico de fibringeno. Puede indicarse cuando el fibri-
ngeno es inferior 100 mg/dL, y en los casos de coagu-
lacin intravascular diseminada. Tambin puede ser de
utilidad en los pacientes quirrgicos con una ditesis
hemorrgica debida a la uremia.
CONTRAINDICACIONES Alteraciones de la coagulacin que pueden corregirse
farmacolgicamente o por concentrados de factores.
Alteraciones de la coagulacin debidas a dficit o altera-
ciones no conocidas, de factores inexistentes en una uni-
dad de CRI.
cantidad y grado de urgencia. Teniendo en cuenta que se
descongelar inmediatamente para ser utilizado. No se
reserva.
947
Inmunoglobulina inmune anti-D (Rh) (RhIG)
PRESENTACIN Viales de 250 gr, 300 gr y 500 gr conteniendo 1.250 UI,
1.500 UI y 2.500 UI respectivamente.
ALMACENAMIENTO Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de
ser reconstituido y administrado.
NOMBRE COMERCIAL Gamma anti-D Grifols, Rhesogamma, Inmunoglob
humana anti-D Resuman Berna y Globulina Lloren anti-
Rh. Se dispone de un preparado intravenoso: WinRho
SDF.
DESCRIPCIN Una unidad de Inmunoglobulina Anti-D (RhIG) es una
solucin estril de la fraccin globulina gamma purificada
obtenida de plasma de donantes sanos con elevado conteni-
do en anticuerpos Rho.
INDICACIONES Profilaxis de la inmunizacin contra el antgeno D (Rho)
en mujeres Rh negativas y mujeres D u positivas.
Profilaxis de la inmunizacin al factor D (Rho) en perso-
nas Rh negativas tras recibir transfusiones incompatibles
que contengan concentrados de hemates Rh positivos.
Tratamiento de la Prpura trombopnica idioptica en
pacientes Rh positivos a los que no se les ha realizado una
esplenectoma.
CONTRAINDICACIONES Historia de alergia a las inmunoglobulinas homlogas.
Pacientes con dficit de IgA que tengan anticuerpos anti-
IgA. No administrar por va intravascular (riesgo de
shock).
ADMINISTRACIN La RhIG debe administrase por va intramuscular y muy
lentamente. En caso de pacientes con trombopenia o trastor-
nos de la coagulacin en los que est contraindicada la
administracin intramuscular, puede utilizarse la va subcu-
tnea con posterior presin. En caso de ser necesaria la
administracin de dosis elevadas (ms de 5 mL), se aconse-
ja la administracin en dosis fraccionadas y en distintas
regiones anatmicas.
Antitrombina III (AT-III)

PRESENTACIN Se presentan en viales con 500 UI o 1.000 UI.
NOMBRE COMERCIAL Anbin, Anbinex, Kybernin.
DESCRIPCIN La antitrombina III (AT-III) es una glicoprotena (-2 glo-
bulina) de peso molecular de 65.000 daltons que es el prin-
cipal inhibidor de la coagulacin sangunea.
948
INDICACIONES Tratamiento de las complicaciones tromboemblicas en
pacientes con dficit congnito de AT-III. Profilaxis de las
complicaciones tromboemblicas en caso de dficit cong-
nito de AT-III cuando concurren factores desencadenantes
(ciruga, fracturas, embarazo a trmino, encamamiento
prolongado). Tratamiento del dficit adquirido de AT-III:
insuficiencia heptica aguda con coagulacin intravascular
diseminada, hemodilisis, ciruga cardiaca con circulacin
extracorprea de larga duracin. En pacientes con sndro-
me nefrtico y perdida de AT-III, en casos de ciruga
mayor grandes hemorragias y fenmenos trombticos
agudo, siempre que los niveles de AT-III sean inferiores al
70%. Tratamiento de la coagulacin intravascular disemi-
nada (CID).
CONTRAINDICACIONES Historia de reacciones alrgicas a los componentes de la
preparacin. Asociado a la administracin simultnea de
heparina, pueden presentarse complicaciones hemorrgicas.
ADMINISTRACIN Se administra lentamente por va endovenosa con una
velocidad que no debe superar los 0.8 mL/Kg/minuto. Una
vez reconstituida, debe ser administrada inmediatamente
en un plazo inferior a los 15 minutos.
Inmunoglobulinas IV (IVIG)
PRESENTACIN Soluciones al 5% y al 10% de IVIG que contienen 500,
2.500, 5.000 y 10.000 mgr.
NOMBRE COMERCIAL Flebogama, Gammagard, Endobulin.
DESCRIPCIN Los concentrados intravenosos de inmunoglobulinas
(IVIG) son soluciones de Inmunoglobulina G (IgG) de alta
pureza y amplio espectro de anticuerpos frente a agentes
infecciosos, con niveles muy bajos de IgM e IgA.
INDICACIONES Como sustitucin de anticuerpos (efecto anti-infeccioso):
Tratamiento sustitutivo en pacientes afectos de diversos sn-
dromes de inmunodeficiencia primaria, en especial: agamma-
globulinemia congnita, hipogammaglobulinemia congnita,
inmunodeficiencia comn variable, sndrome de Wiskott-
Aldrich, inmunodeficiencia combinada severa. Tratamiento
sustitutivo en nios con SIDA congnito e infecciones bacte-
rianas de repeticin. En pacientes sometidos a Transplante de
mdula sea para prevenir infecciones bacterianas y la enfer-
medad del injerto contra el husped. Profilaxis de las infec-
ciones bacterianas en pacientes con Leucemia Linftica cr-
nica (LLC), Mieloma mltiple, e Hipogammaglobulinemia.
949
Como modulador del sistema inmune: Prpura trombocitop-
nica idioptica. Enfermedad de Kawasaki. Polineuropata
crnica desmielinizante. Miopatas inflamatorias (Dermato-
miosistis y Polimiositis). Miastenia gravis. Sndrome de
Guillain-Barr. Pnfigo vulgar. Anemia hemoltica autoinmu-
ne IgG con anemia sintomtica. Aplasia de clula roja por
infeccin de Parbovirus B19 y anemia severa.
CONTRAINDICACIONES Historia de alergia a las inmunoglobulinas homlogas.
ADMINISTRACIN Los concentrados de IVIG deben administrarse por va
endovenosa a una velocidad de infusin de 0.01-0.02
mL/Kg/minuto durante los primeros treinta minutos; si el
paciente no experimenta ningn efecto secundario o sensa-
cin de malestar, puede aumentarse el ritmo de infusin a
0.04 mL/Kg/minuto; en caso de que aparezca sintomatolo-
ga adversa, deber reducirse el ritmo de infusin a niveles
tolerables por el paciente.
Albmina humana (ALBH)

PRESENTACIN Se presenta en soluciones del 5% y 20%, en cantidades de
10 mL, 50 mL y 100 mL.
ALMACENAMIENTO Entre 2-8 C, con una caducidad de 5 aos.
NOMBRE COMERCIAL Albmina humana Grifols, Albmina humana Behring,
Albmina humana Berna.
DESCRIPCIN La albmina humana (ALBH) es una protena plasmtica
con un peso molecular de 69.000 daltons, cuyo volumen
total en el organismo es entre 4-5 gr/Kg de peso. Se obtiene
del plasma humano procedente de donantes sanos por com-
paas farmacuticas empleando tcnicas de fraccionamien-
to de Cohn junto con la pasteurizacin e inactivacin vrica.
INDICACIONES Reposicin en pacientes con perdida importante de albmi-
na: grandes quemados, sohck hipovolmico por hemorragia
masiva, cirrosis heptica aguda. Sndrome nefrtico infantil
con grandes edemas.
CONTRAINDICACIONES Pacientes con historia de reacciones alrgicas a los preparados
de ALBH. En pacientes que presentan condiciones de riesgo
para desarrollar una situacin de hipervolemia. Como aporte
energtico en las deficiencias nutricionales. En pacientes con
procesos hepticos crnicos, cuyas anomalas en la produc-
cin de albmina, no se corrigen mediante su administracin.
ADMINISTRACIN Por va intravenosa. No administrar ALBH si la coloracin
del producto es turbia o existen precipitados o partculas.
Una vez abierto el frasco, la administracin debe realizarse
inmediatamente o en 4 horas como mximo. No precisa fil-
tro para su administracin. La velocidad de infusin reco-
mendada es de 2-4 mL/minuto para las soluciones el 5%, y
de 1 mL/minuto para las soluciones al 20%.
950
Concentrados de factor VII
PRESENTACIN Viales en presentaciones de 60, 120 y 240 KUI.
ALMACENAMIENTO Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el
momento de ser reconstituido y administrado
NOMBRE COMERCIAL Novosen.
DESCRIPCIN Los concentrados de Factor VII activado de origen
recombinante, aumentan la formacin de factores IX
activado, X activado y trombina, por accin directa
sobre el factor X activado, que es necesario para la con-
versin de protrombina en trombina, y posterior activa-
cin del fibringeno para formar fibrina y desarrollar el
trombo. Se obtienen por ingeniera gentica, y estructu-
ralmente son similares al Factor VII activado derivado
del plasma humano.
INDICACIONES Tratamiento de los fenmenos hemorrgicos en pacien-
tes afectos de Hemofilia congnita o adquirida, que
presentan inhibidores a los factores de la coagulacin
VII o IX en valores superiores a 10 Unidades Bethesda
(UB), o tienen valores inferiores a 10 UB pero se espe-
ra que no tenga respuesta alta a la administracin de
Factores VIII y/o IX. Profilaxis en intervenciones qui-
rrgicas en pacientes afectos de Hemofilia congnita o
adquirida, que presentan inhibidores a los factores de la
coagulacin VII o IX en valores superiores a 10 UB, o
tienen valores inferiores a 10 UB pero se espera que no
tenga respuesta alta a la administracin de Factores
VIII y/o IX.
CONTRAINDICACIONES Pacientes con enfermedad arterioesclertica avanzada,
con sndrome de coagulacin intravascular disemina-
da, y/o con sndrome traumtico por aplastamiento, por
el riesgo de desarrollar un efecto trombognico. No
administrar conjuntamente con concentrados de facto-
res del complejo protrombnico, al potenciarse y
aumentar el riesgo de aparicin de fenmenos tromb-
ticos. Pacientes con problemas alrgicos a las protenas
bovinas o de los ratones hmsters.
ADMINISTRACIN El producto debe llevarse a temperatura ambiente o
corporal antes de su administracin que es exclusiva-
mente intravenosa, mediante inyeccin directa en bolo,
sin mezclar con otras soluciones, entre los 2 y 5 minu-
tos tras su reconstitucin.
951
Concentrados de factor VIII
PRESENTACIN Presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI.
NOMBRE COMERCIAL Factores purificados: Fandhi, Haemate-P, Beriate-P,
Hemofil-M, Monoclate-P. Factores recombinantes:
Kogenate, Helixate, Recombinante, ReFacto.
DESCRIPCIN El Factor VIII es una protena de la coagulacin que inter-
viene como cofactor enzimtico en el proceso de la coagu-
lacin sangunea. Los concentrados de Factor VIII purifica-
dos se obtienen a partir de plasma humano de donantes
sanos, mediante diversas tcnicas de fraccionamiento. El
Factor VIII de la coagulacin recombinante es una glico-
protena secretada por clulas de hmster sometidas a inge-
niera gentica.
INDICACIONES Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en
pacientes diagnosticados de Hemofilia A y enfermedad de
von Willebrand. Profilaxis y tratamiento de los episodios
hemorrgicos en pacientes diagnosticados de dficit adqui-
rido del Factor VIII. Tratamiento y profilaxis de los episo-
dios hemorrgicos en pacientes con Hemofilia A y enferme-
dad de von Willebrand con ttulo bajo de anticuerpos contra
el Factor VIII (inferiores a 10 UB), si siguen respondiendo
al tratamiento.
CONTRAINDICACIONES Pacientes con historia de reacciones alrgicas a los compo-
nentes de la preparacin. Pacientes con anticuerpos inhibi-
dores del Factor VIII, superiores a 10 UB.
ADMINISTRACIN El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corpo-
ral antes de su administracin que es exclusivamente intra-
venosa. Una vez reconstituido debe utilizarse en un plazo
mximo de 3 horas. La velocidad de infusin no debe sobre-
pasar los 10 mL/minuto para evitar reacciones vasomotoras,
utilizando el equipo de perfusin y el filtro que se propor-
ciona con el vial.
Concentrados de factor IX
PRESENTACIN En presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI (Mononine,
Factor IX Grifols y Benefix), de 600 UI y 1.200 UI
(Immune Stim Plus), y de 1.500 UI (Factor IX Grifols).
NOMBRE COMERCIAL Factores purificados: Mononine, Factor IX Grifols,
Immune Stim Plus. Factores recombinantes: Benefix.
952
DESCRIPCIN El Factor IX de la coagulacin, sintetizado en el hgado
dependiente de la vitamina K, es una glicoprotena de cadena
nica.Los concentrados de Factor IX purificados, obtenidos
de plasma humano procedente de donantes sano, mediante
diversas tcnicas de purificacin e inactivacin vrica.
INDICACIONES Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas en pacien-
tes con dficit de Factor IX, Hemofilia B o enfermedad de
Christmas. Profilaxis de las complicaciones hemorrgicas
en pacientes con dficit de Factor IX, Hemofilia B o enfer-
medad de Christmas. Profilaxis de las complicaciones
hemorrgicas en pacientes con dficit de Factor IX,
Hemofilia B o enfermedad de Christmas. Profilaxis y trata-
miento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnos-
ticados de dficit adquirido del Factor IX.
nentes de la preparacin. Pacientes con anticuerpos inhibi-
dores del Factor VIII, superiores a 10 UB.
pasar los 10 mL/minuto para evitar reacciones vasomotoras,
utilizando el equipo de perfusin y el filtro que se propor-
ciona con el vial.
Concentrado de factor IX-X

PRESENTACIN Viales en presentaciones de 600 y 1200 UI.
ser reconstituido y administrado
NOMBRE COMERCIAL Factores IX-X P Behring .
DESCRIPCIN El Factor IX de la coagulacin, sintetizado en el hgado
dependiente de la vitamina K, es una glicoprotena de cade-
na nica con un peso molecular de 56.000 daltons, y que
presenta en condiciones normales una concentracin plas-
mtica de 3-5 g/mL. El Factor IX puede activarse por el
factor XI activado (va intrnseca) o por un complejo cons-
tituido por Factor VII activado, factor tisular y iones de cal-
cio (va extrnseca).El Factor X de la coagulacin, sintetiza-
do en el hgado dependiente de la vitamina K, es una glico-
protena de cadena nica con un peso molecular de 59.000
daltons, y que presenta en condiciones normales una con-
centracin plasmtica de 0.8-1 mg/mL. El Factor X es el
punto de convergencia de la va extrnseca e intrnseca de
la coagulacin, y su forma activada es la enzima responsa-
ble de la activacin de la protrombina.
953
INDICACIONES Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas en pacien-
tes con dficit de Factor IX, Hemofilia B o enfermedad de
Christmas. Profilaxis de las complicaciones hemorrgicas
en pacientes con dficit de Factor IX, Hemofilia B o enfer-
medad de Christmas. Profilaxis de las complicaciones
hemorrgicas en pacientes con dficit de Factor IX,
Hemofilia B o enfermedad de Christmas. Profilaxis y trata-
ticados de dficit adquirido del Factor IX. Profilaxis y trata-
ticados de dficit adquirido del Factor X.
CONTRAINDICACIONES Pacientes con con hipersensibilidad conocida a las protenas
plasmticas, enfermedad arterioesclertica avanzada, infar-
to de miocardio o trombosis recientes, con sndrome de coa-
gulacin intravascular diseminada, historia alrgica a la
heparina que han presentado cuadros de trombocitopenia.
venosa, mediante inyeccin directa en bolo, sin mezclar con
otras soluciones, entre los 2 y 5 minutos tras su reconstitu-
cin, y a 4 mL/minuto.
Concentrados de factores del complejo protrombinico

PRESENTACIN Viales en presentaciones de 600 UI.
NOMBRE COMERCIAL Prothromplex Immuno TIM4.
DESCRIPCIN El complejo protrombnico del Factor IX es una combina-
cin de los factores de la coagulacin dependientes de la
vitamina K, que se encuentran en el plasma normal.
Contiene Factor IX, Factor II, Factor VII y Factor X. Se
obtienen del plasma humano mediante fraccionamiento y
purificacin utilizando diversas tecnologas.
INDICACIONES Graves accidentes hemorrgicos en pacientes con deficien-
cias congnitas de los factores que contiene el producto, en
especial dficit de Factor IX, Factor VII y Factor X. Profilaxis
de fenmenos hemorrgicos en pacientes con deficiencias
congnitas de los factores que contiene el producto, en espe-
cial dficit de Factor IX, Factor VII y Factor X, y que van a
ser sometidos a intervenciones quirrgicas. Reversin inme-
diata del efecto de los anticoagulantes orales (dicumarnicos)
cuando existe una hemorragia severa con riesgo vital inmi-
nente o como profilaxis ante una intervencin quirrgica
inmediata, o en casos de pacientes con grave sobrecarga cir-
culatoria en las situaciones anteriores. En pacientes con defi-
ciencia de vitamina K, donde pueden encontrarse niveles
bajos de Factores II, VII, IX y X, ante cuadros hemorrgicos
o como profilaxis en intervenciones quirrgicas.
954
CONTRAINDICACIONES En pacientes con signos de fibrinolisis o coagulacin intra-
vascular diseminada. En pacientes con alto riesgo de trom-
bosis, angor pectoris e infarto agudo de miocardio.
cin, y a una velocidad mxima de 3 mL/minuto.
Concentrados de complejos coagulante antiinhibidor

PRESENTACION Viales en presentaciones de 250 UF, 500 UF y 1.000 UF.
NOMBRE COMERCIAL FEIBA Immuno TIM 4.
DESCRIPCIN Los concentrados del complejo coagulante inhibidor esta
formado por un conjunto de factores de la coagulacin obte-
nidos de plasma humano de donantes sanos mediante tcni-
cas de purificacin. Presentan una actividad FEIBA (activi-
dad superadora de la accin del inhibidor del Factor VIII)
estandarizada. Contiene Factor VII en su forma activada,
trombina, Factor X activado y Factor XI activado, en peque-
as cantidades; y Factores II, VII y X en concentraciones de
promedio de 1 unidad por unidad de actividad FEIBA, y
Factor VIII:C en proporcin de 0.1 unidad.
INDICACIONES Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en
pacientes diagnosticados de Hemofilia A, con inhibidores
adquiridos del Factor VIII. Profilaxis y tratamiento de los
episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de
dficit adquirido del Factor VIII, con inhibidores adquiridos
del Factor VIII. Profilaxis y tratamiento de los episodios
hemorrgicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia B,
con inhibidores adquiridos del Factor IX. Se ha descrito su
uso en pacientes no hemoflicos con inhibidores adquiridos
a factores XI y XII, y en pacientes con enfermedad de von
Willebrand e inhibidores a dicho factor.
nentes de la preparacin, con un mecanismo normal de la
coagulacin, con cuadros de coagulacin intravascular dise-
minada, con trombopenia severa, y no administrar conjunta-
mente con antifibrinolticos.
cin. La velocidad de infusin no debe sobrepasar las 2
UF/Kg/minuto para evitar reacciones.
955
Concentrados de factor XIII
PRESENTACIN Presentaciones de 250 UI, y 1.250 UI.
NOMBRE COMERCIAL Fibrogammin P.
DESCRIPCIN El Factor XIII es el responsable de la estabilizacin del co-
gulo formado, ya que es el factor que estabiliza la fibrina, se
trata de una transglutaminasa que forma puentes entre los
monmeros de fibrina, tras ser activada por la trombina. Los
concentrados de Factor XIII se obtienen por fraccionamien-
to industrial del plasma humano.
INDICACIONES Profilaxis y tratamiento de las complicaciones hemorrgicas
en pacientes con dficit congnito o adquirido, de Factor
XIII.
nentes de la preparacin. Administracin a pacientes que
han presentado recientemente episodios de trombosis.
ADMINISTRACIN El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corporal
antes de su administracin que es exclusivamente intraveno-
sa. Una vez reconstituido debe utilizarse en un plazo mxi-
mo de 3 horas. La velocidad de infusin no debe sobrepasar
los 0.8 mL/Kg/minuto para evitar reacciones, utilizando el
equipo de perfusin y el filtro que se proporciona con el vial.
Concentrados de fibrinogeno
PRESENTACIN Presentaciones de 1 gr y 1.5 gr.
NOMBRE COMERCIAL Haemocomplettan P, Fibrinogen Immuno, Clottagen.
DESCRIPCIN El Fibringeno es una glucoprotena presente en el plasma
con un peso molecular de 340.000 daltons, sintetizada por
las clulas hepticas y que participa en la hemostasia esta-
bilizando la agregacin plaquetaria y a travs de la forma-
cin del cogulo de fibrina. Es una protena soluble que se
transforma en fibrina (insoluble) por accin de la trombina.
Los concentrados de fibringeno se obtienen por fracciona-
miento industrial del plasma humano.
INDICACIONES Profilaxis y tratamiento de las complicaciones hemorrgicas
en pacientes con dficit congnito de Fibringeno y disfibri-
nogenemia (slo en aquellos casos con hemorragia docu-
mentada). Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas
secundarias a la disminucin del fibringeno en distintas
situaciones mdicas (coagulacin intravascular diseminada).
956
CONTRAINDICACIONES Pacientes con historia de reacciones alrgicas a los componen-
tes de la preparacin. Debe usarse con precaucin en pacientes
con riesgo de trombosis (enfermedad heptica, enfermedad
coronaria, embarazo y tratamiento con estrgenos).
pasar los 5 mL/minuto.
Concentrados de proteina C
PRESENTACIN Presentaciones de 500 UI y 1.000 UI. (derivadas de plasma
humano); 5 mg y 20 mg (recombinantes).
NOMBRE COMERCIAL Factor purificado: Ceprotin. Factor recombinante: Xigris.
DESCRIPCIN La Protena C es una glicoprotena anticoagulante vitamina K
dependiente que se sintetiza en el hgado; a travs del comple-
jo trombina/ trombomodulina se convierte en Protena C acti-
vada, que es una proteasa srica con un potente efecto antico-
agulante, inactivando las formas activadas de los factores V y
VIII lo que provoca un descenso en la formacin de trombina.
INDICACIONES Prpura fulminante y necrosis cutnea inducida por los dicu-
marnicos en pacientes con dficit congnito grave de la
Protena C. Profilaxis en caso de dficit congnito grave de
Protena C ante las siguientes situaciones: ciruga o terapia
invasiva inminente, al inicio del tratamiento con dicumarni-
cos, cuando la terapia dicumarnica no es suficiente o posi-
ble. Tratamiento y prevencin de los episodios hemorrgicos
en pacientes diagnosticados de sepsis y fallo multiorgnico,
y que reciben tratamiento intensivo de soporte vital junto con
la adecuada antibioterapia, y tienen una expectativa de vida
razonable (sin enfermedades de base irrecuperables).
CONTRAINDICACIONES Historia de reacciones alrgicas a los componentes de la pre-
paracin, salvo que en encontremos ante complicaciones trom-
bticas de riesgo vital. En pacientes con sepsis moderada sin
evidencia de fallo orgnico; en pacientes moribundos o con
muerte inminente; pacientes con alteraciones de la coagulacin
no tratables; y en los pacientes en los que tanto familiares como
mdicos acuerdan no adoptar medidas teraputicas agresivas.
pasar los 2 mL/minuto.
957
APNDICE II
LEGISLACIN ACTUAL EN ESPAA SOBRE
TRANSFUSIN Y HEMODERIVADOS
Mara Antonia Marco Artal.
Unidad de Inspeccin. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Se transcriben a continuacin las diversas normativas vigentes en la CEE,

Espaa y en la Comunidad Valenciana sobre materia de Transfusin de
sangre y hemoderados.
REAL DECRETO 1945/1985 DE 9 DE OCTUBRE, POR EL

QUE SE REGULA LA HEMODONACIN Y LOS BANCOS
DE SANGRE.
La vital importancia que para la salud de los individuos representa el bien
precioso, y todava escaso en nuestra nacin que es la utilizacin terapu-
tica de la sangre disponible, hace que su donacin adquiera una dimensin
social que exige la actuacin de los poderes pblicos para organizarla y
tutelarla a fin de satisfacer la totalidad de las necesidades del pas por m-
dico de una utilizacin ptima, al tiempo que se ha de garantizar en todas
las operaciones la salud del donante y la del receptor.
La regulacin que ahora se contempla pretende resolver los problemas
advertidos en la aplicacin del Decreto 1574/1975 de 26 de junio, y se
acomoda a dos exigencias esenciales en una doble vertiente legal y social.
De un lado, a los principios inspiradores de la Ley 30/1979, de 27 de oc-
tubre, sobre extraccin y transplante de rganos, de conformidad con lo
previsto en su disposicin adicional segunda, constituyendo el ms rele-
959
vante de aquellos la configuracin de la donacin siempre como un acto
voluntario de carcter altruista y desinteresado, asimismo esta regulacin
tiene en cuenta las recomendaciones de la OMS y de la Asamblea Parla-
mentaria del Consejo de Europa relativas a la obtencin de sangre huma-
na y sus derivados.
De otro, a la organizacin territorial del Estado y a la consiguiente distri-
bucin de competencias, surgida de la Constitucin desarrollada por los
Estatutos de Autonoma y completada por los Reales Decretos de transfe-
rencias de funciones y servicios de la Administracin del Estado a las Co-
munidades Autnomas. Se contempla as una ordenacin de los servicios
ms acorde para la satisfaccin de las necesidades descentralizando la pla-
nificacin a los niveles en que stas se presentan.
Se regula el rgimen de faltas y sanciones, con referencia expresa al rgi-
men de infracciones sanitarias derivado de la disposicin final segunda de
la Ley 26/1984, de 19 de julio, y disposiciones dictadas en su ejecucin y
desarrollo.
En su virtud, a propuesta del Ministro de Sanidad y Consumo, y odo el
Consejo de Estado, y previa deliberacin del Consejo de Ministros en su
reunin del da 9 de octubre de 1985,
DISPONGO:
I. DISPOSICIONES GENERALES
Artculo 1.
mbito de aplicacin.
1.1 La presente disposicin tiene por objeto regular la donacin de san-
gre humana y de sus componentes, los Bancos de Sangre y sus acti-
vidades.
1.2 El tratamiento industrial de la sangre y sus derivados, los productos
farmacuticos y especialidades farmacuticas resultantes estarn su-
jetos a las competencias y rgimen legal que le son propios.
Artculo 2.
Intervencin de las Administraciones Pblicas.
2.1 La obtencin, preparacin y conservacin, almacenamiento, distribu-
cin, trfico y suministro de sangre humana y sus componentes estn
960
sujetos al control y direccin de las Administraciones Pblicas sin
perjuicio de la responsabilidad profesional de los facultativos por las
decisiones o actos mdicos en que intervengan.
2.2 El Ministerio de Sanidad y Consumo establecer los patrones, mto-
dos, requisitos tcnicos y condiciones mnimas para la obtencin y
preparacin de sangre y sus componentes y control de su calidad.
2.3 La Administracin Pblica expedir, a peticin del Banco de Sangre,
certificacin acreditativa de que el producto ha sido preparado en
Centro que rene los requisitos exigidos por las normas sanitarias es-
paolas.
II. LA DONACIN DE SANGRE

Artculo 3.
1. La donacin de sangre o de alguno de sus componentes es el acto de so-
meterse a su extraccin para destinarla a la transfusin o a la obtencin
de derivados teraputicos. Constituir siempre un acto de carcter vo-
luntario y gratuito y, consecuentemente, en ningn caso existir retribu-
cin econmica para el donante, ni se exigir al receptor precio alguno
por la sangre donada. Deber realizarse bajo control o vigilancia mdica
y cumpliendo los requisitos, condiciones mnimas y garantas que se se-
alan en el presente Real Decreto y en las normas de su desarrollo.
2. La extraccin se llevar a cabo por los servicios o unidades depen-
dientes de un Banco de Sangre.
Artculo 4.
Constituye objetivo prioritario, del ms alto inters sanitario y social, el
fomento, estmulo y apoyo de la donacin de sangre humana, a fin de dis-
poner de toda la precisa para cubrir las necesidades nacionales, tanto para
la hemoterapia como para la obtencin de derivados del plasma sangu-
neo. A tales efectos se adoptarn, entre otras, las siguientes medidas:
a) Desarrollar una labor continuada de educacin ciudadana sobre do-
nacin de sangre, a travs del sistema de enseanza y de los medios
de comunicacin social.
b) Programar y desarrollar campaas peridicas o extraordinarias de
donacin de sangre apoyadas por los medios de comunicacin y di-
fusin.
961
c) Facilitar la creacin y perfeccionamiento de la adecuada infraes-
tructura sanitaria al servicio de la donacin de sangre, as como los
dems medios materiales, sanitarios y sociales necesarios para su
organizacin y desarrollo.
d) Fomentar la creacin y apoyar el sostenimiento y desarrollo de las
actividades de Asociaciones y Hermandades de Donantes de San-
gre, coordinando su trabajo con el de la Administracin Sanitaria.
e) Establecer un sistema de incentivos culturales y sociales a favor de
los donantes de sangre, as como los que pudieran establecer las
Fuerzas Armadas para los individuos de servicio en filas.
Este sistema en particular podr dar preferencia a los donantes en las ac-
tividades culturales, sociales, deportivas y de disfrute de la naturaleza or-
ganizadas por las Administraciones Pblicas.
Artculo 5.
Se entregar al donante, previa inscripcin en el Registro de cualquier
Banco de Sangre, una tarjeta de identificacin en la que deber researse
cada extraccin que se efecte a su titular, con indicacin del Banco de
Sangre en que se realice, cantidad extrada, fecha y firma del Mdico res-
ponsable. A estos efectos se arbitrarn los mecanismos de coordinacin y
de intercambio mutuo de informacin.
La tarjeta de identificacin del donante de sangre ser anulada en el mo-
mento en que se compruebe que el titular ha perdido las condiciones de
aptitud. En caso de incapacidad temporal para la donacin ser objeto de
suspensin por el tiempo que dure aqulla. En ambos casos, se llevarn
a cabo las correspondientes anotaciones en el Registro de Donantes de
Sangre.
Artculo 6.
1. El empleo de tiempo necesario para efectuar una donacin de sangre
ser considerado a todos los efectos como cumplimiento de un deber
de carcter pblico y personal.
2. Todos los donantes de sangre tendrn los siguientes derechos:
a) Ser objeto de reconocimiento mdico, con carcter gratuito, previo
a cada extraccin en el Banco de Sangre. En todo caso, el recono-
cimiento se efectuar siempre antes de cada extraccin.
962
b) No sufrir otro menoscabo que el correspondiente a la prdida de la
sangre extrada.
c) Obtener la correspondiente reparacin, por parte del Banco de San-
gre, de cualquier dao o perjuicio distinto que con motivo de la ex-
traccin le sea producido. A fin de garantizar debidamente este de-
recho, los Bancos de Sangre procedern a la instauracin de un
Seguro de donante que cubra cualquier dao eventual en la per-
sona del donante con motivo de la extraccin de la sangre o hemo-
componentes.
d) A recibir informacin sobre anomalas detectadas en las explora-
ciones clnicas o analticas efectuadas con motivo de la donacin.
III. ASOCIACIONES DE DONANTES DE SANGRE

Artculo 7.
1. Se consideran Asociaciones o Hermandades de Donantes de Sangre
aquellas que, mediante la organizacin adecuada, se propongan como
fines la promocin altruista y desinteresada de la donacin de sangre,
la incorporacin de voluntarios para su prctica habitual y el fomento
de la solidaridad entre los miembros a los anteriores efectos. Las Aso-
ciaciones de Donantes de Sangre colaborarn en las campaas a que
hace referencia el apartado b) del artculo 4.
2. La constitucin de Asociaciones o Hermandades de Donantes de San-
gre ser fomentada por los Organismos oficiales de la Administracin,
que colaborarn a su mantenimiento y progresivo desarrollo, y se ajus-
tar a lo establecido en el artculo 22 de la Constitucin y en la Ley
191/1964, de 24 de diciembre.
IV. BANCOS DE SANGRE

Artculo 8.
1. Banco de Sangre es el centro o establecimiento sanitario encargado de
realizar la extraccin, preparacin, conservacin, almacenamiento y
suministro de sangre humana, y sus componentes.
2. Por su propia naturaleza y por el inters pblico sanitario y social que
comportan, las actividades de los Bancos de Sangre solamente podrn
ser llevadas a cabo, previa autorizacin de la Administracin Sanitaria
963
competente, por Entidades con fines sanitarios, pblicas o privadas, sin
nimo de lucro, conforme a los mbitos de actuacin y funciones pre-
vistas en el artculo 9. y concordantes.
3. Los Bancos de Sangre de las Fuerzas Armadas se atendrn a la nor-
mativa especial que regule su funcionamiento, con la coordinacin y
cooperacin con los dems Bancos que sean compatibles con dicha
normativa.
Artculo 9.
Por su mbito de actuacin, y por las funciones que desarrollan, los Ban-
cos de Sangre se clasifican en:
a) Centros Comunitarios de Transfusin.
b) Bancos de Sangre provinciales o de rea.
c) Bancos hospitalarios.
Artculo 10.
1. El mbito de actuacin de los Centros Comunitarios de Transfusin
corresponder al espacio geogrfico que comprenda, en principio, un
contingente demogrfico superior a un milln de habitantes. No obs-
tante, las Comunidades Autnomas podrn adoptar el mbito demo-
grfico y geogrfico que estimen ms adecuado a su realidad.
2. Los Bancos Comunitarios de Transfusin realizarn las siguientes fun-
ciones:
a) Planificar y promover la donacin de sangre y plasma dentro de su
mbito de actuacin, que comprender una o varias reas de salud.
b) Efectuar, como mnimo, la extraccin de sangre en el rea territo-
rial que a tal fin se le asigne. Adems, siempre que criterios de efi-
ciencia lo aconsejen, realizar la extraccin de sangre en otras
reas de la propia Comunidad Autnoma o de las Comunidades li-
mtrofes.
c) Realizar programas de plasmafresis y citofresis no teraputicos,
basados en la donacin altruista.
d) Planificar la cobertura de las necesidades y la distribucin de san-
gre y hemoderivados de todos los centros sanitarios pblicos o pri-
vados del territorio que le sea asignado.
964
e) Atender, de modo directo, las necesidades de sangre y hemo-
componentes de su rea de actuacin o de otras que se le solici-
taren.
f) Responsabilizarse del suministro de sangre y hemoderivados en los
casos de pacientes sensibilizados o para atender las necesidades en
las circunstancias de emergencia.
g) Desarrollar programas de inmunizacin con el fin de extraer plas-
ma para la obtencin de gammaglobulinas especficas.
h) Procesar y obtener los componentes de la sangre que, en cada caso,
se precisen, cuando procedan de unidades de donante nico o de pe-
queos grupos de donantes.
i) Responsabilizarse del intercambio de plasma que se realice entre
los Bancos de Sangre de l dependientes y la industria fracciona-
dora. El envo de plasma a la industria productora de plasmaderi-
vados se realizar preferentemente desde los Bancos Comunitarios
de Transfusin. En aquellos casos en los que razones de eficacia as
lo requieran, otros Bancos de la Regin o Comunidad Autnoma
podrn enviar directamente el plasma obtenido a la industria frac-
cionadora, pero siempre bajo autorizacin y supervisin del Banco
Comunitario de Transfusin.
j) Supervisar el cumplimiento de la normativa bsica de evaluacin
de la calidad de todos los Bancos de Sangre ubicados en el territo-
rio que tenga asignados.
k) Ser el centro de referencia de aquellos casos de poca prevalencia en
la poblacin, cuyo diagnstico o tratamiento implique la disponibi-
lidad de sangre, componentes de la sangre o reactivos de uso poco
frecuente.
l) Disponer de un inventario actualizado referente a donantes, recur-
sos materiales y humanos y actividad de los diferentes Bancos de
Sangre y de las necesidades de sangre, plasma y hemoderivados del
mbito territorial asignado.
ll) Participar en los programas de formacin personal sanitario vincu-
lado a la Hemoterapia.
m) Desarrollar las labores de investigacin en relacin con todas las
funciones encomendadas.
965
3. Los Centros Comunitarios de Transfusin contarn con una Direccin
Tcnica a cuyo frente, de conformidad con lo establecido en el artculo
14, letra c), estar un Mdico especialista en Hematologa-Hemoterapia.
Con el fin de asesorar al Director en las funciones que le son propias,
as como para estimular el cumplimiento de las funciones y objetivos
marcados, especialmente en lo que hace referencia a la promocin de
la donacin y a la utilizacin correcta de la sangre y sus componentes,
existir en los Bancos Comunitarios de Transfusin una Comisin
Consultiva cuya organizacin ser fijada por la autoridad administrati-
va competente en cada caso, si bien en su composicin habrn de estar
representados los Bancos de Sangre provinciales y hospitalarios y
Asociaciones de Donantes, a que afecte.
Artculo 11.
1. El mbito de actuacin de los Bancos de Sangre provinciales o de rea
corresponder al espacio geogrfico que comprenda un contingente
demogrfico inferior al establecido para los Centros Comunitarios de
Transfusin. Funcionarn en rgimen de coordinacin con el Centro
Comunitario de Transfusin.
2. Con carcter general y basado en los principios de eficacia y eficien-
cia, los Bancos de Sangre provinciales o de rea cumplirn las si-
guientes funciones:
a) Promocin y extraccin de la sangre en la provincia o rea donde est
ubicado, con la colaboracin de las Asociaciones y Hermandades de
Donantes.
b) Suministro de sangre y de sus componentes a los Centros hospita-
larios de su provincia o rea de actuacin.
c) Preparacin de componentes de la sangre total extrada, de acuerdo
con las indicaciones del Banco Comunitario de Transfusin.
d) Cuando est ubicado en un Centro hospitalario, realizar la extrac-
cin de sangre intrahospitalaria, la transfusin y hemoterapia del
establecimiento.
e) Participar en los programas de formacin de profesionales vincu-
lados a la hemoterapia.
f) Desarrollar las tareas de investigacin que sean propias de sus fun-
ciones.
966
g) Dispondr de un inventario permanente actualizado de los donan-
tes, recursos materiales, humanos y actividad de los diferentes Ban-
cos y depsitos de sangre de su provincia o rea de actuacin.
h) Y, en general, ejercer todas aquellas funciones que por razones de
eficiencia le sean delegadas por el Banco Comunitario de Transfu-
sin.
3. Los Bancos de Sangre provinciales o de rea, que podrn o no estar in-
tegrados en los Servicios de Hematologa y Hemoterapia de los diferen-
tes Centros sanitarios, tendrn asignados el personal y material propios
necesarios para cubrir sus funciones, dispondrn de presupuestos indivi-
dualizados y de sistema de gestin econmica autnoma de acuerdo con
lo establecido en el artculo 16.1, para el cumplimiento de sus objetivos.
Al frente de los Bancos de Sangre provinciales existir un responsable
que, de acuerdo con lo previsto en el artculo 14, letra c), ser Mdico
especialista en Hematologa-Hemoterapia, dedicado exclusivamente al
desarrollo de las funciones que deba cumplir el Banco de Sangre.
Con el fin de asesorar al responsable en las funciones que le competen,
as como para estimular el cumplimiento de las funciones y objetivos
marcados, especialmente en lo que hace referencia a la promocin de la
donacin y a la utilizacin correcta de la sangre y sus componentes, exis-
tir en los Bancos de Sangre provinciales o de rea, una Comisin Con-
sultiva cuya organizacin ser fijada por la autoridad administrativa com-
petente en cada caso, si bien en su composicin habrn de estar repre-
sentados los Bancos de Sangre y Asociaciones de Donantes afectados.
Artculo 12.
1. Los Bancos o Depsitos de Sangre hospitalarios, ubicados en los esta-
blecimientos de esta naturaleza integrados en sus Servicios o Unidades
de Hematologa y Hemoterapia, estarn dirigidos por un responsable
Mdico especialista en Hematologa- Hemoterapia, que podr compati-
bilizar sus funciones con otras tareas en dichos Servicios o Unidades.
2. Los Bancos de Sangre hospitalarios desarrollarn las siguientes fun-
ciones:
a) Planificar y realizar la hemoterapia del hospital donde estn situados.
b) Llevar a cabo las extracciones de sangre intrahospitalarias, as
como su promocin.
967
c) Participar en los programas de formacin de profesionales vincula-
dos a la hemoterapia.
d) Desarrollar las tareas de investigacin que sean propias al resto de
las funciones encomendadas.
3. Los Depsitos de Sangre hospitalarios limitarn sus funciones a las
recogidas en el punto a) del prrafo anterior.
Artculo 13.
1. La autorizacin de un Banco de Sangre y su inclusin en la Red Na-
cional de Bancos de Sangre, ser concedida por las Comunidades Au-
tnomas y se iniciar mediante solicitud a la que se acompaar justi-
ficacin de los requisitos que, como mnimos, se detallan en el artcu-
lo siguiente.
2. Los rganos que tengan atribuida la competencia, a la vista de las ne-
cesidades existentes, resolvern sobre la concesin o denegacin de la
autorizacin solicitada, con expresa determinacin, en el primer caso
de las funciones a ejecutar y de los programas de actuacin a desarro-
llar por el Banco de Sangre, dentro de la Red Nacional, de acuerdo con
los planes que, a nivel de Estado, se establezcan.
Artculo 14.
Los requisitos que habrn de justificarse para obtener la autorizacin y
mantener en funcionamiento un Banco de Sangre son los siguientes:
a) Dependencia de alguna de las Entidades a las que se refiere el n-
mero 2 del artculo 8 del presente Real Decreto.
b) Disponibilidad de locales, instalaciones, instrumental adecuados a
las exigencias mnimas que se establezcan.
c) Contar con una plantilla de personal tcnico que cumpla las condi-
ciones mnimas determinadas y con la direccin tcnica de un M-
dico especialista en Hematologa-Hemoterapia, cuya preparacin y
experiencia previas habrn de ser debidamente acreditadas.
d) Expresin detallada de las funciones que se proyectan desarrollar de
entre las genricas enumeradas en el artculo 7.1 y de las especficas,
segn su clasificacin, sealadas en los artculos 10.2, 11.2 y 12.2.
e) Determinacin de las necesidades asistenciales que el Banco de
Sangre pretenda cubrir, expresadas mediante una Memoria explica-
968
tiva acompaada del programa de actividades a desarrollar y, en su
caso, con especificacin y el correspondiente consentimiento docu-
mentado, de los Depsitos de Sangre y de los centros cuyas necesi-
dades hemoterpicas se propone satisfacer.
f) Los Bancos que vayan a suministrar sangre o sus componentes a
Mdicos usuarios de los mismos para asistencia transfusional debe-
rn presentar, adems, relaciones nominales de dichos Mdicos,
con expresin de sus domicilios y nmeros de colegiados, as como
de su ttulo de especializacin.
Artculo 15.
1. Adems de cumplir las condiciones establecidas en las normas tcni-
cas que se dicten y en las respectivas autorizaciones sobre instalacin
y funcionamiento, en todos los Bancos de Sangre deber existir un Re-
gistro en donde se reflejen todas las extracciones de sangre realizadas,
con expresin de los datos personales de los donantes e indicacin de
la cantidad de sangre extrada, fecha y Mdico responsable, indepen-
dientemente de su anotacin en la tarjeta de identificacin.
2. Los Directores o responsables Mdicos de los Bancos de Sangre, a
travs de las Instituciones o Entidades de las que dependen, debern
presentar anualmente Memoria detallada, de acuerdo con las instruc-
ciones que dicte la Administracin Sanitaria competente, del movi-
miento de aqullos, con expresa especificacin de las actividades re-
alizadas. Esta Memoria se enviar para control de la hemodonacin y
hemoterapia, as como para la elaboracin de los planes anuales de
necesidades.
Artculo 16.
1. Con el fin de que se pueda controlar la observancia del principio de
gratuidad de la sangre y sus componentes donados, los Bancos de
Sangre llevarn en todo caso una contabilidad separada y compren-
siva de todos sus ingresos y costes. Los gastos impugnables a la ex-
traccin, procesamiento y conservacin de la sangre y sus compo-
nentes sern facturados por el Banco de Sangre en todo caso, e in-
cluso en los hospitales a que estn adscritos. Los ingresos derivados
de las actividades propias de los Bancos de Sangre estarn exclusi-
vamente vinculados a la satisfaccin de sus costes y al cumplimien-
to de sus fines.
969
2. Las facturas de servicios hemoterpicos a pacientes en el sector priva-
do debern especificar claramente desglosados, como conceptos inde-
pendientes:
a) Los gastos de elaboracin, conservacin y transporte de la sangre,
ocasionados y abonados al Banco.
b) Los honorarios profesionales.
Artculo 17.
La relacin entre los laboratorios farmacuticos de produccin de plas-
ma derivados y los Bancos de Sangre ser regulada por el Ministerio de
Sanidad y Consumo en cuanto a los productos, condiciones tcnicas y
econmicas, procedimientos y formas de constancia y control, garant-
as de suministro e intercambio, de acuerdo con los principios del art-
culo 3.
V. RED NACIONAL DE BANCOS DE SANGRE

Artculo 18.
1. Constituyen la Red Nacional de Bancos de Sangre el conjunto de los
Bancos autorizados con arreglo a las normas del captulo anterior, los
cuales, por virtud de la correspondiente autorizacin, quedan solida-
riamente vinculados en el cumplimiento de sus fines comunes coordi-
nndose y complementndose recprocamente.
2. Con independencia de las obligaciones que dimanan de la vinculacin
solidaria de todos los Bancos de Sangre integrados en la Red Nacional,
en el mbito de cada Comunidad Autnoma, todos los Bancos de San-
gre en ella radicados se prestarn mutua cooperacin y realizarn sus
actividades de acuerdo con los planes realizados por las autoridades
sanitarias.
3. La actividad general que desarrolle la Red Nacional de Bancos de San-
gre tiene el carcter de servicio pblico y deber cumplir en su desa-
rrollo la normativa bsica general que al efecto dicte el Ministerio de
Sanidad y Consumo.
4. Esta actividad tiene por objeto atender las necesidades nacionales con-
forme al principio de autosuficiencia. En todo caso la importacin y
exportacin de sangre y sus componentes estar sometidas a previa au-
torizacin.
970
VI. COMISIONES DE HEMOTERAPIA
Artculo 19.
Comisin Nacional de Hemoterapia.
1. Como rgano consultivo del Ministerio de Sanidad y Consumo en la
materia regulada por este Real Decreto, se constituye la Comisin Na-
cional de Hemoterapia que tendr como cometidos y funciones los si-
guientes:
a) Emitir informes sobre las normas tcnicas y condiciones mnimas
en materia de: Seleccin, estudio mdico, vigilancia y control sani-
tario de los donantes, pruebas inmunolgicas, hematolgicas y bio-
qumicas de la sangre extrada; material e instrumental y dems re-
quisitos y exigencias de la extraccin de sangre; condiciones tcni-
cas y requisitos de funcionamiento de los Bancos de Sangre y de los
centros de produccin de hemoderivados.
b) Proponer los planes de actuacin de la Red Nacional de Bancos de
Sangre, de la distribucin y aprovechamiento de sangre y sus deri-
vados, y de las reservas mnimas que deben mantenerse.
2. Presidida por el Director general de Planificacin Sanitaria, la Comi-
sin Nacional de Hemoterapia estar integrada por los siguientes
miembros:
Un representante de cada una de las Comunidades Autnomas. Dos
Mdicos especialistas en Hematologa y Hemoterapia, nombrados
por el Director general de Planificacin Sanitaria. Un representante
de la Sanidad Militar. Un representante designado por la Asociacin
Espaola de Hematologa y Hemoterapia. Un Director Tcnico de
Centros de Produccin y Plasmaderivados, designados por el Direc-
tor general de Farmacia y Productos Sanitarios. Un representante de
la Direccin General de Salud Pblica. Un representante de la Direc-
cin General de Farmacia y Productos Sanitarios. Un representante
de la Secretara General Tcnica. Un representante de la Subdirec-
cin General de Atencin Hospitalaria del Instituto Nacional de la
Salud.
Un representante designado por cada una de las Asociaciones de Do-
nantes de mbito o implantacin nacional. Un representante designado
por cada una de las Asociaciones de Enfermos usuarios de Hemotera-
971
pia, legalmente constituida y de mbito nacional. Un representante de
Cruz Roja Espaola. La Secretara de la Comisin ser desempeada
por los Servicios de la Direccin General de Planificacin Sanitaria.
3. Para el estudio y preparacin de los asuntos que haya de conocer el
Pleno de la Comisin y para el despacho de los que tenga delegados,
funcionar la Comisin Permanente de la Comisin Nacional de He-
moterapia, integrada por tres de los representantes de las Comunidades
Autnomas, uno de los Mdicos especialistas en Hematologa nom-
brado por el Director general de Planificacin Sanitaria, un represen-
tante de la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios, el
representante de la Sanidad Militar, el representante de la Asociacin
Espaola de Hematologa y Hemoterapia y los representantes de las
Asociaciones de Donantes. La Comisin Permanente elegir por ma-
yora de sus miembros al Presidente de la misma.
4. Por Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo se aprobarn las nor-
mas de funcionamiento de la Comisin Nacional de Hemoterapia y de
su Comisin Permanente.
5. La composicin nominal de la Comisin Nacional de Hemoterapia se
publicar anualmente por Orden que podr incorporar los cambios o
adaptaciones que resulten precisos.
Artculo 20.
Comisin Autonmica de Hemoterapia.
Como rgano coordinador en materia de hemoterapia a nivel de la Comu-
nidad Autnoma podrn constituirse las Comisiones Autonmicas de He-
moterapia, cuyas funciones y composicin sern reguladas por las autori-
dades sanitarias de las Comunidades Autnomas.
VII. FALTAS Y SANCIONES

Artculo 21.
1. Tendrn la consideracin de faltas las actividades de personas, Aso-
ciaciones o Entidades que incumplan lo establecido en el presente De-
creto y disposiciones en desarrollo u obstaculicen la consecucin de las
finalidades perseguidas por dicha normativa.
2. Las infracciones se calificarn como faltas leves, graves o muy graves.
972
3. Sern conceptuadas faltas leves las infracciones de formalidades o tr-
mites administrativos de las que no se derive peligro o dao alguno
para la salud individual o colectiva, y, en general, todas aquellas in-
fracciones que no se tipifiquen como faltas graves o muy graves en los
apartados siguientes.
4. Sern calificadas como faltas graves:
a) En relacin con los hemodonadores:
La ocultacin de antecedentes, circunstancias o datos patolgi-
cos, relativos a las condiciones mnimas de aptitud o causas de in-
capacidad temporal o definitiva.
La falta de declaracin de la condicin de titular de tarjeta de
identificacin y la posesin de ms de una tarjeta o su utilizacin
una vez declarado suspenso o anulado.
El incumplimiento de los reconocimientos sanitarios peridicos a
que vengan obligados.
b) En relacin con los Bancos de Sangre:
El incumplimiento de las normas y requisitos relativos a recono-
cimientos previos y a cuidados y vigilancia posteriores a las ex-
tracciones.
La ausencia de los medios necesarios de informacin que consti-
tuyan garantas sanitarias.
La extraccin de sangre a personas que no renan las condiciones
y requisitos necesarios para ello o cuyas tarjetas estn incursas en
declaracin de caducidad o suspensin o que carezcan de ellas.
La extraccin de sangre en mayor volumen o con menor interva-
lo de lo que se establezca en las normas vigentes.
La falta de anotacin en las fichas o Registros del Banco o en las
tarjetas de identificacin individuales de alguna de las extraccio-
nes realizadas.
La falta de informacin, o la inexactitud de la misma, al rgano
competente sobre extracciones o donantes con tarjeta de identifi-
cacin.
En general, el incumplimiento de rdenes concretas emanadas de la au-
toridad sanitaria dentro de su competencia y todas las infracciones que
973
constituyan un riesgo o que tengan como consecuencia un dao directo
para la salud de alguna persona, por causa de irregularidades en la ex-
traccin, conservacin, transformacin o suministro de sangre o de sus
derivados.
5. Sern consideradas faltas muy graves:
El suministro de sangre o componentes de la misma cuando no se
adecu a las normas tcnicas dictadas en desarrollo de este Decreto.
La importacin y exportacin de sangre o sus componentes sin los
requisitos o autorizaciones necesarias en cada caso.
El trfico ilcito de sangre y sus componentes, en el que se entende-
rn comprendidos, en todo caso, los supuestos de establecimiento o
actividad clandestina para la obtencin, preparacin, fraccionamien-
to, conservacin, almacenamiento o suministro de sangre humana y
sus derivados.
El incumplimiento de los principios de voluntariedad y gratuidad a
que se refiere el artculo 3.1 del presente Real Decreto.
Cualquier otra actividad que ocasione un riesgo o un dao directo de
carcter grave para la salud pblica.
6. En el supuesto de infracciones cometidas por un Banco de Sangre o
Centro de Produccin de Hemoderivados, la responsabilidad princi-
pal recaer sobre los Directores de los mismos, sin perjuicio de la que
tambin pueda alcanzar a los directivos de las Entidades o Institu-
ciones titulares de los centros y sobre el personal subordinado a
aquellos.
Artculo 22.
Las infracciones a que se refiere el artculo anterior, sern sancionadas por
las autoridades que, en cada caso, resulten competentes, de acuerdo con el
rgimen de infracciones sanitarias de la Ley 26/1984, de 19 de julio, con-
forme a su disposicin final segunda, y normas dictadas en su ejecucin y
desarrollo.
DISPOSICIONES ADICIONALES
Primera.- No obstante lo establecido en los artculos 8 a 12 el Ministerio
de Sanidad y Consumo podr autorizar a determinados Bancos de Sangre
974
legalmente establecidos en la actualidad para proseguir la prctica de la
plasmafresis, si bien habrn de funcionar en lo sucesivo sin nimo de
lucro. A este fin ajustarn su actual estructura jurdica separando en todo
caso el patrimonio afecto a dicha prctica.
Segunda.- Las Comunidades Autnomas, en la materia de este Real De-
creto regulada, comunicar al Ministerio de Sanidad y Consumo, siste-
mticamente y con la periodicidad que ste determine, los siguientes datos
referidos a la actividad desarrollada por los Bancos de Sangre ubicados
dentro de su territorio.
Nmero y tipo de donantes registrados.
Cantidad y modalidad de sangre o componentes extrados.
Tipo y nmero de hemocomponentes producidos.
Utilizacin de la sangre y sus componentes: Transfusin, envo a
otros centros, caducidad u otras anlogas.
Envo del plasma a la industria fraccionadora.
Recursos humanos y materiales.
Tercera.- Por Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo, en desarrollo
de lo previsto en los artculos 2.1 y 14 b) del presente Real Decreto, se fi-
jarn los requisitos tcnicos y condiciones mnimas para la obtencin, pre-
paracin, procesamiento, conservacin, almacenamiento, distribucin, su-
ministro y utilizacin teraputica de la sangre humana y sus componentes,
as como los que deben reunir los Bancos de Sangre en cuanto a locales,
material e instrumental y personal.
DISPOSICIONES FINALES
Primera.- No obstante lo dispuesto en el artculo 3. y concordantes de
este Real Decreto, con carcter excepcional y con el nico propsito de
garantizar la disponibilidad de plasma humano para la obtencin de sus
fracciones con fines teraputicos o profilcticos, el Ministerio de Sanidad
y Consumo podr autorizar en la medida en que sea necesario, a determi-
nados Bancos de Sangre, para efectuar la prctica de la plasmafresis a
personas que reciban por ello una gratificacin econmica, de acuerdo
con las normas que se sealen al efecto.
Segunda.- En aquellos casos en que los Bancos Comunitarios de Trans-
fu-sin y provinciales no sean de titularidad de las Comunidades Autno-
975
mas, stas podrn celebrar convenios para la administracin y gestin de
los mismos con las Entidades pblicas o privadas a la que corresponda su
titularidad.
Tercera.- Adems de cumplir las funciones y programas de actuacin que
se sealen en la autorizacin inicial y los planes anuales que se determi-
nen, los Bancos Comunitarios de Transfusin y provinciales de titularidad
pblica y los privados concertados mantendrn una dependencia funcio-
nal con las Comunidades Autnomas, sin que en ningn caso esta depen-
dencia altere la relacin estatutaria, funcional o laboral del personal al ser-
vicio de los Bancos de Sangre.
DISPOSICIN DEROGATORIA
Quedan derogados el Decreto 1574/1975, de 26 de junio, el Real Decreto
3453/1977, de 30 de diciembre, y cuantas disposiciones de igual o infe-
rior rango se opongan a lo establecido en el presente Real Decreto. Dado
en Madrid a 9 de octubre de 1985. JUAN CARLOS R. El Ministro de Sa-
nidad y Consumo. ERNEST LLUCH MARTI.
REAL DECRETO 1854/1993, DE 22 DE OCTUBRE, POR EL

QUE SE DETERMINA CON CARCTER GENERAL LOS
REQUISITOS TCNICOS Y CONDICIONES MNIMAS DE
LA HEMODONACIN Y BANCOS DE SANGRE.
La donacin altruista de sangre y/o componentes es, hoy por hoy, el
nico mecanismo posible para la obtencin de estos agentes teraputicos.
La necesidad de la transfusin es un hecho permanente y aun creciente
dentro de las nuevas medidas teraputicas aplicadas a la actividad asis-
tencial.
El altruismo y la voluntariedad de los donantes son la mejor garanta de
calidad y seguridad para el donante y para el receptor, hecho que ha
quedado especialmente patente tras el conocimiento de nuevas enfer-
medades virales que pueden ser transmitidas por la sangre transfundi-
da, y que ha llevado a reforzar y potenciar las polticas de autosufi-
ciencia nacional y europea basadas en donaciones altruistas desde ins-
tituciones supranacionales, como la O.M.S., C.E.E. y el Consejo de Eu-
ropa.
976
El presente Real Decreto establece las exigencias tcnicas a cumplir
por los bancos de sangre, siguiendo las recomendaciones hechas al
respecto por la Comisin Nacional de Hemoterapia, dada la necesidad
de la permanente adaptacin a las nuevas condiciones tcnicas y nue-
vos conocimientos cientficos que con el paso del tiempo van apare-
ciendo en el campo de la transfusin sangunea, manteniendo la uni-
formidad de los requisitos mnimos y por tanto de calidad y seguridad
para todos los posibles receptores de estos productos teraputicos en el
conjunto del territorio nacional, tratndose, al abordar esta regulacin,
de recoger las recomendaciones y directivas de la Organizacin Mun-
dial de la Salud, de la Comunidad Econmica Europea y del Consejo
de Europa.
Este Real Decreto, en cuanto determina aspectos esenciales y comunes
para la proteccin de la salud y de la seguridad de las personas, como son
las condiciones y los requisitos tcnicos mnimos de la hemodonacin y
de los bancos de sangre, tiene la condicin de normativa bsica sanitaria,
de acuerdo con lo previsto en el artculo 2.1 y en los apartados 2, 5, 7 y 8
del artculo 40 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, y
en el artculo 149.1.16 de la Constitucin.
Asimismo, en cuanto regula los derivados de la sangre y del plasma hu-
manos, la procedencia de donantes identificados, obtencin en centros au-
torizados y medidas precisas para impedir la transmisin de enfermedades
infecciosas, el presente Real Decreto se encuadra en lo previsto en los ar-
tculos 2.1, 40.2 y disposiciones concordantes de la Ley 25/1990, de 20 de
diciembre, del Medicamento.
Se respetan igualmente los principios de altruismo, gratuidad, informa-
cin, consentimiento y finalidad teraputica previstos en la legislacin es-
pecial sobre extraccin y trasplante de rganos, que son de aplicacin con-
forme a lo establecido en la disposicin adicional segunda de la Ley
30/1979, de 27 de octubre, sobre extraccin y trasplante de rganos.
As pues, a fin de adaptar la legislacin vigente en esta materia a las nue-
vas condiciones tcnicas y conocimientos cientficos actuales, a propues-
ta de la Ministra de Sanidad y Consumo, con informe del Consejo Inter-
territorial del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con el Consejo de
Estado y previa deliberacin del Consejo de Ministros en su reunin del
da 22 de octubre de 1993, dispongo:
977
CAPTULO I. DISPOSICIONES GENERALES.
Artculo 1.
Objeto.
La obtencin, preparacin, conservacin, almacenamiento, distribucin,
suministro y utilizacin teraputica de la sangre humana y sus compo-
nentes, as como los locales, material e instrumental y personal de los ban-
cos de sangre, se adecuarn a los requisitos tcnicos y condiciones mni-
mas que se sealan en el presente Real Decreto.
Artculo 2.
Principio de altruismo.
Se mantiene el carcter de la donacin de sangre y se establece el carc-
ter de la donacin de plasma, como actos voluntarios, altruistas, gratuitos
y desinteresados.
CAPTULO II. REQUISITOS TCNICOS Y CONDICIONES

MNIMAS DE LOS BANCOS DE SANGRE.
Artculo 3.
Locales.
1. El tamao y emplazamiento de los locales donde se instale un banco de
sangre sern adecuados para facilitar su uso, limpieza y conservacin co-
rrecta conforme a las normas de higiene, y dispondrn de espacio, ilu-
minacin y ventilacin suficiente para ejercer las siguientes actividades:
Examen de las personas para determinar su idoneidad como donan-
tes de sangre o de componentes de la misma.
de los componentes.
Asistencia a los donantes y administracin del tratamiento si lo ne-
cesitarn por sufrir algn tipo de reaccin adversa.
Conservacin de la sangre y de sus componentes en cuarentena hasta
que termine su preparacin, anlisis y control.
Realizacin de las pruebas de laboratorio pertinentes.
Procesamiento y distribucin de la sangre y sus componentes de
modo que se evite la contaminacin, prdida de actividad o errores.
978
Rotulacin, envasado y operaciones finales, de modo que se eviten
errores.
Almacenamiento del equipo.
Conservacin de los productos acabados hasta su distribucin.
Documentacin y registro de datos sobre el donante, la sangre obteni-
da y sus componentes, as como del paciente receptor de los mismos.
2. En los casos en los que se utilicen unidades mviles para la extraccin
de sangre, la instalacin deber reunir las condiciones idneas de hi-
giene, espacio y ventilacin, para la asistencia a los donantes y admi-
nistracin del tratamiento, si lo necesitarn, por sufrir algn tipo de re-
accin adversa, y para evitar riesgos tanto para la sangre o los compo-
nentes extrados, como para el equipo encargado de la extraccin.
Artculo 4.
Material e instrumental.
1. El material e instrumental empleado en la extraccin, preparacin, con-
servacin y distribucin de la sangre y sus componentes, guardar perma-
nentemente condiciones de limpieza y ser sometido peridicamente a las
operaciones de mantenimiento y de control de calidad que correspondan.
2. A los efectos del prrafo anterior sern de aplicacin las normas con-
tenidas en el Real Decreto 908/1978, de 14 de abril, sobre control sa-
nitario y homologacin de material e instrumental mdico, teraputico
y correctivo, as como los contenidos en la Orden de 13 de junio de
1983, que regula el material instrumental mdico-quirrgico estril,
para utilizar una sola vez.
3. Si se utilizar el procedimiento de esterilizacin, su eficacia no ser in-
ferior a la que se logra con una temperatura de 121,5 C, mantenida du-
rante veinte minutos con vapor saturado a una presin de 103 la. (1.05
kg 1/cm) o con una temperatura en atmsfera seca de 170 C durante
dos horas.
Artculo 5.
Personal.
1. Los centros donde se realice la extraccin de sangre y de sus compo-
nentes estarn dirigidos por un mdico especialista en hematologa y
hemoterapia, con probada experiencia en transfusin sangunea.
979
2. El acto de la extraccin de sangre o de sus componentes estar bajo la
tutela de mdicos, quienes tomarn las decisiones oportunas cuando
las circunstancias lo requieran.
CAPTULO III. NORMAS TCNICAS MNIMAS PARA LA

OBTENCIN, PROCESAMIENTO, CONSERVACIN Y
UTILIZACIN TERAPUTICA DE LA SANGRE HUMANA,
SUS COMPONENTES Y DERIVADOS.
SECCIN I. DONANTES Y DONACIONES.

Artculo 6.
Donantes.
Podrn ser donantes de sangre las personas que renan los requisitos si-
guientes:
Edad comprendida entre los dieciocho y sesenta y cinco aos. En casos
excepcionales, y a juicio del mdico, podrn donar sangre personas con
edad superior al lmite establecido.
Superar satisfactoriamente el reconocimiento a que se refiere el artculo
siguiente.
Artculo 7.
Seleccin de donantes.
1. Los candidatos a donantes de sangre recibirn informacin previa, por
escrito y en lenguaje comprensible, acerca de las condiciones y activi-
dades que excluyen de la donacin y sobre la importancia de no dar
sangre si le son aplicables alguna de ellas.
2. Asimismo, inmediatamente antes de cada extraccin sern sometidos a
un reconocimiento, realizado por personal adecuadamente entrenado
para ello, que consistir en:
Un interrogatorio orientado especialmente a descartar la existencia de
afecciones, que contraindiquen la extraccin de sangre, y de enferme-
dades transmisibles por la sangre.
Un examen fsico que comprender principalmente la apreciacin del
Estado general y la medida de la presin arterial y del pulso.
3. Una vez finalizado el reconocimiento, el donante deber firmar un do-
cumento en el que deje constancia clara de que ha comprendido los
980
motivos que excluyen de donar y de que estos no le afectan, as como
su conformidad para efectuar la donacin.
4. A los efectos de los apartados 1 y 2, cada banco de sangre deber con-
tar con un protocolo detallado de los criterios y condiciones de exclu-
sin siguiendo las recomendaciones establecidas al efecto por las au-
toridades sanitarias.
Artculo 8.
Anlisis de las donaciones.
En cada donacin se realizarn las siguientes pruebas:
1. Determinacin de la concentracin de hemoglobina o del hematocrito.
2. Determinacin del grupo sanguneo.
Cada unidad de sangre se clasificar con arreglo a los grupos san-
guneos A, B, AB y O, estudiando los antgenos y anticuerpos de este
sistema presentes sobre los hemates y en el plasma.
Cada unidad de sangre ser clasificada segn el tipo Rh determina-
do con el antisuero anti-Rho (anti-D), utilizando tcnicas y reactivos
capaces de detectar las diferentes variantes del antgeno Rho (D).
3. Se practicar en cada donante, con historia de transfusin previa o em-
barazo, un escrutinio de anticuerpos irregulares antieritrocitarios emple-
ando mtodos que detecten anticuerpos clnicamente importantes.
4. Pruebas para deteccin de agentes infecciosos.
Serologa de la sfilis.
Deteccin del antgeno de superficie del virus de la hepatitis B.
Deteccin de anticuerpos contra los virus de la hepatitis C.
Deteccin de anticuerpos contra los virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH-1 y VIH-2).
Las tcnicas utilizadas en estas pruebas debern tener, en cada mo-
mento, un nivel ptimo de sensibilidad y especificidad, y los reacti-
vos empleados en ellas cumplirn la normativa sanitaria nacional.
Se eliminar todas las unidades en las que haya resultado positiva al-
guna de esas pruebas. Se proceder, con respecto al donante, segn
se indica el artculo 9.
981
Artculo 9.
Atencin al donante.
En el caso de detectarse alguna anomala en los estudios analticos reali-
zados, deber ser comprobada en una nueva muestra, notificndose al do-
nante la anormalidad observada para que la ponga en conocimiento de su
mdico si se estima oportuno. A efectos de exclusin se reflejar esta cir-
cunstancia en el registro del banco de sangre.
Artculo 10.
Frecuencia de las donaciones.
El intervalo mnimo entre dos extracciones consecutivas de sangre total,
salvo circunstancias excepcionales, no podr ser inferior a dos meses. El
nmero mximo de extracciones anuales no podr superar el nmero de
cuatro para los hombres y de tres para las mujeres.
La cantidad de sangre extrada en cada ocasin deber tener en cuenta el
peso del donante, no deber superar el 13 % del volumen sanguneo te-
rico del donante.
Artculo 11.
Donaciones especiales.
1. Afresis. En la seleccin de donantes de plasmafresis y citafresis,
adems de la vigencia de los criterios sealados en el artculo 7, debe-
r prestarse especial atencin a todas aquellas situaciones en que la ad-
ministracin de medicacin previa o el propio procedimiento pueda
suponer un peligro para el donante.
Antes de recabar su consentimiento escrito, el donante debe ser infor-
mado del procedimiento y de los riesgos potenciales del mismo.
2. En la primera plasmafresis se practicar un hemograma y una dosifi-
cacin de las protenas sricas. Asimismo, se comprobar que no exis-
ten anomalas en las fracciones globulnicas.
Estas determinaciones analticas se repetirn a intervalos regulares,
que no debern exceder de las seis donaciones consecutivas. Se sus-
pender temporalmente el programa de plasmafresis si la cifra de pro-
tenas sricas totales es inferior a 60 gr/L, o en el caso de una reduc-
cin en ms del 10 % en la tasa de protenas o globulinas.
982
3. En los casos de plasmafresis, el volumen extrado no deber sobrepasar
los 600 ml por sesin, los 1000 ml a la semana y los 15 litros anuales.
En caso de que a un donante de plasmafresis sea imposible tcnica-
mente retornarle sus hemates, ser excluido del programa de plasma-
fresis durante dos meses.
4. Adems de reunir todos los requisitos exigidos para los posibles do-
nantes de sangre total, los donantes para citafresis deben presentar el
da de la extraccin, una concentracin absoluta de plaquetas no infe-
rior a 150 109/L.
5. El intervalo entre citafresis deber ser, al menos, de cuarenta y ocho
horas. Cuando en un programa de citafresis sucesivas, las prdidas
acumuladas de hemates superen los 200 ml, salvo circunstancias ex-
cepcionales, deber dejarse transcurrir un plazo de, al menos, dos
meses antes de realizar otra citafresis.
6. En cada donacin mediante afresis se realizarn las pruebas especifi-
cadas en los apartados 2 y 3 del artculo 8, excepto cuando se trate de
donantes de afresis especficos para un paciente, en que podrn reali-
zarse antes de la primera afresis y al menos cada diez das.
Artculo 12.
Recipientes y anticoagulantes.
Se utilizarn recipientes con anticoagulantes y conservantes adecuados
autorizados por la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios,
segn Orden de 13 de junio de 1983, por la que se regula el material e ins-
Artculo 13.
Identificacin de las donaciones.
Cada unidad donada y todos los componentes preparados a partir de la
misma, as como los tubos con las muestras para los anlisis preceptivos,
se identificarn mediante un nmero o smbolo nico de modo que sea po-
sible localizar al donante y seguir el proceso hasta su destino final.
Artculo 14.
Conservacin.
La conservacin de las unidades de sangre recin extradas destinadas a
fraccionamiento se realiza en recipientes adecuados que permitan mante-
983
ner las condiciones correctas de temperatura segn tipo de componente.
Si no van a ser fraccionadas, debern ser colocadas a la temperatura de
conservacin (1-6 C) antes de transcurridas ocho horas.
SECCIN II. IDENTIFICACIN.

Artculo 15.
Etiquetaje.
Las etiquetas deben recoger, de forma clara y explcita, como mnimo:
Nmero o smbolo que identifique la unidad, que deber coincidir
con el nmero o smbolo originalmente asignado a la misma antes de
la extraccin al donante y que permita la identificacin y el segui-
miento de cualquier unidad de sangre o de sus componentes desde la
obtencin hasta su disposicin final. En caso de intercambios de uni-
dades entre bancos de sangre se tomarn las precauciones precisas
para asegurar la identificacin de la unidad hasta su destino final.
Nombre y volumen aproximado del producto que contiene.
Grupo del sistema A B O.
Rh positivo o negativo.
Si se ha realizado, el resultado y la interpretacin, si procede, de las
pruebas de escrutinio de anticuerpos irregulares.
Resultado de las pruebas de deteccin de agentes infecciosos.
Fecha de extraccin.
Fecha de caducidad.
Temperatura requerida o precauciones a tomar para su conservacin.
Tipo y cantidad de anticoagulante-conservador.
Nombre del banco de sangre.
SECCIN III. PRODUCTOS SANGUNEOS.

Artculo 16.
Precauciones generales.
1. La separacin de los diferentes componentes deber realizarse en con-
diciones de asepsia y preferentemente en circuito cerrado. Es necesa-
984
rio que durante las operaciones se mantenga la esterilidad, empleando
para ello tcnicas aspticas y equipo estril apirgeno.
2. Si durante el proceso se mantiene el circuito cerrado, el perodo de al-
macenamiento estar limitado, nicamente, por la viabilidad y estabi-
lidad del producto. Si durante el procesamiento se rompe el circuito,
los productos que se conserven entre 1-6 C deben ser transfundidos
antes de transcurridas veinticuatro horas y los productos conservados
entre los 20-24 C antes de transcurridas seis horas.
Los productos que vayan a ser conservados congelados deben ser co-
locados en el congelador antes de transcurridas seis horas.
3. No se considerar el circuito abierto si las conexiones se llevan a cabo
con dispositivos diseados para que la unin se realice de forma estril.
4. No se aadirn sustancias antispticas o bacteriostticas a los produc-
tos sanguneos.
Artculo 17.
Componentes eritrocitarios.
1. Las unidades de sangre que vayan a ser destinadas a la preparacin de
productos sanguneos debern tener un volumen de 450+/-45 ml de
sangre, ms el volumen correspondiente al anticoagulante.
2. Concentrado de hemates. Es el producto que se obtiene, despus de la
extraccin de la mayor parte del plasma de una unidad de sangre total.
Pueden ser preparados por centrifugacin o sedimentacin en cual-
quier momento durante la conservacin de la sangre.
3. Concentrado pobre en leucocitos. Es un preparado eritrocitario que
contiene como mnimo el 80 % de los hemates y menos del 20 % de
los leucocitos de la unidad original.
4. Concentrado de hemates libre de leucocitos. Es un preparado eritroci-
tario que contiene como mnimo el 80 % de los hemates y menos del
2 % de los leucocitos de la unidad original.
5. Concentrado de hemates lavados. Son los hemates que quedan des-
pus de lavar una unidad de sangre con una solucin compatible usan-
do un mtodo que elimina la mayor parte del plasma (contenido total
en protenas de la unidad inferior a 0,5 gr) y conserva, al menos, el 80
% de los hemates iniciales.
985
6. Concentrado de hemates congelados. Son hemates que han sido con-
gelados y almacenados de forma ininterrumpida a temperaturas pti-
mas en presencia de un crioprotector que generalmente es eliminado
por lavado antes de la transfusin.
El mtodo utilizado en su preparacin debe ser uno conocido para asegu-
rar una recuperacin de, al menos, el 80 % de los hemates originales a
continuacin del proceso de lavado; una viabilidad de, al menos, el 70 %
de los hemates transfundidos veinticuatro horas despus de la transfu-
sin; una adecuada eliminacin de los agentes crioprotectores, cuando
esto sea preciso, y una cantidad de hemoglobina libre en la solucin so-
brenadante final inferior a 200 mg por 100.
Artculo 18.
Componentes plasmticos.
1. Plasma fresco congelado es el separado de la sangre de un donante
por centrifugacin o afresis y congelado a una temperatura inferior
a -30 C.
El mtodo de preparacin deber de asegurar el mantenimiento de una
actividad promedio de factor VIII:C igual o superior a 0,7 U.I./ml, una
contaminacin celular inferior a 40 109 plaquetas/L, y una tasa de he-
moglobina no superior a 0,05 g/dl.
2. El plasma sobrenadante de crioprecipitado es el obtenido y separado
del crioprecipitado por centrifugacin de un plasma fresco congelado
y descongelado en condiciones de temperatura controlada.
Debe cumplir las condiciones establecidas para el plasma fresco con-
gelado excepto en lo que se refiere al factor VIII.
3. El plasma congelado es el separado dentro de los plazos mximos de
caducidad de las unidades de sangre que cumple las condiciones del
apartado 1 anterior, menos en lo referente al factor VIII-C.
4. El plasma recuperado de unidades de sangre total caducadas es el se-
parado de las unidades de sangre caducadas, dentro de los cinco das
siguientes a su fecha de caducidad. Se destinar exclusivamente a frac-
cionamiento industrial.
5. El crioprecipitado humano es la fraccin de las protenas plasmticas
que permanecen insolubles cuando el plasma fresco congelado es des-
congelado en condiciones apropiadas de temperatura.
986
El mtodo utilizado en su preparacin debe garantizar un contenido de,
al menos, 70 U.I. de factor VIII-C en el 75 % de los crioprecipitados pre-
parados.
Artculo 19.
Otros componentes celulares.
1. Concentrado de plaquetas es aquel preparado que contiene las plaque-
tas obtenidas por separacin de una unidad de sangre total, por citaf-
resis, o por plasmacitafresis, que estn en suspensin en un volumen
suficiente de plasma autlogo para mantener el pH superior a 6, du-
rante todo el perodo de almacenamiento. El mtodo utilizado para pre-
parar concentrado de plaquetas a partir de sangre total debe garantizar
que el 75 % de ellos contengan, al menos, 5,5 1010 plaquetas al final
del perodo de conservacin.
Los concentrados de plaquetas obtenidos por citafresis deben conte-
ner un mnimo de 3,5 1011 plaquetas en, al menos, el 75 % de los
concentrados estudiados.
Los concentrados de plaquetas obtenidos por plasmacitafresis deben
contener un mnimo de 1,8 1011 plaquetas, en al menos el 75 % de
los concentrados.
2. Concentrado de leucocitos es una suspensin de granulocitos obtenidos
por citafresis a partir de la sangre circulante de un slo donante. La
cantidad total de granulocitos debe ser superior a 1 1010 granulocitos.
3. Otras modalidades de componentes celulares o plasmticos cuya efi-
cacia teraputica haya sido suficientemente probada.
Artculo 20.
Conservacin y caducidad de la sangre y de los productos sanguneos.
1. Los congeladores, refrigeradores e incubadores usados para el almace-
namiento de sangre o de sus componentes deben poseer un diseo y
una capacidad tales que se mantenga la temperatura deseada de forma
uniforme en su interior. Deben contar con un sistema de registro con-
tinuo de la temperatura y un sistema de alarma audiovisual que entre
en accin con tiempo suficiente para que puedan tomarse medidas ten-
dentes a asegurar, que la sangre y sus componentes se mantengan den-
tro de las temperaturas establecidas en la presente normativa.
987
2. La sangre total y todos los componentes eritrocitarios lquidos deben
ser almacenados de forma continuada a una temperatura comprendida
entre 1-6 C.
La sangre total y los componentes eritrocitarios separados en circuito
cerrado, utilizando un mtodo que garantice un hematocrito final infe-
rior al 80 por 100, tendrn una fecha de caducidad no superior a vein-
tin das a contar desde la fecha de extraccin si el anticoagulante em-
pleado es ACD o CPD, y de treinta y cinco das si el anticoagulante es
CPD-adenina. Cuando se utilizan soluciones aditivas la fecha de cadu-
cidad ser la adecuada para esa solucin.
Se entiende por fecha de caducidad el ltimo da en que la sangre o
componente sanguneo es til para transfusin.
3. Los hemates congelados a temperatura de -65 C o inferior tendrn
una fecha de caducidad de diez aos.
4. Las condiciones y el tiempo de conservacin de los concentrados de
plaquetas se ajustarn a las recomendadas para el tipo de recipiente y
la temperatura utilizadas.
5. Los concentrados de granulocitos tendran una caducidad mxima de
veinticuatro horas mantenidos a 22-24 C.
6. El plasma fresco congelado y el crioprecipitado se mantendrn a -30 C
o a temperaturas inferiores durante no ms de 12 meses; entre -25 C y
-30 C durante no ms de seis meses; entre -18 C y -25 C durante no
ms de tres meses.
7. El plasma sobrenadante de crioprecipitado y el plasma congelado pue-
den mantenerse a temperaturas inferiores a -30 C durante un tiempo
no superior a cinco aos y por un perodo de dos aos, entre -18 C y
-30 C.
8. El plasma recuperado se conservar a temperaturas inferiores a 10 C,
preferiblemente en estado congelado.
Artculo 21.
Transporte.
1. Una vez procesados, la sangre total y todos los componentes eritroci-
tarios lquidos deben ser transportados de tal manera que se asegure el
mantenimiento de una temperatura de 1-10 C. No podrn volver a re-
988
frigerar aquellas unidades que hayan superado esta temperatura o exis-
tan sospechas fundadas de ello.
2. Los productos habitualmente almacenados a 20-24 C deben ser trans-
portados a, aproximadamente, 18-24 C.
3. Los productos almacenados usualmente congelados deben ser trans-
portados de una forma que mantenga la congelacin a una temperatu-
ra cercana a la de almacenamiento o, una vez descongelados en estado
lquido, a una temperatura de 1-10 C.
SECCIN IV. ADMINISTRACIN DE SANGRE Y COMPO-

NENTES.
Artculo 22.
Requisitos generales.
La administracin de sangre y componentes ser realizada por prescrip-
cin mdica. Siempre que sea posible, el mdico que establezca la indi-
cacin recabar, despus de explicarle los riesgos y beneficios de esta te-
raputica, la conformidad del paciente.
Con el fin de disminuir al mximo las complicaciones en el receptor, ade-
ms de todas las medidas hasta ahora mencionadas es necesaria la reali-
zacin de una serie de requisitos y pruebas previas cuyo detalle obra en
los nmeros siguientes.
Artculo 23.
Solicitud de transfusin.
La solicitudes de transfusin de sangre total o de sus componentes con-
tendrn informacin suficiente para la identificacin del receptor y del
mdico que la ha prescrito, as como las razones mdicas en las que se
basa su indicacin.
Artculo 24.
Muestras de sangre.
1. El probable receptor y su muestra de sangre debern estar claramente
identificados. Existir, asimismo, un mecanismo que permita la identi-
ficacin de la persona que realiz la toma de la muestra y la fecha de
la misma.
989
2. Antes de utilizar la muestra para tipificacin y pruebas de compatibi-
lidad, se comprobar que toda la informacin para la identificacin de
la solicitud est de acuerdo con la informacin en el rtulo de la mues-
tra. En caso de discrepancia o duda se tomar una nueva muestra.
Artculo 25.
Pruebas en la sangre del receptor.
1. Tipificacin ABO: se realizar de forma similar a la especificada en el
artculo 8.
2. Tipificacin Rh: es suficiente para el antgeno Rho (D). Es lo que de-
terminar si el receptor es Rh positivo o negativo.
3. Slo podrn omitirse la tipificacin ABO y Rh en casos de extrema ur-
gencia.
4. Se realizarn pruebas de compatibilidad antes de la administracin de
cualquier componente eritrocitario homlogo, excepto en los casos de
requerimiento urgente, entendiendo por tales los que un retraso en el
suministro de la sangre pueda comprometer la vida del paciente y as
sea indicado por escrito por el mdico responsable del enfermo, de-
biendo, en estos casos, proseguir las pruebas de compatibilidad nada
ms sea entregada la sangre. Estas pruebas incluirn las tcnicas perti-
nentes para descartar la incompatibilidad ABO y la presencia de anti-
cuerpos eritrocitarios de importancia clnica. Estos mtodos debern
incluir la prueba de antiglobulina humana (Coombs) indirecta, u otra
tcnica de similar o superior sensibilidad.
5. Cuando el receptor haya recibido una transfusin en los ltimos tres
meses, o refiera embarazos previos, o cuando tal informacin sea du-
dosa o imposible de obtener, para la realizacin de las pruebas de com-
patibilidad deber usarse una muestra del paciente obtenida dentro de
las cuarenta y ocho horas previas a la transfusin.
Artculo 26.
Administracin de la transfusin.
La administracin de una transfusin de sangre o de alguno de sus com-
ponentes deber ir precedida de la comprobacin inequvoca, por parte de
la persona que la realiza, de los datos de identificacin del paciente y de
los datos de identificacin de la unidad de sangre a l destinada.
990
SECCIN V. AUTOTRANSFUSIN.
Se contempla nicamente la modalidad de autotransfusin conocida con
el nombre de autotransfusin de depsito previo.
Artculo 27.
Definicin.
Se define la autotransfusin como la extraccin y conservacin de sangre
o componentes sanguneos a un donante-paciente para su posterior trans-
fusin a esa misma persona.
Artculo 28.
Criterios generales.
1. La autotransfusin se realizar por prescripcin mdica.
2. El donante-paciente, o bien en su nombre el representante legal o tutor
si se trata de menores de edad, deber dar su consentimiento por escri-
to una vez informado del procedimiento y de los posibles beneficios y
riesgos que conlleva.
3. Los criterios de seleccin de candidatos, la frecuencia y el nmero de
extracciones se establecern conjuntamente por el mdico prescriptor
y el mdico responsable del banco de sangre de forma individualizada
para cada donante-paciente.
4. El volumen de cada extraccin nunca ser mayor del 13 % del volu-
men sanguneo terico del donante paciente, si no se repone simult-
neamente la volemia.
5. En cada donacin autloga se practicarn las pruebas analticas espe-
cificadas en el artculo 8. No podrn utilizarse para transfusin las do-
naciones que hayan dado un resultado positivo en las pruebas para de-
teccin de agentes infecciosos.
6. La conservacin se realizar en lugar independiente al destinado a la
conservacin de las unidades de donacin homloga, cumpliendo los
mismos requisitos exigidos para stas y asegurado tanto la perfecta
identificacin de la unidad y del paciente, como el que no puedan con-
fundirse con donaciones destinadas a transfusin homloga.
7. Las unidades no utilizadas para transfusin autloga podrn ser utili-
zadas para transfusin homloga siempre que se cumplan todos los re-
quisitos exigidos en una donacin normal.
991
8. Toda unidad destinada a autotransfusin deber ir identificada, inclu-
yendo los datos de filiacin, fecha de nacimiento y sexo del donante-
paciente, fecha de extraccin y caducidad, y resultados de las pruebas
analticas especificadas en el artculo 8, precisando claramente el des-
tino autlogo de la unidad.
SECCIN VI. DEL REGISTRO DE DATOS.

Artculo 29.
Registro.
1. En los bancos de sangre se llevar un registro de los donantes en el que
debern constar todos los datos de filiacin personal, los sucesivos reco-
nocimientos mdicos y extracciones, los exmenes analticos correspon-
dientes a los mismos y de las extracciones realizadas, con los datos ne-
cesarios para la identificacin del donante y de la unidad de sangre.
Los servicios de transfusin llevarn un registro de los productos san-
guneos recibidos, de las pruebas de compatibilidad efectuadas, del
destino de las unidades de cada uno de los componentes y de las posi-
bles reacciones o problemas transfusionales que pudieran producirse.
2. El sistema de registro de los datos deber asegurar la continuidad en la
documentacin de todos los procesos seguidos desde el donante hasta
el receptor, es decir, que cada fase importante debe registrarse de
forma que sea posible seguir un producto o un proceso desde la pri-
mera etapa, hasta la ltima.
Este sistema de registro, se guardar durante un plazo de tiempo no in-
ferior a los cinco aos y los datos que afecten a la posibilidad de trans-
misin de enfermedades sern guardados por tiempo indefinido.
3. Los datos de carcter personal del sistema de registro, tendrn carcter
confidencial y estarn a disposicin de los interesados y, en su caso, de
la autoridad judicial. Su utilizacin para fines asistenciales o en inters
de la salud pblica se limitar a dichas finalidades, y obligar a quie-
nes los utilizarn a respetar la intimidad y la vida privada, conforme al
artculo 10 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad; al
Convenio Europeo de 28 de enero de 1981; a la Ley 25/1990, de 20 de
diciembre, del Medicamento, y disposiciones concordantes, as como
a lo que dispone la Ley 5/1992, de 29 de octubre, sobre regulacin del
tratamiento automatizado de los datos de carcter personal.
992
DISPOSICIN ADICIONAL PRIMERA.
Facultad de desarrollo.
Se faculta al Ministro de Sanidad y Consumo, en el mbito de sus com-
petencias, para desarrollar lo previsto en este Real Decreto y para actuali-
zar los datos tcnicos y sanitarios, y, entre ellos, las situaciones o enfer-
medades que excluyen la donacin de sangre.
DISPOSICIN ADICIONAL SEGUNDA.

Carcter bsico.
El presente Real Decreto tiene carcter de norma bsica en virtud de lo es-
tablecido en el artculo 149.1.16 de la Constitucin y en el artculo 40 de
la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los artculos 8, 12 y 14 al 21 tendrn la consideracin de legislacin sobre
productos farmacuticos en lo que se refiere a la elaboracin de medica-
mentos de uso humano segn el artculo 40 de la Ley 25/1990, de 20 de
diciembre, del Medicamento.
DISPOSICIN DEROGATORIA NICA.

Derogacin normativa.
Quedan derogadas la disposicin final primera del Real Decreto
1945/1985, de 9 de octubre, por el que se regula la hemodonacin y los
bancos de sangre la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 4 de
diciembre de 1985 de desarrollo del Real Decreto 1945/1985 determinan-
do con carcter general requisitos tcnicos y condiciones mnimas en la
materia; la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 18 de febrero
de 1987 sobre pruebas de deteccin anti VIH en las donaciones de sangre;
la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 3 de octubre de 1990
sobre pruebas de deteccin de anticuerpos del virus de la hepatitis C (anti-
VHC) en las donaciones de sangre, y cuantas disposiciones de igual o in-
ferior rango se opongan a lo establecido en el presente Real Decreto.
DISPOSICIN FINAL NICA.

Entrada en vigor.
El presente Real Decreto entrar en vigor el da siguiente al de su publi-
cacin en el Boletn Oficial del Estado. Dado en Madrid a 22 de octubre
993
de 1993. - Juan Carlos R. - La Ministra de Sanidad y Consumo, Mara
ngeles Amador Milln.
ORDEN DE 7 DE FEBRERO DE 1996 DE DESARROLLO

DEL REAL DECRETO 1854/1993, DE 22 DE OCTUBRE, POR
LA QUE SE DETERMINAN LOS CRITERIOS Y CONDI-
CIONES DE EXCLUSIN DE DONANTES DE SANGRE.
El Real Decreto 1854/1993, de 22 de octubre, por el que se determinan
con carcter general los requisitos tcnicos y condiciones mnimas de la
hemodonacin y bancos de sangre, establece en el artculo 7.4. que cada
banco de sangre deber contar con un protocolo detallado de los criterios
y condiciones de exclusin siguiendo las recomendaciones de las autori-
dades sanitarias.
A su vez, la disposicin adicional primera faculta al Ministro de Sanidad
y Consumo para actualizar los datos tcnicos-sanitarios, y entre ellos, las
situaciones y enfermedades que excluyen de la donacin de sangre.
Los nuevos conocimientos cientficos que con el paso del tiempo van apa-
reciendo en el campo de la transfusin sangunea, y la necesidad de segu-
ridad tanto para el donante como para todos los posibles receptores hacen
necesario adaptar la legislacin vigente estableciendo unos requisitos m-
nimos y unos criterios excluyentes para la donacin de sangre.
En la elaboracin de esta Orden se ha seguido las directrices emanadas
por el Consejo de Europa al efecto y en su tramitacin se ha recabado la
aprobacin de la Comisin Nacional de Hemoterapia. En su virtud dis-
pongo:
Disposicin nica. Se aprueban los criterios de exclusin de donantes de
sangre que se contienen en el Anexo de la presente disposicin. Madrid, 7
de febrero de 1996. AMADOR MILLAN.
ANEXO
Criterios de exclusin de donantes de sangre.
El artculo 7.2. del Real Decreto 1854/1993, de 22 de octubre, establece
que los candidatos a donantes de sangre sern sometidos a un reconoci-
miento previo a cada extraccin, y que se realizar un examen fsico y un
interrogatorio.
994
1. Examen Fsico.- Comprender principalmente la apreciacin del esta-
do general y la medida de la presin arterial y el pulso. Se atender de
forma especial a las siguientes circunstancias:
1.1. Inspeccin del aspecto del donante.- Debe prestarse especial aten-
cin, y en su caso quedarn excludos: A la pltora, a un estado fsico
precario, al debilitamiento, a la desnutricin, anemia, ictericia, ciano-
sis, dsnea, inestabilidad mental y a la intoxicacin producida por al-
cohol, drogas u otros productos.
1.2. Pulso y tensin sangunea.- Se recomienda que se comprueben de
forma rutinaria el pulso y la tensin arterial. El pulso debe ser regular
y como norma general oscilar entre 50 y 110 pulsaciones por minuto.
Se reconoce que el registro de la tensin arterial puede estar sujeto a
muchas variables, pero a modo de gua la tensin sangunea sistlica
no debe sobrepasar los 180 milmetros de mercurio y la diastlica 100
milmetros/Hg.
1.3. Valores de Hemoglobina (o Hematocrito) de: Mujeres donantes:
125 gramos/litro (mnimo Hto: 0,38). Hombres donantes: 135 gra-
mos/litro (mnimo Hto:0,40).
Las donaciones pueden ser aceptadas por debajo de estos niveles, bajo
la responsabilidad del mdico responsable de la Unidad de Extraccin.
2. El Interrogatorio.- Constar en una historia clnica y deber comprender:
2.1. Ocupacin: En profesiones o aficiones peligrosas se deber espe-
rar un intrvalo no menor de doce horas entre donacin y vuelta al tra-
bajo o prctica de la aficin.
Tales ocupaciones incluyen por ejemplo, pilotos, conductores de auto-
bs o de tren, operadores de gras, escaladores, escafandristas, patina-
dores, montaeros y buceadores.
2.2. Cuestionario de preguntas: Se formularn las necesarias preguntas
para averiguar si el candidato a donante est en buen estado de salud y
no padece o ha padecido alguna enfermedad importante. Sern crite-
rios y condiciones de exclusin a tener en cuenta en las donaciones, las
enfermedades o antecedentes de:
2.2.1. Alergia.- Los donantes potenciales con alergia al polen debern
ser excluidos de la donacin durante la poca de polinizacin. Aque-
llos que reciban vacunas desensibilizantes no donarn hasta pasadas
995
setenta y dos horas despus de la ltima inyeccin. Los donantes con
un eccema local en el sitio de venopuncin sern excluidos de forma
temporal. Los individuos que padecen asma en forma leve o asintom-
tica y que requieran nicamente el uso de aerosoles espordicamente
pueden ser aceptados.
2.2.2. Beta-talasemia.- Los portadores heterocigticos de la enferme-
dad pueden donar sangre siempre que tengan buena salud y niveles
aceptables de hemoglobina.
2.2.3. Bronquitis.- No debern ser aceptados como donantes personas
con sntomas de bronquitis crnica grave.
2.2.4. Ciruga.- La ciruga mayor tiene generalmente un periodo de
cuarentena de seis meses.
2.2.5. Diabetes.- Exclusin definitiva si est en tratamiento con insulina.
2.2.6. Embarazo.- Las mujeres embarazadas no deben aceptarse como
donantes, a menos que sea en circunstancias excepcionales y a discre-
cin del mdico que las trata durante su embarazo. Despus del emba-
razo, el periodo de cuarentena debe durar tantos meses como haya du-
rado el embarazo, o por lo menos durante todo el tiempo que dure la
lactancia.
2.2.7. Autoinmune, enfermedad.- Son causa de rechazo siempre que
haya ms de un rgano afectado.
2.2.8. Cardaca y vascular, enfermedad.- Las personas con antecedentes
de enfermedad cardaca, especialmente coronaria, angina de pecho, arrit-
mia cardaca grave, historia de enfermedades cerebrovasculares, trombo-
sis arterial o trombosis venosa recurrente, deben quedar excluidas.
2.2.9. Creutzfeldt-Jakob, Enfermedad de.- Todos los individuos trata-
dos con extracto de glndula pituitaria de origen humano o con dura-
madre, o los que tengan una historia familiar de enfermedad de Creutz-
feldt-Jakob deben ser excluidos como donantes.
2.2.10. Epilepsia.- Las personas que la padezcan sern excluidas de
forma definitiva, estn o no sometidas a tratamiento.
2.2.11. Fiebre Reumtica.- Una persona con antecedente de fiebre reu-
mtica debe quedar excluida durante dos aos y a continuacin ser
examinada para descartar posibles secuelas cardacas crnicas. Esta l-
tima complicacin es causa de exclusin definitiva.
996
2.2.12. Fiebre superior a 38 C, enfermedades similares al sndrome
gripal.- Las personas afectadas debern cumplir una cuarentena mni-
ma de dos semanas tras la desaparicin de los sntomas.
2.2.13. Hipertensin.- Las personas con diagnstico confirmado de hi-
pertensin, no deben ser aceptadas como donantes. Todas la situacio-
nes que no se ajusten de forma clara a ello, sern valoradas indivi-
dualmente por el mdico responsable de la Unidad de Extraccin.
2.2.14. Ictericia y hepatitis.- Los donantes deben ser informados de las
actividades de riesgo que pueden estar asociadas con la transmisin de
hepatitis, de forma que tengan la posibilidad de autoexcluirse.
Los individuos con antecedentes de ictericia o hepatitis pueden ser
aceptados como donantes, a criterio del mdico responsable de la Uni-
dad de Extraccin.
Las personas que han tenido relacin directa con un caso de hepatitis o
han recibido una transfusin de sangre o productos hemoderivados
deben someterse a un perodo de cuarentena de doce meses. Lo mismo
es aplicable en los casos de acupuntura (a excepcin de la realizada bajo
estricto control mdico), tatuajes y perforacin del lbulo de la oreja.
El personal hospitalario que est en contacto directo con pacientes de he-
patitis ser aceptado a discrecin del mdico responsable de la unidad de
extraccin de sangre, siempre que no haya sufrido un pinchazo o inocu-
lacin accidental con un paciente infectado en los ltimos doce meses.
Los donantes sin marcadores demostrables de hepatitis, que hayan do-
nado sangre a dos pacientes con fuerte sospecha de haber sido inocu-
lados por una transfusin sangunea, deben quedar excluidos. En el
caso de un nico donante de sangre utilizado en una transfusin cuyo
receptor desarrolla una hepatitis, debe ser as mismo excluido.
2.2.15. Infecciosas, enfermedades.- Generalmente conviene respetar
una cuarentena mnima de dos semanas tras la desaparicin de los sn-
tomas y una semana en el caso de resfriado comn. Las enfermedades
y situaciones que se refieren a continuacin tendrn las consecuencias
que se exponen:
a) Babesiosis: exclusin definitiva.
b) Brucelosis confirmada: Exclusin mnima de dos aos tras recupe-
racin completa.
997
c) Leishmaniosis (Kala-Azar): exclusin definitiva.
d) Toxoplasmosis: Exclusin de dos aos tras recuperacin, siempre
que no haya anticuerpos tipo IgM.
e) Tuberculosis: Puede ser considerado apto dos aos despus de
haber sido declarado curado.
f) Contacto con enfermedades infecciosas: Perodo de cuarentena si-
milar al periodo de incubacin, o en el caso de ser este ltimo des-
conocido, el mdico responsable de la Unidad de Extraccin esta-
blecer la naturaleza de la exposicin y el tiempo de rechazo.
2.2.16. Inmunizaciones. Vienen expresadas en la tabla de la pgina si-
guiente.
2.2.17. Infeccin por virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y
Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).- Todos los donan-
tes de sangre debern recibir informacin precisa y actualizada sobre
el SIDA y sobre prcticas sexuales inseguras u otros comportamientos
de riesgo que pueden exponerlos a fuentes potenciales de infeccin,
transmisibles por la donacin. Todos los donantes que resulten positi-
vos y sean confirmados como tales, debern ser informados de que no
deben realizar ms donaciones.
2.2.18. Intoxicacin por alcohol o por drogas.- Las personas que se
encuentran bajo una clara influencia del alcohol deben rechazarse
hasta que estn sobrias. En caso de que reconozca o haya sospecha de
consumo de drogas, y en particular de drogas intravenosas, debe des-
cartarse la donacin.
2.2.19. Malignas, enfermedades.- Los individuos con una enfermedad
maligna, o antecedentes de la misma, son habitualmente excludos, de
forma permanente. El mdico responsable de la unidad de extraccin
puede hacer excepciones a esta norma en algunos casos concretos.
Inoculaciones, vacunas Periodo de cuarentena

a) Vacunas con bacterias y virus atenuados: BCG, varicela,
fiebre amarilla, rubola, sarampin, poliomielitis (oral) ................ 4 semanas
b) Vacunas con bacterias muertas:
Clera, fiebre tifoidea (TAB) .......................................................... 48 horas
c) Vacunas con virus inactivados:
Poliomielitis (inyeccin), gripe ...................................................... 48 horas
998
d) Toxoides, difteria, ttanos .............................................................. 48 horas
e) Otras vacunas:
Hepatitis A ...................................................................................... 48 horas
Hepatitis B ...................................................................................... 48 horas
Rabia (un ao tras exposicin). ...................................................... 48 horas
f) Sueros de origen animal.................................................................. 3 meses
2.2.20. Medicacin. La administracin de una medicacin puede ser

indicio de una enfermedad subyacente capaz de descalificar al donan-
te. Se recomienda que se ponga a disposicin del personal que atiende
a los donantes una lista de los medicamentos de uso comn, con nor-
mas para la aceptacin de donantes que ya han sido aprobadas por los
mdicos responsables del Banco de Sangre. Los donantes en trata-
miento bajo prescripcin facultativa deben de ser excludos por el pe-
rodo determinado por la farmacocintica de la droga administrada.
2.2.21. Osteomielitis.- Su padecimiento acarrea la exclusin durante
dos aos tras la curacin.
2.2.22. Peso corporal.- La prdida no explicada de peso corporal debe
ser investigada previamente a la donacin.
2.2.23. Policitemia Vera.- Acarrea la exclusin definitiva.
2.2.24. Renal, enfermedad.
a) Glomerulonefritis aguda: Cinco aos de cuarentena postrecupera-
cin completa.
b) Nefritis crnica y Pielonefritis: Exclusin definitiva.
2.2.25. Transfusiones.- Los donantes a los que se haya transfundido
sangre o hemoderivados deben quedar excludos durante un ao.
2.2.26. Tropicales, enfermedades.
2.2.26.1. Malaria.
a) Sern excludos como donantes:
Durante tres aos:
1) Las personas que hayan padecido paludismo, que estn asinto-
mticos y libres de tratamiento. Tras este perodo, sern acepta-
dos solamente como donantes de plasma. Posteriormente pue-
den ser donantes de hemates si las pruebas inmunolgicas del
paludismo son negativas.
999
2) Las personas que han nacido en zonas de endemia paldica y
han permanecido en ella cinco aos o ms.
Durante seis meses: Las personas que hayan estado en zona de en-
demia paldica, si no han tenido en ese periodo de permanencia
episodios febriles. Si los han tenido ser necesario llevar a cabo una
prueba inmunolgica y que sta sea negativa. Si no se dispone de la
prueba, exclusin por tres aos.
Las pruebas inmunolgicas pueden omitirse si el donante es exclu-
sivamente de plasma.
b) Con objeto de conocer los pases con endemia paldica, es conve-
niente disponer de un mapa adecuado en cada Centro de Donacin.
2.2.26.2. Chagas, Enfermedad de.- exclusin de seis meses a las personas
que visiten reas tropicales donde la enfermedad es endmica, y si no han
padecido fiebre o enfermedad no aclarada.
La permanencia en zonas endmicas recomienda la donacin exclusiva-
mente de plasma.
ORDEN DE 2 DE JULIO DE 1999 POR LA QUE SE ACTUA-

LIZAN LAS CONDICIONES DE EXCLUSIN DE LOS DO-
NANTES DE SANGRE Y SE ESTABLECEN LOS CRITE-
RIOS DE INTERPRETACIN DE LAS PRUEBAS PARA LA
DETECCIN DE AGENTES INFECCIOSOS EN LAS DONA-
CIONES DE SANGRE.
El Real Decreto 1854/1993, de 22 de octubre, por el que se determinan
con carcter general los requisitos tcnicos y condiciones mnimas de la
hemodonacin y bancos de sangre, establece en el artculo 7.4. que cada
centro deber contar con un protocolo detallado de los criterios y condi-
ciones de exclusin, siguiendo las recomendaciones de las autoridades sa-
nitarias.
Por su parte, la Orden de 7 de febrero de 1996, de desarrollo del Real De-
creto 1854/1993, actualiz los criterios y condiciones de exclusin de do-
nantes de sangre. Los avances en el conocimiento cientfico hace necesa-
ria una nueva actualizacin de las condiciones de exclusin de donantes y
aconsejan la implantacin de criterios de interpretacin de las pruebas
para la deteccin de agentes infecciosos en las donaciones de sangre. En
la elaboracin de esta Orden se han seguido las directrices emanadas por
1000
la Unin Europea al efecto, que posteriormente han sido aprobadas por la
Comisin Nacional de Hemoterapia.
La presente disposicin se dicta al amparo de lo dispuesto en los artculos
149.1.16 de la constitucin y 40.5 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, Ge-
neral de Sanidad y en uso de las facultades atribuidas en la disposicin
adicional primera del Real Decreto 1854/1993, de 27 de octubre, por el
que se determinan los requisitos tcnicos y condiciones mnimas de la
hemodonacin y bancos de sangre.
En su virtud dispongo:
Primero.- Por la presente Orden se aaden, a los ya fijados por la Orden
de 7 de febrero de 1996, nuevos criterios y condiciones de exclusin de
donantes de sangre y se establecen los criterios de interpretacin de las
pruebas para la deteccin de agentes infecciosos en las donaciones de san-
gre, que figuran en le anexo de esta disposicin.
Segundo.- La presente Orden entrar en vigor al da siguiente al de su pu-
blicacin en el Boletn Oficial del Estado. Madrid, 2 de julio de 1999.
ROMAY BECCARA.
ANEXO
1. Actualizacin de los criterios de exclusin de donantes:
1.1. Enfermedades infecciosas:
1.1.1. Mononucleosis infecciosa: Exclusin seis meses tras recupera-
cin total.
1.1.2. Convivencia con un enfermo de hepatitis B o C: Exclusin du-
rante un ao.
1.2. Alergias:
1.2.1. Alergia a los medicamentos, en particular la penicilina: Exclu-
sin de un ao despus de la ltima exposicin.
1.3. Otras condiciones:
1.3.1. Pacientes que hayan requerido examen endoscpico.
1.3.2. Pacientes que hayan requerido implantacin de catteres intra-
vasculares.
1.3.3. Perforacin de piel y mucosas con material no estril.
En estas tres condiciones, exclusin durante un ao.
1001
2. Establecimiento del algoritmo bsico para la interpretacin de las
pruebas reactivas en el cribado de las donaciones de sangre en relacin
con la utilizacin clnica de los componentes sanguneos destinados a
la transfusin y de los resultados positivos de las pruebas suplementa-
rias o de confirmacin para exclusin o no del donante:
La utilizacin de algoritmos destinados a estandarizar la interpretacin
de los resultados de las pruebas biolgicas utilizadas en la deteccin de
enfermedades transmisibles por la transfusin sangunea es uno de los
requisitos primarios para garantizar la correcta aceptacin de donantes
y donaciones. El algoritmo tiene como objetivo fundamental asegurar
la adecuada actuacin en las distintas fases del proceso:
1. Que slo se acepten aquellas donaciones y donantes con resultados
inequvocamente negativos en las pruebas realizadas sobre muestra
de sangre individuales.
2. Que se realicen repeticiones por duplicado con la misma muestra de
sangre (o procedente de la misma extraccin) en aquellos casos en
los que los resultados iniciales no sean negativos.
3. Que, mediante la toma de una segunda muestra, se adopten las si-
guientes medidas:
Se realicen las pruebas bsicas y de confirmacin; se acepte al donan-
te, si todos los resultados son negativos; en el caso de que el resultado
sea positivo, se informe y se excluya al donante y, en le caso de que los
resultados no sean concluyentes, y por tanto, el resultado se indeter-
minado, se informe y excluya temporalmente al donante.
Para ello se establecen los siguientes criterios:
I. Primera muestra de sangre:
I.1. Cuando el resultado de la prueba de cribado sea negativo: Se acep-
tar al donante y la donacin.
I.2. Cuando el resultado de la prueba de cribado se positivo o dudoso:
Se proceder a la repeticin por duplicado con idntico lote de reacti-
vos al empleado en la prueba, usando la misma muestra de sangre.
I.2.1. Si el resultado es negativo en las dos repeticiones de la prueba:
Se aceptar al donante y la donacin.
I.2.2. Si el resultado es positivo en las dos repeticiones de la prueba:
Se eliminar la unidad.
1002
I.2.3. Cuando una de las repeticiones de un resultado positivo y la otra
un resultado dudoso: Se eliminar la unidad.
I.2.4. En el caso de que una de las repeticiones de un resultado positi-
vo o dudoso y la otra un resultado negativo: Se eliminar la unidad.
I.2.5. En los casos I.2.2., I.2.3. y I.2.4.: Se efectuarn las pruebas de
confirmacin con tcnicas de distinto principio biolgico a la que se
aplic en la prueba de cribado, utilizando la misma muestra de sangre:
I.2.5.1. Cuando todos los resultados sean negativos: Se podrn realizar
pruebas suplementarias y se aceptar al donante.
I.2.5.2. En caso de resultado positivo:
a) Se informar lo antes posible, y siempre antes de transcurridos siete
das, a los centros que hayan recibido los componentes de donacio-
nes anteriores del mismo donante, para la recuperacin y retirada de
los componentes no utilizados.
b) Se informar lo antes posible, y siempre antes de transcurridos siete
das, al centro de tratamiento del plasma sobre donaciones anterio-
res del mismo donante, para la recuperacin y retirada de los com-
ponentes no utilizados.
c) Se obtendr una segunda muestra de sangre del donante, para con-
firmacin.
I.2.5.3. En el caso de que el resultado sea indeterminado:
a) Se informar lo antes posible, y siempre antes de transcurridos siete
das a los centros que hayan recibido los componentes de donacio-
nes anteriores del mismo donante, para la recuperacin y retirada de
los componentes no utilizados.
b) Se obtendr una segunda muestra de sangre del donante, para con-
firmacin.
II. Segunda muestra de sangre del donante: Realizar prueba de
cribado y de confirmacin.
II.1. Si todos los resultados son negativos: Se aceptar al donante.
II.2. En caso de que el resultado sea positivo:
a) Se informar lo antes posible, y siempre antes de transcurridos
siete das, a los centros que hayan recibido los componentes de
donaciones anteriores del mismo donante, para la recuperacin y
retirada de los componentes no utilizados.
1003
b) Se excluir de forma permanente y se informar al donante.
c) Se proceder a la localizacin, notificacin y al estudio de los re-
ceptores pertinentes de las donaciones anteriores.
II.3. Si el resultado es indeterminado:
a) Se excluir temporalmente y se informar al donante.
b) Se realizarn estudios adicionales.
ORDEN DE 2 DE JUNIO DE 1998 POR LA QUE SE ESTA-

BLECEN PRINCIPIOS DE ACTUACIN DIRIGIDOS A LA
SEGURIDAD DEL PLASMA PARA USO TRANSFUSIONAL.
El Real Decreto 1854/1993, de 22 de octubre, por el que se determinan,
con carcter general, los requisitos tcnicos y condiciones mnimas de la
hemodonacin y bancos de sangre, faculta al Ministro de Sanidad y Con-
sumo, en su disposicin adicional primera, para actualizar los datos clni-
co-sanitarios referentes a los requisitos tcnicos y condiciones mnimas en
la hemodonacin y bancos de sangre.
En el artculo 18 del mencionado Real Decreto se establecen las correspon-
dientes a los componentes plasmticos, y en el artculo 19.3 se hace refe-
rencia a los componentes cuya eficacia teraputica ha sido suficientemente
probada. Por otra parte, en el artculo 22 se establece que la administracin
de la sangre y componentes ser realizada por prescripcin mdica.
Los avances en el conocimiento cientfico nos permiten aumentar la segu-
ridad, ante la posibilidad de transmisin de enfermedades virales a travs
de la sangre y el plasma, y respaldan la introduccin de nuevas medidas.
La presente Orden se dicta de conformidad con lo establecido en los artcu-
los 40.5 y 8 de la Ley 14/1988, de 25 de abril, General de Sanidad, y en los
artculos 2.1 y 40 y disposicin adicional primera de la Ley 25/1990, de 20
de diciembre, del Medicamento, y en cumplimiento de lo establecido en la
disposicin adicional primera del Real Decreto 1854/1993, de 22 de octubre.
En su virtud, previo informe de la Comisin Nacional de Hemoterapia y
del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, dispongo:
Primero. Se aprueban los principios de actuacin dirigidos a aumentar la
seguridad del plasma para uso transfusional que se contienen en el anexo
de la presente disposicin.
1004
Segundo. La presente Orden entrar en vigor a los cuatro meses del da
de su publicacin en el Boletn Oficial del Estado. Madrid, 2 de junio
de 1998. Romay Beccara.
ANEXO
Principios de actuacin dirigidos a aumentar la seguridad del plasma
para uso transfusional.
1. El uso de plasma para transfusin se adecuar atendiendo en todo caso
a criterios de eficacia demostrada.
2. Sin menoscabo de lo expresado en el apartado anterior, el uso de plas-
ma atender a los criterios siguientes:
2.1. Plasma de la misma donacin que los hemates o plaquetas ya
transfundidos al paciente.
2.2. Plasma mantenido en cuarentena: Aquel plasma en que se efecta
el control de las pruebas de deteccin de agentes infecciosos con una
nueva determinacin en un perodo de tiempo, que cubra el perodo
ventana habitual de los marcadores de las infecciones virales estable-
cidas en las pruebas de seleccin de donantes.
2.3. Plasma inactivado: El que proviene de plasma sometido a tcnicas
estandarizadas de reduccin de carga viral: Inactivacin fotodinmica
con azul de metileno o mtodo con solvente-detergente, que habrn de
cumplir los requisitos que seguidamente se establecen:
2.3.1. Plasma tratado con inactivacin fotodinmica con azul de meti-
leno: Cuando el citado procedimiento se realice fuera de un centro de
transfusin o banco de sangre: Los laboratorios tendrn experiencia en
el procesamiento de plasma. La tcnica deber aplicarse de acuerdo a
un procedimiento normalizado, que deber quedar expreso en una me-
moria tcnica en la que se describa el proceso de produccin y su vali-
dacin. La memoria tcnica se pondr a disposicin de la Direccin Ge-
neral de Farmacia y Productos Sanitarios y de la Direccin General de
Salud Pblica, que previa consulta a un Comit de Expertos emitirn in-
forme favorable mediante el documento de adecuacin. Dicho docu-
mento deber ser emitido en el plazo de dos meses desde la fecha de so-
licitud, y tendr una validez de dos aos. La renovacin del documen-
to de adecuacin requerir una solicitud al efecto acompaada de una
actualizacin de la memoria tcnica. Una vez extendido el documento
1005
de adecuacin, el laboratorio no podr modificar el proceso de produc-
cin o las instrucciones de manejo del producto. El Comit de expertos
podr recabar informacin adicional y en caso de un informe no favo-
rable detallar los motivos del mismo. Cuando el tratamiento de inacti-
vacin se realice en un centro de transfusin o banco de sangre: Los
materiales utilizados debern ser autorizados por los organismos com-
petentes, y el procedimiento se realizar segn las recomendaciones es-
tablecidas al efecto por los responsables de su fabricacin.
2.3.2 Plasma tratado con solvente-detergente. El plasma tratado con
solvente-detergente deber ser fabricado por un laboratorio con expe-
riencia en fraccionamiento. El laboratorio presentar ante la Direccin
General de Farmacia y Productos Sanitarios: Informacin resumida
correspondiente a la segunda parte del anexo II del Real Decreto
767/1993, de 21 de mayo, sobre evaluacin, autorizacin registro y
condiciones de dispensacin de las especialidades farmacuticas y
otros medicamentos de uso humano, fabricadas industrialmente, en la
que se podrn omitir detalles del proceso de produccin que se consi-
deren confidenciales. Memoria tcnica ajustada a la circular 7/97 Se-
guridad viral de medicamentos de la Direccin General de Farmacia y
Productos Sanitarios. Deber incluir el compromiso de no procesar a
la vez plasma procedente de reas donde se produzcan casos de la
nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Justificacin
documental, en su caso, de la utilizacin del proceso en otros centros
de transfusin de la Unin Europea. Instrucciones para el manejo y
conservacin del producto, con copia, en su caso, de dichas instruc-
ciones en el marco de la Unin Europea. Datos de la experiencia clni-
ca con el producto. La Direccin General de Farmacia y Productos Sa-
nitarios y la Direccin General de Salud Pblica emitirn informe fa-
vorable mediante Documento de Adecuacin siguiendo para ello el
mismo procedimiento establecido para el mtodo anterior.
2.3.3 La salida o entrada del plasma del territorio espaol para reali-
zar un tratamiento con inactivacin fotodinmica con azul de metileno
o con solvente-detergente, seguir el siguiente procedimiento de auto-
rizacin: la entrada y salida de plasma para tratamiento o una vez tra-
tado con inactivacin fotodinmica con azul de metileno o con sol-
vente-detergente estar sometida a informe favorable por parte de la
Direccin General de Salud Pblica previo a la autorizacin por la Di-
reccin General de Farmacia y Productos Sanitarios.
1006
3. Se limitar la utilizacin de otros tipos de plasma a aquellas situacio-
nes de fuerza mayor o emergencia en que no se disponga de plasma
con las caractersticas citadas en el apartado anterior.
REAL DECRETO 478/1993, DE 2 DE ABRIL, POR EL QUE

SE REGULA LOS MEDICAMENTOS DERIVADOS DE LA
SANGRE Y PLASMA HUMANO.
El artculo 40 de la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento,
incluye dentro de la categora de medicamentos especiales a los hemode-
rivados, remitindose a disposiciones reglamentarias que determinen las
peculiaridades que stos presentan con respecto al rgimen general de los
medicamentos de fabricacin industrial.
Por otra parte, la Comunidad Europea adopt la Directiva 89/381/CEE, de
14 de junio de 1989, por la que se ampla el mbito de aplicacin de las
Directivas 65/65/CEE y 75/319/CEE, relativas a la aproximacin de las
disposiciones legales, reglamentarias y administrativas sobre especialida-
des farmacuticas, y por la que se adoptan disposiciones especiales sobre
los medicamentos derivados de la sangre y del plasma humanos, sentan-
do las bases necesarias para favorecer el comercio de stos entre los Esta-
dos miembros de la Comunidad Europea.
Adems, la Directiva de la Comisin 91/507/CEE, de 19 de julio de 1991,
por la que se modifica el anexo a la Directiva 75/318/CEE del Consejo re-
lativa a la aproximacin de las legislaciones de los Estados miembros
sobre normas y protocolos analticos, toxicofarmacolgicos y clnicos en
materia de pruebas de medicamentos, ha introducido disposiciones espe-
ciales para los hemoderivados.
El presente Real Decreto se aprueba en virtud de las competencias que en
materia de legislacin de productos farmacuticos atribuye al Estado el ar-
tculo 149.1.16 de la Constitucin, con independencia, adems, de lo dis-
puesto en el artculo 40.5 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de
Sanidad, y establece, conforme al artculo 40 de la citada Ley 25/1990, de
20 de diciembre, del Medicamento, los requisitos necesarios para garanti-
zar que se observen los criterios de seguridad, eficacia y calidad en la au-
torizacin, produccin y control de calidad de los medicamentos deriva-
dos de la sangre y plasma humano, incorporando a la vez las Directivas
comunitarias 89/381/CEE y 91/507/CEE.
1007
En su virtud, a propuesta del Ministro de Sanidad y Consumo, odos los
sectores interesados, previo informe de la Comisin Nacional de Hemote-
rapia, de acuerdo con el Consejo de Estado y previa deliberacin del Con-
sejo de Ministros en su reunin del da 2 de abril de 1993, dispongo:
CAPTULO I. DISPOSICIONES GENERALES.
Artculo 1.
Definiciones y mbito de aplicacin.
1. A los efectos de este Real Decreto se entendern por medicamentos
derivados de la sangre o plasma humano, en adelante hemoderiva-
dos, aquellos medicamentos, obtenidos por procedimientos indus-
triales en centros autorizados, cuya materia prima sea la sangre o el
plasma humano; dichos medicamentos incluyen, en particular, la al-
bmina, los factores de coagulacin y las inmunoglobulinas de ori-
gen humano.
2. Quedan excluidos del mbito de este Real Decreto la sangre completa,
el plasma y las clulas sanguneas de origen humano.
CAPTULO II. EVALUACIN Y REGISTRO.
Artculo 2.
Solicitud de autorizacin sanitaria.
1. La autorizacin y registro de un medicamento hemoderivado se ajus-
tar a la normativa general en materia de registro de medicamentos.
2. No obstante lo establecido en el apartado anterior, los expedientes de
registro que acompaen a la solicitud de autorizacin adecuarn su
contenido a las siguientes especificaciones:
La composicin cuantitativa del medicamento y la de sus componen-
tes se expresar en peso o en unidades de actividad biolgica, segn
proceda; siempre que sea posible se indicar la actividad biolgica por
unidad de peso o volumen.
Se indicarn los procedimientos empleados para garantizar al mximo
y asegurar la ausencia de agentes potencialmente patgenos que pue-
dan transmitirse por este tipo de medicamentos.
1008
Artculo 3.
Garantas de seguridad y pureza de las materias primas.
1. Se adoptarn las medidas necesarias para asegurarse de que todas las
materias primas empleadas cumplen con las garantas de seguridad y
purezas necesarias, y en especial las tendentes a: Evitar la transmisin
de enfermedades infecciosas. Conocer e identificar claramente los do-
nantes y centros de extraccin.
2. Para este fin se describirn en los expedientes de registro:
Nombre del banco o de los bancos que suministren el plasma.
Si el plasma proviene de donantes a los que se les ha realizado las
pruebas fijadas en el Real Decreto 1945/1985, de 9 de octubre, y dis-
posiciones que lo desarrollan o complementen, definiendo las pruebas
de marcadores realizadas sobre cada unidad de plasma.
En el caso de plasma importado, se indicar, adems, si procede de do-
naciones altruistas o remuneradas.
3. Adems de las medidas indicadas en el apartado 1, se cumplirn las es-
pecificaciones que se establezcan en el futuro por la Comunidad Euro-
pea para estos productos, tenindose en cuenta en cada momento los
nuevos conocimientos que permitan asegurar una mejor calidad y se-
guridad de los materiales de partida.
Artculo 4.
Garantas de identificacin e informacin.
1. Los medicamentos hemoderivados habrn de identificarse mediante
una marca o nombre comercial, que ir siempre acompaada por la de-
nominacin del principio activo.
2. La ficha tcnica de los medicamentos hemoderivados ajustar su con-
tenido a las caractersticas especiales de este tipo de medicamentos, en
particular en lo referente a:
Las caractersticas cuantitativas del medicamento.
Las caractersticas cualitativas y cuantitativas de los componentes.
Los procedimientos seguidos para su inactivacin viral.
Artculo 5.
Condiciones de la autorizacin sanitaria.
1009
1. Los fabricantes pondrn a disposicin de la Direccin General de
Farmacia y Productos Sanitarios los protocolos de produccin y con-
trol de los medicamentos hemoderivados cuando sean requeridos
para ello.
2. Por razones de salud pblica, el Ministerio de Sanidad y Consumo,
conforme a lo previsto en el artculo 14.7 de la Ley del Medicamento,
podr exigir, antes de su puesta en circulacin, la presentacin de
muestras de cada uno de los lotes del producto a granel y/o acabado
para su examen por el laboratorio estatal a que se refiere el apartado 4
de este artculo u otro laboratorio designado a tal fin.
3. El referido control implicar la revisin de los protocolos de pro-
duccin y control y, en su caso, la realizacin de los ensayos anal-
ticos que se consideren oportunos. Cuando el medicamento hemo-
derivado proceda de alguno de los Estados miembros de la Comuni-
dad Europea, no se someter al control indicado, siempre que se
acredite documentalmente ante el Ministerio de Sanidad y Consumo
que el lote ha sido conformado por la autoridad competente del Es-
tado de donde proceda, en los trminos establecidos por la Comuni-
dad Europea.
4. El Centro Nacional de Farmacobiologa deber, en el plazo mximo de
sesenta das naturales desde el momento de la recogida de muestra por
los servicios de inspeccin, informar a la Direccin General de Far-
macia y Productos Sanitarios de la conformidad o no de los lotes so-
metidos a control.
Transcurrido dicho plazo, la Direccin General de Farmacia y Produc-
tos Sanitarios comunicar al laboratorio la resolucin que proceda,
contra la que ste podr interponer el recurso pertinente.
CAPTULO III. GARANTA DE CALIDAD EN LA FABRICA-

CIN. INSPECCIONES.
Artculo 6.
Autorizacin del fabricante.
La autorizacin de laboratorio farmacutico es condicin previa a la au-
torizacin de un medicamento hemoderivado, conforme a lo establecido
en el artculo 70 de la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamen-
to y las disposiciones que lo desarrollan.
1010
Artculo 7.
Autorizacin de los procesos de fabricacin.
Para garantizar permanentemente la homogeneidad de los lotes y produc-
tos, los procedimientos y procesos empleados en la fabricacin industrial
de los medicamentos hemoderivados debern ajustarse a las Normas de
correcta fabricacin de medicamentos y a las directrices complementarias
que se incluyen en el anexo de este Real Decreto y estarn permanente-
mente a disposicin del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Artculo 8.
Medidas de inspeccin.
1. Las Comunidades Autnomas con competencias de ejecucin en ma-
teria de legislacin de productos farmacuticos verificarn, mediante
inspecciones peridicas, que la produccin y control se realiza segn
lo establecido en los protocolos de produccin y control aprobados.
2. Las autoridades sanitarias competentes podrn exigir a los fabricantes
muestras de los lotes de materias primas o productos terminados para
su anlisis por el Centro Nacional de Farmacobiologa.
CAPTULO IV. COMERCIO EXTERIOR.

Artculo 9.
Comercio exterior.
La entrada y salida de medicamentos hemoderivados del territorio espa-
ol est sometida a autorizacin previa por la Direccin General de Far-
macia y Productos Sanitarios.
En el supuesto de salida de medicamentos hemoderivados, se requerir in-
forme previo favorable de la Direccin General de Planificacin y Coor-
dinacin.
DISPOSICIN ADICIONAL PRIMERA.

Registro de medicamentos hemoderivados.
Los medicamentos hemoderivados que se obtengan por procedimientos
de biotecnologa seguirn para su registro la normativa exigida para este
tipo de productos.
1011
DISPOSICIN ADICIONAL SEGUNDA.
Competencia normativa.
El presente Real Decreto se dicta al amparo de la competencia exclusiva
y plena que reconoce el artculo 149.1.16 de la Constitucin al Estado
sobre la legislacin de productos farmacuticos.
DISPOSICIN TRANSITORIA NICA.

Plazo de adecuacin.
En el plazo de seis meses, a contar desde la entrada en vigor de este
Real Decreto, las actuales entidades fabricantes de medicamentos he-
moderivados adecuarn sus actividades a las previsiones del mismo y
lo comunicarn a la Direccin General de Farmacia y Productos Sani-
tarios.
DISPOSICIN FINAL PRIMERA.

Facultad de desarrollo.
Se faculta al Ministro de Sanidad y Consumo para dictar las disposiciones
necesarias para la aplicacin y desarrollo del presente Real Decreto.
DISPOSICIN FINAL SEGUNDA.

Facultad de modificacin.
Se faculta al Ministro de Sanidad y Consumo para modificar las Direc-
trices complementarias a las Normas de correcta fabricacin para los
medicamentos hemoderivados incluidas en el anexo de este Real De-
creto, con el fin de adaptarlas a los avances de la tcnica y de la cien-
cia.
DISPOSICIN FINAL TERCERA.

Entrada en vigor.
cacin en el Boletn Oficial del Estado. Dado en Madrid a 2 de abril de
1993. - Juan Carlos R. -El Ministro de Sanidad y Consumo, Jos Antonio
Grin Martnez.
1012
ANEXO.
Directrices complementarias a las normas de correcta fabricacin para los
medicamentos hemoderivados.
Consideraciones generales.
Estas Directrices no sustituyen los conceptos bsicos de las normas de co-
rrecta fabricacin y control de calidad, sino que complementan puntos y
facilitan su cumplimiento y adaptacin especfica para la elaboracin y
control de los medicamentos hemoderivados.
1. Definiciones.
Fraccionamiento: Es el proceso de separacin de las protenas plasmti-
cas por mtodos fsico/qumicos convenientemente validados.
Plasma fresco congelado: Plasma proveniente de un solo donante, conge-
lado en un perodo de tiempo y a una temperatura adecuada para mante-
ner en actividad los factores lbiles de coagulacin. Debe asegurar un m-
nimo del 70 % del Factor VIII originariamente existente y una cantidad si-
milar del resto de los factores de coagulacin.
Plasma recuperado: Todo plasma que no cumpla los requisitos del plas-
ma fresco congelado en cuanto a los factores lbiles de coagulacin.
2. Personal.
El centro en el que se realice el fraccionamiento debe estar bajo la autori-
dad de un Director tcnico, conforme establece el artculo 70 de la Ley
25/1990, de 22 de diciembre, del Medicamento, que ser el responsable de
todos los aspectos relativos a la efectividad de las previsiones de este anexo.
El personal responsable de las operaciones de fraccionamiento del plasma,
produccin, almacenamiento y distribucin de hemoderivados poseer la ti-
tulacin acadmica, formacin y experiencia necesaria para asegurar el
cumplimiento de sus funciones y garantizar que el producto final posee las
caractersticas de seguridad, pureza, potencia, identidad, calidad y eficacia.
Se contar con personal suficiente en razn a las tareas que deben desem-
pearse.
3. Locales.
En todo laboratorio existirn las siguientes instalaciones que debern ser
independientes y adecuadas al contenido y carcter de la solicitud de au-
torizacin:
1013
Almacenes.
Locales de fabricacin.
Laboratorio de control.
Los locales deben estar diseados y construidos de forma que per-
mitan extremar la limpieza.
Locales de almacenamiento: deben existir, perfectamente diferencia-
das, las siguientes reas:
Zona de almacenamiento de materias primas con perfecta separacin
entre el plasma pendiente de ensayos de confirmacin y el plasma ya
confirmado.
Zona de almacenamiento de material de acondicionamiento.
Zona de almacenamiento de producto terminado.
Zona para la destruccin del plasma en el que se haya confirmado
una contaminacin y/o defectos graves de actividad. Esta zona debe
estar aislada del resto de las reas de almacenamiento.
4. Fabricacin y control.
Material de partida.
Cada unidad de plasma ha de ser examinada visualmente antes de su uso
para verificar su integridad, coloracin anormal y otras alteraciones, as
como su correcta identificacin. Si existieran defectos, la unidad ser re-
chazada.
Procedimientos normalizados de fabricacin:
Cada fabricante validar cada uno de los procesos crticos de las reas
de produccin y control de calidad de los medicamentos hemoderiva-
dos.
Una vez validado el proceso, debern ser controlados rutinariamente los
parmetros crticos para confirmar que corresponden a los especificados
inicialmente en la validacin.
Si el proceso o alguna etapa de la fabricacin se modifica en algn mo-
mento, debern ser revalidados para comprobar que no afecta a la cali-
dad del producto y/o a la reproducibilidad del proceso. Esta revalidacin
ser efectuada bajo la supervisin de personal cualificado y autorizado.
1014
Los procedimientos normalizados de fabricacin estarn escritos e inclui-
rn todos los pasos que hayan de seguirse en el procesamiento, almacena-
miento y distribucin del plasma.
Estos procedimientos incluirn, como mnimo, las siguientes descripciones:
Mtodos de ensayo de calidad y criterios de aceptacin, incluyendo
valores mximos y mnimos cuando sean factores determinantes.
Mtodos utilizados en la fabricacin del producto, incluyendo los
controles en proceso y criterios de aceptacin.
Todos los ensayos realizados al plasma antes y durante el proceso,
incluyendo la determinacin del Ags de la hepatitis B (VHB) y los
anticuerpos contra los virus de la inmunodeficiencia (VIH) y contra
el virus de la hepatitis C (VHC).
Temperaturas de almacenamiento y controles.
Fechas de caducidad y perodo de validez.
Protocolos y procedimientos de mantenimiento de equipos y cali-
brado.
Procedimientos de etiquetado, incluyendo garantas para impedir
confusiones.
Los fabricantes de medicamentos hemoderivados utilizarn mtodos y
procedimientos adecuados para inactivar los posibles contaminantes in-
fecciosos que pudiera contener el material de partida (plasma), productos
intermedios y productos finales, que sern comunicados al Ministerio de
Sanidad y Consumo. Se prestar especial atencin a los virus de la hepa-
titis B y C y retrovirus humanos. Se validar la efectividad de los mto-
dos utilizados en la inactivacin.
La fabricacin de medicamentos hemoderivados ser considerada satis-
factoria, cuando se hayan seguido los procedimientos que otorguen al pro-
ducto las caractersticas de calidad y eficacia, y se haya asegurado, hasta
donde sea posible, la inactivacin de los contaminantes infecciosos.
5. Documentacin.
Se registrarn:
Cada una de las etapas de procesamiento, almacenamiento y distribucin
de cada unidad de plasma; todas las etapas habrn de registrarse de modo
claro e inequvoco.
1015
Cada uno de los lotes de plasma utilizados, indicando:
Nombre del banco.
Nmero de autorizacin del banco.
Fecha de extraccin de cada bolsa o unidad.
Tipo y denominacin del plasma.
Nmero o smbolo de identificacin de la donacin o unidad.
Identificacin de cada donante.
Volumen de cada bolsa o unidad.
Evidencia del resultado de cada test.
El sistema de registro de las unidades que conforman un lote de plasma
debe permitir, en cualquier caso, la posibilidad de identificar a todos los
donantes de las unidades que lo componen, as como la posibilidad de co-
nocer el lote de plasma al que pertenece la donacin de un determinado
donante.
Se mantendrn registros que incluyan, como mnimo, los siguientes datos,
cuando sean aplicables:
Procesamiento de plasma, resultados e interpretaciones de todos los
ensayos y reensayos.
Preparacin de los componentes, incluyendo todos los datos rele-
vantes y perodos de tiempo en que se realizan.
Etiquetado, incluyendo el nombre del Director tcnico.
ORDEN 1647/2002, DE 19 DE JUNIO, POR LA QUE SE ES-

TABLECE LA UTILIZACIN DE PRUEBAS DE DETEC-
CIN GENMICA DEL VIRUS DE LA HEPATITIS C (VHC)
EN LAS DONACIONES DE SANGRE.
La Orden de 3 de octubre de 1990, tras la identificacin de un nuevo virus
relacionado con la hepatitis postransfusional y de reactivos para la detec-
cin de anticuerpos frente al mismo, estableci la obligatoriedad de detec-
cin de anticuerpos del virus de la hepatitis C en las donaciones de sangre.
El Real Decreto 1854/1993, de 22 de octubre, por el que se determina con
carcter general los requisitos tcnicos y condiciones mnimas de la he-
1016
modonacin y Bancos de Sangre, establece las pruebas para marcadores
infecciosos que debern realizarse en cada donacin y en su artculo 8,
punto 3, apartado e), se indica que dichas pruebas debern tener en cada
momento un nivel ptimo de sensibilidad.
La posibilidad de deteccin genmica del virus de la hepatitis C (VHC)
mediante tcnicas de amplificacin del cido nucleico, permite reducir de
forma significativa el perodo durante el cual la sangre del donante puede
ser infecciosa antes de que la infeccin pueda ser detectada mediante las
pruebas de deteccin de anticuerpos anti-VHC.
Sobre esta base el Comit de Especialidades Farmacuticas de la Agencia
Europea del Medicamento (CPMP) en el documento CPMP/BWP/269/95
rev.2, as como la Gua de la Farmacopea Europea recomiendan la introduc-
cin, a partir de 1 de julio de 1999, de la determinacin por tcnicas de am-
plificacin de cidos nucleicos (NAT) del VHC en las mezclas de plasma uti-
lizados en la fabricacin de hemoderivados, recomendacin recogida en la
Circular 4/1999, de 11 de marzo, de la Direccin General de Farmacia y Pro-
ductos Sanitarios, en la que se dispone que a partir del 1 de julio de 1999 slo
se podrn utilizar para la produccin de hemoderivados mezclas de plasma
que hubieran resultado no reactivas para el RNA del VHC mediante mto-
dos de sensibilidad y especificidad suficientemente validados.
Por ello, dado el avance que supone la introduccin de las pruebas de de-
teccin genmica viral en el objetivo prioritario de la mejora continua en
la calidad de los hemoderivados, y en orden a conseguir un nivel de se-
guridad similar en los componentes sanguneos utilizados en transfusin,
se dicta esta disposicin al amparo de lo establecido en la disposicin adi-
cional primera del Real Decreto 1854/1993, de 22 de octubre, por el que
se determina con carcter general los requisitos tcnicos y condiciones
mnimas de la hemodonacin y bancos de sangre.
La presente Orden ha sido sometida a consulta de las entidades y sectores
afectados, habiendo emitido informe la Comisin Nacional de Hemoterapia.
En su virtud, dispongo:
Primero. Todas las donaciones de sangre y de componentes sanguneos
recogidos en el Real Decreto 1854/1993, de 22 de octubre, por el que se
determina con carcter general los requisitos tcnicos y condiciones m-
nimas de la hemodonacin y bancos de sangre, sern sometidos a pruebas
de deteccin del virus de la Hepatitis C (VHC) por tcnicas de amplifica-
cin genmica.
1017
Segundo. La sensibilidad mnima de las pruebas ser la establecida segn
criterios de calidad, tanto para cada donacin simple como en el caso de
utilizacin de mezclas de donaciones en las que se utilizaron muestras
control apropiadas segn el tamao de las mezclas.
Tercero. Al objeto de incrementar la eficacia tcnica del mtodo, asegurar
los requerimientos de sensibilidad, y minimizar los perodos de cuarentena
previos al suministro de componentes, las pruebas se llevarn a cabo en
centros debidamente equipados y con personal especialmente formado.
Cuarto. Los componentes sanguneos que resulten positivos no podrn
ser utilizados para transfusin, y los donantes de los que fueron extrados
sern excluidos para nuevas donaciones con carcter permanente. Ante la
eventualidad de la necesidad de utilizacin de componentes con anteriori-
dad a la obtencin de los resultados de las pruebas, se utilizarn aquellos
que hayan resultado negativos en las pruebas de deteccin de anticuerpos
anti-VHC.
Disposicin adicional nica. Las tcnicas de determinacin genmica del
VHC podrn ser reemplazadas por otras tcnicas de deteccin directa del
virus de las hepatitis C con similar o superior sensibilidad debidamente
validadas.
Disposicin final nica. La presente Orden entrar en vigor el 1 de enero
de 2003.
Madrid, 19 de junio de 2002.
VILLALOBOS TALERO
DECRETO 147/2002, DE 10 DE SEPTIEMBRE, DEL GO-

BIERNO VALENCIANO, POR EL QUE SE APRUEBA LA
CREACIN DEL SISTEMA DE HEMOVIGILANCIA DE LA
COMUNIDAD VALENCIANA.
Dentro de la normativa que se debe aplicar al control de calidad de la
transfusin de sangre y hemoderivados, un elemento fundamental es la
instauracin de un sistema de hemovigilancia.
La hemovigilancia consiste en el establecimiento de los mecanismos id-
neos para detectar cualquier efecto adverso o imprevisto producido por la
transfusin de sangre y/o hemoderivados, la recogida de los datos co-
rrespondientes y el anlisis posterior los mismos. Esta informacin debe
abarcar todo el proceso de la transfusin, es decir: hemodonacin, frac-
1018
cionamiento, procesamiento, distribucin y posterior administracin a
los pacientes.
Toda la informacin suministrada por el sistema de hemovigilancia puede
tener un gran valor estratgico, desde el punto de vista sanitario, ya que
aplicara los mecanismos de alerta necesarios para la prevencin de en-
fermedades transmisibles as como de otras complicaciones derivadas del
procesamiento y manipulacin de los hemoderivados.
Este tema ha sido puesto en consideracin por el Consejo de Europa por
el beneficio sanitario que puede aportar a los usuarios y, adems, para ga-
rantizar que el intercambio de sangre y hemoderivados entre los pases
miembros se realice con las mximas garantas de seguridad.
Asimismo, la Comisin Nacional de Hemoterapia ha recomendado que
este sistema se vaya implantando en las comunidades autnomas, ade-
cundolo a su idiosincrasia especfica.
Por todo ello, a propuesta del conseller de Sanidad y previa deliberacin
del Gobierno Valenciano, en la reunin del da 10 de septiembre de 2002,
DISPONGO:
Artculo 1.
Se aprueba la creacin del Sistema de Hemovigilancia de la Comunidad
Valenciana, que se regir por lo dispuesto en el presente decreto.
Artculo 2.
Se considera de declaracin obligatoria por parte de los facultativos co-
rrespondientes todas las reacciones adversas imputables a todo el proceso
de la transfusin que, a corto o largo plazo, puedan tener un riesgo vital
para los pacientes.
Artculo 3.
Se crea la Comisin Tcnica de Hemovigilancia cuya misin ser la de
asesoramiento a las autoridades sanitarias y al coordinador autonmico.
Dicha Comisin estar compuesta por seis especialistas en hematologa y
hemoterapia, con experiencia contrastada en el campo de la transfusin.
No obstante, si las necesidades de futuro lo aconsejasen, se podra ampliar la
misma incluyendo otros profesionales expertos en diferentes reas sanitarias.
La designacin de sus miembros corresponder a la Conselleria de Sanidad.
1019
Artculo 4.
La Conselleria de Sanidad designar un coordinador autonmico del Sis-
tema de Hemovigilancia de la Comunidad Valenciana, quien desarrollar
las siguientes funciones:
a) Dinamizar el desarrollo del Sistema de Hemovigilancia de la Co-
munidad Valenciana.
b) Servir como interlocutor entre los diferentes bancos de sangre hos-
pitalarios y autoridades sanitarias.
c) Elaborar y ejecutar las conclusiones de la Comisin Tcnica de He-
movigilancia.
d) Transmitir la informacin a las autoridades sanitarias autonmicas
y al Ministerio de Sanidad y Consumo.
e) Establecer los sistemas de comunicacin necesarios con el Sistema
de Alerta Rpido Europeo, aplicando los mecanismos correctores
en caso de ser necesarios.
f) Supervisin general del Sistema de Hemovigilancia de la Comuni-
dad Valenciana.
Artculo 5.
En todos los hospitales de la Comunidad Valenciana deber existir un res-
ponsable del Sistema de Hemovigilancia, recayendo en principio esta res-
ponsabilidad en la jefatura del Servicio de Hematologa y Hemoterapia o
persona en quien delegue.
Artculo 6.
La Conselleria de Sanidad remitir a los facultativos correspondientes los
documentos homologados para la comunicacin de los diferentes efectos
adversos de la transfusin.
Asimismo, elaborar en la pgina web del Centro de Transfusin de la Co-
munidad Valenciana los documentos electrnicos necesarios para agilizar
la transmisin de los datos.
Artculo 7.
Como elementos complementarios para garantizar el buen funcionamien-
to del Sistema de Hemovigilancia de la Comunidad Valenciana, todos los
hospitales debern tener un Comit de Transfusin e instaurar los meca-
1020
nismos necesarios que aseguren la trazabilidad de todos los hemoderiva-
dos transfundidos, tanto los productos lbiles como los procesados por la
industria farmacutica.
Artculo 8.
El Centro de Transfusin de la Comunidad Valenciana deber almacenar
en una seroteca muestras de todas las donaciones de sangre por un pero-
do mnimo de 10 aos.
Artculo 9.
Primera.
El conseller de Sanidad dictar cuantas disposiciones reglamentarias sean ne-
cesarias para el desarrollo y aplicacin de lo dispuesto en el presente decreto.
Segunda.
El presente decreto entrar en vigor a los tres meses de su publicacin en
el Diari Oficial de la Generalitat Valenciana.
Valencia, 10 de septiembre de 2002.
El presidente de la Generalitat Valenciana, JOS LUIS OLIVAS MARTNEZ.
El conseller de Sanidad, SERAFN CASTELLANO GMEZ.
REAL DECRETO 62/2003, DE 17 DE ENERO, POR EL QUE

SE MODIFICA EL REAL DECRETO 1945/1985, DE 9 DE OC-
TUBRE, POR EL QUE SE REGULA LA HEMODONACIN
Y LOS BANCOS DE SANGRE.
El Real Decreto 1945/1985, de 9 de octubre, por el que se regula la hemo-
donacin y los bancos de sangre, constituy en su artculo 19 la Comisin
Nacional de Hemoterapia, y en su artculo 20, las Comisiones Autonmicas
de Hemoterapia.
La complejidad tcnica creciente que reviste la materia regulada, as como
la experiencia acumulada en el funcionamiento de la Comisin Nacional
1021
desde la aprobacin del citado Real Decreto, exigen un nuevo plantea-
miento para conseguir una coordinacin ms eficaz de las actuaciones de
las Comunidades Autnomas.
El Real Decreto 840/2002, de 2 de agosto, por el que se modifica y desa-
rrolla la estructura orgnica bsica del Ministerio de Sanidad y Consumo,
determina que la citada Comisin Nacional quede adscrita al Ministerio de
Sanidad y Consumo a travs de la Direccin General de Salud Pblica.
Por otra parte, la aprobacin de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de R-
gimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Admi-
nistrativo Comn, requiere la modificacin del captulo VI del Real Decreto
1945/1985, con el fin de hacer referencia expresa a la regulacin que, con ca-
rcter general, efecta dicha Ley respecto de los rganos colegiados.
En la elaboracin de esta disposicin han sido consultadas las Comunida-
des Autnomas y odos los sectores afectados.
El presente Real Decreto se dicta al amparo de lo dispuesto en el artculo
149.1.16.a de la Constitucin espaola y de acuerdo con lo previsto en el
artculo 40.5 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
En su virtud, a propuesta de la Ministra de Sanidad y Consumo, con la
aprobacin del Ministro de Administraciones Pblicas, de acuerdo con el
Consejo de Estado y previa deliberacin del Consejo de Ministros en su
reunin del da 17 de enero de 2003, DISPONGO:
Artculo nico. Modificacin del captulo VI del Real Decreto
1945/1985, de 9 de octubre, por el que se regula la hemodonacin y los
bancos de sangre. El captulo VI del Real Decreto 1945/1985, de 9 de oc-
tubre, queda modificado en los siguientes trminos:
VI. COMIT CIENTFICO PARA LA SEGURIDAD TRANSFU-

SIONAL Y COMISIONES DE HEMOTERAPIA.
Artculo 19.
Comit Cientfico para la Seguridad Transfusional.
1. Se crea el Comit Cientfico para la Seguridad Transfusional, de ase-
soramiento tcnico, cuya funcin ser proponer las directrices sobre
seguridad transfusional en el nivel estatal. Dicho Comit, que estar
vinculado a la Direccin General de Salud Pblica, actuar bajo los
principios de objetividad, imparcialidad y confidencialidad en el ejer-
cicio de su funcin.
1022
2. El Comit Cientfico estar compuesto por siete vocales nombrados
por el titular del Ministerio de Sanidad y Consumo entre expertos de
reconocido prestigio y dedicacin en el mbito de la transfusin, de
forma que se garantice el mayor nivel de seguridad en las distintas
fases que comporta la cadena transfusional. Dos de estos vocales sern
designados a propuesta de las sociedades cientficas, uno de ellos por
la Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea y el otro por la Aso-
ciacin Espaola de Hematologa y Hemoterapia.
Los vocales del Comit Cientfico desempearn sus cargos por per-
odos de tres aos que se renovarn automticamente a su cumplimien-
to, a no ser que a juicio del titular del Departamento proceda la desig-
nacin de un nuevo vocal por causas justificadas.
De entre los siete vocales sealados, el titular del Ministerio de Sani-
dad y Consumo designar un Presidente, que velar por el cumpli-
miento de los objetivos encomendados al Comit.
Para el cumplimiento de sus fines, el Comit Cientfico contar con un
Secretario tcnico, designado igualmente por el titular del Departa-
mento entre los funcionarios del Ministerio de Sanidad y Consumo con
responsabilidad en el rea de hemoterapia, que contar con los medios
personales y materiales necesarios.
Con independencia de los vocales designados, se podr solicitar la co-
laboracin de cuantos expertos sean necesarios cuando la naturaleza y
especializacin de la materia lo requiera. Adems, a propuesta del ci-
tado Comit se podrn constituir grupos de trabajo para estudios con-
cretos, que elevarn a ste su informe y propuesta final.
Artculo 20.
Comisiones de Hemoterapia.
1. La Comisin Nacional de Hemoterapia queda configurada como un r-
gano de coordinacin adscrito al Ministerio de Sanidad y Consumo a
travs de la Direccin General de Salud Pblica.
2. Las funciones de la citada Comisin son las siguientes:
a) Aprobar las directrices del Comit Cientfico y su implantacin, as
como su seguimiento y control.
b) Determinar los planes de actuacin de la Red Nacional de bancos
de sangre.
1023
c) Elevar al Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud:
1. Informe de las actividades de la Comisin.
2. Informe de las actuaciones realizadas por las Administraciones
autonmicas en cumplimiento de las directrices aprobadas por
la Comisin.
3. Informes, recomendaciones y propuestas en materia de hemote-
rapia.
3. Para el cumplimiento de las funciones anteriormente descritas, la Co-
misin Nacional de Hemoterapia estar compuesta por:
a) El Director general de Salud Pblica del Ministerio de Sanidad y
Consumo, que la presidir.
b) El Director de la Agencia Espaola del Medicamento, que ostenta-
r la Vicepresidencia.
c) El Director general de Farmacia y Productos Sanitarios del Minis-
terio de Sanidad y Consumo.
d) Un representante del Ministerio de Defensa (Inspeccin General de
Sanidad).
e) Un representante con capacidad de decisin en la materia por cada
una de las Comunidades Autnomas y Ciudades con Estatuto de
Autonoma.
f) El Presidente del Comit Cientfico para la Seguridad Transfu-
sional.
g) El Secretario tcnico del Comit Cientfico, que actuar como Se-
cretario de la Comisin Nacional de Hemoterapia, con voz pero
sin voto.
La Comisin Nacional de Hemoterapia podr solicitar al Comit Cien-
tfico cuantos estudios e informes considere pertinentes.
4. Las convocatorias de la Comisin Nacional de Hemoterapia se reali-
zarn por el Secretario y por orden del Presidente, as como la eleva-
cin al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud de los in-
formes y las propuestas formuladas. Dicha Comisin se reunir al
menos una vez al ao.
1024
5. En caso de vacante, ausencia, enfermedad u otra causa legal, el Presi-
dente ser sustituido por el Vicepresidente y, en su defecto, por el Di-
rector general de Farmacia y Productos Sanitarios.
Cuando en el orden del da figuren asuntos relacionados con la pro-
mocin de la donacin, asistir como miembro de pleno derecho un
representante de las asociaciones de donantes legalmente constituidas
de mbito o implantacin estatal.
Cuando los asuntos a tratar as lo aconsejen y a instancias de la Presi-
dencia, podrn ser invitados representantes de otros Departamentos u
organismos, representantes de las asociaciones de enfermos usuarios de
hemoterapia o los expertos que en cada caso se consideren necesarios.
6. Como rgano coordinador en materia de hemoterapia en cada Comu-
nidad Autnoma, podrn constituirse Comisiones Autonmicas de He-
moterapia, cuyas funciones y composicin sern reguladas por sus au-
toridades sanitarias.
Disposicin adicional nica.
Funcionamiento de la Comisin Nacional de Hemoterapia.
Sin perjuicio de lo previsto en el presente Real Decreto, el funcionamien-
to de la Comisin Nacional de Hemoterapia, se ajustar a lo establecido
en el captulo II del Ttulo II de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de
Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento
Administrativo Comn.
Disposicin final primera.
Ttulo competencial.
El presente Real Decreto se dicta al amparo de lo dispuesto en el artculo
149.1.16.a de la Constitucin espaola y de acuerdo con lo previsto en el
artculo 40.5 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Disposicin final segunda.
Entrada en vigor.
cacin en el Boletn Oficial del Estado. Dado en Madrid a 17 de enero
de 2003. JUAN CARLOS R. La Ministra de Sanidad y Consumo, ANA
MARA PASTOR JULIN.
1025
DIRECTIVA 2002/98/CE DEL PARLAMENTO EUROPEO Y
DEL CONSEJO DE 27 DE ENERO DE 2003 POR LA QUE SE
ESTABLECEN NORMAS DE CALIDAD Y DE SEGURIDAD
PARA LA EXTRACCIN, VERIFICACIN, TRATAMIEN-
TO, ALMACENAMIENTO Y DISTRIBUCIN DE SANGRE
HUMANA Y SUS COMPONENTES Y POR LA QUE SE MO-
DIFICA LA DIRECTIVA 2001/83/CE. Diario Oficial n L 033
de 08/02/2003 p. 0030 0040.
EL PARLAMENTO EUROPEO Y EL CONSEJO DE LA UNIN
EUROPEA,
Visto el Tratado constitutivo de la Comunidad Europea, y en particular la
letra a) del apartado 4 de su artculo 152,
Vista la propuesta de la Comisin,
Visto el dictamen del Comit Econmico y Social Europeo,
Visto el dictamen del Comit de las Regiones,
De conformidad con el procedimiento establecido en el artculo 251 del
Tratado, a la vista del texto conjunto aprobado por el Comit de Concilia-
cin el 4 de noviembre de 2002,
Considerando lo siguiente:
(1) La amplitud con la que se utiliza la sangre humana en medicina exige
que deba garantizarse la calidad y seguridad de la sangre y de sus compo-
nentes a fin de evitar, en particular, la transmisin de enfermedades.
(2) La disponibilidad de sangre y de sus componentes utilizados para
fines teraputicos depende en gran medida de la voluntad de los ciuda-
danos de la Comunidad que estn dispuestos a realizar donaciones. Con
el fin de preservar la salud pblica y evitar la transmisin de enferme-
dades infecciosas, hay que tomar todas las medidas de precaucin du-
rante su extraccin, tratamiento, distribucin y utilizacin, recurriendo
debidamente a los progresos cientficos realizados en la identificacin,
neutralizacin y eliminacin de agentes patgenos transmisibles por
transfusin.
(3) Los requisitos de calidad, seguridad y eficacia de las especialidades
farmacuticas derivadas de la sangre y del plasma humanos preparadas in-
dustrialmente quedaron garantizados por la Directiva 2001/83/CE del Par-
lamento Europeo y del Consejo, de 6 de noviembre de 2001, por la que se
1026
establece un cdigo comunitario sobre medicamentos para uso humano.
Sin embargo, dado que esta ltima Directiva establece especficamente
que no se aplica a la sangre total, al plasma ni a las clulas sanguneas de
origen humano, la calidad y la seguridad de estos componentes, en la me-
dida en que se destinen a la transfusin y no estn procesados como tales,
no quedan sujetos a ninguna legislacin comunitaria vinculante. Por todo
ello es fundamental, pensando en la libre circulacin de los ciudadanos
dentro del territorio de la Comunidad, que las disposiciones comunitarias
garanticen un nivel de calidad y de seguridad de la sangre y sus compo-
nentes, sea cual sea su destino, que sea homogneo entre los Estados
miembros a lo largo de toda la cadena de transfusin sangunea. Por ello,
el fijar normas elevadas de calidad y seguridad contribuir a tranquilizar
a la poblacin en cuanto a que la sangre humana y sus componentes pro-
cedentes de donaciones efectuadas en otro Estado miembro cumplen, no
obstante, los mismos requisitos que en su propio pas.
(4) En lo que concierne a la utilizacin de sangre o de sus componentes
como materias primas para la fabricacin de especialidades farmacuti-
cas, la Directiva 2001/83/CE se refiere a las medidas que deben adoptar
los Estados miembros para prevenir la transmisin de enfermedades in-
fecciosas, incluida la aplicacin de las monografas de la Farmacopea Eu-
ropea, as como las recomendaciones del Consejo de Europa y de la Or-
ganizacin Mundial de la Salud (OMS), en particular en lo que se refiere
a la seleccin y a la comprobacin de los donantes de sangre y de plasma.
Adems, los Estados miembros deben tomar medidas para fomentar la au-
tosuficiencia de la Comunidad en sangre humana y sus componentes, y
para alentar las donaciones voluntarias y no remuneradas de sangre y de
sus componentes.
(5) A fin de garantizar un nivel equivalente de seguridad y de calidad de
los componentes sanguneos, sea cual sea su destino, los requisitos tcni-
cos para la extraccin y verificacin de toda la sangre y componentes san-
guneos, incluidas las materias primas, para los medicamentos deben es-
tablecerse por la presente Directiva. La Directiva 2001/83/CE debe modi-
ficarse en consecuencia.
(6) La Comunicacin de la Comisin, de 21 de diciembre de 1994, sobre
seguridad de la sangre y autoabastecimiento en la Comunidad Europea de-
termin la necesidad de elaborar una estrategia en materia de sangre para
aumentar la confianza en la seguridad de la cadena de transfusin sangu-
nea y fomentar la autosuficiencia en la Comunidad.
1027
(7) El Consejo, en su Resolucin de 2 de junio de 1995 sobre la seguridad
de las transfusiones y el autoabastecimiento de sangre en la Comunidad,
invit a la Comisin a que presentara las propuestas adecuadas en el
marco de la elaboracin de una estrategia en materia de sangre.
(8) El Consejo, en su Resolucin de 12 de noviembre de 1996 relativa a
una estrategia en materia de seguridad de las transfusiones y autoabaste-
cimiento de sangre en la Comunidad Europea, invit a la Comisin a pre-
sentar propuestas con carcter de urgencia para favorecer el estableci-
miento de un planteamiento coordinado en materia de seguridad de la san-
gre y de los productos sanguneos.
(9) El Parlamento Europeo, en sus Resoluciones de 14 de septiembre de
1993, 18 de noviembre de 1993, 14 de julio de 1995 y 17 de abril de 1996
sobre la autosuficiencia y la seguridad de la sangre mediante donaciones
voluntarias y no remuneradas en la Comunidad Europea, subray la im-
portancia de garantizar una seguridad mxima de la sangre y reiter su
apoyo constante al objetivo de autosuficiencia en la Comunidad.
(10) En las disposiciones de la presente Directiva se ha tenido en cuenta
el dictamen del Comit cientfico de medicamentos y dispositivos mdi-
cos, as como la experiencia internacional en este mbito.
(11) La naturaleza de la autotransfusin requiere una consideracin parti-
cular sobre el modo y el momento de aplicar las distintas disposiciones de
la presente Directiva.
(12) Los servicios de transfusin son unidades hospitalarias que realizan una
serie limitada de actividades de almacenamiento o distribucin y pruebas de
compatibilidad. A fin de garantizar que la calidad y la seguridad de la sangre
y sus componentes se preserven durante toda la cadena de transfusin, sin ol-
vidar la naturaleza y funciones especficas de los servicios de transfusin,
slo deben aplicarse a stos las disposiciones relativas a dichas actividades.
(13) Los Estados miembros deben velar por que exista un mecanismo ade-
cuado de designacin, autorizacin, acreditacin y concesin de licencias
que garantice que los centros de transfusin sangunea realizan sus activi-
dades de conformidad con lo estipulado en la presente Directiva.
(14) Los Estados miembros deben organizar medidas de inspeccin y con-
trol, llevadas a cabo por funcionarios representantes de la autoridad com-
petente, con el fin de garantizar que los centros de transfusin sangunea
cumplen lo dispuesto en la presente Directiva.
1028
(15) El personal directamente implicado en la extraccin, la verificacin,
el tratamiento, el almacenamiento y la distribucin de sangre y de com-
ponentes sanguneos debe poseer las cualificaciones apropiadas y recibir
una formacin oportuna y adecuada, sin perjuicio de la normativa comu-
nitaria en vigor sobre reconocimiento de cualificaciones profesionales y
sobre proteccin de los trabajadores.
(16) Los centros de transfusin sangunea deben crear y mantener siste-
mas de calidad que abarquen todas las actividades que determinan los ob-
jetivos y responsabilidades sobre poltica de calidad en esa materia y apli-
carlos recurriendo a medios como la planificacin, el control y la garanta
de calidad, as como a su mejora dentro del sistema de calidad, teniendo
en cuenta los principios de las buenas prcticas de elaboracin y el siste-
ma de evaluacin de la conformidad de la CE.
(17) Debe instaurarse un sistema adecuado que permita la trazabilidad de la
sangre y sus componentes. Es preciso garantizar la trazabilidad mediante
procedimientos de identificacin precisa del donante, del paciente y del la-
boratorio, as como mediante el mantenimiento de registros y un sistema
adecuado de identificacin y etiquetado. Es deseable que se desarrolle un
sistema que permita la identificacin nica e inequvoca de las donaciones
de sangre y de los componentes sanguneos en la Comunidad. En el caso de
la sangre y sus componentes importados de pases terceros, es importante
que los centros de transfusin sangunea garanticen un grado de trazabilidad
equivalente en las fases anteriores a la importacin en la Comunidad; en las
fases posteriores, deben observarse los mismos requisitos de trazabilidad
que se aplican a la sangre y sus componentes extrados en la Comunidad.
(18) Es importante instaurar un conjunto de procedimientos de vigilancia
organizados de recogida y evaluacin de la informacin sobre efectos o
reacciones adversos o inesperados resultantes de la extraccin de sangre y
sus componentes, con objeto de evitar que se repitan efectos o reacciones
semejantes o equivalentes, mejorando as la seguridad de la transfusin
mediante unas medidas adecuadas. Para ello debe crearse en los Estados
miembros un sistema comn de notificacin de reacciones y efectos ad-
versos de carcter grave relacionados con la extraccin, tratamiento, veri-
ficacin, almacenamiento y distribucin de sangre y de componentes san-
guneos.
(19) Es importante que cuando se informe al donante de resultados an-
malos se le facilite tambin el correspondiente asesoramiento.
1029
(20) La prctica actual de transfusin de sangre se basa en los principios
de donacin voluntaria, anonimato del donante y del receptor, no remu-
neracin del donante y carcter no lucrativo de los centros que participan
en los servicios de transfusin.
(21) Deben tomarse todas las medidas necesarias para garantizar a los po-
sibles donantes de sangre y sus componentes la confidencialidad de toda
la informacin facilitada al personal autorizado relacionada con su salud
y de los resultados de los anlisis de sus donaciones, as como la trazabi-
lidad futura de su donacin.
(22) Con arreglo al apartado 5 del artculo 152 del Tratado, las disposi-
ciones de la presente Directiva no podrn afectar a las disposiciones na-
cionales sobre donacin de sangre. La letra a) del apartado 4 del artculo
152 estipula que no se impedir a ningn Estado miembro mantener o in-
troducir medidas de proteccin ms estrictas en relacin con los niveles
de calidad y seguridad de la sangre y de sus componentes.
(23) La donacin de sangre voluntaria y no remunerada constituye un fac-
tor que puede contribuir a conseguir altos niveles de seguridad de la san-
gre y sus componentes y, por tanto, a la proteccin de la salud humana.
Deben apoyarse los esfuerzos del Consejo de Europa en este mbito y
adoptarse todas las medidas necesarias para fomentar las donaciones vo-
luntarias y no remuneradas, mediante medidas e iniciativas adecuadas y
procurando que los donantes tengan un reconocimiento pblico mayor,
aumentando tambin as la autosuficiencia. Debe tomarse en considera-
cin la definicin del Consejo de Europa de donaciones voluntarias y no
remuneradas.
(24) La sangre y los componentes sanguneos utilizados con fines terapu-
ticos o en productos sanitarios deben proceder de personas cuyo estado de
salud permita pensar que su donacin no tendr efectos negativos y que el
riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas es mnimo. Cada dona-
cin de sangre debe verificarse de acuerdo con normas que garanticen que
se han adoptado todas las medidas necesarias para proteger la salud de las
personas receptoras de sangre y de componentes sanguneos.
(25) La Directiva 95/46/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 24
de octubre de 1995, relativa a la proteccin de las personas fsicas en lo
que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulacin de
estos datos, establece requisitos especiales de proteccin en relacin con
los datos relativos a la salud de las personas. No obstante, slo trata de
1030
datos personales, y no de los que se han convertido en annimos. Por ello,
la presente Directiva debe introducir clusulas de salvaguardia adiciona-
les para impedir que se efecten modificaciones no autorizadas en los re-
gistros de donaciones o en los expedientes de tratamiento posterior de los
datos, o que se divulgue informacin sin autorizacin.
(26) La Comisin debe estar facultada para establecer requisitos tcnicos
y realizar todas las modificaciones necesarias de los mismos y de los ane-
xos, a fin de tener en cuenta los progresos cientficos y tcnicos.
(27) La fijacin de los requisitos tcnicos y la adaptacin al progreso se
deben llevar a cabo teniendo en cuenta la Recomendacin del Consejo de
29 de junio de 1998 sobre la idoneidad de los donantes de sangre y de
plasma y el cribado de las donaciones de sangre en la Comunidad Euro-
pea, las recomendaciones pertinentes del Consejo de Europa y de la OMS,
as como las sugerencias que se deriven de las instituciones y organiza-
ciones europeas en este mbito, como las monografas de la Farmacopea
Europea.
(28) Es necesario que la Comunidad disponga del mejor asesoramiento
cientfico posible en materia de seguridad de la sangre y de los compo-
nentes sanguneos, en particular por lo que respecta a la adaptacin de las
disposiciones de la presente Directiva al progreso cientfico y tcnico.
(29) Las pruebas deben realizarse de conformidad con los procedimientos
cientficos y tcnicos ms recientes que reflejen las mejores prcticas
existentes, definidas sobre la base de un proceso apropiado de consulta
con expertos y revisadas y actualizadas peridicamente con arreglo a este
proceso. Dicho proceso de revisin debe tener en cuenta asimismo los
progresos cientficos en materia de identificacin, neutralizacin y elimi-
nacin de agentes patgenos que sean transmisibles por transfusin.
(30) Las medidas necesarias para la ejecucin de la presente Directiva
deben aprobarse con arreglo a la Decisin 1999/468/CE del Consejo, de
28 de junio de 1999, por la que se establecen los procedimientos para el
ejercicio de las competencias de ejecucin atribuidas a la Comisin.
(31) A fin de aumentar la eficacia de la aplicacin de las disposiciones que
se tomen de acuerdo con la presente Directiva, procede prever sanciones
que los Estados miembros debern aplicar.
(32) Dado que los objetivos de la presente Directiva, a saber, contribuir a
la confianza general en cuanto a la calidad de las donaciones de sangre y
1031
sus componentes y a la proteccin de la salud de los donantes, conseguir
la autosuficiencia a nivel comunitario y reforzar la confianza en la segu-
ridad de la cadena de transfusin sangunea entre los Estados miembros,
no pueden ser alcanzados de manera suficiente por los Estados miembros
y, por consiguiente, debido a las dimensiones y los efectos de la accin,
pueden lograrse mejor a nivel comunitario, la Comunidad puede adoptar
medidas, de acuerdo con el principio de subsidiariedad consagrado en el
artculo 5 del Tratado. De conformidad con el principio de proporcionali-
dad enunciado en dicho artculo, la presente Directiva no excede de lo ne-
cesario para alcanzar dichos objetivos.
(33) La organizacin de los servicios sanitarios y el suministro de asis-
tencia mdica deben seguir siendo responsabilidad de los Estados miem-
bros.
HAN ADOPTADO LA PRESENTE DIRECTIVA:
CAPTULO I
DISPOSICIONES GENERALES
Artculo 1.
Objetivo
Por la presente Directiva se establecen normas de calidad y de seguridad
de la sangre humana y de los componentes sanguneos, con el fin de ga-
rantizar un alto nivel de proteccin de la salud humana.
Artculo 2.
mbito de aplicacin
1. La presente Directiva ser aplicable a la extraccin y verificacin de la
sangre humana o sus componentes, sea cual sea su destino, y a su tra-
tamiento, almacenamiento y distribucin cuando el destino sea la
transfusin.
2. Cuando la sangre y sus componentes se extraigan y verifiquen para uso
exclusivo en autotransfusin y queden claramente identificados en tal
sentido, los requisitos que debern cumplirse con respecto a los mis-
mos sern conformes a los referidos en la letra g) del artculo 29.
3. La presente Directiva se aplicar sin perjuicio de las Directivas
93/42/CEE(15), 95/46/CE y 98/79/CE(16).
1032
4. La presente Directiva no ser aplicable a las clulas progenitoras.
Artculo 3.
Definiciones
A efectos de la presente Directiva, se entender por:
a) Sangre: la sangre total extrada de un donante y tratada para transfu-
sin o para la elaboracin de productos derivados;
b) Componente sanguneo: cualquiera de los componentes de la sangre
(glbulos rojos, glbulos blancos, plaquetas, plasma) utilizados con
fines teraputicos, que pueden prepararse mediante diversos mtodos;
c) Producto sanguneo: cualquier producto teraputico derivado de san-
gre total o plasma humanos;
d) Autotransfusin: la transfusin en que donante y receptor son la misma
persona, y en la que se emplea sangre y componentes sanguneos de-
positados previamente;
e) Centro de transfusin sangunea: toda entidad u organismo que parti-
cipe en cualquier aspecto de la extraccin y verificacin de la sangre
humana o sus componentes, sea cual sea su destino, y de su tratamien-
to, almacenamiento y distribucin cuando el destino sea la transfusin.
Los servicios de transfusin no estn incluidos en esta definicin;
f) Servicio de transfusin: una unidad de un hospital en la que se alma-
cena y se distribuye sangre y componentes sanguneos y en la que pue-
den realizarse pruebas de compatibilidad de sangre y componentes
sanguneos, para uso exclusivo en sus instalaciones, incluidas las acti-
vidades de transfusin hospitalaria;
g) Efecto adverso grave: cualquier hecho desfavorable vinculado con la
extraccin, verificacin, tratamiento, almacenamiento y distribucin de
sangre y de sus componentes, que pueda conducir a la muerte del pa-
ciente o a estados que hagan peligrar su vida, a minusvalas o incapaci-
dades o que d lugar a hospitalizacin o enfermedad, o las prolongue;
h) Reaccin adversa grave: una respuesta inesperada del donante o del
paciente, en relacin con la extraccin o la transfusin de sangre o de
sus componentes, que resulte mortal, potencialmente mortal, discapa-
citante, que produzca invalidez o incapacidad o que d lugar a hospi-
talizacin o enfermedad, o las prolongue;
1033
i) Conformidad del producto: procedimiento que permite liberar un com-
ponente sanguneo de un estado de cuarentena mediante el uso de sis-
temas y procedimientos que garanticen que el producto acabado cum-
ple los requisitos para su distribucin;
j) Exclusin: suspensin de la admisin de una persona para donar san-
gre o sus componentes, pudiendo ser dicha suspensin de carcter
temporal o permanente;
k) Distribucin: accin de expedir sangre o sus componentes a otros cen-
tros de transfusin sangunea, servicios de transfusin o productores de
productos derivados de la sangre y del plasma. Esto no incluye el envo
de sangre o sus componentes para transfusin;
l) Hemovigilancia: conjunto de procedimientos de vigilancia organiza-
dos relativos a los efectos o reacciones adversos graves o inesperados
que se manifiestan en los donantes o en los receptores, as como al se-
guimiento epidemiolgico de los donantes;
m) Inspeccin: control oficial y objetivo, realizado de acuerdo con normas
preestablecidas, destinado a evaluar el grado de cumplimiento de la
presente Directiva y otras disposiciones legislativas en la materia y a
identificar problemas.
Artculo 4.
Aplicacin
1. Los Estados miembros designarn a la autoridad o autoridades compe-
tentes para aplicar las disposiciones de la presente Directiva.
2. La presente Directiva no impedir a ningn Estado miembro mante-
ner o introducir en su territorio medidas de proteccin ms estrictas,
que cumplan las disposiciones del Tratado. En particular, un Estado
miembro podr establecer requisitos para las donaciones voluntarias y
no remuneradas, que incluyan la prohibicin o restriccin de las im-
portaciones de sangre y sus componentes, para garantizar un elevado
nivel de proteccin de la salud y alcanzar el objetivo fijado en el apar-
tado 1 del artculo 20, siempre que se respeten las condiciones del
Tratado.
3. Para la realizacin de las actividades a que se refiere la presente Di-
rectiva, la Comisin podr solicitar asistencia tcnica o administrativa
en beneficio mutuo de la Comisin y de los beneficiarios por lo que
1034
respecta a la identificacin, preparacin, gestin, seguimiento, audito-
ra y control, as como para gastos de apoyo.
CAPTULO II
OBLIGACIONES DE LAS AUTORIDADES DE LOS ESTADOS
MIEMBROS
Artculo 5.
Designacin, autorizacin, acreditacin y concesin de licencias a cen-
tros de transfusin sangunea.
1. Los Estados miembros velarn por que las actividades relativas a la ex-
traccin y verificacin de la sangre humana y sus componentes, sea
cual sea su destino, y a su tratamiento, almacenamiento y distribucin
cuando el destino sea la transfusin, sean realizadas nicamente por
los centros de transfusin sangunea que hayan sido designados, auto-
rizados, acreditados o que hayan recibido licencia para ello de las au-
toridades competentes.
2. A efectos del apartado 1, el centro de transfusin sangunea transmitir
a las autoridades competentes la informacin enumerada en el anexo I.
3. Las autoridades competentes, previa comprobacin de que el centro de
transfusin sangunea cumple los requisitos establecidos en la presen-
te Directiva, indicarn al centro qu actividades puede realizar y bajo
qu condiciones.
4. El centro de transfusin sangunea no podr introducir cambio sustan-
cial alguno en sus actividades sin la aprobacin previa por escrito de
las autoridades competentes.
5. Las autoridades competentes podrn suspender o anular la designa-
cin, autorizacin, acreditacin o licencia de un centro de transfusin
sangunea si una inspeccin o medidas de control pusieran de mani-
fiesto que el centro no cumple los requisitos de la presente Directiva.
Artculo 6.
Servicios de transfusin
Los artculos 7 y 10, el apartado 1 del artculo 11, el apartado 1 del art-
culo 12, y los artculos 14, 15, 22 y 24 se aplicarn a los servicios de trans-
fusin.
1035
Artculo 7.
Disposiciones para los centros ya existentes
Los Estados miembros podrn decidir mantener las disposiciones nacio-
nales durante los nueve meses posteriores a la fecha prevista en el artcu-
lo 32, a fin de que los centros de transfusin sangunea que trabajen so-
metidos a sus respectivas legislaciones puedan cumplir lo establecido en
Artculo 8.
Inspeccin y medidas de control
1. Los Estados miembros velarn por que la autoridad competente orga-
nice inspecciones y medidas de control adecuadas de los centros de
transfusin sangunea, a fin de comprobar el cumplimiento de los re-
quisitos de la presente Directiva.
2. Las autoridades competentes organizarn inspecciones y aplicarn me-
didas de control a intervalos regulares. El intervalo entre dos inspec-
ciones o medidas de control no superar dos aos.
3. Llevarn a cabo estas medidas de inspeccin y control funcionarios re-
presentantes de la autoridad competente, habilitados para:
a) inspeccionar los centros de transfusin sangunea y las instalacio-
nes de terceros en su propio territorio a los que el titular de la de-
signacin, autorizacin, acreditacin o licencia mencionada en el
artculo 5 haya confiado las tareas de evaluacin y verificacin de
conformidad con lo establecido en el artculo 18;
b) tomar muestras para examen y anlisis;
c) examinar todos los documentos relacionados con el objeto de las
inspecciones, sin perjuicio de las disposiciones vigentes en los Es-
tados miembros en la fecha de entrada en vigor de la presente Di-
rectiva y que limiten esta facultad en lo relativo a la descripcin del
mtodo de preparacin.
4. Las autoridades competentes organizarn inspecciones y otras medidas
de control apropiadas en caso de cualquier efecto o reaccin adverso
grave, o de presuncin en ese sentido, notificados en cumplimiento del
artculo 15.
1036
CAPTULO III
DISPOSICIONES APLICABLES A LOS CENTROS DE TRANSFU-
SIN SANGUNEA
Artculo 9.
Persona responsable
1. Los centros de transfusin sangunea designarn a una persona (per-
sona responsable) que ser responsable de:
asegurarse de que cada lote de sangre o de componentes sanguneos
se haya extrado y verificado, sea cual sea su destino, y se haya tra-
tado, almacenado y distribuido, cuando se destine a transfusin, de
conformidad con la legislacin vigente en el Estado miembro,
proporcionar informacin a las autoridades competentes en los pro-
cedimientos de designacin, autorizacin, acreditacin o licencia de
conformidad con el artculo 5,
el cumplimiento de los requisitos establecidos en los artculos 10 a
15 en el centro de transfusin sangunea.
2. La persona responsable deber cumplir las siguientes condiciones m-
nimas de cualificacin:
a) ser titular de un diploma, certificado u otra prueba de cualificacin
acadmica oficial en el mbito de las ciencias mdicas o biolgi-
cas, expedida tras cursar estudios universitarios completos o estu-
dios reconocidos como equivalentes por el Estado miembro res-
pectivo;
b) poseer una experiencia prctica posterior a la titulacin en las reas
correspondientes de un mnimo de dos aos, en uno o varios cen-
tros autorizados para desarrollar actividades relacionadas con la ex-
traccin o verificacin de la sangre humana y sus componentes, o
con su tratamiento, almacenamiento y distribucin.
3. Las funciones mencionadas en el apartado 1 podrn delegarse en otras
personas cualificadas, por su formacin y su experiencia, para desem-
pearlas.
4. Los centros de transfusin sangunea notificarn a las autoridades
competentes el nombre de la persona responsable a que se hace refe-
rencia en el apartado 1 y de las dems personas a que se refiere el apar-
1037
tado 3, informando de las funciones especficas de las que sean res-
ponsables.
5. Cuando se sustituya temporal o definitivamente a la persona responsa-
ble o a otra de las personas mencionadas en el apartado 3, el centro de
transfusin sangunea comunicar inmediatamente a las autoridades
competentes el nombre de la nueva persona responsable y la fecha de
su entrada en funciones.
Artculo 10.
Personal
El personal que intervenga directamente en la extraccin, la verificacin,
el tratamiento, el almacenamiento y la distribucin de sangre humana y de
componentes sanguneos estar cualificado para la realizacin de dichas
tareas y recibir una formacin oportuna, adecuada y actualizada peridi-
camente.
CAPTULO IV
GESTIN DE CALIDAD
Artculo 11.
Sistema de calidad para los centros de transfusin sangunea
1. Los Estados miembros adoptarn todas las medidas necesarias para ga-
rantizar que cada centro de transfusin sangunea cree y mantenga un
sistema de calidad para centros de transfusin sangunea acorde con
los principios de las buenas prcticas.
2. La Comisin establecer las normas y especificaciones comunitarias a
que se refiere la letra h) del artculo 29 para las actividades relativas a
un sistema de calidad que cada centro de transfusin sangunea debe-
r llevar a cabo.
Artculo 12.
Documentacin
1. Los Estados miembros adoptarn todas las medidas necesarias para
que los centros de transfusin sangunea conserven la documentacin
sobre procedimientos operativos, directrices, manuales de formacin y
de referencia y formularios de informes.
1038
rantizar que los funcionarios encargados de llevar a cabo las medidas
de inspeccin y control mencionadas en el artculo 8 tengan acceso a
dicha documentacin.
Artculo 13.
Registro
rantizar que los centros de transfusin sangunea lleven registros de la in-
formacin requerida en los anexos II y IV y con arreglo a las letras b), c)
y d) del artculo 29. Los registros se conservarn al menos durante 15 aos.
2. Las autoridades competentes llevarn un registro de los datos recibidos
de los centros de transfusin sangunea, de acuerdo con lo dispuesto en
los artculos 5, 7, 8, 9 y 15.
CAPTULO V
HEMOVIGILANCIA
Artculo 14.
Trazabilidad
rantizar que pueda procederse al seguimiento, del donante al receptor
y viceversa, de la extraccin, la verificacin, el tratamiento, el alma-
cenamiento, la conformidad y la distribucin de sangre y de compo-
nentes sanguneos que tengan lugar en su territorio.
A tal fin, los Estados miembros velarn por que los centros de transfusin
sangunea dispongan de un sistema de identificacin de cada donacin de
sangre y de cada unidad de sangre y componentes sanguneos que per-
mita la plena trazabilidad hasta el donante, as como hasta la transfusin
y su receptor. El sistema deber identificar inequvocamente cada dona-
cin y cada tipo de componente sanguneo. Este sistema se establecer de
conformidad con los requisitos mencionados en la letra a) del artculo 29.
En lo que se refiere a la sangre y sus componentes importados de ter-
ceros pases, los Estados miembros velarn por que el sistema de iden-
tificacin de donantes que debern aplicar los centros de transfusin
sangunea permita un nivel equivalente de trazabilidad.
1039
rantizar que el sistema empleado para el etiquetado de la sangre y com-
ponentes sanguneos extrados, verificados, tratados, almacenados,
puestos a consumo o distribuidos en su territorio se ajuste al sistema de
identificacin mencionado en el apartado 1 y a los requisitos en mate-
ria de etiquetado que recoge el anexo III.
3. Se conservarn durante un mnimo de 30 aos los datos requeridos
para garantizar la plena trazabilidad con arreglo al presente artculo.
Artculo 15.
Notificacin de efectos y reacciones adversos graves
1. Los Estados miembros velarn por que:
se notifique a la autoridad competente todo efecto adverso grave
(accidentes y errores) relacionado con la extraccin, la verifica-
cin, el tratamiento, el almacenamiento y la distribucin de sangre
y de componentes sanguneos que pueda influir en la calidad y se-
guridad de los mismos, as como toda reaccin adversa grave re-
gistrada durante la transfusin o despus de ella y que pueda atri-
buirse a la calidad y la seguridad de la sangre y de los componen-
tes sanguneos.
los centros de transfusin sangunea instauren un procedimiento
para retirar de la distribucin de manera precisa, eficaz y verificable
la sangre y los componentes sanguneos relacionados con la notifi-
cacin arriba citada.
2. Estos efectos y reacciones adversos graves se notificarn con arreglo
al procedimiento y formato mencionados en la letra i) del artculo 29.
CAPTULO VI
DISPOSICIONES EN MATERIA DE CALIDAD Y SEGURIDAD
DE LA SANGRE Y SUS COMPONENTES
Artculo 16.
Suministro de informacin a los posibles donantes
Los Estados miembros velarn por que se facilite a todos los posibles do-
nantes de sangre o de componentes sanguneos en la Comunidad la infor-
macin a que se refiere la letra b) del artculo 29.
1040
Artculo 17.
Informacin exigida a los donantes.
Los Estados miembros adoptarn todas las disposiciones necesarias para
que, una vez expresada la voluntad de comenzar la donacin de sangre o
sus componentes, todos los donantes en la Comunidad faciliten al centro
de transfusin sangunea la informacin a que se refiere la letra c) del ar-
tculo 29.
Artculo 18.
Seleccin de los donantes
1. Los centros de transfusin sangunea garantizarn la existencia de pro-
cedimientos de evaluacin de todos los donantes de sangre y de los
componentes sanguneos, y el cumplimiento de los criterios de dona-
cin a que se refiere la letra d) del artculo 29.
2. Se documentarn los resultados de la evaluacin de los donantes y de
los procedimientos de verificacin, comunicndose al donante cual-
quier resultado anmalo pertinente.
Artculo 19.
Reconocimiento de donantes
Antes de la donacin de sangre o de componentes sanguneos, los donan-
tes se sometern a un reconocimiento que incluir una entrevista. Un pro-
fesional de la salud cualificado se encargar en particular de facilitar a los
donantes y recabar de ellos la informacin necesaria para evaluar la acep-
tabilidad para donar y, sobre esta base, establecer la admisibilidad de los
donantes.
Artculo 20.
Donacin voluntaria y no remunerada de sangre
1. Los Estados miembros adoptarn las medidas necesarias para fomen-
tar las donaciones de sangre voluntarias y no remuneradas con vistas a
garantizar que la sangre y sus componentes procedan en la medida de
lo posible de dichas donaciones.
2. Los Estados miembros informarn de estas medidas a la Comisin dos
aos despus de la entrada en vigor de la presente Directiva y, con pos-
terioridad, cada tres aos. Sobre la base de dichos informes, la Comi-
1041
sin informar al Parlamento Europeo y al Consejo sobre toda nueva
medida necesaria que tenga la intencin de tomar a escala comunitaria.
Artculo 21.
Verificacin de las donaciones
Los centros de transfusin sangunea velarn por que cada donacin de
sangre y de componentes sanguneos se verifique segn los requisitos re-
cogidos en el anexo IV.
Los Estados miembros velarn por que la sangre y los componentes san-
guneos que hayan sido importados en la Comunidad se verifiquen de con-
formidad con los requisitos recogidos en el anexo IV.
Artculo 22.
Condiciones de almacenamiento, transporte y distribucin
Los centros de transfusin sangunea velarn por que las condiciones de
almacenamiento, transporte y distribucin de la sangre y de los compo-
nentes sanguneos cumplan los requisitos a que se refiere la letra e) del ar-
tculo 29.
Artculo 23.
Requisitos de calidad y seguridad de la sangre y de los componentes san-
guneos
Los centros de transfusin sangunea velarn por que los requisitos de calidad
y seguridad de la sangre y de los componentes sanguneos tengan un nivel
elevado y cumplan los requisitos a que se refiere la letra f) del artculo 29.
CAPTULO VII
PROTECCIN DE DATOS
Artculo 24.
Proteccin de datos y confidencialidad
Los Estados miembros adoptarn todas las medidas necesarias para ga-
rantizar que todos los datos, incluidos los de carcter gentico, recogidos
en el mbito de aplicacin de la presente Directiva a los que tengan acce-
so terceros se conviertan en annimos, a fin de que no pueda identificar-
se al donante.
1042
A tal fin velarn por que:
a) se adopten medidas de proteccin de los datos y medidas de seguridad
para evitar adiciones, supresiones o modificaciones no autorizadas de
las fichas de los donantes o de los registros de donantes excluidos, y
transferencias de informacin no autorizada;
b) se establezcan procedimientos para solventar las divergencias en los
datos;
c) se impida la divulgacin no autorizada de dicha informacin garanti-
zando al mismo tiempo la trazabilidad de las donaciones.
CAPTULO VIII
INTERCAMBIO DE INFORMACIN, INFORMES Y SANCIONES
Artculo 25.
Intercambio de informacin
La Comisin mantendr reuniones peridicas con las autoridades compe-
tentes designadas por los Estados miembros, con delegaciones de exper-
tos de los centros de transfusin sangunea y otras partes interesadas, para
intercambiar informacin sobre la experiencia adquirida en la aplicacin
de las disposiciones de la presente Directiva.
Artculo 26.
Informes
1. Los Estados miembros presentarn a la Comisin, por primera vez el
31 de diciembre de 2003, y con posterioridad cada tres aos, un infor-
me de las actividades efectuadas en relacin con las disposiciones de
la presente Directiva, incluida una relacin de las medidas que se
hayan tomado en materia de inspeccin y control.
2. La Comisin transmitir al Parlamento Europeo, al Consejo, al Comi-
t Econmico y Social Europeo y al Comit de las Regiones los infor-
mes presentados por los Estados miembros sobre la experiencia adqui-
rida en la aplicacin de la presente Directiva.
3. La Comisin transmitir al Parlamento Europeo, al Consejo, al Comi-
t Econmico y Social Europeo y al Comit de las Regiones, por pri-
mera vez el 1 de julio de 2004, y con posterioridad cada tres aos, un
1043
informe sobre la aplicacin de los requisitos de la presente Directiva,
especialmente los relativos a la inspeccin y al control.
Artculo 27.
Sanciones
Los Estados miembros determinarn las sanciones aplicables a las infrac-
ciones de las disposiciones nacionales adoptadas en cumplimiento de la
presente Directiva y adoptarn todas las medidas necesarias para garanti-
zar su ejecucin. Estas sanciones sern eficaces, proporcionadas y disua-
sorias. Los Estados miembros las comunicarn a la Comisin, a ms tar-
dar en la fecha especificada en el artculo 32, y le comunicarn asimismo
sin demora cualesquiera modificaciones ulteriores aportadas.
CAPTULO IX
COMITS
Artculo 28.
Procedimiento de reglamentacin
1. La Comisin estar asistida por un Comit.
2. En los casos en que se haga referencia al presente apartado, sern de
aplicacin los artculos 5 y 7 de la Decisin 1999/468/CE, observando
lo dispuesto en su artculo 8.
El plazo contemplado en el apartado 6 del artculo 5 de la Decisin
1999/468/CE queda fijado en tres meses.
3. El Comit aprobar su reglamento interno.
Artculo 29.
Requisitos tcnicos y adaptacin de los mismos al progreso tcnico y
cientfico
La adaptacin al progreso cientfico y tcnico de los requisitos tcnicos fi-
jados en los anexos I a IV se decidir con arreglo al procedimiento con-
templado en el apartado 2 del artculo 28.
Los requisitos tcnicos que se enumeran a continuacin y su adaptacin al
progreso tcnico y cientfico se establecern de conformidad con el pro-
cedimiento establecido en el apartado 2 del artculo 28:
1044
a) los requisitos de trazabilidad;
b) la informacin que se habr de proporcionar a los donantes;
c) la informacin que se habr de recabar de los donantes, incluidos la
identidad, el historial mdico y la firma del donante;
d) los requisitos relativos a la idoneidad de los donantes de sangre y de
plasma y al cribado de la sangre donada, que incluyen:
los criterios de exclusin permanentes y las posibles excepciones a
los mismos,
los criterios de exclusin temporal;
e) los requisitos para el almacenamiento, transporte y distribucin;
f) los requisitos de calidad y seguridad de la sangre y de los componen-
tes sanguneos;
g) los requisitos aplicables a las autotransfusiones;
h) las normas y especificaciones comunitarias relativas a un sistema de
calidad para los centros de transfusin sangunea;
i) el procedimiento comunitario para la notificacin de las reacciones y
efectos adversos graves y el formato de la notificacin.
Artculo 30.
Consulta de comits cientficos
A la hora de establecer los requisitos tcnicos mencionados en el artculo
29 y de adaptar los requisitos tcnicos establecidos en los anexos I a IV al
progreso cientfico y tcnico, la Comisin podr consultar con el comit
o comits cientficos competentes, en particular con vistas a garantizar un
nivel equivalente de calidad y de seguridad de la sangre y de los compo-
nentes sanguneos utilizados para la transfusin y de los utilizados como
materia prima para la fabricacin de medicamentos.
CAPTULO X
Artculo 31.
Modificacin de la Directiva 2001/83/CE
El artculo 109 de la Directiva 2001/83/CE se sustituye por el texto siguiente:
1045
Artculo 109 Para la extraccin y verificacin de sangre humana y de
plasma humano se aplicar la Directiva 2002/98/CE del Parlamento Eu-
ropeo y del Consejo, de 27 de enero de 2003, por la que se establecen
normas de calidad y de seguridad para la extraccin, verificacin, trata-
miento, almacenamiento y distribucin de sangre humana y sus compo-
nentes y por la que se modifica la Directiva 2001/83/CE(17).
Artculo 32.
Incorporacin al Derecho nacional
1. Los Estados miembros pondrn en vigor las disposiciones legales, re-
glamentarias y administrativas necesarias para dar cumplimiento a lo
dispuesto en la presente Directiva a ms tardar el 8 de febrero de 2005.
Informarn inmediatamente de ello a la Comisin.
Cuando los Estados miembros adopten dichas disposiciones, stas
harn referencia a la presente Directiva o irn acompaadas de dicha
referencia en su publicacin oficial. Los Estados miembros establece-
rn las modalidades de la mencionada referencia.
2. Los Estados miembros comunicarn a la Comisin el texto de las dis-
posiciones de Derecho interno existentes o que adopten en el mbito
regulado por la presente Directiva.
Artculo 33.
Entrada en vigor
La presente Directiva entrar en vigor el da de su publicacin en el Dia-
rio Oficial de la Unin Europea.
Artculo 34.
Destinatarios
Los destinatarios de la presente Directiva son los Estados miembros.
Hecho en Bruselas, el 27 de enero de 2003.
Por el Parlamento Europeo El Presidente P. Cox.
Por el Consejo El Presidente G. Drys.
1046
ANEXO I
INFORMACIN QUE EL CENTRO DE TRANSFUSIN
SANGUNEA DEBER FACILITAR A LA AUTORIDAD
COMPETENTE A LOS EFECTOS DE SU DESIGNACIN,
AUTORIZACIN, ACREDITACIN O LICENCIA, CON
ARREGLO AL APARTADO 2 DEL ARTCULO 5.
Parte A:
Informacin general:
identificacin del centro de transfusin sangunea,
nombre, titulacin y datos de contacto de sus responsables,
lista de los servicios de transfusin a los que abastece.
Parte B:
Descripcin del sistema de calidad, que incluir:
documentacin tal como un organigrama, con inclusin de las res-
ponsabilidades de las personas y su jerarqua,
documentacin tal como un expediente general de locales o un ma-
nual de calidad en el que se describa el sistema de calidad conforme
al apartado 1 del artculo 11,
plantilla y cualificacin profesional de sus miembros,
normas de higiene,
locales y equipo,
lista de procedimientos operativos normalizados de trabajo en mate-
ria de captacin, fidelizacin y seleccin de donantes, para el trata-
miento y verificacin, distribucin y retirada de sangre y componen-
tes sanguneos y para la notificacin y registro de las reacciones y
acontecimientos adversos graves.
ANEXO II
INFORME SOBRE LAS ACTIVIDADES DEL CENTRO DE
TRANSFUSIN SANGUNEA DURANTE EL AO ANTE-
RIOR
Este informe anual incluir:
el nmero total de donantes de sangre y de componentes sanguneos,
el nmero total de donaciones,
1047
una lista actualizada de los servicios de transfusin a los que abastece,
el nmero total de donaciones no utilizadas,
el nmero de cada componente producido y distribuido,
la incidencia y prevalencia de marcadores infecciosos transmisibles
por transfusin en los donantes de sangre y componentes,
el nmero de productos retirados,
el nmero de efectos y reacciones adversos graves comunicados.
ANEXO III
REQUISITOS DE ETIQUETADO
En la etiqueta del componente deber constar la informacin siguiente:
la denominacin oficial del componente,
el volumen o el peso o el nmero de clulas presentes en el compo-
nente (segn proceda),
la identificacin numrica o alfanumrica exclusiva de la donacin,
el nombre y la direccin del centro de transfusin sangunea productor,
el grupo ABO (no requerido para el plasma destinado nicamente
para fraccionamiento),
el grupo Rh D, sea Rh D positivo o Rh D negativo (no requerido para
el plasma destinado nicamente para fraccionamiento),
la fecha o el plazo de caducidad (segn proceda),
la temperatura de almacenamiento,
la denominacin, composicin y volumen del anticoagulante y/o de
la solucin aditiva (en su caso).
ANEXO IV
REQUISITOS BSICOS DE VERIFICACIN PARA LAS
DONACIONES DE SANGRE TOTAL Y PLASMA
Para las donaciones de sangre total y las donaciones por afresis, inclui-
das las autodonaciones de predepsito, debern realizarse los anlisis si-
guientes:
1048
grupo ABO (no requerido para el plasma destinado nicamente para
fraccionamiento),
grupo Rh D (no requerido para el plasma destinado nicamente para
fraccionamiento),
deteccin de las siguientes infecciones en los donantes:
Hepatitis B (HBs-Ag),
Hepatitis C (Anti-HCV),
VIH 1/2 (Anti-HIV 1/2).
Para determinados componentes o donantes o situaciones epidemiolgi-
cas concretas pueden ser necesarias otras pruebas adicionales.
DIRECTIVA 2004/33/CE DE LA COMISIN DE 22 DE

MARZO DE 2004 POR LA QUE SE APLICA LA DIRECTIVA
2002/98/CE DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSE-
JO EN LO QUE SE REFIERE A DETERMINADOS REQUI-
SITOS TCNICOS DE LA SANGRE Y LOS COMPONEN-
TES SANGUNEOS.
Diario Oficial n L 91 de 30/03/2004 p. 0025 0039.
(Texto pertinente a efectos del EEE)
LA COMISIN DE LAS COMUNIDADES EUROPEAS, Visto el Trata-
do constitutivo de la Comunidad Europea, Vista la Directiva 2002/98/CE
del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de enero de 2003, por la que
se establecen normas de calidad y de seguridad para la extraccin, verifi-
cacin, tratamiento, almacenamiento y distribucin de sangre humana y
sus componentes y por la que se modifica la Directiva 2001/83/CE (1), y,
en particular, las letras b) a g) del segundo prrafo de su artculo 29, Con-
siderando lo siguiente:
(1) La Directiva 2002/98/CE establece normas de calidad y seguridad para
la extraccin y verificacin de la sangre humana y sus componentes, sea
cual sea su destino, y para su tratamiento, almacenamiento y distribucin
cuando el destino sea la transfusin, al objeto de garantizar un elevado
nivel de proteccin de la salud humana.
(2) A fin de prevenir la transmisin de enfermedades por la sangre y los
componentes sanguneos, y para garantizar un nivel equivalente de cali-
1049
dad y seguridad, la Directiva 2002/98/CE aboga por el establecimiento de
requisitos tcnicos especficos.
(3) La presente Directiva establece dichos requisitos tcnicos, los cua-
les tienen en cuenta la Recomendacin 98/463/ CE del Consejo, de 29
de junio de 1988, sobre la idoneidad de los donantes de sangre y de
plasma y el cribado de las donaciones de sangre en la Comunidad Eu-
ropea (2), algunas recomendaciones del Consejo de Europa, el dicta-
men del Comit cientfico de medicamentos y dispositivos mdicos, las
monografas de la Farmacopea Europea, especialmente en lo que con-
cierne a la utilizacin de sangre o hemoderivados como materias pri-
mas para la fabricacin de medicamentos, las recomendaciones de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), y la experiencia internacio-
nal en este mbito.
(4) La sangre y los componentes sanguneos importados de terceros pa-
ses, incluidos los utilizados como materia prima para la fabricacin de
medicamentos derivados de sangre y plasma humanos, deben cumplir los
requisitos de calidad y seguridad fijados en la presente Directiva.
(5) Por lo que respecta a la sangre y sus componentes extrados para el
uso nico y exclusivo de la autotransfusin (denominada donacin aut-
loga), deben establecerse requisitos tcnicos especficos, conforme a lo
dispuesto en el apartado 2 del artculo 2 de la Directiva 2002/98/CE. Do-
naciones semejantes deben identificarse claramente y separarse de otras
donaciones a fin de garantizar que no se utilizan para transfusiones a
otros pacientes.
(6) Es necesario determinar definiciones comunes para la terminologa
tcnica, con el fin de garantizar la aplicacin coherente de la Directiva
2002/98/CE.
(7) Las medidas contempladas en la presente Directiva se ajustan al dic-
tamen del Comit establecido por la Directiva 2002/98/CE.
HA ADOPTADO LA PRESENTE DIRECTIVA:

Artculo 1.
Definiciones
A efectos de la presente Directiva, se aplicarn las definiciones recogidas
en el anexo I.
1050
Artculo 2.
Suministro de informacin a los posibles donantes
Los Estados miembros velarn por que los centros de transfusin sangu-
nea faciliten a los posibles donantes de sangre o de componentes sangu-
neos la informacin contemplada en la parte A del anexo II.
Artculo 3.
Informacin exigida a los donantes
Los Estados miembros velarn por que, una vez expresada la voluntad de
comenzar la donacin de sangre o sus componentes, los donantes faciliten
al centro de transfusin sangunea la informacin contemplada en la parte
B del anexo II.
Artculo 4.
Seleccin de donantes
Los centros de transfusin sangunea velarn por que los donantes de san-
gre total y componentes sanguneos cumplan los criterios de seleccin
contemplados en el anexo III.
Artculo 5.
Condiciones de almacenamiento, transporte y distribucin de la sangre y
los componentes sanguneos
Los centros de transfusin sangunea velarn por que las condiciones de
almacenamiento, transporte y distribucin de la sangre y de los compo-
nentes sanguneos cumplan los requisitos establecidos en el anexo IV.
Artculo 6.
Requisitos de calidad y seguridad de la sangre y los componentes san-
guneos
Los centros de transfusin sangunea velarn por que los requisitos de ca-
lidad y seguridad de la sangre y los componentes sanguneos cumplan los
requisitos establecidos en el anexo V.
Artculo 7.
Donaciones autlogas
1. Los centros de transfusin sangunea velarn por que las donaciones
autlogas cumplan los requisitos especficos establecidos en la presen-
te Directiva.
1051
2. Las donaciones autlogas sern claramente identificadas como tales y
se conservarn separadas de las donaciones homlogas para prevenir
la transfusin a otros pacientes.
Artculo 8.
Validacin
Los Estados miembros garantizarn la validacin de todas las pruebas y
procedimientos contemplados en los anexos II a V.
Artculo 9.
Incorporacin al Derecho nacional
1. Sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo 7 de la Directiva
2002/98/CE, los Estados miembros adoptarn las disposiciones legales,
reglamentarias y administrativas necesarias para cumplir lo dispuesto
en la presente Directiva a ms tardar el 8 de febrero de 2005. Comuni-
carn inmediatamente a la Comisin el texto de dichas disposiciones y
un cuadro de correspondencia entre ellas y las disposiciones de la pre-
sente Directiva. Cuando los Estados miembros adopten dichas disposi-
ciones, stas harn referencia a la presente Directiva o irn acompaa-
das de dicha referencia en su publicacin oficial. Los Estados miembros
establecern las modalidades de la mencionada referencia.
2. Los Estados miembros comunicarn a la Comisin el texto de las dis-
posiciones de Derecho interno que adopten en el mbito regulado por
Artculo 10.
Entrada en vigor
La presente Directiva entrar en vigor el vigsimo da siguiente al de su
publicacin en el Diario Oficial de la Unin Europea.
Artculo 11.
Destinatarios
Los destinatarios de la presente Directiva sern los Estados miembros.
Hecho en Bruselas, el 22 de marzo de 2004.
Por la Comisin
David BYRNE. Miembro de la Comisin
1052
ANEXO I
DEFINICIONES.
(contempladas en el artculo 1)
1. Donacin autloga: sangre y componentes sanguneos extrados de
una persona y destinados exclusivamente a su transfusin autloga
posterior u otra aplicacin teraputica a la misma persona.
2. Donacin homloga: sangre y componentes sanguneos extrados de
una persona y destinados a la transfusin a otra persona, para su utili-
zacin en productos sanitarios o como materia prima para la fabrica-
cin de medicamentos.
3. Validacin: establecimiento de pruebas documentadas y objetivas
que acrediten que pueden cumplirse permanentemente los requisitos
particulares relativos a un uso previsto especfico.
4. Sangre total: sangre tal como es extrada en una donacin.
5. Crioconservacin: sistema de congelacin que permite el almacena-
miento prolongado de componentes sanguneos.
6. Plasma: parte lquida de la sangre en la cual se encuentran suspendidos
los elementos celulares. El plasma puede separarse de la parte celular de
la sangre para su utilizacin teraputica como plasma congelado, o para
su tratamiento ulterior, a fin de obtener crioprecipitado y plasma pobre en
crioprecipitado para transfusin. Puede utilizarse para la fabricacin de
medicamentos derivados de la sangre y del plasma humanos, o bien para
la preparacin de plaquetas unitarias o en pool, leucodeplecionadas o no.
Asimismo, puede ser utilizado para la resuspensin de componentes eri-
trocitarios para exanguinotransfusin o la transfusin perinatal.
7. Crioprecipitado: componente plasmtico preparado a partir de plas-
ma fresco congelado mediante precipitacin de las protenas durante la
descongelacin, y su posterior concentracin y suspensin en un pe-
queo volumen de plasma.
8. Lavado: proceso para eliminar de los productos celulares el plasma
o el medio de conservacin mediante centrifugacin, decantacin del
lquido sobrenadante y adicin de un fluido de suspensin isotnico
que por lo general, es a su vez eliminado y reemplazado tras volver a
centrifugar la suspensin. El proceso de centrifugacin, decantacin y
resuspensin puede repetirse varias veces.
1053
9. Hemates: hemates de una nica donacin de sangre total de la que
se ha eliminado gran parte del plasma.
10. Hemates sin capa leucocitaria: hemates de una nica donacin de
sangre de la que se ha eliminado gran parte del plasma y tambin la
capa leucocitaria (buffy), que contiene gran parte de las plaquetas y
leucocitos de la unidad donada.
11. Hemates leucodeplecionados: hemates de una nica donacin de san-
gre de la que se ha eliminado gran parte del plasma y de los leucocitos.
12. Hemates en solucin aditiva: hemates de una nica donacin de
sangre de la que se ha eliminado gran parte del plasma. A continua-
cin se aade una solucin nutritiva o conservadora.
13. Solucin aditiva: solucin formulada especficamente para mante-
ner las propiedades beneficiosas de los componentes celulares duran-
te su conservacin.
14. Hemates sin capa leucocitaria, en solucin aditiva: hemates de una
nica donacin de sangre de la que se ha eliminado gran parte del
plasma y tambin la capa leucocitaria (buffy), que contiene gran parte
de las plaquetas y leucocitos de la unidad donada. A continuacin se
aade una solucin nutritiva o conservadora.
15. Capa leucocitaria (buffy): componente preparado por centrifuga-
cin de una unidad de sangre total, que contiene una proporcin con-
siderable de leucocitos y plaquetas.
16. Hemates leucodeplecionados, en solucin aditiva: hemates de una
nica donacin de sangre de la que se ha eliminado gran parte de plas-
ma y leucocitos. A continuacin se aade una solucin nutritiva o con-
servadora.
17. Hemates, afresis: hemates procedentes de una donacin de eri-
trofresis.
18. Afresis: mtodo para obtener uno o ms componentes de la sangre
mediante el procesamiento mecnico de la sangre del donante, al que
se devuelve, durante el proceso o al final del mismo, el resto de com-
ponentes.
19. Plaquetas, afresis: suspensin de plaquetas obtenidas por afresis.
20. Plaquetas, afresis, leucodeplecionadas: suspensin de plaquetas
obtenidas por afresis, de la cual se han eliminado los leucocitos.
1054
21. Plaquetas, recuperadas, mezcla (pool): suspensin de plaquetas,
obtenida mediante procesamiento de varias unidades de sangre total
y su mezcla (pool) durante o despus de la separacin.
22. Plaquetas, recuperadas, mezcla (pool), leucodeplecionados: sus-
pensin de plaquetas, obtenida mediante el procesamiento de varias
unidades de sangre total y su mezcla (pool) durante o despus de la
separacin, y de la cual se han eliminado los leucocitos.
23. Plaquetas, recuperadas, unidad: suspensin de plaquetas, obtenida
mediante procesamiento de una unidad de sangre total.
24. Plaquetas, recuperadas, unidad, leucodeplecionada: suspensin de
plaquetas, obtenida mediante procesamiento de una unidad de sangre
total, de la cual se han eliminado los leucocitos.
25. Plasma fresco congelado: plasma sobrenadante de una donacin de
sangre total o plasma recogido mediante afresis, congelado y alma-
cenado.
26. Plasma pobre en crioprecipitado, para transfusin: componente
plasmtico preparado a partir de una unidad de plasma fresco conge-
lado. Consiste en la parte residual que queda tras ser retirado el crio-
precipitado.
27. Granulocitos, afresis: concentrado de granulocitos obtenidos me-
diante afresis.
28. Control estadstico del proceso: mtodo de control de calidad de un
producto o proceso, que consiste en un sistema de anlisis de una
muestra de tamao adecuado, sin necesidad de medir cada producto
del proceso.
ANEXO II
REQUISITOS RELATIVOS A LA INFORMACIN.
(contemplados en los artculos 2 y 3)
PARTE A
Informacin que se habr de proporcionar a los posibles donantes de
sangre o componentes sanguneos.
1. Material educativo con informacin precisa, pero presentada de mane-
ra comprensible para el pblico en general, acerca de la naturaleza
1055
fundamental de la sangre, el procedimiento de donacin, los productos
derivados de la donacin de sangre total y de afresis, as como los im-
portantes beneficios para los pacientes.
2. Tanto para donaciones homlogas como para autlogas, las razones
por las que es necesario hacer exploracin fsica, anamnesis y anli-
sis de la donacin, as como la importancia del consentimiento infor-
mado. En caso de donaciones homlogas, se informar sobre el pro-
cedimiento de autoexclusin, los motivos de exclusin temporal y
permanente, y las razones por las que los individuos no deben donar
sangre o componentes sanguneos si ello pudiera suponer un riesgo
para los receptores. En caso de donaciones autlogas, se informar
sobre la posibilidad de exclusin y las razones por las que el procedi-
miento no se llevara a cabo si hubiera riesgo para la salud del indivi-
duo, como donante o como receptor de la sangre autloga o sus com-
ponentes.
3. Informacin sobre la proteccin de los datos personales: no se revela-
r sin autorizacin el nombre del donante, ni ningn dato concernien-
te a su salud, ni los resultados de los anlisis efectuados.
4. Las razones por las que no se debe donar sangre, por ser perjudicial
para la propia salud.
5. Informacin especfica sobre la naturaleza de los procedimientos que
se siguen en el proceso de donacin, tanto homloga como autloga, y
sobre los riesgos respectivos asociados. Para donaciones autlogas, la
posibilidad de que la sangre autloga y sus componentes no sean sufi-
cientes para las necesidades previstas.
6. Informacin sobre la posibilidad de cambiar de opinin antes de seguir
con el procedimiento, o de retirarse o autoexcluirse en cualquier mo-
mento durante el proceso de donacin, sin tener que sentirse avergon-
zado o incmodo.
7. Las razones por las que es importante que los donantes informen al
centro de transfusin sobre cualquier acontecimiento posterior que
pueda hacer inadecuada para transfusin una donacin previa.
8. Informacin sobre la responsabilidad del centro de transfusin sangu-
nea de informar al donante, mediante el mecanismo apropiado, si los
resultados de los anlisis ponen de manifiesto cualquier anomala im-
portante para su salud.
1056
9. Informacin sobre los motivos por los que la sangre o los componen-
tes sanguneos autlogos no utilizados sern descartados, y no trans-
fundidos a otros pacientes.
10. Informacin de que los resultados de anlisis que detecten marcado-
res de virus como VIH, VHB, VHC u otros agentes microbianos
transmisibles por la sangre darn lugar a la exclusin y destruccin de
la unidad extrada.
11. Informacin sobre la posibilidad de hacer preguntas en cualquier mo-
mento.
PARTE B
Informacin que el centro de transfusiones ha de recabar de los do-
nantes en cada donacin.
1. Identificacin del donante.
nicamente los datos personales que lo identifiquen de manera preci-
sa e inequvoca, as como los datos que permitan ponerse en contacto
con l.
2. Anamnesis del donante.
Anamnesis realizada mediante un cuestionario y una entrevista perso-
nal a cargo de un profesional sanitario debidamente formado, de forma
tal que permitan conocer los factores que puedan ayudar a identificar
y descartar a personas cuya donacin podra presentar un riesgo para
la salud de otras, como puede ser la posibilidad de transmitir enferme-
dades, o para su propia salud.
3. Firma del donante.
El cuestionario han de firmarlo el donante y el miembro del personal
sanitario encargado de obtener los antecedentes sanitarios, confirman-
do que el donante:
a) ha ledo y entendido el material educativo proporcionado;
b) ha tenido la posibilidad de hacer preguntas;
c) ha recibido respuesta satisfactoria a las preguntas planteadas;
d) ha dado su consentimiento, con pleno conocimiento de causa, para
proseguir con el proceso de donacin;
1057
e) ha sido informado, en el caso de donaciones autlogas, de que la
sangre autloga y sus componentes pudieran no ser suficientes para
las necesidades de transfusin previstas, y
f) ha confirmado que toda la informacin suministrada por el donan-
te es verdica a su leal saber y entender.
ANEXO III
CRITERIOS DE SELECCIN DE DONANTES DE SANGRE Y
COMPONENTES SANGUNEOS.
(contemplados en el artculo 4)
1. CRITERIOS DE SELECCIN DE DONANTES DE SANGRE Y
COMPONENTES SANGUNEOS.
En circunstancias excepcionales, el profesional sanitario debidamente
cualificado del centro de transfusin podr autorizar donaciones de do-
nantes que no cumplan los criterios que se exponen a continuacin. Estas
circunstancias excepcionales debern documentarse claramente, ajustn-
dose a las disposiciones relativas a la gestin cualitativa prevista en los ar-
tculos 11, 12 y 13 de la Directiva 2002/98/CE.
Los criterios siguientes no se aplican a las donaciones autlogas.
1.1. Edad y peso corporal de los donantes.
Edad:
18 a 65 aos.
17 a 18 aos: salvo que legalmente sea un menor, o bien con un con-
sentimiento por escrito del progenitor o tutor legal de acuerdo con la
ley.
Nuevos donantes mayores de 60 aos: a discrecin del mdico del
centro de transfusin.
Mayores de 65 aos: con el permiso del mdico del centro de trans-
fusin, concedido anualmente.
Peso corporal:
50 kg para donaciones de sangre total o afresis.
1058
1.2. Niveles de hemoglobina en la sangre del donante Hemoglobina.
mujeres 125 g/L.
hombres 135 g/L.
Aplicable a donantes homlogos de sangre total y componentes celulares.
1.3. Niveles de protena en la sangre del donante Protena.
60 g/L.
El anlisis de protena para donaciones de plasmafresis debe realizarse,
comomnimo, anualmente.
1.4. Niveles plaquetarios en la sangre del donante Plaquetas.
Nmero de plaquetas superior o igual a 150_109/L: Nivel requerido para
donantes de trombofresis.
2. CRITERIOS DE EXCLUSIN DE DONANTES DE SANGRE Y

COMPONENTES.
Si la donacin se destina exclusivamente al fraccionamiento de plasma,
no se requieren las pruebas y los perodos de exclusin sealados con un
asterisco (*).
2.1. Criterios de exclusin permanente para donantes homlogos:
Enfermedad cardiovascular.
Posibles donantes que hayan padecido o padezcan una enfermedad car-
diovascular grave, excepto anomalas congnitas totalmente curadas.
Enfermedad del sistema nervioso central.
Antecedentes de enfermedad grave del sistema nervioso central.
Ditesis hemorrgica anormal.
Posibles donantes con antecedentes de coagulopata.
Episodios repetidos de sncope, o antecedentes de convulsiones.
Distintas a las convulsiones neonatales, o si han transcurrido al menos tres
aos sin recidivas desde la fecha en que el donante tom por ltima vez
medicacin anticonvulsivante.
1059
Enfermedad del sistema gastrointestinal, genitourinario, hematolgico,
inmunolgico, metablico, renal o respiratorio.
Posibles donantes con enfermedad grave activa, crnica o recidivante.
Diabetes.
Si est siendo tratada con insulina.
Enfermedades infecciosas.
Hepatitis B, excepto las personas negativas al antgeno superficial de
la hepatitis B (AgHBs) cuya inmunidad haya sido demostrada.
Hepatitis C.
VIH-1/2.
HTLV I/II.
Babesiosis (*).
Kala Azar (leishmaniasis visceral)(*).
Tripanosomiasis americana por Trypanosoma cruzi, (enfermedad de
Chagas)(*).
Tumores malignos.
Excepto cncer localizado con recuperacin completa.
Encefalopatas espongiformes transmisibles (EET; enfermedad de
Creutzfeldt-Jacob [ECJ], variante de la ECJ).
Personas con antecedentes familiares que suponen riesgo de contraer una
EET, o personas que hayan sido sometidas a trasplante de crnea o dura-
madre, o que en el pasado hubieran recibido tratamiento con medicamen-
tos derivados de glndula pituitaria humana.
Para la variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob, pueden recomen-
darse otras medidas de precaucin.
Consumo de drogas por va intravenosa (IV) o intramuscular (IM).
Cualquier antecedente de consumo de drogas IV o IM no prescritas, in-
cluidas esteroides y hormonas para aumento de la musculacin.
Personas sometidas a xenotransplantes.
1060
Conducta sexual.
Personas cuya conducta sexual supone un alto riesgo de contraer enfer-
medades infecciosas graves que pueden ser transmitidas por la sangre.
2.2. Criterios de exclusin temporal para donantes homlogos:

2.2.1. Infecciones.
Duracin del perodo de exclusin.
Despus de haber sufrido una enfermedad infecciosa, los posibles donan-
tes deben ser excluidos durante, y como mnimo, las dos semanas poste-
riores a su restablecimiento clnico completo. No obstante, para las infec-
ciones enumeradas en el siguiente cuadro se aplicarn los siguientes per-
odos de exclusin:
Brucelosis(*): 2 aos tras el restablecimiento completo.
Osteomielitis: 2 aos tras la curacin confirmada.
Fiebre Q(*): 2 aos tras la curacin confirmada.
Sfilis(*): 1 ao tras la curacin confirmada.
Toxoplasmosis(*): 6 meses tras el restablecimiento clnico.
Tuberculosis: 2 aos tras la curacin confirmada.
Fiebre reumtica: 2 aos tras la desaparicin de los sntomas, salvo
que existan pruebas de afeccin cardaca crnica.
Fiebre > 38 C: 2 semanas tras la desaparicin de los sntomas.
Afeccin seudogripal: 2 semanas tras la desaparicin de los sntomas.
Paludismo(*)
personas que han vivido en una zona paldica durante sus cinco
primeros aos de vida: 3 aos tras el regreso de la ltima visita a
zona endmica, siempre y cuando la persona no presente snto-
mas; el perodo de exclusin puede reducirse a 4 meses si la prue-
ba inmunolgica o genmica molecular es negativa.
personas con antecedentes de paludismo: 3 aos tras la interrup-
cin del tratamiento y en ausencia de sntomas. Posteriormente,
estas personas slo deben ser admitidas si la prueba inmunolgi-
ca o genmica molecular resulta negativa.
1061
personas asintomticas que han visitado zonas endmicas: 6
meses tras abandonar la zona endmica, excepto si la prueba in-
munolgica o genmica molecular es negativa.
con antecedentes de afeccin febril no diagnosticada durante una
visita a una zona endmica o en los seis meses posteriores: 3 aos
tras la desaparicin de los sntomas; puede reducirse a 4 meses si
una prueba inmunolgica o genmica molecular resulta negativa.
Virus del Nilo Occidental (VNO)(*): 28 das tras abandonar una zona en
la que se estn produciendo casos de transmisin de VNO a humanos.
2.2.2. Exposicin al riesgo de contraer una infeccin transmisible por

transfusin.
Exclusin durante 6 meses, o durante 4 meses si la prueba de deteccin
del virus de la hepatitis C mediante metodologa NAT es negativa, en:
endoscopia con instrumental flexible.
salpicadura de sangre a mucosa o lesin con aguja.
transfusin de componentes sanguneos.
trasplante de tejidos o clulas de origen humano.
ciruga mayor.
tatuajes o piercing.
acupuntura, salvo la practicada por un profesional cualificado con
agujas estriles desechables.
personas en riesgo debido a contacto domstico inmediato con per-
sonas afectas de hepatitis B.
Personas cuya conducta o actividad sexual supone alto riesgo de contraer
enfermedades infecciosas graves que pueden ser trasmitidas por la sangre.
Tras el cese de la conducta de riesgo, exclusin durante un perodo deter-
minado por la enfermedad en cuestin y por la disponibilidad de pruebas
apropiadas para cada caso.
2.2.3. Vacunacin.
Virus o bacterias atenuados: 4 semanas:
Virus, bacterias o rickettsias inactivados o eliminados: No exclusin
de personas sanas
1062
Toxoides: No exclusin de personas sanas
Vacunas contra la hepatitis A o la hepatitis B: No exclusin de per-
sonas sanas no expuestas
Rabia: No exclusin de personas sanas no expuestas. Exclusin por
1 ao si la vacuna se administra tras una exposicin.
Vacuna contra la encefalitis por garrapata: No exclusin de personas
sanas no expuestas
2.2.4. Otras exclusiones temporales.

Embarazo: 6 meses tras el parto o interrupcin del embarazo, salvo
en circunstancias excepcionales y a discrecin del mdico.
Ciruga menor: 1 semana.
Tratamiento odontolgico: Tratamiento menor a cargo de un dentis-
ta o higienista dental: exclusin durante 24 horas (Nota: las extrac-
ciones, obturaciones radiculares y tratamientos anlogos se conside-
ran ciruga menor).
Medicacin: Basada en la naturaleza del medicamento prescrito, su
modo de accin y la enfermedad que debe tratarse.
2.3. Exclusin por situaciones epidemiolgicas concretas.

Situaciones epidemiolgicas concretas (por ejemplo, brotes de en-
fermedad): Exclusin en consonancia con la situacin epidemiolgi-
ca (Tales exclusiones debern ser notificadas por la autoridad com-
petente a la Comisin Europea con vistas a la accin comunitaria)
2.4. Criterios de exclusin para donantes de donaciones autlogas.

Enfermedad cardaca grave: Dependiendo de las circunstancias cl-
nicas en el momento de la extraccin de sangre.
Personas con antecedentes de:
hepatitis B, excepto las personas que resulten negativas al antge-
no superficial de la hepatitis B (AgHBs) cuya inmunidad haya
sido demostrada
hepatitis C
1063
VIH-1/2
HTLV I/II
No obstante, los Estados miembros pueden establecer disposiciones
especfica para las donaciones autlogas para las personas que re-
nan estas caractersticas.
Infeccin bacteriana activa.
ANEXO IV
CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO, TRANSPORTE Y DIS-
TRIBUCIN DE LA SANGRE Y LOS COMPONENTES
SANGUNEOS
(contempladas en el artculo 5)
1. CONSERVACIN
1.1. Conservacin en estado lquido
Componente: Preparados eritrocitarios y sangre total (cuando se utili-
za sangre total para transfusin).
Temperatura de conservacin: +2 a +6 C, 28-49 das.
Tiempo mximo de conservacin: dependiendo del procedimiento de
extraccin, procesamiento y conservacin utilizado
Componente: Preparados de plaquetas.
Temperatura de conservacin: +20 a +24 C, 5 das.
Tiempo mximo de conservacin: pueden conservarse hasta 7 das si se
combina con un sistema de deteccin o reduccin de contaminacin bac-
teriana.
Componente: Granulocitos.
Temperatura de conservacin: +20 a +24 C.
Tiempo mximo de conservacin: 24 horas.
1.2. Crioconservacin
Componente: Hemates.
Condiciones y duracin de la conservacin: 30 aos, dependiendo
del procedimiento de extraccin, procesamiento y conservacin uti-
lizado.
1064
Componente: Plaquetas.
Condiciones y duracin de la conservacin: 24 meses, dependiendo del
procedimiento de extraccin, procesamiento y conservacin utilizado.
Componente: Plasma y crioprecipitado.
Condiciones y duracin de la conservacin: 36 meses, dependiendo del
procedimiento de extraccin, procesamiento y conservacin utilizado.
Los hemates y las plaquetas crioconservados deben ser suspendidos
en un medio adecuado tras su descongelacin. El perodo admisible de
conservacin tras la descongelacin depender del mtodo utilizado
2. TRANSPORTE Y DISTRIBUCIN
El transporte y la distribucin de sangre y componentes en cualquiera de
las fases de la cadena transfusional debern realizarse en condiciones que
preserven la integridad del producto.
3. OTROS REQUISITOS COMPLEMENTARIOS PARA LAS DO-

NACIONES AUTLOGAS
3.1. La sangre y los componentes autlogos deben ser claramente
identificados como tales y deben ser conservados, transportados y
distribuidos de forma separada de la sangre y los componentes ho-
mlogos.
3.2. La sangre y los componentes autlogos deben ser etiquetados con-
forme a lo dispuesto en la Directiva 2002/98/CE, y la etiqueta de-
ber incluir la identificacin del donante y la advertencia SLO
PARA TRANSFUSIN AUTLOGA.
ANEXO V
REQUISITOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA SANGRE Y
SUS COMPONENTES
(contemplados en el artculo 6)
1. COMPONENTES SANGUNEOS.
1. Hemates. Los componentes enumerados en los puntos 1.1 a 1.8 pue-
den someterse a tratamiento ulterior en los centros de transfusin y de-
bern ser etiquetados en consecuencia.
1065
1.1 Hemates.
1.2 Hemates, sin capa leucocitaria (buffy).
1.3 Hemates, leucodeplecionados.
1.4 Hemates en solucin aditiva.
1.5 Hemates sin capa leucocitaria (buffy), en solucin aditiva.
1.6 Hemates leucodeplecionados, en solucin aditiva.
1.7 Hemates, afresis.
1.8 Sangre total.
2. Plaquetas. Los componentes enumerados en los puntos 2.1 a 2.6 pue-

den someterse a tratamiento ulterior en los centros de transfusin y de-
bern ser etiquetados en consecuencia.
2.1 Plaquetas, afresis.
2.2 Plaquetas, afresis, leucodeplecionadas.
2.3 Plaquetas, recuperadas, mezcla (pool).
2.4 Plaquetas, recuperadas, mezcla (pool), leucodeplecionadas.
2.5 Plaquetas, recuperadas, unidad.
2.6 Plaquetas, recuperadas, unidad, leucodeplecionada.
3. Plasma. Los componentes enumerados en los puntos 3.1 a 3.3 pueden

someterse a tratamiento ulterior en los centros de transfusin y debe-
rn ser etiquetados en consecuencia.
3.1 Plasma fresco congelado
3.2 Plasma fresco congelado, pobre en crioprecipitado
3.3 Crioprecipitado
4. Granulocitos de afresis
5. Nuevos componentes. Los requisitos relativos a la calidad y seguri-

dad de los nuevos componentes sanguneos debern ser regulados
por la autoridad nacional competente. Dichos componentes debern
ser notificados a la Comisin Europea con vistas a una accin comu-
nitaria.
1066
2. REQUISITOS DE CALIDAD DE LA SANGRE Y LOS COMPO-
NENTES SANGUNEOS.
2.1. La sangre y los componentes sanguneos debern ser sometidos a
las mediciones de la calidad tcnica que se exponen a continua-
cin, y alcanzar resultados aceptables.
2.2. Se llevar a cabo un control bacteriolgico apropiado de los pro-
cesos de extraccin y procesamiento.
2.3. Los Estados miembros tomarn las medidas necesarias para ga-
rantizar que las importaciones de sangre y componentes sangu-
neos procedentes de terceros pases, incluidos los utilizados
como materia prima para la fabricacin de medicamentos deri-
vados de sangre y plasma humanos, cumplan las normas de ca-
lidad y seguridad equivalentes a las establecidas en la presente
Directiva.
2.4. Para donaciones autlogas, las medidas sealadas con un asteris-
co (*) constituyen nicamente recomendaciones.
RESULTADOS ADMISIBLES
MEDIDAS DE
COMPONENTE DE LAS MEDICIONES
CALIDAD EXIGIDAS
DE CALIDAD
VOLUMEN El necesario para garantizar las espe-
cificaciones relativas a hemoglobina
y hemlisis con relacin a las condi-
ciones de conservacin.
HEMATIES
HEMOGLOGBINA(*) No inferior a 45 g por unidad.
HEMOLISIS Inferior al 0,8 % de la masa eritroc-
tica al finalizar el perodo mximo de
conservacin.
HEMATES SIN ciones de conservacin.
CAPA
HEMOGLOGBINA(*) No inferior a 43 g por unidad.
LEUCOCITARIA
conservacin.
1067
HEMATES LEUCO- HEMOGLOBINA(*) No inferior a 40 g por unidad.

DEPLECCIONADOS CONTENIDO EN Inferior a 1 106 por unidad.
LEUCOCITOS

conservacin.

HEMATES EN ciones de conservacin.
SOLUCION
ADITIVA HEMOGLOGBINA(*) No inferior a 45 g por unidad.

conservacin.

HEMATES SIN y hemlisis con relacin a las condi-
CAPA ciones de conservacin.
LEUCOCITARIA EN
SOLUCION HEMOGLOBINA(*) No inferior a 43 g por unidad.
ADITIVA HEMOLISIS Inferior al 0,8 % de la masa eritroc-
conservacin.

HEMATES LEUCO-
DEPLECCIONADOS HEMOGLOBINA(*) No inferior a 43 g por unidad.
EN SOLUCION
CONTENIDO EN Inferior a 1 106 por unidad.
ADITIVA
LEUCOCITOS

conservacin.
1068
HEMOGLOBINA(*) No inferior a 40 g por unidad.
HEMATES HEMOLISIS Inferior al 0,8 % de la masa eritroc-
AFERESIS tica al finalizar el perodo mximo de
conservacin.
El necesario para garantizar las espe-
cificaciones relativas a hemoglobina y
hemlisis con relacin a las condicio-
nes de conservacin. 450 ml 50 ml.
VOLUMEN En el caso de extracciones peditri-
cas autlogas, no superar 10,5 ml por
kg de peso corporal.
SANGRE TOTAL HEMOGLOGBINA(*) No inferior a 45 g por unidad.
conservacin.
VOLUMEN El necesario para garantizar las especi-
ficaciones relativas a pH con relacin
a las condiciones de conservacin.
NUMERO DE Se admiten variaciones en el nmero
PLAQUETAS
PLAQUETAS de plaquetas por donacin si se en-
AFERESIS
cuentran dentro de lmites que se
ajusten a las condiciones validadas
de preparacin y conservacin.
pH 6,4-7,4 corregido a 22 C, al caducar.
1069
RESULTADOS ADMISIBLES
MEDIDAS DE
COMPONENTE DE LAS MEDICIONES
CALIDAD EXIGIDAS
DE CALIDAD
PLAQUETAS PLAQUETAS de plaquetas por donacin si se en-
AFERESIS LEUCO- cuentran dentro de lmites que se
DEPLECCIONADAS ajusten a las condiciones validadas
LEUCOCITOS
VOLUMEN El necesario para garantizar las es-
pecificaciones relativas a pH con re-
lacin a las condiciones de conser-
vacin.
PLAQUETAS PLAQUETAS de plaquetas por donacin si se en-
RECUPERADAS, cuentran dentro de lmites que se
MEZCLA (POOL) ajusten a las condiciones validadas
CONTENIDO EN Inferior a 0.2 106 por unidad (m-
LEUCOCITOS todo prp).
Inferior a 0.05 106 por unidad (m-
todo capa leucocitaria).
PLAQUETAS
RECUPERADAS,
PLAQUETAS de plaquetas por donacin si se en-
MEZCLA (POOL),
cuentran dentro de lmites que se
LEUCO-
ajusten a las condiciones validadas
DEPLECCIONADAS
CONTENIDO EN Inferior a 1 106 por mezcla.
LEUCOCITOS
1070
VOLUMEN El necesario para garantizar las es-
pecificaciones relativas a pH con
relacin a las condiciones de con-
servacin.
NUMERO DE Se admiten variaciones en el n-
PLAQUETAS mero de plaquetas por donacin si
PLAQUETAS se encuentran dentro de lmites
RECUPERADAS, que se ajusten a las condiciones
UNIDAD, LEUCO- validadas de preparacin y con-
DEPLECCIONADAS servacin.
CONTENIDO EN Inferior a 0.2 106 por unidad
LEUCOCITOS (mtodo prp).
Inferior a 0.05 106 por unidad
(mtodo capa leucocitaria).
pH 6,4-7,4 corregido a 22 C, al ca-
ducar.
VOLUMEN El necesario para garantizar las
especificaciones relativas a pH
con relacin a las condiciones de
conservacin.
NUMERO DE Se admiten variaciones en el n-
PLAQUETAS mero de plaquetas por donacin si
PLASMA FRESCO se encuentran dentro de lmites
CONGELADO (PFC) que se ajusten a las condiciones
validadas de preparacin y con-
servacin.
LEUCOCITOS
pH 6,4-7,4 corregido a 22 C, al ca-
ducar.
VOLUMEN Indicado 10%.
FACTOR VIIIc(*) Media (tras congelacin y des-
congelacin): 70% o ms del
valor de la unidad de plasma ex-
PFC, POBRE EN trada.
CRIOPRECIPITADO
PROTEINA TOTAL (*) No inferior a 50 g/L.
CONTENIDO Eritrocitos: <6,0_109/L.
CELULAR RESIDUAL Leucocitos: <0,1_109/L.
(*) Plaquetas: <50_109/L.
1071
VOLUMEN Indicado 10%.
PFC, POBRE EN CONTENIDO CELULAR Eritrocitos: <6,0_109/L.
CRIOPRECIPITADO RESIDUAL (*) Leucocitos: <0,1_109/L.
Plaquetas: <50_109/L.
CONTENIDO EN 140 mg por unidad.
CRIOPRECIPITADO FIBRINOGENO
CONTENIDO EN F. VIIIc a 70 UI por unidad.
VOLUMEN Inferior a 500 mL.
GRANULOCITOS
DE AFERESIS CONTENIDO EN > 1 1010 granulocitos por unidad.
GRANULOCITOS
1072

Medicina Transfusional

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Medicina Transfusional

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

de la presente edicin, GENERALITAT VALENCIANA

Prohibida la reproduccin total o parcial de la presente publicacin por

Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. EVES.

Imprime: Industrias Grficas ECIR, S. A. - Telfono 96 132 36 25

Es para mi un orgullo y una satisfaccin el poder presentar el libro

Es difcil una proyeccin de la imagen de la Conselleria de Sanidad de

Juan Arag Domingo

Guillermo Caigral Ferrando

Josefina Chirivella Lpez

Inmaculada Garca Navarro

Cecilia Garca-Peuela Pons

Mara Guinot Martnez

Jos Guix Garca

Cristina Hernndez Solanot

Miguel Juantegui Azpilizcueta

Begoa Laiz Marro

Antonia Llorens Ortells

Mara Antonia Marco Artal

Jos Luis Marco Garbayo

Dolores Mirabet Garca

Mario Montagud Porta

Jos Sanchis Cervera

Juan Silla Criado

Carlos Tejerina Botella

Eugenio Tejerina Botella

Ral Varas Lerma

Rafael Villamn Fort

CAPITULO 1. FUNDAMENTOS DE LA TRANSFUSIN

CAPITULO 2. LA DONACIN DE SANGRE ....................................... 97

CAPITULO 3. HEMODERIVADOS. TIPOS. DESCRIPCIN.

CAPITULO 4. CONSENTIMIENTO INFORMADO. ETICA Y

CAPITULO 5. ESTUDIOS PRE-TRANSFUSIONALES ....................... 225

CAPITULO 6. ADMINISTRACIN DE HEMODERIVADOS ............ 267

CAPITULO 7. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS

CAPITULO 8. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS

CAPITULO 9. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS

CAPITULO 10. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DEL PLASMA

CAPITULO 11. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS

CAPITULO 12. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LA

CAPITULO 13. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LAS

CAPITULO 14. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS

CAPITULO 16. REACCIONES TRANSFUSIONALES. CONCEPTO.

CAPITULO 17. REACCIONES TRANSFUSIONALES

CAPITULO 18. REACCIONES TRANSFUSIONALES NO

CAPITULO 19. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LA

CAPITULO 20. TRANSFUSIN MASIVA ............................................. 737

CAPITULO 21. TRANSFUSIN AUTOLOGA PROGRAMADA ....... 753

CAPITULO 22. ALTERNATIVAS FARMACOLGICAS A LA

CAPITULO 23. SUPLENTES Y SUSTITUTOS DE LA SANGRE ...... 845

CAPITULO 24. REDUCCIN DEL RIESGO RESIDUAL

CAPITULO 25. HEMOVIGILANCIA ..................................................... 907

CAPTIULO 26. RESERVAS DE UNIDADES DE CONCENTRADO

APNDICE I. REVISIN RAPIDA DE LOS HEMODERIVADOS .... 939

APNDICE II. LEGISLACIN ACTUAL EN ESPAA SOBRE

Elas Aguilar Ligorit*, Begoa Laiz Marro#.

La Inmunohematologa es la parte de la hematologa que estudia los sis-

A.1. Componentes del sistema inmunitario

A.1.1. Clulas del sistema inmune

A.1.2.2. rganos linfoides secundarios o perifricos

A.4. Reacciones antgeno-anticuerpo

A.5. Sistema del complemento

A.6. Respuesta inmune

A.6.1. Respuesta innata o inespecfica

A.6.2. Respuesta adaptativa o especfica