Lesiones del nervio cubital en el canal de

Guyon: a propsito de 7 casos

Medina Macas, S.M.(1); Ojeda Castellano, J.S.(2); Santana Vlez, M.(2); Apolinario Rodrguez, L.(4); Rodrguez Rodrguez,Y.(4)

FREMAP - Gran Canaria (Patologa del Miembro Superior)

Servicio de COT del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria
(1)
Especialista en Traumatologa y Ciruga Ortopdica. FREMAP - Gran Canaria
(2)
Especialista en Traumatologa y Ciruga Ortopdica. FEA del Servicio de Traumatologa del H.U.I. de Gran Canaria
(3)
Miembro del Servicio de COT del H.U.I. de Gran Canaria
(4)
Mdico asistencial de la UPS de FREMAP - Las Palmas

RESUMEN msculos intrnsecos de inervacin

cubital, por lo que el conocimiento
La compresin del nervio cubital en el canal de Guyon es mucho menos de la anatoma de esta regin, permi-
frecuente que la compresin del nervio mediano en el canal carpiano o tir hacer un diagnstico clnico rela-
del nervio cubital en el codo, ocupando el tercer lugar dentro de los sn- tivamente fcil y precisar cul es el si-
dromes canaliculares del miembro superior, pero no por ello es rara.A di- tio de la compresin(1).
ferencia de estos sndromes, es raro que aparezca de forma idioptica, sien- Al llegar a la mano, el nervio cu-
do ms frecuente que aparezca de forma secundaria a causas locales, por bital se sita por dentro de la arte-
lo que, a parte del EMG, es ms frecuente la utilizacin de otras pruebas
complementarias (RM, TAC, Doppler) para completar el diagnstico. ria, tras desprenderse de la cara
Tambin puede aparecer como consecuencia de microtraumatismos pro- profunda del tendn del flexor car-
fesionales, y, dentro de las formas traumticas, es muy rara la lesin aisla- pi ulnaris, contorneando el borde
da de la rama motora debido a un traumatismo penetrante. externo de este tendn, y pasando
Es fundamental conocer la anatoma de esta zona porque esto nos permi- enseguida por fuera del pisiforme y
tir hacer un diagnstico clnico relativamente fcil y precisar el lugar de por delante del ligamento anular
la compresin, porque anatmicamente este canal se divide en tres zonas, anterior del carpo. Est delimitado
pero adems porque es preciso conocer las relaciones anatmicas de este hacia atrs (suelo) por el ligamento
espacio para evitar complicaciones o lesiones iatrognicas del nervio cu- anular anterior del carpo y por el
bital tras la ciruga del canal carpiano, que se pueden producir a travs de ligamento pisiunciforme, hacia
la zona central de su pared interna que slo est ocupada por tejido adi- dentro (pared interna) por el pisi-
poso, pues el canal de Guyon no es un canal rgido sino un conducto os-
teofibroso, tal como lo describi Guyon en 1861. forme y hacia delante (techo) por
un desdoblamiento palmar del li-
PALABRAS CLAVES gamento anular anterior del carpo,
una expansin del msculo flexor
Canal de Guyon, Secundario a causas locales, Microtraumatismos profe- carpi ulnaris y el msculo palmaris
sionales, Conducto osteofibroso brevis. Al salir de este conducto, es
decir, a nivel del extremo inferior
Introduccin mos profesionales o de forma trau- del pisiforme, y a veces, en el mis-
mtica. El espacio fibroso descrito mo conducto, el nervio se divide
La compresin del nervio cubital por Guyon en 1861 no es un canal en sus dos ramos terminales: ramas
en el canal de Guyon es mucho rgido, sino un conducto osteofi- superficial y profunda(2).
menos frecuente que la compresin broso que contiene al paquete neu- El canal de Guyon en la mano se
del nervio mediano en el canal car- rovascular cubital y sus divisiones(1). divide en tres zonas:zona 1,que abar-
piano, pero no por ello es rara, pu- En su forma mixta o motriz pura, ca desde la entrada al canal de Guyon
diendo aparecer tambin como puede originar una amiotrofia grave hasta la bifurcacin del nervio cubital
consecuencia de microtraumatis- y conducir a una parlisis total de los en sus ramas superficial y profunda
(salida del canal); zona 2, que slo
Correspondencia: contiene la rama profunda o motora
Dra. Sonia M Medina Macas que rodea la apfisis unciforme del
Direccin: Avda. de Canarias 11 hueso ganchoso por su lado interno,
35110, Santa Luca (Gran Canaria)
Telfono: 928125324 tras haber dado la rama destinada al
e-mail: sonia_medina@fremap.es msculo abductor digiti minimi, y

CANARIAS MDICA Y QUIRRGICA  Septiembre Diciembre 2009 . 37

Canarias Mdica y Quirrgica | Vol. 7 - N 20 - 2009

pasa luego por debajo del arco fibro-
so de los hipotenares,e inerva adems
al flexor digiti minimi brevis y oppo-
nens digiti minimi, al adductor polli-
cis y al fascculo profundo del flexor
pollicis brevis, a los Mn lumbricalis
del 4 y 5 dedo y a los Mn interos-
sei dorsales y palmares; zona 3, que
slo contiene la rama superficial o
sensitiva que enva algunas ramas para
el msculo palmaris brevis e inerva la
piel slo de la cara palmar de la mi-
tad cubital del 4 dedo y la del 5
dedo. Adems, el nervio digital pro-
pio de la mitad cubital del V dedo, se
caracteriza por diferenciarse directa-
mente de la rama superficial(2).
Material y mtodo
Presentamos 7 casos de lesin del
nervio cubital en el canal de
Guyon, de diferentes etiologas,
tratados entre los aos 2004 y 2009
(Tabla I).
Se trataba de 6 hombres y 1 mu-
jer, con edades comprendidas entre
los 20 y 56 aos (media de 36,14
aos). La lesin se produjo en 4 ca-
sos en la mano derecha y en 3 en
la izquierda, siendo la mano dere-
cha la dominante en todos los ca-
sos. 4 lesiones ocurrieron en la
zona 1 y 3 en la zona 2 del canal de
Guyon.
En cuanto a la etiologa, 4 casos
tuvieron un origen traumtico,
tras accidente laboral, manifesta-
dos de forma aguda o subaguda. 2
formas de presentacin aguda, de-
bidas a un traumatismo penetran-
te: uno con un cristal en zona 1
(mensajero, tras accidente de
moto) (Caso 1) (Figura 1); y otro
con un objeto punzante en zona 2
(agricultor) (Caso 2), que se inter-
vinieron quirrgicamente a la se-
mana y a las 24 horas de la lesin
respectivamente. 2 formas de pre-
sentacin subaguda: una tras una
fractura abierta grado I de la ex-
tremidad distal del radio (EDR)
tratada incruentamente, hacindo-
se evidente la afectacin nerviosa
en zona 1 tras la retirada del yeso
a las 6 semanas (trabajador de la
construccin) (Caso 3) (Figura 2),
nico caso que se trato de forma
conservadora; otra, tras un trau-
matismo por aplastamiento de la
mano (trabajador de parques y jar-
dines) (caso 4) (Figura 3), que se
manifest a casi 2 meses del alta y
4 meses del traumatismo, al acudir
nuevamente el paciente, por pre-
sentar dolor, parestesias y dismi-
nucin de fuerza de la mano, con
exploracin que sugera afecta-
cin en zona 1, informando el

Tabla 1

Gnero Edad Profesin D/I Zona Etiologa Forma de Tratamiento

presentacin
Caso 1 Varn 25 Mensajero D Zona 1 Traumtica Aguda Apertura CG
(Cristal) + Sutura T-T
de las ramas
motora y sensitiva
Caso 2 Varn 34 Agricultor I Zona 2 Traumtica Aguda Apertura CG
(Objeto + Sutura de lesin
penetrante) parcial de la
rama motora
Caso 3 Varn 38 Pen de la I Zona 1 Traumtica Subaguda Conservador
Construccin (Fractura EDR)
Caso 4 Varn 56 Parques y D Zona 1 Traumtica Subaguda Apertura del CG
Jardines (Aplastamiento)
Caso 5 Mujer 31 Panadera D Zona 1 Iatrognica Crnica Apertura CG +
(Liberacin CC) Reseccin neuroma
y Sutura T-T de las
ramas motora
y sensitiva
Caso 6 Varn 49 Cocinero D Zona 2 Fractura Crnica Apertura CG +
apfisis unciforme Apertura del CC -
del ganchoso Sinovectoma de
flexores y tenodesis
del FDP del V al IV
Caso 7 Varn 20 Tapicero I Zona 2 Artrosis Crnica Apertura del CG
del Carpo
(Seudoartrosis
de escafoides)

38 . CANARIAS MDICA Y QUIRRGICA  Septiembre Diciembre 2009


Figura 1
Caso 1.Traumatismo penetrante (cristal).
Garra cubital
EMG, de un atrapamiento sensiti-
vo-motor severo con signos de
axonotmesis parcial.
Tres casos se presentaron de for-
ma crnica, tambin por diferentes
etiologas: una lesin iatrognica en
zona 1, tras la liberacin del nervio
mediano en el canal carpiano, rea-
lizada un ao antes (panadera)
(Caso 5) (Figura 4); una lesin en
zona 2, tras una fractura de la ap-
fisis unciforme del ganchoso, diag-
nosticada por RM, con rotura de-
generativa del tendn flexor digi-
torum profundus del V dedo halla-
da en la ciruga (cocinero) (Caso 6)
(Figura 5); y una lesin en zona 2
debida a una artrosis del carpo
consecuencia de una seudoartrosis
de escafoides, diagnosticada tam-
bin por RM (tapicero) (Caso 7).
En estos dos ltimos casos, los pa-
cientes apenas recordaban el trau-
matismo sufrido varios aos antes
y desconocan haber sufrido nin-
gn tipo de fractura, acudiendo
por presentar clnica dolorosa y
disminucin de fuerza con un
EMG positivo, realizndose el
diagnostico de la etiologa secun-
dariamente, tras el estudio por Rx
y RM.
Resultado
Slo un caso se trat de forma
conservadora (secundario a una
fractura de EDR) (Caso 3) y el res-
to de forma quirrgica. En las le-
siones por un traumatismo pene-
trante, se realizo la apertura del ca-
nal de Guyon y la reparacin mi-
croquirrgica mediante sutura epi-
perineural trmino-terminal (T-
T), en el paciente con lesin en
Medina Macas, S.M.; Ojeda Castellano, J.S.; Santana Vlez, M.; Apolinario Rodrguez, L.; Rodrguez Rodrguez,Y.
Figura 2 Figura 3
Caso 3. Forma tras fractura abierta de Caso 4. Forma tras traumatismo por aplasta-
EDR, mano izquierda. Signo de Froment miento.Atrofia del primer espacio interseo
zona 1 (Caso 1) (Figura 6), de una
seccin completa de la rama moto-
ra y de la rama sensitiva; y en el pa-
ciente con lesin en zona 2 (Caso
2), de una seccin parcial de la
rama motora.Tambin en la forma
iatrognica con lesin en zona 1
(Caso 5), se realizo la reseccin del
neuroma y sutura microquirrgica
T-T de las ramas terminales sensi-
tiva y motora (Figura 7).
En la forma subaguda, post- Figura 4
aplastamiento de la mano, y en las Caso 5. Forma iatrognica. Signo de
Wartenberg o de abduccin mantenida
formas presentadas de forma cr-
del V dedo.
nica, como secuela de fracturas, se
realiz la apertura del canal de
Guyon, con liberacin de ambas
ramas del nervio cubital (Caso 4, 6,
7). En el caso debido a la fractura
de la apfisis unciforme del gan-
choso (Caso 6), adems se liber el
canal carpiano, y se hizo una sino-
vectoma de flexores y una tenode-
sis del flexor digitorum profundus
del V al IV dedo.
La apertura del canal de Guyon, Figura 5
se realiz, en todos los casos, a tra- Caso 6. A: RM de fractura apfisis
vs de una incisin centrada en el unciforme del ganchoso. B: Rotura
lado cubital, en el eje de la emi- degenerativa del flexor digitorum
nencia hipotenar, por fuera del pi- profundus del V dedo
siforme, que se extiende desde el
pliegue de flexin proximal de la nivel del hiato distal profundo, for-
mueca al pliegue palmar proxi- mado entre el abductor digiti mi-
mal, y que se puede prolongar ha- nimi y el flexor digiti minimi bre-
cia la palma de la mano, para ex- vis, para liberar la rama profunda o
plorar la rama motriz. Se diseca el motora (1) (Figura 8)
subcutneo y se abre primero el En todos los casos, tras la ciruga, se
hiato proximal o superficial de indic tratamiento mdico con pre-
arriba abajo, seccionando longitu- gabalina y tratamiento rehabilitador
dinalmente las fibras transversales ms ortesis activas de extensin para
del palmaris brevis, lo que permite el IV-V dedo, mismo tratamiento
hacer una primera exploracin del que se indico, para el nico caso que
nervio y liberar la rama superficial se trato de forma conservadora, apa-
o sensitiva, para posteriormente recido de forma secundaria a una
abrir la arcada de los hipotenares, a fractura de la EDR.
CANARIAS MDICA Y QUIRRGICA  Septiembre Diciembre 2009 . 39
Canarias Mdica y Quirrgica | Vol. 7 - N 20 - 2009
Figura 6
Caso 1. Sutura T-T de seccin completa
en zona 1 de las ramas sensitiva y motora.
El perodo de seguimiento fue
variable, siendo dados de alta, con
reincorporacin a su trabajo habi-
tual, los pacientes con lesin trau-
mtica, al mes (lesin parcial de la
rama motora y lesin post-aplasta-
miento de la mano) o los 3 meses
(lesin completa y forma tratada
conservadoramente). En todos los
casos, se observo una desaparicin
de las parestesias y del dolor, sobre
todo en las formas compresivas, re-
cuperacin de fuerza del puo y de
la pinza, con desaparicin del signo
de Froment (Figura 9), recupera-
cin de la garra del IV-V dedo
(Figura 10), y recuperacin de la
abduccin y aduccin de los dedos,
permaneciendo en todos los casos
un ligero dficit de aduccin del V
dedo, que desaparece con el tiempo,
como se comprob, por ejemplo, en
el caso 2 y el caso 4, revisados al ao
y a los 4 meses del alta, respectiva-
mente, y porque ningn paciente ha
necesitado de correccin quirrgi-
ca. Curiosamente, persisti un dfi-
cit de aduccin entre el III y IV
dedo, en la paciente con una lesin
iatrognica (Caso 4).
Discusin
Las lesiones del nervio cubital en
el canal de Guyon son raras, siendo
la tercera en frecuencia de los sn-
dromes compresivos del miembro
superior (despus de la compresin
del nervio mediano en el canal
carpiano y del nervio cubital en el
codo)(2), y, a diferencia de estos, es
raro que aparezca de forma idiop-
tica, siendo ms frecuente que se
manifieste de forma secundaria a
causas locales: tumorales, variacio-
40 . CANARIAS MDICA Y QUIRRGICA  Septiembre Diciembre 2009
Figura 7
Caso 5. Neuromas de lesin iatrognica en zona 1 de las ramas sensitiva y motora.
Figura 8
Caso 7 (Mano izquierda). Apertura del hiato superficial y profundo del canal de Guyon
nes anatmicas, traumticas por
fracturas o luxaciones de la mue-
ca y del carpo, degenerativas, por
microtraumatismos profesionales
(talla y pulido de vidrio, trabajo de
zapatera, peleteros, herreros, etc) o
deportivos por presin prolongada
sobre el taln de la mano(1, 2), sien-
do una lesin que se ha observado
con cierta frecuencia en los ciclis-
tas(3, 4). Dentro de las lesiones trau- Figura 9
mticas, con lesin del nervio cu- Caso 3. Recuperacin de la fuerza de la
bital y sus ramas, la lesin aislada de pinza (desaparicin del signo Froment)
la rama motora tras un traumatis-
mo penetrante es muy rara(5). dinopatas, anomalas musculares,
El diagnstico es fundamental- gangliones, quistes o tumores)(6, 7).
mente clnico y tras el estudio La principal diferencia clnica
EMG, pero las pruebas de imagen con la compresin del nervio cubi-
(Rx, TAC, Doppler, RM) pueden tal en el codo, est en que las alte-
ayudar al diagnstico, pues dan raciones sensitivas slo van a existir
imgenes de la mueca tiles para en la cara palmar de la mitad cubi-
el estudio de la anatoma de la tal de la mano, siendo el dficit
eminencia hipotenar, del canal de motor caracterstico de las formas
Guyon, de la arteria y nervio cubi- evolucionadas, sin que exista afec-
tal, as como nos permiten diag- tacin de la musculatura extrnseca
nosticar, las posibles causas del do- (tendn del flexor carpi ulnaris y
lor y de los sntomas, en las formas flexor digitorum profundus del 4
compresivas (fracturas, artrosis, ten- y 5 dedo), sino slo parlisis de los
 Medina Macas, S.M.; Ojeda Castellano, J.S.; Santana Vlez, M.; Apolinario Rodrguez, L.; Rodrguez Rodrguez,Y.

nervio, mediante la apertura del ca-

Figura 10
Caso 1, 3 Meses. Recuperacin de la garra cubital
msculos intrnsecos con dficit
para la abduccin y aduccin de
los dedos, ms una atrofia hipote-
nar e intermetacarpiana o parrilla
cubital, siendo ms caracterstico
de lesin del nervio cubital, la atro-
fia del primer espacio interseo
dorsal, deformidad en garra del 4
y 5 dedo, debilidad de la pinza
con signo de Froment positivo por
la parlisis del adductor pollicis y el
flexor pollicis brevis, y el signo de
Wartenberg o de abduccin man-
tenida del meique porque el ab-
ductor digiti minimi permanece
indemne(1, 2). Sin embargo, s la cau-
sa de la lesin es traumtica, enton-
ces los sntomas motores y sensiti-
vos, aparecen inmediatamente des-
pus de la lesin(5).
El tratamiento es habitualmente
quirrgico(1), orientado a liberar el
nal de Guyon, y a la reparacin de
la lesin nerviosa, mediante la sutu-
ra microquirrgica epiperineural
termino-terminal (T-T) con o sin la
necesidad de injerto nervioso(5), o a
eliminar la causa de la compresin.
Por otro lado, las relaciones ana-
tmicas de este espacio, deben ser
conocidas para evitar complicacio-
nes en la ciruga del canal carpiano,
teniendo en cuenta que el borde
radial del canal de Guyon no est
constituido por el gancho o apfi-
sis unciforme del ganchoso (a dife-
rencia del canal carpiano, donde su
pared interna est constituida por
el pisiforme y el gancho del gan-
choso), presentando el suelo de
este canal, constituido por el liga-
mento anular anterior del carpo
(techo del canal carpiano), un seg-
mento central, que contiene slo
tejido adiposo, a travs del cul se
puede originar la lesin del nervio
cubital en el canal de Guyon, al re-
alizar la liberacin del nervio me-
diano en el canal carpiano(8).

BIBLIOGRAFA

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CANARIAS MDICA Y QUIRRGICA  Septiembre Diciembre 2009 . 41