SOLICITUD DE BECA-CONACYT

NACIONAL

CONACYT-00-001-A
I.- DATOS GENERALES
Nombre completo: FOTO
________________________________________________________________________ Tamao
Credencial
Sexo:_____________________ Fecha de Nacimiento:____________________
pegada
Estado civil: _______________ R.F.C.: ____________________
Nacionalidad: ____________________
LUGAR DE NACIMIENTO

Pas: ____________________ Estado: ___________________

Ciudad: __________________

DOMICILIO PARTICULAR DONDE RESIDE ACTUALMENTE EL SOLICITANTE

Calle: ____________________________________________No. ___________Int. ___________

Colonia: __________________________________________ Cdigo postal: ________________
Estado: ___________________________________Ciudad:______________________________
Delegacin o municipio:
_________________________________Telfono:_____________________________
Fax: __________________________Correo electrnico:________________________
______________________________

II.- DATOS DE LA BECA - CONACYT QUE SOLICITA

Grado para el que solicita la beca:

Programa a estudiar:
Institucin:
Ubicacin de la institucin:_________________________________________________________
No.__________ C.P.____________________ Estado: ___________________________________
Inicio de estudios:_____________________ Trmino de estudios:____________________
Inicio de beca: _________________________ Trmino de beca:________________________

APOYO DE OTRA BECA

Institucin:
Monto $ Fecha de Inicio: Fecha de Termino:
 III.- DATOS DE SUS DEPENDIENTES ECONOMICOS
FECHA DE
PARENTESCO SEXO NOMBRE COMPLETO
NACIMIENTO
Esposa(o) ___________ ______________ ____________________________________________
Hijo ___________ ______________ ____________________________________________
Hijo ___________ ______________ ____________________________________________
Hijo ___________ ______________ ____________________________________________
Hijo ___________ ______________ ____________________________________________

IV.- ANTECEDENTES ACADEMICOS

Licenciatura que estudi:____________________________________________________________

Institucin: _______________________________________________________________________
Fecha de titulacin:
Ultimo grado obtenido: ____________________________________________________________
Institucin: __________________________________________________Promedio: ___________

V.- DATOS DEL TUTOR

Nombre: ____________________________________________Grado: __________________

Institucin de adscripcin_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Categora:___________________________ Especialidad:______________________________

Telfono: ________________________Fax:____________________
Correo Electrnico:________________________________________
 VI.- DATOS DEL FAMILIAR EN CASO DE ACCIDENTE

Nombre: ____________________________________________Parentesco: __________________

Domicilio del familiar
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Telfono: (Opcional) _____________Fax: (Opcional)______________ Correo Electrnico:
(Opcional)________________________

FIRMA DEL SOLICITANTE

NOTAS IMPORTANTES:
La informacin contenida en esta solicitud ser verificada por el CONACYT. Si se encontrara
falsedad en la informacin exhibida por el solicitante, se cancelar de inmediato la solicitud.