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PROTOCOLOS DE MANEJO
DEL PACIENTE
CON CNCER
ISBN 978-958-98496-9-9
Prohibida la reproduccin parcial o total bajo cualquier forma.
Esta obra es propiedad registrada del Instituto Nacional de Cancerologa.
Bogot - Colombia
PRLOGO
El cncer es un problema universal. Sin contar el cncer de piel (no melanoma), cuatro de cada
diez personas en pases desarrollados, y entre una y dos de cada diez personas en naciones en
va de desarrollo, tendr este diagnstico antes de llegar a los 75 aos, tanto as, que cada da
mueren aproximadamente 20.700 personas por esta enfermedad. Las tendencias del mundo
occidental y ahora en los pases con entorno socioeconmico ms desfavorable, en donde las
condiciones de vida han generado cambios en los valores sociales y en los hbitos, muestran
un incremento notable de este flagelo.
El cncer de piel es el diagnstico de tumor maligno mas frecuente; sin embargo, debido a
que su baja letalidad (alta prevalencia) dificulta la identificacin de casos nuevos, no tenemos
mayores registros del mismo ni en el pas ni el mundo. Entre las restantes neoplasias malignas,
Colombia ha observado un incremento importante en el cncer de prstata al punto que hoy
es el de mayor incidencia an reuniendo ambos sexos, sin que conozcamos que tanto co-
rresponde a sobrediagnstico. Esta tendencia se presenta para la mayora de tumores y muy
pocos como el cncer de estmago o el cncer de cuello uterino muestran un descenso en la
incidencia. El hecho de tener mltiples enfermedades caracterizadas por el comportamiento
diferencial de acuerdo con el rgano afectado, y por imponer retos distintos como los tienen
los tumores slidos y las neoplasias hematolgicas, los tumores en adultos y la enfermedad en
nios, entre otros, incrementa de forma sensible la complejidad y la magnitud del problema
que nos ocupa.
El efecto de tales condiciones es claro: los datos sobre la dinmica de los servicios oncolgicos
en nuestro pas muestran que no existe relacin consistente de los perfiles epidemiolgicos y
las necesidades de los pacientes con los tratamientos suministrados. Tal falta de coherencia se
traduce en una ingente inversin de recursos por parte de nuestro sistema de salud, que no
encuentra respuesta en las tendencias de mortalidad como ya fue anotado.
En medio de tal maremagno se encuentra el equipo clnico en cabeza del mdico especialista
en disciplinas oncolgicas, que debe atender y responder a las necesidades del paciente. Como
en todas las ciencias de la salud, en el terreno de la oncologa es conocido y aceptado que cada
persona constituye un universo en donde se combinan diferentes aspectos de lo biolgico y lo
sicosocial, y que como tal, su abordaje adecuado exige la interaccin de mltiples actores y dis-
ciplinas; pero adems de la multidisciplinariedad, existen un sinnmero de factores que afectan
el juicio teraputico y que tornan todava mas difcil la toma de decisiones.
En este escenario resulta imperativa la bsqueda de mecanismos que sin coartar el ejercicio
mdico y la individualidad de los pacientes, permitan sustentar el actuar profesional en una
base racional y ordenada. Quizs, ante la complejidad del ser humano, de su salud y del fen-
meno del cncer, nunca tendremos una toma de decisiones predeterminada y es posible que
siempre sea necesaria la combinacin de arte y ciencia, de experiencia y evidencia. Sin embar-
go, la no menor complejidad de los sistemas de salud y los servicios oncolgicos necesita de
una mayor estandarizacin en el abordaje teraputico de las enfermedades neoplsicas que
posibilite un uso ms eficiente de los recursos y promueva una mayor equidad para pacientes
y familias.
Por ello, las conductas mdicas deben ser resultado de procesos de concertacin cientfica y
acuerdos entre actores, donde prevalezca la tica mdica. Los protocolos de manejo del pa-
ciente con cncer surgen como alternativa acordada a la luz de la evidencia cientfica, de la ex-
periencia de los especialistas en este tema y de la colaboracin de equipos multidisciplinarios.
Los protocolos no pretenden entonces ser una camisa de fuerza; por el contrario, se espera
constituyan una herramienta que facilite la toma de decisiones poniendo de manifiesto las
opciones indicadas y recreando el ambiente acadmico y cientfico desde el cual surgieron.
tunidad se ha hecho un esfuerzo por presentar un documento gil, con un formato que nos
permitir su mejoramiento continuo en la medida en que perfeccionemos las metodologas
de elaboracin, surja nueva evidencia, se realicen nuevos ejercicios de revisin y sntesis, o se
adelanten evaluaciones de nuevas tecnologas.
REPBLICA DE COLOMBIA
CONTENIDO
Metodologa...................................................................................................................................................... 11
Protocolo de manejo del paciente con cncer de cuello del tero PMC 2................................. 85
Protocolo de manejo del paciente con cncer de ovario PMC 3................................................... 121
Protocolo de manejo del paciente con cncer de pulmn de clula no pequea PMC 4.... 165
Protocolo de manejo del paciente con cncer de tiroides PMC 6................................................. 237
Protocolo de manejo del paciente con melanoma cutneo PMC 7.............................................. 273
Protocolo de manejo del paciente con cncer de prstata PMC 8............................................... 313
Protocolo de manejo del paciente con cncer de estmago PMC 9............................................ 351
METODOLOGA
CNCER DE CNCER DE MELANOMA CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE METODOLOGA
ESTMAGO PRSTATA CUTNEO TIROIDES MULTIFORME PULMN DE CLULA OVARIO CUELLO DEL TERO MAMA
NO PEQUEA
Metodologa
El trabajo descrito a continuacin es resul- cada protocolo est relacionado con aspec-
tado de la revisin de guas de prctica cl- tos tcnico-cientficos de la condicin onco-
nica, la perspectiva de los profesionales y lgica (evidencia cientfica calificada), con las
las necesidades institucionales para cumplir disposiciones descritas en el plan obligatorio
requisitos normativos propios de la certifi- de salud (POS) y con el conocimiento, exper-
cacin, de la habilitacin y de la acredita- ticia y trayectoria del grupo en cada tema;
cin en salud de nuestra institucin. En la por ende, los protocolos no abordan aspec-
elaboracin de los protocolos participaron tos relativos a la economa de la salud, pero
los grupos asistenciales y la oficina asesora el resultado de estudios o evaluaciones tec-
de calidad. nolgicas adyacentes podrn alimentar en el
futuro los documentos.
El diseo y desarrollo de los protocolos im-
plica su revisin bienal, con participacin de I. Ruta metodolgica
grupos multidisciplinarios de manejo y con la
integracin de la Subdireccin de Atencin El proceso comienza con la definicin de te-
Mdica y de la Subdireccin de Investigacio- mas prioritarios, contina con la definicin
nes. No obstante, los protocolos podrn ser del grupo elaborador (lder metodolgico,
modificados como producto de ejercicios grupo clnico base y grupo multidisciplina-
institucionales sobrevinientes, tales como la rio), la revisin de literatura, la construccin
elaboracin de guas de prctica clnica o la de los diagramas de flujo de cada protocolo,
evaluacin de tecnologas. la validacin del documento por los expertos
extrainstitucionales y la consolidacin del
Los usuarios de los protocolos sern los documento.
profesionales de la salud involucrados en la
atencin del paciente oncolgico, as como La socializacin de los temas trabajado se
los tomadores de decisiones dentro del sis- realiza mediante de la intranet y el portal de
tema general de seguridad social en salud Internet institucional, indicando quines son
(SGSSS) y las organizaciones de la sociedad susceptibles de participar. Los temas selec-
civil. La poblacin blanco sobre la que se cionados se asignan al lder metodolgico,
aplicarn los protocolos de manejo sern los quien entrena en aspectos tcnicos del pro-
pacientes con diagnstico oncolgico en el ceso a los integrantes del grupo elaborador
INC y en aquellas instituciones que deseen que as lo requieran.
adoptar nuestras indicaciones.
Cada lder clnico, con su grupo base, plasm
La lgica de atencin en salud a los pacientes los temas o puntos crticos de discusin so-
oncolgicos de las instituciones de esta n- bre el tpico designado, evaluando la aplica-
dole deber ajustarse a la ruta descrita en los bilidad de las recomendaciones de las guas
diagramas de flujo de los protocolos resul- revisadas en la prctica clnica tanto en la ins-
tantes. El manejo del cncer desarrollado en titucin como en el SGSSS.
Alrededor del lder clnico trabajaron los Se defini, adems, un grupo revisor externo
grupos clnicos base, correspondientes a los que particip en un ejercicio de validacin
integrantes de la clnica o del grupo clnico de contenidos en una reunin abierta que
que lidera el tratamiento del tipo de cncer utiliz mtodos de consenso. Este grupo
abordado por el protocolo. Estos grupos tuvo caractersticas igualmente multidisci-
participaron en reuniones internas (institu- plinarias, y tambin se busc la participacin
cionales) deliberativas sobre la construccin de diferentes actores del sistema, como son
del documento. En las reuniones se revisaron el Ministerio de la Proteccin Social, empre-
todas las guas de prctica clnica halladas, sas promotoras de salud (EPS), instituciones
calificndolas con el instrumento AGREE. Las prestadoras de servicios de salud (IPS), facul-
decisiones finales se tomaron por concerta- tades de medicina, sociedades cientficas, re-
cin dentro del grupo. presentantes de los usuarios del INC y otras
organizaciones de la sociedad civil. Durante
Adicionalmente se conform un grupo mul- el foro este grupo particip en una discusin
tidisciplinario integrado por el grupo clnico activa del documento, y cabe anotar que
base y por representantes de otros grupos cada protocolo tuvo una sesin indepen-
clnicos o de servicios institucionales partici- diente con un grupo especfico de actores
pantes en el tratamiento de los tipos de cn- determinados segn los requerimientos tc-
cer respectivos. Este grupo particip en ejer- nicos de cada protocolo en particular.
3.1.3. Clasificacin de la evidencia de los otros artculos que alimentaron los concep-
protocolos y guas de prctica clnica se- tos bsicos y las clasificaciones y que sirvie-
leccionadas ron de fuente de cada protocolo de manejo.
En caso de que la recomendacin convertida
Se us para cada protocolo de manejo la in- en indicacin no tenga evidencia cientfica,
formacin original de cada fuente, en rela- se us como referencia el acuerdo del con-
cin con el nivel de evidencia y el grado de senso realizado institucional o interinstitu-
recomendacin. As como no son homologa- cionalmente, para lo cual aplic el nivel 4
bles las escalas de graduacin de la eviden- de evidencia y un grado de recomendacin
cia de cada fuente, el lector deber tener en D. Esto implic, entonces, la perspectiva del
cuenta que no siempre son comparables; no acuerdo del grupo a la realidad nacional y al
obstante, siempre fue usada la evidencia me- SGSSS. El tiempo estimado de esta revisin
jor calificada en cada caso. y de la entrega de este primer borrador de
diagramas de flujo para cada protocolo fue
Cuando la indicacin dada no tena referen- de tres meses, con un margen de prrroga
cia en la literatura cientfica de una fuente de dos semanas, que fue solicitado va co-
consultada, se estableci como nivel de re- rreo electrnica, de forma verbal o por carta
ferencia el de consenso o recomendacin fsica, slo en casos justificados por el lder
de expertos, basados en los acuerdos de los clnico y el lder metodolgico. Este proceso
consensos institucionales e interinstituciona- fue simultneo para todos los grupos insti-
les. Cada documento fue evaluado por al me- tucionales que trabajaron en protocolos de
nos tres calificadores, y los resultados fueron manejo, para lo cual los profesionales de la
tabulados y consolidados de forma unificada salud programaron de forma peridica esta
para cada protocolo, donde se describe el ni- actividad.
vel de evidencia y el grado de recomendacin
de cada juicio, formulacin o recomendacin 5. Concertacin Institucional. Diseo, im-
clnica dada, para ser convertida en indica- plementacin y ejecucin de talleres de
cin clnica; es decir, en la creacin de cada grupos focales
protocolo. Esta etapa puede durar de tres a
seis meses para cada protocolo y vara segn Con el uso de la tcnica de grupo focal, se
la evidencia obtenida en cada bsqueda. obtuvo informacin pertinente para elabo-
rar y validar de los diagramas hechos por
4. Construccin del diagrama de flujo de cada grupo de base con el lder clnico y el
manejo lder metodolgico. En esos talleres se con-
centraron los representantes de cada uno de
La informacin contenida en cada protocolo los grupos clnicos (multidisciplinarios insti-
de evidencia cientfica surgi de las fuentes tucionales) que intervinieron en la atencin
calificadas e incluidas. En el caso de las guas, de cada condicin y se plasmaron acuerdos
aqullas calificadas como recomendada o sobre las conductas de manejo que se des-
muy recomendada, o en los protocolos in- cribieron en cada protocolo. Este taller para
cluidos a conveniencia (lder clnico, metodo- cada protocolo se realiz anualmente y es de
lgico y su grupo, consenso no formal) o de ndole multidisciplinaria, pues en este esce-
nario acadmico se agotaron todas las pre- guimiento, rehabilitacin, cuidado paliativo
guntas o dudas razonables en cada materia. y soporte del paciente con cada tipo de cn-
cer del respectivo protocolo. Como anexos
La reunin finaliz con la revisin y aproba- se incluyeron apartes propios de cada grupo
cin de cada documento borrador y el in- donde se aclaran algunos conceptos clave
forme del grupo focal. Este fue considerado en el manejo de la enfermedad o condicin.
el primer documento borrador institucional Luego cada protocolo tiene la declaracin
elaborado con estructura similar para todos de conflicto de intereses y, por ltimo, la bi-
los protocolos, e incluy promocin (si era bliografa que soporta todas las indicaciones
aplicable), evaluacin, diagnstico (clnico, contenidas en cada documento.
paraclnico o quirrgico), diferentes opcio-
nes teraputicas alopticas, rehabilitacin y La planeacin y la ejecucin de cada taller de
soporte paliativo. grupo focal (seguidos en fechas) tardaron de
tres a cinco meses.
As, luego de esta reunin cada documento
borrador debi contener: ttulo del proto- 6. Concertacin extrainstitucional. Dise-
colo, cdigo institucional del consecutivo o, implementacin y ejecucin de confe-
segn el nmero de protocolos elaborados, rencia de consenso o panel de expertos
versin del protocolo, ao de elaboracin
y vigencia, contenido temtico, nombre de Se convoc a distintas instituciones acadmi-
participantes en la elaboracin y de otros cas, reguladoras y polticas, entre otras, y se
tipos de participaciones, institucin a la que cre un escenario multidisciplinario pblico
representa cada participante, rea de traba- de discusin de los involucrados. Los exper-
jo donde se desarrolla. Adems, se incluy tos temticos externos acudieron luego de la
la justificacin del protocolo, su poblacin lectura, revisin, anlisis y comentarios del
objeto y la poblacin de usuarios, las siglas documento, enviado con un mes de antela-
usadas, la definicin de la condicin onco- cin. Estos expertos fueron profesionales de
lgica y la caracterizacin del problema de la salud o afines, con trayectoria de relevan-
salud mundialmente (historia natural y epi- cia en la prctica clnica en el tema, reconoci-
demiologa), en Colombia y en la institucin. miento pblico en la materia y disponibilidad
Tambin, el nombre oficial de la patologa, para participar voluntariamente y con efica-
su clasificacin histopatolgica internacional cia, con pluralidad en su procedencia acad-
y la clasificacin TNM o la que el grupo con- mica, territorial y de gnero.
sidere, adems del cdigo de la clasificacin
internacional de patologas oncolgicas (CIE Esta convocatoria fue pblica, y de los can-
3 oncolgico) y su nombre en la Clasificacin didatos elegibles como posibles expertos
Internacional de Enfermedades (CIE-10). particip aquel, con el que acordamos par-
ticipacin voluntaria para cada protocolo.
Posteriormente se incluyeron todos los stos expertos fueron sugeridos por otros
diagramas de flujo enfocados en el proceso similares en esta rea y declararon trabajar
de atencin, en relacin con las actividades con objetividad, independencia, rigor profe-
de evaluacin, diagnstico, tratamiento, se- sional y confidencialidad.
El panel fue llevado a cabo mediante rondas rreccin de estilo de cada texto. Dichas eva-
de preguntas; luego de discutir y acordar sus luaciones fueron realizadas antes de la pu-
respuestas se procedi a modificar el bo- blicacin definitiva y oficial del documento.
rrador de cada protocolo. Se discutieron los Para cada protocolo se requiri el consenti-
temas que mostraban una evidencia dbil; miento del grupo elaborador de cada docu-
aqullos con evidencia fuerte no fueron cam- mento. Esta etapa tard ocho meses.
biados. Luego de concluir el panel se envi a
todos sus miembros una copia del informe 8. Seguimiento y actualizacin
para ser revisado.
La actualizacin de cada tema ser bienal,
En cada panel participaron, adems de los siguiendo la misma ruta descrita. Pueden
panelistas, el moderador y organizador del surgir nuevos temas de protocolos segn las
panel y el relator. El moderador fue general- necesidades institucionales; en cada actuali-
mente un experto en el tema, y el relator, una zacin debern participar los mismos grupos
persona independiente del tema tratado. elaboradores.
Ambos participaron con la lectura de cada
pregunta y el diligenciamiento de cada res- En relacin con el seguimiento de los proto-
puesta, incluso con sus discusiones. Se pla- colos, el grupo clnico-asistencial que elabor
nearon y ejecutaron paneles por cada tema el protocolo y el grupo de calidad crearon la
en bloques de cuatro horas continuas de tra- estrategia para su evaluacin y auditora de
bajo por cada protocolo. Dado el nmero de historia clnica, para lo cual generaron indi-
protocolos trabajados, esta concertacin tar- cadores de proceso y resultado enfocados en
d una semana. Toda la produccin de esta la verificacin de adherencia a los mismos. Se
etapa de trabajo se unific en un solo docu- consider que otros aspectos de evaluacin
mento elaborado por el lder metodolgico y relacionados con la efectividad clnica de los
revisado tanto por el lder clnico y como por protocolos y con su eficacia, impacto y eficien-
el experto extrainstitucional de cada tema de cia, debern ser evaluados segn las necesida-
protocolo. des de investigacin que puedan surgir.
La planeacin y ejecucin de esta etapa tar- El anlisis del comportamiento de esos indi-
d de tres a cinco meses. cadores creados, permitir al grupo de cali-
dad analizar el impacto en salud que tiene
7.Evaluacin por comits institucionales esta herramienta, y sus resultados permitirn
disear y ejecutar planes de mejora institu-
Cada documento producto de las dos etapas cionales.
de concertacin (institucional y extrainstitu-
cional) fue revisado y evaluado por el Comit Mara Bernarda Alcal Mercado
Editorial, y posteriormente se efectu la co- Lider metodolgico
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CNCER DE MAMA
CNCER DE CNCER DE MELANOMA CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE METODOLOGA
ESTMAGO PRSTATA CUTNEO TIROIDES MULTIFORME PULMN DE CLULA OVARIO CUELLO DEL TERO MAMA
NO PEQUEA
CNCER DE MAMA
Diciembre de 2009-Diciembre de 2011. PMC 01
NOMBRE Y NMERO: Protocolo de manejo del paciente con cncer de mama. Versin 1-2009-2011.
Actualizado noviembre del 2010.
GLOSARIO DE SIGLAS:
RE Receptor de estrgenos.
RP Receptor de progestgenos.
HER2 Receptor del gen Her2/neu.
RM Imagen de resonancia magntica o resonancia magntica.
PET Tomografa por emisin de positrones.
PET/CT Tomografa por emisin de positrones/Tomografa computarizada.
R. de trax Radiografa del trax.
BACAF Biopsia por aspiracin con aguja fina.
LDH Lctico deshidrogenasa.
IMRT (ingls) Radioterapia de intensidad modulada.
Gy Gray unidad de medida en radiacin.
ECOG Escala funcional del paciente oncolgico.
Estado, estado, estadio Situacin en la que est o puede estar.
TENS Terapia neural elctrica.
GNRH Hormona estimulante gonodatrfica.
PARTICIPANTES
Dr. Fernando Perry Perry Clnica de Seno y Tejidos Blandos, lder clnico
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Grupo Asesor Calidad, lder metodolgico
Dr. Carlos Andrs Ossa Gmez Especialista en entrenamiento, Clnica de Seno y
Tejidos Blandos
Dr. Fernando Perry Perry Lder clnico, Clnica de Seno y Tejidos Blandos
Dr. Javier ngel Aristizabal Clnica de Seno y Tejidos Blandos
Dra. Sandra Daz Casas Clnica de Seno y Tejidos Blandos
Dr. Carlos Alfonso Duarte Torres Clnica de Seno y Tejidos Blandos
Dr. Oscar Armando Garcia Clnica de Seno y Tejidos Blandos
Dr. Luis Hernn Guzmn Abi-saab Clnica de Seno y Tejidos Blandos
Dra. Mara Claudia Ramirez Clnica de Seno y Tejidos Blandos
Dr. Oscar Mesa Botero Patologa
Dr. Felipe Torres Silva Radioterapia
Dra. Martha Luca Dulcey Cuellar Rehabilitacin
Dr. Jess Oswaldo Sanchez Oncologa Clnica
Dr. Carlos Hernn Rodrguez Clnica de Dolor y Cuidado Paliativo
Dr. Alejandro Duque Clnica de Ciruga Plstica Oncolgica
Dra. Mara Cristina Lopez Asmus Clnica de Cirugia Plstica Oncolgica
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico Nuclear, moderador del grupo focal,
lder metodolgico de protocolos de manejo del
paciente con cncer, Grupo Asesor de Gestin de
la Calidad
Dr. Carlos Andrs Ossa Gmez Relator del grupo focal, especialista en entrena-
miento, Clnica de Seno y Tejidos Blandos
OTRAS PARTICIPACIONES
RADIOTERAPIA
CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL-NACIONAL
Dr. Jose Joaquin Caicedo Mallarino Cirujano mastlogo, Clnica del Country, Bogot
Presidente de la Asociacin Colombiana de
Mastologa
Dr. Fernando Herazo Maya Cirujano mastlogo, Hospital Pablo Tobn Uribe,
Medelln
Dr. Luis Fernando Viaa Cirujano mastlogo, Hospital Universitario,
Cartagena
Dr. Justo Pastor Olaya Cirujano mastlogo, Hospital Universitario, Neiva
Dr. Fernando Perry Perry Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE, Colombia
Dr. Javier ngel Aristizabal Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE, Colombia
Dra. Sandra Daz Casas Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE, Colombia
Dr. Carlos Alfonso Duarte Torres Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE, Colombia
Dr. Oscar Armando Garca Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE, Colombia
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico Nuclear, Gestin de la Calidad, lder
metodolgico, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE, Colombia
AGRADECIMIENTOS
Tumor maligno del pezn y la C500 DEFINICIN: El cncer de mama es una en-
areola mamaria fermedad clonal, hormonodependiente, que
Tumor maligno de la procin cen- C501 se sucede por proliferacion desordenada e in-
tral de la mama controlada de las clulas de revestimiento de
Tumor maligno del cuadrante su- C502 los ductos o lbulos de la glndula mamaria.
perior interno de la mama
EPIDEMIOLOGA (1-5, 8): El cncer de mama
Tumor maligno del cuadrante in- C503
es considerado el tumor ms habitual en
ferior interno de la mama
mujeres en todo el mundo, con 1.383.000
Tumor maligno del cuadrante su- C504
casos nuevos estimados cada ao, lo que
perior externo de la mama
corresponde al 23% de todos los cnceres
Tumor maligno del cuadrante in- C505
en mujeres, y al 10,8% del total de cncer (1).
ferior externo de la mama
La incidencia es mayor en pases industriali-
Tumor maligno de la prolonga- C506
zados, y las tasas de incidencia varan entre
cin axilar de la mama
19,3 por 100.000 en frica y 89,9 por 100.000
Lesin de sitios contiguos de la C508
en Europa.
mama
Tumor maligno de la mama, parte C509
En las Amricas la incidencia por regin es
no especficiada
mayor en Norteamrica, con tasas de 76,7
Otros carcinomas in situ de la D057
por 100.000 mujeres, pues en Suramrica
mama
las tasas de incidencia son de 47 por cada
Carcinoma in situ de la mama, D059 100.000 mujeres. La tasa de incidencia
parte no especificada estimada para Colombia en 2008 fue de
Tumor de comportamiento incier- D486 31,2 por 100.000 mujeres, con 6.650 casos
to o desconocido de la mama nuevos anuales. De acuerdo con la infor-
Historia personal de tumor malig- Z853 macin del DANE, en 2006 se reportaron
no de la mama 1.909 defunciones por cncer de mama en
Colombia, por lo cual esta afeccin ocupa
la segunda causa de mortalidad por cncer
en mujeres. Las estadsticas del Instituto
Nacional de Cancerologa ESE para el ao
2008 muestran 640 casos nuevos de cncer
de mama (4).
Clnica
NX Ganglios linfticos regionales que no pueden ser evaluados (por ejem-
plo, aqullos previamente removidos)
N0 Sin metstasis a los ganglios linfticos regionales
N1 Metstasis movibles a los ganglios linfticos axilares ipsilaterales
Patolgica (pN) a
pNX Ganglios linfticos regionales que no pueden ser evaluados (ejm. re-
movidos previamente, o no removidos para estudios de patologia)
pN0 Sin ganglios linfticos regionales metastsicos histolgicamente, sin
examen adicional para tumor de clulas aisladas (ITC)
pN0(i) Sin ganglios linfticos regionales metastsicos histolgicamente, in-
munohistoqumica negativos
pN0(i+) Sin ganglios linfticos regionales metastsicos histolgicamente, in-
munohistoqumica positivos, sin grupos IHC <0,2 mm
pN0(mol) Sin ganglios linfticos regionales metastsicos histolgicamente; con-
clusiones moleculares negativas (RTPCR)b
pN0(mol+) Sin ganglios linfticos regionales metastsicos histolgicamente; con-
clusiones moleculares positivas (RTPCR)b
pN1 Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos axilares, o en ganglios mamarios
internos, con enfermedad microscpica detectada por diseccin de
ganglio centinela, pero no clnicamente evidentes**
* Clnicamente aparente es definido como detectado por estudios de imaginologa (excluyendo linfoscintigrafia) o examen
clnico visiblemente por macroscopa patolgica.
** No clnicamente evidentes es definido como no detectados por estudios de imgenes (excluyendo linfoscintigrafa)
o por examen clnico.
* Clnicamente aparente es definido como detectado por estudios de imaginologa (excluyendo linfoscintigrafia) o examen
clnico visiblemente por macroscopa patolgica.
** No clnicamente evidentes es definido como no detectados por estudios de imgenes (excluyendo linfoscintigrafa)
o por examen clnico.
0 Tis N0 M0
I T1* N0 M0
IIA T0 N1 M0
T1* N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1* N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
III C Cualquier T N3 M0
IV Cualquier T Cualquier N M1
TRATAMIENTO PRIMARIO
Ciruga conservadora sin linfadenectoma, ms radioterapia a la mama (categora 1) (9) y ganglio centinela cuando est indicado (tipo comedo, alto grado
nuclear o alto grado histolgico, tamao < 2 cm, microinfiltracin y sospecha de microinfiltracin)
o
Cncer de mama
Mastectoma total con biopsia de ganglio centinela (el uso de ganglio centinela est indicado, y debe ser realizado por equipo entrenado y de acuerdo con la
disponibilidad tecnolgica) (categora 1), con o sin reconstruccin (categora 1) (9)
Opcional: mastectoma simple ampliada (como ltimo recurso) (categora 4c)
Condiciones especiales:
Considerar omisin de radioterapia en carcinoma in situ para pacientes mayores de 70 aos, tumores de bajo riesgo >6 mm (lesin) y mrgenes quirrgicos
<5 mm (categora 2A)
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
TRATAMIENTO SECUNDARIO
RECEPTORES HORMONALES POSITIVOS
Hormonoterapia: tamoxifeno por 5 aos despus de ciruga conservadora-radioterapia o mastectoma, para disminuir riesgo de cncer de
mama ipsilateral (categora 1) y en mama contralateral (categora 2B) (9, 11, 15)
La quimioterapia no est indicada en cncer in situ
SEGUIMIENTO
Historia clnica y examen fsico cada 6-12 meses por 5 aos. Continuar igual cada ao (categora 2a) (9)
Mamografa cada ao (categora 2a) (9). Iniciar a partir del primer ao post- ciruga radioterapia
Monitorear efectos de tamoxifeno, si lo recibe (categora 2a) (9)
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EVALUACIN - DIAGNOSTICO - CLASIFICACIN POR ESTADOS
Estadificacin
Estado I (T1, N0, M0),
Estado IIA (T0-1, N1, M0, T2, N0, M0),
Estado IIB (T2, N1, M0- T3, N0, M0) y
Realizacin de historia clnica y examen fsico. Cuadro hemtico completo, pruebas de funcin heptica, fosfatasa alcalina, mamografa diagnstica bilateral, ultrasonido de mama y axila, estudio de receptores
hormonales RE/RP y estudio HER2 (categora 2a) (9,11). Si es necesario revisin de patologa (en caso de duda diagnstica)
Otros exmenes para estudio de enfermedad a distancia: estado I, de acuerdo con los sntomas o signos especficos. En estados llA-IIB- lllA (T3, N1, M0) considerar: gamagrafa sea corporal total (categora *Ver anexo indicaciones de
2a). TC abomino plvico, ecografa abdominal total, radiografa del trax Resonancia magntica
Perfiles de expresin gentica de acuerdo con el riesgo*, BRCA1- BRCA2 (categora 2B); vase anexo, RM de la mama bilateral (*)
Nota: Estudio de Ki 67 opcional (categora 4c) (25)
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO RADIOTERAPUTICO PRIMARIO TRATAMIENTO QUIRRGICO PRIMARIO TRATAMIENTO SISTMICO PRIMARIO Segn la respuesta con la
Toda paciente despus de ciruga conservadora debe recibir Ciruga conservadora con estadificacin axilar quirrgica (ganglio centinela o Tratamiento de eleccin: quimioterapia neoadyuvante con antraciclinas neoadyuvancia, considerar
radioterapia vaciamiento ganglionar axilar (categora 1) +/- taxanos (vase anexo de esquemas de quimioterapia) (categora 1). el tipo de manejo quirrgico
Vanse esquemas en la pgina siguiente o Considerar esquemas con 9 semanas de trastuzumab si es HER
Mastectoma total con estadificacin axilar quirrgica o mastectoma radical 2 positivo) en pacientes que no sean candidatas para ciruga
modificada, con o sin reconstruccin conservadora inicial (categora 2a)
Vase anexo de contraindicaciones de ciruga conservadora Considerar hormonoterapia neoadyuvante con Inhibidor de aromatasa
en pacientes postmenopusicas con alta expresin de receptores
hormonales; preferiblemente, en pacientes <60 aos o que tengan
contraindicacin para recibir quimioterapia (categora 2b)
Decisin de Ciruga
Ciruga conservadora y estadificacin axilar quirrgica Mastectoma total y estadificacin axilar quirrgica o mastectoma radical modificada, con o sin reconstruccin
Ganglios axilares Ganglios axilares (-) Ganglios axilares (-) Ganglios axilares (-)
1-3 ganglios (+) 4 ganglios axilares (+) 4 Ganglios Axilares (+) 1-3 Ganglios Axilares (+)
negativo Tumor mayor de 5cm o Tumor menor o igual a Tumor menor o igual a
mrgenes (+) 5cm y margen menor 5cm y mrgenes mayores
Cncer de mama
igual a 1 mm a 1 mm
Radioterapia a toda la Radioterapia a toda Radioterapia a toda Radioterapia a la De acuerdo con los Radioterapia a la pared Radioterapia a la pared No radioterapia de rutina:
mama con refuerzo (con la mama con refuerzo la mama con refuerzo pared torcica + factores de riesgo, torcica. torcica considerarla en pacientes
fotones braquiterapia o (fotones, braquiterapia, (fotones, braquiterapia, rea supraclavicular considerar fuertemente Considerar radioterapia con: uno o ms de los
con electrones) al lecho o electrones) al lecho o electrones) al lecho (categora 1). Considerar radioterapia a la al rea supraclavicular siguientes factores de
tumoral. tumoral (categora 1) tumoral (categora 1) radioterapia a los pared torcica + rea (categora 2B) riesgo: premenopusica,
Radioterapia: puede Considerar radioterapia Radioterapia al ganglios de la mamaria supraclavicular (categora invasin linfovascular,
Considerar radioterapia
darse concomitante con al rea supraclavicular rea supraclavicular interna (categora 3) 1) alto grado de receptores
a los ganglios de
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
quimioterapia (CMF) (categora 2B) (categora 1). Considerar Considerar radioterapia la mamaria interna hormonales negativos
(categora 2B) o luego de Considerar radioterapia radioterapia a los sobre la cadena mamaria (categora 3).
quimioterapia, cuando a los ganglios ganglios de la mamaria interna (categora 3)
Considerar refuerzo sobre
est indicada de la mamaria interna (categora 3).
el margen positivo o
Considerar radioterapia interna (categora 3) Radioterapia: puede
cercano
intraoperatoria en junta Radioterapia: puede darse concomitantemente
de radioterapia darse concomitantemente con CMF (categora 2B)
con CMF (categora 2B) o luego de quimioterapia,
o luego de quimioterapia, cuando est indicada
cuando est indicada
SEGUIMIENTO
Historia clnica y examen fsico cada 6-12 meses por 5 aos; luego, cada ao (categora 2a) (9)
Monitorear efectos de tamoxifeno, si lo recibe (categora 2a) (9)
Mamografa cada ao (categora 2a) (9). Comenzar a partir del primer ao post-ciruga- radioterapia
Seguimiento por equipo multidisciplinario de manejo
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EVALUACION -DIAGNOSTICO- CLASIFICACION POR ESTADOSI
Estadificacin
Estado IIIA
T0, N2, M0-, T1, N2, M0-, T2, N2, M0-, T3, N2, M0-
Historia clnica y examen fsico; cuadro hemtico completo; pruebas de funcin heptica; pruebas de funcin renal; mamografa diagnstica bilateral; ultrasonido de
mama y axilar; revisin de patologa, si es necesario; estudio de receptores hormonales Re/Rp; estudio HER2 (categora 2A); Ki 67, opcional.
Exmenes de extensin: Gammagrafa sea corporal total (categora 2A); ecografa abdominal total; radiografa del trax; TAC abdominoplvico, si es necesario; RM
de la mama bilateral, de acuerdo con indicaciones (*)
Otros exmenes paraclnicos o imaginolgicos, de acuerdo con los signos y sntomas
Quimioterapia neoadyuvante (considerar quimioterapia con antraciclinas +/- Considerar hormonoterapia neoadyuvante con inhibidor de aromatasa en
taxanos si no existe contraindicacin (categora 1). Considerar trastuzuamb si pacientes postmenopusicas con alta expresin de receptores hormonales;
es Her2+ por 9 semanas preferiblemente, en pacientes <60 aos, o que tengan contraindicacin para
recibir quimioterapia (categora 2B)
Respuesta Respuesta
Ciruga conservadora + vaciamiento axilar + radioterapia a toda la mama, + ganglios Considerar mastectoma de rescate +/- colgajos de
supraclaviculares, + refuerzo sobre lecho tumoral (categora 2A) (9) cobertura + vaciamiento axilar + /- radioterapia si
Cncer de mama
o no se ha realizado previamente
Mastectoma total + vaciamiento axilar + radioterapia (pared torcica, ganglios supraclaviculares)
Si hay compromiso de ganglios en cadena mamaria interna, considerar radioterapia (categora 3) (14)
Considerar reconstruccin mamaria inmediata o diferida; o cobertura torcica, a criterio del equipo
multidisciplinario
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TRATAMIENTO SISTMICO
Continuar tratamiento adyuvante sistmico (quimioterapia y hormonoterapia)
En pacientes RH+, continuar tratamiento hormonal de acuerdo con el anexo
Vase anexo
En pacientes HER 2 (+), completar un ao de trastuzumab (categora 1)
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EVALUACIN
ESTADIFICACIN
Reevaluar con estudios de extensin; si es presentacin inicial, estadificar la enfermedad
Historia clnica y examen fsico (categora 2B), cuadro hemtico completo; pruebas de funcin heptica y renal, radiografa de trax, mamografa diagnstica
TRATAMIENTO LOCORREGIONAL
Tratamiento inicial Tratamiento inicial Tratamiento inicial con Cada paciente debe ser valorada individualmente. No Si hay enfermedad sistmica controlada, considerar
con mastectoma y con mastectoma sin ciruga conservadora + existe un tratamiento estndar. manejo de tumor primario o metastasectoma
radioterapia radioterapia radioterapia Considerar tres grupos de tratamiento: (Categora III) (19)
Hormonoterapia Considerar radioterapia segn indicacin
Quimioterapia (+/- HT)
Reseccin quirrgica, si es posible, + Reseccin quirrgica, si es Mastectoma total + vaciamiento Trastuzumab +/-. Quimioterapia (en Her-2
vaciamiento axilar, si no se ha realizado tcnicamente posible + radioterapia axilar, si no se ha realizado (categora positivas) (categora IIa) (9)
(categora IIa) a todo el trax, si es posible, + IIA) (9, 19) Considerar radioterapia con finalidad paliativa
Considerar radioterapia en junta vaciamiento axilar, si no se ha Considerar radioterapia en junta
multidisciplinaria realizado (categora IIA) multidisciplinaria
SEGUIMIENTO
Historia clnica y examen fsico cada 4 meses los dos primeros aos. Seguir cada 6- 12 meses hasta completar 5 aos. Luego continuar cada ao (categora 2a) (9)
Monitorear efectos de tamoxifeno, si lo recibe (categora 2a) (9)
Mamografa cada 1 ao (categora 2a) (9)
Seguimiento por equipo multidisciplinario de manejo
TRATAMIENTO HORMONAL
HORMONOTERAPIA ADYUVANTE
(en pacientes con receptor hormonal positivo)
Cncer de mama
Tamoxifeno por 5 Tamoxifeno Tamoxifeno por Inhibidor de aromatasa Considerar terapia
aos (categora 1) por 5 aos 2-3 aos por 5 aos (categora 1) extendida
SEGUIMIENTO
Historia clnica y examen fsico cada 6-12 meses por 5 aos. Continuar cada ao (categora 2a) (9)
Monitorear efectos de tamoxifeno o de inhibidores de aromatasa (categora 2a) (9)
Seguimiento por equipo multidisciplinario de manejo
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TRATAMIENTO HORMONAL
Para la seleccin de la Hormonoterapia (HT) debe cumplir, preferentemente, todos los siguientes criterios:
Receptores de estrgenos o progesterona (+)
Localizacin de las metstasis: piel, tejidos blandos, huesos, ganglios y ndulos pulmonares
HORMONOTERAPIA (HT) EN ENFERMEDAD
METASTSICA* (11,14,16) Intervalo libre de enfermedad largo (ILE) (Un ILE largo es factor predictivo de respuesta a la hormonoterapia)
Segn la respuesta a la primera maniobra hormonal se puede predecir la respuesta a una segunda lnea
Evaluar estado
Premenopausia hormonal actual Postmenopausia
SEGUIMIENTO
Historia clnica y examen fsico de acuerdo con la evolucin y ciclos de quimioterapia u otros tratamientos instaurados
Monitorear efectos de tamoxifeno e inhibidores de aromatasa (categora 2A) (9)
Seguimiento por equipo multidisciplinario de manejo
TRATAMIENTO RECONSTRUCCIN MAMARIA
Tipo de ciruga
Cncer de mama
Reconstruccin tarda Reconstruccin inmediata Reconstruccin tarda Considere colgajo msculo cutneo Reconstruccin inmediata
Colgajos locales Colgajo msculo cutneo de cobertura +/- injerto
Colgajo msculo cutneo Colgajo msculo cutneo + implante
Colgajo msculo cutneo + implante
SEGUIMIENTO
Historia clnica y examen fsico de acuerdo con la evolucin clnica, y de acuerdo con los hallazgos en el control oncolgico, clnico y quirrgico.
Seguimiento por equipo multidisciplinario de manejo
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REHABILITACIN-EVALUACIN, MANEJO
Y TRATAMIENTOS (42-51)
Contraindicados: Infiltraciones, Farmacolgica: Apoyo psicosocial y por Evaluacin Linfedema: combinacin de tcnicas Cuidados en el miembro Mejor soporte y cuidado
acupuntura y electromiografa analgsicos, antidepresivos, psiquiatra nutricionista. por personal calificado (categora 3D) afectado al realizar sus Instaurar medidas y soporte, de
de aguja: en extremidad con anticonvulsivantes, antibiticos Recuperacin Terapia descongestiva compleja actividades bsicas cotidianas y acuerdo con las indicaciones
linfedema celulitis (categora 3D) nutricional (categora 4D) de la vida diaria mdicas
No recomendados: diurticos Vendaje multicapa (categora 1D) Maximizar la independencia Verificar causas de disnea o
(categora 4B) y benzopironas Mantener la funcionalidad en su dificultad respiratoria. Manejo
Bomba de presin neumtica
(categora 1D) desempeo ocupacional de disnea de origen tumoral o
intermitente.
No farmacolgica: formulacin Adaptacin de aditamentos y no tumoral
Disfuncin de hombro: ejercicios
de prenda de compresin, prtesis cosmtica de mama
(categoria1A).
cabestrillo (categora 4D)
Dolor pos-mastectoma:
desensibilizacin pericicatrizal.
Ejercicios aerbicos (categoria1A)
Incompetencia de pared abdominal:
ejercicios isomtricos, correccin
postural (categora 4D)
Contraindicados: Ejercicios con brazo
de palanca largo, Ejercicios pendulares,
medios fsicos.
SEGUIMIENTO
Seguimiento clnico e imaginolgico, con historia clnica y examen fsico y otros paraclnicos, por solicitud del profesional, de acuerdo con su especialidad, con la evolucin clnica y con los hallazgos en su consulta de control.
El seguimiento siempre se realiza por equipo multidisciplinario de manejo, dando indicaciones al paciente, al cuidador y al ncleo familiar de su condicin, evolucin y conductas, de acuerdo con la pertinencia.
REHABILITACIN EN CNCER AVANZADO
Metstasis seas: Evaluacin por fisiatra. Imgenes diagnosticas: radiografa, Compresin medular: Urgencia oncolgica-manejo multidisciplinario (neurociruga, Sndrome de fatiga crnica
resonancia magntica, escanografia y gammagrafa sea. Diagnstico diferencial radioterapia, fisiatra, radiologa, urologa, psiquiatra y salud mental) Evaluacin por fisiatra
con osteoartrosis, artritis y osteoporosis Evaluacin con resonancia magntica Sntomas y signos
Signos y sntomas de alarma agudos-instaurar tratamiento en menos de 72 horas Diagnstico diferencial con desequilibrio hidroelectroltico, anemia, enfermedades
de iniciados los sntomas neuromusculares, fibromialgia
Fisiatra: manejo farmacolgico de dolor y de esfnteres; medidas antitrombosis Precauciones: Columna inestable
Radioterapia paliativa, segn indicacin clnica
venosa profunda; formulacin de ortesis y silla de ruedas Contraindicacin: Fractura patolgica no tratada
Cncer de mama
Fisiatra: formulacin de ortesis y ayudas externas; manejo farmacolgico del dolor Apoyo por psicologa y psiquiatra
y osteopenia
Terapia fsica: movilizacin en bloque, cuidados de la piel, potencializacin de
Apoyo por psicologa y psiquiatra musculatura residual, movilizaciones pasivas
Terapia fsica: Medidas no farmacolgicas para dolor (TENS), entrenamiento en Medidas no farmacolgica para dolor (TENS); entrenamiento en locomocin Intervencin no farmacolgica: Reacondicionamiento fsico
marcha con ayudas externas, ejercicios isomtricos, control postural, profilaxis de Terapia ocupacional: maximizar la independencia en actividades bsicas
fracturas patolgicas Terapia fsica: Ejercicio aerbico categora IA
cotidianas, adaptaciones en el ambiente
Terapia ocupacional: Priorizacin de actividades, tcnicas de conservacin de
Terapia ocupacional: cuidados seos en sus actividades bsicas cotidianas, Actividades de apoyo psicosocial energa, adaptaciones al ambiente para satisfacer las necesidades; actividades
adaptaciones en el ambiente y actividades de apoyo psicosocial Precauciones: Columna inestable. Contraindicacin: Fractura patolgica no tratada ldicas
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Educacin autoadministrada Reiniciar ciclo de manejo. Disminuir factores de riesgo. Nueva valoracin por el equipo de manejo
Ensayos clnicos en centros de referencia
Seguimiento clnico e imaginolgico, con historia clnica y examen fsico y otros paraclnicos, por solicitud del profesional, de acuerdo con su especialidad, con la evolucin clnica y con los hallazgos en su consulta de control
Siempre el seguimiento se realiza por equipo multidisciplinario de manejo, dando indicaciones al paciente, cuidador y ncleo familiar de su condicin, evolucin y conductas, de acuerdo a la pertinencia
55
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
56 a 60
CUIDADO PALIATIVO
Evaluacin e intervencin por Equipo multidisciplinario funcional. Evale y maneje: problemas o sntomas fsicos, Mdicos, otros profesionales de la salud, paciente, cuidador,
emocionales, sociales, y espirituales ncleo familiar
Dimensin Biolgica: Evaluacin y control de sntomas Dimensin emocional: Informacin, comunicacin, apoyo Dimensin socio familiar: Paciente - cuidador - ncleo Dimensin espiritual: Sentido de vida y trascendencia,
fsicos: dolor, astenia, anorexia-caquexia, nusea y vmito, emocional, impacto de la enfermedad, trastorno de familiar. Identificacin de factores de riesgo, vulnerabilidad historia y biografa de vida, valores y creencias, valoracin
disnea, tos, estreimiento, diarrea, insomnio, xerostoma, adaptacin, ansiedad , depresin, apoyo en el duelo a social, claudicacin familiar, movilizacin redes de apoyo, individualizada, apoyo espiritual y religioso acorde a las
sndromes neurolgicos, delirium, signos y sntomas de familia, otros. Grupo multidisciplinario - Salud Mental cuidado a cuidadores. Grupos trabajo social - Enfermera creencias del paciente. Reconocimiento y respeto a la
cavidad oral y piel. Grupo Dolor y Cuidados Paliativos - Voluntariado dignidad, a la autonoma e integralidad de la vida humana.
Grupo multidisciplinario
ANEXOS
que actualmente se debe considerar el Tumores cuyo tamao oscile entre 1-2 cm
tratamiento en pacientes con cncer de sern susceptibles de quimioterapia o de
mama Her-2 por IHQ o FISH + tras qui- hormonoterapia, en funcin de otros fac-
mioterapia adyuvante. tores de riesgo adicional que se detecten
en la evaluacin de la paciente.
En caso de indicacin de quimioterapia
y de hormonoterapia es recomendable El esquema de quimioterapia recomen-
la administracin secuencial de esta l- dado ser CMF, AC, FAC, FEC. La eleccin
tima (categora IB/A). de un rgimen u otro, depende espe-
cialmente de la comorbilidad asociada.
No existe evidencia slida demostrada
sobre el papel de la intensificacin de Ganglios positivos
dosis mediante la escalada con el uso
Presupone beneficio para el uso de la
de soporte autlogo de progenitores de
quimioterapia adyuvante. La eleccin
sangre perifrica.
de un rgimen se debe hacer en funcin
Ganglios negativos de la comorbilidad.
Estado III
Se seguirn mismas recomendaciones de Estado temprano con ganglios (+) (ductal, Lobulillar,
mixto, metaplsico).
RH positivos y HER2 (+): Tumor <1 cm: evaluacin en junta multidisciplinaria, para defi-
nir adyuvancia.
Tumor >1 cm: adyuvancia con terapia endocrina + quimioterapia
+ trastuzumab.
Ganglios positivos (metstasis <2mm): adyuvancia con terapia en-
docrina + quimioterapia + trastuzumab.
RH positivos y HER2 (-): Tumor 0,6-1 cm, moderadamente o mal diferenciado, o de ca-
ractersticas desfavorables.
Tumor >1 cm: considerar perfil gentico tumoral (2B); no dis-
ponible: adyuvancia terapia endocrina +/ - adyuvancia quimio-
terapia (categora 1). Si el perfil gentico tumoral disponible:
manejo segn riesgo (bajo, moderado, intermedio) (2B).
Ganglios positivos: adyuvancia con terapia endocrina y qui-
mioterapia (categora 1).
RH negativos y HER2 (+): Tumor <1cm: evaluacin en junta multidisciplinaria, para defi-
nir adyuvancia.
Tumor >1 cm: adyuvancia quimioterapia (categora 1) + Trastu-
zumab (Categora 1)
Ganglios positivos (metstasis <2mm): adyuvancia quimiotera-
pia + trastuzumab (categora 1).
RH negativos y HER2 (-) Tumor 0,6-1 cm: evaluacin en junta multidisciplinaria, para de-
finir adyuvancia.
Tumor >1 cm: adyuvancia quimioterapia (categora 1).
Ganglios positivos (metstasis <2 mm): adyuvancia quimioterapia
(categora 1).
1. Los pacientes con cncer de mama tri- 3. No hay una aproximacin estndar para
ple negativos son candidatos para qui- pacientes que requieren segunda lnea
mioterapia citotxica. de quimioterapia, pues no hay datos
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA
NEOADYUVANCIA
T+ TRASTUZUMAB Paclitaxel+trastuzumab-ciclofosfamida/epirubicina/fluo-
CEF+TRASTUZUMAB rouracilo+ Trastuzumab
TRASTUZUMAB + (AT-T-CMF) Trastuzumab+(doxorrubicina/paclitaxel- ciclofosfamida/me-
totrexate/fluorouracilo)
REGMENES NO ANTRACCLICOS
CMF ciclofosfamida/metotrexate/fluorouracilo
Combinaciones con cisplatino (PE cisplatino/fluorouracilo)
Capecitabine+/-vinorelbine
Vinorelbine+/-gemcitabine
Gemcitabine
Ciclofosfamida oral+/-metotrexate oral
NUEVOS AGENTES
Ixabepilona
Bevacizumab
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1002.
patients with anticipated postmastectomy
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J, Olivotto IA, Buchholz TA. The ratio of posi- sion followed by reconstruction of the Choice.
tive to excised nodes identifies high-risk sub- Plast Reconstr Surg. 2009;123(1):25-29.
sets and reduces inter-institutional differences
30. Kronowitz SJ, Kuerer HM, Bochholz TA, Vale-
in locoregional recurrence risk estimates in
ro V, Hunt KK. A management algorithm and
breast cancer patients with 13 positive nodes:
practical oncoplastic surgical techniques for
an analysis of prospective data from British Co-
repairing parcial mastectomy defects. Plast
lumbia and the M. D. Anderson Cancer Center.
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Clnical practice guidelines for the care and liativos-diabetes/CUIDADOS_PALIATIVOS/es-
treatment of breast cancer: 10. The manage- trategiaCuidadosPaliativos.pdf.
NOMBRE Y NMERO: Protocolo de manejo de la paciente con cncer de cuello del tero.
Versin 1 2009-2011. Actualizado noviembre del 2010.
GLOSARIO DE SIGLAS:
PARTICIPANTES
Dr. Jess Antonio Acosta Pealoza Clnica de ginecologa oncolgica, lder clnico
Dra. Lina Mara Trujillo Snchez Clnica de ginecologa oncolgica
Dr. Oscar Suescn Garay Clnica de ginecologa oncolgica
Dra. Mnica Medina Clnica de ginecologa oncolgica
Dr. Carlos Fernando Bonilla Clnica de ginecologa oncolgica
Dr. Mauricio Gonzlez Castaeda Clnica de ginecologa oncolgica
Dr. Joaqun Gustavo Luna Rios Clnica de ginecologa oncolgica
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Gestin de la calidad, lder metodolgico
Dr. Jess Antonio Acosta Pealoza Clnica de ginecologa oncolgica, lder clnico
Dra. Rosario Albis Feliz Gastroenterloga oncloga
Dr. Ricardo Oliveros Wilches Gastroenterlogo onclogo
Dr. Mauricio Gonzlez Castaeda Gineclogo onclogo
Dr. Carlos Hernn Rodrguez Fisiatra, clnica de cuidados paliativos
Dra. Clara Ins Serrano Falla Radioterapeuta
Dra. Gloria Hurtado Grimaldi Radiloga oncloga
Dr. Alfonso Lozano Radilogo onclogo
Dr. Germn Barbosa Patlogo onclogo
Dr. Juan Diego Monsalve Fisiatra, clnica de rehabilitacin
Dra. Liliana Stella Gmez Medina Fisioteraputa, clnica de rehabilitacin
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado. Mdico nuclear, gestin de la calidad, lder meto-
dolgico del grupo focal de protocolos de mane-
jo del paciente con cncer, moderador, relator
OTRAS PARTICIPACIONES
RADIOTERAPIA
ONCOLOGA CLNICA
PBLICO
Estudiantes (14) de: Universidad de Cartagena, Universidad del Rosario, Fundacin Universita-
ria de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Colombia.
AGRADECIMIENTOS
Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Mdico magster en salud pblica, oficina de
gestin de la calidad
Revisin de conceptos del enfoque de calidad,
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dra. Marion Pieros Petersen Mdico magster en salud pblica, Oficina de
Salud Pblica, Revisin epidemiologa
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
APOYO LOGSTICO
Por otra parte, hay otros factores de riesgo Tumores glandulares y precursores
implicados en esta enfermedad, entre los
cuales se incluyen el tabaquismo, el uso pro- 8140/3 Adenocarcinoma
longado de anticonceptivos orales, el inicio 8480/3 Adenocarcinoma mucinoso
temprano de las relaciones sexuales, el n- 84/82/3 Adenocarcinoma mucinoso
mero de compaeros sexuales, y la multipa- endocervical
ridad. El factor de riesgo relacionado con el 8144/3 Adenocarcinomamucinoso intes-
estrato socioeconmico bajo (factor de ries- tinal
go ms importante) se vincula a esta multi- 8490/3 Adenocarcinoma mucinoso de
causalidad, por la variable acceso, y de forma clulas en anillo de sello 8480/3
especfica, relacionada con los programas de Adenocarcimoma mucinoso de
tamizacin para prevencin de la enferme- desviacin mnima8262/3 Ade-
dad. (2) nocarcinoma mucinoso villoglan-
dular
8380/3 Adenocarcinoma endometroide
CLASIFICACIN HISTOLGICA: Se identi- 8310/3 Adenocarcinoma de clulas
fican diferentes tipos histolgicos de cncer claras
de cuello del tero que describen a conti- 8441/3 Adenocarcinoma seroso
nuacin segn la Organizacin Mundial de la 9110/3 Adenocarcinoma mesonfrico
Salud (2009): 8140/3 Adenocarcinoma precozmente
invasivo
8890/3 Leiomiosarcoma
8139/3 Sarcoma del estroma endome- 7. TUMORES SECUNDARIOS
troide, de grado bajo
Fuente: OMS, 2009.
8805/3 Sarcoma endocervical indiferen-
ciado
CLASIFICACIN POR ESTADOS: La clasifi-
8910/3 Sarcomo botrioides
cacin del cncer de cuello es clnica, a ex-
9581/3 Sarcoma alveolar de la parte
cepcin de los estados IA1 y IA 2, para los
blanda
cuales se utiliza una clasificacin anatomo-
9120/3 Angiosarcoma
patolgica.
9540/3 Tumor maligno de la vaina ner-
viosa perifrica La clasificacin clnica actualmente acepta-
da, es definida por la Federacin Internacio-
3. TUMORES MIXTOS EPITELIALES nal de Ginecologa y Obstetricia (FIGO), y se
Y MESENQUIMALES detalla a continuacin.
Estado IB1: Lesin clnicamente visible menor Estado IIIB: Tumor que se extiende a la pa-
o igual a 4,0 cm en dimensin mayor. red plvica, o causa hidronefrosis o rin no
funcionante.
Estado IB2: Lesin clnicamente visible mayor
a 4,0 cm en dimensin mayor.
Estado IV
Estado IVA: Extensin del tumor a los rga- Fuente: FIGO COMMITTEE ON GYNECOLOGIC
nos pelvicos adyacentes. ONCOLOGY. Revised FIGO staging for carci-
noma of the vulva, cervix, and endometrium.
FIGO definitions of staging. International
Estado IVB: Extensin del tumor a los rga- Journal of Gynecology and Obstetrics 105
nos distantes. (2009): 103-104.
Estado IA1 Estado IA2 Estados IB1, IIA1 Estados IB2, IIA2 Estados IIB, IIIA, IIIB, IVA Estado IVB Diagnstico incidental
post histerectoma simple
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
99
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
100
TRATAMIENTO PRIMARIO
Estados clnicos
Histerectoma Histerectoma Histerectoma radical, Radioterapia plvica Clasificacin quirrgica Terapia sistmica
Extrafascial . (Alternativa radical modificada y linfadenectoma y quimioterapia o imaginolgica individualizada
braquiterapia en caso de y linfadenectoma plvica y biopsia concurrente con Considerar radioterapia
no ser quirrgico) plvica biopsia ganglionar paraartica cisplatino y braquiterapia; individualizada
Si hay deseo de ganglionar paraartica inframesentrica o histerectoma radical y Cuidado paliativo
fertilidad: Conizacin inframesentrica; (categora 1); linfadenectoma plvica y
Si hay invasin linftica o braquiterapia o radioterapia plvica y biopsia ganglionar para-
o vascular: y radioterapia braquiterapia (cuando artica inframesentrica
Histerectoma plvica (cuando hay hay contraindicacin por (categora 2B) (en casos
Abdominal Ampliada y contraindicacin por riesgo quirrgico) seleccionados en junta);
Linfadenectoma plvica riesgo quirrgico) Si hay deseo de fertilidad o radioterapia plvica
(categora 2B) Si hay deseo de fertilidad: en lesiones de 2 cms o y quimioterapia
traquelectoma radical y menos: traquelectoma concomitante con
linfadenectoma plvica radical (Estado IB1) y cisplatino y braquiterapia.
biopsia ganglionar para- linfadenectoma plvica Histerectoma adyuvante
artica inframesentrica y biopsia ganglionar (categora 3), como
para-artica opcin de junta mdica
inframesentrica. multidisciplinaria
Ver Seguimiento
TRATAMIENTO EN ESTADOS
LOCALMENTE AVANZADOS (IB2 A IVA)
Compromiso ganglionar
Radioterapia plvica y Radioterapia plvica y braquiterapia +/- Linfadenectoma retroperitoneal para-artica citoreductora y
braquiterapia +/- quimioterapia quimioterapia con cisplatino (categora 1). radioterapia de campo extendido a ganglios para-articos, con o sin
con cisplatino (categora 1). Considerar linfadenectoma para-artica quimioterapia que contenga cisplatino, o
en casos seleccionados por junta Radioterapia de campo extendido a ganglios para-articos, con o sin
multidisciplinaria. quimioterapia que contenga cisplatino
En caso de metstasis a distancia, terapia sistmica individualizada
Considerar radioterapia intraoperatoria en casos seleccionados
Ver Seguimiento
101
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
102
TRATAMIENTO ADYUVANTE
Ganglios linfticos negativos Ganglios linfticos plvicos Ganglios para-articos En junta multidisciplinaria, evaluar factores de riesgo:
sin factores de riesgo positivos para metstasis. positivos para metstasis bordes de seccin positivo, compromiso de ms del
50% por la lesin, invasin linfovascular
Clasificar extensin
Radioterapia: teleterapia y braquiterapia Radioterapia extendida a campos para-articos, Confirmacin Radioterapia (categora 1) - Quimioterapia
vaginal (categora 1) y quimioterapia concurrente con cisplatino y histolgica- biopsia. concomitante con cisplatino (categora
Quimioterapia concomitante con cisplatino radioterapia plvica braquiterapia vaginal. 2B) braquiterapia vaginal
(categora 2B) Considerar radioterapia intraoperatoria
Ver Seguimiento
HALLAZGO INCIDENTAL
Historia clnica y examen fsico completo. Paraclnicos bioqumicos: cuadro hemtico completo, recuento de plaquetas
Imaginolgicos: radiografa del trax posteroanterior y lateral. Exmenes opcionales para estado IB1: PET / CT, tomografa computarizada
o resonancia magntica con contraste. Estudios de funcin renal de acuerdo con el caso clnico. Opcional, en estados IB2, cistoscopia /
proctoscopia. Revisin de patologa. Informe anatomo-patolgico de acuerdo con los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
Ver Evaluacin clnica y paraclnica. Solicitar estudios no realizados
Hallazgos postquirrgicos
Compromiso
ganglionar en imgenes
Radioterapia plvica y braquiterapia, o completar
Imgenes positivas para Imgenes negativas para parametrectoma y linfadenectoma muestreo
enfermedad ganglionar. enfermedad ganglionar. ganglionar para-artico inframesentrica en casos
seleccionados en junta multidisciplinaria
Considerar reduccin quirrgica de volumen tumoral Radioterapia plvica con o sin radioterapia para-artica
en ganglios voluminosos comprometidos y braquiterapia vaginal quimioterapia que incluya
Quimioradiacin y posible radioterapia intraoperatoria cisplatino
103
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
104
SEGUIMIENTO CLNICO-IMAGINOLGICO
(1 - 6)
Evaluacin de seguimiento
de rutina
Evaluar recada
Hallazgos
para determinar recada
o persistencia.
No S
Continuar seguimiento: seguir controles descritos, por mdico entrenado y Ver Tratamiento de persistencia o recada
en institucin idnea. Rehabilitacin (enfoque preventivo o de intervencin,
de acuerdo con las limitaciones potenciales o reales de cada paciente),
Cuidados paliativos (sintomtico especfico, de acuerdo con el estado de
cada paciente). Evaluar otros factores de riesgo para otras neoplasias
TRATAMIENTO DE PERSISTENCIA O RECADA
Extensin
S No No S
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Radioterapia plvica Exanteracin plvica Exanteracin plvica Radioterapia Quimioterapia Otros equipos mdicos
definitiva + braquiterapia radioterapia intraoperatoria o reseccin con radioterapia intraoperatoria o reseccin Soporte paliativo e intervenciones de
+/- quimioterapia (RTIOP) o intraoperatoria para mrgenes cercanos o radioterapia sobre manejo quirrgico
concurrente basada en Histerectoma radical o o positivos el lecho tumoral + especfico, segn el
platino quimioterapia concurrente caso
Braquiterapia o radioterapia en el rea tumoral con o
sin quimioterapia (basada en platino) o quimioterapia adyuvante
Estas opciones sern para
pacientes cuidadosamente o quimioterapia sistmica, soporte
seleccionadas en junta paliativo
multidisciplinaria o ensayo clnico en centro de referencia
Si an hay persistencia o recurrencia: radioterapia o quimioterapia adjuvante (opcionales). Suspender radioterapia y quimioterapia a criterio clnico. Rehabilitacin, soporte paliativo o ensayo clnico en centro de referencia.
105
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
106
REHABILITACIN
por su enfermedad o por sus tratamientos (7, 8, 9, 12)
Evaluacin de fisiatra y equipo multidisciplinario de manejo. Historia clnica, paraclnica bioqumica-imaginolgica por fisiatra y dems profesionales especializados: Fisioterapia, terapia ocupacional, psicologa,
psiquiatra, enfermera, entre otros, de acuerdo con los sntomas o signos por los cuales es enviado a evaluacin. Paciente nuevo o en tratamiento de su enfermedad primaria oncolgica
Linfedema por signos y sintomas, causados por: Infiltracin, radioterapia o vaciamiento plvico; paracllnicos: Hacer diagnostico diferencial por causas de edema. Indicar paraclnicos de acuerdo a sus hallazgos clnicos
Tratamiento
Evaluacin especfica por fisiatra Evaluacin por fisioterapia Evaluacin por terapeuta ocupacional
Especfico farmacolgico para plejopata: Opiodes dbiles, En Linfedema: Ejercicios aerbicos (categoria1A), vendaje multicapa En linfedema: Maximizar la independencia, mantener la
analgsicos, antiemtico, laxantes (categora 1D), bomba de presin neumtica intermitente, combinacin funcionalidad en su desempeo ocupacional. Manejo
Antibiticos en celulitis (categora 3D) de tcnicas y personal calificado (categora 3D), terapia descongestiva de tiempo libre en hospitalizacin prolongada por terapia
No indicados: Diurticos y benzopironas (categora 1D) compleja de la extremidad (categora 4D). Precauciones en el manejo ocuopacional
Manejo no farmacolgico: Formulacin de prenda de compre- de linfedema: Dehiscencia de sutura, alteracin de piel, anemia, En Plejopata: Cuidados al realizar actividades bsicas
sin (medias), ortesis (categora 4D), apoyo psicosocial y trombocitopenia, metstasis cotidianas, mejorar independencia y funcionalidad en el
psiquiatra, evaluacin nutricionista (categora 3D) En plejopata: Manejo no farmacolgico de dolor, TENS; posicionamiento desempeo ocupacional (categora 4D), adaptaciones al
Contraindicados: Infiltraciones, acupuntura y electromiografia de miembro inferior, desensibilizacin, ejercicios de miembro inferior ambiente, si lo requiere (categora 4D)
de aguja en extremidad con linfedema Precaucin: Alteracin de la sensibilidad. Contraindicaciones: Dolor
no controlado, ejercicios con brazo de palanca largo, medios fsicos,
trombosis venosa profunda no tratada (categora 4D)
Seguimiento por equipo multidisciplianrio de rehabilitacin; observacin e intervencin activa con controles cada 2 meses de forma general y seguimiento especfico, de acuerdo con la evolucin de cada paciente
Educacin autoadministrada al paciente, su cuidador y su ncleo familiar No recupera Nueva valoracin por medico tratante, e intervencin por el equipo de
rehabilitacin, segn los hallazgos
Reinicia ciclo de manejo; disminuir factores de riesgo; ensayos clnicos en centro de referencia
Evaluacin e intervencin por Equipo multidisciplinario funcional. Evale y maneje: problemas o sntomas fsicos, Mdicos, otros profesionales de la salud, paciente, cuidador,
emocionales, sociales, y espirituales ncleo familiar
Atencin integral, interdisciplinar, tica y humana, para Intervencin dnde: en centro especializado; la podrn realizar los profesionales especializados, segn la Sus objetivos son: mejorar la calidad de vida; integrar al
pacientes con enfermedades crnicas y degenerativas en disponibilidad tratamiento al enfermo y su familia; mantener el estado
cualquier fase de su enfermedad. Considera las dimensiones funcional y facilitar el manejo ambulatorio; facilitar el proceso
que son constitutivas de la persona humana: fsica, sicolgica, de adaptacin a la enfermedad; permitir la aceptacin y
socio-familiar, espiritual-existencial comprensin de tratamientos no curativos; lograr consenso
Los cuidados paliativos constituyen un mtodo de atencin Intervencin cundo: desde el diagnstico de la enfermedad, en tratamiento oncolgico con objetivo curativo, en con el enfermo y su familia en lo referente al tratamiento por
que mejora la calidad de vida de pacientes y familias al tratamiento oncolgico con objetivo paliativo, en enfermedad avanzada-progresiva, y en la muerte seguir
Dimensin Biolgica: Evaluacin y control de sntomas Dimensin emocional: Informacin, comunicacin, apoyo Dimensin socio familiar: Paciente - cuidador - ncleo Dimensin espiritual: Sentido de vida y trascendencia,
fsicos: dolor, astenia, anorexia-caquexia, nusea y vmito, emocional, impacto de la enfermedad, trastorno de familiar. Identificacin de factores de riesgo, vulnerabilidad historia y biografa de vida, valores y creencias, valoracin
disnea, tos, estreimiento, diarrea, insomnio, xerostoma, adaptacin, ansiedad , depresin, apoyo en el duelo a social, claudicacin familiar, movilizacin redes de apoyo, individualizada, apoyo espiritual y religioso acorde a las
sndromes neurolgicos, delirium, signos y sntomas de familia, otros. Grupo multidisciplinario - Salud Mental cuidado a cuidadores. Grupos trabajo social - Enfermera creencias del paciente. Reconocimiento y respeto a la
cavidad oral y piel. Grupo Dolor y Cuidados Paliativos - Voluntariado dignidad, a la autonoma e integralidad de la vida humana.
Grupo multidisciplinario
107
REINICIAR CICLO DE ATENCIN
108 a 112 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER
ANEXOS
Dr. Carlos Eduardo Bonilla, recibe patrocinio para congresos internacionales, nacionales de laboratorios far-
macuticos Roche y Merck, cenas y actividades acadmicas con Laboratorios Roche, Merck y Pffizer.
Dra. Lina Mara Trujillo, declara ser investigadora del proyecto de la vacuna para VPH-Merck.
BIBLIOGRAFA
1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 12. Clinical Resource Efficiency Support (CREST).
99 Management of cervical cancer. A national Guidelines for the diagnosis, assessmentand
clinical guideline. Reino Unido. Enero de 2008. management of lymphoedema. Northern Ire-
land: CREST; 2008.
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3. Cervical cancer: ESMO clinical recomendat- mmes; module 5.) World Health Organization.
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planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuidadospa-
5. Cancer Care Ontario. Primary treatment for liativos-diabetes/CUIDADOS_PALIATIVOS/es-
locally advanced cervical cancer: Concurrente trategiaCuidadosPaliativos.pdf.
CNCER DE OVARIO
CNCER DE CNCER DE MELANOMA CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE METODOLOGA
ESTMAGO PRSTATA CUTNEO TIROIDES MULTIFORME PULMN DE CLULA OVARIO CUELLO DEL TERO MAMA
NO PEQUEA
CNCER DE OVARIO
Diciembre de 2009-Diciembre de 2011- Cdigo PMC-03
NOMBRE Y NMERO: Protocolo de manejo de la paciente con cncer de ovario. Versin 1-2009-2011.
Actualizado noviembre del 2010.
GLOSARIO DE SIGLAS:
PARTICIPANTES
Dr. Jess Antonio Acosta Pealoza Clnica de ginecologa oncolgica, lder clnico
Dra. Lina Mara Trujillo Snchez Clnica de ginecologa oncolgica
Dr. Oscar Suescn Garay Clnica de ginecologa oncolgica
Dra. Mnica Medina Clnica de ginecologa oncolgica
Dr. Carlos Fernando Bonilla Clnica de ginecologa oncolgica
Dr. Mauricio Gonzlez Castaeda Clnica de ginecologa oncolgica
Dr. Joaqun Gustavo Luna Rios Clnica de ginecologa oncolgica
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Gestin de la calidad, lder metodolgico
Dr. Jess Antonio Acosta Pealoza Clnica de ginecologa oncolgica, lder clnico
Dra. Rosario Albis Feliz Gastroenterloga oncloga
Dr. Ricardo Oliveros Wilches Gastroenterlogo onclogo
Dr. Mauricio Gonzlez Castaeda Gineclogo onclogo
Dr. Carlos Hernn Rodrguez Fisiatra, clnica de cuidados paliativos
Dra. Clara Ins Serrano Falla Radioterapeuta
Dra. Gloria Hurtado Grimaldi Radiloga oncloga
Dr. Alfonso Lozano Radilogo onclogo
Dr. Germn Barbosa Patlogo onclogo
Dr. Juan Diego Monsalve Fisiatra, clnica de rehabilitacin
Dra. Liliana Stella Gmez Medina Fisioteraputa, clnica de rehabilitacin
Dra. Mara Bernarda Alcal M. Mdico nuclear, gestin de la calidad, lder meto-
dolgico del grupo focal de protocolos de mane-
jo del paciente con cncer, moderador, relator
OTRAS PARTICIPACIONES
RADIOTERAPIA
ONCOLOGA CLNICA
EXPERTOS INSTITUCIONALES
PBLICO
Estudiantes (14) de: Universidad de Cartagena, Universidad del Rosario, Fundacin Universita-
ria de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Colombia.
AGRADECIMIENTOS
Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Mdico magster en salud pblica, oficina de
gestin de la calidad, revisin de conceptos del
enfoque de calidad, Instituto Nacional de Cance-
rologa ESE
Dra. Marion Pieros Petersen Mdico magster en salud pblica, Oficina de
Salud Pblica, Revisin epidemiologa
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
APOYO LOGSTICO
C56X Tumor maligno del ovario La tasa de incidencia en los Estados Unidos
en 2008 fue de 8,8 por 100.000 mujeres. En
C796 Tumor maligno secundario del Colombia se estiman 1.457 casos nuevos
ovario anuales, lo que corresponde a una tasa de
D391 Tumor de comportamiento incier- incidencia de 6,8 por 100.000 mujeres(1). La
to o desconocido del ovario tasa de incidencia (ajustada por edad) en
Cali para el periodo 1998-2002 fue de 9,5 por
100.000 mujeres. En trminos de la morta-
DEFINICIN: El cncer de ovario (EOC en in- lidad se presentaron 654 muertes por esta
gls) es una neoplasia maligna, caracterizada causa en 2006, lo que representa una tasa
por ser una enfermedad clonal, que surge de ajustada por edad de 3,2 por 100.000 muje-
una sola clula en ms de 90% de los casos. res. En el Instituto Nacional de Cancerologa
ESE durante 2008 se presentaron 90 casos
HISTORIA NATURAL: Su origen puede ser nuevos(3). Los tumores malignos de ovario
en las clulas del epitelio, del estroma (de so- ocurren a cualquier edad; para mujeres me-
porte y especializado), de las clulas germi- nores de 20 aos los tumores de clulas ger-
nales, o incluso puede ser sitio de metstasis minales constituyen la mayora de los casos,
de otros tejidos, como: endometrio, tracto mientras que los tumores epiteliales son ms
gastrointestinal, mama, tiroides, y trastornos frecuentes en mujeres mayores de 50 aos.
linfoproliferativos. Aproximadamente el 23% de los cnceres gi-
necolgicos son de origen ovrico, y el 47%
EPIDEMIOLOGA: El cncer de ovario ocupa de todas las muertes son por esta causa.
el sexto lugar entre las neoplasias malignas
que afectan a la mujer. Es la causa ms fre- Se han asociado algunos factores de riesgo
cuente de muerte por neoplasias ginecol- de tipo ambiental como la dieta rica en gra-
gicas malignas. Su incidencia es mayor en sa animal, tabaco, exposicin a productos
pases industrializados (Estados Unidos y Co- qumicos como polvos de talco en la regin
munidad Europea). perineal; otros factores de riesgo genticos y
familiares como la amplificacin y la sobre-
En todo el mundo se estiman alrededor de expresin de los oncogenes HER 2 / Neu, y
225.484 casos nuevos anuales de cncer de c-myc, al igual que la supresin del gen p53;
ovario, para una tasa de incidencia de 6,3 ca- y familiares relacionados con tumores here-
sos nuevos por 100.00 mujeres. El cncer de ditarios, factores hormonales como la nulipa-
ovario representa cerca del 5% de los casos ridad el sndrome de ovario poliqustico, y a
nuevos de cncer en mujeres en el mundo. tratamientos con inductores de la ovulacin.
b. MALIGNOS: 2. MALIGNO
I. Carcinoma endometrioide de bajo po- a. Tumor de Brenner de bajo potencial de
tencial de malignidad (malignidad bor- malignidad (de malignidad borderline)
derline)
b. Tumor de Brenner maligno
II. Carcinoma endometrioide
E. CARCINOMA NO CLASIFICABLE
2. TUMOR MESODRMICO MIXTO (MLLE-
RIANO)
a. BENIGNO
CARCINOMA DE BAJO POTENCIAL DE MA-
I. Adenofibroma LIGNIDAD (de malignidad borderline): El tr-
mino malignidad borderline es ambiguo y
b. MALIGNO
ha dado origen a interpretaciones errneas
I. Adenosarcoma acerca de la naturaleza de esos tumores. Es
II. Tumor homlogo mesodrmico mixto preferible emplear la dominacin carcinoma
(mlleriano) de bajo potencial de malignidad, que estara
III. Tumor heterlogo mesodrmico mixto de acuerdo con la clasificacin de la OMS.
(mlleriano) Son tumores malignos, si bien su comporta-
miento es mucho menos agresivo que el de
3. TUMOR DE CLULAS CLARAS los carcinomas francos. Existen elementos
a. BENIGNO morfolgicos, tanto macroscpicos como
I. Adenofibroma y cistoadenofibroma de microscpicos, que describen detalladamen-
clulas claras te las caractersticas de estos tumores.
II. Adenofibroma y cistoadenofibroma
proliferante de clulas claras
II. TUMORES ESTROMALES DE LOS COR-
b. MALIGNO
DONES SEXUALES PRIMITIVOS: Estos tu-
I. Carcinoma de clulas claras de bajo po- mores constituyen aproximadamente el 8%
tencial de malignidad (de malignidad de todos los tumores ovricos, y se clasifican
borderline) de la siguiente manera:
II. Carcinoma de clulas claras
IIIb: Tumor en uno o ambos ovarios con Estado IV: Tumor en uno o ambos ovarios,
implantes neoplsicos en la superficie pe- con metstasis a distancia. Si existe
ritoneal que no excedan de 2 cm; ganglios derrame pleural debe ser citolgicamente
negativos. positivo. Metstasis hepticas intrapa-
renquimatosas
IIIc: Implantes en abdomen de ms de 2 cm,
o ganglios retroperitoneales o inguinales po-
sitivos.
EVALUACIN
Ruta diagnstica
DIAGNSTICO POR MASA PLVICA CLNICA O POR IMGENES (1-6, 10-16) Diagnstico post-quirrgico
Diagnstico de masa plvica palpable o sospecha de masa plvica por sntomas: Sensacin de aumento del
abdomen, dolor plvico o abdominal, dificultad para comer o sensacin de plenitud gstrica, sntomas urinarios
(urgencia o frecuencia urinaria). Sntomas generales inespecficos
Hallazgos al examen fsico: Ascitis, distensin abdominal, masa palpable
Cncer de ovario
EVALUACIN CLNICA Y PARACLNICA (1-6, 10-16)
Historia familiar de cncer de ovario, de colon, de mama o de endometrio
Examen fsico completo
Paraclnicos: Imaginologa: Ultrasonido trasnvaginal, TC. abdomino-plvico, ultrasonido abdomino-plvico,
resonancia abdomino-plvica contrastada (todos estos, a criterio clnico). Radiografa del trax (PA y lateral)
Sanguneo: Marcadores tumorales de acuerdo con criterio clnico
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Otros paraclnicos: Hemograma completo, pruebas de funcin heptica (transaminasas, fosfatasa alcalina),
pruebas de funcin renal (creatinina, BUN). Albmina y protenas totales
Biopsia de endometrio cuando est clnicamente indicada
Revisin institucional de muestras de patologa
Evaluacin endoscpica gastrointestinal: Si hay sntomas (dispepsia, cambios en el hbito intestinal),
antecedentes familiares de cncer gstrico o de colon en primer grado de consanguinidad, o sospecha de
compromiso por imgenes, cuando se haga solicitud de paraclnicos deber incluir resumen de historia clnica,
o, al menos, la impresin diagnstica por la cual se solicita el examen
135
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
136
CNCER DE OVARIO-TUMOR EPITELIAL DE OVARIO
TRATAMIENTO PRIMARIO
Ver estadificacin
DIAGNSTICO POST-QUIRRGICO
(1-6, 10-16)
Diagnstico por ciruga previa o por biopsia positiva. Verificar si la paciente tiene estudios pre-quirrgicos
completos. Revisar patologa en la institucin (clasificacin histolgica, segn criterios O MS)
Verificar, por historia clnica, si la ciruga fue completa o incompleta
Cncer de ovario
Apta para ciruga
S No
137
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
138
CNCER DE OVARIO-TUMOR EPITELIAL DE OVARIO
MANEJOS COMPLEMENTARIOS
Grados
Seguimiento Seguimiento o Paclitaxel con Quimioterapia intravenosa paclitaxel-carboplatino, por 6-8 ciclos (categora 1)
(categora 1) quimioterapia carboplatino por 3-6 Considerar quimioterapia intraperitoneal en caso de citorreduccin ptima
adyuvante (paclitaxel ciclos* (categora 1)
con carboplatino por Considerar completar ciruga posterior a 3-6 ciclos (ciruga de intervalo),
3-6 ciclos) (categora 1) seguida por quimioterapia postoperatoria, en pacientes seleccionadas
CONTINUACIN DE MANEJOS
COMPLEMENTARIOS
RESPUESTA
Tipo de respuesta
Cncer de ovario
Presencia de enfermedad
Radiografa del trax, TAC toraco-abdomino-plvico, IRM, o Evaluacin clnica con o sin PET/CT, cuando est
PET/CT, cuando est clnicamente indicado (categora 2B) clnicamente indicado (categora 2B)
139
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
140
CNCER DE OVARIO-TUMOR EPITELIAL DE OVARIO
Evolucin
Tipo de recada
Cncer de ovario
del trax, posteroanterior y lateral, ultrasonido plvico, Progresin o enfermedad Remisin completa y Remisin completa y Recurrencia focal o
T. A. C. abdomino-plvico, ultrasonido abdomino- estable durante la recada antes de 6 meses, recada entre 6-12 meses, enfermedad focal de
plvico, resonancia abdomino-plvica contrastada, quimioterapia primaria despus de terminar despus de terminar la bajo volumen, despus
PET/CT; de acuerdo a acriterios clnico la quimioterapia; o quimioterapia de 6 meses libre de
estados clnicos II, III y enfermedad
IV con respuesta parcial,
incluyendo evaluacin
quirrgica o, incluso,
enfermedad microscpica
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Posponer tratamiento hasta confirmar recada, segn Protocolo de Quimioterapia de recu- Considerar citorreduccin Considere citorreduccin
evaluacin en junta multidisciplinaria. Ver tratamiento investigacin rrencia; o seguimiento secundaria (categora 2B) secundaria y quimioterapia
de acuerdo con hallazgos o cuidados (categora 2B); o cuidado ms quimioterapia con con combinacin de
paliativos o terapia paliativo combinacin de platinos platinos o quimioterapia
de recurrencia (categora 1) o quimioterapia de segunda lnea
segunda lnea
141
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
142
CNCER DE OVARIO-TUMORES DE OVARIO DE BAJO GRADO DE MALIGNIDAD (BORDERLINE)
EVALUACIN
Deseo de fertilidad
Implantes
S No
Ver Tratamiento complementario y seguimiento, para TUMOR BORDERLINE o para cncer epitelial de ovario, segn caso
CNCER DE OVARIO-TUMORES DE OVARIO DE BAJO GRADO DE MALIGNIDAD (BORDERLINE)
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
Y SEGUIMIENTO
Implantes
Cncer de ovario
Seguimiento: Visita mdica a gineclogo onclogo cada 6 meses, por 5 aos; seguir controles mdicos anuales por el resto de su vida,
o si hay sntomas
Cada visita incluye: Historia clnica, historia familiar y examen fsico, incluidos examen plvico, solicitud y verificacin de paraclnicos
Paraclnicos: CA-125, u otros marcadores tumorales en cada visita, si estn elevados inicialmente
Cuadro hemtico completo; bioqumica sangunea, cuando est indicado. Ecografa abdominal total cuando est indicada, para pacientes
con ciruga conservadora de fertilidad. Despus de completar la fertilidad en pacientes a quienes se les realiz ciruga conservadora,
considerar la posibilidad de completar ciruga, de acuerdo con: edad, periodo libre de enfermedad y grado histolgico (categora 2B)
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
143
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
144
CNCER DE OVARIO-CNCER DE CLULAS GERMINALES
EVALUACIN
DIAGNSTICO
(1-6, 10-16)
TRATAMIENTO PRIMARIO
Estados clnicos
Respuesta
Cncer de ovario
Quimioterapia (bleomicina, etopsido, platino) Marcadores elevados. Tumor residual confirmado
Ciruga o seguimiento
Definir en junta multidisciplinaria de manejo:
considerar ciruga, quimioterapia (paclitaxel,
Respuesta ifosfamida, cisplatino) o alta dosis de
quimioterapia (categora 2B), o seguimiento
a todos cuidados y soporte paliativo (equipo
Teratoma benigno Tumor residual multidisciplinario)
145
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
146
CNCER DE OVARIO-ESTROMAL GONADAL
EVALUACIN
DIAGNSTICO
(1-6, 10-16)
TRATAMIENTO PRIMARIO
Tipo de ciruga
Cncer de ovario
Estados clnicos
ESTADO I ESTADO I
ESTADOS II a IV
Tumor de bajo riesgo Tumor de alto riesgo (IC tumor mal diferenciado)
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Recada
147
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
148
CNCER DE OVARIO-TODOS
REHABILITACIN
DIAGNSTICO
Evaluacin por fisioterapia Riesgo: Pacientes con linfedema, o en riesgo de ste deben tener acceso a informacin apropiada (educacin)
Linfedema: Terapia descongestiva compleja (categora 4D) (categora 4D).La informacin deber serles suministrada por un profesional con entrenamiento adecuado
Vendaje multicapa (categora 1D) (categora 4D)
Bomba de presin neumtica intermitente Diagnstico: Revisin de la paciente debe incluir identificacin y registro de linfedema de la extremidad inferior
Ejercicios de miembro inferior (categora 1A) (categora 4D). Pacientes con sntomas sugestivos de linfedema deben ser remitidos a rehabilitacin en forma
Combinacin de tcnicas siempre por personal calificado (categora 3D) temprana (categora 4D)
Tratamiento: Si hay edema severo o pobremente controlado, se les debe ofrecer drenaje linftico manual con
un profesional entrenado (categora 4D). El uso temprano y apropiado de terapia antibitica es recomendado
para pacientes con celulitis (categora 4D). Pacientes con linfedema deben ser entrenados en automanejo por
un profesional calificado (categora 4D)
Evaluacin e intervencin por Equipo multidisciplinario funcional. Evale y maneje: problemas o sntomas fsicos, Mdicos, otros profesionales de la salud, paciente, cuidador,
emocionales, sociales, y espirituales ncleo familiar
Atencin integral, interdisciplinar, tica y humana, para Intervencin dnde: en centro especializado; la podrn realizar los profesionales especializados, segn la Sus objetivos son: mejorar la calidad de vida; integrar al
pacientes con enfermedades crnicas y degenerativas en disponibilidad tratamiento al enfermo y su familia; mantener el estado
cualquier fase de su enfermedad. Considera las dimensiones funcional y facilitar el manejo ambulatorio; facilitar el proceso
que son constitutivas de la persona humana: fsica, sicolgica, de adaptacin a la enfermedad; permitir la aceptacin y
socio-familiar, espiritual-existencial comprensin de tratamientos no curativos; lograr consenso
Los cuidados paliativos constituyen un mtodo de atencin Intervencin cundo: desde el diagnstico de la enfermedad, en tratamiento oncolgico con objetivo curativo, en con el enfermo y su familia en lo referente al tratamiento por
que mejora la calidad de vida de pacientes y familias al tratamiento oncolgico con objetivo paliativo, en enfermedad avanzada-progresiva, y en la muerte seguir
afrontar los problemas asociados a enfermedades incurables
mediante la prevencin y alivio del sufrimiento por medio
de la identificacin temprana e impecable evaluacin y
Cncer de ovario
tratamiento del dolor y otros problemas, fsicos, psicolgicos Tipos de atencin:
y espirituales Ambulatorio o consulta externa (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospital da (mdico especialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospitalizacin alta complejidad (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospitalizacin de baja complejidad, Unidad de Crnicos, hspice (internista, mdico familiar, mdico general)
Programa de atencin, asistencial u hospitalizacin domiciliaria, hspice (internista, mdico familiar, mdico general)
En general, la atencin tendr soporte en todo el equipo multidisciplinario de Dolor y Cuidados Paliativos
Dimensin Biolgica: Evaluacin y control de sntomas Dimensin emocional: Informacin, comunicacin, apoyo Dimensin socio familiar: Paciente - cuidador - ncleo Dimensin espiritual: Sentido de vida y trascendencia,
fsicos: dolor, astenia, anorexia-caquexia, nusea y vmito, emocional, impacto de la enfermedad, trastorno de familiar. Identificacin de factores de riesgo, vulnerabilidad historia y biografa de vida, valores y creencias, valoracin
disnea, tos, estreimiento, diarrea, insomnio, xerostoma, adaptacin, ansiedad , depresin, apoyo en el duelo a social, claudicacin familiar, movilizacin redes de apoyo, individualizada, apoyo espiritual y religioso acorde a las
sndromes neurolgicos, delirium, signos y sntomas de familia, otros. Grupo multidisciplinario - Salud Mental cuidado a cuidadores. Grupos trabajo social - Enfermera creencias del paciente. Reconocimiento y respeto a la
cavidad oral y piel. Grupo Dolor y Cuidados Paliativos - Voluntariado dignidad, a la autonoma e integralidad de la vida humana.
Grupo multidisciplinario
149
150 a 154 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER
ANEXOS
cncer peritoneal son posibles candidatos a Es preciso su uso como manejo paliativo de
quimioterapia intraperitoneal; en tal caso de- las zonas metastsicas posteriormente a las
ber colocarse el catter para este fin desde la otras opciones teraputicas, tanto para el
primera ciruga realizada. cncer de tipo epitelial como para los otros
tipos histolgicos. En tal caso, la radioterapia
Tambin a estos pacientes se les ofrecern podr ser utilizada con tcnica convencional,
otros procedimientos quirrgicos, acordes conformacional, radioterapia de intensidad
a los hallazgos clnicos paracentesis, tora- modulada (IRMT) o radioterapia intraopera-
centesis/pleurodesis/videotoracoscopia asis- toria, segn indicacin mdica del onclogo
tida, nefrostoma/stent ureteral/ derivaciones radioterapeuta o los protocolos especficos
ureterointestinales, derivacin quirrgica de del grupo de radioterapia.
obstruccin intestinal, tubos o derivaciones
quirrgicas para alimentacin enteral-gas-
trostoma-stents intestinales y derivaciones INTERVENCIN-ONCOLOGA CLNICA: En
o accesos vascular/stents, as como catteres toda paciente que progrese en su enferme-
de drenaje peritoneal o pleural, y los que dad, aun cuando se le den dos quimiotera-
ameriten segn el manejo de la enfermedad pias consecutivas y no exista evidencia de
o sus complicaciones, as como segn el so- beneficio (clnico o paraclnico), disminuye la
porte paliativo que se requiera. posibilidad de que se beneficie de esquemas
de quimioterapia adicionales. As, en pacien-
Radioterapia oncolgica (1, 2, 6, 15, 16) tes que recaen despus de 6 meses de tra-
tamiento slo se debe continuar dando qui-
No hay indicaciones primarias de radiotera- mioterapia si el tumor muestra sensibilidad a
pia en pacientes con este tipo de tumores. esquemas con platino.
Dr. Carlos Eduardo Bonilla, recibe patrocinio para congresos internacionales, nacionales de laboratorios far-
macuticos Roche y Merck, cenas y actividades acadmicas con Laboratorios Roche, Merck y Pffizer.
Cont. Esquemas teraputicos de quimioterapia por tipo histolgico del cncer de ovario. Viene de la pg. 157
Terapias nicas con platino Minimizar toxicidad con eto- Para recada se prefie-
Cisplatino, carboplatino, oxali- psido: 3 cursos de etopsi- re BEP, o regmenes con
platino do/cisplatino paclitaxel/carboplatino,
Terapias nicas no platino pero tambin pueden ser
Esquema BEP usados docetaxel/carbo-
Taxanos: docetaxel, paclitaxel
platino).
semanal (opcin en resistencia Regmenes preferidos
a platinos) Bleomicina 30 unidades por
Etoposide oral (eficacia similar al semana (evaluar prueba de
platino del 27%, en pacientes re- funcin pulmonar)
sistentes a platino, y del 35%, en Etopsido 100mg/m2/da
pacientes sensibles a platino) por 1-5 das
Doxorubicina liposomal (efica- Cisplatino 20 mg/m2/da por
cia similar al platino en el 26%) 1-5 das
Topotecan (eficacia similar al Total 3 ciclos (categora 2B)
platino en el 20%) Total 4 ciclos (categora 3
Gemcitabina (eficacia similar al
platino en el 19%)
Pemetrexed
Altretamine
Bevacizumab (opcin en resis-
tencia a platinos)
Capecitabine (opcin en resis-
tencia a platinos)
Agentes alquilantes: ciclofos-
famida, melfaln
Otros
Altetramina (tasa de respuesta
del 14%)
Ifosfamida (tasa de respuesta
del 12%)
Irinotecan
Vinorelbine (eficacia similar al
platino en el 20%)
Hormonoterapia: (cuando no hay Hormonoterapia por tipo Hormonoterapia: Leuproli-
tolerancia a las otras opciones) histolgico del cncer de de puede ser usado como
Inhibidores de aromatasa (anas- ovario: No descrita opcin de terapia hormo-
trozole, letrozole, exemestane) nal a los tumores de clu-
megestrol acetato, tamoxifeno, las de la granulosa, en vez
leuprolide. de citorreduccin, si hay
comorbilidades.
BIBLIOGRAFA
15. Colombia, Instituto Nacional de Cancerologa. module 5.) World Health Organization. II.Series.,
Consenso Institucional de Expertos. Grupo Fo- ISBN 92 4 154734 5 (NLM classification: QZ 266)
cal. Bogot: INC, 6 de noviembre de 2009. World Health Organization 2007.
16. Colombia, Instituto Nacional de Cancerologa. 18. Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema
Consenso Institucional de Expertos. Grupo Fo- Nacional de Salud. SANIDAD 2007, Madrid Es-
cal. Bogot: INC, 18 de noviembre de 2009. paa http://www.msc.es/organizacion/sns/
planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuidadospa-
17. Palliative Care. (Cancer control: knowledge into liativos-diabetes/CUIDADOS_PALIATIVOS/es-
action: WHO guide for effective programmes; trategiaCuidadosPaliativos.pdf.
NOMBRE Y NMERO: Protocolo de manejo del paciente con cncer de pulmn de clula no pequea.
Versin 1-2009-2011. Actualizado noviembre del 2010.
GLOSARIO DE SIGLAS:
PARTICIPANTES
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA ESE
GRUPO ELABORADOR DEL PROTOCOLO DISCRIMINADO POR ACTIVIDADES
CALIFICACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA
Dr. Rafael Jos Beltrn Jimnez Clnica de Trax, lder clnico
Dr. Miguel Ricardo Buitrago Clnica de Trax
Dr. Plutarco Garca-Herreros Clnica de Trax
Dr. Edgar Alberto Snchez Morales Clnica de Trax
Dr. Alfredo Saavedra Rodrguez Clnica de Trax
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado- Gestin de la Calidad, lder metodolgico
OTRAS PARTICIPACIONES
ONCOLOGA CLNICA
RADIOTERAPIA
Dra. Rosalba Ospino Pea Radioterapeuta onclogo
Dra. Martha Cotes Mestre Radioterapeuta onclogo
Dra. Clara Ins Serrano Falla Radioterapeuta onclogo
Dr. Felipe Torres Silva Radioterapeuta onclogo
Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Radioterapeuta onclogo
Carlos Hernn Rodrguez Martnez Fisiatra, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo, inter-
vencionista del dolor
Mara Helena Restrepo Restrepo Oncloga clnica, Esp. en Dolor y Cuidado Palia-
tivo
Claudia Agmez Insignares Mdico familiar, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo
Juan Carlos Mafla Anestesilogo, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo
Fabin Arenas Leal Mdico, Esp. en medicina fsica y rehabilitacin
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico nuclear, Oficina de Gestin de la Calidad,
lder metodolgico, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE
AGRADECIMIENTOS
Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Mdico magster en salud pblica, Oficina de
Gestin de la Calidad, revisin de conceptos,
enfoque de calidad, Instituto Nacional de
Cancerologa, ESE
Dra. Marion Pieros Petersen Mdico magster en salud pblica, Grupo rea
de Salud Pblica, revisin Epidemiologa, Institu-
to Nacional de Cancerologa ESE
Dr. Alexander Carreo Dueas Relator, epidemilogo, Investigacin clnica,
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
a. La mayora de los derrames pleurales asociados a cncer de pulmn son debidos al tu-
mor. Sin embargo, en algunos pacientes con mltiples exmenes citopatolgicos negati-
vos de derrames pleurales no sanguinolentos, no exudativos o pericrdicos, en los que el
juicio clnico dicta que no estn relacionados con el tumor, el derrame debera ser exclui-
do como elemento de estadificacin de la enfermedad del paciente como T1, T2, o T3.
b. Los ndulos tumorales metastsicos alejados del lbulo tumoral primario del pulmn
son clasificados como M1.
Estadificacin de grupo
T N M NOTA: Existe una nueva definicin de T.N.M.
Estado para el cncer de pulmn de clula no pe-
Carcinoma TX N0 M0 quea, propuesta por IASLC (International
oculto Association for Studies of Lung Cancer): po-
0 Tis N0 M0 dra tener extensin a los cnceres de clula
IA T1 N0 M0
pequea y carcinoides.
IB T2 N0 M0
IIA T1 N1 M0 Esta nueva clasificacin no se implementar
IIB T2 N1 M0
en esta versin, pero se anexar para infor-
T3 N0 M0
IIIA T1 N2 M0 macin del lector la versin 7, que se actua-
T2 N2 M0 lizar en la siguiente revisin de este proto-
T3 N1 M0 colo (Ver anexo) (108).
T3 N2 M0
IIIB Cualquier T N3 M0
T4 Cualquier N M0
IV Cualquier T Cualquier N M1
SOSPECHA CLNICA O PARA CLNICA DE CNCER DE PULMN O DE METSTASIS A DISTANCIA DE PROBABLE ORIGEN PULMONAR O Paraclnicos:
MANIFESTACIONES PARANEOPLSICAS DE LA ENFERMEDAD (4,5) Radiografa del trax (postero-anterior y lateral)
(categora 3D) (5); especficamente, en EPOC con
prdida de peso (categora 4D) (5)
TC contrastada del trax, extendida a abdomen
superior (categora 1+ D) (5)
Sospecha clnica de cncer de pulmn de clula no pequea (categora 1C) (4) Opcional: resonancia magntica (RM) del trax
Sntomas generales: astenia, adinamia, prdida no explicada de peso (categora 3D) (5) (si hay alergia a medios de
contraste, sospecha de compromiso vascular, rin
Sntomas respiratorios: tos, hemoptisis, disfona, disnea, dolor torcico, dolores osteoarticulares Todas las opciones teraputicas
DIAGNSTICO
Diagnsico: clnico, imaginolgico, histopatolgico
Revisin de muestras de patologa
Confirmacin histopatolgica por grupo de expertos con coloraciones habituales e inmunohistoqumica
Citologa de esputo (categora 1C) (4)
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Ver Estadificacin
177
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
178
CLASIFICACIN ESTADIFICACIN
ESTADIFICACIN (4, 5, 6)
Evaluacin clnica (categora 2+C) (2): profesional especializado
Paraclnica:
TC de trax contrastado y extendido al abdomen superior (categora IB) (4)
RM del trax (para tumor de Pancoast y alrgicos a medios de contraste) (categora IB) (4)
RM cerebral en adenocarcinomas (categora 2+C) (5), o tumores indiferenciados, o sospecha de metstasis cerebrales (categora 4) (4)
Ver manejo
MANEJO: INTERVENCIN TERAPUTICA
Apto para ciruga Apto para ciruga No apto para ciruga, o no susceptible de reseccin quirrgica, o no aceptacin de la ciruga por el paciente
RADIOTERAPIA
Radioterapia (tele y braquiterapia) idealmente, concomitante con quimioterapia
Radioterapia en estadios I y II no aptos para ciruga (categora 2++B) (5)
Radioterapia radical en estadios III (categora 1+B) (5)
Radioterapia hiperfraccionada o acelerada en estadios III (categora 1++A) (5)
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Radioterapia adyuvante no deber indicarse en pacientes que completaron su reseccin tumoral por la va quirrgica, a menos que hagan parte de un protocolo de investigacin clnica (categora
1++A) (5)
Radioterapia paliativa (rgimen acorde con el caso y a criterio del radioterapeuta) para manejo de sntomas, o para cncer de pulmn localmente avanzado (categora 1+A) (5), ser de preferencia
externa respecto a la braquiterapia (categora 1-) (5)
Radioterapia local despus de la reseccin de metstasis cerebrales por cncer de pulmn (categora 1+B) (5)
Radioterapia paliativa en metstasis sintomticas (categora 1+A) (5)
OTRAS TERAPIAS
Terapias intervencionistas en la va area: Stent, electrociruga, lser, embolizacin arterial, crioterapia (todas estas son categora 1A) (4), braquiterapia, terapia fotodinmica (an no disponible en
Colombia) (categora 2+D) (5)
Rehabilitacin pulmonar (oxgeno, terapia broncodilatadora, terapia respiratoria, y psicologa, soporte, terapia ocupacional)
Ingreso a programa de cesacin de tabaco
Cuidado y soporte paliativo
Verificar recurrencia clnica, paraclnica o imaginolgica, con confirmacin histopatolgica, hasta donde sea posible
179
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
180
MANEJO RECADA (4, 9, 10)
Tipo de recada
Reseccin quirrgica completa, si es posible Manejo Localizado e individual Metstasis solitarias con Metstasis diseminadas
Radioterapia externa Compromiso mediastinal, sndrome de primario controlado
vena cava superior (radioterapia externa y
quimioterapia (categora 1+B2), stent en vena
cava superior (categora 1+B2), Sntomas localizados-manejo localizado e
hemoptisis severa (radioterapia externa, Cerebrales (categora 1+B4):
individual. Paliativo- radioterapia externa
braquiterapia, lser, terapia fotodinmica, reseccin local+ radioterapia
+ciruga estereotxica Metstasis cerebrales difusas: radioterapia
electrociruga, embolizacin arterial, ciruga)
externa paliativa
Suprarrenales; confirmacin histolgica:
reseccin de la lesin Metstasis menngeas: esteroides
Pulmn contralateral: manejo como Metstasis seas: de acuerdo con los
segundo primario. Ver todo el diagrama de hallazgos, requieren manejo por equipo de
abordaje y manejo desde el inicio rehabilitacin y cuidado paliativo de forma
conjunta
Considerar terapia con bifosfonatos y otras
opciones alternativas
No enfermedad diseminada Enfermedad diseminada
De acuerdo con los sntomas, evaluacin clnica paraclnica e imaginolgica, en relacin con la evolucin del paciente (categora 4) (10)
Control postquirrgico cada 3 meses el primer ao, y cada 6 meses el segundo ao; despus, cada ao, indefinido (categora 4) (10)
Control clnico neumolgico cada 2 meses el primer ao, y luego cada 3 meses en forma indefinida, o segn como sea necesario, de acuerdo con su comorbilidad (categora 4) (4)
El seguimiento se har en hospital especializado (categora 4D) (5), con enfermera especializada (categora 4B) (5)
Pacientes en terapia paliativa o que ya la han terminado debern ser evaluados y seguidos por: onclogo clnico, Grupo de Cuidados Paliativos y neumlogo (categora 4D) (5)
La comunicacin efectiva entre el mdico y el paciente y su ncleo familiar deber ser directa, e incluir aspectos de: calidad de vida, herramientas de evaluacin de su estado clnico e informacin general; la informacin deber ser clara, siempre con el
soporte y la presencia de su familia o de su cuidador, para resolver las preguntas del paciente. Se recomienda hacer listas de preguntas sobre dudas o temas relacionados (categora 1+A) (5)
Todos los pacientes debern tener acceso real a ser manejados por el Grupo de Soporte Paliativo (categora 1+A) (5), e incluso, con soporte, si desea morir en casa (categora 1+A) (5)
Soporte paliativo sintomtico, y de acuerdo con la evolucin clnica (categora 4D) (5)
REHABILITACIN DEL PACIENTE ONCOLGICO POR POSTOPERATORIO DE TUMORES PULMONAR O POSTERIOR A CIRUGA DEL TRAX, RADIOTERAPIA, U OTRAS INTERVENCIONES (7,9,10).
Evaluacin equipo multidisciplinario funcional (categora 1B), cuidado Mdico Neumlogo, terapeuta respiratoria, terapeuta fsica, ocupacional, salud
hospitalario y de soporte temprano al alta mental, enfermera y trabajadora social
Educacin: paciente, familia, cuidadores y equipo interdisciplinario Intervencin en centro especializado (categora 1a) la podrn realizar los Prevencin del deterioro funcional, prdida de independencia en actividades
(categora 1D) profesionales especializados, segn la disponibilidad diarias, limitaciones (categora 1C)
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Nuevo ciclo de evaluacin por equipo mdico multidisciplinario No recuper Educacin autoadministrada al paciente, al cuidador, al ncleo familiar
181
Ver cuidado paliativo
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
182 a 186
CUIDADO PALIATIVO
Evaluacin e intervencin por Equipo multidisciplinario funcional. Evale y maneje: problemas o sntomas fsicos, Mdicos, otros profesionales de la salud, paciente, cuidador,
emocionales, sociales, y espirituales ncleo familiar
Dimensin Biolgica: Evaluacin y control de sntomas Dimensin emocional: Informacin, comunicacin, apoyo Dimensin socio familiar: Paciente - cuidador - ncleo Dimensin espiritual: Sentido de vida y trascendencia,
fsicos: dolor, astenia, anorexia-caquexia, nusea y vmito, emocional, impacto de la enfermedad, trastorno de familiar. Identificacin de factores de riesgo, vulnerabilidad historia y biografa de vida, valores y creencias, valoracin
disnea, tos, estreimiento, diarrea, insomnio, xerostoma, adaptacin, ansiedad , depresin, apoyo en el duelo a social, claudicacin familiar, movilizacin redes de apoyo, individualizada, apoyo espiritual y religioso acorde a las
sndromes neurolgicos, delirium, signos y sntomas de familia, otros. Grupo multidisciplinario - Salud Mental cuidado a cuidadores. Grupos trabajo social - Enfermera creencias del paciente. Reconocimiento y respeto a la
cavidad oral y piel. Grupo Dolor y Cuidados Paliativos - Voluntariado dignidad, a la autonoma e integralidad de la vida humana.
Grupo multidisciplinario
ANEXOS
DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES: Dr. Alfredo Saavedra, declara recibir visitas mdicas de la-
boratorios farmacuticos.
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38. Rosell R, Robinet G, Szczesna A, et al. Randomi- 45. Miller V, OConnor P, Soh C, et al. A randomi-
zed phase II study of cetuximab plus cisplatin/ zed, double-blind, placebo-controlled, pha-
se IIIb trial (ATLAS) comparing bevacizumab 52. Laack E, Dickgreber N, Muller T, et al. Randomi-
(B) therapy with or without erlotinib (E) after zed phase III study of gemcitabine and vino-
completion of chemotherapy with B for first- relbine versus gemcitabine, vinorelbine, and
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A double-blind, randomized, phase III study domized study of vinorelbine--gemcitabine
of maintenance erlotinib versus placebo fo- versus vinorelbine--carboplatin in patients
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Oligodendroglioma anaplsico/
Glioblastoma multiforme
Astrocitoma Anaplsico/
DEL PACIENTE
CON CNCER
Repblica de Colombia
CNCER DE CNCER DE MELANOMA CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE METODOLOGA
ESTMAGO PRSTATA CUTNEO TIROIDES MULTIFORME PULMN DE CLULA OVARIO CUELLO DEL TERO MAMA
NO PEQUEA
Astrocitoma Anaplsico/ Oligodendroglioma
anaplsico/Glioblastoma multiforme
Diciembre 2009- Diciembre 2011- Cdigo PMC-05
NOMBRE Y NMERO: Protocolo de manejo del paciente con cncer de astrocitoma
anaplsico/oligodendroglioma anaplsico/glioblastoma multiforme.
Versin 1-2009-2011. Actualizado noviembre del 2010.
GLOSARIO DE SIGLAS:
PARTICIPANTES
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Lder metodolgico, Grupo Asesor de Calidad
OTRAS PARTICIPACIONES
ONCOLOGA CLNICA
RADIOTERAPIA ONCOLGICA
Dra. Rosalba Ospino Pea Radioterapeuta onclogo
Dra. Martha Cotes Mestre Radioterapeuta onclogo
Dra. Clara Ins Serrano Falla Radioterapeuta onclogo
Dr. Felipe Torres Silva Radioterapeuta onclogo
Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Radioterapeuta onclogo
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico Nuclear, Grupo de Calidad, lder metodo-
lgico, Instituto Nacional de Cancerologa ESE
AGRADECIMIENTOS
Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Mdico magster en salud pblica, Oficina de
Gestin de la Calidad, revisin de conceptos del
enfoque de calidad, Instituto Nacional de Cance-
rologa ESE
Dr. Alexander Carreo Dueas Epidemilogo, investigacin clnica, Instituto
Nacional de Cancerologa ESE, por la elabora-
cin del informe de grupo focal de concertacin
institucional
CDIGO - CIE 10
Tumor maligno del cerebro, ex- C710 pero ms habitualmente se presenta de novo,
cepto lbulos y ventrculos sin manifestacin de un precursor menos
Tumor maligno del lbulo frontal C711 maligno.
Tumor maligno del lbulo tem- C712
poral Sus otras denominaciones son astrocitoma
grado IV o glioblastoma.
Tumor maligno del lbulo occi- C713
pital
Tumor maligno del encfalo, par- C719
HISTORIA NATURAL: En relacin con la
te no especificada
histologa este tumor es un glioma celular
Tumor maligno del sistema ner- C729 anaplsico compuesto por clulas tumora-
vioso central, sin otra especifica- les astrocticas, escasamente diferenciadas,
cin generalmente pleomrficas, con atipia nu-
Tumor de comportamiento in- D437 clear marcada y actividad mittica enrgica.
cierto o desconocido de otras En su proceso de transformacin tumoral el
partes especificadas del sistema glioblastoma secundario es el trmino em-
nervioso central pleado para describir un glioblastoma que se
Tumor de comportamiento in- D439 desarroll a partir de un astrocitoma difuso o
cierto o desconocido del sistema de un astrocitoma anaplsico.
nervioso central, sitio no especi-
ficado Las dos variantes histolgicas incluyen: glio-
blastoma de clulas gigantes y gliosarcoma.
DEFINICIN: El glioblastoma multiforme El primero se ha relacionado con anomalas
(grado IV de la Organizacin Mundial de la genticas ms especficas que cualquier otra
Salud) es un tipo de tumor maligno de cre- neoplasia astroctica, pero ninguna es espe-
cimiento rpido originado en el sistema ner- cfica de ste.
vioso central, y que se forma a partir del teji-
La amplificacin del receptor del factor de
do glial (de sostn) del cerebro y la mdula
crecimiento epidrmico se observa en prcti-
espinal. Generalmente, el glioblastoma mul-
camente el 40% de los glioblastomas prima-
tiforme se presenta en poblacin de adultos
rios, pero es raro en los glioblastomas secun-
y afecta ms al cerebro que a la mdula es-
darios; las mutaciones del gen PTEN son ms
pinal; de hecho, afecta principalmente a los
usuales en los glioblastomas primarios, y en
hemisferios cerebrales.
estos se observan hasta en un 45%. Otras al-
Desde el punto de vista de su historia natural, teraciones observadas son las cromosmicas,
este tumor se presenta a partir de un astroci- de las cuales las ms habituales son la prdi-
toma difuso o de un astrocitoma anaplsico, da de la heterocigosidad del cromosoma 10 y
la prdida de toda una copia del cromosoma ble, y se halla entre las neoplasias humanas
10, y, especficamente, en el sndrome de Tur- malignas ms agresivas, con una mediana
cot de tipo 1, relacionado con reparaciones de supervivencia global inferior a un ao,
no compatibles, se observan glioblastomas. en pacientes con glioblastoma primario, aun
Por otra parte, la mutacin del gen PTEN se cuando para su tratamiento se incluya a un
relaciona con mal pronstico en un subcon- equipo multidisciplinario conformado por
junto de pacientes con gliomas. neurocirujanos, radioterapeutas, onclogos,
neurlogos, patlogos, fisiatras, y neurorra-
dilogos.
EPIDEMIOLOGA (1-5): El glioblastoma es el
tumor cerebral ms asiduo, y representa casi
del 12% al 15% de todos los tumores cerebra- CLASIFICACIN POR ESTADOS - TNM: No
les, y del 50% al 60% de todos los tumores existe para este tipo de tumores.
astrocticos. El pico de incidencia se presenta
entre los 45 y los 70 aos, con una tasa de 2 a CLASIFICACIN POR GRADOS HISTOPA-
3 casos por cada 100.000 habitantes. TOLGICOS DE MALIGNIDAD: Segn la Or-
ganizacin Mundial de la Salud (OMS) (2):
Para 2009 se han estimado 22,070 nuevos
casos de neoplasias primarias del sistema La clasificacin por grados de la OMS para
nervioso en Estados Unidos, todos los cuales los tumores del sistema nervioso central es-
sern responsables de, aproximadamente, tablece una escala con el fin de determinar
12.980 defunciones en ese pas. la malignidad, segn las caractersticas his-
tolgicas del tumor. Dentro de esta escala
No existen estadsticas nacionales en Colom- de graduacin se incluye al glioblastoma
bia acerca de esta patologa; sin embargo, los multiforme como de alto grado de malig-
registros del Instituto Nacional de Cancero- nidad.
loga ESE dan cuenta de 23 fallecimientos en
2008 y 66 nuevos casos diagnosticados en Los grados histolgicos segn la OMS son los
2007. siguientes:
ALTO GRADO DE MALIGNIDAD: El grado III, ALTO GRADO DE MALIGNIDAD: El grado IV,
o astrocitomas anaplsicos, incluye lesiones o glioblastoma multiforme, incluye lesiones
de malignidad histolgica probada, en ge- que presentan elevada actividad mittica,
neral, en forma de actividad mittica, capa- necrosis e hiperplasia endotelial; siempre
cidad de infiltracin claramente expresada presentan recada local o multicntricas, y
y anaplasia. ocasionalmente, siembras leptomenngeas.
Diagnstico
Revisin:
Historia clnica
DIAGNSTICO POR PRESENTACIN POR DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO
Imgenes diagnsticas
CLNICA O IMAGINOLGICA PREVIO (1-16)
Informe anatomo-patolgico
Informe de paraclnicos
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
215
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
216
TRATAMIENTO PRIMARIO
(1, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 20, 21)
Reseccin Quirrgica
Tipos histo-patolgicos
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
Ver Seguimiento
217
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
218
SEGUIMIENTO
(1, 3, 16, 18, 20, 21)
Control postoperatorio clnico y con imgenes (resonancia magntica con medio de contraste) post-quirrgicas inmediatas para verificacin
de reseccin / residuo tumoral
Control postoperatorio clnico e imaginolgico (resonancia magntica con medio de contraste) de 2 a 6 semanas despus de la radioterapia
Evaluar posible residuo o recada en el control clnico e imaginolgico en su control post-quirrgico tardo
En caso afirmativo (residuo o recada), ver opciones de manejo
Seguimiento clnico por profesionales y mdicos especialistas-equipo multidisciplinario simultneo, de acuerdo con los requerimientos
Control imaginolgico: resonancia magntica con medio de contraste (RM)* en el post-operatorio o segn evolucin clnica
Periodicidad de imgenes: 2-6 semanas despus de radioterapia, luego cada 3 meses o segn evolucin clnica por 2-3 aos
* Tomografa Computarizada con medio de contraste en caso de no poseer la primera opcin
Recada
Resecabilidad
Resecable No resecable
Reseccin Mejor cuidado de soporte paliativo de acuerdo con su estado funcional, o Quimioterapia sistmica
Terapias complementarias:
Considerar nueva radioterapia externa (categora 2B)
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Radiociruga
Quimioterapia sistmica. Ver esquemas de quimioterapia
Ensayo clnico en centro de referencia
Rehabilitacin (Ver esquema), Soporte de salud mental
Decisin
No recurrencia Recurrencia
No mayor tratamiento. Ver seguimiento; observacin peridica Mejor cuidado paliativo de acuerdo con los sntomas,
por equipo multidisciplinario (categora 1A) abordaje holstico
219
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
220
REHABILITACIN (11-21, 30)
Educacin: paciente, familia, cuidadores y equipo Intervencin en centro especializado (categora 1a); la podrn Prevencin del deterioro funcional, prdida de independencia
interdisciplinario (categora 1D) realizar los profesionales especializados, segn la disponibilidad en actividades diarias, limitaciones (categora 1C)
Intervencin mdica Intervencin de Terapeuta fsico Intervencin de Fonoaudiologa Intervencin Terapeuta ocupacional
Entrenamiento en tareas especficas (categora 1B) Evaluacin audiolgica Actividades para mejorar procesos cognoscitivos
Evaluacin por fisiatra del dficit funcional,
Movilizacin temprana (categora 1B) (categora 1A)
y manejo de limitaciones con intervencin Manejo de lenguaje compresivo y expresivo
Maximizar independencia y funcionalidad en el
farmacolgica, aditamentos, y ortesis Estimulacin elctrica (categora 1B) (categora 1B)
desempeo en actividades de la vida diaria
Evaluacin y apoyo de psiquiatra y Entrenamiento en marcha con ayudas externas Manejo de alteraciones de la deglucin Reeducacin sensitivo-motora
psicologa Movimiento (categora 1B) Actividades vocacionales (categora 1A)
Evaluacin y apoyo de neuropsicologa Prevencin de lceras de presin (categora 1D) Diseo ortesis (categora 1A)
No recuper
Atencin integral, interdisciplinar, tica y humana, para Intervencin dnde: en centro especializado; la podrn realizar los profesionales especializados, segn la Sus objetivos son: mejorar la calidad de vida; integrar al
pacientes con enfermedades crnicas y degenerativas en disponibilidad tratamiento al enfermo y su familia; mantener el estado
cualquier fase de su enfermedad. Considera las dimensiones funcional y facilitar el manejo ambulatorio; facilitar el proceso
que son constitutivas de la persona humana: fsica, sicolgica, de adaptacin a la enfermedad; permitir la aceptacin y
socio-familiar, espiritual-existencial comprensin de tratamientos no curativos; lograr consenso
Los cuidados paliativos constituyen un mtodo de atencin Intervencin cundo: desde el diagnstico de la enfermedad, en tratamiento oncolgico con objetivo curativo, en con el enfermo y su familia en lo referente al tratamiento por
que mejora la calidad de vida de pacientes y familias al tratamiento oncolgico con objetivo paliativo, en enfermedad avanzada-progresiva, y en la muerte seguir
afrontar los problemas asociados a enfermedades incurables
mediante la prevencin y alivio del sufrimiento por medio
de la identificacin temprana e impecable evaluacin y
tratamiento del dolor y otros problemas, fsicos, psicolgicos Tipos de atencin:
y espirituales Ambulatorio o consulta externa (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospital da (mdico especialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospitalizacin alta complejidad (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospitalizacin de baja complejidad, Unidad de Crnicos, hspice (internista, mdico familiar, mdico general)
Programa de atencin, asistencial u hospitalizacin domiciliaria, hspice (internista, mdico familiar, mdico general)
En general, la atencin tendr soporte en todo el equipo multidisciplinario de Dolor y Cuidados Paliativos
Dimensin Biolgica: Evaluacin y control de sntomas Dimensin emocional: Informacin, comunicacin, apoyo Dimensin socio familiar: Paciente - cuidador - ncleo Dimensin espiritual: Sentido de vida y trascendencia,
fsicos: dolor, astenia, anorexia-caquexia, nusea y vmito, emocional, impacto de la enfermedad, trastorno de familiar. Identificacin de factores de riesgo, vulnerabilidad historia y biografa de vida, valores y creencias, valoracin
disnea, tos, estreimiento, diarrea, insomnio, xerostoma, adaptacin, ansiedad , depresin, apoyo en el duelo a social, claudicacin familiar, movilizacin redes de apoyo, individualizada, apoyo espiritual y religioso acorde a las
sndromes neurolgicos, delirium, signos y sntomas de familia, otros. Grupo multidisciplinario - Salud Mental cuidado a cuidadores. Grupos trabajo social - Enfermera creencias del paciente. Reconocimiento y respeto a la
cavidad oral y piel. Grupo Dolor y Cuidados Paliativos - Voluntariado dignidad, a la autonoma e integralidad de la vida humana.
Grupo multidisciplinario
221
222 a 226 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER
ANEXOS
DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES: Dr. Camilo Zubieta Vega, declara intereses cientficos.
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CNCER DE TIROIDES
CNCER DE CNCER DE MELANOMA CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE METODOLOGA
ESTMAGO PRSTATA CUTNEO TIROIDES MULTIFORME PULMN DE CLULA OVARIO CUELLO DEL TERO MAMA
NO PEQUEA
CNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES
Diciembre 2009-Diciembre 2011-Cdigo PMC-06
NOMBRE Y NMERO: Protocolo de manejo del paciente con cncer diferenciado de tiroides.
Versin 1-2009-2011. Actualizado noviembre del 2010.
GLOSARIO DE SIGLAS:
PARTICIPANTES
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA ESE
CONCERTACIN INSTITUCIONAL
GRUPO ELABORADOR DEL PROTOCOLO DISCRIMINADO POR ACTIVIDADES
CALIFICACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA
Dra. Gloria Garavito Gonzlez Endocrinologa, lder clnica
Dr. Luis Felipe Fierro Maya Endocrinologa
Dr. Leonardo Javier Rojas Melo Endocrinologa
Dr. Enrique Cadena Pieros Ciruga de Cabeza y Cuello
Dr. Alfredo Romero Patologa
Dra. Gloria Hurtado Grimaldi Imaginologa
Dr. lvaro E. Caldern Moncayo Medicina Nuclear
Dra. Olga I. Bedoya Solrzano Fonoaudiologa, Rehabilitacin
Dra. Mara del Pilar Rodrguez Fonoaudiologa, Rehabilitacin
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado- Gestin de la Calidad, lder metodolgica
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico nuclear, Lder metodolgica de protoco-
los de manejo del paciente con cncer
OTRAS PARTICIPACIONES
RADIOTERAPIA
ENDOCRINOLOGA
CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL-NACIONAL
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Medicina Nuclear, Gestin de la Calidad, lder
metodolgica, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE
AGRADECIMIENTOS
Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Oficina de Gestin de la Calidad, Instituto Nacio-
nal de Cancerologa ESE, revisin del Enfoque de
Calidad
Dra. Marion Pieros Petersen Oficina Salud Pblica, Instituto Nacional de Can-
cerologa ESE, revisin epidemiolgica
APOYO LOGSTICO
Resultados de la BACAF
Resultado de Ecografa
y BACAF Realizar Aspirado completo, Repetir BACAF guiada por
guiado por ecografa ecografa, luego de 3 meses
Reincidencia
Opcional: gamagrafa de
tiroides con 99mTc
249
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
250
TRATAMIENTO
CARCINOMA PAPILAR
Va del diagnstico
Verificar hallazgos
Verificar hallazgos
Enfermedad resecable
Seguimiento clnico:
Mantener TSH normal baja
(recomendacin B) (12)
Tiroidectoma total (recomendacin A) (8, 11, 12) y vaciamiento central (recomendacin B) (11, 12) Ecografa anual por 2 aos
Realizar vaciamiento lateral modificado en caso de ganglios comprometidos (recomendacin B) (8, 11, 12) (recomendacin B) (12)
Seguimiento clnico:
Completar tiroidectoma total (recomendacin A) (8, 11, 12) Mantener TSH normal baja
Vaciamiento central en todos los casos de carcinoma de clulas de Hurtle (recomendacin B) (12) y en (recomendacin B) (12)
los casos de ganglios comprometidos en el carcinoma folicular (recomendacin B) (11, 12) Ecografa anual por 2 aos
(recomendacin B) (12)
Vaciamiento lateral modificado en caso de ganglios comprometidos (recomendacin B) (8, 11, 12).
251
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
252
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
Tiroglobulina mayor 69 ng/ml con TSH mayor 30 uUI/ml Tg menor 69 ng/ml con TSH mayor 30uUI/ml
Verifique hallazgos
Ablacin con 30 mCi I-131 y rastreo corporal total post yodoterapia (TSH-L, o rhTSH*); (recomendacin B) (11, 12)
Control a los 3 meses post yodoterapia Medicin de TSH y T4L: Verificar nivel de TSH entre 0,1 y 0,5 uUI/ml; (recomendacin B) (8, 11, 12)
Control a los 6 meses post yodoterapia Realizar paraclnicos: TSH, Tg, Ac- Anti-Tg, ecografa de cuello/ BACAF
Hallazgos
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Eco/ BACAF (-) y Tg <2ng/ml con TSH suprimida Eco/BACAF (-) y Tg >2ng/ml con TSH suprimida BACAF (+)
Hallazgos
(-) (+)
Ver evaluacin a los 12 meses post yodoterapia Ver: Tratamiento de persistencia-Recada Ver siguiente cuadro
253
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
254
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
Ablacin con 100 mCi I-131 y rastreo corporal total post yodoterapia (TSH-L o rhTSH*); (recomendacin B) (11, 12)
Medicin de TSH y T4L: Verificar nivel de TSH entre 0,01 y 0,1 uUI/ml; (recomendacin B) (8, 11, 12) Control a los 3 meses post yodoterapia
Realice paraclnicos: TSH, Tg, Ac- Anti-Tg, ecografa cuello - BACAF Control a los 6 meses post yodoterapia
Hallazgos
BACAF (+) Ecografa/BACAF (-) y Tg >2ng/ml con TSH suprimida Ecografa/BACAF (-) y Tg <2ng/ml con TSH suprimida
Hallazgos
(+) (-)
Ver cuadro anterior Ver: Tratamiento de persistencia-Recada Ver evaluacin a los 12 meses post yodoterapia
SEGUIMIENTO
Libre de enfermedad (11) Tiroglobulina no Interpretable (11): Tiroglobulina en rango no seguro (11) Tiroglobulina elevada (11):
Tg<2 ng/ml y Ac. Anti Tg (-) Ac. Anti TGB (+) y Tg <2 ng / ml Tg: 2-5 ng/ml ( con rhTSH) Tg>5 ng/ml con rhTSH o Tg>10 con TSH -L
Tg: 2-10 ng/ml (con TSH-L) Independiente de valor de Ac Anti Tg
Seguimiento clnico con medicin de TSH, Tg, Ac- Anti- Terapia de supresin de TSH: Terapia de supresin de TSH:
0,5uUI/ml hasta el quinto ao, y luego, en rango normal-baja (+) de cuello (-) de cuello (-)
(TSH 0,3 2 uUI/ml); (recomendacin C) (8, 11)
Control cada 6 meses con ecografa de cuello-
BACAF, TSH, Tg y Ac-Anti-Tg. TC de trax cada ao. Imgenes para Localizar
Evaluar tendencia de anticuerpos en el tiempo con
TSH suprimida, hasta cuando se hagan negativos; (+) (-)
reclasificar segn Tg
Ver: Recada o persistencia tumoral Clasificar segn nivel de Tg y Ac-anti-Tg; Manejo, segn Ver: cuadro siguiente pgina
como corresponda
255
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
256
SEGUIMIENTO
Realizar TC de trax
Localizacin de enfermedad
S No
Control clnico semestral con Ecografa de cuello/BACAF, TSH, Tg, Acs Anti-Tg
TC de Trax contrastado Anual
Mantener supresin de TSH <0,1uUI/ml
Realizar medicin anual de Tg con TSH-L o rh-TSH, siempre y cuando la Tg con TSH suprimida sea menor
de 2ng/ml Reclasifique segn resultados
Resecabilidad
257
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
258
REHABILITACIN GENERAL (9,13-15)
Evaluacin por fisiatra: Sntomas dolor cervicobraquial, alteracin en la voz y en la deglucin, limitacin funcional
Intervencin por equipo multidisciplinario: Fisiatra, fonoaudiologa, terapia respiratoria, fisioterapia, terapia ocupacional
Precauciones: Herida abierta, seroma, hematoma, alteracin hemodinmica, electroltica y de la piel, existencia de metstasis, anemia, trombocitopenia
Intervencin mdica farmacolgica: Analgsicos, opioides dbiles, antidepresivos, anticonvulsivantes, antiemticos, laxantes. No farmacolgica: Ortesis
Objetivos: Mejorar arcos de movimiento de cuello y hombro, con ejercicio aerbico, TENS, estimulo elctrico
Contraindicados: Medios fsicos, ejercicios pendulares y con brazo de palanca largo, dolor no controlado
Realizar actividades bsicas cotidianas, desempeo ocupacional
Evaluacin de respuesta realizar intervencin hasta obtener recuperacin funcional en la medida de los posible.
Etapa de la enfermedad
PREQUIRRGICO POSTQUIRRGICO
Evaluacin Evaluacin
Educacin al ncleo familiar, paciente y cuidador por Fonoaudiologa Alteracin en la deglucin (disfagia-afagia)
Antes de ser intervenido quirrgicamente Tratamiento: Coordinar la respiracin para deglutir, control de apneas, condicionar competencia gltica para la deglucin
Intervencin por Fonoaudiologa 2 semanas post ciruga (recomendacin C) (12). Evaluacin: Anlisis computarizado grfico y
perceptual del habla y la voz (recomendacin A) (12)
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Tipo de parlisis
Unilateral
Bilateral
Tcnicas de facilitacin respiratoria en funcin Estrategias compensatorias: Facilitacin para la respiracin en funcin de la fonacin, facilitacin Ver parlisis de pliegue vocal unilateral en Relajacin general-diferencial (de estructuras
de la fonacin. Tcnicas de facilitacin para muscular diferencial estimulante y facilitacin fonatoria. Primero se trabaja con pliegue vocal paralizado; si abduccin. Intensificar tcnicas de facilitacin orofaciales y laringo-farngeas). Si hay uso de
caractersticas vocales: Modalidades (inicio, no hay mejora se trabaja con el sano. Pautas de higiene vocal, presin de escudo tiroideo, competencia en intensidad horaria, competencia gltica y va area superior, se trabaja iniciacin fcil de
cuerpo, filatura). Pautas de higiene vocal gltica, contrarresistencia, estimulacin ccleo-recurrecncial y emisin de sub o supratonales segn contrarresistencia. Pautas de higiene vocal voz. Pautas de higiene vocal (recomendacin
(recomendacin C) (12). valoracin y sexo. Los ejercicios de competencia gltica y contrarresistencia dependen de la edad, el (recomendacin C) (12). C) (12).
sexo y estado fsico, las secuelas de hipotiroidismo y las de hipocalcemia. (recomendacin C) (12).
259
Ver: Cuidado paliativo
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
260
REHABILITACIN INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA-MANEJO DE DISFAGIA/AFAGIA
Evaluacin Riesgo de disfagia secundario a lesin neurolgica congnita, adquirida, enfermedad neuromuscular degenerativa
Riesgo de disfagia secundario a neoplasia
o alteracin sensorial oncolgica
Traqueostoma No traqueostoma
Evaluacin clnica: Historia clnica, medicacin, va de alimentacin, dispositivos de la va area (recomendacin B) (9)
Uso de va area Intervencin en el paciente: Instruccin de coordinacin respiracin-deglucin; control postural, control motor oral, sensibilidad oral y farngea, evaluacin de
superiores y control de secreciones cinturn escapular, auscultacin cervical (recomendacin C) (12)
(recomendacin C) (12)
Monitorizacin de pulso oximetra (recomendacin A) ( 9) y tcnica de los 5 dedos (recomendacin B) (9)
Pruebas objetivas complementarias: Evaluacin de la deglucin bajo fluoroscopia (cine o video deglucin) por fonoaudiloga y radilogo con entrenamiento
especfico en el tema (recomendacin A) (9), evaluacin de la deglucin con endoscopia flexible por cirujano de cabeza y cuello (otorrinolaringlogo) junto a
fonoaudiloga; ambos, entrenados en el tema especfico (recomendacin A) (9)
No S
Entrenamiento para uso de va area superior y Considerar estado de alerta y sensibilidad orofacial (recomendacin C) (12)
Evaluacin clnica y prueba de deglucin con colorante
terapia de deglucin no nutritiva para control de
azul. (recomendacin B) (9) Educacin al ncleo familiar, paciente y cuidador (recomendacin B) (9-12), control de xerostoma y
secreciones. (recomendacin C) (12)
mucositis (recomendacin C) (12)
Si no es candidato a va oral (por inconsciencia, ventilacin mecnica, prueba de deglucin con
Va alterna de alimentacin. Educacin al ncleo Resultado de la prueba colorante azul positiva): Terapia de deglucin no nutritiva y va de alimentacin alterna (recomendacin
familiar, al paciente y al cuidador antes, durante y C) (12)
despus del tratamiento mdico (recomendacin
C) (12) Si es candidato a va oral, realizar induccin miofacial (fonoaudiloga entrenada) (recomendacin
Positiva Negativa C) (11),va oral asistida, terapia de deglucin nutritiva segn consistencias alimenticias autorizadas,
estrategias compensatorias y facilitadoras, control postural durante la alimentacin (recomendacin
A) (9); considerar estado de alerta, y sensibilidad orofacial y farngea (recomendacin C) (12).
Disfagia S
Condiciones adversas: Dehiscencia de suturas,
fstula (recomendacin C) (12) No
Ver: Cuidado paliativo
CUIDADO PALIATIVO
Evaluacin e intervencin por Equipo multidisciplinario funcional. Evale y maneje: problemas o sntomas fsicos, Mdicos, otros profesionales de la salud, paciente, cuidador,
emocionales, sociales, y espirituales ncleo familiar
Atencin integral, interdisciplinar, tica y humana, para Intervencin dnde: en centro especializado; la podrn realizar los profesionales especializados, segn la Sus objetivos son: mejorar la calidad de vida; integrar al
pacientes con enfermedades crnicas y degenerativas en disponibilidad tratamiento al enfermo y su familia; mantener el estado
cualquier fase de su enfermedad. Considera las dimensiones funcional y facilitar el manejo ambulatorio; facilitar el proceso
que son constitutivas de la persona humana: fsica, sicolgica, de adaptacin a la enfermedad; permitir la aceptacin y
socio-familiar, espiritual-existencial comprensin de tratamientos no curativos; lograr consenso
Los cuidados paliativos constituyen un mtodo de atencin Intervencin cundo: desde el diagnstico de la enfermedad, en tratamiento oncolgico con objetivo curativo, en con el enfermo y su familia en lo referente al tratamiento por
seguir
Dimensin Biolgica: Evaluacin y control de sntomas Dimensin emocional: Informacin, comunicacin, apoyo Dimensin socio familiar: Paciente - cuidador - ncleo Dimensin espiritual: Sentido de vida y trascendencia,
fsicos: dolor, astenia, anorexia-caquexia, nusea y vmito, emocional, impacto de la enfermedad, trastorno de familiar. Identificacin de factores de riesgo, vulnerabilidad historia y biografa de vida, valores y creencias, valoracin
disnea, tos, estreimiento, diarrea, insomnio, xerostoma, adaptacin, ansiedad , depresin, apoyo en el duelo a social, claudicacin familiar, movilizacin redes de apoyo, individualizada, apoyo espiritual y religioso acorde a las
sndromes neurolgicos, delirium, signos y sntomas de familia, otros. Grupo multidisciplinario - Salud Mental cuidado a cuidadores. Grupos trabajo social - Enfermera creencias del paciente. Reconocimiento y respeto a la
cavidad oral y piel. Grupo Dolor y Cuidados Paliativos - Voluntariado dignidad, a la autonoma e integralidad de la vida humana.
Grupo multidisciplinario
261
262 a 266 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER
ANEXOS
Endocrinologa Intervencin-indicaciones
de radioterapia (14)
El uso rhTSH es obligatorio si:
TSH no se eleva por hipopituitarismo o me- La radioterapia podr ser utilizada con tc-
tstasis funcionantes (8) nica convencional, conformacional, de in-
tensidad modulada (IMRT), o radioterapia
Trastorno psiquitrico, falla renal, falla car-
Intraoperatoria, segn indicacin mdica del
daca o alteracin respiratoria (recomenda-
onclogo radioterapeuta o los protocolos es-
cin C) (8)
pecficos del grupo de radioterapia.
Considerar su uso en:
ndice de Karnofsky menor o igual a 60
Mayores de 65 aos (recomendacin D)
DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES: Dr. Leonardo Javier Rojas Melo ha recibido patrocinio para
viajes y asistencia a congresos, y ha sido conferencistas sobre cncer de tiroides para laboratorios Genzyme.
Dra. Gloria Garavito ha recibido patrocinio para asistencia a congresos y ha sido conferencista sobre cncer
de tiroides para laboratorios Genzyme.
BIBLIOGRAFA
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Nacional de Salud. SANIDAD 2007, Madrid Es-
10. Instituto Nacional de Cancerologa. Opinin paa http://www.msc.es/organizacion/sns/
de expertos-Concertacin interinstitucional. planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuidadospa-
Grupo Multidisciplinario de Manejo. Bogot: liativos-diabetes/CUIDADOS_PALIATIVOS/es-
INC; 2009. trategiaCuidadosPaliativos.pdf.
MELANOMA CUTNEO
CNCER DE CNCER DE MELANOMA CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE METODOLOGA
ESTMAGO PRSTATA CUTNEO TIROIDES MULTIFORME PULMN DE CLULA OVARIO CUELLO DEL TERO MAMA
NO PEQUEA
MELANOMA CUTNEO
Diciembre de 2009-Diciembre de 2011 Cdigo PMC-07
GLOSARIO DE SIGLAS:
PARTICIPANTES
Dr. Carlos Alfonso Duarte Torres Clinica de Seno y Tejidos Blandos, lder clnico
Dr. lvaro Enrique Acosta Madiedo de Hart Clnica de Piel
Dr. Xavier Rueda Cadena Clnica de Piel
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Gestin de la Calidad, lder metodolgico
Dr. lvaro Enrique Acosta Madiedo de Hart Dermatlogo onclogo, Clnica de Piel
Dr. Xavier Rueda Cadena Dermatlogo onclogo, Clnica de Piel
Dra. Sandra Daz Casas Cirujana oncloga, Clnica de Seno y Tejidos
Blandos
Dra. Mara Claudia Ramrez Flrez Cirujana oncloga, Clnica de Seno y Tejidos
Blandos
Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Radioterapeuta onclogo
Dra. Martha Luca Dulcey Cuellar Fisiatra, Rehabilitacin
Dr. Jess Oswaldo Snchez Onclogo clnico, Oncologa Clnica
Dr. Carlos Hernn Rodrguez Fisiatra, Cuidado Paliativo
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdica nuclear, Gestin de la Calidad, lder
metodolgico del grupo focal de protocolos de
manejo del paciente con cncer
Dra. Ana Isabel Orduz Galvis Especialista en entrenamiento, Cnica de Seno y
Tejidos Blandos del Instituto Nacional de Cance-
rologa ESE, Colombia, relatora del grupo focal
OTRAS PARTICIPACIONES
ONCOLOGA CLNICA
RADIOTERAPIA
Dra. Rosalba Ospino Pea Radioterapeuta onclogo
Dra. Martha Cotes Mestre Radioterapeuta onclogo
Dra. Clara Ins Serrano Falla Radioterapeuta onclogo
Dr. Felipe Torres Silva Radioterapeuta onclogo
Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Radioterapeuta onclogo
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico nuclear, lder metodolgico, Instituto
Nacional de Cancerologa ESE
AGRADECIMIENTOS
Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Mdico magster en salud pblica, Oficina de
Gestin de la Calidad, Revisin de conceptos,
enfoque de Calidad. INC. ESE
Dra. Marion Pieros Petersen Mdico magster en salud pblica, Grupo rea
de Salud Pblica, revisin epidemiologa INC.
ESE
APOYO LOGSTICO
les, ya que en las fases iniciales se consiguen les de la salud y a la poblacin general son
porcentajes de curacin cercanos al 90%. Se esenciales (SEER). La estandarizacin sobre
ha demostrado la importancia de la predis- las opciones de manejo y la colaboracin de
posicin gentica y de la exposicin solar equipo multidisciplinario en el diagnstico
en su desarrollo. Las alteraciones genticas y tratamiento son aspectos por mejorar en
se han comprobado en genes localizados el sistema de salud. El registro poblacional
en los cromosomas 1, 6, 7 y 9. No obstante, de Cali, Colombia, muestra que las tasas de
la exposicin solar es un factor importante, incidencia especficas de melanomas por
que puede ser manejado a travs de cam- gnero, y ajustadas por edad, entre 1962 y
paas de prevencin. La incidencia de este 2000, son de 3,5 para el periodo 1998-2002
melanoma aumenta claramente tanto por la en hombres, y de 2,9 en mujeres (4). El n-
mejora de las tcnicas de diagnstico como mero de casos nuevos en el Instituto Nacio-
por el envejecimiento de la poblacin y, fun- nal de Cancerologa ESE en el promedio his-
damentalmente, por la mayor exposicin trico es de 100 pacientes/ao (3).
de sta a la radiacin solar. Este incremento
en la incidencia no se corresponde con un NOTA: Este protocolo slo aborda el mela-
aumento proporcional en la mortalidad, lo noma cutneo, por su frecuencia estadstica
cual se asocia a un diagnstico ms precoz mundial. En un futuro, con mayor desarrollo
y a una intervencin oportuna. Por ello, la documental, se incluirn los otros sitios ana-
informacin y educacin a los profesiona- tmicos.
TX Tumor primario que no puede ser evaluado (por ejemplo, biopsia por curetaje
o melanoma en regresin severa).
T1a melanoma 1,0 mm en grosor, sin ulceracin y actividad mittica < 1 mi-
tosis/mm2 (Clark II - III).
NOTAS
1. Inmunohistoqumica: en la 7 edicin se permite utilizarla. Debe incluir al menos un mar-
cador especfico para melanoma (ejemplo: HMB-45, Melan-a, MART-1).
2. El lmite de 0.2mm para definir el ganglio positivo no existe en la 7 edicin.
3. Si la LDH est elevada, se recomienda un segundo dato confirmatorio.
4. El ganglio centinela se recomienda para el manejo del paciente, pero es indispensable
para incluir pacientes en ensayos clnicos.
Tipo de biopsia
Confirmatoria No confirmatoria
En caso de no poderse repetir la biopsia, o de mala pre-
servacin del material que impida el diagnstico definitivo
histopatolgico y ante una sospecha clnica alta se sugiere
considerar la posibilidad de tratamiento primario de la
Melanoma Cutneo
Melanoma confirmado por patologa. Informar los siguientes parmetros: Repetir biopsia
enfermedad, con el consentimiento del paciente
Grosor de Breslow
Ulceracin
Actividad mittica (nmero de mitosis por mm2) (categora 2B) Verificar Informe de
Nivel de Clark para lesiones menores o iguales a 1 mm hallazgos
Microsatelitosis
Regresin
Infiltrado linfocitario
Invasin linfovascular
Invasin perineural
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Subtipo histolgico
ESTADIFICACIN
Evaluacin clnica completa con nfasis en la piel y en el rea ganglionar locorregional
Evaluar factores de riesgo:
Antecedentes familiares y personales de melanoma
Fototipo I y II/Fenotipo claro
Nevus atpicos
Historia de exposicin solar
Clasificar el estadio clnico
Solicitar estudios de extensin de acuerdo con el estadio clnico
291
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
292
ESTADO CLNICO 0 - (Melanoma in situ)
No Decisin quirrgica Si
EVALUACIN
Tumor menor o igual a 1mm, con o sin factores de mal pronstico (ulceracin, actividad mittica elevada /mm2) o tumor entre 1,01 y 2mm, sin factores de mal pronstico
Exmenes de rutina: Radiografa de trax (R. de Trax)
Segn criterio clnico: deshidrogenasa lctica (LDH), ecografa abdominal total, tomografa computarizada (TC), resonancia magntica (RM)
Otros paraclnicos, de acuerdo con las comorbilidades propias de cada paciente
Considerar biopsia de ganglio centinela con el paciente, en estadio IB
Decisin quirrgica
Resultados
EVALUACIN
Tumores entre 1,01 y 2mm con factores de mal pronstico o tumores > 2mm, independientemente de los factores de riesgo
Exmenes de rutina: R. de trax
Segn criterio clnico: LDH, ecografa abdominal total, TC, RM
Otros paraclnicos, de acuerdo con las comorbilidades propias de cada paciente
Considerar biopsia de ganglio centinela con el paciente
TRATAMIENTO PRIMARIO
Extirpacin local amplia (categora 1), ms ganglio centinela (considerar con el paciente)
Melanoma Cutneo
Resultados de patologa
Clasifique
por Estados
Ver seguimiento
293
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
294
ESTADO CLNICO III
(7-12)
Extirpacin local amplia del tumor primario (categora 1) Extirpacin local amplia del tumor primario (categora 2B)
COMPLEMENTARIOS y diseccin completa de ganglios linfticos de la cadena En caso de ganglio centinela positivo o BACAF positivo, realizar diseccin completa
comprometida de ganglios linfticos (categora 2B)
Para metstasis en trnsito: Infusin /perfusin hipertrmica (categora 2B)
Otras:
Observacin; o ensayo clnico en centro de referencia; Ensayo clnico en centro de referencia
o interfern alfa (categora 2B) en decisin por junta
Diseccin ganglionar linftica Observacin; o ensayo clnico o inyeccin intralesional (BCG, Interfern Intralesional) (categora 2B)
multidisciplinaria, de manera conjunta con el paciente
de la cadena comprometida. en centro de referencia; o Considerar radioterapia para compromiso regional de 4 o o terapia de ablacin local (categora 2B)
interfern alfa (categora 2B); ms ganglios comprometidos o extensin extracapsular o radioterapia (categora 2B)
decisin en junta multidisci- (categora 2B) o terapia sistmica
plinaria, de manera conjunta o terapia tpica (Imiquimod) (categora 2B)
con el paciente
o criociruga.
Ver seguimiento.
Pacientes con metstasis a distancia
ESTADO CLNICO IV
(7, 8, 10, 11)
EVALUACIN
Confirmacin histopatolgica (BACAF si es posible o biopsia de la metstasis), LDH, R. de trax o TC de trax contrastado, TC abdomino-plvico contrastado
PET/CT, RM cerebral (categora 2B) o TC cerebral contrastado
Resecabilidad
Melanoma Cutneo
Decidir opcin Decidir terapia
teraputica segn sitio de la metstasis
Reseccin quirrgica Observacin; o terapia sistmica; o ensayo clnico en centro Con metstasis Sin metstasis
de referencia; luego repetir imgenes diagnsticas. cerebrales cerebrales
Repetir imgenes
segn evolucin.
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Negativo para otras Positivo para otras Dependiendo del estadio clnico considerar: Dependiendo del estadio clnico considerar:
metstasis metstasis. Observacin Observacin
o ensayo clnico en centro de referencia o ensayo clnico en centro de referencia (categora 2B)
o reseccin paliativa o dacarbazina (categora 2B)
o radioterapia externa
o temozolamida (categora 2B) o temozolamida (categora 2B)
Reseccin quirrgica o terapia sistmica o biolgica (alta dosis de interleukina-2) (categora 2B)
o quimioterapia
o bioquimioterapia de combinacin (categora 2B)
Ver seguimiento.
295
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
296
SEGUIMIENTO (8, 9, 12 - 14)
Control del melanoma primario por especialista Control del melanoma primario por especialista entrenado Control del melanoma primario por especialista entrenado
entrenado Historia y examen fsico con nfasis sobre ganglios y piel cada 3-12 Historia y examen fsico con nfasis sobre ganglios y piel cada 3-6
Al menos un examen de piel anual de por vida meses por 5 aos; luego anualmente o cuando est clnicamente meses por 2 aos; cada 3-12 meses hasta completar 5 aos; luego al
que incluya lupa y dermatoscopio indicado menos una vez anual de por vida
Segn criterio clnico, realizar fotografa Al menos un examen de piel anual de por vida que incluya lupa y Al menos un examen de piel anual de por vida que incluya lupa y
corporal total o fotografa dermatoscpica total dermatoscopio dermatoscopio
computarizada Segn criterio clnico, realizar fotografa corporal total o fotografa Segn criterio clnico, realizar fotografa corporal total o fotografa
Educacin del paciente y pareja en autoexamen dermatoscpica total computarizada (o ambas) dermatoscpica total computarizada
de piel al menos una vez mensual Educacin del paciente y pareja en autoexamen de piel al menos Educacin del paciente y pareja en autoexamen de piel al menos una
1vez mensual vez mensual
Los paraclnicos bioqumicos y las imgenes diagnsticas sern Los paraclnicos bioqumicos y las imgenes diagnsticas sern
solicitadas a criterio clnico solicitadas segn criterio clnico
En caso de recurrencia se requiere evaluacin diagnstica completa
Enfermedad estable Enfermedad persistente o verdadera Metstasis en trnsito. Recada ganglionar Recada a distancia
recurrencia en cicatriz local
Seguir en control oncolgico. Biopsia representativa para confirmacin Biopsia representativa o BACAF BACAF o biopsia, LDH, radiografa o TC de trax
Evaluar estudios de extensin Evaluar signos y sntomas especficos (categora 2B), contrastado, TC abdomino-plvico contrastado,
segn criterio clnico considerar paraclnicos e imgenes PET/CT cuando est clnicamente indicado, RM
para estadificar cerebral o TC Cerebral contrastado (Categora 2B)
Clasifique
estadio Verificar antecedentes de
reseccin previa
Ampliacin quirrgica Ver Manejo estadio III Con reseccin previa Sin reseccin previa
Considerar con el paciente mapeo de ganglio
centinela / biopsia.
Melanoma Cutneo
Verificar
resecabilidad actual
297
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
298
REHABILITACIN
Evaluacin por Mdico Fisiatra: Evaluacin por fisioterapia: Evaluacin terapeuta ocupacional:
Farmacolgica: Opioides dediles, analgsicos, antiemtico, laxantes Intervencin: Terapia descongestiva compleja de la extremidad (categora 1D), Maximizar la independencia, mantener la funcionalidad en su desempeo
Antibitico: Celulitis categora 3 contraindicados: diurticos y benzopironas Vendaje multicapa (categora 1D), bomba de presin neumtica intermitente, ocupacional
(categora 1D) ejercicios aerbicos (categoria1A), combinacin de tcnicas (categora Manejo de tiempo libre en hospitalizacin prolongada (categora 4D).
No farmacolgica: Formulacin de prenda de compresin (medias), plantillas, 3D); recurso humano entrenado y calificado. Entrenamiento en marcha o
prtesis, ortesis, aditamentos externos (categora 4D), apoyo psicosocial y ayudas externas. Si hay alteracin de los movimientos de la extremidad:
psiquiatra realizar mantenimiento y mejora de arcos de movimiento de la extremidad,
Contraindicados: Infiltraciones, acupuntura, y electromiografa de aguja: en desensibilizacin del mun, educacin en vendaje (categora 4D)
extremidad con linfedema
Seguimiento por equipo multidisciplinario de rehabilitacin. Observacin e intervencin activa, con controles cada 2 meses, de forma general y seguimiento especfico, de acuerdo con la evolucin de cada paciente
No recupera
Evaluacin e intervencin por Equipo multidisciplinario funcional. Evale y maneje: problemas o sntomas fsicos, Mdicos, otros profesionales de la salud, paciente, cuidador,
emocionales, sociales, y espirituales ncleo familiar
Atencin integral, interdisciplinar, tica y humana, para Intervencin dnde: en centro especializado; la podrn realizar los profesionales especializados, segn la Sus objetivos son: mejorar la calidad de vida; integrar al
pacientes con enfermedades crnicas y degenerativas en disponibilidad tratamiento al enfermo y su familia; mantener el estado
cualquier fase de su enfermedad. Considera las dimensiones funcional y facilitar el manejo ambulatorio; facilitar el proceso
que son constitutivas de la persona humana: fsica, sicolgica, de adaptacin a la enfermedad; permitir la aceptacin y
socio-familiar, espiritual-existencial comprensin de tratamientos no curativos; lograr consenso
Los cuidados paliativos constituyen un mtodo de atencin Intervencin cundo: desde el diagnstico de la enfermedad, en tratamiento oncolgico con objetivo curativo, en con el enfermo y su familia en lo referente al tratamiento por
que mejora la calidad de vida de pacientes y familias al tratamiento oncolgico con objetivo paliativo, en enfermedad avanzada-progresiva, y en la muerte seguir
afrontar los problemas asociados a enfermedades incurables
mediante la prevencin y alivio del sufrimiento por medio
Melanoma Cutneo
de la identificacin temprana e impecable evaluacin y
tratamiento del dolor y otros problemas, fsicos, psicolgicos Tipos de atencin:
y espirituales Ambulatorio o consulta externa (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospital da (mdico especialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospitalizacin alta complejidad (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospitalizacin de baja complejidad, Unidad de Crnicos, hspice (internista, mdico familiar, mdico general)
Programa de atencin, asistencial u hospitalizacin domiciliaria, hspice (internista, mdico familiar, mdico general)
En general, la atencin tendr soporte en todo el equipo multidisciplinario de Dolor y Cuidados Paliativos
Dimensin Biolgica: Evaluacin y control de sntomas Dimensin emocional: Informacin, comunicacin, apoyo Dimensin socio familiar: Paciente - cuidador - ncleo Dimensin espiritual: Sentido de vida y trascendencia,
fsicos: dolor, astenia, anorexia-caquexia, nusea y vmito, emocional, impacto de la enfermedad, trastorno de familiar. Identificacin de factores de riesgo, vulnerabilidad historia y biografa de vida, valores y creencias, valoracin
disnea, tos, estreimiento, diarrea, insomnio, xerostoma, adaptacin, ansiedad , depresin, apoyo en el duelo a social, claudicacin familiar, movilizacin redes de apoyo, individualizada, apoyo espiritual y religioso acorde a las
sndromes neurolgicos, delirium, signos y sntomas de familia, otros. Grupo multidisciplinario - Salud Mental cuidado a cuidadores. Grupos trabajo social - Enfermera creencias del paciente. Reconocimiento y respeto a la
cavidad oral y piel. Grupo Dolor y Cuidados Paliativos - Voluntariado dignidad, a la autonoma e integralidad de la vida humana.
Grupo multidisciplinario
299
REINICIAR CICLO DE ATENCIN
300 a 304 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER
ANEXOS
In situ 0,5 cm
1. Para melanomas in situ grandes, lntigos
malignos, lntigos malignos melanoma, 1,0 mm 1,0 cm (categora 1)
melanomas acrales lentiginosos in situ
1,01 - 2 mm 1 - 2 cm (categora 1)
pueden necesitarse mrgenes mayo-
res de 0,5 cm (se sugieren mrgenes de 2,01 - 4 mm 2,0 cm (categora 1)
1cm); es preferible considerar tcnicas
> 4 mm 2,0 cm
de control microscpico de mrgenes y
DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES: Dr. Xavier Rueda Cadena y Dr. lvaro Enrique Acosta Ma-
diedo de Hart, han recibido patrocinio de laboratorios Schering para asistir a congresos de cncer, y estn
interesados en publicar sobre Melanoma.
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ton; 2009. trategiaCuidadosPaliativos.pdf.
CNCER DE PRSTATA
CNCER DE CNCER DE MELANOMA CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE METODOLOGA
ESTMAGO PRSTATA CUTNEO TIROIDES MULTIFORME PULMN DE CLULA OVARIO CUELLO DEL TERO MAMA
NO PEQUEA
CNCER DE PRSTATA
Diciembre de 2009- Diciembre de 2011. Cdigo PMC-08
GLOSARIO DE SIGLAS:
PARTICIPANTES
CONCERTACIN INSTITUCIONAL
-GRUPO FOCAL
OTRAS PARTICIPACIONES
RADIOTERAPIA
ONCOLOGA CLNICA
Dr. Carlos Hernn Rodrguez Martnez Fisiatra, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo,
intervencionista del dolor
Dra. Mara Helena Restrepo Restrepo Oncloga clnica, Esp. en Dolor y Cuidado
Paliativo
Dra. Claudia Agmez Insignares Mdico familiar, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo
Dr. Juan Carlos Mafla Anestesilogo, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo
Dr. Fabin Arenas Leal Mdico, Esp. en medicina fsica y rehabilitacin.
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico Nuclear, Gestin de la Calidad, lder
metodolgica, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE
AGRADECIMIENTOS
Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Mdico magster en Salud Pblica, Grupo de
Gestin de la Calidad, Revisin de conceptos del
Enfoque de Calidad, Instituto Nacional de Cance-
rologa ESE
Dra. Marion Pieros Petersen Mdico magster en Salud Pblica, Grupo del
rea de Salud Pblica, Revisin Epidemiologa,
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dr. Alexander Carreo Dueas Investigacion Clnica, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE, Grupo de Mercadeo, Instituto
Nacional de Cancerologa ESE
Grupo de Eventos Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Oficina Asesora de Gestin de la Calidad Instituto Nacional de Cancerologa ESE
DIAGNSTICO CLNICO
Hombre con antgeno prosttico especfico (PSA) >4,0 ng /ml, o tacto rectal
anormal, o ambos anormales
Resultados de patologa
Adenocarcinoma No adenocarcinoma
Cncer de prstata
La estadificacin local se basa en el tacto rectal, el grado del tumor y el Otros resultados
nivel de PSA (recomendacin C) (1)
La gamagrafa sea no est indicada en forma absoluta en pacientes
sin sntomas esquelticos si el PSA < 20ng/ml, y son bien o
moderadamente diferenciados (recomendacin B) (1) Neoplasia intraepitelial Negativa
Proliferacin acinar atpica
prosttica de alto grado
(ASAP)
(PIN)
CLASIFICACIN
Si persiste PSA <4,0 ng/ml o el tacto
Repetir biopsia rectal es anormal, o ambos anormales
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
323
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
324
INTERVENCIN
DE ACUERDO CON EL RIESGO
CLASIFICAR EL RIESGO
Manejo expectante Prostatectoma radical RTE 3-D o IMRT Prostatectoma RTE 3-D o IMRT Tratamiento paliativo
Prostatectoma radical Braquiterapia de baja
Radioterapia-RTE 3-D y linfadenectoma Con hormonoterapia radical+ con hormonoterapia
Recomendacin B (2) (II) (2) tasa (III) (categora
o IMRT (III) (2) plvica bilateral (III) neoadyuvante (3 linfadenectoma Neo, concurrente,
Recomendacin D (2) 2a) (3) adyuvante (I) (2)
(2) (II) (2) meses) y concurrente plvica bilateral
(III) (2) (II) (2)
Hormonoterapia
(III) (2)
DECISIN TERAPUTICA
PRECISIONES:
Radioterapia Prostatectoma radical+ Radioterapia Externa: Neoadyuvancia por 3 meses y adyuvancia por 2-3 aos como mnimo
linfadenectoma iliaca bilateral Prostatectoma radical: No se recomienda la adyuvancia hormonal
En tumores localmente avanzados se requiere siempre linfadenectoma
p T3 N0 M0
Cncer de prstata
Evaluar en controles clnicos
con resultados de PSA
325
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
326
DIAGNSTICO- ESTADIFICACIN
Clasificar compromiso
TRATAMIENTO
Prostatectoma radical + linfadenectoma plvica bilateral (posible tratamiento adicional
hormonal) Tumor correspondiente a cualquier Tx N1 M0 Tumor correspondiente a cualquier Tx Nx M1
Radioterapia externa (RTE) 3-D o radioterapia de intensidad modulada (IMRT) + hormonoterapia
neoadyuvante, concurrente + hormonoterapia adyuvante
SEGUIMIENTO
Evaluacin clnica con observacin, con PSA cada 3-4 meses, por 2 aos
Todas las indicaciones dadas estn basadas en recomendaciones de las referencias.
Siempre se indic el ms alto nivel de evidencia y grado de recomendacin a la luz de TRATAMIENTO DE LA RECADA
la documentacin ms actualizada, dado que los niveles de evidencia y grados de reco-
mendacin no siempre son homologables. PRECISIN: La documentacin de la recada local con biopsia de prstata casi nunca
DETECTADA LA RECADA se requiere antes de iniciar un tratamiento adicional (recomendacin B)1
DECISIN TERAPUTICA
(MOMENTO DE LA RECADA)
DIAGNSTICO DIAGNOSTICO
Dos elevaciones consecutivas de PSA sobre 0,2 ng / ml (recomendacin B) (1) Elevacin de 2 ng/ml por encima del nadir (recomendacin B) 1
Cncer de prstata
ANTES DE 2 AOS DESPUS DE 2 AOS Duplicacin de PSA en menos de 10 meses Duplicacin de PSA en ms de 10 meses
Duplicacin de PSA en menos de 10 meses Duplicacin de PSA en ms de 10 meses PSA >10 ng/ml PSA <10 ng/ml biopsia prosttica positiva
GLEASON >7 GLEASON <7
>pT2c <pT2c
PSA inicial >20 ng/ml PSA inicial <20 ng/ml
PSA <1,5 ng /ml
Mrgenes positivos
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
SEGUIMIENTO
Evaluacin clnica peridica con PSA (recomendacin D) (2) cada 3-4 meses durante los 2 primeros aos; posteriormente, cada 6 meses el tercer
ao, y despus, en forma anual (recomendacin B) (1). Se debe realizar hasta al menos 15 aos (recomendacin D) (2)
Ver: Oncologa clnica (para evaluacin, opciones teraputicas y seguimiento), Radioterapia (para
evaluacin, opciones teraputicas y seguimiento), Rehabilitacin y Cuidado paliativo
327
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
328
TRATAMIENTO DE LA RECADA
EN HORMONOTERAPIA
PRECISIONES:
Tratamiento de primera lnea: Se recomienda castracin o bicalutamida 150mg/da (recomendacin A) (2)
La documentacin radiolgica (TC, RM o gamagrafa sea) en recada bioqumica para la deteccin de metstasis puede ser omitida
HORMONOTERAPIA con PSA < 30 ng/ml (recomendacin C) (1), a menos que haya sintomatologa sea (recomendacin B) (1)
Aadir antiandrgeno a la castracin en terapia inicial mejora levemente la supervivencia total, pero aumenta los efectos adversos y
los costos, y disminuye la calidad de vida (evidencia 1a) (1)
Enfermedad metastsica o recada de PSA y posible enfermedad sistmica o ganglios positivos La disminucin del PSA en >50% tiene mejor resultado que en <50% (evidencia 1 a) (1)
Elevacin de PSA
Terapia antiandrognica
Elevacin de PSA
Precauciones en el Fisiatra: Terapia ocupacional: Fisioterapia. Fisioterapia Terapia ocupacional. Metstasis seas: Compresin
manejo del linfedema: Cuidados al realizar Evaluacin por fisiatra medular: Urgencia
Farmacolgico para Maximizar la Terapia descongestiva T. E. N. S. para manejo
actividades bsicas Imgenes diagnosticas: Oncolgica-manejo
Dehiscencia de dolor, emesis, infeccin independencia. compleja de la adyuvante del dolor,
cotidianas. Mejorar Radiografa, resonancia multidisciplinario:
suturas, alteracin (categora 3) (5). Mantener la extremidad (categora posicionamiento del
independencia y magntica, escanografa Neurociruga,
hemodinmica y No usar diurticos ni funcionalidad en 4d) (4,5) miembro inferior,
funcionalidad en y gamagrafa sea radioterapia, fisiatra,
de piel, anemia, benzopironas (categora su desempeo Vendaje multicapa desensibilizacin,
el desempeo radiologa, urologa,
Cncer de prstata
trombocitopenia, 1d) (4,5) ocupacional (categora 1d) (4,5) ejercicios. Diagnostico diferencial:
ocupacional (categora psiquiatra y salud
metstasis Manejo del tiempo Precaucin: Alteracin Osteoartrosis, artritis y
Formulacin de prenda Bomba de presin 4d) (7). mental
ganglionares. libre en hospitalizacin de la sensibilidad. osteoporosis
de compresin, ortesis neumtica intermitente. Imgenes diagnsticas:
Contraindicaciones: (categora 4d) (13) prolongada (categora Ejercicios aerbicos Contraindicaciones: Resonancia magntica.
trombosis venosa 4d) (7) (categoria1a) (4). Dolor no controlado,
Apoyo psicosocial y Casos agudos:
profunda no tratada, Combinacin de ejercicios con brazo de
psiquiatra Tratamiento a menos de
linfangitis aguda, tcnicas, personal palanca largo, medios
celulitis Evaluacin nutricionista 72 horas de iniciados
calificado (categora fsicos, trombosis
(categora 3d) los sntomas.
3d) (4,5) venosa profunda no
Contraindicados: tratada (categora 4) (7) Iniciar manejo hormonal
Infiltraciones, inmediato para
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
329
Ver: Cuidado paliativo
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
330 a 336
CUIDADO PALIATIVO
Evaluacin e intervencin por Equipo multidisciplinario funcional. Evale y maneje: problemas o sntomas fsicos, Mdicos, otros profesionales de la salud, paciente, cuidador,
emocionales, sociales, y espirituales ncleo familiar
Dimensin Biolgica: Evaluacin y control de sntomas Dimensin socio familiar: Paciente - cuidador - ncleo
fsicos: dolor, astenia, anorexia-caquexia, nusea y vmito, Dimensin emocional: Informacin, comunicacin, apoyo Dimensin espiritual: Sentido de vida y trascendencia,
familiar. Identificacin de factores de riesgo, vulnerabilidad
disnea, tos, estreimiento, diarrea, insomnio, xerostoma, emocional, impacto de la enfermedad, trastorno de historia y biografa de vida, valores y creencias, valoracin
social, claudicacin familiar, movilizacin redes de apoyo,
sndromes neurolgicos, delirium, signos y sntomas de adaptacin, ansiedad , depresin, apoyo en el duelo a individualizada, apoyo espiritual y religioso acorde a las
cuidado a cuidadores. Grupos trabajo social - Enfermera
cavidad oral y piel. Grupo Dolor y Cuidados Paliativos familia, otros. Grupo multidisciplinario - Salud Mental creencias del paciente. Reconocimiento y respeto a la
- Voluntariado
dignidad, a la autonoma e integralidad de la vida humana.
Grupo multidisciplinario
ANEXOS
HORMONOTERAPIA COMPLEMENTARIA A
INTERVENCIN-RADIOTERAPIA
TRATAMIENTO CURATIVO
Radioterapia externa
En pacientes de bajo y riesgo intermedio
Tcnicas que deben ser empleadas: 3D
que van a ser llevados a prostatectoma ra-
conformada o radioterapia de intensi-
dical est contraindicada la hormonoterapia
dad modulada (IMRT). Es recomendable
neoadyuvante (recomendacin B) (2), as
el uso de radioterapia guiada por im-
como la adyuvante (recomendacin A) (2).
genes (IGRT).
Si es de bajo riesgo y se piensa en realizar RTE En los pacientes con cncer de alto ries-
no requiere hormonoterapia neoadyuvante go se considerara irradiacin de campos
(recomendacin A) (2), ni adyuvante (reco- plvicos, y siempre debe acompaarse
mendacin B) (2). de hormonoterapia neoadyuvante, con-
comitante y adyuvante (categora 1).
En los casos de tumores de alto riesgo o lo-
calmente avanzados debe administrarse hor- Considerar radioterapia en ganglios pl-
monoterapia neoadyuvante (recomendacin vicos, en pacientes con cncer de riesgo
A) (2), que debe ser de al menos 3 meses (re- intermedio.
comendacin C) (2). Braquiterapia
BIBLIOGRAFA
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CNCER DE ESTMAGO
CON CNCER
Repblica de Colombia
CNCER DE CNCER DE MELANOMA CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE METODOLOGA
ESTMAGO PRSTATA CUTNEO TIROIDES MULTIFORME PULMN DE CLULA OVARIO CUELLO DEL TERO MAMA
NO PEQUEA
CNCER DE ESTMAGO
Diciembre de 2009-Diciembre de 2011- Cdigo PMC-09
GLOSARIO DE SIGLAS:
PARTICIPANTES
OTRAS PARTICIPACIONES
RADIOTERAPIA
Dr. Carlos Hernn Rodrguez Martnez Fisiatra, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo,
intervencionista del dolor
Dra. Mara Helena Restrepo Restrepo Oncloga clnica, Esp. en Dolor y Cuidado
Paliativo
Dra. Claudia Agmez Insignares Mdico familiar, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo
Dr. Juan Carlos Mafla Anestesilogo, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo
Dr. Fabin Arenas Leal Mdico, Esp. en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico nuclear, Calidad, lder metodolgico,
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
AGRADECIMIENTOS
Tumor maligno del cardias C160 Los trminos tubular, papilar y mucinoso se
Tumor maligno del fundus gstrico C161 asignan a los diversos tipos de adenocarcino-
mas intestinales. Por otra parte, los cnceres
Tumor maligno del cuerpo gstrico C162
adenoescamosos se presentan rara vez.
Tumor maligno del antro pilrico C163
Tumor maligno del ploro C164 Los adenocarcinomas difusos son indiferen-
Tumor maligno de la curvatura C165 ciados o pobremente diferenciados, y care-
menor del estmago, sin otra es- cen de formacin glandular. Clnicamente,
pecificacin los adenocarcinomas difusos pueden dar
Tumor maligno de la curvatura C166 lugar a la infiltracin de la pared gstrica (es
mayor del estomago, sin otra es- decir, linitis plstica).
pecificacin
Lesion de sitios contiguos al est- C168 Algunos tumores pueden tener caractersti-
mago cas mezcladas de tipos intestinales y difusos.
Tumor maligno del estmago, C169
parte no especificada EPIDEMIOLOGA: Existe una tendencia
Carcinoma in situ del estmago D002 mundial hacia la disminucin de nuevos
casos de cncer de estomago; las tasas de
DEFINICIN: El adenocarcinoma gstrico es incidencia son ms elevadas en pases asi-
una neoplasia maligna que se origina, en la ticos, y son bajas en Europa. As mismo, en
mayora de los casos, a partir de las clulas Estados Unidos las tasas de incidencia han
glandulares del tejido gstrico. Su ubicacin venido disminuyendo desde 1950; para 2009
anatmica vara: se lo puede encontrar des- se han estimado 21.130 nuevos casos y 10.620
de la unin cardioesofgica hasta el ploro. defunciones por esta causa. Segun Globocan
Su alta incidencia y prevalencia la convierten 2008 (1), este tumor ocupa el cuarto lugar en-
en una de las principales causas de muerte tre todos los cnceres en hombres, y el quin-
por cncer en nuestro pas. to en mujeres, con una incidencia global de
14,1 por 100.000 habitantes y una mortlidad
CLASIFICACIN: Hay dos tipos principales de 10,3 por 100.000.
de adenocarcinoma gstrico:
Algunos factores de riesgo han sido aso-
Intestinal ciados a la aparicin de la enfermedad; por
Difuso ejemplo, el tabaquismo, antecedentes fami-
liares, bajo nivel socioeconmico, exposicin
Los adenocarcinomas intestinales son bien a Helicobacter pylori, factores dietarios, facto-
diferenciados, y las clulas tienden a organi- res ambientales como la exposicin a asbes-
zarse en estructuras tubulares o glandulares. tos, y consumo de carne roja (2).
Esta neoplasia maligna es una de las princi- lo cual fue la cuarta causa; mientras tanto,
pales causas de muerte por cncer en nues- para 2005 las neoplasias agrupadas mostra-
tro pas, con bajas tasas de supervivencia a ron que el tumor maligno del estmago re-
5 aos, por la falta de diagnsticos tempra- gistr 4.540 defunciones, en una relacin de
nos, lo cual es diferente de lo que sucede en 1,5 hombres a 1 es, segn fuentes del DANE
Japn. En relacin con la incidencia, sta ha (3). Los registros del Instituto Nacional de
disminuido durante los ltimos aos, y ello Cancerologa (INC-ESE) (4) para 2008 regis-
podra deberse a mltiples cambios; entre traron 140 defunciones por cncer de est-
otros, a mejores niveles de vida, erradica- mago. En cuanto a la distribucin de nuevos
cin de Helicobacter pylori, mejores hbitos casos de cncer, para 2007 se confirmaron en
alimenticios y mayor acceso a los servicios el INC-ESE 380 nuevos casos, por lo cual esta
de salud. Durante 2006 la mortalidad por dolencia ocup la quinta causa. Actualmente
neoplasias malignas de rganos digestivos y el tratamiento incluye ciruga, quimioterapia
peritoneales fue de 10.375 defunciones, por y radioterapia.
CLASIFICACIN HISTOLGICA-PATOLGICA:
La clasificacin TNM, del Comit Estadounidense Conjunto Sobre el Cncer (AJCC) (5).
Agrupacin por Estados del American Joint Comitte of Cancer (AJCC) (5),
sexta edicin:
PREVENCIN PRIMARIA (6-17) que se indique otro nivel o recomendacin especfico.
Cncer de estmago
Factores de riesgo
Ausentes Presentes
Resultados ENDOSCOPIA
ENDOSCOPIA Cncer
endoscpicos Hallazgos positivos
Hallazgos negativos
SEGUIMIENTO Displasia
Seguimiento poblacional
367
Ver seguimiento clnico, paraclnico, imaginolgico Ver manejo de displasia
NOTA: Todas las indicaciones son categora 2a, a menos
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
368
que se indique otro nivel o recomendacin especfico.
DIAGNSTICO POR ENDOSCOPIA (6-17)
Grado de la
Displasia de bajo grado Displasia de alto grado
Visibilidad Factores
de la lesin pronstico
Resultados de
EVDA
DIAGNSTICO POR ENDOSCOPIA (6-17) que se indique otro nivel o recomendacin especfico.
Cncer
Cncer de estmago
Diagnstico confirmado de cncer de estmago
ESTADIFICACIN
fosfatasa alcalina, bilirrubinas diferenciales, tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina (TPT), albmina, glicemia
Evaluacin de comorbilidades
Radiografa simple del trax
Ultrasonografa endoscpica (USE) (recomendacin B (1+))
Tomografa Computarizada de abdomen contrastado (recomendacin B 2++)
Resonancia magntica (recomendacin C (2++))
Laparoscopia (recomendacin B (2++)),
PET/CT-No hay evidencia para su indicacin en esta etapa
369
NOTA: Todas las indicaciones son categora 2a, a menos
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
370
ESTADIFICACIN que se indique otro nivel o recomendacin especfico.
ESTADIFICACIN: ESTADOS I, II
Factores de mal pronstico Reseccin completa, Reseccin incompleta, No adyuvancia Adyuvancia; esquema de Mc Donald
por patologa. Presencia de factores de pronstico factores de pronstico
uno o ms de estos: Clulas
en anillo de sello, infiltracin
Ver: Seguimiento
vascular o perineural, mala Ver: Ciruga
diferenciacin celular Ver: Seguimiento Ver: Seguimiento
ESTADIFICACIN (7-19) que se indique otro nivel o recomendacin especfico.
Metstasis (+) Evaluar metstasis Metstasis (-) Ver manejo por Estados
Cncer de estmago
Estado nutricional: albmina <3 y Adecuado Estado nutricional, sin
prdida de peso >10% comorbilidad Neoadyuvancia en estudios clnicos, o decisin del
grupo multidisciplinario; principalmente, en tumores
proximales o de la unin esofagogstrica (nivel de
Laparoscopia (categora 2B) Ciruga: Gastrectoma total o subtotal, con evidencia I, recomendacin A). Tumores T3-4 o N+
reseccin ganglionar (recomendacin 1a) M0, resecables. Esquema de tratamiento MAGIC
Hallazgos- resultados
Resultado de patologa definitivo
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Seguimiento por grupos multidisciplinarios de manejo. Ver: Tratamientos complementarios, Rehabilitacin y cuidado paliativo
371
NOTA: Todas las indicaciones son categora 2a, a menos
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
372
ESTADIFICACIN (7-19) que se indique otro nivel o recomendacin especfico.
Resecabilidad
Decisin
Decisin
SEGUIMIENTO (7-21) que se indique otro nivel o recomendacin especfico.
Evaluacin de seguimiento
Cncer de estmago
endoscopia de vas digestivas altas (categora 4d) (18) En reseccin mucosa: Endoscopia de vas digestivas altas
cada 3 meses el primer ao; luego, cada 6 meses, por 5
EVDA cada ao, hasta los 5 aos; luego, de acuerdo con los sntomas, si la sobrevida aos (categora 4d)
lo permite
Resultado de seguimiento
Evaluacin en junta multidisciplinaria
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Ver: Seguimiento
373
NOTA: Todas las indicaciones son categora 2a, a menos
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
374
COMPLICACIONES (20, 21) que se indique otro nivel o recomendacin especfico.
Pre-operatorias Post-operatorias
Manejo de Dehiscencia de
Malnutricin Sangrado Perforacin Sangrado
comorbilidades anastomosis
Endoscopia de Ciruga
vas digestivas
altas (EVDA)-
colocacin de
stent
Manejo por equipo multidisciplinario, de acuerdo con las condiciones del paciente
REHABILITACIN ESPECFICA (20, 21) que se indique otro nivel o recomendacin especfico.
Paraclinicos: Evaluacin e intervencin temprana por equipo Identificacin y manejo factores contribuyentes:
Qumica sangunea-imgenes diagnsticas multidisciplinario y de rehabilitacin: medicina Dolor
Farmacolgico: fsica y rehabilitacin, terapeuta fsica y terapeuta Anemia
Manejo de anemia ocupacional (categora 2a) Estrs emocional
Para el sueo Alteracin del sueo
Nuseas y estreimiento (categora 2a) Desnutricin
Desequilibrio hidroelectrolitico
Inactividad fsica
No farmacolgica Infeccin
Alteraciones hemodinmicas
Enfermedades neuromusculares
Cncer de estmago
Disfuncin endocrina
Efectos adversos medicamentosos
Educacin: Paciente, cuidadores, equipo de Sedacin
tratamiento (categora 2a)
Precauciones:
Inmunosupresin, anemia, trombocitopenia, fiebre
(categora 4)
375
NOTA: Todas las indicaciones son categora 2a, a menos
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social
376 a 380
CUIDADO PALIATIVO
que se indique otro nivel o recomendacin especfico.
Evaluacin e intervencin por Equipo multidisciplinario funcional. Evale y maneje: problemas o sntomas fsicos, Mdicos, otros profesionales de la salud, paciente, cuidador,
emocionales, sociales, y espirituales ncleo familiar
Dimensin Biolgica: Evaluacin y control de sntomas Dimensin emocional: Informacin, comunicacin, apoyo Dimensin socio familiar: Paciente - cuidador - ncleo Dimensin espiritual: Sentido de vida y trascendencia,
fsicos: dolor, astenia, anorexia-caquexia, nusea y vmito, emocional, impacto de la enfermedad, trastorno de familiar. Identificacin de factores de riesgo, vulnerabilidad historia y biografa de vida, valores y creencias, valoracin
disnea, tos, estreimiento, diarrea, insomnio, xerostoma, adaptacin, ansiedad , depresin, apoyo en el duelo a social, claudicacin familiar, movilizacin redes de apoyo, individualizada, apoyo espiritual y religioso acorde a las
sndromes neurolgicos, delirium, signos y sntomas de familia, otros. Grupo multidisciplinario - Salud Mental cuidado a cuidadores. Grupos trabajo social - Enfermera creencias del paciente. Reconocimiento y respeto a la
cavidad oral y piel. Grupo Dolor y Cuidados Paliativos - Voluntariado dignidad, a la autonoma e integralidad de la vida humana.
Grupo multidisciplinario
ANEXOS
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