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Repblica de Colombia

PROTOCOLOS DE MANEJO
DEL PACIENTE
CON CNCER

Ministerio de la Proteccin Social


Instituto Nacional de Cancerologa
METODOLOGA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE MELANOMA CNCER DE CNCER DE
MAMA CUELLO DEL TERO OVARIO PULMN DE CLULA MULTIFORME TIROIDES CUTNEO PRSTATA ESTMAGO
NO PEQUEA
PROTOCOLOS DE MANEJO
DEL PACIENTE
CON CNCER
Repblica de Colombia
METODOLOGA
CNCER DE
MAMA
CUELLO DEL TERO
CNCER DE
CNCER DE
OVARIO
PULMN DE CLULA
NO PEQUEA
CNCER DE
GLIOBLASTOMA
MULTIFORME
CNCER DE
TIROIDES
MELANOMA
CUTNEO

Instituto Nacional de Cancerologa


CNCER DE
PRSTATA

ISBN 978-958-98496-9-9
Prohibida la reproduccin parcial o total bajo cualquier forma.
Esta obra es propiedad registrada del Instituto Nacional de Cancerologa.

Impreso por Legis S.A.


CNCER DE
ESTMAGO

Bogot - Colombia
PRLOGO
El cncer es un problema universal. Sin contar el cncer de piel (no melanoma), cuatro de cada
diez personas en pases desarrollados, y entre una y dos de cada diez personas en naciones en
va de desarrollo, tendr este diagnstico antes de llegar a los 75 aos, tanto as, que cada da
mueren aproximadamente 20.700 personas por esta enfermedad. Las tendencias del mundo
occidental y ahora en los pases con entorno socioeconmico ms desfavorable, en donde las
condiciones de vida han generado cambios en los valores sociales y en los hbitos, muestran
un incremento notable de este flagelo.

Los esfuerzos son innumerables desde la perspectiva de la biologa molecular, la investigacin


clnica y la organizacin de los servicios de salud. No obstante, a pesar de los mltiples frentes
de trabajo para combatir esta condicin, las cifras son alarmantes. Colombia no est al margen
de esta tragedia; predicciones basadas en la incidencia de la enfermedad y en las estructuras
poblacionales, indican que para el ao 2030 tendremos alrededor de 125.000 casos nuevos de
cncer por ao y 76.000 muertes (excepto piel), lo que representa el doble de la carga actual.

El cncer de piel es el diagnstico de tumor maligno mas frecuente; sin embargo, debido a
que su baja letalidad (alta prevalencia) dificulta la identificacin de casos nuevos, no tenemos
mayores registros del mismo ni en el pas ni el mundo. Entre las restantes neoplasias malignas,
Colombia ha observado un incremento importante en el cncer de prstata al punto que hoy
es el de mayor incidencia an reuniendo ambos sexos, sin que conozcamos que tanto co-
rresponde a sobrediagnstico. Esta tendencia se presenta para la mayora de tumores y muy
pocos como el cncer de estmago o el cncer de cuello uterino muestran un descenso en la
incidencia. El hecho de tener mltiples enfermedades caracterizadas por el comportamiento
diferencial de acuerdo con el rgano afectado, y por imponer retos distintos como los tienen
los tumores slidos y las neoplasias hematolgicas, los tumores en adultos y la enfermedad en
nios, entre otros, incrementa de forma sensible la complejidad y la magnitud del problema
que nos ocupa.

El Instituto Nacional de Cancerologa ha avanzado de forma significativa en la recopilacin de


informacin que permite describir en detalle la situacin, y simultneamente ha promovido
el desarrollo de acciones desde la perspectiva de la salud pblica para mejorar las acciones
de prevencin y de deteccin temprana. Sin embargo, hoy se sabe que la prevencin solo im-
pacta una tercera parte de la carga de enfermedad, lo que implica que la mayora del cncer,
segn la evidencia actual, debe ser intervenido desde los servicios de salud, en donde el acce-
so a un tratamiento adecuado juega un papel crucial para reducir la mortalidad, lo que puede
ocurrir hasta en una tercera parte del total de casos si se liga a un diagnstico oportuno, o para
favorecer adecuadas condiciones de vida en los sobrevivientes.

Nuestra Institucin ha sido durante ms de 75 aos un centro de alta complejidad en el trata-


miento de la enfermedad y ha incorporado de manera continua los avances tecnolgicos en

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2 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

el tema. Esta condicin lo constituye en punto de referencia no solo en trminos asistenciales


sino tambin en el mbito cientfico alrededor del tratamiento del cncer en Colombia. En
cumplimiento de nuestra misin, hemos publicado pautas de manejo del paciente con cncer
previamente, pero la intensa actividad investigativa y la cada vez mayor complejidad de los
tratamientos ameritan un trabajo de mayor vigor tanto en su rigurosidad cientfica como en
la frecuencia de las revisiones, con el fin de depurar el enorme volumen de literatura mdica
en este campo.

El efecto de tales condiciones es claro: los datos sobre la dinmica de los servicios oncolgicos
en nuestro pas muestran que no existe relacin consistente de los perfiles epidemiolgicos y
las necesidades de los pacientes con los tratamientos suministrados. Tal falta de coherencia se
traduce en una ingente inversin de recursos por parte de nuestro sistema de salud, que no
encuentra respuesta en las tendencias de mortalidad como ya fue anotado.

En medio de tal maremagno se encuentra el equipo clnico en cabeza del mdico especialista
en disciplinas oncolgicas, que debe atender y responder a las necesidades del paciente. Como
en todas las ciencias de la salud, en el terreno de la oncologa es conocido y aceptado que cada
persona constituye un universo en donde se combinan diferentes aspectos de lo biolgico y lo
sicosocial, y que como tal, su abordaje adecuado exige la interaccin de mltiples actores y dis-
ciplinas; pero adems de la multidisciplinariedad, existen un sinnmero de factores que afectan
el juicio teraputico y que tornan todava mas difcil la toma de decisiones.

En este escenario resulta imperativa la bsqueda de mecanismos que sin coartar el ejercicio
mdico y la individualidad de los pacientes, permitan sustentar el actuar profesional en una
base racional y ordenada. Quizs, ante la complejidad del ser humano, de su salud y del fen-
meno del cncer, nunca tendremos una toma de decisiones predeterminada y es posible que
siempre sea necesaria la combinacin de arte y ciencia, de experiencia y evidencia. Sin embar-
go, la no menor complejidad de los sistemas de salud y los servicios oncolgicos necesita de
una mayor estandarizacin en el abordaje teraputico de las enfermedades neoplsicas que
posibilite un uso ms eficiente de los recursos y promueva una mayor equidad para pacientes
y familias.

Por ello, las conductas mdicas deben ser resultado de procesos de concertacin cientfica y
acuerdos entre actores, donde prevalezca la tica mdica. Los protocolos de manejo del pa-
ciente con cncer surgen como alternativa acordada a la luz de la evidencia cientfica, de la ex-
periencia de los especialistas en este tema y de la colaboracin de equipos multidisciplinarios.
Los protocolos no pretenden entonces ser una camisa de fuerza; por el contrario, se espera
constituyan una herramienta que facilite la toma de decisiones poniendo de manifiesto las
opciones indicadas y recreando el ambiente acadmico y cientfico desde el cual surgieron.

El Instituto Nacional de Cancerologa se complace en poner a disposicin del cuerpo mdico y


dems profesionales de la salud comprometidos con la atencin del paciente oncolgico, una
nueva versin de los protocolos institucionales para el tratamiento del cncer. En esta opor-

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Prlogo 3

tunidad se ha hecho un esfuerzo por presentar un documento gil, con un formato que nos
permitir su mejoramiento continuo en la medida en que perfeccionemos las metodologas
de elaboracin, surja nueva evidencia, se realicen nuevos ejercicios de revisin y sntesis, o se
adelanten evaluaciones de nuevas tecnologas.

La connotacin y el impacto de este documento en el desarrollo de la actividad de atencin


mdica ganan preponderancia por su figura reguladora, que a su vez facilita la auditora m-
dica y el seguimiento de buenas prcticas clnicas. Esto, como se expres, no elimina la toma
de decisiones basada en consideraciones adicionales por parte del paciente, su cuidador y su
ncleo familiar; pero si permitir a nuestros servicios y a todos aquellos que decidan adoptar
las recomendaciones, una mayor racionalidad y por ende un mejor uso de los recursos te-
raputicos en cncer. En esa medida esperamos que esta nueva contribucin constituya un
avance significativo en la senda por el control del cncer en Colombia.

Carlos Vicente Rada Escobar


Director General

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4 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

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5

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Protocolos de Manejo del Paciente con Cncer

CONTENIDO

Metodologa...................................................................................................................................................... 11

Protocolo de manejo del paciente con cncer de mama PMC 1................................................... 31

Protocolo de manejo del paciente con cncer de cuello del tero PMC 2................................. 85

Protocolo de manejo del paciente con cncer de ovario PMC 3................................................... 121

Protocolo de manejo del paciente con cncer de pulmn de clula no pequea PMC 4.... 165

Protocolo de manejo del paciente con astrocitoma anaplsico / glioblastoma


multiforme PMC 5........................................................................................................................................... 203

Protocolo de manejo del paciente con cncer de tiroides PMC 6................................................. 237

Protocolo de manejo del paciente con melanoma cutneo PMC 7.............................................. 273

Protocolo de manejo del paciente con cncer de prstata PMC 8............................................... 313

Protocolo de manejo del paciente con cncer de estmago PMC 9............................................ 351

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6 a 10 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

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METODOLOGA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE MELANOMA CNCER DE CNCER DE
MAMA CUELLO DEL TERO OVARIO PULMN DE CLULA MULTIFORME TIROIDES CUTNEO PRSTATA ESTMAGO
NO PEQUEA
PROTOCOLOS DE MANEJO
DEL PACIENTE
CON CNCER
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METODOLOGA
CNCER DE CNCER DE MELANOMA CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE METODOLOGA
ESTMAGO PRSTATA CUTNEO TIROIDES MULTIFORME PULMN DE CLULA OVARIO CUELLO DEL TERO MAMA
NO PEQUEA
Metodologa

El trabajo descrito a continuacin es resul- cada protocolo est relacionado con aspec-
tado de la revisin de guas de prctica cl- tos tcnico-cientficos de la condicin onco-
nica, la perspectiva de los profesionales y lgica (evidencia cientfica calificada), con las
las necesidades institucionales para cumplir disposiciones descritas en el plan obligatorio
requisitos normativos propios de la certifi- de salud (POS) y con el conocimiento, exper-
cacin, de la habilitacin y de la acredita- ticia y trayectoria del grupo en cada tema;
cin en salud de nuestra institucin. En la por ende, los protocolos no abordan aspec-
elaboracin de los protocolos participaron tos relativos a la economa de la salud, pero
los grupos asistenciales y la oficina asesora el resultado de estudios o evaluaciones tec-
de calidad. nolgicas adyacentes podrn alimentar en el
futuro los documentos.
El diseo y desarrollo de los protocolos im-
plica su revisin bienal, con participacin de I. Ruta metodolgica
grupos multidisciplinarios de manejo y con la
integracin de la Subdireccin de Atencin El proceso comienza con la definicin de te-
Mdica y de la Subdireccin de Investigacio- mas prioritarios, contina con la definicin
nes. No obstante, los protocolos podrn ser del grupo elaborador (lder metodolgico,
modificados como producto de ejercicios grupo clnico base y grupo multidisciplina-
institucionales sobrevinientes, tales como la rio), la revisin de literatura, la construccin
elaboracin de guas de prctica clnica o la de los diagramas de flujo de cada protocolo,
evaluacin de tecnologas. la validacin del documento por los expertos
extrainstitucionales y la consolidacin del
Los usuarios de los protocolos sern los documento.
profesionales de la salud involucrados en la
atencin del paciente oncolgico, as como La socializacin de los temas trabajado se
los tomadores de decisiones dentro del sis- realiza mediante de la intranet y el portal de
tema general de seguridad social en salud Internet institucional, indicando quines son
(SGSSS) y las organizaciones de la sociedad susceptibles de participar. Los temas selec-
civil. La poblacin blanco sobre la que se cionados se asignan al lder metodolgico,
aplicarn los protocolos de manejo sern los quien entrena en aspectos tcnicos del pro-
pacientes con diagnstico oncolgico en el ceso a los integrantes del grupo elaborador
INC y en aquellas instituciones que deseen que as lo requieran.
adoptar nuestras indicaciones.
Cada lder clnico, con su grupo base, plasm
La lgica de atencin en salud a los pacientes los temas o puntos crticos de discusin so-
oncolgicos de las instituciones de esta n- bre el tpico designado, evaluando la aplica-
dole deber ajustarse a la ruta descrita en los bilidad de las recomendaciones de las guas
diagramas de flujo de los protocolos resul- revisadas en la prctica clnica tanto en la ins-
tantes. El manejo del cncer desarrollado en titucin como en el SGSSS.

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12 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

A.Grupos participantes en la elabora- cicios de concertacin y en la calificacin de


cin de protocolos evidencia, adems de aportar su experiencia
sobre el tema.
Se definieron grupos multidisciplinarios con
la participacin de diferentes reas del INC. Para cada protocolo se identific un par te-
Fue designado un lder metodolgico, quien mtico extrainstitucional con el fin de tener
dise la estrategia de trabajo y, adems, un proceso permanente de retroalimenta-
convoc y asign funciones a cada partici- cin durante el desarrollo de los protocolos.
pante en el proceso de elaboracin docu- Tales pares temticos pertenecen a un grupo
mental. de reconocidos expertos y fueron seleccio-
nados por el grupo clnico institucional de
En todos los casos el lder clnico correspon- acuerdo su condicin de liderazgo en el tema
di a un mdico especialista en reas onco- del protocolo correspondiente, pero mante-
lgicas considerado cabeza visible en el as- nidos en anonimato hasta la aprobacin del
pecto temtico relacionado con el protocolo documento definitivo. El par temtico ex-
correspondiente. Los lderes clnicos fueron terno revis los documentos, evalundolos
elegidos por los grupos asistenciales y reci- frente a la evidencia disponible para el tema
bieron aprobacin institucional. El lder me- y verificando si las preguntas definidas para
todolgico correspondi a un mdico con desarrollo del protocolo fueron respondidas
formacin epidemiolgica y experiencia en en el documento. Adicionalmente, formul
la bsqueda de evidencia y elaboracin de preguntas diferentes cuando as lo consider
protocolos de tratamiento. pertinente.

Alrededor del lder clnico trabajaron los Se defini, adems, un grupo revisor externo
grupos clnicos base, correspondientes a los que particip en un ejercicio de validacin
integrantes de la clnica o del grupo clnico de contenidos en una reunin abierta que
que lidera el tratamiento del tipo de cncer utiliz mtodos de consenso. Este grupo
abordado por el protocolo. Estos grupos tuvo caractersticas igualmente multidisci-
participaron en reuniones internas (institu- plinarias, y tambin se busc la participacin
cionales) deliberativas sobre la construccin de diferentes actores del sistema, como son
del documento. En las reuniones se revisaron el Ministerio de la Proteccin Social, empre-
todas las guas de prctica clnica halladas, sas promotoras de salud (EPS), instituciones
calificndolas con el instrumento AGREE. Las prestadoras de servicios de salud (IPS), facul-
decisiones finales se tomaron por concerta- tades de medicina, sociedades cientficas, re-
cin dentro del grupo. presentantes de los usuarios del INC y otras
organizaciones de la sociedad civil. Durante
Adicionalmente se conform un grupo mul- el foro este grupo particip en una discusin
tidisciplinario integrado por el grupo clnico activa del documento, y cabe anotar que
base y por representantes de otros grupos cada protocolo tuvo una sesin indepen-
clnicos o de servicios institucionales partici- diente con un grupo especfico de actores
pantes en el tratamiento de los tipos de cn- determinados segn los requerimientos tc-
cer respectivos. Este grupo particip en ejer- nicos de cada protocolo en particular.

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Metodologa 13

B.Etapas de elaboracin Los talleres de grupo focal tuvieron participa-


cin del grupo multidisciplinario de manejo
1.Elaboracin y seleccin de preguntas (cirujano onclogo, onclogo clnico, radio-
clnicas terapeuta onclogo, fisiatra, mdico nuclear,
Se elaboraron preguntas especficas en cada radilogo, entre otros) de la patologa onco-
tema oncolgico, que surgieron de la prc- lgica de cada protocolo, cuyos integrantes
tica clnica, obtenidas mediante distintas debatieron cada pregunta y luego votaron
estrategias de encuesta (sondeo telefnico, por las posibles opciones de resultado, basa-
encuesta electrnica) o aportadas por profe- dos en la mejor evidencia cientfica presen-
sionales de la salud en cada rea de la onco- tada y en los acuerdos adquiridos durante el
loga o sus afines, de ndole intra o extrains- taller. La preparacin, ejecucin y consolida-
titucional. As, estas preguntas estn basadas cin de cada taller tard aproximadamente
en las dudas o interrogantes que resultan en tres meses.
la prctica clnica oncolgica.
Las votaciones permitieron agrupar la re-
Se construy entonces un banco de pregun- puesta del acuerdo para cada pregunta.
tas que fueron recibidas y consolidadas por
el lder metodolgico. ste y el lder clnico 3. Construccin de diagramas de flujo
del tema identificaron todas las preguntas
La informacin obtenida de la concertacin
elaboradas y consideraron la validez de con-
en cada taller de grupo focal, sirve de fuente
tenido y de constructo de cada una. Todas
para disear cada diagrama. stos son elabo-
fueron elaboradas de forma simple y abar-
rados por el lder metodolgico, el lder clnico
caron aspectos de promocin, clasificacin,
y su grupo de base o asistencial institucional,
diagnstico, estadificacin de la enfermedad,
de forma independiente para cada protocolo.
tipos o variantes histolgicas, opciones tera-
Adems, fueron generados a manera de ma-
puticas mdicas y quirrgicas, seguimiento
pas mentales y como diagramas de flujo, en
y aspectos relacionados con la rehabilitacin
los cuales se inicia la ruta desde el diagnstico
y el cuidado paliativo que cada paciente re-
(por su sospecha o por impresin diagnstica
quiere para el manejo de su patologa onco-
al ingresar a la institucin), dado que son pro-
lgica. As la perspectiva global y la deno-
tocolos de patologas oncolgicas.
minacin de cada protocolo estn basadas
en cada patologa oncolgica. Este proceso
Estos diagramas son confrontados en varias
tard aproximadamente tres meses.
sesiones de discusin segn la necesidad
2. Validacin de preguntas de cada grupo. Los documentos elaborados
por el grupo asistencial institucional de base
Mediante un taller de grupo focal todas las completo y en pleno son llevados por el lder
preguntas elaboradas se llevaron a la discu- clnico a un nuevo taller de grupo focal que
sin y concertacin, luego fueron calificadas tiene trascendencia multidisciplinaria. Esta
y su puntuacin consolidada. Esta eviden- etapa tarda aproximadamente cuatro meses;
cia cientfica se almacen para construir los no obstante. puede ser modificada a lo largo
diagramas de flujo de cada protocolo. de la construccin de cada protocolo.

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14 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

3.1. Soporte de la evidencia cientfica cientfico. Todas las fuentes fueron de


acceso gratuito.
3.1.1. Bsqueda bibliogrfica
6. Los trminos MeSH de cada patologa
La bsqueda de la evidencia cientfica se rea- oncolgica sern: cncer, el nombre o
liz en Internet a travs de: MedLine, Excerp- denominacin de cada patologa o su
ta Mdica, ndice Mdico Espaol, Cochrane sustitutivo. Ejemplo: cncer de cuello
Library y, especialmente, grupos que hacen uterino o de crvix. Segn la etapa del
o compilan guas de prctica clnica y grupos manejo, los otros trminos incluyen:
de desarrollo investigativo oncolgico de evaluacin, diagnstico, manejo, trata-
ndole acadmico o cientfico en particular, miento, seguimiento, opciones terapu-
adems de la bibliografa opaca (o gris) en ticas, rehabilitacin, soporte o cuidado
buscadores como Google y del intercambio paliativo.
directo de informacin con expertos en el
tema. Criterios de exclusin:

1. Idiomas distintos al ingls, espaol o


En todos los casos se tuvieron en cuenta los
francs.
siguientes criterios de inclusin y exclusin.
2. Artculos de revisin sistemtica, meta-
Criterios de inclusin: nlisis o informes de casos, ensayos cl-
1. Literatura cientfica que incluya proto- nicos y artculos descriptivos.
colos y guas de prctica clnica en cada 3. Artculos sin relevancia en el mbito cl-
una de las patologas. Otros tipos de nico.
fuentes slo sern para anexos o para el
contenido de las generalidades en cada 4. Evaluaciones econmicas en salud.
protocolo.
5. Artculos declarados obsoletos por el l-
2. Informacin en bases de datos electr- der clnico.
nicas.
3.1.2.Obtencin y evaluacin de la infor-
3. Rango de bsqueda: ltimos cinco aos macin obtenida
(o diez aos si no hay literatura de este
tipo al respecto). El lder metodolgico y al menos un inves-
tigador en cada grupo asistencial realizan
4. Idiomas: ingls, espaol y francs.
la bsqueda electrnica de forma indepen-
5. Fuentes de informacin: PubMed, Me- diente. Se documenta: fecha de inicio y fina-
dLine, Excerpta Mdica, ndice Mdico lizacin de la recoleccin de la informacin,
Espaol, Cochrane Library, Science Di- fecha de publicacin, origen y su calificacin
rect, Nature, Lilacs, Hinary, Ovid., grupos con la plantilla AGREE o la que el grupo con-
que hacen o compilan guas de prctica sidere en su momento. Se verifican ambos
clnica y grupos de desarrollo investiga- resultados y se crea una tabla documental
tivo oncolgico de ndole acadmico o unificada.

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Metodologa 15

3.1.3. Clasificacin de la evidencia de los otros artculos que alimentaron los concep-
protocolos y guas de prctica clnica se- tos bsicos y las clasificaciones y que sirvie-
leccionadas ron de fuente de cada protocolo de manejo.
En caso de que la recomendacin convertida
Se us para cada protocolo de manejo la in- en indicacin no tenga evidencia cientfica,
formacin original de cada fuente, en rela- se us como referencia el acuerdo del con-
cin con el nivel de evidencia y el grado de senso realizado institucional o interinstitu-
recomendacin. As como no son homologa- cionalmente, para lo cual aplic el nivel 4
bles las escalas de graduacin de la eviden- de evidencia y un grado de recomendacin
cia de cada fuente, el lector deber tener en D. Esto implic, entonces, la perspectiva del
cuenta que no siempre son comparables; no acuerdo del grupo a la realidad nacional y al
obstante, siempre fue usada la evidencia me- SGSSS. El tiempo estimado de esta revisin
jor calificada en cada caso. y de la entrega de este primer borrador de
diagramas de flujo para cada protocolo fue
Cuando la indicacin dada no tena referen- de tres meses, con un margen de prrroga
cia en la literatura cientfica de una fuente de dos semanas, que fue solicitado va co-
consultada, se estableci como nivel de re- rreo electrnica, de forma verbal o por carta
ferencia el de consenso o recomendacin fsica, slo en casos justificados por el lder
de expertos, basados en los acuerdos de los clnico y el lder metodolgico. Este proceso
consensos institucionales e interinstituciona- fue simultneo para todos los grupos insti-
les. Cada documento fue evaluado por al me- tucionales que trabajaron en protocolos de
nos tres calificadores, y los resultados fueron manejo, para lo cual los profesionales de la
tabulados y consolidados de forma unificada salud programaron de forma peridica esta
para cada protocolo, donde se describe el ni- actividad.
vel de evidencia y el grado de recomendacin
de cada juicio, formulacin o recomendacin 5. Concertacin Institucional. Diseo, im-
clnica dada, para ser convertida en indica- plementacin y ejecucin de talleres de
cin clnica; es decir, en la creacin de cada grupos focales
protocolo. Esta etapa puede durar de tres a
seis meses para cada protocolo y vara segn Con el uso de la tcnica de grupo focal, se
la evidencia obtenida en cada bsqueda. obtuvo informacin pertinente para elabo-
rar y validar de los diagramas hechos por
4. Construccin del diagrama de flujo de cada grupo de base con el lder clnico y el
manejo lder metodolgico. En esos talleres se con-
centraron los representantes de cada uno de
La informacin contenida en cada protocolo los grupos clnicos (multidisciplinarios insti-
de evidencia cientfica surgi de las fuentes tucionales) que intervinieron en la atencin
calificadas e incluidas. En el caso de las guas, de cada condicin y se plasmaron acuerdos
aqullas calificadas como recomendada o sobre las conductas de manejo que se des-
muy recomendada, o en los protocolos in- cribieron en cada protocolo. Este taller para
cluidos a conveniencia (lder clnico, metodo- cada protocolo se realiz anualmente y es de
lgico y su grupo, consenso no formal) o de ndole multidisciplinaria, pues en este esce-

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16 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

nario acadmico se agotaron todas las pre- guimiento, rehabilitacin, cuidado paliativo
guntas o dudas razonables en cada materia. y soporte del paciente con cada tipo de cn-
cer del respectivo protocolo. Como anexos
La reunin finaliz con la revisin y aproba- se incluyeron apartes propios de cada grupo
cin de cada documento borrador y el in- donde se aclaran algunos conceptos clave
forme del grupo focal. Este fue considerado en el manejo de la enfermedad o condicin.
el primer documento borrador institucional Luego cada protocolo tiene la declaracin
elaborado con estructura similar para todos de conflicto de intereses y, por ltimo, la bi-
los protocolos, e incluy promocin (si era bliografa que soporta todas las indicaciones
aplicable), evaluacin, diagnstico (clnico, contenidas en cada documento.
paraclnico o quirrgico), diferentes opcio-
nes teraputicas alopticas, rehabilitacin y La planeacin y la ejecucin de cada taller de
soporte paliativo. grupo focal (seguidos en fechas) tardaron de
tres a cinco meses.
As, luego de esta reunin cada documento
borrador debi contener: ttulo del proto- 6. Concertacin extrainstitucional. Dise-
colo, cdigo institucional del consecutivo o, implementacin y ejecucin de confe-
segn el nmero de protocolos elaborados, rencia de consenso o panel de expertos
versin del protocolo, ao de elaboracin
y vigencia, contenido temtico, nombre de Se convoc a distintas instituciones acadmi-
participantes en la elaboracin y de otros cas, reguladoras y polticas, entre otras, y se
tipos de participaciones, institucin a la que cre un escenario multidisciplinario pblico
representa cada participante, rea de traba- de discusin de los involucrados. Los exper-
jo donde se desarrolla. Adems, se incluy tos temticos externos acudieron luego de la
la justificacin del protocolo, su poblacin lectura, revisin, anlisis y comentarios del
objeto y la poblacin de usuarios, las siglas documento, enviado con un mes de antela-
usadas, la definicin de la condicin onco- cin. Estos expertos fueron profesionales de
lgica y la caracterizacin del problema de la salud o afines, con trayectoria de relevan-
salud mundialmente (historia natural y epi- cia en la prctica clnica en el tema, reconoci-
demiologa), en Colombia y en la institucin. miento pblico en la materia y disponibilidad
Tambin, el nombre oficial de la patologa, para participar voluntariamente y con efica-
su clasificacin histopatolgica internacional cia, con pluralidad en su procedencia acad-
y la clasificacin TNM o la que el grupo con- mica, territorial y de gnero.
sidere, adems del cdigo de la clasificacin
internacional de patologas oncolgicas (CIE Esta convocatoria fue pblica, y de los can-
3 oncolgico) y su nombre en la Clasificacin didatos elegibles como posibles expertos
Internacional de Enfermedades (CIE-10). particip aquel, con el que acordamos par-
ticipacin voluntaria para cada protocolo.
Posteriormente se incluyeron todos los stos expertos fueron sugeridos por otros
diagramas de flujo enfocados en el proceso similares en esta rea y declararon trabajar
de atencin, en relacin con las actividades con objetividad, independencia, rigor profe-
de evaluacin, diagnstico, tratamiento, se- sional y confidencialidad.

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Metodologa 17

El panel fue llevado a cabo mediante rondas rreccin de estilo de cada texto. Dichas eva-
de preguntas; luego de discutir y acordar sus luaciones fueron realizadas antes de la pu-
respuestas se procedi a modificar el bo- blicacin definitiva y oficial del documento.
rrador de cada protocolo. Se discutieron los Para cada protocolo se requiri el consenti-
temas que mostraban una evidencia dbil; miento del grupo elaborador de cada docu-
aqullos con evidencia fuerte no fueron cam- mento. Esta etapa tard ocho meses.
biados. Luego de concluir el panel se envi a
todos sus miembros una copia del informe 8. Seguimiento y actualizacin
para ser revisado.
La actualizacin de cada tema ser bienal,
En cada panel participaron, adems de los siguiendo la misma ruta descrita. Pueden
panelistas, el moderador y organizador del surgir nuevos temas de protocolos segn las
panel y el relator. El moderador fue general- necesidades institucionales; en cada actuali-
mente un experto en el tema, y el relator, una zacin debern participar los mismos grupos
persona independiente del tema tratado. elaboradores.
Ambos participaron con la lectura de cada
pregunta y el diligenciamiento de cada res- En relacin con el seguimiento de los proto-
puesta, incluso con sus discusiones. Se pla- colos, el grupo clnico-asistencial que elabor
nearon y ejecutaron paneles por cada tema el protocolo y el grupo de calidad crearon la
en bloques de cuatro horas continuas de tra- estrategia para su evaluacin y auditora de
bajo por cada protocolo. Dado el nmero de historia clnica, para lo cual generaron indi-
protocolos trabajados, esta concertacin tar- cadores de proceso y resultado enfocados en
d una semana. Toda la produccin de esta la verificacin de adherencia a los mismos. Se
etapa de trabajo se unific en un solo docu- consider que otros aspectos de evaluacin
mento elaborado por el lder metodolgico y relacionados con la efectividad clnica de los
revisado tanto por el lder clnico y como por protocolos y con su eficacia, impacto y eficien-
el experto extrainstitucional de cada tema de cia, debern ser evaluados segn las necesida-
protocolo. des de investigacin que puedan surgir.

La planeacin y ejecucin de esta etapa tar- El anlisis del comportamiento de esos indi-
d de tres a cinco meses. cadores creados, permitir al grupo de cali-
dad analizar el impacto en salud que tiene
7.Evaluacin por comits institucionales esta herramienta, y sus resultados permitirn
disear y ejecutar planes de mejora institu-
Cada documento producto de las dos etapas cionales.
de concertacin (institucional y extrainstitu-
cional) fue revisado y evaluado por el Comit Mara Bernarda Alcal Mercado
Editorial, y posteriormente se efectu la co- Lider metodolgico

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


18 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

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Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Metodologa 19

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Instituto Nacional de Cancerologa ESE


20 a 30 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Pgina de reserva para actualizaciones

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


METODOLOGA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE MELANOMA CNCER DE CNCER DE
MAMA CUELLO DEL TERO OVARIO PULMN DE CLULA MULTIFORME TIROIDES CUTNEO PRSTATA ESTMAGO
NO PEQUEA
PROTOCOLOS DE MANEJO
DEL PACIENTE
CON CNCER
Repblica de Colombia

CNCER DE MAMA
CNCER DE CNCER DE MELANOMA CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE METODOLOGA
ESTMAGO PRSTATA CUTNEO TIROIDES MULTIFORME PULMN DE CLULA OVARIO CUELLO DEL TERO MAMA
NO PEQUEA
CNCER DE MAMA
Diciembre de 2009-Diciembre de 2011. PMC 01

NOMBRE Y NMERO: Protocolo de manejo del paciente con cncer de mama. Versin 1-2009-2011.
Actualizado noviembre del 2010.

JUSTIFICACIN DEL PROTOCOLO: Docu- trenamiento o graduados, de ndole especfi-


mento creado para unificar criterios de ma- ca, tomadores de decisin clnica, hacedores
nejo de sta condicin oncolgica usando de poltica pblica, reguladores de normati-
diagramas de flujo que orientan, de forma se- vidad en esta rea, promotores y proveedo-
cuencial, lgica y organizada, el abordaje de res de salud.
manejo de esta condicin clnica oncolgica.
POBLACIN DE IMPACTO DIRECTO: Pa-
OBJETIVOS: Unificar criterios de manejo y
cientes de cualquier gnero o edad, de ubi-
proveer la ruta crtica de abordaje del cncer
cacin en el territorio colombiano, pertene-
de mama en aspectos de evaluacin, diag-
cientes o no al sistema de seguridad social
nstico, tratamiento, seguimiento, rehabili-
en salud colombiano, con diagnstico his-
tacin y cuidado paliativo, a la luz de la evi-
tolgico-patolgico confirmado de cncer
dencia cientfica actual, las condiciones del
de mama.
Sistema General de Seguridad Social en Sa-
lud colombiano (SGSSS), y de conceptos de
INSTITUCION QUE ELABORA: Instituto Na-
expertos temticos de ndole nacional y de
cional de Cancerologa ESE,Colombia.
pacientes con esta condicin.

POBLACIN DE USUARIOS: Mdicos y pro- ENTIDAD FINANCIADORA: Instituto Nacio-


fesionales especialistas afines al tema, en en- nal de Cancerologa ESE, Colombia.

GLOSARIO DE SIGLAS:
RE Receptor de estrgenos.
RP Receptor de progestgenos.
HER2 Receptor del gen Her2/neu.
RM Imagen de resonancia magntica o resonancia magntica.
PET Tomografa por emisin de positrones.
PET/CT Tomografa por emisin de positrones/Tomografa computarizada.
R. de trax Radiografa del trax.
BACAF Biopsia por aspiracin con aguja fina.
LDH Lctico deshidrogenasa.
IMRT (ingls) Radioterapia de intensidad modulada.
Gy Gray unidad de medida en radiacin.
ECOG Escala funcional del paciente oncolgico.
Estado, estado, estadio Situacin en la que est o puede estar.
TENS Terapia neural elctrica.
GNRH Hormona estimulante gonodatrfica.

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32 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

PARTICIPANTES

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA ESE


GRUPO ELABORADOR DEL PROTOCOLO DISCRIMINADO POR ACTIVIDADES
CALIFICACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

Dr. Fernando Perry Perry Clnica de Seno y Tejidos Blandos, lder clnico
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Grupo Asesor Calidad, lder metodolgico
Dr. Carlos Andrs Ossa Gmez Especialista en entrenamiento, Clnica de Seno y
Tejidos Blandos

DISEO Y ELABORACIN DE ESTRUCTURA DEL PROTOCOLO Y LOS DIAGRAMAS


DE FLUJO Y PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Calidad, lder metodolgico

CONCERTACIN INSTITUCIONAL-GRUPO FOCAL

Dr. Fernando Perry Perry Lder clnico, Clnica de Seno y Tejidos Blandos
Dr. Javier ngel Aristizabal Clnica de Seno y Tejidos Blandos
Dra. Sandra Daz Casas Clnica de Seno y Tejidos Blandos
Dr. Carlos Alfonso Duarte Torres Clnica de Seno y Tejidos Blandos
Dr. Oscar Armando Garcia Clnica de Seno y Tejidos Blandos
Dr. Luis Hernn Guzmn Abi-saab Clnica de Seno y Tejidos Blandos
Dra. Mara Claudia Ramirez Clnica de Seno y Tejidos Blandos
Dr. Oscar Mesa Botero Patologa
Dr. Felipe Torres Silva Radioterapia
Dra. Martha Luca Dulcey Cuellar Rehabilitacin
Dr. Jess Oswaldo Sanchez Oncologa Clnica
Dr. Carlos Hernn Rodrguez Clnica de Dolor y Cuidado Paliativo
Dr. Alejandro Duque Clnica de Ciruga Plstica Oncolgica
Dra. Mara Cristina Lopez Asmus Clnica de Cirugia Plstica Oncolgica
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico Nuclear, moderador del grupo focal,
lder metodolgico de protocolos de manejo del
paciente con cncer, Grupo Asesor de Gestin de
la Calidad
Dr. Carlos Andrs Ossa Gmez Relator del grupo focal, especialista en entrena-
miento, Clnica de Seno y Tejidos Blandos

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Cncer de mama 33

OTRAS PARTICIPACIONES

RADIOTERAPIA

Dra. Rosalba Ospino Pea Radioterapeuta onclogo


Dra. Martha Cotes Mestre Radioterapeuta onclogo
Dra. Clara Ins Serrano Falla Radioterapeuta onclogo
Dr. Felipe Torres Silva Radioterapeuta onclogo
Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Radioterapeuta onclogo

DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO

Carlos Hernn Rodrguez Martnez Fisiatra, Esp. en dolor y cuidado paliativo,


intervencionista del dolor
Mara Helena Restrepo Restrepo Oncloga clnica, Esp. en dolor y cuidado
paliativo
Claudia Agmez Insignares Mdico familiar, Esp. en dolor y cuidado paliativo
Juan Carlos Mafla Anestesilogo, Esp. en dolor y cuidado paliativo
Fabin Arenas Leal Esp. en medicina fsica y rehabilitacin

CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL-NACIONAL

Dr. Jose Joaquin Caicedo Mallarino Cirujano mastlogo, Clnica del Country, Bogot
Presidente de la Asociacin Colombiana de
Mastologa
Dr. Fernando Herazo Maya Cirujano mastlogo, Hospital Pablo Tobn Uribe,
Medelln
Dr. Luis Fernando Viaa Cirujano mastlogo, Hospital Universitario,
Cartagena
Dr. Justo Pastor Olaya Cirujano mastlogo, Hospital Universitario, Neiva
Dr. Fernando Perry Perry Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE, Colombia
Dr. Javier ngel Aristizabal Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE, Colombia
Dra. Sandra Daz Casas Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE, Colombia
Dr. Carlos Alfonso Duarte Torres Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE, Colombia
Dr. Oscar Armando Garca Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE, Colombia

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


34 a 36 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Dr. Luis Hernn Guzmn Abi-saab Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de


Cancerologa ESE, Colombia
Dra. Mara Claudia Ramirez Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE, Colombia
Dra. Mara Cristina Lpez Asmus Cirujano plstico, Instituto Nacional de
Cancerologia ESE, Colombia

COORDINACIN DE LA CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL


-PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico Nuclear, Gestin de la Calidad, lder
metodolgico, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE, Colombia

AGRADECIMIENTOS

Dr. Gabriel Bernal Fernndez Esp. en entrenamiento, Clnica de Seno y Tejidos


Blandos
Dra. Ana Isabel Orduz Galvis Esp. en entrenamiento, Clnica de Seno y Tejidos
Blandos
Dr. Carlos Andrs Ossa Gmez Esp. en entrenamiento, Clnica de Seno y Tejidos
Blandos
Dr. Sebastin Quintero C. Esp. en entrenamiento, Clnica de Seno y Tejidos
Blandos
Dr. Edgar Vergara Dagobeth Esp. en entrenamiento, Clnica de Seno y Tejidos
Blandos
Dra. Marion Pieros Petersen Mdico, magster en Salud Pblica, revisin epi-
demiolgica, Instituto Nacional de Cancerologa
ESE, Colombia
Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Mdico, magster en Salud Pblica, Oficina de
Gestin de la Calidad, revisin de conceptos del
enfoque de calidad, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE, Colombia

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Cncer de mama 37

CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES


ONCOLGICAS- CIE 3- ONCOLGICO: C50

CDIGO CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES - CIE -10:

Tumor maligno del pezn y la C500 DEFINICIN: El cncer de mama es una en-
areola mamaria fermedad clonal, hormonodependiente, que
Tumor maligno de la procin cen- C501 se sucede por proliferacion desordenada e in-
tral de la mama controlada de las clulas de revestimiento de
Tumor maligno del cuadrante su- C502 los ductos o lbulos de la glndula mamaria.
perior interno de la mama
EPIDEMIOLOGA (1-5, 8): El cncer de mama
Tumor maligno del cuadrante in- C503
es considerado el tumor ms habitual en
ferior interno de la mama
mujeres en todo el mundo, con 1.383.000
Tumor maligno del cuadrante su- C504
casos nuevos estimados cada ao, lo que
perior externo de la mama
corresponde al 23% de todos los cnceres
Tumor maligno del cuadrante in- C505
en mujeres, y al 10,8% del total de cncer (1).
ferior externo de la mama
La incidencia es mayor en pases industriali-
Tumor maligno de la prolonga- C506
zados, y las tasas de incidencia varan entre
cin axilar de la mama
19,3 por 100.000 en frica y 89,9 por 100.000
Lesin de sitios contiguos de la C508
en Europa.
mama
Tumor maligno de la mama, parte C509
En las Amricas la incidencia por regin es
no especficiada
mayor en Norteamrica, con tasas de 76,7
Otros carcinomas in situ de la D057
por 100.000 mujeres, pues en Suramrica
mama
las tasas de incidencia son de 47 por cada
Carcinoma in situ de la mama, D059 100.000 mujeres. La tasa de incidencia
parte no especificada estimada para Colombia en 2008 fue de
Tumor de comportamiento incier- D486 31,2 por 100.000 mujeres, con 6.650 casos
to o desconocido de la mama nuevos anuales. De acuerdo con la infor-
Historia personal de tumor malig- Z853 macin del DANE, en 2006 se reportaron
no de la mama 1.909 defunciones por cncer de mama en
Colombia, por lo cual esta afeccin ocupa
la segunda causa de mortalidad por cncer
en mujeres. Las estadsticas del Instituto
Nacional de Cancerologa ESE para el ao
2008 muestran 640 casos nuevos de cncer
de mama (4).

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38 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

CLASIFICACIN TNM (6): (American Joint Committee on Cancer, 6th edition):

TUMOR PRIMARIO (T)

TX Tumor primario que no puede ser evaluado


T0 Sin evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
Tis (DCIS) Carcinoma ductal in situ
Tis (LCIS) Carcinoma lobulillar in situ
Tis (Pagets) Enfermedad de Paget del pezn, sin tumor
T1 Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensin
T1mic Microinvasion de 0,1 cm o menos en su mayor dimensin
T1a Tumor <0,1 cm, pero no <0,5 cm en su mayor dimensin
T1b Tumor <0,5 cm, pero no <1 cm en su mayor dimensin
T1c Tumor <1 cm, pero no <2 cm en su mayor dimensin
T2 Tumor <2 cm, pero no <5 cm en su mayor dimensin
T3 Tumor <5 cm en su mayor dimensin
T4 Tumor de cualquier tamao con extensin directa a: a) pared toracica; b)
piel,nicamente como se describe a continuacion:
T4a Extensin a la pared torcica, sin incluir el msculo pectoral
T4b Edema (incluyendo piel de naranja o ulceracin de la piel de la mama o la
piel de los ganglios satelites confinados a la misma mama
T4c Ambos T4a y T4b
T4d Carcinoma Inflamatorio

GNGLIOS LINFTICOS REGIONALES (N)

Clnica
NX Ganglios linfticos regionales que no pueden ser evaluados (por ejem-
plo, aqullos previamente removidos)
N0 Sin metstasis a los ganglios linfticos regionales
N1 Metstasis movibles a los ganglios linfticos axilares ipsilaterales

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Cncer de mama 39

N2 Metstasis en los ganglios linfticos axilares ipsilaterales fijos o adheri-


dos, o clnicamente aparentes*; ganglios mamarios internos ipsilaterales
en la ausencia de evidencia clnica de metstasis a los ganglios linfticos
axilares
N2a Metstasis en los ganglios linfticos axilares ipsilaterales fijos a una o
(adherido ) a cualquier otra estructura
N2b Metstasis nicamente en apariencia clnica* a los ganglios mamarios
internos ipsilaterales, y en la ausencia de evidencia clnica de metsta-
sis a los ganglios axilares
N3 Metstasis en los ganglios linfticos infraclaviculares ipsilaterales, con
o sin compromiso de ganglios axilares, o clnicamente aparentes*;
ganglios linfticos mamarios internos ipsilaterales, y en evidencia cl-
nica presente de ganglios axilares metastsicos o metstasis en los
ganglios supraclaviculares ipsilaterales, con o sin compromiso axilar o
de los ganglios mamarios internos
N3a Metstasis en los ganglios linfticos infraclaviculares ipsilaterales
N3b Metstasis en los ganglios linfticos mamarios internos ipsilaterales y
los ganglios axilares
N3c Metstasis en los ganglios linfticos supraclaviculares ipsilaterales

Patolgica (pN) a
pNX Ganglios linfticos regionales que no pueden ser evaluados (ejm. re-
movidos previamente, o no removidos para estudios de patologia)
pN0 Sin ganglios linfticos regionales metastsicos histolgicamente, sin
examen adicional para tumor de clulas aisladas (ITC)
pN0(i) Sin ganglios linfticos regionales metastsicos histolgicamente, in-
munohistoqumica negativos
pN0(i+) Sin ganglios linfticos regionales metastsicos histolgicamente, in-
munohistoqumica positivos, sin grupos IHC <0,2 mm
pN0(mol) Sin ganglios linfticos regionales metastsicos histolgicamente; con-
clusiones moleculares negativas (RTPCR)b
pN0(mol+) Sin ganglios linfticos regionales metastsicos histolgicamente; con-
clusiones moleculares positivas (RTPCR)b
pN1 Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos axilares, o en ganglios mamarios
internos, con enfermedad microscpica detectada por diseccin de
ganglio centinela, pero no clnicamente evidentes**

* Clnicamente aparente es definido como detectado por estudios de imaginologa (excluyendo linfoscintigrafia) o examen
clnico visiblemente por macroscopa patolgica.
** No clnicamente evidentes es definido como no detectados por estudios de imgenes (excluyendo linfoscintigrafa)
o por examen clnico.

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40 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

pN1mi Micrometstasis (<0,2 mm; ninguno <2,0 mm)


pN1a Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos axilares
pN1b Metstasis en ganglios mamarios internos, con enfermedad micros-
cpica detectada por diseccin de ganglio centinela, pero no clnica-
mente evidentes**
pN1c Metstasis en 1 a 3 ganglios linfatico-axilares y en ganglios linfticos
mamarios internos, con enfermedad microscpica detectada por di-
seccin de ganglio centinela, pero no clnicamente evidentes** (si est
asociado a ms de 3 ganglios axilares positivos los ndulos mamarios
internos son clasificados como pN3b, al reflejar el incremento de carga
del tumor)
pN2 Metstasis en 4 a 9 ganglios linfticos axilares, o clnicamente eviden-
tes*; ganglios internos mamarios en la ausencia de metstasis en los
ganglios axilares
pN2a Metstasis en 4 a 9 ganglios linfticos axilares (al menos un deposito
de tumor <2,0 mm)
pN2b Metstasis clnicamente evidente*; ganglios linfticos mamarios inter-
nos en la ausencia de metstasis en los ganglios axilares
pN3 Metstasis en 10 o ms ndulos linfticos axilares, o en ndulos in-
fraclaviculares, o clnicamente evidentes*; ndulos mamarios internos
ipsilaterales en la presencia de 1 o ms ganglios axilares positivos; o
en ms de 3 ganglios axilares con microscopa clnica metastsica ne-
gativa en los ganglios mamarios internos; o en los ganglios linfticos
supraclaviculares ipsilaterales
pN3a Metstasis en 10 o ms ganglios axilares (al menos un tumor de depo-
sito <2,0 mm), o metstasis a los ganglios linfticos infraclaviculares
pN3b Metstasis clnicamente evidentes*; ganglios linfticos mamarios inter-
nos ipsilaterales en la presencia de 1 o ms ganglios axilares positivos,
o en ms de 3 ganglios axilares y en los ganglios mamarios internos,
con enfermedad microscpica detectada por diseccin de ganglio
centinela, pero no clnicamente evidente**
pN3c Metstasis en los ganglios linfticos supraclaviculares ipsilaterales

METSTASIS A DISTANCIA (M)


MX Metstasis a distancia que no pueden ser evaluadas
M0 Sin metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia

* Clnicamente aparente es definido como detectado por estudios de imaginologa (excluyendo linfoscintigrafia) o examen
clnico visiblemente por macroscopa patolgica.
** No clnicamente evidentes es definido como no detectados por estudios de imgenes (excluyendo linfoscintigrafa)
o por examen clnico.

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Cncer de mama 41

CLASIFICACIN POR ESTADOS - ESTADIFICACIN TNM

0 Tis N0 M0
I T1* N0 M0
IIA T0 N1 M0
T1* N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1* N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
III C Cualquier T N3 M0
IV Cualquier T Cualquier N M1

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42 a 44 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Pgina de reserva para actualizaciones

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EVALUACIN - DIAGNOSTICO - CLASIFICACIN POR ESTADOS

Historia clnica y examen fsico (categora 2b) (9)


CARCINOMA DUCTAL IN SITU (9, 13, 14) Mamografa diagnstica bilateral (categora 2a)9 con o sin ultrasonido (ecografa) de la mama
Estudio histo-patolgico, incluida la inmunohistoqumica
Revisin de la patologa (categora 2a) (9) como segunda opinin en casos considerados y en centro especializado
Carcinoma ductal in situ (DCIS, en ingls) Estudio de receptores del tumor (RE/RP) (categora 1) (9)
Estado 0 Tis, N0, M0 Resonancia magntica nuclear cuando est indicada (vase tabla de indicaciones)

TRATAMIENTO PRIMARIO
Ciruga conservadora sin linfadenectoma, ms radioterapia a la mama (categora 1) (9) y ganglio centinela cuando est indicado (tipo comedo, alto grado
nuclear o alto grado histolgico, tamao < 2 cm, microinfiltracin y sospecha de microinfiltracin)
o

Cncer de mama
Mastectoma total con biopsia de ganglio centinela (el uso de ganglio centinela est indicado, y debe ser realizado por equipo entrenado y de acuerdo con la
disponibilidad tecnolgica) (categora 1), con o sin reconstruccin (categora 1) (9)
Opcional: mastectoma simple ampliada (como ltimo recurso) (categora 4c)

Condiciones especiales:
Considerar omisin de radioterapia en carcinoma in situ para pacientes mayores de 70 aos, tumores de bajo riesgo >6 mm (lesin) y mrgenes quirrgicos
<5 mm (categora 2A)
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TRATAMIENTO SECUNDARIO
RECEPTORES HORMONALES POSITIVOS
Hormonoterapia: tamoxifeno por 5 aos despus de ciruga conservadora-radioterapia o mastectoma, para disminuir riesgo de cncer de
mama ipsilateral (categora 1) y en mama contralateral (categora 2B) (9, 11, 15)
La quimioterapia no est indicada en cncer in situ

SEGUIMIENTO
Historia clnica y examen fsico cada 6-12 meses por 5 aos. Continuar igual cada ao (categora 2a) (9)
Mamografa cada ao (categora 2a) (9). Iniciar a partir del primer ao post- ciruga radioterapia
Monitorear efectos de tamoxifeno, si lo recibe (categora 2a) (9)

45
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

46
EVALUACIN - DIAGNOSTICO - CLASIFICACIN POR ESTADOS

CNCER DE MAMA INVASOR (9, 11-15)

Estadificacin
Estado I (T1, N0, M0),
Estado IIA (T0-1, N1, M0, T2, N0, M0),
Estado IIB (T2, N1, M0- T3, N0, M0) y

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Estado IIIA (T3 N1 M0)

Realizacin de historia clnica y examen fsico. Cuadro hemtico completo, pruebas de funcin heptica, fosfatasa alcalina, mamografa diagnstica bilateral, ultrasonido de mama y axila, estudio de receptores
hormonales RE/RP y estudio HER2 (categora 2a) (9,11). Si es necesario revisin de patologa (en caso de duda diagnstica)
Otros exmenes para estudio de enfermedad a distancia: estado I, de acuerdo con los sntomas o signos especficos. En estados llA-IIB- lllA (T3, N1, M0) considerar: gamagrafa sea corporal total (categora *Ver anexo indicaciones de
2a). TC abomino plvico, ecografa abdominal total, radiografa del trax Resonancia magntica
Perfiles de expresin gentica de acuerdo con el riesgo*, BRCA1- BRCA2 (categora 2B); vase anexo, RM de la mama bilateral (*)
Nota: Estudio de Ki 67 opcional (categora 4c) (25)

TRATAMIENTO

Opciones de tratamiento primario

TRATAMIENTO RADIOTERAPUTICO PRIMARIO TRATAMIENTO QUIRRGICO PRIMARIO TRATAMIENTO SISTMICO PRIMARIO Segn la respuesta con la
Toda paciente despus de ciruga conservadora debe recibir Ciruga conservadora con estadificacin axilar quirrgica (ganglio centinela o Tratamiento de eleccin: quimioterapia neoadyuvante con antraciclinas neoadyuvancia, considerar
radioterapia vaciamiento ganglionar axilar (categora 1) +/- taxanos (vase anexo de esquemas de quimioterapia) (categora 1). el tipo de manejo quirrgico
Vanse esquemas en la pgina siguiente o Considerar esquemas con 9 semanas de trastuzumab si es HER
Mastectoma total con estadificacin axilar quirrgica o mastectoma radical 2 positivo) en pacientes que no sean candidatas para ciruga
modificada, con o sin reconstruccin conservadora inicial (categora 2a)
Vase anexo de contraindicaciones de ciruga conservadora Considerar hormonoterapia neoadyuvante con Inhibidor de aromatasa
en pacientes postmenopusicas con alta expresin de receptores
hormonales; preferiblemente, en pacientes <60 aos o que tengan
contraindicacin para recibir quimioterapia (categora 2b)

TERAPIA SISTMICA ADYUVANTE


Terapia sistmica adyuvante de acuerdo con la evaluacin de riesgo.
Bajo riesgo: Hormonoterapia
Riesgo intermedio: Considerar perfiles de expresin gentica, o decisin en junta multidisciplinaria.
Alto riesgo: Considerar o completar esquema con antraciclinas +/- taxanos, (vanse esquemas de quimioterapia) (categoria1)
Completar un ao de trastuzumab en pacientes HER 2 positivo (categora 1).
Estudios de perfil gentico tumoral: considere su uso si est disponible e indicado*

TRATAMIENTO

CNCER DE MAMA INVASOR CONTINUACIN (Radioterapia) (9, 11, 20-24)

Decisin de Ciruga

Ciruga conservadora y estadificacin axilar quirrgica Mastectoma total y estadificacin axilar quirrgica o mastectoma radical modificada, con o sin reconstruccin

Compromiso ganglionar Compromiso ganglionar

Ganglios axilares Ganglios axilares (-) Ganglios axilares (-) Ganglios axilares (-)
1-3 ganglios (+) 4 ganglios axilares (+) 4 Ganglios Axilares (+) 1-3 Ganglios Axilares (+)
negativo Tumor mayor de 5cm o Tumor menor o igual a Tumor menor o igual a
mrgenes (+) 5cm y margen menor 5cm y mrgenes mayores

Cncer de mama
igual a 1 mm a 1 mm

Radioterapia a toda la Radioterapia a toda Radioterapia a toda Radioterapia a la De acuerdo con los Radioterapia a la pared Radioterapia a la pared No radioterapia de rutina:
mama con refuerzo (con la mama con refuerzo la mama con refuerzo pared torcica + factores de riesgo, torcica. torcica considerarla en pacientes
fotones braquiterapia o (fotones, braquiterapia, (fotones, braquiterapia, rea supraclavicular considerar fuertemente Considerar radioterapia con: uno o ms de los
con electrones) al lecho o electrones) al lecho o electrones) al lecho (categora 1). Considerar radioterapia a la al rea supraclavicular siguientes factores de
tumoral. tumoral (categora 1) tumoral (categora 1) radioterapia a los pared torcica + rea (categora 2B) riesgo: premenopusica,
Radioterapia: puede Considerar radioterapia Radioterapia al ganglios de la mamaria supraclavicular (categora invasin linfovascular,
Considerar radioterapia
darse concomitante con al rea supraclavicular rea supraclavicular interna (categora 3) 1) alto grado de receptores
a los ganglios de
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

quimioterapia (CMF) (categora 2B) (categora 1). Considerar Considerar radioterapia la mamaria interna hormonales negativos
(categora 2B) o luego de Considerar radioterapia radioterapia a los sobre la cadena mamaria (categora 3).
quimioterapia, cuando a los ganglios ganglios de la mamaria interna (categora 3)
Considerar refuerzo sobre
est indicada de la mamaria interna (categora 3).
el margen positivo o
Considerar radioterapia interna (categora 3) Radioterapia: puede
cercano
intraoperatoria en junta Radioterapia: puede darse concomitantemente
de radioterapia darse concomitantemente con CMF (categora 2B)
con CMF (categora 2B) o luego de quimioterapia,
o luego de quimioterapia, cuando est indicada
cuando est indicada

SEGUIMIENTO
Historia clnica y examen fsico cada 6-12 meses por 5 aos; luego, cada ao (categora 2a) (9)
Monitorear efectos de tamoxifeno, si lo recibe (categora 2a) (9)
Mamografa cada ao (categora 2a) (9). Comenzar a partir del primer ao post-ciruga- radioterapia
Seguimiento por equipo multidisciplinario de manejo

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Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

48
EVALUACION -DIAGNOSTICO- CLASIFICACION POR ESTADOSI

CNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO NO INFLAMATORIO (9, 16)

Estadificacin
Estado IIIA
T0, N2, M0-, T1, N2, M0-, T2, N2, M0-, T3, N2, M0-

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Estado IIIB
T4, N0, M0-, T4, N1, M0-, T4, N2, M0
Estado lll C
Cualquier T, N3, M0

Historia clnica y examen fsico; cuadro hemtico completo; pruebas de funcin heptica; pruebas de funcin renal; mamografa diagnstica bilateral; ultrasonido de
mama y axilar; revisin de patologa, si es necesario; estudio de receptores hormonales Re/Rp; estudio HER2 (categora 2A); Ki 67, opcional.
Exmenes de extensin: Gammagrafa sea corporal total (categora 2A); ecografa abdominal total; radiografa del trax; TAC abdominoplvico, si es necesario; RM
de la mama bilateral, de acuerdo con indicaciones (*)
Otros exmenes paraclnicos o imaginolgicos, de acuerdo con los signos y sntomas

Considerar opciones teraputicas

Quimioterapia neoadyuvante (considerar quimioterapia con antraciclinas +/- Considerar hormonoterapia neoadyuvante con inhibidor de aromatasa en
taxanos si no existe contraindicacin (categora 1). Considerar trastuzuamb si pacientes postmenopusicas con alta expresin de receptores hormonales;
es Her2+ por 9 semanas preferiblemente, en pacientes <60 aos, o que tengan contraindicacin para
recibir quimioterapia (categora 2B)

Respuesta Respuesta

Responde No responde Responde No responde

Ver opciones de manejo del cncer de mama localmente avanzado continuacin



TRATAMIENTO LOCORREGIONAL

CNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO NO INFLAMATORIO CONTINUACIN

S responde Respuesta No responde

Terapia adicional Progresin sistmica


Quimioterapia de segunda lnea o Radioterapia
o ambas (Categora 2A)

No responde Manejo como Estado IV


Responde

Ciruga conservadora + vaciamiento axilar + radioterapia a toda la mama, + ganglios Considerar mastectoma de rescate +/- colgajos de
supraclaviculares, + refuerzo sobre lecho tumoral (categora 2A) (9) cobertura + vaciamiento axilar + /- radioterapia si

Cncer de mama
o no se ha realizado previamente
Mastectoma total + vaciamiento axilar + radioterapia (pared torcica, ganglios supraclaviculares)
Si hay compromiso de ganglios en cadena mamaria interna, considerar radioterapia (categora 3) (14)
Considerar reconstruccin mamaria inmediata o diferida; o cobertura torcica, a criterio del equipo
multidisciplinario
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

TRATAMIENTO SISTMICO
Continuar tratamiento adyuvante sistmico (quimioterapia y hormonoterapia)
En pacientes RH+, continuar tratamiento hormonal de acuerdo con el anexo
Vase anexo
En pacientes HER 2 (+), completar un ao de trastuzumab (categora 1)

SEGUIMIENTO Ver otros esquemas de


Historia clnica y examen fsico cada 6-12 meses por 5 aos. Luego continuar cada ao (categora 2a) (9) quimioterapia, otros
Monitorear efectos de tamoxifeno, si lo recibe (categora 2a) (9) tratamientos, seguimiento,
Mamografa cada 1 ao (categora 2a) (9). Comenzar a partir de un ao post-ciruga-radioterapia rehabilitacin, cuidado paliativo
Seguimiento por equipo multidisciplinario de manejo

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Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

50
EVALUACIN

ENFERMEDAD METASTSICA/RECURRENCIA LOCAL (9, 10, 14, 19)

ESTADIFICACIN
Reevaluar con estudios de extensin; si es presentacin inicial, estadificar la enfermedad
Historia clnica y examen fsico (categora 2B), cuadro hemtico completo; pruebas de funcin heptica y renal, radiografa de trax, mamografa diagnstica

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


bilateral, ultrasonido heptico, ultrasonido mamario y axilar, antes del inicio de terapia sistmica, determinar RE/RP y Her2. Revisin de patologa, si es necesario
Estudios adicionales segn sntomas y signos: RM de la mama; rastreo seo corporal total (categora 2b); tomografa computarizada de abdomen o plvica, o
ultrasonido abdominoplvico

Recurrencia local Recurrencia Recurrencia sistmica

TRATAMIENTO LOCORREGIONAL

Decisin Decisin teraputica


teraputica de acuerdo al tipo
de tratamiento inicial

Tratamiento inicial Tratamiento inicial Tratamiento inicial con Cada paciente debe ser valorada individualmente. No Si hay enfermedad sistmica controlada, considerar
con mastectoma y con mastectoma sin ciruga conservadora + existe un tratamiento estndar. manejo de tumor primario o metastasectoma
radioterapia radioterapia radioterapia Considerar tres grupos de tratamiento: (Categora III) (19)
Hormonoterapia Considerar radioterapia segn indicacin
Quimioterapia (+/- HT)
Reseccin quirrgica, si es posible, + Reseccin quirrgica, si es Mastectoma total + vaciamiento Trastuzumab +/-. Quimioterapia (en Her-2
vaciamiento axilar, si no se ha realizado tcnicamente posible + radioterapia axilar, si no se ha realizado (categora positivas) (categora IIa) (9)
(categora IIa) a todo el trax, si es posible, + IIA) (9, 19) Considerar radioterapia con finalidad paliativa
Considerar radioterapia en junta vaciamiento axilar, si no se ha Considerar radioterapia en junta
multidisciplinaria realizado (categora IIA) multidisciplinaria

Considerar terapia sistmica (categora IIA) (19)

SEGUIMIENTO
Historia clnica y examen fsico cada 4 meses los dos primeros aos. Seguir cada 6- 12 meses hasta completar 5 aos. Luego continuar cada ao (categora 2a) (9)
Monitorear efectos de tamoxifeno, si lo recibe (categora 2a) (9)
Mamografa cada 1 ao (categora 2a) (9)
Seguimiento por equipo multidisciplinario de manejo

TRATAMIENTO HORMONAL

HORMONOTERAPIA ADYUVANTE
(en pacientes con receptor hormonal positivo)

Evaluar estado hormonal actual

*Si durante el tratamiento del paciente premenopusico


se convierte en paciente menopusico, considerar Premenopusica* Postmenopusica*
diagrama de flujo para paciente postmenopusica

En paciente con Decisin


ganglios negativos

En paciente de alto riesgo


En paciente con 1-3 En paciente con ms
que haya completado 5
ganglios positivos de 4 ganglios positivos
aos con tamoxifeno

Cncer de mama
Tamoxifeno por 5 Tamoxifeno Tamoxifeno por Inhibidor de aromatasa Considerar terapia
aos (categora 1) por 5 aos 2-3 aos por 5 aos (categora 1) extendida

En paciente de alto riesgo (>4 ganglios Inhibidor de


comprometidos y <40 aos) adicionar aromatasa hasta
anlogos de la GNRH por 2-3 aos completar 5 aos
(categora 2B) (categora 1)
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

De acuerdo con respuesta y evolucin, considerar otras opciones teraputicas

SEGUIMIENTO
Historia clnica y examen fsico cada 6-12 meses por 5 aos. Continuar cada ao (categora 2a) (9)
Monitorear efectos de tamoxifeno o de inhibidores de aromatasa (categora 2a) (9)
Seguimiento por equipo multidisciplinario de manejo

51
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

52
TRATAMIENTO HORMONAL
Para la seleccin de la Hormonoterapia (HT) debe cumplir, preferentemente, todos los siguientes criterios:
Receptores de estrgenos o progesterona (+)
Localizacin de las metstasis: piel, tejidos blandos, huesos, ganglios y ndulos pulmonares
HORMONOTERAPIA (HT) EN ENFERMEDAD
METASTSICA* (11,14,16) Intervalo libre de enfermedad largo (ILE) (Un ILE largo es factor predictivo de respuesta a la hormonoterapia)
Segn la respuesta a la primera maniobra hormonal se puede predecir la respuesta a una segunda lnea

Evaluar estado
Premenopausia hormonal actual Postmenopausia

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Tamoxifeno, si no ha recibido hormonoterapia previa, o si lo Primera lnea:
En pacientes con evidencia de destruccin sea documentada
descontinu por ms de 12 meses + ablacin ovrica (ciruga- Inhibidor de aromatasa de tercera generacin (anastrazol-letrozol-
est indicado el uso de bifosfonatos, para disminucin del
anlogos Gnhrh) (categora IB) o Inhibidor de aromatasa de exemestano) si no lo ha recibido previamente (categora IIA)
riesgo de eventos seos (categora IA) y para el tratamiento de la
tercera generacin (anastrazol-letrozol-exemestano) + ablacin *Letrozol demostr superioridad en supervivencia global a 2 aos
hipercalcemia maligna
ovrica concomitante (categora 2B) Tamoxifeno aceptable como primera lnea en casos seleccionados

Respuesta o estabilizacin Respuesta


o estabilizacin clnica
o paraclnica
S No
No o Evento adverso grave S

Continuar manejo Considerar nueva lnea de Segunda lnea: Continuar manejo


por tiempo hormonoterapia (mximo hasta tercera Inhibidor de aromatasa de tercera generacin (anastrazol-letrozol-exemestano), si no lo ha recibido por tiempo
indefinido lnea, si no hay respuesta) previamente (categora IIA); en caso contrario, considerar (exemestano, fulvestrant) indefinido

Progresin de la enfermedad Tercera lnea: progestgenos

*En caso de documentarse recada visceral la paciente debe ir


Quimioterapia
inicialmente a manejo con quimioterapia

SEGUIMIENTO
Historia clnica y examen fsico de acuerdo con la evolucin y ciclos de quimioterapia u otros tratamientos instaurados
Monitorear efectos de tamoxifeno e inhibidores de aromatasa (categora 2A) (9)
Seguimiento por equipo multidisciplinario de manejo

TRATAMIENTO RECONSTRUCCIN MAMARIA

Indicaciones de reconstruccin mamaria

Tipo de ciruga

Ciruga conservadora Ciruga no conservadora

Con indicacin de radioterapia Sin radioterapia Radioterapia Sin radioterapia

Si permite cierre primario Si no permite cierre primario

Cncer de mama
Reconstruccin tarda Reconstruccin inmediata Reconstruccin tarda Considere colgajo msculo cutneo Reconstruccin inmediata
Colgajos locales Colgajo msculo cutneo de cobertura +/- injerto
Colgajo msculo cutneo Colgajo msculo cutneo + implante
Colgajo msculo cutneo + implante

Ver ms de indicaciones en anexos


Instituto Nacional de Cancerologa ESE

SEGUIMIENTO
Historia clnica y examen fsico de acuerdo con la evolucin clnica, y de acuerdo con los hallazgos en el control oncolgico, clnico y quirrgico.
Seguimiento por equipo multidisciplinario de manejo

53
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

54
REHABILITACIN-EVALUACIN, MANEJO
Y TRATAMIENTOS (42-51)

Evaluacin por fisiatra

Pre-quirrgico. Promocin y prevencin (educacin continuada, talleres) (categora 2C).


Post-quirrgico. Diagnstico etiolgico clnico funcional
Evaluacin de disfuncin musculoesqueltica previa (2)

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Limitacin en hombro, dolor post-mastectoma, compromiso de sistema nervioso perifrico
TRATAMIENTO
Incompetencia de pared abdominal post-TRAM, incompetencia dorsal ancho
Intervencin de equipo multidisciplinario: promocin y prevencin, educacin al paciente, la Linfedema
familia y los cuidadores (categora 2C)
Diagnstico diferencial: Trombosis venosa

SALUD MENTAL TERAPIA TERAPIA


FISIATRA NUTRICIONISTA FISIOTERAPIA
PSIQUIATRA OCUPACIONAL RESPIRATORIA

Contraindicados: Infiltraciones, Farmacolgica: Apoyo psicosocial y por Evaluacin Linfedema: combinacin de tcnicas Cuidados en el miembro Mejor soporte y cuidado
acupuntura y electromiografa analgsicos, antidepresivos, psiquiatra nutricionista. por personal calificado (categora 3D) afectado al realizar sus Instaurar medidas y soporte, de
de aguja: en extremidad con anticonvulsivantes, antibiticos Recuperacin Terapia descongestiva compleja actividades bsicas cotidianas y acuerdo con las indicaciones
linfedema celulitis (categora 3D) nutricional (categora 4D) de la vida diaria mdicas
No recomendados: diurticos Vendaje multicapa (categora 1D) Maximizar la independencia Verificar causas de disnea o
(categora 4B) y benzopironas Mantener la funcionalidad en su dificultad respiratoria. Manejo
Bomba de presin neumtica
(categora 1D) desempeo ocupacional de disnea de origen tumoral o
intermitente.
No farmacolgica: formulacin Adaptacin de aditamentos y no tumoral
Disfuncin de hombro: ejercicios
de prenda de compresin, prtesis cosmtica de mama
(categoria1A).
cabestrillo (categora 4D)
Dolor pos-mastectoma:
desensibilizacin pericicatrizal.
Ejercicios aerbicos (categoria1A)
Incompetencia de pared abdominal:
ejercicios isomtricos, correccin
postural (categora 4D)
Contraindicados: Ejercicios con brazo
de palanca largo, Ejercicios pendulares,
medios fsicos.

SEGUIMIENTO
Seguimiento clnico e imaginolgico, con historia clnica y examen fsico y otros paraclnicos, por solicitud del profesional, de acuerdo con su especialidad, con la evolucin clnica y con los hallazgos en su consulta de control.
El seguimiento siempre se realiza por equipo multidisciplinario de manejo, dando indicaciones al paciente, al cuidador y al ncleo familiar de su condicin, evolucin y conductas, de acuerdo con la pertinencia.

REHABILITACIN EN CNCER AVANZADO

Evaluacin por fisiatra y equipo multidisciplinario de rehabilitacin oncolgica

Evaluar sndromes y sntomas

Metstasis seas: Evaluacin por fisiatra. Imgenes diagnosticas: radiografa, Compresin medular: Urgencia oncolgica-manejo multidisciplinario (neurociruga, Sndrome de fatiga crnica
resonancia magntica, escanografia y gammagrafa sea. Diagnstico diferencial radioterapia, fisiatra, radiologa, urologa, psiquiatra y salud mental) Evaluacin por fisiatra
con osteoartrosis, artritis y osteoporosis Evaluacin con resonancia magntica Sntomas y signos
Signos y sntomas de alarma agudos-instaurar tratamiento en menos de 72 horas Diagnstico diferencial con desequilibrio hidroelectroltico, anemia, enfermedades
de iniciados los sntomas neuromusculares, fibromialgia

Fisiatra: manejo farmacolgico de dolor y de esfnteres; medidas antitrombosis Precauciones: Columna inestable
Radioterapia paliativa, segn indicacin clnica
venosa profunda; formulacin de ortesis y silla de ruedas Contraindicacin: Fractura patolgica no tratada

Cncer de mama
Fisiatra: formulacin de ortesis y ayudas externas; manejo farmacolgico del dolor Apoyo por psicologa y psiquiatra
y osteopenia
Terapia fsica: movilizacin en bloque, cuidados de la piel, potencializacin de
Apoyo por psicologa y psiquiatra musculatura residual, movilizaciones pasivas
Terapia fsica: Medidas no farmacolgicas para dolor (TENS), entrenamiento en Medidas no farmacolgica para dolor (TENS); entrenamiento en locomocin Intervencin no farmacolgica: Reacondicionamiento fsico
marcha con ayudas externas, ejercicios isomtricos, control postural, profilaxis de Terapia ocupacional: maximizar la independencia en actividades bsicas
fracturas patolgicas Terapia fsica: Ejercicio aerbico categora IA
cotidianas, adaptaciones en el ambiente
Terapia ocupacional: Priorizacin de actividades, tcnicas de conservacin de
Terapia ocupacional: cuidados seos en sus actividades bsicas cotidianas, Actividades de apoyo psicosocial energa, adaptaciones al ambiente para satisfacer las necesidades; actividades
adaptaciones en el ambiente y actividades de apoyo psicosocial Precauciones: Columna inestable. Contraindicacin: Fractura patolgica no tratada ldicas
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Seguimiento grupo interdisciplinario cada 2 meses

Recuper No recuper Empeoramiento clnico

Educacin autoadministrada Reiniciar ciclo de manejo. Disminuir factores de riesgo. Nueva valoracin por el equipo de manejo
Ensayos clnicos en centros de referencia

Seguimiento clnico e imaginolgico, con historia clnica y examen fsico y otros paraclnicos, por solicitud del profesional, de acuerdo con su especialidad, con la evolucin clnica y con los hallazgos en su consulta de control
Siempre el seguimiento se realiza por equipo multidisciplinario de manejo, dando indicaciones al paciente, cuidador y ncleo familiar de su condicin, evolucin y conductas, de acuerdo a la pertinencia

Ver cuidado paliativo

55
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

56 a 60
CUIDADO PALIATIVO

SOPORTE ONCOLGICO-DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS ( 52, 53)

Evaluacin e intervencin por Equipo multidisciplinario funcional. Evale y maneje: problemas o sntomas fsicos, Mdicos, otros profesionales de la salud, paciente, cuidador,
emocionales, sociales, y espirituales ncleo familiar

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Atencin integral, interdisciplinar, tica y humana, para Intervencin dnde: en centro especializado; la podrn realizar los profesionales especializados, segn la Sus objetivos son: mejorar la calidad de vida; integrar al
pacientes con enfermedades crnicas y degenerativas en disponibilidad tratamiento al enfermo y su familia; mantener el estado
cualquier fase de su enfermedad. Considera las dimensiones funcional y facilitar el manejo ambulatorio; facilitar el proceso
que son constitutivas de la persona humana: fsica, sicolgica, de adaptacin a la enfermedad; permitir la aceptacin y
socio-familiar, espiritual-existencial comprensin de tratamientos no curativos; lograr consenso
Los cuidados paliativos constituyen un mtodo de atencin Intervencin cundo: desde el diagnstico de la enfermedad, en tratamiento oncolgico con objetivo curativo, en con el enfermo y su familia en lo referente al tratamiento por
que mejora la calidad de vida de pacientes y familias al tratamiento oncolgico con objetivo paliativo, en enfermedad avanzada-progresiva, y en la muerte seguir
afrontar los problemas asociados a enfermedades incurables
mediante la prevencin y alivio del sufrimiento por medio
de la identificacin temprana e impecable evaluacin y
tratamiento del dolor y otros problemas, fsicos, psicolgicos Tipos de atencin:
y espirituales Ambulatorio o consulta externa (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospital da (mdico especialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospitalizacin alta complejidad (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospitalizacin de baja complejidad, Unidad de Crnicos, hspice (internista, mdico familiar, mdico general)
Programa de atencin, asistencial u hospitalizacin domiciliaria, hspice (internista, mdico familiar, mdico general)
En general, la atencin tendr soporte en todo el equipo multidisciplinario de Dolor y Cuidados Paliativos

Intervencin por dimensiones

Dimensin Biolgica: Evaluacin y control de sntomas Dimensin emocional: Informacin, comunicacin, apoyo Dimensin socio familiar: Paciente - cuidador - ncleo Dimensin espiritual: Sentido de vida y trascendencia,
fsicos: dolor, astenia, anorexia-caquexia, nusea y vmito, emocional, impacto de la enfermedad, trastorno de familiar. Identificacin de factores de riesgo, vulnerabilidad historia y biografa de vida, valores y creencias, valoracin
disnea, tos, estreimiento, diarrea, insomnio, xerostoma, adaptacin, ansiedad , depresin, apoyo en el duelo a social, claudicacin familiar, movilizacin redes de apoyo, individualizada, apoyo espiritual y religioso acorde a las
sndromes neurolgicos, delirium, signos y sntomas de familia, otros. Grupo multidisciplinario - Salud Mental cuidado a cuidadores. Grupos trabajo social - Enfermera creencias del paciente. Reconocimiento y respeto a la
cavidad oral y piel. Grupo Dolor y Cuidados Paliativos - Voluntariado dignidad, a la autonoma e integralidad de la vida humana.
Grupo multidisciplinario

Ver criterios de enfermedad terminal:


Presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable
Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento
Presencia de mltiples problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales o cambiantes
Pronstico de vida inferior a 6 meses

REINICIAR CICLO DE ATENCIN


Cncer de mama 61

ANEXOS

INTERVENCIN CLNICA-TERAPIA adyuvante con tamoxifeno por 2-3 aos, y


HORMONAL (HT) : luego cambiar a un inhibidor de aromatasa
(anastrazol o exemestano), hasta completar 5
La hormonoterapia est indicada en pacien- aos de tratamiento. Recomendacin grado
tes con receptor hormonal positivo. Reduce A. Nivel de evidencia 1+ (10).
el riesgo de recada y la mortalidad por cn-
cer de mama en un 50% y un 28%, respec- En pacientes postmenopusicas con ganglios
tivamente. Este beneficio es independiente positivos que ya han iniciado tratamiento
de la edad, del estado ganglionar, del estado hormonal adyuvante con tamoxifeno, cam-
menopusico y del uso o no de quimiotera- biar a un inhibidor de aromatasa (anastrazol
pia (categora IA). o exemestano) luego de 2-3 aos de tamoxi-
feno. Recomendacin grado A. Nivel de evi-
El tamoxifeno reduce proporcionalmente el dencia 1 + (10).
riesgo de recada en un 46% y en un 25% el
de mortalidad, en cncer de mama en gan- En pacientes post-menopusicas con ganglios
glios positivos y con RH+. Ello se traduce en positivos, quienes hayan completado 5 aos
una reduccin absoluta de la mortalidad a 10 de tratamiento hormonal adyuvante con ta-
aos de un 10,9% (categora IA). moxifeno, continuar el tratamiento hormonal
adyuvante con un inhibidor de aromatasa (le-
El tamoxifeno reduce proporcionalmente el trozol) por 5 aos ms. Recomendacin grado
riesgo de recada en un 43% y el de morta- A. Nivel de evidencia 1 + (10).
lidad en un 28%, en pacientes con ganglios
negativos y con RH+. Ello se traduce en una En mujeres post-menopusicas con cncer de
reduccin absoluta de la mortalidad a 10 mama receptor hormonal positivo con con-
aos de un 5,6% (1) (categora IA). traindicacin para recibir tamoxifeno (cncer
de endometrio, trombosis venosa profunda,
Hormonoterapia adyuvante en premeno- tromboembolismo pulmonar, etc.) el trata-
pausia: tamoxifeno por 5 aos. Anlogos de miento hormonal adyuvante recomendado
la GNRH indicada en mujeres >40 aos, de es un inhibidor de aromatasa (anastrazol o
alto riesgo; mejora la supervivencia global y letrozol) por 5 aos. Recomendacin grado
la recada loco-regional (categoria IA). A. Nivel de evidencia 1++ (10).
En pacientes postmenopusicas con ms de
cuatro ganglios positivos iniciar tratamiento Consideraciones especiales
hormonal adyuvante con un inhibidor de (recomendacin de expertos)
aromatasa (anastrazol o letrozol), hasta com-
pletar 5 aos. Recomendacin grado A. Nivel 1. Documentar la recada local o a distancia.
de evidencia 1+ (10).
2. Eleccin de terapia endocrina indivi-
En pacientes postmenopusicas con 1-3 gan- dualizada, segn el perfil de riesgo, la
glios positivos, iniciar tratamiento hormonal comorbilidad y la biologa tumoral.

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


62 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

3. Si es posible, nueva biopsia, para tipifi- La ciruga conservadora ms radioterapia en


car el tumor (RE/RP, Her2-Neu). los Estados iniciales del cncer de mama tie-
ne la misma tasa de supervivencia global que
4. La evaluacin a la respuesta con terapia la mastectoma para ste.
endocrina se recomienda luego de 3
meses de instaurada. Estado clnico, aunque con una mayor tasa
de recidivas locales (categora IB) (14).
La existencia de mrgenes microscpicamen-
INTERVENCIN IMAGINOLOGA te afectados aumenta el nmero de recidivas
locales, pero no modifica la supervivencia
(*) Indicaciones resonancia magntica (RM)
global (categora III) (14).
en cncer de mama (9, 13, 15, 18).

Aspectos tcnicos: La RM deber ser de tipo Contraindicaciones de la ciruga conservado-


dinmica y con medio de contraste; deber ra (categora 2A) (9, 11).
ser realizada por personal entrenado (radi-
logo y tcnico) en imgenes de mama, con Absolutas:
apoyo de equipo de trabajo multidisciplina- 1. Radioterapia previa a la mama o a la pa-
rio. Debe tener biopsia guiada por resonan- red torcica.
cia, equipo con programa informtico para 2. Microcalcificaciones difusas de aparien-
mama (software) (<1,5 teslas) y antena dedi- cia maligna (componente intraductal
cada a mama. extenso).
3. Paciente con ca de mama durante el pri-
Indicaciones clnicas y aplicaciones: mer trimestre del embarazo.

1. Paciente con carcinoma oculto con com- 4. Cncer de mama inflamatorio.


promiso axilar y mamografa negativa 5. Tumores multicntricos.
(categora 2a).
Relativas:
2. Paciente con diagnstico de cncer de
mama con mamas densas, que precluye 1. Tumores <3-4 cm o con mala relacin
la evaluacin completa de la extensin seno-tumor, cuando la quimioterapia
de la enfermedad por mamografa o por neoadyuvante no fue considerada.
ultrasonido (categora 2a). 2. Deseo expreso del paciente.
3. Enfermedad activa del tejido conectivo
que comprometa la piel (especialmente,
INTERVENCIN-CIRUGA
escleroderma, colagenosis o lupus erite-
En los tumores >3 cm, o con buena relacin matoso sistmico).
seno-tumor se aconseja realizar ciruga con- 4. Tumores <5 cm (categora 2b).
servadora (CC) asociada a radioterapia local 5. Mrgenes quirrgicos positivos luego
(categora IA) (14). de una reseccin inicial.

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Cncer de mama 63

INTERVENCIN-INDICACIONES DEL paciente; quienes tengan senos que se


GANGLIO CENTINELA (categora 2A) (9, salgan de estas normas requerirn pro-
11, 17) cedimientos adicionales de simetriza-
cin en un segundo tiempo, tanto de la
Indicaciones de ganglio centinela: mama tratada como de la contralateral.
1. Pacientes con tumores nicos y >3 cm. La reconstruccin del complejo areola-
2. Pacientes con axila clnicamente nega- pezn tambin hace parte de los proce-
tiva. dimientos reconstructivos de la pacien-
te con antecedente de cncer mamario.

Contraindicaciones de ganglio centinela: 3. El seno puede ser reconstruido en el


1. Ganglio axilar palpable. mismo tiempo quirrgico de la mas-
2. Tumores <3 cm (T2-T4). tectoma y a ello se le denominara re-
construccin inmediata, o en un tiempo
3. Tumores multicntricos o en pacientes
posterior a la mastectoma a lo cual se le
con ciruga axilar previa.
denominar tarda.
4. Luego de ciruga reconstructiva o de im-
plante mamario.
4. Todas las mastectomas tienen probabi-
5. Durante el embarazo o durante la lac- lidad de recada, pero se ha demostrado
tancia materna. que la mastectoma preservadora de
6. Luego de quimioterapia neoadyuvante, piel tiene ndices de recadas similares
por fuera de un estudio clnico (catego- a los de la mastectoma radical modifi-
ra 2B) (9,11) cada. Este procedimiento debe ser deci-
sin del grupo de cirujanos mastlogos,
quienes definirn los manejos comple-
INTERVENCIN CIRUGA PLSTICA Y mentarios para disminuir recadas, y as
RECONSTRUCTIVA-PRINCIPIOS DE LA mismo, sern estos los que decidan la
RECONSTRUCCIN MAMARIA EN EL pertinencia de resecar o dejar el com-
MANEJO DE CNCER DE MAMA (26-37) plejo areola-pezn.

1. La reconstruccin mamaria, tanto inme-


5. Cuando se requiera radioterapia com-
diata como diferida, no interfiere con el
plementaria ser de eleccin la recons-
pronstico oncolgico del paciente (ca-
truccin mamaria con colgajo msculo-
tegora IIa).
cutneo.
2. El seno puede ser reconstruido durante
el tratamiento del cncer, con colgajos, 6. La tcnica de la reconstruccin mama-
expansores o implantes, o con la tcnica ria tendr como base el examen fsico
de mamoplastia oncolgica que incluya de las pacientes, las cirugas previas, el
el concepto de simetrizacin. La recons- ndice de masa corporal, la ocupacin, y
truccin mamaria deber devolver un la historia de tabaquismo y de gestacio-
seno de dimensiones normales para la nes, con lo cual se le sugerira la tcnica

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64 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

quirrgica reconstructiva. Estas tcnicas La poliquimioterapia con antraciclinas


disponen de varios recursos, como son: es superior a los regmenes tipo CMF
tcnicas de mamoplastia, pedculo su- (categora IA-recomendacin A).
perior o inferior; colgajos musculares o
musculocutneos (sean libres o pedicu- Tratamientos cortos con antraciclinas
lados); o implantes, como expansores, (AC por 4 ciclos) equivalen a 6 ciclos de
prtesis o expansor-prtesis, los cuales CMF.
pueden ser combinados con la utiliza-
cin de colgajos musculares o msculo- No se conoce la combinacin ptima
cutneos. ni la duracin de los regmenes exactos
con antraciclinas. Las evidencias apun-
tan a la superioridad de 6 ciclos FAC/FEC
INTERVENCIN- INDICACIONES sobre los esquemas CMF, aunque con
DE RADIOTERAPIA (38) un pequeo riesgo aadido de cardio-
toxicidad y leucemognesis (categora
La radioterapia podr ser utilizada con tcni- IA/A).
ca convencional, conformacional, IMRT o ra-
dioterapia intraoperatoria, segn indicacin No existe beneficio demostrado atribui-
mdica del onclogo radioterapeuta o los ble a dosis de doxorrubicina por encima
protocolos especficos del grupo de radiote- de los 60 mg/m2 cada 21 das (categora
rapia. Ib).

No existe beneficio demostrado atribui-


INTERVENCIN ONCOLGICA CLNICA- ble a dosis de ciclofosfamida por encima
RECOMENDACIONES GENERALES DE de los 600 mg/m2 cada 21 das.
QUIMIOTERAPIA (9, 13, 14, 19)
La adicin de taxanos a las antraciclinas
Estados I -III en pacientes con ganglios positivos in-
crementa la supervivencia libre de enfer-
Quimioterapia adyuvante. Conceptos gene- medad y la supervivencia global, frente a
rales: esquemas con slo antraciclinas.

La poliquimioterapia es de eleccin Varios estudios retrospectivos apuntan


frente a la monoterapia (categora IA- al beneficio de utilizar antraciclinas fren-
recomendacin A) (9, 11, 14). te a no antraciclinas en pacientes con
tumores que sobreexpresan el oncogn
No existen evidencias de nivel I sobre el Her-2.
beneficio de la quimioterapia adyuvan-
te en mujeres <70 aos. Existen en la literatura estudios con
trastuzumab adyuvante durante un ao
La duracin del tratamiento no debe ser que demuestran, con un seguimiento
<6 meses (categora IB-recomendacin medio de 2 aos, una reduccin del ries-
A) (9, 14). go relativo de recada del 42%, por lo

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Cncer de mama 65

que actualmente se debe considerar el Tumores cuyo tamao oscile entre 1-2 cm
tratamiento en pacientes con cncer de sern susceptibles de quimioterapia o de
mama Her-2 por IHQ o FISH + tras qui- hormonoterapia, en funcin de otros fac-
mioterapia adyuvante. tores de riesgo adicional que se detecten
en la evaluacin de la paciente.
En caso de indicacin de quimioterapia
y de hormonoterapia es recomendable El esquema de quimioterapia recomen-
la administracin secuencial de esta l- dado ser CMF, AC, FAC, FEC. La eleccin
tima (categora IB/A). de un rgimen u otro, depende espe-
cialmente de la comorbilidad asociada.
No existe evidencia slida demostrada
sobre el papel de la intensificacin de Ganglios positivos
dosis mediante la escalada con el uso
Presupone beneficio para el uso de la
de soporte autlogo de progenitores de
quimioterapia adyuvante. La eleccin
sangre perifrica.
de un rgimen se debe hacer en funcin
Ganglios negativos de la comorbilidad.

La combinacin de antraciclinas y taxa-


No hay datos que avalen el uso de qui-
nos es la referencia actual en tratamien-
mioterapia adyuvante en las mujeres
to adyuvante del cncer de mama con
con factores pronsticos favorables, el
axila positiva (categora 1B).
llamado grupo de bajo riesgo, que re-
ne todas estas condiciones: tumor >2 La adicin de paclitaxel y de docetaxel
cm, receptores hormonales positivos, incrementa la supervivencia libre de
grado 1 y ki 67 >15%; se puede omitir la enfermedad y la supervivencia global,
quimioterapia y considerar manejo hor- frente a esquemas con antraciclinas
monal. (cuatro ciclos de AC y seis ciclos de FAC),
con una reduccin del riesgo de muer-
Los cnceres de mama con axila negati-
te del 19 % y del 30%, respectivamente
va de mayor riesgo o consideradas como
(14).
grupo de alto riesgo: tumor 2 cm o gra-
do 2-3 o receptores hormonales negati-
vos, y ki67 <30% se benefician del trata-
miento con quimioterapia adyuvante.

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66 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Estado III

Se seguirn mismas recomendaciones de Estado temprano con ganglios (+) (ductal, Lobulillar,
mixto, metaplsico).

RH positivos y HER2 (+): Tumor <1 cm: evaluacin en junta multidisciplinaria, para defi-
nir adyuvancia.
Tumor >1 cm: adyuvancia con terapia endocrina + quimioterapia
+ trastuzumab.
Ganglios positivos (metstasis <2mm): adyuvancia con terapia en-
docrina + quimioterapia + trastuzumab.
RH positivos y HER2 (-): Tumor 0,6-1 cm, moderadamente o mal diferenciado, o de ca-
ractersticas desfavorables.
Tumor >1 cm: considerar perfil gentico tumoral (2B); no dis-
ponible: adyuvancia terapia endocrina +/ - adyuvancia quimio-
terapia (categora 1). Si el perfil gentico tumoral disponible:
manejo segn riesgo (bajo, moderado, intermedio) (2B).
Ganglios positivos: adyuvancia con terapia endocrina y qui-
mioterapia (categora 1).
RH negativos y HER2 (+): Tumor <1cm: evaluacin en junta multidisciplinaria, para defi-
nir adyuvancia.
Tumor >1 cm: adyuvancia quimioterapia (categora 1) + Trastu-
zumab (Categora 1)
Ganglios positivos (metstasis <2mm): adyuvancia quimiotera-
pia + trastuzumab (categora 1).
RH negativos y HER2 (-) Tumor 0,6-1 cm: evaluacin en junta multidisciplinaria, para de-
finir adyuvancia.
Tumor >1 cm: adyuvancia quimioterapia (categora 1).
Ganglios positivos (metstasis <2 mm): adyuvancia quimioterapia
(categora 1).

INDICACIONES 2. El nico tratamiento estndar con nivel


-CNCER DE MAMA TRIPLE de evidencia 1 es el uso de un rgimen
NEGATIVO O BASAL LIKE basado en taxanos como quimioterapia
(RECEPTOR HORMONAL NEGATIVO, HER2 de primera lnea, en pacientes que pro-
NEGATIVO) gresan con las antraciclinas.

1. Los pacientes con cncer de mama tri- 3. No hay una aproximacin estndar para
ple negativos son candidatos para qui- pacientes que requieren segunda lnea
mioterapia citotxica. de quimioterapia, pues no hay datos

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Cncer de mama 67

que soporten la superioridad de un es- 1. Pacientes ancianas, con enfermedad


quema sobre el otro. cardiaca: el rgimen sin antraciclinas es
el apropiado (CMF) (categora Ia) (9,14).
4. La duracin de cada rgimen y nmero
de regmenes debe ser definido de ma-
nera individual. 2. Uso de taxanos se limita a paciente de
alto riesgo (IIb)
5. La continuacin ms all de una terce-
ra lnea de quimioterapia puede estar
3. El beneficio del empleo de trastuzumab
justificada en pacientes con buena clase
es en pacientes con sobreexpresin
funcional y respuesta a la quimioterapia
HER2/neu (IHQ) o amplificacin del gen
previa.
(FISH). No hay soporte para su empleo
6. La quimioterapia en dosis altas no debe en tumores >1 cm o axila negativa. La
ser propuesta. duracin recomendada es por un ao.
Se administra asociado a taxanos, no
concomitante con antraciclinas. En pa-
INTERVENCIN ONCOLGICA CLNICA
cientes con FEVI <50 % se debe suspen-
Regmenes de quimioterapia: der la terapia.

ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA

ESQUEMAS SIN TRASTUZUMAB


REGMENES ADYUVANTES
AC SEGUIDO PACLITAXEL Doxorubicina/ciclofosfamida ms paclitaxel semanal
SEMANAL
AC Doxorubicina/ciclofosfamida
AC -DOCETAXEL C/ 3 SEM Doxorubicina/ciclofosfamida ms docetaxel cada 3 semanas
TC Docetaxel/ciclofosfamida
FAC/CAF Fluorouracilo/doxorubicina/ciclofosfamida
FEC/CEF Ciclofosfamida/epirubicina/fluorouracilo
CMF Ciclofosfamida/metrotexate/fluorouracilo
AC - PACLITAXEL C/3 SEM Doxorubicina /ciclofosfamida ms paclitaxel cada 3 semanas
EC Epirubicina/ciclofosfamida
FEC/DOC - ETAXEL Fluorouracilo/epirubicina/ciclofosfamida-docetaxel
FEC/PACLITAXEL SEMANAL Fluorouracilo/epirrubicina/ciclofosfamida- paclitaxelsemanal

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68 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

REGMENES QUE CONTIENEN TRASTUZUMAB


REGMENES DE ADYUVANCIA
AC T + TRASTUZUMAB Doxorubicina/ciclofosfamida-paclitaxel+trastuzumab;
varios esquemas
AC DOCETAXEL+ Doxorubicina/ciclofosfamida-docetaxel+trastuzumab
TRASTUZUMAB
QUIMIOTERAPIA SEGUIDA POR TRASTUZUMAB SECUENCIALMENTE
TCH Docetaxel/carboplatino/trastuzumab

NEOADYUVANCIA
T+ TRASTUZUMAB Paclitaxel+trastuzumab-ciclofosfamida/epirubicina/fluo-
CEF+TRASTUZUMAB rouracilo+ Trastuzumab
TRASTUZUMAB + (AT-T-CMF) Trastuzumab+(doxorrubicina/paclitaxel- ciclofosfamida/me-
totrexate/fluorouracilo)

FACTORES PARA CONSIDERAR EN EVALUACIN DEL RIESGO


Y DECISIN TERAPUTICA EN ENFERMEDAD METASTSICA
FACTORES RELACIONADOS CON LA ENFER- FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE
MEDAD
INTERVALO LIBRE DE ENFERMEDAD PREFERENCIAS DEL PACIENTE
TERAPIAS PREVIAS Y RESPUESTA EDAD BIOLGICA
FACTORES BIOLGICOS (RECEPTOR ESTADO DE MENOPAUSIA
HORMONAL, HER2)
CARGA TUMORAL (NMERO Y SITIO DE COMORBILIDADES/ESTADO FUNCIONAL
METSTASIS)
NECESIDAD DE RPIDO CONTROL DE FACTORES SOCIOECONMICOS Y FACTORES
SNTOMAS /ENFERMEDAD PSICOSOCIALES

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Cncer de mama 69

REGMENES CON ANTRACCLICOS


Doxorubicina/ciclofosfamida o epirubicina/ciclofosfamida
Fluorouracilo/doxorubicina/ciclofosfamida
Fluorouracilo/epirubicina/ciclofosfamida
Monoterapia con doxorrubicina, o epirrubicina, o doxorrubicina liposomal

REGMENES CON TAXANOS


Paclitaxel monoterapia semanal
Docetaxel monoterapia semanal cada 3 semanas
Doxorubicina/taxano (docetaxel/paclitaxel )
Epirubicina/taxano (paclitaxel o docetaxel)
Docetaxel/capecitabina
Paclitaxel/gemcitabina
Paclitaxel/vinorelbine
Paclitaxel/carboplatino

REGMENES NO ANTRACCLICOS
CMF ciclofosfamida/metotrexate/fluorouracilo
Combinaciones con cisplatino (PE cisplatino/fluorouracilo)
Capecitabine+/-vinorelbine
Vinorelbine+/-gemcitabine
Gemcitabine
Ciclofosfamida oral+/-metotrexate oral

REGMENES CON TRASTUZUMAB


Paclitaxel, o docetaxel, o vinorelbine, o capecitabine
Paclitaxel +/-carboplatino

REGMENES PARA EXPUESTOS A TRASTUZUMAB


Trastuzumab + otro agente de primera lnea
Lapatinib + capecitabine
Trastuzumab-lapatinib

NUEVOS AGENTES
Ixabepilona
Bevacizumab

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70 a 74 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

ndice pronstico de Van Nuys modificado


Tamao tumoral Menor o igual a 15 mm Entre 16 y 40 mm Mayo o igual a 40 mm
Mrgenes quirr- <10 mm Entre 1 y 10 mm >1 mm
gicos
Clasificacin pato- Bajo grado, sin necrosis Bajo grado, con Alto grado
lgica necrosis
Edad Mayor o igual a 60 Entre 40 y 59 aos >40 aos
aos

Recomendaciones tomadas de la Gua NCCN-ESMO

INDICACIONES ACTUALES BRCA 1-2 EN PACIENTES CA DE MAMA

Tres o ms casos de cncer de mama o cncer de ovario en la familia, al menos uno en


paciente >50 aos
Dos casos de cncer de mama en mujer >40 aos
Cncer de mama en hombre y cncer de mama en una mujer de aparicin a edad temprana
Cncer de mama y cncer de ovario en la misma paciente (nivel de evidencia IV/grado de
recomendacin C)

DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERESES: No se declararon conflictos de intereses en la elaboracin


de este protocolo.

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Cncer de mama 75

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breast. BC Med J; 2005. nal cord compression. 2006.

42. National Institute for Clnical Excellence (NICE). 51. Colombia, Instituto Nacional de Cancerologa.
Improving outcomes in breast cancer. London: Opinin de expertos. Concertacin interna
NICE; 2002. institucional. Grupo de Rehabilitacin. Bogot:
INC; agosto-noviembre de 2009.
43. Harris S, Hugi M, Olivotto I, Levine M, The Stee- 52. Palliative Care. (Cancer control: knowledge into
ring Committee for Clnical Practice Guidelines action: WHO guide for effective programmes;
for the Care and Treatment of Breast Cancer. module 5.) World Health Organization. II.Series.,
Clnical practice guidelines for the care and ISBN 92 4 154734 5 (NLM classification: QZ 266)
treatment of breast cancer: 11. Lymphedema. World Health Organization 2007.
CMAJ. 2001;164(2):191-9.
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ring Committee on Clnical Practice Guidelines paa http://www.msc.es/organizacion/sns/
for the Care and Treatment of Breast Cancer. planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuidadospa-
Clnical practice guidelines for the care and liativos-diabetes/CUIDADOS_PALIATIVOS/es-
treatment of breast cancer: 10. The manage- trategiaCuidadosPaliativos.pdf.

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


78 a 84 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Pgina de reserva para actualizaciones

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


METODOLOGA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE MELANOMA CNCER DE CNCER DE
MAMA CUELLO DEL TERO OVARIO PULMN DE CLULA MULTIFORME TIROIDES CUTNEO PRSTATA ESTMAGO
NO PEQUEA
PROTOCOLOS DE MANEJO

CNCER DE CUELLO DEL TERO


DEL PACIENTE
CON CNCER
Repblica de Colombia
CNCER DE CNCER DE MELANOMA CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE METODOLOGA
ESTMAGO PRSTATA CUTNEO TIROIDES MULTIFORME PULMN DE CLULA OVARIO CUELLO DEL TERO MAMA
NO PEQUEA
CNCER DE CUELLO DEL TERO
Diciembre de 2009-Diciembre de 2011- Cdigo PMC-02

NOMBRE Y NMERO: Protocolo de manejo de la paciente con cncer de cuello del tero.
Versin 1 2009-2011. Actualizado noviembre del 2010.

JUSTIFICACIN DEL PROTOCOLO: Docu- POBLACIN DE USUARIOS: Profesionales


mento creado para unificar criterios de ma- de la salud en entrenamiento o graduados,
nejo de sta condicin oncolgica usando tomadores de decisin clnica, hacedores de
diagramas de flujo que orientan, de forma se- poltica pblica y reguladores de normativi-
cuencial, lgica y organizada, el abordaje de dad en esta rea.
manejo de esta condicin clnica oncolgica.
OBJETIVOS: Unificar criterios de manejo y POBLACIN DE IMPACTO DIRECTO: Pa-
proveer la ruta crtica de abordaje del cncer cientes de gnero femenino de cualquier
de cuello del tero en los aspectos clnicos, de edad, de ubicacin en el territorio colom-
diagnstico, de tratamiento, de seguimiento, biano, pertenecientes o no al SGSSS y con
de rehabilitacin y de cuidado paliativo, a la alta sospecha diagnstica o con diagns-
luz de la evidencia cientfica actual, de las con- tico confirmado de cncer de cuello del
diciones del Sistema General de Seguridad tero.
Social en Salud (SGSSS) colombiano, y de con-
ceptos de expertos temticos de ndole nacio- INSTITUCIN QUE ELABORA: Instituto Na-
nal y de pacientes con esta condicin. cional de Cancerologa ESE, Colombia.

GLOSARIO DE SIGLAS:

RM: Imagen de resonancia magntica o resonancia magntica.


PET: Tomografa por emisin de positrones.
PET/CT: Tomografa por emisin de positrones/Tomografa computarizada.
R. de trax: Radiografa del trax.
BACAF: Biopsia por aspiracin con aguja fina.
LDH: Lctico deshidrogenasa.
IMRT (ingls): Radioterapia de intensidad modulada.
Gy: Gray unidad de medida en radiacin.
Estado, estado, estadio Situacin en la que est o puede estar.
ECOG: Escala funcional del paciente oncolgico.

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


86 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

PARTICIPANTES

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA ESE


GRUPO DE ELABORACIN DEL PROTOCOLO POR ACTIVIDADES ESPECFICAS.
CALIFICACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

Dr. Jess Antonio Acosta Pealoza Clnica de ginecologa oncolgica, lder clnico
Dra. Lina Mara Trujillo Snchez Clnica de ginecologa oncolgica
Dr. Oscar Suescn Garay Clnica de ginecologa oncolgica
Dra. Mnica Medina Clnica de ginecologa oncolgica
Dr. Carlos Fernando Bonilla Clnica de ginecologa oncolgica
Dr. Mauricio Gonzlez Castaeda Clnica de ginecologa oncolgica
Dr. Joaqun Gustavo Luna Rios Clnica de ginecologa oncolgica
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Gestin de la calidad, lder metodolgico

DISEO Y ELABORACIN DE ESTRUCTURA, CONTENIDO Y DIAGRAMAS DE FLUJO-


PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Lder metodolgico

CONCERTACIN INSTITUCIONAL-GRUPO FOCAL

Dr. Jess Antonio Acosta Pealoza Clnica de ginecologa oncolgica, lder clnico
Dra. Rosario Albis Feliz Gastroenterloga oncloga
Dr. Ricardo Oliveros Wilches Gastroenterlogo onclogo
Dr. Mauricio Gonzlez Castaeda Gineclogo onclogo
Dr. Carlos Hernn Rodrguez Fisiatra, clnica de cuidados paliativos
Dra. Clara Ins Serrano Falla Radioterapeuta
Dra. Gloria Hurtado Grimaldi Radiloga oncloga
Dr. Alfonso Lozano Radilogo onclogo
Dr. Germn Barbosa Patlogo onclogo
Dr. Juan Diego Monsalve Fisiatra, clnica de rehabilitacin
Dra. Liliana Stella Gmez Medina Fisioteraputa, clnica de rehabilitacin
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado. Mdico nuclear, gestin de la calidad, lder meto-
dolgico del grupo focal de protocolos de mane-
jo del paciente con cncer, moderador, relator

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Cncer de cuello del tero 87

OTRAS PARTICIPACIONES

RADIOTERAPIA

Dra. Rosalba Ospino Pea Radioteraputa onclogo


Dra. Martha Cotes Mestre Radioteraputa onclogo
Dra. Clara Ins Serrano Falla Radioteraputa onclogo
Dr. Felipe Torres Silva Radioteraputa onclogo
Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Radioteraputa onclogo

ONCOLOGA CLNICA

Eduardo Rojas Andrade Mdico onclogo clnico


Alejandro Garrido Serrano Mdico onclogo clnico
Carlos Eduardo Bonilla Gonzlez Mdico onclogo clnico

DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO

Carlos Hernn Rodrguez Martnez Fisiatra, Esp. en dolor y cuidado paliativo,


intervencionista dolor
Mara Helena Restrepo Restrepo Oncloga clnica, Esp. en dolor y cuidado
paliativo
Claudia Agmez Insignares Mdico familiar, Esp. en dolor y cuidado paliativo
Juan Carlos Mafla Anestesilogo, Esp. en dolor y cuidado paliativo
Fabin Arenas Leal Mdico, Esp. en medicina fsica y rehabilitacin

CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL NACIONAL

Dr. Oswaldo Sierra Ruiz Gineclogo onclogo


Presidente de la Sociedad Colombiana de Cncer
Dr. Andrs Velsquez Gavilanes Gineclogo onclogo
Profesor Universidad del Rosario
Dr. Rogelio Camacho Echeverry Fisiatra
Sociedad Colombiana de Medicina Fsica y Reha-
bilitacin
Dr. Jess Javier Bejarano Beltrn Mdico auditor
Representante Convida EPS
Dr. Jess Antonio Acosta Pealoza Gineclogo oncolgo
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


88 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Dra. Lina Mara Trujillo Snchez Gineclogo oncolgo


Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dra. Mnica Medina Restrepo Gineclogo oncolgo
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dr. Juan Diego Avendao Garca Gineclogo oncolgo
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dr. Carlos Fernando Bonilla Gineclogo oncolgo
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dr. Joaqun Luna Rios Gineclogo oncolgo
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dr. Mauricio Gonzlez Castaeda. Gineclogo oncolgo
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dr. Germn Barbosa Patlogo oncolgo
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dr. Javier Cifuentes Quin Radioterapeuta
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dra. Martha Luca Dulcey Cullar Fisiatra
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dra. Amanda Ruiz Fisioterapeuta
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

PBLICO

Estudiantes (14) de: Universidad de Cartagena, Universidad del Rosario, Fundacin Universita-
ria de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Colombia.

COORDINACIN CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL


-PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico nuclear, lder metodolgico


Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Cncer de cuello del tero 89

AGRADECIMIENTOS

Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Mdico magster en salud pblica, oficina de
gestin de la calidad
Revisin de conceptos del enfoque de calidad,
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dra. Marion Pieros Petersen Mdico magster en salud pblica, Oficina de
Salud Pblica, Revisin epidemiologa
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

APOYO LOGSTICO

Srta. Diana Rico Calidad


Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dr. Alexander Carreo Dueas Investigacin Clnica
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


90 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES


ONCOLGICAS CIE -3 ONCOLGICO: C53

CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES N 10 (CIE-10):

C530 Tumor maligno del endocrvix La enfermedad en Estados tempranos es


C531 Tumor maligno del exocrvix asintomtica y slo en Estados localmente
C538 Lesin de sitios contiguos al cue- avanzados produce manifestaciones como
llo del tero sangrado anormal, flujo y dolor plvico. Al
C539 Tumor maligno del cuello del te- examen se manifiesta como una lesin exo-
ro, sin otra especificacin ftica, ulcerada y en algunos casos como un
D067 Carcinoma in situ de otras partes tumor de crecimiento endoftico. La principal
especificadas del cuello del tero va de diseminacin es por vecindad y por va
D069 Carcinoma in situ del cuello del linftica.
tero, parte no especificada
EPIDEMIOLOGA: El cncer de cuello del
tero es un problema de salud pblica im-
DEFINICIN: Es una neoplasia maligna origi- portante en pases en va de desarrollo (has-
nada en las clulas del cuello del tero (exo- ta el 80% de los casos diagnosticados) (1,2).
cervix, endocervix o ambas). Tambin se le En 2008 se presentaron cerca de 530.000 ca-
conoce como cncer cervical. sos nuevos en el mundo, y cerca de 275.000
muertes. A nivel mundial ocupa el segundo
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD: lugar en frecuencia dentro de los tumores
Dado que existen clulas cervicales del tipo ginecolgicos, despus del cncer de endo-
escamoso y del tipo glandular, los cnceres metrio (2).
de dicha zona pueden ser, principalmente,
de estos dos tipos histolgicos. Sin embargo, La enfermedad se mantiene en nuestro me-
tambin se desarrollan otros tipos de cncer, dio con una alta incidencia y una alta tasa
como son melanoma, sarcoma, y linfoma. De de mortalidad; as, para Colombia se estima
forma general y en relacin con su distribu- que se presentan 4.736 casos nuevos de cn-
cin por frecuencia, es ms comn el carci- cer de cuello del tero al ao. Aun cuando la
noma de clulas escamosas o epidermoide, tendencia en la tasa de mortalidad muestra
el cual representa entre 80% y 90% de los un leve descenso durante los ltimos aos, el
casos; los dems corresponden en su mayo- cncer de cuello del tero constituye la pri-
ra a adenocarcinomas y menos frecuente al mera causa de muerte por cncer en mujeres
carcinoma mixto (adenoescamoso). Gene- con cerca de 2.000 muertes anuales; lo que
ralmente las lesiones se originan en la unin representa un 13% de la mortalidad global
escamo columnar y evolucionan a partir de por cncer. En 2008 se presentaron 641 ca-
una lesin precursora, denominada lesin in- sos nuevos de cncer de cuello del tero en
traepitelial o carcinoma in situ. nuestro pas (3, 4, 5).

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Cncer de cuello del tero 91

Existe evidencia en relacin con sus factores 1. TUMORES EPITELIALES


de riesgo, de que la persistencia de la infec-
Tumores escamoso y precursores
cin por ciertos tipos de Virus del Papiloma
Humano (VPH) (oncognicos), acta como 8070/3 Carcinoma de clulas escamosas,
causa necesaria para la presencia de la ma- no especificado de otra manera
yora de las lesiones premalignas y malignas 8071/3 Carcinoma de clulas escamosas
del cuello del tero. De esta asociacin se ha queratinizante
llegado a conocer que existen ms de 100 8072/3 Carcinoma de clulas escamosas
tipos de genotipos de VPH, de los cuales al no-queratinizante
menos 15 pueden causar el cncer de cue- 8083/3 Carcinoma de clulas escamosas
llo del tero y dentro de los cuales el VPH basaloide
tipos 16 y 18 causan, aproximadamente, el 8051/3 Carcinoma de clulas escamosas
70% de los cnceres de cuello del tero en verrucoso
el mundo(6). 8052/3 Carcinoma de clulas escamosas
papilar
8082/3 Carcinoma de clulas escamosas
La aparicin de la vacuna contra los principa-
parecido al linfoepitelioma
les tipos oncognicos del VPH y la mejora en
8120/3 Carcinoma de clulas escamosas
tcnicas y programas de tamizacin debern
escamo-transicional
ser evaluadas a largo plazo, para determinar
8076/3 Carcinoma de clulas escamosas
su verdadero impacto.
microinvasivo

Por otra parte, hay otros factores de riesgo Tumores glandulares y precursores
implicados en esta enfermedad, entre los
cuales se incluyen el tabaquismo, el uso pro- 8140/3 Adenocarcinoma
longado de anticonceptivos orales, el inicio 8480/3 Adenocarcinoma mucinoso
temprano de las relaciones sexuales, el n- 84/82/3 Adenocarcinoma mucinoso
mero de compaeros sexuales, y la multipa- endocervical
ridad. El factor de riesgo relacionado con el 8144/3 Adenocarcinomamucinoso intes-
estrato socioeconmico bajo (factor de ries- tinal
go ms importante) se vincula a esta multi- 8490/3 Adenocarcinoma mucinoso de
causalidad, por la variable acceso, y de forma clulas en anillo de sello 8480/3
especfica, relacionada con los programas de Adenocarcimoma mucinoso de
tamizacin para prevencin de la enferme- desviacin mnima8262/3 Ade-
dad. (2) nocarcinoma mucinoso villoglan-
dular
8380/3 Adenocarcinoma endometroide
CLASIFICACIN HISTOLGICA: Se identi- 8310/3 Adenocarcinoma de clulas
fican diferentes tipos histolgicos de cncer claras
de cuello del tero que describen a conti- 8441/3 Adenocarcinoma seroso
nuacin segn la Organizacin Mundial de la 9110/3 Adenocarcinoma mesonfrico
Salud (2009): 8140/3 Adenocarcinoma precozmente
invasivo

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


92 a 96 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Otros tumores epiteliales 4. TUMORES MELANOCTICOS

8560/3 Carcinoma adenoescamoso 8720/3 Melanoma maligno


8015/3 Adenocarcinoma variante de c-
lulas vtreas
8200/3 Carcinoma adenoide qustico 5. TUMORES MISCELNEOS O VARIOS
8098/3 Carcinoma adenoide basal
Tumores del tipo de clulas germinales
Tumores neuroendocrinos

8240/3 Carcinoide 9071/3 Tumor del saco vitelino


8249/3 Carcinoide atpico 9084/0 Quiste dermoide
8041/3 Carcinoma de clulas pequeas 9080/0 Teratoma qustico maduro
8013/3 Carcinoma neuroendocrino de
grandes clulas 6. TUMORES LINFOIDES
8020/3 Carcinoma indiferenciado Y HEMATOPOYETICOS

2. TUMORES MESENQUIMATOSOS Linfoma maligno ( tipo especfico)


Y OTRAS CONDICIONES SIMILARES Leucemia ( tipo especfico)

8890/3 Leiomiosarcoma
8139/3 Sarcoma del estroma endome- 7. TUMORES SECUNDARIOS
troide, de grado bajo
Fuente: OMS, 2009.
8805/3 Sarcoma endocervical indiferen-
ciado
CLASIFICACIN POR ESTADOS: La clasifi-
8910/3 Sarcomo botrioides
cacin del cncer de cuello es clnica, a ex-
9581/3 Sarcoma alveolar de la parte
cepcin de los estados IA1 y IA 2, para los
blanda
cuales se utiliza una clasificacin anatomo-
9120/3 Angiosarcoma
patolgica.
9540/3 Tumor maligno de la vaina ner-
viosa perifrica La clasificacin clnica actualmente acepta-
da, es definida por la Federacin Internacio-
3. TUMORES MIXTOS EPITELIALES nal de Ginecologa y Obstetricia (FIGO), y se
Y MESENQUIMALES detalla a continuacin.

8980/3 Carcinosarcoma (carcinoma ma-


ligno mixto melleriano; carcino-
ma metaplsico metastsico)
8933/3 Adenosarcoma
8960/3 Tumor de Wilms

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Cncer de cuello del tero 97

Estadificacin de la Federacin Internacional de Ginecologa


y Obstetricia para carcinoma de cuello del tero.
Versin revisada 2009

Estado I Estado IIA: Sin afeccin parametrial eviden-


te. La invasin puede afectar los dos tercios
Carcinoma limitado estrictamente al cuello superiores de la vagina.
del tero (la extensin al cuerpo no debe ser
tenida en cuenta). Estado IIA1: Lesin clnicamente visible menor
o igual a 4,0 cm en dimensin mayor.
Estado IA: Cncer invasor diagnosticado ni-
camente por microscopa. Profundidad de Estado IIA2: Lesin clnicamente visible mayor
la invasin menor o igual a 5 mm, extensin a 4,0 cm en dimensin mayor.
mayor (horizontal o plana) de menos de 7
Estado IIB: Lesin con obvia invasin para-
mm.
metrial.
Estado IA1: Invasin estromal medida que no
supera los 3,0 mm de profundidad, y no su-
Estado III
pera una extensin de 7,0 mm de dimetro.
Tumor se extiende hacia la pared plvica o
Estado IA2: Invasin estromal medida entre involucra el tercio inferior de la vagina, o cau-
3,0 mm y 5,0 mm de profundidad, y no supe- sa hidronefrosis o rin no funcionante. En
ra una extensin 7,0 mm de dimetro. el examen rectal todas la zonas estn com-
prometidas por el cncer entre el tumor y la
Estado IB: Lesin clnicamente visible limita- pared pelviana.
da al cuello del tero, o cnceres pre-clnicos
mayores al Estado IA2. Toda lesin macrosc- Estado IIIA: Tumor que se extiende e involu-
picamente visible aun con una invasin su- cra el tercio inferior de la vagina, sin exten-
perficial corresponde a un cncer Estado IB. sin a la pared plvica.

Estado IB1: Lesin clnicamente visible menor Estado IIIB: Tumor que se extiende a la pa-
o igual a 4,0 cm en dimensin mayor. red plvica, o causa hidronefrosis o rin no
funcionante.
Estado IB2: Lesin clnicamente visible mayor
a 4,0 cm en dimensin mayor.
Estado IV

EstadO II Carcinoma cervical que se extiende ms all


de la pelvis verdadera, o invade la mucosa
Carcinoma cervical que invade hasta el utero, de la vejiga o la del recto (comprobado por
pero sin alcanzar la pared plvica o el tercio biopsia). El edema bulloso no permite calsifi-
inferior de la vagina. car a la paciente en Estado IV.

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


98 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Estado IVA: Extensin del tumor a los rga- Fuente: FIGO COMMITTEE ON GYNECOLOGIC
nos pelvicos adyacentes. ONCOLOGY. Revised FIGO staging for carci-
noma of the vulva, cervix, and endometrium.
FIGO definitions of staging. International
Estado IVB: Extensin del tumor a los rga- Journal of Gynecology and Obstetrics 105
nos distantes. (2009): 103-104.

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social



EVALUACIN

LESIN INFILTRANTE INICIAL


Historia clnica y laboratorios
(Cuadro hemtico completo, plaquetas, pruebas de funcin renal en Estados mayor o igual a IB2)
Biopsia de cuello del tero
Revisin de patologa proveniente de institucin externa
Conizacin diagnstica, si est indicada
Imgenes diagnsticas: Radiografa del trax, ecografa abdominal o plvica. Tomografia computarizada-resonancia magntica (contrastados)
abdominoplvicos
LOCALMENTE AVANZADO (ESTADO IB2- IVA)
Igual a la evaluacin de una lesin infiltrante inicial, ms exmenes opcionales (cistoscopia-proctoscopia en estados similares o mayores a IB2,
con sospecha de compromiso)

Cncer de cuello del tero


CLASIFICACIN
Estados clnicos

Estado IA1 Estado IA2 Estados IB1, IIA1 Estados IB2, IIA2 Estados IIB, IIIA, IIIB, IVA Estado IVB Diagnstico incidental
post histerectoma simple
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Ver tratamiento primario

99
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

100
TRATAMIENTO PRIMARIO

Estados clnicos

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Estado IA1 Estado IA2 Estados IA2 con invasin Estados IB2, IIA2 Estados IIB, IIIA, IIIB, IVA Estado IVB Diagnstico incidental
linfovascular, IB1, IIA1 post-histerectoma simple

Histerectoma Histerectoma Histerectoma radical, Radioterapia plvica Clasificacin quirrgica Terapia sistmica
Extrafascial . (Alternativa radical modificada y linfadenectoma y quimioterapia o imaginolgica individualizada
braquiterapia en caso de y linfadenectoma plvica y biopsia concurrente con Considerar radioterapia
no ser quirrgico) plvica biopsia ganglionar paraartica cisplatino y braquiterapia; individualizada
Si hay deseo de ganglionar paraartica inframesentrica o histerectoma radical y Cuidado paliativo
fertilidad: Conizacin inframesentrica; (categora 1); linfadenectoma plvica y
Si hay invasin linftica o braquiterapia o radioterapia plvica y biopsia ganglionar para-
o vascular: y radioterapia braquiterapia (cuando artica inframesentrica
Histerectoma plvica (cuando hay hay contraindicacin por (categora 2B) (en casos
Abdominal Ampliada y contraindicacin por riesgo quirrgico) seleccionados en junta);
Linfadenectoma plvica riesgo quirrgico) Si hay deseo de fertilidad o radioterapia plvica
(categora 2B) Si hay deseo de fertilidad: en lesiones de 2 cms o y quimioterapia
traquelectoma radical y menos: traquelectoma concomitante con
linfadenectoma plvica radical (Estado IB1) y cisplatino y braquiterapia.
biopsia ganglionar para- linfadenectoma plvica Histerectoma adyuvante
artica inframesentrica y biopsia ganglionar (categora 3), como
para-artica opcin de junta mdica
inframesentrica. multidisciplinaria

Ver manejo para estados Ver hallazgo incidental post-


Ver Tratamiento adyuvante. localmente avanzados histerectoma simple

Ver Seguimiento

TRATAMIENTO EN ESTADOS
LOCALMENTE AVANZADOS (IB2 A IVA)

Evaluar compromiso ganglionar.

Clasificacin quirrgica (linfadenectoma extraperitoneal


o laparoscpica), o por imgenes diagnsticas.

Compromiso ganglionar

Ganglios negativos Ganglios positivos

Cncer de cuello del tero


Tipo de ganglios

Plvicos (+) Plvicos (+)


Para-articos (-) Para-articos (+)
por imgenes o por imgenes o
por patologia por patologia
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Radioterapia plvica y Radioterapia plvica y braquiterapia +/- Linfadenectoma retroperitoneal para-artica citoreductora y
braquiterapia +/- quimioterapia quimioterapia con cisplatino (categora 1). radioterapia de campo extendido a ganglios para-articos, con o sin
con cisplatino (categora 1). Considerar linfadenectoma para-artica quimioterapia que contenga cisplatino, o
en casos seleccionados por junta Radioterapia de campo extendido a ganglios para-articos, con o sin
multidisciplinaria. quimioterapia que contenga cisplatino
En caso de metstasis a distancia, terapia sistmica individualizada
Considerar radioterapia intraoperatoria en casos seleccionados

Ver Seguimiento

101
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

102
TRATAMIENTO ADYUVANTE

CLASIFICAR SEGN HALLAZGOS POST QUIRRGICOS


(evaluar factores de riesgo: bordes de seccin positivo, compromiso de ms del 50% del estroma cervical, invasin linfovascular, compromiso ganglionar, o conteo ganglionar insuficiente)

Compromiso ganglionar Compromiso ganglionar

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Otros factores de riesgo

Ganglios linfticos negativos Ganglios linfticos plvicos Ganglios para-articos En junta multidisciplinaria, evaluar factores de riesgo:
sin factores de riesgo positivos para metstasis. positivos para metstasis bordes de seccin positivo, compromiso de ms del
50% por la lesin, invasin linfovascular

Clasificar extensin

Sin evidencia de Evidencia de


metstasis a distancia metstasis a distancia

Radioterapia: teleterapia y braquiterapia Radioterapia extendida a campos para-articos, Confirmacin Radioterapia (categora 1) - Quimioterapia
vaginal (categora 1) y quimioterapia concurrente con cisplatino y histolgica- biopsia. concomitante con cisplatino (categora
Quimioterapia concomitante con cisplatino radioterapia plvica braquiterapia vaginal. 2B) braquiterapia vaginal
(categora 2B) Considerar radioterapia intraoperatoria

Ver manejo Estados IVB

Ver Seguimiento

HALLAZGO INCIDENTAL

Post histerectoma simple (1 - 6)

Historia clnica y examen fsico completo. Paraclnicos bioqumicos: cuadro hemtico completo, recuento de plaquetas
Imaginolgicos: radiografa del trax posteroanterior y lateral. Exmenes opcionales para estado IB1: PET / CT, tomografa computarizada
o resonancia magntica con contraste. Estudios de funcin renal de acuerdo con el caso clnico. Opcional, en estados IB2, cistoscopia /
proctoscopia. Revisin de patologa. Informe anatomo-patolgico de acuerdo con los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
Ver Evaluacin clnica y paraclnica. Solicitar estudios no realizados

Homologar Estados clnicos

Cncer de cuello del tero


Estado IA1, sin invasin Estados IA1, con invasin
linfovascular linfovascular, IA2, IB1, IB2.

Hallazgos postquirrgicos

Mrgenes postquirrgicos positivos, Mrgenes postquirrgicos negativos


o residuo tumoral macroscpico e Imgenes negativas
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Compromiso
ganglionar en imgenes
Radioterapia plvica y braquiterapia, o completar
Imgenes positivas para Imgenes negativas para parametrectoma y linfadenectoma muestreo
enfermedad ganglionar. enfermedad ganglionar. ganglionar para-artico inframesentrica en casos
seleccionados en junta multidisciplinaria

Considerar reduccin quirrgica de volumen tumoral Radioterapia plvica con o sin radioterapia para-artica
en ganglios voluminosos comprometidos y braquiterapia vaginal quimioterapia que incluya
Quimioradiacin y posible radioterapia intraoperatoria cisplatino

Ver Seguimiento, Rehabilitacin, Cuidado Paliativo.

103
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

104
SEGUIMIENTO CLNICO-IMAGINOLGICO
(1 - 6)

Evaluacin de seguimiento
de rutina

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


CLNICA PARACLNICA
Se realizar por equipo multidisciplinario de manejo Evaluacin paraclnica: Solicitar y revisar citologa vaginal en cada consulta
Evaluacin mdica clnica especfica (mdico especialista- ginecologa mdica especializada (ginecologa oncolgica)
oncolgica) peridica cada 4 meses por 2 aos; luego cada 6 meses hasta Solicitar y revisar imgenes diagnsticas (ecografa abdomino-plvica, TC.
completar 5 aos; y luego anual de por vida. Evaluacin mdica por otros abdomino-plvico, resonancia magntica, PET/CT, de acuerdo con criterio
grupos: Oncologa clnica, radioterapia, rehabilitacin, cuidados paliativos, de clnico). Solicitar y revisar radiografa anual del trax
acuerdo con la intervencin en el abordaje teraputico de la enfermedad Otros paraclnicos se solicitarn de acuerdo con signos o sntomas

Evaluar recada

Hallazgos
para determinar recada
o persistencia.

No S

Continuar seguimiento: seguir controles descritos, por mdico entrenado y Ver Tratamiento de persistencia o recada
en institucin idnea. Rehabilitacin (enfoque preventivo o de intervencin,
de acuerdo con las limitaciones potenciales o reales de cada paciente),
Cuidados paliativos (sintomtico especfico, de acuerdo con el estado de
cada paciente). Evaluar otros factores de riesgo para otras neoplasias

TRATAMIENTO DE PERSISTENCIA O RECADA

PERSISTENCIA O RECADA PRESENTES


Confirmacin histopatolgica. Completar estudios de extensin: radiografa del trax, TC. abdomino-plvico contrastado, PET/ CT. Exploracin quirrgica en casos seleccionados

Extensin

Recurrencia plvica Recurrencia extraplvica

Radioterapia previa Compromiso

No; o recada por fuera del

Cncer de cuello del tero


S Aislado Mltiple
campo tratado previamente

Enfermedad central Resecabilidad

S No No S
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Radioterapia plvica Exanteracin plvica Exanteracin plvica Radioterapia Quimioterapia Otros equipos mdicos
definitiva + braquiterapia radioterapia intraoperatoria o reseccin con radioterapia intraoperatoria o reseccin Soporte paliativo e intervenciones de
+/- quimioterapia (RTIOP) o intraoperatoria para mrgenes cercanos o radioterapia sobre manejo quirrgico
concurrente basada en Histerectoma radical o o positivos el lecho tumoral + especfico, segn el
platino quimioterapia concurrente caso
Braquiterapia o radioterapia en el rea tumoral con o
sin quimioterapia (basada en platino) o quimioterapia adyuvante
Estas opciones sern para
pacientes cuidadosamente o quimioterapia sistmica, soporte
seleccionadas en junta paliativo
multidisciplinaria o ensayo clnico en centro de referencia

Si an hay persistencia o recurrencia: radioterapia o quimioterapia adjuvante (opcionales). Suspender radioterapia y quimioterapia a criterio clnico. Rehabilitacin, soporte paliativo o ensayo clnico en centro de referencia.

105
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

106
REHABILITACIN
por su enfermedad o por sus tratamientos (7, 8, 9, 12)

Evaluacin de fisiatra y equipo multidisciplinario de manejo. Historia clnica, paraclnica bioqumica-imaginolgica por fisiatra y dems profesionales especializados: Fisioterapia, terapia ocupacional, psicologa,
psiquiatra, enfermera, entre otros, de acuerdo con los sntomas o signos por los cuales es enviado a evaluacin. Paciente nuevo o en tratamiento de su enfermedad primaria oncolgica

Linfedema por signos y sintomas, causados por: Infiltracin, radioterapia o vaciamiento plvico; paracllnicos: Hacer diagnostico diferencial por causas de edema. Indicar paraclnicos de acuerdo a sus hallazgos clnicos

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Incontinencia por signos y sntomas causados por ciruga; paraclnicos: urodinamia
Plejopata por sntomas y signos, causados por la enfermedad o su tratamiento; paraclinioos: RM y electrodiagnstico
Contraindicaciones de intervencin: trombosis venosa profunda no tratada, linfangitis aguda, celulitis

Tratamiento

Evaluacin especfica por fisiatra Evaluacin por fisioterapia Evaluacin por terapeuta ocupacional
Especfico farmacolgico para plejopata: Opiodes dbiles, En Linfedema: Ejercicios aerbicos (categoria1A), vendaje multicapa En linfedema: Maximizar la independencia, mantener la
analgsicos, antiemtico, laxantes (categora 1D), bomba de presin neumtica intermitente, combinacin funcionalidad en su desempeo ocupacional. Manejo
Antibiticos en celulitis (categora 3D) de tcnicas y personal calificado (categora 3D), terapia descongestiva de tiempo libre en hospitalizacin prolongada por terapia
No indicados: Diurticos y benzopironas (categora 1D) compleja de la extremidad (categora 4D). Precauciones en el manejo ocuopacional
Manejo no farmacolgico: Formulacin de prenda de compre- de linfedema: Dehiscencia de sutura, alteracin de piel, anemia, En Plejopata: Cuidados al realizar actividades bsicas
sin (medias), ortesis (categora 4D), apoyo psicosocial y trombocitopenia, metstasis cotidianas, mejorar independencia y funcionalidad en el
psiquiatra, evaluacin nutricionista (categora 3D) En plejopata: Manejo no farmacolgico de dolor, TENS; posicionamiento desempeo ocupacional (categora 4D), adaptaciones al
Contraindicados: Infiltraciones, acupuntura y electromiografia de miembro inferior, desensibilizacin, ejercicios de miembro inferior ambiente, si lo requiere (categora 4D)
de aguja en extremidad con linfedema Precaucin: Alteracin de la sensibilidad. Contraindicaciones: Dolor
no controlado, ejercicios con brazo de palanca largo, medios fsicos,
trombosis venosa profunda no tratada (categora 4D)

Seguimiento por equipo multidisciplianrio de rehabilitacin; observacin e intervencin activa con controles cada 2 meses de forma general y seguimiento especfico, de acuerdo con la evolucin de cada paciente

Recupera Respuesta Empeora

Educacin autoadministrada al paciente, su cuidador y su ncleo familiar No recupera Nueva valoracin por medico tratante, e intervencin por el equipo de
rehabilitacin, segn los hallazgos

Reinicia ciclo de manejo; disminuir factores de riesgo; ensayos clnicos en centro de referencia

Ver Cuidado-soporte paliativo



CUIDADO PALIATIVO

SOPORTE ONCOLGICO-DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS (13, 14)

Evaluacin e intervencin por Equipo multidisciplinario funcional. Evale y maneje: problemas o sntomas fsicos, Mdicos, otros profesionales de la salud, paciente, cuidador,
emocionales, sociales, y espirituales ncleo familiar

Atencin integral, interdisciplinar, tica y humana, para Intervencin dnde: en centro especializado; la podrn realizar los profesionales especializados, segn la Sus objetivos son: mejorar la calidad de vida; integrar al
pacientes con enfermedades crnicas y degenerativas en disponibilidad tratamiento al enfermo y su familia; mantener el estado
cualquier fase de su enfermedad. Considera las dimensiones funcional y facilitar el manejo ambulatorio; facilitar el proceso
que son constitutivas de la persona humana: fsica, sicolgica, de adaptacin a la enfermedad; permitir la aceptacin y
socio-familiar, espiritual-existencial comprensin de tratamientos no curativos; lograr consenso
Los cuidados paliativos constituyen un mtodo de atencin Intervencin cundo: desde el diagnstico de la enfermedad, en tratamiento oncolgico con objetivo curativo, en con el enfermo y su familia en lo referente al tratamiento por
que mejora la calidad de vida de pacientes y familias al tratamiento oncolgico con objetivo paliativo, en enfermedad avanzada-progresiva, y en la muerte seguir

Cncer de cuello del tero


afrontar los problemas asociados a enfermedades incurables
mediante la prevencin y alivio del sufrimiento por medio
de la identificacin temprana e impecable evaluacin y
tratamiento del dolor y otros problemas, fsicos, psicolgicos Tipos de atencin:
y espirituales Ambulatorio o consulta externa (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospital da (mdico especialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospitalizacin alta complejidad (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospitalizacin de baja complejidad, Unidad de Crnicos, hspice (internista, mdico familiar, mdico general)
Programa de atencin, asistencial u hospitalizacin domiciliaria, hspice (internista, mdico familiar, mdico general)
En general, la atencin tendr soporte en todo el equipo multidisciplinario de Dolor y Cuidados Paliativos
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Intervencin por dimensiones

Dimensin Biolgica: Evaluacin y control de sntomas Dimensin emocional: Informacin, comunicacin, apoyo Dimensin socio familiar: Paciente - cuidador - ncleo Dimensin espiritual: Sentido de vida y trascendencia,
fsicos: dolor, astenia, anorexia-caquexia, nusea y vmito, emocional, impacto de la enfermedad, trastorno de familiar. Identificacin de factores de riesgo, vulnerabilidad historia y biografa de vida, valores y creencias, valoracin
disnea, tos, estreimiento, diarrea, insomnio, xerostoma, adaptacin, ansiedad , depresin, apoyo en el duelo a social, claudicacin familiar, movilizacin redes de apoyo, individualizada, apoyo espiritual y religioso acorde a las
sndromes neurolgicos, delirium, signos y sntomas de familia, otros. Grupo multidisciplinario - Salud Mental cuidado a cuidadores. Grupos trabajo social - Enfermera creencias del paciente. Reconocimiento y respeto a la
cavidad oral y piel. Grupo Dolor y Cuidados Paliativos - Voluntariado dignidad, a la autonoma e integralidad de la vida humana.
Grupo multidisciplinario

Ver criterios de enfermedad terminal:


Presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable
Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento
Presencia de mltiples problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales o cambiantes
Pronstico de vida inferior a 6 meses

107
REINICIAR CICLO DE ATENCIN
108 a 112 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Pgina de reserva para actualizaciones

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Cncer de cuello del tero 113

ANEXOS

Principios del manejo por rehabilitacin cuidador y su ncleo familiar, en el acompa-


y su equipo multidisciplinario (7, 8, 9) amiento y soporte, desde el inicio del ma-
1. Factores de riesgo: pacientes con linfe- nejo de la enfermedad.
dema o en riesgo de ste deben tener
acceso a informacin apropiada desde La informacin deber ser suministrada por
el inicio del manejo de la enfermedad un profesional con entrenamiento adecuado
(educacin) (categora D), y la informa- en el manejo de la patologa y sus complica-
cin deber ser suministrada por un ciones. En conjunto ambos (paciente y profe-
profesional con entrenamiento adecua- sional) analizaran las perspectivas y opciones
do en el manejo de la patologa y de sus teraputicas.
complicaciones.
2. Diagnstico:
2. Diagnstico:
a. Revisin de la paciente; debe incluir Considere y Evale principios ticos
identificacin y registro de linfedema
de la extremidad inferior (categora D). Incluya Consentimiento informado y desis-
b. Pacientes con sntomas sugestivos de timiento de opciones teraputicas de la en-
linfedema deben ser remitidos tempra- fermedad, condiciones paraneoplsicas los
namente a rehabilitacin (categora D). sntomas de ambas condiciones.
3. Tratamiento:
3. Tratamiento:
a. Edema severo o pobremente controla-
do: se les debe ofrecer drenaje linftico
Involucre a la paciente, a su ncleo familiar y
manual con un profesional entrenado
cuidador en cada una de las etapas del ma-
(categora D).
nejo de la enfermedad, sus condiciones aso-
b. Uso temprano y apropiado de terapia ciadas, sus complicaciones o ambas.
antibitica: es recomendada para pa-
cientes con celulitis (categora D). El proceso de atencin deber ser visto y pro-
4. Pacientes con linfedema deben ser en- visto como un continuo para la paciente.
trenados en automanejo por un profe-
sional calificado (categora D). Las opciones teraputicas con sus consen-
timientos o sus desistimientos, debern ser
incluidos en este proceso de atencin
Principios generales del manejo del
paciente oncologico, por el equipo
La visin de cada paciente ser holstica, in-
multidisciplinario de manejo de la
tegral como ser humano, involucrando el
enfermedad o sus complicaciones (7, 8, 9):
apoyo espiritual que requiera.
1. Evaluacin:
Cada paciente ser evaluada, tratado y segui- 4. El manejo de la paciente deber involu-
do de forma individual, con la inclusin de su crar a todos los actores del proceso de

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


114 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

atencin, quienes podrn intervenir si- Terapias de primera lnea-agentes


multneamente, y siempre en relacin a en combinaciones
los criterios de calidad de la atencin.
Carboplatino/paclitaxel: repetir cada 3 sema-
nas, hasta progresin o toxicidad inacepta-
Intervencin oncolgia clnica (1, 2, 9-11) ble. Vigilar nusea-vmito, neurotoxicidad,
ototoxicidad, nefrotoxicidad, hipomagnase-
mia y mielosupresin. Usar uroproteccin.
Esquemas de quimioterapia cuando la
condicin indica quimiorradioterapia Cisplatino+ifosfamida: repetir cada 3 sema-
concomitante nas, hasta progresin o toxicidad inacepta-
ble. Vigilar nusea-vmito, neurotoxicidad,
Cisplatino: 40mgs/m2 semanal por 6 sema-
ototoxicidad, nefrotoxicidad, hipomagna-
nas (dosis absoluta mxima de 70 mgs se-
semia y mielosupresin. Usar uroprotec-
manal).
cin.
Esquemas de quimioterapia para enfer-
Carboplatino+ifosfamida: repetir cada 4 se-
medad recurrente o metastsica (todas las
manas, hasta progresin o toxicidad inacep-
opciones son categora 2A, excepto si apare-
table. Como terapia adyuvante, secuencia
ce otra especificacin).
con radioterapia. Vigilar nusea-vmito, neu-
rotoxicidad, ototoxicidad, nefrotoxicidad, hi-
Terapias de primera lnea- pomagnasemia y mielosupresin. Usar uro-
agentes nicos proteccin.

Cisplatino (con radioterapia). Concurrente Cisplatino+paclitaxel+ifosfamida (TIP): repe-


(ver esquema anterior). Repetir ciclos sema- tir cada 3 semanas, hasta progresin o toxici-
nales por 6 semanas. Vigilar nusea-vmito, dad inaceptable. Vigilar nusea-vmito, neu-
neurotoxicidad, ototoxicidad, nefrotoxicidad, rotoxicidad, ototoxicidad, nefrotoxicidad,
hipomagnasemia y mielosupresin. hipomagnasemia y mielosupresin. Usar
uroproteccin.
Cisplatino (agente nico). Repetir ciclos cada
21-28 das. Vigilar mielosupresin, trombo- Cisplatino+paclitaxel: repetir cada 3 sema-
citopenia, nusea-vmito, neurotoxicidad, nas, hasta progresin o toxicidad inacepta-
ototoxicidad, nefrotoxicidad, hipomagnase- ble. Estado IV, recurrencia o persistencia de
mia y alopecia. la enfermedad. Vigilar nusea-vmito, neu-
rotoxicidad, ototoxicidad, nefrotoxicidad, hi-
Irinotecan (agente nico). Dosis por 3 sema- pomagnasemia y mielosupresin.
nas consecutivas; luego, una semana de des-
canso. Vigilar neutropenia, diarrea, trombo- Cisplatino+vinorelbine: repetir cada 4 sema-
citopenia, anemia, alopecia, nusea-vmito. nas, hasta progresin o toxicidad inacepta-
ble. Vigilar nusea-vmito, neurotoxicidad,
Otras opciones: carboplatino, paclitaxel, to- ototoxicidad, nefrotoxicidad, hipomagnase-
potecan (categora 2B). mia, mielosupresin.

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Cncer de cuello del tero 115

Otros: Terapias de segunda lnea


Docetaxel ( categora 2B)
Quimiorradioterapia concomitante
Ifosfamida ( categora 2B)
(Categora 2a)
Vinorelbine ( categora 2B)
Cisplatino con o sin 5-fluorouracilo (5FU):
repetir cada semana o cada 3 semanas, de- Irinotecan ( categora 2B)
pendiendo el esquema, hasta progresin o Epirrubicina ( categora 2B)
toxicidad inaceptable. Vigilar nusea-vmito,
neurotoxicidad, ototoxicidad, nefrotoxicidad, Mitomicina ( categora 2B)
hipomagnasemia y mielosupresin. 5-Fluouracilo ( categora 2B)

DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERESES: Dr. Alejandro Garrido Serrano, declara participacin en


congresos, viajes y otros.

Dr. Carlos Eduardo Bonilla, recibe patrocinio para congresos internacionales, nacionales de laboratorios far-
macuticos Roche y Merck, cenas y actividades acadmicas con Laboratorios Roche, Merck y Pffizer.

Dra. Lina Mara Trujillo, declara ser investigadora del proyecto de la vacuna para VPH-Merck.

Dr. Jess Antonio Acosta, declara participacin en la Investigacin de la vacuna VPH.

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


116 a 120 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

BIBLIOGRAFA

REVISIN EPIDEMIOLGICA platinum/based chemoterpy and radiation.


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locally advanced cervical cancer: Concurrente trategiaCuidadosPaliativos.pdf.

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


METODOLOGA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE MELANOMA CNCER DE CNCER DE
MAMA CUELLO DEL TERO OVARIO PULMN DE CLULA MULTIFORME TIROIDES CUTNEO PRSTATA ESTMAGO
NO PEQUEA
PROTOCOLOS DE MANEJO
DEL PACIENTE
CON CNCER
Repblica de Colombia

CNCER DE OVARIO
CNCER DE CNCER DE MELANOMA CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE METODOLOGA
ESTMAGO PRSTATA CUTNEO TIROIDES MULTIFORME PULMN DE CLULA OVARIO CUELLO DEL TERO MAMA
NO PEQUEA
CNCER DE OVARIO
Diciembre de 2009-Diciembre de 2011- Cdigo PMC-03

NOMBRE Y NMERO: Protocolo de manejo de la paciente con cncer de ovario. Versin 1-2009-2011.
Actualizado noviembre del 2010.

JUSTIFICACIN DEL PROTOCOLO: Docu- POBLACIN DE USUARIOS: Profesionales


mento creado para unificar criterios de ma- de la salud en entrenamiento o graduados,
nejo de sta condicin oncolgica usando tomadores de decisin clnica, hacedores de
diagramas de flujo que orientan, de forma poltica pblica y reguladores de normativi-
secuencial, lgica y organizada, el abordaje dad en esta rea.
de manejo de esta condicin clnica oncol-
gica. POBLACIN DE IMPACTO DIRECTO: pa-
cientes de gnero femenino de cualquier
edad, de ubicacin en el territorio colombia-
OBJETIVOS: Unificar criterios de manejo y
no, pertenecientes o no al sistema de segu-
proveer la ruta crtica de abordaje del cn-
ridad social en salud colombiano y con alta
cer de ovario en aspectos de evaluacin,
sospecha diagnstica, o con diagnstico his-
riesgo, diagnstico, tratamiento, segui-
tolgico-patolgico de cncer de ovario.
miento, rehabilitacin y cuidado paliativo;
tambin, a la luz de la evidencia cientfica INSTITUCIN QUE ELABORA: Instituto Na-
actual, las condiciones del Sistema General cional de Cancerologa ESE, Colombia.
de Seguridad Social en Salud colombiano
(SGSSS), y conceptos de expertos temticos INSTITUCIN QUE FINANCIA LA ELABO-
de ndole nacional y de pacientes con esta RACIN: Instituto Nacional de Cancerologa
condicin. ESE, Colombia.

GLOSARIO DE SIGLAS:

RM Imagen de resonancia magntica o resonancia magntica.


PET Tomografa por emisin de positrones.
PET/CT Tomografa por emisin de positrones/Tomografa computarizada.
R. de trax Radiografa del trax.
BACAF Biopsia por aspiracin con aguja fina.
LDH Lctico deshidrogenesa.
IMRT (ingls) Radioterapia de intensidad modulada.
Gy Gray unidad de medida en radiacin.
ECOG Escala funcional del paciente oncolgico.
Estado, estado, estadio Situacin en la que est o puede estar.

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122 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

PARTICIPANTES

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA ESE


GRUPO DE ELABORACIN DEL PROTOCOLO POR ACTIVIDADES ESPECFICAS
CALIFICACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

Dr. Jess Antonio Acosta Pealoza Clnica de ginecologa oncolgica, lder clnico
Dra. Lina Mara Trujillo Snchez Clnica de ginecologa oncolgica
Dr. Oscar Suescn Garay Clnica de ginecologa oncolgica
Dra. Mnica Medina Clnica de ginecologa oncolgica
Dr. Carlos Fernando Bonilla Clnica de ginecologa oncolgica
Dr. Mauricio Gonzlez Castaeda Clnica de ginecologa oncolgica
Dr. Joaqun Gustavo Luna Rios Clnica de ginecologa oncolgica
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Gestin de la calidad, lder metodolgico

DISEO Y ELABORACIN DE ESTRUCTURA, CONTENIDO Y DIAGRAMAS DE FLUJO-


PROTOCOLOS DE MANEJO CLNICO DEL PACIENTE CON CNCER

Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Lder metodolgico

CONCERTACIN INTERNA-GRUPO FOCAL

Dr. Jess Antonio Acosta Pealoza Clnica de ginecologa oncolgica, lder clnico
Dra. Rosario Albis Feliz Gastroenterloga oncloga
Dr. Ricardo Oliveros Wilches Gastroenterlogo onclogo
Dr. Mauricio Gonzlez Castaeda Gineclogo onclogo
Dr. Carlos Hernn Rodrguez Fisiatra, clnica de cuidados paliativos
Dra. Clara Ins Serrano Falla Radioterapeuta
Dra. Gloria Hurtado Grimaldi Radiloga oncloga
Dr. Alfonso Lozano Radilogo onclogo
Dr. Germn Barbosa Patlogo onclogo
Dr. Juan Diego Monsalve Fisiatra, clnica de rehabilitacin
Dra. Liliana Stella Gmez Medina Fisioteraputa, clnica de rehabilitacin
Dra. Mara Bernarda Alcal M. Mdico nuclear, gestin de la calidad, lder meto-
dolgico del grupo focal de protocolos de mane-
jo del paciente con cncer, moderador, relator

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Cncer de ovario 123

OTRAS PARTICIPACIONES

RADIOTERAPIA

Dra. Rosalba Ospino Pea Radioteraputa onclogo


Dra. Martha Cotes Mestre Radioteraputa onclogo
Dra. Clara Ins Serrano Falla Radioteraputa onclogo
Dr. Felipe Torres Silva Radioteraputa onclogo
Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Radioteraputa onclogo

ONCOLOGA CLNICA

Eduardo Rojas Andrade Mdico onclogo clnico


Alejandro Garrido Serrano Mdico onclogo clnico
Carlos Eduardo Bonilla Gonzlez Mdico onclogo clnico

DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO

Carlos Hernn Rodrguez Martnez Fisiatra, especialista en dolor y cuidado paliativo,


intervencionista dolor
Mara Helena Restrepo Restrepo Oncloga clnica, Esp. en dolor y cuidado
paliativo
Claudia Agmez Insignares Mdico familiar, Esp. en dolor y cuidado paliativo
Juan Carlos Mafla Anestesilogo, Esp. en dolor y cuidado paliativo
Fabin Arenas Leal Mdico Esp. en medicina fsica y rehabilitacin

CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL NACIONAL


EXPERTOS DE INSTITUCIONES EXTERNAS

Dr. Oswaldo Sierra Ruiz Gineclogo onclogo


Presidente de la Sociedad Colombiana de Cncer
Dr. Andrs Velsquez Gavilanes Gineclogo onclogo
Profesor Universidad del Rosario
Dr. Rogelio Camacho Echeverry Fisiatra
Sociedad Colombiana de Medicina Fsica y Reha-
bilitacin
Dr. Jess Javier Bejarano Beltrn Mdico auditor
Representante Convida EPS

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


124 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

EXPERTOS INSTITUCIONALES

Dr. Jess Antonio Acosta Pealoza Gineclogo oncolgo


Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dra. Lina Mara Trujillo Snchez Gineclogo oncolgo
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dra. Mnica Medina Restrepo Gineclogo oncolgo
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dr. Juan Diego Avendao Garca Gineclogo oncolgo
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dr. Carlos Fernando Bonilla Gineclogo oncolgo
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dr. Joaqun Luna Rios Gineclogo oncolgo
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dr. Mauricio Gonzlez C. Gineclogo oncolgo
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dr. Germn Barbosa Patlogo oncolgo
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dr. Javier Cifuentes Quin Radioterapeuta
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dra. Martha Luca Dulcey Cullar Fisiatra
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dra. Amanda Ruiz Fisioterapeuta
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

PBLICO
Estudiantes (14) de: Universidad de Cartagena, Universidad del Rosario, Fundacin Universita-
ria de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Colombia.

COORDINACIN CONCERTACIN INTERINSTITUCIONAL


-PROTOCOLOS DE MANEJO CLNICO DEL PACIENTE CON CNCER

Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico nuclear, lder metodolgico


Instituto Nacional de Cancerologa ESE

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Cncer de ovario 125

AGRADECIMIENTOS

Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Mdico magster en salud pblica, oficina de
gestin de la calidad, revisin de conceptos del
enfoque de calidad, Instituto Nacional de Cance-
rologa ESE
Dra. Marion Pieros Petersen Mdico magster en salud pblica, Oficina de
Salud Pblica, Revisin epidemiologa
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

APOYO LOGSTICO

Srta. Diana Rico Calidad


Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dr. Alexander Carreo Dueas Investigacin Clnica
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


126 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES ONCOLGICAS


CIE 3-ONCOLGICO: C56

CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES N 10 (CIE-10):

C56X Tumor maligno del ovario La tasa de incidencia en los Estados Unidos
en 2008 fue de 8,8 por 100.000 mujeres. En
C796 Tumor maligno secundario del Colombia se estiman 1.457 casos nuevos
ovario anuales, lo que corresponde a una tasa de
D391 Tumor de comportamiento incier- incidencia de 6,8 por 100.000 mujeres(1). La
to o desconocido del ovario tasa de incidencia (ajustada por edad) en
Cali para el periodo 1998-2002 fue de 9,5 por
100.000 mujeres. En trminos de la morta-
DEFINICIN: El cncer de ovario (EOC en in- lidad se presentaron 654 muertes por esta
gls) es una neoplasia maligna, caracterizada causa en 2006, lo que representa una tasa
por ser una enfermedad clonal, que surge de ajustada por edad de 3,2 por 100.000 muje-
una sola clula en ms de 90% de los casos. res. En el Instituto Nacional de Cancerologa
ESE durante 2008 se presentaron 90 casos
HISTORIA NATURAL: Su origen puede ser nuevos(3). Los tumores malignos de ovario
en las clulas del epitelio, del estroma (de so- ocurren a cualquier edad; para mujeres me-
porte y especializado), de las clulas germi- nores de 20 aos los tumores de clulas ger-
nales, o incluso puede ser sitio de metstasis minales constituyen la mayora de los casos,
de otros tejidos, como: endometrio, tracto mientras que los tumores epiteliales son ms
gastrointestinal, mama, tiroides, y trastornos frecuentes en mujeres mayores de 50 aos.
linfoproliferativos. Aproximadamente el 23% de los cnceres gi-
necolgicos son de origen ovrico, y el 47%
EPIDEMIOLOGA: El cncer de ovario ocupa de todas las muertes son por esta causa.
el sexto lugar entre las neoplasias malignas
que afectan a la mujer. Es la causa ms fre- Se han asociado algunos factores de riesgo
cuente de muerte por neoplasias ginecol- de tipo ambiental como la dieta rica en gra-
gicas malignas. Su incidencia es mayor en sa animal, tabaco, exposicin a productos
pases industrializados (Estados Unidos y Co- qumicos como polvos de talco en la regin
munidad Europea). perineal; otros factores de riesgo genticos y
familiares como la amplificacin y la sobre-
En todo el mundo se estiman alrededor de expresin de los oncogenes HER 2 / Neu, y
225.484 casos nuevos anuales de cncer de c-myc, al igual que la supresin del gen p53;
ovario, para una tasa de incidencia de 6,3 ca- y familiares relacionados con tumores here-
sos nuevos por 100.00 mujeres. El cncer de ditarios, factores hormonales como la nulipa-
ovario representa cerca del 5% de los casos ridad el sndrome de ovario poliqustico, y a
nuevos de cncer en mujeres en el mundo. tratamientos con inductores de la ovulacin.

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Cncer de ovario 127

Su sintomatologa es variada, pudiendo ir I. TUMORES EPITELIALES DEL OVARIO:


desde el caso asintomtico con diagnstico A. TUMORES SEROSOS
incidental por imgenes o quirrgico, hasta
1. BENIGNOS
sntomas inespecficos relacionados con el
tracto gastrointestinal y genitourinario. a) Cistoadenoma seroso
b) Adenofibroma y cistoadenofibroma.
Algunos factores hereditarios estn implica- c) Adenofibroma y cistoadenofibroma se-
dos aproximadamente en el 5-10% de todos roso proliferante
los cnceres de ovario, con la identificacin
de al menos dos sndromes asociados a esta 2. MALIGNOS
patologa, como son el sndrome del cncer a) Carcinoma seroso de bajo potencial de
de mama-ovario ligado a mutacin de genes malignidad (de malignidad borderline)
BRCA1 y BRCA2, el sndrome de Lynch que in- b) Carcinoma seroso
cluye cncer de colon, mama y endometrio; c) Adenofibroma y cistoadenofibroma se-
entre otros. roso maligno

En general, los tumores epiteliales constitu- B. TUMORES MUCINOSOS


yen aproximadamente el 80% de todos los 1. BENIGNOS
tumores ovricos malignos, y presentandose a) Cistoadenoma mucinoso
de forma habitual en mujeres peri y posme-
b) Adenofibroma y cistoadenofibroma
nopusicas, aunque su mayor incidencia est
mucinoso
en nulparas e infrtiles. La bilateralidad es
ms frecuente en estos tumores que en cual- c) Adenofibroma y cistoadenofibroma
quiera de los otros grupos histolgicos. mucinoso maligno
2. MALIGNOS
CLASIFICACIN DE LOS TUMORES a) Carcinoma mucinoso de bajo potencial de
OVRICOS (OMS) malignidad (de malignidad borderline)
b) Carcinoma mucinoso
I Tumores epiteliales c) Adenofibroma y cistoadenofibroma
II Tumores de los cordones sexua- mucinoso maligno
les primitivos
III Tumores de las clulas germi- C. TUMORES ENDOMETRIOIDES
nales
1. TUMOR ENDOMETRIOIDE TPICO
IV Tumores de los cordones sexua-
les y de las clulas germinales a. BENIGNOS
V Tumores ovricos no especficos I. Adenofibroma y cistoadenofibroma be-
VI Tumores ovricos secundarios nigno endometrioide
II. Adenofibroma y cistoadenofibroma en-
dometrioide proliferante

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128 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

b. MALIGNOS: 2. MALIGNO
I. Carcinoma endometrioide de bajo po- a. Tumor de Brenner de bajo potencial de
tencial de malignidad (malignidad bor- malignidad (de malignidad borderline)
derline)
b. Tumor de Brenner maligno
II. Carcinoma endometrioide
E. CARCINOMA NO CLASIFICABLE
2. TUMOR MESODRMICO MIXTO (MLLE-
RIANO)
a. BENIGNO
CARCINOMA DE BAJO POTENCIAL DE MA-
I. Adenofibroma LIGNIDAD (de malignidad borderline): El tr-
mino malignidad borderline es ambiguo y
b. MALIGNO
ha dado origen a interpretaciones errneas
I. Adenosarcoma acerca de la naturaleza de esos tumores. Es
II. Tumor homlogo mesodrmico mixto preferible emplear la dominacin carcinoma
(mlleriano) de bajo potencial de malignidad, que estara
III. Tumor heterlogo mesodrmico mixto de acuerdo con la clasificacin de la OMS.
(mlleriano) Son tumores malignos, si bien su comporta-
miento es mucho menos agresivo que el de
3. TUMOR DE CLULAS CLARAS los carcinomas francos. Existen elementos
a. BENIGNO morfolgicos, tanto macroscpicos como
I. Adenofibroma y cistoadenofibroma de microscpicos, que describen detalladamen-
clulas claras te las caractersticas de estos tumores.
II. Adenofibroma y cistoadenofibroma
proliferante de clulas claras
II. TUMORES ESTROMALES DE LOS COR-
b. MALIGNO
DONES SEXUALES PRIMITIVOS: Estos tu-
I. Carcinoma de clulas claras de bajo po- mores constituyen aproximadamente el 8%
tencial de malignidad (de malignidad de todos los tumores ovricos, y se clasifican
borderline) de la siguiente manera:
II. Carcinoma de clulas claras

D. TUMOR DE BRENNER A. TUMOR DE CLULAS GRANULOSA


1. BENIGNO 1. TUMOR DE CLULAS DE LA GRANULO-
a. Tumor de Brenner tpico SA
b. Tumor de Brenner metaplsico a. De tipo Adulto
c. Tumor de Brenner proliferante b. De tipo juvenil

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Cncer de ovario 129

2. TUMORES DEL GRUPO TECOMA CLASIFICACIN POR ESTADOS


a. Tecoma
Clasificacin internacional de la International
. Tpico
Federation of Gynecology and Obstetricts
. Luteinizado FIGO, 1986. Categora /Estados FIGO.
b. Fibroma-fibrosarcoma
. Fibroma
Estado I: Tumor limitado a los ovarios
. Fibroma celular
Ia: El tumor afecta a un solo ovario y no hay
. Fibrosarcoma
ascitis. No existe tumor en la superficie exter-
c. Tumor estromal con elementos meno- na; cpsula ntegra.
res de los cordones sexuales
Ib: El tumor afecta a ambos ovarios y no hay
d. Tumor estromal esclerosante
ascitis. No existe tumor en la superficie exter-
e. Inclasificable na; cpsula ntegra.
Ic: El tumor afecta a uno o ambos ovarios,
B. TUMOR DE CLULAS DE SERTOLI
con tumor en la superficie, o con cpsula
1. TUMOR DE CLULAS DE SERTOLI rota, o con ascitis conteniendo clulas malig-
nas o con lavado peritoneal positivo.
2. TUMOR DE CLULAS DE LEYDIG
Estado II: Tumor en uno o ambos ovarios
3. TUMOR DE CLULAS DE SERTOLI-LE- con extensin plvica
YDIG
IIa: Extensin o metstasis al tero o las
a. Bien diferenciado trompas.
b. De diferenciacin Intermedia IIb: Extensin a otros tejidos plvicos.
c. Poco diferenciado IIc: Tumor IIa o IIb con tumor en la superfi-
d. Con elementos heterlogos cie, o con cpsula rota o con ascitis que con-
tiene clulas malignas, o con lavado perito-
neal positivo.
C. GINANDROBLASTOMA
Estado III: Tumor en uno o ambos ovarios, con
D. TUMOR DE LOS CORDONES SEXUALES implantes fuera de la pelvis o los ganglios
CON TBULOS ANULARES retroperitoneales, o inguinales positivos.
Metstasis superficiales hepticas. Tumor
E. INCLASIFICABLE limitado a la pelvis menor, pero con exten-
sin histolgicamente comprobada al
Robert H. Joung, M. D. and Robert e Scully,
intestino delgado o epipln
M .D. Sex Cord-Stromal, Steroid cell and other
Ovarian Tumors. In Blausteins Pathology of IIIa: Tumor en uno o ambos ovarios, con im-
the Female Tract. Edition Springer-Verlag. plantes microscpicos en la superficie perito-
New york, 1989. O. M. S 2009. neal abdominal, con ganglios negativos.

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130 a 134 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

IIIb: Tumor en uno o ambos ovarios con Estado IV: Tumor en uno o ambos ovarios,
implantes neoplsicos en la superficie pe- con metstasis a distancia. Si existe
ritoneal que no excedan de 2 cm; ganglios derrame pleural debe ser citolgicamente
negativos. positivo. Metstasis hepticas intrapa-
renquimatosas
IIIc: Implantes en abdomen de ms de 2 cm,
o ganglios retroperitoneales o inguinales po-
sitivos.

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CNCER DE OVARIO-GENERAL PARA TODOS LOS TIPOS HISTOLGICOS

EVALUACIN

Ruta diagnstica

DIAGNSTICO POR MASA PLVICA CLNICA O POR IMGENES (1-6, 10-16) Diagnstico post-quirrgico
Diagnstico de masa plvica palpable o sospecha de masa plvica por sntomas: Sensacin de aumento del
abdomen, dolor plvico o abdominal, dificultad para comer o sensacin de plenitud gstrica, sntomas urinarios
(urgencia o frecuencia urinaria). Sntomas generales inespecficos
Hallazgos al examen fsico: Ascitis, distensin abdominal, masa palpable

Cncer de ovario
EVALUACIN CLNICA Y PARACLNICA (1-6, 10-16)
Historia familiar de cncer de ovario, de colon, de mama o de endometrio
Examen fsico completo
Paraclnicos: Imaginologa: Ultrasonido trasnvaginal, TC. abdomino-plvico, ultrasonido abdomino-plvico,
resonancia abdomino-plvica contrastada (todos estos, a criterio clnico). Radiografa del trax (PA y lateral)
Sanguneo: Marcadores tumorales de acuerdo con criterio clnico
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Otros paraclnicos: Hemograma completo, pruebas de funcin heptica (transaminasas, fosfatasa alcalina),
pruebas de funcin renal (creatinina, BUN). Albmina y protenas totales
Biopsia de endometrio cuando est clnicamente indicada
Revisin institucional de muestras de patologa
Evaluacin endoscpica gastrointestinal: Si hay sntomas (dispepsia, cambios en el hbito intestinal),
antecedentes familiares de cncer gstrico o de colon en primer grado de consanguinidad, o sospecha de
compromiso por imgenes, cuando se haga solicitud de paraclnicos deber incluir resumen de historia clnica,
o, al menos, la impresin diagnstica por la cual se solicita el examen

Ver tratamiento primario

135
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

136
CNCER DE OVARIO-TUMOR EPITELIAL DE OVARIO

TRATAMIENTO PRIMARIO

PRINCIPIOS DE LA CIRUGA PRIMARIA (1-6, 10-16)


Laparotoma exploratoria. Ante alta sospecha de cncer, la incisin de abordaje ser mediana; la va laparoscpica puede ser utilizada en casos

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


seleccionados.Citologas peritoneales (cinco en total, incluidas: plvica, goteras parietoclicas y cpulas diafragmticas)
Inventario completo de cavidad abdomino-plvica y retroperitoneal
Biopsia por congelacin de tumor de ovario (si el diagnstico cambia la conducta quirrgica)
Histerectoma abdominal total (HAT)
Salpingo-ooforectoma bilateral (SOB)
Linfadenectoma plvica y para-artica
Omentectoma
Apendicectoma (Tumor mucinoso o compromiso macroscpico)
Manejo conservador segn deseo de fertilidad: Salpingo-ooforectoma unilateral (SOU) en estados clnicos 1A a 1C, ms todo el procedimiento clasificatorio
adicional en estados clnicos 1A a 1C de tumores bien diferenciados o de tipo germinal. Considerar en junta multidisciplinaria los beneficios del manejo
conservador en tumores mal diferenciados y enfermedad extraovrica
La ciruga primaria debe garantizar la mxima citorreduccin, incluyendo la participacin de otras especialidades quirrgicas. La descripcin quirrgica
debe incluir obligatoriamente: Calidad de la citorreduccin, y descripcin topogrfica y volumtrica de tumor residual
Ciruga de intervalo, previa confirmacin histolgica o citolgica, en casos clnicos con tumores irresecables o no candidatos para tratamiento quirrgico
primario

Ver estadificacin

Ver Manejo por Estados clnicos y seguimiento



CNCER DE OVARIO-TUMOR EPITELIAL DE OVARIO

DIAGNSTICO POST-QUIRRGICO
(1-6, 10-16)

Diagnstico por ciruga previa o por biopsia positiva. Verificar si la paciente tiene estudios pre-quirrgicos
completos. Revisar patologa en la institucin (clasificacin histolgica, segn criterios O MS)
Verificar, por historia clnica, si la ciruga fue completa o incompleta

Ciruga oncolgica y Tipo de procedimiento Ciruga previa no oncolgica


estadificacin adecuada o estadificacin incompleta

Evaluar resecabilidad y comorbilidades (junta


multidisciplinaria con imgenes diagnsticas)

Cncer de ovario
Apta para ciruga

S No

Laparoscopia o laparotoma Comorbilidad o irresecabilidad


Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Resecabilidad Evaluar resultado de patologa y Estado


clnico
Resecable Irresecable Quimioterapia neoadyuvante (3 ciclos)
Ciruga de intervalo
Quimioterapia 3 ciclos
Citorreduccin primaria

Evaluar resultados de patologa


Clasificacin por estados clnicos

Clasificar por Estados clnicos, y ver manejo respectivo

137
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

138
CNCER DE OVARIO-TUMOR EPITELIAL DE OVARIO

MANEJOS COMPLEMENTARIOS

CLASIFICACIN QUIRRGICA (1-6, 10-16)

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Estadificacin

Estado IA o IB ESTADO IC ESTADOS II-IV

Grados

Grado 1 Grado 2 Grado 3

Seguimiento Seguimiento o Paclitaxel con Quimioterapia intravenosa paclitaxel-carboplatino, por 6-8 ciclos (categora 1)
(categora 1) quimioterapia carboplatino por 3-6 Considerar quimioterapia intraperitoneal en caso de citorreduccin ptima
adyuvante (paclitaxel ciclos* (categora 1)
con carboplatino por Considerar completar ciruga posterior a 3-6 ciclos (ciruga de intervalo),
3-6 ciclos) (categora 1) seguida por quimioterapia postoperatoria, en pacientes seleccionadas

Ver Respuesta de Tumor epitelial de Ovario



CNCER DE OVARIO-TUMOR EPITELIAL DE OVARIO

CONTINUACIN DE MANEJOS
COMPLEMENTARIOS

RESPUESTA

Tipo de respuesta

Respuesta completa o sin Respuesta incompleta o


evidencia de recada con evidencia de recada

Cncer de ovario
Presencia de enfermedad

Persistencia o progresin Recada

Recada clnica Recada serolgica


Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Radiografa del trax, TAC toraco-abdomino-plvico, IRM, o Evaluacin clnica con o sin PET/CT, cuando est
PET/CT, cuando est clnicamente indicado (categora 2B) clnicamente indicado (categora 2B)

Ver Seguimiento, recada clnica imaginolgica o persistencia de enfermedad

139
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

140
CNCER DE OVARIO-TUMOR EPITELIAL DE OVARIO

SEGUIMIENTO PARA TODOS


LOS TUMORES

Visita mdica a gineclogo onclogo cada 2-4 meses, por 2 aos

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Seguir cada 6 meses por 3 aos; luego, seguir anualmente por el resto de su vida, o si hay sntomas
En cada visita, realizar o solicitar: historia clnica y examen fsico, incluyendo examen plvico, solicitud y verificacin de paraclnicos
Paraclnicos para solicitar: marcadores tumorales pertinentes
Cuadro hemtico completo, bioqumica sangunea, cuando estn clnicamente indicados
Radiografa del trax, TC toraco-abdomino-plvico, RM o PET/CT; todos, cuando estn clnicamente indicados (categora 2B)
Ecografa abdominal total si est clnicamente indicada (categora 4)
Asistir a mdico especialista

Evolucin

Sin evidencia de Hay evidencia de


recada clnica o recada clnica o
imaginolgica imaginolgica

Dar indicaciones al paciente de no descuidar controles Ver: RECADA CLNICA- IMAGINOLGICA O


y acudir oportunamente al mdico. PERSISTENCIA DE ENFERMEDAD (1-6, 10-16)
Educacin en autocuidado
Soporte y referencia a otras especialidades mdicas,
cuando la condicin del paciente as lo requiera

Apilca a otros tumores de ovario



CNCER DE OVARIO-TUMOR EPITELIAL DE OVARIO

RECADA CLNICA- IMAGINOLGICA O PERSISTENCIA


DE ENFERMEDAD (1-6, 10-16)

Hay evidencia de recada clnica o imaginolgica

Tipo de recada

Recada serolgica Recada imaginolgica o clnica

Evaluacin con imgenes diagnsticas (radiografa

Cncer de ovario
del trax, posteroanterior y lateral, ultrasonido plvico, Progresin o enfermedad Remisin completa y Remisin completa y Recurrencia focal o
T. A. C. abdomino-plvico, ultrasonido abdomino- estable durante la recada antes de 6 meses, recada entre 6-12 meses, enfermedad focal de
plvico, resonancia abdomino-plvica contrastada, quimioterapia primaria despus de terminar despus de terminar la bajo volumen, despus
PET/CT; de acuerdo a acriterios clnico la quimioterapia; o quimioterapia de 6 meses libre de
estados clnicos II, III y enfermedad
IV con respuesta parcial,
incluyendo evaluacin
quirrgica o, incluso,
enfermedad microscpica
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Posponer tratamiento hasta confirmar recada, segn Protocolo de Quimioterapia de recu- Considerar citorreduccin Considere citorreduccin
evaluacin en junta multidisciplinaria. Ver tratamiento investigacin rrencia; o seguimiento secundaria (categora 2B) secundaria y quimioterapia
de acuerdo con hallazgos o cuidados (categora 2B); o cuidado ms quimioterapia con con combinacin de
paliativos o terapia paliativo combinacin de platinos platinos o quimioterapia
de recurrencia (categora 1) o quimioterapia de segunda lnea
segunda lnea

Seguimiento clnico y paraclnico-imaginolgico. En recada, ver esquemas de quimioterapia

Ver recada clnica imaginolgica o persistencia de enfermedad

141
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

142
CNCER DE OVARIO-TUMORES DE OVARIO DE BAJO GRADO DE MALIGNIDAD (BORDERLINE)

EVALUACIN

DIAGNSTICO (1-6, 10-16)

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


VER DIAGNSTICO POR MASA PLVICA CLNICA Y EVALUACIN DIAGNSTICO POSTQUIRRGICO INTRA O EXTRAINSTITUCIONAL
CLNICA Y PARACLNICA, PRINCIPIOS DE LA CIRUGA PRIMARIA Revisin institucional de las muestras de patologa

TIPO HISTOLGICO TIPO DE CIRUGA

Lesin de bajo potencial Ciruga previa completa Ciruga


Cncer epitelial
de malignidad previa incompleta
de ovario

Estado I-IV Presencia de enfermedad Sin presencia de


Ver cncer epitelial
residual; analizar deseo enfermedad residual;
de ovario
de fertilidad analizar deseo de fertilidad

Deseo de fertilidad
Implantes
S No

Ciruga conservadora de Histerectoma abdominal total ms salpingoooforectoma Sin implantes, o implantes


Ciruga de Con implantes peritoneales
fertilidad ms estadificacin bilateral ms omentectoma ms apendicetoma (tumores peritoneales no
citorreduccin invasivos- previos
adecuada mucinosos) ms reseccin de implantes peritoneales. invasivos- previos

Considerar Tratamiento con Ciruga de reestadificacin.


quimioterapia adyuvante Conducta, segn hallazgos
como para cncer epitelial y deseo de fertilidad
de ovario (categora 2B)

Ver Tratamiento complementario y seguimiento, para TUMOR BORDERLINE o para cncer epitelial de ovario, segn caso

CNCER DE OVARIO-TUMORES DE OVARIO DE BAJO GRADO DE MALIGNIDAD (BORDERLINE)

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
Y SEGUIMIENTO

Implantes

Implantes peritoneales invasivos. Valorar


Implantes peritoneales no invasivos
grado de diferenciacin histolgica

Ciruga de reestadificacin. Conducta, Considerar quimioterapia adyuvante


segn hallazgos y deseo de fertilidad (categora 2B)

Cncer de ovario
Seguimiento: Visita mdica a gineclogo onclogo cada 6 meses, por 5 aos; seguir controles mdicos anuales por el resto de su vida,
o si hay sntomas
Cada visita incluye: Historia clnica, historia familiar y examen fsico, incluidos examen plvico, solicitud y verificacin de paraclnicos
Paraclnicos: CA-125, u otros marcadores tumorales en cada visita, si estn elevados inicialmente
Cuadro hemtico completo; bioqumica sangunea, cuando est indicado. Ecografa abdominal total cuando est indicada, para pacientes
con ciruga conservadora de fertilidad. Despus de completar la fertilidad en pacientes a quienes se les realiz ciruga conservadora,
considerar la posibilidad de completar ciruga, de acuerdo con: edad, periodo libre de enfermedad y grado histolgico (categora 2B)
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Si hay recada clnica, hacer evaluacin quirrgica y citorreduccin apropiada. Si existen


implantes peritoneales invasivos, realizar manejo como tumor epitelial maligno

Ver recada clnica imaginolgica persistencia de enfermedad

Ver seguimiento para todos los tumores de ovario

143
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

144
CNCER DE OVARIO-CNCER DE CLULAS GERMINALES

EVALUACIN

DIAGNSTICO
(1-6, 10-16)

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


DIAGNSTICO POR MASA PLVICA CLNICA DIAGNSTICO POST-QUIRRGICO INTRA
Y EVALUACIN CLNICA Y PARACLNICA O EXTRAINSTITUCIONAL.
PRINCIPIOS DE LA CIRUGA PRIMARIA Revisin institucional de las muestras de patologa

Sin ciruga previa

Evaluar deseo de fertilidad, ciruga de estadificacin


y citorreduccin

Ver tratamiento primario para cncer de clulas germinales



CNCER DE OVARIO-CNCER DE CLULAS GERMINALES

TRATAMIENTO PRIMARIO

Evaluar resultados de patologa-Clasificacin por Estados clnicos

Estados clnicos

Tumores de clulas germinales Estado I


Otros estados-otros tipos histolgicos
disgerminoma-teratoma inmaduro grado 1

Respuesta

Cncer de ovario
Quimioterapia (bleomicina, etopsido, platino) Marcadores elevados. Tumor residual confirmado

Tumor residual en imgenes con marcadores


normales
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Ciruga o seguimiento
Definir en junta multidisciplinaria de manejo:
considerar ciruga, quimioterapia (paclitaxel,
Respuesta ifosfamida, cisplatino) o alta dosis de
quimioterapia (categora 2B), o seguimiento
a todos cuidados y soporte paliativo (equipo
Teratoma benigno Tumor residual multidisciplinario)

Ver seguimiento clnico, paraclnico e imaginolgico para todos

145
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

146
CNCER DE OVARIO-ESTROMAL GONADAL

EVALUACIN

DIAGNSTICO
(1-6, 10-16)

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


DIAGNSTICO POR MASA PLVICA CLNICA DIAGNSTICO POST-QUIRRGICO INTRA
Y EVALUACIN CLNICA Y PARACLNICA O EXTRA-INSTITUCIONAL
(Ver abordaje inicial de cncer epitelial de ovario) Revisin institucional de las muestras de patologa

Sin ciruga previa Con ciruga previa

Estado IA a IC, con deseo de fertilidad Casos restantes

Ver tratamiento primario



CNCER DE OVARIO-ESTROMAL GONADAL

TRATAMIENTO PRIMARIO

Tipo de ciruga

Ciruga conservadora con estadificacin completa Ciruga citorreductora completa (linfadenectoma


(linfadenectoma selectiva en casos de sospecha selectiva en casos de sospecha de compromiso
de compromiso ganglionar) ganglionar)

Evaluar resultados de patologa-Clasificacin por Estados clnicos

Cncer de ovario
Estados clnicos

ESTADO I ESTADO I
ESTADOS II a IV
Tumor de bajo riesgo Tumor de alto riesgo (IC tumor mal diferenciado)
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Seguimiento clnico, paraclnicos e maginolgico Quimioterapia basada en platinos o radioterapia


Considerar quimioterapia basada en platinos o en enfermedad localizada (ambas, categora 2B)
radioterapia (todos, categora 2B)

Recada

Citorreduccin secundaria o quimioterapia de segunda lnea, o protocolo de investigacin clnica

Ver seguimiento clnico, paraclnico e imaginolgico para todos

147
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

148
CNCER DE OVARIO-TODOS

REHABILITACIN

REHABILITACIN DE COMPLICACIONES POR CNCER DE OVARIO O SUS TRATAMIENTOS (15, 16)

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Evaluacin por fisiatra

DIAGNSTICO

Linfedema Plexopata lumbosacra

Por infiltracin o radioterapia


Por infiltracin, radioterapia o vaciamiento plvico

Diagnstico: EMG, IRM

Tratamiento: fisioterapia, aditamentos (ortesis)

Evaluacin por fisioterapia Riesgo: Pacientes con linfedema, o en riesgo de ste deben tener acceso a informacin apropiada (educacin)
Linfedema: Terapia descongestiva compleja (categora 4D) (categora 4D).La informacin deber serles suministrada por un profesional con entrenamiento adecuado
Vendaje multicapa (categora 1D) (categora 4D)
Bomba de presin neumtica intermitente Diagnstico: Revisin de la paciente debe incluir identificacin y registro de linfedema de la extremidad inferior
Ejercicios de miembro inferior (categora 1A) (categora 4D). Pacientes con sntomas sugestivos de linfedema deben ser remitidos a rehabilitacin en forma
Combinacin de tcnicas siempre por personal calificado (categora 3D) temprana (categora 4D)
Tratamiento: Si hay edema severo o pobremente controlado, se les debe ofrecer drenaje linftico manual con
un profesional entrenado (categora 4D). El uso temprano y apropiado de terapia antibitica es recomendado
para pacientes con celulitis (categora 4D). Pacientes con linfedema deben ser entrenados en automanejo por
un profesional calificado (categora 4D)

Ver Cuidado paliativo



CUIDADO PALIATIVO

SOPORTE ONCOLGICO-DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS (17, 18)

Evaluacin e intervencin por Equipo multidisciplinario funcional. Evale y maneje: problemas o sntomas fsicos, Mdicos, otros profesionales de la salud, paciente, cuidador,
emocionales, sociales, y espirituales ncleo familiar

Atencin integral, interdisciplinar, tica y humana, para Intervencin dnde: en centro especializado; la podrn realizar los profesionales especializados, segn la Sus objetivos son: mejorar la calidad de vida; integrar al
pacientes con enfermedades crnicas y degenerativas en disponibilidad tratamiento al enfermo y su familia; mantener el estado
cualquier fase de su enfermedad. Considera las dimensiones funcional y facilitar el manejo ambulatorio; facilitar el proceso
que son constitutivas de la persona humana: fsica, sicolgica, de adaptacin a la enfermedad; permitir la aceptacin y
socio-familiar, espiritual-existencial comprensin de tratamientos no curativos; lograr consenso
Los cuidados paliativos constituyen un mtodo de atencin Intervencin cundo: desde el diagnstico de la enfermedad, en tratamiento oncolgico con objetivo curativo, en con el enfermo y su familia en lo referente al tratamiento por
que mejora la calidad de vida de pacientes y familias al tratamiento oncolgico con objetivo paliativo, en enfermedad avanzada-progresiva, y en la muerte seguir
afrontar los problemas asociados a enfermedades incurables
mediante la prevencin y alivio del sufrimiento por medio
de la identificacin temprana e impecable evaluacin y

Cncer de ovario
tratamiento del dolor y otros problemas, fsicos, psicolgicos Tipos de atencin:
y espirituales Ambulatorio o consulta externa (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospital da (mdico especialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospitalizacin alta complejidad (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospitalizacin de baja complejidad, Unidad de Crnicos, hspice (internista, mdico familiar, mdico general)
Programa de atencin, asistencial u hospitalizacin domiciliaria, hspice (internista, mdico familiar, mdico general)
En general, la atencin tendr soporte en todo el equipo multidisciplinario de Dolor y Cuidados Paliativos

Intervencin por dimensiones


Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Dimensin Biolgica: Evaluacin y control de sntomas Dimensin emocional: Informacin, comunicacin, apoyo Dimensin socio familiar: Paciente - cuidador - ncleo Dimensin espiritual: Sentido de vida y trascendencia,
fsicos: dolor, astenia, anorexia-caquexia, nusea y vmito, emocional, impacto de la enfermedad, trastorno de familiar. Identificacin de factores de riesgo, vulnerabilidad historia y biografa de vida, valores y creencias, valoracin
disnea, tos, estreimiento, diarrea, insomnio, xerostoma, adaptacin, ansiedad , depresin, apoyo en el duelo a social, claudicacin familiar, movilizacin redes de apoyo, individualizada, apoyo espiritual y religioso acorde a las
sndromes neurolgicos, delirium, signos y sntomas de familia, otros. Grupo multidisciplinario - Salud Mental cuidado a cuidadores. Grupos trabajo social - Enfermera creencias del paciente. Reconocimiento y respeto a la
cavidad oral y piel. Grupo Dolor y Cuidados Paliativos - Voluntariado dignidad, a la autonoma e integralidad de la vida humana.
Grupo multidisciplinario

Ver criterios de enfermedad terminal:


Presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable
Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento
Presencia de mltiples problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales o cambiantes
Pronstico de vida inferior a 6 meses

REINICIAR CICLO DE ATENCIN

149
150 a 154 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Pgina de reserva para actualizaciones

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Cncer de ovario 155

ANEXOS

Intervencin ginecolgica-oncolgica- debe asegurar la mxima citorreduccin tu-


quirrgica-precisiones quirrgicas (1, 2, moral en la medida de lo posible, con el fin de
6, 15, 16) dejar en total menos de 1 cm de enfermedad
residual; 5) la citorreduccin ptima puede
Inmediatamente se aborda la cavidad abdo- incluir linfadenectoma plvica radical, resec-
minal, se realiza la aspiracin de la ascitis, y cin intestinal, raspadura del diafragma, ras-
del lquido peritoneal producto del lavado padura peritoneal y esplenectoma.
peritoneal; ello, con el fin de realizar citolo-
gas de estas muestras biolgicas. Si existen Para estados tempranos de la enfermedad,
adherencias a estructuras o entre s en los te- considerar las tcnicas de abordaje laparos-
jidos, ello deber ser descrito en el informe cpico slo si el procedimiento es hecho por
del procedimiento quirrgico. Igualmente, un gineclogo onclogo experimentado en
todas las superficies peritoneales, sospecho- esta tcnica y para este tipo de pacientes. A
sas o no, debern ser visualizadas y biopsia- su vez, tener en cuenta que esta tcnica ser
das, as como otras estructuras sospechosas. usada en: 1) algunos casos seleccionados en
Dicha biopsia incluir la pelvis, las goteras Estado IA; 2) para ciruga reclasificatoria; 3)
parietoclicas derecha e izquierda y las su- para valoracin de posibilidad de citorreduc-
perficies de los hemidiafragmas derecho e cin primaria vs. neoadyuvancia; 4) para pa-
izquierdo; hacer citologa de los diafragmas cientes con enfermedad aparente en estados
o de cualquier estructura sospechosa, para tempranos o tumores de bajo riesgo (tumo-
tincin de Papanicolaou. res de clulas germinales o tumores de bajo
potencial maligno, estados tempranos de
En casos particulares, como pacientes sin un tumor epitelial, o tumores estromales del
evidencia de enfermedad en la pelvis o de cordn sexual; en quienes deseen preservar
ndulos tumorales de menos de 2 cm, debe la fertilidad se debern preservar el tero y el
realizarse linfadenectoma plvica-periar- ovario contralateral al tumor.
tica bilateral, y siempre hasta el nivel de las
venas renales. El esfuerzo quirrgico procede La ciruga comprensiva de estadificacin inclu-
al dejar menos de 1 cm de tumor en circuns- ye: 1) para descartar enfermedad oculta en es-
tancias apropiadas. tados avanzados; 2) tumor primario mucinoso
invasivo del ovario, el cual es raro, pero indica
La citorreduccin quirrgica, que est indica- evaluacin minuciosa del tracto gastrointesti-
da para todos los estados de la enfermedad, nal superior e inferior, para descartar un pri-
incluir: 1) diseccin de toda la masa, si es mario gastrointestinal oculto con metstasis
posible; en caso de estar encapsulada, ser re- ovricas; 3) apendicetoma, indicada en todas
movida intacta, en lo posible; 2) histerectoma las pacientes con tumores mucinosos y tumo-
total, salpingectoma bilateral y ooforectoma res epiteliales malignos, pues en ellos existe
bilateral, omentectoma; 3) reseccin de los alto compromiso oculto de este rgano; 4) pa-
ganglios linfticos sospechosos o aumenta- cientes con bajo volumen residual postquirr-
dos, si es posible; 4) cada abordaje quirrgico gico en caso de cncer epitelial invasivo o de

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


156 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

cncer peritoneal son posibles candidatos a Es preciso su uso como manejo paliativo de
quimioterapia intraperitoneal; en tal caso de- las zonas metastsicas posteriormente a las
ber colocarse el catter para este fin desde la otras opciones teraputicas, tanto para el
primera ciruga realizada. cncer de tipo epitelial como para los otros
tipos histolgicos. En tal caso, la radioterapia
Tambin a estos pacientes se les ofrecern podr ser utilizada con tcnica convencional,
otros procedimientos quirrgicos, acordes conformacional, radioterapia de intensidad
a los hallazgos clnicos paracentesis, tora- modulada (IRMT) o radioterapia intraopera-
centesis/pleurodesis/videotoracoscopia asis- toria, segn indicacin mdica del onclogo
tida, nefrostoma/stent ureteral/ derivaciones radioterapeuta o los protocolos especficos
ureterointestinales, derivacin quirrgica de del grupo de radioterapia.
obstruccin intestinal, tubos o derivaciones
quirrgicas para alimentacin enteral-gas-
trostoma-stents intestinales y derivaciones INTERVENCIN-ONCOLOGA CLNICA: En
o accesos vascular/stents, as como catteres toda paciente que progrese en su enferme-
de drenaje peritoneal o pleural, y los que dad, aun cuando se le den dos quimiotera-
ameriten segn el manejo de la enfermedad pias consecutivas y no exista evidencia de
o sus complicaciones, as como segn el so- beneficio (clnico o paraclnico), disminuye la
porte paliativo que se requiera. posibilidad de que se beneficie de esquemas
de quimioterapia adicionales. As, en pacien-
Radioterapia oncolgica (1, 2, 6, 15, 16) tes que recaen despus de 6 meses de tra-
tamiento slo se debe continuar dando qui-
No hay indicaciones primarias de radiotera- mioterapia si el tumor muestra sensibilidad a
pia en pacientes con este tipo de tumores. esquemas con platino.

DECLARACION DE CONFLICTOS DE INTERESES: Dr. Alejandro Garrido Serrano, declara participacin en


congresos, viajes y otros.

Dr. Carlos Eduardo Bonilla, recibe patrocinio para congresos internacionales, nacionales de laboratorios far-
macuticos Roche y Merck, cenas y actividades acadmicas con Laboratorios Roche, Merck y Pffizer.

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Cncer de ovario 157

Esquemas teraputicos de quimioterapia por tipo histolgico


del cncer de ovario (1-14 Ver conceptos en diagramas de flujo)
Cncer epitelial Tumor de clulas Tumor del estroma
de ovario germinales de ovario ovrico
Combinaciones con platino Quimioterapia de alta dosis Docetaxel
Carboplatino/paclitaxel (cate- Cisplatino/etoposide Paclitaxel
gora 1) (si es sensible a platino) Docetaxel Paclitaxel/ifosfamida
Carboplatino/docetaxel Docetaxel/carboplatino Paclitaxel/carboplatino
Carboplatino/gemcitabina (si es Paclitaxel Tamoxifeno
sensible a platino) Cisplatino/
Paclitaxel/ifosfamida VAC (vincristina, dactino-
gemcitabinaPreferido
Paclitaxel/carboplatino micina a ciclofosfamida)
Paclitaxel 175 mg/m2 infusin
por 3 horas, y carboplatino AUC Paclitaxel/gemcitabina
5,0-7,5, dados cada 3 semanas, VIP (etoposide, ifosfamida,
por 6 ciclos (categora1). cisplatino)
VeIP (vinblastine, ifosfamida,
Alternativos
cisplatino)
1. Docetaxel 60-75 mg/m2 infu-
VAC (vincristina, dactinomi-
sin por 1 hora, y carboplatino
cina, ciclofosfamida)
AUC 5-6 cada 3 semanas, por 6
ciclos (considerar neuropatas- TIP (paclitaxel/ifosfamida/
neurotoxicidad) (categora 1). cisplatino)
2. Da 1: paclitaxel 135 mg/m2
IV, 24 horas de infusin el da 1;
cisplatino 100 mg/m2 Intraperi-
toneal.
Da 2: paclitaxel 135 mg/m2 IV
infusin da; paclitaxel 60 mg/
m2 intraperitoneal.
Da 8 (mximo de superficie
corporal de 2,0 m2): repetir
cada 3 semanas, por 6 ciclos
(categora 1)
Infusin interaperitoneal de
cisplatino: est asociada a leu-
copenia, infeccin, fatiga, y do-
lor. Evaluar complicaciones del
catter, nusea, vmitos, y las
comorbilidades del paciente.

Contina en la pg. 158

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


158 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Cont. Esquemas teraputicos de quimioterapia por tipo histolgico del cncer de ovario. Viene de la pg. 157

Terapias nicas con platino Minimizar toxicidad con eto- Para recada se prefie-
Cisplatino, carboplatino, oxali- psido: 3 cursos de etopsi- re BEP, o regmenes con
platino do/cisplatino paclitaxel/carboplatino,
Terapias nicas no platino pero tambin pueden ser
Esquema BEP usados docetaxel/carbo-
Taxanos: docetaxel, paclitaxel
platino).
semanal (opcin en resistencia Regmenes preferidos
a platinos) Bleomicina 30 unidades por
Etoposide oral (eficacia similar al semana (evaluar prueba de
platino del 27%, en pacientes re- funcin pulmonar)
sistentes a platino, y del 35%, en Etopsido 100mg/m2/da
pacientes sensibles a platino) por 1-5 das
Doxorubicina liposomal (efica- Cisplatino 20 mg/m2/da por
cia similar al platino en el 26%) 1-5 das
Topotecan (eficacia similar al Total 3 ciclos (categora 2B)
platino en el 20%) Total 4 ciclos (categora 3
Gemcitabina (eficacia similar al
platino en el 19%)
Pemetrexed
Altretamine
Bevacizumab (opcin en resis-
tencia a platinos)
Capecitabine (opcin en resis-
tencia a platinos)
Agentes alquilantes: ciclofos-
famida, melfaln
Otros
Altetramina (tasa de respuesta
del 14%)
Ifosfamida (tasa de respuesta
del 12%)
Irinotecan
Vinorelbine (eficacia similar al
platino en el 20%)
Hormonoterapia: (cuando no hay Hormonoterapia por tipo Hormonoterapia: Leuproli-
tolerancia a las otras opciones) histolgico del cncer de de puede ser usado como
Inhibidores de aromatasa (anas- ovario: No descrita opcin de terapia hormo-
trozole, letrozole, exemestane) nal a los tumores de clu-
megestrol acetato, tamoxifeno, las de la granulosa, en vez
leuprolide. de citorreduccin, si hay
comorbilidades.

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Cncer de ovario 159

BIBLIOGRAFA

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Consenso Institucional de Expertos. Grupo Fo- Nacional de Salud. SANIDAD 2007, Madrid Es-
cal. Bogot: INC, 18 de noviembre de 2009. paa http://www.msc.es/organizacion/sns/
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17. Palliative Care. (Cancer control: knowledge into liativos-diabetes/CUIDADOS_PALIATIVOS/es-
action: WHO guide for effective programmes; trategiaCuidadosPaliativos.pdf.

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


METODOLOGA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE MELANOMA CNCER DE CNCER DE
MAMA CUELLO DEL TERO OVARIO PULMN DE CLULA MULTIFORME TIROIDES CUTNEO PRSTATA ESTMAGO
NO PEQUEA
PROTOCOLOS DE MANEJO

CNCER DE PULMN DE CLULA NO PEQUEA


DEL PACIENTE
CON CNCER
Repblica de Colombia
CNCER DE CNCER DE MELANOMA CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE METODOLOGA
ESTMAGO PRSTATA CUTNEO TIROIDES MULTIFORME PULMN DE CLULA OVARIO CUELLO DEL TERO MAMA
NO PEQUEA
CNCER DE PULMN DE CLULA NO PEQUEA
Diciembre de 2009-Diciembre de 2011. Cdigo PMC-04

NOMBRE Y NMERO: Protocolo de manejo del paciente con cncer de pulmn de clula no pequea.
Versin 1-2009-2011. Actualizado noviembre del 2010.

JUSTIFICACIN DEL PROTOCOLO: Docu- POBLACIN DE USUARIOS: Profesionales


mento creado para unificar criterios de ma- de la salud en entrenamiento o graduados,
nejo de sta condicin oncolgica usando de ndole general o especfica (neumlogos,
diagramas de flujo que orientan, de forma cirujanos de trax, onclogos y radiotera-
secuencial, lgica y organizada, el abordaje peutas, entre otros), tomadores de decisin
de manejo de esta enfermedad oncolgica. clnica, hacedores de poltica pblica y regu-
ladores de normatividad en esta rea.
OBJETIVOS: Unificar criterios de manejo y
proveer la ruta crtica de abordaje del cncer POBLACIN DE IMPACTO DIRECTO: Pacien-
de pulmn de clula no pequea en aspec- tes de cualquier gnero o edad, de ubicacin
tos de evaluacin, diagnstico, tratamien- en el territorio Colombiano, pertenecientes
to, seguimiento, rehabilitacin y cuidado o no al sistema de seguridad social en salud
paliativo, a la luz de la evidencia cientfica colombiano y con alta sospecha diagnstica
actual, las condiciones del Sistema General o con diagnstico histolgico-patolgico de
de Seguridad Social en Salud colombiano cncer de pulmn de clula no pequea.
(SGSSS), y de conceptos de expertos tem-
ticos de ndole nacional y de pacientes con INSTITUCIN QUE ELABORA: Instituto Na-
esta condicin. cional de Cancerologa ESE, Colombia.

GLOSARIO DE SIGLAS:

RM Imagen de resonancia magntica o resonancia magntica.


PET Tomografa por emisin de positrones.
PET/CT Tomografa por emisin de positrones/Tomografa computarizada.
R. de trax Radiografa del trax.
BACAF Biopsia por aspiracin con aguja fina.
LDH Lctico deshidrogenesa.
IMRT (ingls) Radioterapia de intensidad modulada.
Gy Gray unidad de medida en radiacin.
cGy Centigray.
Estado, estado, estadio Situacin en la que est o puede estar.
ECOG Escala funcional del paciente oncolgico.

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


166 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

PARTICIPANTES
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA ESE
GRUPO ELABORADOR DEL PROTOCOLO DISCRIMINADO POR ACTIVIDADES
CALIFICACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA
Dr. Rafael Jos Beltrn Jimnez Clnica de Trax, lder clnico
Dr. Miguel Ricardo Buitrago Clnica de Trax
Dr. Plutarco Garca-Herreros Clnica de Trax
Dr. Edgar Alberto Snchez Morales Clnica de Trax
Dr. Alfredo Saavedra Rodrguez Clnica de Trax
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado- Gestin de la Calidad, lder metodolgico

DISEO Y ELABORACIN DE ESTRUCTURA, CONTENIDO Y DIAGRAMAS DE FLUJO-


PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Lder metodolgico

CONCERTACIN INSTITUCIONAL-GRUPO FOCAL


Dr. Plutarco Garca-Herreros Neumologa
Dr. Germn Barbosa Patologa
Dr. Fernando Meja Imaginologa
Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Radioterapia
Dr. Jess Oswaldo Snchez Oncologa clnica
Dr. Carlos Hernn Rodrguez Cuidado Paliativo
Dr. Alexander Carreo Dueas Investigacin clnica, moderador, relator
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico nuclear, Gestin de la Calidad, lder
metodolgico del grupo focal de protocolos
de manejo del paciente con cncer

OTRAS PARTICIPACIONES
ONCOLOGA CLNICA

Dr. Ricardo Bruges Maya Onclogo clnico

RADIOTERAPIA
Dra. Rosalba Ospino Pea Radioterapeuta onclogo
Dra. Martha Cotes Mestre Radioterapeuta onclogo
Dra. Clara Ins Serrano Falla Radioterapeuta onclogo
Dr. Felipe Torres Silva Radioterapeuta onclogo
Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Radioterapeuta onclogo

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Cncer de pulmn de clula no pequea 167

DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO

Carlos Hernn Rodrguez Martnez Fisiatra, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo, inter-
vencionista del dolor
Mara Helena Restrepo Restrepo Oncloga clnica, Esp. en Dolor y Cuidado Palia-
tivo
Claudia Agmez Insignares Mdico familiar, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo
Juan Carlos Mafla Anestesilogo, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo
Fabin Arenas Leal Mdico, Esp. en medicina fsica y rehabilitacin

CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL NACIONAL

Dr. Pedro Chaparro Neumlogo, Hospital Santa Clara. Bogot


Dr. Rafael Beltrn Jimnez Cirujano de trax, Instituto Nacional de Cancero-
loga ESE
Dr. Plutarco Garca-Herreros Neumlogo, Instituto Nacional de Cancerologa
ESE
Dr. Germn Barbosa Patlogo, onclogo, Instituto Nacional de Cance-
rologa ESE
Dr. Fernando Meja Gutirrez de Pieres Radilogo, Instituto Nacional de Cancerologa
ESE
Dr. Edgar Alberto Snchez Morales Neumlogo, Instituto Nacional de Cancerologa
ESE
Dr. Alfredo Saavedra Rodrguez Neumlogo, Instituto Nacional de Cancerologa
ESE
Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Radioterapeuta, onclogo, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE
Dr. Jess Oswaldo Snchez Internista, onclogo clnico, epidemilogo, Insti-
tuto Nacional de Cancerologa ESE
Dr. Carlos Hernn Rodrguez Fisiatra del dolor, Instituto Nacional de Cancero-
loga ESE
Dra. Mara Jos Lpez Mora Medicina Interna
Dra. Andrea Catherine Gonzlez Torres Neumologa

COORDINACIN CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL


-PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico nuclear, Oficina de Gestin de la Calidad,
lder metodolgico, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


168 a 170 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

AGRADECIMIENTOS

Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Mdico magster en salud pblica, Oficina de
Gestin de la Calidad, revisin de conceptos,
enfoque de calidad, Instituto Nacional de
Cancerologa, ESE
Dra. Marion Pieros Petersen Mdico magster en salud pblica, Grupo rea
de Salud Pblica, revisin Epidemiologa, Institu-
to Nacional de Cancerologa ESE
Dr. Alexander Carreo Dueas Relator, epidemilogo, Investigacin clnica,
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

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Cncer de pulmn de clula no pequea 171

CDIGO DE ENFERMEDADES ONCOLGICAS-CIE 3-ONCOLGICO: C34

CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES-CIE-10:

Tumor maligno del lbulo supe- C341 EPIDEMIOLOGA


rior, bronquio o plmn
Tumor maligno del lbulo medio, C342 El cncer de pulmn ha sido el cncer ms
bronquio o plmn frecuente en el mundo durante varias dca-
Tumor maligno del lbulo infe- C343 das. Para 2008 se estimaron en todo el mun-
rior, bronquio o plmn do 1.610.000 casos nuevos, lo que representa
Lesin de sitios contiguos a los C348 el 12,7% del total de casos nuevos de cncer
bronquios y al pulmn (sin incluir cncer de piel). Las tasas ms altas
Tumor maligno de los bronquios C349 se estiman para Norteamrica. En Estados
o del pulmn, parte no especifi- Unidos para 2008 se estimaron 215,000 casos
cada nuevos de cncer de pulmn, con 161.841
Tumor maligno secundario del C780 defunciones (1). Las tasas de incidencia han
pulmn disminuido de manera significativa en los
Carcinoma in situ de bronquio o D022 hombres: de un mximo de 102,1 casos
de pulmn por 100.000 en 1984 a 73,2 casos por cada
Tumor de comportamiento incier- D381 100.000 en 2005. En las mujeres la tasa se ha
to o desconocido de la trquea, mantenido estable.
de los bronquios y del pulmn
En Colombia se estiman 2.697 casos nuevos
DEFINICIN: El trmino cncer de pul-
anuales en hombres, y 1.772 en mujeres, con
mn se utiliza para los tumores derivados
tasas de incidencia de 16,3 casos nuevos por
del epitelio de las vas respiratorias infe-
100.000 hombres y 8,6 casos nuevos por
riores (bronquios y alvolos). Cuatro tipos
100.000 mujeres (1).
principales de clulas forman el 88% de to-
dos las neoplasias primarias de pulmn,
de acuerdo con la clasificacin de la OMS Estos En Colombia para 2006 el DANE registr
son: el carcinoma escamoso o epidermoide 3.807 defunciones, con predominio en hom-
(con todas sus variantes), el adenocarcinoma bres sobre mujeres. En el Instituto Nacional
(incluido el bronquioloalveolar), y el carcinoma de Cancerologa ESE, de Colombia, se pre-
de clulas grandes (tambin llamado anaplsi- sentaron en 2008 101 casos nuevos de cncer
co de clulas grandes). Todos estos son deno- de pulmn (2).
minados cncer de pulmn de clula no pe-
quea. El otro grupo incluido en la clasificacin El cncer de pulmn es clasificado clnica-
de la OMS corresponde al carcinoma de clulas mente como de clulas pequeas (14%), y de
pequeas, con todas sus variantes. Este ltimo clulas no pequeas (85%), para efectos de
no ser objeto del presente protocolo. tratamiento.

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


172 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

CLASIFICACIN POR TUMOR, NDULO, METSTASIS (TNM).


American Joint Committee on Cancer, (6 edicin) (3).

Tumor primario (T)

T0 No hay evidencia de tumor primario.


TX Tumor primario que no puede ser evaluado, o tumor certificado por la presen-
cia de clulas malignas en el esputo o lavado bronquial, pero no visualizado
por imgenes o broncoscopia
TIS Carcinoma in situ.
T1 Tumor <3 cm en su dimetro mayor, rodeado por pulmn o pleura visceral, sin
evidencia broncoscpica de invasin ms proximal del bronquio lobar (no en
bronquio principal).
T2 Tumor con cualquiera de los siguientes caractersticas de tamao o exten-
sin:
>3 cm en su dimetro mayor
compromiso de bronquio principal, a >2 cm distal de la carina
invasin de pleura visceral
asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva extendida al hilio, pero que no com-
promete el pulmn entero
T3 Tumor de cualquier tamao que invade directamente cualquiera de los si-
guientes sitios:
pared torcica (incluyendo tumores del sulcus superior)
diafragma
pleura mediastinal
pericardio parietal
tumor en bronquio principal a <2 cm distal de la carina, pero sin compromiso de sta;
o atelectasia asociada, o neumonitis obstructiva del pulmn entero
T4 Tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de los siguientes estruc-
turas:
mediastino
corazn
grandes vasos
trquea
esfago
cuerpos vertebrales
carina
tumor con derrame pleural o pericrdico maligno, o con ndulos(s) tumoral(es)satlite(s)
dentro del lbulo tumoral primario del pulmn.

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Cncer de pulmn de clula no pequea 173

Ganglios linfticos regionales (N)

NX Ganglios linfticos regionales que no pueden ser evaluados


N0 Sin metstasis en ganglios linfticos regionales.
N1 Metstasis en ganglios linfticos peribronquiales ipsilaterales o hiliares ipsila-
terales, y compromiso de ganglios intrapulmonares por extensin directa del
tumor primario.
N2 Metstasis a ganglio(s) linfticos ipsilaterales mediastinales o subcarinales.
N3 Metstasis a ganglio(s) linfticos mediastinales contralaterales, hiliares contra-
laterales, escalenos ipsilaterales o contralaterales, o supraclaviculares.

Metstasis a distancia (M)

MX Presencia de metstasis a distancia que no pueden ser evaluadas.


M0 Sin metstasis a distancia.
M1 Metstasis a distancia presentes.

a. La mayora de los derrames pleurales asociados a cncer de pulmn son debidos al tu-
mor. Sin embargo, en algunos pacientes con mltiples exmenes citopatolgicos negati-
vos de derrames pleurales no sanguinolentos, no exudativos o pericrdicos, en los que el
juicio clnico dicta que no estn relacionados con el tumor, el derrame debera ser exclui-
do como elemento de estadificacin de la enfermedad del paciente como T1, T2, o T3.
b. Los ndulos tumorales metastsicos alejados del lbulo tumoral primario del pulmn
son clasificados como M1.

Estadificacin de grupo
T N M NOTA: Existe una nueva definicin de T.N.M.
Estado para el cncer de pulmn de clula no pe-
Carcinoma TX N0 M0 quea, propuesta por IASLC (International
oculto Association for Studies of Lung Cancer): po-
0 Tis N0 M0 dra tener extensin a los cnceres de clula
IA T1 N0 M0
pequea y carcinoides.
IB T2 N0 M0
IIA T1 N1 M0 Esta nueva clasificacin no se implementar
IIB T2 N1 M0
en esta versin, pero se anexar para infor-
T3 N0 M0
IIIA T1 N2 M0 macin del lector la versin 7, que se actua-
T2 N2 M0 lizar en la siguiente revisin de este proto-
T3 N1 M0 colo (Ver anexo) (108).
T3 N2 M0
IIIB Cualquier T N3 M0
T4 Cualquier N M0
IV Cualquier T Cualquier N M1

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


174 a 176 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Escala de actividad del grupo oncolgico Estado de Actividad de Karnofsky (109)


cooperativo del este (ECOG) y estado de
actividad de Karnofsky (109) 100% - Normal; sin quejas; sin evidencias de
enfermedad.
Estado de Actividad 90% - Capaz de realizar las actividades nor-
de la escala ECOG (109) males; signos o sntomas sin importancia de
la enfermedad.
0 Completamente activo, capaz de reali-
zar toda actividad previa a la enferme- 80% - Actividad normal con esfuerzo; algu-
dad sin restricciones. nos signos o sntomas de la enfermedad.
70% - Se cuida de s mismo, incapaz de rea-
1 Restringido en la actividad fsica enrgi-
lizar actividades normales o de realizar un
ca, pero est en rgimen ambulatorio y
trabajo activo.
es capaz de realizar el trabajo de natu-
raleza ligera o sedentaria (como trabajo 60% - Necesita asistencia ocasional, pero es
de la casa ligero, o trabajo de oficina). capaz de cuidarse de la mayora de necesida-
des personales.
2 En rgimen ambulatorio y capaz de cui-
50% - Necesita asistencia considerable y cui-
dar de s mismo, pero incapaz de realizar
dado mdico frecuente.
ninguna actividad de trabajo. Tiene que
quedarse encamado durante < 50% de 40% - Incapacitado gravemente; hospitaliza-
las horas de vigilia. cin indicada ;aunque la muerte no sea inmi-
nente .
3 Capacidad limitada de cuidar de s mis-
30% - Incapacitado gravemente; hospitaliza-
mo, confinado a la cama o una silla du-
cin necesaria; necesita tratamiento de so-
rante ms del 50% de las horas de vigilia.
porte activo.
4 Totalmente incapaz. No puede cuidar 20% - Muy enfermo; hospitalizacin necesa-
de s mismo. Totalmente confinado a la ria; necesita tratamiento de soporte activo.
cama o una silla.
10% - Moribundo, proceso mortal progresan-
5 Muerto. do rpidamente.
0% - Muerto.

Correlacin entre ambas escalas: (109)

Valor de Karnofsky de 100 - 90% corresponde a ECOG 0


Valor de Karnofsky de 80 - 70% corresponde a ECOG 1
Valor de Karnofsky de 60 - 50% corresponde a ECOG 2
Valor de Karnofsky de 40 - 30% corresponde a ECOG 3
Valor de Karnofsky de 20 - 10% corresponde a ECOG 4
Valor de Karnofsky de 20 - 0% corresponde a ECOG 5

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social



EVALUACIN

SOSPECHA CLNICA O PARA CLNICA DE CNCER DE PULMN O DE METSTASIS A DISTANCIA DE PROBABLE ORIGEN PULMONAR O Paraclnicos:
MANIFESTACIONES PARANEOPLSICAS DE LA ENFERMEDAD (4,5) Radiografa del trax (postero-anterior y lateral)
(categora 3D) (5); especficamente, en EPOC con
prdida de peso (categora 4D) (5)
TC contrastada del trax, extendida a abdomen
superior (categora 1+ D) (5)
Sospecha clnica de cncer de pulmn de clula no pequea (categora 1C) (4) Opcional: resonancia magntica (RM) del trax
Sntomas generales: astenia, adinamia, prdida no explicada de peso (categora 3D) (5) (si hay alergia a medios de
contraste, sospecha de compromiso vascular, rin
Sntomas respiratorios: tos, hemoptisis, disfona, disnea, dolor torcico, dolores osteoarticulares Todas las opciones teraputicas

Cncer de pulmn de clula no pequea


nico o insuficiencia renal)
sern consultadas con el paciente, su
Signos generales clnicos: matidez torcica, masa en cuello o trax, y los relacionados con sndromes paraneoplsicos, hipocratismo digital. Laboratorios: cuadro hemtico, qumica sangunea, ncleo familiar o su cuidador, para ser
Sndrome de vena cava superior, sndrome de Horner, sndrome de Pancoast fosfatasa alcalina, glicemia, creatinina, nitrgeno instauradas o no
Paciente de alto riesgo (tabaquismo, edad >35 aos, antecedentes familiares de cncer, exposicin ocupacional) o Sospecha imaginolgica urico en sangre y segn condicin clnica.
(categora 1C) (1) (Ndulo, masa pulmonar, atelectasia, neumona de resolucin lenta, derrame pleural, ensanchamiento mediastinal, hilios mal Educacin al paciente: Cesacin de factores de
definidos) riesgo ocupacionales y de tabaquismo desde el inicio
del abordaje del paciente (categora 2A) (4)

DIAGNSTICO
Diagnsico: clnico, imaginolgico, histopatolgico
Revisin de muestras de patologa
Confirmacin histopatolgica por grupo de expertos con coloraciones habituales e inmunohistoqumica
Citologa de esputo (categora 1C) (4)
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Estudio gentico en casos de cncer heredofamiliar (categora 4) (10)


Fibrobroncoscopia con lavado, cepillado y biopsias bronquiales y transbronquiales (categora IC) (4)
Biopsia aspirativa con aguja fina (BACAF) de ndulos y masas (categora IC) (4)
Biopsia con aguja cortante (categora 4) (10)
Toracentesis diagnstica (Categora IC) (4)
Biopsia abierta de ganglio o masa sospechosos (categora 4) (10)
Evaluacin de oncogenes: K-RAS y EGFR, en caso de adenocarcinoma (categora 4) (10)
Tomografa por emisin de positrones /Tomografa computarizada (PET/CT)
Toracoscopia, mediastinoscopia, mediastinotoma, toracotoma (todos estos, categora IC, en su orden (4, 5, 9, 10)
Cada examen ser solicitado a criterio clnico y segn la disponibilidad de cada institucin de salud

Ver Estadificacin

177
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

178
CLASIFICACIN ESTADIFICACIN

ESTADIFICACIN (4, 5, 6)
Evaluacin clnica (categora 2+C) (2): profesional especializado
Paraclnica:
TC de trax contrastado y extendido al abdomen superior (categora IB) (4)
RM del trax (para tumor de Pancoast y alrgicos a medios de contraste) (categora IB) (4)
RM cerebral en adenocarcinomas (categora 2+C) (5), o tumores indiferenciados, o sospecha de metstasis cerebrales (categora 4) (4)

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Gamagrafa sea corporal total en adenocarcinoma, o cualquiera con sospecha de metstasis seas (categora IB) (4)
Ultrasonido, o TC, o RM, todos de abdomen, para sospecha de metstasis hepticas; cualquiera de ellos puede ser usado (categora 2+C) (5)
Perfil bioqumico indicado, ms RM o TC contrastado de abdomen, para sospecha de metstasis adrenales (categora 2++B) (5)
PET/CT (categora 2+C) (5); indicado en caso de pacientes con cncer potencialmente quirrgico (estados clnicos I, II, III). No se recomienda en ndulos pulmonares <8 mm, ni en diagnostico de adenocarcinoma bronquioloalveolar puro, ni en tumores
carcinoides ni en estados avanzados con enfermedad metastsica clnicamente evidente
Si el PET/CT es positivo, dependiendo de la ubicacin anatmica y de la disponibilidad de tecnologa, se realizar cualquiera de los siguientes (categora IB) (4):
Ultrasonido endoscpico con biopsia transbronquial con aguja (EBUS) (categora IC) (4) cuando se disponga
Biopsia por aspiracin con aguja fina, guiada bajo tomografa axial computarizada (TAC) (categora IC) (4)
Mediastinotoma (categora IB) (4)
Mediastinoscopia (categora IB) (4)
Toracoscopia (categora 2+C) (5)
Espcimen para estudio histopatolgico producto de biopsia, o de BACAF, o de reseccin (parcial o total de la lesin) har diagnstico para metstasis pulmonares (categora 2+C) (5)

ESTADIFICACIN T. N. M. DE CADA PACIENTE

ESTADOS susceptibles de reseccin quirrgica: ESTADOS NO susceptibles de reseccin quirrgica:


IA, IB, IIA, IIB, o IIIA (T3N1M0) (categora IA) (4) Decisin quirrgica
IIIA (N2), IIIB, IV, o denominados irresecables

Evaluar el estado general del paciente, comorbilidades y paraclnicos prequirrgicos, operabilidad


Evaluacin anestsica
Pruebas de funcin pulmonar: Ver otras opciones teraputicas
Curva de flujo/Volumen pre y post broncodilatador (categora IC) (4)
Difusin pulmonar de CO
Gases arteriales
Gamagrafa pulmonar de perfusin con clculo VEF-1 predicho postoperatorio
Prueba integrada de ejercicio cardiopulmonar-consumo mximo de oxgeno en ejercicio (categora IC) (4)
Electrocardiograma
Ecocardiograma
ndice de Karnofsky o ECOG

Apto para ciruga Apto para ciruga No apto para ciruga

Ver manejo

MANEJO: INTERVENCIN TERAPUTICA

Apto para ciruga Apto para ciruga No apto para ciruga, o no susceptible de reseccin quirrgica, o no aceptacin de la ciruga por el paciente

Opciones quirrgicas (en estados I y II en categora ONCOLOGA CLNICA. (Ver anexos)


3D) (5), de acuerdo con los hallazgos Quimioterapia: estadios IIIB y IV, en combinaciones que contengan platino debern ser considerados para todos estos pacientes que no tienen opcin de reseccin curativa o de radioterapia radical,
Lobectoma-bilobectoma (categora 3D) (5) y que, adems, pueden y desean recibir quimioterapia (categora 1+A) (5)
Neumonectoma (categora IA) (7) En estadios avanzados no se exceder de cuatro ciclos, a menos que la condicin del paciente amerite o tolere la medicacin (categora 1+A) (5)
Resecciones en manguito (categora 4) (10) Primera lnea. (Ver anexos)
Segunda lnea: docetaxel ser el medicamento de eleccin en los esquemas de segunda lnea en pacientes con buen estado. Evaluacin de Karnosky (categora 1+A) (5)

Cncer de pulmn de clula no pequea


Resecciones menores: segmentectoma anatmica
y cua pulmonar; en pacientes con baja reserva Tercera lnea. (Ver anexos)
funcional respiratoria
El uso rutinario de factores de crecimiento no est recomendado, sino slo en casos seleccionados a criterio clnico (categora 1+A) (4)
Vaciamiento ganglionar El equipo de oncologa clnica (mdico especialista y enfermera) deber estar entrenado en este tipo de pacientes, para prescribir, preparar, administrar la quimioterapia y manejar sus complicaciones,
Neumonectoma extendida (pericardio, pared y el hospital donde se le administre deber tener las reas dispuestas para tal fin y para el manejo de las emergencias que puedan ocurrir (categora 4D) (5)
torcica, columna, etc.) Quimioterapia adyuvante: no est recomendada en pacientes que van a ser llevados a ciruga curativa, a menos que haga parte de un ensayo clnico (categora 1+A) (5)
Vas de abordaje: Quimioterapia adyuvante: deber ser considerada evaluando, siempre junto al paciente, riesgo-beneficio, toxicidad (categora 1++A) (5)
Toracotoma (categora 3D) (5) Quimioterapia adyuvante o neoadyuvante para pacientes que sern llevados a radioterapia radical siempre ser administrada en esquemas con combinaciones basadas en platinos (categora
1++A) (5)
Videotoracoscopia (categora IB) (4)
Quimioterapia concurrente con radioterapia radical ser indicada en pacientes con enfermedad localmente avanzada con buen estado funcional (categora 1++) (5)

RADIOTERAPIA
Radioterapia (tele y braquiterapia) idealmente, concomitante con quimioterapia
Radioterapia en estadios I y II no aptos para ciruga (categora 2++B) (5)
Radioterapia radical en estadios III (categora 1+B) (5)
Radioterapia hiperfraccionada o acelerada en estadios III (categora 1++A) (5)
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Radioterapia adyuvante no deber indicarse en pacientes que completaron su reseccin tumoral por la va quirrgica, a menos que hagan parte de un protocolo de investigacin clnica (categora
1++A) (5)
Radioterapia paliativa (rgimen acorde con el caso y a criterio del radioterapeuta) para manejo de sntomas, o para cncer de pulmn localmente avanzado (categora 1+A) (5), ser de preferencia
externa respecto a la braquiterapia (categora 1-) (5)
Radioterapia local despus de la reseccin de metstasis cerebrales por cncer de pulmn (categora 1+B) (5)
Radioterapia paliativa en metstasis sintomticas (categora 1+A) (5)
OTRAS TERAPIAS
Terapias intervencionistas en la va area: Stent, electrociruga, lser, embolizacin arterial, crioterapia (todas estas son categora 1A) (4), braquiterapia, terapia fotodinmica (an no disponible en
Colombia) (categora 2+D) (5)
Rehabilitacin pulmonar (oxgeno, terapia broncodilatadora, terapia respiratoria, y psicologa, soporte, terapia ocupacional)
Ingreso a programa de cesacin de tabaco
Cuidado y soporte paliativo

Verificar recurrencia clnica, paraclnica o imaginolgica, con confirmacin histopatolgica, hasta donde sea posible

179
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

180
MANEJO RECADA (4, 9, 10)

Tipo de recada

Obstruccin de la va area; verificar y ofrecer opciones


teraputicas (lser, stent, electrociruga, crioterapia, RECADA LOCAL O REGIONAL RECADA A DISTANCIA
terapia fotodinmica, braquiterapia, teleterapia)

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Resecabilidad-operabilidad Resecabilidad-operabilidad

Es resecable y operable No resecable o no operable Es resecable y operable No resecable o no operable

Reseccin quirrgica completa, si es posible Manejo Localizado e individual Metstasis solitarias con Metstasis diseminadas
Radioterapia externa Compromiso mediastinal, sndrome de primario controlado
vena cava superior (radioterapia externa y
quimioterapia (categora 1+B2), stent en vena
cava superior (categora 1+B2), Sntomas localizados-manejo localizado e
hemoptisis severa (radioterapia externa, Cerebrales (categora 1+B4):
individual. Paliativo- radioterapia externa
braquiterapia, lser, terapia fotodinmica, reseccin local+ radioterapia
+ciruga estereotxica Metstasis cerebrales difusas: radioterapia
electrociruga, embolizacin arterial, ciruga)
externa paliativa
Suprarrenales; confirmacin histolgica:
reseccin de la lesin Metstasis menngeas: esteroides
Pulmn contralateral: manejo como Metstasis seas: de acuerdo con los
segundo primario. Ver todo el diagrama de hallazgos, requieren manejo por equipo de
abordaje y manejo desde el inicio rehabilitacin y cuidado paliativo de forma
conjunta
Considerar terapia con bifosfonatos y otras
opciones alternativas
No enfermedad diseminada Enfermedad diseminada

Observacin o quimioterapia sistmica.


Manejo local Ver Metstasis diseminadas Indicar y ver opciones de quimioterapia de primera, segunda y tercera lneas

Ver seguimiento, rehabilitacion, cuidado paliativo



SEGUIMIENTO

De acuerdo con los sntomas, evaluacin clnica paraclnica e imaginolgica, en relacin con la evolucin del paciente (categora 4) (10)
Control postquirrgico cada 3 meses el primer ao, y cada 6 meses el segundo ao; despus, cada ao, indefinido (categora 4) (10)
Control clnico neumolgico cada 2 meses el primer ao, y luego cada 3 meses en forma indefinida, o segn como sea necesario, de acuerdo con su comorbilidad (categora 4) (4)
El seguimiento se har en hospital especializado (categora 4D) (5), con enfermera especializada (categora 4B) (5)
Pacientes en terapia paliativa o que ya la han terminado debern ser evaluados y seguidos por: onclogo clnico, Grupo de Cuidados Paliativos y neumlogo (categora 4D) (5)
La comunicacin efectiva entre el mdico y el paciente y su ncleo familiar deber ser directa, e incluir aspectos de: calidad de vida, herramientas de evaluacin de su estado clnico e informacin general; la informacin deber ser clara, siempre con el
soporte y la presencia de su familia o de su cuidador, para resolver las preguntas del paciente. Se recomienda hacer listas de preguntas sobre dudas o temas relacionados (categora 1+A) (5)
Todos los pacientes debern tener acceso real a ser manejados por el Grupo de Soporte Paliativo (categora 1+A) (5), e incluso, con soporte, si desea morir en casa (categora 1+A) (5)
Soporte paliativo sintomtico, y de acuerdo con la evolucin clnica (categora 4D) (5)

Cncer de pulmn de clula no pequea


REHABILITACIN

REHABILITACIN DEL PACIENTE ONCOLGICO POR POSTOPERATORIO DE TUMORES PULMONAR O POSTERIOR A CIRUGA DEL TRAX, RADIOTERAPIA, U OTRAS INTERVENCIONES (7,9,10).

Evaluacin equipo multidisciplinario funcional (categora 1B), cuidado Mdico Neumlogo, terapeuta respiratoria, terapeuta fsica, ocupacional, salud
hospitalario y de soporte temprano al alta mental, enfermera y trabajadora social

Diagnstico clnico-etiolgico funcional

Educacin: paciente, familia, cuidadores y equipo interdisciplinario Intervencin en centro especializado (categora 1a) la podrn realizar los Prevencin del deterioro funcional, prdida de independencia en actividades
(categora 1D) profesionales especializados, segn la disponibilidad diarias, limitaciones (categora 1C)
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Seguimiento por equipo interdisciplinario de rehabilitacin, salud mental,


Seguimiento cuidado paliativo, con control cada 2 meses por el equipo de manejo, segn
su evolucin y sntomas

Empeoramiento Decisin Recuper

Nuevo ciclo de evaluacin por equipo mdico multidisciplinario No recuper Educacin autoadministrada al paciente, al cuidador, al ncleo familiar

Reiniciar ciclo de manejo; Disminuir factores de riesgo.

181
Ver cuidado paliativo
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

182 a 186
CUIDADO PALIATIVO

SOPORTE ONCOLGICO-DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS (106, 107)

Evaluacin e intervencin por Equipo multidisciplinario funcional. Evale y maneje: problemas o sntomas fsicos, Mdicos, otros profesionales de la salud, paciente, cuidador,
emocionales, sociales, y espirituales ncleo familiar

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Atencin integral, interdisciplinar, tica y humana, para Intervencin dnde: en centro especializado; la podrn realizar los profesionales especializados, segn la Sus objetivos son: mejorar la calidad de vida; integrar al
pacientes con enfermedades crnicas y degenerativas en disponibilidad tratamiento al enfermo y su familia; mantener el estado
cualquier fase de su enfermedad. Considera las dimensiones funcional y facilitar el manejo ambulatorio; facilitar el proceso
que son constitutivas de la persona humana: fsica, sicolgica, de adaptacin a la enfermedad; permitir la aceptacin y
socio-familiar, espiritual-existencial comprensin de tratamientos no curativos; lograr consenso
Los cuidados paliativos constituyen un mtodo de atencin Intervencin cundo: desde el diagnstico de la enfermedad, en tratamiento oncolgico con objetivo curativo, en con el enfermo y su familia en lo referente al tratamiento por
que mejora la calidad de vida de pacientes y familias al tratamiento oncolgico con objetivo paliativo, en enfermedad avanzada-progresiva, y en la muerte seguir
afrontar los problemas asociados a enfermedades incurables
mediante la prevencin y alivio del sufrimiento por medio
de la identificacin temprana e impecable evaluacin y
tratamiento del dolor y otros problemas, fsicos, psicolgicos Tipos de atencin:
y espirituales Ambulatorio o consulta externa (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospital da (mdico especialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospitalizacin alta complejidad (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospitalizacin de baja complejidad, Unidad de Crnicos, hspice (internista, mdico familiar, mdico general)
Programa de atencin, asistencial u hospitalizacin domiciliaria, hspice (internista, mdico familiar, mdico general)
En general, la atencin tendr soporte en todo el equipo multidisciplinario de Dolor y Cuidados Paliativos

Intervencin por dimensiones

Dimensin Biolgica: Evaluacin y control de sntomas Dimensin emocional: Informacin, comunicacin, apoyo Dimensin socio familiar: Paciente - cuidador - ncleo Dimensin espiritual: Sentido de vida y trascendencia,
fsicos: dolor, astenia, anorexia-caquexia, nusea y vmito, emocional, impacto de la enfermedad, trastorno de familiar. Identificacin de factores de riesgo, vulnerabilidad historia y biografa de vida, valores y creencias, valoracin
disnea, tos, estreimiento, diarrea, insomnio, xerostoma, adaptacin, ansiedad , depresin, apoyo en el duelo a social, claudicacin familiar, movilizacin redes de apoyo, individualizada, apoyo espiritual y religioso acorde a las
sndromes neurolgicos, delirium, signos y sntomas de familia, otros. Grupo multidisciplinario - Salud Mental cuidado a cuidadores. Grupos trabajo social - Enfermera creencias del paciente. Reconocimiento y respeto a la
cavidad oral y piel. Grupo Dolor y Cuidados Paliativos - Voluntariado dignidad, a la autonoma e integralidad de la vida humana.
Grupo multidisciplinario

Ver criterios de enfermedad terminal:


Presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable
Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento
Presencia de mltiples problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales o cambiantes
Pronstico de vida inferior a 6 meses

REINICIAR CICLO DE ATENCIN


Cncer de pulmn de clula no pequea 187

ANEXOS

INTERVENCIN ONCOLOGA CLNICA- Carboplatino ms gemcitabine: carbo-


ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA platino 5 auc mg/ml/min da 1, gem-
citabine 1200 mg/m2 das 1 y 8 cada 3
Esquemas en primera lnea de cncer de semanas (25-28)
pulmn
Cisplatino ms premetrexed: cisplatino
Carboplatino ms paclitaxel: paclitaxel 75 mg/m2 da 1 ms premetrexed 500
225 mg/m2 infusin de 3 horas ms mg/m2 da 1 esquema de 21 das (29)
carboplatino AUC 6 mg/ml/min da 1
Cisplatino ms irinotecan: cisplatino
esquema de 21 das, paclitaxel 175 mg/
80mg/m2 da 1, irinotecan 60 mg/m2
m2 infusin de 3 horas ms carboplati-
das 1, 8, 15 cada 4 semanas (19-30)
no AUC 6 mg/ml/min da 1 esquema de
21 das ((11-14) Carboplatino ms premetrexed: carbo-
platino auc 5mg/ml/min da 1 preme-
Carboplatino AUC 2mg/ml/min ms pa- trexed 500 mg/m2 cada 21 das (31)
clitaxel 100 mg/m2 semanal (15)
Carboplatino ms vinorelbine: carboplati-
Cisplatino ms etpsido: cisplatino 100 no auc 4 mg/ml/min da 1 ms vinorelbine
mg/m2 da 1 ms etpsido 100 mg /m2 25mg/m2 da 1 esquema de 21 das (32)
das 1 a 3 cada 21 das (16-17)
Esquemas con Bevacizumab
Cisplatino ms vinorelbine: cisplatino en primera lnea
100 mg/m2 da1 ms vinorelbine 25 mg/
m2 das 1, 8,15, 22 cada 21 das (18-19) (Slo en pacientes con variedad de adeno-
carcinoma, con el adecuado escala funcional
Cisplatino ms paclitaxel: cisplatino 75 (PS), sin historia de hemoptisis, previa presen-
mg/m2 da 1 ms paclitaxel 135 mg/m2 tacin en junta del servicio de oncologa):
da 1 cada 21 das (20)
Cisplatino 80 mg /m2 da 1 ms gemci-
Cisplatino ms docetaxel: cisplatino 75 tabine 1250 mg/m2 da 1 y 8 ms bevaci-
mg/m2 ms docetaxel 75 mg/m2 cada zumab 15 mg /kilo da 1 esquema de 21
21 das (21-22) das (33-35)

Paclitaxel 200 mg /m2 ms carbopblati-


Carboplatino ms docetaxel: carboplati-
no 6 x auc ms bevacizumba 15 mg/kilo
no auc 6 mg/ml/min da 1 ms docetaxel
da 1 esquema de 21 das (36,37)
75 mg/m2 cada 21 das (21-22)

Cisplatino ms gemcitabine: cisplatino Esqemas con Cetuximab en primera lnea


100 mg/m2 da 1 ms gemcitabine 1000
mg/m2 das 1, 8, 15, esquema cada 28 (Slo en pacientes con variedad de adeno-
das (23-25) carcinoma, con el adecuado estado general,

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


188 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

previa presentacin en junta del servicio de Gemcitabine ms paclitaxel: gemcitabi-


oncologa) ne 1.000 mg/m2 das 1,8 ms paclitaxel
200 mg/m2 da 1 cada 3 semanas (28-49)
Cisplatino 80 mg/m2 da 1 vinorelbine
25 mg/m2/das 1 y 8 cetuximab 400 mg Paclitaxel ms vinorelbine: paclitaxel
/m2 da 1 seguido de 250 mg/m2 sema- 135 mg/m2 da 1, vinorelbine 25 mg/m2
nal esquemas de 21 das (38-40) da 1 cada 2 semanas (50)

Gemcitabine ms vinorelbine: gemcita-


Terapias de Mantenimiento bine 1.000 mg/m2 das 1,8 ms vinorel-
en primera lnea (29, 33-46) bine 25 mg/m2 das 1,8 cada 3 semanas
(51-53)
(slo en pacientes con variedad de adenocar-
cinoma, con el adecuado status performance, Erlotinib: 150 mg da (pacientes con sta-
sin historia de hemoptisis, previa presenta- tus performance ECOG 2 o mayor, con
cin en junta del servicio de oncologa): comorbilidad que contraindique inicio
de platino o con mutaciones de EGFR
Bevacizumab: 15 mg /kilo cada 21 das
demostradas) (44)
despus de 4-6 ciclos de terapia de
combinacin quimioterapia, hasta pro- Todo paciente que reciba una tercera lnea
gresin (33-37) de tratamiento debe presentarse en junta de
Oncologa para evaluar el real beneficio de la
Cetuximab: 250 mg/m2 semanal des-
intervencin.
pus de 4-6 ciclos de terapia de combi-
nacin con quimioterapia, hasta progre-
sin (38-40) En pacientes ancianos con limitado
estado (performance) (44, 54, 55)
Premetrexed: 500 mg/m2 cada 21 das
despus de 4-6 ciclos de terapia de Vinorelbine monoagente o docetaxel mo-
combinacin con derivados de platino, noagente
hasta progresin (29)
Vinorelbine 25-30 mg/m2 en das 1 y 8
Erlotinib: 150 mg da, despus de terapia of cada 21 das (54)
de combinacin con bevacizumab solo
o asociado a ste (en pacientes con do- Docetaxel 60 mg/m2 da 1 esquema de
cumentacin de la mutacin de E. G. F. 21 das (55)
R.)(44-46)
Erlotinib: 150 mg da (pacientes con sta-
tus performance ECOG 2 o mayor, con
Opciones de tratamiento en pacientes comorbilidad que contraindique inicio
que no puedan recibir platinos de platino o con mutaciones de EGFR
demostradas) (44)
Gemcitabine ms docetaxel: gemcitabi-
ne 1.000 mg/m2 das 1,8 ms docetaxel ELVIS y WJTOG 9904 en los siguientes esque-
85 mg/m2 da 8 cada 3 semanas (47-48) mas (evidencia IB)

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Cncer de pulmn de clula no pequea 189

Esquemas de segunda lnea CDDP 80 mg/m2 cada 21 das ms vino-


de tratamiento. (44, 56-64) relbine 4 mg/m2 semanal hasta el da
43, y posteriormente, cada 2 semanas,
Docetaxel monoagente en dosis de 75 por 4 ciclos (69)
mg/m2 da 1 esquema de 21 das
El estudio CALGB 9633 no favorece a
Premetrexed dosis de 500 mg/m2 da 1
largo plazo los esquemas de combina-
esquema de 21 das
cin con carboplatino (HR 0,83, 95% CI
0.64-1.08) en trminos de beneficios en
Gemcitabine 1.000-1.250 mg/m2 das 1,
supervivencia global; la dosis propuesta
8, 15 o das 1 y 8 en esquema de 28 o 21
de paclitaxel en este estudio fue de 200
das
mg/m2, y la de carboplatino, de 6 por
Vinorelbine 25-30 mg/m2 en das 1 y 8 AUC. Debe dejarse como opcin para
de cada 21 das pacientes que no toleren el tratamiento
con CDDP (77-78)
Erlotinib 150 mg da (variedades de ade-
nocarcinoma) (evidencia Ib)
Esquemas de quimiorradioterapia
Paclitaxel en dosis de 175 mg/m2 cada concomitante neoadyuvante (-): (79-105)
21 das o 80 mg/m2 semanal (tiene evi-
dencia IIa) 1. Quimiorradioterapia concomitante con
radioterapia:
Continuacin de esquemas de
quimioterapia Cisplatino 50 mg/m2 das 1, 8, 29 y 36
etopsido 50mg/m2 das 1 a 5 y 29 al 33,
Esquemas de adyuvancia (-): (65-78) concomitante con radioterapia (dosis
total 61 Gy)
Vinorelbine 30 mg/m2 da semanal por
16 semanas ms CDDP 100 mg/m2 da 1, Cisplatino 100 mg/m2 das 1,29 ms vin-
por cuatro ciclos (66) blastina 5 mg/m2 semanal por 5 sema-
nas, concomitante con la radioterapia
Vinorelbine 25 mg/m2 semanal por 16
60 Gy
semanas ms CDDP 50mg/m2 das 1 y 8
cada 4 semanas, por cuatro ciclos (67)
Cisplatino 100 mg/m2 das 1,29 ms vin-
Vinorelbine 25-30 mg/m2 das 1 y 8 ms blastina 5 mg/m2 semanal das 1, 8, 15,
CDDP 75-80 mg da 1 ciclos de 21 das, 22, 29 ms radioterapia con 60Gy
por 4 ciclos (68)
Paclitaxel 45-50 mg/m2 semanal infu-
CDDP 100 mg/m2 da 1 ms etopsido sin de 1 hora ms carboplatino AUc 2
100 mg/m2 das 1 a 3 ciclos de 28 das, mg/ml/min semanal ms radioterapia
por 4 ciclos (69) 63 Gy

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


190 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

2. Concurrente quimiorradioterapia segui- dioterapia concomitante 63 GY, seguido


da de radioterapia: de paclitaxel 200 mg/m2 ms carbopla-
tino AUC 6 mg/ml/min, cada 21 das, por
Cisplatino 50 mg/m2 das 1, 8, 29, 36 ms 2 ciclos.
etopsido 50 mg/m2 das 1 a 5 y 29 al
33, concomitante con radioterapia dosis Intervencin-indicaciones
de 61Gy, seguido de etopsido 50 mg/ de radioterapia (38)
m2 por dos ciclos, o dos ciclos de doce-
taxel 75 mg/m2 cada 21 das, por 3 dosis La radioterapia podr ser utilizada con tc-
iniciados 4 a 6 semanas despus de la nica convencional, conformacional, de in-
radioterapia tensidad modulada (IMRT) o radioterapia
intraoperatoria, segn indicacin mdica del
Paclitaxel 45-50 mg/m2 semanal ms onclogo radioterapeuta o los protocolos es-
carboplatino AUC 2 mg/ml/min, ms ra- pecficos del grupo de Radioterapia.

Nueva clasificacin TNM del cncer de pulmn


7 edicin (IASLC-International Association for Study on Lung Cancer)

Cambios comparativos entre la 6 y 7 edicin de la Clasificacin TNM de los tumores malig-


nos.

T definiciones 6 ed. descriptor 7 ed. descriptor


Los tumores <2 cms. T1 T1a
Los tumores de >2 cm y <3 cms. T1 T1b
Los tumores >3 cm y < 5 cm. T2 T2a
Tumores >5 cm y <7 cms. T2 T2b
Tumores >7 cms. T2 T3
Ndulo(s) separados en el lbulo principal. T4 T3
Ndulo(s) separados en un lbulo ipsilateral M1 T4
diferente.
Derrame pericrdico maligno. T4 M1a
Derrame pleural maligno. T4 M1a

DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES: Dr. Alfredo Saavedra, declara recibir visitas mdicas de la-
boratorios farmacuticos.

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Cncer de pulmn de clula no pequea 191

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Gemcitabine plus cisplatin vs. gemcitabine
docetaxel plus platinum combinations ver-
plus carboplatin in stage IIIb and IV non-small
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of chemotherapy for advanced non-small
mcitabine with cisplatin plus pemetrexed in
cell lung cancer on patients quality of life
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194 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

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Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


METODOLOGA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE MELANOMA CNCER DE CNCER DE
MAMA CUELLO DEL TERO OVARIO PULMN DE CLULA MULTIFORME TIROIDES CUTNEO PRSTATA ESTMAGO
NO PEQUEA
PROTOCOLOS DE MANEJO

Oligodendroglioma anaplsico/
Glioblastoma multiforme
Astrocitoma Anaplsico/
DEL PACIENTE
CON CNCER
Repblica de Colombia
CNCER DE CNCER DE MELANOMA CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE METODOLOGA
ESTMAGO PRSTATA CUTNEO TIROIDES MULTIFORME PULMN DE CLULA OVARIO CUELLO DEL TERO MAMA
NO PEQUEA
Astrocitoma Anaplsico/ Oligodendroglioma
anaplsico/Glioblastoma multiforme
Diciembre 2009- Diciembre 2011- Cdigo PMC-05
NOMBRE Y NMERO: Protocolo de manejo del paciente con cncer de astrocitoma
anaplsico/oligodendroglioma anaplsico/glioblastoma multiforme.
Versin 1-2009-2011. Actualizado noviembre del 2010.

JUSTIFICACIN DEL PROTOCOLO: Docu- POBLACIN DE USUARIOS: Profesionales


mento creado para unificar criterios de ma- de la salud en entrenamiento o graduados,
nejo de sta condicin oncolgica usando de ndole general o especfica, tomadores de
diagramas de flujo, que orientan, de forma decisin clnica, hacedores de poltica pblica,
secuencial, lgica y organizada, el abordaje reguladores de normatividad en esta rea.
de manejo de esta condicin clnica oncol-
gica. POBLACIN DE IMPACTO DIRECTO: Pacien-
tes de cualquier gnero o edad, de ubicacin
OBJETIVOS: Unificar criterios y proveer la en el territorio colombiano, pertenecientes o
ruta crtica de manejo del paciente con astro- no al sistema de seguridad social en salud co-
citoma anaplsico/oligodendroglioma ana- lombiano, con antecedente o diagnstico ima-
plsico/glioblastoma multiforme, en aspec- ginolgico-histolgico-patolgico de astro-
tos de: evaluacin, diagnstico, tratamiento, citoma anaplsico/oligodendroglioma ana-
seguimiento, rehabilitacin y cuidado palia- plsico/glioblastoma multiforme.
tivo, a la luz de la evidencia cientfica actual,
de las condiciones del Sistema General de INSTITUCIN QUE ELABORA: Instituto Na-
Seguridad Social en Salud colombiano (SGS cional de Cancerologa ESE, Colombia.
SS), y de los conceptos de expertos temti-
cos de ndole nacional y de los pacientes con ENTIDAD FINANCIADORA: Instituto Nacio-
esta condicin. nal de Cancerologa ESE, Colombia.

GLOSARIO DE SIGLAS:

RM Imagen de resonancia magntica o resonancia magntica.


RM con espectroscopia Imagen de resonancia con tcnicas adicionales.
PET Tomografa por emisin de positrones.
PET/CT Tomografa por emisin de positrones/Tomografa computarizada.
R. de trax Radiografa del trax.
BACAF Biopsia por aspiracin con aguja fina.
IMRT (ingls) Radioterapia de intensidad modulada.
Gy Gray unidad de medida en radiacin.
cGy Centigray.
Estado, estado, estadio Situacin en la que est o puede estar.
ECOG Escala funcional del paciente oncolgico.

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


204 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

PARTICIPANTES

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA ESE


GRUPO ELABORADOR DEL PROTOCOLO DISCRIMINADO POR ACTIVIDADES
CALIFICACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

Dr. Gonzalo Javier Melo Clnica de Neurooncologa.


Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Grupo Asesor de Calidad, lder metodolgico

DISEO Y ELABORACIN DE ESTRUCTURA DEL PROTOCOLO Y DIAGRAMAS DE FLUJO

Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Lder metodolgico, Grupo Asesor de Calidad

CONCERTACIN INSTITUCIONAL-GRUPO FOCAL

Dr. Pedro Jos Penagos Lder clnico, Clnica de Neurooncologa-Neuro-


ciruga
Dr. Gonzalo Javier Melo Clnica de Neurooncologa-Neurociruga
Dr. Camilo Zubieta Valderrama Clnica de Neurooncologa-Neurociruga
Dr. Alfonso Lozano Imaginologa - Radiologa
Dra. Gloria Hurtado Grimaldi Imaginologa - Radiologa
Dra. Clara Ins Serrano Falla Radioterapeuta
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico nuclear, lder metodolgico, moderador
grupo focal, Grupo de Gestin de la Calidad,
Lder metodolgico de protocolos de manejo del
paciente con cncer

OTRAS PARTICIPACIONES
ONCOLOGA CLNICA

Dr. Nstor Llins Quintero Oncologa Clnica

RADIOTERAPIA ONCOLGICA
Dra. Rosalba Ospino Pea Radioterapeuta onclogo
Dra. Martha Cotes Mestre Radioterapeuta onclogo
Dra. Clara Ins Serrano Falla Radioterapeuta onclogo
Dr. Felipe Torres Silva Radioterapeuta onclogo
Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Radioterapeuta onclogo

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Astrocitoma Anaplsico/ Oligodendroglioma anaplsico/Glioblastoma multiforme 205

DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO

Carlos Hernn Rodrguez Martnez Fisiatra, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo,


intervencionista dolor
Mara Helena Restrepo Restrepo Oncloga clnica, Esp. en Dolor y Cuidado
Paliativo
Claudia Agmez Insignares Mdico familiar, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo
Juan Carlos Mafla Anestesilogo, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo
Fabin Arenas Leal Mdico, Esp. en medicina fsica y rehabilitacin

CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL NACIONAL

Dr. Fernando Gonzlez Trujillo Neurlogo, onclogo


Dra. Mara del Carmen Vallejo Fisiatra, Hospital Simn Bolvar, Sociedad
Cientfica de Medicina Fsica y Rehabilitacin
Dr. Pedro Jos Penagos Gonzlez Neurocirujano, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE
Dr. Gonzalo Javier Melo Neurolgo, onclogo, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE
Dr. Camilo Zubieta Valderrama Neurocirujano, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE
Dr. Alfonso Lozano Radilogo, Institutto Nacional de Cancerologa
ESE
Dr. Fabin Enrique Neira Escobar Radilogo, Instituto Nacional de Cancerologa
ESE
Dr. Juan Carlos Arbelez Radioterapeuta, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE
Dr. Juan Diego Monsalve Fisiatra, Rehabilitacin, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE
Dra. Mara del Pilar Rodrguez Fonoaudiloga, Rehabilitacin, Instituto
Nacional de Cancerologa ESE
Dra. Olga Ins Bedoya Solrzano Fonoaudiloga, Rehabilitacin, Instituto
Nacional de Cancerologa ESE
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico Nuclear, Grupo de Calidad, Instituto
Nacional de Cancerologa ESE

COORDINACIN CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL


-PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico Nuclear, Grupo de Calidad, lder metodo-
lgico, Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


206 a 208 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

AGRADECIMIENTOS

Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Mdico magster en salud pblica, Oficina de
Gestin de la Calidad, revisin de conceptos del
enfoque de calidad, Instituto Nacional de Cance-
rologa ESE
Dr. Alexander Carreo Dueas Epidemilogo, investigacin clnica, Instituto
Nacional de Cancerologa ESE, por la elabora-
cin del informe de grupo focal de concertacin
institucional

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Astrocitoma Anaplsico/ Oligodendroglioma anaplsico/Glioblastoma multiforme 209

CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES


ONCOLGICAS-CIE 3-ONCOLGICO: 9440

CDIGO - CIE 10

Tumor maligno del cerebro, ex- C710 pero ms habitualmente se presenta de novo,
cepto lbulos y ventrculos sin manifestacin de un precursor menos
Tumor maligno del lbulo frontal C711 maligno.
Tumor maligno del lbulo tem- C712
poral Sus otras denominaciones son astrocitoma
grado IV o glioblastoma.
Tumor maligno del lbulo occi- C713
pital
Tumor maligno del encfalo, par- C719
HISTORIA NATURAL: En relacin con la
te no especificada
histologa este tumor es un glioma celular
Tumor maligno del sistema ner- C729 anaplsico compuesto por clulas tumora-
vioso central, sin otra especifica- les astrocticas, escasamente diferenciadas,
cin generalmente pleomrficas, con atipia nu-
Tumor de comportamiento in- D437 clear marcada y actividad mittica enrgica.
cierto o desconocido de otras En su proceso de transformacin tumoral el
partes especificadas del sistema glioblastoma secundario es el trmino em-
nervioso central pleado para describir un glioblastoma que se
Tumor de comportamiento in- D439 desarroll a partir de un astrocitoma difuso o
cierto o desconocido del sistema de un astrocitoma anaplsico.
nervioso central, sitio no especi-
ficado Las dos variantes histolgicas incluyen: glio-
blastoma de clulas gigantes y gliosarcoma.
DEFINICIN: El glioblastoma multiforme El primero se ha relacionado con anomalas
(grado IV de la Organizacin Mundial de la genticas ms especficas que cualquier otra
Salud) es un tipo de tumor maligno de cre- neoplasia astroctica, pero ninguna es espe-
cimiento rpido originado en el sistema ner- cfica de ste.
vioso central, y que se forma a partir del teji-
La amplificacin del receptor del factor de
do glial (de sostn) del cerebro y la mdula
crecimiento epidrmico se observa en prcti-
espinal. Generalmente, el glioblastoma mul-
camente el 40% de los glioblastomas prima-
tiforme se presenta en poblacin de adultos
rios, pero es raro en los glioblastomas secun-
y afecta ms al cerebro que a la mdula es-
darios; las mutaciones del gen PTEN son ms
pinal; de hecho, afecta principalmente a los
usuales en los glioblastomas primarios, y en
hemisferios cerebrales.
estos se observan hasta en un 45%. Otras al-
Desde el punto de vista de su historia natural, teraciones observadas son las cromosmicas,
este tumor se presenta a partir de un astroci- de las cuales las ms habituales son la prdi-
toma difuso o de un astrocitoma anaplsico, da de la heterocigosidad del cromosoma 10 y

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


210 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

la prdida de toda una copia del cromosoma ble, y se halla entre las neoplasias humanas
10, y, especficamente, en el sndrome de Tur- malignas ms agresivas, con una mediana
cot de tipo 1, relacionado con reparaciones de supervivencia global inferior a un ao,
no compatibles, se observan glioblastomas. en pacientes con glioblastoma primario, aun
Por otra parte, la mutacin del gen PTEN se cuando para su tratamiento se incluya a un
relaciona con mal pronstico en un subcon- equipo multidisciplinario conformado por
junto de pacientes con gliomas. neurocirujanos, radioterapeutas, onclogos,
neurlogos, patlogos, fisiatras, y neurorra-
dilogos.
EPIDEMIOLOGA (1-5): El glioblastoma es el
tumor cerebral ms asiduo, y representa casi
del 12% al 15% de todos los tumores cerebra- CLASIFICACIN POR ESTADOS - TNM: No
les, y del 50% al 60% de todos los tumores existe para este tipo de tumores.
astrocticos. El pico de incidencia se presenta
entre los 45 y los 70 aos, con una tasa de 2 a CLASIFICACIN POR GRADOS HISTOPA-
3 casos por cada 100.000 habitantes. TOLGICOS DE MALIGNIDAD: Segn la Or-
ganizacin Mundial de la Salud (OMS) (2):
Para 2009 se han estimado 22,070 nuevos
casos de neoplasias primarias del sistema La clasificacin por grados de la OMS para
nervioso en Estados Unidos, todos los cuales los tumores del sistema nervioso central es-
sern responsables de, aproximadamente, tablece una escala con el fin de determinar
12.980 defunciones en ese pas. la malignidad, segn las caractersticas his-
tolgicas del tumor. Dentro de esta escala
No existen estadsticas nacionales en Colom- de graduacin se incluye al glioblastoma
bia acerca de esta patologa; sin embargo, los multiforme como de alto grado de malig-
registros del Instituto Nacional de Cancero- nidad.
loga ESE dan cuenta de 23 fallecimientos en
2008 y 66 nuevos casos diagnosticados en Los grados histolgicos segn la OMS son los
2007. siguientes:

La incidencia se ha visto aumentada en un BAJO GRADO DE MALIGNIDAD: El grado I,


1,2% por ao durante las ltimas 3 dcadas; o astrocitoma piloctico, incluye lesiones de
especialmente, en adultos jvenes. Compa- bajo potencial proliferativo, naturaleza nor-
rativamente con otros tipos de neoplasias del malmente discreta y posibilidad de curacin
sistema nervioso central, la enfermedad me- al cabo de la reseccin quirrgica sola.
tastsica a esta zona ocurre ms a menudo,
con una incidencia aproximada de 10 veces BAJO GRADO DE MALIGNIDAD: El grado II, o
ms que los tumores primarios del cerebro. astrocitoma difuso (de bajo grado), incluye
lesiones que, por lo general, son infiltrantes
El glioblastoma multiforme es considerado y de baja actividad mittica; presentan reca-
un tumor de aparicin usual en adultos, es das a menudo, y muchos de ellos avanzan a
altamente invasivo y virtualmente incura- grados ms altos de malignidad.

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Astrocitoma Anaplsico/ Oligodendroglioma anaplsico/Glioblastoma multiforme 211

ALTO GRADO DE MALIGNIDAD: El grado III, ALTO GRADO DE MALIGNIDAD: El grado IV,
o astrocitomas anaplsicos, incluye lesiones o glioblastoma multiforme, incluye lesiones
de malignidad histolgica probada, en ge- que presentan elevada actividad mittica,
neral, en forma de actividad mittica, capa- necrosis e hiperplasia endotelial; siempre
cidad de infiltracin claramente expresada presentan recada local o multicntricas, y
y anaplasia. ocasionalmente, siembras leptomenngeas.

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


212 a 214 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Pgina de reserva para actualizaciones

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social



EVALUACIN (1, 3, 6, 8, 16, 20, 21)

Examen fsico completo; nfasis en estado neurolgico y funcional. Tenga en cuenta

Astrocitoma Anaplsico/ Oligodendroglioma anaplsico/Glioblastoma multiforme


edad, comorbilidades, escala funcional del paciente
Revisin de imgenes diagnsticas o solicitud de nuevas imgenes, segn consideracin
del mdico tratante
Si existe antecedente de ciruga neurolgica previa, hacer revisin de muestras de
patologa en centro de referencia
Informe anatomopatolgico nuevo o de revisin, segn criterios de la OMS

Diagnstico

Revisin:
Historia clnica
DIAGNSTICO POR PRESENTACIN POR DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO
Imgenes diagnsticas
CLNICA O IMAGINOLGICA PREVIO (1-16)
Informe anatomo-patolgico
Informe de paraclnicos
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Evaluacin por mdico especialista; preferiblemente, en junta multidisiciplinaria de


neuro-oncologa para planear conducta

Ver TRATAMIENTO PRIMARIO

215
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

216
TRATAMIENTO PRIMARIO
(1, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 20, 21)

Reseccin Quirrgica

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Reseccin radical Reseccin parcial o biopsia, segn tumor
residual

Biopsia estereotxica o biopsia abierta o


reseccin subtotal

Ver tipos histolgicos Confirmacin histolgica definitiva post-quirrgica

Verificacin de estado de la lesin con imgenes post-


quirrgicas inmediatas

Ver Tratamiento complementario (Radioterapia, quimioterapia)



DIAGNSTICO DEFINITIVO
(1, 2, 3, 16, 20, 21)

Revisin de muestras anatomo-patolgicas de

Astrocitoma Anaplsico/ Oligodendroglioma anaplsico/Glioblastoma multiforme


Diagnstico confirmado de la patologa
pacientes externos, o informe anatomo-patolgico
oncolgica del protocolo (1-16)
(informe de la OMS) de ciruga de primera vez

Tipos histo-patolgicos

Oligodendroglioma anaplsico (OA)


Astrocitoma anaplsico (AA) Glioblastoma multiforme (GM)
Oligoastrocitoma anaplsico (OAA)

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

Iniciar tratamientos complementarios de consolidacin


Radioterapia externa fraccionada ms quimioterapia (oral, endovenosa o local, segn la disponibilidad) para astrocitoma anaplsico (categora 2B) y para
oligodendroglioma anapsico (categora 1)
Otros tipos de tumor o tratamientos, evaluar opciones en junta mdica multidisciplinaria

Residuo o recada en el control clnico e imaginolgico en su control post-quirrgico


Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Tratamiento de rescate Evaluar edad y escala funcional

Nueva intervencin quirrgica


Quimioterapia de segunda lnea
Nueva radioterapia (externa o radiociruga)
Observacin

Ver Seguimiento

217
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

218
SEGUIMIENTO
(1, 3, 16, 18, 20, 21)

Control postoperatorio clnico y con imgenes (resonancia magntica con medio de contraste) post-quirrgicas inmediatas para verificacin
de reseccin / residuo tumoral

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Control clnico post-quirrgico y confirmacin con informe histo-patolgico
Opciones de resultado histo-patolgico: astrocitoma anaplsico, oligodendroglioma anaplsico, glioblastoma multiforme o patologa mixta
de estos
Seguimiento clnico imaginolgico cada 2-4 meses por 2-3 aos y segn evolucin clnica

Control postoperatorio clnico e imaginolgico (resonancia magntica con medio de contraste) de 2 a 6 semanas despus de la radioterapia

Evaluar posible residuo o recada en el control clnico e imaginolgico en su control post-quirrgico tardo
En caso afirmativo (residuo o recada), ver opciones de manejo

Seguimiento clnico por profesionales y mdicos especialistas-equipo multidisciplinario simultneo, de acuerdo con los requerimientos
Control imaginolgico: resonancia magntica con medio de contraste (RM)* en el post-operatorio o segn evolucin clnica
Periodicidad de imgenes: 2-6 semanas despus de radioterapia, luego cada 3 meses o segn evolucin clnica por 2-3 aos
* Tomografa Computarizada con medio de contraste en caso de no poseer la primera opcin

Ver Residuo o Recada, ver Rehabilitacin, ver Soporte Oncolgico-cuidado paliativo



RESIDUO O RECURRENCIA TUMORAL
(1, 3, 4, 5, 10, 11-21)

Viabilidad tumoral con SPECT-MIBI-99mTc-otros agentes, o

Astrocitoma Anaplsico/ Oligodendroglioma anaplsico/Glioblastoma multiforme


Confirmar recada versus radionecrosis con paraclnicos
PET/CT, o resonancia magntica con espectroscopia

Recada

S No Ver Seguimiento y control

Local Difusa o mltiple

Resecabilidad

Resecable No resecable

Reseccin Mejor cuidado de soporte paliativo de acuerdo con su estado funcional, o Quimioterapia sistmica

Terapias complementarias:
Considerar nueva radioterapia externa (categora 2B)
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Radiociruga
Quimioterapia sistmica. Ver esquemas de quimioterapia
Ensayo clnico en centro de referencia
Rehabilitacin (Ver esquema), Soporte de salud mental

Decisin

No recurrencia Recurrencia

No mayor tratamiento. Ver seguimiento; observacin peridica Mejor cuidado paliativo de acuerdo con los sntomas,
por equipo multidisciplinario (categora 1A) abordaje holstico

219
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

220
REHABILITACIN (11-21, 30)

EN POST-OPERATORIO DE TUMORES CEREBRALES O POSTERIOR A RADIOTERAPIA (16-20)

Mdico fisiatra, terapeuta fsica, ocupacional,


Evaluacin por equipo multidisciplinario funcional (categora 1B); cuidado hospitalario y de soporte temprano al alta fonoaudiologa, salud mental, enfermera y
trabajadora social
Diagnstico clnico-etiolgico funcional, de acuerdo con la Clasificacin Internacional de la Funcionalidad

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Limitacin o discapacidad (fsica, cognoscitiva, visual, auditiva, lenguaje, deglucin, motricidad, propiocepcin, equilibrio, esfnteres, sexual)
Diagnstico de alteracin mental, psicolgica o de sus actividades de la vida diaria

Educacin: paciente, familia, cuidadores y equipo Intervencin en centro especializado (categora 1a); la podrn Prevencin del deterioro funcional, prdida de independencia
interdisciplinario (categora 1D) realizar los profesionales especializados, segn la disponibilidad en actividades diarias, limitaciones (categora 1C)

Intervencin mdica Intervencin de Terapeuta fsico Intervencin de Fonoaudiologa Intervencin Terapeuta ocupacional
Entrenamiento en tareas especficas (categora 1B) Evaluacin audiolgica Actividades para mejorar procesos cognoscitivos
Evaluacin por fisiatra del dficit funcional,
Movilizacin temprana (categora 1B) (categora 1A)
y manejo de limitaciones con intervencin Manejo de lenguaje compresivo y expresivo
Maximizar independencia y funcionalidad en el
farmacolgica, aditamentos, y ortesis Estimulacin elctrica (categora 1B) (categora 1B)
desempeo en actividades de la vida diaria
Evaluacin y apoyo de psiquiatra y Entrenamiento en marcha con ayudas externas Manejo de alteraciones de la deglucin Reeducacin sensitivo-motora
psicologa Movimiento (categora 1B) Actividades vocacionales (categora 1A)
Evaluacin y apoyo de neuropsicologa Prevencin de lceras de presin (categora 1D) Diseo ortesis (categora 1A)

Seguimiento. Disminuir factores de riesgo.

Educacin autoadministrada al paciente, al Equipo interdisciplinario de manejo cada 2 meses, por el


Recuperacin Decisin Empeoramiento clnico
cuidador y a su ncleo familiar equipo de manejo, segn su evolucin y sntomas

No recuper

Nueva valoracin por equipo mdico multidisciplinario tratante

Reiniciar ciclo de manejo

Ver Intervencin cuidado paliativo



CUIDADO PALIATIVO

SOPORTE ONCOLGICO-DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS (31, 32)

Astrocitoma Anaplsico/ Oligodendroglioma anaplsico/Glioblastoma multiforme


Evaluacin e intervencin por Equipo multidisciplinario funcional. Evale y maneje: problemas o sntomas fsicos, Mdicos, otros profesionales de la salud, paciente, cuidador,
emocionales, sociales, y espirituales ncleo familiar

Atencin integral, interdisciplinar, tica y humana, para Intervencin dnde: en centro especializado; la podrn realizar los profesionales especializados, segn la Sus objetivos son: mejorar la calidad de vida; integrar al
pacientes con enfermedades crnicas y degenerativas en disponibilidad tratamiento al enfermo y su familia; mantener el estado
cualquier fase de su enfermedad. Considera las dimensiones funcional y facilitar el manejo ambulatorio; facilitar el proceso
que son constitutivas de la persona humana: fsica, sicolgica, de adaptacin a la enfermedad; permitir la aceptacin y
socio-familiar, espiritual-existencial comprensin de tratamientos no curativos; lograr consenso
Los cuidados paliativos constituyen un mtodo de atencin Intervencin cundo: desde el diagnstico de la enfermedad, en tratamiento oncolgico con objetivo curativo, en con el enfermo y su familia en lo referente al tratamiento por
que mejora la calidad de vida de pacientes y familias al tratamiento oncolgico con objetivo paliativo, en enfermedad avanzada-progresiva, y en la muerte seguir
afrontar los problemas asociados a enfermedades incurables
mediante la prevencin y alivio del sufrimiento por medio
de la identificacin temprana e impecable evaluacin y
tratamiento del dolor y otros problemas, fsicos, psicolgicos Tipos de atencin:
y espirituales Ambulatorio o consulta externa (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospital da (mdico especialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospitalizacin alta complejidad (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospitalizacin de baja complejidad, Unidad de Crnicos, hspice (internista, mdico familiar, mdico general)
Programa de atencin, asistencial u hospitalizacin domiciliaria, hspice (internista, mdico familiar, mdico general)
En general, la atencin tendr soporte en todo el equipo multidisciplinario de Dolor y Cuidados Paliativos

Intervencin por dimensiones


Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Dimensin Biolgica: Evaluacin y control de sntomas Dimensin emocional: Informacin, comunicacin, apoyo Dimensin socio familiar: Paciente - cuidador - ncleo Dimensin espiritual: Sentido de vida y trascendencia,
fsicos: dolor, astenia, anorexia-caquexia, nusea y vmito, emocional, impacto de la enfermedad, trastorno de familiar. Identificacin de factores de riesgo, vulnerabilidad historia y biografa de vida, valores y creencias, valoracin
disnea, tos, estreimiento, diarrea, insomnio, xerostoma, adaptacin, ansiedad , depresin, apoyo en el duelo a social, claudicacin familiar, movilizacin redes de apoyo, individualizada, apoyo espiritual y religioso acorde a las
sndromes neurolgicos, delirium, signos y sntomas de familia, otros. Grupo multidisciplinario - Salud Mental cuidado a cuidadores. Grupos trabajo social - Enfermera creencias del paciente. Reconocimiento y respeto a la
cavidad oral y piel. Grupo Dolor y Cuidados Paliativos - Voluntariado dignidad, a la autonoma e integralidad de la vida humana.
Grupo multidisciplinario

Ver criterios de enfermedad terminal:


Presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable
Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento
Presencia de mltiples problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales o cambiantes
Pronstico de vida inferior a 6 meses

REINICIAR CICLO DE ATENCIN

221
222 a 226 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

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Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Astrocitoma Anaplsico/ Oligodendroglioma anaplsico/Glioblastoma multiforme 227

ANEXOS

Intervencin neurologa oncolgica Esquema 2-temozolamida: 150-200 mg/m2/


(3, 8, 9): da por 5 dias cada 28 das. Vigilar nuseas/
vmitos, neutropenia, trombocitopenia.
Quimioterapia intratecal en caso de existir
infiltracin leptomenngea, segn esquema En adyuvancia, luego de la fase de quimi-
de quimioterapia y de acuerdo a la evolu- radioterapia concomitante, podrn darse
cin clnica y a los resultados del laboratorio desde 6 hasta 12 ciclos de temozolamida de
del lquido cefalorraqudeo (citologa y cito- acuerdo al criterio clnico y evolucin del pa-
qumico). ciente.

Intervencin grupo radioterapia (30)


Tratamiento recurrente (3, 8, 9):
La radioterapia podr ser utilizada con tcni-
ca convencional, conformacional, de inten- Temozolamida: 200 mg/m2/das vo das 1 a 5
sidad modulada, estereotxica fraccionada cada 28 das hasta la progresin. (22)
o radiociruga, segn indicacin mdica del Irinotecn: 125 mg/m2 iv (340 mg/m2 en pa-
onclogo radioterapeuta o protocolos espe- cientes que toman anticonvulsivantes induc-
cficos del grupo de radioterapia. tores) ms bevacizumab 10 mg/kg iv cada 2
semanas, en pacientes resistentes a temozo-
Intervencin grupo oncologa clnica lamida o que progresan a esta. Vigilar neu-
(3, 8, 9): tropenia, nuseas/vmitos, diarrea tarda.
(25 - 27)
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA: Todos los es-
quemas de quimioterapia; se darn de acuer- Irinotecn ms bevacizumab: dosis 1 da. Re-
do con criterio clnico, previa evaluacin de petir cada 3 semanas. Vigilar neutropenia,
escala funcional de Karnosky (70%). nuseas/vmitos, diarrea tarda (26, 27).

Bevacizumab: 10 mg/kg iv cada 2 semanas.


Tratamiento adyuvante (3, 8, 9):
(28, 29)
Temozolamida en esquema concomitante
con radioterapia:
En recurrencia se dar quimioterapia de for-
Esquema 1-temozolamida: RT concomitante ma indefinida hasta mxima tolerancia, toxi-
a temozolamida 75 mg/m2/da vo por 6 se- cidad severa o progresin de enfermedad.
manas, seguido por 6 ciclos de temozolami-
da 150-200 mg/m2/das, vo, das 1 a 5 cada 28 Nota: Esquemas nuevos sern incluidos en
das. Vigilar nuseas/vmitos, neutropenia, ensayos clnicos que debern ser realizados y
trombocitopenia. (22, 23, 24) evaluados en centros de referencia.

DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES: Dr. Camilo Zubieta Vega, declara intereses cientficos.

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


228 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

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Astrocitoma Anaplsico/ Oligodendroglioma anaplsico/Glioblastoma multiforme 229

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Instituto Nacional de Cancerologa ESE


230 a 236 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

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Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


METODOLOGA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE MELANOMA CNCER DE CNCER DE
MAMA CUELLO DEL TERO OVARIO PULMN DE CLULA MULTIFORME TIROIDES CUTNEO PRSTATA ESTMAGO
NO PEQUEA
PROTOCOLOS DE MANEJO
DEL PACIENTE
CON CNCER
Repblica de Colombia

CNCER DE TIROIDES
CNCER DE CNCER DE MELANOMA CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE METODOLOGA
ESTMAGO PRSTATA CUTNEO TIROIDES MULTIFORME PULMN DE CLULA OVARIO CUELLO DEL TERO MAMA
NO PEQUEA
CNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES
Diciembre 2009-Diciembre 2011-Cdigo PMC-06

NOMBRE Y NMERO: Protocolo de manejo del paciente con cncer diferenciado de tiroides.
Versin 1-2009-2011. Actualizado noviembre del 2010.

JUSTIFICACIN DEL PROTOCOLO: Docu- POBLACIN DE USUARIOS: Profesionales


mento creado para unificar criterios de ma- de la salud en entrenamiento o graduados,
nejo de sta condicin oncolgica usando de ndole general o especfica, tomadores de
diagramas de flujo, que orientan, de forma decisin clnica, hacedores de poltica pblica,
secuencial, lgica y organizada, el abordaje reguladores de normatividad en esta rea.
de manejo de esta condicin clnica oncol-
gica. POBLACIN DE IMPACTO DIRECTO: Pacien-
tes de cualquier gnero o edad, de ubicacin
OBJETIVOS: Unificar criterios de manejo y en el territorio colombiano, pertenecientes
proveer la ruta crtica de abordaje del cn- o no al sistema de seguridad social en salud
cer diferenciado de tiroides, en aspectos de colombiano y con alta sospecha diagnstica
evaluacin, riesgo, diagnstico, tratamiento, o con diagnstico histolgico-patolgico de
seguimiento, rehabilitacin y cuidado paliati- cncer diferenciado de tiroides.
vo, a la luz de la evidencia cientfica actual, de
las condiciones del Sistema General de Segu- INSTITUCIN QUE ELABORA: Instituto Na-
ridad Social en Salud Colombiano (SGSSS), y cional de Cancerologa ESE, Colombia.
de los conceptos de expertos temticos de
ndole nacional y de los pacientes con esta ENTIDAD FINANCIADORA: Instituto Nacio-
condicin. nal de Cancerologa ESE, Colombia.

GLOSARIO DE SIGLAS:

TSH Hormona estimulante del tiroides.


Tg Tiroglobulina.
Ac-Anti Tg Anticuerpos anti tiroglobulina.
rhTSH TSH recombinante humana.
TC Tomografa computarizada.
TSHL TSH liberada.
PET/CT Tomografa por emisin de positrones / Tomografa computarizada.
BACAF Biopsia por aspiracin con aguja fina.
Estado, estado, estadio Situacin en la que est o puede estar.

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238 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

PARTICIPANTES
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA ESE
CONCERTACIN INSTITUCIONAL
GRUPO ELABORADOR DEL PROTOCOLO DISCRIMINADO POR ACTIVIDADES
CALIFICACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA
Dra. Gloria Garavito Gonzlez Endocrinologa, lder clnica
Dr. Luis Felipe Fierro Maya Endocrinologa
Dr. Leonardo Javier Rojas Melo Endocrinologa
Dr. Enrique Cadena Pieros Ciruga de Cabeza y Cuello
Dr. Alfredo Romero Patologa
Dra. Gloria Hurtado Grimaldi Imaginologa
Dr. lvaro E. Caldern Moncayo Medicina Nuclear
Dra. Olga I. Bedoya Solrzano Fonoaudiologa, Rehabilitacin
Dra. Mara del Pilar Rodrguez Fonoaudiologa, Rehabilitacin
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado- Gestin de la Calidad, lder metodolgica

DISEO Y ELABORACIN DE ESTRUCTURA, CONTENIDO Y DIAGRAMAS DE FLUJO-


PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico nuclear, Lder metodolgica de protoco-
los de manejo del paciente con cncer

CONCERTACIN INTERNA GRUPO FOCAL

Dra. Gloria Garavito Gonzlez Endocrinloga, lder clnica


Dr. Enrique Cadena Pieros Cirujano de cabeza y cuello
Dr. lvaro E. Caldern Moncayo Mdico nuclear
Dra. Olga I. Bedoya Fonoaudiloga
Dr. Guillermo Len Moderador y relator del grupo focal, Subdirec-
cin de Atencin Mdica y Docencia
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico nuclear, Gestin de la Calidad, lder
metodolgica del Grupo Focal de Protocolos de
Manejo del Paciente con Cncer

OTRAS PARTICIPACIONES

RADIOTERAPIA

Dra. Martha Cotes Mestre Radioterapeuta oncloga

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Cncer diferenciado de tiroides 239

DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO

Carlos Hernn Rodrguez Martnez Fisiatra, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo,


intervencionista dolor
Mara Helena Restrepo Restrepo Oncloga clnica, Esp. en Dolor y Cuidado
Paliativo
Claudia Agmez Insignares Mdico familiar, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo
Juan Carlos Mafla Anestesilogo, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo
Fabin Arenas Leal Mdico, Esp. en medicina fsica y rehabilitacin

ENDOCRINOLOGA

Dra. Gloria Garavito Gonzlez Endocrinloga, revisiones finales


Dr. Felipe Fierro Maya Endocrinlogo, revisiones finales

CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL-NACIONAL

Dr. Luis Fernando Dorado Medicina Interna, Endocrinologa, Asocacin


Colombiana de Endocrinologa, Bogot
Dra. Maria Patricia Reyes Medicina Interna, Endocrinologa, Asocacin
Colombiana de Endocrinologa, Bogot
Dra. Mara del Carmen Vallejo Medicina Fsica y Rehabilitacin, Sociedad
Colombiana de Medicina Fsica y Rehabilitacin,
Bogot
Dra. Mara Eugenia Lpez Fonoaudiologa, IMBANACO
Dra. Diana Rivera Fonoaudiologa, prctica privada, Bogot
Dra. Gladys Combariza Fonoaudiologa, prctica privada, Bogot
Dr. Luis Felipe Fierro Maya Endocrinologa, Instituto Nacional de Cancerolo-
ga ESE
Dr. Leonardo Javier Rojas Melo Endocrinologa, Instituto Nacional de Cancerolo-
ga ESE
Dr. Enrique Cadena Pieros Ciruga de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE
Dr. Alfredo Romero Patologa, Instituto Nacional de Cancerologa
ESE
Dr. lvaro E. Caldern Moncayo Medicina Nuclear, Instituto Nacional de Cancero-
loga ESE
Dra. Olga I. Bedoya Solrzano Fonoaudiologa, Rehabilitacin, Instituto Nacio-
nal de Cancerologa ESE
Dra. Mara del Pilar Rodrguez Fonoaudiologa, Rehabilitacin, Instituto Nacio-
nal de Cancerologa ESE

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


240 a 242 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Dr. Fernando Meja Pieres Radiologa Oncolgica, Instituto Nacional de


Cancerologa ESE
Dra. Ingrid Stephens Endocrinologa, estudiante en rotacin, Instituto
Nacional de Cancerologa ESE
Dr. Mauricio Arenas Endocrinologa, estudiante en rotacin, Instituto
Nacional de Cancerologa ESE
Dra. Amanda Ruz Fisioterapia, Rehabilitacin, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE
Dra. Astrid Herrera Fisioterapia, Rehabilitacin, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE
Dra. Alejandra Sofa Urrego Terapia Ocupacional, Rehabilitacin, Instituto
Nacional de Cancerologa ESE

COORDINACIN DE LA CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL


-PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Medicina Nuclear, Gestin de la Calidad, lder
metodolgica, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE

AGRADECIMIENTOS

Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Oficina de Gestin de la Calidad, Instituto Nacio-
nal de Cancerologa ESE, revisin del Enfoque de
Calidad
Dra. Marion Pieros Petersen Oficina Salud Pblica, Instituto Nacional de Can-
cerologa ESE, revisin epidemiolgica

APOYO LOGSTICO

Jefe Gloria J. Quiones Relatora, enfermera, Gestin de la Calidad, Insti-


tuto Nacional de Cancerologa ESE
Ingeniera Narda Eliana Viasus Moderadora, ingeniera industrial, Gestin de
la Calidad, Instituto Nacional de Cancerologa
ESE
Dr. Alexander Carreo Dueas Epidemilogo, Instituto Nacional de Cancerolo-
ga ESE

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Cncer diferenciado de tiroides 243

CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES


ONCOLGICAS-CIE 3-ONCOLGICO: C73

CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES N 10 (CIE-10):

C73X Tumor maligno de la glndula ti- Esclerosante difusa


roides. Oxiflica (oncoctica)
D093 Carcinoma in situ de la glndula Clulas altas
tiroides y de otras glndulas endo-
crinas Clulas columnares
Macrofolicular (bocio-like)
Warthin-like-clulas altas ricas en estro-
DEFINICIN: El cncer epitelial de tiroides es
ma (linfoide)
una neoplasia maligna originada en las clu-
las foliculares o parafoliculares de la glndula Cribiforme-morular
tiroides. El cncer de tiroides originado en las Slida
clulas foliculares puede ser clasificado en: Fascitis nodular-like
Diferenciado (comprendidos los papilares y
los foliculares) y mal diferenciados. La ma- Estroma lipomatoso
yora (80%) corresponden a papilares, que,
en general, tienen buen pronstico, son tra- 2. Carcinoma folicular
tables y a menudo, curables. Dentro de los A. Subtipos
mal diferenciados cabe mencionar el insular Minimamente invasivo
(pobremente diferenciado) y el indiferencia-
Extensamente invasivo
do (anaplsico). Tanto el carcinoma papilar
como el folicular pueden presentar desdife- B. Variantes histolgicas
renciacin (1). Convencional
Oncoctico (clulas de hurtle)
CLASIFICACIN POR TIPOS Clula clara
HISTOLGICOS (1)
3. Carcinoma pobremente diferenciado
1. Carcinoma papilar (insular)
Variantes
Clsico o convencional 4. Carcinoma indiferenciado (anaplsico)
Microtumor Variantes:
Microcarcinoma Osteoclstica
Encapsulado Paucicelular
Folicular Linfoepitelioma-like

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


244 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

5. Carcinoma escamocelular EPIDEMIOLOGIA

6. Carcinoma mucoepidermoide El cncer de la glndula tiroides, aunque


poco habitual, es la enfermedad maligna
7. Carcinoma mucoepidermoide escle- ms comn del sistema endocrino (1).
rosante con eosinofilia
En todo el mundo se estiman alrededor de
8. Carcinoma mucinoso 212.000 casos nuevos anuales de cncer de
tiroides, para una tasa de incidencia de 3,1
9. Carcinoma medular por 100.000 (2).
Variantes:
En Colombia se estiman 2.000 casos nuevos
Clsico anuales, de los cuales 1.821 son en mujeres.
Papilar o pseudopapilar La tasa de incidencia en mujeres es de 7,9 por
Glandular 100.000 mujeres. En 2006 se registraron en el
pas 208 muertes por esta causa (2).
Clula gigante
Clula fusocelular En el Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Clula pequea o neuroblastoma-like se presentaron 271 casos nuevos durante
2008, de los cuales el 92% correspondi a
Paraganglioma-like
carcinoma diferenciado (3).
Oncoctico
Entre 2003 y 2007 hubo en el Instituto Nacio-
Clula clara
nal de Cancerologa ESE 1.145 casos nuevos,
Angiosarcoma-like que fueron clasificados por su tipo histopa-
Escamocelular tolgico en relacin con la frecuencia, en:
Productor de melanina papilar (88%), folicular (3%), medular (3%),
de clulas de Hrtle (1%), anaplsicos (1%) y
Amficrino
otros, o no clasificados (4%) (4).
10. Mixto: carcinoma de cluals folicula-
En el Instituto Nacional de Cancerologa ESE
res ms medular
se encontraron ndulos tiroideos en el 35,9%
11. Settle: tumor fusocelular tiroideo con de 1.000 autopsias realizadas, de los cuales
diferenciacin timo-like el 20% fueron malignos (5). En autopsias ru-
tinarias se encuentran microcarcinomas tiroi-
12. Castle: carcinoma con diferenciacin deos en el 5% al 36% de adultos; son raros en
timo-like los nios (6).

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Cncer diferenciado de tiroides 245

CLASIFICACIN SEGN EL RIESGO DE RE- Alto riesgo


CADA. La estratificacin de los pacientes se (Cualquiera de los siguientes)
har segn el riesgo de recada, as:
<15 o >45 aos de edad
Bajo riesgo Tumor primario >4 cm
(< T2 sin invasin local N0 M0) Extensin a los tejidos vecinos

Entre 15 y 45 aos de edad Compromiso de ambos lbulos tiroideos


Compromiso ganglionar
Compromiso unilateral de la tiroides
Metstasis a distancia
Tumor primario <4 cm
Variante histolgica agresiva*
Sin extensin a los tejidos vecinos
Angioinvasin, atipia o necrosis tumoral
Sin compromiso ganglionar
Compromiso de la cpsula tiroidea.
Sin metstasis a distancia
*Para el carcinoma papilar: Variedad Esclero-
Sin variante histolgica agresiva* sante difusa, de clulas altas, folicular difusa,
slida, trabecular y desdiferenciado. Para el
carcinoma folicular: la extensin de la in-
vasin.

Fuente: Modificado de Mazzaferri E, Kloos R.


Current Approaches to Primary Therapy for
Papillary and follicular Thyroid Cancer, J Clin
Endocrinol Metab 2001;86: 1447-63 (7).

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


246 a 248 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

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EVALUACIN DEL NDULO
TIROIDEO

Es adecuado para interpretacin si contiene al


Biopsia por aspiracin con aguja fina (BACAF) del ndulo tiroideo (sugerido bajo visin ecogrfica) menos 6 grupos de celulares, y en cada grupo,
ms de 10 clulas (recomendacin A) (8)

Resultados de la BACAF

Lesin atpica Sospechoso


Benigno No diagnstico de significado Neoplasia folicular Maligno
de malignidad
indeterminado

Seguimiento con nueva ecografa de tiroides y BACAF


Subclasificar
en 6-18 meses (recomendacin A) (8, 9)

Cncer diferenciado de tiroides


Slido, o qustico con Repetir BACAF, guiado por
Qustico
componente slido Ecografa, luego de 3 meses

Resultado de Ecografa
y BACAF Realizar Aspirado completo, Repetir BACAF guiada por
guiado por ecografa ecografa, luego de 3 meses

Benigno Si crece ms del 20% o Repetir Ecografa y


Resultado de Resultado de
presenta caractersticas aspirado completo, luego
ecogrficas sospechosas de 3 meses BACAF BACAF
o factores de riesgo
(radioterapia en cuello, Otro
historia familiar) resultado.
Repetir Ecografa luego Lesin atpica de
No diagnstico Ver opciones
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

de 3 meses significado indeterminado

Reincidencia
Opcional: gamagrafa de
tiroides con 99mTc

Lesin caliente Lesin fra o tibia

Considerar Considerar Hemitiroidectoma


Seguimiento clnico Hemitiroidectoma Seguimiento clnico Tiroidectoma total y vaciamiento
hemitiroidectoma hemitiroidectoma (recomendacin B)
(recomendacin A) (8, 9) (recomendacin B) (8, 9) (recomendacin C) (12) central (recomendacin A) (8-11)
(recomendacin C) (8, 9) (recomendacin D) (10) (8, 9, 12)

Ver: intervencin en cada tipo histopatolgico

249
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

250
TRATAMIENTO

CARCINOMA PAPILAR

Va del diagnstico

Diagnosticado por BACAF Diagnosticado por ciruga previa

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Evaluar y analizar informe histopatolgico

Tamao tumoral mayor 1 cm


Tamao tumoral menor 1 cm
Metstasis ganglionar
Bordes comprometidos Sin metstasis ganglionar
Infiltracin a cpsula tiroidea Tipo histolgico no agresivo
Invasin vascular arterial o venosa Tumor unifocal
Tipo histolgico agresivo Bordes negativos
Historia familiar Sin invasin capsular
Antecedente de radioterapia en el cuello Ausencia de invasin vascular

Evale lbulo contralateral y cadenas


Ecografa + BACAF, para evaluar cadenas ganglionares (recomendacin B) (11, 12)
ganglionares por ecografa + BACAF
Laringoscopia o nasofibrolaringoscopia, para evaluar movilidad de cuerdas vocales (recomendacin B) (11, 12) (recomendacin B) (11)
Tomografa computarizada contrastada de cuello, si hay sntomas de infiltracin (recomendacin B) (12)

Verificar hallazgos
Verificar hallazgos

Hallazgos (+) Hallazgos (-)


Enfermedad no resecable

Enfermedad resecable
Seguimiento clnico:
Mantener TSH normal baja
(recomendacin B) (12)
Tiroidectoma total (recomendacin A) (8, 11, 12) y vaciamiento central (recomendacin B) (11, 12) Ecografa anual por 2 aos
Realizar vaciamiento lateral modificado en caso de ganglios comprometidos (recomendacin B) (8, 11, 12) (recomendacin B) (12)

Ver: Manejo de enfermedad persistente, Recada Ver: Yodoterapia, y Seguimiento clnico



TRATAMIENTO

CARCINOMA FOLICULAR y CARCINOMA DE CLULAS DE HURTLE

Diagnosticado en pieza quirrgica (ciruga previa)

Evaluar informe histopatolgico

Tamao mayor 1 cm Tamao menor a 1 cm


Ampliamente invasivo Mnimamente invasivo
Compromiso de cpsula tiroidea No compromiso de capsula tiroides

Cncer diferenciado de tiroides


Metstasis ganglionar. No metstasis ganglionar

Ecografa + BACAF, para evaluar cadenas ganglionares (recomendacin B) (11, 12)


Laringoscopia o nasofibrolaringoscopia, para evaluar movilidad de cuerdas vocales (recomendacin B) (11, 12) Evale lbulo contralateral y cadenas ganglionares por ecografa y BACAF
(recomendacin B) (12)
Tomografa computarizada contrastada de cuello, si hay sntomas de infiltracin (recomendacin B) (12)

Verificar hallazgos Verifique hallazgos

Enfermedad no resecable Enfermedad resecable Hallazgos (+) Hallazgos (-)


Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Seguimiento clnico:
Completar tiroidectoma total (recomendacin A) (8, 11, 12) Mantener TSH normal baja
Vaciamiento central en todos los casos de carcinoma de clulas de Hurtle (recomendacin B) (12) y en (recomendacin B) (12)
los casos de ganglios comprometidos en el carcinoma folicular (recomendacin B) (11, 12) Ecografa anual por 2 aos
(recomendacin B) (12)
Vaciamiento lateral modificado en caso de ganglios comprometidos (recomendacin B) (8, 11, 12).

Ver: Manejo de enfermedad persistente, Recada Ver: Yodoterapia, y Seguimiento clnico

251
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

252
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

PREPARACIN PARA YODOTERAPIA

Medicin de tiroglobulina (Tg) con TSH mayor 30uUI/ml (mediante


Evaluacin a las 4-6 semanas del postoperatorio retiro de LT4 o con rH-TSH)

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Resultado de tiroglobulina

Tiroglobulina mayor 69 ng/ml con TSH mayor 30 uUI/ml Tg menor 69 ng/ml con TSH mayor 30uUI/ml

Imgenes diagnosticas: Sospechar enfermedad residual o metstasis; solicitar


Ecografa de cuello, tomografa computarizada de trax Imgenes. (recomendacin B) (13)

Verifique hallazgos

Hallazgos (+) Hallazgos (-)

Clasificar al paciente segn riesgo de recada (7)

Ver: Manejo de persistencia tumoral Ver: Yodoterapia, y Seguimiento clnico



TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

YODOTERAPIA Y SEGUIMIENTO CLNICO

Clasificacin segn riesgo de recada (7)

BAJO RIESGO DE RECADA ALTO RIESGO DE RECADA

Ablacin con 30 mCi I-131 y rastreo corporal total post yodoterapia (TSH-L, o rhTSH*); (recomendacin B) (11, 12)

Cncer diferenciado de tiroides


Terapia de supresin de TSH con LT4

Control a los 3 meses post yodoterapia Medicin de TSH y T4L: Verificar nivel de TSH entre 0,1 y 0,5 uUI/ml; (recomendacin B) (8, 11, 12)

Control a los 6 meses post yodoterapia Realizar paraclnicos: TSH, Tg, Ac- Anti-Tg, ecografa de cuello/ BACAF

Hallazgos
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Eco/ BACAF (-) y Tg <2ng/ml con TSH suprimida Eco/BACAF (-) y Tg >2ng/ml con TSH suprimida BACAF (+)

Realice Imgenes para localizar enfermedad

Hallazgos

(-) (+)

Ver evaluacin a los 12 meses post yodoterapia Ver: Tratamiento de persistencia-Recada Ver siguiente cuadro

253
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

254
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

YODOTERAPIA Y SEGUIMIENTO CLNICO

Clasificacin segn riesgo de recada (7)

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


BAJO RIESGO DE RECADA ALTO RIESGO DE RECADA

Ablacin con 100 mCi I-131 y rastreo corporal total post yodoterapia (TSH-L o rhTSH*); (recomendacin B) (11, 12)

Terapia de supresin de TSH con LT4

Medicin de TSH y T4L: Verificar nivel de TSH entre 0,01 y 0,1 uUI/ml; (recomendacin B) (8, 11, 12) Control a los 3 meses post yodoterapia

Realice paraclnicos: TSH, Tg, Ac- Anti-Tg, ecografa cuello - BACAF Control a los 6 meses post yodoterapia

Hallazgos

BACAF (+) Ecografa/BACAF (-) y Tg >2ng/ml con TSH suprimida Ecografa/BACAF (-) y Tg <2ng/ml con TSH suprimida

Realizar imgenes para localizar enfermedad

Hallazgos

(+) (-)

Ver cuadro anterior Ver: Tratamiento de persistencia-Recada Ver evaluacin a los 12 meses post yodoterapia

SEGUIMIENTO

Evaluacin a los 12 meses post yodoterapia

Realizar medicin Tg y Ac-Anti Tg con TSH-L o rh-TSH.


En los pacientes de alto riesgo realizar rastreo corporal total con Yodo-131 con 3-5mCi. (rastreo I-131 10mci en todos los pacientes Si los Acs-Anti-Tg estn elevados)

Clasificacin del paciente segn resultados

Libre de enfermedad (11) Tiroglobulina no Interpretable (11): Tiroglobulina en rango no seguro (11) Tiroglobulina elevada (11):
Tg<2 ng/ml y Ac. Anti Tg (-) Ac. Anti TGB (+) y Tg <2 ng / ml Tg: 2-5 ng/ml ( con rhTSH) Tg>5 ng/ml con rhTSH o Tg>10 con TSH -L
Tg: 2-10 ng/ml (con TSH-L) Independiente de valor de Ac Anti Tg

Seguimiento clnico con medicin de TSH, Tg, Ac- Anti- Terapia de supresin de TSH: Terapia de supresin de TSH:

Cncer diferenciado de tiroides


Tg, Ecografa de cuello / BACAF: Bajo riesgo: Entre 0,1 y 0,5uUI/ml Bajo riesgo: entre 0,1 y 0,5uUI/ml
Cada 6 meses, hasta el segundo ao Alto riesgo: Entre 0.01 y 0,1uui/ml Alto riesgo: entre 0.01 y 0,1uui/ml
Anual, hasta el quinto ao (recomendacin B) (11, 12) (recomendacin B) (11, 12)
Cada 3 aos, posteriormente;
(recomendacin B) (8, 11, 12) Realizar ecografa de cuello y TC de trax Control en 6 meses con:
En caso de elevacin de Tg o hallazgos en ecografa/BACAF; Nota: El rastreo corporal con I-131 mencionado debe realizarse Medicin de Tg con TSH suprimida; ver tendencia
ver: Manejo de recada con 10mCi; (recomendacin D) (10) Ecografa de cuello
Terapia de supresin de TSH con levotiroxina:
En pacientes de alto riesgo: Mantener TSH entre 0,01 y Hallazgos Hallazgos
0,1uUI/ml hasta el quinto ao, y luego, entre 0,1 y 0,5 uUI/ml;
(recomendacin C) (8, 11, 12)
En pacientes de bajo riesgo: Mantener TSH entre 0,1 y Ecografa / BACAF Tg >2, con ecografa Tg <2, con ecografa
Imgenes (-) Imgenes (+)
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

0,5uUI/ml hasta el quinto ao, y luego, en rango normal-baja (+) de cuello (-) de cuello (-)
(TSH 0,3 2 uUI/ml); (recomendacin C) (8, 11)
Control cada 6 meses con ecografa de cuello-
BACAF, TSH, Tg y Ac-Anti-Tg. TC de trax cada ao. Imgenes para Localizar
Evaluar tendencia de anticuerpos en el tiempo con
TSH suprimida, hasta cuando se hagan negativos; (+) (-)
reclasificar segn Tg

Liberacin a los 12 meses


No requiere nuevos rastreos de bajas dosis de Yodo-131

Ver: Recada o persistencia tumoral Clasificar segn nivel de Tg y Ac-anti-Tg; Manejo, segn Ver: cuadro siguiente pgina
como corresponda

255
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

256
SEGUIMIENTO

Evaluacin a los 12 meses post yodoterapia

Realizar medicin Tg y Ac-Anti Tg con TSH-L o rh-TSH.


En los pacientes de alto riesgo realizar rastreo corporal total con yodo -131 con 3 5mCi. (rastreo I-131 10mci en todos los pacientes si los Acs-Anti-Tg estn elevados)

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Clasificacin del paciente segn resultados

Tiroglobulina en rango no seguro (11): Tiroglobulina elevada (11):


Libre de enfermedad (11) Tiroglobulina no Interpretable (11):
Tg: 2-5 ng/ml ( con rhTSH) Tg>5 ng/ml con rhTSH o Tg>10 con TSH -L
Tg<2 ng/ml y Ac. Anti Tg (-) Ac. Anti TGB (+) y Tg <2 ng / ml Tg: 2-10 ng/ml (con TSH-L) Independiente de valor de Ac Anti Tg

Realizar TC de trax

TC positivo TC sin hallazgos

Estudios para localizar enfermedad, segn disponibilidad y experiencia:


Terapia emprica y rastreo con yodo- 131 100mCi
Tomografa por emisin de positrones (PET-CT) con FDG

Localizacin de enfermedad

S No

Control clnico semestral con Ecografa de cuello/BACAF, TSH, Tg, Acs Anti-Tg
TC de Trax contrastado Anual
Mantener supresin de TSH <0,1uUI/ml
Realizar medicin anual de Tg con TSH-L o rh-TSH, siempre y cuando la Tg con TSH suprimida sea menor
de 2ng/ml Reclasifique segn resultados

Ver cuadro pgina anterior Ver: Recada o persistencia tumoral



RECADA O PERSISTENCIA
TUMORAL

Evidencia de enfermedad por imgenes diagnsticas en cuello o a distancia.


En cuello se requiere confirmacin con BACAF

Resecabilidad

No resecable Potencialmente resecable

Persistencia-recada en cuello (12): Reseccin quirrgica en centro especializado (12)


Lesiones centrales: Intencin curativa

Cncer diferenciado de tiroides


Intentar reseccin para evitar obstruccin de va area Intencin paliativa
Considerar radioterapia
Siempre dar el mejor soporte paliativo
Lesiones laterales:
Vigilancia-seguimiento estrecho
Considerar radioterapia
Enfermedad metastsica a pulmn:
Tratamiento con Yodo-131 si es yodocaptante. Considerar uso de dosimetra
Enfermedad metastsica al sistema nervioso central
Tratamiento con yodo-131 con rhTSH y profilaxis con esteroides, si es yodocaptante
Considerar radioterapia profilaxis con corticoides
Enfermedad metastsica a hueso
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Ciruga de estabilizacin, segn como corresponda


Radioterapia sea localizada
Terapia con radioyodo, si es yodocaptante
Terapia con bifosfonatos
Embolizacin de metstasis
Enfermedad metastsica a otros sitios extracervicales
Tratamiento con yodo-131 si es yodocaptante. Considerar uso de dosimetra
Considerar radioterapia
En todos los casos de enfermedad extracervical en progresin no yodocaptante considerar inclusin en ensayos clnicos,
en centro de referencia oncolgico
Siempre dar el mejor soporte paliativo

Ver: Cuidado paliativo

257
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

258
REHABILITACIN GENERAL (9,13-15)

Evaluacin por fisiatra: Sntomas dolor cervicobraquial, alteracin en la voz y en la deglucin, limitacin funcional

Diagnstico etiolgico, clnico y funcional

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Evaluar:
Dolor somtico y neuroptico
Fibromialgia
Disfona
Limitacin en los movimientos del cuello
Limitacin en los movimientos del hombro y la escpula
Compromiso del nervio espinal accesorio

Intervencin por equipo multidisciplinario: Fisiatra, fonoaudiologa, terapia respiratoria, fisioterapia, terapia ocupacional
Precauciones: Herida abierta, seroma, hematoma, alteracin hemodinmica, electroltica y de la piel, existencia de metstasis, anemia, trombocitopenia
Intervencin mdica farmacolgica: Analgsicos, opioides dbiles, antidepresivos, anticonvulsivantes, antiemticos, laxantes. No farmacolgica: Ortesis
Objetivos: Mejorar arcos de movimiento de cuello y hombro, con ejercicio aerbico, TENS, estimulo elctrico
Contraindicados: Medios fsicos, ejercicios pendulares y con brazo de palanca largo, dolor no controlado
Realizar actividades bsicas cotidianas, desempeo ocupacional

Evaluacin de respuesta realizar intervencin hasta obtener recuperacin funcional en la medida de los posible.

Seguimiento por equipo multidisciplinario descrito cada 2 meses.

Ver: Alteraciones de la voz, de la deglucin, y cuidado paliativo cuando se requiera



REHABILITACIN INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA

MANEJO DE AFONAS-DISFONAS (9,12-15)

Historia clnica, evaluacin clnica y paraclnica de la voz

Etapa de la enfermedad

PREQUIRRGICO POSTQUIRRGICO

Evaluacin Evaluacin

Educacin al ncleo familiar, paciente y cuidador por Fonoaudiologa Alteracin en la deglucin (disfagia-afagia)
Antes de ser intervenido quirrgicamente Tratamiento: Coordinar la respiracin para deglutir, control de apneas, condicionar competencia gltica para la deglucin

Cncer diferenciado de tiroides


(Recomendacin C) (12). Ver diagrama de flujo para disfagia (recomendacin A) (9)
Evaluar funcin de voz y dar indicaciones Alteracin en la voz (disfona-afona)
Instruir con cartilla educativa institucional (recomendacin B) (9) Tratamiento: Evaluacin clnica en intervencin sobre la respiracin, comportamiento muscular extralarngeo, examen subjetivo
Anlisis computarizado grfico y perceptual computarizado de la voz y del habla (recomendacin B) (12) de la voz en sus cualidades y modalidades (recomendacin C) (12); recomendacin *1B
Evaluacin del uso de va area alta, entrenamiento en el uso de la va area alta (recomendacin C) (13) Intervencin preventiva: Alteracin en la respiracin (disnea)
Pautas de higiene vocal. Educacin al equipo multidisciplinario de manejo (recomendacin C) (12) Tratamiento: No uso de va area superior, indicacin de traqueostoma (recomendacin C) (12)
Segn aplicabilidad del caso
Ver protocolo de disfagia
Recomendacin *1A

Intervencin por Fonoaudiologa 2 semanas post ciruga (recomendacin C) (12). Evaluacin: Anlisis computarizado grfico y
perceptual del habla y la voz (recomendacin A) (12)
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Parlisis de pliegues vocales

Tipo de parlisis

Unilateral
Bilateral

Posicin medial Posicin paramediana En abduccin En abduccin En aduccin

Tcnicas de facilitacin respiratoria en funcin Estrategias compensatorias: Facilitacin para la respiracin en funcin de la fonacin, facilitacin Ver parlisis de pliegue vocal unilateral en Relajacin general-diferencial (de estructuras
de la fonacin. Tcnicas de facilitacin para muscular diferencial estimulante y facilitacin fonatoria. Primero se trabaja con pliegue vocal paralizado; si abduccin. Intensificar tcnicas de facilitacin orofaciales y laringo-farngeas). Si hay uso de
caractersticas vocales: Modalidades (inicio, no hay mejora se trabaja con el sano. Pautas de higiene vocal, presin de escudo tiroideo, competencia en intensidad horaria, competencia gltica y va area superior, se trabaja iniciacin fcil de
cuerpo, filatura). Pautas de higiene vocal gltica, contrarresistencia, estimulacin ccleo-recurrecncial y emisin de sub o supratonales segn contrarresistencia. Pautas de higiene vocal voz. Pautas de higiene vocal (recomendacin
(recomendacin C) (12). valoracin y sexo. Los ejercicios de competencia gltica y contrarresistencia dependen de la edad, el (recomendacin C) (12). C) (12).
sexo y estado fsico, las secuelas de hipotiroidismo y las de hipocalcemia. (recomendacin C) (12).

259
Ver: Cuidado paliativo
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

260
REHABILITACIN INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA-MANEJO DE DISFAGIA/AFAGIA

Historia clnica, evaluacin clnica y paraclnica


PACIENTE PROVENIENTE DE CABEZA Y CUELLO, O DE FISIATRA
de la deglucin

Evaluacin Riesgo de disfagia secundario a lesin neurolgica congnita, adquirida, enfermedad neuromuscular degenerativa
Riesgo de disfagia secundario a neoplasia
o alteracin sensorial oncolgica

Promocin y prevencin. Educacin al paciente, cuidador y familia, por Fonoaudiologa,

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Riesgo de disfagia secundario al tratamiento de la neoplasia
antes del tratamiento (recomendacin C) (11)

Evaluacin por equipo multidisciplinario, de acuerdo con la condicin oncolgica

EVALUACIN FONOAUDIOLGICA: Pre y post tratamiento mdico (recomendacin B) (9)

Traqueostoma No traqueostoma

Evaluacin clnica: Historia clnica, medicacin, va de alimentacin, dispositivos de la va area (recomendacin B) (9)
Uso de va area Intervencin en el paciente: Instruccin de coordinacin respiracin-deglucin; control postural, control motor oral, sensibilidad oral y farngea, evaluacin de
superiores y control de secreciones cinturn escapular, auscultacin cervical (recomendacin C) (12)
(recomendacin C) (12)
Monitorizacin de pulso oximetra (recomendacin A) ( 9) y tcnica de los 5 dedos (recomendacin B) (9)
Pruebas objetivas complementarias: Evaluacin de la deglucin bajo fluoroscopia (cine o video deglucin) por fonoaudiloga y radilogo con entrenamiento
especfico en el tema (recomendacin A) (9), evaluacin de la deglucin con endoscopia flexible por cirujano de cabeza y cuello (otorrinolaringlogo) junto a
fonoaudiloga; ambos, entrenados en el tema especfico (recomendacin A) (9)

No S

Entrenamiento para uso de va area superior y Considerar estado de alerta y sensibilidad orofacial (recomendacin C) (12)
Evaluacin clnica y prueba de deglucin con colorante
terapia de deglucin no nutritiva para control de
azul. (recomendacin B) (9) Educacin al ncleo familiar, paciente y cuidador (recomendacin B) (9-12), control de xerostoma y
secreciones. (recomendacin C) (12)
mucositis (recomendacin C) (12)
Si no es candidato a va oral (por inconsciencia, ventilacin mecnica, prueba de deglucin con
Va alterna de alimentacin. Educacin al ncleo Resultado de la prueba colorante azul positiva): Terapia de deglucin no nutritiva y va de alimentacin alterna (recomendacin
familiar, al paciente y al cuidador antes, durante y C) (12)
despus del tratamiento mdico (recomendacin
C) (12) Si es candidato a va oral, realizar induccin miofacial (fonoaudiloga entrenada) (recomendacin
Positiva Negativa C) (11),va oral asistida, terapia de deglucin nutritiva segn consistencias alimenticias autorizadas,
estrategias compensatorias y facilitadoras, control postural durante la alimentacin (recomendacin
A) (9); considerar estado de alerta, y sensibilidad orofacial y farngea (recomendacin C) (12).
Disfagia S
Condiciones adversas: Dehiscencia de suturas,
fstula (recomendacin C) (12) No
Ver: Cuidado paliativo

CUIDADO PALIATIVO

SOPORTE ONCOLGICO-DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS (17, 18)

Evaluacin e intervencin por Equipo multidisciplinario funcional. Evale y maneje: problemas o sntomas fsicos, Mdicos, otros profesionales de la salud, paciente, cuidador,
emocionales, sociales, y espirituales ncleo familiar

Atencin integral, interdisciplinar, tica y humana, para Intervencin dnde: en centro especializado; la podrn realizar los profesionales especializados, segn la Sus objetivos son: mejorar la calidad de vida; integrar al
pacientes con enfermedades crnicas y degenerativas en disponibilidad tratamiento al enfermo y su familia; mantener el estado
cualquier fase de su enfermedad. Considera las dimensiones funcional y facilitar el manejo ambulatorio; facilitar el proceso
que son constitutivas de la persona humana: fsica, sicolgica, de adaptacin a la enfermedad; permitir la aceptacin y
socio-familiar, espiritual-existencial comprensin de tratamientos no curativos; lograr consenso
Los cuidados paliativos constituyen un mtodo de atencin Intervencin cundo: desde el diagnstico de la enfermedad, en tratamiento oncolgico con objetivo curativo, en con el enfermo y su familia en lo referente al tratamiento por
seguir

Cncer diferenciado de tiroides


que mejora la calidad de vida de pacientes y familias al tratamiento oncolgico con objetivo paliativo, en enfermedad avanzada-progresiva, y en la muerte
afrontar los problemas asociados a enfermedades incurables
mediante la prevencin y alivio del sufrimiento por medio
de la identificacin temprana e impecable evaluacin y
tratamiento del dolor y otros problemas, fsicos, psicolgicos Tipos de atencin:
y espirituales Ambulatorio o consulta externa (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospital da (mdico especialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospitalizacin alta complejidad (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospitalizacin de baja complejidad, Unidad de Crnicos, hspice (internista, mdico familiar, mdico general)
Programa de atencin, asistencial u hospitalizacin domiciliaria, hspice (internista, mdico familiar, mdico general)
En general, la atencin tendr soporte en todo el equipo multidisciplinario de Dolor y Cuidados Paliativos

Intervencin por dimensiones


Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Dimensin Biolgica: Evaluacin y control de sntomas Dimensin emocional: Informacin, comunicacin, apoyo Dimensin socio familiar: Paciente - cuidador - ncleo Dimensin espiritual: Sentido de vida y trascendencia,
fsicos: dolor, astenia, anorexia-caquexia, nusea y vmito, emocional, impacto de la enfermedad, trastorno de familiar. Identificacin de factores de riesgo, vulnerabilidad historia y biografa de vida, valores y creencias, valoracin
disnea, tos, estreimiento, diarrea, insomnio, xerostoma, adaptacin, ansiedad , depresin, apoyo en el duelo a social, claudicacin familiar, movilizacin redes de apoyo, individualizada, apoyo espiritual y religioso acorde a las
sndromes neurolgicos, delirium, signos y sntomas de familia, otros. Grupo multidisciplinario - Salud Mental cuidado a cuidadores. Grupos trabajo social - Enfermera creencias del paciente. Reconocimiento y respeto a la
cavidad oral y piel. Grupo Dolor y Cuidados Paliativos - Voluntariado dignidad, a la autonoma e integralidad de la vida humana.
Grupo multidisciplinario

Ver criterios de enfermedad terminal:


Presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable
Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento
Presencia de mltiples problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales o cambiantes
Pronstico de vida inferior a 6 meses

REINICIAR CICLO DE ATENCIN

261
262 a 266 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Pgina de reserva para actualizaciones

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Cncer diferenciado de tiroides 267

ANEXOS

Endocrinologa Intervencin-indicaciones
de radioterapia (14)
El uso rhTSH es obligatorio si:
TSH no se eleva por hipopituitarismo o me- La radioterapia podr ser utilizada con tc-
tstasis funcionantes (8) nica convencional, conformacional, de in-
tensidad modulada (IMRT), o radioterapia
Trastorno psiquitrico, falla renal, falla car-
Intraoperatoria, segn indicacin mdica del
daca o alteracin respiratoria (recomenda-
onclogo radioterapeuta o los protocolos es-
cin C) (8)
pecficos del grupo de radioterapia.
Considerar su uso en:
ndice de Karnofsky menor o igual a 60
Mayores de 65 aos (recomendacin D)

DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES: Dr. Leonardo Javier Rojas Melo ha recibido patrocinio para
viajes y asistencia a congresos, y ha sido conferencistas sobre cncer de tiroides para laboratorios Genzyme.

Dra. Gloria Garavito ha recibido patrocinio para asistencia a congresos y ha sido conferencista sobre cncer
de tiroides para laboratorios Genzyme.

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


268 a 272 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

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nagement of thyroid cancer 2nd edition. Re- julio 2009.
port of the Thyroid Cancer Guidelines Update
17. Palliative Care. (Cancer control: knowledge into
Group. Royal College of Physicians, London,
action: WHO guide for effective programmes;
2007, ISBN 978-1-86016-309-8.
module 5.) World Health Organization. II.Series.,
9. Lester J. Layfield, Edmund S. Cibas, Hossein ISBN 92 4 154734 5 (NLM classification: QZ 266)
Gharib, Susan J. Mandel. Thyroid Aspiration World Health Organization 2007.
Cytology Current Status. Ca Cancer J Clin.
18. Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema
2009;59:99-110.
Nacional de Salud. SANIDAD 2007, Madrid Es-
10. Instituto Nacional de Cancerologa. Opinin paa http://www.msc.es/organizacion/sns/
de expertos-Concertacin interinstitucional. planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuidadospa-
Grupo Multidisciplinario de Manejo. Bogot: liativos-diabetes/CUIDADOS_PALIATIVOS/es-
INC; 2009. trategiaCuidadosPaliativos.pdf.

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


METODOLOGA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE MELANOMA CNCER DE CNCER DE
MAMA CUELLO DEL TERO OVARIO PULMN DE CLULA MULTIFORME TIROIDES CUTNEO PRSTATA ESTMAGO
NO PEQUEA
PROTOCOLOS DE MANEJO
DEL PACIENTE
CON CNCER
Repblica de Colombia

MELANOMA CUTNEO
CNCER DE CNCER DE MELANOMA CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE METODOLOGA
ESTMAGO PRSTATA CUTNEO TIROIDES MULTIFORME PULMN DE CLULA OVARIO CUELLO DEL TERO MAMA
NO PEQUEA
MELANOMA CUTNEO
Diciembre de 2009-Diciembre de 2011 Cdigo PMC-07

NOMBRE Y NMERO: Protocolo de manejo del paciente con melanoma cutneo.


Versin 1-2009-2011. Actualizado noviembre del 2010.

JUSTIFICACIN DEL PROTOCOLO: Docu- POBLACIN DE USUARIOS: Profesionales


mento creado para unificar criterios de mane- de la salud de ndole general o especfica,
jo de ste tumor maligno usando diagramas tomadores de decisin clnica, hacedores de
de flujo, que orientan, de forma secuencial, poltica pblica, reguladores de normativi-
lgica y organizada, el abordaje de esta con- dad en esta rea.
dicin oncolgica. POBLACIN DE IMPACTO DIRECTO: Pacien-
tes de cualquier gnero y cualquier edad, de
OBJETIVOS: Unificar criterios de manejo y ubicacin en el territorio colombiano, perte-
proveer la ruta crtica de abordaje del me- necientes o no al sistema de seguridad social
lanoma en aspectos de evaluacin, riesgo, en salud colombiano y con alta sospecha
diagnstico, tratamiento, seguimiento, re- diagnstica o con diagnstico histolgico-
habilitacin y cuidado paliativo, a la luz de la patolgico de melanoma.
evidencia cientfica actual, de las condiciones
INSTITUCIN QUE ELABORA: Instituto Na-
del Sistema General de Seguridad Social en
cional de Cancerologa ESE, Colombia.
Salud colombiano (SGSSS), y de los concep-
tos de expertos temticos de ndole nacional INSTITUCIN FINANCIADORA: Instituto Na-
y de pacientes con esta condicin. cional de Cancerologa ESE, Colombia.

GLOSARIO DE SIGLAS:

RM Imagen de resonancia magntica o resonancia magntica.


PET Tomografa por emisin de positrones.
PET/CT Tomografa por emisin de positrones/Tomografa computarizada.
R. de trax Radiografa del trax.
BACAF Biopsia por aspiracin con aguja fina.
LDH Lctico deshidrogenasa.
CIRUGA DE MOHS Tcnica quirrgica indicada en tipos de melanoma con extensin
subclnica importante (lntigo maligno, lntigo maligno melanoma,
melanoma acral lentiginoso y en reas donde se requiere la preserva-
cin de tejidos, como en regiones periorificiales, genitales y dedos.
IMRT (ingls) Radioterapia de intensidad modulada.
Gy Gray unidad de medida en radiacin.
ECOG Escala funcional del paciente oncolgico.
Estado, estado, estadio Situacin en la que est o puede estar.

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


274 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

PARTICIPANTES

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA ESE


GRUPO DE ELABORACIN DEL PROTOCOLO DISCRIMINADO POR ACTIVIDADES
CALIFICACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

Dr. Carlos Alfonso Duarte Torres Clinica de Seno y Tejidos Blandos, lder clnico
Dr. lvaro Enrique Acosta Madiedo de Hart Clnica de Piel
Dr. Xavier Rueda Cadena Clnica de Piel
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Gestin de la Calidad, lder metodolgico

DISEO Y ELABORACIN DE ESTRUCTURA, CONTENIDO Y DIAGRAMAS DE FLUJO-


PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Lder metodolgico

CONCERTACIN INTERNA INSTITUCIONAL-GRUPO FOCAL

Dr. lvaro Enrique Acosta Madiedo de Hart Dermatlogo onclogo, Clnica de Piel
Dr. Xavier Rueda Cadena Dermatlogo onclogo, Clnica de Piel
Dra. Sandra Daz Casas Cirujana oncloga, Clnica de Seno y Tejidos
Blandos
Dra. Mara Claudia Ramrez Flrez Cirujana oncloga, Clnica de Seno y Tejidos
Blandos
Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Radioterapeuta onclogo
Dra. Martha Luca Dulcey Cuellar Fisiatra, Rehabilitacin
Dr. Jess Oswaldo Snchez Onclogo clnico, Oncologa Clnica
Dr. Carlos Hernn Rodrguez Fisiatra, Cuidado Paliativo
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdica nuclear, Gestin de la Calidad, lder
metodolgico del grupo focal de protocolos de
manejo del paciente con cncer
Dra. Ana Isabel Orduz Galvis Especialista en entrenamiento, Cnica de Seno y
Tejidos Blandos del Instituto Nacional de Cance-
rologa ESE, Colombia, relatora del grupo focal

OTRAS PARTICIPACIONES
ONCOLOGA CLNICA

Dr. Nstor Llins Quintero Onclogo clnico

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Melanoma Cutneo 275

RADIOTERAPIA
Dra. Rosalba Ospino Pea Radioterapeuta onclogo
Dra. Martha Cotes Mestre Radioterapeuta onclogo
Dra. Clara Ins Serrano Falla Radioterapeuta onclogo
Dr. Felipe Torres Silva Radioterapeuta onclogo
Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Radioterapeuta onclogo

DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO


Carlos Hernn Rodrguez Martnez Fisiatra Esp. Dolor y Cuidado Paliativo,
intervencionista dolor
Mara Helena Restrepo Restrepo Oncloga clnica, Esp. Dolor y Cuidado Paliativo
Claudia Agmez Insignares Mdico familiar, Esp. Dolor y Cuidado Paliativo
Juan Carlos Mafla Anestesilogo, Esp. Dolor y Cuidado Paliativo
Fabin Arenas Leal Mdico, Esp. Medicina fsica y rehabilitacin

CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL NACIONAL


Dr. Juan Carlos Zambrano Brgl Cirujano Plstico, P. U. Javeriana, Hospital
Universitario San Ignacio, Bogot, D.C.
Dr. lvaro Enrique Acosta Madiedo de Hart Dermatlogo onclogo, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE
Dr. Xavier Rueda Cadena Dermatlogo onclogo, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE
Dr. Jess Javier Bejarano Beltrn Mdico auditor, representante de Convida EPS
Dr. Eduardo Fierro Abella Profesor Asociado, Universidad Nacional de
Colombia, Dermatologa
Dra. Mara Claudia Ramrez Cirujana oncloga, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE
Dr. Carlos Alfonso Duarte Torres Cirujano mastlogo, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE
Dra. Mariam Roln Dermatopatloga oncloga, Instituto Nacional
de Cancerologa ESE
Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Asesor de la Oficina Gestin de la Calidad,
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Radioterapeuta, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE
Dr. Juan Diego Monsalve Fisiatra, Instituto Nacional de Cancerologa
ESE
Dra. Astrid Herrera Fisioterapeuta, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE
Dra. Amanda Ruiz Fisioterapeuta, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


276 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

COORDINACIN CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL


-PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico nuclear, lder metodolgico, Instituto
Nacional de Cancerologa ESE

AGRADECIMIENTOS

Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Mdico magster en salud pblica, Oficina de
Gestin de la Calidad, Revisin de conceptos,
enfoque de Calidad. INC. ESE
Dra. Marion Pieros Petersen Mdico magster en salud pblica, Grupo rea
de Salud Pblica, revisin epidemiologa INC.
ESE

APOYO LOGSTICO

Grupo de Mercadeo Instituto Nacional de Cancerologa ESE


Grupo de Bienestar-Eventos Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Oficina Asesora Gestin de la Calidad Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Melanoma Cutneo 277

CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES


ONCOLGICAS CIE3 ONCOLGICO: C41, C44

CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE -10

DEFINICIN: El melanoma es un tumor ma-


Melanoma In situ auricular D032
ligno que se origina a partir de los melano-
Melanoma in situ cuero cabelludo D034 citos. Los melanocitos en el desarrollo em-
Melanoma in situ de la cara D033 brionario migran desde la cresta neural hasta
diversos tejidos, para producir melanina. Por
Melanoma in situ de sitio no espe- D039 esta razn el melanoma puede presentarse
cificado en otros sitios que no sean la piel. A diferen-
Melanoma in situ del labio D030 cia de otros tipos de cncer cutneo, el me-
lanoma tiene marcada tendencia a producir
Melanoma in situ del miembro in- D037 metstasis linfticas o hemticas; en ocasio-
ferior nes, precozmente. Para su diagnstico se
Melanoma in situ del miembro su- D036 deben tener en cuenta las siguientes carac-
perior tersticas clnicas, segn la regla del A. B. C. D.
E.: A: Asimetra; B: Bordes irregulares; C: Color
Melanoma in situ de del prpado D031
caracterizado por diferentes tonalidades de
Melanoma in situ del tronco D035 pigmento; D: Dimetro mayor de 6 mm; E:
Evolucin.
Melanoma maligno auricular C432
Melanoma maligno de cuero ca- C434 EPIDEMIOLOGIA: En todo el mundo se es-
belludo-cuello timan alrededor de 200.000 casos nuevos
anuales de melanoma cutneo, para una
Melanoma maligno de la cara C433
tasa de incidencia de 2,8 casos nuevos por
Melanoma maligno de sitio no es- C439 100.000. En Colombia se estiman 855 casos
pecificado nuevos anuales, lo que corresponde a una
tasa de incidencia de 2,2 por 100.000 (1). En
Melanoma maligno de sitios con- C438
2006 se registraron 200 muertes por esta
tiguos
casua en Colombia (2). En el Instituto Na-
Melanoma maligno de labio C430 cional de Cancerologa ESE durante 2008 se
Melanoma maligno del miembro C437 presentaron 93 casos nuevos de melanoma
inferior de piel (3). Su incidencia y su mortalidad han
ido aumentando de forma progresiva du-
Melanoma maligno del miembro C436 rante las ltimas dcadas. El porcentaje de
superior enfermos que desarrollarn metstasis de-
Melanoma maligno del prpado C431 pende, en gran medida, del espesor tumo-
ral. Por tal motivo, una deteccin temprana
Melanoma maligno del tronco C435 y un tratamiento precoz son fundamenta-

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


278 a 282 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

les, ya que en las fases iniciales se consiguen les de la salud y a la poblacin general son
porcentajes de curacin cercanos al 90%. Se esenciales (SEER). La estandarizacin sobre
ha demostrado la importancia de la predis- las opciones de manejo y la colaboracin de
posicin gentica y de la exposicin solar equipo multidisciplinario en el diagnstico
en su desarrollo. Las alteraciones genticas y tratamiento son aspectos por mejorar en
se han comprobado en genes localizados el sistema de salud. El registro poblacional
en los cromosomas 1, 6, 7 y 9. No obstante, de Cali, Colombia, muestra que las tasas de
la exposicin solar es un factor importante, incidencia especficas de melanomas por
que puede ser manejado a travs de cam- gnero, y ajustadas por edad, entre 1962 y
paas de prevencin. La incidencia de este 2000, son de 3,5 para el periodo 1998-2002
melanoma aumenta claramente tanto por la en hombres, y de 2,9 en mujeres (4). El n-
mejora de las tcnicas de diagnstico como mero de casos nuevos en el Instituto Nacio-
por el envejecimiento de la poblacin y, fun- nal de Cancerologa ESE en el promedio his-
damentalmente, por la mayor exposicin trico es de 100 pacientes/ao (3).
de sta a la radiacin solar. Este incremento
en la incidencia no se corresponde con un NOTA: Este protocolo slo aborda el mela-
aumento proporcional en la mortalidad, lo noma cutneo, por su frecuencia estadstica
cual se asocia a un diagnstico ms precoz mundial. En un futuro, con mayor desarrollo
y a una intervencin oportuna. Por ello, la documental, se incluirn los otros sitios ana-
informacin y educacin a los profesiona- tmicos.

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Melanoma Cutneo 283

CLASIFICACIN TNM (5)


(American Joint Committee of Cancer AJCC, sptima edicin)

TNM Sistema de Estadificacin para Melanoma

Tumor Primario (T)

TX Tumor primario que no puede ser evaluado (por ejemplo, biopsia por curetaje
o melanoma en regresin severa).

T0 No hay evidencia de tumor primario.

Tis Melanoma in situ.

T1* Melanoma 1,0 mm en grosor, con o sin ulceracin*

T1a melanoma 1,0 mm en grosor, sin ulceracin y actividad mittica < 1 mi-
tosis/mm2 (Clark II - III).

T1b melanoma 1,0 mm en grosor, con ulceracin o actividad mittica 1


mitosis/mm2 (Clark IV - V).

T2 Melanoma 1,01-2,0 mm en grosor, con o sin ulceracin.

T2a melanoma 1,01-2,0 mm en grosor, sin ulceracin.

T2b melanoma 1,01-2,0 mm en grosor, con ulceracin.

T3 Melanoma 2,01-4,0 mm en grosor, con o sin ulceracin.

T3a melanoma 2,01-4,0 mm en grosor, sin ulceracin.

T3b melanoma 2,01-4,0 mm en grosor, con ulceracin.

T4 Melanoma > 4,0 mm en grosor, con o sin ulceracin.

T4a melanoma > 4,0 mm en grosor, sin ulceracin.

T4b melanoma > 4,0 mm en grosor, con ulceracin.

* T1: Si la actividad mittica no fuera posible de determinar, se puede utilizar el nivel


de invasin (Clark).

T1a melanoma 1.0 mm en grosor, sin ulceracin y nivel II o III.

T1b melanoma 1.0 mm en grosor, con ulceracin o nivel IV o V.

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


284 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Ganglios linfticos regionales (N)

NX Ganglio linftico que no puede ser evaluado (ejemplo: ganglios previamente


removidos por otro motivo).
N0 No hay deteccin de metstasis en ganglio linftico regional.
N1 Metstasis en un ganglio linftico.
N1a micrometstasis**
N1b macrometstasis***
N2 Metstasis en dos o tres ganglios linfticos regionales, o metstasis satlite o
en trnsito sin metstasis ganglionar.
N2a micrometstasis**
N2b macrometstasis***
N2c metstasis satlite o en trnsito, sin compromiso ganglionar.
N3 Metstasis en cuatro o ms ganglios linfticos regionales, o conglomerado gan-
glionar, o metstasis en trnsito con metstasis en ganglio linftico regional.
**Micrometstasis: son diagnosticadas despus de la biopsia del ganglio centinela y
linfadenectoma (si se practica).
***Macrometstasis: se definen como adenopatas detectables a la clnica y confir-
madas por linfadenectoma teraputica o cuando un ganglio linftico muestra exten-
sin extracapsular macroscpica.

Metstasis a distancia (M)

MX Metstasis a distancia, que no puede ser evaluada.


M0 No hay evidencia de metstasis a distancia.
M1 Metstasis a distancia.
M1a metstasis a piel, tejido celular subcutneo, o ganglios linfticos distan-
tes, deshidrogenasa lctica (LDH) normal.
M1b metstasis a pulmn, LDH normal.
M1c metstasis a otros rganos viscerales con LDH normal o metstasis a dis-
tancia en cualquier ubicacin con LDH elevada.

NOTAS
1. Inmunohistoqumica: en la 7 edicin se permite utilizarla. Debe incluir al menos un mar-
cador especfico para melanoma (ejemplo: HMB-45, Melan-a, MART-1).
2. El lmite de 0.2mm para definir el ganglio positivo no existe en la 7 edicin.
3. Si la LDH est elevada, se recomienda un segundo dato confirmatorio.
4. El ganglio centinela se recomienda para el manejo del paciente, pero es indispensable
para incluir pacientes en ensayos clnicos.

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Melanoma Cutneo 285

Estadificacin clnica (5) Estadificacin histopatolgica (6)

Estado 0 Tis N0 M0 Estado 0 Tis N0 M0


Estado IA T1a N0 M0 Estado IA T1a N0 M0
Estado IB T1b N0 M0 Estado IB T1b N0 M0
T2a N0 M0 T2a N0 M0
Estado IIA T2b N0 M0 Estado IIA T2b N0 M0
T3a N0 M0 T3a N0 M0
Estado IIB T3b N0 M0 Estado IIB T3b N0 M0
T4a N0 M0 T4a N0 M0
Estado IIC T4b N0 M0 Estado IIC T4b N0 M0
Estado III Cualquier T N1 M0 Estado IIIA T1-4a N1a M0
Cualquier T N2 M0 T1-4a N2a M0
Cualquier T N3 M0 Estado IIIB T1-4b N1a M0
Estado IV Cualquier T Cualquier N M1 T1-4b N2a M0
T1-4a N1b M0
NOTA: La estadificacin clnica incluye mi-
cro-estadificacin del melanoma primario T1-4a N2b M0
y evaluacin clnica / radiolgica de las me- T1-4a N2c M0
tstasis. Por convencin, se debe usar des-
Estado IIIC T1-4b N1b M0
pus de escisin completa del melanoma
primario con evaluacin clnica de metsta- T1-4b N2b M0
sis regional y a distancia. La satelitosis o la
T1-4b N2c M0
metstasis en trnsito tienen mejor prons-
tico que la metstasis ganglionar regional; Cualquier T N3 M0
sin embargo, siguen en Estado IIIB. Melano-
Estado IV Cualquier T Cualquier N M1
ma metastsico sin primario conocido en
ganglio/piel/tejido celular subcutneo se
clasifica en el Estado III (5). NOTA: La estadificacin histopatolgica in-
cluye micro-estadificacin del melanoma
primario e informacin patolgica de los
ganglios linfticos despus de linfadenec-
toma parcial o completa (si se practica). La
estadificacin Estado 0 y el Estado IA son la
excepcin: no requieren evaluacin patol-
gica de los ganglios linfticos.

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


286 a 290 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Clasificacin por Tipo histopatolgico (6)

Melanoma de extensin superficial


Melanoma nodular
Melanoma lntigo maligno
Melanoma lntiginoso acral
Melanoma lentiginoso de las mucosas
Melanoma desmoplsico/neurotrpico
Melanoma originado en nevus azul maligno
Melanoma originado en nevus congnito gi-
gante pigmentado
Melanoma en nios
Melanoma nevoide
Melanoma persistente
Melanoma no clasificado

NOTA: Algunas de las variantes histolgicas


en algn momento pueden tener la presen-
cia de melanoma in situ.

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social



DIAGNSTICO

DIAGNSTICO CLNICO (7, 8, 9)


Lesin altamente sospechosa, o con diagnstico por confirmar de melanoma

Biopsia o revisin de patologa en la institucin; preferiblemente, por dermatopatlogo o patlogo-onclogo

Tipo de biopsia

Confirmatoria No confirmatoria
En caso de no poderse repetir la biopsia, o de mala pre-
servacin del material que impida el diagnstico definitivo
histopatolgico y ante una sospecha clnica alta se sugiere
considerar la posibilidad de tratamiento primario de la

Melanoma Cutneo
Melanoma confirmado por patologa. Informar los siguientes parmetros: Repetir biopsia
enfermedad, con el consentimiento del paciente
Grosor de Breslow
Ulceracin
Actividad mittica (nmero de mitosis por mm2) (categora 2B) Verificar Informe de
Nivel de Clark para lesiones menores o iguales a 1 mm hallazgos
Microsatelitosis
Regresin
Infiltrado linfocitario
Invasin linfovascular
Invasin perineural
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Subtipo histolgico

ESTADIFICACIN
Evaluacin clnica completa con nfasis en la piel y en el rea ganglionar locorregional
Evaluar factores de riesgo:
Antecedentes familiares y personales de melanoma
Fototipo I y II/Fenotipo claro
Nevus atpicos
Historia de exposicin solar
Clasificar el estadio clnico
Solicitar estudios de extensin de acuerdo con el estadio clnico

Ver manejo por Estados

291
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

292
ESTADO CLNICO 0 - (Melanoma in situ)

No Decisin quirrgica Si

Radioterapia Ciruga convencional o Ciruga Microgrfica de Mohs o

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


variaciones al Mohs
Ver seguimiento

ESTADO CLNICO I (IA-IB) (8, 9, 11)

EVALUACIN
Tumor menor o igual a 1mm, con o sin factores de mal pronstico (ulceracin, actividad mittica elevada /mm2) o tumor entre 1,01 y 2mm, sin factores de mal pronstico
Exmenes de rutina: Radiografa de trax (R. de Trax)
Segn criterio clnico: deshidrogenasa lctica (LDH), ecografa abdominal total, tomografa computarizada (TC), resonancia magntica (RM)
Otros paraclnicos, de acuerdo con las comorbilidades propias de cada paciente
Considerar biopsia de ganglio centinela con el paciente, en estadio IB

Decisin quirrgica

Extirpacin local amplia (categora 1) Extirpacin local amplia (categora 1)


Ver anexo de ciruga. Ver anexo de ciruga + Ganglio centinela*

Resultados

Ganglio centinela positivo Ganglio centinela negativo

Ver Estado III

*En el estudio Histopatolgico de ganglio centinela no Ver seguimiento


se recomienda el estudio por congelacin

ESTADO CLNICO II (IIA, IIB, IIC)
(7 - 12)

EVALUACIN
Tumores entre 1,01 y 2mm con factores de mal pronstico o tumores > 2mm, independientemente de los factores de riesgo
Exmenes de rutina: R. de trax
Segn criterio clnico: LDH, ecografa abdominal total, TC, RM
Otros paraclnicos, de acuerdo con las comorbilidades propias de cada paciente
Considerar biopsia de ganglio centinela con el paciente

TRATAMIENTO PRIMARIO
Extirpacin local amplia (categora 1), ms ganglio centinela (considerar con el paciente)

Melanoma Cutneo
Resultados de patologa

Ganglio centinela negativo Ganglio centinela positivo


Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Clasifique
por Estados

Estados IIA, IIB, IIC Estados IIB, IIC Estado lll

OTRAS OPCIONES TERAPUTICAS OTRAS OPCIONES TERAPUTICAS OTRAS OPCIONES TERAPUTICAS


Observacin o ensayo clnico en centro de referencia Interfern alfa, previa junta multidisciplinaria de manejo Ver manejo Estados III.
(categora 2B)

Ver seguimiento

293
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

294
ESTADO CLNICO III
(7-12)

Melanoma de cualquier grosor + compromiso ganglionar o metstasis en trnsito.

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Clasificar por estadios

Estado III Estado III Estado III Estado III


(Ganglio centinela positivo) (Ganglio(s) clinicamente positivo(s)) Lesiones en trnsito, sin ganglios Lesiones en trnsito, con ganglios
micrometstasis ganglionar) clnicamente positivos clnicamente positivos

TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO


Considerar imgenes de base para estadificacin y evaluacin Biopsia aspirado con aguja fina (BACAF), Biopsia abierta Biopsia de piel de la metstasis en trnsito Biopsia de piel de la metstasis en trnsito
clnica (categora 2B) del ganglio linftico en caso de BACAF (-) y alta sospecha Ganglio centinela (considerar con el paciente) BACAF del ganglio comprometido o biopsia del
R. de trax, LDH, ecografa heptica si el centro posee la clnica, considerar ganglio centinela Considerar imgenes de base para estadificacin, ganglio linftico. En caso de BACAF (-) y alta
experiencia en esta rea, TC contrastado PET/CT, RM. R. de trax, LDH, TC contrastado PET/CT, RM segn evaluacin clnica especfica sospecha clnica considerar ganglio centinela
R. de trax, LDH, TC contrastado PET/CT, RM R. de trax, LDH, TC contrastado PET/CT, RM
TC abdomino-plvico, si existe compromiso de ganglios
inguino-plvicos TC abdomino-plvico, si las metstasis en trnsito estn TC abdomino-plvico, si existe compromiso de ganglios
localizadas en miembros inferiores inguino-plvicos

Extirpacin local amplia del tumor primario (categora 1) Extirpacin local amplia del tumor primario (categora 2B)
COMPLEMENTARIOS y diseccin completa de ganglios linfticos de la cadena En caso de ganglio centinela positivo o BACAF positivo, realizar diseccin completa
comprometida de ganglios linfticos (categora 2B)
Para metstasis en trnsito: Infusin /perfusin hipertrmica (categora 2B)
Otras:
Observacin; o ensayo clnico en centro de referencia; Ensayo clnico en centro de referencia
o interfern alfa (categora 2B) en decisin por junta
Diseccin ganglionar linftica Observacin; o ensayo clnico o inyeccin intralesional (BCG, Interfern Intralesional) (categora 2B)
multidisciplinaria, de manera conjunta con el paciente
de la cadena comprometida. en centro de referencia; o Considerar radioterapia para compromiso regional de 4 o o terapia de ablacin local (categora 2B)
interfern alfa (categora 2B); ms ganglios comprometidos o extensin extracapsular o radioterapia (categora 2B)
decisin en junta multidisci- (categora 2B) o terapia sistmica
plinaria, de manera conjunta o terapia tpica (Imiquimod) (categora 2B)
con el paciente
o criociruga.

Ver seguimiento.

Pacientes con metstasis a distancia

ESTADO CLNICO IV
(7, 8, 10, 11)

EVALUACIN
Confirmacin histopatolgica (BACAF si es posible o biopsia de la metstasis), LDH, R. de trax o TC de trax contrastado, TC abdomino-plvico contrastado
PET/CT, RM cerebral (categora 2B) o TC cerebral contrastado

Resecabilidad

Enfermedad metastsica resecable Enfermedad metastsica no resecable

Melanoma Cutneo
Decidir opcin Decidir terapia
teraputica segn sitio de la metstasis

Reseccin quirrgica Observacin; o terapia sistmica; o ensayo clnico en centro Con metstasis Sin metstasis
de referencia; luego repetir imgenes diagnsticas. cerebrales cerebrales

Repetir imgenes
segn evolucin.
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Negativo para otras Positivo para otras Dependiendo del estadio clnico considerar: Dependiendo del estadio clnico considerar:
metstasis metstasis. Observacin Observacin
o ensayo clnico en centro de referencia o ensayo clnico en centro de referencia (categora 2B)
o reseccin paliativa o dacarbazina (categora 2B)
o radioterapia externa
o temozolamida (categora 2B) o temozolamida (categora 2B)
Reseccin quirrgica o terapia sistmica o biolgica (alta dosis de interleukina-2) (categora 2B)
o quimioterapia
o bioquimioterapia de combinacin (categora 2B)

Observar; o ensayo clnico en centro de referencia; Ver tratamiento para enfermedad


interfern alfa (categora 2B) metastsica no resecable

Ver seguimiento.

295
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

296
SEGUIMIENTO (8, 9, 12 - 14)

SEGUIMIENTO POR ESTADOS CLNICOS

Clasificar por estadios

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Estado 0 in situ Estadio IA Estados IB -IV

Control del melanoma primario por especialista Control del melanoma primario por especialista entrenado Control del melanoma primario por especialista entrenado
entrenado Historia y examen fsico con nfasis sobre ganglios y piel cada 3-12 Historia y examen fsico con nfasis sobre ganglios y piel cada 3-6
Al menos un examen de piel anual de por vida meses por 5 aos; luego anualmente o cuando est clnicamente meses por 2 aos; cada 3-12 meses hasta completar 5 aos; luego al
que incluya lupa y dermatoscopio indicado menos una vez anual de por vida
Segn criterio clnico, realizar fotografa Al menos un examen de piel anual de por vida que incluya lupa y Al menos un examen de piel anual de por vida que incluya lupa y
corporal total o fotografa dermatoscpica total dermatoscopio dermatoscopio
computarizada Segn criterio clnico, realizar fotografa corporal total o fotografa Segn criterio clnico, realizar fotografa corporal total o fotografa
Educacin del paciente y pareja en autoexamen dermatoscpica total computarizada (o ambas) dermatoscpica total computarizada
de piel al menos una vez mensual Educacin del paciente y pareja en autoexamen de piel al menos Educacin del paciente y pareja en autoexamen de piel al menos una
1vez mensual vez mensual
Los paraclnicos bioqumicos y las imgenes diagnsticas sern Los paraclnicos bioqumicos y las imgenes diagnsticas sern
solicitadas a criterio clnico solicitadas segn criterio clnico
En caso de recurrencia se requiere evaluacin diagnstica completa

Evolucin-clasificar por estadios clnicos

Enfermedad estable Enfermedad persistente o verdadera Metstasis en trnsito. Recada ganglionar Recada a distancia
recurrencia en cicatriz local

Seguir en control oncolgico. Biopsia representativa para confirmacin Biopsia representativa o BACAF BACAF o biopsia, LDH, radiografa o TC de trax
Evaluar estudios de extensin Evaluar signos y sntomas especficos (categora 2B), contrastado, TC abdomino-plvico contrastado,
segn criterio clnico considerar paraclnicos e imgenes PET/CT cuando est clnicamente indicado, RM
para estadificar cerebral o TC Cerebral contrastado (Categora 2B)

Ver Recada, rehabilitacin y cuidado paliativo



TRATAMIENTO RECADA LOCAL
O GANGLIONAR

Defina y clasifique tipo de recada


(7, 8, 10-13)

RECADA LOCAL RECADA GANGLIONAR

Clasifique
estadio Verificar antecedentes de
reseccin previa

Ampliacin quirrgica Ver Manejo estadio III Con reseccin previa Sin reseccin previa
Considerar con el paciente mapeo de ganglio
centinela / biopsia.

Melanoma Cutneo
Verificar
resecabilidad actual

Tratamiento de acuerdo con su estadio especifico.

Resecable No resecable Linfadenectoma completa


o enfermedad sistmica asociada

Reseccin local amplia


Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Observacin Terapia sistmica


o ensayo clnico en centro de referencia o radioterapia
o interfern alfa (categora 2B) en decisin por o ensayo clnico en centro de referencia.
junta multidisciplinaria, de manera conjunta
con el paciente
Considerar radioterapia para compromiso
regional de 4 o ms ganglios comprometidos o
extensin extracapsular (categora 2B)

Ver Seguimiento, rehabilitacin y cuidado paliativo

297
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

298
REHABILITACIN

La rehabilitacin se har de acuerdo a si existe compromiso o no de las


Evaluacin por fisiatra (diagnstico funcional) (7, 8, 13, 14) extremidades o miembros afectados. La rehabilitacin estar enfocada al
autocuidado, y en la limitacin de la zona(s)

Diagnstico y evaluacin del compromiso

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Linfedema por infiltracin, radioterapia o vaciamiento ganglionar Limitacin de los movimientos de la extremidad (alteracin de la marcha),
amputacin, dolor (somtico, de origen osteomuscular, neuroptico). Disfuncin en actividades bsicas cotidianas y alteraciones cognitivas.
Diagnstico diferencial: otras causas de edema.

INTERVENCIN DE EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE MANEJO DE REHABILITACIN


Precauciones en la prescripcin del ejercicio, dehiscencia de suturas, alteracin hemodinmica y de la piel, anemia, trombocitopenia, metstasis
Contraindicaciones en el manejo del linfedema: Trombosis venosa profunda no tratada, linfangitis aguda, celulitis

Intervencin de acuerdo con la competencia

Evaluacin por Mdico Fisiatra: Evaluacin por fisioterapia: Evaluacin terapeuta ocupacional:
Farmacolgica: Opioides dediles, analgsicos, antiemtico, laxantes Intervencin: Terapia descongestiva compleja de la extremidad (categora 1D), Maximizar la independencia, mantener la funcionalidad en su desempeo
Antibitico: Celulitis categora 3 contraindicados: diurticos y benzopironas Vendaje multicapa (categora 1D), bomba de presin neumtica intermitente, ocupacional
(categora 1D) ejercicios aerbicos (categoria1A), combinacin de tcnicas (categora Manejo de tiempo libre en hospitalizacin prolongada (categora 4D).
No farmacolgica: Formulacin de prenda de compresin (medias), plantillas, 3D); recurso humano entrenado y calificado. Entrenamiento en marcha o
prtesis, ortesis, aditamentos externos (categora 4D), apoyo psicosocial y ayudas externas. Si hay alteracin de los movimientos de la extremidad:
psiquiatra realizar mantenimiento y mejora de arcos de movimiento de la extremidad,
Contraindicados: Infiltraciones, acupuntura, y electromiografa de aguja: en desensibilizacin del mun, educacin en vendaje (categora 4D)
extremidad con linfedema

Seguimiento por equipo multidisciplinario de rehabilitacin. Observacin e intervencin activa, con controles cada 2 meses, de forma general y seguimiento especfico, de acuerdo con la evolucin de cada paciente

Nueva valoracin por mdico tratante, e intervencin por el equipo de


Educacin autoadministrada al paciente, su cuidador y su ncleo familiar Recupera Respuesta Empeora
rehabilitacin, de acuerdo con los hallazgos

No recupera

Reinicia ciclo de atencin especfico. Ver cuidado paliativo



CUIDADO PALIATIVO

SOPORTE ONCOLGICO-DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS (15, 16)

Evaluacin e intervencin por Equipo multidisciplinario funcional. Evale y maneje: problemas o sntomas fsicos, Mdicos, otros profesionales de la salud, paciente, cuidador,
emocionales, sociales, y espirituales ncleo familiar

Atencin integral, interdisciplinar, tica y humana, para Intervencin dnde: en centro especializado; la podrn realizar los profesionales especializados, segn la Sus objetivos son: mejorar la calidad de vida; integrar al
pacientes con enfermedades crnicas y degenerativas en disponibilidad tratamiento al enfermo y su familia; mantener el estado
cualquier fase de su enfermedad. Considera las dimensiones funcional y facilitar el manejo ambulatorio; facilitar el proceso
que son constitutivas de la persona humana: fsica, sicolgica, de adaptacin a la enfermedad; permitir la aceptacin y
socio-familiar, espiritual-existencial comprensin de tratamientos no curativos; lograr consenso
Los cuidados paliativos constituyen un mtodo de atencin Intervencin cundo: desde el diagnstico de la enfermedad, en tratamiento oncolgico con objetivo curativo, en con el enfermo y su familia en lo referente al tratamiento por
que mejora la calidad de vida de pacientes y familias al tratamiento oncolgico con objetivo paliativo, en enfermedad avanzada-progresiva, y en la muerte seguir
afrontar los problemas asociados a enfermedades incurables
mediante la prevencin y alivio del sufrimiento por medio

Melanoma Cutneo
de la identificacin temprana e impecable evaluacin y
tratamiento del dolor y otros problemas, fsicos, psicolgicos Tipos de atencin:
y espirituales Ambulatorio o consulta externa (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospital da (mdico especialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospitalizacin alta complejidad (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospitalizacin de baja complejidad, Unidad de Crnicos, hspice (internista, mdico familiar, mdico general)
Programa de atencin, asistencial u hospitalizacin domiciliaria, hspice (internista, mdico familiar, mdico general)
En general, la atencin tendr soporte en todo el equipo multidisciplinario de Dolor y Cuidados Paliativos

Intervencin por dimensiones


Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Dimensin Biolgica: Evaluacin y control de sntomas Dimensin emocional: Informacin, comunicacin, apoyo Dimensin socio familiar: Paciente - cuidador - ncleo Dimensin espiritual: Sentido de vida y trascendencia,
fsicos: dolor, astenia, anorexia-caquexia, nusea y vmito, emocional, impacto de la enfermedad, trastorno de familiar. Identificacin de factores de riesgo, vulnerabilidad historia y biografa de vida, valores y creencias, valoracin
disnea, tos, estreimiento, diarrea, insomnio, xerostoma, adaptacin, ansiedad , depresin, apoyo en el duelo a social, claudicacin familiar, movilizacin redes de apoyo, individualizada, apoyo espiritual y religioso acorde a las
sndromes neurolgicos, delirium, signos y sntomas de familia, otros. Grupo multidisciplinario - Salud Mental cuidado a cuidadores. Grupos trabajo social - Enfermera creencias del paciente. Reconocimiento y respeto a la
cavidad oral y piel. Grupo Dolor y Cuidados Paliativos - Voluntariado dignidad, a la autonoma e integralidad de la vida humana.
Grupo multidisciplinario

Ver criterios de enfermedad terminal:


Presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable
Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento
Presencia de mltiples problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales o cambiantes
Pronstico de vida inferior a 6 meses

299
REINICIAR CICLO DE ATENCIN
300 a 304 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Pgina de reserva para actualizaciones

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Melanoma Cutneo 305

ANEXOS

INTERVENCIN ONCOLOGA CLNICA de conservacin de piel (MOHS y varian-


tes).
Terapia sistmica melanoma
avanzado o metastsico (7-14) 2. El margen quirrgico puede ser modifi-
cado de acuerdo con la localizacin ana-
Quimioterapia de primera lnea tmica (ejemplo, rostro). Debe tenerse
Dacarbacina (categora 2B). Terapia de en cuenta que la reseccin de la lesin
eleccin. tumoral puede implicar otros procedi-
mientos quirrgicos, dependiendo de
Temozolomida (categora 2B). Medicamento la localizacin y de la magnitud de la
estndar para metstasis cerebrales. lesin (amputacin).

Quimioterapia de segunda lnea 3. Cuando el melanoma es invasor se rea-


liza reseccin en profundidad hasta la
Alta dosis de interleukina-2 (categora 2B). fascia, sin incluirla.
Dacarbazine, o combinaciones que conten-
gan temozolomida, sea como poliquimiote- 4. Si los mrgenes de reseccin son positi-
rapia o como bioquimioterapia (incluyendo vos se debe reintervenir.
cisplatino y vinblastina, con o sin interleuki-
na-2, interferon alfa) (categora2B). 5. El estudio anatomopatolgico por con-
Paclitaxel (categora 2B). gelacin no est indicado en piel ni en
ganglios linfticos.
Paclitaxel/cisplatin (categora 2B).
Paclitaxel/carboplatin (categora 2B). Mrgenes quirrgicos sugeridos dependien-
do del grosor de la lesin tumoral.
OTRAS OPCIONES: Ensayos clnicos.
Margen
Grosor Tumoral
INTERVENCIN-CIRUGA (7-10) Recomendado

In situ 0,5 cm
1. Para melanomas in situ grandes, lntigos
malignos, lntigos malignos melanoma, 1,0 mm 1,0 cm (categora 1)
melanomas acrales lentiginosos in situ
1,01 - 2 mm 1 - 2 cm (categora 1)
pueden necesitarse mrgenes mayo-
res de 0,5 cm (se sugieren mrgenes de 2,01 - 4 mm 2,0 cm (categora 1)
1cm); es preferible considerar tcnicas
> 4 mm 2,0 cm
de control microscpico de mrgenes y

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


306 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

INTERVENCIN CIRUGA presencia de comorbilidad que contra-


DE MOHS EN MELANOMA (7) indique ciruga primaria; la dosis debe
ser de hipofraccionamiento, o de frac-
Indicada en melanomas con extensin sub-
cionamiento convencional de 60-70 Gy.
clnica importante, tales como: lntigo malig-
no, lntigo maligno melanoma y melanoma 2. Radioterapia complementaria: Radiote-
acral lentiginoso, y en reas donde se requie- rapia adyuvante sobre cadenas ganglio-
re ahorro de tejidos, como regiones periorifi- nares, indicada en cuatro o ms ganglios
ciales, genitales y dedos. comprometidos por tumor, compromi-
El MOHS por congelacin para melanoma, es so mayor de 3 cm, extensin extracap-
muy difcil de realizar e interpretar; por ello se sular o compromiso de tejidos blandos.
recomienda el MOHS por parafina, que per- Tambin en el tumor primario, si hay re-
mite examinar la citologa de los melanocitos siduo tumoral postquirrgico (paciente
en forma ptima. En las instituciones donde no apto para re-intervencin quirrgi-
no existe la posibilidad de realizar MOHS se ca). Considerar tratamiento en variantes
deben examinar los mrgenes quirrgicos de histolgica en los tipos desmoplsico y
forma exhaustiva y en comunicacin directa neurotrpico; y en invasin perineural.
cirujano-patlogo.
3. Radioterapia paliativa: en metstasis ce-
rebrales sintomticas, compresin me-
PERFUSIN AISLADA dular y compromiso seo.
DE EXTREMIDAD (7, 8)
4. En recurrencia posterior a la ciruga de
La perfusin aislada es un procedimiento
rescate.
que permite aplicar dosis de agentes quimio-
teraputicos en una extremidad, en concen- Tcnicas de radioterapia y fraccionamientos:
traciones de 25 a 30 veces superiores a las
de una quimioterapia convencional. Por ello 1. Para conglomerado ganglionar mayor
permite procedimientos oncolgicos de me- de 3 cm, dosis de 30-35 Gy en fracciones
nor morbilidad, incluyendo el salvamento de de 5Gy por sesin, 30-36 Gy en fraccio-
extremidades. En melanoma se utiliza para 2 nes de 3 Gy por fraccin fracciona-
situaciones: metstasis en trnsito masivas, miento convencional de 2 Gy/da hasta
y compromiso extenso del tumor primario 60-70 Gy, dependiendo del residuo tu-
de la extremidad. Esta intervencin requiere moral.
control mdico entre los 2 y 3 meses siguien-
tes al procedimiento, para evaluar respuesta 2. En enfermedad microscpica: Dosis
del tumor y definir conducta teraputica. convencional de 2Gy/da hasta 60-66
Gy; y en enfermedad macroscpica, do-
sis convencional de 2Gy/da, hasta 66-
INTERVENCIN-RADIOTERAPIA (7-14) 70Gy.
Indicaciones:
3. En enfermedad metastsica: Dosis por
1. Radioterapia exclusiva con intencin cu- dolor, ulceracin, sangrado. Tipo hi-
rativa: Tumor primario irresecable o en pofraccionamiento de 5Gy hasta dosis

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Melanoma Cutneo 307

de 30-35 Gy; en compresin medular: NOTA: La radioterapia podr ser utilizada


hipofraccionamiento de 5Gy, hasta lle- con tcnica convencional, conformacio-
gar a 30Gy; en metstasis cerebrales: nal, radioterapia de intensidad modulada
dependiendo de la escala funcional del (I.M.R.T.), o radioterapia intraoperatoria, se-
pacientes oncolgico (E.C.O.G.), de 5 se- gn indicacin mdica del onclogo radio-
siones de 400cGy, 4 de 500cGy o 10 de terapeuta, o protocolo especfico del grupo
300cGy. de radioterapia.

DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES: Dr. Xavier Rueda Cadena y Dr. lvaro Enrique Acosta Ma-
diedo de Hart, han recibido patrocinio de laboratorios Schering para asistir a congresos de cncer, y estn
interesados en publicar sobre Melanoma.

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


308 a 312 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

BIBLIOGRAFA

1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al. GLOBOCAN 2008, 9. NICE. Guidelines for Melanoma. 2005.
Cancer Incidence and Mortality Worldwide:
IARC Cancer Base No. 10 [Internet]. Lyon, France: 10. Instituto Nacional de Cncer de los Estados Uni-
International Agency for Research on Cancer; dos de Amrica. Gua de prctica clnica-mela-
2010. Disponible en: http://globocan.iarc.fr. noma; 2008.

2. Pieros M, Hernndez G, Bray F. Increasing


11. Oncogua. Valencia; 2007.
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Colombia: an emerging problem. Cancer 2004;
101:2285-92. 12. ESSMO; 2009.

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tadstico 2008. Bogot: INC; 2009. institucional de expertos. Bogot: INC; octubre,
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4. Registro Poblacional, SEER.
14. Instituto Nacional de Cancerologa. Consenso
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intrinstitucional de expertos. Bogot: INC; no-
Staging Manual 7th edition 2010 Part VI Skin; 31
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clasification of tumors. Blue Book. into action: WHO guide for effective progra-
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2007.
8. Australian Cancer Network. Melanoma Guide-
lines Revision Working Party. Clinical Practice 16. Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema
Guidelines for Management of Melanoma in Nacional de Salud. SANIDAD 2007, Madrid Es-
Australia and New Zealand. The Cancer council paa http://www.msc.es/organizacion/sns/
Australia and Australia cancer Network, Sidney planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuidadospa-
and New Zealand Guidelines Group, Welling- liativos-diabetes/CUIDADOS_PALIATIVOS/es-
ton; 2009. trategiaCuidadosPaliativos.pdf.

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


METODOLOGA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE MELANOMA CNCER DE CNCER DE
MAMA CUELLO DEL TERO OVARIO PULMN DE CLULA MULTIFORME TIROIDES CUTNEO PRSTATA ESTMAGO
NO PEQUEA
PROTOCOLOS DE MANEJO
DEL PACIENTE
CON CNCER
Repblica de Colombia

CNCER DE PRSTATA
CNCER DE CNCER DE MELANOMA CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE METODOLOGA
ESTMAGO PRSTATA CUTNEO TIROIDES MULTIFORME PULMN DE CLULA OVARIO CUELLO DEL TERO MAMA
NO PEQUEA
CNCER DE PRSTATA
Diciembre de 2009- Diciembre de 2011. Cdigo PMC-08

NOMBRE Y NMERO: Protocolo de manejo del paciente con cncer de Prstata.


Versin 1-2009-2011. Actualizado noviembre del 2010.

JUSTIFICACIN DEL PROTOCOLO: Do- POBLACIN DE USUARIOS: Profesionales


cumento creado para unificar criterios de de la salud, de ndole general o especfica,
manejo sobre ste tumor maligno usando tomadores de decisin clnica, hacedores de
diagramas de flujo, que orientan, de forma poltica pblica, reguladores de normativi-
secuencial, lgica y organizada, el abordaje dad en esta rea.
de manejo de esta condicin clnica oncol-
gica. POBLACIN DE IMPACTO DIRECTO: Hom-
bres mayores de 40 aos, ubicados en el te-
OBJETIVOS: Unificar criterios de manejo y rritorio colombiano, pertenecientes o no al
proveer la ruta crtica de abordaje del cncer sistema de seguridad social en salud colom-
de prstata en aspectos de evaluacin, riesgo, biano, y con alta sospecha diagnstica o con
diagnstico, tratamiento, seguimiento, rehabi- diagnstico de cncer de prstata.
litacin y cuidado paliativo, a la luz de la mejor
evidencia cientfica disponible, de las condicio- INSTITUCIN QUE ELABORA: Instituto Na-
nes del Sistema General de Seguridad Social cional de Cancerologa ESE, Colombia.
en Salud colombiano (SGSSS), de conceptos de
expertos temticos de ndole nacional y de pa- INSTITUCIN FINANCIADORA: Instituto
cientes con esta condicin. Nacional de Cancerologa ESE, Colombia.

GLOSARIO DE SIGLAS:

PSA Antgeno prosttico especfico.


PIN Neoplasia intraepitelial prosttica.
ASAP Proliferacin acinar atpica.
c Clasificacin clnica para los TNM.
p Clasificacin patolgica para los TNM.
RTE Radioterapia externa.
RTE 3-D Radioterapia externa tridimensional.
IMRT (ingls) Radioterapia de intensidad modulada.
IGRT Radioterapia guiada por imgenes.
Gy Gray unidad de medida en radiacin.
TC Tomografa computarizada.
ECOG Escala funcional del paciente oncolgico.
IK ndice de Karnofsky.
TENS Terapia neural elctrica transcutnea.
Estado, estado, estadio Situacin en la que est o puede estar.

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


314 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

PARTICIPANTES

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA ESE


GRUPO DE ELABORACIN DEL PROTOCOLO POR ACTIVIDADES ESPECFICAS-
CALIFICACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

Dr. Rodolfo Varela Ramrez Clnica de Urologa, lder clnico


Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Gestin de la Calidad, lder metodolgica
Dr. Jorge Forero Clnica de Urologa
Dr. Byron Lpez de mesa Clnica de Urologa
Dr. Rafael Vargas Clnica de Urologia
Dr. Ricardo Lpez Clnica de Urologa

DISEO Y ELABORACIN DE ESTRUCTURA, CONTENIDO Y DIAGRAMAS DE FLUJO-


PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Lder metodolgica

CONCERTACIN INSTITUCIONAL
-GRUPO FOCAL

Dr. Carlos Hernn Rodrguez Fisiatra, Clnica de Cuidados Paliativos


Dra. Clara Ins Serrano Falla Radioterapeuta oncloga
Dra. Gloria Hurtado Grimaldi Radiloga oncloga
Dr. Alfonso Lozano Radilogo onclogo
Dr. Germn Barbosa Patlogo onclogo
Dr. Juan Diego Monsalve Fisiatra, Clnica de Rehabilitacin
Dra. Liliana Stella Gmez Medina Fisioterapeuta, Clnica de Rehabilitacin
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico nuclear, Gestin de la Calidad, lder
metodolgica del Grupo Focal de Protocolos de
manejo del paciente con cncer, moderadora,
relatora

OTRAS PARTICIPACIONES
RADIOTERAPIA

Dra. Rosalba Ospino Pea Radioterapeuta Oncloga


Dra. Martha Cotes Mestre Radioterapeuta Oncloga
Dra. Clara Ins Serrano Falla Radioterapeuta Oncloga
Dr. Felipe Torres Silva Radioterapeuta Onclogo
Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Radioterapeuta Onclogo

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Cncer de prstata 315

ONCOLOGA CLNICA

Dr. Ricardo Brugs Maya Oncologa Clnica

DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO

Dr. Carlos Hernn Rodrguez Martnez Fisiatra, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo,
intervencionista del dolor
Dra. Mara Helena Restrepo Restrepo Oncloga clnica, Esp. en Dolor y Cuidado
Paliativo
Dra. Claudia Agmez Insignares Mdico familiar, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo
Dr. Juan Carlos Mafla Anestesilogo, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo
Dr. Fabin Arenas Leal Mdico, Esp. en medicina fsica y rehabilitacin.

CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL NACIONAL


Dr. Rogelio Camacho Echeverry Fisiatra, Asociacin Colombiana de Fisiatra y
Rehabilitacin
Dra. Diana Corts Correa Mdico, Grupo de Gestin del Riesgo,
Organizacin SANITAS
Dr. Jess Javier Bejarano Beltrn Mdico, auditor, representante de CONVIDA
EPS
Dra. Rosalba Ospino Pea Radioterapeuta oncloga, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE
Dr. Rodolfo Varela Ramrez Urlogo onclogo, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE
Dr. Oscar Messa Botero Patlogo onclogo, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE
Dr. Fernando Meja Pieres Radilogo onclogo, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE
Dr. Juan Diego Monsalve Fisiatra, Rehabilitacin, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE
Dra. Lyla Cifuentes Fisioterapeuta, Rehabilitacin, Instituto Nacional
de Cancerologa ESE
Dra. Astrid Herrera Fisioterapeuta, Rehabilitacin, Instituto Nacional
de Cancerologa ESE

COORDINACIN DE CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL


-PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico Nuclear, Gestin de la Calidad, lder
metodolgica, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


316 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

AGRADECIMIENTOS

Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Mdico magster en Salud Pblica, Grupo de
Gestin de la Calidad, Revisin de conceptos del
Enfoque de Calidad, Instituto Nacional de Cance-
rologa ESE
Dra. Marion Pieros Petersen Mdico magster en Salud Pblica, Grupo del
rea de Salud Pblica, Revisin Epidemiologa,
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dr. Alexander Carreo Dueas Investigacion Clnica, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE, Grupo de Mercadeo, Instituto
Nacional de Cancerologa ESE
Grupo de Eventos Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Oficina Asesora de Gestin de la Calidad Instituto Nacional de Cancerologa ESE

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Cncer de prstata 317

CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES


ONCOLGICAS-CIE-3 ONCOLGICO: C61

CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES-CIE-10:

EPIDEMIOLOGA: El cncer de prstata


Tumor maligno de la prstata C61X
es el tipo de cncer diagnosticado ms a
Carcinoma in situ de la prstata D075 menudo en hombres, y est considerado
Tumor de comportamiento incier- D400 como la segunda causa de muerte en hom-
to o desconocido de la prstata bres; por razones que se desconocen en
la actualidad, las tasas de incidencia son
significativamente ms elevadas en ameri-
DEFINICIN: El cncer de prstata es un tu- canos afrodescendientes que en hombres
mor maligno que se origina a partir de las c- blancos. Datos de la Asociacin Americana
lulas epiteliales glandulares de la prstata. de Cncer (American Cancer Association)
han estimado que para 2009 se diagnosti-
caran 192.000 nuevos casos y se produci-
CLASIFICACIN HISTOLGICA: ran 27.360 muertes por esta causa.
Tipos histolgicos:
Las estadsticas nacionales de mortalidad
El principal tipo histolgico es el adenocar- de 2005 mostraron que el cncer de prs-
cinoma, que comprende ms del 95% de los tata ocup el quinto puesto entre todos
casos. Otros tipos histolgicos son: los tipos de cncer, con 2.277 defunciones;
mientras tanto, los registros institucionales
Tumor urotelial
mostraron que para 2008 se registraron 57
Tumor escamoso defunciones, por lo cual fue la octava cau-
Tumor de clulas basales sa de muerte por cncer en la Institucin.
Registros del Instituto Nacional de Can-
Carcinoma de clulas pequeas cerologa mostraron que durante 2007 se
Sarcoma estromal diagnosticaron 386 nuevos casos, por lo
cual ocupa el cuarto puesto en incidencia
Rabdomiosarcoma
dentro de las neoplasias.
Linfoma

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318 a 322 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

CLASIFICACIN POR ESTADOS (TNM) N Ganglios regionales

T Tumor primario Nx Ganglios regionales no determinados


Tx Tumor no determinado N0 No hay metstasis a ganglios regio-
T0 No hay evidencia de tumor nales

T1 Tumor clnicamente inaparente (no N1 Presencia de metstasis a ganglios re-


palpable ni visible por imgenes) gionales

T1a Tumor incidental en la patologa en el


5%, o menos, del material resecado M Metstasis a distancia

T1b Tumor incidental en la patologa en Mx Metstasis que no pueden ser deter-


ms del 5% del tejido resecado minadas
M0 No hay metstasis
T1c Tumor identificado por biopsia con
aguja (por ejemplo, por una elevacin M1 Presencia de metstasis
del antgeno especfico de prstata) M1a Metstasis a ganglios no regionales
T2 Tumor confinado a la prstata M1b Metstasis a hueso
T2a Tumor que invade menos de la mitad
M1c Metstasis a otros sitios
de un lbulo
T2b Tumor que invade ms de la mitad de
un solo lbulo
T2c Tumor que invade ambos lbulos
T3 Tumor que se extiende por fuera de
la cpsula prosttica
T3a Extensin extra capsular (unilateral o
bilateral)
T3b Tumor que invade las vesculas semi-
nales
T4 Tumor que est fijo o invade estruc-
turas adyacentes

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social



DIAGNSTICO

DIAGNSTICO CLNICO
Hombre con antgeno prosttico especfico (PSA) >4,0 ng /ml, o tacto rectal
anormal, o ambos anormales

Biopsia prosttica guiada por ecografa transrectal (8-12 muestras) (grado de


recomendacin C) (1). Ver: Biopsia

Resultados de patologa

Adenocarcinoma No adenocarcinoma

Cncer de prstata
La estadificacin local se basa en el tacto rectal, el grado del tumor y el Otros resultados
nivel de PSA (recomendacin C) (1)
La gamagrafa sea no est indicada en forma absoluta en pacientes
sin sntomas esquelticos si el PSA < 20ng/ml, y son bien o
moderadamente diferenciados (recomendacin B) (1) Neoplasia intraepitelial Negativa
Proliferacin acinar atpica
prosttica de alto grado
(ASAP)
(PIN)

CLASIFICACIN
Si persiste PSA <4,0 ng/ml o el tacto
Repetir biopsia rectal es anormal, o ambos anormales
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

RIESGO BAJO: RIESGO INTERMEDIO: RIESGO ALTO:


PSA <10ng/ml PSA 10-20 ng/ml PSA >20 ng/ml o Ver: Resultados
Gleason <7 Gleason 7 Gleason >7 o de patologa.
<T2b T2b >T2b Tomar conductas

Ver: Intervencin de acuerdo con el riesgo

323
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

324
INTERVENCIN
DE ACUERDO CON EL RIESGO

CLASIFICAR EL RIESGO

RIESGO BAJO RIESGO INTERMEDIO ESTADIFICACIN RIESGO ALTO

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


PSA <10 ng/ml PSA 10-20 ng/ml Gamagrafa sea: PSA >20 ng/ml
Gleason <7 Gleason 7 Con sintomatologa esqueltica Gleason >7
<T2b T2b Con PSA >10 ng/ml >T2b
Ausencia de metstasis En alto riesgo, opcional: TC
abdominoplvico

DECISIN TERAPUTICA DECISIN TERAPUTICA DECISIN TERAPUTICA

Manejo expectante Prostatectoma radical RTE 3-D o IMRT Prostatectoma RTE 3-D o IMRT Tratamiento paliativo
Prostatectoma radical Braquiterapia de baja
Radioterapia-RTE 3-D y linfadenectoma Con hormonoterapia radical+ con hormonoterapia
Recomendacin B (2) (II) (2) tasa (III) (categora
o IMRT (III) (2) plvica bilateral (III) neoadyuvante (3 linfadenectoma Neo, concurrente,
Recomendacin D (2) 2a) (3) adyuvante (I) (2)
(2) (II) (2) meses) y concurrente plvica bilateral
(III) (2) (II) (2)

Hormonoterapia
(III) (2)

Ver: Tratamientos complementarios, recada, rehabilitacin y cuidado paliativo



DIAGNSTICO-ESTADIFICACIN

TUMOR LOCALIZADO - cT3 Nx M0

DECISIN TERAPUTICA

PRECISIONES:
Radioterapia Prostatectoma radical+ Radioterapia Externa: Neoadyuvancia por 3 meses y adyuvancia por 2-3 aos como mnimo
linfadenectoma iliaca bilateral Prostatectoma radical: No se recomienda la adyuvancia hormonal
En tumores localmente avanzados se requiere siempre linfadenectoma

Ver evolucin y seguimiento


Confirmar estadificacin

p T3 N0 M0

Cncer de prstata
Evaluar en controles clnicos
con resultados de PSA

Resultados de PSA Resultados de patologa

PSA <1,5 ng/ml PSA >1,5ng/ml Mrgenes positivos


Instituto Nacional de Cancerologa ESE

TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO


Radioterapia de salvamento Observacin - Hormonoterapia (II) Observacin - Radioterapia

Ver: Tratamientos complementarios, Oncologa clnica, Radioterapia, Rehabilitacin, Cuidado paliativo

325
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

326
DIAGNSTICO- ESTADIFICACIN

TUMOR LOCALMENTE AVANZADO, ESTADO T3a HASTA T4

Evaluar Estado y extensin del tumor, de acuerdo con las comorbilidades


de cada paciente, de forma individual. Realizar gamagrafa sea,
y, eventualmente, TC abdominoplvico o linfadenectoma plvica

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


bilateral

Clasificar compromiso

Tumor correspondiente a Estados T3b - T4 N0 M0 Compromiso metastsico ganglionar o sistmico

Clasificacin del compromiso

TRATAMIENTO
Prostatectoma radical + linfadenectoma plvica bilateral (posible tratamiento adicional
hormonal) Tumor correspondiente a cualquier Tx N1 M0 Tumor correspondiente a cualquier Tx Nx M1
Radioterapia externa (RTE) 3-D o radioterapia de intensidad modulada (IMRT) + hormonoterapia
neoadyuvante, concurrente + hormonoterapia adyuvante

Verificar opcin teraputica

Observacin: Menos de 2 ganglios positivos y


Hormonoterapia (I) (2)
densidad ganglionar <15%

SEGUIMIENTO
Evaluacin clnica con observacin, con PSA cada 3-4 meses, por 2 aos
Todas las indicaciones dadas estn basadas en recomendaciones de las referencias.


Siempre se indic el ms alto nivel de evidencia y grado de recomendacin a la luz de TRATAMIENTO DE LA RECADA
la documentacin ms actualizada, dado que los niveles de evidencia y grados de reco-
mendacin no siempre son homologables. PRECISIN: La documentacin de la recada local con biopsia de prstata casi nunca
DETECTADA LA RECADA se requiere antes de iniciar un tratamiento adicional (recomendacin B)1

DECISIN TERAPUTICA
(MOMENTO DE LA RECADA)

Posterior a prostatectoma radical Posterior a radioterapia

DIAGNSTICO DIAGNOSTICO
Dos elevaciones consecutivas de PSA sobre 0,2 ng / ml (recomendacin B) (1) Elevacin de 2 ng/ml por encima del nadir (recomendacin B) 1

Tiempo de recada Tiempo de recada

Cncer de prstata
ANTES DE 2 AOS DESPUS DE 2 AOS Duplicacin de PSA en menos de 10 meses Duplicacin de PSA en ms de 10 meses
Duplicacin de PSA en menos de 10 meses Duplicacin de PSA en ms de 10 meses PSA >10 ng/ml PSA <10 ng/ml biopsia prosttica positiva
GLEASON >7 GLEASON <7
>pT2c <pT2c
PSA inicial >20 ng/ml PSA inicial <20 ng/ml
PSA <1,5 ng /ml
Mrgenes positivos
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO


Hormonoterapia (recomendacin D) (2) Radioterapia externa plvica de rescate (con Hormonoterapia (recomendacin B) (2) Prostatectoma radical* de rescate (recomendacin C) (1)
PSA<1,5ng/ml) (recomendacin B) (1) Hormonoterapia u observacin
Observacin (recomendacin B) 1
*Prostatectoma radical de rescate: con PSA <10, cT1-2,
GLEASON <7, expectativa de vida >10 aos

SEGUIMIENTO
Evaluacin clnica peridica con PSA (recomendacin D) (2) cada 3-4 meses durante los 2 primeros aos; posteriormente, cada 6 meses el tercer
ao, y despus, en forma anual (recomendacin B) (1). Se debe realizar hasta al menos 15 aos (recomendacin D) (2)

Ver: Oncologa clnica (para evaluacin, opciones teraputicas y seguimiento), Radioterapia (para
evaluacin, opciones teraputicas y seguimiento), Rehabilitacin y Cuidado paliativo

327
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

328
TRATAMIENTO DE LA RECADA
EN HORMONOTERAPIA
PRECISIONES:
Tratamiento de primera lnea: Se recomienda castracin o bicalutamida 150mg/da (recomendacin A) (2)
La documentacin radiolgica (TC, RM o gamagrafa sea) en recada bioqumica para la deteccin de metstasis puede ser omitida
HORMONOTERAPIA con PSA < 30 ng/ml (recomendacin C) (1), a menos que haya sintomatologa sea (recomendacin B) (1)
Aadir antiandrgeno a la castracin en terapia inicial mejora levemente la supervivencia total, pero aumenta los efectos adversos y
los costos, y disminuye la calidad de vida (evidencia 1a) (1)
Enfermedad metastsica o recada de PSA y posible enfermedad sistmica o ganglios positivos La disminucin del PSA en >50% tiene mejor resultado que en <50% (evidencia 1 a) (1)

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


En pacientes sintomticos la evolucin se puede determinar por la mejora de los sntomas (evidencia 1b) (1)
La hormonoterapia inmediata reduce las complicaciones y la progresin (evidencia 1b) (1)
La terapia intermitente slo est avalada en protocolos de investigacin (evidencia 3) (1)
TRATAMIENTO
Estroncio y samario son recomendados con metstasis sea, y con dolor que requiera analgesia (recomendacin A) (4)
Orquidectoma bilateral, anlogo de la LHRH, dietilestilbestrol, bicalutamida 150 mg/diarios, terapia intermitente
El seguimiento del paciente con metstasis se debe realizar cada 3-6 meses con PSA, tacto rectal e historia clnica, y, adicionalmente,
pueden realizarse hemoglobina, creatinina y fosfatasa alcalina, as como gamagrafa sea (recomendacin C) (1)

Elevacin de PSA

Confirmar niveles de castracin

Terapia antiandrognica

Elevacin de PSA

Suspender antiandrgeno (recomendacin B) (1)


Cambios de antiandrgeno
Estrgenos
Ketoconazol+corticoide
Docetaxel+prednisona (o estramustina) (recomendacin A) (1). Ver: Esquemas de quimioterapia

OTRAS OPCIONES TERAPUTICAS


Manejo sintomtico del dolor seo
Radioterapia externa segn indicacin clnica (recomendacin A) (3)
Estroncio-89 (recomendacin A) (2)
Ac zoledrnico (slo casos seleccionados con dolores seos y metstasis) (recomendacin A) (1)

Ver: Rehabilitacin, Cuidado paliativo



REHABILITACIN Evaluacin por fisiatra. Diagnostico etiolgico, clnico y funcional (Clasificacin Internacional de Funcionalidad)

Educacin al paciente, cuidador y a


su ncleo familiar categora 2C (2).
Linfedema por infiltracin, radioterapia o vaciamiento Metstasis seas-
Alteracin funcional Precauciones: Columna inestable.
plvico, diagnostico diferencial: causas de edema compresin medular
Contraindicacin: Fractura patolgica
no tratada

Equipo multidisciplinario Plejopata lumbosacra.


Evaluacin de sntomas y signos.
Manejo de dolor, nuseas, emesis. Formular ortesis y
Intervencin ayudas externas. Paraclnicos: Resonancia magntica Tipo de compromiso
y electrodiagnstico en casos seleccionados

Precauciones en el Fisiatra: Terapia ocupacional: Fisioterapia. Fisioterapia Terapia ocupacional. Metstasis seas: Compresin
manejo del linfedema: Cuidados al realizar Evaluacin por fisiatra medular: Urgencia
Farmacolgico para Maximizar la Terapia descongestiva T. E. N. S. para manejo
actividades bsicas Imgenes diagnosticas: Oncolgica-manejo
Dehiscencia de dolor, emesis, infeccin independencia. compleja de la adyuvante del dolor,
cotidianas. Mejorar Radiografa, resonancia multidisciplinario:
suturas, alteracin (categora 3) (5). Mantener la extremidad (categora posicionamiento del
independencia y magntica, escanografa Neurociruga,
hemodinmica y No usar diurticos ni funcionalidad en 4d) (4,5) miembro inferior,
funcionalidad en y gamagrafa sea radioterapia, fisiatra,
de piel, anemia, benzopironas (categora su desempeo Vendaje multicapa desensibilizacin,
el desempeo radiologa, urologa,

Cncer de prstata
trombocitopenia, 1d) (4,5) ocupacional (categora 1d) (4,5) ejercicios. Diagnostico diferencial:
ocupacional (categora psiquiatra y salud
metstasis Manejo del tiempo Precaucin: Alteracin Osteoartrosis, artritis y
Formulacin de prenda Bomba de presin 4d) (7). mental
ganglionares. libre en hospitalizacin de la sensibilidad. osteoporosis
de compresin, ortesis neumtica intermitente. Imgenes diagnsticas:
Contraindicaciones: (categora 4d) (13) prolongada (categora Ejercicios aerbicos Contraindicaciones: Resonancia magntica.
trombosis venosa 4d) (7) (categoria1a) (4). Dolor no controlado,
Apoyo psicosocial y Casos agudos:
profunda no tratada, Combinacin de ejercicios con brazo de
psiquiatra Tratamiento a menos de
linfangitis aguda, tcnicas, personal palanca largo, medios
celulitis Evaluacin nutricionista 72 horas de iniciados
calificado (categora fsicos, trombosis
(categora 3d) los sntomas.
3d) (4,5) venosa profunda no
Contraindicados: tratada (categora 4) (7) Iniciar manejo hormonal
Infiltraciones, inmediato para
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

acupuntura, y castracin, en pacientes


electromiografa de no tratados
aguja: en extremidad
con linfedema.
Fisiatra: Fisiatra:
Formulacin de ortesis y ayudas externas; manejo Manejo farmacolgico de dolor y de esfnteres,
Seguimiento grupo interdisciplinario cada 2 meses
farmacolgico de dolor y osteopenia medidas antitrombosis venosa profunda,
Apoyo de psicologa y psiquiatra. Terapia fsica: formulacin de ortesis y silla de ruedas,
Educacin Profilaxis de fracturas patolgicas (educacin, reeducacin de esfnteres, apoyo de psicologa
Recuper Respuesta Empeoramiento clnico evaluacin por ortopedia y radioterapia). y psiquiatra. Terapia fsica: movilizacin en
autoadministrada
Medidas no farmacolgicas para dolor (TENS), bloque, cuidados de la piel, potencializacin de
entrenamiento en marcha con ayudas externas, musculatura residual, movilizaciones pasivas,
Nueva valoracin por ejercicios isomtricos, control postural TENS, entrenamiento en locomocin. Terapia
No recuper ocupacional: Maximizar la independencia en
mdico tratante Terapia ocupacional: Cuidados seos en sus
actividades bsicas cotidianas, adaptaciones en el actividades bsicas cotidianas, adaptaciones en
ambiente y actividades de apoyo psicosocial el ambiente y actividades de apoyo psicosocial
Reiniciar ciclo de manejo, disminuir factores de riesgo, evaluara inclusin en Ensayos clnicos en centro de referencia

329
Ver: Cuidado paliativo
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

330 a 336
CUIDADO PALIATIVO

SOPORTE ONCOLGICO-DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS (27, 28)

Evaluacin e intervencin por Equipo multidisciplinario funcional. Evale y maneje: problemas o sntomas fsicos, Mdicos, otros profesionales de la salud, paciente, cuidador,
emocionales, sociales, y espirituales ncleo familiar

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Atencin integral, interdisciplinar, tica y humana, para Intervencin dnde: en centro especializado; la podrn realizar los profesionales especializados, segn la Sus objetivos son: mejorar la calidad de vida; integrar al
pacientes con enfermedades crnicas y degenerativas en disponibilidad tratamiento al enfermo y su familia; mantener el estado
cualquier fase de su enfermedad. Considera las dimensiones funcional y facilitar el manejo ambulatorio; facilitar el proceso
que son constitutivas de la persona humana: fsica, sicolgica, de adaptacin a la enfermedad; permitir la aceptacin y
socio-familiar, espiritual-existencial comprensin de tratamientos no curativos; lograr consenso
Intervencin cundo: desde el diagnstico de la enfermedad, en tratamiento oncolgico con objetivo curativo, en con el enfermo y su familia en lo referente al tratamiento por
Los cuidados paliativos constituyen un mtodo de atencin
tratamiento oncolgico con objetivo paliativo, en enfermedad avanzada-progresiva, y en la muerte seguir
que mejora la calidad de vida de pacientes y familias al
afrontar los problemas asociados a enfermedades incurables
mediante la prevencin y alivio del sufrimiento por medio
de la identificacin temprana e impecable evaluacin y Tipos de atencin:
tratamiento del dolor y otros problemas, fsicos, psicolgicos Ambulatorio o consulta externa (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
y espirituales
Hospital da (mdico especialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospitalizacin alta complejidad (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospitalizacin de baja complejidad, Unidad de Crnicos, hspice (internista, mdico familiar, mdico general)
Programa de atencin, asistencial u hospitalizacin domiciliaria, hspice (internista, mdico familiar, mdico general)
En general, la atencin tendr soporte en todo el equipo multidisciplinario de Dolor y Cuidados Paliativos

Intervencin por dimensiones

Dimensin Biolgica: Evaluacin y control de sntomas Dimensin socio familiar: Paciente - cuidador - ncleo
fsicos: dolor, astenia, anorexia-caquexia, nusea y vmito, Dimensin emocional: Informacin, comunicacin, apoyo Dimensin espiritual: Sentido de vida y trascendencia,
familiar. Identificacin de factores de riesgo, vulnerabilidad
disnea, tos, estreimiento, diarrea, insomnio, xerostoma, emocional, impacto de la enfermedad, trastorno de historia y biografa de vida, valores y creencias, valoracin
social, claudicacin familiar, movilizacin redes de apoyo,
sndromes neurolgicos, delirium, signos y sntomas de adaptacin, ansiedad , depresin, apoyo en el duelo a individualizada, apoyo espiritual y religioso acorde a las
cuidado a cuidadores. Grupos trabajo social - Enfermera
cavidad oral y piel. Grupo Dolor y Cuidados Paliativos familia, otros. Grupo multidisciplinario - Salud Mental creencias del paciente. Reconocimiento y respeto a la
- Voluntariado
dignidad, a la autonoma e integralidad de la vida humana.
Grupo multidisciplinario

Ver criterios de enfermedad terminal:


Presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable
Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento
Presencia de mltiples problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales o cambiantes
Pronstico de vida inferior a 6 meses

REINICIAR CICLO DE ATENCIN


Cncer de prstata 337

ANEXOS

PREVENCIN Y TAMIZACIN Se recomienda realizar biopsias con un mni-


EN CNCER DE PRSTATA mo de 10 muestras, dirigidas lateralmente, o,
eventualmente, con mayor nmero de mues-
Se ha documentado que el estilo de vida tras, cuando las glndulas son ms grandes
puede influir en el riesgo de desarrollar cn- (grado de recomendacin B) (1).
cer de prstata (nivel de evidencia 3-4) (1).
No se recomienda tomar biopsias de la zona
Hasta el momento no hay evidencia cla- de transicin en la primera biopsia, debido a
ra de que la tamizacin poblacional o de la baja tasa de deteccin adicional (grado de
oportunidad sea efectiva para disminuir la recomendacin C).
mortalidad por cncer de prstata (nivel de
evidencia 1b) (1). Se debe repetir la biopsia en casos de indi-
cacin persistente (PSA anormal, tacto rectal
El Instituto Nacional de Cancerologa realiz, anormal o sospecha de tumor prosttico en
en conjunto con la Sociedad Colombiana de la patologa de la biopsia previa) (grado de
Urologa, un consenso de expertos en agos- recomendacin B) (1).
to de 2008, y en l se decidi que se puede
realizar una tamizacin de oportunidad para No hay claridad sobre el nmero de biopsias
cncer de prstata cada ao a partir de los 50 adicionales mximas posibles (grado de re-
aos de edad, mediante examen digital rec- comendacin C) (1).
tal y antgeno especfico de prstata (nivel de
evidencia 4). Si el resultado patolgico biptico informa
un Gleason score <6 se requiere la revisin de
Se pueden usar estos exmenes de forma esta patologa por parte de un experto (gra-
adicional en pacientes bien informados para do de recomendacin D) (2).
el diagnstico temprano (nivel de evidencia
3) (1).
INTERVENCIN QUIRRGICA

BIOPSIA DE PRSTATA El tratamiento con intencin curativa puede


realizarse mediante una prostatectoma radi-
Se debe realizar mediante una gua de eco- cal, que consiste en la extraccin quirrgica
grafa transrectal. Se puede brindar una de la totalidad de la prstata y las vesculas
anestesia periprosttica o una analgesia para seminales. Se puede realizar por va retrop-
realizar la biopsia (grado de recomendacin bica, transperineal, laparoscpica o robtica,
A) (1). segn la experticia del cirujano (recomenda-
cin B) (2). Puede efectuarse en conjunto con
La biopsia de prstata slo est indicada si su la linfadenectoma plvica. La linfadenec-
realizacin va a afectar el manejo adicional toma se puede evitar en pacientes de bajo
del paciente (recomendacin grado C). riesgo (recomendacin C) (2). Pacientes con

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


338 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

riesgo intermedio o alto tienen ms del 10% TRATAMIENTO PALIATIVO


de posibilidad de compromiso ganglionar
metastsico, y tiene que realizrseles una lin- Se usa en enfermedad metastsica sistmi-
fadenectoma plvica. ca o ganglionar, en enfermedad localmente
avanzada, en recada bioqumica o clnica
La nica forma de estadificacin segura de despus de tratamientos con intencin cura-
los ganglios linfticos se realiza mediante la tiva o en pacientes con expectativa de vida
linfadenectoma (recomendacin B) (1). corta. El tratamiento de primera lnea es la
castracin quirrgica o farmacolgica (reco-
Se puede realizar la conservacin de haces mendacin A) (2). En pacientes asintomticos
neurovasculares cuando los hallazgos in- y enfermedad sistmica la hormonoterapia
traoperatorios lo permitan (Recomendacin puede ofrecerse de forma inmediata o dife-
D)2. rida (recomendacin B) (2).

HORMONOTERAPIA COMPLEMENTARIA A
INTERVENCIN-RADIOTERAPIA
TRATAMIENTO CURATIVO
Radioterapia externa
En pacientes de bajo y riesgo intermedio
Tcnicas que deben ser empleadas: 3D
que van a ser llevados a prostatectoma ra-
conformada o radioterapia de intensi-
dical est contraindicada la hormonoterapia
dad modulada (IMRT). Es recomendable
neoadyuvante (recomendacin B) (2), as
el uso de radioterapia guiada por im-
como la adyuvante (recomendacin A) (2).
genes (IGRT).
Si es de bajo riesgo y se piensa en realizar RTE En los pacientes con cncer de alto ries-
no requiere hormonoterapia neoadyuvante go se considerara irradiacin de campos
(recomendacin A) (2), ni adyuvante (reco- plvicos, y siempre debe acompaarse
mendacin B) (2). de hormonoterapia neoadyuvante, con-
comitante y adyuvante (categora 1).
En los casos de tumores de alto riesgo o lo-
calmente avanzados debe administrarse hor- Considerar radioterapia en ganglios pl-
monoterapia neoadyuvante (recomendacin vicos, en pacientes con cncer de riesgo
A) (2), que debe ser de al menos 3 meses (re- intermedio.
comendacin C) (2). Braquiterapia

En casos de tumores localmente avanza- La braquiterapia con implante perma-


dos y de alto riesgo que van a ser llevados a nente (baja tasa de dosis) como mono-
RTE, adicionalmente a la terapia hormonal- terapia est indicada para pacientes con
neoadyuvante y concurrente, es necesario cnceres de bajo riesgo. Para canceres
efectuar una hormonoterapia adyuvante (re- de riesgo intermedio y alto, considerar
comendacin A) (2) durante alrededor de 2-3 una combinacin de radioterapia exter-
aos (recomendacin D) (2). na y braquiterapia de alta tasa de dosis
como refuerzo.

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Cncer de prstata 339

En pacientes con volumen prosttico esquema de 28 das tiene un nivel de


<50 cc es recomendable hormonotera- evidencia (IIB) (beneficios en trminos
pia previa al tratamiento de radioterapia de disminucin de PSA y supervivencia
externa o de braquiterapia. global) (17).

La dosimetra postimplante debe ser 5. Docetaxel 30 mg/m2 ms epirrubicina


utilizada para documentar la calidad del 30 mg/m2 semanal, con revaloracin
procedimiento. de enfermedad a las 12 semanas, tiene
un nivel de evidencia (IIB) (beneficios en
INTERVENCIN ONCOLOGA CLNICA trminos de supervivencia global, tiem-
po a la progresin, disminucin de PSA
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA y disminucin del dolor (18).
SISTMICA
6. Docetaxel 60mg/m2 ms carboplatino
1. Docetaxel en dosis de 60 mg /m2 da 1 AUC 4 cada 21 das nivel de evidencia
ms estramustine 280 mg va oral das (IIB) (beneficios en trminos de super-
1-15 esquema de 21 das, o docetaxel 30 vivencia global y disminucin de PSA)
mg/m2 das 1, 8, 15, 22, 29, ms predni- (19).
solona 5 mg BID tiene evidencia (IB); los
7. Mitoxantrone en dosis de 12 mg/m2 da
estudios que avalan la intervencin son
1 ms prednisolona 10 mg da esquema
el TAX 327 y el SWOG 99-16 (beneficios
de 21 das tiene un nivel de evidencia
en trminos de tasa de respuesta del
(IC) (beneficios en trminos de control
PSA, supervivencia global y libre de pro-
del dolor, tiempo a la progresin y sin
gresin) (12,13).
beneficios de respuesta en disminucin
2. El esquema de docetaxel ms predniso- de PSA o supervivencia global) (20-22).
lona es mejor tolerado que el esquema 8. Mitoxantrone en dosis de 14 mg/m2 da
en combinacin con estramustine, y las 1 ms hidrocortisona en dosis de 40 mg
tasas de eventos adversos son tambin da esquema de 21 das tiene un nivel de
mucho menores en trminos de toxici- evidencia (IC) (beneficios en trminos
dad grado III neurolgica, cardiovascu- de disminucin de PSA, control del do-
lar y gastrointestinal. lor, tiempo a la progresin sin beneficios
3. Docetaxel 25 mg/m2 das 1 y 8 ms vino- de supervivencia global) (22).
relbine 20/mg m2 das 1 y 8 esquema de 9. Paclitaxel semanal 80mg/m2, curso de
21 das tiene un nivel de evidencia (IIC) 6 semanas con descanso de 2 semanas.
(beneficios en trminos de disminucin Nivel de evidencia (IIB) (beneficios en tr-
de PSA, y muy discutibles tasas de res- minos de supervivencia global, tasas de
puesta de la enfermedad, sin beneficios respuesta y disminucin de PSA) (23).
en trminos de supervivencia, tiempo a
la progresin y control del dolor) (14-16). 10. Los regmenes de combinacin de tres
drogas (TEC, TEE, CVD, KAVE) fueron
4. Docetaxel 35 mg/m2 semanal das 1, 8,15 evaluados en el estudio Epub 2007, del
ms capecitabine 625 mg BID das 5 a 18 30 de octubre; el nivel de evidencia es

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


340 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

(IIC) (25) (beneficios en trminos de su- 4 Totalmente incapaz. No puede cuidar


pervivencia global, tiempo a la progre- de s mismo. Totalmente confinado a la
sin). Dada la agresividad de la terapia, cama o una silla.
slo puede considerarse en pacientes
5 Muerto.
con IK <70, sin comorbilidades impor-
tantes, y sopesando claramente el ries-
Estado de Actividad de Karnofsky (26)
go del beneficio sobre la toxicidad del
tratamiento. No hay estudios Fase III 100% - Normal; sin quejas; sin evidencias de
para ninguna de estas combinaciones. enfermedad.
11. El mantenimiento de la terapia hormonal
90% - Capaz de realizar las actividades nor-
durante la quimioterapia tiene un nivel
males; signos o sntomas sin importancia de
de evidencia (IIC), ya que para algunos
la enfermedad.
estudios con docetaxel sta se dej; sin
embargo, se aclara que se suspendieron 80% - Actividad normal con esfuerzo; algu-
terapias antiandrgenos, y slo se man- nos signos o sntomas de la enfermedad.
tuvo tratamiento con anlogos.
70% - Se cuida de s mismo, incapaz de rea-
Escala de actividad del grupo oncolgico lizar actividades normales o de realizar un
cooperativo del este (ECOG) y estado de trabajo activo.
actividad de Karnofsky (26)
60% - Necesita asistencia ocasional, pero es
capaz de cuidarse de la mayora de necesida-
Estado de Actividad de la escala ECOG (26)
des personales.
0 Completamente activo, capaz de reali-
zar toda actividad previa a la enferme- 50% - Necesita asistencia considerable y cui-
dad sin restricciones. dado mdico frecuente.
1 Restringido en la actividad fsica enrgi- 40% - Incapacitado gravemente; hospitaliza-
ca, pero est en rgimen ambulatorio y cin indicada ;aunque la muerte no sea inmi-
es capaz de realizar el trabajo de natu- nente .
raleza ligera o sedentaria (como trabajo
de la casa ligero, o trabajo de oficina). 30% - Incapacitado gravemente; hospitaliza-
cin necesaria; necesita tratamiento de so-
2 En rgimen ambulatorio y capaz de cui-
porte activo.
dar de s mismo, pero incapaz de realizar
ninguna actividad de trabajo. Tiene que 20% - Muy enfermo; hospitalizacin necesa-
quedarse encamado durante < 50% de ria; necesita tratamiento de soporte activo.
las horas de vigilia.
10% - Moribundo, proceso mortal progresan-
3 Capacidad limitada de cuidar de s mis- do rpidamente.
mo, confinado a la cama o una silla du-
rante ms del 50% de las horas de vigilia. 0% - Muerto.

DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESEs: No se declararon conflictos en este protocolo.

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Cncer de prstata 341

BIBLIOGRAFA

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Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


METODOLOGA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE MELANOMA CNCER DE CNCER DE
MAMA CUELLO DEL TERO OVARIO PULMN DE CLULA MULTIFORME TIROIDES CUTNEO PRSTATA ESTMAGO
NO PEQUEA
PROTOCOLOS DE MANEJO
DEL PACIENTE

CNCER DE ESTMAGO
CON CNCER
Repblica de Colombia
CNCER DE CNCER DE MELANOMA CNCER DE GLIOBLASTOMA CNCER DE CNCER DE CNCER DE CNCER DE METODOLOGA
ESTMAGO PRSTATA CUTNEO TIROIDES MULTIFORME PULMN DE CLULA OVARIO CUELLO DEL TERO MAMA
NO PEQUEA
CNCER DE ESTMAGO
Diciembre de 2009-Diciembre de 2011- Cdigo PMC-09

NOMBRE Y NMERO: Protocolo de manejo del paciente con cncer de estmago.


Versin 1- 2009-2011. Actualizado noviembre del 2010.

JUSTIFICACION DEL PROTOCOLO: Docu- de ndole general o especfica, tomadores


mento creado para unificar criterios de ma- de decisin clnica, hacedores de poltica p-
nejo en sta condicin oncolgica usando blica, reguladores de normatividad en esta
diagramas de flujo, que orientan, de forma se- rea.
cuencial, lgica y organizada, el abordaje de
manejo de esta condicin clnica oncolgica. POBLACIN DE IMPACTO DIRECTO: Pacien-
tes de cualquier gnero o edad, de ubicacin
OBJETIVOS: Unificar criterios de manejo y
en el territorio colombiano, pertenecientes
proveer la ruta crtica de abordaje del cn-
o no al sistema de seguridad social en salud
cer de estmago en aspectos de evaluacin,
colombiano y con alta sospecha diagnstica,
riesgo, diagnstico, tratamiento, seguimien-
o con diagnstico histolgico-patolgico de
to, rehabilitacin y cuidado paliativo, a la luz
cncer de estmago.
de la evidencia cientfica actual, las condicio-
nes del Sistema General de Seguridad Social
en Salud colombiano (SGSSS), y de conceptos INSTITUCIN QUE ELABORA: Instituto Na-
de expertos temticos de ndole nacional y cional de Cancerologa ESE, Colombia.
de pacientes con esta condicin.
INSTITUCIN QUE FINANCIA LA ELABO-
POBLACIN DE USUARIOS: Profesionales RACIN: Instituto Nacional de Cancerologa
de la salud en entrenamiento o graduados, ESE, Colombia.

GLOSARIO DE SIGLAS:

RM Imagen de resonancia magntica o resonancia magntica.


PET Tomografa por emisin de positrones.
PET/CT Tomografa por emisin de positrones/Tomografa computarizada.
R. de trax Radiografa del trax.
BACAF Biopsia por aspiracin con aguja fina.
LDH Lctico deshidrogenesa.
IMRT (ingls) Radioterapia de intensidad modulada.
Gy Gray unidad de medida en radiacin.
USE Ultraendosonografa endoscpica.
REM Reseccin mucosa endoscpica.
ECOG Escala funcional del paciente oncolgico.
Estado, estado, estadio Situacin en la que est o puede estar.

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


352 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

PARTICIPANTES

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA ESE


GRUPO ELABORADOR DEL PROTOCOLO DISCRIMINADO POR ACTIVIDADES
CALIFICACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

Dr. Ricardo Oliveros Wilches Clnica de Gastroenterologa Oncolgica, lder


clnico
Dra. Rosario Albis Feliz Clnica de Gastroenterologa Oncolgica
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Gestin de la Calidad, lder metodolgico

DISEO Y ELABORACIN DE ESTRUCTURA, CONTENIDO Y DIAGRAMAS DE FLUJO-


PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Lder metodolgico

CONCERTACIN INTERNA INSTITUCIONAL-GRUPO FOCAL

Dr. Ricardo Iliveros Wilches Lder clnico, Clnica de Gastroenterologa Onco-


lgica
Dra. Rosario Albis Feliz Clnica de Gastroenterologa Oncolgica
Dra. Clara Ins Serrano Falla Radioterapeuta, Radioterapia
Dr. Juan Diego Monsalve Fisiatra, Clnica de Rehabilitacin
Dra. Gloria Hurtado Grimaldi Radiloga oncloga
Dr. Alfonso Lozano Radilogo onclogo
Dr. Germn Barbosa Patlogo onclogo
Dr. Jess Antonio Acosta Pealoza Gineclogo onclogo, Clnica de Ginecologa
Oncolgica
Dr. Mauricio Gonzlez C. Gineclogo onclogo, Clnica de Ginecologa
Oncolgica
Dr. Carlos Hernn Rodrguez Fisiatra, Clnica de Cuidados Paliativos
Dra. Liliana Stella Gmez Medina Fisioterapeuta, Clnica de Rehabilitacin
Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Gestin de la Calidad, lder metodolgica del
Grupo Focal de Protocolos de Manejo del
Paciente con Cncer, moderadora, relatora

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Cncer de estmago 353

OTRAS PARTICIPACIONES

Dr. Nstor Eduardo Llins Quintero Onclogo clnico


Dr. Jess Oswaldo Snchez Onclogo clnico
Dr. Eduardo Rojas Andrade Onclogo clnico
Dr. Carlos Bonilla Gonzlez Onclogo clnico
Dr. Ricardo Elas Bruges Maya Onclogo clnico

RADIOTERAPIA

Dra. Rosalba Ospino Pea Radioterapeuta oncloga


Dra. Martha Cotes Mestre Radioterapeuta oncloga
Dra. Clara Ins Serrano Falla Radioterapeuta oncloga
Dr. Felipe torres Silva Radioterapeuta onclogo
Dr. Juan Carlos Arbelez Echeverry Radioterapeuta onclogo

DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO

Dr. Carlos Hernn Rodrguez Martnez Fisiatra, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo,
intervencionista del dolor
Dra. Mara Helena Restrepo Restrepo Oncloga clnica, Esp. en Dolor y Cuidado
Paliativo
Dra. Claudia Agmez Insignares Mdico familiar, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo
Dr. Juan Carlos Mafla Anestesilogo, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo
Dr. Fabin Arenas Leal Mdico, Esp. en Medicina Fsica y Rehabilitacin

CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL NACIONAL

Dr. Ricardo Oliveros Wilches Cirujano, gastroenterolgo onclogo, Instituto


Nacional de Cancerologa ESE
Dra. Rosario Albis Feliz Cirujana, gastroenterolga oncloga, Instituto
Nacional de Cancerologa ESE
Dr. Rogelio Camacho Echeverry Fisiatra, Asociacin Colombiana de Fisiatra y
Rehabilitacin, Clnica Teletn
Dr. Jos Valbuena R. Cirujano, gastroenterolgo onclogo, prctica
privada
Dr. Oscar Guevara Cruz Cirujano, gastroenterolgo onclogo, hepatlo-
go, Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dr. Jess Javier Bejarano Beltrn Mdico auditor, EPS CONVIDA
Dra. Diana Corts Correa Mdico, Gestin del Riesgo, Organizacin
SANITAS

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


354 a 356 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Dr. Fernando Meja Radilogo onclogo, Instituto Nacional de


Cancerologa ESE
Dr. Germn Barbosa Patlogo onclogo, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE
Dr. Juan Diego Monsalve Fisiatra, Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Dra. Liliana Stella Gmez Medina Fisioterapeuta, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE
Dra. Astrid Herrera Fisioterapeuta, Instituto Nacional de
Cancerologa ESE

COORDINACIN DE LA CONCERTACIN INTER-INSTITUCIONAL


-PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Dra. Mara Bernarda Alcal Mercado Mdico nuclear, Calidad, lder metodolgico,
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

AGRADECIMIENTOS

Grupo de Mercadeo Instituto Nacional de Cancerologa ESE


Grupo de Eventos Instituto Nacional de Cancerologa ESE, en la pro-
gramacin de las actividades con los eventos de
concertacin institucional e interinstitucional
Oficina Asesora de Gestin de la Calidad Instituto Nacional de Cancerologa ESE, en las
actividades de la concertacin interinstitucional

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Cncer de estmago 357

CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES


ONCOLGICAS N 3 (CIE-3-ONCOLGICO): C-16

CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES N 10 (CIE 10):

Tumor maligno del cardias C160 Los trminos tubular, papilar y mucinoso se
Tumor maligno del fundus gstrico C161 asignan a los diversos tipos de adenocarcino-
mas intestinales. Por otra parte, los cnceres
Tumor maligno del cuerpo gstrico C162
adenoescamosos se presentan rara vez.
Tumor maligno del antro pilrico C163
Tumor maligno del ploro C164 Los adenocarcinomas difusos son indiferen-
Tumor maligno de la curvatura C165 ciados o pobremente diferenciados, y care-
menor del estmago, sin otra es- cen de formacin glandular. Clnicamente,
pecificacin los adenocarcinomas difusos pueden dar
Tumor maligno de la curvatura C166 lugar a la infiltracin de la pared gstrica (es
mayor del estomago, sin otra es- decir, linitis plstica).
pecificacin
Lesion de sitios contiguos al est- C168 Algunos tumores pueden tener caractersti-
mago cas mezcladas de tipos intestinales y difusos.
Tumor maligno del estmago, C169
parte no especificada EPIDEMIOLOGA: Existe una tendencia
Carcinoma in situ del estmago D002 mundial hacia la disminucin de nuevos
casos de cncer de estomago; las tasas de
DEFINICIN: El adenocarcinoma gstrico es incidencia son ms elevadas en pases asi-
una neoplasia maligna que se origina, en la ticos, y son bajas en Europa. As mismo, en
mayora de los casos, a partir de las clulas Estados Unidos las tasas de incidencia han
glandulares del tejido gstrico. Su ubicacin venido disminuyendo desde 1950; para 2009
anatmica vara: se lo puede encontrar des- se han estimado 21.130 nuevos casos y 10.620
de la unin cardioesofgica hasta el ploro. defunciones por esta causa. Segun Globocan
Su alta incidencia y prevalencia la convierten 2008 (1), este tumor ocupa el cuarto lugar en-
en una de las principales causas de muerte tre todos los cnceres en hombres, y el quin-
por cncer en nuestro pas. to en mujeres, con una incidencia global de
14,1 por 100.000 habitantes y una mortlidad
CLASIFICACIN: Hay dos tipos principales de 10,3 por 100.000.
de adenocarcinoma gstrico:
Algunos factores de riesgo han sido aso-
Intestinal ciados a la aparicin de la enfermedad; por
Difuso ejemplo, el tabaquismo, antecedentes fami-
liares, bajo nivel socioeconmico, exposicin
Los adenocarcinomas intestinales son bien a Helicobacter pylori, factores dietarios, facto-
diferenciados, y las clulas tienden a organi- res ambientales como la exposicin a asbes-
zarse en estructuras tubulares o glandulares. tos, y consumo de carne roja (2).

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


358 a 360 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Esta neoplasia maligna es una de las princi- lo cual fue la cuarta causa; mientras tanto,
pales causas de muerte por cncer en nues- para 2005 las neoplasias agrupadas mostra-
tro pas, con bajas tasas de supervivencia a ron que el tumor maligno del estmago re-
5 aos, por la falta de diagnsticos tempra- gistr 4.540 defunciones, en una relacin de
nos, lo cual es diferente de lo que sucede en 1,5 hombres a 1 es, segn fuentes del DANE
Japn. En relacin con la incidencia, sta ha (3). Los registros del Instituto Nacional de
disminuido durante los ltimos aos, y ello Cancerologa (INC-ESE) (4) para 2008 regis-
podra deberse a mltiples cambios; entre traron 140 defunciones por cncer de est-
otros, a mejores niveles de vida, erradica- mago. En cuanto a la distribucin de nuevos
cin de Helicobacter pylori, mejores hbitos casos de cncer, para 2007 se confirmaron en
alimenticios y mayor acceso a los servicios el INC-ESE 380 nuevos casos, por lo cual esta
de salud. Durante 2006 la mortalidad por dolencia ocup la quinta causa. Actualmente
neoplasias malignas de rganos digestivos y el tratamiento incluye ciruga, quimioterapia
peritoneales fue de 10.375 defunciones, por y radioterapia.

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Cncer de estmago 361

CLASIFICACIN HISTOLGICA-PATOLGICA:

La clasificacin TNM, del Comit Estadounidense Conjunto Sobre el Cncer (AJCC) (5).

Tumor primario (T)

TX: Tumor primario que no puede evaluarse


T0: No hay indicios de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ: tumor intraepitelial, sin penetracin de la lmina propia
T1: Tumor que invade la lmina propia o la submucosa
T2: Tumor que invade la muscularis propia o la subserosa
T2a: Tumor que invade la muscularis propia
T2b: Tumor que invade la subserosa
T3: Tumor que penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invadir las estructuras
adyacentes
T4: Tumor que invade las estructuras adyacentes

Ganglios linfticos regionales (N)

NX: Ganglios linfticos regionales que no pueden evaluarse


N0: No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales
N1: Metstasis en 1-6 ganglios linfticos regionales
N2: Metstasis en 7-15 ganglios linfticos regionales
N3: Metstasis en ms de 15 ganglios linfticos regionales

Metstasis a distancia (M)

MX: Metstasis a distancia, que no puede evaluarse


M0 No hay metstasis a distancia
M1: Metstasis a distancia

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


362 a 366 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Agrupacin por Estados del American Joint Comitte of Cancer (AJCC) (5),
sexta edicin:

Estado 0 Tis, N0, M0


Estado IA T1, N0, M0
Estado IB T1, N1, M0
T2a/b, N0, M0
Estado II T1, N2, M0
T2a/b, N1, M0
T3, N0, M0
Estado IIIA T2a/b, N2, M0
T3 N1, M0
T4 N0, M0
Estado IIIB T3, N2, M0
T4, N1-3, M0
T1-3, N3, M0
Estado IV Cualquier T o N con M1

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


NOTA: Todas las indicaciones son categora 2a, a menos


PREVENCIN PRIMARIA (6-17) que se indique otro nivel o recomendacin especfico.

PREVENCIN PRIMARIA-FACTORES DE RIESGO


Infeccin en estmago por Helicobacter pylori
Metaplasia intestinal como hallazgo endoscpico-biopsia
Gnero masculino
Tabaquismo
Nutricin (aumento en el consumo de nitratos, disminucin en el consumo de frutas y verduras (nivel de evidencia 2++)
Desnutricin
Billroth II previo
Atrofia Gstrica como hallazgo endoscopia-biopsia
Plipos adenomatosos gstricos
Antecedentes familiares de cncer de estmago
Edad avanzada

Cncer de estmago
Factores de riesgo

Ausentes Presentes

PREVENCION SECUNDARIA (6-17) Endoscopia de vas digestivas


Zona geogrfica de alta pevalencia altas y biopsia
Fotofluorografa (nivel 2++, grado B); no reproducible por fuera de Japn
Pepsingeno (categora 2)
Prueba o test de Helicobacter pylori (categora 2) Ver resultados de patologa
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Endoscopia de vas digestivas altas (categora 2)

Endoscopia de vias digestivas altas y biopsia

Resultados ENDOSCOPIA
ENDOSCOPIA Cncer
endoscpicos Hallazgos positivos
Hallazgos negativos

SEGUIMIENTO Displasia
Seguimiento poblacional

367
Ver seguimiento clnico, paraclnico, imaginolgico Ver manejo de displasia
NOTA: Todas las indicaciones son categora 2a, a menos
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

368
que se indique otro nivel o recomendacin especfico.
DIAGNSTICO POR ENDOSCOPIA (6-17)

Displasia Asegurar erradicacin de Helicobacter pylori

Grado de la
Displasia de bajo grado Displasia de alto grado

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


displasia

Visibilidad Factores
de la lesin pronstico

Lesin no visible Lesin visible Espcimen obtenido de forma Fragmentada


Presencia de factores de buen pronstico
o factores de mal pronstico

Endoscopia de vas digestivas altas- Reseccin endoscpica


biopsia en 3 meses, por un ao Cromoendoscopia, Definir ciruga o seguimiento clnico cercano
Ultraendosonografa endoscpica (USE) (cada 3 meses) en junta multidisciplinaria
Resultados
Reseccin Endoscpica Mucosa (REM) - Factores Ver: seguimiento
Negativa pronsticos
Displasia de alto grado

Endoscopia de Vas Dgestivas Altas / Biopsia en


Ver: Displasia de alto grado
3 meses por un ao el primer ao, luego cada 6
meses el segundo ao, luego una vez por ao

Resultados de
EVDA

Negativa Positiva Factores de mal pronstico por patologa,


dada por la presencia de uno o ms de
estos: clulas en anillo de sello, infiltracin
Ver: Tratamientos complementarios, seguimiento clnico, paraclnico, imaginolgico Ver: Reseccin Endoscpica Mucosa o definir vascular, o perineural, mala diferenciacin
Reseccin quirrgica, en junta multidisciplinaria celular. La presencia de estos factores
define le necesidad de ciruga, radioterapia o
quimioterapia al tratamiento inicial
NOTA: Todas las indicaciones son categora 2a, a menos


DIAGNSTICO POR ENDOSCOPIA (6-17) que se indique otro nivel o recomendacin especfico.

Cncer

Paciente nuevo por sntomas Tipo de paciente Diagnstico previo de cncer

Evaluacin: Historia clnica y examen fsico


Sntomas: Hematemesis, disfagia, vmito recurrente, anorexia, Revisin de patologa previa.
Endoscopia de vas digestivas altas-biopsia-
prdida de peso, prdida de sangre (recomendacin 1c) Endoscopia de vas digestivas altas-biopsia-
estudio histopatolgico
Factores asociados: Obesidad, historia familiar estudio histopatolgico
Ver: Prevencin primaria

Cncer de estmago
Diagnstico confirmado de cncer de estmago

ESTADIFICACIN

EVALUACIN POR EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE MANEJO EN JUNTA QUIRRGICA


Con: paraclnicos bioqumicos como cuadro hemtico completo, perfil heptico, alanino amino transferasa (ALT), aspartato amino transferasa (AST);
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

fosfatasa alcalina, bilirrubinas diferenciales, tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina (TPT), albmina, glicemia
Evaluacin de comorbilidades
Radiografa simple del trax
Ultrasonografa endoscpica (USE) (recomendacin B (1+))
Tomografa Computarizada de abdomen contrastado (recomendacin B 2++)
Resonancia magntica (recomendacin C (2++))
Laparoscopia (recomendacin B (2++)),
PET/CT-No hay evidencia para su indicacin en esta etapa

Ver: Manejo por Estados clnicos, seguimiento, rehabilitacin y cuidado paliativo

369
NOTA: Todas las indicaciones son categora 2a, a menos
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

370
ESTADIFICACIN que se indique otro nivel o recomendacin especfico.

ESTADIFICACIN: ESTADOS I, II

T1 N0 Estados clnicos T1 N1, T2a/b N0-1, T3 N0

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Comorbilidades
Verificar factores pronsticos, ultrasonografa
endoscpica (USE) No comorbilidad Comorbilidad

Gastrectoma total o subtotal, de acuerdo a Reseccin endoscpica mucosa (REM), o


Resecable por endoscopia de vas digestivas localizacin con linfadenectoma, con mnimo paliacin de sntomas existentes
altas, por profesional calificado, con 15 ganglios. No se recomienda reseccin
volumen adecuado de pacientes y en centro rutinaria de bazo y pncreas (grado de
de referencia en este tipo de patologas recomendacin B, nivel de evidencia 1+).
(recomendacin B; nivel de evidencia II) Profesional calificado, con volumen adecuado
Recomendacin 2C de pacientes, en centro de referencia en este
tipo de patologas

Resultados de patologa: Estado definitivo Resultados de patologa: Estado definitivo

Estados clnicos Tratamientos complementarios-


adyuvancia

Factores de mal pronstico Reseccin completa, Reseccin incompleta, No adyuvancia Adyuvancia; esquema de Mc Donald
por patologa. Presencia de factores de pronstico factores de pronstico
uno o ms de estos: Clulas
en anillo de sello, infiltracin
Ver: Seguimiento
vascular o perineural, mala Ver: Ciruga
diferenciacin celular Ver: Seguimiento Ver: Seguimiento

Evaluacin por grupos multidisciplinarios de manejo


Ver: Tratamientos complementarios, seguimiento, rehabilitacin y cuidado paliativo
NOTA: Todas las indicaciones son categora 2a, a menos


ESTADIFICACIN (7-19) que se indique otro nivel o recomendacin especfico.

ESTADIFICACION: ESTADO III Laparoscopia opcional (recomendacin grado B)

No es potencialmente resecable o existen comorbilidades que


Si es potencialmente resecable Resecabilidad
impiden manejo quirrgico

Metstasis (+) Evaluar metstasis Metstasis (-) Ver manejo por Estados

Valoracin: Estado nutricional


y comorbilidad

Cncer de estmago
Estado nutricional: albmina <3 y Adecuado Estado nutricional, sin
prdida de peso >10% comorbilidad Neoadyuvancia en estudios clnicos, o decisin del
grupo multidisciplinario; principalmente, en tumores
proximales o de la unin esofagogstrica (nivel de
Laparoscopia (categora 2B) Ciruga: Gastrectoma total o subtotal, con evidencia I, recomendacin A). Tumores T3-4 o N+
reseccin ganglionar (recomendacin 1a) M0, resecables. Esquema de tratamiento MAGIC

Hallazgos- resultados
Resultado de patologa definitivo
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Lesin localmente avanzada No carcinomatosis. Lesin potencialmente resecable


o carcinomatosis Estadificacin definitiva o
post-operatoria T1-4 N0+/M0
Estado nutricional: Dar nutricin perioperatoria mnimo 8 das.
Ver: ESTADO IV Evaluacin y manejo por equipo de soporte nutricional
Quimioterapia y radioterapia adyuvante (nivel No adyuvancia
de evidencia II grado de recomendacin B);
Ver: Paliacin. Mejor soporte Ver: Ciruga Esquema de Mc Donald
paliativo

Seguimiento por grupos multidisciplinarios de manejo. Ver: Tratamientos complementarios, Rehabilitacin y cuidado paliativo

371
NOTA: Todas las indicaciones son categora 2a, a menos
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

372
ESTADIFICACIN (7-19) que se indique otro nivel o recomendacin especfico.

ESTADIFICACIN: ESTADOS III Y IV Laparoscopia opcional (recomendacin grado B)

Resecabilidad

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Ver: Manejo estado III No es potencialmente resecable.
Valoracin escala de Karnosky

Decisin

Neoadyuvancia (nivel de evidencia ESTADO IV: Stent en obstruccin est indicado


III; recomendacin B) Paliacin: Si hay obstruccin, colocar para dar calidad de vida, a pesar de
stent; si hay sangrado, argn, radioterapia, la morbimortalidad aceptada de la
manejo de sntomas enfermedad misma (nivel de evidencia
Reestadificacin y valoracin por Quimioterapia paliativa 2+; grado de recomendacin B)
junta multidisciplinaria

Decisin

Ciruga Manejo paliativo como Estado IV

Seguimiento por grupos multidisciplinarios de manejo


Ver: Tratamientos complementarios, Rehabilitacin y cidado aliativo
NOTA: Todas las indicaciones son categora 2a, a menos


SEGUIMIENTO (7-21) que se indique otro nivel o recomendacin especfico.

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE MANEJO Y SEGUIMIENTO

Evaluacin de seguimiento

Reseccin quirrgica Reseccin endoscpica

Evaluacin clnica de seguimiento cada 3 meses con examen fsico, paraclnicos


bioqumicos o imaginolgicos, de acuerdo con criterio mdico
De rutina cada 6 meses: Tomografa computarizada contrastada de abdomen,

Cncer de estmago
endoscopia de vas digestivas altas (categora 4d) (18) En reseccin mucosa: Endoscopia de vas digestivas altas
cada 3 meses el primer ao; luego, cada 6 meses, por 5
EVDA cada ao, hasta los 5 aos; luego, de acuerdo con los sntomas, si la sobrevida aos (categora 4d)
lo permite

Resultado de seguimiento
Evaluacin en junta multidisciplinaria
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Evaluacin de nueva ciruga Evaluacin de nueva quimioterapia Evaluacin de cuidados paliativos

Ver: Seguimiento

373
NOTA: Todas las indicaciones son categora 2a, a menos
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

374
COMPLICACIONES (20, 21) que se indique otro nivel o recomendacin especfico.

Evaluar probables complicaciones

Pre-operatorias Post-operatorias

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Mdicas Quirrgicas

Manejo de Dehiscencia de
Malnutricin Sangrado Perforacin Sangrado
comorbilidades anastomosis

Manejo con Manejo con Manejo con


Manejo Manejo Manejo Manejo Manejo
suplementos nutricin nutricin
endoscpico quirrgico endoscpico quirrgico
nutricionales enteral parenteral

Endoscopia de Ciruga
vas digestivas
altas (EVDA)-
colocacin de
stent

Manejo por equipo multidisciplinario, de acuerdo con las condiciones del paciente

Ver: Rehabilitacin y cuidado paliativo


NOTA: Todas las indicaciones son categora 2a, a menos


REHABILITACIN ESPECFICA (20, 21) que se indique otro nivel o recomendacin especfico.

FATIGA RELACIONADA CON EL CNCER

Paraclinicos: Evaluacin e intervencin temprana por equipo Identificacin y manejo factores contribuyentes:
Qumica sangunea-imgenes diagnsticas multidisciplinario y de rehabilitacin: medicina Dolor
Farmacolgico: fsica y rehabilitacin, terapeuta fsica y terapeuta Anemia
Manejo de anemia ocupacional (categora 2a) Estrs emocional
Para el sueo Alteracin del sueo
Nuseas y estreimiento (categora 2a) Desnutricin
Desequilibrio hidroelectrolitico
Inactividad fsica
No farmacolgica Infeccin
Alteraciones hemodinmicas
Enfermedades neuromusculares

Cncer de estmago
Disfuncin endocrina
Efectos adversos medicamentosos
Educacin: Paciente, cuidadores, equipo de Sedacin
tratamiento (categora 2a)

Apoyo de psiquiatra y psicosocial: (categora


Tratamiento activo y sobreviviente: 1a), terapia cognoscitiva comportamental, manejo
Decisin
Terapia fsica: de estrs, relajacin, restaurar atencin del grupo
Mejorar y mantener actividad categoria1* soporte
Ejercicio aerbico (categora 1A) (1) Evaluacin y apoyo nutricional
Instituto Nacional de Cancerologa ESE

Terapia ocupacional: Final de la vida: Manejo del sueo (categora 2a)


Equilibrio y priorizacin de actividades, tcnicas Optimizar el nivel de actividad. Tcnicas de
de conservacin de energa, adaptaciones conservacin de energa,
al ambiente para satisfacer las necesidades, apoyo espiritual
actividades ldicas (categora 2a) (1) (categora 2a) (1)

Precauciones:
Inmunosupresin, anemia, trombocitopenia, fiebre
(categora 4)

Ver: Cuidado paliativo y anexos

375
NOTA: Todas las indicaciones son categora 2a, a menos
Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social

376 a 380
CUIDADO PALIATIVO
que se indique otro nivel o recomendacin especfico.

SOPORTE ONCOLGICO-DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS (25, 26)

Evaluacin e intervencin por Equipo multidisciplinario funcional. Evale y maneje: problemas o sntomas fsicos, Mdicos, otros profesionales de la salud, paciente, cuidador,
emocionales, sociales, y espirituales ncleo familiar

PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER


Atencin integral, interdisciplinar, tica y humana, para Intervencin dnde: en centro especializado; la podrn realizar los profesionales especializados, segn la Sus objetivos son: mejorar la calidad de vida; integrar al
pacientes con enfermedades crnicas y degenerativas en disponibilidad tratamiento al enfermo y su familia; mantener el estado
cualquier fase de su enfermedad. Considera las dimensiones funcional y facilitar el manejo ambulatorio; facilitar el proceso
que son constitutivas de la persona humana: fsica, sicolgica, de adaptacin a la enfermedad; permitir la aceptacin y
socio-familiar, espiritual-existencial comprensin de tratamientos no curativos; lograr consenso
Los cuidados paliativos constituyen un mtodo de atencin Intervencin cundo: desde el diagnstico de la enfermedad, en tratamiento oncolgico con objetivo curativo, en con el enfermo y su familia en lo referente al tratamiento por
que mejora la calidad de vida de pacientes y familias al tratamiento oncolgico con objetivo paliativo, en enfermedad avanzada-progresiva, y en la muerte seguir
afrontar los problemas asociados a enfermedades incurables
mediante la prevencin y alivio del sufrimiento por medio
de la identificacin temprana e impecable evaluacin y
tratamiento del dolor y otros problemas, fsicos, psicolgicos Tipos de atencin:
y espirituales Ambulatorio o consulta externa (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospital da (mdico especialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospitalizacin alta complejidad (mdico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospitalizacin de baja complejidad, Unidad de Crnicos, hspice (internista, mdico familiar, mdico general)
Programa de atencin, asistencial u hospitalizacin domiciliaria, hspice (internista, mdico familiar, mdico general)
En general, la atencin tendr soporte en todo el equipo multidisciplinario de Dolor y Cuidados Paliativos

Intervencin por dimensiones

Dimensin Biolgica: Evaluacin y control de sntomas Dimensin emocional: Informacin, comunicacin, apoyo Dimensin socio familiar: Paciente - cuidador - ncleo Dimensin espiritual: Sentido de vida y trascendencia,
fsicos: dolor, astenia, anorexia-caquexia, nusea y vmito, emocional, impacto de la enfermedad, trastorno de familiar. Identificacin de factores de riesgo, vulnerabilidad historia y biografa de vida, valores y creencias, valoracin
disnea, tos, estreimiento, diarrea, insomnio, xerostoma, adaptacin, ansiedad , depresin, apoyo en el duelo a social, claudicacin familiar, movilizacin redes de apoyo, individualizada, apoyo espiritual y religioso acorde a las
sndromes neurolgicos, delirium, signos y sntomas de familia, otros. Grupo multidisciplinario - Salud Mental cuidado a cuidadores. Grupos trabajo social - Enfermera creencias del paciente. Reconocimiento y respeto a la
cavidad oral y piel. Grupo Dolor y Cuidados Paliativos - Voluntariado dignidad, a la autonoma e integralidad de la vida humana.
Grupo multidisciplinario

Ver criterios de enfermedad terminal:


Presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable
Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento
Presencia de mltiples problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales o cambiantes
Pronstico de vida inferior a 6 meses

REINICIAR CICLO DE ATENCIN


Cncer de estmago 381

ANEXOS

Intervencin de gastroenterologa QT con 5-FU 400 mg/m2+leucovorin 20 mg/


m2 das 1 a 4 de la primera semana de RT, y
El grupo multidisciplinario de manejo debe das 1 a 3 de la quinta semana de RT.
realizar revisin peridica de la literatura en
el tema y actualizacin mdica, y tomar deci- 1 mes despus de terminada la RT:
siones en juntas multidisciplinarias de mane- 2 ciclos de QT con 5-FU 425 mg/m2+leucovorin
jo cuando la condicin lo indique; as mismo, 20 mg/m2 das 1 a 5 cada 4 semanas.
realizar evaluacin peridica de indicadores
de proceso y de resultados sobre las activi- Esquemas de quimioterapia en tumores T4 o
dades y procedimientos institucionales del N3M0 irresecables; se consideran opciones
grupo de manejo. Actividaddes en pro de la aceptables:
mejora contnua. CF: Cisplatino 100 mg/m2 da 1+5-FU 1000
mg/m2/da infusin continua das 1 a 4, cada
El recurso humano debe ser calificado; la in- 28 das (22)
tervencin debe realizarse en centro de refe-
rencia DCF: Docetaxel 75 mg/m2 da 1+cisplatino
75 mg/m2 da 1+5-FU 750 mg/m2/da en in-
fusin continua das 1 a 5, cada 21 das, so-
Intervencin de oncologa clnica portado con factor estimulante de colonias
granulocticas (23).
Esquema de quimioterapia perioperatoria
para cncer gstrico resecable (MAGIC) ECF: 5-FU 200 mg/m2/da infusin continua
(18): por 3 semanas+cisplatino 60 mg/m2 da
1+epirrubicina 50 mg/m2 da 1, cada 21 das.
QT (ECF) neoadyuvante por tres ciclos, segui-
do de reseccin quirrgica curativa, y poste- Esquemas de quimioterapia en enfermedad
riormente, quimioterapia adyuvante por tres metastsica y recurrente:
ciclos. EOX: Epirrubicina 50 mg/m2 da 1+oxaliplatino
130 mg/m2 da 1+Capecitabina 625 mg/m2
5-FU 200 mg/m2/da infusin continua
VO BID continuo, cada 21 das (24).
por 3 semanas+cisplatino 60 mg/m2 da
1+epirrubicina 50 mg/m2 da 1, cada 21 das. ECF

Esquema de quimioterapia adyuvante (MAC- DCF


DONALD) (19)
CF
1er ciclo 5-FU 425 mg/m2+leucovorin 20 mg/ Oxaliplatino+5-FU, o capecitabina
m2 das 1 a 5.
5-FU+leucovorin, o capecitabina
Fase concomitante RT/QT a partir del da 28:
Quimioterapia+trastuzumab (para tumores
RT con 4500cGy por 5 semanas. HER2 positivo) (7)

Instituto Nacional de Cancerologa ESE


382 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CNCER

Intervencin-indicaciones dioterapia intraoperatoria, segn indicacin


de radioterapia mdica del onclogo radioterapeuta o los
protocolos especficos del grupo de Radio-
La radioterapia podr ser utilizada con tcni-
terapia.
ca convencional, conformacional, IMRT o ra-

DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES: No se declararon conflictos en la elaboracin de este pro-


tocolo.

Repblica de Colombia - Ministerio de la Proteccin Social


Cncer de estmago 383

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