Dupak

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT TERAMPIL
MASA PENILAIAN: .........................................

1 NAMA :
2 NIP :
3 NONOR SERI KARPEG :
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
5 JENIS KELAMIN :
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA :
7 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT :
8 JABATAN PERAWAT :
9 MASA KERJA GOLONGAN : LAMA :
BARU :
10 UNIT KERJA :
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
PENGUSUL TIM PENI
1 2 3 4 5 6
UNSUR UTAMA LAMA BARU JUMLAH LAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijasah
1. Sarjana muda/diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
B. Pengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang
kep/kes dan mendapat STTPL-
1. Lamanya > 960 jam
2. lamanya 641 - 960 jam
3. Lamanya 481 - 840 jam
6. Lamanya 30 - 80 Jam
JUMLAH 0 0 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan ASKEP
1. Melaksanakan pengkajian kep. berupa Pengkajian dasar pada:
1). Individu
2). Keluarga 3.6
3). Kelompok
4). Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan Berupa:
- Pengkajian Dasar
3. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa Keperawatan pada:
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
3). Masyarakat
4. Merencanakan tindakan kep. sederhana pada:
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
5. Melaksanakan Tindakan Keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
4). Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
6. Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dgn metode sederhana
b. Melakukan Penyuluhan kepada individu
c. Melakukan Penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan Penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan Penyuluhan kepada Masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dgn:
a. Menyusun rencana pelatihan utk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumen/asisten pada
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi Keperawatan secara
sederhana pada:
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada:
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai Pengelola di RS sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Keperawatan
2. Bertugas sebagai Pengelola di Puskes mas
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kooedinator Pusk/KIA/ruang rawat inap Pusk.
d. Sebagai penanggungjawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1. Tugas jaga dan siaga di RS untuk:
a. Tugas Jaga sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas Jaga dan siaga di Pusk. Perawatan, untuk:
a. Tugas Jaga sore
b. Tugas Jaga Malam
D. Melaksanakan Tugas Khusus
1. Tugas di daerah Terpencil
2. Tugas di unit pely.kes yg mempunyai resiko Tinggi
3. Tugas kunjungan Pembinaan keluarga/kelompok/
masyarakat di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga disarana kes. Khusus/sepi pasien
JUMLAH 0 3.6 0 0
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan Keg. Bantuan/partisipasi kes
1. melaksanakan penanggulangan bencana/wabah
2. membantu keg.kes (PMI, olahraga, yayasan dll)
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kes.
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi di bidang kesehatan
C. Melaksanakan Penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan peny. Tertentu
a. Sebagai ketua
b. sebagai anggota
JUMLAH 0 0 0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/ilmiah di bidang keperawatan
1). Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, suevey,
dan evaluasi di bidang kep. Yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
2). Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi di bidang kep/kes, yg tidak dipublikasikan tetapi
dokumentasikan pada perpustakaan di unit kerja
secara nasional
3). Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang kep/kes, yg dipublikasikan:
secara nasional
gagasan sendiri di bidang kep/kes, yg tdk dipublikasikan
ttp didokumenasikan pd perpustakaan unit kerja:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5). Menyampaikan berupa prasaran berupa tinjauan
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
dibidang keperawatan/kesehatan
B. Mengembangkan Teknologi tepat guna di bidang keperawtan
Mengembangkan Teknologi tepatguna di bidang kep.
C. Menerjemahkan atau menyaadur buku-buku dan bahan-
bahan lain di bidang kep/kes
1. Terjemahan/saduran bidang kep/kes yg dipublikasikan:
secara nasional
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbit
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pely. keperaawatan
Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pely. keperaawatan
E. Menyusun Petunjuk Teknis Pely. Keperawatan
Menyusun Petunjuk Teknis Pely. Keperawatan
JUMLAH 0 0 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan Fungsional perawat
Menjadi anggota tim penilai jabatan Fungsional perawat
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat internasional, setiap tahun sebagai:
a. Pengurus aktif
b. anggota aktif
2. Tingkat Nasional, setiap tahun sebagai:
a. Pengurus aktif
b. anggota aktif
3. Tingkat propinsi/Kabupaten kota
a. Pengurus aktif
b. anggota aktif
C. Menjadi anggota komite/sub komita keperawatan
1. Ketua
2. Wakil Ketua
3. Sekertaris
D. Mengajar, melatih pd pendidikan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar/lokakarya bidang keperaawatan/kes
TIngkat internasional/Nasional setiap kali sebagai:
1. Pemrasaran
2. Moderator/narasumber/pembahas
3. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
1. Tanda Kehormatan Satyalencana Karya Satya
a. Tiga Puluh (30) Tahun
b. Dua Puluh (20) Tahun
c. Sepuluh (10) Tahun
G. Peran serta dlm delegasi ilmiah bidang kep/kes, sebagai:
1. Ketua
2. Wakil Ketua
H. Membimbing bid. Kep dikelaas/lahan praktek
1. Calon Perawat kes/bidan
2. Calon S0/DIII Kep/kebidanan/kes
I. Menilai/menguji bid.kep/kes dikelas/lahan praktek
1. Menilai/menguji bid.kep/kes dikelas/lahan praktek:
a. Calon Perawat kes/bidan
b. Calon S0/DIII Kep/kebidanan/kes
2. Menilai/menuji karya tulis/ilmiah kepada:
J. Memperoleh gelar keserjanaan yg tdk sesuai tugas pokok:
1. Sarjanah/DIV
2. Sarjana Muda/DIII
3. Diploma II
JUMLAH 0 0 0 0
TOTAL 0 3.6 0 0
LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI:

1.
2.
3. ENDE,.........................
4. PENGUSUL
5.
6.
7.
8. (..................................
NIP
CATATAN ATASAN LANGSUNG ENDE,.........................

ATASAN LANGSUNG
(..................................
NIP
CATATAN TIM PENILAI: ENDE,.........................

KETUA TIM PENILAI AK
(..................................
NIP
URUT
TIM PENILAI
7 8
BARU JUMLAH
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
...................................
...............................)
...................................
LANGSUNG
...............................)
...................................
TIM PENILAI AK
...............................)
JABATAN NUTRISIONIS TERAMPIL
MASA PENILAIAN: .........................................

1 NAMA :
2 NIP :
5 JENIS KELAMIN :
8 JABATAN NUTRISIONIS :
BARU :
10 UNIT KERJA :
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT
PENGUSUL
UNSUR UTAMA LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
I PENDIDIKAN
1. Akadem/Diploma III
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang Pelayanan gizi,
makanan dan dietetik memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
JUMLAH 0 0 0
II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK
A. Menyiapkan perangkat lunak, pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1. Menyusun rencana lima tahunan:
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data:
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
2. Menyusun rencana tahunan
b. Mengolah data:
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
3. Menyusun Rencana triwulan
b. Mengolah data:
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
4. Menyusun Rencana Bulanan
b. Mengolah data:
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
5. Menyusun rencana Harian
b. Mengolah data:
c. Menganalisis data
d. Menyusun Rancangan
6. Menyusun Juklak/Juknis:
a. Mengumpulkan data dan literatur
b. Mengolah data
7. Menyusun Pedoman Gizi, makanan dan dietetik
b. Mengolah data:
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
8. Menyusun standar Gizi, makanan dan dietetik
b. Mengolah data untuk
1) standar umum
2) standar khusus
9. Menyusun kebutuhan gizi, makanan, dietetik individu
b. Mengolah data
10. Melaksanakan studi Kelayakan, rancangan juklak/juknis
pedoman/standar/kbutuhan gizi, makanan, dietetik:
a. Menyiapkan sasaran
b. Mengolah data
c. Melaksanakan uju coba
B. Melaksanakan Pengamatan masalah gizi, makanan & dietetik
1. Menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan dan dietetik:
a. Mengumpuylkan data penyusunan instrumen
b. Mengolah data
2. Melakukan Pengamatan Masalah bidang gizi, makanan dan dietetik:
a. Mengumpulkan data untuk Pengamatan:
1) Primer (per 10 jenis)
2) Sekunder
b. Mengolah data pengamatan:
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
C. Menyiapkan Penanggulangan masalah gizi, makanan dan dietetik:
1. Mengumpulkan data kebutuhan pelatihan gizi, makanan dan
dietetik, meliputi SDM, dana dan teknologi
2. Mengumpulkan data ttg pelaksanaan posyandu, keluarga utk komsumsi
gizi, KMS balita, Balok SKDN, bahan pangan utk keperluan penyusunan dan
pengembangan resep-resep makanan, PMT, Penyuluhan dan pemulihan
3. Menyiapkan bahan materi, pelatihan gizi, makanan dan dietetik
untuk petugas gizi pada kelompok sasaran tertentu
4. Mengumpulkan data anak balita, bumil dan buteki, utk pemberian makanan
penyuluhan dan pemulihan pada anak balita dengan status gizi kurang
5. Mengumpulkan data biokimia gizi, sesuai kelompok sasaran tertentu
6. Mengumpulkan data makanan kelompok sasaran setempat
untuk penilaian mutu gizi
7. Mengumpulkan data dasar calon kader gizi bagi keperluan
D. Melaksanakan Pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1. Melakukan persiapan kegiatan dibidang gizi, makanan dan
dietetik dilapangan, RS pemerintah dan instansi swasta
2. Memilih dan menetapkan pelaksanaan kegiatan di bidang
gizi, makanan dan dietetik
3. Melakukan persiapan pertemuan lintas program dan lintas sektor
4. Melakukan Pelatihan bagi pelaksanaan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik
5. Menyusun kebutuhan bahan, materi, pangan, peralatan dan
sarana, kegiatan pelayanan gizi
6. Menyediakan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana
pelayanan gizi, makanan dan dietetik
7. Memeriksa dan menerima bahan, materi, pangan, peralatan
dan sarana pelayanan gizi
8. Menyimpan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana
kegiatan pelayanan gizi
9. Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan, peralatan
dan sarana dalam harian, mingguan diruang simpan
dan sarana dalam Bulanan diruang simpan
dan sarana dalam Triwulan diruang simpan
12. Menyalurkan, bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana
harian/mingguan sesuai permintaan unit/wilayah kerja
bulanan sesuai permintaan unit/wilayah kerja
triwulan sesuai permintaan unit/wilayah kerja
15. Melakukan Pemeriksaan ruang simpan:
a. Harian
b. Mingguan
c. Bulanan
16. melakukan pengukuran, TB, BB, umur di unit.wilayah kerja
a. Bulanan (anak balita)
b. Triwulan (anak sekolah/SLTP)
c. 4 Bulan (anak sekolah SO)
d. Tahunan (TB, BB)
e. 3 Tahunan
f. Sesuai Kebutuhan
g. Tahunan (IMT)
17. Melakukan Pengukuran LILA diwilayah kerja
18. Melakukan pengukuran TB, BB, umur di wilayah kerja
a. Triwulan anak sekolah SLTP
b. Tahunan (TB, ABS)
c. Tahunan (IMT)
19. Melakukan pengukuran IMT pd orang dewasa diwilayah kerja:
a. Tahunan (TB,BB)
b. Sesuai kebutuhan
20. mengumpulkan data pola konsumsi makanan tiap 20 RT/tahun
21. Melakukan anamnesis diet bagi klien (foot Frekwensi dan
rata-rata contoh hidangan)
22. melakukan recaal makanan 24 jam bagi klien
23. Melakukan perhitungan kandungan gizi makanan klien
24. Merencanankan dan melaporkan:
a. Hasil pengukuran BB, TB, Umur
b. Hasil Pengukuran LILA
c. Hasil Pengukuran IMT
d. Hasil Pengukuran Palpasi
e. Hasil Pengumpulan data pola konsumsi makanan
f. Hasil pengumpulan data anemia gizi besi
g. Hasil anamnesis diet
25. Menyediakan makanan tambahan:
a. Balita atau Penyuluhan gizi
b. Anak sekolah atau pemulihan gizi
26. menyediakan makanan tambahan bagi ibu hamil & BUTEKI
27. Menyediakan makan biasa
28. menyediakan diet khusu
29. menyediakan makanan cair khusus
30. menyediakan diet standar khusus
31. menyediakan kapsul vitamin A biasa
32. menyediakan kapsul Yodium
33. Menyediakan preparat besi
34. Menyediakan obat gizi
35. Melakukan konsultasi gizi umum yaitu: GAKY, AGB, KEP, KVA
36. Melakukan konsultasi gizi khusus, Balita, BUTEKI, remaja, usila
37. Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar
38. Melakukan Pengawasan kepada:
a. Hasil pengukuran BB, TB, Umur
b. Hasil Pengukuran LILA
c. Hasil anamnesis diet
d. Hasil Pengukuran IMT
e. Reecall 24 jam yang lalu
39. Melakukan pengawasan pada:
a. Konsumsi gizi Umum
b. Konsultasi Diet sederhana
40. Melakukan Pencatatan harian:
a. Penyediaan PMT I/Balita/anak sekolah/Bumil
b. Penyediaan makanan biasa
c. Penyediaan diet sederhana
d. Penyediaan diet khusus
e. Penyediaan makanan cair
f. Penyediaan diet standar khusus
41. Melakukan Pencatatan triwulan:
42. Merencanakan diet sesuai penyakit dan preskripsi diet
a. Sesuai standar
b. Dengan 1 kompilasi
43. Melakukan Penelitian data terapan dalam bidang gizi, dietetik
44. Melakukan Penilaian diet klien selama dirawat
E. Memantau Pelaksanaan Gizi, makanan dan dietetik
1. memantau kegiatan pengukuran TB, BB, umur, ditingkat desa,
sasaran, SKDN, status gizi:
a. Bulanan (Posyandu)
b. Triwulan (SLTP, SLTA)
c. 4 Bulanan (SD/MI)
2. Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, palpasi, sasaran,
perawatan gizi standar
3. Memantau kegiatan PMT, balita/anak sekolah/bumil, sasaran,
SKDN, status gizi, macam/jumlah PMT
4. Memantau PMT bulanan, kegiatan pengukuran TB,BB, umur
5. Memantau secara triwulan:
a. Distribusi pely. gizi, (kapsul Yodium/pill besi, kapsul vit A, dan obat gizi
b. Penyuluhan gizi (sasaran, macam dan jumlah penyuluhan sasaran
c. Jumlah kader/pelaksana gizi, makanan dan dietetik
d. Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan, dietyetik
6. memantau Pelayanan penyelenggaraan diet di RS/institusi lain
a. Harian
b. Mingguan/10 harian
c. Bulanan
7. Memantau Penggunaan bahan makanan secara:
a. Harian
b. Mingguan/10 harian
c. Bulanan
8. Malakukan pemantauan bulanan mutu diet dan PMT
9. Memantau konsultasi diet sederhana (sasaran, macam, dan jumlah diet)
10. Memantau penyuluhan gizi umum (sasaran, macam, dan jumlah diet)
F. Melakukan Evaluasi di bidang pelayanan gizi, makanan, dietetik
1. Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi (pengukuran TB, BB,
umur) di akhir kegiatan secara deskriptif
2. Mengevaluasi hasil kegiatan PMT balita
JUMLAH 0 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/ilmiah dibidang gizi, makanan, dietetik
1. karya tulis ilmiah hasil penelitian, survey, dan evaluasi dibid.
gizi, makanan dan dietetik/kes.yang dipublikasikan:
a) Dalam bentuk buku yg diterbitkan/diedarkan secara nasional
b) Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI
2. Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dibidang gizi, makanan dan dietetik yg dipublikasikan:
dibidang gizi, makanan dan dietetik yg tidak dipublikasikan:
4. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan
dalam pertemuan ilmiah dibid. gizi, makanan dan dietetik/kes
B. Menerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya di bid. Gizi,makanan/dietetik
1. Terjemahan/saduran dibidang pelayanan gizi, makanan, dan
dietetik yang dipublikasikan:
dietetik yang tidak dipublikasikan:
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C. Memberikan bimbingan teknis dibidang gizi, makanan, dietetik
1. Memberikan pengarahan dan bimbingan gizi, makanan dan
dietetik serta pengolahan makanan kepada:
a) Tenaga medis sebagai klien
b) Tenaga Perawat sebagai klien
2. Memberikan bimbingan teknis dibidang gizi, makanan dan
dietetik serta manajemen pengolahan makanan:
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga Perawat sebagai klien
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien
d. Masyarakat sebagai klien
D. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang gizi, makanan
dan dietetik/kesehatan terkait
E. Merumuskan sistem pelayanan di bid.gizi, makanan, dietetik
1. Merumuskan sistem pelayanan gizi, makanan, dietetik yang
bersifat pembaharuan
bersifat penyempurnaan
F. Membuat buku standar dibid.pelayanan gizi, makanan, dietetik
JUMLAH 0 0 0
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN, DIETEETIK
A. Mengajar/melatih yg berkaitan dgn bid. gizi, makanan, dietetik/kes. Lainnya
B. Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi ilmiah dibid. gizi, makanan dan dietetik
1. mengikuti seminar, lokakarya atau simposiun:
a. Sebagai pemrasaran
b. Sebagai Moderator
c. Sebagai Pembahas
d. Sebagai Narasumber
e. Sebagai Peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah:
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai anggota
C. Menjadi anggota organisasi Profesi dibid.gizi, makanan, dietetik/kes. Terkait
1. Tingkat Nasional/Internasional, sebagai:
a. Pengurusn aktif
b. Sebagai anggota
2. Tingkat Propinsi/kabupaten/kota, sebagai:
a. Pengurusn aktif
b. Sebagai anggota
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Nutrisionis
E. Memperoleh Gelar Keserjanaan lain yang tidak sesuai dengan bid. Tugas
1. Sarjana/Diploma D IV
2. Sarjana Muda/Diploma III
F. Memperoleh tanda penghargaan dari Pemerintah atas prestasi pd tingkat
a. Nasional/Internasional
b. Propinsi
c. Kabupaten/kota
JUMLAH 0 0 0
TOTAL 0 0 0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
CATATAN ATASAN LANGSUNG:
CATATAN KETUA TIM PENILAI:

KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
ENDE,.....................................
PEJABAT PENGUSUL
(..........................................)
NIP
ENDE,.....................................
ATASAN LANGSUNG
(..........................................)
NIP
ENDE,.....................................
(..........................................)
NIP
JABATAN NUTRISIONIS AHLI
MASA PENILAIAN: .........................................

1 NAMA :
2 NIP :
5 JENIS KELAMIN :
8 JABATAN NUTRISIONIS :
BARU :
10 UNIT KERJA :
NO ANGKA KREDIT MENURUT
PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR UTAMA LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Pasca Sarjana
3. Sarjana/Diploma IV
JUMLAH 0 0 0 0 0
II PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK
A. Menyiapkan perangkat lunak, pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1. Menyusun rencana lima tahunan:
a. Menganalisis data, secara:
1) Deskriptif
2) Analitik
b. Menyusun Rancangan
c. Menyajikan Rancangan
d. Menyemprnakan rancangan
2. Menyusun rencana tahunan:
1) Deskriptif
2) Analitik
3. Menyusun rencana tahunan:
1) Deskriptif
2) Analitik
4. Menyusun rencana Bulanan:
1) Deskriptif
2) Analitik
5. Menyusun Juklak/Juknis
a. Menganalisis data
d. Menyempurnakan rancangan
6. Menyusun pedoman:
a. menganalisis data secara:
1) Deskriptif
2) Analitik
b. Menyusun Rancangan pedoman
1) Penyakit tanpa komplikasi
2) Penyakit dengan komplikasi
c. Menyajikan Rancangan Pedoman:
d. Menyempurnakan rancangan Pedoman
7. menyusun standar
1) standar Umum
2) standar khusus
b. Menyusun rancangan standar pada:
c. Menyajikan rancangan standar pada
d. Menyempurnakan rancangan standar pada:
8. Menyusun Kebutuhan:
b. Menyusun Rancangan kebutuhan
c. Menyajikan Rancangan kebutuhan
d. Menyempurnakan rancangan kebutuhan
9. Studi Kelayakan rancangan juklak/juknis/pedoman standar:
a. menganalisis
b. Menyusun Laporan studi kelayakan
c. Menyajikan laporan studi kelayakan
d. Menyusun TOR
e. Menyajikan TOR
f. Menetapkan Pelaksanaan studi kelayakan
g. Melaksanakan studi kelayanan
h. Menyusun laporan studi kelayakan
i. Menetapkan Kelayakan Rancangan
B. Pelaksanaan pengamatan masalah gizi, makanan, dietetik
1. Menyusun instrumen pengamatan keadaan, gizi, makanan,
dietetik
a. Menyusun proposal
b. Menyajikan proposal
c. Menyusun rancangan Instrumen
d. Melakukan Uji coba
e. Melakukan Perbaikan
f. Menetapkan instrumen
2. Melakukan pengamatan masalah keadaan gizi, makanan dan
dietetik
a. Menganalisis data secara:
1) Deskriptif
2) Analitik
b. Menyusun Hasil pengamatan
c. Menyajikan Hasil Pengamatan
d. Menyempurnakan Hasil pengamataan
C. Menyiapkan penanggulangan masalah gizi, makanan, dietetik
1. Mengidentifikasi bentuk pelayanan gizi, makanan dan
dietetik sesuai kelompok sasaran
2. Menyusun bentuk penanggulangan gizi berdasarkan masalah
gizi, makanan dan dietetik pd kelompok sasaran tertentu
3. Menetapkan prioritas penanggulangan masalah gizi, makanan
dan dietetik pada kelompok sasaran
4. Membuat rancangan Penanggulangan masalah gizi, makanan
dan dietik pada kelompok sasaran
5. Menyusun urutan dan jadwal pelayanan gizi, makanan, dietetik
6. Mengumpulkan data tentang sumber daya
7. Menghimpun dan mendayagunakan sumber daya yang ada
8. Melakukan pendekatan lintas program dan lintas sektor yang
memiliki sumber daya
9. Menghimpun sumber daya untuk penanggulangan gizi
melalui pertemuan
10. Mengumpulkan data gizi, makanan dan dietetik serta
penunjangnya untuk melaksanakan koordinasi kegiatan gizi,
pemantauan dan penilaian kegiatan gizi, pembinaan kegiatan
perbaikan gizi, makanan dan dietetik pada kegiatan kelompok
sasaran tertentu, pencatatan dan pelaporan
D. Melaksanakan Pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1. Melakukan pelatihan bagi pengelolaan institusi pelayanan
dibidang gizi, makanan dan dietetik
2. Melakukan pelatihan bagi institusi unit kerja terkait lintas
program, lintas sektor
3. Melakukan inventarisasi fisik bahan materi, pangan, peralatan,
sasaran pelayanan gizi
4. Mengukur palpasi diunit atau wilayah kerja setiap 10 orang
5. Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A di unit
atau wilayah kerja tahunan
6. Mengumpulakn data prevalensi anemi gizi besi (AGB), di unit,
atau wilayah kerja tahunan
7. Melakukan penilaian hasil pengukuran BB, TB, umur
terhadap standar setiap 10 orang
8. Melakukan penilaian hasil pengukuran LILA sesuai standar
setiap 10 orang.
9. Melakukan penilaian hasil IMT setiap 10 orang
10. Melakukan penilaian pengumpulan data pola konsumsi
sesuai juknis, setiap 20 RT
11. Melakukan penilaian palpasi sesuai standar setiap 10 org
12. Melakukan penilaian kekurangan Vit.A sesuai standar
13. Melakukan penilaian hasil pengumpulan data prevalensi
anemi gizi besi
14. Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang (lab & klinis)
15. Melakukan konsultasi diet khusus:
a. Dengan 1 komplikasi
b. Dengan 2 komplikasi
c. Dengan 3 Komplikasi
16. Melaukan konsultasi diet KEP berat:
a. Tanpa komplikasi
c. Dengan 2 Komplikasi
17. Melakukan Penyuluhan gizi/diet kelompok
18. Melakukan penyuluhan gizi bagi karyawan RS
19. Melakukan pengawasan pd pengumpulan data pola
konsumsi makanan
20. Melakukan pemeriksaan pada:
21. Melakukan pengawasan pada:
a. Konsultasi diit khusus
b. Konsultasi diet standar khusus
c. Konsultasi gizi/diet kelompok
22. Melakukan pengawasan harian mutu makanan dan PMT:
standar porsi, standar bumbu, standar resep, standar menu,
standar keamanan, dan cita rasa
23. Menyusun perencanaan diet sesuai penyakit:
a. Dengan 2 komplikasi
24. Melakukan penilaian diet klien dalam tim kerja pada
kunjungan keliling
25. Menganalisa tentang pelaksanaan kegiatan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik aspek pengelolaan dan teknologi.
26. Melakukan penelitian terapan dalam bidang gizi, makanan
dan dietetik.
a. Menyusun prioritas jenis penelitian
b. Menyusun proposal
c. Menyajikan proposal
d. Menyempurnakkan proposal
e. Mengolah data
f. Menganalisa data
g. Menyusun laporan
h. Menyajikan hasil penelitian
i. Menyempurnakan Laporan penelitian
27. Melakukan rujukan gizi sesuai kasus pelayanan gizi,
makanan dan dietetik:
a. Penyakit tanpa komplikasi
b. Penyakit dengan komplikasi
28. Melakukan rujukan tenaga dalam pelayanan gizi,
29. Menyusun laporan rujukan dalam bidang pelayanan gizi,
E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi, makanan dan dietetik
1. Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, palpasi, deteksi
Vit.A: sasaran, perawatan gizi, standar gizi tahunan
2. Memantau Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan
dietetik di RS atau institusi lain secara:
a. Bulanan
b. Triwulan
3. Memantau konsultasi diet, standar khusus
(macam, sasaran dan jumlah diet)
4. Memantau penyuluh gizi, khusus, individu, kelompok
(macam, sasaran dan jumlah diet)
F. Mengevaluasi dibidang pelayanan gizi, makanan, dietetik
1. Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi (pengukuran
TB, BB, umur) diakhir kegiatan secara analitik
2. Mengevaluasi hasil kegiatan PMT:
a. PMT anak sekolah
b. PMT Bumil
3. Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi (kapsul yodium,
kapsul Vit.A, pil besi, obat gizi) didesa, kecamatan ditengah dan
akhir tahun
4. Mengevaluasi hasil penyuluhan gizi umum dan khusus
(sasaran, macam dan jumlah) diakhir tahun
5. Mengevaluasi pelaksanaan pelatihan pelayanan gizi, makanan
dietetik (macam, dan jumlah institusi) diakhir tahun
6. Mengevaluasi penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik di kecamatan di akhir tahun
7. Mengevaluasi pada akhir tahun:
a. Materi/bahan, peralatan kegiatan pelayanan gizi, makanan
dietik didesa dan kecamatan
b. Satuan biaya diet terhadap standar
c. Perangkat lunak kegiatan pelayanan gizi
d. Kegiatan konsultasi diet
e. Hasil penyuluhan
8. Mengevaluasi thd pelaksanaan kegiatan pelayanan gizi di RS
9. Menganalisa hasil evaluasi kegiatan pelayanan gizi, makanan
dietetik (puskesmas, dan RS) pada akhir kegiatan
10. Menyalikan evaluasi kegiatan (puskesmas dan RS)
11. Melaporkan kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietetik
(puskesmas dan RS)
JUMLAH 0 0 0 0 0
A. Membuat karya tulis/ilmiah dibidang gizi, makanan, dietetik
1. karya tulis ilmiah hasil penelitian, survey, dan evaluasi dibid.
gizi, makanan dan dietetik/kes.yang dipublikasikan:
dibidang gizi, makanan dan dietetik yg dipublikasikan:
dibidang gizi, makanan dan dietetik yg tidak dipublikasikan:
4. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan
dalam pertemuan ilmiah dibid. gizi, makanan dan dietetik/kes
B. Menerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang
gizi, makanan dan dietetik
dietetik yang dipublikasikan:
dietetik yang tidak dipublikasikan:
C. Memberikan bimbingan teknis dibidang gizi, makanan, dietetik
1. Memberikan pengarahan dan bimbingan gizi, makanan dan
dietetik serta pengolahan makanan kepada:
a) Tenaga medis sebagai klien
b) Tenaga Perawat sebagai klien
2. Memberikan bimbingan teknis dibidang gizi, makanan dan
dietetik serta manajemen pengolahan makanan:
a. Tenaga medis sebagai klien
b. Tenaga Perawat sebagai klien
c. Tenaga kesehatan lain sebagai klien
d. Masyarakat sebagai klien
D. Membuat buku pedoman/juklak/juknis dibidang gizi, makanan
dan dietetik
E. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang gizi, makanan
dan dietetik/kesehatan terkait
F. Merumuskan sistem pelayanan di bid.gizi, makanan, dietetik
bersifat pembaharuan
bersifat penyempurnaan
G. Membuat buku standar dibid.pelayanan gizi, makanan, dietetik
JUMLAH 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN, DIETEETIK
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang gizi, makanan,
dietetik/kesehatan lain .
B. Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi ilmiah dibidang gizi,
makanan dan dietetik/kesehatan
b. Sebagai Moderator
c. Sebagai Pembahas
d. Sebagai Narasumber
e. Sebagai Peserta
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai anggota
C. Menjadi anggota organisasi Profesi dibid.gizi, makanan, dietetik
serta kesehatan yang terkait:
1. Tingkat Nasional/Internasional, sebagai:
a. Pengurusn aktif
b. Sebagai anggota
2. Tingkat Propinsi/kabupaten/kota, sebagai:
a. Pengurusn aktif
b. Sebagai anggota
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Nutrisionis
E. Memperoleh Gelar Keserjanaan lain yang tidak sesuai dengan
bidang tugas:
1. Sarjana/Diploma D IV
2. Pasca Sarjana
3. Doktor
F. Memperoleh tanda penghargaan dari Pemerintah atas prestasi
kariernya pada tingkat:
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerja:
b. Propinsi
c. Kabupaten/kota
2. Gelar kehormatan akademis
JUMLAH 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0

1.
2.
3.
4.
5. ENDE,.....................................
6. PEJABAT PENGUSUL
7.
8.
(..........................................)
NIP

ENDE,.....................................
ATASAN LANGSUNG
(..........................................)
NIP
CATATAN KETUA TIM PENILAI: ENDE,.....................................

(..........................................)
NIP
TIM PENILAI
JUMLAH
8
0
0
0
0
0
JABATAN BIDAN TERAMPIL
MASA PENILAIAN: .........................................

1 NAMA :
2 NIP :
5 JENIS KELAMIN :
8 JABATAN BIDAN :
BARU :
10 UNIT KERJA :
PENGUSUL TIM PEN
UNSUR UTAMA LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
I PENDIDIKAN
1. Sekolah Bidan/DI-Kebidanan
2. Diploma II Kebidanan
3. Diploma III Kebidanan
kebidanan dan mendapat STTPL-
7. Pendidikan dan pelatihan prajabatan gol. II
JUMLAH 0 0 0 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
B. Pengkajian Kepada klien/pasien
1. Melaksanakan anamnese klien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawat daruratan
2. Melaksanakan Pemeriksaan Fisik klien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawat daruratan
3. Melakukan pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan pengambilan sekret Vagina
d. Melakukan pengambilan sekret servix
e. Melakukan pengambilan urine
f . Melakukan pengambilan air ketuban
4. Melakukan Pemeriksaan Lab. Sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan HB
2) Melakukan pemeriksaan Golongan darah
b. Melakukan Pemeriksaan urine
1) Melakukan pemeriksaan urine protein
2) Melakukan pemeriksaan urine reduksi
C. Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat Diagnosa Kebidanan sesuai hasil pengkajian:
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
Kegawat daruratan
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
Kegawat daruratan
E. Penyusunan rencana asuhan Kebidanan
menyusun rencana asuhan kebidanan pada:
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
Kegawat daruratan
F. Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1. Mempersiapkan pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawat daruratan
2. Mempersiapkan alat dan obat pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
Kegawat daruratan
3. Mempersipakan tindakan operatif Obsgyn pada:
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
G. Pelaksanaan asuhan Kebidanan pada klien:
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan:
Kala I
KalaII
Kala III
Kala IV
2) Ibu hamil, ibu Nifas, BBL, KB sederhana, Hormonal,
oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
b. Bermasalah:
1) Persalinan:
Kala I
KalaII
Kala III
Kala IV
2) Ibu hamil, ibu Nifas, BBL, KB sederhana, Hormonal,
oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
2. Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi
b. Asisten tindakan bedah/operasi
c. Petugas On loop tindakan bedah/operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien secara:
a. Individu
b. Kelompok
2. Melakukan konseling pada klien:
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus Patologis
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien dengan:
1. kasus Fisiologis
2. Kasus patologis
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
1. Kasis fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
K. Dokumentasi Pelayanan kebidanan
Melakukan dokumnetasi asuhan kebidanan
1. Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis
L. Pengelolaan Pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim Kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab puskesmas
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA/rawat inap puskesmas dgn perawatan
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan tugas jaga/sift:
a. Ditempat/rumah sakit
b. On call
c. Sepi Pasien
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/derah
penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1. membuat kantong persalinan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada:
a. Individu di keluarga
b. Keluarga
3. membuat laporan asuhan individu pada keluarga,
masyarakt, kelompok
4. menyajikan cakupan/hasil kegiatan pel. Kebidanan pada:
a. Desa/Kecamatan
b. Kabupaten/kota
5. melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
6. melakukan pembinaan pada:
a. Posyandu dan dasa Wisma
b. Kader kesehatan, Dukun beranak, keluarga resti kesehatan
kelompok kesehatan dan masyarakat
7. melaksanakan kegiatan penggalian, penggeraakan dan
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan:
a. Tingkat Desa/kecamatan
b. Tingkat kabupaten/Kota
8. melaksanakan kegiatan advokasi di tingkat desa dan kec.
a. Lintas Progran di tingkat desa
b. Lintas sektor ditingkat desa dan kecamatan
9. melaksanakan audit maternal perinatal
JUMLAH 0 0 0 0
A. Membuat karya tulis/ilmiah di bidang kebidanan
1). Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey,
dan evaluasi di bid.kebidanan Yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan di edarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk makalah yang diakui oleh LIPI
evaluasi di bid.kebidanan , yg tidak dipublikasikan
gagasan sendiri di bid.kebidana, yg dipublikasikan:
secara nasional
gagasan sendiri di bid.kebidanan, yg tdk dipublikasikan
6. Membuat tulisan ilmiah populer di bid.kebidanan yang
disebarluaskan melalui media massa.
B. Menerjemahkan atau menyaadur buku-buku dan bahan-
bahan lain di bidang kebidanan
1. Terjemahan/saduran bid.kebidanan yg dipublikasikan:
secara nasional
C. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pely. keperaawatan
Menyusun Pedoman,juklak/juknis bid.kebidanan
D. Menemukan teknologi tepat guna di bing kebidanan
JUMLAH 0 0 0 0
IV PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
A. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya bid. Kebidanan:
1. mengikuti seminar/lokakarya sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderatos/narasumber
c. Peserta
2. mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan:
1. Pengurus aktif
2. anggota aktif
D. Menjadi tim penilai jabatan fungsional bidan:
a. Ketua/wakil ketua
b. Anggota
E. Memperoleh ijasah/gelar yg tidak sesuai bidang tugas:
1. Sarjanah/DIV
3. Diploma II
F. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa satya lencana:
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua Puluh)Tahun
3. 10 (sepuluh) Tahun
JUMLAH 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0

1.
2.
3.
4.
5. ENDE,........................
6. PEJABAT PENGUSUL
7.
8.
(.................................
NIP

ENDE,........................
ATASAN LANGSUNG
(.................................
NIP
CATATAN KETUA TIM PENILAI: ENDE,........................

KETUA TIM PENILAI A
(.................................
NIP
URUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
...................................
T PENGUSUL
...............................)
...................................
N LANGSUNG
...............................)
...................................
TIM PENILAI AK
...............................)
JABATAN BIDAN AHLI
MASA PENILAIAN: .........................................

1 NAMA :
2 NIP :
5 JENIS KELAMIN :
8 JABATAN BIDAN :
BARU :
10 UNIT KERJA :
UNSUR UTAMA LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
1. Strata 3 (S3) Kebidanan
2. Strata 2 (S2) kebidanan
3. strata 1 (S1) kebidanan
kebidanan dan mendapat STTPL-
7. Pendidikan dan pelatihan prajabatan gol. III
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
B. Pengkajian Kepada klien/pasien
1. Melaksanakan anamnese klien pada kasus patologis
a. Patologi Kebidanan
b. Patologis dengan penyakit penyerta
c. Kegawat daruratan Kebidanan
2. Melaksanakan Pemeriksaan Fisik pada kasus patologis
C. Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat Diagnosa Kebidanan sesuai hasil pengkajian:
pada Kasus patologis
D. Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
pada Kasus patologis
E. Penyusunan rencana asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada
Kasus patologis
F. Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1. Mempersiapkan pasien pada kasus patologis
2. Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis
3. Mempersipakan tindakan operatif Obsgyn pada:
a. Kasus Berat
b. Kasus Khusus
G. Pelaksanaan asuhan Kebidanan pada kasus patologis
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien didalam masyarakat
2. Melakukan konseling pada kasus patologis
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien dengan:
1. kasus Fisiologis
2. Kasus patologis
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada
Kasus patologis
K. Dokumentasi Pelayanan kebidanan
Melakukan dokumnetasi asuhan kebidanan pada
Kasus patologis
L. Pengelolaan Pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim Kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab puskesmas
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA/rawat inap puskesmas dgn perawatan
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan tugas jaga/sift:
a. Ditempat/rumah sakit
b. On call
c. Sepi Pasien
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/derah
penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada masyarakat/
Wilayah/kelompok
2. menyajikan cakupan/hasil kegiatan pel. Kebidanan pada:
a. Propinsi
b. Nasional/Internasional
3. Membuat peta masalah kebidanan didaerah binaan
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan
5. Melaksanakan Musyawarah masyarakat desa
6. Melakukan pembinaan pada:
a. Bidan praktek swasta, polondes dan pustu
b. RB swasta/pemerintah, puskesmas, dan gerakan
ayang Ibu (GSI)
7. melaksanakan kegiatan penggalian, penggeraakan dan
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan:
a. Tingkat Propinsi
b. Tingkat Nasional/Internasional
8. melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas Program dan sektor di tingkat kab/kota
b. Lintas program dan sektor ditingkat Prop/Nasional
9. melaksanakan audit maternal perinatal
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
A. Membuat karya tulis/ilmiah di bidang kebidanan
1). Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey,
dan evaluasi di bid.kebidanan Yang dipublikasikan:
secara nasional
evaluasi di bid.kebidanan , yg tidak dipublikasikan
gagasan sendiri di bid.kebidana, yg dipublikasikan:
secara nasional
gagasan sendiri di bid.kebidanan, yg tdk dipublikasikan
6. Membuat tulisan ilmiah populer di bid.kebidanan yang
disebarluaskan melalui media massa.
B. Menerjemahkan atau menyaadur buku-buku dan bahan-
bahan lain di bidang kebidanan
secara nasional
C. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pely. keperaawatan
Menyusun Pedoman,juklak/juknis bid.kebidanan
D. Menemukan teknologi tepat guna di bing kebidanan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya bid. Kebidanan:
1. mengikuti seminar/lokakarya sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderatos/narasumber
c. Peserta
2. mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan:
1. Pengurus aktif
2. anggota aktif
D. Menjadi tim penilai jabatan fungsional bidan:
b. Anggota
E. Memperoleh ijasah/gelar yg tidak sesuai bidang tugas:
1. Strata 3 (S3) kebidanan
F. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua Puluh)Tahun
c. 10 (sepuluh) Tahun
2. memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0

1.
2.
3.
4.
5. ENDE,.....................................
6. PEJABAT PENGUSUL
7.
8.
(..........................................)
NIP

ENDE,.....................................
ATASAN LANGSUNG
(..........................................)
NIP

(..........................................)
NIP
JABATAN PRANATA LAB.KES TERAMPIL
MASA PENILAIAN: .........................................

1 NAMA :
2 NIP :
5 JENIS KELAMIN :
8 JABATAN PRANATA LAB.KES :
BARU :
10 UNIT KERJA :
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI PENGUSUL TIM PENILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
1. SMAK
2. Diploma II
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
II PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
A. Persiapan Kegiatan Lab.Kes
1. Menyusun rencana Kegiatan
B. Pelaksanaan pemeriksaan Lab. Kes
1. Mempersiapkan pasien secara sederhana
2. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk spesimen/sampel
a. Di laboratorium
b. Di Lapangan
3. Menerima spesimen/sampel
4. Mengambil spesimen/sampel dgn tindakan sederhana
5. Mengambil spesimen/sampel dilapangan secara:
a. Sederhana
b. Khusus
6. Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan
7. Memasang peralatan untuk pemantauan kualitas
lingkungan di lapangan
8. Mempersiapkan peralatan utk pemeriksaan spesimen/sampel secara
a. Sederhana
b. Khusus
9. Mempersiapkan bahan penunjang utk pemeriksaan spesimen/sampel:
a. Sederhana
b. Khusus
10. Membuat sediaan
11. Membuat sediaan sitologi/histopatologi
12. Mewarnai sediaan
13. Mewarnai sediaan sitologi/histopatologi
14. Mempersiapkan spesimen/sampel secara:
a. Sederhana
b. Khusus
15. Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen/sample:
a. Sederhana
b. Khusus
16. Melakukan ekstraksi untuk pemeriksaan toksikologi dan kimiasecara:
a. Manual
b. Elektrik
17. Melakukan pemumian untuk pemeriksaan toksikologi dan kimia Lingk.
18. Melakukan pemeriksaan secara: makroskopik/organoleptik
19. Melakukan pemeriksaan secara elektrometrik/setara
20. Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara mikroskopis
21. Melakukan pemeriksaan dengan metode cepat
22. Melakukan pemeriksaan secara reaksi/setara
23. Melakukan pemeriksaan secara titrasi/setara
24. Melakukan pemeriksaan secara aglutinasi:
a. Kualitatif/setara
b. Semi kuantitatif/setara
25. Melakukan pemeriksaan dengan fotometri/setara secara:
a. Manual
b. Otomatis
27. Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometri
28. menghitung hasil pemeriksaan secara manual
29. melakukan pemeriksaan dgn alat penghitung sel darah secara otomatis
30. Melakukan pemeriksaan secara analisa gas darah/setara
31. Melakukan pemeriksaan dengan gas analizer
32. Melakukan pemeriksaan sample biakan
33. Melakukan pemeriksaan secara biakan untuk identifikasi
34. Melakukan pemeriksaan spesimen/sample biakan tabung ganda (MPN)
35. Melakukan pemeriksaan secara uji kepekaan secara difusi/setara
36. Melakukan pemeriksaan uji kepekaan dilusi/setara
37. Melakukan pemeriksaan hitung koloni/setara
38. Melakukan pemeriksaan penentuan (sub) type/setara
39. Melakukan pemeriksaan secara imuno-difusi/setara
40. Melakukan Pemeriksaan EIA/setara
41. Melakukan Pemeriksaan secara FAT/setara
42. Melakukan Pemeriksaan secara RIA/setara
43. Melakukan Pemeriksaan secara elektroforesis/setara
44. Melakukan Pemeriksaan dengan TLC/setara
45. Melakukan pemeriksaan dilapangan secara sederhana
46. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan:
a. Umum
b. Khusus
C. Pelaksanaan evaluasi dan laporan hasil pemeriksaan Lab.Kes
1. Melakukan Validasi hasil pemeriksaan sederhana
2. Membuat laporan hasil pemeriksaan:
a. Umum
b. Khusus
D. Pelaksanaan penanganan peralatan dan bahan penunjang Lab.Kes
1. Memelihara peralatan laboraorium
2. Memelihara fungsi peralatan Lab. Sederhana
3. Melakukan perbaikan peralatan lab.sederhana
4. Melakukan sterilisasi dan desinfeksi
5. Mengamati kerja peralatan pemantau kualitas lingkungan
6. Membuat komponen prototipe alat pengolah air limbah
7. Merakit komponen prototipe alat pengolahan air limbah
8. Memusnahkan sisa spesimen/sample dan bahan penunjang
9. Memelihara, merawat hewan percobaan
10. Menyiapkan hewan percobaan
11. Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk
pembuatan media/reagen/bahan biologis
12. Membuat reagen/bahan biologis secara:
a. Sederhana
b. Khusus
13. Membuat media untuk biakan kuman secara:
a. Sederhana
b. Khusus
14. Memelihara strain kuman
15. memelihara organisme untuk pengolahan limbah
16. Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana
17. Memelihara/mengeluarkan peralatan/bahan penunjang
18. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan
kondisi peralatan/bahan penunjang
E. Pelaksanaan Pemantauan kualitas pemeriksaan
1. Menguji alat secara sederhana
2. Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal laboratorium secara:
a. Sederhana
b. Khusus
3. Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu eksternal:
a. Sederhana
b. Khusus
F. Pelaksanaan Pembinaan teknis kelaboratoriuman
1. Melakukan supervisi ke laboratorium lain dalam kota tentang
teknis kelaboratoriuman sederhana
2. Melakukan supervisi di laboratorium lain diluar kota
tentang teknis kelaboratoriuman sederhana
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pd pelatihan tkt.dasar
4. Mengajar praktikum pada pelatihan
a. Tingkat dasar
b. Tingkat Lanjut
5. Ditugaskan memimpin satuan unit pelayanan lab.kes
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
A. Membuat karya tulis/ilmiah dibidang Lab. Kes
1. Membuat karya tulis ilmiah bidang Lab.Kes yg dipublikasikan:
2. Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan/ulasan dgn gagasan sendiri dlm
bid. Lab.Kes yang tdk dipublikasikan, ttp didokumentasikan pd perpustakaan
instansi yang bersangkutan dalam bentuk:
a. Buku
b. Naskah
dibidang Lab.Kes yang dipublikasikan dalam bentuk:
4. Tulisan ilmiah populer di bid.Lab.Kes.yg disebarluaskan melalui media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang Lab.Kes pada pertemuan ilmiah
B. Menerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang Lab.Kes
1. Menerjemahkan/menyadur dibid. Lab.Kes yg dipublikasikan dalam bentuk:
2. Menerjemahkan/menyadur dibid. Lab.Kes yg tdk dipublikasikan dalam bentuk:
C. Membuat buku pedoman/juklak/juknis dibidang Lab.Kes
D. Menemukan teknologi tepat guna dibidang Lab.Kes
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG TUGAS PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
A. Mengajar/melatih pd DIKLAT pegawai dibidang laboratorium Kesehatan
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang Lab.Kes
b. Sebagai Moderator/pembahas/narasumber
c. Sebagai Peserta
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi Profesi dibidang Lab.Kes
1. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
b. Anggota
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional pranata Lab.Kes:
b. Anggota
E. Memperoleh tanda penghargaan dari Pemerintah atas prestasi
1. Tanda jasa/penghargaan satya Lencana Karya Satya
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0

1.
2.
3.
4.
5. ENDE,.....................................
6. PEJABAT PENGUSUL
7.
8.
(..........................................)
NIP

ENDE,.....................................
ATASAN LANGSUNG
(..........................................)
NIP

(..........................................)
NIP
JABATAN PRANATA LAB.KES AHLI
MASA PENILAIAN: .........................................

1 NAMA :
2 NIP :
5 JENIS KELAMIN :
8 JABATAN PRANATA LAB.KES :
BARU :
10 UNIT KERJA :
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI PENGUSUL TIM PENILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Pasca sarjana
3. Sarjana /Diploma IV
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
II PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
A. Persiapan Kegiatan Lab.Kes
1. Menyusun rencana Kegiatan
B. Pelaksanaan pemeriksaan Lab. Kes
1. Mempersiapkan pasien secara khusus
2. Mempersiapkan otopsi
3. Mengambil spesimen/sampel dengan tindakan khusus
4. Menetapkan spesimen/sampel rujukan
5. Memeriksa persiapan peralatan untuk pemeriksaan
spesimen/sample secara khusus
6. Menilai hasil pembuatan sediaan
7. Menilai hasil pembuatan sediaan sitologi/histopatologi
8. Melakukan pemeriksaan makroskopik spesimen PA
9. Melakukan pemeriksaan sediaan khusus secara mikroskopik
10. Melakukan pemeriksaan dengan Flowatometer
11. Melakukan pemeriksaan dengan PCR/LCR
12. memilih dan memotong spesimen utk pemeriksaan Histopatoligi
13. Melakukan pemeriksaan mikroskopik potong beku
14. Melakukan otopsi klinik
15. Melakukan pemeriksaan secara biakan jaringan/setara
16. Melakukan pemeriksaan dengan GC/setara
17. Melakukan pemeriksaan AAS/setara
18. Melakukan pemeriksaan GCMS/setara
19. Melakukan pemeriksaan sampel dengan hewan percobaan
20. Melakukan Pemeriksaan dilapangan secara khusus
C. Pelaksanaan evaluasi dan laporan hasil pemeriksaan Lab.Kes
1. Melakukan Validasi hasil pemeriksaan sederhana
a. Sedang
b. Canggih
2. Membuat kesimpulan hasil pemeriksaan Laboratorium
3. Mensahkan laporan hasil pemeriksaan:
a. Umum
b. Khusus
4. Membuat laporan hasil pengujian spesimen lingkungan
D. Pelaksanaan pemecahan masalah Lab.Kes
1. Memberikan konsultasi/ekspertis
2. Memberikan kesaksian sebaga saksi ahli
3. Membahas kasus-kasus khusu patologi anatomi
E. Pelaksanaan Penanganan peralatan dan bahan penunjang Lab.kes
1. Memelihara fungsi perlatan laboratorium khusus
2. Menilai hasil pengamatan kualitas lingkungan
3. Menggambar rancangan alat pengolahan air dan limbah
4. Merancang komponen pengolahan air dan limbah
5. Memelihara biakan jaringan
6. Menguji mutu bahan penunjang secara khusus
F. Pelaksanaan Pemantauan kualitas pemeriksaan
1. Menguji alat secara khusus
2. Menguji bahan uji pemantapan mutu internal lab.
a. Sederhana
b. Khusus
3. Mengevaluasi hasil pengujian bahan uji untuk pemantapan
mutu internal
4. Melakukan evaluasi pemantapan mutu internal Lab.
5. Menguji bahan uji Pemantapan mutu eksternal lab. Secara:
a. Sederhana
b. Khusus
6. Melakukan evaluasi hasil pengujian bahan uji untuk
pemantapan mutu eksternal
7. Mengolah hasil pemeriksaan pemantapan mutu eksternal Lab
8. Melakukan evaluasi pemantapan mutu eksternal Lab.
9. memberikan umpan balik hasil pemantapan mutu external lab.
G. Pelaksanaan Pembinaan Teknis laboratorium
1. Melakukan supervisi ke lab.lain dalam kota tentang teknis
kelaboratoriuman:
a. Sedang
b. Canggih
2. Melakukan supervisi di lab.lain diluar kota tentang teknis
kelaboratoriuman:
a. Sedang
b. Canggih
3. Mengajar teori kelaboratoriuman pada pelatihan:
a. Tingkat lanjut
b. Khusus
4. Mengajar praktikum pada pelatihan khusus
5. Ditugaskan memimpin satuan unit pelayanan Lab.Kes
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
A. Membuat karya tulis/ilmiah dibidang Lab. Kes
1. Membuat karya tulis ilmiah bidang Lab.Kes yg dipublikasikan:
2. Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan/ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang Lab.Kes yang tidak
dipublikasikan, tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
instansi yang bersangkutan dalam bentuk:
a. Buku
b. Naskah
3. Membuat Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
dibidang Lab.Kes yang dipublikasikan dalam bentuk:
4. Tulisan ilmiah populer di bidang Lab.Kes.yang disebarluaskan
melalui media massa
ulasan ilmiah di bidang Lab.Kes pada pertemuan ilmiah
B. Menerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang Lab.Kes
1. Menerjemahkan/menyadur dibidang Lab.Kes yang
dipublikasikan dalam bentuk:
2. Menerjemahkan/menyadur dibidang Lab.Kes yang tidak
tidak dipublikasikan dalam bentuk:
C. Membuat buku pedoman/juklak/juknis dibidang Lab.Kes
D. Menemukan teknologi tepat guna dibidang Lab.Kes
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG TUGAS PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
dibidang laboratorium Kesehatan
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang Lab.Kes
c. Sebagai Peserta
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi Profesi dibidang Lab.Kes
1. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
b. Anggota
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional pranata Lab.Kes:
b. Anggota
E. Perolehan gelar keserjanaan lain:
a. Pasca sarjana
b. Sarjana (S1)/Diploma IV
E. Memperoleh tanda penghargaan dari Pemerintah atas prestasi
1. Tanda jasa/penghargaan satya Lencana Karya Satya
2. Gelar kehormatan bidang akademis
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0

1.
2.
3.
4.
5. ENDE,.....................................
6. PEJABAT PENGUSUL
7.
8.
(..........................................)
NIP

ENDE,.....................................
ATASAN LANGSUNG
(..........................................)
NIP

(..........................................)
NIP
JABATAN PERAWAT GIGI TERAMPIL
MASA PENILAIAN: .........................................

1 NAMA :
2 NIP :
5 JENIS KELAMIN :
8 JABATAN PERAWAT GIGI :
BARU :
10 UNIT KERJA :
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
1. Sarjana muda/diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
B. Pengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang kesehatan dan mendapat STTPL
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
II PELAKSANAAN ASUHAN PEL. KES. GIGI DAN MULUT
A. Persiapan pelayanan asuhan Kesehatan Gigi dan mulut pada kelompok anak usia 0-5 tahun pra sekolah
1. Menyusun rencana ke ja penyuluhan pelalayanan asuhan Kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok anak usia 0 - 5 tahun (Pra-sekolah)
2. Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah)
3. Membuat model untuk demontrasi kesehatan pigi dan mulut
4. Melakukan Sterilisasi peralatan kesehatan gigi (Hand Instrumen)
B. Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia 0-5 tahun (pra-sekolah)
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut pada Kelompok Anak usia 0-5 tahun (pra Sekolah)
2. Melakukan pemeriksaan oral debri anak usia 0 - 5 tahun (pra-sekolah)
3. Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia pra sekolah
4. Melakukan pemeriksaan DMF - T anak usia sekolah usia 0-5 Tahun (pra-sekolah)
5. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah)
6.Melakukan pengolesan disclosing solution pada Anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah)
7. Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah)
8. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah)
9. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 0-5 Tahun (pra-sekolah)
10. Melakukan pencabutan gigi sulung govang derajat 3
11. Melakukan komunikasi terapeutik berupa nasehat, saran atau instruksi
12. Melakukan pencatatan dan pelaporan pel. Asuhan kes. gigi dan mulut Anak usia 0-5 tahun
13. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan mulut
C. Persiapan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan Mulut kelompok Anak usia 6 - 14 tahun
1. Menyusun Rencana keja penyuluhan pel. Asuhan kes. gigi dan mulut anak usia 6 - 14 tahun
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6 - 14 tahun
3. Menyusun materi penyuluhan pel. asuhan kes. Gigi dan mulut pada anak usia 6 - 14 tahun
4. Membuat alat peraga penyuluhan asuhan kes. Gigi dan dan mulut pada anak usia 6 - 14 tahun
5. Melakukan pemeliharaan alat kesehatan.gigi yang meliputi:
a. Persiapan alat / Hand instrument
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental, Unit, dental chair)
D. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan Gigi dan mulut pada anak usia 6-14 tahun
1. Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kes. Gigi dan mulut kelompok Anak usia 6-14 tahun
2. Melakukan pemeriksaan OHlS
3. Melakukan pemeriksaan calculus, index kelompok Anak usia 6 - 14 tahun
4. Melakukan pemeriksaan CPlTN
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T kelompok Anak usia 6 - 14 tahun
6. Melakukan demontrasi sikat gigi massal/bersama kelompok usia 6 - 14 tahun
7. Melakukan pengolesan disclosing solution kelompok anak usia 6 - 14 tahun
8. Membimbing kumur-kumur fluor kelompok anak usia 6-14 tahun
9. Melakukan pengolesan Fluor pada kelompok anak usia 6 - 14 tahun
10. Melakukan Scallinp supra gingiva
11. Melakukan penambalan sementara kelornpok anak usia 6-14 tahun
12. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 2
13. Melakukan pit dan fissure sealant kelompok anak usia 6-14 tahun
14. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun
15. Menerirna konsultasi dari tenaga kesehatan lainnya tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn
16. Mengadakan konsultasi dengan tenaga kesehatan lainnya tentang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok usia 6 -14 thn
17. Melakukan komunikasi terapeutik dgn kelompok anak usia 6-14 thn
18. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum
19. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kelompok anak usia 6-14 tahun
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang dengan amalgam maupun sewarna
b. Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anesthesi
21. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
E. Persiapan Pel. Asuhan Kes. gigi dan Mulut pada kelomopok usia > I5 tahun/masyarakat
1. Menyusun Rencana Penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut pada kelornpok usia > 15 tahu/masyarakat
2. Menyusun materi penyuluhan kes. gigi dan mulut pada kelornpok usia > I5 tahu/masyarakat
3. Membuat alat peraga penyuluhan kes. gigi dan mulut pada kelornpok usia > I5 tahu/masyarakat
4. Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat
5. Melakukan persiapan dan perencanaan demonstrasi pelayanan
kesehatan gigi dan mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat
F. Pelaksanan pel. asuhan kes. gigi dan mulut pada kelompok usia > I5 tahun/masyarakat
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat
2. Melakukan pernerisaan OHlS pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat
3. Melakukan pemeriksaan calculus indeks pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat
4. Melakukan perneriksaan CPITN pada masyarakat
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi massal bersama pada usia > 15 tahun/masyarakat
7. Melakukan pengolesan disclosing solution pada usia > I5 thn/masyarakat
8. Melakukan pengolesan fluor pada usia > 15 tahun/masyarakat
9. Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia > 15 thn/masyarakat
10.Melakukan Scalling supra gingiva pada kelornpok usia > 15 thn/masyarakat
11. Melakukan penambalan sementara pada kelornpok usia > 15 thn.masy.
12. Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna/gigi
13. Melakukan pencabutan Gigi sulung goyang deraiat 1
14. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang pel. asuhan kes. gigi dan mulut
15. Menerima konsultasi dengan/dari tenaga kes. lainnya ttg. pelayanan asuhan kes. gigi dan mulut
16. Menerirna konsultasi dengan/dari tenaga kes. lainnya ttg. pel. asuhan kesehatan gigi dan mulut
17. Melakukan komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat
18. Melakukan demonstrasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
19. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusu
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih dengan amalgam maupun tambalan sewama gigi
b. Pencabutan gigi permanent akar tungal dengan infiltrasi anastesi
G. Pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien di klinik /ruang rawat inap
1. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien rawat inap
2. Melakukan pel. asuhan kes. gigi dan mulut pasien pra tindakan operasi gigi/rahang/
jaringan mukosa mulut
3. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien
pra tindakan operasi gigi/rahang/jaringan mukosa mulut
4. Melakukan scalling supra gingiva
5. Melakukan penambalan amalgam satu bidang
6. Melakukan penambalan glassionomer satu bidang
7. Melakukan pencabutan gigi persistensi
8. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan rnedik gigi dan mulut dalam bidang :
a. Spesialis non bedah
b. Spesialis bedah
c Spesialis non bedah komplek
d. Spesialis bedah komplek
9. Menilai Hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut
10. Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi dan rnulut
11. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut rawat jalan
12. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pel. asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat jalan
13. Mengindentifikasi masalah kesehatan gigi dan mulut
14. Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut
15. Melaksanakan evaluasi kcgiatan pclayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
H. Pelaksanaan, pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1. Merencanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut:
a Kader
b. Perawat Gigi
2. Melaksanakan Pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
I. Menjadi Instrutur klinik
1. Melaksanakan pembirnbingan bagi siswa
a. SPRG
b. AKG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
A. Membuat karya tulis/ilmiah di bidang pelayanan asuhan kes. Gigi dan mulut
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi berwenang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan instansi yang bersangkutan dalam bentuk :
a. Buku
b. Maakalah
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
4. Tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang
disebarluaskan dalam penyuluhan kesehatan melalui media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah dibidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Menejemahkan/menyaadur buku - buku dan bahan lainnya dibidang pel. asuhan kes. gigi dan mulut
1. Terjemahan/saduran dibidang pel. asuhan kes. gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi berwenang
2. Terjemahan/saduran dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
C. Mernbuat buh pedomadpetunjuk teknis dibidang pelayanan Asuhan Kesehatan gigi dan mulut.
1. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis
di bidang pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
D. Mengembangkan Tehnologi tepat guna dibidang pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1. Mengembangkan Tehnologi tepat guna di bidang pel. Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut.
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang pelayanan asuhan Kesehatan Gigi dan mulut
1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya/delegasi ilmiah bidang kesehatan gigi dan mulut
1. Mengikuti seminar/lokakrya intemasiona/nasionaI sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperan serta dalam delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Menjadi anggota organisasi profesi perawat gigi:
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Propinsi/kab/kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Menjadi anggota Tim penilai jabatan fungsional perawat gigi
E. Memperoleh Gelar keserjanaan lain
Memperoleh ijasah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana muda/Diploma III
F. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tingkat:
b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
2. Gelar kehormatan dibidang akademis
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0

1.
2.
3.
4.
5. ENDE,.....................................
6. PEJABAT PENGUSUL
7.
8.
(..........................................)
NIP

ENDE,.....................................
ATASAN LANGSUNG
(..........................................)
NIP

(..........................................)
NIP
JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN TERAMPIL
MASA PENILAIAN: .........................................

1 NAMA :
2 NIP :
5 JENIS KELAMIN :
8 JABATAN SANITARIAN :
BARU :
10 UNIT KERJA :
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
1. SMAK
2. Diploma II
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesling dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (SlTPL) atau Sertifikat
1. Lamanya lebih 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
5. Larnanya antara 81 - 160 jam
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Kesehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan:
a. Menyusun TOR tingkat Kabupaten/Kota
b. Mengumpulkan data tingkat
(1) Kabupaten/Kota
(2) Propinsi
(3) Pusat
c. Mengolah data
(1) Sederhana tingkat
(a) Kabupaten/Kota
(b) Propinsi
(c) Pusat
(2) Lanjut tingkat
(a) Kabupaten/Kota
(b) Propinsi
d. Menganalisis data
(a) Kabupaten/Kota
(b) Propinsi
(2) Menganalisis data lanjut tingkat kabupaten/kota
e. Menyusun Rancangan tingkat:
(1) Kabupaten/Kota
(2) Propinsi
f. Menyajikan rancangan tingkat:
(1) Kabupaten/Kota
(2) Propinsi
g. Menyempurkan Rancangan Tingkat Kabupaten/kota
2. Meyusun Rancangan Tahunan
a. Menyusun TOR tingkat
(1) Kecamatan/Puskesrnas
(2) Kabupaten/Kota
(3) Propinsi
b. Mengurnpulkan data tingkat
(1) Kecamatan/Puskesmas
(2) Kabupaten/Kota
(3) Propinsi
(4) Pusat
c. Mengolah data
(a) Kecamatan/puskesmas
(b) Kabupaten/Kota
(2) Lanjut Tingkat
(a)Kabupaten/kota
(b) Propinsi
d. Menganalisis Data
(a) KecarnatanlPuskesmas
(b) Kabupaten/Kota
(c) Propinsi
(2) Lanjut Tingkat Kabupaten/Kota
e. Menyusun Rancangan Tingkat:
(2) Kabupaten/Kota
f. Menyajikan Rancangan Tingkat:
(2) Kabupaten/Kota
g. Menyemprnakan Rancangan Tingkat:
(2) Kabupaten/Kota
3. Menyusun Rencana 3 bulan Tingkat:
(2) Kabupaten/Kota
4. Menyusun Rancangan Bulanan
(2) Kabupaten/Kota
5. Menyusun Rencana operasional Tingkat
(2) Kabupaten/Kota
6. Menyiapkan Penyusunan Petunjuk teknis/petunjuk Pelaksanaan:
a. Menyusun data/Literatur
7. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun peraturan
8. Menyusun standar
a. Menyusun data/Literatur
9. Menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman
10. Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyiapkan Lapangan
b. Melaksanakan studi
c. Mengelola data
B. Melakukan pengamatan Lingkungan
1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan pengumpulan data
2. Melakukan pengumpulan data
(a) Primer
(b) Sekunder
3. Melakukan pengolahan data
(a) Secara manual
(b) Dengan alat bantu elektronik
C. Melakukan pengawasan Kesehatan Lingkungan
1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I
(1) Sederhana
(2) Konvensional
b. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II
(1) Sederhana
(2) Konvensional
(3) Canggih
c. Mengambil sample dan spesimen obyek kelompok I
(1) Sederhana
(2) Konvensional
d. Mengambil sample dan spesimen obyek kelompok I
(1) Sederhana
(2) Konvensional
(3) Canggih
2. Tindak Lanjut Pengawasan
a. Menentukan diagnosa/treatment intervensi obyek kelompok I
(1) Awal
(a) Sederhana
(b) Konvensional
(2) Lanjut
(a) Sederhana
(b) Konvensional
b. Menentukan diagnosa/treatment intervensi obyek kelompok II
(1) Awal
Sederhana
(2) Konvensional
(3) Canggih
c. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok I
1. Awal
(a) Lokal
(b) Regional
(c) Regional
d. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok II
1. Awal
(a) Lokal
(b) Regional
e. Melakukan kunjungan/bimtek ke obyek kelompok I
(a) Lokal
(b) Regional
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas
Kesehatan Lingkungan
1. persiapan Kegiatan
a. Identifikasi prilaku
(1) membuat Instrumen
(a) Sederhana
(b) Lanjut
(2) Mengumpulkan Data
(a) Primer
(b) Sekunder
b. Menganilisis Prilaku
(1) Tabulasi dan pengumpulan data
(a) Sederhana
(b) Lanjut
(2) Analisis
(a) Sederhana
(b) Lanjut
(3) Kesimpulan dan laporan
2. Membuat perencanaan Pemberdayaan Masyarakat
a. Perencanaan
(1) Sederhana
(2) Lanjut
b. Mengembangkan materi
(1) Sederhana
(2) Lanjut
c. Mempersiapkan dan memelihara alat peraga
3. melakukan pemberdayaan
a. Pemberdayaan Individu
(1) Umum
(2) Potensial
b. Pemberdayaan kelompok
(1) Umum
(2) Potensial
c. Membuat percontohan pemberdayaan Masyarakat
d. Membuat laporan Hasil Pemberdayaan
4. Menggerakan dan mengerahkan kelompok Masyarakat potensial
a. Persiapan
(1) Pengumpulan Data tentang Masalah Kesehatan
(2) Tabulasi dan pengolahan data
b. Pelaksanaan Penggerakan
(1) Konsultasi dengan pejabat berwenang/tokoh
masyarakat/tokoh agama
(2) Pertemuan lintas sektor
(3) Mendapatkan kader
(a) Mendapatkan calon
(b) Melatih kader
(c) Membina kader
(4) Membimbing survei desa sendiri
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
A. Membuat karya tulis/ilmiah dibidang Kesehatan Lingkungan
1. Membuat karya tulis ilmiah bidang Kesling yg dipublikasikan:
2. Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan/ulasan ilmiah dgn gagasan
sendiri dlm bid. Kesling yg tdk dipublikasikan, ttp didokumentasikan pada
perpustakaan instansi yang bersangkutan dalam bentuk:
a. Buku
b. Naskah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dgn gagasan sendiri dlm
bidang kesling yang dipublikasikan dalarn bentuk:
a. Buku
b. Makalah
4. Tulisan ilmiah populer di bid. Kesling yg disebarluaskan melalui media massa
B. Menerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang Kesling
1. Menerjemahkan/menyadur dibid. Kesling yg dipublikasikan dalam bentuk:
2. Menerjemahkan/menyadur dibid. Kesling yg tdk dipublikasikan dalam bentuk:
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/JUKLAK/JUKNIS di bidang kesehatan lingkungan
E . Mengembangkan tehnologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang Kesling
1. Mengajarlrnelatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang Kesling
1. Mengikuti seminar, lokakarya Internasional/Nasional, sebagi:
c. Sebagai Peserta
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi Profesi dibidang Kesling
1. Tingkat Internasional/Nasional, sebagai:
a. Pengurus Aktif
b. Anggota
2. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota
a. Pengurus Aktif
b. Anggota
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Sanitarian
E. Melaksanakan kegiatan Lintas Program dan Lintas sektor
1. lkut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,Pramuka,
PKK, Karang, Taruna, dll) tiap organisasi
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Memperoleh ijazahl gelar yang tidak sesuai bidang tugasnya:
a. Sarjanal Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma Ill
G. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasal penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,
tingkat :
a. Nasional/lnternasional
b. Propinsi
c. KabupatenlKota
2. Gelar kehormatan di bidang akademig
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0

1.
2.
3.
4.
5. ENDE,.....................................
6. PEJABAT PENGUSUL
7.
8.
(..........................................)
NIP

ENDE,.....................................
ATASAN LANGSUNG
(..........................................)
NIP

(..........................................)
NIP
JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI
MASA PENILAIAN: .........................................

1 NAMA :
2 NIP :
5 JENIS KELAMIN :
8 JABATAN SANITARIAN :
BARU :
10 UNIT KERJA :
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
1. Doktor
2. Pasca Sarjana
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes. Lingkungan dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (SlTPL) atau Sertifikat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan Kesehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan:
a. Menyusun TOR tingkat:
(1) Kabupaten/Kota
(2) Pusat
b. Mengolah data lanjut tingkat pusat
c. Menganalisis data sederhana tingkat pusat
d. Menganalisis data lanjut tingkat
(1) Propinsi
(2) Pusat
e. Menyajikan rancangan tingkat pusat
f. Menyajikan rancangan tingkat pusat
g. Menyempurnakan Rancangan tingkat:
(1) Propinsi
(2) Pusat
2. Meyusun Rancangan Tahunan
a. Menyusun TOR tingkat Pusat
b. Mengolah data
(a) Propinsi
(b) Pusat
(2) Lanjut Tingkat Pusat
c. Menganalisis Data
(1) Sederhana tingkat Pusat
(2) Lanjut Tingkat
(a) Propinsi
(b) Pusat
d. Menyusun Rancangan Tingkat:
(1) Propinsi
(2) Pusat
e. Menyajikan Rancangan Tingkat:
(1) Propinsi
(2) Pusat
f. Menyempurnakan Rancangan Tingkat:
(1) Propinsi
(2) Pusat
3. Menyusun Rencana 3 bulan Tingkat:
(a) Propinsi
(b) Pusat
4. Menyusun Rancangan Bulanan
(a) Propinsi
(b) Pusat
5. Menyusun Rencana operasional Tingkat
(a) Propinsi
(b) Pusat
6. Menyiapkan Penyusunan Petunjuk teknis/petunjuk Pelaksanaan:
a. Menyajikan rancangan
b. Menyempurnakan Rancangan
7. Menyusun peraturan
a. Menyusunan rancangan
b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan Rancangan
8. Menyusun standar
b. Menyempurnakan Rancangan
9. Menyusun pedoman
b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan Rancangan
10. Melaksanakan studi kelayakan
a. Menyusun TOR
b. Menyusun Desain studi
c. Uji coba Desain Studi
d. Menyempurnakan desai studi
e. Menyusun Laporan studi
B. Melakukan pengamatan Kesehatan Lingkungan
1. Persiapan pengumpulan data
a. Menyusun metode pengumpulan data
(1) Primer
(2) Sekunder
b. Menyusun Instrumen pengumpulan Data
(1) Primer
(2) Sekunder
2. Melakukan Pengolahan data
(1) Deskriptif (Sederhana)
(2) Analitik Lanjut)
3. Melakukan Penyajian dan penyebarluasan data
a. Menyusun pola
b. Penyajian
c. Penyebarluasan
C. Melakukan pengawasan Kesehatan Lingkungan
1. Tindak lanjut Pengawaasan kesehatan lingkungan
a. Menentukan diagnosa/treatment intervensi obyek kelompok I
(1) Lanjut
(a) Sederhana
(b) Konvensional
(c) Canggih
b. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok I
1. Lanjut
(a) Lokal
(b) Regional
(c) Regional
c. Konsultasi kesehatan Lingkungan obyek kelompok II
1. Awal
(a) Nasional
2. Lanjut
(a) Lokal
(b) Regional
(c) Regional
d. Melakukan kunjungan/bimtek ke obyek kelompok II
(a) Lokal
(b) Regional
e. Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara garis besar:
1. < 9 jam
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam
4. 29 - 38 jam
5. 39 - 48 jam
6. 49 - 58 jam
7. 59 - 68 jam
8. 69 - 78 jam
f. Menilai study dampak kesehatan lingkungan secara detail
1. < 18 jam
2. 18 - 36 jam
3. 37 - 55 jam
4. 56 - 74 jam
5. 75 - 93 jam
6. 94 - 112 jam
g. Menila rencana pengelolaan/pemantauan lingkungan
1. < 9 jam
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam
4. 29 - 38 jam
5. 39 - 48 jam
6. 49 - 58 jam
7. 59 - 68 jam
8. 69 - 78 jam
h. Menilai Penyajian HACCP
1. < 9 jam
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam
4. 29 - 38 jam
5. 39 - 48 jam
6. 49 - 58 jam
7. 59 - 68 jam
8. 69 - 78 jam
I. Menilai penyajian analisis kesehatan lingkungan lainnya
1. < 9 jam
2. 9 - 18 jam
3. 19 - 28 jam
4. 29 - 38 jam
5. 39 - 48 jam
6. 49 - 58 jam
7. 59 - 68 jam
8. 69 - 78 jam
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas Kesehatan Lingkungan
1. Persiapan Kegiatan menetukan program utk identifikasi prilaku
2. Melakukan pemberdayaan melalui media massa
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
A. Membuat karya tulis/ilmiah dibidang Kesehatan Lingkungan
1. Membuat karya tulis ilmiah bidang Kesling yg dipublikasikan:
2. Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan/ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang Kesling yang tidak dipublikasikan, tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan instansi yang bersangkutan dalam bentuk:
a. Buku
b. Naskah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang kesling yang dipublikasikan dalarn bentuk:
a. Buku
b. Makalah
4. Tulisan ilmiah populer di bidang Kesling yang disebarluaskan melalui media massa
ulasan ilmiah di bidang kesling pada pertemuan ilmiah.
B. Menerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang Kesling
1. Menerjemahkan/menyadur dibidang Kesling yang dipublikasikan dalam bentuk:
2. Menerjemahkan/menyadur dibidang kesling yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
C. Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/Juknis di bidang kesehatan lingkungan
E . Mengembangkan tehnologi tepat guna di bigang Kesehatan lingkungan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang Kesling
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang Kesling
1. Mengikuti seminar, lokakarya Internasional/Nasional, sebagi:
c. Sebagai Peserta
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi Profesi dibidang Kesling
a. Pengurus Aktif
b. Anggota
a. Pengurus Aktif
b. Anggota
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Sanitarian
E. Melaksanakan kegiatan Lintas Program dan Lintas sektor
1. lkut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,Pramuka,
PKK, Karang, Taruna, dll) tiap organisasi
1. Memperoleh ijazahl gelar yang tidak sesuai bidang tugasnya:
a. Sarjanal Diploma IV
b. Pasca sarjana
c. Doktor
G. Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasal penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tingkat
a. Nasional/lnternasional
b. Propinsi
c. KabupatenlKota
2. Gelar kehormatan di bidang akademis
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0

1.
2.
3.
4.
5. ENDE,.....................................
6. PEJABAT PENGUSUL
7.
8.
(..........................................)
NIP

ENDE,.....................................
ATASAN LANGSUNG
(..........................................)
NIP

(..........................................)
NIP
JABATAN FUNGSIONAL KEPERAWATN AHLI
MASA PENILAIAN: .........................................

1 NAMA :
2 NIP :
5 JENIS KELAMIN :
8 JABATAN KEPRAWATAN :
BARU :
10 UNIT KERJA :
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
1. Doktor (S3)
2. Pasca Sarjana keperaawatan (S2)
3. Sarjana/DIV Keperawatan
B. Pengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional bidang kep/kes dan mendapat STTPL-
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan ASKEP
1. Melaksanakan pengkajian kep. Lanjutan kepada:
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian kep. Berupa: - Pengkajian Lanjutan
3. Melaksanakan analisis data kompleks pada:
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
3). Kelompok
4. Menerima konsultasi analisa data berupa:
1). Analisa Sederhana
2). Analisa Kompleks
5. Merencanakan tindakan kep. Kompleks pada:
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
6. Menerima konsultasi/rujukan penyusunan rencana Tindakan Keperawatan
1). Penyusunan rencana Tindakan
2). Penyusunan rencana Tindakan kompleks
7. Melaksanakan Tindakan Keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1). Kategori II
2). Kategori III
3). Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
4). Kategori IV
8. Menerima Konsultasi Tindakan Keperawatan
a. Dasar
b. Khusus
9. Melakukan Penyukuhan
a. Menyusun program penyuluhan dgn metode komplex
b. Melakukan Penyuluhan kepada masyarakat
10. Menyelenggarakan pe;atihan kader dgn:
a. Menyusun rencana pelatihan utk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
13. a. Melaksanakan evaluasi kep.sedeerhana pd masy.
b. Melaksanakan evaluasi tind.kep. Komplex pd:
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
14. Menerima konsultasi evaluasi kep. Secara:
a. Sederhana pada:
1). Kelompok
2). Masyarakat
b. Kompleks pada:
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai Pengelola di RS sebagai:
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Keperawatan
2. Bertugas sebagai Pengelola di Puskes mas
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Kooedinator Pusk/KIA/ruang rawat inap Pusk.
C. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1. Tugas jaga dan siaga di RS untuk:
a. Tugas Jaga sore
b. Tugas Jaga Malam
2. Tugas Jaga dan siaga di Pusk. Perawatan, untuk:
a. Tugas Jaga sore
b. Tugas Jaga Malam
D. Melaksanakan Tugas Khusus
1. Tugas di daerah Terpencil
2. Tugas di unit pely.kes yg mempunyai resiko Tinggi
3. Tugas kunjungan Pembinaan keluarga/kelompok/ masyarakat di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga disarana kes. Khusus/sepi pasien
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan Keg. Bantuan/partisipasi kes
1. melaksanakan penanggulangan bencana/wabah
2. membantu keg.kes (PMI, olahraga, yayasan dll)
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang kes.
1. Mengamati penyakit/wabah
2. Supervisi di bidang kesehatan
C. Melaksanakan Penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan peny. Tertentu
a. Sebagai ketua
b. sebagai anggota
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/ilmiah di bidang keperawatan
1). Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, suRvey, dan evaluasi dibid. kep. Yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional
2). Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang kep/kes
yg tidak dipublikasikan tetapi dokumentasikan pada perpustakaan di unit kerja
3). Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang kep/kes, yg dipublikasikan:
4). Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
kep/kes, yg tdk dipublikasikan ttp didokumenasikan pd perpustakaan unit kerja:
5). Menyampaikan berupa prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah
dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan/kesehatan
B. Mengembangkan Teknologi tepatguna di bidang kep.
C. Menerjemahkan atau menyaadur buku-buku dan bahan- bahan lain di bidang kep/kes
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pely. keperaawatan
E. Menyusun Petunjuk Teknis Pely. Keperawatan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan Fungsional perawat
B. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat internasional, setiap tahun sebagai:
a. Pengurus aktif
b. anggota aktif
2. Tingkat Nasional, setiap tahun sebagai:
a. Pengurus aktif
b. anggota aktif
3. Tingkat propinsi/Kabupaten kota
a. Pengurus aktif
b. anggota aktif
C. Menjadi anggota komite/sub komita keperawatan
1. Ketua
2. Wakil Ketua
3. Sekertaris
D. Mengajar, melatih pd pendidikan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar/lokakarya bidang keperaawatan/kes TIngkat internasional/Nasional setiap kali sebagai:
1. Pemrasaran
2. Moderator/narasumber/pembahas
3. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
1. Tanda Kehormatan Satyalencana Karya Satya
a. Tiga Puluh (30) Tahun
b. Dua Puluh (20) Tahun
c. Sepuluh (10) Tahun
2. Gelar Kehormatan Akademis
G. Peran serta dlm delegasi ilmiah bidang kep/kes
1. Ketua
2. Wakil Ketua
H. Membimbing bid. Kep dikelaas/lahan praktek
1. Calon Perawat kes/bidan
2. Calon S0/DIII Kep/kebidanan/kes
3. Calon S1/DIV Kep/Kebidanan/Kes
4. Calon S2 Kep/kes
5. Calon S3 Kep/kes
I. Menilai/menguji bid.kep/kes dikelas/lahan praktek
1. Menilai/menguji bid.kep/kes dikelas/lahan praktek:
c. Calon S1/DIV Kep/Kebidanan/Kes
d. Calon S2 Kep/kes
e. Calon S3 Kep/kes
2. Menilai/menuji karya tulis/ilmiah kepada:
c. Calon S1/DIV Kep/Kebidanan/Kes
d. Calon S2 Kep/kes
e. Calon S3 Kep/kes
J. Memperoleh gelar keserjanaan lainnya
1. Sarjanah/DIV
3. Diploma II
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0

1.
2.
3.
4.
5. ENDE,.....................................
6. PEJABAT PENGUSUL
7.
8.
(..........................................)
NIP

ENDE,.....................................
ATASAN LANGSUNG
(..........................................)
NIP

(..........................................)
NIP
JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER
MASA PENILAIAN: .........................................

1 NAMA :
2 NIP :
5 JENIS KELAMIN :
8 JABATAN ASISTEN APOTEKER :
BARU :
10 UNIT KERJA :
UNSUR UTAMA LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN
1. D - III Farmasi
2. Sekolah Asisten Apoteker (SAA) / Sekolah Menengah Farmasi (SMF)
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kefarmasian
lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (SlTPL) atau Sertifikat
C. Mengikuti DIKLAT prajabatan golongan II dan mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP) atau Sertifikat
JUMLAH 0 0 0 0 0
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
Menyiapkan rencana kegiatan
1. Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari berbagai sumber/acuan
2. Memilah-milah, mengelompokkan dan mengkompilasi data-data
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Perencanaan
(a) Mengumpulkan data-data
(b) Merekapitulasi data-data
2. Pengadaan
(a) Pembelian
Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi
(b) Non Pembelian
Menyiapkan daftar usulan perbek farmasi yg merupakan program pemerintah
(c) Produksi Sediaan Farmasi
(1) Non Steril
- Menyiapkan ruangan, peralatan dan bahan- bahan utk kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
(2) Steril
- Menyiapkan ruangan, peralatan dan bahan-bahan untuk kegiatan produksi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas obat dan memberi etiket
3. Sterilisasi sentral
a. Menyiapkan bahan/alat
b. Mengemas alat-alat
c. Menyimpan alat-alat dan mendistribusikan
4. Penerimaan
Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi
5. Penyimpanan
Menyimpan perbekalan farmasi
6. Pendistribusian
Mendistribusikan perbekalan farmasi
7. Penghapusan
-.Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/data-data
- Melaksanakan penghapusan
8. Penyusunan laporan kegiatan pengelolaan perbek. farmasi
Menyusun laporan kgiatan pengelolaan perbekalan farmasi
C. Penyiapan Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep serta menghitung harga obat
- Menyiapkan obat dan membuat etiket
b. Dosis unit
- Menyiapkan kebutuhan obat utk tiapkali pemakaian
- Membuat rincian pmkaian obat dan biayanya
c. Sediaan Nutrisi Parenteral Total
Menyiapkan komponen-komponen TPN
d. Sediaan Intravena(IV)
Menyiapkan komponen-komponen IV
e. Sediaan Sitostatika
- Menyiapkan sediaan sitostatika
- Membuang limbah obat
2. Penyusunan laporan kegiatan farmasi klinik
Menyusun laporan kegiatan farmasi klinik
D. Pengabdian Masyarakat
1. Kejadian Luar Biasa (KLB)/Wabah/Bencana alam
2. Kesehatan dan Keselamatan Kerja
3. Program khusus Sarana Pelayanan Kesehatan Kerja
E. Pelaksanaan tugas ditempat yang mempunyai resiko tinggi dan atau rawan
Melaksanakan tugas ditempat yg mempunyai resiko tinggi/konflik dan atau rawan
F. Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi dan atau dokumen
Menjadi saksi dlm pemusnahan perbekalan farmasi dan atau dokumennya
JUMLAH 0 0 0 0 0
A. Membuat karya tulis/ilmiah dibidang kefarmasian/Kesehatan
1. Membuat karya tulis ilmiah, hasil penelitian, pengujian, survey atau
evaluasi bid. Kefarmasian/kes. yg dipublikasikan:
2. Membuat karya tulis ilmiah, hasil penelitian, pengujian, survey atau
evaluasi bid. Kefarmasian/kes. yg tidak dipublikasikan:
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan/ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang Kefarmasian/kes. yang dipublikasikan.
kefarmasian/kes yg tidak dipublikasikan dalarn bentuk:
a. Buku
b. Makalah
5. Tulisan ilmiah populer di bidang Kefarmasian/kes yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah dalam pertemuan ilmiah
B. Menerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang Kefarmasian/kes
1. Menerjemahkan/menyadur dibidang Kefarmasian/kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk:
2. Menerjemahkan/menyadur dibidang kefarmasian/kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
C. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk tehnis di bidang pelayanan kefarmasian
D . Menemukan dan Mengembangkan tehnologi tepat guna di bidang kefarmasian
E. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian
1. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian yg mengandung nilai-nilai pembaharuan
2. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian yg mengandung nilai-nilai
penyempurnaan atau perbaikan
F. Melakukan penyuluhan di bidang kefarmasian/kesehatan
JUMLAH 0 0 0 0 0
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEFARMASIAN
A. Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang kefarmasian/kesehatan
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang Kefarmasian/kesehatan
1. Mengikuti seminar, lokakarya, simposium dan sebagainya:
c. Sebagai Peserta
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai anggota
C. Keanggotaan dalam Komite Farmasi dan Terapi (KFT)/kepanitiaan lainnya
D. Keanggotaan dalam organisasi Profesi Asisten Apoteker
a. Pengurus Aktif
b. Anggota
a. Pengurus Aktif
b. Anggota
E. Menjadi anggota Tim Penilai Angka Kredit Asisten Apoteker
1. Ketua/wakil ketua/sekertaris
2. Anggota
1. Memperoleh ijazahl /gelar dibidang kesehatan
a. Sarjana Muda/Diploma II (D-II)/Diploma III (D-III)
b. Strata 1 (S - 1)/Diploma IV(D-IV)
c. Gelar kehormatan akademis
2. Memperoleh ijazahl /gelar di luar bidang kesehatan
a. Sarjana Muda/Diploma II (D-II)/Diploma III (D-III)
b. Strata 1 (S - 1)/Diploma IV(D-IV)
c. Gelar kehormatan akademis
G. Memperoleh piagam kehormatan/penghargaan/tanda jasa
1. Satya Lencana Karyasatya :
a. 30 (tiga Puluh) tahun
JUMLAH 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0

1.
2.
3.
4.
5. ENDE,.....................................
6. PEJABAT PENGUSUL
7.
8.
(..........................................)
NIP

ENDE,.....................................
ATASAN LANGSUNG
(..........................................)
NIP

(..........................................)
NIP
IM PENILAI
JUMLAH
8
0
0
0
0
0
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
MASA PENILAIAN: .........................................

1 NAMA :
2 NIP :
5 JENIS KELAMIN :
8 JABATAN DOKTER GIGI :
BARU :
10 UNIT KERJA :
NO ANGKA KRED
PENGUSUL
UNSUR UTAMA LAMA BARU
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijasah
1. Dokter Gigi
2. Doktor
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang Kesehatan, dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
JUMLAH 0 0
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan Pelayanan medik gigi dan mulut umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2. Melakukan Pelayanan Medik gigi dan mulut spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
3. Melakukan Pel. Medik gigi dan mulut spesialis Konsultan
4. Melakukan tindakan Khusus medik gigi dan mulut oleh
dokter gigi umum:
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Seddang
c. Kompleks Tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5. Melakukan Tindakan Medik gigi dan mulut spesialistik:
a. Kompleks Tingkat I
b. Kompleks Tingkat II
c. Kompleks Tingkat III
6. Melakukan Tind. Medik gigi dan mulut spesialistik konsultan:
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut:
b. Tingkat Sedang
e. Kompleks Tingkat III
8. Melakukan Kunjungan (Visite) pada pasien Rawat Inap
B. Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit gigi dan mulut
Melakukan Pemulihan Fungsi gigi dan mulut
b. Tingkat Sedang
e. Kompleks Tingkat III
C. Peningkatan derajat Kes. Masy. dan pencegahan Penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan Pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2. Melakukan Pengamatan epidemiologi Penyakit gigi dan mulut
b. Mengolah Data
c. Menganalisa Data
3. Melakukan penyuluhan Kesehatan gigi dan mulut
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan R. Inap
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien R. Inap
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien R. Jalan
E. Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk Masyarakat
1. Melayani dan menerima konsultasi dari luar/keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji Kesehatan
4. Melakukan Visum et repertum
5. Memberikan Pelayanan Saksi Ahli
6. Mengawasi Penggalian Mayat Untuk Pemeriksaan
7. Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa Pemeriksaan Laboratorium
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan Tugas Jaga:
a. Panggilan/ On call
b. Ditempat/ di RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah Penyakit Menular
10. Memimpin satuan Unit kerja Pelayanan Kesehatan
JUMLAH 0 0
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan Kegiatan Bantuan/partisipasi Kesehatan
1. Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana/wabah
2. Membantu dalam kegiatan Kesehatan (PMI, Yayasan Kanker)
B. Pelaksanaan tugas Lapangan di Bidang Kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di Lapangan
2. Supervisi bidang Kesehatan
C. Pelaksanaan Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu:
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
JUMLAH 0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis Ilmiah di Bidang Kesehatan
1. membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
Survei dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan:
2. membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
Survei dan evaluasi di bidang kes. yang Tidak dipublikasikan:
a) Dalam bentuk buku
b) Dalam Bentuk Makalah
3. Membuat Karya Tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara Nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat Karya Tulis/ilmiah berupa tinjauan atau Ulasan:
a. Dalam Bentuk Buku
b. Dalam Bentuk Makalah
5. Tulisan Ilmiah Populer di Bid. Kesehatan yg disebar luaskan
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B. Penerjemah/menyadur buku dan bahan lainnya di Bid. Kesehatan
1. Menerjemah/saduran dalam bidang kes. Yang dipublikasikan:
a) Dalam bentuk buku yg diterbitkan secara nasional
2. Menerjemah/saduran dalam bid. Kes yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI
C. Pembuatan Buku Pedoman/JUKLAK/JUKNIS di Bidang Kesehatan
D. Menemukan Teknologi Tepat guna di Bidang Kesehatan
JUMLAH 0 0
V PENUNJANG TUGAS DOKTEER GIGI
B. Mengikuti seminar/lokakarya/delegasi ilmiah dibidang kesehatan
b. Sebagai Pembahas/Moderator/narasumber
c. Sebagai Peserta
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai anggota
C. Menjadi anggota organisasi Profesi Dokter gigi sebagai:
a. Pengurusn
b. anggota
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional dokter gigi:
a. Ketua/wakil
b. anggota
E. Memperoleh Gelar Keserjanaan lain yang tidak sesuai dengan bidang tugas:
1. Doktor
2. Pasca Sarjana
F. Peroleh Piagam Penghargaan:
1. Memperoleh tanda penghargaan/tanda Jasa Satya lancana Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh tahun)
b. 20 (dua puluh tahun)
c. 10 (sepuluh Tahun)
2. Memperoleh Gelar kehormatan Akademis
JUMLAH 0 0
TOTAL 0 0

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
CATATAN KETUA TIM PENILAI:

REDIT
IGI
ANGKA KREDIT MENURUT

JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
ENDE,.....................................
PEJABAT PENGUSUL
(..........................................)
NIP
ENDE,.....................................
ATASAN LANGSUNG
(..........................................)
NIP
ENDE,.....................................
(..........................................)
NIP

Dupak

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Dupak

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT TERAMPIL

MASA PENILAIAN: .........................................

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI:

CATATAN ATASAN LANGSUNG ENDE,.........................

CATATAN TIM PENILAI: ENDE,.........................

MASA PENILAIAN: .........................................

CATATAN ATASAN LANGSUNG:

CATATAN KETUA TIM PENILAI:

MASA PENILAIAN: .........................................

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI:

CATATAN ATASAN LANGSUNG:

CATATAN KETUA TIM PENILAI: ENDE,.....................................

MASA PENILAIAN: .........................................

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI:

CATATAN ATASAN LANGSUNG:

CATATAN KETUA TIM PENILAI: ENDE,........................

MASA PENILAIAN: .........................................

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI:

CATATAN ATASAN LANGSUNG:

CATATAN KETUA TIM PENILAI: ENDE,.....................................

MASA PENILAIAN: .........................................

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI:

CATATAN ATASAN LANGSUNG:

CATATAN KETUA TIM PENILAI: ENDE,.....................................

MASA PENILAIAN: .........................................

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI:

CATATAN ATASAN LANGSUNG:

CATATAN KETUA TIM PENILAI: ENDE,.....................................

MASA PENILAIAN: .........................................

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI:

CATATAN ATASAN LANGSUNG:

CATATAN KETUA TIM PENILAI: ENDE,.....................................

MASA PENILAIAN: .........................................

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI:

CATATAN ATASAN LANGSUNG:

CATATAN KETUA TIM PENILAI: ENDE,.....................................

MASA PENILAIAN: .........................................

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI:

CATATAN ATASAN LANGSUNG:

CATATAN KETUA TIM PENILAI: ENDE,.....................................

MASA PENILAIAN: .........................................

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI:

CATATAN ATASAN LANGSUNG:

CATATAN KETUA TIM PENILAI: ENDE,.....................................

MASA PENILAIAN: .........................................

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI:

CATATAN ATASAN LANGSUNG:

CATATAN KETUA TIM PENILAI: ENDE,.....................................

MASA PENILAIAN: .........................................

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI:

CATATAN ATASAN LANGSUNG:

CATATAN KETUA TIM PENILAI:

ANGKA KREDIT MENURUT

Das könnte Ihnen auch gefallen