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Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Tuberculosis

INFORME DE VISITA DOMICILIARIA

Nombre del paciente :


Direccin :
Edad : Ocupacin :
H.CL. : Sexo :

RESUMEN DE VISITAS DOMICILIARIAS REALIZADAS


N Fecha Motivo

CATEGORIA DE INGRESO AL PROGRAMA :


Nuevo ( ) Recada ( ) Abandono recuperado ( ) Fracaso ( )

DIAGNSTICO :
TBC Pulmonar ( ) TBC Extrapulmonar ( ) Localicacin : ___________________
CULTIVO : BACILOSCOPA :

MOTIVO DE LA VISITA :
Verificacin de domicilio ( ) Control de contactos ( )
Inasistencia ( ) Otros : ( )
Abandono ( ) * Especificar :

OBJETIVOS DE LA VISITA :

Verificar que la persona viva dentro del Verificar el nmero de contactos, a fin de
mbito jurisdiccional del establecimiento de ( ) detectar casos de tuberculosis y prevenir el ( )
salud riesgo de enfermar.
Recuperar a paciente inasistente o que ha
Recolectar muestra de esputo en caso de
abandonado el tratamiento. Educar al
( ) encontrar sintomticos respiratorios dentro ( )
paciente y a la familia sobre la importancia
de los contactos.
del tratamiento supervisado.
Otros :
Brindar Educacin Sanitaria al grupo familiar
del paciente.
( ) __________________________________ ( )
__________________________________
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Tuberculosis

INFORME DE ENFERMERA :

Firma del paciente :

Firma de testigo :

Trabajador de salud :

Fecha de informe ___/____/____