Tratamento farmacolgico da sndrome da dependncia de cocana - crack | dos Sintomas ao Diagnstico e Tratamento | MedicinaNET

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revisoes Terapia Intensiva

O papel dos neurotransmissores na busca de

Tratamento farmacolgico da sndrome
estratgias farmacolgicas para a dependncia
de cocana
da dependncia de cocana - crack
Anticonvulsivantes
Carbamazepina
Autores: ltima reviso: 11/02/2015
Topiramato
Gabapentina e lamotrigina Alessandra diehl Comentrios de assinantes: 0
Valproato de sdio Graduao em Medicina e Residncia Mdica em
Psiquiatria pela Universidade Federal de Pelotas
Antidepressivos
(UFPEL). Formao em Pesquisa Clnica pela
Antidepressivos tricclicos Invitare Pesquisa Clnica Auditoria e
Inibidores seletivos da recaptao de serotonina Consultoria/Sociedade Brasileira de Profissionais
(ISRSs) em Pesquisa Clnica. Especialista em Dependncia
Inibidores seletivos da recaptao de noradrenalina Qumica pela Universidade
(ISRNs) Federal de So Paulo (UNIFESP)/Unidade de
Pesquisa em lcool e Drogas (UNIAD). Mestre em
Antidepressivos de dupla ao
Cincias pelo Departamento de Psiquiatria da
Nefazodona UNIFESP. Doutoranda do Departamento de
Bupropiona Psiquiatria da UNIFESP.
Mirtazapina
Ronaldo Laranjeira
Graduao em Medicina e Residncia Mdica em
Psiquiatria pela Universidade Federal de So Paulo
(UNIFESP). Ph.D. em Psiquiatria pela Universidade
de Londres. Livre-docente e Professor Titular do
Departamento de Psiquiatria da UNIFESP. Atual
Vice-coordenador do Departamento de Dependncia
Qumica da Associao Brasileira de Psiquiatria
(ABP). Coordenador do Blog da Dependncia
Qumica (www.uniad.org.br/bloguniad).

A dependncia de cocana reconhecida como um srio problema de sade pblica

em muitos pases do mundo. Essa doena est associada a vrios riscos, desde infeco
pelo vrus HIV, hepatite B e C, crime e violncia at outros problemas mdicos, financeiros
e psicossociais diversos.Acredita-seque existam 16 milhes de usurios de cocana no
mundo, ou 0,4% da populao mundial, entre 15 e 64 anos de idade.1,2
No Brasil, dados do II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas,
conduzido pelo CEBRID nas 108 maiores cidades do pas em 2005, revelam que o uso na
vida de cocana est bem abaixo de Estados Unidos (14,2%), Reino Unido (6,8%), Chile
(5,3%), Espanha (4,9%) e Holanda (3,6%). No entanto, observa-seque o uso na vida de
cocana no Brasil aumentou de 2,3% em 2001 para 2,9% em 2005. A prevalncia do uso
decrack(cocana na forma fumada) na vida de 0,7%, e seu uso pesado fica em torno de
0,2%.3,4
Embora os nmeros de uso decrack paream pequenos, foi a droga ilcita cuja
demanda por tratamento mais aumentou nos ltimos anos no Brasil, sendo a dependncia
decracka causa mais prevalente de internao por uso de cocana no pas.5
Estima-seo custo social da dependncia de cocana nos Estados Unidos em 45 bilhes
de dlares. Assim, o desenvolvimento de intervenes farmacolgicas, mesmo que com
modesta eficcia, implicaria grandes benefcios para a economia em termos de sade. Por
exemplo, se uma medicao for capaz de reduzir 10% do uso de cocana na populao
americana, cerca de 750 milhes de dlares poderiam ser poupados em gastos com
sade.1
Devido complexidade da dependncia de cocana, vrios agentes farmacolgicos tm
sido intensamente investigados a fim de melhorar as respostas ao tratamento, sobretudo
pela diminuio da fissura e da obteno da abstinncia, possibilitando assim maior
envolvimento dos pacientes no programa teraputico proposto, uma vez que essa
patologia associada a baixa resposta teraputica e muitasrecadas.1,6-9
No entanto, ainda no existe uma terapia farmacolgica especfica, com eficcia
estabelecida e aprovada pelas autoridades regulatrias, para o tratamento da
dependncia de cocana, apesar de mais de 60 medicaes j terem sido investigadas com
essa finalidade. A identificao de vrios mecanismos neuronais envolvidos na sndrome
de dependncia dessa droga tem estimulado o desenvolvimento de algumas
possibilidades de intervenes farmacolgicas.10,11

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O papel dos neurotransmissores na busca de estratgias

farmacolgicas para a dependncia de cocana
Sabe-seque o uso de cocana causa um aumento inicial na neurotransmisso de
dopamina e serotonina, os grandes responsveis pelos efeitos prazerosos e reforadores
da droga. A desregulao desses neurotransmissores durante a sndrome de abstinncia
desempenha um importante papel no desenvolvimento da fissura oucraving.1,7,8
A palavra em inglscraving(traduzida de forma coloquial na lngua portuguesa como
fissura) frequentemente definida como o desejo intenso, e quase incontrolvel, de usar
a substncia, sendo descrita como um cor relato cognitivo e, ainda, subjetivo de sndrome
de abstinncia e de respostas condicionadas. Alm disso, tem sido correlacionada a
antecipao de efeitos reforadores da substncia, preocupao em usar, desejo
irresistvel de usar, inteno de usar, expectativas de consequncias do uso e estado de
excitao similar ao da ansiedade e depresso.6,12
Ocraving pode ser particularmente til para medir desfechos de medicaes e
recadas. Porm, ainda no est claro se atua como um preditor de resposta ao
tratamento ou se ele um simples epifenmeno secundrio diminuio da gravidade da
doena observada antes do tratamento. J a recada parece no estar necessariamente
sob o controle dos processos automticos fora da conscincia.13
O envolvimento da neurotrasmisso da dopamina no sistema de recompensa cerebral
da cocana incentivou a realizao de vrios ensaios clnicos, nas ltimas dcadas, com
agonistas e antagonistasdopaminrgicos.1,7-9
Outras intervenes farmacolgicas que afetam a neurotransmisso glutamatrgica
tm se apresentado como potenciais candidatos a investigaes, devido ao envolvimento
do glutamato em regies cerebrais de recompensa e evidncia de desregulao
glutamatrgica induzida pelo uso de cocana.14Dados recentes sugerem o transportador
decistina-glutamatocomo um alvo para medicamentos que possam evitar a recada de
cocana.15
O GABA o principal neurotransmissor inibitrio do crebro e vem sendo analisado
como um alvo em potencial no tratamento para dependncia de cocana. Estudospr-
clnicosdemonstraram que neurnios GABArgicos modulam o sistema dopaminrgico e
os efeitos recompensadores da cocana. Alm disso, a exposio crnica cocana pode
afetar o funcionamento do sistema GABA, e indivduos dependentes dessa droga podem
apresentar aumento de receptores GABA A. Essas mudanas nas respostas do GABA
podem estar associadas diminuio dos nveis de GABA no crebro em adictos de
cocana. Ambos os receptores, GABA A e GABA B, so tambm possveis alvos para o
tratamento medicamentoso da dependncia.1

Anticonvulsivantes
Os anticonvulsivantes apresentam vantagens em relao a outras intervenes
farmacolgicas no tratamento das dependncias qumicas em decorrncia da ausncia de
potencial de abuso e so indicados no manejo de comorbidades psiquitricas,
especialmente dos transtornos do humor e da ao antikindling (kindling o processo de
sensibilizao do sistema nervoso central [SNC], a partir de estmulos subliminares
intermitentes do componente anestsico da cocana, que se correlaciona ao aparecimento
de convulses em usurios da substncia e, acredita-se,tambm ao envolvimento de
sintomas paranoides e da fissura).16 Alguns autores apoiam o uso da carbamazepina, do
valproato de sdio, da lamotrigina e da gabapentina como opes teraputicas no
tratamento da abstinncia de cocana.17
Minozzi e colaboradores,18em recente reviso sistemtica sobre a eficcia dos
anticonvulsivantes no tratamento da dependncia de cocana, incluram 15 estudos (1.066
participantes) que avaliavam os seguintes anticonvulsivantes: carbamazepina,
gabapentina, lamotrigina, fenitona, tiagabina, topiramato e valproato de sdio. Nenhuma
diferena significativa foi encontrada entre as medidas de eficcia para quaisquer dos
anticonvulsivantes quando comparados ao placebo.18
O placebo foi superior gabapentina com relao a reduo no nmero de abandono
em dois estudos com esse medicamento (n=81; RR=3,56 IC95% 1,07-11,82),sendo
superior fenitona quanto aos efeitos colaterais em dois outros estudos (n=56; RR 2,12;
IC95%1,08-4,17).Os autores concluem que ainda no h evidncia cientfica que
justifique o uso de anticonvulsivantes na dependncia de cocana. necessrio, no
entanto, considerar o pequeno nmero de ensaios clnicos avaliando essas substncias.18

Carbamazepina
A carbamazepina (Tegretol) uma droga amplamente utilizada no tratamento de
alguns problemas neurolgicos e psiquitricos e tambm tem sido utilizada para
dependncia de cocana. Estudos com esse medicamento apresentam altas taxas de
abandono e muitos efeitos adversos, sendo que a medicao no demonstra muita
eficcia na reduo da dependncia de cocana.9
A apresentao para adultos sobretudo em comprimidos de 200 ou 400 mg. Os
principais efeitos colaterais so tonturas, sonolncia,mal-estargstrico, nuseas, ataxia,

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diplopia, leucopenia, alterao da funo heptica erash cutneo. Recomenda-sea

dosagem srica da medicao e controle de funo heptica.19

Topiramato
O topiramato (Topamax) vem sendo avaliado no tratamento da dependncia de
cocana em virtude do envolvimento dos sistemas GABArgicos e glutamatrgicos na
modulao do sistema de recompensa cerebral, exercendo sua ao anticraving ao
promover aumento da neurotransmisso GABArgica e inibio da atividade dos
receptores cidoa-amino-3-hidroxi-5-metilisoxalone-4-propinico(AMPA)/kainato.1,8
Zulino e colaboradores avaliaram o topiramato (TPM) no tratamento da abstinncia
de opioides. O TPM inibiria os receptores AMPA, que exercem um importante papel na
ativao da sndrome de abstinncia, por meio da liberao de glutamato nolocus
ceruleus.20
Kampman e colaboradores, em um ensaioclnico-piloto,duplo-cego, placebo-
controlado,avaliaram 40 dependentes de cocana, durante 13 semanas de tratamento
com TPM 200 mg/dia, e observaram que, a partir da terceira semana de tratamento
escalonado, os pacientes do grupo de interveno se mantiveram mais abstinentes do que
ogrupo-placebo.21
Bobes e colaboradores, em um estudo observacional, prospectivo, multicntrico, de
6 meses de durao, avaliaram usurios de herona, lcool e cocana em programas de
reabilitao. Foi observado que o TPM pode, na prtica clnica, ser bem tolerado e eficaz
contra o uso de drogas e apresentou melhores desfechos quando comparado a ensaios
clnicos anteriores realizados com a mesma medicao. Nesse estudo, houve uma reduo
de 94,1% (n=64) de exames de urina positivos no incio do tratamento para 39,6% (n=19)
ao final de 6 meses, com apenas 28% de relatos de efeitos colaterais no graves e 33,3%
de recadas.22
Um ensaio clnico aberto, conduzido em So Paulo, tambm avaliou a eficcia e a
tolerabilidade do TPM no tratamento ambulatorial em 28 usurios de cocana inalada,
apontando uma reduo estatisticamente significativa na intensidade docravingem 25%
da amostra.23
Os efeitos colaterais citados com mais frequncia com o uso do TPM so sonolncia,
parestesia e dificuldade de concentrao. Alguns autores sugerem que, nesses casos, o
escalonamento da dose de forma mais lenta pode minimizar as queixas.21,22

Gabapentina e lamotrigina
A gabapentina (Neurontin, Laboratrio Pfizer) um anticonvulsivante de terceira
gerao que apresenta propriedades GABArgicas e glutamatrgicas. Acredita-seque essa
medicao possa reduzir o uso de cocana a partir do restabelecimento da via inibitria
GABA rgica com projees em neurnios dopaminrgicos donucleus acumbens.24
apresentada na forma de cpsulas de 300 e 400 mg ou comprimidos de 600 mg. A dose
mdia diria de 900 a 1.800 mg/dia, sendo que a inicial em geral de 300 mg/dia, com
doses posteriores de 300 mg aps o quarto dia. A gabapentina apresenta baixo risco de
interao medicamentosa, sendo seus efeitos colaterais mais comuns ataxia, sedao,
fadiga e tontura.19
Raby e colaboradores avaliaram nove pacientes que preenchiam critrios para
sndrome de dependncia de cocana segundo oManual diagnstico e estatstico de
transtornos mentais(DSM-IV),provenientes de uma clnica psiquitrica comunitria,
durante 24 semanas de estudo aberto em uso de gabapentina(800-2.400mg/dia). A
mdia do nmero de amostras de urina positiva diminuiu de 53,1113,23 para
35,2214,84 (t=3,58; n=9, p<0,1). O nmero de semanas de abstinncia de cocana
aumentou de 2,11,5 para 8,05,5 (t=3,21; n=9, p<0,1). Apesar do nmero reduzido de
sujeitos includos e de no se tratar de um ensaio controlado, os autores sugerem que
esse medicamento possa ser uma medicao eficaz no tratamento da dependncia de
cocana.24
A gabapentina na dose de 1.800 mg/dia tambm foi avaliada, em outro estudo,
junto com a lamotrigina 150 mg/dia e a reserpina 0,5 mg/dia. Esse estudo, realizado por
Berger e colaboradores, avaliou essas medicaes em um grupo de 60 pacientes com
diagnstico de dependncia de cocana, segundo oDSM-IV,durante 10 semanas de
tratamento em regime ambulatorial. Cinquenta pacientes concluram o estudo, mas foi
possvel observar melhoras nas avaliaes dos trs grupos estudados, assim como na
tolerabilidade de tais medicaes. No entanto, os resultados negativos de exames de urina
foram significativamente melhores no grupo que utilizou a reserpina (p<0,05), sem
nenhum resultado relevante nos outros dois grupos.25
A lamotrigina (Lamictal, laboratrio Glaxo SmithKline) apresentada na forma de
comprimidos de 25,50 e 100 mg e atua sobre os canais de sdio sensveis diferena de
potencial para estabilizar as membranas neuronais, apresentando, assim, ao
glutamatrgica e consequentemente neuroprotetora. Os efeitos colaterais mais comuns
so ataxia, cefaleia,rashcutneo, sonolncia e tontura.19

Valproato de sdio
Acredita-seque o cido valproico (Depakote, laboratrio Abbott) atue por meio de

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mecanismos GABArgicos, modificando o metabolismo do GABA, inibindo seu

catabolismo, aumentando sua liberao, diminuindo seuturnover e aumentando a
densidade de receptores GABA B e, assim, tambm a resposta
neurogabargica.Aconselha-seuma ateno especial ao uso dessa medicao em relao
funo heptica e hematolgica.19
Poucos estudos analisaram o uso dessas medicaes para a dependncia de cocana,
com resultados ainda modestos para que se sustente sua efetividade. Myrick e
colaboradores, em um estudo aberto com 17 pacientes, mostraram uma boa tolerncia ao
divalproex,indicando-ocomo uma possvel medicao para futuros estudos
controlados.26J oestudo-pilotode Reid e colaboradores, realizado com 68 usurios de
cocana, no conseguiu sustentar a eficcia da olanzapina, do valproato ou da combinao
da coenzimaQ10/L-carnitinapara o tratamento da dependncia dessa droga.27

Antidepressivos
A justificativa para a farmacoterapia com antidepressivos na dependncia de
cocanafundamenta-seno aumento dos nveis de monoamina, os quais poderiam aliviar a
sintomatologia da abstinncia de cocana, bem como a disforia e fissura, devido ao
geral do antidepressivo.28
Na literatura, encontramos muitos ensaios clnicos randomizados, pla-cebo-
controlados,com antidepressivos, que sofreram avaliao crtica mediante uma reviso
sistemtica conduzida pelo grupo Cochrane Library.9,29Nessa reviso, foram includos 18
estudos (1.177 participantes), sendo que 14 avaliaram a desipramina, 2, a fluoxetina e
apenas 1 avaliou a imipramina, e 1 ensaio clnico avaliando a bupropiona. A amostra de
urina positiva para metablitos de cocana foi o principal desfecho de eficcia, sem
obteno de resultados significativos, independentemente do tipo de antidepressivo
utilizado. Taxas semelhantes de permanncia no tratamento foram encontradas para os
grupos de desipramina e placebo.9
At o momento, no h evidncia cientfica suficiente que sustente o uso de
antidepressivos no tratamento da dependncia de cocana. Alguns autores ressaltam,
entretanto, que as taxas de abandono nos ensaios clnicos com essa populao so muito
altas, o que justificaria a associao de uma interveno psicolgica ao plano de
tratamento.30

Antidepressivos tricclicos
Medicamento amplamente avaliado para usurios de cocana, a desipramina um
antidepressivo tricclico com propriedades noradrenrgicas que ainda no se encontra
disponvel no mercado brasileiro.
Em um estudo comparativo com outras medicaes, a desipramina apresentou melhor
desempenho, indicando apenas uma tendncia no significativa presena de
heterogeneidade, revelada pelo teste do quiquadrado (8,6, df=3; p=0,04). Ela
(Tofranil)mostrou-semelhor que o placebo em termos de resposta clnica de acordo
com o autorrelato dos pacientes no mesmo estudo.29No entanto, no foi constatada a
reduo da dependncia de cocana por meio de antidepressivos, embora esse resultado
possa estar geralmente relacionado ao abandono muito precoce desses medicamentos.29
Os efeitos colaterais mais comuns dos antidepressivos tricclicos so boca seca,
constipao e elevao do peso, considerados muitas vezes um fator limitante de seu
uso.19
Em um estudo mais recente, a desipraminamostrou-seuma medicao eficaz no
tratamento de pacientes dependentes de cocana em vigncia de transtorno depressivo
associado. McDowell e colaboradores31avaliaram 111 dependentes de cocana, que
tambm preenchiam critrios diagnsticos para depresso maior ou distimia, por meio da
entrevista clnica estruturada para oDSM-IV(SCID), em ensaio clnico
randomizado,placebo-controlado,durante 12 semanas de tratamento com doses de
desipramina de at 300 mg/ dia. A melhora do humor foi associada com a diminuio no
abuso da droga; porm, no foi observado claramente um efeito direto do medicamento
como desfecho nas taxas de reduo do uso de cocana, que se apresentaram muito
baixas.31

Inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRSs)
A fluoxetina (Prozac, Daforim, Eufor, Verotina, Fluxene) foi avaliada em dois
estudos.1O primeiro deles, realizado por Covi e colaboradores,32analisou 45 pacientes em
estudoduplo-cego,placebo-controlado,durante 12 semanas de observao, utilizando
trs dosagens diferentes de fluoxetina: 20 mg/dia (n=10), 40 mg/dia (n=11) e 60 mg/dia
(n=10) e placebo ativo: difenidramina (n=14). Os resultados negativos em exames de urina
para metablitos de cocana no favoreceu a droga ativa. O segundo estudo, realizado por
Batki e colaboradores,33avaliou uma amostra de 32 sujeitos que utilizaram fluoxetina 40
mg/dia (n=16) ou placebo (n=16). Os resultados desse ltimo favoreceram o medicamento
ativo devido a menores taxas de abandono do tratamento.1
A paroxetina (Aropax, Pondera, Cebrilim) 20 mg/dia34e a sertralina (Zoloft,
Serenata) 100 mg/dia35foram avaliadas em ensaios clnicos distintos utilizando outros
medicamentos de classes diferentes como comparao, sendo que em nenhum dos dois

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estudos essas medicaes foram favorecidas.34,35

Dentre os ISRSs, a fluoxetina, a sertralina e a paroxetina foram as medicaes que j
receberam alguma avaliao para dependncia de cocana. Os ISRSs so melhor tolerados
por seu perfil de efeitos colaterais, sem, contudo, haver uma relao direta com
diminuio do uso de cocana. Alguns possveis efeitos colaterais so reduo do apetite,
retardo ejaculatrio e diminuio da libido.19

Inibidores seletivos da recaptao de noradrenalina (ISRNs)
A reboxetina (Prolift) um antidepressivo capaz de inibir seletivamente a
recaptao de noradrenalina, tendo sido avaliada em um ensaio clnico aberto com 26
pacientes dependentes de cocana, durante 12 semanas de tratamento na dose de 8
mg/dia, por Szerman e colaboradores.36Ao final, 20 pacientes haviam concludo as
avaliaes, sendo que 10 permaneceram abstinentes e os outros 10 usaram cocana em
algum momento do estudo. Acredita-seque as tendncias sugeridas por esse estudo se
intensifiquem em ensaios clnicos maiores, confirmando assim o papel da funo
noradrenrgica no tratamento de dependncia de cocana. Efeitos aversivos relatados
pelos pacientes durante o estudo podem estar relacionados ao uso do medicamento. A
reboxetina foi avaliada em apenas um ensaio clnico at o momento, no qual os autores
sugerem um possvel efeito aversivo e uma consequente diminuio do uso de cocana.
Embora os resultados desse estudo sejam favorveis, so necessrios cautela e estudos
controlados com amostras maiores para comprovao de sua eficcia medicamentosa.36

Antidepressivos de dupla ao
Os antidepressivos de dupla ao so assim chamados por apresentarem
propriedades de bloqueio tanto de serotonina como de norepinefrina e antagonismo
especfico de receptores 5HT2A. Esses medicamentos tm sido considerados no
tratamento de usurios de cocana, principalmente com comorbidade com depresso.

Nefazodona
Ciraulo e colaboradores37avaliaram 69 pacientes que preenchiam critrios para
dependncia de cocana e que atingiram mais de 12 pontos naHamilton Depression Scale,
em um ensaio clnicoduplo-cego,placebo-controlado, avaliando a nefazodona (NFZ) 200
mg/dia e o placebo em 8 semanas de tratamento. Apesar de algumas limitaes
metodolgicas levantadas pelos autores, foi observado nesse estudo que o uso da NFZ
reduziu ocravingdepois de administrada por vrias semanas.37
Um estudo nacional, recentemente publicado por Passos e colaboradores,38 avaliou
a NFZ (Serzone) por meio de um ensaio clnicoduplo-cego,placebo-controlado,realizado
durante 10 semanas de tratamento com 210 pacientes ambulatoriais dependentes de
cocana inalada. Eles foram distribudos nos grupos NFZ 300 mg/dia (N) ou placebo
(P).Verificou-seque a abstinncia por 3 semanas ou mais foi alcanada por 49,5% dos
pacientes no grupo (N) e por 45,7% do grupo (P), (p=0,58). Os efeitos adversos foram
relatados por 45,8% dos pacientes do grupo (N) contra 29,5% do grupo (P) ( p=0,001).38
No entanto, os achados desse e de outros estudos com a NFZ no sustentam seu
uso como uma interveno medicamentosa eficaz no tratamento da dependncia de
cocana.

Bupropiona
A bupropiona (Wellbutrim) atua nos sistemas noradrenrgicos e dopaminrgicos,
sem qualquer ao sobre o sistema serotonrgico, tendo efeitos tambm sobre os
sistemas de busca de novidade, gratificao ou prazer, em contraste com os IRSs, que
possuem efeitos mais notveis sobre os comportamentos de inibio mediados pela rafe.19
Margolin,39em um estudo multicntrico, randomizado,duplo-cego,placebo-
controlado,comparou a bupropiona SR (n=74) 300 mg/dia com o placebo (n=75) durante
12 semanas de tratamento, em uma amostra de 149 usurios de cocana, na qual cerca de
50% dos pacientes preenchiam critrios para transtorno de personalidade antissocial. No
foram encontradas melhoras significativas em qualquer dos grupos estudados, e os
pacientes com sintomas depressivos associados apresentaram melhores desfechos,
indicando, para futuros estudos, a busca porpacientes-alvopara esse tipo de
interveno.39
Poling e colaboradores40avaliaram uma amostra de 106 pacientes dependentes de
opioide e abusadores de cocana que receberam, durante 25 semanas em um programa
de manuteno de metadona de 60 a 120 mg/dia, quatro tipos de intervenes
diferentes:
1. terapia de manejo contingente + placebo;
2.terapia de manejo contingente + bupropiona 300 mg/dia;
3.voulcher+ placebo;
4.voulcher+ bupropiona 300 mg/dia.
Os resultados sugerem que a combinao de terapia de manejo contingente com
bupropiona para o tratamento da dependncia de cocana pode melhorar bastante os

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desfechos apresentados, quando comparado ao uso isolado da bupropiona.40

Mirtazapina
A mirtazapina (Remeron, laboratrio Organon) um antidepressivo classificado
como NaSSA por sua ao serotonrgica e noradrenrgica especfica, bem como pelo
bloqueio de receptores histamnicos, da a sedao e o ganho de peso relacionados ao uso
dessa medicao. Tais efeitos colaterais podem no ser limitantes se a medicao for
indicada para pacientes com perfil sintomatolgico de insnia e diminuio de apetite
com emagrecimento.
A mirtazapina (MTZ) na dose nica de 60 mg/dia foi avaliada em ensaio clnico
aberto, com 31 pacientes em um programa de manuteno com metadona 155 mg/dia de
21 meses, com o objetivo especial de avaliar a reduo do uso de benzodiazepnicos nessa
populao e, como objetivo secundrio, reduzir o uso de cocana em dependentes da
droga. A MTZ foi bem tolerada e alguns de seus efeitos adversos, como a sonolncia,
foram consideradospara-efeitosdesejados oubem-vindospara esse perfil de
pacientes, no ocorrendo interaes medicamentosas com a droga de abuso. Foi
observado que 20 pacientes (80%) obtiveram bons resultados na reduo do uso de
benzodiazepnicos e 23% dos pacientes conseguiram parar de usar cocana.41

Venlafaxina
A venlafaxina (Efexor XRou Venlift OD) foi avaliada em usurios de cocana em
um ensaio clnicoplacebo-controlado,realizado por Ciraulo e colaboradores,39no qual foi
utilizada na dose de 150 mg/dia. A medicao, no entanto, no se mostrou melhor que o
placebo na negativao de exames de urina para cocana.34
Esse antidepressivo tem a vantagem de iniciar sua ao j na primeira semana de
tratamento, sendo que o cuidado maior a ser tomado em relao ao risco de
hipertenso arterial sistmica (HAS) nas doses acima de 300 mg/ dia. Recomenda-se,para
tanto, o controle peridico da presso arterial nesses pacientes.

Agonistas dopaminrgicos
Os agonistas dopaminrgicos tm sido investigados para o tratamento da
dependncia de cocana na tentativa de melhorar os sintomas iniciais de abstinncia da
substncia. No entanto, ainda no h evidncia clnica que sustente o uso de antagonistas
dopaminrgicos para dependncia de cocana.42
Na reviso sistemtica realizada por Soares e colaboradores42sobre a eficcia e a
aceitabilidade dos agonistas dopaminrgicos para essa dependncia, foram includos 17
estudos, totalizando 1.224 participantes randomizados. As medicaes avaliadas foram a
amantadina (Mantidan), a bromocriptina (Parlodel, Bagren) e o pergolide. Os
principais desfechos avaliados foram amostras de urina para metablitos da cocana,
como uma medida de eficcia, e adeso ao tratamento, considerada uma medida de
aceitabilidade. No foi observada qualquer diferena significativa entre as intervenes
nas quais os participantes tinham a dependncia de cocana como diagnstico nico, bem
como naquelas em que apresentavam um diagnstico adicional de dependncia de
opioide ou estavam em tratamento de manuteno com metadona.42Essa reviso foi
atualizada em fevereiro de 2003.
Sofuoglu e Kosten1relatam que a amantadina (Mantidan) na dose de 100 mg, 2 ou 3
vezes ao dia, foi mais eficaz que o placebo na reduo do uso de cocana entre os usurios
que apresentavam sintomas de abstinncia de cocana mais graves no incio do
tratamento. Os autores alertam, entretanto, que tal achado necessita ser testado em
ensaios clnicos prospectivos.1
O pergolide (Permax, Celance)(0,05-0,2mg/dia) foi avaliado em um estudo
nacional realizado por Focchi e colaboradores com 42 homens, em um ensaio clnico
simples, cego,placebo-controlado,durante 4 semanas de seguimento. Nenhuma
diferena foi encontrada entre os dois grupos estudados com relao a sintomas
depressivos, craving por cocana, efeitos colaterais, negativao em testes de urina e
adeso ao tratamento.43

Ltio
O carbonato de ltio (Carbolitium) um regulador do humor, amplamente utilizado
na doena afetiva bipolar, que tambm vem sendo avaliado para dependentes de cocana.
apresentado na forma de comprimidos de 300 mg ou de 450 mg de liberao
prolongada, sendo contraindicado em pacientes com insuficincia renal grave, arritmias
cardacas e insuficincia cardaca congestiva. necessrio dosagem srica da medicao e
monitorao da funo renal de forma peridica.19
O ltio foi avaliado na dose de 600 mg/dia em um estudoduplo-cego, placebo-
controlado,realizado por Gawin e colaboradores,44com 100 pacientes dependentes de
cocana. Nesse estudo, os autores no utilizaram a inteno de tratar (ITT) para anlise
dos resultados e no descreveram as taxas de abandono antes do final do protocolo do
estudo, apesar de os resultados favorecerem o medicamento ativo. At o momento, no
h evidncia cientfica suficiente que sustente o uso do ltio na dependncia de cocana.29

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Antipsicticos
Amato e colaboradores,45em uma reviso sistemtica sobre a eficcia dos
antipsicticos na dependncia de cocana, avaliaram sete pequenos estudos, incluindo 293
pacientes, sendo os antipsicticos estudados a risperidona, a olanzapina e o haloperidol.
No houve diferena significativa para qualquer das medidas de eficcia analisadas na
comparao dos antipsicticos com o placebo.45
A risperidona (Risperdal) um antipsictico atpico, com propriedades de
bloqueio de receptores serotonrgicos (5HT2) e receptores dopaminrgicos do tipo D2,
em menor grau que o haloperidol, e tambm bloqueio de D4> D1> D3. Ela tem sido
avaliada em alguns ensaios clnicos para tratamento de usurios de cocana no
esquizofrnicos, com o objetivo de reduzir ocraving. Estudos de Smelson e
colaboradores46e de Grabowski e colaboradores47no apresentaram respostas
satisfatrias que pudessem corroborar seu uso para esse fim.46,47
A olanzapina (Zyprexa) foi avaliada em poucos estudos para usurios de cocana.
Os ensaios clnicos conduzidos por Reid e colaboradores27e Kampman e
colaboradores48no conseguiram apresentar evidncias que sustentassem o uso desse
antipsictico nessa populao, sendo que o segundo estudo revelou que seu uso pode at
mesmo piorar os desfechos do tratamento dos usurios.27,48

Outros agentes gabargicos

Agonistas do cidog-aminobutrico(GABA) podem atenuar os efeitos
comportamentais da cocana e so uma promessa de farmacoterapia para dependncia de
cocana.1Alguns agentes GABArgicos, como o baclofen (agonista GABA B), a tiagabina
(inibe o transportador GABA tipo I GAT I) e o vigabatrim (Sabril), j foram estudados
com essa finalidade.
A eficcia do baclofen (Lioresal60 mg/dia) como farmacoterapia para usurios de
cocana foi avaliada em 70 pacientes dependentes de cocana em um ensaio clnico
randomizado,duplo-cego,placebo-controlado,durante 16 semanas de tratamento.
Embora o medicamento tenha sido superior (mas no estatisticamente significativo) ao
placebo, sua utilidade permanece indeterminada. O baclofen (utilizado no tratamento da
espasticidade muscular) e o vigabatrim tm se mostrado mais eficazes no tratamento de
usurios crnicos de cocana.1,49
A tiagabina (Gabitril), utilizada como anticonvulsivante, aparece em dois estudos
com resultados promissores. Em um estudo realizado com 45 dependentes de cocana, em
um programa de manuteno de metadona, a tiagabina dose-dependente,utilizada na
dose de 12 ou 24 mg/dia, mostrou-secapaz de atenuar o uso de cocana por meio de
exames de urina negativos para a droga ao longo das 10 semanas de estudo. Em outro,
com 67 dependentes de cocana, a tiagabina na dose de 20 mg/dia, quando comparada
sertralina e ao donepezil, apresentou uma tendncia a reduzir o uso de cocana maior do
que a observada para os outros grupos estudados (p=0,1).1

Antagonistas opioides
A naltrexona (Revia) um antagonista opioide utilizado a princpio na sndrome
de dependncia do lcool como uma medicao anticraving. Atual mente, vem sendo
tambm avaliada para outras indicaes teraputicas, como o jogo patolgico e a bulimia
nervosa, assim como para usurios de cocana.1,50,51
No entanto, os estudos com esse medicamento em usurios de cocana apresentam
resultados contraditrios. Umestudo-pilotoutilizando naltrexona 150 mg/dia apresentou
reduo do consumo de lcool em uma populao dependente de cocana. J outro
estudo de seguimento, em pacientes com dependncia dual de lcool e cocana, no
conseguiu reproduzir o mesmo efeito com naltrexona na dose de 50 mg/dia.1,8
Sugerem-seestudos adicionais para determinar se a naltrexona realmente tem valor como
agente de preveno de recadas em pacientes com uso dual de lcool e cocana. Como os
efeitos desse frmaco na preveno das recadas do consumo de lcool so influenciados
por um receptorm-opioidepolimrfico, futuros estudos clnicos com naltrexona deveriam
considerar a genotipagem e estratificar a randomizao dos sujeitos de pesquisa para essa
varivel gentica.1,8

Antagonistas dos canais de clcio

Omodafinil (Provigil, Alertec, Vigicer) foi um dos primeiros antagonistas dos
canais de clcio a ser avaliado para sndrome de dependncia de cocana, sendo a
princpio aprovado para o tratamento da narcolepsia. Apresenta propriedades
estimulantes parecidas, mas no idnticas, s das anfetaminas, porm com menor
potencial de abuso.1
O modafinil foi recentemente examinado como uma possibilidade farmacolgica
para dependncia de cocana em um ensaio clnicoplacebo-controlado com 62 pacientes.
Na dose nica de 400 mg/dia, a medicao obteve bem mais amostras de urina negativa
para a cocana do que o placebo. Entretanto, esses achados promissores ainda necessitam

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ser replicados em outros estudos para sua comprovao.52

J a amilodipina, em um ensaio clnico randomizado,duplo-cego,placebo-
controlado,durante 12 semanas de tratamento ambulatorial, mostrou desfechos bastante
negativos, a contar pelo alto ndice de abandono do estudo, com apenas 20% da amostra
inicial concluindo o ensaio, e pelo fato de no ter sido superior ao placebo na reduo
docravingou de qualquer outro desfecho clnico analisado.53

Agentes aversivos
Dissulfiram
O dissulfiram (Antietanol) um frmaco utilizado no tratamento do alcoolismo
desde 1948, nos Estados Unidos, sendo que alguns ensaios clnicos recentes mostraram
alguma promessa de desfecho positivo para seu uso em outras indicaes, como a
dependncia de cocana e herona. Uma reviso sistemtica conduzida pela The Cochrane
Colaboration j est em andamento para avaliar, de forma crtica, os ensaios clnicos com
esse medicamento para dependentes de cocana.Espera-seque, em um futuro prximo,
haja evidncias suficientes que possam confirmar os achados de estudos isolados.54
A ao farmacolgica do dissulfiram no sistema dopaminrgico e a frequente
associao da dependncia de lcool com a de cocana justificaram a realizao de
estudos com essa medicao em outras adies alm do alcoolismo.
O dissulfiram (DSF) inibe a dopamina-hidroxilase,uma enzima que normalmente
converte a dopamina em noradrenalina, aumentando a concentrao de dopamina e
criando um efeito estimulante semelhante ao dos agonistas dopaminrgicos. O uso de
cocana na presena de DSF permite nveis muito altos de dopamina, o que pode induzir
ou exacerbar a psicose em alguns pacientes predispostos a transtornos psicticos. Alm
disso, o DSF, quando usado junto com a cocana, bloqueia o metabolismo da cocana pela
inibio da carboxilesterase microssomal e da colinesterase, os caminhos para o
metabolismo da cocana. A combinao de DSF e cocana resulta em aumento da
concentrao de cocana no plasma, de suameia-vida,das respostas cardiovasculares e da
paranoia, ocorrendo tambm um aumento da ansiedade durante ohighda cocana.55
Suh e colaboradores,55em uma reviso sobre ostatusatual do DSF, descrevem
sete estudos relevantes usando essa medicao na populao de dependentes de cocana.
Os estudos revelam que o DSF esteve associado a uma importante melhora na adeso ao
tratamento, assim como na maior durao da abstinncia de lcool e cocana. Alm disso,
alguns estudos mostram que os pacientes tratados com DSF reduziram bem mais a
quantidade e a frequncia do uso de cocana do que aqueles tratados com placebo.55
Entre os medicamentos testados at agora, o DSF tem demonstrado o efeito mais
consistente na capacidade de reduzir o uso de cocana.55
A ocorrncia de toxicidade da cocana tambm possvel para dependentes de
cocana em uso de DSF. Porm, nos estudos de eficcia desse medicamento, os efeitos
adversos foram moderados, e as taxas de efeitos adversos para ogrupo-DSF e ogrupo-
placebono foram significativamente diferentes. No entanto, ainda precisamos ampliar
nossos conhecimentos acerca do real papel do DSF no tratamento da dependncia de
cocana.55

Anfetaminas
A chamada terapia de reposio com estimulantes do SNC tambm tem recebido
crescente ateno nos ltimos anos, sendo mais utilizada para dependncia de herona e
de nicotina. A terapia envolve a substituio da droga de abuso, com frequncia ilcita,
usada via parenteral, vrias vezes ao dia, por uma droga legal e oralmente administrada. A
droga substitutiva (medicamento) tem mecanismo de ao e efeitos comportamentais
similares aos da droga de abuso, mas com potencial menor de adio, sendo capaz de
bloquear a fissura e os sintomas de abstinncia, ajudando os pacientes a seguir as
orientaes mdicas e psicolgicas.56
Do mesmo modo que o uso da metadona foi indicado para tratar a dependncia de
opioide, o uso da anfetamina foi proposto como uma abordagem agonista para o
tratamento da dependncia de cocana. A segurana e a possibilidade de abuso de
anfetaminas nesses indivduos so as principais preocupaes em relao ao uso desses
medicamentos para o tratamento de dependentes de cocana.56
Uma vasta gama de estimulantes do SNC (metilfenidato, mazindol, modafinil, dexa-
anfetamina,etc.) tem sido avaliada em estudos clnicos com pacientes dependentes de
cocana com e sem comorbidade com transtorno de dficit de ateno/hiperatividade
(TDAH); porm, os resultados ainda no so conclusivos.56
Xavier e colaboradores56conduziram uma reviso sistemtica, seguida de
metanlise, de todos os ensaios clnicos randomizados,duplos-cegos, placebo-
controlados,com estimulantes do SNC que avaliaram a eficcia dessas medicaes em
dependentes de cocana. A estratgia de busca utilizada baseou-senas seguintes bases de
dados: PUBMED, Cochrane Library, Iowa Drug Information System (IDIS), listas de
referncias bibliogrficas e contato com o primeiro autor do estudo para obter maiores
informaes quando necessrio (1966 a 2006).
As principais variveis de eficcia consideradas foram adeso ao tratamento e uso

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de cocana, medido por testes de benzoilecgonina na urina. A reviso incluiu nove estudos
com amostra total de 640 pacientes: 11,9% eram mulheres, 65,3% eram dependentes
decrack, 46,9% tinham comorbidade com dependncia de opioides; 7,6% tinham TDAH; e
35,8% usavam cocana endovenosa.
Os principais achados mostram que:
1.no houve diferenas significativas nos desfechos de eficcia entre os estimulantes do
SNC e o placebo. Apenas dois estudos com dexa-anfetaminae um com modafinil
mostraram diminuio do uso de cocana,apresentando-secomo uma promessa para
futuros ensaios clnicos pela tendncia observada nessa reviso. A recomendao dos
autores de que se ampliem as investigaes com esses dois medicamentos.
2.os efeitos colaterais mais relatados foram alterao do sono e ansiedade. Nenhum
estudo relatou abuso da medicao.
3.os autores assinalam que a amostra foi representada por pacientes realmente muito
graves e com prognstico ruim, o que poderia ter limitado a validade externa da
metanlise e escondido a eficcia dos estimulantes do SNC. Ao vis de incluso e
heterogeneidade dos estudos,soma-seo vis de informao, pois os autores acreditam
que resultados negativos podem no ter sido emitidos na publicao.56

Bloqueadores adrenrgicos
A eficcia do propranolol, um bloqueadora-adrenrgicono seletivo, tambm j foi
avaliada em pacientes dependentes de cocana. No entanto, poucos estudos sugerem que
os bloqueadores adrenrgicos possam ser realmente eficazes em subgrupos com maior
gravidade de sintomas de abstinncia da cocana.1
Estudos em humanos examinaram as interaes entre os bloqueadores
adrenrgicos e a cocana. Ambos os medicamentos, labetalol e o carvedilol,dose-
dependentes,atenuaram a frequncia cardaca e a presso sangunea quando da
aspirao de cocana. O carvedilol na dose de 25 mg tambm reduziu o comportamento e
a autoadministrao de cocana, sugerindo que os bloqueadores adrenrgicos podem
atenuar os efeitos reforadores da cocana, e, portanto, estes poderiam ser eficazes em
um subgrupo de pacientes com maior severidade de sintomas de abstinncia da cocana.1

Drogas nootrpicas
Algumas medicaes, chamadas de drogas nootrpicas, atuam sobre a atividade
integrativa do telencfalo e,supe-se,so capazes de melhorar a capacidade de
aprendizagem e a memria do paciente. Esses frmacos tambm foram avaliados para
dependncia de cocana com o objetivo de melhorar a funo cognitiva e diminuir a
incidncia de recadas.
O piracetam (4,8 g/dia) e oGinko biloba(120 mg/dia) foram analisados em um
ensaio clnico,placebo-controlado,com 44 dependentes de cocana, durante 10 semanas
de tratamento. Os resultados obtidos no indicam qualquer dos dois medicamentos como
interveno promissora no tratamento da dependncia de cocana. At o momento, no
existem evidncias suficientes que indiquem os fitoterpicos como eficazes para
dependncia de cocana.57

Vacinas
Uma vacina anticocana(TA-CD)vem sendo desenvolvida para ser usada em
humanos. Ela age produzindo anticorpos de cocana, os quais isolam e sequestram a droga
na corrente sangunea, retardando sua entrada no crebro.58
Em ratos, a vacina anticocana foi capaz de produzir anticorpos e bloquear a
autoadministrao da droga. Ensaios clnicos iniciais revelaram um aumento consistente
edose-dependentede anticorpos anticocana com o uso da vacina. Essa
elevaomostrou-seeficaz tanto com cinco aplicaes, em um perodo de 3 meses,
seguidas de quatro aplicaes em baixas doses, quanto com trs aplicaes na dose 10
vezes mais alta da vacina. No entanto, dentre os pacientes que estavam na faixa de baixas
doses, aqueles que receberam uma dose mais alta tiveram significativamente mais urinas
negativas para cocana (95versus55% urinas livres de cocana), durante 12 semanas de
seguimento em ensaio clnico ambulatorial.1
O nvel de anticorpos declina com o passar do tempo, e, aproximadamente 4 meses
depois da ltima aplicao da srie, necessria uma nova vacinao para adquirir nveis
de anticorpos com adequada eficcia clnica. A farmacoterapia com vacina utiliza
anticorpos de anticocana para sequestrar molculas de cocana na circulao perifrica.
Os complexos decocana-anticorpo so muito grandes para cruzar a barreira sangunea
cerebral, mantendo, assim, a cocana fora do seu stio de ao no sistema nervoso central.
A molcula de cocana , por si s, tambm muito pequena para ser antignica (p. ex.,
evocar uma resposta de anticorpo), assim, ela (ou um congnere estvel) deve estar
acoplado a uma molcula antignica maior, como a toxina da clera B.10
A vacina anticocana tem sido bem tolerada e no tem apresentado eventos
adversos importantes. Seu uso clnico pode ser limitado pelo fato de que so necessrias 6
a 10 semanas iniciais para produzir nveis de anticorpos suficientemente eficazes, como
tambm por sua inabilidade em produzir um volume mnimo de anticorpos em 25 a 30%

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dos pacientes vacinados. Outra limitao estaria relacionada ao fato de os nveis de

anticorpos declinarem com o passar do tempo e, 4 meses depois da ltima aplicao, seria
necessria uma nova srie original de vacinao para voltar a adquirir a eficcia clnica
adequada.1,11
O uso dessa vacina para preveno primria em adolescentes, gestantes usurias
de cocana ou outros grupos que ainda no se tornaram dependentes uma questo tica
bastante difcil que permanece sem uma resposta.
Embora a vacina possa produzir nveis extremamente baixos de anticorpos de vida
longa, estudos clnicos demonstraram que, 9 meses aps a vacinao, os nveis de
anticorpos eram indetectveis. Uma maneira de aumentar esses nveis envolve a
produo de uma vacina base de clera com cocana anexada em vez de somente
cocana.

Antagonista 5HT3
O ondansetron (Zofran) um inibidor indireto da dopamina no crtex
mesolmbico e tem sido avaliado no tratamento da dependncia de cocana por diminuir
os efeitos reforadores dessa droga.59
Essa medicao foi avaliada por Johnson e colaboradores,59em um estudo-
pilotorandomizado,duplo-cego,placebo-controlado,que envolveu 63 pacientes usurios
de cocana durante 10 semanas de tratamento. O ondansetron foi administrado nas doses
de 0,25, 1 e 4 mg 2 vezes ao dia. Os resultados favoreceram a dosagem de 4 mg,
mostrando mais exames de urina negativos nesse grupo, quando comparado ao placebo
(p=0,02), assim como menores taxas de abandono. Os resultados sugerem a possibilidade
de uma dose no linear de resposta, com evidncia de superioridade de eficcia em 4 mg
(2 vezes ao dia).59

Highlights
Agentes GABArgicos (topiramato, tiagabina, baclofen, vigabatrim) e agentes
agonistas de reposio (modafinil, dissulfiram e metilfenidato) parecem ser os mais
promissores na reduo docravinge do uso de cocana.
O vigabatrim, no entanto, no comercializado em alguns pases devido
preocupao com efeitos colaterais oftalmolgicos relatados.10,11
Dentre os agentes dopaminrgicos, somente a bupropiona mostrou resultados positivos
em amostras pequenas e em pacientes com comorbidade depressiva. J a combinao
levodopa e carbidopa no demonstrou resultados significativos na reduo docravingou
do uso de cocana.
Os neurolpticos de primeira gerao, que agem como antagonistas de receptores D2, no
demonstram qualquer efeito em reduzir o uso de cocana. J os de segunda gerao, como
a olanzapina e o aripriprazol (Abilifylaboratrio Bristol-MyersSquibb),com ao em
receptores serotonrgicos, tm recebido alguma ateno.
A vacina anticocana, a Nacetil-cistenae o ondansetron so componentes que j
comearam a ser avaliados em ensaios clnicos com resultados promissores, no entanto,
ainda necessitam ampliar a evidncia disponvel.10,11
Ensaiospr-clnicoscom ratos e macacos tm chamado ateno para o uso de
algumas medicaes com aes capazes de inibir a recaptao de serotonina, de ligantes
de receptores D3, de medicaes com liberao dupla de serotonina e dopamina, de
antagonistas de receptores canabinoides CB1 e de antagonistas dos receptores do fator de
liberao de corticoprotenas (CRF).10,60

Perspectivas futuras
O GBR 12909 um potente inibidor seletivo da recaptao de dopamina que
antagoniza os efeitos da cocana nos neurnios dopaminrgicos mesolmbicos em ratos e
bloqueia a autoadministrao de cocana em macacosrhesus. Ensaios clnicos com esse
frmaco ainda esto em estgio de elaborao.61
Outra estratgia promissora para o tratamento da dependncia de cocana o
desenvolvimento de anticorpos anticocana ou de imunoterapias para impedir que a
cocana entre no crebro. Essa abordagem difere das teraputicas tradicionais por
permitir que a droga seja sequestrada na corrente sangunea por anticorpos especficos
para cocana, impedindo sua entrada no crebro, alm de evitar os efeitos colaterais
tipicamente associados com a penetrao de drogas teraputicas no SNC.61

Consideraes finais
Apesar da intensa pesquisa dos ltimos anos, no h, ainda, medicamento algum
aprovado para o tratamento da dependncia de cocana. Em outras palavras, ainda no
existe uma farmacoterapia com evidncia slida o bastante para tratar os usurios dessa
substncia.8,9
Durante os ltimos 15 anos, os esforos de pesquisa clnica na busca por uma
farmacoterapia eficaz para a dependncia de cocana tm comprovado o alto grau de
dificuldade dessa tarefa.1,62

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Vrios fatores podem contribuir para essas dificuldades:

1.dependentes de cocana que participam de ensaios clnicos mostram uma grande
variao de caractersticas, at mesmo em relao a gravidade do uso da droga, uso
simultneo de outras drogas de abuso, comorbidades psiquitricas e caractersticas
psicossociais diferentes. Algumas dessas caractersticas, especialmente a gravidade da
dependncia e as comorbidades psiquitricas, podem afetar a resposta ao medicamento e
conduzir a falsas interpretaes nos ensaios clnicos, as quais devem ser consideradas.
2.os ensaios clnicos com dependentes de cocana apresentam muitas vezes mais de 50%
de abandonos. Esse alto ndice de perdas ou abandonos complica a interpretao dos
resultados, assim como a extrapolao dos mesmos.1
3.no h qualquer medida consideradastandard oupadro-ouropara mensurar as
respostas aos medicamentos na farmacoterapia da cocana. Em geral, os estudos utilizam
medidas que incluem o autorrelato do paciente quanto ao uso da droga e o metablito da
cocana (benzoilecgonina) na urina, sendo o uso do autorrelato bastante incerto. A
benzoilecgonina, embora mais segura que o autorrelato, tambm apresenta limitaes
por no refletir com preciso a frequncia e a quantidade do uso da droga.1
4.a farmacoterapia da cocana ainda carece de um mecanismo de ao eficaz, o qual
serviria como ponto de referncia para o desenvolvimento de novos medicamentos.
Acredita-seque futuros desenvolvimentos na farmacogentica possam resultar em
uma melhor seleo de medicamentos baseados no gentipo dos indivduos. Idealmente,
a elaborao de um frmaco que inclua as trs aminas neurotransmissoras (e no apenas
a dopamina), assim como os sistemas GABArgico, glutamatrgico e endocanabinol, alvo
de interesse em futuras pesquisas para o tratamento da dependncia de cocana.10

Referncias
1.Sofuoglu M, Kosten TR. Emerging pharmacological strategies in the fight against cocaine
addiction. Expert Opin Emerg Drugs. 2006Mar;11(1):91-8.
2.World Drug Report 2008 [Monografia na internet]. Vienna: United Nations Office on
Drug and Crimes (UNODC); 2008. Disponvel em: http://www.unodc.org/documents/
wdr/WDR_2008/WDR_2008_eng_web.pdf.
3.Carlini EA, Galduroz JCE, Noto AR, Nappo AS. I Levantamento domiciliar sobre o uso de
drogas psicotrpicas no Brasil: estudo envolvendo 107 maiores cidades do pas. So Paulo:
CEBRID, 2002.
4.Carlini EA, Galduroz JCE, Noto AR, Nappo SA. II Levantamento domiciliar sobre o uso de
drogas psicotrpicas no Brasil: estudo envolvendo as 108 maiores cidades do pas. So
Paulo: Pginas & Letras; 2005.
5.Duailibi LB, Ribeiro M, Laranjeira R. Profile of cocaine and crack users in Brazil. Cad
Sade Pblica.2008;24(suppl.4):S545-S57.
6.Leite MC, Andrade AG. Tratamento farmacolgico. In: Cocana e crack: dos fundamentos
ao tratamento. Porto Alegre: Artmed; 1999.p.303-10.
7.OBrien CP. Anticraving medications for relapse prevention: a possible new class of
psychoactive medications. Am J Psychiatry. 2005Aug;162(8):1423-31.
8.Vocci FJ, Elkashef A. Pharmacotherapy and other treatments for cocaine abuse and
dependence. Curr Opin Psychiatry. 2005May;18(3):265-70.
9.Lima MS, de Oliveira Soares BG, Reisser AA, Farrell M. Pharmacological treatment of
cocaine dependence: a systematic review. Addiction. 2002Aug;97(8):931-49.
10.Karila L, Gorelick D, Weinstein A, Noble F, Benyamina A, Coscas S, et al. New
treatments for cocaine dependence: a focused review. Int J Neuropsychopharmacol.
2008May;11(3):425-38.
11.Gardner TJ, Kosten TR. Therapeutic options and challenges for substances of abuse.
Dialogues Clin Neurosci.2007;9(4):431-45.
12.Stahl SM. Stahls essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical
aplications. 3rd. ed. Cambridge: Cambridge University; 2008. p.1117.
13.Rohsenow DJ, Martin RA, Eaton CA, Monti PM. Cocaine craving as a predictor of
treatment attrition and outcomes after residential treatment for cocaine dependence. J
Stud Alcohol Drugs. 2007Sep;68(5):641-8.
14.Dackis C, OBrien C. Glutamatergic agents for cocaine dependence. Ann N Y Acad Sci.
2003Nov;1003:328-45.
15.Lu L, Hope BT, Shaham Y. Thecystine-glutamatetransporter in the accumbens: a novel
role in cocaine relapse. Trends Neurosci. 2004Feb;27(2):74-6.
16.Ribeiro M, Laranjeira RR, Dunn J. Cocana: bases biolgicas da administrao,
abstinncia e tratamento. J Bras Psiquiatr. 1998Out;47(10):497-511.
17.Zullino DF, Khazaal Y, Httenschwiler J, Borgeat F, Besson J. Anticonvulsant drugs in the
treatment of substance withdrawal. Drugs Today (Barc). 2004Jul;40(7):603-19.
18.Minozzi S, Amato L, Davoli M, Farrell M, Lima Reisser AA, Pani PP, et al. Anticonvulsants

http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/6097/tratamento_farmacologico_da_sindrome_da_dependencia_de_cocaina__crack.htm[26/02/2017 23:03:26]
Tratamento farmacolgico da sndrome da dependncia de cocana - crack | dos Sintomas ao Diagnstico e Tratamento | MedicinaNET

for cocaine dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD006754.
19.Cordioli AV. Psicofrmacos: consulta rpida. 3. ed. Porto Alegre; 2005.
20.Zullino DF, Cottier AC, Besson J. Topiramate in opiate withdrawal. Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2002Oct;26(6):1221-3.
21.Kampman KM, Pettinati H, Lynch KG, Dackis C, Sparkman T, Weigley C, et al. A pilot trial
of topiramate for the treatment of cocaine dependence. Drug Alcohol Depend. 2004
Sep6;75(3):233-40.
22.Bobes J, Carreno JE, Gutierrez CE, San Narciso GI, Antuna MJ, Diaz T, et al. Study of
effectiveness of craving control with topiramate in patients with substance dependence
disorders. Actas Esp Psiquiatr. 2004Sep-Oct;32(5):299-306.
23.Reis AD, Castro LA, Faria R, Laranjeira R. Craving decrease with topiramate in
outpatient treatment for cocaine dependence: an open label trial. Rev Bras Psiquiatr.
2008Jun;30(2):132-5.
24.Raby WN, Coomaraswamy S. Gabapentin reduces cocaine use among addicts from a
community. J Clin Psychiatry. 2004Jan;65(1):84-6.
25.Berger SP, Winhusen TM, Somoza EC, Harrer JM, Mezinskis JP, Leiderman DB, et al. A
medication screening trial evaluation of reserpine, gabapentin and lamotrigine
pharmacotherapy of cocaine dependence. Addiction. 2005 Mar;100 Suppl1:58-67.
26.Myrick H, Henderson S, Brady KT, Malcom R, Measom M. Divalproex loading in the
treatment of cocaine dependence. J Psychoactive Drugs. 2001Jul-Sep;33(3):283-7.
27.Reid MS, Casadonte P, Baker S, Sanfilipo M, Braunstein D, Hitzemann R, et al. A
placebocontrolled screening trial of olanzapine, valproate, and coenzymeQ10/L-
carnitinefor the treatment of cocaine dependence. Addiction. 2005 Mar;100(Suppl1):43-
57.
29.Lima MS, Reisser AA, Soares BG, Farrell M. Antidepressants for cocaine dependence.
Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD002950. Update in: Cochrane Database Syst Rev.
2003;(2):CD002950.
31.McDowell D, Nunes EV, Seracini AM, Rothenberg J, Vosburg SK, Ma GJ, et al.
Desipramine treatment ofcocaine-dependentpatients with depression: aplacebo-
controlledtrial. Drug Alcohol Depend. 2005Nov;80(2):209-21.
32.Covi L, Hess JM, Kreitar NA, Haertzen CA. Three models for the analysis of a fluoxetine
placebo controlled treatment in cocaine abuse. In: Harris LS, ed. Problems of drug
dependence: proceedings of the 55th Annual Scientific Meeting, The College on Problems
of Drug Dependence, Inc. Rockville: NIDA; 1993. v.2. p. 137.
33.Batki SL, Washburn AM, Delucci K, Jones RT. A controlled trial of fluoxetine in crack
cocaine dependence. Drug Alcohol Depend. 1996june;41(2):137-142.
34.Ciraulo DA,Sarid-SegalO, Knapp CM, Ciraulo AM, LoCastro J, Bloch DA, et al. Efficacy
screening trials of paroxetine, pentoxifylline, riluzole, pramipexole and venlafaxine in
cocaine dependence. Addiction. 2005 Mar;100 Suppl1:12-22.
35.Winhusen TM, Somoza EC, Harrer JM, Mezinskis JP, Montgomery MA, Goldsmith RJ, et
al. Aplacebo-controlledscreening trial of tiagabine, sertraline and donepezil as cocaine
dependence treatments. Addiction. 2005 Mar;100 Suppl1:68-77.
36.Szerman N, Peris L, Mesias B, Colis P, Rosa J, Prieto A, et al. Reboxetine for the
treatment of patients with Cocaine Dependence Disorder. Hum Psychopharmacol.
2005Apr;20(3):189-92.
37.Ciraulo DA, Knapp C, Rotrosen J,Sarid-SegalO, Ciraulo AM, LoCastro J, et al.
Nefazodone treatment of cocaine dependence with comorbid depressive symptoms.
Addiction. 2005 Mar;100(Suppl1):23-31.
38.Passos SR, Camacho LA, Lopes CS, dos Santos MA. Nefazodone inout-patienttreatment
of inhaled cocaine dependence: a randomizeddouble-blindplacebo-controlledtrial.
Addiction. 2005Apr;100(4):489-94.
39.Margolin A, Kosten TR, Avants SK, Wilkins J, Ling W, Beckson M, et al. A multicenter
trial of bupropion for cocaine dependence inmethadone-maintainedpatients. Drug
Alcohol Depend. 1995Dec;40(2):125-31.
40.Poling J, Oliveto A, Petry N, Sofuoglu M, Gonsai K, Gonzalez G, et al.Six-monthtrial of
bupropion with contingency management for cocaine dependence in a
methadonemaintained population. Arch Gen Psychiatry. 2006Feb;63(2):219-28.
41.Zueco Perez PL. Mirtazapine in the treatment ofcocaine-dependencein patients with
methadone. Actas Esp Psiquiatr. 2002Nov-Dec;30(6):337-42.
42.Soares BG, Lima MS, Reisser AA, Farrell M. Dopamine agonists for cocaine dependence.
Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003352.
43.Focchi GR, Leite MC, Andrade AG, Scivoletto S. Use of dopamine agonist pergolide in
outpatient treatment of cocaine dependence. Subst Use Misuse.2005;40(8):1169-77.

http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/6097/tratamento_farmacologico_da_sindrome_da_dependencia_de_cocaina__crack.htm[26/02/2017 23:03:26]
Tratamento farmacolgico da sndrome da dependncia de cocana - crack | dos Sintomas ao Diagnstico e Tratamento | MedicinaNET

44.Gawin FH, Kleber HD, Byck R, Rounsaville BJ, Kosten TR, Jatlow PI, et al. Desipramine
facilitation of initial cocaine abstinence. Arch Gen Psychiatry. 1989Feb;46(2):117-21.
45.Amato L, Minozzi S, Pani PP, Davoli M. Antipsychotic medications for cocaine
dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD006306.
46.Smelson DA, Williams J, Ziedonis D, Sussner BD, Losonczy MF, Engelhart C, et al.
Adouble-blindplacebo-controlledpilot study of risperidone for decreasingcue-
elicitedcraving in recently withdrawn cocaine dependent patients. J Subst Abuse Treat.
2004Jul;27(1):45-9.
47.Grabowski J, Rhoades H, Silverman P, Schmitz JM, Stotts A, Creson D, et al. Risperidone
for the treatment of cocaine dependence: randomized,double-blind.J Clin
Psychopharmacol. 2000Jun;20(3):305-10.
48.Kampman KM, Pettinati H, Lynch KG, Sparkman T, OBrien CP. A pilot trial of olanzapine
for the treatment of cocaine dependence. Drug Alcohol Depend. 2003 Jun5;70(3):26573.
49.Shoptaw S, Yang X,Rotheram-FullerEJ, Hsieh YC, Kintaudi PC, Charuvastra VC, et al.
Randomizedplacebo-controlledtrial of baclofen for cocaine dependence: preliminary
effects for individuals with chronic patterns of cocaine use. J Clin Psychiatry.
2003Dec;64(12):1440-8.
50.Grant JE, Kim SW, Hollander E, Potenza MN. Predicting response to opiate antagonists
and placebo in the treatment of pathological gambling. Psychopharmacology (Berl).
2008Nov;200(4):521-7.
51.Ramoz N, Versini A, Gorwood P. Eating disorders: an overview of treatment responses
and the potential impact of vulnerability genes and endophenotypes. Expert Opin
Pharmacother. 2007Sep;8(13):2029-44.
52.Dackis CA, Kampman KM, Lynch KG, Pettinati HM, OBrien CP. Adouble-
blind,placebocontrolled trial of modafinil for cocaine dependence.
Neuropsychopharmacology. 2005Jan;30(1):205-11.
53.Malcolm R, LaRowe S, Cochran K, Moak D, Herron J, Brady K, et al. A controlled trial of
amlodipine for cocaine dependence: a negative report. J Subst Abuse Treat.
2005Mar;28(2):197-204.
54.Pani PP, Amato L, Davoli M, Vecchi S. Disulphiram for the treatment of cocaine
dependence (Protocol). Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 26;(2):CD007024.
55.Suh JJ, Pettinati HM, Kampman KM, OBrien CP. The status of disulfiram: a half of a
century later. J Clin Psychopharmacol. 2006Jun;26(3):290-302.
56.Xavier C, Casas M, Vidal X, Bosch R, Roncero C, AntoniRamos-QuirogaJ, et al. Efficacy
of central nervous system stimulant treatment for cocaine dependence: a systematic
review andmeta-analysisof randomized controlled clinical trials.Addic-
tion.2007;102(12):1871-87.
57.Kampman K, Majewska MD, Tourian K, Dackis C, Cornish J, Poole S, et al. A pilot trial of
piracetam and ginkgo biloba for the treatment of cocaine dependence. Addict Behav.
Apr2003;28(3):437-48.
58.Martell BA, Mitchell E, Poling J, Gonsai K, Kosten TR. Vaccine pharmacotherapy for the
treatment of cocaine dependence. Biol Psychiatry. Jul2005;58(2):158-64.
59.Johnson BA, Roache JD,Ait-DaoudN, Javors MA, Harrison JM, Elkashef A, et al. A
preliminary randomized,double-blind,placebo-controlledstudy of the safety and efficacy
of ondansetron in the treatment of cocaine dependence. Drug Alcohol Depend. 2006
Oct1;84(3):256-63.
60.Oliveira IR, Sena EP. Manual de psicofarmacologia clnica. 2. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2006.
61.Organizao Mundial da Sade. Neurocincia do uso e da dependncia de substncias
psicoativas. So Paulo: Roca; 2007. p.240.
62.Everitt BS, Wesseley S. Clinical trials in psychiatry. Oxford: Oxford University; 2004.

Leituras recomendadas
Castells X, Casas M, Vidal X, Bosch R, Roncero C,Ramos-QuirogaJA, et al. Efficacy of
central nervous system stimulant treatment for cocaine dependence: a systematic review
and metaanalysis of randomized controlled clinical trials. Addiction.
2007Dec;102(12):1871-87.

Glasziou P, Vandenbroucke JP, Chalmers I. Assessing the quality of research. BMJ. 2004
Jan3;328(7430):39-41.Erratum in: BMJ. 2004 Sep 11;329(7466):621.

Herranz JL. Topiramate, a new antiepileptic drug. Rev Neurol.1997;25(144):1221-5.

Johnson BA,Ait-DaoudN, Bowden CL, DiClemente CC, Roache JD, Lawson K, et al. Oral
topiramate for treatment of alcohol dependence: a randomized controlled trial. Lancet.

http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/6097/tratamento_farmacologico_da_sindrome_da_dependencia_de_cocaina__crack.htm[26/02/2017 23:03:26]
Tratamento farmacolgico da sndrome da dependncia de cocana - crack | dos Sintomas ao Diagnstico e Tratamento | MedicinaNET

2003 May17;361(9370):1677-85.

Lima AR, Lima MS, Soares BG, Farrell M. Carbamazepine for cocaine dependence.
Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD002023. Update in: Cochrane Database Syst Rev.
2009;(1):CD002023.

Lima MS, Reisser AA, Soares BG, Farrell M. Antidepressants for cocaine dependence.
Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD002950.

Stoops WW, Lile JA, Lofwall MR, Rush CR. The safety, tolerability, andsubject-ratedeffects
of acute intranasal cocaine administration during aripiprazole maintenance. Am J Drug
Alcohol Abuse.2007;33(6):769-76

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