TERMO DE DECLARAES

Aos ________________ dias do ms de _____________________________ de 20_____, nesta

cidade de _________________________________, Estado de So Paulo, na sede da (o)
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____________________________________, onde presente se achava o (a) Doutor (a)
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_________________________________, Delegado (a) de Polcia respectivo (a), comigo
Escrivo () de seu cargo ao final nomeado(a) e assinado(a), comparece
____________________________________________,
R.G.: ____________________, filho (a) de _______________________________________________ e
de ____________________________________________, com ____ anos de idade
(_____/_____/______), estado civil ________________________, de nacionalidade ___________
_______________________, natural de _______________________________, de profisso
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______________________________, residente e domiciliada
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___________________________________________, com endereo comercial
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_________________________________________________, fones (fixo e
celular)_________________
_________________________________________________. Sabendo ler e escrever, declarou
que: ______
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Nada mais disse nem lhe foi perguntado. Nada mais havendo a tratar ou a relatar,
determinou a Autoridade o encerramento do presente termo que, depois de lido e
achado conforme, vai por todos devidamente assinado, inclusive por mim Escrivo ()
de Polcia que parcialmente o digitei.
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Delegado (a) de Polcia

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Declarante

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Escrivo () de Polcia