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El pie en reumatologa

El pie en crecimiento
M.I. Rots Mas y L. Gonzlez Trapote
Unidad de Reumatologa Peditrica. Servicio de Pediatra. Hospital San Rafael. Barcelona. Espaa.

Introduccin cualquier trastorno, siempre en estrecha relacin


con el reumatlogo y con el cirujano ortopdico.
Los problemas relacionados con el tobillo y el pie
En esta revisin se van a tratar las distintas malfor-
del nio son una parte muy importante de la clni-
maciones congnitas, as como las alteraciones en la
ca. Incluyen un amplio espectro de entidades clni-
esttica del pie (pie plano, pie cavo), se har un re-
cas que van desde alteraciones que se resuelven
paso de las enfermedades que afectan a las estructu-
espontneamente hasta otras de carcter progresi-
ras seas y articulares del pie, y se darn unas sucin-
vo, y desde deformidades esotricas aisladas hasta
tas normas sobre el calzado en las diferentes edades.
discapacidades funcionales graves asociadas a sn-
No se trata de un estudio exhaustivo del conjunto
dromes genticos, enfermedades neuromusculares
de los problemas, sino de aquellas alteraciones que
y enfermedades que afectan a las estructuras seas
el reumatlogo puede atender en su consultorio por
y articulares. Sin duda, los pies y la forma de cami-
su frecuencia, y de aquellas que, por su importancia,
nar del nio representan un motivo de preocupa-
es preciso tener en cuenta para una correcta y tem-
cin para muchos padres, as como el calzado que
prana orientacin diagnstica que permita la puesta
deben utilizar. Son muy frecuentes las consultas
en marcha del tratamiento adecuado.
por pies planos, caminar con los pies hacia dentro,
cadas frecuentes, etc.; sin embargo, es muy impor-
tante recordar que el pie solamente es una parte de
Malformaciones congnitas
la extremidad inferior, y que ante cualquier anoma-
la que presente debe practicarse una exploracin No existe una clasificacin satisfactoria aceptada
completa del aparato locomotor. universalmente4. La que proponemos aqu est
El pediatra general extrahospitalario sigue mostrn- orientada desde un punto de vista clnico, distin-
dose preocupado por los problemas del pie del guiendo malformaciones menores, intermedias y
nio, y cuando en el examen de un recin nacido mayores del pie en funcin de la complejidad del
descubre la ms leve posicin anmala o malfor- tratamiento y de la orientacin pronstica.
macin en esta regin anatmica no se siente, en
muchas ocasiones, capacitado para discernir si se
Polidactilia
trata de un simple problema postural, reversible y
transitorio, o de una autntica malformacin cong- Se trata de una de las anomalas ms frecuentes de
nita subsidiaria de tratamiento ortopdico inmedia- los dedos (1,7/1.000 recin nacidos vivos). Recae
to, o incluso de tratamiento quirrgico a corto o con mayor frecuencia en el primer dedo5, obser-
medio plazo. vndose, a veces, 2 dedos gordos de aspecto nor-
Los Esquemas recomendables de pediatra preven- mal en un solo pie.
tiva de la Seccin de Pediatra Extrahospitalaria de A menudo la duplicacin es nicamente distal, con
la Asociacin Espaola de Pediatra (AEP)1, la Gui- una sola falange proximal y 2 falanges distales que
delines for health supervision de la American Aca- pueden ser independientes o poseer una epfisis
demy of Pediatrics (AAP)2, y las Normas de super- comn triangular. En ocasiones se trata de un dedo
visin peditrica de la AEP y la AAP3 sealan unas atrfico, aberrante, implantado sobre un primer
edades, dentro de los exmenes de supervisin de dedo normal, con el que no tiene ninguna cone-
salud del nio, en las que no debe omitirse una ex- xin sea. Tambin es frecuente la polidactilia del
ploracin clnica del aparato locomotor y, concreta- quinto dedo, aislada o asociada a un metatarsiano
mente, de los pies. supernumerario aplsico. Son ms raras las anoma-
Estos controles son los mnimos necesarios y se am- las numricas de los 3 dedos centrales.
pliarn tanto como sea preciso ante la aparicin de Desde el punto de vista del tratamiento, y segn sus
caractersticas, un dedo aberrante pediculado puede
extirparse en los primeros das de vida, o bien pue-
Correspondencia: Dra. M.I. Rots Mas.
de esperarse hasta los 10 u 11 meses6. No nos pare-
Hospital de Sant Rafael. ce correcto el tratamiento quirrgico en edades su-
Vall dHebron, 107. 08035 Barcelona. Espaa. periores como recomiendan algunos autores5.

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Hiperfalangismo Hallux valgus8. La forma congnita es poco fre-


cuente y se asocia, en general, a otras malformacio-
Puede observarse un primer dedo con 3 falanges,
nes congnitas. Tambin puede observarse hallux
que al ser ms largo tropieza con el extremo del
valgus en adolescentes, en los que en muchas oca-
zapato, por lo que es necesario reducirlo quirrgi-
siones pueden hallarse antecedentes familiares de
camente a las dimensiones normales5. Se trata de
la misma deformidad. Ya en la edad adulta, el cal-
una alteracin que se encuentra con carcter ex-
zado femenino de puntera estrecha contribuye al
cepcional.
empeoramiento de la enfermedad.

Sindactilia
Macrodactilia
La fusin membranosa congnita de los dedos no
Es el crecimiento exagerado de uno o varios dedos.
suele interferir en su funcin7. De manera esque-
En el gigantismo verdadero hay una hiperplasia de
mtica se distinguen 2 formas5: a) sindactilia
todos los tejidos, incluido el hueso metatarsiano.
membranosa laxa, en la que una membrana laxa
Afecta con mayor frecuencia a los radios centrales
y transparente une los dedos desde la comisura
y, en ocasiones, a 2 de ellos. Si el tamao no es
hasta el extremo distal; suele afectar varios espa-
excesivo, nicamente habr que utilizar un calzado
cios, y b) sindactilia cerrada, en la que el esque-
adecuado. En casos de crecimiento importante se
leto est fusionado y los dedos unidos en toda su
puede practicar un acortamiento quirrgico o la
longitud, interesando, a veces, un solo espacio
amputacin de todo el radio9,10.
interdigital.
Los falsos gigantismos consisten en la hiperplasia
de un solo tipo de tejido y forman parte de otros
Microdactilia sndromes (neurofibromatosis, angiomatosis, dis-
trofia lipomatosa). El tratamiento quirrgico en es-
Suele tratarse de una deformidad aislada, con hipo-
tos casos presenta muchas complicaciones10. En
plasia del metatarsiano correspondiente o sin ella
determinados casos se estn ensayando tcnicas
(tpico del cuarto metatarsiano). Habitualmente no
de liposuccin como complemento del tratamiento
ocasiona incapacidad, por lo que no requiere trata-
quirrgico.
miento7.

Pie hendido
Oligodactilia
Tambin se dedomina ectrodactilia o pie en pinza
Generalmente bien tolerada, no precisa tratamien-
de cangrejo. Consiste en la ausencia de los radios
to4. Si faltan ms de 2 dedos con sus correspon-
centrales, generalmente asociada a anomalas del
dientes metatarsianos pueden aparecer problemas
primer radio. El primero y el quinto dedos miran el
biomecnicos.
uno hacia el otro dando al pie forma de pinza9.
Con frecuencia es bilateral, de carcter familiar y
Clinodactilia en muchas ocasiones las manos presentan deformi-
dades similares. Puede asociarse a otras malforma-
Un dedo est desviado en abduccin o en aduc-
ciones de los dedos (sindactilia, polidactilia), a pa-
cin4,5.
ladar hendido y a malformaciones genitourinarias.
Quintus varus. Relativamente frecuente; el quinto El tratamiento es quirrgico para mejorar el apoyo
dedo est superpuesto al cuarto (supraductus) o y permitir el uso de zapatos.
escondido bajo ste (infraductus). Pueden intentar-
se manipulaciones y vendajes correctores aunque,
Pie talo
si la lesin est estructurada y es dolorosa, es nece-
sario el tratamiento quirrgico. El principio bsico ante una deformacin congnita
Campodactilia o camptodactilia. Se trata del dedo del pie es la reductibilidad9. Si la deformidad es
en garra o en martillo congnito. Afecta habitual- irreductible puede hablarse de alteracin ortopdi-
mente al segundo y quinto dedos y a menudo es ca importante. Si por el contrario es reductible,
bilateral. Su tratamiento coincide con el de las otras puede asegurarse que se trata de una situacin fa-
clinodactilias. Si esta deformacin afecta al primer vorable, de tipo postural, lo que mejora considera-
dedo, se denomina hallux flexus y su tratamiento blemente el pronstico. El pie talo congnito se de-
es quirrgico. nomina tambin pie talovalgo y pie calcaneovalgo.
Hallux varus4-7. Es relativamente raro. Consiste Durante la vida intrauterina el pie del feto se en-
en la desviacin del primer dedo hacia la lnea me- cuentra en flexin dorsal. Una compresin provo-
dia del cuerpo. Suele fracasar el tratamiento con- cada por un oligohidramnios o por una rigidez de
servador con vendajes y frulas, por lo que es ne- la pared del tero o de la musculatura abdominal
cesario recurrir a la ciruga. puede provocar la hiperflexin dorsal del pie sobre

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la tibia, asociada a una elongacin del msculo tr- arse el tratamiento quirrgico (tenotomas y artroto-
ceps sural y una retraccin del tibial anterior10. La mas del arco interno).
deformidad se caracteriza por una dorsiflexin y El metatarso varo autntico es una malformacin
eversin de todo el pie. La frecuencia es de un mucho menos frecuente y ms grave. Tambin se
caso por cada 1.000 nacimientos vivos en la expe- denomina pie en Z. El escafoides est situado por
riencia de Wynne-Davis7, y es ms comn en nias fuera del astrgalo. El antepi est rotado, y el re-
y en primognitos de madres jvenes. tropi, en valgo. No existe retraccin del tendn de
El diagnstico diferencial se establece con el pie Aquiles. Se observa un pliegue transversal en la
plano astragalovertical, que se tratar en otro apar- cara medial del pie, a nivel de la articulacin tarso-
tado. La diferencia ms importante entre ambos ra- metatarsal. La deformidad es rgida.
dica en la reductibilidad: el pie talo postural es fle- El tratamiento conservador consiste en colocar ye-
xible y el pie plano astragalovertical es rgido. Si sos o frulas, pero la correccin conseguida no
bien la evolucin de los casos leves es hacia la suele ser suficiente, por lo que con frecuencia es
normalizacin en pocos meses, estn indicadas ma- necesario recurrir a la ciruga.
niobras de movilizacin pasiva, ejercicios de reha-
bilitacin especfica e incluso vendajes de yeso y
Pie equinovaro congnito (pie zambo)
botas correctoras6-8.
Es el pie deformado en equino, aducto y varo.
Puede presentar cierto grado de cavismo as como
Metatarso varo
rotacin interna de la tibia. En el 50% de los casos
Es una malformacin congnita que se caracteriza es bilateral11-13.
porque el pie est desviado hacia la lnea media Es una malformacin congnita grave por las difi-
del cuerpo. Es frecuente que los padres lleven el cultades que plantea su tratamiento. Se asocia con
nio al mdico porque tuerce los pies hacia den- frecuencia a otras malformaciones del aparato loco-
tro. Existen 2 formas de metatarso varo, o metatar- motor (especialmente la luxacin congnita de ca-
so aducto, que se diferencian bsicamente en la dera) y de otros sistemas.
posicin del escafoides respecto de los huesos que En funcin de la etiopatogenia pueden clasificarse
lo rodean11,12. en 3 grupos: a) de origen gentico o por detencin
En la forma benigna el antepi est en aduccin y del desarrollo embrionario (mal pronstico); b) por
el mediopi y el retropi son normales. El escafoi- inadecuada posicin uterina (buen pronstico), y
des est situado delante del astrgalo. Aparece en c) por alteraciones neurolgicas (el de peor pro-
un 1/1.000 recin nacidos vivos; afecta igual a ni- nstico).
os y a nias, y en el 50% de los casos es bilateral. En la clnica el pie zambo presenta diversas defor-
La relacin con la displasia de cadera alcanza, se- midades: equino (el tobillo se encuentra fijo en fle-
gn algunos autores, al 10% de los casos. Un alto xin plantar), varo (el antepi se halla aducido y el
porcentaje (hasta el 86%) cura de forma espont- retropi rotado sobre su propio eje, de manera que
nea, lo cual indica un origen postural. la planta del pie mira hacia dentro y hacia atrs; el
En la exploracin clnica se observa un antepi pie parece estar enroscado), cavo, que es la de-
aducto y ligeramente supinado. El pie no est en formidad menos constante, y rotacin tibial interna
equino y la movilidad del tobillo es normal. No (en ocasiones puede apreciarse en el momento del
suele existir pliegue transversal en el borde medial nacimiento, pero se hace ms evidente a medida
del pie, y ocasionalmente aumenta la separacin que el nio crece).
entre el primero y el segundo dedos.
La flexibilidad y la reductibilidad son las caracters-
ticas clnicas que permiten clasificar el metatarso
aducto y establecer el tratamiento y el pronstico:
Si el nio coloca el pie correctamente de forma
espontnea, es probable que la deformidad sea de
origen postural y no precise tratamiento.
Si el antepi no puede corregirse de forma pasi-
va, el tratamiento consiste en ejercicios de estira-
miento (presionar con una mano sobre el cuboides
mientras se desplaza el antepi lateralmente, pre-
sionando sobre la cabeza y cuello del primer meta-
tarsiano) y colocacin de botas antivaras.
El tratamiento debe comenzar lo antes posible, es-
pecialmente si el pie es poco flexible. Si a la edad
de 8-9 meses la evolucin no es satisfactoria, tras va-
rios meses de tratamiento conservador, debe plante- Figura 1. Aspecto clnico de un pie talo congnito.

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tenerse de diversas maneras. El tratamiento en esta


fase es ortopdico. Desde los 4 meses hasta los 3-4
aos la retraccin de las partes blandas (msculos,
tendones y ligamentos) impide la correccin ma-
nual, pero una intervencin quirrgica sobre ellas
permite lograr una buena congruencia sea. En esta
fase est indicado un tratamiento quirrgico sobre
partes blandas. A partir de los 7 aos de edad apro-
ximadamente la deformidad ya se halla fijada por
las alteraciones seas.
El tratamiento del pie zambo debe ser lo ms tem-
prano posible, comenzando en el momento del na-
cimiento.
Las maniobras de correccin deben ser suaves,
Figura 2. Aspecto clnico de un pie equinovaro congnito. progresivas y bajo traccin. Es un error forzar exa-
geradamente el pie, ya que conseguiremos defor-
midades sobreaadidas por aplastamientos seos.
Las alteraciones anatmicas ms importantes en el El equinismo es la ltima desviacin que se inten-
pie zambo son: tar corregir cuando ya se haya hecho con las de-
1. De las partes blandas: ms desviaciones.
Tendn de Aquiles corto.
Retraccin de la musculatura corta plantar. Tratamiento incruento. Si es posible debe comenzar
Retraccin de los tendones retromaleolares inter- inmmediatamente despus del nacimiento. Ya he-
nos: a) flexor largo del dedo gordo; b) flexor largo mos sealado la importancia de no forzar la correc-
de los dedos, y c) tibial posterior. cin del equinismo para no provocar la aparicin de
2. seas: un pie en balancn, un aplastamiento de la trclea
Subluxacin interna del escafoides respecto al as- astragalina o fracturas del extremo distal de la tibia.
trgalo. 1. Manipulaciones. Como ya hemos comentado, las
La exploracin fsica debe incluir todo el aparato manipulaciones deben realizarse en un orden de-
locomotor, y se debe prestar especial atencin a las terminado: primero se corrige la aduccin del ante-
caderas. pi, despus la supinacin del pie y por ltimo el
Ya hemos descrito el aspecto que presenta el pie equinismo. Insistimos en la importancia de no for-
zambo a la inspeccin, pero tambin es muy im- zar la correccin. Durante las manipulaciones la ro-
portante estudiar la reductibilidad de las deformi- dilla debe estar en flexin de 90o.
dades. Este estudio debe realizarse en un orden de- 2. Vendajes y ortesis. Para mantener la correccin
terminado: primero la aduccin del antepi, luego podemos aplicar mltiples tipos de vendajes y fru-
el varo del pie y por ltimo el equinismo. las. Los clsicos vendajes escayolados tienen el in-
Es fcil confundir la correccin de la aduccin del conveniente de forzar bruscamente la correccin y
antepi con una falsa reduccin debido a la hiper- provocar la atrofia de la extremidad. Nosotros pre-
laxitud del borde interno del pie en los nios. Para ferimos utilizar un vendaje adhesivo elstico tipo
lograr la reduccin correcta se sujeta el retropi Robert-Jones. Estos vendajes se renuevan una o 2
con una mano, con el pulgar presionando sobre la veces por semana prestando especial atencin al es-
cabeza del astrgalo, y se realiza la abduccin del tado de la piel, que es muy frgil a esta edad. A las
antepi con la otra. 3 o 4 semanas sustituimos el vendaje por una frula
El varo se corrige sujetando el retropi con una de Saint-Germain (en los casos unilaterales) o una
mano y presionando la cabeza del quinto metatar- frula de Denis-Browne (en los casos bilaterales).
siano con la otra. La frula de Denis-Browne mantiene los 2 dos pies
El equinismo es la deformidad ms difcil de corre- unidos mediante una barra transversal que lleva
gir. Debe traccionarse el retropi con una mano y una plantilla a cada extremo, a la que se fija el pie.
levantar el antepi con la otra. Es muy importante La frula de Saint Germain consiste en una plantilla
realizar la maniobra bajo traccin para no compri- fijada a un vstago lateral vertical con el que forma
mir el astrgalo contra la tibia. un ngulo de unos 110o tanto en el plano transver-
La exploracin fsica descrita demostrar que la re- sal como en el anteroposterior. En ambos casos se
ductibilidad del pie vara a medida que el nio cre- mantiene el pie fijado a la frula con vendaje elsti-
ce. Este aspecto es fundamental para decidir el tipo co adhesivo durante las primeras semanas, tras lo
de tratamiento. En lactantes hasta los 3-4 meses to- cual se sustituye la plantilla por una bota antivara.
dava no existen alteraciones de la forma de los
huesos que impidan la reduccin. La correccin se Tratamiento quirrgico. Si la deformidad persiste a
consigue por simples manipulaciones y puede man- pesar del tratamiento ortopdico, est indicado prac-

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ticar una intervencin quirrgica. Consideramos que


la edad idnea para la ciruga es entre los 6 y los 9
meses, para que la forma del pie sea correcta al co-
menzar la deambulacin. Antes de los 6 meses la
operacin es tcnicamente difcil y se corre el riesgo
de practicar intervenciones innecesarias en pies que
podran corregirse con tratamiento ortopdico.
A esta edad preferimos emplear la tcnica quirrgi-
ca de Codivilla, que bsicamente consiste en: a)
alargamiento del tendn de Aquiles; b) alargamien-
to de los tendones retromaleolares internos; c) ar-
trotoma subastragalina y del arco interno, y d) re-
duccin de la luxacin astragaloescafoidea.
El nio puede utilizar pronto un calzado normal,
pero deber usar una frula nocturna durante va-
rios aos. Es necesario continuar el seguimiento
del pie zambo hasta el final del crecimiento por la
tendencia a la recidiva. El control evolutivo debe
ser clnico y radiolgico.
Es importante advertir a los padres de que, aunque
el resultado funcional y esttico sea satisfactorio, es Figura 3. Fotopodograma de un pie plano en un adolescente.
probable que el pie afectado quede ligeramente
ms corto, y la pierna, ms delgada.
dedos, los peroneos y el tibial anterior estn acor-
tados formando una cuerda de arco que ayuda a fi-
Pie plano astragalovertical
jar la deformidad. El taln est desviado en valgo y
Tambin se denomina pie valgo convexo o pie el msculo trceps sural est retrado. En la regin
en mecedora, y se trata de una malformacin dorsal externa aparecen unos surcos cutneos muy
congnita en la que el astrgalo est en posicin caractersticos. El antepi se halla en abduccin y
vertical y el escafoides se halla luxado dorsalmen- flexin dorsal.
te. Puede constituir una malformacin congnita El pie plano astragalovertical es totalmente irreduc-
aislada o acompaar a malformaciones del sistema tible y debe diferenciarse del pie talovalgo banal de
nervioso central o del aparato locomotor como origen postural, que se corrige fcilmente en las pri-
mielomeningocele, artrogriposis mltiple, luxacin meras semanas de vida.
congnita de cadera, etc. En ocasiones se asocia a Es la forma de pie plano ms difcil de tratar. El tra-
un pie equinovaro congnito y da lugar a unos tamiento de esta deformidad es quirrgico de en-
pies en espejo12,13. trada y lo ms temprano posible.
Es muy importante identificarlo, ya que el trata-
miento del pie plano astragalovertical debe ser in-
mediato. La planta del pie es convexa y la cabeza
del astrgalo hace prominencia en la parte interna.
En el dorso del pie los tendones extensores de los

Figura 4. Aspecto clnico y fotopodograma de un pie cavo.

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TABLA 1. Criterios de hiperlaxitud articular (se han Exploracin fsica. Ya hemos descrito el aspecto
de cumplir al menos 6 ellos) clnico del pie. Es importante explorar la reductibi-
Criterio < 15 aos > 15 aos lidad y la gravedad del valgo del taln, que es la
deformidad clnica fundamental. El pie debe explo-
1. ngulo metacarpofalngico > 100o > 90o rarse en carga y en descarga, y con el nio quieto
2. Flexin palmar del pulgar y durante la deambulacin. Para estudiar el apoyo
sobre el antebrazo Contacto Paralelo
3. Hiperextensin del codo > 10o > 5o plantar se utilizan el podoscopio y el fotopodogra-
4. Rotacin externa del hombro > 90o > 85o ma, que consiste en obtener una imagen impresa
5. Columna cervical: rotaciones- de la huella plantar y cuya principal utilidad clnica
inflexiones > 90o > 85o es que permite valorar de una manera objetiva la
6. Columna cervical: inflexiones
laterales > 50o > 45o evolucin de la deformidad y, por lo tanto, la efica-
7. ngulo metatarsofalngico > 100o > 90o cia del tratamiento. En funcin de la huella plantar
8. Hiperextensin de la rodilla > 5o > 5o el pie plano se clasifica en 4 grados.
9. Abduccin simultnea Est descrita una sencilla maniobra, consistente en
de las caderas > 95o > 90o
10. Tocar el suelo estando de pie Palma mano Puo cerrado invitar a poner de puntillas al nio. La formacin
11. Hipermovilidad lumbar de la bveda plantar, inexistente en apoyo, confir-
(subjetivamente) Presente Presente ma la levedad del proceso.

Exploracin radiolgica. Bsicamente se realizan


una proyeccin de perfil y una dorsoplantar, am-
bas en carga.
Pie plano
En la proyeccin de perfil se mide el ngulo de
Los pies planos del nio constituyen probablemen- Moreau-Costa-Bartani, determinado por el punto
te la consulta ms frecuente en ortopedia infantil. ms bajo del calcneo, de la cabeza del astrgalo y
El motivo de la consulta suele ser la deformidad, y de la cabeza del primer metatarsiano. En condicio-
raramente una marcha anormal o dolor. El pie pla- nes normales es de 120-130o y en el pie plano est
no presenta una deformidad del retropi en valgo, aumentado. En la proyeccin dorsoplantar se valo-
un hundimiento de la bveda plantar y el antepi ra el ngulo formado por los ejes mayores del as-
supinado11-13. trgalo y el calcneo. En el pie normal es de 15-25o
La etiologa del pie plano en el nio es muy diver- y en el pie plano est aumentado.
sa. Puede deberse a: alteraciones seas (sinostosis, El tratamiento del pie plano laxo infantil comienza
astragalovertical y enfermedades del escafoides), con la profilaxis, que consiste en: a) realizar ejerci-
alteraciones musculoligamentosas (pie plano laxo cios para potenciar la musculatura del pie y de la
infantil) y alteraciones neuromusculares (retraccin pierna (caminar de puntillas y de talones, coger ob-
del tendn de Aquiles, secuelas de poliomielitis, jetos con los dedos de los pies, etc.) (anexo 1); b)
parlisis cerebral, etc., y miopatas). practicar deporte; c) caminar sobre terrenos irregu-
Sin duda, el pie plano laxo infantil es el que con lares (playa, campo), y d) utilizar un calzado ade-
mayor frecuencia se ve en la consulta. Muchas ve- cuado, aspecto que se desarrollar ms adelante.
ces se trata de falsos pies planos por aumento del El tratamiento incruento no debe comenzar antes
panculo adiposo de la planta del pie. Hasta los 9- de los 3 aos para no interferir con el desarrollo
10 aos los nios presentan una hiperlaxitud liga- normal del pie. Siempre deben practicarse radio-
mentosa generalizada (con frecuencia presentan grafas de los pies en carga para descartar un falso
genu valgum, hiperextensibilidad de codos, mue- pie plano. El tratamiento incruento consta de 3 par-
cas, pulgares, etc.) (tabla 1) que en el pie da lugar tes, que, por orden de importancia, son:
a un deslizamiento del astrgalo hacia abajo, hacia 1. Rehabilitacin: insistir en los ejercicios recomen-
delante y hacia dentro, originando la aparicin de dados como profilaxis (anexo 1).
un pie plano. En bipedestacin el nio coloca los 2. Calzado: a) no utilizar botas; b) zapato con con-
pies en eversin y rotacin externa, y durante la trafuerte rgido para evitar la desviacin en valgo, y
deambulacin es frecuente que desve el pie hacia c) no emplear tacn de Thomas, excepto si el nio
dentro como mecanismo compensador. camina en rotacin externa.
El pie plano laxo infantil es una alteracin ortop- 3. Ortesis: se duda de la eficacia de la plantilla en
dica menor que se soluciona, generalmente, de el tratamiento del pie plano, ya que no existen es-
manera espontnea o con la ayuda de medidas or- tudios comparativos bien contrastados, estadstica-
topdicas simples. mente vlidos, con y sin tratamiento con ortesis.
La anatoma del pie plano se caracteriza por: a) No obstante, desde el punto de vista clnico, la
valgo del taln; b) deslizamiento del astrgalo ha- marcha mejora con la utilizacin de plantillas. stas
cia abajo, hacia delante y hacia dentro; c) retrac- deben cumplir varias condiciones: a) debe ser rgi-
cin del tendn de Aquiles, y d) abduccin y supi- da; b) su punto ms alto debe estar a la altura de la
nacin del antepi. articulacin astragaloescafoidea; c) debe terminar

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por detrs de las cabezas metatarsianas; d) debe cuando aparece el dolor, por sobrecarga mecnica
confeccionarse con un molde del pie. Durante el en determinadas zonas de la planta (especialmente
fraguado del molde se realizar la correccin del bajo la cabeza del primer metatarsiano), que provo-
arco plantar, y e) debe quedar libre en el zapato y ca la aparicin de callosidades e higromas.
poder usarse con cualquier calzado. La exploracin incluye, adems de la inspeccin y
En la actualidad se utilizan en muchos casos tcni- el estudio de la marcha que ya hemos descrito, 3
cas informticas para el diseo de la plantilla, basa- aspectos fundamentales:
das en la medida de las distintas presiones plantares. 1. Radiologa: en carga y en descarga. Tambin se
El seguimiento del paciente debe realizarse una o 2 medir el ngulo de Moreau-Costa-Bartani, que en
veces al ao. este caso est disminuido.
2. Fotopodograma: permite la diferenciacin en pie
Tratamiento quirrgico. Es excepcional tener que cavo de primer y segundo grados.
recurrir a la ciruga para tratar el pie plano laxo in- 3. Electromiografa y exploracin neurolgica, que
fantil. Slo est indicada en pacientes en los que, orientarn sobre la etiologa y el pronstico. Siem-
despus de varios aos de tratamiento incruento pre debe practicarse una exploracin neurolgica
correcto, no se aprecia mejora alguna. Para valorar completa en un nio con pies cavos evolutivos.
la evolucin del pie plano nos basamos en la ex- A diferencia del pie plano, el pie cavo verdadero
ploracin fsica, en la radiologa (ngulo de More- con frecuencia requiere tratamiento quirrgico. El
au-Costa-Bartani y ngulo astragalocalcneo) y en tratamiento incruento consiste en:
el fotopodograma. La edad ptima para la interven- 1. Reeducacin de la marcha: ejercicios de deam-
cin quirrgica es entre los 7 y 11 aos. Bsica- bulacin descalzo sobre el suelo liso, procurando
mente la tcnica quirrgica que utilizamos consiste que el contacto con el suelo comience por el taln.
en un tiempo interno, para corregir el aplanamien- Deambulacin de talones.
to del arco interno y potenciar las estructuras mus- 2. Plantilla de apoyo retrocapital para disminuir la
culares (tibial anterior y posterior), y un tiempo ex- carga sobre las cabezas metatarsianas. Se asocia a
terno para corregir el valgo del taln. una cua de base externa para corregir la supina-
cin del retropi.
3. Zapatos largos y con puntera alta que permiten
Pie cavo14-16
el movimiento libre de los dedos.
El pie cavo presenta un aumento anormal de la al- Si al terminar el crecimiento la deformidad es grave
tura de la bveda plantar. Aunque esta definicin y la marcha dificultosa y dolorosa, se procede al
es simple, el pie cavo es complejo por su diversi- tratamiento quirrgico.
dad etiolgica, por su morfologa y por su diferente
evolucin y tratamiento.
Enfermedades que afectan a las estructuras
La incidencia de pies cavos en los nios es mucho
seas y articulares
menor que la de pies planos, mientras que la exis-
tencia de otros miembros de la familia con la mis- Estas enfermedades son la osteocondrosis, los tu-
ma deformidad hace ms probable la existencia de mores y la artritis.
un pie cavo.
Debe descartarse la existencia de un trastorno neu-
Osteocondrosis
rolgico ante un pie cavo. Generalmente, en estos
casos se asocia a un varo de taln (pie cavovaro). Bajo esta denominacin se engloban diversos proce-
La forma clnica ms frecuente comienza a manifes- sos que tienen en comn la inflamacin y, en oca-
tarse alrededor de los 12 aos y puede afectar a siones, necrosis de la epfisis o apfisis de un hueso
uno o a los 2 pies. El pie se deforma lentamente y en crecimiento. Su etiologa es, probablemente, un
sin dolor. El nio gasta el zapato por la punta y lo defecto de la irrigacin sangunea local. En el pie
deforma por el dorso. Corre de forma insegura y se del nio, las ms frecuentes son las que afectan al
cae con facilidad. La deformidad en cavovaro es escafoides, a los metatarsianos y al calcneo.
evidente.
Hay un signo temprano en el que debemos fijar- Enfermedad de Khler I. Es la escafoiditis tarsiana
nos: la alteracin de la marcha. Al contrario que en del nio. Afecta a nios y nias con edades com-
la marcha normal, donde el apoyo empieza por el prendidas entre los 5 y 10 aos y no es raro que sea
taln y se extiende hacia delante, en el pie cavo el bilateral. Provoca ligera cojera, dolor y tumefaccin
apoyo comienza en el antepi y contina hacia el en el dorso del pie, y la palpacin del escafoides es
taln. Es decir, realiza una inversin de las fases de dolorosa. Con frecuencia se asocia a un pie plano.
la marcha. Radiolgicamente el escafoides est ms delgado,
Al principio el pie es reductible, pero a medida que esclerosado e irregular. Debe diferenciarse del sim-
progresa se produce la deformidad sea y se esta- ple retraso de osificacin del escafoides, proceso
blece la irreductibilidad absoluta. Es en esta fase absolutamente benigno17.

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que se desarrolla artrosis en la articulacin metatar-


sofalngica que provoca dolor.
En la radiografa se aprecia una cabeza metatarsia-
na aplanada e irregular.
Para tratarla normalmente es suficiente el empleo
de una plantilla ortopdica que descargue de forma
selectiva la cabeza metatarsiana implicada. Los ca-
sos rebeldes o que han evolucionado hacia la ar-
trosis pueden tratarse de forma quirrgica mediante
una toilette articular.

Enfermedad de Sever. As se denomina a la infla-


macin de la epfisis posterior del calcneo. Co-
mienza de forma insidiosa y afecta ms a nios en-
tre los 10 y 15 aos. Provoca cojera, molestias en el
taln y en ocasiones tumefaccin.
Figura 5. Enfermedad de Khler I. En la radiografa se aprecia aumento de la densidad
y fragmentacin de la epfisis posterior del calcneo.
Sin embargo, esta imagen tambin es compatible
El tratamiento consiste en limitar la actividad del con la normalidad, por lo que el diagnstico de esta
nio, en funcin de las molestias que presente, y enfermedad es siempre clnico. La presin con los
utilizar una plantilla ortopdica para mantener el dedos en la parte posterior del taln provoca dolor.
arco plantar y evitar que el escafoides sea compri- El tratamiento es conservador: reposo deportivo,
mido por los huesos que lo rodean. medidas antiinflamatorias, elevacin del taln para
relajar el tendn de Aquiles y una talonera blanda
Enfermedad de Khler II (enfermedad de Freiber- y elstica para amortiguar el choque del taln con
ger). Es la epifisitis de la cabeza del segundo, ter- el suelo durante la marcha.
cer o cuarto metatarsianos. Lo ms frecuente es la
afectacin de la cabeza del segundo metatarsiano,
y puede ser bilateral. Aparece con mayor frecuen-
cia en nias, en la adolescencia. El paciente pre-
senta molestias y un ligero edema en el dorso del
antepi. La palpacin de la cabeza metatarsiana es
dolorosa y en ocasiones se palpa un aumento de
su tamao.
Es una entidad poco dolorosa que incluso puede
pasar inadvertida. De hecho, muchos casos perma-
necen asintomticos durante muchos aos hasta

Figura 7. Enfermedad de Sever.

Tumores seos
Las enfermedades neoplsicas pueden manifestar-
se, en el aparato locomotor de los nios, en forma
de tumores seos primarios, tumores seos metas-
tsicos, infiltracin de la mdula sea y osteoartro-
pata hipertrfica18.
En el caso de los tumores primarios, cada tumor
suele aparecer en una localizacin y en un hueso
determinados. Los que, dentro de su baja inciden-
Figura 6. Enfermedad de Khler II (enfermedad de Freiberger). cia, pueden afectar a los huesos de los pies con

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mayor frecuencia son el osteoma osteoide19 y los noartritis crnica ms frecuente es la monoartritis
condromas, cuyo diagnstico es fundamentalmente persistente de las artritis idiopticas juveniles.
radiolgico o por otras tcnicas de imagen, y cuyo Artritis por cuerpo extrao. Aparecen tras la in-
tratamiento es quirrgico20. clusin de un cuerpo extrao en la articulacin, en
la que provoca una sinovitis crnica. La ms fre-
cuente es la artritis por pa vegetal.
Artritis
Artritis traumticas. Suelen aparecer despus de
La artritis viene definida por la inflamacin de la una sobrecarga funcional, por microtraumatismos
membrana sinovial articular. Se caracteriza por la repetidos o por un fuerte traumatismo. Se diagnos-
aparicin de tumefaccin o por la presencia de 2 o tican en adolescentes que practican deporte o ba-
ms de los siguientes signos: limitacin de la movi- llet.
lidad, dolor y aumento de la temperatura local. He- Artritis de las coagulopatas. Aparecen al mnimo
mos de tener en cuenta que hay procesos extraarti- traumatismo en nios ya diagnosticados de la en-
culares que pueden confundirse con una artritis, fermedad de base. No obstante, hemos de pensar
como son las celulitis subcutneas, las miositis, las en ellas ante cualquier lquido sinovial hemtico y
sesamoiditis y las bursitis. Los nios pueden pre- la coagulopata se confirmar mediante el estudio
sentar estas patologas por inoculacin directa de de la coagulacin sangunea.
un germen, ya sea por un mal hbito de los padres Dentro de los procesos tumorales de la sinovial
de cortar las uas de forma redondeada en lugar articular el ms frecuente es la sinovitis vellosono-
de rectas, ya sea por una mala higiene de los pies dular, que consiste en una proliferacin benigna
o por andar descalzos por terrenos agresivos. El de la sinovial. No est descrita en nios pequeos
conocimiento de la anatoma de la zona afectada y pero s en adolescentes, aunque la localizacin ms
las maniobras de exploracin articular, puesto que frecuente es la rodilla. Hay que pensar en ella
en la mayora de las artritis hay una limitacin do- cuando el lquido articular es de color marrn os-
lorosa de la movilidad, son de gran utilidad para el curo. Los hemangiomas sinoviales provocan he-
diagnstico. martros y los sarcomas sinoviales son muy poco
Son muchas las causas de artritis en nios, y los frecuentes.
pies pueden verse involucrados, si tenemos en Artritis de los tumores seos. La artritis se provoca
cuenta el gran nmero de articulaciones con las por la aparicin del tumor en el segmento seo in-
que cuentan. tracapsular o por una sinovitis por vecindad, como
es el caso del osteoma osteoide, que puede inducir
Monoartritis. Comentaremos las ms frecuentes en una sinovitis antes de que se visualice la lesin
nuestro medio. Ante una monoartritis la primera sea caracterstica.
entidad a descartar es la artritis sptica, por lo que
es de suma importancia, en estos casos, la obten- Oligopoliartritis. Son muchas las causas de oligopo-
cin y el estudio del lquido articular siempre que liartritis en la infancia, y los pies pueden verse in-
sea posible21. volucrados. Comentaremos las ms frecuentes en la
prctica clnica diaria23. Muchas veces se llega al
Artritis sptica. Viene definida por la presencia de diagnstico por la sintomatologa acompaante de
colonizacin microbiana dentro de la articulacin, la artritis.
adonde puede llegar por va hematgena, por con-
tinuidad desde una osteomielitis vecina o por ino- Artritis vricas. Pueden aparecer antes, durante
culacin directa, una vez rota la barrera defensiva y despus de las manifestaciones tpicas de la
de la piel. Se trata de una artritis aguda, con fiebre, viriasis correspondiente y suelen ser agudas. En
malestar general y gran impotencia funcional. En la hepatitis B la artritis aparece en la fase pro-
los pies los grmenes ms frecuentes son Staphylo- drmica de la enfermedad y desaparece al ini-
coccus aureus y Streptococcus pyogenes. En adoles- ciarse la ictericia. Es simtrica, y suelen afectarse
centes sexualmente activos se debe tener en cuenta las pequeas articulaciones de las manos. En los
Neisseria gonorrhoeae22. nios con infeccin crnica por el virus de la
Artritis vricas. Suelen ser oligo o poliarticulares, hepatitis C se han descrito casos de poliartritis,
aunque pueden iniciarse en forma de monoartritis poliartralgias y fibromialgia. El Parvovirus B-19
aguda. puede desencadenar oligopoliartritis simtricas
Artritis tuberculosa. Evoluciona de forma crnica, autolimitadas que responden a los antiinflamato-
con escasa repercusin en el estado general del pa- rios habituales; algunas se cronifican y evolucio-
ciente. Se llega al diagnstico por las pruebas com- nan como una artritis idioptica juvenil. Otros
plementarias: derivado purificado de protena (PPD), virus, como los de la varicela, la rubola y su
radiografa de trax y examen del lquido articular. vacuna, el de la mononucleosis infecciosa, as
Hace unas dcadas era la monoartritis crnica ms como distintos rinovirus, pueden desencadenar
frecuente en nuestro medio. En la actualidad la mo- oligopoliartritis de corta duracin.

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Las bacterias tambin pueden provocar oligopoliar- Dado que se trata de unas artritis poco frecuentes,
tritis. En el curso de una meningococemia pueden es importante unir esfuerzos para realizar estudios
aparecer de forma simultnea una artritis sptica y epidemiolgicos, inmunogenticos y de respuesta
una poliartritis migratoria por inmunocomplejos. En al tratamiento. La utilizacin de denominaciones y
la enfermedad gonoccica puede coexistir tambin criterios distintos en Europa y en Estados Unidos
una artritis sptica con una poliartritis por inmuno- dificulta el estudio de estas artritis.
complejos. Suele acompaarse de tenosinovitis en En 1994 la Liga Internacional de Asociaciones de
manos y en pies. La endocarditis bacteriana y la Reumatlogos (ILAR) propuso una reunin de ex-
brucelosis tambin pueden provocar artritis spti- pertos europeos y americanos para llegar a un
cas y poliartritis por inmunocomplejos. acuerdo en cuanto al nombre a utilizar, as como
Pasteurella multocida se transmite por araazo de para elaborar unos criterios diagnsticos comunes.
gato. Despus de una o 2 semanas del accidente La reunin se celebr en Santiago de Chile y se
aparece una linfangitis en la zona acompaada de acord utilizar el trmino artritis idiopticas juveni-
una artritis de las articulaciones ms prximas. les (AIJ) y establecer el tiempo de evolucin previo
Fiebre reumtica. Se sigue diagnosticando, si- al diagnstico en 6 semanas, al mismo tiempo que
guiendo los criterios de Jones, en los pases subde- se propusieron nuevos criterios para clasificar estas
sarrollados. Pueden verse artritis postestreptocci- artritis en subgrupos homogneos o enfermedades
cas. distintas.
Fiebre mediterrnea familiar y enfermedad de En 1997 se celebr una nueva reunin en Durban
Lyme. Son excepcionales en nuestras latitudes. (Sudfrica), donde se revisaron los criterios pro-
Leucemias y linfomas. Pueden provocar oligopo- puestos en Santiago de Chile y se aceptaron los 7
liartritis y deben tenerse en cuenta. La causa ms subgrupos siguientes, segn la evolucin de la en-
frecuente de oligopoliartritis crnica en la infancia fermedad durante los primeros 6 meses: a) artritis
son las artritis idiopticas juveniles. sistmica; b) oligoartritis persistente o extendida; c)
poliartritis con factor reumatoide negativo; d) po-
Artritis idiopticas juveniles. Existe un grupo de liartritis con factor reumatoide positivo; e) artritis
enfermedades de causa desconocida, cuya edad de psorisica; f) artritis asociada a entesitis (en este
inicio se sita antes de los 16 aos, que se caracte- grupo se incluyen las espondiloartropatas: espondi-
rizan por provocar artritis crnica en una o ms ar- litis anquilosante juvenil, artritis reactivas-sndrome
ticulaciones24. de Reiter y las artritis de las enfermedades inflama-
Cornil describi en 1864 los primeros casos de es- torias intestinales), g) otras artritis, no clasificables
tas artritis. Ms tarde, en 1897, Still describi am- en ninguna de las categoras anteriores, as como
pliamente la forma sistmica de estas artritis. En las clasificables en ms de una categora.
1947 se cre una unidad de reumatologa peditri- Desde entonces se utilizan el trmino AIJ y la clasifi-
ca en el Canadian Red Cross Hospital de Taplow cacin de Durban, con el fin de poder realizar estu-
(Inglaterra). Bywaters y Ansell, responsables de dios prospectivos con la colaboracin de especialis-
esta unidad, propusieron en 1959 unos criterios tas de ambos continentes para as poder llegar a un
para el diagnstico y la clasificacin de estas artri- mejor conocimiento de estas artritis27 (figs. 8A y B).
tis. En 1977 la Liga Europea contra el Reumatismo Como veremos a continuacin, la afectacin de los
(EULAR) y la Organizacin Mundial de la Salud pies, que puede aparecer en cualquier forma de
adoptaron estos criterios y agruparon estas artritis AIJ, es mucho ms frecuente en la artritis psorisica
bajo el nombre de artritis crnica juvenil, debin- y en la artritis asociada a entesitis.
dose excluir una serie de enfermedades25. Al mis-
mo tiempo, en Estados Unidos se establecieron Artritis sistmica. Se afectan por igual nios y ni-
tambin unos criterios de diagnstico y de clasifica- as. Dos tercios de ellos empiezan la enfermedad
cin de estas artritis, que recibieron el nombre de antes de los 5 aos, y su aparicin es rara despus
artritis reumatoidea juvenil26, propuesto por Cala- de los 10 aos28.
bro en 1968. Desde entonces se han utilizado 2 de- Las manifestaciones sistmicas se caracterizan por
nominaciones para un mismo grupo de enfermeda- la afectacin del estado general acompaada de
des. En Europa se ha utilizado el nombre de artritis fiebre alta, intermitente, con uno o 2 picos al da,
crnica juvenil, y en Estados Unidos el de artritis manifestaciones que pueden preceder en das, me-
reumatoidea juvenil. Los criterios de clasificacin, ses e incluso aos a la artritis. Por ello a la mayora
aunque parecidos, difieren en algunos aspectos. de estos nios se les estudia, al inicio de la enfer-
Los criterios europeos consideran que el tiempo de medad, por fiebre de origen desconocido. La fiebre
evolucin de la artritis antes de establecer el diag- suele ir acompaada de exantema en el 90% de los
nstico debe ser de 3 meses, e incluyen las espon- casos, de caractersticas morbiliformes, en muchas
diloartropatas. Los criterios estadounidenses consi- ocasiones evanescente, distribuido por la cara, el
deran que con 6 semanas es suficiente y excluyen tronco y las extremidades, y pruriginoso en un 25%
las espondiloartropatas. de los casos. Si el nio se rasca aparece el fenme-

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ARTRITIS

Asociada a o precedida por fiebre En 1 a 4 En 5 o ms articulaciones


diaria de al menos 2 semanas, articulaciones
objetivada al menos 3 das. Nmero
de articulaciones afectadas variable
Excluir:
Pacientes con sntomas sistmicos

Excluir:
Descartar: Asociada al menos a Familiares de primero o de FR
Infecciones uno de los siguientes: segundo grados con psoriasis
Neoplasias Enfermedadaes relacionadas
con HLA-B27
Varones HLA-B27 positivos y
mayores de 8 aos al inicio de
los sntomas
Exantema eritematoso FR positivo NEGATIVO
evanescente POSITIVO en 2
Hepato y/o esplenomegalia ocasiones en un
Adenopatas intervalo mnimo
Serositis de 3 meses

En la evolucin NO afecta En la evolucin S afecta


a ms de 4 articulaciones a ms de 4 articulaciones

POLIARTRITIS
CON FR NEGATIVO

ARTRITIS
SISTMICA POLIARTRITIS
CON FR POSITIVO
OLIGOARTRITIS POLIARTRITIS
PERSISTENTE EXTENDIDA

Figura 8A. Artritis idioptica juvenil. FR: factor reumatoide.

no de Koebner, que consiste en la presentacin de casos la ecocardiografa muestra pericarditis, que sue-
unas lesiones papulosas a lo largo del trayecto que le coincidir con un brote de la enfermedad, pero que
han seguido los dedos. tambin puede precederlo. Se han descrito asimismo
Existe una afectacin del sistema reticuloendotelial casos de miocarditis y endocarditis con afectacin
con la aparicin de linfoadenopata generalizada, valvular. La pleuritis suele acompaar a la pericarditis
esplenomegalia y hepatomegalia en ms de la mi- y los ndulos pulmonares son excepcionales.
tad de los enfermos. La presencia de adenopatas Al inicio de la enfermedad pueden encontrarse he-
mesentricas dolorosas puede simular un abdomen maturia y proteinuria transitorias. La afectacin arti-
agudo. La esplenomegalia aparece en un 25% de cular suele ser en forma de poliartritis en un 75%
los casos, es ms frecuente al inicio de la enferme- de los casos. Se pueden afectar todas las articula-
dad y slo en pocas ocasiones se ha relacionado ciones del cuerpo, con especial predileccin por
con un sndrome de Felty. La hepatomegalia es las temporomandibulares y las de la columna cervi-
menos frecuente. Una hepatomegalia progresiva cal, lo que produce una sintomatologa que puede
suele deberse a amiloidosis secundaria. simular una otalgia o un tortcolis. Los sntomas sis-
Puede existir una poliserositis en forma de pericardi- tmicos son en ocasiones tan intensos que la artri-
tis, pleuritis y peritonitis estril. En casi un 50% de los tis puede pasar inadvertida.

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ARTRITIS

Asociada a psoriasis, o bien artritis Asociada a entesitis, o bien artritis o Nios con artritis de causa
y al menos 2 de los siguientes: entesitis y al menos 2 de los desconocida, persistente, al menos
Dactilitis siguientes: durante 6 semanas que:
Alteraciones ungueales (oniclisis Dolor en sacroilacas y/o dorsalgia de NO cumplen criterios de ninguna
o pitting). caractersticas inflamatorias de las categoras discutidas, o bien
Historia de psoriasis en familiar Presencia de HLA-B27 Cumplen criterios en ms de una
de primer grado confirmada por Historia familiar de enfermedades categora
dermatlogo relacionadas con HLA-B27 en familiar
de primer o segundo grado
Uvetis anterior
Inicio de la artritis en varones
despus de los 8 aos

Excluir: Excluir: Excluir:


Presencia de FR Psoriasis en familiar de primer o Pacientes que cumplen
Artritis sistmica segundo grado confirmada por criterios de otra categora
dermatlogo
Artritis sistmica

ARTRITIS ARTRITIS OTRAS ARTRITIS


PSORISICA ASOCIADA

Figura 8B. Artritis idioptica juvenil. FR: factor reumatoide.

En el examen analtico destaca la elevacin de los re- Los pacientes que han iniciado la enfermedad antes
actantes de fase aguda, y la velocidad de sedimenta- de los 5 aos, los que presentan alteraciones radio-
cin globular (VSG) y la protena C reactiva estn lgicas tempranas y los que cursan con pericarditis
muy elevadas. Se encuentra leucocitosis, trombocito- y trombocitosis tienen peor pronstico .
sis e hipergammaglobulinemia. Tambin es frecuente El 4% de los pacientes con inicio sistmico mueren
una anemia normo o microctica. El factor reumatoide por infecciones intercurrentes o por amiloidosis se-
y los anticuerpos antinucleares (ANA) son negativos. cundaria. En la actualidad la incidencia de amiloi-
Se han descrito 3 formas de la enfermedad segn dosis ha disminuido, as como la mortalidad secun-
el curso evolutivo sea monocclico, policclico o daria a esta enfermedad, debido a la utilizacin
crnico recurrente. ms temprana de frmacos inductores de remisin
El 50% de los enfermos sigue un curso monocclico de la enfermedad y de inmunodepresores29.
o policclico, que suele remitir entre los 2-6 aos Oligoartritis. Se caracteriza por afectarse 4 o me-
de iniciada la enfermedad. El 50% restante presenta nos articulaciones durante los 6 primeros meses de
un curso crnico recurrente, y un 33% de ellos de- evolucin de la enfermedad. Suelen afectarse las
sarrolla una artritis destructiva con alteraciones lo- grandes articulaciones, y en la mitad de los casos
cales y generales del crecimiento. de forma monoarticular. La rodilla es la articulacin

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Rots Mas MI, et al. El pie en crecimiento

ms afectada. Es la causa ms frecuente de mono- tor reumatoide positivo. Los ANA son positivos en
artritis crnica en la infancia. No existe afectacin un 20% de los casos. Puede asociarse a iridociclitis
del estado general y se trata de artritis poco dolo- crnica en un 5% de los pacientes. Tienen mejor
rosas. En la mayora de los casos son los padres los pronstico que las seropositivas y algunas remiten
que se dan cuenta de la tumefaccin articular o de antes de la edad adulta. A los 15 aos de evolucin
que el nio cojea. un 15% de los pacientes tienen una incapacidad
La oligoartritis persistente se inicia a edades tem- funcional grave.
pranas y predomina en nias. Corresponde al 25% Poliartritis con factor reumatoide positivo. Apare-
del total de las AIJ. Las articulaciones ms afectadas ce con mayor frecuencia en nias a partir de los 14
son: rodillas, tobillos, codos y pequeas articulacio- aos. La enfermedad se comporta como una artritis
nes de las manos. La artritis suele ser asimtrica, y reumatoidea del adulto; aparece una poliartritis si-
en casi la mitad de los casos se trata de una mono- mtrica de grandes y pequeas articulaciones. En
artritis de rodilla poco dolorosa. La monoartritis de un 5-10% de los casos aparecen ndulos subcut-
cadera es rara en este grupo de enfermos y si se neos, que son un signo de mal pronstico y se lo-
presenta se debe cuestionar el diagnstico. calizan en zonas de roce o presin. Son duros, m-
La iridociclitis crnica es la nica manifestacin sis- viles y no dolorosos, y pueden desaparecer de
tmica de la enfermedad30; aparece en el 95% de forma espontnea.
los casos de nias afectadas menores de 2 aos Las complicaciones de la enfermedad incluyen: su-
con ANA positivos, y es bilateral en el 66% de los bluxacin atloidoaxoidea, insuficiencia artica, fi-
casos. Se trata de una inflamacin crnica no gra- brosis pulmonar, vasculitis, sndrome del tnel car-
nulomatosa del iris y del cuerpo ciliar; tambin est piano, sndrome de Sjgren y sndrome de Felty.
afectado el tracto uveal posterior. Suele aparecer Los ANA son positivos en un 75% de los casos. El
despus de un tiempo de evolucin de la artritis, factor reumatoide IgM debe ser positivo en 2 oca-
cursa de forma asintomtica y evoluciona a brotes. siones, en un intervalo mnimo de 3 meses. A los 15
El seguimiento de un grupo de estos pacientes con aos de evolucin un 33% de los pacientes no pue-
uvetis ha demostrado que a los 10 aos de evolu- den vivir de forma independiente y la mayora tiene
cin un 50% sufre prdida de la agudeza visual, un la enfermedad activa. La cadera se afecta en un 40%
25% presenta catarata o glaucoma y un 10%, ce- de los casos y a menudo desde el primer ao; un
guera. Se aconseja realizar una exploracin oftal- 20% de estos pacientes precisan prtesis de cadera
molgica con lmpara de hendidura cada 3 meses a los 10 aos de evolucin de la enfermedad.
en pacientes con ANA positivos. En pacientes con Artritis psorisica. La psoriasis es una enferme-
ANA negativos se realizar cada 6 meses. dad frecuente (1-2%) en la poblacin general, y en
El factor reumatoide es negativo. Los ANA son po- un tercio de los enfermos se inicia en la infancia.
sitivos en un 90% de los casos, y sus ttulos pueden La prevalencia de la artritis psorisica juvenil (APJ)
oscilar a lo largo de la evolucin de la enfermedad. se calcula en 10-15 casos por 100.000 nios meno-
Existen nios sanos con ANA positivos sin que se res de 16 aos. En una serie de 425 pacientes con
les haya podido diagnosticar ninguna enferme- psoriasis, menores de 31 aos, la prevalencia de ar-
dad31. tritis psorisica fue del 1%32. Es 2 veces ms fre-
Es la forma de inicio que tiene mejor pronstico ar- cuente en nias que en nios. En las nias la artri-
ticular desde la introduccin de las infiltraciones tis acostumbra presentarse entre los 4 y 5 aos, los
con acetnido de triancinolona. ANA suelen ser positivos y presentan riesgo de pa-
En la oligoartritis extendida la enfermedad puede decer uvetis crnica; el HLA-B27 suele ser negati-
extenderse y evolucionar a poliarticular, conservan- vo. Los nios suelen iniciar la enfermedad a los 8-
do las caractersticas del grupo oligoarticular. 10 aos, los ANA son negativos, presentan uvetis
Poliartritis con factor reumatoide negativo. Su ini- agudas y el HLA-B27 suele ser positivo.
cio suele ser insidioso, con escasa o moderada La forma ms frecuente de presentacin es una oli-
afectacin del estado general. Al comienzo se afec- goartritis asimtrica de grandes y pequeas articu-
tan con preferencia las pequeas articulaciones de laciones, acompaada de pitting ungueal. En oca-
las manos, temporomandibulares y de la columna siones puede presentarse como una monoartritis de
cervical. Posteriormente, se va afectando el resto rodilla, siendo difcil distinguirla de una AIJ oligoar-
de las articulaciones de forma aditiva y progresiva. ticular. Si la monoartritris es de una articulacin pe-
La afectacin de las caderas es la que causa mayor quea, en especial de los dedos de los pies, es
grado de invalidez. Son frecuentes las tenosinovitis probable que se trate de una APJ, pues esta locali-
en las manos y los pies. zacin es poco frecuente como forma de comienzo
En la exploracin analtica los reactantes de fase en el resto de las AIJ. Los signos inflamatorios son
aguda estn ligeramente elevados. muy evidentes y pueden simular una artritis spti-
Aparece ms en nias y a edades tempranas. La ca. La mitad de los enfermos presenta dactilitis en
poliartritis puede ser asimtrica y no suelen afectar- el curso de la enfermedad33, y su hallazgo es muy
se tantas articulaciones como en la forma con fac- indicativo de APJ.

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La sacroilitis aparece en un 11-29% del total de los renciar estas enfermedades de la artritis reumatoi-
enfermos con APJ y suele ser unilateral; la afeccin dea. Tienen unas caractersticas comunes que las
de la columna cervical es menos frecuente que en diferencian del resto de las AIJ:
el resto de las AIJ. Las entesitis son menos frecuen- 1. Afectacin del esqueleto axial y entesitis. La lo-
tes pero indistinguibles de las del grupo de artritis calizacin ms frecuente de las lesiones inflamato-
asociadas a entesitis. rias son las entesis. Entesis significa en griego
Las lesiones cutneas de psoriasis son las mismas zona de anclaje, en este caso, del hueso con los
que las de los pacientes que no tienen artritis. Shore tendones, ligamentos y la cpsula articular. La pre-
y Ansell encuentran psoriasis vulgar (83%), psoriasis sencia de entesitis es lo que ms diferencia la artri-
guttata (32%) y psoriasis pustulosa (< 2%). Las lesio- tis psorisica y la artritis asociada a entesitis del res-
nes cutneas y la artritis pueden aparecer de forma to de las AIJ. En el pie hay que buscar el punto de
simultnea (10%); la psoriasis puede preceder a la insercin del tendn de Aquiles en el calcneo y
artritis (40%) o la artritis a la psoriasis (50%). Como tambin de la fascia plantar en el calcneo, base
en el adulto, no existe relacin entre la gravedad de del quinto metatarsiano y cabezas de los metatar-
las lesiones cutneas y las articulares. sianos.
El pitting de las uas aparece en un 75% de los ni- 2. Agregacin familiar y asociacin con el HLA-
os con APJ y es ms frecuente cuando se afectan B27.
las articulaciones interfalngicas distales. La onicli- 3. Manifestaciones extraarticulares comunes (ocula-
sis es excepcional en nios, y cuando aparece sue- res, mucocutneas y gastrointestinales).
le ser secundaria a otra causa. 4. Factor reumatoide negativo.
La uvetis crnica anterior aparece en un 17% de Estas enfermedades, especialmente en el nio, pue-
los pacientes con artritis psorisica. Es 2 veces ms den tardar aos en manifestarse de forma comple-
frecuente en nias con ANA positivos y es indistin- ta, por lo cual son de gran utilidad los criterios de
guible de la uvetis de la AIJ oligoarticular. Durban.
Al inicio de la enfermedad puede aparecer fiebre. De esta manera, al inicio de estas enfermedades se
Debemos sospechar una APJ ante un nio con una puede hacer el diagnstico de artritis relacionada
oligoartritis asimtrica de grandes y pequeas arti- con entesitis.
culaciones; de forma especial si presenta dactilitis, En 1982 Rosenberg y Petty describieron el sndro-
artritis en los dedos de los pies o artritis de interfa- me de seronegatividad, entesitis y artritis (sndro-
lngicas distales de las manos. La presencia de en- me SEA). En los enfermos de su serie36 observaron
tesitis orienta hacia el diagnstico. La aparicin de un predominio de varones (90%). El promedio de
uvetis crnica anterior y de ANA positivos en un edad de inicio era de 10 aos, la mitad tena una
grupo de estos pacientes, con preferencia nias, historia familiar de artritis y el HLA-B27 fue positi-
plantea la pregunta de si padecen una APJ o una vo en el 72% de los enfermos. La mayora presen-
AIJ oligoarticular con psoriasis33. taba oligoartritis (74%) predominante en extremi-
Debemos tener presente que las lesiones cutneas dades inferiores (97%). La entesopata apareca
y el pitting pueden tardar en aparecer, ser transito- con preferencia alrededor de las rodillas y los to-
rios y cursar a brotes. billos.
Puede haber elevacin de la VSG. A diferencia de El seguimiento de nios con sndrome SEA durante
lo que ocurre en los adultos, la uricemia es normal. varios aos37 ha permitido hacerles una revaluacin
El factor reumatoide es negativo. Aparecen ANA en la que se ha observado que la mayora de ellos
positivos en un 17-63% de los pacientes, segn las desarrollan una espondilitis anquilosante juvenil
series. El curso de la enfermedad suele ser persis- (75%), otros presentan APJ, enfermedades inflama-
tente, pero en algunos casos evoluciona a brotes. torias intestinales o sndrome de Reiter. Algunos si-
En la serie de Southwood, un 66% de los enfermos guen presentando un sndrome SEA, al que se ha
con un inicio oligoarticular evolucionaron hacia denominado idioptico.
una poliartritis crnica. En contadas ocasiones apa- Cassidy define la espondilitis anquilosante juvenil
rece amiloidosis. (EAJ) como una artritis inflamatoria crnica del es-
Artritis asociada a entesitis. En este grupo de ar- queleto perifrico y axial, acompaada con fre-
tritis se engloban las espondiloartropatas juveni- cuencia de entesopata, con una base gentica y
les34,35: la espondilitis anquilosante juvenil, las artri- con factor reumatoide y ANA negativos38.
tis de las enfermedades inflamatorias intestinales y Los criterios diagnsticos de Roma y Nueva York
el sndrome de Reiter-artritis reactivas. En la clasifi- que se aplican en el adulto para el diagnstico de
cacin de Durban la APJ se contempla como un la espondilitis anquilosante no son tiles en el nio
grupo aparte de artritis que, aun teniendo caracte- durante sus primeros aos, pues la limitacin de la
rsticas comunes con las espondiloartropatas, tiene movilidad lumbar y de la expansin torcica y los
una personalidad propia. cambios radiolgicos en las articulaciones sacroila-
La espondiloartropata fue descrita por primera vez cas aparecen al cabo de los aos. Para hacer el
por Writh y Moll en 1976, en el adulto, para dife- diagnstico de espondilitis anquilosante debe exis-

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tir una sacroiletis bilateral radiolgica39, por lo que nio, con aparicin progresiva de molestias lumbo-
el diagnstico de EAJ suele ser retrospectivo. sacras, apoya el diagnstico. Al inicio la presencia
Los estudios de incidencia y prevalencia de la en- de entesitis es lo que ms la diferencia del resto de
fermedad se han realizado extrapolando datos o AIJ. En la rodilla hay que buscar los puntos de las
estudiando la edad de inicio de la espondilitis an- inserciones tendinosas del cudriceps y del tendn
quilosante del adulto. La incidencia anual de EAJ rotuliano en la rtula, que corresponden a las 10, a
en Rochester fue del 0,7 por 100.000 nios (< 16 las 2 y a las 6 h de la esfera de un reloj, y el punto
aos). Su prevalencia vara entre 12 y 33 por de insercin del tendn rotuliano en la tuberosidad
100.000 nios en Gran Bretaa y Estados Unidos, y anterior de la tibia; en el pie, el punto de insercin
entre 13 y 65 por 100.000 en Mxico40. del tendn de Aquiles en el calcneo y tambin de
La enfermedad es 7 veces ms frecuente en nios la fascia plantar en el calcneo, base del quinto
que en nias. Este dato llama la atencin si se tiene metatarsiano y cabezas de los metatarsianos. En
en cuenta que se trata de una enfermedad estrecha- ocasiones a estos nios se los diagnostica de forma
mente ligada al HLA-B27, antgeno que se encuen- errnea de enfermedad de Osgood-Schlatter, enfer-
tra por igual en los 2 sexos. Se cree que existen fac- medad de Sinding Larsen-Sven Johanson o enfer-
tores hormonales que protegen al sexo femenino. medad de Sever.
La enfermedad suele aparecer en nios mayores y En el esqueleto axial las manifestaciones clnicas
en adolescentes de una forma homognea, y es son superponibles a las del adulto, con la salvedad
poco frecuente antes de los 8 aos. de que las alteraciones en la movilidad de la co-
La asociacin con el HLA-B27 (> 90%) es la misma lumna aparecen cuando la enfermedad lleva aos
que en el adulto. El riesgo de que un paciente de evolucin.
HLA-B27 heterocigtico con espondilitis anquilo- En las fases de actividad de la enfermedad puede
sante tenga un hijo varn con la misma enferme- encontrarse una anemia ligera de proceso crnico.
dad es del 5-10% (del 20% si es HLA-B27 positivo y El recuento de plaquetas suele dar cifras elevadas y
prcticamente un 0% si es negativo). Si se trata de la VSG suele estar acelerada, pero en muy pocas
una nia el riesgo es an menor. ocasiones sobrepasa los 100 mm/h. Si lo hace, se
No se conoce la causa de la EAJ. Se postulan las debe pensar en la posibilidad de una enfermedad
mismas teoras que en el adulto. inflamatoria intestinal oculta. Las inmunoglobulinas
Al inicio de la enfermedad los sntomas pueden ser pueden estar elevadas y se han descrito casos de
muy inespecficos y remitir de forma espontnea. dficit de IgA y C4. El factor reumatoide y los ANA
Aparecen molestias en las nalgas, talones, alrede- son negativos. El lquido articular es de caractersti-
dor de los hombros y de las rodillas. La mayora de cas inflamatorias similares a las del adulto.
los nios (76%) inician la enfermedad con sntomas La artritis perifrica suele ser ms persistente que en
en las articulaciones perifricas, de predominio en los adultos. La afectacin de la cadera es la de mayor
las extremidades inferiores (82%). Suelen ser oligo- morbilidad. Las alteraciones de la movilidad deben
artritis asimtricas (75%). detectarse lo antes posible para poder iniciar rpida-
El resto de los nios (24%) inician la enfermedad mente una rehabilitacin y evitar las anquilosis.
con sntomas en el esqueleto axial, y muchos de En los pacientes con actividad inflamatoria conti-
ellos tienen tambin artritis perifrica y entesopata. nua y de larga evolucin debe tenerse presente la
La entesitis es una manifestacin temprana de la posibilidad de que desarrollen una amiloidosis.
EAJ; durante el primer ao de enfermedad aparece Las artritis de las enfermedades inflamatorias intes-
en dos tercios de los enfermos. En el curso de la tinales (EII) se definen como las artritis no infeccio-
enfermedad es ms frecuente (80%). Suele aparecer sas que aparecen antes o durante el curso de una
alrededor de los pies y las rodillas produciendo enteritis regional (enfermedad de Crohn) o de una
una incapacidad funcional importante. colitis ulcerosa41.
Aparece fiebre en un 5-10% de los enfermos. La iri- La aparicin de artritis en nios con EII es variable
tis, que es aguda y la mayora de las veces no deja (7-21%); Hamilton la encuentra en un 19% de sus
secuelas, se ha observado en un 14-27% de los en- enfermos con EII. La enfermedad se inicia en la in-
fermos; slo precede en raras ocasiones a los snto- fancia tarda y en la adolescencia. La artritis perif-
mas articulares. La afectacin valvular artica es rica aparece por igual en ambos sexos y la sacroili-
inusual. Las afectaciones pulmonar, del sistema tis slo se ha descrito en el sexo masculino.
nervioso y renal son excepcionales. La amiloidosis Se han propuesto 2 formas clnicas de la enferme-
es rara en Estados Unidos, si bien en Europa apare- dad: artritis perifrica y artritis axial (sacroilitis).
ce con mayor frecuencia (3,8%) y siempre en nios La artritis perifrica es la forma ms frecuente. Sue-
con artritis perifrica grave y persistente. le ser una oligoartritis episdica en las extremida-
Diagnosticar una EAJ requiere una observacin cl- des inferiores. Las pequeas articulaciones de las
nica cuidadosa y a menudo durante varios aos. El manos pueden afectarse de forma ocasional. La ar-
hallazgo de entesitis, artritis en los tobillos, las rodi- tritis perifrica refleja la actividad de la enfermedad
llas o las articulaciones metatarsofalngicas en un intestinal.

530 Rev Esp Reumatol 2003;30(9):516-35 96


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La sacroilitis aparece con menos frecuencia, en oca- blenorrgica y las lceras bucales son menos fre-
siones se acompaa de entesitis y oligoartritis en las cuentes que en el adulto.
extremidades inferiores. Su curso es independiente La VSG suele estar elevada durante los brotes de la
de la actividad de la enfermedad intestinal. enfermedad, y tambin se pueden encontrar leuco-
La enfermedad gastrointestinal se caracteriza por la citosis.
aparicin de dolor abdominal, anorexia y diarrea. Se ha hallado Chlamydia en los cultivos de la con-
El diagnstico clnico diferencial entre colitis ulce- juntiva y del exudado uretral. En heces se han ais-
rosa y enteritis regional es difcil. lado Shigella flexneri y Salmonella.
Por regla general, los sntomas gastrointestinales En la serie de Cuttica et al42 el curso fue autolimita-
preceden a la artritis en meses o en aos, slo de do (58%), mantenido (27%), fluctuante (11,5%) y
forma ocasional se presentan simultneamente o la slo en un enfermo curs a brotes. Hay autores
artritis los precede. La artritis es ms frecuente en que piensan que el sndrome de Reiter en nios es
los pacientes con lesiones intestinales extensas. La un episodio aislado y temprano en la historia natu-
enfermedad gastrointestinal puede acompaarse de ral de una espondiloartropata.
eritema nodoso, pioderma gangrenoso, uvetis y le- En cuanto a las alteraciones del crecimiento en las
siones en la mucosa oral. AIJ, puede aparecer un retraso general y unas alte-
El diagnstico de EII debe sospecharse ante cual- raciones locales del crecimiento. En el pie pueden
quier nio que est diagnosticado de EAJ o sndro- existir estas ltimas por: a) fusin prematura de las
me SEA, que presente adems dolor en hipogas- epfisis de la articulacin afectada, frecuente en las
trio, diarreas, rectorragias y prdida de peso. pequeas articulaciones de los pies, lo que provoca
La VSG est acelerada, y tanto el factor reumatoide braquidactilia, y b) por aceleracin del grado de
como los ANA son negativos. La radiologa de las maduracin sea de la articulacin afectada. En el
articulaciones perifricas muestra tumefaccin de caso de artritis asimtrica en las extremidades infe-
partes blandas, y raras veces erosiones. Las lesio- riores, puede crecer ms la pierna o el pie corres-
nes radiolgicas de las sacroilacas y del calcneo pondiente a la articulacin afectada, lo que provoca
son indistinguibles de las encontradas en las otras dismetra de los miembros inferiores y desviacin
espondiloartropatas juveniles. lateral del raquis.
El sndrome de Reiter es el prototipo de artritis re- Se observa atrofia muscular alrededor de las articu-
activa, trmino que se aplica a una inflamacin arti- laciones inflamadas, acompaada de retraccin ten-
cular asptica, que aparece despus de una infec- dinosa en flexin. La recuperacin de estas retrac-
cin localizada en otra parte del cuerpo, tras un ciones, por medio de fisioterapia, es de suma
perodo de latencia habitualmente menor de 30 importancia para el buen funcionamiento articular.
das. Los trminos sndrome de Reiter y artritis re- Por lo que se refiere a las tcnicas de imagen en
activa se utilizan en la actualidad como sinnimos. las AIJ, en la radiologa convencional al inicio slo
Hans Reiter describi la trada clsica de artritis, se observa tumefaccin de las partes blandas y po-
uretritis y conjuntivitis, despus de una disenteria, rosis yuxtaarticular. Las imgenes de pinzamiento y
en un adolescente de 16 aos. las erosiones pueden tardar aos en aparecer, de-
Su frecuencia en la infancia se desconoce. Es 4 ve- pendiendo de la intensidad y de la persistencia de
ces ms frecuente en varones y la edad media de la artritis. Las carillas articulares se remodelan, lo
inicio se sita en los 10,5 aos42. El 90% de los nios que puede provocar alteraciones de tipo mecnico,
con sndrome de Reiter tiene el HLA-B27 positivo. que se suman a las propias de la artritis. En las pe-
En nios se considera una artritis postinfecciosa de queas articulaciones de los pies son frecuentes las
origen intestinal, aunque en los adolescentes pue- subluxaciones, las contracturas en flexin, incluso
de ser de origen venreo. La trada de artritis, ure- las fusiones articulares, tendencia frecuente de las
tritis y conjuntivitis se presenta de forma simult- artritis asociadas a entesitis.
nea en un tercio de los enfermos. Cuando existe entesitis en el calcneo aparecen
La artritis es de predominio en las extremidades in- erosiones en las inserciones del tendn de Aquiles
feriores (96%) y se acompaa de entesitis alrededor y de la fascia plantar, que posteriormente se osifi-
del calcneo y la rtula. La afectacin del esqueleto can.
axial es poco frecuente en nios, y puede aparecer Las alteraciones tpicas de la artritis psorisica,
dolor en los de sacroilacas de forma unilateral. como son periostitis, reabsorcin de los penachos
El sntoma ms frecuente es la disuria. En un 30% terminales de las falanges distales, la ostelisis de
de los nios la uretritis est presente al inicio de la las epfisis distales de los metatarsianos (imagen en
enfermedad. Ante un nio con artritis y conjuntivi- punta de lpiz), as como la remodelacin de las
tis sin sntomas de uretritis es aconsejable centrifu- epfisis proximales de las falanges (imagen en
gar el sedimento de orina en busca de piuria. La copa invertida), aparecen tardamente43,44.
conjuntivitis aparece al inicio en un 75% de casos. La ecografa es muy til para detectar inflamacin
Se han descrito tambin iritis, queratitis, ulceracio- de la sinovial y derrame articular. Tambin es til
nes corneales y neuritis ptica. La queratodermia para descubrir una tenosinovitis. La gammagrafa

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Rots Mas MI, et al. El pie en crecimiento

con tecnecio 99 es difcil de interpretar, ya que la menos larga de su parte interna, que en la marcha
hipercaptacin de las superficies articulares es ines- acta como un pivote y obliga al pie a realizar una
pecfica y las epfisis en crecimiento captan el is- rotacin interna, por lo que habrn de reservarse
topo. La resonancia magntica permite visualizar para los nios que andan con los pies en rotacin
los tejidos no calcificados de la articulacin, ver el externa exagerada (en Charlot). Se considera nor-
grosor de la membrana sinovial y cuantificar la mal una rotacin externa de entre 10 y 30o positi-
cantidad de lquido existente. Es til para estable- vos.
cer el diagnstico diferencial con otros procesos in- Andar de puntillas se considera una variacin de la
traarticulares. marcha normal en muchos nios cuando empiezan
El tratamiento farmacolgico de las AIJ es conoci- a caminar. Luego pasan a una marcha taln-dedos
do por el reumatlogo45,46. En cuanto al tratamiento en 3 a 6 meses. No precisa otra actuacin que tran-
rehabilitador, es recomendable una educacin en quilizar a los padres. La edad lmite de normalidad
cinesiterapia, potenciacin de la musculatura para se establece en los 18 meses. Si la marcha de pun-
normalizar el balance articular e hidroterapia. Las tillas se prolonga ms all de los 2 aos de edad,
ortesis (plantillas, taloneras) se utilizan para facilitar se debera considerar la posibilidad de ciertas en-
el apoyo plantar y del sistema aquleo-calcneo- fermedades, igual que ante la presencia de un pie
plantar no doloroso. cavo, como las de tipo muscular y/o nervioso (pe-
rifricas, espinales o centrales).
Calzado
Calzado a partir de los 3 aos
La abuela y el vendedor de la zapatera no tienen
desde luego la intencin de hacer dao; sin embar- Similar al de la etapa anterior; simplemente se debe
go, ellos han condenado a los pies de ms de un aumentar la altura del tacn segn la edad:
nio a estar confinados en verdaderas prisiones de Hasta los 3 aos: 0,6-0,9 cm.
altos muros. No confiis los pies de vuestro hijo a Hasta los 6 aos: 0,9-1,3 cm
la abuela y al vendedor. Los zapatos sencillos a Ms de 6 aos: 1,3-2,5 cm.
menudo se adaptan mejor que el calzado caro, que Los zapatos irn cambindose a medida que se
con frecuencia es mal tolerado por el nio peque- queden pequeos:
o. (J. Nelson, 197814.) De 1 a 6 aos: cada 1-2 meses.
El calzado merece una atencin especial, y habr De 6 a 10 aos: cada 2-3 meses.
de ser el pediatra el que haga las recomendaciones De 10 a 12 aos: cada 3-4 meses.
oportunas en cada edad, coincidiendo con los ex- De 12 a 15 aos: cada 4-5 meses.
menes de supervisin de salud1-3. En el anexo 2 se incluyen las normas sobre calzado
infantil que se proporcionan a las familias en nues-
tra Unidad de Reumatologa Peditrica del Hospital
Lactante
San Rafael de Barcelona47-50.
nicamente precisa calor, que se puede conseguir
con unos calcetines que abriguen suficiente o unos
patucos. De utilizar algn tipo de calzado, habr de Bibliografa
ser del llamado zapato guante, absolutamente flexi-
ble en todos los sentidos y de tamao grande para 1. Bras Marquillas J, Febrer Bosch JM, Gonzlez Palacios A,
Marina C, Surez Camino J. Esquemas de pediatra preventi-
no presionar ninguna de las estructuras del pie. va. Barcelona: JR Prous, 1987.
2. Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family He-
alth. Guidelines for health supervision. Elk Grove Village:
Gateador American Academy of Pediatrics, 1988.
3. Asociacin Espaola de Pediatra, American Academy of Pe-
El calzado deber proteger del fro y de los posi- diatrics. Normas de supervisin peditrica. Barcelona: Mar-
bles traumatismos. En estas edades la suela ser keting Trends, 1993.
flexible, con un grosor de unos 3 mm. Son tiles 4. Mas Molin S. Patologa de los dedos. En: Viladot R, Coh
las protecciones en taln y puntera. O, Clavell S, editores. Ortesis y prtesis del aparato locomo-
tor. Extremidad inferior. Barcelona: Masson, 1987; p. 241-5.
5. Lelivre J. Patologa del pie. Barcelona: Toray-Masson S.A.,
1979.
Primeros pasos 6. Lovell WW, Winter RB. Ortopedia peditrica. 2.a ed. Buenos
El contrafuerte ser firme, al igual que la suela has- Aires: Panamericana, 1988.
7. Tachdjian MO. Ortopedia peditrica. Mxico: Interamerica-
ta la zona del antepi (en las cabezas de los meta- na, 1980.
tarsianos), donde ser muy flexible. La suela tendr 8. Ferguson AB. Ciruga ortopdica en la infancia y adolescen-
un grosor de alrededor de 4 mm y el tacn tendr cia. 2.a ed. Barcelona: Jims, 1979.
una altura de 6 a 9 mm. No se recomienda la bota. 9. Dimeglio A. Ortopedia infantil cotidiana. Barcelona: Masson
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El tacn debe ser normal, evitando los tacones de 10. Maranzana G, Panizon F. Ortopedia per il pediatra. Roma:
Thomas o similares, con una prolongacin ms o La Nuova Italia Scientifica, 1989.

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Rots Mas MI, et al. El pie en crecimiento

ANEXO 1. Ejercicios de rehabilitacin para la profilaxis y el tratamiento del pie plano infantil
Ejercicios del tobillo
1. Decbito dorsal, una pierna flexionada con el pie de plano sobre el suelo y la otra apoyada sobre la rodilla de aqulla:
circunduccin activa del pie, insistiendo en la extensin y aduccin.
2. Igual posicin que en 1, extensin forzada del pie.
3. Decbito dorsal, piernas flexionadas sobre el abdomen, plantas enfrentadas, extensin de las piernas hasta la vertical,
manteniendo el enfrentamiento de las plantas.
4. Marcha hacia atrs sobre las puntas de los pies.
5. De pie, elevarse sobre las puntas de los pies separando los talones.
6. De pie, elevacin sobre la punta de los pies, unir y separar los talones varias veces.
7. De pie, elevarse sobre las puntas de los pies haciendo ligeras oscilaciones verticales, sin llegar
a reposar los talones en el suelo.
8. Marcha sobre las puntas de los pies separando los talones (marcha hacia adelante y hacia atrs).
9. Marcha sobre el borde externo de los pies, flexionando los dedos en garra.
10. Marcha sobre el borde externo de los pies separando los talones y dedos en garra.
11. Marcha sobre el borde externo de los pies, con extensin del dedo gordo.
12. En cuclillas sobre las puntas de los pies, las nalgas sobre los talones; elevarse al mximo sobre las puntas de los pies
manteniendo el contacto talones-glteos.
13. Apoyando los dedos sobre un barrote de una espaldera, elevarse y descender el mximo posible.
14. Apoyando los dedos en la espaldera, con los brazos tendidos hacia abajo y las manos cogidas
a un barrote, elevarse sobre las puntas de los pies tirando como si se quisiera arrancar el barrote.

Ejercicios de la bveda plantar


1. Movimiento pasivo: tomar el taln con una mano y el antepi con la otra, apoyando los pulgares en las caras interior e
inferior del pie; imprimir un movimiento de flexin del antepi sobre el taln, y de torsin hacia adentro.
2. Decbito dorsal, pierna replegada, pie en el suelo, la otra pierna apoyada sobre la rodilla de la primera; flexionar los
dedos en garra al mximo (evitar la flexin del tobillo, que limita el movimiento).
3. El mismo ejercicio con resistencia en los dedos.
4. Sentado en el suelo, apoyado hacia atrs en las manos, rodillas semiflexionadas, pies juntos, arco contra arco, ahuecar
los arcos manteniendo el contacto entre las puntas y los talones.
5. El mismo ejercicio seguido de una flexin del pie sobre la pierna (elevar las puntas de los pies) manteniendo las
bvedas de frente.
6. Cepo de lobos: manteniendo la posicin del punto 4, introducir un objeto cualquiera (la mano o el pie) en el hueco
formado por las 2 bvedas. Solicitar al sujeto que lo retenga y que resista a los intentos de quitrselo.
7. Ejercicios de prensin: coger un objeto (lpiz, bola de papel, trozo de tiza, piedrecita, canica) con los dedos de los pies
y transportarlo andando sobre el taln.
8. Marchar de lado, a lo largo de un hilo, con los arcos formando puente, sin tocarlo. Aumentar progresivamente el grosor
de la lnea (cordel, regla, cuerda de diversos grosores).
9. Marchar sobre los talones manteniendo la flexin de los dedos en garra.

ANEXO 2. Instrucciones escritas para las madres sobre calzado preventivo


El calzado fisiolgico
Como principio fundamental debemos asimilar este concepto: el calzado ha de servir para proteger el pie del fro,
de los traumatismos y, concretamente la planta, de los daos que pueden inferirse de caminar por terrenos irregulares.

Zapato?, bota?
En la marcha del nio interviene una serie de articulaciones que tiene que permanecer libre para su correcta movilidad. Una de
ellas es la de los tobillos (tibio-peroneo-astragalina), que permiten la flexin global del pie. Esto quiere decir que una bota
alta, que sobrepase por encima esta articulacin, ser nociva para una correcta deambulacin. El pie ha de tener la mxima
libertad dentro del zapato y si inmovilizamos una articulacin u obstaculizamos su movilidad el beb tardar ms en adquirir
su aprendizaje de la marcha y provocaremos un debilitamiento de la zona al impedir la correcta utilizacin de sus msculos.
Las nicas partes que han de ser potentes en el zapato del nio son la puntera y el contrafuerte del taln. Se entiende que, si
una de las funciones principales del calzado es proteger de los traumatismos, la puntera ha de estar reforzada para evitar
daos en los dedos. La puntera tambin ha de ser ancha y alta a fin de permitir cierta movilidad de los dedos, en lugar de
que estn amortajados dentro de una puntera estrecha de esttica ms bien dudosa.
El refuerzo del contrafuerte tiene, adems de sta, otra funcin fundamental. En la mayora de los nios la tendencia natural es
echar el taln hacia fuera, en una actitud que se denomina en valgo. Aunque esta tendencia suele resolverse por s misma
con el tiempo, parece correcto compensar este vicio postural. La forma de hacerlo es mediante un contrafuerte que obligue
al taln a mantenerse en la lgica actitud vertical. Es por esto por lo que el contrafuerte del taln ha de ser no solamente
firme, sino tambin largo por las partes laterales del zapato para que cumpla exactamente su funcin. Firme o reforzado no
quiere decir que provoque cortes o roces sino que, estando convenientemente almohadillado, evite estos daos.

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Rots Mas MI, et al. El pie en crecimiento

ANEXO 2. Instrucciones escritas para las madres sobre calzado preventivo (continuacin)
La suela
Durante muchos aos se ha recomendado la suela de cuero por ser este material noble transpirable; sin embargo, se ha
llegado a la conclusin de que si el forro del zapato lo es, y ste es de piel y no de materiales plsticos, se puede conseguir
una correcta transpiracin, con lo que puede estar permitida la suela de goma. Si esto es as, lo ideal es que se alterne el
calzado, evitando llevar el mismo par de zapatos durante varios das, ya que as evitaremos mantener en su interior un
ambiente de humedad, propicio para el desarrollo de hongos que pueden contaminar la piel del pie.
Lo ms importante de la suela es su flexibilidad, pero no en cualquier zona, sino en aquella en la que el pie se flexiona al
caminar, en el punto en que se articulan las falanges (huesos de los dedos) con los metatarsianos (huesos del medio pie).
La plantilla del zapato, de piel o badana, debe estar libre de aadidos. El pie del nio pequeo es plano por naturaleza y as
seguir hasta los 2 aos y medio o 3, que es cuando se acaba de formar una correcta bveda plantar (puente). Por ello no
son necesarias almohadillas que fuercen una falsa bveda, cuya ausencia es debida, entre otras causas, a la presencia de una
bola de grasa que el tiempo disolver.
El resto del zapato, el corte, ha de ser suave, amoldndose a la anatoma del pie, con cierres de cordones, velcro o hebillas
ajustables que sujeten pero no presionen. Este moldeado del corte del zapato por el pie es lo que hace que no deban
intercambiarse los zapatos con otros nios, ni considerar a los hermanos pequeos herederos de los zapatos de los mayores.
El calzado constituye, pues, una prenda muy personal e intransferible.
El zapato ha de ser cmodo de poner y quitar con maniobras simples que no obliguen a fijar el pie de manera exagerada para
conseguir introducirlo en l. La distancia entre el extremo de los dedos y el final del zapato debe ser de 1 a 1,5 cm, es
decir, discretamente holgados con el fin de permitir una cierta movilidad dentro del zapato. Esto nos lleva a plantear cul es
el sistema de probar los zapatos para averiguar la talla que hemos de adquirir. Por suerte, ya han desaparecido de las
zapateras infantiles aquellos aparatos de rayos X que, aparte de la nociva irradiacin que proporcionaban al nio, su mam
y la vendedora, indicaban el extremo de los huesos de los dedos pero no de las partes blandas. Lo ideal seran unas
plantillas dibujadas con las distintas longitudes y anchuras de las hormas, lo que es muy difcil de encontrar. A falta de ello
bueno ser un medidor de la longitud y anchura del pie, y a falta de este artefacto, el sistema de prueba directa se consigue
abriendo completamente los cierres del zapato, introduciendo por fuera el pie del nio en el calzado.

El tacn
Una pequea altura de tacn ayuda a mantener el pie del nio que comienza a caminar en una posicin ms descansada. Esta
altura, a esta edad, ha de ser de unos 0,5 a 0,9 cm, si bien lo ms importante es que sea recto, que no lleve alargamientos en
su parte interna (tacn de Thomas), que obligan al nio a girar el pie hacia dentro. Este tipo de tacn tiene sus indicaciones
precisas, como es el caminar con los pies girados exageradamente hacia fuera, como Charlot.
A estas edades hemos de valorar la talla de los zapatos cada mes o cada 2 meses, ya que es una poca de la vida de gran
crecimiento general. Lo mismo hemos de hacer con la talla de los calcetines, sobre todo cuando se han lavado por primera
vez. Un calcetn que presiona el pie puede ser tan nocivo como un zapato pequeo.

Consejos prcticos
No debe calzarse al nio que no ande.
Cuanto ms sencillos sean los zapatos durante la infancia, mejor. El nio muestra su desacuerdo con el calzado o la botita
ortopdica quitndose los zapatos con frecuencia.
El calzado deportivo de calidad es totalmente aceptable durante la adolescencia. Deben tenerse en cuenta estos aspectos:
suelas gruesas, material transpirable, diversificar modelos, higiene cuidadosa.
Recordemos que al pasar de la descarga al apoyo, el pie aumenta 2 tallas en anchura y media talla en longitud.
Los zapatos deben comprarse por la tarde, ya que el pie puede llegar a aumentar un 4% de volumen, aproximadamente, de
la maana a la noche.
Los zapatos han de ser cmodos desde el primer momento. Es un error pensar que con el tiempo nos iremos
acostumbrando.
Los zapatos deben probarse en el pie ms grande.
Es preferible adquirir un calzado fabricado con materiales transpirables y pieles flexibles.

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