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Elaborado

 Restrepo Zea
Jairo Humberto

Sandra Rodrguez Acosta


Grupo de Economa de la Salud GES
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Este Borrador es un producto de la investigacin Evaluacin institucional de la funcin

de regulacin en el sistema de salud colombiano, financiada por la Universidad de
Antioquia y el Instituto Colombiano para el Desarrollo de la Ciencia y la Tecnologa
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Colciencias- (1115-04-11914), y realizada entre julio de 2002 y octubre de 2003.
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Tambin participaron Durfari Velandia, en calidad de asistente, y David Tobn como
asesor.






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La serie Borradores del CIE est conformada por documentos de carcter provisional en los que se
presentan avances de proyectos y actividades de investigacin, con miras a su publicacin posterior
en revistas o libros nacionales o internacionales. El contenido de los Borradores es responsabilidad
de los autores y no compromete a la institucin
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En Colombia se tiene un sistema de salud basado en la competencia regulada. En el interactan los mercados
de seguros y servicios de salud, influenciados por variables reguladas como la unidad de pago per cpita
(precio) y el plan obligatorio de salud (cantidad y calidad), al igual que normas especficas para los agentes
que participan en ellos. La investigacin evala la regulacin en el sistema colombiano, comparando las
recomendaciones tericas con la experiencia internacional, el diseo del sistema y su funcionamiento durante
los primeros siete aos. Se adelanta un anlisis documental y la recoleccin de informacin primaria, en
especial mediante una encuesta a los regulados y varias entrevistas y consultas entre expertos. Se analizan los
reguladores, principalmente el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud por su peculiaridad en el
mundo, el marco regulatorio y los logros y barreras de los reguladores. Aunque se destaca un diseo en general
adecuado, existen vacos en cuanto a coordinacin y vigilancia sobre las normas. Tambin se encuentran
aspectos crticos, enmarcados en la falta de planeacin estratgica y algunos elementos inherentes a la
estructura y operacin del Consejo, lo que pone en duda su autonoma y la bsqueda del bien comn en sus
decisiones.

3DODEUDVFODYHV: regulacin, instituciones, eleccin pblica, seguridad social, sistema de salud


&ODVLILFDFLyQ-(/: D72, I18, L51, D78.

$EVWUDFW
Colombia has a health system based on regulated competence, there interact insurances and health care
services markets; they are regulated by variables such as: unidad de pago por capitacin or price and the plan
obligatorio de salud (quantity and quality); at the same time, there are specifics norms for the agents that
participate in them. This research evaluates the regulation in the Colombian system, comparing not only
theoretical recommendations with the international experience but also the design of the system and its
operation during the first seven years. We did documentary analysis and we took primary information by
survey to regulated agents and several interviews and consultations among experts. The actor analyzed is
mainly El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (National Council of Social Security in Health) by
their peculiarity in the world, the regulatory framework and the achievements and barriers of the regulators.
Although its design in general is adequate, exist empties respect to its coordination and caution on the norms.
Also critical aspects are found, frames in the lack of strategic planning and some elements inherent in the
structure and operation of the Council, what puts in doubt their autonomy and the common search of good in
their decisions.

.H\ZRUGVregulation, institutions, public choice, social security, health system

*
Trabajo presentado en la 1. Conferencia Iberoamericana de Economa de la Salud. Cartagena, 31 de marzo abril 1.
de 2004. Producto de la investigacin Evaluacin institucional de la funcin de regulacin en el sistema de salud
colombiano, financiada por la Universidad de Antioquia y el Instituto Colombiano para el Desarrollo de la Ciencia y
la Tecnologa Colciencias- (1115-04-11914), y realizada entre julio de 2002 y octubre de 2003. Tambin participaron
Durfari Velandia, en calidad de asistente, y David Tobn como asesor.
**
Economista y magster en polticas pblicas. Profesor e investigador de la Facultad de Ciencias Econmicas de la
Universidad de Antioquia, Coordinador del Grupo de Economa de la Salud GES-, adscrito al Centro de
Investigaciones Econmicas CIE- de la misma Facultad (jairo@catios.udea.edu.co).
***
Economista y estudiante de Maestra en Economa de la Universidad de Antioquia. Profesora e investigadora de la
Facultad de Ciencias Econmicas de la Universidad de Antioquia, Integrante del Grupo de Economa de la Salud
GES- (srodrig@agustinianos.udea.edu.co).
,QWURGXFFLyQ

Las reformas sectoriales de las ltimas dcadas han buscado la formacin de mercados y la concesin
de un mayor espacio a los agentes privados para que participen en la oferta de bienes y servicios que
antes eran producidos bajo monopolio estatal, al mismo tiempo que se promueve entre los
consumidores la libre eleccin del proveedor de dichos bienes o servicios. Aunque existe polmica
sobre los verdaderos propsitos o alcances de estas reformas, as como sobre sus resultados en
materia de cobertura y ajuste fiscal, la liberalizacin y la privatizacin han marcado la pauta como
estrategias para mejorar los niveles de eficiencia y bienestar en la sociedad.

Esta lgica de las reformas ha trado consigo varias innovaciones de mercado. En particular, se tiene
la desintegracin vertical de actividades que antes realizaba una sola firma, normalmente de carcter
estatal, de modo que emergen varios mercados que se configuran en torno a la oferta de nuevas
firmas competidoras. Adems, en medio de tal desintegracin y de la aparicin de nuevos agentes, se
desarrollan comportamientos estratgicos que buscan reducir costos de transaccin y mantener su
presencia en el mercado, de modo que se generan integraciones, alianzas y otras conductas que,
unidas a imperfecciones como la existencia de externalidades o los problemas de informacin, ponen
en riesgo el bienestar del consumidor.

En el caso de la salud, la reforma colombiana ofrece un ejemplo interesante en el mundo. El seguro


pblico de salud fue sometido a una desintegracin vertical al separar su oferta de las actividades o
funciones de financiamiento y prestacin de servicios; adems, se cre un mercado para proveer el
seguro y articularlo con el mercado de servicios mdicos, el cual tambin recibi un impulso, con
incentivos para invertir en la ampliacin de la oferta y el mejoramiento de la calidad. Esta reforma en
los mercados de salud estuvo complementada con la descentralizacin territorial y, como puede
predecirse desde la economa institucional, implic la generacin de mecanismos de regulacin para
facilitar un desarrollo armnico de tales mercados.

El marco regulatorio del sistema de salud colombiano se caracteriza por dos conjuntos de hechos que
tambin llaman la atencin. Por una parte, en cuanto a su contenido, en trminos de instituciones o
normas el sistema est guiado, a nivel macro, por variables de precio y cantidad que buscan el
desarrollo de la competencia regulada, de manera consistente con el propsito de brindar cobertura
universal del seguro y evitar o contener fenmenos como la seleccin de riesgos y el riesgo moral.
Adems, a nivel micro, los agentes que participan en el sistema se ven sometidos a restricciones para
su entrada y operacin, las cuales incluyen requerimientos sobre capital, solvencia, exposicin a
riesgos y garanta de la calidad.

Por otra parte, desde el punto de vista de la regulacin como proceso, en el caso colombiano se
cuenta con el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud como un organismo colegiado sobre el
cual se tienen pocos precedentes en el mundo, con funciones en materia de regulacin, al mismo
tiempo que administra recursos del sistema y funciona como un espacio de concertacin o
participacin social. Adems del Consejo, el Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional de
Salud completan el conjunto de organismos reguladores y se encargan de funciones ms tcnicas y
especficas, tanto en cuanto a la definicin de normas como a la vigilancia y el control sobre las
mismas.

A partir de este contexto, en este documento se especifican y analizan las principales funciones que
hacen parte de la regulacin de este sistema, as como los organismos que intervienen en ella, y se
4

identifican algunos vacos e inconsistencias en el diseo y la operacin de la funcin de regulacin.


El texto consta de cuatro secciones, comenzando con los aspectos tericos de la regulacin y el
diseo general de sta en el caso de la salud en Colombia. En la segunda seccin se presenta la
metodologa empleada en la investigacin. En la tercera se presentan los resultados, los cuales se
basan en la especificacin de la regulacin del sistema, diferenciando las variables macro para su
desempeo y las variables micro para la operacin de los mercados de aseguramiento y de prestacin
de servicios, al igual que la regulacin del sistema a partir de los organismos que ejercen dicha
funcin, exposicin que se centra en el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. El
documento finaliza con una discusin preliminar sobre los resultados de la investigacin.

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La regulacin, desde una perspectiva de la economa institucional, puede verse como una institucin
formal, referida a una funcin pblica que restringe las actividades de los agentes que participan en el
mercado, de manera intencional y con el propsito fundamental de garantizar el bien comn (Mitnick,
1989:26). Vista as, la regulacin se expresa principalmente en normas, como leyes, reglamentos,
decretos o resoluciones, de modo que es de dominio pblico y obligatoria para todos los agentes,
susceptible de ser vigilado su cumplimiento y de establecer sanciones; adems, con tales normas se
busca corregir problemas especficos que impiden el desarrollo de los mercados o hacen que stos
generen resultados no deseables desde una perspectiva social.

El estudio de la regulacin puede abordarse teniendo en cuenta dos elementos fundamentales que
constituyen su naturaleza o le dan forma como funcin pblica: por una parte, puede referirse a las
LQVWLWXFLRQHV o normas regulatorias, es decir, al producto de la funcin, de modo que interesa conocer
la lgica y la eficacia de dichas normas como solucin a problemas de mercado. Por otra parte, la
regulacin tambin puede abordarse a partir de quienes ejercen la funcin, o sea, los RUJDQLVPRVque
proporcionan una estructura a las relaciones de los individuos y definen, ejecutan o vigilan las
normas.

La importancia de esta distincin radica en la mutua determinacin de ambos elementos. En primer


lugar, los organismos u organizaciones toman forma en funcin de los limitantes provenientes tanto
de las particularidades de su conformacin y funcionamiento, como de las instituciones que son su
razn de ser, lo cual determina las oportunidades potenciales de maximizacin de sus objetivos,
expresados en logros en regulacin (North, 1993). En segundo lugar, las instituciones son producidas
por las organizaciones, pues stas tienen la capacidad de dominar su entorno a travs de la emisin
normativa, por medio de la cual deciden cuntas y cules relaciones de las entidades sujetas a
regulacin quieren afectar (positiva o negativamente); poseen poder de recompensar, incentivar o
castigar; adems, tienen el poder de reducir (aumentar) la incertidumbre, garantizando estabilidad
(provocando inestabilidad) y manteniendo las relaciones de intercambio entre agentes en
determinadas condiciones (Mitnick, 1989: 29).

En este orden de ideas, la regulacin implica un proceso llevado a cabo por los organismos
reguladores, proceso que comprende el diseo y generacin de normas, as como la adopcin de
medidas que garanticen su efectiva aplicacin, de lo cual es posible distinguir la tarea normativa de la
labor de fiscalizacin y control, respectivamente (Ferreiro, 2000). Ahora bien, la teora econmica de
la regulacin identifica fallas en el ejercicio de dicha funcin (Musgrove, 1996; Prever y Harding,
5

2000). Un primer problema se hace evidente al considerar las relaciones subyacentes en los
organismos reguladores, en donde existe confrontacin de intereses entre sus funcionarios y los
objetivos de la regulacin, lo cual genera circunstancias propicias para la generacin de conflictos de
poder que debilitan o desvan esta funcin en cuanto a sus objetivos principales y conducen a la
FDSWXUDGHLQWHUHVHV por parte de las entidades reguladas ms influyentes, o de los mismos ejecutores
de la regulacin. De este modo, la captura ante los intereses particulares genera la desviacin de las
decisiones del sector pblico hacia decisiones no eficientes en funcin de las consecuencias
distributivas que tengan, con el fin de favorecer los intereses dominantes de los grupos ms
influyentes en el proceso de decisin (Mitnick, 1989: 222).

La segunda falla de la regulacin se asocia con SUREOHPDV GH LQIRUPDFLyQ. Las estrategias ideadas
para llevar a cabo los objetivos finales demuestran poca eficacia en su aplicacin, o ellas no son las
mejores para cumplir con las metas trazadas, debido principalmente a la ausencia o insuficiencia de
informacin sobre los efectos de las medidas adoptadas, las cuales en ocasiones pueden generar
ineficiencias mayores a las que tratan de evitar o corregir. Adicionalmente, pueden presentarse
asimetras de informacin entre el regulador y los regulados, de modo que el primero no tiene
elementos suficientes para conocer la realidad de las actividades que se regulan y, por tanto, sus
decisiones pueden ir en contrava de las necesidades sociales y, ms bien, pueden estar influenciadas
o favorecer a los segundos, reforzando as la captura de intereses.

El tercer problema de la regulacin se refiere a la LQFRQVLVWHQFLD GH ODV GHFLVLRQHV. Como los
gobiernos actan en un escenario de corto plazo, normalmente definido entre los perodos de
eleccin, puede predominar la bsqueda de una eficiencia esttica que resulte incompatible con una
eficiencia dinmica (Mitnick, 1989). Adems, si la regulacin est regida por organismos en los
cuales media la votacin para la definicin de las normas, pueden presentarse las inconsistencias
derivadas de la paradoja del voto, con inestabilidad en la toma de decisiones (Arrow, 1963).

A partir de este marco conceptual, el anlisis sobre la regulacin en salud toma como referente el
Informe de la Organizacin Mundial de la Salud OMS- del ao 2000 (WHO, 2000), el cual se ocupa
del desempeo de los sistemas de salud en el mundo e identifica cuatro funciones esenciales que stos
deben cumplir: UHFWRUtD, SURYLVLyQ GH VHUYLFLRV, JHQHUDFLyQ GH UHFXUVRV y ILQDQFLDFLyQ. La primera
funcin es especial por la influencia que tiene sobre las otras, puesto que, tal como la aborda la OMS,
rene aspectos que van ms all de la simple reglamentacin, involucra a todos los sectores de la
sociedad y comprende las tareas propias de la direccin de la poltica de salud para influir
fuertemente en todas las funciones del sistema, de manera que posibilite el logro del fin ltimo de
ste: alcanzar las mejores condiciones de salud en la poblacin.

Retomando la definicin de regulacin de Mitnick, podra considerarse la funcin de rectora como


equivalente a la de regulacin, aunque entre ellas existen diferencias conceptuales. La OMS ha
definido la rectora como el manejo cuidadoso y responsable del bienestar de la poblacin, funcin
liderada por una autoridad nacional el Ministerio de Salud-, pero que involucra como gestores de
sta a todos los actores que participan en el sistema, dndoles una caracterizacin de cuidado y
responsabilidad que se desliga de sus intereses particulares y encuentra motivacin en el compromiso
colectivo (Travis et al, 2002).

En las motivaciones de los ejecutores de la rectora y la regulacin radica una diferencia fundamental.
Al rector lo motiva el inters colectivo y, por tanto, utiliza su poder para lograr el buen desempeo
del sistema, su desarrollo adecuado y el mejoramiento continuo; en contraste, el regulador es
6

impulsado por el instinto econmico que se traduce en individualismo y sus acciones tratan tambin
de maximizar su propio inters1. En este contexto, las fallas de la rectora y de la regulacin, aunque
se manifiestan de igual manera, tienen origen diferente: en la rectora se dan independientemente de
la voluntad del rector, mientras en el caso de la regulacin nacen de la bsqueda que el regulador
hace de sus intereses (Armstrong, 1997; Finkelstein y Hambrick, 1996; Mckee, 2001; Murray y
Frenk, 2000).

Se identifican tres fallas en el desempeo de la rectora (WHO, 2000): la PLRStD la cual se manifiesta
como la falta de polticas de largo plazo que sirvan para definir prioridades y formar expectativas
sobre el papel que deben desempear los diferentes actores del sistema; la FDUHQFLDGHHVWUDWHJLDV que
incentiven la participacin de los agentes en el sistema en una direccin determinada, propendiendo
en cambio por la emisin de normas y reglamentos que generan resistencia al cumplimiento y en
ocasiones no garantizan el buen desempeo del sistema; y la IDOWDRQRXWLOL]DFLyQGHPHFDQLVPRVGH
SUHVLyQpara obligar a todos los agentes a cumplir sus compromisos.

Para examinar la relacin de la rectora con las dems funciones del sistema, se considera primero
que ODSURYLVLyQGHVHUYLFLRV requiere la funcin rectora para tomar las decisiones correctas acerca de
qu servicios proveer, a quin entregarlos y cmo racionarlos, dado que elecciones equivocadas al
respecto podran dejar a la poblacin sin las intervenciones que precisan. El papel de la rectora en la
funcin de JHQHUDFLyQ GH UHFXUVRV, se enmarca en asegurar la calidad y brindar confianza en la
preparacin de los recursos humanos, organizar el mercado en un ambiente de transparencia
competitiva para el suministro de medicamentos, equipos mdicos especializados e infraestructura
requerida en la produccin de servicios, puesto que gran parte de estas actividades son realizadas en
el sector privado y su forma de produccin impone barreras de entrada al mercado en forma de
patentes y licencias y grandes inversiones de capital a largo plazo.

En cuanto a la funcin de ILQDQFLDPLHQWR, la rectora interviene para eliminar o reducir las barreras
econmicas que impiden el acceso de los individuos a los servicios de salud, organizando en especial
la disponibilidad de los fondos financieros y la generacin de incentivos para los proveedores. En esta
funcin se diferencian tres elementos: las fuentes de ingresos, su acopio y administracin, y las
compras de servicios. Se espera, entonces, la suficiente recoleccin de fondos para el sostenimiento
de los gastos en servicios de salud que provengan cada vez ms de la modalidad de prepago en
sustitucin del pago de bolsillo; una administracin que diluya el riesgo individual entre el conjunto
poblacional; y un sistema de compras estratgicas que involucre una continua investigacin para
maximizar el desempeo del sistema de salud, decidiendo qu debe comprarse, cmo y a quin,
respectivamente.

En esta concepcin, la funcin de rectora recae de manera especial en el gobierno, quien debe tratar
que sea visible en los distintos niveles del sistema y generar los mecanismos necesarios para ejercer
influencia en todos los agentes. Esto puede verse en el esquema adaptado para el caso colombiano,
donde se ilustra la relacin descrita entre la rectora y las dems funciones de un sistema de salud y el
logro de sus objetivos.

1
Este contraste parece desafiar la teora de la eleccin pblica y plantear, al adoptar el concepto de rectora, la
posibilidad de contar con individuos guiados por el bien comn y desprovistos del egosmo. Sin embargo, como se
reconoce en la literatura sobre el tema y lo admite tambin la propia OMS, se trata ms bien de una propuesta que no se
tiene adoptada en ningn pas.
7

En este documento se considera, en sentido terico, que la regulacin en salud es parte esencial de la
rectora y se utilizan ambos trminos sin considerar diferencias entre ellos. El anlisis de la funcin
de regulacin involucra varios elementos inherentes a los mencionados anteriormente: las identidades
(naturalezas) tanto del regulador como de los regulados y de la actividad a regular (generalmente
actividades econmicas), pues tales caractersticas definen la oposicin o el apoyo que encuentren las
medidas tomadas por la entidad reguladora al momento de su establecimiento y en el diseo mismo
de los instrumentos utilizados.

/DUHJXODFLyQHQHO6LVWHPD*HQHUDOGH6HJXULGDG6RFLDOHQ6DOXG
Colombia adopt el seguro pblico de salud, con una doble connotacin en el contexto internacional:
desde un punto de vista macro, hizo explcito el propsito de universalizar el seguro mediante la
extensin de la cobertura a la familia de los cotizantes (rgimen contributivo) y la afiliacin gratuita
de las personas sin capacidad de pago (rgimen subsidiado). Para lograr la ampliacin de cobertura, la
reforma aument la cotizacin sobre la nmina (del 7% al 12% del ingreso) y la destinacin de
recursos fiscales para cubrir los subsidios, en particular mediante las transferencias de inversin
social recibidas por los municipios.

Desde el punto de vista micro, esta reforma dio lugar a una nueva organizacin sectorial basada en
los principios de la competencia. El sistema se estructura sobre la base de las cuatro funciones
propuestas por la OMS: la UHJXODFLyQ, en cabeza del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, 
organismo encargado de dictar reglas de mercado para la operacin del sistema; el ILQDQFLDPLHQWR ,
en especial mediante el Fosyga que rene las cotizaciones y algunos recursos fiscales destinados
principalmente al rgimen subsidiado; la DGPLQLVWUDFLyQ del seguro, para lo cual se impuls un
mercado regulado a partir de la desintegracin vertical del Instituto de Seguros Sociales ISS-; y la
SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV, en cuyo mercado se produjeron transformaciones importantes, impulsadas
por los requerimientos de la nueva administracin que llevaron a una ampliacin de la oferta privada
y a un reacomodo de la oferta pblica.

El marco general sobre el cual opera el sistema, visto en trminos de la relacin entre agentes y
funciones, est determinado por tres variables fundamentales que son reguladas por el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud: el POS, referido al SURGXFWR KRPRJpQHR o plan nico de
salud que deben ofrecer las EPS a sus afiliados y que se expresa en un listado de servicios,
medicamentos y procedimientos; la UPC, la cual consiste en el SUHFLR R SULPD que se reconoce a
estas entidades para cubrir el valor del POS, incluyendo los gastos de administracin del mismo; y el
esquema de pagos compartidos, referido a los aportes que deben realizar los usuarios al momento de
recibir atencin en salud, como GHGXFLEOHVRFRVHJXURVlo cual apunta a contener el riesgo moral y
contribuir a financiar el POS.

Los beneficios otorgados a los afiliados al sistema, el POS, se ven complementados con dos planes
adicionales. Por una parte, el plan de atencin bsica PAB- rene acciones y programas de salud
pblica dirigidos especialmente a la colectividad y, en forma prioritaria, actividades sobre la
vigilancia y el control de ciertas enfermedades, de modo que se trata de un bien pblico financiado

2
La funcin de financiamiento, a la luz de la definicin de la OMS, tampoco se cumple de manera completa. En el caso
colombiano, el Fosyga concentra los recursos para financiar el seguro pblico de salud, aunque en el rgimen
subsidiado no supera el 40% del monto total destinado a dicho rgimen; adems, la compra se concreta solamente en la
entrega de la capitacin a las EPS y son stas las que ejercen esta funcin en el mercado.
8

con recursos fiscales y provisto por el Estado a travs de los municipios3. Por otra parte, se establece
la posibilidad de que los usuarios negocien con su EPS el suministro de servicios o comodidades
adicionales al POS, mediante los denominados planes complementarios que renen caractersticas de
bienes privados.

Este diseo del sistema colombiano tiene en cuenta recomendaciones tericas y ofrece propuestas
novedosas para modernizar los sistemas de salud y buscar armona en el alcance de propsitos como
equidad y eficiencia. Sin embargo, al mismo tiempo, la combinacin de lo macro y lo micro en la
reforma colombiana merece discutir la consistencia de esta relacin y las posibilidades de alcanzar las
metas previstas para el sistema bajo dicho esquema, ya que mientras en lo macro se plantean
principios de corte socialdemcrata, mediante la bsqueda de cobertura universal del plan de
beneficios que resulta relativamente amplio y es financiado de manera solidaria, a nivel micro se
promueven principios de tipo neoliberal, como el nfasis puesto sobre la demanda de los servicios, la
competencia y ciertos criterios de rentabilidad y eficiencia. En otras palabras, existe una tensin entre
la bsqueda de la universalidad y la solidaridad, por una parte, y la bsqueda de la eficiencia, por la
otra, de modo que los componentes que tiene la salud como bien meritorio y como bien pblico
pueden verse contrapuestos con el propsito de la eficiencia y, al final, la sociedad alcanza un
suministro insuficiente de servicios y de produccin de salud.

El hecho ms destacado que ofrece la reforma colombiana se refiere al intento por universalizar la
cobertura del seguro, con lo cual se estara protegiendo a los hogares de prdidas financieras, adems
de dar seales a los proveedores sobre el pago de sus prestaciones, promoviendo as el desarrollo de
una oferta de servicios que responda a la demanda de la poblacin. Pero adems de buscar que todas
las personas reciban los beneficios del seguro, manteniendo el monopolio en el financiamiento como
garanta para la solidaridad, en el caso colombiano se introduce la competencia en el aseguramiento o
administracin del seguro mediante las EPS. Estos agentes, en teora, serviran para equilibrar el
diferencial de informacin entre proveedores y consumidores, de modo que el riesgo moral de los
primeros estara controlado por un comprador colectivo o VSRQVRU (Enthoven, 1993) que por
delegacin del Estado manejara el plan de salud de los afiliados4.

De manera consistente con el propsito de universalidad, el sistema plantea cuestiones importantes


sobre la problemtica del seguro. La seleccin adversa es enfrentada mediante varios mecanismos
que ofrecen seales positivas a los aseguradores, destacndose el reconocimiento diferenciado de la
UPC, de manera que esta variable se ajusta segn el riesgo del afiliado por edad, gnero y ubicacin
geogrfica. Tambin se cuenta con el pago de las licencias de enfermedad y maternidad con recursos
adicionales a la UPC, la exigencia de unos perodos mnimos de cotizacin para brindar plena
cobertura del POS, y la cobertura de riesgos adicionales a travs de otros seguros tambin
obligatorios (riesgos profesionales, accidentes de trnsito y eventos catastrficos).

Al tiempo que se intenta contener la seleccin adversa, la reforma tambin define algunos
mecanismos para proteger al consumidor y evitar la seleccin de riesgos. Como contrapartida de la

3
El suministro del PAB fue planteado en el contexto de la descentralizacin (Ley 60 de 1993) que fue promovida de
manera simultnea con la reforma a la seguridad social. Los municipios emprendieron reformas en su interior para
dirigir la salud en su jurisdiccin y, de manera especial, propiciar la autonoma de los hospitales pblicos.
4
Existe una discusin interesante sobre la aplicacin que tiene en Colombia el modelo de PDQDJHG FRPSHWLWLRQ de
Enthoven y el SOXUDOLVPR HVWUXFWXUDGR propuesto por Julio Frenk y Juan Luis Londoo. Sobre el particular, puede
consultarse el trabajo de Mauricio Restrepo (2000).
9

UPC, se define el POS como un plan de beneficios nico e igual para todos, y en ambos regmenes se
prohbe la aplicacin de preexistencias y exclusiones, aunque en el rgimen contributivo se definen
unos perodos mnimos de cotizacin para recibir ciertas atenciones costosas; adems, se obliga a las
EPS a que mantengan dentro de sus afiliados una participacin mnima de mujeres entre 15 y 44 aos
y personas mayores de 60 aos.

Los problemas de riesgo moral tambin son contemplados en la reforma colombiana. Por el lado de
los usuarios, el pago de cuotas moderadoras al momento de recibir atenciones ambulatorias, en el
caso del rgimen contributivo, opera como un deducible del seguro de salud; adems, aunque en parte
fue planteado como un recurso adicional para financiar el POS de los beneficiarios del cotizante, en
los regmenes se realiza el cobro de un porcentaje de la tarifa (copago) correspondiente a los servicios
de hospitalizacin, ciruga y procedimientos. Por el lado de los prestadores, el sistema genera
incentivos para que las EPS practiquen auditorias mdicas y definan mecanismos de pago que
apunten a compartir el riesgo con ellos.

En cuanto a la oferta de servicios, la reforma parece no ocuparse directamente de ella y deja que a
travs de las EPS se generen mecanismos de contencin de costos y racionalidad en la produccin.
Llama la atencin este punto al desconocer la necesidad de regular aspectos de tecnologa y
desarrollo de la infraestructura fsica y recursos humanos. En particular, por el tamao o la
delimitacin de los mercados, en salud se enfrentan situaciones de monopolios naturales, como puede
darse en el caso de la oferta hospitalaria en municipios medianos y pequeos, al igual que
prestaciones con alta tecnologa en las ciudades; los monopolios bilaterales, que tambin pueden
existir en los mismos, al contar solamente con un asegurador y un prestador; y los mercados
incompletos, en particular al no garantizar la afiliacin de poblacin de ciertas zonas del pas en las
que no se desarrolla la oferta, as como de personas con baja estabilidad laboral.

Por ltimo, un aspecto crtico se refiere al suministro adecuado de bienes pblicos. Por un lado, se
tiene la separacin de su oferta en dos planes de beneficios, cuya delimitacin puede no ser muy
clara; concretamente, mientras se reconoce el carcter de bien pblico del PAB, en el POS se
incluyen actividades de promocin y prevencin y otros bienes con altas externalidades cuyo
suministro quedara en manos de agentes privados sin los incentivos suficientes para invertir en ellas.
Por otro lado, ambos planes fueron sometidos a la competencia, en el primer caso al descentralizarlo
en los municipios y, en el segundo, al dejarlo en manos de EPS, lo que puede provocar un cierto
comportamiento de IUHHULGHUV entre los responsables de su provisin, adems de perderse economas
de escala en la produccin.

0HWRGRORJtD
La investigacin es de tipo exploratorio y analtico, centrada en el anlisis documental y la
recoleccin de alguna informacin primaria, en especial mediante una encuesta y varias entrevistas y
consultas. Siguiendo el marco terico, el estudio se adelant en dos niveles: uno de estructura y otro
funcional (Ver anexo 1).

1LYHOGHHVWUXFWXUD: Estuvo referido al anlisis de los reguladores, en especial el Consejo Nacional de


Seguridad Social en Salud por su peculiaridad en el mundo, sobre los cuales se estudi su
conformacin, objetivos, alcances de sus decisiones y funcionamiento. El anlisis se bas en la
revisin de fuentes secundarias, entre ellas la legislacin (Ley 100 y normas reglamentarias sobre
reglamentos internos); estudios nacionales sobre el tema, entre los que se destacan el de Bitrn,
10

Econometra y Esap (2002) y el de Gmez, Snchez y Ramrez (2003); los informes oficiales sobre la
evolucin de la reforma; y varias entrevistas y consultas a expertos (Ver anexo 2). Adicionalmente, se
realiz una aproximacin a las estructuras de regulacin del sector salud en el mundo, con el fin de
desarrollar un marco de comparacin del sistema colombiano en ese contexto.

1LYHO IXQFLRQDO: Se abord el marco regulatorio, para lo cual se tuvieron en cuenta las normas.
Adicionalmente, se analizaron los logros y las barreras que han tenido los reguladores, identificando
los fallos de la regulacin y el cumplimiento de los objetivos; para esto, de manera complementaria a
las fuentes sealadas en el nivel anterior, se dise y aplic una encuesta, mediante correo
electrnico, a los agentes que participan en el sistema y son objeto de la regulacin (aseguradores,
prestadores y directores territoriales de salud; Ver anexo 3); por ltimo, se efectuaron entrevistas
estructuradas a personas que participan o hayan participado como miembros de estos organismos
(Ver anexo 2).

5HVXOWDGRV
(OFRQWHQLGRGHODUHJXODFLyQHQHOVLVWHPDGHVDOXGFRORPELDQR
9DULDEOHVPDFURSDUDHOGHVHPSHxRGHOVLVWHPD
Como se mencion anteriormente, existen tres variables claves que marcan la dinmica del sistema en
trminos de competencia regulada: en primer lugar la UPC, tanto para el rgimen contributivo como
para el subsidiado, es un punto de referencia importante para la negociacin entre EPS e IPS,
constituyndose en un incentivo para que las primeras administren los recursos con criterios de
racionalidad econmica. Esto implica, en trminos tericos, que las EPS se preocupen por la salud de
sus afiliados para contener el gasto futuro, de modo que la prevencin y la promocin, en trminos
ms genricos la inversin en salud, son respuestas claras para buscar la rentabilidad de la UPC;
adems, tambin implica gestionar la atencin en salud con prcticas mdicas o tecnologas de bajo
costo. Sin embargo, de manera crtica, un esquema de capitacin tambin puede inducir un deterioro
en la calidad de los servicios y, lo ms preocupante, una atencin insuficiente frente a las necesidades
de la poblacin.

Los hechos que revelan el comportamiento de la UPC5, desde cuando inici este mecanismo en 1995,
ensean que su determinacin anual parece obedecer ms a razones financieras que estn marcadas
por el cuidado del equilibrio del sistema, de modo que en lugar de establecer un monto que responda
a los costos del POS, se produce una actualizacin de la UPC que ms bien reconoce la dinmica de
los ingresos del Fosyga, por lo que el incremento del salario mnimo, como indicador del
comportamiento de las cotizaciones, ha sido un parmetro clave para orientar tal actualizacin anual,
en especial en el caso del rgimen contributivo y cuando ste presenta saldos positivos en su
equilibrio financiero. Esto implica suponer que en lugar de regular los precios de los servicios a partir
de los costos reales o de alguna estimacin sobre los costos de eficiencia, se determina una UPC que
garantice el equilibrio financiero y sta se convierte, entonces, en una seal para el mercado, con
ajustes en la estructura de costos a nivel de los prestadores y de la calidad de los servicios.

5
Los parmetros establecidos en la Ley 100, para la definicin peridica de la UPC, son los siguientes: perfil
epidemiolgico, riesgos cubiertos y costos de prestacin del servicio en condiciones medias de calidad, tecnologa y
hotelera (Ley 100, art. 182).
11

En el caso del rgimen subsidiado, desde 1999 ha adquirido mayor importancia el equilibrio entre la
UPC y el valor del POS, y fue as como en ese ao no se determin incremento por considerar que los
recursos eran suficientes para mantener la prestacin de servicios, mientras que entre 2001 y 2003 ha
existido un reconocimiento sobre el desequilibrio entre ambas variables, lo que parece explicarse
especialmente por el comportamiento creciente de la utilizacin de servicios, destacndose la
preocupacin sobre las atenciones de alto costo.

Al comparar el comportamiento nominal de la UPC del rgimen contributivo y el del salario mnimo
se encuentra, efectivamente, que entre 1995 y 2000 ambas variables tuvieron prcticamente el mismo
crecimiento, con una ligera ventaja de la primera sobre la segunda; sin embargo, a partir de 2001, de
manera coincidente con la crisis del equilibrio financiero del rgimen, la UPC crece por debajo del
salario mnimo y se distancia de ste en cerca de cinco puntos porcentuales6. Por su parte, la UPC del
rgimen subsidiado sigue la trayectoria del salario mnimo en todo el perodo, con la excepcin del
ao 1999 cuando no tuvo crecimiento.

Ahora, al aproximarse al comportamiento real de la UPC, considerando por una parte el ndice de
precios al consumidor como medida de la inflacin general, en el caso del rgimen contributivo se
tiene un crecimiento real de 10% durante el perodo 1995-2002, aunque en este ltimo ao la UPC
creci por debajo de la inflacin. En cambio, en el rgimen subsidiado se tiene una UPC con una leve
disminucin, de 2% real. Por otra parte, si esta comparacin se hace con el ndice de precios al
consumidor de salud, la situacin es bien diferente y es as como para el mismo perodo se tuvo una
cada real de 9.2% en el rgimen contributivo y de 19% en el rgimen subsidiado (Ver grfico 1)7.

*UiILFR

     !"$#% 
&'   () )+* ,.-+/ /+0

25%

20%

15%

10%

5%

0%
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

UPC-C UPC-S Salario Mnimo

F uente: Cons ejo Nacional de S eguridad S ocial en S alud, Acuerdos del Cons ejo; B anco de la R epblica,
E s tad s ticas monetarias y financieras ; Dane, IP C; clculos propios

6
El intento por conservar el equilibrio financiero en el rgimen contributivo implic dos medidas esenciales en el ao
2002: un crecimiento nominal de la UPC de solo 4%, frente a una inflacin general cercana al 7%, y una reduccin de
los recursos destinados a la cuenta de promocin y prevencin (de 0.5% a 0.16% del ingreso de cotizacin).
7
El rango de variacin tan amplio, de cerca de 20 puntos porcentuales para la UPC de cada rgimen, puede ser reducido
y ms ajustado a la realidad mediante la construccin de un ndice de precios de los bienes y servicios contenidos en el
POS, ya que en esta canasta y la correspondiente al IPC salud existen diferencias importantes.
12

En segundo lugar, el POS corresponde a la cantidad de servicios mdico-quirrgicos y de


medicamentos esenciales que las aseguradoras estn obligadas a garantizar a sus afiliados, lo cual
implica un desarrollo tcnico en trminos de protocolos de atencin y estndares de calidad. La
constitucin de este POS obedece al inters del sistema por generar proteccin integral a toda la
poblacin en sus fases de educacin, informacin y fomento de la salud y la prevencin, diagnstico,
tratamiento y rehabilitacin, en la cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia definida por la Ley.

Los contenidos de este paquete de beneficios fueron establecidos, originalmente, de manera


diferencial para cada rgimen, es decir, se defini un POS contributivo y uno subsidiado, en donde el
segundo arrancara con un contenido equivalente a un 50% del primero y se aproximara a ste de
manera gradual hasta lograr la convergencia en el ao 2001. Sin embargo, an cuando a inicios de
1995 se hicieron intentos por acelerar el proceso de igualacin entre ambos planes de beneficios, su
definicin y la recomendacin de incrementar la cobertura en servicios del paquete subsidiado se ha
encontrado supeditada al crecimiento de la UPC-S con la cual se financia y a la viabilidad financiera
que apruebe el Ministerio de Hacienda, razn por la cual tal igualacin an no se ha logrado.

Por su parte, la introduccin en el POS de nuevos procedimientos o tecnologas de tratamiento ha


respondido principalmente a la comprobacin de que esta inclusin no producir un desequilibrio
financiero respecto a los recursos de la UPC, lo cual ha generado tambin trastornos sobre la
intencin de ampliar el plan subsidiado. Es tal la dependencia que tiene el POS del valor de la UPC y
la ausencia de informacin que permita hacer estudios tcnicos, que este plan no se ha actualizado
desde que se implement la Ley 100 y lo que se ha presentado han sido algunos ajustes en los
medicamentos y ajustes puntuales mediante la inclusin de tecnologas especficas. El temor de
ciertos sectores y el de los mismos usuarios es que por conservar el equilibrio financiero del sistema,
la revisin del POS se convierta en su reduccin.

Adicionalmente, las acciones de tutela, por medio de las cuales los ciudadanos buscan la defensa y
proteccin del derecho a la salud, se han venido convirtiendo en un factor de alerta que estara
apoyando la hiptesis de la existencia, por una parte, de vacos y debilidades en los contenidos del
POS y, por la otra, en la ausencia de reglamentacin clara, lo que estara obligando a los usuarios a
exigir la prestacin de servicios o la autorizacin de medicamentos mediante este mecanismo.

Y en tercer lugar, como recurso complementario para que las aseguradoras financien el POS, los
afiliados y beneficiarios del sistema estn sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y
deducibles que debern cancelar al momento de recibir los servicios de salud. La aplicacin de estas
cuotas moderadoras y copagos deben respetar los principios de equidad, informacin del usuario,
aplicacin general y no simultaneidad en los pagos; y se realiza teniendo en cuenta el ingreso base de
cotizacin del afiliado cotizante. Estos pagos se constituyen en un mecanismo para racionalizar el uso
de los servicios del sistema y tratar as de contener el riesgo moral por parte de los afiliados, siempre
y cuando estos no lleguen a convertirse en una barrera al acceso; adems, es una variable que permite
un margen de competencia entre aseguradoras.

Adems de estas tres funciones en materia de regulacin, el Consejo tambin tiene a su cargo la
definicin del monto de la cotizacin de los afiliados al rgimen contributivo, segn los lmites
establecidos en la Ley 100; la definicin de los criterios generales de seleccin de los beneficiarios
del rgimen subsidiado; la definicin del rgimen que deben seguir las EPS para el reconocimiento de
las incapacidades por enfermedad general y las licencias de maternidad; el establecimiento de
13

medidas para evitar la seleccin adversa de usuarios y la distribucin inequitativa de los costos de
atencin; la recomendacin al Gobierno sobre las tarifas de los servicios correspondientes a eventos
catastrficos, accidentes de trnsito y atencin inicial de urgencias; y la reglamentacin de los
Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud.


9DULDEOHVPLFURSDUDODSDUWLFLSDFLyQGHDJHQWHVHQORVPHUFDGRVGHVDOXG
Adems de las variables de tipo macro, referidas de manera general a precio y cantidad de los
servicios que hacen parte del seguro de salud, los agentes que participan en el sistema estn
sometidos a reglas o normas especficas que regulan su actividad en particular. Aunque una mirada
integral involucra una multiplicidad de agentes y sectores, as como un nmero amplio de
regulaciones, a continuacin se presentan los aspectos ms especficos, desde la perspectiva de la
regulacin en salud, de los mercados de aseguramiento (EPS) y de prestacin de servicios (IPS).

/DUHJXODFLyQHQHODVHJXUDPLHQWR (36\$56 
Las EPS, las cuales pueden ser de naturaleza privada, pblica o mixta, son firmas que se encargan de
la afiliacin, el registro de los afiliados del rgimen contributivo y el recaudo de sus cotizaciones por
delegacin del Fosyga. En el caso del rgimen subsidiado (ARS), administran la afiliacin de la
poblacin del rgimen y sus ingresos provienen de la contratacin con municipios y departamentos,
de modo que las afiliaciones son colectivas y no existe una relacin directa con el Fosyga. En ambos
casos se debe garantizar, directa o indirectamente, la prestacin del POS a los afiliados.

Las normas especficas de las EPS, como administradoras del seguro de salud, se refieren a las
condiciones para su ingreso, sus operaciones en trminos de seguridad y estabilidad, la cobertura y su
relacin con los usuarios. Para ingresar al mercado, se necesita la autorizacin de la Superintendencia
Nacional de Salud, organismo ante el cual debe acreditarse el cumplimiento de requisitos como: un
estudio de factibilidad que establezca la viabilidad financiera de la entidad; un capital o fondo social
no inferior a 10,000 salarios mnimos mensuales; una separacin de cuentas entre el patrimonio
destinado a la actividad de la EPS y el patrimonio que tenga por objeto la prestacin del servicio; un
listado preliminar de las IPS, grupos de prctica establecidos como tales y profesionales a travs de
los cuales se organiza la prestacin del POS.

En cuanto a su permanencia en el mercado y el ejercicio de operaciones, en el rgimen contributivo


es necesario acreditar un mnimo de 20,000 afiliados el primer ao y de 50,000 en el segundo; en el
caso del rgimen subsidiado, en un comienzo se autoriz la permanencia con 5,000 afiliados hasta el
tercer ao y 50,000 a partir de ste, pero en 2001 se ampli este mnimo a 200,000 afiliados. Adems,
si el capital disminuye por debajo del lmite mnimo, la Superintendencia puede pedir explicaciones
al respecto y ordenar cubrir el faltante en un trmino no superior a seis meses. Por otra parte, deben
constituir una reserva legal equivalente al 50% del capital suscrito, la cual se formar con el 10% de
las utilidades lquidas de cada ejercicio y tiene como destinacin especfica el pago de las prdidas
sociales cuando las reservas destinadas a tal propsito son insuficientes. Teniendo en cuenta que la
ley solo exige que la reserva llegue hasta el 50% del capital, toda suma que supere este porcentaje
podr capitalizarse.

Las EPS deben tener un margen de solvencia que les permita responder por las obligaciones
adquiridas con terceros, en particular los proveedores. Este margen se traduce en la capacidad de
pago para cancelar, en un trmino no superior a un mes, las obligaciones adquiridas. Si este trmino
14

es superado, no podrn realizar nuevas afiliaciones ni continuar con actividades tendientes a obtener
nuevas afiliaciones o traslado de afiliados, comprar o arrendar con opcin de compra bienes
inmuebles e inversiones y, por ltimo, utilizar el flujo de ingresos que se originen de la UPC para
pagar obligaciones provenientes de la amortizacin de inversiones en infraestructura asistencial o
administrativa.

En cuanto a los afiliados, las EPS estn obligadas a conservar una participacin porcentual en su
poblacin de personas consideradas como vulnerables: mayores de 60 aos (5%), mujeres entre 15 y
44 aos (20%). Los beneficios del POS comienzan a ser efectivos cuando el cotizante realiza el
primer pago de la cotizacin, pero la afiliacin se entiende efectiva desde el da siguiente en que se
inicie la relacin laboral, siempre y cuando se entregue a la EPS el formulario de afiliacin. Sin
embargo, la cobertura durante los primeros treinta das solamente ser en servicios de urgencias, y los
otros servicios que el POS ofrece solo se brindarn treinta das despus si se ha hecho el pago de la
cotizacin respectiva.

Para tener derecho a cambiar de EPS en el rgimen contributivo, el usuario deber permanecer como
mnimo 24 meses en la misma EPS. El traslado de EPS se hace efectivo a partir del primer da hbil
del mes subsiguiente a la fecha de presentacin de la solicitud., la EPS de la cual se retira el usuario
prestar sus respectivos servicios hasta el da anterior a aquel en que surgen las obligaciones para la
nueva EPS o sea, hasta el da anterior del mes subsiguiente.

Estn prohibidas todas las prcticas de competencia desleal, como ofrecer estmulos al usuario para
cambiar de EPS (tratamientos anticipados o especiales, bonificaciones o pagos de cualquier
naturaleza). Tambin estn prohibidas preexistencias, de modo que no pueden utilizarse mecanismos
de afiliacin que discriminan a cualquier persona por causa de su estado previo, actual o potencial de
salud; adems, las EPS no pueden terminar unilateralmente los contratos con sus afiliados, ni negar la
afiliacin a cualquiera que garantiza el pago de su cotizacin o el subsidio correspondiente, a no ser
que haya sido probado que ese usuario ha intentado o ha utilizado los beneficios que ofrece el sistema
de mala fe o abusivamente (Ver anexo 4).

/DUHJXODFLyQHQODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRV ,36 
Las IPS son entidades oficiales, mixtas, privadas, comunitarias o solidarias, organizadas para la
prestacin de los servicios de salud8. En concreto, son hospitales, consultorios, laboratorios, centros
de atencin bsica y dems centros que pueden pertenecer a una EPS o ser independientes de ella. En
el primer caso, la IPS tendr autonoma tcnica, financiera y administrativa dentro de un rgimen de
delegacin o vinculacin que garantice un servicio ms eficiente.

Las IPS tienen como principios bsicos la calidad y la eficiencia y deben suministrar informacin
oportuna, suficiente y cierta a los usuarios mediante la implementacin de una lnea telefnica abierta
con atencin permanente 24 horas. Tambin deben evitar el abuso de posicin dominante en el
sistema. Ellas no pueden hacer alianzas con otras IPSpara impedir, restringir o falsear el juego de la
libre competencia dentro del mercado de servicios de salud o la prestacin de los mismos y, en este

8
Aunque las normas sobre la prestacin de servicios aplican a todas las IPS, se destaca la tutela y ciertas normas
tcnicas y administrativas diferenciadas para las pblicas (Empresas Sociales del Estado). En cierta medida, a travs de
medidas como la fijacin de tarifas para la negociacin o la definicin de escalas de salarios, se opaca la autonoma
administrativa y financiera de estas entidades.
15

sentido, las entidades territoriales deben acoger dispositivos para garantizar la libre competencia en la
afiliacin al sistema y en la prestacin de los servicios de salud subsidiados.

Toda IPS debe contar con un sistema contable que permita registrar los costos de los servicios
ofrecidos, al punto que para poder contratar servicios con las EPS o con las entidades territoriales,
segn el caso, deben acreditar ineludiblemente la existencia de dicho sistema. Estas entidades no
pueden excluir en su atencin a los usuarios y para el logro de este cometido existe un comit tcnico
cientfico integrado por la EPS del afiliado. Cuando se afecte al afiliado la adecuada prestacin de los
servicios, por una ineficaz asistencia, l puede reclamar ante este comit en primera instancia y si
persiste la inconformidad, un representante de la direccin municipal de salud debe dirimir el asunto.

Tambin es importante destacar que el Ministerio de Salud defini normas de calidad y satisfaccin
del usuario, estableciendo medidas como tiempos mximos de espera por servicios y mtodos de
registro en listas de espera, conforme con las patologas y necesidades de atencin del paciente. El
control y evaluacin de la calidad est a cargo del gobierno nacional, en desarrollo de lo cual ste ha
expedido normas relativas a la organizacin de un sistema obligatorio de garanta de calidad de la
atencin de salud que incluye auditorias mdicas de obligatoria ejecucin en las EPS.

La eleccin de la IPS por parte de los afiliados est circunscrita al nmero de stas que estn adscritas
a la EPS donde se encuentren afiliados y es en este sentido que debe entenderse la libre eleccin, sin
perjuicio de los profesionales adscritos o vinculados a la EPS. La Superintendencia Nacional de
Salud puede imponer sanciones pecuniarias a las IPS que realicen prcticas discriminatorias frente a
la atencin mdica en relacin con los pacientes de las EPS con las que la IPS tenga contrato y de
acuerdo con la modalidad del contrato.

De acuerdo a la Ley 100 de 1993, las IPS cuyo patrimonio supere los 200 salarios mnimos
mensuales y que presten los servicios de urgencias, hospitalizacin o ciruga en cualquier grado de
complejidad, debern establecer un sistema de costos y facturacin.

El personal responsable de la prestacin directa de servicios de salud debe contar con el ttulo
profesional, universitario, de especialista, tecnlogo, tcnico o auxiliar en el rea de salud, que los
acredite como tales. Las IPS deben cumplir con las condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica
del sistema nico de habilitacin para prestadores de servicios de salud y los definidos como tales
sern los requisitos esenciales que establezca el Ministerio de Salud. Las entidades departamentales y
distritales de salud podrn someter a consideracin de este ministerio, propuestas para la aplicacin
en sus jurisdicciones de condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica superiores a las que se
establezcan a nivel nacional.

Existe un registro especial de prestadores de servicios de salud, en el cual, por mandato expreso de la
Ley 715 de 2001 (art. 56), las entidades departamentales y distritales de salud debern realizar un
proceso de inscripcin. Dicho registro es una base de datos del Ministerio de Proteccin Social y las
entidades departamentales y distritales de salud, en el cual se efecta el registro de las IPS
habilitadas.

El gobierno ejerce una tutela sobre las ESE, que en cierta medida opaca la autonoma administrativa y
financiera que estas entidades deben tener, porque implica lmites a sus actividades si en el ejercicio
de la tutela gubernamental se considera que no estn acordes con la poltica general del gobierno en
todos sus niveles. Las ESE estarn adscritas a la direccin nacional, departamental, distrital o
16

municipal correspondiente, segn su naturaleza, dependencia territorial y reglamentacin vigente


sobre la materia (Ver anexo 5).

/RVRUJDQLVPRVUHJXODGRUHV
(O&RQVHMR1DFLRQDOGH6HJXULGDG6RFLDOHQ6DOXG
Este Consejo fue creado como organismo de direccin del sistema, mediante el artculo 171 de la Ley
100, y constituye una de las innovaciones ms relevantes de la reforma colombiana por su
singularidad9. sta, se refiere al hecho de que, en un contexto internacional, el pas fue pionero al
plantear un Consejo Nacional que defina el funcionamiento del sistema, aproximndose a un
RUJDQLVPR GH UHJXODFLyQ VHFWRULDO; adems, la Ley 100 asign al Consejo la DGPLQLVWUDFLyQ GHO
)RV\JD, en el cual se contabilizan recursos que suman un 2.5% del producto interno bruto PIB-; por
ltimo, la singularidad tambin se manifiesta en el propsito de que la regulacin se realice mediante
la FRQFHUWDFLyQ entre los principales agentes o actores que conforman el sistema, lo cual tambin fue
previsto en la Ley 100 (artculo 156).

La creacin del Consejo se interpreta como resultado de la economa poltica de la reforma, lo cual
corrobora el carcter singular del organismo. En efecto, la iniciativa de crear el CNSSS surgi de las
asociaciones mdicas, siendo casi la nica propuesta sindical acogida por el gobierno (Gmez,
Snchez y Ramrez, 2003:11). Al impulsar una reforma basada en el desarrollo de los mercados de
salud y la profundizacin de la descentralizacin, el gobierno se enfrentaba a una seria oposicin de
parte de los trabajadores del sector salud, particularmente del ISS y otras entidades pblicas, quienes
adems parecan concientes de la inminencia de dicha reforma y, por lo tanto, buscaron mantener
cierto poder sobre el sector y el desarrollo de la reforma, de modo que si bien este poder se ejerca a
travs de la junta directiva del ISS, se propona un modelo similar mirando el Consejo con funciones
de junta directiva del nuevo sistema.

La propuesta del Consejo, como una extensin de la junta directiva del ISS, podra verse consistente
con el propsito central de la reforma de extender la cobertura de la seguridad social a toda la
poblacin. Sin embargo, como se precis anteriormente, si bien se mantiene el monopolio en el
financiamiento y el Consejo asume las funciones de administracin del Fosyga, al mismo tiempo se
propicia la competencia en el aseguramiento y la prestacin de servicios y esto implica una prdida
en materia de direccin del sistema que podra tener repercusiones sobre las condiciones laborales de
los empleados de la salud y la calidad de los servicios. Adems, como punto crtico desde el punto de
vista poltico, puede argumentarse que el Consejo estaba inspirado en un modelo de seguridad social
que fue rebasado por la reforma: El CNSSS se dise pensando en tres actores fundamentales, el
gobierno, los empleadores y los usuarios, recreando la situacin precedente del aseguramiento
bismarckiano. Esta reparticin resulta anacrnica, distinta al nuevo orden que incluy la familia, y
un plan de salud subsidiado (Gmez, Snchez y Ramrez, 2003:14)

Como organismo administrador del Fosyga, al Consejo le corresponde aprobar el presupuesto anual
de ingresos y gastos10. Esta funcin ha absorbido el mayor nmero de Acuerdos, pues de los 246

9
La singularidad es una hiptesis, formulada en la elaboracin del proyecto de investigacin, la cual se mantiene luego
de una revisin internacional y del intercambio con varios expertos en la materia.
10
El Fosyga est constituido por cuatro cuentas independientes: FRPSHQVDFLyQ (rgimen contributivo), VROLGDULGDG
(rgimen subsidiado), SURPRFLyQ de la salud y la de eventos catastrficos y accidentes de transito (&$7.
17

aprobados hasta abril de 2003, el 53% correspondi al manejo y definicin del Fondo. Sin embargo,
al considerar las cuatro cuentas que conforman el Fondo se observan diferencias importantes, pues
mientras la de solidaridad ha merecido el 28% de los Acuerdos referentes al Fosyga, la subcuenta de
compensacin ha contado con el 7%11, siendo sobrepasado este ltimo incluso por los Acuerdos que
se aprueban slo para autorizar modificaciones sobre el presupuesto anual, 24%. Adicionalmente, se
destaca que del total de Acuerdos que se aprueban referentes a la subcuenta de solidaridad, el 61%
han estado encaminados a proveer los recursos suficientes para garantizar la continuidad de la
poblacin afiliada al rgimen subsidiado, y el 22% para realizar ampliaciones de esta cobertura; lo
cual muestra que el principal compromiso del CNSSS.

Otra cuenta que ha presentado una dinmica importante ha sido la de eventos catastrficos y
accidentes de trnsito, con 23% del total de Acuerdos sobre Fosyga, lo cual responde principalmente
a necesidades coyunturales que han obligado el redireccionamiento de recursos con el fin solucionar
problemas especficos, como atentados terroristas y desastres naturales, al tiempo que se busca
fortalecer la red nacional de urgencias. Por ltimo, cuenta de promocin ha representado el 12.4% del
total de Acuerdos, dedicndose principalmente a garantizar recursos para desarrollar actividades
como jornadas educativas y de vacunacin.

Por ltimo, en cuanto al carcter de organismo de concertacin, se destaca la siguiente composicin


del Consejo: primero, con derecho a voz y voto se cuenta con la participacin de 14 miembros que
representan al gobierno, los agentes aseguradores, los prestadores de servicios, los profesionales de la
salud, los empleadores, los empleados y los usuarios del sector rural. En trminos porcentuales, el
mayor peso en la composicin del Consejo se encuentra en el gobierno, con 6 de los 14 miembros
(43%), seguido por los representantes empresariales con 5 (36%), y, por ltimo, los representantes de
los usuarios que constituyen minora con 3 miembros (21%) (Ver cuadro 1).

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1) Ministro de Salud, presidente 1) Representante de la pequea y 1) Representante de los


mediana empresa trabajadores
2) Ministro de Trabajo y Seguridad 2) Representante de gran empresa 2) Representante pensionados
Social o su delegado
3) Ministro de Hacienda y Crdito 3) Representante de EPS 3) Representante asociaciones
Pblico o su delegado de usuarios de servicios de
salud del sector rural

4) Representante departamentos 4) Representante de IPS


5) Representante municipios 5) Representante de profesionales
de la salud (asociacin de mayora)
6) Representante legal del ISS
K 8.278.?E6725842C67HJ;
9259$: 258 F.9EG$B : ;
<?
842C6IHJ;E9259: 258
Academia Nacional de Medicina Viceministro de Salud*
Federacin Mdica Colombiana Superintendente de Salud**
Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina Delegado del Departamento Nacional de Planeacin*
Asociacin Colombiana de Hospitales Representante de Cajas de Compensacin Familiar***
Facultades de Salud Pblica Representante de Empresas Solidarias de Salud***
Ley 100 de 1993, artculo 171
*A partir de 1996, Acuerdo 031 del CNSSS. **Acuerdo 001de 1994 del CNSSS . ***A partir de 1998, Acuerdo 097 del
Nota: a partir del Decreto 181 de 2000, los invitados pierden su calidad de permanentes, pasando a ser convocados cuando el
CNSSS lo requiera.

11
Cabe destacar que la mayora de los acuerdos aprobados y que hacer referencia a la subcuenta de compensacin, han
estado encaminados a responder a fallos de tutela.
18

Los ocho miembros del Consejo que no son representantes gubernamentales, se seleccionan entre sus
organizaciones mayoritarias jurdicamente reconocidas, para un perodo fijo de dos aos que pueden
prorrogarse, siguiendo el procedimiento de inscripcin de tres candidatos en la Direccin de
Seguridad Social del Ministerio de Salud, donde se pone a consideracin del gobierno nacional el
designio del representante bajo criterios de calidad y experiencia laboral. Entre tanto, los
representantes de las entidades departamentales y municipales de salud se escogen de las conferencias
de secretarios de salud que realizan estas entidades; los dems representantes gubernamentales pasan
a ser miembros del Consejo en cuanto son designados en el cargo pblico.

La conformacin del Consejo permite reiterar cmo este organismo surgi de la negociacin que
caracteriz la reforma, al tiempo que su evolucin registra la implementacin de la poltica en
trminos del juego entre sus principales actores. En efecto, por un lado, el Consejo result ser una
expresin del equilibrio de fuerzas que tuvieron a su cargo la discusin de la reforma, y es as como
se observa que en su conformacin no se le da al ISS la connotacin de EPS y a dicha entidad se le
toma como parte de la representacin gubernamental, mientras los hospitales pblicos no quedan con
una participacin explcita en el Consejo, los usuarios resultan ser minora y no se da participacin a
ciertas entidades que fueron previstas para desarrollar el sistema, en particular las ARS. Por otro lado,
en un intento por reconocer la participacin de otros actores que comenzaron a tener peso
especialmente en el desarrollo del rgimen subsidiado, a partir de 1998 se quiso invitar a los
representantes de las cajas de compensacin familiar y las empresas solidarias de salud.

Los cambios en la conformacin del Consejo se han efectuado por el propio organismo, haciendo uso
de la facultad que tiene para adoptar su reglamento. Fue as como se dispuso que, adems de los
miembros permanentes y los asesores, participara un tercer grupo de integrantes, con derecho a voz
pero sin voto: los invitados permanentes y ocasionales, quienes son convocados a todas las sesiones o
a aquellas donde se considere pertinente su presencia. Aunque la Ley 100 no contempl esta figura, a
partir de 1994 (Acuerdo 001) el Superintendente Nacional de Salud aparece como invitado
permanente a todas la sesiones del Consejo; luego, en 1996 (Acuerdo 031) se convocan al
Viceministro de Salud y un delegado del Departamento Nacional de Planeacin; en 1998 (Acuerdo
097) se invita permanentemente un representante de las Cajas de Compensacin Familiar y un
representante de las Empresas Solidarias de Salud. Adems, como invitados ocasionales asisten, a
solicitud del Ministro de Salud o de los miembros del Consejo, los funcionarios del Ministerio las
personas de otras entidades pblicas o privadas, para el anlisis de algunos temas en particular,
adems del Ministro de Defensa o su delegado cuando se traten temas relacionados con la seguridad
social de los militares.

La participacin de los asesores e invitados permanentes en el Consejo es uno de los puntos


reglamentarios que ha estado sometido a mayor inestabilidad y ha creado gran controversia. En el
momento de creacin de estas categoras de miembros se dispuso su asistencia a todas las sesiones
del Consejo, pero luego se estipul que slo sean convocados cuando, a criterio del Consejo, el tema
lo amerite sin perjuicio de que los asesores del Consejo <...> presten su asesora en forma verbal o
escrita (Decreto 181 de 2000). Este condicionamiento se modific en 2002, con el Acuerdo 219, que
dispuso nuevamente la participacin de los asesores permanentes en todas las reuniones ordinarias y
extraordinarias del Consejo, ratificando que los invitados slo sern convocados cuando el Consejo
requiera su participacin, quedando as vigente el tema de la conveniencia o no de la invitacin
ocasional para estos miembros, puesto que por lo menos dos de ellos (representante de las Cajas de
19

Compensacin Familiar, CCF, y de las Empresas Solidarias de Salud, ESS) complementan la


representatividad de los administradores del seguro en el rgimen subsidiado, ARS.

La dinmica que ha tenido el Consejo, en cuanto a la rotacin de sus integrantes, muestra una baja
continuidad de los representantes gubernamentales, con la nica excepcin del representante del
Ministerio de Hacienda, lo cual es un indicio de la inestabilidad de los funcionarios del ms alto nivel
de la administracin pblica que puede repercutir, a su vez, en la estabilidad de las polticas. En
contraste, los representantes de los trabajadores, de las IPS, de los profesionales de rea de la salud y
de los usuarios del sector rural, han delegado mximo a dos personas entre 1994 y 2000. Adems, es
notorio que algunas representaciones las han realizado las mismas asociaciones (CUT, ACEMI,
ASMEDAS, FENALCO y ANDI).

En esta rotacin de los integrantes del Consejo se destaca tambin un cambio de posicin entre
representantes de la empresa privada o de los usuarios y representantes del gobierno. Es el caso de
Mara Teresa Forero, quien en 1995 fue representante de las EPS (ACEMI), y a partir de 1996 fue
designada Ministra de Salud; as mismo, Nelsy Paredes asisti en calidad de invitada como asesora
del Ministerio y luego pas a ser miembro de ACEMI; de manera similar, David Bersh represent a
los usuarios del sector rural y fue Viceministro de Salud en un corto perodo durante 2001; por
ltimo, el caso ms reciente es el de Augusto Galn, ex ministro de salud, quien inicia su
participacin en el Consejo como representante de las IPS y en este caso, por primera vez, sta se
ejerce a partir de la designacin de los hospitales pblicos.

(O0LQLVWHULRGH6DOXG
En la estructura organizacional ideada en la Ley 100, el Ministerio de Salud encabeza la jerarqua
regulatoria (art.173), formulando y adoptando las polticas, programas y estrategias para el sector. Por
una parte, sus responsabilidades engloban el fomento de la descentralizacin poltica, administrativa
y financiera del sector salud, por medio de apoyo a los niveles territoriales; adems, se ocupa de
formular y dirigir programas nacionales, encaminados al fomento de la salud pblica en todos los
aspectos. Por otra parte, sus funciones se centran en procurar el acceso de toda la poblacin a los
servicios de salud mediante la promocin de la afiliacin (en los dos regmenes) y el esfuerzo por
garantizar la viabilidad y estabilidad financiera del Sistema.

En particular, el Ministerio dicta disposiciones de HQWUDGD\PDQWHQLPLHQWRHQHOPHUFDGR tanto en
el aseguramiento como en la prestacin de servicios: normas administrativas que deben seguir los
agentes participantes de estas actividades econmicas en lo referente a su estructura financiera y
tcnica y parmetros cientficos. En el mismo sentido, establece los parmetros a seguir en los
procesos de recoleccin, transferencia y difusin de la informacin. Un aspecto adicional de esta
agencia lo constituye su participacin en el monitoreo permanente sobre la evolucin implementacin
y funcionamiento del SGSSS para efectuar ajustes de polticas en el sector.

En cuanto al financiamiento del sistema, el Ministerio ejerce funciones de planeacin, gestin e


implementacin de polticas, as tambin adelanta el seguimiento de las metas financieras y de
gestin; adems, reglamenta el recaudo, el flujo y la utilizacin de los recursos y, especficamente, se
ocupa de la planeacin y programacin presupuestal del Fosyga funcin que corresponda al
CNSSS hasta 1996 y la administracin y control del fondo (Decreto 1152 de 1999).

20

El Ministerio de Salud ha pasado por varias transformaciones institucionales para adaptarse a las
necesidades de la reforma, incluyendo la descentralizacin territorial. En este sentido, sus
competencias abarcan el apoyo de la descentralizacin en salud a nivel territorial, la salud pblica, los
mercados de servicios de salud y de aseguramiento y el aspecto financiero, desde la generacin hasta
la aplicacin de los recursos para la salud.

Dos Decretos se han expedido para reestructurar el Ministerio: el Decreto 1292 de 1994 trata de
ajustar el organismo a los nuevos requerimientos, definiendo nuevas funciones en el campo analtico
y otras relacionadas con el aseguramiento, la prestacin de servicios, el financiamiento y la
descentralizacin12. Al respecto, el informe Harvard (1996) identific varios problemas que se
presentan en el desempeo de estas funciones fundamentales; en general, el Ministerio carece de un
desarrollo tcnico suficiente y no cuenta con metodologas adecuadas para la adquisicin de
informacin, la evaluacin y la planeacin en casi todos los campos, en especial los relacionados con
la evaluacin de primas y reaseguros, regulacin de la calidad y asistencia tcnica en la
descentralizacin. Por otra parte, algunas de las funciones no se llevaban a cabo por ninguna
dependencia del Ministerio, como la definicin de mecanismos para atender a los beneficiarios,
evaluacin del mercado, planeacin de recursos humanos y la evaluacin de tecnologa de alto costo.

Uno de los problemas institucionales ms importantes del Ministerio que hace difcil el sostenimiento
de polticas a largo plazo, sealado en el Informe Harvard (1996) y que ya se ha mencionado en este
texto, es el alto ndice de rotacin del personal profesional de ms alto nivel y de los funcionarios que
estn en las posiciones ms altas en formulacin de polticas y administracin, dada la facultad de los
ministros para nombrar el personal directivo, lo que proporciona la posibilidad de asignar puestos de
trabajo con el fin de mantener la coalicin gubernamental.

El otro Decreto que reestructura el Ministerio de Salud (1152 de 1999) dispone un arreglo funcional
concentrado en dependencias de anlisis y planeacin de la poltica, financiamiento y gestin,
aseguramiento, desarrollo de la prestacin de servicios de salud y salud pblica. Con este nuevo
arreglo normativo, se amplan al organismo funciones especficas para asegurar que toda la poblacin
acceda a los servicios de salud y se adicionan otras que propenden porque el organismo tenga ms
injerencia en la planeacin de la viabilidad y estabilidad del sistema en trminos financieros, as
mismo de hacer expresa como funcin del Ministro crear y crear y organizar comits de consultores y
asesores que se requieran para el adecuado alcance y funcionamiento del organismo y para sortear las
faltas en cuanto a formacin cientfica y capacidad operativa. Hasta el momento, se cuenta con
informacin sobre los efectos estructurales en cuanto a remocin de las dificultades que enfrentaba el
organismo para su buen desempeo, adems de que se programan nuevos cambios en el transcurso
del nuevo gobierno que propuso fusionar los Ministerios de Salud y de Trabajo y Seguridad Social.

Por ltimo, en el marco del ajuste fiscal y la adopcin de un nuevo enfoque sobre proteccin social,
en 2002 se inici la fusin de este Ministerio con el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social,
creando entonces el Ministerio de la Proteccin Social. En ste se organizan las funciones de salud,
en torno al viceministerio de salud y bienestar, as como del viceministerio tcnico.

Entre las funciones DQDOtWLFDV se cuentan: evaluar el mercado, primas y reaseguros, establecer el sistema de
12

informacin, planear recursos humanos, evaluar y controlar la tecnologa de alto costo. Las funciones relacionadas con
la UHJXODFLyQGHODVHJXUDPLHQWR\ODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRV incluyen la afiliacin, 5HJXODFLRQHVGHODVHJXUDPLHQWR\
GH ORV paquetes de beneficios. La 5HJXODFLyQ GH SURYHHGRUHV abarca las instituciones proveedoras, la calidad y la
atencin de los beneficiarios. Por ltimo, las funciones relacionadas con la GHVFHQWUDOL]DFLyQ consisten en suministrar
asistencia tcnica
21


/D6XSHULQWHQGHQFLD1DFLRQDOGH6DOXG
La Superintendencia es un organismo adscrito al Ministerio de Salud, aunque posee autonoma
administrativa, personera jurdica y patrimonio independiente. El Superintendente es nombrado por
el presidente, generalmente con la asesora del Ministro de Salud, y sus responsabilidades se centran
en la inspeccin, vigilancia y control de todos los agentes del sistema en lo referente a las relaciones
que se establecen entre ellos. La Superintendencia complementa la funcin de regulacin
representando el mecanismo de coaccin (impone multas y sanciones) para el efectivo cumplimiento
de las normas expedidas. Sus competencias (Ley 100, art. 223) abarcan el financiamiento, el
aseguramiento, la prestacin de servicios y el uso de los mismos por parte de los usuarios. A partir
del Decreto 452 de 2000, organiza sus funciones con centro en la relacin asegurador-usuario,
enfatizando en los flujos, calidad y oportunidad de la informacin que las EPS y ARS brindan a sus
afiliados, el proceso de recaudo de recursos, y vigila el acceso y la evaluacin de la calidad de los
servicios.

En el aspecto relacionado con los recursos financieros del sector la vigilancia y el control sobre la
aplicacin de la normatividad existente desde las fuentes de generacin de los mismos, pasando por
su distribucin en los diferentes agentes y finalizando en la aplicacin de los mismos. En este sentido
sus funciones especifican la vigilancia y el control en la prestacin del POS, la adecuada afiliacin y
el reconocimiento oportuno de los derechos de los usuarios utilizando como herramientas la
aplicacin de indicadores.

Con el propsito de garantizar la libre eleccin por parte de los usuarios, la preocupacin de esta
entidad se concentra tambin en el operacin interna de los aseguradores, mas si se tiene en cuenta
que le corresponde la funcin de autorizar el funcionamiento de EPS y ARS, para lo cual lleva un
seguimiento de las condiciones financieras y los estndares de desempeo de los aseguradores de
manera que garanticen una adecuada prestacin de servicios de aseguramiento y prestacin de
servicios a los usuarios. Adems, se le ha asignado la responsabilidad de atender al usuario
desarrollando un sistema de quejas y reclamos donde el usuario pueda acudir para reclamar sus
derechos.

Esta entidad tambin se ha reestructurado dos veces a partir de la reforma: con el Decreto 1259 de
1994 y el 452 de 2000 ste ltimo se encuentra an en proceso de aplicacin . A partir de la
primera reforma, fueron identificadas serias debilidades en este organismo, muy similares a las del
Ministerio de Salud: un cambio frecuente y rpido del personal de ms alto nivel. <> en julio de
1995 <se> encontr que ocho de los directivos de ms alto nivel (directores de reas y jefes de
oficinas) han estado en su cargo por menos de un ao y cinco, por menos de seis meses. Solamente
uno provena de la Superintendencia, cuatro de otras instituciones pblicas, dos del sector privado y
uno tena experiencia tanto en el sector publico como privado (Harvard, 1996:164). Segn el mismo
estudio, la Superintendencia no tiene visin organizacional ni planeacin estratgica, y su personal se
encuentra mal distribuido, en algunas dependencias hay excesos mientras que en otras reas falta
personal.

La reestructuracin, que se encuentra en proceso con la expedicin del Decreto 452, sintetiza y
generaliza las funciones a cumplir por este organismo, ajustndolo ms a los requerimientos del
sistema creado: coadyuvar a la operatividad del modelo de competencia regulada para garantizar los
derechos y deberes de los usuarios; afianzar la calidad de la atencin en salud en lo referente al
22

aseguramiento y a la prestacin de los servicios; propugnar por la adecuada utilizacin de los recursos
y velar as por la estabilidad financiera.

Como se aprecia en el planteamiento de sus funciones generales, la Superintendencia inspecciona,


vigila y controla el cumplimiento de las normas expedidas por el Ministerio y el CNSSS,
estableciendo como eje central la transparencia de las relaciones establecidas entre las aseguradoras y
los usuarios y entre las prestadoras de servicios y los usuarios, protegiendo y atendiendo al usuario
as como asegurndole un estndar de calidad en la atencin, adems de otorgarle confianza mediante
el seguimiento del proceso de generacin, distribucin y aplicacin de los flujos financieros de
Acuerdo a los lineamientos establecidos centralmente.


'LVFXVLyQ\FRQFOXVLRQHV
$VSHFWRVJHQHUDOHV
La reforma colombiana al sistema de salud ofrece un diseo que toma en cuenta aspectos tericos
importantes en cuanto a la contencin o eliminacin de problemas de mercado. El seguro mantuvo el
monopolio en el financiamiento, al tiempo que se introdujo la competencia en su administracin y la
provisin de los servicios, lo que implica bastantes exigencias en materia de regulacin para evitar
fenmenos como la seleccin adversa, la seleccin de riesgos, el riesgo moral y problemas de
competencia. Es as como el sistema se estructura sobre la base de variables esencialmente
econmicas para guiar la operacin de estos mercados, en trminos del precio del seguro, de su
cantidad en cuanto a cobertura de riesgos y de la participacin de los afiliados en el pago de los
servicios.

Adems de estas variables que resultan ejemplares para orientar la competencia regulada, el sistema
colombiano tambin ofrece una serie de regulaciones de carcter micro para permitir el ingreso de los
agentes al mercado y garantizar que su permanencia sea compatible con la seguridad y estabilidad del
sistema en su conjunto, al tiempo que se busca proteger los intereses del consumidor. Es as como se
tiene un nmero importante de normas sobre condiciones de entrada, en cuanto a capital, tamao
mnimo y oferta de servicios, as como se establecen requisitos para mantenerse en el mercado
mediante mrgenes de solvencia y estndares de calidad.

Los atractivos que ofrece el contenido de la regulacin resultan coherentes con el esquema propuesto
en cuanto a los organismos que ejercen dicha funcin. En especial, la existencia de un Consejo
Nacional le otorga al sistema colombiano una particularidad que aproxima el sector salud a las
experiencias de otros sectores como energa y telecomunicaciones. Sin embargo, se destaca que la
conformacin de esta Consejo puede resultar contraria a los propsitos del bien comn, al estar
guiada por la participacin de los principales actores del sistema y no por las necesidades del
consumidor, adems de facilitar la captura de intereses y someter su funcionamiento con
desequilibrios en el uso de informacin, el poder y la influencia.

Estas dificultades del Consejo resultan del hecho de otorgarle tres funciones u objetivos que
precisamente pueden no ser compatibles: regulacin, administracin de recursos y participacin
social. Es importante, para mejorar el desempeo del sistema e incrementar la estabilidad en las
normar y la confianza por parte de los agentes, depurar sus funciones con nfasis en la regulacin y,
por tanto, modificando su composicin para que no est atada directamente a grupos de inters.
23

Adems, es importante revisar la articulacin de este organismo con el Ministerio de Salud, la


Superintendencia de Salud y los Consejos Territoriales.

En cuanto al funcionamiento en la actividad de regulacin, se destaca como principal debilidad la


falta de una vigilancia y control efectivos. Aunque se reconocen dificultades en la emisin de normas
y entre stas existe inestabilidad, el principal esfuerzo debe hacerse precisamente en garantizar esa
estabilidad y, ante todo, en garantizar que exista vigilancia y que operen los mecanismos de penas y
multas para que los agentes apliquen y acaten las normas.

Por ltimo, esta mirada sobre la regulacin en salud abre un conjunto de hiptesis y temas de
investigacin para incrementar el conocimiento sobre la materia y, al mismo tiempo, apoyar el
ejercicio de la poltica pblica. En el campo de la economa, se abre un amplio espacio para las
aplicaciones econmicas de la teora de juegos y la teora de la informacin las cuales permitiran
desarrollar la modelacin de los mecanismos de toma de decisiones por parte del regulador con el
objetivo de prever la presencia de problemas como la captura de intereses y riesgo moral en las
votaciones, bajo la perspectiva de las relaciones de agencia; el diseo de instrumentos regulatorios,
entre otros campos de aplicacin: Por su parte, desde el campo del derecho, el desarrollo de doctrina
para el sector y la posibilidad de realizar la integracin de las principales normas de otras ramas del
derecho con la economa y su aplicacin en el sector salud del pas.

(O&1666XQGLVHxRUHJXODWRULRTXHPHUHFHUHYLVLyQ
En trminos de los reguladores del sistema la principal novedad, como ya se mencion, es introducida
por el CNSSS; sin embargo, lo que tericamente era un mecanismo para lograr la concertacin en el
establecimiento de las normas que regularan el sistema, se ha convertido, con el paso del tiempo, en
todo lo contrario. Los integrantes del Consejo son definidos por la Ley 100 (Artculo 171), la idea
tras su conformacin es mantener la representatividad de todos los sectores que intervienen en el
sistema para que stos, mediante un proceso democrtico, participen en el desarrollo de las normas
que bajo el nombre de acuerdos son promulgadas y regirn el desempeo del sistema en su conjunto.

La conformacin de este Consejo introduce problemas de independencia entre los poderes pblico y
los agentes regulados, de modo que la presencia dentro del organismo regulador de agentes que a la
vez son regulados, da cabida a que se presente un juego de grupos de inters, donde cada grupo
(aseguradores, prestadores, representantes del gobierno y de lo usuarios) tendr incentivos para
buscar rentas; as, en la interaccin entre regulados y reguladores podrn terminar siendo favorecidos
los grupos de inters con capacidad de generar mayor presin. La posibilidad de que los regulados
ejerzan presin en la toma de decisiones genera lo que se denomin antes una captura del regulador
(Tobn, 2002).

Esta apreciacin terica coincide con la percepcin que tienen los regulados y que han hecho parte,
en algn momento, del organismo, quienes concuerdan en que: el CNSSS tiene un desequilibrio en su
integracin; la parte gubernamental es muy pesada a la hora de tomar decisiones; suele estar sometido
a la imposicin de temas; los estudios y propuestas tcnicas slo son desarrollados por el Ministerio,
lo que da un sesgo gubernamental muy grande a las decisiones; adicionalmente, el ministro tiene
poder de veto con el cual muchas veces invalida las decisiones tcnicas que se presentan en el
Consejo, es decir bajo la perspectiva de los regulados el CNSSS carece de autonoma.

Por el lado de la autonoma, al momento de tomar decisiones y siguiendo a Serafinoff (2003), para
quien la autonoma es el mbito de construccin de espacios de decisin e influencia, con mayores o
24

menores grados de libertad, donde una mayor libertad de decisin permite que los organismos
reguladores puedan cumplir con sus objetivos tal como fueron planeados. Y considerando adems,
que la autonoma se encuentra principalmente asociada a cuestiones como: el origen del marco
regulatorio; el momento en que se pone tal organismo en funcionamiento; la claridad de las normas;
la composicin del directorio, la designacin y remocin de personal jerrquico; el manejo de los
recursos; la forma en que se establecen los controles sobre el organismo y la cantidad de empresas
reguladas. As, la forma en que son designados los miembros del organismo regulador se convierte en
un elemento que puede desvirtuar el carcter tcnico que sus miembros poseen a fin de realizar una
administracin ms eficiente. Los distintos autores concuerdan, en que los miembros de un
organismo regulador deberan ser designados y removidos por el legislativo, a fin de que exista un
mayor debate y consenso acerca de las capacidades de los funcionarios as como un control mas
activo de la gestin; adems, el esquema de designacin de los directores dificulta la funcionalidad y
visibilidad de las responsabilidades de cada uno de los miembros (Serafinoff, 2003).

Para el caso del CNSSS colombiano, se presentan problemas de autonoma desde su mecanismo de
toma de decisiones, donde la bsqueda de concertacin dado el desbalance numrico entre los
sectores representados coloca en desventaja a los grupos minoritarios. Pues, teniendo en cuenta que el
qurum es el mecanismo para deliberar y decidir, el gobierno lleva la ventaja al contar con seis
miembros, seguido por los representantes empresariales con cinco, y por ltimo los usuarios con una
minora de tres miembros. Adicionalmente, existen tres condiciones ms que apoyan la superioridad
del poder gubernamental en particular, del Ministerio de Salud: en primer lugar, los miembros del
Consejo que no son representantes gubernamentales los selecciona el gobierno nacional bajo criterios
de calidad que no se definen especficamente en el reglamento (Decreto 851 de 1994), lo cual deja la
posibilidad de eleccin discrecional del gobierno.

En segundo lugar, el Ministro de Salud define la mayora, en caso de presentarse empate en las
votaciones; a lo que se adiciona el requerimiento de al menos dos ministros presentes en las sesiones
cuando estas han sido aplazadas por falta de qurum y que tanto el Ministro de Salud como el de
Hacienda tienen poder de veto sobre decisiones que impliquen recursos fiscales con efectos
macroeconmicos. Por ltimo, aunque el Consejo posee instrumentos definidos por Ley para dirigir
el sistema, stos terminan dependiendo de la autoridad del ejecutivo, puesto que el CNSSS no genera
sus propios estudios para sustentar la regulacin que expide, en lugar de ello, y como se mencion
antes, depende de los realizados por el Ministerio y, lo que puede ser ms crtico, los miembros no
cuentan con la adecuada capacidad de evaluacin de las propuestas, pues su dedicacin a los estudios
del sistema es marginal, excepcin hecha por los gremios que cuentan con su propio personal tcnico
para apoyar sus anlisis (GES, 2002).

Siguiendo a Serafiinoff (2003), otro indicador para observar la autonoma con relacin a los
regulados, se asocia a que no debera nombrarse para formar parte del regulador a personas
relacionadas con los regulados; as como, debera proveerse algn mecanismo que impida que
miembros del organismo regulador pasen a ocupar cargos en las empresas del sector regulado
inmediatamente despus de cumplir sus funciones pblicas. En el caso colombiano no existe esta
reglamentacin, y es por eso, que en los ltimos aos, algunos miembros del Consejo han
representado la empresa privada, los usuarios o el gobierno, en diferentes momentos, fortaleciendo
as la posibilidad de presentar captura del regulador.

Adicionalmente, la participacin de los usuarios en los organismos reguladores es importante, desde


dos puntos de vista: dado que es el principal afectado, y porque fortalece la responsabilidad del
25

organismo y sus funcionarios ante la sociedad civil, permitiendo que participen en un control
horizontal, favoreciendo el debate y una opinin pblica autnoma (Serafinoff, 2003). Sin embargo,
la horizontalidad del control no implica solo asegurar al consumidor el ejercicio de sus derechos sino,
particularmente, asegurarle que, a la hora de las decisiones, su peso va a atener una influencia por lo
menos equiparable a la de los dems sectores que son representados en el organismo regulador, los
que se pone en duda en el Consejo donde la representacin de los usuarios es minora13.

En este aspecto coinciden tambin los reguladores al afirmar, que la ingerencia de los usuarios en este
organismo regulador es inexistente, por ser minora y por no contar con la informacin tcnica para
participar del debate de las normas. Para los regulados, el diseo regulatorio del sistema, y la
concepcin del Consejo es bonita, pero no funciona en la prctica porque las cargas de poder estn
desbalanceadas. Pues, si se obviara la participacin numrica como una medida para identificar quien
tiene el poder, queda otra diferencia entre los integrantes del Consejo como es la capacidad de debatir
con informacin. Bajo esa consideracin, gremios como el de las aseguradoras es poderoso porque
cuenta con miembros disciplinados, que entregan la informacin y personal tcnico capacitado para
dar argumentos slidos al momento de participar en la discusin; igual sucede con la asociacin de
prestadores de servicios y ms an con el Ministerio. Por esta va, si se tiene la informacin,
elementos tcnicos para analizarla y consolidarla y se presenta en las sesiones de reunin del
Consejo, se puede tener un grado de poder.

Como se sealo antes, la Ley 100 defini tambin las funciones que debe desarrollar el Consejo,
priorizando dentro de stas las definicin del paquete bsico, el monto de la cotizacin, de la Unidad
de Pago per cpita UPC-, el establecimiento de los criterios de seleccin de poblacin, entre otras;
por otra parte, tambin se asign la definicin de criterios para establecer las tarifas de las
Instituciones Prestadoras de Servicios IPS-, la reglamentacin de los Consejos territoriales y
funcionar como Consejo administrador del Fosyga; con lo que se insiste en que el CNSSS regula las
variables de funcionamiento del mercado. Determinar si este organismo cumple o introduce fallos
cuando desarrolla su funcin como regulador parte de analizar tres aspectos, en este caso, los
mecanismos de toma de decisiones y determinacin de las reuniones, estabilidad de los miembros que
lo componen y la estabilidad de las normas que producen; lo cual, puede ser analizado desde lo que
fue diseado por Ley, como por la percepcin de los agentes regulados.

Por el lado de los mecanismos de toma de decisiones, los Acuerdos representan el resultado de la
concertacin de todos los agentes que hacen parte del organismo; estas decisiones se generan por
qurum deliberatorio y decisorio, aplicando en ambos casos la mayora absoluta (mitad ms uno) de
los integrantes. Este qurum deliberatorio es de ocho miembros, donde en todo caso debe estar
presente el Ministro de Salud; si no hay qurum, se cita a nueva reunin donde se puede sesionar con
mnimo seis integrantes, donde como mnimo dos deben ser representantes de los Ministros y otros
dos de los dems miembros (Acuerdo 031 y concepto jurdico con radicacin 30942 de 2001).
Adicionalmente, se debe sealar, que en caso de empate en la deliberacin, el Ministro de Salud ser
quien defina la mayora (Velandia et al. 2002).

La importancia del aspecto de toma de decisiones se encuentra en que esto puede introducir fallos al
verificar, como se seal en el caso del anlisis de la estructura, el poder que puede ejercer el Estado
en cabeza de sus Ministros (43% de los representantes); esto podra pensarse como una alta
posibilidad de generar coaliciones a la hora de decidir, y en mayor medida considerando que los

13 La participacin de los usuarios en la toma de decisiones sobre ciertos temas asociados a la regulacin, permitira aumentar el grado
de legitimidad del sistema regulatorio e incrementa el potencial del organismo frente a sus regulados.
26

temas de mercado se definen con base en los estudios realizados por el Ministerio. En una revisin
preliminar de las actas de reunin del Consejo, se verifica que no hay un proceso real de deliberacin
de los miembros y se verifica que el papel de la rama ejecutiva en la toma de decisiones sobresale
respecto a los dems miembros.

Por otro lado, la periodicidad de las reuniones y su plazo anticipado de convocatoria se han
modificado con el paso del tiempo. Esto podra sealarse como algo positivo pues, se pas de
reuniones ordinarias que se efectuaban por lo menos cuatro veces ao (Acuerdo 001 y 031, a
reuniones mensuales (Acuerdo 181 de 2000). Adicionalmente, tambin se redujeron los perodos de
convocatoria a las reuniones pasando de 16 a ocho das, y los plazos de entrega de los documentos de
discusin en las sesiones a tres das (excepto cuando el tema a tratar fuese el valor y ajuste de la UPC,
el POS y la aprobacin de presupuestos del Fosyga, donde los documentos deben enviarse con ocho
das de anticipacin). No obstante, lo que podra haber sido una intencin de generar un debate ms
continuo, se ha convertido en una barrera, en trminos de que, segn la misma lectura de las Actas de
reunin, los documentos de discusin raramente son entregados a tiempo y cuando lo son, no son
ledos por los integrantes del Consejo antes de las sesiones, lo que obliga a hacer una lectura rpida
por parte del Secretario del Consejo y en ltima instancia reduce la capacidad de anlisis y debate de
quienes deciden.

Adems, un aspecto clave para analizar el funcionamiento del regulador es la estabilidad de los
miembros que lo componen. Se destaca por ejemplo, que los representantes gubernamentales son los
miembros que menos continuidad han tenido en el Consejo, lo cual introduce inestabilidad en la
direccin del sistema; en contraste, los representantes de los empleadores, de IPS y de los
trabajadores, han delegado a lo mximo a dos personas entre 1994 y 2003. Lo que puede conducir, a
que la inestabilidad ministerial da pie a una reducida capacidad del gobierno para realizar una
direccin estratgica del sector, lo cual tiene efectos negativos en la transicin de las instituciones
pblicas, genera inestabilidad y falta de credibilidad en las decisiones y genera oportunismo por parte
de los agentes que representa cada ministro (Londoo, 1996).

Por ltimo, con relacin a la estabilidad e intencionalidad de las normas que produce el regulador, es
posible observar que hasta abril de 2003, el Consejo lleva aprobados un total de 246 acuerdos de los
cuales se destaca que mas del 50% han apuntado a solucionar los problemas del rgimen subsidiado
en trminos de cobertura y financiamiento; y le siguen en importancia los que reglamentan el
funcionamiento del rgimen contributivo y los que responden a excepciones especiales por razones de
orden pblico, desplazamiento forzado etc. De este modo la mayor parte de lo aprobado, responden al
intento del Consejo por solucionar problemas coyunturales, ms que a iniciativas reales de consolidar
el funcionamiento del sistema. La prioridad de los acuerdos aprobados durante 1997-2003 fue la
asignacin de recursos, buscando la sostenibilidad financiera del sistema y el aumento de la
cobertura. Lo importante a destacar, es que del total de acuerdos aprobados hasta el 2003, slo el 18%
respondan a la funcin del Consejo de establecer las reglas bsicas para el funcionamiento del
sistema, y 17% a garantizar la permanencia de las mismas, lo cual indica la actividad casi de tipo
coyuntural que cumple, en la cual, la prioridad sigue siendo el mantenimiento de las coberturas en el
rgimen subsidiado (es decir, seguir las polticas del gobierno) (Restrepo y Rodrguez, 2002).

Los fallos que introduce el funcionamiento del regulador suelen encontrar como primeros afectados a
los regulados; es as como estos consideran que el sistema tiene un serio problema de planeacin que
hace que la oferta y la demanda crezcan libremente; presentndose una gran ausencia de fuerte
regulacin en la competencia del mercado de aseguramiento. Para los prestadores el gran vaco hoy,
27

es la inexistencia de un estatuto antimonopolio que proteja a los actores individuales; un Plan


Obligatorio de Salud desactualizado especialmente en el listado de medicamentos, el cual no se
ajusta al perfil epidemiolgico del pas; adems, no existe regulacin sobre el recurso humano en
salud, ni sobre la tecnologa.

Desde la perspectiva de los regulados, la regulacin ha sido fluctuante, episdica y en algunos


momentos confusa, profusa y difusa; hay normas que son contradictorias, hay muchas autoridades
que estn expidiendo constantemente normatividad, hay acuerdos, decretos, resoluciones, circulares
los cuales, en algunos casos son demasiados y en otros desconocidos. La justificacin que encuentran
los regulados a esta situacin, apunta hacia los fallos que introduce la conformacin pues, consideran
que son muchas las entidades que tienen que ver con la regulacin y cada una est en un lenguaje y
en niveles de poder diferentes.


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29

$1(;2
&RORPELD$QiOLVLVEDMRODSHUVSHFWLYDGHOD7HRUtDGHOD5HJXODFLyQ


Z eEdCb mi fEE



m$vXCg ^IdCb mi

wkxEyz%{o|rz wx$y$z%{
z%}~r"%~% "w!+xCwV"{

f\Ees \Eg jodCcCZ qEe fdCg hCcCY XCg iXCbEjkdCg c5\@g X]l$mb dCY \
g Z \
Definicin de integrantes (tipologa de regulacin)
*Representacin gubernamental - Aproximacin terica
*Representacin privada - Experiencias internacionales

TVU$W XCY Z []\$^`_%ab c]dCec5X]^ n e^.Y Z Y mcCZ \


edCb Z idCi _3e\Eg jod5b Z p]dCc]Z qEeriX"b dX
s Z cCZ XCecCZ d
(identificacin de un marco regulatorio)
- Anlisis de los principales actores y sus
responsabilidades.
- Definicin de objetivos bsicos
*Mecanismos de eleccin
Niveles de impacto:
*Mecanismos de votacin y decisin
*Sistema General
- Anlisis de la representatividad de los distintos sectores
*Grupos y Organizaciones
dentro del grupo.
*Individuos o poblacin
- Definicin de las acciones requeridas para desarrollar
sus objetivos.
*Tipologa de la regulacin.
u g Z \Eg Z id]iXC^X"Z jkvb XCjkXCeY dCc]Z qEe
- - Anlisis de la relacin entre los objetivos de la
- t mecCZ \$eX]^iX]bEX5eY Xg XCl$mb d5i\Eg institucin y los del sistema general.
- - Identificacin de los planes de implementacin usados
(actividades de regulacin) para lograr objetivos.
- Especificacin de responsabilidades
- Polticas, leyes y regulacin
*Definicin y clasificacin de prioridades
*Especificacin de herramientas operativas
*Identificacin de mecanismos de vigilancia y control. \
l$g \^`_VdCg g XCg d]^
- Identificacin de los fallos en la regulacin
*Informacin e incentivos
t Z ed5ecCZ d]jkZ X]eY \ *Consistencia en las decisiones
*Captura ante intereses particulares
- Definicin de recursos necesarios para su
- Anlisis de los logros alcanzados segn los objetivos
funcionamiento.
establecidos.
*Origen
*Relacin entre objetivos y el logro
*Destinacin especfica
*Especificacin de los recursos necesarios para el
funcionamiento y los logros alcanzados .

)XHQWHElaboracin de los autores
30

$1(;2
&RQVXOWDV\HQWUHYLVWDVDH[SHUWRV\UHSUHVHQWDQWHVGHJUHPLRVGHOVLVWHPDJHQHUDOGH
VHJXULGDGVRFLDOHQVDOXG

&XDGURUHVXPHQGHFRQVXOWDVDH[SHUWRV
k`5 .
E ` % ` . 5 7 I

kC 

1 08/07/2002 Indagar acerca de la existencia de trabajos, Conoce algn trabajo de investigacin, Ver anexo referencias
estudios o investigadores que se ocupen del publicado o no, que aborde la funcin de bibliogrficas
tema de la regulacin en el sector salud regulacin y los arreglos en cuanto a toma
de decisiones por parte del Ministerio de
Salud, la Superintendencia de Salud o el
Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud en Colombia?

2 19/06/2003 Conocer experiencias internacionales de Qu pases amerita comparar con Holanda, Rusia, Canad, Reino
reforma al sector salud similiares a la Colombia, o conoce casos similares a ste, Unido, Francia, Brasil, Repblica
colombiana, en cuanto a la existencia de en cuanto a la existencia de organismos Dominicana, Israel,
organismos reguladores y de mecanismos reguladores, como el Consejo Nacional de
de regulacin de mercado Seguridad Social en Salud, y de
mecanismos de regulacin de mercado
como el POS y la UPC.?

3 04/07/2003 Conocer los temas o medidas de regulacin Cules son a su juicio los tres temas o POS, UPC, competencias de los
de mayor impacto en en el sistema de salud medidas de regulacin ms importantes entes territoriales, sistema de
colombiano (que han marcado la historia del sistema o garantia de la calidad,
son los ms crticos por sus implicaciones) condiciones de entrada y de
sobre las cuales podramos abordar la salida de operadores en el
encuesta? mercado, promocin y
prevencin

4 17/07/2003 Recibir comentarios y sugerencias acerca Cules son sus comentarios y sugerencias Ver anexo formato de la encuesta
del diseo de la encuesta que ser aplicada acerca de su diseo y el cumplimiento del
entre los agentes regulados (EPS, ARS, objetivo por el cual se formula?


DTS, IPS)

Nota: Los expertos consultados fueron: Ursula Giedion; Ramn Castao; Mauricio Vlez Cadavid; Jorge Ivn Gonzlez; Alejandro
Gaviria; Maria Fernanda Moreno Hernndez ESAP; Luz Helena Snchez Gmez ASSALUD; Nilhda Villacrs; Andr-Piere
Contandadiopoulos; Ariel Emilio Corts Martnez; Monica Castilla Luna; Elisa Carolina Torrenegra C.

(QWUHYLVWDVHPLHVWUXFWXUDGDDH[SHUWRV\UHSUHVHQWDQWHVGHJUHPLRVGHOVLVWHPDJHQHUDOGH
VHJXULGDGVRFLDOHQVDOXG
Esta es una gua de entrevista. Se emplea para dialogar con el entrevistado, de manera presencial o a travs de correo electrnico, motivando la
presentacin de su percepcin en torno a los tpicos centrales que se tienen identificados sobre el estudio de la regulacin en el sistema de salud
colombiano.

1. Cmo percibe la distribucin de la funcin de regulacin en el sistema de salud, en cuanto a los organismos que intervienen y la organizacin del
proceso (direccin, inspeccin, vigilancia y control?); Qu problemas destaca en el desarrollo de esta funcin?

2. Cules son, a su juicio, las principales variables y actividades que hacen parte de la regulacin? Indentifica algunas que hacen falta para ser
reguladas o que se encuentran reguladas en exceso?

3. Cmo ha evolucionado la regulacin, en cuanto a los agentes regulados, su efectividad y objetivos?; Quines se han beneficiado ms, quines
menos?

4. Qu percepcin tiene sobre la manera como se han definido las reglas de operacin del sistema desde su creacin?; Existen conflictos?; Qu
informacin se tiene en cuenta?

5. Su gremio se siente representado en la toma de decisiones sobre la regulacin del sistema? Cmo han contribuido al desarrollo de sta?

6. Qu ajustes o modificaciones propone al esquema de regulacin: conformacin de organismos, reglas, etc.?




31

$1(;2
)RUPDWRGHODHQFXHVWDGHSHUFHSFLyQVREUHODUHJXODFLyQGHOVLVWHPDGHVDOXGFRORPELDQR

2EMHWLYR conocer la percepcin de los agentes que participan en el sistema, como representantes de las entidades
pblicas y privada, acerca de papel de los organismos reguladores y la credibilidad y estabilidad de las normas que
regulan el sistema.

3REODFLyQ D HQFXHVWDU Esta encuesta cobijar a los principales agentes regulados del sistema de salud colombiano:
aseguradores (EPS y ARS), prestadores (pblicos -ESE- y privados -IPS-) en sus diferentes niveles de complejidad, y
las direcciones territoriales de salud.

7LSR GH HQFXHVWD: encuesta informal de muestreo en pequea escala, de tipo acadmico y desarrollada por correo
electrnico.

Tipo de variables: Por su naturaleza, las variables de los cuestionarios son cualitativas; y por la naturaleza de las
escalas que miden sus valores, son de tipo nominales y ordinales en algunos casos.

Tipo de preguntas: las preguntas sern cerradas de tipo dicotmico, de alternativas mltiples y con jerarquizacin de
opciones, y en algunos casos se incluirn preguntas abiertas o combinacin de los dos tipos de preguntas (cerradas y
abiertas).

'LVHxR JHQHUDO la encuesta comprender tres bloques temticos o factores que apuntes a generar el indicador de
SHUFHSFLyQGHODIXQFLyQGHUHJXODFLyQ. Los tres factores son:

Credibilidad: el regulado conoce y confa en la institucin reguladora


Pertinencia: el regulado cree que cada decisin o norma poltica se encuentra fundamentada en la correccin de la
imperfeccin que se intenta solucionar.
Fluidez: el regulado conoce y evala los mecanismos, informacin e instrumentos para garantizar el natural
funcionamiento e interrelacin en cada uno de los mercados bajo regulacin.

Con las calificaciones obtenidas para cada factor se calcula, usando la metodologa de componentes principales, el
ndice que incluir adems la calificacin obtenida en cada uno de los tres factores.
32

$1(;25HJXODFLyQGHO0HUFDGRGHDVHJXUDPLHQWRGHVDOXGHQ&RORPELD

(VTXHPD5HJXODFLyQGHOPHUFDGRGHDVHJXUDPLHQWRGHVDOXGHQ&RORPELD

CNSSS -POS UPC


Organismos -Definir los criterios generales de seleccin
Reguladores de beneficiarios del rgimen subsidiado
de salud.
-Definir el rgimen de pagos compartidos y
 Ministerio de Salud
 Normas para la entrada y operacin en el

 Organismos de Superintendencia sistema.
 Inspeccin y Nacional de Salud
 Vigilancia Tcnicas Financieras

 5HODFLyQFRQXVXDULRV




Acreditar y mantener un capital mnimo de


Acreditar como mnimo 50000 afiliados. 10.000 salarios mnimos legales mensuales Se prohbe la aplicacin de preexistencias y
de salud
vigentes exclusiones.
Acreditar una composicin etrea promedio: 5%
de personas mayores de 60 aos y 20% de Mantener un margen de solvencia que asegure la Los afiliados estn sujetos a perodos mnimos de
mujeres entre 15 y 44 aos liquidez de la aseguradora, en un trmino no cotizacin para recibir los servicios contemplados
superior a 30 das, para responder por sus en POS-C, excepto en caso de urgencias.
Acreditar una red de prestadores. obligaciones con terceros
Los afiliados estn sujetos a un perodo mnimo de
Constituir una reserva legal que ascender al cotizacin de 18 meses para trasladarse de una EPS





50% del capital suscrito, y se forma con el 10% a otra.

de las utilidades liquidas de cada ejercicio (aplica


Organizar el sistema de garanta de la calidad slo a las entidades constituidas bajo sociedades La EPS no puede terminar en forma unilateral la
comerciales) relacin contractual con sus afiliados.

Adquirir un reaseguro por riesgos de Los afiliados estn sujetos al pago de cuotas
moderadoras y copagos segn su nivel
EPS enfermedades de alto costo
socioeconmico
Si la aseguradora posee red prestadora se debe
Aseguradoras establecer una separacin de cuentas entre la Cuando un afiliado est en mora por 6 o ms meses
quedara cancelada la afiliacin
actividad que tenga como EPS/ARS y la
Organismos actividad que tenga como prestadora de servicios
ARS

regulados

Se prohbe la aplicacin de preexistencias y


exclusiones.

No se contemplan perodos mnimos de afiliacin


Instituciones

para recibir los servicios contemplados en el POS-S


prestadoras de Acreditar una red de prestadores
Si antes de 90 das de la terminacin del periodo de
servicios Contratar con IPS pblicas como mnimo el 40% contratacin, el afiliado no manifiesta expresamente
del monto total de los ingresos recibidos por UPC-S su voluntad de cambiar de ARS, permanecer en la
destinados a la prestacin de servicios. que ha escogido inicialmente, por otro periodo de
contratacin.
Establecer un sistema de referencia y
contrarreferencia. Los afiliados estn sujetos al cobro de copagos
Funciones que desempea segn los niveles establecidos por el SISBEN;
Organizar el sistema de garanta de la calidad excepto para eventos de control prenatal, atencin
del parto y sus complicaciones y atencin del nio
Organismo al que est adscrito durante su primer ao.

Fuente: Congreso de la Repblica, Ley 100 de 1993; CNSSS, Acuerdos del Consejo; Gobierno Nacional, Decretos Reglamentarios de la Ley 100
Elaborado por: Lina Patricia Casas Bustamante, integrante del GES
33

$1(;2

.   `    ` 7  rI ` 
`` % %  !``7. . `     +3 

I  `7 !   ` 

Tcnicas Financieras Relacin con los usuarios

. 
 
Prestar el servicio de salud de Acreditar un capital que supere Se prohiben las prcticas
acuerdo al nivel de atencin los 200 SMLMV. discriminatorias frente a la
correspondiente. atencin mdica en relacin
Aquellas que presten los con los pacientes de las EPS
Tener a cargo la oferta de servicios de urgencias, con las que se tengan
servicios de salud, los planes hospitalizacin o ciruga, en contratos y de acuerdo a la
obligatorios y complementarios. cualquier grado de complejidad, modalidad del mismo.
deben establecer un sistema de
El personal directo de la costos y facturacin. Suministrar informacin
prestacin de los servicios oportuna, suficiente y ciera a
debe contar con ttulo Establecer un sistema contable los usuarios mediante la
profesional, universitario, de que permita registrar los costos implementacin de una lnea
especialista, tecnlogo, tcnico de los servicios ofrecidos. telefnica abierta con
o auxiliar del rea de la salud. atencin permanente las 24
Las IPS y las ESEs del orden horas.
Privada Cumplir con las condiciones de nacional y territorial, deben
capacidad tecnolgica y proyectar los recursos que Atender a todos los usuarios
cientfica del sistema nico de esperan recaudar por concepto de EPS, siguiendo las
habilitacin para prestadores del valor de los servicios orientaciones establecidas
ESEs de servicios de salud y los producidos, a las tarifas que para los afiliados por el
,36 definidos como tales en el determina el Gobierno Nacional. Comit Tcnico y Cientfico
manual de Requisitos creado en la EPS.
Esenciales establecidos por el La proyeccin de recursos debe
Ministerio de Proteccin Social. corresponder al promedio del En caso de ineficacia en la
Laboratorios recaudo real por este concepto prestacin del servicio de
clnicos Los profesionales en los dos ltimos aos, salud, el afiliado podr
independientes que prestan incluyendo las proyecciones del reclamar ante el Comit de
servicios de salud, estarn presupuesto actual. su EPS la inconformidad, y
Entidades obligados a cumplir con la se sta persiste intervendr
sin nimo normatividad relativa a la Cuando el recaudo de rentas la direccin municipal para
de lucro capacidad tecnolgica y excede, en el mes de junio, el dirimir el asunto con los
cientfica. presupuesto inicial, ese valor representantes de las IPS.
servir como base de apertura a
Deben contratar con las EPS o crditos adicionales.
ser independientes, segn
reglamentacin sobre tamao y Los recursos adicionales solo
complejidad. pueden destinarse a cubrir las
necesidades de operacin que
Proveer servicios accesibles y generaron los mayores servicios
equitativos, con el nivel prestados y para la financiacin
Organismo al que esta profesional requerido, teniendo de incentivos no salariales
en cuenta los recursos establecidos legalmente.
adscrito
disponibles.
Los gastos de funcionamiento y
Cumplir con las normas de personal de las IPS pblicas y
calidad y satisfaccin del ESEs solo pueden aumentarse
usuario, establecidas por el como consecuencia del aumento
anterior Ministerio de Salud. en la venta de servicios.

Las ARS deben contratar con las


IPS oficiales, como mnimo el
40% de sus recursos

E
: Decretos y resoluciones del Ministerio de Proteccin social (antes Ministerio de salud) 1993-2003. Cartas circulares y circulares de la
Superintendencia Nacional de Salud 1993-2003.
Elaborado por: Didier Gonzlez Castaeda y Karem Espinosa. Integrantes del GES
34

%RUUDGRUHVGHO&,(
1R 7tWXOR $XWRU HV  )HFKD
01 Organismos reguladores del sistema Durfari Velandia Naranjo Agosto de 2002
de saludo colombiano: conformacin, Jairo Restrepo Zea
funcionamiento y responsabilidades. Sandra Rodrguez Acosta
02 Economa y relaciones sexuales: un Marcela Montoya Mnera Noviembre de 2002
modelo econmico, su verificacin Danny Garca Callejas
emprica y posibles recomendaciones
para disminuir los casos de sida.
03 Un modelo RSDAIDS para las Mauricio Alviar Ramrez Noviembre de 2002
importaciones de madera de Estados Medardo Restrepo Patio
Unidos y sus implicaciones para Santiago Galln Gmez
Colombia
04 Determinantes de la desercin Johanna Vsquez Velsquez Julio de 2003
estudiantil en la Universidad de Elkin Castao Vlez
Antioquia Santiago Galln Gmez
Karoll Gmez Portilla
05 Produccin acadmica en Economa Karem Espinosa Echavarra Agosto de 2003
de la Salud en Colombia, 1980-2002 Jairo Humberto Restrepo Zea
Sandra Rodrguez Acosta
06 Las relaciones del desarrollo Jorge Lotero Contreras Septiembre de 2003
econmico con la geografa y el
territorio: una revisin.
07 La tica de los estudiantes frente a los Danny Garca Callejas Noviembre de 2003
exmenes acadmicos: un problema
relacionado con beneficios
econmicos y probabilidades
08 Impactos monetarios e institucionales Angela Milena Rojas R. Febrero de 2004
de la deuda pblica en Colombia
1840-1890
09 Institucionalidad e incentivos en la David Fernando Tobn Febrero de 2004
educacin bsica y media en Germn Daro Valencia
Colombia Danny Garca
Guillermo Prez
Gustavo Adolfo Castillo
10 Seleccin adversa en el rgimen Johanna Vsquez Velsquez Marzo de 2004
contributivo de salud: el caso de la Karoll Gmez Portilla
EPS de Susalud
11 Diseo y experiencia de la regulacin Jairo Humberto Restrepo Zea Marzo de 2004
en salud en Colombia Sandra Rodrguez Acosta

&HQWURGH,QYHVWLJDFLRQHV(FRQyPLFDV
)DFXOWDGGH&LHQFLDV(FRQyPLFDV
8QLYHUVLGDGGH$QWLRTXLD
&RUUHRHOHFWUyQLFRFLH#DJXVWLQLDQRVXGHDHGXFR
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