GUAS DE ATENCIN PEDITRICA

HOSPITAL DE PEDIATRA JUAN P. GARRAHAN

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 HOSPITAL DE PEDIATRA JUAN P. GARRAHAN

Direccin Asociada de Docencia e Investigacin: Dr. Mario Grenoville

Coordinacin de Investigacin Tecnolgica: Dra. Graciela Demirdjian

GUAS DE ATENCIN PEDITRICA (GAP)

Coordinacin General:

Dra. Graciela Demirdjian

Comits Editoriales:

Comit de Guas de Prctica Clnica Comit de Evaluacin de Tecnologa

(GPC) Sanitaria (ETS)

Dra. Silvina Kuperman Dra. Marcela Palladino

Farm. Marcela Rousseau Dr. Hernn Rowensztein

Dra. Roxana Martinitto Dr. Claudio Racana

Dra. Virginia Fano Dra. Silvina Ruvinsky

Dra. Estela Rodrguez Dra. M. Teresa Mazzucchelli

Dra. Erica Hammermller Dr. Marcelo Andrade

Dra. Ana Lorusso Dra. Marta Monteverde

Dr. Gustavo Pereyra Dr. Jos Lipsich

Dra. Eva Prez Lozada Bioq. Alicia Moroni

Dra. Adriana Macchi Klgo. Dardo Frachia

Lic. Sandra Blasi Farm. Mara Gabriela Fernndez

Dr. Juan Carlos Vassallo Dra. Susana P. Rodrguez

(Coordinacin de Docencia de Postgrado) (Coordinacin de Investigacin Clnica)

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PROLOGO

Ejercer la Pediatra de manera racional y efectiva no es una tarea fcil. Los pacientes graves que
sobreviven y se cronifican plantean nuevos desafos, cada vez hay ms informacin de variable
confiabilidad y menos tiempo disponible para actualizarse, muchas intervenciones diagnsticas y
teraputicas son riesgosas o costosas y los recursos sanitarios son siempre limitados.
Las GUAS DE ATENCIN PEDITRICA (GAP) del Hospital de Pediatra Juan P. Garrahan (que
continan el camino iniciado por los Criterios de Atencin) fueron pensadas como una herramienta
facilitadora para la asistencia de pacientes complejos (Guas de Manejo) o el uso apropiado de
tecnologas sanitarias (Guas de Utilizacin), integrando en una serie de recomendaciones prcticas la
revisin de la mejor evidencia cientfica disponible con la amplia experiencia acumulada por los expertos
locales en las distintas reas peditricas abarcadas por el hospital.
Sus principales objetivos estn dirigidos a unificar criterios, facilitar el proceso de referencia y contra-
referencia con otros centros, promover la formacin continua de los profesionales peditricos en
una atencin ms costo-efectiva, fomentar un uso ms racional de los recursos y optimizar la calidad de
vida de nuestros pacientes y sus familias.
Para poder cumplir con estos propsitos, nuestros expertos multidisciplinarios, con la asistencia
tcnica de los Comits de Guas de Prctica Clnica y Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del
hospital y la Coordinacin de Investigacin Tecnolgica, estn desarrollando una ardua tarea que
incluye la bsqueda exhaustiva de la literatura cientfica, la seleccin en base al anlisis crtico de la mejor
evidencia disponible, y la formulacin por consenso interdisciplinario de recomendaciones flexibles y
adaptables al contexto local de cada usuario potencial de las guas.
Este proceso de cambio contempla la incorporacin gradual del Sistema GRADE para la clasificacin
de los niveles de evidencia y grados de recomendacin (ver ms adelante). La aplicacin de estos
criterios (ya ampliamente aceptados por la comunidad cientfica internacional) requiere de la valoracin
crtica de aspectos metodolgicos de la informacin proveniente de la investigacin, as como la
consideracin de la seguridad y costo-efectividad de las tecnologas recomendadas, pero simplifica la tarea
para el usuario de las guas, ya que se traduce en recomendaciones fuertes (hgalo) o dbiles (puede
o no hacerlo, segn otros criterios como preferencias, accesibilidad, riesgos o costos).
Hemos incorporado a las guas otros elementos de apoyo: un Glosario que contiene las definiciones
operativas de los principales trminos utilizados en las respectivas guas y los trminos MeSH (Medical
Subject Headings) que utiliza MEDLINE para indexar informacin, tiles a la hora de realizar una
bsqueda bibliogrfica para seleccionar las palabras claves apropiadas y asegurar su correcta escritura
en idioma ingls (en la versin de cada gua disponible va Internet en la web del hospital con acceso libre a
texto completo, estos trminos poseen enlaces a la pgina correspondiente de PubMed que permiten
acceder directamente para ampliar una bsqueda bibliogrfica sobre los temas tratados).
Finalmente, cada gua se inicia con un Resumen de las recomendaciones y la ltima fecha de
actualizacin (en la web las guas son actualizadas peridicamente por los autores; las modificaciones
sustanciales sern publicadas regularmente en la versin impresa como anexos). Se enuncian tambin las
preguntas clnicas que abarca la gua (tipo de paciente o problema al que se aplica, intervenciones que
considera, resultados de salud), y en algunas se incluyen algoritmos de decisin para la consulta
rpida y tablas de evidencia donde se resaltan los estudios de mayor impacto sobre las
recomendaciones (en la web se incluyen enlaces a los artculos referenciados o sitios de inters).
Esperamos que estas nuevas estrategias sean de utilidad para los usuarios de estas guas dentro y fuera del
mbito hospitalario. Sabemos que no son perfectas sino perfectibles pero el camino slo se hace al andar.
Dra. Graciela Demirdjian
Coordinacin de Investigacin Tecnolgica Docencia e Investigacin
Hospital de Pediatra Juan P. Garrahan

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 SISTEMA GRADE

Los sistemas iniciales de clasificacin de niveles de evidencia y grados de recomendacin

eran tan heterogneos y complicados que comprenderlos como lector o aplicarlos como usuario era
difcil.

El GRADE WORKING GROUP (formado por lderes de la Medicina Basada en la Evidencia),

tomando en consideracin estas dificultades, ha promovido el consenso internacional sobre la
unificacin de criterios en el Sistema GRADE para la valoracin de grados de evidencia y
recomendacin en las guas de prctica.

QU ES EL SISTEMA GRADE?

El GRADE es un sistema de valoracin de la calidad de la evidencia cientfica que permite

simplificar la clasificacin de las recomendaciones en fuertes o dbiles (ver TABLA).

CALIDAD DE LA EVIDENCIA RECOMENDACIONES E IMPLICANCIAS

ALTA
Ensayos clnicos aleatorizados sin fallas de diseo o
evidencia muy fuerte de estudios observacionales.
MEDIA
Ensayos clnicos aleatorizados con limitaciones
importantes o evidencia consistente de estudios
observacionales.
BAJA
Estudios observacionales (cohorte, caso-control,
serie temporal, antes-despus, o serie de casos).
FUERTES
Beneficios superan riesgos y costos (o viceversa).
Aplicables a la mayora de los pacientes sin reservas.
DEBILES
Beneficios en estrecho equilibrio con riesgos y costos, o
bien inciertos.
Cualquier alternativa puede ser igualmente razonable.
Decisin en cada caso individual segn otros criterios
(acceso, disponibilidad, preferencias, riesgos o costos).

CULES SON LAS VENTAJAS DEL SISTEMA GRADE?

Valorar adecuadamente la evidencia cientfica requiere considerar mltiples aspectos

metodolgicos que exceden la simple clasificacin en base al diseo del estudio. Si bien los
ensayos clnicos controlados y aleatorizados (ECA) o las revisiones sistemticas (RS)
basadas en ellos se consideran el mximo nivel de evidencia cientfica, estos estudios pueden tener
limitaciones para su aplicabilidad o fallas metodolgicas que generen sesgos o desviaciones al
estimar los resultados. Otros diseos alternativos como los estudios observacionales (cohorte
o caso-control) pueden a su vez generar evidencia muy slida o consistente cuando abarcan un
gran nmero de pacientes similares a los de la prctica en la vida real.

La consideracin de estos y otros factores que sustentan las recomendaciones es una tarea que
requiere equipos interdisciplinarios que sumen al entrenamiento metodolgico y estadstico la
experiencia clnica necesaria para el anlisis crtico de la literatura especfica. Todo este trabajo
previo facilita luego la tarea para el lector de una gua, ya que se traduce en 2 grandes categoras
de recomendaciones:

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 Recomendaciones fuertes: Surgen de evidencia de alta calidad metodolgica
(generalmente ensayos aleatorizados o revisiones sistemticas) que garantizan que los
beneficios superan a los riesgos y costos en la mayora de los pacientes. Indican que existe
suficiente evidencia para aconsejar (o desaconsejar) el uso de la intervencin diagnstica o
teraputica en cuestin.

Recomendaciones dbiles: Provienen de evidencia de regular o baja calidad

metodolgica (generalmente estudios observacionales o series de casos) que no proveen
suficiente prueba de eficacia, sugiriendo utilizar otros criterios para tomar la decisin (como
considerar los riesgos, disponibilidad, costos o preferencias de los pacientes).

EN RESUMEN:

Una RECOMENDACION FUERTE equivale a un hgalo siempre! o bien no lo haga nunca!

Una RECOMENDACIN DEBIL implica un puede hacerlo, pero considere otros factores!

Confiamos en que nuestra tarea redunde en una aplicacin ms racional y flexible de las
recomendaciones enunciadas en estas guas, para el beneficio de nuestros pacientes y un mejor
uso de los recursos de nuestro sistema de salud.

Dra. Graciela Demirdjian

Coordinacin de Investigacin Tecnolgica
Docencia e Investigacin
Hospital de Pediatra Juan P. Garrahan

BIBLIOGRAFIA

1 Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D et al: Grading Strength of

Recommendations and Quality of Evidence in Clinical Guidelines. Chest 2006; 129: 174-181.
2 Marzo-Castillejo M, Alonso-Coelloa P: Clasificacin de la calidad de la evidencia y fuerza de las
recomendaciones. GRADE Working Group. Atencin Primaria 2006; 37(1): 1-11.

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 GAP 2010

MANEJO DIETOTERPICO DEL QUILOTRAX

AUTORES:
Lic. Carina Brenna, Mariana Bazo y Sandra Blasi

Servicio de Alimentacin - Hospital Garrahan

REVISORES:
Dra. Mara Althabe

Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares Hospital Garrahan

Dra. Mara Beatriz Araujo

Servicio de Nutricin - Hospital Garrahan

Lic. Alice Du Mortier

Servicio de Alimentacin - Hospital Garrahan

Fecha de actualizacin y ltima revisin de la gua: Enero de 2010

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 INDICE

Glosario 8

Objetivos y Alcances 8

Metodologa 9

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES 10

Introduccin 11

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO:

DIAGNSTICO 12

TRATAMIENTO 13

Bibliografa 15

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 GLOSARIO

Quilotrax (MeSH: "chylothorax"): acumulacin de fluido linftico en la cavidad torcica.

OBJETIVOS Y ALCANCES DE LA GUIA

OBJETIVOS

Promover la alimentacin ptima en tiempo y forma en pacientes peditricos con quilotrax.

Asegurar un adecuado seguimiento del nio para evitar deficiencias nutricionales.

ALCANCES

Los alcances de la gua incluyen nios y adolescentes con diagnstico de quilotrax adquirido.

PREGUNTAS CLINICAS

1. En nios y adolescentes con diagnstico de quilotrax adquirido, qu frmula es

apropiada para su tratamiento?

2. En nios y adolescentes con diagnstico de quilotrax adquirido, cul es el tiempo de

duracin del plan de alimentacin hipograso estricto?

3. En nios y adolescentes con diagnstico de quilotrax adquirido, cundo es el momento

de iniciar desafo con triglicridos cadena larga para luego incorporarse a la dieta
habitual?

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 METODOLOGIA

BSQUEDA BIBLIOGRFICA

Se realiz una bsqueda bibliogrfica en bases de datos biomdicas (MEDLINE, LILACS,

Biblioteca COCHRANE) utilizando como palabras clave: "chylothorax", "postoperative",
"nutrition". Si bien en la bsqueda no se especifico perodo de tiempo, el material obtenido
abarca el perodo 1991-2008.

La informacin de la bibliografa existente sobre el sndrome que es de baja calidad metodolgica,

por lo que los niveles de evidencia son bajos y el grado de recomendacin segn el Sistema
GRADE es en general dbil.

GRUPO DE TRABAJO

Las recomendaciones surgidas del anlisis de la evidencia cientfica analizada fueron sometidas a
una Revisin por Expertos para ajustarlas a la experiencia multidisciplinaria en la prctica
asistencial.

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN

Sistema GRADE

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 GAP 2010: Manejo Dietoterpico del Quilotrax

RESUMEN

Sntesis de las Recomendaciones

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DIETOTERPICO (NIVEL DE

EVIDENCIA BAJO RECOMENDACIONES DBILES):

1. ALIMENTACIN ENTERAL Y/O PLAN DE ALIMENTACIN HIPOGRASO

ESTRICTO:

Disminuir triglicridos de cadena larga (no >4-5 g/da) y reemplazar con triglicridos
de cadena media durante 60 das.

a. 0 a 6 meses: Frmula nutricionalmente completa, baja en grasas, a base de protena

entera de suero de la leche, suplementada con aminocidos, carbohidratos, lpidos (bajo en
triglicridos de cadena larga y altos en triglicridos de cadena media (90%), vitaminas,
minerales y oligoelementos. En caso de no contar con dicha frmula utilizar leche
descremada 0%, enriquecida con maltodextrina y triglicridos de cadena media. Se
destacan las limitaciones de esta mezcla, que no posee cidos grasos esenciales y est exenta
de vitaminas, minerales y oligoelementos.
b. 6 meses a 1 ao: Frmula ms alimentacin semislida con control de triglicridos de
cadena larga. Evaluar en cada caso en particular el uso de leche descremada 0%,
enriquecida con maltodextrina y triglicridos de cadena media.
c. Mayores de 1 ao: Leche descremada con 0% de grasa, ms alimentacin slida con
control de triglicridos de cadena larga, segn desarrollo de conducta alimentaria, ms
agregado de triglicridos de cadena media.
Segn evaluacin clnico-radiolgica, a los 60 das se realizar desafo con triglicridos de
cadena larga.

2. SEGUIMIENTO NUTRICIONAL DEL PACIENTE AMBULATORIO:

Si el paciente no ha cumplido el desafo antes del alta es importante que en la historia clnica
figure:

Al alta tipo de alimentacin y fecha de control.

Comienzo de la alimentacin enteral con triglicridos de cadena media.

Comienzo del desafo con triglicridos de cadena larga.

Fecha de actualizacin y ltima revisin de las recomendaciones: Enero de 2010

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 INTRODUCCION

QUILOTRAX (QTX):

El quilotrax es la acumulacin de fluido linftico en el espacio pleural. La prdida de protenas,

grasas y vitaminas liposolubles si no se registran pueden llevar a dficit metablico serio. El
principal peligro del drenaje persistente es la deshidratacin, desnutricin y deficiencia
inmunolgica.

ETIOPATOGENIA

Las principales causas en pacientes peditricos se dividen en tres grupos:

Idioptica (quilotrax congnito)

Trauma (procedimientos quirrgicos o traumtico)

Otros (Sndrome de Noonan, Down, linfagiectasia del conducto torcico, tumores).

La causa ms frecuente est asociada con cirugas cardiovasculares. La incidencia del

quilotrax despus de la ciruga cardiovascular segn los diferentes estudios es de 0.6-4.7%.
Puede ocurrir luego de cirugas de trax y esfago. La posicin del conducto torcico cerca de las
estructuras mediastinales (corazn, aorta, esfago y sistema venoso) muestra claramente cmo el
trauma iatrognico puede ocurrir durante la ciruga torcica.

El transporte de las grasas ingeridas es la principal funcin del conducto torcico. Una
vez que las grasas son hidrolizadas en el lumen intestinal se absorben como cidos grasos y glicerol.
En los enterocitos, los cidos grasos de cadena larga se reesterifican a triglicridos y pasan a la linfa
como quilomicrones. En cambio los triglicridos de cadena media se absorben directamente por va
porta, como cidos grasos libres unidos albmina. Los triglicridos de cadena media son obtenidos
industrialmente y no se encuentran en la naturaleza.

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 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO

A. DIAGNSTICO

El diagnstico del quilotrax se confirma por la evaluacin del fluido pleural. El quilo es
usualmente de aspecto lechoso, completamente blanco en ocasiones y algo coloreado (amarillento
o rojizo) en otras. Contiene productos de la digestin de las grasas y linfa, protenas
(predominantemente albmina), sodio, potasio y glucosa a niveles cercanos al plasma, glbulos
blancos a predominio de clulas T y porcentajes variables de grasas entre 0,4-4% dependiendo de
la dieta. Sin ingesta de grasa la diferencia entre el quilo y fluido no quiloso es dificultosa o casi
imposible de diagnosticar.

Criterios diagnsticos:

a. Lquido pleural:
Aspecto: lechoso
Ph: 7.4-7.8
Sudn: positivo
Predominio de linfocitos
Protenas totales: 21- 59 g/l
Albmina: 12- 41 g/l
Globulinas: 11- 31 g/l
Triglicridos: > 110 mg/dl (Valores de triglicridos por encima de 110 mg/dl son
confirmatorios de quilotrax. Valores menores de 50 mg/dl indican que no es quilo, y
valores entre 50-110 mg/dl requieren anlisis de lipoprotenas.)
Colesterol / triglicridos: < 1

b. Deteccin de quilomicrones por corrida electrofortica:

Densidad: >1012
Lquido estril

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 B. TRATAMIENTO

B1. TRATAMIENTO CONSERVADOR:

El objetivo del tratamiento conservador es reducir el drenaje linftico y permitir la

cicatrizacin natural de la fstula. Para ello se coloca el tubo de drenaje, una vez establecido se
comenzar con la alimentacin.

B2. TRATAMIENTO DIETOTERPICO:

a. Alimentacin enteral y/o plan de alimentacin hipograso estricto:

El manejo nutricional consiste en reposo intestinal con alimentacin parenteral, y

alimentacin enteral con frmula baja en grasa o alimentacin enteral con frmula baja en
grasa ms dieta hipograsa estricta.

Los pilares del manejo dietoterpico son:

Ingesta mnima de triglicridos de cadena larga: no ms de 1 gramo por ao de

edad hasta un mximo de 4 a 5 gramos da.

La Asociacin Americana de Pediatra recomienda que por lo menos el 3% del valor

calrico total (VCT) se aporte como cidos grasos esenciales. La cantidad de grasa permitida
en la dieta debe cubrir como mnimo los cidos grasos esenciales.

Se recomienda monitorear a los pacientes para hallar signos de dficit de cidos grasos
esenciales especialmente si requieren dieta baja en grasa por ms de 3 semanas. Los
sntomas del dficit son: pobre crecimiento, diarrea, prdida del cabello, retardo en la
cicatrizacin y piel escaldada.

Agregado de triglicridos de cadena media: para incrementar las caloras y palatabilidad

de la dieta.

Suplementacin de vitaminas liposolubles y minerales.

Transicin hacia la dieta habitual: se sugiere con frmulas que contienen entre un 50-
75% de grasa como triglicridos de cadena media.

Si el drenaje quiloso persiste el paciente deber recibir nutricin parenteral total con reposo
intestinal.

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RECOMENDACIONES:

Disminuir triglicridos de cadena larga (no >4-5 g/da) y reemplazar con triglicridos
de cadena media durante 60 das.

a. 0 a 6 meses: Frmula nutricionalmente completa, baja en grasas, a base de protena

entera de suero de la leche, suplementada con aminocidos, carbohidratos, lpidos (bajo en
triglicridos de cadena larga y altos en triglicridos de cadena media (90%), vitaminas,
minerales y oligoelementos. En caso de no contar con dicha frmula utilizar leche
descremada 0%, enriquecida con maltodextrina y triglicridos de cadena media. Se
destacan las limitaciones de esta mezcla, que no posee cidos grasos esenciales y est exenta
de vitaminas, minerales y oligoelementos.
b. 6 meses a 1 ao: Frmula ms alimentacin semislida con control de triglicridos de
cadena larga. Evaluar en cada caso en particular el uso de leche descremada 0%,
enriquecida con maltodextrina y triglicridos de cadena media.
c. Mayores de 1 ao: Leche descremada con 0% de grasa, ms alimentacin slida con
control de triglicridos de cadena larga, segn desarrollo de conducta alimentaria, ms
agregado de triglicridos de cadena media.
Segn evaluacin clnico-radiolgica, a los 60 das se realizar desafo con triglicridos de
cadena larga.

b. Seguimiento nutricional del paciente ambulatorio:

Si el paciente no ha cumplido el desafo antes del alta es importante que en la historia clnica
figure:
Al alta tipo de alimentacin y fecha de control.
Comienzo de la alimentacin enteral con triglicridos de cadena media.
Comienzo del desafo con triglicridos de cadena larga.

B3. TRATAMIENTO FARMACOLGICO:

Somatostatina
Octretido

B4. TRATAMIENTO QUIRRGICO:

Si el drenaje es mayor a 100ml por ao de edad por ms de 5 das o no hay reduccin del
drenaje durante 14 das o existen complicaciones nutricionales, se recomienda considerar la
ciruga. Slo requieren ciruga un 20-30% de los pacientes.

COMENTARIOS FINALES

El manejo dietoterpico adecuado en el quilotrax es esencial para disminuir el dbito

quiloso, promover la cicatrizacin de la fstula y mantener un adecuado estado nutricional.

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 BIBLIOGRAFA

1. Cormack BE, Wilson NJ, Finucane K, West TM. Use of Monogen for Pediatric Postoperative
Chylothorax. Ann. Thorac. Surg. 2004; 77 (1): 301-530.
2. Angeloni A, Galves D, Cardozo M, Cruz E, Burgos. A: Quilotrax secundario a tuberculosis
ganglionar. Archivos Argentinos de Pediatra 2000; 98 (5): 325-328.
3. Allaria A, Charroqui A, Carmuega E: Quilotrax en ciruga cardiaca peditrica. Archivos
Argentinos de Pediatra 1997; 95: 443-447.
4. Densupsoontorn NS, Jirapinyo P, Wongarn R, Thamonsiri N, Nana A, et al: Management of
chylothorax and chylopericardium in pediatric patients: experiences at Siriraj Hospital,
Bangkok. Asia Pac. J. Clin. Nutr. 2005; 14 (2): 182-187.
5. Allen EM, van Heeckeren DW, Spector ML, Blumer JL. Management of Nutritional and
Infectious Complications of Postoperative Chylothorax in Children. Journal of Pediatric
Surgery 1991; 26 (10): 1169-1174.
6. Buttiker V, Fanconi S, Burger R. Chylothorax in children: Guidelines for diagnosis and
management. Chest 1999; 116 (3): 682-687.
7. Doerr CH, Miller DL, Ryu JH. Chylothorax. Semin. Respir. Crit. Care Med. 2001; 22 (6):
617-626.
8. Beghetti M, La Scala G, Belli D, Bugmann P, Kalangos A, Le Coultre C. Etiology and
management of pediatric chylothorax. J. Pediatr. 2000; 136 (5): 653-658.
9. Izzard M, Crowder V, Southwell K: The use of monogen in the conservative management of
chylous fistula. Otolaryngology- Head and Neck Surgery 2007; 136 (45): 50-53.
10. Suddaby EC, Schiller S. Management of chylothorax in children. Pediatric Nurs. 2004; 30
(4): 290-295.
11. Chan EH, Russell JL, Williams WG, Van Arsdell GS, Coles JG, McCrindle BW. Postoperative
chylothorax after cardiothoracic surgery in children. Ann.Thorac. Surg. 2005; 80 (5): 1864-
1870.
12. Rodriguez J, Crdoba G, Arretz C, Becker P, Castillo A, et al: Experiencia clnica: Quilotrax
en ciruga cardiovascular peditrica. Revista Chilena de Pediatra 2003; 74 (1); 53-59.

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