Padronização Do Processo de Faturamento em Uma Clínica Particular

1
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAO, CINCIA E

TECNOLOGIA DE SANTA CATARINA
CAMPUS JOINVILLE
CURSO DE TECNOLOGIA EM GESTO HOSPITALAR
CAROLINE ORLANDI BRILINGER

JOICE CRISTINA PACHER
PADRONIZAO DO PROCESSO DE
FATURAMENTO EM UMA CLNICA PARTICULAR
TRABALHO DE CONCLUSO DE CURSO

2

JOINVILLE, 2013
3
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAO, CINCIA E

TECNOLOGIA DE SANTA CATARINA
CAMPUS JOINVILLE
CURSO DE TECNOLOGIA EM GESTO HOSPITALAR

Trabalho de Concluso de
Curso submetido ao Instituto
Federal de Educao, Cincia
e Tecnologia de Santa
Catarina como parte dos
requisitos de obteno do
ttulo de Tecnlogo em
Gesto Hospitalar.
Orientador: Jorge Cunha,

Msc.
JOINVILLE, 2013
4
Brilinger, Caroline Orlandi; Pacher, Joice Cristina.

Padronizao do processo de faturamento em uma clnica
particular / Brilinger, Caroline Orlandi; Pacher, Joice Cristina
Joinville: Instituto Federal de Santa Catarina, 2013. 77 f.
Trabalho de Concluso de Curso - Instituto Federal de Santa

Catarina. Graduao. Curso de Tecnologia em Gesto
Hospitalar. Modalidade: Presencial.
Orientador: Jorge Cunha, Msc.
1. Faturamento 2. Padronizao 3. Sade Suplementar

5

PADRONIZAO DO PROCESSO DE FATURAMENTO EM

UMA CLNICA PARTICULAR
Este trabalho foi julgado adequado para a obteno do ttulo

de Tecnlogo em Gesto Hospitalar e aprovado na sua
forma final pela banca examinadora do Curso de Tecnologia
em Gesto Hospitalar do Instituto Federal de Educao,
Cincia e Tecnologia de Santa Catarina.
Joinville, 22 de novembro de 2013
Banca Examinadora:
______________________________
Prof. Jorge Cunha, Msc.
______________________________
Prof. Mrcio Tadeu da Costa, Esp.
______________________________
Prof. Marcos Aurlio Schwede, Mestrando.
6
AGRADECIMENTOS
todos que passaram pela minha vida nos ltimos seis anos e
contriburam para a construo de quem sou hoje e, em especial, queles
que me inspiraram a continuar nesta jornada.
Caroline
Aos meus familiares e amigos que me acompanharam nessa jornada,

oferecendo apoio e me dando fora para nunca desistir.
Joice
7
RESUMO
As organizaes de sade apresentam muitas particularidades em

relao ao seu processo de faturamento, o que torna mais complexo em
vista das demais. Faz-se necessrio, portanto, acompanhar
constantemente o desempenho do setor de faturamento, revisar os
processos e buscar ferramentas que facilitem o desenvolvimento dos
fluxos de trabalho. O objetivo deste estudo avaliar a rotina de trabalho
do setor de faturamento de uma organizao prestadora de servios de
sade e, especificamente descrever as atividades desempenhadas por
este setor; identificar falhas no seu processo de trabalho; elaborar uma
proposta para melhoria do processo. Para tanto, realizou-se um estudo
de caso. A unidade de estudo foi o setor de faturamento de uma clnica
particular referncia no atendimento de doenas do aparelho digestivo e
exames diagnsticos desta rea localizada na cidade de Joinville/SC. A
coleta de dados ocorreu no perodo de maio a agosto de 2013, atravs de
observaes registradas em dirio de campo, entrevistas no
estruturadas e avaliao de documentos. Percebeu-se a necessidade de
uma ferramenta que diminusse a possibilidade de erro no faturamento
dos planos de sade e o risco de glosas; que pudesse sanar dvidas e que
servisse para treinamento de novos colaboradores. A padronizao do
processo foi alternativa proposto para o problema. Foram elaborados
oito procedimentos operacionais padro descrevendo o objetivo geral do
faturamento e os processos especficos para o faturamento de cada um
dos planos de sade conveniados.
PALAVRAS-CHAVE: Faturamento. Padronizao. Sade

Suplementar
8
ABSTRACT
Health organizations have many characteristics in relation to its billing

process, which becomes more complex in view of others. It is necessary
therefore, constantly monitor the performance of the billings sector,
review processes and seek tools that facilitate the development of
workflows. The aim of this study is to evaluate the routine work of the
billings sector of a health organization and describe the activities
performed by this sector, identify gaps in their work process, prepare a
proposal for improving the process. Therefore, we performed a case
study. The unit of study was the billings sector of a private clinic
referral in the care of digestive diseases and diagnostic tests in this area
in the city of Joinville/SC. Data collection occurred in the period from
May to August 2013, through observations recorded in the field diary,
unstructured interviews and review of documents. We saw the need for a
tool to decrease the possibility of error in billing of health plans and the
risk of glosses, which could answer questions and serve to train new
employees. The standardization was the proposed alternative to the
problem. We developed eight standardizations describing the general
aim of billing and the specific billing processes to each of the health
plans insured.
KEYWORDS: Billing. Standardization. Health Plan.

9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AMB Associao Mdica Brasileira

ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar
CBHPM Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos
CFM Conselho Federal de Medicina
CH Coeficiente de Honorrios
ENEM Encontro Nacional de Entidades Mdicas
POP Procedimento Operacional Padro
SADT Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia
SP Servios Profissionais
SUS Sistema nico de Sade
SUSEP Superintendncia de Seguros Privados
TISS Troca de Informao em Sade Suplementar
TUSS Terminologia Unificada da Sade Suplementar
10
SUMRIO
1 INTRODUO .............................................................................. 10
1.1 Justificativa ................................................................................. 11
1.2 Problema ...................................................................................... 11
1.3 Objetivos ...................................................................................... 12
1.3.1 Objetivo Geral ........................................................................... 12
1.3.1.Objetivos Especficos ................................................................ 12
2 FATURAMENTO DE PLANOS DE SADE E
PADRONIZAO DE PROCESSOS ............................................ 13
2.1 Sade Suplementar...................................................................... 13
2.2 O processo de faturamento na sade suplementar vinculada aos
planos privados de sade .................................................................. 15
2.2.1 Troca de Informao em Sade Suplementar TISS ................ 17
2.2.2 Tabelas e honorrios mdicos .................................................... 19
2.2.2.1 Tabela Associao Mdica Brasileira ..................................... 20
2.2.2.2 Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos
Mdicos ............................................................................................... 20
2.2.2.3 Revista SIMPRO .................................................................... 21
2.2.2.4 Revista BRASNDICE ........................................................... 22
2.2.3 Glosa e recurso de glosa ............................................................ 22
2.3 Padronizao de processos ......................................................... 25
2.3.1 Procedimento Operacional Padro ............................................ 26
3 METODOLOGIA .......................................................................... 29
3.1 Caracterizao da pesquisa ....................................................... 29
3.2 Identificao do sujeito da pesquisa .......................................... 29
3.3 Procedimentos utilizados na coleta de dados ........................... 30
4 ANLISE DOS DADOS E DISCUSSO DOS RESULTADOS
............................................................................................................. 31
4.1 Caracterizao do sujeito da pesquisa ...................................... 31
4.2 Caractersticas do processo de faturamento na instituio
pesquisada ......................................................................................... 35
4.3 Proposta para melhoria do processo de trabalho setor de
11
faturamento ....................................................................................... 37
5 CONSIDERAES FINAIS ........................................................ 60
REFERNCIAS ................................................................................ 62
ANEXOS ............................................................................................ 68
ANEXO A Guias de consulta ........................................................ 69
ANEXO B Frente da guia SP/SADT ............................................ 70
ANEXO C Verso da guia SP/SADT ............................................. 71
ANEXO D Frente da guia de solicitao de internao ............. 72
ANEXO E Verso da guia de solicitao de internao ............... 73
ANEXO F Frente da guia de resumo de internao ................... 74
ANEXO G Verso da guia de resumo de internao ................... 75
ANEXO H - Guia de honorrio individual ..................................... 76
ANEXO I - Guia de outras despesas ............................................... 77
12
1 INTRODUO
A sade suplementar contempla um grande mercado privado

composto por profissionais de sade, ambulatrios, hospitais, servios
diagnstico-teraputicos, laboratrios, clnicas, spas, planos de sade,
dentre outros. Quanto aos planos e seguros de sade, o mercado
brasileiro destaca-se como o segundo maior do mundo. A sade
suplementar, assim como a sade pblica, enfrenta muitos problemas
para manter um equilbrio financeiro. Assim, manter as atividades
relacionadas ao faturamento em ordem fundamental para a
sobrevivncia do prestador de servios de sade. Principalmente quando
sua clientela est, na sua maioria, vinculada aos planos de sade. E, esta
a realidade atual de grande parte dos prestadores de servios de sade,
seja pessoa fsica ou jurdica.
Porm, as organizaes de sade apresentam muitas
particularidades em relao ao seu processo de faturamento, o que torna
mais complexo em vista das demais. Cada sistema financiador apresenta
diferentes exigncias. A valorizao monetria dos procedimentos
realizados pode ser efetivada de acordo com tabelas variadas ou
contratos acordados. Tambm no h padronizao para o envio das
contas, sendo poucas as operadoras que adotam o sistema de entrega
eletrnico e maioria ainda exige a comprovao documental dos
procedimentos. Ou seja, um processo extremamente burocratizado em
que os prestadores ficam bastante expostos a erros.
Faz-se necessrio, portanto, acompanhar constantemente o
desempenho do setor de faturamento, revisar os processos e buscar
ferramentas que facilitem o desenvolvimento dos fluxos de trabalho.
Neste interm, sugere-se que a padronizao dos processos pode ser uma
alternativa para melhorar a qualidade do resultado final. J que, quando
um padro seguido, a organizao possui o domnio do processo; os
colaboradores assumem a responsabilidade pelos resultados de seu
trabalho, reduzem o desperdcio e as falhas.
13
1.1 Justificativa
O faturamento uma pea essencial do funcionamento de uma

organizao. Logo, esta atividade deve ser desenvolvida com todo o
cuidado, desenvolvimento e treinamento possvel. Na rea da sade, o
crescente rigor das auditorias exige das organizaes ateno s
atualizaes conceituais e de ferramentas para no cometer erros
inadvertidamente. Uma vez que os erros abrem precedentes para glosas
e comprometem o seu equilbrio econmico-financeiro.
A curiosidade em torno deste tema surgiu durante o estgio
curricular obrigatrio do curso de Tecnologia em Gesto Hospitalar
realizado no setor de faturamento de uma clnica particular referncia no
atendimento de doenas do aparelho digestivo e exames diagnsticos,
conveniada diversos planos de sade e com fluxo de atendimento
bastante vinculado estes planos. Atravs da vivncia prtica, verificou-
se a necessidade da adoo de ferramentas que assegurem a qualidade
do trabalho realizado pelo setor de faturamento, especialmente em
relao aos convnios com planos de sade.
Considerando que ainda so nfimas as pesquisas de cunho
cientfico que abordam o faturamento de servios de sade. A pesquisa
contribui para a introduo de uma nova ferramenta de trabalho, de
baixo custo e sem nus organizao, que pode proporcionar melhorias
no processo e nos resultados do setor de faturamento. Portanto, trata-se
uma pesquisa relevante para a comunidade acadmica.
1.2 Problema
Qual a possibilidade de implantar uma ferramenta que contribua

para a diminuio dos erros no faturamento de uma organizao
prestadora de servios de sade, utilizando apenas os recursos
14
disponveis na organizao (muitas vezes escassos) e dentro de um

espao de tempo delimitado?
1.3 Objetivos
1.3.1 Geral
Avaliar a rotina de trabalho do setor de faturamento de uma

organizao prestadora de servios de sade no municpio de Joinville.
1.3.2 Especficos
Descrever as atividades desempenhadas pelo setor de faturamento;

Identificar falhas no processo de trabalho do setor de faturamento;
Elaborar uma proposta para melhoria do processo de trabalho setor
de faturamento.
15
2 FATURAMENTO DE PLANOS DE SADE E

PADRONIZAO DE PROCESSOS
Este captulo contempla uma reviso dos principais tpicos

relacionados temtica deste trabalho. Iniciamos com o conceito de
sade suplementar, um breve histrico do seu desenvolvimento e a
situao atual em nosso pas. Descrevemos o processo de faturamento
na sade suplementar vinculada aos planos privados de sade e as suas
principais ferramentas, bem como discutimos a questo das glosas. Por
fim, abordamos a padronizao de processos para e melhoria dos
servios de sade.
2.1 Sade Suplementar
Os sistemas de sade, em geral, tm a oferta, o financiamento, a

operao e a regulao dos servios realizados em associao entre as
iniciativas pblica e privada, sendo que o grau de participao de cada
um varia de pas para pas de acordo com o seu contexto histrico
(BRASIL, 2002). No plano da oferta, o sistema de sade brasileiro
composto, principalmente, por servios privados. E constitui-se num dos
maiores mercados de compra e venda de servios de sade no mundo
(BRASIL, 2002, p. 8). Este grande mercado privado composto por
profissionais de sade, ambulatrios, hospitais, servios diagnstico-
teraputicos, laboratrios, clnicas, spas, planos de sade e outros
denominado sade suplementar.
Conforme Brasil (2013a), no nosso pas, a sade suplementar tm
origem na fundao das Santas Casas de Misericrdia, instituies
vinculadas Igreja Catlica, que atuaram como principais prestadoras
de servios hospitalares, desde o perodo colonial, passando pelo
Imprio, Repblica Velha e estendendo-se at o Estado Novo, na
primeira metade do sculo XX. A explorao econmica da assistncia
16
sade, propriamente dita, surge na dcada de 1930 e tem crescimento no

final da dcada de 1950, quando o pas iniciou o processo de
industrializao e as instituies hospitalares privadas consolidaram-se
como as principais prestadoras de servio classe mdia. Para Brasil
(2002), a partir da dcada de 1960, iniciou-se o detrimento da prtica
mdica liberal e da autonomia dos estabelecimentos hospitalares e
empresas comercializadoras de planos e seguros de sade ganharam
fora na organizao dos prestadores de servios.
O setor brasileiro de planos e seguros de sade destaca-se como o
segundo maior sistema privado de sade do mundo e convive com o
sistema pblico (Sistema nico de Sade SUS), criado a partir da
Constituio Federal de 1988 (BRASIL, 2013a). Inclusive, o sistema
privado de sade e o sistema pblico possuem formas semelhantes de
reembolso aos prestadores de servios conveniados. Por isso, Czapski
(1999) afirma que o atual sistema de sade sade brasileiro est
estruturado sobre trs agentes centrais: o usurio (paciente), o prestador
(profissional ou organizao de sade) e o segurador (SUS, empresa de
seguros, medicina de grupo, cooperativa ou similar); cujos interesses
muitas vezes so conflitantes.
Em 28 de janeiro de 2000, atravs da Lei n 9.961 e em
cumprimento a Lei n 9.656, nasceu a Agncia Nacional de Sade
Suplementar ANS, vinculada ao Ministrio da Sade. A ANS veio
com o objetivo de regular o setor da sade suplementar, pois este setor
da economia no possua um padro de funcionamento e havia muitos
conflitos entre usurios, prestadores e seguradores. At ento, somente
os seguros de assistncia sade que estavam sob o controle
econmico-financeiro da Superintendncia de Seguros Privados
SUSEP (BRASIL, 2013a).
Assim como a sade pblica, a sade suplementar enfrenta
muitos problemas para manter um equilbrio financeiro. Para Czapski
(1999) quase impossvel encontrar este equilbrio, pois os custos dos
servios de sade aumentam em ritmo superior ao de outros setores da
economia em razo de fatores que vo desde a incorporao tecnolgica
e o uso irracional dos recursos at o aumento da expectativa de vida e a
capacidade de pagamento da sociedade.
17
Portanto, manter as atividades relacionadas ao faturamento em

ordem fundamental para o equilbrio econmico-financeiro do
prestador de servios de sade. Principalmente quando sua clientela
est, na sua maioria, vinculada aos planos de sade. E, esta a realidade
atual de grande parte dos prestadores de servios de sade, seja pessoa
fsica ou jurdica.
2.2 O processo de faturamento na sade suplementar vinculada aos

planos privados de sade
O faturamento um ponto chave para sobrevivncia de qualquer

organizao. As organizaes de sade apresentam muitas
particularidades em relao ao seu processo de faturamento, o que torna
mais complexo em vista das demais. Cada sistema financiador apresenta
diferentes exigncias. Por isso, iremos nos ater no processo de
faturamento na sade suplementar vinculada aos planos privados de
sade.
Balzan (2000) diz que faturar apontar, para cobrana financeira,
todas as despesas realizadas pelos pacientes discriminando-as e
valorizando-as monetariamente, conforme as diversas tabelas e contratos
acordados, realizando o seu fechamento e gerando uma conta. No Brasil,
os prestadores de servio de sade, fsicos ou jurdicos, tradicionalmente
adotam um modelo de cobrana ato a ato, tal qual o modelo norte-
americano, por possibilitar maior ganho financeiro (GAPANOWICZ,
2012).
A cobrana da conta realizada atravs de uma fatura. Segundo
Lima (2010), fatura um termo latino que significa documento, ou
instrumento do contrato de compra e venda. Brasil (2007, p. 127)
conceitua fatura como documento fiscal ou no, identificado, que
representa uma conta a ser paga por prestao de servios diversos,
abrangendo um ou mais lotes.
A fatura deve ser elaborada pelo prestador de acordo com o
18
contrato existente com a outra parte. Segundo Brasil (2007) a fatura

emitida pode ser parcial, quanto apresenta apenas uma parte da conta do
servio prestado e pode ocorrer com o paciente ainda sob atendimento;
ou total, quando realizada com base em todo somatrio da conta do
servio prestado.
Motta (2010) afirma que o formato da apresentao da fatura
pode variar, mas seu contedo geralmente no sofre alteraes quanto se
trata do mesmo tipo de servio. No caso dos processos vinculados aos
planos privados de sade a fatura a guia referente ao tipo de
procedimento realizado.
Lima (2010) expe que o processo de faturamento se inicia na
recepo do estabelecimento de sade e termina na operadora do plano
privado de sade, conforme representa o fluxograma da figura 1:
FIGURA 1 Fluxograma simplificado do processo de

faturamento na sade suplementar vinculada aos planos
privados de sade (LIMA, 2010).
19
O fluxograma da figura 1 tambm nos revela as diversas

atividades que envolvem o faturamento propriamente dito. Assim,
interessante aos prestadores de servios de sade, independente do grau
de especializao, manter um sistema de controle que proporcione obter
os dados necessrios para emitir as faturas de cobrana dos servios
prestados (emisso das guias s operadoras), formular relatrios de
controle das faturas (guias emitidas e pendentes), analisar os relatrios
de faturas (guias recebidas), verificar as ocorrncias de glosas e
identificar as causas, providenciar as correes das glosas e localizar
documentos comprobatrios, preparar os recursos de glosas s
operadoras para reverso e pagamento das mesmas, manter atualizados e
organizados os comprovantes dos servios prestados para atender s
auditorias (Lima, 2010).
Diante da grande variedade de formulrios utilizados por cada
operadora, da demora em obter autorizaes de determinados
procedimentos, da dificuldade para realizao dos processos
administrativos e das dificuldades de comparao de dados, foram
criados algumas ferramentas na tentativa de melhorar e padronizar esses
processos: Troca de Informao em Sade Suplementar TISS,
Terminologia Unificada da Sade Suplementar TUSS, Tabelas e
Honorrios mdicos. Quem atua na rea de faturamento em sade deve
conhecer e entender estas ferramentas para correta execuo das suas
atividades.
2.2.1 Troca de Informao em Sade Suplementar TISS
A Troca de Informao em Sade Suplementar TISS,

desenvolvida pela ANS, estabelece um conjunto padronizado de
terminologias, cdigos e descries; estabelece as guias e
demonstrativos utilizados pelo setor de sade suplementar,
padronizando campos, formatos e regras de preenchimento; define as
transaes eletrnicas, incluindo as regras de comunicao e segurana,
20
entre os sistemas de informao das operadoras de plano de sade e os

sistemas de informaes dos prestadores de servios.
Segundo Brasil (2007) a terminologia clnica comum a todos os
atores do mercado da sade suplementar para codificao e descrio de
procedimentos mdicos foi concretizada atravs da Terminologia
Unificada da Sade Suplementar TUSS. A terminologia utilizada
como base para construo dos procedimentos mdicos da TUSS seria a
Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos, que
ser discutida no prximo tpico.
O mesmo autor salienta que o padro TISS estabelece modelos
formais e obrigatrios de representao e descrio documental sobre os
eventos assistenciais realizados no beneficirio e enviadas do prestador
para a operadora, as chamadas guias. O layout deve ser seguido
integralmente, no sendo possvel nenhum tipo de alterao em sua
estrutura. As guias definidas no padro TISS so:
Guia de Consulta: formulrio padro a ser utilizado nica e
exclusivamente para consultas eletivas realizadas em consultrios.
Poder ser utilizada por profissional de sade de nvel superior, no
sendo exclusiva da atividade mdica. um documento padro para
solicitao do pagamento (anexo A);
Guia de Servios Profissionais/Servio Auxiliar Diagnstico e
Terapia (SP/SADT): formulrio padro a ser utilizado no atendimento a
diversos tipos de eventos (remoo ou pequena cirurgia ou terapias ou
consulta ou exames ou atendimento domiciliar ou SADT internado ou
quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva). Compreende
os processos de autorizao prvia (desde que necessria) e de execuo
dos servios. A consulta de referncia deve ser preenchida na Guia de
SP/SADT. composta por 89 itens, dos quais pelo menos 22 so de
preenchimento obrigatrio (anexos B e C);
Guia de Solicitao de Internao: formulrio padro a ser utilizado
para a solicitao de internao de paciente atendido em consulta eletiva
ou no, bem como em remoes, ou mesmo em atendimento domiciliar,
tendo em vista a necessidade de continuidade do tratamento em regime
hospitalar (anexos D e E);
21
Guia de Resumo de Internao: formulrio padro a ser utilizado

para a finalizao do faturamento da internao podendo ser utilizado
para os determinados tipos de atendimentos (internaes clnica,
cirrgica, obsttrica, peditrica ou psiquitrica) e para regimes
(hospitalar, hospital-dia e domiciliar) (anexos F e G);
Guia de Honorrio Individual: formulrio padro a ser utilizado para
a apresentao do faturamento de honorrios profissionais prestados
durante a internao, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional,
sem a interferncia do estabelecimento de sade onde ocorreu o
atendimento (anexo H);
Guia de Outras Despesas: formulrio padro a ser utilizado nos casos
de apresentao do faturamento em papel, como instrumento de
continuidade e complemento de folhas. Esta guia estar sempre ligada a
uma guia principal (SP/SADT ou Resumo de Internao), no existindo
por si s. utilizada para discriminao de materiais, medicamentos,
aluguis, gases e taxas diversas, no informados na guia principal
(anexo I).
A ANS mantm grupos constantes de trabalho para revisar os
termos integrantes da TUSS, promover a divulgao e acompanhar a
adoo do padro TISS, analisar os sistemas de informao da sade
suplementar, visando a adequao do padro TISS e promover, fomentar
e recomendar estudos relativos tecnologia de informao e
comunicao em sade (BRASIL, 2013b).
2.2.2 Tabelas e honorrios mdicos
A anlise das contas mdico-hospitalares um processo

minucioso e que exige concentrao dos profissionais executantes. As
tabelas mdicas foram criadas a fim de auxiliar neste processo,
padronizando e facilitando a cobrana dos procedimentos mdico-
hospitalares realizados pelo paciente.
Existem organizaes que trabalham com tabelas prprias, nas
22
quais a prpria organizao especfica cada valor dos procedimentos

realizados. Alm das tabelas prprias de valores de procedimentos,
existem tabelas criadas por instituies especializadas e que servem de
referncia para diversas organizaes. As mais utilizadas so
apresentadas a seguir.
2.2.2.1 Tabela Associao Mdica Brasileira
A tabela Associao Mdica Brasileira AMB, tabela de

honorrios mdicos, foi criada com o objetivo de impor valores aos
procedimentos mdicos realizados e os valores dos auxiliares de
cirurgia. Estes valores so determinados de acordo com a especilidade
mdica e a situao em que o paciente se apresenta, utilizando como
base de clculo o coeficiente de honorrio (CH).
Conforme Motta (2010), a tabela AMB um instrumento
normativo para uniformizar o valor dos honorrios mdicos para todas
as especilidades, sendo um referencial de pagamentos dos mesmos
utilizada pelos planos de sade.
2.2.2.2 Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos

Mdicos
A Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos

Mdicos - CBHPM surgiu aps trs anos de trabalho que contou com a
participao da AMB, do Conselho Federal de Medicina (CFM), das
Sociedades de Especiliadades e com o apoio de outras entidades
mdicas do pas. Segundo o Portal Mdico (2013), a tabela CBHPM o
parmetro de honorrios mdicos que visa garantir uma remunerao
digna e equilibrada dos servios prestados.
23
A idia de criar uma lista onde os procedimentos mdicos

surgisse de forma organizada e com seus respectivos valores surgiu em
maro de 2000 em uma reunio entre a AMB e o CFM. Antes de ser
lanada em 15 de julho de 2000, a CBHPM foi o assunto do Encontro
Nacional de Entidades Mdicas (ENEM) realizado em maio de 2000.
Alm de tornar transparente a conduta dos profissionais atuantes
na rea mdica, garantindo e contemplando as relaes com as empresas
intermediadoras do setor, a CBHPM passa a ser tambm um importante
instrumento de direito bsico do consumidor, pois preserva a qualidade
do atendimento mdico, garante segurana, respeito e dignidade sade
de todos os cidados brasileiros (ASSOCIAO MDICA
BRASILEIRA, 2008).
2.2.2.3 Revista SIMPRO
A Revista Simpro iniciou suas atividades na dcada de 70 com a

produo de etiquetas para marcao de preos de medicamentos. Com
o avano tecnolgico e da medicina, a empresa viu a necessidade de
ampliar seus negcios, desenvolvendo padres de interesse no s para a
rea farmacutica, mas para hospitais, clnicas e operadoras de planos de
sade tambm, atravs da sua especializao em produtos para a sade
(equipamentos, materiais implantveis, permanentes, reutilizveis e
descartveis. (SIMPRO, 2013).
Segundo Motta (2010), a Revista Simpro contempla orientaes
farmacuticas dos medicamentos atuais e mais utilizados e os preos de
materiais e medicamentos cobrados, em real e em dlar. A publicao
realizada trimestralmente, e as atualizaes no sistema informatizado
so realizadas semanalmente ou quinzenalmente, conforme a
necessidade.
A Revista referncia nacional no ramo de preos de
medicamentos e produtos para a sade e conta um banco de dados com
mais de 120.000 itens. (SIMPRO, 2013).
24
2.2.2.4 Revista BRASNDICE
A revista Brasndice trata-se de um guia farmacutico voltado

para a classe mdica, estudantes e profissionais da sade a fim de
atender melhor as necessidades dos profissionais. (BRASNDICE,
2013).
Conforme Motta (2010), a revista uma publicao quinzenal
que trata dos preos atualizados dos medicamentos em cada edio. a
Brasndice referncia de preos de materiais estabelecida como padro
de cobrana em muitos contratos das organizao com foco hospitalar.
Alm da revista, h tambm o site Brasndice, que foi
desenvolvido pra o intuito de apresentar informaes, notcias e servios
relacionados ao setor de sade. (BRASNDICE, 2013).
2.2.3 Glosa e recurso de glosa
Glosa o nome utilizado para definir quando um conta

cancelada total ou parcialmente. A glosa ocorre quando o auditor do
plano de sade julga os itens, descritos para a cobrana da conta,
incabveis ao pagamento. De acordo com Rodrigues; Perroca; Jeric
(2004), as glosas so aplicadas quando qualquer situao gera dvidas
em relao s regras e prticas adotadas pela instituio de sade.
Quando elas ocorrem, observa-se conflito na relao entre convnio
(plano de sade) e prestador de servios.
Atravs da glosa solicitado explicaes e/ou justicativas
complementares e mais especficas a respeito de um servio ou
procedimento realizado pelo usurio do plano de sade. Geralmente, as
glosas so a maneira em que os convnios e planos de sade utilizam
para no realizar o pagamento da fatura ou atrasar o mesmo. A
instituio que recebe um item glosado tem o direito de recorrer atravs
do recurso de glosas.
25
Ferreira; Braga (2008, p. 03) dividem as glosas em duas partes:
[...] as glosas administrativas que so

decorrentes de falhas operacionais no momento
da cobrana, falta de interao entre o plano de
sade e o prestador de servio, estando estas
vinculadas s clusulas contratuais, e as glosas
tcnicas que so decorrentes da equipe de
enfermagem ou mdica, onde esto vinculadas a
falta de justificativas ou embasamento que se
apliquem indicao de determinado
procedimento, e a falta de anotao de
enfermagem durante a assistncia prestada ao
cliente.
J para Junior (2009) as glosas se dividem em trs partes, sendo

elas:
Glosas administrativas: so recorrentes de falhas operacionais no
momento da cobrana, falta de interao entre o plano de sade e o
prestador de servios, ou ainda, falha no momento da anlise de conta
do prestador. So exemplos de glosas administrativas: falta de assinatura
do usurio ou do mdico nas guias; preenchimento incorreto ou
incompleto dos campos dos exames, datas do atendimento, identificao
do usurio, cdigo do procedimento; rasurar ou inutilizao de campos
obrigatrios; falta de encaminhamentos a especiliadades ou de
solicitaes de exames complementares; falta de dados sobre a cobertura
e carncia dos planos.
Glosas tcnicas: so vinculadas apresentao dos valores de
servios, medicamentos e procedimentos mdicos realizados e dados do
contrato de servios. Chama-se de glosa tcnica porque os gerentes de
contas e faturas dos planos de sade ou convnios mdicos solicitam
explicaes tcnicas sobre os itens faturados, quanto aos seus valores e
quantidades e/ou incongruncias de cdigos do atendimento/aplicaes.
Os casos mais comuns so: valores incorretos em relao a quantidade
ou tipo de servios ou procedimentos; restries por
26
idade/periodicidade; validade da autorizao dos procedimentos;

validade da indicao da realizao dos exames e procedimentos.
Glosas lineares: so recorrentes de uma postura unilateral dos planos
de sade que resolvem glosar um percentual ou valor financeiro sobre a
fatura, independente do valor total e, sem razes tcnicas ou legais para
tal atitude. Normalmente os convnios mdicos ou planos de sade
fazem as glosas lineares reduzindo um percentual (de 5% at 20%)
sobre o valor da fatura mensal de um determinado prestador de servios
e simplesmente no pagam essa diferena dentro do perodo pr-
estabelecido em contrato de parcerias.
Diversos estudos tcnicos demonstram que internamente 82% das
glosas so administrativas e 18% so glosas tcnicas. J a glosa linear -
que tem caractersticas extras ao prestador de servio - ocorre em mais
de 62% dos planos de sade (JUNIOR, 2009).
Motta (2010) descreve etapas para operacionalizar o recurso de
glosa de forma mais organizada:
a) O prestador de servios mdicos recebe a descrio dos itens de
glosados em formulrio destinado ao recurso de glosa ou papel timbrado
da operadora. importante que o formulrio contenha a data em que a
anlise foi realizado e por quem foi realizada;
b) O prestador tem um prazo, geralmente de 30 dias, para recusar a
glosa. Esta recusa deve estar definida em contrato ou adendo contratual
da operadora;
c) O recurso de glosa deve ser enviado dentro do prazo pr estabelecido
para a operada em formulrio destinado ao recurso de glosa ou papel
timbrado da operadora. importante que o formulrio contenha a data
em que a anlise foi realizado e por quem foi realizada;
d) A operadora recebe o recurso de glosa e realizada a anlise
administrativa e/ou tcnica. A operadora tem um prazo, geralmente de
30 dias, para dar o retorno instituio.
Este tipo de operacionalizao pode ser til por evitar
contratempos e prejuzos instituio prestadora de servio e promove a
relao delas com as operadoras de planos de sade.
27
2.3 Padronizao de processos
A padronizao um termo que tem sido discutido desde a

Revoluo Industrial. Com a chegada da tecnologia surgiu a necessidade
de igualar produtos, processos e servios visando a qualidade do
resultado final. Logo, a padronizao tem como objetivo estabelecer
padres de referncia para a realizao de determinadas atividades
desempenhadas na instituio.
O padro considerado um compromisso documentado e
utilizado por todos os indivduos de uma instituio e no deve ser
determinado apenas pelos nveis hierrquicos mais elevados, mas em
conjunto com todos os nveis da organizao. O padro acordado deve
ser seguido e utilizado de acordo com suas regras, e deve ter uma
reviso continuada do contedo. Quando um padro seguido e tem
revises constantes a fim de discutir possveis melhorias, pode-se dizer
que a organizao possui domnio do seu processo e tem garantia de
qualidade e eficcia de seu produto/servio, uma vez que o cumprimento
das metas depende do conhecimento de todos os envolvidos no processo
(LUCENA; ARAJO; SOUTO, 2006).
Campos (2004, p.51) cita que padro o instrumento que indica
a meta (fim) e os procedimentos (meios) para execuo dos trabalhos, de
tal maneira que cada um tenha condies de assumir a responsabilidade
pelos resultados de seu trabalho. Para Freitas; Guareschi (2012),
padronizar um processo auxilia na reduo das perdas da instituies,
pois com a padronizao aspira-se o mximo do desempenho nas
atividades, e sem ela o processo pode levar ao desperdcio e falhas.
Freitas; Guareschi (2012, p. 61) observam que:
A importncia da elaborao do manual deve

ser conjunta, levando em considerao a
diversidade das atribuies dos diversos setores,
seja em uma empresa privada ou no servio
pblico. Os manuais preocupam-se em divulgar
na instituio aspectos relacionados estrutura
28
organizacional e seus mtodos, rotinas e

procedimentos administrativos bsicos.
Os mesmos autores descrevem algumas vantagens do processo de

padronizao, dentre elas:
a) Auxlio na efetivao de normas, procedimentos e funes
administrativas;
b) Uniformizao da terminologia bsica do processo administrativo,
possibilitando a padronizao das atividades;
c) Contribuio para o crescimento da eficincia e eficcia dos trabalhos
realizados;
d) Caracterizao de um instrumento de consulta e orientao na
organizao;
e) Evita a improvisao no desenvolvimento das atividades sob diversas
formas;
f) Aperfeioa o sistema hierrquico da organizao, uma vez que
delegam instrues escritas que possibilitam ao superior controle sobre
as atividades executadas.
Alm das vantagens citadas a cima, pode-se destacar tambm que
a padronizao facilita o controla dos processos, qualifica e desenvolve
a equipe de trabalho, e aplica novos conhecimentos em tecnologia,
promovendo um padro na qualidade. Um servio realizado com
qualidade e eficcia gera clientes satisfeitos e, consequentemente, reduz
possveis custos desnecessrios instituio.
Com a padronizao surgiu a necessidade de criar um manual
padronizado que tivesse o objetivo de garantir a eficcia dos resultados
esperados na execuo de cada tarefa, sendo assim, foi criado o
Procedimento Operacional Padro, conhecido tambm como POP.
2.3.1 Procedimento Operacional Padro
O Procedimento Operacional Padro - POP um documento no

29
qual est descrito detalhadamente a rotina de atividades repetitivas a

serem realizadas em determinado setor a fim de alcanar a meta da
instituio. Duarte (2005) descreve o POP como um documento que visa
a padronizao das atividades e minimizao da ocorrncia de desvios
na execuo das tarefas, sendo tambm um instrumento para a gerncia
da qualidade praticar auditorias internas buscando a verificao da
eficcia do processo.
Para Rocha (2012) o POP a descrio estruturada e padronizada
de uma atividade tcnica-assistencial, com o objetivo de garantir e
atingir o resultado esperado. A autora ainda pontua que o POP se
diferencia de uma rotina convencional, j que ele descreve cada passo
crtico e sequencial, apresentando uma estrutura mnima composta por:
definio, objetivo, material utilizado, procedimento tcnico,
recomendaes, responsabilidade e referncia. O POP tambm deve ser
datado e assinado pelos responsveis, alm de sofrer atualizaes
anualmente, ou conforme a necessidade. Quando um documento
alterado, importante que o documento obsoleto seja retirado do local,
para que este no seja utilizado por engano causando erros na execuo
das atividades.
Duarte (2005) pontua algumas dicas importantes para a
elaborao de um POP, so elas:
a) Nunca copiar os procedimentos de livros ou de outras empresas, pois
cada organizao tem suas particularidades que devem ser levadas em
conta;
b) A pessoa que executa a tarefa quem deve descrever o POP. Alm de
contribuir para um melhor resultado, faz com que o profissional se sinta
parte integrante da gesto de qualidade da instituio;
c) Realizar anualmente, ou quando necessrio, uma anlise crtica a fim
de verificar a aplicabilidade do manual;
d) A linguagem utilizada no POP dever estar de acordo com a
concordncia e grau de instruo das pessoas que iro utiliz-los, de
preferncia usar uma linguagem simples e objetiva.
Para Dainesi; Nunes (2007), a elaborao do POP fundamenta-se
primeiramente na elaborao do mapeamento dos processos especficos
que contemple todos os passos necessrios para a realizao dos
30
mesmos, sendo assim, importante que todos os profissionais

responsveis pelas tarefas estejam envolvidos na hora da elaborao do
manual, a fim de analisar cada passo e verificar qual mais fcil e
eficiente a ser seguido.
O contedo do manual deve ser entendido por todos os
profissionais que participem direta ou indiretamente do processo, tendo
em vista que em caso de imprevistos, atestados, frias ou ausncias, a
substituio de um profissional no seja um problema, uma vez que o
POP ir auxiliar um profissional substituto a realizar a tarefa com a
mesma qualidade e eficcia.
31
3 METODOLOGIA
Neste momento, so estabelecidos os meios tcnicos da

investigao, apresentando-se o tipo de estudo, o sujeito da pesquisa, os
instrumentos e os procedimentos utilizados para a coleta de dados.
3.1 Caracterizao da pesquisa
A presente pesquisa classificada, quanto abordagem, como

qualitativa. Segundo Almeida e Ribes (2000), a pesquisa qualitativa
aquela que utiliza entrevistas individuais, observaes, estudos
documentais e explora a fundo conceitos, atitudes, comportamentos e
atributos do universo pesquisado, trabalhando com pequenas amostras
para poder ampliar os aspectos exploratrios.
Quanto aos objetivos, constitui uma pesquisa exploratria porque
deseja [...] proporcionar maior familiaridade com o problema, com
vistas a torn-lo mais explcito [...]. (GIL, 2002, p. 41).
Em relao ao procedimento tcnico, optou-se por um estudo de
caso porque esta modalidade de pesquisa permite uma anlise profunda
de um ou de poucos objetos, de modo a permitir o detalhado
conhecimento (RAUEN, 2002).
3.2 Identificao do sujeito da pesquisa
A determinao do sujeito da pesquisa foi estabelecida conforme

o Regimento dos Trabalhos de Concluso de Curso dos Cursos
Superiores em Tecnologia do Instituto Federal de Santa Catarina
Campus Joinville que determina que o tema do trabalho de concluso do
32
curso de Tecnologia em Gesto Hospitalar deve estar relacionado s

atividades desenvolvidas no estgio curricular obrigatrio.
A unidade de estudo foi o setor de faturamento de uma clnica
exames diagnsticos desta rea, fundada no ano de 2001, localizada na
cidade de Joinville/SC.
3.3 Procedimentos utilizados na coleta de dados
A coleta de dados ocorreu no perodo de maio a agosto de 2013,

concomitantemente realizao do estgio curricular obrigatrio, de
carga horria de 200 horas, do curso de Tecnologia em Gesto
Hospitalar. Os dados foram coletados atravs de observaes registradas
em dirio de campo, entrevistas no estruturadas, avaliao de
documentos. Na sequncia foi realizada uma anlise dos dados que
resultou no presente trabalho.
33
4 APRESENTAO DOS RESULTADOS
Este captulo apresenta e discute os dados referentes ao caso

estudado. Inicialmente, caracteriza-se o sujeito da pesquisa e o seu
processo de faturamento. Prossegue-se com a proposta para melhoria do
processo de trabalho do setor de faturamento.
4.1 Caracterizao do sujeito da pesquisa
A pesquisa foi realizado no setor de faturamento uma clnica

exames diagnsticos desta rea, criada no ano de 2001, localizada no
centro da cidade de Joinville/SC. Conforme a home page da instituio,
no ano de 2012, tornou-se a maior clnica do aparelho digestivo da
regio de norte do Estado de Santa Catarina com a associao de
profissionais da rea j conceituados na cidade.
Durante o perodo de estudo, o quadro de funcionrios era
composto por: sete mdicos, uma fisioterapeuta, sete tcnicos de
enfermagem, dez assistentes administrativos, uma auxiliar de servios
gerais. A figura 2 apresenta o organograma da organizao, elaborado
pelas autoras da pesquisa.
A direo executiva feita por um dos mdicos, simultaneamente
s atividades assistenciais. Segundo Diamante; Lazzarotto; Gemelli
(2005), grande parte das organizaes prestadoras de servios de sade
gerenciada pelos mesmos profissionais que prestam a assistncia ao
usurio e, por diversas razes, este fato dificulta a implantao de um
modelo de gesto que estabelea um planejamento institucional e a
forma de conduo da organizao no tocante aos insumos, processos,
produtos e equipamentos necessrios no ambiente para cumprir com a
sua funo social.
A presena do responsvel tcnico atende norma vigente
34
(Resoluo do Conselho Federal de Medicina n 1.980/2011 que fixa

regras para cadastro, registro, responsabilidade tcnica e cancelamento
para as pessoas jurdicas e d outras providncias).
FIGURA 2 Organograma da organizao pesquisada (elaborado

pelas autoras).
Atualmente so oferecidos os seguintes servios na clnica:

Gastroenterologia: especialidade clnica que trata do aparelho
digestivo. rgos como boca, esfago, estmago, intestino grosso,
intestino delgado, fgado e pncreas so tratados por esta especialidade;
Proctologia ou Coloproctologia: especialidade cirrgica que trata do
aparelho digestrio terminal, isto , intestino grosso (clon e reto) e
nus;
Cirurgia do Aparelho Digestivo: especialidade cirrgica que trata as
patologias do aparelho digestivo. Realiza cirurgias em rgos como
esfago, estmago, intestino delgado, fgado, pncreas, vescula biliar,
sendo estas realizadas por videolaparoscopia ou a campo aberto dependo
da complexidade de cada caso;
Endoscopia Digestiva: especialidade que realiza procedimentos
35
endoscpicos diagnsticos e teraputicos no aparelho digestivo alto

(endoscopia digestiva alta), baixo (colonoscopia) e vias biliares
(colangiopancreatografia endoscpica retrgrada);
Fisioterapia: com nfase em Coloproctologia, tem como objetivo
principal reabilitar a musculatura do assoalho plvico (estrutura
complexa formada por msculos, fscias e ligamentos que se localiza
entre o osso pbis e o cccix, na pelve);
Laboratrio de Motilidade Digestiva: realiza avaliao dos distrbios
motores do trato digestivo que podem afetar o esfago, o intestino
grosso e a regio anorretal, atravs dos exames de Manometria
Esofgica e Anorretal. Tambm realiza o exame de phmetria esofgica,
indicada na avaliao e acompanhamento dos pacientes com sintomas
digestivos e respiratrios relacionados ao refluxo gastro-esofgico;
Tratamento da Obesidade: Disponibiliza apoio multidisciplinar para
o tratamento da obesidade e do sobrepeso, desde a orientao nutricional
e tratamento medicamentoso at procedimentos como o balo
intragstrico e a cirurgia baritrica;
Testes Respiratrios em Gastroenterologia: avaliam a presena no
organismo do paciente da bactria Helicobacter pylori (H. pylori), que
possui papel etiolgico na gastrite e lcera pptica, e contribuem para o
diagnstico e tratamento dessas afeces.
A organizao tambm disponibiliza aos seus clientes a
possibilidade de realizar a coleta dos exames laboratoriais na prpria
clnica atravs de parceria com um laboratrio clnico. Esta estratgia de
marketing tem por objetivo elevar o valor percebido pelos clientes em
relao ao servio prestado pela clnica.
Muitas vezes, os processos no relacionados ao negcio central
do servio prestado tm mais influncia no nvel de satisfao do cliente
do que os processos relacionados ao servio-fim. A formao geral da
satisfao de um consumidor resultado de sua interao com todos os
processos correlatos ao servio prestado e no somente com aqueles
relacionados exclusivamente ao servio essencial (MAGALDI;
CRESCITELLI, 2008, p. 67).
Quanto ao espao fsico, disponibiliza de trs recepes gerais,
36
trs salas de espera, sete consultrios mdicos, uma sala de exames

laboratoriais, quatro banheiros de uso comum, trs salas de exames
especializados, uma sala de recuperao, uma copa, uma rea de servio,
um call center, uma sala administrativa e um almoxarifado.
A clientela atendida provm de demanda espontnea e
referenciada. A maior parte dos atendimentos est vinculado aos
convnios com operadoras de planos de sade. A clnica possui
convnio com oito operadoras de planos de sade e mais nove
convnios com empresas e sindicatos da regio de Joinville. Silva
(2003) relata que pela progressiva escassez dos pacientes privados e pela
crescente deteriorao do relacionamento com a rea pblica os
prestadores de servios de sade no relutaram em compor uma
associao forte e firme com as operadoras de planos de sade. Pesquisa
da Escola Nacional de Sade Pblica, j em 1995, apontou que 75 a 90
% dos mdicos ouvidos declararam depender diretamente dos convnios
para manter suas atividades em consultrio. (MACHADO, 1995 apud
SILVA, 2003).
O setor administrativo da clnica est instalado em uma sala
adjacente quelas destinadas assistncia aos clientes e divide o seu
espao fsico com o almoxarifado. Possui uma equipe composta por uma
coordenadora e duas assistentes administrativas. Nenhum dos
profissionais do setor possui formao na rea de gesto.
O setor administrativo responsvel por diversas atividades, tais
como:
Faturamento dos servios prestados s entidades conveniadas:
emisso das faturas de cobrana, controle de faturas pendentes, anlise
dos relatrios de faturas recebidas, verificao da ocorrncia de glosas e
recursos para reverso e pagamento das mesmas, organizao dos
comprovantes dos servios;
Compras de materiais/equipamentos e controle de estoques: pesquisa
de fornecedores, levantamento de preos, negociao com fornecedores,
controle e organizao dos estoques;
Recursos humanos: recrutamento e seleo de colaboradores,
pagamento dos salrios e das vantagens (vale alimentao e vale
37
transporte);
Controle financeiro: contas a pagar, movimentao financeira do
caixa e bancria, superviso de contratos e convnios.
Para organizar a realizao de tantas atividades, as tarefas so
divididas. A coordenadora do setor responsvel pelo faturamento dos
servios prestados aos convnios de menor relevncia, anlise dos
relatrios de faturas recebidas, verificao da ocorrncia de glosas e
recursos para reverso e pagamento das mesmas, organizao dos
comprovantes dos servios; compras de materiais/equipamentos e
controle de estoques; recursos humanos e controle financeiro.
As assistentes administrativas so responsveis pelo faturamento
dos servios prestados s operadoras, conforme as normas contratuais de
cada convnio, deixando as guias prontas para o fechamento dos
malotes e envio para cobrana nos respectivos convnios. Estas
atividades correspondem maior demanda do setor administrativo,
considerando que a maior parte dos servios prestados na clnica esto
vinculados aos planos de sade.
4.2 Caractersticas do processo de faturamento na instituio

pesquisada
Diariamente as guias de consultas e SP/SADT so recolhidas da

recepo e das salas de exames e separadas por convnios pelas
assistentes administrativas. As guias de honorrio individual so trazidas
dos hospitais pelos mdicos aps a realizao dos procedimentos.
Procede-se a conferncia do preenchimento das guias de
consultas, SP/SADT e de honorrio individual, realizado pela recepo,
mdicos e/ou fisioterapeuta, de acordo com as especificaes de cada
convnio, atentando para: datas, cdigos, assinaturas e nmero de
registro do cliente na operadora. Conforme a Agncia Nacional de
Sade Suplementar (BRASIL, 2013c), uma guia SP/SADT composta
por 89 itens, dos quais pelo menos 22 so de preenchimento obrigatrio.
38
Por conseguinte, elabora-se a folha de gastos e transcrevem-se

nas guias os valores nos campos especficos (taxas diversas, taxas de
materiais, taxas de medicamentos, valor do procedimento, valor total da
guia). Os valores so estabelecidos conforme as tabelas CBHPM,
SIMPRO e BRASNDICE, porm algumas taxas so negociadas entre
as partes.
Quando so utilizados materiais de alto custo (pinas de bipsia,
ala de polipectomia e/ou bales de dilatao) ou realizados
procedimentos excedentes aos autorizados, faz-se um novo pedido de
autorizaes s operadoras ou de incluso do material na senha j
fornecida. Para certificar o uso de materiais de alto custo e possibilitar o
pagamento (realizado diretamente da operadora para o fornecedor) as
operadoras exigem a nota fiscal do produto. Tambm pode ser
indispensvel incluir o laudo do exame realizado. As autorizaes ou
solicitaes de incluso podem ser realizadas via telefone ou e-mail. J
as notas fiscais so solicitadas por e-mail. Os laudos so obtidos atravs
do software de gerenciamento de exames de imagem. Todos estes
documento so anexados s guias.
Por fim, nas frequncias estipuladas para o envio, so aprontados
os malotes para os convnios. Os malotes para convnios com maior
carta de clientes so enviados semanalmente, enquanto que, para os com
menor carta de clientes, so enviados mensalmente. Em geral, o
transporte dos malotes aos convnios realizado por um office boy.
Observou-se que poucas operadoras de planos de sade adotam o
sistema de entrega eletrnico. Apenas um dos planos conveniados
clnica pesquisada possui o sistema totalmente informatizado. Porm, os
demais, ainda exigem a comprovao documental dos procedimentos. O
plano que concentra o maior fluxo de clientes tem apenas uma parte do
processo informatizado, sendo que uma das assistentes administrativas
dedica-se exclusivamente ao faturamento deste plano. O que ratifica a
afirmao de Balzan (2000) que refere que h uma variedade enorme de
particularidades de cada agente financiador, obrigando, muitas vezes, os
gestores destas organizaes a nomearem funcionrios exclusivos para
determinados convnios.
Notou-se que se trata de um processo extremamente
39
burocratizado, bastante expostos a erros. Cada operadora possui

inmeras particularidades. No existe nenhum documento que retrate
este fluxo de trabalho. No so raras as situaes em que so levantadas
dvidas a respeito deste fluxo. A ausncia de uma das colaboradoras do
setor pode comprometer todo o processo de faturamento, no apenas
pela sobrecarga de trabalho, mas principalmente pelo desconhecimento
de algumas partes do processo. A clnica no possui nenhum relatrio de
comparao, apurao, controle do percentual e justificativa das glosas.
4.3 Proposta para melhoria do processo de trabalho setor de

faturamento
Um pequeno erro, aparentemente inofensivo, pode resultar em

grande prejuzo financeiro organizao prestadora de servios de
sade j que abre precedente para glosas, diante de sistemas de auditoria
cada vez mais rigorosos. Deste modo, para a empresa prestadora de
servio de sade manter a sua posio no mercado essencial o
planejamento, a reviso de processos e o acompanhamento do
desempenho do setor de faturamento, assim como melhorias constantes.
Diante das caractersticas do setor de faturamento da clnica
pesquisa, expostas no item anterior, analisamos a necessidade de uma
ferramenta que diminusse a possibilidade de erro no faturamento das
guias e o risco de glosas; que pudesse sanar dvidas e que servisse para
treinamento de novos colaboradores. Desta forma, a padronizao dos
processos revelou-se uma boa alternativa para o problema.
A ideia da elaborao do procedimento operacional padro - POP
foi apresentada equipe do setor e bem aceita. Ficou a cargo das
assistentes adminstativas, donas do processo, prestar todo o auxlio que
fosse necessrio.
Os POPs foram elaborados conforme as orientaes de Duarte
(2005) e Dainesi; Nunes (2007), apresentadas no captulo 2, sendo
necessrias trs etapas para a sua concluso. Iniciou-se com a
40
observao e transcrio das tarefas rotineiras que as assistentes

administrativas faziam para uma folha de papel. Cabe ressaltar que estas
tarefas tambm eram parte da rotina das autoras durante o estgio
curricular obrigatrio. Isto facilitou o entendimento dos fluxos, bem
como a sua transcrio.
Na segunda etapa, todas as informaes registradas foram
organizadas, digitadas e formatadas em um editor de textos.
importante destacar que no houve cpia de procedimentos de manuais
de outras instituies. Procurou-se utilizar na redao da instruo uma
linguagem simples e objetiva com o intuito de facilitar o entendimento
das pessoas envolvidas nas tarefas.
Por fim, realizou-se a reviso. Foi solicitado s assistentes
administrativas que revisassem o contedo das instrues com a
inteno de analisar se os processos descritos retratavam com fidelidade
a rotina do setor, se a linguagem estava clara e se alguma informao
no havia sido includa, dentre outras possibilidades. Todas as alteraes
sugeridas foram realizadas. Concluda esta primeira reviso, as
instrues de trabalho foram encaminhadas para a aprovao da chefe
do setor administrativo e do diretor executivo da clnica.
Foram elaborados oito POPs. Optou-se por inicialmente
descrever a forma geral do processo de faturamento. Por conseguinte,
foram elaborados outros sete POPs dedicados a cada um dos planos
conveniados, retratando com detalhes as suas particularidades. Para
preservar a identidade da clnica estudada, dos convnios e de
fornecedores, neste trabalho os seus nomes foram trocados por letras do
alfabeto; nmeros de telefone, e-mails e endereos foram omitidos.
O quadro 1 apresenta o POP no 1, referente ao faturamento geral
de guias de convnios. Este POP delineia o procedimento realizado para
faturar as guias de consultas, de SP/SADT e de honorrio individual,
deixando-as prontas para o fechamento dos malotes e envio para
cobrana nos respectivos convnios.
QUADRO 1 POP 1: Faturamento de Guias de Convnios

PROCEDIMENTO POP N1
OPERACIONAL PADRO: Verso: 1
FATURAMENTO DE Data:
41
GUIAS DE CONVNIOS 03/10/2013

Elaborado: Caroline Revisado: Aprovado:
Brilinger, Joice Pacher
Data: Data: Data:
Visto: Visto: Visto:
OBJETIVO: Descrever o procedimento realizado pelo setor de
Faturamento para faturar as guias de consultas, de servio
profissional/servio auxiliar de diagnstico e terapia (SP/SADT) e de
honorrio individual conforme as normas contratuais de cada convnio,
deixando estas guias prontas para o fechamento dos malotes e envio para
cobrana nos respectivos convnios.
RESPONSABILIDADE: Assistentes administrativos.
MATERIAL NECESSRIO: Microcomputador, impressora, mquina de

calcular.
PROCEDIMENTOS
1.1 Recolher diariamente as guias de consultas e SP/SADT dos convnios
da recepo e das salas de exames, separando-as por convnios.
1.2 Conferir o preenchimento das guias de consultas, SP/SADT e de

honorrio individual de acordo com as especificaes de cada convnio,
atentando para: datas, cdigos, assinaturas e nmero de registro do cliente
no plano.
1.3 Para as guias SP/SADT, elaborar a folha de gastos, anexar guia e

transcrever os valores nos campos especficos (taxas diversas, taxas de
materiais, taxas de medicamentos, valor do procedimento, valor total da
guia).
1.4 Anexar guia SP/SADT a nota fiscal do material utilizado no

procedimento quando houver necessidade.
1.5 As autorizaes e notas fiscais devem ser solicitadas atravs do e-mail

do setor ou por contato telefnico.
1.6 Fechar os malotes para cada convnio com suas respectivas capas.
1.7 Enviar os malotes para os convnios, conforme as datas de

recolhimento.
42
O POP no 2, apresentado no quadro 2, trata do convnio A cujo

sistema de faturamento parcialmente eletrnico. Apesar do contedo
das guias ser transferido no sistema disponibilizado no site da
operadora, exige-se a comprovao documental dos servios realizados,
ou seja, tambm necessrio o envio das guias e de relatrios para a
operadora.
Alm disso, para alguns procedimentos, esta operadora possui
tabela com preos diferenciados de acordo com o tipo de plano do
usurio (descritos no POP como A1 e A2), o que implica em
ateno redobrada na hora de gerar as folhas gastos: se houver confuso
no tipo de plano e o valor cobrado for maior que o esperado a guia ser
glosada. Entretanto, se o valor estiver aqum do esperado, o convnio
efetuar o pagamento do valor apresentado. Em ambas as situaes
existe prejuzo financeiro para a organizao.
QUADRO 2 POP 2: Faturamento do Convnio A

PROCEDIMENTO POP N2
FATURAMENTO DO Data:
CONVNIO A 03/10/2013
Data: Data: Data:
Faturamento para faturar as guias de SP/SADT conforme as normas
contratuais do convnio A, deixando estas guias prontas para o
fechamento dos malotes e envio para cobrana.

calcular.
PROCEDIMENTOS
2.1 Recolher diariamente as guias de consultas e SP/SADT da recepo e
das salas de exames.
2.2 Preencher as guias SP/SADT de acordo com as especificaes do

convnio, atentando para datas, cdigos, assinaturas e nmero de registro
do cliente no convnio.
43
2.3 Verificar se foram realizados procedimentos excedentes aos

autorizados ou utilizados materiais de alto custo, caso houver necessidade,
solicitar a autorizao dos mesmos na senha:
Observar o incio da numerao do registro do cliente no
convnio:
o 0027(...): A1;
o 00275(...) e outros incios: A2.
A1: solicitar por telefone. Se o material de alto custo for Balo de
Dilatao, solicitar a incluso por email, com a guia SP/SADT
do cliente digitalizada em anexo, para.
A2: solicitar por e-mail, com a guia do cliente digitalizada em
anexo. O prazo de resposta de 7 (sete) dias, caso o prazo no
seja respeitado, realizar contato telefnico.
Observaes:
Se for enviada a autorizao do procedimento numa senha
diferente da pr-existente, entrar em contato novamente com a
Unimed e solicitar a incluso do procedimento na senha pr-
existente.
Quando o convnio solicitar o laudo do procedimento, obter o
mesmo atravs do programa I-Med fazendo a busca pelo nome
do paciente. Salvar o laudo em forma de texto em arquivo com
extenso .pdf e enviar por e-mail. No necessrio enviar
imagem.
Reservar as guias que esto esperando a autorizao com anotao
da data de envio da solicitao.
2.4 Inserir no sistema on-line de A as guias SP/SADT autorizadas

verificando o uso de materiais ou medicamentos excedentes atravs da
comunicao interna especfica.
Abrir o navegador da internet e buscar na opo Favoritos o
site. Nome do usurio e senha esto salvos no navegador.
Abrir a aba Exames e clicar no cone + Novo Exame.
Na janela seguinte, o programa solicita a leitura da carteira do
cliente. Selecionar a opo Sem Carto. Identificar se o cliente
pertence A1 ou A2.
Digitar o nmero de registro do cliente nos campo
correspondente. Conferir os dados do cliente e selecionar o boto
Atualizar.
Observar se a guia existente est com o preenchimento correto,
44
caso contrrio ou se houver material de alto custo para ser

includo, selecionar o campo Digitar Guia SADT.
Preencher todos os itens indispensveis da guia [marcados com
asterisco (*)]. Para o item Cdigo do Procedimento, no digitar
o ltimo nmero do cdigo. Ao final, clicar em Finalizar.
Entrar novamente na guia cadastrada e alterar a data de execuo
do procedimento, marcar o nmero de vezes que o procedimento
foi realizado e clicar em Gravar.
Selecionar a opo Outras Despesas (segundo cone ao lado do
nome do paciente) e, na sequncia, inserir o kit especfico do
procedimento realizado, checar as datas de utilizao e Gravar.
Finalizar as guias conjuntamente, quando todas aquelas que sero
enviadas no mesmo malote j estiverem digitadas.
2.5 Elaborar a folha de gastos, observando que as taxas so diferentes para

cada Unimed.
Buscar no computador a pasta Folhas de Gasto.
Abrir o arquivo que corresponde ao plano do cliente.
Selecionar o procedimento e colocar a data de realizao do
mesmo.
Imprimir a pgina referente ao procedimento realizado.
2.6 Anotar na folha de gastos o Nmero de Guia Referenciada conforme

a numerao de controle anotada no caderno de controle interno de guias
referenciadas.
2.7 Transcrever nas guias o valor das taxas diversas, de medicao e de

materiais.
2.8 Finalizar as guias no sistema on-line.
2.9 Imprimir trs vias do Relatrio de Produo Sinttico. Duas vias

devem ser enviadas no malote (uma dentro e outra grampeada fora), a
outra via deve ser arquivada. Cada mdico deve ter o seu relatrio.
2.11 Imprimir o Relatrio de Produo Analtico de cada mdico e

identificar os procedimentos de alto custo com as suas respectivas senhas.
2.12 Digitalizar as guias SP/SADT com material de alto custo (pinas de

bipsia, alas de polipectomia e/ou bales de dilatao) e salvar na pasta
45
Senhas. O nome do arquivo ser o nome do paciente.
2.13 Elaborar uma planilha para os fornecedores de materiais de alto custo,

anotando os seguintes dados: nome do cliente; nmero de registro no
convnio; nome do mdico; data do procedimento; senha; nmero da guia.
Enviar para o email do fornecedor. Imprimir uma cpia para controle
interno e arquivar.
2.14 Ordenar as guias SP/SADT de cada mdico conforme a sequncia do

Relatrio de Produo Sinttico.
2.15 Colocar em envelopes (um para cada mdico) as guias e o Relatrio

de Produo Sinttico, fechar o envelope e identificar da seguinte forma:
Remetente: Clnica X (nome do mdico);
Destinatrio: A.
2.16 Enviar os malotes para A pelo office-boy preferencialmente s

sextas-feiras ou, quinzenalmente, nos dias 15 (quinze) e 30 (trinta) de cada
ms.
2.17 Arquivar a via do Relatrio de Produo Sinttico com o protocolo

de recebimento.
O quadro 3 mostra o POP no 3, referente ao convnio B. Este

convnio no possui um sistema informatizado para envio das guias.
Um diferencial do seu processo de faturamento o uso de envelopes
padronizados para o envio dos malotes. Os envelopes possuem uma
capa de lote impressa no seu prprio corpo que apresenta campos a
serem preenchidos com os dados da clnica ou mdico conveniado e da
numerao de todas as guias nele contidas. No momento da entrega do
malote os funcionrios do convnio conferem se as informaes da capa
de lote esto de acordo com o contedo do envelope. Se no houver
conformidade, o malote no recebido at que seja feita a correo.
QUADRO 3 POP 3: Faturamento do Convnio B

PROCEDIMENTO POP N3
CONVNIO B 03/10/2013
46

Data: Data: Data:
Faturamento para faturar as guias de consulta e de SP/SADT conforme as
normas contratuais do convnio B, deixando estas guias prontas para o
calcular.
PROCEDIMENTOS
3.1 Guias de Consultas
3.1.1 Recolher diariamente as guias de consulta da recepo e das salas de

exames.
3.1.2 Preencher as guias de consulta de acordo com as especificaes do

3.1.3 Separar as guias por mdico, destacando a segunda via.
3.1.4 Colocar as primeiras vias das guias de consulta dentro de um

envelope comum e identificar com a Carta de Remessa de Guia de
Consulta Mdica, devidamente preenchida com os dados de cada mdico.
3.1.5 Arquivar as segundas vias, identificando a data que o lote foi

enviado.
3.1.6 Enviar os malotes para o convnio pelo office-boy semanalmente.
3.2 Guias de SP/SADT
3.2.1 Recolher diariamente as guias de SP/SADT recepo e das salas de

exames.
3.2.2 Preencher as guias de SP/SADT de acordo com as especificaes do

3.2.3 Conferir se as guias esto autorizadas. Precisam de autorizao:

47
Polipectomia de Esfago e de Clon, Exciso e Sutura: solicitar a

autorizao por telefone;
Ligadura, Phmetria, Manometria, Endoscopia Digestiva Alta,
Fisioterapia: devem ter sido autorizados na recepo, caso
contrrio solicitar a autorizao por telefone.
Observao:
O Call Center de B fornecer o nmero do protocolo, que
dever ser anotado a lpis no campo senha da guia de
SP/SADT. Aguardar dois dias e ligar novamente solicitando a
senha da autorizao.
Se o convnio estiver na carncia ou precisar de autorizao da
empresa solicitar a autorizao por e-mail.
3.2.4 Para material de alto custo (pinas de bipsia, alas de polipectomia

e/ou bales de dilatao) buscar o computador a pasta Modelo de
Solicitao de Nota Fiscal e elaborar uma planilha contendo os itens:
nome do paciente, nmero de registro no convnio, mdico executante,
material utilizado, data do procedimento. Organizar a planilha por ordem
alfabtica de mdico executante. Salvar uma cpia do arquivo com
extenso .pdf e outra com extenso .exe.
Enviar a cpia com extenso .pdf para o e-mail do fornecedor
solicitando a nota fiscal. Enviar a planilha com extenso .exe
para o e-mail da chefia do setor.
Imprimir a planilha e reservar junto s guias de SP/SADT.
Aguardar o retorno, imprimir as notas fiscais e anexar na guia de
SP/SADT correspondente.
Imprimir o boleto de pagamento recebido junto com as notas
fiscais, anexar a cpia da planilha (guardada junto s guias) e
enviar para o responsvel pelas contas a pagar.
3.2.5 Elaborar as folhas de gastos.

Buscar no computador a pasta com o arquivo Folhas de Gasto.
Abrir o arquivo B. Selecionar o procedimento realizado
colocando a data de realizao.
Imprimir a pgina referente ao procedimento realizado e anexar na
guia de SP/SADT.
3.2.6 Transcrever nas guias o valor do procedimento, das taxas diversas, de

medicao, de materiais e calcular o valor total da guia de SP/SADT.
48
3.2.7 Para Polipectomia, deve-se imprimir o laudo do exame e anex-lo

guia correspondente.
Entrar no programa I-Med fazendo a busca pelo nome do
paciente. Salvar o laudo em forma de texto em arquivo com
extenso .pdf e imprimir.
3.2.8 Registrar todas as guias de SP/SADT que sero enviadas no malote

na planilha de controle (localizada no Google Drive).
3.2.9 Colocar as guias de SP/SADT dentro do envelope especfico do

convnio B e preencher a capa de lote. Separar um envelope para
exames de gastrologia e outro para exames de proctologia.
Exciso, sutura e ligadura: mandar as guias de SP/SADT em
envelopes separados por mdicos. Preencher a capa de lote com
os dados do mdico executante e no da clnica.
3.2.10 Enviar os malotes para o convnio pelo office boy, semanalmente.
Os convnios B e C (quadro 4) pertencem ao mesmo grupo

empresarial. Desta forma, o processo de faturamento bastante
semelhante, como pode ser observado no quadro 4. A exceo fica por
conta do envelope para o envio do malote e da entrega. Para o convnio
C usa-se envelope simples, a capa de lote um formulrio parte, no
existe conferncia do contedo no momento da entrega do malote.
QUADRO 4 POP 4: Faturamento do Convnio C

PROCEDIMENTO POP N4
CONVNIO C 03/10/2013
Data: Data: Data:
Faturamento para faturar as guias de consulta, de SP/SADT e de
honorrios individuais conforme as normas contratuais do convnio C,
cobrana.
49

calcular.
PROCEDIMENTOS

exames.
4.1.3 Destacar a segunda via e arquivar, identificando a data que o lote foi
enviado.
4.1.4 Colocar as primeiras vias das guias de consulta dentro de um

envelope comum e identificar com o Controle de Remessa, devidamente
preenchida.
4.1.6 Enviar os malotes para o convnio C pelo office-boy,

semanalmente ou antes dos dias 15 e 30 de cada ms.
4.2 Guias SP/SADT
4.2.1 Recolher diariamente as guias de SP/SADT recepo e das salas de

exames.


50
para o e-mail da chefia

4.2.4 Elaborar as folhas de gastos.

Abrir o arquivo do convnio C. Selecionar o procedimento
realizado colocando a data de realizao.
guia de SP/SADT.

medicao, de materiais e calcular o valor total da guia de SP/SADT.
4.2.6 Destacar a segunda via e arquivar, identificando a data que o lote foi
enviado.

4.2.8 Colocar as guias de SP/SADT dentro de um envelope e preencher o

Controle de Remessa.
4.2.9 Enviar os malotes para o convnio pelo office-boy, semanalmente ou

at os dias 15 e 30 de cada ms.
4.3 Guias de Honorrios Individuais
4.3.1 O mdico executante traz a guia de honorrio individual com cpia

da guia de solicitao de internao do hospital onde a cirurgia foi
realizada para o setor de faturamento.
4.3.2 Preencher as guias de honorrio individual de acordo com as

51
especificaes do convnio, atentando para datas, cdigos, assinaturas e

nmero de registro do cliente no convnio.
4.3.3 Calcular o valor do procedimento conforme a tabela CBHPM e a

porcentagem pactuada com o convnio. Inserir o valor do procedimento no
local apropriado da guia.
4.3.4 Anotar no caderno de controle de cirurgias os itens: nome do

paciente, procedimento realizado, mdico, nmero da guia, data do
procedimento e valor total da guia.
4.3.5 Colocar as guias de honorrio individual dentro de um envelope
comum e identificar com o Controle de Remessa. Cada mdico deve ter
o seu prprio envelope.
4.3.6 Enviar os malotes para o convnio pelo office-boy, semanalmente ou

at os dias 15 e 30 de cada ms.
As autorizaes, nos convnios A, B e C so solicitadas

por telefone ou e-mail. No caso do convnio D (quadro 5) estas
autorizaes podem ser solicitadas no site do prprio convnio. Este
pequeno detalhe torna o processo de autorizao muito mais gil. As
ligaes aos call centers das operadoras costumam ser morosas e tomam
um grande tempo para a sua realizao. Em geral, necessrio
permanecer um logo tempo na linha at conseguir um atendente. E,
quando consegue-se, ainda existe um nmero limitado de autorizaes
que podem ser cedidas a cada ligao.
O convnio D, ao contrrio dos demais, no exige um envelope
para cada tipo de guia. Desta forma, guias de consultas, de SP/SADT e de
honorrio individual so enviadas no mesmo envelope.
QUADRO 5 POP 5: Faturamento do Convnio D

PROCEDIMENTO POP N5
CONVNIO D 03/10/2013
Data: Data: Data:
52

honorrios individuais conforme as normas contratuais do convnio D,
cobrana.

calcular.
PROCEDIMENTOS
5.1.1 Recolher diariamente as guias de consultas da recepo e das salas de
exames.

do cliente no plano.
5.1.3 Verificar se a guia de consulta est autorizada, caso contrrio,

solicitar autorizao:
Abrir o site do convnio;
No link Servios, selecionar a opo Credenciados;
Informar o Nmero do Operador e a Senha:
No link Autorizao selecionar Consulta;
Informar o cdigo do procedimento e o executante e clicar em
Autorizar.
Anotar a senha da autorizao na guia de consulta, prximo ao
nmero sequencial da guia.
5.1.4 Registrar todas as guias de consulta que sero enviadas no malote na

planilha de controle (localizada no Google Drive).
5.1.5 Colocar as guias de consulta dentro de um envelope comum e

identificar com a capa de lote preenchida. Guias de consultas, de SP/SADT
e de honorrio individual so enviadas no mesmo envelope.
5.1.5 Enviar o malote para o convnio pelo office-boy, obrigatoriamente

todo quinto dia til de cada ms.

53
5.2.1 Recolher diariamente as guias de SP/SADT da recepo e das salas

de exames.

do cliente no plano.
5.2.3 Verificar se todos os procedimentos realizados esto autorizados,
caso contrrio, solicitar autorizao:
Abrir o site do convnio;
No link Servios, selecionar a opo Credenciados;
No link Autorizao selecionar Consulta;
Informar o cdigo do procedimento e o executante e clicar em
Autorizar.
Anotar a senha da autorizao na guia de SP/SADT.
5.2.4 Se for realizado algum procedimento no incluso na senha de

autorizao, solicitar nova autorizao na senha j existente por e-mail.
Polipectomia: solicitar a incluso de material de alto custo (Ala
de Polipectomia) e anexar o laudo do procedimento. Entrar no
programa I-Med fazendo a busca pelo nome do paciente. Salvar
o laudo em forma de texto em arquivo com extenso .pdf.
5.2.5 Elaborar a folha de gastos.

Abrir o arquivo D. Selecionar o procedimento realizado
guia SP/SADT.

medicao, de materiais e calcular o valor total da guia.

5.2.8 Para Retossigmoidoscopia Rgida, deve-se anexar a guia de consulta

54
com a guia de SP/SADT e conferir se a senha de autorizao a mesma.
5.2.9 Colocar as guias de SP/SADT dentro de um envelope comum e

identificar com a capa de lote preenchida. Guias de consultas, de SP/SADT
e de honorrio individual so enviadas no mesmo envelope.
5.2.10 Enviar o malote para o convnio pelo office-boy, obrigatoriamente

5.3 Guias de Honorrios Individuais




comum e identificar com a capa de lote preenchida. Guias de consultas, de
SP/SADT e de honorrio individual so enviadas no mesmo envelope.
5.3.6 Enviar os malotes para o convnio pelo office-boy obrigatoriamente

O convnio E, apresentado no quadro 6, tambm tem como

ponto positivo no seu processo de faturamento a utilizao do site para a
solicitao de autorizaes.
QUADRO 6 POP 6: Faturamento do Convnio E

PROCEDIMENTO POP N6
55
CONVNIO E 03/10/2013
Data: Data: Data:
honorrios individuais conforme as normas contratuais do convnio E,
cobrana.

calcular.
PROCEDIMENTOS

exames.

6.1.3 Registrar todas as guias de consulta que sero enviadas no malote na

6.1.4 Colocar as guias dentro de um envelope comum e identificar com a

Capa de Lote devidamente preenchida.
6.1.4 Enviar o malote para o convnio pelo office-boy semanalmente.

de exames.

56
6.2.3 Verificar se a guia SP/SADT est autorizada, caso contrrio, solicitar

autorizao:
Abrir o site do convnio.
Selecionar a opo Credenciados;
No link Autorizao selecionar Autorizao de
Procedimentos;
Localizar o usurio pelo nome ou pelo nmero da carteirinha.
Localizar o mdico solicitante pelo CRM.
Informar o cdigo do procedimento
Informar o mdico executante ou a clnica, quando no houver no
sistema o nome do mdico, e clicar em Autorizar.
Anotar a senha da autorizao na guia de exame no campo
especfico ou imprimir a guia de autorizao.
Observao:
Se o convnio solicitar o laudo do procedimento, obter o mesmo
atravs do programa I-Med fazendo a busca pelo nome do
extenso .pdf e enviar por e-mail. No necessrio enviar
imagem.

para o email da chefia do setor.

57
Abrir o arquivo E. Selecionar o procedimento realizado

guia de SP/SADT.

medicao, de materiais e calcular o valor total da guia.

6.2.8 Colocar todas as guias dentro de um envelope comum e preencher a
capa de lote. Manter as guias na ordem que foram anotadas na capa de
lote.
3.2.10 Enviar o malote para o convnio pelo office-boy semanalmente.
6.3 Guias de Honorrio Individual





comum e identificar com a capa de lote preenchida. Manter as guias na
ordem que foram anotadas na capa de lote.
58
6.3.6 Enviar os malotes para o convnio pelo office-boy semanalmente.
Assim como os convnios B e C, o faturamento do convnio

F tambm realizado manualmente, sem a existncia de algum
sistema informatizado que possa agilizar o seu processo, como pode ser
visto no quadro 7.
QUADRO 7 POP 7: Faturamento do Convnio F

PROCEDIMENTO POP N7
CONVNIO F 03/10/2013
Data: Data: Data:
Faturamento para faturar as guias de consulta e SP/SADT conforme as
normas contratuais do convnio E, deixando estas guias prontas para o

calcular.
PROCEDIMENTOS

exames.

7.1.3Registrar todas as guias de consulta que sero enviadas no malote na

7.1.4 Colocar as guias dentro de um envelope comum e identificar com a

Capa de Lote devidamente preenchida.
59
7.1.5 Enviar o malote para o convnio pelo office-boy mensalmente.

de exames.

7.2.3 Verificar se os procedimentos realizados esto autorizados. Se no,

solicitar por e-mail.
Polipectomia: deve-se anexar o laudo do exame ao e-mail. Para
obter o mesmo, entrar no programa I-Med fazendo a busca pelo
nome do paciente. Salvar o laudo em forma de texto em arquivo
com extenso .pdf.

Abrir o arquivo F. Selecionar o procedimento realizado
guia de SP/SADT.
7.2.5 Transcrever nas guias de SP/SADT o valor do procedimento, das

taxas diversas, de medicao, de materiais e calcular o valor total da guia.

7.2.7 Registrar todas as guias de SP/SADT que sero enviadas no malote

na planilha de controle (localizada no Google Drive).
7.2.9 Colocar todas as guias dentro de um envelope comum com uma cpia
da planilha de controle.
7.2.10 Enviar o malote para o convnio pelo office-boy mensalmente.

60
O processo de faturamento do convnio H, exibido no quadro

8, o mais gil e o nico totalmente eletrnico. Atravs do site da
operadora, pode-se cadastrar todos os dados das guias de SP/SADT sem
necessidade de comprovao documental.
QUADRO 8 POP 8: Faturamento do Convnio H

PROCEDIMENTO POP N8
CONVNIO H 03/10/2013
Data: Data: Data:
Faturamento para faturar as guias de SP/SADT conforme as normas
contratuais do convnio E, deixando estas guias prontas para o

calcular.
PROCEDIMENTOS
8.1 Guias SP/SADT

de exames.
8.1.2 Inserir no sistema on-line do convnio as guias.

Abrir o navegador da internet e entrar no site do convnio na rea
de Atendimentos e Autorizaes.
Nome do usurio e senha esto salvos no navegador.
Abrir a aba Exames, selecionar Exames em aberto e, em
seguida, + Novo Exame.
O programa solicita a leitura da carteira do cliente, selecionar a
opo sem carto.
Digitar o nmero da carteira do cliente nos campos
correspondentes.
Selecionar o cliente, o exame correspondente, o mdico que
61
realizou o procedimento e Confirmar.

Clicar no nmero da guia, mudar a data da realizao do exame, a
quantidade de procedimentos realizados e o tipo de retorno para
SP/SADT.
Selecionar o kit e digitar o cdigo do pacote correspondente ao
procedimento realizado.
Clicar em Utilitrios, em seguida em Atendimento a
finalizar.
Selecionar a guia de SP/SADT, clicar em Finalizar
selecionadas. Concluir clicando em Ok.
Para Polipectomia, Exerese e Injeo de Substncia
Medicamentosa, aps selecionar o nome do cliente
correspondente, clicar em Digitao de guia SP/SADT, no
canto direito da janela.
Preencher todos os itens indispensveis da guia (marcados com
asterisco). Ao final, clicar em Finalizar.
8.1.3 Marcar na guia de SP/SADT a data da incluso da guia no sistema.
8.1.4 Arquivar as guias de exames na pasta especfica.
Os POPs foram disponibilizados atravs de dois meios, um

impresso e outro eletrnico. A verso impressa foi guardada em local de
fcil acesso por todos os colaboradores para facilitar a sua consulta. A
verso eletrnica, no formato compatvel com o editor de textos usados
pela clnica, alm de ser uma outra forma de consulta, tambm ir
facilitar futuras atualizaes do contedo dos POPs.
62
5 CONCLUSES
A melhoria de um processo ou a introduo de uma nova

ferramenta de trabalho nem sempre est relacionado a grandes
investimentos, seja de tempo, de recursos humanos ou financeiros.
Neste trabalho de concluso de curso relatamos o caso do setor de
faturamento de uma organizao prestadora de servios de sade onde
foi implementado uma nova ferramenta de trabalho, utilizando-se
apenas os recursos disponveis na organizao e dentro de um espao de
tempo limitado (200 horas).
Aps avaliar a rotina de trabalho do setor de faturamento,
algumas falhas foram identificadas. Percebeu-se a necessidade de uma
ferramenta que diminusse a possibilidade de erro no faturamento dos
planos de sade e o risco de glosas; que pudesse sanar dvidas e que
servisse para treinamento de novos colaboradores. A padronizao do
processo foi alternativa usada para o problema e teve boa aceitao pela
equipe do setor. Foram elaborados oito POPs descrevendo o objetivo
geral do faturamento e os processos especficos para o faturamento de
cada um dos planos de sade conveniados.
A literatura cientfica da gesto de servios de sade aborda
muito sobre a auditoria, porm o processo do faturamento pouco
comentado. Grande parte do literatura disponvel referente ao
faturamento est em materiais didticos dos poucos cursos voltados para
esta rea, o que empobreceu o referencial terico.
A metodologia de trabalho escolhida foi suficiente para a
consecuo do proposto. Entendemos que de suma importncia
verificar frequentemente a aderncia aos POPs e promover treinamentos
para garantir a qualidade e a uniformidade de todos os processos
envolvidos neste documento. Entretanto, dentro do espao de tempo
proposto para o estgio curricular obrigatrio, no conseguimos adentrar
nesta fase. Tambm julgamos que acerca deste tema caberia uma nova
pesquisa.
A organizao pesquisada, no seu quadro e funcionrios, no
63
apresenta profissionais especializados na rea de gesto. O que refora a

existncia de diversos pontos crticos na sua administrao. Desta
forma, poderia ser beneficiado com novas intervenes e consequente
impacto positivo nas suas finanas. No prprio setor de faturamento, por
exemplo, seria interessante criar um relatrio para acompanhamento das
glosas.
64
REFERNCIAS
ALMEIDA, T. L.; RIBES, L. Pesquisa quantitativa ou qualitativa:

adjetivao necessria. Organizado por Ernani Lampert. Porto Alegre:
Sulina, 2000.
ASSOCIAO MDICA BRASILEIRA. Classificao Brasileira

Hierarquizada de Procedimentos Mdicos. 5 ed. So Paulo: AMB,
2008.
BALZAN, M. V. O perfil dos recursos humanos do setor de

faturamento e seu desempenho na Auditoria de contas de servios
mdico-hospitalares. Dissertao. Mestrado em Administrao.
Fundao Getlio Vargas. So Paulo, 2000. Disponvel em:
<http://bibliotecadigital.fgv.br/dspace/bitstream/handle/10438/4716/120
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SADE SUPLEMENTAR. Regulao & Sade: estrutura, evoluo e
perspectivas da assistncia mdica suplementar. Rio de Janeiro: ANS,
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______. TISS Troca de Informao de Sade Suplementar: manual

de instrues (verso 2.1.03). Rio de Janeiro: ANS, 2007. Disponvel
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<http://www.ans.gov.br/aans/quem-somos/historico>. Acesso em: 23
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BRASNDICE. Quem somos. Disponvel em:

<http://www.brasindice.com.br/index.php?Doc=2>. Acesso em 25 set.
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CAMPOS, V.F. Gerenciamento da Rotina do Trabalho do Dia-a-

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CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resoluo n 1.980, de 13 de

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tcnica e cancelamento para as pessoas jurdicas, revoga a Resoluo
CFM n 1.971, publicada no D.O.U. de 11 de julho de 2011 e d outras
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70
ANEXOS
71
ANEXO A GUIAS DE CONSULTA

72
ANEXO B FRENTE DA GUIA SP/SADT

73
ANEXO C VERSO DA GUIA SP/SADT

74
ANEXO D FRENTE DA GUIA DE SOLICITAO DE

INTERNAO
75
ANEXO E VERSO DA GUIA DE SOLICITAO DE

INTERNAO
76
ANEXO F FRENTE DA GUIA DE RESUMO DE INTERNAO

77
ANEXO G VERSO DA GUIA DE RESUMO DE INTERNAO

78
ANEXO H - GUIA DE HONORRIO INDIVIDUAL

79
ANEXO I - GUIA DE OUTRAS DESPESAS

Padronização Do Processo de Faturamento em Uma Clínica Particular

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1

INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAO, CINCIA E

CAROLINE ORLANDI BRILINGER

TRABALHO DE CONCLUSO DE CURSO

CAROLINE ORLANDI BRILINGER

INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAO, CINCIA E

CAROLINE ORLANDI BRILINGER

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Brilinger, Caroline Orlandi; Pacher, Joice Cristina.

Trabalho de Concluso de Curso - Instituto Federal de Santa

1. Faturamento 2. Padronizao 3. Sade Suplementar

CAROLINE ORLANDI BRILINGER

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2.2.2 Tabelas e honorrios mdicos

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2.2.2.1 Tabela Associao Mdica Brasileira

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2.2.2.2 Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos

A Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos

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2.2.2.4 Revista BRASNDICE

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2.2.3 Glosa e recurso de glosa

Glosa o nome utilizado para definir quando um conta

Ferreira; Braga (2008, p. 03) dividem as glosas em duas partes:

[...] as glosas administrativas que so

J para Junior (2009) as glosas se dividem em trs partes, sendo

idade/periodicidade; validade da autorizao dos procedimentos;

2.3 Padronizao de processos