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EXPLORACIN DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO

Elaboracin de la historia clnica y examen fsico en el adulto


Captulo 3/Editorial Alfil
Fernando Bolaos Gil/Susana M. Lpez Lpez/Luis Manuel Murillo Bonilla

Exploracin vascular

Las enfermedades cardiovasculares son los padecimientos que ms muertes


ocasionan en Mxico y el mundo. En Mxico las enfermedades cardiacas
isqumicas fueron la primera causa de muerte en 2008 y los eventos vasculares
cerebrales constituyeron el sptimo lugar; esto implic 182 726 muertes, es
decir, 33.8% entre las primeras 20 causas de muerte.
La diabetes mellitus es la principal causa de enfermedades arteriales. De
acuerdo con la Secretara de Salud y el Instituto Nacional de Estadstica,
Geografa e Informtica, la prevalencia de la diabetes mellitus en Mxico
corresponde a 7.9% de la poblacin general; se calcula que 20% de los
diabticos desarrollarn lceras en los miembros inferiores por una insuficiencia
arterial y que 3% de ellos sufrirn una amputacin. Esto significa que alrededor
de 180 000 personas en Mxico sufrirn una amputacin mayor en el transcurso
de su vida.
Estas estadsticas revelan la importancia de lograr adecuados diagnsticos,
sobre todo de manera temprana, lo que permitira establecer tratamientos a
tiempo y Ja reduccin de complicaciones fatales.
Para logar una adecuado diagnstico de las enfermedades vasculares es funda-
mental la realizacin de una ordenada y cuidadosa historia clnica con una
exploracin fsica completa del paciente. La exploracin fsica vascular se debe
realizar por segmentos, iniciando por la cabeza, el cuello, el trax, el abdomen
y las extremidades superiores e inferiores; sin embargo, durante el
interrogatorio es importante determinar si existen datos que dirijan la
exploracin hacia el sistema vascular afectado, es decir, hacia el sistema
venoso, arterial o linftico.
Exploracin fisica 213

Para conocer el estado anatmico y funcional normal del sistema circulatorio,


las desviaciones de dicha normalidad y sus posibles mecanismos
fisiopatolgicos se debe partir de la base de la semiologa vascular, fundamentada
en los mtodos clnicos clsicos y los instrumentales.
Los mtodos instrumentales son da tras da ms avanzados y precisos, por lo
que es necesario conocerlos afondo para poder utilizarlos correctamente; no
obstante, estos aparatos no siempre estn al alcance de la mano debido a su
complejidad y costo, por lo que los pilares de la exploracin vascular deben
seguir siendo los mtodos clnicos clsicos, que se dividen tradicionalmente
en:

Interrogatorio.
Inspeccin.
Palpacin.
Percusin.
Auscultacin.
Pruebas clnicas especiales.
Anamnesis
El examen vascular perifrico est orientado a la deteccin y estratificacin de
las enfermedades que afectan las arterias, las venas y los linfticos. En todo
paciente que acude a consulta general es necesario incluir en el interrogatorio
aspectos que orienten al diagnstico oportuno de afeccin de este sistema
vascular. Asimismo, el examen fsico deber encaminarse a la deteccin de
signos que denoten compromiso arterial, venoso o linftico. Si bien el abordaje
del paciente inicia con una adecuada anamnesis, ya en otra parte del libro se
profundiz sobre la importancia y el desarrollo de esta parte de la historia
clnica.
En el interrogatorio se deben precisar algunos datos de la historia clnica
general que hacen referencia a la posibilidad de una patologa vascular. En
primer lugar, la ficha de identificacin debe recoger datos como la edad, el sexo,
la escolaridad, la ocupacin y el tipo de clima que predomina en el lugar de
residencia del paciente. Los antecedentes heredofamiliares deben hacer
referencia a patologas vasculares en los familiares en primero y segundo grados,
como infarto, trombosis, hemorragias, evento vascular cerebral, varices, lceras u
edemas. En los antecedentes ginecoobsttricos se debe investigar el uso de
medicamentos hormonales (tipo, edad de inicio y duracin de los mismos), el
nmero de embarazos y la presencia de edema o varices durante o despus del
consumo de los mismos, as como la fecha de la ltima menstruacin, la
menopausia y el consumo de reemplazo hormonal. Los antecedentes
personales no patolgicos incluirn el grado de actividad fsica (deportes o
sedentarismo), la bipedestacin o posicin sedente prolongada, el tabaquismo y
otras toxicomanas.
214 Elaboracin de la historia clnica y examen... (Captulo 3)

Los antecedentes personales patolgicos deben incluir:

Patologas vasculares congnitas, como malformaciones arteriovenosas o


hemangiomas.
Enfermedades crnico-degenerativas que conformen el riesgo cardiovas-
cular (diabetes mellitus, hipertensin arterial, dislipidemias y obesidad).
Otras patologas vasculares coexistentes, como las enfermedades corona- ria,
vascular cerebral y perifrica, debido a la estrecha coexistencia que existe
entre ellas.
Antecedentes traumticos.
Alergias.
Uso de posibles frmacos vasoconstrictores o vasodilatadores.

Padecimiento actual

Debe incluir el motivo de la consulta, el tiempo de evolucin de la enfermedad


vascular, la cronologa de los sntomas y signos, Ja influencia del fro y el calor en
su sintomatologa y un encuadre dentro de los sndromes vasculares (arteriales,
venosos, linfticos y mixtos).
A continuacin se realiza un resumen acerca del abordaje del paciente con
enfermedad vascular o sospecha de ella. Para tal fin se debe dividir la exploracin
vascular en las siguientes secciones:

Exploracin arterial.
Exploracin venosa.
Exploracin linftica.

En cada una de ellas se encuentran diversos datos clnicos de acuerdo con la regon
anatmica: cabeza y cuello, miembros superiores, trax, abdomen y miembros
inferiores.

Exploracin arterial

Antes de describir cada una de las regiones anatmicas es necesario hacer un


comentario general sobre los pulsos arteriales; posteriormente se abordan las
regiones.

Pulso arterial

Normalmente el pulso se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra
descendente con una amplitud que permite palparlo fcilmente; en presencia de
Exploracin fisica 215

ritmo sinusal el ritmo es regular. Se puede palpar en distintas regiones del sistema
arterial; algunas de las utilizadas con mayor frecuencia incluyen:

Pulso carotdeo: se busca la porcin lateral del cuello, localizando el borde


anterior del msculo esternocleidomastoideo. La palpacin debe ser suave,
sobre todo en los pacientes ancianos, debido al riesgo de desencadenar una
respuesta vagal y la eventual presencia de placas inestables de ateroma.
Pulso axilar: se hace una palpacin profunda en la fosa axilar, por detrs del
borde posterior del msculo pectoral mayor.
Pulso braquial: se conoce tambin como pulso humeral; se palpa sobre la
cara anterior del pliegue del codo.
Pulso radial: se palpa en la cara anterior y lateral de las muecas, entre el
tendn del msculo flexor radial del carpo y la apfisis estiloide del radio.
ste es el que se usa con ms frecuencia en la prctica clnica para
identificar las caractersticas del pulso.
Pulso femoral: se palpa bajo el pliegue inguinal.
Pulso poplteo: se palpa en la cara posterior de las rodillas, con el paciente
en decbito dorsal o en posicin prona.
Pulso pedio: se palpa en el dorso de los pies, en la regin lateral al tendn
extensor del ortejo mayor.
Pulso tibialposterior: se palpa detrs de los maleolos internos de cada tobillo.

Una vez localizados cada uno de los pulsos se deber determinar la forma de la
onda de pulso (pulso dcroto), la amplitud desde el inicio hasta la fase mxima
(pulso celer, parvus et tardus), la velocidad de ascenso (rpida o lenta), la fre-
cuencia (normal, bradicardia o taquicardia) y la ritmicidad (regular o irregular).
De esta forma se podr asentar en la historia clnica el tipo de pulso:

Bigeminado: se presenta en presencia de bigeminismo ventricular y se pue-


den palpar las sucesiones de dos latidos, un primero normal y un segundo
de menor amplitud (extrasstole).
Celer: su presencia se asocia con insuficiencia valvular artica, tiene ascen-
so y descenso rpido y es amplio.
Corrigan: una maniobra complementaria en pacientes con pulso celer con-
siste en levantar el antebrazo del paciente sobre el nivel del corazn, para
palpar el antebrazo, cerca de la mueca, con todos los dedos de la mano; se
percibe que el pulso se hace an ms intenso.
Dcroto: tiene una pequea onda en la fase descendente.
Filiforme: es un pulso rpido, dbil y de poca amplitud. Se puede palpar en
los pacientes con bajo gasto cardiaco, hipovolemia o en estado de choque.
Arrtmico: como su nombre lo indica, es un pulso irregular tanto en
frecuencia como en amplitud. Se registra en casos de fibrilacin auricular.
216 Elaboracin de la historia clnica y examen... (Captulo 3)

Paradjico: es un tipo de pulso con gran utilidad cuando se busca en pacientes


con sospecha de taponamiento cardiaco. Se caracteriza por una disminucin del
pulso arterial durante la inspiracin que se acompaa de ingurgitacin de las
venas yugulares . Es significativo cuando se registra una disminucin de la
presin sistlica de 1O rnm Hg durante la maniobra de inspiracin.
Parvus et tardus: este pulso se observa en pacientes con estenosis valvular
artica, generalmente severa; se caracteriza por ser de baja amplitud (par-
vus) y de ascenso lento (tardus).
Alternans: tambin se conoce como alternante, dado que, corno lo describe su
nombre, alterna su amplitud. Es una condicin que el ritmo sea regular; de esta
forma se puede percibir la secuencia de un pulso con amplitud normal y
despus una secuencia con amplitud menor. Se aprecia en sujetos con falla
cardiaca severa.

Un aspecto complementario de la palpacin de los pulsos es su auscultacin, ya que


permite determinar la presencia de soplos que se generan por la turbulencia del flujo
a travs de segmentos de arterias con diversos grados de obstruccin. Este
fenmeno acstico se puede determinar en las arterias cartidas, en el abdomen a
nivel del epigastrio, en las fosas iliacas y en las regiones inguinales.

Cabeza y cuello

Anamnesis
Se debe interrogar acerca de la presencia de ataques isqumicos transitorios,
caracterizados por la prdida o disminucin transitoria de la sensibilidad o la fuerza
de una extremidad o de una mitad del cuerpo, que se resuelve espontneamente en
menos de 24 h, as como amaurosis fugax, caracterizada por disminucin o prdida
transitoria de la visin de un ojo. Ambas se relacionan con fenmenos
microemb licos en las arterias cerebrales medias y anteriores provenientes de
placas aterosclerticas inestables y estenosis crtica de los troncos supraarticos o
de las arterias cartidas internas.

Inspeccin .
En condiciones normales los pulsos carotdeos no se visualizan a simple vista. Se
debe observar de frente la regin de los tringulos carotdeos; la presencia de una
pulsatilidad en la base del cuello puede corresponder a una dolicosidad de las
arterias cartidas comunes. Con menor frecuencia se aprecia pulsatilidad en las
regiones media o superior del tringulo carotdeo, correspondiente a un aneurisma
carotdeo o un tumor del cuerpo carotdeo (paraganglioma). Otras tumoraciones
adyacentes al paquete vascular tambin pueden transmitir la pulsatilidad
Exploracin fisica 217

arterial (ganglios cervicales profundos, etc.). En la inspeccin del fondo del ojo es
posible descubrir manchas brillantes reflectantes en las arterias retinianas, co-
rrespondientes a micrombolos de colesterol provenientes de placas carotdeas
ulceradas.

Palpacin
Se utilizan los dedos ndice medio y anular para palpar el pulso carotdeo, explo-
rando ambos lados de la trquea y por dentro delborde anterior del esternocleido-
mastoideo . Esta palpacin debe ser simtrica, verificando que se encuentren los
pulsos de adecuada intensidad, que sean sincrnicos entre s y que estn en rela- cin
con los pulsos radiales. Tambin se debe valorar que la intensidad sea similar entre
ellos (homcrotos). Las arterias temporales superficiales palpables por de- lante y
encima de la insercin del pabelln auricular indican permeabilidad de las cartidas
externas; si son dolorosas, indican lapresencia de arteritis temporal (au-
toinmunitaria). Se debe observar la presencia de frmitos o thrill, lo cual puede
estar presente en las fistulas arteriovenosas.

Auscultacin
Es una parte muy importante de la exploracin. La presencia de un soplo carot- deo
indica estenosis de la arteria (o serun soplo transmitido apartir de la estenosis de la
vlvula artica o de los troncos supraarticos). Se debe colocar el estetosco- pio en el
tringulo supraclavicular de labase del cuello para inspeccionar la arte- ria
subclavia. Hay que escuchar tanto con el diafragma como con la campana del
estetoscopio para captar los soplos de diferentes frecuencias auditivas.

Trax y abdomen

Dada la localizacin retroperitoneal de la aorta abdominal y de sus ramas, la in-


formacin que se puede obtener por la exploracin fisica es limitada, por lo que
lamayora de las anormalidades vasculares abdominales deben ser definidas por
pruebas adicionales, como el ultrasonido Doppler dplex, la tomografia compu-
tarizada, la resonancia magntica nuclear y la arteriografia con medio de contras- te
intraarterial.

Anamnesis
Se debe documentar la presencia de sntomas de origen cardiaco, artico o coro-
nario, como las palpitaciones, la disnea de esfuerzo, la ortopnea, la disnea paro-
xstica nocturna y el dolor precordial o epigstrico.

Inspeccin
En posible que en el abdomen de las personas delgadas se aprecie la hiperpulsatilidad
central propia de las dilataciones o aneurismas articos.
218 Elaboracin de la historia clnica y examen... (Captulo 3)

Palpacin
Es importante la relajacin de la pared abdominal, la cual puede mejorar si el
paciente dobla las rodillas y mantiene los pies sobre la mesa de exploracin. La
exploracin debe ser bimanual.
Se debe sospechar un aneurisma artico cuando el pulso artico se siente
expansivo y es mayor de 4 o 5 cm. La xifoescoliosis de la columna lumbar propia
de los ancianos, as como una aorta tortuosa y desplazada hacia adelante, se pueden
confundir con facilidad con un aneurisma de la aorta. Adems de valorar el tamao
del aneurisma tambin se puede estimar si la masa pulstil se extiende hasta el
xifoides y los rebordes costales; si es as, es probable la presencia de un aneurisma
suprarrenal o toracoabdominal.
Si con la palpacin se presenta dolor irradiado a la espalda o al resto del abdomen
se puede pensar en una fisura inminente, o fuga perianeurismtica, o en un
aneurisma inflamatorio .
La auscultacin en la zona del precordio debe buscar arritmias y soplos. En las
regiones infraclaviculares se auscultan las arterias subclavias en su tercio distal. Las
regiones lumbares se auscultan en bsqueda de soplos originados por estenosis de
arterias renales; en el abdomen se auscultan el epigastrio, el mesogastrio y las fosas
iliacas en busca de soplos derivados de enfermedad aortoiliaca. Los soplos
secundarios a una estenosis aislada de la arteria renal suelen ser tenues y localizados
en los cuadrantes superiores del abdomen por fuera de la lnea media y en las fosas
lumbares. Los soplos de la enfermedad oclusiva de la arteria mesentrica se pueden
detectar a nivel del epigastrio. En los jvenes y las mujeres delgados se pueden
detectar ocasionalmente soplos asintomticos sin significado clnico originados en
ocasiones por la compresin de los pilares del diafragma sobre el tronco celiaco.

Miembros superiores

Anamnesis
Generalmente se trata de cuadros de dolor isqumico agudo de etiologa emblica.
Los pacientes con sndrome del estrecho torcico superior suelen quejarse de dolor o
entumecimiento del brazo con la actividad --como con la hiperabduc cin-, y
pueden ser secundarios a una compresin del plexo braquial y no a una compresin
arterial. No obstante, el sndrome del oprculo torcico puede ser causa de una
isquemia arterial aguda por trombosis de la arteria subclavia o por embolismo de un
cogulo en una dilatacin aneurismtica postestentica del segmento subclavioaxilar.
La hipotermia, el dolor y el entumecimiento de las manos acompaados de
cambios de la coloracin en el orden de palidez-cianosis-hiperemia sugieren un
vasoespasmo de pequeos vasos o sndrome de Raynaud.
Exploracin fs ica 219

Inspeccin
Se deben valorar el tamao, el grosor y la simetra entre ambas extremidades
superiores. Se pueden encontrar aumentos de tamao y asimetra en los casos de
malformaciones arteriovenosas congnitas. La presencia de manchas o discromas
tambin es propia de estos ltimos sndromes, como las manchas en vino de
Oporto. En los hemangiomas capilares o cavernosos se puede apreciar la palidez
propia de la insuficiencia arterial.

Palpacin
Es posible sentir hipotermia, especialmente en los segmentos distales. Es
indispensable la palpacin de los pulsos en forma simtrica, incluyendo los axilares,
los humerales, los radiales y los cubitales, corroborando su sincrona y que sean
homcrotos entre s, verificando tambin la presencia de frmitos o thrill. La arteria
humeral se palpa en la fosa antecubital, por dentro del tendn del bceps. Los
aneurismas grandes de la arteria subclavia suelen palparse en la fosa
supraclavicular.

Auscultacin
Ante la sospecha de una insuficiencia arterial es preciso auscultar los grandes vasos
arteriales de la extremidad superior, como son los axilares y los humerales, en
busca de soplos. Se debe incluir el examen de las fosas supraclaviculares en busca
de soplos subclavios; asimismo, hay que medir las tensiones arteriales humerales en
ambos brazos.
Una diferencia tensional de ms de 20 mm Hg entre ambos brazos indica una
estenosis hemodinmicamente significativa del tronco arterial subclavioaxi lar del
lado donde es menor la tensin arterial. Si el paciente tiene signos sugestivos de
claudicacin del brazo, se debe someter a ejercicios durante 3 a 5 min y volver a
checar las tensiones; se puede encontrar una reduccin en el brazo afectado por una
enfermedad oclusiva importante.

Maniobras de inters

Maniobra de Adson (o maniobra del escaleno)


Se palpa el pulso radial, se ausculta el tringulo supraclavicular y se hace girar el
mentn del paciente hacia el lado afectado, provocando una hiperextensin del
cuello; el brazo se lleva con lentitud hacia la abduccin a 90 y la rotacin externa; se
aade una inspiracin forzada. Esto hiperextiende los msculos escalenos y eleva la
primera costilla, disminuyendo el espacio costoclavicular. Es signo de Adson
positivo que se presenten parestesias en la extremidad (por compresin de plexo
braquial) o la disminucin del pulso radial y la aparicin de un soplo subclavio
(por compresin de la arteria subclavia).
220 Elaboracin de la historia clnica y examen... (Captulo 3)

Prueba de Allen
Consiste en comprimir de manera firme y sostenida las arterias radial y cubital
mientras se invita al paciente a cerrar la mano con fuerza; al abrir la mano se observa
una palidez palmar intensa y al descomprimir el pulso radial (manteniendo el cubital
comprimido) se recupera de inmediato el color sonrosado normal (signo de Allen
negativo) o se mantiene la palidez durante un tiempo prolongado (signo de Allen
positivo), lo que indica una obstruccin de la arteria radial o del arco palmar
superficial. Se repite la misma maniobra para valorar la arteria cubital y el arco
palmar profundo.

Miembros inferiores

La exploracin fsica de los miembros inferiores es quiz la ms demostrativa de


todo el cuerpo, pues la insuficiencia arterial crnica y la aguda producen
alteraciones que pueden reconocerse por inspeccin, palpacin y auscultacin.

Anamnesis
La insuficiencia arterial aguda se produce ms a menudo por fenmenos emblicos y
es propia de gente joven con patologas valvulares cardiacas, como la cardiopata
reumtica, y de los mayores con fibrilacin auricular. Se caracteriza por las cinco
pes: pain (dolor), pulsos disminuidos, palidez, poiquilotermia (hipotermia) y
parestesias que pueden llegar a la parlisis
La insuficiencia arterial crnica se caracteriza ms a menudo por sntomas
como la claudicacin o dolor en los diferentes grupos musculares durante el
ejercicio. En los miembros inferiores involucra los msculos glteos y provoca
disfuncin sexual en el varn si la oclusin arterial es a nivel del ilaco, mientras que
el dolor es en el muslo si la afeccin es en la arteria iliaca externa, en la pantorrilla
si la afeccin es a nivel del canal de Hunter y en el pie si se trata de una aterosclerosis
de vasos tibiales. Inicialmente el dolor se presenta al caminar grandes distancias o
cuesta arriba; sin embargo, empeora progresivamente y se presenta durante la
caminata de distancias cada vez ms cortas hasta permanecer constante durante el
reposo; es de predominio nocturno, aumenta con el clima fro y es incapacitante,
propio de la isquemia crnica crtica (progresin lenta y paulatina del grosor de las
placas aterosclerticas hasta provocar una reduccin severa del flujo hemtico) y de
la isquemia crnica agudizada (exacerbacin aguda del dolor producto de la
trombosis sobre la superficie ulcerada de una placa inestable). Es- tas condiciones
anteceden a la prdida de la extremidad por lceras intratables, dolor incoercible,
sepsis o gangrena.

Inspeccin
La enfermedad arterial crnica temprana puede no asociar ninguna alteracin
apreciable del aspecto de la extremidad inferior. En una fase ms evolutiva es
posible que se haga patente la atrofia muscular, la prdida de vello en las
piernas y los trstornos en el crecimiento de las uas. Uno de los indicadores
ms fiables de la isquemia
Exploracin fisica 221

crtica es el eritema en declive en el pie ("pie de langosta"), o hiperemia reactiva,


producida por la vasodilatacin simptica refleja en respuesta a la hipoxia
tisular. Se caracteriza por ser una hiperemia fra presente mientras los pies estn
en declive, pero que desaparece inmediatamente e incluso se convierte en palidez
al elevar la extremidad por encima del nivel del corazn.
En los casos de isquemia aguda, adems de la palidez, llegan a predominar la
cianosis distal y la coloracin moteada de la piel (piel marmrea). Adems, se
vuelve evidente la debilidad muscular del pie e incluso la parlisis, en especial
de los msculos responsables de la flexin dorsal del pie (compartimento
anterior).
Al cabo de ms de 24 h de isquemia crtica aguda la piel puede presentar
ampollas, con gangrena negra como transformacin final, aunque puede tardar
varios das en presentarse.

Palpacin
Se debe verificar la temperatura en sus diferentes segmentos, siempre realizando
una palpacin simtrica, simultnea, bilateral y en sentido proximal a distal. La
isquemia aguda tambin se asocia con sensibilidad dolorosa, adems de la
consistencia de los tejidos blandos aumentada por edema de grados variables,
siendo mxima la tensin en los casos de sndrome compartimental y la
consistencia tirante de los msculos isqumicos de la pierna, en especial los del
compartimento anterior, que llega a ser "apelmazada" cuando los msculos
presentan isquemia irreversible con necrosis muscular en evolucin.
Normalmente son palpables cuatro pulsos en una extremidad inferior:
femoral, poplteo, pedio y tibial posterior. El pulso femoral se palpa
inmediatamente por debajo de la zona media del ligamento inguinal. En los

pacientes obesos la rotacin externa de la cadera facilita la palpacin de la
arteria. El pulso poplteo se palpa con el paciente en posicin supina y la rodilla
ligeramente flexionada.
. El explorador debe formar un "gancho" con los extremos de los dedos de ambas
manos alrededor de la rodilla y hacer compresin con las puntas delos dedos
ligeramente por fuera de la lnea media del hueco poplteo. El pulso pedio (rama
terminal de la arteria tibial anterior) discurre en la parte media del dorso del pie,
entre el primero y el segundo metatarsianos, o inmediatamente externo al
tendn del extensor largo del primer dedo. Su ausencia anatmica est cifrada
hasta en 11% de los casos. La arteria tibial posterior se encuentra en en surco
situado por detrs del maleolo tibial interno. En general, el pulso peroneo no es
palpable debido a su posicin profunda en la pierna.
222 Elaboracin de la historia clnica y examen... (Captulo 3)

Los pulsos se palpan de forma simtrica, de proximal a distal, corroborando el


tamao y la consistencia de las arterias. La intensidad del pulso, cuya apreciacin
es algo subjetiva, se puede graduar con cuatro nmeros, como en los casos de
aneurismas o de pulsos "de lucha" debidos a oclusiones distales:

O: ausencia de pulso.
1: pulso difcilmente palpable.
2: pulso de intensidad ligeramente disminuida. 3:
pulso normal.
4: hiperpulsatilidad o pulso prominente.

Deben ser sincrnicos y homcrotos entre s, y se debe corroborar la presencia de


frmitos o thrill.

Auscultacin
Se valora la presencia de soplos en las regiones inguinales y en los huecos poplteos.
Se evala la presencia de soplos, que en la regin crural corresponden a una estenosis
local de la arteria femoral o a una enfermedad aortoiliaca proximal. Si el soplo
femoral es dudoso, se puede intensificar pidindole al paciente que camine 30 pasos.
Si el soplo tiene doble componente (en vaivn), es probable que se derive de una
fistula arteriovenosa.

Exploracin venosa

Interrogatorio

Al igual que ocurre en el sistema arterial, cuando se revisa el sistema venoso en el


segmento de antecedentes deben quedar consignados los factores de riesgo para
afeccin venosa , tales como carga gentica, sedentarismo, tabaquismo, obesidad, uso
de estrgenos, reposo prolongado, viaje prolongado, etc. Los sntomas cardinales
que alertan la presencia de enfermedad del sistema venoso y que se deben
investigar en forma dirigida son el dolor (leve, moderado, grave, provocado por
cambios posturales y posterior a la posicin de pie durante un tiempo prolongado) y
el edema, as como la respuesta al reposo y a la elevacin de los miembros
inferiores.

Examen fsico

El examen fsico (inspeccin, palpacin, auscultacin y medicin) aporta datos que


permiten considerar el diagnstico de enfermedad del sistema venoso, tales como la
existencia de venas dilatadas, tortuosas y con engrosamiento irregular, as como la
circulacin colateral en los segmentos proximales a una obstruccin venosa. El
Exploracin fisica 223

enrojecimiento puede sugerir trombosis de las venas superficiales. Tambin se


pueden utilizar maniobras como la prueba de Brodie-Trendelenburg y la prueba de
vendaje para conocer si las vlvulas venosas de la safena y de las venas
comunicantes son suficientes, y para conocer el estado de la circulacin profunda,
respectivamente. Mediante la palpacin se puede determinar si existen
anormalidades en la temperatura cutnea, alteraciones en la sensibilidad y el grado
de edema de los miembros. Generalmente el examen est dirigido a la evaluacin de
las venas profundas y de las venas superficiales. Las venas profundas, las
superficiales y las comunicantes poseen un sistema de vlvulas que permite el
retono de sangre hacia el corazn. Dichas vlvulas pueden presentar alteraciones en
su estructura o funcin.
En algunos casos puede ser necesario un estudio complementario con mtodos
no invasivos e invasivos para determinar el tipo y la gravedad de las lesiones, y
seleccionar el tratamiento a seguir (farmacolgico, intervencionista o
quirrgico).

Cabeza y cuello

Anamnesis
Antecedente de colocacin de catteres venosos centrales, infusin de sustancias con
pH alcalino o cido, hiperosmolares o hipoosmolares (quimioterapia, solu- ciones
electrolticas, nutricin parenteral y medios de contraste), as como histo- ria de
tumores mediastinales o de estados de hipercoagulabilidad, como en las
patologas autoinmunitarias o neoplsicas.

Inspeccin
Se observa edema facial y del cuello, as como hiperemia facial e incluso cianosis
en los casos de estenosis, obliteracin o trombosis de las grandes venas del cuello,
- como las yugulares internas o de los troncos braquioceflicos , o en los sndromes
de vena cava superior propios de las trombosis de vena cava o de la compresin
extrnseca por tumores mediastinales.

Palpacin
Se registra la temperatura cutnea, aumentada en los casos de hipertensin veno-
! sa,y se palpan las venas superficiales, como las yugulares externas, para determi-
8
nar su consistencia, que se aprecia aumentada en los casos de hipertensin veno- sa.
Es posible encontrar thrill o frmito en los casos de fistula arteriovenosa.

Auscultacin
Se puede corroborar la presencia de soplos bifsicos en los casos de fstulas arte-
riovenosas congnitas o adquiridas.
224 Elaboracin de la historia clnica y examen... (Captulo 3)

Trax y abdomen

Anamnesis
Los datos positivos en la exploracin de cabeza y cuello pueden provocar dilatacin
de redes venosas colaterales sobre los hombros y las paredes del trax. Hay que
investigar los antecedentes de hipercoagulabilidad.

Inspeccin
Presencia de manchas (vino de Oporto), especialmente en la espalda, en relacin con
malformaciones arteriovenosas congnitas, hemangiomas y sndrome de
Klippel-Trenaunay, as como la presencia de redes venosas colaterales, en especial
en las regiones pectorales y de los hombros (obliteracin de la vena cava su-
pradiafragmtica), en la pared anterior de trax y el abdomen (obliteracin de la
vena cava infradiafragmtica) y alrededor de la cicatriz umbilical (obliteracin de
la vena porta).

Palpacin
Adems de la consistencia de las dilataciones venosas evidentes de las paredes
toracoabdominales , son pocos los datos adicionales que el sistema venoso puede
ofrecer durante su palpacin en esta regin.

Miembros superiores

Anamnesis
La trombosis venosa humerosubclavia por esfuerzo o enfermedad de Paget-
Schrotter -ms comn en los varones jvenes- se manifiesta con la aparicin
sbita de dolor, calor, rubor, cianosis y edema del miembro afectado, con fre-
cuencia despus de realizar ejercicio fisico con hiperextensin forzada del hom- bro.

Inspeccin
Explorar la simetra en l a longitud y dimetro de ambos miembros superiores, la
coloracin, la temperatura , la configuracin anatmica del sistema venoso
superficial, la hinchazn asimtrica, el desarrollo de circulacin colateral y las
lesiones trficas cutneas, como eccema, pigmentacin ocre y lceras.

Palpacin
Consistencia y sensibilidad lgica de las venas superficiales observadas.
Consistencia del edema.

Auscultacin
Aparicin de frmito o thrill en los casos de fistulas congnitas o adquiridas.
Explora cin fsica 225

Miembros inferiores

Anamnesis
La insuficiencia venosa aguda se manifiesta principalmente tras los fenmenos
trombticos venosos profundos y se caracteriza por sntomas de aparicin sbita,
como edema severo, hiperemia e hipertermia de la extremidad, red venosa colateral y
dolor durante la deambulacin (claudicacin venosa).
Generalmente los sntomas y signos son unilaterales, pero dependiendo de la
gravedad del cuadro pueden avanzar hasta la cianosis distal (cuando existe ausencia o
trombosis de las venas colaterales, como en la flegmasia cerulea dolens), la
palidez, la hipotermia (presentes cuando la trombosis venosa profunda ha
avanzado hacia los lechos capilares y est comprometiendo la irrigacin arterial,
como en la flegmasia alba dolens) y la gangrena venosa.
La insuficiencia venosa crnica se manifiesta por la presencia de cansancio en
los miembros inferiores, sensacin de pesadez distal, calambres en las pantorri llas
de predominio nocturno, dolor opresivo o urente, y edema distal, todo ello en
relacin con el clima clido, la bipedestacin o la posicin sedente prolongada. Los
sntomas suelen desaparecer con el reposo y la elevacin de la extremidad, y son
usualmente bilaterales . Se observa tambin la aparicin de dilataciones venosas
superficiales (varices), que si son menores de 1 mm, rojizas o amoratadas
representan dilatacin de vnulas o arteriolas precapilares intradrmicas y se
denominan telangiectasias; si miden entre 1y 3 mm y son de color azul verdoso
representan venas hipodrmicas, reticulares o varculas, y si miden ms de 3 mm,
son tortuosas y protruyen son llamadas propiamente varices. Si la patologa tiene
una intensidad o un tiempo de evolucin suficientes se producirn cambios
trficos en la piel a nivel distal, en especial en la zona de los maleolos internos, en
forma de coloracin ocre (dermatitis ocre),fibrosis y atrofia cutnea, subcutnea
(lipodermatoesclerosis) y de tejidos profundos (esclerosis total o anquilosis), y al
final atrofia total con prdida cutnea (lceras varicosas). Todos estos son factores
de riesgo que predisponen a la agregacin de infecciones locales (erisipelas, celulitis
y celulitis necrtico-hemorrgicas) o fenmenos trombticos venosos
superficiales y profundos.

Inspeccin y palpacin
Se lleva a cabo en dos fases: la primera con el paciente de pie y la segunda con el
paciente en decbito supino.

Exploracin en ortostatismo
El paciente debe girar sobre s mismo 360 para permitir investigar principal-
mente los siguientes datos: tipo de varices (telangiectasias, reticulares o varcu- las,
varices francas, grado de dilatacin y tortuosidad) y patrn de distribucin
226 Elaboracin de la historia clnica y examen... (Captulo 3)

tpico (rea de venas safenas mayor y menor, rea de venas perforantes de


Coquet) o atpico (cara externa y posterior de los muslos, regiones inguinales).
Las venas perforantes incompetentes se localizan con el dedo, palpndose como
un ojal o una hendidura aponeurtica. La hipertermia localizada es un dato que
se debe tener en cuenta.

Exploracin en decbito
Sirve para valorar el edema, que en un inicio de la insuficiencia venosa crnica
es perimaleolar y segn la cronicidad y gravedad del cuadro puede extenderse a
toda la extremidad; es de consistencia media, produce godete con relativa
facilidad a la digitopresin sobre las prominencias seas y se debe diferenciar
del edema de origen central, que es sumamente blanda, ms severo, fro, simtrico
y produce godete con mucha facilidad a la digitopresin en cualquier punto.
Las lesiones trficas cutneas indican la cronicidad e intensidad de la
insuficiencia venosa; la primera en aparecer es la dermatitis ocre, en la regin
maleolar interna, como resultado de un depsito local de hemosiderina
extravasada de las venas hipertensas subyacentes. El eccema aparece en el
trayecto varicoso o sobre lesiones dermatolgicas previas; suele ser exudativo.
El prurito y el rascado ocasionan lesiones de tipo eccematoso y liquenificacin
.La acumulacin de protenas extravasadas y la fibrosis propia del proceso
inflamatorio crnico condicionan esclerosis de todos los tejidos blandos desde
la piel hasta los msculos y la aponeurosis, derivndose en un endurecimiento
de los mismos con limitacin de la movilidad articular (que puede llevar hasta la
anquilosis total del tobillo), produccin de hipotrofia de los msculos gemelos y
disminucin del bombeo venoso muscular y plantar (insuficiencia
musculoaponeurtica). Todo ello conlleva un menor aporte de oxgeno a las
capas superficiales de la dermis, condicionando su hipotrofia (manchas
blanquecinas o atrofia blanca) y su apertura (lceras varicosas o flebostticas).
Hay que precisar el nmero y el tamao de las lceras, el contorno y el aspecto
de los bordes, la naturaleza del fondo de la lcera y el estado de los tegumentos
periulcerosos. En esta patologa generalmente se presentan lceras superficiales,
grandes, de forma irregular, con fondo hipermico ,de exuda- do abundante,
ricas en fibrina y con frecuencia sobreinfectadas. Generalmente se encuentran
en el centro de una placa de dermatitis ocre con bordes hipermi cos. Cuando no
estn infectadas son poco dolorosas.

Auscultacin
Aparicin de frrnito o thrill en los casos de fistulas congnitas o adquiridas.

Exploracin clnica del paciente con


sospecha de trombosis venosa profunda
Aqu se le dedica un prrafo a esta patologa, ya que sus sntomas y signos se pue-
den confundir fcilmente con otras patologas, como la erisipela o el edema de
Exploracin fisica 227

diversas causas; incluso el cuadro clnico ms clsico y florido de trombosis venosa


profunda no confiere una exactitud mayor de 60%. Es por eso que ante esta gran
simuladora con signos y sntomas tan poco sensibles y especficos es de primordial
importancia realizar estudios complementarios, como el ultrasonido Doppler
dplex ante la sospecha clnica.
El paciente se debe situar en decbito supino y con las rodillas ligeramente
flexionadas, con el fin de valorar:

El color de la piel.
La turgencia de las venas superficiales.
La red colateral.
Los pulsos perifricos.
El tono muscular.
La temperatura cutnea.

Se podr plantear el diagnstico de una trombosis venosa profunda si concurren


varios de los siguientes datos:

Cncer diagnosticado en los ltimos seis meses.


Parlisis o paresia, o inmovilizacin por escayola de la extremidad.
Reposo en cama durante al menos tres das en las ltimas cuatro semanas o
ciruga mayor en las ltimas 12 semanas.
Hipersensibilidad o dolor durante la palpacin del trayecto del sistema venoso
profundo.
Edema de toda la extremidad.
Edema unilateral de la pantorrilla mayor de 3 cm, en comparacin con la
pantorrilla contralateral.
Edema unilateral con godete.
Venas colaterales superficiales.
Antecedente de trombosis venosa profunda previa.
Diagnsticos alternativos menos probables que el de trombosis venosa
profunda.

Otros signos de menor especificidad son los siguientes:

Cianosis y edema que aumentan con el ortostatismo.


Hipertermia.
Signo de Homans (dolor durante la dorsiflexin plantar pasiva).
Signos de Ollow (dolor al palpar los msculos gemelos).
Signo de Payr (dolor al palpar la musculatura plantar).
Signo de Ducuing (dolor al bambolear pasivamente la pantorrilla).
228 Elaboracin de la historia clnica y examen... (Captulo 3)

Maniobras de inters

Una vez completada la exploracin clnica se pueden realizar una serie de maniobras
exploratorias que intentan poner de manifiesto la permeabilidad del sistema venoso
profundo o la insuficiencia valvular. Su inters ha disminuido con la aparicin de
tcnicas de exploracin instrumental mucho ms precisas, como el ultrasonido
Doppler dplex, la flebotomografia computarizada o la fleborresonancia magntica
nuclear, pero continan siendo tiles en los casos en que no se cuenta con
tecnologa innovadora al alcance de la mano.

Maniobra de Schwartz: detecta la incompetencia valvular superficial y las


eventuales interdependencias entre dos o ms trayectos varicosos. Con el
paciente de pie el explorador palpa la varice con la punta de los dedos de una
mano mientras que los dedos de la otra mano percuten el trayecto venoso o
varicoso proximal ; la percepcin de una onda de choque permite con- firmar
la existencia de un reflujo venoso. Una variante consiste en auscultar la vena
con un estetoscopio mientras se percute la varice proximal; el resultado es
positivo en caso de que se transmita el sonido por la vena percutida.
Maniobra de Trendelenburg : explora la suficiencia valvular del cayado de
la safena mayor. Se coloca al paciente en decbito dorsal, elevando la
extremidad para vaciar las varices; se coloca un torniquete en la raz del
muslo y se levanta al paciente colocndolo en ortostatismo. Se observa el
llenado rpido de las varices al retirar el torniquete, lo que es indicativo de una
insuficiencia valvular del cayado safeno--femoral. En caso de que se llenen
rpidamente las varices, aun antes de retirar el torniquete, se confirma la
incompetencia de las venas perforantes. La prueba se puede repetir a nivel de
la rodilla para comprobar la competencia de la vena safena menor.
Maniobra de Perthes: ayuda a determinar la permeabilidad de la red ve-
nosa profunda y la continencia de las perforantes. Con el paciente de pie se
coloca un torniquete por debajo de la rodilla y, tras un ejercicio constante
(deambulacin o elevacin sobre las puntas de los pies), se vacan las vari- ces
siempre que sea permeable el sistema venoso profundo y que no exista
incompetencia de perforantes (prueba negativa) . En caso contrario las vari- ces
aumentan de tamao y consistencia, y se puede presentar dolor (prueba
positiva).

Exploracin linftica

El sistema linftico est constituido por una extensa red vascular que contribuye al
drenaje de la linfa desde los tejidos para retomarlos a la circulacin venosa.
Exploracin fisica 229

Dicha red inicia con los capilares linfticos que forman anastomosis y conductos de
mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en el sistema venoso en la base
del cuello. A lo largo del camino se van intercalando los ganglios linfticos, que son
una parte importante del sistema inmunitario. En el examen general se busca el
crecimiento de los ganglios linfticos. Las regiones en las que con frecuencia se
pueden palpar son el cuello, los retroauriculares, la parte posterior de la cabeza, los
submandibulares, las axilas y las ingles.

Definicin de linfedema

Es un edema por acmulo anormal de lquido en el tejido subcutneo, secundario a la


incapacidad del sistema linftico para depurar la linfa. El lquido linftico es rico en
protenas; esa aglomeracin anormal de protenas origina edema, inflamacin
crnica y fibrosis. Se trata de una enfermedad evolutiva y crnica. Segn Clarysse y
Markawski , nos encontramos ante un linfedema cuando al medir per- metros
simtricos entre las extremidades existe una diferencia superior a 1.5 o 2 cm. La
deteccin precoz de estos cambios de volumen en la extremidad es muy importante
porque la eficacia del tratamiento depende de ello, adems de que se evitan
complicaciones.

Clasificacin

Es difcil ponerse de acuerdo en cuanto a la clasificacin del linfedema. A lo largo de


los aos distintos autores han clasificado el linfedema con base en su etiologa, clnica,
topografa, etc. La clasificacin del Club de Linfologa es la ms aceptada y la que se
utiliza actualmente; es una clasificacin etiolgica realizada por Jimnez Cosso en
1987:

Primario: es de aparicin espontnea o tras un factor desencadenante por


ausencia congnita del tejido linftico o anormalidad en el desarrollo del
mismo. Puede ser hereditario (enfermedad de Milroy) o no hereditario (pre- coz
o tardo).
Secundario: causado por obstruccin o interrupcin del sistema linftico. Las
causas posquirrgicas ms frecuentes son la mastectoma en las mujeres y la
prostatectoma en los varones. Otras causas son las neoplasias, el
flebolinfedema y las infecciones (filariasis).

Fisiologa
g
La funcin primaria del sistema linftico es aclarar el espacio intersticial del exceso
de lquidos proteinceos y retomarlos a la circulacin sangunea. Cuando este
fluido no es adecuadamente retirado se produce el linfedema. Para valorar
230 Elaboracin de la historia clnica y examen... (Captulo 3)

la actividad del sistema linftico seutiliza el trmino "carga linftica" (lymphatic


load), que corresponde a la cantidad de protenas plasmticas que han de ser
evacuadas por unidad de tiempo a travs del sistema linftico. Existen tres vas de
entrada de fluidos al sistema linftico: pinocitosis, difusin y a travs de las uniones
intercelulares --esta va es la ms importante; por cualquiera de ellas se absorben las
macromolculas. Una vez captadas las sustancias por el sistema linftico son
transportadas hacia el torrente venoso gracias a las fuerzas externas sobre la pared de
los vasos linfticos, la contraccin activa de las clulas musculares lisas de la pared
de los vasos y la unidad funcional denominada linfangin (segmento colector
linftico comprendido entre dos vlvulas). El sistema linftico posee contractilidad
propia y produce el movimiento direccional de la linfa. Est inervado por el sistema
nervioso simptico. Segn Foldi, el sistema linftico es suficiente cuando la
capacidad de transporte es mayor que la carga linftica; cuando esto no es as se
produce el linfedema.

Protocolo de valoracin
Es necesario contar conun protocolo de valoracin para medir de un modo objetivo la
mejora del paciente. Se empieza por recoger los datos del paciente: el tiempo de
aparicin del linfedema, el mecanismo desencadenante, los tratamientos previos
raealizados y la presencia de complicaciones.

Exploracin

Inspeccin: localizacin y aspecto de la piel.


Palpacin: temperatura , consistencia del edema (blando, duro, leoso o fi-
broso).
Signo de Stemmer: incapacidad para pellizcar un pliegue de piel en la raz de
los dedos, en especial el segundo, debido al incremento de espesor.
Medicin del linfedema: la primera manifestacin del linfedema ser el
aumento de volumen de la extremidad afectada; para que sea apreciable debe
ser de al menos l0%.

En la clnica usualmente se utilizan medidas manuales: circometra (ir midiendo de


forma simtrica en ambas extremidades, realizando seis o siete mediciones del
miembro edematoso y del contralateral). Otros mtodos menos utilizados son la
volumetra y la tonometra .

Diagnstico
Lo primero es hacer un diagnstico diferencial (cuadro 3-3) una vez que se sabe que
existe un linfedema; hay que diferenciar si es primario o secundario. Si el
Exploracin fi sica 231

Cuadro 3-3. Caractersticas generales


de los diferentes tipos de edemas
Tipo de edema Caractersticas
Venoso Inicio agudo (trombosis venosa profunda) o crnico (insuficiencia venosa
crnica), unilateral o bilateral;empastamiento muscular blando. Depen
diendo de la cronicidad cede o no en posicin de decbito
Causa sistmica Inicio agudo o crnico, bilateral y de consistencia blanda (fvea); cede
parcialmente en la posicin de decbito
Linfedema Crnico, unilateral y duro; no cede en la posicin de decbito

paciente no ha sido sometido a estudios, existe una batera de pruebas que hay que
solicitar. Lo ms importante ser la precocidad en el diagnstico, por lo que es
fundamental una metodologa adecuada.

Mtodos instrumentales

La prueba ms importante es la linfogammagrafia indirecta o isotpica, que obje- tiva


la velocidad de trnsito a travs de los canales linfticos. Adems, se debe solicitar
ecografa (informa acerca del estado del tejido celular subcutneo y del pronstico),
resonancia magntica nuclear (al igual que la anterior slo tiene va- lor pronstico) y
linfoangiorresonancia si existe indicacin quirrgica.

Fenmeno de Raynaud

Es uno de los signos y sntomas que hay que investigar de forma dirigida y buscar de
manera intencionada durante la elaboracin de la historia clnica. Por su natu- raleza
paroxstica, en la mayora de los casos resulta difcil detectarlo durante la
exploracin fisica; por lo tanto, es muy importante explicarle al paciente en qu
consiste para confirmar o descartar su presencia.

Definicin

El fenmeno de Raynaud es una respuesta vasoconstrictora anormal inducida por el


fro o por estrs emocional; produce espasmo reversible de las arterias cutneas
ocasionando isquemia transitoria, manifestada por cambios en la coloracin de la
piel en tres fases. Inicia con una acentuada palidez cutnea seguida por cianosis. Una
vez recuperado el color y vencido el vasoespasmo se produce hiperemia cutnea
intensa secundaria a la rpida reperfusin. Afecta principalmente las arterias de los
dedos de manos y pies, y es menos frecuente en la punta de la nariz, los pabellones
auriculares y la lengua.
232 Elaboracin de la historia clnica y examen... (Captulo 3)

Mecanismos fisiolgicos

El sistema circulatorio de la piel, en especial el de las manos y los pies, desempea


un papel protagnico en la termorregulacin del cuerpo. Las respuestas a los
cambios trmicos estn controladas por el sistema nervioso simptico mediante
modificaciones rpidas del flujo sanguneo en los cortocircuitos arteriovenosos. En
un medio ambiente caluroso los cortocircuitos se dilatan permitiendo que el calor
se disipe; por el contrario, en el fro se contraen y desvan el flujo sanguneo hacia
zonas centrales para mantener la temperatura corporal.

Clasificacin

Se reconocen dos categoras distintas del fenmeno de Raynaud:

l. Fenmeno de Raynaud primario o enfermedad de Raynaud: ocurre en


ausencia de alguna causa definida y no se asocia con alguna enfermedad
subyacente. Consiste fundamentalmente en un vasoespasmo funcional. Afecta
de 3 a 5% de la poblacin y es ms comn en las mujeres entre la segunda y
la tercera dcadas de la vida. Aproximadamente 30% refieren un familiar con
historia de este fenmeno. De acuerdo con los criterios de cla- sificacin
propuestos por LeRoy y Medsger en 1992, el fenmeno de Ray- naud
primario se presenta por lo general en personas menores de 40 aos de edad;
los ataques de vasoespasmo ocurren de forma simtrica e intermi- tente en
ausencia de enfermedad vascular perifrica, sin gangrena tisular ni
hundimientos digitales en forma de puntilleo. La capilaroscopia del lecho
ungueal es normal y los anticuerpos antinucleares son negativos.
2. Fenmeno de Raynaud secundario: se asocia con alguna condicin pato-
lgica o enfermedad subyacente que altere el flujo sanguneo regional ori-
ginado por dao en los vasos sanguneos, alteraciones en el control neu-
roendotelial de la circulacin, cambios en las propiedades de la sangre o
modificaciones en los niveles de mediadores en la circulacin generados por
la activacin de las plaquetas y por el estrs oxidativo. Existen varias
condiciones o enfermedades asociadas al fenmeno de Raynaud secundario
(cuadro 3-4); sin embargo, son las enfermedades reumticas del tejido con-
juntivo las que presentan una mayor incidencia de este fenmeno. Se obser- va
entre 20 y 30% de los pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES),
sndrome de Sjogren, polimiositis y artritis reumatoide, presente hasta en
90% de los pacientes con esclerodermia, ahora conocida como esclerosis
sistmica.

El fenmeno de Raynaud observado en la esclerodermia se caracteriza por ser ms


grave y acompaarse de dolor. La isquemia tisular puede resultar en la prdida de
Exploracin fzsica 233

Cuadro 3--4. Condiciones asociadas con el fenmeno de Raynaud secundario


Enfermedades reumticas Alteraciones hematolgicas
Esclerosis sistmica (esclerodermia) Policitemia
Lupus eritematoso sistmico Paraproteinemia
Artritis reumatoide Crioglobulinemia
Sndrome de Sji:igren Causas mecnicas
Dermatomiositis Dao por vibracin
Polimiositis Oclusin o mbolo vascular
Vasculitis Sindrome de salida de trax
Medicamentos y sustancias Enfermedades endocrinas
Agente quimioteraputico (bleomicina , cis- Sndrome carcinoide
platino, carboplatino y vinblastina) Feocromocitoma
Simpaticomimticos Hipotiroidismo
Agonistas serotoninrgicos Vasoespasmo
Ergotamina Migraa
Cafena
Nicotina

tejido y ulceracione s en los pulpejos. El fenmeno de Raynaud secundario presenta,


adems del vasoespasmo, anomalas especficas del endotelio vascular con
proliferacin de la capa ntima, que causa una disminucin intensa del flujo
sanguneo.
Los factores que aumentan la probabilidad de tener el tipo secundario son el
inicio de los sntomas despus de los 40 aos de edad y la presencia de datos de
isquemia intensa reflejada por dolor y lceras, o puntilleo en los pulpejos y afec- cin
asimtrica de los dedos, as como manifestaciones caractersticas de alguna
enfermedad asociada afenmeno de Raynaud secundario, capilares del lecho un-
gueal anormales y pruebas de laboratorio anormales.
La probabi lidad de que el paciente desarrolle una enfermedad del tejido con-
juntivo, especiahnente esclerosis sistmica, aumenta si presenta anticuerpos an-
tinucleares, anticuerpos anticentrmeros, manos hinchadas, telangiectasias , dis-
fagia o reflujo gastroesofgico.

Diagnstico

Lo que define al fenmeno de Raynaud es el cambio de coloracin en la piel de los


dedos de las manos y los pies, de tal manera que su diagnstico se logra al
elaborar una anamnesis detallada y sistemtica acompaada de una fma explora- cin
fisica; son pocas las ocasiones en las que se requieren pruebas de provoca- cin,
como la de sumergir las manos en agua helada.
234 Elaboracin de la historia clnica y examen... (Captulo 31

Manifestaciones clnicas

Se reconocen tres fases en la coloracin. La inicial se caracteriza por palidez


marcada en la punta de los dedos o en la totalidad de ellos, que rara vez se observa
en toda la mano; contina con una coloracin ciantica, azulviolceo y finalmente
aparece enrojecimiento o rubor. Es obligatorio presentar al menos la fase de
palidez (isquemia) y cianosis (hipoxia). Es importante sealar que estos cambios son
ms intensos y que no son los cambios normales que experimenta la piel cuando
se expone al fro, como las motas o manchas.
Es muy importante dirigir la anamnesis y el examen fsico para confirmar el
diagnstico y definir la gravedad y el tipo de fenmeno de Raynaud. Se deben
buscar datos de otras enfermedades autoinmunitarias del tejido conjuntivo y de-
terminar los factores que aumenten la probabilidad de evolucionar de fenmeno de
Raynaud primario a secundario.
El fenmeno de Raynaud secundario a enfermedades del tejido conjuntivo
puede aparecer meses o incluso aos antes, por lo que en algunos casos no es fcil
definirlo como primario o si evolucionar a secundario en un futuro. La tasa anual
de transicin a fenmeno de Raynaud secundario es de 1% en pacientes clasifica-
dos con posible fenmeno de Raynaud secundario pero sin manifestaciones
clnicas o datos en laboratorio francos para una enfermedad definida.
Todo paciente con historia de fenmeno de Raynaud deber ser interrogado
intencionadamente por artralgias, rigidez articular, mialgias, exantema,
fotosensibilidad, alopecia, xeroftalma, edema de las manos o tensin de la piel,
reflujo gastroesofgico, disfagia, fiebre y uso de medicamentos. Es importante
determinar los antecedentes familiares del fenmeno de Raynaud, as como
de cualquiera de las enfermedades asociadas con el secundario.
La exploracin fsica deber ser detallada y sistemtica enfocada en la bs-
queda de signos de un proceso secundario, el cual incluye presin arterial en las
cuatro extremidades, exploracin de pulsos, auscultacin sobre trayectos arteria-
les en bsqueda de soplos vasculares y evaluacin fina del estado de la piel, las
articulaciones y los msculos.
Hay que poner extrema atencin en la temperatura de las manos, sobre todo de
las puntas de los dedos, revisar los pulpejos y el lecho ungueal en bsqueda de
hoyuelos o francas lceras, puntilleos rojizos y hemorragias en astilla sobre la
cutcula.

Capilaroscopia

La evaluacin microscpica del lecho ungueal es una prueba indispensable en el


abordaje de todo paciente con fenmeno de Raynaud , ya que proporciona datos
clave para clasificarlo en primario o secundario. Se pueden realizar a travs de
Exploracin fisica 235

diferentes instrumentos; sin embargo, la magnificacin que ofrece un oftalmos-


copio y la facilidad para utilizarlo lo convierte en una prueba de rutina.

Procedimiento
Se aplica una gota de aceite de inmersin o cualquier tipo de gel (resulta muy til el
que se usa para los estudios de ultrasonido) sobre la piel del paciente justo por debajo
de la cutcula.
Se ajusta el oftalmoscopio entre 1O y 40 dioptras y se observa. Los capilares
normales aparecen como asas simtricas, no dilatadas. Si se encuentran
distorsionados, dilatados o aneurismticos, amputados o ausentes sugieren un
proceso secundario.

Exmenes de laboratorio
En los pacientes jvenes que inician con fenmeno de Raynaud y tienen una historia
clnica normal, incluyendo una capilaroscopia normal, es decir, aquellos con un
franco fenmeno de Raynaud primario, no es necesario solicitar estudios de
laboratorio. Estos pacientes debern contar con vigilancia clnica. Sin embargo, si se
sospecha una causa secundaria, se recomienda realizar los siguientes estudios:
qumica sangunea, biometra hemtica completa, funcin tiroidea, crioglobulinas,
eritrosedimentacin y protena C reactiva. Es importante solicitar factor reumatoide
y anticuerpos antinucleares. Estos autoanticuerpos tienen una alta sensibilidad para
varias de las enfermedades del tejido conjuntivo, pero poca especificidad; por lo tanto,
en caso de resultar positivos el paciente se debe referir a un mdico especialista en
reumatologa o medicina interna para que complete el abordaje diagnstico y
complemente el perfil inmunitario con autoanticuerpos especficos, como antiDNA,
antiSM, antiSSA (Ro), anti SCL-70, anti RNP y Jo-1, entre otros.

Tratamiento
Es crucial evitar las temperaturas bajas y mantener abrigados las manos y los pies,
para lograr una temperatura templada en el cuerpo entero. La forma primaria del
fenmeno de Raynaud no requiere tratamiento especfico; sin embargo, existe una
serie de estrategias teraputicas para el manejo del fenmeno de Raynaud secundario,
cuya explicacin no ser abordada en este libro.

Exploracin del sistema vascular perifrico con Doppler

El Doppler es un equipo indispensable en el consultorio del mdico actual. Este


equipo permite detectar a travs de un transductor los flujos sanguneos y, en
algunos dispositivos, su direccin. Esta herramienta es til en el diagnstico de
enfermedades venosas y arteriales.
236 Elaboracin de la historia clnica y examen... (Captulo 3)

El efecto Doppler consiste en el cambio de frecuencia de una onda producido por


el movimiento relativo entre la fuente (flujo sanguneo) y el emisor (transductor). En
el caso de ondas sonoras el tono de un sonido emitido por una fuente que se
aproxima al observador es ms agudo que si la fuente se aleja. El equipo Doppler
cuenta con diferentes transductores que varan en la frecuencia de sus ondas. En
trminos generales, un transductor de 8 mHz puede ser til para la mayora de las
exploraciones vasculares. La otra parte del equipo cuenta con el control de volumen,
la bocina y la fuente de poder; en algunos tiene una pantalla que marca una onda
espectral o bien la direccin del flujo.

Exploracin venosa con Doppler

De la misma manera que ocurre en la exploracin vascular venosa, el paciente


debe permanecer en bipedestacin, de preferencia en un banco de altura; el
examnador se ubica frente a l, sentado en un banco giratorio. Se coloca el
transductor a nivel inguinal a 1 cm medial del pulso femoral, dirigiendo la punta
35 en direccin contraria al flujo venoso; se distngue el sonido venoso con un
sonido llamado fascismo respiratorio, que implica que el sonido disminuye o se
ausenta con la respiracin del paciente; en esta posicin se le pide al paciente que
inspire profundo o tosa para producir una maniobra de Valsalva, buscando
intencionadamente una zona de reflujo, caracterizada por un sonido continuo que se
presenta inmediatamente posterior al silencio que genera la presin intraabdominal;
el sonido tiende a disminuir. Cuando el Doppler puede establecer la direccin, se
observa en la pantalla un cambio de sta, con lo que se determina la presencia de
reflujo a este nivel, el cual puede ser compatible con la vena femoral o bien con el
cayado de la vena safena mayor.
Otro hallazgo puede ser el sonido constante del Doppler sin fascismo respira-
torio, que se puede asociar con el de una obstruccin parcial del sistema venoso
profundo, como puede suceder en la trombosis venosa profunda; inclusive cuan- do
la trombosis ocluye por completo la luz de la vena femoral no se detecta ningn
sonido.
La exploracin venosa con Doppler contina a nivel de la vena popltea, justo a
nivel del hueco poplteo medial al pulso de la arteria popltea; la caracterstica del
sonido y sus interpretaciones son similares a nivel femoral. La exploracin venosa
contina con las venas varicosas evidentes tratando de definir el sitio donde inicia el
reflujo con maniobras de presin distal de la masa muscular de la extremidad, sea en
la pierna o en el pie.
A nivel de las extremidades superiores se utiliza la misma tcnica exploratoria en
busca de la vena axilar, que es donde principalmente se pudiera generar una
obstruccin por tumores o comnmente por sndrome postrombtico posterior a la
colocacin de catteres subclavios.
Exploracin fisica 237

Exploracin arterial con Doppler

En este territorio el Doppler ha significado una herramienta eficaz para la detec-


cin de enfermedad arterial perifrica y ha servido como indicador de
morbimortalidad coronaria y vascular cerebral.
El transductor se coloca a nivel de las zonas de pulsos, es decir, en la
extremidad superior a nivel de las arterias subclavia, axilar, braquial (humeral),
radial y cubital. En la extremidad inferior, en las arterias femorales, popltea,
tibial posterior y peronea, el transductor se coloca a 35 en contra de la
direccin del flujo arterial. En caso de no percibir los pulsos se debe realizar la
deteccin del flujo de acuerdo con la anatoma de las arterias.
El sonido normal es llamado trifsico y se correlaciona con una grfica. Para
explicar esto es importante correlacionar la fisiologa cardiovascular. Cuando se
produce una sstole cardiaca existe a nivel de la arteria un fenmeno llamado
distole arterial, que consiste en la dilatacin de la arteria debido a la presin
ejercida por la sstole cardiaca; es aqu donde se genera la primera fase, que
radica en una espiga alta y rpida; posteriormente vienen la distole cardiaca y
una sstole arterial debido a un efecto de constriccin arterial posterior al
llegar a su mxima dilatacin. Aqu comienza la segunda fase, caracterizada
por un descenso de la curva por debajo de la lnea basal; por ltimo,
inmediatamente posterior a la distole cardiaca en la arteria, retoma a su forma
original produciendo la tercera fase, que se observa como un ascenso pequeo y
breve por arriba de la lnea basal (figura 3-36).

Figura 3-36. Correlacin entre el ciclo cardiaco y el espectro Doppler.


238 Elaboracin de la historia clnica y examen... (Captulo 3)

ndice tobillo-brazo
El ndice tobillo-brazo (ITB) es una exploracin vascular armada no invasiva que
sirve para evaluar el grado de isquemia de las extremidades inferiores y co-
rrelacionar la enfermedad coronaria y la enfermedad vascular cerebral. El ITB es
el cociente entre la presin arterial sistlica maleolar y la presin arterial sist- lica
en el brazo.
Para la determinacin del ITB es necesario disponer de un Doppler con una
frecuencia de emisin de 5 a 1O MHz y un brazalete de 1O a 12 cm, conectado a un
baumanmetro o esfigmomanmetro para la toma manual de la presin arte- rial. La
determinacin de la presin arterial se realiza a nivel de la arteria braquial en ambos
brazos y pies, a nivel de la arteria tibial posterior, por atrs del maleolo interno, y en
la arteria pedia a nivel dorsal del pie, donde se consideran las cifras ms altas para
calcular el ndice.
Antes de la toma del ITB el paciente debe permanecer 15 min en decbito dor- sal.
Con el transductor se localiza la zona con el sonido ms intenso y se inicia la
insuflacin del brazalete hasta 20 rnmHg; despus de que se deja de percibir el
sonido seabre la vlvula delbaumanmetro con lentitud,para permitir un lento
desinflado del brazalete hasta volver apercibir el sonido del Doppler; en este mo-
mento seregistra la presin arterial en milmetros de mercurio. Se realiza la misma
maniobra en ambos brazos y en ambas extremidades inferiores, tanto en la arteria
tibial posterior como en la arteria pedia, tomando el valor ms alto de cada pie.
El valor ideal es de 1.0 0.15. Su valor normal es de 0.90 y 1.30.En los estu-
dios epidemiolgicos elvalor patolgico del ITB esmenor o igual a 0.90, o menor o
igual a 0.80, dependiendo del estudio de referencia. La especificidad del ITB es de
100% en todos los estudios. En los estudios epidemiolgicos que retienen
0.90 como valor umbral para poblaciones especficas de pacientes sintomticos
reclutados en hospitales, la prevalencia de la enfermedad arterial es ms alta. Por el
contrario, los resultados de estudios muestran el valor umbral de 0.80como una
poblacin objetivo de los sujetos ms jvenes , con menor frecuencia en los snto- mas
y no seleccionados. Para fines clnicos, los valores del ITB se deben interpre- tar de
acuerdo con el cuadro 3-5.
La deteccin del ITB se ha correlacionado con riesgo coronario y enfermedad
vascular cerebral cuando el valor es de 0.9 o menos, por lo que este mtodo es
ideal para la deteccin oportuna de pacientes en grupo de riesgo, como son los dia-
bticos, los fumadores, los dislipidmicos, los mayores de 70 aos de edad, etc.
Exploracin fisica 239

Cuadro 3-5. Definicin de enfermedad arterial perifrica


de acuerdo con el ndice tobillo -brazo
Valor del ndice tobillo-brazo Descripcin
> 1.20 No valorable por calcinosis arterial. Aumenta el riesgo vascular
0.90 a 1.20 Normal
0.70 a 0.90 Insuficiencia arterial leve
0.40 a 0.70 Insuficiencia arterial moderada
< 0.40 Isquemia crtica