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Nutr Hosp. 2007;22(Supl.

2):135-44
ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ
S.V.R. 318

Manejo de la colectoma
P. Riob, O. Snchez Vilar, R. Burgos* y A. Sanz**

Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Fundacin Jimnez Daz. Madrid. *Unidad de Nutricin. Hospital German Trias y Pujol.
Barcelona. **Unidad de Nutricin. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. Espaa.

Resumen COLECTOMY MANAGEMENT


La ciruga colorrectal es uno de los procedimientos
quirrgicos sobre el tracto digestivo que se realizan con Abstract
mayor frecuencia. El colon juega un papel importante
para mantener el equilibrio hidroelectroltico, ya que Colorectal surgery is one of the most frequently per-
tiene una gran capacidad de absorcin de agua, que pue- formed surgical procedures on the gastrointestinal tract.
de verse alterada con la ciruga. En relacin con el so- The large bowel plays an important role in maintaining
porte nutricional artificial, debera ser administrado, water and electrolyte balance due to its high capacity of
siempre que fuera posible, a travs de la va enteral. La water absorption that may be altered with surgery. Arti-
NP solo est indicada en el postoperatorio cuando se ficial nutritional support should be administered, whe-
producen complicaciones mayores en asociacin con fa- never possible, and is well managed with through the en-
llo intestinal. La NE precoz postciruga, o los suplemen- teral route. PN is indicated only at post-surgery when
tos orales, parecen ser beneficiosos. La pouchitis se pro- there are major complications associated with intestinal
duce tras la proctocolectoma con anastomosis leo-anal failure. Early post-surgery EN, or oral supplements, se-
con formacin de reservorio, en pacientes con colitis ul- ems to be beneficial. Pouchitis occurs after proctocolec-
cerosa, y responde al tratamiento con antibiticos, este- tomy with ileoanal anastomosis with the creation of a re-
roides y probiticos. La implantacin de un protocolo es- servoir in patients with ulcerative colitis, and is well
pecfico de soporte nutricional, permite disminuir la NP managed with antibiotic therapy, steroids, and probio-
y acorta la estancia hospitalaria. tics. The implementation of a specific nutritional sup-
port protocol allows for decreasing PN and shortens hos-
(Nutr Hosp. 2007;22:135-44) pital stay.

(Nutr Hosp. 2007;22:135-44)


Palabras clave: Ciruga colorrectal. Colectoma. Soporte
nutricional.
Key words: Colorectal surgey. Colectomy. Nutritional
support.

Introduccin tando al colon (colectoma total), el colon y el recto


(proctocolectoma) y en algunos casos incluye la ex-
La ciruga colorrectal es uno de los procedimientos resis del ano (amputacin abdmino-peritoneal). La
quirrgicos sobre el tracto digestivo que se realizan amplitud de las resecciones depende tanto de la causa
con mayor frecuencia. Pueden producirse complica- como de su localizacin y extensin. El trnsito intes-
ciones, como dehiscencia de suturas, abscesos intra- tinal puede ser restablecido bien por medio de anasto-
abdominales y peritonitis. Por ello, es necesario ase- mosis digestivas o con la realizacin de ostomas. 1En
gurar un adecuado aporte de nutrientes, como parte algunos casos se realiza un estoma temporal para lue-
del plan teraputico global. go, ms adelante, restaurar la continuidad realizando
La ciruga del colon y el recto puede ser parcial una anastomosis entre los dos extremos del intestino
(sigmoidectoma, hemicolectoma, etc.) o total, afec- afectado.
La reseccin total o parcial del intestino grueso
Correspondencia: Pilar Riob. puede comprometer su capacidad absortiva y hacer
Jefe Asociado. que el volumen fecal aumente considerablemente y
Servicio de Endocrinologa y Nutricin.
Fundacin Jimnez Daz. vare su consistencia y su composicin, lo que puede
Avda. de Reyes Catlicos. provocar desequilibrios hidroelectrolticos. Inicial-
28040 Madrid. mente, estos cambios se intentan evitar o mejorar me-
E-mail: priobo@fjd.es diante modificaciones en la dieta.
Recibido: 11-II-2007. Las causas ms habituales de tratamiento quirrgi-
Aceptado: 16-III-2007. co en este segmento intestinal son: cncer colorrectal,

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enfermedad diverticular de colon, vlvulo intestinal- vencin conocida como coloproctectoma restaurado-
generalmente en ciego y colon sigmoide-colitis ulce- ra o coloproctectoma con reservorio leo-anal ha pa-
rosa, poliposis colorrectal, angiodisplasia de colon, sado a ser actualmente la tcnica de eleccin en la co-
colitis isqumica, colitis actnica y fstulas. En Espaa litis ulcerosa. La primera panproctocolectoma con
la neoplasia colorrectal es la segunda causa de muerte formacin de un reservorio fue realizada por Nils
por neoplasia y la primera en el caso de la poblacin Kock en 19682, y fue seguida por la clsica descrip-
sin hbito tabquico. Actualmente esta ciruga se pue- cin de Park y Nicholls en 19783, estando considerada
de hacer de forma laparoscpica, lo que tiene ventajas actualmente, como la ciruga de eleccin en la colitis
cosmticas y permite una recuperacin ms rpida, ulcerosa, en un intento de evitar un estoma permanen-
pero requiere gran experiencia. Habitualmente el peso te. Sin embargo, esta tcnica tiene una alta tasa de
de los pacientes est mayoritariamente dentro del ran- complicaciones a largo plazo (principalmente pouchi-
go de normalidad, y no suele existir desnutricin. La tis) y ms intervenciones que la proctocolectoma con
replecin nutricional de los pacientes malnutridos gra- ileostoma, y hay pocas diferencias con respecto a la
ves sometidos a quimioterapia puede mejorar su evo- calidad de vida4. Esta operacin no se debe realizar en
lucin clnica pero, por otro lado, en pacientes no mal- casos en los que el esfnter del ano no funcione ade-
nutridos, la administracin de nutricin parenteral cuadamente o en pacientes de edad muy avanzada. Se
total (NPT), no aporta claros beneficios. han ideado diferentes tipos de reservorio (J, S, W, H)
Otra causa de realizacin de colectoma es la enfer- pero ninguno ha demostrado ser superior a otro, sien-
medad inflamatoria intestinal (EII). Se indica cuando do el ms empleado el reservorio en J. Esta tcnica
fracasa el tratamiento mdico, o ante complicaciones tambin tiene sus problemas, como un mayor nmero
especficas. La ciruga en la colitis ulcerosa (CU) de deposiciones es habitual que tenga de 4-8 movi-
prcticamente elimina la enfermedad, a diferencia de mientos intestinales al da) y se une tenesmo, urgencia
la enfermedad de Crohn (EC), que puede reaparecer e incluso incontinencia fecal, adems de inflamacio-
en el futuro (recurrencia). Casi el 70-90% de pacientes nes del reservorio, fstulas, etc. Otra intervencin con
con EC debern ser intervenidos a lo largo de la evo- escasas indicaciones es la colectoma total con anasto-
lucin. La ciruga en la EC casi siempre es electiva. mosis leo rectal. Esta tcnica requiere un recto sano
Como ya es conocido, la EC es muy variable en cuan- que podra enfermar en el futuro. Su ventaja es que al
to a localizacin, complicaciones por lo que la tc- no extirpar el recto evitamos daar nervios muy prxi-
nica quirrgica a emplear es muy variable. Si la afec- mos al mismo que controlan la miccin y la funcin
tacin es de colon y/o recto puede ser segmentaria o sexual, hecho que puede ocurrir en un 10% de pacien-
difusa (pancolitis). En el primer caso, la tcnica a em- tes a los que se extirpa el recto.
plear es la reseccin del segmento intestinal afecto y
anastomosis. En el segundo caso y, si el recto est sa- Fisiopatologa
no y no hay enfermedad perianal, se puede realizar
una colectoma total con anastomosis leo-rectal aun- El tracto gastrointestinal secreta cada da unos 7 li-
que las tasas de recurrencia con esta tcnica son altas; tros de lquido, los cuales son reabsorbidos en su
pero si el recto est enfermo o hay mala funcin en el mayora, quedando slo unos 200 cc de agua en las
esfnter del ano o hay enfermedad perianal (alrededor heces. El colon juega un papel clave en el manteni-
del mismo) grave la mejor opcin consiste en extirpar miento del equilibrio hidroelectroltico del organismo.
el colon, el recto y ano (coloproctectoma) dejando Adems, tambin participa en la absorcin de nutrien-
una ileostoma definitiva. tes como son el agua, sodio y cidos grasos de cadena
Alrededor del, aproximadamente el 25%-45% de corta, procedentes de la fermentacin bacteriana de
los pacientes con colitis ulcerosa (CU) necesitar tra- carbohidratos no digeribles. El colon recibe aproxima-
tamiento quirrgico. Durante el brote agudo, la indica- damente 1.500 ml/da de secreciones del tracto gas-
cin de ciruga, depende fundamentalmente, de la se- trointestinal. Sin embargo, con las heces solo se elimi-
veridad del mismo y de la respuesta al tratamiento na alrededor de 100-150 ml de lquido al da, ya que el
esteroideo e inmunosupresor. Hasta el inicio de los resto es absorbido en el colon. En caso de colectoma
aos 80, la tcnica de eleccin era la coloproctectoma total o parcial, el agua no absorbida se elimina con las
total con ileostoma, que consiste en extirpar todo el heces. Ello conlleva cambios en el volumen y consis-
colon, el recto y el ano, dejando orificio por el que se tencia de las heces, tanto ms importantes cuanto ma-
exterioriza el intestino en el abdomen (estoma), o una yor sea el segmento excluido, pero tambin depen-
ileostoma. Esta operacin significa que el paciente es diendo de su localizacin.
portador de un estoma permanente con los consiguien- El sodio se absorbe en su mayor parte en el yeyuno,
tes problemas, especialmente sociales, que conlleva y pero tambin en el colon, donde se recupera el 90%
no tiene buena aceptacin por parte del enfermo. Por del sodio restante mediante un mecanismo activo de-
estas razones, se disearon tcnicas para mantener la pendiente de la ATP asa de Na+/K+, y no se acompa-
continuidad intestinal, preservando el ano y uniendo a de cotransporte de aniones, ni de intercambio de
al mismo ese leon formando una bolsa o reservorio cationes. El mecanismo de absorcin a nivel del coln
ileal para que haga las funciones de recto. Esta inter- se basa en la bomba de sodio y en el intercambio so-

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dio-hidrgeno. El cloro presenta un patrn muy pare- Los pacientes a los que se ha practicado una colec-
cido al del sodio, e incluso podra depender de los toma con anastomosis leo rectal o con ileostoma son
mismos mecanismos de absorcin. En caso de falta los que presentan una alteracin anatmica ms im-
parcial o total del colon, la excrecin de sodio por las portante, sobre todo si se ha realizado reseccin del
heces aumentar en funcin de la longitud resecada. segmento distal del leon terminal, donde tiene lugar
El potasio es absorbido en el yeyuno principalmen- la absorcin de bilis y ausencia de vlvula ileocecal.
te. En el colon este in es secretado activamente en lu- Estos pacientes presentan aumento de la frecuencia y
gar de ser absorbido. Por lo tanto, en caso de ciruga volumen de las deposiciones, que son de menor con-
colnica, apenas se altera el equilibrio del potasio. sistencia. En las primeras fases pueden llegar a expul-
El movimiento del colon es el principal regulador sarse hasta 1.500 ml de heces lquidas biliosas diarias
de la funcin absortiva y secretora, a la vez que con- y realizar ms de 10 deposiciones diarreicas al da.
diciona la flora bacteriana, que tiene gran importan- Cuando se reseca una porcin importante del leon ter-
cia. En el hemicolon derecho se producen ondas anti- minal junto con la vlvula ileocecal, ni las sales bilia-
peristlticas que generan un flujo retrgrado del res ni la vitamina B12 pueden reabsorberse. Esta ltima
contenido colnico y facilitan la fermentacin bacte- deber suplementarse por va im de por vida.
riana en el ciego. En el ciego y colon ascendente se La sigmoidectoma es la ms frecuente de las resec-
realiza la mayor parte de la absorcin, mientra que ciones colnicas y en la que se altera menos el patrn
en el colon transverso y descendente los movimien- de movimientos colnicos. En la mayora de pacientes
tos peristlticos impulsan el contenido fecal en senti- a los que se practica una hemicolectoma izquierda
do distal. Por lo tanto, las hemicolectomas derechas normalmente no se producen problemas de prdidas
son las resecciones parciales de colon que presentan hidrosalinas ni aumento del nmero de deposiciones.
ms alteraciones en la motilidad intestinal. Despus
de una hemicolectoma derecha se produce una ace- Nutricin pre-operatoria
leracin del trnsito debido a la prdida del mecanis-
mo antiperistltico y el aumento de sales biliares en Un pequeo nmero de pacientes que va a ser so-
el colon transverso. Como consecuencia se produce metido a colectoma presenta desnutricin por anore-
una tendencia importante a las deposiciones diarrei- xia, la inflamacin, dietas restrictivas, conductas de
cas, que se compensar con el tiempo en la mayora evitacin destinadas a no desencadenar sntomas di-
de pacientes. gestivos, episodios de pseudoclusin intestinal y ayu-
La fibra soluble est constituida por carbohidratos nos para realizar pruebas complementarias. Pero lo
que no pueden ser digeridos por los enzimas pancre- habitual es que lleguen a la ciruga con un buen estado
ticos e intestinales, y por lo tanto, no pueden ser ab- nutricional.
sorbidos en el intestino delgado y llegan al colon en El tratamiento nutricional en la fase prequirrgica
forma de polmeros u oligosacridos. All son fermen- es un tema controvertido. Habitualmente se reco-
tados por las bacterias colnicas, principalmente en el mendaba una dieta pobre en residuos acompaada de
ciego, produciendo cidos grasos de cadena corta (bu- la preparacin mecnica del intestino con el objetivo
trico, actico y propinico), alcoholes y gases (CO2 y de reducir el bolo fecal. Ello se logra eliminando los
H2). Los cidos grasos de cadena corta son absorbidos alimentos de difcil digestin y absorcin como la fi-
por el colon, proporcionando una fuente directa de bra, el tejido conectivo de la carne y la leche, durante
energa para el colonocito. Adems permite reducir de los 2-3 das antes. Tambien se recomienda eliminar
forma importante la carga osmtica del colon, y evitar las grasas porque pueden retrasar el vaciamiento gs-
una mayor prdida hdrica. La absorcin de cidos trico6. Pero esta dieta es claramente incompleta. Por
grasos de cadena corta favorece la absorcin colnica ello, otros autores proponen utilizar una dieta enteral
de sodio. Despus de la ciruga colnica, dependiendo lquida, sin residuo, por va oral los 2-3 das previos.
del segmento resecado, se pueden producir alteracio- En 2 meta-anlisis recientes7 se ha evaluado la efica-
nes de la flora colnica y el proceso de fermentacin cia de la preparacin del colon, y se ha demostrado
de carbohidratos, sobre todo en caso de reseccin del que la limpieza mecnica del colon, aumenta el ries-
ciego. go de dehiscencia de la anastomosis, y hay una ten-
El leon terminal y el colon, con sus bacterias intes- dencia a ms complicaciones como infeccin de la
tinales, tambin tiene un papel en la circulacin ente- herida quirrgica, complicaciones spticas, reinter-
roheptica de cidos biliares y el metabolismo del co- venciones y mayor mortalidad. Adems es incmodo
lesterol. La proctocolectoma con construccin de una para el paciente. Por ello, concluyen que no debera
anastomosis, de un reservorio, o con anastomosis leo- realizarse8.
rectal, puede disminuir el pool de cidos biliares. Se En otro estudio, la administracin de una solucin
ha encontrado que estos pacientes presentan un perfil de hidratos de carbono tres horas antes de la ciruga,
lipdico ms favorable, debido al aumento de las pr- se ha asociado a disminucin de la insulinorresistencia
didas fecales de cidos biliares, a pesar de que presen- postoperatoria, a mejora en la satisfaccin del pacien-
tan una tasa de sntesis de colesterol anormalmente te antes y despus de la intervencin y a reduccin de
elevada5. la estancia media9.

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Fase postoperatoria soluble. Estas recomendaciones pueden ser transito-
rias, segn el resto de intestino remanente se vaya
Tras la ciruga, sobre todo en caso de ileostoma, re- adaptando, por lo que, segn la evolucin de cada pa-
seccin proximal de colon, y en presencia de fstulas ciente, se modificar la dieta a nivel individual, para
de alto dbito hay que tener cuidado a la aparicin de llegar a tolerar una alimentacin lo ms parecida a la
signos de deshidratacin. Pero tambin se ha descrito dieta equilibrada. En el caso de presentar gases y olo-
que un exceso de lquidos en el periodo postoperatorio res desagradables deben evitarse los alimentos ms
puede traducirse en efectos negativos en la evolu- flatulentos.
cin10. En un ensayo clnico con 20 pacientes a los que Se indicar una dieta pobre en residuos cuando el
se realiz hemicolectoma o sigmoidectoma, la admi- paciente con una colostoma descendente o sigmoi-
nistracin de 3 litros de sueroterapia, frente a 2 litros, dostoma presente deposiciones de consistencia semi-
se asoci a mayor estancia media, disminucin de la lquida; tambin en el postoperatorio de una colosto-
albuminemia, aumento ponderal, tiempo de suerotera- ma transversal, de una colostoma ascendente o bien
pia y de inicio de ingesta de slidos, retraso de vacia- de una hemicolectoma derecha con anastomosis leo
miento gstrico y das transcurridos hasta la primera clica. Despus de unos das, cuando el paciente rea-
defecacin11 lice una alimentacin completa se adecuar el aporte
Puede producirse malnutricin por la disminucin en fibra segn las necesidades individuales. Con el
del aporte de nutrientes y por el aumento de los reque- tiempo se adapta el intestino remanente y estos pa-
rimientos de energa y nutrientes debido al estrs me- cientes pueden llegar a tolerar una alimentacin equi-
tablico que produce cualquier intervencin. Tambin librada. Las recomendaciones generales para la dieta14
influye la disminucin de la absorcin de cidos gra- se muestran en la tabla I. Los alimentos recomenda-
sos de cadena corta, debido a la colectoma. dos, limitados y desaconsejados se muestran en la
La sintomatologa depender del tipo de interven- tabla II.
cin. Por ejemplo, tras una hemicolectoma derecha
con anastomosis leo clica se pierde el mecanismo
antiperistltico del ciego y la vlvula ileocecal; si ade-
Tabla I
ms se ha resecado parte del leon distal, se genera un
Recomendaciones nutricionales para el paciente con
mayor aflujo de sales biliares no absorbidas al colon colectoma
transverso. Como resultado de todo ello puede apare-
cer diarrea colertica si depende de la malabsorcin de Se desaconseja tomar caf y bebidas con gas.
sales biliares. Cuando se trata de una ileostoma o una Condimente los platos con sal, excepto indicacin expresa
colectoma subtotal con anastomosis leo rectal, au- de su mdico
menta el volumen y la frecuencia de las deposiciones Comidas de poca cuanta y varias veces al da: lo ideal es
y disminuye su consistencia. En este caso es muy dif- repartir la dieta diaria en 6 tomas.
cil recuperar el patrn normal. Sin embargo, despus Evite los fritos, rebozados ni guisos.
de una sigmoidectoma no suele producirse alteracin No tome alimentos muy fros o muy calientes.
del trnsito intestinal. Puede producirse prdida de la Procure comer despacio y en un ambiente tranquilo
continencia por un volumen fecal excesivo o por ma- Masticar bien ya que al estar los alimentos ms triturados
niobras quirrgicas prximas al esfnter anal. se facilita la digestin y se reducen las posibilidades de
obstruccin del estoma.
Nutricin oral Repose hasta media hora despus de las comidas principa-
les.
La dieta oral en el perodo postoperatorio inmediata Suprimir la fibra insoluble.
depende de la extensin del segmento de colon reseca- Reduzca el consumo total de grasas, especialmente las
do, de si existe continuidad con el resto del intestino que ms estimulan la secrecin biliar.
o, por el contrario, de la localizacin de la ostoma. El Reducir el aporte de lactosa (leche y derivados excepto
objetivo es disminuir la diarrea, y por lo tanto, la per- yogur) y reintroducirlo progresivamente segn tolerancia.
dida de lquidos y electrolitos y aumentar la consisten- Suprimir los alimentos flatulentos: bebidas carbonatadas,
cia de las heces12. Dependiendo del tramo resecado, la col, coliflor, coles de Bruselas, brcol, legumbres, guisan-
dieta ser diferente. Por ejemplo, en las sigmoidecto- tes, habas, esprragos, frutos secos y cebolla.
mas, y hemicolectoma izquierda, no es necesario se- Aporte de agua mnimo 1,5 litros al da, repartido en pe-
guir una dieta especial. En general, cuanto ms proxi- queas ingestas a lo largo de todo el da.
mal sea la ostoma menor contenido en fibra aportar Reducir el volumen de la cena ayuda a reducir la excre-
la dieta. La finalidad es ralentizar el trnsito intestinal. cin nocturna de las heces.
En caso de hemicolectoma derecha con anastomosis Los alimentos que confieren una consistencia ms slida
leo-clica, o colectoma total con anastomosis leo son arroz, patata, pasta, smola, pan, compota de manza-
na, pltano maduro y queso tierno.
anal suele ser necesaria una dieta pobre en residuos.
Los alimentos que producen olor son los siguientes: ajo,
13
En ocasiones es necesario utilizar soluciones de rehi-
esprragos, pescado, huevos y cebollas. El perejil, la man-
dratacin oral, frmacos antiperistlticos (codena y
tequilla y el yogur reducen el olor.
loperamida) y suplementos farmacolgicos de fibra

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Tabla II
Alimentos aconsejados, limitados o desaconsejados durante los 2-3 meses despus de una colectoma (con o sin ostoma).
Adaptado de M. Planas (ref 12) y Sol i Sal (ref 13)

Grupo alimento Recomendados Limitados Desaconsejados

Lcteos Leche especial sin lactosa Quesos frescos Leche


Queso curado Nata y crema de leche
Queso fundido Quesos muy grasos
Yogur natural Yogur con frutas

Crnicos Carnes magras Carne de cordero o Embutidos


Jamn cocido cerdo con grasa visible Pats
Jamn serrano desgrasado Carnes muy duras
Pescado blanco y fibrosas
Huevos Pescado azul y marisco

Cereales, legumbres, Pasta Cereales de desayuno Cereales integrales y sus


tubrculos Arroz derivados
Tapioca Legumbres (todas)
Pan blanco y biscottes
Patatas

Verduras y hortalizas Zanahoria cocida Todas en general Verduras muy fibrosas


(alcachofas, col,)

Frutas Membrillo Pltano maduro Otras frutas crudas


Frutas en almbar, al horno o hervidas Manzana rayada

Bebidas Agua Vino (con las comidas) Bebidas con gas


Infusiones Caf
Caldos sin grasa colados Bebidas alcohlicas
Caf de alto grado
Zumos de frutas

Alimentos grasos Aceite de oliva y girasol Mantequilla y margarina Mayonesa


Frutos secos

Dulces y bollera Merengues y bizcochos caseros Miel y azcar Chocolate y cacao


Galletas tipo Mara Caramelos Repostera y bollera en
general
Galletas integrales

Condimentos y otros Sal Vinagre Platos cocinados


Hierbas aromticas Sopas y otros platos
precocinados
Salsas comerciales

En los casos con diarrea, o con un volumen muy horia grande pelada en un litro y medio de agua
elevado de heces lquidas que ocasionan un cuadro de con sal. Colar y dejar enfriar).
deshidratacin es til: No tome verduras ni ensaladas, excepto pequeas
cantidades de zanahoria hervida.
Administrar frmacos que frenen el peristaltismo No tome leche ni yogur. Puede tomar leche sin
(difenoxilato, loperamida). lactosa (Resource Sinlac, Diarical).
Aadir suplementos de fibra soluble antes de las
comidas principales: goma guar hidrolizada (bene- En caso de reseccin del leon terminal, con recons-
fiber), goma guar, plantago ovata (plantaben), etc. truccin del trnsito o ileostoma, hay que suplemen-
Tomar 1 litro de agua de arroz (hervir durante 20 tarlos con vitamina B12, inyectada por va intramuscu-
minutos, a fuego medio, 50 g de arroz y una zana- lar (1.000 gammas al mes) de por vida. Adems puede

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ser necesaria la administracin de colestiramina para multifactorial perioperatorio16. Las nuseas, los vmi-
quelar las sales biliares y evitar la diarrea biliar. tos o el leo adinmico, pueden ser minimizados con
Pasados los primeros 2-3 meses se intenta reintro- el empleo de procinticos o de anestesia epidural tor-
ducir progresivamente y si le sientan bien, los alimen- cica con o sin pequeas dosis de opiceos.
tos desaconsejados. Hay que seguir evitando los
cereales integrales y productos que los contengan, las Nutricin parenteral
legumbres y las verduras fibrosas. Las verduras, frutas
y hortalizas hay que consumirlas con moderacin. Al En una revisin17 de hace ya algunos aos, se esta-
principio tome los platos hervidos. Si tolera bien la bleci que no est indicado la utilizacin de nutricin
dieta puede ir introduciendo guisos sencillos (patatas parenteral a todos los pacientes que no estn severa-
guisadas con carne o pescado) preparados con poco mente desnutridos, ya que aumenta el riesgo de com-
aceite. Para la introduccin de verduras en la dieta: plicaciones. Sin embargo el aporte de macronutrientes
puede introducir, si no le sientan mal, pequeas canti- era excesivo en relacin con lo que se indica actual-
dades (50 g) de verdura cocida, al principio en forma mente (1-2 g de protenas, 30-50 kcal no proteicas).
de pur. A medida que las vaya tolerando, puede au- En nuestro pas, la Unidad de Soporte Nutricional del
mentar la cantidad y el tipo de verduras. Puede tomar Hospital General Universitario Vall dHebrn de Bar-
yogur natural e introducir al cabo de unos das peque- celona ha comunicado su experiencia tras la imple-
as cantidades de leche (medio vaso), aumentando la mentacin de un protocolo de actuacin nutricional
cantidad hasta un vaso si la tolera bien. para los pacientes afectos de cncer de colon, demos-
Se aconseja realizar una dieta rica en fibra en la re- trando que mejora la relacin coste/eficacia de este
seccin colnica con colostoma descendente y en tratamiento18. Han comparado la situacin previa a la
presencia de una sigmoidostoma, as como en todos implantacin del protocolo y al ao y a los dos aos.
los casos que evolucionen con estreimiento una vez Analizaron el estado nutricional al ingreso y al alta, el
descartadas otras posibles causas no relacionadas con uso de NP, estancia hospitalaria (EH), estancia pre-
la alimentacin. Se considera una dieta rica en fibra operatoria (EPO), y presencia de complicaciones. La
aquella que aporta entre 30 y 40 g de fibra diettica mayora de pacientes estaban normonutridos al ingre-
cada al da. Por encima de esta cantidad no aporta be- so, pero durante el primer perodo (PRE, previo a la
neficios adicionales, y pueden aparecer molestias, co- implantacin del protocolo) los pacientes empeoraron
mo sensacin de plenitud, distensin abdominal y me- su estado nutricional al alta de forma significativa.
teorismo. Tras la implantacin del protocolo se produce un mar-
El aumento de fibra se realiza a expensas principal- cado descenso en el uso de NP, especialmente en pa-
mente de la fibra insoluble (celulosa, hemicelulosa y cientes normonutridos, desde el periodo PRE, desde el
lignina), que incrementa el peso y da volumen a las 80% al 11,3%. La EH global disminuy de forma sig-
heces, disminuye la presin intraluminal del colon re- nificativa. Se volvi a constatar que los pacientes nor-
manente y diminuye el tiempo de trnsito. El mayor monutridos que llevan NP, presentan ms complica-
aporte en fibra se consigue aumentando la ingesta de ciones frente a los que no la llevan.
pan y cereales integrales, legumbres, verduras, frutas En el Hospital Universitario de Bellvitge19 se ha di-
y salvado. seado un protocolo de nutricin para la patologa co-
Se aconseja incrementar la ingesta de alimentos ri- lorrectal susceptible de ciruga laparoscpica. Se basa
cos en fibra de forma gradual con la finalidad de redu- en la preparacin domiciliaria que permite la ciruga
cir al mnimo las molestias gastrointestinales. Tam- sin ingreso previo. La descontaminacin intestinal se
bien es importante una adecuada ingesta de alimentos realiza en quirfano previamente al acto quirrgico.
lquidos y de agua para lograr un aprovechamiento co- Gracias a las tcnicas quirrgicas menos invasivas, y
rrecto de la ingesta de fibra as como la prctica habi- la utilizacin de nuevos frmacos anestsicos y anal-
tual de ejercicio dentro de las posibilidades individua- gesia sin opiceos Multimodal surgical strategies20
les de cada paciente. se logra minimizar el leo paraltico y termesis, y por
Suele ser habitual el uso de dietas de transicin, ini- lo tanto, permite la nutricin intraluminal precoz. La
ciando la alimentacin oral con una dieta lquida y recuperacin funcional del paciente es ms rpida, y
avanzando hasta una dieta completa, aunque no existe mejora la sensacin subjetiva de bienestar. Adems el
evidencia cientfica que lo justifique. Varios estudios soporte nutricional con frmulas polimricas sin fibra
han demostrado que la ingesta oral temprana es segu- ni residuos por va digestiva, permite la nutricin pre-
ra, incluso tras ciruga de colon con anastomosis. En coz del paciente ya que son absorbidas en los segmen-
un ensayo clnico sobre ciruga colorrectal abierta se tos proximales del intestino delgado.
demostr que, con respecto a la introduccin de la ali- En la fase I, de 7 das de duracin, se realiza la pre-
mentacin tras la primera defecacin, la tolerancia l- paracin en casa, con una dieta baja en residuos y en
quida 4 horas postciruga, seguida de alimentos sli- fibra insoluble, suplementada con 400 mL de una for-
dos el da despus, disminuy la estancia media de los mula polimrica hiperproteica sin lactosa ni fibra,
pacientes operados15. Tambin se ha utilizado la nutri- limpieza del colon dos das antes de la ciruga e hi-
cin enteral precoz, y en el contexto de tratamiento dratacin con agua, infusiones azucaradas y caldos

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vegetales. En la fase II, en el periodo postquirrgico mente toleraron pero reingresaron por leo. Slo el
inmediato se mantiene con dieta lquida durante 3 das 10,4% no toleraron la nutricin precoz. La estancia
con una dieta polimrica sin fibra. En la fase III, se da hospitalaria fue de 3,9 das. Se produjeron 15 compli-
una dieta semislida sin residuos, una frmula nutri- caciones postoperatorias en 13 pacientes (14,9%),
cional y se comienza con la reintroduccin progresiva siendo la ms comn la retencin urinaria. Los autores
de la ingesta de comida. Presentan sus resultados con concluyen que en pacientes a los que se realiza una
este protocolo, y la alimentacin pudo comenzarse a colectoma abierta, la alimentacin precoz resulta en
las 24 horas en el 63% de los pacientes, y en 48 horas una disminucin de la estancia hospitalaria y baja
en 32%. El alta hospitalaria se logr en 3-5 das en el morbilidad. Los resulatados son similares a la colecto-
60% de los pacientes, y entre 6-10 das en el 28%; en ma laparoscpica23.
el 12% se retras ms de 20 das debido a complica- En varios trabajos se ha valorado los efectos de la
ciones. Los rgimenes progresivos fueron bien tolera- utilizacin de suplementos orales hiperproteicos fren-
dos por todos los pacientes, sin producirse diarrea; el te a dieta regular o consejo diettico de 2 a 4 meses
nmero de defecaciones vari entre 2-4 de consisten- tras ciruga24. De forma general se ha demostrado: me-
cia normal blanda. Los autores concluyen que es posi- nor prdida ponderal25, aumento de la masa magra y
ble la nutricin precoz en la ciruga colorrectal, si- reduccin en el nmero de complicaciones26. No hay
guiendo este rgimen de alimentacin progresivo. acuerdo entre s la suplementacin mejora o no la
fuerza muscular o la calidad de vida27. Cuando se han
Nutricin enteral visto beneficios, slo se han demostrado en sujetos
malnutridos.
La NE en el periodo postoperatorio ofrece resulta- En resumen, en relacin con el soporte nutricional
dos controvertidos. En una revisin que contiene tres artificial, puede concluirse que est indicado en los
ensayos clnicos sobre pacientes con carcinoma gas- pacientes sometidos a ciruga colorrectal severamente
trointestinal o carcinoma colorrectal, 5 a 10 das de desnutridos, ya que mejora tras el pronstico. Tam-
nutricin enteral posquirrgica no supusieron diferen- bin ha de considerarse siempre que no se consiga in-
cias en morbi-mortalidad. Sin embargo, estudios indi- gesta oral en 7-10 das en pacientes normonutridos o
viduales s han demostrado beneficios, incluso des- en 5-7 das en malnutridos. El soporte nutricional pe-
pus de una introduccin precoz. As, una nutricin rioperatorio debera ser administrado, siempre que
por va nasoyeyunal, iniciada en las 3-4 horas siguien- fuera posible, a travs de la va enteral. La NP slo es-
tes a la ciruga, frente a fluidoterapia durante 3 a 5 das t indicada en el postoperatorio cuando se producen
tras reseccin gastrointestinal aumentaba el balance complicaciones mayores en asociacin con fallo intes-
nitrogenado y disminua el nmero de complicacio- tinal. La NE precoz postciruga, o los suplementos tar-
nes. En un estudio en pacientes con resecciones col- dos por va oral, parecen ser beneficiosos o en ciruga
nicas, la administracin de nutricin enteral con sonda colorrectal que en ciruga. La implantacin de un pro-
nasoduodenal (1,5 kcal/mL) desde las 4 horas tras la tocolo especfico de soporte nutricional, permite dis-
ciruga logr una reduccin de las complicaciones minuir la NP y acorta la estancia hospitalaria.
postoperatorias21. En otro estudio, la nutricin enteral
por sonda nasoyeyunal, iniciada el mismo da de la ci- Pouchitis
ruga, supuso una tendencia a menos complicaciones
y menor estancia media22. Tambin se ha observado La pouchitis es la complicacin ms frecuente tras la
una tendencia beneficiosa, aunque sin significacin proctocolectoma con anastomosis leo-anal, y con for-
estadstica, en insulinorresistencia, estancia media e macin de reservorio (IPAA). Se trata de una inflama-
infecciones, tras la instauracin de nutricin completa cin crnica idioptica que se produce hasta en el 60%
por va nasoyeyunal el mismo da de la ciruga. de los pacientes tras esta anastomosis en la colitis ulce-
En estudios recientes se ha demostrado una reduc- rosa y tiene unas caractersticas clnicas especficas28.
cion de la estancia hospitalaria y de las complicacio- Esta tcnica quirrgica es la tcnica de eleccin en la
nes postoperatorias en pacientes de edad avanzada a mayora de los pacientes con colitis ulcerosa que re-
los que se realiz una colectoma laparoscpica, y se quieren colectoma por enfermedad refractaria al trata-
ha atribuido la disminucin de la estancia y la menor miento mdico o por complicaciones como la displasia.
morbilidad a la aproximacin laparoscpica. Sin em- Sin embargo, raramente se produce en los pacientes con
bargo, tambin es posible que los mejores resultados esta misma ciruga por poliposis familiar adenomatosa.
se deban a la alimentacin postoperatoria precoz. En Los pacientes con IPAA tpicamente tienen de 4-8 mo-
otro estudio, a los pacientes con colectoma electiva vimientos intestinales al da con heces semiformadas.
abierta se les dio alimentacin precoz. El protocolo Cuando existe pouchitis se produce un aumento en la
consista en lquidos en el da 2 del postoperatorio, frecuencia de las deposiciones que se vuelven lquidas
dieta basal el da 3. Entre los 87 pacientes incluidos la y se acompaan de calambres abdominales, urgencia y
intervencin ms frecuente era la hemicolectoma de- tenesmo y ocasionalmente, de hemorragias y fiebre29.
recha (53%). Globalmente, el 89,6% toleraron la ali- La incontinencia fecal no es infrecuente tras la IPAA,
mentacin precoz. Solo 5 pacientes (5,7%) inicial- pero es casi la norma si existe pouchitis. Esta inconti-

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nencia afecta claramente a la calidad de vida de los pa- cal crnica y, por lo tanto no se debe diagnosticar pou-
cientes. Raramente, en caso de pouchitis de presentacin chitis en ausencia de inflamacin aguda. La medicin
aguda es necesaria la rehidratacin iv y el tratamiento de la lactoferrina fecal se ha sugerido que es un indi-
antibitico. Tambin pueden verse manifestaciones ex- cador de la inflamacin en los pacientes con IPAA33.
traintestinales. Si existe sospecha de pouchitis debera Sin embargo, unos niveles elevados de lactoferrina fe-
confirmarse el diagnstico mediante endoscopia y cal no diferencian de la enfermedad de Crohn. En oca-
biopsia de la mucosa. La mayora de los pacientes con siones puede ser interesante realizar un pouchograma
pouchitis aguda suelen responder bien a un ciclo de tra- con radiografas de contraste de la bolsa para evaluar
tamiento con antibiticos. las estenosis y el vaciado de la bolsa, o una resonancia
La patofisiologa de la pouchitis no es del todo co- magntica de la pelvis cuando el paciente tiene fstu-
nocida30. El hecho de que la pouchitis se produce casi las perianales, fecaluria, neumaturia, eliminacin de
exclusivamente en los pacientes con IPAA por colitis heces por la vagina Algunos pacientes pueden tener
ulcerosa sugiere un factor gentico. Adems no se dificultades para vaciar la bolsa porque es demasiado
produce hasta que la ileostoma se cierra y el conteni- grande o por dao a los nervios entricos durante la
do ileal entra en contacto con la bolsa sugiere que los construccin de la bolsa, o por disfuncin del suelo
anfgenos bacterianos son importantes para desarrollar plvico, puede ser til la gammagrafa para cuantificar
el proceso inflamatorio. No esta claro si la pouchitis el vaciamiento de la bolsa y tambin la manometra
se produce debido a un sobrecrecimiento de bacterias ano rectal para el diagnstico de la disfuncin del sue-
o a la presencia de bacterias anmalas. Parece que las lo plvico, y para la evaluacin del esfnter en caso de
bacterias productoras de sulfatos slo existen en las incontinencia fecal significativa.
bolsas de los pacientes con colitis ulcerosa31. La flora En cuanto al tratamiento, la mayora de los pacientes
del efluente de la bolsa contiene un mayor ndice de responden al metronidazol (750-1.000 mg/da) o cipro-
anaerobios a aerobios y ms bacteroides y bfido bac- floxacina (1.000 mg/da). Sin embargo, se han realiza-
terias. El tratamiento antibitico disminuye el recuen- do pocos estudios randomizados y controlados. En un
to bacteriano total y puede erradicar selectivamente ensayo cruzado, metronidazol fue superior al placebo
ciertos patgenos32. Los factores de riesgo publicados en cuanto a la mejora de los sntomas, pero no se pro-
para el desarrollo de pouchitis incluyen la colitis ulce- dujo mejora histolgica34. Los pacientes con recidivas
rosa extensa o severa, una edad joven en el diagnsti- o formas crnicas necesitan antibiticos de manteni-
co, el sexo, la presencia de manifestaciones extraintes- miento. Tambin se han usado los esteroides (budesoni-
tinales de la enfermedad inflamatoria intestinal. La da) tpicos o por va oral con resultados dispares. Es
colangitis esclerosante primaria, el consumo de fr- una opcin para los pocos casos de escasa respuesta al
macos antiinflamatorios no esteroideos, la positividad tratamiento antibitico35. En estudios recientes se ha de-
de los anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos mostrado que al cambiar la flora de la bolsa puede ser
(ANCA) perinucleares y los polimorfismos en el gen til para mantener la remisin. En un estudio con 40 pa-
antagonista de los receptores de la interleuquina 1 y cientes en remisin, y asignados al azar a placebo o
del TNF. El tabaco y la colitis fulminante como indi- Probiticos (lactobacilos, bfido bacterias y streptococ-
cacin de la proctocolectoma parecen ser factores cus) se demostr una tasa de recidivas del 15% con
protectores. El diagnstico se establece mediante la Probiticos y del 100% con placebo a los 9 meses36. Sin
endoscopia de la bolsa, en la que se aprecian los cam- embargo, tambin hay estudios con resultados negati-
bios inflamatorios con edema friabilidad, prdida del vos. En otro estudio controlado se trat de forma profi-
patrn vascular, ulceraciones, y permite la valoracin lctica a los pacientes a los que se haba realizado una
del leon y del manguito rectal si es que existe. Son IPAA a tratamiento con probiticos o placebo. La inci-
frecuente observar algunas lceras a lo largo de la l- dencia de pouchitis en el primer ao tambin disminu-
nea de grapas en la bolsa pero por si solas no indican y con los probiticos (10% vs 40%). Es ms, el grupo
la presencia de pouchitis. Se recomienda realizar la con probiticos tambin present una disminucin en la
endoscopia con un gastroscopio debido a su menor ta- frecuencia de las deposiciones, sin que existieran sig-
mao y a su mayor flexibilidad. La biopsia de la bolsa nos histolgicos de pouchitis.
permite el diagnstico diferencial con la enfermedad
de Crohn, la infeccin por citomegalovirus y la isque- PREGUNTAS
mia. Se debe realizar biopsia aun cuando el aspecto
endoscpico sea normal, ya que algunos pacientes 1. Con respecto a las funciones del colon, seale la
pueden tener clnica poco sintomtica pero con evi- respuesta incorrecta:
dencias de inflamacin activa en la biopsia. Cuando se a. Tiene un papel en la absorcin de potasio
biopsia, debe evitarse la zona de alrededor de la lnea b. Tiene un papel en la absorcin de agua
de grapas. El examen histolgico muestra los cambios c. Tiene un papel en la absorcin de cidos grasos
de la inflamacin aguda incluyendo la infiltracin pro de cadena corta
neutrfilos, abscesos de las criptas y ulceracin muco- d. Tiene un papel en la absorcin de sodio
sa. Pueden existir cambios inflamatorios crnicos en e. Controla los movimientos intestinales
las bolsas ileales que reflejen el efecto de la ectasia fe- 1. a.

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