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0275
artigos
no cotidiano da Estratgia Sade da Famlia
no Vale do Jequitinhonha, MG, Brasil*
Selma Maria da Fonseca Viegas(a)
Cludia Maria de Mattos Penna(b)
Viegas SMF, Penna CMM. The dimensions of the comprehensiveness on healthcare within
the routine of the Family Health Strategy in the Jequitinhonha Valley, Minas Gerais, Brazil.
Interface (Botucatu). 2015; 19(55):1089-100.
This was a qualitative holistic multiple case Trata-se de estudo qualitativo de casos
study based on comprehensive sociology mltiplos holsticos, fundamentado na
of everyday life, with voluntary inclusion Sociologia Compreensiva do Cotidiano,
* Elaborado com
of 48 participants. It originated from a originado de uma tese de doutorado, com a base na tese A
doctoral thesis. Its aim was to understand incluso voluntria de 48 participantes. Teve integralidade no
the dimensions of comprehensiveness como objetivo compreender as dimenses cotidiano da Estratgia
present in healthcare, as conceptualized by da integralidade presentes no cuidado em Sade da Famlia em
municpios do Vale do
professionals within the family healthcare sade na concepo de profissionais das Jequitinhonha Minas
teams and managers in the municipalities equipes de Sade da Famlia e de gestores Gerais, apresentada
of the Jequitinhonha Valley, Minas Gerais, de municpios do Vale do Jequitinhonha, Escola de Enfermagem
da Universidade Federal
Brazil. Comprehensiveness of care was Minas Gerais, Brasil. A integralidade foi
de Minas Gerais,
addressed in four dimensions: the whole abordada em quatro dimenses: a do em 2010. Pesquisa
being; comprehensive attendance for ser integral; do atendimento integral s aprovada pelo Comit
healthcare demands; integration of demandas em sade; da integrao dos de tica da Universidade
Federal de Minas Gerais
healthcare services; and intersectorality. Servios de Sade; da intersetorialidade. (COEP UFMG).
The results show that it is not enough Os resultados indicam que no basta que (a)
Curso de Enfermagem
for professionals to have a watchful eye os profissionais possuam um olhar atento - rea Sade Coletiva,
and be able to grasp users needs. The e capaz de apreender as necessidades do Universidade Federal
de So del-Rei, campus
population needs to have access to a usurio. necessrio que a populao tenha
Centro Oeste. Rua
system with comprehensive actions so that acesso a um Sistema com aes integrais Sebastio Gonalves
healthcare as a right for all can materialize. para a materializao da sade como direito Coelho, 400, sala 207,
que de todos. bloco A, Chanadour.
Keywords: Comprehensive healthcare. Divinpolis, MG,
Care. Family Health Strategy. Brazilian Palavras-chave: Assistncia integral Sade. Brasil. 35.501-296.
selmaviegas@
Health System. Cuidado. Estratgia Sade da Famlia.
ufsj.edu.br
Sistema nico de Sade. (b)
Departamento de
Enfermagem Materno-
Infantil e Sade Pblica,
Escola de Enfermagem,
Universidade Federal
de Minas Gerais. Belo
Horizonte, MG, Brasil.
cmpenna@enf.ufmg.br
Introduo
A integralidade e o cuidado apontam para as dimenses do viver humano que integram espaos,
condies e expresses singulares que permitem reafirmar a complexa unidade humana. Nesse
sentido, as atitudes, as aes e os fazeres dos profissionais de sade devem valorizar os aspectos
objetivos e subjetivos desse viver humano, respeitando o livre-arbtrio dos sujeitos na coproduo da
sade individual e coletiva.
A integralidade um princpio doutrinrio da poltica de Estado para a sade, o Sistema nico de
Sade (SUS), que permite uma identificao dos sujeitos autnomos e livres, dignos de uma ateno
sade qualificada e resolutiva. um conceito que surgiu no contexto especfico do SUS em 1988.
uma palavra que no existe no dicionrio, constituiu-se descritor em Cincias da Sade somente
em 2014. No h referncia palavra integralidade na Constituio da Repblica de 1988, e sim ao
atendimento integral no art. 198, inciso II, que prescreve que, no campo da sade, haja atendimento
integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais1 (p.
133). Na Lei Orgnica da Sade2 h uma nica referncia integralidade no artigo 7, inciso II, que
determina que as aes devam ser realizadas obedecendo ao princpio da integralidade de assistncia,
entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais
e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema2 (p. 3).
Destarte, a integralidade tem sido defendida como o eixo condutor dos processos de mudanas
para uma ruptura de valores tradicionais na Sade, como a fragmentao da ateno e do cuidado s
pessoas.
Visando atenuao da fragmentao da assistncia, o trabalho em equipes multidisciplinares
foi acertadamente traduzido no SUS como prioridade para a Ateno Primria Sade (APS) e
se constituiu na estruturao da Estratgia Sade da Famlia (ESF) com os profissionais: mdico;
enfermeiro; tcnico de enfermagem; agentes comunitrios de sade (ACS); cirurgio-dentista e
tcnico/auxiliar de sade bucal. Como, tambm, na formulao do Ncleo de Apoio Sade da
Famlia (NASF), que atua de maneira integrada e apoia os profissionais da ESF; ou, mesmo, nos
municpios que no possuem o NASF, pela atuao de profissionais pediatras, ginecologistas e clnicos
em Unidades Bsicas de Sade (UBS). Dessa forma, a ESF um exemplo, local privilegiado de prtica
clnica, que permite ateno e acompanhamento continuado das pessoas, e que pode viabilizar uma
necessria revoluo contrria, como vem fazendo a tendncia hegemnica biomdica3 (p. 203).
Nessa conjuntura, a ESF visa reorganizao da APS de acordo com os preceitos do SUS, e tida
como estratgia de expanso, qualificao e consolidao da APS por favorecer uma reorientao
do processo de trabalho com maior potencial: de aprofundar princpios, diretrizes e fundamentos
desse nvel de ateno, de ampliar a resolutividade e o impacto na situao de sade das pessoas e
coletividades, alm de propiciar uma importante relao custo-efetividade4.
Se o fundamental potencializar esforos que impulsionem mudanas em direo construo
de um novo paradigma no setor Sade, o esclarecimento da construo da integralidade, em suas
dimenses e no contexto da ESF, pode resultar numa importante sinergia em torno no apenas da
Sade da Famlia enquanto coordenadora do cuidado integral no contexto da famlia e da comunidade,
mas com mudanas mais efetivas que atendam s necessidades de sade da populao e uma gesto
pblica mais comprometida com o bem sade.
Considerando os princpios doutrinrios do SUS como eixos dessas mudanas na construo de
novos modos de produzir sade, o da universalidade nos impulsiona a construir o acesso para todos,
o da equidade nos exige pactuar com todos o que cada um necessita, mas a integralidade nos desafia
a saber e fazer o qu e como pode ser realizado em sade para responder universalmente s
necessidades de cada um5 (p. 14).
Para responder s necessidades mediante as singularidades dos usurios, mister o cuidado
integral. Atribuem-se, palavra cuidado, os significados de tomar conta, atitude, um ato de vida, no
sentido de que representa uma variedade de atividades que visam manter, sustentar a vida e permitir
continuar e reproduzir-se6. O cuidado visto como um conjunto de comportamentos e aes que
envolvem: conhecimentos, habilidades e atitudes, intuio e pensamento crtico, realizados para com
o ser cuidado, no sentido de promover, manter e/ou recuperar sua dignidade e totalidade humanas.
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Essa dignidade e totalidade englobam o sentido de integridade e a plenitude fsica, social, emocional,
espiritual e intelectual nas fases do viver e do morrer, e constituem, em ltima anlise, um processo de
transformao de ambos, cuidador e ser cuidado7.
Como a ESF utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das
necessidades de sade de maior frequncia e relevncia em seu territrio de abrangncia, observando
critrios de risco, vulnerabilidade, resilincia e o imperativo tico de que toda demanda, necessidade de
sade ou sofrimento devem ser acolhidos, para que se atenda ao princpio da integralidade4, justifica-
se a realizao deste estudo.
Nesse contexto, questiona-se: Quais as dimenses da integralidade presentes no cuidado em sade
no cotidiano da ESF em municpios do Vale do Jequitinhonha, Minas Gerais, Brasil?
O estudo teve como objetivo compreender as dimenses da integralidade presentes no cuidado em
sade na concepo de profissionais das equipes de Sade da Famlia e de gestores de municpios do
Vale do Jequitinhonha.
Mtodos
com acmulo de funo gerencial). Como critrio de incluso, estabeleceu-se uma atuao de, no
mnimo, um ano no cargo de trabalho.
A pesquisa de campo, durante um perodo de oito meses, teve por base um levantamento de dados
primrios por meio de observao direta e de entrevistas a partir das seguintes questes: 1 Fale-me da
sua prtica cotidiana na Estratgia Sade da Famlia. 2 O que voc compreende por integralidade em
sade? 3 Como voc percebe o desenvolvimento da integralidade nas aes da equipe de trabalho?
4 Voc deseja acrescentar algo? (Espao aberto para o informante).
O registro da observao direta foi feito num dirio de campo elaborado aps cada perodo de
observao, identificado como notas de observao (NO). Foi utilizado como entrada no campo de
pesquisa e constitui um instrumento complementar na captao da realidade dos participantes da
pesquisa e na corroborao dos dados das entrevistas, obtida pelo princpio da triangulao dos dados8.
A anlise de dados foi feita com base no referencial de Bardin11, utilizando-se a tcnica do emprego
da Anlise de Contedo Temtica, ou seja, uma anlise dos significados.
A pesquisa foi desenvolvida segundo as diretrizes e normas da Resoluo do Conselho Nacional de
Sade 196/96, revisada pela Resoluo no 466, de 12 de dezembro de 2012. A coleta de dados iniciou-
se aps a aprovao do projeto pelo Comit de tica da Universidade Federal de Minas Gerais. O
anonimato dos participantes foi garantido por meio da adoo de siglas que identificam cada profisso,
enumeradas sequencialmente, de acordo com a equipe e o profissional entrevistado.
Resultados e discusso
A integralidade foi abordada pelos participantes da pesquisa em quatro dimenses que configuram
a categoria temtica As dimenses da integralidade no cuidado em sade no cotidiano da Estratgia
Sade da Famlia, discutida neste artigo (Quadro 1).
Categoria temtica: as dimenses da integralidade no cuidado em sade no cotidiano da Estratgia Sade da Famlia
1a- Ser integral Considera a integralidade das pessoas, definindo o conceito de um todo; a pessoa; um
ser completo; o respeito pessoa acima de qualquer coisa.
2a- Atendimento integral s As pessoas devem ser atendidas em suas necessidades de sade.
demandas em sade
3a- Integrao dos Servios A integrao e a organizao dos servios de sade dependem de saberes de diferentes
de Sade disciplinas, da regionalizao das Unidades na formao de um sistema de sade local.
4a- Intersetorialidade As demandas podem ser de cunho intersetorial; a intersetorialidade como pilar fundamental
da integralidade.
Integralidade em sade olhar a pessoa, o usurio no caso, paciente (entre aspas) como um
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todo: mente e corpo. No s olhar a questo da doena, do diabetes, da gripe. olhar o
paciente como um ser completo e que necessita de ateno, e que muitas vezes as doenas
vm de origem emocional. (M1)
Eu procuro sempre valorizar o paciente como ser humano, como pessoa [...] de colocar-me
no lugar dele, ver que ele, s vezes, chega com carncia, a gente precisa trat-lo com mais
cuidado, com delicadeza. Temos que valorizar o paciente e saber trat-lo e respeit-lo, acima de
qualquer coisa, considerar suas necessidades, carncias e tudo. (ACS21)
Integralidade tratar a pessoa como ser humano com mais cuidado e com delicadeza,
valorizando e respeitando, acima de qualquer coisa, as suas necessidades, portanto, cuidar do todo.
Alguns estudiosos derivam cuidado do latim, usada num contexto de relaes de amor e amizade.
Outros derivam cuidado de cogitare, dando o sentido de pensar em, aplicar a ateno, aplicar o
pensamento em alguma coisa.
Cura, como ser da presena, nas interpretaes de Heidegger14 (p. 262), visava a conquistar os
aspectos ontolgicos adequados para o ente que ns mesmos somos e que chamamos de homem.
Para isso, sua anlise teve de seguir, desde o princpio, a direo do ponto de partida ontologicamente
legado na definio tradicional do homem. Mas, no conceito ntico, a cura pode ser compreendida,
segundo Heidegger, como cuidado e apreenso. Para o autor, isso quer dizer que do ponto
de vista ntico, todos os comportamentos e atitudes do homem so dotados de cura e guiados por
uma dedicao. Contudo, a condio existencial de possibilidade de cuidado como cura e dedicao
deve ser concebida como cura num sentido originrio, ou seja, ontolgico14 (p. 265). Quando fala
de cuidado, Heidegger sinaliza que o fundamento para qualquer interpretao do ser humano e
somente a partir do cuidado essencial que o querer e o desejar emergem como realizaes do humano.
Cuidado, para Boff15 (p. 89), influenciado pela leitura de Heidegger em Ser e Tempo, apresenta-se
no sentido de no se tratar de pensar e falar sobre o cuidado como objeto independente de ns. Mas
de pensar e falar a partir do cuidado como vivido e se estrutura em ns mesmos. No temos cuidado.
Somos cuidado. Para esse autor, isso significa que o cuidado possui uma dimenso ontolgica que
entra na constituio do ser humano. Sem cuidado, deixamos de ser humanos15 (p. 90).
No sentido dado por Boff15 (p. 91), cuidado significa ento desvelo, solicitude, deligncia, zelo,
ateno, bom trato. Nesse sentido, a ACS21, ao expressar sua noo de integralidade, menciona o
respeito ao outro acima de qualquer coisa. Essa abertura para a compreenso do cuidado foi dada
quando ACS21 falou sobre a integralidade, que , em sua concepo, tratar o outro com mais cuidado
e com delicadeza. Essa criatura chamada Homem, em uma transposio para o usurio nesse contexto,
ficar, na interpretao da fbula do Cuidado ou Cura14, sob os cuidados de Cura, ou seja, dos
cuidadores. Assim, considera-se que no podemos impor conceitos para a formulao das ideias das
pessoas. Elas exprimem suas ricas experincias, reiteradas em seu cotidiano (NO).
Qual a imbricao desses termos cuidado/integralidade? A integralidade abordada por diversos
autores como: princpio, diretriz poltica, objetivo, estratgia, ideal, devir, bandeira de luta ou como
uma ao social de interao democrtica entre sujeitos no cuidado, em qualquer nvel de Servios
de Sade16 (p. 257-8). J pela perspectiva dos usurios, a ao integral tem sido frequentemente
associada ao tratamento digno, respeitoso, com qualidade, acolhimento e vnculo16.
Segundo Ayres17, so identificados quatro campos retricos da integralidade: o eixo das
necessidades, que diz respeito qualidade e natureza da escuta, acolhimento e resposta s demandas
da ateno sade; o eixo das finalidades, que se refere a graus e modos de integrao entre as aes
de promoo da sade, preveno de agravos, tratamento de doenas e sofrimentos, e recuperao
da sade/reinsero social; o eixo das articulaes de graus e modos de aes interdisciplinares
e intersetoriais para respostas efetivas s demandas em sade; e o eixo das interaes subjetivas,
implicando a qualidade das mesmas. Esses campos retricos da integralidade so corroborados nos
resultados deste estudo.
Integralidade pra mim seria atender a pessoa como um todo. Ver o ser humano como um
todo. Igual, por exemplo, a pessoa chega aqui com um problema... com verminose, uma
simples verminose. Ento voc vai l. Ela tem problema social. Ela no tem casa, ela no tem
um banheiro bem feito, ela tem esgoto a cu aberto. O pai no tem emprego, a me uma
alcolatra. Ento um problema social! O que eles fazem hoje? Eles separam tudo. Voc vai e
pega aquela criana, pega aquela famlia, o SUS vai e d remdio. Trata a verminose e da a dois
meses t o problema a de novo. Ento, como que voc vai trabalhar a integralidade no SUS,
se voc no trabalha a rea social? Ento eu entendo que a integralidade seria tratar o sujeito
como um todo. saber como esto as condies de vida dele, se ele tem emprego, se ele tem
como sustentar a famlia, fazer um planejamento familiar com ele, dar educao para os filhos
dele. A voc poderia oferecer uma sade. Para a pessoa no procurar a sade somente quando
est doente. Posto de Sade ou Posto da Doena? (SMS1)
Para a pessoa no procurar a sade somente quando estiver doente, pois o SUS d o remdio, mas
o problema social. O que significa dizer que no possvel pensar sade e doena, por exemplo,
em dissociao com nossas necessidades e limites existenciais. Infelizmente, as relaes entre sade
e doena ainda permanecem atreladas a um imaginrio positivista, que no consegue ultrapassar os
limites de separao entre o fsico, o emocional, o mental, o social e o espiritual do ser humano. Como
trabalhar a integralidade no SUS se separamos tudo? Sade no significa somente ausncia de doena.
Nesse sentido, o cuidado integral ou holstico promove humanismo, sade e qualidade de vida18.
Na Constituio da Repblica de 19881 e na Lei Orgnica de Sade2, a sade conceituada como
resultado das condies de vida das pessoas. No adquirida apenas com assistncia mdica, mas,
sobretudo, pelo acesso das pessoas a: emprego, salrio justo, educao, habitao, saneamento,
transporte, alimentao, cultura, lazer, e a um sistema de sade digno e de qualidade. Essa definio
envolve reconhecer o ser humano como ser integral, e a sade como qualidade de vida. Nesse
sentido, o cuidado se d com responsabilizao, com a incorporao ao ato teraputico da valorizao
do outro, respeitando sua viso de mundo, seu contexto social e sua dignidade. Cuidar para se ter
qualidade de vida , portanto, ser cmplice das estratgias de promoo da sade, preveno de riscos
e agravos, cura e reabilitao; e, assim, esses segmentos compem um dispositivo maior, que a
integralidade em sade.
Essa completude para se ter sade est longe de ser o alcanado, ou pode no estar completa
nunca, porque inviabiliza sua realizao como horizonte normativo, pois as normas associadas
sade, ao se deslocarem os horizontes, precisaro ser reconstrudas constantemente19 (p. 19).
Conforme o depoimento de SMS1, para se oferecer sade, preciso trabalhar a rea social, j
que as situaes de vida e sade divergem em cada caso e para cada ser, ao se considerar, alm das
condies de vida, a subjetividade. As demandas tambm podem ser de carter mais abrangente,
segundo os diversos nveis de assistncia ou de cunho intersetorial, ultrapassando o poder resolutivo
do Setor Sade, o que concretiza, nessa realidade, a quarta dimenso dada integralidade, que a
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intersetorialidade.
A intersetorialidade implica incluir aes que ultrapassem os muros das unidades de sade e
atinjam o contexto histrico, social, cultural, poltico e econmico dos indivduos ou coletivos, no
sentido de promover a sade dos mesmos. Para isso, articulaes e arranjos podem ocorrer por meio
de parcerias entre diferentes setores e segmentos sociais para a produo da sade e promoo da
qualidade de vida das pessoas e do coletivo, tomando como objeto: os problemas, as necessidades, os
determinantes e os condicionantes de sade20.
A reflexo de SMS1 aborda o processo sade-doena de determinao social e leva apreciao
posto da sade ou posto da doena? Ento, nessas palavras, est o significado de que nos dirigimos
anulao da diversidade qualitativa da experincia humana, por meio de uma assistncia focada na doena.
Categorias como sade e doena s fazem sentido sobre o plano da experincia que vivenciada, sentida
e no limitada objetividade ou racionalidade cientfica. Assim, quando falamos de adoecimento, estamos
nos referindo a uma experincia de sofrimento e de limitao sentida por um ser vivo concreto e situado
social e existencialmente. Alm da experincia pessoal, o indivduo atribui significado doena. At
porque quem adoece, adoece como um todo, ou seja, uma dor repercute no corpo, na alma, na vida. Por
isso, patente a necessidade de trabalhadores sensveis, com uma nova tica na sade.
Assim, essa tica deve ser permeada por uma poderosa sensibilidade esttica, feita de vibraes
e de emoes coletivas, ela repousa sobre uma concepo mais inteira do ser humano. Aquela onde
o corao e a razo, o esprito e os sentidos se conjugam para elaborar uma construo slida onde
tudo, junto, faz corpo22 (p. 205). Logo, sade e doena so conceitos de valor e apontam para a
necessidade de uma abordagem integrativa da equipe para dar respostas s questes relativas s
necessidades das pessoas e do coletivo (NO).
O distanciamento do social indica uma via de desumanizao das prticas de sade. A populao
procura por prticas contra-hegemnicas que se voltem para o sujeito, sua realidade local e seu modo
de se relacionar com o mundo e perceber a sade-doena22. O papel do profissional de sade agir
sobre o outro que se pe sob nosso cuidado. Mas tambm ajudar os outros a se ajudarem. Estimular
a capacidade de as pessoas enfrentarem problemas, a partir de suas condies concretas de vida23.
Por isso, o processo de trabalho dos profissionais da ESF deve ser fundamentado em atos que
possam ser um veculo de empoderamento da populao, segundo as necessidades em sade do sujeito
ou da famlia. Traduzir as necessidades e demandas, ou seja, dar voz aos sujeitos pode ser uma das
estratgias para se organizar as prticas de integralidade em sade nos servios pblicos22 (p. 285).
A organizao das prticas de integralidade foi abordada pelos participantes da pesquisa na
dimenso organizacional descrita como ainda muito falha:
Eu acho que tem que ter uma integrao de todos os setores em sade. Mas isso ainda
muito falho, porque voc procura trabalhar a forma que acha certa, que humana, mas na
maioria das vezes no temos apoio necessrio. Vejo dificuldades de integrao com as outras
Unidades de Sade. De pouco tempo pra c tem mais integrao com as outras equipes da
ESF. Alm das dificuldades na marcao das consultas [especializadas], porque as vagas so
mnimas. (ACS22)
o indivduo ter uma assistncia completa nos nveis primrio, secundrio, tercirio. Isso ter
integralidade. a pessoa ter direito assistncia em todos os aspectos, em sua necessidade. (E2)
Como a palavra diz, integrar todos os problemas, todas as especializaes. Enfim, fazer uma
medicina social, pra gente orientar no s na sade, como na doena. Assim eu entendo a
integralidade. (M3)
Nos depoimentos fica claro o entendimento do direito ateno sade em todos os aspectos,
estar em todos os nveis de assistncia conforme a necessidade do usurio, contemplando, assim, a
segunda dimenso da integralidade, que trata do atendimento integral.
artigos
descontextualizada, como o querem fazer crer perspectivas idealistas, mas como sinalizao de
experincias complexas, materializadas nas relaes estabelecidas com os profissionais e usurios,
determinadas pelo distanciamento e por prticas fragmentadas em sade, em que o foco a doena.
Ao expressar que integralidade a forma de tratar o paciente como pessoa, a ACS aborda as
interfaces entre os dois planos o subjetivo e o objetivo , a materialidade a que se relaciona o
adoecimento no aspecto formal do atendimento ao fsico, o que distancia o sujeito ao invs de inclu-
lo, ao no considerar suas necessidades e demandas que podem ultrapassar a abordagem fsica/
biolgica. Essa interao profissional/usurio, ser tratado como pessoa, pode desempenhar papel
decisivo no processo de produo do cuidado integral em sade.
Contudo, mais do que definies formais, a integralidade requer uma compreenso dos desafios
que se colocam no presente e no futuro, que transcendem o campo de atuao profissional na ESF, e
as polticas sociais estabelecidas com finalidade nas aes coletivas (NO), pois, conforme mensagens
explcitas dos participantes do estudo, a integralidade vai muito alm de seu radical integral.
Consideraes finais
Colaboradores
Selma Maria da Fonseca Viegas trabalhou na concepo, na pesquisa, na anlise, na
interpretao dos dados, na redao final e na reviso crtica do manuscrito. Cludia Maria
de Mattos Penna trabalhou na reviso crtica e na aprovao da verso para submisso
publicao.
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