640 640

Rede e Intersetorialidade
na Ateno Psicossocial:
Contextualizando o Papel do
Ambulatrio de Sade Mental
Network and Intersectorality in
the Psychosocial Attention: Contextualizing
the Role of The Mental Health Clinic

Red e Intersectorialidad en la
Atencin Psicosocial:
Contextualizando el Papel del
Ambulatorio de Salud Mental

Ana Kalliny Severo

Universidade Estadual de
Campinas
Magda Dimenstein
Universidade Federal do Rio
Grande do Norte
Experincia

PSICOLOGIA: CINCIA E PROFISSO, 2011, 31 (3), 640-655

 641
PSICOLOGIA:
CINCIA E PROFISSO, Ana Kalliny Severo & Magda Dimenstein
2011, 31 (3), 640-655

Resumo: A permanncia e a funo dos ambulatrios de sade mental ASM, que historicamente
funcionaram articulados ao hospital psiquitrico, precisam ser problematizadas no contexto atual
de mudanas orientadas pela Estratgia de Ateno Psicossocial. O objetivo desta pesquisa foi con-
hecer e analisar o funcionamento de um ambulatrio de sade mental e sua articulao com a rede
de servios do Sistema nico de Sade. A anlise institucional de nfase socioanaltica foi utilizada
como perspectiva terica e metodolgica, e os procedimentos realizados foram: pesquisa bibliogr-
fica e documental, anlise dos registros do servio, observao participante da rotina institucional e
registros no dirio de campo e rodas de conversa com os tcnicos e usurios. O ASM atende 214
usurios que buscam principalmente assistncia psiquitrica e psicolgica, direitos especiais, lazer e
convvio social e cursos profissionalizantes. A principal dificuldade em relao rede de atendimento
apontada foi a desarticulao entre os servios de sade mental e a ateno bsica. Para anlise dos
dados, destacamos dois analisadores principais: 1. as demandas atendidas no ambulatrio de sade
mental e 2. a desarticulao sade mental-ateno bsica. As anlises indicam a insuficincia dos
dispositivos da rede, a necessidade de rever o dispositivo ambulatorial e os limites postos pela falta
de polticas intersetoriais.
Palavras-chaves: Sade mental. Ateno sade. Assistncia sade. Servios de sade mental.

Abstract: The sustainability and function of outpatient mental health clinics, which have historically
been part of the psychiatric hospital system, need to be considered in the context of the current
changes driven by the Psychosocial Care Strategy. The objective of this research was to understand
and analyze the operation of a mental health outpatient clinic and its link with the network of services
of the National Health System. The methodological and theoretical basis used for the institutional
analysis was the social-analytical perspective. The performed procedures were: bibliographic and
documentary research, analysis of the record service, participant observation of the institutional rou-
tine and daily records in the field and conversation circles with the workers and users. The mental
health clinic serves 214 users who seek mainly psychiatric and psychological care, special rights,
leisure, social life and professional courses. The primary issue related to the service network was
identified as the disconnection between mental health services and primary care. For data analysis,
we list two points of argument: 1. the demands for services in the outpatient mental health care
clinic and 2. disconnection mental health-primary care. The analyses indicated a failure of network
care strategies, the need to revise the clinic protocols and the existence of care limitations due to a
lack of sector integration policies.
Keywords: Mental health. Health attention. Health care. Mental health services.

Resumen: La permanencia y la funcin de los ambulatorios de salud mental ASM, que histrica-
mente han funcionado articulados al hospital psiquitrico, necesitan ser ubicadas en los problemas
del contexto actual de cambios orientados por la Estrategia de Atencin Psicosocial. El objetivo de
esta investigacin ha sido el de analizar el funcionamiento de un ambulatorio de salud mental y su
articulacin con la red de servicios del Sistema nico de Salud. El anlisis institucional de nfasis
socio analtico ha sido llevado a cabo como perspectiva terica y metodolgica, y los procedimientos
realizados han sido: investigacin bibliogrfica y documental, anlisis de los registros del servicio,
observacin participante de la rutina institucional y registros en el diario de campo y ruedas de
conversacin con los tcnicos y usuarios. El ASM alcanza 214 usuarios que buscan principalmente
asistencia psiquitrica y psicolgica, derechos especiales, ocio y convivencia social y cursos capac-
itadores. La principal dificultad en relacin a la red de atencin sealada ha sido la desarticulacin
entre los servicios de salud mental y la atencin bsica. Para el anlisis de los datos, destacamos
dos analizadores principales: 1. las demandas atendidas en el ambulatorio de salud mental; y 2. la
desarticulacin salud mental / atencin bsica. Los anlisis sealan la insuficiencia de los dispositivos
de la red, la necesidad de revisin del dispositivo del ambulatorio y los lmites impuestos por la falta
de polticas intersectoriales.
Palabras clave: Salud mental. Atencin a la salud. Prestacin de Atencin de Salud. Servios de
salud mental.

Rede e Intersetorialidade na Ateno Psicossocial: Contextualizando o Papel do Ambulatrio de Sade Mental

 642
PSICOLOGIA:
CINCIA E PROFISSO, Ana Kalliny Severo & Magda Dimenstein
2011, 31 (3), 640-655
A partir da implantao do Sistema nico
de Sade (SUS) no final da dcada de
1980, estruturou-se no Pas uma rede de
servios em nvel crescente de complexidade
norteada pelo ideal de justia social (Cecilio,
1997). A reforma psiquitrica est entrelaada
ao SUS e compartilha de seus princpios
e diretrizes. Destacamos neste artigo a
concepo ampliada de sade, a perspectiva
da atuao territorial, a intersetorialidade das
polticas e o trabalho em rede. Tais elementos
so aqueles que orientam a perspectiva da
desinstitucionalizao, bem como a Estratgia
de Ateno Psicossocial (EAPs), pilares da
poltica de sade mental no Pas.
Embasada na reforma psiquitrica, a
implementao de uma nova lgica de
cuidados aos portadores de transtornos
mentais implica a superao do modo asilar
e a implementao do modelo de ateno
psicossocial. Concebido como Estratgia
de Ateno Psicossocial/EAPs, tal modelo
paradigmtico vem evidenciando mudanas,
avanando na construo de uma diversidade
de dispositivos territoriais de ateno e
cuidado. Dessa forma, a EAPs uma lgica
baseada na integralidade das problemticas
de sade e na ao territorializada sobre elas
(Yasui & Costa-Rosa, 2008, p. 36).
Nesse contexto de produo de novas
estratgias de acolhimento e cuidado, os
dispositivos precisam ser constantemente
revistos. Destacamos neste artigo
a necessidade de problematizao da
permanncia e da funo dos ambulatrios
1 Dissertao
de sade mental/ASM no mbito da reforma
de mestrado
defendida pela psiquitrica brasileira, os quais funcionaram
primeira autora
e orientada
historicamente articulados ao hospital
pela segunda psiquitrico. Para tanto, desenvolvemos um
no Programa de
Ps-Graduao estudo1 cujo objetivo foi conhecer e analisar o
em Psicologia da funcionamento de um ASM e sua articulao
UFRN (Severo,
com a rede de servios do SUS.
2009).
Rede e Intersetorialidade na Ateno Psicossocial: Contextualizando o Papel do Ambulatrio de Sade Mental
A rede de ateno psicossocial
e os ambulatrios de sade
mental
Os servios pblicos de sade esto
articulados em rede, em um modo de
organizao piramidal, em cuja base existe
um conjunto de servios responsveis pela
ateno primria, que funciona como porta
de entrada dos usurios no sistema de sade.
Em um nvel intermedirio da pirmide,
situam-se os servios de ateno de mdia
complexidade e, no topo da pirmide, esto
os de alta complexidade, como os servios
hospitalares (Cecilio, 1997).
Entretanto, algumas crticas e reformulaes
tm sido feitas a esse modelo de rede. Passos
e Barros (2004) criticam a organizao
piramidal dos servios no SUS pelo fato de
funcionarem com processos de verticalizao
de cima para baixo, ou vice-versa. Alm
disso, afirmam que toda rede deveria operar
de um modo descentralizado, sem um
centro de gerenciamento. Destacam que o
Ministrio da Sade, recentemente, atravs
da Poltica Nacional de Humanizao, vem
desenvolvendo uma proposta de rede para
alm de um conjunto de servios, programas
ou prescries, mas que funciona como um
conjunto de aes que transversalmente vo
se articulando.
Barros (2003) tem alertado ainda que a rede de
sade se mostra como um conjunto de pontos
fragilmente articulados e burocratizados.
No caso da sade mental, essa situao se
agrava, pois, historicamente, sempre houve
a fragmentao dos servios de sade mental
da rede de sade em geral, consolidando o
modelo hospitalocntrico. Isso gerou uma
excluso do portador de transtorno mental da
rede de sade geral bem como do meio social.
Ademais, essa desarticulao tem produzido
o que Barros denomina novas cronicidades:
1.novas cronicidades dos pacientes: ex-

PSICOLOGIA:
CINCIA E PROFISSO, Ana Kalliny Severo & Magda Dimenstein
2011, 31 (3), 640-655
pacientes, agora usurios (...), so postos
como seres passivos frente ao desafio da
produo de outra subjetividade. (...) 3. a
cronicidade produzida pela inexistncia ou
fragilidade da rede de ateno em sade: (...)
que se verifica na existncia desorganizada
de vrias portas de entrada (...) e uma falta de
portas de sada (Barros, 2003, pp. 204-205).
Destacamos que tais cronicidades se
expressam atravs da reteno, por tempo
indeterminado, dos usurios nos servios de
sade mental, da dificuldade de produzir
aes fora dos muros desses servios, de
construir portas de sada e de circulao
na rede, de inventar novas relaes e
sociabilidades na comunidade e de espao
urbano para as pessoas que sofrem de
transtornos mentais. nessa perspectiva que
questionamos o papel ocupado pelo ASM no
contexto atual da reforma psiquitrica: afinal,
um servio que vem se apresentando como
um facilitador de processos de cronificao?
Segundo a Portaria da Secretaria Nacional
de Assistncia Sade/Ministrio da Sade/
Santos (2007)
n 224/1992, o ambulatrio, no mbito
aponta ainda
a manuteno da reforma psiquitrica, deve seguir as
do ciclo crise- diretrizes do SUS, podendo englobar
internao-alta-
unidades bsicas/centros de sade e
crise-reinternao
pela falta de ambulatrios especializados inseridos ou no
uma poltica em policlnicas. As atividades desenvolvidas
assistencial que
devem concentrar-se nos atendimentos
delimitasse o
funcionamento individuais, no atendimento grupal, nas visitas
dos ambulatrios domiciliares e nas atividades comunitrias,
e pela falta de
especialmente na rea de referncia, sendo
capacitao dos
profissionais de funo do gestor local definir seu papel na
sade mental. rede de sade.
O Ministrio da Sade informa que existem
no Pas 862 servios desse tipo, caracterizados
atualmente pelo atendimento aos usurios
menos graves (cerca de 9% da populao
geral brasileira), pela baixa articulao com a
rede de ateno em sade, pela referncia s
consultas de Psicologia e psiquiatria, pela baixa
resolutividade, com imensas listas de espera
Rede e Intersetorialidade na Ateno Psicossocial: Contextualizando o Papel do Ambulatrio de Sade Mental
643
e com crises frequentes no funcionamento
(Brasil, 2007). Pelas caractersticas apontadas
anteriormente, existe a necessidade de
aprofundar a discusso em torno das diretrizes
de funcionamento dos ambulatrios, de sua
funo na rede de sade mental e de sua
insero na Estratgia de Ateno Psicossocial.
O surgimento dos ambulatrios especializados
em sade mental no Brasil ocorreu na
dcada de 20, com a implantao da Poltica
Assistencial de Higiene Mental, objetivando
prevenir transtornos mentais na populao.
Nessa estratgia, a psiquiatria atuaria mais
prximo da comunidade, na perspectiva de
normalizao social, da eugenia, do exerccio
de uma viglia, do controle dos imigrantes e
dos matrimnios, na tentativa de evitar uma
deteriorao hereditria (Lougon, 2006). Essa
lgica perdurou at a dcada de 80, quando
foi elaborado o Plano de Reorientao
da Assistncia Psiquitrica pelo Conselho
Consultivo da Administrao de Sade
Previdenciria (CONASP), atravs do qual
ocorreu um grande investimento do Estado no
sistema de atendimento pblico, priorizando
a reforma dos hospitais psiquitricos e
a expanso de uma rede ambulatorial
extramuros, na busca da reinterpretao do
fenmeno do adoecimento mental.
Entretanto, essa reforma assistencial no
obteve xito. Goulart (2006) aponta, em
estudo feito em Minas Gerais, o aumento da
procura da populao pelos ambulatrios de
sade mental para adquirir receitas mdicas
e psicotrpicos e a distoro da demanda,
excluindo os casos graves e os problemas de
resolutividade (psicologizao e medicalizao
da mesma). Santos (2007) aponta ainda a
manuteno do ciclo crise-internao-alta-
crise-reinternao pela falta de uma poltica
assistencial que delimitasse o funcionamento
dos ambulatrios e pela falta de capacitao
dos profissionais de sade mental. De
acordo com esse autor, a proposta de
ambulatorizao no questionava os efeitos
 644
PSICOLOGIA:
CINCIA E PROFISSO, Ana Kalliny Severo & Magda Dimenstein
2011, 31 (3), 640-655
negativos do manicmio: a cronificao,
a estigmatizao do sujeito internado,
a hierarquizao entre os membros da
equipe, o imperativo do saber mdico (p.
67). Desse modo, vemos que o processo
de ambulatorizao da sade mental
ocorrido no Pas resultou na cronificao da
populao assistida, atraindo novos pacientes
e elevando o consumo de psicotrpicos. Tais
consequncias so sentidas at hoje, aspecto
que consideramos problemtico no processo
de reforma psiquitrica, j que esta busca
operar a mudana paradigmtica do modo
asilar hegemnico para o modo psicossocial.
Costa-Rosa (2000) designa as mudanas da
reforma psiquitrica a partir da distino
de dois modelos paradigmticos, sendo um
caracterizado como modo asilar e o outro
como psicossocial. O autor explica que esses
dois modelos s podem ser alternativos um
ao outro se considerados contraditrios, ou
seja, se suas prticas expressarem parmetros
basilares ou paradigmas opostos. Segundo
essa perspectiva, afirmar que o modelo
ambulatorial e multiprofissional diferente
do mdico-centrado e hospitalocntrico
no os define como alternativos e/ou
contraditrios. O primeiro modelo pode
comportar caractersticas do segundo se suas
prticas se fundamentarem, por exemplo, no
depsito de expectativas na medicao, no
saber psiquitrico, no recurso s internaes
psiquitricas, etc. Nesse sentido, Alves e
Guljor (2004) explicitam que os ambulatrios
de sade mental no constituem, por
definio, um servio ultrapassado, mas um
servio aberto que, para ser potente, necessita
assumir, em suas prticas, caractersticas de
um servio de ateno psicossocial.
necessrio ressaltar ainda que o paradigma
psicossocial situe a sade mental na sade
coletiva, reconhecendo as necessidades
especficas de cada grupo, e adota prticas
de cuidado no sentido da preveno e da
promoo da sade, ampliando assim o
Rede e Intersetorialidade na Ateno Psicossocial: Contextualizando o Papel do Ambulatrio de Sade Mental
horizonte das intervenes e ultrapassando
as separaes artificiais das polticas setoriais
(Vasconcelos, 2009). Nessa perspectiva,
a intersetorialidade e a territorialidade
devem ser norteadores das prticas e do
planejamento em sade.
No campo da reforma psiquitrica, devem-se
ampliar as intervenes alm de servios ou
equipamentos de sade para que se efetive
a reinsero social de pessoas portadoras de
transtornos mentais, que foram secularmente
estigmatizadas e excludas socialmente,
sendo includos outros estabelecimentos,
como associaes, cooperativas e variados
espaos das cidades. Desse modo, a partir
das articulaes produzidas para responder
s demandas de cuidados, um dispositivo de
sade mental assume funes sociais em um
determinado contexto.
Segundo Costa-Rosa, necessrio avaliar
as funes sociais dos dispositivos de
sade mental. No caso dos ambulatrios
de sade mental, necessrio analisar
sua funo positiva explcita no discurso,
como a produo de sade, o atendimento
multiprofissional, a reinsero social, etc.,
como tambm perceber sua funo negativa,
atravs da anlise das lacunas presentes
no discurso e nas prticas nem sempre
transparentes e acessveis. Para isso, torna-
se imprescindvel examinar a distino dos
modelos hospitalocntrico e medicalizador
e do paradigma da ateno psicossocial
nas formas como esses estabelecimentos de
atendimento se relacionam com sua clientela
(Costa-Rosa, 2000).
No modo asilar, os estabelecimentos so
lcus depositrios para onde se enviam
todos os problemticos para que sejam
tratados e devolvidos ao sistema social tal
como eram antes. Nesse sentido, esses
estabelecimentos tendem a funcionar como
espaos depositrios de tutoria e, de modo
mais amplo, pode-se consider-la como
 645
PSICOLOGIA:
CINCIA E PROFISSO, Ana Kalliny Severo & Magda Dimenstein
2011, 31 (3), 640-655
agenciadora de suprimentos, diante de uma
clientela considerada carente (Costa-Rosa,
2000, p. 161). J na ateno psicossocial,
os estabelecimentos caracterizam-se por
serem espaos de interlocuo entre os
sujeitos participantes, devendo ser capazes
de funcionar para alm de depositrios e
de tutelares, discriminando a dimenso da
demanda social e encaminhando-a para
outros espaos de encomenda, exercendo
um estreitamento da faixa do tratvel e
recorrendo a uma srie de encomendas a
partir da anlise da demanda social que lhes
chega (Costa-Rosa, 2000).
Os ambulatrios de sade mental vm
auxiliando na manuteno do primeiro
modelo por centrarem-se muito mais nos
especialismos e por adotarem um modelo
baseado no saber psiquitrico, que seleciona
a demanda para os hospitais psiquitricos
(Peixoto, 2007). Atualmente, apesar de
estarem inseridos em uma poltica assistencial
fundamentada nos princpios da reforma
psiquitrica e nos princpios do SUS, os
ASMs ainda se mostram como referncias
para inmeras consultas em psiquiatria e
Psicologia, apresentando problemas como
a pouca resolutividade e a baixa articulao
com a rede de sade mental (Brasil, 2006).
A partir da percepo de que os ambulatrios
de sade mental esto historicamente ligados
a uma lgica de atendimento centrada no
saber psiquitrico, em que este tinha na rede
uma funo complementar e no substitutiva
aos hospitais psiquitricos, pretendemos
analisar as caractersticas do ambulatrio
de sade mental e sua pertinncia frente
ao modelo de reforma psiquitrica atual
e da perspectiva da rede adotada pela
EAPs, analisando as demandas sociais que
lhe chegam e as encomendas que esse
estabelecimento tem feito para responder a
essa demanda.
Rede e Intersetorialidade na Ateno Psicossocial: Contextualizando o Papel do Ambulatrio de Sade Mental
O percurso da pesquisa
Este estudo foi orientado prioritariamente
pela perspectiva qualitativa de pesquisa,
por privilegiar os sentidos e os afetos dos
movimentos de uma comunidade ou grupo
social, percebendo-os nas polmicas, nos
desvios, nas aes que fazem diferena,
frente ao hegemnico, que abre espao
a imprevisibilidades (Rocha, 2006, p.
171). Entretanto, em alguns momentos,
adotamos alguns procedimentos da pesquisa
quantitativa, na anlise dos ndices dos
registros do servio.
A anlise institucional, mais precisamente
na nfase socioanaltica, foi adotada como
perspectiva terico-metodolgica. Nessa
perspectiva, a anlise da encomenda e da
demanda, a intensificao da autogesto
pelo coletivo-cliente, a explicitao das
transversalidades e a elucidao dos
analisadores se tornam imprescindveis
(Rodrigues, 2004). Norteamos a investigao
a partir desses conceitos-procedimentos-
chave, com a finalidade de construir um
movimento de pesquisa-interveno. Com
base nisso, ao mapear as foras que compem
a realidade pesquisada, buscamos elucidar as
instituies e seu funcionamento atravs de
duas dimenses: instituinte e instituda. Essas
dimenses acabam por dar processualidade,
fazendo emergir o novo e rompendo a lgica
de funcionamento enrijecida (dimenso
instituinte), ou mesmo perpetuando prticas,
modos de pensar, de viver e de funcionar
(dimenso instituda). Essa processualidade
se evidencia em nvel organizacional, atravs
das dimenses organizante e organizada. A
primeira se caracteriza por ser transformadora,
por refletir sobre as organizaes, podendo
trazer novas lgicas de funcionamento. J
a segunda diz respeito ao que se reproduz,
sendo ilustrada pelos organogramas que
representam a cristalizao do funcionamento
de uma determinada organizao.
 646
PSICOLOGIA:
CINCIA E PROFISSO, Ana Kalliny Severo & Magda Dimenstein
2011, 31 (3), 640-655
Escolhemos como espao de pesquisa um
servio ambulatorial especializado em
sade mental de um Municpio nordestino
destinado a receber usurios egressos dos
Centros de Ateno Psicossocial II. O ASM
tenta funcionar como porta de sada da rede
substitutiva para esses usurios. Entretanto,
isso tem se mostrado problemtico, pois
os usurios no conseguem sair da rede
especializada em sade mental e aderir a
um tratamento em sade mental na rede
bsica de sade.
O ASM funciona de segunda a sexta-feira,
das oito s doze horas, nas dependncias
de um centro clnico da cidade. Seu
cronograma de atividades estava distribudo
em atividades grupais, e abrangia oficinas
de artes e artesanato, grupos teraputicos,
consultas psiquitricas individuais e escuta
psicolgica. Outras atividades, como grupos
de dana, passeios e sesses de cinema,
eram inseridas na programao cotidiana do
servio conforme a demanda dos usurios.
A equipe do ambulatrio era composta por
10 tcnicos, sendo 3 psiclogas, 1 assistente
social, 1 filsofa, 1 arte-educadora, 1 auxiliar
de enfermagem e 3 psiquiatras. Existiam 214
usurios cadastrados no servio.
Aps a permisso dos tcnicos e usurios
do servio para a realizao da pesquisa,
realizamos trs meses de observao das
atividades cotidianas do ASM, durante quatro
horas dirias, ao longo de trinta e seis dias
de observao. As observaes centraram-se
principalmente na sala de espera e em uma
atividade de grupo denominada Bom-dia,
caracterizada como espao de conversa
grupal, da qual todos os usurios participam,
sob a coordenao de um dos tcnicos
do servio. Realizamos ainda anlise dos
registros do servio que continham dados
sobre os usurios (tempo no servio, dados
socioeconmicos e familiares, circulao
pela rede de servios de sade, projeto
teraputico, etc.). Alm disso, realizamos 5
rodas de conversa com 7 tcnicos dos 10
Rede e Intersetorialidade na Ateno Psicossocial: Contextualizando o Papel do Ambulatrio de Sade Mental
profissionais, e 1 roda de conversa com 9
usurios. As rodas de conversa so utilizadas
nas metodologias participativas e buscam
sensibilizar e mobilizar os participantes a
refletir acerca de sua relao com o mundo,
com o trabalho, com seu projeto de vida,
etc. (Afonso & Abade, 2008). As temticas
das rodas de conversa no foram delimitadas
a priori, mas surgiram a partir da dinmica
existente nas rodas. No incio de cada uma
delas, havia o processo de restituio daquilo
que estvamos refletindo acerca desse campo
e dos levantamentos feitos a partir dos dados.
Identificamos alguns analisadores que
subsidiaram reflexes junto ao coletivo
pesquisado. Um analisador refere-se a um
fenmeno emergente de uma srie de foras
contraditrias apresentadas na realidade
(Baremblitt, 1992). Desse modo, destacamos
dois analisadores principais e construmos
dois eixos de anlise que sero focos de
discusso: a demanda atendida no ASM
e a desarticulao da sade mental com a
ateno bsica. Tais eixos foram articulados
na perspectiva de problematizar o lugar do
ASM no contexto da Estratgia de Ateno
Psicossocial.
Resultados e discusso
1. Demanda atendida
No servio ambulatorial estudado,
encontramos cinco aspectos principais em
relao ao atendimento da demanda, a saber:
a demanda por psicotrpicos e consultas
psiquitricas, a busca pela escuta psicolgica,
a demanda por direitos especiais e a demanda
por convivncia e circulao social. A seguir,
detalharemos cada uma delas.
a) A demanda por psicotrpicos e pela
assistncia psiquitrica:
Sobre os usurios, haviam 214 cadastrados
no servio, e todos faziam uso de consultas
psiquitricas. Destes, 26% de usurios (n= 55)
 647
PSICOLOGIA:
CINCIA E PROFISSO, Ana Kalliny Severo & Magda Dimenstein
2011, 31 (3), 640-655
faziam uso de mais de uma atividade (Bom-
dia, grupos teraputicos, oficinas, etc.) e 63%
(n=135) frequentavam apenas as consultas
psiquitricas.
Percebemos que um reduzido nmero de
usurios participava de outras atividades.
Diante desse quadro e do fato da maior
parte ser atendida h mais de cinco anos
no servio (77%), surgiu o questionamento:
por que um servio de sade mental que se
prope a funcionar no modelo de ateno
psicossocial ainda tem como atividade
principal a administrao de psicotrpicos?
Segundo Bezerra Jr. (2007), diversas questes
esto envolvidas nessa problemtica, e uma
delas refere-se aos medicamentos, doenas
e representaes distintas entre a populao
atendida e os tcnicos de sade mental. A
demanda da populao por medicamentos
nos ambulatrios de sade mental est
associada ao modo como a populao
concebe o adoecimento, atribuindo-lhe
causas de ordem somtica. A concepo
de que a localizao da doena est no
corpo do usurio torna o medicamento
imprescindvel como interveno teraputica.
O conhecimento e a prtica mdica, como
sabemos, ainda mantm um lugar de
privilgio entre a populao de modo geral.
Alm disso, o desenvolvimento dos
psicotrpicos, principalmente depois
da Segunda Guerra Mundial, quando as
experincias de reformas psiquitricas no
mundo buscaram a sada das pessoas com
trantornos mentais dos hospitais psiquitricos,
o largo uso dos neurolpticos, que tm a
capacidade de reduzir os sintomas psicticos,
permitiu ao psiquiatra manter o seu mandato
social sobre a loucura, agindo como
embaixatriz social das normas dominantes na
sociedade (Silva Filho, 2007, p. 96).
Destacamos, assim, que a grande demanda
por consultas e psicotrpicos, bem como
a preocupao com a desassistncia
em psiquiatria por parte dos tcnicos e
Rede e Intersetorialidade na Ateno Psicossocial: Contextualizando o Papel do Ambulatrio de Sade Mental
usurios quando se fala em alta, indica a
predominncia do modelo mdico no ASM.
Essa lgica alimenta os problemas e os torna
crnicos. Em uma das rodas de conversa, os
profissionais falam do medo da desassistncia
psiquitrica diante de crises, com a falta de
dispositivos substitutivos como o CAPS tipo III
e de leitos psiquitricos em hospitais gerais na
cidade. O CAPS III funciona 24 horas e tem
leitos para internaes de curta durao. J
os CAPS II funcionam de segunda a sexta,
nos turnos diurnos, no possuindo estrutura
fsica e equipe para atender s crises fora
desses horrios. Em outras palavras, so
poucas as iniciativas de mudana observadas
na lgica de cronicidade dos problemas na
implementao de dispositivos substitutivos
na rede, que deveriam comear pela
oferta de novas modalidades de cuidado,
que implicariam, por fim, a mudana de
concepo e de valor atribudo loucura
e ao aparato psiquitrico. Isso quer dizer
que o foco nas consultas e na prescrio de
medicamentos observados no ASM confirma
a fora do paradigma racionalista psiquitrico,
que toma a loucura como objeto de sua
interveno, sendo, portanto, um sistema de
ao que intervm em relao a um problema
dado (a doena) para perseguir uma soluo
racional, tendencialmente tima (a cura)
(Rotelli, Leonardis, & Mauri, 2001, p. 26).
b) A demanda por escuta psicolgica:
Essa demanda tem ocupado tambm um lugar
central no ambulatrio, atravs da solicitao
dos usurios por grupos teraputicos e por
uma escuta clnica individualizada junto
s psiclogas do servio. Os tcnicos e os
usurios atribuem papel importante a essa
funo, na medida em que aquelas atendem
as urgncias subjetivas (no dizer de uma
psicloga), e os usurios buscam uma escuta
psicolgica individualizada, por no querer
expor alguns problemas diante de outros
usurios. Isso foi observado principalmente
em uma roda de conversa com os usurios.
 648
PSICOLOGIA:
CINCIA E PROFISSO, Ana Kalliny Severo & Magda Dimenstein
2011, 31 (3), 640-655
A lgica dos atendimentos individuais, a
predominncia desse modelo de escuta
teraputica que privilegia a vivncia subjetiva
e oferece psicoterapia, em detrimento das
prticas mais participativas, comunitrias,
grupais, pode estar indicando a necessidade
de se rever esse tipo de oferta no servio
ambulatorial, a fim de se propor estratgias
mais condizentes com a EAPs, buscando
uma organizao do trabalho no territrio
de referncia dos usurios, extramuros, em
rede, de modo a aproximar-se da realidade
e das necessidades concretas dos usurios
atendidos (Bezerra Jr., 2007). Desse modo,
percebemos que a predominncia do
modelo teraputico psicoterpico, aliado ao
medicamentoso, centra suas intervenes
no indivduo, mantendo uma lgica de
dependncia do usurio em relao aos
saberes mdico e psicolgico e depositando
nestes grandes expectativas na resoluo dos
seus problemas. Isso percebido quando
observamos a reduzida participao da famlia
(36%) nas atividades do servio pesquisado, e,
quando existe, por solicitao da assistente
social que havia iniciado um grupo de famlia.
Ao contrrio disso, estratgias de cuidado que
englobassem recursos e grupos comunitrios,
que se tornassem redes de suporte social para
os usurios, poderiam garantir promoo
de modos de vida menos dependentes em
relao ao servio para os usurios.
c) A demanda por direitos especiais:
Outras solicitaes frequentes so os atestados
mdicos com a finalidade de obteno de
penses atravs da percia mdica e da
aposentadoria, alm de solicitaes referentes
carteira de gratuidade destinada ao sistema
de transporte pblico da STTU (Secretaria
Municipal de Transporte e Trnsito Urbano),
assuntos tratados principalmente com a
assistente social do servio. Em conversa com
uma das usurias do servio, ela me narra sua
experincia, dizendo que havia passado um
ano no CAPS II e que havia ido para o ASM h
Rede e Intersetorialidade na Ateno Psicossocial: Contextualizando o Papel do Ambulatrio de Sade Mental
cinco anos. Eu lhe perguntei se ela no tinha
vontade de sair dali. Ela disse que poderia
perder o benefcio, e como seria? Disse que
sua patroa no a queria mais, e no conseguia
arranjar trabalho do seu jeito peculiar de fazer
as coisas, condizente com suas possibilidades.
Complementa ainda que estava pela percia,
e mencionou o fato de o juiz querer retirar o
benefcio que recebia h dois anos.
As penses obtidas atravs do INSS (Instituto
Nacional do Seguro Social) so destinadas
aos usurios que comprovem incapacidade
laborativa e que estejam em tratamento em
algum servio de sade mental. Segundo as
Diretrizes de Conduta Mdico-pericial em
Transtornos Mentais, para a concesso do
benefcio, faz-se necessria a comprovao
do tratamento psiquitrico (Brasil, 2007).
O fato de esses usurios estarem vinculados
ao servio ambulatorial um facilitador
para a obteno desses atestados e para
a comprovao das suas incapacidades
de trabalhar (termo usado por usurio),
permitindo, assim, que eles permaneam
pela percia do INSS recebendo o benefcio
e tambm que obtenham, custa de muitas
dificuldades, a carteira da STTU. Mas, h algum
risco nessa prtica? Isso indica avanos em
relao ao modelo tradicional de ambulatrio
e produo de prticas mais sintonizadas
com EAPs voltadas para as realidades
concretas dos usurios, para a construo
de alternativas de vida, de sociabilidade, de
inveno de sade? Podemos dizer que sim,
mas isso traz consigo desafios, pois as questes
de reivindicao por direitos especiais das
pessoas com transtornos mentais, ao mesmo
tempo em que beneficia os usurios, podem
reforar seu estatuto de tutelado e o poder
do diagnstico (psiquitrico, psicolgico,
social) como critrio de incluso nos direitos
especiais (Brasil, 2001). E ainda, esse tipo de
reivindicao parte da busca da restituio da
cidadania s pessoas com transtornos mentais,
a partir da proposta de reabilitao social que
se insere na reforma psiquitrica brasileira.
 649
PSICOLOGIA:
CINCIA E PROFISSO, Ana Kalliny Severo & Magda Dimenstein
2011, 31 (3), 640-655
A reabilitao social, porm, ao pautar-se
na perspectiva da cidadania, acaba por
ser atravessada por contradies que se
materializam nas novas prticas. As propostas
de curatela, de trabalho protegido, da ideia
de cidadania entre iguais e de sociedade
inclusiva refletem questes como o limite
versus a autonomia das pessoas portadoras
de transtornos mentais, da igualdade e
do direito diferena, etc., contradies
que aparecem fortemente no cotidiano do
ambulatrio e que necessitam ser refletidas
junto aos usurios, principalmente no que se
refere ao termo incapacidade, j que este
determinante para a obteno dos benefcios.
A busca de reabilitao comporta, na prtica
dos servios substitutivos, duas concepes de
cidadania que podem favorecer ora processos
de normalizao social, ora de reconstruo
de modos variados de se conviver com a
diferena. O discurso da reinsero e da
reabilitao psicossocial pode estar ancorado
na concepo de incapacidades inerentes
ao adoecimento mental e, portanto, da
necessidade de recuperao daquilo que
falta ao louco para que ele possa atender
as expectativas de ser racional, consciente,
normalizado, sujeito esse idealizado a partir
do projeto da modernidade (Venturini,
Galassi, Roda, & Srgio, 2003).
A concesso de benefcios sociais, portanto,
poderia vir acompanhada de discusses sobre
o projeto teraputico singular, por exemplo.
Entretanto, essa dissociao refora ainda
a dependncia dos usurios em relao
ao servio, no se conseguindo alcanar
sua efetiva reinsero no meio social. Nos
dados pesquisados no cadastro do servio,
percebemos que os projetos teraputicos
predominantes so constitudos pelas consultas
psiquitricas e que as atividades projetadas
coincidem com as mesmas atividades j
desenvolvidas pelos usurios no servio, sem
nenhuma discusso para redefinio desses
projetos. A busca por direitos especiais
Rede e Intersetorialidade na Ateno Psicossocial: Contextualizando o Papel do Ambulatrio de Sade Mental
um modo de sobrevivncia dos usurios em
um contexto de polticas pblicas precrias,
e isso precisa ser considerado nos servios
substitutivos. Dimenstein e Liberato (2009)
ressaltam que um dos grandes desafios para
a poltica em sade mental diz respeito
falta de equipamentos sociais decorrentes,
principalmente, do colapso das polticas
pblicas de bem-estar social, pois estas
disponibilizariam a todos os cidados acesso
a bens e servios tal como considerado seu
direito.
d) A busca por convivncia social e por cursos
profissionalizantes:
O servio ambulatorial utilizado pelos
usurios ainda como espao de convivncia,
circulao e construo de amizades, atravs
de festas comemorativas, passeios e discusses
acerca de suas dificuldades cotidianas. Em
uma das rodas de conversa com os usurios,
foi dito que mediante a alta, por exemplo, eles
sentiriam falta de frequentar o servio devido
s conversas com as psiclogas, as oficinas e
os passeios. Um deles comenta que perderia
seu local de lazer: Deus me livre de sair de l.
onde eu me distraio...O nico canto que eu
saio pra l (usurio).
Cotidianamente, todos os usurios que vo
ao servio trocam experincias acerca de
suas atividades e das inmeras dificuldades
em relao famlia, aos benefcios, falta
de medicao, etc. Os usurios se envolvem,
fornecendo conselhos e contando suas
experincias pessoais, tentando auxiliar no
cuidado aos outros. Isso demonstra que o ASM
tem a potencialidade de constituir um espao
vivo, de trocas sociais, de reproduo social
dos usurios. Nesse sentido, o ASM funciona,
no que se refere ateno psicossocial, como
lcus destinado a acolher o sofrimento vivido
cotidianamente pelas pessoas.
A mobilizao do Pastoril (dana popular
caracterstica no Nordeste) existente no ASM
exemplo de um importante dispositivo
 650
PSICOLOGIA:
CINCIA E PROFISSO, Ana Kalliny Severo & Magda Dimenstein
2011, 31 (3), 640-655
teraputico que modificou o cotidiano e
mobilizou diversos atores sociais. Nessa
iniciativa, mudanas ocorreram no sentido
de incluir a participao de outros tcnicos
do centro clnico no qual esse ASM se
insere, e de outras pessoas da comunidade,
que auxiliaram na confeco das roupas
para o grupo de dana alm de convites de
apresentaes em outros grupos e espaos
sociais da cidade. Essa iniciativa revela que
a intersetorialidade, atravs da articulao
sade mental-cultura, muito potente na
construo de parcerias com outros grupos
sociais na conquista de outro lugar para a
loucura no mbito social. Servios e polticas
pblicas norteados pela ateno psicossocial
devem priorizar a intersetorialidade como
uma estratgia fundamental na construo
de projetos de sade, de solidariedade e de
participao social, tornando os sujeitos ativos
na produo de sade.
Alm disso, consideramos que esses
momentos de encontro entre usurios so
uma importante estratgia de ajuda mtua,
uma forma de fortalecimento pessoal e
coletivo. O grupo de ajuda mtua diz respeito
s trocas de experincia, de ajuda emocional
e de reflexo em torno das diferentes
estratgias para superar os problemas
comuns (Vasconcelos, 2007). Acreditamos
que o ambulatrio, ao servir como espao
de convivncia e de troca de experincia
entre os usurios, pode ser um importante
veculo de empoderamento. Vasconcelos
define o empowerment, nomenclatura
usada na literatura anglo-saxnica, ou
empoderamento, como importante
abordagem para a obteno de mudanas
nos modos de distribuio das relaes de
poder, buscando o fortalecimento do poder,
participao e da auto-organizao dos
usurios e familiares de servios pblicos,
nos planos pessoal, interpessoal, grupal,
institucional e na sociedade em geral (2007,
p. 175).
Rede e Intersetorialidade na Ateno Psicossocial: Contextualizando o Papel do Ambulatrio de Sade Mental
Esse mesmo autor afirma que o uso da
abordagem do empoderamento pelos
usurios e familiares, em nvel internacional,
principalmente em pases anglo-saxnicos e
no norte da Europa, tem obtido avanos no
que se refere estruturao do movimento
protagonista, crtico e inovador, que se torna
agente no movimento da reforma psiquitrica.
2. A desarticulao sade mental-
ateno bsica
Seguindo as recomendaes do Ministrio
da Sade para os gestores, a organizao da
rede de sade mental para uma cidade com
mais de 700 mil habitantes deveria se dar
a partir de uma rede assistencial composta
por CAPS II, CAPS III, CAPSad, CAPSi,
rede bsica com aes em sade mental
e capacitao para o SAMU. Entretanto,
segundo a Secretaria de Sade, a rede de
sade mental local est distribuda em 8
servios substitutivos, realizados em 2 Centros
de Ateno Psicossocial tipo II, 2 ambulatrios
de sade mental (Ambulatrio de Preveno
e Tratamento do Tabagismo, Alcoolismo e
outras Drogadies APTAD e outro para
atendimento de transtornos psiquitricos
gerais), 2 Centros de Ateno Psicossocial tipo
AD, 1 Centro de Ateno Psicossocial tipo i
(atendimento infanto-juvenil) e 1 residncia
teraputica (egressos de longas internaes e
sem vnculos familiares) (Secretaria Municipal
de Sade, 2008).
Apesar da existncia desses servios
substitutivos, percebemos que eles so
insuficientes numericamente para atender
populao, e os trs hospitais psiquitricos da
cidade ainda continuam sendo referncia no
atendimento em sade mental. O lugar que
o servio ambulatorial estudado tem tido na
rede de sade mental de acolher, dentro da
rede especializada, os usurios que receberam
alta dos CAPS II e, atualmente, apresenta-se
 651
PSICOLOGIA:
CINCIA E PROFISSO, Ana Kalliny Severo & Magda Dimenstein
2011, 31 (3), 640-655
como mais um servio que no absorve a
demanda pela superlotao. A maioria dos
usurios do ASM foi encaminhada pelos
CAPS II ou pelo hospital-dia (49%). Desse
modo, durante as observaes, um dos
participantes afirma que o ASM representa
o fim de carreira do usurio da sade mental.
Pensando nisso, em uma das rodas de
conversa com os profissionais, eles apontaram
principalmente a desarticulao entre os
servios substitutivos e o sistema bsico de
sade na rede de sade mental como causa
desse problema.
Uma sada para isso seria o apoio matricial
nas unidades bsicas de sade. Segundo
a Secretaria Municipal de Sade (2006),
existe a tentativa de implementao do
apoio matricial em seis unidades bsicas de
sade, mas algumas pesquisas tm indicado
a desarticulao entre os servios substitutivos
e a ateno bsica. Alm disso, o fato de
o ambulatrio constituir o lugar de fim de
carreira para os usurios da sade mental
indica que essa proposta no tem funcionado
na prtica. Os casos atendidos nos servios
substitutivos no tm encontrado uma efetiva
co-responsabilizao entre as equipes de
sade mental e as unidades bsicas de sade.
O que tem prevalecido a perspectiva
mdica tradicional, em que os problemas em
sade mental devem ser atendidos por um
servio especializado, j que os usurios saem
dos CAPS e necessitam de outro servio com
a mesma competncia especializada, como o
ambulatrio, para serem atendidos.
Entretanto, uma psicloga realizava
matriciamento em uma unidade bsica
de sade, e essa experincia de co-
responsabilizao no atendimento aos
usurios atendidos apenas pela unidade
de sade teve bastante xito. Em um dos
casos relatados por uma das psiclogas,
o de uma jovem que sofria de depresso
ps-parto, o agente comunitrio de sade
dialogou com a equipe da unidade, que
Rede e Intersetorialidade na Ateno Psicossocial: Contextualizando o Papel do Ambulatrio de Sade Mental
entrou em contato com o ASM. A psicloga
se disps a fazer reunies com a equipe da
unidade, e executaram visitas domiciliares
junto ao agente comunitrio de sade, o que
possibilitou o acompanhamento da jovem
pela equipe da unidade e a melhora da
usuria atendida.
Nesse trabalho de matriciamento e de co-
responsabilizao, foi essencial para o xito
da iniciativa a disponibilidade do tcnico do
servio ambulatorial em ir at a unidade de
sade e a confiana da equipe da unidade em
recorrer ao ASM. Desse modo, percebemos
que necessrio investir na rede de suporte
entre profissionais como fator essencial na
co-responsabilizao pelos casos em sade,
formando uma rede aquecida. Entretanto,
dificuldades maiores so postas quando se
fala dessas prticas de matriciamento. Os
tcnicos, em algumas rodas de conversa,
apontam como dificuldade o despreparo
das equipes da ateno bsica em lidar com
essa demanda. Essa realidade encontrada
nacionalmente, havendo uma forte resistncia
das equipes dos CAPS em dar a retaguarda
para a ateno bsica, pois essa estratgia
vista como mais uma tarefa a ser inserida
na rotina desses servios (Dimenstein &
Liberato, 2009). Enquanto isso, os tcnicos
da ateno bsica no se sentem capacitados
para atender demanda de sade mental na
ateno primria, ficando desassistida grande
parte da populao.
Os usurios que entram nos servios
substitutivos na cidade acabam sendo
atendidos, no campo da sade mental,
apenas em servios especializados ou nos
hospitais psiquitricos. A dificuldade de
articulao entre os servios substitutivos e as
intervenes fragmentadas e pouco flexveis
auxiliam na manuteno da circulao dos
usurios no circuito psiquitrico, onde as
estruturas de atendimento comunitrio vm
complementar a internao psiquitrica,
de modo que a segregao anteriormente

PSICOLOGIA:
CINCIA E PROFISSO, Ana Kalliny Severo & Magda Dimenstein
2011, 31 (3), 640-655
esttica e restrita ao hospital psiquitrico
passa a ser dinmica pela circulao por
servios especializados, com intervenes
pontuais e fragmentadas (Rotelli, Leonardis,
& Mauri, 2001). necessrio que os servios
comunitrios, tal como os CAPS, alterem seu
modelo cultural de referncia para modificar
os modelos de interveno (DellAcqua &
Mezzina, 2005). Nesse sentido, os servios
substitutivos, ao adotar a proposta de
desinstitucionalizao, deveriam substituir a
relao centrada na doena, que tem como
centro o hospital, para ter como referncia a
reproduo social do usurio e o territrio.
Desse modo, poderiam atender o usurio,
objetivando a reconstruo da sua vida e dos
laos sociais diversos.
Amarante aponta a importncia da insero
da sade mental na sade da famlia, pelo fato
de a Estratgia de Sade da Famlia (ESF) ter
como foco a famlia e tentar reverter o modelo
assistencial predominantemente biomdico,
cujo centro a doena e o tratamento,
para investir na promoo da sade e na
defesa da vida. A ESF surgiu em 1994, sob a
denominao Programa de Sade da Famlia.
Ela composta por 1 mdico generalista, 1
enfermeiro, 1 auxiliar de enfermagem e por
4 a 6 agentes de sade, sendo cada equipe
responsvel por 800 famlias (Amarante,
2007). Esse autor afirma ainda que a ESF
pode auxiliar na desmedicalizao, negando
a compreenso de que todos os problemas
de uma comunidade so mdico-sanitrios e
dispensando ainda muitos encaminhamentos
aos nveis mais complexos da ateno, no
valorizando ou estimulando excessivamente
a carreira do doente na pessoa que vive a
experincia da doena (p. 95).
A ideia de complexidade que rege a atual
organizao piramidal da rede, na qual a
ateno bsica responsvel por intervenes
mais simplificadas, invertida no caso da
sade mental (Amarante, 2007). No hospital,
as respostas aos problemas de sade mental
so padronizadas e massificadas, no nvel
Rede e Intersetorialidade na Ateno Psicossocial: Contextualizando o Papel do Ambulatrio de Sade Mental
652
primrio da ateno; essas respostas devem
ser mais complexas, englobando a famlia,
a vizinhana e os atores sociais no territrio
em que vivem. Por isso, investir em uma
articulao entre a rede de sade mental
e a ateno bsica indispensvel para a
efetivao da reforma psiquitrica.
Para a demanda atendida no ambulatrio,
a insero da sade mental na ateno
bsica seria um recurso muito produtivo
para desconstruir a carreira institucional
vivenciada pelos usurios, alm de ser
possibilidade privilegiada de atendimento,
seguindo uma perspectiva de integralidade
para a imensa maioria dos usurios que so
atendidos apenas para consultas psiquitricas
no ambulatrio. As possibilidades de co-
responsabilizao aconteceriam na medida
em que a lgica de trabalho, centrada no
ASM, englobasse contatos frequentes com
a ateno bsica, buscando, junto com o
usurio e as equipes de Sade da Famlia,
recursos territoriais e comunitrios, alargando
assim a rede de suporte social e de cuidado.
Entretanto, isso no se efetiva, e o servio
atende usurios de todos os distritos sanitrios
da cidade, o que aumenta ainda mais o
quadro de fragmentao entre os servios
assistenciais.
Consideraes finais
Analisando a oferta e o modo como o
ambulatrio de sade mental vem operando,
percebemos que ele vem ocultando processos
de cronificao, ou de cronicidade, em trs
diferentes nveis: 1. ao aglutinar funes
que deveriam estar sendo realizadas por
outros dispositivos da rede de sade mental,
como os centros de convivncia e cultura,
as cooperativas de trabalho, os servios de
ateno crise tipo CAPS III, bem como pela
rede de sade do SUS, especialmente na
ateno bsica via ESF; 2. nos CAPS, que no
vm conseguindo produzir aes territoriais e
ser ordenadores da rede e 3. nos processos de
gesto e trabalho em sade mental.
 653
PSICOLOGIA:
CINCIA E PROFISSO, Ana Kalliny Severo & Magda Dimenstein
2011, 31 (3), 640-655
A diversidade de demandas atendidas no
servio acaba por estimular a dependncia
dos usurios em relao aos servios
substitutivos, produzindo a cronificao
e um trnsito restrito no circuito especial
(rede especializada de servios de sade
mental domiclio). Algumas propostas de
desinstitucionalizao, ao resultarem na
cronificao, apontam a tentativa fracassada
de liberar a psiquiatria de sua relao
histrica com a justia e o controle social,
enfatizando sua vocao teraputica. As
diversas demandas atendidas e concentradas
no ambulatrio e o quadro de desarticulao
da rede de sade mental com a ateno
bsica e com outros dispositivos sociais de
cuidado indicam a prevalncia do paradigma
hospitalocntrico, asilar. A cronificao na
rede evidenciada pela falta de alternativas
diversificadas que poderiam funcionar como
dispositivos de encomenda para responder
a essas demandas acaba por reafirmar a
psiquiatrizao da demanda social. Isso
indica a necessidade de investir em outras
instncias de encomendas sociais, para que
no se mantenha um processo de repetio,
cujo tratamento se centra na medicao e na
escuta psicolgica, pensando em uma lgica
mais coerente com o paradigma psicossocial,
na tentativa de ampliar a viso referente aos
problemas de sade dos usurios, afirmando
a sua desospitalizao, desmedicalizao e
envolvimento subjetivo e sociocultural.
No quadro mencionado, percebemos a
cronificao presente no estabelecimento
ambulatorial e na rede de sade mental,
a dificuldade de trabalho em rede
e a necessidade de realizar iniciativas
intersetoriais. necessrio atualmente
considerar esse modelo ambulatorial um
modelo transitrio que guarda resqucios, em
seu funcionamento, de complementaridade
ao hospital psiquitrico, e no de substituio,
e que incoerente com o paradigma
psicossocial. Essas estruturas devem assumir
outra funo na rede de sade, a partir da
Rede e Intersetorialidade na Ateno Psicossocial: Contextualizando o Papel do Ambulatrio de Sade Mental
sua dimenso instituinte j observvel no seu
cotidiano, atravs do fornecimento de um
espao de acolhimento, de convvio e de
ajuda mtua entre os usurios e das atuaes
relativas ao apoio matricial. Concordamos
com Yasui e Costa-Rosa quando afirmam que
os ambulatrios de sade mental surgiram
com a proposta preventivista, e que a sua
persistncia ao conviver com um CAPS em um
mesmo territrio acaba por reproduzir o efeito
complementar e no substitutivo ao hospital
psiquitrico, e, portanto, contraditrio lgica
da ateno psicossocial.
Adotar uma perspectiva de ateno
psicossocial permitir, por exemplo:
re-configurar os CAPS como instncias aptas
a responder especificidade das demandas
que lhes so atribudas: demandas
especficas de sofrimento psquico com
exigncias de intensidade variada, que
vo da exigncia mxima que define o
CAPS atual at as intensidades variadas
que definem atualmente, de modo geral,
o ambulatrio (Yasui & Costa-Rosa, 2008,
p. 36)
Desse modo, necessrio investir no CAPS,
na sua articulao com a ateno bsica e
com o territrio e investir na prpria ateno
bsica como estratgia primordial para o
acolhimento e a promoo de aes em
sade mental. Dimenstein e Liberato (2009)
ressaltam que
A cronificao provocada pela falta de
articulao de diferentes servios e apoios
sociais, culturais e assistenciais produz
efeitos danosos, tais como a sobrecarga
dos operadores de sade, a burocratizao
das prticas e o fomento de uma rede que,
ao invs de ser acentrada, com mltiplas
conexes, como em um modelo rizomtico
(Deleuze & Guattari,1995), apresenta-
se muito mais como um circuito que se
retroalimenta (Rotelli, Leonardis, & Mauri,
2001), causando a estagnao dos fluxos de
experimentao e a reproduo de modos
de relao homogneos. Assim, ao contrrio
 654
PSICOLOGIA:
CINCIA E PROFISSO, Ana Kalliny Severo & Magda Dimenstein
2011, 31 (3), 640-655

dos princpios de desmanicomializao, excluso da diferena. Entretanto, faz-se

vo construindo-se outras segmentaes necessrio investir em pesquisas sobre os
que apartam, ou pelo menos, dificultam,
ambulatrios de sade mental no Brasil,
os encontros com a diferena (p.7)
subsidiando assim as reflexes necessrias
para a mudana do modelo assistencial
Acreditamos, pois, que a existncia do
adotado e para o fortalecimento de arranjos
ambulatrio de sade mental na ateno
organizacionais mais coerentes com a reforma
psicossocial no modelo que vimos
psiquitrica brasileira.
anteriormente no se justifica, pois acaba
recaindo em prticas que alimentam a

Ana Kalliny Severo

Doutoranda em Sade Coletiva pela Universidade Estadual de Campinas, bolsista CAPES, Mestre em Psicologia pela
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Rio Grande do Norte RN Brasil.
E-mail: kallinysevero@yahoo.com.br

Magda Dimenstein
Professora do Departamento de Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, pesquisadora do CNPq,
Doutora em Sade Mental pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro RJ Brasil.
E-mail: magda@ufrnet.br

Endereo para envio de correspondncia:

Rua Pintor Rodoldo de Amoedo, 528, Pitimb, Natal - RN. CEP: 59069-150.

Recebido 29/8/2009, 1 Reformulao 21/1/2011, Aprovado 1/4/2011.

Rede e Intersetorialidade na Ateno Psicossocial: Contextualizando o Papel do Ambulatrio de Sade Mental

 655
PSICOLOGIA:
CINCIA E PROFISSO, Ana Kalliny Severo & Magda Dimenstein
2011, 31 (3), 640-655
Referncias Afonso, M. L., & Abade, F. L. (2008). Para reinventar as rodas:
rodas de conversa em direitos humanos. Belo Horizonte:
RECIMAM.
Alves, D. S., & Guljor, A. P. (2004). O cuidado em sade mental.
In R. Pinheiro & R. A. de Mattos (Orgs.), Cuidado: as fronteiras
da integralidade (pp. 221-240). Rio de Janeiro: Hucitec.
Amarante, P. D. C. (2007). Sade mental e ateno psicossocial.
Rio de Janeiro: Fiocruz.
Baremblitt, G. (1992). Compndio de anlise institucional e outras
correntes. Rio de Janeiro: Rosa dos Tempos.
Barros, R. B. (2003). Reforma psiquitrica brasileira: resistncias
e capturas em tempos neoliberais. In Conselho Federal de
Psicologia (Org.), Loucura, tica e poltica: escritos militantes
(pp. 196-206). So Paulo: Casa do Psiclogo.
Bezerra Jnior, B. (2007). Consideraes sobre teraputicas
ambulatoriais em sade mental. In S. A. Tundis, & N. R. Costa
(Orgs.), Cidadania e loucura: polticas de sade mental no
Brasil (pp. 134-169). Petrpolis, RJ: Vozes.
Brasil. Ministrio da Sade. (1992). Portaria/SNAS n 224 - De
29 de janeiro de 1992. Recuperado em 30 de outubro
de 2007 de http://www.inverso.org.br/index.php/content/
search_result/7.html?searchquery=sih
Brasil. (2001). Lei n 10.216, de 06 de abril de 2001. Recu-
perado em 30 outubro 2007 dehttp://www.planalto.gov.br/
CCIVIL_03/Leis/LEIS_2001/L10216.htm.
Brasil. Ministrio da Sade. (2005). Reforma psiquitrica e poltica
de sade mental no Brasil. Braslia, DF: Ministrio da Sade.
Brasil. Ministrio da Sade. (2006). Sade mental no SUS: acesso
ao tratamento e mudana do modelo de ateno. Braslia,
DF: Ministrio da Sade.
Brasil. Ministrio da Previdncia Social. (2007). Diretrizes de
conduta mdico-pericial em transtornos mentais. Braslia,
DF: Ministrio da Previdncia Social.
Cecilio, L. C. O. (1997). Modelos tecno-assistenciais em sade:
da pirmide ao crculo, uma pirmide a ser explorada. Cad-
ernos Sade Pblica, 13(3), 469-478.
Coelho, M. (2008). A dimenso sociocultural da reforma
psiquitrica e a companhia experimental mudana. Sade
em Debate, 32, 92-98.
Costa-Rosa, A. (2000). O modo psicossocial: um paradigma das
prticas substitutivas ao modo asilar. In P. Amarante (Org.),
Ensaios, subjetividade e sade mental (pp.141-168). Rio de
Janeiro: Fiocruz.
DellAcqua, G., & Mezzina, R. (2005). Resposta crise: estratgia
e intencionalidade da interveno no servio psiquitrico
territorial. In P. Amarante (Org.), Archivos de sade mental e
ateno psicossocial 2 (pp. 161-194). Rio de Janeiro: Nau.
Dimenstein, M., & Liberato, M. (2009, maio). Desinstitucionali-
zar ultrapassar fronteiras: o desafio da intersetorialidade e
do trabalho em rede Cadernos Brasileiros de Sade Mental,
1(1). [CD ROM].
Goulart, M. S. B. (2004). Os descaminhos da poltica de sade
mental: um estudo sobre os servios ambulatoriais nos anos
80. In I. F. Ferrari, & J. N. G. Arajo (Orgs.), Psicologia e cincia
na PUC MINAS (pp. 291-312). Belo Horizonte: PUC Minas.
Goulart, M. S. B. (2006). A construo da mudana nas insti-
tuies sociais: a reforma psiquitrica. Pesquisas e prticas
psicossociais, 1(1), 01-19.
Lougon, M. (2006). Psiquiatria institucional. Do hospcio re-
forma psiquitrica. Rio de Janeiro: Fiocruz.
Natal, Secretaria Municipal de Sade. (2006). Plano Municipal
de Sade: 2006-2009. Natal, RN: Secretaria Municipal de
Sade.
Rede e Intersetorialidade na Ateno Psicossocial: Contextualizando o Papel do Ambulatrio de Sade Mental
Natal, Secretaria Municipal de Sade. (2008). Relatrio de Gesto.
Natal, RN: Secretaria Municipal de Sade.
Passos, E., & Barros, R. (2004). Clnica, poltica e as modulaes
do capitalismo. Lugar comum, 19/20, 159-171.
Peixoto, P. T. de C. (2007). Do esquadrinhamento dos corpos
inveno de prticas instituintes nos ambulatrios de sade
mental: trs movimentos para a hetergenese. Tese de
doutorado, Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro.
Rocha, M. L. (2006). Psicologia e as prticas institucionais: a
pesquisa-interveno em movimento. Psico, 37(2), 169-174.
Rocha, M. L. (2007). Micropoltica e o exerccio da pesquisa-
interveno: referenciais e dispositivos em anlise. Psicologia:
Cincia e Profisso, 27(4), 648-663.
Rocha, M. L. da R., & Aguiar, K. F. (2003). Pesquisa-interveno e
a produo de novas anlises. Psicologia: Cincia e Profisso,
23(4), 64-73.
Rodrigues, H. B. C. (2004). Anlise institucional francesa e trans-
formao social. O tempo (e contratempo) das intervenes.
In S. Alto (Org.), SadeLoucura 8 anlise institucional (pp.
115-164). So Paulo: Hucitec.
Rotelli, F., Leonardis, O., & Mauri, D. (2001). Desinstitucionaliza-
o: uma outra via. In F. Niccio (Org.), Desinstitucionalizao
(pp. 89-99). So Paulo: Hucitec.
Santos, Y. (2007). O ambulatrio de sade mental no contexto da
reforma psiquitrica em Natal/RN. Dissertao de mestrado,
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Rio Grande
do Norte.
Severo, A. K. S. (2009). Cronificao nos servios substitutivos na
rede de sade mental de Natal RN. Dissertao de mestrado,
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Rio Grande
do Norte.
Silva Filho, J. F. (2007). A medicina, a psiquiatria e a doena
mental. In S. A. Tunds, & N. R. Costa (Orgs.), Cidadania e
loucura: polticas de sade mental no Brasil (pp.75-102).
Petrpolis, RJ: Vozes.
Vasconcelos, E. M. (2007). Dispositivos associativos de luta e
empoderamento de usurios, familiares e trabalhadores em
sade mental no Brasil. Vivncia, 32, 173-206.
Vasconcelos, E. M. (2009, maio). Epistemologia, dilogos e
saberes: estratgias para prticas interparadigmticas em
sade mental . Cadernos Brasileiros de Sade Mental, 1(1).
[CD ROM].
Venturini, E., Galassi, A., Roda, A., & Srgio, E. (2003). Habilitar-
se em sade mental: observaes crticas ao conceito de
reabilitao. Arquivos Brasileiros de Psicologia, 55(1), 56-63.
Yasui, S., & Costa-Rosa, A. (2008). A estratgia ateno psicos-
social: desafio na prtica dos novos dispositivos de sade
mental. Sade em Debate, 32(78-80), 27-37.