Vnculo, acolhimento e abordagem

psicossocial: a prtica da integralidade

Daniel Almeida Gonalves
Maria Luiza de Mattos Fiore

Mdulo Psicossocial
MDULO PSICOSSOCIAL

Presidenta da Repblica
Dilma Vana Rousseff
Vice-Presidente
Michel Miguel Elias Temer Lulia
Ministro da Educao
Fernando Haddad
Ministro da Sade
Alexandre Padilha
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Universidade Federal de So Paulo
Educao em Sade (SGTES) (UNIFESP)
Secretrio: Milton Arruda Reitor: Walter Manna Albertoni
Vice-Reitor: Ricardo Luiz Smith
Departamento de Gesto da Educao em Pr-Reitora de Extenso: Eleonora
Sade (DEGES) Menicucci de Oliveira
Diretor: Sigisfredo Lus Brenelli
Coordenao Geral do Projeto
Secretaria de Estado da Sade de So UnA-SUS (UNIFESP)
Paulo (SES-SP) Eleonora Menicucci de Oliveira
Secretrio: Giovanni Guido Cerri Coordenao Adjunta/Executiva
Alberto Cebukin
Conselho de Secretrios Municipais de
Sade do Estado de So Paulo (COSEMS) Coordenao Pedaggica
Presidente: Maria do Carmo Cabral Las Helena Domingues Ramos
Carpintro Daniel Almeida Gonalves
Rita Maria Lino Tarcia
Organizao Pan-Americana da Sade
(OPAS) Coordenao de Educao a Distncia
Diretora: Mirta Roses Periago Monica Parente Ramos
Gisele Grinevicius Garbe
Rede Universidade Aberta do Sus Coordenao de Tecnologia
(UnA-SUS) Daniel Lico dos Anjos Afonso
Secretrio Executivo: Francisco Eduardo de
Campos Produo
Coordenador: Vincius de Araujo Oliveira Adriana Mitsue Matsuda
Antonio Aleixo da Silva
Sociedade Brasileira de Medicina da Eduardo Eiji Ono
Famlia e Comunidade (SBMFC) Felipe Vieira Pacheco
Presidente: Gustavo Diniz Ferreira Gusso Reinaldo Gimenez
Fundao de Apoio Universidade Silvana Solange Ferreira Xavier Gimenez
Federal de So Paulo (FapUNIFESP) Silvia Carvalho de Almeida
Diretor Presidente: Durval Rosa Borges Tiago Paes de Lira
Valria Gomes Bastos
Edio, Distribuio e Informaes
Universidade Federal de So Paulo - Pr-Reitoria de Extenso
Rua Pedro de Toledo, 650, 2 andar - Vila Clementino - CEP 04039-032 - SP
http://www.unasus.unifesp.br
Copyright 2010 - 2011
Todos os direitos de reproduo so reservados Universidade Federal de So Paulo.
Somente ser permitida a reproduo parcial ou total desta publicao, desde que citada a fonte.

UNA - SUS
Universidade Aberta do SUS
 VNCULO, ACOLHIMENTO E ABORDAGEM PSICOSSOCIAL: A PRTICA DA INTEGRALIDADE

SAUDE
E S P E C I A L I Z A O E M

da F A M I L I A
Sumrio

Vnculo, acolhimento e abordagem psicossocial: a prtica da

integralidade.............................................................................. 3
Introduo 7
Pilares da Ao Teraputica 9
Transferncia e contratransferncia 12
Contexto social e a enfermidade 14
Prescrio e encaminhamentos entre profissionais 15
O doente, sua doena e os mecanismos de defesa 16
Referncias 18
MDULO PSICOSSOCIAL

6 UNA-SUS | UNIFESP
 VNCULO, ACOLHIMENTO E ABORDAGEM PSICOSSOCIAL: A PRTICA DA INTEGRALIDADE

Introduo

Caro participante,
Gostaramos de relembrar alguns aspectos do campo de relao de atendimento de sade
na vertente no tecnolgica, que muitas vezes so esquecidos durante o cotidiano de nossa tarefa
profissional esse encontro, tanto para o paciente como para o profissional de sade, tem a
inteno de ser teraputico e contm os mesmos elementos de qualquer outro relacionamento
humano com algumas especificaes: uma pessoa, ao cair doente e buscar ajuda junto ao mdico,
cria com este um relacionamento especial que precisa estar envolto em um clima de confiana.
Perceber e compreender o relacionamento que se forma com cada paciente precondio
para atingir a meta teraputica. Thk (1988) assinala que a eficcia da terapia depende da
maneira pela qual o profissional consegue mobilizar e manter a disposio do paciente em
cooperar com o tratamento, e para tanto necessita compreender a repercusso subjetiva daquela
doena para aquele paciente individual.
Toda comunicao humana compreende um emissor, um receptor e uma mensagem a ser
transmitida. Para que isso ocorra a contento, o meio que se interpe entre os dois participantes
precisa apresentar condies mnimas para no impedir a circulao de informaes e o cdigo
da mensagem a ser decifrado pelo receptor. Na situao face a face, o outro apreendido em
um vivido presente, partilhado pela dupla, envolvido por esquemas adquiridos socialmente. Na
maior parte do tempo, nossos encontros com o outro so tpicos no sentido do que apreendo
com o outro, ao mesmo tempo que interatuo com ele em uma situao que por si mesma
particular (BERGER; LUCKMANN, 1985). Um dos exemplos mais comuns na vida de todos
ns a relao profissional-paciente.
O vnculo que se forma entre um indivduo que sofre e solicita ajuda de algum (revestido
de um saber) tem seu valor adquirido por sua antiguidade. A capacidade de curar, de afastar
a dor e o sofrimento, de conhecer os mecanismos de doena e sade consagrada pelo grupo
social. No importa se os elementos para a compreenso do processo doena-sade sejam
espritos, humores, bactrias ou anticorpos; o indivduo que domina esse conhecimento atrai
ateno e sentimentos que vo da admirao ao medo e desconfiana. Portanto, o carisma dos
mdicos possui origens remotas que nasceram de uma concepo mgica, religiosa, encontrada
em vrias civilizaes.
Foucault (1987) afirma que a prtica mdica sempre foi uma relao universal da
humanidade consigo mesma. No comeo, os conhecimentos eram transmitidos de pai para
filho, depois essa prtica incorporada pela religio e, recentemente, com o progresso das
cincias naturais a partir do sculo XIX e principalmente no sculo XX, a medicina adquire o
patamar de cincia mdica.

Especializao em Sade da Famlia 7

MDULO PSICOSSOCIAL

Portanto, a relao profissional-paciente uma situao assimtrica, de dependncia,

na qual um dos parceiros, o doente, representa o papel de objeto do outro e envolvido por
muitas expectativas e esperanas de ambos os lados. Na busca confusa de ajuda, espera-se
que o mdico seja capaz de dar sentido ao adoecer e atinja a cura, enquanto este conta com
o reconhecimento e a confirmao de seu poder de reparao. As expectativas so tantas
que podem chegar a transformar as relaes de troca em relaes de poder, e isso elimina a
possibilidade teraputica.

Essa relao interpessoal tem como objetivo principal o corpo, sempre visto do ponto
de vista concreto, e se expressa pela palavra. Esta, por sua vez, sempre carregada de mltiplas
possibilidades, de vrios sentidos, ainda mais porque o corpo tambm sede do desejo. Jeammet,
Reynaud e Consoli (1989) lembram que esse encontro nos remete s nossas primeiras situaes
entre pais e filhos, portanto comum reviver sentimentos e condutas mais infantis na atualidade
da interao profissional-paciente.
Da mesma maneira, devemos voltar o olhar para o compartilhamento de cuidado comum
na Ateno Primria, em que a pessoa, tanto paciente quanto cidad, tem contato com vrios
profissionais de sade, que passam de alguma forma a exercer influncia sobre seu estado de
sade.
Via de regra, desde o primeiro contato dessa pessoa com os profissionais de sade, j h
alguma interao e o surgimento de elementos teraputicos, que podem favorecer ou prejudicar
a linha de cuidado, por meio da construo ou no de um vnculo. No entanto, comum os
profissionais da Ateno Primria no valorizarem ou mesmo ignorarem esse aspecto, deixando
de lado o poder teraputico do vnculo.

Na Ateno Primria, a facilidade de acesso aos profissionais de sade e o cuidado

longitudinal, no decorrer do tempo, fazem desse nvel de cuidado um timo local para
estreitamento do vnculo com o paciente e busca de uma tima ao teraputica, quando
identificada alguma condio mrbida. Alm disso, essa relao fundamental para uma
almejada construo coletiva de cidadania e autonomia da pessoa (CAMPOS, 1997).

Merhy (1994) destaca que criar vnculos implica ter relaes to prximas e to claras,
que nos sensibilizamos com todo o sofrimento daquele outro, nos sentindo responsveis pela
vida e morte do paciente, possibilitando uma interveno nem burocrtica nem impessoal.
Esse sentimento de responsabilidade tem sido um dos elementos fundamentais na ao dos
profissionais da Sade da Famlia.
Dessa forma, muito importante o entendimento de como se organiza a relao profissional
de sade vs. pessoa, que, quando bem-estruturada, teraputica. Mas como isso acontece?

8 UNA-SUS | UNIFESP
 VNCULO, ACOLHIMENTO E ABORDAGEM PSICOSSOCIAL: A PRTICA DA INTEGRALIDADE

Pilares da Ao Teraputica

A ao teraputica decorrente de vnculos de cuidado bem-estruturados sustenta-se em

quatro pilares que permitem, de forma especfica, a ao de diferentes tcnicas psicoterpicas.
Esses pilares so mecanismos presentes em qualquer relao teraputica, podendo ser
instrumentalizados por todos os profissionais de sade. So eles: o Acolhimento, a Escuta, o
Suporte e o Esclarecimento.

Figura 1 Quatro pilares da Ao Teraputica

1. Acolhimento:
Aqui, o termo acolhimento merece destaque, pois podemos atribuir a ele alguns
significados.
Comumente, o termo acolhimento na Ateno Primria significa um arranjo
tecnolgico para a organizao dos servios que visa garantir acesso aos usurios com
o objetivo de escutar todos os pacientes, resolver os problemas mais comuns e/ou
referenci-los, se necessrio (CAMPOS, 1997). A acolhida consiste na abertura dos
servios para a demanda e a responsabilizao por todos os problemas de sade de
uma regio. So inmeras as formas de organizar o processo de trabalho para aes
acolhedoras, sendo que para cada comunidade e suas respectivas equipes h modelos
mais adequados.

Especializao em Sade da Famlia 9

MDULO PSICOSSOCIAL

Deve-se considerar o nmero de equipes por unidade de sade, o perfil dos

profissionais de sade e epidemiolgico da populao, entre outros fatores. Tal
organizao prev plasticidade, que a capacidade de um servio adaptar tcnicas e
combinar atividades de modo a melhor respond-los, adequando-os a recursos escassos
e aspectos sociais, culturais e econmicos, presentes na vida diria (SCHIMITH;
LIMA, 2004).
Para tanto, faz-se fundamental um trabalho colaborativo em equipe, com
divises de responsabilidades entre as diversas categorias profissionais que trabalham
neste nvel de ateno. A equipe deve estar preparada para diferentes demandas, pois
a necessidade de acolher as pessoas chega dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS),
que relatam situaes da comunidade, vm de demandas oriundas dos demais setores
sociais e nveis de ateno e, claro, da populao batendo porta da Unidade de Sade.
Podemos citar como exemplos de informaes que chegam dos ACS:
adolescentes expostos s drogas de abuso;
relatos de violncia intradomiciliar;
crcere privado de pessoas portadoras de transtornos mentais graves.
A equipe ainda pode ser solicitada a fazer busca ativa de pessoas que abandonaram
o tratamento de doenas infectocontagiosas (hansenase ou tuberculose, por exemplo),
trazidas pelo servio de vigilncia epidemiolgica; ou visitas s pessoas a pedido de
conselho tutelar ou ministrio pblico. Percebe-se, portanto, a amplitude das aes
acolhedoras da equipe.

Saiba Mais...

O termo acolhimento tambm pode ter um enfoque nas relaes interpessoais. A equipe,
ao acolher os que procuram o servio de sade e/ou dela necessitam, exerce a superao
do acesso ao profissional, que agora exercer a escuta clnica solidria (BUENO; MERHY,
2001), por meio da qual se garante a relao no processo de atendimento e construo
da cidadania. Assim, identificam-se as necessidades e inicia-se a construo do vnculo
(MATUMOTO, 1997).

2. A Escuta:
Por meio do processo de acolhimento, a pessoa convidada a falar e a expor
suas necessidades. Isso acontece em todos os momentos teraputicos, seja na demanda
espontnea, nos encontros programados, individualmente ou em grupo. A escuta
permite o desabafo (denominado catarse, em termos psicolgicos) e cria espaos para
o paciente refletir sobre seu sofrimento e suas causas.

10 UNA-SUS | UNIFESP
 VNCULO, ACOLHIMENTO E ABORDAGEM PSICOSSOCIAL: A PRTICA DA INTEGRALIDADE

3. O Suporte:
Enquanto acolhe e escuta, o profissional de sade pode oferecer continncia aos
sentimentos envolvidos e aflorados naquele instante, reforando a segurana daquele
que sofre e ajudando-o a buscar solues para seus problemas.
4. O Esclarecimento:
No raramente, o motivo de demanda ou da consulta transcende a queixa
declarada. H fantasias ou crenas relacionadas aos sinais e sintomas, ou ainda busca
de informaes de como enfrentar determinadas situaes. Dessa forma, o encontro
acolhedor e vinculante desfaz fantasias e aumenta a informao, reduzindo a ansiedade
ou depresso quando esto presentes. Tambm facilita a reflexo e permite uma
reestruturao do pensamento com repercusses nos sintomas emocionais e at mesmo
fsicos.

muito importante realar que os elementos at agora descritos, em especial o vnculo

e o acolhimento, so parte da Poltica Nacional de Humanizao (PNH), divulgada e
recomendada pelo SUS (BRASIL, 2004). Para acess-la, utilize o endereo a seguir: <http://
dtr2004.saude.gov.br/susdeaz/instrumento/arquivo/04_Cartilha_HumanizaSUS.pdf>

Saiba Mais...

Alm desses elementos, a PNH traz como diretriz geral o conceito de Clnica Ampliada,
que o compromisso com o sujeito e seu coletivo, estmulo a diferentes prticas
teraputicas e corresponsabilidade de gestores, trabalhadores e usurios no processo
de produo de sade.

Tais conceitos so consonantes com a construo de estratgias acolhedoras que facilitam

a construo do vnculo teraputico, apresentado neste texto.

Vale aqui realar que tal abordagem acolhedora e vinculante necessria para que os
profissionais de Ateno Primria ofeream os cuidados em sade de forma integral, atingindo
igualmente as pessoas com queixas fsicas e/ou com algum grau de sofrimento emocional,
incluindo os portadores de transtornos mentais. Essa distino entre sade fsica e sade mental,
to comum na formao dos profissionais de sade, vai na contramo do necessrio para a
resolubilidade comum Ateno Primria. Assim, ao identificar-se capaz de apoiar as pessoas
por meio da construo do vnculo, o profissional est exercendo o cuidado integral em sade.
No entanto, a relao prxima e responsvel entre o profissional de sade e a pessoa envolve
fenmenos psicodinmicos presentes em qualquer relao humana, como a transferncia e a
contratransferncia tema que estudaremos a seguir.

Especializao em Sade da Famlia 11

MDULO PSICOSSOCIAL

Transferncia e contratransferncia

O movimento de transferncia-contratransferncia est presente em qualquer relao

teraputica. Esse conceito, que comeou a ser desenvolvido por Freud no incio do sculo
XX, diz respeito ao movimento de projeo que cada indivduo faz em seus interlocutores e
corresponde repetio, na situao de adulto, de modalidades de relaes vividas durante a
infncia.
Na prtica em sade, determinados estilos de interaes so mais comuns, como a
imagem protetora dos pais, situaes amorosas com envolvimento sexual, ou mesmo situaes
autoritrias com abuso de poder.
De acordo com tais investimentos, as transferncias so denominadas positivas quando
criam um ambiente de simpatia e confiana favorvel a uma relao teraputica. No caso
negativo, so possveis sentimentos de revolta, disputa e outros que devem ser superados para que
se consiga um vnculo teraputico. s vezes, podem ocorrer situaes aparentemente positivas,
em que o profissional investido por uma paixo e tomado como to perfeito que, por um
lado, pode ser muito sedutor; mas deve ser encarada com cuidado, pois a entrega do paciente
tal que no favorece uma real situao teraputica, com suas limitaes e riscos.
O aspecto contratransferencial diz respeito aos movimentos afetivos do profissional
de sade em reao ao que projetado por parte da outra pessoa. Da mesma forma que na
transferncia do paciente para seu mdico, entram em jogo reaes afetivas de acordo com o
estilo de personalidade, idade, sexo, condio social, comportamento e outros. Essas reaes
afetivas, impossveis de ser evitadas, so impregnadas muitas vezes por lembranas infantis,
alm de outros fatores pessoais contingentes como cansao e luto. Da mesma maneira que a
pessoa em atendimento, o profissional no est imune a essas situaes e pode no estar todo
disponvel para a sua prtica naquele momento.
Um aspecto que frequentemente envolve a relao profissional de sade e pessoa a
questo da distncia social entre seus integrantes. Isso se expressa na possibilidade de escolha
do profissional por parte do paciente. Enquanto nas camadas superiores da sociedade possvel
fazer uma opo de acordo com os ttulos e a reputao dos mdicos ou outros profissionais,
nas camadas populares isso no se aplica, da os critrios utilizados por estes so menos
especficos, como amabilidade, complacncia e simpatia. Assim, em geral, o profissional pode
ser percebido como membro do grupo dos patres, professores e outros da camada dominante
da populao, representantes da legalidade. Isso se soma a barreiras lingusticas, diferenas
lexicais e sintticas, alm do vocabulrio especializado, que dificultam a comunicao entre eles.
Esses ingredientes propiciam o desenvolvimento de preconceitos e desconfiana que devem ser
evitados (BOLTANSKI, 1984).

12 UNA-SUS | UNIFESP
 VNCULO, ACOLHIMENTO E ABORDAGEM PSICOSSOCIAL: A PRTICA DA INTEGRALIDADE

Tudo isso favorece, ou no, a identificao com o sofrimento do indivduo, que naquele
momento pede e/ou necessita de ajuda. Existe tambm o risco de a identificao ser exagerada
e trazer um excessivo desejo de cura, que leva perda da objetividade necessria para a tarefa
mdica.

O cuidado que deve ser tomado o de no atuar, no tomar atitudes de rejeio

ou agressivas que no favoream o vnculo positivo, teraputico. Isso s pode ocorrer se o
profissional tiver contato e procurar compreender seus prprios sentimentos, que aparecem
naquela relao profissional em particular.

Balint (1984) afirma que faz parte da tarefa mdica no s pesquisar os sintomas fsicos
manifestos, mas tambm a demanda latente do paciente. Ou seja, entender seus verdadeiros
desejos e necessidades contidos naquelas queixas somticas. O mdico no pode deixar de
procurar o sentido inconsciente que se expressa por meio da linguagem consciente. Isso tambm
vlido para outros profissionais da rea da sade.
Muitas vezes, a linguagem corporal a nica de que o paciente dispe por ainda no ter
acesso palavra, como no caso de uma criana, ou por seu aparelho psquico no lhe permitir
a representao de seus afetos, ou mesmo por estar sobrecarregado de emoes diante de um
luto recente.
Por outro lado, se for possvel o profissional perceber quais foram os sentimentos que
aquele paciente lhe despertou, isso pode ser de enorme valia para entender a demanda implcita
do doente e o tipo de investimento que faz sobre o mdico.

Entender a nossa contratransferncia um instrumento de trabalho que inclui todos

os que lidam com atendimento s pessoas.

Portanto, interessante, para estabelecer uma relao teraputica, que seja feito um
diagnstico global. Este corresponde ao diagnstico da doena com seus detalhes tcnicos e a
percepo de como o paciente encara essa doena. Para isso, necessrio perceber a associao
de alguns traos de personalidade e como a doena se insere na histria de vida do paciente, ou
seja, as condies psicolgicas e ambientais em que aparece a doena, como a pessoa reage a esta
e que tipo de apoio tem do grupo familiar.
Helman (2009) destaca este elemento como fundamental para estreitamento da relao
teraputica, apresentando a terminologia disease (doena) e illness (experincia de adoecer,
enfermidade), utilizados no mtodo clnico centrado na pessoa (STEWART, 2009). A Abordagem
Centrada na Pessoa uma tecnologia leve, fundamental aos profissionais da Ateno Primria.
Podemos dizer que a pessoa nos traz a enfermidade, carregada de experincias e expectativas,
e o profissional de sade carregado de conhecimento cientfico , racionaliza a queixa e a traduz
em uma doena, para enquadr-la no cdigo da Classificao Internacional de Doenas (CID).
Esse processo muitas vezes no considera os aspectos pessoais, familiares e sociais associados
doena, perdendo a capacidade de diagnstico global da avaliao da enfermidade.

Especializao em Sade da Famlia 13

MDULO PSICOSSOCIAL

Contexto social e a enfermidade

Glossrio Cada doena tem um impacto na histria daquela
pessoa em particular. Esse fato pode estar associado ruptura
Representaes Sociais: de um determinado ritmo e hbitos de vida consequentes a
As representaes sociais uma resposta diante de uma situao traumtica que provoca
determinam o campo das desorganizaes e transtornos que necessitam ser revistos. A
comunicaes possveis, organizao ntima entre a pessoa e sua doena/enfermidade
dos valores, das ideias pre-
sentes nas vises compar- expresso da personalidade do indivduo, bem como das
tilhadas pelos grupos, e re- representaes sociais de doena forjadas pela cultura daquele
gem consequentemente as grupo.
condutas (MOSCOVICI, Cada sociedade tem uma representao da doena
1978).
que pode ser entendida de acordo com duas correntes que
remontam Antiguidade: a concepo de doena como
invaso e como reao do organismo. A primeira confere doena uma existncia autnoma,
independente do organismo, que o ataca e tenta destru-lo. Essa concepo estimula atitudes
combativas e de reforo de aliana entre o mdico e o doente, pois existe um inimigo comum.
A segunda corrente v a doena como uma perturbao do equilbrio, resultante de um jogo
dinmico no interior do organismo. A meta restabelecer o equilbrio, promover a cura espontnea,
o que envolve outro tipo de aliana teraputica, pois no existe um inimigo comum. Na prtica,
as duas correntes so complementares, no excludentes e persistem no pensamento mdico at
hoje. A ltima concepo ganhou fora com a nfase colocada sobre a importncia de fatores
ambientais, afetos, ou mesmo os fatores naturais de defesa que se voltam contra o organismo.
Essa posio tambm comporta alguns riscos, como a negao do peso das variveis genticas,
bioqumicas e fisiolgicas, como tambm o sentimento de onipotncia da psique, que no se d
conta de nossos limites (JEAMMET; REYNAUD; CONSOLI, 1989).
Foucault (1987) assinala que a medicina moderna nasceu em fins do sculo XVIII, quando
pde ocorrer uma articulao entre espao, linguagem e morte por meio do mtodo antomo-
-clnico, ou seja, quando o espao da experincia se identificou com o domnio do olhar que
se tornou o depositrio e a fonte de clareza. A presena da doena no corpo passou a ser objeto
para o olhar positivo do mdico. Assim, a sociedade ocidental passou a compreender a noo de
sade a partir da noo de doena, e nesse ponto que est o problema da preveno e do limite
entre normal e patolgico (CANGUILHEM, 1990).
A normalidade pode ser entendida, em termos de mdia estatstica, como tendo o seu
valor na projeo de normas de sade para a populao, mas faz desaparecer a individualidade
do fenmeno estudado na prtica clnica. O pesquisador postula a existncia de um continuum
mensurvel entre o estado fisiolgico e sua perturbao, que pode ser muito diferente do ponto
de vista do doente que vivencia sua doena. Este utiliza uma noo de norma relacionada a valor.
Sua sade faz parte de seus ideais, de suas representaes do funcionamento de seu corpo, de
sua autoimagem, e estes podem no estar de acordo com os de seu mdico e da cincia oficial
do momento.

14 UNA-SUS | UNIFESP
 VNCULO, ACOLHIMENTO E ABORDAGEM PSICOSSOCIAL: A PRTICA DA INTEGRALIDADE

Prescrio e encaminhamentos entre

profissionais
Devemos considerar as relaes recprocas entre os vrios profissionais que interagem nos
sistemas de sade, por exemplo, entre enfermeiro vs. mdico, mdico de famlia vs. mdi-
co-especialista focal, mdico e/ou enfermeiro vs. odontlogo e odontlogo clnico geral vs.
odontlogo especialista.
As questes ideolgicas dos profissionais de sade se expressam principalmente na hora da
prescrio e do encaminhamento. necessrio observar se a orientao da prescrio responde
s reais necessidades do paciente, ou se foi feita para tranquilizar o mdico, enfermeiro ou
odontlogo. comum existir uma presso social, de laboratrios, protocolos de pesquisa, para
que o profissional prescreva determinado medicamento, orientao em sade ou interveno no
qual no acredita muito, ou no est de acordo com as possibilidades econmicas do paciente.
Outra questo na qual se evidencia a postura do profissional o encaminhamento para
um especialista. Balint (1984) nos lembra que preciso ter cuidado para no participar de
uma trama de omisso com consequente diluio da responsabilidade sobre aquele paciente.
frequente se manifestar, pelo ato de passar para a frente, um desejo de no se responsabilizar
mobilizado pelas prprias caractersticas do comportamento do paciente, por exemplo, quando
se trata de um paciente desafiador, ou querelante, entre outros motivos. Diante de tais questes,
comum o envio a outro profissional, como da enfermagem para o mdico, do mdico de
famlia para o psiquiatra, ou do odontlogo da UBS para o odontlogo especialista, de uma
maneira descuidada, sem muitas explicaes, para evitar a preocupao de como o paciente vai
entender esse envio.
Tendo como exemplo a pessoa portadora de alguma doena mental, o temor de que se est
catalogando a pessoa como louca traduz a posio ideolgica do mdico em relao psiquiatria
e importncia da avaliao da sade mental no processo do adoecer daquele paciente.
uma situao que envolve uma ambivalncia entre a capacidade de atender aquele doente e a
impossibilidade de faz-lo. Isso pode criar um clima de desconsiderao e desconfiana, diante
das queixas sem uma doena fsica evidente, que deve ser esclarecido.

Portanto, no suficiente fazer apenas o diagnstico da doena, se no tiver uma ideia

de como o doente a percebe e como entende suas palavras. Para evitar uma comunicao
destrutiva, o profissional de sade deve adaptar suas palavras a cada doente e situao que se
apresenta. Isso significa ter alguma ideia da estrutura e dinmica psicolgica de seu paciente,
de como esta ressoa em si, no prprio profissional, alm de considerar o contexto que os
envolve.

Especializao em Sade da Famlia 15

MDULO PSICOSSOCIAL

O doente, sua doena e os mecanismos

de defesa

A autoimagem e os ideais de cada indivduo so funo de sua histria pessoal, infantil em

particular, e do peso dos valores de seu grupo social. A concepo de sua doena e sua maneira
de viv-la reflete sua subjetividade. Como cada um vai ouvir as palavras de seu mdico ser fruto
de construes subjetivas do doente, e no somente da fala objetiva e tcnica do especialista.
O profissional de sade pode e deve ajudar seu paciente a reconhecer as situaes capazes de
ter repercusso orgnica e discriminar suas emoes com relao quelas situaes clnicas, por
exemplo, quanto a situaes agudas que pontilham um distrbio crnico. Portanto, tem papel
importante na aprendizagem da doena por parte de seu portador (JEAMMET; REYNAUD;
CONSOLI, 1989).
A dificuldade da situao de ser doente pode relacionar-se situao de fragilidade e
dependncia em que se encontra o indivduo, condio que provoca consequncias psquicas
como regresso e depresso.

Saiba Mais...

A regresso um mecanismo de defesa universal que faz com que o indivduo tenha
uma reao de autoproteo, fechar-se em si mesmo, com reduo dos interesses,
egocentrismo e maior dependncia do grupo social. Muitas vezes isso acompanhado
de uma crena na onipotncia do mdico, pensamento com forte conotao mgica. Essa
defesa necessria, e a recusa em regredir reflete um medo exagerado de passividade
que pode ter graves consequncias. Por outro lado, a regresso pode se fixar e perpetuar o
estado de doente. O indivduo com sua doena encontra uma possibilidade de exprimir
e receber trocas afetivas infantis. O profissional corre o risco de se irritar com tal
comportamento e acabar abandonando o paciente em sua conduta regressiva, negando
qualquer resposta a esse nvel. No entanto, o primeiro que pode fazer alguma coisa
para evitar a manuteno do estado de doena, procurando implicar cada vez mais o
doente em seu tratamento ( JEAMMET; REYNAUD; CONSOLI, 1989).

Determinado grau de depresso quase inevitvel e, muitas vezes, pode estar mascarado,
por exemplo, por excessos de queixas. Esse estado psquico se apresenta com desvalorizao,
incompletude, fatalidade, resignao e abandono de qualquer desejo. Os sinais clnicos da
depresso podem ser confundidos com os do mecanismo de defesa da regresso; no entanto,

16 UNA-SUS | UNIFESP
 VNCULO, ACOLHIMENTO E ABORDAGEM PSICOSSOCIAL: A PRTICA DA INTEGRALIDADE

uma regresso aceita pelo doente e por seu grupo social o protege da depresso. O doente
consegue dar um tempo a si mesmo e confia aos outros (enfermeiro, mdico, odontlogo,
cuidadores, familiares) a tarefa de ajud-lo a reparar seu estado atual.
Outros mecanismos de defesas so frequentes e devem ser avaliados no tratamento do
doente. So eles:
negao;
reao persecutria;
isolamento.
A recusa da doena comum se apresentar como a persistncia de hbitos nocivos ou
dificuldade em aceitar exigncias do tratamento. Atrs dessa negao encontra-se o medo da
doena. frequente, em tais situaes, o profissional assustar ainda mais o doente e assim
reforar a negao, no lugar de tentar ganhar a confiana de seu paciente e mostrar que s
encarando o tratamento que poder vencer a doena. A reao persecutria , na maioria das
vezes, tambm consequente da negao. A pessoa, para no sucumbir depresso, atribui sua
dor s causas exteriores e reconhece o mdico como agente de seu sofrimento, por ser ele quem
nomeou seu estado.
O isolamento, por sua vez, evidencia uma neutralizao de afetos que acompanha a tomada
de conscincia da doena. O doente procura falar da doena em termos cientficos, documenta-
se sobre o assunto e mantm a aparncia de boa aceitao de seu estado. No entanto, est
reprimindo suas emoes que, na maioria das vezes, so medo. Uma excessiva aceitao, sem
nenhuma expresso de pesar, pode contribuir para agravar secundariamente a doena.
Cada doente vai vivenciar a sua prpria enfermidade, do seu modo, de acordo com
sua personalidade. Esta pode desempenhar um papel no desencadear da doena, ou ainda
na maneira como a doena se instala. Nesse aspecto, a doena ou um acidente pode ser um
benefcio secundrio na vida desse indivduo e se tornar um fator de continuidade desse
estado. So benefcios secundrios conscientes compensao social da doena, mas existem
tambm os inconscientes, como a possibilidade de se retirar de relaes frustrantes, tornar-se
protegido, dependente e se subtrair das exigncias do grupo social.
O profissional, ao escutar seu paciente, estimular a livre expresso de suas angstias e
nomear uma doena, introduz a possibilidade de dar um sentido ao sofrimento da pessoa, de
ajud-la a se reorganizar frente s suas vivncias. O que dito e comentado sempre menos
apavorante do que o no dito que fica merc de nossas fantasias. Assim, o profissional deve fazer
de tudo para adaptar sua linguagem do paciente e evitar qualquer revelao ou interpretao
prematuras sobre a natureza do sofrimento deste.
Quando os profissionais da Ateno Primria no se furtam a um efetivo acolhimento das
pessoas sob seus cuidados, promoo de um vnculo sedimentado na busca de uma clnica
ampliada, ateno ao impacto que a doena causa na pessoa (enfermidade), vo ao encontro
de uma verdadeira prtica integral, fundamental para a efetivao da Sade da Famlia como
eixo estruturante do sistema de sade.

Especializao em Sade da Famlia 17

MDULO PSICOSSOCIAL

Referncias

BALINT, M. O mdico seu paciente e a doena. Trad. Roberto Musachio. Rio de Janeiro; So
Paulo: Liv. Atheneu, 1984.

BERGER, P. L.; LUCKMANN, T. A construo social da realidade. Trad. Floriano de Souza

Fernandes. Petrpolis: Vozes, 1985.

BOLTANSKI, L. As classes sociais e o corpo. 2. ed. Trad. Regina A. Machado. Rio de Janeiro:
Graal, 1984.

BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica nacional de humanizao: a humanizao como eixo

norteador das prticas de ateno e gesto em todas as instncias do SUS. Braslia: Ministrio da
Sade, 2004. Disponvel em: <http://dtr2004saude.gov.br/susdeaz/instrumento/arquivo/04_
Cartilha_HumanizaSUS.pdf>. Acesso em: 7 mar. 2011.

BUENO, W. S.; MERHY, E. E. Os equvocos da NOB 96: uma proposta em sintonia com
os projetos neoliberalizantes, 2001. Disponvel em: <http://www.datasus.gov.br/cns/temas/
NOB96/NOB96crit.htm>. Acesso em: 6 fev. 2011.

CANGUILHEM, G. O normal e o patolgico. 3. ed. ver. Rio de Janeiro: Forense Universitria,

1990.

CAMPOS, G. W. S. Consideraes sobre a arte e a cincia da mudana: revoluo das coisas e

reforma das pessoas. O caso da sade. In: CECLIO, L. C. O. (Org.). Inventando a mudana
na sade. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 1997, p. 29-87.

CLAVREUL, J. A ordem mdica: poder e impotncia do discurso medico. Trad. Colgio

freudiano do Rio de Janeiro. So Paulo: Brasiliense, 1983.

FOUCAULT, M. O nascimento da clnica. Rio de Janeiro Forense Universitria, 1987.

HELMAN, C. G. Cultura, Sade & Doena. 5 ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2009.

HOUAISS, A.; VILLAR, M.S. Dicionrio Houaiss da Lngua Portuguesa. Rio de Janeiro:
Objetiva, 2001.

18 UNA-SUS | UNIFESP
 VNCULO, ACOLHIMENTO E ABORDAGEM PSICOSSOCIAL: A PRTICA DA INTEGRALIDADE

JEAMMET, P.; REYNAUD, M.; CONSOLI, S. Manual de psicologia mdica. Trad. Paulo R.
Monteiro e Ruth R. Josef. So Paulo: Ed. Durban, 1989.

MATUMOTO, S. O acolhimento: um estudo sobre seus componentes e sua produo

em uma unidade da rede bsica de servios de sade. Ribeiro Preto, 1997. Dissertao
(Mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So
Paulo.

MERHY, E. E. Em busca da qualidade dos servios de sade: os servios de porta aberta

para a sade e o modelo tecnoassistencial em defesa da vida. In: CECLIO, L. C. O. (Org.).
Inventando a mudana em sade. So Paulo: Hucitec, 1994, p. 116-160.

MOSCOVICI, S. A representao social da Psicanlise. Rio de Janeiro: Zahar, 1978.

SCHIMITH, M. D.; LIMA, M. A. D. S. Acolhimento e vnculo em uma equipe do Programa

Sade da Famlia. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 20, n. 6, p. 1487-1494, nov.-dez.
2004.

STEWART, M. Medicina Centrada na pessoa: transformando o mtodo clnico. 2. ed. Porto

Alegre: Artmed Editora, 2009.

THK, V. O relacionamento mdico-paciente. Trad. Jos Octavio de Aguiar Abreu. Porto

Alegre: Artmed Editora, 1988.

Especializao em Sade da Famlia 19