UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA

Licenciatura en Enfermera

PROCESO ENFERMERO APLICADO A PACIENTE CON

ASESOR CLNICO: LIC. JULIO BARAJAS SNCHEZ.

ALUMNOS: CARLOS DANIEL OSUNA TIZNADO.

LILIA PATRICIA RODRIGUEZ BETAMEN.

REA: ATENCIN AL NIO Y AL ADOLESCENTE.

GRADO: 5TO SEMESTRE.

LUGAR Y FECHA: MEXICALI, B. C. A 4 DE NOVIEMBRE DEL 2016.

 INDICE

Introduccin

Objetivos (General y Especficos)

Justificacin

Historia clnica

Exploracin fsica

Redaccin de las 14 Necesidades Bsicas de Virginia Henderson

Datos de dependencia e independencia

Diagnsticos jerarquizados

Planes de cuidados

Conclusin

Bibliografa
 INTRODUCCIN

En este trabajo podremos encontrar todo lo que conlleva un proceso de

enfermero ahora enfocado a un caso real, recabando informacin de un
paciente con afecciones tanto fsicas como psicolgicas.

Este trabajo cuenta con cada uno de los aspectos bsicos que debe
contener un proceso enfermero, tales como el historial clnico, redaccin
de las 14 necesidades basado en el modelo de Virginia Henderson, los
datos de dependencia e independencia que presenta el paciente,
continuando con los diagnsticos jerarquizados, adems de los planes
de cuidado (NOC) y las intervenciones de enfermera (NIC) finalizando
con una pequea conclusin.

Se mostrara el desarrollo total del proceso y el cmo se debe de abordar

de manera objetiva y clara, haciendo tambin alusin a las referencias
tomadas directamente del paciente; el siguiente trabajo fue realizado a
un paciente masculino de 9 meses de edad, el cual se encuentra en el
rea de lactante mayor dentro del albergue temporal DIF.

El reflujo gastroesofgico (RGE) consiste en el paso del contenido

gastrico al esofago. El RGE es un proceso fisiolgico que se da en
individuos sanos, particularmente en el periodo postprandial. La
enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) se define como el paso
del contenido gstrico al esfago capaz de producir sntomas y/o
alteraciones inflamatorias del esfago. Se calcula que aproximadamente
el 40 % de la poblacin general presenta o ha presentado sintomas
clnicos de enfermedad de reflujo gastroesofgico.

En la ERGE el diagnstico y tratamiento estn relacionados, puesto que

se considera criterio diagnstico de ERGE la respuesta a la terapia
antisecretora. En la actualidad la ERGE esta siendo diagnosticada y
tratada por el mdico de familia.

Los objetivos del tratamiento son aliviar los sntomas, curar la esofagitis,
evitar la recidiva de la clinica o de la esofagitis y prevenir y tratar las
complicaciones.
 OBJETIVO

Crear un proceso enfermero con planes de cuidados individualizados y

de calidad, enfocndose holsticamente al paciente para lograr su pronta
recuperacin al mismo tiempo que se adquiere experiencia.

OBJETIVOS ESPECFICOS

-Adquirir conocimientos sobre cuidados peditricos.

-Reconocer fortalezas y debilidades que afecten nuestro
desempeo directamente.
-Desarrollar las habilidades necesarias para cuidar eficazmente a
pacientes peditricos.
-Aplicar los conocimientos adquiridos en clases tericas.
-Identificar signos, sntomas y cuidados de enfermera requeridos
en un paciente peditrico con neumona.
-Adquirir experiencia con base a la repeticin de la elaboracin de
un proceso enfermero enfocado a un paciente peditrico.
 JUSTIFICACIN

El siguiente proceso enfermero est enfocado a un paciente de 9 meses

de edad con reflujo gastroesofgico. Se eligi a esta paciente por varios
motivos, entre ellos el hecho de que la patologa que padece el paciente
requiere cuidados constantes ya que se trata de prevenir posibles
bronco aspiraciones entre otras complicaciones que esta patologa
conlleva. Otro motivo por el cual se eligi es porque este paciente nos
ayuda a reforzar el mbito holstico de la enfermera, ya que por el
motivo de ingreso al albergue, al igual que otros pacientes del mismo
lugar, requiere de apoyo psicolgico adems de brindar estimulacin
temprana por parte del personal de salud para su crecimiento y
desarrollo adecuado. Se establecieron planes de cuidados con el objetivo
de atender todas las necesidades que estn afectadas.
 HISTORIA CLINICA

Ficha de identificacin
Nombre M. G. SR.
Peso 7,550 kg
Fecha de nacimiento 09/Enero/2016
Edad 9 meses
Sexo Masculino
Cama --
Fecha de ingreso 17/Enero/2016
Expediente
Servicio Lactante mayor
Domicilio Albergue temporal DIF

A. Heredo Familiares

Abuelos maternos y paternos se desconoce informacin.

Madre de 36 aos, 6 gestas, toxicmana usuaria de metanfetaminas y

anfetaminas.

Se desconoce informacin sobre el padre y hermanos del paciente.

A. No Patolgicos.

Paciente masculino de 9 meses de edad originario de Mexicali, B.C.

Domicilio en Albergue temporal DIF, encontrndose en rea de lactantes
mayores. Habitan alrededor de 10 personas adems de las
enfermeras/nieras en turno, cada paciente cuenta con cuna propia, no
mascotas.

A. Patolgicos.
Paciente de 9 meses de edad el cual se encuentra en albergue temporal
DIF quien actualmente padece de reflujo gastroesofgico. Hasta el
momento no ha sido intervenido quirrgicamente, no ha necesitado
transfusiones sanguneas, ni presentado enfermedades exantemticas.
Padeci de sndrome de abstinencia al nacer mismo que no tuvo
tratamiento farmacolgico.

-Padecimiento Actual

Inicia el padecimiento desde hace unas semanas, presentando vmitos

frecuentemente en periodos cortos de tiempo. Se descarta la presencia
de hernia hiatal. No presenta tratamiento farmacolgico actualmente sin
embargo se realizan cuidados para evitar complicaciones por el mismo
padecimiento.

EXPLORACIN FSICA

Signos vitales

FC: 124 lpm FR: 24 rpm

Temperatura: 36.2 C

Antropometra

Peso: 7,550 kg PC: 42.5 cm

Talla: 73 cm PA: 47.5 cm

Estado en el que se encuentra al momento de la valoracin

Estado de consciencia
Se encuentra activo y consciente con respuesta a estmulos.

Piel
Presenta piel rosada con textura suave y bien hidratada, sin signos de
descamacin, irritacin o alguna lesin.

Cabeza
PC: 42.5 cm. Sin depresiones palpables o masas extraas, con cabello
abundante, sedoso, color caf oscuro. Fontanelas normotensas sin
signos de dolor a la palpacin.

Cara
Ojos de forma ovalada con edema palpebral en ojo izquierdo, pupilas
isocoricas con respuesta a estmulos luminosos. Narinas con abundante
moco hialino sin signos de malformaciones congnitas. Labios rosados,
lengua rosada de tamao adecuado a la edad, presenta piezas dentales.
Orejas con buena implantacin, conductos auditivos limpios. Nariz .
Cuello simtrico sin presencia de masas extraas, lesiones o
malformaciones.

Trax
PT: 45 cm. Trax simtrico con amplexin toracoabdominal ptima al
inspirar. Clavculas lisas y uniformes, ndulo mamario palpable.
Pulmones: se aprecia murmullo vesicular y claro pulmonar audible.
Entrada y salida de aire ptima con 24 rpm. Corazn: 124 FC ruidos
cardiacos rtmicos y constantes, sin presencia de ruidos agregados.
Espalda sin tumoraciones, malformaciones ni lesiones.

Abdomen
PA: 47.5 cm. Se observa abdomen globoso, depresible a la palpacin, sin
masas extraas ni manchas en piel. Ruidos intestinales hipoactivos. No
se detecta globo vesical ni visceromegalias. Sin signos de irritabilidad o
dolor a la palpacin.

Extremidades
Miembros superiores con buena amplitud de movimientos articulares,
simtricos y con manos empuadas. Piernas simtricas, con buen tono
muscular, se encuentra de pie sostenido del barandal de la cuna.

Genitales
De acuerdo al sexo. Testculos descendidos, gasto urinario amarillo claro

VALORACION DE LAS 14 NECESIDADES BSICAS.

Oxigenacin

Dependiente
Paciente masculino que a la observacin se encuentra tranquilo, reactivo
y consciente. A la exploracin presenta piel rosada bien hidratada,
narinas con moderado moco hialino, patrn respiratorio normal con una
frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto. A la auscultacin,
se puede apreciar murmullo vesicular y claro pulmonar audible.

Nutricin e hidratacin

Paciente de 9 meses de edad con un peso de 7,550 kg, talla de cm y

permetro abdominal de 47.5 cm. Presenta dieta combinada de papilla
(verduras y futas) y frmula, presenta buena succin y deglucin. A la
observacin, se detecta piel bien nutrida, de color rosado, durante la
estancia con el lactante nos pudimos percatar que el paciente vomit
alrededor de 5 veces en un lapso de 4 horas. A la palpacin se detecta
buen grosor de piel en todo el cuerpo, se palpa abdomen globoso,
blando y depresible. A la exploracin se detectan fontanelas normo
tensas tanto anterior como posterior, buen llenado capilar, FC 124 lpm.

Eliminacin

El paciente presenta un tipo de diuresis espontnea siendo este de color

amarillo claro, las evacuaciones intestinales fueron moderadas, de
aspecto deshidratado y color marrn. A la palpacin se detecta abdomen
globoso, blando y depresible con ausencia de viscero megalias o algn
tipo de malformacin. A la exploracin presenta genitales de acuerdo al
sexo, ntegros y normales, con buena higiene ya que anterior a la
exploracin se ase. A la auscultacin se aprecian ruidos intestinales
hipoactivos. Durante la valoracin el paciente vomit alrededor de 5
veces en un lapso de 4 horas siendo el contenido de aspecto hialino con
ciertos restos de papilla.
Moverse y mantener buena postura

El paciente al momento de la valoracin se encontraba activo,

simptico, reactivo y cooperador. Presentaba una posicin en decbito
dorsal para poder valorar de mejor manera pero al dejar al paciente en
su cuna l adoptaba distintos tipos de posiciones (decbito dorsal, de
pie, etc). A la exploracin se detecta buen tono muscular y reflejos
presentes tales como prensin, bsqueda, deglucin, tnico de cuello,
babinski y marcha. Buenos movimientos articulares en ambas
extremidades, superiores e inferiores, lo cual se valora realizando
movimientos de aduccin y abduccin.

Descanso y sueo

Paciente tranquilo, consciente, cooperador y alerta. Se interrog al

personal del turno sobre el patrn del sueo de la paciente y refieren
que el paciente duerme las horas adecuadas sin interrupciones, adems
mencionan que alrededor de las 2 p.m. toma una siesta.

Usar prendas de vestir adecuadas

Al momento de la valoracin el paciente se encontraba con paal,

camiseta, pantaln de licra y calcetines, de manera que se entiende que
est utilizando una vestimenta adecuada al lugar donde est. Se
encuentra en una cuna y es vigilada constantemente por el personal de
enfermera adems de las cuidadoras en turno.

Termorregulacin
Paciente masculino, presentando una eutermia con temperatura axilar
de 36.2C, estando dentro de los rangos normales. A la observacin no
presenta cianosis en extremidades ni peribucal. A la palpacin sus
extremidades se encuentran ligeramente frescas.

Higiene y proteccin de la piel

Paciente de 9 meses de edad en constante vigilancia. A la exploracin

presenta piel bien nutrida, con buena turgencia y grosor, de color
generalmente rosado. Edema palpebral izquierdo mismo que por
antecedentes mdicos lo tiene desde el nacimiento, independiente a
esto, el paciente no presenta edema en ningn otro lugar del cuerpo. El
paciente se moviliza por s mismo y adopta la posicin de mayor
comodidad. Se realiza aseo a todos los pacientes del rea por las
maanas cambindolos de paal y ropa, aunque se baan cada 2 das
de modo que un da se baan a los pacientes masculinos y al siguiente
solo a pacientes femeninas. Se lubrica la piel con crema. Se detecta
enrojecimiento e irritacin inmediatamente debajo de narinas por
excrecin hialina constante.

Evitar peligros

Lactante masculino, producto de la sexta gesta de madre de 34 aos

toxicmana usuaria de metanfetaminas y anfetaminas, por tales motivos
el paciente fue otorgado al DIF para su ptimo cuidado y crecimiento. El
paciente se encuentra con membrete de identificacin en la cuna.
Signos vitales que muestran una temperatura axilar de 36.2 C,
frecuencia cardiaca de 124 lpm y frecuencia respiratoria de 24 rpm. Peso
actual del paciente de 7,550 Kg. No se encuentra con algn tipo de
sensor ni tampoco apoyo ventilatorio; adems se alimenta con papilla de
frutas y verduras. Durante la valoracin el paciente tuvo varias
eliminaciones urinarias siendo de aspecto amarillo claro, adems que las
evacuaciones intestinales fueron moderadas, de aspecto deshidratado,
color marrn oscuro. El paciente padece de reflujo gastroesofgico.

Comunicarse

Paciente de 9 meses de edad, tranquilo y cooperador, durante la

valoracin no presento llanto ni durante la estancia en el rea que se
encontraba. Por motivos de su estancia en el albergue el paciente no
recibe visitas de parte de familiares, nicamente convive con el personal
encargado en su rea adems con los pacientes que se encuentran con
l. El lactante se muestra tranquilo, activo y muy simptico la mayora
del tiempo.

Vivir segn sus creencias y valores

Resulta imposible valorar esta necesidad, ya que el paciente tiene solo 9

meses de edad, adems dentro del albergue no se practica ningn tipo
de creencias religiosas.

Trabajar y realizarse

Necesidad no valorable ya que el paciente depende econmicamente

del albergue DIF.

Jugar y participar en actividades recreativas

El paciente tiene indicado alimentacin con papillas y complementar con
frmula. El paciente junto con los dems pacientes del rea son llevados
a un cuarto con distintos tipos de juguetes, adems el personal
encargado de ellos interacta un poco con cada uno de ellos.

Aprendizaje

Paciente masculino de 9 meses de edad, a la exploracin muestra

reflejos presentes (moro, prensin, babinski, marcha, gateo, pupilar,
succin, deglucin y bsqueda). Por las maanas el rea de lactantes
mayores reciben clases de estimulacin temprana, mismas que son
impartidas por el personal del albergue en donde realizan distintas
actividades con msica, videos, etc.

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA

 FACULTAD DE ENFERMERA

VALORACIN

Necesidades Virginia Datos que demuestran Datos que demuestran Causa de la dificultad
H. independencia dependencia
Oxigenacin Patrn respiratorio normal
Nutricin e hidratacin Buena deglucin, buena Vmito en repetidas Fuerza
hidratacin y coloracin ocasiones
de tegumentos,
fontanelas normo tensas
Eliminacin Heces deshidratadas y Fuerza
duras. Vmito en
repetidas ocasiones
Moverse y mantener Buen tono muscular y
una buena postura movimientos articulares
Descanso y sueo Paciente tranquilo,
consciente y orientado
Usar prendas de vestir Vestido de acuerdo a la
adecuadas edad sin presencia de
lesiones por ropa o
fascies de incomodidad
Termorregulacin Temperatura dentro del
rango normal, buena
coloracin de piel
Higiene y proteccin de Buena coloracin de Eritema e irritacin en Fuerza
la piel tegumentos, perfecta narinas por excrecin
higiene corporal hialina
Evitar peligros Hijo de madre Fuerza
toxicmana, crece fuera
de un ncleo familiar
Comunicarse Paciente tranquilo,
simptico, emite algunos
sonidos
Vivir sus creencias y
valores
Trabajar y realizarse
Jugar y participar en Paciente tranquilo el cual
actividades recreativas se divierte con juguetes y
actividades
Aprendizaje Recibe clases de
estimulacin temprana en
donde se involucra en
tales actividades

DIAGNSTICOS ENFERMEROS JERARQUIZADOS.

Cdigo Etiqueta diagnstica

00112 Riesgo de retraso en el desarrollo
 00015 Riesgo de estreimiento

00105 Interrupcin de la lactancia materna

00046 Deterioro de la integridad cutnea

00112 Riesgo de retraso en el desarrollo r/c nio acogido (por a

Diagnstico
DIF)
Intervenciones y acciones
Necesidad Resultado
de Enfermera
afectada (NOC)
(NIC)
0102 Desarrollo infantil:6 8278Fomentar el desarrollo: lactantes El pacie
Evitar peligros

meses Introducir los alimentos solidos proceso

Fomentar rituales para dormir desead
Proporcionar un espacio seguro para que el
lactante explore
mismo
Asegurarse que el lactante asista a objetivo
Indicadores 1 2 3 4 5 estimulacin temprana
Se da la vuelta x Hablarle regularmente para que se
Gesticula X
Vocaliza X
Balbucea reciprocamente X

Puntuacin DIANA Indica

Mantener a: 8 Se da la v
Aumentar a: 12 Gesticula
Vocaliza
Balbucea
1. Nunca demostrado Puntuac
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
interv
4. Frecuentemente
demostrado
 5. Siempre demostrado

00015 Riesgo de estreimiento r/c disminucin de la mo

Diagnstico
gastrointestinal
Intervenciones y acciones
Necesidad Resultado
de Enfermera
afectada (NOC)
(NIC)
0501 Eliminacin intestinal 0430. Control intestinal El pacie
-Anotar la fecha de la ltima defecacin proceso
-Monitorizar las defecaciones, incluyendo la
frecuencia, consistencia, forma, volumen y color desead
-Informar si hay disminucin de los sonidos mismo
intestinales objetivo
-Tomar nota de problemas intestinales y rutina
Indicadores 1 2 3 4 5
intestinal
Color de las heces X
Heces blandas y 4120. Manejo de lquidos
X
formadas
Eliminacin

Ruidos abdominales X

Puntuacin DIANA Indica

Mantener a: 8 Color de la
Aumentar a: Heces blan
12
formadas
Ruidos abd

Escala Likert.
1. Gravemente comprometido/ Grave
2. Sustancialmente comprometido/ Sustancial
3. Moderadamente comprometido/ Moderado Puntuac
4. Levemente comprometido/ Leve
5. No comprometido/ Ninguno interv
 00105 Interrupcion de la lactancia materna r/c Necesi
Diagnstico bruscamente (madre toxicmana) m/p el lactante no re
la mama, separacin madre/hijo.
Intervenciones y acciones
Necesidad Resultado
de Enfermera
afectada (NOC)
(NIC)
1016 Establecimiento de 1052 Alimentacion con bibern El pacie
alimentacin con Determinar el estado del lactante antes de proceso
iniciar la toma
bibern: lactante desead
Calentar la leche a temperatura ambiente
antes de proceder con la toma mismo
Aumentar la capacidad de alerta del bebe objetivo
Indicadores 1 2 3 4 5 estimulndolo
Capacidad para ingerir la Controlar la toma de liquido
X
leche del bibern
Nutricion e hidratacion

Tolerancia a la
x
alimentacion
Deposiciones adecuadas
x
para la edad
Puntuacin DIANA Indica
Mantener a: Capacidad
5
Aumentar a: leche del b
Tolerancia
9
alimentac
Deposicion
para la ed
8. Inadecuado Puntuac
9. Ligeramente adecuado
10. Moderadamente adecuado
interv
11. Sustancialmente adecuado
12. Completamente adecuado

00046 Deterioro de la integridad cutnea r/c excreciones (nasa

Diagnstico
de la integridad cutnea y enrojecimiento.
 Intervenciones y acciones
Necesidad Resultado
de Enfermera
afectada (NOC)
(NIC)
1101 Integridad tisular: piel y 1610: Bao El pacie
Realizar el bao con temperatura agradable proceso
membranas mucosas
Higiene y proteccion de la piel

Utilizar tcnicas de bao divertidas con los desead

nios
Lavar el cabello
mismo
Lavar el rea perineal objetivo
Indicadores 1 2 3 4 5 Lavar los pies
Integridad de la piel X Aplicar ungentos y crema hidratante en
Textura X
Eritema X

Puntuacin DIANA Indica

Mantener a: 8
Aumentar a: 12

13. Puntuac
interv
 CONCLUSIN

Se han adquirido conocimientos sobre los cuidados requeridos por

peditricos sanos, reconociendo asi nuestras fortalezas y debilidades. Se
han aplicado con xito los diferentes conocimientos tericos aprendidos
en clase, como valoraciones con escalas, mtodos de alimentacin y
necesidades de los nios y nias lactantes. Se ha adquirido adems, la
experiencia necesaria para laborar en alguna institucin donde se
requiera personal de enfermera para cuidar a nios y nias sanos.
 BIBLIOGRAFA

Clasificacin de Resultados de Enfermera NOC / 5 edicin / ed.

Sue Moorhead, Marion Johnson, Medidean L. Maas, Elizabeth
swanson / edit. ELSEVIER.

Clasificacin de Intervenciones de Enfermera NIC / 6 edicin / ed.

Gloria M. Buleckek, Howard K. Butcher, Joanne McCloskey
Dochterman / edit. ELSEVIER.

NANDA internacional Diagnsticos Enfermeros definiciones y

clasificacin 2012-2014 / ed. T. HeatherHerdman, PhD, RN. / edit.
ELSEVIER.

http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/reflujo.pdf