PT. M G U Form No.P.

06-01
EVALUASI IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN & PENGENDALIAN RESIKO (IBPR)
Proyek : .
Lokasi : .
Penilaian Penilaian Ulang
Risk Risk
No. Aktivitas / Pekerjaan Bahaya Resiko Pengendalian
P S Level P S Level
(PxS) (PxS)

Probability (P) / Kemungkinan : Severity (S) / Keparahan : Risk Level / Tingkat Resiko (P x S) : Pengendalian : Dibuat Oleh : Direview Oleh :
1. Sangat Kecil 1. Tidak Significan 1-4 = Resiko Rendah 1. Eliminasi
2. Kecil 2. Minor 5-9 = Resiko Sedang 2. Substitusi
3. Sedang 3. Moderate 10-14 = Resiko Tinggi 3. Rekayasa Engineering
4. Besar 4. Major 15-25 = Ekstrim 4. Administrasi
5. Sangat Besar 5. Fatal 5. Alat Pelindung Diri
PT. M G U Form No. P.16-01

SURAT IJIN BEKERJA (SIB)

1. PROYEK : 2. No. SIB :
3. Khusus untuk pekerjaan dibawah ini dapat dimulai setelah ada SIB dari Safety Supervisor

1. Pemasangan atau pembongkaran 5. Pekerjaan pada hari libur atau 11. Pekerjaan lain-lain :
Tower Crane, Alimax dan lain-lain. lembur.
2. Pemasangan atau pembongkaran 6. Pekerjaan pengelasan.
scaffolding dalam jumlah yang
banyak dan tinggi 7. Pekerjaan pengaspalan jalan.

3. Pemasangan atau pembongkaran 8. Pekerjaan galian.

safety net (jaring pengaman). 9. Pekerjaan diatas permukaan/didalam
4. Pembongkaran bangunan. air.
10. Pekerjaan di ketinggian.

4. PERMOHONAN IJIN BEKERJA (Diisi oleh Pemohon)

a. Jenis Pekerjaan :
b. Untuk bekerja pada hari/tanggal :
c. Alat yang digunakan :
d. Lokasi/area kerja :
e. Jumlah pekerja :
Yang mengajukan Ijin Bekerja Mengetahui :
Nama Subkontraktor / Mandor PT. Nusa Raya Cipta
Penanggung jawab Lapangan PM/SM Subkon/Mandor Site Manager

( ______________________ ) ( ______________________ ) ( ______________________ )

5. PEMERIKSAAN SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI (Diperiksa oleh Safety Supervisor)

a. Hasil pemeriksaan diberi tanda (sesuai) atau X (tidak sesuai) pada kotak yang ada
Keamanan & kenyamanan area kerja

Kesesuaian alat yang digunakan

Ketersediaan Alat Pelindung Diri (Jelaskan : )

Ketersediaan Alat Pengaman Kerja (Jelaskan : )

Dikoordinasikan dengan pekerjaan lain, di area dan waktu yang sama

(Jelaskan :
)
b. Rekomendasi dari hasil pemeriksaan

6 IJIN BEKERJA SELESAI

Hasil Pemeriksaan : Diperiksa oleh : Mengetahui :
Hari : Tanggal : Jam : Safety Supervisor Safety Officer
Beri tanda pada kotak yang tersedia
Belum selesai.
Sudah selesai.
Untuk melanjutkan pekerjaan harus ada SIB yang baru. ( ___________________ ) ( ___________________ )
PT.M G U Form No. P.20-01

Proyek : ______________________________________________________________________________________

Alamat : ______________________________________________________________________________________

LAPORAN KEBAKARAN

1. Tanggal/jam kejadian : ______________________________ 2. Pelapor : ______________________________

3. Ada tanda bahaya : Ya Tidak

4. Penerima laporan : ___________________________________________________________________________

5. Awal kebakaran di : ___________________________________________________________________________

6. Penyebab kebakaran : ___________________________________________________________________________

7. Besar api waktu awal ditemukan, jelaskan :

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________

8. Bahan/barang yang pada awalnya terbakar : ___________________________________________________________

9. Usaha pemadaman yang dijalankan :

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Dilakukan oleh : __________________________________________________________________________________

10. Alat Pemadam Api perusahaan yang dipakai :

Alat Pemadam Api Type Ukuran Jumlah Keterangan

1. APAR
2. Karung Basah
3. Pasir

4. Hydrant
5. PMK
6.
7.
8.

1. Dilaporkan kepada : Owner Dinas Kebakaran Tidak Dilaporkan

Jam : ____________________________________________
2. Api dapat dikuasai, jam : ____________________________________________

3. Api dapat dipadamkan, jam : ____________________________________________

 1/2

4. Kerusakan :

Nama barang atau bahan Besarnya kerusakan Nilai Kerugian (Rp.)

_________________________________ _______________________________ ____________________________

_________________________________ _______________________________ ____________________________
_________________________________ _______________________________ ____________________________
_________________________________ _______________________________ ____________________________

Jumlah : ____________________________
Uraian kejadian secara kronologis, skets dan foto :
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

_____________________________________________________

Dilanjutkan dilembaran tambahan

5. Team penyelidik Nama Jabatan
1.
2.
3.
4.
5.

6. Analisa team penyelidik : __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Rekomendasi team penyelidik : _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Dilaporkan oleh : Diketahui oleh :

Ketua Team / Safety Officer Project Manager

( _____________________________) ( _____________________________)

2/2
PT.M G U Form No. P.25-01
LAPORAN KETIDAKSESUAIAN DAN PERMINTAAN TINDAKAN
PERBAIKAN/PENCEGAHAN (LKS-PTP)

Bagian/Proyek : Nomor : LKS- / / /20___

Tanggal :
Kategori Ketidaksesuaian : Keluhan pelanggan Ketidaksesuaian dalam proses/produk
(Diisi oleh Pelapor. Beri tanda )
Hasil audit Ketidaksesuaian bahan/peralatan
Ketidaksesuaian dalam penerapan K3 : ..
Uraian Ketidaksesuaian : (Diisi oleh Pelapor)

Penyebab Ketidaksesuaian : (Diisi oleh PIC)

Beri tanda : Penjelasan :
Manusia .
Material .
Mesin/Alat .
Metode .
Lain-lain
.....

.....
.......
Tindakan Perbaikan/Pencegahan : Dibutuhkan biaya untuk perbaikan ? : Ya Tidak
(Diisi oleh PIC)
Keputusan : (beri tanda ) Bila ya, biaya yang dikeluarkan : Rp. _______________________
Diterima dengan atau tanpa Penjelasan :
konsesi. .
Dikerjakan ulang / Diganti. .
Digunakan untuk pemakaian
.
alternatif, namun memenuhi
spesifikasi. .
Ditolak/dibongkar. .
.
.
Tanggal rencana penyelesaian :
Pelapor : _______________________ Penanggung jawab/PIC: _______________________

Tanda Tangan : Tanda Tangan.:

Diverifikasi oleh :
Nama : ________________________ Tanda Tangan : ________________ Tanggal : _______________
Catatan Verifikasi :
Bila dibutuhkan biaya, biaya Penjelasan :
yang dikeluarkan sebesar : .
.
Rp. _____________________
.
Butuh Tindakan Pencegahan : .
Ya .
Tidak .
PT. M G U Form No. P.25-02
SURAT PERINGATAN
Keselamatan & Kesehatan Kerja (K3)

Penerima SP : Nomor : SP- / / /20___

Perusahaan/Mandor : Proyek :

Hari : Tanggal : Jam :

Telah ditemukan hal-hal yaitu ( beri tanda ) :
Penyimpangan terhadap prosedur/ketentuan K3 Keadaan / tindakan tidak aman.
Penyimpangan terhadap ketertiban proyek Hampir menimbulkan korban kecelakaan (Near Miss)
........................................................................................................................................................................
Ringkasan peristiwa : (Diisi oleh Safety Officer)

Laporan Ketidaksesuaian terlampir.

Instruksi / Peringatan : (Diisi oleh Safety Officer)
Pekerjaan sementara dihentikan / ditunda dan dapat dilanjutkan setelah ada rekomendasi dari Safety Officer.

Safety Officer

( ______________________ )

Tindakan Perbaikan : (Diisi oleh Penerima SP / Penanggungjawab)

Penerima SP / Penanggungjawab

( ______________________ )
REKOMENDASI
Hasil Pemeriksaan : Safety Officer
Belum dilakukan perbaikan & kegiatan pekerjaan dihentikan.
Perbaikan belum selesai & kegiatan pekerjaan ditunda.
Perbaikan sudah selesai & kegiatan pekerjaan diijinkan dilanjutkan
( ______________________ )
Tanggal Pemeriksaan :
PT. M G U Form No. P.26-01
LAPORAN KECELAKAAN, INVESTIGASI DAN PENYELESAIAN
I. LAPORAN KECELAKAN
1. Keterangan Kecelakaan 2. Keadaan Cuaca
Waktu kejadian : Hari : Tanggal : Jam : Cerah
Lokasi Mendung
Hujan

3. Data Korban Kecelakaan 4. Kondisi Korban 5. Status Korban

Nama Korban : Luka ringan Karyawan/Staff
Umur : Tahun Luka berat Pekerjaan :

No. KTP/SIM : Meninggal Bagian :

Alamat :
Pekerja Subkon/Mandor
Pekerjaan :
Mandor :
Subkon :

6. Tindakan awal yang dilakukan

P3K Dibawa ke RS ______________________________________

7. Penyebab Kecelakaan
Tersengat listrik Terbentur Terhimpit/tergencet
Tertabrak Tertusuk Tertimpa/kejatuhan
Tenggelam Tergores Jatuh dari ketinggian
Terbakar Terpeleset/tersandung

8. Jenis Cidera
Luka tusuk Luka bakar Retak tulang
Luka robek Luka terputus/terpotong Patah tulang
Luka memar/dalam Keseleo

9. Bagian Tubuh Yang Cidera

Kepala Telinga Tangan/jari tangan
Mata Leher Kaki/jari kaki
Muka/wajah Badan Organ tubuh bagian dalam

10. Uraian Kecelakaan (Jelaskan dengan singkat)

11. Saksi-saksi yang memberi keterangan terjadinya kecelakaan

No. Nama Saksi Pekerjaan Perusahaan/Mandor Alamat Usia
1.
2.
3.
4.
1/2
II. INVESTIGASI
1. Analisa Kecelakaan
Penyebab :

2. Perbaikan / Pencegahan / Rekomendasi agar kecelakaan yang sama tidak terulang kembali

Target penyelesaian : PIC :

Status tindakan perbaikan/pencegahan :
Efektif Catatan Verifikasi :

Tidak efektif

Diverifikasi oleh : Tanggal :

3. Faktor Penyebab Kecelakaan
Faktor manusia (kurang peduli, tidak disiplin, kondisi mental/fisik lemah, dll).
Faktor konstruksi (salah metode kerja, salah penggunaan alat kerja).
Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya).
Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, dll).

4. Kehilangan jam kerja / lost time hour akibat kecelakaan atas korban :
Ya Kehilangan jam kerja dihitung jika pekerja membutuhkan lebih dari 2 x 24 jam dan hitungan
dimulai setelah lewat 2 x 24 jam, yang bersangkutan masih dirawat (contoh : perawatan 3 hari,
Tidak maka loss time hour dihitung 1 hari). 1 hari jam kerja dihitung 8 jam.

III. PENYELESAIAN
Proses penyelesaian dan yang telah dilakukan terhadap korban / Wali korban
Pengobatan Asuransi Aspek hukum
Ganti rugi / santunan

Proses penyelesaian kasus kecelakaan tersebut telah diatasi dan dinyatakan telah selesai dengan tuntas.
Data-data terlampir

Laporan ini dibuat pada hari : Tanggal : Jam :

Dibuat oleh : Mengetahui :
Safety Officer Project Manager

2/2
PT. M G U Form No. P.26-02
LAPORAN BULANAN
PT. M G U
CHECK LIST APAR

Proyek : ___________________________________
Hari : ___________________________________
Tanggal : ___________________________________

Kondisi
No. No. APAR Lokasi Keterangan
Baik Buruk

CATATAN :

Diketahui Oleh : Dilaksanakan Oleh :

( ____________________ ) ( ____________________ )
Project Manager Safety Officer
LAPORAN HARIAN K3
 LAPORAN INSPEKSI SCAFFOLDING
1/2
Proyek : Tanggal Inspeksi :
Kondisi Fungsi
No. Komponen Item Inspeksi Keterangan
Baik Buruk Baik Buruk
Ground Level permukaan
Drainase
Kemampuan dukung
2 Floor Board Ketebalan
(Landasan) Kedudukan
Kualitas kayu
3 Jack Base Lempengan pelat
Las pengikat
Alur sekrup/drat
4 Vertical Frame Foot
(Scaffolding) Bagian horizontal
Las-lasan
Kunci Cross Brace
Bagian rusuk
Bagian atas
5 Horizontal Frame Pipa
(Dak) Pengait
Kelurusan
6 Cross Brace Pipa
Lubang kait
7 Coupler Swivel Alur drat
(Klem Putar) Kondisi baut
Kesesuaian ukuran
8 Sleeve Coupler Permukaan
(Klem Mati) Ujung
Kesesuaian dimensi
9 Pipa Pengaku Permukaan pipa
Ujung pipa
Kelurusan pipa
Kesesuaian ukuran
10 Handrail (Pipa) Permukaan
Kelurusan
Penguncian
Kesesuaian ukuran
11 Cat Walk Permukaan
Las
Pengait
12 Ladder (Tangga) Kondisi fisik
Kelurusan
Las
Pengait
Ukuran
13 Ledger Permukaan
(Quick Set) Ujung
Kerataan
Kesesuaian dimensi
14 Standard Permukaan
(Quick Set, etc) Ujung
Kelurusan
Kesesuaian dimensi
15 Transom Permukaan
(Quick Set) Ujung
Kerataan
Kesesuaian dimensi
 2/2

SARAN-SARAN / REKOMENDASI :

Diinspeksi oleh : Diketahui oleh :

( ___________________________ ) ( ___________________________ )
Safety Officer Project Manager
 INSPEKSI ALAT
TOWER CRANE
Proyek : __________________________________ No. Alat : __________________
Tanggal Inspeksi : __________________________________ Model /Type : __________________
Sertifikat Alat : __________________
Operator 1 : No. SIO : Operator 2 : No. SIO :
Kondisi Fungsi
No. Item Inspeksi Keterangan
Baik Buruk Baik Buruk
I KONDISI FISIK
1 Basic Mast
2 Anchored (Dudukan pondasi TC)
3 Mast Section (Maal Angkur)
4 Tangga Railling
5 Baut Mur
6 Lock Pen (Baji)
7 Tie In
8 Brashing (Keranjang Trolly)
9 Jacking/Climbing
10 Kebersihan & kerapian alat

II SISTEM PENGGERAK
1 Hoisting System : a. Motor Hoist
b. Gear Box
c. Drum/Wire Rope
d. Pulley-pulley
e. Sistem Pelumas
2 Trolley System : a. Motor Trolley
b. Gear Box
c. Drum/Wire Rope
d. Pulley-pulley
e. Roller Trolley
f. Sistem Pelumas
3 Slewing System : a. Motor Slewing
b. Reducer
c. Gear Box
d. Ring Gear
e. Pulley
f. V-Belt / Couple
III ELECTRICAL SYSTEM
1 Panel Hoist, Trolley, Slewing, Cabin
2 Resistance Bank
3 Carbon Brush
4 Current Supply
5 Motor Blower
6 Breaker (Rem)
7 Drive Control / Joy Stick (Setang)
8 Microverter
9 Voltage Control
10 Alarm System
IV SAFETY / PROTECTION SYSTEM
1 Brake System
2 Limit Switch
3 Hoist Trolley
4 Slewing (Batas Putaran)
5 Over Load Limit
6 Fuse
7 Stoper
8 Lock (Kunci Slewing)
9 Arde & Penangkal Petir
10 Rambu Batas beban maksimum
Diinspeksi oleh : Diketahui oleh :

( _______________________ ) ( _______________________ ) ( _______________________ )

Safety Officer Bagian Mekanik Project Manager
 INSPEKSI ALAT
PASSENGER LIFT / ALIMAX
Proyek : __________________________________ No. Alat : ______________________
Tanggal Inspeksi : __________________________________ Model /Type : ______________________
Operator 1 : Operator 2 : Sertifikat Alat : ______________________
No. SIO : No. SIO :
Kondisi Fungsi
No. Item Inspeksi Keterangan
Baik Buruk Baik Buruk
I KONDISI FISIK
1 Rangka Pondasi
2 Mast Section (Rangka Seksen)
3 Cage / Keranjang
4 Pagar Pengaman
5 Mur Baut Section
6 Trolley & Pulley
7 Roll Cable
8 Kebersihan & kerapian alat

II SISTEM PENGGERAK
1 Motor Hoist (Roda, brake, motor)
2 Gear Box
3 Pulley-pulley (Roda, bearing)
4 Sistem Pelumas

III ELECTRICAL SYSTEM

1 Panel Internal
2 Connecting Cable Motor
3 Cable Breaker
4 Drive Control / Joy Stick
5 Voltage Control
6 Alarm System

IV BREAK SYSTEM / PENGEREMAN

1 Gear Box
2 Kanvas Break Motor
3 Pulley

V SAFETY / PROTECTION SYSTEM

1 Limit Switch
2 Over Load Limit
3 Stoper Atas
4 Stoper Bawah
5 Grounding / Arde
6 Pagar Pembatas
7 Pintu-Pintu
8 Rambu batas beban maksimum

Diinspeksi oleh : Diketahui oleh :

( _______________________ ) ( _______________________ ) ( _______________________ )

Safety Officer Bagian Mekanik Project Manager
 INSPEKSI ALAT
MATERIAL LIFT
Proyek : __________________________________ No. Alat : ______________________
Tanggal Inspeksi : __________________________________ Model /Type : ______________________
Operator 1 : Operator 2 : Sertifikat Alat : ______________________
No. SIO : No. SIO :
Kondisi Fungsi
No. Item Inspeksi Keterangan
Baik Buruk Baik Buruk
I OPERATOR
1 Panel Control / Remote Control

II MOTOR ELECTRIC
1 Motor Hoist

III ELECTRIC SYSTEM

1 Box Panel
2 Cables
3 Limit Switch
4 Grounding System
5 Bucket Cable & Guide Cable

IV BODY /UNDER CARRIAGE

1 Gate
2 Railing
3 Material Bucket
4 Bearing
5 Gear Pinion Motor Electric
6 Reel Gear Fix on The Section
7 Section, Bolt & Nut
8 Tire (Roda)
9 Ground Frame
10 Roller Guide
11 Mechanical Jack

V SAFETY DEVICE
1 Limit Switch Lower
2 Limit Switch Upper
3 Break System
4 Gate

VI OTHER
1 Greasing
2 Tie In
3 Roller Guide
4 Foundation Concrete / Wooden
5 Kebersihan

Diinspeksi oleh : Diketahui oleh :

( _______________________ ) ( _______________________ ) ( _______________________ )

Safety Officer Bagian Mekanik Project Manager
 INSPEKSI ALAT
GENERATOR SET
Proyek : __________________________________ No. Alat : ______________________
Tanggal Inspeksi : __________________________________ Model /Type : ______________________
Operator 1 : Operator 2 : Sertifikat Alat : ______________________
Kondisi Fungsi
No. Item Inspeksi Keterangan
Baik Buruk Baik Buruk
I GENERATOR
1 Kabel
2 Grounding system
3 Stator / Rotor
4 Diode exciter
5 Bearing end
6 Rubber Mounting

II PANEL CONTROL GENERATOR

1 MCB / Breaker
2 Ampere Meter
3 Volt Meter
4 Frequency Meter
5 AVR / VCU (Stroom)
6 Switch RST

III ENGINE
1 Starting motor
2 Solenoid shut down
3 Rubber mounting
4 Battery / liquid level
5 Fan belt
6 Regulator / Ampere meter
7 Turbo Charger
8 Air filter
9 Sensor air filter
10 Lubrication / filter
11 Sensor lubrication
12 Sensor temperature
13 Fuel system / hose / filter
14 Radiator water cooling / filter
15 Hose radiator water cooling

IV PANEL CONTROL ENGINE

1 Key starting
2 Hour meter
3 RPM meter
4 Relay switch
5 Switch shutdown / Emergency
6 Oil gauge
7 Temperature gauge

V SAFETY DEVICE
1 Cover radiator
2 Cover fan

VI CHASSIS
1 Lifting eye
2 Kebersihan

Diinspeksi oleh : Diketahui oleh :

( _______________________ ) ( _______________________ ) ( _______________________ )

Safety Officer Bagian Mekanik Project Manager
 INSPEKSI ALAT
COMPRESSOR
Proyek : __________________________________ No. Alat : ______________________
Tanggal Inspeksi : __________________________________ Model /Type : ______________________

Operator 1 : Operator 2 :
Kondisi Fungsi
No. Item Inspeksi Keterangan
Baik Buruk Baik Buruk
I COMPRESSOR
1 Compressor Pump
2 Hydraulic Oil
3 Hydraulic Filter
4 Seal
5 Hose
6 Separator tank / filter
7 Compressor Oil Cooler

II PANEL CONTROL
1 Key Starting / Master switch
2 Choke
3 Hour meter
4 Service air button
5 Air discharge gauge
6 Diagnostic auto shutdown

III ENGINE
1 Air cooling system
2 Solenoid speed control
3 Rubber mounting
4 Battery / liquid level
5 Fan belt
6 Regulator / Ampere meter
7 Engine oil cooler
8 Air filter
9 Sensor air filter
10 Sensor lubrication
11 Lubrication / filter
12 Fuel system / hose / filter
13 Clutch

IV SAFETY DEVICE
1 Fan belt guard
2 Fan guard

V CHASSIS
1 Lifting eye
2 Kebersihan
3 Tire (Roda)
4 Hose air compressor & couplings

Diinspeksi oleh : Diketahui oleh :

( _______________________ ) ( _______________________ ) ( _______________________ )

Safety Officer Bagian Mekanik Project Manager
 INSPEKSI ALAT
EXCAVATOR
Proyek No. Alat : ______________________
Tanggal Inspeksi : Model /Type : ______________________

Operator 1 : No. SIO : Operator 2 : No. SIO :

Kondisi Fungsi
No. Item Inspeksi Keterangan
Baik Buruk Baik Buruk
I OPERATOR
1 Cabin Set
2 Panel Control

II PANEL CONTROL
1 Radiator Water Cooling
2 Fuel System
3 Lubrication Oil System

III ELECTRIC SYSTEM

1 Lighting
2 Alternator
3 Hour Meter
4 Box Fuse

IV HYDRAULIC SYSTEM
1 Hydraulic Boom
2 Bucket
3 Arm

V BODY / UNDER CARRIAGE

1 Track Roller
2 Track Frame
3 Track Shoe (Dudukan rantai)
4 Idler

VI SAFETY DEVICE
1 Fan belt guard / fan guard
2 Switch fan drive shutdown

VII LAIN-LAIN
1 Moving Section
2 Kebersihan

Diinspeksi oleh : Diketahui oleh :

( _______________________ ) ( _______________________ ) ( _______________________ )

Safety Officer Bagian Mekanik Project Manager
 INSPEKSI ALAT
COMPACTOR
Proyek : __________________________________ No. Alat : ______________________
Tanggal Inspeksi : __________________________________ Model /Type : ______________________

Operator 1 : No. SIO : Operator 2 : No. SIO :

Kondisi Fungsi
No. Item Inspeksi Keterangan
Baik Buruk Baik Buruk
I PANEL CONTROL
1 Hand Starting / Master Switch
2 Control Handle
3 Cable System

II ENGINE
1 Water Cooling System
2 Fuel System / Hose / Filter
3 Hydraulic System / Hose / Filter
4 Lubrication System / Hose / Filter
5 Air Filter
6 Rubber Mounting
7 Fan Belt
8 Clutch

III VIBRATING
1 Drum Roller
2 Drive Roller / Chain / Sprocket
3 Fan Belt

IV CHASSIS
1 Lifting Eye
2 Water Tank
3 Greasing
4 Kebersihan

V SAFETY DEVICE
1 Fan belt guard / fan guard
2 Safety Control Acceleration
3 Braking System / Hydraulic / Mechanic

Diinspeksi oleh : Diketahui oleh :

( _______________________ ) ( _______________________ ) ( _______________________ )

Safety Officer Bagian Mekanik Project Manager
 INSPEKSI ALAT
CONCRETE PUMP
Proyek : __________________________________ No. Alat : ______________________
Tanggal Inspeksi : __________________________________ Model /Type : ______________________

Operator 1 : No. SIO : Operator 2 : No. SIO :

Kondisi Fungsi
No. Item Inspeksi Keterangan
Baik Buruk Baik Buruk
I OPERATOR
1 Panel Control
2 Electronic Circuit Board

II MOTOR / ENGINE
1 Key Starting
2 Water Pump
3 Oil Filter
4 Oil Pressure
5 Lubrication
6 Fuel System
7 Radiator Water Cooling

III ELECTRIC SYSTEM

1 Ampere Meter
2 Automatic Pump

IV HYDRAULIC SYSTEM
1 Hydraulic Pump
2 Hydraulic Filter
3 Hydraulic Filter Gauge 1
3 Hydraulic Filter Gauge 2
4 Hydraulic Oil Cooler
5 Hydraulic Hose
6 Hydraulic Hose Core Pump
7 Agitator (Baling-baling adukan)
8 Pressure Gauge

V BODY / UNDER CARRIAGE

1 Jack Base
2 Tire (Roda)
3 Pipa-pipa & accessories

VI SAFETY DEVICE
1 Fan Belt (Tutup)
2 Fan Guard (Tutup kipas)
3 Tutup bucket

VII LAIN-LAIN
1 Accu / Liquid Level
2 Flushing Water Pump
3 Spare Parts
4 Kebersihan

Diinspeksi oleh : Diketahui oleh :

( _______________________ ) ( _______________________ ) ( _______________________ )

Safety Officer Bagian Mekanik Project Manager
 INSPEKSI ALAT
BAR CUTTER & BAR BENDER
Proyek : __________________________________ No. Alat : ______________________
Tanggal Inspeksi : __________________________________ Model /Type : ______________________

Kondisi Fungsi
No. Item Inspeksi Keterangan
Baik Buruk Baik Buruk
I PANEL CONTROL
1 Panel Handle
2 Cable Connetion
3 Foot Operated Switch / On-Off

II BAR CUTTER
1 Body / Frame
2 Cutter Blade
3 Adjustable Cutter Blade
4 Fan Belt
5 Oil Cup / Greases
7 Motor Electric

III BAR BENDER

1 Body / Frame
2 Work Plate / Meja Kerja
3 Adjust Stopper
4 Roller Arm
5 Bending Roller
6 Touch Ring / Pin / Stopper
7 Gear Box / Oil
8 Fan Belt
9 Motor Electric

IV SAFETY DEVICE
1 Fan Belt Cover

V CHASSIS
1 Lifting Eye
2 Cover Body / Bolt

Diinspeksi oleh : Diketahui oleh :

( _______________________ ) ( _______________________ ) ( _______________________ )

Safety Officer Bagian Mekanik Project Manager
 INSPEKSI ALAT
WELDING MACHINE
Proyek : __________________________________ No. Alat : ______________________
Tanggal Inspeksi : __________________________________ Model /Type : ______________________

Operator 1 : No. Sertifikat Las : Operator 2 : No. Sertifikat Las :

Kondisi Fungsi
No. Item Inspeksi Keterangan
Baik Buruk Baik Buruk
I PANEL CONTROL
1 Key Starting / Master Switch
2 Fine Amperage Control Switch

II WELDING GENERATOR
1 Cable (Alternator / Generator)
2 Cable Installation
3 Grounding System
Stator / Rotor (Alternator /
4
Generator)
5 Stator / Rotor Exciter
6 Diode Exciter / Rectifier
7 Bearing End
8 Trafo Rectifier
9 Rubber Mounting
10 Panel Distribution

III WELDING GENERATOR

1 Air / Water Cooling System
2 Fuel Filter
3 Rubber Mounting
4 Cable Installation
5 Fan Belt
6 Fan Blower

IV SAFETY DEVICE
1 Fan Belt Guard
2 Fan Guard
3 Fan Belt Safety Shutdown

V CHASSIS
1 Lifting Eye
2 Tire (Roda)

Diinspeksi oleh : Diketahui oleh :

( _______________________ ) ( _______________________ ) ( _______________________ )

Safety Officer Bagian Mekanik Project Manager
 INSPEKSI ALAT
WELDING TRAFO
Proyek : __________________________________ No. Alat : ______________________
Tanggal Inspeksi : __________________________________ Model /Type : ______________________

Operator 1 : No. Sertifikat : Operator 2 : No. Sertifikat :

Kondisi Fungsi
No. Item Inspeksi Keterangan
Baik Buruk Baik Buruk
I TRANSFORMER
1 Insulation
2 Main Switch

II PANEL ADJUSTER RANGE

1 Handle

III CABLE
1 Connector for Welding Cable
2 Insulation Cable
3 Socket
4 Electrodes Holder
5 Welding Cable
6 Outlets for Return Cable / massa

IV SAFETY DEVICE
1 Grounding

V CHASSIS
1 Lifting Eye
2 Body Plate
3 Wheel Caster

Diinspeksi oleh : Diketahui oleh :

( _______________________ ) ( _______________________ ) ( _______________________ )

Safety Officer Bagian Mekanik Project Manager
 INSPEKSI ALAT
SMALL / PORTABLE ELECTRIC TOOLS :
Proyek : __________________________________ No. Alat : ______________________
Tanggal Inspeksi : __________________________________ Model /Type : ______________________

Operator 1 : Operator 2 :
Kondisi Fungsi
No. Item Inspeksi Keterangan
Baik Buruk Baik Buruk
I OPERATOR
1 Accessories
2 Handle / Key Chuck / Kunci
3 Safety Glass / Goggles

II ENGINE / MOTOR
1 Insulation / Electro Motor
2 On / Off Switch
3 Rotating Direction / Bearing
4 Cable Installation
5 Carbon Brush
6 Vibration

III ELECTRIC SYSTEM

1 Cable Condition
2 Socket & Plug Condition

IV SAFETY DEVICE
1 Cover Disk Wheel
2 Disk Wheel Guard
3 Mechanical Lock
4 Handle / Chuck Key / Disk Wrench

V BODY / CHASSIS
1 Lock
2 Kebersihan

Diinspeksi oleh : Diketahui oleh :

( _______________________ ) ( _______________________ ) ( _______________________ )

Safety Officer Bagian Mekanik Project Manager
 INSPEKSI ALAT
PANEL ELECTRIC
Proyek : __________________________________ No. Alat : ______________________
Tanggal Inspeksi : __________________________________ Model /Type : ______________________

Kondisi Fungsi
No. Item Inspeksi Keterangan
Baik Buruk Baik Buruk
I CONTACTOR
1 MCB
2 Rell MCB

II CABLE
1 Insulation Cable
2 Wiring Diagram (Main Panel)
3 Socket
4 Plug

III SAFETY DEVICE

1 ELCB
2 Grounded
3 Pintu tutup panel

IV BODY / CHASSIS
1 Casing
2 Kebersihan
3 Rambu-rambu peringatan

Diinspeksi oleh : Diketahui oleh :

( _______________________ ) ( _______________________ ) ( _______________________ )

Safety Officer Bagian Mekanik Project Manager
 INSPEKSI ALAT
GONDOLA
Proyek : __________________________________ No. Alat : ______________________
Tanggal Inspeksi : __________________________________ Model /Type : ______________________
Sertifikat Alat : ______________________
Operator 1 : Operator 2 :
No. SIO : No. SIO :
Kondisi Fungsi
No. Item Inspeksi Keterangan
Baik Buruk Baik Buruk
I CONTACTOR
1 Cabin Set
2 Panel Control

II ELECTRIC SYSTEM
1 Cable
2 Box Panel
3 Grounding System

III MOTOR
1 Motor Electric

IV MOVING SECTION
1 Wire Rope
2 Main Basket
3 Upper Frame
4 Sheave / Pulley

V SAFETY DEVICE
1 Limit Switch
2 Brake System
3 Full Safety Body Harness & tambang
4 Rambu-rambu peringatan

VI BODY / CHASSIS
1 Counter Weight
2 Track / Rel
3 Kebersihan

Diinspeksi oleh : Diketahui oleh :

( _______________________ ) ( _______________________ ) ( _______________________ )

Safety Officer Bagian Mekanik Project Manager
 INSPEKSI ALAT
MOBILE CRANE
Proyek : __________________________________ No. Alat : ______________________
Tanggal Inspeksi : __________________________________ Model /Type : ______________________
Sertifikat Alat : ______________________
Operator 1 : Operator 2 :
No. SIO : No. SIO :
Kondisi Fungsi
No. Item Inspeksi Keterangan
Baik Buruk Baik Buruk
I OPERATOR
1 Panel Control
2 Cabin Set

II HYDRAULIC SYSTEM
1 Boom Section
2 Winch 1
3 Winch 2
4 Slewing Bearing
5 Slewing Brake
6 Hydraulic Pump
7 Hydraulic Indicator
8 Telescope
9 Telescope Cylinder
10 Jack Cylinder
11 Elevating Cylinder
12 Sliding Cylinder
13 Control Valve
14 Rotary Joint

III ELECTRIC SYSTEM

1 Lighting
2 Solenoid
3 Alternator / Starter Motor
4 Wiring / Cabelling System

IV SAFETY DEVICE
1 Limit Switch
2 Load Indicator
3 Cord Reel
4 Wire Rope

V BODY / CHASSIS
1 Tyres (Roda)
2 Out Regger
3 Kebersihan

Diinspeksi oleh : Diketahui oleh :

( _______________________ ) ( _______________________ ) ( _______________________ )

Safety Officer Bagian Mekanik Project Manager