HISTORIA CLINICA

DATOS DE FILIACION:
NOMBRE Y APELLIDOS:
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 20/12/2016, Barranquilla Atlntico
EDAD: 2 meses
SEXO: femenino
RAZA: mestizo
RELIGIN: catlica
NOMBRE DE LOS PADRES:
LUGAR, DIRECCIN Y TELFONO DE RESIDENCIA:
INFORMANTE Y CONFIABILIDAD: buena

MOTIVO DE CONSULTA: mi hija tiene diarrea liquida con sangre

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
La madre del paciente refiere que se encontraba en aparente buen estado de salud,
cuando el da martes 14/02/17 alrededor de las 10 am en adelante, tuvo 4
deposiciones de consistencia blanda y color amarillento, el da mircoles 15/02/17
tuvo 6 deposiciones de color verde y liquidas concomitante con 1 episodio de vomito
en arcada. A las 10 pm del mismo da, hasta el jueves 16/02/17 nota que las 2
deposiciones siguientes tiene hilos de sangre y moco. Le suministra pedialyte 60 con
zinc con lo cual muestra mejora, adems se muestra reacio a la lactancia, pero
cuando la quiere deja de estar inquieto e irritable de igual data de evolucin.
Por lo cual se dirige al hospital universitario cari a la sala de urgencia en espera de
valoracin por pediatra.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padre:
Edad: 37 aos
Escolaridad: bsica primaria completa
Profesin u oficio: comerciante
Sueldo: 1500.000 mensuales
Aportacin en la casa: 1000.000
Tabaquismo: niega
Alcoholismo: SI, bebedor social, ms o menos de 5 a 6 cervezas
 Drogas: niega
Enfermedades actuales: manifiesta diagnstico de hipertensin arterial hace 2
aos para lo cual se encuentra medicado.

Enfermedades de la infancia: niega

Alergias: niega.
MADRE:
Edad: 29 aos
Escolaridad: estudios secundarios completos
Profesin u oficio: ama de casa
Sueldo: no aplica
Quin cuida al nio: ella misma
Aportacin en la casa: no aplica
Tabaquismo: niega
Alcoholismo: niega
Drogas: niega
Gestas: 3
Partos: 2
Abortos: 1
Cesreas: 0
Mtodos de planificacin familiar: uso de preservativos
Enfermedades actuales: niega
Enfermedades de la infancia: niega
Alergias: niega

ABUELO PATERNO:
Edad: 54 aos
Tabaquismo: niega
Alcoholismo: niega
Enfermedades: refiere diagnstico de osteoporosis hace 1 ao, la cual esta en
tratamiento
Alergias: niega
ABUELA PATERNA:
Edad: 53 aos
Tabaquismo: niega
Alcoholismo: niega
Enfermedades: niega
Alergias: niega
ABUELO MATERNO:
Edad: 70 aos
 Tabaquismo: niega
Alcoholismo: niega
Enfermedades: niega
Alergias: niega
ABUELA MATERNA:
Edad: 63 aos
Tabaquismo: niega
Alcoholismo: niega
Enfermedades: niega
Alergias: niega

ANTECEDENTES PESONALES NO PATOLOGICOS

Producto de que numero de gestas: 3
Complicaciones durante el embarazo: niega
Tomo algn medicamento o vitaminas: niega
Exposicin a radiacin: niega
Hubo sufrimiento fetal: niega
Semanas de gestacin: 39 semanas
Motivos de cesrea: no aplica
Lloro el producto: la madre refiere escuchar a su hijo llorar al momento del nacimiento.
Respiracin del producto: normal
Peso al nacer: 3200 gr Talla al nacer: 52 cm. Permetro ceflico al nacer: no
recuerda
Ictericia las horas posteriores al nacimiento: niega
Complicaciones neonatales: niega
Hubo onfalitis: niega
1. Alimentacin:
Seno materno y el tiempo y razones de ser lo contrario: la madre refiere que le ha
dado leche materna exclusiva (le explico la importancia de la leche materna exclusiva
hasta los 6 meses y combinada con la alimentacin complementaria hasta los 2 aos)
Inicio de leche: la madre refiere que se inici despus del parto.
Enfermedades que amerita utilizacin de leche de formula o de transicin: niega
2. Desarrollo psicomotor:
Sonrisa social: presente
Levantamiento de cabeza: no aplica
Sostenimiento de cabeza: no aplica
 Se sent solo: no aplica
Se par con ayuda: no aplica
Gate: no aplica
Camin: no aplica
Inicio del lenguaje: no aplica
Integracin del lenguaje: no aplica
Control de esfnteres: no aplica
Inicio al jardn de nios(as): no aplica
Primaria: no aplica
Aprovechamiento escolar actual: no aplica

3. Vivienda
Vive en una casa de 3 cuartos para 4 personas, cuenta con los servicios bsicos, la
calle esta pavimentada, el lactante duerme con los padres.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades padecidas en perodo neonatal: niega

Enfermedades exantmicas y cuales: niega

Internamientos o intervenciones quirrgicas: niega

Convulsiones febriles: niega

Hemotransfusiones: niega

Alergia a medicamentos: niega

Alergia a alimentos: niega

REVISION POR SISTEMAS:

Respiratorio: Respiracin lenta: niega

Problemas al respirar: niega

Respiracin rpida: niega Sonidos al respirar: niega

 Secreciones al respirar: niega Color de esputo: niega

Cardiovascular: Cianosis: niega

Agitamiento: niega

Cansancio: niega Hipertensin: niega

Fatiga al comer y al hacer ejercicio: Hipotensin: niega

niega
Soplos cardiacos: niega

Digestivo: Sangre: afirma

Diarrea acuosa: afirma Diarrea slida (estreimiento): niega

Color: inicialmente amarillo, luego Bilis en la excreta: niega

cambia a verde
Vmitos: si
Moco: afirma
Forma de expulsar el vmito: arcada

Genitourinario: Disuria: niega

Poliuria: niega Sangre: niega

Polaquiuria: niega Tenesmo vesical: niega

Nervioso: Prdida de fuerza: niega

Hiperactividad: niega Cefaleas: niega

Irritabilidad: afirma Paresias: niega

Falta de movimiento: niega Parestesiasis: niega

Msculo esqueltico:
Falta de movimientos: niega Contraccin continua de msculos:
niega
Movimientos involuntarios y voluntarios:
niega Artralgias: niega
 EXAMEN FISCO

DESCRIPCION GENERAL: paciente femenina, lactante, con edad aparente a la

cronolgica, color de los tegumentos normales, actitud forzada, posicin en
brazos, con movimientos normales, bien formado, con fascie compuesta, biotipo
mesomorfo, buen estado nutricional, afebril al tacto, vestimenta limpia, sin emisin
de olores desagradables.
Sntomas Generales:

Astenia: afirma

Adinamia: niega

Anorexia: afirma

Ataque al estado general: afirma

Prdida de peso: niega

Detencin del crecimiento y desde cundo: niega

Fiebre: niega

Peso actual: 4900gr Talla actual: 58 cm Permetro ceflico actual 39cm

FC: 100 latidos por minuto
FR: 50 respiraciones por minuto
PIEL Y FANERAS: a la inspeccin piel es de color moreno, hidratada, se notan
lneas de acentuacin facial, no presenta de erupciones, descamaciones,
ulceraciones, cicatrices, edema, ndulos, equimosis, hemangiomas, petequias,
huellas de rascado, manchas monglicas, hipercrmicas e hipocrmicas, a la
palpacin se encuentra normo trmico, de textura gruesa y buena pilificacion e
implantacin.

CABEZA: la inspeccin se observa cabeza normocfalia, simtrica, sin lesiones

primarias o secundarias en piel y cuero cabelludo, escaso cabello, a la inspeccin
del cuello se encuentra simtrico, de forma cilndrica, sin lesiones primarias o
secundarias en piel, ni abombamiento, hundimientos, nodulaciones. A la palpacin
de la cabeza se percibe ausencia de nodulaciones, hundimientos, ni puntos
dolorosos y se confirma la inexistencia de lesiones, con cabello de excelente
implantacin. A la palpacin del cuello no se perciben ndulos, lesiones, cadenas
ganglionares. En la palpacin de tiroides no se perciben anomalas como aumento
de tamao o nodulaciones.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS

OJOS: a la inspeccin no se observa, nistagmus, parlisis, lagrimeo,

bleforoespasmo, ptosis, celulitis, chalazin, queratitis, conjuntivitis, ictericia,
pupilas isocoricas, ojos hundidos.

OIDOS: Conducto auditivo externo e interno permeable, membrana timpnica

normal.

NARIZ: A la inspeccin es central, simtrica, mediana, sin desviacin ni

perforacin del tabique nasal, sin rinocleisis o secreciones obstructivas, sin
lesiones de piel. A la palpacin hay ausencia de dolor.

BOCA: A la inspeccin los labios son simtricos, gruesos, hmedos, sin lesiones
en piel o coloraciones anormales, ni tampoco desviacin de la comisura labial.

ENCAS Y MUCOSA BUCAL: A la inspeccin es de color rosado, hmeda, sin

ulceraciones, hipertrofia, no presenta masas.

LENGUA: A la inspeccin es simtrica, mvil, hmeda, de color rosado.

TORAX: Inspeccin esttica: no presenta dificulta respiratoria, tirajes intercostales,

supraclaviculares y supraesternales sin masas, hematomas, ni otras lesiones de
piel Inspeccin dinmica: a la palpacin se halla expansibilidad y distensibilidad
pulmonar adecuada evidenciada en ambos hemitrax, vibraciones vocales
normales. A la percusin sin prdida de la matidez cardaca. A la auscultacin
pulmonar el murmullo vesicular es adecuado.

CORAZN: A la inspeccin y palpacin hay ausencia de PMI, a la percusin se

encuentra delimitado el corazn a nivel de lnea para esternal izquierda al tercer
espacio intercostal hasta el quinto espacio intercostal aproximadamente 3 a 4 cm
por fuera de la lnea medio clavicular. A la auscultacin de los 4 focos cardacos se
encuentran ruidos cardacos presentes rtmico.

ABDOMEN: A la inspeccin es un abdomen, simtrico, mvil, ausencia de

pulsaciones, masas, circulacin colateral subcutnea, hemorragia subcutnea,
presenta estras, A la auscultacin aumento de la peristalsis. A la palpacin
superficial, presenta sensibilidad adecuada, temperatura homognea en todo el
abdomen, el abdomen es blando y depresible, sin megalias ni masas. A la
palpacin profunda, no hay signos de irritacin peritoneal ni puntos dolorosos,
tampoco signo del pliegue. A la percusin no se encontr timpanismo en los 4
cuadrantes abdominales.
EXTREMIDADES: a la inspeccin no presenta deformidades congnitas como
luxacin de cadera, anomalas de las falanges, equino varo, acondroplsia,
raquitismo, sfilis, tuberculosis. Las articulaciones no estn aumento de tamao.

NEUROLGICO: a la inspeccin no presenta actitudes o movimientos anormales,

se ve irritable, buena prensin, succin y deglucin.

DIAGNOSTICO SINDROMATICO: sindrome diarreica aguda

MENJO DEL PACIENTE: mantener lactancia materna, suministrar vitamina K,

comenzar con antibiticos, plan A para la rehidratacin, zinc por 14 das

ANALISIS DE CURVA:

P/T: -1 y +1 (peso adecuado para la talla)

T/E: -1 y +1 (talla adecuada para la edad

PC: -1 y +1 (normal)