Conducta humana, n.

19

Coleccin dirigida por

RAMN BAYS
JUAN MASANA
JOS TORO

CEREBRO Y LENGUAJE

La afasia traumtica: sndromes, exploraciones y tratamiento

Barcelona, 1974
Traducido al castellano por
Luis Flaquer.

Original publicado por Mezhdunarodnaia Kniga,

Moscu, U.R.S.S.
@ de la presente edicin de
EDITORIAL FONTANELLA, S. A.,
Escorial, 50, Barcelona-12. 1974

Primera edicin: octubre 1974

Printed in Spain
Impreso en Espaa por Industria Grfica Ferrer Coll, S. A.
Pasaje Solsona, s/n. Barcelona

Depsito legal: B. 31.895-1974

ISBN 84-244-0353-3
Prlogo a la edicin castellana

La afasia, la teora de los trastornos del lenguaje y del habla asociados con lesiones locales del hemisferio
izquierdo (dominante), es uno de los campos ms importantes de la neurologa. La teora de los trastornos
afsicos reviste un elevado inters para la clnica neurolgica como para la lingstica y la psicologa del
lenguaje.
Desgraciadamente el progreso de esta importante rama de la ciencia, que apareci hace ya ms de cien aos
con las obras clsicas de P. Broca, C. Wernicke y H. Jackson, ha sido muy lento. Ello es debido a que una
buena comprensin de los trastornos afsicos requiere un buen conocimiento de al menos tres disciplinaos
diferentes: la neurologa, la psicologa y la lingstica, as como el uso de la fisiologa contempornea de la
actividad nerviosa superior y sus trastornos en los estados patolgicos del cerebro humano.
En Cerebro y lenguaje, que se public por primera vez directamente en ruso despus de la Segunda Guerra
Mundial, precisamente en 1947, y ms tarde en una versin revisada y ampliada en ingls editada por Mouton &
Co. (La Haya, 1970), me propuse aportar algunos nuevos enfoques a este importante captulo de la ciencia, tra-
tando de identificar los factores bsicos subyacentes a los trastornos verbales asociados con lesiones
diferentemente localizadas en la corteza cerebral humana. Espero que este libro constituir un paso hacia
adelante en esta importante rama de la neurologa en pos de una consideracin cientfica de los trastornos
afsicos.
Constituye un motiv de alegra para m el hecho de que este libro aparezca publicado en espaol y que as
pueda ser asequible a todos aquellos cientficos que, como los neurlogos, psiclogos y lingistas, estn
interesados en este campo.
Deseo expresar mi ms sincero agradecimiento al traductor de este libro as como a Editorial Fontanella que
posibilitaron la edicin espaola de este libro.

A. R. LURIA

Mosc, abril de 1974

Introduccin
El presente libro es el resultado de las observaciones recogidas durante la Segunda Guerra Mundial y los aos
de posguerra en que las afectaciones y el subsiguiente restablecimiento de las funciones perturbadas por
heridas cerebrales de armas de fuego se nos impusieron como problemas especialmente acusados. Esta obra
no pretende cubrir todos los aspectos de los problemas que entran en el estudio de la afasia. En ella se hace
principalmente hincapi en las cuestiones referentes a la diagnosis tpica de la afasia y al anlisis de las formas
particulares de los trastornos del habla que surgen como resultado de una lesin cerebral local. La
consideracin de estos problemas sobre la base de las heridas de guerra contribuy a responder importantes
cuestiones tericas y prcticas en el campo de la afasia.
La idea bsica subyacente en esta obra es que slo con una amplia perspectiva del estudio de los trastornos
traumticos del habla, una perspectiva que abarque tanto los conocimientos actuales sobre psicologa y
lingstica como el conocimiento de la estructura y las funciones fisiolgicas de los hemisferios cerebrales, es
posible alcanzar conclusiones que vayan ms all de los lmites de las estrictas cuestiones de la afasia. El autor
se ha propuesto adoptar esta perspectiva.
Cerebro y lenguaje fue publicado por vez primera en 1947 por las Ediciones de la Academia de Ciencias
Mdicas de la U. R. S. S. En 1959 el texto fue revisado considerablemente con vistas a la presente edicin. No
obstante, es evidente que el autor no pudo incluir todos los nuevos datos acumulados en su laboratorio, as
como la bibliografa mundial aparecida durante los ltimos aos. Al corregir las pruebas slo pudo mencionar
algunas de las obras importantes recientemente publicadas. Dos libros del autor: Higher Cortical Functions in
Man (Nueva York, Basic Books, 1966) y Human Brain and Psychological Processes (Nueva York, Harper &
Row, 1966) pueden ser de utilidad en cuanto a la informacin que proporcionan sobre sus diversas ltimas
investigaciones.*

A. R. LURIA

Mosc, enero de 1967.

*
N. del E. Con posterioridad, en el ao 1973, el profesor Luria ha resumido gran parte de su pensamiento e
investigaciones en la obra El cerebro en accin, publicada en castellano por Editorial Fontanella, en esta misma
coleccin de Conducta Humana.
 PRIMERA PARTE

PROBLEMAS GENERALES Y SINDROMES TOPICOS DE LA AFASIA

TRAUMATICA
I. LA ORGANIZACIN DE LAS FUNCIONES CEREBRALES Y LOS
PROBLEMAS DE LA AFASIA
Una completa comprensin de los mecanismos de la afasia y una clara interpretacin de los estudios
realizados en este campo slo se puede conseguir teniendo en mente las concepciones tericas que en el
pasado fundamentaron el estudio de los trastornos del habla. Ya que estas concepciones determinaron las
posiciones a partir de las cuales los diversos investigadores llevaron a cabo sus anlisis de la afasia, nos
asiste toda la razn al iniciar nuestra obra propiamente dicha con un examen histrico, por corto que sea.
La historia del estudio de la afasia se remonta a ms de un siglo y constituye una prolongada lucha para
lograr una concepcin cientfica de la estructura de las funciones mentales y su localizacin en el crtex
cerebral. Es natural que en cada etapa las concepciones de las que partieron los diversos investigadores no
fueran idnticas y que el progreso en este campo estuviera ntimamente ligado al desarrollo de sus
concepciones.
Cuando, en 1861, Broca formul por primera vez la hiptesis de que la destruccin del aspecto motor del
lenguaje est relacionado con el deterioro de un rea limitada del cerebro, estaba procediendo con arreglo a
una concepcin bien definida de la estructura cerebral y de la localizacin de las funciones en el crtex
cerebral. De acuerdo con esta concepcin, que se vio corroborada por los descubrimientos anatmicos de
Betz y las investigaciones fisiolgicas de Fritsch y Hitzig, el crtex constituye un sistema de reas altamente
diferenciado cuyas clulas desempean unas funciones muy concretas. En esta poca, en que los primeros
estudios anatmico-fisiolgicos de la actividad cerebral estaban diferenciando unas reas del crtex que
tenan funciones fisiolgicas (aferentes o eferentes) estrictamente definidas, los investigadores clnicos
estaban empezando a distinguir unas reas que resultaban ser depsitos nicos de procesos men tales
complejos y, por consiguiente, desempeaban funciones psicolgicas definidas. As fue como se
describieron los centros de la imagen motora de la palabra (rea de Broca) y de la imagen sensorial
de la palabra (rea de Wernicke). Ms adelante, despus de las obras de Charcot en Francia, Bastian y
Broadbent en Inglaterra, Lichteim y Kussmaul en Alemania, y Henschen en Suecia, se describieron ciertas
reas corticales aisladas que eran centros de la lectura, la escritura, el clculo, la representacin espacial
y el pensamiento activo. En la segunda mitad del siglo pasado, estas concepciones fueron expresadas de
una forma particularmente clara en las publicaciones de K. Kleist, J. Nielsen y otros.
En ciertas obras, las nociones basadas en la concepcin psicomorfolgica de que las facultades mentales
pueden considerarse como funciones particulares e indivisibles relacionadas con grupos de clulas
estrictamente definidos chocaron con decepcionantes descubrimientos que las sumieron en una profunda
crisis. Tericamente, esta crisis se hallaba relacionada con el hecho de que la concepcin de los procesos
mentales como funciones y caractersticasaisladas e indivisibles, enraizada en la vieja psicologa de
las facultades, muy pronto dej de corresponder a las concepciones cientficas de los procesos mentales.
Estos procesos en la ciencia moderna vinieron a ser considerados como un producto ms refinado de la
actividad refleja compleja, evolucin a su vez de las condiciones sociohistricas de la vida humana. Por lo
tanto, la idea de que era posible relacionar los sistemas funcionales altamente complejos que son
subyacentes a procesos tales como la percepcin, el habla, la escritura o el clculo, con unos grupos de
clulas limitados y nicos situados en el crtex, pronto entr en conflicto con las concepciones cientficas
ms modernas. Qued patente que estas formas complejas de actividad refleja de ninguna forma podan
considerarse como productos directos del funcionamiento de unos grupos aislados de clulas. As, la
concepcin de los procesos mentales como formas complejas de la actividad refleja ocasion un cambio
fundamental de las ideas concernientes a los mecanismos cerebrales de dicha actividad.
La duda con respecto a la validez de la concepcin mecanicista psicomorfolgica de la localizacin de las
funciones mentales se explicit en las conocidas posiciones de principio que se formularon en la medicina
clnica y que pronto consiguieron universal aceptacin. Primero Hughlings Jackson y luego K. Goldstein
expresaron la idea de que la aparicin de uno u otro sntoma derivado de una lesin de un rea
estrictamente definida del cerebro, no es un dato suficiente que permita suponer la localizacin de la
funcin. La localizacin de los sntomas es de gran utilidad en la medicina clnica, pero es razonable
sugerir que las funciones alteradas pueden basarse en mecanismos cerebrales mucho ms amplios. Para
establecer una analoga, la ruptura del pndulo en un mecanismo tan sencillo como un reloj har cesar todo
su funcionamiento, pero eso no justifica que localicemos la funcin de la marcha en esa parte rota. As,
los clnicos, con gran acierto, adoptaron el punto de vista de que la descripcin del punto tpico en el que
puede producirse un trastorno determinado debe considerarse no el fin, sino el principio de la tarea
consistente en determinar la funcin de un punto determinado. El estudio de los sntomas focales debe
considerarse slo como uno de los tipos de enfoque concerniente a los mecanismos cerebrales de la
actividad perturbada.
Un ltimo factor que ocasion la crisis de las concepciones psicomorfolgicas estaba relacionado con las
contradicciones extremas existentes entre los mismos hechos que haban sentado las bases de las
concepciones localizacionistas. A menudo los foci de las lesiones que haban provocado el trastorno de una
u otra funcin, en la prctica resultaron ser ms extensos de lo que se haba predicho tericamente.
Incluso el foco causante de la afasia motora del famoso paciente cuyo caso sirvi de ejemplo en el primer
informe de Broca, tal como mostr Pierre Marie, se extenda considerablemente ms all de los lmites del
rea de Broca. Con frecuencia la destruccin de la zona designada como el centro de las imgenes
motoras de las palabras no siempre implicaba el trastorno previsto. (Recientemente esto- fue demostrado
por Nissl von Mayendorf y Goldstein que observaron una afasia motora en pacientes con las reas de Broca
completamente intactas.) A menudo, la lesin de cortezas cerebrales completamente distintas produca
trastornos aparentemente idnticos, y como consecuencia de ello los investigadores se vieron obligados a
distinguir al menos tres o cuatro reas corticales, cuya destruccin ocasionaba, por ejemplo, afasia
amnsica, trastornos de la comprensin verbal o perturbaciones en la escritura. Al fin, los investigadores
clnicos se vieron obligados a reconocer que la destruccin de una sola rea cortical no produca en ningn
modo solamente un sndrome global en el que, al parecer, se daba una combinacin muy variada de
trastornos. Como ejemplos bastaba sealar la afasia sensorial, la afasia amnsica, la parafasia y la agrafa
que resultaban de la lesin del rea temporal izquierda, o la perturbacin de la orientacin espacial, la
agnosia tctil y el trastorno de las relaciones lgico-gramaticales derivadas de la lesin del rea parieto-
tmporooccipital izquierda.
Todo ello hizo que las concepciones psicomorfolgicas de la localizacin de los procesos mentales en reas
delimitadas del crtex empezara a perder tanto su base terica como, en gran medida, su validez prctica.
As pues, la crisis de estas concepciones era inevitable.
La crtica de las concepciones de la localizacin estricta surgi muy pronto, y aun en los aos
inmediatamente posteriores a las primeras publicaciones de Broca, Hughlings Jackson se alz contra tales
supuestos simples psicomorfolgicos. Las ideas de Jackson no fueron debidamente reconocidas en su
poca y slo despus de ms de medio siglo se convirtieron en las directrices de la neurologa cor tical.
Aunque no negaba la posibilidad de la localizacin de ciertas funciones fisiolgicas elementales, Jackson
expres la idea de que las tentativas de localizar los procesos psquicos complejos carecan de toda base.
Insisti en el hecho de que el intento de explicar la afasia motora por la perturbacin de las imgenes
motoras de las palabras, que presuntamente se hallaban localizadas en un rea cor tical limitada, no poda
apenas considerarse como convincente. Al considerar la afasia motora, dirigi su atencin hacia el hecho de
que el lenguaje expresivo slo en raras ocasiones queda completamente eliminado, de que el dficit de una
funcin depende de las condiciones bajo las cuales se desarrolla, y de que normalmente el paciente que es
incapaz de pronunciar las palabras voluntariamente, de construir oraciones y de utilizar el lenguaje como
medio de comunicacin y de expresin de sus pensamientos y deseos, es fcilmente capaz de pronunciar
varias frases automticas mbolos verbales), emitir ciertas exclamaciones e incluso pronunciar oraciones
enteras si se halla en un estado de excitacin emocional.
Esto hizo pensar a Jackson que las perturbaciones de la funcin que surgen en diversos estados
patolgicos del cerebro (incluyendo las lesiones en varias partes del cerebro) deben analizarse a la luz de la
evolucin de la funcin mental, tomando en consideracin ante todo el nivel funcional en el que una u otra
actividad queda perturbada. El hecho de que la desintegracin de una actividad a un nivel superior
(voluntario) pueda ir acompaada de la preservacin de dicha actividad a un nivel inferior (automtico)
provoc un cambio esencial en el tratamiento de los datos clnicos. Ocasion la sustitucin de las
concepciones de la localizacin de la actividad cerebral por la concepcin de los niveles genticos de
organizacin funcional.
Las concepciones de Jackson eran sin duda alguna progresistas. Los mejores neurlogos de los tiempos
modernos -Head y Brain en Inglaterra, Pick, Foerster y Goldstein en Alemania, y Alajouanine y Otnbredane
en Francia-, aunque adopten posturas diversas, esencialmente aceptan y continan la lnea trazada por
Jackson, confirmando as el gran significado cientfico de las concepciones expuestas por este
extraordinario autor.
Pese a las ventajas de la concepcin evolutiva-dinmica, no obstante, entraaba considerables peligros. El
ms importante de ellos resida en el hecho de que al concentrar toda la atencin en el nivel de
organizacin de las diversas funciones, esta concepcin de hecho desalentaba los anlisis concretos de los
aspectos tpicos de los diversos trastornos y la evaluacin del rendimiento de las diversas funciones. A
causa de su misma naturaleza, apartaba la consideracin de las funciones perturbadas del substrato
orgnico y converta las investigaciones de los casos clnicos en descripciones psicolgicas de la
organizacin funcional de la actividad perturbada. En no pocas ocasiones, se lleg a considerar el cerebro
como una sola unidad que no deba ser analizada en sus partes diversas.
El peligro del punto de vista holstico o global (tanto de la fun cin mental perturbada como de los
mecanismos cerebrales normales) se ha puesto de manifiesto en un gran nmero de investigaciones
llevadas a cabo en los ltimos cincuenta aos. La falta de inters por la neuroanatoma y por las bases
neurofisiolgicas de la funcin mental, tanto normal como perturbada, impidi a los investigadores obtener
un verdadero xito en la comprensin clnica de la lesin cerebral focal. En el mismo inicio del siglo XX, los
peligros que supona un alejamiento de la neurologa y de la neurofisiologa quedaron patentes en las obras
de Pierre Marie, quien, tras haber criticado con xito la concepcin de la localizacin estricta, lleg a la
conclusin de que la verdadera afasia (que crea ser la afasia de Wernicke) no es necesariamente un
trastorno del habla sino un trastorno del intelecto y por ello difcilmente accesible al anlisis tpico. Al hacer
esta afirmacin no slo diferenciaba impropiamente dos procesos ntimamente relacionados, a saber,
pensamiento y lenguaje, sino que asimismo cerraba la puerta al estudio de aquellos mecanismos cerebrales
que constituyen la base de las formas complejas de la actividad mental.
Aunque emiti ciertas crticas vlidas contra las teoras de la localizacin estricta desde una posicin
diferente, otro gran neurlogo, Kurt Goldstein, en definitiva sigui la misma lnea de una concepcin holstica
de la actividad cerebral y mental. Extendiendo su concepcin de la patologa cerebral hasta abarcar los
trastornos funcionales del organismo entero, al fin tuvo que reducir su atencin a las reglas ms generales
de la patologa que formul en trminos de la psicologa de la Gestalt. As, al describir los trastornos del
comportamiento abstracto, no encontr la forma de relacionarlos con los trastornos de la actividad
cerebral como no fuera hablando de los trastornos de la totalidad de la funcin cerebral o de la reduc cin
de las estructuras dinmicas. Estas concepciones no se vieron acompaadas por sugerencias concretas
referentes al carcter de los trastornos que sobrevienen en varios sistemas funcionales merced a la lesin
de reas focales especficas.
En la obra de Goldstein el enfoque relativamente elemental cedi el paso al anlisis de los trastornos desde
un punto de vista filosfico general y global en extremo. En las obras de otros autores que estaban
estudiando los trastornos de ciertos procesos ms complejos, se desarrollaron investigaciones que
suponan unos intentos de anlisis de los mecanismos cerebrales. No hay ms que examinar las obras de
los representantes de la llamada escuela notica (van Woerkom, Bouman, Grnbaum y otros), que
consideraban los trastornos del habla como el resultado de la afectacin de una funcin mental bsica
para ver que el anlisis de los cambios patolgicos en los procesos mentales estaba completamente
divorciado de la investigacin de los mecanismos neurofisiolgicos subyacentes. Se convirti en una
descripcin puramente psicolgica de la desintegracin de fenmenos complejos. Este enfoque aport
una cierta complejidad al anlisis de las formas perturbadas de la actividad psicolgica y evit
completamente todo estudio de los mecanismos cerebrales concretos que constituyen la base de los
procesos mentales normales y perturbados.
Es fcil ver que ni los intentos psicomorfolgicos directos de localizar los procesos mentales en grupos
limitados de clulas cerebrales ni las tendencias Noticas de descubrir los niveles de organizacin de los
procesos psquicos sin anlisis alguno de sus mecanismos cerebrales, fueron capaces de proseguir el
desarrollo de esta rama del conocimiento sobre una base cientfica.
Un enfoque cientfico del anlisis de los procesos mentales y su organizacin cerebral, aunque tome en
cuenta el nivel de organizacin de los diversos sistemas funcionales, no debe renunciar al estudio de los
mecanismos cerebrales especficos; por el contrario, los mecanismos neurofisiolgicos propuestos deben
ser sometidos a la investigacin cientfica ms cuidadosa. Este enfoque en modo alguno debe obtenerse
simplemente combinando mecnicamente los dos enfoques descritos anteriormente, sino que exige un
replanteamiento de los conceptos fundamentales y la renuncia a las falsas posiciones adoptadas por cada
uno de los dos sistemas tericos anteriores.
La posicin fundamental que debiera sustentar una teora cientfica de los mecanismos cerebrales de los
procesos mentales normales y perturbados es la concepcin de los procesos psicolgicos como sistemas
funcionales altamente diferenciados. Presentaremos slo aqu un esbozo a grandes rasgos de esos
conceptos, dejando para ms tarde su consideracin detallada.
Incluso la relacin ms simple entre organismo y entorno (aun la que vemos en los niveles filogenticos ms
bajos) no puede ser concebida como la manifestacin de ciertas facultades afianzadas dentro del
organismo y Iocalizadas en una u otra de sus partes. El comportamiento de un organismo, empezando
por las reacciones ms simples de un protoplasma viviente, est determinado por las condiciones
especficas de su existencia en un entorno dado, por sus necesidades y por las reacciones a los estmulos
que actan sobre l. Estas reacciones hacen posibles las mejores condiciones de su me tabolismo al
mantener un equilibrio entre el organismo y su entorno. Cuando, en el proceso del desarrollo biolgico,
las condiciones ambientales en las que el organismo vive se vuelven ms complejas, la continuacin de su
existencia exige formas nuevas y ms completas de orientacin con respecto a dicho entorno. Es entonces
cuando aparecen los receptores a distancia y los mecanismos motores complejos y variables. En este
estudio, la adaptacin al entorno se realiza por medio de los receptores a distancia y aquellas formas de
dispositivos funcionales de anlisis y sntesis que I. P. Pavlov llam analizadores. Es natural que en este
estadio toda actividad orientadora y el comportamiento activo asociado con ella adopten el carcter de
sistemas funcionales complejos y dinmicos por medio de los cuales el organismo se adapta a los aspectos
sobresalientes del entorno. La aparicin de conexiones temporales basadas en un mosaico dinmico
altamente complejo de puntos del crtex cerebral excitados e inhibidos; constituye la forma ms importante
de anlisis y sntesis de los estmulos externos. Conduce a la formacin de aquellos sistemas funcionales
complejos que permiten al organismo lograr un equilibrio satisfactorio con su entorno.
Es asimismo natural que, sobre el contexto de esa concepcin de la actividad vital de los organismos, la
idea de unas caractersticas fijas en varias zonas del cerebro cediera el paso a una concepcin ms
adecuada de sistemas funcionales complejos y mviles mediante los cuales el organismo se adapta al
entorno. Estos sistemas funcionales varan enormemente segn los niveles de organizacin de las
actividades implicadas, pero siempre se basan en la actividad combinada de los analizadores por medio de
los cuales el organismo se orienta gracias a las seales que llueven sobre l desde el mundo exterior. Por
supuesto, sera incorrecto desde este punto de vista concebir los sistemas funcionales complejos como las
facultades de unos grupos reducidos de clulas y localizarlas en unas reas aisladas definidas del
cerebro. La localizacin de las funciones en este caso se convierte en otro problema, a saber, el
problema de la distribucin dinmica de los sistemas funcionales en las regiones centrales del sistema
nervioso y especialmente en el crtex cerebral. En lugar de concebir unos centros de los procesos
psquicos complejos, surgen entonces los conceptos de estructuras dinmicas o constelaciones de zonas
cerebrales, cada una de las cuales comprende parte de la porcin cortical de un analizador dado y conserva
su funcin especfica, a la vez que participa a su manera en la organizacin de una u otra forma de
actividad.
Todo lo que acabamos de decir se aplica en gran medida a la compleja cuestin de la organizacin cerebral
de los procesos verbales. De todas las formas de actividad, el lenguaje es la ltima que podemos atribuir a
unas facultades intrnsecas que residiran en diversas regiones del cerebro. Sus orgenes no se hallan en
las profundidades del organismo, sino en las condiciones histricas de las que surgi la divisin
interpersonal del trabajo. Apareci entre los miembros de la sociedad primitiva en que naci primero la
necesidad objetiva de unas formas de comunicacin ms complejas.
Bajo las condiciones de la sociedad primitiva, el lenguaje empez a desarrollarse como medio de
comunicacin; entonces, con arreglo a leyes que an no conocemos, apareci el lenguaje verbal. En el
desarrollo del lenguaje verbal, las palabras se separaron gradualmente de las actividades laborales y de los
gestos de sealizacin; las palabras empezaron a abstraer y al mismo tiempo a generalizar diversas
caractersticas de los objetos. As acabaron por crear las funciones de designacin y al mismo tiempo las de
generalizacin y sistematizacin.
En la historia social reciente el lenguaje alcanz su compleja estructura fontica, lxica y gramatical, y
progresivamente se convirti en el sistema objetivo de cdigos que conocen los lingistas contemporneos.
Sin un conocimiento de la historia y estructura de este sistema de cdigos, no es posible un anlisis
cientfico del desarrollo de los procesos verbales y de los trastornos del habla.
La formacin de los procesos verbales est relacionada con importantes cambios en la estructura de los
sistemas funcionales del cerebro de los que hemos hablado ms arriba. Con la aparicin de lo que Pavlov
consider como un segundo sistema de seales de la realidad, derivado de la abstraccin y al propio
tiempo de la generalizacin de innumerables seales directas, la forma ms compleja de actividad refleja,
que constitua antes la base del comportamiento animal, cobr nuevos rasgos especficos en el hombre.
Los procesos de anlisis y de sntesis de los estmulos externos, al ser mediatizados por el lenguaje,
adquirieron nuevas formas. Como consecuencia de los cambios sobrevenidos, es posible diferenciar
rpidamente nuevas seales partiendo de estmulos muy finos. La retencin de esos estmulos es alterada
en gran parte y la actividad mnmica, que resulta reorganizada con la aparicin del lenguaje, se eleva a un
nuevo nivel de estabilidad y flexibilidad. Los modos de orientacin con respecto al entorno y la formacin de
conexiones reflejas quedan esencialmente alterados; en vez de la elaboracin gradual de nuevos reflejos
condicionados que es tpica en los animales, es posible establecer rpidamente una conexin mediante su
inclusin en uno u otro sistema de pensamiento formulado mediante el lenguaje. Finalmente, aparece un
nuevo nivel de comportamiento voluntario y consciente que, aunque predeterminado en la misma medida
que las formas ms elementales de actividad refleja, difiere de ellas en el sentido de que, en este caso, los
actos del comportamiento estn determinados por sistemas complejos de conexiones determinados a su
vez por la experiencia pasada y evocados por los mecanismos del lenguaje.
Todos estos hechos1 implican la necesidad de un nuevo enfoque de la organizacin de la actividad psquica

1
El papel del lenguaje en la formacin de tipos complejos de actividad ha sido estudiado con detalle en una
serie de obras mas cuya recensin ha aparecido en una publicacin especializada: The Role of Speech in
del que hemos hablado ms arriba. En particular, es posible estudiar los sistemas funciona les en los que
participan las zonas corticales que constituyen la base de los procesos del lenguaje. Como ha quedado
demostrado por numerosas investigaciones, el nivel superior de organizacin de la actividad mental que
aparece cuando la relacin del organismo con la realidad est mediatizada por el proceso verbal, es de un
carcter sistmico complejo y no puede considerarse como el resultado de la actividad de una sola rea
cortical aislada. Ello es cierto incluso en las formas ms elementales de proceso mental en las que
desempee un papel la funcin verbal.
Hasta la simple percepcin visual del color, de la forma (y ciertamente la percepcin de los objetos) es el
resultado de una actividad compleja que supone la inspeccin, la comparacin y la denominacin de los
mismos. Como han indicado algunos autores (L. S. Vygotski, 1934; J. Bruner, 1957), la percepcin supone
en ltima instancia la inclusin de un color, forma u objeto en un sistema complejo de conexiones, mediante
una clasificacin nica o un acto de cognicin sensitiva, y por ello en modo alguno puede ser considerada
como una funcin elemental de un rea limitada del tejido cerebral. Lo mismo puede decirse de los procesos
perceptivos auditivos y cinestsicos. Es decir, al ser asociados a seales verbales, incluso aquellos
procesos que en niveles inferiores del desarrollo pueden ser ejecutados por unos sistemas corticales
relativamente limitados, adquieren una pauta de organizacin incomparablemente ms compleja, hasta
llegar a residir en las interrelaciones altamente complejas de varias zonas funcionando conjuntamente. Con
el desarrollo del lenguaje, los mecanismos cerebrales pierden su carcter localizado y adquieren unas
caractersticas sistmicas completamente nuevas. Estos asertos se refieren particularmente a la
organizacin cerebral de los procesos verbales mismos.
El origen social del lenguaje hace intil cualquier tentativa de comprender el proceso verbal en trminos de
unas facultades psicolgicas relativamente simples que pueden ser localizadas en ciertos centros
especiales como, por ejemplo, los centros de las imgenes sensoriales y motoras de las palabras. Como
veremos ms tarde, incluso un aspecto relativamente simple del proceso verbal como es su organizacin
auditiva, representa el resultado complejo de la actividad integrada de los mecanismos centrales de anlisis
auditivo y motor (articulatorio). La diferenciacin de los estmulos auditivos que constituyen los signos de un
lenguaje se desarrolla en la actividad integrada de los sistemas auditivos y de la articulacin; como
consecuencia de la estructura fontica del lenguaje, resulta posible captar del flujo verbal aquellos
elementos distintos y constantes que asimismo constituyen la base del lenguaje auditivo. Ello significa
que incluso la organizacin cerebral de las propiedades auditivas del lenguaje no puede comprenderse
como la funcin de un centro aislado del lenguaje auditivo.
La organizacin funcional del aspecto semntico del lenguaje es an ms complicada. En el momento
presente nadie piensa que el significado de las palabras pueda ser reducido a simples imgenes visuales
asociadas con las designaciones verbales. La significacin de una palabra para un nio siempre est ligada
con alguna actividad prctica. En el curso de la actividad prctica, la abreviacin y la diferenciacin tienen
lugar gradualmente y conducen a ese esquematizado concepto del objeto que denomina una palabra. Al
dar un nombre al concepto, el lenguaje desempea la funcin de abstraer los estmulos necesarios
insertndolos en unos sistemas flexibles complejos. La existencia de los cdigos lxicos y sintcticos en un
lenguaje hace que esos sistemas sean complejos y ricos en extremo.
Sobre la base de todo ello no hay razn para considerar el aspecto semntico del lenguaje como resultante
del funcionamiento de un centro cortical que actuara como un depsito de las imgenes que el
lenguaje denomina. Nos asiste toda la razn para creer que la actividad verbal asociada con la abstraccin y
la generalizacin es el producto de unos sistemas altamente complejos de conexiones temporales que
surgen en el proceso de comunicacin con los dems individuos. En el estado presente de nuestros
conocimientos slo podemos hacer cbalas en lo que respecta a la organizacin cortical de dichos
sistemas. Ni que decir tiene que cuando pasamos de los aspectos ms fsicos del lenguaje a lo que los
lingistas llaman su aspecto pragmtico, a saber, su papel regulador en la organizacin del comportamiento
voluntario complejo, los sistemas funcionales implicados se hacen mucho ms complejos.
No obstante, la gran complejidad de la actividad verbal que acabamos de considerar no justifica que nos
limitemos a hacer descripciones en trminos de niveles superiores de la estructura de los procesos
mentales, y nos neguemos a estudiar sus mecanismos cerebrales subyacentes. Ello tampoco debe
inducirnos a limitarnos a hablar de la actividad de la totalidad del cerebro, como haran los representantes
de la escuela notica. An menos podemos hablar en trminos de procesos espirituales que nada tienen en
comn con el cerebro. Seguir esta direccin inevitablemente conduce al tipo de punto muerto en el que

the Regulation of Normal and Abnormal Behavior (Londres, Pergamon Press, 1961). Se pueden hallar otros
anlisis de esta obra en el libro de A. Luria y F. Y. Judovic Speech and the Development of Mental Process
in the Child (Academia de Ciencias Pedaggicas de la RSSFR, Mosc, 1956; edicin inglesa, Londres,
1959) y en los dos volmenes de Problemas de la actividad nerviosa superior del nio normal y anormal
(Academia de Ciencias Pedaggicas de la RSSFR, vol. 1, 1956, y vol. 2, 1958) (en ruso).
qued atascado en sus ltimos aos un gran cientfico como Sherrington (1935, 1941). Separar la actividad
mental del cerebro sera cometer un grave error que redundara en contra del desarrollo progresivo de la
ciencia.
Todo lo que sabemos sobre el desarrollo del lenguaje en la infancia temprana, sobre el lenguaje en el adulto
y sobre la patologa del lenguaje nos induce a considerar los procesos verbales como la forma de actividad
refleja ms compleja y ms especficamente humana. Esta actividad refleja tiene sus propias bases
neurofisiolgicas, sus propias leyes de desarrollo y su propia estructura funcional. El anlisis de los
mecanismos cerebrales del lenguaje y el anlisis fisiolgico de lo que se ha dado en llamar, en los aos
recientes, como el problema de la interaccin de los dos sistemas de seales (I. P. Pavlov), no deben ser
pasados por alto. Por el contrario, deben convertirse en temas importantes de investigacin cientfica.
Al considerar esta cuestin es necesario tomar en consideracin todo cuanto se sabe actualmente sobre
neurofisiologa y neuroanatoma. Sobre todo, el estudio de la actividad verbal debe prolongarse ms all del
estudio de los simples procesos del lenguaje, y el estudio de la patologa verbal debe trascender los lmites
de la afasia. El anlisis de los mecanismos cerebrales que constituyen la base del habla y de sus trastornos
puede seguir dos directrices estrechamente relacionadas. Nos referimos al estudio de los procesos
neurodinmicos tanto generales como especficos que constituyen la base del lenguaje.
Se sabe que la actividad del habla (cuya base reside en la estrecha interaccin de dos sistemas de seales:
directas y verbales) obedece a las mismas leyes .de excitacin e inhibicin, irradiacin y concentracin, que
cualquier otra forma de actividad cortical. La diferencia radica slo en el hecho de que los procesos
verbales, que reflejan la realidad por medio de relaciones fijadas en el lenguaje, son ejecutados por un
sistema de relaciones incomparablemente ms Complejo. As es natural que el anlisis de las
caractersticas psicolgicas del lenguaje y de la patologa del lenguaje, que fueron estudiadas por Jackson,
Goldstein, Ombredane y otros, requiera no slo una descripcin del alto nivel de voluntariedad y de
categorizacin del lenguaje, sino una clarificacin de los mecanismos fisiolgicos que hacen posible las
formas superiores de la estructura verbal.
Algunos investigadores, en particular Isserlin (1928-1932), Lotmar (1933) y Ombredane (1951), han
abordado este problema directamente mostrando cmo los procesos de rememoracin y de reconocimiento
de los vocablos cambia en los distintos tipos de afasia, y analizando los factores que impiden el pleno uso
del lenguaje voluntario y categrico. Aunque varios de estos investigadores trataron de explicar sus
observaciones en trminos fisiolgicos, un verdadero estudio de las caractersticas neurodinmicas de los
procesos verbales est an en los primeros estadios de su desarrollo. Podemos hallar un ejemplo de este
tipo de investigacin en las observaciones de Ombredane referentes al proceso de denominacin. En esta
obra, el autor expone sus conclusiones en una terminologa fisiolgica. 2 En la literatura solamente hallamos
investigaciones aisladas que abordan el estudio de los procesos neurodinmicos subyacentes a las diversas
formas de actividad verbal. Dichos estudios fueron realizados por I. D. Sapir (1929, 1934), P. Ja. Galperin y
R. A. Golubova (1933). Asimismo, en varias de sus obras, N. N. Traugott (1957, 1958) y A. G. Ivanov-
Smolenski (1952) y sus colaboradores han seguido esta misma direccin. Estos estudios inauguran una l -
nea de investigacin fisiolgica de los procesos nerviosos, cuyo trastorno afecta a las formas superiores del
lenguaje.
Desgraciadamente, este importante enfoque no es desarrollado como debiera en el presente volumen,
aunque no cabe duda de que el estudio atento de los procesos patolgicos de la neurodinmica que se
observan en los pacientes afsicos conducir finalmente al descubrimiento de muchos mecanismos, cuya
perturbacin ocasiona trastornos del habla.
Una segunda y no por ello menos importante lnea de investigacin radica en el estudio de los trastornos
neurodinmicos parciales que, aunque no producen una disminucin general del nivel de la actividad
cerebral, pueden conducir a formas bien definidas de patologa sistmica. Una herida, una hemorragia, un
proceso inflamatorio local o un tumor que daa las clulas de un rea cortical limitada, acarrea la alteracin
de los procesos neurodinmicos en el analizador correspondiente (visual, auditivo, dermo-cinestsico, mo-
tor, etc.). Las porciones corticales del analizador afectado empiezan a funcionar mucho menos
efectivamente que en condiciones normales. La fuerza, la regularidad y la fiabilidad de los procesos
nerviosos dentro de los lmites de un analizador dado pueden verse perturbadas, aunque el estado funcional
de otros analizadores permanezca intacto. En relacin con tales cambios, aparece una neta disminucin en
la capacidad para diferenciar seales, conservar huellas y formar nuevas conexiones en el analizador

2
Ombredane (1951, p. 302) analiz el tiempo que necesitaban los pacientes con afasia amnsica para
pronunciar ciertas palabras; sus observaciones le llevaron a la conclusin de que, para ser utilizadas, la
mayora de las palabras deben liberarse de las influencias inhibitorias. Estas influencias inhibitorias deben
ser objeto de una investigacin fisiolgica especial.
afectado. Este es el resultado primario de una lesin focal.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que este efecto primario de una lesin a menudo viene acompaado
por un efecto secundario o sistmico. Si un analizador dado empieza a funcionar mal, es inevitable que
todos los sistemas funcionales complejos que dependen de los tipos de anlisis y sntesis realizados por
dicho analizador se vean asimismo afectados. En tales casos el proceso patolgico no ocasiona trastornos
generales y difusos, sino trastornos selectivos y sistmicos. Son precisamente estas formas sistmicas de
trastorno las que cobran una importancia esencial en los casos de lesin cerebral focal; es por ello que
exigen un estudio especial. Son de gran inters para nosotros aquellos casos en que la destruccin de unas
reas limitadas del cerebro perturba los sistemas relacionados con la produccin del lenguaje. En nuestras
investigaciones hemos intentado analizar los tipos de patologa del habla ocasionados por la afectacin de
varios sistemas. Al caracterizar el trastorno primario producido por una lesin focal del crtex y al analizar su
efecto sistmico, obtenemos un anlisis de aquellas formas complejas de afasia que surgen como resultado
de la perturbacin de ciertos procesos neurodinmicos especficos.
El enfoque que acabamos de exponer requiere una considerable ampliacin de los mtodos clnicos usuales
de investigacin. El requisito bsico de un estudio efectivo de las formas especficas de patologa del habla
es la consideracin del problema al margen de las reducidas fronteras de la afasia; debemos tener en
cuenta todo cuanto se sabe actualmente sobre la estructura y funcin de las diversas zonas del crtex.
Las investigaciones sobre la estructura citolgica y neuronal del cerebro, la neurofisiologa y la actividad
nerviosa superior han tenido ocupada a una generacin entera de cientficos. Los resultados de su obra nos
sitan en una posicin ms favorable para la solucin del problema del lenguaje que la que era dada a los
primeros neurlogos. Mientras que Broca y Wernicke tuvieron que formular sus propias hiptesis en lo que
se refiere a la estructura y a la funcin de las diversas reas del cerebro, nosotros podemos -y debemos-
basar nuestras investigaciones en un gran cuerpo de conocimientos referentes a la estructura y a las
funciones generales de los diversos sistemas. As, al estudiar la estructura de las formas concretas de
afasia, debemos determinar qu funciones corticales se ven perturbadas en cada caso.
Actualmente, a la luz de los grandes logros conseguidos por numerosas investigaciones anatmicas y
clnicas y, lo ms importante de todo, siguiendo las investigaciones de Pavlov y de su escuela con respecto
a la fisiologa normal y patolgica de la actividad nerviosa superior, sabemos muchas ms cosas que antes
sobre la estructura y la funcin de los diversos sistemas corticales. Sabemos que los diversos sistemas
corticales representan las partes centrales de las estructuras responsables de analizar finos detalles y de
sintetizarlos en unos sistemas dinmicos lbiles. Sabemos muchas cosas sobre la estructura de las
porciones corticales de los analizadores, sobre sus distribuciones tpicas, sobre sus numerosas conexiones
intracorticales y verticales, y sobre los sistemas especficos y no-especficos que las activan. Finalmente,
tenemos ya ciertas ideas con respecto a los sistemas funcionales complejos que se asientan en el crtex
cerebral y que son responsables de las complejas y mutables formas de actividad que constituyen la base
del comportamiento humano. Todo este conocimiento debe aplicarse desde una perspectiva cientfica al
estudio de los trastornos del habla que derivan de una afectacin cerebral focal.
De qu manera son perturbados los sistemas funcionales del crtex por las diversas lesiones? Cules
son los resultados directos del deterioro de las clulas en un foco dado, y qu clase de trastor nos sistmicos
secundarios se producen? Cules son las caractersticas distintivas de los trastornos sistmicos que
surgen como resultado de una lesin focal en diversos puntos? Todas estas cuestiones tienen un inters
que trasciende el puramente clnico, puesto que si las sometemos a una cuidadosa investigacin, nos
pueden proporcionar la clave de una mejor comprensin de la totalidad de la compleja funcin cortical.
Como indicamos ms arriba, no nos encontramos en condiciones de dar respuestas igualmente completas a
todas las cuestiones que se plantean en el estudio de la afasia. Hemos tenido que limitamos ante todo a las
formas particulares de la patologa, pero hemos procurado considerarlas en unos trminos neurofisiolgicos
ms generales de lo que se acostumbra normalmente.
En su mayor parte, la patologa especfica de la afasia ha sido estudiada en pacientes con lesiones
vasculares; algunos casos presentaban lesiones inflamatorias y tumores cerebrales. Esta circunstancia es
de especial significacin en la historia del estudio de la afasia, dado que una lesin vascular casi siempre
afecta al rea entera del cerebro surtida por una u otra rama de una arteria cerebral dada. Incluso en la fase
residual se ve afectada normalmente una gran rea del cerebro. Por lo general, estos casos se presentan
en una edad relativamente avanzada y se dan en conjuncin con cambios ms generales de la funcin
cerebral que acompaan a la esclerosis vascular senil.
El estudio de las heridas infligidas por armas de fuego ofrece un cierto nmero de ventajas. Por regla
general, las lesiones cerebrales ocasionadas por las armas de fuego, por ejemplo las fracturas craneales y
ciertas heridas penetrantes no infectadas que curan rpidamente, brindan la oportunidad nica de observar
los efectos de unas lesiones completamente limitadas. Asimismo tales lesiones se producen a una edad en
que las funciones de las restantes reas se hallan en un estado funcional mucho mejor. La posibilidad de
seguir el restablecimiento gradual de la herida traumtica, desde los estadios agudos hasta el perodo
residual, es de gran utilidad cuando se trata de analizar la dinmica de los procesos patolgicos de
referencia. Finalmente, la aplicacin de formas especiales de teraputica rehabilitadora hace posible
descubrir, en condiciones controladas, los medios por los cuales las funciones alteradas experimentan una
mejora y a veces son totalmente restauradas.
Todas estas consideraciones nos indujeron a hacer de la afasia traumtica el objeto de una investigacin
especial. En los captulos siguientes pasamos a exponer la caracterizacin general de la afasia y un anlisis
de sus formas bsicas en cuanto estn relacionadas con la destruccin de reas tpicas. Hemos
consagrado un apartado especial al anlisis de los trastornos especficos de la actividad verbal que se dan
en las diferentes formas de la afasia. Por ltimo, hemos considerado en detalle las formas de teraputica
rehabilitadora que son apropiadas a los diferentes tipos de afasia y que slo pueden ser sumamente
efectivas cuando han pasado por la verificacin cientfica.
II. SNDROMES AFSICOS EN DIFERENTES ESTADIOS DE LA
RECUPERACIN DE UNA LESIN CEREBRAL TRAUMTICA
En las primeras investigaciones neurolgicas qued firmemente establecido el hecho de que los trastornos
del habla, las afasias, slo aparecen como consecuencia de la lesin de ciertas reas del hemisferio
izquierdo. Como regla general, la afasia no aparece tras una lesin en el hemisferio derecho o en reas
situadas fuera de las reas del hablar del crtex. As, las primeras descripciones de los sndromes
afsicos, que posteriormente fueron precisadas por muchos autores, revistieron un carcter claramente
topolgico.
La clasificacin puramente topolgica de los sndromes afsicos, no obstante, se basaba solamente en
estudios realizados durante el estado residual que segua a las lesiones cerebrales debidas a una
hemorragia o a un traumatismo. En el primer perodo que sigue inmediatamente al traumatismo, la situacin
es algo diferente.
Es harto conocido que toda lesin cerebral aguda, especialmente los traumatismos cerebrales, produce
trastornos muy grandes en la dinmica de los fluidos hemo y cerebroespinales. Estos trastornos son el
resultado de los efectos directos del trauma sobre los tejidos y vasos cerebrales, acompaados por el golpe
del cerebro contra el crneo, ms el desarrollo del edema en los tejidos cerebrales oca sionado por los dos
factores anteriores. As, el perodo inicial despus de una herida, as como despus de una hemorragia
aguda, puede considerarse con razn como un perodo de afectacin cerebral general (I. O. Smirnov, 1947).
No obstante, se plantea una pregunta muy natural, a saber: es este perodo inicial de perturbacin
traumtica realmente tan general como a menudo se dice, o los diversos sistemas presentan ms o
menos trastornos desde los primeros momentos que siguen a un trauma local? Es realmente imposible
durante la primera semana posterior a la lesin notar ciertas correlaciones entre los componentes generales
y locales del trastorno cerebral y distinguir ciertos grupos de zonas cerebrales que responden
sistemticamente al trauma? Esta influencia sistemtica del trauma fue estudiada cuidadosamente por
Monakow en su poca, quien describi el fenmeno de la diasquisis (shock sistmico), que se inicia en el
perodo inmediatamente posterior a una lesin cerebral aguda. Este estudio fue proseguido por algunos
autores, y en el perodo de preguerra logramos ya observar que aun el edema posoperatorio agudo que
persiste durante cinco o siete das despus de las operaciones cerebrales no afecta igualmente a las
funciones de todas las reas corticales. Ms bien tiene un carcter regional distintivo y se refleja ante todo
en los trastornos del sistema de funciones que depende directamente de la zona daada (B. G. Spirin,
1951).
Cul es la naturaleza de los trastornos del habla que siguen inmediatamente a una lesin en las diversas
reas del cerebro, y hasta qu punto evolucionan tales trastornos a lo largo de los estadios posteriores
durante el proceso de restablecimiento? Durante la Segunda Guerra Mundial, en el Instituto de Neurologa
(a la sazn Clnica de Trastornos Nerviosos del Instituto de la Unin de Medicina Experimental), se organiz
un estudio sistemtico a largo plazo de los pacientes que haban sufrido lesiones cerebrales traumticas.
Las observaciones iniciales se hacan en el frente (perodo agudo). A stas seguan las observaciones en
los hospitales de Mosc (perodos agudos y subagudos), y los estudios concluan en el Hospital de
Rehabilitacin Neuroquirrgico de los Urales (perodo residual). Gracias a esta serie de medidas,
disponamos a principios de 1943 de un material detallado sobre ms de 800 casos de traumatismos
cerebrales causados por armas de fuego. Todos los casos fueron estudiados con detalle en el estadio
residual (de dos a cinco meses despus del trauma). Parte de estos pacientes haban estado bajo
observacin especial desde los primeros estadios de la evacuacin.
Para el propsito del presente anlisis, excluiremos los casos de lesin en el hemisferio derecho. En dichos
casos, surgieron formas de trastornos del habla completamente distintivas que consideraremos por
separado. De momento nos limitaremos a un anlisis detallado de las lesiones del hemisferio izquierdo y de
los trastornos del habla asociados a las mismas que nos interesan mucho ms.
Incluso las primeras observaciones revelaron una frecuencia significativa de trastornos afsicos que
comenzaban en el perodo inicial tras lesiones en el hemisferio izquierdo. De los 394 casos de lesiones en el
hemisferio izquierdo que estudiamos1, 240 (61 %) presentaban signos de alteracin verbal en el perodo
1
Posteriormente se duplic este material. Sin embargo, para el presente estudio nos hemos limitado a las
cifras obtenidas en el primer examen del material. Al considerarlas, es necesario tener presente que el
material bsico fue reunido en un hospital de rehabilitacin neuroquirrgico especializado donde estaban
internados un elevado porcentaje de pacientes con heridas craneales y cerebrales y con afasia traumtica.
Esta seleccin del material puede reflejarse en cifras posteriores, elevando as la proporcin de trastornos
del habla en relacin con el nmero total de lesiones cerebrales.
inicial. Estos trastornos de lenguaje adoptaron varias formas. Muy a menudo durante los primeros das, y
aun semanas, se caracterizaban por una perturbacin total de todas las formas de actividad verbal. Los
pacientes que haban recibido heridas en el hemisferio izquierdo pocas horas antes de la exploracin, no
slo carecan de la facultad de hablar espontneamente o de contestar preguntas, sino que no podan
comprender lo que les decan: La unidad del significado y el sonido de una palabra que constituye la
caracterstica esencial de cualquier proceso verbal normal quedaba destruida, y el paciente no estaba en
condiciones de recordar las palabras que designaban diversos objetos o de reconocer el significado de las
palabras que se le decan. Por consiguiente, en el perodo inicial de la afasia traumtica result que muy a
menudo las formas ms simples de actividad verbal se vean gravemente perturbadas, de modo que
cualquier forma de comunicacin con el paciente se haca totalmente difcil.
Los trastornos del habla producidos por heridas en el hemisferio izquierdo, sin embargo, no eran siempre
del mismo tipo. En muchos casos, ya en las primeras semanas despus de la herida, era posible observar
que un aspecto dado del habla del paciente haba sufrido un grave trastorno, mientras que otros haban
permanecido intactos. As, en algunos pacientes pudimos observar un acusado deterioro de las funciones
expresivas del habla con una conservacin casi completa de la comprensin. (Ms tarde los pacientes
notaran: Me era imposible hablar, Lo comprenda todo, pero no poda decir nada.) En otros se
observaba la posibilidad de pronunciar, aunque a veces imperfectamente, ciertas palabras aisladas, pero la
comprensin era muy difcil. (Cuando usted hablaba rpido, no lo entenda, No poda or bien lo que me
decan, Cuando varias personas empezaban a hablar al mismo tiempo, no poda entender nada.)
Algunos pacientes acusaban dificultades de articulacin durante el primer perodo. (Mi lengua no se
mova, No poda pronunciar bien aquella palabra); otros notaban que la dificultad bsica no estribaba en
la articulacin, sino en hallar las palabras apropiadas. (Lo olvid todo; ni siquiera poda recordar mi
nombre, No poda recordar mi direccin, ni siquiera mi direccin.) Todos estos trastornos persistan
durante cierto lapso de tiempo, que iba desde unas pocas horas a muchas semanas; luego, en muchos
casos, desaparecan gradualmente. Normalmente el restablecimiento de la funcin del habla era gradual: al
principio el bloqueo total del lenguaje expresivo o de la comprensin y la unidad de palabra y significado que
es bsica para la funcin del lenguaje quedaban restablecidos. Las dificultades de articulacin, de hallazgo
de las palabras, y los ligeros trastornos de la discriminacin fontica duraban mucho ms. Despus de dos o
tres meses slo se observaron signos visibles de trastornos afsicos en 170 (43 %) de los pacientes que
haban sufrido una herida en el hemisferio izquierdo.
Estas observaciones indican que los trastornos del habla con mucha frecuencia acompaan a las lesiones
en el hemisferio izquierdo, que tales trastornos se manifiestan claramente en las primeras etapas de la
afectacin traumtica, y que posteriormente ceden del paso a un cierto grado de mejora.

A. El papel de las diferentes zonas cerebrales en los diversos sndromes que

aparecen en el perodo inicial de la recuperacin
Ya que la aparicin de los trastornos del habla se da frecuentemente en el perodo inicial que sigue a la
lesin hemisfrica izquierda, es natural preguntarnos ms especficamente si dichos trastornos resultan de
una lesin en cualquier zona del hemisferio izquierdo, o si la localizacin de la lesin primaria juega un
importante papel en la determinacin de los trastornos funcionales que surgen durante la primera semana
despus de la herida. Es probable que las lesiones en diversas zonas cerebrales produzcan ciertos
trastornos del habla ms que en otras?
Las observaciones hechas anteriormente contradicen claramente la idea de que los trastornos sistmicos no
existen en el perodo inicial, y de que en dicho perodo el cerebro siempre se ve enteramente afectado. Si
tomamos los trastornos del habla como gua en el diagnstico de las afectaciones cerebrales funcionales,
nos percatamos de que efectivamente se da una especificidad de los sntomas en la etapa inicial de
restablecimiento.
 Fig. 1. Distribucin de las afasias segn el punto de
afectacin del hemisferio izquierdo.

Hemos dicho que las lesiones del hemisferio derecho, en los pacientes de predominio manual derecho,
raras veces ocasionan dificultades de lenguaje (aunque los trastornos del habla ocurren en tales casos con
ms frecuencia de lo que generalmente se cree). Pero cuando las alteraciones verbales aparecen en estos
casos, por regla general, se diferencian claramente de las de la afasia. 2 Este solo hecho sirve para
demostrar que los cambios funcionales -ni siquiera los revelados por un indicador tan delicado como la
funcin del lenguaje- no son expresados hasta el mismo punto por las lesiones en las diversas zonas
cerebrales ni tan slo en el perodo inicial de la recuperacin.

Ms adelante, las exploraciones realizadas en las primeras horas o das posteriores a un traumatismo en el
hemisferio izquierdo, muestran que, desde el principio, las diversas zonas reaccionan al trauma de forma
completamente diferente, a saber, que la frecuencia relativa de la aparicin de los diversos trastornos del
habla depende del punto de la lesin.
A pesar de las evidentes dificultades que supone cualquier intento de localizacin del trauma cerebral por el
lugar de la herida craneal, vale la pena presentar un resumen de nuestras observaciones que correlacionan
los sndromes clnicos observados con las localizaciones externas de las lesiones. 3 La figura 1,
representacin grfica de todo el material utilizado por nosotros, muestra que incluso en los perodos
iniciales despus del traumatismo, las lesiones de ciertas reas producen un nmero considerable de
trastornos del habla, mientras que las lesiones en otras zonas casi no afectan a la funcin del habla. Las
lesiones en la regin frontal u occipital en escasas ocasiones producan una alteracin del habla. Cuando en
tales casos se daban perturbaciones del lenguaje, se trataba de ciertas dificultades peculiares que
consideraremos ms tarde.
2
Se manifiestan como claras dificultades para producir un lenguaje uniforme, un tipo caracterstico de
tartamudeo, y como trastornos que se aproximan a la disartria. Estos trastornos han sido muy poco
estudiados y los consideraremos en escasas ocasiones en este capitulo. Consideraremos ms tarde los
trastornos afsicos que pueden producirse como resultado de una lesin en el hemisferio derecho (ver
capitulo III).
3
Desde luego, ciertos casos en que unos fragmentos de metralla penetraron en reas alejadas de su punto
de entrada por el crneo o en que se observaron cambios patolgicos en los tejidos cerebrales situados
lejos del rea de la lesin directa, fueron excluidos de los referidos anlisis.
Unas lesiones estrechamente relacionadas con el tema que nos ocupa eran las que afectaban el rea
parietal superior. Estas iban acompaadas por algunos ligeros trastornos del habla (37 % de los casos); en
estos casos, por lo general, el proyectil haba penetrado en otras reas del cerebro. Es de destacar que
estas alteraciones del habla se limitaban a ligeros tartamudeos o a ciertas quejas como: Tena ciertas
dificultades en hablar, No poda mover la lengua, Cuando quera responder, las palabras no afluan a
mis labios, etc. Dichas alteraciones slo duraban un corto espacio de tiempo y no dejaban casi huella
alguna en la etapa residual de la recuperacin.
La situacin es diferente cuando consideramos ciertas zonas situadas ms cerca de las reas clsicas del
lenguaje. Estas reas ocupan una posicin intermedia en cuanto a la frecuencia en que los tras tornos del
habla siguen a las lesiones.
Las lesiones en estas reas produjeron trastornos del habla en el 68 % de los casos durante el perodo
inicial, mientras que en la etapa residual (de dos a cinco meses despus del traumatismo) las funciones
verbales se haban restablecido hasta tal punto que slo del 25 al 50 % de los casos presentaban sntomas
de alteraciones. La primera de esas reas es la gran porcin de zonas cerebrales conocidas por la moderna
neurofisiologa como zonas intermedias o secundarias, o, como son llamadas frecuentemente en la
literatura moderna y anatmico-fisiolgica, zonas
marginales, situadas entre las regiones corticales de los
diversos analizadores.4 La funcin principal de dichas
zonas es integrar las proyecciones corticales de los dife-
rentes analizadores y transformar las proyecciones
somato-tpicas representadas en las zonas primarias en
unos sistemas funcionalmente organizados. Deberamos
incluir aqu un cierto nmero de reas corticales ms
complejas adyacentes a las reas del habla clsica.
Este grupo de zonas corticales comprende: el rea
premotriz (en especial su parte inferior), las reas
temporales anteriores, el rea parietal inferior, el rea
temporo-occipital y el rea parieto-occipital. Estas reas
circundan las reas del habla principales de la
neurologa clsica y constituyen un grupo al que nos
referimos como reas marginales o intermedias.
El tercer grupo de zonas, las situadas a cada uno de los
lados de la cisura de Silvio, constituye una categora muy
especial. La lesin de estas zonas casi invariablemente
produce trastornos del habla durante el perodo inicial con
muy pocas excepciones. No slo es caracterstico de esas
zonas el hecho de que una lesin con mucha frecuencia
provoque trastornos del habla, sino que tales perturbacio-
nes son graves en extremo. Una ojeada a la figura 2 es
suficiente para ver que en el 82-90 % de los casos en que se
produce una lesin en estas zonas, persisten graves Fig. 2. Frecuencia de los trastornos del
trastornos afsicos hasta dos o cinco meses despus del habla segn la afectacin de diferentes
trauma.5 Es fcil comprobar que nos estamos refiriendo a reas del hemisferio izquierdo. las
reas que en las investigaciones clsicas eran consi-
deradas como las zonas principales del habla.6 En lo sucesivo, nos referiremos a ellas denominndolas as.
El anlisis de la frecuencia de los trastornos del habla segn la afectacin de diferentes zonas del
hemisferio izquierdo nos llev a la conclusin de que aun en el periodo inicial de un trastorno cerebral
traumtico, la desintegracin de la funcin en modo alguno deriva por igual de la lesin de todas las reas y
que, ya en el periodo inicial, es posible determinar las reas de los sistemas del cerebro que producen los
diferentes tipos de trastornos del habla que siguen al traumatismo.
Los trastornos ms frecuentes y ms graves fueron producidos por lesiones en el grupo principal de las

4
Se puede encontrar una presentacin detallada de las ideas contemporneas relativas a la estructura
cerebral del hombre en el captulo de G. A. Poljakov incluido en Las funciones corticales superiores del
hombre, de A. R. Luna (Universidad de Mosc. 1962); la edicin inglesa: N. Y., Basic Books. 1966
5
Anlisis posteriores de una gama de material ms amplia redujeron algo estas cifras.
6
La determinacin de las principales reas del habla partiendo de las heridas de gue rra fue realizada en
Francia por P. Marie y Ch. Foix, Les aphasies de la guerre, Revue Neurologique. 1917; en Inglaterra por
H. Head, Aphasia, 1926, y en Alemania por K. Kleist (1934) y otros.
zonas del habla(fronto-temporo-parietal, temporal posterior y parieto-temporal). El grupo principal, que
incluye zonas de estructura compleja situadas en la unin de varias grandes reas, est rodeado por un
anillo de zonas marginales. La lesin de esas reas marginales produce un gran nmero de trastornos
afsicos en el perodo inicial. Sin embargo, estos trastornos no son tan graves, y en el perodo residual dan
paso a un gran porcentaje de recuperaciones totales. Finalmente, est el anillo de reas marginales
limitadas por un grupo de reas polares que son totalmente neutras con respecto a la funcin del habla. La
lesin de estas ltimas reas slo produce un nmero insignificante de trastornos del habla en el perodo
inicial, que por lo general son muy leves y casi nunca persisten hasta el perodo residual. En la figura 2
vemos una representacin esquemtica de las tres zonas en el hemisferio izquierdo y sus relaciones con las
funciones del lenguaje. Combinando todos nuestros datos obtenemos la Tabla 1, que presenta los
resultados de nuestras observaciones 7 de forma ms general. Esta tabla muestra que mientras la lesin de
las principales reas del lenguaje produjo graves trastornos de los procesos del habla, la lesin de las zonas
marginales provoc solamente un bloqueo temporal; slo en la mitad de los casos persistieron estos ltimos
trastornos. La lesin de las reas polares casi nunca caus trastornos del habla.

Tabla 1
Sndromes afsicos de las distintas reas en las diferentes etapas del perodo de recuperacin de
afectaciones traumticas en el hemisferio izquierdo

lugar de la lesin Total numero porcentaje de afasias

de casos Perodo inicial Perodo residual
Afectacin de las reas polares 127 15.0 4.1
Afectacin de las reas marginales del habla 178 80.9 47.2
Afectacin de las reas primarias del habla 89 69.7 85.4
Total 394 61 43

B. La gravedad de los sndromes afsicos en las diversas etapas de la

recuperacin de un trastorno traumtico
Partiendo de los datos que hemos ofrecido hasta ahora slo es posible obtener una impresin general de
los trastornos funcionales observados en las etapas iniciales y residuales del restablecimiento de un
traumatismo en los diversos grupos de reas del hemisferio izquierdo. Para una panormica ms detallada
no debemos limitarnos a una clasificacin tan sumaria, sino analizar ms profundamente los sndromes en
las etapas secuenciales de la recuperacin. Hasta aqu hemos considerado los sndromes afsicos en su
sentido ms general; hemos hablado de la presencia de sntomas afsicos siempre que un paciente
mostraba signos de alteracin de una actividad verbal compleja o, en la terminologa de Head, siempre que
hemos observado trastornos de la formulacin y expresin simblicas. Los tipos y la gravedad de estos
trastornos no se tomaban en consideracin. Los nicos casos excluidos de este grupo total eran aquellos en
que la alteracin del habla no acompaaba a los trastornos elementales o complejos (prdida de la
sensibilidad, paresia, desrdenes gnsicos) o cuando la alteracin del habla era debida a la dis fona o a la
tartamudez y claramente no estaba relacionada con la afasia.
Esta clasificacin general, no obstante, tiene el valor de una primera aproximacin. La afasia traumtica
puede asumir formas diferentes y ser debida a varios grados de lesin cerebral. Como consecuencia de un
traumatismo cerebral podemos encontrar sndromes afsicos de casi todos los grados de gravedad, desde
la afasia total con una imposibilidad absoluta de hablar y una comprensin muy escasa hasta las formas
ms sutiles y difusas de trastornos que se manifiestan en algunos casos slo por ligeras dificultades de
articulacin, en otros por incapacidad ocasional de comprensin, y por ltimo en otros por ligeras
dificultades de denominacin de los objetos o de hallazgo de las palabras apropiadas.
Por el momento, dejaremos para ms adelante la consideracin de los distintos tipos de trastornos afsicos
y nos detendremos en la cuestin de su gravedad. Podemos, arbitrariamente, dividir todos los casos de
afasia en tres grupos bsicos. El primer grupo que consideraremos es la afasia total, es decir, el bloqueo
total del lenguaje motor, o bien, si se trata de trastornos afsico-sensoriales, una .importante perturbacin
de la capacidad de seguir y de comprender la conversacin de los dems. En este caso, el proceso

7
Posteriormente el nmero de casos estudiados se increment considerablemente; las relaciones
existentes entre estas cifras, sin embargo, no variaron.
patolgico perturba grandemente los aspectos motores y perceptivos del lenguaje. Podemos incluir en este
grupo aquellos casos en que dichos trastornos son graves y duran al menos dos o. tres semanas.
El segundo grupo consiste en casos claros de trastorno afsico en que el trastorno del habla no provoca un
bloqueo total de la actividad verbal, pero en que los sntomas de una afasia determinada son claramente
manifiestos. En los casos de lesin de las partes anteriores del cerebro, estas afasias adoptan la forma de
trastornos de la articulacin que pueden incluir
tanto la imposibilidad de hallar la estructura
motora correcta de la palabra, como la imposibi-
lidad de pasar de la articulacin de una palabra a
otra. Con la lesin del rea temporal, este
sndrome puede consistir en un trastorno de la
audicin discriminativa (fonmica) o en la
alienacin de los significados de las palabras
(acusada tendencia a olvidar el significado de las
palabras). La afectacin de otros puntos puede
producir claros cuadros de trastornos del cdigo
semntico (lgico-gramatical) del lenguaje, con
manifiestos sntomas de afasia amnsica o
trastornos de la dinmica del pensamiento verbal.
Por consiguiente, es razonable incluir en este
grupo un cierto nmero de diferentes tipos de
afasia cuya caracterstica distintiva es una clara
sintomatologa y una relativa gravedad.8
Finalmente, en el tercer grupo incluiremos las
formas sutiles y leves del trastorno afsico. En
algunos casos hallamos una ligera prdida del
carcter automtico del lenguaje, el cual se
vuelve menos uniforme. En otros casos, se
producen ligeras dificultades de articulacin que
se manifiestan slo en la pronunciacin de
vocablos raros o difciles. Por ltimo, en otros
casos, el trastorno adopta la forma de un
sndrome amnsico-afsico residual que origina
dificultades en el recuerdo de ciertas palabras
poco usuales o en la comprensin de
construcciones gramaticales algo complicadas.
Un rasgo caracterstico de este grupo es que el
trastorno no se manifiesta igualmente en todas
las ocasiones, sino que se presenta ms clara-
mente en condiciones de baja estabilidad
vascular (fatiga, emocin, etctera). Es harto
conocido que la manifestacin de los trastornos
debidos a los traumatismos cerebrales es
especialmente sensible a tales cambios.
Fig. 3. La gravedad de los sndromes afsicos Cul es la gravedad de la afasia en relacin con
la que acompaan a las lesiones en las diferentes lesin de las diversas zonas del hemisferio
reas del hemisferio izquierdo. izquierdo y con la duracin del perodo de
convalecencia? El resultado de nuestros estudios
est expuesto de forma general en la figura 3. Esta representacin grfica muestra que en el perodo inicial,
que abarca las tres o cuatro primeras semanas despus del trauma, hallamos un nmero relativamente
elevado de casos de importantes trastornos afsicos con una perturbacin total del habla. Estos trastornos a
menudo duran de dos a seis semanas y, si excluimos las lesiones de las reas polares, constituyen el 42 %
de los casos. Por supuesto, esta cifra combina dos grupos de reas completamente diferentes. Durante el
perodo inicial, la lesin de las reas principales del habla provoc trastornos totales en 75 % de los casos,
mientras que en el mismo perodo la lesin de las reas marginales no produjo dicho resultado ms que en
25 % de los casos. En los ltimos casos mencionados de perturbacin total, la funcin del habla a menudo
se restableci, mientras que en la lesin de las reas principales del habla, pocas veces se produjo dicho
restablecimiento.
8
Estos sndromes sern tratados con ms detalle en los captulos siguientes (ver captulos V-VIII).
Ello indica que en el perodo inicial de convalecencia, los trastornos normalmente no reflejaban una grave
prdida irreversible del habla, sino ms bien un bloqueo temporal de los procesos verbales. Este bloqueo se
dio ante todo por lesin de las reas principales del habla. Aunque algunos bloqueos ocasionalmente
resultaron de la lesin de las reas marginales, estos dos grupos de reas reaccionaban diferentemente al
trauma. Con la lesin de las principales, el bloqueo verbal desapareci slo en los dos tercios de los casos;
en un tercio de los casos, persisti durante el perodo residual y a veces dur indefinidamente. Todo lo
contrario sucedi con las lesiones del rea marginal. En estos casos, el bloqueo total fue siempre pasajero y
tena que considerarse como un bloqueo de los procesos verbales externos.
De este mismo diagrama se desprende que las formas leves de los trastornos afsicos casi nunca se
debieron a lesiones en las reas principales del habla. El porcentaje de trastornos leves se increment slo
en el perodo residual despus de un trauma en esas reas. La lesin de las reas marginales produjo
ligeras formas de afasia durante el perodo inicial en 19 % de los casos, y durante el perodo residual esta
cifra se elev hasta el 24 %, aunque 19 % de los casos no present ningn sntoma afsico durante el
perodo inicial y ms del 52 % no present ninguno en el perodo residual. Era un dato comn el hecho de
que los pacientes con ligeros sntomas afsicos en el perodo residual eran aquellos que haban
experimentado afasia total en el perodo inicial.
Si sometemos nuestros datos a un anlisis ms detallado comparando la gravedad de los sndromes
afsicos en las etapas secuenciales subsiguientes a un trauma por lesin focal, estas diferencias an
destacan con ms claridad. Presentamos un diagrama de los resultados de tales anlisis en la figura 4.

Fig. 4. Gravedad de los sndromes afsicos resultantes de afectaciones en diferentes puntos.

La lesin de diferentes partes de las reas principales y marginales no produce igualmente alteraciones del
habla importantes. En este resumen grfico vemos que, con lesin de las partes anteriores del rea del
habla, el nmero de los casos de perturbacin total del habla en el sentido mencionado antes puede
alcanzar el 80 % en el perodo inicial. En el perodo residual, 38 % de los casos presentan este cuadro. Por
consiguiente, es posible decir que el trauma de esta rea no produce un simple bloqueo de los procesos
verbales. Si consideramos el rea temporal o parieto-temporal, vemos que la desaparicin completa del
lenguaje activo ocurre solamente en 63-71 % de los casos en el perodo inicial; que este tipo de lesin es
menos grave se pone de manifiesto por el hecho de que en 10-12 % de los casos este trastorno total no se
prolonga hasta el perodo residual.
Por lo general, la forma total y grave de afasia que se prolonga hasta el perodo residual se presenta en
casos complicados en que la destruccin de los tejidos cerebrales ha superado los lmites de estas reas y
afecta a porciones ms profundas del cerebro. As, la desaparicin completa de las funciones del habla
implica no slo un bloqueo verbal, sino que constituye una prdida total del habla.
Un cuadro anlogo, pero expresado menos claramente, se observa cuando consideramos los casos de
lesin de las reas marginales. La lesin de las porciones anteriores de dichas reas provoca una afasia
total en 31-39 % de los casos, mientras que la lesin de las porciones posteriores (reas temporo-occipital y
parieto-occipital) produce una afasia total y una prdida del lenguaje expresivo slo en 2-4 % de los casos.
En el perodo residual, la cifra correspondiente a las porciones anteriores se convierte en cero.
Todo ello da a entender que el trastorno del aspecto motor del lenguaje que se da en el perodo
inmediatamente posterior a la lesin de las partes anteriores de la zona del habla est relacionado en
muchos casos con la destruccin de las reas cerebrales necesarias para el lenguaje expresivo, mientras
que las lesiones de las porciones posteriores de la zona del habla produce principalmente un bloqueo de la
actividad verbal.

C. El tipo de trauma y la gravedad de los sndromes afsicos

Hasta ahora hemos considerado las diferencias de gravedad de los sndromes afsicos durante la
convalecencia sin ninguna referencia al tipo de lesiones que los causaron. Ahora vamos a detenernos en
este problema y a clarificar la medida en que la frecuencia y la gravedad de los sndromes afsicos
dependen del tipo de lesin.
Como primera aproximacin, nos limitaremos a comparar los casos de heridas penetrantes (en las que la
metralla o las balas atravesaron el crneo y penetraron en los tejidos cerebrales) y los casos de heridas no
penetrantes (en las que el proyectil da el crneo y el cuero cabelludo, pero dej intacta la duramadre. A
pesar de observar en ambos casos una serie de rasgos que pueden prestarles cierta semejanza (por
ejemplo, hemorragia, cambios en la circulacin de la sangre y del lquido cefalorraqudeo), debemos tener
en cuenta que, si bien las heridas penetrantes son efectivas y debidas ante todo a la destruccin de los
tejidos cerebrales, las heridas no penetrantes ejercen sus efectos mediante la inhibicin temporal de la
funcin. Esta diferencia queda acentuada por las importantes reacciones inflamatorias en la meninge y en
los tejidos cerebrales que a menudo acompaan a las heridas penetrantes, pero que se hallan ausentes en
las heridas de tipo no penetrante.
Cul fue el efecto de estos dos tipos de afectacin sobre la secuencia de los cambios funcionales
observados durante el perodo de convalecencia? La respuesta a esta cuestin la hallamos en la Tabla 2.
No se not una diferencia significativa entre el nmero de trastornos afsicos que surgieron en el perodo
inicial como consecuencia de los dos tipos de afectacin: las heridas penetrantes produjeron sntomas
afsicos en 88 % de los casos, mientras que las heridas no penetrantes causaron tales sntomas en 75 %
de los casos. Por lo tanto, podemos suponer que el efecto de bloqueo al que nos referimos anteriormente
puede ser provocado en el perodo inicial tanto por las heridas penetrantes como por las no penetrantes, es
decir, en el perodo inicial el carcter de la herida no influye excesivamente en la deficiencia funcional
observada. El anlisis por separado de las cifras referentes a las lesiones de las reas principales y
marginales confirma esta conclusin. Tanto las heridas penetrantes como las no penetrantes en las reas
principales del habla producen un gran nmero de afasias, teniendo en cuenta que el tipo de traumatismo
no juega un papel muy importante. La diferencia entre los efectos de las heridas penetrantes y las no
penetrantes se acenta algo en el caso de la lesin de las reas marginales, ya que en 27,1 % de los casos
la lesin de esas zonas no da lugar a sntomas afsicos.
La diferencia real entre las consecuencias funcionales de las heridas penetrantes y no penetrantes aparece
slo en el perodo residual del restablecimiento.
Incluso las cifras generales indican que la recuperacin de las deficiencias del habla es mucho mayor en los
casos de heridas no penetrantes en el crneo que en los de heridas penetrantes. Mientras que en el caso
de las heridas penetrantes el nmero de afasias durante el perodo residual disminuye de 88 % hasta 68 %,
en el caso de las heridas no penetrantes la disminucin es dos veces mayor, a saber, de 75 % en el perodo
inicial hasta 38 % en el perodo residual. Estas cifras son an ms significativas si consideramos el
problema en relacin con la localizacin de la afectacin. Por regla general, a las heridas penetrantes en las
reas principales del habla no sigue un restablecimiento espontneo del habla en el perodo residual,
mientras que a las heridas no penetrantes en dichas reas sigue con frecuencia un restablecimiento
espontneo. El nmero de afasias resultantes de heridas no penetrantes en las zonas principales del habla
es muy elevado en el perodo inicial, pero en las etapas residuales disminuye en un tercio dejando huellas
de trastornos verbales slo en la mitad de los casos. La dinmica de la recuperacin espontnea de los
sntomas afsicos resultantes de las lesiones en las zonas marginales es muy parecida tanto en los casos
de heridas penetrantes como de heridas no penetrantes; ello abona una vez ms la idea de que la aparicin
de la afasia despus de un traumatismo en esas reas se debe normalmente al bloqueo de la funcin del
habla. Por lo mismo, en 52 % de los casos las heridas penetrantes en las zonas marginales ocasionaron
una afasia grave, mientras que en los casos de las heridas no penetrantes este tipo de afasia no apareci
ms que en 30 % de los mismos. Ms tarde volveremos a un anlisis ms detallado de este hecho.

Tabla 2
Variaciones en los sndromes afsicos durante la convalecencia de heridas penetrantes y no penetrantes en
el hemisferio izquierdo
Heridas penetrantes Heridas no penetrantes
nmero Perodo Perodo nmero Perodo Perodo
total de inicial residual total de inicial residual
casos casos
Todos los casos de afectacin 203 88.2 67.9 64 75.0 37.5
del hemisferio izquierdo con
exclusin de las reas polares
Lesin de las reas primara s 73 97.2 93.3 16 93.7 62.6
del habla
Lesin de las reas marginales 130 83.1 52.3 48 72.9 30.0
del habla

Los datos hasta aqu expuestos nos han permitido establecer slo de la forma ms general la medida en
que el trastorno y la recuperacin del habla dependen del tipo de traumatismo. No sera posible descubrir
relaciones ms profundas correlacionando el tipo de herida con la gravedad del sndrome afsico? Las
figuras 5 y 6 nos proporcionan la informacin que se precisa para dicho anlisis. A partir de lo que
acabamos de exponer, ya hemos visto que las heridas penetrantes producen un nmero extremadamente
alto de formas graves de afasia. Estos trastornos se observaron en la mitad de los casos, mientras que en
los casos de heridas no penetrantes su cota no excedi de 16 %. Con heridas no penetrantes el nmero de
formas leves de afasia result ser ms elevado en el perodo inicial. Estas relaciones variaron en el perodo
residual. La diferencia existente entre los efectos y los tipos de heridas se vio ms claramente en las afasias
manifiestas (no totales) que predominaron en los casos de heridas penetrantes y en el nmero de casos
exentos de sntomas que se dieron dos veces ms a menudo con las heridas no penetrantes que con las
heridas penetrantes.
Al igual que antes, este
panorama se ilumina
especialmente cuando
consideramos
separadamente las
consecuencias de las
heridas penetrantes y no
penetrantes en las reas
principales del habla y en
las reas marginales del
habla. Las heridas
penetrantes en las zonas
principales casi sin
excepcin produjeron
afasia permanente y total,
Fig. 5. Gravedad de los sndromes afsicos resultantes de heridas mientras que las heridas
penetrantes en las diferentes reas del hemisferio izquierdo. no penetrantes ofrecieron
un cuadro
considerablemente menos
grave. Estas ltimas slo produjeron un bloqueo total del habla en 50 % de los casos. Aunque menos acu-
sadas, se observaron las mismas correlaciones en el anlisis de las lesiones de las zonas marginales del
habla. En stas, slo se observ afasia total en el perodo inicial despus de heridas penetrantes y, en
cambio, casi nunca se dio despus de una herida no penetrante en el crneo. As, aunque el tipo de herida
tiene una escasa significacin en lo que respecta a la presencia o ausencia de trastornos del habla durante
el perodo inicial, reviste una especial significacin en lo que se refiere a la gravedad de los sndromes
afsicos: las heridas penetrantes ocasionan un bloqueo completo de la funcin del habla con mucha ms
frecuencia que las heridas no penetrantes.
Aparece un cuadro similar si analizamos la duracin de los trastornos afsicos despus de heridas
penetrantes y no penetrantes. Poseemos una serie de casos en los que las heridas no penetrantes en las
zonas marginales, y hasta principales, acarrearon solamente una afasia total transitoria. Tales trastornos
duraron desde varias horas hasta uno o dos das, pasados los cuales las funciones del habla que daron
restablecidas hasta cierto punto. Por otra parte, en los casos de heridas penetrantes nunca hallamos estas
formas transitorias de perturbacin. Esta observacin introduce una diferencia esencial entre los efectos de
las dos formas de herida sobre la funcin cerebral durante el perodo agudo, y explica por qu las heridas
no penetrantes, que pueden producir desde ligeras contusiones en los tejidos cerebrales superficiales hasta
una destruccin considerable
de tejidos; pueden dar lugar a
unos cuadros clnicos que
tienen muy poco en comn
entre s.
Nos resta mostrar de qu
forma los dos tipos de herida
afectan los cambios de los
sntomas afsicos que se
producen durante el perodo
residual. La consideracin
atenta de las figuras 5 y 6 nos
dar la respuesta. Las cifras
totales nos muestran que
durante el perodo residual los
Fig. 6. Gravedad de los sndromes afsicos resultantes de heridas no sndromes afsicos graves
penetrantes en las diferentes reas del hemisferio izquierdo. desaparecen por completo,
mientras que el nmero de
ligeros trastornos del habla y de restablecimientos totales se incrementa. Ello es ms cierto en el caso de
las heridas no penetrantes y algo menos exacto en el caso de las penetrantes.
Estos rasgos resaltan claramente cuando comparamos las afectaciones de las zonas principales y
marginales del habla; muestran un carcter escalonado que refleja la forma en que los sntomas patolgicos
siguen su curso. El perodo residual de las heridas penetrantes de las reas principales se caracteriza por
una cierta estabilizacin del cuadro afsico. El nmero de trastornos afsicos totales disminuye en este caso
hasta el 23 %, y los sndromes clsicos bien definidos llegan a predominar; el nmero de formas leves no es
muy elevado, y el restablecimiento espontneo total se limita a casos aislados. Las heridas no penetrantes
en esas mismas reas presentan un cuadro un tanto distinto durante el perodo residual, el cual difiere en
que el nmero de afasias totales disminuye an ms, y en que la cantidad de recuperaciones totales
aumenta considerablemente hasta alcanzar el 37-40 %.
La distribucin de los sndromes afsicos durante el perodo residual despus de heridas penetrantes en las
zonas marginales se aproxima al cuadro que vimos en el perodo residual despus de heridas no
penetrantes en las zonas principales. La destruccin de las zonas marginales en una serie de casos
ocasion sndromes afsicos ms bien permanentes. El lenguaje no qued totalmente desorganizado, pero
hubo un gran nmero de casos que presentaron trastornos afsicos bien definidos de varios tipos.
Por ltimo, las heridas no penetrantes en las zonas marginales no dejaron ningn trastorno afsico definido
en el perodo residual y slo dieron lugar a ligeros trastornos en 28 % de los casos. En estos casos,
normalmente fueron suficientes de dos a cuatro meses para el restablecimiento de las funciones del habla.
La comparacin de la gravedad de los sndromes afsicos observados despus de heridas penetrantes y no
penetrantes en el hemisferio izquierdo nos permite conocer mejor los procesos patolgicos que se dan en
los casos de una perturbacin cerebral traumtica y nos indica una vez ms que debemos hacer una
distincin entre la perturbacin permanente de los sistemas funcionales y la inhibicin temporal de dichos
sistemas. Una serie de anlisis fisiolgicos especiales basados en un minucioso estudio que utilizara con
provecho las tcnicas modernas clarificaran los mecanismos de tales procesos.

D. Los componentes funcionales de la afasia traumtica

El anlisis precedente ha mostrado que durante el perodo inicial todo traumatismo cerebral va acompaado
por una disminucin de las funciones de las reas cerebrales situadas cerca de las zonas que han sufrido la
afectacin directa. As, la alteracin de la funcin cortical que sigue a la lesin del hemisferio izquierdo
resulta ser considerablemente ms extensa y grave de 10 que cabra esperar si tenemos en cuenta el punto
de la destruccin primaria. Nuestros anlisis seran incompletos, sin embargo, si no mencionramos otro
factor de significacin funcional en los trastornos del habla. Durante la guerra los neurlogos se
familiarizaron con el sndrome de sordomudez por posconmocin reactiva. Esta perturbacin ha sido
tratada con todo detalle en la literatura sovitica por V. A. Gilarovsky, G. V. Gersuni, L. B. Perelman y otros.
Caractersticamente, slo es ocasionado por los tipos de traumatismo observados durante la guerra;
frecuentemente acompaa a las afasias traumticas tpicas, confirindoles mayor gravedad. Con mucha
menos frecuencia puede producir trastornos pseudoafsicos y crear dificultades considerables en lo que al
diagnstico respecta.
La guerra moderna, al mantener a los soldados bajo una tensin emocional excepcional y exponerlos a una
estimulacin sonora muy intensa, crea las condiciones de la aparicin de las formas especiales de la
inhibicin protectora, Esta se inicia siempre que una u otra rea sufre un traumatismo directo. Los
mecanismos fisiolgicos de la inhibicin protectora fueron estudiados con detalles por la escuela de Pavlov
y sometidos a escrupulosas investigaciones posteriores por M. K. Petrova, F. M. Majorov, E. A. Asratjan y
otros. En algunos casos, no va ms all de una reaccin parcial del sistema daado. En otros casos,
especialmente en los que el traumatismo es infligido a personalidades con sistemas nerviosos inestables, la
inhibicin protectora se convierte en una forma especial de reaccin protectora. Los umbrales sensoriales
se elevan considerablemente, los sistemas motores entran en un estado de excitacin tnica, la funcin
perturbada cesa durante un prolongado perodo, y la persona, en efecto, se asla del entorno traumatizante.
La reaccin inhibitoria protectora puede adoptar formas diferentes. En algunos casos puede producir una
catatona o una seudoparesia prolongadas que a menudo surgen durante la convalecencia a partir de un
estado de extrema excitacin motora. En otros casos puede tomar la forma de una anestesia funcional o de
una sordera posconmocional con una pronunciada elevacin de los umbrales a todos los tipos de
estimulacin. Observaciones especiales revelaron que estas formas de reaccin protectora pueden conducir
a la completa detencin de las funciones que ya fueron perturbadas por el traumatismo. Ello acarrea una
situacin en la que las alteraciones funcionales observadas con posterioridad no se deben al mismo trauma,
pero que son el resultado de reacciones secundarias de la personalidad al traumatismo en cuestin.
Ya que el, barotrauma y una extrema estimulacin sonora intensa son muy comunes en la guerra moderna,
esta suspensin dinmica de la funcin con mucha frecuencia reviste el carcter de la sordomudez
posconmocional reactiva. En estos casos las conmociones leves que afectan primariamente el sistema
auditivo producen una sordera temporal, y la inhibicin protectora provoca la fijacin de esta deficiencia
durante un largo perodo de tiempo. G. V. Gersuni mostr que la fijacin del dficit va acompaada por una
elevacin de los umbrales de todos los principales tipos de sensacin y por una transferencia de la funcin a
un nivel subsensorial. En estas condiciones los estmulos auditivos siguen provocando reacciones
vegetativas y perifricas objetivamente registrables, pero dejan de entrar en la conciencia. 9 Las
observaciones hechas por una serie de autores como L B. Perelman 10 mostraron que la suspensin de la
funcin puede durar varios meses si no se la trata clnicamente. Por otra parte, mediante formas apro piadas
de tratamiento psicoteraputico, puede desaparecer en el espacio de unos das.
Por regla general, la sordomudez por conmocin reactiva se caracteriza por una suspensin a largo plazo
de la audicin y de las funciones verbales relacionadas con la audicin. Sigue a la conmocin producida por
la onda expansiva del estallido de una bomba, y no es preciso que vaya acompaada por ninguna clase de
herida craneal o sntomas orgnicos locales. Esta sordomudez difiere radicalmente de la afasia por cuanto
en este caso no se produce una perturbacin del habla como proceso simblico, sino simplemente una
suspensin de la fonacin y de la facultad de or. Como consecuencia de ello, los pacientes que son
incapaces de or o de hablar conservan la facultad de comunicarse por escrito. Leen sin dificultad y escriben
sin cometer errores.
En algunos casos, la sordomudez por posconmocin reactiva se da en conjuncin con trastornos afsicos
primarios. En tales casos, convierte las formas usuales de afasia traumtica en complejas mezclas,
complementando los sntomas afsicos y prolongando drsticamente el perodo preciso para el
restablecimiento del habla.
Durante la guerra, M. S. Lebedinskij, D. G. Smelkin y otros observaron repetidamente casos de afasia
primaria complicados por una suspensin secundaria del habla. Nosotros la hallamos con mucha frecuencia
en el perodo inicial despus de la herida. Cualquier tentativa de rehabilitar el habla de tales pacientes
durante las tres o cuatro primeras semanas despus de la herida, inevitablemente tropez con una cierta
resistencia. Los pacientes evitaban hacer uso incluso de aquellas funciones verbales que les restaban. En
algunos casos raros (menos del 5-6% de nuestros pacientes), la suspensin del habla poda durar varios
meses y ello haca que una afasia leve pareciera extremadamente grave. Algunas veces el trastorno se

9
G. V. Gersuni y otros, Trastornos de las funciones motoras y otras despus de conmociones debidas a
explosiones, Trabajos Seleccionados sobre Medicina Militar, Academia de Ciencias de la USSR, II (1945
(en ruso).
10
L. B. Perelman, Sordomudez reactiva postcommocional: Diagnstico y Tratamiento (Medgiz, 1943) (en
ruso).
manifestaba a travs de un mutismo total que poda ser tomado equivocadamente por una afasia motora
total; a veces revesta el carcter de tartajeos o de bsqueda de las palabras, simulando as un sndrome
afsico amnsico. En todos los casos el sndrome entero reflejaba la fijacin secundaria de los efectos
afsicos iniciales. A veces los trastornos primarios resultaron ser mucho menos importantes de lo previsto, y
una vez que la tcnica psicoterpica consegua superar la suspensin secundaria de las funciones del
habla, se observaba que el dficit de la actividad verbal haba experimentado ya una considerable mejora.
Qued claro que la fijacin del dficit haba enmascarado la recuperacin espontnea de la funcin.
Con mucha frecuencia la fijacin de un dficit inicial ocurre en casos de heridas no penetrantes en el
crneo. Pero las heridas penetrantes profundas en el hemisferio izquierdo pueden tambin ir acompaadas
por una suspensin secundaria del habla. Ello ocasiona unos sndromes mixtos de afasia y trastornos de la
funcin muy evidentes.
En nuestros archivos guardamos un nmero considerable de casos de trastornos traumticos del habla. No
obstante, dos casos bastarn para mostrar la naturaleza de este peculiar tipo de anomala.
Caso 1
El 27 de octubre de 1944, el paciente P., un tcnico
de laboratorio de 29 aos de edad, fue alcanzado
por un fragmento de bomba que le produjo una
herida y una fractura craneal en el rea parieto-
temporal del hemisferio izquierdo. Tres das
despus, en la operacin se encontr que la
duramadre se hallaba intacta, pero en tensin y
ciantica; la puncin no revel signo alguno de
hematoma subdural. La curacin posterior, mediante
una teraputica a base de penicilina, procedi de
forma gradual. El paciente no perdi la conciencia
inmediatamente despus de sufrir la herida, pero en
el tercer da se vio aquejado de una confusin
acompaada de excitacin que dur unos cuatro
das. La herida produjo slo un ligero hemisndrome en la parte derecha con una disminucin de su
fuerza y sensibilidad en las extremidades derechas. Inmediatamente despus del insulto, el paciente
empez a mostrar signos de alteracin de la comprensin verbal y empez a hablar con una clara
parafasia literal. Los sntomas afsicos desaparecieron gradualmente.
El paciente lleg a nuestras manos tres meses despus de la herida. Adems de la lesin orgnica,
nuestra investigacin revel claros cambios funcionales secundarios. El paciente estaba suficien-
temente orientado. Presentaba signos de una acusada inestabilidad en sus funciones vegetativas; por
ejemplo, ante toda estimulacin presentaba reacciones vasculares exageradas. En su sensibilidad se
observaron claros cambios de carcter neurodinmico: aunque la hemianopsia derecha se hallaba
ausente, mostraba un definido estrechamiento contrado de su campo visual; asimismo, presentaba
una reduccin de su sensibilidad en las partes distales de sus extremidades izquierdas, as como una
ligera reduccin de su sensibilidad tctil y dolorosa en las regiones distales del lado derecho. Se
observ un cambio ms acentuado en su sensibilidad epicritica que en su sensibilidad protoptica.
El carcter mixto de los trastornos se manifest tambin en la esfera motora. Adems de una ligera
debilidad en las porciones distales de las extremidades derechas, se observaron unos trastornos
mucho ms acusados de tipo funcional. El paciente se quejaba de su incapacidad para alzar su mano
a un nivel horizontal, pero cuando se distraa su atencin se alzaba hasta alcanzar una posicin
vertical. Todos sus movimientos iban acompaados por una tensin extrema y sostenida, de modo
que, habiendo alzado su brazo hasta alcanzar una posicin vertical, pareca incapaz de dejarlo caer.
Todos sus impulsos voluntarios producan una tensin tnica difusa, de manera que cuando trataba
de sacar la lengua tensaba toda la musculatura de la base de la lengua y al fin se revelaba incapaz de
producir el movimiento apropiado.
Un cuadro completamente anlogo se observ en el habla del paciente. Tres meses despus de la
herida, presentaba sustituciones fonticas ocasionales, transposicin de letras en la escritura y
amnesia verbal, todos ellos sntomas tpicos de la afasia temporal residual. Esto no agot los tipos de
trastornos del habla vistos en este caso, sin embargo, y de hecho no lleg a constituir el tipo ms
importante de ellos. En esta poca, el paciente no presentaba signos de prdida del significado de las
palabras o de fenmenos afsico-sensoriales; no mostraba deficiencias en la lectura y slo ciertos
defectos en la escritura de poca importancia y poco frecuentes; conservaba todas las formas de
lenguaje imitativo y narrativo, y era capaz de comprender construcciones verbales bastante com-
plejas. A pesar de ello, el habla motora del paciente resultaba perturbada grandemente por una forma
tnica de tartamudeo que casi le impeda hablar con uniformidad. Tena una disfasia definida tanto en
 la articulacin como en la fonacin, de manera que era incapaz de hablar en forma de susurro o de
cantar en voz alta. Estas dificultades eran evidentes en todas las formas del habla, prescindiendo de
la complejidad de la tarea, y eran aumentadas por la excitacin. En gran parte fueron eliminadas por
las medidas psicoteraputicas.
Este caso puede considerarse como un trastorno mixto implicando una perturbacin afsica relativamente
leve (que surgi como consecuencia de la confusin local en el rea parieto-temporal izquierda),
acompaada por una fijacin considerable del dficit, ofreciendo as un cuadro de disfasia secundaria.
El segundo caso difiere del primero, ya que implica una suspensin funcional del habla ms radical debida a
una herida penetrante en el rea del habla.
Caso 2
El 17 de octubre de 1944, el paciente K. fue
alcanzado por un fragmento de metralla en el rea
fronto-temporal izquierda. La herida provoc una
prolongada prdida de conciencia y una parlisis en
el lado derecho. Tres das despus de la herida se
llev a cabo una operacin, en la que se retiraron las
astillas del hueso de entre los tejidos cerebrales.
Inmediatamente despus del retorno a la
conciencia, se observ una afasia motora total.
Posteriormente no hubo casi signo alguno de
mejora tanto en lo que respecta a la afasia como a la
parlisis. En febrero de 1945, el paciente era
capaz, pero con gran dificultad, de tenerse en pie y de
dar unos pocos pasos, pero sigui siendo to-
talmente incapaz de hablar. Ya en el quinto mes
despus de la herida, era manifiesto que las dificultades del paciente eran en parte de origen orgnico
y en parte de naturaleza reactiva secundaria. Siempre estaba echado en cama y nunca dio signo
alguno de intentar moverse o hablar. Sus raras tentativas de lenguaje expresivo se ca racterizaban por
una articulacin pobre y por una falta de fonacin activa. Normalmente responda a las preguntas que
se le formulaban con un signo afirmativo o negativo de su cabeza, aunque pareca comprender
bastante bien las conversaciones de los dems. El paciente lleg a nuestras manos seis meses
despus de la herida. En esta poca, la herida ya se haba cicatrizado, y mediante tcnicas de
neumo-encefalografa observamos que el cuerpo del ventrculo lateral izquierdo haba sido
desplazado hacia la cicatriz que estaba situada un poco ms alta que el punto de la herida del crneo,
a saber, en el rea senso-motriz. La hemiparesia del lado derecho era an evidente (muy acusada en
la mano), as como el trastorno de todas las formas de la sensibilidad, una hiperreflexia (clonus en el
pie derecho sin signos patolgicos), y un aumento de tono en la mano derecha. Adems de estos
sntomas, el paciente mostraba signos de trastornos funcionales. Cuando se distraa su atencin, el
movimiento de su mano derecha experimentaba una notable mejora. Todos los movimientos
complejos de la mano izquierda involucraban una serie de grupos de msculos sin relacin y por ello
eran ejecutados con mucha dificultad. Se observ el mismo fenmeno en los msculos de alrededor
de la boca: el paciente era incapaz de abrir su boca voluntariamente, de lamerse los labios o de sacar
la lengua. Cuando trataba de realizar estos movimientos, los msculos de la base de la lengua y de su
cuello se contraan con tal fuerza que le era imposible ejecutar el movimiento apropiado.
Su sensibilidad en el lado derecho era baja. Al igual que en el paciente anterior, se observ el mismo
tipo de prdida parcial de la sensibilidad en las extremidades, haciendo la salvedad de que en este
caso afectaba al lado izquierdo sano.
Los intentos de fonacin invariablemente producan un espasmo general de los msculos de la lengua
y de la laringe; los intentos de articulacin ocasionaban movimientos perseverativos de labios y
lengua.
Ni siquiera la observacin ms atenta revel ningn trastorno verbal de carcter especficamente
afsico. La comprensin verbal se mantuvo, y el paciente no mostraba signo alguno de no conocer los
significados de las palabras; slo ocasionalmente omita o cambiaba letras en la escritura, signo tpico
de la afasia motora.
Slo por medios psicoterpicos lleg a determinarse la naturaleza real del trastorno. Para que este
paciente, que haba guardado silencio por completo durante seis meses, empezara a hablar, slo se
precis la sugestin repetitiva. Despus de ello, no present signo alguno de afasia motora
importante, de agramatismo o de cualquier otra dificultad a los que se hubiera podido atribuir la
ausencia anterior de su lenguaje espontneo. Lo que impidi la aparicin del lenguaje espontneo no
fue ningn tipo de perturbacin afsica, sino un fenmeno disfuncional. A pesar de la penetracin de
 la herida en la zona del habla, el grado de trastornos puramente afsicos era tan insignificante que
toda la perturbacin pudo atribuirse a una suspensin reactiva del habla.
Podramos citar una serie de otros casos, todos ellos con diferencias de detalle, pero que reflejaran
esencialmente la misma condicin.
La lesin del hemisferio izquierdo puede provocar bajo ciertas condiciones la alteracin de la actividad
verbal compleja, es decir, la afasia traumtica. No obstante, si lo examinamos detenidamente, este cuadro
puede ser extremadamente complicado. Se basa primero en el trastorno de los procesos verbales que
resulta de la lesin de una o ms reas corticales del hemisferio izquierdo. Este trastorno cons tituye el
ncleo del cuadro afsico que se conserva durante el perodo residual. El segundo componente que entra
en el cuadro de la afasia traumtica es la inhibicin de la funcin del habla. Esta inhibicin est relacionada
con los cambios que tienen lugar en el lquido cefalorraqudeo, con el edema cerebral, con los hematomas
en resolucin o con los cambios vasculares reflejos que acompaan al trauma. Este componente dinmico
que ampla en gran parte el cuadro de los trastornos afsicos est en su punto lgido durante el perodo
inicial y con mucha frecuencia desaparece en tres o cuatro semanas. Finalmente, en algunos casos, pero de
ninguna forma en todos, un tercer componente se superpone a la afasia traumtica; este tercer componente
difiere de los dos primeros en que no tiene nada en comn con la afasia. Est relacionado con la
suspensin reactiva (protectora) de todas las formas de actividad verbal y representa una reaccin neurtica
a unos estmulos demasiado intensos.
La suspensin de las funciones verbales ocasiona una acusada elevacin de los umbrales a todas las
formas de estimulacin, y va acompaada de la suspensin de los niveles inferiores de la actividad motora.
Tales reacciones fcilmente revisten el carcter de la afona (o disfona), complicando as el cuadro afsico,
y haciendo a menudo el diagnstico difcil en extremo. Se manifiestan claramente slo en un nmero
relativamente pequeo de casos que, clnicamente hablando, constituyen un grupo mixto. Ya que
representan un fenmeno especfico de la neurologa militar, cualquier estudio de la afasia traumtica en
tiempo de guerra que no los tome en consideracin debe considerarse incompleto.
III. FACTORES QUE INFLUENCIAN LA RECUPERACIN ESPONTNEA
DE LA AFASIA TRAUMTICA
A. El problema de la recuperacin espontnea
Como ya hemos visto, la afectacin de las reas principales del habla del hemisferio izquierdo a menudo
produce claros trastornos de los procesos verbales que ms tarde gradualmente se restablecen. No
obstante, se plantea una cuestin, a saber, cmo se explican los pocos casos negativos en los que la
lesin de las reas principales del habla no produce alteracin verbal alguna o los casos en que unos
graves trastornos afsicos experimentan una rpida y completa mejora? Cmo se puede explicar el hecho
de que en ciertos casos hallamos notables diferencias en la dinmica del restablecimiento espontneo?
Estas cuestiones han llamado la atencin de una serie de investigadores. La literatura relativa a los casos
negativos y al rpido restablecimiento de las funciones del habla tras lesiones cerebrales graves abarca
decenas de volmenes. Como ha quedado bien establecido que las clulas nerviosas del crtex una vez
destruidas no se regeneran, existen tres explicaciones posibles de los fenmenos conflictivos a los que
ocasionalmente asistimos.
Puede ser que en tales casos lo que parece ser destruccin del tejido cerebral, en realidad no sea ms que
depresin temporal de la funcin de ciertas reas. Esta depresin o diasquisis se puede exten der a un
sistema entero de zonas relacionadas funcionalmente y, una vez superada, la funcin perturbada puede
restablecerse por completo. Este mecanismo puede explicar los casos de rpida mejora despus de
lesiones relativamente leves.
Un segundo mecanismo que puede explicar la recuperacin espontnea de la funcin alterada es la
transferencia adaptativa de una funcin dada de un rea del cerebro a otras, compensando as el fallo
funcional aparecido como consecuencia de la afectacin cerebral. Las observaciones consignadas por
algunos autores nos muestran, sin duda alguna, que en ciertos casos las funciones pueden ser asumidas
por las reas simtricas del hemisferio derecho. Sin embargo, no es difcil mostrar que esta transferencia
funcional puede ser de varios tipos.
Vara desde la compensacin vicariante, en la que otra rea del cerebro desempea las funciones del
rea daada, hasta transformaciones ms complejas de la misma funcin. En este ltimo caso, la funcin es
desempeada por nuevos procesos que ocurren en reas que tienen funciones completamente diferentes.
As pues, los investigadores han llegado a la conclusin universal -conclusin basada en el moderno estudio
de la citoarquitectura cortical- de que las funciones de las reas cerebrales destruidas no pueden ser
directamente sustituidas en todos los casos por otras estructuras. A ese respecto, existen lmites a la
plasticidad de la funcin cerebral.
Es natural sospechar que, si una funcin se ha restablecido, las estructuras responsables se hallarn ya sea
en los niveles subcorticales, es decir, en los ncleos motores subcorticales, o en las reas simtricas del
hemisferio derecho. Partiendo de este supuesto, algunos investigadores han expresado la idea de que la
rpida mejora en caso de trastornos afsicos puede explicarse, sea por una transferencia de la funcin
hacia abajo, a sistemas de los ncleos motores subcorticales del mismo hemisferio (esta opinin ha sido
sostenida repetidamente por una serie de autores franceses), sea por una transferencia hacia las zonas
correspondientes del hemisferio derecho. Si lo ltimo fuera cierto, la preservacin de las reas corticales
simtricas sera sumamente importante.
Todo el razonamiento avanzado hasta aqu ha dado por sentado que las zonas del hemisferio dominante
siempre constituyen centros absolutos, cuya preservacin es esencial para la funcin del habla. Sin
embargo, no sera posible sugerir que esta necesidad no es siempre absoluta y que el grado de
lateralizacin de las funciones complejas es distinto en diferentes individuos? Si esta sugerencia es
acertada, los casos en que la afectacin de las zonas del habla del hemisferio izquierdo no produce ningn
tipo de trastorno afsico en individuos que usan la mano derecha, pueden explicarse por el hecho de que en
dichos casos las funciones del habla no dependen totalmente de las zonas del hemisferio izquierdo, sino
que se distribuyen entre ambos hemisferios. Dicha explicacin difiere considerablemente de nuestras ideas
usuales. Aunque ello pueda obligamos a cambiar algunas de nuestras concepciones habituales relativas a
la estructura y a la funcin del cerebro humano, puede tambin clarificar algunos de los casos negativos que
apenas podamos explicar.
Una serie de hechos establecidos desde hace tiempo nos induce a considerar como ms probable el
predominio del hemisferio preponderante. De acuerdo con las observaciones de una serie de autores,
sintetizadas por Stier (1911), Ludwig (1932), Nielsen (1944), Zangwill (1960) y otros, los diestros que
poseen varios signos de zurdera latente son mucho ms corrientes de lo que generalmente se cree. As
pues, la dominancia del hemisferio izquierdo no es absoluta.
Los estudios morfolgicos llevados a cabo por S. M. Blinkov en el Instituto del Cerebro de Mosc mostraron
que los tamaos relativos de los campos arquitectnicos correspondientes en los dos hemisferios eran
completamente variables. Estas investigaciones mostraron que el coeficiente de asimetra de las reas
corticales es especialmente elevado en aquellas reas que son filogenticamente jvenes. La diferencia
puede ser del orden de 25-30 % para las reas 22 y 42 (Brodman) pero no excede del 5 % para el rea 41,
un rea antigua. Los datos de Blinkov mostraron que el tamao de un rea determinada puede ser mayor en
el lado derecho en ciertos individuos, mayor en el izquierdo en otros, y aproximadamente igual en los dos
hemisferios en otros. Si a ello sumamos el hecho de que en un mismo individuo el grado de asimetra no es
constante en las diversas reas de edad filogentica aproximadamente igual, veremos que la complejidad
de la cuestin de la dominancia cerebral resulta evidente.
As pues, tanto las investigaciones psicolgicas como morfolgicas indican que existe una variabilidad
considerable en el grado de dominancia de uno u otro hemisferio, y que la variabilidad es mayor en las
estructuras corticales desarrolladas ms recientemente. Utilizando los datos obtenidos mediante la
cuidadosa observacin de un nmero muy grande de heridas de guerra cerebrales, intentaremos mostrar
qu papeles juegan en el restablecimiento de la afasia traumtica.

B. La influencia del tipo de traumatismo en la recuperacin espontanea del

habla
Por el momento, dejaremos de considerar aquellos casos cuyo restablecimiento se logr a travs de una
teraputica sistemtica de rehabilitacin a largo plazo, pues en tales casos pueden ocurrir transformaciones
radicales de las funciones del habla. Ms bien nos limitaremos al anlisis de los casos negativos y de
aquellos en que se observ un restablecimiento espontneo rpido y completo. As no cabr duda de que
todos los casos entraaron un restablecimiento de la funcin y no una transformacin de la funcin. Para ver
la diferencia entre esos dos medios de restablecer las funciones del habla no hay ms que comparar el
habla costosa y lenta de un afsico rehabilitado -habla bastante semejante al de un extranjero que acaba de
aprender una nueva lengua- con la fluida de un paciente que se restableci espontneamente y cuyo
lenguaje es el mismo de antes.
Cules son las condiciones necesarias y cmo se produce esta recuperacin espontnea de las funciones
del habla? Es posible que la ausencia de sntomas afsicos o la rpida mejora despus de las lesiones
cerebrales pueda explicarse por el hecho de que solamente se trataba de ligeros cambios patolgicos en
los tejidos cerebrales? La comparacin entre las recuperaciones de dficits verbales debidos a heridas
penetrantes y no penetrantes en el hemisferio izquierdo que presentamos en el captulo anterior nos ofrece
una clara respuesta a esta pregunta.
Gracias a dicho anlisis qued claro que, ya en el perodo inicial, las heridas no penetrantes iban
acompaadas mucho ms a menudo de la ausencia de alteraciones del habla que las heridas penetrantes.
Ello se poda aplicar tanto a las heridas de las zonas principales del habla como a las lesiones de las zonas
marginales. Esta diferencia resalt mucho ms en el perodo residual que en el perodo inicial. Durante este
perodo, las heridas penetrantes de las zonas principales del habla del hemisferio izquierdo raras veces
estaban disociadas completamente de los trastornos verbales, mientras que las heridas no penetrantes en
la misma rea presentaron un restablecimiento total de la funcin del habla en casi 40 % de los casos. Por
consiguiente, el tipo de herida y el grado de deterioro de los tejidos cerebrales son de considerable
importancia para el restablecimiento espontneo de las
funciones alteradas por lesiones cerebrales.
Vamos a poner varios ejemplos de restablecimiento
espontneo del habla rpido y relativamente completo
despus de heridas no penetrantes en las reas del
lenguaje.
Caso 1
El 21 de diciembre de 1942, el paciente P. (historia
clnica nmero 1.395) sufri una herida no penetrante
en la regin fronto-temporal del hemisferio izquierdo.
El paciente perdi temporalmente el conocimiento y
sufri una hemiparesia en el lado derecho inmedia-
tamente despus de la herida. En un corto intervalo de
tiempo se restablecieron tanto el movimiento como la
sensibilidad, pero persistieron los sntomas de paresia en el rea controlada por el nervio facial
 derecho. En el lado derecho no haba reflejo de Babinsky.
Dos o tres das despus de la herida an tena dificultades en hablar, pero sus alteraciones verbales
pronto desaparecieron; cuatro meses despus se observ que su expresin era completamente
normal. Sus nicas molestias en aquella poca consistan en una cierta falta de continuidad de
pensamiento.
Caso 2
El 13 de diciembre de 1942 el paciente C. (historia
clnica nmero 3.187) sufri una herida no penetrante
en el rea temporal izquierda. Inmediatamente
despus de la herida sufri una prdida temporal del
conocimiento seguida por un largo perodo de
desorientacin. No se dieron signos de paresia, pero
en el perodo residual se not una ligera hipoestesia
en el lado derecho. El paciente no habl durante los
cinco primeros das despus de la herida, aunque
comprenda lo que le decan. Despus de esto se
produjo un rpido restablecimiento del lenguaje
normal y pasados dos meses no presentaba signos
de trastornos verbales si exceptuamos una: parafasia muy ocasional (sustitucin de palabras).
Caso 3
El 15 de diciembre de 1942, el paciente P. (historia clnica n. 3.357) sufri una herida en el rea
temporal izquierda que atraves el hueso pero que no da la duramadre. Varias horas despus de la
herida, el paciente permaneci inconsciente y mostr signos de hemiparesia derecha. Los primeros
das despus del traumatismo eratotalmente
incapaz de hablar, pero despus de una operacin,
en la que le fueron extrados las astillas seas y los
fragmentos, de metralla, recuper rpidamente, y en
un corto espacio de tiempo su expresin era
completamente normal.
En todos los casos presentados ms arriba -y podramos
alargar interminablemente la lista- las heridas no
penetrantes en las partes del crneo situadas encima de
las reas del lenguaje del hemisferio izquierdo produjeron
trastornos temporales del habla. Estos trastornos se
caracterizaron por un bloqueo de la funcin verbal, cuya
desaparicin rpidamente determin el restablecimiento
del lenguaje normal.

C. La dependencia de la recuperacin espontnea del habla con respecto al

punto de lesin
Hemos mencionado casos en que las heridas no penetrantes produjeron un bloqueo temporal de las
funciones del habla seguido poco despus por un restablecimiento completo. No obstante, tambin se
dieron casos en que ciertas heridas cerebrales
penetrantes con hemorragia, infeccin y extensa
destruccin de la sustancia cerebral, o bien dieron lugar a
trastornos del habla que experimentaron una rpida
mejora, o bien no produjeron en absoluto ningn sntoma
afsico. Gracias a un atento examen del punto de la
lesin, se pudo demostrar que algunos de los casos no se
debieron a la lesin de las reas principales del lenguaje,
sino que fueron ocasionados por la afectacin de las
reas directamente colindantes con las reas primarias.
Estas lesiones, que a primera vista parecan ser casos
negativos, en definitiva contribuyeron a una mejor
confirmacin de la delimitacin tpica de las mismas reas
del lenguaje. Presentaremos varios casos que ilustrarn
este punto.
Caso 4
 Paciente G. (historia clnica n. 3.276).
El paciente no presentaba ningn signo de zurdera. El 12 de enero de 1943, sufri una herida
penetrante en el rea fronto-temporal del hemisferio izquierdo que da la duramadre. La herida
ocasion la prdida del conocimiento. No se observ parlisis generalizada ni surgieron
complicaciones. Neurolgicamente haban signos leves de un hemosndrome derecho.
Durante un perodo de dos semanas despus de la
herida, el paciente tuvo dificultades en hablar (las
palabras no afluan a sus labios), pero ni la lectura
ni la escritura se vieron perturbadas. Dos meses
despus de la herida su diccin era completamente
normal y la investigacin psicolgica no dio ninguna
indicacin de sntomas afsicos residuales.
Caso 5
Paciente S. (historia clnica n. 3.798).
El 14 de marzo de 1943, el paciente sufri una
herida fronto-temporal penetrante en el hemisferio
izquierdo que acarre prdida del conocimiento
durante dos horas. Despus de la herida no se
observaron signos importantes de dficit sensorial o
motor. Un mes y medio despus de la herida el paciente presentaba signos insignificantes de un
ligero hemisndrome residual derecho. La herida no afect el habla del paciente, y en el momento de
la investigacin psicolgica (dos meses y medio ms tarde) no se hallaron signos de trastornos
verbales.
Caso 6
Paciente K. (historia clnica n. 2.827).
El paciente era diestro. El 25 de abril de 1942, fue
herido por una bala que entr por la porcin
inferior del rea frontal izquierda y sali por la
porcin anterior del rea parietal inferior. La herida
provoc una prdida del conocimiento que dur
dos horas, y una hemiparesia derecha y una
afasia motora que duraron ambas un mes antes
de experimentar una rpida mejora. Siete
semanas despus de la herida se llev a cabo
una operacin con objeto de abrir un absceso que
se haba formado en el punto por donde haba
salido la bala. Esta operacin tampoco produjo
ninguna alteracin del habla. Un reconocimiento
completo efectuado tres meses despus de la
herida no revel ningn signo de trastorno verbal.
Caso 7
Paciente S. (historia. clnica n. 3.255).
El paciente era diestro y no presentaba ningn signo de zurdera. El 10 de enero de 1943, sufri una
herida penetrante de bala en el rea frontotemporal con lesin de la duramadre y destruccin del
tejido cerebral. Varias horas despus de la herida perdi el conocimiento durante un largo perodo;
tras haber recobrado la conciencia, experiment una
hemiparesia derecha que se manifest agudamente
en su mano. Ello fue acompaado por un grave
trastorno del habla. Durante quince das fue
completamente incapaz de hablar y mostr una
comprensin pobre. Durante un largo perodo de
tiempo tuvo dificultades en recordar las palabras y
experiment algunas dificultades de lenguaje fsico,
pero ambos sntomas pronto desaparecieron. Un
reconocimiento efectuado dos meses despus de la
herida no mostr signo alguno de trastorno verbal.
Los dos primeros casos aportaron tiles datos para la
delimitacin del lmite anterior del rea principal del
lenguaje, mientras que los ltimos contribuyeron a la
determinacin del lmite superior. En todos los casos la lesin slo produjo un trastorno de las funciones del
habla relativamente pasajero que a su vez experiment un restablecimiento rpido y total. La destruccin
importante de los tejidos cerebrales de las reas colindantes con las zonas primarias del lenguaje produjo
slo un bloqueo temporal de las funciones del habla y dej tras de s solamente ligeros sntomas. Tales
ejemplos que a primera vista parecen formar un grupo especial, pueden as relacionarse en realidad con el
grupo de casos negativos o paradjicos.

D. La dependencia de la recuperacin del habla con respecto al grado de

dominancia del hemisferio izquierdo
Tras excluir del grupo negativo de aquellos casos en que la ausencia de sntomas afsicos o un rpido
restablecimiento pudieran atribuirse a una lesin insuficientemente profunda o al punto en que se produjo,
quedaba un grupo significativo en que la indiscutible lesin de la sustancia cerebral dentro de los lmites de
las reas primarias del lenguaje del hemisferio izquierdo no produjo trastornos del habla u ocasion
solamente formas leves de afasia. A stos podramos aadir aquellos casos en que una importante
afectacin de las reas marginales produjo cambios mnimos en el lenguaje con una mejora
extremadamente rpida. Cmo podemos explicar los casos que forman el ncleo del grupo negativo, a
saber, aquellos que contradicen nuestras concepciones usuales?
Hace ya tiempo se propuso en la literatura afsica que la extendida idea de la lateralizacin absoluta de la
funcin del habla en el hemisferio izquierdo no era correcta. La concepcin de que el hemisferio derecho
tambin puede tomar parte en la organizacin de los procesos verbales fue propuesta por Jackson y Bastian
en sus das, y en la pasada dcada fue sostenida en los escritos de Goldstein y Nissl von Mayendorf,
Zangwill, Subirana y otros. Esta idea se ve confirmada por varios hechos bien conocidos. Primero, la
sordera verbal total slo puede darse como resultado de una lesin simtrica en ambos lbu los temporales
(Ptzl, Liepmann, Pappenheim y otros). Asimismo, la lesin del hemisferio izquierdo dominante puede a
veces ser ligeramente compensada por el hemisferio derecho que permanece intacto. Adems esta idea es
corroborada por el hecho de que en una serie de casos, consignados en la literatura por Charcot, Monakow,
Preobrazenskij y otros, se han dado trastornos del habla en individuos diestros despus de una lesin en el
hemisferio derecho. Finalmente, esta concepcin es confirmada por el hecho de que en ciertos casos una
afectacin importante de las zonas del lenguaje del hemisferio izquierdo en individuos diestros no ocasiona
trastornos afsicos.
Todos esos hechos abonan la suposicin de que en muchos casos la lateralizacin de la funcin del habla y
su dependencia del hemisferio izquierdo no es absoluta. En realidad, hay toda una serie de estados
intermedios que van desde la dominancia absoluta y total del hemisferio izquierdo hasta la transferencia
parcial o total del papel dominante al hemisferio derecho. As, tanto la paradjica aparicin de la afasia
despus de la lesin del hemisferio derecho subdominante en individuos diestros como la ausencia o el
rpido restablecimiento de la afasia despus de la lesin de las zonas del lenguaje del hemisferio izquierdo
dominante pueden explicarse en funcin de la variacin del grado de dominancia del hemisferio izquierdo
entre los individuos, lo que se refleja en la variacin de la relacin del hemisferio derecho con las funciones
del habla.
De qu depende esta variacin del grado de dominancia hemisfrica izquierda? Queda ello
verdaderamente reflejado por la zurdera o la destreza? Sobre la base de nuestras observaciones podemos
responder a la segunda pregunta negativamente. Qued establecido que las lesiones de igual gravedad de
las zonas del habla del hemisferio izquierdo en pacientes que sin lugar a dudas eran diestros poda
ocasionar trastornos de todos los grados de gravedad y susceptibilidad de restablecimiento. Este hecho nos
oblig a buscar unas causas ms fundamentales de la variabilidad de los sntomas afsicos.
Podemos decir que la suposicin clnica corriente de que el predominio manual es un indicador nico de la
dominancia hemisfrica, constituye una simplificacin exagerada. Este punto de vista en realidad no tiene
ninguna base real. Es harto conocido que adems del signo evidente del predominio manual se pueden
distinguir otros signos ms tiles. Estos muestran que en ciertos individuos, que a primera vista clasificamos
como diestros, el hemisferio derecho desempea al menos un papel igual al izquierdo. Estos signos pueden
ser de carcter morfolgico o bien puramente funcionales, y han sido estudiados en la literatura europea, y
especialmente en la literatura americana. As pues, es posible determinar unos signos sutiles de zurdera en
ciertos casos en que una somera observacin no da pie a esta calificacin.

Aqu mencionaremos slo unos cuantos signos sutiles de dominancia hemisfrica; algunos de ellos se
manifiestan en la anamnesis, mientras que otros slo son revelados gracias a tests experimentales
especiales.
Entre los signos morfolgicos de una zurdera latente estn una gran mano izquierda, un sistema
venoso bien desarrollado en el dorso de la mano izquierda, una ua grande en el dedo meique de la
mano izquierda y una musculatura expresiva muy desarrollada en el lado derecho de la cara.
 El nmero de signos funcionales de zurdera latente es mucho mayor. Un individuo enseado desde
su infancia a usar principalmente su mano derecha puede empleada siempre en operaciones
aprendidas como la escritura, el trabajo manual y la comida; no obstante, en funciones ms primitivas
que no le fueron enseadas por otros como las acciones ejecutadas espontneamente en condiciones
de un elevado nivel emocional (el acto de luchar o de arrojar una granada, etc.), la zurdera latente
puede manifestarse y el individuo puede hacer uso de su mano izquierda. Aparte de estas observa-
ciones, un interrogatorio detallado sobre la medida en que la mano izquierda de un individuo dado
puede sustituir a la derecha o participar en actividades complejas junto con la derecha, a menudo re-
vela irregularidades en la denominancia de la mano derecha y puede descubrir unas diferencias
individuales que pudieran haber pasado por alto durante el reconocimiento inicial.
Otra tcnica utilizada para el descubrimiento de la zurdera latente consiste en tests especiales. Entre
ellos cabe citar los conocidos tests de entrelazar las manos (cuando los dedos de ambas manos se
hallan entrelazados el pulgar de un zurdo latente queda colocado en la parte superior), dar palmadas
(la mano izquierda de un zurdo latente es ms activa que la mano derecha), y tests de tono (cuando
los dedos de ambas manos se presionan unos contra otros, los de la mano derecha se doblan hacia
atrs ms que los de la mano izquierda, si de un zurdo se trata). 1 Finalmente, Xaxpuridze reciente-
mente describi en Tbilisi un fenmeno que l califica de asimetra sensorial. Este signo se basa en
el hecho de que cuando un individuo diestro manipula esferas de igual tamao estima que la que tiene
en su mano izquierda es mayor, mientras que un zurdo sobreestima el tamao de la bola que tiene en
su mano derecha. Se observa la misma tendencia cuando se presentan visualmente dos esferas de
igual tamao.
Estos tipos de tests no se limitan a las funciones que implican el uso de las manos. Asimismo hay
procedimientos que incluyen la determinacin del ojo dominante. Se puede pedir al paciente que
sostenga un lpiz con su brazo extendido y alinearlo con un punto de la pared situado a tres o cuatro
metros de distancia. Eso debe hacerlo con ambos ojos abiertos. Si, despus de esto, el lpiz parece
desplazarse bruscamente hacia la derecha cuando cierra su ojo derecho, pero permanece alineado
cuando cierra su ojo izquierdo, el examinador puede colegir la presencia de la dominancia del ojo de-
recho. El resultado opuesto significa la dominancia del ojo izquierdo.
Estos tests nos permiten detectar signos latentes de dominancia hemisfrica sin tener que basarnos
en acciones en las que intervenga la mano. As podemos evitar el uso de signos que podran
inducimos a error en casos de paresia producidos por una afectacin cerebral generalizada. 2

La aplicacin simultnea de todos los mtodos descritos anteriormente hace posible identificar casos de
dominancia hemisfrica derecha latente que de lo contrario no seran reconocidos. Como consecuencia de
ello, el nmero de casos de dominancia hemisfrica derecha (o al menos de equivalencia hemisfrica
derecha) aumenta considerablemente.
La detencin de la zurdera no es el nico sistema vlido para una caracterizacin ms precisa de la
dominancia cerebral. Otra lnea de investigacin se ha desarrollado a partir de los estudios genealgicos
realizados por Wilson (1891), Stier (1911), Orton (1937) y algunos otros. Creemos que, mientras en algunos
casos la dominancia hemisfrica con el uso consiguiente de una mano u otra pueden ser consecuencia del
aprendizaje (como sugieren los casos de mellizos idnticos que muestran diferencias de dominancia
cerebral), en otros casos se han observado influencias genotpicas definidas. El hecho de que en algunas
familias haya muchos zurdos mientras que en otras no haya ninguno, difcilmente puede explicarse a partir
de la educacin recibida.
Si esta concepcin est en verdad fundamentada, podemos esperar que, junto con las formas manifiestas
de zurdera, sea posible encontrar unas formas latentes de zurdera que no presentan ningn signo externo
de su presencia. Estas formas pueden identificarse slo por referencia a la presencia de zurdera manifiesta
en otros miembros de la familia. La ausencia fenotpica de zurdera en numerosos casos puede
corresponder al genotipo; en otros, puede ocurrir a pesar de una zurdera latente subyacente. Esta zurdera
latente podra manifestarse si uno de los hemisferios cerebrales resultara daado, pues en este caso la

1
Este ltimo signo fue adoptado sobre la base de una comunicacin personal del Profesor Kalman-Santa
(Debrezen).
2
A finales de los aos cuarenta el investigador canadiense Wada introdujo un nuevo mtodo,
aparentemente efectivo, para detectar la dominancia hemisfrica. Segn l, en los casos dudosos con
respecto a la dominancia hemisfrica, inyecta amital sdico en la arteria cartida izquierda. Si el hemisferio
izquierdo es completamente dominante, la inyeccin de amital sdico produce una hemiparesia y una afasia
pasajeras; si el hemisferio izquierdo no es dominante, Wada observa una paresia pasajera no acompaada
por trastornos verbales. Desgraciadamente, esta tcnica apareci en la literatura demasiado tarde para ser
usada en el presente estudio.
predisposicin latente tendra la posibilidad de expresarse. La existencia de un grupo de zurdos latentes, por
supuesto, podra engrosar el nmero de casos en los que cabe esperar hallar una dominancia incompleta
por parte del hemisferio izquierdo.
As podemos planteamos la siguiente cuestin: no es posible que la zurdera latente explique los casos en
que una grave lesin de las zonas del habla del hemisferio izquierdo no produjo trastornos verbales en
individuos diestros o que slo ocasion en ellos unos trastornos que experimentaron una rpida mejora? La
variacin del grado de capacidad potencial del hemisferio derecho para sustituir las zonas daadas del
lenguaje, no puede explicar las diferencias en la facilidad con que los trastornos verbales experimentan
mejora en distintos pacientes?
Hemos analizado nuestros datos desde este punto de vista. Tales datos indicaron que de 420 pacientes
adultos, 4,8 % eran zurdos. Ello coincide con las cifras de Stier segn las cuales el nmero de zurdos de la
poblacin no supera el 4,6 % (segn Shaeffer 4,6 %, Lombrozo 4,3 %, Ogle 6,7 %). El nmero de pacientes
que declararon que otros miembros de sus familias eran zurdos no era muy elevado (nuestro conocimiento
de su genealoga era relativamente limitado). Segn nuestras observaciones, de un grupo elegido al azar de
420 adultos, las personas cuyas familias incluan zurdos no superaban el 16,2 %. El nmero de casos que
presentaban signos sutiles de zurdera era sin duda alguna mucho mayor que el nmero de zurdos
categricos mencionado anteriormente.
La siguiente cuestin es la de si los casos de lesin hemisfrica izquierda que no provoc trastornos del
habla, o slo dio lugar a una alteracin pasajera, incluan muchas personas con ligeros signos de zurdera o
a personas de familias de zurdos o no. Para responder a esta pregunta elegimos a un grupo de 160
pacientes con heridas penetrantes en las reas primarias del lenguaje y los clasificamos con arreglo a la
gravedad de los sntomas afsicos. Este trabajo lo iniciamos nosotros y luego lo prosigui E. V. Gurova en
nuestro laboratorio.3 Los resultados aparecen expuestos en la Tabla 3.
La Tabla 3 muestra que durante el perodo inicial se observaron formas graves de afasia no slo en diestros
puros, sino tambin en diestros que mostraban ligeros signos de zurdera y en individuos con zurdos en su
familia. No obstante, slo se observaron formas leves de afasia, despus de heridas penetrantes en las
reas primarias del habla, en zurdos, ambidextros o en individuos con zurdos en sus familias. As, ni una
sola vez en 160 casos un diestro puro mostr ausencia total de trastornos afsicos durante el perodo inicial
despus de la herida; de 21 pacientes sin sntoma afsico alguno, 17 de ellos presentaban signos de
zurdera latente o procedan de familias con zurdos. El resto eran zurdos o ambidextros. La misma
preponderancia de individuos con ligeros signos de zurdera se observ entre aquellos casos en que la
lesin de las reas primarias del lenguaje provoc un leve trastorno del que el paciente se recuper
rpidamente. En ese grupo haba solamente tres diestros puros; la gran mayora mos traban signos de una
zurdera leve o latente.
El papel de la zurdera leve o latente aparece an ms claramente si consideramos la evolucin ltima de
los trastornos producidos por lesin de las reas primarias del habla. Como muestra los datos de la Tabla 3,
persisti una afasia grave durante el perodo residual en la gran mayora de los individuos diestros y que no
tenan zurdos en su familia. En slo cinco de SS casos de trastornos afsicos graves tuvi mos que tratar a
individuos que presentaban signos de zurdera ligera a latente. Por otra parte, del gran grupo de pacientes
cuyos sntomas afsicos sufrieron una desaparicin rpida y total, a pesar de las im portantes heridas
penetrantes en las zonas primarias del habla del hemisferio izquierdo, 73 % de los mismos mostraba signos
de zurdera ligera o latente, y 24 % eran zurdos o ambidextros. Slo dos de ellos eran diestros puros.
El anlisis de los grupos de la parte inferior de la Tabla 3 muestra una tendencia caracterstica a la ausencia
de trastornos verbales cuando la lesin de las reas primarias del habla es sufrida por pacientes que no
presentaban signos de zurdera ni siquiera tras un examen cuidadoso, pero cuyas familias incluan a zurdos.
De 18 casos estudiados, la mitad de ellos nunca mostraron signos de trastornos verbales, y en la otra mitad
desaparecieron todos los signos de trastorno durante el perodo residual.
Estas observaciones nos permiten despejar las incgnitas referentes a las diferencias de los efectos de la
lesin de las reas primarias del habla segn si los pacientes son diestros puros, o diestros con signos de
zurdera ligera o latente. Los datos que se refieren especficamente a esta cuestin estn expuestos en la
Tabla 4.

Tabla 3
3
Este grupo de pacientes fue sometido a estudio especial por E. V. Gurova. Ya que este estudio fue
realizado en grandes hospitales neuroquirrgicos y que fueron selecciona dos casos que no mostraban
signo alguno de afasia o presentaban un restablecimiento como pleto en el perodo residual, el nmero total
definitivo de casos estudiados super considerablemente el nmero de los que entran en nuestras
estadsticas bsicas.
Trastornos del habla despus de la afectacin de las reas primarias del lenguaje: signos de zurdera ligera
o latente y gravedad de los sntomas afsicos*
Gravedad de los Perodo inicial Perodo residual
sndromes
Signos afsicos. formas Formas Ausencia Formas Formas Ausencia
de zurdera graves de leves de de afasia graves de leves de de afasia
ligera o latente. afasia afasia afasia afasia

Nmero de casos 120 19 21 55 42 63

A. Diestros puros (64 60 (50) 3 (16) 0 48 (87) 14 (33) 2 (3)
pacientes)
B. Diestros con ligeros 44 (37) 12 (63) 17 (81) 5 (9) 22 (53) 46 (73)
signos de zurdera o con
zurdos en su familia (73
pacientes)
C. Pacientes zurdos y 15 (13) 4 (21) 4 (19) 2 (4) 6 (14) 15 (24)
ambidextros (23
pacientes)
Total (100) (100) (100) (100) (100) (100)
Anlisis del grupo B de (37) (63) (81) (9) (83) (73)
la parte superior de la
tabla.
a. Diestros con ligeros 29 (24) 4 (21) 7 (33) 5 (9) 14 (33) 21 (33)
signos de zurdera pero
sin zurdos en su familia
b. Diestros sin signos de 5 (4) 4 (21) 9 (43) 0 5 (12) 13 (21)
zurdera pero con zurdos
en su familia (18
pacientes)
c. Diestros con ligeros 10 (8) 4 (21) 1 (5) 0 3 (7) 12 (19)
signos de zurdera y
zurdos en su familia

Tabla 4
Afasia despus de la lesin de las reas primarias del lenguaje: dominancia hemisfrica y gravedad de los
sntomas afsicos
Grado de Perodo inicial Perodo residual
zurdera
Puros Diestros Zurdos y Diestros Diestros Zurdos y
Gravedad diestros con ambidextro puros con ambidextros
de los zurdera s zurdera
sntomas afsicos ligera o
latente
Nmero de casos 64 73 23 64 73 23
Formas graves de 61 (59) 44 (60) 15 (66) 48 (75) 5 (7) 2 (9)
afasia
Formas leves de afasia 3 (5) 12 (16) 4 (17) 4 (22) 22 (30) 6 (26)
Ausencia de afasia 0 17 (29) 4 (17) 2 (3) 46 (63) 15 (65)
Totales (100) (100) (100) (100) (100) (100)

En la Tabla 4 vemos que en las heridas penetrantes de las reas primarias del habla del hemisferio
izquierdo se produce una afasia grave durante el perodo inicial en 95 % de los casos de diestros puros. En
75 % de los casos los sntomas graves persisten durante el perodo residual. 4 En slo dos casos se observ
*
Esta tabla presenta el nmero real de casos de cada grupo; los porcentajes estn representados entre
parntesis.

4
La falta de correspondencia entre estas cifras y las presentadas anteriormente se explica por el hecho ya
el restablecimiento espontneo pleno de las funciones del habla. Por otra parte, si consideramos a los
diestros con leves signos de zurdera o bien con zurdera latente, slo 77 % presentaron afasia durante el
perodo inicial despus de heridas penetrantes en las reas primarias del habla. Por regla general, los
trastornos que aparecieron en el perodo inicial no eran graves, y unos pocos meses despus de la lesin
slo 7 % de los casos mostraban claros sntomas residuales. De los casos restantes, dos tercios
experimentaron un restablecimiento espontneo total, mientras que en el otro tercio persistieron slo leves
sntomas afsicos. Los individuos zurdos y ambidextros presentaron un cuadro similar al ltimo grupo.
As pues, son muchos los datos que nos llevan a la conclusin de que slo en casos de dominancia
absoluta del hemisferio izquierdo la lesin de las reas primarias del habla produce trastornos afsicos
graves duraderos. En los casos en que un diestro muestra ligeros signos de zurdera o tiene zurdos en su
familia, la relacin funcional entre ambos hemisferios es diferente de la de un diestro puro. Es posible que el
hemisferio izquierdo no posea la dominancia absoluta que antes supusimos que tena, y por consiguiente
que la lesin del hemisferio izquierdo no produzca los trastornos de funcin que de lo contrara cabra
esperar. La presencia de una zurdera latente que no se expresa fenotpicamente puede as conducir a una
transformacin esencial de la interrelacin entre los hemisferios despus de una lesin cerebral.
La observacin de un gran nmero de casos nos ha llevado a la conclusin de que el dominio latente juega
un papel ms significativo en la patologa cerebral de lo que podramos haber sospechado a pri mera vista.
Ello no implica que las funciones lateralizadas dejan de depender completamente del hemisferio izquierdo o
dominante, sino que cabe esperar que se den una serie entera de estadios intermedios que van desde la
dominancia absoluta del hemisferio izquierdo, pasando por la equivalencia de ambos hemisferios, hasta la
dominancia del hemisferio derecho. Ello asimismo significa que las partes del hemisferio derecho simtricas
a las reas del lenguaje del hemisferio izquierdo pueden
ser muy capaces de asumir las funciones de este ltimo
hemisferio si llegara a ser daado. La transferencia de
funcin al hemisferio subdominante ha sido mencionada
por varios autores entre los que cabe citar a Wernicke,
Goldstein y Nissl von Mayendorf. La facilidad con la que
ocurre parece depender del grado en que los diversos
individuos poseen el potencial genotpico suficiente para
que el hemisferio derecho desempee las funciones com-
plejas que normalmente son ejecutadas por el izquierdo.
Pondremos varios ejemplos que ilustrarn los problemas
que hemos venido tratando hasta aqu. Se trata de casos
incongruentes en que una grave lesn de las reas
primarias del habla del hemisferio izquierdo slo ocasion
ligeros sntomas clnicos de afasia.
Caso 1
Paciente 1. (historia clnica n. 3.656).
El 5 de marzo de 1943 este hombre de 38 aos
recibi una herida penetrante producida por un
fragmento de metralla que se aloj en la porcin
anterior de la cisura, silviana izquierda. Perdi el
conocimiento durante un corto espacio de tiempo,
pero no mostr signos de paresia ni trastornos
sensoriales. En el curso de una operacin realizada
al da siguiente para extraerle los fragmentos de
metralla, se observ que la duramadre haba sido
perforada y que por la herida afloraban detritus
cerebrales. Este paciente no present signo alguno
de trastorno verbal. Un examen cuidadoso realizado
dos meses y medio despus de la herida no revel
en el lenguaje expresivo ni en la comprensin
verbal. El paciente era diestro sin ningn signo de zurdera. Su padre era zurdo (no se pudo obtener
informacin de los dems miembros de su familia).
Caso 2

mencionado de que en este grupo se incluyen casos de recuperacin espontnea del habla especialmente
seleccionados. As, en comparacin con el nmero total de lesiones cerebrales, el nmero de casos con
sntomas afsicos residuales graves en estas estadsticas es reducido.
 Paciente B. (historia clnica n. 1.715).
El 3 de abril de 1942, este hombre de 46 aos recibi una herida penetrante ocasionada por un
fragmento de metralla que entr en la parte posterior del rea occipito-temporal izquierda. En el curso
de la operacin que se realiz tres das despus, se descubri que el proyectil haba atravesado la
duramadre y que de la herida salan detribus cerebrales. Tras una exploracin neurolgica, no se
registr signo alguno de trastorno funcional. El lenguaje no sufri alteracin ni en el examen inicial ni
en los siguientes. Un cuidadoso reconocimiento realizado tres meses despus de la herida revel la
preservacin total de los procesos mentales. El paciente era diestro, pero haba zurdos en su familia
(hijo y primo hermano).
Caso 3
Paciente D. (historia clnica n. 2.890).
El primero de septiembre de 1942, el paciente
recibi una herida penetrante de un fragmento de
metralla en el rea temporal izquierda. Permaneci
inconsciente algn tiempo despus de la herida.
Durante la operacin realizada tres semanas
despus se descubri que la duramadre haba sido
alcanzada. Se le extrajeron veinte centmetros
cbicos de supuracin purulenta de un absceso en
el tejido cerebral, as como las astillas seas. El
paciente mostraba sntomas de una leve paresia en
la mano derecha y un ligero hemisndrome derecho
con considerables trastornos del habla motora y
algunos trastornos de comprensin (especialmente
evidentes cuando el examinador empez a hablar
de una forma algo ms rpida de lo normal). Asimismo se observ un trastorno de la escritura; las
letras estaban mal colocadas y su construccin era defectuosa. Los defectos de lenguaje duraron diez
o doce das y luego desaparecieron por completo. Un reconocimiento llevado a cabo tres meses
despus de la herida no revel signos de trastornos verbales; solamente persistieron errores
ocasionales en la escritura, por ejemplo, sustitucin de letras de sonido similar, y un ligero trastorno
de memoria verbal. El paciente era diestro sin ningn signo de zurdera, aunque en su familia haba
varios casos, los zurdos estn representados grficamente en negro).

Fig. 7. Genealoga del paciente D. (Caso 3).

Caso 4
Paciente B. (historia clnica n. 3262).
 El 9 de febrero de 1943, este hombre de 26 aos sufri una herida penetrante en el rea temporal y

parietal inferior izquierda. Tras ser herido perdi el conocimiento durante varios minutos. En el curso
de la operacin que tuvo efecto cinco das ms tarde, se extrajeron fragmentos seos de tamao
considerable hundidos a una profundidad de 1,50 centmetros en el tejido cerebral. No se observ
paresia ni reduccin de la sensibilidad, pero el paciente perdi inmediatamente ciertas funciones
verbales. En particular, not una prdida de control sobre su habla: Quiero hablar, pero no puedo;
siempre me sale mal. Era incapaz de escribir, y experimentaba considerable dificultad en leer; era
capaz de enumerar letras separadas pero no poda identificar palabras enteras.
Estos signos importantes de trastorno
verbal persistieron durante cinco das y
luego empezaron a desaparecer
gradualmente. Despus de un mes el
paciente poda hablar bastante fcilmente.
Un examen realizado dos meses despus
de la herida no revel signos claros de
alteracin de los procesos verbales. Los
nicos residuos del sndrome temporal
previo eran una vacilacin ocasional al
pronunciar las palabras (especialmente en
condiciones de excitacin) y un ligero Fig. 8. Genealoga del paciente B. (Caso 4).
trastorno de la orientacin espacial. El pa-
ciente era diestro, pero algunos miembros de su familia eran zurdos (fig. 8).
Caso 5
Paciente T. El 15 de marzo de 1944, este
hombre de 20 aos fue alcanzado por un
fragmento de metralla que le produjo una
herida penetrante en la porcin posterior del
rea parietal inferior y temporal izquierda. En
la operacin que tuvo lugar cinco das
despus, se descubri que la duramadre
haba sido perforada y que la sustancia
cerebral haba salido fuera de la herida. Se
retiraron un nmero considerable de astillas
seas de los tejidos cerebrales. Despus de la
herida se observ hemiparesia derecha,
hiposensibilidad e hiperreflexia. En el curso de
las dos semanas posteriores a la herida el
paciente fue incapaz de hablar o de
comprender lo que le decan; no poda leer ni
escribir. Muchas letras perdan su significado; su
escritura era ininteligible. Gradualmente todos los
sntomas desaparecieron, y seis semanas
despus de la herida un cuidadoso examen
psicolgico no revel ningn trastorno verbal
importante. La expresin del paciente era
fluida y fcil; slo ocasionalmente experimen-
taba ciertas dificultades en nombrar las cosas Fig. 9. Genealoga del paciente T. (Caso 5).
 (objetivamente esto era casi imperceptible); la comprensin verbal, y la facultad de leer y escribir se
restablecieron por completo. El paciente siempre haba sido diestro sin ningn signo de zurdera, pero
haba zurdos en su familia (tanto patrilineales como matrilineales) (fig. 9).

En todos los casos resumidos ms arriba, las heridas penetrantes localizadas dentro de los lmites de las
zonas del habla del hemisferio izquierdo de individuos
diestros no llegaron a producir trastornos verbales
permanentes. En todos esos casos haba zurdos en la
familia del individuo que sufri la herida.
Un segundo grupo de casos est constituido por
pacientes que recibieron heridas no penetrantes en las
mismas reas ocasionando virtualmente trastornos
imperceptibles, y que tenan zurdos en sus familias.
Tales trastornos experimentaron un restablecimiento
completo durante el perodo residual. Aqu
presentaremos solamente un ejemplo tpico de toda
una serie de casos as analizados en nuestras clnicas.
Caso 6
Paciente G. (historia clnica n. 2.682).
El 10 de agosto de 1942, este hombre de 37 aos recibi una herida de metralla en las reas
temporal izquierda y parietal inferior. Perdi el conocimiento durante dos o tres horas. Varios das ms
tarde, en la operacin se hall un hematoma epidural extenso. La duramadre se hallaba intacta, y la
puncin quirrgica no revel ninguna supuracin subdural. Inmediatamente despus de la herida el
paciente experiment una notable debilidad de las extremidades derechas y un trastorno del habla; no
hablaba claramente y olvidaba las palabras; en vez de una palabra deca otra. En el espacio de seis o
siete das estos sntomas desaparecieron completamente y el paciente empez a hablar
normalmente. Tras un reconocimiento dos meses y medio despus de la herida, su diccin era
completamente normal, y la nica huella de su afasia anterior era un ligero trastorno de comprensin
fonmica y de disgrafa ocasional.
El paciente era diestro, pero haba zurdos en su familia (fig. 10).

En todos los casos presentados anteriormente, el nico .indicio de zurdera latente era la presencia de
zurdos en la genealoga del
paciente. Subyacente a la
destreza fenotpica total
exista la potencialidad de la
dominancia del hemisferio
derecho, que nunca se haba
manifestado en la vida normal
del individuo.
En una serie de casos la
supremaca latente del
hemisferio derecho se
manifest en formas ligeras
de zurdera, y en estos casos Fig. 10. Genealoga del paciente K. (Caso 6).
el trastorno funcional pudo
clasificarse como de signo atpicamente menor. Nos limitaremos a la presentacin de dos casos de este g -
nero.
Caso 7
Paciente K (historia clnica n. 2.822).
El 10 de agosto de 1942, este hombre de 21
aos recibi una herida penetrante de bala en las
reas frontal y temporal izquierdas que desgarr
la duramadre. Perdi el conocimiento durante un
corto espacio de tiempo, pero no hubo prdida
importante de las funciones sensoriales o
motoras. Durante un perodo de dos semanas
habl con dificultad, aunque entenda las
conversaciones de los dems. Progresivamente
el trastorno del habla fue desapareciendo y
 despus de tres meses era imposible notar signo alguno de dificultades verbales; lo nico que
persisti fue un defecto de escasa importancia de audicin fonmica y algunas quejas subjetivas de
que olvidaba rpidamente cosas que haba odo o ledo.
El paciente era diestro y no tena zurdos en su familia; pero mostraba algunos ligeros signos de
zurdera (por ejemplo, el ojo izquierdo era dominante y cuando entrelazaba sus dedos, el pulgar
izquierdo quedaba situado en la parte superior).
Caso 8
Paciente B. (historia clnica n. 3.644).
El 18 de febrero de 1943, este hombre de 25 aos
recibi una herida penetrante producida por un
fragmento de metralla en el rea parieto-tmporo-
occipital izquierda. Despus de la herida el sujeto
qued sumido en la inconsciencia durante un largo
perodo y present una hemiparesia derecha con
trastorno de todas las formas de la funcin sensorial,
ms acusado en la mano derecha. En el curso de la
operacin se procedi a la extraccin de los frag-
mentos seos que haban penetrado profundamente
en el lbulo temporal. Durante las dos primeras
semanas, el paciente no habl en absoluto. Sin
embargo, poco despus recobr el habla y todos los
sntomas afsicos desaparecieron. Todo lo que qued fue un grave tartamudeo que fue aliviado
gradualmente mediante una teraputica de rehabilitacin intensiva.
El paciente era diestro y en su familia no se haban dado casos de zurdera, pero mostraba una serie
de indicios de zurdera parcial (al entrelazar sus dedos, el pulgar izquierdo quedaba arriba); la ua del
dedo meique de la mano izquierda era mayor que la de la derecha; cortaba la lea con su mano
izquierda).
Caso 9
Paciente L. (historia clnica n. 5.005).
El 2 de noviembre de 1944, este hombre de 22 aos recibi una herida penetrante ocasionada por un
fragmento de metralla en el rea temporal
izquierda acompaada por un gran hematoma
subdural (50 cc.) que fue drenado en la operacin.
Despus de la herida, que le ocasion un corto
perodo de inconsciencia, el paciente empez a
hablar trabajosamente. Olvidaba las palabras y
mostraba muchas parafasias literales. Los mismos
trastornos observados en el habla se observaron
asimismo en su escritura. Comprenda
penosamente lo que le decan y tena la impresin
de como si la gente no hablara ruso. En el
espacio de un mes todos esos sntomas
desaparecieron por completo, y un reconocimiento
cabal casi no revel defectos verbales con la
excepcin de una dificultad insignificante en diferenciar fonemas semejantes (oposicin) y una
cierta dificultad en comprender largas construcciones verbales. En esta poca, por lo dems, ni el
habla espontnea ni la comprensin verbal del paciente diferan significativamente de lo normal.
El paciente siempre haba sido diestro y en su familia no haba casos de zurdera, pero mostraba una
serie de ligeros indicios de zurdera (cuando entrelazaba los dedos, el pulgar izquierdo quedaba en la
parte de arriba; la ua de su dedo meique izquierdo era mayor que la del derecho; su ojo izquierdo
era dominante).
La idea de que la zurdera ligera o latente puede afectar significativamente la relacin de dominancia entre
ambos hemisferios viene abonada por ciertos casos en que la lesin de las reas del habla del hemisferio
izquierdo de individuos diestros no produce trastornos afsicos permanentes. Asimismo es confirmada por
la situacin inversa en que la lesin del hemisferio derecho produce trastornos del habla en un diestro que
muestra signos de zurdera parcial o que tiene zurdos en su familia.
Estos casos de afasia paradjica fueron descritos en la literatura por una serie de autores, desde
Preobrazenskij (1893), Senator (1904), Monakow (1914) y Kennedy (1916) hasta Needles (1942).
Nuestros datos muestran que estos casos afectaban a individuos que tenan .ligeros signos de zurdera. As
pues, se pueden explicar a partir de los hechos que ya hemos expuesto. Presentaremos slo unos pocos
casos para ilustrar esta situacin.
Caso 10
Paciente K. (historia clnica n. 3.090).
El 17 de noviembre de 1942, este hombre de 20
aos recibi una herida penetrante producida por
un fragmento de metralla en el rea frontal
posterior derecha y tmporo-parieto-occipital
derecha. La herida ocasion una prdida del
conocimiento que dur varios das. El paciente
mostr ligeros signos de hemiparesia izquierda. No
se not indicio alguno de lesin en el hemisferio
izquierdo. Inmediatamente despus de recobrar el
conocimiento el paciente present notables
trastornos del habla consistentes en la dificultad de
pronunciar ciertas palabras y en una disgrafa
literal. Estos trastornos de carcter claramente
afsicos persistieron durante un mes, pero despus de dos meses y medio slo se notaban muy
ligeras huellas de disgrafa, aunque el trastorno amnsico-afsico perduraba.
El paciente era diestro, pero haba miembros de su familia que eran zurdos (fig. 11).

Fig. 11. Genealoga del paciente K. (Caso 10).

Caso 11
Paciente S. (historia clnica n. 3.661).
El 23 de febrero de 1943, este hombre de 39 aos
recibi una herida penetrante ocasionada por un
fragmento de metralla en el rea temporal derecha
a la que sigui un largo perodo de inconsciencia.
Durante un corto espacio de tiempo el paciente
present signos neurolgicos de hemiparesia
izquierda con hipo sensibilidad y reflejos
patolgicos en el lado izquierdo. No se observaron
indicios de lesin en el hemisferio izquierdo.
Inmediatamente despus de recobrar el
conocimiento, el paciente mostr sntomas
caractersticos de afasia. Por ejemplo, era incapaz
de pronunciar palabras enteras y tena dificultades
en entender cuanto le
decan (Poda decir
que estaban hablando
ruso, pero no
comprendan lo que
decan). Estas
dificultades tambin
se notaron en su
escritura. Todos estos
defectos duraron unas
dos semanas y luego
desaparecieron
progresivamente. Un
reconocimiento Fig. 12. Genealoga del paciente S. (Caso 11).
 completo que sufri dos meses y medio despus de la herida slo revel trastornos muy ligeros de
audicin fonmica y signos residuales de disgrafa temporal.
El paciente era diestro, pero haba algunos zurdos en su familia (fig. 12).
Caso 12
Paciente P. (historia clnica n. 3.332).
El 17 de julio de 1942, este hombre de 33 aos
recibi una herida penetrante de un fragmento
de metralla en el rea parieto-temporal derecha
posterior. Un reconocimiento por rayos X revel
la existencia de un gran fragmento de metal
incrustado dos o tres centmetros en el crtex.
El desarrollo de varios abscesos impeda el
restablecimiento del paciente.
Despus de la herida, el paciente permaneci
inconsciente durante un largo perodo. Una
exploracin neurolgica revel signos de lesin
en el hemisferio derecho, a saber, un descenso
de la sensibilidad en el lado izquierdo y
trastornos ptico-vestibulares; el paciente presentaba signos de afasia amnsica con la alteracin de
la comprensin de la lectura y agramatismos. Estos trastornos persistieron durante unos cinco meses
y una vez ms, ocho meses despus de la herida, un examen revel un ligero sndrome del lbulo
temporal consistente en la alteracin de la orientacin espacial, acalculia y dificultad en organizar los
pensamientos.
El paciente era diestro, sin presentar signos de
zurdera; pero al menos un miembro de su familia
era zurdo (hermano). (Genealoga matrilineal,
desconocida.)
Caso 13
Paciente S. (historia clnica n. 5.005).
El 7 de febrero de 1945, este hombre de 36 aos
recibi una herida penetrante producida por un
fragmento de metralla en la parte inferior del rea
sensorial-motora derecha. En la operacin efec-
tuada dos das ms tarde se le extrajeron del
tejido cerebral algunas astillas seas. La herida
provoc un sndrome afsico grave e inmediato: el paciente era completamente incapaz de hablar,
aunque comprenda lo que otros decan. Inicialmente no mostraba paresia, pero despus de ser
evacuado por tren se observ una hemiparesia izquierda con trastorno de todas las funciones
sensoriales y una paresia del nervio facial izquierdo.
Esta paresia dur unos dos meses y luego
desapareci gradualmente dejando slo una ligera
debilidad en la zona izquierda. Los trastornos del
habla resultaron ser ms persistentes, de manera
que tres meses despus era an posible notar un
claro sndrome de afasia motora residual con una
grave alteracin del lenguaje espontneo, un
pronunciado trastorno afsico motor de la escritura y
una alteracin de la facultad de clculo. La audicin
y la comprensin no se vieron afectadas.
No haba indicios de que el hemisferio izquierdo
hubiera sido daado. El paciente era diestro, pero
su hermano era zurdo y mostraba una serie de
signos de zurdera parcial (el pulgar izquierdo
quedaba arriba al entrelazar los dedos, ua mayor Fig. 13. Diagrama esquemtico de las
del dedo meique de la mano izquierda). lesiones observadas en casos de
En la tabla que acompaa a la figura 13 presentamos una afasia paradjica despus de la
serie de casos en los que la lesin del hemisferio derecho lesin de hemisferio derecho.
produjo una afasia paradjica en individuos diestros con
signos de zurdera ligera o patente.5
5
Una parte de los casos incluidos en esta tabla fueron recogidos por E. V. Gurova.
Las observaciones presentadas anteriormente muestran que la zurdera latente no slo impidi la aparicin
de los trastornos afsicos o facilit el restablecimiento de los sntomas afsicos despus de una lesin en
las reas del lenguaje en el hemisferio izquierdo, sino que tambin puede explicar la inesperada aparicin
de sntomas afsicos tras la lesin del hemisferio derecho en ciertos individuos diestros.
Por tanto, en las variaciones de la dominancia hemisfrica hallamos un factor esencial que afecta la
gravedad de los trastornos del habla que resultan de la lesin de las reas primarias del lenguaje. Este
factor, que en apariencia est genticamente determinado, explica tanto los casos paradjicos en que
importantes lesiones de las reas del lenguaje del hemisferio izquierdo no producen sntomas afsicos
persistentes o graves como aquellos en que las lesiones del hemisferio derecho de individuos zurdos
produce trastornos verbales, un tipo de casos que hasta la actualidad ha sido difcil de comprender.
Finalmente, las ideas desarrolladas ms arriba ofrecen una explicacin de otro hecho, el hecho de que la
afasia grave y permanente en raras ocasiones surge como consecuencia de una grave lesin en el
hemisferio derecho de individuos zurdos. Habiendo examinado a fondo una serie de casos no slo de lesin
traumtica, sino de lesiones vasculares y tumorales, hemos tenido la oportunidad de asistir a un gran
nmero de casos en que la lesin del hemisferio derecho produjo afasia en individuos zurdos. Slo en un
caso especialmente grave de lesin en el hemisferio derecho (que quizs afect al sistema comisural
posterior) observamos afasia en una persona zurda que dur meses. Normalmente el sndrome afsico que
aparece en tales casos es menos grave y persistente que el que se da des pus de una lesin en reas
comparables del hemisferio izquierdo en individuos diestros. Este hecho puede explicarse por el hecho de
que en muy pocos casos los zurdos fenotpicos que examinamos son zurdos puros. En contraste con la
mayora de los individuos diestros, la mayor parte de los zurdos no proceden de familias la mayora de
cuyos miembros comparten con ellos el mismo rasgo de predominio manual. Por lo tanto, estaramos
equivocados si esperramos que los efectos de las lesiones en el hemisferio derecho de los zurdos fueran
los mismos que las lesiones en el hemisferio izquierdo de los diestros.
Nuestra exposicin sera incompleta si no mencionramos otro rasgo esencial que consideramos ms un
problema objeto de un estudio futuro que un hecho establecido. La experiencia muestra que, as como
hemos hablado de la variacin del grado de dominancia del hemisferio izquierdo en los miembros de la
poblacin de pacientes, tambin podemos hablar de la variacin del grado de lateralizacin de la funcin o,
de forma ms precisa, de la variacin del grado de dependencia de la funcin respecto del hemisferio domi -
nante. Es harto conocido que unas funciones tan elementales como los movimientos simples, las
sensaciones elementales o la visin dependen directamente del hemisferio contralateral y no muestran en
absoluto ninguna relacin con el hemisferio dominante. En contraste con ello, el lenguaje depende en un
grado mximo del hemisferio dominante. As, los trastornos de carcter puramente afsico provocados por
heridas en el hemisferio derecho de individuos diestros puros aparentemente no se dan. Finalmente, ciertos
procesos tan complejos como la memoria y la aptitud verbal ocupan una especie de posicin intermedia en
lo que respecta a la dependencia del hemisferio dominante. Esta concepcin se basa en el hecho de que los
trastornos agnsicos y aprxicos normalmente se dan en los individuos diestros despus de una lesin en el
hemisferio izquierdo (dominante). Esto resulta ser as, aun cuando en la literatura hallamos ocasionalmente
algn caso en que la lesin del hemisferio derecho de personas diestras ha ocasionado trastornos
agnsicos-aprxicos.
La variacin del grado de lateralizacin de las funciones puede explicar una serie de casos mencionados
anteriormente en que la lesin del hemisferio izquierdo de un individuo diestro con ligeros signos de zurdera
no produjo sntomas afsicos persistentes, pero provoc trastornos gnsicos o, como ocurri ms a
menudo, trastornos de la coordinacin motora compleja. La posibilidad de que esta disociacin de signos
pueda resultar del hecho de que algunas funciones estn ms ntimamente relacionadas con el hemisferio
dominante, mientras que otras pueden ser transferidas ms fcilmente al remisferio derecho
subdominante, debera ser investigada ms a fondo.

Casos de afasia paradjica con lesiones en el hemisferio derecho

Nm Nom Naturaleza y localizacin de la Trastorno del habla Predominio manual

ero bre herida
del
caso
1. P. Herida penetrante de metralla en el Un tipo de afasia motora que Diestro con una serie
rea fronto-parietal derecha; ningn dur varias semanas y luego de zurdos en su
patolgico en el lado derecho desapareci. familia
2. S. Herida penetrante en el rea
parieto-temporal derecha; ligera
hemiparesia izquierda; reduccin
de la sensibilidad en la parte
izquierda; hemianopsia izquierda;
sntomas en el lado derecho
ausentes.
3. K. Herida penetrante de metralla en el
rea tmporo-parietal derecha
complicada por un absceso;
hemiparesia izquierda con
trastornos de todas las formas de
sensacin; ningn sntoma en el
lado derecho.
4. C. Herida penetrante en las partes
posteriores del rea parieto-
temporal derecha complicada por
un absceso; paresia izquierda con
trastorno de todas las formas de
sensacin; sntomas ausentes en el
lado derecho.
5. M. Herida penetrante de metralla en el
rea parieto-temporal derecha;
persistente hemiparesia izquierda.
6. Skv. Herida penetrante en el rea
parieto-occipital derecha;
hemianopsia izquierda y ligera
hemiparesia izquierda.
7. Cern. Herida penetrante en el rea
parieto-tmporo-occipital derecha
con expulsin de la sustancia
cerebral y grave hemiparesia
izquierda; sntomas en el lado
derecho ausentes.
8. Tzyn Herida penetrante de metralla en el
b. rea tmporo-parietal derecha;
ligera hemiparesia izquierda;
sntomas en el lado derecho
ausentes.
9. Les. Herida penetrante de metralla en la
parte posterior del rea parieto-
temporal derecha con fragmentos
de metralla incrustados profun-
damente en el hemisferio derecho;
grave hemiparesia izquierda con
trastornos sensoriales; sntomas en
el lado derecho ausentes.
Afasia amnsica, alexia y
acaIculia que dur un mes y
medio.
Diestro sin ningn signo de
zurdera; ta paterna y primo signo de zurdera; ta
hermano materno zurdos
Graves trastornos verbales
bajo la forma de una afasia
atpica con un agramatismo
poco comn; reduccin de la
actividad verbal: defectos en
al escritura (tendencia a
omitir letras); emusia.
Trastornos verbales
persistentes y acusados; slo
capaz de pronunciar palabras
sueltas; comprensin
imperfecta; amnesia verbal;
agrafa.
Grave agnosia visual que
dur dos semanas pero
completo al cabo de seis
semanas.
Dificultades de pronunciacin
y disgrafa (dificultad en
ordenar las letras en la
escritura) que duraron varias
semanas.
Grave afasia residual con
dificultades de repeticin de
las palabras o frases; prdida
del significado de las pa-
labras; ligera disgrafa.
Graves trastornos de
comprensin de las rela-
ciones lgico-gramaticales y
alteraciones de orientacin
espacial.
Diestro con ningn
signo de zurdera;
madre zurda.
Diestro sin ningn
paterna y primo
hermano materno
zurdos.
Diestro; ligeros
signos de zurdera;
hermano zurdo.
Diestro con ligeros
signos de zurdera
(al cruzar los brazos,
el izquierdo en la
parte superior);
padre zurdo
Diestro; ojo izuierdo
dominante; al cruzar
los brazos, el
izuierdo arriba;
hermana zurda.
Diestro con una serie
de signos de
zurdera (corta el pan
con la izquierda);
muchos zurdos en su
familia.
Diestro con ligeros
signos de zurdera
(ua del dedo
meique de la mano
izquierda, mayor; ojo
izquierdo domi-
nante); padre y
hermano zurdos.
Diestro; ligeros
signos de zurdera
(ua del dedo
meique izquierdo,
mayor; al cruzar los
brazos, el izquierdo
arriba; ojo izquierdo
dominante); hermana
Zurda.
10. Bor. Herida penetrante de metralla en
las reas frontal y parieto-temporal
derecha sin hemiparesia; sntomas
en el lado derecho ausentes.
11. Nur. Herida penetrante de metralla en
las partes posteriores del rea
temporal derecha con un ligero
hemisndrome izquierdo. Signos en
el lado derecho ausentes.
12. Matr. Herida penetrante de metralla en
las partes posteriores del rea
parieto-temporal derecha con
fragmentos incrustados
profundamente en el hemisferio;
hemisndrome izquierdo;
reduccin de la sensacin y
debilidad en el lado izquierdo;
signos en el lado derecho ausentes.
Sin habla durante un mes,
pero con la comprensin
intacta; un mes despus
persistan signos residuales
de afasia motora con
trastornos en la lectura y
escritura.
Sin habla durante dos
semanas despus de la
herida; despus de cuatro
meses, signos residuales de
afasia y trastornos en la
escritura.
Graves trastornos del habla y
de la escritura que duraron
dos semanas y luego
desaparecieron
gradualmente.
Diestro con ligeros
signos de zurdera
(ua del dedo
meique de la mano
izquierda, mayor; al
cruzar los brazos, el
izquierdo en la parte
de arriba); to
materno zurdo.
Diestro con ligeros
signos de zurdera
(ua del
dedo meique
izquierdo, mayor; al
cruzar los brazos, el
izquierdo arriba; ojo
izquierdo
dominante); madre
zurda
Diestro con ligeros
signos, de zurdera
(ojo izquierdo
dominante).
IV. SNDROMES TPICOS DE LA AFASIA TRAUMTICA: PRINCIPIOS
GENERALES
Hasta ahora hemos considerado las cuestiones referentes a la patognesis de la afasia traumtica y a su
recuperacin sin tomar en cuenta las diferencias cualitativas de la sintomatologa que dependen de la parte
del rea del lenguaje que se ha visto perturbada. Los anlisis siguientes considerarn las caractersticas
especiales de los trastornos del habla que acompaan a las lesiones cerebrales en sus puntos diversos, es
decir, los sndromes primarios de la afasia traumtica que se hallan asociados a las lesiones de las reas
cerebrales concretas.

A. Condiciones bajo las cuales se realiz el anlisis tpico

Est generalmente aceptado que las lesiones traumticas, en oposicin a las lesiones vasculares y
tumorales del cerebro, no afectan todos los cauces vasculares del crtex y, por lo tanto, tienen efectos
limitados bien definidos. Como consecuencia de ello, las heridas ocasionadas por armas de fuego
constituyen un material muy til para el anlisis de los sntomas que resultan de una lesin cortical local.
Esta idea no resiste por completo a un examen atento. Como ya hemos sealado, la destruccin local de los
tejidos cerebrales va acompaada durante el perodo inicial de edema, alteracin de la hemodinmica y
modificaciones en el lquido cefalorraqudeo que provocan cambios funcionales considerablemente ms
extensos de lo que cabra esperar de una mera herida por arma de fuego. 1
As, durante el perodo inicial, sean cuales fueren las prdidas de funcin permanentes, stas van
acompaadas por la prdida temporal de otras funciones que slo quedan bloqueadas o inhibidas. Por
dicha razn, las lesiones traumticas brindan ventajas reales para el anlisis de localizacin slo durante el
perodo residual.
No obstante, aun as el anlisis de los trastornos traumticos no siempre es simple, ya que al lesin cortical
no siempre queda bien localizada. En casos de heridas penetrantes de fragmentos de metralla, sin duda el
tipo ms comn observado durante la ltima guerra, numerosos pedazos de metal y de astillas de hueso
pueden quedar incrustados en los tejidos cerebrales. Estos fragmentos no slo producen considerables
lesiones vasculares y cicatrices en los tejidos constituyendo una fuente de infeccin, sino que muy a
menudo quedan incrustados lejos del punto de entrada en el crneo. As pues, obtener una imagen realista
de la extensin de la lesin solamente partiendo del punto externo de la herida en el crneo puede resultar
muy difcil. Con frecuencia hallamos extensas fracturas de crneo simples que acompaan lesiones muy
localizadas. La hemorragia y el contragolpe pueden afectar a otras reas del cerebro, aun en el hemisferio
opuesto. A todo ello, aadamos las complicaciones consistentes en la meningoencefalitis, supuraciones,
hidroencefalia y especialmente la cicatrizacin, con la consiguiente distorsin de los ventrculos, y quedar
claro que incluso en el perodo residual las heridas penetrantes producidas por fragmentos de metralla
pueden revestir un carcter muy complejo.
Las heridas no penetrantes son ms tiles que las penetrantes para el anlisis de localizacin. Aunque
entraan una lesin del hueso, la duramadre queda intacta. A veces en tales casos la cara interna del
crneo se rompe, queda suelta, y presiona contra la duramadre, pero sin dejar astillas. Los hematomas
epidurales (y a veces subdurales) que se producen en dichos casos son por lo general relativamente
limitados y dejan focos locales de reblandecimiento. La ausencia de infeccin hace que este tipo de herida
quede relativamente localizada. A este grupo asimismo pertenecen las heridas de bala de perforacin. Ya
que las balas dejan un rastro relativamente estril a travs del cerebro, surgen menos frecuentemente
complicaciones de infeccin que en el caso de las heridas de metralla. Finalmente este grupo incluye ciertas
heridas penetrantes de roce en que las astillas seas no penetran muy adentro de la superficie cortical y no
se producen lesiones secundarias debidas a las repercusiones.
Estos tres tipos constituyen el material bsico para los anlisis fiables de localizacin, aunque en muchos
casos la cicatrizacin y la hidrocefalia pueden introducir importantes complicaciones. Sobre la base de un
detallado estudio de un gran nmero de casos, no obstante, es posible sacar ciertas conclusiones firmes
referentes al papel de los diversos focos corticales en la gnesis de los sndromes afsicos.
El anlisis de la significacin que uno u otro foco limitado puede tener para el trastorno de una funcin
cortical dada depende de otra condicin sin la cual cualquier investigacin de la localizacin de los sntomas
1
L. l. Smirnov, Lesiones cerebrales traumticas, Cuestiones de Neurociruga, 1944; y La anatoma
patolgica de las lesiones traumticas del sistema nervioso (Editora de la Academia de Ciencias de la
USRR, 1947) (en ruso).
es ftil. Adems de garantizar que el punto de la lesin ha quedado bien establecido, es esencial tener una
concepcin precisa de la estructura de la funcin perdida como resultado de la lesin y de la estructura
del sndrome de trastornos funcionales que vemos en un caso determinado de lesin cerebral. Y como las
funciones perturbadas por una lesin cortical son por lo general complejos sistemas funcionales, es evidente
que debemos tener una concepcin clara de la estructura de estos sistemas funcionales y ser capaces de
sugerir la significacin psicolgica del sndrome producido por la lesin cerebral focal.
En la investigacin clnica de las prdidas funcionales acarreadas por una lesin cerebral, este importante
nexo intermedio a veces es omitido y la descripcin de los signos observados (por ejemplo, pr dida del
lenguaje expresivo o de las facultades de lectura y escritura, etc.) sigue inmediatamente a la descripcin del
punto de la herida. Este enfoque ha originado la errnea concepcin psicomorfolgica de la localizacin de
la funcin. Esta concepcin estaba justificada en los primeros estadios del desarrollo de la neurologa, pero
en la situacin actual de nuestro conocimiento acerca de la organizacin central de los procesos mentales y
de la estructura compleja de los sistemas funcionales de la actividad humana, desde hace tiempo constituye
un obstculo para el desarrollo de una comprensin, ms rigurosa de la patologa de los procesos nerviosos
complejos.
Son precisamente las concepciones de la localizacin definida de la funcin del habla (de la funcin de
la escritura o de la funcin de la lectura) en un rea fija de la corteza cerebral las que llenan las pginas
de centenares de investigaciones relativas a la afasia. Solamente en algunas de ellas -siguiendo la lnea
trazada por Goldstein- la localizacin directa de las funciones complejas es reemplazada por la
localizacin de los sntomas. As los investigadores han empezado a hablar de la localizacin de las
diversas formas de afasia, alexia o agrafia en ciertas reas corticales limitadas sin proceder al anlisis del
por qu la lesin de estas reas provoca el trastorno de estos sistemas funcionales tan complejos. Estas
tentativas de correlaciones psicomorfolgicas directas no pueden servir de base para la buena comprensin
de la patologa en cuestin.
Todas las formas complejas de actividad mental, incluso las actividades tales como observar objetos o
escuchar sonidos, son sistemas funcionales y procesos complejos basados en la actividad combinada de
diversas estructuras cerebrales aferentes y eferentes. La obra de una serie de autores muestra que tales
sistemas se desarrollan en el curso de la ontognesis. Ya hemos dicho que incluso los procesos
relativamente simples como observar objetos u or sonidos son en realidad complejos actos reflejos, que
son realizados por unos sistemas funcionales globales desarrollados durante la ontognesis y que
descansan en un sistema dinmicocomplejo de reas de la corteza cerebral que operan
simultneamente. A la vista de estos descubrimientos, las funciones ya no pueden Iocalizarse en reas
aisladas del crtex cerebral. Esto se aplica en particular al estudio de los procesos verbales.
La actividad verbal, que se desarrolla con el dominio de una lengua en un ambiente social determinado,
debe basarse en un sistema dinmico de la mayor complejidad que afecta al funcionamiento simultneo de
diversas reas del cerebro. As, el problema del neurlogo que desea estudiar los mecanismos cerebrales
de los procesos verbales, como ya hemos dicho anteriormente, debe consistir en determinar la medida en
que estos sistemas funcionales complejos derivan de la .estructura dinmica del crtex y comprender el
papel de cada rea en esos sistemas funcionales; pero no debe intentar localizar estas funciones
altamente complejas en ciertas reas del cerebro aisladas y separadas.
Es fcil ver la medida en que esta concepcin sistmica de las formas altamente complejas de la actividad
nerviosa del hombre entra en conflicto con el tipo de bsqueda mecanicista de los cen tros del habla, de
los centros de la escritura o de los centros de la lectura. Las referencias a tales centros tienen la
apariencia de explicaciones cientficas, pero en realidad cierran el camino a un anlisis ms profundo de los
mecanismos subyacentes.
Esta es la razn por la que, antes de abordar inmediatamente el estudio de la base cortical real de la
actividad verbal, es necesario considerar la estructura de los procesos verbales. Esto lo hacemos en la
certidumbre de que slo un anlisis serio de las formaciones funcionales que se pierden como consecuencia
de las lesiones cerebrales, un anlisis que tome en consideracin los conocimientos contemporneos sobre
la estructura y la funcin de los sistemas cerebrales, puede asegurar el xito de las investigaciones que se
propongan determinar los mecanismos cerebrales de dichos trastornos.
Consideraremos primero la estructura psicolgica de la actividad verbal y luego abordaremos la cuestin de
que condiciones psicolgicas son necesarias para la ejecucin de los procesos verbales que son alterados
por la lesin de reas diversas del cerebro. Este enfoque nos conducir a un anlisis completo de los
sndromes tpicos de la afasia traumtica.

B. La estructura de la actividad verbal

Antes de que podamos investigar con propiedad los mecanismos nerviosos subyacentes a los procesos
verbales, es necesario considerar las funciones del habla desde el punto de vista de la psicologa. Hubo una
poca en que se consideraba al lenguaje como la asociacin de imgenes con los sonidos condicionados
que las representan y con los movimientos articulatorios por medio de los cuales stos se expresan. Con
arreglo a esta concepcin, se crea que los mecanismos del lenguaje se hallaban situados en la interaccin
de un centro de las ideas (generalmente llamado centro conceptual y localizado en el rea parietal del
crtex), el centro de la imagen y sonido (al parecer situado en el lbulo temporal izquierdo), y el centro
articulatorio (al parecer, situado en la tercera circunvolucin del lbulo frontal izquierdo). En cualquier libro
de texto de neurologa publicado a fines del siglo pasado podemos encontrar diagramas de este tipo,
basados en la obra de Kussmaul, Charcot y otros, que han sobrevivido hasta nuestros das sin cambios
significativos.
Tanto la historia del lenguaje como la psicologa del habla, sin embargo, sugieren que los procesos que
fundamentan la actividad verbal son mucho ms complejos de lo que estos diagramas nos dan a entender.
Estos esquemas simplificados deben ser modificados considerablemente si quieren ser ms realistas. Los
cambios necesarios deben afectar tanto al aspecto interno y cognitivo del lenguaje como al aspecto
expresivo y ms externo del mismo.
La idea de que las diversas palabras representan las imgenes de los diversos objetos y de que el lenguaje
consiste en las asociaciones entre tales imgenes es atractiva. Nos asiste toda la razn para creer que el
lenguaje se origin en la actividad productiva y que surgi primero bajo la forma de movimientos abreviados
que representaban ciertas actividades laborales y gestos sealizadores por medio de los cuales los
hombres se comunicaban entre s. El gesto sealizador ciertamente representaba acciones u objetos
separados. Pero el sentido del gesto slo era comprensible en trminos del conocimiento de la situacin
concreta en la que se produca; fuera de una situacin determinada, este gesto no tena significado alguno.
Solamente mucho ms tarde, como muestra la paleontologa del lenguaje, se desarroll el lenguaje verbal.
Slo en el curso de un perodo histrico muy largo se lleg a realizar la disociacin entre gesto y sonido.
Durante este proceso, se desarroll un complejo cdigo verbal mediante el cual era posible no slo
representar objetos separados, sino abstraer la accin y la cualidad, categorizar a los objetos, representar
sus relaciones ms complejas y transmitir sistemas globales de conocimiento.
"Quizs el desarrollo ms esencial, que ocurri durante un perodo que abarca muchos miles de aos, fue el
cambio de la relacin entre el cdigo verbal y el contexto prctico extraverbal a que se refiere. Tenemos
toda la razn para creer que en los primeros estadios del desarrollo del lenguaje, las verbalizaciones que
acompaaban a los gestos no eran en absoluto tan independientes como en el lenguaje actual. Al principio,
cobraban su significacin solamente gracias a la situacin prctica en que eran producidos. Asimismo
tenemos razones para creer que en sus estadios primitivos el lenguaje consista en unos complejos de
sonidos aislados que tenan significados designativos y directivos muy generales. Las investigaciones de la
palentologa del lenguaje indican que con toda probabilidad estos complejos de sonidos no tenan
significados fijos o permanentes, sino que su significado se desprenda de la situacin prctica concreta.
As pues, ya en el primer estadio del desarrollo del lenguaje, es posible distinguir dos aspectos del habla
que posteriormente constituyeron la base psicolgica de todos los procesos verbales: el aspecto
nominativo, que se reduce a la designacin de un objeto o concepto definido, y el aspecto predicativo, que
consiste en el hecho de que una palabra o frase designativa dada comunique alguna idea, se refiera a
alguna actividad concreta y adopte el significado correspondiente. Mientras que el aspecto nominativo del
lenguaje se expres en un estadio primitivo por ciertos sonidos muy generales, que con el tiempo llegaron a
constituir el primer cdigo verbal, el aspecto predicativo generalmente no era expresado y slo poda
obtenerse por referencia al contexto simprctico concreto, es decir, a la situacin en que se pronunciaba
la palabra. As una misma y nica palabra utilizada en varias situaciones poda adoptar significados
prcticos completamente diferentes.
El desarrollo posterior del lenguaje sigui el proceso bsico que ya hemos mencionado brevemente. Con el
desarrollo de formas ms complicadas de actividad productiva y colectiva y de formas cada vez ms
complejas de comunicacin, la actividad verbal se aisl cada vez ms de las actividades inmediatas. Lleg a
ser una actividad ms independiente que el hombre us para abstraer los indicios esenciales del medio
ambiente, para sistematizar sus experiencias y para comunicarlas a los dems. De esta forma, el lenguaje
verbal se volvi cada vez ms un sistema complejo de cdigos fonticos, lexicales y semnticos capaces de
reflejar los fenmenos ms intrincados aun en la ausencia de un contexto prctico concreto. El contexto
simprctico que originariamente constituy un componente orgnico del lenguaje perdi cada vez ms su
importancia. El proceso por el cual el lenguaje se transform en un nuevo segundo sistema de seales de la
actividad, social en sus orgenes, y con el carcter de un cdigo complejo, fue fundamental para el
desarrollo histrico del lenguaje.
En la medida en que podemos emitir un juicio sobre la base de los conocimientos actuales de la lingstica,
el desarrollo posterior del lenguaje supuso dos cambios bsicos, cada uno de los cuales im plic un cierto
progreso en la psicologa del proceso verbal. El primero de ellos fue el desarrollo de palabras fijas que
adoptaron significados cada vez ms precisos y llegaron a reflejar de forma cada vez ms profunda las
relaciones existentes entre los distintos fenmenos. Los complejos sonoros difusos empezaron a ser
sustituidos por palabras con significados concretos. Las palabras llegaron a significar atributos definidos, y
ms tarde, objetos o actividades. El primer gesto a base de seales, que era incomprensible fuera del con-
texto ambiental, cedi el paso a los elementos significativos de un complejo sistema de cdigos.
Sin embargo, el significado de un elemento no se limitaba en absoluto a un objeto nico. Los lingistas,
desde Humboldt hasta Potebnja, pasando por de Saussure y Sapir, mostraron que el significado de un
elemento entraa un cierto tipo de generalizacin. Al principio solamente individualizaba un atributo que era
comn a una serie de cosas. Luego perfil este atributo y lleg a referirse solamente a una categora nica
de cosas. Ms tarde an, a medida que los prefijos y sufijos se aadan a la raz de una palabra, se convirti
en el centro de un sistema independiente. Cada prefijo y sufijo designaba un cierto sistema de relaciones o
una cierta clase a la cual perteneca el concepto representado por la palabra. De esta forma, la palabra
quedaba inserta dentro de un sistema global de generalizaciones. Algunos lingistas como Humboldt y
Potebnja sugirieron que, como consecuencia de ello, el hombre no slo refleja el mundo que le rodea, sino
que lo sistematiza.2
As, la historia entera de las palabras del lenguaje humano ha consistido en el desarrollo de unos medios de
generalizacin sin cesar ms refinados. En el lenguaje moderno, las races de las palabras no estn
basadas tanto en imgenes como en conceptos o generalizaciones referentes a las cosas representadas
por las palabras. En la terminologa de 1. P. Pavlov, el segundo sistema de seales siempre posee dos
rasgos especficos: abstraccin y, al propio tiempo, generalizacin de innumerables seales. Esta funcin
es propia del hombre. As, al analizar la estructura del sentido de una palabra, no debemos olvidar que la
misma palabra representa un producto abreviado y condensado de la actividad compleja del hombre como
animal social. Este producto deriva de la abstraccin y la generalizacin y de los cdigos especficos del
lenguaje de un sistema social determinado.
El segundo aspecto importante del desarrollo del lenguaje fue la aparicin de los medios no slo para la
representacin de imgenes y conceptos en palabras, sino tambin para la representacin de afirmaciones
o pensamientos enteros. Esto se llama el aspecto predicativo del lenguaje.
Las palabras aisladas en que consista el lenguaje verbal durante los estadios primitivos de su desarrollo
eran capaces de reflejar signos separados o conceptos primitivos, pero no podan expresar ni siquiera
pensamientos elementales. El significado de una palabra variaba con arreglo a la situacin y era inexistente
fuera de ciertas situaciones. Mientras que las palabras poseyeron una funcin nominativa desde el principio,
la funcin predicativa derivaba slo del marco concreto en que se pronunciaban. Ocurri un cambio decisivo
cuando el lenguaje pas de consistir en palabras individuales a consistir en oraciones gramaticales
elementales, cuando en vez de una palabra nica surgieron dos o ms palabras relacionadas entre s, es
decir, cuando apareci la primera sintaxis.
La revolucin que se produjo en esta fase del desarrollo del lenguaje fue verdaderamente extraordinaria. Al
principio la sintaxis era muy primitiva y no iba ms all de la simple combinacin de palabras. Pero ms
tarde se fue elaborando y lleg a encerrar una serie de principios lingsticos suplementarios. 3 As, el
lenguaje verbal fue no slo capaz de designar un objeto, sino tambin de formular un pensamiento: El
lenguaje verbal an se hallaba ligado a otras formas de expresin como el gesto y la entonacin, pero con el
desarrollo del lenguaje escrito el pensamiento lleg a expresarse por completo por medio del lenguaje, y
ste fue plenamente capaz de desempear la funcin predicativa. El lenguaje se convirti en un sistema
independiente de cdigos.
Este concepto de la estructura del lenguaje naturalmente supera las clsicas ideas referentes a las formas
bsicas de actividad verbal y las concepciones correspondientes de la localizacin cerebral de los procesos
verbales. Las formas fundamentales de las deficiencias verbales desde luego no pueden reducirse a los
trastornos de las imgenes verbales de las palabras o a la incapacidad de pronunciadas. Las formas
bsicas de los trastornos verbales deben, pues, derivar de defectos en los sistemas de conexiones que se
hallan ocultos tras la palabra, por una parte, y en la desintegracin de la funcin predicativa del lenguaje,
por otra. Todo el sentido de las afirmaciones verbales reside en esta funcin. Asimismo, los mecanismos
cerebrales que fundamentan los procesos verbales no pueden atribuirse a unas estructuras corticales que
2
En tiempos ms recientes, en las obras de L. S. Vygotski (1934. 1936), y J. Bruner (1957), se ha hecho
hincapi en la idea del papel que ejerce la palabra en la sistematizacin de los fenmenos del mundo
exterior.
3
La historia del lenguaje como medio de expresin de interrelaciones complejas ha sido analizada especial
y detalladamente por Marr y Mescaninov por lo que respecta a las lenguas jafticas y paleoasiticas, y por
Buslaev y Potebnja por lo que respecta a la lengua rusa. Un gran nmero de autores ha realizado estudios
de las lenguas indoeuropeas desde el punto de vista de la lingstica comparativa.
almacenan unas imgenes memorsticas ni a sus asociaciones con los centros del lenguaje auditivo o con
los centros de los movimientos articulatorios.
An estamos muy lejos de llegar a poder describir los sistemas funcionales de los foci corticales excitados
que constituyen la base neurofisiolgica del segundo sistema de seales. Al buscar el substrato cerebral de
la actividad verbal, slo podemos intentar dar los primeros pasos hacia una comprensin de las estructuras
corticales que permiten el anlisis y la sntesis de seales externas por medio del lenguaje. Ahora slo
estamos empezando a comprender la funcin que constituye la base de la percepcin discriminativa de los
atributos significativos de las cosas y de su sistematizacin en complejos sistemas de generalizacin.
Con objeto de comprender el substrato cerebral del lenguaje, debemos descubrir la organizacin funcional
de los procesos corticales que permiten usar los cdigos del lenguaje tanto para la diferenciacin de los
elementos ambientales significativos como para la sntesis que hace posible tomar en consideracin de
inmediato categoras enteras de tales elementos. Estas son las funciones que una persona debe poseer si
quiere dominar el complejo aspecto nominativo del lenguaje.
Por otra parte, el aspecto predicativo del lenguaje est ntimamente relacionado con los motivos bsicos que
dirigen la actividad del individuo. Est ligado con sus intenciones, con su pensamiento. Como quiera que
una oracin es la manifestacin de un pensamiento, no podemos limitamos a lo que hemos descrito
anteriormente. Debemos buscar el otro componente de estos mecanismos en las estructuras corticales que
dan lugar a una actividad intencionada unificada, es decir, al almacenamiento de una tarea y condicionar
que sea posible convertir una larga e intrincada afirmacin en una pauta abreviada de lenguaje que luego se
transforma en pensamiento; debemos averiguar cmo este pensamiento condensado puede desarrollarse
de nuevo en una afirmacin secuencial fluida (Pick, 1913).
En suma, debemos entender el mecanismo de este lenguaje interno abreviado cuya funcin es predicativa
pero que no est estructurado secuencialmente. Como mostr L. S. Vygotski (1934), este mecanismo es
responsable de la trasformacin de los pensamientos en afirmaciones desarrolladas y de la transformacin
de los asertos en pensamientos unitarios. Slo un cuidadoso anlisis de este aspecto dinmico del lenguaje
nos permitir una comprensin de los mecanismos fisiolgicos de los asertos secuencialmente
estructurados, es decir, una comprensin de lo que Jackson llam la proposicionalizacin y que consider
como la caracterstica fundamental del lenguaje activo.
Todas las ideas presentadas hasta aqu se refieren a la organizacin del aspecto semntico interno del
lenguaje. Durante su desarrollo, la estructura vocal o externa del lenguaje sufri los mismos cambios
profundos que el lenguaje interno. En la historia primitiva del desarrollo del lenguaje, los sonidos verbales
primitivos slo indicaban objetos que se hallaban presentes en el momento en que aqullos eran emitidos.
No representaban a los objetos mediante smbolos precisos que permanecieran constantes de situacin en
situacin. La estructura de los sonidos verbales no estaba diferenciada. Todo cuanto sabemos de la
paleontologa del aspecto fontico del lenguaje nos obliga a concluir que los complejos de sonidos iniciales
eran de naturaleza muy ambigua. Ciertos vestigios de esta etapa del desa rrollo persisten todava en los
lenguajes ms primitivos todava practicados. Tal vez la analoga ms cercana a esta organizacin ambigua
del lenguaje vocal se halle en los sonidos primitivos que se utilizan en muchas culturas para expresar una
pena, para llamar a los animales domsticos, etc.
El primitivo estadio prefonmico en el desarrollo del aspecto fsico del lenguaje debe haber dado lugar
desde hace mucho tiempo al estadio, radicalmente diferente, fonmico o diferenciativo. Cuando las
palabras vinieron a representar atributos diferentes y a referirse a objetos permanentes, tuvieron que
basarse en un cdigo de lenguaje definido de fonemas, o sea, en un sistema de sonidos diferenciables. Se
eligieron ciertos rasgos de los sonidos que, en trminos del cdigo fontico, deban asumir un carcter de
seal especial. Al hacer constantes dichos rasgos para una palabra determinada, sta obtuvo una
estructura constante que no era alterada por los cambios de timbre, intensidad o velocidad de
pronunciacin. Ello hizo posible designar un gran nmero de conceptos mediante combinaciones diferentes
de un nmero de sonidos relativamente reducido. Cada lenguaje form su propio sistema fonmico
especial, es decir, su propio sistema de indicios verbales que jugaron un papel de primer orden en la
diferenciacin de significados e hicieron posibles los complejos de sonidos que constituyeron palabras
inalterables y significativas.
La historia y la sistematizacin de esta organizacin fonmica del lenguaje fueron desarrolladas por vez
primera en la escuela rusa de fontica por Baudouin de Courtenay, Trubetzkoy, Scerba y R. Ja kobson. Ms
tarde, fue continuada por Sapir, Saussure y una serie de distinguidos lingistas. Estos autores mostraron
que el aspecto auditivo del lenguaje representa algo ms que la precisa discriminacin acstica de los
sonidos. Su caracterstica esencial es la seleccin de los rasgos esenciales del lenguaje a partir de los
rasgos no esenciales. As permite la generalizacin de diferentes sonidos en un grupo fontico y la
discriminacin entre los sonidos que son semejantes pero relacionados con diferentes grupos de fonemas.
Es este aspecto estructurante generalizado de la actividad auditiva y no la agudeza del odo lo que distingue
el odo discriminativo del hombre del odo no-fonmico de los animales.
La audicin fontica alcanza su ltimo grado de perfeccin con la lectura del lenguaje escrito, puesto que
entonces los sonidos ms diversos pueden representarse con una sola letra. Por ejemplo, la letra d es la
misma en palabras que suenan diferentemente: dom (casa), duma (pensamiento), den (da), dikij
(salvaje); mientras que sonidos muy similares que estn relacionados con grupos semnticos diferentes
pueden estar representados por letras diferentes: den (da) y ten (sombra), o zub (diente) y sup
(sopa).
La estructura fonmica de una palabra se conserva aun cuando sufra una compleja diferenciacin
gramatical. Cuanto ms intrincado se vuelve el complejo de sonidos que constituye una palabra, tanto
mayor es la rigidez que los fonemas deben poseer si su significado debe permanecer constante.
Es importante notar qua la organizacin fonmica del lenguaje auditivo presupone la elaboracin de unos
esquemas definidos no slo en la percepcin auditiva del hombre, sino tambin en su actividad articulatoria.
Fisiolgicamente, es un producto de la actividad de las estructuras auditivo-articulatorias.
As como la preservacin de la constancia de los sonidos no era necesaria en los sonidos primitivos
chasqueantes que expresaban cierto estado afectivo o atraan la atencin hacia un objeto particular, el paso
al lenguaje representativo discriminativo otorg a la constancia de los sonidos una significacin decisiva.
Una palabra expresada en un cdigo fonmico dado tiene que permanecer la misma sea cual sea el timbre,
la intensidad o el ritmo con que se articule. En una palabra compleja, esta constancia debe mantenerse
sean cuales sean los sonidos que acompaen a un fonema determinado. De lo contrario, la palabra no
podr conservar un significado especfico bajo circunstancias diversas.
Todo ello significa que al ser expuesto a un lenguaje dado plenamente desarrollado, el individuo debe
desarrollar el sistema de finas diferenciaciones articulatorias que son necesarias para la pronunciacin de
los diversos sonidos discriminables. Este sistema codificado de diferenciaciones articulatorias debe ser tan
generalizado y flexible que un complejo dado de signos articulatorios puede permanecer constante bajo
condiciones de pronunciacin muy diversas. Los esquemas generalizados de las articulaciones que son
distinguibles a partir de unos signos fonmicos fijos podran llamarse articulemas. Estos articulemas de
sonidos diferenciados son de pronunciacin similar pero estn relacionados con diferentes sistemas del
cdigo del lenguaje (por ejemplo, d, l y n lingual-palatales). Son responsables de la constancia de los
significados de las palabras.
As en la organizacin del aspecto expresivo, fsico, del lenguaje descubrimos el mismo principio que
hemos visto en su organizacin semntica. Aqu, una vez ms, las unidades bsicas del lenguaje no son los
elementos verbales aislados o los complejos articulatorios habituales, sino unos sistemas funcionales
globales que comprenden las estructuras auditivo-articulatorias. Son ellos los que crean los sistemas de
cdigos sonoros que poseen el grupo fijo de signos fundamentales que preservan la constancia de las
palabras pronunciadas y odas en condiciones variables.
Es muy comprensible que tanto la perturbacin del aspecto vocal del lenguaje como de su localizacin
cerebral deben conceptuarse en trminos diferentes de los habituales en la neurologa clsica.
El origen de la perturbacin del aspecto fsico del lenguaje debe buscarse en la alteracin de las
estructuras que desempean las funciones combinadas de los sistemas auditivo-articulatorios, es decir, que
hacen posibles las complejas diferenciaciones verbales necesarias para el dominio del cdigo sonoro de un
lenguaje. Los trastornos del lenguaje receptivo no derivan de la desaparicin de las imgenes individuales
de las palabras, sino de la desintegracin de la audicin estructurada. Esta desintegracin hace imposible
superar y retener los rasgos sonoros que son esenciales para la discriminacin semntica. En la base del
trastorno del lenguaje expresivo y articulatorio est la destruccin de aquellas diferenciaciones articulatorias
que son necesarias para el dominio del cdigo verbal del lenguaje.
Todas las estructuras corticales necesarias para la produccin de lenguaje fsico constituyen un complejo
sistema de zonas cerebrales que permiten el desarrollo de, las diferenciaciones auditivo-articula torias
necesarias para el dominio de] cdigo fonmico del lenguaje. Al intentar comprender mejor los mecanismos
cerebrales que constituyen la base de la organizacin externa de los sonidos del lenguaje es necesario que
no .distingamos diversos centros que al parecer constituiran los depsitos de las imgenes individuales,
sino que especifiquemos los mecanismos sistmicos que desempearan la funcin combinada de las zonas
corticales separadas y haran posible los tipos de anlisis y de sntesis exigidos por el complejo sistema del
lenguaje. Esta exigencia se refiere tanto a los aspectos receptivos como expresivos del lenguaje y
constituye la directriz de nuestra bsqueda de los mecanismos cerebrales que subyacen a la actividad
verbal.

C. La estructura de los sistemas corticales

Los fisilogos desde hace tiempo son conscientes de que las formas complejas del comportamiento deben
implicar la actividad combinada de numerosos sistemas funcionales que estn relacionados con ciertas
estructuras ampliamente distribuidas por el cerebro. P. K. Anokhin define un sistema funcional como la
suma total de todas las excitaciones nerviosas que concurren en la ejecucin correcta de un acto. El
anlisis de tales sistemas ha mostrado que nunca estn localizados en un centro cortical individual, sino
que ms bien requieren la participacin conjunta de procesos aferentes y eferentes que a menudo implican
estructuras situadas en muchos niveles del cerebro y en diferentes partes del crtex. Conjuntamente, los
procesos constituyen una unidad de actividad nica, compleja y lbil.
Pavlov seal que ni siquiera el llamado centro respiratorio puede concebirse como una especie de rea
circunscrita en la mdula. Este centro abarca todo un grupo o, para usar la expresin adoptada por A. A.
Uxtomskij, toda una constelacin de estructuras nerviosas que a veces estn localizadas lejos unas de
otras. Si esta representacin morfolgica es cierta en el caso de una funcin tan simple como la respiracin,
debe ser an ms caracterstica de las formas superiores de actividad mental. Las funciones psicolgicas
superiores deben ser generadas por unos complejos agregados funcionales de zonas que se hallan unidas
por conexiones temporales.
Tanto los fisilogos (Anokhin, 1935, 1939, 1940, 1942) como los psiclogos (Vygotski, 1934, 1956, 1960)
han reconocido que los componentes de un sistema funcional dado pueden cambiar en los diferentes
estadios de su desarrollo o como resultado de circunstancias patolgicas. As, si deseamos descubrir el
substrato morfolgico de un sistema funcional complejo, debemos aceptar desde el principio que no
estamos buscando un centro aislado fijo de una vez por todas, sino que buscamos un patrn de
estructuras nerviosas que operan juntamente para producir la actividad compleja en cuestin. Ni que decir
tiene que el estudio de la actividad verbal debe basarse en dicho principio.
Las estructuras cortica1es que hacen posible la actividad verbal surgen en el curso de la evolucin. Por otra
parte, fue el nacimiento del lenguaje lo que origin el sistema concreto de reas que funcionan
simultneamente dando lugar al habla. Es importante notar que, aunque los sistemas de las zonas del habla
aparecieron en el curso del desarrollo histrico, estos sistemas se basaban en unas estructuras corticales
que ya haban sido aportadas por la evolucin anterior.
En nuestra intencin est presentar muy brevemente los principios bsicos de la organizacin cortical de los
sistemas funcionales. Los anatomistas interesados en la funcin del cerebro rechazaron desde hace ya
tiempo las concepciones decimonnicas segn las cuales la corteza est compuesta por grupos de clulas
aislados, constituyendo cada uno de ellos el depsito de cierto tipo de imagen o el centro cortical de
una facultad determinada. Estas concepciones estaban muy difundidas y reflejaban la psicologa de las
facultades que estaba en boga durante la segunda mitad del siglo pasado. La teora sostena que toda
experiencia mental deriva de la interaccin de las diversas facultades. Actualmente este enfoque est repre-
sentado slo por unos pocos autores como C. y D. Vogt y K. Kleist. El segundo es conocido por sus mapas
funcionales del crtex cerebral en los que se atribuyen funciones psicolgicas muy complejas a las diversas
reas corticales.
En un momento determinado estas concepciones morfolgicas desempearon un papel progresivo en el
desarrollo de la fisiologa del lenguaje, ya que atrajeron la atencin hacia el substrato cerebral de los
procesos mentales. Pero es comprensible que al fin entraran en conflicto con unos conocimientos ms
avanzados en el campo de la psicologa y de la fisiologa. Dado que no nos sealan el camino hacia un
verdadero anlisis de los mecanismos cerebrales de los sistemas funcionales complejos, constituyen
obstculos reales para el desarrollo de la ciencia.
An estamos lejos de una teora completa, cientficamente fundamentada, de la organizacin funcional de la
corteza cerebral humana. No podemos hacer ms que referimos a algunos de los descubrimientos hechos
durante la primera mitad de siglo y que parecen facilitamos la comprensin de la organizacin funcional del
crtex cerebral. Estos descubrimientos pueden constituir el bosquejo de una teora adecuada.
La concepcin bsica que ha superado el principio de la localizacin estricta de los procesos complejos es
la de la localizacin dinmica de -los sistemas funcionales en la corteza cerebral. Con arreglo a este
principio, las funciones complejas no estn localizadas en reas corticales particulares, sino que sus
mecanismos fisiolgicos estn dispersos dinmicamente en el crtex cerebral creando sistemas de zonas;
cada zona desempea su propio papel en el funcionamiento de todo el sistema. Las constelaciones de
zonas que obran de consuno constituyen el mosaico funcional de la corteza cerebral que era central en la
teora de Pavlov y que para l representaba el substrato dinmico de las funciones corticales ms
complejas.
Resumiendo sus muchos aos de trabajo, I. P. Pavlov sugiri que el crtex cerebral entero puede
concebirse como la confluencia central de los analizadores separados. Pavlov crea que en la corteza las
seales del medio son recibidas y sometidas a los anlisis ms finos y a las sntesis ms complejas. Este
punto de vista coincide con la idea propuesta por una serie de autores de que filogentica mente el cerebro
se estableci sobre el sistema de receptores a distancia y se hizo responsable de la funcin coordinada de
las diferentes modalidades. Este principio ha hallado una firme aceptacin en la literatura moderna y ha sido
confirmado por numerosas investigaciones.
Otro principio ampliamente compartido es el de la proyeccin especfica (somatotpica o segmental) de las
partes perifricas de los analizadores a las diferentes partes de la corteza cerebral. Mientras que las
estructuras de la formacin reticular provocan cambios difusos de tono en todo el crtex mediante un
sistema de proyecciones no especficas (Magoun y otros, 1956; Moruzzi, Jasper, 1949 y otros), 4 los
sistemas receptores estn representados por haces discretos de fibras que llevan impulsos especficos a
reas limitadas del crtex cerebral. Estas reas han quedado bien establecidas en nume rosas
investigaciones anatmicas y fisiolgicas. Constituyen las reas de proyeccin de la corteza cerebral o,
como Pavlov prefera llamarlas, los ncleos corticales de los analizadores.
Es sabido que el rea de proyeccin de la sensacin cutnea est situada en la circunvolucin poscentral, el
rea de la sensacin auditiva en la circunvolucin de Heschl y la de la sensacin visual a lo largo de la
cisura caIcarina del lbulo occipital. Asimismo se sabe que en esas reas la capa predominante es la cuarta
o capa celular receptiva.
El hecho de que la estimulacin elctrica directa de las reas de proyeccin produzca las sensaciones
correspondientes a las diferentes modalidades corrobora el principio de la proyeccin somatotpica de los
receptores perifricos. La estimulacin de la corteza sensorial, por ejemplo, produce una sensacin cutnea
focal (Foerster, Penfield); la estimulacin de la cisura caIcarina y de la circunvolucin de Heschl produce
sensaciones visuales y auditivas respectivamente (Ptzl, Hoff, Penfield, Boldrey).
Finalmente, la lesin de estas reas provoca prdidas de sensacin de la modalidad especfica. Ello ilustra
una vez ms el principio de representacin somatotpica, o de punto por punto, de los receptores perifricos
en las partes corticales de los diversos analizadores. Una serie de investigadores han descubierto que la
proyeccin somatotpica tiene un aspecto funcional puesto que el tamao del rea de proyeccin de un
rgano dado depende de su funcin. Este descubrimiento no contradice en absoluto el principio de
proyeccin somatotpica, sino que simplemente indica que la representacin de las reas receptoras ms
importantes debe ser ms especfica que la de las menos importantes. Este punto es ilustrado por el descu-
brimiento de Adrian (1943) de las representaciones desproporcionadamente grandes del hocico en el cerdo
y de los labios en las ovejas, y queda plenamente demostrado por el famoso descubrimiento de Penfield
segn el cual en el hombre las proyecciones del pulgar, el ndice, la faringe y los labios son muy grandes.
El principio de la proyeccin especfica (somatotpica) concierne slo al primer paso en el tratamiento de la
informacin que entra en el crtex procedente de los receptores perifricos. El segundo paso implica el
anlisis de la informacin en miles de unidades (que corresponden a las clulas individuales de la cuarta
capa cortical). Como consecuencia de ello, puede ser reestructurada de cualquier forma. Este anlisis de la
informacin entrante es un paso necesario para una sntesis ulterior.
Otro principio, estrechamente vinculado con el principio de proyeccin especfica, es el de la organizacin
funcional de la informacin recibida por la cuarta capa. Esta surge a travs de la adaptacin recproca de
las zonas que funcionan conjuntamente. Sera muy extrao que un analizador funcionara sin el concurso de
otros sistemas. Por regla general, las respuestas a las seales del medio son hechas por la actividad
conjunta de un complejo de analizadores. Ya en la poca de Sechenov se demostr que una funcin tan
simple como la visin implica las .funciones coordinadas de la retina y de la musculatura extraocular.
Asimismo, la accin de escuchar implica tanto la actividad auditiva como motora. La reciente obra de E. N.
Sokolov (1958 ha mostrado que el reflejo de orientacin provocado por la estimulacin de cualquier
receptor implica todo un sistema de reacciones en todo el cuerpo. El hecho de que cada receptor posea su
propio sistema propriomuscular (Granit, 1956; Kvassov, 1958) constituye un caso especial de este principio.
Vemos las funciones combinadas de muchos analizadores aun en un grado mayor en el comportamiento
adaptativo de los animales y en la compleja actividad manipulativa del hombre.
Recientes investigaciones psicolgicas (A. N. Leontiev, 1958; A. V. Zaporozec, 1959; P. Ja. Galiperin, 1956,
1957) indican que la percepcin de un objeto, y especialmente la formacin de una imagen, deriva de la
combinacin de sensaciones visuales, tctiles y musculares. Inicialmente la percepcin implica una
actividad manipulativa general; slo ms tarde sta se llega a abreviar. Es por ello que para la formacin de
una imagen es necesaria la actividad coordinada de un grupo de analizadores (incluyendo especialmente al
analizador motor). Ello es probablemente ms cierto en el caso de la actividad que pone en juego el
segundo sistema de seales en que el anlisis y la sntesis implican tan a menudo varios receptores. As
vemos por qu la coordinacin de funciones de los diversos analizadores que un nio desarrolla en la
segunda mitad de su primer ao de vida es tan esencial para su desarrollo mental posterior. Vemos tambin
que la funcin conjugada de las diferentes reas cerebrales constituye uno de los principios ms
importantes de la actividad cerebral.
Con la obra de Flechsig se lleg a aceptar que se pueden distinguir las reas primarias de proyeccin, por
4
Rossi y Zanghetti (1957) han publicado un detallado examen de la anatoma y fisiologa de la formacin
reticular.
una parte, y las reas secundarias (de proyeccin-asociacin) y terciarias (de asociacin), por otra. Los dos
ltimos grupos maduran ms tarde que las reas primarias de proyeccin, esto es la mielinizacin se
produce ms tarde. Adems, los estudios arquitectnicos distinguen estas reas basndose en el mayor
desarrollo de las capas superficiales asociativas. As, una serie de autores han sealado que poseen
todas las caractersticas necesarias para integrar y coordinar las funciones de las reas de modalidad
especfica de la corteza cerebral.
Nuestro conocimiento de las reas corticales secundarias y terciarias (de asociacin) ha sufrido algunos
cambios fundamentales en los ltimos aos. Investigaciones histolgicas precisas han mostrado que las
zonas secundarias y especialmente las terciarias no pueden considerarse puramente como
asociativas. Una serie de autores mostraron que reciben fibras de las estructuras subcorticales, de la misma
forma que las reas primarias (Papez, 1944; Poljakov, 1957, 1962, y otros). Asimismo se ha descubierto
que poseen los mismos tipos de fibras corticfugas que las reas de proyeccin primarias. Prosiguiendo
estos estudios con el mayor detalle, Rose (1950) descubri que las fibras que ascienden a las reas
visuales de asociacin no proceden directamente de los receptores perifrico s ni de los mismos ncleos del
geniculado lateral que se proyectan hacia el crtex visual primario. En su lugar, surgen principalmente de los
ncleos geniculados laterales que reciben inputs de otros ncleos del geniculado lateral o de otras
estructuras superiores que transmiten impulsos de informacin ya integrados en reas ms centrales. As
Rose propone llamar extrnsecas a las fibras que entran en las reas de proyeccin primarias e
intrnsecas a las fibras que se dirigen a las zonas secundarias y terciarias; de la misma forma, llama
reas extrnsecas a las reas de proyeccin primarias y reas intrnsecas a las reas secundarias y
terciarias (Rose, 1950; Pribram, 1958).
Generalmente hablando, las zonas secundarias y terciarias de la corteza cerebral aparecen tardamente en
la filognesis y proporcionan las formas ms complejas de la funcin integrada de diferentes analizadores.
Algunos autores las consideran como reas de superposicin entre las partes corticales de los diversos
analizadores (Polyakov, 1957). Segn esta concepcin, las zonas intermedias estaban escasamente
desarrolladas en los estadios filogenticos primitivos y la interaccin de los analizadores se realizaba
mediante la superposicin parcial de las zonas de proyeccin. En los estadios posteriores de la filognesis
los ncleos corticales de los diversos analizadores se diferenciaron cada vez ms, se fueron extendiendo, y
entre ellos se formaron las zonas intermedias. En las zonas intermedias, las clulas de la periferia
dispersa de los analizadores entraron en contacto con las clulas que reciban los impulsos de las fibras de
las reas intrnsecas. Las reas intrnsecas participan en la formacin de complejas conexiones lbiles entre
los analizadores del nivel subcortical.
Numerosas investigaciones conocidas mostraron las diferencias morfolgicas y funcionales existentes en
los dos tipos de rea intermedia en el hombre. Mientras que las partes situadas ms cerca de las reas de
proyeccin primarias poseen una estructura similar a la de las reas primarias, las partes ms alejadas
tienen una estructura completamente diferente. As las reas visuales secundarias 18 y 19, las reas
auditivas secundarias 42 y 22, y las reas sensoriales secundarias 1, 2 (y quiz 5), tienen una estructura
mucho ms semejante a la de las reas visuales, auditivas y sensoriales primarias que las reas 39 y 40 de
la zona parieto-tmporo-occipitalo las reas 9, 10, 11 y 46 de los lbulos frontales. En esas ltimas partes
de las zonas intermedias predominan claramente las capas asociativas ms superficiales del crtex.
De acuerdo con las diferencias morfolgicas entre esos dos grupos de reas (constituyendo las reas
primarias un grupo y las reas secundarias y terciarias combinadas otro), sus caracterSticas funcionales
son tambin completamente diferentes. En los estudios neuronogrficos de Dusser de Barennes (1937,
1941), McCulloch (1941, 1944) y otros se observaron diferencias funcionales entre ellas. Estos estudios
descubrieron que cuando se aplica estricnina a un punto de un rea primaria, por ejemplo, el rea 17 del
crtex occipital, la extensin de la excitacin es muy limitada, mientras que si se aplica estricnina a un rea
secundaria, por ejemplo, el rea 18 19, ste provoca cambios de potencial en una serie de estructuras
incluyendo las partes corticales de otros analizadores.
El mismo principio bsico se desprende de ciertos estudios ms complejos en los que se toman las
respuestas del organismo como indicadores de la funcin. En experimentos en que el crtex es es timulado
directamente, las sensaciones que resultan de la estimulacin de las reas primarias son diferentes de las
producidas por la estimulacin de las reas secundarias. La estimulacin del rea 17 (rea visual primaria),
por ejemplo, produce fosfeno, una sensacin puramente visual. Por otra parte, la estimulacin de las reas
secundarias 18 19 produce una sensacin visual as como las sensaciones que ordinariamente
acompaan los movimientos del ojo. Penfield ha mostrado que as como la estimulacin del rea auditiva
primaria provoca solamente sensaciones auditivas especficas, la estimulacin de las reas secundarias a
menudo ocasiona sensaciones auditivas complejas y alucinaciones acstico-visuales. Ms tarde
consideraremos los resultados de la estimulacin directa de las reas motrices secundarias.
La estimulacin de las reas de proyeccin secundarias de un analizador determinado comporta realmente
una funcin conjunta con los restantes analizadores. Hace revivir las huellas de las complejas conexiones
temporales que se han desarrollado como resultado de la actividad integrada anterior entre los diversos
analizadores. Algunos autores, entre los que cabe citar a K. Pribram (1957, 1958) sugieren que el papel de
las reas secundarias es programar la funcin de las reas primarias sobre la base de la experiencia
pasada.
Se obtienen resultados totalmente de acuerdo con cuanto antecede si observamos lo que ocurre despus
de la lesin de las reas de proyeccin primarias y secundarias de los distintos analizadores. Es harto
conocido que las lesiones totales del rea visual primaria producen escotoma o ceguera central total y que
una lesin parcial provoca una forma particular de astenia visual. Las lesiones de las reas secundarias,
por otra parte, ocasionan complejas alteraciones de la sntesis visual junto con movimientos anormales del
ojo. Asimismo puede traer consigo varias formas de agnosia o amnesia visual, segn el grado en que afecte
a las zonas corticales de los analizadores tctiles y auditivos. Ms tarde consideraremos trastornos auditivos
y motores anlogos.
Nos hallamos an lejos de poder dar una explicacin fisiolgica adecuada de esos hechos. No obstante,
est claro que la lesin de las zonas secundarias de un analizador produce ciertos trastornos crticos de las
formas sistmicas de la actividad adquirida que se desarrolla en el curso de la ontognesis. La lesin
desorganiza sus funciones integradas con los otros analizadores y destruye los pro gramas almacenados
como resultado de la experiencia previa. Un cerebro cuyos sistemas han quedado desorganizados ya no
puede seleccionar los atributos esenciales de las seales, inhibir los impulsos concomitantes irrelevantes e
integrar los indicios de las seales en sistemas definidos. En otras palabras, es incapaz de lograr la
coordinacin de las funciones que es necesaria para la formacin selectiva de las conexiones y para todas
las formas de adaptacin a la realidad. Partiendo de este tipo de insuficiencia, hemos llegado a considerar la
actividad integrada de las partes corticales de los diversos analizadores como un principio bsico de la
organizacin funcional del cerebro. La actividad integrada de esas reas corticales es responsable de la
programacin de la funcin de un analizador dado de acuerdo con las conexiones temporales establecidas
en la experiencia pasada.
Nos resta decir algo sobre un tercer principio, prolongacin de lo que ya hemos dicho. Hemos sealado que
ya ha sido superada la poca en que los procesos mentales podan considerarse como facultades o
funciones separadas de la mente. Actualmente est claro que hasta las formas ms elevadas de los
procesos mentales deben considerarse como el producto de una compleja actividad refleja que posee nexos
tanto aferentes como eferentes. Incluso procesos como el suscitar imgenes sensoriales han demostrado
ser los resultados de complejas acciones humanas que antao se exteriorizaron como asir y palpar. En el
curso de la ontognesis estas acciones fueron sustituidas por el examen de los objetos con los ojos (una
forma abreviada de actividad externa), y finalmente por una imagen que, aunque interiorizada, conserva
sus componentes motores y se halla vinculada inseparablemente a su denominador verbal. 5
La adopcin de dicha concepcin de los procesos mentales debe introducir inevitablemente correcciones
importantes en las concepciones previamente en boga sobre la localizacin cerebral de la funcin. Como
dijimos antes, las concepciones tradicionales de los centros corticales en los que unos grupos de clulas
poseen ciertas facultades mentales debe dar paso a la concepcin de unos sistemas reflejos corticales
complejos, que realizan los procesos psicolgicos que constituyen la base de las formas complejas de
actividad mental.
Los trabajos modernos sobre la arquitectnica y la neurofisiologa neuronal aducen pruebas concluyentes
sobre la ltima concepcin. El crtex cerebral, con sus seis capas celulares, puede considerarse un rgano
muy complejo por dos razones. En primer lugar, sabemos que cada rea cortical tiene fibras que entran y
salen de ella. En segundo lugar, sabemos que en cada rea ocurren procesos reflejos. Se incluyen aqu las
reas corticales que forman parte de los diversos analizadores donde dichos procesos sirven para sinto-
nizar a los analizadores. Los impulsos corticfugos sintonizan a los analizadores facilitando la excitacin de
ciertas reas receptoras e inhibiendo a otras. Se sabe que los reflejos de sintonizacin pueden ser
mediatizados a diferentes niveles. A veces no implican estructuras situadas ms arriba de la mdula o del
diencfalo; otras veces afectan a un nexo cortical.
Sin embargo, las funciones de la corteza no se limitan a este tipo de procesos reflejos. Asimismo incluyen
procesos reflejos mucho ms complejos en los que todas las partes del crtex funcionan conjuntamente.
Bajo ciertas circunstancias es posible analizar el comportamiento de un animal o del hombre a travs de
procesos reflejos parciales separados, pero el comportamiento nunca puede reducirse a dichos procesos. El
comportaciento de un hombre, como el de un animal, se inicia por la estimulacin de los sistemas aferentes
y siempre termina con reacciones adaptativas integradas definidas de la musculatura voluntaria. Toda
funcin de los grandes hemisferios puede dividirse en dos sistemas coordinados de actividad: uno referido a
las regiones posteriores (exteroceptivas o proprioceptivas) y el otro a las regiones anteriores (motrices) de
los hemisferios.
5
En la literatura psicolgica sovitica, el origen de las imgenes ha sido tratado en las obras de A. N.
Leontiev (1958), A. V. Zaporozec (1958) y P. Ja. Galiperin (1956, 1957).
Esto probablemente lo vemos de forma ms clara en la estructura de las reas sensoriales-motoras de la
corteza que, segn Penfield (1954) y otros autores, constituyen una unidad funcional. El hecho de que las
reas posteriores-aferentes estn ntimamente conectadas con las reas anteriores-efectoras queda
demostrado por el hecho de que la estimulacin de las reas posteriores a la cisura rolndica pueden
provocar los mismos movimientos producidos por la estimulacin de la circunvolucin precentral (Penfield y
Boldrey, 1937; Penfield y Rasmussen, 1950). Estas conexiones, ms las importantes conexiones de las
diversas reas corticales con los sistemas subcorticales son directamente responsables de la integracin de
las funciones corticales.
La unidad funcional de las reas sensoriales-motoras es slo un ejemplo de la integracin de las reas
corticales posteriores y anteriores. Un segundo ejemplo viene dado por la funcin integrada de una parte del
lbulo temporal izquierdo (rea de Wernicke) con la parte nferoposterior del lbulo frontal (rea de Broca).
Estas reas se hallan unidas por grandes haces en forma de U y son responsables en conjunto del anlisis
audioarticulatorio. Un tercer ejemplo es la actividad integrada de los centros culo-motores posteriores y
anteriores que son responsables del delicado control de los movimientos del ojo. Ms tarde ya
consideraremos estos ejemplos con ms detalle.
No obstante, ni siquiera esos actos complejos explican claramente la conducta humana. Como saben muy
bien los psiclogos, el comportamiento humano entraa una lucha por alcanzar ciertos fines dentro de un
contexto ambiental dado. El medio impone ciertas condiciones, y el comportamiento humano supone el
anlisis de las condiciones y la seleccin de los medios ms apropiados para alcan zar los fines. En suma,
implica una compleja actividad analticosinttica dirigida hacia la resolucin de problemas definidos. Las ac-
ciones acertadas son reforzadas dando lugar as al concepto de aferenciacin ratificada o feedback.
Mediante el feedback, las acciones acertadas son separadas del resto, y se vuelven dominantes, mientras
que las acciones irrelevantes son inhibidas simultneamente. Partiendo de la experiencia pasada
almacenada en forma de imgenes visuales o de asociaciones verbales, el hombre se sita con respecto a
los problemas, crea esquemas de soluciones posibles y somete ellos su conducta. Por supuesto, los
diversos analizadores no son autnomos, sino que funcionan continuamente de acuerdo con el sistema
global del comportamiento estructurado complejo.
En realidad, cmo se realizan las formas complejas de actividad? Cul es la organizacin funcional de los
mecanismos neurofisiolgicos subyacentes a dicha actividad? Estamos slo empezando a acumular los
conocimientos cientficos necesarios para responder a estas cuestiones. Cuanto podemos hacer es estudiar
algunas de las ideas que se desprenden de las experiencias realizadas estos ltimos aos.
Los descubrimientos de muchos autores, entre los que cabe citar a Pribram (1957, 1958), sugieren que
existen varios sistemas funcionales en la corteza. Cada sistema es responsable de cierto aspecto del
comportamiento complejo. Uno de estos sistemas implica ciertas estructuras de la superficie ventromedial
del cerebro. Estas reas son proyecciones de unas estructuras no-especficas del cerebro me dio y del
diencfalo, y por lo visto determinan las disposiciones generales que dirigen el comportamiento de los
animales.
Este sistema se distingue de la superficie dorsolateral del crtex que se puede dividir en partes extrnsecas
e intrnsecas. Es un sistema altamente especializado que interviene en la integracin central de la actividad
analtico-sinttica; As est implicado en la discriminacin de las seales y en el desarrollo de respuestas
diferenciales que son dadas por los diversos analizadores. Ya hemos hablado de este tipo de actividad.
An nos queda otro sistema que participa en las formas complejas de actividad y que merece especial
consideracin. Segn todas las indicaciones, est ntimamente relacionado con las funciones del analizador
motor y desempea un papel especial con respecto a la actividad mental.
Est claro que la efectividad de cualquier actividad est relacionada con el grado en que las huellas de las
acciones acertadas se ven reforzadas y las huellas de las acciones fallidas, inhibidas. En otras palabras, el
feedback resultante de la accin motora juega un importante papel en la formulacin del comportamiento. El
feedback posibilita la evaluacin de la efectividad de una accin. Tambin es necesario para la creacin de
una imagen de los efectos previstos y para generar la aferentacin anticipatoria que dirige la conducta
posterior. Varios autores se refieren a la funcin de este sistema en trminos diferentes. Pribram lo llama el
aspecto econmico del comportamiento (funcin econmica, funcin de utilidad, comportamiento
preferencial); Anokhin (1957) lo califica de aceptor de accin. Todos los autores, no obstante, tienden a
relacionar esta funcin del comportamiento altamente compleja con el feedback que se origina como
resultado de un acto motor, el cual seala la ultimacin del acto, y hace posible la regulacin del
comportamiento apropiado una vez terminado.
Sabemos muy poco hasta la fecha de los mecanismos cerebrales de las formas ms complejas de
comportamiento humano; las formas de comportamiento voluntario estn reguladas por el lenguaje y por
mecanismos relacionados con el lenguaje. Slo en aos recientes se ha empezado a investigar el desarrollo
psicolgico y la maduracin de esas formas de comportamiento. 6 Sin embargo, tenemos toda la razn para
creer que Jackson estaba en lo cierto cuando sugiri que los mecanismos cerebrales de la conducta
organizada en los niveles ms altos estn relacionados con las reas frontales del cerebro. No slo son los
lbulos frontales unas estructuras nuevas desde el punto de vista filogentico, sino que en el hombre, sin
lugar a dudas, intervienen en el feedback a partir de los sistemas de conexiones establecidos por los
mecanismos verbales y estn implicados en la regulacin de los procesos motores mediante el segundo sis -
tema de seales. Esta posicin, a la que hemos concedido una atencin especial en otras obras nuestras
(ver N. A. Filippyceva, 1952; A. I. Mescerjakov, 1963; M. P. Ivanova, 1953; Luria, 1962, 1963; Luria y
Homskaya, 1966; y otros) ser considerada en un apartado posterior.
Hemos presentado los principios bsicos de la relacin entre la estructura y la funcin del crtex cerebral, es
decir, la distribucin dinmica sistmica de los sistemas funcionales del crtex cerebral. Debemos tener en
mente estos principios cuando empecemos a analizar los trastornos de la actividad verbal que resultan de
las lesiones focales del cerebro.
Antes de proceder al examen de las formas especficas de trastorno, no obstante, debemos abordar otras
dos cuestiones. En primer lugar, debemos considerar el carcter sistmico de los trastornos producidos por
las lesiones focales y, en segundo lugar, debemos estudiar el anlisis neurodinmico de los sntomas que
se presentan en los distintos casos.

D. Problemas de anlisis clnico y el carcter sistmico de los trastornos

resultantes de lesiones focales en el cerebro
No puede considerarse ninguna forma de actividad mental como una funcin localizada en un grupo
limitado de clulas nerviosas. Toda forma de actividad mental, en especial el lenguaje, es un complejo
sistema funcional de mecanismos que est dinmicamente disperso por el crtex y que funciona a base de
un complejo de reas corticales y subcorticales adyacentes que actan coordinadamente. Los papeles
ejercidos por las distintas reas no son idnticos; cada una hace su propia aportacin a la estructura
dinmica general de las zonas corticales que desempean una funcin dada. La posicin que hemos
esbozado determina en gran parte las cuestiones que debemos considerar al estudiar los trastornos del
habla. Actualmente se acepta que al analizar los resultados de las lesiones cerebrales, deberamos hablar
no de la localizacin de las funciones, sino de la localizacin de los sntomas. Esta concepcin, que fue
defendida con tanto ahnco por Goldstein, fue formulada originalmente por Jackson. De acuerdo con dicha
concepcin, una lesin focal del cerebro que perturba un proceso necesario para la ejecucin de una
funcin determinada produce un sntoma. En este sentido, el sntoma est correlacionado con el punto de la
lesin, es decir, localizado en cierta rea de la corteza cerebral.
El hecho de que ciertos trastornos puedan atribuirse a la lesin de ciertos puntos est fuera de toda duda.
De hecho, si no fuera por la regularidad con que los sntomas clnicos pueden atribuirse a puntos
determinados, la prctica neurolgica y neuroquirrgica no existiran. Uno de los problemas de la prctica
clnica moderna es la localizacin de los sntomas, o sea, su descripcin. Aparte de esto, no obstante,
existe un problema ms difcil todava, a saber, el de la cualificacin de los sntomas. En otras palabras, el
clnico debe descubrir las funciones componentes de las diferentes reas corticales, puesto que el trastorno
de una de ellas trae consigo el cambio correspondiente en una serie de sistemas funcionales. Habiendo
descrito los sndromes que aparecen como resultado de una lesin local en las diversas reas, es necesario
distinguir entre el trastorno fundamental, o resultado directo de una lesin dada, y su efecto secundario o
sistmico, es decir, su efecto sobre los sistemas funcionales.
Slo de esta forma, el diagnstico de las lesiones cerebrales puede asentarse sobre una base cientfica.
Como ejemplo de cmo puede analizarse un sistema funcional podemos considerar la actividad de la
escritura, ya que ello ser de inters en captulos posteriores. El trastorno de la escritura es un sntoma
bastante comn en los casos de lesin en el hemisferio izquierdo. Slo una ingenua concepcin
precientfica de la escritura como de finos movimientos coordinados de la mano poda conducir a la idea de
la localizacin de este acto en un centro cortical aislado, a saber, el centro de Exner.
La escritura es un sistema funcional complejo que se origina a partir del anlisis de los sonidos del lenguaje,
de la separacin de ciertos sonidos del flujo del lenguaje y de su transformacin en fonemas constantes y
generalizados. Este primer paso que implica la funcin integrada del sistema auditivo-articulatorio crea la
potencialidad para la escritura. El paso siguiente es la identificacin de esos sonidos en los diversos
contextos sonoros en los que aparecen y el anlisis de su dependencia de las posiciones que ocupan en las
6
Hemos estudiado el desarrollo de las formas complejas de comportamiento voluntario en una serie de
investigaciones especiales, la mayor parte de las cuales estn reseadas en Problemas de la actividad
nerviosa superior de los nios normales y anormales (Ediciones de la Academia de Ciencias Pedaggicas,
Mosc, vol. 1, 1956; vol. 2, 1958). Ver tambin A. R. Luria (1959. 1961).
distintas palabras.7 Slo cuando concurren estas condiciones es posible traducir los fonemas en
grafemas, representar los grafemas mediante acciones motoras, y desarrollar el sistema de movimientos
uniformemente conexos que son caractersticos de la escritura una vez convertida en una actividad
automtica.
Este anlisis breve y simplificado de la actividad de la escritura nos basta para mostrar que sta constituye
un sistema funcional muy complejo que debe poner en juego una constelacin dinmica de reas que
funcionan conjuntamente. Cada rea desempea su propio papel. Ocasionalmente es un papel central;
otras veces su funcin reviste una significacin ms perifrica. En la escritura ordinaria, tanto si es
espontnea como si es al dictado, el sistema acstico-articulatorio juega un papel decisivo al analizar el flujo
del lenguaje en los fonemas de que se compone. Otro importante proceso es el anlisis y la sntesis
visoespaciales de los grafemas y la coordinacin consiguiente de los movimientos que los producen. Sin
duda alguna, en todo ello participan las conexiones preliminares que se establecen en relacin con el
lenguaje interno. Por medio de un feedback continuo, stas juegan el papel de un dispositivo de colacin o
de un regulador de la coordinacin de los procesos.
Es esencial sealar tambin que las interrelaciones de las funciones componentes .que acabamos de citar
dependen del tipo de escritura. Al escribir al dictado, el estadio del anlisis acstico (o acstico-articulatorio),
inevitablemente ocupar el primer plano, especialmente si los vocablos son difciles o poco familiares. Por
otra parte, al escribir un ideograma tan automatizado como una firma, este estadio casi no reviste
significacin alguna. Asimismo, el sistema de los componentes funcionales que constituyen un hbito de
escritura particular vara con arreglo a la medida en que se practica. Esto es cierto de la constelacin
dinmica que est subyacente al hbito. As, un nio que est aprendiendo a escribir depende de sistemas
de conexiones temporales completamente diferentes mucho ms que los adultos, para quienes desde hace
tiempo ello se ha convertido ya en una actividad automtica.
En uno y otro caso, no obstante, la escritura es un complejo sistema funcional, que requiere la funcin
integrada de todo un complejo de reas corticales. As pues, no es sorprendente que los trastornos del
sistema funcional de la escritura puedan darse debido a lesiones en, varias reas diferentes del lbulo
temporal izquierdo. Pueden aparecer tras la lesin del rea temporal posterior o de las partes
nferoposteriores de los lbulos frontales. Tambin pueden observarse despus de lesiones en las reas
premotoras, en las reas prefrontales o en las reas parieto-occipitales.
As como la alteracin de la escritura puede aparecer como resultado de la lesin de una serie de reas
distintas, el tipo de trastorno tambin vara. Los trastornos de las funciones componentes como el anlisis
acstico y articulatorio de los sonidos, la coordinacin visoespacial o la automatizacin secundaria de los
actos motores que resultan de la lesin de ciertas reas incapacitan los diversos meca nismos fisiolgicos
necesarios para la escritura. La lesin de cualquiera de esas reas produce un trastorno de un tipo
especfico. La prdida del anlisis sonoro-articulatorio conduce inevitablemente al anlisis incorrecto del
flujo de sonido y al trastorno de la diferenciacin fonmica. La prdida de la coordinacin viso-espacial
provoca la escritura de letras deformes. El trastorno de la sntesis de los actos motores y la desnervacin
consiguiente de los movimientos preliminares ocasiona la prdida del esquema cintico de la escritura. Por
ello, cada uno de esos trastornos ser reflejado inevitablemente por toda una serie de sntomas que difieren
cualitativamente de los producidos por los otros trastornos. Como veremos ms tarde, las diferencias
cualitativas de los sndromes pueden ser de naturaleza muy especfica. As, el carcter sistmico de los
trastornos no priva en modo alguno a los sntomas de su valor para el diagnstico tpico. La significacin
tpica de los sntomas no se ve, sin embargo, en la prdida de uno u otro sistema funcional, sino que debe
descubrirse mediante un anlisis cualitativo del sndrome. El estudio minucioso de los diversos sntomas,
que aparecen en un caso dado comporta el descubrimiento de la funcin componente que ha sido perdida.
La concepcin sistmica de la estructura de las funciones y el anlisis cualitativo de los trastornos que
siguen a las lesiones focales explica perfectamente por qu una sola funcin puede ser alterada por
lesiones producidas en una serie de puntos diferentes. Asimismo, esta concepcin nos acerca a la
comprensin de la diversidad de los sntomas que pueden presentarse despus de la lesin de una sola
rea cortical.
Los investigadores clnicos han descubierto que, por regla general, la lesin de una sola rea cortical
produce todo un complejo de sntomas, algunos de los cuales pueden parecer a primera vista totalmente
inconexos con los restantes. Por ejemplo, la lesin de la parte posterior de la primera circunvolucin
temporal puede acarrear una sordera verbal (afasia sensorial), agrafa, dificultad en repetir palabras y
frases, dificultad en hallar las palabras y parafasias verbales y literales. Del mismo modo, la lesin del rea
parieto-occipital puede producir sntomas tan heterogneos como trastornos viso-espaciales, agnosia tctil,
acalculia, dificultades en nombrar los objetos y dificultades de comprensin de construcciones lgico-
gramaticales.
7
Este proceso ya se ha descrito con detalle en otras publicaciones. Ver D. B. Elkonin (1956) y A. R. Luria
(1950, 1962).
Durante dcadas, se han realizado tentativas para explicar cmo unos sntomas tan variados pueden surgir
de lesiones en una sola rea del crtex. Algunos autores intentaron explicar este fenmeno aduciendo la
existencia de centros altamente especializados localizados apretadamente unos junto a otros dentro del
rea afectada. Este tipo de intentos, como los de Kleist para encontrar centros especiales para la
comprensin de los nmeros o para la comprensin de las frases y los intentos de Nielssen para hallar
centros corticales para la percepcin de los objetos animados e inanimados, no son ms que
injustificables resurrecciones de las falsas concepciones psicomorfolgicas originalmente propugnadas por
Gall.
La concepcin sistmica de las funciones, y el anlisis cualitativo de los sndromes tpicos que implica, lleva
a conclusiones totalmente diferentes. No cabe duda de que cada parte de los procesos cortica les
desempea su propia funcin especial en el cuadro general de la actividad cerebral y de que esta funcin se
ve perturbada cuando el rea es daada. Estas funciones fisiolgicas especficas incluyen el anlisis y la
sntesis visuales, auditivas, tctiles o motoras, las funciones integrativas entre los diversos analizadores y
aquellas funciones que implican el feedback de un acto motor. El anlisis de las funciones que guardan
relacin con las reas particulares todava est en mantillas. Las futuras investigaciones clnicas y los
estudios electrofisiolgicos indudablemente nos darn las respuestas a estos problemas.
Aunque an sabemos poco sobre las funciones especficas de las diferentes reas corticales y sobre los
sistemas funcionales complejos que constituyen la base de la actividad mental, lo que sabemos es
suficiente para indicar las lneas de anlisis ms aptas para ser fructferas en el estudio tpico de los
sndromes constituidos por los diversos sntomas.
Hace cuarenta aos Goldstein (1925) introdujo la idea de que el anlisis clnico de una lesin deba darse
por terminado cuando es posible, en primer lugar, determinar el trastorno bsico (Grundstrung) que resulta
directamente de la lesin y, en segundo lugar, explicar todos los sntomas secundarios en trminos del
trastorno bsico ms la reorganizacin compensatoria de las funciones realizada por las restantes reas del
cerebro. Aunque podamos estar en desacuerdo con Goldstein (1910, 1926, 1927, 1934, 1947) en lo que
respecta a la peculiar interpretacin del trmino trastorno bsico y a la concepcin de afasia a la que
condujo, est fuera de toda discusin el principio de que la determinacin del trastorno bsico y sus
consecuencias sistmicas deba ocupar un lugar preeminente en el diagnstico clnico moderno. El principio
fundamental de la investigacin clnica debera consistir en un anlisis para determinar los resultados
fisiolgicos directos de las lesiones en las distintas reas corticales (podramos decir igualmente, en las
partes corticales de los diversos analizadores) y en un anlisis de los cambios consiguientes en los
sistemas funcionales. Dichos anlisis pueden aportar tambin una mejor comprensin de ciertos fenmenos
aparentemente sin relacin que acompaan a las lesiones corticales focales.
Desde luego, la determinacin del trastorno bsico que acompaa a una lesin dada slo puede llevarse
a cabo con xito si se poseen los conocimientos suficientes con respecto al papel que desempea en el
anlisis y la sntesis de las seales que llegan al organismo y en la regulacin de los tipos diversos de
conducta. As, la determinacin de los trastornos bsicos seguir siendo incompleta al menos durante
algn tiempo. Slo el estudio detallado de los sntomas que sobrevienen como resultado de las lesiones
cerebrales focales y las investigaciones fisiolgicas que comprendan la estimulacin y la extirpacin de las
diversas reas aportarn una solucin a este problema. No obstante, ya sabemos lo bastante sobre las fun-
ciones fisiolgicas de ciertas reas y sobre la estructura de los sistemas complejos funcionales en los que
participan como para arrojar luz sobre los sndromes que aparecen cuando stas son daadas.
Si, como ya apuntamos ms arriba, la afectacin de las partes pstero-superiores del rea temporal
izquierda desorganiza la actividad normal del sistema de estructuras responsable del anlisis y sntesis
acsticos, no puede por menos que producir un trastorno del lenguaje auditivo (audicin fonmica). Con
ello, debe afectar todas las formas de actividad en las que la audicin fonmica y las conexiones con ella
relacionadas juegan un papel. Con el trastorno de la audicin estructurada es imposible mantener una
diccin precisa y diferenciada, encontrar las palabras necesarias o realizar los anlisis y sntesis sonoros
necesarios para la escritura. Cuando este trastorno bsico se halla presente, se desarrollan inevitablemente
ciertos sntomas secundarios como efectos indirectos o compensatorios. Aparecen parafasias literales y
verbales y trastornos en la estructura gramatical del lenguaje, pero las funciones tales como el
reconocimiento de objetos, la orientacin espacial y el clculo con nmeros elementales escritos
permanecen inalterados. La lesin del rea parieto-occipital izquierda, por otra parte, produce efectos dife -
rentes relacionados con el analizador visoespacial. Perturba los sistemas funcionales que no pueden operar
sin la sntesis especial espontnea (coordinacin),) pero deja totalmente ilesos los sistemas que dependen
de otras formas de sntesis, por ejemplo, la integracin temporal o acstica, y que por ello no forman parte
del sistema daado.8
8
Para un anlisis detallado de este tema, ver Dos tipos de actividad sinttica del crtex cerebral. (A. R.
Luria, 1963).
El anlisis de los trastornos (sistmicos) primarios y secundarios resultantes de lesiones focales no slo
explica los sndromes que aparecen en tales casos, sino que tambin tiene importantes implicaciones para
el estudio de los sistemas funcionales normales. Esto quedar ms claro en los captulos siguientes.
Esta relacin de principios a observar en el estudio de los sntomas que surgen como resultado de las
lesiones corticales locales sera incompleta si no mencionramos otro punto, que por desgracia no podemos
desarrollar como se merece en el presente volumen, a saber, el anlisis neurodinmico de las lesiones
cerebrales.
Desde los tiempos de Broca, las investigaciones clnicas han consistido en correlacionar los distintos
trastornos fisiolgicos con ciertas lesiones focales de la corteza cerebral, habiendo sido corriente hablar en
trminos de la prdida de funciones. Sin embargo, slo en raras ocasiones se pierde por completo una
funcin como consecuencia de una lesin limitada. Lo ms normal es que una funcin quede simplemente
alterada. Puede que contine manifestndose, pero slo bajo ciertas circunstancias; pierde su regularidad y
su coordinacin con las otras funciones; a veces se ve simplemente debilitada. Esta es la razn por la que
Jackson, cuyas concepciones se anticiparon casi en un siglo a su tiempo, hablaba no de la prdida sino de
la desintegracin o de la disolucin de una funcin, de la reorganizacin de una funcin, o de su
descenso a un nivel ms primitivo.
Durante muchas dcadas, se aceptaron unas concepciones simplificadas de la estructura de los sistemas
funcionales; la base de una concepcin cientfica de la funcin cerebral no se haba creado an. Aunque el
concepto de desintegracin fue empleado con xito por autores como Goldstein y Ptzl, no adquiri una
base cientfica firme y su significacin cientfica no estaba clara. Solamente con la obra de I. P. Pavlov y con
las consiguientes investigaciones neurofisiolgicas basadas en sus ideas, el estudio de los dficits funciona-
les y de las lesiones corticales focales se hizo ms preciso. Los conceptos utilizados para definir estas
deficiencias empezaron a cobrar una significacin patofisiolgica real. Con ello fue posible comprender el
hecho de que la destruccin parcial de las clulas de un rea del crtex, al cambiar la circulacin de la
sangre y del lquido cefalorraqudeo, da lugar a la alteracin de los procesos. Adems, qued claro que un
cambio patolgico en la neurodinmica puede expresarse mediante la disminucin de la efectividad de los
procesos nerviosos, la inestabilidad de los mecanismos nerviosos, e incluso a veces mediante una
perturbacin considerable de la labilidad de dichos procesos. Se descubri que los signos ms tempranos y
sutiles de un trastorno neurodinmico son la debilitacin de los procesos inhibitorios internos (activos) y el
fortalecimiento de la inhibicin externa (incondicional). Como consecuencia de ello, el cerebro no forma
sistemas diferenciados estables y la gama de actividades posibles se ven por ende limitadas. Qued
manifiesto que la debilidad de un proceso nervioso conduce a la perturbacin patolgica del mdulo
funcional sistmico del que forma parte. Tiene lugar una irradiacin difusa de excitacin o inhibicin en vez
de la fina interaccin de esos procesos que es necesaria para la compleja funcin cortical diferenciada. Se
descubri que sta constitua la base patolgica de fenmenos de perseveracin que durante muchos aos
fueron considerados de naturaleza psicolgica, pero que actualmente .son objeto de anlisis fisiolgico.
Finalmente, qued patente que el trastorno de la dinmica de los procesos nerviosos acarrea inevitable-
mente un fenmeno muy importante, a saber, la prdida de la actividad cerebral sistmica y una interaccin
deficitaria de los dos sistemas de seales. Pavlov volvi su atencin a este ltimo efecto en los ltimos aos
de su vida, afecto que slo ms recientemente se ha empezado a estudiar con la atencin que merece.
Los nuevos descubrimientos relativos a los cambios neurodinmicos bsicos que se producen como
resultado de una lesin cerebral nos permiten abordar de una forma nueva una serie de hechos in-
vestigados por diferentes autores que han estudiado la afasia (ver Isserlin, 1929-1932; Goldstein, 1947;
Ombredane, 1951, y otros). Actualmente es posible adoptar un enfoque fisiolgico en el estudio de los
procesos subyacentes a los sntomas que observamos. Es posible analizar fisiolgicamente los mecanismos
que acentan los sntomas bajo condiciones de fatiga y de acuerdo con los cuales se reorganizan las
funciones en el curso del restablecimiento, etc.
En las pginas siguientes no aplicaremos este mtodo en la medida en que se debiera, pero no cabe duda
de que el anlisis neurodinmico de los sndromes constituir una aportacin valiossima a la interpretacin
clnica de las lesiones cerebrales focales.

E. Los sndromes afsicos y la relacin entre las reas del habla primarias
y marginales
Partiendo de nuestro anlisis de la frecuencia y de la gravedad de los sndromes, distinguimos dos grupos
de reas del habla que, a ttulo provisional, llamamos reas del habla primarias y reas del habla
marginales. La frecuencia y la gravedad de los trastornos eran completamente diferentes, dependiendo del
tipo de rea afectada. Cmo debemos interpretar esta relacin, estadsticamente determinada, en trminos
de los principios expuestos anteriormente? Estn solamente las reas primarias directamente relacionadas
con la organizacin de los procesos verbales de forma que slo la lesin de dichas reas puede acarrear
trastornos del habla? Si es as, las reas colindantes puede que no tengan relacin alguna con la
organizacin de los procesos verbales y que la lesin de las mismas produzca slo sntomas en virtud de
proximidad, esto es, mediante la repercusin que la lesin pueda tener en las mismas reas primarias. O,
por el contrario, la relacin existente entre estos dos grupos de reas quiz sea de ndole ms profunda en
la que cada una de las reas marginales desempee su propio papel particular en la organizacin de los
procesos verbales.
La primera de las respuestas implica que los mecanismos cerebrales del lenguaje descansan sobre unos
centros del habla independientes que estn delimitados claramente del resto de la corteza cerebral. La
segunda respuesta brinda la posibilidad de la existencia de una estructura sistmica de funciones cerebrales
complejas con la participacin integrada de diferentes reas cerebrales.
Los principios que expusimos anteriormente relativos a la estructura fisiolgica de los procesos verbales y a
los sistemas funcionales posibilitan el dar una respuesta concluyente a esta cuestin. Todos los aspectos de
la actividad cerebral reposan en alguna organizacin de los procesos aferentes o motores. As pues, es
comprensible que las reas corticales secundarias, las reas que hacen posible la fina diferenciacin de
las funciones de los diversos analizadores, deban participar en la organizacin cerebral de la actividad
verbal. Sin ellas, el lenguaje no puede desarrollarse. Con la evolucin histrica del lenguaje, sufrieron
ciertas modificaciones y su coordinacin recproca cre los sistemas funcionales corticales que poste-
riormente se convirtieron en las reas bsicas del lenguaje.
Tras una minuciosa investigacin, se ha descubierto que las reas del lenguaje son aquellas reas
corticales cuyas funciones estn relacionadas con los tipos de anlisis y sntesis ms importantes para el
lenguaje o aquellas reas en que las partes corticales de los diferentes analizdores se superponen. Las
reas marginales no han resultado ser simplemente zonas que eran contiguas a los centros del lenguaje.
Estas reas no entran directamente en el sistema de reas del lenguaje, pero son responsables de la
integracin secundaria de ciertos procesos sensoriales o motores, y as aportan los diversos componentes
fisiolgicos necesarios para el habla normal. Por lo tanto, cuando observamos una lesin de un rea del
lenguaje primaria, podemos esperar ver importantes y complejos sntomas afsicos, mientras que en caso
de lesin de las reas marginales, slo cabe esperar una alteracin de los procesos verbales ms sutil y
limitada.
La posicin que hemos bosquejado marca un cambio esencial en las concepciones que caracterizaron el
estudio de la afasia hasta la actualidad. No seguimos el sistema usual de atribuir la patologa leve del
lenguaje observada en conjuncin con lesiones de las reas marginales a la afectacin parcial de las
mismas reas primarias del lenguaje. En cambio, intentamos comprender los complejos sndromes afsicos
estudiando los trastornos parciales que surgen como consecuencia de lesiones limitadas en las reas
marginales. Estas lesiones nos brindan la oportunidad de identificar los diferentes componentes fisiolgicos
de los sndromes afsicos ms complejos.
As pues, nuestro anlisis ser considerablemente diferente del enfoque usual de la neurologa clsica.
Empezar con una consideracin de los signos individuales de trastorno verbal dbilmente expresados que
aparecen despus de la lesin de las reas que hemos llamado zonas marginales. Solamente despus
de haber esclarecido la patologa de esas reas, trataremos de analizar las formas de afasia ms complejas
y ms graves. Para nosotros, el estudio de las lesiones de las zonas marginales no constituir simplemente
una investigacin de los sntomas que surgen de las lesiones en las reas vecinas, sino ms bien un
paso metodolgico hacia la descomposicin de las formas ms complejas de afasia en sus partes
constituyentes. Este enfoque slo es factible cuando se pasa del estudio de las lesiones vasculares al
estudio de las lesiones traumticas y de los casos tumorosos. Creemos que ste es el nico enfoque que en
ltima instancia permite el anlisis de los trastornos afsicos muy complejos, y que los estudios clsicos de
afasia hubieran cosechado mayores triunfos si lo hubiesen adoptado.
V. PATOLOGA DE LOS SISTEMAS DEL LBULO TEMPORAL Y EL
SNDROME DE LA AFASIA ACSTICA
Empezaremos nuestro anlisis de los sndromes tpicos de la afasia con el estudio de la afasia sensorial.
Este sndrome ha sido familiar desde los tiempos de Wernicke, pero, hasta nuestros das, no ha sido objeto
de una explicacin adecuada.
Los sntomas de la afasia sensorial generalmente constituyen una base suficiente para diagnosticar la lesin
de las partes posteriores de la circunvolucin temporal superior izquierda. Comprenden la incapacidad de
reconocer el lenguaje de los dems, una prdida del lenguaje preciso y gramaticalmente estructurado sin
dificultades de articulacin, y con frecuencia la incapacidad de repetir palabras o frases pronunciadas por
otros, de nombrar objetos o de escribir. A menudo la expresin de los pacientes que presentan este sndro -
me se caracteriza por graves parafasias.
Pero aunque el sndrome de la afasia sensorial es muy familiar, los mecanismos fisiolgicos que constituyen
la base de los cambios que se producen se hallan an lejos de nuestra comprensin. Es la afasia temporal
un trastorno de la audicin como pensaba Wernicke? O bien constituye una alteracin de la comprensin e
incluso del pensamiento como crea Marie? Cul es el trastorno bsico que explica todos los diferentes
sntomas de la afasia temporal? Y, finalmente, cmo debemos comprender los mecanismos fisiolgicos
que estn en la base de este trastorno? Todas estas cuestiones han permanecido sin respuesta durante
muchas dcadas. Slo ahora, gracias a los avances logrados en el campo del estudio de la lings tica y de
la fisiologa de la actividad nerviosa superior es posible esclarecer la comprensin de este sndrome.

A. El analizador acstico y sus funciones

Cuando, en 1873, Wernicke describi por vez primera el sndrome de la afasia sensorial, los mecanismos de
este trastorno parecan claros. Wernicke crea que la porcin pstero-superior del rea temporal izquierda
era el punto terminal de -las fibras que conducen la excitacin auditiva en la que se basa el lenguaje.
Wernicke consideraba que la afasia sensorial era una sordera parcial que provocaba inevitablemente el
trastorno de las imgenes sonoras de las palabras.
Sin embargo, investigaciones posteriores no confirmaron esta hiptesis inicial. Resultaba que la agudeza no
cambiaba de manera significativa en la afasia sensorial y que el paciente era completamente capaz de
discriminar los tonos puros comprendidos en la gama de frecuencias de los sonidos verbales. El paciente
con su lbulo temporal afectado era capaz de reaccionar a los tonos con prontitud, pero no reconoca las
palabras habladas. Naturalmente, surgi la idea de que la afasia sensorial no es un trastorno de la audicin,
sino un trastorno de la memoria verbal (Charcot) o incluso una alteracin intelectual generalizada (P. Marie).
Cul de estas sugerencias era correcta? En tiempos de Wernicke la ciencia solamente poda ofrecer datos
limitados referentes a la fisiologa del crtex cerebral. Slo se haban realizado unos cuantos estudios de
estimulacin cortical tres aos antes de la obra de Wernicke. Este trabajo permiti a Fritsch y a Hitzig
describir los centros motores de la corteza cerebral por primera vez. Era de lo ms natural que las
primeras concepciones de los centros sensoriales del rea temporal estuvieran condicionadas por estos
descubrimientos.
No obstante, en las dcadas recientes el conocimiento de la fisiologa cortical se ha visto enriquecido por
descubrimientos que han alterado fundamentalmente las antiguas concepciones. Despus de los modernos
estudios fisiolgicos, la idea de que el crtex cerebral es un lugar en que terminan las fibras perifricas y en
que las excitaciones que stas llevan se convierten en mentales se ha hecho insostenible.
La corteza cerebral se ha llegado a considerar cada vez ms como
una unidad central asociada con la actividad refleja compleja, como un punto de unin de los terminales
corticales de los analizadores que descomponen las excitaciones procedentes de la periferia en un nmero
fabuloso de elementos fraccionales con objeto de integrar y sintetizar este fraccionado mosaico en ciertas
estructuras dinmicas, reforzando la excitacin de ciertos elementos e inhibiendo a otros.
Las caractersticas y funciones bsicas de los analizadores fueron esbozados por la escuela de Pavlov. El
rasgo primario de la funcin de un analizador es el reforzamiento de ciertos estmulos percibi dos de forma
que se convierten en vitalmente significativos como estmulos-seales para las acciones adaptativas. Las
caractersticas de seal de un estmulo se llegan a percibir ms intensamente, es de cir, el nivel de
excitabilidad de los elementos nerviosos que los reciben se eleva, mientras que la sensibilidad para las
caractersticas indiferenciables que no tienen carcter de seal desciende, y los elementos que las perciben
se inhiben.
Hasta ahora no tenemos una buena concepcin electrofisiolgica de este proceso. Tal vez esto vendr con
el desarrollo de las tcnicas de microelctrodos, que hacen posible registrar potenciales de accin de
pequeos grupos de clulas e incluso de clulas individuales. No obstante, los hechos obtenidos hasta
ahora (G. V. Gersuni, 1955, 1957) indican que, como resultado de las funciones analticas de la corteza
cerebral, la sensibilidad a los estmulos con carcter de seal pueden aumentar varios centenares de veces.
La funcin de cada analizador, y ante todo de su parte cortical, no slo concierne a la extraccin (por
anlisis) de los elementos sealizadores de los estmulos. Asimismo est relacionada con la agrupacin o
sntesis de los diferentes atributos de los estmulos en complejos o sistemas globales. La moderna fisiologa
ha mostrado concluyentemente que el cerebro es capaz de reaccionar ante un complejo de estmulos como
totalidad, tanto si sus componentes se dan simultneamente como si se dan secuencialmente. El cerebro
discrimina con precisin, elevando la excitabilidad ante un complejo de seales y bajando la sensibilidad
ante un complejo diferente y no reforzado.
Partiendo de estos trabajos, se ha llegado a considerar el crtex sensorial como un rgano de anlisis y de
sntesis, un complejo sintoanalizador cerebral. El estudio de los rganos corticales de anlisis y de
sntesis constituye uno de los mayores logros de la ciencia moderna. Su significacin real, no obstante, slo
se comprende si situamos todos estos hechos en un amplio contexto biolgico.
Los atributos de los estmulos que se perciben selectivamente no estn fijos de una vez por todas. El
proceso selectivo no es inmutable, y lo que es ms importante, no se halla vinculado a las caractersti cas
permanentes del estmulo. Si ello fuera as, cabra esperar, por ejemplo, que un estmulo fsicamente ms
intenso siempre fuese percibido ms claramente que un estmulo menos intenso. Los factores que
determinan qu atributos del estmulo o estmulos se perciben con mxima claridad son regidos por ciertas
condiciones que no forman parte de los mismos estmulos. Hablando a grandes rasgos, estas condiciones
comprenden las condiciones de vida y la ecologa del organismo. Los estmulos que son discriminados ms
claramente son aquellos que fueron reforzados y as obtuvieron una cualidad de seal relativa a la actividad
vital del organismo.
En algunos casos, un estmulo con carcter de seal es una parte tan constante del entorno del organismo
que habitualmente provoca un sistema de reflejos adaptativos naturales. Se sabe, por ejemplo, que para el
gato un ligero sonido de rascadura constituye un estmulo sealizador particularmente efectivo. Otros
sonidos ms intensos que no revisten una especial importancia para el gato producen respues tas ms
dbiles. Muchas de las observaciones de los autores contemporneos, entre ellos Lorenz, se refieren a los
reflejos naturales (de orientacin y de alimentacin) ante estmulos ambientales constantes. En otros casos,
el valor de seal de un estmulo viene dado por el cambio de las condiciones eco lgicas y las reacciones
derivan de la formacin de conexiones neurales temporales, es decir, de reflejos condicionados. En uno y
otro caso, la significacin de un atributo de estmulo es funcin de unas condiciones ambientales objetivas.
Su significacin determina la funcin de las partes corticales de los analizadores.
Dado que las diversas reas corticales constituyen las porciones centrales de los analizadores, es evidente
que sus funciones bsicas no se limitan al control de la agudeza general de las diferentes modalida des
sensoriales. Por el contrario, se refieren a la compleja funcin selectiva que estos sinto-analizadores
realizan. Extraen los indicios ms significativos, y su lesin no provoca cambios en la agudeza de la
perfeccin sino alteraciones de su carcter analtico-sinttico. Se observa, entonces, la imposibilidad de
separar ciertas pautas de seales inhibiendo simultneamente otras.
Los descubrimientos clnicos confirman exactamente lo que I. P. Pavlov descubri en experimentos
realizados en animales. Pavlov hall que un perro con extirpacin parcial o total del crtex auditivo era an
capaz de reaccionar a tonos individuales, pero era incapaz de seleccionar ciertos sonidos con carcter de
seal, de elevar el nivel de excitabilidad a estos sonidos y de inhibir o reducir su nivel de excitabilidad ante
otros sonidos que no tenan carcter de seal. En otras palabras, le era imposible desarrollar
discriminaciones finas entre sonidos diferentes, aunque la sensibilidad a los sonidos per se permaneca
como antes. El perro con destruccin parcial del crtex auditivo poda todava desarrollar reacciones
diferenciales a estmulos auditivos que diferan claramente unos de otros, pero era incapaz de desarrollar
diferenciaciones entre sonidos que eran muy similares entre s o discriminar pautas de sonido complejas.
Estas ltimas comprenden rasgos o secuencias de tonos, que deben analizarse y compararse entre s como
complejos globales.
La lesin cortical, en caso de lesiones del crtex auditivo, no ocasiona una disminucin general en la
agudeza de la sensacin auditiva, sino una prdida de la selectividad funcional del analizador auditivo. El
trastorno de la selectividad priva al animal de la capacidad de reaccionar apropiadamente ante las pautas de
las seales sonoras, aun cuando stas puedan ser una parte constante del medio ambiente del animal.

B. La audicin del lenguaje

En qu punto los sonidos verbales difieren de los sonidos ordinarios y en qu punto la audicin del
lenguaje difiere de la audicin de los sonidos no-verbales? Gracias a los descubrimientos de la lings tica
moderna, actualmente podemos dar una respuesta mucho ms precisa a esta cuestin que hace varias
dcadas. En este campo, ha jugado un papel de primer orden la escuela fonolgica rusa (Baudouin de
Courtenay, Troubetzkoy, Scerba, Polivanov, R. Jakobson).
Dos rasgos complementarios distinguen los sonidos verbales de los no verbales. Los primeros siempre son
sonidos complejos producidos por los rganos de la fonacin y la articulacin. Estos rganos comprenden
las cuerdas vocales, los resonadores orales y nasales, la lengua, el paladar blando, los labios, los dientes y,
segn descubrimientos recientes, la epiglotis.1 En segundo lugar, y esta caracterstica es definitiva, siempre
se forman de acuerdo con las reglas de un sistema dado que tiene su propia estructura fontica particular.
Los autores mencionados anteriormente han mostrado que, en trminos de la estructura fontica de una
lengua, los diferentes atributos sonoros tienen valores o significados distintos.
En una lengua determinada, ciertos atributos de los estmulos acsticos no tienen significacin alguna. Por
ejemplo, es posible decir la palabra docka (hija) en voz alta o baja, con voz de timbre dis tinto, rpida o
lentamente, y con cualquier clase de entonacin; el cambio de estos atributos del sonido no priva a la
palabra de su significado. As pues, podemos decir que el tono, el tiembre, el ritmo, y la entonacin con los
que se pronuncia una palabra no revisten significacin en cuanto a la comprensin de su significado.
Por otra parte, hay otros rasgos o atributos que son muy importantes para el significado y comprensin de
las palabras. Los fisilogos los llaman atributos de la sealo rasgos distintivos. En la lengua rusa, por
ejemplo, estos rasgos se refieren a si un sonido es sordo o sonoro, suave o duro, acentuado o inacentuado.
Si sustituimos la t sorda por la d sonora en la palabra docka (hija), tendremos tocka (punto), una
palabra completamente diferente. Igualmente el significado de la palabra zalo (saln) es totalmente
diferente del de salo (tocino), y el significado de god (ao) no es el mismo de kod (cdigo) o kot
(gato). Basta slo con poner el acento en la primera slaba de la palabra muk (harina) para obtener
mka ( tortura).
"Estos rasgos sonoros que determinan el significado de una palabra pueden justificadamente llamarse
seales o rasgos semnticamente distintivos o fonmicos. Son bsicos para el lenguaje. Los sonidos verba-
les de los que estos rasgos distintivos son atributos deben considerarse las unidades bsicas del lenguaje
hablado. En la lingstica moderna se les ha llamado fonemas.
Es importante el hecho de que los rasgos fonmicos que son distintivos de una lengua y por ello constituyen
los atributos de la seal pueden carecer de significacin en otra lengua y no compor tar significado alguno.
As, mientras los sonidos sonoros y sordos tienen una importancia capital para distinguir los significados de
las palabras en ruso, no tienen ningn valor de seal en absoluto en la lengua chuvash. La diferencia
existente entre la dureza y la suavidad que es otro de los rasgos distintivos del ruso (la diferencia entre
pyl pronunciado con un l dura y una l suave se traduce en la diferencia entre ardor y polvo).
Este rasgo no tiene significacin en alemn, ingls o francs. Por otra parte, la duracin de un sonido no
juega ningn papel distintivo en el ruso, mientras que en alemn es un rasgo distintivo y los cambios en la
duracin de una vocal pueden alterar el significado de una palabra, por ejemplo, al alargar la vocal se
cambia la palabra Statt en Staat, o bien satt en saat. Anlogamente, vemos que en la lengua
francesa se diferencian las vocales abiertas y cerradas, por ejemplo, le, les, lait, ou laid. El grado de
brusquedad es significativo en la lengua de Georgia; por ejemplo, en georgiano puri (pan) no significa lo
mismo que p'uri (bfalo hembra); kari significa puerta, mientras que k'ari significa viento. En ciertas
lenguas africanas y en vietnamita un cambio en la tonalidad de la pronunciacin puede alterar drsticamente
el significado de una palabra.
El descubrimiento del lugar que los rasgos distintivos ocupan en una lengua nos acerca a la respuesta de
las preguntas planteadas al principio acerca de la audicin del lenguaje. Lo primero que hay que notar es
que la audicin del lenguaje siempre implica una actividad auditiva que es compleja en dos aspectos.
La audicin verbal implica ante todo el anlisis y la sntesis de estmulos sonoros estructurados complejos,
la extraccin de las seales de un flujo de sonidos. Esta abstraccin y reforzamiento de los indicios
fonmicos caractersticos de una lengua determinada y la inhibicin de los rasgos extraos es la funcin
primaria de la audicin verbal discriminativa. Una segunda y no menos esencial funcin es la
sistematizacin o generalizacin de estos indicios, la sntesis y la trasformacin de los indicios en las
unidades constantes de una lengua dada, o sea en los fonemas. Este ltimo proceso se halla claramente
implicado en la audicin y la comprensin del lenguaje hablado, pero se ve ms claramente en la escritura.
La generalizacin de los indicios se ve considerablemente complicada por el hecho de que el sonido real de
un fonema depende de los sonidos que lo preceden y que lo siguen en una palabra dada. En las formas
kota, kotu o kote y kotik el carcter fontico del sonido t cambia. 2 Antes de las vocales a y
u es duro, mientras que antes de e e i es suave y se acerca incluso al sonido tz o ts. La
condicin esencial para la comprensin (o la escritura de estas palabras, sin embargo, es la preservacin
1
Estos descubrimientos recientes se deben a N. l. Zinkin del Instituto de Psicologa de Mosc. Fueron
obtenidos por medio de una cmara cinematogrfica de rayos X y son extraordinariamente interesantes.
(Ver N. I. Zinkin, Speech Mechanisms, publicado por las Ediciones de la Academia de Ciencias
pedaggicas, Mosc, 1959; versin inglesa: La Haya, Mouton & Co., 1968).
2
En la literatura esto se ha venido en llamar un morfema.
del fonema constante t y su diferenciacin de los fonemas muy parecidos d, s, etc.
La constancia de los fonemas es una caracterstica esencial del lenguaje, tanto expresivo como receptivo.
Se basa en los rasgos distintivos de la lengua, en la seleccin de estos indicios de entre atributos no
constantes y que no tienen carcter de seal, y en la generalizacin de las variantes de un fonema dado
para incluir un grupo de sonidos constante y bien definido. As, cuando hablamos de la audicin verbal como
audicin articulada, tenemos en mente el anlisis del flujo continuo del lenguaje en unidades fonmicas
constantes y la sistematizacin de los sonidos verbales sobre la base de la estructura fonmica de la
lengua. Sin ello, una verdadera audicin verbal es imposible.
Lo que acabamos de decir suscita una cuestin que es bsica para el tema de este libro, a saber, si es
posible o no que una persona oiga el lenguaje que es articulado en una lengua extranjera que no le es
familiar. Evidentemente una persona que escucha el lenguaje de una lengua que no le es familiar, lo oye;
pero al propio tiempo no cabe duda de que la audicin no es completa. No slo su com prensin, sino
tambin su audicin es profundamente defectuosa. Oye el lenguaje de una lengua extraa pero sin
diferenciacin, puesto que no est en condiciones de separar los indicios fonmicos necesarios
(desconocidos para l), y de sistematizar los sonidos verbales en fonemas constantes.
Si la lengua que desconoce pertenece a otra familia de lenguas, por ejemplo, a una lengua tonal como el
vietnamita, el chino, una de las lenguas africanas, o a una familia de lenguas con un sistema fonmico
totalmente diferente como el georgiano o el abkhaziano, esta persona percibe el lenguaje como un flujo
indiferenciado de sonidos de los que incluso es difcil individualizar agrupaciones de sonidos que parecen
ir juntos. Si la lengua es algo prxima al sistema sonoro de una lengua que conoce, esta persona traducir
el sistema fonmico que est escuchando a su propio sistema con objeto de hacer una especie de
transfonematizacin. Esto se hace evidente si trata de repetir o de escribir una palabra que se le dice.

Los siguientes ejemplos muestran hasta qu punto la precisin de la percepcin verbal depende de la
audicin dirigida basada en el sistema fonmico de una lengua en oposicin con la agudeza auditiva
absoluta del oyente.
Una persona que habla ingls es perfectamente capaz de distinguir los sonidos w y v que difieren
entre s slo por el carcter del espacio existente entre los labios, o th y s que difieren slo por el
grado de resonancia. Puede distinguidos porque estos sonidos actan como indicios en la lengua
inglesa, y por ello son importantes para la diferenciacin del significado. As las palabras wine (vino)
y vine (vid) pueden tener un sonido bastante semejante, pero tienen significados completamente
diferentes. En la lengua rusa, por otra parte, la distincin entre esos sonidos no es significativa, y un
ruso tiene grandes dificultades en captar la diferencia entre ambos sonidos aun cuando pueda oirlos
muy bien. Asimismo, los rasgos de dureza o suavidad que son importantes para la diferenciacin de
significados en el ruso esto es que distinguen letras tales como e y , y , o y ,
suenan completamente diferentes para un ruso. Mientras que la dureza o la suavidad de la l
constituyen la diferencia entre ardor y polvo [pyl (ldura) y pyl (l suave)
respectivamente], para un ruso, esta distincin, no tiene ninguna significacin en las lenguas francesa,
alemana o inglesa. Por tanto, una persona educada en el sistema fontico de una de esas lenguas no
percibe las diferencias entre los dos sonidos.
La medida en que una lengua puede llegar a depender de las variaciones de un rasgo podemos vedo
en la lengua kabardiana, perteneciente al grupo caucsico. Tiene slo un sistema de vocales que
difieren entre s por su resonancia. As las distinciones que nosotros hacemos entre vocales como la
W, la a y la o generalmente no son captadas por los que hablan esa lengua. No obstante, las
diferencias existentes entre una serie de sonidos silbantes que no son corrientes en el grupo de
lenguas indoeuropeas son fcilmente distinguidos por los que hablan la lengua kabardiana.
Igualmente, en las lenguas china y japonesa las diferencias de entonacin tan ligeras como para que
un europeo pueda llegar a distinguirlas .tienen una importante significacin fonmica. La misma
palabra pronunciada con entonaciones diferentes puede tener tres significados distintos, por ejemplo
en japons ka sa (sombrero), kasa (sfilis) y ka sa (volumen). Lo que es ms, la gente que es
capaz de captar esas diferencias, no obstante no diferencian los sonidos r y l. As pueden
pronunciar Miller como Mireru, Sebastopol como Sebastoporu o incluso Luria como
Ruria.
La diferencia de sistemas fonmicos es responsable de algunas de las dificultades que se presentan
cuando un chino est aprendiendo a hablar ruso. La- diferencia entre la l y la r que es tan fcil de
reconocer para un ruso, resulta difcil para un chino, el cual no oye esos dos sonidos como rasgos
discriminables o como diferentes formas de articulacin. Como consecuencia de ello, es fcil que
confunda ambas letras al hablar, y tiene tendencia a utilizar el familiar fonema chino l en lugar de
ambos sonidos o bien a pronunciar, a escribir y a comprender a ambos sin ton ni son. En mi
experiencia recuerdo un caso en que un estudiante chino, incapaz de distinguir las palabras paraso
 (raj) de ladrido (laj), respondi a la exclamacin: Qu paraso tenemos aqu! ,
completamente desconcertado, con la pregunta: Qu ladrido?
Estos ejemplos y otros comparables basados en los sistemas fonmicos de las lenguas georgiana,
china, chuvash y otras, que ya hemos expuesto con detalle en otras publicaciones, indican todos ellos
el grado en que la audicin est influenciada por la familiaridad con una lengua especfica.

La caracterstica distintiva de la audicin humana, y en particular de la audicin verbal, radica no en la

agudeza especial o en la gama de frecuencias que pueden orse. Hay muchos animales dotados de una
gran agudeza auditiva y capaces de captar una gama de frecuencias mucho ms amplia que la del hombre.
Sin embargo, la diferencia estriba en que al audicin humana representa un complejo sistema de
diferenciaciones que estn organizadas y generalizadas de acuerdo con el sistema fonmico de un lenguaje
dado. Ciertos rasgos sonoros son separados como informacin especfica que lleva indicios y fonemas.
Al haber dicho que la audicin verbal representa un complejo proceso de anlisis y sntesis auditivos
basados en el sistema fonmico de la lengua, hemos resaltado su complejidad, pero no hemos aportado
una explicacin cabal de los procesos fisiolgicos que comporta. Con objeto de proporcionar una
explicacin ms completa, vamos a introducir otra caracterstica muy importante del lenguaje. Esto nos
llevar a los problemas ms importantes relativos a la organizacin cerebral de la audicin verbal.
En contraste con otros tipos de anlisis del sonido, el anlisis de los sonidos verbales no es un proceso
puramente auditivo. Tanto en el desarrollo de la estructura fonmica del lenguaje como en el anlisis de los
sonidos verbales la articulacin desempea un papel decisivo. Esta, junto con el proceso auditivo, participa
en la extraccin de los indicios fonmicos del flujo continuo del lenguaje, o sea, en la segmentacin del
lenguaje continuo en una serie de fonemas constantes.
La participacin de .la articulacin en el anlisis acstico se manifiesta ms claramente cuando una persona
intenta analizar la estructura de sonido de una palabra difcil o poco familiar. Recompone la palabra en voz
alta o, en otras palabras, lo somete al anlisis articulatorio. Este proceso es observado fcilmente, aun
cuando no se disponga de las tcnicas especiales de registro que pueden emplearse, por ejemplo, el
electromiograma.
Siguiendo nuestras sugerencias, se llev a cabo una investigacin en la que el experimentador estudi la
capacidad para la escritura de un escolar de enseanza primaria. En algunas pruebas, se estimu laba al nio
a pronunciar en voz alta la palabra que iba a escribir; en otras, se le peda mantener trabada su lengua entre
los dientes o mantener su boca completamente abierta cuando escriba. Los resultados mostraron que en el
ltimo caso el anlisis acstico no era muy bueno. El nmero de errores relacionados con el anlisis acs -
tico qued multiplicado por seis (Nazarova, 1952) cuando el nio no articulaba la palabra cuando la escriba.
Todo ello da a entender que la audicin verbal constituye una "funcin sistmica completa que se basa en la
actividad coordinada de las estructuras auditivas y articulatorias del crtex.

Se ha demostrado que las articulaciones verbales y los signos fonmicos que caracterizan la lengua
de una persona determinan no slo cmo oye el lenguaje, sino tambin la forma en que oye la
msica. Esto qued demostrado claramente en los experimentos realizados en la Universidad de
Mosc por A. N. Leontiev (1957, 1958). Los sujetos eran invitados a comparar dos tonos y a decir cul
de ellos era ms alto y cul ms bajo. En realidad, los tonos eran idnticos con la excepcin de que
uno de ellos era presentado con las caractersticas formantes del sonido u, mientras que el otro se
presentaba con las caractersticas formantes de la i. Un gran nmero de sujetos (sin formacin
musical) estimaron que el primer tono era ms bajo que el segundo; a veces, sus estimaciones de la
escala de los dos tonos eran sorprendentemente diferentes. Para hacer que esos sujetos los
evaluaran correctamente era necesario retirar los tonos del sistema fonmico e introducidos en otro
sistema efector. As se instruy a los sujetos para que tararearan los sonidos empleando el mismo
formante para cada uno de ellos. En estas circunstancias, el anlisis qued liberado de la influencia
de la estructura fonmica del lenguaje y fue posible que los sujetos reconocieran los tonos como
idnticos.
Es digno de mencin que cuando este experimento se realiz con sujetos cuyas lenguas nativas
utilizan la tonalidad como un rasgo distintivo (vietnamitas y africanos), la evaluacin de la escala de
los dos tonos fue correcta bajo todas las condiciones. La presencia de formantes que no eran
caractersticos de sus lenguas nativas no ejerca efecto alguno.

As pues, vemos otra caracterstica del lenguaje auditivo. Si queremos descubrir sus mecanismos
subyacentes debemos investigar todava ms las funciones coordinadas entre las estructuras que participan
en el anlisis acstico y articulatorio. Debemos adoptar una nueva perspectiva para el estudio de los
mecanismos responsables del lenguaje auditivo y de su patologa.
C. Mecanismos cerebrales del lenguaje acstico. El trastorno fundamental en
la afasia temporal
Los conocimientos actuales relativos a la fina estructura del crtex temporal nos indican que hay una clara
diferencia entre lo que constituye la parte cortical central del analizador auditivo y las zonas auditivas
secundarias circundantes, es decir, entre las partes intrnsecas y extrnsecas del analizador auditivo.
El rea intrnseca est localizada en la circunvolucin de Heschl (rea 41 de Brodmann) y su estructura es
la caracterstica de todas las restantes reas de proyeccin primarias. La capa predominante es la cuarta, o
capa receptora, que tiene una proyeccin somatotpica caracterstica. Algunos autores, entre ellos Pfeiffer y
otros, sealan que la parte interna de la circunvolucin de Heschl constituye el rea de proyeccin de las
fibras cocleares que transmiten la excitacin provocada por los tonos altos, mientras que la parte externa
recibe las fibras que transmiten las respuestas a los tonos bajos.
En contraste con esto, las reas secundarias de la parte cortical del analizador acstico ocupan las zonas
ms laterales del lbulo temporal. Estas reas se encuentran principalmente dentro de los lmites de las
circunvoluciones temporales primera, y quiz segunda, que corresponden a las reas 22 y 21 de Brodmann.
Esta es la zona a la que Campbell llam la zona acstico-psquica. La caracterstica de la
citoarquitectnica de esta rea es la predominancia de clulas de las capas segunda y tercera. Recientes
investigaciones (Walker, 1938; Papez, 1944; Mettler, 1947; Jasper, Ajmon-Marson y Stroll, 1952; Pribram,
1958) mostraron que esta rea est ntimamente relacionada con los ncleos del tlamo y, a travs del
mismo, con otras reas del crtex cerebral. Lo esencial es que esta rea tiene conexiones bien
desarrolladas con el rea anterior del habla. Estas conexiones hacen que las dos estructuras sean
componentes de un solo sistema funcional.
La estructura anatmica y las
relaciones de las partes
primarias y secundarias del
rea temporal conciernen a
funciones completamente
diferentes. En la literatura se
dan muy pocos casos en los
que la circunvolucin de Heschl
haya sido daada
bilateralmente. En todos estos
casos (Monakow, Henschen,
Morel, Dandy) se observ una
sordera central. En un nmero
limitado de experimentos, la
estimulacin elctrica directa de
la circunvolucin de Heschl
durante intervenciones
cerebrales (Penfield y
Rasmussen, 1950) produjo
unas sensaciones auditivas
inestructuradas. Apareci un
cuadro totalmente diferente
cuando se aplic la
estimulacin elctrica a las
reas convexas del lbulo
temporal o cuando se
destruyeron esas reas.
Experimentos consistentes en
la estimulacin de estas reas
realizados por Potzl, Hoff,
Foerster, Penfield y otros
Fig. 14. Alteracin de la elaboracin de los reflejos provocaron alucinaciones
condicionados y discriminacin de estmulos auditivos y auditivas complejas. Por
visuales en pacientes con lesiones en el lbulo temporal ejemplo, los pacientes
(segn A. G. Kabeljanskaja) afirmaban or msica, voces,
etc. En resumidas cuentas, la
estimulacin de esas reas provoc sensaciones. La lesin de las reas secundarias (y en especial del
tercio posterior de la primera circunvolucin temporal del hemisferio izquierdo) produjo un tipo de afasia
sensorial que para nosotros reviste un inters especial y que consideraremos con ms detalle.
Numerosas investigaciones han sido incapaces de demostrar que la lesin de las partes laterales del lbulo
temporal izquierdo ocasiona la disminucin de la agudeza auditiva para cualquier nota de la escala tonal.
Por otra parte, han aducido pruebas convincentes de la produccin de una grave alteracin de la funcin
analtico-sinttica de la corteza auditiva.
Ya en 1947. N. N: Traugntt mostr que en los nio, que padecen de alalia sensorial sus reflejos pueden
condicionarse a sonidos puros, pero que es muy difcil si no imposible condicionar reacciones
discriminativas a cualquier tipo de estmulos sonoros complejos. El condicionamiento de las
discriminaciones visuales y cinestsicas de esos nios no se vio alterado. Las mayores dificultades
surgieron al intentar condicionar discriminaciones entre dos complejos de tonos (acordes) o entre dos series
de tonos presentados en secuencias diferentes, por ejemplo ABCD y ACBD. Esta experiencia fue repetida
por Kaidanova en el mismo laboratorio.
Varios aos despus de los trabajos de Traugott, S. V. Babenkova (1954) y L. B. Kabeljanskaja (1955,
1957), colaboradores de E. V. Smidt en el Instituto de Neurologa de Mosc, realizaron unos experimentos,
consistentes en el condicionamiento de las discriminaciones auditivas, en pacientes afectos de afasia
sensorial. En este estudio, se peda a unos pacientes con lesiones en el lbulo temporal izquierdo y
sntomas de afasia sensorial que dieran diferentes respuestas motoras a unos estmulos discriminativos.
Las respuestas a sonidos aislados eran condicionadas muy fcilmente y no haba dificultad alguna en
condicionar discriminaciones bastante finas entre estmulos visuales. Pero el condicionamiento de la
diferenciacin precisa entre tonos semejantes entre s quedaba alterado profundamente y las
discriminaciones logradas eran inestables. Era imposible condicionar discriminaciones entre estmulos
auditivos complejos, como sonidos complejos o series de tonos presentados en diferentes secuencias,
incluso despus de muchas repeticiones. Es un dato digno de inters el hecho de que todos esos resultados
se obtuvieron de pacientes con lesiones en las partes posteriores de la circunvolucin temporal superior del
hemisferio izquierdo y con sndrome s de afasia sensorial, y no de pacientes con lesiones en las partes
inferiores de la corteza temporal izquierda. Estos ltimos presentaban un cuadro de la llamada afasia
transcortical. La figura 14 muestra los resultados de los experimentos de Kabeljanskaja.
Aunque los experimentos que acabamos de describir se referan al condicionamiento de las respuestas
motoras voluntarias, resultados anlogos se obtuvieron en experimentos en que se registraban las
reacciones involuntarias. N. A. Sukhovskaja, trabajando en el mismo laboratorio del Instituto de Neurologa
de Mosc, us los cambios de sensibilidad de la retina como respuesta condicionada. 3
Aplicando esta tcnica al estudio de un grupo de pacientes con lesiones en el rea temporal izquierda y
sntomas de afasia sensorial, obtuvo resultados muy similares a los que acabamos de consignar. Result
ser muy fcil condicionar respuestas simples y respuestas diferenciales a estmulos no auditivos en
pacientes con lesiones en la circulacin temporal superior. Las respuestas a los estmulos auditivos simples
tampoco fueron difciles de condicionar. Pero fue virtualmente imposible obtener la discriminacin entre dos
complejos de sonidos, especialmente si eran complejos secuenciales. De la misma forma que en los
experimentos antes mencionados no se poda condicionar una discriminacin fiable ni siquiera mediante un
gran nmero de prestaciones. Asimismo, al igual que en el primer estudio, este efecto no se observ en
pacientes con lesiones en las partes inferiores del rea temporal izquierda y sntomas de afasia
transcorticaI.
Estos descubrimientos nos ayudan a caracterizar el trastorno bsico observado en las lesiones de las partes
pstero-superiores del rea temporal izquierda (zona de Wernicke) y en la afasa sensorial que se da en
tales casos. Debemos considerar a la afasia sensorial como un trastorno de la audicin discriminativa
compleja. Pero no se trata de un simple cambio en la agudeza auditiva, sino que se trata de un cambio en la
actividad analtico-sinttica. Todos los dems trastornos de la comprensin verbal y de la funcin intelec-
tual especial derivan en ltima instancia de dicha alteracin.
La deficiencia de la actividad analtico-sinttica de la corteza auditiva que aparece como resultado de la
lesin de las reas secundarias nos permite suponer con razn que el sntoma bsico es el trastorno de
la audicin fonmica o audicin verbal. Como indicamos ms arriba, la audicin fonmica equivale a la
audicin discriminativa en general, con la excepcin de que es la audicin selectiva organizada de acuerdo
con la estructura fonmica de una lengua determinada y que se realiza a travs de las funciones
coordinadas de las estructuras corticales asociadas con la audicin y la articulacin. Ambas se basan en la
funcin analtico-sinttica de la corteza temporal (auditiva).
Las reas corticales secundarias del analizador auditivo que se hallan ms estrechamente conectadas con
las reas articulatorias estn situadas en la parte pstero-superior del lbulo temporal. Cabra esperar que
3
La sensibilidad de la retina se estableci determinando el rea minima que debia estimularse para percibir
un destello. Segn las observaciones hechas por P. G. Snyakin (Instituto de Neurologa), el nmero de
elementos activos de la retina no es constante sino que varia en funcin de ciertos factores definidos. As, la
modulacin de la sensibilidad retiniana puede ser provocada ya sea por un estimulo luminoso, ya sea por
un estimulo condicionado que haya sido asociado con la luz.
la lesin de esta rea dejara de ocasionar trastornos en la audicin fonmica? Numerosas observaciones de
casos tumorosos4 y de heridas producidas por armas de fuego en el rea temporal iz quierda nos indican
que, cuando la regin pstero-superior es daada, la conservacin de la audicin verbal es virtualmente
imposible. Las lesiones en esta rea producen una afasia sensorial que est siempre asociada con la
alteracin de la audicin fonmica discriminativa.
La tcnica experimental que nos hizo llegar a esta conclusin es muy simple. Sabemos que los fonemas de
una lengua constituyen sistemas de sonidos bien diferenciados (Troubetzkoy, R. Jakobson). Entre los
diferentes grupos de fonemas se hallan los llamados fonemas disyuntivos que difieren entre s por una
serie de rasgos distintivos, por ejemplo, b y r o s y m. Otros difieren entre s slo en un rasgo
nico; por ejemplo, uno puede ser sonoro y el otro sordo. Esta constituye la diferencia entre los fonemas
b y p, d y t o z y s. Los fonemas que se presentan en pares como los que acabamos de
nombrar se hallan en oposicin entre s y se llaman fonemas oposicionales o correlativos. En aos
recientes, varios autores (R. Jakobson, 1956, y otros) han utilizado nuevas tcnicas electroacsticas para
determinar con la mayor precisin los fonemas oposicionales caractersticos de las diferentes lenguas.
Es evidente que la diferenciacin de los fonemas disyuntivos no exige los mismos procesos auditivos finos
que la diferenciacin entre los fonemas oposicionales, ya que los fonemas disyuntivos difieren entre s en
una serie de rasgos. Por ello uno de los mtodos empleados para evaluar el grado de preservacin del
lenguaje fonmico es verificar la diferenciacin de los fonemas disyuntivo s y oposicionales.

Podemos esbozar varias tcnicas simples y clnicamente tiles para investigar el grado en que estn
alteradas las diferenciaciones de los diversos grados de complejidad. A un paciente cuyo lenguaje
activo est intacto se le pueden presentar simplemente varios fonemas disyuntivos, del tipo b, s,
m o r, o varios fonemas oposicionales del tipo b y p, d y t y z y s, y rogarle que los
repita. Si deseamos afinar ms la diferenciacin, los fonemas se presentan en pares que el paciente
debe repetir (r-b, m-s; o b-p, d-t y t-d, z-s y s-z). Un test an ms sensible es
presentar los fonemas en tros (fonemas disyuntivos: b-r-m, b-r-k; fonemas oposicionales: b-p-
d, p-b-p).
Si el paciente tiene dificultades en repetir esos sonidos, o si el investigador abriga razones para
sospechar una inercia del lenguaje motor (preservacin motora), pueden realizarse los mismos tests
de forma distinta. En vez de pedirle que repita los sonidos, se ruega al paciente que los escriba. El
cambio de la pronunciacin a la escritura de los sonidos puede hacer desaparecer el efecto perseve-
rativo y revelar ms claramente los defectos de diferenciacin sensorial.
Si ambos mtodos fracasan, el investigador puede tratar de condicionar diferentes reflejos a los
distintos sonidos. Por ejemplo, al comprobar la discriminacin de los fonemas disyuntivos puede dar
instrucciones al paciente para que levante la mano cuando oiga una r, pero que la mantenga quieta
cuando oiga una s. Se considera que el paciente ha elaborado un reflejo condicionado diferencial si
levanta la mano acertadamente como respuesta a la r y si este reflejo est ausente tras las
presentaciones de la s. Se repite el mismo procedimiento usando fonemas oposicionales. En este
caso uno de los fonemas, por ejemplo b, recibe reforzamiento positivo, mientras que el otro, p, es
inhibido. La diferenciacin se considera establecida una vez que el paciente levanta su mano sin
vacilacin como respuesta a la b, pero deja de responder cuando se le presenta el fonema p.
Con objeto de llevar a cabo anlisis ms finos, esta tcnica puede complicarse sustituyendo los
fonemas individuales por complejos de fonemas. En este caso se ordena al paciente, por ejemplo,
levantar la mano como respuesta a b-p, pero no responder a cualquier otra combinacin: p-p, b-
b o p-b. (Por supuesto, si el paciente no comprende las Instrucciones verbales, el examinador
puede mover el brazo en su lugar o mantenerlo quieto con objeto de reforzar los sonidos apropiados o
los pares de fonemas.) Al igual que en el mtodo anterior, el establecimiento de una respuesta dife -
rencial se evala con el desarrollo de una reaccin estable a un complejo de sonidos y una carencia
de reaccin a otros complejos.
Una ventaja de esta tcnica es que permite determinar tanto la estabilidad de la discriminacin como
la frecuencia con que se establece. Con el fin de verificar la estabilidad de la discriminacin es posible
cambiar la velocidad de presentacin de los estmulos, introducir estmulos extraos o repetir el
mismo experimento despus de una pausa de cuatro o cinco minutos. Lo, que es ms importante es
introducir cada vez una mayor complejidad, por ejemplo, pronunciar diferentes fonemasa un solo tono
o el mismo fonema a tonos diferentes. Todo ello no slo nos permite averiguar si la alteracin existe o
no, sino que tambin somete al anlisis neurodinmico cualquier perturbacin que pueda existir.

4
En una monografa indita del autor, Estudios sobre la afasia, primera parte: afasia temporaI
(Disertacin, Mosc, 1941), se incluye un detallado estudio de los sndromes que aparecen en casos de
tumores en el lbulo temporal izquierdo.
Con la aplicacin de las tcnicas antes descritas se obtuvieron resultados muy claros en el estudio de los
pacientes con lesin cerebral foca!. As como los pacientes sin lesiones localizadas en las reas temporales
izquierdas no tenan dificultad alguna en realizar estos tests, los pacientes con lesiones en el rea temporal
psterosuperior experimentaban dificultades considerables.
En los casos ms graves, los pacientes tenan dificultad en repetir fonemas disyuntivos as como en
desarrollar reacciones diferenciales a ellos. Por regla general, no obstante, los pacientes eran capaces de
repetir los fonemas disyuntivos. Su rendimiento descenda solamente si los tests se prolongaban; con
prolongadas sesiones a veces mostraban efectos de fatiga mucho antes de lo normal. En los tests
consistentes en la repeticin de fonemas oposicionales o en el condicionamiento de reflejos diferenciales a
fonemas oposicionales surgieron dificultades graves y, a veces, insalvables.
Nuestros exmenes de pacientes con tumores o heridas de armas de fuego en esa rea indicaron que la
gran mayora de ellos eran incapaces de repetir fonemas correlativos. Por ejemplo, eran incapaces de
distinguir claramente ba-pa de pa-ba, o da-ta de ta-da o de ta-ta. En .algunos casos, los
pacientes indicaban que esos pares eran algo diferentes unos de otros, pero no podan decir exactamente
cul era la diferencia. En ocasiones, los pacientes eran capaces de repetir los pares correctamente durante
algn tiempo, pero luego pronto dejaban de hacerlo. La inestabilidad del funcionamiento del analizador
auditivo y la rapidez con que se fatigaban hacan esas prcticas intiles. Las respuestas discriminativas que
se daban eran inestables y la prctica prolongada no las reforzaba. Esta ltima ms bien produca una
mayor fatiga y, finalmente, una prdida de la capacidad de poder repetir los pares de fonemas correc-
tamente.
Se obtuvieron resultados comparables en experimentos
en que las respuestas motoras diferenciales eran
condicionadas a fonemas oposicionales. Estos
resultados resultaron ser especialmente claros cuando
se usaban pares de fonemas. Normalmente los
pacientes sin lesiones en las reas temporales
formaban rpidamente respuestas diferenciales
condicionadas a los indicios fonticos, y estos sistemas
de reflejos eran muy estables. Los pacientes siempre
respondan al sonido b, por ejemplo, levantando la
mano y dejaban de responder al sonido p. (El tono en
que se pronunciaban los fonemas no tena ningn
efecto en la respuesta.) Los pacientes con lesiones en
el rea temporal izquierda, por otra parte, eran o bien
totalmente incapaces de formar estas reacciones
diferenciales o bien las diferenciaciones establecidas
eran muy inestables. A veces si se pronunciaba la b
con un tono alto y la p con un tono bajo, estos
pacientes podan distinguirlas, o sea, levantaban la
mano slo como respuesta a la b. Sin embargo, fue
fcil mostrar que en esos casos el tono se haba
convertido en un rasgo con carcter de seal y que el
indicio fonmico original haba perdido su carcter de
seal, puesto que esos pacientes levantaban la mano
como respuesta a cualquier fonema pronunciado con un
tono alto y dejaban de responder a los fonemas
pronunciados con un tono bajo. Igualmente, cuando se
pronunciaban la b y la p con el mismo tono, estos
Fig. 15. Diagrama esquemtico de la pacientes eran incapaces de discriminar entre ellas.
distribucin de los casos de La alteracin de la audicin fonmica como sntoma
alteracin de la audicin fonmica afsico es de significacin tpica; el grado de trastorno
como resultado de lesiones en las refleja la medida en que la lesin afecta a un rea
diferentes reas del hemisferio cortical determinada. Es importante notar que el
izquierdo. trastorno de la audicin fonmica normalmente es el
primer sntoma que se observa en casos de tumores en
el rea temporal izquierda. La alteracin de la audicin fonmica puede ocurrir mucho antes de que se den
signos ms graves de trastorno verbal y sntomas neurolgicos ms evidentes. Por lo general, no se
observa en casos de tumores localizados en otras reas corticales. Eso es cierto aun cuando las partes ms
anteriores e inferiores del mismo lbulo temporal se vean afectadas. Adems de ser el primer sntoma en
aparecer en casos de lesiones que afectan el rea temporal pstero-superior izquierda, la alteracin de la
audicin fonmica es el sntoma ms estable y el ltimo en desaparecer en el perodo de restablecimiento.
En el gran volumen de datos recogidos en nuestros estudios de las heridas de guerra, la alteracin de la
audicin fonmica result revestir una gran significacin para el diagnstico tpico. La figura 15 nos
presenta un resumen grfico de las observaciones hechas en casi 400 casos de lesiones en el hemisferio
izquierdo. De esta figura se desprende que los trastornos de la audicin fonmica slo se observaron en
casos en que la lesin afectaba la parte posterior del lbulo temporal o las reas adyacentes. Estos
trastornos fueron observados en raras ocasiones acompaando a lesiones en otros puntos. Las lesiones en
el hemisferio derecho, que no estn incluidas en esta figura, virtualmente nunca ocasionaron trastornos de
audicin fonmica. Los estudios anteriores de la patologa cerebral han sentado las bases de la concepcin
de la estructura funcional del lbulo temporal izquierdo a la que estos descubrimientos nos llevan.
El rea temporal como totalidad es igual que las otras reas corticales (las reas visuales y motoras) en
cuanto tiene una estructura jerrquica compleja. La circunvolucin de Heschl es la estructura bsica del
sistema auditivo temporal. Representa el rea de proyeccin auditiva primaria, el umbral o entrada de
las percepciones auditivas complejas. Aqu encontramos el mismo tipo de estructura somatotpica precisa
que se da en la circunvolucin precentral o en el rea de proyeccin visual del lbulo occipital. De acuerdo
con las pruebas aportadas por Pfeiffer, las fibras que transmiten los impulsos como respuesta a los tonos
altos se proyectan hacia la parte central de la circunvolucin de Heschl, mientras que las fibras que
responden a los bajos tonos se proyectan hacia la parte ms lateral.
Al igual que en los sistemas motores y visuales, encontramos reas secundarias que complementan el
sistema auditivo primario. Las partes corticales secundarias del analizador auditivo estn bien conectadas
con los restantes analizadores mediante fibras de asociacin y constituyen las reas de interseccin entre
losanalizadores. Estas reas toman parte en complejas funciones. La divisin del crtex auditivo en reas
primarias y secundarias le confiere una organizacin funcional definida. Las superficies laterales del lbulo
temporal izquierdo (reas 42 y 22 de Brodmann) desempean un papel en el analizador auditivo anlogo al
desempeado por las reas corticales premotoras y postcentrales en el analizador motor o al de las reas
de Brodmann 18 y 19 en el analizador visual. Con arreglo a cuanto sabemos actualmente, estas reas
permiten la organizacin secundaria de la percepcin auditiva, es decir, la integracin del anlisis y de la
sntesis auditiva en un sistema funcional nico con el proceso articulatorio. As pues, participan en la
transformacin de la audicin simple en el tipo de percepcin auditiva que se organiza con arreglo al
sistema fontico de una lengua concreta. Al parecer, la funcin de esas reas consiste en extraer los
indicios esenciales del flujo continuo del lenguaje y generalizar las variantes de esos indicios en fonemas
constantes, las unidades bsicas del lenguaje humano. Es natural que, as como la lesin de la
circunvolucin de Heschl provoca una insuficiencia auditiva central, la lesin de las partes ms laterales del
lbulo temporal izquierdo cause deficiencias del anlisis auditivo. La alteracin del anlisis auditivo se refleja
en ciertos tipos de trastornos agnsicos en los que el sistema elemental permanece intacto, pero el
complejo sistema de anlisis y sntesis auditivas que el lenguaje auditivo comporta se ven perturbados en
gran medida. Uno de los trastornos ms importantes que puede darse es la desintegracin del sistema de
sonidos verbales selectivos que juega un papel de programacin en la percepcin auditiva. En ltima
instancia, esto puede acarrear la prdida de los sistemas funcionales del lenguaje auditivo complejo; en
tales casos, aparece un efecto primario que es caracterstico de las lesiones en las partes pstero-
superiores del lbulo temporal izquierdo.5

D. Sndromes de la afasia temporal (acstica)

En el hombre, la organizacin cortical de los procesos auditivos est tan ntimamente relacionada con el
sistema fontico de la lengua que es virtualmente imposible su perturbacin sin alterar profundamente todas
las formas de actividad verbal. Por lo tanto, no es sorprendente que una gran proporcin de todos los
trastornos csticognsicos est constituida por las diferentes formas de la afasia acstica.
La Tabla 5 muestra que en la gran mayora de casos, la lesin de las reas pstero-superiores del lbulo

5
Intencionalmente hemos omitido aqu el estudio de otros trastornos funcionales relacionados con la
experiencia auditiva. Una serie de estudios especiales que consideraremos en otra parte revelan la
estructura funcional del rea temporal en su plena complejidad. Hay pruebas que sealan que las partes
anteriores del lbulo temporal izquierdo, aunque no guardan relacin con la audicin fonmica, estn
ntimamente relacionados con la percepcin auditiva integrada de la meloda rtmica. Asimismo, parece que
las partes psteroinferiores del lbulo temporal carecen de toda relacin con la audicin fonmica;
probalemente estn relacionadas con la integracin posterior de la percepcin auditiva. Todos estos datos
requieren un estudio ms profundo y sern abordados ms tarde con mayor detalle.
temporal izquierdo produjo graves trastornos afsicos. En el 82 % de los casos, dichos trastornos
persistieron hasta el perodo residual.
Las lesiones en las reas anteriores y pstero-inferiores produjeron significativamente menos sndromes
afsicos en el perodo inicial, y de los que aparecieron slo una pequea proporcin fue de naturaleza
grave. Un porcentaje considerablemente menor de los sndromes observados persistieron hasta el perodo
residual (reas anteriores: 63 %; reas pstero-inferiores: 48 %). Si consideramos solamente aquellos casos
en que persistieron sntomas graves hasta el perodo residual, estas cifras se reducen an ms (reas
anteriores: 31 %; reas pstero-inferiores, 15 %). A pesar del hecho de, que no podemos determinar por lo
general los puntos exactos de las lesiones en casos de traumatismo, la acumulacin de un gran nmero de
casos hace posible determinar qu rea tiene ms probabilidades de ser responsable de un sndrome dado.
En este estudio estamos en condiciones de presentar el nmero suficiente de casos como para hacer que
los datos obtenidos sean relativamente fiables.6

Tabla 5
Gravedad y duracin de los sndromes afsicos ocasionados por lesiones en el lbulo temporal izquierdo

Localizacin Nmero Perodo inicial Perodo residual

de la lesin total de Formas Formas Total % Formas Formas Total %
en el rea casos graves % leves % graves % leves %
temporal
Posterior 38 95 3 98 63 18 81
Inferior 27 63 22 85 15 33 48
Anterior 48 66 17 83 31 31 62

Los datos presentados en la Tabla 5 corresponden exactamente a la distribucin de los casos de

perturbacin de la audicin fonmica representados en la figura 15. La mayor proporcin de trastornos es
resultado de lesiones en la parte pstero-superior del rea temporal izquierda, y vemos que se produce un
considerable descenso en el nmero de esos trastornos en caso de lesiones en las partes anteriores e
inferiores del lbulo temporal. Esto sugiere la existencia de una estrecha relacin entre la alteracin de la
audicin fonmica y el sndrome afsico temporal. Ello indica que el trastorno bsico asociado con la lesin
del lbulo temporal izquierdo es la alteracin del anlisis y sntesis auditivos y la desintegracin de la
audicin fonmica.
Sin embargo, se plantea la cuestin de saber cules son los trastornos secundarios o sistmicos que
pueden desarrollarse como consecuencia de esta deficiencia bsica y qu tipo de sndrome es ms
probable que aparezca como resultado de los trastornos primarios y secundarios. El anlisis
neuropsicolgico minucioso de la afasia temporal nos ha permitido responder a esta cuestin, por lo que la
consideraremos algo ms detalladamente.
En los casos ms graves y en los primeros estadios de una afectacin del lbulo temporal izquierdo, los
trastornos funcionales pueden parecer a primera vista tan impresionantes como para hacer casi imposible
distinguir los sntomas ms importantes. Ya en el perodo inicial, sin embargo, estos pacientes raras veces
son totalmente incapaces de hablar. Cuando intentan decir algo, es evidente que an son capaces de
articular sonidos individuales, pero su habla est alterada y es difcil entender lo que dicen. A menudo slo
persisten unas cuantas frases o interjecciones introductorias como aguarde un momento, es que... o
bueno, como dira.... Aunque de contenido limitado, estas expresiones pueden pronunciarse con una
entonacin normal. Las tentativas de proseguir y de pasar de esas frases a afirmaciones de mayor entidad
raramente se ven coronadas por el xito, y el paciente, agotado por las tentativas fallidas, generalmente
acaba restregndose sus manos y exclamando: Bueno..., es que no puedo... no....
Incluso los nombres de cosas que cabra esperar que formaran parte de forma ms permanente del acervo
de la memoria de cada cual son a menudo inaccesibles a esos pacientes. Los pacientes de este grupo
pueden llegar a ser incapaces de recordar sus propios nombres y seas, y estar hospitalizados durante
largos perodos de tiempo bajo la calificacin de nombre desconocido.
Por lo general, el paciente que tiene una lesin temporal es capaz de ejecutar instrucciones sencillas como:
abra la boca, muestre la lengua. No obstante, una observacin atenta revela con frecuencia que la
comprensin aparente de las instrucciones verbales es ms el resultado de la intuicin que de una
verdadera comprensin verbal. Por consiguiente, es aconsejable repetir los tests varias veces, dando
instrucciones repetidamente al paciente para que seale su nariz, ojos u odos. Frecuentemente, como
resultado de la fatiga del anlisis auditivo, estas palabras dejan de significar algo para el paciente y
6
Hemos hecho estudios de casos tumorosos con objeto de comprobar la patologa asociada con los
diferentes sndromes (estudio indito). (Ver A. R. Luria, Estudios sobre la afasia, primera parte, Afasia
temporal [Disertacin, Mosc, 1941].)
entonces ste empieza a sealar los diferentes rganos al azar. Los trastornos de comprensin resaltan an
ms claramente cuando se hacen preguntas al paciente que no tienen nada que ver con el contexto o el
ambiente inmediatos.
La naturaleza de este sndrome complejo queda clara cuando se somete al anlisis secuencial.
Ordinariamente comenzamos dicho anlisis con una investigacin del aspecto acstico o fsico del
lenguaje.
Si rogamos al paciente que repita sonidos verbales individuales despus de decirlos nosotros, hallamos el
mismo tipo de trastorno de la audicin fonmica que describimos anteriormente como caracterstico de los
pacientes con afasia temporal. La repeticin de slabas simples a menudo va acompaada por la sustitucin
de los fonemas oposicionales. En ocasiones, si pedimos al paciente a que espere diez o quince segundos
antes de repetir una slaba, la huella diferenciada del engrama auditivo desaparece completamente y el
paciente es incapaz de repetirla, aunque se trate de una combinacin de sonidos muy simple. Si la slaba
presentada es ms compleja, por ejemplo, si contiene dos consonantes consecutivas, es posible que el
paciente no sea ni siquiera capaz de percibirla.
La perseveracin da comienzo muy pronto; a veces se observa desde el principio. El paciente, habiendo
repetido una slaba, contina repitindola sea cual fuere la slaba que se le presenta acto seguido. Esta
estagnacin de los procesos nerviosos es caracterstica de los casos con trastornos funcionales del
analizador auditivo.
La repeticin de palabras es tan difcil para estos pacientes como la repeticin de sonidos verbales
individuales. Slo ocasionalmente, cuando las palabras presentadas son fonmicamente simples o muy
familiares, los pacientes son capaces de ejecutar correctamente estos ejercicios. Por ms que un paciente
sea capaz de repetir ciertas palabras, sin embargo, el trastorno de la neurodinmica del analizador auditivo
se pone fcilmente de manifiesto cuando el examinador pasa de una palabra a otra y el paciente no logra
repetirla correctamente. O bien sigue respondiendo con la palabra anterior o incorpora parte de la palabra
anterior en la nueva. As, vemos respuestas parafsicas como kartoska en vez de katuska despus de
la repeticin de la palabra karandas, o roga en vez de ruka despus de la palabra noga. Otra cosa
corriente es que el paciente distorsione la palabra que debe repetir, de forma que kolxoz se convierte en
kolz, gols o glos. Igualmente la palabra jumor se convierte en umar o umer, y la palabra
inej es pronunciada imja o imej, etc. (los ltimos ejemplos estn tomados de observaciones de E. S.
Bejn). Cuanto ms el paciente trata de pronunciar correctamente una palabra dada, es decir, cuanto ms
intenta analizarla acsticamente, tanto mayor es su importancia. Otra observacin corriente es que al
presentarse una palabra al paciente, ste responda con palabras que en cierto modo estn relacionadas
con aqulla. Estas sustituciones se llaman clnicamente parafasias verbales. Se producen cuando los
intentos infructuosos de reproducir la palabra original provocan la inhibicin de la estructura sonora nece-
saria y su sustitucin por la huella de otra palabra. Esta otra palabra guarda cierta relacin con la palabra
buscada, por cuanto ambas forman parte de un grupo de asociaciones comn. Ejemplos de estas
parafasias verbales son la sustitucin de la palabra karandasik (un pequeo lpiz) por malicik (un
muchacho), kupit (comprar) en vez de vspomnit (recordar), glaza (ojos) en vez de ocki (gafas), etc.
El trastorno de la escritura, que constituye uno de los sntomas bsicos de la afasia sensorial, es anloga a
los trastornos verbales antes descritos en cuanto est estrechamente relacionado con la prdida de la
estructura sonora de las palabras. Es semejante a la alteracin del lenguaje verbal repetitivo con la
excepcin de que los defectos relacionados con el anlisis y la sntesis auditivas se manifiestan mucho ms
claramente cuando las palabras son escritas.
El acto de copiar (ms precisamente, el acto de la copia visual) queda preservado ordinariamente en los
casos que constituyen actos habituales como trazar la propia firma o escribir el nombre y la direccin de
uno. Estas formas de escritura a menudo no requieren anlisis sonoro y pueden reproducirse basndose en
estereotipos cinestsicos. En una ocasin tuvimos la oportunidad de examinar a un paciente con una grave
afasia sensorial que era capaz de escribir varias palabras corrientes si lo haca rpidamente. Si trataba de
escribir las palabras lentamente, sin embargo, no poda lograrlo en absoluto, puesto que en este caso su
escritura deba ser mediatizada por el anlisis sonoro de las palabras y no poda aprovecharse del
estereotipo motor. En ello, al igual que en la escritura al dictado o la escritura espontnea, el paciente
mostraba dificultades insuperables asociadas con el defecto del anlisis y sntesis auditivos de las palabras.
En los casos ms graves y a menudo en el perodo agudo despus de la lesin del rea temporal izquierda,
los pacientes eran totalmente incapaces de diferenciar los fonemas que constituyen una palabra
determinada o mantener los fonemas en la secuencia apropiada. Sus dificultades destacan ms claramente
cuando las palabras que deben escribir son fonticamente complejas, por ejemplo, las palabras en que hay
dos consonantes consecutivas. En casos menos graves el trastorno se manifiesta mediante la sustitucin de
fonemas oposicionales entre s, de forma que la palabra zima se escribira sima, ogurec se escribira
okules, etc.
Ocasionalmente las tentativas que un paciente hace al escribir revelan el defecto del anlisis auditivo en su
grado mximo. La figura 16 muestra algunos ejemplos de este tipo de escritura. Nuestros primeros intentos
de probar oralmente el grado de dificultad que este paciente afsico sensorial tena en el anlisis auditivo de
las palabras no revelaban el trastorno con tanta precisin como el test de la escritura. Por ejemplo, nos
resultaba difcil notar exactamente cmo responda a una pregunta determinada cuntas letras haba en
cada palabra, qu fonemas se sucedan unos a otros, etc. A veces en la prueba oral poda intentar articular
una palabra completa pronunciando separadamente los diferentes sonidos; era posible que los sonidos
estuvieran separados por largas pausas e incluso conjunciones. Estas formas de anlisis auditivo presentan
una dificultad abrumadora para el afsico sensorial, no porque representen formas abstractas de
actividad, sino porque la articulacin voluntaria de los sonidos que encierran las palabras es
extremadamente difcil (I para un paciente cuyo analizador auditivo ha sido daado.
Se observan tambin
signos anlogos si
investigamos la
capacidad de lectura en
pacientes con lesiones
en el lbulo temporal.
En nios que han
acabado de aprender a
leer esta alteracin
puede se virtualmente
completa. No obstante,
en los adultos adquiere
un carcter menos
grave, de suerte que la
lectura se ve menos
afectada que la
capacidad para la
escritura. El afsico
sensorial adulto puede
que slo note cierta
dificultad cuando le es
preciso identificar una
palabra poco familiar en
funcin de su estructura
fonmica. En los casos
ms graves, esta forma
de lectura de letra a
letra puede verse
desorganizada por
completo, mientras que
Fig. 16. Muestras de escritura de pacientes con afasia el reconocimiento visual
sensorial. (Los facsmiles estn reemplazados por palabras directo,
impresas para una mayor comprensin de las faltas). ideogramtico, de las
palabras familiares
permanece relativamente intacto.
Una interesante excepcin a esta regla la hallamos al considerar la lectura y la escritura de nmeros, puesto
que estas funciones no requieren la mediacin auditiva y permanecen perfectamente preservadas en tales
pacientes. Normalmente se conserva la capacidad para hacer clculos por escrito, aunque la capacidad
para calcular oralmente o para hacer cuentas en silencio desaparece, a causa de la inestabilidad de las
seales verbales de la que depende.
Hemos observado frecuentemente que los pacientes con lesiones en el lbulo temporal izquierdo y afasias
sensoriales leen y reconocen los significados de las palabras que se les presentan, aun cuando puedan
pronunciar esas mismas palabras incorrectamente o incluso ser incapaces de pronunciarlas. Como ejemplo
de ello, podramos citar un caso en que un paciente poda leer en voz alta su propio nombre, Levskomu
(a la atencin de Levskij) al aparecer escrito en un sobre, pero era incapaz de leer incluso la primera slaba,
Lev, por s mismo.
Consideraremos estos descubrimientos con ms detalle en otro captulo. 7 Indican que la capacidad de leer
de esos pacientes se basa en el reconocimiento visual directo o reconocimiento ideogramtico. De esta
forma, eluden la funcin perturbada del anlisis auditivo de las palabras. Sin lugar a dudas, el trastorno de la
7
Ver captulo 13.
audicin fonmica sistmica que hemos descrito debe ocasionar la disociacin de los sonidos y de los
significados de las palabras que es bsico en el sndrome afsiCo sensorial.
Un sntoma sorprendente que observamos en la afasia sensorial es una especie de sordera para las
palabras. Una palabra que a veces es oda como kolos, a veces como golos, y a veces como kols o
glos, pierde su significado y deja de ser comprendida. Del mismo modo, una palabra originalmente oda
como med puede llegarse a or como mit, mjat o mat, y por ello se vuelve in comprensible. As, una
palabra pierde su significado preciso y llega a percibirse como un conjunto de sonidos variable e indefinido.
El paciente ya no puede repetirla, reconocerla o recordada, y empieza a considerar su lengua como un flujo
extrao e incomprensible de sonidos indiferenciados. Es este mismo sntoma el que da lugar al nombre
genrico de afasia sensorial. Debido a ello, se han dado casos de soldados heridos en el lbulo temporal
izquierdo e incapaces de comprender la lengua de sus camaradas, a quienes tomaban por espas
enemigos; slo la comprensin de sus compaeros de tropa les salv de un trgico fin.
El caso en que la lengua nativa de un paciente le suena como extranjera a menudo resulta ser
consecuencia de trastornos acsticognsicos, es decir, de la disociacin de sonido y significado antes
mencionada. El olvido de una palabra se refleja tanto en el lenguaje espontneo de un paciente como
asimismo en sus tentativas de recordar los nombres de los diferentes objetos. Lo segundo, dicho sea de
paso, no es caracterstico de las otras formas de afasia. Como regla general, el olvido de las palabras en
stos casos difiere del observado en afasias debidas a lesiones en el lbulo parietal (ver captulo 7) en el
sentido de que aqu deriva del trastorno de su estructura sonora. Estos pacientes son incapaces de analizar
la estructura fonmica de las palabras que oyen; el dictado verbal normalmente no les ayuda.
Adems de la disociacin de los sonidos y significados de las palabras, el aspecto semntica del lenguaje
se ve profundamente alterado en el paciente con afasia temporal. No es sorprendente que con la
inconstancia general de los fonemas y de las secuencias fonmicas, la parte de la palabra que expresa su
significado bsico quede distorsionada, de forma que sta pierda por completo su significa cin. Por lo tanto,
el paciente ya no posee un gran nmero de palabras, y las pocas que conserva expresan un escaso
significado. Es por ello que, en el perodo agudo estos pacientes solamente emiten fra ses transicionales
como: bueno... pues, cmo...?... eso quiere decir que..., etc. Durante un largo perodo de tiempo, su
habla est limitada a estas expresiones e interjecciones transicionales y frases introductorias que carecen
de toda significado real. Uno de esos pacientes, al tratar de describir las circunstancias en que fue herido,
dijo: Me alcanz... y eso es todo... fue como un estallido, no s... quiero decir... no s todava... cuando
estoy aqu, no puedo... no puedo... ahora mismo no puedo... tal vez... no, slo... Antes, poda... ja, ja, ja!
Qu bueno! Pero ahora mismo no puedo. Aunque la entonacin y la gesticulacin hasta cierto punto
expresaban el significado de lo que este paciente quera comunicar, su habla careca por completo de
palabras sustantivas. Gracias a esta especie de comunicacin directa, nos enteramos que haba sido herido
y perdido el conocimiento, que no record nada durante un largo perodo de tiempo y que estaba
empezando a mejorar; era evidente que antes de la herida haba sido un hablador muy bueno.
Cuando este paciente bajo los efectos de la teraputica hubo recobrado parcialmente su habla y empez a
recordar las palabras que quera, la confusin y la inestabilidad de las palabras y significados se hicieron
ms patentes. Vemos parafasias literales tpicas y, ms a menudo, verbales, por ejemplo, sustitucin de la
palabra deseada por una palabra que suena como ella o por otra que est relacionada con ella por cierto
tipo de complejo asociativo. La confusin y la inconstancia de los significados verbales afecta no slo al
lenguaje expresivo, sino tambin al lenguaje receptivo del paciente. La afectacin del lenguaje receptivo se
manifiesta por el hecho de, que, aunque el paciente puede haber perdido la capacidad para producir una
palabra determinada, Conserva el sistema de asociaciones semnticas de que formaba parte. As, si se le
pregunta qu es un hombro, es posible que sea totalmente incapaz de repetir la palabra hombro o de
explicar su significado directamente, pero al sealar el brazo o el codo, reproduce aproximadamente la
esfera semntica de la palabra. La prdida del significado de las palabras en otras circunstancias se basa
exactamente en el mismo defecto. Es caracterstico de estos pacientes el que comprendan las relaciones
fraseolgicas y los atributos gramaticales de las palabras, como los sufijos y la inflexin, mucho mejor de lo
que recuerdan el contenido semntica de las mismas. Por consiguiente, su capacidad para captar las
relaciones lgico-gramaticales, especialmente las expresadas por la tonalidad y la inflexin del lenguaje,
resulta estar mucho mejor conservada de lo que cabra concluir tras un examen superficial. 8
Nos resta decir unas pocas palabras sobre los procesos del pensamiento de los pacientes con afasia
sensorial, aunque slo sea porque el abordaje de este tema se ha visto obstaculizado por la influencia de
una serie de concepciones errneas controvertidas.
La posicin de P. Marie que mantiene que la afasia sensorial no es tanto una alteracin del lenguaje como
un trastorno del pensamiento (una forma particular de demencia) es inaceptable. Si pasamos por alto la total
8
El anlisis de los significados de las palabras y las operaciones intelectuales de que son, capaces los
pacientes que padecen afasia temporal han sido objeto de una investigacin especial. Ver E. S. Bejn, Un
anlisis psicolgico de la afasia sensorial (Disertacin, 1947).
falta de justificacin de su disociacin entre pensamiento y lenguaje, el punto ms dcil en la argumentacin
de este autor es su clara contradiccin con los hechos.
Una serie de autores (los ejemplos ms recientes son E. S. Bejn, 1947, y Ombredane, 1951) han mostrado
que el fallo primario es la afasia sensorial es el trastorno del anlisis y la sntesis del analiza dor auditivo. Por
regla general, se conservan los conceptos abstractos que originalmente aparecieron sobre la base del
lenguaje, pero que con el desarrollo posterior dejaron de precisar en gran parte del concurso verbal. En
experimentos llevados a cabo por E. S. Bejn, esto ha sido demostrado por una serie de descubrimientos que
indican que las pacientes son capaces de emplear conceptos muy complejos si pueden eludir las
dificultades auditivas que comporta el captar las palabras correspondientes. La evidencia de que los
afsicos de este grupo son capaces de realizar clculos por escrito, en la medida en que stos no entraen
fases puramente verbales, abona esta posicin. Entre nuestros pacientes haba un librero con un claro
sndrome de afasia sensorial que olvidaba las palabras y confunda los nombres de sus compaeros de
trabajo. Al propio tiempo, a fines de ao fue capaz de hacer el balance financiero anual de la empresa.
El trastorno de las formas de pensamiento lgico que dependen de consideraciones y conclusiones verbales
es totalmente comprensible, pero no da pie para suponer que las deficiencias intelectuales sean primarias
en la afasia sensorial. Tenemos buenas razones para creer que la anomala bsica de la afasia temporal es
el trastorno del anlisis y sntesis auditivos que conduce a la prdida de la audicin fonmica y, como
resultado secundario, a la alteracin de todas las funciones que dependen de esta funcin fisiolgica.
En este punto, sera conveniente presentar algunos ejemplos de afasia traumtica con afectacin del lbulo
temporal. Presentaremos primero unos casos de formas leves de afasia que se dieron como resultado de
una lesin parcial del lbulo temporal izquierdo y luego los compararemos con ciertos casos de sndromes
afsicos temporales ms graves.
En los dos primeros casos, los ligeros sntomas de afasia acstica fueron consecuencia de lesiones focales
limitadas a reas situadas en la parte inmediatamente anterior o inmediatamente posterior de las zonas
primarias del lenguaje auditivo.
Caso 1
El 21 de diciembre de 1943, el
paciente Voev., de 19 aos de edad,
fue herido por una bala que le penetr
en el crneo por el rea temporal
izquierda inferior cerca de su lmite
occipital; el proyectil sali por el rea
parietal derecha. El paciente
permaneci inconsciente durante un
largo perodo de tiempo. Desde el
principio no present graves sntomas
neurolgicos. Los lmites de los
campos visuales no estaban bien
definidos, pero este defecto no era lo
suficientemente grave como para
merecer la calificacin de escotoma.
Inmediatamente despus de la herida
el paciente experiment considerables dificultades en la conversacin. Era capaz de comprender lo
que decan los dems bastante bien, pero no poda retener lo que haba odo: Todo hua
inmediatamente de mi mente. Como consecuencia de ello, era incapaz de seguir unas cuantas
palabras fciles; era incapaz de recordar palabras menos corrientes, y era completamente incapaz de
nombrar los objetos. No poda escribir: Las palabras se descomponan. Este cuadro permaneci
estable durante casi un mes y luego, a medida que la curacin de la herida progresaba
favorablemente, estas funciones se fueron recuperando gradualmente.
Tres meses y medio despus de la herida el paciente sufri una exploracin completa. En esta poca
no se observaron en absoluto prdidas neurolgicas. Su lenguaje espontneo era normal, slo que
ocasionalmente tena que buscar las palabras. Comprenda fcilmente complejas construcciones
lgico-gramaticales y no tena dificultades de articulacin. Sus nicas quejas se referan al hecho de
que olvidaba fcilmente palabras y en ocasiones tena dificultad en comprenderlas. A veces le pareca
que ciertas palabras tenan un significado imprevisto, o que no saba lo que significaban. Esta
incertidumbre e inestabilidad de las imgenes verbales se interfera en su lenguaje y pensamiento
privndole de su rapidez y fluidez habituales, y a veces le dejaban con un sentimiento de confusin y
de absurdo. El paciente notaba que era completamente incapaz de escribir un texto conexo: Lo
que escribo son oraciones individuales absurdas que, tomadas en conjunto, no significan nada.
Una investigacin completa revel ciertos trastornos, especialmente del lenguaje auditivo. La audicin
 fonmica haba quedado ligeramente alterada. A veces el paciente repeta pares de fonemas
oposicionales sin diferenciados claramente. Reconoca fcilmente las palabras corrientes, pero las
palabras menos familiares le parecan extraas y con frecuencia era incapaz de recordar su sentido
inmediatamente. Tambin tena un cierto grado de dificultad en nombrar los objetos, por ejemplo, en
ocasiones colocaba incorrectamente el acento de las palabras, sustitua una palabra por otra, o en
vez de decir: Madre es mayor que sus hermanas, deca: Madre es mejor que sus hermanas. El
paciente escriba bien, pero a veces cometa faltas de ortografa. Su memoria visual era normal.
Despus de unas cuantas repeticiones era capaz de dibujar diez figuras geomtricas abstractas que
haba visto, y no obstante, despus de diez repeticiones verbales de una lista de diez palabras, era
an incapaz de repetilas (fig. 17). Era asimismo incapaz de repetir frases e invariablemente responda
a este ruego diciendo que era incapaz de recordadas.

Fig 17. Paciente Voev.: Curvas de memoria de

las listas de palabras.

Este sndrome leve de trastornos afsicos se intensificaba en extremo siempre que el paciente se
excitaba. Cuando estaba agitado, su habla inmediatamente perda todas las palabras sustantivas y se
compona de las frases tpicas de los pacientes con afasia sensorial. Las expresiones siguientes
ofrecen una muestra de su tipo de lenguaje: Le dije... ya basta... cuando esto... cuando esto haya
terminado... quiz no acabar... Dicen que no suba all... y me vaya de aqu... y no es verdad... esto
ayuda..., etc. Cuando se hallaba en estas condiciones, era incapaz de pronunciar ciertas palabras o
de repetir frases, y su capacidad para comprender lo que le decan se vea considerablemente
afectada.

Este caso es caracterstico de lesiones localizadas en el rea colindante entre las reas temporal y occipital
en cuanto presenta un sndrome de trastornos verbales auditivos leve pero definido. El sn toma primario era
una inestabilidad caracterstica de las imgenes auditivas de las palabras. Esta condicin se agrava cuando
un cambio del estado afectivo provoca un trastorno del equilibrio vascular del crtex y se produce una
disfuncin en los sistemas del rea temporal.
El prximo ejemplo muestra el cuadro observado cuando el rea daada es inmediatamente anterior al rea
temporal primaria del lenguaje.

Caso 2
El 2 de diciembre de
1941 el paciente Rom.,
de 22 aos de edad
(historia clnica n.
1.419) recibi una herida
penetrante de metralla
en el rea premotora
 derecha. Gran parte del proyectil atraves el cerebro de parte a parte y qued alojado en la parte
central del lbulo temporal izquierdo.
Gracias a un examen por rayos X se lleg a determinar que el proyectil estaba alojado en el rea
inmediatamente anterior a la zona de Wernicke (fig. 18). El paciente permaneci sumido en la
inconsciencia durante un largo perodo de tiempo despus de la herida; presentaba una hemiparesia
derecha que era especialmente prominente en la mano. La herida produjo asimismo graves trastornos
de los aspectos sensoriales y motores del habla. (El paciente no comprenda adecuadamente lo que
decan los dems, olvidaba palabras, y fue incapaz de pronunciadas durante mucho tiempo.) Su
escritura se vio gravemente afectada. Gradualmente la paresia desapareci dejando solamente una
debilidad muy ligera en la mano derecha y unos reflejos hiperactivos en el lado derecho. Los
trastornos verbales graves persistieron casi un mes y medio y luego desaparecieron gradualmente.
Cuando el paciente
sufri un
reconocimiento
completo tres meses
despus de la herida,
mostraba slo signos
residuales del hemi-
sndrome derecho y
una ligera alteracin
de los movimientos
coordinados
complejos. Tena
grandes dificultades
en diferenciar entre
ritmos diferentes y los Fig. 18. Diagrama de la radiografa craneal del paciente Rom. (Caso 2).
perciba
trabajosamente (este sntoma ser considerado con mayor detalle posteriormente). El lenguaje espon-
tneo estaba relativamente intacto, y comprenda lo que le decan bastante bien. Al margen de este
cuadro, sin embargo, se evidenciaban claros signos de trastorno verbal auditivo. El paciente no
siempre distingua claramente fonemas similares; en algunos casos, tena dificultad en reconocer las
palabras; con varias repeticiones y cambios de instrucciones al sealar su nariz, ojos u orejas, de
forma relativamente rpida dejaba de percibir los significados de las palabras y empezaba a
confundirlas. Era incapaz de representarse los componentes fonmicos de las palabras y tena
grandes dificultades cuando trataba de responder a preguntas relativas al nmero de letras de
palabras como dom (casa), most (puente), etctera. Su escritura se hallaba gravemente alterada.
A veces olvidaba una o dos letras en una palabra; otras veces, transpona letras cometiendo errores
fonmicos tpicos. Le era muy difcil referir material narrativo; se quejaba de que era incapaz de
retener en su memoria cualquier tipo de frase o cita larga. Las funciones intelectuales no relacionadas
con el lenguaje auditivo, como el clculo por ejemplo, no se vieron afectadas. Despus de la
teraputica de rehabilitacin el paciente sali del hospital con un ligero trastorno residual de la
audicin fonmica, con la capacidad de discriminar ritmos diferentes afectada, y con una ligera
alteracin del anlisis auditivo de las palabras y del material escrito.

Los dos casos que acabamos de presentar comportan lesiones de las reas adyacentes a las reas
temporales primarias del lenguaje. Los mismos tipos de sntomas leves pueden observarse en casos de
heridas no penetrantes que provocan contusiones locales en el lbulo temporal izquierdo. Difieren de los
casos precedentes en el hecho de que los sntomas desaparecen ms rpidamente. Presentaremos un
caso que es tpico de este grupo.

Caso 3
El 11 de julio de 1943 el paciente Budk., de 18
aos de edad (historia clnica n. 4.056) recibi
una herida de metralla en el rea temporal
izquierda. El crneo en s no fue daado. Como
resultado de la contusin perdi el conocimiento
durante media hora y qued sordo del odo
izquierdo durante un perodo de dos das; no se
observaron sntomas neurolgicos graves.
Despus de la herida se produjo un notable
 trastorno de los procesos verbales. El paciente no siempre comprenda el habla de los dems; a
veces, palabras corrientes le sonaban como poco familiares, como si no fueran pronunciadas en
ruso. Otras veces era preciso preguntar varias veces al paciente qu palabra trataba de decir antes
de que la pronunciara lo bastante clara como para que le comprendieran. Tambin tena dificultades
de lenguaje activo; con frecuencia confunda las palabras y era incapaz de expresar sus
pensamientos. Estos trastornos duraron unos das. Tras un examen realizado dos semanas despus
de la herida, el paciente haba recobrado el habla, su memoria para las frases habladas era buena, y
un trastorno ligero pero persistente del lenguaje fonmico constitua el nico indicio de la lesin focal.
En este caso, el restablecimiento rpido y completo posterior de todas las funciones puede atribuirse
tanto a la naturaleza de la herida como a las caractersticas del mismo paciente. Su genealoga
permita suponer la presencia de una zurdera latente.
Todos los casos presentados hasta aqu muestran que las heridas del lbulo temporal izquierdo que
producen principalmente contusiones sin destruccin generalizada de los tejidos cerebrales, pueden
provocar formas leves del sndrome afsico temporal. En algunos casos, stas pueden subsistir durante un
largo perodo de tiempo; en otros pueden experimentar una rpida mejora. Las lesiones ms graves del
lbulo temporal izquierdo, en su parte pstero-superior en particular, normalmente producen afasias agudas
y duraderas. Presentaremos dos casos que pertenecen a este grupo. 9
Caso 4
El 21 de julio de 1942, el paciente Burs., de 30
aos de edad (historia clnica n. 2.218), recibi
una herida penetrante de metralla en la porcin
posterior del rea temporal izquierda. Ms tarde
esta herida se vio complicada por el desarrollo de
un absceso en el punto de la herida. El paciente
estuvo sumido en un profundo coma despus de
la herida; cuando recobr el conocimiento se ob-
serv una hemiparesia derecha transitoria y una
hemianopsia derecha ms persistente. Desde el
momento de la herida el paciente era incapaz de
comprender lo que le decan; cuando ms de una
persona le hablaba al mismo tiempo o alguien le
hablaba desde cierta distancia, le pareca que las
palabras se mezclaban unas con otras, y cuanto oa no era ms que un rumor indiferenciado.
El lenguaje espontneo le resultaba difcil a causa de la inconstancia de las imgenes verbales y
porque a menudo no acertaba a encontrar las palabras que quera; la inestabilidad de los compo -
nentes fonmicos de las palabras le impedan comunicarse con la gente. Mostraba claros signos de
un trastorno amnsico que daba a su habla un carcter vacilante. Era incapaz de recordar su direc -
cin o los nombres de sus parientes, y hasta su propio nombre a veces le sonaba tan extrao que era
incapaz de reconocerlo. Era completamente incapaz de escribir.
Un mes despus de la herida se inici un examen detallado del paciente. En aquella poca, no haba
signos de deficiencias sensoriales o de reflejos patolgicos; slo persista la hemianopsia derecha. No
tena dificultades verbales motoras, pero su lenguaje espontneo se caracterizaba por la bsqueda
constante de las imgenes sonoras correctas de las palabras. Pronunciaba repetidamente en voz alta
la palabra que quera decir hasta que encontraba la pronunciacin que le pareca correcta. Su
entonacin era expresiva, pero su lenguaje contena muy pocas palabras sustantivas. Las pa rafasias
literales y verbales eran muy corrientes (Mi cabeza est ma... mal. Tuvieron que hacer una... esta...
ofe... ellos... operacin... muy mal... me duele... tuvieron que... yo mismo... este... ho... co... corazn...
fuera, en Extremo Oriente... estaba all... Primero nos llevaron... nos trico... tracto... tractor...
conductores..., etc.) La percepcin de los sonidos se hallaba claramente afectada. El paciente
repeta y anotaba pares de fonemas oposicionales incorrectamente (bapa era pronunciado baba
o papa, etc.) y sin lugar a dudas no se daba cuenta de los errores que cometa. Le era casi
imposible repetir palabras complejas, y mucho menos una frase entera, toda vez que no perciba los
sonidos individuales de que se componan [futljar (caja) se converta en fuI... fulton... fulatrij...;
karandas (lpiz)) se converta en gragas... dra... tarakas..., etc.]. La escritura al dictado se vea
tambin alterada gravemente. Slo con grandes dificultades el paciente era capaz de hallar los
nombres correctos de los objetos, y el proceso por medio del cual buscaba las palabras mostraba que
la dificultad estribaba en encontrar sus componentes sonoros. As, cuando trataba de pronunciar la
palabra nogol (ua) emita los sonidos siguientes: neyk... neyko... nyet... obozdi (no... espere)...
9
Estos pacientes sufrieron detallados exmenes psicolgicos por parte de E. S. Bejn, quien tambin dirigi
su teraputica rehabilitadota.
 tzokol (zcalo) nakal... lokoI... nakoI. Igualmente, cuando intentaba decir la palabra futljar (caja)
emita los sonidos siguientes: cmo dice?..ah, s!... fljurt... fli. fijar.... Cuando el examinador le
ayud con la slaba fu, continu: fljurt... fut... fut... ne fljar (no fljar)... flar... fIur.... Cuando el
examinador le dio an una pista mayor futlja..., prosigui de nuvo: fuglja... filtra... fIjurta... . La
comprensin de las palabras se vio tambin gravemente afectada y, aunque al principio era capaz de
sealar correctamente su nariz, sus ojos y sus odos, despus de unas cuantas veces qued perplejo
y pregunt: nos... nos... nas (nariz... nariz... nos)... qu es eso?. Desde luego, los significados de
las palabras menos familiares le eran an menos accesibles. Cuando preguntaba los significados de
estas palabras, trataba repetidamente de descifrarlos. As, al ser incapaz de reconocer la palabra
lososina (salmn), intentaba una y otra vez recordar su significado, y as la confunda con otras
palabras de sonido semejante: osina (lamo tambln)... liso... lisosina... Qu es? No lo s. El
paciente comprenda con mayor facilidad frases enteras: normalmente era capaz de captar
fragmentos de las mismas y el contexto general que le permita comprender su significado general.
Con frecuencia era capaz de hacerlo con tanta fortuna que su incapacidad pareca inexistente, pero si
luego se le presentaban oraciones mucho ms complejas quedaba sumido en un estado de confusin
y desconcierto que claramente revelaba sus dificultades. Los procesos mentales que dependan de
los mecanismos verbales eran perturbados naturalmente por la inconstancia y la confusin de los
significados verbales. Las operaciones intelectuales distintas del lenguaje manifiesto, por ejemplo, los
clculos por escrito, se realizaban con una dificultad mnima, pero si se hacan tan complejos como
para precisar la participacin de un especto verbal, se convertan en insolubles.
La escritura estaba claramente perturbada; durante el perodo inicial despus de la herida el paciente
era incapaz de escribir hasta las letras, slabas o palabras ms sencillas que se le dictaban. Por otra
parte, era plenamente capaz de copiar material escrito. 10 Era capaz de anotar los nmeros que se le
dictaban mucho ms correctamente que las restantes palabras, aunque incluso en este caso, la
prdida de los significados de las palabras que
representaban a los guarismos quedaba revelada
ocasionalmente cuando sustitua un nmero por
otro. Inicialmente su capacidad para la lectura se
limitaba al reconocimiento de palabras muy
corrientes (ideogramas visuales). Al fin fue capaz
de leer mejor que escribir.
Tras cuatro meses de teraputica rehabilitadora
el paciente fue dado de alta del hospital con una
reduccin muy notable de sus sntomas.
Caso 5
En mayo de 1942, el paciente Zvor., de 24 aos
de edad (historia clnica n. 1.991), recibi una
herida penetrante de metralla en la parte posterior
del rea temporal izquierda. Permaneci incons.
ciente durante mucho tiempo despus de la herida y luego se vio que sufra una grave hemiparesia
espstica derecha que se manifestaba en especial en el brazo. Tambin reflejos patolgicos en el
lado derecho y una hemianopsia derecha. Desde el momento de la herida sufra una afasia total; no
poda hablar ni comprender lo que le decan. Fue tratado en varios hospitales despus de la herida.
No fue posible comunicarse con el paciente hasta un mes ms tarde. Hasta entonces, su expresin
haba sido ininteligible, confunda continuamente los sonidos de las palabras y, sealando a su brazo,
pierna o lengua deca: Trudno... trudno (es difcil... quiero... y no s). Su lenguaje espontneo
estaba formado por fragmentos de frases y palabras, algunos de los cuales tenan sentido y otros
eran absurdos: Ja ranen... ranen (Estoy herido... herido)... projd... front (frente)... brop... davlo... ne
mogu... (no puedo)... tak... (as)... flonde... raka (coac)... fu... i nu evo (y, bueno, su...). El paciente
era incapaz de decir su propio nombre, y slo era capaz de- mostrar de donde haba venido
sealando un lugar en el mapa. Su audicin fonmica estaba gravemente perturbada; no poda
discriminar entre fonemas correlativos y, como consecuencia de ello, era incapaz de repetir frases o
de nombrar objetos. Su comprensin verbal se hallaba alterada debido a una grave sordera verbal;
cuando se le rogaba que sealara su nariz, repeta la palabra nariz varias veces y luego deca
confusamente: No lo s. Su escritura estaba gravemente trastornada: era incapaz de escribir una
sola letra que se le dictara. Slo ms tard recobrara su capacidad de escribir, y sta iba
acompaada por una considerable dificultad del anlisis sonoro de las palabras. 11 Era incapaz de
hacer clculos simples oralmente, aunque con papel y lpiz era capaz de calcular relativamente bien;
10
Para un estudio de este fenmeno, ver los captulos 13 y 16, cuarta parte.
11
Presentamos muestras de la escritura de este paciente en el capitulo 13.
 las funciones relativas al anlisis espacial estaban conservadas. El paciente mejor
considerablemente con la teraputica rehabilitadora. An mostraba signos de audicin fonmica
deficiente, pero poda entender lo que le decan relativamente bien y no tena dificultades para escribir
o expresar oralmente sus pensamientos.

Estos dos casos que acabamos de presentar muestran claramente los sndromes de la afasia acstica o
temporal. Subyacente a este sndrome se halla un trastorno de la audicin fonmica como consecuencia del
cual el sonido subjetivo de una palabra deja de ser fijo y constante, se pierde fcilmente su significado
preciso y cuanto resta del mismo es la esfera semntica general a la que pertenece. El lenguaje oral es
imposible, por cuanto queda privado de las palabras sustantivas y es interrumpido por numerosas
parafasias. La facultad de escribir queda gravemente perturbada.
El estudio de un sinnmero de heridas de guerra
traumtica nos permiti observar este sndrome en
un gran nmero de casos de lesiones de las partes
superiores del lbulo temporal izquierdo (prin-
cipalmente en el rea posterior). La figura 19 y la
tabla correspondiente resumen esos datos.
El cuadro clnico descrito hasta ahora no cubre todos
los sntomas que podemos ver como resultado de las
lesiones del lbulo temporal. Si las partes inferiores
del lbulo temporal izquierdo resultan afectadas, el
sndrome es diferente.
Hasta ahora poco sabemos de las estructuras
corticales que constituyen la parte pstero-inferior del
lbulo temporal izquierdo. Todos los datos recogidos
hasta la fecha indican que la parte posterior del rea
Fig. 19. Diagrama esquemtico de las 21 de Brodmann y la parte adyacente del rea 37
lesiones en los casos de afasia temporal tienen una estructura no menos compleja que el rea
(acstica). que hemos considerado antes. Segn S. M. Blinkov,
stas constituyen la parte ms reciente del rea
temporal. A juzgar por su estructura, que se caracteriza por una distribucin ms bien difusa de sus clulas
y por el predominio de las fibras de asociacin, pertenece al grupo de estructura ms compleja.
Probablemente est fundamentada la idea de que el rea 37 juega un importante papel en la coordinacin
de funciones entre los analizadores auditivo y visual. Panfield prest gran atencin al an lisis de los
sistemas temporales y sugiri que son importantes para la conservacin y reexcitacin de las huellas de la
memoria. Sus descubrimientos confirman la posicin que hemos esbozado.12
Los mejores datos relativos a la funcin de estas reas proceden de los casos clnicos con tumores o
abscesos otognicos que a veces llegan a afectar la parte posterior de la segunda circunvolucin temporal.
Estos casos han sido estudiados por Niessl von Mayendorf, Luciani y Sepilli, Monakow, Kleist y otros.
Dichos casos comportan un trastorno caracterstico de la memoria auditiva, dando as lugar a una forma
especial de afasia amnsica que ha obtenido carta de naturaleza en la investigacin clnica
neuroquirrgica y otoneurolgica.
Los pacientes con tumores o abscesos otognicos que afectan el rea temporal inferior izquierda
normalmente no presentan inicialmente graves trastornos sensoriales; sus dificultades estn ms es-
trechamente relacionadas con los trastornos de su memoria auditiva. Aunque en estos pacientes su
capacidad para la escritura y la comprensin del lenguaje se conservan durante un tiempo mayor, son
incapaces de recordar una oracin larga o de reproducir ciertas palabras; pueden tener serias dificultades
para nombrar los objetos. Inicialmente sus facultades intelectuales permanecen relativamente intactas y sus
procesos mentales verbales slo se ven frustrados por la gran inestabilidad de sus procesos verbales.
A primera vista, este sndrome acstico-amnsico 13 parece darse independientemente de cualquier otra
12
No disponemos de espacio para dar una relacin detallada de la hiptesis de Penfield a ese respecto.
Esta ha sido estudiada en una serie de publicaciones (Penfield, 1952, 1954, 1959, Y otras). Los intentos de
relacionar la funcin de la memoria directamente con el lbulo temporal nos parecen un tanto prematuros, y
hasta la fecha no muy convincentes. Estas conjeturas requerirn muchos ms anlisis fisiolgicos y
psicolgicos antes de que las podamos aceptar con confianza, Lo ms significativo, nos parece, es el
descubrimiento general de que en .el hombre (que posee lenguaje auditivo) la memoria, como funcin
altamente verbal, guarda relacin con las reas temporales del cerebro.
13
Durante los ltimos aos un cuidadoso estudio del trastorno de la memoria verbal acstica fue llevado a
cabo por el Dr. M. Klimovskij en su disertacin Trastornos de la memoria verbal acstica en las lesiones del
lbulo temporal izquierdo (Mosc, 1966).
forma de trastorno, pero gracias a una observacin ms detallada descubrimos que est ntimamente
relacionado con otros trastornos temporales ms generales, en particular con los trastornos afsicos
sensoriales observados en casos de lesin de las partes superiores del rea temporal izquierda.
Kabeljanskaja, Sukhovskaja y Markova han observado que en algunos de estos pacientes el anlisis y la
sntesis auditivas pueden permanecer relativamente intactos. A menudo la audicin fonmica no queda
gravemente alterada. En los casos ms graves, o con el uso de tests ms sensibles en los casos menos
graves, es posible demostrar una ligera alteracin auditiva que a veces hace que ciertas palabras
relativamente corrientes suenen raras o como extranjeras a esos pacientes. No muestran los signos
manifiestos de la afasia sensorial, pero cuando la saturacin acstica es grande algunas palabras pierden
su significado para ellos. Esta forma de afasia acstica no afecta a palabras que representan objetos tan a
menudo como a trminos que no son muy corrientes en el lenguaje cotidiano. El olvido de palabras que se
da en esos pacientes puede parecer un sntoma aislado, pero en ocasiones puede constatarse claramente
que se basa en un defecto de la memoria auditiva; dicho de otra forma, resulta que las pistas suministradas
por el investigador no son de ninguna ayuda para el paciente. Esto confirma el hecho de que bajo el dficit
manifiesto de la memoria se esconde un trastorno acsticognsico. Finalmente, debemos hacer otra
observacin caracterstica de estos pacientes. En algunos casos, una palabra puede conservar su
estructura fonmica precisa para el paciente, pero gradualmente ste olvida su significado; llega un
momento que le suena como una palabra nueva, y es incapaz de reconocerla.
Todos estos hallazgos acercan este grupo de casos al grupo general de las afasias temporales.
Simplemente muestran que la alienacin de los significados de las palabras puede aparecer en diferentes
estadios del reconocimiento auditivo de las palabras, y que la estructura sonora de las palabras, que
presupone una unidad de sonido y significado, debe estudiarse ms concienzudamente. Actualmente la
interpretacin correcta de este sndrome no est clara. Algunos autores (Bejn) lo consideran como un
estadio en la recuperacin de la afasia sensorial, mientras que otros (Schmidt y cols.) creen que debe
considerarse como un sndrome separado. Estos ltimos lo llaman el sndrome de la afasia temporal
transcortical, y sugieren que surge de un trastorno complejo de un sistema asociativo.
Nuestras observaciones de las lesiones cerebrales traumticas ocurridas en el campo de batalla
confirmaron el hecho de que el tipo de sndrome que acabamos de describir puede presentarse como
resultado de la lesin de la parte inferior del rea
temporal izquierda. Era caracterstico de estos
casos el que en el perodo inicial despus de la
herida no se produjo una grave desorganizacin de
la audicin verbal acompaada por la agrafia total
usual y la incapacidad para comunicarse
verbalmente.
Por lo general, durante el perodo postraumtico
estos pacientes experimentaban dificultades de
comprensin del lenguaje de los dems, pero este
sntoma desapareca rpidamente, no dejando
tras de s ninguna alteracin grave de la audicin
fonmica, de la lectura o de la escritura.
Ordinariamente el nico trastorno persistente
afectaba la organizacin de los procesos internos relacionados con la memoria auditiva.
Presentaremos dos casos que ilustrarn este grupo de trastornos.
Caso 6
El 11 de febrero de 1942, el paciente Kash., de 25 aos de edad (historia clnica n. 1.629), recibi una
herida penetrante de metralla en el rea tmporo-occlpital inferior izquierda. La lesin no fue acompaada
por deficiencias motoras o sensoriales graves, pero se pudo observar una hemianopsia derecha notable.
Inmediatamente despus de la herida, el paciente no poda hablar ni comprender lo que le decan: (Poda
or, pero no acertaba a imaginarme lo que significaban las palabras). La comprensin verbal se restableci
en parte al cabo de un mes, pero todava era necesario repetirle cada frase varias veces antes de que la
comprendiera. Perciba la primera palabra, pero era incapaz de recordar las palabras restantes y por ello se
le escapaba la frase entera. En su lenguaje activo se manifestaban trastornos anlogos. Poda pronunciar
palabras individuales pero era incapaz de formar frases enteras, por cuanto era incapaz de abarcar todas
sus palabras componentes a la vez: (Iba a decir una palabra, pero olvidaba lo que vena despus, o iba a
decir lo siguiente y olvidaba lo palabra que vena antes, y me era imposible relacionar las palabras para
formar frases). Cuando el paciente lleg a nuestros cuidados (tres meses despus de la herida), la
alteracin de su audicin fonmica era apenas notable. Su lenguaje espontneo era interrumpido
frecuentemente por la bsqueda de palabras debido a que era incapaz de retener las frases enteras. No se
observaron parafasias. Al cabo de una estancia de tres meses, la labilidad de la audicin fonmica haba
desaparecido por completo. El paciente era capaz de pronunciar palabras individuales sin dificultad, pero
presentaba an una alteracin bastante grave de la capacidad de repetir largas frases enteras; ni siquiera
despus de siete u ocho intentos era capaz de repetir una frase larga que se le presentara oralmente. Este
sntoma contrastaba fuertemente con su excelente memoria para las palabras individuales, y haca mucho
ms difciles toda clase de funciones intelectuales que deban ser ejecutadas oralmente o en silencio. El
paciente fue dado de alta del hospital habiendo recobrado el habla, pero con una clara alteracin de su
capacidad para recordar frases y largas.

Lesiones observadas en casos de afasia temporal (acstica)

Nmer Nombr Naturaleza y localizacin de la herida Trastorno verbal

o del e
caso
1 Pavl. Herida penetrante de metralla en la parte
superior del rea temporal izquierda;
hemianopsia derecha.
2 Gird. Herida penetrante de bala que entr por la
parte anterior del rea temporal izquierda y
sali por la parte posterior de la misma
rea; hemiparesia derecha persistente con
trastornos sensoriales y hemianopsia
derecha.
3 Tar. Herida penetrante de metralla en la parte
superior del rea temporal izquierda;
hemiparesia transitoria con trastornos
sensoriales; hemianopsia derecha.
4 Vlas. Herida penetrante de metralla en el rea
temporal izquierda; grave hemiparesia
derecha.
5 Bash. Herida penetrante de metralla en el rea
temporal izquierda; hemiparesia derecha
transitoria.
6 Nik. Herida penetrante superficial en el rea
temporal izquierda; hemiparesia derecha.
7 Osip. Herida penetrante de metralla en el rea
parieto-temporal; hemiparesia derecha
transitoria; hemianopsia derecha.
8 Chus. Lesin de metralla directa en el rea.
Temporal izquierda con importante
deterioro de las estructuras cerebrales;
grave hemiparesia derecha.
Grave afasia sensorial con alteracin de
la audicin fanmica, prdida del
significado de las palabras, incapacidad
de nombrar los objetos, parafasias
literales y verbales y trastornos en la
escritura.
Grave afasia sensorial residual con
trastorno de la audicin fonmica,
prdida del significado de las palabras,
considerable dificultad para nombrar los
objetos, y defectos en la escritura.
Signos de afasia sensorial con alteracin
de la audicin fanmica, prdida del
significado de algunas palabras, parafa-
sias literales y grave trastorno de la
escritura.
Signos de afasia sensorial con trastorno
de la audicin fonmica, prdida del
significado de las palabras, dificultad en
nombrar los objetos, parafasias literales y
verbales y trastornos en la escritura.
Signos graves de afasia sensorial con
trastorno de la audicin fonmica,
prdida del significado de las palabras,
dificultad para nombrar los objetos,
parafasias literales y verbales, y graves
trastornos en la escritura.
Signos residuales de afasia sensorial con
trastorno de la audicin fonmica,
dificultades en el anlisis auditivo de los
sonidos, y signos de disgrafa pasajeros.
Grave afasia sensorial con trastorno de la
audicin fanmica, prdida del
significado de las palabras, dificultad ex-
trema en nombrar los objetos, parafasias
literales y verbales, y dificultades de
anlisis auditivo; grave trastorno de la es-
critura.
Grave afasia sensorial con un claro
trastorno de la audicin fonmica,
prdida total del significado de las
palabras, confusionismo verbal e inca-
pacidad total para la escritura.

Caso 7
 El 29 de septiembre de 1942, el paciente PoI. (historia clnica n. 0 3.312) recibi una herida penetrante
de metralla en la parte pstero-inferior del lbulo temporal izquierdo en su borde occipital. Permaneci
inconsciente durante un largo perodo de tiempo despus de la herida, pero no mostr signos de
deficiencias motoras o sensoriales. Presentaba una pronunciada hemianopsia derecha. El lenguaje
motor no se vio alterado, y el paciente normalmente comprenda lo que le decan; en algunas
ocasiones no comprenda frases largas y se quejaba de que era incapaz de retener en la mente el
orden de los componentes de estas frases. Tena dificultades en recordar ciertas palabras y con
frecuencia era incapaz de nombrar diversos objetos. Cuando le preguntaban quin le haba herido
reemplazaba la palabra olvidada alemn por la de finlands. Desde el principio no experiment
dificultades en la escritura, pero era incapaz de componer frases. Cuando ingres en el hospital dos
meses y medio despus de la herida, era perfectamente capaz de comprender las palabras
corrientes, aunque haba olvidado los significados de muchas palabras menos familiares. La audicin
fonmica qued conservada; escriba sin cometer errores. Casi no presentaba signos de sordera
verbal. Tena dificultad en memorizar cualquIer material de naturaleza secuencial si ste se le
presentaba bajo forma verbal; tambin experimentaba dificultades en ejecutar una lista de
instrucciones en el orden debido. Este sntoma era tanto ms interesante en vista de la completa
conservacin de su capacidad para recordar palabras individuales. Las deficiencias de memoria
auditiva que hemos descrito ya le impedan realizar cualquier tipo de operacin intelectual que
implicara las funciones verbales. Despus de tres meses fue dado de alta del hospital. Su estado
haba mejorado considerablemente, pero an tena problemas en recordar el orden correcto de los
elementos verbales que se le presentaban oralmente.

La impresin de que las lesiones en las diferentes partes del lbulo temporal van acompaadas por dos
sndromes distintos parece basarse en los hechos. El anlisis clnico indica que estos dos sndromes se
distinguen no slo, por la frecuencia en que se dan, sino tambin por el nivel en que se ve perturbada la
integracin de los procesos auditivos.
Un anlisis atento muestra tambin que los puntos de las lesiones que dan lugar a los dos sndromes son
diferentes. La comparacin de la figura 19 con las lesiones combinadas representadas en la figura 20 es
suficiente para destacar esta diferencia. La figura 20 presenta los casos en que la lesin del lmite nfero-
posterior del lbulo temporal izquierdo produjo la segunda forma de afasia temporal antes descrita. Ello
indica que estas reas probablemente estn directamente relacionadas con la integracin superior de los
procesos verbales auditivos.
Hemos tomado en consideracin aquellos sndromes de afasia temporal que se hallan directamente
asociados con la lesin de la parte cortical del analizador auditivo y cuyos mecanismos fisiolgicos estn
ms daros. Otros sndromes clnicos llamados afasia transcortical o afasia visual y que se originan
como resultado de lesiones en las reas temporales o tmporo-occipitales no han sido mencionados aqu.
En otro lugar ya concederemos una consideracin especial a la base fisiolgica de estos sndromes.

Lesiones observadas en casos de afasia acstico-mnsica

Numer Nombr Naturaleza y localizacin de la herida Trastorno verbal

o del e
caso
1 Petr. Herida penetrante de metralla en el Signos de afasia acstico-mnsica, trastorno
 rea tmporo-occipital izquierda; insignificante de la audicin fonmica; difi-
hemianopsia derecha. cultades en recordar frases largas; lenguaje
puro sin signos de parafasia; escritura
intacta.
2 Gus. Herida penetrante de metralla en el Ligeros signos de afasia acstico-mnsica
rea tmporo-occipital izquierda; con insignificantes trastornos de audicin fo-
alteracin de la audicin en el odo nmica, conservacin de la articulacin y
izquierdo; notable ataxia; nistagmo. ligera disgrafa temporal.
3 Siz. Herida penetrante de metralla en el Grave afasia acstico-mnsica con prdida
rea tmporo-parieto-occipital inferior del significado de las palabras; conservacin
izquierda; hemianopsia derecha. de la audicin fonmica; ausencia de
parafasia literal; escritura intacta.
4 Volk. Herida penetrante de metralla en el Signos residuales de afasia acstico-
rea temporal inferior izquierda; mnsica; considerables dificultades en
trastornos vestibulares; defecto del retener material secuencial; audicin
campo visual del lado derecho. fonmica intacta; lenguaje conexo inalterado.
5 Mor. Herida penetrante directa en el rea Claros signos de trastorno acstico-mnsico
tmporo-occipital izquierda; (dificultad en nombrar los objetos, prdida del
hemiparesia derecha residual y defecto significado de las palabras, dificultad en
del campo visual del lado derecho. recordar el material verbal secuencial);
audicin fonmica inalterada; parafasia literal
ausente; escritura intacta.
6 Red. Herida penetrante de metralla en el Signos residuales de afasia temporal; claro
rea temporal inferior izquierda; trastorno de la audicin fonmica y prdida
ausencia de sntomas neurolgicos gra- del significado de algunas palabras; disgrafa
ves. residual.
7 Khrom. Herida penetrante de metralla en el Signos residuales de afasia temporal; ciertas
rea tmporo-occipital izquierda con dificultades para recordar frases largas;
trastorno de la lectura y defecto en el conservacin de la audicin fonmica, pero
campo visual derecho. sin retener el orden de los sonidos; lenguaje
y escritura intactos.
8 Karp. Herida de metralla en la apfisis Ligeros signos de afasia temporal; dificultad
mastoide izquierda con contusin del en recordar secuencias verbales y prdida
lbulo temporal. del significado de las palabras; audicin
fonmica inalterada; lenguaje conexo y ex-
presivo; escritura intacta.
9 Pod. Herida de metralla directa en las partes Signos residuales de afasia acstico-mnsica
inferiores del rea temporal izquierda; con ligera alteracin de la audicin fonmica,
fragmentos de metal profundamente dificultad evidente en hallar las palabras,
incrustados en las estructuras pero rara dificultad en comprender sus
cerebrales; ligero dficit en el campo significados; escritura intacta.
visual derecho.
VI. LA PATOLOGA DE LOS SISTEMAS AFERENTES Y EL SNDROME
DE LA AFASIA MOTORA AFERENTE (APRXICA)
Hemos considerado los trastornos del aspecto auditivo o externo del lenguaje que se producen como
resultado de la lesin de las partes corticales del analizador auditivo localizado en el rea tem poral
izquierda. Ahora vamos a dirigir nuestra atencin hacia los mecanismos cerebrales que constituyen la base
del aspecto motor del lenguaje y abordaremos el anlisis de las lesiones focales que originan la afasia
expresiva o motora.
La afasia motora, la primera forma de afasia conque nos enfrentamos en la prctica clnica, fue descrita por
primera vez hace ya un centenar de aos. Pese a ello, no obstante, los recientes des cubrimientos
fisiolgicos nos inducen a modificar sustancialmente nuestro enfoque del estudio de los mecanismos
cerebrales subyacentes al acto motor y a revisar nuestras concepciones de las causas de los trastornos del
aspecto motor del habla.

A. La organizacin aferente de las accines motoras y los trastornos del

movimiento
En una poca pareci un hecho neurofisiolgico bien establecido el que la actividad motora est relacionada
principalmente con las estructuras eferentes del sistema nervioso, por ejemplo, con las astas anteriores de
la sustancia gris medular y las reas motoras corticales. Los estudios de las dcadas recientes, sin
embargo, nos han obligado a efectuar notables modificaciones en este punto de vista. Las investigaciones
llevadas a cabo por I. P. Pavlov y sus colaboradores (Krasnogorskij, 1911; Miller y Konorskij, 1936; Skipin,
1951, y otros) mostraron que las estructuras corticales centrales asociadas con la organizacin de los
movimientos deban considerarse como constituyentes de un analizador motor especial. La nica diferencia
existente entre este analizador y los asociados con el anlisis exteroceptivo radica en el hecho de que su
funcin est relacionada con el anlisis y la sntesis de los impulsos proprioceptivos y cinestsicos en lugar
de los impulsos que se originan en los exteroceptores. Estos impulsos se originan en las estructuras
musculares y son transmitidos a las partes centrales del analizador. Por medio de la facilitacin (elevacin
del nivel de excitabilidad de algunos complejos de elementos activos) y de la inhibicin (descenso del nivel
de excitabilidad de otros), los mismos procesos de anlisis y sntesis se realizan de la misma forma que se
dan en las partes corticales de los otros analizadores. Tambin estamos en deuda con Pavlov por una
concepcin no menos importante. Segn sus descubrimientos, la parte cortical del analizador motor no se
halla circunscrita en absoluto a la circunvolucin precentral. Es cierto que puede considerarse esta rea
cortical como la va de salida especial de los impulsos que se originan en la corteza cerebral, pero de
acuerdo con esta concepcin, el mismo analizador motor est constituido por un gran nmero de estructuras
asociadas pero ampliamente distribuidas y que ocupan una posicin tanto superior como posterior a la
circunvolucin precentral.1
Nuestras concepciones actuales relativas al papel que desempean las estructuras aferentes en la
ejecucin de los movimientos se basan en una larga serie de investigaciones realizadas por algunos fi-
silogos soviticos en dcadas recientes. Los primeros experimentos llevados a cabo por L. A. Orbeli y
Kunstman mostraron que la desaferentacin anula el control de los movimientos de los miembros. P. K.
Anokhin (1935, 1955) lleg a la misma conclusin partiendo de unos experimentos que demostraron que,
tras la desaferentacin, una extremidad pierde sus formas caractersticas de movimiento; en tal caso, sus
movimientos se limitan a los que estn organizados a un nivel inferior como parte de un sistema que an
est intacto, por ejemplo, el sistema respiratorio. Otro investigador que tambin ha contribuido mucho a la
teora de la organizacin de los movimientos es N. A. Bernstein (1935, 1947). Este investigador mostr que
el nmero de grados de libertad de movimiento en muchas articulaciones de las extremidades es tan grande
que en principio es imposible que sea controlado solamente por impulsos aferentes. La parte aferente del
arco reflejo constituye un nexo decisivo en el mecanismo de control subyacente a los movimientos
voluntarios variables. Cuando consideramos el hecho de que el miembro aferente retransmite los impulsos a
partir de los mismos msculos y articulaciones movientes, nuestra antigua concepcin del arco reflejo cede
el paso a la concepcin de un crculo reflejo o de un crculo reflejo cerrado. Los modernos conceptos
de la ciberntica confirman concluyentemente la importancia del feedback para la estructura de todo meca-
1
Ya hemos pasado revista a esta concepcin del analizador motor en otra parte. Ver A. R. Luria. .EI
analizador motor y la organizacin cortical del movimiento- en El cerebro humano y los procesos
psicolgicos (Mosc, 1963); edicin inglesa. N. Y. Herper & Row. 1966.
nismo regulador y, una vez ms, nos hacen dirigir nuestra atencin al papel que juegan los sistemas
aferentes en la estructuracin de la actividad motora. Estos conceptos nos han obligado a adoptar una
nueva perspectiva para la consideracin de las cuestiones referentes a la organizacin cerebral de los
procesos motores.
Las concepciones contemporneas relativas al rea motora de la corteza cerebral difieren
considerablemente de las que antes estaban en boga. Cada vez ms encontramos en la literatura la
concepcin de que el rea sensomotora del crtex, donde se unen las circunvoluciones precentral y
postcentral, constituye esencialmente una sola estructura, o que forma parte de un sistema funcional ms
complejo (d. Phillips, 1966).
Penfield y Rasmussen (1950) descubrieron que se pueden producir ciertas reacciones motoras estimulando
directamente el rea precentral o postcentral. En sus experimentos qued patente que las partes de la
circunvolucin postcentral que estaban asociadas ms claramente con la ejecucin de actos motores eran
las relacionadas con los movimientos de la mano y con los aparatos de la articulacin y la fonacin (fig. 21).
Dos importantes descubrimientos anatmicos confirman el hecho de que, adems de las circunvoluciones
precentral y postcentral, otras estructuras participan en la organizacin del mdvimiento. En primer lugar,
existen conexiones bien desarrolladas entre las circunvoluciones precentral y postcentral, muchas de las
cuales pasan a travs del tlamo; en segundo lugar, segn algunos autores, como Woolsey (1952), slo una
proporcin relativamente reducida de fibras que constituyen la va piramidal parten de las clulas de Betz en
el crtex motor.
Qu tipo de papel pueden desempear las estructuras corticales postcentrales en la formacin de la
actividad motora? Hemos acumulado algunos datos relativos a esta cuestin de casos de lesiones focales
en las reas postcentrales. Las observaciones clnicas han indicado claramente que las reas sensoriales
(tctiles y cinestsicas) y las reas secundarias complejas adyacentes a ellas juegan un importante papel en
la organizacin de los procesos motores. Las primeras investigaciones neurolgicas mostraron que los
mecanismos cerebrales de las acciones coordinadas complejas no residen por completo en la corteza
motora precentral, sino que estn asociadas con las funciones de las estructuras postcentrales. Estas
ltimas parecen anular los impulsos irrelevantes y permitir as la expresin de los sistemas sinrgicos
correctos. La lesin de estas
reas puede provocar
trastornos motores muy
distintos. En algunos casos,
vemos una pseudoparesia
en la que un miembro
conserva su fuerza original,
pero, al haber perdido toda
sensacin, no puede ser
controlado. En otros casos
esos trastornos motores
toman la forma de ataxias u
otros trastornos de la
coordinacin que son bien
conocidos en la prctica
clnica. Finalmente, en los
casos ms complejos,
vemos una prdida de los
componentes motores de las actividades complejas. Todos esos trastornos provocan la prdida de los
impulsos motores diferenciados y la prdida de la capacidad de mover las extremidades, uniforme y
rpidamente, hasta una posicin deseada. Los pacientes pierden la facultad de efectuar movimientos
diferenciados.
La circunvolucin postcentral no es la nica estructura aferente de la corteza cerebral que puede
desempear un papel en el incremento de la precisin de la accin motora. Una serie de investigaciones
han mostrado que la lesin de las reas secundarias ms complejas situadas en la porcin inferior del
lbulo parietal tambin puede afectar a la actividad motora. Estas reas participan en la integracin de los
impulsos exteroceptivos y proprioceptivos en esquemas espaciales, y su lesin puede producir formas de
apraxia mnsica (ideativa). Es caracterstico de los pacientes con tales lesiones el sustituir un movimiento
por otro, de suerte que se les hace imposible realizar cualquier clase de secuencia complicada de actos
motores. No poseen todos los esquemas espaciales y proprioceptivos que son necesarios para los
movimientos orientados hacia objetos externos.
Los estudios electromiogrficos especiales de pacientes con lesiones en las reas corticales postcentrales
han aadido una mayor precisin a nuestras observaciones clnicas y nos han acercado un paso ms al
anlisis fisiolgico del movimiento. En una investigacin realizada en nuestro laboratorio por l. Zambran
(1948) qued demostrado que, mientras en sujetos normales los actos de agarrar y de abrir la mano
requieren un alto grado de coordinacin de agonistas y antagonistas, en pacientes con lesiones en el rea
postcentral el cuadro es considerablemente diferente. Los impulsos pierden su selectividad y llegan a activar
msculos que no estn relacionados con el movimiento deseado. En la figura 22 presentamos un electro-
miograma que muestra el grado en que los impulsos pueden ser desviados a diversos grupos de msculos
en casos de lesiones corticales postcentrales.
Basndonos en las pruebas mencionadas nos vemos obligados a concluir que las partes postcentrales del
crtex desempean un importante papel en la organizacin de los actos motores. Precisando la direccin de
los impulsos de los otros analizadores hacia grupos especficos de msculos, intervienen en la
programacin de la organizacin de los impulsos motores.2
Bajo condiciones diversas, la pauta de
los impulsos aferentes necesaria para
provocar un movimiento dado no es
siempre la misma. Con arreglo a la
situacin y al tipo de movimiento,
puede originarse en diferentes fuentes
y ser mediatizado en distintos niveles.
As pues, la sntesis aferente necesaria
para la coordinacin de la locomocin,
es decir, para la estructuracin del
movimiento en el espacio, se da a un
nivel que implica la percepcin objetiva
de los puntos del espacio. Esta funcin
viene desempeada por unas
Fig. 22. Electromiogramas que muestran la flexin y la extensin estructuras asociadas con la visin y la
de la mano por parte de un sujeto normal y por parte de cinestesia. Se trata de ciertas
pacientes con lesiones en el rea postcentral. A: normal; B: caso estructuras aferentes que originan las
son un tumor en el rea postcentral. pautas de excitacin que a su vez
provocan los movimientos apropiados.
Las pautas de actividad organizadas en el nivel de manipulacin de los objetos, por otra parte, requieren
un tipo de coordinacin motora completamente diferente ala que se precisa para la locomocin. En este
caso, las pautas espaciales implicadas revisten una significacin menos considerable. Las coordinaciones
que este tipo de actividad implican son ms complejas y variables, puesto que es posible realizar ciertos
cambios en el medio ambiente mediante algunas pautas musculares de accin. La sustitucin de una accin
por otra, en este caso, no cambia la significacin de la organizacin del acto manipulatorio. Implica la
integracin compleja de impulsos vitales, vestibulares y cinestsicos, tal vez, pero su funcin se halla
subordinada a los procesos superiores asociados con las reas ms complejas del crtex temporal inferior
que integran la actividad de los diferentes analizadores. Finalmente, est el sistema de los movimientos an
ms complejos que estn relacionados con todas las formas del gesto y del lenguaje simblico. Este
sistema est organizado a un nivel superior que la actividad manipulatoria y exige mucho ms de los
sistemas aferentes. Las estructuras asociadas con este tipo de actividad (actividad significativa mediatizada
por el segundo sistema de seales), guardan una relacin especial con las estructuras aferentes del
analizador auditivo. Los movimientos del habla requieren la organizacin nerviosa de unos impulsos
articulatorios finamente estructurados que dan lugar a la articulacin de las palabras. Estos impulsos
articulatorios pueden fcilmente sustituirse entre s en el sentido de que un significado dado puede ser
comunicado por cualesquiera construcciones verbales diferentes. Pero toda palabra determinada en dicha
construccin requiere una pauta especfica de impulsos articulatorios que dan lugar a una pauta fonmica
precisa de lenguaje verbal. Es natural esperar que el sistema de codificacin de las unidades acstico-se-
mnticas en sus equivalentes cinestsicos sea el requisito esencial de tales integraciones aferentes.
Todas las ideas que hasta ahora hemos esbozado nos obligan a reconocer la importancia de las reas
corticales postcentrales en la organizacin de los procesos motores. 3 Las pruebas recientes relativas a la
anatoma de la corteza cerebral nos proporcionan una base ms firme para esas conclusiones.

Las reas corticales postcentrales comprenden la circunvolucin postcentral (reas 3, 1 y 2 de

Brodmann), las partes caudales del lbulo parietal (reas 5 y 7) y la parte anterior del rea 40. Estas
2
Pribram (1958), en particular, ha indicado esta funcin de programacin y su relacin con las reas
aferentes secundarias del crtex (reas dorsolaterales intrnsecas).
3
Muchas de estas ideas han sido desarrolladas con detalle por N. A. Berstein en su obra La estructura del
movimiento (Mosc, Medgiz, 1947).
 reas se desarrollaron como producto del rea sensomotora nica de los mamferos inferiores que
est implicada en la integracin de las funciones sensoriales y motoras. En el hombre, esta rea se ha
expandido y diferenciado en varias reas que se distinguen entre s por su citoarquitectura y sus
conexiones con otras reas. De estas caractersticas es posible sacar algunas conclusiones
referentes a sus diferentes funciones. Tenemos buenas razones para creer que las reas 3 y 1
constituyen el rea de proyeccin primaria y que, en este sentido, son anlogas al rea 4 del sistema
motor. La caracterstica ms relevante de las reas 3 y 1 es el predominio de la capa granular de
clulas aferentes; se trata de un complejo muy bien desarrollado de fibras de proyeccin y de clulas
estrelladas (Ramn y Cajal, G. I. Poljakov). Las reas 2 y 5, ejemplos tpicos de reas secundarias
(reas intrnsecas), difieren considerablemente de la 1 y de la 3. Anlogas a las partes posteriores del
crtex premotor, que conserva ciertas caractersticas del crtex motor primario del rea 4, esas reas
conservan la capa granular bien desarrollada que vemos en el rea sensorial primaria. Sin embargo,
el mayor desarrollo de las capas segunda, tercera y de la parte superficial de la cuarta (las capas de
asociacin) de estas reas nos inducen a pensar que desempean un papel integrativo en la
funcin cortical. Las neuronas de estas reas normalmente tienen axones cortos y estn dispuestas
correspondientemente en complejos asociativos. Ello, adems de haberse demostrado que esas
reas reciben un rico suministro de fibras verticales procedentes de los ncleos talmicos secundarios
(n. medialis dorsalis, n. centromediadum, n. anterior medialis), indica que debieran considerarse como
reas secundarias o, segn la terminologa de G. I. Poljakov, como reas de proyeccin-asociacin.
El predominio de las capas de asociacin es tambin caracterstico del rea 7, y, hasta cierto punto,
de las partes anteriores del rea 40, que representan las reas corticales secundarias de mayor
complejidad. Estas reas de proyeccinasociacin estn relacionadas con la organizacin de las
funciones senso-motoras concretas.

Todos esos datos que acabamos de citar nos inducen a creer que las estructuras corticales postcentrales
constituyen una parte importante del analizador motor y que son de gran significacin en la for mulacin del
movimiento. La diferencia principal entre su funcin y la de los sistemas premotores anteriores (de los que
hablaremos con ms detalle en el captulo siguiente) radica simplemente en que aqullas participan en la
organizacin especial de las acciones coordinadas complejas, mientras que las reas premotoras juegan un
papel en la organizacin serial de las acciones motoras (Lashley, 1937). Las reas postcentrales
secundarias estn asociadas con la programacin de la pauta de impulsos dirigidos a los diversos grupos de
msculos, lo que hace posible los movimientos complejos. Es inevitable que el papel aferente que
desempean esas reas en la realizacin de movimientos ms .precisos deba reflejarse en un grado
superior de especificidad tpica que en las reas premotoras y anteriores. 4
Todas estas concepciones hasta aqu resumidas se ven confirmadas por los tipos de descubrimientos
clnicos asociados con la lesin de las estructuras corticales postcentrales. Si una herida afecta
directamente la circunvolucin postcentral, naturalmente origina trastornos de todas las formas de
sensacin, incluyendo la sensacin profunda. Muy a menudo va acompaada por un claro trastorno motor, a
veces una forma particular de paresia aferente.
Si una lesin est localizada caudalmente, afectando slo parcialmente al rea de proyeccin sensorial,
pero afectando a una parte principal del rea postcentral secundaria, la paresia resultante puede ser
bastante leve. El trastorno primario observado en este caso consiste en una ataxia cortical o en el tipo de
trastorno de la coordinacin que Foerster describi con tanto detalle y que se asemeja al sndrome llamado
en la literatura neurolgica clsica apraxia sensorial (ver Monakow, 1914, p. 496). Los pacientes con tales
lesiones normalmente no utilizan la mano afectada, aun cuando sta conserva su fuerza y sus movimientos
son casi tan rpidos como en los casos normales. Ordinariamente solamente se pierden los movimientos
selectivos finos. El paciente es incapaz de mover sus dedos individualmente o de poner su mano en una
posicin deseada. Slo puede hacer movimientos ms bien indiferenciados (mano en forma de pala). Los
impulsos destinados a los msculos concretos de los dedos o de la mano a veces llegan a los msculos a
los que van dirigidos y otras veces activan grupos de msculos totalmente diferentes. A veces activan
difusamente tanto a los agonistas como a los antagonistas, impidiendo con ello cualquier movimiento; esto
puede crear la falsa impresin de que la potencia muscular se ha visto reducida. El desvo de la transmisin
de los impulsos ocasiona una grave ataxia y dismetra corticales que trastornan los esquemas de los
movimientos coordinados y provocan la ejecucin de unos movimientos que son inapropiados para la tarea
propuesta. Estos trastornos aparecen por lo general en la mano contralateral al hemisferio cortical daado y
se manifiestan ms claramente en los casos en que se ve afectado el hemisferio izquierdo dominante.
Cuando la lesin se produce en el hemisferio izquierdo, la mano ipsilateral tambin puede verse afectada. El
trastorno observado en uno y otro caso es de naturaleza claramente aferente (d. Foerster, 1936).
Los trastornos aferentes del movimiento no siempre se hallan asociados con graves perturbaciones
4
Este hecho es considerado con ms detalle en el captulo 7.
sensoriales. Si implican a los niveles superiores de aferentacin, no perturban la agudeza de la sensacin,
pero afectan gravemente el anlisis y la sntesis cutneo-cinestsicos de los impulsos. El resultado es una
prdida de los esquemas cinestsicos complejos que inevitablemente conduce a la perturbacin de los
movimientos coordinados. En este caso, sin embargo, no se observa paresia o ataxia, sino ms bien la
ejecucin defectuosa de distintos actos motores complejos implicados en la actividad manipulativa. Desde
luego, en estos casos el trastorno de la aferentacin a un nivel complejo no se limita al miembro
contralateral. La prdida de la funcin integrativa aferente anula la capacidad de ejecutar movimientos
complejos con una u otra mano. Como dijimos anteriormente, estos trastornos se observan ms a menudo
en los casos de lesin de las reas postcentrales y parietales inferiores del hemisferio izquierdo dominante.
El paciente es incapaz de colocar su mano en la posicin deseada. As, cuando se le pide, por ejemplo, que
extienda su pulgar y su dedo meique o que haga seas o movimientos de amenaza con la mano, es
incapaz de hacerlo inmediatamente y empieza a buscar en vano los movimientos deseados. No encuentra
la posicin correcta, y procede a corregir vana, y a veces torpemente, sus primeras tentativas. Slo tras
repetidos intentos y desplegando grandes esfuerzos llega finalmente a efectuar el movimiento requerido.
Esta apraxia posicional refleja graves trastornos de la organizacin cortical de las acciones musculares
sinrgicas, soliendo ser un sntoma relativamente aislado; no es preciso que vaya acompaada por una
apraxia visoespacial o manipulativa. Ms tarde ya procederemos a describir las tcnicas para estudiar esos
trastornos. Es importante notar que todos los trastornos que acompaan estas lesiones difieren
radicalmente de los observados en casos de lesiones en el rea premotora. Como veremos ms tarde, la
lesin de esta rea afecta la organizacin temporal (dinmica) de los movimientos; se produce la prdida del
cambio fluido de las pautas cinestsicas, la prdida de la fluidez de los movimientos y la prdida del
automatismo de la actividad motora secuencial. En el presente caso, por otra parte, la lesin cortical se
traduce en trastornos de la organizacin proprioceptiva y estructural de los movimientos. En este caso no se
producen cambios significativos en la velocidad o la fluidez de los movimiento. El trastorno de la
organizacin proprioceptiva de los movimientos ocasiona una ataxia o apraxia posicional caracterstica. Se
trata del dficit de funcin del analizador motor que surge como resultado de las lesiones de los sistemas
postcentrales. Habremos de tener en cuenta esta alteracin cuando analicemos los diferentes tipos de
afasia motora que resultan de estas lesiones.

B. El sndrome de la afasia motora aferente (aprxica)

El sndrome de la afasia motora se conoce ya desde hace ms de un centenar de aos; de hecho, si
tomamos en cuenta la obra de Mark Dax, se conoce desde hace mucho ms tiempo. Sin embargo, ni la
estructura de este sndrome ni el rea cortical precisa con l relacionada, han sido establecidos
definitivamente. Por esta razn, K. Goldstein (1948), en una amplia revisin de su obra, calific a la afasia
motora perifrica como uno de los problemas ms confusos de la neurologa. Mientras que hubo un tiempo
en que la afasia motora o afemia era considerada como el olvido de las imgenes motoras de las
palabras y distinguida de la disartria, investigaciones recientes han venido a modificar grandemente esta
posicin. Ya en 1906, Marie expuso la idea de que la afasia de Wernicke era una ver dadera afasia,
mientras que el sndrome de Broca deba considerarse como una afasia complicada con disartria. A esta
ltima la conceptuaba como un trastorno puramente motor. Aunque esta concepcin no fue ampliamente
aceptada tal como Marie la present, los resultados de estudios llevados a cabo por una serie de diferentes
investigadores tendieron a confirmada. Liepmann, Monakow, Nissl von Mayendorf, Nielsen y otros sealaron
la naturaleza aprxica de las diferentes formas de la afasia motora. Alajouanine, Ombredane y Durant
(1939), y ms tarde Ombredane (1951), basndose en investigaciones experimentales especialmente
proyectadas para ello, describieron el fenmeno de la desintegracin fontica. Sostuvieron que la afasia
motora constituye una entidad clnica compleja que posee componentes parsicos, distnicos y aprxicos,
pudiendo cualquiera de ellos dar origen a un grave trastorno articulatorio. Ms recientemente, E. Bay (1957)
lleg a una conclusin similar basndose en unos estudios especiales con el empleo del glosograma. Este
tipo de pruebas nos ha obligado a alejarnos de las concepciones ms simples de la afasia motora y a
empezar a analizar los factores que producen los trastornos verbales motores; estos estudios indican que
los diferentes componentes de las afasias motoras pueden variar en gravedad, independientemente unos de
otros.
Numerosos autores, al estudiar la significacin de las diferentes formas de la afasia motora, a la hora de
localizar las lesiones corticales se han referido a la complejidad y a la falta de homogeneidad de los
diferentes sndromes. Marie, que fue el primero en lanzar un reto a la concepcin clsica de la afasia
motora, demostr que la lesin cerebral del famoso paciente de Broca no se circunscriba a las partes
posteriores de la tercera circunvolucin frontal, sino que se extenda considerablemente ms all. Se han
descrito otros casos en los que una lesin limitada al rea de Broca en pacientes diestros no iba
acompaada por ninguna forma de afasia (Monakow, Goldstein). Finalmente, una serie de autores, Nissl
von Mayendorf, Monakow, Liepmann) describieron ciertos casos en que la afasia motora derivaba de
lesiones en reas colindantes con la parte inferior de la cisura de Rolando (oprculo rolndico). Estas
afasias estn asociadas con la apraxia de la-musculatura oral, lingual o farngea. La idea de que la afasia
motora constituye un tipo particular de apraxia fue desarrollada con detalle en las obras de Liepmann y,
hasta cierto punto, en las obras de Monakow y otros.
Tenemos buenas razones para considerar seriamente las obras de esos autores y aceptar la idea de que la
afasia motora presenta un cuadro complejo que puede descomponerse en una serie de vibraciones.
Algunas formas se hallan asociadas con el trastorno de la organizacin aferente de los movimientos y en
particular con la alteracin aferente de los movimientos del aparato del habla. Estos son los tipos de afasia
motora que surgen como consecuencia de la lesin del oprculo rolndico y de las partes inferiores del rea
postcentral izquierda. Los resultados de las lesiones en el rea postcentral que hemos descrito en trminos
generales en las pginas anteriores no se limitan en modo alguno a las dificultades de control de los movi-
mientos de la mano y los dedos. Una serie de este tipo de pacientes muestran signos anlogos de
trastornos aprxicos de la lengua y del aparato del habla.
Los trastornos aprxicos del aparato del habla pueden demostrarse mediante tests muy sencillos. En los
casos graves (con mucha frecuencia producto de lesiones en las partes inferiores medias del rea,
postcentral) una accin tan sencilla como sacar la lengua es imposible. En lugar de sacar la lengua, el
paciente realiza una serie de intentos fallidos de naturaleza claramente aprxica. En casos menos graves
este simple movimiento puede ser posible, pero la instruccin de tocar el labio superior con la lengua puede
producir, una vez ms, slo tentativas incoordinadas y vanas. 5 A veces los trastornos son todava ms
sutiles. Por ejemplo, el paciente puede ser capaz de superar todos los tests cuando est relajado; no
obstante, bajo condiciones de tensin, experimenta considerables dificultades. Si encuentra difcil tocar su
labio superior con la lengua, puede tratar de utilizar sus dedos para colocarla en la posicin correcta o
puede emplear un espejo para poder controlar visualmente los movimientos de su lengua.
Esta dificultad para ejecutar actos motores sujetos a instrucciones se halla a mitad de camino entre los
importantes trastornos antes descritos y un ltimo grupo de dificultades que pueden surgir como resultado
del trastorno de los sistemas aferentes. El ltimo grupo est constituido por pacientes que son capaces de
realizar todas las instrucciones antes descritas, pero que son incapaces de llevar a cabo cualquier tipo de
movimiento simblico de la lengua y de los labios. Son incapaces de demostrar los movimientos que supone
el acto de besar, de escupir o de chasquear la lengua. Esta apraxia simblica da por concluida la lista de
apraxias orales que observamos en aquellos casos en que los sistemas aferentes de las reas corticales
posteriores se ven afectados.
No poseemos todava los conocimientos adecuados sobre la localizacin de las lesiones que producen los
tipos de sndromes que acabamos de describir o sobre los trastornos de los sistemas aferentes que
constituyen la base de dichos sndromes. No obstante, tenemos razones para creer que estos sndromes se
observan ms claramente en los casos que afectan las partes inferiores del rea postcentral del hemisferio
izquierdo. Para confirmar esta impresin habremos de esperar que se realice una investigacin especial
sobre ello.
La idea de que los trastornos del habla motores complejos pueden reducirse todos ellos a alteraciones del
movimiento oral es insostenible. Es importante observar que la prdida de los movimientos orales precisos
elimina uno de los requisitos fisiolgicos esenciales de la expresin verbal correcta, creando as todas las
condiciones necesarias para la aparicin de un tipo especial de afasia motora aferente.
La afasia motora aferente no es ninguna novedad en la literatura neurolgica. Ya en 1900, Liepmann
indic que la afasia motora puede interpretarse algunas veces como una apraxia de la musculatura del
habla. Una serie de autores entre los que cabe citar Goldstein, Nissl von Mayendorf, Nielsen, Potzl y
Leonhardt, se han referido al sndrome de la afasia aprxica, y Potzl, en particular, sugiri que exista una
afasia pseudomotora especial que puede aparecer como resultado de lesiones parietales.
Por nuestra parte, hemos estudiado esta segunda forma de afasia motora en una serie de pacientes que
recibieron heridas cerebrales durante la guerra. Los trastornos de la articulacin no aparecan en absoluto
en todos los casos de lesin de los sistemas postcentrales. As pues, podemos decir que se da un gran
grado de diferenciacin tpica en esa rea. La Tabla 6 muestra que, en el perodo inicial despus de una
lesin en las partes superiores del lbulo parietal, slo el 40 % de los casos presentaban signos de
alteracin verbal; slo un tercio de ellos quedaba incluido en el grupo de los que presenta ban sntomas
graves, y los sntomas persistan hasta el perodo residual en menos de la mitad de ellos. En los casos de
lesin de las partes inferiores del lbulo parietal, por otra parte, el nmero de los que mostraban
alteraciones verbales en el perodo inicial alcanzaba el 95 %, en el 75 % de los cuales stas persistan en el
perodo residual. En este grupo la gran mayora de los trastornos eran graves. Estas cifras muestran que las
5
Presentamos las tcnicas de exploracin de los movimientos orales en un captulo posterior (ver captulo
11).
formas claras de afasia aprxica no siempre son consecuencia de las lesiones en el lbulo parietal izquier-
do. Asimismo nos ayudan a identificar el mecanismo que constituye un importante componente de una serie
de afasias motoras.
Basndose en cuidadosas exploraciones, fue posible describir con bastante claridad las caractersticas de
las afasias aprxicas. Si fuera cierto que los trastornos se limitaran a la alteracin de una aferentacin
sensorial muy simple, las perturbaciones verbales motoras hubieran sido todas de carcter elemental.
Observaramos cierta ataxia en la musculatura lingual, una articulacin imprecisa y, en casos de lesin
bilateral, trastornos rayando en la disartria. En algunos casos, en realidad, esos eran los sntomas
observados. Pero, ms a menudo, las lesiones parietales no ocasionaban una simple disartria, sino un
trastorno de los esquemas selectivos de la articulacin y un sndrome afsico casi puro.
En casos de lesiones relativamente pequeas, podemos ver simplemente una alteracin del lenguaje
diferenciado. El habla del paciente se vuelve torpe y lenta; tiene que hacer varios intentos antes de ser
capaz de hallar la posicin correcta de la lengua para la palabra que intenta pronunciar. En los casos ms
graves, la dificultad de articulacin puede ser tan grande que el paciente es incapaz de emitir un solo
sonido. En los casos menos graves, la pronunciacin de las consonantes se ve alterada ms gravemente
que la pronunciacin de las vocales. Slo tras un adiestramiento extensivo mediante tcnicas especiales
este tipo de pacientes son capaces de reaprender a articular los sonidos verbales.

Tabla 6
Gravedad y duracin de los sndromes afsicos en lesiones del rea postcentral izquierda
Nmero Perodo inicial Perodo residual
total Formas Formas Total Formas Formas Total
de casos graves leves % graves leves %
% % % %
Superior 32 16 25 41 0 19 19
Inferior 40 88 5 93 48 28 76

Los trastornos de los procesos articulatorios observados en estos casos difieren acusadamente de los
observados en los casos de lesiones en los sistemas premotores (que sern estudiados ms tarde), y de los
tipos de disartria que surgen como resultado de lesiones subcorticales. Difieren tambin de los trastornos
observados en el sndrome pseudobulbar que puede darse como consecuencia de lesiones corticales
bilaterales. Estas perturbaciones difieren de las observadas en las lesiones premotoras por cuanto la
dificultad articulatoria no va acompaada por signo alguno que d a entender que la dinmica de los
procesos verbales se haya visto alterada. En este caso el trastorno del lenguaje expresivo consiste en la
dificultad en hallar los movimientos articulatorios necesarios; esta dificultad afecta a la pronunciacin de los
sonidos individuales y de las secuencias de sonidos que constituyen las palabras y las frases. No obstante,
una vez hallados los movimientos necesarios para emitir un sonido determinado, ste se pronuncia sin
ninguna de las distorsiones que caracterizan la pronunciacin de los pacientes con lesiones premotoras. Por
el contrario, los intentos de estos pacientes de emitir sonidos particulares son muy variables. Articulan un
gran nmero de combinaciones inapropiadas de sonidos con sustitucin accidental de los componentes
sonoros individuales. Cada tentativa da origen a un nuevo complejo de sonidos. As pues, el trastorno
bsico puede considerarse como una apraxia posicional de los rganos del habla y la bsqueda de los
movimientos articulatorios apropiados para los diferentes sonidos. No se trata de una desautomatizacin del
lenguaje continuo o de un incremento de la inercia de la actividad articulatoria. Con un entrenamiento
adecuado el paciente puede reaprender las posiciones de la lengua y de los labios necesarias para emitir
los diferentes sonidos, desapareciendo as esta dificultad. No Obstante, puede continuar du rante algn
tiempo sustituyendo un sonido por otro cuando las posiciones de los rganos del habla para los dos sonidos
son semejantes, por ejemplo, puede decir l en vez de n o de d, puede decir m en lugar de b o
puede decir s en vez de l.
El trastorno de las diferenciaciones entre posiciones articulatorias semejantes es uno de los sntomas ms
caractersticos de esta forma de afasia motora. Por ello los pacientes que padecen afasia motora aferente
tienen especiales dificultades en articular los sonidos que desean, es decir, en diferenciados de otros
sonidos. Con frecuencia este tipo de pacientes intenta distinguir las posiciones articulatorias de los
diferentes sonidos palpando su propia lengua y labios a la vez que los pronuncia; trata de memorizar las
posiciones que producen los sonidos apropiados. Muy a menudo empieza usando un espejo con objeto de
poder ver las posiciones de sus labios y lengua. Intenta emplear estas imgenes visuales con el fin de
dominar las articulaciones deseadas. El descubrimiento de las posiciones apropiadas de la lengua y de los
labios resulta ser el principal obstculo para la recuperacin del habla de esos pacientes. Incluso en las
ltimas fases del restablecimiento, cuando ya han compensado adecuadamente este trastorno bsico, su
lenguaje es tenso debido al elevado grado de esfuerzo voluntario requerido para articular los sonidos
deseados.
La forma de afasia aferente (aprxica) que hemos descrito tambin difiere en varios aspectos del
sndrome usual de la disartria. En casos de disartria el trastorno afecta a todos los tipos de movimientos
finos que requieren el concurso de la lengua y de las cuerdas vocales; el resultado es un lenguaje
caracterstico confuso e indistinto. En el tipo de afasia motora que hemos descrito, sin embargo, el trastorno
es selectivo; slo afecta a {os esquemas generalizados por medio de los cuales se articulan los sonidos.
As, una serie de tests puede indicar que este tipo de paciente es capaz de emitir ciertos sonidos de forma
relativamente clara, mientras que es incapaz de pronunciar otros. En sus tentativas de articular estos
ltimos, emite varios sonidos incorrectos al azar. Relacionado con ello se da el hecho de que un paciente
con apraxia del aparato vocal puede beneficiarse del uso de indicios visuales o visocinestsicos o incluso de
explicaciones verbales sobre la forma en que se articulan los diferentes sonidos.
Adems de las caractersticas ya mencionadas, esta forma de afasia se distingue de la disartria y de la
afasia motora eferente (que ser descrita en el captulo siguiente) por su dinmica especial y su forma
caracterstica de recuperacin. Como ya veremos, la articulacin de los diferentes sonidos no plantea
ninguna dificultad particular a los pacientes con el tipo de afasia motora eferente que aparece como
resultado de lesiones en los sistemas premotores y frontales. Sus dificultades surgen en la transicin de la
articulacin de los sonidos individuales a la pronunciacin de las palabras y frases, o bien en la transicin de
la repeticin de palabras pronunciadas por el examinador al lenguaje espontneo. Estas dificultades son
completamente diferentes de las observadas en los casos de afasia motora aferente. La dificultad de esta
ltima radica casi por completo en el dominio de los esquemas de los movimientos articulatorios de los
diferentes sonidos. As, un sonido individual determinado puede articularse diferentemente segn la slaba
en la que aparece. Por lo general, a estos pacientes no les supone mucha diferencia articular sonidos
individuales o slabas; igualmente, no experimentan mayores dificultades con el lenguaje espontneo que
con el repetitivo. Como consecuencia de ello, una vez recobrada la facultad de pronunciar sonidos
individuales, no experimentan dificultad particular alguna en la recuperacin de todas las otras formas del
habla.
No obstante, sera un error concluir que todos los trastornos observados en "los casos de afasia motora
aferente derivan directamente de la prdida de los procesos articulatorios. El trastorno de los esquemas
articulatorios generalizados supone un cambio tan fundamental que la aparicin de trastornos secundarios
es inevitable. Aunque todos los sistemas de la actividad verbal pueden verse alterados en cierta medida, las
perturbaciones principales comprenden el anlisis auditivo, la sntesis auditiva y la escritura. El hecho de
que el paciente sea incapaz de encontrar rpidamente las posiciones articulatorias para los diferentes
sonidos priva a su habla de un elemento bsico esencial, y perturba a todas luces aquellos procesos
verbales acsticos conscientes que se producen tan fcilmente en un individuo normal. Cuando los sonidos
verbales dejan de estar generalizados en articulemas discretos, ya no pueden ser diferenciados a partir
del flujo del lenguaje continuo. Dejan de diferenciarse de los dems sonidos y no se retienen. Como
consecuencia de ello, el paciente es a menudo incapaz de indicar qu sonidos componen una palabra dada.
Los sonidos individuales que constituyen una slaba determinada pueden articularse de forma diferente
segn los restantes sonidos de la slaba. Por consiguiente, un solo articulema puede tener diversas va -
riantes; por ejemplo, en ruso, la t dura de la slaba to se articula de forma considerablemente distinta
de la t suave de la slaba te. Eso complica an ms la dificultad bsica que experimenta el pa ciente al
determinar las categoras a las que pertenecen los diferentes sonidos. Una vez reaprendida una variante de
la articulacin de un sonido dado, sigue siendo incapaz de reconocer sus otras variantes, o bien no logra
pronunciarlo en algunas slabas o lo sustituye por otro sonido que se articula de forma similar.
Es comprensible que la prdida de los esquemas articulatorios generalizados ocasione acusados trastornos
de la escritura. El paciente por lo general tiene dificultad en escribir las letras que representan los sonidos
que es incapaz de articular. A veces se niega a escribir algo; otras veces intenta obedecer las instrucciones
pero hace sustituciones de letras, por ejemplo, puede escribir m por b y l o n por d. Esta clase
de error literal es el tipo predominante de faltas que se observan en la escritura de estos, pacientes. Es
importante advertir que la omisin y la inversin de letras, y la perservacin tan caracterstica de los
pacientes con afasia motora eferente, se observa raramente en la escritura de pacientes con afasia motora
aferente.
Incluso despus de que un paciente haya aprendido a usar imgenes tctiles y visuales para articular los
diversos sonidos (y ello de suyo ya lleva mucho tiempo), estas imgenes no se convierten en absoluto de
inmediato en esquemas internos constantes y generalizados. Puede ser capaz de hablar solamente cuando
pueda mirarse en el espejo; puede ser capaz de escribir slo cuando pronuncie simultneamente las
palabras en voz alta. Si la articulacin .externa se excluye en dicho caso, el habla del paciente se ve
perturbada de nuevo. Igualmente, S. M. Blinkov en el Instituto del Cerebro, de Mosc, descubri que si un
paciente de este tipo mantiene la lengua sujeta entre sus dientes, con objeto de impedir la articulacin
externa, el paciente era completamente incapaz de escribir.
La prdida de los esquemas articulatorios afecta el proceso por medio del cual las palabras son sintetizadas
a partir de sonidos individuales. Por consiguiente, cabe esperar que afecte tambin la facultad de la lectura.
Al haber perdido la capacidad de categorizar las letras que lee en las variantes de los articulemas
particulares, este paciente experimenta grandes dificultades en combinar sonidos separados en palabras
enteras, por ejemplo, en transformar la secuencia de sonidos s-t-e-n-a en la palabra stena (pared). As
es a menudo incapaz de leer ciertas palabras. Subyacente a esta dificultad se halla el mismo trastorno antes
estudiado, y el paciente que lee el sonido n como l o d, por supuesto, puede no comprender palabras
en las que aparezca la n. Como veremos ms tarde (captulo 9) este defecto puede a veces resultar ser
tan grave que el paciente sea totalmente incapaz de leer, hasta para s mismo.
Es interesante que los defectos de los esquemas articulatorios que hemos descrito pueden provocar
trastornos secundarios del lenguaje receptivo y con ello inseguridad en la comprensin de palabras y
oraciones.
Nuestras observaciones sealan que el sndrome antes descrito no aparece con igual frecuencia o gravedad
despus de la lesin de diferentes partes de las reas postcentrales (aferentes) del hemisferio izquierdo. En
las lesiones que afectan las partes superior y media del rea postcentral, la apraxia puede estar
completamente ausente o puede afectar slo la mano. En estos casos, el paciente no tiene dificultades de
articulacin o puede experimentar dificultades
temporales durante el perodo inicial despus de la
herida. Es posible que advierta que durante un corto
espacio de tiempo despus de ser herido le era difcil
hablar. Estos trastornos son normalmente de carcter
transitorio y no afectan las facultades de lectura o
escritura del paciente. Presentaremos solamente un
ejemplo de esta leve alteracin del habla. Este caso casi
no presenta sntomas afsicos y slo lo incluimos para
mostrar el papel que pueden jugar las partes no
especficas de las reas marginales postcentrales en
la regulacin de los procesos verbales.

Caso 1
El 2 de marzo de 1942 el paciente Sav., de 25 aos de edad (his toria clnica n. 2.224) recibi una
herida superficial de bala en el rea parietal izquierda; estuvo inconsciente durante algn tiempo
despus de la herida. En la operacin se descubri que el hueso parietal haba sufrido una fractura y
que algunas astillas de su cara interna haban quedado incrustadas en los tejidos cerebrales. En el
punto de la herida se haba desarrollado un hematoma subdural. Se observaron una hemiparesia
derecha y un trastorno de la sensacin en el lado
derecho. Simultneamente se advirti que el habla
del paciente haba quedado alterada por cuanto era
incapaz de articular las palabras que quera decir.
No se observ ninguna incapacidad notable para la
escritura. Cinco meses despus de la herida, haba
recobrado el movimiento de las extremidades pero
segua reducida la sensacin de la presin
profunda. Los movimientos del paciente eran un
tanto torpes y tena dificultades en los movimientos
de control de sus dedos. Estos trastornos se obser-
varon en ambas manos, pero eran ms
pronunciados en la mano derecha. En esta poca
persistan an signos notables de ataxia lingual; por
ejemplo, el paciente no era capaz de tocar
inmediatamente su labio superior con la punta de la
lengua. La comprensin verbal y la estructura Fig. 23. Diagrama esquemtico de las
gramatical del lenguaje quedaron preservadas por lesiones en casos con trastornos leves de
completo, pero persista una cierta vacilacin y una los esquemas articulatorios.
falta de claridad en su pronunciacin. Al pronunciar
palabras complicadas a menudo omita slabas. Su pronunciacin de los sonidos individuales era
imprecisa.

Los trastornos verbales de este tipo son de carcter ligeramente aprxico. No surten un efecto profundo en
la organizacin de la actividad verbal, y aparecen y desaparen. Por regla general, surgen como resultado de
lesiones en las partes superiores y medias del rea postcentral. La figura 23 y la tabla anexa presentan una
serie de casos semejantes al que acabamos de describir.
En los casos presentados en la figura 23, el sndrome de la afasia motora aferente no era muy agudo. En
los casos en que las lesiones afectan las partes inferiores del rea postcentral izquierda (que normalmente
incluye tanto el rea motora sensorial como las partes anteriores del rea parietal inferior), este sndrome
adopta una forma mucho ms grave. Generalmente la apraxia posicional observada en esos pacientes es
muy pronunciada en la mano; sin embargo, la apraxia del aparato vocal normalmente se manifiesta
claramente y a veces se halla asociada con la disminucin de la sensacin prifunda de la lengua. Con
frecuencia en los primeros estadios subsiguientes a la herida, estos trastornos aprxicos son tan graves que
el paciente es incapaz de ejecutar voluntariamente los movimientos de la inspiracin, la expiracin, el acto
de-besar, etc.
En estadios subsiguientes, las funciones de este tipo pueden restablecerse, especialmente si el paciente es
rehabilitado. Los nicos signos residuales pueden ser una dificultad en hallar los esquemas articulatorios
internos necesarios para la pronunciacin de sonidos complicados, por ejemplo, aquellos sonidos que slo
pueden emitirse cuando existe una coordinacin precisa de la vocalizacin con una posicin determinada de
la lengua, labios y paladar blando. En las ltimas fases del restablecimiento, incluso la gravedad de estos
sntomas puede verse reducida en gran medida, pero ello normalmente requiere un prolongado perodo de
adiestramiento. Al final, puede que el nico defecto sea la ausencia de los esquemas generalizados internos
antes mencionados. Estos fenmenos aprxicos constituyen mi componente importante de muchas formas
de afasia motora. La gran frecuencia con que las afasias motoras dan origen a sntomas complejos puede
comprenderse fcilmente si consideramos, primero, que las partes inferiores del rea postcentral estn
ntimamente involucradas en sistemas funcionales con las reas del lenguaje y, segundo, que estn
situadas precisamente entre el rea parietal inferior (rea 40 de Brodmann) y las reas sensomotoras.
Aqu presentaremos varios ejemplos de esta afasia motora aferente.

Caso 2
El paciente Prus., de 32 aos de edad (historia
clnica n. 3.865), recibi una herida penetrante
de metralla en las partes inferiores del rea
parietal izquierda que asimismo alcanz el
oprculo rolndico. Algunas astillas seas
quedaron incrustadas en los tejidos cerebrales a
una profundidad de dos o tres centmetros. El
paciente no perdi el conocimiento despus de
la herida, pero se observaron debilidad y una
disminucin de la sensibilidad en su mano
derecha, El paciente recorri una distancia de
100 metros despus de ser herido antes de
darse cuenta de que no poda hablar. Su
comprensin verbal no se vio alterada. Aunque
recobr su habla gradualmente, sta permaneci significativamente alterada durante un largo perodo
de tiempo; a menudo tena dificultad en hallar los movimientos articulatorios correctos de ciertas
palabras. Tambin lea trabajosamente, sustituyendo unos sonidos por otros, de forma que
pronunciaba palabras distintas de las deseadas. Escriba con dificultad; no saba dnde colocar las
letras, y su mano quedaba agarrotada de tal forma que le era imposible escribir claramente. La
sensacin profunda en su brazo y labios derechos se vio afectada. El paciente tena la impresin de
que el lado derecho de su boca estaba deformado.
Al cabo de seis meses despus de la herida la paresia desapareci por completo, aunque persisti
una cierta torpeza en la ejecucin de los movimientos coordinados complejos; tena que buscar
continuamente las posiciones del brazo deseadas. Su habla mejor considerablemente, pero an se
vea afectada por una articulacin imprecisa y frecuentes bsquedas de los movimientos articulatorios
necesarios para emitir ciertos sonidos. Al escribir a menudo omita letras; a veces traspona letras y
no acertaba a diferenciar correctamente los componentes sonoros de las palabras. En la lectura se
quejaba de que era incapaz de captar los sonidos correctos y de hallar los movimientos
articulatorios correspondientes. As el trastorno residual slo result afectar al aspecto fsico y
articulatorioauditivo del lenguaje.
En el caso que acabamos de presentar, la apraxia del aparato vocal era relativamente leve. Las lesiones
ms importantes en esta rea producen sndromes ms pronunciados.
Caso 3
En julio de 1941, el paciente Ljut., de 35 aos
de edad, recibi una herida penetrante de
metralla en la parte media del rea parietal
izquierda. La lesin se vio complicada por la
salida de la sustancia cerebral a travs del
orificio de la herida. El paciente perdi el
conocimiento, pero slo durante poco tiempo.
Se observ una hemiparesia en el lado derecho
con afectacin de la sensacin. Asimismo el
paciente mostr una afasia motora total, pero su
comprensin verbal qued preservada. Un
cuidadoso examen iniciado tres semanas
despus de la herida indic que la causa
subyacente de la alteracin verbal era una grave apraxia del aparato vocal. El paciente era incapaz de
sacar la lengua o de tocar con ella su labio superior; no poda imitar los movimientos simblicos
hechos por el examinador. Era incapaz de emitir sonidos vocales tanto al orlos como al tratar de
imitar los movimientos de la lengua y de los labios del examinador. Una vez dominada la articulacin
de un sonido determinado, sin embargo, no se observaban signos de inercia en su pronunciacin. De
ah que el defecto subyacente fuera la ausencia de los esquemas articulatorios y no una inercia en la
ejecucin de las pautas verbales. Tambin se observ una incapacidad para la escritura. Los errores
cometidos consistan en omisiones, sustituciones u ordenaciones incorrectas de las letras.
La teraputica sistemtica de rehabilitacin dio comienzo relativamente pronto despus de la herida,
haciendo sobre todo hincapi en la posicin de la lengua y de los labios para la articulacin de los
diversos fonemas; para ello se utilizaron indicaciones visuales y cinestsicas externas. Como
consecuencia de ello, la apraxia del aparato del habla empez a desaparecer; los sntomas ms per-
sistentes eran la torpeza y el carcter forzado de la articulacin, que duraron varios meses. Como
cabra esperar, cuando el paciente haba dominado ya la articulacin de los sonidos individuales, la
transicin a la pronunciacin de palabras y a la formulacin de frases y oraciones no le fue difcil. Su
habla slo era ocasionalmente agramatical, pero hasta este defecto lleg a superarse mediante una
teraputica ms intensa. Como resultado de todas las observaciones anteriores, este caso se
encuadr en el grupo de las afasias motoras aferentes (aprxicas), y se consider que su sntoma
primario era el trastorno de los esquemas articulatorios.

Lesiones observadas en casos leves de afasia motora aferente

Nm Nombre Naturaleza y localizacin de la Trastorno verbal

ero herida
del
caso
1 Burk. Herida penetrante directa en la parte Durante un mes despus de la herida,
superior del rea postcentral; hemiparesia clara apraxia de los rganos del habla
derecha con trastornos sensoriales. con sus consiguientes defectos verbales
(masticaba las palabras y era incapaz
de pronunciar los sonidos deseados);
despus de seis meses, recobr el habla
relativamente bien.
2 Gor. Herida penetrante de metralla en las Despus de la herida, grave afasia
reas parietales y occipitales inferiores motora con dificultad en hallar las
izquierdas con destruccin del tejido articulaciones de los sonidos deseados,
cerebral; hemipleja derecha con confusin de los sonidos con pautas
alteracin de todas las formas de sen- articulatorias semejantes y sustitucin de
sacin. letras en la escritura.
3 Kon. Herida penetrante directa en las partes Durante algn tiempo despus de la
superiores del rea parietal izquierda; herida, la lengua del paciente qued
ligera hemiparesia derecha con trastornos desconectada; le era difcil pronunciar
 sensoriales.
4 Bal. Herida directa de metralla en el rea post-
central izquierda con afectacin de los
tejidos cerebrales; hemiparesia espstica
derecha.
5 Burk. Herida penetrante superficial en la parte
superior del rea parietal con lesin del
rea postcentral izquierda; paraparesia
de las extremidades inferiores.
6 Gus. Herida penetrante directa en las partes
superiores del rea parietal con ligeros
signos de hemiparesia derecha y
trastornos sensoriales.
las palabras claramente; despus de tres
meses su habla estaba relativamente in-
tacta con signos muy residuales de
apraxia lingual.
Durante un largo perodo de tiempo, su
habla se caracteriz por un tartajeo
debido a una ligera apraxia lingual.
Durante mucho tiempo despus de la
herida, afasia motora con dificultades de
articulacin de los sonidos; subsiguiente
pronunciacin indistinta de las palabras
complejas; ausencia de signos de des-
nervacin.
Durante algn tiempo despus de la
herida, grave afasia motora con
dificultades articulatorias; siete meses
despus de la herida, notable trastorno
de la articulacin de los sonidos verbales;
signos residuales de apraxia posicionaI.

Caso 4
El 6 de agosto de 1944, el paciente Khol., de 18
aos de edad, recibi heridas mltiples de
fragmentos metlicos causadas por la explosin
de una mina. Los fragmentos fueron localizados
principalmente en las reas postcentrales
superiores y medias de la regin parietal
izquierda. Un mes despus de la herida se llev a
cabo una intervencin quirrgica en la que se le
extrajeron unos fragmentos seos de los tejidos
cerebrales; mediante rayos. X se detectaron dos
fragmentos. El primero tena unos 4-5 cm. de
dimetro y estaba situado en la parte superior del
rea postcentral; el segundo se encontraba un
poco ms abajo, en el rea media. De la pri-
mera lesin se extenda: posterior e
inferiormente en lnea recta una larga fractura.
Incrustados en los tejidos cerebrales cerca de
la lnea media haba dos fragmentos de metal.
Se formaron unos abscesos purulentos y de la
herida sali sustancia cerebral durante un
perodo de casi tres meses.
Inmediatamente despus de la herida, el
paciente perdi el conocimiento y permaneci
inconsciente durante mucho tiempo. Presen-
taba una hemiparesia muy grave, todas sus
formas de sensacin quedaron alteradas y se
observaron ciertos reflejos patolgicos en el
lado derecho. Gradualmente el paciente
recuper los movimientos de la pierna, aunque
persista la paresia de la extremidad superior y
Fig. 24. Diagrama esquemtico de las era ms acusada en la mano. Tambin se
lesiones en casos con trastorno de los observaron sntomas afsicos muy
esquemas articulatorios. persistentes.
Un mes y medio despus de la herida todava
se adverta un notable trastorno de los movimientos posicionales de la mano izquierda (sana) y una
apraxia extremadamente grave del aparato del habla. El paciente no era capaz ni en respuesta a
instrucciones verbales ni por imitacin de controlar sus movimientos respiratorios, de sacar la lengua
o de tocar con ella su labio superior. Bajo estas condiciones, por supuesto, era incapaz de articular los
 diversos sonidos verbales. Cuando lleg a nuestras manos tres meses despus de la herida era
incapaz de pronunciar un solo sonido. Su comprensin verbal estaba relativamente bien conservada,
pero su lectura se limitaba al reconocimiento de unas pocas palabras, ideogramas visuales comunes.
La teraputica de este paciente se inici con el aprendizaje de las posiciones articulatorias del aparato
del habla y con el desarrollo de la coordinacin motora elemental. 6 En el curso del tratamiento
desaparecieron progresivamente tanto la apraxia de la mano como los signos graves de apraxia del
aparato del habla. Sin embargo, pas mucho tiempo antes de que el paciente pudiera realizar con
facilidad nuevos movimientos de la lengua y de los labios. El paciente gradualmente aprendi a
dominar una serie de sonidos, aunque su nmero era limitado, y los que poda pronunciar le exigan
un gran esfuerzo. Era incapaz de articular muchos sonidos y era plenamente consciente de ello. En
general, una vez reaprendido un sonido no tena dificultad en seguir usndolo en palabras y frases, y
no experimentaba ms dificultades en el lenguaje espontneo que en el lenguaje imitativo. En
contraste con el paciente anterior, continuaba hablando agramaticalmente incluso en los ltimos
estadios de la teraputica. El carcter agramtico de su lengua era notable, pero no era tan grave
como para constituir un ejemplo del llamado estilo telegrfico.
La escritura de este paciente qued gravemente trastornada en el perodo inicial subsiguiente a la
herida, pero luego se restableci gradualmente. Un hecho peculiar de su escritura era que, mientras
poda decir perfectamente cuntos sonidos tena una palabra dada, a menudo era incapaz de
acordarse de los sonidos de las letras correspondientes. As pues, con frecuencia escriba guiones en
lugar de las letras que faltaban. Slo despus de un prolongado entrenamiento en la articulacin de
los diversos sonidos, primero imitando los movimientos de los labios y de la lengua del terapeuta y
ms tarde observando los movimientos de sus propios rganos del habla en un espejo, lleg a ser
capaz de articular sonidos y a recordar las letras correspondientes. No solamente le era difcil la
escritura, sino tambin el anlisis acstico del lenguaje verbal. A menudo notaba que no poda
distinguir claramente los sonidos constituyentes de una palabra determinada y a veces no poda
acordarse de su orden en la palabra. Fue necesaria una teraputica larga e intensiva para eliminar
este defecto y restaurar el proceso por el cual se sintetizan las palabras enteras a partir de sus
elementos individuales (presentados auditiva o visualmente).

En los casos que acabamos de exponer se observaron graves sndromes afsicos en presencia de
pronunciados sntomas parsicos, que indicaban que las reas senso-motoras o las asociadas con ellas se
vean patolgicamente afectadas. Tanto los trastornos importantes de la sensacin profunda como las
graves apraxias del aparato del habla caracterizan a tales casos como pertenecientes al grupo de las
afasias motoras aferentes.
La figura 24 presenta un diagrama sumario de las localizaciones de las lesiones en los casos en que el
sntoma primario era un trastorno aprxico de la actividad verbal. Este diagrama muestra que en muchos
casos de afasia motora aferente la lesin primaria estaba localizada en los sistemas aferentes postcentrales
del hemisferio izquierdo.
Nuestro estudio de la afasia motora aferente sera incompleto si no mencionramos un grupo final de
trastornos que en muchos aspectos son semejantes a los que acabamos de estudiar, pero que difieren de
ellos en ciertos puntos. En algunos casos, estas alteraciones se observan en el caso de lesiones de la parte
posterior del rea parietal ms lejos del rea senso-motora; en otros casos, pueden considerarse
simplemente como etapas de la recuperacin de una afasia motora aferente normal.

Lesiones en casos de afasia motora aferente grave

Nm Nombr Naturaleza y localizacin de la herida Trastorno verbal

ero e
del
caso
1 Dan. Herida penetrante de metralla en las Grave afasia motora con trastornos de la
reas postcentrales e nferoparietales articulacin y de los movimientos orales; al
izquierdas con fragmentos de metal principio slo era capaz de pronunciar las
profundamente incrustados en los vocales; posteriormente era capaz de pronunciar
tejidos cerebrales; hemiparesia las consonantes y palabras simples.
derecha y deficiencias sensoriales
muy pronunciadas en la mano.
2 Gorb. Herida penetrante de metralla en las Grave afasia motora con trastorno de la
6
Una descripcin ms detallada de la terapia con que tratamos a este paciente es expuesta ms adelante
(ver captulo 16).
 partes inferiores de las reas senso-
motoras y postcentrales; hemiparesia
derecha con trastorno de todas las
formas de sensacin.
3 Kor. Herida penetrante directa en la parte
media inferior del rea senso-motora;
hemiparesia derecha con alteracin
sensorial.
4 Lat. Herida directa de metralla en el rea
postcentral izquierda con hemiparesia
derecha y deficiencias sensoriales.
5 Pr. Herida penetrante directa de metralla
en las partes inferiores de las reas
senso-motoras y postcentrales
izquierdas; absceso cerebral
subsiguiente; hemipleja derecha con
deficiencias sensoriales.
6 Nas. Herida penetrante de metralla en las
partes inferiores de las reas
sensomotoras y postcentrales,
absceso y cicatrizacin del tejido
cerebral; hemiparesia derecha con
prdida sensorial.
7 Gur. Herida penetrante superficial en las
partes posteriores del rea parietal
izquierda; persistente hemiparesia
derecha con prdida sensorial
8 Khol. Herida penetrante directa en las
partes superiores de las reas senso-
motoras y postcentrales, mltiples
fragmentos de metal incrustados en
los tejidos cerebrales; persistente
hemiparesia derecha con prdida
sensorial.
9 Sukh. Herida penetrante directa de metralla
en el rea parietal izquierda cerca de
la lnea media, afectacin de los
tejidos cerebrales, fragmentos
profundamente incrustados;
hemiparesia derecha con trastornos
sensoriales.
10 Scep. Herida directa de metralla en las
partes inferiores del rea postcentral
izquierda; paresia de la mano
derecha con graves deficiencias sen-
soriales.
articulacin, pero sin ausencia de tentativas de
comunicacin verbal y sin tendencia a
perseverar.
Grave afasia motora con apraxia de los rganos
del habla y dificultades de articulacin; defecto de
escritura de tipo literal; ningn signo de per-
severacin.
Grave afasia motora con apraxia del aparato del
habla, dificultades articulatorias y defectos de
escritura; restablecimiento conseguido gracias al
anlisis visual de la posicin articulatoria.
Afasia motora con dificultadel articulatorias en la
pronunciacin de palabras y slabas, pero con
conservacin de las tentativas de comunicacin
verbal y sin perseveracin de las deficiencias.
Grave afasia motora con trastorno de los
movimientos orales, dificultades de articulacin y
perturbaciones correspondientes del lenguaje
imitativo y espontneo; trastorno de la escritura
con evidentes sustituciones articulatorias;
restablecimiento del habla gracias al anlisis
visual de las posiciones articulatorias.
Claro sndrome afsico con reconocimiento
incierto de los sonidos articulados; tendencia en
la escritura a confundir letras que representan
sonidos cuya articulacin es parecida; elementos
de afasia semntica.
Grave afasia motora con profunda alteracin de
los movimientos orales; inicialmente, falta total de
posibilidad de pronunciar sonidos o de escribir;
recuperacin gradual del habla gracias a la
percepcin visual de los movimientos
articulatorios; ms tarde, dificultad para
reconocer letras que representan series de
sonidos; notable retraso del lenguaje vocal con
respecto a la escritura.
Persistente afasia motora con una grave apraxia
lingual y dificultades articulatorias; sin tendencia
a la perseveracin; trastornos en la escritura.
Persistente afasia motora con trastorno del
control de los movimientos del aparato del habla;
considerables dificultades articulatorias.

En todos los casos descritos anteriormente, el trastorno de los esquemas articulatorios se reflejaba
directamente en el lenguaje expresivo del paciente. Con no poca frecuencia, sin embargo, se observan
casos en los que el paciente ha recobrado la facultad de articular sonidos, pero persiste el trastorno de los
esquemas articulatorios constantes y generalizados, siendo ste evidente slo cuando aqul tiene que emitir
sonidos a un nivel consciente. Esto se hace ms patente en su lectura y en su escritura. Al intentar leer una
cierta letra, puede buscar en vano la articulacin correcta pasando de un sonido a otro; al tratar de escribir
un sonido presentado oralmente, puede repetirlo incorrectamente y luego, al escribirlo, cambiarlo por otra
letra similar. No cabe duda de que se trata ante todo de un efecto articulatorio y no auditivo. Los mismos
trastornos aparecen no slo en la escritura, sino en todo anlisis consciente del aspecto auditivo del
lenguaje. Al intentar enumerar los sonidos de que se compone una palabra dada o articular una palabra de
forma ms precisa, el paciente, una vez ms, puede pasar de una articulacin a otra y puede tener que usar
un espejo para poder analizar visualmente la posicin de sus rganos del habla.
Si cambia esta posicin o se le pide que piense en
silencio, no obstante, pierde la facultad de analizar
internamente los constituyentes fonmicos de la
palabra; como consecuencia de ello, pierde su
capacidad de leer y escribir. Todos estos
descubrimientos indican que aun despus del
restablecimiento del lenguaje externo, el papel de los
esquemas articulatorios internos en los procesos de
reconocimiento verbal pueden verse an gravemente
perturbados. Presentaremos solamente un ejemplo de
este sndrome.

Caso 5
El paciente Gur., de 18 aos de edad, haba
cursado siete aos de estudios. El 25 de octubre de 1944 este paciente fue herido por una bala que le
entr por la parte media del rea postcentral o parietal y le sali por la parte pstero-inferior del rea
parietal. En la operacin, realizada al da siguiente, se le extrajeron unas astillas seas de la herida.
Posteriormente la herida se complic por la salida del tejido cerebral, necrosis de la parte expuesta y
encefalitis local.
Inmediatamente despus de la herida, se observ una heroiparesia derecha con alteracin de todas
las formas de sensacin. Iba acompaada por una afasia motora total; su comprensin verbal se
conserv hasta cierto punto. Al cabo de tres meses, la afasia motora haba desaparecido; el paciente
era capaz de hablar, aunque tenda a expresarse mediante palabras aisladas u oraciones incom-
pletas. Presentaba una notable dificultad en la comprensin de construcciones lgico-gramaticales
complejas (no vamos a proceder a un anlisis detallado de este sntoma en este momento).
En la poca en que empez nuestra investigacin, el paciente ya no experimentaba dificultades en la
articulacin de los sonidos concretos. Pero si se cambiaba de tctica haciendo una palabra objeto de
un anlisis consciente, es decir, si se peda al paciente que enumerara los sonidos que la componan,
la inestabilidad de los esquemas
articulatorios se haca muy evidente.
As, al intentar decimos qu sonidos
componen la palabra kot (gato),
tanteaba las letras, una por una:
k... o... r... no, o... p-o... t... no, s
s..., o, al tratar de definir la
composicin sonora de la palabra
sup (sopa), deca s... u... a... a...
no, u..., la tercera es m... m... p... m...,
y luego se detena perplejo. En estos
casos, as como en otros, el paciente,
al intentar pronunciar ciertas letras,
saltaba a la articulacin de otras letras
cuyo sonido era diferente, pero cuya
articulacin era similar, por ejemplo,
m y b, t y n, etc.
Un trastorno anlogo caracterizaba la
lectura del paciente. La presentacin
de una letra para leer provocaba una
serie de tentativas articulatorias entre
Fig. 25. Sustituciones articulatorias en la las que se podan captar sonidos cuyas
escritura del paciente Gur. (al dictado). posiciones articulatorias eran parecidas
a la del sonido dado. As lea la letra
escrita p como: f. f... p... f... pu... p...; la letra t la lea como: n... n... s... l... l.... Como cabra
esperar, tena dificultades para deletrear las letras de las palabras que se le presentaban en forma
escrita. Sito (cedazo), por ejemplo lo deletreaba s... s-a... l... l-o... s-a-l-o (grasa)... no, s... s-i... l...
l... s-i-l-o; o la palabra guba (labio) la deletreaba g-u-m-a, un error tpico de este paciente.
 Debido a la difusin de los esquemas articulatorios internos era incapaz de leer para s mismo
excepto en la medida en que las palabras que deba leer le eran lo bastante familiares como para
reconocerlas como ideogramas.
La misma difusin de los esquemas articulatorios se revelaba en la escritura del paciente. A menudo
sustitua unas letras por otras; las letras sustituidas no eran necesariamente de sonido parecido, sino
semejantes en el sentido de que la posicin articulatoria del aparato del habla al pronunciar ambos
sonidos era aproximadamente la misma. Este defecto de escritura fue el trastorno ms serio
observado en la ltima etapa del restablecimiento. La figura 25 presenta varios ejemplos del tipo de
sustitucin articulatoria que haca; por ejemplo, khalat (blusa de obrero) se converta en khadat
o en khanat, etc. Aqu podemos ver claramente el trastorno de los esquemas articulatorios internos
que caracterizaba los procesos verbales de este paciente.7

Hemos presentado una serie de casos de afasia motora aferente empezando por los trastornos ms leves y
puros de los procesos motores aferentes y pasando luego a las apraxias ms graves del aparato del
habla, que a menudo se ven complicadas por varios sntomas secundarios. El rasgo comn de todos esos
casos es que la deficiencia verbal se halla relacionada con una prdida de los esquemas motores aferentes
y no con el trastorno de la dinmica del lenguaje expresivo. En algunos casos, la alteracin del lenguaje se
present como un tipo especfico de disfasia verbal, en otros tom la forma de una desintegracin funcional
aprxica ms grave. La diferencia existente entre el primero y el segundo tipos corresponde a la diferencia
entre las distintas localizaciones de la herida. Los trastornos ms leves normalmente se dieron como
resultado de lesiones en las partes ms superiores del rea postcentral izquierda, mientras que los
sndromes ms graves y ms complicados resultaron de lesiones en las reas ms inferiores colindantes
con el oprculo rolndico, que afectan a otros sistemas de las reas del lenguaje. En todos los casos, no
obstante, el defecto fundamental estaba relacionado con el aspecto aferente de los procesos verbales
motores.
En algunos casos, el trastorno aprxico del lenguaje expresivo puede constituir la base de una simple forma
particular de afasia motora aferente, mientras que en otros no es ms que un componente, aunque
seguramente el bsico, de un trastorno motor-afsico de una complejidad mucho mayor. En uno y otro caso,
el anlisis del defecto del lenguaje expresivo en trminos de las modernas teoras relativas a la estructura y
a la funcin de las diferentes reas corticales nos permite considerar a la afasia motora como un trastorno
mucho ms complejo de lo que caba esperar cuando el estudio de la afasia estaba an en mantillas.

7
Los mecanismos internos de la lectura y de la escritura sern considerados con un mayor detalle ms
tarde (ver captulo 13).
VII. PATOLOGA DE LOS SISTEMAS PREMOTORES Y SNDROMES DE
LA AFASIA MOTORA EFERENTE (CINTICA)
La formacin de los movimientos no queda completada en modo alguno por los sistemas aferentes
centrales y postcentrales; sera ms exacto decir que es aqu donde la organizacin de los movimientos da
comienzo. De igual importancia para el analizador motor son las zonas radicadas en las reas corticales
ms anteriores, a saber, las reas premotoras y ciertas partes de la corteza frontal. Estas reas contribuyen
a la organizacin del movimiento haciendo posible el anlisis y la sntesis de los actos motores. El estudio
del analizador motor no sera completo si dejramos de tomarlas de cuenta. Es imposible comprender los
mecanismos de la afasia si prescindimos de la consideracin de las formas de patologa del ha bla que
pueden darse como resultado de la lesin de estas reas. As pues, vamos a considerar la fisiologa y la
patologa de esos sistemas detalladamente.

A. La organizacin dinmica de los movimientos y la patologa de las reas

premotoras
Casi hace un centenar de aos, el gran filsofo ruso I. M. Sechenov, al comentar la organizacin cerebral de
los procesos mentales, not que las actividades del cerebro pueden dividirse en dos tipos de pro cesos;
nosotros diramos en dos formas de actividad sinttica. Un tipo de proceso est relacionado con la
integracin de sensaciones simultneas para producir la percepcin unificada de un orden espacial; el otro
tipo se relaciona con las impresiones que llegan en secuencia temporal. Como indic el mismo Sechenov,
un ejemplo del primer tipo de proceso es la percepcin de un objeto espacial que deriva de la compleja
interaccin de sensaciones que se producen en la retina y en los receptores cutneos. Constituyen ejemplos
del segundo tipo de proceso la percepcin de una meloda musical o la generacin de una serie de
movimientos rtmicos. Estos dos tipos de sntesis requieren la funcin de diferentes estructuras con distintos
parmetros de funcionamiento.
Casi tres cuartos de siglo despus de Sechenov, Lashley (1937) volvi a interesarse por el problema de las
funciones corticales espaciales (simultneas) y temporales (sucesivas). Habiendo afirmado que los dos tipos
de funcin, en principio, son incompatibles, o, de forma ms precisa, que ambos parmetros no pueden
regirse por un solo y mismo complejo de clulas nerviosas, propuso que la sntesis espacial se basaba en
sensaciones visuales, cutneas y musculares, mientras que la sntesis temporal se basaba en la
organizacin auditiva y motora de la actividad. Asoci la integracin espacial con las reas corticales
posteriores, mientras que atribuy la integracin secuencial a las reas ms anteriores.
La concepcin de los dos tipos de sntesis llevados a cabo por los analizadores viso-espacial y audio-motor
respectivamente es muy importante para comprender la funcin cerebral. 1 Concederemos especial atencin
a las reas corticales anteriores que se ha demostrado que estn directamente involucradas en la
organizacin -de la actividad secuencial. Vamos a considerar tanto la estructura normal como la funcin de
esas reas, as como los trastornos que se originan cuando son daadas.
Casi hace cincuenta aos, Hughlings Jackson insinu que toda la parte anterior del crtex cerebral est
relacionada con la organizacin de la actividad motora en sus niveles ms elevados. Investigaciones
posteriores han confirmado por completo este punto de vista. Una gran masa de material acumulado por
fisilogos y morflogos da a entender que las estructuras corticales involucradas en la for macin de la
conducta motora no se limitan al rea precentral de las clulas piramidales. Inmediatamente anterior a la
circunvolucin precentral se halla radicada un rea que tanto por su morfologa como por su funcin
fisiolgica est directamente asociada con la organizacin de los procesos motores. Esta rea, denominada
por Campbell zona motora intermedia, se ha venido en llamar la zona premotora (reas de Brodman 6
y 8). Es completamente diferente de las reas restantes, tanto por la naturaleza de sus conexiones como
por su funcin.2
Las investigaciones citoarquitectnicas mostraron que la estructura de las reas premotoras era similar a la
de las otras reas motoras con la excepcin de que en este caso las clulas piramidales de la capa quinta
1
Ya hemos estudiado este problema con ms detalle en otra obra. Ver A. R. Luna. Two Forms of Synthetic
Function Performed by the Cerebral Cortex en: Human Brain and Psychological Processes (Mosc, 1962);
edicin inglesa, Nueva York. Harper & Row, 1966.
2
Un resumen especial de los estudios anatmicos, fisiolgicos y clnicos de las reas premotoras (con
excepcin de la obra de Fulton) fue publicado en una resea por P. Bucy en 1944, The Precentral Motor
Cortex.
(eferente) son ms pequeas y distribuidas ms espacialmente; asimismo la tercera capa (de asociacin)
est mejor desarrollada que en la circunvolucin precentral. Estas caractersticas hacen que el rea
premotora est bien adaptada para integrar y organizar los impulsos generados en el rea motora primaria.
Ese mismo papel es adems sugerido por la gran variedad de conexiones que el rea premotora tiene con
las otras reas. De especial significacin son las ricas conexiones verticales de la llamada rea motora
extrapiramidaI con los ncleos talmicos y con los ganglios basales. Estas vas han despertado una
atencin creciente recientemente (ver las obras de Lassek, 1939-1948; Magoun y otros, 1949, 1952;
Penfield y Jasper, 1954). Actualmente ha quedado bien establecido que el rea premotora tiene ntimas
conexiones con la corteza motora primaria y con las estructuras subcorticales (tlamo y sistema
estriopalidal). En las figuras 26 y 27 presentamos unos diagramas que muestran las diversas conexiones del
rea premotora. La significacin de estas diferentes vas ser estudiada ms tarde.
Las funciones sugeridas por
las caractersticas
anatmicas del rea
premotora han sido
reveladas ms directamente
por medio de experimentos
de estimulacin elctrica
directa, por medio de obser-
vaciones referentes a los
trastornos motores que
surgen como resultado de
lesiones premotoras y por
medio del anlisis de crisis
epilpticas que se extiende a
partir de focos situados en el
rea premotora. La
estimulacin cortical directa
ha demostrado hasta qu
punto la funcin de esa rea
Figs. 26 y 27. Conexiones ascendentes y descendentes de las reas difiere de la del rea motora
corticales sensomotoras y promotoras (Penfield y Jasper, 1954). primaria (rea de Brodmann
4). Mientras que la
estimulacin de esta ltima rea provoca movimientos localizados de diversas partes del cuerpo, segn el
punto estimulado, la estimulacin del rea premotora produce movimientos ms importantes que afectan
sistemas musculares enteros. As pues, se ha llegado a demostrar que el rea premotora tiene una
representacin somatotpica mucho menos importante que el rea motora primaria. Otro de los
descubrimientos es que la estimulacin del rea premotora con impulsos individualizados no provoca
reacciones musculares igualmente discretas. En experimentos realizados por Wyss en el laboratorio de
Fulton se encontr que los impulsos elctricos discretos aplicados al rea premotora no surtan ningn
efecto; no obstante, si se aplicaban una serie de impulsos se produca un prolongado movimiento tnico que
gradualmente afectaba varios grupos musculares sinrgicos y que al fin llegaba a producir un acto integrado
rudimentario. Estos descubrimientos son congruentes con los resultados de los experimentos realizados por
Foerster (1936), Penfield y Boldrey (1937) y Penfield y Jasper (1954). Estos autores hallaron un rea
motora complementaria especial dentro de la regin premotora, cuya estimulacin provocaba movimientos
complejos. Estos descubrimientos confirman la actividad sinttica compleja del rea premotora.
La funcin integrativa de esta rea aparece ms claramente en los casos clnicos de lesiones irritativas
crnicas como cicatrices o tumores. En tales casos, llamados adversivos, se han observado crisis
epilpticas en las que la secuencia caracterstica de movimientos constituye la desviacin conjugada de los
ojos hacia un lado, la torsin de la cabeza y del cuerpo hacia el mismo lado, y un movimiento prensor del
brazo y de la mano. Aqu, una vez ms, el movimiento no afecta un grupo muscular nico, sino todo un
sistema de grupos musculares que funciona sinrgicamente.
Finalmente, Dusser de Barennes y McCulloch (1941) y Penfield y Jasper (1954) demostraron que la
estimulacin de las zonas premotaras (zona 6 a y segn los primeros y rea motora complementaria
segn los segundos) deprime las respuestas motoras a la estimulacin de las reas motoras primarias. As
la zona premotora no slo integra los impulsos motores, sino que tambin desempea una funcin
desnervante en cuanto inhibe la excitacininapropiada superflua.
Otra fuente de informacin es el estudio de animales experimentales en los que se ha destruido
parcialmente el rea premotora. Experimentos realizados por Fulton y su escuela mostraron que la
extirpacin del rea premotora, aunque no produca una parlisis grave, provocaba inevitablemente la
alteracin de los movimientos hbiles finos. Los animales en los que se practic la ablacin del rea cortical
premotora no mostraban signo alguno de trastornos motores aprxicos. Ello es comprensible, puesto que
apenas cabra esperar encontrarnos con una apraxia en la que se conservara la conducta innata
relativamente compleja, mientras que se perdieran los movimientos manipulativos. El hallazgo ms
importante fue que todos los movimientos de los animales se volvan lentos y torpes; la fluidez de los
movimientos se vea perturbada.
Se han observado prdidas mucho mejor definidas en los casos de lesiones del rea premotora en el
hombre. Los descubrimientos de muchos autores, incluidos nuestros datos, 3 indican que la lesin del rea
premotora en el hombre no produce parlisis o apraxia de los tipos ideativos o ideomotores. Hasta un
paciente con una destruccin masiva de su rea premotora es capaz de colocar su mano y sus dedos en la
posicin pedida por el examinador; la pauta de impulsos necesaria para ello est a su alcance inmediato. Es
fcilmente capaz de colocar su brazo en una posicin determinada en el espacio y no tiene dificultad para
utilizar varios objetos. Las actividades simblicas y constructivas asimismo quedan inalteradas.
Los trastornos motores slo se hacen patentes cuando pasamos del anlisis de actos simples a
coordinaciones dinmicas complejas y movimientos (sucesivos) serialmente organizados. En este caso los
trastornos motores son inconfundibles. El defecto primario en estos casos radica en la incapacidad por parte
del paciente para ejecutar tareas que suponen cualquier tipo de pauta motora activa que deba ser puesta en
prctica contra un cierto trasfondo dinmico. Por trasfondo motor entendemos la disposicin tnica de
ciertos grupos sinrgicos de msculos para actuar, aun cuando no estn formando parte en la pauta motora
que se ejecute en un momento dado. La pauta activa motora carece de la plasticidad dinmica apro piada.
La desnervacin o interrupcin de los esfuerzos una vez iniciados deja de realizarse automticamente y se
hace necesario generar impulsos voluntarios especiales para ello.
Se observan trastornos dinmicos ms claramente cuando los pacientes deben ejecutar movimientos
seriamente organizados. La patologa de las reas premotoras provoca la perturbacin de la automaticidad
fluida de los hbitos motores que una persona adquiere como resultado de una gran prctica. La prctica
transforma una secuencia de impulsos motores discretos en una meloda cinticaque fluye
uniformemente. La afectacin de las reas premotoras, especialmente del rea premotora izquierda,
ocasiona la prdida del carcter automtico de los hbitos motores, esto es, conduce a una situacin en que
un impulso generalizado nico es insuficiente para generar una serie de movimientos. Cada acto individual
requiere entonces su propio impulso especial; la posibilidad del aprendizaje de hbitos motores o de
respuestas automticas de un orden elevado se reduce o queda anulada por completo. Los movimientos
pierden la fluidez y la plasticidad que caracterizan la actividad de .los individuos normales. Al haber perdido
la facultad de ejecutar directamente movimientos seriales, el paciente busca medios indi rectos para realizar
los actos componentes individualmente. En los casos muy graves, los movimientos uniformes se convierten
en cadenas de actos individuales, cada uno de los cuales es provocado por un esfuerzo individual. Es
importante notar que la lesin del rea premotora del hemisferio dominante afecta no slo a la mano
contralateral, sino tambin a la ipsilateral o mano sana. Una vez ms, est claro que el rea premotora no
posee una simple representacin somatotpica de las extremidades contralaterales.
La prdida de la fluidez de las actividades motoras complejas se refleja ms claramente en los tests que
precisan la coordinacin recproca de ambas manos o en los tests que requieren el paso de la inervacin de
un dedo a otro; por ejemplo, cuando se pide al paciente que mueva sus dedos primero y segundo, y luego
sus dedos primero y quinto, puede tener dificultades. En este caso la tarea implica, no simplemente un
cambio en la posicin de los dedos, sino la ejecucin de una serie de movimientos diferentes. 4
Adems de este trastorno tan tpico de los pacientes con lesiones premotoras, observamos otro sntoma
muy importante. No slo los movimientos seriales carecen de continuidad, sino que al paciente a menudo le
es difcil pasar de un acto de la secuencia a otro. Por ejemplo, le es difcil dar golpecitos con su dedo
siguiendo una pauta rtmica dada; si intenta incrementar el ritmo del movimiento, tiende a hacer
movimientos superfluos y perseverativos. El cambio de un movimiento a otro le resulta difcil por la
persistencia de unos impulsos ms apropiados para el movimiento que acaba de realizar que para el
apetecido. Una vez dominado por completo un ritmo determinado, puede que sea incapaz de pasar a otro
ritmo. Con gran frustracin por su parte puede continuar repitiendo el primer ritmo aun cuando advierta que
se equivoca. Es incapaz de vencerla inercia del sistema que genera la primera pauta motora. Esta
persistencia de las pautas de excitacin una vez puestas en marcha puede ser especialmente intensa si la
lesin se extiende hacia la parte anterior del rea premotora, o si afecta a buena parte de la sustancia
3
A. R. Luria, Higher Cortical Functions in Man (Moscow University Press, 1962) (edicin inglesa, Nueva
York, Basic Books, 1966). A. R. Luria, Human Brain and Psychological Processes (Mosc, 1963) (edicin
inglesa, Nueva York, Harper & Row, 1966); ver tambin E. G. Skolnik-Jarros, Trastornas de los movimientos
can lesin de la zona premotora (1945) en: A. R. Luria y E. D. Homskaya (eds.) Las lbulos frontales y la
regulacin de las procesas psicolgicas [Universidad de Mosc, 1966 (edicin rusa)].
4
Las tcnicas utilizadas en este test y en los siguientes son estudiadas con detalle en el capitulo 10.
 blanca subyacente. Hemos
observado la prdida de la
fluidez de los movimientos y la
dificultad en pasar de un
movimiento a otro en casos de
lesiones de los ncleos
subcorticales o de destruccin
de los tractos fibrosos que los
conectan con el rea premotora.
Es muy posible que estos
sntomas aparezcan en un
paciente que haya sufrido una
intervencin en el rea
premotora que provoque una
hemorragia o un edema
postoperatorio. Este paciente
puede empezar a ejecutar
fcilmente la tarea requerida,
por ejemplo, dibujar un crculo o
escribir un nmero, pero es
incapaz de pasar de la primera
figura a otra. Normalmente en
este caso la unidad de la
actividad repetida no constituye
un componente particular del
movimiento, sino el mismo
movimiento. En las figuras 28 y
29 presentamos dos ejemplos
de la inercia patolgica de la
actividad motora. El primer caso
consista en una hemorragia del
rea premotora izquierda
producto de una funcin
ventricular; el segundo consista
en un edema cerebral producido
por una operacin en el rea
premotora izquierda. En la
segunda figura, vemos que la
inercia patolgica de la pauta
desapareci gradualmente a
medida que descendi el
edema.
Todos esos fenmenos
Fig. 28 y 29. Perseveracin de los procesos motores con
aparecieron en la mayora de
perturbacin de los sistemas funcionales que afectan el rea
casos que observamos, y
promotora izquierda (A. Hemorragia profunda en la zona
persistieron hasta entrado el
promotora izquierda como resultado de una puncin ventricular;
perodo residual. Los sntomas
B. Edema cerebral despus de una operacin en la zona
ms graves se observaron en
promotora izquierda).
lesiones del rea premotora
izquierda; las lesiones en el
hemisferio derecho (subdominante) ocasionaron trastornos menos acusados. Como resultado de nuestras
observaciones, ahora estamos en condiciones de obtener una concepcin ms adecuada de las funciones
del rea premotora que antes.
A la vista de los principios neurolgicos actuales podemos considerar el rea premotora como un importante
componente del analizador motor cortical; desempea un papel especial en la ejecucin uniforme de los
movimientos seriales complejos. Con arreglo a todas las pruebas disponibles, la funcin de esta rea
consiste en la transformacin de los impulsos individuales que surgen en otras reas corticales (aferentes)
en complejas pautas dinmicas, cada componente de las cuales, una vez completado, es fcilmente
desnervado, cediendo as el paso al componente sucesivo. Slo as es posible generar movimientos
unitarios estructurados.
Al investigar la elaboracin de los hbitos motores (o automatismos superiores) nos vemos obligados a
concluir que el mecanismo bsico subyacente a estas pautas cinticas es la creacin de estereotipos
dinmicos especficos. Es evidente que los diversos actos individuales que constituyen un movimiento
complejo no deben ser iniciados por impulsos separados. Por el contrario, se realizan como una serie
unitaria, desencadenada por un impulso generalizado nico. Esta organizacin dinmica de los movimientos
hace posible combinar los componentes separados de un movimiento en una sola estructura dinmica; cada
eslabn en la cadena de la actividad es desnervado cuando aparece el siguiente eslabn. Tanto las pruebas
electrofisiolgicas como las observaciones clnicas indican que la creacin de los sistemas dinmicos que
permiten la coordinacin de los actos motores secuenciales es una funcin especfica del rea premotora.
No obstante, existe un segundo principio subyacente a la funcin del rea premotora; se trata del principio
de representacin segmental. Es harto conocido que el principio de representacin segmental o
somatotpica caracteriza las reas de proyeccin primarias del crtex cerebral. Ciertos experimentos
consistentes en su estimulacin y extirpacin nos indican que la organizacin de las reas premotoras es
ms funcional que somatotpica. No obstante, aun aqu el principio de proyeccin somatotpica se
mantiene hasta cierto punto.
Los Vogt fueron los primeros en mostrar que una parte del rea premotora (6a a) est asociada en gran
medida con los movimientos integrados del tronco, mientras que otra (6a a) afecta principalmente a los
movimientos finos de las extremidades, en particular los de la mano. Anterior a esta rea radica una zona
relacionada principalmente con la coordinacin de los movimietos del ojo (rea 8). Finalmente, en su lmite
inferior, se halla una zona que, de acuerdo con sus caractersticas morfolgicas, genticas y funcionales,
debiera considerarse separadamente, a saber, el rea motora del lenguaje, o rea de Broca (rea 44 de
Brodmann).
No tiene fundamento alguno la idea de que esta rea es algo ms que una parte altamente especializada
del rea premotora, aun cuando pueda ser cierto (como creen algunos autores) que slo existe en el
hombre. Campbell fue el primero en mostrar que la citoarquitectura del rea de Broca es muy similar a la del
resto del rea premotora, o, como l la llamaba, el rea precentral intermedia. Vemos clulas piramidales
relativamente pequeas distribuidas espaciadamente en la quinta capa (eferente), y la parte ms profunda
de la tercera capa est mejor desarrollada. La tercera capa que, aparentemente, tiene una funcin
integrativa secundaria (asociativa) es an ms prominente en esta parte que en las restantes del rea
premotora.
Esta rea difiere de las otras partes del crtex premotor, no obstante, en dos aspectos. En primer lugar, es
directamente adyacente a la parte de la circunvolucin precentral asociada con los movimientos de la
musculatura facial, los labios y la lengua; as cabe esperar que la funcin organizativa de esta rea pueda
estar directamente asociada con los movimientos de esas zonas. En segundo lugar, posee un sistema
mucho ms plenamente desarrollado de conexiones aferentes que las partes ms superiores del rea
premotora. No est solamente conectada con las estructuras corticales postcentrales (cinestsicas), que
son necesarias para la ejecucin de los movimientos finamente diferenciados, sino que se halla bajo el
influjo de un sistema muy bien desarrollado de vas aferentes que tienen su origen en el rea de proyeccin
auditiva del lbulo temporal. Estas ltimas conexiones son tan importantes como para hacer razonable
considerar el rea de Broca y el rea temporal como partes integrantes de un sistema funcional auditivo-
articulatorio nico.
Todas estas condiciones hacen que la parte inferior del rea premotora est particularmente adaptada para
la integracin de los movimientos del habla. Basndonos slo en esto, podramos predecir que la, lesin de
dicha rea producira principalmente trastornos del lenguaje expresivo. Nuestra consideracin de los efectos
de las lesiones en esta rea slo puede ser plenamente fructfera si tenemos en mente la relacin de esta
rea con el resto del rea premotora; al estudiar su patologa intentaremos identificar sus prdidas anlogas
a las prdidas que hemos observado en los casos de lesiones en el rea premotora. Esta tarea, por
supuesto, se ve complicada por unos fenmenos peculiares de los trastornos de la actividad verbal, pero
nos brinda las directrices generales de nuestra investigacin.

B. Trastornos verbales en lesiones de los sistemas premotores

Las lesiones del rea premotora que son capaces de producir la descomposicin de los procesos motores
antes descritos deben inevitablemente dar lugar a perturbaciones verbales. Al estudiar la patologa del
habla, es un error considerar slo las lesiones de una parte reducida del rea premotora, esto es, del rea
de Broca, e ignorar los tipos de trastornos verbales que aparecen como resultado de la afectacin de las
partes restantes. Hace ya sesenta aos Campbell (1905) hizo la siguiente observacin: La llamada rea de
Broca constituye una parte de la corteza premotora que controla el lenguaje motor. Sugiri que todo el
crtex premotor participa en la actividad verbal y, aunque la confirmacin clnica de esta idea des -
graciadamente an no se ha logrado, estaba convencido de que ello era cierto.
La prediccin de Campbell era absolutamente correcta. Por consiguiente, empezaremos nuestro anlisis
con una consideracin de los trastornos verbales que surgen como consecuencia de las lesiones en el rea
premotora propiamente dicha, un rea que consideramos como una de las reas perifricas del lenguaje.
Al analizar los trastornos afsicos relativamente leves que se presentan en tales casos, podemos esperar
descubrir uno de los requisitos importantes de la actividad varbal organizada en su forma ms pura.
El estudio cuidadoso de un gran nmero de casos nos revela, en efecto, que la lesin de las reas
premotoras, distintas del rea de Broca, a menudo produce perturbaciones verbales. Como muestra la
Tabla 7, los trastornos verbales aparecen con frecuencia en los casos de lesiones en la parte del rea
premotora que linda directamente con el rea de Broca. En el perodo inicial despus de la herida, el 83 %
de tales casos presentaban signos de perturbaciones verbales; en el 56 % de los casos, los trastornos
persistieron durante un largo perodo de tiempo (de 3 a 6 meses). Se observ claramente un sndrome de
afasia motora en una gran proporcin de esos casos.

Tabla 7

Sndromes afsicos en lesiones del rea premotora izquierda

localizacin Numero Periodo Inicial Periodo residual
de la lesin total Formas Formas Total % Formas Formas Total %
en el rea de casos graves % leves % graves % Leves %
premotora
Superior 37 30 43 73 0 38 38
Inferior 43 53 30 83 23 33 56

Sin embargo, incluso las lesiones de aquellas partes del rea premotora bastante alejadas del rea de
Broca clsica, no dejaban el habla tan bien conservada como hubiera cabido esperar en funcin de las
teoras de la localizacin estricta. Las heridas que afectaban la parte superior del rea premotora dieron
origen a trastornos verbales durante el perodo inicial en 73 % de los casos; en 38 % de los mismos, las
alteraciones persistieron durante un perodo de ms detres a cinco meses. Sin embargo, estos trastornos no
eran tan frecuentemente clasificables como afasias motoras. La mayor parte de ellos eran tan leves que
fcilmente hubieran podido pasar por alto, aunque eran del mayor inters. El hecho de que un gran nmero
de ellos fueran muy estables indic que no surgieron simplemente como resultado de la afectacin
secundaria del rea de Broca por edema o cambios vasculares, sino que fueron consecuencia de la lesin
de la misma rea premotora. Este descubrimiento fue de considerable inters e hizo imperativo un anlisis
ms profundo de los sndromes premotores. Cul es la naturaleza de los trastornos verbales que surgen
como resultado de la lesin de los sistemas premotores? Qu aspectos del habla se ven afectados? Qu
dolencias y deficiencias verbales encontramos? Vemos que la lesin del rea premotora puede producir al
menos dos sndromes diferentes de alteracin verbal. El primero, por regla general, aparece en los casos de
lesiones en la porcin superior del rea premotora; el segundo surge como resultado de la lesin de las
reas inferiores, incluyendo el rea de Broca. El segundo constituye un trastorno de los procesos verbales
ms especficamente que el primero. Pese a sus diferencias, los dos sndromes en realidad representan dos
variantes de un tipo nico de trastorno psicofisiolgico y, por ello, es posible considerarlos juntos.

1. Alteracin verbal por lesin de las partes marginales de las reas premotoras
Ante todo, vamos a considerar los efectos del habla que surgen como consecuencia de la lesin de las
partes del rea promotora que no forman parte del rea especializada del lenguaje. En estos casos, no
observamos la forma clsica de la afasia motora. La pronunciacin de los sonidos individuales e incluso de
las palabras enteras permanece inalterada. Por otra parte, desde el mismo principio, observamos la prdida
de la fluidez del lenguaje que constituye simplemente un aspecto del cambio de la fluidez de los
movimientos de que ya hemos hablado. El paciente empieza a pronunciar pala bras individuales (en los
casos graves, sonidos individuales) de un modo vacilante; la transicin de una palabra a otra va
acompaada por una larga pausa. Esta prdida de la rapidez y del automatismo del lenguaje, no obstante,
es un signo superficial, pues subyacente a la misma se da un cambio cualitativo. La unidad de la accin
inervada ya no es la oracin o la frase, como para el individuo normal. El paciente deja de pronunciar todo
un complejo significativo en una sola emisin de voz. En cambio, la palabra o la slaba individual se
convierten en la unidad. El paciente habla de una forma montona y vacilante. La posicin de una palabra
en la oracin ya no determina la entonacin con que se pronuncia. Como uno de nuestros pacientes
caracteriz su propia habla: Desde la herida... tartajeo... cuando hablo: como un caballo... cojo... que
anda... dando saltitos.... La prdida del automatismo afecta no slo al lenguaje espontneo del paciente,
sino tambin a la forma en que repite las frases o lee en voz alta.
Sin embargo, sera incorrecto pensar que estas perturbaciones verbales son puros trastornos del lenguaje
vocal. La investigacin ha mostrado que pueden verse afectados los procesos ms generales que
constituyen la base del lenguaje expresivo, es decir, los procesos por medio de los cuales se genera y
comprende el lenguaje verbal. Muchos pacientes con lesiones en el rea premotora son incapaces de narrar
un relato espontntamente. El habla de este tipo de pacientes consiste en unas oraciones simplificadas
gramaticalmente, expansivas, construidas de tal forma que tienen que retener en su mente lo que han
dicho para poder terminadas antes de que desaparezca. Son incapaces de conservar un conjunto interno.
Asimismo se da una prdida semejante de las construcciones gramaticales invertidas, esto es, una
prdida de las oraciones en las que el orden de las palabras no corresponde al orden de los pensamientos. 5
Su lenguaje vocal y escrito se caracteriza por cortos fragmentos de oraciones en los que las palabras
importantes aparecen directamente contiguas unas a otras. As, pues, son capaces de evitar la necesidad
de conservar los esquemas del lenguaje interno.
No slo cambia el lenguaje expresivo en este caso; como regla general, tambin se ve afectada la
comprensin verbal. Al principio puede parecer que la comprensin simplemente est disminuida. Al tratar
de comprender una oracin, es posible que el paciente tenga que oda o leerla varias veces; ms
significativo es el hecho de que es posible que tenga que repetrsela a s mismo, en silencio o en voz alta. Si
se le presenta una vez una oracin compleja, slo ciertos fragmentos sustantivos de la misma permanecen
en conciencia, por ejemplo: Algo sobre un valle... algo sobre un atardecer y la niebla. El significado de la
oracin entera no se mantiene en absoluto. Si requerimos al paciente que mantenga la lengua sujeta entre
sus dientes, esto es a menudo suficiente para hacer que sea totalmente incapaz de comprender el lenguaje
conexo. En esta situacin, tiene que confiar por completo en los esquemas del lenguaje interno que, en su
caso, le fallan. Como consecuencia de ello, le es imposible comprender inmediatamente oraciones
complejas.6
Por lo tanto, gracias a una cuidadosa observacin, podemos afirmar que tanto la comprensin verbal como
los procesos intelectuales asociados con ella sufren la misma prdida de automatismo que el lenguaje
expresivo del paciente. Es evidente que aqu asistimos a la prdida de los sistemas dinmicos que
constituye la base del trastorno de los movimientos corporales despus de la lesin del rea premotora. No
obstante, en vez de derivar de una perturbacin de los esquemas internos de los movimientos, los
sntomas verbales resultan de un trastorno de lo que los psiclogos han llamado el lenguaje interno, a
saber, el esquema abreviado del lenguaje que prece al mismo acto verbal (Vygotski, 1934). Como resul tado
del trastorno del esquema del lenguaje, los pacientes con lesiones premotoras llegan a hablar de forma
vacilante y en trminos muy simples. Para que un paciente acierte a comprender lo que se le dice, las frases
deben presentrsele varias veces. Aunque el paciente sea incapaz de contar con el procesamiento interno
de lo que oye, las repetidas presentaciones pueden servir de sustituto.
La prdida del automatismo del lenguaje constituye la base de las formas leves de afasia que aparecen
como resultado de lesiones en el rea premotora. Como ya hemos visto, la lesin de la parte superior del
rea premotora puede provocar un sndrome premoton que se limita a la prdida de la fluidez del lenguaje
o que puede adoptar una forma ms generalizada, en la que las funciones intelectuales pierden su
automatismo. Con lesiones ms graves, especialmente las que afectan tanto a la corteza premotora como a
sus conexiones con las estructuras subcorticales, la prdida de los sistemas verbales dinmicos puede
verse complicada por un tercer sntoma. El paciente con una lesin en el rea premotora puede ser incapaz
de reprimir las palabras que ha pronunciado. As se queda estancado en la pauta motora articulatoria de la
palabra que acaba de pronunciar y persevera, en lugar de pasar a la prxima palabra y proseguir. Su habla
se reduce a una serie de intentos para vencer la persistencia de las palabras pronunciadas, y ello es tanto
ms difcil por cuanto este obstculo surge del mismo proceso verbal.
En algunos casos, especialmente en los que las lesiones no se extienden ms all de los lmites del rea
cortical premotora, la perseveracin se presenta simplemente como una tendencia a repetir la primera o la
ltima slaba de la palabra acabada de emitir antes de pasar a la palabra siguiente. A veces se limita a la
aparicin de un temblor perseverativo de los labios o un estremecimiento labial de intencin. En los casos
graves, por otra parte, la perseveracin silabica puede ser tan pronunciada que llegue a desorganizar
totalmente el lenguaje normal. La perseveracin adquiere an otro carcter, en particular cuando la lesin
se extiende ms all del rea promotora afectando una porcin del crtex frontal. 7 En este caso vemos no
5
Un ejemplo del primer tipo de construccin o expansivo sera la oracin: La montaa que escalamos
era alta. Otra oracin, estilsticamente ms compleja, sera: El ancho valle, situado entre dos cordilleras
montaosas, hundido en la densa niebla del atardecer, se extenda ante nosotros. Un ejemplo de una
construccin de oracin invertida sera: El muchacho fue mordido por el perro, o cualquier otra
construccin pasiva.
6
El trastorno de comprensin que aparece en tales formas de afasia ha sido investigado con detalle por O.
P. Kaufman en nuestro laboratorio.
7
Los mecanismos psicofisiolgicos de estos diferentes tipos de perseveracin son aclarados en otra parte.
A. R. Luria, Two Kinds of Perseveration in Massive Injury of the Frontal Lobes,. Brain, vol. 88 (1965),
pgs. 1-10.
slo perseveracin de las palabras, sino tambin perseveracin de las oraciones. Si se hace repetir al
paciente una serie de slabas, por ejemplo, bi-ba-bo, o tres palabras, por ejemplo, casa-mesa-gato, su
dificultad adquiere un aspecto completamente diferente de la de un paciente con una lesin en el lbulo
temporal. Este ltimo paciente es incapaz de retener una serie de seales auditivas en su orden original. El
paciente con una lesin en el rea premotora, por el contrario, es incapaz de alterar el orden en que
pronuncia los elementos. Es incapaz de emitir los mismos elementos en una- secuencia diferente o de
sustituir los elementos originalmente presentados por otros. La pauta del lenguaje dinmica que surge du-
rante la pronunciacin inicial de las series persiste, causndole enormes dificultades.
Estos son los sntomas que constituyen el sndrome de la afasia motora eferente. El trastorno bsico no
consiste en una prdida de la facultad de crear nuevas articulaciones verbales, sino en la imposibilidad de
vencer la inercia de las pautas articulatorias una vez creadas. Este grupo de sntomas con frecuencia
aparece en conjuncin con las otras formas de trastorno que ya sealamos antes como resultantes de la
lesin de los sistemas premotores. Presentaremos una serie de ejemplos que ilustrarn los trastornos
afsicos premotores que acabamos de describir. Los primeros casos muestran los tipos de sntoma que se
presentan con lesiones de las porciones superiores y medias del rea premotora. No ocasionan graves
trastornos articulatorios pero alteran el automatismo del lenguaje y de los procesos intelectuales.
Caso 1
El 20 de enero de 1943 el paciente Pavl., de 46 aos de edad (historia clnica n. 3.501), recibi una
herida penetrante directa en la parte media del rea premotora izquierda. Despus de la herida per -
maneci inconsciente durante un corto perodo de tiempo. Se apreci debilidad en sus extremidades
derechas que persisti durante un perodo mucho mayor. Durante el perodo de restablecimiento no
se presentaron mayores complicaciones. Dos meses despus de la herida el paciente presentaba
signos persistentes de depresin generalizada. Asimismo se observaron signos de reduccin de su
fuerza y sensibilidad de las extremidades derechas as como unos reflejos hiperactivos en el lado
derecho. Desde el momento de la herida, el paciente not una torpeza en los movimientos de ambas
manos, especialmente la mano derecha, y un
cierto trastorno del habla. Como deca: Mi habla
estaba desarticulada. Tartajeaba al hablar. Una
exploracin realizada dos meses despus de la
herida revel un trastorno de los movimientos
coordinados complejos. En tests consistentes en
los movimientos opuestos de las dos manos [por
ejemplo, 1) pronacin de una mano y cierre de la
otra, 2) inversin de la situacin, de forma que la
primera se cierre cuando la segunda se abra], el
paciente responda lentamente y con
incertidumbre. Cuando se le peda que cambiara
las posiciones ms rpidamente, confunda los
movimientos y empezaba a hacer los mismos movimientos con ambas manos. Cuando se le peda
que alternara entre cerrar el puo y formar una O con el pulgar y el ndice slo poda repetir
movimientos estereotipados, como si le fuera imposible desnervar, es decir, interrumpir, los
movimientos que realizaba antes. Esta torpeza se revelaba hasta cierto punto en la mano izquierda,
pero era ms pronunciada en la mano derecha. En el habla del paciente se observ asimismo una
prdida semejante de automatismo. Su lenguaje narrativo careca de expresin; era interrumpido por
numerosas pausas, y a veces era agramatical. La estructura de la oracin y la entonacin eran anor-
males. Hablaba a base de fragmentos de frases. El granjero tena... una gallina... haba oro... y
luego... mat a la gallina... cogi el oro... pero no haba oro.... El lenguaje espontneo del paciente
se reduca a poco ms de una serie de frases fragmentadas de este tipo e interrumpidas por su
bsqueda de las palabras. No tena ninguna dificultad en nombrar los objetos. Generalmente era
capaz de repetir las frases que se le presentaban, pero las oraciones largas las repeta de manera
fragmentaria. A veces era incapaz de retener una oracin larga y repeta slo partes aisladas de la
misma. Mostraba una dificultad semejante en mantener el orden serial de los elementos al resolver los
problemas de aritmtica; solucionaba fcilmente problemas que requeran dos operaciones, pero los
que requeral tres operaciones le eran extremadamente difciles. Asimismo, tena dificultad en ejecutar
cualquier serie de tres o ms instrucciones, aunque poda cumplir dos instrucciones bastante
fcilmente. Por ejemplo, poda realizar correctamente la instruccin: Dibuje una cruz y un crculo,
pero era incapaz de cumplir la instruccin: Dibuje dos cruces, un tringulo y tres puntos. Olvidaba la
secuencia de las operaciones que deba realizar, de forma que realizaba las operaciones iniciales una
y otra vez, con largas pausas. El paciente experimentaba dificultades de comprensin de lo que le
 decan. Aunque poda llegar a comprender al final incluso la serie ms compleja de instrucciones, era
incapaz de asimilarla inmediatamente, de manera que el captar el significado de una frase se
converta en un proceso consciente, al igual que suceda con los movimientos complejos. Tena que
leer una oracin varias veces antes de captar su sentido. De forma caracterstica, deba leer la frase
en voz alta para poder comprenderla. La ausencia de su lenguaje externo reduca considerablemente
su comprensin del material escrito. Solamente poda escribir si simultneamente pronunciaba las
palabras en voz alta.
Caso 2
A principios de noviembre de 1942, el paciente Kar., de
29 aos de edad (historia clnica n. 1.217), recibi una
herida penetrante de metralla en el rea premotora
izquierda. En el perodo inicial se observ una
hemipleja derecha, la reduccin de los reflejos
rotulianos y del tendn de Aquiles y una afasia motora
total; esta ltima dur un perodo de tiempo
relativamente corto. Dos meses ms tarde presentaba
slo una ligera debilidad y una hiperreflexia en el lado
derecho. En esta poca haba recuperado en gran
parte su habla. En una exploracin realizada cuatro
meses despus de la herida, se observ que los
movimientos individuales haban quedado totalmente
conservados, mientras que los movimientos complejos y continuos se hallaban todava gravemente
alterados. El paciente era incapaz de superar el test de coordinacin recproca que requiere el cambio
rpido de una posicin a otra (ver caso precedente). Las pautas cinticas uniformes eran sustituidas
por unas series de movimientos discontinuos. Las tentativas de provocar cualquier tipo de movimiento
complejo provocaba una grave apraxia de la accin secuencial (Apraxie der Handlungsfolge de
Kleist). En vez de movimientos continuos, el paciente produca una serie de movimientos inconexos
que representaban los diversos elementos secuenciales de que se componan. Su articulacin no se
vio afectada en lo ms mnimo, pero hablaba muy lentamente. Su habla careca del automatismo
normal y era interrumpida por pausas durante las cuales buscaba las palabras. Estos fenmenos
amnsicos no afectaron en absoluto su facultad de nombrar los objetos. El paciente precisaba un
esfuerzo especial para emitir cada palabra, de manera que la fluidez de su habla desapareca por
completo. Antes de recibir la herida sola emitir una barbaridad de palabras por minuto. Haca
discursos; pero ahora no puedo. No me salen las palabras; es horrible. Asociada con la prdida de
los esquemas verbales se observaba una disminucin de la complejidad gramatical del habla del
paciente. Las oraciones enteras se convertan en elementos verbales inconexos. La memoria del
paciente en lo que respecta a los acontecimientos pasados qued totalmente intacta, pero sin
embargo era incapaz de descubrir su trabajo de soldador: As que... un arco elctrico... 3.500 C...
(sonrisa, turbacin, pausa)... eso es todo... es aqu... la memoria... sobre el pasado... como era... pero
no puedo decirlo.... Compendi perfectamente bien el sentido de un reportaje que ley. Por ejemplo,
contaba la historia de un guila que rapt a una nia para recuperar sus cras de la forma siguiente:
En suma, un intercambio: hicieron un trueque... el guila devolvi la pequea... y tom el
aguilucho.... Pero slo fue capaz de entender la historia despus de haberla ledo varias veces en
voz alta. Cuando quedaba excluido el lenguaje externo, slo emita unas cuantas palabras sin relacin
alguna entre ellas, y luego abandonaba sus tentativas, Aunque tena muchas dificultades en contar de
nuevo esta historia, poda responder fcilmente a preguntas referentes a ella. Era incapaz de
memorizar versos incluso despus de numerosas repeticiones, aunque poda conocer su contenido
perfectamente. Las facultades intelectuales del paciente quedaron conservadas, pero se
caracterizaban por la misma falta de automatismo observada en su habla. La audicin y los aspecos
articulatorios de su habla no se vieron afectados.

Estos dos casos ilustran los trastornos verbales premotores en su forma ms pura. Muestran que, al
eliminar los esquemas dinmicos del lenguaje, las lesiones premotoras producen un tipo caracterstico de
afasia cintica. A primera vista, el sndrome que aparece podra ser tomado por una forma muy leve y
superficial de alteracin verbal, pero tras una investigacin ms profunda aparece de modo evidente que
tras ella existe una importante desorganizacin de todas las formas del lenguaje continuo (y de la actividad
intelectual).8
8
Ya hemos presentado en otra obra un anlisis especial del sndrome que surge en casos de lesiones en el
rea premotora. Ver A. R. Luna, .Psychological Analysis of the Premotor Syndrome, en A. R. Luna, Human
Brain and Psychological Processes (Nueva York, Harper & Row, 1966).
El sndrome de afasia premotora puede variar considerablemente con arreglo a la localizacin de la
lesin. Las lesiones situadas en puntos diferentes afectan aspectos diferentes del sistema funcional y
revisten grados variados de gravedad. Si una herida penetrante es lo suficientemente profunda como para
afectar la organizacin cortical de los sistema extrapiramidales, vemos ms que una simple prdida del
automatismo del lenguaje. Adems se da una mayor dificultad en la supresin de las "Pautas verbales una
vez aparecidas, de manera que se observa de forma caracterstica hipercinesia y mbolos motores en la
conducta y en la actividad verbal del paciente.
Caso 3
El 18 de julio de 1943, el paciente Papk., de 20 aos de edad
(historia clnica n. 4.247), recibi una herida superficial en el
crneo en el rea cortical premotora izquierda. La herida le
ocasion una prdida transitoria del conocimiento, un trastorno
de los movimientos de ambas piernas y de la mano derecha y
una afasia motora. Durante el primer mes posterior a la herida
se produjo una prdida del control voluntario de la vejiga, de
manera que aunque el paciente era consciente de que se estaba
orinando, era incapaz de detener el flujo de la orina. La
duramadre fue daada, y en la operacin realizada dos das Paciente Papk.: diagrama de
despus de la herida se extrajeron astillas seas de los tejidos la lesin (Caso 3).
cerebrales. Los movimientos se restablecieron gradualmente y
el paciente empez a recobrar el habla. Veinte das despus el paciente era capaz de pronunciar
palabras individuales, y poco tiempo despus poda pronunciar ya frases enteras. Solamente persista
una alteracin del lenguaje narrativo; las frases que deseaba decir le eran inaccesibles y hablaba muy
lentamente.
Un mes despus de la herida el paciente fue trasladado del frente. El viaje se realiz en un vehculo
que traqueteaba, lo cual empeor posteriormente su estado. Su habla empeor considerablemente.
Ms tarde nos inform de que durante este perodo su habla se haba vuelto spera y gutural y que
haba sufrido un tipo particular de defecto de tartamudeo, a saber, una vez pronunciada una palabra
tena tendencia a repetirla y era incapaz de librarse de ella.
El paciente lleg a nuestras manos dos meses despus de la herida. En esta poca la herida haba
sanado casi por completo. Se observaron una hemiparesia con clonus del pie derecho, hiperreflexia,
signos patolgicos, trastornos de la sensibilidad dolorosa y profunda en su lado derecho y un
pronunciado reflejo de prensin en la mano derecha. Colocaba fcilmente su mano en la posicin
apetecida y no mostraba signos de apraxia. No obstante, en un test para verificar su capacidad
reproductora de las pautas cinticas, dio muestras de graves dificultades. Realizaba tests simples de
golpecitos rtmicos con los dedos muy lentamente, pero cada vez que intentaba aumentar el ritmo de
108 golpecitos realizaba movimientos inapropiados que era incapaz de reprimir. Las tentativas de
realizacin de pautas ms complejas de movimientos iban acompaadas por grandes esfuerzos y
generalmente estaban condenadas al fracaso. Su lenguaje era gramaticalmente correcto, pero
inconexo; cada palabra requera un esfuerzo especial. A menudo el paciente tena que buscar las
palabras, y esta dificultad se vea complicada por la tendencia a repetir las slabas iniciales o finales
de las palabras, que daba lugar a una cierta forma de tartamudeo. No experimentaba dificultades en
nombrar los objetos. Su comprensin verbal y sus funciones intelectuales simples estaban bastante
bien conservadas, pero requeran un tiempo superior al normal, y la inexistencia del lenguaje externo
reduca considerablemente estas funciones.
Tres meses y medio despus de la herida, el paciente sufri todava otro traumatismo; recibi un
golpe en la regin occipital del crneo. Sus consecuencias no produjeron ningn cambio importante
en su estado neurolgico, pero not que su habla empeoraba otra vez. El tartamudeo se intensific y
encontr que tena dificultad en soltar los objetos que agarraba. Lo coges y luego no puedes abrir la
mano.
Seis meses despus de la herida original, el paciente volvi de nuevo a nuestros cuidados. En esta
poca slo persista una ligera restriccin de los movimientos de las porciones distales de las extre-
midades derechas con una consiguiente reduccin de su fuerza. No se observaron deficiencias
sensoriales ni signos patolgicos si exceptuamos un ocasional signo de Bebinsky en el lado derecho.
Los encefalogramas indicaron la presencia de una extensa cicatriz en el rea parietal en un plano
parasagital con retraccin cuyo efecto tenda a deformar el cuerpo del ventrculo izquierdo. Tanto los
ventrculos laterales como el tercer ventrculo estaban distendidos. Al igual que antes, no haba signos
de apraxia posicional; la facultad de hacer gestos simblicos se hallaba totalmente conservada. Por
otra parte, el trastorno de la actividad motora dinmica observado antes era mucho ms grave. Los
movimientos finos de los dedos de la mano izquierda eran dificultados por la sincinesia de todos los
 dedos; los dedos de la mano derecha se hallaban igualmente afectados. El paciente era totalmente
incapaz de reproducir una determinada pauta de golpecitos, aunque slo se tratara de un par de
golpecitos. Despus de empezar a dar golpecito s con su dedo era incapaz de detenerse y daba
numerosos golpecitos suplementarios, aun cuando era perfectamente consciente de que estaba
dando demasiados. Era incluso incapaz de trazar dos puntos o dos rayas sobre el papel; invariable -
mente dibujaba toda una serie entera como si fuera incapaz de desnervar y actuar una vez que ya
haba empezado. Los tests de coordinacin recproca sealaron graves trastornos cinticos; la
facultad de alternar entre los dos actos necesarios para tales tareas se hallaba ausente.
Anlogos trastornos caracterizaban al habla del paciente. Su lenguaje espontneo era tan inconexo
como antes. No obstante, dado ese trasfondo, la tendencia a repetir ciertas palabras o slabas resal-
taba an ms acusadamente que antes. En general se notaba una gran diferencia entre su lenguaje
espontneo, que estaba gravemente perturbado y se vea complicado por la bsqueda de las
palabras, y el lenguaje ms fluido de que daba muestras cuando se trataba de repetir oraciones o
incluso fragmentos literarios. Siempre que el paciente se enfrentaba al problema de desnervar cierta
pauta articulatoria, por ejemplo, pasar de la serie de slabas bi - ba - bo a la de bo - bi - ba,
estaba condenado al fracaso. A veces estas dificultades surgan en la repeticin de las frases, de
forma que una vez repetida la oracin: En el jardn situado detrs de la alta valla haba algunas
manzanas, eran incapaz de repetir la frase: En el jardn situado detrs de la ancha puerta haba un
pozo. Por, el contrario tenda a reproducirla: En el jardn... mmm... situado detrs de la alta valla...,
En el jardn situado detrs de la alta puerta, etc. La tendencia a perseverar era an ms
pronunciada en la realizacin de los movimientos, algo menos en el lenguaje oral y casi impercep tible
en la escritura del paciente.
Las funciones intelectuales del paciente permanecieron estables desde la primera exploracin, pero
aun aqu los trastornos dinmicos eran grandes. As, las funciones intelectuales que implicaban una
sola operacin se hallaban conservadas. La captacin de relaciones lgicas, la comprensin de la
estructura gramatical del lenguaje significativo y la comprensin de las relaciones numricas
permanecieron intactas. No obstante, experimentaba grandes dificultades siempre que deba ejecutar
una secuencia uniforme de operaciones intelectuales. Hasta incluso una operacin tan simple como
sustracciones sucesivas de cien menos siete le resultaba imposible, puesto que era incapaz de
retener en mente la secuencia de las operaciones, no pudiendo dirigir as todo el proceso.
Aunque este caso presenta los mismos sntomas que los dos anteriores, el ncleo de la problemtica pasa
del trastorno de los esquemas internos de las pautas cinticas a un trastorno del pro ceso de desnervacin.
Aqu hallamos un elemento de perseveracin que estaba ausente en los casos precedentes y que al parecer
surge como resultado de la afectacin directa de las estructuras piramidales ms profundas. Estas lesiones
profundas en pacientes que no presentan dominancia absoluta del
hemisferio izquierdo provocan una prdida del automatismo de los
movimientos y un esfuerzo creciente, pero los sntomas afsicos son
menos prominentes, limitndose en gran parte a trastornos de la
fluidez del lenguaje.
Caso 4
El 1 de septiembre de 1944, el paciente Pitk., de 28 aos de
edad, zurdo, recibi una herida penetrante de metralla en las
partes superiores de las reas premotora y sensomotora
izquierdas, cerca de la lnea media. En la intervencin quirrgica
realizada varios das despus de la herida se le extrajeron unas
astillas seas de la lesin que se extenda ventralmente, Paciente Pitk.: diagrama de
anteriormente y hacia la izquierda desde el punto de la fractura la lesin (Caso 4).
craneal a travs de los tejidos cerebrales. El estado
postoperatorio del paciente se complic con una meningoencefalitis que, sin embargo, respondi
favorablemente al tratamiento. Un encefalograma efectuado ocho meses despus revel porencefalia
complicada por un quiste multilocular que se extenda desde el rea premotora ventralmente hasta los
ncleos motores subcorticales.
Inmediatamente despus de la herida, se observaron una hemipleja derecha y una afasia motora. La
afasia desapareci de forma relativamente rpida: pasado un mes el paciente empez a pronunciar
palabras individuales, y despus de tres meses slo presentaba una forma leve de deficiencia verbal
a la que nos referiremos luego con ms detalle. La parlisis de las extremidades derechas era ms
persistente. Los movimientos de la pierna reaparecieron al cabo de dos meses, y el paciente recobr
los movimientos del brazo despus de tres meses, exceptuando slo la mano. La sensacin del lado
derecho del cuerpo se restableci por completo rpidamente aunque los movimientos eran
notablemente limitados, especialmente en la mano derecha, que permaneca paralizada. En esta
 poca apareci un claro reflejo de prensin que se presentaba incluso antes de que se le pusiera un
objeto en la mano. El reflejo no responda al control voluntario y poda provocarse con la simple
aproximacin de un objeto. Este reflejo persisti hasta despus de haberse dado cierto resta-
blecimiento de la fuerza de la mano. Ocho meses despus de la herida, cualquier intento de
movimiento voluntario de la mano derecha produca inicialmente un forzado reflejo de prensin, y slo
despus de que el paciente hubiera sido capaz de superado a duras penas era capaz de ejecutar el
acto motor apetecido. En algunos casos, el control voluntario de la mano resultaba imposible. Por
ejemplo, si se peda al paciente que reprodujera un ritmo simple de golpecitos por pares, daba una
serie regular de golpecitos, como si fuera incapaz de detener el movimiento una vez iniciado. Con la
mano izquierda poda realizar movimientos rtmicos semejantes, pero stos requeran un grado
considerable de esfuerzo consciente y nunca llegaban a ser automticos.
El mismo esfuerzo y la prdida del automatismo caracterizaban al habla del paciente. Aunque antes
de la herida haba sido un buen hablador, empez a hablar lenta y entrecortadamente con largas
pausas entre las palabras y una articulacin forzada de cada
palabra o frase. Con mucha frecuencia, la pronunciacin de
una palabra vena precedida por el temblor de sus labios. Su
habla se caracterizaba por la articulacin perseverativa de
palabras de las que era incapaz de librarse; como
consecuencia de ello, sus intentos de contar una historia
eran interrumpidos por intervalos de repeticin forzada de
las palabras individuales.
Todos los signos de la perseveracin y de la prdida del
automatismo en este caso se limitaban a los aspectos
motores del proceso verbal. No se observaron signos de
prdida del aspecto gramatical interno del lenguaje, de
agrafia o de trastornos motores - afsicos. (Tal vez la Fig. 30. Diagrama esquemtico
ausencia del trastorno motor- afsico guardaba relacin con de las lesiones que originan
el hecho de que el paciente era ambidextro.) trastornos verbales promotores.
Los casos que suponen una prdida del automatismo de los pro-
cesos verbales son tpicos de las lesiones de las partes superiores del rea premotora, partes que no estn
directamente relacionadas con el habla. El diagrama esquemtico presentado en la figura 30 muestra las
reas en las que se observaron lesiones que produjeron trastornos de este tipo.
2. El sndrome de la afasia motora eferente
Los trastornos antes descritos que la mayora de las veces surgen como resultado de lesiones en las partes
superiores del rea premotara pueden desorganizar gravemente los procesos verbales, pero no obstante
pueden considerarse como perturbaciones externas puesto que no destruyen el acto verbal en s. En los
casos en que la lesin llega a afectar las partes inferiores, especializadas, del rea premotara, el cuadro
puede ser considerablemente diferente. Entonces no est simplemente determinado por la relacin de esta
franja de crtex con las reas.corticales de proyeccin de la boca, labios, lengua y garganta, sino tambin
por el hecho de que guarda una relacin funcional integral con las reas del lenguaje que estn situadas
ms posteriormente. La prdida general de las pautas motoras puede ser menos importante, pero el
trastorno funcional, manteniendo todos los rasgos antes descritos hacia cierto punto, est dominado por la
alteracin de la dinmica interna del acto verbal. Es entonces cuando aparecen las formas de afasia
motora eferente que son familiares a los mdicos. La naturaleza de esos trastornos aparece clara, no obs -
tante, a la luz de las perturbaciones funcionales antes descritas que surgen como consecuencia de ciertas
lesiones en la zona premotora en general.
Los trastornos antes descritos encierran dos componentes: prdida de la estructura interna del acto verbal
con su complejo sistema de coordinacin dinmica y un incremento de la inercia de los procesos
neurodinmicos que tienen lugar dentro del analizador motor. En las lesiones de las partes inferiores
(especializadas) del rea premotora del hemisferio izquierdo ambos sntomas estn presentes y afectan
ante todo a los procesos verbales. La lesin de estas estructuras altamente complejas y especializadas
ocasiona la desintegracin de las oraciones y palabras en las que precisamente consiste la unidad dinmica
del lenguaje y pensamiento. Vamos a considerar cada uno de esos componentes separadamente.
El producto bsico del sistema dinmico que surge a travs de la actividad integrada de las reas corticales
motoras y sensoriales es la palabra. Las palabras derivan de la organizacin dinmica del analizador
acstico-articulatorio que hace posible constituir las articulaciones secuenciales de las que se componen las
palabras en pautas cinticas unitarias. Precisamente es esta unidad la que se pierde con las lesiones de las
partes inferiores especializadas del rea premotora. Con la desorganizacin de los esquemas dinmicos de
las palabras, el acto articulatorio individual se convierte en la unidad de inervacin, de forma que si bien la
articulacin individual puede efectuarse fcilmente, se produce una disminucin general de la plasticidad del
habla y el paso de una articulacin a otra se hace difcil. Por consiguiente, la articulacin normal de las
palabras se hace imposible.
De forma caracterstica, no se produce ninguna alteracin de la facultad de articular sonidos individuales. El
paciente experimenta pocas dificultades en encontrar las posiciones de la lengua y de los labios necesarias
para la pronunciacin de los sonidos individuales. Sin embargo, cuando se le pide que pronuncie los
mismos sonidos como partes integrantes de palabras enteras, esto es, que pronuncie sonidos en
combinacin serial, es incapaz de ello. En general, el paciente pierde los esquemas internos de las
palabras; adems, pierde la facultad de pasar sin solucin de continuidad de una posicin articulatoria a
otra.
Esta situacin se ve complicada por otro factor. Las posiciones articulatorias para los sonidos individuales
dependen hasta cierto punto de las palabras en que stos aparecen. Normalmente adquieren ciertas
caractersticas posicionales9 que dependen de los sonidos precedentes y subsiguientes. Sin embargo, al
paciente que ha perdido los esquemas sonoros internos de las palabras le es extremadamente difcil dar
con las posiciones articulatorias de un sonido determinado en los diferentes contextos. As, mientras que
ese paciente puede pronunciar fcilmente sonidos puros de forma individual, es completamente incapaz
de encontrar las variaciones articulatorias apropiadas a los contextos sonoros de las distintas palabras.
En los casos ms graves, esta prdida del aspecto dinmico del lenguaje afecta no slo al lenguaje oral del
paciente, sino tambin a su escritura. Con mucha frecuencia es capaz de anotar letras indivi duales que le
son dictadas, pero si se le dictan rpidamente slabas o palabras aparece claro que el proceso de la
escritura se halla gravemente perturbado. A causa de la prdida de los esquemas internos de las
secuencias sonoras y de la imposibilidad de pasar fcilmente de una letra a otra, el paciente es incapaz de
escribir una slaba simple. Sus intentos se caracterizan por la perseveracin de la primera letra escrita, de
manera que en vez de una palabra entera escribe una serie estereotipada de letras.
En suma, podemos decir que los graves fenmenos de la afasia motora eferente resultan de la prdida
del aspecto dinmico de la actividad verbal. Ocasionalmente estos trastornos dinmicos son tan graves que
el paciente tiene una verdadera apraxia del aparato del habla, pero una investigacin ms detallada
muestra que esta apraxia es o bien un resultado de la perseveracin ya descrita, o bien, como sucede
con frecuencia, es un reflejo de la afectacin traumtica de las mismas estructuras aferentes que produce
los sntomas a los que nos hemos referido en el captulo anterior (ver captulo 6). La deficiencia ms
evidente reside en el trastorno de los procesos articulatorios, pero no es sta la nica perturbacin dinmica
caracterstica de la afasia motora eferente. Tras ella se ocultan deficiencias ms sutiles que aparecen con
claridad cuando han sido superadas las mismas dificultades articulatorias y cuando el paciente es capaz
otra vez de producir el lenguaje expresivo activo. Tales deficiencias estn asociadas con el trastorno del
lenguaje interno y con la desintegracin de la unidad dinmica de las proposiciones.
Estos trastornos asimismo ocasionan unas anomalas en la formulacin verbal del pensamiento que
constituyen los signos ms graves del deterioro de las partes anteriores del rea del lenguaje cortical.
Hughlings Jackson fue el primero en declararse partidario de que la proposicin es la unidad bsica del
lenguaje viviente y que la funcin primaria del lenguaje es la formulacin de los pensamientos en
proposiciones. Una proposicin siempre reviste un aspecto predicativo. Siempre dice algo sobre algo. As
pues, tras cada proposicin se halla un pensamiento. Este pensamiento es expresado por una ora cin. Para
un nio esta oracin puede ser muy corta, a veces limitada a una sola palabra, pero incluso esa palabra, a
su manera, constituye una proposicin abreviada con un aspecto predicativo. A medida que el nio se hace
mayor las proposiciones que genera pueden volverse muy complicadas, pero el aspecto predicativo se halla
siempre presente para expresar el significado de la proposicin.
Las investigaciones psicolgicas sobre el desarrollo del lenguaje, y en particular las de L. S. Vygotski,
mostraron que la transicin del pensamiento al lenguaje externo est invariablemente mediatizada por el
lenguaje interno. En, su forma global y puramente predicativa, la formulacin en el lenguaje interno contiene
los rudimentos del esquema dinmico de una oracin. La transicin del lenguaje interno al lenguaje externo
consiste en el desenvolvimiento de este esquema preliminar, es decir, en su transformacin en la estructura
de una proposicin externamente transmisible.
La estructura gramatical del lenguaje activo se basa en unos esquemas dinmicos generalizados que los
lingistas llaman colectivamente el sentido del lenguaje. Este sentido est arraigado muy profundamente
y puede conservarse incluso en las formas graves de demencia. No obstante, son esos esquemas
dinmicos de la proposicionalizacin los que ms se ven afectados en las formas eferentes de la afasia
motora. Por ello, R. Jakobson (1956) ha sealado con razn que as como las diversas formas de afasia
pueden reducirse a trastornos del cdigo auditivo de una lengua, la afasia que estamos estudiando aqu
entraa trastornos del contexto dinmico de la lengua.
9
En la literatura sovitica estas caractersticas han sido estudiadas con el mayor detalle por D. B. Elkonin
(1956).
 Lesiones observadas en casos de trastornos verbales premotores
Nm Nom Lesin Trastorno verbal
ero bre
del
caso
1 Ak. Herida penetrante directa en el rea
premotora izquierda con afectacin del
rea motora; hemiparesia derecha;
trastornos de los movimientos
coordinados de la mano izquierda.
2 Ber. Herida no penetrante en la parte media
de las reas motoras y premotoras iz-
quierdas; hemiparesia derecha; grave
defecto de coordinacin y prdida de los
movimientos que requieren habilidad.
3 Sul. Herida no penetrante en el rea
premotora izquierda con fractura de
compresin y contusin de los tejidos
subyacentes; claro sndrome premotor
con trastorno de los movimientos coor-
dinados.
4 Lev. Herida penetrante de metralla en el rea
premotora izquierda cerca de la lnea
media; ligera hemiparesia derecha;
acusado sndrome premotor.
5 Khor. Herida penetrante de metralla en las
partes superiores de las reas
premotoras y motoras; hemiparesia
derecha; claros signos de sndrome
premotor con afectacin del brazo iz-
quierdo.
6 Ter. Herida no penetrante en el rea
premotora izquierda con depresin de la
fractura sea y lesin del tejido cerebral
subyacente; ligera hemiparesia derecha.
7 Op. Herida penetrante directa en el rea
premotora izquierda con afectacin del
tejido cerebral pero sin paresia.
8 Zeg. Herida no penetrante de metralla en el
rea premotora izquierda con fractura de
compresin; hemiparesia derecha
residual; claro sndrome premotor.
9 Cern Herida no penetrante en el rea
. premotora cerca de la lnea media sin
paresia o trastornos sensoriales; grave
sndrome premotor.
Mudez absoluta durante los tres meses
siguientes a la herida; transcurridos tres meses
su habla careca de toda continuidad; pasado
un ao: lenguaje lento y entrecortado; escritura
igualmente trastornada.
Trastorno del lenguaje expresivo despus de la
herida; despus de tres meses: lenguaje
entrecortado con tendencia a la perseveracin.
El habla del paciente careci de automaticidad
durante mucho tiempo despus de la herida;
asimismo se observaron trastornos de la
continuidad de los procesos de pensamiento y
escritura.
La afasia premotora de inmediatamente
despus de la herida dio origen a un habla va-
cilante con trastornos de la continuidad de los
procesos del pensamiento y graves de-
ficiencias del lenguaje interno.
La afasia motora persisti durante mucho
tiempo despus de la herida; un ao despus
de la herida el lenguaje an careca de
automaticidad; prdida del lenguaje interno y
pronunciados defectos de escritura.
La afasia motora pasajera posterior a la herida
cede el paso a un acusado sndrome premotor
y a una prdida de la continuidad de los
procesos mentales.
Graves trastornos del lenguaje motor durante
dos meses despus de la herida; comprensin
intacta; claro sndrome premotor consiguiente
con prdida de la continuidad verbal y dificultad
en hacer las transiciones de una unidad verbal
a otra.
La afasia motora provocada por la herida da
origen a un lenguaje vacilante con trastornos
de desnervacin.
Prdida de la continuidad de los procesos
verbales y trastornos del lenguaje interno.

En este caso, la prdida de los esquemas dinmicos de las oraciones se manifiesta en el hecho de que, aun
cuando recobre la posibilidad de pronunciar palabras individuales, el paciente es incapaz de ordenarlas con
arreglo a esquemas apropiados con objeto de formar oraciones fluidas y gramaticalmente estructuradas. La
deficiencia radica en el hecho de que las unidades lingsticas inervadas no son oraciones enteras sino
palabras individuales. Sin embargo, su .naturaleza psicolgica hunde sus races an ms profundamente.
La anomala ms importante es que la palabra conserve slo su funcin nominativa o designativa esttica.
La funcin predicativa o dinmica de la palabra queda completamente destruida. As, el paciente puede
nombrar un objeto situado ante l de forma relativamente fcil, pero es incapaz de expresar verbalmente
cualquier tipo de deseo o de pensamiento sobre l. La conducta y los gestos de este tipo de pa cientes
conservan su carcter secuencial, pero su habla pierde su secuencialidad. Pide los objetos haciendo
esfuerzos por alcanzados directamente, pero verbalmente no puede sino nombrados.
Las oraciones desaparecen por completo del lenguaje cotidiano del paciente. El lenguaje interno, el
meollo del pensamiento y el rudimento de la oracin a desarrollar, en este paciente se ve muy afectado, y
le resulta imposible formular oraciones. Incluso tratando de repetir oraciones, este paciente es slo capaz de
reproducir unas cuantas palabras, por lo general sustantivos. Su lenguaje espontneo queda transformado
en una enumeracin serial de los objetos. Su habla se compone de nombres sin relacin mutua; .los verbos
se hallan completamente ausentes (el llamado estilo telegrfico). En el perodo residual observamos las
dificultades tpicas para encontrar las palabras con que expresar un pensamiento y dificultades en la
formulacin de las oraciones, aunque el hecho de nombrar los objetos no plantee ningn problema
particular.
Es natural que el sntoma ms persistente de este trastorno sea la alteracin de la expresin verbal del
pensamiento. Aun en las ltimas etapas del restablecimiento, el paciente puede ser capaz de repetir una
oracin complicada, pero sigue experimentando considerables dificultades cuando se le ruega que formule
sus propios pensamientos en un lenguaje conexo. Su habla discursiva espontnea puede verse perturbada
durante un largo perodo de tiempo y el paciente puede seguir quejndose de que es incapaz de escribir
oraciones conexas, de que olvida aquello sobre lo que est hablando y de que es incapaz de formular
activamente los pensamientos que desea expresar.
En los casos en que es posible seguir los sntomas del trastorno verbal desde la primera etapa (unas
semanas despus de la herida) a lo largo de todo el perodo de restablecimiento (muchos meses des pus)
podemos observar el desarrollo secuencias de todos los sntomas que hemos descrito. Observamos la
prdida inicial de la actividad del lenguaje expresivo, debida a la perturbacin de la estructura dinmica de
las palabras individuales, que da lugar en los estados posteriores a agramatismos especficos, los cuales
reflejan la prdida de los esquemas dinmicos de las oraciones y el trastorno del pensamiento verbal. El
anlisis atento del curso del restablecimiento revela la base comn de sntomas que de lo contrario podran
parecer no tener relacin alguna entre s.
Presentaremos aqu solamente unos pocos ejemplos tpicos para ilustrar este curso de desarrollo. Primero
vamos a considerar los casos en que ciertas heridas importantes y con penetracin profunda destruyeron la
parte inferior del rea premotora y las vas situadas profundamente bajo ella. Aqu observamos un grave
trastorno del aspecto dinmico del habla y dificultades de desnervacin del lenguaje especfico.
Caso 5
El 3 de noviembre de 1942, el paciente Cap., de 21 aos de
edad (historia clnica n. 3.069), recibi una herida de bala en la
porcin media del rea premotora izquierda que le afect
parcialmente la circunvolucin precentral. La herida provoc al
paciente una prdida del conocimiento durante un largo perodo
de tiempo, una hemipleja derecha completa y una afasia
motora. La herida se vio complicada por una infeccin de los
tejidos cerebrales daados que le fueron extrados en la
operacin que se le practic un mes despus de la herida. Se
produjo un incremento notable del tono en la parte derecha
acompaado por cIonus y hemiparesia en el tobillo derecha;
asimismo la sensibilidad se vio ligeramente afectada en el lado Paciente Cap., ocho meses
derecho. Tanto la hemiparesia como las deficiencias sensoriales despus de la herida.
desaparecieron gradualmente y dejaron slo un trastorno
residual del movimiento de las extremidades distales y algn signo patolgico de afectacin piramidal.
Estos sntomas persistieron durante toda la hospitalizacin del paciente.
En la poca en que lleg a nuestros cuidados, tres semanas despus de la herida, el paciente
mostraba sntomas de una grave afasia motora con trastorno parcial de la comprensin verbal. Era
incapaz de pronunciar una sola palabra, y cuando necesitaba algo slo poda sealarlo con un
sentimiento de impotencia. Era capaz de comprender palabras pronunciadas individualmente, pero en
cambio no comprenda oraciones enteras. Tampoco poda leer ni escribir, y experimentaba ms
dificultades con instrucciones escritas que con instrucciones orales. As pues, sus dificultades
verbales durante las primeras semanas subsiguientes a la herida tomaron la forma de una grave
afasia motora que, a primera vista, poda parecel; implicar una perturbacin general del habla.
Durante las seis primeras semanas, sin embargo, se hicieron patentes ciertas caractersticas
unificadoras de este sndrome de afasia
motora. El paciente sufri una atenta
exploracin psicolgica y no mostr ningn

Fig. 31. Test de trazado de lneas para verificar

la habilidad del paciente de pasar de un
movimiento a otro; paciente Cap., ocho meses
despus de la herida.
signo detectable de apraxia espacial en la mano izquierda sana. Era fcilmente capaz de seguir las
instrucciones de colocar sus manos y dedos en posiciones dadas y del mismo modo cambiaba
fcilmente la posicin de sus manos si se le ordenaba. A veces poda ejecutar operaciones ms
complejas (del tipo descrito por Head) consistentes en movimientos imitativos inversos. No mostraba
signos de trastorno de su actividad constructiva. Era capaz de reproducir ritmos, aunque ms
lentamente y un tanto menos automticamente de lo normal. Los tests de actividad motora secuencial
revelaron una grave perturbacin de la organizacin serial de los movimientos. Era incapaz de
cambiar la posicin de su mano tres veces sucesivas en respuesta a una sola instruccin (golpee la
mesa con el puo, abra la mano y colquela sobre su pecho). Una vez haba colocado la mano en
una posicin determinada, era incapaz de pasar a la segunda posicin y, por lo general, repeta el
primer movimiento varias veces. Era incapaz de dibujar varias lneas sucesivas; en este caso tambin
realizaba varios intentos perseverativos (fig.31).
Se observaron trastornos similares, pero ms pronunciados, en los procesos verbales del paciente.
Era totalmente incapaz de manifestar un lenguaje espontneo o de responder oralmente a preguntas.
No obstante, la base de este trastorno no era en modo alguno una apraxia del aparato del habla. Era
capaz de ejecutar todos los movimientos normales de la lengua y de los labios, y pronunciaba las
consonantes individuales y la mayor parte
de las vocales sin dificultad. La
pronunciacin de cada sonido, sin embargo,
se caracterizaba por una inercia anormal
del conjunto articulatorio asociado. As, una
vez pronunciado el sonido t, el paciente
era incapaz de pasar al sonido m y
empezaba a balbucear en vano: ah!...
bueno... ah!... cuando intentaba eliminar
este conjunto articulatorio perseverativo.
Esta inercia o persistencia del conjunto
result ser el factor principal que le impeda
la emisin de las secuencias de sonidos.
Aunque era capaz de pronunciar sonidos
aislados de forma relativamente fcil, no
poda repetir una serie compleja de sonidos.
Era capaz de repetir pares de sonidos como
pa - ba o da - ta, pero la repeticin de
una serie de tres slabas cobo bi - ba - bo
le resultaba imposible y originaba un
estereotipado ba - ba - ba, aun cuando
tratara continuadamente de librarse de esta
pauta repetitiva forzada. Asimismo
aparecieron dificultades comparables en la
repeticin de secuencias de sonidos
significativos. El paciente slo era capaz de
repetir unas cuantas palabras de una o dos Paciente Cap.: lesin en la parte anterior del
slabas antes de que la misma clase de rea promotora izquierda.
persistencia del conjunto articulatorio y las
dificultades de transkin interrumpieran su Fig. 32. Escritura del paciente Cap., ocho
habla. Sus dificultades se acentuaban con meses despus de la herida.
las palabras de tres slabas. Repeta Tjatja en ver de Katja, es decir, haca tpicas sustituciones
anticipatorias. Pronunciaba doroga (camino) como do - da o, tras mltiples tentativas, como do -
ra. Nunca lleg a ser capaz de reproducir la serie de tres slabas correctamente.
De forma caracterstica, la
persistencia del conjunto
articulatorio en este paciente no se
limitaba a la persevercin de
slabas en las palabras. Tambin le
impeda emitir una segunda
palabra. As, tras haber repetido la
palabra dom (casa) era incapaz
de repetir una segunda palabra:
roga (cuerno de caza), que
reproduca como do - da. Al
intentar nombrar los objetos que se
le presentaban, la dificultad se
haca ms grave, pero su
naturaleza segua siendo esen-
cialmente la misma. Las
combinaciones de dos palabras u
oraciones elementales desde luego
le resultaban imposibles, de manera
que repeta la frase: Daj pit!
simplemente como tit (como si
be-bamos fuera pronunciado
los - trans.). Las exclamaciones
siguientes como: jah!... ta... ah!...
demostraban a las claras que el pa-
ciente haba quedado Insatisfecho
con su propia respuesta, pero que
era incapaz de superar la pauta de
articulacin que le constrea.
Las mismas dificultades se dieron Paciente Cap.: lesin en la parte anterior del rea
en la escritura del paciente, promotora izquierda; afasia motora.
revelando as un segundo aspecto
importante del dficit bsico. Al Fig. 33. Escritura del paciente Cap., 5-8 meses despus de
principio de nuestra detallada la herida.
investigacin (6-8 semanas
despus de la herida), el paciente era capaz de escribir letras individuales en respuesta al dictado. No
obstante, se cansaba rpidamente y empezaba a sustituir las letras dictadas por las anteriores. Los
trastornos ms graves surgan cuando pasaba de las letras a las slabas y palabras. Su facultad de
copia se hallaba relativamente intacta, esto es, era capaz de copiar palabras letra por letra, pero era
completamente incapaz de escribir palabras simples al dictado. Sus tentativas revelaban que le
faltaban los esquemas internos de las palabras, los esquemas secuenciales de los sonidos de que se
componen las diferentes palabras. As, a veces repeta la primera letra o la primera slaba de una
palabra varias veces; algunas veces sustitua las letras correctas por conglomerados de letras
incorrectas. La figura 32 muestra varios ejemplos de ello. La prdida de los esquemas de las palabras
y la persistencia del conjunto articulatorio afect no slo al lenguaje expresivo del paciente sino
tambin a su lenguaje receptivo y a los procesos intelectuales simples. En la poca en que
estudiamos al paciente, ste haba recobrado la facultad de comprender palabras individuales;
tambin era capaz de sealar los objetos que nosotros le nombrbamos. Sin embargo, si le
presentbamos las palabras en grupos el paciente pronto se vea en apuros. Su comprensin perda
fiabilidad, las palabras perdan sus significados precisos, y tena la tendencia a sealar repetidamente
el mismo objeto. As, cuando le presentbamos un par de palabras, por ejemplo, lpiz -llave, peine -
lpiz, etc., casi nunca era capaz de recordar los dos objetos el tiempo necesario como para sealados
a los dos. Tambin le resultaba imposible ejecutar instrucciones presentadas oralmente. En lugar de
frases, slo captaba palabras individuales desordenadas. Como consecuencia de ello, intentaba en
vano llevar a cabo las acciones que se esperaban de l.
El mismo estrechamiento del campo perceptivo hasta un solo elemento y su incapacidad de
transformar una tarea en un esquema representado en el lenguaje interno tambin se observaba en
los intentos del paciente de efectuar clculos. Reconoca fcilmente el significado de los nmeros
individuales a medida que eran nombrados, esto es, era capaz de anotados o de mostrar el nmero
correspondiente de dedos. Pero su imposibilidad en recordar series de nmeros le impeda efectuar
cualquier tipo de clculo.
Este era el cuadro clnico
observado durante la primera
etapa del sndrome afsico
del paciente. Es fcil ver que
consista no tanto en el
trastorno de los movimientos
articulatorios como en la
prdida de los esquemas
dinmicos de las palabras y la
destruccin resultante de los
esquemas de las operaciones
mentales secuenciales.
El paciente pas por una
extensa reeducacin, cuya
finalidad bsica era
restablecer los esquemas
deficientes de las secuencias
sonoras y eliminar la
persistencia patolgica de la
excitacin. Esta forma de
teraputica condujo en breve
a un estadio en que era
posible ver los trastornos
especficos de la estructura
verbal que anteriormente
haban quedado
enmascarados por la afasia
motora total. En el plazo de
los cinco a los ocho meses
despus de la herida la Paciente Cap.: lesin en la parte anterior del rea premotora
paresia se limit a la mano izquierda; afasia motora.
derecha. Los movimientos de Fig. 34. Escritura del paciente Cap., 5-8 meses despus de
la pierna y de las porciones la herida.
proximales del brazo
reaparecieron gracias a una teraputica farmacolgica especial. En la mano izquierda (sana), todas
las formas de los movimientos manipulativos se conservaron como antes, con la salvedad de que
carecan del automatismo fluido de la actividad prctica. Slo con gran esfuerzo el paciente era capaz
de realizar movimientos seriales fluidos.
El paciente haba recobrado considerablemente su habla. Era capaz de repetir palabras fciles sin
signos de apraxia oral y slo experimentaba dificultades cuando se le peda que repitiera com-
binaciones de sonidos muy complejos. No obstante, la repeticin de series de slabas o de palabras le
suponan grandes dificultades. Era incapaz de repetir tres slabas como bi - ba - bo y responda con
una secuencia simplificada como bi - bo - bo. Una vez pronunciada la palabra bulka (rollo) era
incapaz de emitir la palabra bublik (rollo grueso en forma circular) y repeta varias veces: bulka...
bulki... bulbik... como si fuera incapaz de reprimir el primer conjunto articulatorio una vez establecido.
El paciente poda repetir fcilmente una serie formada por tres palabras, por ejemplo, casa, gato,
mesa, pero si el orden de las palabras era alterado, por ejemplo, casa, mesa, gato, era incapaz de
vencer la inercia de la pauta secuencial antes establecida.
El trastorno de los esquemas de las palabras como complejos secuenciales de sonidos afectaba
gravemente la facultad del paciente de analizar conscientemente la secuencia de sonidos de las
palabras y su facultad de escribir palabras al dictado. Estos sntomas resultaron ser los ms difciles
de superar en el curso de la reeducacin.
Seis meses despus de la herida el paciente era incapaz de analizar las secuencias de los sonidos de
las palabras simples, aun cuando poda pronunciar fcilmente. As, pues, aunque era capaz de decir
que la palabra kot (gato) tena tres letras, era posible que dijera que la primera letra era la k, la
segunda la t y la tercera la o. Experimentaba las mismas dificultades para mantener el orden de
los sonidos constituyentes cuando interpretaba los ton idos t - o - k (corriente) como kto (quien) y
los sonidos b - r - a - t (hermano) como rab... bar... brig (esclavo... bar... brig). Ni que decir tiene,
en este estadio el paciente tambin tena grandes dificultades para escribir palabras. A menudo omita
 letras, de forma que slo quedaba
la armazn de las palabras; confunda el orden de las letras o reemplazaba la letra apropiada por la
repeticin perseverativa de letras anteriores (figs. 33 y 34). As, pues, dificultades que ya haban
desaparecido en gran parte de la articulacin oral de las palabras por parte del paciente, persistan en
su escritura cuando se requera el anlisis consciente del orden de los elementos constituyentes.
Aunque la articulacin de las palabras individuales haba quedado relativamente intacta durante este
perodo, persistan trastornos muy graves en las formas de lenguaje ms complejas, por ejemplo, en
la estructura de la oracin. La observacin de las tentativas del paciente para repetir oraciones
simples revel un importante trastorno. El paciente repeta una oracin corta como si estuviera
enumerando simplemente las palabras individuales de que se compona. Era ms probable que
enumerara los nombres, que no tienen funcin predicativa. Los verbos y, an en mayor medida los
adjetivos, las conjunciones y los pronombres eran omitidos; hasta el punto de que lo que quedaba de
tales oraciones eran sus esqueletos nominativos (sustantivos). Incluso las oraciones que constaban
de dos o tres palabras eran repetidas agramaticalmente. As, una oracin del tipo: El invierno est al
llegar era reproducida como El invierno o El invierno... est al llegar... el invierno...; y El tiempo
era bueno ayer como Era... tiempo... sol.. El paciente a todas luces era incapaz de reproducir los
esquemas gramaticales de las oraciones.
El agramatismo del paciente resultante de la retencin de slo los aspectos nominativos de las
palabras se manifestaba ms claramente en su lenguaje narrativo, que se limitaba a nombres que
designaban ciertos acontecimientos relevantes de la historia sin elaboracin de la estructura de la
oracin. Por ejemplo, es as como relataba el argumento de una pelcula: jOdessa! Un estafador!
all... para estudiar... el mar... (un gesto para representar el acto de bucear)... en... un buceador!
Armena (Armenia)... un barco... se fue... oh! Batum!... una chica... ah! Polica... ah!... ya lo s!...
cajero!... dinero... ah!... cigarrillos... ya lo s... este muchacho... cerveza... bigote... ah!... di nero...
Mikalai (Nikolaevskie)... ah!... equipo... de buceo... ah!... una mscara... una luz... ah!... arriba...
vino... la chica..., etc. La entera estructura de la oracin gramatical se perda y el paciente mostraba
un trastorno extremo de los esquemas internos del lenguaje conexo.
Esta descomposicin de la estructura verbal gramatical en palabras nominativas individuales no es
simplemente el resultado de una dificultad articulatoria o debida a un trastorno de la energa de
conservacin a la que muchos autores se han referido al analizar el fenmeno del estilo
telegrfico. Tras ella se encuentra una desintegracin de los esquemas dinmicos del lenguaje y un
grave trastorno del lenguaje interno que conduce a una prdida del sentimiento del lenguaje. Ello es
ilustrado por el hecho de que, aun cuando el paciente trata de corregir los defectos de las oraciones
gramaticales, es incapaz de lograrlo. Fragmentos claramente incompatibles de oracin se hallan unos
junto a otros y las palabras son utilizadas en su forma nula bsica (nombres en el caso nominativo,
verbos en las formas impersonales) como si el paciente no fuera siempre consciente de la
incorreccin de tales formas. Otro aspecto del problema es ilustrado por el hecho de que el paciente
tiene gran dificultad en comprender las oraciones complejas. Debe repetirIas varias veces en voz alta
antes de lograr captar claramente su significado. Si excluimos el lenguaje, esto es, si el paciente
intenta comprender el significado de una frase compleja sin repetrsela, la comprensin le resulta
imposible. Evidentemente, la comprensin se hace imposible con la prdida de la capacidad para el
procesamiento preliminar que la persona normal lleva a cabo por medio del lenguaje interno.

En muchos aspectos, este caso constituye un ejemplo tpico de la afasia motora eferente. En este caso no
hay dificultad para encontrar las posiciones articulatorias y no se presentan problemas aprxicos orales. Se
da un trastorno de los esquemas de los movimientos seriales en general y de las secuencias verbales en
particular. Al final, el sndrome se reduce a una deficiencia residual de los esquemas dinmicos del lenguaje
gramatical conexo. La facultad de articular sonidos individuales no garantiza la facultad de pronunciar
palabras enteras. El dominio de las palabras enteras asimismo no permite necesariamente la formulacin de
oraciones. En este tipo de pacientes, la prdida de la sntesis articulatoria de las palabras puede impedir la
pronunciacin de las palabras, y la prdida de la sntesis de las oraciones puede obstaculizar el
restablecimiento del lenguaje conexo, pues stas son las unidades dinmicas del pensamiento verbal. Esta
es la razn por la que la dificultad primaria del paciente durante los primeros estadios del restablecimiento
reside en la pronunciacin de complejos de sonidos, la cual origina disfasias literales y trastornos de la
escritura. Es por ello tambin que durante los estadios tardos del restablecimiento este paciente pasa por
una grave fase de agramatismo que con mucha frecuencia tarda varios meses en superar.
Partiendo del caso que acabamos de describir podemos analizar ahora los componentes esenciales que
constituyen la base de la afasia motora eferente. Esta forma de trastorno verbal que surge con lesiones
en las partes inferiores o especializadas del rea premotora, puede comportar perturbaciones sumamente
graves del lenguaje expresivo. A veces el trastorno del lenguaje expresivo puede ser muy complejo y
comportar varios rasgos que consideraremos ms abajo. Ello se explica por el hecho de que el rea de
Broca, que recibe inputs tanto de las estructuras postcentrales como temporales, parece ser la va comn
final de la generacin de los impulsos verbales. As, pues, desempea una funcin muy compleja que an
no comprendemos plenamente y su afectacin, al alterar todo el sistema funcional, puede impedir el normal
funcionamiento de las estructuras que le transmiten informacin. Por otra parte, el rea de Broca es tan
pequea que una lesin raras veces la afecta slo a ella; el rea sensomotora adyacente tambin se ve
normalmente afectada. No obstante, hemos logrado identificar los trastornos que surgen como resultado de
la afectacin directa del rea premotora y que constituyen as la
anomala esencial de la afasia motora eferente que constituye
su base. Los elementos esenciales de la afasia motora
eferente son la prdida de la organizacin serial del lenguaje
que aparece como consecuencia de la inercia patolgica de los
impulsos articulatorios individuales poco despus del
traumatismo, y el trastorno del lenguaje interno que se desarrolla
en los estadios subsiguientes como resultado del agramatismo
motor y la prdida de la significacin predicativa de las palabras.
Encontramos que la dificultad de la transicin de un sonido,
slaba o palabra a otro que desorganiza la actividad verbal
normal constituye el rasgo predominante de un gran nmero de
casos de lesiones en esta rea. El diagrama de la figura 35 pone
en claro que las lesiones en las partes anteriores del rea del Fig. 35. Diagrama esquemtico de
habla en s, y no las lesiones en la parte postcentral, son las lesiones que originan la afasia
responsables del sndrome caractersticamente llamado la motora eferente.
afasia motora eferente. Vamos a presentar seguidamente una
descripcin de los trastornos observados como resultado de las lesiones en las partes postcentrales del
habla.

Lesiones observadas en casos de afasia motora eferente

N Nom Lesin Trastorno verbal

mer bre
o
del
cas
o
1 Sam. Herida superficial penetrante en las partes Afasia motora con conservacin de la
inferiores de las reas premotoras y facultad de pronunciar sonidos individuales;
sensomotoras izquierdas; grave gran dificultad en la pronunciacin de las
hemiparesia derecha. slabas y palabras complicadas; acusada
alteracin de la facultad de desnervar las
unidades verbales; defecto de escritura.
2 Dm. Herida penetrante directa en las partes Afasia motora con conservacin de la
inferiores del rea frontal izquierda con facultad de pronunciar sonidos individuales y,
salida de la sustancia cerebral y a veces, palabras cortas; graves dificultades
hemiparesia derecha. en emitir series de slabas, palabras largas u
oraciones; trastornos de escritura similares;
lenguaje espontneo totalmente ausente.
3 Khv. Herida penetrante de metralla en las partes Grave afasia motora con conservacin de la
inferiores del rea frontal y lmites del rea facultad de pronunciar sonidos individuales
temporal; hemiparesia derecha. pero gran dificultad en la pronunciacin de
combinaciones de slabas o de palabras;
perturbaciones de la escritura semejantes.
4 Cum. Herida penetrante de metralla en las partes Afasia motora de grapedad moderada;
inferiores del rea premotora con afectacin conservacin de todas las formas de la
de parte del rea sensomotora; hemiparesia praxis; dificultad en los movimientos
derecha desnervantes de la mano ejecutados en
secuencia; facultad de pronunciar sonidos
individuales y palabras cortas, intacta; gran
dificultad en la pronunciacin de series de s-
labas, palabras u oraciones; claros signos de

5 Rz. Herida infligida por una bala que entr por
el rea frontal izquierda inferior y sali por
el rea occipital izquierda; hemiparesia de-
recha.
6 Abd. Herida penetrante de metralla en las reas
frontoparietales y temporales izquierdas con
importante destruccin de la sustancia
cerebral por un absceso; hemiparesia
derecha.
agramatismo motor.
Grave afasia motora; conservacin de todas
las formas de praxis; profundo trastorno de
todas las tentativas de ejecutar secuencias
de acciones; apraxia del aparato del habla,
ausente; sonidos individuales pronunciados
fcilmente, pero series de slabas y palabras
imposibles; defectos de escritura similares.
Afasia motora total; conservacin de todas
las formas de la praxis con evidente
alteracin de la facultad de realizar mo-
vimientos seriales; ausencia de apraxia en el
aparato del habla, pero coordinacin de los
movimientos de la lengua y de los labios con
alteracin de los movimientos respiratorios;
conservacin de la facultad de repetir
sonidos individuales y palabras breves, pero
imposibilidad de recordarlos o usarlos
espontneamente; grave dificultad en la
repeticin de series de sonidos o slabas;
defectos de escritura similares.

3. El sndrome de la afasia dinmica frontal

En todos los casos mencionados, el aspecto externo o fsico del lenguaje se vio afectado, el anlisis
acstico alterado, las pautas de los movimientos articulatorios desorganizadas o la transicin de una pauta
articulatoria a otra perturbada. No obstante, existen unas formas de afasia ntimamente relacionadas con las
que acabamos de describir en las que la organizacin audioarticulatoria externa de lenguaje permanece
completamente intacta. El paciente es capaz de distinguir los sonidos verbales y hablar (puede repetir
palabras o nombrar objetos), pero del mismo modo puede presentar signos de afasia que son an ms
profundos que los que hemos descrito.
Una de esas formas de afasia es la afasia dinmica frontal que Goldstein llam afasia motora central con
objeto de distinguirla de la afasia motora perifrica antes descrita. El sntoma esencial de la afasia
dinmica frontal es que el paciente es incapaz de utilizar el lenguaje para la generalizacin o para la
expresin de deseos y pensamientos. Es como si el habla de ese paciente se viera privada de su funcin
bsica, que Jackson caracteriz como la facultad de formular pensamientos en oraciones
(proposicionalizacin) y que Head llam la expresin y la formulacin simblica. Esta forma de afasia que
domin la atencin de Jackson y que, en su forma pura, atrajo la atencin de A. Pick (1913, 1931), Head
(1936), Kleist (1930, 1937), Ombredane (1951) y otros, merece un anlisis especial.
Los trastornos del habla que estamos considerando aqu no suelen ser vistos en su forma pura. Por regla
general, surgen como resultado de lesiones de las partes inferiores del lbulo frontal izquierdo inme-
diatamente anteriores al rea de Broca. En estos casos se produce la destruccin de una gran parte de la
franja inferior del lenguaje del rea pstero-frontal sin afectar las partes del rea premotora que, estando
estrechamente conectadas con las partes posteriores del rea del lenguaje, participan directamente en la
ejecucin de los movimientos articulatorios. El rasgo sobresaliente de los trastornos de esos casos es que,
aunque la facultad de emitir palabras y de repetir oraciones permanece intacta, el paciente se ve privado
completamente del lenguaje espontneo y raras veces se sirve de l con objeto de comunicarse.
Es sumamente difcil explicar este sndrome en trminos neurolgicos, puesto que an estamos lejos de la
comprensin de sus mecanismos. As pues, lo que Vamos a decir aqu se limitar necesariamente a ciertas
observaciones e impresiones preliminares.
El rea que se ve patolgicamente afectada en esta forma de afasia es una de las reas corticales frontales.
Se sabe c1nicamente que las lesiones de esta rea producen aespontaneidad, prdida de la iniciativa,
prdida de la actividad intencional, alteracin del pensamiento activo, etc. (Bechterev, Bianchi, KIeist,
Xorosko, Brickner, Penfield, Freeman y Watts, y muchos otros). Las lesiones de la parte anterior del lbulo
frontal izquierdo suelen producir un tipo especial de trastorno de la iniciativa verbal o aespontaneidad del
lenguaje (Kleist). A pesar del hecho de que esas .observaciones clnicas estn bien establecidas, sin
embargo, la interpretacin fisiolgica de lo que Bechterev a fines del siglo XIX llam la funcin
psicoregulatoria de los lbulos frontales, sigue constituyendo un problema digno de investigaciones futuras.
Las investigaciones fisiolgicas realizadas recientemente con animales (Anoxin, 1949; Sumilina, 1949;
Sustin, 1957; Pribram, 1957-58) sugieren que con la lesin de los lbulos frontales la conducta de un animal
deja de estar supeditada al sistema de asociaciones integrativo antecedente, asociaciones que se originan
en la corteza cerebral y dirigen la conducta del animal normal. Como resultado de este trastorno, el animal
con una lobectoma frontal es incapaz de llevar a cabo tareas de reaccin retardada (Bianchi, 1926;
Jacobson, 1935; Anoxin, 1949; Sustin, 1957; Pribram, 1957, y otros). Cuando se halla ante una situacin
que le obliga a elegir entre dos estmulos, el animal que carece de sus lbulos frontales inmediatamente
acepta el estmulo ms fcilmente percibido (Jacobson, Pribram, Sustin). Ese animal asimismo tiene la
tendencia a realizar movimientos mecnicos sin sentido entre los dos estmulos (Anoxin). Este tipo de
observacin dio a I. P. Pavlov razones para sugerir que el perro cuyos lbulos frontales haban sido
resecados es esencialmente un animal privado de conducta intencional (Pavlov, 1951).
En el hombre, la organizacin de las sntesis antecedentes que determinan la conducta intencional activa
se ve complicada en gran parte por el hecho de que en su caso el papel decisivo lo juegan las asociaciones
que se realizan sobre la base del lenguaje. Por lo tanto, la conducta del hombre activa, voluntaria,
consciente o querida no puede considerarse en modo alguno indeterminada. Debe interpretarse como
conducta determinada por un sistema complejo de conexiones preliminares (antecedentes) que surgen
sobre la base del lenguaje interno y externo.
Hemos estudiado el desarrollo del sistema de asociaciones verbales que desempean un papel tan decisivo
en el desarrollo de la actividad ulterior en una serie de investigaciones especiales. 10 Estos estudios
mostraron que tales asociaciones se empiezan a formar en el nio normal a partir del tercer ao, pero que
en esta poca anson demasiado dbiles y requieren un reforzamiento constante mediante las
vocalizaciones del nio que implican sus propias autoinstrucciones. Al fin estas conexiones se vuelven
estables, de manera que en los casos simples el lenguaje interno queda fijado a la edad de cuatro aos y
medio (Vygotski, 1956; O. K. Tixomirov, 1958). Son estos sistemas de conexiones desarrolladas sobre la
base del lenguaje interno los que se des integran como consecuencia de la debilitacin de los procesos
excitatorios-inhibitorios del crtex cerebral, por ejemplo en el sndrome cerebro-astnico (E. D. Xomskaja,
1956-1958). Estos sistemas resultan gravemente perturbados por las lesiones del lbulo frontal.
Investigaciones especiales llevadas a cabo en nuestros laboratorios (y publicadas en un libro especial) 11
mostraron que las lesiones masivas de las partes convexas de los lbulos frontales (y en particular del
hemisferio dominante) no producen trastorno notable alguno del aspecto fsico, lxico o gramatical del
lenguaje. No obstante, s trastornan gravemente el papel regulador de las conexiones establecidas sobre la
base del lenguaje. Por medio de simples tcnicas experimentales pudimos demostrar una gran variedad de
rasgos del sndrome frontal. Si una lesin afecta tanto la convexidad del lbulo frontal con sus conexiones
con las reas basales, puede producir un sndrome de aespontaneidad y un insuficiente control de la
conducta de tal gravedad como para desorganizar totalmente la conducta intencional planeada por el
paciente. Si slo est implicado un foco de la convexidad del hemisferio izquierdo, el trastorno del papel
regulador del input antecedente basado en los procesos verbales puede ser ms sutil y aparecer slo en
situaciones en que las funciones intelectuales tienen que ser sumamente flexibles y en que la inhibicin de
los impulsos inmediatos es necesaria para la ejecucin correcta de las tareas. Finalmente, si el foco
patolgico est situado en la zona directamente anterior al rea de Broca y desorganiza la funcin
reguladora normal del lenguaje interno, sin por ello afectar la organizacin audioarticulatoria del lenguaje
externo, podemos observar las formas caractersticas de trastorno verbal que vamos a considerar
seguidamente.
Si el foco patolgico, por ejemplo, un tumor, surge dentro del rea premotora y luego se extiende
gradualmente hasta afectar la corteza frontal adyacente, podemos observar claramente el desarrollo
sucesivo y la estrecha interaccin de ambos sndromes. Los primeros signos de trastorno en tales casos
son la prdida de los hbitos motores y de los movimientos prcticos. Ms tarde observamos movimientos
involuntarios y perseveracin. Slo mucho tiempo despus observamos la disociacin entre la actividad y
los motivos, dificultades en la ejecucin voluntaria de los diversos actos y automatismos completos que no
son determinados en absoluto por las intenciones del paciente.

Una vez tuvimos la oportunidad de observar un caso de astrocitoma que se desarrollaba lentamente
en el rea premotora del lbulo frontal izquierdo. Al principio, el nico signo era una debilidad casi
imperceptible de la mano derecha acompaada por la perseveracin de los movimientos de ambas
manos, una clara disminucin de la fluidez de los movimientos prcticos y una notable falta de fluidez
del lenguaje expresivo. Posteriormente, a medida que el tumor se expansionaba hacia el rea
premotora estos sntomas se agravaron y se asociaron con el automatismo simple; cuando el paciente
daba golpecito s con su dedo, era incapaz de detenerse aunque se vea a las claras que el
10
A. R. Luria. Problemas de la actividad nerviosa superior en el nio normal y anormal, vol. I (Mosc. 1956)
y vol. II (Mosc. 1958). Idem. The Role of the Speech in the Regulation of Normal and Abnormal Behavior
(Londres. Pergamon Press. 1961); (hay edicin castellana: Editorial Tekn).
11
A. R. Luria y E. D. Homskaja (eds.) Los lbulos frontales y la regulacin de los procesos psicolgicos
(Universidad de Mosc. 1966).
 movimiento continuaba en contra de sus deseos. Seis meses ms tarde cuando el tumor haba
empezado a extenderse claramente por las partes ms anteriores del lbulo frontal el sndrome
cambi considerablemente; los movimientos individuales fueron perturbados, y se notaba con claridad
una evidente alteracin de la actividad dirigida a un fin. A veces esto se manifestaba como una ines-
tabilidad de la intencin y un olvido de la intencin. El paciente tena la impresin de que iba a la
estacin de ferrocarril cercana a su casa de verano slo para caer en la cuenta de que haba
olvidado por qu iba a ir a Mosc, y regresaba a su casa. Otras veces el trastorno tomaba la forma
de acciones involuntarias sin motivo. Estoy sentado aqu, veo el pulsador del timbre y mi mano se
siente arrastrada hacia l. Llamo, la enfermera viene, y no s por qu la he llamado. A medida que
transcurra el tiempo esas acciones incontroladas se hacan ms corrientes y las intenciones
voluntarias internas desaparecieron gradualmente de manera que, como el lbulo frontal se vea cada
vez ms afectado, estbamos tratando a un paciente tpico con lesin en el lbulo frontal que sufra
una grave alteracin de la iniciativa y frecuentes automatismos inaccesibles al control voluntario.

Los resultados de un traumatismo que afecte a esa rea siguen un curso similar. Si el foco patolgico est
localizado en las partes centrales medias y superiores del rea premotora frontal, es posible que ste no
provoque graves trastornos verbales. Por otra parte, si la lesin afecta las partes inferiores del rea
premotora y se extiende hacia las reas vecinas del crtex frontal, todos los cambios antes descritos
pueden afectar tanto a los procesos verbales como a la actividad motora, simple. Si la lesin afecta a ciertas
reas cercanas al rea de Broca, puede aparecer una grave afasia motora como sntoma inicial, y el
sndrome de la afasia dinmica frontal puede slo aparecer ms tarde con la desaparicin gradual del
edema, la resolucin del hematoma y la cicatrizacin. Cuando la lesin est localizada ms anteriormente,
podemos observar slo una leve afasia motora; las deficiencias en la estructura dinmica de los procesos
verbales asociados con dificultades en la ejecucin de intenciones verbalmente formuladas y una frecuente
perseveracin de las pautas verbalmente simples pueden predominar sobre aqulla. Presentaremos dos
casos que ilustran claramente los dos tipos de sndrome que acabamos de describir. Luego pasaremos a
considerar los casos que muestran el sndrome afsico frontal en su forma ms pura, es decir, los casos
en que las deficiencias de iniciativa verbal y el trastorno de la estructura dinmica del habla son los
sntomas predominantes.
Caso 7
El 12 de agosto de 1944 el paciente Vav., de 20 aos de edad
(historia clnica n. 10.112), un electricista con siete aos de
escolaridad, fue herido por una bala que le entr por el centro del
rea frontal izquierda y le sali por la parte inferior del rea
sensomotora izquierda. Al da siguiente le fue practicada una
operacin para limpiar el rea de fragmentos seos y le fueron
extrados 100 c.c. de tejido cortical. El perodo de
restablecimiento fue largo y difcil, y posteriormente se perdi
ms sustancia cerebral a causa de los defectos del crneo.
Inmediatamente despus de la herida se observaron una
hemipleja derecha y una afasia motora. El paciente se hallaba Paciente Vav.: diagrama de
tranquilo. Se produjo una prdida del control de la vejiga, pero la lesin (Caso 7) la
reaccin del paciente fue indiferente. La hemipleja
desapareci progresivamente, originando una hemiparesia
espstica que era ms acentuada en el brazo e iba acompaada por un trastorno sensorial y una alte -
racin de los reflejos. Tres meses ms tarde el paciente haba recobrado tambin el habla en un
grado considerable.
En la poca de nuestra primera exploracin detallada cuatro meses despus de la herida, el paciente
era relativamente activo, algo aptico y un tanto eufrico. Contestaba a las preguntas fcilmente, pero
careca por completo de lenguaje narrativo. La expresin espontnea y la narracin le resultaban
imposibles. La articulacin de palabras y oraciones requera un gran esfuerzo. La mayor parte de sus
respuestas consistan en palabras individuales o en oraciones breves. A menudo emita las dos
primeras palabras de una oracin que no lograba completar.
El paciente no mostraba ningn signo de apraxia. Poda colocar fcilmente la mano en una posicin
dada y realizar tareas que comportaran una actividad constructiva. Tampoco mostraba signos de
apraxia del aparato del habla. No obstante, mostraba notables dificultades en la ejecucin de
movimientos secuenciales As, cuando llevaba a cabo un acto individual no presentaba signos de
perseveracin, pero cuando se le peda que ejecutara una serie de movimientos, olvidaba
rpidamente el orden correcto y con frecuencia repeta los mismos movimientos varias veces.
Un fenmeno semejante caracterizaba a su habla. Emita fcilmente sonidos individuales, pero sise le
peda que repitiese slabas en pares o tros se vea en apuros. Repeta una slaba varias veces y tena
tendencia a reproducir pa - ba como pa - pa, o a reproducir bi - ba - bo como bo - bo - bo. La

Paciente Vav.: lesin en el rea fronto temporal izquierda (transliteraciones en la

pg. Siguiente)

Fig. 36. Muestras de escritura del paciente Vav.

repeticin de slabas con sentido le era ms fcil, pero de todas formas, al repetir la palabra boroda
(barba), se notaba una obvia persistencia de las pautas verbales previamente articuladas, de forma
que tras la pronunciacin de la palabra brovi (cejas) pronunciaba boroda como borova. Tras
una pronunciacin correcta de la palabra derevo (rbol) pronunciaba la palabra perina (lecho de
plumas) como perevo; y despus de nogot (ua) era completamente incapaz de repetir
derevo. En este caso las dos pautas articulatorias previamente inervadas persistan hasta tal punto
que la nueva palabra le era imposible de pronunciar. Le era muy difcil reproducir una serie de dos o
tres palabras, de modo que en lugar de casa - bosque - gato el paciente tena la tendencia a repetir
casa- bosque... casa..., como si fuera incapaz de apartar de s el conjunto persistente. Como regla
general, le resultaba ms fcil repetir una serie de palabras que formaran parte de una frase que
repetir series de palabras sin sentido; de esta forma, tras varios intentos de reproducir la oracin: Los
manzanos crecen en el jardn, era capaz de hacerlo con una relativa fidelidad.
Esta prdida de la facultad de realizar secuencias de actos y la tendencia a la perseveracin
aparecan muy claramente en la lectura y la escritura del paciente. Escriba fcilmente letras
individuales en respuesta al dictado, pero le era mucho ms difcil escribir slabas o palabras simples.
Era incapaz de escribir series de letras sin sentido, y sus tentativas se caracterizaban por una grave
perseveracin de las letras iniciales (fig. 36). La prdida de la facultad de, mantener la secuencia de
los elementos y la tendencia consiguiente a la perseveracin se observaron tambin en su intento de
dibujar una serie de figuras de tipos diversos.
En su lectura se manifestaban defectos similares. Lea fcilmente letras y palabras individuales, pero
cuando tena que leer un texto conexo, por ejemplo una oracin completa, en la que las primeras
palabras pudieran crear un cierto conjunto mental, era incapaz de proseguir correctamente. Lo que
haca no era ms
Dos meses despus de la herida
que repetir las
primeras palabras o
sustituir las
palabras
relacionadas
esperadas
basndose en sus
asociaciones
inmediatas. Aqu
presentamos cuatro
de sus intentos
para leer una
direccin (fig. 36).
El paciente tambin
presentaba signos
de inestabilidad en
sus tentativas de
efectuar clculos
simples. As,
aunque era
fcilmente capaz de
escribir nmeros de
una y dos cifras
obedeciendo al dic-
tado, empezaba a
invertir las cifras y a
mostrar signos de Paciente Vav.: lesin en el rea fronto-temporal izquierda.
perseveracin
cuando tena que TRANSLITERACIONES DE LA Fig. 36. Muestras de escritura del paciente
escribir nmeros de Vav.
tres cifras Poda
escribir 321 como 231 (inversin) y luego escribir el prximo nmero 523 como 521 (perseveracin).
Esta tendencia perseverativa apareca ms claramente cuando el paciente trataba de hacer clculos
simples. Poda escribir 2 ms 6 en vez de 2 ms 4 (anticipando la respuesta y ponindola en el
lugar del segundo nmero). Habiendo solucionado correctamente el problema de 7 + 3 = l0, era
incapaz de pasar de la adicin a la sustraccin, de modo que el prximo problema: 21-7 lo escriba
primero como 21 + 7 y luego como 11-7. Todos los sntomas observados durante el perodo
inicial resultaron ser muy persistentes y perduraron hasta mucho tiempo despus del inicio de la
teraputica. Ocho meses despus de la herida, sin embargo, el paciente era capaz de repetir
palabras, listas de palabras simples y oraciones. Con cierto grado de esfuerzo tambin era capaz de
expresar el contenido de una historia y hablar espontneamente sobre un tema determinado. Su
lenguaje espontneo no se caracterizaba por un agramatismo grave. En esta poca experimen taba
notables dificultades en pasar de la recitacin de una serie de slabas sin sentido (bi - ba - bo) a
otra (ba - bo - b); tambin mostraba una tendencia a la perseveracin y a la repeticin de
oraciones. As, habiendo repetido correctamente la oracin: A la urraca le gustan los objetos
 brillantes, reproduca la oracin: Tan pronto como ve algo se lo lleva a cualquier parte como Tan
pronto como ve algo se lleva todo lo que brilla. Slo despus de varias correcciones era capaz de
vencer esta perseveracin. En esta poca tambin presentaba una grave alteracin de su escritura
caracterizada por la imposibilidad de mantener la secuencia de las letras, en las palabras y por una
tendencia a la perseveracin. Finalmente, presentaba un grave trastorno de la lectura que proceda de
la dificultad en analizar la secuencia de las letras de las palabras y una tendencia a imponer su propio
significado sobre todo lo que lea.
El paciente fue dado de alta despus de siete meses de teraputica con leves sntomas residuales del
sndrome descrito.

En este caso los trastornos de la dinmica del lenguaje, como la inestabilidad de la intencin y la tendencia
a la perseveracin, iban acompaados por perturbaciones bastante claras del lenguaje en s. Esto apareci
ms claramente en la escritura y en el anlisis
consciente de los componentes sonoros de las
palabras. Las lesiones localizadas algo ms
anteriormente y sin afectar las reas de Broca,
pueden originar un sndrome en el que estos sntomas
no son tan acusados. En estos casos, una general
acinesia del lenguaje y del pensamiento y una
persistencia de las pautas cinticas ms generales
alteran el flujo de la actividad verbal normal.
Caso 8
El 3 de octubre de 1942 el paciente Abr., de 36
aos de edad (historia clnica n. 3.069), recibi Paciente Abr.: diagrama de la lesin (Caso 8)
una herida penetrante en la parte inferior del
rea premotora, que afect anteriormente una porcin del lbulo prefrontal. La lesin se extenda
posteriormente hasta la cisura de Silvio y el polo temporal. El paciente perdi el conocimiento du rante
varias horas; no se produjo parlisis. En la operacin se observ cierta destruccin de la duramadre y
se extrajeron fragmentos seos del tejido cerebral El paciente presentaba leves sntomas de lesin
hemisfrica izquierda bajo la forma de una ligera paresia en las extremidades derechas con
hiperreflexia. No se observaron trastornos sensoriales. Inmediatamente despus de la herida el
paciente sufri una acinesia general, por ejemplo, perdi el control de la vejiga. No se produjo afasia
motora. Hablaba raramente y responda a las preguntas montona y a veces indebidamente.
Cuando se realiz una exploracin detallada dos meses despus de la herida, el paciente haba
mejorado algo. No era muy activo, pero su conducta era siempre apropiada. Se quejaba de que
experimentaba dificultad en seguir un ritmo de pensamiento y en poner en prctica sus intenciones.
Notaba que su habla no siempre
se mantena unida y que a
veces dices algo que no es en
absoluto lo que queras decir. Se
quejaba de una gran dificultad en
la escritura. Una exploracin
minuciosa no revel signo alguno
de trastorno motor, pero
descubri que el paciente
mostraba cierta torpeza al realizar
los movimientos coordinados
complejos de las manos. El
aspecto fsico del habla del
paciente permaneci
completamente intacto. No tena
dificultades articulatorias, y no
presentaba signos de afasia
motora ni sntomas amnsico-
fsicos al nombrar los objetos. Su Paciente Abr.: lesin en el rea frontal izquierda.
memoria inmediata de las
palabras era razonablemente Fig. 37. Muestras de escritura del paciente Abr.
buena, de modo que al
memorizar una lista de diez palabras produca una curva satisfactoria de aprendizaje. Sus funciones
intelectuales se hallaban intactas; era capaz de comprender construcciones lgico - gramaticales y
 resolver problemas complejos.
Contrastando con ese teln de fondo normal, el paciente mostraba un notable trastorno del lenguaje
espontneo. Era incapaz de relatar cualquier tipo de narracin complicada. Al contar una historia su
lenguaje se limitaba a secuencias de palabras desordenadas y gramaticalmente inconexas. Tambin
se observaron graves trastornos en la repeticin de grupos de palabras o frases. Cuando se le peda
que repitiese las palabras mesa - nariz - casa lo baca muy bien, pero si luego se le rogaba que
repitiera las palabras gato - mesa - nariz repeta (o escriba) gato-nariz-casa, como si fuera
incapaz de vencer la inercia de la primera pauta de palabras. Cuando se le ordenaba que copiara el
segundo grupo de palabras, era incapaz de hacerlo si se borraba de la pizarra antes de que terminara
de copiarlo. Siempre el segundo grupo era sustituido por el grupo anterior ya dominado. Se obtuvo un
resultado semejante cuando se le pidi que reprodujera oraciones. Era capaz de repetir la primera
oracin relativamente bien, pero en vez de repetir la prxima oracin correctamente, inevitablemente
no haca ms que repetir la primera. El paciente repeta correctamente la frase: En el jardn haba
manzanos, pero al tratar de repetir la segunda frase: Haba un abrigo colgado en la pared, era
incapaz de pasar a la nueva construccin. Sus tentativas eran las siguientes: Haba un abrigo...,
colgado en la pared; En la pared trepaban... no; Colgado en la pared..., etctera. La
perseveracin era an ms acusada en la escritura del paciente. Aunque la facultad de escribir letras
y palabras individuales no se vio afectada, el paciente era incapaz de hacer la transicin a otra. La
figura 37 muestra que el paciente era incapaz de escribir la oracin simple: Fui gravemente herido.
Perseveraba en la palabra encontr que figuraba en un ejercicio anterior y era incapaz de llevar a
cabo la instruccin recibida.
La imposibilidad de escribir era debida a un grave trastorno del proceso de desnervacin que es
necesario para la actividad verbal compleja. El lenguaje narrativo espontneo le resultaba imposible
aun cuando poda repetir fcilmente palabras individuales y nombrar objetos individuales. El lenguaje
espontneo le resultaba imposible a causa de la dificultad en la formulacin de nuevas oraciones y
debido a que los esquemas eran desorganizados por la perseveracin de los esquemas de las
oraciones anteriores. As, aunque el paciente no padeca defectos articulatorios primarios, pata todos
los efectos prcticos, era incapaz de hablar.

En los casos que acabamos de presentar la grave lesin de las partes anteriores del rea premotora y las
partes orales del lbulo frontal dio lugar al caracterstico sndrome de afasia dinmica en el que la
alteracin del lenguaje espontneo se halla asociada a un acusado aumento de la persistencia o inercia
de los conjuntos verbales establecidos. Sin embargo, la prdida del lenguaje espontneo no est en
absoluto siempre asociada con la persistencia patolgica de las pautas verbales. Tambin se dan casos de
afasia dinmica frontal en los que la tendencia perseverativa se halla ausente o es muy leve, de forma
que el sntoma ms importante es el trastorno del lenguaje espontneo fluido. Por lo general, en la base de
estos trastornos existe una prdida de la unidad de pensamiento y lenguaje, que se manifiesta en una gran
dificultad en la formulacin de la intencin verbal. Las causas de esas dos formas de afasia frontal
todava no estn claras. Tal vez resulten de la afectacin patolgica de las conexiones crtico-subcorticales
que perturba la regulacin de los procesos motores elementales que pueden verse en la forma antes
descrita.
Como vimos antes, las lesiones en el rea premotora destruyen la facultad de ejecutar secuencias de
acciones. En particular, se produce una prdida de los esquemas internos del lenguaje. Las lesiones
localizadas cerca del rea premotora ocasionan el mismo tipo de trastorno de la actividad secuencial, pero
el aspecto motor del habla en s no presenta dificultades. El efecto del trastorno de los esque mas dinmicos
pasa a un estadio anterior en la formulacin del lenguaje, es decir, a un estadio que precede al acto verbal.
Este paciente se ve privado de los esquemas verbales internos que determinan to dos los estadios
posteriores de la formulacin de las oraciones. Puede repetir fcilmente una oracin o una palabra, puede
leer en voz alta y en la conversacin es capaz de dar respuestas simples a las preguntas. Ello es
especialmente cierto de las preguntas que slo precisan una respuesta del tipo: si o no, o si es posible
responder mediante la repeticin de una construccin gramatical contenida ya en la misma pregunta.
Aunque no presentan signos de trastornos del aspecto motor del habla, esos pacientes se quejan de una
especie de vaciedad en la cabeza; se quejan de que sus pensamientos permanecen quietos y no se
mueven y de que tienen grandes dificultades cuando tienen que decir algo espontneamente. Sealan que
no tienen una concepcin clara de lo que van a decir (Antes, saba exactamente lo que quera decir; ahora
quiero empezar, pero no me sale nada... vaciedad). Dado que los pensamientos no se llegan a formular en
esquemas verbales internos, no van ms all del estadio de las intenciones generales y, aunque el paciente
es capaz de comprender lo que le dicen y conserva los mecanismos motores necesarios para la actividad
verbal, muestra un tipo caracterstico de afasia dinmica que cabalga entre un trastorno verbal y un
trastorno de los procesos mentales.
Aunque una forma leve de este tipo de trastorno crea graves conflictos internos al paciente, puede pasar
casi desapercibida al observador casual. No obstante, en su forma ms grave puede intensificar los
trastornos menores del lenguaje expresivo y presentar un cuadro idntico al de la afasia motora grave o
mutismo. Este fenmeno ha sido relativamente poco investigado; las nicas descripciones del mismo que
tenemos, las hallamos en la obra de Kleist y, en cierta medida, en la de Goldstein (1948). Sin embargo, no
es raro que se d con lesiones de las partes anteriores del cerebro y reviste un inters considerable.
Aqu vamos a presentar dos ilustraciones tpicas de esta forma de trastorno. El primero muestra un leve
trastorno de la actividad verbal compleja. El segundo muestra algunos defectos especficos del lenguaje
interno.

Caso 9
El 24 de julio de 1944, el paciente Fr., de 19 aos de edad (siete aos de escolaridad), recibi una
herida de metralla directa en las partes superiores del rea frontal. Gracias a una radiografa se deter-
min que un fragmento haba atravesado la sustancia blanca de todo el hemisferio y se haba alojado
en el rea occipital en los lmites de la tienda. En la intervencin quirrgica que tuvo efecto al da si-
guiente se descubri la salida de sustancia
cerebral y se le extrajeron fragmentos seos del
crtex; posteriormente se produjo otra prdida
de tejido cerebral.
La herida no fue acompaada de paresia, pero
el paciente permaneci inconsciente durante un
largo perodo de tiempo, tras lo cual present
una afasia motora grave. Transcurrieron dos
meses antes de que el paciente pudiera
pronunciar sus primeras palabras. No obstante,
posteriormente fue capaz de pronunciar breves
oraciones sin gran dificultad. No tena
Paciente Fr.: diagrama de la lesin (Caso 9)
dificultades de articulacin, de construccin de
oraciones o de escritura. El restablecimiento ulterior del habla del paciente se vio retrasado por su
falta general de iniciativa. Cuatro meses despus de la herida empez a sufrir ataques epilpticos
ocasionales de tipo adversivo acompaados por prdida del conocimiento.
Seis meses despus de la herida, el paciente lleg a nuestras manos y fue explorado con gran
detalle. Su conducta era apropiada, pero lenta. Aprenda fcilmente y llevaba a cabo las operaciones
con una precisin razonable, pero permaneca silencioso y nunca tomaba la iniciativa cuando
participaba en tareas cooperativas. La sensacin de la pierna derecha qued alterada (el brazo
derecho le fue amputado despus de la herida). No presentaba ningn trastorno motor. Reproduca
los ritmos sin dificultad, y estableca fcilmente y conservaba estables unas respuestas motores
diferenciales muy complejas. No mostraba ningn dficit grave de comprensin, de escritura o de
clculo.
Los signos ms claros de trastorno fueron observados en el habla del paciente. La nica anomala
inmediatamente aparente era su tendencia a tartamudear. Pronunciaba ciertas palabras
desigualmente y con esfuerzo: su retencin de las secuencias era buena; el paciente era capaz de
nombrar los meses en orden directo e inverso. Era capaz de repetir palabras, oraciones y hasta
pasajes cortos sin errores gramaticales. Nombraba los objetos correctamente. No presentaba signos
de haber olvidado los significados de las palabras y comprenda correctamente las construcciones
lgico-gramaticales, aunque a veces no inmediatamente. A pesar de todo ello, el lenguaje espontneo
del paciente estaba tan perturbado que la comunicacin verbal recproca con l era virtualmente
imposible.
El paciente rpidamente recobr la facultad de mantener un dilogo simple, es decir, era capaz de
responder a preguntas rpidamente si slo requeran una simple confirmacin o negacin o si la
respuesta poda ser calcada segn el modelo propuesto por la pregunta. No obstante, experimentaba
graves dificultades siempre que la respuesta exiga la formulacin de una oracin completamente
nueva. As, las preguntas del tipo Por qu? o Por qu razn?" eran seguidas por una
angustiosa pausa que a veces duraba varios minutos. A veces no era capaz de dar ninguna respuesta
en absoluto.
El paciente describa fcilmente el contenido de una serie de grabados basados en relatos familiares.
No obstante, se hallaba completamente desvalido si un grabado no sugera una respuesta clara y si la
narracin requera la formulacin preliminar de una intencin. Daba una descripcin coherente del
contenido del grabado lvan Susanin diciendo: Es fcil, lo s todo sobre Ivan Susanin. Sin
embargo, era totalmente incapaz de inventar una historia sobre un grabado con el que no estaba
 familiarizado en el que una nia estaba echada junto a una ventana abierta. En este caso se limitaba
a la simple enumeracin de los objetos que aparecan en el grabado: Una nia... una cama... una
ventana.... Deca que ninguna idea acuda a su mente. Slo despus de una pausa muy larga era
capaz de continuar una historia que el examinador comenzaba: Una bella maana de mayo, una
nia llamada Galja.... Continuaba el relato diciendo: Una bella maana de mayo, una nia llamada
Galja se levant muy temprano... abri la ventana y mir a la calle..., pero no haba nada en la calle;
y as terminaba la historia.
Esta anomala deriva de la lesin de las reas frontales y del trastorno de las conexiones
dienceflicas. Es esencialmente un trastorno de la formulacin interna de una narracin. Comporta
trastornos tanto de los esquemas internos de los pensamientos como de los esquemas internos de las
construc9iones verbales complejas. Cualquier uso espontneo del lenguaje resulta imposible. Aunque
el paciente puede fcilmente encontrar una palabra cuyo significado es opuesto a la que se le
presenta, es incapaz de elegir un par de antnimos de entre varios pares de palabras. Es incapaz de
pronunciar una serie de palabras por libre asociacin, no puede formular espontneamente sus
pensamientos y su actividad intelectual espontnea se halla sumamente limitada.
Esta deficiencia era muy estable; en el curso de muchos meses de observacin, slo se notaron
cambios de poca importancia en el estado del paciente.
Este caso nos permiti esbozar la alteracin del pensamiento verbal que surge como resultado de la
afectacin de los esquemas verbales dinmicos internos necesarios para cualquier oracin de naturaleza
elaborativa. Esta adinamia extrema del pensamiento es tpica de la lesin de los sistemas frontales y es
caracterstica de muchos casos que cabalgan entre la afasia y los trastornos del pensamiento que
acompaan a las lesiones frontales. Estos trastornos aparecen limitados a la prdida de la iniciativa del
pensamiento. Los pacientes se quejan de que ninguna idea acude a sus mentes; de que tardan muchas
horas o varios das en escribir una sencilla carta y de que, habiendo empezado ya a escribir, son incapaces
de ir ms all de unos estereotipados saludos. En otros casos en que observamos el mismo cuadro, el
lenguaje interno se ve principalmente afectado. En esos casos, la grave desorganizacin del pensamiento
verbal contrasta marcadamente con la conservacin del lenguaje externo. Presentaremos un breve resumen
de un caso de afasia frontal que fue objeto de una detallada y prolongada investigacin.
Caso 10
El paciente Ger., de 27 aos de edad, instructor,
haba terminado sus estudios universitarios y estaba
preparando una licenciatura de historia. En junio de
1944 recibi una herida penetrante directa de
metralla en el rea frontal y ntero-temporal
izquierdas. La herida le ocasion la prdida del
conocimiento y una hemiparesia derecha transitoria sin
trastornos sensoriales. Asimismo le produjo una per-
turbacin notable pero corta del lenguaje
espontneo conexo.
La exploracin del paciente dio comienzo tres
meses despus de la herida. En esta poca hablaba ya
de forma bastante fluida, aunque se notaba una Paciente Ger.: diagrama de la lesin
ligera pronunciacin indistinta de los sonidos indivi- (Caso 10)
duales. Lea fcilmente y era capaz de escribir,
aunque en la escritura cometa muchas faltas de ortografa que atribua a su falta de atencin y que
l mismo correga. La comprensin de la lectura era buena; se orientaba bien y su conducta era
apropiada. Todas las formas de gnosis y praxis se hallaban intactas. Tampoco presentaba ningn
signo de los trastornos del flujo del lenguaje que notamos en pacientes anteriores de este grupo. Los
procesos mnesicointelectuales se hallaban tambin completamente intactos; memorizaba fcilmente
una serie de palabras (memorizacin perfecta de una lista de diez palabras a la cuarta o quinta
tentativa). Era capaz de dominar construcciones lgicas complejas y material altamente abstracto, lo
cual se manifestaba en su facultad para abstraer, aunque algo lentamente, el significado esencial de
un pasaje. Si se le daba bastante tiempo, poda resolver problemas relacionales extremadamente
complejos del tipo de Bertt; era capaz de analizar analogas y silogismos; no mostraba ningn
trastorno notable en la estructura de sus procesos intelectuales.
La conservacin de la estructura de sus procesos intelectuales contrastaba fuertemente con el grave
trastorno de su dinmica. En su primera visita a nuestra clnica, el paciente se quej de que haba
perdido toda su espontaneidad de pensamiento. Tena la impresin de que sus pensamientos se
haban detenido; senta un tal vaco en su cabeza que cualquier proceso intelectual activo, por
ejemplo escribir una carta o mantener una conservacin, le resultaba imposible. Tardaba varias horas
 para escribir una carta. A veces pasaba das enteros y era an incapaz de ir ms all de unas cuantas
expresiones familiares y estereotipadas. Surga la misma dificultad al intentar formular sus propias
conclusiones con respecto al pasaje que haba ledo. Tena dificultad en reconocer el significado
bsico y en darle un nombre. Lo peor es que quiero sacar mis propias conclusiones, pero no puedo,
comentaba el paciente, indicando la gran dificultad que experimentaba en la formulacin espontnea
del pensamiento.
La alteracin de los procesos mentales de este paciente se manifestaba especialmente cuando se le
ordenaba ejecutar tareas que precisaran un pensamiento y una narrativa espontneos. Era capaz de
describir un grabado situacional o una serie de grabados, pero se vea en apuros cuando se le
peda que inventara una historia o elaborara un tema general. La intencin no se plasmaba en un
esquema definido y no tomaba la forma de construcciones concretas. El pensamiento apareca
fragmentado en numerosos pedazos. As el paciente declaraba que slo era capaz de enumerar los
elementos y detalles individuales de lo que estaba pensando, pero que no era capaz de combinarlos
en una narracin fluida. Es como si el material se encontrara a cierta distancia... como si todo
estuviera a punto, pero en el momento en que empezaras a hablar, todo se esparciera y resultara que
no haba nada.... Esta anomala apareci claramente cuando se le pidi que escribiera una
composicin sobre un tema determinado que le fuera familiar. Sus frases se limitaban a expresiones
fluidas normales que confieren unidad a un relato escrito. Experimentaba considerable dificultad en
escribir un relato breve. Las palabras y pensamientos individuales que quera expresar estaban claros
en su conciencia, pero los esquemas necesarios para construir oraciones con que expresar esos
pensamientos eran inexistentes. As se paseaba horas enteras por el pasillo de un lado para otro
pronunciando para s varias combinaciones de palabras, a partir de las que entonces era capaz de
seleccionar las frases deseadas.
Este trastorno de los esquemas dinmicos internos contrastaba acusadamente con la conservacin
de las construcciones lgicas complejas. Afectaba tanto a los procesos verbales como intelectuales.
Una investigacin ms detenida mostr que la dinmica interna de la formulacin de las oraciones
estaba completamente perturbada. Ello se reflejaba no slo en la dificultad que experimentaba en for-
mular oraciones, sino tambin en su imposibilidad en captar inmediatamente las relaciones contenidas
en las oraciones. Mediante razonamiento el paciente era capaz de comprender cualquier relacin
lgica, por ejemplo la oposicin familia - especie o causa - efecto, pero era incapaz de captar
inmediatamente a qu categora perteneca una relacin dada. Primero tena que pronunciar para s el
par de palabras. Lo mismo se puede decir de su comprensin de construcciones gramaticales
complejas que deba transformar para poder comprenderlas. En estos casos analizaba el problema
verbalmente y en un estilo dicursivo; habiendo llegado a la conclusin correcta, deca: Todo eso es
puramente cierto desde el punto de vista lgico, pero
por lo mismo no tengo una impresin real de su
significado; ste no est incluido; para m no existe
unidad de lgica y significado.... Era sumamente
revelador ver en ese paciente una estructura de la
funcin intelectual tan bien conservada, mientras que
los esquemas dinmicos de ciertas relaciones
gramaticales muy simples se vean seriamente
afectados. Era incapaz de reconocer inmediatamente
la significacin relacional del caso, nmero o gnero.
Slo por medio de un razonamiento largo y consciente
era capaz de responder lo que podan parecer
sencillas preguntas sobre gramtica.
El paciente experimentaba dificultades similares en la
actividad intelectual prctica. En el curso de la
reeducacin eligi una nueva especialidad y empez a
trabajar en una oficina de construccin como ingeniero Fig. 38. Diagrama esquemtico de las
mecnico. No obstante, una vez ms tropez con la lesiones que originaron afasia dinmica
misma dificultad. Not que tena que invertir mucho frontal.
tiempo suplementario para analizar el fallo de un
aparato y saber cmo corregirlo, y ello porque las hiptesis necesarias no eran inmediatamente
evidentes. En todo caso, tena que seguir el proceso discursivo entero, mientras que antes hubiera
sido capaz de basarse en hiptesis o proposiciones abreviadas que surgiran como resultado de la
consideracin directa de los hechos.12
12
Para un anlisis completo de este caso, ver: A. R. Luria, Human Brain and Psychological Processes
(Nueva York, Harper & Row, 1966).
La figura 38 indica los puntos de las lesiones que con ms frecuencia dieron origen a estos trastornos
dinmicos del pensamiento verbal. Aqu podemos ver qu tipo de papel desempea el rea prefrontal en
la organizacin de estos procesos.
Al resumir nuestros descubrimientos relativos a los trastornos que aparecen como resultado de las lesiones
en los sistemas premotores y fronto-premotores empezaremos por sealar que esas dos reas tienden a
considerarse como reas marginales. Las lesiones en el rea premotora provocan un trastorno de los
esquemas cinticos complejos, es decir la perturbacin de la pauta integrada y fluida de los movimientos, de
modo que los movimientos secuenciales quedan descompuestos en actos motores individuales cada uno de
los cuales requiere un esfuerzo especial. Esta prdida va acompaada por un trastorno del proceso por el
cual los actos motores, una vez iniciados, son desnervados y, por consiguiente, por una imposibilidad de
pasar de un eslabn de la cadena de acciones a otro.
En un gran nmero de casos, las lesiones del rea premotora del hemisferio izquierdo afectan la actividad
verbal. Dan origen a una afasia dinmica caracterstica. Cuando la lesin afecta las partes mediales y
superiores de la zona premotora, esta afasia se manifiesta como un ligero trastorno de la fluidez del
lenguaje. El lenguaje pierde su automatismo y a veces se vuelve agramatical. En los casos ms graves (por
lo general, resultantes de las lesiones en la parte inferior ms especializada de esta rea) observamos un
grave trastorno de la estructura interna del lenguaje con lo cual para formular pensamientos se debe realizar
el mismo esfuerzo que es necesario para la ejecucin de pautas motoras fluidas. En algunos casos, el
lenguaje interno se ve perturbado tan gravemente que slo tenemos necesidad de negar al paciente la
posibilidad de hablar en voz alta para privarle completamente de la facultad de realizacin de cualquier tipo
de operacin intelectual.
Si la lesin se localiza en las partes inferiores de la zona premotora adyacente al oprculo, el lenguaje es la
nica funcin afectada. En esos casos la prdida de los hbitos motores prcticos (manifies ta en los
movimientos de las manos) puede ser muy ligera, mientras que los trastornos de la actividad verbal
aparecen muy claramente. La organizacin interna y externa (fsica) del lenguaje se ve afectada, aunque la
audicin fonmica del paciente puede quedar intacta. Este puede ser capaz de analizar las palabras que
oye en secuencias de elementos articulatorios. Por otra parte, la palabra como estructura serial individual en
la que los elementos audio-articulatorios se siguen unos a otros en un orden preciso puede desintegrarse. El
paciente es incapaz de analizar las secuencias sonoras de las palabras. Omite o invierte constantemente el
orden de las letras y, por consiguiente, es totalmente incapaz de escribir. En los casos ms graves, los
pacientes pueden tener incluso dificultad en la articulacin de los sonidos individuales. Se trata de los casos
de la afasia de Broca en los que la prdida de los esquemas eferentes de las palabras cons tituye el
trastorno primario.
Una vez disminuido este dficit primario, podemos observar la consecuencia ms importante de la prdida
de los esquemas dinmicos del lenguaje. El lenguaje interno del paciente se ve gravemente perturbado en
cuanto pierde su funcin predicativa; se reduce a la designacin de objetos individuales sin estructura sin
tctica. La formulacin de los pensamientos en oraciones se hace imposible y aparece la enumeracin de
palabras de contenido individuales que se conoce clnicamente como estilo telegrfico.
Si la lesin es ms extensa y, como algunas observaciones indican, bastante profunda como para afectar la
sustancia blanca y destruir las conexiones corticales con los ncleos subcorticales, el trastorno de las
pautas fluidas de los movimientos se combina con graves diicultades de desnervacin. Cualquier acto que
se inicia tiende a persistir y el paciente es incapaz de pasar de un conjunto articulatorio a otro. As, el
lenguaje expresivo se hace casi imposible. Este tipo de dificultad de desnervacin de la afasia motora
puede adoptar formas diversas y grados variados de gravedad. A veces la imposibilidad de pasar de un
sonido a otro impide la pronunciacin de palabras enteras. Otras veces, por otra parte, se da la persistencia
de fragmentos enteros de oracin que revisten el carcter de mbolos verbales. Estos trastornos
constituyen uno de los componentes importantes de la afasia motora expresiva grave y probablemente
constituyen el obstculo mayor al lenguaje articulado normal en el afsico motor.
Finalmente, si la lesin est localizada en las partes orales del rea frontal y premotora, los aspectos
motores del trastorno aparecen ms claramente. Es ms probable que el trastorno primario afecte ciertos
procesos dinmicos generales. La sntesis verbal preliminar del lenguaje interno se ve perturbada con efecto
escaso o nulo en la estructura fsica externa del lenguaje. As pues, un pa ciente con dicha lesin muestra
grandes dificultades en el lenguaje narrativo espontneo. Carece del impulso iniciador que pone en
movimiento a los procesos verbales as como de los esquemas dinmicos del lenguaje interno necesarios
para la elaboracin verbal del pensamiento. Esta acinesia del lenguaje y del pensamiento a menudo se
confunde gradualmente con el cuadro general de la acinesia frontal y constituye as slo un sntoma del
sndrome frontal ms amplio.
 Lesiones observadas en casos de afasia frontal (dinminca)
Nm Nom Lesin
ero bre
del
caso
1 Syc. Herida penetrante en las reas frontales y
temporales izquierdas sin signos de paresia
o de trastornos sensoriales.
2 Fed. Herida de metralla penetrante directa en las
reas frontales y temporales izquierdas sin
paresia o graves sntomas neurolgicos.
3 Mitzk Herida penetrante directa en la parte inferior
. del rea frontal izquierda causada por un
fragmento de metal que se incrust pro-
fundamente en el cerebro; ausencia de
paresia o de dficit sensoriales.
4 Naz. Herida no penetrante en las reas frontales
y temporales izquierdas por presin de la
cara interna del crneo, lesin del tejido ce-
rebral subyacente y ligera hemiparesia
derecha.
5 Perm Herida de metralla penetrante en las partes
. inferiores del rea frontal izquierda; paresia
muy leve de la mano derecha que se
restableci gradualmente.
6 Porc. Herida penetrante directa en las reas
frontal y temporal anterior izquierda con
fragmentos de metal incrustados en los
tejidos cerebrales; ausencia de signos de
paresia o de trastornos sensoriales.
7 Sam Herida no penetrante directa en las reas
or frontal y temporal anterior izquierdas con
fractura del crneo y lesin de la
duramadre; ausencia de paresia o de
deficiencias sensoriales.
Trastorno verbal
Conservacin total del aspecto fsico del
lenguaje, de la lectura y de la escritura; facultad
de nombrar objetos, intacta, pero notable
trastorno amnsico del lenguaje espontneo;
imposibilidad de seguir un ritmo de
pensamiento una vez iniciado, dficit de inicia-
tiva verbal; audicin fonmica y comprensin
verbal, intactas.
Conservacin total del aspecto fsico del
lenguaje, de la lectura y de la escritura; notable
falta de espontaneidad de los procesos
verbales; imposibilidad en seguir un ritmo de
pensamiento; inestabilidad de los esquemas
verbales; dificultades amnsico-afsicas ma-
nifiestas en el lenguaje espontneo; audicin
fonmica y comprensin verbal completamente
intactas.
Conservacin del aspecto fsico del lenguaje;
dificultad en recordar las palabras en el
lenguaje espontneo; acinesia del pensamiento
con trastorno de la fluidez de los procesos
verbales.
Total conservacin del aspecto fsico del
lenguaje, pero acentuada acinesia del pensa-
miento verbal, interrupcin de los procesos
mentales, bsqueda de las palabras en el
lenguaje espontneo e imposibilidad en
mantener la estructura secuencial de las ex-
presiones verbales; notable trastorno de la
formulacin interna de las intenciones.
Afasia motora que desapareci gradualmente;
tres meses despus de la herida el aspecto
fsico del lenguaje estaba virtualmente intacto,
aunque se notaba cierta lentitud y dificultad en
la formulacin verbal del pensamiento; lenguaje
espontneo caracterizado por la bsqueda de
las palabras y un cierto grado de agramatismo;
notable inercia del pensamiento y dificultad en
mantener los esquemas de las oraciones.
Imposibilidad de hablar durante diez das
despus de la herida, pasados los cuales el
paciente recobr totalmente el aspecto fsico
del lenguaje; lectura y escritura intactas; grave
trastorno del lenguaje interno; lenguaje
espontneo caracterizado por la bsqueda de
las palabras; inestabilidad de los procesos
verbales secuenciales; conservacin total de la
audicin fonmica y de la estructura lgico-
gramatical del lenguaje.
Conservacin del aspecto fsico del lenguaje,
pero grave trastorno del lenguaje interno e
imposibilidad de ejecutar procesos verbales
secuenciales; lenguaje espontneo inte-
rrumpido con frecuencia por la bsqueda de

8 Belsk Herida penetrante oblicua en las partes
. inferiores del rea frontal izquierda a lo
largo de su lmite temporal; ausencia de
paresia; grave sndrome frontal.
palabras; dficit de iniciativa verbal.
Perturbacin del lenguaje expresivo algn
tiempo despus de la herida, restablecimiento
gradual; tres meses despus de la herida,
aspecto fsico del lenguaje totalmente intacto
(recitacin fcil de trabalenguas consistentes
en frases familiares); profundo trastorno del
lenguaje espontneo con bsqueda constante
de las palabras y prdida de la estructura de la
oracin durante las tentativas de narracin.
VIII. LA PATOLOGA DE LOS SISTEMAS INVOLUCRADOS EN LA
ORGANIZACIN ESPACIAL DE LAS PAUTAS Y EL SNDROME DE
LA AFASIA SEMNTICA
Hasta ahora nos hemos interesado principalmente por los trastornos del aspecto fsico del lenguaje. Slo
en el captulo anterior abandonamos este tema para estudiar la ms compleja afasia di nmica frontal,
calificada por Jackson y Goldstein como una afasia de un orden superior. Los trastornos verbales que
observamos en la afasia traumtica, no obstante, pueden tener una proyeccin que vaya ms all del
lenguaje externo. Los clnicos han reconocido durante algn tiempo que en ciertos casos de lesin cerebral
no se produce ninguna alteracin de la facultad de reconocer o pronunciar sonidos individuales, ninguna
dificultad en a comprensin de las palabras y ningn trastorno de lectura o de escritura. Las manifestaciones
externas de los procesos verbales internos pueden permanecer completamente intactas y el paciente puede
no mostrar ningn dficit intelectual general. Sin embargo, a pesar de esta conservacin general del
lenguaje externo, su comprensin de las construcciones gramaticales complejas y su facultad de emplear
las relaciones lgico-gramaticales en su propio lenguaje pueden quedar sumamente perturbadas. En tales
casos, la lesin cerebral, trastorna el aspecto interno del lenguaje, es decir, la organizacin significativa del
lenguaje. Los lingistas son conscientes de que las palabras poseen un aspecto cognitivo o significativo
muy complejo que puede perderse, producindose as una forma caracterstica de trastorno verbal. Este
trastorno es de considerable inters clnico. Ha sido designado con una gran variedad de trminos, pero
siempre sin dejar de reconocer que es una de las formas ms complejas y ms elevadas de alteracin
verbal. El trastorno primario afecta al aspecto semntico del lenguaje; por ello, con objeto de comprender el
cuadro clnico que, aparece, es necesario repasar algunos principios lingsticos bsicos.

A. El aspecto significativo de lenguaje y la escritura de elementos

simultneamente organizados
Bsica para la estructura significativa del lenguaje es la ms simple de las funciones de las palabras, a
saber, la funcin nominativa, la funcin de representacin de los objetos. Cada palabra representa a un
objeto concreto o abstracto; la pronunciacin de la palabra da lugar a alguna forma de imagen de aquel
objeto. No obstante, la funcin nominativa es la funcin ms simple de una palabra y no constituye su
significado entero. Ni siquiera una palabra muy corriente representa a un solo objeto. Tambin representa
cierta generalizacin. Por ejemplo, la palabra rbol designa no slo a un objeto particular, sino tambin a
una gran variedad de rboles.
Adems, la palabra rbol difcilmente puede concebirse psicolgicamente como una imagen simple, vaga
Y deslavazada almacenada en nuestra memoria. Tras cada palabra se hallan numerosas conexiones y
relaciones potenciales en las que puede entrar el objeto y en las que nuestra actividad cognitiva puede
colocado. En otras palabras, como se ha sealado a menudo, las relaciones connotadas por una palabra
desempean un papel en la inmensa tarea de sistematizar los fenmenos del mundo exterior. Al calificar a
un objeto de rbol, lo relacionamos con una categora particular y activamos sus asociaciones
potenciales, por ejemplo, viviente - no viviente, objeto natural, natatorio - no natatorio, caliente -
fro, etc. Mediante el proceso de la nominacin clasificamos el mundo (Humboldt, Potebnija, Vygotski,
Bruner y otros).
En algunos casos la estructura de la palabra en s mediatiza la funcin semntica. As, la estructura de la
palabra pepel'nica (cenicero) indica que nos referimos no slo a la ceniza (pepel-), sino a un
receptculo de ceniza, puesto que el sufijo nic lo pone en relacin con la categora de los receptculos.
Lo mismo podemos decir de palabras como sexarnica (azucarero), crnil'nica (tintero), etc. Aunque la
funcin generalizadora a veces es mediatizada por la estructura externa de la palabra, a menudo se
relaciona con el contenido subjetivo o estructura interna de la palabra. No cabe duda de que las palabras
designan a la vez los objetos y juegan un papel en la formulacin de los pensamientos. Llamaremos a esta
funcin generalizadora de una palabra su significado. Cuanto ms primitivo es el nivel de conciencia, tanto
mayor es el grado en que las palabras estn ligadas a situaciones concretas prcticas. Cuanto ms
compleja se hace la conciencia, tanto ms ricas y ms profundas son las diversas asociaciones conectadas
con las palabras individuales.
Las relaciones y asociaciones complejas de las palabras son la esencia del lenguaje como segundo sistema
de seales. Sin embargo, representan ms que el vocabulario bsico de una lengua. Las asociaciones y
relaciones pueden aadirse a una palabra en virtud de la forma en que se usa en el lenguaje cotidiano; el
establecimiento de tales asociaciones depende del sistema lgico-gramatical de la lengua.
Los pensamientos no se expresan simplemente poniendo juntas a las palabras que representan objetos
diferentes, por ejemplo puerta - coche o padre - hermano. Las preposiciones, el orden de las palabras y
la inflexin ponen a los objetos en relaciones especficas mutuas. As, la puerta del coche no significa lo
mismo que la puerta o el coche solos. Significa una puerta concreta asociada con un coche concreto.
El hermano del padre no se refiere a cada una de las personas nombradas; se refiere a una cierta
relacin. La atencin pasa de las palabras concretas padre y hermano a un nuevo concepto que puede
representarse con una palabra diferente: to. Una variacin del orden de esas palabras, por ejemplo el
padre del hermano, cambia radicalmente el significado de la unidad gramatical. En ambos casos, el
sistema lgico - gramatical de la lengua determina el significado de las palabras expresadas, de forma que
slo puede lograrse una verdadera comprensin de su significado interpretndolas en trminos de las reglas
de la lengua. La simple comprensin de los significados nominativos de las palabras es insuficiente. Para
una comprensin exacta es esencial captar las relaciones de las palabras, la sintaxis, que viene
determinada por las reglas gramaticales de la lengua.

La capacidad de una lengua para representar las relaciones existentes entre los objetos por medio de
combinaciones gramaticales de palabras es el resultado de un largo proceso de desarrollo y
difcilmente poda haberse logrado en los primeros estadios de la evolucin lingstica.
La obra de varios lingistas, como Humboldt y Sapir, etnlogos, como Malinowsky, y psiclogos,
como Bhler, ha demostrado sin lugar a dudas que en los primeros estadios de la evolucin de una
lengua no haba estructura gramatical y por ello no haba forma de representar las relaciones
existentes entre los objetos o de expresar pensamientos. Las palabras nacieron de las actividades
que implicaban el uso de utensilios o gestos y originalmente se empleaban para designar objetos
especficos. El significado de una frase era expresado por su contexto simprctico, es decir, por
una accin inmediata y sus gestos asociados. Hasta que no apareci por primera vez la com binacin
de dos o ms palabras (sintaxis), el hombre no pudo hacer nada ms que designar a los objetos por
medio del lenguaje. Cuando apareci la sintaxis obtuvo la posibilidad de transmitir informacin sobre
las relaciones entre los objetos, acontecimientos o pensamientos. Los lingistas y los psiclogos son
de la opinin universal que esto constituy un hito en el desarrollo del lenguaje (Schuchart, Bhler). El
lenguaje pas de ser una forma primitiva de sealizacin verbal a constituirse en un medio de
expresar relaciones complejas.
Toda la evolucin posterior de la gramtica ha consistido en el desarrollo de los medios por los cuales
pueden expresarse interrelaciones cada vez ms complejas entre los objetos. Ello puede conseguirse
cambiando la forma interna de la palabra, es decir, formando sistemas semnticos complejos
basados en las races y los sufijos que permiten la agrupacin de los objetos de acuerdo con caracte-
rsticas diversas y desarrollando reglas por las cuales una palabra es subordinada a otra, por ejemplo,
mediante la inflexin, o utilizando las conjunciones, las preposiciones o el orden de las palabras. Es
as como las diversas lenguas inflexionadas modernas se convirtieron en poderosos medios de
formulacin de pensamientos y de expresin.
El desarrollo de la estructura semtica del lenguaje no es simple en modo alguno. Tanto la historia del
desarrollo del lenguaje como el estudio del uso cotidiano del mismo reflejan la complejidad del
proceso por el cual el lenguaje progresivamente super su potencialidad de la simple designacin de
objetos y logr expresar pensamientos complejos. Las investigaciones sobre las lenguas primitivas
paleoasiticas, americanas y melanesias llevadas a cabo en dcadas recientes (ver las obras de
Sapir, B. Malinowsky, Mescaninov, y otros) han mostrado que esas lenguas contemporneas no
poseen todos los medios de expresin caractersticos de las lenguas ms desarrolladas. Carecen de
las numerosas partculas conectoras as como del complejo sistema de relaciones intlexivas (tiempos,
conjugaciones, etc.) de las lenguas ms avanzadas. Bajo muchos aspectos, se han quedado en el
estadio en que los sustantivos individuales se ponen unos junto a otros y en que el significado de las
frases debe desprenderse de las situaciones inmediatas (simprcticas) en las que se pronuncian. Lo
mismo poda decirse de las lenguas inflexionadas modernas en los estadios primitivos de su
desarrollo. La historia del lenguaje muestra que las formas hipotcticas subordinadas que se
precisaban para expresar relaciones complejas se desarrollaron considerablemente ms tarde que las
formas coordinadas paratcticaspor medio de las cuales las oraciones simplemente designan cosas
o acontecimientos. Podemos encontrar ejemplos de ello en el alemn antiguo, en el ingls antiguo y
en el ruso antiguo en que las conjunciones subordinadas an no estaban bien establecidas y eran
reemplazadas por conjunciones coordinativas. Por ejemplo: Ergezet si der leide und ir (en vez de
"die ihr") ir habet getan (Nibelungos, 148,6) o For yonders I hear Sir Guys horn blow and he (en vez
de "who") hath slain Robin Hood (de la Balada de Robin Hood). Estas cons trucciones lingsticas
reflejan la dificultad psicolgica que acompaaba el desarrollo de las oraciones de relativo. Las
lenguas continuaron durante mucho tiempo designando los objetos individuales sin expresar sus
 relaciones precisas. Por consiguiente, hallamos la designacin para tctica de dos objetos,
conectados por la conjuncin copulativa, construccin llamada hendiadis, en lugar de las construc-
ciones de genitivo utilizadas en la literatura actual, por ejemplo: mit Leidenschaft und Liebe en lugar
de mit Leidenschaft der Liebe, o (escaparon a la fuerza y a las
armas de los aqueos en vez de la fuerza de las armas) o Prince Oligerd refused to advance
against the German hordes and force en vez de the force of the German hordes (siglo XVI), etc.
Tambin hemos recogido numerosos ejemplos del uso de estas construcciones paratcticas en el
lenguaje cotidiano en lugar de las construcciones de relativo ms complejas. 1

As pues, hemos llegado a la conclusin de que la historia del lenguaje se basa en el desarrollo gradual de
las reglas gramaticales por las que el lenguaje pueda hacer algo ms que designar simplemente los objetos.
Con ello, se ha hecho posible expresar relaciones significativas complejas en ausencia del contexto
simprctico. El lenguaje progresivamente se ha convertido en un complejo sistema de cdigos que, al
igual que el arte, en palabras de Leonardo da Vinci, encierra dentro de s todos los medios de expresin.
Cules son las condiciones psicolgicas necesarias para el dominio de una gramtica compleja? Qu tipo
de mecanismos cerebrales tuvieron que surgir en el curso del desarrollo histrico para hacer posible la
comunicacin por medio del lenguaje? Sera incorrecto buscar los requisitos psicolgicos del lenguaje en el
simple almacenamiento de imgenes o ideas como proponan los psiclogos y los filsofos clsicos. El
concepto de idea sera suficiente para explicar cmo una palabra determinada hace surgir una imagen
determinada, pero es insuficiente para explicar cmo un individuo es capaz de hacer abstraccin de las
imgenes individuales y percibir sus interrelaciones. Con objeto de reconocer esas asociaciones y
relaciones, el hombre debe ser capaz de combinar simultneamente varios indicios relacionados, ninguno
de los cuales suscitara directamente una imagen clara, pero cuya totalidad tomada en conjunto representa
una cierta categora o sistema. As no es la posesin de una idea nica, sino la posibilidad de captar la
organizacin interna de una serie de indicios individuales, la posesin de un campo de atencin ampliado
como lo llama Piaget, lo que permite la comprensin de su estructura e interrelaciones,

B. Mecanismos cerebrales subyacentes a la integracin de elementos

simultneamente organizados (sntesis simultneas)
Cules seran las condiciones psicolgicas que permitiran combinar numerosos indicios individuales en
una percepcin nica? Esta cuestin merece una atencin especial. Ya hemos estudiado el con cepto
originalmente expuesto por I. M. Sechenov segn el cual hay dos tipos de actividad integrativa o sinttica
(captulo 6). En el ltimo captulo consideramos cmo los mecanismos cerebrales responsables de la
sntesis de las pautas secuenciales dan origen a unos estereotipos dinmicos bajo la forma de hbitos
motores. Ahora vamos a considerar lo que sabemos sobre los mecanismos que constituyen la base de la
unificacin de las impresiones elementales individuales en pautas simultneas y, en su mayor parte,
espaciales.
Los neurofisilogos se interesan desde hace tiempo por la organizacin central de los procesos mediante
los que se sintetiza una imagen unificada del mundo exterior a partir de elementos perci bidos
individualmente. Estos procesos dependen primariamente de la visin, pero tambin afectan a los modos
sensoriales somestsicos y cinestsicos. Adems afectan a la coordinacin de los movimientos del ojo y de
la mano que son importantes para la percepcin de las relaciones espaciales.
La parte cortical central del sistema visual a menudo ha sido comparada con una pantalla sobre la cual se
proyecta punto por punto una representacin de la imagen retiniana. Al hacer una co municacin acerca
de su obra sobre la estructura del crtex visual, el famoso histlogo ruso Zavarzin (1955) seal que la
arquitectura estratificada es distintiva del rea cortical visual. Sugiri que el crtex visual deba considerarse
como una estructura parecida a una pantalla. No obstante, las investigaciones llevadas a cabo
recientemente introdujeron ciertos cambios en la concepcin de cmo funciona esa pantalla y as
acarrearon ciertas modificaciones en su teora.
Ahora parece ms razonable considerar a la visin como un modo de percepcin muy preciso y activo, es
decir, como una actividad compleja con un componente eferente. La actividad neural retiniana y los
movimientos del ojo se transforman en un nivel central en una estructura dinmica de excitacin que es
capaz de transmitir informacin sobre acontecimientos simultneamente estructurados que ocurren en el
mundo exterior dando as origen a imgenes visuales. En otras palabras, es evidente que una serie entera
de procesos participa en la produccin de la imagen visual, y que una vez desa rrollada, se ha abreviado y
consolidado para formar un sistema dinmico simultneo capaz de unir numerosos puntos de estimulacin
en unas pautas generales.
1
En otras publicaciones ofrecemos un anlisis del desarrollo de tales construcciones, cf. A. R. Luria,
Estudios de afasia, segunda parte, Afasia semntica (indito).
Todava sabemos muy poco sobre la naturaleza electrofisiolgica de este proceso. Partiendo de datos
anatmicos, Lorent de N (1938.) sugiri la existencia de unos circuitos cerrados reverberantes que uniran
grupos de clulas en sistemas dinmicos diferentes. Con el advenimiento de la tecnologa moderna ya no
nos vemos limitados a unas teoras segn las cuales se considera al sistema visual como anlogo a un
espejo. Actualmente puede compararse con una cmara de televisin en la que la imagen unitaria es
producto de un rayo electrnico explorador en movimiento. 2 La formacin de una imagen visual no debe
considerarse en modo alguno como un simple acontecimiento esttico o parecido al espejo. El anlisis y la
sntesis visual es un proceso altamente dinmico que depende de los problemas con que se enfrenta el
organismo en un momento dado y del campo de elementos corticales que adquieren su estado ptimo de
excitabilidad. Si una persona que mira una pintura de la Ultima Cena desea conseguir una impresin del
cuadro entero, su campo de visin se ensancha mucho. No obstante, si desea considerar principalmente la
faz de Cristo, sus ojos convergen en este punto y la cantidad de informacin que obtiene de la totalidad de
la pintura se ve disminuida en gran parte; las partes perifricas del campo visual son inhibidas, de forma que
slo percibe aquella pequea rea de la tela hacia la que dirige su atencin visual.
Se ha comparado el tipo de cambio dinmico que se da en el rea del campo visual con la funcin del
diafragma de un instrumento ptico. La posibilidad de expansin y de contraccin del campo visual es muy
importante para la percepcin simultnea. Las funciones de las partes centrales del analizador visual
consisten en la transformacin del campo visual estable en un sistema dinmico. Por ejemplo, juegan un
papel en la modificacin de la capacidad de canalizacin del sistema con arreglo a la tarea con que se
enfrenta el organismo.
Tenemos buenas razones para creer que la unificacin de los puntos activados individuales en una pauta
general no se realiza mediante el desempeo de la misma funcin por parte de todas las partes del crtex
visual. Las investigaciones sobre la arquitectura celular indican que el rea de proyeccin primaria del crtex
visual (una de las reas extrnsecas de Rose y Pribram) posee una estructura diferente de la de las reas
secundarias (las reas intrnsecas). Mientras que la primera, el rea 17 de Brodmann, tiene una cuarta
capa dominante, las reas secundarias, las reas 18 y 19 de Brodmann, muestran una predominancia de
las capas de proyeccin - asociacin segunda y tercera.
Existen diferencias electrofisiolgicas entre las dos zonas que corresponden a estas diferencias
morfolgicas. Dusser de Barennes y McCulloch (1944) mostraron que la excitacin provocada por la
aplicacin de estricnina a un punto del rea occipital se transmite slo a travs de una corta distancia,
mientras que el mismo tipo de
estmulo aplicado a un punto
del rea 18 19 da lugar a una
excitacin que afecta a un rea
mucho mayor (fig. 39). Ello da
a entender el importante papel
desempeado por la llamada
esfera visual amplia en la
creacin de sistemas
dinmicos que afectan
extensas reas corticales.
Se obtuvieron resultados
parecidos en experimentos
consistentes en la estimulacin Fig. 39. Difusin de la excitacin de las reas 17, 18 y 19 producidas
elctrica directa del crtex por estimulacin a base de estricnina (segn McCulloch).
visual. En experimentos
realizados por Ptzl y Hoff, Foerster y Penfield, la estimulacin del rea cortical primaria o esfera visual
estrecha produjo solamente un fosfeno generalizado. Por otra parte, la estimulacin de las reas
secundarias, la esfera visual amplia, produjo imgenes precisas y, a veces, alucinaciones dinmicas. La
estimulacin de los lmites del rea del lenguaje temporal a veces da lugar a alucinaciones visuales
escenificadas. Todas estas observaciones atestiguan las complejas funciones sintticas de las reas
visuales secundarias que constituyen las zonas de interseccin entre las partes corticales de los
analizadores visuales, cinestsicos y auditivos. Del campo de la neuropatologa podemos extraer
indicaciones todava ms claras referentes a las funciones integrativas de las reas corticales situadas entre
las reas occipitales, parietales y temporales. Ha quedado repetidamente demostrado que la lesin de esas
reas, especialmente las del hemisferio izquierdo, pueden producir perturbaciones que van del trastorno de
los movimientos del ojo a un trastorno visuo-gnstico o viso-espacial muy complejo.
La estructuracin de los movimientos del ojo es uno de los requisitos esenciales para delimitar los contornos
2
Este caso ha sido descrito en una publicacin anterior. Ver A. R. Luria, The Mechanisms of the
Disturbance of Visual Perception with Lesions of the Occipito-Parietal Cortical Areas, Brain, 1959.
de un objeto, para orientarse con respecto a l y examinarlo. La alteracin de esos movimientos ha sido
descrita por una serie de autores como uno de los sntomas ms importantes que surgen en lesiones de las
reas corticales ntero-occipitales, las reas 18 y 19 de Brodmann. Morel (1947), Buskaino (1946), Gordon
Holmes (1918, 1938), Ettlinger, Warrington, Zangwill (1957) y ms recientemente A. L. Jarbuss (1965), han
sealado el importante papel desempeado por los movimientos del ojo en la integracin de la percepcin
espacial. Estos autores y numerosos otros han concluido que el trastorno de los movimientos del ojo que
acompaa a las lesiones de las reas parieto-occipitales puede constituir una de las causas ms
importantes de la dificultad en la percepcin espacial y en la percepcin estructurada de los objetos, en
estos casos (Blint, 1909; Holmes, 1958; Kleist, 1934; Ptzl, 1938, y otros). Resultados parecidos obtenidos
en experimentos animales realizados por Lashley y Tsang (1936) indican que la extirpacin del rea
occipital produce una alteracin no especfica de los procesos de integracin espacial aun en los casos en
que el sistema visual no est implicado en el establecimiento de hbitos espaciales.
Las reas ntero - occipitales juegan un importante papel en la transformacin de los procesos de
reconocimiento secuencial en reconocimiento instantneo (Goldstein) o en la organizacin de las huellas
visuales individuales en sistemas simultneos individuales (Head). De hecho, stas pueden considerarse
como las funciones primordiales de los sistemas ntero - occipitales u occipito - parietales. Tal vez
debiramos describir con detalle los trastornos de los procesos integrativos visuales simultneos que
pueden darse como resultado de la lesin de esta rea.

El paciente Voit, un antiguo oficial del ejrcito polaco de 21 aos, fue herido en abril de 1945. Recibi
una herida de bala directa en el rea parieto-occipital izquierda. La bala atraves la porcin pstero -
medial del rea occipito-parietal izquierda y se aloj en la parte inferior "del rea occipital derecha
inmediatamente encima de la fosa posterior (ver diagrama de la lesin). Inmediatamente despus de
la herida se observ una hemiparesia izquierda y trastornos verbales, pero el paciente se restableci
rpidamente de estas afecciones. Seis meses ms tarde se le practic una operacin en la que se
llev a cabo la trepanacin del rea occipital derecha. Sin embargo, en aquella ocasin fue imposible
extraer la bala. Un ao y medio despus se realiz una segunda operacin en el Instituto de
Neurociruga de Mosc, y la bala le fue extrada. En el momento de la segunda operacin, el paciente
no mostraba signos de alteracin verbal. Su comprensin verbal era buena; era capaz de repetir una
larga serie de palabras o cifras sin dificultad; era capaz de realizar mentalmente sustracciones
sucesivas y poda resolver problemas que comprendan operaciones lgicas. Su nica queja estaba
relacionada con un trastorno visual, a saber, la inestabilidad de las imgenes visuales de los objetos.
Le resultaba difcil captar el contenido de los grabados temticos; a veces experimentaba dificultad en
decir cuntos elementos, por ejemplo caras, estaban representados. Poda leer palabras- individuales,
pero al intentar leer un texto conexo, perda palabras e incluso lneas y a veces una palabra de
repente saltaba al lugar de otra. Sufra crisis epilpticas ocasionales que eran precedidas por auras
visuales y cinestsicas y prdida del conocimiento. Se produca un claro estrechamiento del campo
visual y una alteracin de
la audicin binaural.
Investigaciones
experimentales ms
detalladas revelaron que
el trastorno bsico
consista en el hecho de
que aunque el paciente
era capaz de percibir
elementos visuales
individuales, era incapaz Paciente Voit.: diagrama de la lesin
de percibir dos o ms
objetos simultneamente.
I. P. Pvlov describi un paciente parecido, citado por Pierre Janet, de la manera siguiente: Su
atencin visual estaba tan concentrada que el crtex visual se hallaba bajo una poderosa influencia
inhibidora y era incapaz de acomodar simultneamente dos pautas de estmulos. Cuando se le
presentaba una pauta de estmulo, su concentracin se diriga a un solo punto, de forma que los
puntos restantes es como si no existieron. Pavlovskie sredy (Mircoles pavlolianos, 1949, vol. III,
pgs. 96-97).
Este dficit bsico se manifestaba en varias situaciones diferentes. Si se le presentaba
taquistoscpicamente una carta con dos figuras, por ejemplo, una cruz y un crculo, slo vea una
figura. Tras varias presentaciones deca: "S que hay una cruz y un crculo, pero slo puedo ver a uno
de ellos y no los dos a la vez. No poda decirse que el origen de esta perturbacin residiera en la
 simple contraccin del campo visual, por cuanto, prescindiendo de su tamao, el paciente nunca
poda ver ms de un objeto.
Era incapaz de resolver problemas que requirieran coordinacin visomotora. Por ejemplo, era incapaz
de dibujar un punto en el centro de un crculo o en la unin de dos lneas trazadas en forma de cruz,
pues aunque poda ver la figura o la punta de su lpiz, era incapaz de percibir ambas a la vez. Era
incapaz de trazar un plano de su sala del hospital de memoria, puesto que al tratar de hacerlo tena
que mirar repetidamente a sus alrededores inmediatos, y cada vez reconoca uno u otro elemento,
pero era incapaz de combinar los diversos elementos en una pauta unificada. Tena una dificultad se-
mejante en captar el significado de un grabado temtico, puesto que, una vez ms, reconoca a cada
elemento aisladamente y no apareca una sola pauta visual.
La idea de que se trataba de una debilidad patolgica del crtex occipital fue verificada
experimentalmente. Por ello, se le inyect por va subcutnea una dosis de 0,05-0,10 gramos de una
solucin de cafena al 10 %. Es sabido que la cafena eleva el tono de excitacin de la corteza
cerebral. Veinticinco o treinta minutos despus de la inyeccin notamos un cambio de las funciones
visuales: el paciente era capaz de percibir simultneamente dos figuras o dos figuras y media; tena
dificultad en ejecutar tareas que implicaran coordinacin viso - espacial, en estimar el nmero de
elementos de un grupo, en dibujar el plano de la sala, etc. En virtud de ello, pudimos atribuir la
alteracin de la integracin visual a un descenso del tono de la funcin cortical visual, resultante del
traumatismo y de la inflamacin consiguiente.

En varios, casos las lesiones del rea cortical ntero - occipital produjeron trastornos parecidos de la
sntesis visual. Estos trastornos consistan en la prdida de la capacidad de unir los elementos ocurrentes
simultneamente en un solo acto de reconocimiento, que consideramos como la funcin ms importante de
las reas occipitoparietales.
Con las lesiones hemisfricas izquierdas inmediatamente anteriores a estas reas que hemos estado
considerando, la alteracin de la sntesis simultnea puede adquirir un carcter ms complejo an. Estas se
hallan entre las reas de la corteza ms recientes y ms especficamente humanas. Constituyen las zonas
de interseccin entre las partes corticales de los analizadores visuales, somestsico - cinestsicos y
auditivos. Las lesiones en esas reas originan dficits que afectan los diferentes modos sensoriales y las
pautas de memoria ms complejas.
Todo lo que hemos dicho hasta este punto con respecto a los procesos cognitivos ms elementales tiene
relacin con la organizacin instantnea de las huellas derivadas de nuestra experiencia interior y del
dominio de la estructura semntica del lenguaje. Esta es la razn por la que las reas occipito - parietales y
occipito - parietotemporales deben estar intactas si uno quiere superar el estadio de la simple enumeracin
de las imgenes para dominar el sistema semntica de una lengua. Con esta introduccin estamos
preparados para analizar el sndrome de la afasia semntica.

C. El sndrome de la afasia semntica

Hemos considerado los trastornos elementales de la integracin simultnea en la esfera visual. A medida
que vamos considerando la pataloga de las estructuras corticales ms complejas, encontramos los mismos
tipos de trastornos, pero a un nivel de organizacin ms elevado. El rea nfero - parietal o tmporo - parieto
- occipital (las zonas terciarias de Flechsig, la zona TPO de varios autores, o las reas de Brodhann 39 y
40 y parte de la 37) ha sido considerada con razn una de las reas ms complejas de la parte posterior del
cerebro. Filogenticamente, stas fueron las ltimas reas en desarrollarse. Su estructura difiere de la de
otras reas por el predominio de las capas superficiales. Ontogenticamente, maduran ms tarde que las
zonas restantes. Existen datos indicativos de que siguen desarrollndose durante la infancia y la temprana
adolescencia. La mielinizacin de las fibras ocurre bastante tarde en esas reas. No podemos aceptar la
sugerencia de Flechsig de que estas zonas constituyen un centro de asociacin cortical posterior, puesto
que tienen un gran nmero de conexiones aferentes y eferentes con las estructuras ms profundas. El
hecho de que sus conexiones verticales se dirijan hacia ncleos talmicos secundarios, hace imposible
considerarlas como reas intrnsecas del aparato aferente - eferente. Ello hace que formen parte de un
aparato cerebral integrativo y coordinativo altamente complejo, lo que est en consonancia con el hecho de
que constituyen la zona de interseccin entre las partes corticales de los tres analizadores.
La estimulacin elctrica de esta rea da lugar a complejas respuestas perceptivas con componentes
visuales, cinestsicos y auditivos. Sin embargo, estas reacciones no son tan claras y precisas como las
provocadas por la estimulacin de las reas occipitales o temporales. Los sntomas clnicos que surgen
como resultado de la lesin de esas reas incluyen importantes cambios que conciernen a los fenmenos
que nos interesan en este captulo. Los sntomas de las lesiones en el rea parieto - tmporo - occipital son-
siempre muy complejos. La lesin de las partes ms anteriores produce la conocida astereognosia en la que
los pacientes pierden la capacidad de sintetizar la imagen unificada de un objeto sobre la base de las
sensaciones tctiles. La lesin de la parte occipito - parietal origina trastornos de la orientacin espacial. La
lesin ms extensa de la parte tmporo-parietal da lugar a un sndrome muy complejo compuesto por la
afasia semntica, la desorientacin espacial, la aca1culia, la imposibilidad de nombrar los dedos y una serie
de otros signos y sntomas.
El nico factor unificador en todos esos trastornos es la alteracin de la capacidad de unificar las
estimulaciones individuales en una pauta simultnea nica o, en las palabras de Head, de combinar detalles
separados en un todo nico. Consideraremos esos diversos trastornos uno por uno.
La investigacin clnica de los casos con afectacin de las reas de Brodmann 18 y 19 ha mostrado que en
ellos la alteracin de la capacidad de captacin del significado de las construcciones lgico-gramaticales es
escasa o nula. Lo mismo es cierto de las lesiones en las partes anteriores y superiores del lbulo parietal
(reas 7 y 40 y quiz la parte superior del rea 39). La lesin de estas reas pro duce trastornos de la
orientacin espacial y del reconocimiento tctil-cinestsico. Sin embargo, los trastornos semnticos al igual
que los dems aparecen con mayor importancia si la lesin es ms extensa o si afecta las partes
especficamente humanas del rea parietal izquierda que bordean las reas occipitales y temporales. Hasta
nuestros das no existe un material clnico suficiente que permita una descripcin precisa de las reas
afectadas por esos casos.
La alteracin de los procesos perceptivos y semnticos complejos fue estudiada por Salomon (1914),
Bonhoeffer (1923), Van Woerkom (1925), Head (1926), Conrad (1932) y otros. Los pacientes con tales
trastornos por lo general no muestran una gran alteracin de la percepcin visual directa. Usualmente no
presentan los tipos de lectura y escritura que caracterizan la alexia visual y los sndromes afsicos
temporales descritos anteriormente. En los casos ms claros, los pacientes indican que tienen dificultad en
combinar las letras para formar palabras. Slo son capaces de ver dos o tres letras a un tiempo, de manera
que tienen que formar la palabra a partir de grupos reducidos de letras simultneamente percibidas. Los
trastornos de la percepcin tctil y cinestsica no son muy prominentes. Por regla general es difcil notar
algunos de los signos de ataxia y falta de coordinacin que acompaan a los trastornos de la sensacin
profunda. Slo en las lesiones ms graves observamos signos de apraxia que, en tales casos, consisten en
la dificultad de colocar las manos o los dedos en una posicin dada o en la dificultad de reproducir la dis -
posicin espacial de los objetos. Las apraxias constructivas no son raras. Un paciente puede ser incapaz
de reconstruir figuras geomtricas de memoria; puede confundir las direcciones y alterar las relaciones
espaciales de pautas de elementos; por ejemplo, puede reproducir como o , y puede dibujar

como o . Este paciente tiene dificultad en realizar los mismos tipos de operaciones mentalmente,
as como, por ejemplo, para dibujar la imagen en espejo de una figura geomtrica simple o de reproducir las
posiciones de la mano de una persona situada frente a l (como en el conocido test de Head).
Si un grabado o pauta puede reproducirse sobre la base de una sola imagen, puede reproducirse bastante
bien. No obstante, si su reproduccin requiere una comprensin de relaciones o un sistema de coordenadas
imaginarias, el paciente se halla desvalido. Cualquier tarea que requiera un cambio de orientacin espacial
junto con la conservacin de las relaciones existentes entre varias partes es imposible. El mismo tipo de
dificultad surge en tareas que no impliquen principios geomtricos constructivos. Bonhoeffer (1923) observ
que tales pacientes tienen dificultad en diferenciar la derecha de la izquierda. Ello puede ser responsable del
hecho ms tarde descrito por Gerstmann (1924) de que estos pacientes cometen errores al nombrar sus
dedos, por ejemplo confunden el dedo ndice con el dedo anular.
Todos estos sntomas reflejan trastornos de los esquemas internos. Estos trastornos, sin embargo, no se
limitan en modo alguno a los esquemas espaciales. Quiz la definicin, ms precisa de ello sera la prdida
parcial o incluso total de los esquemas conceptuales e ideacionales.
Algunos de los dficits ms graves se manifiestan en los procesos del clculo. Con frecuencia se oye a
estos pacientes quejarse de sus dificultades de clculo. Aunque son capaces de reconocer las cifras
individuales, se desorientan cuando se ven enfrentados a nmeros de ms de dos cifras. Al leer nmeros de
varias cifras tienden a confundir las secuencias de las cifras y, en los casos graves, a leerlos como series de
cifras y no como nmeros individuales. Si el examinador dicta un nmero que contiene un cero, de forma
que parte de la secuencia no es expresada verbalmente, esta parte es omitida, por ejemplo, mil veintitrs
es escrito 123 o 1.000 23. Igualmente perturbada se ve la facilitad de diferenciar entre nmeros simtricos,
por ejemplo 17 y 71, o los numerales romanos IV y VI. Estos nmeros a veces son percibidos como las
imgenes en espejo de los mismos. Es evidente que esos pacientes no estn en condiciones de realizar
ningn tipo de operacin matemtica, especialmente si en ella .intervienen nmeros mayores de 10. A
menudo conservan la facultad de realizar operaciones que pueden ejecutarse gracias a los hbitos verbales
simples o por medio de imgenes grficas.3
3
Un detallado estudio del sndrome de acalculia en casos de lesiones en el lbulo temporal fue presentado
en una disertacin por Z. Ja. Rudenko, Perturbaciones del clculo y de los nmeros en casos de lesin
Los trastornos verbales tienen muchos rasgos en comn con los restantes trastornos. Los pacientes que
han recibido una herida en el rea occipito - parietal no tienen dificultades en hablar con fluidez o en or o
comprender palabras individuales. Su audicin fonmica por lo general se halla intacta. A diferencia de los
pacientes con lesiones temporales, no muestran signos de haber olvidado los significados de las palabras.
El nico trastorno verbal que puede notar el observador medio es la tendencia a olvidar los nombres de los
objetos. Los pacientes presentan una afasia amnsica caracterstica y cierta confusin si el examinador les
plantea una cuestin algo compleja o construida de forma no muy corriente. Ninguno de estos sntomas se
basa en un trastorno acstico - gnstico o acstico - mnsico. Un paciente incapaz de nombrar un objeto no
tiene dificultades si el examinador le ayuda pronunciando el primer sonido de la palabra. A ese respecto,
difiere del paciente con afasia amnsica temporal que es incapaz de recordar la palabra aun cuando se
pronuncie enteramente. Ello indica que las causas subyacentes al sndrome amnsico - afsico no son
bsicamente trastornos de memoria. El paciente que experimenta dificultad en comprender una oracin
compleja no muestra gran dificultad en reconocer las palabras individuales o en recordar lo que ha odo. Es
capaz de recordar el significado general de unos fragmentos de oracin ms bien largos.
El origen de este trastorno no debemos buscarlo en un dficit de audicin o de memoria o en una demencia
general. Asimismo, estos trastornos difieren considerablemente de las perturbaciones superficialmente
parecidas observadas como consecuencia de lesiones en las reas corticales anteriores. En estos casos se
da una inercia cognitiva que hace difcil que el paciente nombre los objetos o comprenda las construcciones
lgicas complejas; el enfermo es esencialmente pasivo, de manera, que es incapaz de inhibir la avalancha
de asociaciones antiguas que estos problemas evocan. No obstante, en los casos que estamos
considerando el cuadro es completamente diferente. El paciente busca activamente la respuesta correcta.
Es capaz de descartar las respuestas incorrectas, pero es incapaz de hallar la correcta.
A medida que uno se va familiarizando con este sndrome, se va convenciendo ms y ms de que tanto la
dificultad de denominacin como la alteracin de la comprensin de las construcciones gramaticales
complejas surge de una profunda perturbacin de la epiestructura semntica de las palabras. Esta anomala
puede pasar por alto en una exploracin superficial, pero aparece claramente mediante una investigacin
ms cuidadosa. La imagen primaria representada por una palabra, es decir, su relacin objetal especfica,
permanece intacta. Pero el sistema de relaciones centrado sobre la palabra queda profundamente
desorganizado.
En este grupo de pacientes el significado general del lenguaje puede no verse afectado. Se conserva la
facultad de captar el contenido general de las oraciones y en muchas situaciones los factores ms
importantes pueden abstraerse a partir del contexto. En contraste con los pacientes dementes, estos
pacientes son capaces de reconocer conceptos lgicos tales como el caso, el gnero y la causa-efecto. Su
fallo ms prominente consiste en que las palabras que perciben quedan excluidas del sistema de
generalizaciones que ordinariamente permite pasar de las palabras en s a los corolarios semnticos. Las
palabras pueden evocar slo imgenes concretas de objetos o de situaciones generales. El movimiento de
concepto a concepto, el movimiento con arreglo a un plan lgico - verbal, o, para usar la expresin de
Bhler, con arreglo a un plan sinsemntico, se hace extremadamente difcil. 4 Una palabra carece de todo
su complejo de asociaciones y su significado se desintegra. Por consiguiente, es fcilmente olvidada. El
paciente, al buscar la palabra que desea, experimenta las mismas dificultades que experimenta una persona
normal que intenta acordarse del nombre de una persona; el nombre de una persona carece igualmente de
asociaciones lgicas. El paciente a menudo pone en lugar de la palabra correcta parafasias elegidas al
azar. El sndrome amnsico - afsico que el investigador observa es en realidad el resultado de esta
prdida interna de la estructura semntica de las palabras.
Los procesos intelectuales del paciente son tambin claramente deficientes; las operaciones que implican
estructuras relativas se ven principalmente afectadas. La fuerza motivadora que dirige sus procesos
mentales queda intacta. Nunca olvida la finalidad de su razonamiento y, en contraste con el paciente frontal,
no tiene dificultad en mantener la direccin de sus pensamientos durante el tiempo que sea necesario para
resolver un problema. Puede captar fcilmente los elementos esenciales de una situacin dada y nunca
realiza operaciones mentales al azar. No obstante, las mismas operaciones pueden ser deficientes. Ello es
especialmente cierto en el caso de las operaciones que requieren la comparacin de un pensamiento con
otro o la elaboracin de los pensamientos de acuerdo con un plan conceptual. En la medida en que el plan
de pensamiento slo implica imgenes primarias y la reestructuracin mental de situaciones concretas, es
posible que no muestre signos de alteracin. Si, por otra parte, tiene que seguir un plan que comprenda
unos esquemas lgico - gramaticales, inmediatamente presenta signos de prdida de la capacidad del
pensamiento lgico - verbal.

cerebral (Mosc, 1953).

4
L. S. Vygotski present un anlisis psicolgico de este tipo de actividad cognitiva en su libro Pensamiento y
lenguaje publicado pstumamente en 1934 (captulo 7). Ver tambin Vygotski, Investigaciones psicolgicas
escogidas (Mosc, 1956).
Esta prdida del paciente se hace ms clara cuando, sabiendo slo los significados primarios de las
palabras en cuestin, se enfrenta con una construccin que es imposible de comprender. Es incapaz de
integrar los significados separados en una pauta lgico-gramatical, por lo que se queda perplejo.
Experimenta dificultades siempre que la secuencia de imgenes evocadas por las palabras de una frase
diverja de su significado real o, para parafrasear a Spinoza, los ordo et connexio idearum del momento
deja de corresponder a los ordo et connexio verborum. As, aunque este paciente puede captar fcilmente
el significado de una oracin larga y gramaticalmente simple como: Padre y madre fueron al teatro, pero la
vieja nodriza y los nios se quedaron en casa, no puede repetir ni comprender una construccin larga y
gramaticalmente compleja como: A la escuela donde estudiaba Dunja, lleg un obrero de la fbrica que iba
a dar una charla. Todos los intentos para reordenar la construccin expansiva de esta oracin, alterando
su esquema interno, son infructuosos. Es imposible que el paciente determine cul de las personas
mencionadas en esa frase va a dar una charla. Para comprender esta frase debe transformarla en una
forma lgica de acuerdo con el cdigo lgico - gramatical de la lengua. Dado que ha perdido este cdigo, la
oracin sigue siendo para l un conglomerado desordenado de palabras individuales. La dificultad primaria
reside en la integracin de los detalles en una pauta nica, el reconocimiento de las relaciones y la
unificacin de los elementos individuales en un sistema nico simultneamente contemplado.
La misma deficiencia bsica constituye la base de todos los trastornos semnticos que surgen como
resultado de la lesin de los sistemas parieto - occipitales. No slo se ve afectada la comprensin de las
construcciones gramaticales largas; vemos una forma ms simple de la anomala siempre que el paciente
encuentra una construccin de dos palabras que no puede comprenderse sin reconocer su relacin
gramatical. Por ejemplo, es imposible comprender una construccin en la que intervenga el caso genitivo.
La expresin hermano del padre significa to, pero para un paciente con lesin parieto - occipital no es
diferente de la expresin padre del hermano. Al tratar de captar la diferencia puede decir una y otra vez:
hermano... padre... como si fuera incapaz de ver la relacin significativa existente entre las dos palabras.
Igualmente difciles para ese paciente son las construcciones en las que intervienen otras preposiciones, por
ejemplo, un crculo bajo una cruz, o construcciones que contienen comparaciones en las que el
significado real no puede derivarse directamente de las palabras individuales, por ejemplo, menos
brillante o menos tranquilo. En todos esos casos el paciente es incapaz de captar la relacin semntica,
e intenta determinar la significacin de la construccin refirindose al significado primario de las palabras y a
su orden en la expresin. Si se le pide que dibuje un crculo bajo una cruz interpreta la construccin
agramaticalmente y dibuja las figuras en el orden siguiente: crculo - bajo - cruz. Es incapaz de invertir
mentalmente el orden de las palabras en una frase en la que dicho orden entra en conflicto con la secuencia
de las acciones que deben ejecutarse. Asimismo confunde la secuencia de los acontecimientos expresados
en una frase como: Com despus de leer el peridico. El trastorno de la facultad de alterar y manipular
los esquemas internos de las frases deja al paciente con un lenguaje que suena de forma relativamente
normal, pero que en realidad se caracteriza por un grave agramatismo receptivo. En otras palabras, es
incapaz de procesar o de des codificar la informacin que le llega con arreglo al cdigo lgico - gramatical, o
reglas, de la lengua.
Es comprensible que el pensamiento verbal sufra a causa de esta anomala. El reconocimiento de las
relaciones gramaticales de las palabras y la incorporacin de las palabras en unos tipos generales de
pautas lgicas son dos procesos que intervienen en las operaciones lgico - verbales del pensamiento. El
pensamiento verbal es extremadamente difcil, porque estos procesos se hallan ausentes. Un paciente de
este grupo es incapaz de comprender relaciones tales como Catalina es ms morena que Mara, pero ms
rubia que Juana (de las series de Burtt). La operacin de sealar cul de tres crculos de diferentes
tamaos y colores es mayor que el rojo, pero menor que el azul, le resulta imposible. Cuando se enfrenta
a esos problemas, repite las palabras una y otra vez para s intentando combinarlas de una forma
significativa. Sin embargo, tras varios intentos generalmente abandona y dice, por ejemplo: No puedo
mantenerlo todo en mente a la vez. Con frecuencia es incapaz de construir analogas o silogismos, de
forma que en las tareas en que cabra esperar que siguiera una secuencia de operaciones basada en un
plan lgico, de hecho no la sigue. Es incapaz de realizar las operaciones normales del pensamiento
silogstico. No cabe duda de que se ha desintegrado todo el sistema de conocimiento anterior del paciente.
Por regla general, los pacientes con afasia del lbulo temporal por fin recobran buena parte de sus
conocimientos anteriores, pero los pacientes con trastornos semntica s experimentan mucho menos una
mejora de este tipo.
Estos son los sntomas de la afasia semntica que surgen como resultado de las lesiones de las reas
corticales relacionadas con la estructuracin de los acontecimientos perceptivos simultneos. Pre-
sentaremos varios ejemplos de este sndrome. Primero vamos a considerar los casos en los que la lesin de
las partes posteriores del rea parieto-occipital dan lugar a un sndrome en el que los trastornos viso-
espaciales eclipsan los dficits verbales acompaantes. En segundo lugar consideraremos los casos de una
forma ms limitada de afasia semntica.
Los datos presentados ilustrarn el origen y las caractersticas los trastornos verbales que surgen como
resultado de las lesiones en los sistemas posteriores del hemisferio izquierdo asociados con el
reconocimiento de las relaciones simultneas. Los sndromes producidos por las lesiones occipito -
parietales incluyen un tipo de alteracin visual que puede caracterizarse como astenia visual. En el se da
un cierto grado de desorientacin espacial; el trastorno de la lectura se da en 40-45 % de los casos; las
perturbaciones verbales expresivas no estn en absoluto siempre presentes (tabla 8). En el perodo inicial
de despus de la herida, se observan trastornos verbales en 69 % de los casos. No obstante, persisten
hasta el perodo residual en slo 23 % de los casos, y siempre son de un cierto tipo. En ningn caso en que
la lesin se limitaba al rea parieto - occipital observamos un trastorno grave del lenguaje auditivo o motor.
Los pacientes se quejaban del olvido de las palabras y a menudo mostraban signos de alexia o de agrafia
visual. Slo en casos aislados en que la lesin cortical era ms extensa, este cuadro se vea complicado por
la alteracin del aspecto fsico del lenguaje. Lo mismo puede decirse del perodo residual. Por regla
general, los trastornos fsicos desempearon un papel an menos importante en el perodo residual que en
el perodo inicial. La desorientacin espacial y la alteracin del clculo, de la lectura y de la escritura
persistan, reflejando as el trastorno de las funciones dependientes primariamente de los siste mas occipito -
parietales.

Tabla 8
Frecuencia de los trastornos afsicos en heridas del rea parieto-occipital
Localizacin Nmero Perodo inicial Perodo residual
de la lesin total de formas formas total formas formas total
casos graves leves (%) graves leves (%)
(%) (%) (%) (%)
Area 55 46 23 69 23 16 39
parieto-
occipital

Caso 1
El 23 de marzo de 1943, el paciente Bas., un topgrafo de 29 aos, con educacin superior tcnica,
sufri una herida superficial de bala en el rea parieto - occipital izquierda. El crneo y la duramadre
resultaron afectados. Despus le la herida el paciente perdi el conocimiento durante dos horas. Poco
despus de la herida se observaron una hemiparesia
derecha y una prdida sensorial en el lado derecho,
pero ambas desaparecieron gradualmente. Poco
despus de que el paciente recobrara el conocimiento
se not tambin un trastorno verbal bastante grave:
ste era incapaz de recordar las palabras; tena
dificultad en acordarse de su propio apellido y no
poda recordar los nombres y las direcciones de sus
parientes. La fluidez de su lenguaje se vio perturbada.
Slo poda nombrar los objetos tras un largo perodo
de deliberacin. No poda leer ni escribir; poda Paciente Bas.: diagrama de la lesin
reconocer las letras individuales pero era incapaz de (Caso 1)
combinarlas para formar palabras. Los clculos
mentales le resultaban imposibles, puesto que era incapaz de recordar los nmeros con los que
estaba operando. Estas dificultades persistieron durante un mes y medio y luego desaparecieron
gradualmente.
Tres meses despus de la herida, cuando el paciente sufri una exploracin completa, haba
recobrado en gran parte su habla. No mostraba signos de apraxia o de trastorno visual. Lea mucho y
no se quejaba de ninguna alteracin de la comprensin verbal. Sus nicas quejas eran de que
continuaba experimentando considerable dificultad en orientarse. A pesar de su excelente
conocimiento de los principios de la topografa, se perda fcilmente en los bosques de los terrenos
anejos al hospital. Una serie de tests indicaron que estas quejas eran justificadas; mostraba una grave
perturbacin de la orientacin espacial. Cuando se le rogaba que dibujara un mapa que mostrara la
situacin de las ciudades ms importantes de la Unin Sovitica cometa numerosos errores que
reflejaban la prdida de los esquemas espaciales (fig. 40). Este fallo fue verificado varias veces y
result ser extremadamente estable. Sus impresiones de la situacin y de las distancias entre las
ciudades se hallaban gravemente afectadas. Este defecto en un hombre cuya especialidad era la
topografa era una indicacin clarsima de la naturaleza del sndrome. Este sntoma persisti hasta el
 perodo residual incluso despus de que las dificultades de clculo fueran insignificantes. En el
perodo residual, el tamao limitado de la lesin produjo un sndrome parieto - occipital
correspondientemente limitado, que no se vio complicado por ninguna dificultad semntica detectable.
Caso 2
El 23 de noviembre de 1942, la paciente Ostr., una enfermera de 20 aos, recibi una herida de
metralla penetrante en el rea parieto-occipital izquierda. Estuvo inconsciente durante varios das
despus de la herida. Se observ una hemiparesia derecha con trastornos sensoriales. Su visin no
se vio gravemente afectada. La paresia
desapareci pronto de la mano, pero la
pierna qued dbil durante un perodo
de tiempo algo ms largo. Inicialmente
la paciente not una grave dificultad en
recordar los nombres de los objetos y
era completamente incapaz de
expresar sus pensamientos en
palabras: No me sala nada; todo
haba quedado bloqueado. No
comprenda enteramente lo que le
decan; aunque comprenda las
palabras y expresiones simples, las
construcciones algo ms complejas le
resultaban imposibles: Cuando el
doctor deca: "coja su mano izquierda Fig. 40. Mapa trazado por el paciente Bas.
con su mano derecha", yo pensaba y
pensaba, pero no suceda nada.
Acompaando a estos sntomas se daba una grave amnesia generalizada. Progresivamente la
amnesia desapareci y la paciente recobr la facultad de nombrar los objetos y de hablar con fluidez.
El trastorno de la orientacin espacial era mucho ms resistente a la mejora; la dificultad para realizar
clculos mentales tambin sigui siendo considerable durante mucho tiempo. Cuando la paciente
lleg a nuestras manos cuatro meses despus de la herida, se quejaba de que despus de la herida
su rendimiento en las matemticas haba bajado mucho, de que no poda comprender un texto
complejo, y de que iba a tener que estudiarlo todo de nuevo.
Una exploracin detallada descubri un sndrome muy bien definido. Neurolgicamente la paciente
mostraba una leve hemiparesia derecha que era ms pronunciada en la pierna, un trastorno de la
sensibilidad profunda y astereognosia. No se observ
ninguna alteracin visual grave y no tena dificultad en
interpretar grabados complejos. Slo ocasionalmente
notaba una cierta dificultad en la orientacin espacial, pero
este sntoma no era muy pronunciado. Su habla era fluida
y su vocabulario relativamente rico. No se observaron
signos de afasia acstica - articulatoria o amnsica. La
comprensin de las palabras y la facultad de recordar las
palabras y las frases simples quedaron conservadas, pero
la repeticin de una oracin compleja se le haca difcil por
el hecho de que sus diferentes partes no se ajustaban a
una pauta general. Por regla general, era capaz de Paciente Ostr.: diagrama de la lesin
reproducir construcciones lgico - gramaticales (Caso 2)
individuales pero si se le presentaba una oracin en la que la secuencia de las imgenes verbales no
corresponda al significado real de la oracin, tena dificultades. Problemas tales como Jack es
mayor que John, quin es el menor de los dos? o cul de esas dos hojas de papel es menos
blanca? le resultaban de solucin imposible. Experimentaba una gran dificultad en la interpretacin
de los proverbios y de las expresiones metafricas. Todos esos sntomas desaparecieron en el curso
de los tres meses de hospitalizacin.
La alteracin de la facultad de realizar operaciones matemticas result ser mucho ms estable. La
paciente no tena dificultad en realizar sustracciones como 25-5, 28-4, etc. No obstante, si los clculos
se complicaban ms, de forma que ciertas operaciones deban realizarse en su cabeza, como por
ejemplo, 31-14, 25-17, etc., era incapaz de resolverlos. El fracaso de las tentativas tanto orales como
escritas para resolver estos problemas mostraba que el paciente haba perdido todo el sistema
funcional necesario para el clculo. La presentacin de problemas matemticos no haca surgir los
esquemas internos mediante los cuales podan resolverse. Las operaciones de la multiplicacin y de
 la divisin se hallaban totalmente ausentes; la comprensin de las fracciones tambin se perdi, lo
cual vena demostrado por el hecho de que la paciente era incapaz de estimar cul de las dos
fracciones 7/8 8/7 era mayor. A pesar de la reeducacin sistemtica, la paciente an mostraba gran
dificultad para realizar clculos matemticos en el momento en que fue dada de alta del hospital tres
meses ms tarde.

Estos casos son buenos ejemplos. Muestran los efectos de las lesiones parieto - occipitales sobre la
orientacin espacial en un caso y sobre la habilidad de clculo en el otro. En ambos casos el tras torno
funcional bsico era la prdida o el debilitamiento de los esquemas simultneos internos. En otros casos
este sndrome puede incluir an ms rasgos y presentarse como una afasia semntica completamente
desarrollada. Consideraremos tres casos, uno de los cuales muestra este sndrome en los primeros estadios
posteriores al traumatismo, y los dos restantes ilustran el sndrome en el perodo residual de
restablecimiento.
Caso 3
En agosto de 1941, el paciente Rozn. recibi una
herida penetrante de metralla en el rea parieto -
occipital izquierda. Permaneci inconsciente durante
varias horas. No present ningn signo de paresia,
pero s se observ un dficit sensorial en el lado
derecho. Asimismo se observaron trastornos de la
sensibilidad profunda y astereognosia en el lado
derecho con una acusada hemianopsia derecha y una
apraxia tambin derecha. Inmediatamente, al recobrar
la conciencia, el paciente not que su habla en cierta
forma no se pona en marcha; no le sala nada. Le
resultaba difcil leer y escribir: No poda ni siquiera
dibujar un simple crculo; su facultad de clculo Paciente Rozn.: diagrama de la lesin
tambin se vio perturbada. (Caso 3)
El paciente fue explorado cuidadosamente dos
semanas despus de la herida. Era completamente consciente de su estado y a menudo preguntaba
si siempre quedara tan atontado. Exteriormente su habla pareca intacta; no haba trastornos de
audicin fonmica o de articulacin; repeta fcilmente palabras complejas y era capaz de repetir
oraciones largas la primera vez que las oa. No tena dificultades de comprensin de las palabras
individuales.
Se observ la primera alteracin verbal grave cuando empezamos a estudiar la estructura semntica
de su habla. El paciente responda fcilmente a las instrucciones simples, como sealar una llave o un
lpiz. Sin embargo, era incapaz de comprender las combinaciones de palabras inflexionadas. Cuando
se le peda que sealara el lpiz con la nave, sealaba primero a un objeto y luego al otro: Aqu
est la llave y aqu est el lpiz. Al mirar un grabado, poda decir cul de las dos personas era la
madre y cul la hija, pero era incapaz de comprender la expresiones la hija de la madre o la madre
de la hija; siempre sealaba a una persona y luego a la otra. Era incapaz de dibujar un tringulo
bajo un crculo; interpretaba la instruccin agramaticalmente, dibujando el tringulo y luego dibujando
un crculo debajo de l. Era totalmente incapaz de explicar la diferencia entre las preguntas: Qu
viene antes del verano? y qu viene despus del verano?. En ambos casos su respuesta era:
El otoo. Conservaba la facultad de nombrar los objetos individuales, pero no reconoca las
relaciones entre las palabras en las construcciones lgico - gramaticales complejas. La facultad de
calcular tambin se hallaba perturbada. Aunque reconoca e interpretaba fcilmente las cifras
individuales, era totalmente incapaz de realizar operaciones matemticas secuenciales. Adems de
estos trastornos, o acompaando a los mismos, el paciente presentaba una alteracin generalizada y
acusada de la orientacin espacial.
El paciente mostraba signos de una grave apraxia ideativa. Era incapaz de ejecutar acciones de
acuerdo con un plan imaginario, es decir, era incapaz de simular como uno enciende un cigarrillo o re -
mueve el t. Tena incluso cierta dificultad en realizar acciones intencionales, pues era torpe y a
menudo confunda las direcciones de los movimientos que deseaba hacer. Slo despus de varios
intentos era capaz de llevar a cabo tareas constructivas como colocar sus dos manos en ciertas
posiciones relativas. Su facultad de dibujar se hallaba gravemente perturbada. No poda ni siquiera
copiar un tringulo (y mucho menos dibujar uno en respuesta a instrucciones verbales).
Este sndrome presentaba importantes diferencias con otras formas mixtas de afasia como el
sndrome de la afasia del lbulo temporal, incluso en el perodo inicial posterior a la herida. El
restablecimiento se realiz gradualmente, pero la combinacin bsica de la desorientacin espacial y
 la alteracin de la comprensin de las relaciones semnticas persisti durante mucho tiempo.
Este caso ha ilustrado el sndrome unitario formado por la desorientacin espacial y los trastornos
semntica s en el primer estadio subsiguiente a la herida. En numerosos otros casos tuvimos la oportunidad
de observar el mismo sndrome durante el perodo residual del restablecimiento.
Caso 4
El 3 de enero de 1942, el paciente
Zas., un estudiante de tercer ao en
una escuela tcnica, de 23 aos de
edad, recibi una herida de metralla
en el rea parieto - occipito - temporal
izquierda con lesin de la dura y del
crtex. Tras un largo perodo de
inconsciencia, se descubri en el
paciente una hemianopsia derecha
con un ligero trastorno de la
sensibilidad epicrtica en el lado
derecho. Asimismo, inmediatamente
despus de recobrar el conocimiento
se le descubri un trastorno verbal.
Su lenguaje expresivo estaba Paciente Zas.: diagrama de la lesin (Caso 4).
relativamente intacto, pero hablaba poco y notaba que dispona de muy pocas palabras. No
obstante, era capaz de comprender el lenguaje simple. Su visin se hallaba considerablemente
alterada en el perodo inmediato posterior a la herida: todo le pareca confuso y danzaba ante sus
ojos, as que era incapaz de leer.
La curacin de la herida progres favorablemente y exploramos al paciente dos meses y medio
despus de la herida. Estaba de buen humor pero presentaba ciertos dficits funcionales. Se quejaba
de que era totalmente incapaz de leer, de que tena dificultades de escritura y de que era incapaz de
contar. No poda comprender las frases con construcciones complejas y que requeran anlisis lgico.
Era capaz de copiar figuras
complejas bastante bien y no
mostraba una apraxia grave. No
obstante, su orientacin espacial se
hallaba perturbada, de forma que
vacilaba algn tiempo antes de
extender su mano en la posicin
apropiada para estrechar la mano
del examinador.
Cuando se le peda que dibujara un
mapa era incapaz de ello (fig. 41).
Confunda las posiciones de las
diversas ciudades y era incluso
incapaz de sealar los diferentes
pases en un mapamundi. Era
evidente que sus esquemas Fig. 41. Mapa trazado por el paciente Zas.
espaciales internos estaban
gravemente trastornados.
Tal vez la funcin de este paciente ms gravemente perturbada era su facultad de calcular. No poda
reconocer ni imaginarse los nmeros para s sin recitar la serie entera 1, 2, 3, 4, etc., hasta el nmero
que quera. Cuando el nmero pronunciado corresponda al que estaba mirando, lo reconoca sin
dificultad. Sumaba y restaba contando arriba y abajo. Recordaba las tablas de multiplicar bastante
bien, pero era totalmente incapaz de dividir.
No presentaba trastorno alguno del anlisis auditivo, pero su lectura y escritura estaban gravemente
afectadas. Slo era capaz de ver dos o tres letras a un tiempo y reconoca cada letra recitando el
alfabeto entero hasta que la encontraba. Reconoca una letra slo en el momento en que la
nombraba, por lo que la lectura se reduca a la enumeracin secuencial de las letras que nunca eran
percibidas simultneamente en una pauta unificada. Su escritura se caracterizaba por trastornos
similares. El aspecto semntico del lenguaje tambin se hallaba trastornado. No obstante, el lenguaje
expresivo no estaba gravemente afectado. Slo ocasionalmente era interrumpido por la bsqueda de
palabras. El paciente mostraba una buena comprensin del significado de un fragmento literario de
forma que, tras una sola lectura, era capaz de resumir correctamente el significado de la fbula de
 Tolstoi Las chovas y la paloma. En sus palabras la moraleja era: No se debe procurar ornarse sino
vivir honestamente. El paciente era capaz de captar relaciones abstractas y, en algunos casos,
lograba dominar operaciones abstractas tan complejas como buscar los antnimos, etc. No obstante,
al mismo tiempo, no poda comprender las construcciones lgico - gramaticales simples. Era
sorprendente hallar trastornos tan bien definidos en el contexto de lo que pareca un estado intelectual
generalmente bien conservado. El paciente no tena dificultad en sealar los objetos que se le
nombraban, por ejemplo, un lpiz o una llave; pero cuando se le peda que sealara al lpiz con la
llave sealaba otra vez a cada uno de los objetos, unos tras otro. Tena dificultad en percibir las rela -
ciones implicadas por las construcciones gramaticales inflectivas. Poda sealar cul de las personas
de un grabado era la madre y cul era la hija, pero no poda comprender el significado de las ex -
presiones madre de la hija e hija de la madre. Ya lo s: hay dos de ellas... Imagino que... la
madre... y la hija... pero, cul de ellas? No acierto a saber cul. Es tan curioso... hija de la madre...
se refiere a la madre o a la hija... no est claro; no me sale. Era incapaz de comparar la validez
relativa de dos oraciones que contenan palabras idnticas en rdenes diferentes, por ejemplo: El
elefante es mayor que el ratn y el ratn es mayor que el elefante, o la hermana de la esposa y
la esposa de la hermana. En cada caso conclua que ambas frases eran significativas. Las
operaciones intelectuales del tipo introducido por Bert, por ejemplo: Cul de los crculos es mayor
que el rojo y menor que el azul?, resultaban completamente imposibles para el paciente, puesto que
requeran la comparacin de dos o ms elementos contenidos en la frase.
Pudimos seguir la evolucin de este paciente durante ms de tres aos como objeto de una
investigacin especial.5 La alteracin de la lectura y del clculo as como el trastorno verbal amnsico
mejor ligeramente. Por medio de tcnicas especiales que describiremos en un captulo posterior, 6 fue
posible reeducar al paciente hasta el punto en que pudiera comprender ciertos tipos de
construcciones lgico-gramaticales complejas. No obstante, incluso despus de una reeducacin
extensiva su comprensin de estas construcciones derivaba de la aplicacin de reglas formales que
haba memorizado y aprendido para aplicar a formas especficas de construcciones gramaticales. Por
ejemplo, al interpretar la construccin da hija de la madre razonaba de la forma siguiente: La
palabra precedida de la preposicin "de" es la forma posesiva de un nombre que modifica la palabra
"hija", el elemento ms importante de la frase. 7 De esta forma era capaz de captar el verdadero
significado de la construccin.
Caso 5
El 12 de agosto de 1941, el paciente Gorjun., un maestro de 33 aos de edad, fillogo, y director de
una gran escuela de Leningrado, fue herido por un fragmento de mina que le entr por el rea parieto-
occipital cerca de la lnea media y
qued profundamente incrustado en el
rea temporal izquierda. El paciente
perdi el conocimiento durante un largo
perodo de tiempo despus de la
herida. Se produjo una hemiparesia
derecha con alteracin de todos los
modos de sensacin. Tambin se
manifest una perturbacin del
lenguaje expresivo caracterizada por
una falta de continuidad. Esta ltima
desapareci a lo largo de un perodo de
tres meses. Seis meses despus de la
herida lo que quedaba era una ligera Paciente Gorjun.: diagrama de la lesin (Caso 5)
hiperreflexia del lado derecho, una
reduccin de la sensibilidad epicrtica en el lado derecho y una hemianopsia derecha. Se observ otra
forma de trastorno verbal que e pareca a una afasia amnsica. La audicin fonmica se hallaba
intacta y el paciente no presentaba dificultades articulatorias. El habla del paciente ya no careca de
continuidad. No obstante, tras un examen cuidadoso se descubri que padeca de una grave forma de
afasia semntica.
El paciente lleg a nuestras manos seis meses despus de la herida. La herida haba sanado sin
complicaciones. En esta poca estaba inhibido y era inestable, a veces se mostraba eufrico y otras
veces muy deprimido por la deficiencia que su herida le haba acarreado. Se quejaba de que cuando
5
El autor tiene en su poder una notable autobiografa del paciente y espera tener la oportunidad de
publicarla.
6
Ver captulo 16, apartado 5.
7
Esta cita ha sido alterada teniendo en cuenta las reglas de la gramtica castellana (N. del T.).
estaba cansado era incapaz de recordar las palabras y que tena dificultad en comprender las
oraciones largas. Atribua esto a una imposibilidad de mantener en mente las frases largas el tiempo
suficiente para interpretarlas. Notaba una dificultad en la lectura que consista en una imposibilidad de
identificar los complejos de letras que constituan las palabras. Su facultad de calcular se hallaba
gravemente afectada.
Qued claro desde el principio que el paciente no sufra ninguna alteracin visual. Reconoca
fcilmente la significacin de los dibujos tanto si eran realistas como esquemticos, y tena escasa
dificultad en identificar figuras dibujadas sobre un fondo destinado a enmascararlas. Si exceptuamos
su hemianopsia, su campo visual no se hallaba aparentemente limitado. Era capaz de percibir tres o
cuatro figuras a la vez cuando le eran presentadas taquistoscpicamente. Los primeros trastornos
aparecieron cuando se le pidi que interpretara relaciones y realizara operaciones que requeran
orientacin espacial. Experimentaba considerable dificultad cuando se le rogaba que colocara una
mano en una posicin dada en relacin a la otra. Era incapaz de dibujar o de imaginarse para s un
plano de su sala y de las otras habitaciones situadas a lo largo del corredor. Era incapaz de realizar
cualquier operacin constructiva que implicara la reorganizacin de los elementos en un esquema
interno derivado de la percepcin directa de sus alrededores. Su tentativa de esbozar el perfil de un
objeto que se le present de frente mostr la disociacin de sus partes componentes, lo que demostr
la medida en que sus esquemas geomtricos internos se hallaban desorganizados.
Trastornos similares caracterizaban los intentos de calcular del paciente. No tena dificultad en
reconocer las cifras individuales y era capaz de contar hacia adelante. Pero contar hacia atrs le
resultaba extremadamente difcil. Al empezar a contar hacia atrs cambiaba de sentido y empezaba a
contar hacia adelante, o simplemente nombraba las cifras al azar. Qued claro que no posea una
clara concepcin de la pauta de .los nmeros dispuestos en un orden creciente de magnitud. Tambin
tena dificultad en reconocer los nmeros compuestos por ms de una cifra. No poda reconocerlos
nunca inmediatamente. Ciertas secuencias de cifras que le eran familiares quedaron conservadas,
pero en general las relaciones existentes entre las pautas de las cifras y nmeros se haban perdido.
Era capaz de escribir nmeros de varias cifras slo si stas se le dictaban de una vez. Tambin tena
dificultades de clculo. Tena pocas dificultades en sumar y restar nmeros menores de diez, pero los
clculos en los que intervenan nmeros mayores de diez y que requeran ciertas operaciones que
deban realizarse mentalmente le resultaban imposibles. Incluso sustracciones como 31- 7 24 - 6
suponan para l una dificultad abrumadora cuando intentaba hacerlas mentalmente. Por supuesto, la
multiplicacin, la divisin, as como todas las operaciones en las que intervenan fracciones, le
resultaban totalmente imposibles.
El trastorno ms grave observado en este paciente estaba relacionado con las operaciones lgico -
gramaticales verbales. Conservaba buena parte de su experiencia intelectual previa, por ejemplo, era
capaz de hacer uso del concepto de las categoras y tena escasa dificultad en resolver problemas
que implicaran una clasificacin de objetos. Asimismo, experimentaba escasa dificultad en identificar
niveles de generalidad tales como gnero - especie en la serie abedul - arce - rbol- roble. Sin
embargo, incluso aqu tropezaba con un tipo especial de dificultad. A menudo no poda recordar los
nombres de las categoras generales. Daba un 76 % de respuestas amnsicas cuando se le peda
que nombrara categoras generales en contraste con un 16 % de respuestas amnsicas cuando se le
peda que citara objetos concretos. Al clasificar los objetos normalmente utilizaba categoras
concretas. No obstante, este trastorno no era ms grave que el observado a menudo en los casos
leves de demencia orgnica. Mostraba un extrema alteracin de la facultad de realizar operaciones
intelectuales que requirieran la integracin de varios detalles en una sola pauta significativa.
El paciente no tena dificultad en repetir y comprender una oracin gramaticalmente simple compuesta
por 10, 12 o incluso 14 palabras. Sin embargo, era incapaz de comprender la relacin implicada por
una frase breve en la que el orden de las palabras era importante. Slo con una ayuda considerable
por parte del examinador era capaz de reconocer que las construcciones lgico - gramaticales her-
mano del padre y padre del hermano tenan diferentes significados. Tena dificultad en analizar el
significado de una frase como: Juan fue golpeado por Jos, que interpretaba como si significara lo
mismo que Juan golpe a Jos. Experimentaba una dificultad parecida con la oracin: Com
despus de traer la lea. Aqu interpretaba la secuencia de acontecimientos como si fuera la misma
que la secuencia de las palabras en la oracin. Era incapaz de comprender que la menos brillante
de dos figuras es la ms oscura de ellas. En cada caso la operacin por la cual la estructura inicial de
la frase poda modificarse para revelar la relacin interna entre sus elementos no poda ser realizada
por el paciente.
Cualquier operacin intelectual que requiriera la esquematizacin interna no haca ms que
confundirle. Caracterizaba su dificultad en relacionar sus pensamientos como sigue: Probablemente
hay numerosas faltas en el relato que escrib. Probablemente lo he mutilado hasta tal punto que ser
 imposible comprenderlo. Escribo sin ninguna confianza en lo que estoy diciendo. Ante m hay un
ocano ilimitado, hablando en trminos menos literarios (!), en el que debo zambullirme, sin saber
contra lo que voy a tropezar....
En vista de lo que hemos dicho cabra esperar hallar que el sistema de conocimientos previos del
paciente hubiera quedado reducido en gran parte. Conservaba ciertos fragmentos de la experiencia
anterior y a veces era capaz de mostrar que recordaba cosas de sus estudios de ciencias sociales y
filosofa, pero relacionarlos con cualquier sistema lgico y coherente le resultaba imposible. Incluso
conceptos tan simples y familiares como las categoras gramaticales se hallaban gravemente
afectadas. Las categoras de la experiencia concreta como nmero y gnero permanecan intactas,
pero las categoras de las relaciones como caso, voz, etc., se hallaban gravemente alteradas. As el
paciente era incapaz de conjugar los verbos o de analizar la sintaxis de las oraciones con objeto de
determinar las relaciones que stas queran expresar. Como cabra esperar, este grave fallo coexista
con un lenguaje expresivo relativamente bien conservado. El nico signo exterior del trastorno era la
dificultad de nombrar los objetos, una manifestacin de la desintegracin general del sistema de
significados de las palabras.

Estos ejemplos muestran que el trastorno de los sistemas

funcionales producido por la lesin de las zonas corticales
posteriores asociadas con las funciones gnsticas puede
provocar graves trastornos afsicos. Sin embargo, estos
trastornos difieren acusadamente de las perturbaciones del
lenguaje expresivo que surgen con las lesiones en otras
reas. Estas lesiones privan al paciente de la facultad de
referir varios elementos a una pauta nica y de unificar los
detalles separados en un todo nico. La prdida de esta
facultad provoca un trastorno de los esquemas internos de las
relaciones geomtricas y, en su forma extrema, conduce a la
prdida de las operaciones lgico - gramaticales, que resultan
imposibles sin la facultad de esquematizacin interna.
El sndrome que acabamos de describir no aparece nunca en
caso de lesiones en otras partes del cerebro. Las lesiones en
otras reas que no afectan el aspecto semntico del lenguaje Fig. 42. Diagrama de las
dan lugar a sntomas de un carcter enteramente diferente. La localizaciones de la lesin en
figura 42 muestra la distribucin de las lesiones en una serie casos de afasia semntica. de
casos de afasia semntica. Esta figura confirma el
descubrimiento de Head de que este sndrome est directamente relacionado con la porcin occipito - parie-
tal o viso - gnstica del crtex.

Localizaciones de las lesiones en casos de afasia semntica

N Nombr Lesin Trastorno verbal
mer e
o
del
cas
o
1 Bog. Herida de bala, que entr por el rea Grave afasia semntica con prdida de las
occipital y sali por el rea parieto - relaciones lgico-gramaticales y trastornos
occipital izquierda. amnsico-afsicos; claro trastorno de la orientacin
espacial.
2 Pinc. Herida superficial penetrante en el Claro sndrome parietal con trastorno de la
rea parieto - occipital izquierda con orientacin espacial; acalculia y grave afasia
salida de la sustancia cerebral; au- semntica manifestada en la prdida de las
sencia de hemiparesia; alteracin construcciones lgico - gramaticales; audicin
mnima de la sensacin tctil fonmica y funcin nominativa del lenguaje, intac-
profunda. tas.
3 Pryg. Herida de metralla directa en el rea Claro sndrome parietal con trastorno de la
nfero - parietal izquierda; ausencia orientacin espacial pero sin una grave alteracin
de hemiparesia y ligera alteracin de del clculo; signos de grave afasia semntica con
la sensacin tctil profunda. prdida de la comprensin de las construcciones
lgico - gramaticales y dificultad en nombrar los

4 Kov. Herida de metralla penetrante directa
en el rea parieto - temporal izquier-
da; ausencia de hemiparesia;
astereognosia en el lado derecho.
5 Grexn. Herida directa en el rea parieto -
occipital izquierda complicada por un
absceso; dficit sensorial en el lado
derecho; ligera prdida de fuerza en
el brazo derecho.
6 Kar. Herida producida por un proyectil que
entr por la parte superior del rea
parietal izquierda y sali por el rea
nfero-parietal izquierda, complicada
por un absceso; hemiparesia dere-
cha.
7 Sux. Herida de bala que entr por el rea
frontal izquierda y sali al exterior de-
jando como zona ms afectada el
rea nfero - parietal izquierda;
hemiparesia derecha.
8 Don. Herida penetrante en el rea parieto -
occipital izquierda; ausencia de hemi-
paresia.
9 Lar. Herida penetrante en el rea tmporo
- parietal izquierda con afectacin di-
recta de los tejidos cerebrales;
hemiparesia derecha
10 Zund. Herida de metralla directa en el rea
occipito - parietal izquierda; ausencia
de hemiparesia; deficiencia sensorial
en el lado derecho y hemianopia
derecha.
objetos.
Claro sndrome parietal con trastorno de la
orientacin espacial; clculo intacto; grave
alteracin de la comprensin de las relaciones
lgico - gramaticales que disminuy gradualmente;
audicin fonmica y escritura intactas.
Clara afasia semntica con dificultad en la
comprensin de las relaciones lgico - gramaticales
y alteracin del clculo, trastornos que
experimentaron una mejora gradual; audicin
fonmica y escritura, intactas.
Grave sndrome parietal con trastorno persistente
de la orientacin especial; agnosia de las
relaciones espaciales; trastorno de la lectura del
tipo de la alexia verbal; afasia semntica
persistente; audicin fonmica y escritura, intactas.
Claro sndrome parietal con prdida de la
orientacin espacial, trastorno de la imagen
corporal; alteracin del clculo y signos de grave
afasia semntica; audicin fonmica, intacta;
trastornos de la lectura y de la escritura.
Claro sndrome occipito-parietal con apraxia
constructiva, acalculia, dificultad en la lectura de
palabras enteras y ligero trastorno de las relaciones
lgico - gramaticales.
Grave afasia semntica con trastorno de los
aspectos lgico - gramaticales del lenguaje y del
clculo; signos de afasia amnsica; signos
relativamente leves de alteracin de la orientacin
espacial.
Afasia amnsica persistente con trastorno del
aspecto lgico - gramatical del lenguaje, acalculia,
alexia, y apraxia constructiva que experimentaron
una mejora progresiva.

D. Trastornos de los sistemas cerebrales particulares y perturbaciones

verbales generales: cuestiones por contestar
Hemos considerado los tipos de perturbaciones verbales que surgen como resultado de la lesin de los
sistemas cerebrales especficos y hemos determinado qu tipos de trastorno impone cada uno de ellos al
sistema general de la actividad verbal. Hemos observado las diferentes formas en que el lenguaje se ve
aquejado de la prdida de las diversas funciones necesarias para el habla. Esta perspectiva fue escogida
asumiendo plenamente sus dificultades y limitaciones.
En los casos de lesin cerebral infligida por armas de fuego, a menudo slo podemos formarnos una vaga
idea de los lmites del rea daada. Raras veces se tiene la oportunidad de verificar la localizacin
anatmica de una lesin de la forma precisa que cabra desear. En los casos en que fue posible seccionar
el cerebro de los pacientes que recibieron heridas de guerra, se hall normalmente que las lesiones eran
muy complejas; a menudo dichas lesiones originaron unas complicaciones que acarrearon la muerte del
paciente. En los casos en que no fue posible la verificacin anatmica, es evidente que ocurrieron muchos
cambios cerebrales sin relacin entre s.
Todo ello tenda a complicar el enfoque que escogimos. Por otra parte, las exploraciones clnico -
psicolgicas de gran nmero de pacientes de guerra, cuidadosamente llevadas a cabo, hicieron reco-
mendable este enfoque: dado que poda estudiarse un gran nmero de casos, caba descubrir rasgos
comunes a todos los pacientes con un cierto tipo de lesin. Analizando los sntomas comunes en trminos
del moderno conocimiento de la estructura y la funcin de los sistemas cerebrales, era posible sacar ciertas
conclusiones generales. Este mtodo de anlisis result ser productivo incluso en el estudio de las lesiones
de las zonas marginales de la corteza cerebral. Nos permiti analizar los trastornos que no se ajustan
fcilmente a las categoras usuales de la afasia.
El anlisis que hemos llevado a cabo nos ha permitido, ante todo, describir los trastornos verbales no en
trminos de aspectos de la actividad verbal arbitrariamente elegidos, sino en trminos de los componentes
primarios de la actividad verbal revelados por las investigaciones experimentales en psicofisiologa y
patologa cerebral. Este enfoque tiene una ventaja decisiva sobre otros enfoques basados en supuestos
apriorsticos sobre la anatoma cerebral y los principios psicolgicos de la actividad cerebral, ya que dichos
supuestos pueden hacer pasar por alto o ignorar una gran cantidad de importante material clnico.
Sobre la base de nuestra perspectiva pudimos distinguir los tipos fundamentales de afasia en funcin de su
patogenia. Casi un siglo de investigaciones intensivas ha posibilitado la aparicin de numerosas
clasificaciones que distinguen una gran variedad de trastornos verbales. No se puede negar el rigor y la
precisin de las descripciones. Por otra parte, no podemos dejar de ver fallos esenciales en la mayora de
dichas clasificaciones. Algunos autores, la mayora de los cuales pertenecan al perodo de la neurologa
clsica, clasificaron a las afasias basndose en categoras anatmicas hipotticas. Este tipo de clasificacin
distingua las afasias motoras corticales y subcorticales, las afasias sensoriales corticales y subcorticales y
las afasias de conduccin por oposicin a las afasias transcorticales. Poco despus de que se propusiera
esta clasificacin, sin embargo, se consider incompatible con la anatoma real del cerebro, y se reconoci
que se basaba en gran parte en una teorizacin arbitraria. Los clnicos hallaron que los sndromes afsicos
raramente se ajustaban a esos esquemas; los sndromes reales generalmente eran mucho ms ricos y
variados que dichas clasificaciones. Por esta razn, la mayora de clnicas pronto dej de considerar a la
afasia en funcin de las primeras clasificaciones anatmicas. Entonces recurrieron a una terminologa
psicolingstica puramente descriptiva que tena mayores posibilidades de reflejar la riqueza de la
observacin clnica. No obstante, dicha terminologa fue incapaz de reflejar los mecanismos cerebrales
bsicos que constituan la base de los sndromes que describa. Las clasificaciones de este tipo, que
alcanzaron su extremo lgico en las obras de Head, posibilit la descripcin de las finas variaciones entre
los diferentes sndromes afsicos, abriendo as tales sndromes al anlisis psicolingstico.
La divisin psicolingstica de las afasias en tipos verbales, nominativos, sintcticos y semnticos, sin
embargo, no fue ampliamente aceptada en la prctica clnica. Dos fueron las razones que explicaban esta
falta de aceptacin. En primer lugar, no caba esperar que el hecho de basar completamente una
clasificacin en conceptos lingsticos formales diera resultados positivos. En la actualidad los lingistas
estn empeados en superar las limitaciones impuestas por la circunscripcin de su estudio a la sintaxis y a
los aspectos nominativos y semnticos de las palabras. As, hoy ms que nunca tenemos buenas razones
para considerar con recelo la idea de que los trastornos verbales pueden clasificarse en trminos de estos
aspectos del lenguaje definidos arbitrariamente. En segundo lugar, parece improbable que una clasificacin
de la afasia deba basarse en fenmenos totalmente divorciados de los procesos reales del cerebro y que
ignoran la base patogentica primaria de los trastornos verbales; ello slo puede descubrirse mediante el
estudio de los trastornos que surgen cuando las funciones de las diversas reas cerebrales se hallan
desorganizadas. Por ello las clasificaciones de los sndromes afsicos que se basan completamente en,
construcciones lingsticas son esencialmente formalistas y han resultado ser inadecuadas de cara a la
experiencia clnica real.
Hemos intentado enfocar nuestro estudio de una forma diferente. Descartando toda teora a priori sobre las
formas que pueda adoptar la afasia, hemos intentado descubrir las relaciones fundamentales existentes
entre las funciones de las diversas zonas corticales de forma que, partiendo de estas caractersticas
funcionales, podamos explicar los trastornos verbales que surgen cuando son destruidos los sistemas
fisiolgicos particulares. Al adoptar esta perspectiva hemos avanzado un paso hacia una clasificacin ms
racional de los sndromes afsicos, es decir, hacia una clasificacin que se base en los mecanismos
psicofisiolgicos y patolgicos reales de la actividad cerebral. Este enfoque debera confirmar la validez de
unas clasificaciones y corregir los fallos de otras. As, en el estudio de la afasia motora y sensorial aportar
ms precisin en la clasificacin de los sntomas que son bsicos para las dos formas. Por otra parte, intro -
ducir algunos cambios esenciales en el estudio de las afasias amnsicas y conductivas. La afasia
amnsica dejar de ser clasificada como una entidad clnica independiente identificada por algunos autores
en casos de lesiones en el rea ntero-parietal, y por otros en lesiones del rea ntero - temporal, para
convertirse en un sntoma que puede darse en cualquiera de los tres tipos de trastorno verbal, a saber las
afasias temporal-acstica, parietal-semntica y frontal-dinmica. Su estructura funcional particular es
diferente en cada caso. En los casos de lesin en las reas temporales el sntoma de la afasia amnsica
resulta ser una manifestacin de un dficit acstico-gnsico que conduce a la prdida del significado de las
palabras. En casos de lesin en el rea parietal con la resultante afasia semntica, el olvido de los nombres
de los objetos puede ser debido a la prdida de las asociaciones significativas, dificultando el hallazgo de
los smbolos verbales de los objetos. Finalmente, en los casos de afasia frontal-dinmica, la imposibilidad de
pronunciar las palabras en el lenguaje espontneo resulta de la perturbacin de los esquemas dinmicos de
las oraciones, una deficiencia de la organizacin verbal del pensamiento. 8 As pues, aunque en algunos
aspectos este enfoque pueda dar pie a una clasificacin ms compleja, proporciona una comprensin ms
precisa de los sntomas.
La misma situacin se da con respecto a las llamadas afasias conductivas, cuyo rasgo fundamental es la
dificultad en la repeticin de los sonidos y palabras. Tras un anlisis detallado, este sntoma resulta ser
mucho ms complejo de lo que cabra esperar. En algunos casos aparece como una forma leve de trastorno
acstico-gnsico, en otros como un fallo de la articulacin verbal, y por ltimo en otros como lo que
Goldstein ha denominado el trastorno de la actitud abstracta necesaria para la repeticin voluntaria de las
palabras pronunciadas por los dems.
La perspectiva que hemos adoptado no consiste, ni tiene por qu consistir, en una clasificacin exhaustiva
de todas las formas clnicas posibles que la afasia puede adoptar. En contraste con otras clasificaciones, se
propone revelar los trastornos fundamentales que pueden combinarse de formas diferentes para producir
todo tipo de sndromes clnicos complejos.
Y aqu llegamos a la segunda ventaja de este enfoque. Al adoptarlo en el estudio de la lesin de las reas
llamadas marginales (adyacentes a las zonas del lenguaje), hemos conseguido arrojar cierta luz sobre el
trastorno de algunas funciones muy sutiles en una forma relativamente pura. Ello ha sido normalmente
imposible en el estudio de los sndromes que aparecen como resultado de las lesiones en esas reas. Las
combinaciones de los sntomas que surgen como resultado de la lesin de las zonas intermedias pueden
ser extremadamente diversas. Unas veces un sntoma queda en primer plano, y otras veces, otro.
Diferentes reacciones compensatorias entran en juego de manera que unas lesiones superficialmente
semejantes pueden dar lugar a una gran variedad de sndromes clnicos. Estos pueden comprenderse mejor
si empezamos por analizar los sntomas individuales en relacin con sus componentes comunes y bsicos.
Finalmente llegamos a una tercera ventaja. Los mtodos clsicos de anlisis de los sndromes afsicos se
basaban normalmente en un concepto asociacionista de la actividad verbal. Era imposible que dicho anlisis
revelara la influencia general o sistmica de los dficits particulares. No obstante, es perfectamente evidente
que las lesiones locales tienen tales efectos y que stos son extremadamente importantes. La prdida de
una funcin especfica necesaria para el habla nunca se refleja nicamente en la prdida de un aspecto
individual del proceso verbal, sino que siempre surte un efecto ms general sobre el sistema funcional del
lenguaje global. La prdida del lenguaje expresivo resultante del trastorno de los movimientos articulatorios
o de una deficiencia en los esquemas dinmicos de las palabras se halla asociada inevitablemente con la
prdida de la unidad entre sonido y significado y la alteracin de la comprensin verbal. La desintegracin
de la audicin fonmica que produce primariamente la prdida de los significados de las palabras provoca
secundariamente un trastorno verbal expresivo; en los casos ms leves se observan parafasias literales y
verbales, mientras que en los casos ms graves se produce un bloqueo total del lenguaje expresivo.
Muchos de los trastornos que hemos mencionado provocan la alteracin de las operaciones que intervienen
en la lectura y la escritura. As, cada tipo de afasia crea una cierta pauta tpica de trastornos del habla
muchos de cuyos componentes guardan una compleja relacin directa con el trastorno primario producido
por la lesin. Por otra parte, dado que el sistema verbal sufre en su totalidad, formas muy variadas de afasia
pueden originar sndromes muy similares. En ltima instancia, con el trastorno de cualquier funcin
particular (como la prdida de los esquemas articulatorios cinestsicos) surge una pauta compleja de
trastorno verbal, pero no podemos nunca atribuir un sndrome determinado al trastorno de una funcin
particular sin analizarlo con gran detalle.
Aunque este punto de vista est perfectamente claro para los fisilogos, psiclogos y clnicos, merece un
anlisis concreto en trminos del enfoque que hemos adoptado. Aunque la prdida de una u otra funcin
necesaria para la actividad verbal provoca la alteracin del sistema verbal en su totalidad, esta alteracin no
tiene por qu ser la misma en todos los casos. La comprensin verbal se ve afectada en la afasia motora
eferente (dinmica), en los trastornos aprxicos y acstico - gnsicos, y en las afasias semnticas. Sin
embargo, en cada caso se ve afectada de forma diferente. El lenguaje expresivo, la lectura y la escritura
tambin se ven afectados en estos tipos de afasia, pero, una vez ms, los trastornos difieren entre s,
puesto que el fallo cerebral bsico vara de uno a otro caso. El enfoque que he mos adoptado permite no
slo una descripcin de los efectos sistmicos generales de los trastornos particulares, sino tambin una
explicacin de las formas especficas que aparecen en los diferentes casos. Este problema ser tratado en
el captulo siguiente.
Muchas cuestiones han quedado sin solucin en el curso de nuestro anlisis. En su mayor parte tienen algo
que ver con fenmenos no directamente relacionados, o en conflicto, con los puntos de vista que hemos
expuesto.
En algunos casos observamos ciertos trastornos que no se ajustan claramente a ninguna de las pautas que
hemos descrito. Estas observaciones incluyeron apraxias del aparato del habla y la amnesia de los
movimientos del habla que a veces se dieron en lesiones de las partes anteriores de la zona del lenguaje.
8
Ver el captulo 11 para una discusin ms detallada de los trastornos afsicos arnnsicos.
Se observ que estos sntomas, que Broca llam afemia, acompaaban a lesiones de las reas
premotoras e nfero - frontales, con las reas postcentrales intactas. En la mayora de los casos, las
dificultades para hallar las posiciones articulatorias desaparecieron muy rpidamente, especialmente si se
inici una teraputica verbal; sin embargo, no cabe duda de que eran de carcter aprxico - amnsico. A
falta de un anlisis morfolgico preciso, es posible que la localizacin de la lesin no estuviera determinada
con precisin. Seguramente la explicacin reside en el hecho de que las reas corticales aferentes y
eferentes asociadas con el lenguaje estn conectadas tan ntimamente entre s que la lesin de una puede
producir efectos secundarios en la otra. Este gran nmero de observaciones que van en contra de la
clasificacin que hemos esbozado merecen una investigacin ms profunda.
Un segundo grupo de problemas irresueltos est relacionado con las observaciones que no son explicadas
adecuadamente por nuestra teora y por ello requieren la formulacin de nuevas hiptesis. Por ejemplo, hay
un grupo de trastornos afsicos en los que el sistema verbal se halla perturbado a un nivel superior que el
articulatorio o el nivel de la integracin sonido - significado. Observamos muchos casos de afasia motora en
que el principal trastorno no era un defecto aprxico o una dificultad de desnervacin, sino ms bien un tras-
torno que en la terminologa de la neurologa clsica se llamara de carcter mnsico. Los pacientes
repetan fcilmente sonidos y palabras; no mostraban tendencias perseverativas significativas y, aunque
tartamudeaban ocasionalmente, eran capaces de pronunciar las palabras que queran. Su dificultad
radicaba en hallar las palabras necesarias para el lenguaje activo. Estaba claro que el fallo primario
responsable de esta forma de afasia motora mnsica resida en el nivel superior de integracin verbal.
Se hicieron observaciones similares en el estudio de la afasia sensorial. En algunos casos (la mayora de
ellos con afectacin del rea nfero - temporal), el paciente no presentaba ninguna alteracin de la audicin
fonmica, ninguna parafasia literal y ningn trastorno de la escritura, pero era incapaz de comprender los
significados de las palabras y de nombrar los objetos. Era evidente que haba perdido los significados de las
palabras, pero la naturaleza exacta de su trastorno no estaba clara.
Deberamos mencionar un tercer grupo de fenmenos que exige un estudio especial. Goldstein sugiere
diferenciar las afasias en dos tipos bsicos. El tipo perifrico implica un trastorno de los aspectos externos
del acto verbal como la articulacin, etc., mientras que el segundo, o tipo central, implica los niveles
superiores de la actividad verbal. Este ltimo incluye, por ejemplo, los trastornos del aspecto nominativo del
lenguaje y la alteracin del pensamiento categrico. En tiempos recientes, Nielsen ha hecho observaciones
que indican que las afasias pueden considerarse como trastornos en la integracin de los procesos verbales
en los niveles superiores e inferiores.
Hughling Jackson fue el primero en poner el acento ms sobre el nivel de la actividad verbal trastornada que
sobre la localizacin precisa de la lesin cerebral subyacente. Este enfoque fue muy apre ciado por
relevantes investigadores como A. Pick (1913, 1931), K. Goldstein (1948) y Ombredane (1951). Como
consecuencia de ello, el anlisis de los trastornos verbales en trminos de la alteracin de los diferentes
niveles de la actividad verbal pas a ser muy importante. Este mismo enfoque queda implicado en la
concepcin pavloviana del lenguaje como un segundo sistema de seales complejo y especficamente
humano.
Cmo se relaciona todo eso con el enfoque que hemos usado en el anlisis de la afasia? Estamos lejos de
ser de la opinin de que el enfoque que hemos adoptado es el nico correcto, mientras que el otro es
incorrecto o inapropiado. Adems, tenemos buenas razones para creer que el anlisis funcional de los
trastornos de los procesos altamente organizados que intervienen en el segundo sistema de seales es
esencial para una comprensin correcta tanto de la actividad verbal normal como de las perturbaciones
verbales. Al mismo tiempo, tenemos razones para pensar que toda investigacin de los trastornos en los
niveles superiores de la actividad verbal que no vaya ms all de ciertas consideraciones sobre la
voluntariedad o el aspecto categrico del acto verbal y que no considere la relacin existente entre el
trastorno y la localizacin de lesin cerebral corre el riesgo de convertirse en un ejercicio superficial de
descripcin. Al disociarse de sus orgenes naturales y al presentarse bajo una terminologa subjetiva, esta
teora puede convertirse en un obstculo para la investigacin cientfica posterior.
La descripcin de un trastorno de la forma superior, voluntaria o consciente de la actividad verbal no es
el fin, sino el principio de una buena investigacin. Esta descripcin no constituye una explicacin de los
fenmenos clnicos, sino solamente una declaracin sobre qu fenmenos exigen una explicacin. La
explicacin real debera extraerse de un estudio cuidadoso de los cambios patolgicos de los procesos
neurodinmicos que se dan como resultado de la lesin de las reas locales que son necesarias para la
interaccin normal y el funcionamiento del segundo y del primer sistema de seales. Dicho estudio no ha
sido presentado en este libro. Una explicacin basada en el anlisis de los trastornos neurodinmicos
requiere un atento anlisis preliminar de los efectos primarios de las lesiones localizadas en los diferentes
puntos. Este anlisis preliminar era el objeto de la presente investigacin. El anlisis de los cambios
producidos por lesiones cerebrales focales es de inters clnico y, al mismo tiempo, sirve de punto de
partida para anlisis patofisiolgicos ms generales.
 SEGUNDA PARTE

LA EXPLORACON NEUROPSICOLOGICA Y EL DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL DE LA AFASIA TRAUMATICA
IX. LOS PROBLEMAS DE LA INVESTIGACIN NEUROPSICOLGICA Y
EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA AFASIA TRAUMTICA
A. Principios generales
Toda investigacin sobre la afasia traumtica debe cumplir dos criterios. Primero, debe contribuir a
diferenciar entre los trastornos afsicos del paciente y los trastornos verbales de tipo no afsico. Debe
distinguir la verdadera afasia de la sordomudez postcontusional reactiva, de la disartria, y de los trastornos
cerebrales generalizados como el estupor o la apata. Segundo, debe permitir al investigador describir el tipo
de afasia que est estudiando de la manera ms precisa posible. Debe permitirle distinguir el fallo bsico de
un sinnmero de trastornos secundarios del habla y de la actividad intelectual. Este ltimo criterio es
importante no slo para aumentar la precisin del diagnstico y dar con la localizacin de la lesin cerebral,
sino tambin para el desarrollo de un enfoque racional de la teraputica del lenguaje.
La investigacin clnico - psicolgica de la afasia traumtica debera comprender algo ms que una simple
descripcin de las deficiencias individuales de la percepcin, la memoria, el lenguaje, la lectura, la escritura,
etc., que forman un sndrome determinado. Debera tomar en consideracin la forma en que cada funcin se
ve afectada, la pauta de los trastornos y qu factor comn une los diversos sntomas. Ya hemos indicado
que el cerebro no puede considerarse como un sistema de centros responsables de unas facultades
especficas. La destruccin de una zona particular suprime un requisito necesario para el funcionamiento
apropiado del cerebro en su totalidad. El resultado inevitable es que, en su defecto, un cierto grupo de
procesos mentales no puede realizarse. Toda investigacin clnico-psicolgica que se proponga responder
las cuestiones de cmo se alteran los procesos mentales cuando desaparecen los diferentes requisitos y
cmo un trastorno puede dar origen a sntomas diferentes debe tomar en consideracin este hecho. El
primer paso consiste en llegar a una descripcin precisa y a una calificacin psicolgica de los sntomas; el
segundo paso, igualmente, consiste en explicar la estructura del sndrome y en descubrir el trastorno
primario que constituye la base de los diversos sntomas. Como ha sealado Goldstein varias veces, el
anlisis clnico - psicolgico se puede considerar terminado slo cuando la anomala primaria ha sido
determinada y cuando el investigador se halla en condiciones de predecir qu cambios se producirn en la
funcin perturbada en situaciones concretas.
Consideraremos uno por uno los trastornos verbales que aparecen como resultado de lesiones cerebrales
en diferentes puntos y nos interesaremos no tanto por la simple descripcin de las funciones perdidas como
por el anlisis del tipo de trastorno de las funciones neuromentales y de los sistemas funcionales. El primer
paso consistir en analizar los trastornos que pueden surgir como resultado de la alteracin de los procesos
no-verbales (gnosis y praxis); el segundo paso consistir en analizar los trastornos de la actividad verbal en
un intento de determinar en qu medida la alteracin de los procesos cerebrales particulares afecta el
lenguaje expresivo y receptivo, la estructura semntica del lenguaje y las formas voluntarias complejas de la
actividad verbal.

B. Diferenciacin de los trastornos verbales no-afsicos

Prcticamente hablando, el diagnstico diferencial de la afasia traumtica requiere solamente que sta se
distinga de la mudez postcontusional, de la disartria y de otras afecciones que pueden alterar el habla del
paciente por producir astenia cerebral, estupor o, como es corriente en casos de lesin del lbulo frontal,
aespontaneidad.
Los trastornos verbales reactivos (postcontusionales) se presentan raras veces en tiempos de paz. Difieren
acusadamente de la afasia traumtica en cuanto no afectan al lenguaje como una actividad de todo el
aparato de fonacin (auditivo - articulatorio). Las funciones verbales simblicas que no estn relacionadas
con el lenguaje oral es posible que no se vean afectadas. Un paciente con sordomudez postcontusional no
usa su aparato vocal y articulatorio en absoluto y no hace ningn intento de utilizar las funciones verbales
que conserva como medio de comunicacin. Este cuadro contrasta fuertemente con el del afsico, que
normalmente despliega grandes esfuerzos en el intento de usar el lenguaje residual que pueda restarle. En
la sordomudez re activa una inhibicin generalizada afecta no slo el sistema articulatorio, sino todos los
sistemas que intervienen en la fonacin. Por lo tanto, el paciente no slo se ve privado de la facultad de
formar palabras, sino que no puede emitir ningn sonido vocal. Los intentos de vocalizacin pueden verse
completamente frustrados o provocar una contraccin espasmdica generalizada de los msculos
farngeos. En uno y otro caso no se llega a emitir sonido alguno. Los componentes fonacionales del
lenguaje pueden reaparecer en estadios posteriores del restablecimiento, pero el rasgo patolgico ms
importante del lenguaje expresivo contina siendo la disfona (tartamudeo, tartajeo, imposibilidad de regular
la intensidad de la fonacin) en vez de la alteracin de la facultad de articular los sonidos particulares que es
caracterstica de la afasia motora.
As pues, una de las dificultades de un paciente con mudez postcontusional reactiva no es tanto un fallo
verbal como un fallo de la fonacin, con lo cual se distingue fcilmente del paciente con afasia traumtica.
Una segunda diferencia importante es la conservacin del lenguaje escrito. Una afasia tan grave que
desorganice totalmente el habla del paciente siempre va acompaada por cierto grado de alteracin verbal.
En casos de mudez postcontusional, sin embargo, la escritura queda normalmente intacta, y el paciente
normalmente la adopta como medio de comunicacin. Asimismo, ste raramente presenta dificultades en la
lectura.
A veces la sordomudez postcontusional reactiva es tratada como una afasia sensorial. En estos casos, sin
embargo, no es difcil distinguir los dos tipos de trastorno. En la afasia sensorial las funciones auditivas
estn conservadas parcial o totalmente y el paciente hace el mayor uso posible de su capacidad auditiva
residual; escucha atentamente cuanto se le dice. El paciente con sordomudez postocontusional reactiva, por
otra parte, carece de todo signo de actividad auditiva consciente; es como si ignorara completamente su
entorno auditivo.
Ya consideramos anteriormente los casos mixtos (captulo 1, apartado 5) en los que los trastornos afsicos
se vean complicados por componentes reactivos secundarios. La diferenciacin de la afasia traumtica de
la disartria a veces presenta una gran dificultad. Aunque la disartria normalmente supone una lesin bulbar
o pseudobulbar, puede darse con lesin de la parte anterior del rea sensomotora, bilateralmente. Esto
ocurre ocasionalmente cuando una bala atraviesa el crneo en un plano coronal. La disartria puede tambin
presentarse en lesiones profundas que afecten a los ganglios subcorticales del hemisferio izquierdo. Los
signos de disartria difieren de los trastornos verbales postcontusionales en cuanto no reflejan un trastorno
de la fonacin sino de la articulacin. La disartria difiere de las anomalas articulatorias observadas en la
afasia motora de la misma forma que la paresia, la ataxia y la dismetra de la accin voluntaria difieren de la
apraxia. En la disartria, los esquemas generales de las palabras quedan conservados, pero la facultad de
pronunciar muchos sonidos queda gravemente alterada. Los trastornos articulatorios resultan de una
paresia parcial del aparato vocal y articulatorio o, si los sistemas extrapiramidales resultan afectados, de la
prdida de la diferenciacin de los movimientos articulatorios. El lenguaje de un paciente con disartria es
confuso y pastoso debido a la canalizacin imprecisa de los impulsos articulatorios. Es de carcter nasal.
La pronunciacin de los sonidos linguales, farngeos y labiales se ve afectada gravemente a causa de la
alteracin de los mecanismos responsables del cierre de los repliegues verbales y de la prdida del control
de la lengua.
La disartria afecta por igual a todos los sonidos complejos; la conservacin de los sonidos individuales por lo
general resulta de poca ayuda. El trastorno tambin afecta tanto al lenguaje imitativo como al espontneo.
Como regla general, las heridas recibidas en la edad adulta no afectan la facultad de escribir del paciente.
Esto indica una vez ms que el fallo primario reside en la ejecucin de los movimientos verbales.
Debemos notar que la serie de trastornos que normalmente se clasifican bajo la denominacin de
disartria varan considerablemente unos de otros. Tal vez los estudios futuros revelarn los diferentes
componentes relacionados con las lesiones de los sistemas subcorticales, senso - motores y premotores, y
se encontrar un conjunto de trastornos intermedio entre la disartria y la afasia motora correspondiente al
espectro de perturbaciones que en aos recientes se ha descubierto que estaban relacionadas con la
paresia aferente, la dismetra, la ataxia y la apraxia. 1
Pueden surgir formas especiales de trastornos no-afsicos como resultado de la lesin del hemisferio
derecho subdominante. Estas perturbaciones no se han estudiado profundamente, pero incluyen trastornos
de la fluidez del lenguaje. Los pacientes hablan de forma entre cortada, con un tartamudeo caracterstico, y
con un defecto de entonacin (un trastorno exploratorio o una alteracin del aspecto meldico del
lenguaje). El aspecto simblico del lenguaje en apariencia no se ve afectado. Tal vez los sntomas son
producto de la desorganizacin del trasfondo dinmico de los procesos motores que algunos autores,
como Goldstein y Penfield, han atribuido al hemisferio derecho. La falta de informacin con respecto a esos
trastornos nos impide su descripcin detallada en la actualidad.
El ltimo trastorno importante que hay que desechar en el diagnstico de la afasia traumtica es el
sndrome de la afectacin cerebral generalizada que comprende la astenia, el estupor y la aespontaneidad.
El sndrome aparece frecuentemente en casos de lesin cerebral masiva con afectacin de las estructuras
subcorticales y alteracin de la dinmica del lquido cefalorraqudeo. Los cambios de la presin intracraneal
pueden producir estupor y adinamia de una gravedad tal que el paciente es incapaz de hablar, creando as
una impresin de afasia traumtica. Es ms probable que los diagnsticos errneos de este tipo se hagan
1
En los ltimos aos los rasgos diferenciales de la disartria y de la afasia motora fueron cuidadosamente
estudiados en nuestro laboratorio por E. N. Vinarskaia en su monografa sobre la afasia motora aferente (en
curso de publicacin).
en el perodo inmediatamente posterior a la herida cuando los sntomas cerebrales generales son ms
corrientes.
Los trastornos verbales asociados con la depresin cerebral generalizada normalmente incluyen la
reduccin y el descenso del lenguaje espontneo, la desorientacin y la tendencia a la fatiga. El paciente
tiene dificultad en levantar sus manos y en hablar; su mirada est normalmente fija; sus ojos no siguen los
objetos en movimiento. Todas las acciones que hace son lentas y de mbito restringido. Aqu la adinamia
verbal representa slo un aspecto de una depresin de la conducta ms general.
Con la lesin de los sistemas frontales, el lenguaje del paciente presenta todos los signos de
aespontaneidad que son caractersticos del sndrome de afectacin cerebral generalizada. El paciente tiene
gran dificultad en hablar si lo que tiene que decir forma parte de un plan de accin general. Por otra parte,
es fcilmente capaz de repetir palabras u oraciones pronunciadas por otros, y emite expresiones familiares
sin dificultad. A veces su dificultad se descubre en el curso de la conversacin cuando queda claro que tiene
problemas en formular respuestas a preguntas sencillas. A veces se manifiesta como una ausencia total de
lenguaje narrativo o una imposibilidad de resolver problemas simples. Estos trastornos surgen ms
frecuentemente en lesiones del rea frontal izquierda. De hecho, a veces se aproximan a la forma de la
afasia frontal dinmica antes descrita.
Todo el que emprenda el estudio de la afasia tiene que diferenciarla de los trastornos no - afsicos, por lo
que se enfrenta a problemas clnicos fundamentales de este tipo. Debe ser capaz de identificar la forma
precisa de afasia que est tratando y la localizacin de la lesin que la origina. Este ltimo problema es una
de las cuestiones ms apremiantes con que se enfrentan los clnicos neuroquirrgicos, tanto durante la
guerra como en tiempos de paz. Con objeto de lograrlo de una forma racional es necesario saber cmo se
ven afectados los diferentes aspectos de la actividad verbal y no verbal en las distintas formas de afasia y
exactamente qu sntomas pueden considerarse fiables para el diagnstico diferencial. Los captulos
siguientes se proponen clarificar esta cuestin.
De acuerdo con los principios que hemos formulado anteriormente, empezaremos con una revisin de los
mtodos de investigacin de las funciones no - verbales de la gnosis y de la praxis. Luego consideraremos
las tcnicas para la investigacin de las formas bsicas de la actividad verbal: el lenguaje receptivo, el
lenguaje expresivo, la lectura, la escritura y el clculo.
X. La investigacin de las funciones no verbales: gnosis y praxis
Las descripciones de las funciones no-verbales (gnosis y praxis) generalmente no se incluyen como parte
de la exploracin clnico-psicolgica de la afasia. No obstante, deberan representar una parte importante de
dicha investigacin. Slo examinando las funciones gnsticas y prxicas se puede descubrir el estado
funcional de los sistemas corticales que, aunque no formen parte de las zonas del lenguaje, pueden
influenciar cualquiera de los componentes necesarios para la organizacin de los procesos verbales. Una
investigacin de la gnosis y de la praxis puede indicar el tipo de trastorno verbal que cabe esperar en un
caso dado.
Una vez ms, la finalidad primaria de la investigacin no debe ser enumerar simplemente las diversas
prdidas, sino caracterizar las anomalas bsicas que conducen a la alteracin de las actividades
perceptivas o motoras. A veces la gnosis y la praxis pueden investigarse por medio de tests especiales.
Otras veces el trastorno de la sntesis gnsica (aferente) produce una alteracin de los movimien tos. En el
ltimo caso se pueden sacar ciertas conclusiones relativas al trastorno subyacente de los esquemas
gnsicos internos estudiando el trastorno de la actividad motora. As, la investigacin de los defectos
aprxicos puede comprender la descripcin de los tipos de perturbaciones integrativas que han sido
denominadas clnicamente apractagnosias.

A. La investigacin de los procesos gnsicos

De momento omitiremos la consideracin de las tcnicas especiales para la investigacin de la percepcin
auditiva1 y estudiaremos los mtodos generales usados en el estudio de las formas bsicas de la sntesis
aferente.
1. La investigacin del reconocimiento visual (de los objetos)
El estudio del reconocimiento de los objetos constituye una parte importante de la investigacin de la
actividad verbal de los pacientes con lesiones cerebrales. Ante todo, la percepcin de los objetos del
entorno es un requisito esencial para el desarrollo del lenguaje y del habla. Investigaciones especiales
iniciadas por L. S. Vygotski y R. E. Levine mostraron que la alteracin de la percepcin de los objetos en
una edad temprana impide el desarrollo normal de los procesos verbales. Un nio que carezca de la
facultad de percibir los objetos situados en el mundo que le rodea se halla privado del de sarrollo del
lenguaje que de lo contrario hubiera servido para reflejar estos objetos y sus interrelaciones.2
Por otra parte, el mismo lenguaje influencia la percepcin de los objetos. El lenguaje es responsable de la
constancia y del carcter generalizador de la percepcin y la eleva a un nivel superior. Esta tesis ha sido
expuesta varias veces por lingistas y psiclogos (cf. Vygostki, 1956; Rosengardt - Pupko, y otros, 1947).
Por lo tanto es natural esperar que un trastorno verbal altere el carcter generali zador y estabilizador de la
percepcin de objetos. Esta expectativa deriva de investigaciones llevadas a cabo por Goldstein y Gelb.
El estudio de los trastornos primarios y secundarios de la percepcin de los objetos puede revestir una gran
importancia como trasfondo sobre
el cual se pueden evaluar los
trastornos verbales. Este estudio
debera establecer: a) si el
paciente conserva o no los requi-
sitos visuales de la percepcin de
objetos; b) si es capaz o no de
realizar los procesos integrativos
caractersticos de la normal
percepcin de objetos, y c) si su
percepcin es capaz o no de Fig. 43. Series de figuras geomtricas.
reflejar las relaciones significativas
complejas del tipo implicado en los procesos de pensamiento basados en imgenes.

1
La investigacin de los procesos acstico-gnsicos asociados con la audicin y la comprensin del
lenguaje sern descritos ms adelante (captulo 11).
2
Este punto ha sido tratado con detalle en la literatura psicolgica rusa por S. L. Rubinstein. Ver su obra
Elementos fundamentales de psicologa general (Mosc, 1949). En un artculo especial ya estudiamos los
resultados del desarrollo de la agnosia ptica temprana. Cf. A. R. Luna, Vues psychologiques sur
l'volution des tats oligophrenes, 1.er Congr. Intern. de Psychiatrie Infantile (Pars, 1928).
La investigacin puede comprender una serie de tests en los que se requiere del paciente que describa los
grabados de varios objetos y escenas. Si es incapaz de hablar, se le permite sealar dibujos de otro grupo
que sean idnticos a los presentados. Normalmente los grabados son presentados durante un perodo de
tiempo bastante largo. Si el investigador desea determinar si el paciente es capaz o no de captar el
contenido de un grabado con la rapidez normal puede presentarlo taquistoscpicamente. Si quiere
determinar el grado de retencin de las imgenes, puede pedir al paciente que describa o que dibuje la
figura una vez retirada.

Seguidamente pasamos a exponer una serie de tests usualmente empleados en la investigacin del
reconocimiento de objetos:
a. Reconocimiento de figuras
geomtricas simples
Se dibujan figuras como cuadrados,
tringulos y crculos con contornos
continuos y a trazos (figura 43);
luego, los mismos tipos de figuras
son presentadas en grupos.
La capacidad del paciente para
percibir las figuras viene deter-
minada por su posibilidad de
nombradas, dibujadas o de elegir
figuras idnticas en un grupo o en
un grabado separado.
b. Reconocimiento de dibujos de Fig. 44. Series de objetos en dibujos de complejidad
objetos variada.
Se ruega al paciente que nombre o
identifique los objetos sealdolos en un grupo de
objetos dibujados.
Con objeto de determinar el grado de estabilidad de
la percepcin de los objetos y la medida en que el
paciente es capaz de abstraer los rasgos
importantes de un objeto, se le pide que
identifique dibujos en los que los objetos son
representados segn grados de abstraccin
mayores y menores. Los objetos son
representados por medio de bosquejos realistas,
dibujos estilizados, siluetas, o por dibujos a base de
trazos enmascarados por lneas de complejidad
variada trazadas al azar (figuras 44 y 45). En una
variacin de este tipo de test sugerida por
Poppelreuter se requiere al paciente que Fig. 45. Figuras enmascaradas.
identifique unos dibujos estilizados de varios
objetos superpuestos (figura 46).
El test de Revault d'Allonnes permite evaluar las formas activas de la percepcin. Se pide al paciente
que trace diversas formas de cuadrados y cuadrilteros, por ejemplo, cruces y rectngulos sobre un
tablero de ajedrez. Su incapacidad en hacer tal cosa
indica un fallo de la percepcin activa o un trastorno de
la percepcin organizada.
c. Reconocimiento de la significacin de tarjetas
temticas
Se presentan grabados que contienen numerosos
indicios que en conjunto representan una situacin
significativa. Por lo general, la primera tarjeta muestra
una situacin cuyo significado es fcilmente
comprensible, por ejemplo, un hombre cortando lea o
nios patinando sobre hielo; las ltimas tarjetas de la Fig. 46. Bosquejos de varios objetos
serie muestran unas situaciones ms complejas, cuyos superpuestos (segn Poppelreuter).
significados slo pueden averiguarse correlacionando
varios indicios, los cuales slo pueden ser captados a base de procesos psicolgicos complejos.
Utilizando esta serie de tests se puede aprender mucho sobre la suficiencia de la percepcin visual, tanto
con respecto a los trastornos generales de la actividad verbal como a las deficiencias especficas que
resultan de lesiones limitadas de la corteza cerebral. La percepcin de figuras geomtricas simples
raramente se ve afectada por las lesiones localizadas cerca de las reas corticales del lenguaje. Una
depresin general de la actividad cerebral resultante de una conmocin, de una lesin en el lbulo frontal,
hipertensin duradera, intoxicacin, hidrocefalia maligna o un absceso puede incrementar en gran medida el
tiempo requerido para percibir las figuras geomtricas e impedir la integracin de las lneas o puntos en una
pauta unificada. En los casos extremos el paciente puede percibir la primera figura bastante bien, pero
luego, debido a una postimagen anormalmente persistente, puede percibir todas las figuras siguientes
parecidas a la primera. En apariencia es incapaz de separarse de un conjunto perceptivo una vez
establecido. Ya hemos descrito este tipo de perseveracin sensorial en otra parte. 3 Esta perseveracin
puede afectar seriamente la actividad perceptiva y producir una agnosia dinmica secundaria incluso en
casos en que no hay ningn signo de trastorno perceptivo primario.
Otra importante anomala es la contraccin del campo perceptivo. En casos de lesiones occipitales y a
menudo de adinamia de los procesos cerebrales, el campo perceptivo puede contraerse de tal forma que el
paciente slo puede ver una o dos figuras simultneamente. La contraccin no entraa ningn defecto
hemianpsico y es la misma cualquiera que sea el tamao de los objetos observados.
La prdida primaria total de la facultad de percibir figuras geomtricas simples (sin inclusin de la facultad
de apreciar relaciones espaciales complejas) se presenta en raras ocasiones; slo se da en lesiones muy
graves del rea occipital. Los defectos hemianpicos simples normalmente no alteran notablemente la
facultad de percibir figuras geomtricas. Aqu, como mostraron Golb y Goldstein, una buena compensacin
del dficit perceptivo es a menudo aparente.
Podemos observar diversos trastornos que afectan la percepcin de las representaciones visuales de los
objetos. Como regla general, las lesiones de las zonas primarias del lenguaje que producen tras tornos del
lenguaje auditivo no originan ninguna alteracin detectable de la percepcin de objetos simples. El paciente
con afasia motora o sensorial normalmente tiene escasa dificultad en reconocer representaciones realistas o
esquemticas de los objetos; generalmente puede a menudo hacer dibujos a base de lneas enmascarados
con sombreados complejos. La dificultad en la percepcin de tales dibujos ocurre en los casos en que una
lesin cortical suprime los procesos necesarios para el anlisis y la sntesis visual, por ejemplo, en cier tas
lesiones localizadas en los sistemas occipito-parietales. Tambin puede darse en caso de depresin de la
actividad cerebral resultante de los tipos generales de trastornos antes descritos.
Generalmente el reconocimiento directo o inmediato ocurre slo ante objetos familiares y muy simples. El
reconocimiento de objetos ms complejos y menos familiares no se produce inmediatamente. Al principio
slo se recibe una impresin general vaga del objeto o se captan ciertos rasgos individuales. De estas
alternativas se deben seleccionar los indicios ms importantes y sobresalientes; slo despus de
considerar estos indicios como formando parte de un grupo se desarrolla una percepcin global del objeto.
Si se pierde un solo paso de este proceso, uno se queda en la etapa de las impresiones generales, y dice
que no puede reconocerlo o lo identifica incorrectamente. La percepcin es un proceso significativo
complejo en el cual debera ser posible distinguir diversos componentes.
Los tipos de lesin cerebral antes descritos tambin pueden provocar la prdida de la actividad conceptual.
El paciente es incapaz de seleccionar los rasgos importantes de un objeto o no puede eva luar
correctamente un indicio determinado situndolo en el contexto proporcionado por los restantes indicios. Es
posible que el dibujo de un objeto que se aparte ligeramente de una representacin fotogrfica sea
identificado incorrectamente. La percepcin inexacta de un objeto puede explicarse generalmente por el
hecho de que se considera un indicio o rasgo prescindiendo de los dems rasgos del objeto. Una figura que
represente unas gafas puede percibirse simplemente como un par de crculos y por consiguiente
interpretarse como el grabado de una bicicleta. Un paciente de este tipo tambin tiene dificultad en
identificar los objetos concretamente. Un dibujo de un len o de un perro es identificado simplemente como
un animal, pues el paciente es incapaz de identificar el grupo de indicios que son especficos de un
animal particular. Toda percepcin adquiere un carcter un tanto vago. El paciente es incapaz de identificar
figuras enmascaradas con lneas o de diferenciar dibujos de objetos superpuestos. Al mirar tales dibujos,
agrupa varios contornos al azar, de tal forma que el reconocimiento de los objetos representados es
imposible.
Las anomalas de reconocimiento de los objetos pueden presentarse en asociacin con agnosias visuales
primarias, lesiones de los sistemas frontales o trastornos cerebrales generales. El carcter del trastorno
depende hasta cierto punto del sndrome que acompaa. En casos de agnosia visual primaria, el paciente
intenta activamente identificar los rasgos importantes del objeto. Puede que seleccione combinaciones
inapropiadas de indicios al azar, interpretando as lo que ve de forma confusa. Por otra parte, en una
depresin general de la actividad cerebral, la tentativa activa de identificacin de los obje tos se halla
3
A. R. Luria, Higher Cortical Functions in Man, tercera parte (Nueva York, Basic Books, 1966).
ausente. La identificacin incorrecta se produce en un contexto de pasividad e indiferencia. El rasgo ms
sobresaliente por lo general determina la conclusin errnea que el paciente saca con respecto a la
naturaleza del objeto que est mirando. Una vez ms, como cabra esperar, una figura enmascarada con
lneas es especialmente difcil de identificar. En este caso, la imposibilidad de nombrar un objeto
determinado no es un signo de dificultad verbal, sino un signo de trastorno del reconocimiento o de una
insuficiencia dinmica que supera los lmites del campo del lenguaje.
Los trastornos de la actividad cerebral que alteran la percepcin inteligente aparecen con una claridad
especial cuando se pide al paciente que describa grabados temticos. Esta operacin difiere de la tarea de
simple reconocimiento de objetos antes descrita en cuanto el paciente debe considerar simultneamente
una serie de objetos, reconocer relaciones significativas entre los indicios esenciales e ignorar los rasgos
accesorios, si quiere reconocer el significado de un grabado en su totalidad. Para ello debe, primero,
considerar los diversos elementos del grabado a la vez. En la persona normal esta revisin sistemtica del
grabado se realiza muy rpidamente y es seguida inmediatamente por la integracin simultnea de los
detalles significativos en un todo nico. El dibujo es contemplado en un acto nico de percepcin
significativa. Es evidente que este acto complejo de reconocimiento es susceptible de perturbarse a causa
de los trastornos de la actividad cerebral que hemos descrito anteriormente.
Con un trastorno del reconocimiento visual, el paciente es capaz de percibir detalles individuales en un
grabado, pero su campo perceptivo es incapaz de integrarlos en seguida. En los casos ms graves, la
alteracin de la accin unificadora de la percepcin puede ser tan grande que el paciente sea incapaz de
percibir ms de un objeto a la vez. En otros casos, el campo perceptivo no se halla tan contrado, pero se da
una contraccin del campo mental interno de tal forma que el paciente es incapaz de integrar varios
detalles en un esquema interno nico, es decir, es incapaz de combinar varios indicios en un todo
simultneo.4
Se pueden observar fenmenos parecidos a stos en los casos de depresin del nivel general de la
actividad cerebral en asociacin con lesiones frontales o con los trastornos cerebrales generales antes
mencionados. No obstante, en tales casos la estructura de los trastornos es considerablemente diferente.
Aqu se pierde el proceso de la inspeccin activa. La mirada del paciente se mueve pasivamente y al azar
de un punto del grabado a otro. En este caso no se produce ningn intento de correlacionar los diversos
detalles y la interpretacin de todo el grabado puede basarse en un nico detalle destacado o percibido al
azar. La inercia de los procesos mentales subyacentes a ese fallo perceptivo queda destacada por el hecho
de que una vez se ha establecido un conjunto el paciente frecuentemente insistir en que es correcto.
Puede negarse a dirigir su atencin a los otros detalles o puede interpretar todos los restantes en funcin
del percibido en primer lugar. Con los defectos del reconocimiento primario se da una perturbacin de la
operacin por la cual los detalles son integra dos para formar una pauta nica. Sin embargo, aqu un
trastorno dinmico general descarta toda forma de actividad inteligente o de percepcin activa.
La identificacin de estos tipos de trastornos de reconocimiento puede facilitar en gran medida la
interpretacin de los trastornos verbales que surgen como resultado de lesiones cerebrales focales. Permite
evaluar la conservacin de los procesos perceptivos generales y el grado de actividad mental de que
dispone el paciente. De esta forma contribuye a la evaluacin del lenguaje del paciente que puede reflejar
una imposibilidad de reflejar sntesis simultneas o una perturbacin de la dinmica general de los procesos
mentales.
2. La investigacin de la integracin espacial
La evaluacin de la facultad del paciente de reconocer relaciones espaciales es tan importante como la
evaluacin de las otras formas de reconocimiento. La orientacin en el espacio pone en juego algo ms que
las funciones visuales. La posibilidad de reconocer las posiciones de los objetos en el espacio y sus
relaciones espaciales mutuas, as como la aptitud de poder decir donde est la parte de arriba y la parte de
abajo o la derecha y la izquierda, implica algo ms que la percepcin visual. Estas funciones requieren la
integracin, o la sntesis, de la informacin visual con la informacin procedente de los sistemas
vestibulares, somestsicos y cinestsicos.
El sistema vestibular es el aparato sensorial primario relacionado con la orientacin espacial; los modos
sensoriales somestsicos y cinestsicos son esenciales para la manipulacin precisa de los objetos. La
orientacin espacial se organiza en funcin de un conjunto de coordenadas simblicas, es decir, derecha-
izquierda, arriba-abajo, delante-atrs, que se desarrollan a partir de la experiencia prctica y del lenguaje.
La integracin de los inputs a travs de los cuales se establece la orientacin espacial requiere que el rea
parieto-occipital y, en particular, las zonas terciarias de la circunvolucin parietal in ferior estn intactas. La
investigacin de las funciones integrativas espaciales es de una significacin crucial en el diagnstico de los
trastornos generalizados de la lectura, de la escritura, del clculo y del aspecto semntico del lenguaje.

4
Cf. A. R. Luria, The two forms of Synthetic activity in the Human Cortex, en A. R. Luria, Human Brain
and Psychological Processes (Nueva York, Harper & Row, 1966).
La investigacin de los procesos que intervienen en la integracin espacial incluye los tests
siguientes:
a. Orientacin del paciente en
el espacio
Se observa al paciente
cuando se levanta de la cama
o vuelve a ella, hace la cama,
se pone su bata, etc. Es
importante tambin
determinar si tena dificultad
en orientarse en los lugares
que le eran familiares o en
distinguir la derecha de la
izquierda antes de la herida.
b. Reproduccin de figuras Fig. 47. Figuras utilizadas en la investigacin de la orientacin
geomtricas espacial.
Los elementos de esas
figuras tienen una orientacin
espacial especfica (figura 47). El paciente puede dibujar las figuras, reproducidas por medio de
fsforos o situar en el espacio las
figuras dibujadas por el
experimentador. Estos tests ponen
en juego tanto la gnosis como la
praxis y sern considerados con
mayor detalle ms adelante.
c. Reorientacin mental de las
figuras geomtricas en el espacio
Se pide al paciente que invierta la
posicin de una figura geomtrica
centrada en un eje determinado
(figura 48). Tambin incluidos en este
grupo estn los conocidos tests de
Head en los que el paciente debe
reproducir las posiciones de las Fig. 48. Tarea que requiere la inversin mental de
manos de la persona que est frente las relaciones espaciales.
a l; debe invertir mentalmente las
posiciones para producir como una
imagen reflejada en un espejo de las posiciones que percibe (figura 49).
d. La representacin grfica de las relaciones espaciales
Se pide al paciente que dibuje un mapa aproximado del mundo o de una regin que conozca bien, un
plano de la sala del hospital, un plano que muestre el camino a seguir para ir de una sala a otra,
etctera.
e. Diferenciacin de las relaciones
espaciales simblicamente re
presentadas
Este grupo de tests tiene por
finalidad la verificacin de la capa-
cidad del paciente para identificar
su mano derecha e izquierda y la
mano derecha e izquierda de una
persona situada frente a l. Tam-
bin incluye la verificacin de su
capacidad para sealar los dedos
de su mano a medida que van
siendo nombrados por el
experimentador, para nombrar sus
propios dedos (llamado Fig. 49. Test de orientacin espacial de Head.
reconocimiento digital) y para
identificar los nmeros romanos que difieren slo en la orientacin espacial de sus elementos (IX y XI,
IV Y VI).
Los tests que acabamos de enumerar nos permiten describir algunos trastornos tpicos que son de utilidad
para la localizacin de la lesin cerebral. Ni la depresin cerebral general ni las lesiones foca les situadas
fuera del rea occipito-parietal normalmente originan trastornos de esas funciones. Las lesiones en las
partes inferiores del rea parietal y de las zonas occipitales marginales pueden producir un claro trastorno
de la orientacin espacial y alterar el reconocimiento de las relaciones espaciales sin ninguna perturbacin
detectable del reconocimiento visual primario. En los casos graves, los signos de este trastorno son
evidentes. El paciente confunde las direcciones, da un paso a la derecha cuando debera darlo a la izquier-
da, y es incapaz de decir cul es su mano derecha y su mano izquierda. En los casos menos graves el
trastorno puede ser descubierto slo gracias a tests especiales. Aunque el paciente pueda copiar figuras
simples sin ninguna dificultad, comete graves errores al reproducir figuras con una orientacin espacial
especfica; su reproduccin puede invertir la orientacin del objeto presentado. En otro tipo de test puede
indicar que una figura es idntica a la presentada, cuando en realidad no lo es.
An ms difcil para ese paciente resulta la tarea de invertir mentalmente las posiciones de los mapas
espaciales. Dado que es incapaz de orientar una figura del tipo mostrado en la figura 48 con respecto a un
esquema interno, o bien
hace una copia exacta o
bien abandona el proyecto
por completo. Es incapaz de
trazar un mapa aproximado
o de comprender un grfico
que verse sobre relaciones
espaciales. Al intentar trazar
un mapa puede invertir las
posiciones del este y del
N
oeste E + O. Es
S
incapaz de localizar puntos
de referencia que le son
familiares y fcilmente
abandona cuando trata de
dibujar un plano de su sala
del hospital. A veces se
conservan los esquemas
verbales de las coordenadas
espaciales, disociados de los
esquemas viso-espaciales
perturbados. Por ejemplo,
cuando se pidi a un
paciente que haba sido
topgrafo que trazara un
mapa de la Rusia europea
empez diciendo: S, ya s
que el este est en la
derecha y el oeste en la
izquierda. Partiendo de ah,
dibuj correctamente los
puntos cardinales. Pero
luego invirti las posiciones
del Mar Caspio y del Mar
Negro. El Volga
desemboca en el Mar
Caspio, dibuj el Volga diri- Fig. 50. Ilustraciones de la prdida de orientacin espacial en un
gindose al Mar Caspio, paciente con lesin en los sistemas parietales.
pero en direccin opuesta a
la correcta.
Por lo general, este paciente es incapaz de nombrar sus dedos o de identificarlos a medida que el
examinador los nombra (agnosia digital). Es incapaz de diferenciar los nmeros romanos o rabes
compuestos por elementos idnticos en orden diferente (IV y VI, 67 y 76, etc.). Asimismo comete errores
caractersticos en la lectura y en la escritura.
Todos estos signos en conjunto son conocidos clnicamente bajo el nombre de sndrome parietaI y han
sido estudiados recientemente con detalle por A. la. Kolodnaja. Son muy importantes para la comprensin
de los sndromes afsicos. Al hacer desaparecer los requisitos esenciales para la apreciacin de la
organizacin espacial, estos trastornos inevitablemente producen una prdida de los procesos mnsicos e
intelectuales complejos, pues dichos procesos son imposibles en ausencia de la facultad de diferenciar y
recordar direcciones.
La figura 50 muestra un ejemplo de las prdidas de la orientacin espacial resultante de una lesin en el
rea parietal.
3. La investigacin de la integracin secuencial
Mientras que la investigacin del reconocimiento de los objetos y de la orientacin espacial hace tiempo que
forma parte de las exploraciones clnicas, la investigacin de la integracin secuencial, hasta fechas muy
recientes, era un rea inexplorada. La investigacin de esta dimensin de la funcin cerebral, no obstante,
es muy importante.
La corteza cerebral realiza no slo la sntesis (espacial) simultnea, sino tambin la sntesis (temporal)
secuencial. Se integran una serie de excitaciones en un sistema secuencial nico; la pauta de esta
secuencia temporal sirve de punto de partida para el desarrollo posterior de melodas cinticas. La
investigacin de la capacidad del paciente para reconocer y recordar pautas secuenciales constituye as una
parte no menos importante de la investigacin de la orientacin espacial. La significacin de esta
investigacin para la localizacin de las lesiones cerebrales ha cobrado mayor importancia con el
descubrimiento de que la integracin secuencial es realizada por un sistema de zonas cerebrales
completamente diferente del responsable de la integracin espacial. Esto fue demostrado por Lashley
(1937) y ms tarde en nuestro propio laboratorio. 5 Las reas corticales que intervienen primariamente en
esta forma de integracin no estn localizadas en los lbulos parietales y occipitales, sino en las reas
temporales y fronto-temporales.

El mtodo clnico ms conveniente para la investigacin de la integracin secuencial es una serie de

tests consistentes en la percepcin, la retencin y la reproduccin de ritmos.
A. El examinador marca un ritmo con su dedo o con un lpiz. El paciente escucha dicho ritmo que
consiste en grupos de dos o tres golpes separados por una pausa (/ / / / / / o / / / / / /).Para una
investigacin ms precisa se puede variar la rapidez; se pueden presentar varias veces en un orden
no determinado pruebas con compases de dos o tres tiempos.
B. Despus de realizar el primer test se pide al paciente que diga el nmero y la fuerza de los tiempos
o golpes de un comps rtmico complejo en el que algunos golpes son ms intensos que otros (por
ejemplo / / ' o / ''' o ' / '). Tras varias repeticiones de un comps determinado se pide al paciente que lo
describa. Por ejemplo que diga: Dos golpes fuertes y uno dbil o dos golpes y luego otro ms.
C. Prescindiendo de si las dos pruebas son superadas con xito o no, se pide al paciente que
reproduzca los ritmos presentados. Su labor debe consistir en imitar ritmos de dos o tres golpeteos u
otras pautas ms complejas como / / ''', ''' /, o '/ '.Si estos ritmos son reproducidos incorrectamente, el
examinador debera observar hasta qu punto el paciente es consciente de su error.

5
F. M. Semernickaia, El ritmo y su trastorno en las diversas lesiones cerebrales (1945), disertacin)
Los estudios de control han mostrado que los sujetos normales, incluso de un nivel cultural relativamente
bajo, son capaces de realizar estos tests simples. Solamente en casos excepcionales presentan dificultad
en evaluar o reproducir los ritmos
ms complejos. Sin embargo, los
pacientes con lesiones cerebrales
pueden mostrar grandes
dificultades, cuyo grado depende
en gran medida de la localizacin
de la lesin. Las lesiones de las
reas occipitales (visuales)
generalmente no alteran la
percepcin o la reproduccin de las
pautas rtmicas. Asimismo, la
integracin secuencial se conserva
en pacientes con lesiones en el
rea senso-motora. Las lesiones en
las reas parietales, sin embargo,
pueden originar trastornos definidos
y muy especficos. El paciente
normalmente no tiene dificultad en
imitar un ritmo dado, pero puede
ser incapaz de estimar el nmero
de golpeteos de cada uno de ellos,
especialmente si son rpidos. La
explicacin probablemente radica
en el hecho de que la lesin de
estos sistemas hace difcil realizar
la integracin simultnea, es decir,
considerar simultneamente los
elementos secuenciales. Por
consiguiente, a dicho paciente le
resulta imposible contar los
elementos de que se compone la
pauta rtmica (F. M. Semernickaia).
La alteracin de la percepcin de
las pautas rtmicas secuenciales,
sin embargo, puede resultar de
ciertos trastornos neurodinmicos
que originen perseveracin. Estos
trastornos aparecen ms cla-
ramente en caso de lesiones
frontales. El paciente es incapaz de
reprimir la pauta secuencial que Paciente Porc.: lesin en el rea fronto-temporal izquierda.
ocasiona la audicin de un deter- Fig. 51. Produccin de ritmos con prdida de las sntesis
minado ritmo. En otras palabras, secuenciales.
manifiesta una perseveracin
sensorial. Este paciente puede creer que unos grupos de dos golpeteos estn compuestos por tres, y unos
grupos de tres, por cuatro. Esta sobreestimacin se observa ms claramente si uno de los golpeteos se
hace ms fuerte o si se acelera la velocidad del golpeteo. La inercia de los procesos neurodinmicos a
menudo se generaliza para afectar tambin a la esfera motora. El paciente puede pulsar el ritmo / / / / / / / /
como / / / / / / / / / sin reconocer su error.
Los trastornos ms importantes de la integracin secuencial son los trastornos primarios que surgen como
resultado de las lesiones en las reas temporales. En estos casos, el paciente no puede percibir ni imitar las
pautas rtmicas. Su interpretacin de las pautas secuenciales es catica y es incapaz de recordadas.
Habiendo repetido una vez un ritmo dado, lo pierde inmediatamente, y empieza a golpear al azar. La
presentacin de una pauta rtmica compleja que implique la acentuacin de ciertos elementos complica el
problema an ms de tal forma que el paciente no percibe ningn ritmo. En este caso, como en ciertos
otros, es posible que reconozca la estructura acstica si se recurre a los mecanismos verbales con objeto
de elevar la tarea a un nivel funcional superior. 6 La figura 51 ilustra un trastorno de la integracin secuencial
que fue producido por una lesin en el rea temporal. 7
La investigacin de la alteracin de la integracin secuencial tiene por objeto no slo indicar las posibles
localizaciones de una lesin cerebral, sino tambin suministrar informacin referente a la capacidad para
reconocer, almacenar y reproducir los tipos de pautas secuenciales caractersticos del habla humana, la
forma ms elevada y ms compleja de la funcin cerebral secuencialmente organizada. Considerando los
fallos verbales que se implican o son resultantes de la alteracin de la organizacin secuencial, seremos
capaces de evaluar mejor la significacin que tiene la investigacin de este aspecto de la actividad cerebral
para la comprensin de los mecanismos corticales de los diferentes sndromes afsicos.

B. La investigacin de acciones motoras

La descripcin anterior de los procesos integrativos aferentes nos lleva directamente a la investigacin de la
organizacin de los procesos motores que son provocados y condicionados por las influencias aferentes.
Omitiremos en este anlisis las formas parciales de apraxia que ocasionalmente se presentan bajo la forma
de trastornos verbales primarios. Vamos a estudiar la evaluacin de la organizacin espacial de los
movimientos en sus diferentes niveles y la organizacin dinmica de los movimientos que se halla asociada
con las partes eferentes del cerebro.
1. Investigacin de la organizacin aferente de los movimientos
Como demostr Liepmann y ms tarde N. A. Bernstein, el trastorno de la integracin de los impulsos
aferentes siempre afecta a los procesos motores, esto es, invariablemente produce los sntomas aprxicos
correspondientes. Ya que la integracin aferente puede verse perturbada a niveles diferentes, es posible
distinguir tres tipos bsicos de trastorno motor aferente: la apraxia espacial propiamente dicha, la apraxia de
la postura y la apraxia objetal simblica. Los dos primeros tipos corresponden al trastorno de los esquemas
del espacio ambiental y de la imagen corporal respectivamente; el tercero es producto de la alteracin de un
nivel superior de integracin aferente que impide la formulacin de las intenciones para los mo vimientos
apropiados.
Estas tres formas de afasia normalmente
surgen como resultado de lesiones en las
partes posteriores del crtex. Los
trastornos de la organizacin espacial de
los movimientos aparecen por lo general en
casos de lesiones en los sistemas occipito-
parietales, y corresponden al papel
desempeado por el sistema visual en el
desarrollo de los esquemas que
representan el mundo exterior. La apraxia
de la postura se observa ms a menudo en
caso de lesiones de las reas postcentrales
y a veces est asociada con un trastorno
de los esquemas cinestsicos. Es difcil Fig. 52. Tests unimanuales para el trastorno de la
localizar con precisin las lesiones que organizacin espacial de los movimientos.
originan las apraxias simblicas. No
obstante, debemos advertir que las apraxias simblicas se observan ms frecuentemente en casos de
lesiones complejas acompaadas por trastornos verbales y alteracin general de la organizacin de la
conducta.
La investigacin de la organizacin espacial del movimiento da comienzo con los tests descritos
anteriormente cuya finalidad es evaluar la capacidad de integracin de los indicios espaciales. A ellos hay
que aadir los tests para evaluar la capacidad de imitacin de los movimientos dentro de un sistema
determinado de coordenadas espaciales, los cuales incluyen varios tests sobre la capacidad para reproducir
las posiciones de las manos. Si la paresia impide al paciente usar su mano derecha, puede emplear la
izquierda. Imitando al examinador debe colocar su mano primero en un plano horizon tal, luego en un plano
frontal, y por ltimo, en un plano sagital (fig. 52). En caso de lesin de los sistemas espaciales (parieto-
occipitales) estas tareas se hacen difciles y el paciente tiende a confundir las posiciones de la mano

6
El papel del lenguaje en la organizacin de los procesos sensomotores elementales queda fuera del objeto
de este volumen, pero se ha tratado con detalle en otra parte. Ver Problemas de la actividad nerviosa
superior del nio normal y anormal, vol. II (Mosc, 1958); los captulos a cargo de O. K. Tixomirov y E. D.
Homskaia.
7
Est claro que la alteracin ms patente de la integracin secuencial ocurre en las lesiones de las partes
anteriores del rea temporal. Esta impresin viene confirmada por la observacin de amusia en tales casos.
frontales y sagitales u horizontales y frontales. Los trastornos aprxicos de este tipo aparecen casi siempre
como resultado de lesiones en el hemisferio izquierdo (dominante) y afectan tanto a la mano contralateral
como a la ipsilateral. Si la mano derecha no se encuentra debilitada, el mejor sistema de inves tigacin es el
test bimanual. Se colocan las dos manos en posiciones diferentes relativas entre s, es decir, en diferentes
planos espaciales (fig. 53). El trastorno de la orientacin espacial se revela cuando el paciente es incapaz
de hallar inmediatamente las posiciones apropiadas.
La gran dificultad en la realizacin de las tareas bimanuales reside en el reconocimiento de la relacin
simultnea de las dos manos. Esta dificultad puede
estar asociada con la contraccin del campo
perceptivo que se da frecuentemente en casos de
lesin de las reas que intervienen en el
reconocimiento visual. Los trastornos de la or-
ganizacin espacial de los movimientos no estn
asociados con la alteracin del aspecto fsico del
lenguaje, pero pueden estar relacionados con
defectos afsicos. Pueden formar parte de un
sndrome que comprenda la afasia semntica, la
aca1culia, los trastornos de la lectura y, a veces, los
errores en la escritura.
Para evaluar la apraxia de la postura se precisan otras
tcnicas de investigacin. Se hacen reproducir al Fig. 53. Tests bimanuales para el trastorno
paciente diferentes posiciones de la mano que slo de la organizacin espacial de los
pueden reproducirse si ste puede integrar los movimientos.
impulsos proprioceptivos en trminos de un esquema
interno del cuerpo o imagen corporal. Slo en funcin de este esquema es posible realizar la canalizacin
precisa de los impulsos necesarios para lograr las posiciones deseadas. Estos tests comprenden la ex-
tensin de los dedos con arreglo a varias pautas, por ejemplo, extensin del segundo y del tercero o del
segundo y quinto dedos (figura 54), o la aposicin de dos dedos
formando un crculo. En un caso grave, el paciente con apraxia de la
postura es totalmente incapaz de colocar sus dedos en dichas
posiciones. Con un trastorno ms leve y ms sutil, el paciente puede
ser capaz de hallar la posicin correcta, pero necesita varios intentos
para lograrlo. Al investigar la apraxia postural, hay que considerar ante
todo la facilidad con la que el paciente es capaz de hallar los
esquemas inervacionales apropiados, y no si la mano entera se
orienta correctamente o no en el espacio, por ejemplo, en una posicin
supina en lugar de en una posicin prona. Esta ltima es un sntoma
de apraxia espacial. Por regla general, las lesiones unilaterales
producen apraxias posturales bilaterales, aunque sin duda el trastorno
es ms aparente en la mano contralateral. Al igual que en la apraxia
espacial, los sntomas resaltan ms cuando la lesin afecta al Fig. 54. Tests para la
hemisferio izquierdo o dominante. La significacin de la apraxia apraxia posicional.
postural para el origen de los trastornos verbales reside en el hecho
de que a veces se halla asociada con una apraxia del aparato del
habla y as puede darnos alguna indicacin sobre los factores subyacentes a algunos casos de afasia
motora aferente.
Los tests precedentes tienen por objeto comprobar la capacidad del paciente para organizar una serie de
actos motores imitando al examinador. En la investigacin de la apraxia objetal simblica estudiamos la
capacidad del paciente para formular la pauta de acciones necesaria para el uso inteligente de los objetos o
para la realizacin de actividades simblicas. El paciente no recibe un ejemplo de los movimientos que debe
ejecutar. Debe adaptarse a una situacin real, como por ejemplo abrochar una chaqueta, encender un
fsforo o, ms importante an, realizar una accin apropiada a una situacin imaginaria. Con objeto de
verificar esta ltima funcin se le pide que muestre por medio de un gesto descriptivo o pantomima cmo se
la un cigarrillo o se clava un clavo. Asimismo se le puede pedir que haga gestos significativos de cmo
esgrimir su dedo amenazadoramente o doblar su dedo como si estuviera llamando a alguien por seas.
La dificultad en esos casos reside en la formulacin de un plan imaginario y en someter las propias acciones
a las condiciones que ello impone. Esta tarea es imposible si se es incapaz de hallar el esquema apropiado
para emplear los objetos o llevar a cabo actos simblicos. Las apraxias objetales simblicas ocasionadas
por lesiones cerebrales no han sido estudiadas suficientemente. No obstante, est claro que pueden
adoptar varias formas segn el componente perdido. Se ha observado que los trastornos del gesto
simblico pueden resultar de la alteracin de al menos tres factores diferentes. En algunos casos la facultad
de manejar objetos no se ve afectada, pero el paciente es incapaz de alcanzar el nivel de conducta abs-
tracta y ejecutar las acciones apropiadas a una situacin imaginaria. Hallamos ejemplos clsicos de este
tipo de trastorno en los casos de lesin cerebral generalizada o de lesiones de los sistemas frontales. En
otros casos, los pacientes no tienen dificultad en aislarse de la situacin inmediata, pero carecen de los
procesos necesarios para hacer uso o imitar el uso de los objetos externos; carecen de los esquemas
motores precisos que son necesarios para las acciones voluntarias y conscientes. Los pacientes de este
tipo pueden mostrar cmo llevar a cabo una accin determinada slo esbozando de una forma general los
diferentes movimientos que en ella intervienen. No pueden hallar las posiciones necesarias para mostrar los
movimientos. En el tercer tipo de caso, los gestos de demostracin del uso de los objetos se conservan,
pero el paciente pierde su facultad de realizar los gestos simblicos que expresan las relaciones subjetivas
y los estados emocionales. Por ejemplo, es incapaz de hacer seas, de amenazar con el dedo o de menear
la cabeza para expresar negacin.8 La prdida de estos gestos simblicos normalmente ocurre juntamente
con trastornos afsicos, y se puede dar el caso que, mediante un anlisis ms detallado, se descubra que
en algunos casos se pierde el aspecto nominativo de los gestos, mientras que en otros se ve trastornado
slo el aspecto predicativo. Debemos realizar un anlisis semntico comparativo de los trastornos afsicos
y aprxicos si queremos entender plenamente los mecanismos cerebrales de estas perturbaciones.
Es cierto que la apraxia espacial o la apraxia de la postura pueden impedir la realizacin de estas ltimas
tareas con xito. Si de apraxia espacial se trata, el paciente puede colocar sus dedos en la posicin correcta
para hacer un gesto amenazador o para hacer seas, pero el movimiento de su brazo en el espacio puede
ser inapropiado. Por otra parte, si se trata de apraxia postural, puede ser incapaz de colocar sus dedos en la
posicin apropiada para ambos gestos.
Habiendo considerado los trastornos motores que resultan de la alteracin de los procesos integrativos
aferentes, llegamos al ltimo grupo de perturbaciones, es decir, a los trastornos de los movimientos del
aparato del habla. Estos trastornos tienen una significacin especial para el estudio de la afasia. La
alteracin del movimiento del aparato del habla se denomina, frecuentemente, alteracin de la praxis oral.
En algunos casos se da en asociacin con una apraxia de la postura y una apraxia simblica general; en
otros, se da independientemente. Aparentemente, las apraxias orales se explican por el hecho de que slo
se puede producir la combinacin correcta de posiciones labiales, linguales y orofarngeas si se hallan
intactos los esquemas cinestsicos apropiados. Si tales esquemas estn ausentes, se produce una especie
de apraxia postural del aparato del habla que puede interferir se con el lenguaje oral. Los movimientos del
aparato del habla difieren de los movimientos de las extremidades en cuanto se basan en un sistema
diferente de procesos integrativos aferentes. La praxis oral comprende los esquemas acstico-gnsicos, y
como forma parte del sistema verbal, tiene lugar al nivel de la actividad simblica compleja. As una apraxia
posicional del aparato del habla slo hace desaparecer uno de los requisitos del control de los movimientos
orales y, en algunos casos, no produce un defecto grave. Adems, la organizacin segmental de las reas
motoras secundarias sugiere que en ciertos casos la apraxia puede afectar la mano sin alterar los
esquemas de los movimientos orales.

Antes de comprobar mediante tests la apraxia del aparato del habla, el examinador debe verificar la
capacidad del paciente para reconocer la posicin de su lengua cuando se mueve pasivamente de un
sitio a otro. La investigacin de la apraxia debe incluir las series de tests siguientes. Se ordena al
paciente:
1) que imite varios movimientos posturales que son mostrados por el examinador, por ejemplo,
tocar el labio superior con la punta de la lengua, colocar la lengua entre el labio superior y los dientes,
etctera;
2) que ejecute los mismos movimientos en respuesta a instrucciones verbales;
3) que reproduzca actos simblicos significativos, por ejemplo, producir los movimientos orales
apropiados para escupir, besar, silbar, chasquear la lengua, etc.

Un paciente sin apraxia del aparato del habla es capaz de ejecutar estas instrucciones sin dificultad. Sin
embargo, un paciente con apraxia oral es incapaz de ello. Por lo general, sta es debido a una lesin de las
reas postcentrales y de las partes inferiores del rea sensomotora. Es importante advertir que una apraxia
del aparato del habla no afecta la ejecucin de los movimientos posturales de los labios y la lengua de la
misma forma que afecta la ejecucin de actos simples de naturaleza simblica, pero disociados del sistema
del lenguaje como escupir, besar, etc. El paciente puede ser capaz de producir estos movimientos
involuntariamente en situaciones que son aptas para provocados, pero es incapaz de producidos vo-
luntariamente en un contexto en que no tienen ninguna significacin prctica. La imposibilidad de movilizar
8
Las investigaciones de A. V. Zaporozec, 1959, sobre el origen y la patologia de las pautas internas han
contribuido mucho a la comprensin de estos trastornos.
los procesos coordinativos necesarios en este nivel de la organizacin funcional es muy clara. Esta apraxia
simblica del aparato del habla es probablemente muy parecida a la afasia motora aferente, en sus
mecanismos psicofisiolgicos.
2. La investigacin de la organizacin dinmica de los movimientos
Una integracin aferente precisa no es el nico requisito indispensable para la ejecucin de los movimientos
complejos. Otro proceso necesario es lo que el profesor N. A. Bernstein denomina la recodificacin de los
esquemas espaciales simultneos de los movimientos en esquemas dinmicos a travs de los cuales se
ejecutan. Ello implica la creacin de pautas flexibles y la organizacin de esquemas cinticos secuenciales
de tal forma que una fase d lugar fcilmente a otra para producir una pauta fluida de accin a travs del
tiempo.
Se obtiene una evaluacin de estos esquemas dinmicos flexibles estudiando la facilidad con la que se
establecen las pautas motoras elementales, es decir, la facilidad con la que se pueden combinar los
movimientos individuales para producir una pauta fluida de movimiento. Como sealamos ms arriba
(captulo VII, apartado 2) la prdida de esas pautas cinticas puede afectar gravemente la ejecu cin de los
procesos verbales. As, es importante que dichas pautas sean investigadas, antes de empezar el estudio de
la retencin de la actividad verbal en s.

El trastorno de la praxis dinmica puede

manifestarse en las extremidades tanto
contralaterales como ipsilaterales respecto de la
localizacin de la lesin. Por consiguiente, la
investigacin de las., apraxias dinmicas
puede comprender tanto tests bimanuales como
tests en los que slo interviene una mano.
Generalmente consta de la serie de tests
siguientes9:
a. Test motor de la capacidad para reproducir
ritmos
Este test ya ha sido descrito en relacin con la Fig. 55. Test de los cambios sucesivos de
investigacin de la integracin secuencial. la posicin de la mano.
Consiste en la imitacin de un ritmo rpido que el
examinador establece mediante golpeteos de
sus dedos, como por ejemplo, / / / / / /, / / / / / / / / /, / / / / / /, seguido por la repro duccin de un ritmo
complejo como / / ''', / / ''', o bien ''' / / '''. El paciente realiza los golpeteos con su dedo o con un lpiz, o
pulsa sobre un teclado de modo que el ritmo que produce pueda ser registrado. El examinador debe
advertir la facilidad con la que el ritmo es dominado y aprendido, si degenera o no en varias repe-
ticiones, y si se introducen en l elementos extraos o no. Tambin debe observar si se produce
perseveracin de un ritmo cuando el paciente intenta producir el siguiente y si el paciente es capaz de
detectar sus errores o no.
b. Test de la capacidad para cambiar de una pauta motora a otra
Este test consiste en una serie de cambios de la posicin de la mano. Las secuencias que se emplean
ms corrientemente son las siguientes:
1) En el test del puo - palma - borde (figura 55) el paciente golpea la superficie de la mesa tres
veces, primero con el puo, seguidamente con la palma de su mano abierta y luego con el borde de la
mano. (Para algunos pacientes la secuencia puo-borde-palma puede ser ms difcil de producir
despus de la secuencia puo-palma-borde.)
2) En el test del puo-crculo se ordena al paciente que extienda el brazo varias veces, primero con
su mano en forma de puo y luego con el pulgar y el ndice unidos por las puntas formando un crculo.
Con las extensiones sucesivas del brazo debe ir alternando entre las dos posiciones (figura 56).
3) Tests grficos de alternacin. El paciente dibuja una
figura compuesta por dos componentes alternantes
(figura 57). En la medida de lo posible no debe retirar su
lpiz del papel. Este test puede ser realizado con los
ojos abiertos o cerrados.
4) Test de coordinacin recproca. Se trata de un test
bimanual descrito por primera vez por N. I. Ozerecki. El
paciente coloca ambas manos sobre la mesa, una en
9
E. G. Skolnik-Jarros nos ofrece una descripcin detallada de estos tests en la obra de A. R. Luria y E. D.
Homskaia (eds.) Los lbulos frontales y la regulacin de los procesos psicolgicos. Universidad de Mosc,
1966 (en ruso).

Fig. 56. Test de la inversin

coordinada de los movimientos
(puo... crculo).
 forma de puo y la otra con la palma hacia abajo. Luego se le ordena que alterne rpidamente las
posiciones de las dos manos (figura 58).
5) Test de la capacidad para variar las pautas de los movimientos de los dedos. Se ordena al paciente
que coloque su mano sobre la mesa como si estuviera tocando el piano. Golpea la mesa con dos
dedos a la vez como si estuviera tocando alternativamente dos acordes, do-mi y do-sol, es decir,
alternando entre los dedos 1 y 2 y 1 y 5. Para que el test sea ms sensible, el examinador puede
ordenarle que lo haga primero en silencio y luego con autoinstrucciones verbales: primero y
segundo, primero y quinto, primero y segundo..... .
En todos esos tests el examinador observa la facilidad con la que se establece un movimiento
determinado y nota toda falta de fluidez, el trastorno de la coordinacin de los componentes motores
individuales y toda dificultad en la desnervacin de los movimientos una vez establecidos. Las
dificultades de desnervacin pueden imposibilitar el paso fluido de un movimiento a otro y se
manifiestan en la perseveracin de las pautas motoras establecidas.

Los sujetos normales no muestran ninguna

dificultad en dominar estos tipos de
movimientos; despus de dos o tres intentos
son capaces de realizar cualquiera de las
tareas descritas fcil y fluidamente. Los tests
son asimismo fciles para los pacientes con
lesiones en las partes aferentes posteriores
de la corteza cerebral. A causa de la
alteracin de los procesos integrativos
aferentes estos pacientes pueden tener
dificultad en colocar sus manos en Fig. 57. Test grfico de alternacin.
determinadas posiciones, pero ello no
obstante su coordinacin normalmente no se
ve afectada.10
Un cuadro enteramente diferente ofrecen los pacientes con lesiones en las partes anteriores de la corteza
cerebral, en particular con lesiones que afecten las reas premotoras. Como sealamos anteriormente
(captulo 7, apartado 3) un paciente con una lesin del rea premotora no tiene ninguna dificultad particular
en colocar su mano en una posicin deseada, pero es incapaz de dominar nuevos hbitos motores.
Comprende perfectamente bien el movimiento que debe realizar, pero no puede ejecutarlo con fluidez. Aqu
se produce una prdida de los esquemas dinmicos generalizados, de tal forma que para la ejecucin de
cada eslabn de la cadena de movimientos se requiere un impulso especial. La pauta motora general pierde
su fluidez normal. La perseveracin motora aparece con gran claridad, lo cual da a entender la alteracin de
la facultad de desnervacin de los movimientos una vez establecidos.
En los tests de ritmo se produce una desautomatizacin de la pauta cintica; a veces se introducen
pulsaciones superfluas que el paciente reconoce como errneas, pero que es incapaz de inhibir. En los tests
de coordinacin recproca es posible que una mano no funcione en absoluto. Cada componente de un acto
complejo, por ejemplo, la formacin de la posicin de puo o de crculo, se ejecuta independientemente.
Uno de los componentes puede desaparecer por completo. A veces un movimiento establecido en un
ejercicio anterior puede perseverar llegando a desorganizar la pauta entera.
Estas dificultades entraan trastornos dinmicos cuyos efectos raramente se limitan a la esfera motora. En
los casos que afectan al hemisferio dominante, la actividad verbal tambin se ve alterada. As, el
descubrimiento de un trastorno en la organizacin dinmica de los procesos corticales es de una inmensa
significacin en la investigacin de la afasia.11
La serie de tests descritos ms
arriba permite obtener una
impresin bastante clara de los
tipos de trastornos funcionales
10
G. I. Poliakov ha descrito este tipo de trastorno en un estudio especial indito del test de coordinacin
recproca. Ha sealado que en caso de trastornos cinestsicos se puede observar una tendencia a que los
movimientos recprocos sean reemplazados por movimientos idnticos de las dos manos, mientras que en
caso de lesiones de los sistemas premotores se produce simplemente la prdida de la sincrona en la
ejecucin de los mismos de tal forma que las manos adoptan posiciones recprocas pero no
simultneamente.
11
Ya analizamos estos datos con detalle en otra parte. Cf. A. R. Luria, Higher Cortical Functions in Man
(Nueva York, Basic Books, 1966) y Human Brain and Psychological Processes (Nueva York, Harper & Row,
1966). Fig. 58. Test de la coordinacin recproca.
presentes, incluso antes de investigar los mismos procesos verbales. Proporciona un marco de referencia a
partir del cual se pueden evaluar los trastornos del lenguaje per se. Como regla general, el anlisis de la
actividad verbal comprende la evaluacin del lenguaje expresivo, de la comprensin verbal y auditiva y del
lenguaje escrito (lectura y escritura). Igualmente importante en el diagnstico de los trastornos afsicos es la
investigacin de los procesos de clculo. Vamos a considerar la sintomatologa y el anlisis de los
trastornos en este orden.
XI. LA INVESTIGACIN DE LOS PROCESOS VERBALES: EL LENGUAJE
EXPRESIVO

A. Evaluacin preliminar del lenguaje espontneo

La investigacin de los procesos verbales normalmente da comienzo con una evaluacin del lenguaje
espontneo del paciente. Ello en s contribuye en gran medida a la comprensin de sus dificultades verbales
subyacentes. Se pide al paciente que relate las circunstancias que rodearon un episodio que le sea familiar,
por ejemplo, las circunstancias bajo las cuales fue herido o los tipos de cosas que hace cuando est en
casa. El examinador registra minuciosamente sus respuestas. Los pacientes con lesiones occipitales y
parieto-occipitales raramente muestran algn trastorno acusado de esta forma de la actividad verbal. Si
tienen una afasia amnsica, pueden tener alguna dificultad menor en encontrar las palabras, por lo que su
lenguaje narrativo puede no ser completamente fluido. En general, sin embargo, su lenguaje espontneo se
halla bien conservado. Por otra parte, los pacientes con trastornos afscos motores y promotores
normalmente presentan notables signos de dificultades con el lenguaje conexo. En los casos graves, el
lenguaje se halla totalmente ausente; en los menos graves o en los estadios residuales del resta blecimiento,
estos pacientes pueden hablar de forma entrecortada. Tienen que desplegar un esfuerzo especial para la
articulacin de cada palabra. En los casos graves de afasia motora la alteracin del lenguaje espontneo es
evidente. De forma caracterstica, la prdida de los esquemas dinmicos de las oraciones hace que el
lenguaje sea agramatical. Las funciones predicativas del lenguaje se ven gran demente afectadas, de tal
forma que los pacientes a menudo slo disponen de sustantivos individuales, o palabras designativas. To-
dos los elementos dinmicos de las oraciones, como los predicados, las partculas conectivas, etc., son
omitidos. Los pacientes muestran el tipo de trastorno verbal que se denomina con frecuencia en la literatura
con el trmino de estilo telegrfico. El carcter nominativo de este lenguaje persiste en las ltimas fases
residuales. Los pacientes tienen una tendencia a empezar las oraciones con nombres y a omitir los verbos,
adjetivos y los elementos conectivos como las preposiciones y conjunciones. De forma caracterstica pierde
sus rasgos propios de entonacin y se convierte en fragmentario, montono e inexpresivo.
En los estadios residuales de la afasia motora y tambin en las formas dinmicas de la afasia frontal, los
aspectos fsicos y gramaticales del lenguaje pueden no mostrar ningn trastorno detectable, pero ello no
obstante el lenguaje se vuelve pasivo e inerte. En estos casos el lenguaje conexo puede limitarse al uso de
expresiones familiares y, en el dilogo, a la imitacin de la estructura gramatical de las preguntas concretas.
No tenemos nunca la oportunidad de or la formulacin espontnea de pensamientos enunciados en
trminos gramaticales complejos. De forma caracterstica, la relacin entre intencin y lenguaje es
deficiente. Los pacientes muestran gran dificultad en expresar sus pensamientos y en escoger las palabras
que usan en el lenguaje espontneo. Sin embargo, no tienen dificultad en nombrar los objetos. Los procesos
que intervienen en la pronunciacin y en la articulacin de las frases estructuradas no se ven tan
gravemente afectados como la formulacin de los pensamientos en forma verbal. Esta es la alteracin del
pensamiento verbal que fue descrita con profusin de detalles por Hughlings Jackson.
Los pacientes con signos de afasia motora aferente tienen dificultad en pronunciar los sonidos verbales y
por ello son incapaces de producir cualquier forma de lenguaje espontneo complejo. Sin embargo, en los
estadios residuales del restablecimiento a menudo recobran su dominio del lenguaje espontneo. Un signo
tpico de este trastorno lo constituye un despliegue de esfuerzos en el lenguaje espontneo por cuanto el
paciente dirige toda su atencin a la pronunciacin de los fonemas individuales de las palabras.
Tambin se observan
grandes cambios del lenguaje
espontneo en pacientes con
lesiones de los sistemas
temporales. La afasia senso-
rial que surge en estos
casos es producto de un
trastorno de la audicin
fonmica y de la prdida de
las imgenes auditivas
precisas de las palabras. Para
tales pacientes las palabras
no tienen una estructura
estable; pierden su funcin nominativa y con ella su significado bsico. Por lo tanto, los nombres casi llegan
a desaparecer del vocabulario y el lenguaje espontneo adquiere ante todo una funcin predicativa.
Consiste en palabras y frases de apertura y en palabras de sustitucin unidas por pautas de entonacin
normales que confieren cierta unidad psicolgica a las oraciones. Los pacientes son capaces de
pronunciar las palabras sin dificultades articulatorias detectables, pero los nombres apropiados pueden ser
reemplazados por parafasias literales y verbales, cuyo significado slo puede adivinarse gracias a la
entonacin. La comparacin del lenguaje nominativo del afsico motor con el lenguaje predicativo del
afsico sensorial nos ofrece un cuadro claro de las diferencias existentes entre esos dos trastornos. De
acuerdo con la interpretacin de Jakobson (1956) el primero entraa la perturbacin del contexto, mientras
que el segundo implica la prdida del cdigo lxico del lenguaje.

B. La investgacin del lenguaje secuencial

La investigacin analtica del lenguaje expresivo se inicia con el estudio de los procesos verbales comunes
que ocurren automticamente en el paciente adulto. Hace ya muchos aos Hughlings Jackson seal que la
alteracin del aspecto simblico activo del lenguaje no siempre est asociado con el trastorno de la
posibilidad de pronunciar las palabras y que, en algunos casos, los niveles inferiores del lenguaje pueden
quedar conservados. En este caso, el paciente es incapaz de formular proposiciones, pero a veces es capaz
de nombrar objetos o de repetir palabras; puede conservar unas cuantas expresiones verbales familiares.
Es capaz de emitir exclamaciones espontneas y de decir su nombre; tambin puede ser capaz de decir de
corrida ciertas secuencias verbales que para l son automticas. Cualquier pauta verbal que pueda ser
usada para la expresin de un pensamiento le resulta imposible, pero los procesos verbales que no forman
parte de este sistema, es decir, los que implican hbitos verbo-motores simples o que expresan estados
afectivos, pueden conservarse. Est claro que estas formas de actividad verbal no constituyen el lenguaje
en el verdadero sentido del trmino.

La medida en que quedan conservados los hbitos verbales elementales puede mostrarse mediante
una investigacin de las expresiones habituales que no implican los mecanismos del pensamiento
verbal. Dicha investigacin normalmente consta de unos pocos tests muy simples.
A. Se pide al paciente que recite una secuencia de nmeros familiar como 1, 2, 3, 4, etc., o alguna
otra secuencia automtica como los meses del ao o los das de la semana. Durante el curso de
estos tests, el examinador nota tanto la claridad de la pronunciacin como el grado de conservacin
de la secuencia en s.
B. Se pide al paciente que recite las mismas secuencias, pero en orden inverso. Si es incapaz de
hacerla, se le hacen preguntas de control para determinar hasta qu punto su dificultad reside en
un trastorno de los esquemas lgicos de la estructura secuencial y hasta qu punto obedece a una
incapacidad primaria de recordar la secuencia original. Por ejemplo, si el paciente tiene dificultades en
enumerar los meses al revs, las siguientes preguntas pueden revelar la existencia de alguna
alteracin de la orientacin direccional: Qu es lo que viene despus del verano? La primavera, el
otoo, o el invierno? Qu es lo que viene antes del verano?, etctera, La dificultad en responder
estas preguntas indica que los problemas del paciente son de carcter congnitivo. Mientras que el
primer test permite evaluar la capacidad del paciente para ejecutar procesos verbales elementales, el
segundo test nos permite la evaluacin de la capacidad del paciente para ir ms all de dichos pro-
cesos elementales. Para poder superar este test el paciente debe ser capaz de manejar la secuencia
a un nivel ms voluntario y manipularla conscientemente de tal forma que sea de significacin
prctica. Esta es la forma en la que el paciente poda usar la informacin antes de ser herido.

Normalmente se da por supuesto que las lesiones cerebrales que perturban los niveles superiores de la
actividad verbal no afectan a las secuencias automticas familiares. No obstante, ello slo es cierto en
parte. Es cierto que cuando una lesin trastorna los procesos de integracin perceptiva de nivel superior, el
lenguaje inteligente complejo resulta imposible para los pacientes que conservan todava expresiones
familiares y habituales. Todo lo que un paciente con una lesin de este tipo hace se basa en ciertas pautas
verbales bien enraizadas. As, si se produce un grave trastorno de los sistemas acstico-gnsicos y de la
capacidad para mantener la constancia del significado de las palabras, o si se produce una perturbacin de
los esquemas verbales simultneos internos, la simple facultad verbo-motora de recitar secuencias de
nmeros o meses normalmente permanece intacta. Pero aun este proceso ms elemental aparece estar
alterado si se ordena al paciente que maneje la secuencia de una forma ms consciente, esto es, si debe
analizar la secuencia en vez de confiar simplemente en la pauta verbo-motora que aprendi antes de la
herida. Por ejemplo, si se le pide que empiece a contar en algn punto de la secuencia en lugar de al
principio, a menudo pierde el orden correcto de los nmeros, omite alguno de ellos o vuelve al principio. Es
incapaz de manejar la secuencia a un nivel superior. En algunos casos, en especial en lesiones de las reas
corticales posteriores, la disociacin de los hbitos verbales automticos de las funciones verbales
conscientemente dirigidas puede ser tan grande que el paciente es incapaz de nombrar un nmero, un mes
o un da de la semana determinados como no sea recitando la secuencia entera de la que forma parte. En
estos casos, la ejecucin de los hbitos verbales automticos brinda el nico medio de compensa cin de los
procesos verbales activos deficitarios.
Se observa un cuadro completamente diferente en los casos de lesiones de las partes anteriores del crtex,
es decir, de las reas asociadas con la integracin de los procesos dinmicos. La lesin de las porciones
anteriores de las zonas del lenguaje hace que la emisin de secuencias familiares sea extremadamente
difcil.
Es comprensible que cualquier forma de afasia motora (incluyendo la forma aferente) origine una gran
dificultad en la emisin de secuencias familiares simplemente a causa de la articulacin defectuosa. Con las
lesiones de los sistemas premotores, en particular con las que dan lugar a la afasia motora eferente, se
produce una prdida de las melodas cinticas, esto es, de las pautas motoras. Surge la persistencia del
conjunto y se bloquea el paso de una pauta articulatoria a otra, impidiendo as la recitacin fluida de las
secuencias familiares. Las lesiones frontales que producen una prdida de la integracin dinmica de nivel
superior tambin perturban la reproduccin de las secuencias familiares de otro modo. Las intenciones que
guan la emisin de las oraciones largas se ven alteradas. El paciente repite la instruccin que se le ha dado
de una forma ecollica; reproduce el ejemplo dado, por ejemplo: 1, 2, 3, 4 o d, 2, 3, y slo puede seguir
adelante con una nueva ayuda, intentando reproducir el ritmo del lenguaje del examinador, por ejemplo: 1,
2, 3... 4, 5, 6... 7, 8, 9... 10, 11, 12..., etc.
Se observan trastornos ms graves cuando se pasa de la recitacin automtica de secuencias familiares a
las formulaciones conscientes y voluntarias. Este paso a un nivel psicolgico superior se produce cuando se
pide al paciente que recite una secuencia familiar en orden inverso. En este test el paciente no debe slo
reconocer la lgica de la estructura secuencial, sino que debe tambin vencer la tendencia a la estereotipia
que es creada por la repeticin automtica de las secuencias.
Cuando slo son deficientes, los procesos articulatorios, como en el tipo aprxico de la afasia motora, la
inversin del orden de la recitacin no produce ningn cambio significativo en el cuadro general de la
alteracin verbal. Sin embargo, cuando la afasia afecta un nivel superior de la organizacin de los procesos
verbales, este ejercicio presenta una dificultad mucho mayor. Esto es cierto de los trastornos tanto
perceptivos como dinmicos. As pues, casi todas las formas de afasia afectan la capacidad de recitar
secuencias en orden inverso, pero como veremos ms tarde el efecto es diferente con arreglo al tipo de
afasia.
En los casos de afasia motora eferente asociados con deficiencias del lenguaje interno, el obstculo
primario a la recitacin de secuencias en orden inverso estriba en la prdida de los esquemas dinmicos
internos. Esta dificultad se revela como una prdida general de la estructura de las oraciones que impide al
paciente considerar la secuencia en su totalidad. Para este paciente, la emisin de un elemento de dicha
secuencia no da lugar a una serie de elementos subsiguientes sino que es considerado como si estuviera
totalmente aislado de la secuencia. Para usted el jueves siempre va seguido por el viernes y el mircoles
siempre viene antes del jueves, dijo un paciente en la fase residual de restablecimiento de un trastorno del
lenguaje dinmico, pero para m los espacios de antes y despus del jueves se hallan completamente
vacos, y no s dnde ir a partir de ah... . A causa de esta dificultad, este, tipo de paciente frecuente mente
se niega a ejecutar las tareas que se le ordenan. En el mejor de los casos se detiene para recordar la
secuencia tal como la conoce y, mediante este mtodo indirecto, descubre los elementos apropiados. En los
casos de lesiones frontales esta estrategia es imposible. Aqu los pacientes pueden ser capaces de
reproducir la serie tal como la han aprendido, pero son incapaces de salirse del orden original y
repetidamente recitan las secuencias tal como originalmente las aprendieron en vez de hacerla en orden
inverso, como se les pide. Ocasionalmente reconocen el hecho de que no estn respondiendo
correctamente, pero son incapaces de corregir sus errores. Una y otra vez caen bajo la influencia de la
secuencia original.
Observamos un tipo de dificultad enteramente diferente en los pacientes cuya afasia resulta de un trastorno
primario del sistema verbal auditivo. Los trastornos de los procesos integrativos auditivos que se dan con las
lesiones temporales generalmente impiden al paciente retener secuencias verbales. Varios de los elementos
se esfuman, sus significados se vuelven inestables y se convierten en totalmente incomprensibles. As pues,
aunque un paciente sea capaz de recitar una secuencia verbo-motora familiar con una gran perfeccin, no
puede retener ni reproducir la secuencia al revs; no puede imaginarse para s la pauta secuencial de los
elementos. En este caso vemos un paciente que slo puede producir la secuencia inversa repitiendo la
secuencia original muchas veces para recordar sus elementos sucesivos. Sbado... no puedo seguir...
lunes, martes, mircoles, jueves, viernes... Viernes! Lunes, martes, mircoles... Jueves!... Lunes, martes...
Mircoles!, etc.
En los casos de prdida de los esquemas lgico-gramaticales internos, es decir, en las afasias semnticas,
otras causas son responsables de la incapacidad para recitar secuencias en orden inverso. La ma nipulacin
consciente de las secuencias es imposible porque el paciente es incapaz de captar las relaciones de los
elementos individuales en tanto que componentes de una estructura nica y simultnea. Algunos pacientes
son incapaces de diferenciar las categoras simples del antes y del despus. Por ello pierden su
orientacin en el tiempo. Para ellos la secuencia de los elementos se pierde completamente de forma tal
que tienden a recitar los elementos en orden fortuito. En este caso, como en los anteriores, los pacientes
pueden ser capaces de usar la serie verbo-motora automtica y original como forma de compensacin de su
deficiencia.
Est claro que las lesiones de los diversos sistemas cerebrales pueden crear una incapacidad para
manipular conscientemente los elementos de una secuencia familiar, pero este fallo comn tiene causas
diferentes e implica unos mecanismos psicolgicos diferentes en los distintos casos.

C. La investigacin del lenguaje imitativo (repetitivo)

Las series anteriores de tests tienen por objeto la investigacin de los hbitos verbales familiares que no
implican el aspecto auditivo del lenguaje. Con la investigacin del lenguaje imitativo (repetitivo) el objeto del
anlisis lo constituye la organizacin auditiva del lenguaje.
Rogando al paciente que repita una serie de slabas o palabras lo ponemos en una situacin muy especial.
Debe ignorar el aspecto comunicativo usual del lenguaje como medio de expresin del pensamiento, esto
es, debe concentrar su atencin no tanto en el significado de las palabras como en su estructura acstica;
debe analizar los constituyentes auditivos de las palabras que oye. En segundo lugar, debe poder retener
las pautas motoras secuenciales y, finalmente, debe ser capaz de reproducir la pauta original por medio de
sus procesos articulatorios propios. Si alguno de estos subprocesos se halla perturbado, es incapaz de
repetir los complejos de sonidos que oye.1
Aunque las tcnicas que siguen son bastante simples, son suficientes para evaluar varios factores
diferentes que contribuyen a la ejecucin de los procesos verbales complejos con resultado positivo. Con
objeto de aislar y de investigar los diversos factores separadamente, puede organizarse la investigacin de
tal modo que diferentes series de tests revelen los trastornos de los tres componentes antes mencionados.
La investigacin ms simple incluye los tests siguientes:

1. Repeticin de sonidos y slabas individuales (incluyendo consonantes y vocales)

Se pide al paciente que repita despus del examinador los sonidos y slabas: a, o, u, i; b, k, s, d,
r; ta, na, ra, sa. El examinador anota el grado de claridad con la que el paciente diferencia los
diversos sonidos y la facilidad con que los articula.
Con objeto de diferenciar los defectos articulatorios de los defectos de discriminacin auditiva, se
ruega a los pacientes que sean incapaces de repetir sonidos oralmente, que los escriban o que los
identifiquen en una lista de sonidos escritos. Puede resultar que este tipo de paciente pueda
pronunciar el sonido si observa cuidadosamente los movimientos de la lengua y los labios del
examinador.
La posibilidad de escribir o de reconocer adecuadamente las letras y la imposibilidad de pronunciarlas
como no sea siguiendo los movimientos articulatorios del examinador son normalmente indicativas de
un fallo articulatorio ms que auditivo.

2. Repeticin de fonemas (correlativos) similares

El paciente repite pares de slabas como ba-pa o pa-ba, data o ta-da, za-sa o sa-za.
Este es el test ms sensible de la conservacin de la agudeza auditiva. Nuevamente, para determinar
de modo ms preciso si la incapacidad para superar este test es fruto de un trastorno de la
discriminacin auditiva o de un defecto articulario, se puede pedir al paciente que escriba los sonidos
que se le dictan o localice la slaba en una lista de slabas. Finalmente, se puede preguntar al
paciente si considera que las secuencias sonoras b-p y p-b son iguales o diferentes. Si el
paciente lleva a cabo este test de control adecuadamente podemos presumir que la dificultad en la
repeticin de fonemas correlativos similares indica un defecto articulatorio ms que auditivo.
Inversamente, la dificultad en ejecutar estos tests indica un trastorno de la audicin fonmica.

3. Repeticin de series de slabas

1
E. N. Vinarskaia ha realizado recientemente en nuestro laboratorio cuidadosos estudios sobre la imitacin
y la repeticin consciente de sonidos verbales (.Estudios sobre afasia motora aferente., en curso de
publicacin).
Haciendo repetir al paciente series de slabas como bi-ba-bo, bo-ba-bi o bi-bo-ba, podemos
establecer la medida en que es capaz de retener series elementales de sonidos verbales que difieren
entre s slo por una slaba nica. Podemos tambin valorar el grado de facilidad con que es capaz de
reproducir esta serie y la facilidad con que es capaz de pasar de una serie a otra, por ejemplo, de bi-
ba-bo a bo-ba-bi. Este test elimina en gran parte las dificultades de discriminacin de fonemas
parecidos, y as comprueba de la forma ms especfica posible la capacidad de retener secuencias
sonoras. Con objeto de determinar si la dificultad en realizar estos tests resulta de una incapacidad
para percibir y retener las secuencias sonoras o de una alteracin del lenguaje expresivo, como una
persistencia de las pautas articulatorias o una dificultad de transicin, el examinador advierte la
naturaleza de los errores del paciente. Una imposibilidad de mantener el orden de las palabras, por
ejemplo la repeticin de bi-ba-bo como bo-bo-bo, normalmente indica anomalas en la
desnervacin de las pautas articulatorias establecidas. Esta interpretacin Viene confirmada si, tras
haber repetido correctamente una serie de slabas, por ejemplo bi-ba-bo, el pa ciente es incapaz de
pasar a otra pauta, por ejemplo, bo-ba-bi. Es posible que contine repitiendo la primera serie. Este
tipo de persistencia patolgica de las pautas articulatorias establecidas nunca se observa en
trastornos primarios de la capacidad para retener o captar secuencias sonoras.

4. Repeticin de palabras simples y complejas

Haciendo repetir al paciente palabras tales como armario, imagen, gaseosa o general, es
posible determinar el grado en que ste puede pronunciar conjuntos articulatorios complejos y ob-
servar el papel que desempea el significado en su habilidad para diferenciar, retener y reproducir
secuencias de slabas.
Con objeto de determinar si el xito del paciente en este test es resultado del significado de las pautas
sonoras o es independiente del significado, se le hacen repetir pautas de slabas que son de igual
complejidad pero que son menos frecuentes, por ejemplo, parntesis, cronoscopio o
Haurizankar. Si tras varias presentaciones hay una gran diferencia entre su capacidad para
pronunciar palabras corrientes y para pronunciar palabras complejas, ello constituye la prueba de una
deficiencia en la organizacin de los procesos auditivos complejos. En este caso queda claro que el
factor de parntesis desempea un importante papel en ayudar al paciente a compensar su defecto
auditivo.
Dignos de mencin son los pacientes que responden con versiones distorsionadas (parafasias
literales) de las palabras presentadas o que reemplazan las palabras correctas por otras palabras, por
ejemplo, sustituyen la palabra canario por la palabra pollo. Estas respuestas pueden obedecer a
causas diferentes, pero generalmente indican la alteracin de la precisin de la audicin verbal, y a
veces reflejan un mecanismo compensatorio por el cual se basa la imitacin en el significado de la
palabra en vez de en sus caractersticas acsticas.

5. Repeticin de series cortas de palabras

Haciendo repetir al paciente series de palabras como casa-bosque, casa-bosque-gato o gato-

casa-bosque es posible determinar el grado en que se conserva la capacidad para retener y
reproducir series cortas de pautas sonoras significativas. Se concede una gran atencin a la cuestin
de si el paciente es capaz o no de retener secuencias cortas de palabras y hasta qu punto es ca paz
de reproducir las palabras en su secuencia correcta. La evaluacin de los sntomas que surgen en
este caso es parecida a la de los tests descritos anteriormente (Test 3).

6. Repeticin de oraciones enteras

Haciendo repetir al paciente oraciones como En el jardn situado detrs de la alta valla se cultivan
manzanos, o En el lindero del bosque los cazadores mataron un lobo, es posible (1) evaluar su
capacidad para retener frases significativas y (2) apreciar la medida en que los grupos de palabras
mantenidos unidos por el significado son comprendidos ms fcilmente que los grupos de palabras
sin relacin entre s.
Con objeto de determinar si las dificultades observadas en este test derivan de una dificultad en
retener largas series de palabras o de una incapacidad para dominar y retener su estructura
gramatical, se pide al paciente que repita oraciones cuyo grado de complejidad gramatical vara. Una
oracin larga pero simple podra ser: Padre y madre fueron al teatro, pero los nios permanecieron
en casa; y un ejemplo de una oracin compleja podra constituido una construccin extensa como:
 La montaa sobre la que se levantaba la casa era alta o una oracin descriptiva como: En una
clara maana de primavera el cantar de los pjaros impregnaba el aire.
Una dificultad parecida en la repeticin de los dos tipos de frases indica un fallo primario en la
capacidad para retener largas secuencias verbales; la facilidad de pronunciacin de las oraciones
gramaticalmente complejas indica que el fallo primario reside ms all de la esfera auditiva y est
enraizado en un trastorno de la organizacin gramatical del lenguaje.

Raras veces se observa la alteracin del lenguaje imitativo como el nico sntoma de la afasia traumtica.
Generalmente se halla asociado con dificultades del lenguaje expresivo espontneo, como si estuviera
combinada con la incapacidad de recordar pautas sonoras, o derivada de ella. Cuando este sntoma est
claramente presente, nos hallamos ante lo que clsicamente se ha denominado la afasia conductiva.
Algunas veces se explica por un trastorno de la conducta categrica voluntaria que impide al paciente
captar el significado de las instrucciones para repetir una palabra dada. Mucho ms a menudo el lenguaje
imitativo est asociado con uno de los factores que hemos mencionado ms arriba. En algunos casos la di-
ficultad de repeticin de oraciones largas es producto de la alteracin de los procesos acstico-gnsicos, de
tal forma que los sonidos pierden su claridad y estabilidad con repeticiones mltiples. En otros casos deriva
del hecho de que los sonidos pierden su organizacin secuencial. Finalmente el trastorno del lenguaje
imitativo puede ser fruto de una anomala eferente resultante de la incapacidad de ha llar las posiciones
articulatorias necesarias o de conservar los esquemas apropiados de las palabras y de desnervar los
conjuntos articulatorios una vez establecidos. As pues, encontramos que el lenguaje imitativo puede verse
desorganizado por casi todas las formas de afasia, aunque el origen y los mecanismos de los trastornos
observados en los distintos casos no sean siempre los mismos.
La prdida de los esquemas verbales eferentes y la dificultad en desnervar las pautas articulatorias
establecidas son caractersticos de la afasia motora eferente. Los pacientes que presentan este sn drome
no tienen dificultad en repetir sonidos individuales si se les permite hacerla lentamente. Slo surgen
dificultades notables cuando se les hace pronunciar slabas o pautas sonoras complejas. Se pro duce una
perseveracin de las pautas inervacionales articulatorias establecidas que acta como obstculo a la
articulacin de posteriores sonidos. A veces este trastorno se manifiesta como una especie de tartamudeo.
En los casos leves slo se observa dificultad en el segundo de los tests anteriores, en que se pide al
paciente que lea pares de fonemas oposicionales. La primera slaba es pronunciada sin dificultad, pero al
paciente le resulta luego imposible pasar sin brusquedad a la siguiente. Por lo tanto, ba-pa es
pronunciado como ba-ba, o da-ta como da-da. Uno de los rasgos de esta perturba cin, que la
distingue inmediatamente de un trastorno de la audicin fonmica, es que el paciente es plenamente
consciente de su error y que pronunciando lenta y atentamente las slabas puede ser capaz de corregirse.
No tiene dificultad alguna en escribir pares de fonemas oposicionales. El hecho de que los pacientes
muestren una extrema dificultad en la repeticin de series de slabas que difieren entre s slo por sus
vocales tiende a confirmar la hiptesis de que la anomala bsica reside en una incapacidad para pasar de
una posicin articulatoria a otra. En el test 3 estos pacientes son incapaces de captar la unidad de
entonacin de la serie de slabas bi-ba-bo. Por consiguiente, o bien son incapaces de pasar de la primera
o segunda slaba o muestran una perseveracin profunda de la primera slaba, de manera que la segunda y
tercera slabas son pronunciadas igual que la primera. En las formas leves de este trastorno, los pacientes
que logran dominar la pauta bi-ba-bo son incapaces de pasar a un segundo tro y siguen repitiendo bi-
ba-bo a lo largo de las pruebas siguientes. Existen dos tests confirmatorio s que pueden ser usados
cuando esto ocurre. Si se concede al paciente un intervalo de tiempo mayor entre las respuestas, le resulta
mucho ms fcil pasar de un tro a otro. En segundo lugar, se le puede ordenar que escriba los sonidos que
oye en lugar de repetidos oralmente. Ello puede revelar que esta dificultad no es de naturaleza
primariamente auditiva.
Los pacientes con afasia motora eferente experimentan una clara dificultad en repetir palabras significativas.
Dado que son incapaces de pasar de una pauta articulatoria a otra, muestran varios tipos de defectos de
pronunciacin: elisin, inversin, anteposicin y asimilacin. As pues, en vez de muka (harina) pueden
decir mu-ma, en vez de galstuk (corbata) a menudo dicen gal-gus. En los casos menos graves es
posible que estos defectos no aparezcan. Sin embargo, se puede detectar la dificultad de pasar de un
elemento a otro por el hecho de que el paciente pronuncia la primera palabra de una frase correctamente,
pero distorsiona la pronunciacin de la palabra siguiente, repitiendo parte de la primera palabra junto con
ella, es decir, mediante la perseveracin de toda o parte de la primera palabra. Por regla general, la
tendencia a perseverar es menos marcada en la pronunciacin de palabras significativas. Aparece cla-
ramente cuando el ejercicio requiere el paso de una unidad verbal a otra.
Surge un tipo diferente de dificultad cuando un paciente de este grupo intenta repetir una oracin. Si, como
ocurre con las lesiones en las reas premotoras, la prdida de los esquemas dinmicos internos afecta slo
a los procesos motores externos, el defecto observado en la repeticin de oraciones es la falta de fluidez. La
emisin de cada palabra requiere un esfuerzo especial. Por otra parte, en los casos en que la prdida de los
esquemas dinmicos internos constituye la base de la afasia motora eferente, el paciente es totalmente
incapaz de repetir oraciones. Existe un trastorno del aspecto predicativo del lenguaje; la estructura general
de la oracin se desintegra y el paciente, al retener solamente la funcin nominativa del lenguaje, puede
slo repetir sus componentes sustantivos. Es incapaz de repetir la oracin como un todo gramatical y
melodioso. Al intentar repetir una oracin, este paciente frecuentemente repite slo los nombres, mientras
que los verbos y los elementos conectivos se pierden. La repeticin de una oracin queda reducida a la
reproduccin de una sola palabra que puede expresar el sentido general de la frase, pero que carece de
toda estructura gramatical. Por ejemplo, ante la presentacin de la oracin: Ayer el tiempo era malo, este
paciente puede responder con la sola palabra: Tiempo, o puede hacer ms concreto el significado de toda
la frase diciendo: Lluvia. Por supuesto, la repeticin de construcciones predicativas y descriptivas
complejas, as como la repeticin de oraciones que contengan construcciones extensas o inversas le resulta
imposible. El origen de la dificultad no es un defecto de la memoria, sino un trastorno de la funcin
predicativa del lenguaje y la prdida de la estructura interna de las oraciones.
Se observan tambin diferentes trastornos del lenguaje imitativo (repetitivo) en los casos en que la anomala
primaria es la prdida de los esquemas internos de los movimientos articulatorios. En los casos de afasia
motora aferente los pacientes tienen incluso dificultad en repetir sonidos verbales individuales. La capacidad
para or los sonidos verbales generalmente no se ve afectada. No obstante, el paciente halla gran dificultad
siempre que debe recordar cierto sonido, diferenciado de sonidos parecidos, y hallar la posicin articulatoria
necesaria para su pronunciacin. En los casos ms graves, los pacientes son completamente incapaces de
hallar los articulemas necesarios para la pronunciacin de los sonidos verbales. En los casos menos graves
o en las ltimas fases del restablecimiento de trastornos graves, el paciente puede confundir slo sonidos
que tengan pautas articulatorias similares. As, puede pronunciar d como l o n (el grupo palato-
lingual) o b como p o m (el grupo labial).
Los pacientes de este grupo a menudo intentan valerse de la ayuda visual en la articulacin de los sonidos
verbales. Pueden pronunciar los sonidos considerablemente mejor si miran la cara del experimentador u
observan sus propios movimientos articulatorios en un espejo que si no disponen de estas ayudas. Es como
si fueran incapaces de pronunciar sonidos sobre la base de los esquemas articulatorios internos. Los
sonidos producidos por los movimientos orales que son claramente visibles, por ejemplo, las vocales a",
o y u y las consonantes b, m y p son rpidamente reaprendidos, mientras que los que no estn
asociados con movimientos orales fcilmente visualizados, por ejemplo, la vocal o o las consonantes k,
x, s, etc., son mucho ms difciles de recuperar. Asimismo caracterstico de estos pacientes es el
hecho de que, habiendo dominado una posicin articulatoria apropiada para un sonido determinado, no son
capaces necesariamente de pronunciar las diferentes variantes del mismo sonido. As un paciente que ha
reaprendido el sonido t puede ser capaz de pronunciarlo de forma relativamente fcil en slabas duras
como to o tu, pero an puede tener dificultades en pronunciarlo si forma parte de slabas blandas como
te o ti. Por tanto, puede experimentar gran dificultad en pasar de la pronunciacin de sonidos
individuales a la pronunciacin de slabas. Su dificultad no reside en la desnervacin de las palabras o en la
trabazn de las mismas, sino en hallar la posicin articulatoria apropiada para la pronunciacin de un sonido
conocido en slabas diferentes. En los casos graves, este defecto puede hacer desaparecer por completo el
lenguaje expresivo; en los casos ms leves, o en las ltimas etapas del restablecimiento, el carcter forzado
de la articulacin sigue persistiendo. Es distintivo del lenguaje de los pacientes que tuvieron alguna forma de
afasia cintica. Las dificultades ms importantes en estos casos surgen cuando se trata de hallar las posi -
ciones articulatorias apropiadas para los sonidos individuales. As pues, en realidad no se revelan nuevas
dificultades a travs de tests posteriores con utilizacin de slabas y palabras. Nada vara si el material que
hay que repetir consiste en fonemas, slabas, palabras u oraciones; la capacidad para repetir palabras
depende del grado en que el paciente es capaz de producir las pautas articulatorias apropiadas.
El trastorno de los esquemas articulatorios provoca no slo una imposibilidad de hallar las posiciones del
aparato del habla apropiadas para los diferentes sonidos verbales, sino que causa dificultades de
reconocimiento de los fonemas hablado s y de su asignacin a grupos articulatorios precisos. El paciente
puede ser no solamente incapaz de articular un sonido que oye, sino que puede experimentar una dificultad
considerable en distinguirlo en una lista de sonidos diversos. Esto indica que los esquemas articulatorios
juegan un importante papel en el reconocimiento de los sonidos verbales. Vamos a considerar esta
deficiencia de forma ms detallada cuando describamos los trastornos de la comprensin verbal, de la
lectura y de la escritura.
El trastorno primario de los procesos acstico-gnsicos asociado con las lesiones en el rea temporal
izquierda es la prdida de la audicin fonmica. Produce una alteracin extrema del lenguaje imitativo. La
recepcin auditiva del lenguaje en estos casos es tan imprecisa que el paciente, el cual quiz no tenga
ninguna dificultad articulatoria, es incapaz de diferenciar los diversos sonidos verbales que oye, y por tanto
no puede repetirlos correctamente. A veces los percibe como ruidos difusos, de tal forma que sus intentos
para pronunciarlos constituyen todo lo ms un tanteo a ciegas. Confunde sonidos parecidos y nunca est
seguro de que el sonido que emite sea correcto< aun cuando puede serlo. Con no poca frecuencia un
paciente incapaz de analizar un sonido o una slaba intenta identificarlos como formando parte de una
palabra significativa tratando de compensar as su dficit auditivo primario. Sin embargo, a pesar de estos
intentos, el paciente no adquiere ningn grado de confianza, aunque haya repetido el sonido correctamente.
Por ejemplo, puede buscar a tientas el sonido k de la manera siguiente: k?... s?... c?... k?... s?...
x?... x?... k... x... koska (gato) koska s?... k?. Este tipo de respuesta es tpica de un paciente con
afasia sensorial.
El test ms importante para identificar a los pacientes de este grupo es el que consiste en la repeticin de
fonemas oposicionales. Como sealamos ms arriba, hasta los pacientes con formas leves de afasia del
lbulo temporal son incapaces de diferenciar estos fonemas. Generalmente pronuncian los dos, de la misma
forma, por ejemplo, ba-pa se convierte de ba-ba, o pa-pa, o repiten los sonidos en orden inverso, por
ejemplo, pa-ba. En uno y otro caso no estn seguros de si las respuestas son correctas o no. De forma
caracterstica, estos pacientes dan respuestas errneas sea cual sea el medio de expresin. Da lo mismo si
responden oralmente, escogen los sonidos que creen haber odo de una lista o escriben lo que oyen; por lo
general se equivocan. Ello indica que el trastorno subyacente es un defecto sensorial y lo distingue de los
tipos de afasia en los que los errores son de naturaleza perseverativa. En algunos casos, una identificacin
clara de este solo sntoma es suficiente para asegurar un diagnstico de afasia temporal (acstica).
Los tests en los que se hace repetir al paciente una serie de slabas que empiezan todas con la misma
consonante, por ejemplo: bi-ba-bo, revelan otra forma de trastorno en los casos de afasia temporal. La
dificultad que el paciente tiene en realizar este test viene determinada no slo por el grado de afectacin de
la estructura fonmica del lenguaje, sino tambin por el grado de inestabilidad y de prdida de las pautas
auditivas secuenciales en general. Tiende a olvidar ciertos componentes de una secuencia sonora o
confunde su orden. A diferencia del paciente que sufre afasia motora, no da una respuesta perseverativa.
Por el contrario, se manifiesta una pronunciada labilidad e inestabilidad en las pautas sonoras que intenta
reproducir. El trastorno de la audicin fonmica afecta la reproduccin de las palabras significativas, as
como las slabas sin sentido. La repeticin de palabras familiares simples como casa, mano, etctera,
se ve afectada slo en las afasias graves del lbulo temporal con una profunda perturbacin de la
comprensin verbal. En estos casos, el paciente no reconoce las palabras y las pautas sonoras rpidamente
se le desintegran. Al tratar de evitar que se le escapen las palabras, puede repetirlas, o repetir palabras que
suenen de forma parecida varias veces; por ejemplo, si se le presenta la palabra golos (voz) puede
repetir: kolos (espiga) golos (voz) glos (sin sentido)... xols (sin sentido)... xolst (caamazo) glos (sin
sentido) gols (sin sentido), como si fuera incapaz de reconocer la palabra original o de retener su
estructura sonora. Puede quejarse de que la palabra se desvanece en el momento en que la pronuncia.
El paciente, incapaz de pronunciar la palabra en cuestin, inmediatamente empieza a analizar su estructura
sonora, pero al tratar de hacerlo queda an ms perplejo. Como consecuencia del paso de su atencin a la
estructura sonora de la palabra, incurre en numerosas parafasias literales. Puede pronunciar la palabra
muxomor (seta venenosa) como muxoron muxorop... muxor muxoren... muxorek, etc. (todos ellos
vocablos sin sentido). Es incapaz de fijar una pauta sonora que considere aceptable. Esta inestabilidad se
manifiesta claramente en la repeticin de una palabra poco familiar o en una combinacin de slabas sin
sentido. La ausencia de significado elimina el nico factor sobre el que el paciente podra basar su
posibilidad de repetirla. La necesidad de dirigir su atencin al anlisis de la estructura sonora de la palabra
lo coloca en una situacin muy delicada por cuanto le quita toda posibilidad de repetir combi naciones
complejas de fonemas. Un paciente con alteracin de los sistemas acstico-gnsicos es incapaz de repetir
palabras a no ser que el acto de reconocimiento pueda ser mediatizado a travs de sus significados. La
atencin del momento se dirige hacia su estructura sonora y la posibilidad de una repeticin correcta
desaparece puesto que el anlisis auditivo se hace imposible.
El trastorno de los sistemas acstico-gnsicos ocasiona algo ms que la prdida de la audicin fonmica.
Asimismo hace que las huellas auditivas sean extremadamente lbiles y crea un obstculo para la retencin
de las pautas sonoras secuenciales. As, incluso la repeticin de una serie de slabas como bi-ba-bo o
una palabra se hace difcil. El resultado tpico es que cuando el paciente trata de repetir secuencias sonoras
basndose en sus inestables impresiones es posible que articule sus componentes fonmicos en un orden
casual y este orden puede cambiar a cada nuevo intento.
La dificultad que hemos descrito se manifiesta con ms claridad cuando se comprueba su capacidad para
repetir oraciones. En los casos graves de afasia temporal, esta prueba es imposible y el paciente
generalmente hace el comentario de que: Hay demasiadas palabras, que crean un conglomerado catico
del que no puede acordarse de nada. En las ltimas fases del restablecimiento de la afasia temporal, el
paciente puede hacer intentos infructuosos para repetir oraciones. Puede ser capaz de retener la pauta de
entonacin de una oracin, pero es incapaz de poner en su sitio las palabras correctas. Puede recordar el
significado general de una oracin, pero olvidar las palabras exactas respondiendo as con una parafasia
significativa, por ejemplo, en vez de en el jardn puede decir en el bosque; en vez de se cultivaban
manzanos, puede decir estaban colgando... bueno... peras, etc. 2 Al intentar reproducir una oracin
concentrndose en la estructura fonmica de las palabras pierde de nuevo la constancia de la pauta sonora
y produce parafasias literales. Por ejemplo, bazarom (bazar, caso instrumental) o bazorom (sin
sentido) en vez de zaborom (valla, caso instrumental); resili(resolvan) o lesni (sin sentido) en lugar
de rosli (se cultivaban), etc. Las presentaciones mltiples de la misma oracin no ayudan a este tipo de
paciente, pues sigue siendo incapaz de repetirla correctamente. La incapacidad para retener oraciones
enteras es ms acusada en los casos en que la lesin afecta los sistemas acstico-mnsicos terciarios del
rea temporal. En estos casos la capacidad para repetir palabras individuales generalmente permanece
intacta, pero el paciente muestra signos de grave trastorno cuando se le pide que repita largas secuencias
de palabras. Incluso despus de varias presentaciones de una secuencia determinada puede repetir slo las
dos o tres primeras palabras, indicando que el resto de las palabras ha desaparecido de su conciencia.
Las dificultades del lenguaje imitativo que hemos descrito constituyen uno de los grupos ms importantes de
sntomas de la afasia del lbulo temporal. En trminos de esta discusin es posible considerar algunos
casos de la llamada afasia conductiva como simplemente formas leves de la afasia del lbulo temporal. El
lenguaje espontneo se ve relativamente poco afectado, pero siempre que el paciente dirige su atencin a
la composicin fonmica de las palabras muestra gran dificultad en hallar las posiciones articulatorias apro-
piadas y origina as un fuerte trastorno del lenguaje imitativo.
Los pacientes con afasia semntica que han perdido los esquemas simultneos del lenguaje, no muestran
ningn trastorno caracterstico del lenguaje imitativo. Generalmente son capaces de repetir sonidos y
slabas individuales sin dificultad. No muestran ninguna alteracin de la facultad de diferenciar fonemas
oposicionales parecidos. Slo en ocasiones la contraccin de su campo perceptivo interno les provoca
dificultades en la retencin del orden de las slabas o de las palabras en las secuencias largas. Estos
pacientes pueden repetir oraciones largas con tal de que no contengan construcciones lgico-gramaticales
complejas. A causa de la prdida de los esquemas lgico-gramaticales, sin embargo, les es imposible
repetir igualmente oraciones largas, o incluso mucho ms cortas, si contienen construcciones gramaticales
complejas. En contraste con la afasia motora, en la que la prdida del aspecto predicativo del lenguaje
constituye la base de la mayora de los errores, en la afasia semntica no obser vamos la reduccin de las
oraciones a sartas de nombres sin relacin entre s. Por el contrario, se produce una confusin de las
construcciones gramaticales parecidas y, en general, una simplificacin de las construcciones gramaticales
empleadas en el lenguaje espontneo. Las dificultades de lenguaje imitativo observadas en esos casos no
derivan de un trastorno del aspecto fsico del lenguaje. Analizaremos con ms detalle el agramatismo de la
afasia semntica en un apartado posterior.

D. Investigacin de la funcin nominativa del lenguaje

La facultad de nombrar objetos es una de las funciones ms importantes que intervienen en los procesos
del lenguaje espontneo. Esta funcin, a la par que las funciones predicativas, constituye la base del
aspecto significativo del lenguaje. El trastorno de la facultad de nombrar objetos puede ocasionar una
profunda alteracin de todo el sistema verbal. El hecho de recordar el nombre de un objeto, accin o
situacin no es en absoluto un acto simple. El acto de nombrar es siempre un proceso de clasificacin,
generalizacin o, como se dice comnmente, un acto categrico. Sera incorrecto pensar que siempre
que una persona mira un objeto la palabra que lo representa acude directamente a su conciencia. Es un
hecho psicolgico bien establecido que la primera cosa que aparece en la conciencia es una esfera general
de significado en la que un gran complejo de nombres o caractersticas se hallan entrelazados. A par tir de
ah se selecciona el nombre apropiado. Si el proceso de la diferenciacin se ve alterado, el paciente puede
sustituir fcilmente el nombre apropiado por otro, y el nombre que elige indica la esfera general con la que
est asociado, por ejemplo, en vez de codo puede decir hombro o rodilla.
La complejidad del proceso de denominacin es experimentada claramente por una persona normal
siempre que trata de nombrar un objeto poco familiar, definir un concepto general o recordar una palabra en
una lengua que no le es familiar. Es comprensible que cualquier trastorno del pensamiento categrico,
esto es, la abstraccin de los rasgos primarios y su asociacin con la categora apropiada, altere lo que de
lo contrario no sera ms que la simple funcin de nombrar los objetos.
Otra caracterstica de la denominacin de los objetos es que requiere no slo la capacidad para hallar el
concepto apropiado, sino tambin la facultad de pronunciar la palabra correspondiente. La imagen auditiva
de la palabra apropiada no se le presenta al sujeto en su forma definitiva; con objeto de pronunciarla, debe
ser capaz de hacer surgir su esquema fonmico interno correspondiente. Es evidente que si la imagen

2
M. S. Lebedinski (1941), y ms tarde E. s. Bejn y s. M. Blinkov, publicaron un detallado anlisis psicolgico
de este tipo de casos.
auditiva de la palabra es inestable o difusa, la pronunciacin del nombre resultar imposible. En este caso el
paciente se ver obligado a buscar a tientas la pauta fonmica apropiada o tendr que sustituir la palabra
correcta por otra de estructura sonora similar. Esta es la manera en que surgen diversas formas d
parafasia (M. S. Lebedinski, 1941; E. S. Bejn, 1947, 1957, 1959).
La evaluacin de la facultad de nombrar objetos nos brinda la oportunidad de determinar tanto el grado de
conservacin de la funcin nominativa y generalizadora del lenguaje corno la conservacin de las imgenes
fonmicas de las palabras. Las tcnicas usadas para investigar esta funcin deben estructurarse de tal
forma que el investigador pueda distinguir cul de los dos componentes del proceso de denominacin se ve
perturbado.

La tcnica utilizada para investigar la funcin nominativa del lenguaje es muy simple. Generalmente
consiste en los tests siguientes:

1. Denominacin de objetos presentados visualmente

Se presenta al paciente una serie de objetos comunes o de grabados de objetos y se le hace

nombrarlos. El examinador anota la presteza con la que es capaz de responder y, si se cometen
errores, advierte si son de carcter fonmico o semntico. Debe prestarse especial atencin a si el
paciente tiene que buscar a tientas o no la estructura fonmica apropiada de las palabras. Por
ejemplo, al nombrar un peine (rasceska) puede responder: Ras... cetka... rascovka ... rascestake -
rasceska?. Puede mostrar una tendencia a reemplazar el nombre apropiado por una palabra no-
nominativa o una frase, por ejemplo, en vez de peine puede decir: Para peinarse el cabello. En
vez de codo, puede decir rodilla u hombro; en vez de enfermera, puede decir maestro,
etc. Con objeto de determinar si la dificultad proviene de un trastorno de las im genes fonmicas
estables de las palabras el examinador puede apuntar al paciente. Si el hecho de or la primera slaba
de la palabra correcta pronunciada por el examinador no le ayuda, con ello se obtiene la prueba de
que el trastorno subyacente es de naturaleza acstico-gnstica.

2. Denominacin de objetos descritos oralmente

El examinador describe un objeto al paciente y le pide que lo nombre. Por ejemplo, puede preguntar:
Cmo se llama un pjaro que picotea los rboles? o bien, De qu clase de metal estn hechos
los platos, las ollas y las sartenes?.
Por supuesto, este test slo se utiliza en los casos en que la comprensin verbal se halle
relativamente intacta. Si la pregunta del examinador provoca todo un complejo de asociaciones, nos
podemos hacer una idea del grado de diferenciacin existente en la esfera semntica y de la
capacidad del paciente para usar el lenguaje como medio de agudizar sus facultades discriminatorias.

3. Denominacin de categoras

El test ms simple y ms ampliamente estudiado es el que evala la capacidad para nombrar los
diversos tonos de un color dado. Un tipo parecido de test consiste en el nombramiento de grupos
generales de objetos de una clase dada, por ejemplo, silla, mesa, divn y cmoda son todos
miembros de la clase mueble.
Una gran discrepancia entre la facultad de nombrar objetos concretos y de nombrar categoras indica
que el trastorno subyacente afecta al aspecto semntico del lenguaje.

El aspecto nominativo del lenguaje se ve trastornado en varias formas de afasia. En los primeros estadios
de la afasia traumtica casi toda deficiencia verbal va acompaada por una dificultad en la denominacin
espontnea de los objetos. Este fenmeno aparentemente es debido a una profunda disociacin de los
aspectos auditivos y semnticos de las palabras y a un trastorno del sistema de asociaciones significativas
unidas a las palabras (V. M. Kogan). No obstante, esta fase pasa rpidamente y los diversos sndromes
afsicos empiezan a diferenciarse. De forma caracterstica, las lesiones en los sistemas anteriores
(dinmicos) van acompaadas por trastornos del aspecto predicativo del lenguaje, mientras que las lesiones
en los sistemas posteriores (perceptivos) perturban ante todo el aspecto nominativo del lenguaje.
En un paciente con afasia motora la funcin nominativa del lenguaje no se ve particularmente afectada. Este
paciente experimenta la misma dificultad en nombrar los objetos que cuando intenta repetir las palabras que
se le presentan oralmente. Slo en casos de lesiones masivas o en los primeros estadios de los casos de
afasia motora eferente, el recuerdo espontneo de los nombres es posible que sea ms difcil que la simple
repeticin de las mismas palabras presentadas oralmente. En este caso el paciente es capaz de
beneficiarse de la audicin de la pauta sonora o de la observacin de los movimientos articulatorios del
examinador. En estos trastornos los significados de las palabras se encogen de manera que una palabra
usada en una situacin concreta deja de tener sentido si se altera dicha si tuacin. La facultad de recordar
los significados de las palabras se ve afectada. La contraccin de los significados de las palabras, segn los
hallazgos de O. P. Kaufman, se produce muy frecuentemente en los casos de afasia motora. Otras formas
de afasia muestran anomalas en la estructura significativa de las palabras que son de naturaleza similar. En
la afasia motora, no obstante, estos trastornos generalmente estn relacionados con la dificultad de
acordarse de las imgenes articulatorias de las palabras. El paciente puede distorsionar las palabras
omitiendo slabas, alterando su orden, o sustituyendo un sonido por otro. Raramente incurre en parafasias
verbales que entraen la sustitucin de una palabra entera por otra.
En la afasia motora eferente los pacientes caractersticamente tienen escasa dificultad en nombrar los
objetos que se les presentan visualmente. No obstante, muestran gran dificultad en formular cualquier tipo
de pensamiento espontneo. Ello es debido no tanto a la prdida de la funcin nominativa del lenguaje
como a la prdida de la generalidad de los significados verbales (ver ms arriba) y al trastorno del aspecto
predicativo del lenguaje y la formulacin verbal del pensamiento que vamos a considerar ms tarde.
Finalmente, la facultad de nombrar los objetos puede verse dificultada como consecuencia de la
perseveracin de las palabras precedentes. Por ejemplo, despus de haber pronunciado la palabra
kryska (tapadera), un paciente puede experimentar gran dificultad en hallar la palabra pila (sierra) a
causa de su tendencia a repetir kryska: ko... no... kos... no... ko... no. Puede combinar las dos palabras
formando una sola: Pska... net (no!)... pis... net (no)... pis... la... net (no!). El paciente reconoce sus
errores, pero es incapaz de vencer el retorno persistente de la primera palabra.
El trastorno de los sistemas perceptivos acstico-gnsicos, viso-gnsicos, y simultneos puede producir
perturbaciones igualmente graves en el aspecto nominativo del lenguaje. Sin embargo, una deta llada
investigacin muestra que las deficiencias que surgen en estos casos implican mecanismos diferentes.
Un paciente con alteracin de la audicin fonmica, resultante de una lesin del lbulo temporal, no puede
repetir ni recordar palabras. La inestabilidad y el estado difuso de las imgenes auditivas de las palabras
junto con la prdida de los significados de las mismas (captulo 12) pueden ser tan grandes que el
paciente sea completamente incapaz de recordar las palabras apropiadas. En algunos casos el trastorno es
tan grave que el paciente es incapaz de acordarse de ninguna parte de la palabra apropiada, por ejemplo:
Bueno... este... ya lo s... mmm... bueno... . En otros casos, pronuncia varios frag mentos fonmicos de
palabra, pero son a menudo inapropiado s y expresan slo la pauta general de entonacin de la palabra.
Los sonidos que recuerda no son estables. Por ello, al tratar de recomponer el resto de la pauta, incurre en
variaciones cada vez ms errneas, que a veces conservan uno u otro componente de la pauta sonora
original. En sus intentos para hallar y retener la pauta sonora correcta, el paciente con frecuencia se pierde
en la pronunciacin de palabras significativas que suenan de forma parecida a la que busca. As, lo que era
una parafasia literal (distorsin de la estructura fonmica de la palabra) se convierte en una parafasia verbal
(sustitucin de la palabra correcta por otra). La imagen auditiva de la palabra que el paciente busca es muy
imprecisa, hasta el punto de que aunque se trate de ayudarle con casi la palabra entera, es posible que
todava no la reconozca o no la recuerde. Una ilustracin de una respuesta parafsica literal ante el grabajo
de una cajita (futjar) podra ser la siguiente: Fljurt... fIjar... fultjar... fulter... fIjar... flir... fIjur..., etc. Una
respuesta parafsica verbal a la palabra pila (sierra) sera: Zeleso (hierro)... lopata (pala)... net ne lopata
(no, pala no)... lita... plita (losa)... net ne plita (no, losa no)... pila (sierra)... pilo... pila (sierra)... zeleznaja pila
(sierra de acero). El primer tipo de parafasia es auditivo, el segundo es semntico. Es importante destacar,
sin embargo, que la parafasia semntica contina poseyendo vestigios de un grave trastorno de la
estructura interna de la palabra. Dado que las races de las palabras se ven ms gravemente perturbadas
que las partes gramaticales (prefijos, sufijos, etc.), las parafasias verbales se caracterizan por un tipo
particular de contaminacin. Los apndices gramaticales de la palabra se combinan con la raz de alguna
otra palabra para producir, por ejemplo, konfetnik (sin sentido) en vez de kofejnik (cafetera); stixtuski
(sin sentido) en vez de castuski (pareado); o plokhoda (combinacin de las pala bras plokhaja y
pogoda <mal y tiempo) en lugar de dozdlivaja pogoda (tiempo lluvioso).
Los mecanismos psicolgicos subyacentes a tales contaminaciones han sido estudiados recientemente por
E. S. Bejn (1947), S. M. Blinkov y otros. El trastorno de la constancia de las imgenes de las pa labras
conduce en muchos casos a la reorganizacin radical del mismo proceso de denominacin. El paciente
puede reemplazar inconscientemente la palabra apropiada por una que refleje un rasgo importante de una
situacin dada. Por ejemplo, puede decir: La enfermera no se acerc al nio durante mucho tiempo, en
vez de ...no se acerc al paciente durante mucho tiempo. M. S. Lebedinski (1941) ha sealado que estas
parafasias slo pueden comprenderse si se tiene en cuenta la situacin global en la que se producen.
Es importante notar que en los casos que hemos descrito, las parafasias literales y verbales pueden
aparecer conjuntamente. La ocurrencia de una y otra en una situacin dada depende de la actitud del
paciente. Si hace uso de las imgenes auditivas fragmentarias que conserva, sus intentos para hallar las
pautas sonoras correctas provocan parafasias literales. Si abandona este intento y trata de expresar los
mismos significados con otras palabras, produce parafasias verbales. A veces ambas estrategias se dan
simultneamente, y la parafasia resultante es muy compleja.
Los pacientes de este grupo tienden a compensar su dificultad en la denominacin directa de los objetos
produciendo los nombres apropiados en contextos verbo - motores comunes. Por ejemplo, al tratar de
encontrar la palabra lopata (pala), este paciente puede decir: lozka (cuchara)... net, ne lozka (no,
cuchara no)... koska (gato)... net (no)... taska (sin sentido)... net, net (no, no)... ze... zeleznyj (hie rro)...
zeleznaja lopata (pala de hierro)... vot (all). O al tratar de pronunciar la palabra lampa puede decir: Eto
(este)... kak eto (como funciona), nu (bueno)... ke... kerosin (petrleo)... net, ne ke rosin (no, petrleo no)... a
tot (sino esto) elektricestvo (electricidad)... elektriceskaja lampa! (lmpara elctrica!).
El trastorno bsico que constituye la base de la prdida de la funcin nominativa del lenguaje no es siempre
la prdida de los esquemas auditivo s de las palabras. Se ha descubierto que las lesiones de las partes
inferiores del rea temporal izquierda (generalmente resultante de los abscesos de las heridas localizadas
en la tercera circunvolucin temporal) alteran la facultad de hallar las palabras, no tanto al reducir la
precisin de los esquemas auditivos como al producir una inconstancia general de dichos esquemas. As, el
paciente con un trastorno acstico-mnsico no incurre en parafasias literales, que indicaran la prdida de
los esquemas auditivos de las palabras. Por lo mismo es incapaz de hallar las palabras y puede producir
una serie de parafasias verbales. El mecanismo de este trastorno est enraizado en la esfera acstico-
gnsica, de manera que si se apunta al paciente con parte de la palabra correcta generalmente ello no le
sirve de ninguna ayuda. Aun cuando el paciente encuentre la palabra correcta, sta es muy inestable; si se
le presenta el mismo objeto varios minutos ms tarde, debe realizar de nuevo el difcil proceso de
memorizacin igual que antes.
En este caso el trastorno de la funcin nominativa del lenguaje surge de una perturbacin de la precisin y
estabilidad de los esquemas verbales auditivos. En otros casos, sin embargo, el trastorno puede estar
relacionado con la prdida no del aspecto auditivo, sino del aspecto semntico del lenguaje. Esto ocurre
principalmente con la alteracin de las funciones corticales responsables de la creacin de los esquemas
simultneos. Resulta imposible considerar cualquier objeto como un todo significativo y asociarlo con las
conexiones y relaciones complejas que le son apropiadas. El trastorno de esta funcin se observa ms
claramente en las afasias semnticas, en las que se ve perturbada la selectividad de la red de
alternativas en las que las palabras se hallan insertas. Los significados de las palabras indivi duales estn
encogidos y no se ajustan a categoras lgicas claras. Las fronteras entre los diferentes grupos semnticos
quedan difuminadas. Esta es la razn por la que los pacientes que padecen afasia semntica tienen
dificultad en definir los significados categricos de las palabras. Su perturbacin nos recuerda el tipo de
dificultad que toda persona normal experimenta al intentar recordar el nombre olvidado de un amigo. Estos
nombres generalmente no forman parte de categoras lgicas claramente definidas. Un paciente con un
trastorno primario de la funcin nominativa del lenguaje raramente distorsiona la estructura fnnmica de las
palabras. Es ms probable que reemplace el nombre categrico de un objeto por una descripcin predica-
tiva de una accin apropiada al mismo. Por ejemplo, en vez de plumapuede decir: Esto... bueno, sirve
para escribir. Puede producir una parafasia verbal reemplazando la palabra que representa un objeto, por
ejemplo, un cuchillo, por otras palabras que tienen cierto nexo asociativo con l: Esto... bueno, un martillo;
no, un martillo no... bueno... no, una cuchara no, un cuchillo.... Una buena indicacin de la naturaleza
semntica de este trastorno es que la ayuda es inmediatamente agradecida por el paciente y normalmente
hace surgir la palabra correcta. La dificultad en encontrar nombres que representen categoras, por ejemplo,
los nombres genricos de los colores, es mucho mayor que la dificultad para nombrar los objetos.

Este estudio de los trastornos de la funcin nominativa no sera completo si no mencionramos otro
de los orgenes de estas perturbaciones. En caso de lesiones en los sistemas viso-gnsticos del rea
occipital puede que no haya signos graves de alteracin visual, pero se pierde la constancia
perceptiva de los objetos y de los grabados de objetos de tal forma que el paciente tiene dificultad en
nombrarlos. Si a este paciente se le presenta un dibujo de un objeto ligeramente difuminado, pero an
reconocible, es totalmente incapaz de nombrarlo o lo llama con un trmino que es demasiado vago,
por ejemplo, en vez de perro puede decir animal. Es como si fuera incapaz de captar los rasgos
especficos del grabado y tuviera que basar su juicio slo sobre sus rasgos ms generales. Los casos
de este tipo generalmente consisten en lesiones a lo largo del lmite entre las reas corticales
temporales y occipitales y han sido denominados en la literatura con el nombre de afasias visuales.
Se caracterizan por una alteracin de la percepcin visual que impide el nombramiento categrico de
los objetos. Este rasgo hace que estos trastornos sean parecidos a las alteraciones agnsicas y nos
obliga a considerarlos como trastornos que ocupan una posicin intermedia entre las agnosias y las
afasias. L. S. Vygotski y R. E. Levina han demostrado que la privacin de los requisitos perceptivos
para el lenguaje en edad temprana afecta adversamente el desarrollo posterior del lenguaje y puede
 conducir a la alalia. O. P. Kaufman ha demostrado en nuestro laboratorio que ciertas lesiones en los
adultos pueden crear dificultades en la denominacin de los objetos pero que dejan intactos los
trminos ms categricos y abstractos.

Prescindiendo de su origen, todos los trastornos de la funcin nominativa que hemos descrito ms arriba
son extremadamente difciles de superar. Los intentos directos de rememorar los nombres de los diversos
objetos son por lo general infructuosos. As, es importante ser consciente de que los pacientes que han
perdido la funcin nominativa del lenguaje son capaces de compensar esta perturbacin reproduciendo
expresiones o contextos familiares en los que se hallan presentes las palabras deseadas. Un paciente
incapaz de recordar la palabra estrella puede no tener dificultad alguna en repetir la oracin: Las
estrellas rojas brillan sobre el Kremlin. Utilizando un sentido estricto de la palabra es posible bordear la
dificultad de la denominacin directa y compensar as la anomala primaria (ver captulo 16).
A partir de lo dicho anteriormente podemos sacar conclusiones que son muy importantes para el estudio
clnico de la afasia. Una serie de autores (Henschen, Nissl von Mayendorf, Kleist, Economo y otros) han
descrito una forma especial de afasia amnsica que implica dificultad para hallar las palabras. Algunos la
asocian con las lesiones nfero - temporales, mientras que otros (Ptzl y Kroll) la identifican con las lesiones
del rea parietal. Basndonos en el material que hemos presentado es posible concluir que la afasia
amnsica no es tanto una forma especial de afasia como un sntoma que aparece como resultados de
ciertas lesiones en localizaciones diversas y por tanto puede ser producto de mecanismos patolgicos
diversos. Se observa ms claramente en casos de lesiones temporales e nfero-temporales que originan los
sndromes de la afasia temporal o acstico-mnsica. Sin embargo, tambin se da en las lesiones parietales
que originan trastornos semnticos. El anlisis de los mecanismos subyacentes a los diversos trastornos
nos permite comprender por qu un solo tipo de sntoma puede surgir despus de lesiones en reas
corticales diferentes.

E. La investigacin del lenguaje predicativo (narrativo)

Mientras que los tests anteriores tenan por objeto la investigacin de la funcin nominativa y designativa del
lenguaje, los tests siguientes tienen por finalidad determinar el grado de conservacin de los procesos
verbales predicativos y narrativos. La expresin o, de forma ms precisa, la formulacin del pensamiento es
ciertamente la funcin ms importante del lenguaje. Apareci mucho ms tarde que la funcin nominativa y
est asociada con la etapa de la historia del desarrollo del lenguaje en que surgi por vez primera la
estructura de la oracin gramatical. Esta funcin hace posible no slo representar los objetos particulares
sino expresar pensamientos por medio de palabras.
La formulacin de un pensamiento puede ocurrir en uno de diversos niveles y en diferentes sistemas
psicolgicos. La funcin ms simple que implica oraciones es el dilogo. En este caso el marco de
referencia semntico es creado por el interlocutor. La respuesta del sujeto, que puede consistir en el
nombramiento de un objeto o en la expresin de un pensamiento, es en gran parte de carcter reac tivo.
Mucho ms complejo es el acto de la narrativa recitativa (reproductiva) en que el narrador reproduce
verbalmente algn esquema percibido o recordado. En este caso el lenguaje es ms plenamente
desarrollado y ms espontneo, pero sigue satisfaciendo las condiciones impuestas sobre l por el marco
de referencia semntico determinado por una experiencia perceptiva especfica o un grupo de imgenes
conservadas en la memoria. Finalmente, el nivel ms complejo del lenguaje es la narracin productiva o
lenguaje discursivo en la que el mismo narrador desarrolla un tema narrativo o elabora verbalmente una
cierta lnea de razonamiento. Mientras que la segunda forma de lenguaje consiste esencialmente en la
descripcin de una situacin imaginada o recordada, la tercera forma expresa los procesos del pensamiento
verbal en el verdadero sentido del trmino.
Las formas gramaticales usadas en los distintos tipos de lenguaje espontneo pueden no ser idnticas. En
algunos casos pueden consistir en proposiciones muy cortas que no hacen ms que designar objetos o
situaciones; en otros casos pueden consistir en construcciones gramaticales complejas en las que el
componente nominativo deja de jugar el papel preponderante o est incorporado a una pauta de palabras
interrelacionadas entre s en orden a permitir la expresin de los pensamientos. Para ello, la funcin
nominativa del lenguaje no es suficiente. Aqu la funcin predicativa es de la mayor importancia. Hughlings
Jackson, A. Pick, L. S. Vigotski y otros mostraron que la relacin de la funcin verbal predicativa est ms
prxima del lenguaje interno que de cualquier otra funcin. Para ser expresada, debe estar incorporada en
una pauta proposicional formulada en trminos de un sistema lingstico particular, es decir, en un lenguaje
gramatical. La prdida del lenguaje interno o el trastorno 4e los esquemas proposicionales antecedentes
impide la elaboracin de pautas lingsticas predicativas y reduce el lenguaje a una funcin puramente
nominativa. Las palabras individuales permanecen intactas, pero el paciente se ve privado del lenguaje
genuino, esto es, los procesos verbales por medio de los que se formulan los pensamientos.
La investigacin del lenguaje predicativo debe establecer si el paciente conserva o no las funciones
 verbales predicativas y a qu nivel es capaz de utilizarlas. Comprende varios tests de diferentes
grados de complejidad.

1. Dilogo

Se formulan al paciente una serie de preguntas. Algunas estn tan estructuradas que su respuesta
puede formularse en los mismos trminos que la pregunta; as ste no tiene necesidad de formular
una nueva oracin para responder, por ejemplo: Ha comido hoy? o Sabe usted leer?. Otras
preguntas pueden no proporcionar una pauta que pueda ser utilizada en la contestacin. El paciente
puede emplear algunos de sus propios procesos verbales en la formulacin de nuevos enunciados,
por ejemplo: Cmo fue herido? o bien Cmo se las arregl despus de la herida?.

2. Lenguaje narrativo recitativo

Se muestra al paciente un grabado o una serie de grabados baso tante simples cuyo contenido debe
describir de forma narrativa. Puede lograrse el mismo propsito hacindole repetir el contenido de una
historia que ha odo o describir una situacin que le es muy familiar.

3. Lenguaje narrativo espontneo (productivo)

Se pide al paciente que haga un relato de un tema determinado o sugiera el significado de un grabado
que no contenga detalles suficientes para evocar una interpretacin evidente. En tests comple-
mentarios se le pueden dar dos o tres palabras, por ejemplo: ro, embarcacin y dinero, con
las cuales debe construir una oracin gramatical. Una forma de test ms compleja consiste en hacer
dictar al paciente una carta comercial; eso deja al paciente la opcin de las oraciones que desea
escoger.

Estos tests suelen proporcionar una base suficiente para la evaluacin del lenguaje narrativo. Por supuesto,
el investigador concede mayor atencin al grado de espontaneidad, complejidad y rigor gramatical del
lenguaje del paciente que a la precisin de las pautas articulatorias.
Cabe esperar que toda forma de afasia produzca algn trastorno del lenguaje narrativo. Sin embargo, la
afectacin de los diferentes sistemas cerebrales produce formas muy diversas de alteracin. Mientras que
las lesiones de los sistemas perceptivos posteriores producen trastornos principalmente de la funcin verbal
nominativa, la alteracin del lenguaje interno generalmente proviene de lesiones en los sistemas cerebrales
anteriores y dinmicos. La perturbacin del lenguaje interno es responsable de graves trastornos del
aspecto predicativo del lenguaje. Los pacientes que sufren tales perturbaciones tienen gran dificultad en
pasar del nombramiento de los objetos a la formulacin de los pensamientos. En los casos graves pueden
ser incapaces de formular cualquier tipo de enunciado predicativo. En el dilogo, sus respuestas se limitan
generalmente a simples afirmaciones y negaciones. Al responder a preguntas que requieren contestaciones
ms complejas, se limitan en gran parte a la, representacin nominativa y designativa de los objetos y
acciones. Incluso al expresar deseos no hacen ms que nombrar objetos; sus manifestaciones carecen de
aspecto predicativo. Como cabra esperar, la reproduccin del lenguaje narrativo les es difcil, pero el
lenguaje narrativo espontneo se halla todava ms afectado. Si este paciente trata de interpretar un
grabado no es capaz de hacer ms que enumerar los objetos o acciones representadas. Esta es la forma de
afasia a la que Jackson se refera cuando indicaba que un paciente poda verse privado de habla aun
cuando no estuviera privado de palabras.
El grave trastorno de la funcin predicativa del lenguaje que es caracterstico de la afasia motora eferente a
menudo persiste hasta los ltimos estadios del restablecimiento. Tras una prolongada e intensiva
reeducacin, un paciente cuyo lenguaje se vio reducido a la denominacin de objetos y acciones
individuales -el llamado estilo telegrfico- puede conservar signos de un agramatismo nominativo. Al
formular una oracin slo emite una serie de palabras aisladas cada una de las cuales designa una cosa o
accin; propiamente hablando, no formula ninguna oracin. Como indicamos ms arriba, este paciente
puede ser incapaz de repetir oraciones enteras. Es capaz de repetir varias de las frases significativas que
contienen, pero stas carecen de contexto gramatical. Es incapaz de generar la intencin de una oracin
entera; su impresin gramatical del lenguaje es defectuosa de forma que a veces puede experimentar la
incorreccin de la estructura de la oracin pero es incapaz de identificar dnde se encuentra el error. Es
consciente de los elementos significativos individuales, pero esos elementos nunca cuajan en la pauta de
entonacin de una oracin. Aun cuando las manifestaciones del paciente pueden parecer adoptar
externamente la forma de oraciones, en realidad no son ms que referencias inconexas a objetos y
acciones. El anlisis gramatical de estas frases no revela otro contenido que el sujeto y el predicado lgicos.
Podemos observar un ejemplo de este tipo de agramatismo en la siguiente declaracin sobre la guerra:
S... soldados... y tropas... y... estamos all... y caones... y alemanes... oh!... eso es todo... Realmente no
puedo... s... es que.... En las ltimas etapas del restablecimiento, tres prolongados perodos de
reeducacin, los pacientes pueden llegar a dominar los esquemas externos de las oraciones, pero durante
mucho tiempo siguen mostrando una tendencia a emitir las partes sustantivas de la oracin al principio de la
frase y dejar las partes no - sustantivas, predicativas o explicatorias para el final. A veces estas ltimas
partes pueden ser omitidas por completo. Generalmente este tipo de estructura de oracin nunca
desaparece enteramente en los pacientes que sufren una grave afasia motora eferente.
La prdida de la estructura gramatical de las oraciones no es el nico trastorno que puede perturbar el
lenguaje narrativo predicativo. En los casos que afectan las partes ms avanzadas de las reas anteriores
del lenguaje, que bordean el rea prefrontal, la estructura gramatical de las oraciones puede permanecer
intacta aunque la funcin nominativa se vea alterada. En los casos que hemos descrito anteriormente como
formas de afasia dinmica frontal el paciente conserva slo su lenguaje narrativo reproductivo. La estructura
gramatical de su lenguaje es correcta y apropiada, aunque un tanto menos rica que antes d la herida. No
obstante, slo puede usarla para describir los detalles individuales de los grabados temticos o repetir las
historias que ha odo. Ocasionalmente es capaz de dar una descripcin ms completa de un grabado
temtico o de las circunstancias presentadas en un cierto relato, pero nunca puede ir ms all de la
exposicin de un tema concreto y lograr un lenguaje productivo y espontneo. La formulacin activa de una
narracin le resulta imposible. Puede notar que, para l, el plan general de la narracin nunca cristaliza.
Cualquier intento de iniciar una narracin espontnea provoca la emisin mecnica de fragmentos de
oracin o de expresiones estereotipadas que ha memorizado. Un ejemplo tpico que podramos aadir a los
ya presentados (captulo 7, apartado C) podra ser el de un paciente que, al hacerle escribir una
composicin sobre el Norte, escribi: Hay osos en el norte..., y despus de una larga pausa con cluy su
redaccin escribiendo la frase estereotipada corriente: Lo someto a su consideracin.
El trastorno del lenguaje interno se observa aqu no en la prdida de la estructura predicativa de las
oraciones, sino en la prdida de los esquemas generales de la narracin activa. Mientras que las lesiones
en los sistemas corticales dinmicos destruyen la organizacin predicativa del lenguaje, las lesiones en las
reas perceptivas posteriores del cerebro originan precisamente el cuadro contrario. En este caso es comn
que la funcin predicativa del lenguaje permanezca relativamente intacta de tal forma que el paciente, el
aspecto nominativo de cuyo lenguaje se ha visto alterado, conserva las pautas de entonacin a travs de las
que se utiliza el lenguaje para la expresin de los pensamientos. La estructura predicativa del lenguaje
puede verse afectada por la alteracin de la funcin nominativa, alteracin que provoca frecuentes
interrupciones cuando el paciente busca las palabras. Sin embargo, un anlisis atento muestra que esas
interrupciones no reflejan una dificultad en la expresin de los pensamientos, sino en el recuerdo de sus
contenidos nominativos. El lenguaje de este paciente presenta ms fluidez cuando el entorno es apropiado
a los pensamientos expresados y cuando el paciente es capaz de usar construcciones fraseolgicas
familiares. Sin embargo, cuando desea transmitir conscientemente una nueva informacin o proceder a una
recitacin literal de algo que ha memorizado, un nuevo factor de complicacin viene a aadirse al ejercicio.
En este caso, es incapaz de usar frases familiares y muestra una notable alteracin del habla. El contraste
existente entre una conservacin relativamente buena de las pautas de lenguaje familiar y el grave trastorno
del lenguaje recitativo o abstracto fue destacado hace ya mucho tiempo por Jackson, y ms tarde por Gelb y
Goldstein.
Dos factores pueden trastornar el lenguaje narrativo en caso de lesiones en las reas cerebrales
perceptivas .posteriores. En lesiones del lbulo temporal, que producen una afectacin primaria de los
sistemas acstico-gnsicos, la prdida de la funcin nominativa y la incapacidad para retener largas
construcciones verbales secuenciales pueden alterar el lenguaje narrativo. El paciente es incapaz de com -
poner oraciones con palabras que para l son fonmicamente vagas. Su problema bsico consiste en
encontrar palabras para sustituir las que ha perdido. Las palabras que busca a menudo deben ser reem-
plazadas por otras, cuyo significado preciso puede tambin haber olvidado. As, su actividad verbal se
caracteriza por un sentido general de incertidumbre. Las secuencias desaparecen de su conciencia de
forma que la estructura entonatoria de las oraciones se halla desprovista de contenido sustantivo. Una
investigacin especial llevada a cabo por E. S. Bejn ha mostrado que ello explica la discontinuidad del
lenguaje del paciente. Su habla se ve interrumpida constantemente por la bsqueda de sustantivos y
distorsionada por expresiones sustantivas, por ejemplo: Bueno esto... bueno... como l... bueno luego
cuando era.... Se produce un pronunciado contraste entre el alto grado de conservacin de los esquemas
entonatorios y los gestos que los acompaan por una parte y el grave trastorno del contenido nominativo de
las oraciones por otra. Solamente cuando el paciente es capaz de expresarse por medio de frases
estereotipadas desaparece este contraste. Entonces la pauta entonatoria puede dar cuerpo a un contenido
ms o menos apropiado. Estas dificultades afectan caractersticamente por igual tanto al lenguaje narrativo
reproductivo como al espontneo. As pues, se diferencian de las afasias frontales en cuanto no se produce
una dificultad creciente cuando el paciente pasa de la narracin recitativa a la narracin espontnea.
En los casos en que el trastorno del aspecto nominativo del lenguaje no deriva de la prdida de la
constancia fonmica de las imgenes verbales sino del trastorno de las asociaciones significativas, el
lenguaje narrativo puede verse alterado en la misma medida, pero el mecanismo subyacente al trastorno es
completamente diferente. V. K. Bubnova ha mostrado en investigaciones especiales que casi nunca se
observa un verdadero agramatismo expresivo en la afasia semntica. El paciente no presenta ninguna
prdida del sentimiento del lenguaje, ningn signo de estilo telegrfico, ninguna dificultad en el uso
correcto de las reglas gramaticales y ningn trastorno del contenido sustantivo de las oraciones. Sin
embargo, en este caso una vez ms, paralelamente a la conservacin de las pautas entonatorias, se da una
gran dificultad en la bsqueda de las palabras que constituyen el contenido sustantivo de las oraciones. El
rasgo distintivo estriba en que la dificultad no se limita a la bsqueda de las palabras de naturaleza
sustantiva sino que tambin afecta la formulacin de las relaciones gramaticales. El paciente se queja de
que sus pensamientos se encuentran desconyuntados y de que es incapaz de formular las
construcciones gramaticales que son esenciales para el lenguaje normal.
Estos defectos reflejan alteraciones del aspecto semntico del lenguaje y aparecen ms claramente cuando
el paciente intenta ir ms all de los acontecimientos concretos y tiene que habrselas con las relaciones
lgico - gramaticales complejas. Aqu, al igual que en los casos de afasia del lbulo temporal antes
descritos, el paciente trata de compensar este defecto por el uso de expresiones estereotipadas y pautas
verbales familiares. De este modo puede ocultar con frecuencia su deficiencia verbal en la conversacin
corriente y da as la impresin de que sus procesos verbales espontneos se hallan intactos.
XII. LA INVESTIGACIN DE LOS PROCESOS VERBALES: EL
LENGUAJE RECEPTIVO
Pese a la trascendencia de la investigacin de la audicin y de la comprensin verbal, no se le ha concedido
la importancia que merece como parte de la exploracin neurolgica de rutina. Generalmente el examinador
determina slo el grado en que el paciente comprende las palabras e instrucciones individuales. Esta
evaluacin superficial de su capacidad para comprender el lenguaje es totalmente inadecuada. Las
investigaciones lingsticas y psicolgicas modernas han mostrado que la comprensin verbal es un
proceso complejo y que puede verse perturbada de varias formas.
Con objeto de comprender el lenguaje de los dems es esencial la conservacin de la audicin fonmica,
sin la cual es imposible reconocer los sonidos verbales y captar los significados primarios de las palabras
individuales. Las lesiones que trastornan este requisito provocan una percepcin verbal imprecisa, la
prdida del significado de las palabras y el trastorno de los procesos bsicos para la compren sin del
lenguaje.
Sin embargo, la sola conservacin de la audicin fonmica no es suficiente para la comprensin de las
palabras. Igualmente importantes son la amplitud y la estabilidad de los significados que las palabras
representan. Si las palabras pierden sus significados generales, conservando slo sus significados
concretos y estrictos, solamente pueden comprenderse en situaciones familiares especficas. Cuando se
utilizan en otras situaciones se vuelven incomprensibles. L. S. Vygotski y sus discpulos mostraron que la
falta de comprensin verbal en los nios a menudo proviene del hecho de que las palabras, para ellos,
tienen sentidos mucho menos generalizados que para los adultos. Morozova, Goldberg, Boskis y otros han
estudiado la deficiente comprensin verbal de los nios sordomudos. Una vez ms se hall que los defectos
derivaban de los significados generalmente concretos y estrictos que tienen las palabras para esos nios.
Adems de este grupo de trastornos relacionado con el aspecto nominativo del lenguaje, hay un segundo
grupo relacionado con el aspecto predicativo, esto es, con la conservacin de la capacidad para comprender
el trasfondo y las intenciones subyacentes a los enunciados verbales.
Las investigaciones en el campo de la psicologa del lenguaje (Bhler, Malinowsky, Vygotski y otros) han
mostrado que en la comprensin de los enunciados verbales al menos intervienen dos factores. Estos
factores aparecen diferentemente en distintos tipos de enunciados. Con objeto de comprender el lenguaje
de los dems debemos ser conscientes de las condiciones concretas con las que est relacionado el
enunciado, es decir, en qu tipo de contexto se produjo el enunciado. Si se cumple esta condicin, una
persona puede captar el significado de un enunciado aunque venga expresado de una forma muy
fragmentaria. Conociendo el contexto, se pueden comprender fcilmente comentarios fragmentarios que,
aislados de su contexto, no tendran ningn significado. Inversamente, si no se cumple esta condicin,
aunque las palabras y oraciones aisladas que una persona oye lleguen a su conciencia, el significado
general del enunciado se pierde por completo; el enunciado es vaco y se halla privado de su significacin
interna. Por todo ello, el conocimiento del contexto y la captacin de los conjuntos subyacentes a los
enunciados son importantes para la comprensin verbal en la comunicacin cotidiana.
Esta no es la nica condicin que debe cumplirse para la comprensin del lenguaje gramatical complejo oral
o escrito. Tambin es esencial que una persona sea capaz de reconocer las conexiones y las
interrelaciones existentes entre las palabras individuales en las construcciones gramaticales. En ausencia
de la comprensin de estas relaciones lgico - gramaticales, los enunciados complejos degeneran en meras
secuencias de palabras.- Una persona que carezca de dicha comprensin slo puede adivinar sus
significados generales. Cuanto ms complejo es el enunciado, tanto ms divorciado se encuentra de las
circunstancias prcticas inmediatas; cuanto ms se aproxima al lenguaje discursivo, tanto mayor es la
importancia de la comprensin de las relaciones lgico - gramaticales. 1
Estos son los requisitos primarios de la comprensin verbal normal. Cada acto de comprensin implica
todas las condiciones que hemos enumerado. Es necesario estudiar separadamente cada aspecto del
proceso de comprensin.

A. La audicin y al discriminacin de los sonidos verbales

La percepcin de los sonidos verbales no solamente depende de la agudeza auditiva. Para poder diferenciar
1
En los ltimos aos se han realizado importantes estudios estadsticos de las frecuencias verbales como
factores de comprensin. No podemos mencionar aqu estos importantes estudios (cf. H. Shuell, 1965 y
otros). Asimismo no podemos mencionar los importantes estudios efectuados sobre teora de la informacin
y su significacin para la percepcin y comprensin del lenguaje (cf. G. Miller, 1961; D. E. Broadbent, 1958 y
otros).
los sonidos de que se compone el lenguaje y distinguir un sonido determinado de otros que tienen
caractersticas fsicas parecidas, una persona debe ser capaz de identificar aquellos rasgos distintivos que
son importantes para distinguir las diferentes palabras. Debe ser capaz de relacionar todas las pautas
.sonoras que comportan conjuntos determinados de rasgos distintivos con grupos precisos y estables. La
investigacin de la audicin auditiva debe revelar el grado de conservacin de los procesos auditivo s que
implican las sistematizaciones apropiadas al sistema fontico de una lengua dada. Debe mostrar hasta qu
punto el paciente es capaz de captar los indicios verbales estables del flujo de sonidos que percibe. La
investigacin de la audicin fonmica debe realizarse tras haber establecido mediante un test de audicin
preliminar la ausencia de una sordera verdadera, cuya presencia complicara el estudio de la audicin
fonmica

Los mtodos que se utilizan en la investigacin de la audicin fonmica ya han sido descritos
parcialmente ms arriba, pero pueden complementarse con otros mtodos especiales. Las tcnicas
empleadas en la investigacin de la audicin verbal incluyen varios grupos de mtodos.

1. Discriminacin de fonemas disyuntivos y opuestos (correlativos)

Discriminacin de fonemas disyuntivos y opuestos (correlativos), esto es, la discriminacin de los

sonidos que difieren entre s por varios o por un solo rasgo distintivo respectivamente. Ejemplos de
fonemas disyuntivo s son d y s o k y t, ejemplos de fonemas opuestos (correlativos) son b
y t o t y d. Se presentan los sonidos en pares de fonemas disyuntivos, opuestos o idnticos.
Ejemplos de fonemas disyuntivos son ka-ta y na-la, de fonemas oposicionales pa-ba y ba-
pa; y ejemplos de sonidos idnticos podran ser pa-pa, na-na y za-za. .Se pide al paciente
que repita, escriba o seale en una lista las slabas que oye. (Para una descripcin ms detallada de
este test, ver captulo II, apartado C.)
Importantes para el estudio de la audicin fonmica han sido los experimentos consistentes en el
condicionamiento de respuestas motoras diferenciales a pares de fonemas, en particular a pares de
fonemas oposicionales. Se presenta al paciente un fonema particular, por ejemplo b, y se le ordena
que levante su mano (o se levanta pasivamente su mano) hasta que aprenda a levantarla siempre
que oiga el sonido b. Una vez condicionada esta respuesta, se empieza el condicionamiento de una
respuesta inhibitoria. Se le presenta un fonema completamente diferente, por ejemplo r, y se le
ordena o muestra que no debe levantar su mano en respuesta a este sonido. Una vez bien
establecido el sistema de respuesta puede dar comienzo el exper4nento primario. En vez de
presentarle fonemas disyuntivos del tipo b y r, se le presentan fonemas oposicionales como b
y p. Si tiene dificultad en responder diferencialmente a esos fonemas se tiene la prueba de un
trastorno de audicin fonmica.
Para un anlisis ms preciso del trastorno de la audicin podemos introducir una mayor complejidad.
Puede variarse el ritmo de presentacin de los sonidos as como el tono con que se pronuncian los
dos fonemas. Esta ltima tcnica puede ayudar a determinar si el sujeto responde primariamente a los
rasgos fonmicos o no-fonmicos de los sonidos verbales.

2. Produccin de palabras que empiezan con letras determinadas y evaluacin de la pronunciacin

incorrecta ()

Se presenta al paciente una letra determinada y se le pide que nombre diversas palabras que
empiecen con dicha letra. El examinador nota si pronuncia errneamente o no las palabras que
empiezan con un fonema oposicional. Seguidamente el examinador pronuncia una serie de palabras,
algunas de ellas correctamente y otras incorrectamente; por ejemplo puede decir guino en vez de
kino (pelcula) o tym en vez de dim (humo). Observa si el paciente es capaz de captar o no
estos errores. Si el paciente no diferencia entre la pronunciacin correcta e incorrecta de las palabras,
puede que exista un trastorno de la audicin fonmica. En relacin con la investigacin de la lectura y
la escritura, presentaremos ciertas tcnicas adicionales para determinar el grado de conservacin de
la audicin fonmica.

Los trastornos de la percepcin verbal pueden darse en lesiones de los diversos sistemas, especialmente
en la afectacin de las reas que intervienen en la integracin de los procesos acstico - gnsicos. Adems
de ello, pueden aparecer secundariamente en caso de trastornos articulatorios. Esto se explica por el hecho
de que para reconocer, identificar y recordar los sonidos verbales se necesita no slo primariamente el
anlisis auditivo sino tambin un componente activo de la percepcin auditiva, esto es, la reproduccin

Este mtodo fue propuesto por vez primera y utilizado por R. E. Levina y R. M. Boskis.
silenciosa de los esquemas articulatorios correspondientes a los sonidos odos.
La prdida ms grave de la audicin fonmica se observa en lesiones del rea temporal izquierda. Como
dijimos anteriormente (captulo 5) un paciente que sufra tal lesin puede indicar que es incapaz de
reconocer los sonidos verbales. Si la lesin es masiva, es incapaz de identificar los fonemas contenidos en
el flujo del lenguaje. Sus intentos de reproducir los sonidos verbales muestran que suele confundir los
fonemas que tienen uno o ms rasgos en comn pero que por lo dems son completamente diferentes. El
rasgo comn al que se aferra puede ser completamente irrelevante en trminos del sistema fonmico de la
lengua. Por ejemplo, los pacientes frecuentemente confunden las dos consonantes oclusivas sordas k y
t. Que la reproduccin defectuosa de los fonemas disyuntivos no se debe a un defecto articulatorio .sino a
un defecto de diferenciacin auditiva viene demostrado por el hecho de que la respuesta errnea se
produce sin la existencia de ninguna dificultad articulatoria.
En los casos menos graves esta deficiencia particular puede estar ausente. Sin embargo, por regla general
todo trastorno de los sistemas acstico-gnsicos va acompaado por una cierta dificultad en la dife -
renciacin de los fonemas oposicionales. El paciente percibe los fonemas como variantes del mismo sonido.
En contraste con ello, los pares de sonidos cuyas consonantes son idnticas, por ejemplo la t dura y
blanda en los sonidos to y te no son casi nunca percibid as por esos pacientes como variantes del
mismo sonido. La t blanda es confundida ms a menudo con la c o la s que con la t dura.
Si aadimos la inestabilidad de las imgenes auditivas internas a la incapacidad de reconocer los sonidos
individuales queda claro que el trastorno de la percepcin auditiva destruye un requisito esencial para la
percepcin y la comprensin fiable de los enunciados orales. La alteracin de la organizacin fonmica del
odo no es el nico factor que puede perturbar la percepcin precisa de los sonidos verbales. Se ha
descubierto que como consecuencia de la prdida de los esquemas articulatorios internos que se da en la
afasia motora aferente puede surgir un defecto de discriminacin auditiva menos grave pero fcilmente
detectable. El paciente que sufre afasia motora aferente muestra claros signos de dificultad en la
diferenciacin de sonidos verbales parecidos; comete las mismas faltas tanto si los repite oralmente como si
los escribe. Tiene dificultad en distinguir los mismos fonemas y por ello en distinguir las palabras en los que
aparecen. El rasgo ms caracterstico de la percepcin verbal en este caso es que el paciente tiende a
confundir no slo los fonemas que suenan igual, sino tambin los fonemas que se articulan de forma
parecida, los llamados homrganos, por ejemplo t, n y l o m, b y p. Estos errores se
observan ms claramente en la escritura del paciente. Las palabras que contienen sonidos que se articulan
de forma parecida dejan de diferenciarse de manera precisa. Por consiguiente, el paciente presenta una
alteracin secundaria de la capacidad de identificar sonidos verbales y de reconocer las pautas sonoras de
las palabras significativas. Estos errores muestran que los procesos articulatorios activos desempean un
importante papel en la percepcin verbal as como el canturrear para s mismo o la pulsacin de ritmos
desempean un papel en la apreciacin de la msica.2

B. Comprensin de significados verbales

La capacidad para reconocer los significados de las palabras se desarrolla relativamente temprano en la
niez y representa una de las funciones verbales ms estables. Sin embargo, si desaparecen ciertas
condiciones necesarias para el reconocimiento exacto de los significados verbales, esta funcin puede
verse gravemente trastornada. El trastorno puede adoptar dos formas. La pauta fonmica de la palabra
puede perder su constancia; puede volverse vaga de forma tal que la identificacin primaria de la palabra
se vea alterada; la pauta sonora de la palabra puede hacerse difusa o puede olvidarse por completo. Por
otra parte, puede conservarse el aspecto auditivo de la palabra a la par que su significado se vuelve muy
limitado; el sistema de generalizaciones que rodean a la palabra puede verse tan reducido que sta slo
conserve su significado en ciertas situaciones muy concretas. La investigacin de la comprensin verbal nos
proporciona informacin no slo sobre el trastorno de los significados verbales sino que tambin nos permite
describir la naturaleza del trastorno y su mecanismo subyacente. La evaluacin de la incapacidad para
reconocer los significados verbales debe tomar en consideracin las condiciones bajo las cuales se da el
trastorno de la comprensin verbal, la estabilidad de los, significados verbales y qu factores contribuyen a
compensar este defecto.

La investigacin de la comprensin verbal comprende las series de tests siguientes:

1. Conservacin de la funcin nominativa de las palabras

Se presentan al paciente los nombres de una serie de objetos. Este debe reconocer los nombres y

2
E. N. Vinarskaia realiz recientemente en nuestro laboratorio unos cuidadosos estudios sobre los factores
de la percepcin sonora en la afasia.
sealar los objetos correspondientes o explicar con palabras o por medio de gestos lo que significan
las palabras. Con objeto de determinar el grado de conservacin de los significados de las palabras,
el grado de constancia de los mismos y los factores que contribuyen a compensar cualquier de fecto
presente, pueden llevarse a cabo otros tres tests:
a. Se debe determinar si los significados de las palabras estn conservados slo cuando los objetos
que representan se hallan presentes o si los significados de las palabras estn siempre presentes.
Primero el examinador nombra una serie de objetos situados ante el paciente. Se le hace sealar los
objetos a medida que se nombran. En un test de control el examinador nombra objetos que no estn
presentes en el campo visual del paciente y que debe hallar en otra parte de la habitacin o describir
por medio de palabras o gestos. Se pueden presentar palabras relativamente raras o palabras que
tienen varias slabas en comn, por ejemplo, zausenica (respign) o lossosina (salmn). Si el
significado de la palabra es inestable el paciente no tiene ninguna dificultad en ejecutar el primer
ejercicio, pero si no puede combinar la palabra con la percepcin simultnea del objeto puede tener
considerables dificultades en reconocerla.
b. Se debe determinar si la palabra conserva su significado en el le aje interno o si el paciente puede
reconocerla slo cuando habla en voz alta. Primero se hace sealar al paciente objetos nombrados
por el examinador sin repetir sus nombres en voz alta. En el test de control aqul repite el nombre en
voz alta y luego seala el objeto. La incapacidad para realizar el primer test en un paciente que no
tiene dificultad en realizar el segundo indica que el dficit de comprensin est asociado con un
trastorno de lenguaje interno.
c. Se debe determinar si el paciente reconoce o no los significados de las palabras aisladamente o si
para ello deben formar parte de un contexto significativo. Si el paciente es incapaz de reconocer las
palabras presentadas individualmente puede hacrsele definir sus significados partiendo de su uso en
oraciones significativas. Si slo se reconocen las palabras cuando forman parte de una oracin, existe
un grave trastorno de la funcin nominativa del lenguaje con conservacin de la comprensin de las
construcciones semnticas.

2. La estabilidad de la funcin nominativa de las palabras

Este grupo de tests sirve para determinar la estabilidad del reconocimiento verbal bajo condiciones de
complejidad variada; comprende tres tests bsicos:
a. Tests de la estabilidad de los significados de palabras de uso corriente
Este test revela el grado en que la inhibicin puede afectar la estabilidad de los significados verbales.
El examinador nombra varios objetos, por ejemplo, ojo, oreja y nariz, muchas veces en un orden
indeterminado y se ordena al paciente que seale los objetos a medida que van siendo nombrados. Si
los significados verbales son suficientemente estables, el paciente puede continuar siguiendo estas
instrucciones durante mucho tiempo. Sin embargo, si la estabilidad de los significados verbales no es
adecuada, el paciente dejar de reconocerlos despus de las tres o cuatro primeras pruebas y
empezar a sealar al azar o a perseverar en el significado de palabras anteriores.
b. Test de la estabilidad de los significados de palabras en funcin de la cantidad de informacin
retenida
Se pide al paciente que seale uno, dos o tres objetos que son nombrados a la vez. Si su campo
perceptivo es reducido ser capaz de reconocer slo una de las palabras. La segunda y la tercera
perdern sus significados o sern olvidadas rpidamente.
c. Test de la estabilidad de los significados de las palabras en el tiempo
Con este test abordamos la investigacin de la funcin de la memoria. En este caso se dan una o dos
palabras al paciente. Al final de un intervalo de tiempo dado, ste debe sealar los objetos
correspondientes. El trastorno de la estabilidad de las huellas de memoria de las palabras queda al
descubierto cuando stas pierden sus significados bajo condiciones de respuesta retardada, es decir,
cuando ellas o sus significados son olvidados tras un cierto tiempo.

3. La estructura de los significados verbales

En contraste con los tests precedentes, esta serie se refiere no a la estabilidad de los significados
primarios de las palabras sino a la amplitud de la generalizacin que comportan. Se pide al paciente
que defina palabras cuando se utilizan en un sentido amplio o metafrico. Aqu es til calibrar la
profundidad de conceptos tales como lquido, sustituto, transporte, etc. Asimismo se investiga
la comprensin de metforas como un puo de hierro, una cabeza de oro, el bosque canta,
etc. La comprensin de los significados directos asociada con una incapacidad para comprender
palabras usadas en situaciones menos concretas o en un sentido metafrico indica no un trastorno de
 la estabilidad de las funciones nominativas de las palabras sino la prdida de su estructura semntica
interna.
Al estudiar la conservacin de los significados verbales, el examinador puede servirse con gran
provecho de ciertos tests en los que se pide al paciente que seale objetos que se ajusten a los sig-
nificados de palabras determinadas, por ejemplo: edificio, rbolo vehculo. Si el paciente es
capaz de escoger los objetos que caen dentro de una categora determinada, la estructura de los
significados asociada con la palabra correspondiente se encuentra intacta. La limitacin de la
seleccin de forma que, por ejemplo, slo los vehculos militares sean conceptuados bajo el trmino
de vehculo indica una contraccin de los significados verbales. La inclusin de objetos que podran
asociarse con la palabra dada en ciertas situaciones concretas, por ejemplo, la inclusin de objetos
tales como estufa, pipa y mueble en la categora de edificio, indica una prdida del
significado categrico de la palabra. Las generalizaciones que la palabra comporta han revestido un
carcter concreto complejo.
Otros autores como Gelb y Goldstein (categorizacin de los tonos de un color determinado), Vygotski
(clasificacin de los objetos de arte correspondientes a una palabra dada), Weigl, etc., han
desarrollado mtodos similares para la investigacin de los significados verbales a base de hacer
clasificar a los pacientes diversos objetos. As pues, este tipo de tcnica es muy valiosa para la inves-
tigacin clnico-psicolgica de la afasia.

La conservacin de significados verbales estables presupone un alto nivel de integracin de los procesos
corticales. Sin tal integracin no pueden existir ni la unidad de la pauta sonora de una palabra ni la categora
de significado que representa. As, es comprensible que tanto en el perodo inicial de la afasia traumtica,
cuando no funcionan importantes sistemas de las reas del lenguaje, como en los casos de afectacin
masiva de esos sistemas la comprensin verbal no sea fiable. V. M. Kogan ha observado que los pacientes
que sufren tales trastornos son incapaces de reconocer los significados verbales; oyen las palabras pero las
encuentran vacas de significado. Reconocen los significados de las palabras slo cuando pueden observar
simultneamente los objetos que aqullas representan. Si desaparecen los objetos, las palabras pierden
inmediatamente su significado. Estos pacientes generalmente tienen un defecto verbal expresivo. Slo en
los casos muy graves la ausencia de la constancia interna de los significados verbales persiste durante
mucho tiempo. Generalmente un perodo de prdida total da lugar a un perodo en que las palabras
recobran sus significados, pero stos son muy inestables y la estructura semntica interna de las palabras
permanece limitada. En este estadio los pacientes reconocen los significados de las palabras slo en un
sentido concreto muy estricto. Cualquier generalizacin, abstraccin o uso de las palabras en una oracin
que no sea concreta es incomprensible para dichos pacientes. Por consiguiente, la gama de
acontecimientos sobre los que pueden comunicarse
se ve limitada en gran medida. El simple
reconocimiento de esos trastornos no contribuye a
evaluar el papel desempeado por las diversas
funciones individuales en la prdida de la
comprensin de los significados verbales. Para ello
debemos buscar los rasgos especficos de los trastor-
nos que surgen como resultado de las lesiones en las
diferentes reas.
La alteracin de la percepcin auditiva que resulta de
lesiones en el rea temporal izquierda suprime un
importante factor que se precisa para la comprensin
de los significados verbales. Una palabra que pierde
su estructura fonmica precisa tambin pierde su
significado preciso. Un paciente que ha perdido los
significados de las palabras es capaz de repetir
palabras a medida que se le presentan, pero es
incapaz de identificar sus significados. La
presentacin simultnea de los objetos que las
palabras representan puede ser tambin ineficaz. El
paciente contina repitiendo la palabra sin reconocer Das despus de la operacin
su significado. Fig. 59. Porcentaje de significados
La prdida de los significados verbales como verbales perdidos despus de una
consecuencia de la prdida de la estructura acstico- operacin en el rea temporal.
gnsica de las palabras puede no ser absoluta. Los
significados verbales pueden hacerse simplemente vagos e inestables. Las observaciones hechas en
nuestra clnica por E. S. Bejn mostraron que en estos casos los significados verbales se vuelven ambiguos;
es posible que las palabras se confundan con otras con pautas sonoras similares. As la palabra metka
(signo) puede percibirse en presentaciones distintas como med (miel), metla (escoba) o metall
(metal). Generalmente el significado de la raz de la palabra se ve ms perjudicado que los sufijos o
aspectos inflexivos. As, un paciente que ha olvidado los significados directos de las pala bras sigue siendo
capaz de relacionarlos con las categoras semnticas apropiadas.
En muchos casos, la prdida de la estructura fonmica de las palabras puede ser relativamente leve
comparada con la prdida de los significados verbales. El paciente puede repetir las palabras con una
escasa alteracin de las pautas fonmicas, pero sigue siendo incapaz de comprenderlas. Conserva un
cierto sentido de familiaridad con una palabra y sabe con qu esfera est relacionada, pero si quiere
usarla debe adivinar su significado preciso o bien analizarla etimolgicamente. Las respuestas siguientes
son tpicas de pacientes con alteracin de los sistemas acstico-gnsicos a quienes se les hizo definir
palabras particulares. En el caso de la palabra codo, el paciente puede sealar el hombro, el codo, la
cabeza o una ua y decir: Algo relacionado con el brazo. En los casos ms graves de afasia temporal, los
trastornos de este tipo pueden ser revelados por medio de tests a base de palabras muy simples. En los
casos ms sutiles, sin embargo, se precisan tests ms sensibles, por ejemplo, pruebas consistentes en la
repeticin de un grupo de palabras varias veces. Una indicacin del grado de alteracin viene dada por la
rapidez con que las palabras pierden su significado. La figura 59 representa el incremento de la estabilidad
de los significados verbales que se produjo a medida que desapareci el edema postoperatorio a lo largo de
un perodo de dos semanas en un caso de afectacin del rea temporal izquierda. Como indicamos ms
arriba, las palabras que un paciente es incapaz de comprender individualmente pueden recobrar su
significado si son incorporadas a un contexto verbal significativo. As, un paciente que no comprende la
palabra muerte cuando se pronuncia aisladamente, puede ser capaz de comprenderla en el contexto
muerte a manos de los ocupantes germanos. Este fenmeno es explicado por la conservacin de la
comprensin de la estructura fraseolgica que es tpica de la lesin de esas reas.
En la afasia del lbulo temporal el trastorno de la comprensin verbal que resulta de la prdida primaria de
la estructura acstico-gnsica de las palabras afecta por igual a todas ellas; la contraccin de los
significados verbales, o la prdida de su estructura categrica, no son tpicas de la afasia temporal. El
reconocimiento de los significados representados por las palabras puede verse alterado no slo como
consecuencia de la afectacin de los sistemas acstico-gnsicos. En algunos casos una grave alteracin del
lenguaje expresivo puede producir un trastorno secundario de la comprensin verbal. Nuestras propias
observaciones clnicas, as como los experimentos de O. P. Kaufman y L. K. Nazarova, mostraron que estos
trastornos pueden tener dos orgenes. En algunos casos estn asociados con la prdida de los esquemas
articulatorios internos que intervienen normalmente en la percepcin verbal, es decir, que toman parte en lo
que Wernicke llam la identificacin primaria de las palabras. As, los pacientes con una afasia motora
aferente grave pueden tener dificultades en el reconocimiento inmediato de las palabras. Esto es ms
probable que ocurra con las palabras que no son muy familiares o que son tan complejas que su
reconocimiento requiere un anlisis preciso de su estructura fonmica. Los pacientes que carecen de las
sensaciones inervativas normales, y que por ello no pueden diferenciar los sonidos que tienen una
articulacin parecida, son incapaces de llevar a cabo un anlisis auditivo adecuado de las palabras. Los
fonemas que componen las palabras no son diferenciados adecuadamente. Por consiguiente, el paciente
recibe impresiones vagas de las palabras en vez de percepciones precisas. Estas impresiones vagas estn
faltas de significado preciso. El origen del trastorno aparece claramente si comparamos la comprensin de
una palabra cuando el objeto correspondiente se halla presente con la comprensin de la misma palabra
cuando el objeto est ausente. Asimismo podemos comparar la comprensin de cuando el anlisis visual de
los movimientos articulatorios del examinador es posible con la comprensin de cuando no existe la
oportunidad de este anlisis. Un afsico motor tpico con un claro trastorno de los esquemas articulatorios
puede obtener los resultados siguientes: cuando se suprimen todos los movimientos articulatorios externos
(por presin ejercida sobre la lengua) reconoce slo el 30 % de las palabras presentadas; cuando se le
permite pronunciar las palabras y observar los movimientos orales del experimentador reconoce el 80 %;
cuando los objetos nombrados estn presentes en su campo visual es capaz de reconocer el 100 % de las
palabras.
Este experimento nos lleva a los efectos de la alteracin del lenguaje interno sobre la comprensin de los
significados verbales. Mediante la observacin de pacientes con afasia motora eferente y grave alteracin
del lenguaje interno se descubri que el proceso de la identificacin verbal primaria puede verse
gravemente afectado si se suprime el lenguaje interno. Los pacientes de este grupo slo pueden reconocer
las palabras si se repiten en voz alta. El examinador puede bloquear a veces el reconocimiento primario de
las palabras ejerciendo presin sobre la lengua del paciente. En vez de comprender verdaderamente las
palabras, este paciente a menudo adivina sus significados basndose en unos cuantos rasgos; a veces sus
intentos estn caracterizados por la perseveracin. Por consiguiente, un trastorno del lenguaje motor y de
sus esquemas internos, bajo ciertas condiciones, puede provocar un trastorno pseudo-sensorial de la
capacidad para comprender los significados verbales.
En todos los casos descritos hasta ahora el origen del trastorno era una alteracin de la identificacin
primaria de las palabras. La perturbacin de los sistemas acstico-gnsicos condujo a una vagedad e
inestabilidad de los significados verbales; la afasia motora produjo una prdida temporal y a veces una
contraccin de los significados verbales. Sin embargo, se han observado casos en los que la lesin de las
reas perceptivas terciarias del crtex dej intacta la estructura fonmica de las palabras pero al mismo
tiempo produjo importantes cambios en los significados verbales. Esta situacin se da en la afasia
semntica. Externamente puede conservarse la comprensin de las palabras. El paciente oye y reconoce
fcilmente las palabras; no tiene dificultad en sealar los objetos que representan. No presenta signos de
haber olvidado los significados de la mayora de las palabras. Solamente cuando se le preguntan los sig-
nificados de las palabras que representan relaciones especficas, por ejemplo, las preposiciones encima o
debajo o derecha o izquierda, muestra dificultades. En este caso tiende a confundir los trminos
entre s. Una observacin atenta revela que tras este trastorno existe una alteracin de las generalizaciones
o las connotaciones que comprenden parte de los significados reales de las palabras. Los ejercicios simples
que requieren la definicin de estos conceptos o la comprensin de expresiones metafricas revelan la
prdida de los significados verbales en esos pacientes. Definen los conceptos en tr minos muy estrictos y
concretos; generalmente slo reconocen las caractersticas funcionales ms simples de los objetos. Con no
poca frecuencia tienen dificultad en reconocer las palabras usadas en sentido figurado; tienden a reconocer
solamente los significados literales de las mismas. A menudo presentan el trastorno del pensamiento
categrico que ha sido estudiado con detalle por Goldstein. Las palabras se utilizan slo para referirse a
situaciones concretas y pierden su significacin categrica o abstracta. Esto se revela por el hecho de que
los pacientes tienden a relacionar todos los objetos asociados a una situacin concreta con una palabra
determinada. Por otra parte, son incapaces de relacionar una palabra con sus equiva lentes categricos. El
significado de una palabra pierde su carcter generalizador, dando lugar as a la forma de tratamiento del
material significativo caracterstica de los pacientes que sufren afasia semntica.

C. Comprensin de la estructura gramatical

La investigacin del lenguaje receptivo comprende algo ms que la comprobacin de la capacidad de
comprensin de los significados verbales. An ms importante es la investigacin de la capacidad para
comprender la estructura gramatical y el aspecto predicativo del lenguaje. Como sealamos ms arriba, la
capacidad de comprensin de enunciados en su totalidad no es necesariamente un signo de que el paciente
sea capaz de dominar las construcciones gramaticales que pueden emplearse en la comunicacin de
pensamientos. En una situacin en que la significacin prctica de un enunciado es obvia, el paciente puede
comprenderlo, aun cuando su formulacin sea muy fragmentaria. Si el examinador seala la puerta por la
que ha entrado el paciente y dice: La puerta?, este enunciado fragmentario es capaz de expresar el
mismo significado que la oracin: La puerta debe estar cerrada; ha olvidado usted cerrada. Aqu el nico
componente del enunciado se ha expresado verbalmente; el predicado del mensaje se sita fuera del
enunciado verbal, es decir, reside en el entorno concreto complementado por el gesto del examinador.
El hecho de que los significados de los enunciados pueda comprenderse sin una verdadera captacin de su
estructura gramatical no ha merecido una atencin adecuada en muchas investigaciones clnicas. Pueden
comprenderse instrucciones tales como: Abra la boca, Saque la lengua y Levante la mano, aunque
la capacidad de captacin de la estructura gramatical de las oraciones se haya visto gravemente disminuida.
La misma exploracin clnica est lo bastante estructurada como para que el hecho de or la sola palabra
boca! sea suficiente para inducir al paciente a abrir su boca; el hecho de or la palabra lengua es
suficiente para que el paciente la saque; y el hecho de or la palabra mano puede hacer que el paciente la
levante automticamente. Un examinador que concluye que la comprensin verbal est intacta basndose
en tales tests puede formarse una impresin completamente falsa del lenguaje receptivo del paciente.
Con objeto de investigar las verdaderas limitaciones de la comprensin verbal, deben idearse los tests de tal
forma que el paciente no pueda deducir los significados de los enunciados a partir de su contexto. Slo
debera comprender el significado de las instrucciones verbales si es capaz de captar las relaciones
gramaticales de las palabras del enunciado. La comprensin de las palabras individuales, por supuesto, no
es suficiente para garantizar una verdadera comprensin de las oraciones expansivas. Deben cumplirse
otras dos condiciones. El paciente debe captar y retener la secuencia de las palabras, puesto que la omisin
de palabras o la alteracin de su secuencia puede cambiar el significado del enunciado. En segundo lugar,
debe captar la significacin de las relaciones gramaticales que se hallan tras las palabras individuales de los
enunciados complejos. Estos dos requisitos de la comprensin verbal pueden quedar destruidos a causa de
diversas lesiones cerebrales que produzcan una prdida del lenguaje receptivo complejo. Se ha
desarrollado una serie especial de tests para la investigacin de esas funciones.
 Los mtodos para la evaluacin de la capacidad del paciente para comprender el lenguaje complejo
incluyen los tests siguientes:3

1. Comprensin de formas inflexivas simples

Se presentan al paciente tres objetos, por ejemplo: una llave, un lpiz y un peine, y se le pide que
seale los objetos a medida que se van nombrando. Luego se le ruega que nombre l mismo los
objetos en el orden que quiera. Seguidamente se introduce un elemento gramatical en la instruccin
sobre el orden en que debe nombrados. Finalmente, se complica ms la estructura gramatical de la
instruccin. Las tres fases de este experimento se organizan de la forma siguiente:

a. Se pide al paciente que seale pares de objetos a medida que se van nombrando, por ejemplo:
lpiz-llave, llave-peine, peine-lpiz, etc. Los resultados de este test muestran el grado en que
es capaz de percibir las palabras y conservar su orden.

b. Sin ninguna pausa ni cambio de entonacin, se presentan al paciente los mismos pares de
palabras, pero esta vez con terminaciones inflexivas, por ejemplo: Con el lpiz, seale la llave, con
la llave, seale el peine, etc. 4 En este test el paciente debe no slo recordar las palabras en su orden
correcto, sino que debe asimismo captar las relaciones gramaticales impuestas por el sufijo del caso
instrumental. Si ignora el sufijo se tiene la prueba de un trastorno de la capacidad de captacin de la
significacin lgico-gramatical de las elaciones inflexivas.

c. Seguidamente, sin pausa o cambio de entonacin, se cambia el orden de las palabras. Mientras
que en el test anterior el orden de las palabras siempre corresponda al orden de las acciones, por
ejemplo, el paciente deba usar el primer objeto nombrado para sealar el segundo, el orden de las
acciones de este test es diferente del orden de las palabras; la relacin est invertida. Las instruc -
ciones del tipo: Seale al lpiz con el peine o seale a la llave con el lpiz pertenecen a esta
categora. Con objeto de ejecutar estas instrucciones correctamente el paciente debe inhibir su
tendencia inmediata a sealar los objetos en el orden en que se nombran. Debe coger el segundo
objeto y sealar el primero. Para poder ejecutar la instruccin invertida no slo debe comprender las
relaciones gramaticales de las palabras, sino que debe vencer la tendencia a cumplida instruccin con
arreglo a la secuencia directa de las palabras. Debe resistirse al impulso de coger el primer objeto y
sealar el segundo.

2. Comprensin de construccines atributivas.

Comprensin de las construcciones atributivas: se pide al paciente que explique construcciones

simples consistentes en dos palabras relacionadas de tal modo que una de ellas represente un objeto,
mientras que la otra represente una caracterstica cualitativa de dicho objeto. Estas construcciones
pueden .ser de los tipos siguientes: 1- construcciones, a base de adjetivos posesivos, por ejemplo: la
hija de su madre, la madre de su hija, etc.; 2- construcciones con uso del caso genitivo-atributivo,
por ejemplo: la hija de la madre, el hermano del padre, el padre del hermano, el hermano del
patrn, el patrn del hermano, etc.
En ambos casos el paciente debe reconocer la construccin gramatical e ignorar el significado directo
de cada una de las palabras si quiere comprender el sentido de la construccin en su totalidad. Este
ejercicio puede hacerse de dos maneras. En algunos casos se pide al paciente, a quien se le presenta
un grabado que representa, por ejemplo, a una mujer ya su hija, que diga: Cul es la madre? y
cul es la hija? y luego, cul es la hija de la madre? y cul es la madre de la hija?. El
segundo tipo de ejercicio es parecido al primero con la excepcin de que no se utiliza ningn grabado.
El paciente debe explicar la construccin o definir la diferencia entre las dos construcciones que
tienen cierto parecido, por ejemplo: El hermano del patrn y el patrn del hermano. Finalmente,
se pueden presentar construcciones absurdas como: La mujer de la hermana para que sean
3
Los tests incluidos en este apartado comprenden las tcnicas introducidas por Head y por nosotros
mismos a lo largo de muchos aos de investigacin clnico psicolgica. Presentamos en otra publicacin un
anlisis psicolingstico de estos tests (A. R. Luria, Estudios sobre la afasia, segunda parte; Afasia
semntica, indito).
4
En ruso se pone a un nombre en el caso instrumental aadindole simplemente un sufijo. As pues, la
nica diferencia existente entre las instrucciones Seale la llave... el lpiz y Seale con la llave el lpiz
es la existencia de una terminacin de caso instrumental en la palabra llave. La oracin Seale la llave...
el lpiz es Pokazite kljuc... karandas; la frase seale con la llave el lpiz es Pokazite kljucom
karandas. (Nota del traductor.)
comparadas con la construccin significativa: La hermana de la mujer. El ejercicio en este caso
consiste en decir cul de las dos construcciones es absurda.
Se ha mostrado experimentalmente que los pacientes que poseen una educacin elemental no tienen
dificultad en comprender estas construcciones. La incapacidad de comprensin de las relaciones
gramaticalmente determinadas queda manifiesta cuando un paciente a quien se ha pedido que seale
la hija de la madre seala sucesivamente a ambas figuras y dice: Esta es la madre y sta es la
hija, o cuando considera que las dos construcciones el hermano del patrn y el patrn del
hermano tienen el mismo sentido. Estas respuestas indican un trastorno de la comprensin de las
relaciones inflexivas.

3. Comprensin de relaciones expresadas por preposiciones

Se hace dibujar al paciente un crculo bajo un tringulo o un tringulo bajo un crculo. La

incapacidad de captar el significado de esta instruccin o la imposibilidad de ejecutarla correctamente
indica una dificultad en el dominio de las relaciones gramaticales. Otra forma que puede adoptar el
mismo test es presentar las dos instrucciones y pedir al paciente que defina la diferencia existente
entre ellas.
El mismo problema puede complicarse mediante una construccin triple. Por ejemplo, se pide al
paciente que dibuje un crculo bajo un tringulo y encima de una cruz o que coloque la pluma
estilogrfica a la derecha de la llave y a la izquierda del peine. La imposibilidad de ejecutar esta
instruccin, una vez ms, es sintomtica de la prdida de la comprensin de las relaciones lgico-
gramaticales.

4. Comprensin de construcciones comparativas

Se presentan al paciente dos oraciones que expresan comparaciones del tipo siguiente: Un elefante
es mayor que una mosca y una mosca es mayor que un elefante. Se hace explicar al paciente la
diferencia entre esos dos enunciados y decir cul de ellos es correcto. En un test parecido pero ms
complejo se le presentan dos pedazos de papel de colores diferentes y se le hace indicar cul de los
dos es ms claro y cul es ms oscuro, cul es menos claro y cul es menos oscuro. Puede hacerse
lo mismo pero usando pesas. En este caso debe decir cul es ms pesada, cul ms ligera, cul es
menos pesada, etc. Si el paciente tiene un agramatismo receptivo mostrar una tendencia a percibir
separadamente las palabras individuales de un enunciado determinado. As, en vez de entender co-
rrectamente la construccin menos ligero; puede comprenderla mal y pensar que se refiere a
menos tamao.
Un ejercicio ms complicado consiste en la construccin triple usada por Burtt: Mara es ms rubia
que Ana y ms morena que Juana; cul es la ms rubia de todas? Asimismo se le pueden pre-
sentar tres crculos de diferentes tamaos y colores: rojo, verde y azul. Se le pregunta: Cul de los
crculos es mayor que el rojo y menor que el azul?

5. de construcciones inversas

La comprensin de los enunciados lgico-gramaticales presentados en este test requiere que el

paciente invierta mentalmente el orden en el que las palabras se presentan en la instruccin. Un ejem-
plo de esta construccin gramatical puede ser la oracin pasiva: La tierra es iluminada por el sol.
Esta construccin puede sonar menos correcta al paciente que: El sol es iluminado por la tierra,
simplemente porque el orden de las palabras no corresponde a la pauta normal de sujeto-predicado-
objeto. Un tipo ms complejo de problema que requiere la misma inversin mental es: Com
despus de cortar madera. Qu hice primero?, en cuya construccin la partcula conectiva
despus invierte el orden cronolgico de los acontecimientos enumerados. La incapacidad para
captar el significado real de estas construcciones constituye un signo de agramatismo receptivo.

6. Comprensin de construcciones gramaticales complejas

Mientras los tests anteriores estn destinados a evaluar la comprensin de diferentes elementos
gramaticales, esta serie de tests tiene por objeto valorar la capacidad de comprensin del lenguaje
gramatical complejo en general. Se presentan al paciente dos oraciones largas, una de las cuales es
gramaticalmente simple mientras que la otra entraa relaciones gramaticales y lgicas complejas.
Un ejemplo de oracin simple podra ser el siguiente: Padre y madre se fueron al teatro, pero la vieja
niera y los nios se quedaron en casa. El paciente lee esta oracin dos veces y luego se le
 pregunta: Quin se fue? Quin se qued en casa? El examinador observa si el paciente es o no
capaz de comprender y recordar el significado del enunciado. Una oracin compleja es aquella que no
puede comprenderse sin considerarla en su totalidad y reconocer las interrelaciones gramaticales
existentes entre sus partes. Las mejores oraciones que se pueden utilizar para este propsito son
aquellas con construcciones expansivas en las que las frases relacionadas estn separadas por
oraciones calificativas y subordinadas. Otras oraciones de este tipo pueden comprender distintos
complejos de relaciones de causa - efecto. Un ejemplo de construccin expansiva es el siguiente: A
la escuela en que estudiaba Dunja lleg de una fbrica un obrero para dar una charla. Las relaciones
existentes entre los elementos significativos individuales de esta oracin no pueden deducirse por
adivinacin; slo pueden comprenderse si la capacidad para comprender relaciones gramaticales se
encuentra intacta. Se presenta al paciente una oracin de este tipo varias veces y luego se le hacen
preguntas como: Quin dio la charla? Dnde se dio la charla? Quin estudiaba en la escuela?
Para determinar si la imposibilidad de comprensin de esta oracin proviene de una incapacidad para
recordar o bien para reconocer las relaciones gramaticales se puede permitir al paciente responder
las preguntas con la oracin escrita en una hoja de papel situada ante su vista.
La retencin y la comprensin de oraciones simples con ausencia de comprensin de las relaciones
implicadas por las construcciones gramaticales complejas indica que el paciente carece de la
capacidad para reconocer las relaciones gramaticales.

7. Comprensin de fbulas

Este ltimo grupo de tests est destinado a evaluar la capacidad del paciente para captar el
significado general de un pasaje escrito prescindiendo de su dominio de las construcciones
gramaticales individuales. Se lee al paciente varias veces una historia simple con una moraleja. Un
pasaje muy til a ese respecto es el relato de Tolstoy de La gallina de los huevos de oro. Un
granjero tena una gallina que pona huevos de oro. Un da quiso ms oro y mat la gallina. Esperaba
encontrar un tesoro en su interior, pero no encontr nada. Por dentro era igual que las dems
gallinas. Se pide al paciente no slo que repita el contenido de esta historia, sino que tambin ex-
plique su significado subyacente. Debe intentar generalizar a partir de ella y comprender los motivos
que explican la accin del granjero. Finalmente, debe decir la moraleja que la historia ilustra. La
capacidad para reconocer el significado general de esta historia indica la conservacin de la facultad
de ir ms all del contenido concreto de un pasaje y de relacionarlo con su motivacin subyacente.

Al igual que otros trastornos, la alteracin de la comprensin de las construcciones gramaticales puede ser
debida a lesiones en las diferentes reas del cerebro manifestndose as como un aspecto de los diversos
tipos de afasia. Sin embargo, en cada tipo la base del defecto de comprensin es diferente; los mecanismos
subyacentes al trastorno varan en cada caso.
En los pacientes que padecen afasia del lbulo temporal, el trastorno de los procesos acstico-gnsicos
junto con la prdida y la inestabilidad de los significados verbales puede producir una considerable dificultad
en la comprensin del lenguaje conexo. El origen de la dificultad no es en modo alguno una alteracin de la
capacidad para captar las construcciones lgico-gramaticales sino simplemente la prdida del aspecto
nominativo de las palabras. La vaguedad de los significados verbales y la rapidez con que se pierden las
palabras de la conciencia hace extremadamente difcil que el afsico temporal comprenda las oraciones
conexas. Sus dificultades se manifiestan desde el primer test que, en cierto sentido, constituye un modelo
para todos los tests de la capacidad para comprender construcciones lgico-gramaticales. Cuando se le
ruega que seale el lpiz y la llave este paciente a menudo es incapaz de reconocer los significados de
las palabras y seala al azar los diversos objetos: Esto es el lpiz (se alando la llave); esto es la llave
(sealando el peine). A veces el paciente es incapaz de retener el orden de las palabras, pero recuerda los
objetos nombrados en la instruccin y los seala en algn otro orden. A veces simplemente olvida una de
las palabras y tiene que preguntar una y otra vez: Llave... pero, qu ms?... Este ltimo tipo de
respuesta se observa ms a menudo en los casos de trastornos acstico-mnsicos en los que quiz no
haya ninguna prdida de los significados verbales, pero la facultad de retener secuencias verbales puede
verse gravemente alterada.
La comprensin de las relaciones gramaticales puede quedar inalterada en casos de trastornos acstico-
gnsicos o puede verse afectada secundariamente como resultado de la prdida de los significados
verbales, el reconocimiento impreciso de los rasgos inflexivos o la imposibilidad de recordar secuencias
verbales. As, en el test que acabamos de describir, el paciente puede captar las relaciones infle xivas con
escasa dificultad. Para l pueden surgir los primeros signos de dificultad cuando se le pide que interprete
oraciones largas o complejas. Si es capaz de reconocer o recordar los significados de las palabras, puede
dominar sin dificultad la construccin gramatical. Si es incapaz de superar la vaguedad y la inestabilidad de
los significados verbales, la comprensin de las construcciones gramaticales complejas en los tests
siguientes, claro est, le resulta imposible.
Un tipo de dificultad de comprensin completamente diferente surge en los casos de afasia motora, en
especial en aquellos que van acompaados por trastornos del lenguaje interno. A. Pick, L. S. Vygotski
(1934), y ms recientemente A. N. Solokov y otros han observado que el lenguaje interno constituye no slo
un nexo esencial entre la aparicin de la intencin y su transformacin en lenguaje externo, sino tambin en
el procesamiento del lenguaje auditivo antecedente a la comprensin de los enunciados verbales. El
lenguaje gramatical que se ve complicado por construcciones, inversiones o su extensin debe ser
condensado por medio de los procesos del lenguaje interno. El lenguaje interno es responsable en algunos
casos de la conjuncin de los elementos de las oraciones relacionados significativamente, de la asignacin
de nfasis a las partes importantes, del establecimiento del sentido predicativo de los enunciados y de la
transformacin de las oraciones en pensamientos. Es fcil comprender que un trastorno de este nexo
funcional interno puede alterar gravemente la capacidad para comprender los enunciados. As los afsicos
motores cuyo lenguaje interno est gravemente alterado experimentan dificultades en los tests que
acabamos de describir.
O. P. Kaufman ha mostrado en investigaciones realizadas en nuestro laboratorio que las dificultades de
comprensin asociadas con el trastorno del lenguaje interno se manifiestan como una incapacidad de captar
los significados de las frases inmediatamente despus de su presentacin. A menudo los pacientes deben
or o leer una oracin varias veces y repetirla para s o, mejor an en voz alta, antes de que puedan
comprender su significado. Lo que una persona normal capta inmediatamente, el paciente lo logra captar
slo mediante un proceso que supone una gran cantidad de esfuerzo.
Un anlisis ms profundo nos muestra la causa subyacente de esta dificultad. Al leer una oracin por
primera vez, los pacientes que han perdido el aspecto predicativo del lenguaje, pero que con servan su
aspecto designativo y nominativo, slo son capaces de captar los objetos y acciones que figuran en ella. Por
ello, no saben exactamente todava lo que la oracin significa. Si, en este punto, se les impide usar su
lenguaje externo hacindoles abrir su boca o hacindoles mantener la lengua sujeta entre los dientes, el
trastorno de su lenguaje interno les impide ir ms all del reconocimiento de las palabras individuales; les
resulta imposible captar el sentido general de las construcciones gramaticales de dicha oracin. Slo pue-
den realizar esta tarea si se les permite usar el lenguaje externo. Si la oracin est construida de tal forma
que el uso del lenguaje externo no sea de ninguna ayuda, sern incapaces de comprenderla. As, en el
primero de los tests descritos ms arriba, pueden sealar fcilmente los dos objetos cuando se nombran y
ser capaces de sealar el uno con el otro. Sin embargo, es muy improbable que sean capaces de captar el
significado de las construcciones inversas, esto es, de sealar un objeto con el otro. Para ello, deben ser
capaces de abstraer la relacin apropiada de la secuencia verbal invertida y, por medio del lenguaje interno,
formular una secuencia de acciones que sea inversa a la secuencia de las palabras de la instruccin. Con
un entrenamiento especial pueden aprender a reconocer estas construcciones, y memorizando las frmulas
lgicas pueden aprender a deducir las relaciones apropiadas. Tpicamente la primera impresin de tales
pacientes en lo que respecta al significado de las construcciones lgico-gramaticales inversas es incorrecta,
pero pueden aprender a reconocer estas construcciones, y memorizando las frmulas lgicas pueden
aprender a deducir las relaciones apropiadas. Tpicamente la primera impresin de tales pacientes en lo que
respecta al significado de las construcciones lgico-gramaticales inversas es incorrecta, pero pueden
aprender a hacer correcciones secundarias de esta primera impresin. El fallo primario reside no en la
estructura del significado sino en la alteracin del proceso por el cual se deducen los significados de las
construcciones gramaticales.
Todos los tipos de trastorno de la comprensin verbal descritos hasta ahora han sido de carcter
pseudosemntico. Los trastornos primarios de la comprensin verbal surgen como resultado de lesiones
en los sistemas perceptivos terciarios y se manifiestan como el sndrome de la afasia semntica. En la
afasia semntica los aspectos nominativo y predicativo del lenguaje quedan conservados. El paciente no
tiene dificultad en reconocer los nombres de los objetos individuales y comprende las oraciones simples.
Slo muestra signos de dificultad cuando las palabras de una frase estn gramaticalmente relacionadas
entre s de tal forma que no puede deducirse su significado general a partir de sus significados concretos.
Este paciente ha perdido la capacidad para integrar todos los aspectos de una oracin en un todo
significativo nico. Por consiguiente, es incapaz de captar el significado de las relaciones. Es perfectamente
consciente del hecho de que ciertas palabras de la frase deben combinarse entre s para hallar el significado
que busca, pero es incapaz de captar sus interrelaciones. El lenguaje externo resulta de escasa ayuda para
l. Cuanto ms trata de discurrir sobre la significacin de lo que ha odo, ms perplejo queda. Tras mltiples
intentos no puede sacar la conclusin apropiada.
En un paciente con grave afasia semntica, la comprensin de las relaciones gramaticales puede estar tan
alterada que este defecto queda al descubierto gracias a tests muy simples. Puede ejecutar la instruccin:
Seale la llave y el lpiz, pero es incapaz de decir la diferencia que hay entre esta instruccin y la
instruccin inflexiva: Seale con la llave al lpiz. Si no percibe la relacin expresada por la construccin
inflexiva seala de nuevo los dos objetos sucesivamente: Aqu est la llave, aqu est el lpiz.
Tambin surgen dificultades con los intentos de comprender los otros tipos de construcciones gramaticales
antes descritos. Cuando es enfrentado a relaciones atributivas, el paciente muestra una inca pacidad similar
para ir ms all de los significados concretos de las palabras. Al tratar de comprender la expresin: La hija
de la madre, tiene la impresin de que dicha expresin se refiere a dos sujetos diferentes, una madre y una
hija. No ve ninguna diferencia entre las expresiones el hermano del patrn y el patrn del hermano. La
nica diferencia que ve es que el orden de las palabras es distinto en las dos expresiones.
La comprensin de las construcciones en las que intervienen preposiciones presenta una gran dificultad.
Cuando se pide al paciente que dibuje un crculo bajo un cuadrado generalmente empieza dibujando un
crculo y luego, debajo de l, dibuja un cuadrado. Al mismo tiempo dice para s: Crculo... bajo...
cuadrado..., revelando as el agramatismo receptivo que frustra sus intentos de comprender las
instrucciones gramaticalmente complejas.
Los mismos tipos de dificultades surgen cuando un paciente con afasia semntica trata de comprender las
construcciones comparativas. En este caso, una vez ms, la dificultad principal consiste en desprenderse
del aspecto nominativo de las palabras. Los trminos individuales claro, oscuro, menor y mayor no
presentan ninguna dificultad, pero es incapaz de realizar el proceso de abstraccin necesario para
comprender una expresin como menos oscuro. Le resulta imposible comprender que menos oscuro
se refiere al tono ms claro de entre dos tonos de color y no a un objeto que es de poca altura y de color
oscuro.
Cabe esperar que la comprensin de las construcciones invertidas y expansivas quede gravemente
perturbada en esos casos. De forma caracterstica los pacientes que sufren afasia semntica hacen ml-
tiples intentos vanos para recrear o reorganizar las relaciones lgico-gramaticales apropiadas reordenando
las palabras de una oracin.5
Estos trastornos constituyen un gran obstculo para la comprensin del lenguaje gramatical en los pacientes
que padecen afasia semntica. Dichos obstculos tcnicos en modo alguno los privan de la capacidad
para comprender el sentido general de algunas frases. A este respecto se ven asistidos por la conservacin
de la capacidad para captar la significacin de los contextos generales en los que se emiten enunciados
significativos y por la conservacin de ciertas frases familiares y operaciones lgicas del pensamiento. Al
estar perfectamente bien orientados con respecto a la significacin prctica de su entorno, estos pacientes
tienen dificultad en captar las intenciones subyacentes a los enunciados. As pues, con frecuencia pueden
reconstruir los significados de enunciados, fbulas o ancdotas fragmentarios, a pesar del hecho de ser
incapaces de analizar gramaticalmente las construcciones verbales contenidas en ellos. Con este tipo de
mecanismo de compensacin intacto, el afsico semntico se encuentra en las mismas condiciones que
una persona que trate de captar el sentido general de unos fragmentos de oracin en una lengua cuya
gramtica conoce muy poco. El hecho de que esta compensacin es posible indica que existe una gran
diferencia entre los procesos por los que se reconocen los significados grama ticales y los significados
contextuales prcticos de los enunciados.
Partiendo de lo que acabamos de decir es posible comprender una observacin clnica que de lo contrario
sera paradjica. Los pacientes con trastornos del proceso acstico-gnsico, as como los pacientes con
afasia semntica que son incapaces de comprender construcciones lgico-gramaticales simples,
generalmente son capaces de captar el sentido general de los enunciados y de las fbulas. Esta
observacin es explicada por el hecho de que la comprensin de los motivos subyacentes a los enunciados
o el sentido general de los mismos es un proceso esencialmente diferente del de la comprensin de las
palabras y oraciones individuales. La captacin del propsito de un enunciado a menudo puede realizarse a
base de la percepcin muy fragmentaria de las palabras y oraciones contenidos en el mismo. Dicho proceso
entraa mecanismos psicolgicos y cerebrales que en apariencia quedan conservados en las formas
receptivas de afasia, pero que se hallan gravemente trastornados, por ejemplo, en ciertos casos de lesin
del lbulo frontal.

5
V. K. Bubnova en su obra El trastorno de la comprensin de las construcciones lgico-gramaticales en
caso de lesin cerebral (1946. disertacin) hace un detallado anlisis psicolgico de la comprensin verbal
en los pacientes con afasia semntica.
XIII. INVESTIGACIONES DE LOS PROCESOS VERBALES: LECTURA Y
ESCRITURA
Los trastornos de la lectura y la escritura probablemente son los sntomas ms corrientes de la afasia
traumtica. La investigacin y la clasificacin clnico-psicolgica de esos sntomas no es ni mucho menos
sencilla y debe basarse en tcnicas de exploracin psicolgica. No podemos dividir en modo alguno la
lectura y la escritura en dos procesos enteramente separados como a menudo intentaron los neurlogos
clsicos. Lo que tratamos de evaluar es la utilizacin consciente de los procesos verbales y la manipulacin
consciente de los fonemas que son bsicos a ambas. La lectura y la escritura constituyen un nivel especial
de la actividad verbal, cuya estructura psicolgica y cuyas caractersticas funcionales son
considerablemente diferentes de las del lenguaje oral.
El lenguaje oral espontneo constituye un medio directo de transmisin de conceptos o pensamientos. En la
escritura, sin embargo, no tratamos slo con sonidos, sino con letras, los smbolos que representan los
sonidos. Aun cuando la escritura se ha vuelto un proceso altamente cualificado, el anlisis de una palabra
dictada o generada internamente en sonidos individuales, la seleccin de las letras apro piadas para
representar esos sonidos y la disposicin de las letras en una secuencia apropiada siguen ocupando la
conciencia del que escribe. Lo mismo- podemos decir de la lectura. As pues, la escritura difiere del lenguaje
oral en sus caractersticas funcionales. Normalmente una persona no es consciente del proceso por el cual
pronuncia sonidos en el lenguaje oral. Sin embargo, la escritura es un proceso consciente. La direccin
consciente de la atencin hacia las letras (o, en la lectura, hacia las slabas) es ms pronunciada durante los
estadios tempranos del aprendizaje de la escritura. Con el desarrollo de los hbitos de escritura la
conciencia de los elementos individuales cede el paso a la conciencia de palabras enteras. Por lo mismo,
este rasgo consciente contina distinguiendo la lectura y la escritura del lenguaje oral.
Finalmente, los orgenes de estos procesos son considerablemente diferentes. Mientras que el lenguaje oral
se desarrolla como resultado directo de la imitacin y de la comunicacin con los dems, el lenguaje escrito
se desarrolla como resultado de un estudio consciente y sigue conservando vestigios de su origen aun en
los estadios ms avanzados de su desarrollo.
Psicolgicamente el proceso de la escritura implica varias etapas. Se descompone el flujo del lenguaje en
sonidos individuales. Se identifica la significacin fonmica de esos sonidos y se representan los fonemas
por letras. Finalmente, las letras individuales se integran con objeto de producir la palabra escrita. La nica
diferencia existente entre este proceso y la lectura estriba en el orden de las eta pas. Por consiguiente, es
comprensible que la investigacin de la lectura y la escritura se inicie no con la evaluacin de la capacidad
para leer o escribir letras o palabras sino con una valoracin de la capacidad del paciente para realizar el
anlisis y la sntesis auditivos conscientes que son esenciales tanto para la lectura como para la escritura.
Una vez evaluados esos requisitos, es posible estudiar los procesos de la lectura y de la escritura per se.

A. Investigacin del anlisis y la sntesis acstica

El anlisis y la sntesis acstica constituyen los-requisitos ms importantes de la lectura y la escritura. Para
evaluados pueden utilizarse varios tests. El paciente debe ser capaz de extraer los fonemas del flujo
uniforme de los sonidos verbales. Los diversos sonidos se funden entre s y adoptan diferentes
caractersticas auditivas que dependen de los sonidos que los preceden y que los siguen. Por ello cada
sonido verbal puede tener diversas variantes. El paciente debe poder reconocer las diferentes variantes
de un fonema dado, equivalentes entre s, y representadas por una letra determinada. Una vez identificados
los fonemas, deben ser retenidos de forma que, al escribir una palabra dada, pueda combinarse
apropiadamente cada letra con las dems letras para formar una slaba. Finalmente, las combinaciones de
letras deben combinarse para formar palabras. A este proceso se le llama el anlisis acstico y constituye
un requisito psicolgico de la escritura sumamente importante.
Sera errneo considerar el anlisis acstico como un proceso psicolgicamente simple. Requiere que la
persona sea capaz de ignorar el significado de una palabra y dirija toda su atencin a sus caractersticas
auditivas. Debe ser capaz de analizar el complejo de sonidos y de percibir la palabra como algo distinto de
un flujo indeterminado de sonidos. Debe ser capaz de acomodar la palabra en su totalidad a su esfera de
conciencia; en caso contrario, es incapaz de mantener la secuencia sonora correcta.
El acto de la sntesis acstica, la primera etapa del proceso de la lectura, no es menos compleja que el
anlisis acstico. Aqu, los sonidos individuales correspondientes a las diferentes letras deben ponerse en
relacin con otros sonidos para formar unidades ms complejas. Los sonidos puros representados por las
diferentes letras deben modificarse para ajustarse a su contexto. As, la t' blanda de la palabra tina
(barro) es acsticamente diferente de la t dura de la palabra Tania (un nombre de mujer). Al leer las
palabras, una persona es capaz de hacer una distincin por medio de la sntesis acstica. Para que se
realice esta sntesis, deben percibirse claramente los diversos sonidos. Un sonido determinado debe per-
cibirse de la misma forma cada vez que se oye; solamente debe cambiar con arreglo a su relacin
apropiada con las letras precedentes y consecuentes. Slo si se cumplen estas condiciones es posible
reconocer secuencias de sonidos y, a su vez, reconocer los significados de palabras enteras.
Esos dos aspectos del anlisis y de la sntesis acsticos pueden estudiarse separadamente. Su
investigacin generalmente comprende los tests siguientes:

1. Anlisis del nmero de sonidos de las palabras individuales

Se presenta al paciente una palabra que conste de tres, cuatro o, ocasionalmente, cinco letras,
verbigracia: kot (gato), dom (casa), o most (puente), y se le ruega que diga cuntas letras
tiene. Para averiguar si el paciente es capaz o no de realizar este ejercicio por medio del anlisis
interno el examinador le hace analizar la palabra para s. Puede bloquearse el lenguaje externo, por
ejemplo, hacindole mantener la lengua entre sus dientes. La incapacidad de ejecutar esta tarea sin
repetir las palabras en voz alta indica un trastorno del anlisis interno de la composicin fonmica de
las palabras.

2. Denominacin de los sonidos representados en las palabras

Se pide al paciente que diga qu sonidos se hallan presentes en determinadas palabras. Se le puede
rogar que diga las letras en un orden particular que no corresponda a su orden en la palabra, verbi -
gracia, se le puede pedir que diga cules son la primera, la segunda, la tercera y la cuarta letras de
aquella secuencia.
La capacidad de realizar el primer ejercicio junto con la imposibilidad de realizar el segundo revela
que se conservan las imgenes entonatorias generales de las palabras pero que su contenido
fontico-articulatorio preciso est perturbado.

3. La sntesis de slabas y palabras a partir de sonidos pronunciados individualmente

Se presentan varios sonidos al paciente que, tomados en conjunto, formen una slaba. Para evitar la
fusin sensorial directa de los sonidos, cada uno es separado del siguiente por medio de una palabra.
Por ejemplo, el examinador dice: "t" y luego "o" o bien "k", luego "r" y luego "o". Se pregunta al
paciente qu slaba se forma con esas combinaciones de sonidos. Para comprender su capacidad de
sntesis de palabras cortas se procede de forma similar. Para ello se puede hacer uso de palabras
como k-o-t (gato) o n-o-s (nariz).
Para determinar qu factores facilitan la sntesis auditiva estos tests pueden realizarse primero con el
lenguaje externo y luego sin l. En otra alternativa, puede permitirse al paciente observar los
movimientos labiales del examinador cuando pronuncia las palabras.

La consideracin del anlisis y de la sntesis acstica en los diversos tipos de trastornos contribuye a
identificar los tipos bsicos de perturbacin que afectan la percepcin de los estmulos auditivos, dando
lugar as a dificultades de escritura.
El trastorno de la percepcin acstica asociado a lesiones en el rea temporal afecta seriamente el proceso
del anlisis acstico. Los sonidos de que se compone el flujo normal del lenguaje parecen tan caticos e
inestables a un paciente con este tipo de trastorno que slo capta una impresin vaga de los fonemas
individuales. Oye las palabras como un conglomerado de sonidos. Por lo tanto, le resulta imposible
representar los sonidos por medio de letras. Aunque pueda reconocer el significado de una palabra en su
contexto, generalmente es incapaz de reconocer su estructura sonora y es completamente incapaz de
analizarla en sus componentes fonmicos. En los casos graves los pacientes pueden negarse a tratar de
decir cuntas letras hay en una palabra, o pueden dar respuestas que son claramente conjeturales. En los
dos casos es evidente que son incapaces de imaginarse las palabras para s mismos. Les resulta
igualmente imposible decir de qu sonidos se componen. Tienen dificultad en analizar pautas sonoras
complejas; pueden sustituir un sonido por otro o creer que existe una distorsin donde una persona normal
percibe slo el ablandamiento o el endurecimiento corriente de una consonante. A veces estos pacientes
tienen dificultad en conservar el orden de los sonidos; todo cuanto recuerdan de un determinado sonido
puede ser un conjunto de fonemas desordenado. Estos defectos se observan incluso en los ltimos
estadios del restablecimiento en la afasia temporal, de tal forma que el anlisis acstico preciso sigue
constituyendo un problema difcil.
Los pacientes de este grupo experimentan tambin gran dificultad en la sntesis acstica. Sus imgenes
acsticas de los sonidos son muy vagas e inestables. A menudo confunden los sonidos que se parecen
entre s. Los sonidos, una vez odos, desaparecen rpidamente de la conciencia, y no se ajustan
conjuntamente a ningn tipo de pauta auditiva general. Por tanto, el paciente cuyos procesos acstico -
gnsicos se ven alterados tiene dificultad en la sntesis auditiva y con frecuencia trata de compensar este
defecto adivinando la palabra basndose en los fragmentos sonoros que es capaz de captar.
El anlisis y la sntesis acsticas se ven afectadas de forma diferente cuando el trastorno bsico es una
prdida de los esquemas articulatorios. Por regla general, los pacientes de este grupo pueden decir el
nmero de sonidos que comprenden las diferentes palabras mucho ms fcilmente que los pacientes que
sufren trastornos perceptivos auditivos. Slo en los casos ms graves el anlisis auditivo resulta
completamente imposible. Surge una importante dificultad en el reconocimiento de las palabras en las que
aparecen juntas varias consonantes, por ejemplo, Pskov (una ciudad) o portnoj (sastre). Tambin se
presenta en casos en que el trastorno de los esquemas articulatorios dificulta el anlisis de los complejos
sonoros, impidiendo as al paciente poder decir cuntos sonidos individuales hay en las diferentes palabras.
Sin embargo, el fallo principal aparece cuando un paciente intenta identificar los sonidos de que se
componen las palabras. Entonces experimenta una gran dificultad debido al trastorno de los esquemas
articulatorios. Si, por ejemplo, el esquema articulatorio del sonido n no est suficientemente diferenciado
del esquema de los sonidos l y t, es natural esperar que a veces pronuncie la segunda letra de la
palabra snop (haz) como l o t. Errores parecidos pueden sobrevenir cuando intenta identificar otras
consonantes y vocales, por ejemplo, diferenciar m, b y p u o y u. En esta situacin puede
percibir la palabra sup (sopa) como formada por los sonidos s-o-m (un tipo de pescado); o puede
identificar la palabra slon (elefante) como formada por los sonidos s-t-o-l (mesa. En los casos graves,
la prdida de los esquemas articulatorios puede dificultar a los pacientes la diferenciacin de sonidos que se
articulan muy diferentemente entre s. Puede decir correctamente el nmero de sonidos de una palabra,
pero ser incapaz de nombrar ninguno de ellos.
Es muy interesante que en este tipo de caso uno de los mejores mtodos de compensacin del defecto
articulatorio es la observacin de los movimientos orales que se emplean para pronunciar las pa labras. Un
paciente que es incapaz de reconocer un sonido individual con los ojos cerrados puede ser capaz de ello si
observa la pronunciacin del examinador o sigue sus propios movimientos articulatorios a travs de un
espejo.
La sntesis acstica no ofrece dificultades adicionales al paciente que ha perdido los esquemas articulatorios
de los sonidos. Los errores tpicos antes descritos pueden explicarse en funcin del papel que los esquemas
articulatorios desempean normalmente en la precisin y en la fijacin de los sonidos verbales. El trastorno
de los esquemas articulatorios y la prdida parcial de la audicin fonmica afectan primariamente a la
capacidad de reconocer los sonidos verbales, de diferenciarlos de los dems sonidos y de fijarlos en la me-
moria. Sin embargo, existen casos en que la deficiencia bsica no es la identificacin de los sonidos
individuales, sino la prdida de los esquemas secuenciales de palabras enteras. Aunque pueden darse
conjuntamente con otros sndromes, estos trastornos se observan ms claramente en la afasia motora
eferente. Afectan tanto el anlisis acstico como la sntesis acstica. Un paciente que es capaz de reco-
nocer el nmero de sonidos de una palabra puede ser incapaz de decir el orden que adoptan. Cuando se le
pregunta el orden de las letras en una palabra, este paciente da una respuesta que se basa ms en la
intensidad de los diversos sonidos que de sus posiciones reales en la palabra. Incluso puede no ser capaz
de decir qu letra aparece primero. Por ejemplo, puede decir que la primera letra de la palabra okno
(ventana) es la k. Este paciente es totalmente incapaz de decir el orden de las letras de una palabra en la
que aparecen juntamente varas consonantes. En algunos casos puede lograr descifrar la secuencia de los
sonidos si se pronuncian las palabras en voz alta y con una articulacin muy clara, pero ello es difcil a
causa de la prdida de los esquemas internos de las palabras.
La dificultad del paciente se extrema cuando se le hace sintetizar o combinar sonidos individuales para
formar slabas o palabras enteras. Por regla general, es incapaz de hacerlo. Combina los sonidos de forma
accidental, por ejemplo, k-t-o (quin), kot (gato?..., tok (corriente)?..., kto (quien)?..., tok
(sin sentido)?.., o bien intenta adivinar su significado.
Caractersticamente, esta imposibilidad de reconocer el orden de los sonidos de una palabra persiste
despus de que el paciente recobre el lenguaje oral. La capacidad para reconocer el orden de los sonidos
aparece muy tarde en comparacin con la readquisicin del uso prctico del lenguaje. Ello se produce
mucho tiempo antes de que el paciente sea capaz de elevar la sntesis acstica de las palabras a un nivel
consciente. Hasta que sea capaz de ello debe compensar este defecto repitiendo mecnicamente las
palabras para s y escuchando la secuencia de los sonidos.
Finalmente, debemos considerar los cambios en el anlisis y la sntesis acsticas que se producen en caso
de afectacin de los sistemas parieto-occipitales, es decir, los sistemas que tienen por objeto la integracin
perceptiva simultnea. Quiz sobre la base de lo que hemos dicho antes, cabe esperar que esos sistemas
desempeen un papel escaso o nulo en la integracin de los estmulos auditivos. Ello no es cierto, sin
embargo, pues la prdida de la estructuracin de la excitacin simultnea afecta la organizacin simultnea
de los procesos verbales. Hemos observado frecuentemente que los pacientes con afectacin de los
sistemas occipito-parietales y grave agnosia simultnea pueden ser capaces de nombrar los sonidos de que
se compone una palabra en el orden correcto, pero incapaces de responder preguntas tales como: Cul
es el tercer sonido de la palabra?.., cul es el segundo sonido?, etc. Esta tarea requiere la capacidad de
imaginarse la estructura de la palabra en su totalidad y resulta imposible para este paciente. Puede ser
capaz de compensar este defecto nombrando todos los sonidos en orden hasta que llegue a la respuesta
correcta, pero sin duda alguna el proceso de la sntesis auditiva est totalmente ausente. Aunque sea capaz
de repetir la secuencia de sonidos entera, es incapaz de combinados en una pauta nica y simultnea de la
que pueda extraer el elemento deseado.

B. Investigacin del proceso de la escritura

Los trastornos de la escritura acompaan a casi todas las formas de afasia. De los varios centenares de
casos que estudiamos, en slo unos pocos el proceso de la escritura permaneci intacto. Se trataba
principalmente de casos de lesiones en las reas nfero-temporales a nfero-parietales. Solamente en dos o
tres casos hallamos la escritura intacta en los pacientes cuyas lesiones afectaban las reas primarias del
lenguaje y que mostraban un grave trastorno del aspecto fsico del lenguaje.
Los trastornos de escritura que observamos eran de carcter muy variable. En algunos casos la causa del
trastorno de escritura era la prdida de los esquemas visuales de las letras (grafemas) sin nin gn trastorno
detectable del anlisis acstico de los sonidos. En otros, el trastorno bsico era la prdida del anlisis
auditivo preliminar resultante de la incapacidad de extraer los fonemas del flujo del lenguaje conexo, de
categorizar los sonidos y de identificar su lugar en la estructura general de las palabras. En un tercer grupo
de casos, estas dos funciones no se hallaban perturbadas, pero se desarroll un trastorno de escritura
debido a la prdida de los movimientos estructurado s y a la incapacidad para desnervar las pautas motoras
una vez establecidas. Estos diferentes trastornos de la escritura resultaron de la afectacin de diferentes
funciones primarias. Por consiguiente, debemos considerar separadamente las funciones primarias.
La investigacin de la escritura debe tener en cuenta un factor que careca de importancia en la
investigacin del lenguaje expresivo y receptivo. Mientras que la automaticidad del lenguaje oral no vara
mucho de una persona a otra, la habilidad con que los distintos sujetos escriben vara grandemente. La
organizacin psicolgica depende del grado en que est automatizada. En una persona que acaba de
aprender a escribir, el anlisis auditivo de las palabras y la determinacin de los fonemas constantes que
forman parte de ellas constituyen una parte importante del proceso de la escritura. Esta persona dirige una
mayor atencin a la formacin correcta de las letras individuales. La conservacin del orden apropiado de
las letras requiere correcciones secundarias que se hacen con frecuencia deletreando las palabras en voz
alta. Por el contrario, una persona para quien la escritura se ha vuelto casi un proceso automtico concentra
su atencin no tanto en las letras individuales como en las palabras enteras y en los complejos de sonidos y
letras. Lo que para la persona inexperimentada constituye el objeto primordial de su esfuerzo consciente, se
convierte para ella en una operacin menos consciente y ejecutada automticamente. El anlisis de las
posiciones de los fonemas en la palabra se realiza de forma automtica. Segn N. A. Berstein, la colocacin
de las letras se convierte en el objeto de la correccin primaria. Con el desarrollo ulterior, ciertas palabras,
por ejemplo la propia firma, se llegan a escribir de forma automtica a partir de engramas motores unitarios.
El investigador que describe los trastornos de la escritura no debe olvidar nunca que el conocimiento de la
estructura psicolgica del proceso de la escritura anterior al trauma es significativo para la evaluacin de los
defectos de escritura. En diferentes casos, el mismo sntoma puede tener causas distintas.

Para el propsito de la investigacin, la escritura se divide en copia y escritura per se. La evaluacin
de la capacidad de copiar material escrito sirve para comprobar la conservacin de los requisitos
visomotores de la escritura. La investigacin de la escritura per se comprende tests sobre la
capacidad de escribir palabras muy familiares, de escribir al dictado, de escribir los nombres de los
objetos y, finalmente, de escribir narrativamente.

1. Copia de letras y palabras

Se hacen copiar al paciente letras y palabras presentadas en varios tipos de imprenta y escritas en
diversos estilos de caligrafa. El examinador observa si el paciente copia las letras como si estuviera
reproduciendo un dibujo, es decir, con una observancia rgida de todos los rasgos de las letras
prescindiendo de su significacin. Este tipo de copia debe contrastarse con la copia basada en un
verdadero reconocimiento de los grafemas. Una fcil reproduccin de las palabras impresas o escritas
a mano es signo de la conservacin de los smbolos fonmicos. Se logra un propsito parecido
haciendo leer al paciente letras estilizadas y hacindoselas sealar en un alfabeto impreso.
Con objeto de determinar el grado de estabilidad de las imgenes visuales se puede mostrar al
 peciente una palabra y luego pedirle que la escriba de memoria.

2. Escritura automtica

Se pide al paciente que estampe su firma. Tambin se le puede pedir que escriba su direccin. La
conservacin de la capacidad de escribir estas palabras familiares en un paciente que es incapaz de
escribir al dictado indica la retencin de los componentes motores altamente automatizados del
proceso de la escritura.

3. Escritura de letras sueltas al dictado

El examinador dicta letras sueltas y el paciente las escribe o las seala en un alfabeto impreso. Para
evaluar los diversos factores que pueden ayudarle a compensar este defecto de escritura, se rea liza
primero este test con la exclusin del lenguaje externo, en segundo lugar repitiendo el paciente la letra
en voz alta y, por ltimo, observando ste los movimientos de los labios del examinador cuan do
pronuncia el sonido.
Este test revelar cualquier dificultad que el paciente pueda tener en el reconocimiento de los sonidos.

4. Escritura de slabas simples y complejas al dictado

El examinador dicta slabas abiertas simples como ba, ta, po y ti; slabas cerradas como
at, ot, ir y uk y slabas complejas que incluyan dos o ms consonantes como kru, tro y
stra. En cada caso el paciente escribe la slaba o seala las letras correspondientes en el alfabeto.
Si tiene dificultad con este test, el examinador puede determinar qu factores son responsables de la
dificultad hacindole ejecutar el ejercicio primero en silencio, despus repitiendo las slabas en voz
alta y finalmente observando sus movimientos labiales asociados con la produccin del sonido.
Si un paciente no tiene dificultad en escribir letras individuales al dictado, pero s tiene dificultad en
realizar este ejercicio, se puede decir que presenta un trastorno de los esquemas de las secuencias
sonoras.

5. Escritura de palabras al dictado

Se ruega al paciente que escriba varias

palabras diversas por la complejidad de su
estructura fonmica, por ejemplo, noga
(pierna), okno (ventana), strocka
(puntada) o prostranstvo (espacio).
Este test difiere del anterior por cuanto en
este caso las pautas fonmicas
constituyen palabras significativas. Por lo
tanto, son ms fciles de recordar y la
conservacin de las imgenes visuales de las
palabras puede ayudar al paciente a
escribirlas.

6. Denominacin de objetos y expresin de

pensamientos en forma escrita

Se pide al paciente que escriba los

nombres de los objetos que se le
presentan. En un ejercicio ms complejo,
le puede hacer escribir una carta o el
contenido de un pasaje que haya ledo. El
objeto de este ejercicio es determinar el
grado de retencin de los esquemas
internos y auditivos de las palabras y el
grado en que es capaz de usarlos en la
escritura de palabras y oraciones. (La
comprobacin de la capacidad de escribir
narraciones espontneas no forma parte
se
Paciente M.: lesin del rea parieto-occipital
izquierda; agrafia visual.
Fig. 60. Trastorno de escritura en una agrafia
visual. Caso de prdida de la estructura visual de
las letras.
de
 la investigacin inicial de la escritura).

A pesar del hecho de que

diferentes trastornos de la
escritura acompaan a casi
todas las formas de afasia, sus
orgenes generalmente no son
difciles de establecer. El
trastorno primario de los
esquemas visuales de las letras
se refleja en un tipo muy claro
de alteracin de la escritura.
Las investigaciones realizadas
por una serie de autores, entre
ellos O. P. Kaufman en nuestro
laboratorio y B. G. Ananiev de
la Universidad de Leningrado,
han mostrado que estos
trastornos adoptan tres formas.
En algunos casos el paciente
conserva los elementos
individuales de diversas letras,
pero es incapaz de combinarlos
para formar letras enteras. Las Fig. 61. Trastorno de escritura en la agrafia visual; escritura en
letras resultantes son espejo.
fragmentarias distorsionadas. A
menudo se produce simplemente una prdida de la pauta visual y de la orientacin espacial de las letras.
Presentamos ejemplos de este tipo de trastorno en la figura 60. En el segundo grupo de casos, no se
produce una prdida de las imgenes visuales de las letras individuales, pero su orientacin espacial se ve
tan alterada que el paciente puede llegar a escribirlas hacia atrs. Con frecuencia no es consciente de su
error. Hemos observado este defecto junto con la alteracin de la orientacin espacial en varios casos en
que un paciente que antes era diestro fue
obligado a escribir con su mano izquierda.
Pick, a principios de siglo y ms
recientemente S. M. Blinkov y sus
colaboradores, describieron el mismo
fenmeno. A. Ja. Kolodnaia analiz estos
casos dentro del marco de nuestra
investigacin. En la figura 61 presentamos
un ejemplo de este tipo de trastorno de la
escritura en un paciente con un sndrome
del lbulo parietal bien definido.
En un tercer grupo de casos descritos con
detalle por O. P. Kaufman, encontramos
una anomala que entraaba no tanto la
prdida de las pautas visuales de las letras
como la prdida de su significacin
simblica. Estos casos generalmente
consistan en lesiones del rea occipital e
iban acompaados por graves deficiencias.
Las imgenes visuales de las letras se
conservaban, pero sus significados eran
olvidados de manera que los pacientes
emparejaban las letras con fonemas
incorrectos, aun cuando percibieran las
letras perfectamente bien. En la figura 62
presentamos varios ejemplos de este Fig. 62. Trastorno de la escritura con agrafia visual;
trastorno. En los tres grupos, el anlisis prdida de los significados de las letras.
auditivo permanece intacto. Los nicos
trastornos tienen relacin con la
representacin visual de las letras
y el reconocimiento de los
sonidos que representan. Se pro-
ducen lo ms a menudo como
resultado de lesiones en los
sistemas occipito-parciales (visuo-
gnsicos) del hemisferio
izquierdo. En los casos ms
graves, se produce una prdida
de los grafemas o de sus
significados; en los menos
graves, y en los ltimos estadios
del restablecimiento, los
pacientes raramente tienen
dificultades en recordar las letras
que representan a los sonidos.
Sin embargo, no es raro que
estos pacientes sigan teniendo
dificultad al escribir secuencias de
letras, palabras e ideogramas Paciente Falt.: lesin en el rea pstero-parietal izquierda.
familiares. Fig. 63. Trastornos de escritura en ruso y en francs segn las
Sabemos (y ms tarde muestras de escritura del paciente Falt.
volveremos sobre este punto) que
la prdida de la capacidad de abalizar el contenido auditivo de las palabras como resultado de la lesin de
las partes temporales u operculares de la
zona del lenguaje elimina las formas de
escritura que requieren un anlisis auditivo
preciso. Sin embargo, los pacientes que su-
fren estas lesiones conservan la facultad de
escribir ideogramas familiares como firmas,
nombres de ciudades conocidas o nombres
de amigos. Las lesiones en los sistemas
occipito-parietales, por otra parte, no afectan
el anlisis auditivo de las palabras; en este
caso la capacidad de reproducir ideogramas
visuales familiares es ms propensa a verse
alterada. En este caso el trastorno de la
escritura puede ser especialmente grave si el
paciente escribe en una lengua relativamente
no fontica como el francs o el ingls, esto
es, en una lengua en la que la ortografa de
las palabras a menudo no corresponde a su Paciente Zuev.: lesin en el rea temporal izquierda.
pronunciacin. Fig. 64. Copia escritura automtica y escritura al
Seguidamente presentamos un caso que dictado de pacientes con prdida del anlisis auditivo
ilustra claramente el tipo de trastorno de la como resultado de lesiones en el rea temporal
escritura que puede surgir en una lesin del izquierda.
rea occipito-parietal.

El paciente Falt, un ciudadano francs naturalizado, de origen polaco, de 42 aos de edad, recibi
una herida de metralla directa en el lmite occipital del rea nferoparietal izquierda. Era periodista y
haba trabajado durante algn tiempo en la redaccin del peridico francs L'Humanit. Tom parte
en la Guerra Civil Espaola como miembro de las brigadas internacionales y en 1937 fue herido en
Zaragoza. La herida le origin una afasia que dur bastante tiempo, pero que luego desapareci
gradualmente dejndole graves trastornos de lectura y escritura. El paciente declar que durante seis
meses no haba ledo nada. Aunque era capaz de reconocer las letras individuales, era incapaz de
reconocer las palabras. Su escritura qued trastornada durante un tiempo mucho mayor. Durante
nueve aos permaneci en una escuela especial para minusvlidos. Era polglota y hablaba francs y
ruso con la misma facilidad, y durante este tiempo recobr su aptitud para escribir en ruso, pero
segua siendo incapaz de escribir en francs. En otras palabras, recobr la posibilidad de escribir
fonticamente, pero era incapaz de escribir en una lengua no fontica. Ello se produjo a pesar del
 hecho de que antes de la herida escriba en francs mucho mejor que en ruso.
Una cuidadosa investigacin mostr que el anlisis auditivo de las palabras no constitua problema
para l. As, era capaz de escribir fcilmente palabras rusas tales como okno (ventana), koster
(hoguera), strax (temor) y step (estepa). Su capacidad para escribir en francs, sin embargo, se
limitaba a las palabras en las que la secuencia de las letras se poda determinar a partir del anlisis
fontico. Le resultaba imposible escribir las palabras cuya ortografa se basaba en ideogramas
visuales. De sus intentos de escribir en francs se desprenda que ni siquiera conservaba ideogramas
tan familiares como su propia firma. Al estampar su firma en francs a menudo intercalaba letras
rusas o deca que haba olvidado la forma de escribir ciertas letras. En sus tentativas de escribir una
serie de otras palabras se observ una confusin entre las letras francesas y las letras rusas
resultante de una grave agrafia visual.
La alteracin de su escritura apareci ms claramente cuando se le orden que escribiera palabras de
acuerdo con su trascripcin convencional. Era incapaz de escribir correctamente el nombre de su
peridico (L'Humanit) teniendo en cuenta que haba estado trabajando como periodista de su
redaccin durante varios aos. Lo escriba de la forma siguiente: Himanit. Cometa errores al escribir
el nombre Couturier y lo escriba as: Coutiriez. Por ltimo, perdi por completo la facultad de
reconocer los ortogramas que distinguen los significados de los homfonos franceses. As, basn-
dose en el anlisis fontico escriba idnticamente le mtre (metro) y le ma tre (maestro).
Asimismo escriba l't y il tait de la misma forma. Sus intentos de escribir otras palabras
revelaron una prdida parecida de los ideogramas visuales. La figura 63 da varios ejemplos de su
escritura.

Los trastornos que acabamos de

describir derivan de la perturbacin de
los procesos visuo-gnsicos y
generalmente acompaan a las
lesiones en las reas occipito-
parietales. Un gran nmero de otros
trastornos de la escritura, afsicos,
observados en nuestra clnica
surgieron de la prdida del anlisis
acstico que precede al acto de la
escritura y que por tanto constituye un
importante mecanismo subyacente al
proceso de la escritura. Los trastornos
de este grupo se dan junto con la
perturbacin de los sistemas acstico-
gnsicos resultante de lesiones en las
reas temporales. En esos pacientes
raras veces se ve perturbada su
facultad de copiar; por lo general, son capaces de copiar material complejo. Es digno de mencin que sus
faltas de ortografa a veces revelan la conservacin de ciertas reglas familiares de sintaxis y de ortografa.
Normalmente no tienen dificultad en escribir sus propios nombres, y a veces pueden escribir sus
direcciones. La dificultad ms importante surge cuando se les hace escribir al dictado. Bajo estas
condiciones queda claro que el acto de copiar y de estampar la propia firma no tienen nada en comn con la
verdadera escritura, puesto que sta se puede ver gravemente perturbada con alteracin escasa o nula de
aqullos. La figura 64 presenta dos reproducciones en cada una de las cuales se comparan los dos tipos de
escritura. Es evidente que la dificultad del paciente aparece en el momento en que se ve privado de los indi -
cios motores o visuales y tiene que escribir las palabras basndose en el anlisis auditivo del flujo de los
sonidos verbales. A menudo, si se le permite copiar la primera parte de una palabra y luego se la retira de
su campo visual es incapaz de escribir el resto correctamente.
La alteracin del anlisis auditivo es tan grave y las imgenes auditivas internas se hallan tan
desorganizadas que el paciente puede ser incapaz de escribir letras sueltas al dictado. En tal caso las
slabas y las palabras presentan an una dificultad mayor. Si la alteracin de la percepcin auditiva es
menos grave, el paciente puede ser capaz de escribir algunas palabras al dictado. En este caso es ms
probable que tenga dificultad en el reconocimiento de los fonemas en aquellas slabas que constan de
varias consonantes consecutivas. Confunde caractersticamente los fonemas que suenan de forma
parecida, es decir los fonemas oposicionales. Puede escribir kot (gato) como got (sin sentido) o como
god (ao). Asimismo puede escribir bulka (panecillo) como pulka (sin sentido) o burka (abrigo); no
reconoce sus propios errores. En la figura 65 presentamos varios ejemplos de estas disgrafas del lbulo
temporal.
Para un paciente que sufra de
afasia temporal no sirve de ninguna
ayuda el repetir las palabras en voz
alta para s mismo o el observar los
movimientos de los labios del
examinador. Se necesitan
frecuentes ejercicios durante un
largo perodo de tiempo antes de
que sea capaz de compensar su
incapacidad de analizar las palabras
y de reconocer su estructura
fonmica. A lo largo de la
reeducacin se siente
continuamente inseguro en lo que
respecta a la correccin con que
identifica los constituyentes
fonmicos de las palabras. La
labilidad subyacente de la audicin
fonmica es revelada por una
autocorreccin constante, que
nunca termina, y que se da
conjuntamente con una afirmacin
muy confiada de la naturaleza de la
palabra. La figura 66 (extrada de la
obra de E. S. Bejn) constituye un
ejemplo de este tipo de Paciente Zvor.: lesin en el rea temporal izquierda (siete
incertidumbre manifestada en la aos de escolarizacin).
escritura de un paciente con afasia Fig. 65. Sustituciones fonmicas en la escritura de
del lbulo temporal. pacientes con afasia temporal.
La alteracin de la facultad de reconocimiento de la estructura fonmica y de la capacidad de escribir las
letras correspondientes se da no slo en los casos de prdida primaria de la audicin fonmica. Tambin se
observa de forma igualmente clara en caso de
prdida de los esquemas articulatorios
internos. Si la prdida de los esquemas
articulatorios es tan extensiva que el paciente
se ve privado del lenguaje oral, la escritura
tambin se hace imposible. Es incapaz de
distinguir los nombres cuya articulacin es
parecida, por lo cual tiende a cometer faltas de
ortografa mecnicas. Sustituye los fonemas
homorgnicos entre s. Incluso despus de
haberse restablecido en gran parte de la
alteracin de su lenguaje oral causada por la
afasia motora aferente, este paciente puede
continuar teniendo grandes dificultades al
escribir. Aunque pueda decir el nmero de Paciente O.: lesin en el rea temporal izquierda
fonemas de una palabra, es incapaz de (siente aos de escolarizacin).
identificar los sonidos individuales y por
consiguiente no puede representarlos por medio de las letras apropiadas. Incluso tiene dificultad en escribir
letras individuales al dictado. Si trata de repetir un sonido con objeto de reconocer el fonema que
representa, tiende a convertirlo en otro sonido
de articulacin parecida. Puede pronunciar l
como n o como d; puede escribir t como
l o como n. Cuando escribe slabas o
palabras enteras hace exactamente los mismos
tipos de faltas. Aqu la dificultad bsica no
consiste tanto en una incapacidad de retener el
orden correcto de los sonidos como en la
dificultad de representarlos por medio de las
letras correctas. Errores que pareceran ser Fig. 65. Sustituciones fonmicas en la escritura de
producto de una sustitucin al azar, verbigracia pacientes con afasia temporal.
la escritura de slon (elefante) como stol
(mesa) o sup (sopa), se nos hacen comprensibles si analizamos las relaciones articulatorias existentes
entre las letras sustituidas y
las que las reemplazan. Los
sonidos l-n-t, p-m-b y
o-u son escasamente
diferenciados por los
pacientes de este grupo. La
figura 67 est tomada de la
obra de L. K. Nazarova y
muestra varios ejemplos de
los tipos de sustitucin
hechos por un paciente que
sufra de un defecto de
articulacin. En algunos
casos la dificultad de
reconocimiento de los
sonidos individuales es tan
grande que el paciente
solamente capta unas
cuantas letras de las que
forman las palabras que oye.
Sin embargo, es capaz de
representar las letras
restantes por medio de
guiones, indicando as que
es consciente del nmero
total de letras y que su
dificultad reside slo en su identificacin precisa. La figura 68 presenta varios ejemplos de este fenmeno.
Los mecanismos que constituyen la base de
estos trastornos aparecen claramente cuando
investigamos los diversos factores que
ayudan al paciente a compensar este
defecto. Observaciones de S. M. Blinkow han
mostrado que la exclusin del lenguaje
externo lograda a base de mantener la
lengua entre los dientes produce una pertur-
bacin total de la capacidad de escribir.
Blinkov denomina este fenmeno agrafia
cinestsica. Las localizaciones de las
lesiones que se ha observado producan
agrafia cinestsica son presentados en la
figura 69. Nuestras observaciones han
mostrado que si se permite a este paciente
que observe los labios del examinador
cuando pronuncia las diversas palabras, o si
se le permite que observe sus propios
movimientos articulatorios en un espejo, su
dificultad de reconocimiento de los
componentes acsticos de las palabras se ve
reducida grandemente. Estas medidas
pueden ayudarle a escribir las letras y las
palabras correctamente. Los datos
presentados en la figura 70 nos brindan una Fig. 67. Sustituciones de letras en la escritura de un
demostracin convincente de que la defi- paciente con prdida de los esquemas articulatorios.
ciencia de la escritura en este caso reside en
un reconocimiento impreciso de los sonidos
debido a la prdida de los esquemas articulatorios
Transliteracin de la Fig. 67.
internos.
Los pacientes de ambos grupos caractersticamente
tratan de compensar la dificultad de identificacin de
los sonidos fijndolos y retenindolos de forma
indirecta. Las relaciones con textuales de las letras
desempean un importante papel en la compensacin
de estos defectos de la escritura. Los pacientes a
menudo dirigen su atencin al contexto semntico de
una letra al tratar de identificarla. Por ejemplo, un
paciente que reconozca la letra z al principio de una
palabra puede decir: Z... z... ah, z!... zajac (conejo); o
al reconocer la letra al principio de una palabra puede
decir: Na... n... at, n!... es Nina!
La dificultad bsica de esos dos grupos es el trastorno
de la identificacin primaria de los fonemas. Adems
de esos dos, hay un numeroso grupo de trastornos de la
escritura que no entraan ninguna dificultad en la
escritura de letras individuales. En este caso la dificultad es fruto de un trastorno de las pautas secuenciales
de los sonidos que forman las slabas o las palabras. Nuestras observaciones han mostrado que aunque
esos trastornos pueden derivar de una prdida de los esquemas perceptivos simultneos, se observan lo
ms a menudo en la afasia motora eferente. Por regla general, los pacientes de este grupo no tienen
dificultad en escribir letras individuales al dictado. Sin embargo, si se les hacen escribir slabas, esto es,
escribir series de letras en las que la secuencia es importante, cometen muchos errores. Entonces queda
patente que la capacidad para reconocer y retener la pauta secuencial de los sonidos se halla gravemente
perturbada.
En la primera fase de este tipo de afasia traumtica, un paciente puede ser capaz de retener slo una letra
en una slaba de dos o tres letras. Las restantes son olvidadas o reemplazadas mediante la repeticin de la
primera letra. Se produce perseveracin cuando el paciente pasa de la escritura de letras individuales a la
escritura de slabas y palabras al dictado. En la figura 71 presentamos varios ejemplos de esta escritura
perseverativa en los primeros estadios de la afasia motora eferente. En los ltimos estadios (o en caso de
 Querida familia, mam, Nina y hermano Gelya. Recib la
carta de Nina y os doy las gracias. Os mano muchos
recuerdos.

Paciente Xol.: lesin en el rea parietal izquierda

Afasia motora aferente
Fig. 68. Omisin de ciertos sonidos en la escritura de un
paciente que carece de los esquemas articulatorios.

heridas menos graves), cuando el estancamiento de los procesos neurodinmicos deja de ser tan profundo,
la prdida de los esquemas sonoros secuenciales aparece muy claramente. Queda claro que el paciente es
incapaz de encontrar los esquemas de slabas o palabras simples. Al tratar de escribir secuencias de letras,
busca en vano la secuencia correcta alterando repetidamente el orden de las letras. Aun cuando puede
hallar la secuencia correcta es incapaz de reconocerla. La figura 72 presenta varios ejemplos de la escritura
de pacientes que perdieron los esquemas secuenciales de las slabas y palabras; todos ellos son casos de
afasia motora eferente. El primer ejemplo fue tomado de la exploracin de un ingeniero cuya afasia motora y
agrafia fueron producidas por una herida en el cuello que alcanz la arteria cartida izquierda. Sufri
durante cuatro aos un dficit de la escritura consiguiente a la prdida de los esquemas secuenciales de las
palabras. Este dficit le haba impedido desempear sus anteriores funciones como ingeniero de la
construccin; con una reeducacin de tres meses esta anomala de la escritura desapareci. En su
escritura, omita frecuentemente las vocales iniciales (cuya articulacin no implica nin gn componente
cinestsico claro). Por lo
tanto, las consonantes si-
guientes aparecan al
principio de la palabra.
Escriba la palabra okno
(ventana) como kono o
nako. Asimismo escriba la
palabra most (puente)
como mst o stom. En
ninguno de los dos casos el
esfuerzo repetido sirvi para
hallar la secuencia de letras
correcta. Al tratar de escribir
el nombre de la ciudad Paciente Xol.: lesin en el rea parietal izquierda
Pskov escriba Psok o Afasia motora aferente.
Psvok; slo despus de Fig. 68. Omisin de ciertos sonidos en la escritura de un paciente
varios intentos consigui la que carece de los esquemas articulatorios.
ortografa correcta.
La repeticin mltiple de una palabra dictada o la observacin de los labios del examinador cuando la
pronuncia son de poca ayuda para un paciente de este tipo. Al final recurre al nico medio que posee para
compensar este fallo; pronuncia la palabra en voz alta y
escribe las letras correspondientes a los sonidos a medida
que los emite. Al pronunciar las palabras en voz alta evita la
necesidad de basarse en los esquemas secuenciales internos
y as logra superar el nico obstculo que le impide escribir
correctamente. Por esta razn, la exclusin de lenguaje
externo es capaz de intensificar en gran medida su dificultad
de escritura. En contraste con los casos mencionados
anteriormente, sin embargo, este efecto deriva de la
interferencia no en la identificacin primaria de los sonidos,
sino en la produccin Be la secuencia sonora correcta.
Cualquiera que fuere el rea del cerebro afectada, los
pacientes para los que la escritura no es un proceso ------- localizaciones de las lesiones en
automtico sufren una alteracin mucho mayor que los dems. los casos en que la exclusin del
Una persona que, antes de la herida, haya adquirido muchas lenguaje oral no produce un dficit de
palabras y expresiones escritas automticas puede conservar la escritura.
las pautas motoras correspondientes y ser, pues, capaz de - - - - localizaciones de las lesiones en
escribir aunque su audicin fonmica, sus esquemas los casos en que la exclusin del
articulatorios o sus procesos integrativos secuenciales se lenguaje oral produce un dficit de la
hallen profundamente perturbados. escritura.

Fig. 69. La influencia de la exclusin

C. Investigacin de la lectura del lenguaje externo en la escritura de
En la afasia traumtica la incidencia de los trastornos de la los pacientes con afasia motora
lectura es algo menor que la de los trastornos de la escritura. aferente. Localizacin de las lesiones
Ello es debido en parte a que el proceso de la lectura es en estos casos (segn S. M. Blinkov).
inherentemente menos difcil que el proceso de la escritura y
en parte a que en el adulto educado la lectura se vuelve ms
automtica que la escritura; por consiguiente pasa a depender de mecanismos psicolgicos mucho ms
simples.
Aunque la lectura tiene mucho en comn con la escritura tambin existen importantes diferencias entre
ambas actividades. Su caracterstica distintiva es que las letras que representan los sonidos son
suministradas directamente al lector; lo que l debe suministrar son los fonemas correspondientes. Mientras
que en la escritura se extraen los fonemas del flujo del lenguaje y se transforman en letras, en la lectura se
transforman los fonemas que representan sonidos individuales en las variantes articulatorias apropiadas
segn el contexto de las letras. Esto hace el proceso de sntesis sonido-letra muy importante para la lectura.
El lector debe adelantarse constantemente cuando percibe las letras individuales para poderlas pronunciar
correctamente en su contexto. Las investigaciones de D. B. Elkonin han mostrado que sin esta funcin
sinttica el proceso por el cual los fonemas secuenciales se funden resulta imposible.
El anlisis y la sntesis constituyen slo la primera etapa del proceso de la lectura. A medida que los hbitos
de lectura iniciales se automatizan, rpidamente ceden el paso a otro tipo de funcin de la lectura cuya
organizacin es ms simple. El lector experimentado deja de extraer letras y slabas individuales. Aprende

Paciente Nas.: lesin en el rea postcentral; afasia motora aferente.

Fig. 70. La influencia del control visual de los movimientos orales en

la escritura de un paciente con afasia motora aferente.
rpidamente a reconocer las palabras como entes individuales y stas se transforman en ideogramas
visuales. El reconocimiento de los significados de las palabras puede darse sin referencia alguna a su
estructura sonora. El lector experimentado capta solamente el contorno general de una palabra y la
configuracin caracterstica de las letras ms importantes que generalmente constituyen su raz. A partir de
ello adivina el significado de la palabra en su totalidad. En este proceso, el contexto de la palabra le sirve de
gran ayuda. En algunos casos el contexto puede ser tal que la serie de rasgos distintivos requeridos para el
reconocimiento exacto de la misma palabra puede ser casi inexistente. Entonces el lector es capaz de
reconocerla basndose en algn rasgo de poca monta. Por supuesto, esta caracterstica del proceso de
lectura automatizado implica una estructura psicolgica muy simplificada y contribuye a explicar por qu el
paciente puede ser capaz de reconocer las palabras escritas aun cuando sus funciones analtico-sintticas
se vean gravemente perturbadas.
La investigacin del proceso de la lectura debe empezar con una evaluacin de la capacidad del paciente
para reconocer las letras (grafemas). Este debe mostrar si puede recordar o no los sonidos corres-
pondientes a determinadas letras y si puede pronunciar o no los sonidos correctamente teniendo en cuenta
el contexto. Finalmente, debe mostrar hasta qu punto puede integrar grupos de letras en palabras enteras.
Una parte importante de la investigacin implica el estudio del grado de comprensin de las palabras por
parte del paciente cuando no las pronuncia de viva voz para s (lo que se llama lectura silenciosa).
Durante toda la serie de tests el investigador debe tener en cuenta que las palabras poco familiares se leen
gracias al anlisis y la sntesis de sus componentes sonoros, mientras que las palabras familiares pueden
leerse gracias al reconocimiento directo.
La investigacin de la lectura comprende los tests siguientes:

1. Reconocimiento de letras sueltas

Se presentan al paciente letras sueltas escritas en varios tipos de imprenta y diversos estilos de

Paciente Plotn.: lesin en el rea fronto-temporal izquierda;

dos meses despus de la herida.

Fig. 71. Perseveracin de slabas y palabras en las

primeras frases de la afasia motora.

caligrafa. Debe leerlas en voz alta o sealar las mismas letras en una lista escrita con diferentes tipos
de imprenta. Por ejemplo, despus de leer D debe ser capaz de reconocer que D y d son
idnticas. Asimismo, despus de leer B debe ser capaz de sealar B o b en una lista de letras.
La imposibilidad de llevar a cabo estas tareas indica un trastorno de la identificacin primaria de los
significados de las letras. La imposibilidad de llevar a cabo el segundo ejercicio, esto es, de escoger
letras idnticas de entre una lista, indica la prdida de los grafemas visuales.

2. Lectura de slabas simples y complejas

Se ordena al paciente que lea slabas de complejidad fonmica variada, verbigracia, to, ta, te, pa,
pe o bien kro, kri, stro, etc. El objeto de este test consiste en determinar si el paciente es capaz o
no de integrar las letras individuales en slabas complejas y de pronunciar las letras apropiadamente,
con arreglo al contexto. El investigador nota si pronuncia las slabas en su totalidad o las deletrea
como si de una serie de letras se tratara.

Paciente Min.: ingeniero; lesin en el rea derecha del lenguaje;

(zurdo) con afasia motora.

Fig. 72. Prdida de los esquemas de las slabas y de las palabras

en la escritura de pacientes con afasia motora.

3. Lectura de palabras simples y complejas

Se pide al paciente que lea palabras y abreviaturas familiares que probablemente se hayan
convertido para l en ideogramas visuales y que cabe esperar que reconozca directamente, por
ejemplo, su propio apellido, Mosc, URSS, Lenin, etc. Luego se le presentan palabras menos
familiares que es probable que se lean a partir del anlisis y de la sntesis auditiva, como hoguera,
armario, defensa, etc. Primero se le pide que lea las palabras en silencio y seale los objetos
correspondientes. Si ello no es posible, se le permite que las lea en voz alta. Finalmente, si la lectura
de las palabras en voz alta no le ayuda a comprender sus significados, se le permite que observe los
movimientos labiales del examinador o que siga sus propios movimientos labiales en un espejo a
 medida que pronuncia las palabras. Con la ejecucin de esas tres variaciones del test bsico es
posible determinar los factores que ayudan al paciente a compensar su trastorno de lectura.

4. Lectura de oraciones

Se hacen leer al paciente oraciones algunas de las cuales establecen un conjunto que es de ayuda
en la lectura de las palabras componentes, verbigracia: Limpio mis botas con un cepillo, mien tras
que otras crean un conjunto que hace ms difcil la lectura de las palabras individuales, por ejemplo:
En el frente fui herido por una bala en la rodilla. Gracias a este ejercicio es posible evaluar la
efectividad del proceso de la lectura en su totalidad, pues cuando el conjunto establecido por el
contexto entra en conflicto con las palabras especficas de las oraciones, el lector se ve obligado a
corregir el conjunto por medio del anlisis consciente de las palabras individuales.

Transliteracin de la Fig. 72.

Paciente Min.: ingeniero; lesin en el rea derecha del lenguaje;

(zurdo) con afasia motora

La afectacin primaria de los sistemas viso-gnsicos que se produce como resultado de una lesin del rea
occipital provoca un claro sndrome de alexia visual. Este sndrome puede adoptar dos formas bsicas (si
ignoramos los trastornos visuales perifricos que no es legtimo clasificados como trastornos alxicos).
La forma ms clara de alexia visual es la llamada alexia literal que ha sido descrita muchas veces y que
recientemente ha sido sometida a un cuidadoso anlisis psicolgico por B. G. Ananiev y Z. I. Siff. Estos
autores concluyen que en la alexia literal las letras no son percibidas con claridad suficiente o bien se
confunden entre ellas, por ejemplo, la p y la d con la b, etc. A veces las letras se perciben
correctamente pero se pierden sus significados. Esta amnesia literal constituye la forma ms absoluta de
prdida de los grafemas. El paciente no slo es incapaz de leer las letras que se le presentan, sino que es
incapaz de identificar la misma letra cuando es escrita en un estilo caligrfico distinto o en tipos de imprenta
diferentes. Confunde las letras basndose en rasgos secundarios. Hemos observado varios de esos
pacientes. En todos los casos este sntoma formaba parte de un sndrome mayor que implicaba finos
trastornos viso-gnsicos. Todos los pacientes eran capaces de compensar este defecto trazando manual
visualmente los bordes de las letras, incorporando as un componente cinestsico al proceso perceptivo.
El segundo grupo de alexias visuales se denominan verbales o simultneas. El paciente, cuyos procesos de
anlisis y sntesis auditivas estn relativamente intactos, es incapaz de integrar las letras que percibe en
una pauta nica y simultnea, esto es, es incapaz de reconocerlas
en tanto que componentes de palabras enteras. Este paciente
incluso es incapaz de reconocer las palabras familiares que
generalmente se perciben como ideogramas visuales. Al leer las
palabras, tiende a nombrar las letras individuales en vez de
combinadas en un todo significativo. Si las combina, lo hace slo a
travs de un proceso indirecto. Primero traduce las letras en
sonidos y luego combinando estos sonidos llega a la pauta sonora
apropiada de la palabra.
Este grupo incluye los trastornos en los que el defecto mayor
radica en los procesos visuales subyacentes a la lectura. En
muchos aos de observacin hemos notado que en las lesiones
del rea occipital el campo de la lectura, es decir, el nmero de
letras simultneamente perceptibles, puede disminuir hasta un
punto que est fuera de toda proporcin con el grado de
contraccin del campo visual tal como se mide ordinariamente.
Fig. 73. Localizacin de las
Frecuentemente el paciente nota que es incapaz de percibir ms
lesiones en casos de contraccin
de una o dos letras a la vez. Con excepcin de esas una o dos,
del campo de la lectura.
todas las letras aparecen en una esfera visual indiferenciada e
indistinta. Adems, los datos recogidos por N. S. Preobrazenskaia
han mostrado que el origen de este dficit no es la simple contraccin del campo visual. El paciente percibe
slo una o dos letras sin tener en cuenta su tamao o localizacin; en otras palabras, prescindiendo de la
parte del campo visual que ocupan. Este trastorno es aparentemente un fallo de la organizacin simult nea
del material visual. Cuando este defecto se halla presente, el paciente se ve obligado a ejecutar el proceso
de la sntesis verbal no segn el modo visual sino segn el modo auditivo; lee las slabas en voz alta
compensado as su defecto primario. En la figura 73 presentamos un diagrama sumario que muestra las
localizaciones de las lesiones en varios casos de contraccin del campo de la lectura.
En ninguno de los casos presentados hasta ahora los trastornos de lectura consistan en anomalas de los
procesos no-visuales.1 En todos los casos siguientes los trastornos de lectura estn asociados con
perturbaciones de los procesos verbales y en particular con alteraciones del anlisis y de la sntesis auditiva
de las palabras.

Las lesiones del rea temporal que desorganizan los sistemas viso-gnsicos proporcionan una valiosa
fuente de material para la comprensin de los mecanismos de los trastornos de la lectura. Las lesiones del
lbulo temporal producen trastornos de la lectura menos frecuentemente en los adultos que en los nios (R.
E. Levina). Esto se explica por el hecho de que la automatizacin de los hbitos de la lectura transforma la
lectura de un proceso sonido-letra y analtico-sinttico en un proceso de reconocimiento visual directo en el
que la estructura sonora de las palabras es ignorada en gran parte. Un paciente con afasia temporal puede
reconocer palabras familiares aun cuando sea incapaz de leer letras o slabas sueltas. Cuando se halla ante
letras sueltas sus intentos de identificar los sonidos correspondientes son generalmente infructuosos. Busca
repetidamente los sonidos apropiados yen cada tentativa est inseguro de si ha reproducido correctamente
o no la letra. Su dificultad se agudiza cuando se encuentra ante slabas sin sentido o ante palabras poco
familiares, en cuyo caso carece de la ayuda de los ideogramas significativos. A veces la diferencia entre la
facultad de un paciente de leer basndose en el anlisis auditivo y basndose en indicios ideogrficos es
tan grande que el examinador no tiene dificultad en decir las palabras que lee gracias a cada mtodo. M. S.
Lebedinski observ el interesante hecho de que en la lectura ideogrfica el paciente a menudo reconoce el
significado de una palabra aunque aparentemente es incapaz de pronunciarla. Tambin hemos estudiado
nosotros este fenmeno. El paciente comete errores que slo se pueden considerar de carcter semntico.
Por ejemplo, puede leer avin como aeroplano o puede leer Kiev como Jarkov u Odessa. En la
figura 74 presentamos ejemplos de los errores de lectura que cometen los afsicos del lbulo temporal.
Cabe esperar que la alteracin de la lectura sea ms acentuada en los pacientes con' hbitos de lectura
escasamente automatizados que en los pacientes que leen bien, es decir, aquellos pacientes cuya lec tura
se basa primariamente en el reconocimiento de los ideogramas visuales.

1
Omitiremos los casos caracterizados por cambios en las relaciones entre los campos visuales centrales y
perifricos, por la imposibilidad de seguir las lneas de la pgina y por trastornos de la inhibicin de la
excitacin perifrica descritos por Ptzl. Aunque estos sntomas se observen a menudo, quedan fuera del
mbito de nuestra investigacin.
Aunque el anlisis auditivo
Lectura de sonidos
desempea un importante
papel en la identificacin
primaria de las letras, los
esquemas articulatorios
internos desempean un
papel igualmente
importante. Los esquemas
articulatorios permiten al
lector encontrar el
significado preciso de una
letra dada y diferenciarla
de los otros sonidos que
son fonticamente
similares a ella o se
articulan de forma
parecida. As, un paciente
con afasia motora aferente
que haya perdido los
esquemas articulatorios
internos de las palabras,
tiene dificultad no slo en
la escritura sino tambin
en la lectura. Un paciente
con una afasia motora
aferente leve tiende a
escribir y a leer n como
l o como d. Por
consiguiente, puede leer la
palabra sup (sopa) como
som (nombre de
pescado), sito (cedazo)
o silo (sin sentido).
Es muy interesante notar
que estos errores afectan
la facultad de los pacientes
de leer aun cuando lo Paciente Lesk.: hematoma en el rea temporal izquierda debido a
hagan para s. Un paciente una contusin local; afasia sensorial.
que es incapaz de Fig. 74. Ejemplos de pacientes con afasia temporal tratando de leer
identificar la significacin sonidos e ideogramas.
fonmica de las letras
cuando lee en voz alta es igualmente incapaz de hacerlo cuando lee para s mismo. Por consiguiente, un
paciente con afasia motora aferente tiene tanta dificultad en leer en silencio como en voz alta. Si llega a una
palabra poco familiar que no ha alcanzado el rango de ideograma es incapaz de captar su significado.
Puede reconocer algunas letras individuales correctamente; puede sustituir a otras por letras cuya
articulacin es parecida. Tras varios intentos infructuosos de analizar una palabra poco familiar puede
simplemente adivinar su significado basndose en las slabas que sea capaz de reconocer.
En general, la facultad de un paciente de leer se ve intensificada en gran medida si lee en voz alta. Ello es
especialmente cierto si presta una gran atencin a sus propios movimientos articulatorios o sigue los
movimientos articulatorios de la persona con la que est hablando. Gracias a este mtodo es capaz de
establecer indicios seguros en virtud de los cuales puede diferenciar las distintas pautas articulatorias,
logrando as la capacidad de identificar los diversos sonidos verbales. Es instructivo observar cmo el
paciente logra reconocer una palabra dada y cmo la pierde en el momento en que se ve privado del
lenguaje externo. El lenguaje externo es el nico sustituto que tiene para los esquemas articulatorios que le
faltan. Estas dificultades se observan, por supuesto, slo en los casos en que la lectura se basa en los
procesos analticos e integrativos auditivos, y no aparecen cuando el paciente lee palabras que para l
constituyen ideograma s visuales. La figura 75 presenta varios ejemplos de dificultades de lectura asociadas
con la prdida de los esquemas articulatorios internos de las palabras. Tambin muestra los factores que
pueden facilitar o complicar el reconocimiento de las palabras.
En los casos anteriores el
origen de la dificultad de Reconocimiento visual de los grafemas:
lectura reside en la alteracin (el paciente subraya las letras idnticas)
de la facultad de recordar los Lectura de letras en voz alta:
fonemas representados por
las diferentes letras. Se
observa un tipo de trastorno
de la lectura completamente
diferente en los casos de
afasia motora eferente que
entraan un trastorno de los
esquemas dinmicos. Aqu el
paciente no tiene dificultad
alguna en leer letras
individuales. Su dificultad
aparece cuando se le ordena
leer grupos de letras que
forman pautas secuenciales,
pues ha perdido los
esquemas por medio de los
cuales las letras aparecen
unidas en secuencias para
formar slabas. Es incapaz de
adelantarse a la lectura de
una letra determinada con
objeto de pronunciarla
correctamente a base de
situarla en su contexto. El
proceso responsable de la
transicin fluida de un sonido
a otro se ve desorganizado.
As, aunque sea capaz de
leer las letras t y e
separadamente, es incapaz
de leer la slaba te
correctamente, puesto que la
presencia de la t confiere a
la vocal e un sonido
enteramente nuevo. El
paciente experimenta todava
una mayor dificultad cuando
tiene que leer slabas
complejas compuestas por Paciente Gur.: lesin en el rea pstero-parietal izquierda; afasia
varias letras. Puede decir que motora aferente.
conoce cada letra Fig. 75. Dificultades de lectura en caso de trastorno de los
separadamente pero que es esquemas articulatorios internos.
incapaz de combinadas en un
todo nico; frecuentemente trata las secuencias de letras como si fueran accidentales. En la primera fase de
la afasia traumtica esta dificultad se ve complicada por el hecho de que no es capaz de mantener en la
mente a la vez ms que unas pocas letras. Las huellas de las letras que acaba de percibir se funden con las
huellas de las letras precedentes de tal forma que los sonidos anteriores entran en el proceso por el cual se
integran los sonidos subsiguientes y dan lugar a la perseveracin. En los ltimos estadios de la afasia
traumtica esta tendencia a la perseveracin puede desaparecer, pero persiste la dificultad de integrar letras
individuales en pautas secuenciales estables. Como consecuencia de ello, el paciente es incapaz de
manejar palabras de gran complejidad.
Con la prdida de los esquemas verbales el paciente muestra una tendencia compensatoria a basarse en el
contexto proporcionado por las otras palabras para ayudarle a reconocer los significados de las palabras
que es incapaz de reconocer directamente. Es por ello que este paciente a menudo sustituye la verdadera
lectura por la adivinacin. La ausencia de los esquemas sonido-letra de las palabras tambin le impide llevar
a cabo la verificacin secundaria normal de lo que cree adivinar que son las palabras que est leyendo.
Por consiguiente, su lectura a veces diverge ampliamente del texto real. Esta discrepancia puede
exagerarse hacindole leer un texto que establezca un conjunto de expectativas que no correspondan a las
palabras especficas que dicho texto incorpora. Lee las palabras de acuerdo con el conjunto preestablecido
y no abriga ninguna duda en cuanto a la correccin de su lectura.
Finalmente, llegamos a los trastornos de lectura que se observan en los pacientes con lesin de los
sistemas frontales. En esos casos la lectura se basa casi enteramente en la adivinacin. El mecanismo de
correccin secundaria se pierde completamente y el paciente no reconoce ninguna discrepancia entre su
lectura y lo que est escrito en el texto.
En la figura 76 estn
representados varios Lectura de letras: ninguna dificultad!
ejemplos de los tipos de Lectura de slabas:
anomalas de la lectura
observados en casos de
afasia motora eferente. El
anlisis de los trastornos de la
lectura que acompaan a los
diversos sndromes
afsicos ha mostrado que
esta compleja forma de
actividad verbal puede
verse gravemente
perturbada por varios tipos de
lesiones cerebrales. Pero
una vez ms en este caso el
tipo de trastorno y su
mecanismo subyacente
dependen completamente del
sistema cerebral que se ve
afectado.
Durante los ltimos aos L. S.
Cvetkova realiz en nuestro
laboratorio un detallado
estudio de las anomalas de la
lectura que surgen en las Paciente Xoruz.: lesin en el rea promotora izquierda; fase residual
diferentes formas de de una afasia motora.
lesiones cerebrales. Estos Fig. 76. Trastorno de lectura en caso de afasia motora eferente.
estudios, que aportan datos
nuevos y significativos, sern publicados en otro lugar.
XIV. INVESTIGACIN DEL CLCULO
La investigacin de los procesos que intervienen en el clculo forma parte integrante del estudio clnico-
psicolgico de la afasia. Es importante bajo dos aspectos. El sistema numrico es un sistema simblico de
la misma forma que el lenguaje. Quiz es menos amplio que el sistema lingstico y no depende de la
audicin fonmica en el mismo grado, pero de todas formas tiene mucho en comn con el lenguaje. Los
smbolos escritos representan cantidades dadas. El sistema decimal de notacin permite la comunicacin
sobre una cantidad de cualquier valor por medio de un pequeo nmero de smbolos. Las operaciones
matemticas sirven de modelo para otras funciones intelectuales. Implican un fin que debe conservarse a lo
largo del proceso racional del clculo. Este fin viene dado en trminos de las condiciones especficas que
deben tomarse en consideracin en todos los momentos. La solucin de un problema numrico requiere
que se ejecute una serie de operaciones y a veces ello implica una larga cadena de razonamiento. As, al
estudiar los cambios de los procesos psicolgicos que acompaan a la afasia es til com probar la
conservacin del concepto de nmero y la capacidad de ejecutar operaciones de clculo.
La investigacin de las operaciones numricas puede dividirse en dos partes: la evaluacin del concepto de
nmero o de orden de rango y la evaluacin de los procesos del clculo (las operaciones matemticas en el
verdadero sentido de la palabra). El primer grupo de tests est destinado a determinar hasta qu punto el
paciente conserva los conceptos numricos y la capacidad de, usar el sistema decimal de notacin.
Sabemos que el concepto de nmero tal como viene expresado en el sistema decimal constituye un
desarrollo psicolgico relativamente tardo. Un nio de edad preescolar o escolar elemental es capaz de
nombrar cualquier nmero, pero para l cada nmero representa una entidad distinta. Por otra parte, para
un adulto educado el nmero 49 representa ciertas relaciones posibles (4 decenas ms 9 unidades, 5
decenas menos 1 unidad, 7 septenas, etc.). Para un nio representa simplemente una cantidad grande y
vaga.
El primer objeto de la investigacin es averiguar si los nmeros conservan sus significados complejos para
el paciente. El segundo problema consiste en analizar psicolgicamente los tipos de mecanismos de clculo
que conserva. Los conceptos numricos que se conservan se manifiestan en los procesos de clculo que es
capaz de efectuar. As, es importante determinar si es capaz de efectuar clculos sobre la base de planes
internos, es decir, secuencias apropiadas de operaciones; seguidamente hay que determinar qu
operaciones matemticas conserva y si es capaz de organizar o no esas operaciones en planes
secuenciales capaces de resolver problemas significativos. Es importante en cada etapa notar si puede
realizar las operaciones matemticas oralmente o en forma escrita. La investigacin de los trastornos de las
operaciones de clculo generalmente incluye los tests siguientes:

A. Lectura y escritura de nmeros de una sola cifra

Si el paciente es capaz de hablar y comprender el lenguaje oral, pueden presentarse los problemas
en forma verbal; en caso contrario, se le pueden mostrar diferentes nmeros de objetos y ordenrsele
que escriba cuntos ve; tambin se le puede presentar un nmero escrito y pedrsele que seale un
grupo que contenga el nmero correspondiente de objetos. Primero se presentan los nmeros en el
orden 1, 2, 3, etc.; luego se presentan en orden accidental. En uno y otro caso se pide al paciente
que escriba el nmero de objetos que ve o muestre el nmero de dedos correspondiente a la cifra que
ve.

B. Lectura y escritura de nmeros de varias cifras

Esta serie de tests tiene por objeto investigar si el paciente comprende o no el sistema numrico
decimal. Se presentan al paciente nmeros complejos que contienen uno o dos ceros y por lo tanto
no se pronuncian cuando se lee el nmero, verbigracia, mil veintitrs u ocho mil tres. Si omite los
ceros al leer los nmeros, ello constituye la prueba de un trastorno de la comprensin de la nota cin
decimal. Un segundo test para clarificar el concepto de nmero del paciente consiste en que ste diga
cul es el mayor de dos nmeros. Se le presentan un par de nmeros. En un nmero la cifra de las
centenas es grande, mientras que las cifras de las decenas y de las unidades son pequeas. En el
otro, la cifra de las centenas es pequea, mientras que las cifras de las decenas y de las unidades
 son grandes, por ejemplo, 601 y 589 201 y 196. Una comparacin incorrecta del par de nmeros
indica que el paciente estima el valor de los nmeros sopesando las diversas cifras igualmente y no
basndose en el sistema decimal de notacin.

C. Diferenciacin de nmeros simtricos

Se presentan dos nmeros al paciente, verbigracia, 17 y 71 y se le ruega que diga si son iguales o no.
Una forma especial de este test consiste en presentar numerales romanos, en particular pares
simtricos, verbigracia, VI y IV o XI y IX. Si su comprensin del sistema numrico se halla intacta,
percibe la diferencia existente entre ambos nmeros. Si ha perdido el concepto de los nmeros, los ve
como idnticos. Ello a menudo es resultante de una alteracin de la orientacin espacial, en cuyo
caso puede leer a veces los nmeros hacia atrs, por ejemplo, puede leer 36 como 63.
La investigacin de los procesos de clculo comprende la serie de tests siguiente:

D. Clculos automticos

El objeto de este test es determinar si el paciente recuerda las operaciones elementales de la adicin
y de la sustraccin y las tablas de multiplicacin hasta diez. Estas operaciones deberan ser lo
suficientemente simples y familiares como para ejecutarse segn hbitos establecidos. Al estudiar
estos procesos el examinador nota el grado en que estn automatizados y qu sistemas psicol gicos
intervienen principalmente en su ejecucin, por ejemplo, visual, verbo-motor, etc.

E. Clculos complejos

Estas son las operaciones que requieren que varios componentes estn presentes a la vez en el
campo de la conciencia. El ejercicio ms adecuado para estudiar los clculos orales complejos con-
siste en las sustracciones de una cifra menor que diez, de manera que la cifra de las decenas quede
reducida en una, por ejemplo, 31 menos 7. Un problema ms complejo consiste en la sustraccin de
un nmero de dos cifras de un nmero de dos cifras, verbigracia, 41 menos 17. El problema 31-7
requiere dos o tres pasos: 31-1 = 30; 30-7 = 23; 23+ 1 = 24. Si el problema se resuelve de esta
manera el nmero menor se sustrae de lo que resta de una sustraccin anterior y el 1 se le aade
posteriormente (23 + 1 = 24). Otra forma de resolver el mismo problema es dividir el sustraendo en'
dos partes y restadas separadamente: 31 -1 = 30; 30 - 6 = 24. En ambos casos se logra la solucin
siguiendo un plan interno o secuencia de operaciones. Si el paciente tiene dificultades, se le debe
permitir que intente resolver el mismo problema sobre el papel. Gran parte de esta dificultad puede
desaparecer si se le permite tratar el problema de forma escrita. El segundo grupo de problemas de
esta serie consiste en la divisin y en la adicin de fracciones. Sin embargo, estas operaciones son
ms complejas y por ello generalmente son menos tiles en el estudio de los procesos de clculo.
Otro mtodo especial consiste en presentar problemas simples escritos de adicin y de sustraccin con los
nmeros representados en formas poco convencionales. Por ejemplo, se pueden presentar problemas en
1
8
los que los nmeros de dos cifras que hay que restar de otro estn escritos verticalmente, por ejemplo:
1
4
17
, o en los que el sustraendo est escrito encima del minuendo, por ejemplo
24
El paciente debe vencer el impulso de ejecutar las operaciones tal como sugiere a primera vista la
disposicin del problema. Si quiere cumplir las instrucciones, debe mostrar que es verdaderamente
consciente de las relaciones de las cifras en trminos del sistema decimal de notacin; en caso contrario,
ser incapaz de efectuar las operaciones numricas que se le encargan
F. Clculos secuenciales

Esta serie de tests est destinada a mostrar el grado en que el paciente es capaz de efectuar
operaciones matemticas sucesivas. Para ejecutar clculos secuenciales debe ser capaz de retener
los nmeros que se desprenden de operaciones anteriores el tiempo suficiente para utilizados en las
operaciones subsiguientes. Los tests ms tiles de esta serie son los siguientes:
1. Sustracciones mltiples (de 3 de 7) de 100.
2. Adicin o sustraccin de tres nmeros, por ejemplo: 12 + 6 - 3. Si un paciente es capaz de resolver
todo tipo de problemas excepto los clculos secuenciales podemos inferir que su dificultad no reside
tanto en la prdida de los conceptos numricos como en la perturbacin de la dinmica interna de las
operaciones numricas.

G. Reconocimiento de las relaciones representadas por smbolos

matemticos
Este estudio implica la comparacin de la capacidad del paciente para resolver dos tipos diferentes de
problemas. En un tipo de problema, por ejemplo: 8 + 2 =..., 8-2 =..., los clculos se efectan a un
nivel prctico. En el otro tipo, por ejemplo: 8 (?) 2 = 10, o bien 8 (?) 2 = 6, el resultado viene ya dado y
la labor del paciente consiste en indicar qu tipo de operacin se ha empleado para producido. La
incapacidad de reconocer las operaciones aritmticas por las cuales se generan respuestas
determinadas en un paciente que es capaz de resolver problemas a un nivel prctico indica que se
conservan los hbitos relativamente bien automatizados, pero que la capacidad de reconocer
operaciones numricas se ha perdido.
La investigacin de la capacidad del paciente para resolver problemas aritmticos de significacin
prctica es muy interesante, pero comprende defectos de clculo que no acompaan corrientemente
a la afasia traumtica y que por ello no se incluyen como parte de la exploracin clnico-psicolgica
usual.
Los trastornos de los nmeros y del clculo que acompaan a las lesiones cerebrales pueden ser debidos a
una serie de factores.1 En algunos casos el trastorno de los conceptos numricos y de las operaciones del
clculo son de carcter no especfico. Como ya hemos sealado ms arriba, pueden resultar de la prdida
de los significados de los smbolos visuales o auditivos, de trastornos de memoria o de la perturbacin de la
dinmica de la actividad mental. En otros casos, los procesos perceptivos sobre los que se basa el clculo
permanecen inalterados, pero la estructura intrnseca de los conceptos numricos y de las operaciones del
clculo se ve gravemente afectada. Consideraremos separadamente a. esos dos tipos de trastornos.
Las dificultades de clculo pueden derivar de la prdida del concepto de nmero. Este sndrome no se
observa a menudo; no obstante, cuando se da, generalmente acompaa a la lesin del rea occipito-parietal
del hemisferio dominante. Este trastorno puede presentarse
bajo dos formas. Una de ellas es de carcter puramente viso-
gnsico. La lesin del rea occipital produce la prdida de las
imgenes visuales de los nmeros, de manera que stas
aparecen distorsionadas de la misma forma que las letras
aparecen distorsionadas en la alexia visual. El paciente tiene
dificultad en reconocer los nmeros y tiende a confundir las
cifras que se parecen como el 6 y el 9 o el 3 y el 8. Algunos
pacientes olvidan por completo los significados de los diversos
nmeros, de forma tal que cuando se les pide que escriban un
nmero, escriben otro. Cometen errores parecidos cuando leen
nmeros. Este trastorno puede ser semejante a las agnosias
constructivas y espaciales o puede observarse como un
aspecto de un trastorno de memoria ms general. En ambos
casos, el clculo oral puede estar relativamente intacto. Se Fig. 77. Localizacin de las lesiones
produce una cierta vaguedad e imprecisin en el uso de los que dan lugar a una prdida primaria
nmeros que consideraremos ms tarde en conexin con el de los nmeros y de las operaciones
trastorno de clculo que acompaa a las afasias semntimas. del clculo.
El segundo grupo consiste en casos en los que el trastorno de

1
Hemos presentado una detallada investigacin de este problema en otra parte. Ver A. R. Luria, El
trastorno del nmero y del clculo en caso de lesiones cerebrales, Actas de la Academia de Ciencias
Pedaggicas, vol. III (1946). Ver tambin Z. Ja. Rudenko (disertacin, Mosc, 1951).
los conceptos numricos es de carcter mucho ms general. Aqu el defecto va ms all de una prdida de
las imgenes visuales de los nmeros. Se representen como se representen, stos son muy difci les de
reconocer. Palabras como siete, tres o nueve suenan al paciente como pautas sonoras vagas
desprovistas de un sentido claro. Esto puede ocurrir sin una prdida de los significados de las palabras que
representan a los objetos y sin ninguna alteracin de la audicin fonmica. Frecuentemente es resultado de
lesiones a lo largo del lmite temporal de la corteza occipital y a veces surge con lesiones en el rea parietal.
A veces un paciente es capaz de reconocer el significado de un nmero si logra llegar hasta l contando a
partir de cero. Puede verse obligado a nombrar todos los nmeros precedentes si quiere recordar el
significado de un nmero dado o si desea nombrar un nmero que se le presenta en forma de cifras. La
figura 77 muestra las localizaciones de las lesiones que dieron origen a este sndrome. Como caba esperar,
este trastorno limita gravemente la capacidad del paciente para calcular y puede conducir a otros trastornos;
el carcter de estos trastornos secundarios ser considerado con mayor detalle posteriormente.
Los significados de los nmeros pueden verse perturbados de una forma diferente, a saber, puede verse
desorganizado su aspecto acstico-gnsico. Ello generalmente se debe a una lesin en el lbulo temporal
izquierdo. Se pierden los significados de los nmeros pronunciados en voz alta y el paciente no acierta a
identificarlos, y mucho menos a someterlos a cualquier tipo de manipulacin matemtica. A veces no hay
una prdida evidente de los significados de los nmeros hablados, pero el trastorno acstico-gnsico se
manifiesta en una inestabilidad general de las operaciones numricas. En tal caso el paciente es incapaz de
recordar los nmeros largos. Cuando intenta repetir un nmero de varias cifras olvida las cifras y su orden.
Es incapaz de recordar dos nmeros o de comprender el significado de trminos matemticos tales como
menos, ms o multiplicar. La prdida parcial de los significados verbales no es suficiente para
explicar la grave prdida de las operaciones matemticas en este caso, pues si se permite al paciente
resolver los problemas en forma escrita los resultados son enteramente diferentes. Como regla general,
tiene escasa dificultad en reconocer los nmeros simples y complejos. Evala cuidadosamente los
significados de las cifras que representan las unidades, las decenas y las centenas, y es capaz de efectuar
operaciones relativamente complejas sobre el papel. Slo muestra signos de dificultad cuando sus clculos
escritos deben complementarse con ciertas operaciones mediatizadas por el lenguaje interno. Esto ocurre,
por ejemplo, cuando se divide un nmero de tres cifras por otro de dos cifras. Este problema resulta
imposible al paciente, no porque s haya producido una prdida de la comprensin del sistema decimal de
notacin, sino a causa de la inestabilidad y la difusin de sus procesos verbales.
Pueden producirse trastornos secundarios de los procesos del clculo como resultado de una afasia
motora, especialmente si la afasia implica un trastorno del lenguaje interno.
El trastorno de las operaciones de clculo en esos casos es casi siempre igual. El reconocimiento de las
cifras individuales generalmente est bien conservado, aunque los graves trastornos del lenguaje interno
pueden asimismo afectar esta funcin. Si el paciente oye un nmero pronunciado no tiene un concepto
inmediato de la cantidad que representa. A veces oye un nmero simplemente como una especie de
complejo amorfo de sonidos. La pauta cobra significacin slo si lo pronuncia para s. Al hacerlo analiza su
significado; separa las cifras individuales y as determina su significado. Puede tambin reconocer el
significado de un nmero si se le permite verlo en forma escrita. Segn parece, el lenguaje externo o la
imagen visual son necesarios para la objetivizacin y la concrecin de todo nmero que oye. Cuando uno de
esos factores se incorpora al proceso perceptivo, el concepto preciso del nmero se vuelve claro. As, no
podemos decir que el dficit primario radica en la prdida del concepto de nmero.
Tambin hallamos trastornos dinmicos de los procesos de clculo en este tipo de paciente. Casi todos los
pacientes con una afasia motora clara se quejan de alguna dificultad cuando efectan clculos en su
cabeza. Si se le impide el uso de su lenguaje externo, la adicin y la sustraccin se le hacen difciles y las
operaciones ms complejas se vuelven completamente imposibles para l. La base psicolgica de estos
trastornos no implica la prdida de las mismas operaciones numricas, sino ms bien una incapacidad para
conceptualizar los nmeros y la prdida de la automaticidad de las operaciones de clculo simples. La
primera dificultad imposibilita el percibir o el recordar los nmeros con los cuales se efectan las
operaciones matemticas. Cuando el paciente trata de ejecutar una operacin, los nmeros desaparecen,
se des integran o son desplazados por la perseveracin de los nmeros con los que ha operado
anteriormente. As el problema 29 + 17 puede transformarse en 29 + 27 o en 29 + 19. El paciente no est
seguro de si recuerda los nmeros correctamente o no. Como cabra esperar, los clculos en los que
intervienen nmeros de tres cifras resultan imposibles para ese paciente. Los nmeros se convierten en
conglomerados de cifras que l es incapaz de organizar y retener en su secuencia apropiada. Este paciente
es caractersticamente ayudado por la pronunciacin de los nmeros en voz alta. Al hacerlo as, es capaz
de analizarlos, su concepto de los nmeros con los que est operando se concreta y es ms capaz de hacer
uso de las operaciones apropiadas.
La segunda fuente de dificultades es la prdida de la automaticidad de los procesos de clculo. Esta es
tpica de las lesiones de los sistemas premotores en general y de las partes anteriores de las reas del
lenguaje en particular. Cmo regla general, en estos casos pueden quedar perturbados hasta los hbitos de
clculo ms automatizados. El paciente olvida por completo las tablas de multiplicar y trata de compensar
esta prdida por medio de la suma. Las operaciones menos automticas tambin se ven afectadas. En los
casos ms graves los pacientes son incapaces de ejecutar las operaciones aritmticas ms familiares y
simples. El problema 7 + 3 no suscita inmediatamente la respuesta 10; 11-2 no provoca la respuesta
inmediata 9. La prdida del carcter automtico de las operaciones de clculo a veces obliga al paciente
a contar con sus dedos para resolver problemas simples. Es evidente que los problemas que implican un
cambio en la cifra de las decenas, por ejemplo: 31-7, sea una solucin a base de dos operaciones, son
extremadamente difciles. A menudo el paciente slo realiza una operacin y cree que ya ha logrado la
respuesta. Es como si olvidara la segunda operacin por completo. Los problemas en los que la solucin se
alcanza a travs de varias operaciones, por ejemplo: 12 + 6 - 3, han mostrado que los pacientes de este
grupo son incapaces de retener el plan interno de las operaciones necesario para resolver dichos
problemas. Todos los elementos que se deben retener en la conciencia tienden a entremezclarse a ser
desplazados por la perseveracin de elementos precedentes o a desaparecer completamente.
Estos dficits no son de naturaleza estructural sino dinmica. El paciente sigue comprendiendo el sistema
decimal de notacin y es capaz de efectuar operaciones numricas individuales. Es capaz de sacar gran
provecho del lenguaje externo, puesto que a} nombrar los nmeros y las operaciones en voz alta reduce la
inestabilidad de sus imgenes y de las operaciones numricas a travs de las que se procesa la informacin
numrica. Si se le permite resolver los problemas sobre el papel, virtualmente no tiene ninguna dificultad. Un
paciente que no pueda resolver un problema numrico individual en su cabeza puede ser capaz de
efectuar operaciones matemticas muy complejas bajo condiciones que le permitan evitar el uso del
lenguaje interno y de los hbitos matemticos que ha perdido.
El trastorno de la conceptualizacin de los problemas en su totalidad ocurre ms frecuentemente en los
casos de lesiones en el rea frontal inmediatamente anterior a la zona del lenguaje del hemisferio izquierdo.
Las lesiones masivas de esta rea no afectan al concepto de nmero o las operaciones de clculo tan
elementales como la suma y la resta de nmeros inferiores a diez. No obstante, la dificultad surge cuando
se requiere al paciente que resuelva problemas que slo pueden solucionar se gracias a la observacin de
secuencias planeadas de clculo, es decir, que le obligan a resolver ciertas secuencias de subproblemas.
Cuando tiene que solucionar un problema en su cabeza frecuentemente omite operaciones. Es incapaz de
organizar las operaciones matemticas de acuerdo con un plan, dividiendo el problema global en una serie
de subproblemas. Esta insuficiencia se manifiesta siempre que intenta sustraer un nmero de dos cifras de
otro, por ejemplo, 41-27. Ordinariamente la solucin de este problema implica una serie de subproblemas,
por ejemplo, 41 - 20 seguido de la sustraccin de 7 del resto. Tiene dificultad en dividir porque es incapaz de
hacer la aproximacin preliminar que la divisin requiere. Finalmente, es incapaz de efectuar sustracciones
mltiples de 7 a partir de 100. En este caso el minuendo de cada operacin es el resto de la operacin
precedente. La ejecucin de la operacin 100 - 7 = 93 debe inmediatamente sentar las bases del prximo
paso: 93 - 7= 86. Muchos pacientes con lesiones del lbulo frontal son incapaces de transformar la
respuesta de una operacin en un elemento de la operacin siguiente. A menudo acaban por sustituir el
proceso correcto de sustraccin por una simple secuencia estereotipada de respuestas, verbigracia: 100 -7
= 93... 83... 73... 63... etc..
La alteracin de la capacidad de conceptualizar la secuencia de operaciones necesaria para resolver
problemas simples evidentemente impide la solucin de problemas ms, complejos. A menudo los pacientes
con lesiones masivas del lbulo frontal son incapaces de proyectar una secuencia de operaciones
apropiada; por tanto sustituyen la secuencia racional apropiada por una combinacin accidental de
operaciones matemticas. Como cabe esperar, ello conduce a resultados absurdos.2
En todos los casos antes mencionados, el trastorno del clculo ha sido secundario a algn otro trastorno. La
estructura primaria de los nmeros y de las operaciones numricas permaneci intacta, pero la ejecucin de
las operaciones de clculo se vio frustrada por factores tales como la inestabilidad del proceso acstico-
gnsico o la perturbacin de la dinmica de los procesos mentales que intervienen perifricamente en el
clculo. Sin embargo, se han observado casos en los que se daba una prdida primaria de la estructura de
los nmeros y una perturbacin consiguiente de todas las operaciones del clculo. Esta acalculia primaria
est casi siempre presente en las afasias semnticas y frecuentemente surge como resultado de las
lesiones en el rea occipito-parietal.
Los pacientes con afasia semntica conservan los significados de los smbolos numricos simples. No
tienen dificultad en escribir los nmeros al dictado y son capaces de leer los nmeros compuestos por una o
2
Un anlisis psicolgico completo de este tipo de trastorno queda fuera del mbito de la presente
investigacin. Hemos presentado ms observaciones relativas a este sndrome en otra parte. Ver A. R, Luria
y L. s. Cvetkova, Anlisis neuropsicolgico de la resolucin de problemas [Mosc, Prosvescenie, 1966
(ruso)]. Esta obra ha sido traducida al castellano bajo el ttulo .Trastornos de la resolucin de problemas
por Editorial Fontanella, Barcelona (Coleccin Conducta humana).
dos cifras. No obstante, tras un examen atento queda manifiesto que slo estos procesos numricos
elementales se hallan intactos. La comprensin del sistema decimal de notacin se ve profundamente
perturbado. As, aunque las cifras conservan sus significados directos, pierden el significado que tendran en
funcin de su contexto si el paciente retuviera su comprensin del sistema decimal. La prdida de la
comprensin del sistema decimal de notacin da lugar a una grave alteracin de los conceptos numricos.
Los pacientes de este grupo no tienen ninguna dilcultad al contar, pero si intentan contar hacia atrs,
cometen numerosos errores, por ejemplo, omiten nmeros. Los pacientes que sufren heridas graves pueden
tener dificultad en contar hacia adelante y muchas veces cuentan de la siguiente forma: 11, 12, 14, 17, 18,
etc., lo cual indica que han perdido la pauta secuencial de los nmeros. Esta deficiencia se manifiesta ms
claramente cuando hay un cambio en la cifra de las decenas. En este caso el paciente puede saltarse una
cifra y producir una secuencia como la que sigue: 78, 79, 90, 91, etc.. Estos pacientes nunca detectan sus
propios errores.
La mayor dificultad del paciente surge cuando trata de leer o evaluar nmeros de ms de tres cifras.
Generalmente es incapaz de leer los nmeros de ms de una cifra. Por ejemplo, puede leer 17 como 1 y
7 o puede leer 264 como 2, 6 y 4, como si fuera incapaz de integrar las cifras individuales en un nmero
nico. Los nmeros de varias cifras que puede percibir son los nmeros redondos como 100, 500, etc.
Aparentemente, stos son percibidos como ideogramas numricos y pueden reconocerse sin los procesos
necesarios para la sntesis numrica. Con mucha prctica el paciente puede aprender a leer nmeros de
varias cifras, pero su comprensin de las relaciones existentes entre las cifras definidas por el sistema
decimal de notacin permanece defectuosa. Como consecuencia de ello, sus intentos de evaluar los
nmeros siguen dando lugar a errores crasos. Estima el valor de un nmero de varias cifras a partir de las
cifras individuales y no en funcin de su significacin en trmicos del sistema decimal. 398 le parece mayor
que 401; estima que 189 es mayor que 203. Si el examinador le pregunta qu cifra representa las decenas,
cul representa las centenas y cul las unidades, pronto queda patente que ha perdido por completo el
concepto de la notacin decimal. Comete frecuentes errores al escribir nmeros al dictado; tiende a escribir
los nmeros en el orden en que se pronuncian y no de acuerdo con el sistema de cimal, por ejemplo escribe
diecisiete como 71. A veces escribe las cifras en una secuencia incorrecta sin una razn aparente,
verbigracia, puede escribir trescientos cuarenta y dos como 324. Comete frecuentes errores al escribir
nmeros que contienen ceros. Por ejemplo, puede escribir mil veintitrs como 123 100.023. Hace
los mismos tipos de errores cuando lee nmeros, de tal manera que despus de un largo perodo de
reeducacin puede leer 1.003 como ciento tres. Percibe los nmeros complejos no en trminos del sistema
decimal, sino simplemente como grupos de ideogramas numricos.
Caractersticamente la anomala ms persistente en los pacientes de este grupo reside en la diferenciacin
entre los nmeros simtricos. As el paciente estima que los nmeros 69 y 96 tienen un valor idntico. Los
numerales romanos IV y VI o IX y XI pueden confundirse o evaluarse incorrectamente. Estas dificultades
surgen a causa de la prdida de la estructura secuencial de los nmeros de varias cifras. La prdida de la
orientacin direccional impide al paciente distinguir los estmulos visuales que difieren slo en el orden de
los elementos simblicos. Esto no puede dejar de influenciar su capacidad de calcular. Por regla general, las
nicas operaciones que persisten son las que se han vuelto altamente automatizadas. En contraste con los
pacientes con afasia motora eferente que son incapaces de acordarse de las tablas de multiplicar, los
pacientes de este grupo no muestran ninguna alteracin detectable del lenguaje motor. No obstante, los
clculos que no se han automatizado requieren que las operaciones matemticas sean efectuadas a un
nivel consciente, operaciones que de lo contrario se pierden.
Estos pacientes tambin pierden el sistema de alternativas que permiten reconocer inmediatamente las
relaciones de un nmero dado con los restantes nmeros. As pues, no les parece inmediatamente evidente
que 16 puede ser considerado como 20 - 4, 15 + 1 4 X 4. Habiendo perdido los conjuntos de equivalentes,
son incapaces de llevar a cabo operaciones numricas simples con una facilidad normal y a veces se ven
obligados a valerse de sus dedos para sumar y restar, mientras que una persona normal sera capaz de dar
una respuesta inmediata.
La capacidad de sumar y restar nmeros de dos cifras puede permanecer gravemente alterada mucho
tiempo despus de desaparecer o de ser compensados otros dficits. Cualquier clculo que implique un
cambio en la cifra de las decenas es capaz de revelar el hecho de que el paciente ya no reconoce el
significado del sistema decimal de notacin. Combina las unidades y las decenas como si fuera incapaz de
mantener las cifras en su secuencia apropiada. La dificultad no resulta de un fallo memorstico sino de una
incapacidad para reconocer el significado de la secuencia. Ello resulta especialmente claro si se requiere al
paciente que calcule las respuestas a problemas presentados de una forma no convencional. Por ejemplo,
si el problema 12 ms 14 se escribe de forma que las cifras aparezcan en una columna vertical, el paciente
simplemente pone juntas todas las cifras individuales sin prestar atencin al orden. Puede identificar los
nmeros incorrectamente, en cuyo caso es probable que incurra en uno de los tipos siguientes de error:

N. del T. En ruso 17 se escribe invirtiendo el orden real de las cifras (syemnadtsat').

1 1 1

2 2

2
+ + +
o bien 1 o bien
1 1
4
4 4

53 35
8

Como cabra esperar, este paciente es totalmente incapaz de operar con fracciones. Al intentar sustraer una
fraccin de otra, confunde el minuendo y el sustraendo. Los errores caractersticos que resultan de este tipo
de trastornos son los siguientes:

El origen de las dificultades de clculo en estos casos reside en la prdida de la orientacin espacial. Al
resolver un problema como 31-7, el paciente debe primero sustraer 7 del nmero redondo 30 y luego aadir
1 al resultado. No obstante, al resolver este problema con frecuencia responde: 30 menos 7 igual a 23; 23
menos 1 igual a 22. Sus conceptos de las operaciones matemticas se han perdido, de modo que a
menudo es incapaz de suplir los smbolos matemticos que faltan en problemas como: 8 (?) 2 = 10.
Confunde la sustraccin con la adicin y la divisin con la multiplicacin. Es incapaz de dife renciar entre
enunciados tales como: x es tan mayor como y y x es tantas veces mayor que y. En los dos casos es
probable que escriba (x + y =...).
Estos son los trastornos del clculo que se observan acompaando a lesiones del sistema parieto-occipital.
Generalmente no van acompaadas por demencia general. Simplemente constituyen un aspecto del
sndrome de afasia semntica que deriva de la prdida de los esquemas simultneos internos. En este
sentido son anlogos a los trastornos verbales que se observan en la afasia semntica.

Conclusiones
Partiendo de este esbozo de los sndromes afsicos, podemos sacar ciertas conclusiones generales sobre
los principios que deberamos seguir al evaluar los sntomas psicolgicos de la afectacin cerebral focal.
Gracias a profundos estudios realizados estamos convencidos de que la afectacin de cualquier rea de la
corteza cerebral que desempee un papel en la integracin de una u otra forma de actividad cerebral altera
inevitablemente el sistema general de los procesos psicofisiolgicos. Ya hemos sealado que casi toda
lesin cortical provoca algn dficit perceptivo o motor, alguna alteracin del lenguaje expresivo o de la
comprensin verbal o algn trastorno de la lectura, la escritura o el clculo. Sin embargo, esto no significa
que estas funciones complejas siempre se vean afectadas de la misma forma. Al contrario, gracias a
cuidadosos anlisis se ha mostrado que en todas las lesiones particulares el trastorno comporta ciertos
rasgos definidos y constantes que claramente lo distinguen de las lesiones de las otras reas.
Los trastornos motores pueden derivar de lesiones en las partes anteriores y posteriores de la corteza
cerebral. Los que resultan de lesiones posteriores implican una alteracin de los procesos aferentes de
integracin; por ejemplo, se hallan asociados a una prdida de la orientacin corporal, una desorientacin
espacial objetiva o un trastorno de las relaciones smbolo-objeto en trminos las cuales se formulan las
pautas de movimiento. Por otra parte, los que derivan de lesiones anteriores provocan la perturbacin de los
procesos ordenados temporalmente y estn asociados con la prdida de la organizacin secuencial de los
actos motores. Los trastornos motores son enteramente diferentes. De la misma forma, hay una diferencia
entre los trastornos perceptivos observados en caso de lesiones anteriores y posteriores. Mientras que las
lesiones de las reas posteriores o aferente s del crtex trastornan el reconocimiento primario, las lesiones
de las reas anteriores destruyen la direccin intencional de la actividad perceptiva y dan origen a dficits
perceptivos de un tipo diferente.
La categorizacin de las lesiones que dan lugar a trastornos verbales es considerablemente ms
complicada. La afectacin focal de las diferentes partes de las zonas del lenguaje primarias o de las reas li-
mtrofes suprime diferentes componentes o factores bsicos de la actividad verbal. No obstante,
psicolgicamente el lenguaje es una funcin tan altamente organizada y unitaria que las lesiones parciales
generalmente perturban la totalidad del sistema funcional.
Ello no significa que los sndromes que surgen como resultado de una lesin cerebral focal sean debidos a
diferentes grados de trastornos de un aspecto nico del lenguaje; el lenguaje en su totalidad no se ve
trastornado de una manera general difusa. La hiptesis de la afasia unitaria de P. Marie no es suficiente
para explicar la multiplicidad de sndrome s que se observan. La desaparicin de un requisito particular para
la formulacin de la actividad verbal siempre conduce al colapso del sistema de los procesos verbales
bsicos.
As pues, una lesin del rea temporal izquierda destruye la parte secundaria del aparato auditivo central y
provoca la perturbacin de los procesos auditivos. En particular suprime la capacidad de organizar los
procesos perceptivos de tal forma que se pueden reconocer los sonidos verbales que se han estabilizado
como fonemas con el desarrollo histrico del lenguaje. La prdida de los esquemas sonoros es la causa
subyacente del sndrome que aparece como resultado de las lesiones en los sistemas temporales. Las
lesiones de las reas corticales postcentrales y cinestsicas acarrean la prdida de la capacidad para
diferenciar las pautas proprioceptivas asociadas con la produccin de los diferentes sonidos. Con el
desarrollo del lenguaje, ciertas pautas de percepcin cinestsica han tomado el carcter de esquemas
articulatorios internos y generalizados o articulemas. La prdida de los articulemas constituye la anomala
bsica subyacente a las afasias que resultan de lesiones en los sistemas aferentes. La afectacin de las
partes del lenguaje de las reas premotoras perturba no slo la organizacin secuencial de los impulsos
inervativos, sino que tambin suprime el lenguaje interno que es necesario para la integracin dinmica de
la actividad verbal. En otras palabras, destruye el mecanismo bsico de la transformacin del pensamiento
en lenguaje externo.
A partir de ah est claro que toda lesin localizada afecta el sistema entero de los procesos verbales. Un
cuidadoso anlisis muestra que el lenguaje expresivo, el lenguaje perceptivo, la lectura y la escritura
dependen siempre de una constelacin compleja de factores individuales; as, todos ellos se ven afectados
a causa de las lesiones focales.
El lenguaje expresivo apenas puede conceptuarse como una funcin localizable en una zona del lenguaje
motor estrictamente definida. Para que el lenguaje expresivo sea normal, la audicin fonmica debe de
estar intacta, los esquemas cinestsicos deben hallarse presentes para permitir la movilizacin inmediata de
los movimientos articulatorios y la capacidad de organizar los esquemas sonoro-articulatorios en pautas
secuenciales debe estar presente. Adems de ello, todo el aparato relacionado con el aspecto externo o
fsico del lenguaje debe actuar de acuerdo con las pautas verbales semnticas de nivel superior que hemos
estudiado en las pginas anteriores.
Dada la complejidad del sistema del lenguaje expresivo es imposible imaginar que est localizado en un
centro de las imgenes motoras de las palabras. Un trastorno del lenguaje expresivo en modo alguno es
signo siempre de una lesin en el rea de Broca. Todo lo que sabemos acerca de la organizacin cerebral
de los procesos verbales indica que casi toda lesin que afecte a la amplia rea del lenguaje del hemisferio
izquierdo puede provocar un trastorno del lenguaje expresivo y que el trastorno particular puede adoptar
varias formas con arreglo al punto preciso afectado.
Las lesiones del oprculo generalmente provocan una prdida de la organizacin externa fsica del lenguaje
activo y con ello producen el tipo de sndrome que Nielsen (1946) ha denominado la afasia de nivel
inferior. EI lenguaje articulado puede resultar muy difcil, pero la dificultad puede adoptar varias formas con
arreglo a la parte del crtex cerebral daada y al tipo de integracin primariamente afectado.
Sera incorrecto presumir que la prdida de cualquier requisito del lenguaje deba afectar solamente al
aspecto externo o fsico del mismo. Generalmente la lesin acarrea la desintegracin del aspecto
semntica del lenguaje. La desintegracin semntica puede afectar tanto al lenguaje activo o expresivo
como a la comprensin verbal. As, una lesin de las reas temporales secundarias o terciarias, que
perturbe primariamente las imgenes auditivas de las palabras, inevitablemente provoca la incapacidad de
comprender los significados de las palabras y la prdida de la funcin nominativa del lenguaje. Este tipo de
lesin priva al lenguaje expresivo de su contenido y produce un grave trastorno de la comprensin verbal.
Una lesin del sistema parietal o perceptivo terciario, que participa primariamente en la organizacin de los
esquemas simultneos, inevitablemente priva tanto al lenguaje expresivo como al receptivo de la
continuidad necesaria si se quiere considerar un cuerpo de material o un grupo de smbolos en su totalidad.
Finalmente, una lesin en la parte frontal del rea del lenguaje no tiene ningn efecto sobre el aspecto
objetivo o nominativo del lenguaje ni sobre el lenguaje interno predicativo que tan importante es para la
transformacin del pensamiento en lenguaje externo. Una lesin frontal afecta la dinmica de la compresin
verbal de modo que el paciente es incapaz de captar inmediatamente el significado de las oraciones
complejas.
Lo mismo que hemos dicho del lenguaje expresivo puede decirse de la localizacin cortical de la lectura, de
la escritura, del clculo y de otros procesos intelectuales ms complejos. Es evidente que no podemos
hablar en trminos de la localizacin de estos procesos complejos dentro de reas particulares del crtex
cerebral estrictamente definidas. De ello se sigue que no podemos atribuir una lesin a un rea individual
bien circunscrita cuando una de esas funciones generales se ve alterada dando lugar a un sntoma
especfico como alexia o agrafia. Lo que est localizado no es una funcin ni un sntoma, sino un
componente bsico de la actividad verbal compleja. Cualquier trastorno del lenguaje expresivo, de la
comprensin verbal, de la lectura, de la escritura o del clculo slo tiene una significacin localizadora
despus de ser sometido a un cuidadoso anlisis clnico-psicolgico. Este anlisis debe tener por objeto la
clasificacin Psicolgica del sntoma; debe revelar exactamente cmo se ha visto alterado un aspecto
particular del lenguaje y debe mostrar de forma precisa los factores bsicos que han sido perturbados para
dar lugar a los sntomas observados. Slo gracias a este tipo de clasificacin psicolgica es posible sacar
conclusiones sobre la localizacin de la lesin cerebral a partir de las observaciones de los sntomas
clnicos.
Todo intento de definir centros de la afasia sensorial o motora, o centros de la agrafia, alexia y
acalculia, sin un anlisis preliminar de las funciones alteradas es tan insostenible como la tentativa de
establecer reas cerebrales focales responsables del lenguaje expresivo, la comprensin verbal, la lectura,
la escritura y el clculo. Los estudios clnico-psicolgicos futuros debern basarse en una concep cin
apropiada de los papeles especficos que desempean las reas en las diversas funciones generales. Es
preciso abandonar las tentativas ingenuas de localizar las funciones; solamente gracias a minuciosos
anlisis veremos de forma clara y precisa los cambios clnico-psicolgicos que ocurren en las diferentes
funciones a causa de las lesiones de las reas corticales especficas.
As pues, volvemos al punto en que empezamos nuestra investigacin. Los sntomas que aparecen como
resultado de las lesiones cerebrales focales slo aparecern totalmente claros a la luz de los sndromes
totales de que forman parte. La prdida de la audicin fonmica resultante de lesiones en el rea temporal
izquierda afecta primariamente el reconocimiento de las palabras y el aspecto receptivo del lenguaje. Sin
embargo, tambin produce inevitablemente el trastorno del aspecto nominativo de las palabras y da lugar a
importantes dficits de lenguaje expresivo. Al desorganizar la capacidad de reconocer la pauta sonora de
las palabras, da origen a un trastorno de la escritura. En la persona cuya lectura no est plenamente
automatizada y que no puede leer gracias a ideogramas visuales, produce una grave alteracin de la
lectura. Finalmente, en la medida en que los hbitos verbales son necesarios para la organizacin de las
operaciones matemticas, da origen a una dificultad sustancial en el clculo.
A primera vista pudiera parecer que los sntomas resultantes de una lesin en un rea determinada son
totalmente heterogneos. No obstante, un anlisis ms minucioso generalmente revela que hay ciertos
factores comunes bsicos a todos los sntomas y que derivan de la prdida de un requisito particular. Al
indagar en busca del rasgo comn en lo que parece ser un grupo heterogneo de trastornos, logramos una
mejor comprensin de la naturaleza de cada sntoma particular y de por qu resulta de una lesin dada.
Este ha sido el objeto primordial de las investigaciones psicolgicas llevadas a cabo en nuestra clnica.
Todo anlisis psicolgico de los sntomas que surgen como resultado de las lesiones cerebrales .focales
debe tomar en consideracin otro factor de significacin bsica. Toda funcin psicolgica de la corteza
cerebral es producto del aprendizaje. En el proceso del aprendizaje todas las funciones experimentan
importantes cambios cualitativos que implican alteraciones primordiales en la estructura psicol gica y
cambios bsicos en la organizacin de los mecanismos cerebrales. Quiz el mejor ejemplo de ello sea el
desarrollo psicolgico del proceso de la lectura. En sus primeros estadios, la lectura es un proceso complejo
que implica el anlisis fonmico de las palabras escritas. Con el desarrollo posterior, su estructura
psicolgica cambia por completo; se transforma gradualmente en un proceso que implica el reconocimiento
visual directo de las palabras como ideogramas. Los mecanismos que intervienen en el anlisis fonmico
desaparecen gradualmente y la lectura se vuelve automtica, es decir, aquellos sistemas psicofisiolgicos
que eran esenciales durante el primer estadio de desarrollo ya dejan de ser precisos. Est claro que la
lesin de un sistema cortical dado puede producir sntomas completamente diferentes segn el nivel de
organizacin de los diversos procesos psicolgicos en el momento de la herida. As, una lesin en la parte
auditiva del rea temporal suprime por completo la capacidad de leer en aquellos pacientes cuya lectura no
se ha convertido en un proceso automtico. Por otra parte, la misma lesin en un paciente cuya lectura ya
se ha automatizado puede producir un dficit de lectura que apenas es detectable. El nivel de desarrollo de
las funciones psicolgicas puede influenciar los sndromes resultantes de la afectacin de casi todas las
reas. La evaluacin de este factor es importante para calibrar acertadamente un sntoma determinado.
 TERCERA PARTE

REHABILITACION DE LOS PACIENTES AFECTOS DE AFASIA

TRAUMATICA
Advertencias introductorias
Los trastornos verbales residuales tras una afasia traumtica son a menudo graves. Derivan de la exclusin
funcional de los diversos nexos de los sistemas cerebrales que son necesarios para el lenguaje. Mu chas
veces estos trastornos no remiten espontneamente. Los pacientes que sufren trastornos verbales centrales
con frecuencia se han considerado y tratado como invlidos permanentes. Tras haber hecho todo lo posible
para asegurar la curacin normal de la herida, los mdicos a menudo han sido incapaces de probar otra
teraputica.
Las clulas cerebrales una vez destruidas no se regeneran. Sin embargo, los autores han observado una y
otra vez que los dficits verbales residuales de la afasia traumtica pueden reducirse acusadamente o
pueden superarse hasta cierto punto mediante una teraputica apropiada. La misma conclusin fue
alcanzada por Goldstein (1942, 1948), un investigador que ha contribuido quiz ms que ningn otro a
nuestra comprensin de la restauracin de las funciones verbales despus de las lesiones cerebrales
focales. Ombredane (1951) y muchos otros, asimismo, han expresado la misma opinin. El xito o el
fracaso de las tentativas de restaurar las funciones verbales depende en gran parte de la proporcin .de las
medidas teraputicas tomadas. Pero las medidas apropiadas slo pueden tomarse tras la identificacin de
los factores bsicos responsables de los diversos sntomas y tras el reconocimiento de los medios mediante
los cuales se pueden compensar los dficits.
En algunos casos los trastornos funcionales surgen como resultado de la prdida temporal de actividad en
ciertas reas cerebrales. En esos casos slo es necesario mitigar la inhibicin funcional para lograr la
remisin completa de los defectos verbales correspondientes. En otros casos los trastornos funcionales son
producto de la destruccin de tejidos cerebrales. La prdida es permanente en dichos casos, y no existe
ningn mtodo directo para revivir el complejo funcional desintegrado. Estos dos tipos de trastorno son
completamente diferentes y deben tratarse de forma distinta.
Con objeto de clarificar los problemas que estamos tratando, debemos detenernos para mencionar otro
enfoque de la restauracin de las funciones cortica1es. No tenemos por qu considerarlo con gran detalle,
pues aunque es muy importante para la restauracin de las funciones motoras, tiene mucha menos
significacin en el tratamiento de la afasia traumtica. Se ha descubierto que los trastornos funcio nales que
surgen como resultado de las lesiones cerebrales traumticas constan de dos componentes. Parte de la
prdida resulta .de la afectacin de ciertas reas corticales que destruye los sistemas funcionales con los
que estn relacionadas. El resto se debe a que ciertos sistemas corticales no destruidos por la herida
quedan inhibidos, muy probablemente a causa de la prdida de la conduccin normal de la excitacin a
travs de las reas directamente afectadas. Esta inhibicin difiere considerablemente del tipo de inhibicin
protectora. En el caso que nos interesa la administracin de agentes farmacolgicos que acten sobre el
metabolismo y restauren los procesos bioqumicos necesarios para la conduccin sinptica normal pueden
restablecer las funciones perturbadas.
Entre los agentes farmacolgicos que han resultado ser efectivos en el restablecimiento de las funciones
alteradas estn los compuestos del grupo de la anticolinesterasa. El proceso bioqumico de transmisin
sinptica depende hasta cierto punto de la acetilcolina. Se sabe, sin embargo, que la acetilco1ina es
bloqueada por la colinesterasa y que el nivel de actividad de la colinesterasa aumenta en gran medida con
el traumatismo y otros procesos patolgicos. Esta observacin dio lugar, durante la segunda Guerra
Mundial, a una serie de investigaciones realizadas por J. A. Ratner, N. I. Grascenkov y L. B. Pereliman, que
administraron agentes anticolinrgicos como la eserina y la prostigmina, con objeto de inhibir las
colinesterasas y restaurar la acetilcolina a un nivel de actividad caracterstico del sistema nervioso normal.
Con la administracin de frmacos anticolinrgicos a pacientes afectados de traumatismos durante la guerra
(Grascenkov, 1947; Luria, 1948; Pereliman, 1946) y a otros tipos de pacientes despus de la guerra
(Eidinova y Pravdina - Vinarskaia, 1959) se obtuvo una importante informacin.
Estas investigaciones mostraron que una o dos inyecciones de prostigmina eran capaces de restaurar los
componentes de la actividad motora que estaban alterados simplemente por la depresin pasajera
resultante de un trastorno de la transmisin sinptica. Los dficits motores resultantes de la destruccin de
tejidos cerebrales o de las vas de conduccin no desaparecan. La restauracin de las funciones motoras
deprimidas era permanente; as, la administracin de anticolinesterasas se convirti en parte de la
teraputica de rutina en tales casos. M. S. Eidinova y E. N. Prabdina - Vinarskaia mostraron que los
preparados anticolinestersicos son tiles en el tratamiento de nios afectados de parlisis cerebral, un
sndrome que hasta entonces se haba considerado irreversible.
Estos preparados son menos efectivos en el tratamiento de los trastornos verbales que en el tratamiento de
dficits motores ms importantes. En los casos en que el trastorno verbal constituye slo una faceta de una
parlisis cerebral ms general o parte de un sndrome pseudobulbar, las anticolinesterasas son muy
efectivas; son capaces de aliviar la paresia y la distona caractersticas de este trastorno (Eidinova y
Pravdina - Vinarskaia, 1959). Los intentos de desarrollar modos de teraputica farmaco1gica tiles para las
afasias de otros tipos no han sido coronados por el xito. Es por ello que no nos detendremos ms en este
enfoque de la restauracin de las funciones del habla.
XV. LA RESTAURACIN DE LOS PROCESOS VERBALES:
TRASTORNOS RESULTANTES DE LA INHIBICIN
A. Principios bsicos
Ya hemos indicado que toda herida que destruye el tejido cortical da origen a una inhibicin dinmica o
bloqueo de los sistemas funcionales en su totalidad.1 Este fenmeno fue llamado originalmente por
Monakov diasquisis y aparentemente se halla relacionado con tres factores. Primero, una herida que
destruye algunas clulas provoca en otras clulas de la misma rea un estado de excitabilidad reducida o
trastorna la transmisin sinptica en esa rea. En el perodo agudo tras la herida ello est asociado con un
edema cerebral y cambios en el flujo sanguneo cerebral y puede persistir durante mucho tiempo.
En segundo lugar, una herida focal elimina un nexo del sistema funcional y as trastorna la totalidad del
sistema durante un cierto perodo de tiempo. Este trastorno se refleja en la aparente prdida de la funcin
normal de otros nexos del mismo sistema. Monakov estudi la perturbacin de los sistemas funcionales
globales y sugiri una clasificacin tripartita de las disquisis en conductivas, asociativas y
comisurales. Durante la segunda Guerra Mundial, una serie de fisilogos y clnicos soviticos (A. N.
Grinstein, P. K. Anokhin, E. A. Asratian) investigaron diferentes formas de inhibicin. Estos investigadores
estudiaron ante todo los fenmenos neurales perifricos. Encontraron que este tipo de mecanismo era til
para explicar el hecho de que una pequea lesin del nervio cubital, por ejemplo, poda producir impulsos
patolgicos capaces de bloquear la funcin normal de los nervios mediales y radiales, de causar una
parlisis generalizada de todo el antebrazo, una parlisis que era esencialmente de naturaleza refleja.
El tercer tipo de inhibicin funcional est estrechamente relacionado con el segundo tipo o reflejo. Una
persona nunca reacciona pasivamente a la herida. Si la lesin trastorna todo un sistema funcional,
reacciona naturalmente evitando activamente el uso del sistema afectado. Recurriendo en la medida de lo
posible a otros sistemas puede disociarse completamente del sistema perturbado y ser incapaz de mostrar
ningn signo de capacidad residual. Este fenmeno se observa ms comnmente en caso de heridas
perifricas en el sistema muscular del esqueleto en cuyo caso un bloqueo mental puede impedir la
restauracin potencial de una funcin durante mucho tiempo.
Toda aproximacin racional a la rehabilitacin de pacientes afsicos debe tomar en consideracin esos
componentes dinmicos de los trastornos funcionales. Es esencial liberar al sistema funcional de la
inhibicin lo ms rpidamente posible. Los esfuerzos deben dirigirse a la desinhibicin de las funciones que
han quedado bloqueadas y se debe procurar hacer uso de la capacidad funcional residual existente.
Hay tres formas diferentes de teraputica que corresponden a los tres tipos de inhibicin antes
mencionados. En la fase aguda de despus de la herida, cuando el edema es la causa principal del
trastorno funcional, los agentes farmacolgicos, dirigidos contra la excitabilidad reducida y la transmisin
sinptica defectuosa, pueden ser de considerable ayuda.
Cuando una pequea lesin focal produce la inhibicin de todo el sistema funcional, esto es, la disquisis o
prdida funcional reflexognica, la teraputica farmacolgica puede que no logre dar resultados notables.
En este caso, debe dirigirse la atencin hacia la supresin de los impulsos patolgicos procedentes del
punto de la herida, por ejemplo, mediante la extirpacin quirrgica de un cuerpo extrao o cicatriz. La
estructura no funcional debe incorporarse a un sistema funcional ms amplio en orden a incrementar las
posibilidades de su desinhibicin. En la literatura fisiolgica y psicofisiolgica se han descrito ejempos de
este enfoque. Los primeros experimentos sobre animales llevados a cabo por L. A. Orbeli y K. I. Kunstman,
y ms tarde por P. K. Anokhin mostraron que despus de la desaferentacin la restauracin de la funcin de
una extremidad se acelera si sta se mantiene en su posicin de funcionamiento normal y si sus movi-
mientos forman parte de una pauta general de locomocin que afecte a las cuatro extremidades. La
restauracin de las funciones parciales incorporndolas a sistemas funcionales generales se convirti en
uno de los principios fundamentales de la obra de Anokhin.
A. N. Leontiev y A. V. Zaporozec hicieron observaciones parecidas. 2 Al estudiar los trastornos motores en
pacientes con heridas en los brazos y en las piernas, estos autores observaron que la capacidad de mover
el miembro afectado variaba de acuerdo con la tarea. Un movimiento aislado, como un cambio de posicin

1
Ver A. R. Luria, La restauracin de las funciones cerebrales despus de traumatismos de guerra
(Ediciones de la Academia de Ciencias Mdicas de la URSS, Mosc, 1948) (edicin inglesa, Londres,
Pergamon Press, 1963).
2
A. N. Leontiev y A. V. Zaparozec, El restablecimiento de los movimientos, Ciencia sovitica (Mosc,
1945).
del miembro afectado, resultaba muy difcil al paciente. Si el movimiento formaba parte de un sistema
funcional ms amplio, como recoger del suelo un objeto o borrar una pizarra, sin embargo, la gama de
movimientos posibles se extenda considerablemente. Esta observacin dio lugar a una de las tcnicas
teraputicas ms importantes aplicada por estos autores a la rehabilitacin funcional de los pacientes
durante la guerra. Los movimientos del miembro afectado se incorporaban a unos sistemas funcionales ms
generales, por ejemplo, al sistema de actividad bimanual caracterstico de trabajar la madera. Al principio, el
brazo afectado desempeaba solamente un papel pasivo, como cepillar o serrar la madera; gradualmente
pas a desempear papeles ms activos. No cabe duda de que la incorporacin de un movimiento a un
sistema funcional activo puede considerarse como un medio general de desinhibir las funciones en los
ltimos estadios posteriores al traumatismo. Esta tcnica es incomparablemente ms efectiva que los
mtodos pasivos como el masaje, la fisioterapia, etc.
Este enfoque es la forma ms apropiada de teraputica en todos los casos, excepto cuando el factor
principal es una actitud mental protectora, es decir, una reaccin protectora de la personalidad ante la
herida. En este caso slo un cambio radical del entorno del paciente tiene probabilidades de reducir la
inhibicin y de restaurar el sistema funcional perturbado. El cambio del entorno debe ir acom paado por la
incorporacin de la funcin trastornada a alguna forma de sistema funcional activo. Slo cuando el paciente
est seguro de que puede activar el sistema daado, es capaz de crear intenciones suficientemente fuertes
para vencer la actitud protectora e incorporar el miembro afectado a su actividad motora. As, bsicamente,
el mismo enfoque hace posible superar este tipo de dficit.

B. Restauracin de las funciones verbales por desinhibicin

En muchos casos los tipos de desinhibicin funcional antes descritos tambin contribuyen al
restablecimiento de los procesos verbales. Los trastornos del habla pueden parecer considerablemente ms
graves de lo que son a causa de la reduccin temporal de la excita bilidad y de la conductividad de los
clulas cerebrales, por la inhibicin activa de la totalidad del lenguaje y por los mismos mecanismos
protectores de la personalidad que pueden bloquear totalmente la actividad motora. Ya que las relaciones
entre esos tres componentes son extremadamente variables, los enfoques teraputicos varan tambin
considerablemente.
Las lesiones focales en el hemisferio izquierdo pueden dar lugar a la supresin temporal de todos los
procesos verbales (ver captulo 1). Por tanto, en el perodo inicial de despus de la herida pueden surgir
graves trastornos verbales slo para remitir espontneamente pocos das despus. Por ejemplo, los
trastornos verbales que aparecen como resultado de la inhibicin de los elementos neuronales cercanos al
punto de la herida desaparecen rpidamente. Los bloqueos del habla debidos a la inhibicin de los niveles
superiores pueden durar indefinidamente y exigir medidas teraputicas especiales. Estos blo queos se
observan ms claramente en la sordomudez postcontusional reactiva en que los componentes funcionales
desempean un importante papel. La patognesis de este trastorno de guerra fue en gran parte clarificada
por los estudios realizados por G. V. Gersuni, V. A. Giliarovski, L. B. Perliman y otros durante la segunda
Guerra Mundial. Como consecuencia de ello, la forma de tratamiento ms adecuada actualmente est
bastante bien establecida.
La sordomudez postcontusional reactiva es producida por las ondas de choque desencadenadas por la
explosin de las armas modernas. Intensos cambios momentneos en la presin atmosfrica causan con-
tusiones y una excitacin extrema del nervio auditivo que, a su vez, producen una forma temporal de
inhibicin parabitica. La inhibicin es acompaada por una reaccin protectora general de la personalidad
que, como ha mostrado Gersuni, conduce al cese de la percepcin auditiva. El umbral auditivo se eleva de
manera que los sonidos de intensidad normal caen dentro de la gama subsensorial, aun cuando los
registros objetivos indican que producen los potenciales provocados usuales en el rea cortical temporal y
provocan reacciones involuntarias como el reflejo cocleo-pupilar. El desplazamiento de la recepcin auditiva
hacia la gama subsensorial, es decir, el bloqueo cortical del odo, puede persistir durante mucho tiempo, a
veces durante varios meses.
Es importante notar que esta inhibicin de larga duracin de la percepcin auditiva va acompaada por un
bloqueo de la totalidad del sistema auditivo - verbal. Se plantea la cuestin de si ello es sim plemente el
resultado de la inhibicin del aparato vocal o el resultado de la inhibicin del lenguaje a un nivel superior. La
sordomudez postcontusional reactiva siempre implica un bloqueo de todo el sistema funcional. Se presume
que la causa inmediata es la contusin producida por la onda de choque; sta es fijada por una reaccin
afectiva de la personalidad que da lugar a una actitud o expectativa de que la funcin afectada ha quedado
perdida para siempre.
La teraputica de rehabilitacin debe aplicarse evidentemente a cambiar esta actitud. El cambio puede
ocurrir slo si el sistema inhibido puede incorporarse parcialmente a un sistema funcional que acte a un
nivel consciente. No slo se debe desinhibir el lenguaje vocal, sino que la desinhibicin debe alcanzar la
esfera de la conciencia. Slo si el paciente es consciente del hecho de que la des inhibicin parcial se ha
logrado puede cobrar la confianza
necesaria para la restauracin
total de la funcin.
Las tcnicas teraputicas se
basan en el hecho de que cuanto
ms intenso es el estmulo y ms
evidente la expectativa de que el
paciento deba percibirlo, tanto
menos probable es que sea
percibido. Inversamente, cuanto
ms dbil es el estmulo y ms
perifrico a la esfera de la
conciencia, tanto mayor es la
posibilidad de que sea percibido.
Observamos una situacin
parecida a sta en los casos que
entraan el bloqueo de diversas
funciones afectivas. En la primera
fase de la rehabilitacin el
examinador trata de desbrozar el
camino para que la estimulacin
auditiva inocua llegue a la esfera
de la conciencia, distrayendo la
atencin del paciente durante la
presentacin del sonido. Hasta
tanto no se haya superado esta
etapa, es imposible hacer ms
progresos.
Lo que sigue constituye un
ejemplo del uso de esta tcnica
por parte de L. B. Pereliman en la
Universidad Rehabilitacin de la
Clnica de Enfermedades
Nerviosas:3 Fig. 78. Experimento llevado a cabo por L. B. Pereliman para
Se hacen una serie de comprobar la percepcin del lenguaje oral por parte de un paciente
preguntas a un paciente con sordera postcontusional.
que se queja de sordera (Las preguntas escritas y orales se presentan simultneamente)
total, pero que responde
fcilmente (generalmente
con respuestas escritas). Cada pregunta se le presenta en forma oral y escrita. As se crean
simultneamente dos focos funcionales: uno central (percepcin visual de la pregunta escrita) y otro
perifrico a la esfera de la conciencia del paciente (la percepcin auditiva de la pregunta oral no llega
al nivel de la conciencia). Gradualmente se presentan las preguntas escritas de forma cada vez
menos legible y el paciente inconscientemente empieza a responder a las preguntas orales que
gradualmente incorpora al sistema funcional de dilogo escrito. As pues, la representacin auditiva
de las palabras entra gradualmente en su conciencia.
Presentamos un ejemplo de esta serie de experimentos en la figura 78. Una vez logrado el objetivo
deseado, es decir, cuando el paciente es capaz de responder preguntas escritas con una escritura
totalmente ilegible, el examinador puede sealar este hecho como una prueba objetiva de su
capacidad de or el lenguaje de los dems. Este momento es crtico, pues la efectividad de todas las
tcnicas sugestivas y psicoteraputicas subsiguientes depende de la confianza del paciente en que
conserva un residuo de percepcin auditiva, en que su odo mejorar y en que puede volver a
dominar el lenguaje auditivo. El objetivo principal es revisar el conjunto de la personalidad para poder
incorporar la funcin parcial, de cuya existencia el paciente es consciente, a su personalidad global. L.
3
Este trabajo ha sido descrito con detalle en el pequeo volumen de L. B. Pereliman Sordomudez
postcontusional reactiva: Diagnstico y tratamiento [Mosc, 1943 (en ruso)].
 B. Pereliman not los primeros signos de desinhibicin ya en el segundo o tercer da de aplicar esta
teraputica. En casi todos los casos, el pleno restablecimiento de la percepcin auditiva se logr
dentro del plazo de dos semanas. Nunca se observ un restablecimiento total espontneo.

Se usa el mismo tipo de mtodo en los casos de bloqueo verbal funcional. La mudez postcontusional
reactiva constituye bsicamente una afona que es debida a un bloqueo articulatorio. Por medio de varias
maniobras externas como presionar la cavidad torcica, aplicar una estimulacin dolorosa, etc., el
examinador trata de provocar alguna forma de fonacin que pueda utilizar como punto de partida para la
reorganizacin del conjunto bsico de la personalidad del paciente. Debe hacer todo lo posible para
incorporar el sistema verbal bloqueado a la conducta general del paciente. Es aqu donde las tc nicas de
desinhibicin son tiles. Una vez superada esta primera etapa, el paciente puede pasar por varios estadios
de disfona, tartamudeo, etc.
Hemos introducido intencionalmente la descripcin de las tcnicas utilizadas para la desinhibicin de las
funciones verbales en el estudio de la restauracin de la audicin y de la fonacin en caso de sordomudez
postcontusional reactiva. La alteracin del conjunto de la personalidad es especialmente importante en los
casos en que se debe superar la disociacin funcional del lenguaje del flujo principal de la conducta
consciente. En la afasia traumtica, especialmente en sus primeros estadios, el bloqueo o la disociacin de
la funcin alterada est virtualmente siempre presente. El cuadro de la afasia traumtica es ms complejo
que el de la sordomudez postcontusional, empero, pues aqulla implica la destruccin permanente de
ciertas reas corticales y la perturbacin de ciertos requisitos especficos, Con su reorganizacin
consiguiente, de la totalidad de la funcin verbal.
En los estadios iniciales el afsico primero descubre que es incapaz de hablar y generalmente abandona la
funcin verbal perturbada. Puede dejar de hablar por completo o usar solamente formas de lenguaje muy
simples. Si la afasia va acompaada de astenia cerebral general, el bloqueo verbal puede ser agudo. As
como M. S. Lebedinski ha sealado acertadamente, el perodo inicial de la teraputica consiste en un
intento de alterar el conjunto protector o inhibitorio del paciente, es decir, de hacer surgir en l la seguridad
de que ser capaz de recobrar el uso del habla. Por supuesto, esta disposicin es mucho ms fcil de
establecer si el paciente conserva algn resto de actividad verbal por pequeo que sea. No se corre el
riesgo de sobreestimar el valor psicoteraputico del menor de los xitos en el uso de lo que le resta de su
lenguaje, pues de ello depende toda motivacin para su posterior reeducacin. Con objeto de maximizar la
posibilidad de utilizar el lenguaje restante del paciente, el entorno teraputico debe incluir la cooperacin de
las enfermeras y de los compaeros de sala que pueden ayudarle a sacar provecho de todo sonido que
emita.4

4
Durante el ltimo perodo los problemas de la restauracin de la funcin bloqueada por desinhibicin
fueron estudiados especialmente en otra parte. Cf. A. R. Luria, Restoration of Function after Brain Injuries
(Londres, Pergamon Press, 1963). M. B. Eidinova y E. N. Pravdina-Vinarskaia, Cerebral Palsy in Children
and Its Treatrnent (Londres, Pergamon Press, 1963).
XVI. LA RESTAURACIN DE LA ACTIVIDAD MEDIANTE LA
REORGANIZACIN DE LOS SISTEMAS FUNCIONALES
A. Principios generales
En los casos considerados en el captulo precedente, la inhibicin era responsable de la alteracin
funcional. La teraputica se diriga hacia la restauracin de las funciones en su forma original. Este tipo de
recuperacin es ms la excepcin que la regla, empero, en los casos de destruccin de los tejidos
cerebrales. Generalmente la destruccin de una masa de clulas nerviosas provoca unos cambios
funcionales irreversibles, de modo que el restablecimiento de los sistemas funcionales perturbados slo
puede lograrse gracias a una importante reorganizacin de los procesos corticales.
Los primeros investigadores como Sherrington y ms tarde Lashley ya eran bien conscientes del provecho
que se poda sacar reorganizando los procesos corticales. Estos autores causaron parlisis en los miembros
de monos extirpando la parte apropiada de la corteza motora. Tras un cierto perodo de tiempo los animales
recobraron el movimiento de la extremidad paralizada y los autores realizaron numerosos experimentos
para esbozar los mecanismos subyacentes a dicho restablecimiento de la funcin. Una hiptesis lanzada
fue la de que la inespecificidad de los sistemas cerebrales era tal que permita la aparicin de un nuevo
centro de la mano o la transferencia de la funcin a algn otro centro ya establecido. Experimentos
ulteriores no confirmaron esta hiptesis, sin embargo. Cuando los animales eran sometidos a posteriores
operaciones consistentes en la extirpacin del crtex adyacente, las reas contralaterales correspondientes
y los ganglios subcorticales relacionados con ellas, no poda reproducirse la parlisis original. La
organizacin cortical de la funcin restaurada resulta ser diferente de la de la funcin original.
Observando el restablecimiento de la funcin en pacientes con heridas cerebrales traumticas ha sido
posible describir cmo se produce la reorganizacin de la funcin. La lesin de las reas de proyeccin
primarias de la corteza cerebral, es decir, de las partes centrales de los ncleos corticales de los diversos
analizadores, provoca la prdida de las formas elementales del movimiento o de la sensacin. Las funciones
elementales perdidas a causa de lesiones en esas reas no se restablecen. El nico medio de compensar
dficits de este tipo es transfiriendo las funciones a otras estructuras o a otros sistemas funcionales. El
aprender a usar la otra mano cuando una mano est paralizada o aprender a leer por el sistema Braille
cuando el crtex visual ha quedado destruido constituyen ejemplos de esta compensacin sustitutiva.
En restablecimiento de la funcin en casos de afectacin de las reas intrnsecas secundarias o de las
zonas de interseccin entre los diferentes analizadores es muy diferente. La lesin no da lugar a la prdida
de una funcin elemental, sino a la perturbacin de los sistemas funcionales complejos. La desintegracin
de estos sistemas es irreversible, pero pueden reorganizarse; el nexo deficitario puede reemplazarse por un
nuevo nexo de tal forma que la funcin global quede restablecida sobre una nueva base.
En los animales, no toda rea cortical puede sustituir a un nexo funcional dado para permitir la
reorganizacin de la funcin. Lashley y Anoxin mostraron que slo las reas que en cierto modo forman
parte del sistema perturbado pueden emplearse en la reorganizacin funcional (Lashley, 1938). Lashley
encontr que cada rea cortical est involucrada en funciones tanto especficas como no especficas. Ello
incrementa en gran parte su capacidad para tomar parte en la restauracin de los sistemas funcionales
perturbados. Estos descubrimientos fueron confirmados ms tarde por anatomistas como Filimonov (1945).
As pues, qued claro que lo que determina el valor sustitutivo de las diferentes reas cerebrales entre s no
es su proximidad morfolgica, sino su participacin en sistemas funcionales comunes.
En los animales los sistemas funcionales son relativamente constantes; as, como han mostrado Bethe,
Asratian y Anokhin, la reorganizacin de la funcin dentro de ciertos sistemas no presenta dificultad. Sin
embargo, en el hombre, el desarrollo del trabajo, el uso de instrumentos y, lo ms importante de todo, la
presencia del lenguaje que constituye la base del segundo sistema de seales del cerebro, permite a los
sistemas funcionales una plasticidad extrema. En el hombre casi todas las reas corticales pueden adquirir
una nueva significacin funcional, incorporndose as a casi cualquier sistema funcional. Por ello, todo lo
que al hombre le falta en potencial regenerativo es suplido por una mayor flexibilidad funcional.
Consideraremos unos ejemplos de las formas en que pueden restaurarse los sistemas funcionales a travs
de la reorganizacin. El primero de ellos consiste en la prdida de las funciones motoras y sensoriales
simples.
Se sabe que en el hombre el acto de andar depende en gran parte de los impulsos proprioceptivos que le
permiten una verificacin y una correccin continuas de las desviaciones de la pauta de marcha normal. La
lesin de la mdula espinal dorsal interrumpe los impulsos proprioceptivos y altera gravemente la facultad
de andar. Sin embargo, el trastorno no es irreversible, puesto que en un corto espacio de tiempo el sistema
visual puede ser incorporado al sistema locomotor. A veces gracias al uso de un bastn el paciente puede
incorporar las sensaciones tctiles y proprioceptivas de las extremidades superiores al sistema. Al final
puede llegarse a efectuar la marcha a base de la reorganizacin del sistema funcional. Las investigaciones
de N. A. Bernstein sobre la teora de la coordinacin motora han producido numerosos ejemplos de estos
tipos de actividades coordinadas complejas que pueden reorganizarse de esta forma.
Las insuficiencias de los sistemas visuales y tctiles pueden compensarse de forma anloga. A veces las
lesiones del lbulo occipital provocan no un dficit visual elemental, sino una perturbacin general de la
percepcin visual compleja. En un caso clsico descrito por Gelb y Goldstein el paciente era capaz de
identificar puntos blancos y de color, pero era incapaz de reconocer objetos o letras. Era capaz de
compensar este defecto sustituyendo la funcin alterada de la integracin visual por movimientos de la
mano o de los ojos. Siguiendo el contorno de un objeto con el dedo o con los ojos, el paciente era capaz de
sintetizar su estructura, pudiendo entonces reconocerlo. Asimismo, delineando las letras desarrollaba un
nuevo sistema funcional que le haca posible la lectura.
El restablecimiento de las funciones a base de la
reorganizacin de los sistemas funcionales es
probablemente el modo principal de restablecimiento
en la mayora de los casos de lesin cerebral focal. El
anlisis clnico-psicolgico ha mostrado que la forma
en que se produce el restablecimiento no es la misma
en todos los casos. Al menos hay dos tipos bsicos
de reorganizacin funcional. Vamos a ilustrar lo que
acabamos de decir con ejemplos extrados de nues-
tras propias investigaciones anteriores.
Hace muchos aos nos dedicamos a desarrollar un
medio de compensacin del trastorno de las funciones
motoras que se da en la enfermedad de Parkinson. Movimientos en respuesta a estmulos
En los casos que estudiamos, la lesin de los ganglios discretos
basales haba acarreado el trastorno motor Fig. 79. Movimientos espontneos y
caracterstico de esta afeccin. La pauta del responsivos ejecutados por un paciente
movimiento no se vea afectada, pero su parkinsoniano.
automaticidad rpidamente mostraba signos de fatiga,
de manera que tras unas pocas repeticiones resultaba imposible la ejecucin de un acto determinado; se
desarrollaba un grave incremento del tono muscular y el movimiento cesaba.
Nos enfrentbamos al problema de si era posible o no vencer el dficit de automaticidad y la rpida fatiga de
los movimientos voluntarios. Se propuso que el problema del paciente se resolviera transfiriendo el acto al
nivel cortical, esto es, mediante la sustitucin del ciclo estructurado de respuesta por una serie de impulsos
individuales y conscientes. El efecto de esta reorganizacin fue inmediatamente obvio. Cuando sustituimos
el estmulo suelto que se haba usado para provocar el mismo movimiento complejo por una serie de sea-
les auditivas, ste se volvi mucho ms estable y la fatigabilidad del proceso menos pronunciada (fig. 79).
La observacin de pacientes parkinsonianos en situaciones de la vida diaria confirm an ms este
descubrimiento. Un paciente puede dar slo
unos pocos pasos sobre una superficie llana,
pero no tiene dificultad en subir escaleras o en
andar sobre una superficie que tiene lneas
pintadas a intervalos frecuentes. As pues,
cuando los movimientos reactivos pueden
sustituir a los movimientos automticos, el
paciente tiene escasa dificultad en vencer su
defecto motor. Para compensar realmente
esta insuficiencia es necesario encontrar el
mtodo por el cual el paciente pueda generar
l mismo estmulos individuales a los que
responder. Si la estimulacin ambiental puede
sustituirse por la autoestimulacin, todos los
movimientos del paciente pueden ser media-
Paciente Roz.: enfermedad de Parkinson
tizados internamente.
El problema reside, claro est, en que el
Fig. 80. Reorganizacin del movimiento en un
paciente no est en condiciones de generar l
paciente parkinsoniano por medio de la
mismo las seales motoras voluntarias
autoestimulacin.
necesarias. Por lo tanto, puede parecer que
este mtodo est destinado al fracaso desde
el principio. Sin embargo, se crey que esta dificultad podra superarse usando un acto motor
semiautomtico como el parpadeo como base del sistema de autoestimulacin voluntaria. Se instruy al
paciente para que presionara una pera de goma cada vez que parpadeara. Se le dijo que repitiera para s:
Parpadea y presiona, parpadea y presiona... . Este grado de reorganizacin del acto motor fue suficiente
para impedir el inicio de la rigidez muscular durante muchas repeticiones de un movimiento dado y el
paciente fue capaz de ejecutar movimientos rtmicos que antes le haban resultado imposibles (fig. 80).
Objetivamente los movimientos eran los mismos que haba ejecutado antes, pero ahora eran realizados en
base a un nuevo sistema funcional.
Con este tipo de estimulacin, el factor principal sobre el que se basa la reorganizacin procede de un
sistema funcional enteramente diferente. Ordinariamente, el parpadeo del ojo no tiene nada que ver con el
movimiento de la mano. Sin embargo, en el ejemplo anterior se incorpor como estmulo iniciador al acto de
la presin. Llamamos a este tipo de compensacin reorganizacin intersistmica.
El segundo tipo de reorganizacin implica solamente ciertos elementos del sistema funcional perturbado. Se
presentan dos posibilidades. Se puede descender una funcin perturbada a un nivel inferior, es decir,
hacerla ejecutar a un nivel ms primitivo y automtico, evitando as los efectos de los trastornos que afectan
la ejecucin voluntaria de los actos motores. La otra alternativa consiste en trasladar la funcin hacia arriba
dndole un nuevo significado y transfiriendo su ejecucin al nivel de los procesos corticales superiores. Esto
puede hacerse empleando el segundo sistema de seales, el lenguaje, para incorporar el movimiento a
una nueva pauta significativa.
Este mtodo fue utilizado con el mismo paciente parkinsoniano antes citado. Al principio era incapaz de
ejecutar una serie de movimientos rtmicos elementales de la mano o del dedo. Sus tentativas rpidamente
provocaban una rigidez insuperable. En este experimento, atribuimos un nuevo significado a los
movimientos incorporndolos a pautas ms complejas de actividad consciente. Se hacan preguntas al
paciente cuyas respuestas eran de naturaleza numrica. En la figura 81 presentamos algunos ejemplos de
la efectividad de este tipo de
reorganizacin. El paciente era incapaz de
presionar la pera de goma
espontneamente, pero cuando la
presin de la pera vena dada por la
respuesta simblica a problemas
aritmticos mentales, por ejemplo,
adicin, sustraccin, recuento, etc., le
resultaba fcil presionarla. Al ser
incorporado a un nuevo sistema
funcional, el acto motor pasaba a ser
ejecutado por una constelacin de zonas
corticales y as dejaba de verse afectado
por una rpida fatiga al igual que antes.
Los movimientos eran objetivamente
idnticos a los que era incapaz de
Paciente Roz.: enfermedad de Parkinson
realizar antes, pero ahora eran
Fig. 81. Reorganizacin del movimiento en un
ejecutados por un nuevo sistema
paciente parkinsoniano mediante la incorporacin de
funcional. La diferencia reside en el
un factor semntico.
hecho de que la reorganizacin se logr no
incorporando nuevos nexos de otros sistemas funcionales, sino transfiriendo los mismos sistemas funcio-
nales a un nuevo nivel de organizacin. As pues, podemos llamar a este tipo de compensacin
reorganizacin intrasistmica.
La mayora de los mecanismos de compensacin que se desarrollan despus de lesiones cerebrales
focales pertenecen a uno de esos dos tipos de reorganizacin funcional. Podemos resumir ambos tipos
diciendo que el restablecimiento es logrado gracias a la incorporacin de un nuevo tipo de aferentacin en el
sistema funcional perturbado. Esta aferentacin puede extraerse de otro analizador, en cuyo caso es
verdaderamente una nueva aferentacin o puede desprenderse de la reorganizacin de la funcin al nivel
semntico de tal modo que proceda de un nuevo nivel de integracin aferente. En ambos casos un nuevo
sistema funcional se hace cargo de una actividad que ha sido perturbada por la herida cerebral.
La reorganizacin de un
sistema funcional normalmente
implica un cambio fundamental
en la estructura y la
verbalizacin de una actividad
anteriormente no-verbal. La
actividad reestructurada es
incorporada a un sistema de
asociaciones verbales y se
convierte en el objeto de una
conciencia especial. Antes de la
herida, se desempea la
funcin como una operacin
inconsciente, por ejemplo, no
somos conscientes
exactamente de cmo
inervamos nuestras extre-
midades cuando andamos,
cogemos objetos o escribimos.
No obstante, un paciente que
trate de recobrar tales funciones Paciente Cern.: lesin en el rea promotora derecha
debe proponerse la tarea Fig. 82. Dominio del ritmo en un paciente con lesin en el rea
consciente de ejecutar ciertos promotora.
movimientos, tales como
articular sonidos particulares o escribir letras concretas. Lo que antes era una operacin inconsciente y
formaba parte de un proceso en movimiento se transforma en un movimiento independiente que debe
realizarse a nivel consciente. La conciencia es la condicin necesaria de toda funcin que quiera adquirir un
nuevo sistema de aferentacin. As pues, la conciencia de una accin que antes era ejecutada
inconscientemente caracteriza el primer paso hacia el restablecimiento de un sistema funcional perturbado.
En las pginas siguientes volveremos una y otra vez sobre la ejecucin voluntaria y consciente de los
movimientos como el paso hacia la reorganizacin funcional. El caso siguiente constituye un ejemplo de
cmo un paciente recobr los hbitos motores que haban quedado desorganizados como resultado de una
lesin del rea premotora.
El paciente Cem. recibi una herida de metralla parasagital en el rea premotora. (Este caso ser
presentado con profusin de detalles en el captulo 16.) Perdi la capacidad de ejecutar movimientos
complejos fluida y hbilmente. Por ejemplo, era totalmente incapaz de seguir varios ritmos. Las
prcticas continuadas le eran de poca ayuda, pero si se reorganizaba la funcin en orden a adquirir
un nuevo tipo de aferentacin, recobraba la capacidad de realizar tales movimientos coordinados.
La forma ms simple de reorganizacin era contar cuando daba los golpecitos. Cuando contaba en
voz alta para s: 1, 2, 3, 1, 2, 3... era capaz de dominar el ritmo inmediatamente (fig. 82-A). Sin
embargo, el contaje no era el nico medio gracias al cual poda dominar esta pauta motora. Poda
lograrse el mismo efecto observando una representacin visual del ritmo golpeteando, por ejemplo, /
/ . Con un diagrama de este tipo era capaz de seguir el ritmo como si estuviera leyendo un
pentagrama. Por supuesto, para poder ejecutar esta tarea tena que ser continuamente consciente de
lo que estaba haciend o. Para que pudieran producirse movimientos rtmicos normales, la funcin
nuevamente reorganizada deba ser totalmente consciente.
Al principio la actividad mediadora tena que ser de naturaleza externa. No obstante, muy
rpidamente sufri un cierto cambio. El paciente dej de contar en voz alta y empez a contar para s.
Ya no deba mirar la representacin visual del ritmo, sino que simplemente la imaginaba y segua el
ritmo de acuerdo con una imagen interna del diagrama impreso. Los resultados eran los mismos que
los logrados con la ayuda de la asistencia visual. Se reestructur el movimiento sobre la base de la
aferentacin externa. En este punto la actividad era bajo todas las apariencias idntica a la actividad
pretraumtica, pero el paciente era perfectamente consciente de que el mecanismo subyacente era
diferente. Mostraba un gran virtuosismo en su capacidad para ingeniarse mediadores verbales, por
ejemplo, para seguir el ritmo / /, imaginaba dos camiones volquete y tres camionetas, o bien dos
caones y tres ametralladoras; la fuerza con la que daba los golpes corresponda al peso del objeto
que se imaginaba. Si se le obligaba a dejar de utilizar los mediadores verbales, su capacidad para
golpetear rtmicamente se vea inmediatamente trastornada. No lograba una nueva verdadera auto
matizacin ni siquiera despus de numerosas sesiones prcticas; la actividad reorganizada sigui
precisando de una forma abreviada de mediacin interna durante todo el tiempo en que el paciente
 estuvo a nuestro cuidado. La figura 82 ilustra sus aptitudes claramente.
Bajo muchos aspectos este ejemplo constituye el prototipo de toda tentativa de restauracin de una funcin
perturbada. Hasta cierto punto la funcin puede restaurarse mediante su incorporacin a un nuevo sistema
funcional, es decir, mediante la adicin de una nueva aferentacin para compensar la conexin perdida. Al
principio esta reorganizacin requiere la verbalizacin; la operacin inconsciente no-verbal se transforma en
una actividad consciente. Este aspecto voluntario consciente es una condicin necesaria para la reor-
ganizacin de todo sistema funcional. Como cabe esperar, la actividad restaurada requiere un gran esfuerzo
y al principio se ejecuta muy lentamente. La cantidad de esfuerzo refleja el grado en que la funcin
recobrada difiere psicolgicamente de la funcin original.
Gradualmente la funcin reorganizada se vuelve ms automtica. Esencialmente el proceso de
automatizacin consiste en la abreviacin y en la consolidacin de los nuevos procesos que se han
incorporado a la funcin perturbada. Estos procesos son gradualmente interiorizados y se hacen cada vez
menos dependientes de la estimulacin externa. Ello facilita la ejecucin de la funcin reorganizada, pero
slo en muy raros casos todos los signos de la reorganizacin desaparecen tan completamente que la
funcin parezca exactamente igual que antes de la herida.
La diferencia ms importante entre la nueva funcin y la funcin normal estriba en su carcter mediatizado.
Podemos detectar algunos signos de dicha mediacin en la mayora de los casos de actividad verbal
restaurada. La asistencia y la direccin de un terapeuta generalmente son necesarias durante los primeros
estadios del restablecimiento. Su papel consiste en sealar al paciente los mtodos con los cuales puede
compensar su dficit al aprender tareas especficas. La reorganizacin consciente de las funciones
perturbadas se realiza mucho mejor de forma sistemtica. Sin dicho adiestramiento tales dficits pueden
permanecer sin experimentar mejora durante muchos meses o incluso aos. Hemos observado muchos
casos en los que ciertos dficits resultantes de heridas cerebrales permanecieron estacionarios durante un
perodo de tres o cuatro aos y luego desaparecieron completamente en unos pocos meses de
reeducacin. La re educacin es necesaria si se quiere restaurar la funcin alterada; solamente en los
ltimos estadios del restablecimiento el paciente es capaz de trabajar por su cuenta; es esencial que la tera-
putica se inicie bajo la supervisin de un terapeuta profesional (cf. P. Ja. Galiperin, 1955, 1957 y otros).
Los principios bsicos subyacentes a los tipos de recuperacin funcional que acabamos de describir son
asimismo importantes en el restablecimiento de los diversos aspectos de la actividad verbal. Seguidamente
pasaremos a considerar su aplicacin en la restauracin de las funciones verbales perturbadas a causa de
lesiones cerebrales.

B. La restauracin del lenguaje articulatorio

La restauracin de los movimientos articulatorios es uno de los principales problemas del tratamiento de la
afasia traumtica. La experiencia ha mostrado que el restablecimiento espontneo del lenguaje expresivo es
muy limitado en los pacientes que padecen afasia motora. Los dficits articulatorios residuales a menudo
son muy graves; raras veces experimentan un restablecimiento espontneo total y, a falta de un
adiestramiento especial, persisten durante muchos meses o aos. Adems est comprobado que los
pacientes que empiezan un curso de reeducacin pero no lo continan, experimentan un escaso
restablecimiento espontneo ms all del punto en que abandonan la reeducacin formal. Ello refleja el
grado en que el restablecimiento de la funcin depende de una reorganizacin radi cal del sistema funcional.
El renacimiento del lenguaje slo puede producirse gracias a una reeducacin especial.
El enfoque especfico de la restauracin del lenguaje expresivo depende en gran medida de la naturaleza
del dficit responsable de la dificultad articulatoria. No obstante, las diversas tcnicas tienen mucho en
comn entre s, de manera que es posible describir ciertas caractersticas bsicas de las tcnicas
empleadas y acto seguido dirigir una especial atencin solamente a aquellos mtodos que difieren
considerablemente de ellas. Una descripcin completa de todos los mtodos utilizados para la restauracin
del lenguaje articulado despus de los traumatismos cerebrales sera imposible.1
Los dficits articulatorios ms claros se dan en los casos de apraxia del aparato vocal. Slo en raros casos
todos los tipos de los movimientos orales se ven afectados por igual. Generalmente es po sible distinguir
algunos niveles que experimentan diferentes grados de alteracin. Por regla general, los movimientos
prcticos que no forman parte del sistema verbal, por ejemplo, masticar, tragar, frun cir los labios, etc., se
hallan mejor conservados que los movimientos imitativos o los movimientos simblicos complejos como los
articulatorios. Los movimientos prcticos generalmente se ejecutan mejor cuando la situacin es apropiada,
por ejemplo, los labios se juntan cuando el paciente da un mordisco, apaga una cerilla o se quema el dedo.
Frecuentemente no se pueden ejecutar si se aslan de una situacin concreta. La conservacin del nivel
bsico es lo ms importante para la restauracin de los movimientos articulatorios en los trastornos graves

1
Las tcnicas bsicas han sido presentadas en las obras de Gutzman. E. Frshels, F. A. Rau, M. E. Xatcev,
R. E. Levina y otros.
del lenguaje expresivo.
Describiremos el restablecimiento del lenguaje en varios casos simples de apraxia del aparato vocal. La
teraputica da comieIlzo con el adiestramiento para emitir sonidos individuales, esto es, con la restauracin
de los esquemas articulatorios. Primero se reintroduce al paciente a los sonidos verbales que poseen las
caractersticas tctil-vibratorias ms claras y que estn asociados con movimientos claramente visibles para
el observador. As, los primeros sonidos consisten en movimientos del aparato articulatorio fcilmente
observables.
Al paciente que ha perdido por completo su habla se le ensea primero el sonido p. Generalmente no
conserva ninguna huella de los esquemas articulatorios- necesarios para la pronunciacin de la p.
Adems es incapaz de mostrar cmo se colocan los labios para apagar una cerilla. Sin embargo,
generalmente es capaz de apagar espontneamente una cerilla si se quema los dedos. Este acto volun tario
se convierte en el punto de partida para el restablecimiento de los movimientos articulatorios. A partir de ah
el problema estriba en fijar un complejo de movimiento, en diferenciarlo de otros complejos parecidos y,
finalmente, en crear los esquemas internos a travs de los cuales se pueda producir voluntariamente.
La tarea ms difcil consiste en fijar la pauta de movimiento tal como es producida involuntariamente para
que pueda producirse voluntariamente. Ello implica la transferencia del movimiento de un nivel reflejo
elemental a un nivel de actividad cortical superior. La simple repeticin no es suficiente. Normalmente se
deben usar una serie de tcnicas auxiliares para trasladar el acto reflejo a un nivel consciente y luego fijado.
Se repite el movimiento numerosas veces en una situacin concreta y se dirige la atencin del paciente a
analizar sus partes componentes y la pauta del movimiento. El paciente repite el acto de apagar una cerilla
bajo diferentes condiciones, de modo que cada vez quede menos ligado a las situaciones concretas. El
primer paso puede ser el de apagar la cerilla antes de que se queme los dedos. Seguidamente muestra
cmo se apaga una cerilla, sopla una pelusilla de su mano y finalmente aprende a hacer solamente los
movimientos asociados con el acto de soplar. A medida que avanza por este proceso el terapeuta
continuamente seala los movimientos individuales que intervienen en el acto de soplar. Se le ensea a
expirar mientras el terapeuta moldea sus labios con sus dedos en orden a dejar un estrecho resquicio entre
ellos. Se le muestra un diagrama de los movimientos expiratorios y de los movimientos labiales que
intervienen en la pronunciacin del sonido p. Se mira en un espejo con objeto de poder seguir sus propios
movimientos articulatorios y desarrollar una ayuda externa para la reproduccin de la articulacin apropiada.
Es fcil advertir que todos esos mtodos combinan los principios de la reorganizacin intersistmica e
intrasistmica de las funciones. Con tiempo y prctica contribuyen a la fijacin de una pauta coordinada de
movimientos, y el paciente recobra la capacidad de reproducir el movimiento apropiado espontneamente o
bien en respuesta a instrucciones. Por supuesto, el carcter mediatizado del movimiento persiste durante
mucho tiempo.
La segunda fase del adiestramiento consiste en la diferenciacin de los componentes particulares de la
pauta general de movimiento. En este punto el paciente pasa de los movimientos prcticos del aparato
oral a unos movimientos que son de naturaleza especficamente articulatoria. Esta fase es especialmente
importante, porque implica el aprendizaje de la diferenciacin entre sonidos que se articulan de forma
similar. Los fonemas t, b, m y f se basan todos ellos en movimientos expiratorios. El paciente debe
aprender a reconocer los rasgos que los
distinguen unos de otros. Slo a travs de la
identificacin de las distinciones motoras, es
decir, los rasgos diacrticos, es capaz de
pasar de la pauta articulatoria indiferenciada
al articulema. En otras palabras, el paciente
debe reconocer los rasgos articulatorios
distintivos de un sonido dado y ser capaz de
comparado con los sonidos producidos por
otros movimientos articulatorios. Gracias a
ello puede reconocer la gama de sonidos que
corresponde a una pauta articulatoria
determinada y que son constantes
prescindiendo de la entonacin o del tono de
voz.
Las tcnicas utilizadas en esta etapa son
mucho ms complicadas. La reorganizacin Fig. 83. Diagramas articulatorios usados para la
funcional intersistmica desempea un restauracin del lenguaje expresivo en los casos de
importante papel bajo muchos aspectos, apraxia del aparato vocal.
algunos de los cuales ya hemos descrito.
Primero el paciente aprende a diferenciar los fonemas t y m. Se emplean una serie de tcnicas para
mostrarle que al articular la p el aire pasa simplemente por la boca, mientras que al articular la m vibran
la nariz y las mejillas. Para poder demostrar esto, se puede colocar un pequeo tubo de goma para que el
paciente pueda decir cundo el aire pasa a travs de su nariz. De forma parecida se puede mostrar que al
pronunciar la p la corriente de aire pasa por la boca. Tocando su nariz y mejillas cuando pronuncia estos
fonemas, el paciente aprende a distinguidos basndose en la sensacin tctil-vibratoria. Adems, se le
presenta un diagrama que ilustra la coordinacin de los labios, la lengua y los movimientos expiratorios
apropiados a los dos fonemas. Se dirige su atencin especficamente a los rasgos diacrticos que distinguen
a un articulema del otro. La figura 83 constituye un ejemplo del tipo de diagrama que se puede utilizar para
ayudar al paciente a reconocer sus propios movimientos articulatorios.
En este estadio se introduce otro grupo de mtodos que pronto vienen a desempear un importante papel
en la teraputica. Los significados de los sonidos pasan a formar parte del proceso de diferenciacin
articulatorio. Sera virtualmente imposible aprender el enorme nmero de rasgos sutiles que distinguen los
diversos articulemas entre s si no fuera por el hecho de que revisten una importancia crucial en la
diferenciacin de palabras que tienen significados extremadamente divergentes. Slo el hecho de que un
cambio muy leve en la sensacin tctil-vibratoria significa la diferencia entre pap y mam o tocka
(punto) y docka (hija) permite a un nio dominar las diferencias muy finas existentes entre esos dos
articulemas sin reconocer la diferencia de las pautas motoras. Esto reviste una significacin menos absoluta
que otros factores en la restauracin de los movimientos articulatorios, pero ello no obstante es muy
importante. As al pasar de las pautas motoras primarias a los movimientos articulatorios bien diferenciados,
el aspecto significativo de los rasgos articulatorios individuales constituye una importante ayuda para el
restablecimiento consciente de la funcin. A un paciente que est trabajando en la diferenciacin de la p y
de la m le resulta de gran ayuda que se le haga notar que esta diferencia define la distincin auditiva
entre las palabras pap y mam. Asimismo es auxiliado por la introduccin de las letras que simbolizan
los dos fonemas y que representan las gamas de variacin que caracterizan a los diferentes fonemas. Los
smbolos escritos pueden emplearse desde el principio como una ayuda en el restablecimiento del lenguaje
articulado.
La introduccin del significado es de mayor importancia en cuanto, en muchos casos de afasia traumtica,
la prdida de los esquemas articulatorios va acompaada por la prdida de la unidad entre sonido y
significado. Entonces se produce una perturbacin de la organizacin fonmica de los procesos verbales.
Por ello, la prctica a base de breves combinaciones significativas de fonemas constituye un paso
importante en el restablecimiento de los esquemas articulatorios. Al principio el paciente simplemente
aprende a pronunciar las pautas sonoras; ms tarde las somete a anlisis articulatorio.
La transformacin de una pauta motora primaria en un articulema y la diferenciacin de los fonemas
correlativos no se produce inmediatamente. Durante mucho tiempo los sonidos que produce un paciente
conservan ciertos vestigios de su origen en los movimientos prcticos, por ejemplo, la emisin de la p
puede estar asociada con los superfluos movimientos apropiados al acto de apagar un fsforo. Adems, a
menudo el paciente es incapaz de reconocer inmediatamente la combinacin particular de caractersticas
que distingue un articulema de otro. Puede omitir ciertos rasgos diacrticos hasta llegar a confundir la
articulacin de fonmas que son similares pero no idnticos. Por ejemplo, puede pronunciar b como p o
m. En las primeras etapas del adiestramiento puede cometer errores articulatorios de este tipo muy
graves. No obstante, gradualmente van disminuyendo en nmero y en frecuencia hasta que ocurren muy
raramente. Si el reconocimiento auditivo de los fonemas est intacto, la eliminacin de las pautas
articulatorias errneas puede producirse muy rpidamente.
Hasta ahora hemos considerado los
mtodos usados en las primeras fases del
restablecimiento de un grupo particular de
sonidos. En principio se utiliza el mismo
enfoque para la restauracin de los dems
sonidos verbales. La diferencia ms
importante deriva del hecho de que los
movimientos orales manifiestos
desempean un papel menor en la
produccin de otros grupos de fonemas. No
obstante, las tcnicas concernientes a los
movimientos no-simblicos siguen
desempeando un importante papel. Ello es
cierto, por ejemplo, del reaprendizaje de los
fonemas pstero-linguales. Por otra parte,
los sonidos cuya articulacin implica
movimientos manifiestos claros y una
coordinacin motora menos compleja,
verbigracia, las vocales a, o y u,
pueden reaprenderse en gran medida
gracias a la ayuda visual suministrada por
un espejo. Tambin son tiles una serie de
ejemplos y de diagramas. Con un paciente
que sufra afasia aprxica se puede usar un
crculo para representar la o, un tubo
corto para representar la u y una amplia
abertura de la boca para representar la a.
El modo visual es el ms importante para la
reorganizacin intersistmica de los
procesos articulatorios.
Se ha ampliado la serie de tcnicas para
incluir a todos los sonidos verbales. Se
empieza con el uso de movimientos no- ----- cuerdas vocales cerradas
simblicos que se modifican para el aire pasa por la nariz
representar los diversos grupos de sonidos, ~~ vibracin
por ejemplo, el acto de apagar una cerilla descarga expiratoria rpida
sirve de base para el restablecimiento de la
p, la b y la f; la mordedura del labio Fig. 84. Diagrama articulatorio para la diferenciacin
inferior sirve de base para el de sonidos de pronunciacin parecida.
restablecimiento de la v. La imitacin del
mugido de la vaca sirve de base para el
restablecimiento de la m. La fijacin y transformacin de tales movimientos en articulemas simblicos
desemboca al final en la creacin de esquemas articulatorios generalizados. Este es el objetivo principal en
los casos de afasia motora.
Se suministran al paciente una serie de pistas que le ayudan a diferenciar las pautas articulatorias primarias,
de modo que pueda distinguir los diferentes grupos articulatorios. Se considera terminada esta etapa
cuando el paciente es capaz de reconocer los grupos articulatorios bajo condiciones de entonacin y de
tono variables y cuando sus esquemas articulatorios alcanzan un grado adecuado de constancia. En este
empeo se ve auxiliado por la observacin de los movimientos articulatorios -del terapeuta, por la
observacin de sus propios movimientos articulatorios en un espejo, por el estudio de diagramas
articulatorios, por la atencin prestada a la vibracin de su nariz, boca y faringe y por el aprendizaje de las
letras que representan los diversos articulemas. Con la ayuda de esas pistas se va capacitando para
discriminar los articulemas especficos.
En los primeros estudios los intentos de pronunciar cualquiera de los sonidos ntero-linguales dan lugar
solamente a movimientos articulatorios toscos. El paciente primero aprende a distinguir los fonemas ntero-
linguales, t, l y n mediante el uso de diagramas especiales. A menudo sta es la primera
discriminacin que es capaz de hacer entre pautas articulatorias diversas. Al principio los sonidos ntero-
linguales no se diferencian muy bien. Sin embargo, en este estadio el paciente deja de cometer errores
graves como la sustitucin del fonema ntero-lingual t por los pstero-linguales k o x. No obstante,
sigue tendiendo a confundir los fonemas pertenecientes al grupo ntero-lingual. Por ejemplo, puede sustituir
la l o la n por la d o la t. Puede pasar de unas a otras letras tanto al hablar como al escribir. Es
necesario un adiestramiento especial antes de que su capacidad de diferenciar entre esos sonidos se
vuelva permanente. Dos importantes aspectos de la reeducacin en esta etapa son una explicacin precisa
de las posiciones apropiadas a los sonidos especficos (fig. 84) y una prctica extensiva en el
reconocimiento de lo que podran parecer diferencias insignificantes en las posiciones articulatorias, pero
que son extremadamente significativas en la medida en que determinan los significados de las palabras,
esto es, desempean un importante papel en la diferenciacin de los significados. El anlisis de las
diferencias articulatorias entre palabras como stol (mesa) y ston (gemido) o katuska (bobina) y
kaduska (baera) son tiles con frecuencia a ese respecto.
Incluso despus de un largo perodo de reeducacin en la articulacin de sonidos individuales, el paciente
puede tener que desplegar grandes esfuerzos para emitirlos. Continan conservando huellas de su origen
en la esfera de la actividad consciente y voluntaria. La autoconsciencia y la pronunciacin forzada
distinguen el habla de los pacientes afsicos del de los sujetos normales cuyo lenguaje es generado por
mecanismos completamente diferentes.
Ello nos lleva a la etapa final de la teraputica de rehabilitacin cuyo objeto es el dominio de los rasgos
articulatorios que varan con arreglo al contexto. El paciente debe finalizar esta fase si quiere hacer la
transicin a la pronunciacin de slabas de palabras enteras. En ruso el sonido t de tip (tipo) y ten'
(sombra) es muy distinto del de la t de Tanja (nombre de mujer) o tuflja (za pato). Mientras que en las
dos primeras palabras su articulacin es bastante parecida a la de la c o de la s, en las segundas dos
palabras adquiere el carcter duro del sonido puro de la t. La pronunciacin correcta de la t depende de
su transformacin en la variante posicional apropiada. Este problema no se considera en las dos primeras
fases de la teraputica, pero en la tercera fase es necesario ensear al paciente que un sonido puede
articularse de forma diferente segn su contexto.
Ahora empezamos a trabajar con slabas y palabras. El prototipo de esta fase de la teraputica es el
aprendizaje de la diferencia entre consonantes duras y blandas. La experiencia muestra que un paciente
capaz de articular sonidos puros con poca dificultad es raramente capaz de proceder espontneamente a
los cambios de posicin articulatoria necesarios para la pronunciacin de los mismos sonidos en las slabas
blandas. El terapeuta debe concentrarse en los mtodos para ayudar al paciente a dominar estas slabas.
En este punto puede ser provechoso explicar cuidadosamente los cambios articulatorios que se dan en ellas
y probar las diferentes posiciones articulatorias con palabras con distintos significados, verbigracia, byl
(era), bil (fue golpeado) y pil (beba), etc. Trabajando con un grupo numeroso de palabras de este tipo
el paciente al final llega a dominar los sonidos blandos. Debe realizar numerosos ejercicios que le obliguen
a pronunciar los mismos fonemas en posiciones diferentes, verbigracia, lampa (lmpara), lipa (tilo),
Olja (nombre), lom (palanca).
El caso siguiente constituye una ilustracin de la secuencia de estadios por los que pasa un paciente al
recobrar las articulaciones verbales que perdi a causa de una afasia motora aferente. 2
El paciente Xo. lleg a nuestras manos en octubre de 1944, un mes y medio despus de recibir tina
herida en el rea postcentral izquierda del crtex. Sufra de una grave apraxia del aparato del habla,
una prdida total de la escritura y un dficit de lectura tan grave que slo era capaz de reconocer
ideogramas familiares.
En el momento en que se inici la teraputica el paciente era incapaz de pronunciar un solo sonido
verbal. Aunque conservaba cierta fonacin, era incapaz de pronunciar el sonido a. Cuando lo
intentaba, no haca ms que sacar la lengua espasmdicamente y emita una especie de gruido
ronco. Era incapaz de vocalizar voluntariamente en el momento de la expiracin. En la primera sesin
recobr la capacidad de pronunciar el sonido a palpando su laringe para notar la vibracin y
presionando sobre su abdomen simultneamente. El segundo da ya se haba olvidado de pronunciar
la a. El espejo no le era de ninguna ayuda, de manera que la nica forma de pronunciar la a era
valerse de los mismos medios mecnicos que en la
primera sesin. Una vez hubo reaprendido la a,
fue capaz de aprender a pronunciar el sonido o
poniendo sus labios en forma de crculo y el sonido
u extendindolos. Era incapaz de encontrar por s
mismo las posiciones labiales apropiadas. Luego se
le entreg un simple diagrama articulatorio de las
Fig. 85. Diagramas esquemticos de la
vocales a, o y u con las letras
articulacin de slabas.
correspondientes en forma escrita. Tras varios
intentos y mediante la autocorreccin por medio de
un espejo pronto logr pronunciar estas vocales correctamente.
2
La reeducacin de este paciente fue llevada a cabo por E. N. Hercenstein. Hemos presentado una
descripcin detallada de este sndrome en el captulo 6.
Una vez aprendidas las vocales a, o y u, le fue posible seguir avanzando y recobrar otros
fonemas. La primera consonante que se le present fue la m. Se le mostr por medio de un dia-
grama y ante un espejo la posicin que los labios deban adoptar en la pronunciacin de ese sonido.
Adems, palpaba las mejillas del terapeuta para poder percibir tctilmente la fonacin. Al prin cipio el
terapeuta tena que mantener juntos los labios del paciente con objeto de fijarlos en la posicin
adecuada. Al final de la segunda sesin el paciente era capaz de pronunciar los sonidos a, o,
u y m mirando el diagrama; si no lo consultaba tenda a confundir estos sonidos y todava no era
capaz de combinar el sonido m con las vocales para formar slabas. Las coordinaciones necesarias
para pasar de una posicin articulatoria a otra an no estaban establecidas. Le resultaba imposible
pronunciar tanto las slabas abiertas como las cerradas. Para facilitarle el dominio de las slabas se le
present un nuevo diagrama (fig. 85) que le permiti analizar las posiciones articulatorias involucradas
en la pronunciacin de las slabas abiertas.
Tras haber vencido las dificultades iniciales, el paciente encontr mucho ms fcil aprender nuevos
sonidos, ya que no siempre era necesario recurrir a ayudas mecnicas. Practicando a base de apagar
cerillas, de soplar pelusilla de algodn o pedacitos de papel de la palma de la mano y otros ejercicios
especiales aprendi los fonemas p, v, f, ja, t y l. Esto se logr a lo largo de ocho
sesiones. En la poca que haba aprendido esos sonidos era capaz de pronunciar palabras como
Valja (el nombre de su hermana), Olja (un nombre), lapa (garra), etc. Estas palabras no le
supusieron nuevas dificultades, pudiendo pronunciar ya sus sonidos constituyentes. El
restablecimiento de los fonemas labiales y ntero-linguales, por supuesto, no condujo
automticamente al dominio de otros sonidos; todava era incapaz de pronunciar los pstero-linguales
k y x y los sibilantes s y s. El restablecimiento del sonido k fue facilitado por su similitud
con la t que ya haba aprendido. Cuando trataba de pronunciar el sonido t se le presionaba hacia
abajo la punta de la lengua con un aparato especial o mediante el mismo dedo del paciente; la k
qued establecida al fin de dos sesiones de ejercicios. Sin embargo, el paciente tena an
considerables dificultades en pronunciar la slaba ka. Pero lo aprendi rpidamente quitando el
dedo para pronunciar la a. Tras varias sesiones ms fue capaz de prescindir de esta operacin y
pronunciar la slaba directamente.
Transcurrieron tres semanas antes de abordar el aprendizaje de las sibilantes. Para la coordinacin
de la posicin de la lengua con el control de la expiracin se precis la introduccin de ayudas ex -
ternas. Se utiliz una delgada varilla para hacer un surco en la lengua cuando el paciente expulsaba
una rpida corriente de aire. De este modo rpidamente aprendi las sibilantes. Sin embargo, se
plantearon nuevas dificultades cuando se incorporaron estos sonidos a slabas, por ejemplo, sa,
so, as u os. Tena tendencia a terminar una expiracin plena al pronunciar el primer sonido y
entonces era incapaz de pasar al segundo. No obstante, con una prctica especial tambin logr
superar ese obstculo.
Aunque era capaz de pronunciar el sonido s, a menudo lo confunda con la t. Para
autocorregirse, con frecuencia recurra a ayudas externas. As, al leer palabras con una s al
principio o en el medio, verbigracia, sova (bho), suk (miembro), osa (avispa), sup (sopa) o
sam (l mismo), tocaba la punta de su lengua con una delgada varilla cuando pronunciaba la s.
Despus de tocar su lengua pasaba a la slaba siguiente. Aprendi a hacerlo rpidamente, casi sin
pausa alguna, y durante mucho tiempo se neg a prescindir de la varilla arguyendo que sin ella no
poda pronunciar las palabras con eses correctamente. Al fin fue posible superar la necesidad de esta
operacin hacindole imaginar que se estaba presionando la punta de la lengua o apagando una
cerilla cuando emita una s.
Una confusin parecida se dio en la pronunciacin de la t, la d y la n. Al articular esos sonidos
el paciente siempre haca varios intentos incorrectos antes de pronunciar el sonido correcto. Estas
bsquedas fonmicas gradualmente fueron desapareciendo gracias a ejercicios ulteriores en los que
consultaba diagramas sobre la posicin de la lengua, observaba sus propios movimientos articu-
latorios en un espejo y palpaba su laringe para sentir las vibraciones. Tambin era auxiliado
considerablemente por la explicacin de los significados de los diferentes sonidos en palabras particu-
lares y por el aprendizaje de su identificacin con las letras correspondientes.
Al principio los movimientos articulatorios del paciente eran muy inestables, pero con la prctica esta
dificultad fue superada. Tras un cierto tiempo slo necesitaba de la insinuacin de una ayuda externa,
por ejemplo, sealar la punta de la lengua, para producir los movimientos articulatorios correctos. Al
fin, hasta esto lleg a ser innecesario. La pronunciacin de las palabras sigui siendo difcil durante
mucho tiempo a causa de la inestabilidad y confusin de los articulemas. Tena que buscar la posicin
apropiada del aparato articulatorio y sus intentos verbales eran interrumpidos a intervalos por
sustituciones y correcciones secundarias. As, al tratar de pronunciar la palabra polka (anaquel)
tanteaba los diversos fonemas: po-ka... po-s-ka... po-d-ka... po... l... ka. Asimismo al intentar
 pronunciar la palabra kosa (trenza) deca: Kot... ko... sa... ko-ta....
A base de prctica en la diferenciacin de los sonidos verbales y con lecturas especiales y ejercicios
de escritura sobre slabas y palabras su inseguridad desapareci progresivamente; a medida que la
pronunciacin de los sonidos se automatizaba, no tena ninguna dificultad en pronunciarlos en tanto
que partes de palabras. Al final de dos meses de reeducacin, era capaz de contestar preguntas con
palabras cortas usando los sonidos que haba reaprendido. Era capaz de utilizar unas cuantas
palabras y expresiones memorizadas en el lenguaje espontneo. La tendencia a hablar
espontneamente se desarroll rpidamente, de modo que en seis meses fue capaz de comunicarse
con el personal del hospital y con sus amigos. El incremento posterior del vocabulario activo del
paciente no requiri un trabajo especial. En esta poca era capaz de reconocer y usar todos los
sonidos verbales y tena escasa dificultad en reconocer o usar nuevas palabras. La transicin de los
fonemas individuales a palabras enteras, de las palabras a frases breves y de la iniciacin al uso
espontneo de las palabras no le supuso ninguna dificultad especial. Los nicos signos residuales de
alteracin verbal eran el carcter algo forzado de su articulacin y algunos agramatismos ocasionales.
Fue dado de alta tras siete meses de teraputica, habiendo recobrado su lenguaje espontneo; su
lectura y escritura quedaron casi plenamente restauradas.
En los casos en que la apraxia del aparato vocal se sita en primer plano, el esfuerzo teraputico ms
importante se dirige a la creacin de nuevos esquemas articulatorios de los sonidos verbales. Cuando el
dficit principal es la prdida de los esquemas internos de la secuencialidad de los sonidos de las palabras,
aunque esta etapa se alcance bastante rpidamente, se requiere ms trabajo para la res tauracin del
lenguaje activo. El objetivo es crear esquemas verbales precisos y dinmicos y lograr la capacidad de
reconocer las secuencias sonoras de que se componen las palabras. Con frecuencia estos pacientes
tambin tienen dificultad en vencer la inercia de los impulsos articulatorios; esos dos defectos a menudo se
dan conjuntamente como dos aspectos del mismo trastorno.3
En un caso grave el paciente que sufre afasia motora eferente tiene poca dificultad en articular sonidos
individuales, pero es incapaz de recordar o pronunciar combinaciones de sonidos. Esta prdida de los
esquemas internos de las palabras va acompaada muy frecuentemente por una inercia patolgica de los
procesos articulatorios, de manera que es muy difcil hacer la transicin de un sonido o slaba a otro.
Inicialmente el problema consiste en crear esquemas verbales precisos y en vencer la persistencia de los
conjuntos articulatorios establecidos para que el paciente pueda pasar sin solucin de continuidad- de una
slaba a otra.
Resulta extremadamente difcil vencer la inercia patolgica de los procesos neurodinmicos. Como regla
general, los medios usuales de lograr su inhibicin son de escasa ayuda. El paciente es incapaz de
pronunciar la palabra muxa (mosca) dado que la inercia o perseveracin del conjunto articulatorio mu
es tan grande que no puede efectuar la transicin a la pstero-lingual xa. Como conse cuencia de ello,
contina repitiendo la primera slaba mu... m... mu... m... como si fuera incapaz de disociarse de ella.
Generalmente es de poca ayuda el hacer largas pausas entre las slabas. Sin embargo, existen tcnicas
especiales que pueden utilizarse en este caso. Estas tcnicas fueron desarrolladas por O. P. Kaufman y
nosotros mismos para restablecer la actividad verbal en aquellos pacientes con lesiones de las reas
premotoras.
En orden a idear mtodos para vencer la inercia de las pautas articulatorias, partimos de la observacin de
que aun cuando un paciente fuera incapaz de ejecutar un solo movimiento complejo de forma fluida, no
tena dificultad en ejecutar dos actos sucesivos si eran suficientemente diferentes entre s. A partir de ello
tratamos de hallar un medio de transformar una slaba compuesta por dos fonemas en dos movimientos
articulatorios distintos sin alterar seriamente la continuidad de la pronunciacin. Encontramos que esto
poda hacerse a base de relacionar las partes individuales de la palabra con diferentes contextos afectivos o
semnticos. Por ejemplo, al paciente que tena dificultad en pronunciar la palabra muxa (mos ca) se le
aconsejaba que pensara separadamente en las dos slabas cuando las pronunciaba, verbigracia, mu con
el mugido de una vaca y xa como formando parte de un estallido de risa, ja, ja, ja. Otra tcnica
consista en hacerle pronunciar las dos slabas en tonos diferentes. Generalmente este tipo de
reorganizacin semntica del proceso articulatorio eliminaba la dificultad de pasar de una slaba a otra. El
prximo paso era equipar al paciente con suficientes tcnicas de este tipo que le permitieran superar todas
las dificultades que pudieran surgir. Una vez era capaz de hablar, los pasos intermedios desaparecan
gradualmente.
Un segundo mtodo intersistmico comn de vencer la perseveracin de los conjuntos articulatorios es el
3
En los ltimos aos, L. S. Cvetkova elabor en nuestro laboratorio unos mtodos deta llados de
rehabilitacin del lenguaje motor. Cf. sus Mtodos de la rehabilitacin de las funciones corticales
superiores (en prensa) y A. R. Luria y otros, Restoration of Higher Cortical Functions after Local Brain
Lesions en: de Bruyn and Vinken, Handbook of Clinical Neurology (Amsterdam, North Holland Publishing
Co. [en prensa]).
uso de una sealizacin auxiliar. Un paciente que no puede pasar de una slaba a otra o pronunciar
fluidamente una serie de slabas sin sentido como ba - bo - bi, puede aprender a dividir estas secuencias
en slabas individuales y a acompaar la transicin de una slaba a otra con un gesto particular. Por
ejemplo, ba se asocia con la apertura completa de la boca, bo se asocia con la colocacin de los labios
en forma de crculo y bi se asocia con la extensin de los labios horizontalmente. Los mismos tipos de
gestos pueden emplearse cuando hay dificultad en la transicin de una consonante a otra. La
transformacin de un acto secuencial en varios movimientos articulatorios reactivos cada uno de los
cuales depende de su propia aferenciacin hace relativamente fcil vencer la dificultad de desnervar
conjuntos establecidos. Tras una cierta prctica el paciente llega a un punto en que necesita slo ima-
ginarse que ejecuta los movimientos auxiliares. Al fin est en condiciones de desecharlos por completo; el
sistema articulatorio reorganizado es capaz de operar independientemente.
Estas tcnicas son muy tiles en los casos de dificultades de desnervacin. En estos casos es necesario
recrear los esquemas acsticos de palabras enteras. Una vez establecidos estos esquemas, la mayora de
las dificultades de desnervacin desaparecen. La restauracin de esquemas acstico-articulatorios estables
se basa en gran parte en la reorganizacin de la funcin sobre los significados de las pautas verbales.
Existen una serie de tcnicas destinadas a ayudar al paciente a reconocer las posiciones de los sonidos en
las palabras y las diferencias articulatorias entre sonidos parecidos. Es harto conocido que si una secuencia
sonora es significativa es mucho ms fcil aprender a reconocerla y a recordarla que si carece de sentido.
Supone una gran dificultad recordar una secuencia de slabas sin sentido, mientras que por el contrario es
relativamente fcil recordar una secuencia significativa, es decir, una palabra. Con frecuencia un paciente
que es incapaz de repetir una serie de slabas como bi - ba - bo no tiene ninguna dificultad en repetir la
palabra de tres slabas limonad (limonada). Adems, no persevera, no omite sonidos ni cambia slabas.
La restauracin de los procesos articulatorios puede lograrse a menudo por medio de ejercicios que pueden
conducir al reconocimiento de la estructura significativa de las palabras.
Aunque el anlisis semntico de las palabras desempea un papel central en la reeducacin de los
pacientes que sufren afasia sensorial, no constituye ms que una etapa hacia la restauracin de los esque -
mas verbales en los afsicos motores. El reconocimiento de la secuencia sonora de una palabra significativa
contribuye a la fijacin de su pauta, es decir, le confiere una cierta constancia sobre cuya base el paciente
pueda analizar sus componentes auditivos y articulatorios. Se han desarrollado una serie de tcnicas de
enseanza para situar la secuencia de sonidos en el centro de la esfera de conciencia del paciente: los
escribe, los pronuncia en voz alta ante un espejo, analiza la secuencia de los movimientos articulatorios por
medio de diagramas, palpa su garganta cuando habla, etc.
Si un paciente es incapaz de reconocer que la palabra lipa (tilo) se articula diferentemente de pila
(sierra) o que kto (quien) se pronuncia de forma distinta que kot (gato), el terapeuta le indica que la
diferencia de los significados de las dos palabras depende de la diferencia del orden de las letras y sonidos.
El terapeuta los pronuncia despacio y presenta grabados de las letras a medida que las emite. La
visualizacin de las letras facilita bastante el anlisis de las palabras por parte del paciente. Sin embargo,
una tcnica an ms efectiva consiste en la presentacin de diagramas de las posiciones articula torias
correspondientes a los sonidos pronunciados. El terapeuta explica, por ejemplo, que en la palabra pila
(sierra) el sonido labial aparece primero y que el lingual l aparece en el centro. Esta secuen cia viene
expuesta en el diagrama que indica el orden de las articulaciones en las dos palabras de tal forma que el
paciente llega a concebir una palabra dada en funcin de su articulograma. A veces el terapeuta tiene
que explicar la articulacin de una consonante particular cuando precede a vocales diferentes. Ello se aplica
especialmente a las vocales duras y blandas. Es til hacer ejercicios adicionales para la restauracin de la
capacidad de lograr transiciones fluidas de una slaba a otra. Tambin es frecuentemente necesario efectuar
ejercicios suplementarios para el restablecimiento de las vocales tonas al principio de las palabras. De lo
contrario, este tipo de pacientes tienden a omitirlas, por ejemplo, al tratar de pronunciar la palabra okno
(ventana) puede decir: k... ko... ko....
Pasado este punto, la restauracin de los
esquemas auditivos depende de las
prcticas intensivas de lenguaje, lectura y
escritura. Se dirige el esfuerzo principal
hacia el anlisis fonmico y la formulacin
de las palabras, por ejemplo, juegos con
anagramas, relleno de los espacios en Fig. 86. Diagramas esquemticos de la articulacin de
blanco en palabras en las que se ha palabras.
omitido una o ms letras y estudio de
palabras que difieren entre s por el orden de los sonidos, verbigracia, kot (gato), tok (corriente) y kto
(quien). Se presta la mayor atencin posible al anlisis morfolgico de las palabras, es decir, la identificacin
de las races, prefijos, sufijos y terminaciones inflexivas de las palabras, puesto que dichos componentes
morfolgicos determinan la gama de variabilidad semntica dentro de la cual se formula al lenguaje del
paciente.
Como quiera que en el afsico motor -los procesos auditivos principales se hallan relativamente intactos, los
esquemas verbales se automatizan de forma bastante rpida, una vez restaurados. El pa ciente pronto
puede empezar a pronunciar de nuevo las palabras correctamente. A menudo la automatizacin se produce
antes de que se logre el pleno reconocimiento del contenido sonoro de la palabra. Por tanto, un paciente
que haya recobrado la capacidad de hablar correctamente puede continuar experimentando una
considerable dificultad en la escritura. El hecho de que todava no sea siempre consciente de las palabras
que usa, es revelado por su tendencia a trasponer y a omitir letras cuando escribe.

C. La recuperacin de la capacidad de reconocer y recordar palabras

La restauracin de los aspectos perceptivos y mnsicos del lenguaje -la capacidad de diferenciar sonidos
verbales, de reconocer significados verbales y de recordar imgenes verbales espontneamente constituye
una segunda rea importante que a menudo requiere tratamiento en los casos de afasia traumtica. Es muy
importante en la mayora de casos que se hallan en el estadio inmediatamente siguiente a la herida cerebral
y constituye el problema crucial en los casos de afasia sensorial y acstico-mnsica.
Como indicamos anteriormente, en los primeros estadios de la afasia traumtica se produce casi siempre
una alteracin de la comprensin verbal. La unidad estable de sonido y significado queda destruida; la
disociacin entre las pautas sonoras y los significados de las palabras dificulta el hallazgo de las palabras
correctas y la comprensin de las palabras de los dems.
La restauracin de la unidad de sonido y significado requiere una reeducacin especial. Se debe dirigir un
esfuerzo intensivo a este problema en las primeras etapas de la afasia traumtica con objeto de sentar las
bases para el restablecimiento ulterior del lenguaje. La forma de teraputica ms comn consiste en la
presentacin de una serie de objetos o grabados que el paciente debe ir nombrando a medida que se le
presentan. Al principio el paciente simplemente escucha los nombres de los objetos; luego trata de
pronunciados. V. M. Kogan ha mostrado que el nmero de objetos que tales pacientes son capaces de
nombrar al principio es muy reducido. Sin embargo, a medida que el mbito de la memoria se va
extendiendo, este nmero se incrementa. Si se quieren restaurar los significados de las palabras en su
forma original flexible y generalizada, su uso no debe restringirse a la forma nominativa; deben incluirse en
oraciones de longitud variable con arreglo a la capacidad de la esfera de conciencia del paciente, que con
frecuencia se halla contrada en el perodo inicial siguiente a la herida. Las palabras deben utilizarse en
diferentes formas gramaticales. Al presentar oraciones tales como: He aqu un cuchillo, corte con el
cuchillo, no hay ningn cuchillo, he aqu un cortaplumas (un cuchillo de bolsillo), cortaremos con el
cuchillo, el cuchillo est sucio, etc., se hace uso de los contextos concretos para restaurar el aspecto
significativo de la palabra. Al mismo tiempo se crean para el paciente una serie de esquemas generalizados
de las oraciones que insertan una palabra dada en una serie de contextos gramaticales diferentes. La
palabra conserva su constancia, pese a las alteraciones de la construccin gramatical. Este mtodo es muy
til en la restauracin de la unidad de pauta sonora y significado.
En los casos de afasia motora en que la disociacin de sonido y significado no es el resultado de una
prdida de la audicin fonmica, los mtodos que acabamos de describir pueden ser suficientes para
restaurar la comprensin verbal. Sin embargo, si el paciente es incapaz de reconocer los significados
verbales a causa de una profunda perturbacin de los procesos acstico-gnsicos el problema de la
rehabilitacin es mucho ms complejo. Es menester suprimir el dficit bsico, es decir, el trastorno de la
audicin fonmica, para poder restaurar as la estabilidad de los esquemas verbales que son necesarios
para una comprensin verbal segura. Las medidas teraputicas que hemos usado en los casos de afasia
sensorial fueron desarrollados en nuestro laboratorio por E. S. Ben.
La restauracin de la organizacin fonmica precisa de la audicin no constituye en modo alguno un
problema nico. Los pacientes que padecen afasia sensorial generalmente oyen bastante bien, pero son
incapaces de captar los indicios fonmicamente importantes de un flujo regular de lenguaje. Por ejemplo,
son incapaces de reconocer las diferencias fonmicas entre las palabras docka (hija) y tocka (pun to) o
entre las palabras rot (boca) y dot (plomo). Los pocos rasgos significativos para discriminar los
significados de las palabras son percibidos por esos pacientes de una forma tan poco distintativa como los
numerosos rasgos insignificantes. As pues, las palabras pierden su constancia y significado fonmicos. Es
difcil superar esta- prdida de la audicin fonmica mediante los mtodos usuales de reorganizacin
intersistmica. Un paciente que es incapaz de percibir las diferencias existentes entre los sonidos r y l,
b y p, s y s, etc., tiene gran dificultad en captar esta diferencia, aun cuando recurra a pistas tctiles
y visuales. Por ms que palpe su garganta y que observe sus movimientos articulatorios en un espejo, todo
ello le sirve de bien poco. La ausencia de un feedback auditivo adecuado le impide el poder diferenciar o
recordar la pronunciacin precisa de los sonidos. Con la incorporacin de los factores tctiles y visuales la
situacin se complica an ms para el afsico sensorial.
El factor decisivo para el restablecimiento de la audicin fonmica es el uso del papel organizativo del
significado. En numerosas observaciones de afsicos sensoriales se encontr que un paciente incapaz de
distinguir o recordar .la diferencia entre los sonidos b y p, generalmente no tena dificultad en distinguir
las palabras baba(campesina) y papa (pap). Aparentemente, la incorporacin de un sonido a un
complejo sonoro simple y significativo acenta su aspecto significativo e incrementa la probabilidad de que
sea diferenciado correctamente de otros sonidos.4 Esta observacin ha venido a sentar las bases de ciertas
tcnicas teraputicas utilizadas para restaurar la audicin fonmica. 5
Si el terapeuta desea ensear
al paciente a reconocer el
sonido d, le presenta una
palabra que empiece por d,
verbigracia, dom (casa). La
palabra es reforzada por el
grabado de una casa, que fija
su significado; la palabra dom
est escrita debajo del grabado
con la letra d destacando de
las dems. Seguidamente se
presenta al paciente una
palabra en la que la d sonora
es sustituida por la tsorda de
tal forma que el significado de la
palabra pasa a ser tom
(libro). Se acompaa asimismo
a la segunda palabra con un
grabado bajo el cual se escribe
tom con la t mayor que las
dems letras (fig. 87). El Fig. 87. Dibujo con pies usados para la restauracin de la audicin
terapeuta explica la diferencia fonmica de pacientes con afasia temporal.
existente entre los sonidos d
y t y hace notar al paciente visualmente y por palpacin las diferencias articulatorias que distinguen un
sonido de otro y determinan as los significados de las palabras.
Una segunda tcnica complementa a la primera. Esta tcnica est destinada a incorporar el sonido a un
complejo verbal en el que se mantiene su constancia fonmica. Se presentan al paciente palabras que
empiezan con las letras b y p. En las primeras palabras esos sonidos son acentuados en la
pronunciacin normal, verbigracia, bal- byl- bol- bulka- bocka (bola - era - dolor - rollo - barril). Tambin se
presentan palabras parecidas que empiecen con p: pal- pyl- pol- pul- ka- pocka (bolardo - ardor - suelo
- bala - capullo). Se presenta cada una de las palabras junto con un grabado. El terapeuta describe las
diferencias y similitudes fonticas entre las palabras. Se presentan pares de palabras en las que la posicin
de un fonema dado determina su sonido y significado. Se presentan palabras cuya caracterstica distintiva
es la dureza o blandura del sonido. El sonido objeto de estudio puede combinarse con otra consonante que
dificulte su reconocimiento, por ejemplo, brat (hermano) y bljudo (plato), o bien puede estar situado en
la parte central de la palabra, por ejemplo, sbor (coleccin) o vbit (martillear). Trabajando con sas
palabras el paciente se percata del hecho de que un fonema dado conserva ciertos rasgos constantes aun
cuando parezca cambiar su sonido en contextos especficos. Al estudiar las variantes de un fonema dado es
imperativo representarlo siempre por una misma letra. El paciente hace ejercicios que consisten en rellenar
las letras de las palabras escritas bajo los grabados de los objetos. Los ejercicios de este tipo restablecen
las generalizaciones fonmicas que ha perdido el paciente y refuerzan la organizacin fonmica del odo,
esto es, contribuyen a eliminar el defecto primario de la afasia sensorial.
La restauracin de una audicin fonmica estable y precisa contribuye tambin al restablecimiento de unos
significados verbales estables. Se incorpora el sonido a una palabra significativa, se asocia la palabra con
un grabado u objeto, y se efecta un anlisis de los cambios fonmicos que determina el significado de la
palabra. Tambin se pueden emplear otros mtodos para restaurar la constancia de los significados de las
4
Este fenmeno ha sido tratado en la literatura sovitica en lo que concierne al sistema perceptivo
somesttico por A. N. Leontiev y en lo que concierne al sistema visual por A. I. Bogoslovski. G. X. Kekceev y
otros. Ms recientemente las tcnicas teraputicas correspondientes han sido estudiadas y precisadas por
E. D. Homskaia. Ver la exposicln de su obra en Problemas de la actividad nerviosa superior del nio
normal y anormal, vol. I (1956) y vol. II (1958) (ruso).
5
Las tcnicas de restauracin de las funciones verbales de los afsicos sensoriales fueron desarrolladas por
E. S. Bein (1947).
palabras prescindiendo de su forma gramatical.

En ruso una palabra determinada posee una serie de formas diferentes, es decir, puede terminar con
diferentes sufijos, segn su uso. La llamada forma neutra o caso nominativo de un nombre generalmente
se considera la raz a la que se aaden otros morfemas. Es natural que en el afsico sensorial cuyos
significados de las palabras en s son inestables, los significados de las terminaciones inflexivas sean
tambin inestables. As pues, un paciente puede no reconocer la raz comn o los diferentes significados de
las variantes de la palabra stol (mesa, caso nominativo) como stoly (plural), stolom (caso
instrumental), stolik (una mesita), stolovyj (forma adjetiva).
Se han desarrollado tcnicas especiales para superar la labilidad de los significados verbales en la afasia
sensorial. El ejercicio primario consiste en analizar las variantes de las diferentes palabras identificando las
races, prefijos, sufijos y terminaciones inflexivas. Se comparan las variantes de una palabra determinada
con las variantes de diferentes races que pueden ser superficialmente parecidas, pero que poseen
significados enteramente diferentes. Simultneamente el paciente trata de recordar el significado constante
de una palabra tal como aparece en contextos diferentes. Se le pide que compare oraciones como: El pan
alimenta al hombre, el pan es comido por el hombre, dame el pan, cuntame cosas sobre el pan,
etc. A medida que se presentan las oraciones, el paciente presta atencin al significado constante de la
palabra tal como aparece en sus diferentes formas gramaticales.
Este trabajo exige mucho tiempo, ya que supone hacer numerosos ejercicios con un gran volumen de
material. Sin embargo, por fin conduce al desarrollo de unas generalizaciones verbales que contrarrestan la
tendencia del paciente a disociar el sonido y los significados de las palabras. Las palabras progresivamente
recobran su constancia de significado cuando se usan en una gran variedad de contextos fonmicos
diferentes.
El problema final con que nos enfrentamos en la recuperacin del lenguaje de los pacientes con afasia
sensorial consiste en restablecer la estabilidad de las huellas de las palabras en la memoria, esto es, en
superar los trastornos amnsico - afsicos caractersticos de estos casos. Ninguna otra tarea en el
tratamiento de la afasia sensorial es tan difcil como la restauracin de la capacidad de recordar palabras. El
paciente muestra una grave alteracin de la facultad de recordar palabras durante mucho tiempo, incluso
despus de haber recobrado la capacidad de comprender el lenguaje de los dems. Su lenguaje activo
sigue estando limitado debido a un tipo de trastorno amnsico.
Salta inmediatamente a la vista a todo el que hable con un afsico sensorial que ste tiene una extrema
dificultad en hallar las palabras; sta se manifiesta tanto al nombrar los objetos como en el lenguaje
espontneo y produce numerosas parafasias literales y verbales. La misin del terapeuta es vencer la
dificultad de recordar los nombres de los objetos y restaurar la estabilidad de las huellas memoristas de las
palabras.
La restauracin de la capacidad de memorizar palabras y de recordarlas en el momento apropiado no es en
absoluto tan fcil como cabra pensar. El paciente puede memorizar una palabra, pero sta desaparece de
nuevo muy rpidamente, as que en pocas horas, o incluso minutos, tendr la misma dificultad que antes
para recordarla. Experimentos llevados a cabo por Franz y, ms tarde, por Lashley mostraron que este
paciente puede repetir una palabra varios centenares de veces y seguir siendo incapaz de recordarla poco
tiempo despus. As, qued claro que en esta situacin la memorizacin rutinaria no es de ninguna utilidad.
Era preciso buscar nuevos medios ms efectivos para ayudar al paciente a recordar las palabras. Por ello,
recurrimos a ejercicios sobre el aspecto semntico del lenguaje.
Al trabajar con grupos significativos de palabras se consigue la fijacin de imgenes verbales generalizadas.
Usando una determinada raz verbal en una gran variedad de combinaciones, el paciente aprende toda la
familia de palabras, formando as nuevas asociaciones sobre cuya base puede hallar la palabra cuando sea
preciso. El nmero de dificultades memorsticas se reduce y puede recordar palabras de forma mucho ms
segura mediante los mtodos de memorizacin rutinaria que Franz, Lashley, Goldstein y otros demostraron
que slo constituan una ayuda pasajera.
Una serie de autores han advertido el interesante hecho de que un paciente afectado de afasia sensorial
que es incapaz de reconocer palabras aisladas a menudo es capaz de reconocer su significado si aparecen
situadas en el contexto de otras palabras. Esta observacin hecha por Goldstein (1942), Ombredane (1951)
y S. M. Blinkov (indita) constituy la base de otro conjunto de mtodos tiles para la reeducacin de los
afsicos sensoriales.
Un paciente que sea incapaz de nombrar un objeto puede recordar a veces su nombre pronunciando una
oracin en la que aparezca dicho nombre. Por ejemplo, si es incapaz de recordar el nombre estrella,
puede ser capaz de recordarlo diciendo: El sol brilla durante el da, las... estrellas brillan por la noche; o
bien puede recordar la palabra peine con la oracin: Peino mi cabello con un... peine. Este tipo de
mecanismo de compensacin es posibilitado por el hecho de que aunque el afsico sensorial pierda la
capacidad de generar palabras aisladas voluntariamente, conserva pautas verbales familiares ms
extensas. Estas pautas pueden ser utilizadas con provecho por el terapeuta que trata de restaurar el habla
de este paciente.
Algunos experimentos han mostrado que un paciente que sufra afasia sensorial o acstico-mnsica tiene
gran dificultad en memorizar los significados de palabras individuales, pero tiene menos dificultad en
memorizar listas de palabras u oraciones relacionadas entre ellas. S. M. Blinkov mostr que este paciente
es capaz de memorizar una lista de palabras del tipo cama - manta - toalla - jabn - cepillo ms
fcilmente de lo que podra memorizar las palabras sueltas. Memorizar varias oraciones que contengan
cada una de ellas una de las palabras asimismo presenta menos dificultad que memorizar una sola oracin
de este tipo.
Varios investigadores han tratado de usar la memorizacin de listas de palabras relacionadas con un medio
para restaurar el habla de pacientes aquejados de afasia acstico-mnsica. A veces se facilita la
memorizacin de listas tratndolas como pautas verbales rtmicas. Tras una prctica intensiva se llegan a
aprender las listas, que posteriormente puede utilizar el paciente como medio para recordar palabras
individuales. S. M. Blinkov descubri, por ejemplo, que un paciente que quisiera recordar la palabra jabn
reproduca primero la lista entera que contena la palabra jabn, y a partir de ella elega la palabra
apropiada. Es interesante advertir que las listas memorizadas gradualmente pierden su pauta de rutina,
cambian espontneamente, se reelaboran continuamente y se generalizan. Con el tiempo se vuelven muy
flexibles. Tras varias semanas de uso, Blinkov observ que las listas memorizadas se desvanecan. El
paciente era capaz de recordar una palabra determinada recitando slo una parte de la correspondiente
lista. Era capaz de empezar a recitar a partir de cualquiera de las diversas palabras de la lista. A medida
que el nmero de palabras que tena que recitar se reduca ms y ms, por fin era capaz de recordar
palabras sin referirse en absoluto a la lista.
Aunque el valor de la memorizacin rutinaria de unas listas de palabras pueda discutirse, la utilidad de
memorizar oraciones y de hacer ejercicios en los que una palabra dada aparece en una serie de contextos
diferentes est fuera de toda duda. 6 Esta ltima tcnica es efectiva tanto en los casos de afasia amnsica
que acompaa a la prdida del aspecto semntico del lenguaje como en los casos de amnesia verbal, uno
de los sndromes de la afasia sensorial. Sin embargo, la afasia amnsica sigue presentando algunos de los
problemas ms difciles planteados a los mdicos y terapeutas que tratan de restaurar el habla de los
pacientes afectados de afasia traumtica. Usando estas tcnicas slo se pueden esperar resultados
tangibles despus de un gran nmero de sesiones.
El paciente Zvor,7 de profesin trampero, recibi una herida penetrante en el rea temporal izquierda
en mayo de 1942. Entr en el hospital de rehabilitacin tres meses despus de la herida con una
grave afasia sensorial. En la poca de su ingreso su comprensin del lenguaje se hallaba gravemente
alterada. Unos cuantos ejemplos extrados de las fichas de sus primeras sesiones bastarn para
mostrar la inconstancia de su percepcin y la vaguedad de sus significados verbales en aquella
poca.
Cundo fue heridos?
Herido... herido... s... Tengo esposa... Kirova... Kirova.
Dnde vive su esposa?
Zivet (vive) cived (sin sentido)... zivot (abdomen)... zovet (l llama) zovod (fbrica)... zavod (fbrica).
Qu clase de fbrica?
Qu clase?.. No lo s. Estoy en una fbrica.
El paciente captaba los significados verbales al azar e intentaba continuar a partir de toda palabra que
lograra alcanzar. A lo largo de cuatro o cinco meses su comprensin verbal se vio profundamente
alterada. Intentaba compensar este trastorno con varios mecanismos: conociendo la situacin en la
que se desarrollaba la conversacin, adivinando a partir de los sonidos de las palabras, etc., trataba
de seguir el curso del pensamiento. Sin embargo, careca casi totalmente de una verdadera
comprensin del lenguaje en base a una percepcin discriminativa y generalizada de los sonidos
verbales. No diferenciaba entre pares de sonidos. Por ejemplo, el par de slabas pa-ba lo oa como
ba-da, ka-ga o ga-ga. Oa la palabra gora (montaa) como kora (corteza) y la palabra
6
Esta tcnica ha sido elaborada en gran parte por V. M. Kogan y L. S. Cvetkova.
7
La exploracin, teraputica y comunicacin de este caso fueron llevados a cabo por E. S. Bein.
 stena (pared) como volna (ola), etc. El anlisis auditivo de las palabras estaba profundamente
perturbado, de manera que era incapaz de identificar o reconocer los sonidos de una palabra dada y
mucho menos de reconocer sus posiciones dentro de la palabra.
Se empez la reeducacin atacando el dficit afsico. Ante todo se trataba de restaurar la audicin
fonmica, es decir, de restaurar la capacidad de diferenciar sonidos verbales pronunciados en voz
alta. Para ello se procedi a la presentacin de sonidos parecidos en complejos significativos de
manera que el paciente aprendiera a diferenciarlos y a fijar sus rasgos fonmicos importantes en su
memoria. Las dos pistas auxiliares ms tiles eran los diagramas visuales de las posiciones
articulatorias y los vestigios de los mismos procesos articulatorios.
Al cabo de un mes era capaz de reconocer letras del alfabeto y palabras individuales. Poda deletrear
algunas palabras, aunque ocasionalmente cometa errores caractersticos, por ejemplo, deletreaba la
palabra okno (ventana) como ogno (sin sentido) o lea derevo (rbol) como terevo (sin
sentido). Se basaba en una gran variedad de rasgos al aprender a reconocer los sonidos hablados:
diferencias de significado verbal segn las letras presentes, diferencias de las formas escritas de las
letras que representaban los diferentes sonidos, etc. Durante la tercera semana pudo declarar: Ya lo
tengo... lo tengo... ya lo tengo... me ech en cama... para pensar... y ya lo tengo... aqu, lo escribir:
x... x... x... xata (cabaa) u... u... u... ulica (calle), y el resto igual. As lleg a dominar una serie de
sonidos usando las tcnicas que se le sugeran. El papel que las imgenes visuales de las letras
desempeaban al ayudarle a reaprender el lenguaje viene ilustrado por el ejemplo siguiente. Una vez,
durante la quinta semana, se le encarg la tarea de seleccionar un grupo de varias palabras, todas
ellas empezando con la letra p. Fue incapaz de hacerlo sobre la base de la sola instruccin verbal,
pero en el momento en que sus ojos tropezaron con la letra p exclam: Pap! Peter! Paroxod-
(buque de vapor). En esta poca era capaz de analizar la composicin fonmica de palabras simples
pronunciadas en voz alta. Simultneamente se produjo un brusco descenso en la frecuencia con que
se encontraba con palabras cuyo significado era incapaz de recordar. Mientras que inicialmente era
incapaz de reconocer el 90 % de las palabras que oa, hacia el tercer mes raramente tena dificultad
en reconocer los significados verbales. Ahora resultaba posible comunicar con l verbalmente. Deca:
Ahora empiezo a comprender de qu se trata... Ya lo comprendo. Realmente empez a
comprender de qu se trataba; tomaba parte activa en las sesiones de reeducacin y buscaba
medios para compensar su dficit. Frecuentemente haca descubrimientos auditivo s y semnticos
l mismo, sin la ayuda del terapeuta. Koza (cabra) y kosa (trenza)... s... s... z... s... un momento...
Ah est la diferencia... la diferencia es pequea... pero suenan diferente... es asombroso!. A
medida que recobraba la capacidad de identificar los sonidos individuales de palabras enteras y de
compararlos con otros sonidos, gradualmente recuper la posibilidad de comprender el lenguaje de
los dems. Al final de la primera etapa de la reeducacin hacia el tercer mes, buscaba cada vez ms
a menudo la pronunciacin correcta de las palabras. Al principio la inestabilidad de la percepcin
auditiva causaba una sensacin continua de confusionismo; despus de tres meses, la incapacidad
para captar el significado de una palabra provoc una respuesta activa consistente en la comparacin
por parte del paciente del sonido aparentemente nuevo con los sonidos ya recobrados. El ejemplo
siguiente ilustra este estadio del restablecimiento. Se pregunt al paciente: Kakaja segodnja
pogoda (Qu tiempo hace hoy)?. Bagoda (sin sentido)... (El paciente oy la palabra pogoda de
una forma distorsionada y por tanto carente de sentido.) Bagoda... dagoda... bagoda... no... no...
(repet la palabra de una forma pronunciable, pero, hasta entonces, desprovista de sentido.)
Bagoda... bagoda... bakota... no... no... luego... pagoda... p... b... ba... no... t... tagoda...
(Reconociendo el hecho de que haba odo la palabra incorrectamente el paciente trataba de dar con
su contenido.) Pagoda (tiempo)... p... p... pagoda... tagoda (sin sentido)... bagoda (sin sentido)... ah!,
ya lo s, buen tiempo (pogoda); soleado!
La repeticin de sonidos en voz alta y su comparacin con los sonidos que ya haba reaprendido
supuso un paso hacia su capacidad de superar la falta de diferenciacin de la percepcin auditiva. La
base de este progreso resida en la reduccin de la labilidad de los sonidos verbales, una mayor
capacidad para retener sonidos durante un cierto espacio de tiempo, y en la comprensin de cmo
seleccionar las unidades fonmicas significativas de una pauta sonora verbal y cmo representarlas
por medio de las letras apropiadas. Gradualmente este proceso de bsqueda activa se fue
reduciendo y apareci menos frecuentemente, y el paciente recobr la capacidad de captar los
significados de las palabras directamente.
En la etapa siguiente de la reeducacin, parte del tiempo se consagr a reforzar la constancia de las
palabras individuales en los diversos contextos gramaticales y auditivos. El paciente analizaba los cambios
en una palabra tal como se usa en singular, en plural y en los diferentes casos. Durante el segundo mes, un
cambio en la terminacin inflexiva de una palabra era suficiente para que sta perdiera su significado para el
paciente, pero hacia el cuarto mes esto raramente suceda. El paciente era capaz de comprender palabras y
oraciones sin tener en cuenta los cambios de la pauta auditiva.
Al cabo de cuatro meses de reeducacin este paciente aprendi sustituir la percepcin directa de los
significados verbales por el anlisis consciente de los sonidos verbales. Aprendi a confiar en varias
tcnicas mediadoras que le permitan seleccionar los indicios fonmicos importantes y fijar las imgenes
auditivas de las palabras. Por lo tanto, as pudo compensar un grave trastorno de audicin fonmica;
recobr la capacidad de comprender el lenguaje de los dems y logr vencer casi por completo la prdida
de los significados verbales. Adems, recobr la capacidad de leer y de escribir. La figura 88 muestra los
cambios que ocurrieron en la escritura del paciente durante la reeducacin y refleja la reorganizacin
general de su actividad verbal.

D. La restauracin de la lectura y de la escritura

La restauracin de la lectura y de la escritura constituye una parte importante de la rehabilitacin de los
pacientes afectados de afasia traumtica. Casi todos los afsicos se quejan hasta cierto punto de sus
dificultades en lectura y escritura. Estas funciones raras veces se restablecen espontneamente, pero la
reeducacin sistemtica siempre acarrea una mejora y a veces su restablecimiento completo. La aparicin
de los trastornos de lectura y escritura no depende de la destruccin de una sola rea, es decir, no resulta
de la lesin de un centro de la lectura o de un centro de la escritura especficos. La lectura y la
escritura son operaciones conscientes que dependen del reconocimiento de los constituyentes fonmicos de
las palabras y que, por consiguiente, se ven fcilmente alteradas por el trastorno de cualquie ra de los
procesos que constituyen la base del aspecto fsico del lenguaje.
Vamos a considerar las tcnicas teraputicas apropiadas a los pacientes con alexia o agrafia primarias.
Estos sndromes generalmente surgen como resultado de lesiones occipitales. Consisten en la prdida de
los significados de los grafemas. De forma que el paciente es incapaz de reconocer las letras u olvida cmo
se escriben. Pueden consistir en trastornos espaciales de modo que el paciente escriba las letras hacia
atrs o incorrectamente orientadas en el espacio. Finalmente, pueden consistir en la contraccin del
campo de la lectura, de forma que el paciente es incapaz de percibir ms de una o dos letras a la vez. La
lectura queda reducida a infructuosos intentos de ligar entre s a una serie de letras que slo pueden
percibirse de una en una o de dos en dos. Varios investigadores han desarrollado mtodos efectivos de
tratamiento de estos trastornos. Las tcnicas estn destinadas a revivir y a restaurar la capacidad de
reconocer la gama de sonidos correspondientes a grafemas especficos, a introducir la estimulacin tctil
para mediatizar la percepcin visual de las letras, a analizar las palabras en sus partes constituyentes y,
finalmente, al familiarizar al paciente con grupos generales de letras, a ensanchar su campo de la lectura.
Estos mtodos ya han sido descritos todos ellos con detalle en otra parte. 8
Toda vez que las dificultades de lectura y escritura resultantes de la alteracin del lenguaje auditivo son tan
corrientes, constituyen uno de los problemas ms importantes que se plantean en la rehabilitacin de los
pacientes afectados de afasia traumtic. Como hemos sealado ms arriba, la lectura y la escritura se
basan en diferentes mecanismos psicolgicos que dependen del grado en que se dominaban antes de la
herida. La atencin de una persona que acaba de aprender a leer debe dirigirse hacia la combinacin
correcta de las letras sueltas que reconoce para formar slabas y palabras; una persona que acaba de
aprender a escribir debe analizar cada palabra en sus componentes fonmicos y luego escribir las letras
que los representan. Sin embargo, una persona cuya lectura y escritura se han automatizado puede saltarse
este paso; es capaz de escribir palabras enteras sobre la base de anagramas motores establecidos 9 y leer
palabras enteras como ideogramas visuales. Dado que los mecanismos psicolgicos son tan diferentes, no
es sorprendente que los trastornos de la lectura y la escritura despus de traumatismos cerebrales se
manifiest en de forma diferente en lectores y escritores experimentados y no experimentados. En los
pacientes afsicos cuyos procesos a que nos referimos no se han automatizado, se produce virtualmente
una prdida total de la lectura y la escritura. Sin embargo, los pacientes en los que estas funciones estn
altamente automatizadas pueden mostrar un cambio imperceptible en la lectura y en la escritura, aun
cuando su lenguaje oral se vea gravemente perturbado. Sin duda alguna, en algunos casos la lectura y la
escritura de estos pacientes pueden experimentar cambios peculiares. Por ejemplo, la lectura puede

8
Se han consagrado varias valiosas investigaciones a la restauracin de las funciones en la agrafia y alexia
primarias. Ver K. Goldstein, After Effects of Brain Injuries in War, 1942; B. G. Ananiev, La restauracin de
la escritura y de la lectura en la agrafia y en la alexia, Trabajos del Departamento de Psicologa de la
Universidad de Mosc, 1947; S. M. Blinkov, L. V. Zankov, M. A. Tomilova, Z. I. Sif, E. N. Zavialova y T. A.
Moxova en Actas de la Academia de Ciencias Pedaggicas, n, 1945; O. P. Kaufman, Acerca de la agrafia
visual, Trabajos del Instituto de Neurologa, de la Academia de Ciencias Mdicas de la URSS; L. S.
Cvetkova (en prensa) y otros.
9
Este proceso fue estudiado con detalle en una serie de investigaciones realizadas por E. V. Gurianov
(1940, 1945).
parecer reducida en gran parte a intentos de adivinar la identidad de los ideogramas ver bales y la escritura,
por su parte, puede reducirse al uso de engramas motores establecidos no mediatizados por el anlisis
sonoro-literal. As, aunque el reconocimiento de las palabras escritas pueda parecer intacto, el paciente es
totalmente incapaz de leer palabras o slabas con las que no est familiarizado. Asimismo, puede ser capaz
de escribir palabras familiares y de firmar con su nombre, pero no ser capaz de escribir palabras menos
familiares que requieren los procesos del anlisis y de la sntesis auditivas.
En todos los casos de afasia traumtica que hemos observado, los trastornos de la lectura y la escritura
eran ocasionados por la prdida de las operaciones conscientes del anlisis y sntesis sonoro-literal que
constituye la base psicolgica de ambos procesos. Hay dos formas de compensar este dficit, slo una de
las cuales es realmente correcta. La primera de ellas -incorrecta- consiste en maximizar el uso de los
hbitos automatizados residuales de lectura y escritura del paciente. Esta forma est destinada a
compensar las insuficiencias de lectura y escritura haciendo memorizar al paciente palabras enteras
presentadas visualmente. Las palabras se convierten en ideogramas y permiten as compensar al paciente
sus dificultades. La adquisicin de imgenes verbales ya hechas, no obstante, no hace ms que evitar esta
dificultad bsica en vez de vencerla. Un paciente reeducado de esta forma procesa un nmero de
ideogramas relativamente limitado y su lectura sigue siendo en gran parte un proceso de adivinacin
siempre que se enfrenta con palabras que no le son familiares. Es muy dudoso que con este enfoque se
obtengan verdaderos resultados satisfactorios.
Un segundo enfoque, ms radical, tiene ms posibilidades de ser efectivo. Este enfoque consiste en un
esfuerzo concertado para devolver a la esfera de la conciencia del paciente las pautas fonmicas de
lenguaje, volviendo a un punto en que puedan restablecerse la lectura y la escritura como procesos
conscientes y reautomatizarse sobre esta base. Este tipo de reeducacin se basa en ejercicios especiales
cuya finalidad es fortalecer los aspectos de la funcin auditiva que se ven perturbados en una forma
particular de afasia. En algunos casos, el problema central radica en restablecer la constancia de los
fonemas para que el paciente pueda representarlos por medio de las letras apropiadas. En otros casos, se
debe restaurar la capacidad de reconocer y recordar secuencias sonoras. Por ltimo, en otros casos,
debemos enfrentarnos a dificultades de desnervacin que impiden al paciente leer o escribir varias palabras
en una secuencia. Este enfoque con frecuencia precisa un largo perodo de reeducacin. A veces requiere
que las imgenes ideogrficas establecidas sean descompuestas y restablecidas en funcin del anlisis
sonoro-literal. Solamente este enfoque puede conducir a un verdadero reaprendizaje de los procesos de
lectura y escritura.
1. La restauracin de la escritura
En muchos casos el terapeuta debe
concentrar sus esfuerzos en la
restauracin de la capacidad del manejo
de las letras. El dominio de las letras no
es difcil en la infancia, pero presenta
una gran dificultad en ciertos trastornos
afsicos. El requisito bsico para el
dominio de las letras es la capacidad de
captar los sonidos constantes y signi-
ficativos del flujo del lenguaje e
identificarlos con los fonemas bsicos
de la lengua. Este proceso se pierde en
la afasia sensorial. Ya que un paciente
con afasia sensorial es incapaz de
reconocer el sonido z, puede repetir
la palabra zar (calor) como zar...
zar... sar... sar. Naturalmente, es
incapaz de decir qu letra representa
este sonido, pues ha perdido el fonema
en s. Un paciente con afasia motora
aferente experimenta una dificultad
parecida. La prdida de los articulemas
conduce a la inestabilidad de las lneas
de demarcacin entre sonidos cuya articulacin es parecida, por ejemplo, l, m y d. Por ello, no puede
distinguir inmediatamente el grupo de indicios auditivos que representan el grafema l. Este paciente es
posible que no reconozca siempre las diferencias existentes entre estas letras aun cuando sea capaz de
pronunciarlas en ciertas palabras.
La capacidad de leer letras se ve alterada en ambos casos. El paciente con una afasia sensorial grave a
menudo lee las letras correctamente, pero nunca est seguro de si las pronuncia correctamente y por ello va
vacilando constantemente entre varios fonemas. El paciente que sufre afasia motora aferente se queja de
que las letras han perdido sus significados precisos y trata de determinar qu sonidos representan
pronunciando las diversas articulaciones posibles en voz alta. Esto no siempre le sirve de ayuda y tambin
tiende a oscilar entre varios fonemas.
En esos casos la dificultad en el uso de las letras reside no en un defecto visual o motor, sino en una
alteracin del anlisis auditivo o articulatorio de los sonidos necesario para la lectura y la escritura. En
ambos casos la misin del terapeuta consiste en restaurar el estadio preliminar de la actividad de la lectura
o de la escritura. Simplemente hacer copiar letras al paciente es de poca ayuda, pues no implica una
reorganizacin de los procesos deficitarios responsables del anlisis fonmico. La escritura de letras sueltas
al dictado igualmente sirve de poca ayuda, porque el paciente es incapaz de reconocer los sonidos que oye.
Lo nico que logra el dictado es manifestar claramente la dificultad en s. Por la misma razn, no se saca
mucho provecho de los
ejercicios consistentes en la Transliteracin:
lectura de letras sueltas, en Etapa inicial (antes de la reeducacin)
cuyo caso el paciente es
incapaz de decir qu sonidos
representan las letras.
El paciente slo puede hacer
progresos si adquiere el
medio de diferenciar un
sonido de otro, de reconocer
la gama de sonidos corres-
pondientes a los fonemas
determinados y de
representar esos fonemas
generalizados por medio de
letras. Hay dos grupos
bsicos de tcnicas que son
tiles a ese respecto. Se
ensea al paciente a confiar Paciente Zvor.: lesin en el rea temporal izquierda; afasia sensorial.
en indicios externos que Fig. 88. Escritura del paciente Zvor., antes y despus de la
contribuyen a identificar los reeducacin.
sonidos a medida que se
emiten; esto incluye la visualizacin de los movimientos articulatorios, la palpacin del aparato vocal, etc. El
otro tiene por objeto hacer consciente al paciente del papel desempeado por los diferentes sonidos en la
diferenciacin de los significados de las palabras, y as transforma los sonidos fsicos en verdaderos
fonemas. Ambos tipos de tcnicas se utilizan en casos en que el dficit bsico es un trastorno de la
capacidad de reconocer los elementos del lenguaje oral.
 Paciente Nas.: lesin en el rea postcentral izquierda
(afasia motora aferente)
Fig. 89. Papel de los diagramas articulatorios en la restauracin
de la escritura.
La reeducacin se inicia con la presentacin de diagramas articulatorios similares a los mostrados en las
figuras 83 y 84. Se presta una atencin especial a las diferencias articulatorias entre fonemas .que suenan
de forma parecida o que se articulan de modo semejante; por ejemplo, b y p, dy t, l y n, etc.
Las explicaciones de las diferencias se refuerzan mediante la referencia a los diagramas, la demostracin
de las posiciones articulatorias por parte del terapeuta y las impresiones tctiles que el paciente recibe a
base de sentir las vibraciones de su propia garganta y nariz. El anlisis fonmico de las palabras requiere
una gran precisin cuando los pacientes empiezan a manejar secuencias sonoras complejas, por ejemplo,
slabas con dos o ms consonantes sucesivas. Los ejercicios destinados a ayudar al paciente a diferenciar y
a identificar sonidos se refuerzan a base de hacerle escribir las letras correspondientes. Esto sirve de medio
para fijar y generalizar los fonemas y simultneamente sienta las bases para el restablecimiento de la
escritura. A veces un paciente puede aprender los rasgos distintivos de los sonidos verbales en una sola
sesin. Una vez logrado esto, puede emparejar los sonidos con las letras correspondientes y pronto
empieza a escribir slabas simples. La figura 88 ilustra el grado en que los diagramas articulatorios pueden
ayudarle al escribir letras, slabas o palabras.
Al principio las ayudas visuales y tctiles juegan un importante papel en la escritura del paciente. Es fcil ver
la medida en que se basa en ellas en sus tentativas de hallar los sonidos. Observa minuciosamente sus
movimientos articulatorios en un espejo y palpa sus labios y faringe hasta que ha establecido todos los
rasgos caractersticos del sonido que quiere. En los primeros estadios slo puede escribir palabras si
simultneamente las pronuncia en voz alta. Las pautas auditivas de las palabras deben exteriorizarse de
manera que los rasgos distintivos de los fonemas individuales lleguen a fijarse. Gradualmente estas
operaciones se automatizan, la determinacin consciente de los rasgos fonmicos se vuelve superflua y, en
unas pocas semanas, se produce un brusco descenso de la frecuencia con que el paciente debe buscar los
fonemas. Es capaz de encontrar la mayora de los sonidos directamente.
El uso de sensaciones tctiles y visuales para el reconocimiento de fonemas no es el nico mtodo de que
dispone un paciente que desee recobrar la utilizacin de las letras. Existe un mtodo ms importante que se
basa en el papel que desempean los fonemas y las letras en la determinacin de los significados de las
palabras. Un paciente que ya haya aprendido a distinguir los sonidos gracias a los indicios articulatorios
adquiere una confianza todava mayor cuando reconoce palabras significativas en las que aparecen, por
ejemplo, cuando es consciente de que el sonido k es el nico rasgo que distingue la palabra kora
(corteza) de la palabra gora (montaa). Comparando los significados de las palabras que contienen
sonidos que son similares acsticamente o que son articulados de forma parecida el paciente consigue
diferenciar los sonidos. Una vez reconoce el sonido k como parte integrante del complejo sonoro Katja,
tiene escasa dificultad en
distinguido de otros
sonidos similares. En los
casos de prdida de los
articulemas y en los
casos de afasia auditiva del
lbulo temporal este
mtodo es a menudo el
ms efectivo para
restaurar la facultad de
escribir. Por regla
general, el paciente no
tiene dificultad en memo-
rizar cmo escribir
ideogramas familiares
como Katja, golub
(paloma), etc.; y
generalmente puede
captar la primera letra del
ideograma. Puede hacer
uso con frecuencia de los
ideogramas que con-
serva con objeto de
encontrar las letras que
desea emplear. Repite el
sonido que se le
presenta, lo escucha, lo
compara con los ideogra-
mas de pautas verbales
que ya conoce, y Paciente Nas.: lesin en el rea postcentral izquierda
encuentra a uno que (afasia motora aferente)
empiece por ese sonido. Fig. 89. Papel de los diagramas articulatorios en la restauracin
Este mtodo es til no de la escritura.
slo para escribir letras
sueltas, sino tambin para escribir palabras enteras. Simplemente a medida que escribe puede ir hallando
letra por letra. Por ejemplo, al deletrear la palabra kot (gato) puede decir: kot, kot k... ah, koska!
(forma femenina de kot)... k!... kot... kot... kot... o... o... Olja! (nombre)... o, kot... t... t... Tanja! (nombre)
t!. Si a este paciente se le impide hablar en voz alta, es totalmente incapaz de escribir de esta forma. La
figura 90 muestra ejemplos de cmo los pacientes son capaces de escribir mediante el uso de palabras
auxiliares. Es importante advertir que cuando un paciente utiliza esta tcnica realmente supera su dficit. No
se trata simplemente de un medio de reemplazar al anlisis auditivo perdido, sino un medio de recobrado.
Generalmente durante los primeros estadios de la reeducacin el paciente tiene que confiar constantemente
en operaciones intermedias al escribir al dictado. Sin embargo, gradualmente se van abreviando las
operaciones intermedias. Empieza ensayando los diversos sonidos para s de una forma que el observador
inexperto es incapaz de detectar. Al fin este proceso se automatiza y la escritura recobra su carcter original
directo. Incluso en los ltimos estadios, sin embargo, un minucioso anlisis revela que la estructura del
nuevo proceso es radicalmente diferente de la de la funcin original.
Las dificultades de reconocimiento de los fonemas o letras no son las nicas dificultades de lectura y
escritura con las que el terapeuta tiene que enfrentarse. Estas pueden explicar la gran mayora de afasias
motoras aferentes, pero en los casos de afasia motora eferente y en ciertos trastornos de los esquemas
gnsicos simultneos la dificultad principal puede ser completamente diferente. Es posible que el paciente
no tenga ninguna dificultad al escribir letras sueltas, pero cuando tiene que escribir una serie de letras en un
orden particular para formar una palabra es incapaz de ello. En este caso lo que se ve alterado es la
organizacin serial de los sonidos o letras; el obstculo mayor reside en la incapacidad de identificar la
primera letra, de captar la palabra en su totalidad y de reconocer la secuencia de los fonemas.
El problema del terapeuta en un caso tal consiste en ensear al paciente a identificar los sonidos
representados por los smbolos escritos y a reconocer y a conservar su secuencia; en otras palabras, su
misin se cifra en restaurar los esquemas verbales del paciente. Debe ayudar al paciente a crear nuevos
esquemas verbales de forma
que ste pueda reconocer los
fonemas individuales y las
formas en que modifican sus
sonidos segn su posicin en
las diferentes slabas. Los
esquemas verbales son
asimismo necesarios si el
paciente quiere conservar el
orden correcto de los sonidos
cuando escribe palabras. El
uso de imgenes orales y
tctiles de los sonidos
individuales no es suficiente.
Estos indicios no contribuyen
en nada a fijar el orden de los
sonidos en las palabras, por
lo que son de escasa ayuda
en casos de este tipo. Para
compensar este dficit bsico,
el terapeuta debe hallar el
medio de poner de manifiesto
las pautas auditivas de las pa-
labras para que el paciente
pueda referirse a ellas
continuamente hasta que sea
capaz de reconocer el mismo
orden de los sonidos. Paciente Gird.: lesin en el rea temporal izquierda (afasia
Hay varias tcnicas que se sensorial)
pueden emplear para Fig. 90. Papel de los ideogramas significativos en la restauracin
exteriorizar los esquemas de la escritura.
secuenciales de las palabras.
Primero se restablecen los
esquemas de las slabas
simples, luego los de las
slabas con ms de una
consonante y finalmente los
de las palabras enteras. La
experiencia muestra que los
pacientes de este grupo no
son capaces de captar el
orden secuencial de los
sonidos. A menudo omiten
sonidos y anticipan las
consonantes acentuadas de
tal forma que tienden a
empezar las palabras con la
consonante acentuada y
redistribuyen el orden de los
fonemas de las slabas
complejas con objeto de
facilitar la articulacin. Otra
importante dificultad que
surge en ausencia de unos
esquemas verbales estables
es la tendencia a repetir los Paciente Gird.: lesin en el rea temporal izquierda (afasia
primeros sonidos de las sensorial)
palabras de modo que al Fig. 90. Papel de los ideogramas significativos en la restauracin
escribir una slaba los de la escritura.
pacientes tienden a incluir en
ella sonidos que formaban parte de slabas precedentes (ver captulo 13).
Los ejercicios de construccin de slabas generalmente empiezan con la aplicacin de varias tcnicas
destinadas a ayudar al paciente a reconocer y recordar los sonidos de que se componen las slabas
especficas. Se le entrega un diagrama que muestra cmo se pronuncian las vocales; observa los
movimientos de su propia boca en un espejo a medida que pronuncia las diferentes vocales. De esta forma
se vuelve consciente de la manera en que se pronuncian las vocales. Luego se le ponen ejercicios en los
que debe escribir una serie de slabas abiertas y cerradas, por ejemplo, pa - ap, pi - ip, ma - am, mi
- im, ka - ak, ki - ik. Cuando es capaz de escribir estas slabas, aprende a pronunciadas en voz alta
haciendo uso de los mtodos antes descritos.
El paso siguiente es escribir slabas complejas que contengan dos consonantes sucesivas. En este punto se
ve auxiliado por el hecho de que ya puede pronunciar slabas o palabras simples aun cuando no sea
consciente de los fonemas de que se componen. Para ser consciente de los fonemas de las mismas, debe
aprender a pronunciar y a comparar slabas del tipo pro - por - rop, pru - pur - rup, etc. La diferencia
entre esas slabas puede destacarse a base de incorporadas a palabras de significado diferente.

El paciente es ayudado por un diagrama de las posiciones articulatorias apropiadas a los diferentes sonidos.
Los escribe, los pronuncia e interpreta lo que dice por medio del diagrama correspondiente (figura 91).
Con esas tcnicas el proceso de
la escritura viene a basarse en
una conciencia de la identidad de
las diversas posiciones
articulatorias y esencialmente se
transforma en un tipo de dictado
Fig. 91. Secuencias de diagramas usadas en la articulacin de
articulatorio. Al principio el
slabas complejas en respuesta al dictado.
paciente analiza un diagrama ya
confeccionado. Ms tarde est en
condiciones de construir sus propios diagramas correspondientes a los esquemas de las nuevas slabas.
Ello lo logra observando cuidadosamente las posiciones de su aparato articulatorio y dibujndolas en su
secuencia correcta sobre el papel. Gradualmente, los pasos intermedios van siendo innecesarios y llega a
ser capaz de escribir slabas simplemente a base de pronunciarlas en voz alta para s.
Durante los primeros das o semanas las slabas deben pronunciarse en voz alta y de forma clara. Gracias a
una repeticin mltiple -iteracin- de los sonidos escritos el paciente es capaz de captar las vocales. Toda
vez que las vocales realmente ms, desempean un papel intermedio en la transicin de una consonante a
otra que constituyen una parte del esqueleto de la palabra, son difciles de identificar, y por tanto es
laborioso trasladarlas al nivel de la conciencia. El siguiente ejemplo es tpico de la escritura de pacientes
que se hallan en este estadio. El terapeuta dicta la palabra rak (cangrejo). El paciente la pronuncia:
Rak... rak... ra... ra... r... r... r... (escribe r), ra... rak... raaak... raaa... aa... aaa... a (escribe a)... rak...
raaak... rak... k... k... k... k... (escribe k). A veces comete una falta escribiendo una letra determinada dos
veces; pero si verbaliza cuidadosamente, puede mantener la secuencia correcta de letras. Si no presta
atencin, comete ciertos errores tpicos, por ejemplo, omite los sonidos blandos o redistribuye las letras
poniendo primero las consonantes acentuadas.
El paciente experimenta una considerable dificultad cuando un fonema dado se articula de forma diferente
en palabras distintas. Tiene dificultad tanto al identificarlo como al escribir la letra apropiada. Es esencial
que el terapeuta explique la equivalencia fonmica de las variantes duras y blandas de las consonantes, por
ejemplo, la diferencia articulatoria en ruso entre la tdura en las slabas to y ta y la t blanda en las
slabas ,<te y ti.
Estas tcnicas no slo confieren a la escritura un carcter voluntario y consciente, sino que tambin
cambian radicalmente su base obviando la captacin inmediata de los esquemas secuenciales de las
palabras. Por supuesto, la restauracin de la escritura por esos mtodos depende de la medida en que se
conserva el lenguaje externo. Pero debemos advertir que el lenguaje externo en s se desarrolla en el curso
de la reeducacin.
La primera fase de la reeducacin est destinada a ensear al paciente la forma de mantener el orden de
las letras haciendo referencia a su orden en el lenguaje exteriorizado. La segunda fase consiste en una
transicin gradual al uso de los esquemas internos de las slabas y palabras. Hay varias formas en que se
puede llevar a cabo esta transicin. La primera es por interiorizacin directa basada en la repeticin vocal

Primera etapa de la reeducacin (2 10 45)

Escritura silenciosa

Fue un verano terrible. Cada (dy) da haba tormenta. Las

muchachas recogan fresas. De repente empez a tronar.

Paciente Kirp.: lesin en el rea opercular izquierda. Afasia motora.

Fig. 92. El papel de la repeticin de palabras en voz alta en la
restauracin de la facultad de escribir en una afasia motora.

de las palabras. Generalmente los signos de la interiorizacin son detectables al cabo de dos o tres meses
de reeducacin. Un paciente que durante las primeras semanas, slo puede escribir pronunciando las
palabras en voz alta para s, gradualmente pasa a pronunciarlas en un susurro, y al fin slo necesita
imaginrselas para s. En el estadio final del restablecimiento no hay ninguna indicacin manifiesta de que
su escritura se rige por dicho proceso. Los esquemas subyacentes a la emisin manifiesta de las palabras
se automatizan y gradualmente ceden el paso a la formacin de esquemas internos que asumen un pleno
control del proceso de la escritura. La figura 92 ilustra el grado en que un paciente confa en la pronun-
ciacin de las palabras en voz alta en los diversos estadios de restablecimiento de la facultad de escribir.
Al manejar palabras complejas, la simple automatizacin del proceso de repeticin verbal a menudo no es
suficiente. As, el terapeuta debe presentar al paciente lo ms pronto posible un segundo mtodo de
desarrollo de los esquemas verbales internos. El paciente empieza por analizar las palabras en sus slabas
componentes y por realizar ejercicios que le den prctica en el reconocimiento de las combinaciones de
fonemas ms corrientes. Aprende a descomponer las palabras en slabas y a transformar las slabas en
ideogramas familiares. El principal logro en esta fase de re educacin es aprender a escribir por slabas y no
por letras individuales.

Fue un verano terrible. Cada (dy) da haba tormenta. Las

muchachas recogan fresas. De repente empez a tronar.

Paciente Kirp.: lesin en el rea opercular izquierda. Afasia motora.

Fig. 92. El papel de la repeticin de palabras en voz alta en la
restauracin de la facultad de escribir en una afasia motora.
En esta etapa, uno de los ejercicios importantes que el paciente debe realizar es aquel en que compara
palabras con una raz, sufijo o prefijo comunes e
identifica el elemento comn. Adquiere prctica en el uso
de combinaciones de letras que aparecen
frecuentemente leyendo, copiando y reproduciendo
anagramas con listas de palabras como la siguiente:
Otro til tipo de ejercicios consiste en rellenar las letras que faltan en las palabras impresas al pie de los
grabados de varios objetos.

Estos mtodos pueden incrementar grandemente la capacidad del paciente para reconocer las posiciones
de los sonidos especficos en palabras enteras.
Estas tcnicas permiten inicialmente al paciente escribir sin los esquemas internos de las palabras. La
escritura se basa en el reconocimiento sucesivo de los sonidos individuales a medida que se van
pronunciando en voz alta. En los primeros estadios de la reeducacin el paciente no puede escribir sin
pronunciar simultneamente en voz alta los sonidos que desea transcribir. Con el tiempo, no obstante estas
tcnicas conducen al establecimiento de nuevos esquemas verba les, y el paciente puede abordar
gradualmente otros modos de escritura. Empieza a susurrar en vez de hablar en voz alta cuando escribe; al
fin puede escribir en silencio recurriendo solamente al acompaamiento oral cuando se enfrenta con
palabras difciles. Sin embargo, esta ltima etapa se alcanza relativamente tarde y, en algunos casos, nunca
se llega a ella. En estos casos la prdida de los esquemas sonoros internos es tan grande que no pueden
formarse nuevos esquemas ni puede reautomatizarse el proceso de la escritura.
La restauracin de la escritura se logra mediante la reorganizacin radical del proceso del anlisis sonoro-
literal. A veces un paciente puede descubrir por s mismo tcnicas que no hemos descrito pero que pueden
serle de utilidad. Por ejemplo, puede basar su escritura en las imgenes visuales de palabras escritas en
vez de en el anlisis fonmico de las palabras habladas. La escritura en palabras enteras simplemente no
hace ms que evitar la alteracin bsica del anlisis fonmico y por ello no debe recomendarse. Raras
veces un paciente acierta a dominar ms de un reducido nmero de ideogramas verbales y nunca puede
recobrar un verdadero dominio de la escritura.
Una serie de tcnicas usadas en la restauracin de la escritura son parecidas a las que ya hemos descrito
con ocasin de la restauracin del lenguaje oral. A pesar de su similaridad, no obstante, existe una
diferencia importante. En la restauracin del lenguaje es posible hacer uso de todo cuanto el paciente
recuerda sobre los significados de las palabras, pero en la restauracin de la escritura transcurre mucho
tiempo hasta que el paciente pueda ir ms all del dominio de sonidos y combinaciones de sonidos simples.
As pues, mientras que el lenguaje oral rpidamente se convierte en un vehculo para la transmisin de
pensamientos, el acto de la escritura se vuelve un proceso consciente especial y durante mucho tiempo
sigue precisando de la plena atencin del paciente. La organizacin semntica de las palabras es
importante en el lenguaje oral, pero slo reviste una significacin menor en el restablecimiento de la
escritura.
Presentaremos dos casos de pacientes con trastornos que fueron superados mediante una profunda
reeducacin. En un caso el defecto principal reside en la identificacin
de los sonidos y en su representacin simblica por medio de letras. En
el segundo se trata de un trastorno de los esquemas secuenciales de
los sonidos.10
El 1 de marzo de 1945 el paciente Vas., un hombre de 20 aos
con ocho aos de escolarizacin, recibi una herida de metralla
penetrante en el rea opercular izquierda. En una operacin
efectuada cinco das despus de la herida se le extrajeron de la
misma fragmentos seos y tejido cerebral necrtico. Se produjo
una inflamacin local despus de la operacin, as como una
salida ulterior de sustancia cerebral. Un encefalograma realizado
cinco meses despus de la herida revel la existencia de una
hidrocefalia interna; el sistema ventricular se haba desplazado Paciente Vas.: diagrama
hacia el punto de la lesin. de la lesin.
Inmediatamente despus de la herida el paciente sufri de una hemiparesia derecha con alteracin de
todas las formas de sensacin en el lado derecho; con el tiempo estos sntomas fueron desapa-

10
Estos ejemplos estn tomados de una investigacin sobre teraputica del lenguaje llevada a cabo por L.
K. Nazarova.
reciendo, pero el brazo qued ms afectado que la pierna. Tambin la afasia motora estuvo presente
desde el principio. Aunque al paciente era capaz de comprender el lenguaje cotidiano corriente, no
habl durante tres meses.
El paciente lleg a nuestras manos siete meses despus de la herida. En aquella poca la paresia de
la extremidad superior an se hallaba presente. No presentaba signos de apraxia, y aunque no haba
ningn trastorno grave de los movimientos orales, se observ una grave perturbacin verbal. El
paciente slo poda emitir palabras sueltas. Tena dificultad en hallar los sonidos y a veces omita
sonidos de las palabras que no le parecan claras, por ejemplo, deca babu-ka en vez de
babuska (abuela). Tambin tena dificultad en hacer concordar gramaticalmente las palabras (este
defecto no ser considerado aqu). La dificultad en hallar sonidos particulares se manifestaba
claramente cuando se le peda que repitiera palabras. Tena que realizar varios intentos antes de ser
capaz de repetir fonemas individuales y reemplazaba el sonido correcto por otro de articulacin
parecida. Por regla general, los sonidos sustituidos eran homrganos de los sonidos que deseaba
emitir. Acsticamente los sonidos podan diferir acusadamente unos de otros, pero su articulacin era
muy similar, por ejemplo, poda pronunciar n como t o l, a veces incluso como r. Era capaz
de percibir la diferencia entre los fonemas oposicionales como b y p. Sus intentos de repetir
palabras se vean obstaculizados por la bsqueda y sustitucin de palabras. Tenda a omitir las
consonantes sucesivas y a sustituirlas por otros sonidos. Por ejemplo, pronunciaba koska (gata)
como ko-ta. Experimentaba la misma dificultad al nombrar objetos, por ejemplo, en vez de palec
(dedo) deca pa-tit. Todas esas observaciones indicaban un trastorno general de la estructura
precisa y la diferenciacin de los articulemas.

El paciente no presentaba los signos tpicos de la afasia temporal (acstico-gnsica). No tena

ninguna dificultad en la diferenciacin auditiva de los fonemas correlativos ni en el recuerdo de los
significados verbales. A menudo atribua significados errneos a las palabras, pero ello slo se daba a
causa de la sustitucin de articulemas similares. Por ejemplo, cuando se le ordenaba que sealara su
boca (rot) sealaba su frente (lob); frecuentemente confunda los nmeros que tenan sonidos de
articulacin parecida, por ejemplo, 4 y 6 (cetyre y sest'), 12 y 18 (dvenadcat' y vosemnadcat) 6 y 7
(sest' y sem'). Sus tentativas de pronunciar o de escribir estos sonidos revelaban claramente que el
origen de su dificultad estribaba en un anlisis defectuoso de los sonidos cuya articulacin era
parecida.
Estas deficiencias afectaban gravemente la escritura del paciente y alteraban un tanto su lectura.
Tena poca dificultad en decir cuntos sonidos se hallaban presentes en las palabras simples, y slo
raras veces cometa errores al indicar su secuencia. Sin embargo, la identificacin de los sonidos en
s se hallaba profundamente alterada. Identificaba la primera letra de la palabra nos (nariz) como
l, b o incluso r. Aun cuando su respuesta fuera correcta, no estaba seguro de ello. Las mismas
dificultades le impedan juntar sonidos individuales para formar palabras enteras. Sus errores no eran
producto de una dificultad en conservar el orden de los sonidos, sino en identificarlos.
La demostracin ms directa del dficit bsico del paciente era hacerle escribir letras sueltas al
dictado. Entonces se observaban sustituciones tpicas de los sonidos de articulacin similar.
Frecuentemente escriba n como d, l o t y a veces como s o r; escriba m como p
o b. Apareca el mismo defecto cuando escriba slabas. Ocasionalmente sustitua fonemas
correlativos como k y t, pero ello solamente ocurra si formaban parte de slabas cuyas vocales
eran blandas e idnticas, por ejemplo, poda escribir ki por ti.
Al escribir slabas con dos o ms consonantes sucesivas el paciente tena tendencia a alterar los
fonemas, de manera que conservaba la pauta de entonacin general, pero cambiaba los sonidos
individuales, por ejemplo, escriba st como nda. Su mayor dificultad surga cuando escriba
slabas sin sentido, aunque a veces tambin tena dificultad con slabas significativas, por ejemplo,
escriba bilka (ardilla) como
betka (sin sentido), stol (mesa)
como slon (elefante), etc. Haca
los mismos tipos de error cuando
rellenaba las letras que faltaban en
las palabras; por ejemplo, escriba
obnako (sin sentido) en vez de
oblako (nube). Este tipo de error
se daba igualmente aunque
escribiera nombres que le fueran
familiares. La figura 93 muestra
varios ejemplos de los tipos de error
que cometa.
Rpidamente recobr la capacidad
de leer para s mismo, y hacia el Paciente Vas.: lesin del rea opercular
sptimo mes ya no tena dificultad en izquierda (afasia motora aferente).
reconocer palabras escritas. Sin Fig. 93. Sustitucin de letras de articulacin
embargo, por lo general, su lectura similar en la escritura del paciente Vas.
se limitaba al reconocimiento de
ideogramas. Cuando era incapaz de captar inmediatamente una palabra, intentaba analizar su
composicin fonmica, pero el defecto de anlisis sonoro-literal a menudo le impeda acertar a captar
el significado de la palabra. Palabras poco corrientes como pododejal'nik (colcha) y stepsel
(enchufe) le resultaban imposibles de captar.
La lectura en voz alta era dificultada por su tendencia a sustituir sonidos. Aunque cometa menos
errores que en la escritura, eran del mismo tipo. Sus sustituciones articlilatorias a menudo le impedan
comprender los significados de palabras poco familiares. Cuando lea venki (guirnaldas) como
vetki (pelucas) o sobaki (perros) como somaki (sin sentido) naturalmente es porque tena
dificultad en entender lo que lea. A veces tena que recurrir a la adivinacin de los significados de las
palabras a partir de su contexto.
El trastorno bsico del paciente era la prdida de los grupos articulatorios generalizados y precisos
(articulemas). Ello se pona de manifiesto cada vez que trataba de articular un sonido dado y repre -
sentado por medio de una letra. Por consiguiente, el mayor problema para el terapeuta consista en
ayudar a compensar su dficit bsico ya sea ensendole a reconocer las diferencias entre los
articulemas ya sea evitando el dficit y reorganizando los procesos de la lectura y de la escritura
sobre una base nueva. En este caso se usaron ambos principios.
El primer problema consista en ensearle a diferenciar claramente los sonidos individuales, es decir,
en restablecer la constancia de los fonemas sin confiar en sus propias pautas articulatorias im -
precisas. Venciendo este defecto se podra mitigar inmediatamente buena parte de su dificultad al
escribir.
El terapeuta explic las pautas articlilatorias que correspondan a los diferentes sonidos. Esto se logr
principalmente comparando la pronunciacin de las pautas sonoras que tenan todas ellas un com-
ponente articulatorio comn (fig. 94). El terapeuta simultneamente indic como las palabras
adoptaban diferentes significados segn las caractersticas distintivas de los fonemas que las
constituan. El paciente practic la pronunciacin y la escritura de palabras en las que el cambio de la
primera letra alteraba el significado de la palabra entera. Al mismo tiempo escribi slabas que
empezaban todas con la misma letra seguida por diferentes combinaciones de letras, por ejemplo,
to-tu o te-ti. Tambin escribi listas de slabas cuya primera letra cambiaba mientras que la
segunda permaneca constante.

Luego se incorporaron las sladas a contextos significativos. Ello contribuy a fijar la claridad de su
pronunciacin.
Gracias a estos
ejercicios se
restablecieron los
complejos articulatorios
primarios sobre la base
de la estructura
articulatoria y de la
significacin semntica.
Gradualmente recobraron su claridad y constancia de modo que con el tiempo el paciente haba
restablecido todo un sistema de mtodos que le permitan huir de los dficits que dificultaban su
escritura. Al hablar, raras veces sustitua un sonido por otro, especialmente cuando se limitaba a
palabras simples. Tambin dej de tener dificultad para comprender palabras porque era capaz de
reconocer los fonemas individuales. Todava tena una tendencia a hacer sustituciones cuando le
resultaba difcil identificar la raz de una palabra o cuando la pauta sonora era especialmente
compleja. Se produjo un gran cambio en su escritura. Siempre que una palabra presentaba dificultad,
la lea en voz alta y escuchaba su propia voz al tiempo que aislaba cada sonido o slaba uno por uno y
lo identificaba gracias a las palabras mediadoras que haba aprendido. Analizando los rasgos
distintivos de su propia pauta articulatoria inmediatamente hallaba la letra correcta para representar
los fonemas componentes. En este estadio su escritura presentaba menos errores que inicialmente,
pero an era incapaz de escribir sin analizar cada palabra en slabas y sin leer las slabas en voz alta.
Si cualquier operacin de este proceso era bloqueada y se le presentaba una palabra sin sentido el
paciente era completamente incapaz de escribirla.
El segundo paciente difera considerablemente del primero en cuanto no tena gran dificultad en reconocer y
escribir letras sueltas, pero era incapaz de recordar el orden correcto de las letras en las slabas y palabras.
El problema en este caso estribaba en hallar un medio mediante el cual pudiera reaprender y recordar las
pautas secuenciales de las
letras que constituyen
palabras significativas.
El 26 de abril de 1945,

Escritura al principio de la reeducacin (noviembre de 1945)

Paciente Vas.: lesin en el rea opercular izquierda.

(Afasia motora aferente).
Fig. 94. El desarrollo de la escritura en el paciente Vas. Durante
los seis meses de reeducacin.

El pupitre est junto a la pared. La cuchara se cay. El reloj se

ha detenido (i sustituida por e en la palabra detenido
traduccin). La taza se rompi (i sustituida por e en la
palabra rompi traduccin). La pistola dispar (e sustituida
por i en la palabra dispar traduccin). La mariposa vuela.
El velero flota.

Paciente Vas. Lesin en el rea opercular izquierda. (Afasia

motora aferente).
Fig. 94. Desarrollo de la escritura en el paciente Vas. Durante
los seis meses de reeducacin.
el mayor Sux., un oficial cadete de 30 aos de edad y antiguo instructor en una escuela militar, fue
alcanzado por una bala que le entr por la parte central del rea frontal izquierda y le sali por el rea
nfero-parietal izquierda. Al da siguiente le fue practicada una operacin, en la cual se procedi al
drenaje de un hematoma en el punto de la herida y a la extraccin de frag mentos seos
profundamente incrustados en el lbulo parietal. El punto de la herida frontal no fue operado. La
herida parietal sigui supurando durante mucho tiempo.
Inmediatamente despus de la herida se observ una hemipleja derecha del tipo causado por la
destruccin de su cpsula interna. No se produjo ningn dficit sensorial grave; de hecho se observ
una hiperestesia en las extremidades derechas. La paresia desapareci de la pierna derecha y, hasta

Escritura al principio de la reeducacin (5 de noviembre de 1945)

Paciente Sux.: herida de bala penetrante en el rea fronto-

parietal izquierda. Sndrome parietal. Restablecimiento de la
escritura mediante reeducacin.

Fig. 95. El restablecimiento de la escritura del paciente Sux.

mediante teraputica de rehabilitacin.

cierto punto, del brazo izquierdo. No se observaron reflejos patolgicos. El campo visual del lado
derecho estaba ligeramente limitado y presentaba signos de astereognosia persistentes.
Inmediatamente despus de la herida se advirti una grave afasia motora que dur alrededor de
cuatro meses. Hacia el final del primer mes, el paciente empez a pronunciar sonidos sueltos y al
cabo de tres meses era capaz de hablar, aunque todava con grave dificultad. Sufra un trastorno
articulatorio y tenda a invertir el orden de los fonemas de ciertas palabras. Al cabo de cinco meses,
era capaz de emitir oraciones breves, pero constantemente tena que bucar las articulaciones
correctas de las palabras. Al repetir palabras an inverta los fonemas, por ejemplo, pronunciaba
portnoj (sastre) como pontroj (sin sentido); slo despus de varios intentos consegua emitir la
palabra con sus sonidos en orden correcto. Su comprensin de las relaciones lgico-gramaticales
tambin se hallaba gravemente afectada.
Durante el primer mes mostr claros signos de un sndrome del lbulo parietal. No acertaba a
identificar el lado derecho e izquierdo de un objeto. Era incapaz de nombrar los dedos; al imitar las
posiciones de las manos a veces lo haca bien, pero otras veces produca una imagen en espejo de la
posicin correcta. Era incapaz de sealar pases del mundo en un mapa. Las operaciones de clculo

Transliteracin de la figura 95.

Escritura al principio de la reeducacin (5 de noviembre de
1945)

Escritura despus de cuatro meses de reeducacin (febrero de

1946)
Starik idet na bazar Muzcika risuet
Portrety, doktor osmatrivaet bolnova
estaban gravemente alteradas y mostraba otros signos de trastorno de las pautas espaciales
complejas. As, aunque no tena dificultad en escribir cifras individuales, se confunda al escribir
nmeros de varias cifras. Tenda a invertir el orden de las cifras y poda escribir 2.078 como 2.780 o
poda leer la cifra romana VI como cuatro y IV como seis. Tena igualmente gran dificultad en efectuar
clculos mentales. Adems, presentaba persistentes trastornos de lectura y escritura.
Los tests de anlisis fonmico de las palabras mostraban que el paciente frecuentemente era incapaz
de identificar los sonidos de las palabras. Era raramente capaz de decir el nmero de sonidos de una
palabra, y cuando se le peda que sealara la segunda o la tercera letra de una palabra simple
generalmente era incapaz de ello. Era completamente incapaz de efectuar operaciones de sntesis
auditiva.
As, aunque era capaz de identificar los sonidos individuales de b-r-a-t (hermano), nunca se
combinaban para formar una palabra significativa.
Estas dificultades se reflejaban en su lectura y escritura. Cinco meses despus de la herida era capaz
de escribir letras sueltas al dictado sin errores, pero tena gran dificultad al escribir slabas. Era capaz
de retener y de escribir slabas abiertas breves, pero slo si las repeta en voz alta para s mismo. Al
tratar de escribir slabas cerradas como or, as o in tena tendencia a confundir el orden de las
letras y a escribir la consonante primero. Cuando se enfrentaba con slabas complejas de dos o ms
consonantes sucesivas, por ejemplo, kro, pri o tre o con palabras simples como kot (gato),
son (sueo) o ris (arroz), su trastorno bsico se manifestaba muy claramente y tenda a escribir
los sonidos componentes al azar. As, poda escribir la slaba kro como kor o rko. Aun cuando
escribiera las palabras en su orden correcto, no estaba seguro de ello. Igualmente poda escribir la
palabra okno (ventana) como nako y Moskva (Mosc) como Mosak. Tambin tenda a
invertir las letras en los ejercicios que consistan en rellenar los espacios en blanco correspondientes
a ms de una letra. Las nicas palabras que poda escribir fcilmente eran ideogramas familiares
como Lenin o Petr- Sux-n (su nombre).
La incapacidad de mantener las secuencias de las letras tambin complicaba el proceso de la lectura.
El paciente poda leer letras individuales y slabas abiertas sin dificultad. Pero tena alguna dificultad
en leer slabas cerradas y gran dificultad en leer slabas con ms de dos consonantes sucesivas.
No apreciaba la pauta secuencial de las palabras que vea. Por consiguiente, a veces lea op como
po o kru como kur. Slo poda evitar esta dificultad leyendo despacio y en voz alta o bien
reconociendo las slabas de las nuevas palabras como parte de palabras familiares, por ejemplo,
reconociendo kru como una secuencia de letras con la que estaba familiarizado para formar parte
del ideograma visual krug (crculo). A causa de la dificultad para reconocer secuencias sonoras a
menudo tena que adivinar las palabras basndose en las letras sueltas y en el contexto de la palabra
en su totalidad. As, lea la secuencia verbal: Sci, kasa, kompanija (sopa, cereal, compaa) como
sci, kasa, compot (sopa, cereal, compota). Asimismo lea la oracin absurda U sobaki jasciki (El
perro tiene cajas) como U sobaki scenki (El perro tiene cachorros).
Los dficits de la lectura y la escritura eran complejos. Se basaban en la alteracin de la percepcin
de las pautas simultneas tpica de los pacientes de sndrome parietal. Sin embargo, adems, eran
afectados por los residuos de una afasia motora que privaba de automaticidad al habla del paciente. A
causa de esta falta de automaticidad ste tena que corregirse constantemente, teniendo en cuenta
que su capacidad para la autocorreccin estaba alterada por la imposibilidad de percibir pautas
secuenciales.
El objeto de la reeducacin era ayudar a desarrollar al paciente una base para reconocer y recordar
las posiciones de los sonidos y letras en las pautas secuenciales complejas. El primer paso consista
en restaurar el reconocimiento de los sonidos individuales y la conciencia del orden de las
consonantes y vocales en las palabras simples. Dado que an era capaz de pronunciar sonidos y
slabas individuales, era preciso convertir su pronunciacin en un proceso consciente. La dificultad
principal estribaba en el hecho de que, aunque el paciente tena escasa dificultad en reconocer las
consonantes, tena gran dificultad en reconocer las palabras. Le pareca que una vocal no era ms
que una parte de la consonante precedente. Para superar este defecto se dirigi su atencin a las
posiciones articulatorias apropiadas de las consonantes. Se le mostraban diagramas sobre la
secuencia de los sonidos en las palabras. Al trasladar la articulacin de sonidos individuales a un nivel
consciente, el paciente adquira un nuevo conjunto de indicios por los cuales poda distinguir la
secuencia de sonidos de palabras que ya era capaz de pronunciar correctamente. Usando esos
nuevos indicios poda escribir slabas simples y leer palabras simples. Esta operacin le resultaba
relativamente fcil.
El segundo paso estribaba en desarrollar un medio de organizar los sonidos de pautas auditivas ms
complejas. En particular, tena que aprender a manejar complejos auditivos compuestos por varias
consonantes. Como quiera que todava careca de las pautas secuenciales diferenciadas de las
slabas, los enfoques bsicos de este estudio consistan en ayudarle a analizar la secuencia literal de
las slabas y en sealar la significacin de la secuencia literal en la determinacin de los significados
verbales.
Inicialmente se enseaba al paciente a reconocer el primer sonido de una palabra. Ello resultaba
difcil en los casos en que el fonema ms distintivo apareca en el medio de la palabra, pues ya que se
haban perdido los esquemas generales de la palabra, el paciente anticipaba el fonema ms
destacado y lo converta en el primer sonido. Para vencer esta dificultad eran tiles unos ejercicios de
reconocimiento de consonantes y ejercicios consistentes en hacer escribir al paciente las palabras
que iba pronunciando. Ello constitua gran parte de su reeducacin. La mayor cantidad de tiempo era
absorbido aprendiendo a reconocer los sonidos consonnticos puros y las combinaciones de
consonantes. Combinaciones tales como t-k, k-r y s-t deban establecerse en base a la
observacin visual de los movimientos articulatorios en un espejo, el uso de diagramas arti culatorios,
etc. Aqu, claro est, la misin del terapeuta no era compensar los defectos articulatorios sino
establecer una base para reconstruir el orden secuencial de los sonidos de las palabras. De utilidad
especial a ese respecto eran los ejercicios consistentes en la comparacin de slabas constituidas por
las mismas letras en diferentes secuencias, verbigracia, bro-bor o kro-kor. Las distinciones entre
este tipo de slabas se precisaban incorporndolas a palabras significativas, verbigracia, fro-nt
(frente) y for-ma (forma), dro-va (lea) y dor-oga (carretera).
Para ayudar a superar la dificultad de lectura se utiliz el mtodo de lectura cinemtica. Se trataba
de exponer las palabras letra por letra de modo que el paciente leyera las slabas en la secuencia en
 la que aparecan. Ello protega al paciente de la tendencia a percibir las palabras como complejos de
letras globales y as le ayudaba a pronunciar las slabas en el orden correcto. Adems, el terapeuta in -
sista en que pronunciase las palabras lenta y precisamente.
Al final de esta fase de la reeducacin el paciente era capaz de escribir slabas y palabras complejas;
asimismo era capaz de leer despacio. Al leer tena que pronunciar las palabras en voz alta, pues
dependa fuertemente de los indicios auditivos. Las pautas simultneas de las palabras eran
reemplazadas por pautas secuenciales. Si se le impeda susurrar en voz alta, su lectura y escritura se
desorganizaban de nuevo y haca los mismos tipos de inversiones de letras que antes de la iniciacin
de la teraputica. Se produca el mismo grado de perturbacin de la lectura si se le presentaban
palabras taquistoscpicamente. En ambos casos, la exclusin de la oportunidad de exteriorizar la
secuencialidad de los fonemas impeda al paciente hacer algo ms que adivinar la identidad de las
palabras basndose en letras percibidas al azar.
La tercera fase de la reeducacin consista en transformar los esquemas secuenciales exteriorizados
establecidos en la segunda etapa en esquemas internos. Esta etapa requera mucho tiempo y con
mucho era la ms difcil. Estribaba en la aplicacin simultnea de dos tipos de tcnicas. Con una
prctica extensiva se produjo una transicin gradual de la emisin de palabras en voz alta, al susurro
y al lenguaje interno. As, despus de tres meses y medio a cuatro meses de reeducacin el paciente
era capaz de escribir despacio y de leer cualquier palabra sin necesidad de pronunciarla en voz alta.
Esta interiorizacin de los esquemas secuenciales de las palabras, de todas formas no restaur los
esquemas simultneos por los cuales se perciben las palabras en su totalidad con las letras en su
secuencia correcta. La lentitud con la que escriba el paciente indicaba claramente que el proceso de
la escritura estaba organizado de manera diferente que antes. As, se utiliz una serie de tcnicas. El
paciente deba analizar las palabras gramaticalmente. Aprendi a identificar races, sufijos, cambios
inflexivos, etc. Esta tarea se basaba en los esquemas secuenciales que acababa de recobrar y, con el
tiempo, le suministr ciertas imgenes sonoro-literales generalizadas. Por fin fue capaz de leer o
escribir cualquier palabra sin tener que repetirla para s. En este punto, virtualmente desapareci la
tendencia a adivinar los significados verbales; el paciente lea correctamente palabras complejas que
no podan adivinarse a partir del contexto. Sin embargo, este proceso sigui siendo inestable de
manera que toda alteracin en la forma en que se presentaban las palabras tenda a trastornar el
proceso de la lectura o de la escritura y el paciente tena que recurrir a las ayudas exteriorizadas o
secuenciales aprendidas anteriormente. Durante un largo perodo de tiempo stas constituyeron los
medios bsicos de compensacin de este defecto. La figura 95 presenta ejemplos de la escritura del
paciente en los estadios sucesivos de la reeducacin y permite seguir sus progresos a medida que
reaprendi gradualmente los esquemas secuenciales de las palabras.
2. La restauracin de la lectura
La lectura, as como la escritura, puede verse trastornada en varios estadios. Es por ello que su
restauracin requiere diferentes tcnicas que dependen del estadio perturbado. Las mismas dificultades con
que nos enfrentamos al ensear a leer a los escolares surgen en las diversas formas de afasia. A ellas se
aaden otras dificultades. Por consiguiente, los mtodos utilizados para restaurar la capacidad de leer
tienen similaridades y diferencias con los empleados en la educacin primaria.
En un gran nmero de trastornos afsicos las dificultades surgen en el reconocimiento de las letras. En tales
casos, las medidas teraputicas bsicas deben dirigirse hacia la superacin de este defecto. En los
primeros estadios de la afasia traumtica y especialmente en los casos de lesin en los sistemas occipitales
puede darse una prdida de la capacidad de reconocer los grafemas. Estos casos son relativamente poco
corrientes; el principal objetivo de la reeducacin es vencer el trastorno visual primario. El primer paso
consiste en hacer copiar letras al paciente. Este aprende a reconocer la primera letra de una palabra y a
escribirla. Luego aprende a escribir las letras correspondientes a los diagramas de las posiciones
articulatorias especficas. Estos mtodos salvan, la conceptualizacin de cmo se escriben las letras. Los
primeros mtodos son familiares a los maestros que ensean a leer en las escuelas primarias; el ltimo es
ampliamente utilizado en las escuelas de sordomudos. Ambos constituyen la primera etapa de la
rehabilitacin verbal.
Seguidamente se presentan al paciente grupos de letras escritos de diferentes formas, verbigracia, D, D, d,
d, o B, B, b, b. De esta forma, recobra sus conceptos generalizados de las letras del alfabeto. Tam bin son
importantes en los casos de alexia aquellos mtodos que se aprovechan de los esquemas cinestsicos
intactos de los grafemas o que se basan en el anlisis visual de las letras impresas. Como sealamos en el
captulo 13, un paciente que sufra de un trastorno del sistema visuo-gnsico es incapaz de reconocer las
letras, pero puede escribirlas a menudo al dictado. Inversamente, si simplemente ve una letra puede ser
incapaz de nombrarla, pero si la copia puede reconocerla inmediatamente. Este fenmeno puede ser
empleado en la reorganizacin del proceso de la lectura en su totalidad. Al principio, aprende a leer las
letras copindolas o trazando su contorno con un lpiz o con el dedo. Al fin, slo tiene necesidad de trazar
sus contornos con la vista para reconocerlas.
Sin embargo, ms importantes an son los mtodos consistentes en el anlisis de la estructura de las letras
y en la creacin de letras a partir de sus elementos individuales. Estos mtodos fueron propuestos primero
por B. G. Ananiev y han sido muy fructferos. Una serie de investigaciones, especialmente las de Z. I. Sif,
han mostrado que el dficit bsico que impide al paciente leer es que es incapaz de diferenciar los
elementos individuales de que se componen las letras o de reconocer sus posiciones relativas entre s. Es
importante sealar al paciente que los elementos individuales de las letras H, K, b, r y E difieren
considerablemente de los de las letras A e Y o p y T. A veces es menester un poco de prctica en
el anlisis de las letras para eliminar la dificultad del paciente. El caso siguiente ilustra la restauracin de la
funcin de un paciente de este grupo.
En diciembre de 1942, el paciente Oz, un delineante de 41 aos de edad;
recibi una herida de bala directa en el rea occipital izquierda que le
ocasion una hemianopsia derecha as como otros trastornos visuales. Un
ao despus de la herida se desarroll un absceso y se le practic una
operacin para proceder a su drenaje. Despus de la operacin sus
defectos visuales se agudizaron. Mostraba claros signos de agnosia y
alexia visual. Al mirar un objeto o grabado generalmente era capaz de
captar solamente uno o dos indicios a partir de los cuales trataba de
adivinar su identidad. Estos dficits viso-gnsticos aparecan de una
forma especialmente clara cuando intentaba leer. La nica letra que poda
reconocer era la O, Porque es redonda. A pesar del hecho de que no
poda reconocer las letras, era capaz de escribir fcil, rpidamente y con
muy pocos errores. De todas formas, era incapaz de leer lo que haba Paciente Oz.:
escrito. Este defecto de la lectura persisti casi a lo largo de dos aos sin diagrama de la
experimentar ninguna mejora detectable. lesin.
El paciente lleg a nuestras manos en enero de 1947 y se inici
inmediatamente la reeducacin (la teraputica fue llevada a cabo por E. N. Hercenstein). Pronto
qued de manifiesto que, aunque el paciente era incapaz de reconocer las letras visualmente, poda
identificarlas con escasa dificultad si segua su contorno con un lpiz. La imagen de una letra apareca
cuando la escriba. Esto constituy la base de la reeducacin. Empez leyendo las letras cuando
trazaba su contorno. Pronto se aadi una segunda tcnica a la primera que consista en la creacin
de letras a partir de sus elementos bsicos. Aprendi a reconocer las letras que podan construirse a
partir de un conjunto comn de elementos. Esos dos mtodos condujeron a una mejora muy rpida.
El paciente empez a analizar letras siguiendo su contorno con el dedo o analizndolas mentalmente
en sus partes integrantes. Al principio lo haca de forma bastante lenta pero, gradualmente, el proceso
se agiliz y se abrevi hasta que despus de dos meses la incapacidad de reconocer letras se elimin
por completo y se restaur una forma lenta de la lectura.
En este caso la dificultad bsica proceda de un defecto viso-gnsico. De todas maneras, ms
frecuentemente la prdida de los significados de las letras deriva de un fallo diferente, de tipo no visual. Una
letra puede provocar un sonido que no es fonticamente preciso y que vara de lectura a lectura. La
dificultad de leer letras procede o bien del hecho de que stas no hacen surgir ninguna imagen auditiva
clara o bien del vaivn del paciente de un fonema a otro. Un paciente con afasia temporal (acstica) puede
pronunciar la letra z como z, s o algn otro sonido. Un paciente con afasia motora aferente cuyos
esquemas atriculatorios han perdido su claridad puede leer la l como n o d, fonemas que se articulan
de forma parecida a la l. Un paciente con afasia sensorial puede leer zar (calor) como zar (sin
sentido), zal (saln), sar (esfera) o sar (sin sentido). Igualmente un paciente que sufra afasia motora
aferente puede captar la palabra guba (labio) como guma (sin sentido). La dificultad de lectura de este
ltimo caso puede ser tan grande que el paciente lea stol (mesa) como slon (elefante); aqu hace dos
sustituciones: l en vez de t y n en vez de l. Como indicamos anteriormente (captulo 13), estos
dficits pueden afectar la lectura tanto si el paciente lee en voz alta como para s. El paciente que ha
perdido los correlados articulatorios fonmicos de las letras es capaz de reconocer las palabras slo si las
pronuncia en voz alta para s. La nica excepcin estriba en el reconocimiento de ideogramas verbales ya
confeccionados como URSS, Lenin, Mosc, etc. En algunos casos la conservacin de los
ideogramas puede ser tan grande que la lectura puede resultar intacta.
El primer problema que plantea la reeducacin de esos pacientes estriba en la restauracin de los
significados precisos de las letras. Ello se logra, como notamos ms arriba, mediante la incorporacin de las
letras en pautas verbales significativas, verbigracia, k = Katia (nombre de mujer), G = gora (montaa), n =
Nina (nombre de mujer), l = Lenin, etc. Primero, el paciente trabaja con grupos de palabras que empiezan
todas ellas con la misma letra, verbigracia, Katia, Kolia, karta (mapa), kofta (chaqueta) y kuxnia (cocina). En
cada palabra diferencia la primera letra k de las letras que suenan de forma parecida, por ejemplo, k =
kora (corteza), g = gora (montaa), etc. En los casos de afasia motora aferente tambin consulta los
diagramas que muestran las posiciones articulatorias de varias letras con objeto de reemplazar los
esquemas articulatorios internos de los que carece y que son asimismo necesarios para la pronunciacin
correcta de las letras.
Una vez dominado el reconocimiento de letras sueltas, el paciente puede tener o no gran dificultad para
pasar al reconocimiento de palabras enteras. Adems de leer las letras como sonidos puros, debe
tambin aprender los cambios articulatorios que se producen cuando estos sonidos son incorporados a las
slabas. Debe emplearse una cierta cantidad de tiempo en el aprendizaje del reconocimiento de las
diferencias entre slabas duras y blandas. El paciente lee grupos de slabas como to-tu-te-ti o ba-bo-be-
bi (las slabas con a, o o u son duras; las slabas con e o i son blandas, N. del T.). Pronto es
capaz de reconocer la distincin articulatoria y se pueden superar ciertas dificultades de la transicin fluida
de un sonido a otro.
Una vez dominados y reforzados los sonidos primarios, es necesario elaborar los esquemas internos
articulatorios antes de que el paciente sea capaz de leer para s. Esta etapa constituye la ltima fase de la
reeducacin y se alcanza aprendiendo primero a leer en un susurro y luego en silencio. En todos los
estadios el reconocimiento de ideogramas enteros resulta comprensible mente atractivo para el paciente,
por cuanto le es ms fcil que leer slaba por slaba. Sin embargo, ste debe hacer todo lo posible para usar
mtodos analticos en vez de confiar en su capacidad para adivinar los significados de las palabras en base
a pautas literales percibidas al azar.
A veces el reconocimiento de ideogramas visuales puede estimular la lectura en un paciente que, antes de
la herida, era un lector muy experimentado. Puede leer correctamente en voz alta sin tener que confiar en el
anlisis y sntesis auditivas de las palabras. M. S. Lebedinski y ms tarde nosotros mismos observamos un
gran nmero de casos en los que los pacientes con grave afectacin de los sistemas temporales y prdida
total del anlisis auditivo de las palabras eran capaces de reconocer palabras simples y de leer palabras
bastante complejas, aun cuando no pudieran reconocer sus letras individuales. Tras un cuidadoso anlisis
se lleg a la conclusin de que simplemente reconocan las palabras en cuanto ideogramas visuales. Sus
errores eran de carcter semntico. Por ejemplo, un paciente lea aeroplano como avin, Kiev como
Kharkov, y despus de examinar cuidadosamente la palabra Holanda, dijo: Bueno, s... lo s... ya lo
s... Se trata de un pas... no Europa... no Alemania, no... es pequeo... fue invadido... Blgica! Esto es,
Blgica!
Este tipo de lectura evidentemente no es satisfactorio. El paciente debe vencer la tendencia a adivinar los
significados verbales y reorganizar el proceso de la lectura sobre la base de un anlisis sonoro-literal
genuino. Eso a menudo resulta difcil. Un paciente con una grave afasia temporal que sea capaz de
reconocer muchas palabras puede ser incapaz de leer una sola letra. Se le dan ejercicios que le obligan a
relacionar las letras y combinaciones de letras con letras provistas de sonido y no de significado. Cuando
lee se dirige su atencin hacia el anlisis fonmico de las palabras. El trabajo llevado a cabo por E. S. Bein
ha mostrado que puede recobrar la capacidad de leer letras y slabas a base de este tipo de ejercicios. Es
interesante notar que una vez que recobra la facultad de analizar palabras se produce un brusco descenso
en su capacidad de reconocer ideogramas. As, habiendo reaprendido las letras y slabas, el paciente, por
primera vez, era incapaz de leer. La lectura quedaba restablecida gracias a ejercicios ulteriores, aunque
resultaba ms difcil que la forma de lectura existente en el primer perodo postraumtico, pero era ms
flexible y se basaba en un verdadero anlisis de la composicin fonmica de las palabras.
El curso de la reeducacin es enteramente diferente en los casos de afasia motora eferente. Aqu la lectura
de las letras individuales queda generalmente intacta; la dificultad primaria reside en la combinacin de las
mismas en pautas secuenciales y en el mantenimiento de los esquemas de las palabras enteras. La
dificultad de leer palabras enteras resulta de la incapacidad de pasar sin solucin de continuidad de una
slaba a otra y de la imposibilidad de conservar la secuencia correcta de las letras. La dificultad del paciente
se agudiza cuando trata de leer slabas o palabras complejas. Las letras que constituyen una slaba
compleja como kru, kro o stro son ledas separadamente y luego combinadas en cualquier orden.
Algunas letras pueden ser omitidas y la identidad de la palabra adivinada a partir del grupo de letras que
persisten.
La misin del terapeuta en casos de este tipo consiste en facilitar el proceso de la transicin de una slaba a
otra y restablecer los esquemas de las palabras enteras que permitan al paciente retener la secuencia
correcta de las letras. Para solucionar el primer problema el paciente debe adquirir medios por los que
pueda modificar los sonidos que dependen de suposicin en las diferentes slabas. Esta categorizacin de
los fonemas puros hasta incluir las variantes que se dan en los diferentes contextos constituye un
requisito para la incorporacin de los fonemas individuales a las palabras enteras. Sin embargo, la variante
apropiada de un fonema dado slo puede determinarse si el paciente es capaz de percibir los esquemas de
las palabras enteras. As pues, la primera fase de la reeducacin debe consistir en restaurar los esquemas
de las palabras enteras.
El paciente primero aprende a combinar los sonidos individuales para formar slabas. Hay varios mtodos
que pueden emplearse para superar esta dificultad. Algunos de ellos son tcnicas utilizadas para ensear a
leer a los nios; otros no. Algunos suministran ayudas externas para pasar de una slaba a otra; otros
contribuyen al establecimiento de los esquemas internos de las palabras. Las ayudas destinadas a
exteriorizar el proceso de la lectura consisten en una lenta lectura ininterrumpida de combinaciones de letras
o en la escritura de slabas en un solo acto motor, es decir, sin levantar el lpiz del papel. El segundo y ms
importante grupo de tcnicas consiste en trabajar con una serie de slabas en las que se usa una
consonante en combinacin con diferentes vocales que alteran su sonido, por ejemplo, ta-to-te-tu. El
terapeuta explica los mecanismos articulatorios que intervienen en la transicin de un sonido a otro y el pa-
ciente practica le lectura de las slabas. Empleando anagramas para construir y descomponer slabas
adquiere ms prctica en la pronunciacin de palabras en voz alta y gradualmente desarrolla la capacidad
de captar slabas enteras, de reconocer la primera letra y de pronunciar sin solucin de continuidad la slaba
entera. Otro importante ejercicio consiste en rellenar los espacios en blanco de slabas simples una o ms
de cuyas letras se han omitido, por ejemplo, puede ensersele a rellenar -a-a para lograr el par de
slabas pa-pa o ba-ba. Los ejercicios de este tipo conducen al establecimiento de esquemas silbicos
sobre cuya base el paciente puede reconocer y percibir las slabas enteras.
La siguiente etapa de la reeducacin tiene por objeto la restauracin de la capacidad de leer palabras
enteras. A menudo, cuando un paciente que ha recuperado la capacidad de leer slabas individuales trata
de combinarlas para formar palabras, las slabas se descomponen de manera que algunas letras son
omitidas y su secuencia queda alterada. Una vez ms, la inestabilidad de los esquemas sonoro-literales
internos de las palabras obliga al paciente a recurrir a la adivinacin y la verdadera lectura resulta imposible.
En este estadio el afsico motor puede leer krest (cruz) como korset (cors) o okno (ventana) como
kino (cine).
Los mtodos usados para reeducar al paciente de este tipo estn destinados a ayudarle a retener la
secuencia de las letras de las palabras. Identifica la primera letra e intenta reprimir su tendencia a
pronunciar las letras siguientes antes de que aparezcan realmente en la palabra; de otro modo, su esfuerzo
se dirige a un continuo control analtico de su proceso de lectura. Esto generalmente se lo gra reforzando los
esquemas internos de las palabras. Cada palabra se descompone en sus slabas integrantes y stas se
pronuncian despacio y con atencin. El mtodo de lectura cinemtica es especialmente til en esos
casos. El paciente lee palabras a travs de una apertura en una pequea pantalla en movimiento. La
pantalla cubre las slabas situadas a cada lado de la que se va a leer. De todas for mas, este mtodo slo
desempea un papel secundario en la restauracin de la lectura. Los factores ms importantes son el
anlisis interno de las palabras en sus partes constituyentes y la identificacin de races, sufijos, prefijos y
terminaciones inflexivas. La transicin a partir del anlisis fonmico exteriorizado de las palabras sobre la
base de los esquemas internos es muy importante, pues sin ello es imposible leer rpidamente o superar los
factores externos perseverativos o accidentales que pueden interferir en la percepcin de las palabras (cf. L.
S. Cvetkova [en prensa]).
Slo en la etapa final de la reeducacin la exteriorizacin de la lectura decrece en importancia y cede el
paso a la lectura silenciosa. Con el desarrollo de los esquemas internos y la transicin a la lectura silenciosa
gracias al anlisis interno de los componentes morfolgicos de las palabras concluye la reeducacin de los
pacientes de este grupo. Sin embargo, debemos advertir que el retorno a la lectura automtica es muy lento.
Durante mucho tiempo la lectura del paciente conserva las huellas de los procesos intermedios por los
cuales ha recobrado la capacidad de leer. El restablecimiento de la lectura generalmente est asociado con
el restablecimiento de la escritura. Los dos historiales clnicos presentados en los apartados anteriores
ilustran los principios que acabamos de exponer.
Un paciente cuya estructura interna de las palabras sea inestable fcilmente reemplaza la lectura genuina
por la adivinacin. A veces esta adivinacin puede basarse en impresiones muy fragmentarias de las
palabras, y ello no obstante el proceso de la lectura puede estar bastante bien conservado. La tendencia a
confiar en ideogramas visuales en vez de en el verdadero anlisis verbal, por supuesto, mayor es cuanto
ms claro sea el conjunto creado por el contexto. En la lectura normal y en las ltimas fases de la
reeducacin el contexto puede desempear un papel positivo en el proceso de la lectura. Sin embargo, en
los primeros estadios de la reeducacin, cuando los esquemas internos de las secuencias sonoras y la
estructura morfolgica de las palabras todava no estn restablecidos, esta lectura con textual puede ser
muy perjudicial. Puede suplantar por completo el proceso analtico de la lectura e impedir as la restauracin
de la capacidad de leer correctamente. As pues, al reeducar pacientes con afasia motora eferente, la
lectura a base del reconocimiento de palabras como ideograma s debe emprenderse con muchas
precauciones. Debe introducirse slo en un estadio en que los esquemas de las palabras se hayan
restablecido bastante bien para servir de medios de autocorreccin en la lectura de los ideogramas. Ello
constituye una parte importante del proceso de la lectura y no puede lograrse si el paciente es incapaz de
analizar los componentes auditivo s y morfolgicos de las palabras.
E. La restauracin de la comprensin verbal
La restauracin de la comprensin verbal constituye tino de los problemas ms importantes de la afasia
traumtica. Sin embargo, no se le reconoce a menudo como tal y no se le concede una atencin suficiente
en los casos graves de afasia motora, sensorial o amnsica. La alteracin de la comprensin del lenguaje
gramatical se da en la afasia traumtica mucho ms de lo que cabra suponer basndonos en las primeras
impresiones recibidas al hablar con pacientes afsicoso Como hemos visto (captulo 12) no se limita a los
casos de afasia sensorial. Un gran nmero de pacientes con afasia motora, y todos los pacientes en los que
la afectacin de las reas occipito-parietales va acompaada por afasia semntica, muestran una compren-
sin insuficiente de las construcciones lgico-gramaticales. Aunque dichos pacientes no tienen dificultad en
comprender los significados primarios de las palabras y de las oraciones breves, tienen considerable
dificultad en comprender las construcciones expansivas, en las que las partes relacionadas de la oracin
estn separadas por frases calificativas. Asimismo tienen dificultad con las construcciones in vertidas en
las que el orden de las palabras es diferente del orden lgico de los pensamientos expresados y con las
relaciones lgicogramaticales que son simbolizadas de ciertas formas, por ejemplo, mediante terminaciones
inflexivas, preposiciones, partculas conectivas o un orden de las palabras especfico. Estas dificultades
raramente se manifiestan en el lenguaje cotidiano, cuyo sentido generalmente puede establecerse por
adivinacin o por el contexto; sin embargo, aparecen muy claramente en la lectura de material complejo. El
paciente puede quejarse de que el texto es incomprensible, de que no encaja.
La dificultad de comprensin del lenguaje gramatical complejo deriva del hecho de que el paciente es
incapaz de captar el significado subyacente a ciertas construcciones gramaticales. Este es un defecto
comn observado en muchas formas de afasia traumtica, pero los mecanismos subyacentes son distintos
en los diferentes sndromes; por consiguiente, los mtodos de reeducacin de los pacientes con dificultades
de comprensin varan de un caso a otro.
Los dficits de comprensin ms fciles de superar son aquellos presentes en el estadio residual de la
afasia motora. Las dificultades de comprensin en este caso resultan del trastorno de la dinmica del
pensamiento verbal y de la prdida del lenguaje interno. El proceso por el que se transforman las palabras
percibidas secuencialmente en esquemas internos significativos se ve alterado, de modo que el paciente
debe repetir una construccin gramatical varias veces antes de que sea capaz de captar su significado; la
repeticin externa compensa una funcin ordinariamente ejercida por el lenguaje interno. Con cada
repeticin el paciente puede destacar una parte diferente de la oracin y separar los diversos pensamientos
entre s. Si est manejando una construccin expansiva puede identificar y omitir las expresiones
calificativas el tiempo suficiente para captar el pensamiento bsico. Asimismo puede transformar
construcciones invertidas en directas. Repitiendo la oracin en voz alta o en un susurro, el paciente puede
generar un enunciado cuya estructura semntica sea capaz de comprender. Las dificultades
experimentadas en la comprensin de construcciones lgico-gramaticales son generales en esos casos y
los mtodos utilizados en la reeducacin son muy simples. El ejercicio ms efectivo consiste en la lectura de
enunciados complejos una y otra vez en una voz clara y expresiva. A veces pueden ser tiles los diagramas
para comprender las relaciones de los diferentes elementos dentro de las oraciones. Estos diagramas
difieren poco de los usados en los textos corrientes de gramtica. En los casos extremadamente graves. las
oraciones se descomponen en sus partes constituyentes y las partes son consideradas conjunta mente en
combinaciones diversas. La efectividad de estas medidas depende de la gravedad de la alteracin del
lenguaje interno y del grado de conciencia con que se ejecutan los ejercicios.
Es ms difcil restaurar la comprensin verbal en los casos de afasia semntica. Aqu la anomala bsica no
es un trastorno del lenguaje interno, sino una incapacidad primaria de captar la estructura gramatical entera
de una oracin y de relacionar los diversos detalles en una pauta simultnea, es decir, una pauta en la que
todas las partes sean contempladas simultneamente. En esta situacin, por supuesto, el uso del lenguaje
externo no ayuda al paciente; cuanto ms intenta captar las relaciones entre los diversos elementos, ms
confuso se queda. Como sealamos antes (captulos 8 y 12), la mayor dificultad de este paciente surge
cuando se ve confrontado con una oracin en la que es preciso ir ms all de los significados nominativos
de las palabras y consideradas como parte de una pauta significativa general. Los modos de compensacin
elementales o intersistmicos son de poca ayuda en este caso. El terapeuta debe adoptar un enfoque
indirecto que implique una importante reorganizacin de los procesos por los cuales el paciente capta las
construcciones lgico-gramaticales.11
La reeducacin puede adoptar dos formas. La primera de ellas trata de sacar el mximo rendimiento de todo
sentido del lenguaje que el paciente conserve; se le ensea a reconocer los significados de ciertas

11
El material que presentamos aqu fue recogido en nuestro laboratorio por V. K. Bubnova y L. S. Cvetkova.
Ver V. K. Bubnova, La Comprensin de las construcciones gramaticales en los casos de lesin cerebral y su
restablecimiento mediante reeducacin (disertacin, 1946) y L. S. Cvetkova, Mtodos de restauracin de
las funciones corticales superiores despus de lesiones cerebrales locales (en prensa).
construcciones gramaticales a partir de su familiaridad con el modo de formularlas. La segunda consiste en
la descomposicin de las oraciones complejas en sus componentes y en el anlisis de stos uno por uno.
Investigaciones especiales han mostrado que slo el segundo mtodo es capaz de producir una mejora a
largo plazo.
Vamos a describir cmo estos enfoques ayudan al paciente a comprender dos tipos especficos de
construccin gramatical, a saber, los cambios inflexivos de las palabras y las expresiones preposicionales.
Un paciente con afasia semntica es incapaz de captar construcciones aparentemente simples como
nombres en caso instrumental o genitivo. Toda vez que es incapaz de captar las relaciones entre los objetos
que vienen definidas por los casos instrumental o genitivo, tiene gran dificultad en ejecutar una instruccin
como: Seale con el lpiz el peine. Aqu la informacin de que debe usarse el lpiz para sealar al peine
viene dada nicamente por el sufijo -om, caracterstico del caso instrumental de la palabra karandas
(lpiz). En vez de responder como se le dice, el paciente a menudo seala a los dos objetos uno tras otro
diciendo: Este es el lpiz y ste es el peine. Si se le presenta un grabado de una madre con su hija es
capaz de sealar a la madre o a la hija, pero es incapaz de comprender las expresiones madre de la
hija o hija de la madre.
Los intentos de comprender estas construcciones aprendiendo una serie de ejemplos especficos
generalmente estn abocados al fracaso. En el mejor de los casos hacen consciente al paciente de que
tales construcciones se refieren a un solo objeto y no a dos. Sin embargo, no le ayudan a reconocer de cul
se trata, es decir, no le ayudan a captar la relacin implicada por la construccin gramatical.
Un enfoque ms racional consiste en descomponer estas construcciones en sus partes integrantes y en
utilizar medios auxiliares para ayudar al paciente a captar las relaciones gramaticales implicadas. Debe
aprender a analizar conscientemente la regla conforme a la cual se organiza una construccin gramatical
dada. Al considerar la construccin instrumental del ejemplo del peine y del lpiz que antes hemos puesto,
el terapeuta primero explica al paciente que los dos sustantivos no tienen un mismo valor en la oracin. Slo
debe sealarse a uno de los dos objetos mencionados. Para facilitarle el reconocimiento de la relacin
existente entre los dos objetos se puede introducir una preposicin suplementaria a la instruccin para defi -
nir la posicin del peine (grebesok). Prokazite karandasom ne grebesok. Aqu la preposicin na (a)
que aparece despus de lpiz y antes de peine en la oracin rusa aclara a qu objeto debe sealar el
paciente. Al explicar la relacin, el terapeuta plantea una serie de preguntas para ayudar ms al paciente.
Karandasom om- caso instrumental; qu se usa para sealar? Karandasom! Na grebesok (al peine) -
a qu?... caso nominativo - al peine!. El paciente es capaz de comprender las preguntas planteadas de
esta forma a pesar de su afasia semntica, pues su sentido del lenguaje en el habla activa est
relativamente intacto. Aunque para una persona normal este enfoque largo y complicado es ms difcil que
el aprendizaje directo del caso instrumental, es el nico medio a travs del que el paciente de este grupo
puede llegar a dominar este concepto. Una vez aprendida esta regla, puede usar el mismo mtodo para
analizar por su cuenta construcciones similares.
Se emplea el mismo enfoque para ayudar al paciente a aprender las construcciones de genitivo. Una vez
ms el proceso de abstraccin del significado de una palabra que aparezca en el caso genitivo y la
captacin de su significacin atributiva o posesiva deben lograrse sirvindose de las ayudas suministradas
por el terapeuta. Primero el terapeuta seala al paciente que en las construcciones del tipo la madre de la
hija, la hija de la madre, el hermano del padre, la hermana del amigo, etc., solamente una de las
dos palabras se refiere a un objeto; el significado de la otra es de naturaleza atributiva. Se pueden emplear
grabados en los que los dos significados estn claramente disociados con objeto de mostrar el carcter atri-
butivo de una de las palabras. Por ejemplo, puede usarse un traje para ilustrar ropa de hombre y un
vestido para representar ropa de mujer. Sin embargo, estas ilustraciones tienen slo una funcin
propedutica. El segundo paso consiste en descomponer la expresin y en usar nuevos mtodos para
suministrar al paciente indicios mediante los cuales pueda analizar su significado. Una tcnica se basa en
introducir un pronombre demostrativo que acompae y as segregue el nombre que tiene un significado
atributivo, por ejemplo la hija de esta madre en lugar de la hija de la madre. Este pro nombre, que en
ruso tiene tambin una terminacin de genitivo, proporciona al paciente un indicio ms de la naturaleza
adjetiva del nombre acompaante.
En algunos casos este tipo de ejercicio aminora la dificultad de comprensin de los significados de las
construcciones gramaticales. En otros casos, ms obstinados, es preciso aplicar otros mtodos de anlisis
gramatical para exteriorizar las relaciones significativas implicadas por las construcciones y compensar los
esquemas internos de los que carece el paciente. El terapeuta puede ayudar al paciente a analizar el
trmino la madre de la hija mediante el tipo de explicacin siguiente: Madre, quin?, madre, caso
nominativo, sujeto; esto significa que usted debe sealar a la madre. De la hija, la terminacin, de quin?...
de la hija, caso genitivo. Esto significa que es la madre de quin?: de la hija, de esta hija; la palabra "de la
hija" se refiere a "madre". Al principio este tipo de anlisis debe realizarse con gran detalle para que pueda
proporcionar un medio externo concreto de sustitucin del reconocimiento inmediato del significado de la
construccin gramatical. Sin embargo, gradualmente las explicaciones se van reduciendo y operaciones
ms breves proporcionan una base suficiente para que el paciente domine estas construcciones.
Es an ms fcil mostrar el proceso de reeducacin en los casos de incapacidad de comprensin de las
estructuras lgico-gramaticales complejas a base de preposiciones. Por regla general, el paciente con afasia
semntica es totalmente incapaz de captar el significado de construcciones como: Coloque el cuaderno a
la derecha del libro o dibuje un crculo debajo de un cuadrado. El paciente no tiene dificultad en
comprender las palabras individuales como crculo, debajo, cuadrado, etc. Pero no capta las
relaciones espaciales implicadas en la construccin, esto es, no comprende qu figura debe colocar debajo
de la otra. Si se le presentan dos construcciones para que las compare, por ejemplo: el crculo debajo del
cuadrado y el cuadrado debajo del crculo es incapaz de distinguir los signifi cados de ambas; tiene la
impresin de que las dos construcciones se refieren a la misma relacin y de que la nica diferencia reside
en el orden de las palabras. Es completamente incapaz de cumplir una instruccin tripartita del tipo:
Coloque el lpiz a la derecha del cuaderno y a la izquierda del libro.
La reeducacin se propone la superacin de la
incapacidad de captar los esquemas semnticos
subyacentes a tales construcciones. As pues, una vez
ms se trata de analizar la construccin gramatical y en
realizar esta tarea en dos etapas.
La relacin de las dos figuras se representa
esquemticamente dibujndolas (fig. 96) y sombreando
la que aparece en caso nominativo en la instruccin;
(en ruso la palabra regida por la preposicin debajo o
encima debe adoptar una terminacin especial,
caracterstica del caso instrumental, N. del T.). Al lado
de estas figuras se escribe la preposicin debajo o
encima que, en el diagrama, se reemplaza por el Fig. 96. Diagramas utilizados para el
adverbio abajo o arriba. El paciente que ha aprendizaje de las relaciones expresadas
recibido la instruccin de dibujar un tringulo debajo por las preposiciones.
de un crculo busca el diagrama en que el tringulo
(que figura primero en la construccin y en caso nominativo) est dibujado como una figura sombreada y
est al lado de la preposicin debajo. Entonces ve que la preposicin puede reemplazarse por el adverbio
abajo. As, es capaz de reemplazar la construccin el tringulo debajo... por la construccin absoluta
tringulo abajo. Una vez hecho esto puede resolver la de la construccin ...debajo de un crculo
reemplazndola por la construccin absoluta crculo arriba. Al transformar una construccin relativa en
dos construcciones absolutas es capaz de ejecutar una tarea que en caso contrario le hubiera resultado
imposible.
Una segunda forma de resolver esta tarea consiste en aprender la regla de que una palabra que aparezca
en caso instrumental, es decir, que tenga una terminacin de caso instrumental, es el objeto con referencia
al que debe colocarse el otro objeto, ste en caso nominativo; la preposicin nos dice la posicin del
segundo relativa al primero. Se ordena al paciente que dibuje primero el objeto que aparece en caso
instrumental y que luego dibuje el otro objeto encima o debajo de l tal como viene indicado por la
preposicin. En este caso, una vez ms, la comprensin directa de una relacin espacial es reemplazada
por una operacin doble. Difiere del primer enfoque slo en cuanto el paciente es capaz de usar la
preposicin en su forma original y ello no obstante en trminos que le resultan comprensibles.
En ambos casos, una construccin gramatical breve que expresa una relacin espacial viene reemplazada
por una serie de operaciones. Gradualmente esta serie de operaciones exteriorizadas puede acortarse y el
paciente recobra la capacidad de comprensin de este tipo de construcciones gracias a una forma
abreviada de este itinerario indirecto. La experiencia ha mostrado que slo en casos muy raros esta forma
de manejo de las instrucciones llega a ser tan automtica que el paciente es capaz de captar las
construcciones gramaticales tan rpido como antes de la herida. Generalmente los pacientes que han
pasado por un largo perodo de reeducacin y que son capaces de ejecutar instrucciones gramaticalmente
definidas con escasa dificultad continan siendo conscientes del hecho de que sus xitos no se basan en un
verdadero reconocimiento de las relaciones del tipo que gozaban antes de la herida. As, aunque la
reorganizacin de las funciones lgico-gramaticales conduzca a un dominio prctico de las construcciones
complejas, no restablece la funcin en su forma original.
Hemos presentado unos ejemplos de pacientes que recobraron la capacidad de comprender ciertas
construcciones gramaticales porque stos son los dficits ms molestos de la afasia semntica y cuyos
mtodos de reeducacin estn mejor desarrollados. Es importante notar que las tcnicas que parecen tan
difciles y artificiales a una persona normal ayudan grandemente al paciente a dominar los tipos generales
de construcciones gramaticales que aparecen en muchas situaciones del lenguaje. Al principio, por
supuesto, el paciente slo puede aplicar los mtodos de anlisis gramatical que aprende en los ejercicios
que tiene que resolver. Sin embargo, ms tarde es capaz de generalizarlos a otro tipo de material; el grado
de transferencia a otras situaciones se ampla en gran medida. El paciente es consciente del hecho de que
slo gracias al anlisis gramatical consciente puede comprender las construcciones que no le resultan
inmediatamente comprensibles; por consiguiente, gradualmente adopta este anlisis como parte de su
pensamiento cotidiano.
Slo en unos pocos casos, algunos pacientes lograron automatizar plenamente la comprensin de las
construcciones gramaticales, o al menos hacerla casi tan automtica como para aproximarla al proceso
normal de captacin- de los significados gramaticales. Generalmente la reeducacin slo le da al paciente
una serie de reglas que puede usar para compensar su dficit de comprensin. Presentaremos un ejemplo
para ilustrar el curso que sigui un paciente para recobrar su capacidad de comprensin de las formas
verbales gramaticales complejas.12

En febrero de 1944, el mayor Pryg., un antiguo estudiante de

ingeniera de 35 aos de edad, recibi una herida de metralla
penetrante en el rea parieto-tmporo-occipital izquierda. En una
operacin efectuada al da siguiente se desembarazaron los dos
orificios, se extrajeron astillas seas de la sustancia cerebral y se
dren un hematoma.
La herida era profunda y se tuvo que drenar durante algn tiempo
lquido cfalorraqudeo de la herida. Al fin se cerr cuatro meses y
medio ms tarde.
Un paciente permaneci inconsciente unos 20 o 30 minutos des-
pus de la herida y luego se dirigi por su propio pie al puesto de
socorro. La paresia se hallaba ausente; se observ un ligero dficit Paciente Pryg.: diagrama
sensorial en el lado derecho que fue eliminado con un tratamiento de la lesin.
a base de frmacos. Se observaron una hemianopsia y una
astereognosia persistentes en el lado derecho. La orientacin
espacial se vio alterada en el perodo inicial.
Inmediatamente despus de la herida se manifest un trastorno verbal. No haba ninguna dificultad
articulatoria particular, pero el paciente haca muchas parafasias literales y verbales sin reconocer sus
errores. Generalmente comprenda el lenguaje de los dems, pero rpidamente olvidaba lo que haba
odo. Su habla se normaliz gradualmente, pero durante mucho tiempo present signos notables de
un trastorno amnsico-afsico residual del lenguaje conexo. Durante algn tiempo el paciente sufri
de alexia y de agrafia, pero la lectura estaba ms perturbada que la escritura. En el perodo residual
del restablecimiento, el paciente todava experimentaba dificultad al leer y escribir; si se le confrontaba
con una escritura estilizada, a menudo tena que escribir las palabras con su propio puo para
poderlas leer. El clculo se vio alterado, pero se restableci tras una prctica intensiva.
El trastorno ms persistente afectaba la comprensin del lenguaje gramatical. El paciente era capaz
de comprender el lenguaje cotidiano comn y captaba fcilmente los significados de varias fbulas.
Por ejemplo, cuando se le cont la fbula de Tolstoy La paloma y los pichones no tuvo ninguna
dificultad en captar la moraleja que encerraba: Cada uno en su sitio. Sin embargo, era incapaz de
captar las relaciones implicadas por la estructura gramatical de las oraciones. Era incapaz de
comprender las relaciones implicadas por expresiones como la hija de la madre, la madre de la
hija, el hermano del padre o el padre del hermano. Indicaba que el cambio del orden de las
palabras produca algn cambio de significado, pero no poda decir cul. Era totalmente incapaz de
captar el significado de la instruccin: dibuje un crculo debajo de una cruz; su interpretacin del
enunciado era agramatical y dibujaba los smbolos de la forma siguiente: Era incapaz de comprender
las construcciones relativas; tras muchos esfuerzos era incapaz de resolver el problema: Cul de
los tres crculos es mayor que el azul y menor que el rojo?. Su respuesta era: En cierta forma algo
no encaja. Estas dificultades naturalmente le suponan un obstculo en su trabajo y tena la
impresin de que le resultaba imposible comprender material escrito complejo.
Un paciente lleg a nuestras manos un ao despus de la herida, por lo que su reeducacin se inici
en la fase residual del restablecimiento. Para restaurar la comprensin de construcciones inflexivas
era necesario que superara su tendencia a reconocer solamente la raz o aspecto nominativo de las
palabras. El terapeuta le ayudaba dirigiendo su atencin a las terminaciones de las declinaciones de
las palabras y explicndole cmo los cambios de los sufijos afectan los significados de las palabras.
Las explicaciones eran complementadas por ejercicios en los que las palabras se utilizaban en
diferentes contextos y se le hacan explicar sus significados. Este tipo de anlisis gramatical le ense
12
La teraputica del lenguaje fue dirigida en este caso por V. K. Bubnova.
 a reconocer las terminaciones inflexivas corrientes en las oraciones, cuyo significado ya conoca como
resultado del reconocimiento inmediato o gracias a reglas recientemente adquiridas. Por fin super la
tendencia a percibir slo el significado implicado por el orden de las palabras y aprendi a transformar
ciertas construcciones en una forma comprensible para l. Cada vez segua un curso rutinario de
razonamiento: Aj! Ah est el sujeto... y la terminacin -'om'... significa 'con qu' o 'por medio de
qu'... S, est claro... o bien La abuela de la nieta... jaj!... ah est el sujeto... y 'de la nieta'... que
significa 'de quin'... o sea la abuela de quien.... Este mtodo para analizar construcciones inflexivas
qued bien establecido y se convirti en un mtodo bsico para comprender oraciones gramaticales.
El paciente no tena ninguna dificultad en generalizar este mtodo a cualquier tipo de construccin.
Los nicos tipos de construccin gramatical que era capaz de reconocer inmediatamente, sin
embargo, eran relaciones inflexivas muy simples.
Se realiz un trabajo similar para restaurar la comprensin de las relaciones implicadas por la
estructura gramatical de las oraciones. Al principio era incapaz de comprender expresiones como un
crculo debajo de una cruz o una cruz debajo de un crculo. No acertaba a comprender qu objeto
iba debajo de qu objeto. Se efectu una reeducacin del tipo que acabamos de describir... Primero
se le ense a identificar el nombre en el caso instrumental y luego a sustituir la preposicin relativa
debajo por el adverbio absoluto abajo. Despus de hacer esto, era capaz de dibujar las dos
figuras correctamente. Aunque parezca muy complicado, ste era el nico mtodo por el cual el
paciente era capaz de captar este tipo de relacin. Con un poco de prctica fue capaz de ejecutar
este tipo de instruccin aun cuando no reconociera directamente la relacin imblicada por la
construccin gramatical. Muy gradualmente, las etapas intermedias se fueron acortando y el paciente
fue capaz de razonar ms rpidamente: Un tringulo debajo de una cruz... significa que el tringulo
est abajo con algo arriba... la cruz arriba... esto es. Pero podra haber hecho todo lo contrario;
podra haber dado un giro a la figura de exactamente 180 ... por mi memoria s que debajo
significa abajo; pero an lo veo arriba... con slo simplemente leerlo no estoy seguro ... si lo digo de
corrido, quiero hacer todo lo contrario. La nica manera de lograrlo es mantener en mente la figura
principal y dibujarla sin prestar ninguna atencin a la otra... .
Con mucha prctica, el paciente logr realizar este tipo de construccin casi automticamente, pero
con una atenta observacin se poda an detectar que estaba compensando el dficit inicial aplican do
los mtodos que haba aprendido. Aunque era capaz de realizado correctamente, era evidente que no
haba recobrado el sentido directo de las relaciones que haba posedo antes de la herida.

F. La restauracin del lenguaje gramatical

En los casos que acabamos de describir la comprensin de las relaciones lgico-gramaticales complejas se
hallaba gravemente perturbada, pero el lenguaje expresivo del paciente segua relativamente intacto. La
conservacin del lenguaje gramatical expresivo se explica por el hecho de que estos pacientes conservaban
su sentido del lenguaje y que, por tanto, eran capaces de formular oraciones gramaticales. En efecto, la
conservacin de este aspecto del lenguaje sirve de base en algunos casos para superar la alteracin de la
capacidad de captacin de relaciones gramaticales o espaciales.
En muchos casos, especialmente en las lesiones de las partes anteriores de las reas del lenguaje, se
observa precisamente la situacin inversa. Por regla general, los pacientes de este grupo son capaces de
comprender las relaciones lgico-gramaticales complejas. Sin embargo, la funcin predicativa de su propia
habla est gravemente perturbada de modo .que pueden hacer poco ms que nombrar objetos individuales
(captulo 7). El sentido del lenguaje que deriva del aspecto predicativo del lenguaje interno en estos casos
se ve tan trastornado que los pacientes ya no pueden hacer uso de las partes bsicas de la oracin, como
son sujeto, verbo y las partes subordinadas de la oracin. Adems, son incapaces de crear el esquema de
cualquier tipo de enunciado gramatical.
La restauracin del lenguaje expresivo puede lograrse sustituyen do los esquemas dinmicos internos
ausentes por ayudas externas. Un paciente que carezca de la base para formular el aspecto predicativo de
las oraciones deben drsele los esquemas externos de oraciones muy simples que pueda aprender a
analizar en sujeto y predicado. Debe ensersele a captar que toda oracin: de una sola palabra es
incompleta; adems deben drsele instrucciones que le obliguen a aadir un verbo o adjetivo a todo objeto
mencionado en orden a transformar una palabra aislada en un enunciado o juicio. Una vez establecida la
base de los enunciados predicativos, debe aprender a crear pautas de oraciones. Un grave trastorno del
sentido del lenguaje hace esto enormemente difcil. Los esquemas fraseolgicos ausentes deben ser
sustituidos por esquemas externos. Estos deben representar las relaciones entre los objetos y deben
conducir a la conciencia de las reglas gramaticales bsicas que rigen el lenguaje normal. El ejemplo
siguiente es un caso que ilustra la secuencia de los estadios por los que pas un paciente para recobrar la
capacidad de formulacin de oraciones gramaticales y as recuper su lenguaje expresivo.
El coronel Vin., de 37 aos de edad, ingres en nuestro hospital a consecuencia de un golpe sufrido
en el hemisferio izquierdo que le caus una hemorragia de la arteria cerebral media. Sufra una
hemiparesia derecha pasajera y una grave afasia motora. Era capaz de emitir palabras individuales
imitativa o espontneamente pero era totalmente incapaz de emitir frases u oraciones. Era incluso
incapaz de repetir oraciones breves pronunciadas por el terapeuta. As, aunque no tena dificultad
alguna en repetir la palabra polden (medioda), era incapaz de repetir la oracin breve: Byl den
(Era de da); slo era capaz de repetir la palabra den (da). Las oraciones espontneas del paciente
consistan en palabras aisladas en caso nominativo, ...herido!... medalla... comisin... abrigo...
botas. Con esta frase deseaba indicar que quera su abrigo y sus botas para poder ir a la comisin
encargada de conceder las condecoraciones militares. En su habla no asomaba ningn indicio de
estructura gramatical. Su comprensin verbal estaba mejor conservada, aunque eran detectables
signos de agramatismo receptivo.
El primer problema con que se enfrentaba la reeducacin era el de compensar su dficit de lenguaje
expresivo. Era necesario vencer el carcter puramente nominativo de su habla, y compensar la
ausencia de los esquemas internos de las oraciones. Las tentativas de ensear al paciente la
estructura predicativa normal de una oracin hacindole imitar enunciados muy simples eran
totalmente satisfactorias. Escuchaba atentamente estos ejemplos, pero al intentar repetirlos,
inmediatamente volva a nombrar palabras aisladas. A veces era capaz de repetir slo los nombres,
otras veces recordaba el verbo, pero sus enunciados nunca presentaban ningn tipo de estructura
predicativa. La simple adaptacin al lenguaje de los dems que es un factor tan comn en el
desarrollo del lenguaje de los nios se hallaba completamente ausente.
Era menester crear esquemas externos que obligaran al paciente a formar combinaciones
elementales, aunque quizs agramaticales, de dos o ms palabras. Estas luego podran servir de
base para hacer enunciados predicativos. Al principio el terapeuta slo indicaba el nmero de
palabras a usar en una oracin simple. Se presentaba al paciente una hoja de papel en la que
aparecan dos figuras y en
la que deba escribir
palabras para formar as
una oracin. Tambin se le
daban oraciones de
muestra (figura 97). Con
estas ayudas, se le mand
que creara otros
enunciados relacionados
con los mismos objetos.
Este mtodo dio buenos
resultados en poco tiempo.
Aunque el paciente no fue Fig. 97. Diagramas usados para la construccin de oraciones.
inmediatamente capaz de
producir oraciones, pronto
empez a notar la imperfeccin de los enunciados a base de una sola palabra. Comenz a advertir
que sus propios enunciados eran incompletos y vio claro que para completados deba aadir ms
palabras. Sin embargo, an no era capaz de especificar la naturaleza o la forma de las palabras que
faltaban. La impresin recientemente establecida de que sus oraciones eran incompletas le impuls a
aadir ms palabras. Estas tentativas a veces desembocaban en pautas verbales agramaticales y a
veces en absurdos, pero sentaron las bases para la prxima etapa de la reducacin, a saber, la
consideracin de las relaciones entre las palabras que constituyen el esqueleto de la oracin.
Toda vez que conservaba
cierta capacidad de
comprensin de las categoras
abstractas, result posible
esquematizar simples enuncia-
dos para l. Por ejemplo, era
posible simbolizar la accin de
una oracin mediante una
flecha dirigida hacia el
complemento directo. Cada
componente del diagrama iba Fig. 98. Diagramas generalizados para la construccin de
acompaado por una pequea oraciones.
flecha que sealaba a un
espacio en blanco en el que deba escribir la palabra apropiada. Esta tcnica tambin dio claros
resultados tras unos pocos ejercicios. Mirando las relaciones simbolizadas en el diagrama el paciente
era capaz de nombradas, construyendo as una oracin entera, aunque agramatical. Era capaz de
construir tales enunciados en ausencia de ayudas externas. Si se le retiraba el diagrama
inmediatamente antes de terminar un enunciado, era incapaz de repetirlo. As pues, no cabe duda de
que en esta etapa de la reeducacin los esquemas internos de las oraciones desempeaban un papel
decisivo.
Gradualmente los esquemas externos experimentaron ciertos cambios de forma que el paciente fue
capaz de usados de formas ms generalizadas. Le resultaba bastante fcil utilizar la pauta general de
oracin a base de sujeto, verbo y complemento directo (figura 98). Cindose cuidadosamente a este
modelo, gradualmente desarroll la capacidad de construir oraciones parecidas. Al principio fue
necesario reforzar esta actividad presentndole grabados apropiados. Sin embargo, pronto fue capaz
de rellenar los espacios en blanco refirindose a una imagen mental de las relaciones entre los
objetos.
En este estadio result posible para el paciente construir oraciones de dos o tres palabras, pero stas
eran agramaticales. El siguiente problema era suministrarle una ayuda externa para reconocer y
usarlas caractersticas distintivas de las palabras con significacin gramatical diferente. Una vez ms,
la simple repeticin de oraciones gramaticales no fue de ninguna ayuda. El paciente no detectaba
ningn error en las oraciones agramaticales de dos o tres palabras que era capaz de construir. Si
intentaba reproducir una oracin ms larga, a menudo omita los elementos conectivos como
preposiciones y conjunciones, y tenda a alterar las terminaciones inflexivas al azar. Poda construir
una oracin como: Los pjaros cantan... el bosque sin ninguna impresin de error ni ningn intento
de autocorreccin. Era evidente que debamos hallar alguna forma de representar los rasgos
gramaticales de los esquemas internos de las oraciones de una forma externa.
Empezamos a trabajar con las preposiciones. En
este estadio el paciente no usaba preposiciones y
generalmente las omita cuando reproduca las
oraciones que se le presentaban. La razn de ello
qued clara cuando le presentamos oraciones con
un espacio en blanco para la preposicin
apropiada, por ejemplo, los pjaros cantan - en
el bosque... etc. Era capaz de insertar varias
preposiciones, pero no tena ninguna idea de su
idoneidad. Se le entregaron diagramas que
simbolizaban dos significados de las diferentes Fig. 99. Diagramas esquemticos que
preposiciones (fig. 99); dado que no tena ninguna representan el significado de las
dificultad en captar las relaciones espaciales, este preposiciones.
tipo de diagrama le result muy til. Tena un
concepto claro de la relacin a expresar. As con un poco de prctica poda referirse al diagrama y
construir oraciones cuyas relaciones dinmicas eran expresadas mediante preposiciones. Al principio
tena que recurrir al diagrama muy frecuentemente, pero gradualmente el proceso intermedio se fue
automatizando y fue capaz de prescindir por completo de las ayudas externas.
Una vez que fue capaz de hacer uso de las preposiciones, empezamos a trabajar en los aspectos
inflexivos de las palabras. Esto result mucho ms difcil que restaurar el uso de las preposiciones,
por cuanto era imposible usar diagramas visuales. Los significados de los cambios inflexivos no son
generalmente adaptables a la representacin esquemtica. El mtodo bsico de restauracin del
sentido de las relaciones inflexivas deba consistir en el anlisis de gnero, nmero y caso (para los
nombres y adjetivos) y de tiempo y persona (para los verbos). Se entreg al paciente un cuaderno de
notas con ejemplos de cmo se forman los diferentes casos y cmo se usan. Para aprender el caso
instrumental, por ejemplo, memorizaba que las terminaciones -em y -om de un nombre implican
la pregunta Por quin? o Usando qu?. Seguidamente realizaba ejercicios en los que
analizaba construcciones gramaticales con nombres en el Caso instrumental. Cada vez que vea el
sufijo -em u -om se haca las preguntas: Por quin? o Usando qu?. Finalmente aprendi
a rellenar los espacios en blanco de las oraciones del tipo, Un leador corta lea (con qu...?).
Mientras que antes podra haber escrito simplemente, topor (hacha), ahora escriba, toporom
(usando un hacha).
Antes de que fuera capaz de evaluar las diferentes construcciones fraseolgicas, fue necesario un
largo perodo de prctica en el reconocimiento de las preguntas implicadas por las terminaciones de
los casos y en su uso por parte del paciente. Despus de esto, continu analizando las
construcciones gramaticales con un conjunto de etapas intermedias. El trabajo se vio entorpecido en
 gran medida por el grupo limitado en que era capaz de pasar de una situa cin gramatical a otra. El
dominio de las terminaciones instrumentales -em y -om aplicables a los nombres masculinos, no
le ayudaba a reconocer las situaciones que requeran la terminacin del caso instrumental femenino
-oj. El trabajo sobre estructura de la oracin prosigui durante mucho tiempo; gradualmente se
consiguieron los resultados apetecidos, y al fin el paciente fue capaz de hacer uso de algunas de las
construcciones gramaticales ms corrientes.
El ejemplo que acabamos de exponer es un caso tpico en el que la teraputica del lenguaje se dirigi a la:
restauracin del lenguaje, gramatical. El problema central era el de restaurar el uso de los enunciados
predicativos en un paciente que slo usaba nombres en el caso nominativo. Se le present un medio de
sustitucin de los esquemas dinmicos internos de las oraciones de los que careca por pautas externas. Al
principio aprendi a usar diagramas elementales que especificaban slo el nmero de palabras que deban
utilizarse en una oracin dada. Luego los diagramas se complicaban para fijar las relaciones concretas entre
las diferentes palabras y contribuir a analizar sus formas gramaticales. Se emplearon otros mtodos para
crear el sentido de la estructura predicativa de las oraciones. Por ejemplo, se prohibi al paciente empezar
una oracin de dos palabras con un nombre; as se vea obligado a usar, una construccin con un verbo.
Gradualmente las oraciones se fueron complicando. Una importante ayuda a ese respecto fue el uso de
ejercicios en los que deba poner las palabras que faltaban en oraciones ya hechas o construir oraciones a
partir de grupos desordenados de palabras usando diagramas gramaticales. En todos los ejercicios, el
principio bsico consista en sustituir los esquemas internos ausentes por una ayuda externa y en practicar
usando cada ayuda hasta que quedara esencialmente automatizada. Con este mtodo era posible restaurar
el lenguaje gramatical del paciente.

G. La restauracin de los procesos activos del pensamiento

Este es uno de los problemas ms interesantes de la reeducacin que surgen en los casos de lesin
cerebral. Una herida que afecte el rea frontal inmediatamente anterior a la zona del lenguaje gene ralmente
ocasiona ciertos cambios en el lenguaje activo. La estructura gramatical del lenguaje est relativamente bien
conservada en este caso, pero el paciente nota que es incapaz de iniciar una narracin espontnea. Se
queja de que sus pensamientos se han detenido, que es incapaz de formular ninguna intencin particular
que le ayudara a generar el lenguaje activo y que, aunque no tenga ninguna dificultad en comprender
material escrito y hablado, se halla completamente perdido cuando se enfrenta con la necesidad de pensar
de forma productiva.13
Para poder tratar un caso de este tipo el investigador debe desarrollar algn mtodo de restauracin de la
dinmica del pensamiento espontneo. Las tcnicas descritas en el apartado anterior y destina das a
restablecer el lenguaje gramatical nos dan alguna indicacin de cmo podemos abordar este complejo
problema. Si pudimos ensear a un paciente a ir ms all del lenguaje nominativo confiando en los
esquemas externos que le ayudaron en las construcciones activas de oraciones, tenemos que poder aplicar
el mismo mtodo para estimular la formulacin de pensamientos y restaurar el, libre flujodel pensamiento
activo. Un anlisis psicolgico del origen de los procesos mentales activos sugiere que este problema no es
en modo alguno insoluble. El pensamiento espontneo activo no es una caracterstica de la mente humana.
La creacin de una intencin, su expansin en un esquema interno para su posterior expresin y su
transformacin en lenguaje gramatical es un producto fruto de un largo desarrollo. Este desarrollo est
estrechamente relacionado con el desarrollo de las pautas de conducta durante la niez. Depende de la
comunicacin del nio con los adultos y del dominio del lenguaje gramatical complejo. El primer factor es
responsable de la aparicin de los problemas sin los cuales los pensamientos no pueden surgir; el segundo
proporciona al nio una pauta de dilogo que se transforma de un medio de comunicacin en un medio de
pensamiento. Con el dominio final de la estructura gramatical de la lengua, los procesos mentales se
desarrollan fluida y automticamente sin mecanismos intermedios detectables. 14
La contribucin de esos factores a lo que parece ser la espontaneidad unitaria del pensamiento hace
posibles varios enfoques para la restauracin de este aspecto de la actividad intelectual. Un enfoque
consiste en proveer una serie de estmulos externos para provocar etapas sucesivas en las pautas de
pensamiento cuyos esquemas dinmicos internos han quedado trastornados. El paciente puede aprender a
aplicar los estmulos que le son inicialmente presentados por el terapeuta. Una vez que puede responder y

13
. Para una descripcin ms completa de este sndrome ver las obras de L. S. Cvetkova en: A. R. Luria y
E. D. Homskaia (eds.), Lbulos frontales y regulacin de los procesos psicolgicos (Ediciones de la
Universidad de Mosc, 1966, en rosa) y A. R. Luria y L. S. Cvet kova, Anlisis neuropsicolgico de la
resolucin de problemas (Mosc, Prosvescenie, 1966, en ruso). (Hay edicin castellana: Trastornos de la
resolucin de problemas. Editorial Fontanella. Coleccin Canducta humana)
14
El desarrollo de los procesos intelectuales recientemente ha sido investigado por P. Ja. Galiperin y sus
colaboradores (P. Ja. Galiperin, 1956, 1957).
comunicar con otra gente, los procesos correspondientes pueden transformarse en actividad mental interna.
En otras palabras, mediante el uso de tcnicas especiales de reeducacin podemos proporcionar al
paciente los medios con los cuales pueda ejecutar procesos continuos de pensamiento. En cierto sentido,
estos medios pueden considerarse como prtesis dinmicas. Muchos estudios han demostrado que esta
reorganizacin de la actividad mental es posible y que los sistemas que resultan pueden compensar la
dinmica alterada de los procesos mentales de la misma forma que en otros casos la reorganizacin de la
actividad verbal compensa los dficits verbales. El caso siguiente ilustra cmo se lleva a cabo este tipo de
reeducacin.
A principios de 1943, el lugarteniente Cem., de 34 aos de edad, ingres en el hospital debido a una
herida parasagital no penetrante en el rea premotora. Se haba producido una fractura conminuta del
crneo y la cara interna se haba desprendido de la cara externa daando la corteza premotora
subyacente (ver diagrama de la lesin). No se observ ningn dficit neurolgico grave, esto es, ni
paresa ni prdida sensorial ni reflejos patolgicos. Sin embargo, se produjo una prdida de los
movimientos hbiles y una alteracin del lenguaje narrativo fluido. El paciente era capaz de responder
preguntas, de nombrar objetos y de explicar el contenido de un grabado simple, pero era totalmente
incapaz de iniciar una conversacin o narracin espontnea. Siempre que intentaba relatar alguna
informacin espontneamente era incapaz de ello: No hay continuidad en mi habla o en mis
pensamientos... hay una especie de bloqueo; las palabras se esfuman; no s por dnde empezar... ni
adnde ir... hay una especie de bloqueo y tengo que callarme... A veces una palabra que vas a decir
sale primero y luego no sabes qu hacer... te quedas confuso... dices una palabra o te sale, pero
luego no viene nada detrs de ella -por qu ser?- no lo s; nada encaja. Antes sola hacer grandes
discursos, pero ahora no puedo decir una simple frase...
Estas lamentaciones
revelan los dficits
bsicos del pensamiento
activo. El paciente es
incapaz de formular una
intencin a partir de la
cual pueda elaborar los
esquemas de una
oracin. Su pensamiento
activo no cristaliza en una
pauta y no sigue un curso
congruente. Su habla se
reduce a la enumeracin Paciente Cern.: diagrama de la lesin. de
detalles desordenados. El
paciente puede describir
una serie simple de grabados y es capaz de imaginar una historia que los relacione, pero si se retiran
los grabados antes de que cuente su historia, la olvida. Para que pueda contar la historia sin los
grabados debe basarse en algn tipo de esquema interno, y este esquema est ausente. La ausencia
de un plan interno y la incapacidad de sintetizar detalles de acuerdo con un tema desarrollado
espontneamente hacen la tarea imposible.
La nica forma en que se puede realizar esta tarea es por medio del dilogo, es decir, mediante la
sustitucin de la narracin espontnea por una serie de preguntas y respuestas. El hecho de que esto
pueda lograrse, indica que los trastornos no constituyen bsicamente un dficit de memoria, sino que
son de carcter dinmico. Tomando esto en consideracin, se han desarrollado varios mtodos para
compensar estas anomalas. En el caso presente, se utilizaron dos tipos de mtodos. El paciente
tena dificultad en relacionar los pensamientos de una manera conexa, porque, aunque poda describir
un solo acontecimiento concreto, era incapaz de asociarlo con acontecimientos posteriores para
producir una narracin continua. Era evidente que si se le pudiera proveer de una construccin
transicional, hablar de forma narrativa le resultara mucho ms fcil. Con esto en mente le dimos una
hoja de papel en la que estaban escritas varias palabras y expresiones que le pudieran servir de
estmulo para empezar una narracin y otras construcciones que le ayudaran en la transicin narrativa
de un acontecimiento a otro. Esta lista de construcciones iniciales y transicionales incluan palabras
y locuciones como: sin embargo..., cuando..., mientras..., despus de que..., no lo logr,
pues..., etc. El paciente tena esta lista ante l y cuando perda el tren de pensamiento poda mirarla,
elegir una de las construcciones y continuar su relato. Esta prtesis mental dinmica le ayudaba
considerablemente. Mientras que hubiera sido incapaz de repetir una historia simple por s solo, as
fue capaz de reproducir narraciones relativamente complejas. Por ejemplo, al principio se negaba a
tratar de contar el cuento de Tolstoy El oso en el carro diciendo: Lo recuerdo todo, pero no s por
dnde empezar... todo lo que puedo decir es el oso... Usando la lista de expresiones preparadas, fue
capaz de relatar una de las historias ms sencillas de Tolstoy El perro loco de la manera siguiente:
(las locuciones transicionales de la lista estn en letra cursiva):
Erase una vez un hombre rico que compr un pequeo cachorro... y cuando el perro creci, el
hombre lo llev a cazar... una vez un perro loco apareci como por arte de magia, mientras unos
nios estaban jugando en el jardn... el hombre vio al perro y grit. Los nios lo oyeron y empezaron a
correr hacia el perro rabioso... en aquel momento el joven sabueso atac y los dos animales se enzar-
zaron en una lucha..., etc.
Las locuciones de este tipo pueden sustituir a las preguntas que de lo contrario hubieran sido
necesarias para desencadenar nuevas oraciones. Al principio eran consideradas totalmente como
ayudas o estmulos externos capaces de iniciar nuevas oraciones, pero gradualmente pasaron a
formar parte del repertorio interno del paciente. Unas cuantas locuciones fueron interiorizadas, y el
paciente empez a aadir nuevas expresiones por su cuenta. El uso de prtesis dinmicas le
proporcion un sistema de ayudas gramaticales con las cuales poda hacer las transiciones
necesarias para la expresin fluida de sus pensamientos. Sin embargo, stas siguieron siendo de
naturaleza formal; era incapaz de crear un plan significativo y general para tratar a la vez un nuevo
tema. La formulacin de estos planes constitua un problema extremadamente difcil. Mientras que era
capaz de generar planes para contar ancdotas cortas, tena dificultad con historias largas con
numerosos detalles, y an tena una mayor dificultad en relatar pensamientos espontneos. Se vea
perdido en una masa de fragmentos de pensamientos confusos, pues no tena ninguna sensacin de
su orden secuencial ni de su orden de importancia Veo una parte, y luego otra y luego una tercera,
pero no hay ninguna pauta ni plan definidos.

Por ms que lo intentara, el paciente era incapaz de desarrollar el plan interno necesario para narrar
una historia. Para ayudarle a vencer este dficit, el terapeuta le ense a dividir la formulacin del
plan en dos etapas. La primera etapa consista en escribir todas las oraciones componentes de la
historia prescindiendo de su orden; la segunda en organizar los componentes exteriorizados en un
plan nico. Se esperaba que de esta forma podra evitar las dificultades asociadas con los impulsos
anticipatorios y crear las condiciones externas por medio de las cuales se podra restaurar el orden de
los pensamientos.
Se le ley una historia bastante larga y se le pidi que escribiera en hojas separadas todos los
acontecimientos para que pudiera acordarse de ellos. Habiendo anotado los episodios individuales se
le permiti ordenar las hojas en su secuencia correcta. Una vez hecho esto, no tuvo dificultad en
relatar el contenido de la historia haciendo uso de las hojas que tena en la mesa ante s.
Presentamos slo uno de muchos ejemplos posibles para demostrar la efectividad de la
reorganizacin del proceso narrativo de esta forma. Se ley al paciente el relato de Tolstoy El ladrn
que se delat a s mismo. Cuando se le pidi que repitiera la historia directamente, fue incapaz de
ello y dijo: Todo est mezclado; no puedo captar los pensamientos principales; tengo un lo en la
cabeza... primero recuerdo un hecho y luego otro, pero no s por dnde empezar. Acto seguido se le
mand que escribiera los fragmentos de la historia tal como los recordara prescindiendo de su orden
correcto. Una vez hecho esto, deba ordenar las oraciones escritas y escribir su relato de acuerdo con
el esbozo resultante. El paciente escribi los episodios individuales (columna de arriba) y luego los
orden en orden correcto (columna de abajo).
Orden en el que se compuso el primer plan
1. Se delat estornudando.
2. Una vez un ladrn quera robar el almacn de un mercader.
3. No encontraron a nadie en el almacn.
4. El mercader dijo al sirviente que haba alguien en el almacn.
5. El ladrn se escondi en un depsito de tabaco.
Plan final
I. Una vez un ladrn quera robar el almacn de un mercader.
II. El ladrn se escondi en un depsito de tabaco.
III. El mercader dijo al sirviente que haba alguien en el almacn.
IV. Se delat estornudando.
Usando este mtodo fue capaz de contar la historia. Antes, las cinco frases estaban mezcladas; se
cruzaban unas en el camino de otras, y no sabas cul guardar y cul rechazar, pero ahora pienso en
una sola frase a la vez y las cosas van mejor. El dominio del lenguaje narrativo usando este plan a
base de hojas no slo ayud al paciente a reproducir el contenido de una historia que se le haba
ledo, sino que tambin supuso un paso importante hacia el restablecimiento del lenguaje narrativo
 espontneo. Le pedimos que escribiera una descripcin de sus experiencias desde el momento de la
herida. Escribi tres lneas y luego indic que no poda seguir, porque era incapaz de analizar la masa
de acontecimientos menores que le ocurrieron siempre que empezaba a anotar algo. Cuando se le
sugiri que usara el mtodo antes descrito fue capaz de escribir el siguiente plan en menos de una
hora. (Las cifras rabes representan la secuencia en la que escribi; las cifras romanas en parntesis
indican el orden de las frases del plan final):
1. Cmo llegu al hospital de rehabilitacin y cmo fui admitido (IX).
2. Cuando me fui de la ciudad R. no saba adnde iba. Estaba en el vagn sanitario del tren (VIII).
3. Cmo llegu a la ciudad R. y estuve ingresado en un hospital (VII).
4. Cmo empec a trabajar con el profesor y a usar mtodos diferentes (XIV).
5. Cmo viaj en un tren sanitario de la ciudad V. a la ciudad R. (VI).
6. Cmo estuve en la mesa de operaciones en la ciudad V. (IV).
7. Cmo abandon el hospital de rehabilitacin y lo que fui capaz de comprender (X).
8. Cmo me llevaron del aeropuerto a la ciudad V. (III).
9. Cmo empez mi tratamiento en el hospital de rehabilitacin (XI).
10. Cmo me llevaron por primera vez al puesto de socorro y lo que recuerdo (II).
11. Cmo encontr al profesor con una especie de aparato que no saba para qu serva (XIII).
12. El da en que fui herido, 11 de diciembre, y lo que recuerdo (I).
13. Cmo trat de escribir una carta en Mosc y no pude (XII).
14. Cmo me sent despus de la operacin y lo que pens (V).
Basndose en este plan fue capaz de escribir un relato de seis pginas de la historia de su
enfermedad. Los siguientes prrafos son extrados de su relato escrito:
La historia de mi herida. El 11 de diciembre de 1942 estaba en las lneas del frente. Toda la maana
haba estado nublado; nevaba y soplaba un ligero viento. En aquel momento estaba en el puesto de
mando; conmigo haba un viejo instructor poltico y varios soldados. Haba fuego cruzado de artillera.
Los soldados me empezaron a preguntar si pronto bamos a abrir fuego sobre el enemigo. Respond
que an no era el momento. Una hora ms tarde lleg la orden de abrir fuego. En aquel momento los
soldados estaban de buen humor; no haba habido prdidas. Poda ver desde donde estaba como
nuestros proyectiles caan sobre las cabezas del enemigo.
A las diecisis horas fui herido de consideracin en la cabeza. Recuerdo las palabras del viejo
instructor poltico. Dijo que el comandante haba muerto. Pero yo no poda decide que estaba vivo. Al
mismo tiempo pens: Qu fcil es morir...!; no recuerdo nada ms.
No puedo acordarme de cmo me trajeron al hospital. Slo recuerdo que me llevaron al avin. Esto
era en el aeropuerto de la ciudad V.; al principio no saba por qu me haban trado a la ciu dad V.,
pero luego vi que el hospital quirrgico estaba en aquella ciudad y me iban a operar. Cuando entr en
el hospital el cirujano de servicio se me dirigi. Dijo que la operacin tendra lugar por la noche. Los
enfermeros me llevaron a la sala de operaciones y me extendieron sobre la mesa. Era incmodo estar
echado all, pero slo pregunt si la operacin tendra lugar pronto. Me dijeron: S paciente un poco
todava. Por supuesto, eso me asust,.. (En ruso el verbo ser paciente tambin significa sufrir,
N. del T.)
Estos prrafos iniciales son una muestra de la continuidad y precisin conque el paciente fue capaz
de narrar una serie de experiencias, aun cuando sus esquemas internos estaban gravemente pertur-
bados. Este mtodo de exteriorizar los propios pensamientos es usado normalmente por los escritores
para organizar largos manuscritos. Para este paciente, ste era el nico medio de formular un relato
cronolgico de sus experiencias familiares. El mtodo experiment ciertos cambios con el tiempo a
medida que el proceso de exteriorizacin se reduca. Aun as, no se automatiz plenamente durante
el largo perodo de tiempo en el que el paciente estuvo a nuestro cuidado. Nunca volvi enteramente
a la formulacin de esquemas internos. Durante mucho tiempo despus de que fuera dado de alta del
hospital, al empezar a trabajar, llevaba un cuaderno de notas en el que anotaba las secuencias de
frases que no poda planear espontneamente.
Este ejemplo de reeducacin muestra que es posible compensar hasta cierto punto los dficits de la
dinmica de los procesos intelectuales. Como en otros casos, el principio subyacente a la reorganizacin de
la funcin reside en la exteriorizacin de un proceso que ha sido desorganizado. Se divide en varias etapas,
cada una de las cuales se realiza valindose de ayudas externas. Se producen cambios fundamentales en
la forma en que se generan los procesos mentales superiores. Todo esto es la base de las tcnicas usadas
en la restauracin de los procesos psicolgicos dinmicos. 15
15
La tcnica detallada de la restauracin de los procesos mentales activos en caso de lesiones cerebrales
locales fue elaborada por L. S. Cvetkova. Cf. A. R. Luria y otros, Restoration of Higher Cortical Functions
after Local Brain Lesions en: de Bruyn y Vinken, Handbook of Clinical Neurology (Amsterdam, North
Holland Publishing Co. [en prensa] y L. S. Cvetkova, Mtodos de restauracin de las funciones corticales
Conclusiones
Con ello concluimos, nuestro anlisis de los mtodos usados en la restauracin de los diferentes aspectos
de la actividad verbal perturbada por traumatismo s cerebrales. Hemos mostrado que en algunos casos,
aunque no en todos, la funcin trastornada puede ser restaurada en su forma original. Esto puede ocurrir
cuando la herida ha dado lugar a un bloqueo funcional temporal, en cuyo caso el resta blecimiento es
producto de la desinhibicin del sistema funcional, o cuando la zona cortical contralateral es capaz de
asumir la funcin del rea daada. Esto ltimo puede darse en el caso de lesiones hemisfricas en
pacientes que son zurdos ligeros o latentes.
En la gran mayora de los casos, sin embargo, el restablecimiento de los sistemas funcionales perturbados
slo puede lograrse gracias a una importante reorganizacin de los procesos verbales. Es en gran medida
el potencial de esta reorganizacin funcional el que es responsable de la gran reputacin de plasticidad
de que goza el cerebro humano. La reorganizacin de los sistemas funcionales generalmente implica la
incorporacin de una nueva aferenciacin o una profunda reorganizacin funcional del sistema global. Esto
ltimo generalmente implica una reorganizacin semntica que altera el carcter psicolgico del proceso y
permite al paciente ejecutar un antiguo proceso de una forma nueva. Estos cambios en la forma en que son
mediatizados los procesos psicolgicos dependen de que las ayudas externas creen esquemas intermedios
por medio de los cuales la persona pueda ejecutar los procesos conscientemente y compensar as su
dficit.
Los resultados de la reorganizacin funcional que hemos descrito raramente se vuelven altamente
automticos o inconscientes. La automaticidad se recobra slo con la reorganizacin de actos puramente
sensoriales o puramente motores, por ejemplo, la reorganizacin del campo visual con la aparicin de
mculas funcionales en los casos de hemianopsia o la transicin automtica al control extra piramidal de
los movimientos en los casos de paresia cortical. Generalmente la reorganizacin de los procesos
psicolgicos se dirige conscientemente, e inicialmente requiere la ayuda de un terapeuta que pueda
prescribir un programa de reeducacin estricta. La reeducacin debe basarse en el conocimiento preciso de
la naturaleza del dficit y debe proponerse la compensacin de dicho dficit. Las tcnicas a veces se dirigen
a aspectos de los procesos psicolgicos que a primera ,vista parecen bastante alejados del trastorno, pues
en muchos casos son factores de este tipo los que dan lugar a los prin cipales componentes del sndrome
afsico. Para formular un programa de reeducacin efectivo es esencial que el terapeuta primero realice un
concienzudo anlisis psicolgico de la estructura interna del dficit.
Un programa de rehabilitacin basado en el conocimiento de la naturaleza de la funcin perturbada se
amolda en gran parte al curso normal de desarrollo de la funcin. A menudo se emplean tcnicas auxiliares
que son modificaciones de las formas en que tales funciones se ejecutan normalmente. Sin embargo, la
reeducacin de un paciente con afasia traumtica nunca repite exactamente el curso normal de desarrollo.
Generalmente nuevos procesos que antes no tenan relacin con el sistema funcional perturbado
desempean el papel principal en la reorganizacin. A veces la funcin original debe dividirse en varias
etapas que pueden exteriorizarse y el proceso psicolgico que representa pueda ser aprendido de una
nueva forma. Este tipo de reeducacin raramente culmina en una automatizacin completa de la funcin
reorganizada y nunca desemboca en una funcin que sea idntica a la que se ha perdido. Un curso de
reeducacin sistemtico y conscientemente dirigido constituye el nico mtodo de compensar un dficit que
surge debido a una lesin cerebral primaria. Reorganizando la funcin perturbada es posible restaurar las
actividades que podan darse por irremisiblemente perdidas.

superiores despus de lesiones cerebrales locales (en prensa).

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frontales con la psicologa y la psicopatologa) (Mosc, 1912).
Zambran, I. l., Rol'afferenrnyx sistem v organizacii dvigatel'nogo akta (El papel de los sistemas aferentes en
la organizacin del acto motor) (Diplomnaja rabota biolog. fakul'teta Moskovskogo Universiteta, 1948).
Zankov, L. V., (ed.), Psixologo-pedagogiceskie problemy vosstanovlenija reci pri cerepnomozgovix
renenijax (problemas psicolgicos pedaggicos en la restauracin del habla en caso de heridas craneano-
cerebrales), Izvestija Akad. Ped. nauk, Il (1945).
Zaporozec, A. V., Razvitie proizvol'nyx dvizenij (El desarrollo de los movimientos voluntarios) (Mosc, Izd-vo
akad. Ped. nauk RSFSR, 1959).
Zavarzin, A. A., Ocerki po voljucionnoj gistologii nervnoj sistemy (Notas sobre la histologa evolutiva del
sistema nervioso) (= Izbrannye trudy, t. IlI, Mosc, Izd. Akad. nauk SSSR, 1955).
Zinkin, N. l., Mexanizm reci (Los mecanismos verbales) (Mosc, Akad. pedag. nauk RSFSR, 1959).
Obras publicadas en esta coleccin

Brian M. Foss

NUEVOS HORIZONTES EN PSICOLOGIA (2.a edicin)

Una puesta al da de la ciencia psicolgica, realizada por un equipo de veintids especialistas.

Percepcin, Pensamiento y Comunicacin: Estudios del sistema visual. - La gnesis de la percepcin. -
Ilusiones visuales. - La atencin humana. - Teora de la informacin. - Razonamiento. - Psicolingstica. -
Creatividad.
Orgenes de la Conducta: La gentica de la conducta. - La conducta de los inverte brados. - Experiencia
precoz.
Estados Fisiolgicos y Psicolgicos: El papel del cerebro en la motivacin. - El sueo y los sueos. - Drogas
y personalidad.
Aprendizaje y Adiestramiento: El condicionamiento operante en el estudio de la conducta animal. -
Enseanza programada. - La subnormalidad grave. - Teoras de la personalidad y Behaviour Terapy.
Personalidad y Psicologa Social: Una nueva teora de la personalidad. - Dos grupos pequeos. - Estudios
transculturales.

Dres. Clellan S. Ford y Frank A. Beach

CONDUCTA SEXUAL (2.a edicin)

Prlogo de J. Masana

Un estudio de la naturaleza de la conducta sexual, que analiza lo que en ella hay de adquirido y de innato,
realizado a travs de 190 sociedades humanas y de varias especies animales.
La tarea y los mtodos. - La naturaleza del coito. - Tipos de estimacin sexual. - Cir cunstancias del coito. -
El atractivo de la pareja sexual. - Conducta homosexual.
Relaciones entre especies diferentes. - Autoestimulacin sexual. - Desarrollo sexual del individuo. - Los
ciclos de la fertilidad femenina. - Otros factores fisiolgicos de la conducta sexual. - Perspectivas de la
conducta sexual humana.

B. F. Skinner

CIENCIA Y CONDUCTA HUMANA (3.a edicin)

Prlogo de Ramn Bays

Probablemente, la obra ms importante de uno de los psiclogos ms polmicos y controvertidos de la

psicologa actual; B. F. Skinner, profesor de la Universidad de Harvard, el cual obtuvo, en 1963, el Premio
Nacional de la Ciencia.
Posibilidad de una ciencia de la conducta humana. - El anlisis de la conducta. Reflejos y reflejos
condicionados. - Conducta operante. - El control ambiental.
Privacin y saciedad. - Emocin. - Aversin, evitacin, ansiedad. - Castigo. El individuo como un todo. -
Autocontrol. - La conducta de los individuos en grupo. Instancias que ejercen control. - El gobierno y la ley. -
Religin. - Psicoterapia. Control econmico. - Educacin. - Cultura y control. - Planificacin de una cultura. -
El problema del control.

John L. Phillips, Jr.

LOS ORIGENES DEL INTELECTO SEGUN PIAGET (2. a edicin)

Una sntesis clara y asequible del pensamiento de Jean Piaget, realizada recientemente (1969).
Introduccin: Piaget y sus mtodos. - Relacin con otras teoras. Resumen de la teora de Piaget.
Perodo sensomotor (0-2 aos): Los seis estadios. - Imitacin y juego. - Resumen.
Perodo de las operaciones concretas (2-11 aos): Subperodo Preoperacional (2-7 aos) I: Cambios a partir
del Sensomotor. - Subperodo Preoperacional (2-7 aos) II: Diferencias respecto del adulto. - Subperodo de
las Operaciones Concretas (7-11 aos) I: Introduccin. - Subperodo de las Operaciones Concretas (7-11
aos) II: Propiedades de Grupos y Agrupamientos. - Subperodo de las Operaciones Concretas (7-11 aos)
III: Algunos Problemas Representativos. - Resumen.
Perodo de las operaciones formales (11-15 aos): Ley de Arqumedes de los cuerpos flotantes. -
Operaciones Concretas aplicadas al problema de los cuerpos flotantes. Operaciones sobre operaciones. -
Lo real versus lo posible. - Egocentrismo. Lo Formal en relacin con la -Forma. - Resumen.
Implicaciones educativas: Eplogo: Enseanza: Principios. - Enseanza: Ejemplos. - Psicodiagnstico
(administracin de tesis). - Limitaciones y otras cuestiones.

H. J. Eysenck

FUNDAMENTOS BIOLOGICOS DE LA PERSONALIDAD (2.a edicin)

Prlogo de J. Masana

La obra que resume la teora y descubrimiento de H. J. Eysenk, uno de los psiclogos europeos actuales de
categora universal. Un ndice de su importancia puede dara el hecho de que incluyo ms de 600
referencias bibliogrficas.
Las dos caras de la psicologa.
La estructura de la personalidad.
El anlisis experimental de la personalidad: Pausas de Reposo involuntario. (PRI) y Bloqueo. - Umbrales
sensoriales. - Formacin de respuestas condicionadas. - Aprendizaje. - Fenmeno perceptivo. -
Movimientos motores. - Logros y Aspiraciones. - Reacciones vegetativas.
Herencia y Personalidad. Activacin, Arousal y emocin.
Personalidad y drogas.
Personalidad y Lesin Cerebral.

Robert Borger y A. E. M. Seaborne

PSICOLOGlA DEL APRENDIZAJE (2. a edicin)

Slo una pequea parte del aprendizaje se realiza en la escuela. De hecho, el ser humano est aprendiendo
en todo lugar y en todo momento. Robert Borger y A. E. M Seaborne exponen, en esta obra, las teoras,
modelos y leyes del aprendizaje.
Anlisis de las situaciones del aprendizaje simple: Refuerzo secundario. - Extincin. Generalizacin y
discriminacin.
Refuerzo y Motivacin: Motivacin y homestasis. - Refuerzo secundario y -drive secundario. - Centros de
refuerzo en el cerebro. - El miedo como fuente de motivacin. Teoras del aprendizaje: Teoras S-R. -
Teoras cognitivas. - Behaviour Theory y fisiologa.
Desarrollo de la capacidad de aprendizaje: Perodos crticos del aprendizaje. - El trabajo de Piaget. -
Imitacin.
Conducta y organizacin perceptiva: Habilidades perceptivas. - Estudios experimentales de la deprivacin
visual.
Habilidad: Los componentes sensoriales de la habilidad. - La adquisicin de la habilidad. - Conocimiento de
los resultados y motivacin.
La retencin del material aprendido: Olvido y extincin. - Cambios cualitativos en la memoria.
Conceptos y uso del lenguaje: Aprendizaje del lenguaje. - El anlisis de la conducta verbal.
Teora del aprendizaje y conducta normal.
Aprendizaje programado.
Aprendizaje y educacin: Aplicacin de la teora psicolgica. - Investigacin en el aprendizaje complejo. -
El objetivo de la educacin. - El adiestramiento de profesores.

Daniel P. Kimble

PSICOFISIOLOGIA

Un libro introductorio que, gracias a la programacin de su texto, lo convierte en un instrumento

extraordinariamente til para los estudiantes de psicologa, psiquiatra y ciencias afines.
Psicologa, la ciencia de la conducta.
La clula, unidad fundamental de los organismos vivos.
La neurona, unidad fundamental de los organismos vivos.
La neurona, unidad bsica del cerebro.
La naturaleza de los impulsos nerviosos.
El cdigo de frecuencia.
Sinopsis: puntos de decisin en el sistema nervioso.
Reflejos:
El sistema nervioso central. Cerebelo. - Tlamo. Sistema Reticular Activador.
Tcnicas experimentales en psicologa fisiolgica: Extirpacin. - Registro de la actividad elctrica.
El sistema nervioso y la emocin: Sistema nervioso autnomo. - El -detector de mentiras. - Expresin
externa de la emocin. - El sistema lmbico. - Autoestimulacin del cerebro.
El sistema nervioso y sus niveles de control sobre la conducta sexual.
Aprendizaje y sistema nervioso.
Repasos.

Arthur L. Benton

INTRODUCCION A LA NEUROPSICOLOGIA

Prlogo de J. Toro

Problemas del anlisis del comportamiento en la clnica neurolgica. - Alteraciones generales del
comportamiento asociadas a lesiones cerebrales. - Problemas del aprendizaje en neurologa. - Las
alteraciones del comportamiento en las lesiones del hemisferio izquierdo y del hemisferio derecho. - El
sentido del tiempo en los pacientes con lesiones cerebrales. - Trastornos del conocimiento visual. -
Trastornos del reconocimiento tctil y propioceptivo. - la apraxia constructiva. - El fenmeno de la im-
persistencia motora. - la desorientacin derecha-izquierda en las enfermedades cerebrales. - El
reconocimiento digital en las lesiones cerebrales. - la acalculia. - Sobre la historia de la afasia. - Afasia de
desarrollo. - Dislexia evolutiva. - Algunos problemas de la afasia.

Susanna Millar

PSICOlOGIA DEL JUEGO INFANTIL

Introduccin histrica. - El -juego en las teoras psicolgicas. - El juego en los animales. - Juego de
exploracin y movimientos. - Fantasa, precepcin y el juego de ficcin. - Juego e Imitacin. - Juego social. -
Influencia de las diferencias individuales y sociales en el juego. - la terapia por el juego. - Por qu el juego?

Raymond B. Cattell

EL ANALlSIS CIENTIFICO DE LA PERSONALIDAD

Prlogo de J. Corominas Busqueta

Con qu mtodos se puede estudiar la personalidad? - Formacin de la personalidad por el ambiente y la

herencia. - Estructuras de la personalidad: las dimensiones fundamentales. - Otros rasgos y su integracin. -
Tcnicas de medicin objetiva de la personalidad. - Algunos progresos en la medicin de la personalidad:
estados, instrumentos, roles. - Principales caractersticas de nuestra estructura dinmica. - Medicin clnica
del conflicto y la inadaptacin. - Anlisis del concepto de integracin de la personalidad. - El desarrollo de la
personalidad. - la administracin de tests de personalidad y el nio en la edad escolar. - la medicin de la
personalidad y la solucin de algunos problemas sociales.

Michael Schofield

EL COMPORTAMIENTO SEXUAL DE LOS JOVENES

Propsito de la investigacin. - Alcance de las actividades sexuales adolescentes. Incidencia. - Primeras

experiencias. - Frecuencia. - Conocimiento acerca de los temas sexuales. - Actitudes. - Diferencia entre los
adolescentes con experiencia sexual y los otros. - Ambiente familiar. - Educacin y trabajo. - Grupos.
Actividades recreativas. - Factores personales. - Perfil del adolescente con experiencia. - Validez. -
Apndices: preparacin de la investigacin; las preguntas; el cuestionario de actitudes; la muestra; campo
de investigacin; los entrevistadores; rechazos y cartas sin resultado.

M. Mead, T. Dobzhansky, E. Tobach, E. R. Light

CIENCIA Y CONCEPTO DE RAZA

Anlisis conducto-genticos y su importancia para el concepto de raza. - El concepto de raza y el diferencial

innato. - la distribucin de diferencias genticas en el potencial de comportamiento de las especies
humanas. - Anlisis conducto-gentico y el estudio del hombre. - Temeridad y sensatez en gentica del
comportamiento. Aspectos biolgicos de la raza en el hombre. - Raza: consideraciones de un historiador
de la biologa. - la base gentica de las razas humanas. - El concepto biolgico de la raza como instrumento
de investigacin.
Aspectos sociales y psicolgicos de la raza. - Necesidad de investigar las diferencias biolgicas medias
entre grupos raciales. - Necesidad de acabar con la investigacin pseudocientfica de la raza. - Algunas
determinantes motivacionales de las diferencias raciales en el rendimiento intelectual. - Clasificaciones
raciales populares y cientficas.

Dugas, Cazenave, Lauriol y otros

TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE DEL CLCULO

Introduccin al estudio de las dificultades de clculo en el nio. - Discalculia de evolucin. - Incidencias del
retraso del lenguaje en el clculo. - Importancia de la nocin de tiempo en la adquisicin y la reeducacin
del clculo. - Matemticas modernas para los nios. - Estudio del nmero de algunos nios con dificultades
en lectura y clculo. - Reeducacin del razonamiento matemtico del nio en la resolucin del problema. - la
adquisicin de la nocin de nmero en el nio deficiente mental. Adquisicin de las primeras nociones
numricas en el nio sordo. - Investigacin de los trastornos de aprendizaje del clculo en los nios
epilpticos.

Ivn P. Pavlov

ACTIVIDAD NERVIOSA SUPERIOR (Obras escogidas)

Prlogo del Profesor Colodrn

Trabajos sobre la circulacin y la accin trfica del sistema nervioso. - Trabajos sobre la digestin. -
Psicologa y psicopatologa experimentales en los animales. - Teora de los analizadores. - localizacin de
las funciones y mecanismo de los movimientos voluntarios. - Tipologa del sistema nervioso. - El problema
del sueo y de la hipnosis. - Fisiologa y psicologa. - Patologa experimental de la actividad nerviosa
superior. - Fisiologa y psiquiatra. - Fragmentos de las intervenciones en las charlas de los -mircoles.
Lucha de Pavlov contra los idealistas.

Murray Sidman

TACTlCAS DE INVESTIGACION CIENTIFICA (Evaluacin de datos experimentales en psicologa)

Introduccin de Ramn Bays

Criterios de la evaluacin. - la importancia cientfica de los datos experimentales. Fiabilidad y generalidad de

los datos. - Replicacin: directa y sistemtica. - Variabilidad: Intrnseca e impuesta. - la variabilidad como
problema cientfico y de ingeniera. - Diseo experimental. - Estudios piloto. - Estados estables. - Estados de
transicin. - Seleccin de una lnea de base apropiada. - Tcnicas de control.

Ren Zazzo y otros

LOS DEBILES MENTALES

La debilidad en cuestin. - Historia y nociones bsicas. - Actitudes e ideas sobre las deficiencias mentales. -
Idiotas, dbiles y sabios en el siglo XIX. - la etiologa de la debilidad mental. - Medio social, medio familiar y
debilidad mental. Nuevas aportaciones al conocimiento de los dbiles mentales. - Cuadros psicolgicos
diferenciales de la debilidad mental. - los caracteres especficos del preadolescente dbil en la prueba de
Binet-Simon. - Una experiencia de aprendizaje cognitivo en el dbil. - Aportacin al estudio de la conquista
de la autonoma en el dbil de edad escolar. - Factores de la adaptacin social y profesional de los
adolescentes dbiles. - Deficiencia mental y representacin de s.

Robert P. Liberman

INICIACION AL ANAL/SIS y TERAPEUT/CA DE LA CONDUCTA (Texto programado)

Principios bsicos de la conducta. Cmo pensar en trminos de conducta acerca de los problemas
psiquitricos. - Determinantes ambientales de la conducta. - Reforzamientos: positivo y negativo. - Extincin
y saciedad. - Condicionamiento aversivo y castigo. - La teraputica de la conducta en la prctica. -
Teraputica de la conducta con neurticos, desensibilizacin sistemtica; ejercicios asertivos. - la
psicoterapia verbal tradicional como teraputica de la conducta. - Teraputica de la conducta en las
instituciones: sistema de fichas. - Teraputica de la conducta con nios esquizofrnicos. - Tcnicas
operantes en el aula.

Jaime Arnau

MOTIVACION y CONDUCTA

Prlogo de Miguel Siguan

La variable impulso como factor activador de la conducta. - Componentes asociativos de la conducta: el

refuerzo. - la selectividad de la conducta en la teora del impulso. El aprendizaje de impulsos (los impulsos
adquiridos). - Alcance y limitaciones del modelo terico de conducta basado en el impulso. - Alternativas al
concepto impulso. - Efectos motivacionales de carcter situacional. - Anlisis del motivo de logro y sus
consecuencias tericas. - Bases para una sntesis conceptual de las diversas interpretaciones dadas al
fenmeno motivacional. - Bibliografa general.
 INDICE
Prlogo a la edicin castellana..............................................................................................3
Introduccin............................................................................................................................4
I. La organizacin de las funciones cerebrales y los problemas de la afasia....................6
II. Sndromes afsicos en diferentes estadios de la recuperacin de una lesin cerebral
traumtica.........................................................................................................................14
A. El papel de las diferentes zonas cerebrales en los diversos sndromes que
aparecen en el perodo inicial de la recuperacin........................................................15
B. La gravedad de los sndromes afsicos en las diversas etapas de la recuperacin
de un trastorno traumtico............................................................................................18
C. El tipo de trauma y la gravedad de los sndromes afsicos....................................21
D. Los componentes funcionales de la afasia traumtica........................................23
III. Factores que influencian la recuperacin espontnea de la afasia traumtica..........28
A. El problema de la recuperacin espontnea...........................................................28
B. La influencia del tipo de traumatismo en la recuperacin espontanea del habla ...29
C. La dependencia de la recuperacin espontnea del habla con respecto al punto de
lesin ............................................................................................................................30
D. La dependencia de la recuperacin del habla con respecto al grado de dominancia
del hemisferio izquierdo ...............................................................................................32
IV. Sndromes tpicos de la afasia traumtica: Principios generales..............................46
A. Condiciones bajo las cuales se realiz el anlisis tpico........................................46
B. La estructura de la actividad verbal.........................................................................47
C. La estructura de los sistemas corticales .................................................................51
D. Problemas de anlisis clnico y el carcter sistmico de los trastornos resultantes
de lesiones focales en el cerebro.................................................................................57
E. Los sndromes afsicos y la relacin entre las reas del habla primarias y
marginales................................................................................................................60
V. Patologa de los sistemas del lbulo temporal y el sndrome de la afasia acstica. . .62
A. El analizador acstico y sus funciones ...................................................................62
B. La audicin del lenguaje ..........................................................................................63
C. Mecanismos cerebrales del lenguaje acstico. El trastorno fundamental en la
afasia temporal.............................................................................................................67
D. Sndromes de la afasia temporal (acstica)............................................................71
VI. La patologa de los sistemas aferentes y el sndrome de la afasia motora aferente
(aprxica)........................................................................................................................86
A. La organizacin aferente de las accines motoras y los trastornos del movimiento
......................................................................................................................................86
B. El sndrome de la afasia motora aferente (aprxica)...............................................90
VII. Patologa de los sistemas premotores y sndromes de la afasia motora eferente
(cintica).......................................................................................................................102
A. La organizacin dinmica de los movimientos y la patologa de las reas
premotoras..................................................................................................................102
B. Trastornos verbales en lesiones de los sistemas premotores...............................106
VIII. La patologa de los sistemas involucrados en la organizacin espacial de las
pautas y el sndrome de la afasia semntica.................................................................135
A. El aspecto significativo de lenguaje y la escritura de elementos simultneamente
organizados................................................................................................................135
 B. Mecanismos cerebrales subyacentes a la integracin de elementos
simultneamente organizados (sntesis simultneas)...............................................137
C. El sndrome de la afasia semntica ......................................................................140
D. Trastornos de los sistemas cerebrales particulares y perturbaciones verbales
generales: cuestiones por contestar ..........................................................................151
IX. Los problemas de la investigacin neuropsicolgica y el diagnstico diferencial de la
afasia traumtica............................................................................................................156
A. Principios generales ..............................................................................................156
B. Diferenciacin de los trastornos verbales no-afsicos..........................................156
X. La investigacin de las funciones no verbales: gnosis y praxis................................159
A. La investigacin de los procesos gnsicos ...........................................................159
B. La investigacin de acciones motoras...................................................................167
XI. La investigacin de los procesos verbales: el lenguaje expresivo...........................173
A. Evaluacin preliminar del lenguaje espontneo....................................................173
B. La investgacin del lenguaje secuencial ...............................................................174
C. La investigacin del lenguaje imitativo (repetitivo)................................................176
D. Investigacin de la funcin nominativa del lenguaje ............................................181
E. La investigacin del lenguaje predicativo (narrativo).............................................185
XII. La investigacin de los procesos verbales: el lenguaje receptivo...........................189
A. La audicin y al discriminacin de los sonidos verbales.......................................189
B. Comprensin de significados verbales .................................................................191
C. Comprensin de la estructura gramatical .............................................................195
XIII. Investigaciones de los procesos verbales: lectura y escritura...............................201
A. Investigacin del anlisis y la sntesis acstica ....................................................201
B. Investigacin del proceso de la escritura ..............................................................204
C. Investigacin de la lectura ....................................................................................213
XIV. Investigacin del clculo.........................................................................................222
A. Lectura y escritura de nmeros de una sola cifra .................................................222
B. Lectura y escritura de nmeros de varias cifras ...................................................222
C. Diferenciacin de nmeros simtricos ..................................................................223
D. Clculos automticos ............................................................................................223
E. Clculos complejos ...............................................................................................223
F. Clculos secuenciales ...........................................................................................224
G. Reconocimiento de las relaciones representadas por smbolos matemticos.....224
Conclusiones..............................................................................................................228
Advertencias introductorias............................................................................................232
XV. La restauracin de los procesos verbales: trastornos resultantes de la inhibicin.234
A. Principios bsicos ..................................................................................................234
B. Restauracin de las funciones verbales por desinhibicin ...................................235
XVI. La restauracin de la actividad mediante la reorganizacin de los sistemas
funcionales.....................................................................................................................238
A. Principios generales ..............................................................................................238
B. La restauracin del lenguaje articulatorio .............................................................242
C. La recuperacin de la capacidad de reconocer y recordar palabras ...................250
D. La restauracin de la lectura y de la escritura ......................................................255
E. La restauracin de la comprensin verbal ............................................................278
F. La restauracin del lenguaje gramatical ...............................................................282
G. La restauracin de los procesos activos del pensamiento ...................................285
Conclusiones .............................................................................................................289
Bibliografa......................................................................................................................290