Arq bras odontol 2010; 6(1):45-54 ISSN 1808-2998

INDICAO DE RADIOGRAFIAS, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E

RESSONNCIA MAGNTICA NO ESTUDO DO CRNIO HUMANO
Radiography, computerized tomography, and magnetic resonance: indications in the study of the human skull

Amaro Ildio Vespasiano Silva1, ngela Graciela Deliga Schroder1, Cludia Assuno e
Alves1, Juliana Pelinsari Lana1, Pollyanna M. Rodrigues Carneiro1, Paulo Franco Taitson2
1
Alunos do Programa de Mestrado em Clnicas Odontolgicas da PUC Minas; 2Professor Adjunto (Doutor) Coordenador da Disciplina de
Cincias Morfolgicas dos Programas de Mestrado em Odontologia da PUC Minas

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RESUMO - As radiografias do crnio podem ser requisitadas por diversas razes.

Entretanto, a complexidade das estruturas sseas maxilo-faciais, da base do crnio
e da ATM gera a necessidade da utilizao de diversas projees radiogrficas
extra-orais, tomografias computadorizadas e imagens por ressonncia magntica.
As principais indicaes para a realizao das radiografias de crnio e do
complexo maxilo-facial so: fraturas do complexo maxilo-facial, fraturas do
crnio, estudo dos seios da face, doenas que afetam a base do crnio e a calota
craniana e os distrbios da ATM. O presente estudo tem o objetivo, por meio de
uma reviso da literatura, elucidar os profissionais quanto indicao de
radiografias extra-orais, tomografias e ressonncia magntica no estudo do crnio.

DESCRITORES Radiografia, Diagnstico por raios X, Tomografia

computadorizada por raios X, Ressonncia magntica.
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INTRODUO colimado. Desde ento, a tomografia

As radiografias do crnio podem ser
requisitadas por diversas razes.
Entretanto, a complexidade das estruturas
sseas maxilo-faciais, da base do crnio e
da ATM gerou a necessidade do
planejamento de diversas projees
radiogrficas extra-orais, utilizando a
tcnica convencional, a qual vem sendo
gradativamente substituda pelas tcnicas
cone beam (TCCB).1
As principais indicaes para a realizao
das radiografias de crnio e do complexo
maxilo-facial so: fraturas do complexo
maxilo-facial, fraturas do crnio, estudo
dos seios da face, doenas que afetam a
base do crnio e a calota craniana e os
distrbios da ATM.1
Em 1972, Godfrey Hounsfield anunciou a
inveno de uma tcnica revolucionria, a
qual ele se referia como varredura
computadorizada axial transversa. Com
esta tcnica, ele pode produzir uma
imagem transversal axial do crnio usando
um feixe de raios X mvel estreitamente
computadorizada recebeu muitos nomes,
cada qual se referindo a um aspecto da
tcnica. Atualmente, a denominao
utilizada tomografia computadorizada,
abreviada por CT ou TC.2 Tomografia
computadorizada pode ser definida, de
maneira simplificada, como o uso do
mtodo de imagem baseado nos raios X
para produzir imagens tridimensionais.3
A ressonncia magntica (RM) um
exame que no utiliza de radiao
ionizante para obteno da imagem. Est
relacionada com o comportamento dos
prtons a um campo magntico, sendo o
prton de hidrognio utilizado para criar
suas imagens.4 Os exames por RM so
muito utilizados para avaliao de
msculos, nervos, veias, mapeamento de
leses que envolvem tecido mole. Tambm
so usados na deteco e localizao de
malformaes vasculares, diagnosticar
doenas neurodegenerativas, tumores nas
articulaes e malformaes genticas.6
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O presente estudo tem o objetivo, por meio
de uma reviso da literatura, elucidar os
profissionais quanto indicao de
radiografias extra-orais, tomografias e
ressonncia magntica no estudo do crnio.
REVISO DA LITERATURA
Tcnicas radiogrficas extra-orais
Entre as radiografias para o estudo do
crnio e complexo maxilofacial pode-se
citar: a radiografia pstero-anterior de
crnio, a pstero-anterior de seios da face
ou P.A. de Waters, submento-vrtex ou
Hirtz, lateral de crnio ou telerradiografia
lateral, panormica, lateral oblqua de
mandbula (corpo e ramo), radiografia
pstero-anterior de mandbula, ntero-
posterior de Towne e a transcraniana.4
Selecionar o exame extra-oral apropriado
o primeiro passo para interpretar a
Fig. 1 - Radiografia pstero-anterior de crnio (a) e Radiografia de seios da face (b).
A tcnica submento-vrtex (Figura 2),
tambm conhecida por Mtodo de Hirtz,
possibilita a visualizao da base do
crnio, do seio esfenoidal e do esqueleto
facial, em uma viso inferior. Suas
principais indicaes so para a
investigao de leses destrutivo-
expansivas afetando o palato, a regio
pterigide e a base do crnio, investigao
do esfenoidal, avaliar a espessura mdio-
lateral da poro posterior da mandbula,
rotao condilar e avaliar a fratura do arco
zigomtico.7
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condio existente e se obter o correto
diagnstico.1
As radiografias pstero-anterior de crnio e
pstero-anterior de seios da face (Figura 1)
so os exames mais utilizados para avaliar
seio maxilar, processo coronide e rbita.4
Estas tcnicas tambm possibilitam a
visualizao de todo esqueleto facial
evitando a superposio dos ossos densos
da base do crnio.1 So exames indicados
para investigao do seio maxilar, deteco
de fraturas no tero mdio da face (fraturas
Le Fort I, II, III), complexo zigomtico,
complexo naso-etmoidal e fraturas
orbitrias, fraturas do processo coronide,
investigao dos seios frontal e etmoidal
alm da investigao do seio esfenoidal
quando na P.A. de Waters, o paciente se
encontra com a boca aberta.4,6
Fig. 2 - Radiografia submento-vrtex
A telerradiografia lateral (Figura 3) ou
lateral de crnio est indicada para estudos
e avaliao do crescimento facial, alm de
fratura do crnio ou de sua base, fraturas
do tero mdio, para demonstrar o possvel
deslocamento do maxilar para baixo ou
para posterior, investigao dos seios
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frontal, esfenoidal e maxilar. Esta tcnica
tambm de grande utilidade para avaliar
condies que afetam a calota craniana e
condies que afetam a sela trcica.1
Fig. 3 Telerradiografia lateral
A radiografia panormica (Figura 4) uma
das tcnicas radiogrficas mais comuns em
Odontologia, por ser um exame onde todos
Fig. 4 - Radiografia panormica
A tcnica lateral oblqua de mandbula
(Figura 5) permite a observao do ngulo
e ramo da mandbula e do canal
mandibular.8 So indicadas para avaliao
da presena e/ou posicionamento de dentes
no irrompidos, pesquisa de fraturas
mandibulares, avaliao de condies
patolgicas que afetam os maxilares
(cistos, tumores entre outros). Apresentam-
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os dentes e suas estruturas de suporte so
visualizados em um nico filme, alm de
ser uma tcnica simples e com dose de
radiao relativamente baixa. um exame
indicado para avaliao de leses sseas ou
dentes no erupcionados, que no so
visualizados nas radiografias periapicais,
verificao do suporte sseo periodontal,
avaliao dos terceiro molares, visualizao de
fraturas de todas as partes da mandbula,
leses no seio maxila alm de leses
destrutivas das superfcies articulares da
ATM.1
se ainda como alternativa para imagens
intra-orais daqueles pacientes com
dificuldade de cooperao ou que estejam
impossibilitados de abrir a boca ou que
estejam inconscientes, fornece tambm
imagens especficas das glndulas salivares
e das ATMs.1 Esta tcnica tambm pode
ser indicada em casos de avaliao de
sialolitase em glndulas submandibulares.9
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Fig. 5 - Radiografia lateral de mandbula
O resultado radiogrfico da radiografia
pstero-anterior de mandbula (Figura 6)
de aplicao ampla em Odontologia.
uma radiografia parcial do crnio, na qual
a mandbula e especialmente o ngulo da
mandbula, o pescoo e o cndilo podem
ser projetados livres de sobreposies de
outras estruturas da regio.8 Entre suas
principais indicaes destacam-se: fraturas
de mandbula as quais envolvem tero
posterior do corpo, ngulo e ramo e ainda
da poro inferior do pescoo do cndilo;
leses do tipo cistos e tumores, no tero
posterior do corpo ou do ramo (anlise de
expanso no sentido mdio-lateral), hipo
ou hiperplasia mandibular e avaliao das
deformidades maxilofaciais.1 Esta radiografia
pode ser usada como complementar a
panormica na localizao de terceiros
molares superiores e inferiores
posicionados transalveolarmente.8
Fig. 6 - Radiografia pstero-anterior de mandbula
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A ntero-posterior de Towne (A.P. de
Towne) (Figura 7) uma tcnica que
possibilita a visualizao do pescoo do
cndilo e do prprio cndilo. Tem por
principais indicaes: fraturas elevadas do
processo condilar, fraturas intercapsualres
da ATM, investigao da qualidade das
superfcies articulares do cndilo em
distrbios da ATM alm de possibilitar a
visualizao de hipoplasia e hiperplasia
condilar.1
Fig. 7 - Radiografia ntero-posterior de Towne
Para visualizao da regio das
articulaes temporomandibulares utiliza-
se a radiografia transcraniana (Figura 8),
que tem por indicao clnica: sndrome da
disfuno dolorosa da ATM e desarranjos
internos da articulao que produzem dor,
estalos ou limitao de abertura, investigar
o tamanho e a posio do disco de maneira
indireta por meio da posio relativa dos
elementos sseos da articulao e
investigar o grau de movimento das
articulaes. A imagem transcraniana
fornece informaes referentes ao tamanho
do espao articular, a posio do cndilo
dentro da fossa mandibular, a forma e
condio da fossa mandibular e eminncia
articular, a forma do cndilo e a condio
da superfcie articular (apenas no seu
aspecto lateral), comparao entre os lados
direito e esquerdo, o grau e o tipo de
movimento do cndilo e comparao entre
os graus de movimento dos dois lados.7
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Fig. 8 - Radiografia transcraniana
Tomografia computadorizada no estudo
do crnio
Tomografia computadorizada (TC) (Figura
9 A e B) pode ser definida
simplificadamente como o uso do mtodo
de imagem baseado nos raios X para
produzir imagens tridimensionais.2
Os aparelhos de TC utilizam raios X para
produzir imagens de cortes seccionais,
como na tomografia convencional, sendo o
filme radiogrfico substitudo por
detectores formados por cristais bastante
sensveis ou a gs. Os detectores medem a
intensidade do feixe de raios X que
emergem do paciente e convertem este
sinal em um dado ou sinal digital que
armazenado e pode ser manipulado por um
computador.1
Nos ltimos trs anos, inmeras pesquisas
e avanos tecnolgicos tm sido aplicados
tomografia computadorizada8. Nos dias
atuais a multislice computed tomography
o que representa o que de mais moderno
existe em se tratando de tomografia
computadorizada espiral. Ela foi
introduzida no final do ano de 1999 e
permite cortes de at 0,1mm.7
Recentemente, foi desenvolvida
tomografia computadorizada de feixes
cnicos (TCCB), aplicada principalmente
na rea odontolgica. O pioneirismo do
aprimoramento desta tcnica para a Odonto
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logia se desenvolveu no Japo.10 O
desenvolvimento desta nova tecnologia
est dando Odontologia a reproduo da
imagem tridimensional dos tecidos
mineralizados maxilofaciais, com mnima
distoro e dose de radiao
significantemente reduzida em comparao
TC convencional.11
A TC apresenta algumas vantagens em
comparao com a radiografia e
tomografia convencionais. Primeira, a TC
elimina completamente a sobreposio de
imagens das estruturas fora da rea de
interesse. Segunda, devido resoluo de
alto contraste inerente TC, tecidos cuja
diferena de densidade fsica menor que
1% podem ser distinguidas. Terceira, os
dados de nico procedimento de CT
consistindo de mltiplos cortes contnuos
ou uma varredura helicoidal podem ser
vistos por meio de imagens nos planos
axial, coronal ou sagital.2
A vantagem ntida da ressonncia
magntica em relao TC seu timo
contraste no tecido mole e exibio
multiplanar, pelo qual vasos sanguneos,
massas, e tecido mole adjacente so
a facilmente diferenciados.12
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Fig. 9-A - Reconstruo em terceira dimenso

Fig. 9-B - Cortes tomogrficos axiais, coronais e panormico.

Aplicaes da tomografia computadorizada Base do Crnio

convencional
rbita
Injria traumtica aguda e algumas
infeces permanecem dentro do domnio
da imagem da TC, primeiramente devido
disponibilidade de aparelhos e velocidade
de escaneamento, o que vantajoso para
pacientes seriamente doentes. Pequenas
calcificaes e densidades produzidas por
corpos estranhos e tumores, como os
meningiomas, so tambm melhor
detectados com TC.12
A ressonncia magntica claramente
superior na avaliao da base do crnio,
especialmente leses com componentes de
tecido mole intracraniano e no pescoo.
Entretanto, TC fornece informaes
valiosas sobre a cortical ssea.12
Para perda de audio condutiva, TC
permanece como modalidade inicial
devido a sua excelente representao dos
ossculos da orelha mdia e anatomia
ssea. Patologia inflamatria do osso
temporal tambm melhor estudada com
TC.12
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Seios paranasais
TC a modalidade de escolha para
avaliao de rotina das doenas
inflamatrias dos seios paranasais devido
sua excelente representao do osso.12
Implantes
A TC tem ocupado um lugar de grande
destaque no planejamento de implantes
dentrios. Consegue-se visualizar a
distncia vestbulo-lingual/palatal e nfero-
superior ao mesmo tempo, dando uma
importante visualizao de profundidade e
altura para planejamento do implante
dentrio em relao s estruturas vitais,
como o canal mandibular, forame mentual,
seios maxilares e fossas nasais.7
Fraturas
No estudo das fraturas a utilizao da TC
torna-se imprescindvel. A sobreposio de
imagens e de fragmentos sseos fazem
com que a tomografia computadorizada
torne-se o mtodo radiogrfico de primeira
escolha para esta finalidade.7
Neoplasias
A tomografia computadorizada o exame
de escolha para o diagnstico e tratamento
de cistos e tumores maxilofaciais.7
A imagem de TC pode ser aperfeioada
pelo uso de agentes de contrate
intravenoso, o qual ir melhorar o contraste
da imagem das entidades de tecido mole
que possuem uma maior vascularizao,
como os tumores.2
Articulao tmporomandibular
A TC permite avaliao completa de toda a
articulao para determinar a presena e a
localizao de alguma doena ssea ou
anormalidade, investigar o cndilo e a
fossa articular quando os paciente so
incapazes de abrir a boca, avaliar fraturas
da fossa articular e fraturas
intracapsulares.1
As informaes para o diagnstico
fornecidas pela TC so: o tamanho do
espao articular, o posicionamento do
cndilo dentro da fossa, a forma do cndilo
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e a condio da superfcie articular,
incluindo os aspectos lateral e medial, a
forma e a condio da fossa mandibular e a
eminncia articular, informaes de todos
os aspectos das articulaes e a posio e a
orientao de fragmentos de fraturas.1
Aplicaes da tomografia de feixe cnico
A indicao mais comum na odontologia
para avaliao dos maxilares no
planejamento de implantes dentrios,
exame dos dentes e estruturas faciais para
planejamento de tratamento ortodntico,
avaliao da articulao temporomandibular
para alteraes sseas degenerativas,
avaliao da proximidade do terceiro molar
inferior com o canal mandibular antes da
extrao, avaliao de fratura dentria ou
leso periapical, e avaliao ssea para
sinais de infeces, cistos ou tumores.3
Ressonncia magntica no estudo no crnio
A vantagem da RM quando comparada a
TC seu excelente contraste para tecido
mole e disposio multiplanar dos vasos
sangneos, massa, tecido mole adjacente
que so, neste exame, facilmente
diferenciados. indicada, em especial,
quando a distino de massa e estrutura de
tecido mole circundante dificilmente
visualizada na TC. Para avaliar a rbita,
quando se trata de patologia no
traumtica, a RM eficaz. Em casos de
injrias traumticas agudas e algumas
infeces na rbita, a TC a primeira
escolha, principalmente por ser um exame
de rpida execuo. Para avaliar a base do
crnio, em especial a parte ssea, cortes
axiais de TC so usados. A Ressonncia
magntica pode avaliar a base do crnio
em casos de leses intracranianas e
componentes de tecido mole do pescoo e
tambm um timo exame para
visualizao do crebro.12
A tomografia computadorizada permanece
como exame de rotina de desordens
inflamatrias dos seios paranasais devido
representao ssea, mas a RM pode
complementar o diagnstico em casos mais
complexos.12
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Rao e El-Noueam (1998)13 estudaram
diversas doenas inflamatrias dos seios
paranasais atravs de tomografias
computadorizadas que permitiram a
avaliao adequada do complexo
osteomeatal proporcionando um mapa para
cirurgias endoscpicas dos seios
paranasais. Segundo eles, complicaes de
doenas inflamatrias do seio so melhores
acessados pelas imagens de ressonncia
magntica devido a suas vantagens que
incluem capacidade mltiplas, contraste
Fig. 10 - Imagem por ressonncia magntica da ATM.
O melhor mtodo de imagem para
avaliao de tecidos moles e duros da
ATM a ressonncia magntica, devido
grande confiabilidade de diagnstico com
relao aos vrios tipos de deslocamento
do disco, com ndice de confiabilidade
variando entre 73% e 95%, principalmente
quando se consideram as imagens sagitais
e coronais associadas.14
O exame de RM de ATM possui uma
tima sensibilidade e especificidade para o
diagnstico dos desarranjos internos da
ATM.15 Mas sua utilizao como Padro
Ouro para esse diagnstico deve ser feita
com cautela, devido sua dificuldade de
interpretao em regies extremamente
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tecidual levemente superior, e potencial
para diferenciar neoplasmas de
inflamaes adjacentes.
Em Odontologia, a RM utilizada no
estudo das disfunes de ATM (Figura 10).
O protocolo inclui posio de
intercuspidao (boca fechada) e mxima
abertura (boca aberta). So avaliadas a
posio do disco, a fossa articular e a
eminncia articular. Informaes sobre a
presena dos fluidos tambm podem ser
obtidas.5
laterais e mediais. Exames complementares
por imagem, como RM, devem ser
utilizados para auxiliar confeco de um
plano de tratamento adequado devido
inconsistncia do diagnstico obtido aps
anamnese detalhada e exame fsico
minucioso do paciente.
Exames complementares como TC e RM
so poderosas ferramentas para diagnstico
e manejo de condies malignas e
benignas, proporcionando ao profissional
um conhecimento da questo clnica,
considerando o paciente e a anatomia sob
investigao.12
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CONCLUSES
1. Exames por imagem (radiografias,
tomografias e ressonncia magntica) so
ferramentas que suplementam e Bucal de Stafne. 5a ed. Rio de Janeiro:
complementam o exame fsico.
2. Tomografia computadorizada e 5. Cavalcanti M. Diagnstico por Imagens
ressonncia magntica enfatizam anatomia
e as mudanas na anatomia que ocorrem
com a patologia. Portanto, conhecimento
da anatomia da cabea e pescoo crucial
para interpretao precisa das imagens.
3. Tomografia computadorizada e Odontolgica. So Paulo: Artes Mdicas,
ressonncia magntica se complementam.
Certos processos so melhores estudados
com um mtodo do que com outro.
4 - A interpretao das imagens deve ser
feita levando em considerao o histrico
do paciente, achados fsicos, e
procedimentos prvios que podem
influenciar as estruturas visualizadas.
ABSTRACT - Radiographs of the skull may be
required for several reasons. However, the
complexity of the maxillofacial bone structures of
the skull base and the TMJ has generated the need
for planning of various extra-oral radiographic
projections, computed tomography and magnetic
resonance images. The main indications for
performing X-rays of skull and maxillo-facial
complex are complex fractures of the maxillo-
facial, skull fractures, a study of the sinuses of the
face, diseases affecting the skull base and the skull
and TMJ disorders. This study is intended, through
a literature review, the professionals as to elucidate
indication of extra-oral radiographs, CT and MRI in
the study of the skull.
DESCRIPTORS Radiography, X-ray diagnosis,
Tomography, Magnetic Resonance
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Recebido em: 01/02/2010

Aceito em: 25/04/2010

Correspondncia:
Amaro Ildio Vespasiano Silva
Departamento de Odontologia da PUC Minas / Clnica de Radiologia
Av. D. Jos Gaspar, 500 Prdio 45
30.535-910 Belo Horizonte MG
Email: amarovespasiano@hotmail.com