ACTUALIZACIONES

EL MEDICO

Tia interdigital de los pies

(pie de atleta):
su diagnstico y ltimos
avances en su tratamiento
Luis Puig, Eva Vilarrasa

3,8 CRDITOS
 Actividad acreditada por la Comisin Nacional de
Formacin Continuada del Sistema Nacional de Salud con
3,8 crditos

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EL MEDICO
Tia interdigital de los pies (pie de atleta):
su diagnstico y ltimos avances en su tratamiento
1. DEFINICIN............................................................................................................................ 5
NDICE

2. ETIOLOGA ............................................................................................................................. 6

3. EPIDEMIOLOGA ................................................................................................................... 10

4. FACTORES DE RIESGO ........................................................................................................ 11

5. CLNICA Y FORMAS DE PRESENTACIN ........................................................................ 13

6. COMPLICACIONES............................................................................................................... 18

7. DIAGNSTICO CLNICO Y MICROBIOLGICO ................................................................ 21

8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ............................................................................................. 23

9. EL TRATAMIENTO ANTIFNGICO TPICO ...................................................................... 26

Frmacos disponibles y su mecanismo de accin ................................. 26
Alilaminas ...................................................................................................... 28

Derivados azlicos (imidazoles y triazoles) ................................ 30

Derivados de la piridona ...................................................................... 32

Derivados de la morfolina .................................................................... 33

Cumplimiento en el tratamiento del pie de atleta .................................. 33

Novedades en el tratamiento: terbinafina 1% de aplicacin nica..... 34

10. MEDIDAS PREVENTIVAS ................................................................................................. 37

11. BIBLIOGRAFA .................................................................................................................... 38

3
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1. Definicin

Luis Puig, Eva Vilarrasa

Servicio de Dermatologa. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

E
l trmino tia o tinea (en latn) hace referencia al cuadro clnico resultan-
te de la infeccin de la piel, cabellos y uas por hongos dermatofitos. En
concreto, la tia de los pies es una infeccin por dermatofitos de la
planta y los espacios interdigitales del pie (la afectacin aislada del dorso del
pie se considera tia corporal).
El pie de atleta es un trmino que engloba todas aquellas infecciones
que aparecen afectando el pie en situaciones de maceracin y oclusin (el nom-
bre deriva de que clsicamente se ha considerado que sucedan en deportistas,
pues usaban calzado poco transpirable durante horas y experimentaban hipersu-
doracin por el ejercicio). As pues, el pie de atleta se puede considerar un
concepto ms amplio que el de tia de los pies o Tinea pedis, ya que el
primero representa un cuadro sindrmico que engloba todas las micosis de los
pies (incluidas las candidosis) y las infecciones bacterianas, mientras que el se-
gundo se refiere a la infeccin exclusiva por hongos dermatofitos.
Si bien es cierto que, en algunos casos, ambas expresiones se usan como
sinnimos debido a que la forma ms frecuente de infeccin fngica en estos
casos son los dermatofitos, en concreto, la forma interdigital de los pies.

5
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2. Etiologa
Tia interdigital de los pies (pie de atleta): su diagnstico y ltimos avances en su tratamiento

L
a causa ms frecuente del pie de atleta son los dermatofitos. Hasta el
98% de los casos del pie del atleta se deben a este grupo de hongos. El
resto de infecciones que podemos encontrar en esta localizacin (que pue-
den aparecer de forma aislada, concomitante o sobreaadida a la primera) son
debidas, fundamentalmente, a cndidas y a algunas bacterias.
Los dermatofitos son un grupo de hongos multicelulares, con gran ape-
tencia por las estructuras queratinizadas como son la epidermis, el pelo y las
uas. Su estructura tpica es la filamentosa o micelar, formada por una red de
hifas. La infeccin por hongos se inicia con la colonizacin de la capa crnea,
el pelo o las uas. La capacidad para invadir diferentes tipos de queratina vara
de unas especies a otras. Todas pueden invadir la piel, pero slo algunas inva-
den el pelo o las uas.
En la actualidad se conocen unas 250.000 especies de hongos en la na-
turaleza, de los cuales ms de 100.000 pertenecen al gnero de los dermatofi-
tos, aunque tan slo se conocen unas 150 especies que puedan producir patolo-
ga en el ser humano. Segn sus caractersticas microscpicas se clasifican en
tres gneros: Epidermophyton, Trichophyton y Microsporum. Entre estos,
las especies ms importantes causantes de infeccin cutnea en el ser humano
en Espaa son el Trichophyton rubrum (43%), el Trichophyton mentagrophytes
(21,2%), Microsporum canis (9,8%), Microsporum gypseum y Epidermophyton
floccosum. Mientras que en el pie en concreto encontramos, por orden de fre-
cuencia, Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton
floccosum y adems en nios el T. tonsurans. Aunque la prevalencia de las dis-
tintas especies de dermatofitos vara segn reas geogrficas (1).
Basndose en su reservorio natural, los dermatofitos tambin pueden clasi-
ficarse en tres grupos con inters epidemiolgico: antropoflicos (del hombre),
zooflicos (de los animales), geoflicos (del suelo), lo cual es de especial inte-
rs porque nos permite sospechar, a travs de la clnica, el origen de la infec-
cin (Tabla 1).

Dermatofitos antropoflicos. Se encuentran infectando el organismo

humano y se transmiten de un individuo a otro directamente o por fmites (ob-
jetos de uso personal del enfermo o portador, que pueden estar contaminados y
transmitir agentes infecciosos), produciendo grandes epidemias en medios urba-
6 nos como colegios, gimnasios, duchas, piscinas, etc. Suelen causar lesiones cr-

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Tabla 1
Clasificacin de los dermatofitos segn su transmisin

Tipo Transmisin Caractersticas clnicas

Antropoflicos Persona a persona Lesiones crnicas, poco o nada
inflamatorias
Zooflicos Animal a persona Lesiones agudas, inflamacin intensa
(vesculas y pstulas)
Antropoflicos Suelo a persona o animal Lesiones con inflamacin moderada

nicas con poca reaccin inflamatoria, aunque tambin existen portadores asinto-
mticos. En este grupo encontramos: T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigi-
tale, T. tonsurans, E. floccosum, M. audouinni, T. schoenleinii.
Dermatofitos zooflicos. Su husped natural son los animales, aun-
que a veces pueden infectar al ser humano. La transmisin puede deberse al
contacto directo con el animal infectado o al indirecto, a travs de material con-
taminado (escamas, pelos, utensilios, ropa, etc.). Producen epidemias ms limita-
das, en familias y en gente en contacto con animales, siendo los animales de
compaa (perros, gatos y conejos) las fuentes ms habituales de contagio. Los
cuadros clnicos que generan acostumbran a presentar gran componente infla-
matorio. Destacan el T. mentagrophytes, T. verrucosum, M. equinum y M. canis.
Dermatofitos geoflicos. Su hbitat es el suelo y se alimentan de
restos de queratina desprendida por animales y personas. En algunas ocasio-
nes, pueden infectar al hombre directamente o a travs de animales. Los casos
suelen ser espordicos. Entre ellos figuran M. fulvum y M. gypseum.
As pues, en general, las especies zooflicas inducen una intensa repuesta
inflamatoria en el hombre con un tiempo de evolucin corto, mientras que la de
las especies antropoflicas provocan una respuesta inflamatoria moderada de
evolucin ms crnica y trpida. Tambin es importante tener en cuenta que
existen personas que presentan dermatofitos en su piel pero de forma totalmente
asintomtica; son portadores sanos de estos hongos y fuente importante de
transmisin. En algunos estudios en individuos sanos y sin clnica en los que se
evalu la presencia de dermatofitos se observ que hasta el 3,4% de los adultos
presentaban T. mentagrophytes en los pies y M. canis (4,9%) en alguna parte
del cuerpo, si bien estos resultados son muy variables dependiendo de la pobla-
cin de referencia, edad, condiciones higinicas y clima (oscilando entre el
1,7% y el 36,2%).
Los dermatofitos que causan la tia de los pies son T. rubrum, T. menta- 7
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grophytes, E. floccosum y T. tonsurans (en nios). Existen tambin patgenos no

dematofitos que pueden producir los mismos signos y son S. dimidiatum, S. hya-
linum (tipo mocasn e interdigital) y, en ocasiones, especies de Candida (tipo in-
Tia interdigital de los pies (pie de atleta): su diagnstico y ltimos avances en su tratamiento

terdigital).
A nivel ms prctico y clnico, las dermatofitosis se clasifican fundamental-
mente segn su topografa, de manera que se dividen en tia capitis, de la bar-
ba, corporis, cruris, pedis, manuum y tia ungueal.
En la Tabla 2 se encuentran los principales agentes causales de las dife-
rentes dermatofitosis.
Los dems agentes causales que conforman el 2% restante son la
cndida y las bacterias. La Candida es una levadura de la que existen
ms de 150 especies, pero la causa ms comn de candididasis superficial es
la C. albicans, y representa el 85-90% de las infecciones por hongos levaduri-
formes. Se encuentra a menudo colonizando las mucosas, aislndose en la oro-
faringe del 60% de individuos sanos. Otras especies aisladas como patgenas

Tabla 2
Clasificacin ecolgica de los dermatofitos

Antropoflicos Epidermophyton flocosum

Microsporum audouinii
Trichophyton mentagrophites var. interdigitale
Trichophyton rubrum
Trichophyton schonleini
Trichophyton interdigitale
Trichophyton violaceum
Trichophyton tonsurans
Microsporum ferrugineum
Microsporum soudanense
Zooflicos Microsporum canis
Microsporum gallinae
Microsporum nanum
Trichophyton equinum
Trichophytum verrucosum
Trichophyton mentagrophites
Geoflicos Trichophyton terrestre
Trichophyton ajelloi
Microsporum gypseum
8 Microsporum fulvum

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de lesiones cutneo-mucosas menos frecuentes son C. parapsilopsis, C. tropica-

lis, C guilliermondii, etc. El desarrollo de infeccin provocada por especies de
Candida depende de la interaccin entre el hongo y los mecanismos de defensa
del sujeto infectado. Entre los factores predisponentes para infecciones candidi-
sicas se encuentran la diabetes mellitus, la maceracin, el exceso de sudoracin,
el uso de corticoides y de antibiticos de amplio espectro, etc. Dependiendo de
la zona afectada, existen diferentes formas de presentacin, pero en general
son las zonas de los pliegues y las mucosas las ms afectadas, ya que las con-
diciones de humedad y maceracin favorecen el crecimiento de las levaduras.
Esto incluye tanto los grandes pliegues (inguinales, interglteos, axilares, subma-
marios) como los pequeos, tales como los interdigitales de las manos (erosin
interdigital blastomictica) y de los pies.
Las bacterias pueden acompaar tambin estas infecciones. Normalmente
son estafilococos o estreptococos, aunque en pacientes diabticos podemos en-
contrar con ms frecuencia bacterias gram negativas como la Pseudomona. La
infeccin concomitante de bacterias y dermatofitos recibe el nombre de infec-
cin compleja o complicada.

9
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3. Epidemiologa
Tia interdigital de los pies (pie de atleta): su diagnstico y ltimos avances en su tratamiento

L
a tia pedis presenta distribucin universal y es una de las formas de
dermatofitosis ms frecuente a nivel mundial. Adems, se encuentra entre
las 10 dermatosis ms habituales en la consulta dermatolgica. La mayora
de la poblacin en los pases desarrollados ha tenido o tendr algn episodio
de tia de los pies, aunque sea de forma subclnica. La infeccin es de distribu-
cin mundial aunque predomina en medios urbanos. Afecta predominantemente
a varones adultos jvenes que utilizan calzado oclusivo, aunque se puede obser-
var en ambos sexos y a cualquier edad. Aparece ms frecuentemente en la po-
ca de verano y primavera. El agente etiolgico ms prevalente suele ser Tri-
chophyton rubrum, de evolucin crnica y muchas veces de forma subclnica.
En Espaa en concreto, en un estudio epidemiolgico realizado en junio
de 2001 (1), la edad media de los pacientes infectados por dermatofitosis fue
de 38,7 aos, de los cuales el 55,6% eran varones. T. rubrum fue el ms fre-
cuente en los casos urbanos y el T. metagrophytes en los rurales. La tia del
pie tuvo una frecuencia del 12,6%. La prevalencia de infeccin concomitante
con onicomicosis (tia de la ua) fue bastante casual, encontrndose hasta en el
1,1% de la poblacin general (2).

10
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4. Factores de riesgo

E
xisten distintos factores que potencian el desarrollo de la infeccin fngica.
Algunos estn relacionados con el husped, y otros con el hongo y con el
entorno (Tabla 3). El ambiente es un factor importante: las temperaturas
altas y los ambientes hmedos favorecen el desarrollo de las dermatofitosis (2).
Segn las reas geogrficas y la estacin del ao la prevalencia puede variar y
predominar unas especies determinadas. Los factores predisponentes en el indi-
viduo son la ausencia de glndulas sebceas, la maceracin, la humedad, el
exceso de sudor, la oclusin (creado por el uso de calzado cerrado poco trans-
pirable), las heridas de la piel, la prctica de deporte, las afecciones dermatol-
gicas locales, as como su estado inmunitario y metablico. Adems, en los pa-
cientes con ciertas comorbilidades como diabetes mellitus, alteraciones en la
circulacin perifrica, etc. el riesgo de recidiva, reinfeccin y de complicaciones
aadidas es mucho ms alto que en el resto de la poblacin, pues sern espe-
cialmente susceptibles a padecer sobreinfecciones bacterianas que pueden com-
plicar el cuadro, con lo cual es especialmente importante realizar un tratamiento
y seguimiento adecuados.
Parece ser que el sexo masculino tambin podra ser un factor de riesgo
para sufrir tia del pie independientemente de la edad. As mismo, se ha com-

Tabla 3
Tia del pie: factores predisponentes

Husped Maceracin
Humedad
Hiperhidrosis
Oclusin (calzado cerrado poco transpirable)
Heridas de la piel
Varones
Deportistas
Dermatosis locales (psoriasis, eccemas, etc.)
Inmunodeficiencias
Alteraciones metablicas (diabetes mellitus)
Onicomicosis
Ambientales Temperaturas altas
Humedad
Primavera-verano
11
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probado que el hecho de padecer una infeccin mictica de las uas del pie
aumenta el riesgo de tia en el mismo y viceversa (3). Cualquier paciente afecto
de onicomicosis debera explorarse para descartar tia del pie.
Tia interdigital de los pies (pie de atleta): su diagnstico y ltimos avances en su tratamiento

La infeccin puede adquirirse de forma indirecta al caminar descalzo por

vestuarios, gimnasios, instalaciones pblicas, por contacto con escamas infecta-
das, y tambin al entrar en contacto con utensilios contaminados (duchas, pisci-
nas, toallas, calzado, etc.) sin que se haya determinado una susceptibilidad es-
pecfica para explicar por qu con el mismo nivel de exposicin unas personas
se infectan con ms facilidad que otras.

12
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5. Clnica y formas de presentacin

L
as tias pueden presentar numerosas formas clnicas y morfologa variada,
pero casi siempre presenta lesiones descamativas sobre una base eritemato-
sa, y normalmente con unos bordes ms activos y crecimiento centrfugo.
Aunque podrn mostrar distintas presentaciones dependiendo de la localizacin
y la intensidad de la inflamacin (que depende del dermatofito causante y del
husped). Las tias de los pies tienen sus caractersticas propias. Las dermatofito-
sis del dorso del pie se consideran una tinea corporis (Fig. 1) y no se inclu-
yen dentro de las tias del pie.
A menudo las dermatofitosis de los pies sern asintomticas y pueden pre-
sentar una larga evolucin sin que el paciente las perciba (sobre todo en el ca-
so de las tias poco o nada inflamatorias). En otras ocasiones el individuo pue-
de referir prurito e incluso dolor en los casos en los que existan fisuras e
inflamacin severa.
Hasta en el 80% de los casos la afectacin ser bilateral (especialmente
en la forma interdigital y en mocasn) an en ausencia de lesiones visibles y
puede extenderse a las plantas y bordes laterales de los pies hasta en el 40%.
Existen varias formas clnicas
en que puede presentarse la tia
de los pies (Tabla 4); las cuatro
principales son:

1. Forma crnica intertri-

ginosa o interdigital
Es la forma ms frecuente. Se
caracteriza por eritema y descama-
cin interdigital, acompaada a
menudo de maceracin y fisuracin
del fondo del pliegue (Fig. 2). Se
localiza bsicamente en el fondo
del pliegue y los bordes laterales
aunque la infeccin puede exten-
derse hacia los bordes laterales y
planta del pie. El cuarto espacio in-
terdigital es el afectado con mayor
intensidad y frecuencia. El prurito
es frecuente y los pacientes suelen Figura 1.
13
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Tabla 4
Formas clnicas de tia del pie, etiologa y tratamiento
Tia interdigital de los pies (pie de atleta): su diagnstico y ltimos avances en su tratamiento

Tipo Agente Caractersticas Tratamiento

etiolgico clnicas

Interdigital T. rubrum, Eritema, Antifngico tpico

T. mentagrophytes descamacin,
var. Interdigitale, fisuras y maceracin
E. floccosum, espacios
S. hyalinum, interdigitales; puede
S. dimidiatum extenderse a la
planta y a los
bordes laterales del
pie y dorso del pie,
prurito frecuente.

Mocasn T. rubrum, Hiperqueratosis Antifngico tpico +

E. floccosum difusa, eritema, queratolticos.
(tambin S.hyalinum descamacin, Suele requerir
y S. dimidiatum) fisuras en una o tratamiento
ambas superficies antifngico oral.
plantares.

Inflamatoria T. mentagrophytes Vesculas y ampollas

(vesculo-ampollosa) var. Mentagrophytes en cara interna del Antifngicos
pie y planta. tpicos.

Exacerbacin tia Antifngicos tpicos

interdigital de los + antibiticos
Ulcerativa T. rubrum, pies, fisuras, tpicos u orales si
T. mentagrophytes erosiones y lceras existe
var. Interdigitale, interdigitales. sobreinfeccin.
E. floccosum Alta prevalencia de
infeccin bacteriana
asociada.

asociar hiperhidrosis. Esta forma de micosis superficial, a la que a menudo no

se le presta la debida atencin, puede constituir una excelente puerta de entra-
da a infecciones bacterianas que pueden causar brotes repetidos de celulitis o
linfangitis en la extremidad correspondiente. Este cuadro suele ser debido a in-
feccin por T. mentagrophytes var. Interdigitale, T. rubrum, E. floccosum, S. hyali-
num, S. dimidiatum, especies de Candida. Se ha asociado especialmente al T.
mentagrophytes var. Interdigitale con infeccin asintomtica.
Existen 2 patrones:
1) El seco, donde predomina la descamacin (Fig. 3).
2) El hmedo y macerado, donde hay exfoliacin y fisuras en los es-
14 pacios interdigitales (Fig. 4).

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Figura 2.

2. Forma
crnica hiper-
queratsica o
en mocasn
(Fig. 5)
Caracteriza-
da por una hiper-
queratosis difusa
con eritema, des-
camacin y, a ve-
ces, fisuracin,
que afecta a una
o ambas plantas,
bordes laterales y Figura 3.

talones y que, en
ocasiones, se extiende al dorso de los pies adoptando una forma en moca-
sn. Suele ser pruriginoso y con frecuencia es crnica, bilateral, de difcil ma-
nejo y resistente al tratamiento. Los agentes etiolgicos ms frecuentemente
asociados son: T. rubrum, E. floccosum (tambin S. hyalinum y S. dimidiatum).

3. Forma aguda vesculo-ampollosa (Fig. 6)

En general es unilateral, y se caracteriza por la presencia de vesculas 15
NDICE
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y/o ampollas, de
contenido claro,
muy pruriginosas,
Tia interdigital de los pies (pie de atleta): su diagnstico y ltimos avances en su tratamiento

agrupadas sobre
una base eritema-
tosa en la planta
de los pies y a ve-
ces tambin el
empeine, que
cuando se rompen
presentan erosio-
nes con borde
anular desflecado.
Puede asociarse a Figura 4.

una reaccin vesi-

culosa a distancia, generalmente en las manos, conocida como ide (reaccin
de autosensibilizacin a distancia). El agente etiolgico suele ser T. menta-
grophytes var. Mentagrophytes. La presencia de pus suele indicar sobreinfec-
cin por S. aureus o streptococos del grupo A que colonizan la piel.

4. Forma ulcerativa (Fig. 7)

Se presenta
como una exacer-
bacin de una ti-
nea pedis interdi-
gital en forma de
erosiones y lce-
ras en los espa-
cios interdigitales.
Se observa en pa-
cientes inmunode-
primidos y diabti-
cos. T. rubrum, T.
mentagrophytes,
E. floccosum pue- Figura 5.
den generar este
cuadro.

16
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 ACTUALIZACIONES
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Figura 6.

Figura 7.
17
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6. Complicaciones
Tia interdigital de los pies (pie de atleta): su diagnstico y ltimos avances en su tratamiento

T
odas las formas clnicas pueden asociarse a complicaciones como la so-
breinfeccin bacteriana, el desarrollo de ides, celulitis (especialmente en
pacientes con insuficiencia venosa y edema crnico) u osteomielitis (que
puede requerir la amputacin en pacientes diabticos):

Sobreinfeccin bacteriana (Fig. 8): en cualquiera de las formas

de tia del pie existe el riesgo de sobreinfeccin bacteriana. Esta deber consi-
derarse cuando los sntomas y signos sean ms severos, exista exudado purulen-
to o hedor muy intenso.
Onicomicosis (Fig. 9): la asociacin de onicomicosis y tia del pie
se ha demostrado muy prevalente y el riesgo de sufrir infeccin de la ua para-
lelamente a la del pie es muy elevado. Por este motivo debera siempre descar-
tarse esta posibilidad y realizar tratamiento cuando sea necesario.
Reaccin dermatoftica o IDES (Fig. 10): son lesiones cutneas
que aparecen a distancia del foco infeccioso producidas por un mecanismo de

18 Figura 8.

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 ACTUALIZACIONES
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Figura 9.

Figura 10.
19
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hipersensibilidad. Suele presen-

tarse en forma de erupcin vesi-
culosa en las caras laterales de
Tia interdigital de los pies (pie de atleta): su diagnstico y ltimos avances en su tratamiento

los dedos de las manos y es

ms habitual en las formas clni-
cas ms inflamatorias.
Celulitis (Fig. 11): la
infeccin por hongos puede pre-
sentar una puerta de entrada
para las bacterias produciendo
linfangitis o celulitis.
Osteomielitis: es la
infeccin (normalmente bacte-
riana) del tejido seo, que pue-
de darse por progresin y con-
tigidad a infecciones en el pie
y puede implicar su amputa-
cin.

Los pacientes inmunode-

primidos o con problemas meta- Figura 11.
blicos (como los diabticos) se-
rn ms susceptibles a padecer tanto sobreinfecciones bacterianas como celulitis
y osteomielitis. En ambos casos habr que asociar tratamiento antibitico sist-
mico.

20
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 ACTUALIZACIONES
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7. Diagnstico clnico y microbiolgico

E
l diagnstico clnico de tia requiere una historia clnica y exploracin fsi-
ca detalladas. Es muy importante observar bien entre los dedos de los pies
para descartar infecciones poco perceptibles.
Las caractersticas y localizacin de las lesiones pueden ser muy sugestivas
pero para realizar el diagnstico definitivo es necesario realizar pruebas com-
plementarias como el examen en directo por microscopia ptica o el cultivo.
Lmpara de Wood: en una infeccin interdigital la fluorescencia nega-
tiva ayuda a descartar el eritrasma, aunque en ocasiones ambas pueden coe-
xistir.
Microscopia directa: se toman muestras de las escamas o tejido ma-
cerado y se depositan sobre un porta, aplicndose una solucin de KOH (hi-
drxido potsico) y calor y observndose en el microscopio ptico, donde ve-
remos hifas (dermatofitos) o levaduras (candidas). Esta tcnica rpida y
sencilla permite el diagnstico de micosis in situy la iniciacin de la terapia,
pero con ella no podemos establecer el diagnstico diferencial de gnero ni
de especie.
Cultivo de hongos: existen diferentes medios de cultivo especficos que
permiten la identificacin detallada del agente etiolgico. Se siembran las mues-
tras recogidas en distintos medios donde crecern las distintas especies hongos
segn sus caractersticas (Figs. 12 y 13). Los resultados no son inmediatos y
requieren un plazo de aproximadamente 2 semanas.
El cultivo bacteriano puede ser til en aquellos individuos con el espacio
interdigital macerado, donde se puede aislar S. aureus, Streptococcus, P. aerugi-
nosa y difteroides. Todos pueden causar sobreinfeccin pero los ms habituales
son S. aureus y el estreptococo del grupo A.

21
NDICE
 22
Tia interdigital de los pies (pie de atleta): su diagnstico y ltimos avances en su tratamiento

Figura 12.
Figura 13.
EL MEDICO
ACTUALIZACIONES

NDICE
 ACTUALIZACIONES
EL MEDICO

8. Diagnstico diferencial

E
n general, el diagnstico diferencial se establece con la dermatitis de con-
tacto, el eccema dishidrtico, la psoriasis, el secundarismo lutico, el eri-
trasma y la infeccin bacteriana (Tabla 5). Segn la forma clnica de pre-
sentacin, habr que descartar unas u otras entidades:

Forma crnica intertriginosa o interdigital: eritrasma, imptigo,

queratolisis punctata, infeccin del espacio interdigital por Pseudomonas aerugi-
nosa, intertrigo por Candida (o candidiasis interdigital).
Candidiasis interdigital (Fig. 14): su prevalencia es baja (2%). El
cuadro se inicia con prurito y pueden observarse vesculas y pstulas que conflu-
yen y se rompen, dando lugar a reas eritematosas, brillantes, que se extienden
simtricamente a ambos lados de los pliegues, cuyo fondo suele fisurarse. Es
menos frecuente en los surcos interdigitales que en otros pliegues. En la periferia
puede apreciarse despegamiento epidrmico, ms all del cual pueden encon-
trarse algunas lesiones satlite. La Candida tambin puede sobreaadirse a
otras infecciones fngicas preexistentes.
Tipo crnico hiperqueratsica oen mocasn: la variedad hiper-
queratsica suele ofrecer ms problemas diagnsticos, ya que obliga a descar-
tar otras dermatosis, como psoriasis (Fig. 15), eccemas crnicos (atopia, irrita-
tivos o de contacto), dermatitis plantar juvenil (variante de dermatitis atpica,

Diagnstico diferencial de la tinea pedis
Tipo
Intertriginosa o interdigital
Hiperqueratsica oen mocasn
Inflamatoria o vesculo-ampollosa
Tabla 5
Diagnstico diferencial
Eritrasma, imptigo, queratolisis punctata,
intertrigo por Candida, infeccin del espacio
interdigital por Pseudomonas aeruginosa.
Psoriasis vulgar, eccemas crnicos (atpicos,
dishidrticos, irritativos, de contacto), dermatitis
plantar juvenil, queratodermias, sfilis secundaria.
eccema dishidrtico, dermatitis alrgica de
contacto, psoriasis pustulosa, imptigo
ampolloso, piodermitis bacteriana. 23
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 ACTUALIZACIONES
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Tia interdigital de los pies (pie de atleta): su diagnstico y ltimos avances en su tratamiento

Figura 14.

Figura 15.

muy frecuente entre la poblacin infantil), queratodermias. Un dato importante

24 para distinguir la dermatitis de contacto (Fig. 16) por calzado es la loca-
lizacin de las lesiones, que suelen limitarse al dorso de ambos pies. Tambin

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 ACTUALIZACIONES
EL MEDICO

es importante una buena anam-

nesis para poder llegar al diag-
nstico de presuncin y unas
pruebas epicutneas para con-
firmarlo.
La variante vesculo-
ampollosa obliga a estable-
cer el diagnstico diferencial
con el eccema dishidrtico
(Fig. 17) dermatitis alrgica
de contacto, la psoriasis pustu-
losa, el imptigo ampolloso y la
piodermitis bacteriana.

Figura 16.

Figura 17.

25
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 ACTUALIZACIONES
EL MEDICO

9. El tratamiento antifngico tpico

Tia interdigital de los pies (pie de atleta): su diagnstico y ltimos avances en su tratamiento

E
l tratamiento de la tia del pie se realiza, bsicamente, con antifngicos
tpicos, aunque en algunas ocasiones puede ser necesario el uso de anti-
fngicos sistmicos. Por ejemplo, en casos con lesiones extensas, muy in-
flamatorias o en tinea pedis en mocasn estara indicado el uso de terbinafina
o itraconazol oral para permitir una curacin ms rpida con una menor ten-
dencia a las recidivas. El tratamiento oral tambin debe considerarse en pacien-
tes diabticos e inmunodeprimidos.
De todas formas, el tratamiento indicado debe ser siempre individualizado
en funcin de las caractersticas del paciente y de las lesiones que manifiesta.
Las presentaciones tpicas pueden ser en pomada, crema, polvos, solu-
cin, laca o spray, as como combinaciones con otros principios activos e incluso
otras nuevas formas de aplicacin (como la solucin formadora de pelcula-FFS).
Deber escogerse adecuadamente el vehculo de administracin para cada tipo de
infeccin mictica, lo cual asegurar unos resultados idneos en cada situacin.
En los casos que sea necesario, como las lesiones exudativas, se pueden
asociar fomentos con soluciones astringentes; en pacientes con hiperhidrosis
plantar o que utilicen calzado oclusivo los polvos son la presentacin ms ade-
cuada, mientras que para las formas crnicas hiperqueratsicas es adecuado
asociar agentes queratolticos como la urea o el cido saliclico. Si existe una
sobreinfeccin bacteriana se deben asociar antibiticos tpicos u orales.
No hay que olvidar tampoco que la tia de los pies puede asociarse a
otras infecciones por dermatofitos (especialmente las onicomicosis de los dedos
de los pies), por lo que siempre se debe explorar la totalidad del cuerpo.
Finalmente, es fundamental tener en cuenta y modificar en la medida de lo
posible los factores de riesgo que contribuyen a la infeccin fngica para
acelerar la curacin y evitar las recadas.

FRMACOS DISPONIBLES Y SU MECANISMO DE ACCIN (TABLAS 6 Y 7)

Los frmacos antifngicos se clasifican segn criterios relativos a su estruc-
tura y propiedades qumicas e, implcitamente, a su mecanismo de accin, agru-
pndolos en familias que comparten caractersticas tales como su espectro y
efectos secundarios. Entre todos los frmacos existentes, algunos tienen actividad
exclusivamente tpica y otros oral o ambas, lo que es especialmente importante

26 para su prescripcin. El tratamiento recomendado para la mayora de tias de

los pies es el tpico.

NDICE
 ACTUALIZACIONES
EL MEDICO

Tabla 6
Clasificacin de los frmacos antifngicos: principales grupos y frmacos
representantes de los antifngicos tpicos
Familias Sustancias principales

Macrlidos polinicos Anfotericina B (v.o.), Nistatina (tp), Tricomicina,

Filipina, Candidina.

Anlogos precursores de cidos 5-fluorocitosina

nucleicos

Azoles (imidazoles) Bifonazol, Ketoconazol (va oral y tpica),

Tioconazol, Sertaconazol, Flutrimazol, Eberconazol,
Isoconazol, Fenticonazol, Omoconazol, Sulconazol,
Oxiconazol, Croconazol, Tioconazol, Econazol,
Clotrimazol, Miconazol.

Azoles (tiazoles)- va oral Fluconazol, Itraconazol

Lipoptidos Xilocandinas, Equinocandinas, Esporofungina,

Aculeacina A, Cilofungina.

Alilaminas Naftifina, Terbinafina.

Nuclesidos pptidos Polioxina, Tunicamicina, Nikomicina.

Derivados de la morfolina Amorolfina

Derivados de la piridona Ciclopiroxolamina

Derivados del bezofurano Griseofulvina

Otros antifngicos Alicina, Micolasas, Oligmeros fenlicos,

Estramineofungina, Flavovirina, Cispentatina,
Bacilisina, Papulacandinas, Benanomicinas, Hsitona
H1, Reticticina,etc.

Antispticos o desinfectantes Tintura de yodo, pomada de Witfield, permanganato

tpicos potsico, cloruro de aluminio, cido saliclico,
Pomada de Drew, propionato sdico, undecilato de
zinc, Tintura de Castellani, violeta de genciana,
quinoleina halogenada, sulfato de cobre, cido
undecilnico. 27
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 ACTUALIZACIONES
EL MEDICO

En todos los antifngicos, son muy importantes su espectro de actividad y

su mecanismo de accin: Los frmacos que son fungicidas (como los deriva-
dos polinicos, terbinafina, ciclopiroxolamina y amorolfina) provocan la muerte
Tia interdigital de los pies (pie de atleta): su diagnstico y ltimos avances en su tratamiento

del hongo por mecanismos directos sobre ste y suelen ser ms eficaces en la
erradicacin de la infeccin, acortando el tiempo de tratamiento, que los fun-
gistticos (mayora de azlicos a concentraciones habituales, naftifina, griseo-
fulvina), que impiden la replicacin pero no implican su exterminacin directa.
De este modo, los frmacos fungicidas presentan la ventaja de permitir po-
sologas y duraciones de tratamiento ms cortas y sencillas que mejoran
el cumplimiento.
La lipofilia es otra caracterstica de ciertos antifngicos (alilaminas, azo-
les, ciclopiroxolamina y amorolfina) especialmente importante porque favorece
la penetracin del frmaco en el estrato crneo de la piel, su dispersin y la
creacin de un efecto reservorio a concentraciones inhibitorias en esta capa,
convirtindolos en frmacos particularmente indicados para el tratamiento cut-
neo tpico.

1. Alilaminas
Pertenecen a este grupo la terbinafina y la naftifina.
La terbinafina (Fig. 18) es activa tanto por va tpica como oral. Es-
ta molcula tiene una potente accin fungicida debido a que bloquea la for-
macin de ergosterol (un componente esencial de la membrana celular de los
hongos) inhibiendo una enzima denominado escualeno epoxidasa. Esta enzima
acta facilitando la sntesis del ergosterol con lo que su inhibicin provoca un
aumento del escualeno. ste se va acumulando y al tener un efecto txico, cau-
sa la muerte de la
clula fngica. Por lo
tanto la acumulacin del
escualeno tiene un efec-
to fungicida. Por otra
parte la deficiencia de
la sntesis de ergosterol
impide a las clulas fn-
gicas crecer y reprodu-
cirse (accin fungistti-
ca). Por ltimo la ter-
b i n a f i n a tiene una
gran lipofilia, lo que le
otorga la ventaja de pe-
Figura 18.
28 netrar rpida y fcilmen-

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 ACTUALIZACIONES
EL MEDICO

Tabla 7
Resumen de los tratamientos tpicos segn actividad antifngica

Familias y sustancias Actividad fngica Posologa para el pie de atleta

principales

Azoles Todos son fungistticos* Ketoconazol al 2% en crema, solucin o polvos:

(imidazoles): frente a M. furfur, 2 veces al da, 2-4 semanas
Bifonazol, dermatofitos y Candida, Miconazol al 2% en crema, solucin, polvo o gel:
Ketoconazol (va con ciertas variaciones 2 veces al da, 4 semanas
oral y tpica), entre ellos. Clotrimazol 1% crema, solucin, polvo o gel:
Tioconazol, Tioconazol, oxiconazol 2 veces al da, 4 semanas
Sertaconazol, y sertaconazol tambin Clotrimazol 1% crema, polvos, solucin: 2 3 veces
Flutrimazol, efectivos contra algunas al da, 4 semanas
Eberconazol, bacterias gram+ Bifonazol 1% solucin, gel o polvos: 1 vez al da,
Isoconazol, (*Tioconazol y 3 semanas
Fenticonazol, sertaconazol son Econazol 1% crema, polvos o solucin: 1 2 veces
Omoconazol, fungicidas) al da hasta resolucin sntomas+unos das ms
Sulconazol, Tioconazol 1% crema, solucin en frasco
Oxiconazol, atomizador o polvos: 1 2 veces al da 4 semanas
Croconazol, Oxiconazol 1% crema: 1 vez al da, mnimo
Tioconazol, 2 semanas
Econazol, Sertoconazol 2% crema, gel, polvo, solucin:
Clotrimazol, 1 2 veces al da, 4 semanas
Miconazol. Omoconazol 1% crema: 1 vez al da, mnimo
4 semanas
Flutrimazol 1% crema o gel: 1 vez al da,
4 semanas

Alilaminas: Terbinafina: Terbinafina:

Terbinafina, (Fungicida) - En crema al 1%:
Naftifina M. furfur, dermatofitos, 1 vez al da durante 1 semana
Candida, algunas - En solucin formadora de pelcula FFS:
bacterias gram+ y gram- 1 sola aplicacin
Naftifina:
(Fungisttica) Naftifina (1% crema o solucin):
Dermatofitos y hongos 2 veces al da, durante al menos dos semanas
filamentosos despus de la desaparicin de sntomas
(levaduras)

Derivados de la Dermatofitos y Candida En laca al 5% (uso exclusivo en onicomicosis):

Morfolina: 1 2 veces por semana, durante 6 a 12 meses
Amorolfina

Derivados de la Dermatofitos y levaduras (1% crema, polvo o solucin):

Piridona: 2 veces al da, mnimo 2 semanas
Ciclopiroxolamina 29
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 ACTUALIZACIONES
EL MEDICO

te en la capa crnea y permanecer durante varios das en la zona ejer-

ciendo su actividad fungicida y acortando la duracin del tratamiento. Si
bien es cierto que presenta un amplio espectro de accin, siendo eficaz tanto
Tia interdigital de los pies (pie de atleta): su diagnstico y ltimos avances en su tratamiento

frente a dermatofitos como a levaduras, su actividad frente a estas ltimas se

considera algo menor a la de otros antifngicos.
Respecto a la administracin tpica, la absorcin sistmica es infe-
rior al 5%. Los efectos adversos que presenta son cuantitativamente inferiores
por va tpica (2%) que oral (10,4% y 11,5% en dosis de 250 y 500 mg/da
respectivamente) (4). Las reacciones descritas por aplicacin tpica en crema
son: irritacin local, eritema, quemazn y sequedad. Para el tratamiento tpi-
co de la tinea pedis con terbinafina al 1% en crema, spray o solucin tpica,
la pauta recomendada de aplicacin es 1 vez al da durante 1 semana.
Estudios realizados (5-8) demuestran una eficacia del 91% en el pie de atleta
con slo 1 semana de tratamiento aplicando crema 1 vez al da, con buena
tolerancia y con una eficacia al menos tan efectiva como el clotrimazol 1% t-
pico durante 4 semanas (9,10). Gracias a su accin fungcida, la terbinafina
en forma tpica constituye el tratamiento ms corto hasta el desarrollo de una
nueva formulacin, que consigue tratar el pie de atleta en 1 sola y nica apli-
cacin.
Tratar el pie de atleta en 1 nica aplicacin se ha conseguido gracias a
un innovador sistema patentado de liberacin de la terbinafina: la solucin cut-
nea formadora de pelcula (SFP) (ver pg. 34).

La naftifina es un antifngico que queda restringido a la va tpica

en infecciones causadas por hongos dermatofitos y levaduras, careciendo de ac-
tividad frente a bacterias. Se acumula rpidamente en el estrato crneo y se di-
funde por la epidermis hasta la dermis y glndulas sebceas, alcanzando altas
concentraciones en los folculos pilosos. Las tasas de curacin del 86-100% son
comparables a las de los azoles en las dermatofitosis (11).

2. Derivados azlicos (imidazoles y triazoles)

Los azoles son frmacos derivados del imidazol que actan por medio de
la inhibicin de la sntesis del ergosterol (bloqueando la enzima 14-alfa-desmeti-
lasa) afectando la sntesis de la membrana celular del hongo. Son frmacos li-
poflicos y, en general, excepto el ketoconazol, primariamente fungistticos
activos frente a dermatofitos, candidas y Malassezia, aunque a dosis ms eleva-
das se comportan como fungicidas. En los ltimos aos se han sintetizado nue-
vos derivados con el objeto de mejorar su accin teraputica y disminuir el n-
mero de aplicaciones con resultados variables (12). El problema principal que

30 presentan es que no discriminan entre el citocromo P-450 de la clula fngica y

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 ACTUALIZACIONES
EL MEDICO

el de la clula de mamfero, lo que explica la mayora de sus efectos secunda-

rios e interacciones medicamentosas. Los azoles se diferencian unos de otros por
su tamao, peso molecular y caractersticas qumicas, otorgndoles diferencias
en sus propiedades. Los de menor tamao, peso y mayor lipoflia son los que
mejor se abren paso entre la membrana para unirse a los componentes fosfolip-
dicos e interaccionar con el citocromo P-450. Los efectos txicos de algunos de
estos compuestos son negligibles cuando se aplican tpicamente y se reducen a
fenmenos bien tolerados y reversibles. Entre todos los derivados azlicos exis-
tentes, algunos pueden administrarse por va tpica, como el clotrimazol o el
eberconazol y otros tambin por va oral como el ketoconazol (imidazol), el
itraconazol o el fluconazol (triazoles).
Tpicamente, existen mltiples azoles comercializados; los ms usados
en la prctica mdica en Espaa son:

Clotrimazol: fue el primero de los imidazoles comercializado. Estu-

dios experimentales in vitro demostraron su actividad frente a levaduras del
gnero Candida, dermatofitos y hongos dimrficos, as como bacterias
Gram+, amebas, Trichomonas y Toxoplasma. A pesar de su excelente espectro
de accin, su administracin va oral est totalmente contraindicada. Su segu-
ridad por va tpica es aceptable cuando se emplea en forma de crema de ni-
trato de miconazol, solucin o polvo al 1%, crema vaginal al 2% y comprimi-
dos vaginales 100 y 500 mg. La posologa tpica en forma de crema,
solucin o polvo requiere 2 administraciones durante 4 semanas. En
la tia del pie consigue tasas de curacin del 82% en pacientes tratados du-
rante 4 semanas con solucin al 1%. Su mayor inconveniente es, pues, que re-
quiere tratamientos tpicos prolongados de 4 semanas para conseguir
tasas de curacin parecidas a otros antifngicos tpicos como la terbinafina
en crema al 1% durante slo una semana (9,10) o como la terbinafina 1% de
aplicacin nica.
Bifonazol: tiene un amplio espectro in vitro que incluye levaduras,
hongos dimrficos, filamentosos, dermatofitos y M. furfur. Es muy lipoflico y
poco soluble en agua, lo que le otorga una buena biodisponibilidad, un eleva-
do tiempo de retencin cutnea y una buena tolerancia que le hacen muy efec-
tivo aplicado tpicamente. Tiene una absorcin percutnea inferior al 1% en
piel intacta. En el tratamiento de las dermatofitosis alcanza tasas de curacin
elevadas en 2-3 semanas de tratamiento. Est disponible en forma de
crema, gel, solucin, polvo de bifonazol al 1% y tambin formulado con urea
(para las onicomicosis). Se aplica 1 vez al da, preferentemente por la noche y
se recomienda una duracin del tratamiento de mnimo tres semanas en las
dermatofitosis.
31
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 ACTUALIZACIONES
EL MEDICO

Miconazol: posee tambin un amplio espectro de actividad in vitro. Su

aplicacin tpica presenta una buena penetracin en el estrato crneo, con una
mnima absorcin transcutnea. Se utiliza en forma de crema, solucin, polvo o
Tia interdigital de los pies (pie de atleta): su diagnstico y ltimos avances en su tratamiento

gel al 2% 2 veces al da durante unas 4 semanas. El 4% de los pacientes

puede presentar irritacin local. Las tasas de curacin oscilan entre el 75 y
100% a las 4 semanas de tratamiento con nitrato de miconazol al 2%, 2 veces
al da, para las tias (11).
Ketoconazol: es el imidazol de referencia al ser uno de los de mayor
empleo entre los de la familia de los azoles. Es activo tanto va oral como tpi-
ca. En cuanto a las micosis cutneas est considerado como un antifngico de
amplio espectro que cubre dermatofitosis y candidosis siendo administrable en
forma oral para ambas infecciones aunque tiene efectos adversos no menospre-
ciables. Tpicamente, se administra en forma de crema, solucin o polvos al
2%, 2 veces al da durante 2 a 4 semanas. Tiene adems una accin an-
tiinflamatoria y antipruriginosa.
Sertaconazol: tiene un espectro de accin in vitro muy amplio e in-
cluye a la mayora de hongos causantes de micosis superficiales como levadu-
ras, hongos dermatofitos y Scopulariopsis brevicaulis. Otra particularidad dife-
rencial es su actividad frente a Trichomonas spp y bacterias gram+ como
Streptococcus y Staphylococcus. Se presenta en forma de crema, gel, polvo o
solucin al 2%. Se debe aplicar 1 o 2 veces al da durante 4 semanas.
Las tasas de curacin clnica, microscpica y micolgica con crema al 1 y 2%
en una muestra de 700 pacientes fueron del 86,3%, 98,7% y 99,6% respecti-
vamente (13,14).
Flutrimazol: el mecanismo de accin del flutrimazol es comn al de
otros derivados imidazlicos y su espectro y actividad comparable al de clotri-
mazol y superior al de bifonazol. La interferencia que ejerce sobre la sntesis de
leucotrienos hace que incluya propiedades antinflamatorias. Se aplica al 1% en
crema o gel 1 vez al da durante 4 semanas en las dermatofitosis. Los estu-
dios clnicos realizados con esta sustancia en crema al 1%, confirmaron una efi-
cacia clnica y micolgica en las candidosis, dematofitosis y P. versicolor en tor-
no al 79%, junto con una buena tolerancia tpica y sistmica y efectos adversos
inferiores al 9% (15).

3. Derivados de la piridona

Ciclopiroxolamina
Es un derivado de la hidroxipiridona con un amplio espectro de accin
que engloba hongos dermatofitos, dimrficos, levaduras, bacterias, actinomice-

32 tos, micoplasmas, Chlamidias y Tricomonas. Su mecanismo de accin est rela-

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 ACTUALIZACIONES
EL MEDICO

cionado con la permeabilidad de la membrana celular del hongo, inhibiendo su

actividad respiratoria a concentraciones elevadas. Tiene una potente y gran acti-
vidad fungicida y esporicida frente a todo el espectro de patgenos fngicos
(dermatofitos, candida y Malassezia). Se utiliza por va tpica y sus presentacio-
nes son en crema, solucin y laca ungueal. Su elevada capacidad de penetra-
cin en las capas cornificadas supera a la de algunos imidazoles como el eco-
nazol, clotrimazol y miconazol, con valores en epidermis entre los 100 y 200
mcg/cm3. Los resultados obtenidos con ciclopiroxolamina en crema al 1% dos
veces al da, durante 28 das en pacientes afectados de tinea pedis, fueron del
80% de curacin clnica y micolgica, sin diferencias significativas respecto a
clotrimazol en crema y del 61% en gel (16-18).

4. Derivados de la morfolina

Amorolfina
Es un derivado de la morfolina con accin fungisttica y fungicida do-
sis-dependiente, con un amplio espectro de accin y gran actividad frente der-
matofitos y Candida. Es una fenil-propil-piperidina que, al igual que los azli-
cos, acta inhibiendo la va de la sntesis del ergosterol, provocando as un
efecto que, a diferencia de los azlicos, es fungicida a menor concentracin y
que va asociado a una baja tasa de resistencias, ya que acta bloqueando las
enzimas 14-alfa-reductasa y la 7-delta-8-isomerasa. Su espectro de accin cu-
bre prcticamente a todos los hongos de importancia mdica, especialmente
los dermatofitos. La retencin cutnea de la amorolfina en piel humana es su-
perior a las 48h. Posee sinergia con ketoconazol, itraconazol, terbinafina y gri-
seofulvina. Se describen efectos adversos tras la administracin en forma de
crema de amorolfina al 0,25% en el 6,2% de 1.309 pacientes. Se aplica de
forma tpica en crema en las lesiones de la piel lampia, o en laca en las un-
gueales, en las que es especialmente efectivo. Las tasas de curacin micolgica
y clnica observadas en el pie de atleta con crema de amorolfina al 2,5%
diariamente durante 3 a 6 semanas fueron del 86,4% y 87,5% respectivamen-
te (11,19).

CUMPLIMIENTO EN EL TRATAMIENTO DEL PIE DE ATLETA

En general, el cumplimiento entre los pacientes afectos de dermatomico-

sis, sobre todo en los pies y las uas, es muy bajo e insatisfactorio. Los
pacientes fallan en dos reas bsicas: reducen el nmero de aplicaciones dia-
rias necesarias de antifngico y abandonan prematuramente el tratamiento. Mu-
33
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 ACTUALIZACIONES
EL MEDICO

chos de los tratamientos antifngicos tpicos no ayudan a facilitar el cumplimien-

to: deben de aplicarse varias veces al da, de forma regular y constante, y du-
rante largos perodos de tiempo, incluso despus de que los sntomas de la in-
Tia interdigital de los pies (pie de atleta): su diagnstico y ltimos avances en su tratamiento

feccin fngica hayan desaparecido.

El hecho de que algunos pacientes no consideren relevante la infeccin
fngica del pie por desconocimiento de sus posibles complicaciones tambin
contribuye a esta situacin.
En un estudio (20) realizado en Alemania en 1982, demostraron que el
48% de los pacientes no siguen el patrn de aplicaciones diarias pautado y
que un 44% reduce el nmero de aplicaciones por da. Adems, el 25%
de los pacientes para el tratamiento antes de tiempo, cuando les parece que la
clnica ha remitido sin llegar a completarlo del todo. Esto es preocupante no s-
lo por el aumento de recidivas que conlleva, sino tambin por el riesgo de crear
cepas multiresistentes a varios antifngicos (20).
As pues, es fundamental asegurar el cumplimiento del paciente
a travs de la comunicacin mdico-paciente y del uso de frmacos antifngicos
que minimicen este riesgo: que requieran menos aplicaciones diarias y menor
duracin de tratamiento.

NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO: TERBINAFINA 1% DE APLICACIN NICA

Se ha desarrollado y patentado una nueva forma galnica con terbinafina

al 1% que trata el pie de atleta en 1 nica aplicacin con la misma eficacia
y seguridad que otras pautas de tratamiento clsicas. Esta formulacin de terbi-
nafina 1% solucin cutnea tiene la ventaja de requerir 1 sola aplicacin
para erradicar la infeccin.
La formulacin denominada solucin cutnea contiene un agente formador
de pelcula (solucin formadora de pelcula FFS) y es parecida a un gel. Tras la
aplicacin del producto en los pies, el etanol se evapora, dejando una fina pel-
cula, no grasa y apenas visible, que acta como depsito (21) de la terbinafina
y la va liberando en el estrato crneo, donde residen los hongos. A los 30 mi-
nutos tras 1 aplicacin nica, la terbinafina alcanza concentraciones fungicidas
en el estrato crneo (22).
La pelcula formada persiste en la piel hasta 3 das despus de la aplica-
cin y se degrada progresivamente a medida que libera la terbinafina (22):
A las 2 horas despus de aplicar: 30% de la terbinafina est liberada en la piel.
A las 12 horas: 61% de la terbinafina est liberada.
A las 72 horas: el 100% de la terbinafina est liberada y la pelcula se

34 ha degradado totalmente (Fig. 19).

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 ACTUALIZACIONES
EL MEDICO

Figura 19.

Por otra parte, debido a sus caractersticas lipoflicas, la terbinafina li-

berada se mantendr a concentraciones fungicidas en el estrato crneo du-
rante un perodo de hasta 13 das (22) por lo que no se requiere la reaplica-
cin del producto (Fig. 20).

Figura 20.

Debe aplicarse la solucin en ambos pies entre los dedos, por debajo
y por encima de ellos, en las plantas y en los lados de ambos pies y esperar
unos segundos a que se forme la pelcula. Posteriormente el efecto permanece
35
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 ACTUALIZACIONES
EL MEDICO

sin ser necesarias ms aplicaciones. El tratamiento se debe aplicar en la su-

perficie de ambos pies ya que, como vimos en el apartado Clnica y for-
mas de presentacin, los dermatofitos suelen estar presentes tanto en las lesio-
Tia interdigital de los pies (pie de atleta): su diagnstico y ltimos avances en su tratamiento

nes como en las zonas asintomticas, y si no se eliminan pueden generar

futuras recidivas o dificultar el tratamiento antifngico, pues se ha demostrado
(23) que:

Un 80% de los pacientes con pie de atleta tiene los 2 pies afectados
por el dermatofito aunque slo 1 pie presente lesiones visibles.
Hasta un 40% de los pacientes presenta dermatofitos en los bordes late-
rales y la planta del pie.

El tratamiento ha demostrado (23) ser eficaz contra placebo en un ensayo

clnico controlado y aleatorizado, con una tasa de curacin micolgica del 72%
a las 6 semanas tras la aplicacin del tratamiento. La valoracin en la sensa-
cin de quemazn y prurito de los pacientes tambin se redujo significativamen-
te a partir de los 15 minutos de la aplicacin (lo cual podra atribuirse al efecto
de enfriamiento de la FFS) (23-25). Se produjeron recurrencias (cultivo positivo a
los 3 meses) en el 12,5% de los pacientes tratados previamente de manera efec-
tiva, porcentaje que es similar al observado con terbinafina en crema al 1% du-
rante 7 das. Un 88% de los pacientes consider la tolerabilidad local
buena o muy buena y un 92% de ellos se mostraron de acuerdo con la
afirmacin de que el tratamiento es fcil de aplicar (23).
El frmaco est indicado en la tinea pedis (pie de atleta) como tratamiento
nico, pudindose asociar con un tratamiento sistmico si el caso lo requiere.
No se recomienda su uso en la forma hiperqueratsica o en mocasn ya que
el engrosamiento de la piel de los pies dificulta cualquier tratamiento tpico,
prefirindose un tratamiento sistmico (ver Tabla 4).
Las propiedades fungicidas y lipofilicas de la terbinafina combinadas
con el efecto depsito (21) conseguido gracias a esta nueva formulacin (terbi-
nafina 1% en solucin cutnea) permite ofrecer a los profesionales y los pa-
cientes un tratamiento efectivo y cmodo tratando el pie de atleta en 1
nica aplicacin.
La gran ventaja que ofrece esta nueva formulacin es que facilita el cum-
plimiento teraputico, a diferencia de otros antifngicos tpicos que requieren
varias semanas de tratamiento.

36
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 ACTUALIZACIONES
EL MEDICO

10. Medidas preventivas

L
as micosis superficiales se suelen producir en presencia de factores predis-
ponentes que facilitan el desarrollo y crecimiento de las colonias de hongos.
Es importante intentar evitar la aparicin de estos factores. Estas medidas se-
rn preventivas si nos encontramos en ausencia de clnica, o coadyuvantes al
tratamiento especfico cuando existe infeccin. Las medidas ms importantes que
se deben tomar para prevenir la tia de los pies y que el paciente debe cono-
cer son:

Buena higiene personal y local.

Evitar el uso de calzado oclusivo no transpirable.
Secar la zona cuidadosamente despus del bao, especialmente entre los
dedos de los pies.
Lavar la ropa contaminada (calcetines, toallas, etc.).
Usar polvos secantes/astringentes si existe hipersudoracin.
Proteccin de los pies en actividades laborales y deportivas (duchas, piscinas,
etc.).

Adems, todas estas medidas son fundamentales para evitar las reinfecciones,
sobre todo en aquellos pacientes ms proclives.

37
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 ACTUALIZACIONES
EL MEDICO
11. Bibliografa
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