Artigo Original
A eficcia da drenagem linftica manual no ps-operatrio
de cncer de cabea e pescoo
The effectiveness of the manual lymphatic drainage in the
postoperative period of head and neck cancer
RESUMO
Objetivo: verificar a eficcia do uso da drenagem linftica manual
(DLM) na reduo do linfedema facial, proveniente de cirurgias
oncolgicas de cabea e pescoo. Pacientes e mtodo: foram
estudados trs indivduos internados na enfermaria do Instituto
Brasileiro de Controle do Cncer submetidos cirurgia oncolgica
de cabea e pescoo que evoluram com linfedema. Antes e aps
cada sesso de DLM foram realizadas mensuraes com fita
mtrica segundo medidas propostas na literatura e registro
fotogrfico. Resultados: em todos os casos, observou-se
diminuio das medidas referentes aos quadrantes inferiores da
face. Concluso: A DLM utilizada neste protocolo eficaz para
reduo do linfedema facial aps cirurgia oncolgica de cabea e
pescoo.
Descritores: linfedema; neoplasia de cabea e pescoo cirurgia;
massagem; tcnicas de fisioterapia.
INTRODUO
O tratamento de pacientes portadores de cncer de cabea e
pescoo objetiva a cura com erradicao do tumor visando,
sempre que possvel, a preservao da funo e esttica e
cuidados paliativos em relao dor, infeco secundria e
sangramento1. A radioterapia e a cirurgia trazem algumas
complicaes, sendo uma das principais a formao do
linfedema2.
O linfedema representa uma falha na drenagem linftica de
determinada regio da pele, levando ao acmulo de lquido
intersticial3,4. Trata-se de uma condio que causa sofrimento,
desconforto permanente, dor e prejuzos funcionais, levando a
problemas msculo-esquelticos secundrios e distrbios
psicolgicos causados pela desfigurao3.
As alteraes funcionais causadas pelo linfedema facial
provocam prejuzos na fala e deglutio5 e o comprometimento
da cicatrizao do local operado. Alm disso, as deformidades
de cabea e pescoo promovem alteraes estticas que
diminuem a auto-estima e a qualidade de vida de seus
portadores6.
O mtodo mais indicado para reduo do linfedema, segundo a
Sociedade Internacional de Linfologia, a Terapia
Descongestiva Linftica, a qual apresenta a Drenagem
(1) Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitrio So Camilo, So Paulo.
(2) Mestre em Cincias da Sade pela Universidade Federal de So Paulo; Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio So Camilo e da UNIFESP (Curso de Especializao em
Fisioterapia Respiratria), So Paulo.
(3) Mestrando em Engenharia Biomdica pela Universidade de Mogi das Cruzes; Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio So Camilo, So Paulo.
(4) Cirurgi geral e cirurgi de cabea e pescoo do Instituto Brasileiro de Controle do Cncer (IBCC), So Paulo.
Instituio: Instututo Brasileiro de Controle do Cncer (IBCC), So Paulo.
Correspondncia: Katia de Souza Machado, Rua Eduardo Ferreira Frana, 102 04157-000 So Paulo, SP. E-mail: katiasomach@yahoo.com.br
Recebido em: 15/12/2006; aceito para publicao em: 10/01/2007.
Rev. Bras. Cir. Cabea Pescoo, v. 36, n 1, p. 43 - 46, janeiro / fevereiro / maro 2007
Elaine Gonalves Arieiro1
Ktia de Souza Machado1
Vanessa Pereira de Lima2
Rogrio Eduardo Tacani3
Andria Maldonado Diz4
ABSTRACT
Objective: to verify the effectiveness of the use of the manual
lymphatic drainage (MLD) in the reduction of the facial
lymphedema, resulting from head and neck oncologic surgeries.
Materials and Methods: three patients were studied in Brazilian
Institute of Control of Cancer submitted to head and neck oncologic
surgery. They presented with lymphedema. Measurement were
accomplished before and after each session of MLD, with
measuring tape and photographic registration. Decreasing of the
measurement was observed in the inferior quadrants of the face.
Conclusion: MLD used in this protocol is effective for reduction of
the facial lymphedema after head and neck oncologic surgery.
Key words: lymphedema; neoplasia of head and neck surgery;
massage; physiotherapy techniques.
Linftica Manual (DLM) como um de seus principais
componentes, com o objetivo de direcionar o edema para vias
que se mantm ntegras aps as incises cirrgicas, podendo,
ento, ser reabsorvido. Apesar de ampla indicao para os
linfedemas de membros, observa-se uma escassez de estudos
que demonstrem a ao e a eficcia da DLM nos linfedemas
faciais, especialmente no ps-operatrio de cncer de cabea e
pescoo7.
O objetivo deste trabalho verificar a eficcia da DLM no ps-
operatrio de cncer de cabea e pescoo, durante o perodo
de internao na enfermaria hospitalar propor e adaptar um
protocolo de avaliao perimtrica para o linfedema facial.
PACIENTES E MTODOS
Aps aprovao do Comit de tica em Pesquisa com Seres
Humanos do Centro Universitrio So Camilo, foram estudados
trs indivduos internados na enfermaria do IBCC, emSo
Paulo, em maio e junho de 2005, submetidos cirurgia de
resseco de cncer de cabea e pescoo associados a
esvaziamento cervical bilateral ou radioterapia prvia. O
tratamento proposto foi realizado a partir da admisso do
paciente na enfermaria at sua alta hospitalar, sendo realizado
de dois a quatro atendimentos por paciente.
43
Foram critrios de incluso: ambos os gneros; idade entre 40 Camedia Digital Camera D-395, com mdia resoluo de
e 70 anos; e ser submetido cirurgia de resseco tumoral de imagem e zoom digital de 2,5x.
cabea e pescoo associada a esvaziamento cervical bilateral
em qualquer nvel ou radioterapia prvia, evoluindo com
linfedema facial. Os critrios de excluso foram: dficits
cognitivos; linfedema crnico (anterior cirurgia); retalhos
miocutneos com deiscncia ou sinais de infeco; pacientes
submetidos a esvaziamento axilar prvio (exemplo:
mastectomia); e pacientes com alterao neurolgica por leso
ou compresso do nervo facial ou trigmio.
Nos pacientes que evoluram com quadro hipersecretivo,
realizou-se fisioterapia respiratria de acordo com o protocolo
utilizado pelo hospital, que consistiu de: inspirao em trs
tempos, inspirao profunda, higiene da traqueostomia e
manobras de higiene brnquica.
O tratamento especfico do linfedema consistiu em DLM,
baseada no mtodo Camargo e Marx (2000), realizada em uma
sesso diria at a alta hospitalar, sempre pelo mesmo
terapeuta8. A drenagem era realizada bilateralmente, com o Figura 1 Medidas utilizadas para mensurao do linfedema,
paciente em decbito lateral com uma elevao da cabeceira adaptadas6,7,9.
de 30, sendo que o lado menos acometido era drenado
primeiro. Cada paciente era orientado a realizar a auto-
drenagem nos intervalos do atendimento fisioteraputico e RESULTADOS
aps a alta hospitalar. Estes recebiam um folheto explicativo
com orientaes sobre o linfedema, os cuidados necessrios Paciente 1. 64 anos, gnero masculino, diabtico, tabagista por
com a pele e desenhos demonstrando a auto-drenagem. 54 anos, consumindo em mdia 20 cigarros por dia. Foi
As regies de evacuao (regies que receberam o edema) submetido a pelveglossectomia e esvaziamento cervical
foram divididas em duas: da regio axilar at a occipital e, da bilateral por cncer de soalho de boca, com rotao de retalho
regio occipital at temporal. As manobras de captao foram miocutneo. Foi colocado dreno de suco a vcuo cervical
realizadas na face, com incio na regio mais prxima rea bilateral, apresentando linfedema de face bilateral com
temporal, afastando-se as mos em direo regio predominncia em quadrante inferior de hemiface esquerda.
submandibular e/ou supracicatricial, retornando ao ponto Seu tratamento iniciou-se no dia no primeiro ps-operatrio e
inicial. Essas manobras eram realizadas lentamente com uma terminou no sexto dia, com alta hospitalar, sendo realizadas
presso manual de aproximamente 30 a 40mmHg. A hemiface quatro sesses do nosso protocolo tabela 1 e figura 2.
a ser drenada era dividida em trs partes, sendo as manobras
de captao realizadas de trs a quatro vezes em cada regio, Tabela 1 Relao de medidas obtidas antes e aps cada sesso do
paciente 1.
iniciando-se na primeira. Esse procedimento era realizado
aproximadamente trs vezes antes de repetir as manobras de 1 dia 1 P.O. 2 dia 4 P.O. 3 dia 5 P.O. 4 dia 6 P. O.
evacuao. O protocolo era reproduzido cerca de 10 vezes Hemiface Hemiface Hemiface Hemiface Hemiface Hemiface Hemiface Hemiface
E D E D E D E D
levando, em mdia, 30 minutos em cada hemiface. Ant Ap Ant Aps Ant Ap Ant Aps Ant Ap Ant Aps Ant Ap Ant aps
es s es es s es es s es es s es
ngulo da
Mensurao do linfedema mandbula at
canto externo do
11,5 11,
2
10,5 10,6 11 11,
3
10 9,8 11,2 11,
1
9,5 10 10,5 10,
5
9,8 9,5

olho
ngulo da
As mensuraes foram realizadas bilateralmente, por meio de mandbula at 14 13, 13 12,5 13,5 13, 12,2 12,5 13,5 13 12,5 13 13 13 12,2 12
canto interno do 7 4
perimetria adaptada, com o intuito de abranger um nmero olho
maior de regies acometidas6,7,9 figura 1. Mento at canto
externo do olho
12,3 12,
2
12 12,2 12 11,
7
11,5 11,5 12 12,
2
11,5 11,5 11,5 11,
5
11 11

(1) ngulo da mandbula at canto externo do olho; (2) ngulo Mento at ngulo
da mandbula
11,2 11,
2
10,6 10,5 11,2 11 11 11 11,2 11,
1
11,5 11,5 11 11,
2
11,5 11,2

da mandbula at canto interno do olho; (3) mento at canto Implantao

inferior do 26,5 26,5 26 26 26,5 26,5 26 26
externo do olho; (4) mento at ngulo da mandbula; (5) pavilho auricular
por regio
implantaes inferiores dos pavilhes auriculares por regio supralabial
ngulos 22,5 22 23 23,3 23,5 23,2 23,5 23
supralabial; (6) ngulos mandibulares por zona interlabial; (7) mandibulares
ngulo da boca at implantao inferior do pavilho auricular; por zona
interlabial
(8) mento at implantao inferior do pavilho auricular; e (9) ngulo da boca
at implantao 10 9,5 10 9,7 9,5 9,5 10 10 9,6 9,5 10,3 9,7 9,5 9,5 9,7 9,5
mento at asa do nariz. inferior do
pavilho auricular
Para realizar as medidas, demarcaram-se, com caneta Mento at
implatao 13,2 13, 12,7 13,2 13 13 12,5 12,5 13,4 13, 13 13 13 13 13 13
antialrgica, os seguintes pontos: ngulos da mandbula, inferior do 5 5
mento, asas do nariz e implantaes inferiores do pavilho pavilho auricular
Mento at asa do 7,3 7,1 7 7,2 6,6 6,5 6,3 6,3 7 7 7 6,6 6,6 6,5 6 6
auricular. ngulos da boca e cantos externos e internos dos nariz

olhos no foram demarcados, pois estavam bem definidos.

Aps a demarcao, os pacientes permaneciam em
sedestao, mantendo repouso da musculatura da mmica
facial, onde se aferia a distncia entre estes com fita mtrica.
Para anlise dos resultados, utilizou-se o delta percentual entre
as medidas pr e ps terapia.
Os pacientes foram fotografados no incio e trmino de cada
sesso, estando sentados em uma cadeira com os ps
apoiados no cho. O trip foi posicionado a uma altura mdia
de 94,76cm e a uma distncia mdia de 42,66cm,
permanecendo na mesma distncia e altura em todas as
sesses. Foi utilizada uma mquina fotogrfica digital Olympus
Paciente 2. 49 anos, gnero feminino, tabagista por 20 anos,
consumindo mdia de 20 cigarros por dia. Submetida a
laringectomia e esvaziamento cervical bilateral por cncer de
laringe, apresentava dreno de suco a vcuo cervical bilateral,
apresentando linfedema de face bilateral, com predominncia
nos quadrantes inferiores. Seu tratamento iniciou-se no quarto
ps-operatrio e terminou no sexto dia, com alta hospitalar,
sendo realizadas duas sesses do protocolo tabela 2 e figura
3.

44
Figura 2 - Foto antes da primeira terapia e aps a ltima terapia. Figura 4 Foto retirada antes da primeira terapia e aps a ltima
terapia.
Tabela 2 Relao de medidas obtidas antes e aps cada sesso da
paciente 2.
Os grficos 1 e 2 mostram as alteraes das medidas nas
1 dia 4 P.O. 2 dia 6 P.O.
Hemiface Hemiface Hemiface Hemiface
hemifaces.
esquerda direita esquerda direita
Antes Aps Antes Aps Antes Aps Antes Aps Grfico 1 Alteraes das medidas da hemiface esquerda.
ngulo da mandbula at canto externo do
olho 11 11,5 10,4 10,4 10,7 10,7 10,5 10,4
ngulo da mandbula at canto interno do olho
13,4 13,4 13,1 13,2 13 13,1 13 13
Mento at canto externo do olho 11,5 11,6 11,7 11,9 11,5 11,4 12 11,3
Mento at ngulo da mandbula 11 11,7 10,7 10,7 10,2 10,4 10,6 10,1
Implantao inferior do pavilho auricular por
regio supralabial 28,6 28,5 27,5 27,6

ngulos mandibulares 23,3 23,5 22,5 22,9

por zona interlabial
ngulo da boca at implantao inferior do
pavilho auricular 10,9 11 11,3 10,8 11,1 10,6 10,8 10,6
Mento at implatao inferior do pavilho
auricular 13,5 12,8 14 13,6 13,5 12,8 13,3 13
Mento at asa do nariz 7,3 7 7,4 7,3 7 7,2 7,2 7

Grfico 2 Alteraes das medidas da hemiface direita.

Figura 3 Foto retirada antes da primeira terapia e aps a ltima

terapia.

Paciente 3. 54 anos, gnero masculino, hipertenso, tabagista

por 30 anos, consumindo em mdia 20 cigarros por dia.
Submetido laringectomia total e lobectomia direita
associadas radioterapia prvia por cncer de laringe, com
dreno de suco a vcuo cervical bilateral, apresentando
linfedema em quadrantes inferiores de face. Seu tratamento
iniciou-se no no quarto ps-operatrio e terminou no sexto dia,
com alta hospitalar, sendo realizadas duas sesses do
protocolo tabela 3 e figura 4.

Tabela 3 Relao de medidas obtidas antes e aps cada sesso do

paciente 3.
DISCUSSO
1 dia 4 P.O. 2 dia 6 P.O.
Hemiface E Hemiface D Hemiface E Hemiface D
As resseces cirrgicas e a radioterapia interrompem as vias
Antes Aps Antes Aps Antes Aps Antes Aps fisiolgicas de drenagem linftica, por isso, so utilizados
ngulo da mandbula at canto externo do olho
9,5 10 9,5 9,8 10 10 9,8 9,5 caminhos alternativos via interstcio. Dada a localizao dos
ngulo da mandbula at canto interno do olho
13 12,5 12 12 12,5 12,5 12 12,5
comprometimentos encontrados nos sujeitos deste estudo,
Mento at canto externo do olho 12 11,7 11,5 11,5 11,9 11,6 12 11,5 optou-se em direcionar o linfedema para as vias occipto-
Mento at ngulo da mandbula 11 10,5 10,5 10,3 11 10,5 10,7 10,5 axilares, as quais eram as vias ntegras mais prximas das
Implantao inferior do pavilho auricular por regio
supralabial 26,5 26,1 26,5 26 regies acometidas. Em todos os casos, observou-se
ngulos mandibulares
por zona interlabial
22 21,3 21,5 21
diminuio de algumas medidas referentes aos quadrantes
ngulo da boca at implantao inferior do pavilho inferiores da face e aumento de algumas medidas referentes
auricular 10,2 10 10 10 10,5 10,5 10 10,2
Mento at implatao inferior do pavilho auricular aos quadrantes superiores, o que indica que houve um
Mento at asa do nariz
13,5
7,5
13,5
7,5
14
7,5
13,5
7,5
13,5
7,5
13,5
7,2
12,5
7,5
13
7,5
deslocamento do linfedema em direo s vias ntegras para
sua completa absoro.
Foi verificada reduo do linfedema com tratamento
medicamentoso. Para isso, utilizaram-se pontos anatmicos
para mensurao com ultra-som por meio de scanner linear

45
digital que, apesar de ser uma tcnica mais fidedigna, possui
custo elevado, impossibilitando seu uso em enfermarias10.
Com intuito de analisar um maior nmero de regies
acometidas, adaptou-se por um protocolo de avaliao
perimtrica a partir de mtodos j propostos7,8,10, demonstrando
ser mais abrangente na anlise da reduo dos linfedemas
faciais. Entretanto, baseando-se nos exames de inspeo aps
os tratamentos, verificou-se a necessidade de incluir mais duas
medidas perimtricas localizadas na regio supracicatricial e
submandibular.
Encontrou-se dificuldade para mensurao utilizando apenas
os pontos anatmicos como referncia. Nos linfedemas mais
graves, a palpao de pontos como mento e ngulo da
mandbula imprecisa e, conforme a reduo do linfedema, o
local da primeira medida pode no coincidir com o verdadeiro
ponto, tornando a tcnica imprecisa. Devido a isso,
demarcaram-se esses pontos com caneta esferogrfica
antialrgica, que permaneciam de um dia para outro, sendo
reforados a cada sesso, diminuindo, assim, a margem de
erro da mensurao.
As fotografias foram utilizadas apenas como observao
subjetiva, uma vez que, apesar de toda a padronizao para
realiz-las, sempre h uma diferena de posicionamento ou
mesmo de expresso facial do paciente. Contudo, a reduo do
linfedema pde ser observada, pois houve melhor visibilizao
dos contornos anatmicos.
Encontramos apenas dois estudos que analisaram a eficcia
da DLM no linfedema de face. Piso et al. (2001) realizaram um
estudo com 11 pacientes submetidos a 10 sesses de DLM
associada ao uso de mscara compressiva. Esta foi utilizada
em mdia por 4 semanas e levava cerca de cinco dias para a
confeco. Em nosso estudo, no foi utilizada, pois nosso
objetivo foi verificar a eficcia da tcnica em enfermarias e as
mscaras necessitam de tempo para serem confeccionadas,
alm de terem um alto custo. J Cobo et al. (2003) estudaram
um nico caso durante 25 sesses, porm, no expuseram
grficos ou tabelas que permitissem analisar a reduo diria
do linfedema. Em nosso estudo, o nmero de sesses foi
insuficiente para total reabsoro do linfedema, pois os
pacientes tm um curto perodo de internao, no sendo
46
possvel acompanhar a absoro total do linfedema. Ambos os
autores obtiveram bons resultados, porm, no descreveram os
caminhos alternativos utilizados para realizao da drenagem,
no sendo possvel, assim, a reproduo da tcnica.
A partir da anlise dos resultados possvel sugerir que a
drenagem linftica manual seja eficaz para a reduo do
linfedema facial aps cirurgia oncolgica de cabea e pescoo
no perodo de internao, porm, para sua completa
reabsoro, faz-se necessrio um nmero maior de sesses.
Os mtodos de avaliao perimtrica apresentam dificuldades
em seu uso e o protocolo proposto, apesar de mais abrangente,
necessita de adequaes.
REFERNCIAS
1. Baracat FF, Fernandes HJ, Silva MJ. Cancerologia atual: um enfoque
multidisciplinar. So Paulo: Roca; 2000.
3. Silva PCF et al. Fisioterapia respiratria como fator potencializador na
recuperao de p.o. de cirurgias de cabea e pescoo. Fisioterapia em
Movimento. 1998/1999;12(2):15-22.
4. Mortimer PS. Therapy approaches for lymphedema. Angiology.
1997;48(1):87-91.
5. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Patologia Estrutural e Funcional.
3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1986.
6. Harvey DT, Fenske NA, Glass LF. Rosaceous lymphedema: a rare
variant of a common disorder. Cutis. 1998;61(6):321-4.
7. Piso DU, Eckardt A, Liebermann A, Gutenbrunner C, Schfer P,
Gehrke A. Early rehabilitation of head-neck edema after curative surgery
for orofacial tumors. Am J Phys Med Rehabil. 2001;80(4):261-9.
8. Cobo PC et al. Drenaje linftico manual en el linfedema facial.
Rehabilitacin. 2003;37(5):79-81
9. Camargo MC, Marx G. Reabilitao Fsica no Cncer de Mama. So
Paulo: Roca, 2000.
10. Schultze-Mosgau S, Schmelzeisen R, Frlich JC, Schmele H. Use of
ibuprofen and methylprednisolone for the prevention of pain and
swelling after removal of impacted third molars. J Oral Maxillofac Surg.
1995;53(1):2-7; discussion 7-8.