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Historia Clnica 1, Cama # 229, Ortopedia

I. FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Luis Alfredo Garca Torres
Edad: 34 aos
Fecha de Nacimiento: 29/junio/1982
Gnero: Masculino
Estado civil: Casado
Lugar de nacimiento: Chihuahua, Chih
Lugar de residencia actual: Cd. Jurez Chihuahua desde hace 31 aos
Ocupacin: Intendente de primaria
Escolaridad: Tcnico de electrnica industrial
Religin: catlica
Fuente de informacin: paciente
Interrogatorio: Directo
Fecha de ingreso: 14/02/117
Fecha de realizacin de la historia clnica: 20/02/17

II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuelo materno: finada, a causa de Diabetes Mellitus

Abuela materna: finada, causa de Diabetes Mellitus

Abuelo paterno: finado, por vejez

Abuela paterna: finada, causa de Diabetes Mellitus

Padre: finado a la edad de 42 aos, a causa de peritonitis por ulcera gstrica.

Madre: vive
Edad: 65 aos
DM: positivo, desde hace 16 aos

Esposa: vive
Edad: 33 aos
Ninguna patologa existente

3 hijos: 2 varones, uno de edad 3 aos y el otro de 11 aos, y una nia de 5 aos,
sin ninguna patologa existente.

III. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

DM: preguntado y negado

HTA: preguntado y negado
Hipotensin: preguntado y negado
Neoplasias: preguntado y negado
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Artritis reumatoide: preguntado y negado

Asma: preguntado y negado
Alergias: preguntado y negado

Hospitalizaciones: preguntado y negado

Traumatismo: preguntado y negado

Transfusiones: preguntado y negado

Cirugas: preguntado y negado

Enfermedades de la infancia: varicela desconoce la edad.

Medicamentos
Ranitidina ocasional

IV. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Alcoholismo: positivo, 2 veces al ao, ocasionalmente, sin llegar a la embriagues

Tabaquismo: positivo, refiere 8 cigarrillos diariamente, desde hace 12 aos

Toxicomanas: preguntado y negado

Actividad fsica: preguntado y negado

Alimentacin: el paciente realiza 3 comidas al da, alimentacin basada

principalmente, carne roja, arroz, frijoles y papas, refiere en cada comida beber
refresco de cola y no consume verduras.

Hogar: vive en casa propia, la cual cuenta con todos los servicios, en casa de 1
nivel, con 2 recamaras, 1 bao, sala, cocina y comedor, paredes de bloque y
ladrillo en mezcladas, techo de loza, piso de cermica, con patio amplio, zoonosis
positiva, el cual cuenta con un conejo y 2 perros, donde viven en el patio, el cual
cuenta con todas sus vacunas.

Higiene: Refiere bao cada da, donde se viste de ropa limpia, y su aseo bucal es
1 veces al da.

Inmunizaciones: con todas sus vacunas.

V. PADECIMIENTO ACTUAL
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Paciente masculino de 33 aos de edad, el cual trabajando como intendente, sufre

cada de escalera de un piso de altura el da 14/02/17 a las 5:30pm, provocndole
traumatismos mltiples en diferentes partes del cuerpo, cuello, cabeza, hombro y
rodilla. Refiere perder el conocimiento al momento de la cada, por lo que es
encontrado por compaeros de trabajo y llevado al servicio de urgencias ese
mismo da, a las 7:00pm. Al momento e recobrar la conciencia el paciente
presentaba dolor en el miembro superior izquierdo, de intensidad 10/10 en escala
de Eva, de carcter pulstil, con irradiacin hacia espalda y cuello, que se atena
al momento de la inmovilidad y se exacerba al movimiento activo, con presencia
de sntomas acompaantes como, mareos y parestesia de la extremidades
inferiores.

VI. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Sistema digestivo
Melena, acolia, vomito, flatulencia, nauseas, vomito: negativo

Sistema Respiratorio
Ortopnea, afona, esputo, disnea: negativo

Sistema cardiaco
Tos, cianosis, presincope, edema: negativo

Genitourinario
Hematuria, nicturia, opsiuria, poliacuria: negativo
Disuria: positivo

Endocrino:
Piel seca, melanodermia, hirsutismo: negativo

Piel y faenas:
Onicomicosis, eritema, equimosis, prurito: negativo

Sistema nervioso
Disestesia, convulsiones, tics, insomnio: negativo
Parestesia, cefalea: positivo

VII. EXPLORACION FISICA

SIGNOS VITALES

TA: 140/90mmhg
FC: 60 latidos por minuto
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FR: 19 respiraciones por minuto

T: 36.5C
PULSO: 60 latidos por minuto (radial)

HABITUS EXTERIOR

Paciente masculino aparentemente estable, cuya edad aparente concuerda con la

edad cronolgica, biotipo brevilineo, conformacin en relacin y proporcin a
todas las partes del cuerpo, en posicin sentado, con facie no caracterstica, sin
movimientos anormales presentes, paciente consiente, alerta, orientada en
tiempo, espacio y persona, sin emisin de olores desagradables, con bata
hospitalaria, paciente cooperador y con presencia de venoclisis en antebrazo
izquierdo.

Exploracin de crneo: A la inspeccin del crneo se observa de forma

mesaticefalo, sin volumen patolgico ni anormalidades presentes, en la evaluacin
de superficie, cabello de color negro, grueso, sin signos de alopecia, sus niveles
de implantacin normales, con ningn movimiento anormal presente, sin lesiones
drmicas, traumatismos, anomalas vasculares ni tumores presentes. A la
palpacin de crneo no se encontr ninguna anormalidad como endostosis y
exostosis, se detecto el pulso temporal del lado derecho e izquierdo, sin signo de
macewen.

Exploracin de la cara: con acentuacin facial, su frente con lesiones

traumticas en la parte medial sobre los senos paranasales, con abundante ceja,
en sus parpados y pestaas sin patologa presente, textura, coloracin y
consistencia normal, su aparato lagrimal normal, con presencia de lentes. Las
estructuras anatmicas como conjuntiva, esclertica, cornea e iris, sin rasgos
patolgicos aparente, con pupilas isocorias sin patologa aparente, a la
exploracin de reflejo pupilar tanto el fotomotor, consensual y el de acomodacin
fueron normales, y sin anomalas en el campo visual. En la valoracin de los
movimientos oculares de los 6 msculos no hay alteracin patolgica.

Exploracin de Nariz: a la inspeccin simtrica de la nariz se observa de forma

leptorrino, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones en las
regiones de la piel, donde a la palpacin la consistencia se encuentra dura, con
sensibilidad no dolorosa sin presencia de masas o cuerpos extraos ni
tumoraciones.

Exploracin de los odos: a la inspeccin de los odos, la regin periauricular y

auricular sin anomalas aparentes.

Exploracin de boca y faringe: a la inspeccin externa se observa labios

normales, comisuras labiales sin desviaciones, junto con la palpacin existe
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movilidad de labios superior e inferior normales. Por el lmite de la parte superior

hasta la parte lateral de la boca sin apreciacin de patologa. En el vestbulo se
observa las arcadas dentarias con falta de los dos molares superior derecho, en la
cavidad bucal propiamente dicha en el lmite superior se observa bveda palatina
y el velo del paladar normales, en el lmite inferior, la lengua con signo de
xerostoma. En la parte superior de la boca se observa el paladar duro y el blando,
la vula y las amgdalas palatinas todas estas estructuras sin rasgos patolgicos.

Exploracin fsica del cuello: a la inspeccin del cuello en su forma y volumen

se observa normal, con posicin central, con amplitud de movimientos, sin
tumoraciones aparentes. A la palpacin se nota la columna cervical normal, con
fuerza de los msculos esternocleidomastoideos, en tanto el musculo trapecio del
lado izquierdo se encuentra con debilidad y el maxilar inferior sin anormalidad. A
la inspeccin de la glndula tiroides se observa la regin anterior del cuello normal
sin enfermedad aparente (bocio o cualquier otra patologa), a la palpacin en el
abordaje anterior se realiza el mtodo de lahey donde no se encuentra ninguna
anomala palpable. A la inspeccin de los ganglios linfticos no se detona ningn
ganglio aumentado de tamao, al igual que en la palpacin.

Exploracin de Trax: a la inspeccin no se observa ninguna anomala

congnita, como pezones supernumerarios, ni patrones venosos superficiales, tipo
de trax y columna no caracterstico, donde el estado de superficie se encuentra
normal, con movimientos torcicos normales tanto respiratorio, de amplitud, de
frecuencia y ritmo, tipo respiratorio abdominal, con ciclo respiratorio sincrnico sin
movimientos torcicos anormales ni abombamiento torcico bilateral y unilateral. A
la auscultacin se escucha el murmullo vesicular normal, no se escucha ningn
ruido caracterstico a alguna patologa como crepites, estertores, sibilancias, al
igual que en la percusin no se detona ningn sonido patolgico.

Exploracin de Abdomen: a la inspeccin del abdomen sin anormalidad, a la

auscultacin existe peristaltismo disminuido, a la palpacin en los diferentes
cuadrantes sin dolor y sin anormalidades en los diferentes rganos como bazo e
hgado, por ltimo a la percusin timpnica en las asas intestinales y de sonido
mate en los rganos tanto bazo como hgado.

Exploracin musculo esqueltico: a la inspeccin la parte que se ve afectada es

el miembro superior derecho donde se denota la clavcula muy prominente hacia
arriba, todo esto en comparacin con el hombro derecho. A la palpacin existe
aumento de temperatura y relieves seos marcados, con signo de inflamacin, e
incapacidad de movimiento, signo de la tecla negativo. Resto del cuerpo sin
anormalidad aparente.
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VIII. ESTUDIOS DE LABORATORIO

Placa simple, AP.

Extremidad superior izquierda Extremidad superior Derecha

Laboratorios
BH.

ANORMAL:
Eritrocitos:
aumentados 6.38
Hematocrito
disminuido: 52.80
fl
M.C.H:
disminuido26.50p
g

Resto normal
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Pruebas de
coagulacin
normales.

Qumica
sangunea dentro
de los
parmetros
normales.

IX. DIAGNOSTICO

Laxacin acromioclavicular completa

X. TRATAMIENTO

Quirrgico

RESUMEN DE LA LUXACION ACROMIOCLAVICULAR

La luxacin acromioclavicular es una patologa condicionada por problemas

traumticos y aplicacin de sobrecarga que da como resultado una lesin del
sistema capsulo-ligamentario y muscular que conlleva a una lesin incapacitante
al individuo que la padece.

La articulacin acromioclavicular est formada por el borde externo de la clavcula

y el acromin, tiene un tamao promedio de 9 por 19mm.
La articulacin acromioclavicular est inervada por ramas de los nervios axilares,
supraescapulares y pectoral lateral, se encuentra fija gracias a ligamentos
capsulares y extracapsulares, y a su vez la estabilizacin dinmica est dada por
los msculos deltoides y trapecio que atraviesan a la articulacin
El ligamento coracoclavicular soporta grandes tensiones, va desde la parte inferior
y externa de la clavcula hasta la apfisis coracoides que est constituida por dos
elementos: los ligamentos conoide y trapezoide; entre estas dos existe un espacio
que oscila alrededor de 1.3cm. El ligamento trapezoide vara de 0.8 a 2.5cm de
longitud y ancho y el ligamento conoide varia de 0.7 a 2.5cm de longitud y de 0.4 a
0.95cm de ancho. Las fibras del ligamento coracoclavicular se dirigen en sentido
inferior y medial, lo que imposibilita que el acromion se dirija hacia abajo y al
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centro, contribuye adems en la abduccin en un arco de movimiento de 40 a 50

grados sobre su eje longitudinal y en la flexin glenohumera. La estabilidad
horizontal est dada por los ligamentos acromioclaviculares mientras que la
estabilidad vertical est dada por los ligamentos coracoclaviculares. La extremidad
superior se une al esqueleto axial por dos articulaciones: la acromioclavicular y la
esternoclavicular.

La luxacin acromioclavicular representa el 3.2% de las luxaciones de la cintura

escapular y tiene un mayor predominio en la segunda dcada de vida. Ocurre por
dos mecanismos:
Directo cuando existe un traumatismo sobre la clavcula (deportes,
accidentes)
Indirecto cuando el sujeto cae sobre el hombro con el brazo en aduccin
de costado

Cuando no existe fractura, la descarga inicial de fuerza sobre la articulacin

acromioclavicular puede producir 4 resultados: afeccin de ligamentos
acromioclaviculares, desgarro de ligamentos acromioclaviculares, distensin del
ligamento coracoclavicular y/o ruptura muscular (deltoides, trapecio) con
afectacin ligamentaria.

La clasificacin de las luxaciones acromioclavicures se basa en el dao que sufren

los ligamentos capsulares (ligamentos acromioclaviculares) y los ligamentos
extracapsulares (ligamento coracoclavicular), as como los msculos deltoides y
trapecio

Clasificacin

Rockwood clasifica a las luxaciones acromioclaviculares en seis grados, los

grados I y II son de tratamiento ortopdico, los grados IV, V y VI son de tratamiento
netamente quirrgico y el grado III permanece en controversia en relacin a su
manejo.

Tipo I: Esguince del ligamento acromio clavicular (menos del 25%)

Tipo II: Desgarro del ligamento acromio clavicular con ruptura articular (25 - 50%)

Tipo III: Ruptura de los ligamentos acromioclavicular y coracoclavicular con

luxacin de la articulacin acromioclavicular (50 100%)

Tipo IV: Ruptura de los ligamentos acromio clavicular y coracoclavicular con

luxacin de la articulacin acromioclavicula y clavcula distal desplazada
posteriormente hacia o a travs del trapecio (posterior).
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Tipo V: Ruptura de los ligamentos acromioclavicular y coracoclavicular con

luxacin de la articulacin acromio clavicular y la clavcula extremadamente
desplazada hacia arriba.

Tipo VI: Articulacin acromioclavicular luxada con clavcula desplazada por debajo
del acromio o la coracoides (inferior).

Tratamiento

Tratamiento ortopdico o conservador: objetivo de aliviar el dolor, mejorar la fuerza

y movilidad de la articulacin, lo que se utiliza es el cabestrillo, tiras adhesivas y
vendaje de ocho.

Tratamiento quirrgico: el objetivo es mantener la reduccin y permitir la

cicatrizacin de los ligamentos lesionados o musculos.

1. Fijacin directa primaria de la articulacin acromioclavicular (con tornillo, sutura,

alfileres o placas), con o sin reparacin del ligamento.
2. Fijacin primaria del ligamento coracoclavicular (con alambre, tornillo, tendn o
sutura), con o sin reconstruccin del ligamento acromioclavicular.
3. Escisin del extremo distal de la clavcula con o sin reconstruccin del
ligamento coracoclavicular.
4. Transferencia muscular dinmica del tendn conjunto, con o sin escisin del
extremo distal de la clavcula.

Complicaciones

Procesos infecciosos (osteomielitis, artritis sptica), calcificaciones, exposicin de

material, reintervencin por diferentes causas, cicatrizacin antiesttica y
deformidades.