Puncin exploratoria

La palabra puncin se deriva del latn punctio y significa "pinchar una

cavidad llena de lquido"; sin embargo, el trmino puncin exploratoria,
significa explorar en una cavidad u rgano la existencia de una coleccin
fluida o slida, o para extraer porciones tisulares que ayuden en el
diagnstico por otros procedimientos (puncin-biopsia) como principio
de una teraputica racional.

En la actualidad se confunde el paso de los procedimientos clnicos a los

de gabinete en razn del acrecentamiento de las tcnicas, por lo que es
conveniente aclarar que todos los medios disponibles para ayudar a
nuestros sentidos a lograr un diagnstico se incluyen dentro del campo
clnico. En rigor, mientras la puncin se aplique como un simple recurso
exploratorio para el diagnstico, sola o combinada con otros
procedimientos, se est en lo justo al conceptuarla dentro de los
mtodos clnicos.

El equipo para realizar una puncin exploratoria incluye aguja, trcar,

mandril-cnula y jeringa, los cuales debern ser de un determinado
calibre, que variar de acuerdo con el sitio por puncionar y con la
cantidad y la calidad de la coleccin por extraer.

Este mtodo se usar cuando exista la sospecha de un sndrome pleural

hmedo, una hemorragia ventriculocerebral, lquido en la cavidad
abdominal, pio, hema o hidrartrosis en cavidad articular, derrames
pericrdicos o secreciones purulentas ticas. Asimismo, se puede aplicar
cuando se requiere una biopsia esternal, heptica, esplnica, pulmonar,
testicular o endometrial; adems, tambin se emplea para extraer
lquido cefalorraqudeo por puncin transacra, lumbar, suboccipital
transcraneana y a travs de fontanelas. Estas ltimas son las que ms
se utilizan en pediatra.

La finalidad de la puncin exploratoria es la misma que la de las dems

exploraciones propeduticas citadas, pero el mtodo es distinto; es
decir, cada puncin vara en su tcnica, pero se ajusta a ciertos
principios generales de inters peditrico.

Con base en que la puncin constituye una intervencin de ciruga

menor, es necesario tener presente lo siguiente:

De no ser un caso de extrema urgencia diagnstica, tratar de

puncionar al nio cuando est en las mejores condiciones posibles.
 Premedicar al infante para combatir un posible desequilibrio
vagosimptico.

Utilizar anestesia loco-regional o general por inhalacin.

Suministrar abundante oxgeno.

Recordar que el nio es muy sensible al traumatismo,

hiperreactivo, termolbil, hidrolbil e hipersensible a la anoxemia.

No obstante, existen condiciones especiales (meningitis o hidrotrax

compresivo agudo) en que la espera no es posible.

Exmenes de laboratorio y diversas reacciones usadas en

pediatra

Dentro de este ttulo se incluyen innumerables exmenes y pruebas

diagnsticas sistemticas.

En sangre. Cuenta de eritrocitos, hematocrito, hemoglubina (en

gramos), cuenta diferencial de Schilling, tiempo de coagulacin y
sangrado, Rh y tipo de sanguneo.

En orina. Cantidad emitida durante 24 horas, frecuencia de las

micciones, pH, densidad, albmina, glucosa, hemoglobina, eritrocitos y
sedimento.

En heces. Residuo alimentario, bsqueda de parsitos y huevecillos y

sangre oculta.

Con esto no queremos apartarnos del principio clnico que justifica las
pruebas de laboratorio cuando las exploraciones propeduticas as lo
requieran; sin embargo, habremos de buscar ms orientaciones de las
que el nio o sus acompaantes puedan brindarnos, aunque la entidad
nosolgica estudiada est aparentemente clara. As, en ocasiones
recurrirremos al laboratorio no slo para pedir los exmenes
sistemticos sino, adems, aquellos que sean netamente indispensables
para elaborar un diagnstico de precisin o ratificar la impresin clnica
inicial.

A diferencia de lo que acontece en el adulto, en el nio la cooperacin es

nula, por lo que resulta necesario aplicar ciertos procedimientos para
recolectar las muestras de orina, como son las bolsas colectoras
especiales con bordes engomados y orificios redondos o rectangulares,
segn el sexo.

Es conveniente tener en cuenta que el nio orina, por lo regular,

despus de la ingestin de lquidos. Para hacer estudios que se refieran
principalmente a la investigacin bacteriolgica ser necesario sondear
con catteres estriles de calibre pequeo, como las sondas de Nelatn
o de plstico, y recurrir a la puncin vesical.

Para obtener muestras de sangre se puncionar, de preferencia,

cualquier vena accesible de las extremidades; conviene utilizar una sola
regin a fin de dejar indemnes otras venas para la administracin de
lquidos. Esto es muy importante en pediatra, ya que constituye un
recurso teraputico de primer orden. En los casos de verdadera
dificultad se tomar cualquier vaso accesible del organismo, a excepcin
del seno longitudinal. En los miembros superiores las venas que se
pueden emplear son: baslica, mediana, cubital superficial, radial
superficial, ceflica del pulgar, salvatela y ceflica; en los miembros
inferiores son: femorlal, safena interna en su posicin premaleolar o
cualquiera de las superficiales del pie; en el cuello se puede rrecurrir a la
yugular externa anterior y a la interna; en el trax, a la xifoidea media
tegumentaria y a la torcixa larga; en la cabeza, a las venas parietales,
frontales u occipitales.

Si en estudios ulteriores se requiere un control micromtrico se preferir

el taln, el pulpejo del dedo grueso del pie o, en su caso, el dedo ndice
de cualquier mano o el lbulo del pabelln auricular.

Para obtener muestras de heces bastar con recolectar porciones

diversas de stas y colocarlas en un frasco perfectamente limpio, que se
tapar inmediatamente. Para hacer ciertos estudios
coproparasitoscpicos se utiliza papel engomado transparente, el cual se
aplica directamente en la regin anal. La humedad y el calor del nio
propicia la aparicin de ciertos tipos de parsitos o de sus huevecillos en
el transcurso de unas horas. Es comn utilizar un raspador anal de vidrio
de borde romo y con una cavidad en su extremo ensanchado, para
obtener ciertos productos de cultivo.

Para la investigacin de secreciones bucofarngeas se preferir un isopo

(escobilln de algodn) a un asa de platino. Otras veces, como acontece
en la investigacin del bacilo de Koch, se practicar un sondeo gstrico
en ayunas, previa inyeccin de una solucin bicarbonatada en la cavidad
gstrica. En nios mayorcitos, para el examen de esputo es necesario
provocarles accesos de tos y hacerlos escupir sobre una caja de Petri.
Debido a la frecuencia de tuberculosis en el nio, a menudo se practican
pruebas alrgicas, la de Mantoux, en la cual se emplea tuberculina
antigua (OT) inyectada por via intracutnea a diluciones decrecientes;
otras veces se utiliza el PPD de Seibert para sensibilizar al nio a la
primera prueba. Una reaccin positiva a la tuberculina significa que el
individuo ha sido sensibilizado a la protena del bacilo tuberculoso.
Tambin se utiliza el parche de Vollmer, que consiste en un trozo de
papel filtro impregnado de tuberculina antigua o PPD desecado, el cual
se aplica en la regin interescapulovertebral deltoidea o en la regin
anterior del antebrazo; se lee, como el PPD, a las 24, 48 y 72 horas.

En otras ocasiones, para confirmar la susceptibilidad de un nio a la

difteria o para comprobar la inmunizacin, se practica la prueba de
Schick por inyeccin intracutnea de toxina diftrica.

Otras pruebas comunes para infantes son:

a. la de extincin de Schultz y Clarlton que, si resulta positiva, indica

fiebre escarlatina, y consiste en inyectar intradrmicamente suero
de convaleciente o antitoxina diluida, y

b. la de Dick (STD), en la cual se inyecta por va intradrmica toxina

estreptoccica estandarizada para observar la susceptibilidad a la
escarlatina, pero slo tiene valor para el diagnstico retrospectivo.

El organismo infantil es presa, con relativa frecuencia, de reacciones

alrgicas, segn la presencia de anticuerpos producidos por la
sensibilizacin previa de un antgeno. En pediatra hay un grupo
dominante que corresponde a las manifestaciones alrgicas de origen
digestivo (eczemas, prrigos, urticarias y asma). Cuando se pretende
identificar el alergeno en nios pequeos, en los que la dieta incluye
pocos alimentos y los contactos son relativamente limitados, se pueden
eliminar algunos alimentos y mantener en observacin los infantes. En
los nios mayorcitos, en los que la dieta es ms empleada, se aplican
dietas de exclusin. En otras ocasiones es posible sospechar cul es el
alergeno que motiva la enfermedad, al efectuar pruebas intradrmicas o
por contacto. Cuando estn indicadas las pruebas cutneas, su resultado
se interpretar de acuerdo con los datos que proporcione la historia
clnica. Se debe tener en cuenta que en el nio hay que escoger las
pruebas que tengan mayor relacin con su ambiente y sean menos
molestas (escarificacin en vez de intradrmicas, cartillas diarias,
etctera); por tanto, hay que estudiar el poder combinante de CO 2 y los
electrlitos en todos los casos de diarrea o vmito persistentes y en las
circunstancias agudas especiales que as lo requieran (metabolopata,
intoxcaciones e hiperventilacin pulmonar). Es menester recordar que la
acidosis y la alcalosis se desencadenan principalmente en las
enfermedades agudas gastrointestinales y respiratorias, que son las ms
frecuentes en nuestro medio.

Estudio anatomopatolgico

La enfermedad se manifiesta por alteraciones de la forma y la funcin,

sta corresponde frecuentemente a la investigacin clnica y la anatoma
patolgica estudia predominantemente las alteraciones materiales y
estructurales; sin embargo, el progreso de esta ltima se intensific a
partir de que correlacion sus hechos con la clnica y result til para el
diagnstico y la prctica de la medicina. En el tema de puncin
exploradora ya se habl de una de las tcnicas de recoleccin de
porciones tisulares (biopsa por puncin exploradora), aunque para
algunos fines diagnsticos los pediatras casi la han abandonado. Para el
cirujano, una de las fases de la anatoma patolgica, la descripcin
macroscpica, es un recurso de primersimo orden porque de ah se
deriva la conducta por seguir sobre todo en lo referente a neoplasias,
por lo que deber considerar los datos siguientes para orientar el
diagnstico: volumen, forma, dimensiones, probable origen, nexos,
superficie, color y consistencia.

Al enviar toda pieza anatmica para que se le practiquen estudios,

deber acompaarse con datos importantes de la historia clnica, la
tcnica de obtencin, los hallazgos macroscpicos, las posibilidades
diagnsticas y la terapia seguida, tanto durante el acto quirrgico como
para estudios ordinarios, por lo que es necesario colocar las piezas en
un recipiente con lecho de algodn y alcohol, o bien, en soluciones
fisiolgicas especiales, como en los casos de biopsia de piel, msculo o
ganglios en que se desean estudios de microscopio electrnico para
aclarar metabolopatas.

En trminos generales, los requisitos para la ejecucin correcta de una

biopsia son:

Disponer de material adecuado.

Tomar el fragmento del mejor sitio.

Seleccionar fragmentos de tamao conveniente.

Dar buena orientacin a la toma.

 Cuidar la forma habitual cbica del fragmento.

Fijar las piezas para evitar la simplificacin morfolgica.

Estudios de gabinete. Imagenologa

El estudio imagenolgico del nio actualmente tiende a conceptuarse

como de primera magnitud. En pediatra su labor es de ms
trascendencia que en iguales circunstancias en el adulto; incluso, se
considera que es ms satisfactorio estudiar el estado de
desenvolvimiento de un nio por los roentgenogramas peridicos de su
puo y mano.

En los estudios imagenolgicos es menester tomar en consideracin la

constante movilidad del nio, por lo que se le inmovilizar, por
procedimientos de fijacin simples (mano de los ayudantes, envoltura de
sbana), o bien, mediante anestesia parcial o total. En este caso, como
en los de extrema urgencia o de condiciones singulares, se procurar
realizar siempre una exposicin rpida.

Es posible que a los nios se les tenga que colocar en ciertas posiciones
que en el adulto son innecesarias o irrealizables, como acontece con el
mtodo de Wangensteen-Rice o invertograma, en el cual el pequeo es
suspendido por los pies con objeto de indicarnos la altura a intervenir en
un caso de imperforacin anal.

La radiografa de trax es indispensable cuando existe la menor

sospecha de tuberculosis, que es frecuente en la poblacin infantil.

Las grandes deformaciones originadas por el raquitismo, por fortuna no

son ya tan comunes entre la poblacin como las citadas por autores
extranjeros. En estos casos, los datos radiolgicos del sistema seo son
de mucho inters, pues indican signos que con gran frecuencia
confirman un diagnstico dudoso en los casos leves.

Los centros de osificacin se van constituyendo con cierto ritmo a

medida que el nio se desarrolla. En el estudio radiolgico del esqueleto,
adems de analizar el desarrollo de un nio determinado al compararlo
con tablas exprofeso, se puede llegar a dilucidar la causa de su
anormalidad y, an descubrir otras alteraciones seas que constituyen
en s verdaderas entidades nosolgicas, como osteomielitis, fracturas,
luxaciones, cretinismo, acondroplasia, hipergonadismo (primitivo o
secundario), condrodistrofia fetalis y osteognesis imperfecta, entre
otros. Por otra parte, dicho estudio constituye el primer toque de
atencin y conduce hacia la investigacin certera de un diagnstico en
ciertos tipos de anemias raras, como talasemia menor, sndrome de
Schuller-Christian, ostetis fibroqustica generalizada de Von
Recklinghausen, hipertrofia del timo, enfermedades de "depsito" y
reticuloendoteliosis, entre otras.

Las radiografas de trax u otras imagenolgicas en diversas posiciones

son necesarias cuando existen padecimientos respiratorios severos o
crnicos (cuerpos extraos, neumonas, neumotrax, empiemas) y su
periodicidad sirve para evaluar la teraputica y la evolucin.

El estudio radiolgico tambin constituye uno de los mtodos de

diagnstico de precisin ms tiles en casos de anomalas
cardiovasculares congnitas, ya que proporciona mayor nmero de
datos. La investigacin radiolgica se debe exigir en todos los casos de
vmito rebelde a los tratamientos mdicos y ante la sospecha de
abdomen agudo u oclusiones esofagogastrointestinales, como atresias
del sistema, hernia diafragmtica, malrotacin del intestino y
malformaciones rectales y anales.

Adems, nos valdremos de fluidos de contraste (aire, bario, lipiodol y

otros), siempre que las condiciones de los estudios previos as lo
ameriten; asimismo, se utilizar material opaco en la mayora de los
exmenes gastrointestinales y en otros en los que si bien el rgano que
sufre no es el directamente explorado, por su contigidad puede
ayudarnos a precisar imgenes (llenado de esfago para precisar
imgenes de contorno cardiovasculares o masas toracoabdominales).
Otras veces de introducir medio de contraste por va parenteral o
directamente en el sitio por explorar a fin de investigar el tracto
urogenital; por ejemplo, pielografas descendente y ascendente.

Cuando se requiere hacer un estudio que complemente el diagnstico de

padecimientos broncopulmonares (bronquiectasias, quistes, abscesos y
neoplasias) la broncografa es de gran utilidad diagnstica, ya sea por
nebulizacin oral simple o por instilacin nasal, bucal o larngea,
realizadas con cautela y por manos expertas. Tambin resultan tiles la
angiografa y sus variantes as como el sondaje intracavitario cardiaco
por medio de sustancias adecuadas de contraste, que en pediatra
tienen indicacin especial en ciertos casos de cardiopatas congnitas y
lesiones vasculares perifricas.

En este tipo de estudios tambin se emplean gases; por ejemplo,

cuando se realiza unventriculograma, un neumoencefalograma o una
neumomielografa se introduce aire directamente en los ventrculos,
para el primero, y por puncin lumbar para los dos ltimos, que
sustituye al lqudo cefalorraqudeo.

La importancia de este tipo de estudios se comprende mejor si de desea

precisar con claridad imgenes de ocupacin intrabdominal, como
cuando se practica un neumoperitoneo con sus variantes con fines
diagnsticos de neoplasias renales y gastrointestinales.

Desde hace algunos aos, en diversos pases no industrializados se han

introducido ciertos equipos de gabinete que, adems de ser muy
sofisticados, resultan demasiado costosos, por lo que su utilidad se ve
restringida, como los casos de la tomografa axial computarizada (TAC),
el ultrasonido y los radioistopos; sin embargo, para la inmensa mayora
de los pueblos, una buena propedutica prctica y relevante.

Tomografa computarizada. Este mtodo combina las nuevas tecnologas

de la radiologa, del recuento de la escintilacin, de la representacin en
tubo de rayos catdicos y, desde luego, del procesamiento de datos por
computadora. La ventaja principal de este procedimiento es la de
proveer una definicin radiogrfica clara que, prcticamente, carece de
riesgos y no necesita la hospitalizacin del nio. Su utilidad es ms
manifiesta en las alteraciones del crneo, a tal grado que en la
neurologa peditrica tiende a eliminar a la encefalografa gaseosa y a la
angiografa.

Ultrasonido (ultrasonografa). Este mtodo tiene su origen en el

desarrollo del radar y del sonar utilizados durante la Segunda Guerra
Mundial. Estas tcnicas de pulsoeco ultrasnico son simples y de mayor
sensibilidad que las de los rayos X. Tiene especial inters en la vigilancia
de la frecuencia cardiaca fetal, en el reconocimiento de algunas
malformaciones uterinas y en la diferenciacin entre quistes y tumores,
pero su uso se ha generalizado para casi todos los rganos del cuerpo
(ecoencefalografa, ecocardiografa y ecotiroidegrafa).

Radioistopos. Este mtodo tiene ms de 40 aos de aplicacin y

consiste en incorporar radionucleidos especficos a diversos rganos por
estudiar, que se radiografan y muestran en los escintilogramas (Ga 67,
polifosfato 99m Tc, 131y, 85Sr y 43K, entre otros). Su exigencia se basa
en la posibilidad de contar con estas sustancias radiofarmacuticas y de
un personal muy capacitado, pero prcticamente se puede utilizar en las
grandes controversias diagnsticas, teraputicas y pronsticas de
cualquier rgano o sistema del organismo del nio. Incluso se puede
lograr un escintilograma del cuerpo entero, como en los casos de
neoplasias sistmicas.