Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Edward H. Livingston
VA Greater Los Angeles Healthcare System, and UCLA School
of Medicine, Los Angeles, California
Las emergencias quirrgicas en los ancianos estn entre los problemas ms molestos
que los clnicos tienen que manejar. Con frecuencia, los procesos de enfermedad que se
presentan como una enfermedad aguda en pacientes ms jvenes evolucionarn durante
un perodo de tiempo ms largo en los ancianos.
Los sntomas y signos de los trastornos quirrgicos pueden ser sutiles. En consecuencia,
los trastornos quirrgicos se observan en una etapa ms avanzada en pacientes de edad
avanzada. Estos individuos frgiles tienen a menudo una carga severa de la enfermedad,
haciendo su gerencia difcil y resultados pobres.
I. PLANIFICACION
Los pacientes ancianos sometidos a ciruga de emergencia pueden tener un
curso hospitalario prolongado y difcil despus de la intervencin. El paciente
puede ser plenamente competente antes de una operacin. Los pacientes
ancianos son susceptibles a la prdida de conocimiento despus de la
anestesia general o de complicaciones de la ciruga. Por lo tanto, si es posible,
se debe discutir con el paciente sobre la naturaleza de la emergencia, el
diagnstico, la intervencin planeada, los riesgos, el consentimiento informado
y las directrices anticipadas, y una explicacin del escenario postoperatorio
ms probable. Teniendo en cuenta estas cuestiones, el paciente debe
identificar los procedimientos para la toma de decisiones mdicas si l o ella
pierde la funcin cognitiva. Esta discusin es mejor presenciada por otro
miembro del equipo mdico y documentada en el expediente mdico. Una
prctica recomendable es escribir una nota para el paciente indicando
exactamente lo que se ha acordado, y luego hacer que el paciente lo firme
mientras an est despierto y alerta.
1
A. Diagnstico
A menudo los pacientes de edad avanzada se adaptan al dolor crnico, o el
dolor es enmascarado por otras condiciones de fondo. Por esta razn
diagnosticar la causa de los problemas de emergencia es mucho ms difcil
en los ancianos que en los jvenes. Las emergencias operativas ms
comunes en los ancianos son ciruga general y ortopdica. En la tabla 1 se
resumen las indicaciones ms frecuentes para los procedimientos
quirrgicos generales de emergencia en ancianos (1).
B. Riesgo
La morbilidad y la mortalidad de la ciruga en los ancianos son altas. La
mortalidad para las operaciones electivas en los ancianos es de
aproximadamente 10%, pero aumenta de dos a tres veces para un tercio
de los pacientes con complicaciones (1,2). La tasa de mortalidad es ms
alta para los pacientes sometidos a laparotoma y es del 50% al 60% (3,4).
La mortalidad se asocia con altas puntuaciones de la American Society of
Anesthesiologists (ASA) y contaminacin bacteriana significativa (1). La
hipotensin cuando el paciente es visto inicialmente, los factores de
enfermedad crnica severa y la falta de capacidad de autocuidado predicen
fuertemente los resultados quirrgicos adversos. Cuando estos factores
estn presentes, el 57% de los pacientes ancianos sometidos a
laparotoma mueren en comparacin con slo el 15% de los que no tienen
estas caractersticas (4).
Para los muy viejos (es decir, mayores de 90 aos) las operaciones ms
frecuentes son para la fractura de cadera, amputacin de extremidad
inferior y problemas abdominales. En este grupo, la mortalidad quirrgica
de 30 das y en el hospital total del 36% para ambas cirugas electivas y de
emergencia. Los resultados pobres se pronostican cuando la admisin es
de un hogar de ancianos y un impedimento funcional importante est
presente preoperatoriamente (5).
La concentracin de albmina srica, como indicador de la salud general y
la nutricin, es el predictor ms poderoso de los resultados. En estudios
longitudinales de pacientes ancianos la albmina srica est altamente
correlacionada con la mortalidad por todas las causas (6). En el mayor
estudio prospectivo de riesgo quirrgico realizado, los niveles
preoperatorios de albmina srica de menos de 3,7 g / dl fueron los
mayores predictores de complicaciones postoperatorias y muerte (Figura 1
y Tabla 2) (7). Cuando se observa a los pacientes ancianos con una
emergencia quirrgica aguda, se debe prestar mucha atencin al estado
nutricional del paciente. Si los pacientes estn desnutridos (definidos como
teniendo un nivel de albmina de 3,7 g / dl), la morbilidad y mortalidad
esperadas para la intervencin quirrgica son altas. Bajo estas
circunstancias, la ciruga debe ser retrasada o minimizada si es posible
hasta que se mejore el estado nutricional.
2
Por lo tanto, los riesgos para la ciruga en los ancianos son altos y sobre
todo para las emergencias. La conversin de situaciones emergentes a
electivas es un gran beneficio. Esto puede lograrse mediante una
evaluacin cuidadosa de los pacientes. Si la ciruga puede retrasarse y los
pacientes pueden someterse a una reanimacin completa, su mortalidad
esperada se reducira. El cribado cuidadoso de los pacientes ancianos para
identificar enfermedades frecuentemente vistas como emergencias podra
tener un beneficio global sustancial. Podra tratarse de una extraccin
electiva ms agresiva de las vesculas biliares o de la reparacin de las
hernias para evitar que estos problemas clnicos fueran vistos por primera
vez como emergencias, con su elevada mortalidad quirrgica.
C. Consentimiento informado
Los pacientes ancianos que se someten a operaciones de emergencia
corren el riesgo de complicaciones significativas. Debe proporcionarse una
descripcin detallada de la operacin planeada. El paciente debe ser
informado sobre los efectos secundarios esperados de una operacin que
ser permanente. Por ejemplo, la presencia del sndrome de dumping y la
prdida de peso despus de la reseccin gstrica. Las complicaciones
imprevistas como las infecciones, el mbolo pulmonar y otras tambin
deben ser discutidas con el paciente. Las complicaciones son frecuentes
en esta poblacin; Generalmente son graves, y la consiguiente prdida de
capacidad mental es frecuente. Debido a que las complicaciones exigen un
alto costo en la capacidad mental de los pacientes ancianos, se debe
anticipar que los pacientes perdern su capacidad de tomar decisiones.
Debe hacerse una discusin de los tomadores de decisiones de sustitucin
y preferiblemente una forma de poder duradera completada. Las rdenes
de no reanimar (DNR) deben ser entretenidas y la naturaleza exacta y el
alcance de los esfuerzos de resucitacin deben ser delineados claramente
por el paciente (ver seccin siguiente).
3
que se use la siguiente prioridad para determinar quin debe servir como
sustituto: cnyuge, hijo adulto, padre, hermano adulto, abuelo y nieto
adulto.
Amigo cercano. Los amigos cercanos son individuos que han mostrado
cuidado y preocupacin por el bienestar del paciente y estn familiarizados
con las actividades del paciente, la salud, las creencias religiosas y los
valores. Tambin pueden ser parientes no mencionados en la seccin
anterior como parientes ms cercanos. Es preferible que la persona
designada como un amigo ntimo que retiene la autoridad de toma de
decisiones mdicas proporcione una declaracin por escrito acordando
asumir la responsabilidad y especificar la relacin con el paciente.
1. La Voluntad Viviente.
4
2. Poder duradero para el cuidado de la salud
3. Ordenes de no-reanimacin
Como parte del proceso de directiva anticipada, las rdenes DNR pueden
haber sido escritas. Si no se ha escrito una orden DNR, es importante
discutir esto con el paciente. Los pacientes ancianos sometidos a
operaciones de emergencia son altamente susceptibles a complicaciones.
Estas complicaciones son a menudo mal toleradas por los ancianos.
Durante el proceso de recuperacin, es probable que la capacidad del
paciente para tomar decisiones mdicas competentes se vea
comprometida. Antes de que esto ocurra, es crticamente importante saber
cules son los deseos del paciente con respecto a los esfuerzos de
resucitacin. El concepto de DNR debe ser incorporado con la discusin
sobre el consentimiento informado (ver seccin anterior).
La ciruga puede ser necesaria en un paciente que tiene una orden de DNR
preexistente. Bajo estas circunstancias, la orden de DNR puede ser
rescindida o modificada en el perodo perioperatorio inmediato (8).
. Va area
5
El shock se define como insuficiencia circulatoria que resulta en un suministro
inadecuado de oxgeno a los tejidos. La forma ms rpida de privar los tejidos
de oxgeno es agotar el suministro de oxgeno por el intercambio inadecuado
de aire en los pulmones. Por esta razn asegurar la funcin adecuada de las
vas respiratorias es la primera prioridad en la reanimacin. El clnico debe
primero evaluar la permeabilidad de las vas respiratorias y asegurarse de que
el paciente est respirando adecuadamente. En el paciente letrgico que est
en riesgo de que la va area est obstruida por una lengua floja, se debe
colocar una va area oral. Cualquier paciente en riesgo de shock debe
administrar oxgeno. Esto es para asegurar que la sangre est saturada al
mximo con oxgeno para minimizar el riesgo de oxigenacin tisular
inadecuada. Se debe tener cuidado con pacientes ancianos sospechosos de
tener enfermedad pulmonar obstructiva crnica; El oxgeno disminuye
potencialmente la impulsin respiratoria, dando por resultado la
hipoventilacin.
La intubacin endotraqueal debe ser considerada en cualquier paciente con
compromiso respiratorio o choque severo. Uno de los mayores errores en la
gestin de cuidados crticos con las consecuencias ms dramticas es la falta
de intubacin de un paciente cuando se necesita. Esto es especialmente cierto
para el paciente de edad avanzada. Los pacientes mayores tienen algn grado
de degeneracin de rganos en virtud de su edad. Menos grados de hipoxia
tisular resultan en lesiones en los ancianos de lo que sera el caso de los
pacientes ms jvenes. Por lo tanto, el efecto perjudicial de la falta de intubate
rpidamente los pacientes ancianos que lo necesitan es sustancial. Un umbral
bajo debe estar presente para la intubacin en el paciente anciano con
cualquier grado de dificultad respiratoria o shock. Las consecuencias de la
intubacin innecesaria con la extubacin posterior son mnimas en
comparacin con las relacionadas con la falta de intubacin en forma oportuna.
2. Respiracin
Una vez que la va area est asegurada, la atencin debe ser dirigida hacia la
respiracin. Se observan las respiraciones del paciente, y si hay taquipnea, se
debe considerar la intubacin. Los sonidos respiratorios deben auscultarse. Si
se suprimen los sonidos respiratorios y se sospecha un neumotrax o derrame
pleural, se puede colocar una aguja en la cavidad pleural a travs del segundo
espacio intercostal y se vaca la cavidad pleural. En el paciente anciano
crticamente enfermo en quien existe alguna duda sobre el compromiso
hemodinmico o respiratorio resultante de un neumotrax, se debe colocar un
tubo torcico. Esto se realiza fcilmente haciendo una incisin en la pared
torcica anterior en el cuarto espacio intercostal. Esto corresponde a la porcin
ms delgada de la pared torcica justo debajo del pecho. Se puede introducir
la cavidad pleural y insertar un tubo torcico. Si el paciente est respirando con
dificultad, se deben administrar broncodilatadores para asegurar el flujo
mximo de aire a travs del sistema respiratorio.
6
. Circulacin
Descompresin
La insercin de tubo nasogstrico es crtica para casi cualquier paciente
anciano que se somete a ciruga de emergencia. Ciertamente, si la causa de
la emergencia es un proceso intraabdominal, se debe colocar una sonda
nasogstrica. Adems, los pacientes ancianos tienden a tener un vaciamiento
gstrico reducido. La tensin adicional de un problema mdico serio que
requiere la ciruga de emergencia dar lugar al desarrollo de un leo. De
hecho, una de las causas ms comunes del leo es la ciruga ortopdica de la
cadera (10). La neumona por aspiracin es altamente letal en pacientes
postoperatorios de edad avanzada. Por estas razones, cualquier paciente
anciano sometido a una ciruga urgente o resucitado debe tener una sonda
nasogstrica colocada lo ms pronto posible.
Eliminacin
La colocacin del catter de Foley es esencial. En ausencia de insuficiencia
renal, la monitorizacin de la salida de orina proporciona la medida ms
precisa de la reanimacin. Antes de que cualquier paciente acuda al quirfano,
la reanimacin con lquido debe ser lo ms completa posible. Si la salida de
orina responde a la reanimacin con fluido, el shock del paciente se invierte
7
efectivamente. En ausencia de la salida de la orina, el choque o la
insuficiencia renal actual est presente y una supervisin ms agresiva pudo
ser indicada antes de la ciruga.
Lquidos
Los lquidos deben administrarse en grandes volmenes para los pacientes
que estn sangrando o en shock. Un error comn es dar demasiado poco
lquido a los pacientes mayores. Debido a su susceptibilidad a la insuficiencia
cardaca congestiva, algunos son reacios a dar cantidades significativas de
lquidos a los ancianos. Sin embargo, los efectos perjudiciales del shock no
tratado son superiores a los de la insuficiencia cardaca congestiva. Los
pacientes ancianos que tienen insuficiencia cardaca congestiva desarrollan
generalmente responden a los diurticos. En las peores circunstancias pueden
requerir intubacin y dilisis. Sin embargo, el paciente con shock no tratado
tendr dao en el rgano. Esto puede resultar en sndrome de dificultad
respiratoria aguda, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, dao a otros
rganos y muerte. (Vase tambin el captulo 11.)
La sangre es el mejor lquido reanimador. Los pacientes con shock
hemorrgico o los que inicialmente se han visto con anemia con shock de
otras causas deben recibir sangre. Para pacientes extremadamente crticos se
puede administrar sangre de tipo O negativa antes de la tipificacin
sangunea. Una vez que se escriba la sangre del paciente, se puede
administrar sangre especfica hasta que se disponga de sangre cruzada.
La solucin salina normal es el siguiente mejor lquido reanimador. Los
coloides son tericamente atractivos porque aumentan la presin onctica
plasmtica y, por lo tanto, retienen el lquido intravascular. Sin embargo,
numerosos ensayos que comparan el coloide con la reanimacin con solucin
salina han encontrado que estas dos modalidades son equivalentes (11). Por
lo tanto, deben administrarse cantidades liberales de solucin salina normal a
pacientes en shock. Con un catter de Foley en su lugar, la respuesta a la
administracin de lquidos se determina fcilmente. La solucin salina debe
administrarse tan rpida y seguramente como sea posible hasta que se
restaure la salida de la orina. En ausencia de insuficiencia renal, la
recuperacin de la produccin de orina en respuesta a la administracin de
fluidos es el indicador ms sensible de reanimacin adecuada.
Hasta que se hayan completado todos los pasos descritos en el anterior, otras
pruebas diagnsticas o intervenciones teraputicas no tienen ningn beneficio
aadido. Frecuentemente, cuando los pacientes estn siendo resucitados, los
primeros pasos dados son la adquisicin de gases en la sangre, el orden de
las pelculas de rayos X, y as sucesivamente. Hasta que un paciente es
resucitado por las intervenciones previamente descritas, estas maniobras
adicionales simplemente pierden el tiempo (9). Los resultados de las pruebas
de diagnstico agregadas harn poca diferencia a menos que el paciente est
en buen camino para ser resucitado. El tiempo es esencial para los pacientes
que estn en shock. Cada minuto de demora puede traducirse en daos
8
significativos en los rganos finales y en una estancia prolongada en la unidad
de cuidados intensivos.
7. Antibiticos
La infeccin es una causa importante de morbilidad y mortalidad
despus de la ciruga de emergencia. La administracin temprana de
antibiticos ayudar a reducir el riesgo de desarrollar una infeccin. En
presencia de infeccin activa, los antibiticos parenterales reducen la
magnitud de la sepsis. Los antibiticos de amplio espectro deben
administrarse tempranamente con la conversin a ms agentes
especficos del organismo si se identifica un patgeno especfico ms
tarde en el curso del hospital.
B. Pruebas de laboratorio
9
de electrolitos sricos se aproxima mucho a los niveles de bicarbonato
obtenidos con gas de sangre arterial. Por lo tanto, el CO2 proporciona
una buena determinacin para la acidosis. El grado de acidosis es
importante porque es un indicador de lo enfermo del paciente y la
forma en que la reanimacin vigorosa debe aplicarse. La acidosis se
trata principalmente por reemplazo de volumen. Existe controversia
sobre la infusin de bicarbonato para tratar la acidosis. Existe buena
evidencia de que para la acidosis lctica, la forma ms comn de
acidosis en los pacientes con shock, la administracin de bicarbonato
puede ser perjudicial (12).
La medicin del nitrgeno ureico en sangre (BUN) y la creatinina srica
proporcionan informacin sobre el estado de la funcin renal. Las
determinaciones basales de estos valores son importantes en caso de
que el paciente tenga insuficiencia renal postoperatoria. Al establecer
el estado renal basal, el clnico est mejor capacitado para calibrar el
tratamiento postoperatorio y controlar la recuperacin.
Se debe determinar la glucosa en suero. La hiperglucemia puede ser
significativa en pacientes diabticos spticos y requiere un tratamiento
agresivo con insulina.
10
postoperatorio. Los pacientes con shock severo y prolongado
tienen insuficiencia heptica. Por lo tanto, establecer los
parmetros basales para la funcin heptica antes de la ciruga de
emergencia permite al mdico seguir las anomalas del hgado y
evaluar el pronstico si el paciente permanece en estado de shock
despus de la ciruga. Como se indica en la seccin sobre riesgo,
la concentracin de albmina srica es particularmente til para la
evaluacin del riesgo quirrgico. Los pacientes con baja albmina
srica, que es indicativa de malnutricin, tienen una alta morbilidad
y mortalidad previsiblemente alta. Si el paciente est desnutrido, la
ciruga debe retrasarse si es posible hasta que el estado
nutricional del paciente se mejore.
4. Coagulacin
El tiempo de protrombina (PT) y el tiempo parcial de
tromboplastina (PTT) deben obtenerse. Los pacientes ancianos no
son infrecuentemente colocados en regmenes de anticoagulacin
para una variedad de trastornos. Los pacientes con enfermedad
heptica crnica o desnutricin tambin pueden presentar
deficiencias en el factor de coagulacin. Antes de la ciruga es
importante saber si existe una coagulopata fcilmente corregible.
Si el PT o PTT es anormal, debe administrarse plasma fresco
congelado (FFP). La administracin de vitamina K no es
recomendable porque puede ser necesario anticoagular al
paciente en el postoperatorio. La vitamina K exgena complica el
proceso de anticoagulacin durante varios das despus de su
administracin. Se puede administrar FFP para corregir una
coagulopata y, si se requiere una anticoagulacin adicional, la
heparina se titula hasta el grado de anticoagulacin dirigida.
Tpicamente, FFP se da 2 unidades a la vez y su efecto se mide
por repeticin PTT determinaciones. Sin embargo, he encontrado
este mtodo de administracin FFP para ser ineficaz. Por el
contrario, FFP se administra como una infusin continua hasta que
la coagulopata se resuelve clnicamente. Para el paciente
hipovolmico, el FFP es un buen lquido de reanimacin, aunque
no se puede administrar rpidamente.
Los recuentos de plaquetas se pueden obtener con un CBC. Una
coagulopata resultante de trombocitopenia puede ser tratada con
infusin plaquetaria. Sin embargo, muchos pacientes ancianos
toman aspirina u otros frmacos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) que disminuyen la funcin plaquetaria. Los pacientes
pueden tener una coagulopata clnicamente significativa con
recuento normal de plaquetas. La prueba diagnstica de eleccin
es un tiempo de sangrado; Sin embargo, esto no es prctico en el
entorno de emergencia. Para pacientes con sangrado clnicamente
11
evidente y antecedentes de uso de aspirina o NSAID, se deben
administrar infusiones plaquetarias.
7. Anlisis de orina
Las muestras de orina deben ser enviadas para el anlisis de orina
para determinar si hay piuria, lo que sugiere una infeccin del
tracto urinario. El anlisis microscpico tambin debe realizarse
para buscar moldes indicativos de enfermedad renal
parenquimatosa.
8. Radiografa de trax
Una radiografa de trax es til para evaluar la insuficiencia
cardaca congestiva subyacente y la enfermedad pulmonar. Al
igual que con las otras pruebas, el establecimiento de una lnea de
base es importante si el paciente tiene un curso postoperatorio
difcil.
9. Electrocardiograma
La electrocardiografa es importante para asegurar que el paciente
no tenga Disritmia, infarto de miocardio reciente o isquemia
miocrdica. Si el paciente est teniendo un infarto de miocardio
concomitante a la emergencia quirrgica, debe hacerse una
priorizacin para tratar la afeccin que ms amenaza la vida. Por
ejemplo, un paciente con infarto de miocardio simultneo y
hemorragia masiva de lcera gastroduodenal requiere ciruga a
pesar del alto riesgo. Alternativamente, en un paciente con una
fractura puede ser mejor retrasar la ciruga si es posible hasta que
el estado cardaco se ha optimizado. Las disritmias deben
evaluarse dado que son frecuentes en pacientes ancianos agudos.
La fibrilacin auricular debe ser controlada y se espera que se
12
convierta en un ritmo sinusal. La ectopia ventricular debe ser
minimizada o eliminada. Las taquidisritmias supraventriculares
distintas de la fibrilacin auricular deben diferenciarse de la
taquicardia sinusal y tratarse si estn presentes.
C. Monitoreo Invasivo
1. Lnea Arterial
13
grandes cantidades de lquidos durante un corto perodo de
tiempo. El monitoreo de la presin arterial pulmonar es esencial
para los pacientes en insuficiencia renal cuando la produccin de
orina no refleja adecuadamente la reanimacin. La monitorizacin
del catter de Swan-Ganz en el perodo perioperatorio tambin es
til porque se anticipan cambios dramticos de lquidos despus
de la ciruga de emergencia. A pesar de su aparente utilidad,
existen datos que sugieren que la colocacin de los catteres
Swan-Ganz es ms perjudicial que buena (13,14).
14