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Belo Horizonte
2008
RENATO GUILHERME TREDE FILHO
Belo Horizonte
2008
Aos meus pais, pelo amor e apoio
Prof.a Dr.a Renata Noce Kirkwood, pela grande oportunidade de realizar um sonho,
por me receber em sua casa nos mais diversos horrios, pela autonomia no
laboratrio de anlise do movimento que muitas vezes pensei ser minha casa, pela
orientao durante este longo caminho de aprendizado que nunca tem fim.
Prof.a Dr.a Leani Souza Mximo Pereira, por aceitar participar deste trabalho,
da gerontologia.
Ao Scott Alexander Kirkwood, M.Sc., por toda dedicao, pacincia e empenho para
deste trabalho.
dessa dissertao, muitas vezes deixando de seguir seu caminho para me ajudar a
cruzar os obstculos desse rduo trabalho. Minha gratido vai muito alm das
Aos meus scios Rafael e Thales, que sempre me apoiaram nesta jornada. Em
especial ao Thales, pelo suporte estatstico e filosfico que guiaram este trabalho.
deste trabalho e gentilmente cederam parte dos valiosos dados para anlise.
Brando, com toda sua compreenso e disposio para ajudar seja qual for o
problema.
Aos colegas de mestrado, Andra, Cecilia, Cris, Dani Gomes, Dani Soares, Erika,
anterior (TA), gastrocnmio (GAS) e sleo (SOL) durante a marcha entre um grupo
de idosos com e sem histria de quedas. Foram avaliadas 42 idosas, 21 com histria
de quedas recorrentes com idade 73,81 anos (5,35) e 21 idosas no caidoras, com
idade mdia de 71,05 anos (4,2). Para o registro eletromiogrfico foi usado o
sistema MP150 (Biopac System) com quatro eletrodos ativos de superfcie, pr-
volume muscular definidos por palpao do ventre muscular durante uma contrao
co-contrao muscular e latncia dos msculos BF, TA, GAS e SOL, extradas
estatstica foi utilizado o Teste-t de student para variveis com distribuio normal e
do msculo GAS na fase de apoio da marcha pode levar a uma maior instabilidade
nessa fase, uma vez que o msculo GAS um importante desacelerador do tronco
durante o apoio unipodal. Esse achado tambm sugere que a latncia do msculo
membros inferiores.
Abstract
The occurrence of falls in the elderly population is frequent and results in increased
morbidity and mortality. The etiology of falls in the elderly is multifactorial. However,
studies have been demonstrating that 55% of the falls are related to gait alterations.
It is possible that elderly individuals who suffered falls are not able to use the muscle
activation strategies that are necessary to prevent falls. Therefore, the aim of the
muscles biceps femoris (BF), tibialis anterior (TA), gastrocnemius (GAS) and soleus
(SOL) during walking between a group of elderly individuals with history of falls and
elderly with no history of falls. Forty-two elderly women were evaluated. Twenty-one
elderly women had history of recurrent falls and mean age of 73.81 (5.35) years and
21 were non-faller elderly women with mean age of 71.05 (4.20) years.
Electromyographic data were obtained using the MP150 system (Biopac System )
with four bipolar and pre-amplified active surface electrodes placed on the skin area
with greater muscle volume, defined by means of palpation of the muscle belly during
an isometric contraction. Demographic variables such as age and body mass index
and the variables gait cycle duration, total period of muscle activity, period of
muscular co-contraction and latency of the BF, TA, GAS and SOL muscles measured
during the gait cycle, were compared between the groups. Students t-tests were
used for statistical analyses of the variables with normal distribution and Mann-
Whitney exact tests were used for analyses of the variables without normal
distribution. A logistic regression analysis was carried out in order to investigate if any
of the outcome variables were predictive of the categorical variables group or fear of
falling. The level of significance was set at 5%. The results revealed a significant
difference between the groups (p<.05) for GAS latency. The group of elderly fallers
presented a delayed activation of the GAS (27.72% of the cycle) in comparison to the
group of non-fallers (24.75% of the cycle). Significant differences were not found for
the other variables analyzed. The delayed activation of the GAS during the stance
phase of walking may result in increased instability in this period since GAS works as
an important decelerator of the trunk during single stance. This finding also suggests
that GAS latency is an intrinsic characteristic of the gait of elderly fallers. It was also
observed that the values of coefficient of variation were smaller in the group of elderly
guarantee stability during the stance phase of walking. Clinically, our results show the
other muscle groups will be relevant for the understanding of other absent or
compensatory mechanisms which might occur during the elderly faller gait.
EMG Eletromiografia
CV Coeficiente de Variao
TA Tibial Anterior
GAS Gastrocnmio
SOL Sleo
BF Bceps Femoral
VL Vasto Lateral
SUMRIO
CAPTULO 3RESULTADOS__________________________________________ 29
ANEXO 1 _________________________________________________________ 52
ANEXO 2 _________________________________________________________ 57
Trede, R. G. Introduo 11
Captulo 1 INTRODUO
massa muscular e do tecido adiposo que funcionam como camadas protetoras para
parte das internaes e gastos com a sade. Idosos que sofreram fratura de quadril
global na sua qualidade de vida. Segundo Cunha e Veado (2006), 25% dos idosos
Cerca de 29% dos idosos acima de 65 anos de idade caem ao menos uma vez ao
demonstrando que 55% das quedas esto relacionados com alteraes da marcha,
sinalizao ou devido a atitudes de risco como, por exemplo, subir em bancos para
60% do ciclo, ocorrem as subfases de contato inicial, resposta carga, apoio mdio,
articular que resulta no movimento. Estudos mostram que idosos que sofreram
24,25
quadril e tornozelo , com perda significativa de dorsiflexo e flexo plantar no
no foram descritos.
estabelecido. Caso contrrio, considera-se que o msculo est sem atividade. Uma
picos de atividade eltrica com durao entre 100 a 400 milissegundos durante o
19
ciclo da marcha . Em adultos, j foi demonstrado que o msculo tibial anterior
marcha, com incio logo aps a retirada do p do lado oposto para controlar
o ciclo da macha. A maior ativao dos extensores ocorre logo aps o choque de
mdio 19,29.
idosas, de 64 a 74 anos, foi observada uma maior atividade dos msculos tibial
importante que o msculo sleo transmite toda sua energia para o tronco,
compensatrios que esto ausentes? Uma hiptese seria que idosos caidores, por
eletromiogrfica dos msculos bceps femoral (BF), tibial anterior (TA), gastrocnmio
quedas.
Trede, R. G. Introduo 19
1.1. OBJETIVOS
Geral: Comparar o padro de ativao muscular dos msculos BF, TA, GAS e
SOL durante a marcha entre um grupo de idosas com histria de quedas e um grupo
Especfico:
2. Comparar o tempo total de ativao dos msculos BF, TA, GAS e SOL
2.2. AMOSTRA
em cada grupo.
Belo Horizonte. Os critrios de incluso para os dois grupos foram: A) ser do sexo
feminino. B) ter idade igual ou superior a 65 anos. C) ser capaz de deambular sem
A) ter sofrido nos ltimos doze meses pelo menos dois episdios de quedas
foram: A) ter cado por doena aguda, sncope, hipotenso postural, desordens
Trede, R. G. Materiais e Mtodos 21
motivo da queda. Os critrios de incluso para idosas sem histria de quedas foram:
2.3. INSTRUMENTAO
centro a centro, que foram colocados sobre a pele, com disposio paralela s fibras
msculos bceps femoral (BF), tibial anterior (TA), gastrocnmio (GAS) e sleo
(SOL).
Califrnia) foram usados para determinar o momento exato do contato inicial e perda
350 vezes, por um perodo de coleta de 10 segundos. Aps a coleta os dados foram
2.4. PROCEDIMENTOS
para o (SOL) e 4 para o (BF). Depois, os eletrodos foram limpos com lcool absoluto
e foi aderida fita dupla face entre os eletrodos para evitar a vibrao dos mesmos
grupos quanto aos critrios de incluso e excluso (Anexo 2). Foi questionado s
idosas o nmero de quedas durante o ltimo ano, se ela sentia medo de cair, sua
data de nascimento, estado civil, massa corporal, altura, uso de medicamentos, nvel
dominante, que foi definido perguntando ao voluntrio com qual membro ele chutaria
pesquisador. Os eletrodos foram ento fixados por micropore e fita dupla face sobre
ventre muscular durante uma contrao isomtrica, conforme sugerido por Cram et
uma dorsiflexo contra resistncia em decbito dorsal. Para detectar o ventre medial
SOL, o eletrodo foi aderido na face lateral inferior da perna, abaixo do ventre do
os joelhos e quadris fletidos a 90o. No msculo BF, o eletrodo foi fixado lateralmente
isomtrica para este msculo foi realizada em decbito ventral, com o joelho fletido a
separados e presos ao nvel da pelve por uma tira de velcro aderida bermuda da
por cada fio. A participante foi instruda a caminhar sobre um piso emborrachado de
processamento.
pontos (Figura 3). O msculo foi considerado ativo quando a magnitude do sinal
Trede, R. G. Materiais e Mtodos 25
sinal por indivduo, sendo considerado sem atividade quando o sinal estava abaixo
49
dos desvios padro estabelecidos . Em situaes onde o processamento inicial
individualmente para a planilha nica em Excel que continha os dados para a anlise
estatstica.
A anlise dos dados foi realizada atravs do pacote estatstico SPSS verso
15.0 (SPSS Inc. Chicago, Illinois). Inicialmente, as variveis foram avaliadas quanto
normal foram comparadas entre grupos utilizando o Teste-t de student para grupos
poderia ser preditiva das variveis categricas grupo ou medo de quedas. Todos os
Captulo 3 RESULTADOS
idosas no caidoras, com idade mdia de 71,05 anos (4,2). Essa diferena entre
grupos no foi significativa (t(42) = -1,860, p> .05). No grupo de idosas caidoras
foram relatadas em mdia 3,14 (1,46) quedas por indivduo no ltimo ano. As
cair. No grupo de idosas caidoras, 33,33% (7/21) relataram no ter medo e 66,67%
(14/21) responderam ter medo de cair. A anlise de regresso logstica mostrou que
durao do ciclo da marcha do grupo caidor (1,20,11s) tenha sido maior do que no
no caidoras
Variveis caidoras (n=21) p IC 95%
(n=21)
entre os grupos apenas para o msculo GAS (U=364,50, p <.05). O grupo de idosas
caidoras apresentou maior latncia para este msculo (com incio a 27,72% e
no grfico.
A Figura 6 mostra o perodo de ativao dos msculos BF, TA, GAS, e SOL
grupo no caidor.
Trede, R. G. Resultados 32
Figura 6 Perodo de ativao dos msculos BF, TA, GAS e SOL durante o ciclo da marcha
Trede, R. G. Resultados 34
oscilao mdia. O grupo de idosas caidoras teve seu maior perodo de ativao na
terminal. A ativao no grupo de idosas caidoras foi observada nas mesmas fases,
Captulo 4 DISCUSSO
acidentais. A hiptese deste estudo era que idosos com histria de quedas
para quedas acidentais quanto para quedas recorrentes, impondo aos profissionais
uma pessoa vir a repousar no cho ou em qualquer outro nvel mais baixo, sem
51,52
inteno . Durante a queda, as partes do corpo que normalmente encontram o
feminino est relacionada com o fato das quedas serem mais observadas em
3,4 54
mulheres e com o fenmeno mundial da feminilizao da velhice . No Brasil,
segundo o ltimo censo do IBGE realizado em 2000, dos 14 milhes de idosos, 55%
54
eram do sexo feminino . Os grupos eram homogneos nas variveis demogrficas
ano foi de 3,14 (1,46). Similaridade entre grupos tambm foi encontrada na
de quedas que o grupo de idosas no caidoras, com apenas 38,1%. Esse resultado
est de acordo com vrios estudos que abordaram o medo de queda em idosas com
11 55
e sem histria de quedas ; . Kaplan et al. (1997) relatam que as quedas que
Esse medo pode progredir e se tornar debilitante, pois o idoso pode sentir-se
Somado a isso, Maki (1997), num estudo longitudinal conduzido com idosos
medo de quedas, entretanto o medo de quedas est relacionado com uma marcha
caidor a 24,75% com trmino a 45,7% do ciclo da marcha. Portanto, um incio tardio
apoio mdio (12 a 31% do ciclo) a apoio terminal (32 a 50%), momento em que o
O controle adequado da rotao anterior da tbia, com incio na fase de apoio mdio
marcha nessa fase unipodal e garantir a flexo do joelho que se inicia na fase final
29
joelho . O resultado seria um p menos liberado do cho e passvel de tropeos,
maior, o grau de instabilidade desse grupo possivelmente deve ser mais acentuado,
favorecendo ainda mais as quedas. Uma vez que o resultado da regresso logstica
Na fase inicial de apoio mdio, de 12 a 25% do ciclo, tanto o msculo SOL quanto o
ou seja, o SOL estaria transferindo energia dos membros inferiores para o tronco e o
garantindo uma marcha estvel e com progresso. Ao final da fase apoio terminal, o
desacelerador do tronco.
atividade do adutor longo, cujo objetivo seria restringir a extenso do quadril na fase
que essa diferena no tenha ocorrido pelo fato do grupo no caidor tambm ativar
o msculo GAS tardiamente na fase de apoio mdio (Figura 2). Portanto, os dois
tempo.
jovens (22,4 anos) e idosos (67,5 anos), observaram a resposta eletromiogrfica dos
26
msculos GAS e SOL durante a marcha em condies ameaadoras . Os
resultados mostraram uma atividade acentuada dos msculos GAS e SOL sob
Entretanto, esse resultado deve ser analisado com cautela. A mdia do nmero de
passadas usadas para anlise do envelope linear foi maior no grupo caidor (6,1) em
relao ao grupo no caidor (4,2). De acordo com Shiavi et al (1998), uma grande
passadas analisadas seja muito pequeno 62. Arsenault et al (1986) descreveram que
Trede, R. G. Discusso 41
63
trs passadas so suficientes para um resultado consistente . Por outro lado,
reduzir o erro de forma acentuada, sendo o nmero ideal entre 6 e 10 passadas por
62
indivduo . Embora, a mdia de passadas do presente estudo esteja dentro das
variabilidade nos dados, uma vez que a literatura vem apontando para uma maior
variabilidade nos dados eletromiogrficos, como apresentada pelo grupo caidor, seja
msculo gastrocnmio durante a marcha. Este achado leva a acreditar que durante
aumentada, idosas caidoras encontram-se mais sujeitas a quedas, uma vez que o
Captulo 5 CONCLUSO
durante a marcha entre um grupo de idosos com e sem histria de quedas permitiu
as seguintes consideraes:
do idoso caidor.
gastrocnmio.
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Trede, R. G. Anexos 52
ANEXO 1
Este termo de consentimento pode conter palavras que voc no entenda. Pea ao
completamente.
1) Introduo
QUEDAS RECORRENTES.
Se decidir participar dela, importante que leia estas informaes sobre o estudo e o
A qualquer momento voc pode desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua
instituio envolvida.
2) Objetivo
O objetivo deste estudo avaliar o seu andar para podermos entender os fatores que
podem levar o idoso a sofrer quedas. Nossa meta identificar esses fatores para que
idosas.
3) Procedimentos do Estudo
Trede, R. G. Anexos 53
computador. Em seguida voc ser solicitado a vestir uma bermuda preta fornecida
msculos sero acoplados na sua coxa, joelho e perna. Para isso necessrio que
sua perna esteja bem limpa e isso ser feito com lcool. Os sensores sero presos
a sua perna atravs de uma fita adesiva. Dois sensores no formato de sola de
sapato tambm sero colocados em seu p. Esses sensores indicam quando o seu
p est ou no em contato com o solo. Voc ser solicitado a andar sobre um piso
confortvel possvel. Uma vez acostumado com esse aparato, voc ser instrudo
ter que andar sobre essa passarela de 8 a 10 vezes para garantir dados precisos
2 horas.
4) Riscos e desconforto
5 ) Benefcios
voc, mas futuramente poder ajudar vrias pessoas com alteraes na marcha.
Trede, R. G. Anexos 54
6 ) Custos/Reembolso
Voc no ter nenhum gasto com a sua participao no estudo. Voc tambm no
7 ) Responsabilidade
ser identificado quando o material de seu registro for utilizado, seja para propsitos
9 ) Participao
quais voc tenha direito de outra forma. Em caso de voc decidir retirar-se do
instituio.
Voc receber uma cpia deste termo onde consta o telefone e o endereo do
pesquisador principal, podendo tirar suas dvidas sobre o projeto e sua participao,
agora ou a qualquer momento. Caso voc venha a sofrer uma reao adversa ou
danos relacionados ao estudo, ou tenha mais perguntas sobre o estudo, por favor,
ligue para Dra. Renata Noce Kirkwood, no telefone (31) 3499-4791 ou (31) 9985-
0707.
Se voc tiver perguntas com relao a seus direitos como participante do estudo
clnico, voc tambm poder contatar uma terceira parte/pessoa, que no participa
desta pesquisa, Maria Elena de Lima Perez Garcia, Presidente do Comit de tica
12 ) Declarao de consentimento
assinar este termo de consentimento. Declaro que fui informado sobre os mtodos
Declaro que tive tempo suficiente para ler e entender as informaes acima. Declaro
minhas dvidas. Confirmo tambm que recebi uma cpia deste formulrio de
ANEXO 2
Ficha de Avaliao
1- DADOS PESSOAIS:
Nome:
Endereo:
Telefone: ou
2- Aspectos Clnicos:
Membro dominante: D /E
Etilismo
Drogas em uso:
Dados Vitais:
PA: mmHg
Trede, R. G. Anexos 58
FC: bpm
Freqncia:
Circunstncia:
Local:
Sim No
Medo de cair
Sim No
Dados de sade: