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salivales
Especialista en Patologa y
Medicina Oral
1
INDICE
ANATOMA 2
HISTOLOGA 3
EPIDEMIOLOGA 5
ETIOLOGA 6
DIAGNSTICO IMAGENOLGICO 7
BIOPSIA 7
GRUPOS DE ETAPAS 12
NEOPLASIAS BENIGNAS 13
ADENOMA CANALICULAR 18
ONCOCITOMA 20
MIOEPITELIOMA 21
PAPILOMAS DUCTALES 23
NEOPLASIAS MALIGNAS 26
CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE 27
OTROS TUMORES 39
BIBLIOGRAFA 40
ANATOMA
Partida:
Es la mayor de las glndulas salivales. Se localiza en la fosa parotdea. Posee una
importante relacin anatmica con el nervio facial que la divide en dos porciones, una superficial y
otra ms profunda siendo la designacin de "lbulos" incorrecta. Adems, se relaciona con otros
nervios y vasos importantes. La porcin profunda de la glndula posee relacin anatmica
importante con el espacio parafarngeo (arteria cartida, vena yugular, IX, X, XI Y XII pares
craneanos, simptico). Existen ganglios linfticos intra y extraparotdeos por lo que un aumento de
volumen de ellos puede confundirse con un aumento de volumen de la glndula partida. Su
conducto excretor es el conducto de Stenon. La partida pesa entre 25 - 50 g. Produce
aproximadamente el 45% de la saliva y la calidad de sta es fundamentalmente serosa.
Submaxilar:
Se localiza en el tringulo submandibular. Su conducto excretor es el conducto
submandibular o de Wharton. Cada glndula pesa entre 10 - 15 g. Posee relacin anatmica
importante con los nervios lingual e hipogloso.
Los procesos inflamatorios y tumorales que la comprometen pueden extenderse hacia la regin
posterior del piso de la boca o hacia otras regiones del cuello. Produce aproximadamente el 45%
de la saliva, siendo sta mixta es decir, seromucosa.
Sublingual:
Est localizada por debajo de la mucosa del piso de la boca, sobre el msculo milohoideo y
por su extremo posterior contacta con la glndula submandibular. Existen alrededor de 8 a 20
ductos que emanan de su cara superior y se abren en el piso de la boca. Pesa aproximadamente 2
g. Los procesos inflamatorios y tumorales pueden determinar alteraciones en la deglucin,
articulacin de la palabra y dificultar el movimiento lingual.
Produce aproximadamente el 5% de la saliva la que es preferentemente mucosa.
HISTOLOGA
Las glndulas salivales mayores y menores son de origen ectodrmico, formadas por
proliferacin del epitelio hacia el mesnquima; su formacin, en el caso de la partida, se inicia en
el feto hacia la 6. semana de vida intrauterina el que terminar con la formacin de los ductos y
acinos glandulares serosos. Durante este desarrollo, queda atrapado tejido linftico en el tejido
glandular, y as nos podemos explicar cmo se originan tumores con constituyente de tejido
linftico y glandular.
Cada una de las principales glndulas salivales tiene una porcin secretoria y un conducto.
Las porciones secretorias de las glndulas salivales se componen de clulas secretorias serosas,
mucosas, o ambas, dispuestas en acinos (alveolos) o tbulos recubiertos por clulas mioepiteliales.
Los conductos de las glndulas salivales mayores estn muy ramificados y varan de
conductos intercalares muy pequeos a conductos principales (terminales) muy grandes.
GLNDULA PARTIDA
GLNDULA SUBMANDIBULAR
GLNDULA SUBLINGUAL
Las glndulas salivales mayores producen alrededor de 700 a 1100 ml de saliva al da. Las
glndulas salivales menores se localizan en la mucosa y la submucosa de la cavidad bucal, pero
solo contribuyen con 5% de la produccin total diaria de saliva. Para funcionar a este nivel las
glndulas salivales tienen un riesgo extraordinariamente abundante. De hecho se estima que el
ndice basal de flujo sanguneo a las glndulas salivales es 20 veces mayor que el flujo de sangre
al msculo esqueltico. Durante la secrecin mxima el flujo sanguneo aumenta en forma
correspondiente.
La Saliva tiene mltiples funciones: lubrica y asea la cavidad bucal, posee actividad
antibacteriana, participa en la sensacin de gusto al disolver el material alimenticio, contribuye a la
digestin inicial por accin de la ptialina (amilasa salival) y la lipasa salivales, ayuda a la deglucin
al humedecer el alimento y permitir que se forme el bolo, y participa en el proceso de coagulacin y
cicatrizacin de heridas por los factores de coagulacin y el factor de crecimiento epidrmico que
contiene.
EPIDEMIOLOGA
La proporcin de tumores malignos, sin embargo, vara mucho segn el lugar. Los tumores
malignos constituyen 15-32% de los tumores de partidas, 41-45% de los tumores de glndula
submandibular, 70-90% de los tumores de sublinguales, y el 50% de los tumores de las glndulas
menores. 80 a 90% de los tumores que ocurren en la lengua, el suelo de la boca, y zona
retromolar son malignos.
Las mujeres son ms frecuentemente afectadas, pero hay una cierta variacin de gnero
por el tipo de tumor. La edad media de pacientes con tumores benignos y malignos de glndulas
salivales es de 46 y 47 aos, respectivamente, y la incidencia peak de la mayora de los tipos
ocurre entre la sexta y sptima dcadas.
Sin embargo, la mayor incidencia de adenomas pleomorfos, carcinoma mucoepidermoide
y carcinoma de clulas acinares es en la tercera y cuarta dcada. En pacientes menores de 17
aos, la frecuencia de los tumores mesenquimales de glndulas mayores es similar a la de
tumores epiteliales.
Entre todos los pacientes, el tipo de tumor ms comn es el adenoma pleomrfico, que
representa alrededor del 50% de todos los tumores. El tumor de Warthin es el segundo en
frecuencia entre tumores benignos y, en la mayora de los grandes estudios, el carcinoma
mucoepidermoide es el tumor maligno ms frecuente.
ETIOLOGA
Se sabe poco sobre la etiologa de los tumores de las glndulas salivales, salvo que
pueden deberse a la irradiacin del rea craneofacial. En los supervivientes de las explosiones
atmicas de Hiroshima y Nagasaki se encontr un exceso de estos tumores. De forma similar,
estas neoplasias pueden aparecer despus de la irradiacin teraputica de la glndula tiroides.
Un nmero de virus ha sido implicado en la patognesis de tumores de glndula salival.
Hay una fuerte asociacin entre el virus Epstein Barr (VEB) y carcinomas linfoepiteliales, pero
parece estar restringido a pacientes asiticos ya que estudios similares en zonas vecinas no
mostr asociacin.
DIAGNSTICO IMAGENOLGICO
La radiografa simple y sialografa es til para la enfermedad inflamatoria ductal, pero la tomografa
computarizada (TC), ecotomografa, sialografa TC y resonancia magntica (RM) suelen ser
mejores para la evaluacin de sospechas de enfermedad neoplsica. La RM es particularmente til
cuando la enfermedad inflamatoria no se sospecha. No tiene los riesgos de
exposicin a la radiacin, ni complicaciones con la inyeccin intraductal de contraste, y es a
menudo superior al demostrar la interfaz entre el tumor y sus tejidos circundantes.
BIOPSIA
Puncin citlogica
Esta tcnica se ha hecho popular durante los ltimos 20 aos constituyendo en algunos centros un
examen frecuente en el manejo de los tumores. Es un estudio citolgico que requiere un citlogo
experto en patologa de glndulas salivales y un mdico o dentista entrenado en la obtencin de la
muestra. Algunas publicaciones refieren entre un 75 a 82.2% de concordancia entre el diagnstico
hecho por citologa y el efectuado por biopsia excisional. Es un procedimiento sin complicaciones y
la siembra secundaria a l no est demostrada.
Tiene la ventaja de penetrar el tumor sin incisin. Existe controversia respecto a su indicacin por
existir algunas dificultades asociadas que entorpeceran un diagnstico correcto: estructura
pleomrfica del tumor, posibilidad de obtencin de una porcin no representativa del tumor y por lo
tanto el patlogo no sera capaz de establecer un diagnstico correcto. Ventaja: capaz de
diferenciar un tumor benigno de uno maligno e identificar tejido inflamatorio.
Se extrae un trozo de tejido por puncin. Generalmente no se indica por: riesgo de siembra
(cuando se usa aguja de Vim- Silverman).
Biopsia excisional
Partida:
Ante la sospecha de un tumor parotdeo la biopsia mnima es la parotidectoma suprafacial
y debe realizarla un Cirujano experto. Por medio de un abordaje amplio preauricular con extensin
cervical, la tcnica de parotidectoma superficial (lobectoma lateral) con preservacin del nervio
facial, es la operacin bsica en el manejo de los tumores parotdeos. Es particularmente til en
tumores localizados en la porcin lateral siendo a la vez diagnstica y curativa en todos los
tumores benignos. En el 80 a 90% de las neoplasias parotdeas es un procedimiento diagnstico y
terapetico a la vez. Tiene la ventaja de exponer y proteger el nervio facial, de remover la mayor
porcin de la glndula partida preservando el nervio y de evaluar adenopatas. Establece
seguridad tcnica y biolgica, y provee al patlogo de suficiente tejido para un diagnstico
adecuado. En tumores de la porcin profunda se indica parotidectoma total.
No est indicada la biopsia incisional o la tumorectoma (enucleacin) porque aumenta la
recurrencia tanto de tumores benignos como malignos, existe mayor riesgo de dao al nervio facial
y porque, a veces, es necesario ampliar el campo quirrgico. La biopsia incisional est indicada
solamente en casos de tumores malignos extensos con compromiso de piel y nervio facial.
Nunca debe efectuarse una biopsia por la orofaringe porque puede ser un tumor del
espacio parafarngeo extraparotdeo (ej. tumor vascular) y sangrar profusamente, no permite la
reseccin de todo el tumor debido a condiciones anatmicas, si es un tumor salival aumenta la
recurrencia, agrega frecuentemente inflamacin y potencial infeccin retardando el tratamiento
quirrgico que igualmente debe ser por el abordaje correctamente indicado.
Visin preoperatoria
CLASIFICACIN
El Comit Conjunto Estadounidense sobre el Cncer (AJCC, por sus siglas en ingles) ha
designado las etapas mediante clasificacin TNM.
DEFINICIONES TNM
GRUPOS DE ETAPAS
Etapa I
T1, N0, M0
Etapa II
T2, N0, M0
Etapa III
T3, N0, M0
T1, T2, T3- N1, M0
Etapa IV A
Etapa IV B
T4b cualquier N M0
cualquier T N3 M0
Etapa IV C
cualquier T cualquier N M1
NEOPLASIAS BENIGNAS
Oncocitoma 8290/0
Mioepitelioma 8982/0
Cistoadenoma 8440/0
Papilomas ductales
Tumor de Whartin. Clulas cilndricas altas que Tumor de Whartin. En la aspiracin los
rodean un tejido linfoide y revisten un espacio hallazgos caractersticos incluyen hojas
qustico laberntico cohesionadas planas de oncocitos, linfocitos, y
un fondo proteinceo granular.
(Frotis, Papanicolaou.)
Adenoma canalicular
Masa del labio superior en una mujer anciana, mvil, indurada, muy
sugerente de un adenoma canalicular.
Se localiza en la glndula partida en el 75% de los casos. Menos del 20% de estos casos
aparecen en la cavidad oral. Afecta ms a mujeres de la sptima dcada y cuando afecta la
glndula partida son clnicamente indistinguibles del adenoma pleomorfo, puesto que tambin
suelen afectar el lbulo superficial. La mayora son tumores pequeos de menos de 3 cm de
dimetro.
Oncocitoma
Mioepitelioma
Los mioepiteliomas (MEP), trmino introducido por Sheldon en 1943, son tumores poco
frecuentes (menos del 1% de la patologa tumoral), localizados principalmente en partida y
glndulas salivares menores del paladar.
Los MEP tienen tendencia a la recidiva, por lo que se debe de realizar exresis total,
puesto que se admite que sea probable que pueda haber una degeneracin maligna del tumor, tras
un largo perodo de latencia, y que esta posibilidad de malignizacin aumenta con la antigedad
del tumor.
Estas lesiones raras (<0,5% de todos los adenomas de las glndulas salivales) se
componen fundamentalmente de clulas de derivadas de la glndula sebcea. La glndula
partida es el sitio de afeccin principal, aunque las lesiones intraorales han sido reportadas,
principalmente en la mucosa bucal y la regin retromolar.
Papilomas ductales
El papiloma ductal invertido es una rara entidad que se presenta como una masa
nodular submucosa se asemeja a un fibroma o lipoma. Se observa en los adultos y tiene una
distribucin equitativa entre los gneros.
El Papiloma intraductal es una rara lesin que surge desde una profundidad
mayor dentro del sistema ductal, a menudo se presenta como una obstruccin de la saliva.
Histolgicamente, una capa simple o doble de epitelio columnar que cubre varios
papilas que se proyectan hacia un conducto, sin evidencia de proliferacin en la pared del quiste.
El tratamiento para esta lesin, as como para el papiloma invertido ductal, es la escisin simple.
Hay poco riesgo de recurrencia.
NEOPLASIAS MALIGNAS
Adenocarcinomas.
a) Carcinoma
a) Carcin ex ad
adenoma Pleomrfi
Pleomrfico 8941/3
b) Carcinosarcoma 8980/3
c) Adenoma Pleomorfo metastatizante 8940/1
Carcinoma Mucoepidermoide
Carcinoma mucoepidermoide, Bajo grado. Note los espacios qusticos y las clulas
mucosecretoras
Ante un compromiso histolgico de los bordes de la lesin, un estado general del paciente
que contraindique la ciruga, tumores de alto grado con afectacin linftica o como alternativa al
sacrificio del nervio facial, estara indicada la radioterapia. La supervivencia depender de mltiples
factores, sobre todo del tipo histolgico, la localizacin del tumor, la invasin local y la presencia o
no de metstasis.
Suele aparecer entre la 4-5 dcada de la vida afectando a ambos sexos con ligera
predileccin por el sexo femenino. Su crecimiento es lento, similar a los tumores benignos y el
dolor puede hallarse hasta en 1/3 de los pacientes. Tiende a recidivar. La invasin perineural es
caracterstica de este tumor que cursa, a menudo, con parlisis facial como expresin de la
invasin del nervio facial. En su presentacin intra-oral muestra un ndulo submucoso de
crecimiento lento que progresivamente ulcera la mucosa.
Tratamiento: Ciruga muy radical. Para unos la radioterapia debe de ser sistemtica en
estos tumores, mientras que para otros se puede reservar para tumores irresecables, presencia de
resto tumorales, recidivas inoperables y para aquellos pacientes con invasin perineural.
solo ha proporcionado respuestas parciales. Las recurrencias han de tratarse de forma muy
enrgica.
Es un tumor epitelial maligno cuya presencia se limita casi exclusivamente a las glndulas
salivales menores.
Tambin ha sido conocido como carcinoma de conducto terminal o lobular y fue reconocido
como entidad en 1980.
Representa el 11% de todos los tumores de las glndulas salivales y 26% de los malignos.
Al parecer es ms frecuente que el carcinoma adenoide qustico, y si valoramos todas las
neoplasias benignas y malignas de las glndulas salivales, slo los adenomas pleomrficos y el
carcinoma mucoepidermoide son ms frecuentes.
Su localizacin: ms del 60% en la mucosa del paladar duro o blando. Aproximadamente
16% en la mucosa bucal, y 12% en el labio superior.
La edad promedio de aparicin es en un 70% de los pacientes entre 50 y 79 aos de edad.
La proporcin de mujer a hombre es de alrededor de 2:1, dicha proporcin es mayor que en el
resto de los tumores malignos de las glndulas salivales en general.
Clnicamente se manifiesta como una tumoracin en la mucosa del paladar duro, la mejilla
o el labio superior. Ocasionalmente puede ulcerarse. Su curso de crecimiento tpicamente es lento
y moderadamente agresivo.
Dada la conducta impredecible del tumor, algunos investigadores consideran el trmino
calificativo de bajo grado un tanto engaoso y a su vez prefieren el trmino Adenocarcinoma
polimorfo.
po
Adenocarcinoma polimorfo de
bajo grado en el paladar de una
mujer de 53 aos y que segn la
paciente la presenta desde
muchos aos.
Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado, Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado. Las clulas
tienen ncleos ovales con cromatina rayada, y estn
mostrando patrn en rompecabezas.
dispuestas en grupos papilares. (Frotis;
Papanicolaou).
Se trata de un carcinoma que muestra diferenciacin de aspecto ductal glandular, pero que
carece de caractersticas morfolgicas propias como las que caracterizan a otros tipos de
carcinomas ms especficos.
El diagnstico del NOS es esencialmente de exclusin. En una revisin de casos, el NOS
fue el segundo carcinoma de glndulas salivales en frecuencia, tras el carcinoma
mucoepidermoide. Sin embargo, otra serie ha informado de una incidencia de 4% a 10%.
La edad promedio del paciente es de 58 aos. Aproximadamente 40% de los casos
aparecen en las glndulas mayores y el 60% en las menores.
Entre los tumores de las glndulas salivales mayores, 90% se presentaron en la glndula
partida.
Se grada en bajo grado, grado intermedio y grado alto.
Los pacientes con tumores en las glndulas salivales mayores, tpicamente presentan
masas solitarias indoloras. Dos estudios retrospectivos indican que la supervivencia es mejor en
los pacientes con tumores de la cavidad oral que aquellos con tumores de las partidas y glndulas
submandibulares. Estos estudios difieren en cuanto la importancia pronstica del grado tumoral.
OTROS TUMORES
BIBLIOGRAFA
5.- WHO classification; Head and neck tumours. Salivary glands. 2005.
8.- Cardesa, Slootweg. Pathology of head and neck. Major and minor
salivary glands. 2006.