Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural

Datos Personales del Solicitante

Primer nombre Segundo nombre Primer apellido

Cdula de Identidad / pasaporte Sexo Estado civil

V F
Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Concubino(
E M
Nacionalidad Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Si es naturalizado, N Cdula a

Nmero de telfono celular Correo electrnico (Para el Envo de Estado de Cuenta) Grado de instruccin

No Posee Bachiller Tcnico Su

Actividad u oficio Profesin

Datos del Cnyuge

Nombres Apellidos Cdula de Identidad / pasaporte Nmero de telfono celular
V
E
Trabaja Empresa donde trabaja Nmero de telfono oficina Actividad u oficio
SI
NO
Domicilio del Solicitante
Urbanizacin Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N. de piso / apartamento / casa

Municipio Ciudad Estado Zona postal

Tipo de vivienda
Alquilada
Propia De un familiar Hipotecada Otra (Especifique):
Aos en esta direccin Cuota mensual o alquiler Acreedor hipotecario o arrend

Actividad Econmica del Solicitante

Relacin Laboral Empleado Empresa do

Dependiente Independiente Administracin pblica Administracin Privada

Antigedad Cargo que ocupa Ingresos principales

Otra actividad econmica Empresa propia registrada Libre ejercicio

SI NO Especifique: SI NO SI NO

Direccin de la Oficina
Urbanizacin Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta

Parroquia Municipio Ciudad

Zona postal Nmero de telfono 1 Nmero de telfono 2 / Fax Correo electrnico

Datos del Empleo Anterior

Nombre de la empresa Fecha de ingreso Fecha de egreso

Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante

Nombres Apellidos Nmero de telfono fijo

Referencias Personales
Nombres Apellidos Nmero de telfono fijo

Referencias de otras Tarjetas de Crdito

Banco emisor Antigedad Lmite (Bs.) Tipo de tarjeta aprobada

Clsica Dorada Platinum Black Signature

Clsica Dorada Platinum Black Signature

FO-AC1012-002-00/10-15
Solicitud de Tarjeta de Crdito
Persona Natural

Clsica Dorada Platinum Black Signature

Clsica Dorada Platinum Black Signature

FO-AC1012-002-00/10-15
 Solicitud de Tarjeta de Crdito
Persona Natural

Referencias Bancarias
Banco Tipo de cuenta Nme

Balance Personal
Al: / /
Activos Monto (Bs.) Pasivo y patrimonio

1. Bancos 6. Crditos a corto plazo (menor a 5 aos)

2. Cuentas por cobrar 7. Tarjetas de crdito

3. Activos fijo 8. Crditos a largo plazo (mayor a 5 aos)

4. Otros activos 9. Total pasivos (6+7+8)

5. Total activos (1+2+3+4) 10. Total patrimonio (5-9)

11. Total pasivo y patrimonio (9+10)

Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)

Nombre de adicional N 1 Apellidos de adicional N 1 Nombre de adicional N 2

Cdula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad Cdula de Identidad / pasaporte Parentesc
V F V
E M E
Firma de adicional N 1 Firma de adicional N 2

Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Nmero de cuenta Tipo de cuenta

Ahorro Corriente

Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin

Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y acepta

crdito de Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., que se rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, p
Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de julio de 2011, inscrito bajo en N 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales m
identificados documentos. Asimismo, manifiesto que la informacin aqu contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, m
capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligacion
con mi desempeo como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de informacin crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine

Lugar Fecha Firma del solicitante

Nota: La entrega de las Tarjetas de Crdito se har al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Para uso de la Red de Oficinas o Unidad Especializada

Captado en Cdigo de Oficina Nombre de la O

Oficina Evento Promocin Especial

Cliente captado por Recomendado por
Nombres Apellidos Nombres

Cdula de Identidad / Pasaporte Cargo Cdula de Identidad / Pasaporte

V V
E E
Firma y Sello Fecha Firma y Sello

Observaciones

FO-AC1012-002-00/10-15
Solicitud de Tarjeta de Crdito
Persona Natural

FO-AC1012-002-00/10-15
Tarjeta de Crdito
na Natural

Vivir Bien
nales del Solicitante
Segundo apellido o de casada

Estado civil Cargas familiares

Concubino(a)

Si es naturalizado, N Cdula anterior Tiempo en el pas

Grado de instruccin

Tcnico Superior Universitario

Profesin

del Cnyuge
Nmero de telfono celular Nmero de telfono fijo

Ingreso mensual (Bs.)

o del Solicitante
Parroquia

Nmero de telfono fijo

o de vivienda

Acreedor hipotecario o arrendador

nmica del Solicitante

Empresa donde trabaja

Otros ingresos

Registro Informacin Fiscal (RIF)

n de la Oficina
N de piso / apartamento / casa

Estado

Correo electrnico

l Empleo Anterior
Nmero de telfono fijo

ue no vivan con el Solicitante

Nmero de telfono celular

cias Personales
Nmero de telfono celular

otras Tarjetas de Crdito

Tipo de tarjeta aprobada Condicin

Signature Titular Adicional

Signature Titular Adicional

FO-AC1012-002-00/10-15
Tarjeta de Crdito
na Natural

Signature Titular Adicional

Signature Titular Adicional

FO-AC1012-002-00/10-15
Tarjeta de Crdito
na Natural

ncias Bancarias
Nmero de cuenta

nce Personal
/ /
Monto (Bs.)

arjeta(s) Adicional(es)
Apellidos de adicional N 2

Parentesco Sexo Edad

F
M
Firma de adicional N 2

de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)

a de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Saldo a cargar

Mnimo Total

la Solicitud / Autorizacin

_ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de
rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del
Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los
o, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi desempeo como deudor, as como, mi
acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems datos relacionados
n crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujecin de las normas.

Huella dactilar

Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Oficinas o Unidad Especializada

Nombre de la Oficina / Unidad

Recomendado por
Apellidos

Cargo

Firma y Sello Fecha

servaciones

FO-AC1012-002-00/10-15
Tarjeta de Crdito
na Natural

FO-AC1012-002-00/10-15