El Cuestionamiento Circular

Dimensiones de la terapia familiar
A. 4Jlarossa
GRpOS DE REFLEXION
J. (&ggaud
INTRODUCCION A LA TERAPEUTICA INSTITUCIONAL
M. Grotjhan
EL ARTE Y LA TECNICA DE LA TERAPIA GRUPAL ANALITICA
W. k. Bion
EXPERIENCIAS EN GRUPOS
R. de Board
EL PSICOANALISIS DE LAS ORGANIZACIONES
F. Moccio
EL TALLER DE TERAPIAS EXPRESIVAS
D. Anaieu
EL PSICODRAMA ANALITICO EN EL NIO Y EN EL ADOLESCENTE
I . L. Luchina y col. El. GRUPO BALINT
S. Minuchin y H. Ch. Fishtnan Tf,CNICAS DE TERAPIA FAMILIAR.
M Andolfi
lf.RAPIA FAbIIIJAR
W Shertzer y otros
MANUAL PARA EL ASESORAMIENTO PSICOLOGICO
b j- Andolfi e 1. Zwerling
DIMPINSIONES DE LA TERAPIA FAMILIAR
GRUPOS E INSTITUCIONES Dirigida por Ida G. de Butelman
Maurizio Andolfi Israel Zwerling (Comps)
Dimensiones
de la terapia familiar
Buenos Aires - Barcelona - Mxico
Titulo de la obra en ingls DIMENSIONS OF FAMILY THERAPY The Guilford Press,
Nueva York
COLABORADORES
Cc) 1980 The Guilford Press, Nueva York
ISBN 0 - 89862 - 601 - 3
Versin castellana de Eduardo Prieto
Pl Abrahamsen, Hospital Lovisenberg, Oslo, Noruega
IMPRESO EN LA ARGENTINA - PRINTED IN ARGENTINA Queda hecho el depsito
que previene la ley 11.723
La reproduccin total o parcial de este libro, en cualquier forma que sea, idntica o
modificada, escrita a mquina, por el sistema "multigraph", mimegrafo, impreso, por foto
copia o fotoduplicAcin, etc., no autorizada por los editores, viola derechos reservados.
Cualquier utilizacin debe ser previamente solicitada.
Copyright de todas las ediciones en castellano by EDITORIAL PAIDOS S. A. I. C. F.
Defensa 599, lqz, piso
la. edicin, 1985
ISBN 950 -12 - 4612 - 4
Buenos Aires
Maurizio Andolfi, Instituto de Terapia Familiar y Sociedad Italiana de Terapia Familiar,
Roma, Italia
Donald A. Bloch, Ackerman Institute for Family Therapy, Nueva York (N. Y.), U.S.A.
Charlotte Buhl, Hospital Gaustad, Oslo, Noruega
Philippe Caill, Centro Sagene de Orientacin Familiar, Oslo, Noruega
Mony Elkan, Centro La Gerbe de Salud Mental; Instituto para el. Estudio de los Sistemas
Familiares y Humanos; y Fundacin Nacional para la Investigacin Cientfica, Bruselas,
Blgica
Ilda Ficher, Department of Mental Health Sciences, Hahnemann. Medical College and
Hospital, Filadelfia (Penn.), U.S.A
James L. Framo, Department of Psychology, Temple University, Filadelfia (Penn.), U.S.A.
Robert Garfield, Family Therapy Degree Program, Department of Mental Health Sciences,
Hahnemann Medical College and Hospital, Filadelfia (Penn.), U.S.A.
Alan S. Gurman, Outpatient Clinic, Department of Psychiatry,
INDICE
University of Wisconsin Medical School, Center for Health Scien
ces, Madison (Wis.), U.S.A.

David V. Keith, Department of Psychiatry, University of Wisconsin
Medical School, Center for Health Sciences, Madison (Wis.), U.S.A.
David P. Kniskern, Department of Psychiatry, University of Cinci Prlogo, por
Salvador Minuchin 11
nnati College of Medicine, Cincinnati (Ohio), U.S.A. Prefacio 15

Paolo Menghi, Instituto de Terapia Familiar, Roma, Italia Captulo 1. Terapia
familiar y psiquiatra comunitaria, por Israel
Zwerling 17
Anna M. Nicol, Instituto de Terapia Familiar, Roma, Italia
Referencias bibliogrficas 26
Peggy Papp, Brief Therapy Project, Ackerman Institute for Family
Therapy, Nueva York (N. Y.), U.S.A y Philadelphia Child Gui LA
SOCIEDAD Y LA FAMILIA
dance Clinic, Filadelfia (Penn.), U.S.A.

Captulo 2. Poltica social y poltica familiar, por Israel Zwerling 29
Carmine Saccu, Instituto de Terapia Familiar, Roma, Italia Introduccin 29
La madre que trabaja 31
Albert E. Scheflen, Ackerman Institute for Family Therapy, Nue Vivienda
33
va York (N. Y.), U.S.A. Bienestar social 35

Mara Selvini Palazzoli, Centro para el Estudio de la Familia, Miln,
Italia Captulo 3. Sistema familiar y sistema social. Algunos ejemplos de
intervenciones en un distrito pobre de Bruselas, por
Bente Srbye, Centro de orientacin Familiar del Condado de Mony
Elkafin39
Buskerud, Drammen, Noruega Accin teraputica con la familia y
accin concomi
tante en el ambiente vital o laboral 41

M. Duncan Stanton, Addicts and Families Program, Philadel Terapia
familiar mltiple 44
phia Child Guidance Clinic; University of Pennsylvania School of

Medicine, y Family Therapy Program, Drug Dependence Treat
ment Center, Philadelphi Veterans Administration Hospital, Fila Captulo 4. La

drogadiccin y la familia, por M. Duncan Stanton 49
delfia, (Penn.), U.S.A. Conceptos acerca de la familia. Sntomas y

tratamien
to 49
Carl A. Whitaker, Department of Psychiatry, University of Wiscon
Pautas y estructuras de la familia del adicto 51
sin Medical School, Center for Health Sciences, Madison (Wis.), El

tratamiento Y la familia del drogadicto 58
U.S.A. Familias con poca o ninguna drogadiccin 61
Prevencin 62
Israel Zwerling, Department of Mental Health Sciences, Hahnemann
Medical College and Hospital, Filadelfia (Penn.), U.S.A.
INDICE INDICE
TERAPIA DE PAREJA Sobre el desarrollo de la esquizofrenia
153
Psicosis y aislamiento social 161
Captulo 5. Matrimonio y terapia marital. Planteos y tcnicas de
la entrevista inicial, por James L. Framo 73
Algunas proposiciones tericas acerca del matrimonio 74 captulo lo.
Agregue locura y revuelva. Psicotrapia con una fami
Clasificacin preliminar de los problemas mritales78 lia

psicoticognica, por David Y. jrCeith y Carl A. Whi
Terapia individual versus terapia conjunta 83 taker 168

Los fines de la terapia marital y mi filosofa del cam El fin del
principio: la familia inicia a tropezones la
bio teraputico 87 terapia 172

La entrevista inicial 89 La hermana desenmascara su psicosis
175
Referencias bibliogrficas 98 La lucha por la intimidad 178
Whitaker irrumpe en el mundo de Bill 182
Captulo 6. El uso de la fantasa en un grupo de parejas, por Pe
Karen busca alivio de su aislamiento183
8gy Papp 101 La familia se vuelve existencial 188

Utilizacin del grupo 105 Cierre 192
Sntesis . 116 Referencias bibliogrficas 193
Referencia bibliogrfica 117
Captulo 11. Por qu dejar que transcurra un largo intervalo entre
Captulo 7. Divorcio. Notas clnicas, por Donald A. Bloch 118 '
las sesiones. El control teraputico del suprasistema
Presin social 119 familia-terapeuta, por Mara Selvini Palazzoli
194
Cambio social 120 Referencias bibliogrficas 203
El diagnstico de irreversibilidad 122
El dinero la ley 125 Captulo 12. La interaccin en sistemas rgidos. Un
modelo de in
y 131 tervencin en familias con un miembro esquizofrni

El yo del terapeuta
Una nota sobre el perdn y el desarrollo 132 co, por Maurizio Andolfi,
Anna M. Nicol, Paolo
Menghi y Carmine Saccu 204
Captulo 8. Tratamiento de las perturbaciones sexuales en un
Sistemas flexibles y sistemas rgidos204
programa comunitario, por Ilda Fiche= 136. Un modelo de
intervencin: la formulacin de una es
Factores socioculturales 137 trategia. 207

Resumen 242
Modalidades diferentes de tratamiento 139
Conclusiones 148 Referencias bibliogrficas 242
Referencias bibliogrficas 149 Captulo 1.1. Aspectos comunicacionales de
la transaccin terapu
tica sistmica con la familia psictica, por Philippe

Caill,CharlotteBuhl,PlAbrahamsenyBente,Sorbye
244
Comunicacin digital y analtica 244
ESQUIZOFRENIA La familia y su mito 245
Captulo 9 Comunicacin familiar y capacidad de contacto social
La famila psictica 247
en el desarroll de la esquizofrenia, por Albert E. Contexto social
de la intervencin teraputica 249
Scheflen 153 Eleccin de la intervencin teraputica 250
Introduccin 153 Conclusin 255
10 INDICE
LA FORMACION DEL TERAPEUTA
Capitulo 14. Investigacin sobre formacin en terapia matrimonial
y de familia. La situacin, los planteos y las directivas,
por David P. Kniskern y Alan S. Gunman 261
Implicaciones de las investigaciones sobre terapia fa
miliar para la formacin en terapia familiar 262

Modelos actuales de formacin en terapia familiar 264
Cuestiones importantes que pueden investigarse res
pecto de la formacin en terapia familiar 273

Evaluacin del resultado de los procedimientos de
formacin del terapeuta 276
Captulo 15. Un modelo de formacin en terapia familiar, por
Maurizio Andolfil y Paolo Menghi 282
Eleccin de una experiencia 282
La motivacin del entrenamiento y la redefinicin de
las expectativas 284
La formacin del terapeuta y la terapia: procesos pa
ralelos 292
Cuatro ejemplos que ilustran los esquemas antes men
cionados 294
Verificacin de cuatro aos de trabajo 302
Captulo 16. La formacin del terapeuta familiar en el Hahnemann
Medical College and Hospital, por Robert Garfield 306
El HahnemannDepartment of Mental Health Sciences:
historia y estructura 307
El entrenamiento en terapia familiar en Hahnemann 308
El curso de maestra en el programa de terapia fami
liar 310
Los alumnos 316
Evaluacin del programa 317
Captulo 17. El futuro de la terapia familiar, por Donald A. Bloch 319
Referencia bibliogrfica 327
PROLOGO
En junio de 1978 se reuni en Florencia la Conferencia Internacional sobre Terapia
Familiar. Meditamos sobre el estado de nuestra disciplina bajo la advocacin del espritu de
Dante. La te rapia familiar ha llegado a consolidarse; ya no necesitamos luchar para que se
la reconozca y valore. Pero parece que hemos logrado entrar 'no en el cielo, sino en un
purgatorio de complejas divisiones. La primera generacin de terapeutas familiares se
unificaba tras el propsito de atacar los paradigmas mecanicistas. Ahora, cuando ya no
estamos a la defensiva, comienzan a aparecer nuestras diferencias. Y ahora que hemos
establecido un punto de vista, esas diferencis resultan interesantes.
No es mala esa posicin, ese estar "en el medio", lejos de haber logrado una teora
unificada de la familia, del desarrollo familiar o del cambio familiar -pero sin tener un
enemigo externo-. La ne cesidad de establecer escuelas y de mantener su pureza se va
desvaneciendo lentamente junto con la difusin y aceptacin de un paradigma de sistemas.
Hace una dcada, se agrupaba una gran cantidad de tcnicas, stas ascendan al nivel de la
generalizacin y se transformaban en escuelas. Construamos torres individuales como los
castillos medievales de San Gimignano, desde las cuales podamos avizorar el horizonte
mientras preparbamos nuestras defensas. En la actualidad, los terapeutas familiares de
segunda y tercera generacin, como Andolfi, pueden extraer modelos de varias "escuelas".
Se ha vuelto posible la utilizacin pragmtica de muchas tcnicas diferentes, y todos nos
hemos visto enriquecidos por la integracin.
. Nuestra tarea slo est comenzando. Describimos a la familia como un sistema abierto,
explorando. los misterios de las estructu-
12
ras microscpicas y macroscpicas, y parafraseamos a Ashby, Bertalanffy y Maruyama.
Pero no disponemos de buenas descripciones de la diversidad de tareas, la funcin y la
estructura dentro del espectro de las familias normales, ni de estudios tiles acerca del
desarrollo familiar, ni siquiera de descripciones utilizables de la familia como conjunto
-como un organismo viviente-. Nuestras descripciones, dominadas por la estructura del
lenguaje, acentan las secuencias, cuando lo que necesitamos describir es la Gestalt. An
no tenemos manera de integrar en la terapia familiar el conocimiento obtenido por nuestros
colegas que estudian las estructuras individuales o sociales. Aunque hemos acrecentado
nuestro instrumental de tcnicas teraputicas (y los captulos de Andolfi, Papp, Selvini
Palazz.oli, Caill, Keith y Whitaker, y de otros colaboradores, muestran una maravillosa
diversidad creativa y una ingeniosa habilidad en lo referente a la ampliacin de nuestra
capacidad de transformar a las familias), an no compartimos un enfoque comn del
proceso de transformacin. Aunque -coincidimos,en nuestras diferentes orientaciones,
acerca de la importancia del terapeuta como agente de cambio, nuestra formacin es un
mosaico de estrategias educacionales sobre lo que debera ser la formacin: vuelva a su
propia familia para lograr el cambio, haga representacin de roles con su familia, tome
sesiones de terapia familiar, o de terapia individual, sea usted mismo, aprenda mediante
supervisin en vivo...
La disciplina parece haber producido el efecto de estrechar nuestro enfoque del contexto
social. Todos los terapeutas familiares hablan sobre la familia "en su contexto", pero
cuando escribe un psiquiatra social como Elkai'm o Zwerling, podemos ver con qu
ligereza tendemos a establecer nuestros lmites en torno de la familia nuclear o extensa,
estigmatizando a la familia por lo que puede ser una adaptacin a un contexto social
disfuncional. Al contemplar el futuro de la terapia familiar, Bloch describe tres
consecuencias del surgimiento de nuevos paradigmas: el fin de la inculpacin, el fin de la
objetividad y el fin de los absolutos. La prdida de tales puntos claros de sujecin nos deja
en un campo minado por signos de interrogacin.
Este libro representa entonces, en mltiples respectos, "el punto en que estamos". En.
Florencia pudimos realizar un balance a nivel internacional (aunque los puntos de vista
norteamericanos
PROLOGO
PROLOGO
eran an los- ms representados), compartimos algunas premisas y en muchos puntos
subsisti la incertidumbre.
Este libro presenta muy bien los problemas abordados. El hecho de que an no tengamos
las respuestas, no disminuye en lo ms mnimo la importancia que tuvo el meditar sobre
ellos.
Philadelphia Child Guidance Clinic
13
Salvador Minuchin
PREFACIO.
No hay muchos fenmenos en la historia del arte de curar que puedan competir con el
florecimiento espectacular y casi explosivo ocurrido en el campo de la terapia familiar en
los ltimos veinte aos. Fue una semilla plantada al comienzo en forma vacilante, que
encerraba la idea de efectuar cambios en los individuos mediante el cambio de la estructura
y la funcin de sus familias, utilizando tcnicas aplicadas a las unidades familiares
globales, dentro de un marco conceptual de pensamiento lineal tradicional acerca de
tcnicas de tratamiento tales como el "repoblamiento", o el desafo a las reglas y los mitos
familiares, o la exposicin de las alianzas encubiertas y de los mecanismos no visibles de
desplazamiento sobre "chivos emisarios", todo lo cual floreci en un modelo conceptual
totalmente nuevo destinado a describir y a cambiar la conducta humana. Y la excitacin que
tiende a generarse cuando ocurre un nuevo descubrimiento ha sido por cierto un rasgo del
desarrollo de la teora familiar y de la terapia familiar, como lo demuestra en forma
elocuente la diversidad de enfoques de la teora, la prctica y la formacin del terapeuta,
incluidos en este libro. Varios de los captulos se presentaron inicialmente en la Segunda
Conferencia internacional sobre Terapia Familiar, auspiciada por la Societ Italiana di
Terapia Familiare, en Florencia, del 21 al 24 de junio de 1978, y es lamentable que no haya
manera de disponer de las vvidas discusiones que provocaron estas colaboraciones.
El ncleo de la cuestin consiste en el reconocimiento de la familia como un sistema, con
propiedades emergentes ms all de las que poseen sus miembros individuales. Result
muy difcil el cambio de foco, es decir, pasar de las fuerzas y contrafuerzas del aparato
intrapsquico de un paciente individual a las propiedades
16
sistmicas de una familia; est siendo mucho menos difcil generalizar a partir del sistema
familiar, a unidades sociales ms amplias. Una vez que la terapia familiar abri la puerta a
un enfoque sistmico del estudio de los determinantes sociales de la conducta, se vio en
seguida que slo era posible estudiar a una familia en su comunidad y, a su vez, slo se
poda estudiar a una comunidad en el contexto de la sociedad y la cultura a que aqulla est
incorporada. Varios captulos de este libro se proponen explorar los enfoques del estudio de
la familia en la comunidad, y podra muy bien ocurrir que la terapia familiar resulte haber
sido la cua que abri el paso a un campo aun ms amplio y abarcativo de terapia
contextual.
En parte como consecuencia del rol precursor que desempearon los norteamericanos en
los primeros desarrollos de la terapia familiar, y en parte como reflejo del etnocentrismo
norteamerica no, los terapeutas familiares de los Estados Unidos tendieron a considerar el
campo como algo exclusivamente suyo. Tenemos la esperanza de que este volumen ayude a
disipar esa ilusin. Querramos llamar especialmente la atencin respecto de las refinadas
contribuciones clnicas del Dr. Caill, de Noruega, y de los Dres. A1gdolfi y Selvini
Palazzoli, de Italia; del desafo planteado por el Dr. Elkaim, de Blgica, en el sentido de que
tengamos cuidado de que la terapia familiar no se transforme en otro instrumento
tecnolgico utilizado para culpar ahora a las familias, ms bien que a los individuos, por los
males sociales; y de la notable tcnica de formacin de terapeutas familiares descripta por
los Dres. Andolfi y Menghi.
Quienes tuvimos el privilegio de participar en la Segunda Conferencia Internacional sobre
Terapia Familiar, no olvidaremos fcilmente esa experiencia. Este volumen abarca buena
parte de las ideas all expuestas, y esperamos que tambin comunique algo de la animacin
que all rein a los interesados en aprender acerca de las familias y de la terapia familiar
que no pudieron asistir el encuentro.
PREFACIO
CAPITULO 1
TERAPIA FAMILIAR Y PSIQUIATRIA COMUNITARIA
Israel Zwerling
Maurizio Andolfi Israel Zwerling
Hay razones convincentes que aconsejan combinar la terapia familiar con la psiquiatra
comunitaria y reunirlas en una sola presentacin. Para comenzar, ha habido en Estados
Unidos una extra ordinaria coincidencia en.su desarrollo: el "movimiento de terapia
familiar" y el "movimiento de psiquiatra comunitaria" surgieron ambos despus de la
Segunda Guerra Mundial, y consolidaron juntos su posicin en el terreno de la salud mental
en la dcada que sigui a 1950, a la vez que recibieron un cierto grado de reconocimiento
formal a comienzos de los aos 60: la terapia familiar al establecerse su primera
publicacin peridica, Family Process, en 1962, y la psiquiatra comunitaria al aprobarse la
Ley de Salud Mental Comunitaria (Community Mental Health Act) en 1963. Existen, por
supuesto, poderosas fuerzas integradoras que hacen que estos dos desarrollos coincidentes
sean mucho ms que meras coincidencias, y querra esbozar someramente algunos de los
vnculos conceptuales y funcionales que atan indisolublemente a la terapia familiar y a la
psiquiatra comunitaria.
Distingo la psiquiatra comunitaria de la psiquiatra tradicional utilizando: tres criterios:
primero, el blanco al que apuntan los servicios es toda la poblacin de una determinada
comunidad, ms bien que personas individuales a las que se identifica como pacientes;
segundo, confiere a la promocin y *al mantenimiento del bienestar mental la misma
prioridad que al tratamiento de la enfermedad mental; y tercero, busca tanto las fuentes
como los caminos Para la correccin de la enfermedad mental en determinantes
socioculturales de la conducta humana, adems de los determinantes biolgicos y
psicolgicos. Estos pueden parecer desplazamientos ms bien ingenuos del foco del
esfuerzo psiquitrico, pero sus im-
TERAPIA FAMILIAR V PSIQUIATRIA COMUNITARIA
19
18
plicaciones resultan en verdad profundas. Como consecuencia de la orientacin de la
psiquiatra comunitaria hacia todos los residentes en una determinada zona de captacin, ha
ocurrido un perceptible borramiento de la neta lnea que separaba la atencin de orientacin
psicodinmica de la que.podan disfrutar quienes estaban en condiciones de pagar los
servicios de un psiquiatra privado, respecto de la atencin, de orientacin orgnica, que se
prestaba a los indigentes. El uso tradicional de la "lista de espera" se vuelve anacrnico
cuando la misin de la psiquiatra comunitaria consiste en identificar y *tratar la
enfermedad mental en la comunidad: me inclinar mucho ms a pedirle a alguien que
espere hasta que mi clnica o mi pabelln tengan un lugar si ese alguien ha venido a
solicitarme ayuda, que si yo empec por identificarlo como necesitado de ayuda. En forma
similar, no podr continuar tranquilamente mi prctica tradicional de derivar a otros a las
personas a las que no s realmente cmo tratar en forma efectiva -drogadictos, viejos,
nios, adolescentes delincuentes-, cuando su propia comunidad las identifica como las ms
necesitadas de atencin en los servicios de salud mental. Definir la situacin a la que aplico
mis esfuerzos y qu implican exactamente esos esfuerzos dentro de una prctica
psiquitrica tradicional, es cosa que debe ventilarse en forma exclusiva entre mi paciente y
yo, con la ocasional excepcin de las compaas de seguros que preguntan acerca de la
"enfermedad" por la cual deben reintegrar dinero al paciente; la cosa cambia cuando una
comunidad me dice que deje de echar la culpa a las vctimas de circunstancias insoportables
de vida estigmatizndolas con el rtulo de "enfermos mentales". Estas son algunas de las
consecuencias que derivan del concepto de "zona de captacin".
El hecho de que el inters se centrara en la misma medida en el mntenimiento de la salud
mental y el tratamiento de las enfermedades mentales, en lugar de concentrarse
exclusivamente en este ltimo, ha tenido a su vez una profunda repercusin en la
psiquiatra tradicional. Mientras la actividad profesional se centraba sobre la "enfermedad",
era difcil cuestionar la.adecuacin del modelo mdico tradicional a la prctica de la
psiquiatra. Haba dos personas -mi paciente y yo-, y slo yo saba la causa del mal-estar
del paciente (etiologa); slo yo poda designarlo con un nombre (diagnstico); y slo yo
poda curarlo (tratamiento). Sin duda, el mdico dispona de un cuerpo de ayudantes
-terapeutas auxilia
1. ZWERLING
res les llamaba yo (psiclogos, trabajadores sociales, asesores de rehabilitacin e
industriales, y otros de nivel menor)-, pero no haba ninguna duda sobre quin capitaneaba
el equipo mdico. Sin embargo, una vez que el fin de mejorar la salud mental se une al fin
de tratar la enfermedad mental, empiezan a confundirse los lmites, y la definicin de la
salud mental se inscribe inevitablemente en el ms amplio inters por la calidad de vida.
Cul es el rol de un psiquiatra en un programa destinado a mejorar los niveles de lectura
en las escuelas, o a reducir las guerras de pandillas entre los adolescentes, para mencionar
slo dos programas de mejoramento de la salud mental de los que habitualmente se aplican
en mi propio centro de salud mental? Me han preguntado con tanta frecuencia qu hace un
buen psicoanalista como yo en una humilde clnica de un gueto urbano, que ya dispongo de
una respuesta de rutina: cito un verso de la plegaria del rabino Hillel, que dice: "Si no y,
entonces quin?; si no ahora, entonces cundo?" Volver ms adelante sobre este punto.
Es innecesario decir que el tercer parmtro identificador de la psiquiatra comunitaria -el
agregado de los determinantes socioculturales de la conducta humana a los biolgicos e
intrapsquicos, en busca de las causas y los modos de intervencin- es el que proporciona
los vnculos ms inmediatamente evidentes que ligan a la terapia familiar con la psiquiatra
comunitaria. No mucho despus de haber comprendido que la familia es una entidad social
supraordenada -como un sistema, con propiedades y caractersticas que van ms all de la
mera suma de las de sus miembros constituyentes-, al dialogar con colegas descubr que
stos insistan en que no vean nada nuevo en la terapia familiar; que en realidad ellos
mismos, como psicoanalistas, eran terapeutas familiares; que conceptos tales como
rivalidad entre hermanos, conflicto edipico, madres esquizofrengenas y padres pasivos,
eran todos conceptos referidos a la familia. Yo objetara que stos eran conceptos
unidireccionales, que slo tienen que ver con la manera en que otras personas de la familia
pueden haber afectado al paciente. que ellos trataban; que eran conceptos sobre fragmentos
de una familia y no sobre sistemas familiares; que el inters de mis colegas se centraba
sobre el impacto de la familia en un paciente, mientras el mo lo constitua la familia, que
era el paciente. Esto ocurri hace 20 aos o ms, pero los mismos planteos se han seguido
realizando a lo largo de
20
I. ZWERLING
21
ese tiempo, casi siempre de la misma manera, con respecto a la aplicacin de la teora del
rol social y de la teora de la orientacin hacia valores culturales para la comprensin de la
conducta perturbada y el intento de modificarla. La insistencia inicial en que stas eran slo
facetas de la psicologa individual ha cedido el paso al reconocimiento de las propiedades
de los sistemas sociales como parmetros importantes que hay que estudiar paralelamente
con -y no en lugar de- los parmetros intrapsquicos y neurobiolgicos.
He encontrado una lcida explicacin del planteo central que une a la terapia familiar con
la psiquiatra comunitaria en un librito de lectura muy amena de Richard Rabkin, titulado
Inner and Outer Space (5). Su enfoque bsico consiste en definir la diferencia entre
psiquiatra social y tradicional remitindose a dnde establece cada una el lugar de la
enfermedad. Una vez que se reconoce que los procesos que ocurren dentro de la persona
individual -biolgicos.y/o psicolgicos- son adaptaciones a eventos que suceden fuera de
esa persona, surge una perspectiva enteramente nueva, del tipo que estoy proponiendo,
respecto de los tres niveles de sistemas (el neurobiolgico, el psicolgico y el
sociocultural), que deben explorarse para lograr la ms profunda comprensin de un caso
de conducta perturbada. En el cuadro 1 ilustramos las extrapolaciones que realiza Rabkin,
de los tres niveles de sistemas a los diversos parmetros de la psicopatologa y la terapia.
Querra sintetizar brevemente unos pocos programas especficos acerca de los cuales existe
informacin, y que ilustran cmo se aplica un enfoque familiar-comunitario a un problema
de salud mental.
Dos contribuciones recientes, una de Bernice Tucker y Ernest Dyson (6) y la otra de Harry
Aponte (1 ), describen programas esencialmente similares de intervencin teraputica en
casos de deriva ciones realizadas por escuelas, mediante entrevistas conjuntas de la familia
con miembros de la, escuela. El enfoque psiquitrico tradicional ante el problema de
conducta de un nio en el aula consista en remitirlo a una. clnica de orientacin de nios
para que sta lo tratara, lo que con frecuencia implicaba retirar al nio de la clase o de la
escuela. La implantacin de servicios de consulta de orientacin sistmica en programas
comunitarios llev a comprender que el problema que provocaba la derivacin se produca
en un
CUADRO 1. TRES ESCUELAS DE PENSAMIENTO Y LOS MODELOS
METAPSICOLOGICOS
Modelo Orgnica Escuela Sociopsiquitrfca
Psicoanah"tica
Gentico Cromosomas Oral, anal, MR- Epigentica
col genital
Estructural Cerebro Ello, yo, supery Redes, superficies
de contacto (inter
planos)
Dinmico Neurofisiologa Conflicto Ciclos, espirales
Econmico Energa como en Libido "La gran cadena de
la fsica, en la la vida"
qumica
Topogrfico Estados de con- Consciente, pre- Falibilismo arre
ciencia consciente, in- pentido

consciente
Patognesis y Modelo de diagnstico mdico de la Sndrome de que
diagnstico APA branto social

Tratamiento Qumico, quiru- Psicoanlisis Terapia "familiar"
giro
aula que era parte de una escuela, y que el lugar ms apropiado para tratar al nio-problema
era el sistema dentro del cual se haba desarrollado el problema, el sistema cuyo
desequilibrio se manifestaba a raz del problema, es decir, el aula o.la escuela. Tucker y
Dyson, y Aponte han propuesto ahora dar un paso ms: sostienen que el "nio-problema" es
un producto de dos sistemas, de dos conjuntos de valores, la familia y el aula-escuela, y que
la mejor manera de entender y resolver las perturbaciones que se producen dentro de estos
sistemas y entre ellos consiste en reunir a la familia con los directivos de la escuela. Aponte
ha formulado sucintamente este punto de vista: "Un nio con un problema no puede consi-
22
derarse como el nico repositorio de sus problemas, y tampoco tiene por qu serlo
necesariamente su familia. Un profesional de la salud mental debe examinar el contexto del
nio con todos sus ecosistemas". Los enfoques particulares sostenidos por los autores
citados suscitan problemas totalmente distintos de los que yo he abordado. Lo que deseo es
slo ilustrar cmo se entrelazan inextricablemente la psiquiatra comunitaria y la terapia
familiar, cuando uno comienzp a pensar en funcin de sistemas.
Otro sector totalmente distinto en la secuencia que he indicado -que va desde los enfoques
'tradicionales de una persona individual sintomtica, a trabajar con la institucin
comunitaria que se
ocupa de esa persona, y, finalmente, a un enfoque conjunto familia-institucin-, puede verse
en la prctica muy difundida entre los servicios de intervencin de emergencia, consistente
en introducir las tcnicas familiares en las unidades policiales de emergencia. Everstine,
Boden y Everstine(2)describieron hace poco un proyecto de esta clase, en el cual un equipo
de orientacin familiar trabaja con una cantidad d departamentos de polica de California
que atienden emergencias tales como peleas familiares violentas, intentos de suicidio, y, en
este caso particular, crisis de cualquier clase que incumban a adolescentes. Los autores
sealaron que "se utiliza a la polica, particularmente en el caso de los pobres, del mismo
modo que la clase media utiliza a los mdicos de la familia y a los sacerdotes". Al mismo
tiempo, la polica es tradicionalmente una institucin integrada por personas cuya
"formacin, temperamento y motivacin no los habilitan para enfrentar emergencias de
gran carga emocional y carcter psicolgico muy ambiguo". Estos autores describen luego
un notable modelo de colaboracin entre un equipo de emergencia de orientacin familiar y
los departamentos de polica de diez jurisdicciones de California, ilustrado con casos que
evidencian irrefutablemente el valor de ese modelo. Recuerdo muy claramente los intiles
esfuerzos que realic cuando comenzaba mi actuacin como psiquiatra comunitario, al
tratar de ensear el proceso familiar a un cuerpo policial de la divisin juvenil de la
comisara ubicada en mi zona de captacin: no logr percibir los valores absolutamente
dispares que rigen en un sistema policial efectivo y en un sistema efectivo de terapia
familiar.
Un tercer ejemplo de un programa comunitario de salud mental en el que se hace un uso
creciente del modelo de sistemas fami
I. ZWERLING
liares es el de los servicios de consulta en los centros de atencin diurna. Minard (4)
hadescripto un enfoque sistmico muy elaborado de la familia y del centro de atencin
diurna, en un informe muy ilustrativo acerca del caso de un nio de 4 aos con un problema
de conducta, en el que seala la aplicabilidad de la conceptualizacin de la dinmica de
sistemas de Murray Bowen tanto a la familia como al centro. Debe quedar en claro que
esencialmente cualquier programa comunitario de salud mental que no se dirija a un cliente
individual, se presta a este enfoque.
Una de las primeras derivaciones del movimiento comunitario de salud mental fue la
emergencia del "paraprofesional", con lo que se abri un mbito pleno de fuerzas
contrastantes, cuya pug na est an lejos de haberse resuelto. El fundamento inicial era muy
simple: haba a menudo ms pacientes a los que se consideraba necesitados de recibir
nuestra ayuda, que profesionales disponibles, y haba muchas tareas que insuman tiempo
durante el tratamiento, y que en verdad no requeran la intervencin de un profesional de
primer nivel. Entonces, por que no proporcionar la formacin mnima -quizs
"nstrucciones" se adecuara mejor a lo que hacamos en aquella poca- necesaria para
realizar esas tareas, preferiblemente a personas de la comunidad en la que residan nuestros
pacientes? En seguida result evidente que nuestras aspiraciones al formar "trabajadores de
salud mental de origen lo= cal" se haban quedado muy cortas. Segn mi propia
experiencia, lo primero que percib fue que mucho de lo que yo consideraba como la
"sintomatologa" de nuestros pacientes, cuando lo interpretaban nuestros trabajadores de
salud mental resultaba ser formas de conducta culturalmente prescriptas, diferentes de las
mas -no patolgicas, slo diferentes de las mas-, y que muchas conductas a cuya ausencia
atribua algunas implicaciones patolgicas, resultaban ser conductas proscriptas o inslitas
para la cultura de mis pacientes. Lo que antes eran barreras lingsticas que alejaban a
posibles pacientes, se haba transformado por la presencia de "compadres" que los hacan
sentir cmodos. Tuve as aliados que paliaban mi tremenda ignorancia de la cultura "de la
calle" -aliados que, por ejemplo, eran capaces de percibir las conductas manipulativas de
los drogadictos mucho antes que yo, y que me ensearon aspectos de estilos familiares de
vida que me eran totalmente ajenos-.
23
24
A.1 reflexionar sobre lo sucedido, resulta que debera haber sid9 en gran medida previsible
el surgimiento de terapeutas muy competentes, incluso dotados, a partir del bloque inicial
de candi
datos a paraprofesionales. Seleccionbamos pequeas cantidades de personas sobre la gran
poblacin de residentes minoritarios del gueto, que haban visto cerrado su acceso a las
fuentes de entrenamiento profesional de que disfrutaba la poblacin blanca de habla
inglesa. Algunos de los paraprofesionales slo mostraban una modesta capacidad, pero
muchos otros eran realmente magnficos. El resultado de esta experiencia temprana fue, en
gran medida, una divisin de las estructuras de empleo en dos extremos: programas elitistas
que padecen de un uso demasiado limitado de paraprofesionales, y programas
antiprofesionales y antiintelectuales, que insisten en que no hay nada que un
paraprofesional no pueda hacer con la misma competencia que un psiquiatra, un psiclogo
o un trabajador social psiquitrico. Y en medio del espectro, el paraprofesional que escapa a
estos extremos se ve afectado por los problemas de indefinicin de roles, inherentes a su
otro rol -sobre todo, una divisin de lealtades a la comunidad y al equipo profesional, pues
una y otro lo ven como su representante-.
Prcticamente en todos los programas comunitarios de salud mental que conozco los
paraprofesionales funcionan .como terapeutas familiares, por lo comn como coterapeutas
que trabajan junto con los profesionales en salud mntal, pero tambin, muy
frecuentemente, solos o con otros paraprofesionales o pon quienes se estn formando como
terapeutas. Me parece prematuro tratar en este momento de formular una poltica con
respecto al uso apropiado de los paraprofesionales, pero resulta gratificante ver que se van
publicando informes en los que se describen con cierto detalle los programas concretos de
formacin, las asignaciones de. tareas y los enfoques de terapia familiar utilizados por
centros prestigiosos de formacin; querra llamar especialmente la atencin respecto de los
informes de Umbarger (7) y de Meyerstein (3). Arribos presentan descripciones de la trama
conceptual dentro de la cual enfocan los problemas, y tambin algunas indicaciones acerca
de cmo eligen sus candidatos a paraprofesionales y qu y cmo les ensean. Se requieren
ms estudios, y con mayor detalle, del tipo de los mencionados, y tambin trabajos sobre
los resultados, que sern incluso ms importantes. Parece casi obvio que
I, ZWERLING
TERAPIA. FAMILIAR Y PSIQUIATRIA COMUNITARIA
a la larga los problemas referentes a lo que puede esperarse que hagan los paraprofesionales
como terapeutas familiares, y a la mejor manera de entrenarlos para el desempeo de su rol,
se resolvern mediante la evaluacin emprica de sus capacidades clnicas y no sopesando
los mritos de los argumentos que se esgrimen en el debate elitismo-antiintelectualismo.
El rol incierto de los paraprofesionales lleva a otra observacin que deseo formular con
respecto a la "adecuacin " entre terapia familiar y psiquiatra comunitaria, punto al que me
he referido an teriormente en este informe. En los primeros meses transcurridos luego de
haber organizado la Divisin de Psiquiatra Social y Comunitaria del Albert Einstein
College de Medicina, tarea que estuvo a mi cargo, llam la atencin acerca de un fenmeno
inesperado que se estaba convirtiendo en un tremendo problema administrativo: la
imprecisin de los lmites interprofesionales. Cuando organizamos, el ao anterior, nuestros
pabellones y clnicas, no haba surgido ningn problema acerca del rol que se deba asignar
a cada uno, de quin era responable ante quin, de quin mandaba. Tan pronto como
salimos del college y del hospital 'y entramos en la comunidad, comenzamos a
preguntarnos: quin puede hacer esto o aquello?, a medida que surgieron problemas que
nunca habamos enfrentado antes, y las respuestas no siguieron ninguna de las lneas
jerrquicas tradicionales. Dentro del primer ao, se destac claramente una enfermera como
nuestra organizadora ms talentosa de los grupos comunitarios, un psiclogo fue el
supervisor de terapia individual ms solicitado, y una enfermera diplomada estaba a cargo
de la vinculacin entre los internados y la comunidad. Casi de la misma manera result
claro desde el comienzo mismo del, movimiento de terapia familiar que ste no
"perteneca" a ninguna profesin en particular, y sigue siendo vlido -a medida que la
terapia familiar comienza ahora a surgir como una disciplina nueva y separada, por derecho
propio- que ninguna dimensin particular de 1a formacin o experiencia requeridas puede
pretender la aceptacin general de quienes tienen a su cargo la tarea de entrenamiento. La
terapia familiar y la psiquiatra comunitaria representan desafos a los lmites que sectorizan
a los profesionales de la salud mental en las diversas disciplinas tradicionales.
Me he limitado a rozar la superficie de la interrelacin entre terapia familiar y psiquiatra
comunitaria. Ambas disciplinas plan-
26
26
I. ZWERLING
tean por igual un desafo a todas las facetas de las profesiones destinadas a ayudar a los
dems, desde los sistemas tradicionales de prestacin de servicios hasta la estructura
educacional tradicional, en que escuelas separadas para graduados ensean separadamente
a grupos separados de estudiantes y los habilitan con ttulos por separado para cumplir en
gran medida las mismas funciones, con distinciones en su denominacin profesional, pero
sin que existan diferencias reales en sus roles profesionales. Este desafo tiene
implicaciones revolucionarias para el campo de nuestra especialidad. Es un desafo que an
no hemos enfrentado.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Aponte, H. J.: "The family-school interview: An eco-structural approach", Family
Process, 1976, 15, 303-311.
2. Everstine, D. S., Boden, A. y Everstine, L.: "Emergency psychology: A mobile service
for police crisis calls,"Family Process, 1977,16,281-292. 3. Meyerstein, I.: "Family therapy
training for paraprofessionals in a community mental health center", Family Process, 1977,
16, 477-493.
4. Minard, S.: "Family systems model in organizational consultation", Family Process,
1976, 15, 313-320.
5. Rabkin, R.: Inner and outer space, Nueva York, W. W. Norton 8c Co., 1970. 6. Tucker, B.
Z. y Dyson, E.: "The family and the school: Utilizing human resources to promote
learning", Family Process, 1976, 15, 125-141.
7. Umbarger, C.: "The paraprofessional and family therapy";Family Process, 1972, 11, 147-
162.
CAPITULo 2
POLITICA SOCIAL Y POLITICA FAMILIAR Israel Zwerling
INTRODUCCION
La primera plana de The New York Times del 19 de junio de 1978 traa un artculo titulado
"U. S. Family Conference Delayed Amid Dispute and Resignation" (``Conferencia sobre la
familia norteamericana diferida en medio de disputas y una renuncia"). En el artculo se
informaba acerca de la controversia suscitada cuando el Secretario de Salud, Educacin y
Bienestar design a Patsy Fleming como directora de una Conferencia de la Casa Blanca
que iba a reunir a expertos en ciencias sociales, conductales y polticas en la primavera
siguiente, para evaluar el estado de la familia contempornea y recomendar una poltica
familiar de carcter nacional. La Sra. Fleming es una mujer divorciada de raza negra. El
artculo periodstico afirmaba que su designacin por el Sr. Califano haba provocado
crticas de diversos grupos, algunos de ellos religiosos, y que entonces se le haba pedido a
la Sra. Fleming que compartiera la direccin con un hombre catlico blanco de una familia
intacta. La Sra. Fleming renunci en seguida, y antes que enfrentar la segura crtica que
provocara la aceptacin de su renuncia, los organizadores prefirieron "posponer" todo el
plan de la conferencia. En este episodio yo veo un microcosmos de los tres hechos
fundamentales que deseo sealar: primero, que no existe ninguna poltica familiar nacional
en los Estados Unidos; segundo, que no hay virtualmente ningn problema de la poltica
nacional que no produzca un impacto -directo o indirecto, mediato o inmediato- sobre la
familia contempornea; y tercero, que cualquier intento de establecer una poltica familiar
nacional, o incluso de resolver cualquier problema familiar individual de cierto alcance,
POLITICA SOCIAL Y POLITICA FAMILIAR 31
30
despierta necesaria e ineluctablemente fuerzas opositoras, y que stas, a su vez, suscitan
contrafuerzas, que traban el establecimiento de una poltica familiar coherente, o incluso la
resolucin de un problema familiar individual de cierta importancia.
Philippe Aris (1) ha expuesto hace poco el argumento de que la familia ha servido
histricamente como la institucin social de l. timo recurso, es decir, que "en un intento de
cerrar la brecha crada por la declinacin de la ciudad y de las formas urbanas de
intercambio social que sta provey en una poca, la familia omnipotente y onmipresente
tom sobre sus hombros la tarea de tragar de satisfacer todas las necesidades emocionales y
sociales de sus miembros". La relacin que Aris describe se presenta con ms frecuencia
en orden inverso en los estudiosos contemporneos de la familia, que se centran en general
en el deterioro de las funciones instrumentales de sta a medida que una cantidad cada vez
mayor de las actividades que caracterizaron a la familia tradicional van quedando a cargo
de organismos e instituciones sociales y profesionales. Para muchos de nosotros, la
labilidad de los vnculos que ligan a los miembros de la familia ha sido la fuente de su
vulnerabilidad; sin los mltiples lazos funcionales entre marido y mujer y entre padres e
hijos, las presiones sobre la unidad familiar se vuelven abrumadoras. Aris agrega luego
otra dimensin, referente a los lazos emocionales mismos. Seala que la separacin del
lugar de trabajo -que es esencialmente un sitio que requiere restriccin y control- respecto
de la residencia de la familia, y el rol del automvil y la televisin, al aislar cada vez ms a
las familias de las calles y de los lugares pblicos, han bloqueado totalmente su acceso a
fuentes externas o comunitarias coherentes de gratificacin emocional. "Desde ese
momento la nica funcin de las calles y cafs consisti en posibilitar el movimiento fsico
entre el hogar y el trabajo o el restaurante. Ya no son lugares de reunin, conversacin,
recreacin. A partir de ahora el hogar, la pareja, la familia reivindican para s el
cumplimiento de todas esas funciones " -y adems- "la familia ha logrado un monopolio
sobre las emociones, la crianza de los hijos y la ocupacin del tiempo libre. Esta tendencia
a monopolizar a sus miembros es la manera en que la familia enfrenta la declinacin del
sector pblico." Por lo tanto, no slo los miembros de la familia han llegado a ligarse cada
vez ms entre s exclusivamente por vnculos emocionales, sino que sta se ha
1. ZWERLING
convertido en la nica institucin en que pueden desarrollarse con confianza esos lazos
emocionales. Creo que es til, por ms alarmante que tambin resulte, visualizar las
mltiples evidencias de la inestabilidad y fragilidad de la familia contempornea bajo la
perspectiva de estos dos procesos gemelos. Es alarmante porque a medida que se va
convirtiendo en una unidad social cuyos miembros se mantienen unidos exclusivamente por
el amor, y en la nica unidad social en que se expresa el amor, debe ser inevitable y
necesariamente cada vez ms sensible a cualquier cambio social que altere el status de
alguno de sus miembros. Otra manera nis simple de decirlo, por supuesto, es que se
acenta cada vez ms la posibilidad de que cualquier problema de poltica nacional
produzca una repercusin sobre la familia.
Solo hay que reflexionar un momento para comprender la inmediatez de este impacto con
respecto al aborto, el desempleo, el transporte, el bienestar social, la Enmienda de Igualdad
de Dere chos, la vivienda, la desegregacin escolar, la inflacin, la accin afirmativa legal,
el seguro nacional de salud, la seguridad social, el cuidado diurno de los nios, la energa
-es obvio que no hay ningn problema interno, y en ltima instancia ningn problema de
poltica exterior, que no tenga consecuencias identificables para la vida familiar-. Querra
examinar brevemente tres problemas que han suscitado recientemente contribuciones a la
literatura psicolgica sobre la familia -la creciente incorporacin de las mujeres a la fuerza
de trabajo, la disponibilidad de vivienda, y el bienestar social-, para elucidar este punto con
cierta detencin.
LA MADRE QUE TRABAJA
Los datos referentes a la proporcin cada vez mayor de mujeres en la fuerza de trabajo son
objeto de frecuente mencin y es muy probable que ya los conozcan todas las personas que
se ocu pan de la familia. Lo ms notable ha sido el aumento de madres de nios en edad
preescolar que se incorporan a la fuerza de trabajo; su presencia ha aumentado en un 300
por ciento, desde el 13 por ciento en 1948, hasta ms del 50 por ciento en 1979.
Es obvio que de estos datos surgen muchas implicaciones para
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I. ZWERLING
POLITICA SOCIAL Y POLITICA FAMI LIAR
33
la vida familiar. La industria de la guardera ha florecido como consecuencia de que las
madres trabajen, y en la actualidad se estn poniendo a prueba en un experimento social de
proporciones masivas todos los supuestos acerca del rol crucial de l constancia de objeto
en el desarrollo temprano de la personalidad. La relacin esencialmente complementaria
entre marido y mujer tiende a convertirse cada vez ms en una relacin simtrica, y todos
los supuestos acerca del rol crucial de la diferenciacin neta y tajante de los roles sexuales
entre los padres en la formacin de una identidad clara y coherente de sexo en el nio
tambin estn siendo sometidos a verificacin. La presin inevitable que ejerce la esposa
que trabaja sobre la relacin marital tiende a una unin ms igualitaria, ms democrtica, y
tambin estn actualmente en suspenso los supuestos fundamentales de la sociologa
familiar parsoniana respecto del rol instrumental del marido y del rol expresivo de la esposa
como prerrequisitos esenciales de una relacin marital armoniosa. Me he sentido
particularmente desalentado por el anlisis econmico de las implicaciones del trabajo
maternal que ha realizado la Dra. Isabel Sawhill (6) y que querra sintetizar brevemente.
El supuesto inicial de la Dra. Sawhill, difcilmente cuestionable, es que la crianza de un
nio es una ocupacin de dedicacin intensiva: alimentarlo, vestirlo y cambiarlo, vigilarlo,
cantarle, hablarle, leerle o jugar con l insume muchas horas por da. A medida que
aumenta el precio de este tiempo -es decir, aumenta la renta potencial representada por el
lapso requerido para la gestacin y la crianza-, es lgico que disminuya la motivacin para
tener y criar nios. Estamos ahora evidentemente en un punto en que la fundamental
gravitacin de ciertos medios instrumentales (por ejemplo, la televisin, las grabaciones y
las revistas y libros de historietas) ha llegado a un nivel que nos. alarma ante la perspectiva
de "deshumanizacin" del proceso educacional. La Dra. Sawhill llega a la conclusin de
que:
la perspectiva probable es un aumento de la participacin de las mujeres en
el mercado de trabajo a medida que el mayor valor del tiempo haga ms costosas las
actividades domsticas, incluida la crianza de nios. No slo habr menos nios sino
tambin menos matrimonios a medida que se vaya estrechando el diferencial de salario
entre los sexos. Significa estoque ir desapareciendo la familia nuclear? Sospecho que en
un sentido cuantitativo dismi
nuir su importancia, pero que no pueden sino mejorar la calidad de vida de los nios y las
relaciones entre los cnyuges. En el pasado el matrimonio era muy frecuentemente una
necesidad econmica para las mujeres, y la gestacin resultaba en forma inesperada de la
actividad sexual o constitua una poltica de reaseguro contra las inseguridades de la edad
avanzada. En el futuro, es probable que la economa y la tecnologa aseguren que el acto
detener un nio y la decisin de compartir la vida con otro adulto sean algo libre y
conscientemente elegido a raz de las satisfacciones personales que acarrean y no como
medio para algn otro fin. Los valores personales y las necesidades psicolgicas que se
satisfacen por el matrimonio, los hijos y la vida familiar, sern los rbitros finales en esta
eleccin.
Esta puede ser una perspectiva optimista; el Dr. John Calhoun (2) ha estimado que en un
lapso de 100 a 150 aos las dos terceras partes de las familias de nuestra poblacin no
tendrn hijos, e in form que la Comisin de Control de Poblacin de la Naciones Unidas,
en la que l presta servicios, ya est tratando los problemas especiales de la crianza de
nios en situacines en las que no existan grupos de pares de edad y en las que los adultos
compitan por el acceso a actividades de crianza.
VIVIENDA
En el perodo que sigui a la Segunda Guerra Mundial, se presenci en los Estados Unidos
una expansin espectacular y masiva de los recursos habitacionales, que desde el punto de
vista de la vi da familiar norteamericana slo puede describirse como irreflexiva e
irresponsable. En el perodo que va de 1930 a 1945, las familias que ocuparon casas ya
existentes estaban en la proporcin de 1,5/1 respecto de las que ocuparon casas recin
construidas; en la dcada de 1950, cuando se construyeron 16 millones de casas nuevas, la
proporcin fue casi la inversa (7). Este proceso continu hasta 1973, a una tasa aun ms
acelerada, excepto por la baja de la construccin en el momento culminante de nuestro
compromiso en la guerra de Vietnam a mediados de la dcada de 1960, baja .que se detuvo
bruscamente luego de los disturbios urbanos de 1968. Es instructivo examinar dnde se
construyeron esas nuevas unidades habitacionales, y de qu tipo eran, y cmo se tomaron
las deci-
I. ZWERLING
siones de construirlas. Resulta lamentablemente claro que esto no estuvo precedido por
ningn estudio sobre impacto familiar.
En circunstancias normales, cuando se va produciendo lentamente una escasez de vivienda,
las adaptaciones previsibles de una sociedad consisten en diferir la edad de matrimonio,
posponer los embarazos, subdividir las viviendas existentes en unidades ms pequeas y
organizar los servicios de apoyo residencial -transportes, escuelas, zonas de recreacin,
centros comerciales, etctera- adaptndolos a un aumento graduai de la densidad de
poblacin. La confluencia de fuerzas que produjeron la escasez de vivienda luego de la
Segunda Guerra Mundial, no provocaron la secuencia mencionada; la enorme cantidad de
adultos jvenes que volvan del servicio militar a reencontrarse con sus novias y esposas, el
gran nmero de familias que emigraron al norte desde las zonas rurales sureas y desde
Puerto Rico en respuesta a las necesidades blicas de mano de obra en las ciudades
industriales, todo ello luego del prolongado perodo de reduccin de la construccin
durante la depresin de preguerra y los aos de guerra, superaron lisa y llanamente en
forma abrumadora los mecanismos normales de adaptacin. Los elevados estndares de
dimensin y calidad establecidos por los cdigos urbansticos locales en respuesta a
disposiciones federales, y el elevado costo resultante de la nueva construccin, impusieron
que las nuevas casas se construyeran en los suburbios, en tierra desocupada en torno a los
grupos de viviendas existentes (las unidades suburbanas aumentaron de 11 millones en
1950 a 27 millones en 1973), y que las ocuparan las personas de mayores recursos,
mientras las viviendas del ncleo urbano se iban deteriorando gradualmente. Anthony
Downs (3) ha descripto lo que l llama "el proceso del flujo descendente", en el que las
personas con ms recursos se van mudando a unidades habitacionales cada vez ms nuevas
en reas ms perifricas, respecto de las casas que posean; esas casas son ocupadas luego
por familias de menos recursos, que son a su vez reemplazadas en las unidades que dejan
libres en el centro de la ciudad por otras familias de recursos aun menores, hasta que
finalmente otras familias que son demasiado pobres para mantener las unidades de vivienda
ms antiguas (cuyos costos de manutencin van creciendo entretanto, por supuesto, en
forma continua) se mudan a esas casas, y tales zonas se transforman en barrios bajos.
Downs estim que este ciclo de "flujo des
POLITICA SOCIAL Y POLITICA FAMILIAR 35
cendente" se cumple en un lapso de cuarenta a sesenta aos. El impacto que produjo esta
solucin de la crisis habitacional de posguerra sobre la vida familiar ha sido complejo y a
mi parecl:r muy negativo. Las familias adineradas dispusieron de viviendas suburbanas
atractivas, pero con el previsible aislamiento que Aris ha sealado y al que me he referido
anteriormente. Las familias del centro de la ciudad se vieron aliviadas del hacinamiento
pero se encontraron en casas de inquilinato segregadas que son verdaderos guetos; en
departamentos infestados de ratas y en zonas donde los servicios comunitarios (sanitarios,
transportes, escuelas, etctera) estn seriamente reducidos. Las condiciones hipotecarias de
los fondos federales (muy favorables para las viviendas suburbanas y prohibitivas para los
inquilinatos del centro de la ciudad), los beneficios impositivos para los propietarios de una
vivienda, los sistemas de carreteras (tambin financiados por el Estado federal) que unen a
los suburbios con las zonas comerciales, recreativas y culturales de la ciudad, garantizaban
esta "solucin" de la crisis de la vivienda. Es notable que hasta que los atracos, las
violaciones y los robos no llegaron a las zonas de la ciudad habitadas por las personas de
mayores recursos, el "crimen en las calles" no se convirti en un problema poltico
importante. Los delitos que ocurran en el gueto haban constituido durante aos un rasgo
caracterstico de la vida en las calles de los barrios bajos, pero es evidente que a los
polticos no les despertaban ningn inters.
BIENESTAR SOCIAL
Ningn problema nacional ha atrado tanto la atencin de los estudiosos de la familia, y de
la poblacin en general, como el de la poltica de asignaciones familiares. Keniston y otros
(5) dedicaron a este problema casi la mitad de su difundidsima obra titulada AY Our
Children. Enumerar y describir tan slo los rasgos antifamiliares de nuestra estructura de
bienestar social llevara por cierto ms tiempo que el disponible en una conferencia. La
Ayuda a Familias con Nios a su Cargo (AFDC), que es el ms importante programa
norteamericano de asignaciones en efectivo, no asiste a una mujer y sus hijos si hay en la
casa un hombre sin impedimentos fsicos
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1. ZWERLING
POLITICA SOCIAL Y POLITICA FAMILIAR
37
para el trabajo, hecho que provoca directamente el abandono y el divorcio, o la simulacin
del abandono, por parte de innumerables maridos sin empleo. La rapidez con que se
reducen los pagos de bienestar social a medida que la familia logra un ingreso con su
trabajo ha servido como un fuerte disuasivo de la idea de trabajar como una manera de
volver a unir a las familias deshechas por la necesidad de sobrevivir adecundose a las
condiciones de ayuda de la AFDC. Los programas de seguro social se atienen muy
especficamente al status legal de las relaciones; la aceptacin en el programa requiere estar
casado, y este criterio se mantiene sin tener en cuenta lo que ocurra despus: el divorcio o
el abandono no elimina al beneficiario, pero el matrimonio posterior elimina todo beneficio
preexistente basado en una relacin previa; por esta razn, muchas viudas y viudos de edad
viven juntos sin casarse, para no perder los ingresos que cada uno recibe de seguridad
social. Recientes estudios sobre la familia (Gutman, [4], que es quizs el ms notable) han
documentado la medida en que las familias negras oprimidas confiaron, tanto en poca, de
la esclavitud como con posterioridad, en las redes de parentesco para lograr apoyo
econmico y para la crianza de los hijos. Es evidente que al agregarse la red de parentesco
del padre a la de la madre se duplica el nme
ro de personas que son dadores potenciales de recursos para el cuidado del nio. Como las
tasas de desempleo de los adultos jvenes negros llegan al 40 por ciento, es predecible que
las reglas que aplica la AFDC para admitir beneficiarios del sistema de ayuda para la
crianza produzcan en general estos dos resultados: privar al padre de la oportunidad de
cumplir con su obligacin hacia su hijo, y al hijo del acceso al sistema de parentesco del
padre.,
No han escaseado de ningn modo las alternativas de sustitucin del actual sistema de
bienestar social; Keniston Y otros dedicaron una parte importante de su libro a ofrecer una
descripcin
detallada de una de esas alternativas. En cierto modo, me parece que podemos comenzar a
percibir una respuesta a la pregunta: por qu ha persistido durante tanto tiempo un
programa antifamiliar de esta clase?, al leer el breve eplogo de AD Our Children, titulado
"Una visin de lo posible". Escribe Keniston:
La sociedad que imaginamos,sera la que diera a los nios elprimer lugar y no el ltimo,
que considerara como la ms alta prioridad de lanacin el desarro
lo de una generacin de norteamericanos que fuera vital, ingeniosa, afectuosa y
moralmente inspirada. La devocin que lo! padres individuales sienten hoy por sus hijos se
ampliara para incluir a los hijos de todos los dems. "Cmo afectar a todos nuestros
hijos": sta sera la primera pregunta que debemos formular ante todo nuevo avance de la
tecnologa, ante cada innovacin, ante todas las medidas polticas.
Avanzando un poco en su panorama de lo posible, agrega que "sera una sociedad en que
los padres dispondran de las clases de ayuda que necesitaran y donde su opinin pesara en
todas las ins
tituciones que pudieran afectarlos a ellos y a sus hijos. Sera una sociedad en la que se
reduciran mucho las excesivas desigualdades actuales en lo referente a renta, poder y
dignidad". En realidad, Keniston y el Carnegie Council on Children estaban sugiriendo que
para poner en prctica sus recomendaciones era imprescindible una revisin a fondo de
nuestra estructura social.
A mi modo de ver, ste es el punto irresoluble de la cuestin. No tenemos una poltica
familiar nacional coherente, porque tal poltica no es posible dentro de la estructura social
existente. Se
guimos aplicando un enfoque lineal simplista a problemas individuales que aislamos
cuidadosamente unos de otros: si tenemos un problema de drogas, organizamos un
programa antidroga; ante un problema de vivienda, emprendemos un programa de vivienda,
o varios a la vez. Lo hacemos, en mi opinin, no porque no sepamos nada acerca de
sistemas generales y circuitos de retroalimentacin, sino porque un enfoque sistmico, que
tenga como objetivo del sistema social el bienestar de las personas, requerira un tipo de
reconstruccin completa de nuestra sociedad que es evidente que no estamos preparados
para emprender. Keniston y Aris y muchos otros han solicitado una restauracin del
sentimiento comunitario: "La robustez y el bienestar de aproxima generacin seran
responsabildad de todos", dice Keniston. Pero el sistema escolar pblico de Chicago (y de
una docena ms de ciudades) puede no tener recursos para completar el ao escolar 1979-
1980, y la Proposicin 13 de California promete abarcar todo el pas, _y un programa
nacional de seguro de salud sigue retrocediendo al mismo tiempo que continan
disminuyendo los beneficios en las propuestas principales. El tiempo de que disponemos
para realizar todo esto no es ilimitado. La incapacidad de nuestra sociedad para dar
38
I. ZWERLING
apoyo a nuestras familias como cuestin de poltica nacional ocurre en un contexto
demogrfico en el cual alrededor del 70 por ciento de la poblacin sostiene al 30 por ciento
restante, que son demasiado jvenes o demasiado viejos para trabajar. Tenemos actualmente
alrededor de 22 millones de personas de ms de 65 aos de edad; por el ao 2000 se estima
que habr 32 millones, y el 70 por ciento que sostiene a la nacin habr descendido al 60
por ciento o menos. Si ya en la actualidad el 70 por ciento de nosotros est tan renuente a
sostener al otro 30 por ciento, qu pensar el 60 por ciento ante la perspectiva de tener que
sostener al otro 40 por ciento? Podramos comenzar a prepararnos para lo que nos aguarda
leyendo juntos las "Devotions" de John Donne y recordando que las campanas suenan para
todos nosotros.
CAPITULO 3
SISTEMA FAMILIAR Y SISTEMA SOCIAL
Algunos ejemplos de intervenciones en un distrito pobre de Bruselas
Mony Elkai'rn
En un artculo que escrib junto con Albert Scheflen (4) en 1973, criticbamos el rol del
experto en el sector de la salud mental:
1. Aris, P.: "The family and the city", Daedalus, 1977, 106, 227.
2. Calhoun, J.: Informe sobre "Symposium on the Human Family", Washington, D. C.,
setiembre 9, 1978.
3. Downs, A.: "Housing policies and family life", Daedalus, 1977,106, 163. 4. Gutman, H.
G.: Black Family in slavery and freedom, Nueva York, Pantheon Books, Inc., 1976.
5. Keniston, K. y el Carnegie Council on Children: All our children, Nueva York, Harcourt
Brace Jovanovich, 1977.
6. Sawhill, I. V.: "Economic perspectives on the family", Daedalus, 1977, 106, 115.
7. U. S. Bureau of Census: Historical statistics of the U. S.,Part 2, 1975.
En una situacin dada, un evento entre todos los eventos posibles se describe como el
principal y se le da precedencia en la explicacin del fenmeno o sntoma.
Al haber aislado este elemento explicativo y pasando por alto la naturaleza provisoria de la
explicacin, el experto le da un status causal.
Luego esta causa se eleva a un nivel superior de abstraccin y se la codifica, lo que hace
que la informacin inicial quede aun ms menoscabada.
0 En este estadio lo nico que el experto puede hacer es reducir los diversos
elementos de una situacin, a los que l estima que son relevantes.
En mi opinin, esta crtica parece aplicarse tambin en el dominio de las terapias familiares.
Al enfrentarnos con las familias con las que tenemos que trabajar, cualquiera sea el rol que
desem peen los factores econmicos, socioculturales o polticos, las herramientas de que
disponemos nos permiten comprender y proceder a actuar sobre la nica base de pautas
intrapsquicas o relacionales.
Podemos luego interiorizar a la familia de que sus problemas se vinculan exclusivamente
con su pasado o con sus relaciones actuales. Y para completar, aunque nuestra accin no
carezca de alguna eficacia, nos transformamos de hecho, si bien involuntariamente, en otros
tantos agentes ms de control social, que desempean su papel en el oscurecimiento de una
cantidad de consideraciones polticas. Como resultado, contribuimos a la reproduccin del
siguiente ciclo:
ELEMENTO EXPLICATIVO
seleccin de un
elemento explicativo = supuesto de poder y usurpacin
M. ELKAIM
CAUSA:.
en forma de una abstraccin codificada
41 ciencias muy recientes. En trabajos subsiguientes trataremos los primeros dos modos de
accin. Baste decir que nuestro enfoque es bastante distinto del de Ross Speck (7). Como
precondicin para la creacin de una red de solidaridad, tratamos de que los miembros de la
red se compenetren de la manera en que el problema de un individuo es el de un grupo
atrapado en las mismas contradicciones.
SITUACION
control
EXPERTO cuanto ms aprende tanto menos sabe de la realidad ambiente
ACCION TERAPEUTICA CON LA FAMILIA Y ACCION CONCOMITANTE EN EL
AMBIENTE VITAL 0 LABORAL
En el ambiente vital
Estamos entonces condenados a ser agentes reductores y, en alguna medida, responsables
de una cierta mistificacin, cuando nos enfrentamos con un requerimiento de ayuda titulada
psiquidtrica?
Junto con un grupo de trabajadores en salud mental pertenecientes al equipo de desarrollo
sociocultural La Gerbe, de Bruselas, hemos intentado investigar lo que llamamos
desfamilizacin. Con este trmino queremos significar que nos negamos a reducir las
"causas" de un sntoma al contexto puramente familiar, y que tratamos de producir
situaciones en las que podamos relacionar nuestra accin con una dimensin econmica,
social, cultural o poltica. El uso de este enfoque nos ha llevado a desarrollar una cantidad
de modos de accin a lo largo de cuatro vas mutuamente complementarias:
Terapias de red, basadas en el problema de un individuo o una familia. Creacin de redes de
solidaridad en beneficio de personas aisladas. Accin teraputica con la familia, con accin
concomitante en el ambiente vital o laboral.
Terapia familiar mltiple, o terapias familiares con diferentes familias que tienen problemas
comunes.
El caso de la familia siguiente' puede mostrar la manera en que trabajamos con una familia
del modo "convencional" a la vez que hacemos surgir contextos que permiten la integracin
de elementos que no son puramente familiares.
La familia comprende a tres personas: la abuela, Jacqueline,'de 70 aos; la madre,
Monique, de 30; y la hija, Marguerite, de 9 aos.
Hace dos aos la madre, que estaba empleada en una financiera, fue vctima de un
accidente de automvil. Desde entonces, sufri de una serie de sntomas: depresin,
ansiedad, dificultades del equilibrio, aumento de peso. Entonces la madre dej de trabajar.
Como firm un documento en que afirmaba que su incapacidad no se deba al accidente, no
recibi indemnizacin alguna. Ella y su hija vivan en casa de la abuela: un departamento
muy humilde de dos ambientes. El nico ingreso de ambas provena de la pensin de viuda
de la abuela.
Marguerite tiene dificultades en la escuela, sufre de ansiedad y fobias en ciertas situaciones
especficas (educacin fsica y natacin).
En la primera sesin de terapia familiar surgi en seguida que la abuela era quien tomaba
las decisiones respecto de la nieta, y la madre no desempeaba en absoluto el rol maternal.
Por ejemplo, la nia le pide a la abuela que no la despierte por la maana.
En este trabajo me propongo detenerme ms particularmente en estos dos ltimos modos de
accin tal como los ilustran expe
' Contribuy en gran medida a la coordinacin de este tratamiento Franoise Moyersoen, de
La Gerbe.
42
M. ELKAIM
43
Terapeuta (a la madre): Sra. X, Ud. nunca despierta a Marguerite? Madre: No. Ocurri una
vez en que mi madre no estaba.
Terapeuta: Bueno. Por qu no es Ud. la que despierta a su hija por la mana?
Marguerite (a su madre): Puedo decir por qu? Madre: S.
Marguerite: Porque ella nunca duerme de noche, as que a la maana, alrededor de las siete,
cuando tengo que levantarme, ella se queda dormida... as que nunca es posible.
Madre: Pero el hecho es que estoy despierta.
Marguerite: Lo que quiero decir es que ella simplemente no puede levantarse porque est
por quedarse dormida.
Madre: No es exactamente as. Hmm... es un poco as, slo un poco. Pero, digamos, como
estoy en casa de.mam, fjese, hmm... no estoy segura de que ella realmente lo permitiera...
Lo hice cuando mi madre no estaba, estaba internada en el hospital, yo la vesta, era muy
lindo, nos despertbamos...
Luego tratamos de retrazar las lneas generacionales, poniendo al terapeuta junto a la abuela
para permitir que la madre entrara ms en el cuadro. AI mismo tiempo, se haba trabajado
en el seno de la comunidad. Un equipo de La Gerbe haba escrito a la madre:
El domingo por la tarde hemos organizado una reunin de una cantidad de madres jvenes
que viven en este distrito y con frecuencia se sienten muy solas, y que querran conocer a
otras y discutir los problemas que tienen con sus hijos y muchas otras cosas. Hemos
pensado que le gustara venir, sola o con su hija, como Ud. prefiera.
La madre concurri a la reunin con su hija. Se cre un grupo que decidi reunirse un
sbado por la tarde cada quince das. Monique y Marguerite llegaron a desempear una
parte activa.
Un abogado que trabajaba junto con el equipo trat de ayudar a Monique para que se
dirigiera a la compaa de seguros y tratara de obtener una indemnizacin.
Despus de un perodo durante el cual dej de asistir por razones de salud, Monique volvi
a incorporarse al grupo. Cuando terminaban las reuniones, comenz a enviar con frecuencia
a su hija devuelta a casa, para pasar un rato con uno u otro de los miembros del grupo.
En estas reuniones, Marguerite diriga los juegos de los ms pequeos.
En lo que respecta a la abuela, nos hemos enterado que comenz a visitar a sus viejos
amigos cuando Monique y Marguerite no estaban en casa.
El activo bullicio que constituye ahora un rasgo tpico del departamento de la familia,
donde vienen y van muchos visitantes del distrito, no agrada a los vecinos, que se han
quejado a la polica y acusaron a Monique !de dirigir un
prostbulo! Monique est enfrentando la situacin. Un poco despus, junto con otra madre
del distrito puso un negocio de venta de ropa en el que vendan prendas usadas personas
de la vecindad. Luego lleg a ser una de las lderes de un grupo vecinal formado cerca de
su casa.
Entretanto, pese a los persistentes problemas financieros y fsicos de Monique, se fueron
apagando las quejas que la familia expresaba en la primera sesin.
En el ambiente laboral
Las contradicciones en que queda atrapada una persona "mentalmente enferma" no son
exclusivamente las de un miembro de una familia; son las de alguien que es tambin un
inquilino, un tra bajador o un miembro de una comunidad, etctera. Pensamos que es
importante no ver solamente a los "pacientes" en un contexto en que las nicas facetas que
exploramos son las psicolgicas o familiares. De aqu esta otra experiencia, que fue
realizada por profesionales de La Gerbe en vinculacin con otros trabajadores de salud
mental' relacionados con el sindicato socialista belga FGTB. La SETCA (Sindicato de
Empleados, Tcnicos y Directivos, rama para empleados de comercio de la FGTB) tom
contacto con dos firmas comerciales a travs de los delegados sindicales, para que
solicitaran que cada una de ellas permitiera ingresar a cinco personas, a las que los
psiquiatras oficiales haban diagnosticado como mentalmente enfermas. Slo la gerencia de
una de estas firmas (que se ocupaba de distribucin) consinti en realizar el experimento.
Los delegados sindicales de seccin de esa firma celebraron una reunin plenaria y
expresaron su apoyo por gran mayora.
Las cinco personas que ingresaron fueron asignadas al depsito y a la reposicin de
mercadera en los estantes. Su edad iba de los 16 a los 30 aos (haba una mujer y cuatro
hombres). Cuatro de esas personas tenan antecedentes psiquitricos. A una de ellas se la
describa como "prepsictica, inarmnica, mentalmente retardada", a otra como "psictica y
depresiva", a la tercera como "psictica y ansiosa" y a la cuarta como "mentalmente
retardada, analfabeta, con un delirio interpretativo". La quinta persona no te
' Jacques Ternest y Anne-Marie Appelmans. Los miembros de La Gerbe que intervinieron
ms activamente en este proyecto fueron Maggy Tilman y Sylvette Norre.
M. ELKAIM
45
na antecedentes psiquitricos, pero la haban despedido de todos los empleos anteriores por
"dificultades relacionales".
El convenio con las cinco personas incorporadas por la firma estipulaba que se efectuara
una terapia familiar y que nosotros podamos intervenir tambin en el lugar de trabajo
cuando surgie ran tensiones que pudieran llevar al despido de los pacientes. Los
representantes sindicales y la gerencia estuvieron de acuerdo en que podamos actuar dentro
del establecimiento.
Esta investigacin -que adems de incorporar o reincorporar pacientes a la vida laboral trata
de "despsiquiatrizar" las contradicciones con que stos se enfrentan- est an en su etapa
inicial. Aunque algunos se incorporaron sin ningn problema, otros mantuvieron en su
ambiente de trabajo su poder de perturbacin, lo que problematiza el significado del trabajo
y tambin la manera en que los trabajadores encaran su solidaridad.
TERAPIA FAMILIAR MULTIPLE
Durante esta sesin, fue muy difcil pasar de la etapa del reproche ala de la solidaridad.
Tampoco result posible crear una red de apoyo efectiva. Sobre la base de ese dato,
emprendimos una apreciacin ms sistmica de la funcin que poda asumir la delincuencia
en esta comunidad de obreros inmigrantes, y alteramos nuestro enfoque. 3
Desde el comienzo de la sesin, los padres ven claramente la comunidad de problemas,
pero de una manera que reproduce la ideologa dominante. Son buenos padres que se estn
sacrificando por sus hijos, y stos slo les traen preocupaciones. Los padres se quejan en
comn por la conducta de sus hijos, recordando que llegaron a Europa en busca de trabajo
para que sus hijos pudieran estudiar; comparan lo poco que gastan para comprarse ropa con
los excesivos montos que dedican al atavo de sus hijos; los hijos no cuidan la ropa.
Durante todo este tramo los hijos no dicen nada que contradiga a sus padres.
Luego los padres comienzan a hablar de las instituciones belgas, y se ponen del lado de
stas, contra sus hijos.
He aqu una muestra, traducida del rabe, de lo que dijo un padre invlido, que no hablaba
francs:
En un trabajo publicado en 1977 (1,2), hemos descripto un ejemplo de este tipo de terapia,
que haba tenido un resultado exitoso. Se trataba de un conjunto de familias marroques
inmigradas
a Blgica, cuyos hijos adolescentes tenan problemas escolares y conductas delictivas.
A diferencia de Peter Laqueur (6), en la terapia familiar mltiple tratamos de reunir familias
del mismo status socioeconmico y cultural y que experimentan el mismo tipo de
problemas. Durante. las reuniones, creamos un contexto que reduzca a un mnimo las
intervenciones psicolgicas de nuestro equipo. A medida que avanza el dilogo, los
participantes llegan a comprender que los problemas de los "pacientes identificados" son
los problemas de un grupo atrapado en las mismas contradicciones. Ya no es una mera
cuestin de la conducta de uno u otro individuo, sino de la suerte compartida de los
miembros de la red. Entonces la ayuda mutua toma otro significado; surge a partir de la
conciencia de pertenecer a la misma comunidad de oprimidos.
Querra sintetizar aqu algunos aspectos de una sesin que tuvimos con un grupo de
familias turcas y marroques cuyos hijos presentaban conductas delictivas:
Deseo ante todo agradecerles por lo que estn haciendo, no olvidaremos lo que estn
haciendo por nosotros, cmo nos estn ayudando para que nuestros hijos puedan estudiar y
no anden vagando por las calles.
Yo le dije a mi hijo: "El sbado ve a la pileta de natacin, y el domingo al cine, pero aparte
de eso haz tu tarea escolar y no te portes mal". Es una desgracia, vino la polica y me dijo:
"Esto es lo que su hijo anduvo haciendo": Qu puedo contestar? Una vez dos policas me
lo trajeron a casa. Haba estado robando; me dijeron: "Este es su hijo?" Contest: "S". Yo
quera golpearlo. El polica me dijo: "No, no lo golpee". Esto es lo que me ocurri, vinieron
a mi casa. Yo les dije: "Pasen, mi otro hijo habla francs". Mi otro hijo dijo: "Mi padre no
fuma, no va al cine, no va a los bares..."El polica respondi: 'Todos los muchachos son
iguales, dile a tu padre que lo sentimos". El polica dijo: "Dile a tu padre que lo sentimos.
Sentimos haber venido". Era como si estuvieran avergonzados; dijo: "Lo sentimos". Yo
contest. "Yo tambin lo siento". Y agregu: "Llvenselo; si se queda aqu lo matar". Se lo
llevaron a Brasschaet [institucin para jvenes delincuentes], y estuvo all por cuatro
meses. Cuando su madre fue a verlo, l le pidi: "Scame de aqu, es la ltima vez, no lo
har de nuevo". Fuimos al juez, accedi.
Cuando sali, fue a una escuela. Ella [sealando a Maggy Tilman, una de las trabajadoras
que haba concertado la reunin], gentille, bien [en francs], encontr unaescuela. Es una
buena escuela donde se puede aprender un oficio. No asisti regularmente. Un da iba, otro
da no. Entonces el director me dijo: "No quiere estudiar, no quiere concurrir a la escuela".
A l le dijo: "Tu padre es un hombre muy respetable. Por qu no eres como tu pap? Veo
que siempre vienes prolijo, bien vestido, y nunca te falta dinero".
3 Batrice de Crayencour y Maggy Tilman, de La Gerbe, coordinaron este trabajo y les
cabe el principal mrito de su realizacin.
M. ELKAIM
No pudimos dejar de impresionarnos por la manera en que este padre se identificaba con las
instituciones belgas, y lograba a raz de la desviacin de su hijo el status de un hombre
respetado y tratado con deferencia.
Un poco despus durante el curso de la sesin el hermano adulto de uno de los adolescentes
pregunt: "Por qu esto nunca les ocurre a los belgas, por qu slo nos ocurre a nosotros?"
Un miembro de La Gerbe: Por qu no haba el mismo tipo de problema en Marruecos?
Un adolescente: Porque en Marruecos"la polica es muy severa. Si Ud. trata de robar en
Marruecos, en Turqua, en Albania, sabe dnde termina? En el cementerio.
Un miembro de La Gerbe: Qu quiere decir eso?
Un adolescente: En Marruecos, o en Turqua, si Ud. toca algo le cortan las manos, Aqu, no
le hacen nada. Si Ud. roba un banco, lo meten en la crcel por un ao; despus, cuando Ud.
sale, empieza de nuevo; lo dejan...
Ni bien comenzamos a hablar acerca de posibles soluciones, los jvenes dejaron la
habitacin con diversos pretextos.
Un poco despus, una de las mujeres que integraban el equipo de La Gerbe trat de hacer
que uno de los adolescentes hablara de lo que le pareca mal en la escuela. Este se rehus a
hacerlo delante de sus padres, aunque antes le haba dicho muchas cosas acerca de ese tema
a la terapeuta.
Ante esta situacin, me pregunt hasta qu punto podemos emplear el modelo sistmico
que yo haba utilizado al tratar a familias con sintomatologa de anorexia nervosa (3),
aplicndolo al sistema constituido por una fraccin de la comunidad de obreros inmigrantes
de Marruecos y Turqua. Todo daba la impresin de que la delincuencia era un
seudocambio creado por un sistema sometido a presiones importantes de transformacin
(debido a las condiciones reinantes en el pas husped), pero cuyas reglas rgidas
(vinculadas, entre otras cosas, con las condiciones predominantes en el pas de origen)
impiden cualquier modificacin de la homeostasis.
La vulnerabilidad de este sistema es particularmente observable en vinculacin con las
perspectivas educacionales de los inmigrantes jvenes. El hecho es que cuando llegan a
Blgica, tienen demasiada edad para inscribirlos en clases con nios del mismo nivel de
desarrollo educacional. Tambin estn demasiado retrasados como para seguir el ritmo de
muchachos de su edad. Adems, las escuelas de la vecindad se hallan superpobladas. Pero
los padres esperan lograr igualmente status educacional y econmico mediante el xito
escolar de sus hijos, sin comprender que la mayora de ellos pronto se encuentran con que
las escuelas slo capacitan para la realizacin de tareas manuales mal pagadas. As, muchos
de los chicos se ven excluidos de las escuelas vecinales e
SISTEMA FAMILIAR Y SISTEMA SOCIAL 47
impulsados gradualmente a la delincuencia, por un ambiente que promueve el consumo
(parques de diversiones, cafs, etctera).
La delincuencia de estos jvenes puede entenderse entonces como un sntoma cuya funcin
consiste en proteger tanto el sistema de la comunidad de sus padres como los valores del
sistema social belga.
Irnicamente, uno de los padres del grupo -un invlido desocupado, marginalizado, que no
habla francs- est tan obsesionado por el desvo de su hijo que se siente aliado a las
instituciones que contribuyen a excluirlo a l y a su hijo.
Las familias inmigrantes enfrentadas con toda clase de dificultades y valores externos que
amenazan sus reglas tradicionales, evitan encarar estos problemas y dedican su atencin al
hijo delincuente. AI mismo tiempo, esta delincuencia tambin "protege" los valores
mistificantes del sistema social ms amplio ofreciendo un chivo emisario identificado a una
sociedad que prefiere culpar a la vctima ms bien que cuestionar sus propias estructuras.
AI tomar el ejemplo de familias con casos de anorexia nervosa, donde en mi opinin el
paciente que "protege" a la familia trata a los miembros de sta como objetos de cuidado y
no como sujetos, nos preguntamos si la conducta de estos delincuentes adolescentes no es,
en cierta medida, comparable. Estos tambin se comportan como si creyeran que sus padres
son incapaces de enfrentar las presiones externas o a las instituciones que les conciernen.
Partiendo de esta hiptesis, decidimos implicar sistemticamente a los padres en las
soluciones de los problemas suscitados por sus hijos, y ayudar a esos padres, junto con
otros grupos de la vecindad, a constituir grupos de presin capaces de influir sobre las
instituciones de las que dependen ellos y sus hijos. Esta fase del experimento est
comenzando ahora.
Todos estos ejemplos apelan al ambiente externo a la familia en un intento de integrar en
nuestra accin los elementos socioculturales, econmicos y polticos. El elemento poltico
no es el coto exclusivo de las superestructuras. Una pareja o una familia experimentan
relaciones de poder que Flix Guattari describira como "micropolticas" (5) y que son
inseparables del contexto poltico externo.
No estamos convencidos de que trabajar con una pareja o una familia signifique ipso facto
familizacin. Se requiere adems crear un enfoque por el cual podamos analizar este
componente poltico cotidiano sin caer en pautas normalizantes. Este es tambin uno de
nuestros actuales temas de investigacin.
48 M. ELKAIM
REF8RENCIAS BIBLIOGRAFICAS
CAPITULO 4
1. Castel, R., Elkam, lk., Guattari, F. y Jervis, G.: "L'altemative politique
face aux techniques'% en M. Elkam (comp.), Rseau-alternative la psy
chiatrie, Pars, Union Gnrale d'Editions, 1977.
2. Duhamel, J. M., D., H. y otros: "Le groupe des adolescents", en M. El
kam (comp.), Rseau-alternative la psychiatrie, Paris, Union Gnrale d' Editions, 1977.
3. Elkam, M.: "Une aproche systmique de quelques cas d'anorexie men
tale", trabajo presentado a la II Conferencia Internacional sobre "Famfly
Therapy in the Comhiunity", Florencia, junio 1978, en Cathiers critiques
de thrapie familiale et de pratiques de rseaux, Paris, Editions Gamma, 1979.
4. Elkam, M. y Schefltn, A.: "Antipsychiatrie et revision pistmologique", Mosai'que, N
18, Bruselas, 1973.
5. Guattari, F.: La rvglution molculaire, Paris, Editions Recherches, 1977.
6. Laqueur, P.: "Multiple family therapy: Questions and answers", en D.
Bloch (comp.), Techniques of family psychotherapy: A primer, Nueva York, Grune and
Saatton, Inc., 1973.
7. Speck, R. V. y Attheave, C. N.: Family networks, Nueva York, Vintage
Books, 1974.
LA DROGADICCION Y LA FAMILIA'
M. Duncan Stanton
En aos recientes-se ha ido reconociendo cada vez ms la importancia de la familia en la
gnesis, persistencia.y disminucin de los problemas realacionados con las drogas. Han
aparecido una cantidad de reseas de actualizacin bibliogrfica (26, 35, 49, 53, 58, 60, 61)
y ms de 370 artculos (54) relacionados con el tema. Quienes se ocupan del dominio de la
drogadiccin, excepto los que adoptan un punto de vista extremadamente gentico o
sociolgico, han llegado a comprender que los problemas provocados por las drogas se
desarrollan dentro un contexto familiar y que la mayora de los adictos no son individuos
aislados que no tengan vnculos primarios. En otras palabras, los problemas que surgen en
la vida de los adictos pueden vincularse habitualmente con las fuerzas y relaciones
interpersonales que los rodean. Si bien no se discute que tambin pueden resultar crticos
muchos otros factores (por ejemplo, ambientales, fisiolgicos, econmicos, condicionantes
y genticos), las variables familiares han llegado a asumir una posicin de prominencia en
el terreno de la sintomatologa adictiva.
CONCEPTOS ACERCA DE LA FAMILIA. SINTOMAS Y TRATAMIENTO
Antes de proceder a analizar los elementos especficos de la drogadiccin, es importante
adelantar algn esclarecimiento con
' Una versin similar de este captulo apareci bajo el ttulo "Some Overlooked Aspects of
the Family and Drug Abuse", en B. Ellis (comp.), Drug
50
ceptual respecto de la familia y del rol que desempean los sntomas en su seno. Un
problema fundamental que ha existido tanto en el sector de la drogadiccin como en el
campo ms amplio de la salud mental ha sido el punto de vista simplista que ha
predominado acerca de la familia. Excepto en lo atinente a la consideracin de los aos
tempranos del desarrollo, se ha encarado a la familia como una influencia ms o menos
inerte, que puede aportar una "tensin" adicional al miembro sintomtico. Sin embargo, se
ha desconocido en general su importancia en la persistencia del sntoma. En los casos en
que la familia es objeto de mencin, la discusin se ha basado, por ejemplo, en las dadas
madre-adicto o padre-adicto, o se ha referido a las caractersticas de estas, personas como
individuos; raramente se ha aplicado el concepto de la familia como un sistema de personas
compuesto por los miembros y sus interacciones. Tales conceptos de orientacin individual
y didica no estn realmente a tono con lo que hemos averiguado sobre las familias en los
ltimos 20-25 aos.
Vinculado con lo dicho ms arriba se halla el rol del sntoma per se dentro del sistema
familiar. Un sntoma puede considerarse como un tipo particular de conducta que funciona
como meca
nismo homeosttico regulador de las transacciones familiares (32); esto es, que mantiene el
equilibrio dinmico entre los miembros. Es un acto comunicativo que sirve como una
especie de contrato entre dos o ms miembros y que ocurre a menudo cuando una persona
est "en una situacin imposible y trata de salir de ella" (25, pg. 44). La persona est
encerrada en una secuencia o pauta con el resto de la familia o con otros significativos, y no
encuentra manera de alterarla por medios no sintomticos (59). Ms especficamente, el
sntoma puede ayudar, por ejemplo, a rotular a un miembro como desvalido e
incompetente, y, por ello, incapaz de dejar el hogar. Esto podra servir como un problema
que unifica a la familia y la mantiene intacta, tal como una catstrofe unifica a las personas
que la sufren juntas. En forma similar, podra tener cualidades diversivas, al atraer la
atencin de los otros miembros hacia el portador del sntoma, y alejarla de sus propias
dificultades.
M. DUNCAN STANTON
LA U110GADICCION Y LA FAMILIA
Lennard y Allen (37) han acentuado que la eficacia del tratamiento antidroga requiere el
cambio del contexto social del drogadicto. Aplicando este principio a la familia podramos
afirmar,
como lo hicieron Bowen (9). Haley (24), y otros, que para que cambie el sntoma debe
cambiar el sistema familiar. Inversamente, el tratamiento que cambia a un individuo debe
producir tambin efectos sobre su sistema interpersonal. Sin embargo, si no ocurre el
cambio del sistema ms amplio (mas bien que un cambio referido ante todo al individuo),
se reducen las probabilidades* de que la curacin dure mucho tiempo, pues puede haber
una considerable presin sobre el miembro sintomtico "mejorado" para que vuelva a la
situacin anterior. Esta idea tiene importantes implicaciones respecto de la manera en que
se enfoca el tratamiento antidroga.
Nos referimos aqu a eventos y conductas que a menudo escapan a la perspectiva y
experiencia de la mayora de quienes realizan tratamientos e investigaciones; raramente o
slo en forma oca sional se observan las acciones de los miembros de la familia adems de
las del portador del sntoma, dentro del contexto de la mayora de los programas
convencionales. Cuando se abarca realmente el sistema ms amplio, debemos realizar un
salto conceptual hacia nuevas maneras de pensar acerca de sntomas tales como el abuso de
ciertas sustancias. Tal punto de vista es radicalmente distinto de las explicaciones
orientadas individual o intrapsquicamente de secuencias causa-y-efecto y no tiene ninguna
continuidad con stas. Constituye una nueva manera de encarar los problemas humanos.
Einstein ha afirmado que la teora que sostenemos determina lo que vemos, y esperamos
que mediante la aplicacin de esta perspectiva diferente, el lector podr comprender mejor
el material que exponemos a continuacin.
PAUTAS Y ESTRUCTURAS DE LA FAMILIA DEL ADICTO
Excede el alcance de este artculo abarcar el amplio acervo de literatura demogrfica,
psicosocial e interaccionel que se ha acumulado acerca de las familias de los drogadictos.
Tal cobertura po
dr encontrarse en las reseas que hemos mencionado anteriormente. En cambio,
compendiaremos brevemente las pautas y es
51
Abuse from the family perspective: Coping is a family affair (publicacin de la Office of
Program Development, National Institute on Drug Abuse), Washington, D. C., U. S.
Government Printing Office, 1980.
52
tructuras predominantes, surgidas del bloque del material de investigacin de que
disponemos. Se observar tambin su pertinencia respecto del tratamiento. Lo que
acentuaremos aqu y a lo largo de este informe son los datos acerca de familias en las cuales
un miembro muestra un consumo intenso y compulsivo de drogas, y no un empleo
ocasional o experimental.
Familia de origen
El abuso de drogas parece ser inicialmente un fenmeno de la adolescencia. Se vincula con
el proceso normal, aunque perturbador, del crecimiento, la experimentacin de nuevas
conductas, la
autoafirmacin, el desarrollo de estrechas relaciones (en general heterosexuales) con
personas exteriores a la familia, y el salir del hogar al mundo. Kandel, Treiman, Faust y
Single (34) sostienen, basados en sus datos, que hay tres estadios en el consumo de drogas
por los adolescentes, y que cada uno tiene diferentes elementos concomitantes. El primero
es la ingestin de drogas legales, como el alcohol, y es sobre todo un fenmeno social. El
segundo incluye el consumo de marihuana y se debe fundamentalmente a la influencia de
los pares de edad. El tercer estadio, el consumo frecuente de otras drogas ilegales, parece
depender ms de la calidad de la relacin padres-adolescente que de otros factores. As, se
deduce que las formas ms graves de drogadiccin constituyen predominantemente un
fenmeno familiar.
La importancia de la adolescencia en la adiccin resulta ms palpable cuando se considera
la estructura familiar. La familia del adicto prototpico -tal como la describe la mayor parte
de la litera tura respectiva- es aquella en que uno de los progenitores tiene una fuerte
ligazn con el adicto, mientras que el otro es ms punitivo, distante y/o ausente. Por lo
comn el progenitor ms implicado, indulgente y sobrprotector es del sexo opuesto al del
adicto. A veces esta sobreimplicacin alcanza incluso el punto del incesto (16, 19, 70).
Adems, los hijos adictos pueden complir una funcin para los padres, sea como canal de
comunicacin o como desorganizador, cuya conducta interruptora impide que cristalicen las
peleas de stos. Inversamente, el adicto puede tratar de adquirir la situacin de "enfermo"
para ubicarse como un niito en el foco de
M. DUNCAN STANTOi.
LA DROGADICCION Y LA FAMILIA
53
la atencin de los padres. Por consiguiente, el comienzo de la adolescencia, con su amenaza
de tener que entregar al adolescente a los extraos, preanuncia el pnico parental. La
familia queda entonces fijada en este estadio de desarrollo; y se instala un proceso crnico
y repetitivo, centrado en la individuacin, el crecimiento y el- alejamiento del hogar del
"paciente_ identificado". _
Quizs sea muy provechoso ver el proceso descripto ms arriba como una interaccin por
lo menos tridica, que incluye como mnimo dos adultos (por lo comn los padres) y el
adicto. Si el adicto es varn, la madre quizs le prodigue su afecto porque no obtiene
respuesta suficiente de su marido, y ste se retrae porque su mujer lo socava -por ejemplo,
cuando l trata de disciplinar apropiadamente a su hijo-. Este tipo de razonamiento est
mucho ms a tono con el sistema familiar, y slo lo han apoyado unos pocos estudios y
artculos. Schwartzman (51) observ cmo todos los miembros de la familia ayudan a
mantener al adicto en un rol dependiente, incompetente, mientras Alexander y Dibb (2, 3),
Huberty (30), Noone y Reddig (44), Reilly (46), y Stanton, Todd y colaboradores (64) han
presentado datos acerca de cmo la familia sirve para minar la autoestima del adicto y
cmo la ingestin de drogas ayuda a mantener la estabilidad y la homeostasis de la famifa.-
Stanton, Todd, Heard, Kirschner, Kleiman, Mowatt, Riley, Scott y VanDeusen (63) han
afirmado que la ingestin de drogas sirve a la funcin dual de mantener al adicto distante,
independiente e individuado, y hacerlo simultneamente dependiente, necesitado de dinero
y sostn, y leal a la faznilia. Esos autores llamaron a esta concepcin
"pseudoindividuacin". Incluso en la edad adulta, el adicto puede mantenerse
estrechamente vinculado con su familia y servir a la misma funcin qu en la adolescencia,
poca en la que (quizs) comenz el problema. Este modelo de adiccin compulsiva se
adecua a muchos de los datos y ayuda a explicar la repetitividad de la adiccin grave y la
continuidad 1) a travs de generaciones y 2) durante la vida del usuario compulsivo.
Aunque hay evidencia que demuestra un consumo ms frecuente de sustancias adictivas
entre padres de adictos que entre los de no adictos (58), nuestro punto de vista acenta la
importancia del "paciente identificado" en la familia, respecto de sus hermanos varones o
mujeres. Hay que destacar las limitaciones de que padece una simple teora "modelista" de
la adiccin, pues por lo comn se se-
54
M. DUNCAN STANTON
55
lecciona para este papel a un hijo en particular; no se trata de la misma manera a todos los
hijos de la familia. Aunque todos .tengan la misma oportunidad de observar las pautas
adictivas de sus padres, no todos ellos toman drogas con la misma frecuencia. La conducta
"modeladora" de los padres constituye slo una explicacin parcial de la adiccin de sus
hijos.
No es necesariamente obvio que los adictos que tienen cerca de 30 aos o un poco ms
mantengan an ligazn afectiva con sus familias de origen. Su edad, la inmersin en la
subcultura de la droga, los frecuentes cambios de residencia, el servicio militar que quizs
han cumplido, etctera, parecen implicar que ha habido un corte, o al menos un
distanciamiento, respecto de un progenitor o de ambos. Sin embargo, hay pruebas cada vez
ms convincentes de que la mayora de los adictos, pese a sus protestas de independencia,
mantienen estrechos vnculos con sus familias. Aunque no vivan con sus padres, pueden
residir en la vecindad, y la frecuencia del contacto es elevada. Hace veinte aos, Mason
(40) observ la sobreimplicacin entre adictos varones y sus madres. A este fenmeno
aludieron tambin Chein, Gerard, Lee y Rosenfeld (12), y Vaillant (69) lo document en
uno de los primeros estudios en el que encontr que el 72 por ciento de los adictos de su
muestra vivan an con sus madres a los 22 aos. Deduciendo a todos aquellos cuyas
madres haban muerto antes de que el adicto cumpliera 16 aos, el porcentaje se elev al 90
por ciento. Incluso a la edad de 30 aos el 47 por ciento viva an con una parienta
consangunea (59 por ciento con la correccin para los que tenan madres vivas).
Ellinwood, Smith y Vaillant (19) notaron tambin una tendencia de los adictos varones a
vivir solos con su madre, mientras Thompson (67) inform que una minora creciente y
sustancial de los adictos de Vancouver (Columbia Britnica) segua viviendo con sus
padres. Noone y Reddig (44) establecieron que el 72,5 por ciento de sus 323 clientes (edad
promedio 24,4) vivan corrientemente con sus familias de origen o lo haban hecho en el
ao precedente. Andreoli (4) ha afirmado que por lo menos el 80 por ciento de los adictos a
la herona en Italia vivan con sus padres, y un porcentaje similar observ Choopanya en el
caso de los adictos de Tailandia.' Al rastrear a adictos para realizar un segui
miento a largo plazo, Bale, Cabrera y Brown (5) observaron que stos tienen por lo comn
un contacto duradero con un progenitor o pariente, y Goldstein, Abbott, Paige, Sobel y Soto
(22) informaron que los adictos "tienden a utilizar una determinada casa (por lo comn la
de los padres) como punto constante de referencia en su vida" (pg. 25). Estos autores dan
ejemplos de la manera en que incluso el adicto "callejero" se pone peridicamente en
contacto con su domicilio permanente, reinicia las relaciones con su familia, etctera.
Siguiendo estos lineamientos, Coleman, not en un examen de las fichas de 30 adictos
varones a la herona, que la persona con la que queran contactar en caso de emergencia era
invariablemente la madre, y no era casi nunca la persona con la que vivan (por ejemplo, la
esposa o la amiga), en el caso de clientes que no vivan con su madre. Una encuesta que
realizamos en 1972 (publicada en Stanton [56] y Stanton y otros [63]), tomada entre 85
adictos en el Drug Dependence Treatment Center del Veterans- Administration Hospital de
Filadelfia, en la que se utilizaron cuestionarios annimos, mostr que de quienes tenan
padres vivos, el 66 por ciento resida con ellos o vea diariamente a su madre; el 82 por
ciento vea semanalmente por lo menos a uno de sus progenitores. Estas cifras resultan aun
ms sorprendentes cuando se recuerda que la edad promedio de estos hombres era de 28
aos y que todos ellos haban estado previamente separados del hogar y permanecido en el
ejrcito por lo menos durante varios meses. La tasa de contacto menos frecuente se daba
entre quienes tenan ms de 35 aos. El nico estudio en que se contradicen estos resultados
es el realizado en Vancouver por Alexander y Dibb (2) que opinan que la mayora de los
adictos no estn estrechamente vinculados con sus padres. No obstante, no obtuvieron datos
de contacto familiar; se limitaron a revisar los registros existentes para establecer dnde
decan los pacientes que vivan en el momento del ingreso. Segn nuestra experiencia y la
de Noone y Reddig (44), este mtodo es' muy poco confiable, pues depende mucho de qu
datos interesan al entrevistador de ingreso. Adems, si un adicto no desea que se tome
contacto con sus padres o abriga reservas acerca del programa, puede dar una direccin
incorrecta o
' K. Choopanya, Health Department, Bangkok, Tailandia, comunicacin personal, abril de
1978.
3 S. B. Coleman, comunicacin personal, marzo de 1979.
M. DUNCAN STANTON
56 alternativa, por ejemplo la de una compaera. Adems, Ross (48) encontr que los
adictos tienden a manejarse con dos domicilios uno de los cuales tiene relacin con la droga
y el otro con la familia, y es muy posible que muchos de los sujetos de Alexander y Dibb
informaran del primero al proporcionar los datos de ingreso. En suma, sta es una faceta de
la pauta familiar del adicto que en general no se perciba, en parte porque muchos adictos
niegan esta proximidad o tienden a proteger a sus padres. Sin embargo, los cuestionarios u
observaciones annimas de la conducta real han proporcionado datos que en su mayor parte
son coherentes con la hiptesis de que existe un estrecho vnculo adicto-familia.
Comparacin con otros sntomas o desrdenes
Puesto que una cantidad de perturbaciones, aparte de la drogadiccin, muestran una pauta
de sobreimplicacin con un progenitor y la distancia o ausencia del otro, uno se pregunta de
qu manera las familias de los drogadictos difieren de otras familias disfuncionales. En un
artculo reciente, Stanton y otros (63) han tratado de aclarar esta cuestin, a partir de
material de la literatura especializada y de sus propios estudios.4 En sntesis, el grupo de
factores distintivos de las familias de adictos parece incluir los siguientes:
57
Familia de procreacin
Respecto del matrimonio y la familia de procreacin, se ha llegado en general a la
conclusin de que las relaciones didicas heterosexuales que entablan los adictos son una
repeticin de la familia nuclear de origen, con roles y pautas de interaccin similares a las
que se observan con el progenitor del otro sexo (26, 53, 66, 73). En un cierto nmero de
estos matrimonios, ambos esposos son adictos, aunque es ms comn que slo uno o
ninguno de los dos padezca dependencia al comienzo de la relacin (20, 70). Si la unin
marital se constituye durante la adiccin, lo ms probable es que se disuelva luego del
tratamiento con metadona, en comparacin con las uniones que se iniciaron en algn otro
momento (1). Tambin ocurre que las esposas no adictas tienden a considerar ms
satisfactorio el programa de metadona de sus esposos, que las esposas adictas (13).
Igualmente importante, la tasa de matrimonios en el caso de adictos varones es la mitad de
lo esperable, mientras que la tasa de matrimonios mltiples est por encima del promedio
para ambos sexos (45). Chein y otros (12), Scher (50), y Stanton y otros (63) han notado
que el permiso parental es a menudo muy precario en lo referente a la viabilidad de la
relacin marital del adicto: aunque ste (o sta) trate de refugiarse en el matrimonio, se
produce a menudo una influencia o aliento para que vuelva a casa. Por consiguiente, por lo
comn retorna, vencido, al seno de la familia.
1. Hay una mayor frecuencia de dependencia qumica multigeneracional
-particularmente del alcohol entre los varones--, ms una propensin hacia otras conductas
similadictivas tales como los juegos de azar y ver tele visin (tales prcticas proporcionan
modelos a los nios y tambin pueden convertirse en "tradiciones" familiares).
2. Hay ms expresin primitiva y directa del conflicto, con alianzas muy explcitas
(por oposicin a las encubiertas), por ejemplo entre el adicto y el progenitor
sobreimplicado.
3. La conducta de los padres se caracteriza como de calidad "visiblemente
esquizofrnica".
4. El adicto puede tener un grupo de pares o una subcultura a la que se retira
(brevemente) luego de un conflicto familiar -la ilusin de independencia es mayor-.
5. Las madres de adictos despliegan prcticas "simbiticas" de crianza que penetran
ms en la vida del nio, y muestran mayores necesidades simbiticas que las madres de
esquizofrnicos y normales.
6. Hay una preponderancia de temas de muerte y de muertes prematuras, inesperadas o
intempestivas dentro de la familia.
7. El sntoma de adiccin proporciona una forma de "pseudoindividuacin" en varios
niveles, que van desde el individual-farmacolgico al de la subcultura de la droga.
Finalmente, hay datos que indican, que la descendencia de personas que inmigraron de otro
pas o de una zona diferente de los Estados Unidos tienen tasas elevadas de adiccin, de
modo que las
4 Remitimos al lector al artculo original, donde encontrar las referencias que documentan
estas conclusiones.
58
variables de aculturacin y la disparidad cultural padres-hijo pueden desempear un papel
fundamental en el desarrollo de la drogadiccin (2, 57, 68, 69).
EL TRATAMIENTO Y LA FAMILIA DEL DROGADICTO
Factores familiares que neutralizan el tratamiento de la drogadiccin
Desde los primeros trabajos (por ejemplo, Berliner [61, Hirsch [291, Mason [401, Wolk y
Diskind [731 ) hasta el presente, muchos autores han aseverado la importancia de la familia
en el manteni
miento de la adiccin. No slo los parientes pasan a menudo por alto la adiccin de uno de
sus miembros, sino que con frecuencia la alientan abierta o encubiertamente (26, 35, 53, 60,
67, 71). Adems, aparte de apoyar la pauta de adiccin, la familia puede actuar realmente
saboteando los esfuerzos teraputicos que comienzan a dar resultado y que estn llevando a
la reduccin o eliminacin del sntoma. Los trabajos especializados presentan con
frecuencia ejemplos, tales como el de la esposa de un alcohlico en tratamiento que le
compra una botella de bebida alcohlica para su cumpleaos, o el padre del adicto a la
herona que le da dinero para que compre drogas. As, la familia es crucial para determinar
si alguien seguir siendo adicto o no.
Los adictos casados o que viven en una relacin similar se hallan implicados por lo menos
en dos sistemas interpersonales ntimos: el de su "matrimonio" y el de la familia de origen.
Como se
pasa ms tiempo en el contexto marital, este sistema parecera ser ms influyente en la
persistencia de la pauta de adiccin. Una can-. tidad de autores (por ejemplo, Gasta y Schut
[211, Wellisch [701 ) han acentuado la importancia de las drogas en muchas relaciones de
esta clase, y Hejinian y Pittel (27) dan datos que indican que si bien las parejas de hecho de
los adictos pregonan en general un decidido apoyo a la abstinencia de stos, tambin hay
pruebas de que existe una colusin inconsciente para que sigan siendo adictos. Sin
embargo, nuestros estudios (62, 63, 64) han subrayado la interdependencia que existe entre
la pareja marital y una o ambas familias respectivas de origen. En consonancia con las
observaciones de
M.DUNCANSTANTON
Chein y otros (12) y Scher (50) hemos observado que ocurre a menudo un efecto de
"rebote" de las peleas matrimoniales, lo que da por resultado que el adicto vuelva a casa de
sus padres. Hemos establecido que la terapia de pareja produce a menudo tensin sobre
ambos y desencadena otro rebote, de modo que el tratamiento debe comenzar incluyendo a
ambos sistemas; la clave consiste en empezar con la trada padres-adicto y avanzar hacia la
familia de procreacin de acuerdo con la disposicin de los padres a "soltar" al adicto (62,
63). .
Varios investigadores han estudiado los efectos que produce la familia sobre la adaptacin
posterior al tratamiento. Por ejemplo, Vaillant (69) descubri que un elevado porcentaje de
adictos a la herona que volvieron a Nueva York desde el programa federal de drogas de
Lexington, Kentucky, fueron a vivir con su madre o con una parienta consangunea; la tasa
de readiccin en este grupo fue tambin muy elevada. Thompson (67) observ una pauta
similar. Zahn y Ball (75) hallaron datos referentes a adictos puertorriqueos que indicaban
que la curacin se vinculaba con el hecho de vivir con la esposa, mientras que la no
curacin se relacionaba con vivir con los padres o parientes. Stanton y otros (63, 64)
observaron que el pronstico era mejor en las familias de adictos en que los padres estaban
ms dispuestos a soltar al adicto y dejarlo a cargo de la esposa o de otras personas durante
el tratamiento.
Influencia positiva de la familia
Si bien lo que hemos expuesto ms arriba se refiere a los modos en que la familia neutraliza
a veces los esfuerzos teraputicos, el compromiso familiar tambin puede resultar
beneficioso (17).
Suele utilizarse la natural influencia de los otros significativos para ayudar al miembro
drogadicto a superar su problema, ms bien que servir como fuerza que acta para
mantenerlo. Por ejemplo, Eldred y Washington (18) encontraron en entrevistas con 158
adictos a la herona, varones y mujeres, que las personas que segn los pacientes los
ayudaran ms en sus intentos de abandonar la droga eran los miembros d su familia de
origen o sus parientes polticos; la segunda y tercera eleccin eran un compaero del sexo
opuesto, y el paciente mismo. En entrevistas con 462 adictos a la herona, los
investigadores de Sistemas MACRO (39) establecieron
59
60
M. DUNCAN STANTON
61
que la influencia que los adictos perciban como la ms importante para cambiar su vida era
tratamiento (79,6 por ciento), pero la familia vena inmediatamente en segundo lugar (70,9
por ciento). Finalmente, Levy (38) seal en un seguimiento de cinco aos de adictos a
narcticos, que los pacientes que tuvieron ms xito en vencer a la droga fueron los que
reciban apoyo familiar.
Tratamiento familiar
Con respecto a las perturbaciones no relacionadas con drogas, el campo de la terapia
familiar parece haber llegado al pleno desarrollo. Decenas de libros, centenares de artculos
y cinco publica
ciones peridicas existen en ese dominio. En una resea de la literatura, Gurman y
Kniskern (23) ubicaron ms de 200 estudios sobre tratamiento familiar o marital que
presentaban datos de resultado. De estos estudios en que se comparaba directamente la
terapia familiar con otras formas de tratamiento, aqulla dio resultados superiores en las 2/3
partes de los estudios, e iguales en el resto. Gurman y Kniskern observaron tambin que
entre las diversas "escuelas" de terapia familiar, los resultados ms notables se obtuvieron
con un enfoque "estructural" (43), y corresponden, en general, a los resultados que
surgieron de la terapia familiar en el caso de la drogadiccin (60).
l tratamiento familiar es algo relativamente nuevo en el campo de la drogadiccin. Sin
embargo, fue rpidamente aceptado. Los datos de una reciente resea que abarca a 2.012
establecimien
tos en que se trata la adiccin, realizada por Coleman y Davis (14), indican que la mayora
de los programas nacionales establecidos con ese fin proporcionan alguna clase de servicios
familiares -en muchos casos, terapia familiar o marital- como parte de su arsenal
teraputico. En por lo menos 40 de estos programas se considera de rigor incluir a la
familia (15).
Hace poco Stanton (60) ha resefiado la literatura respecto del tratamiento familiar en casos
de drogadiccin, y ubic 74 artculos que corresponden a 68 estudios o programas
diferentes. Se utiliza
ron diversos enfoques, tales como la terapia familiar mltiple, y grupos de parejas, pero la
mayor proporcin emple la terapia familiar conjunta, es decir, el tratamiento de familias
individuales. En la mayora de esos trabajos se sostiene que tales enfoques son
beneficiosos y efectivos. De los 68 estudios, 8 mencionaron la eficacia de sus tcnicas sin
proporcionar datos, 20 presentaron estudios de caso con resultados, y 14 cuantificaron sus
resultados; 6 de los 14 incluan comparaciones con otras formas de tratamiento o grupos de
control; 4 de los 6 (28, 52, 56, 64, 74) mostraban que el tratamiento familiar es superior a
otras formas, mientras que el resto, o sea 2 (72, 76, 77) obtuvieron resultados equivalentes,
o equvocos. El autor lleg a la conclusin de que el tratamiento familiar muestra resultados
muy promisorios para el tratamiento efectivo de los problemas de la drogadiccin.
FAMILIAS CON POCA 0 NINGUNA DROGADICCION
Pueden obtenerse indicios sobre el modo de reducir o prevenir la drogadiccin analizando
estudios de familias que raramente o nunca consumen drogas. Una cantidad de informes
presentan da tos sobre familias de control o "normales". En comparacin con las familias
que utilizan drogas, las que no lo hacen o tienen un bajo consumo muestran las siguientes
caractersticas: los hijos perciben ms amor de ambos progenitores, particularmente del
padre (42, 65); hay menos discrepancia entre cmo les gustara idealmente a los padres que
fueran sus hijos, y cmo los perciben en la realidad, y los nios aparecen como ms
afirmativos (3); los padres tienen buena relacin con los amigos de sus hijos, los padres
tienen ms influencia que los pares de edad, y tanto los padres como los pares manifiestan
menos aprobacin respecto del consumo de drogas (33); se observa un acuerdo ms
espontneo en lo referente a la solucin de problemas, pero si eso no ocurre, los miembros
son ms lentos pero ms eficientes en lograr soluciones (41 ); las familias funcionan ms
democrticamente o casi democrticamente, con autoridad compartida y mejor
comunicacin (11, 31). En su estudio de familias blancas de clase media que no consumen
drogas, Cannon (11) encontr tambin que eran 1) ms capaces de preparar a sus hijos para
la vida adulta, que las familias de adolescentes adictos; 2) ms tendientes a sacar el mejor
partido de las circunstancias existentes y a no enfatizar las frustraciones y 3) en general ms
cohesivas. Adems, esa autora not que las familias estudiadas mostraban ms rigidez que
la habitual, y atribuy este dato al he-
M. DUNCAN STANTON
62
cho de que una mayora de ellas fueron incluidas en el estudio por sugerencia de grupos
religiosos.
Finalmente, el trabajo de Blum y asociados (8) llev a una cantidad de conclusiones acerca
de las familias de bajo, medio o alto "riesgo" respecto del consumo de drogas. Las familias
de bajo riesgo manifestaron una estructura "dictatorial benevolente" con una diversidad de
autoexpresin y adhesin a los roles sexuales tradicionales. Tambin evidenciaron lo
siguiente: el compromiso religioso, junto con el amor a Dios y al pas; ms nfasis sobre la
crianza, disciplina y autocontrol del nio y menos permis,,vidad respecto de la libertad de
los hijos; nfasis sobre la unin y cohesin de la familia; mayor capacidad de planear y
divertirse juntos; y tendencia a que los hijos sientan ms apego al control y la obediencia y
sean tambin ms confiados, honestos y sensatos. Una variable importante fue su sentido de
la tradicin familiar, es decir, que la familia haba existido durante generaciones -modo de
sentir que pareca engendrar la lealtad a los estndares familiares-. Se observ que algunas
de esas familias tendan a "tener creencias muy firmes respecto a que lo acertado es el
status quo, que la segregacin racial es deseable, y que quienes desean el cambio social
constituyen una amenaza", a la vez que se encontr que los hijos carecan de flexibilidad y
eran "presumidos, dogmticos, serviles, carentes de inspiracin.e incapaces de producirla"
(pg. 105). Los autores afirmaron que algunas de las familias de riesgo moderado
mostraban mejor adaptacin porque si bien sus hijos haban realizado experimentos
menores con las drogas, ellos parecan tener bastante confianza en s mismos y ser
flexibles, entusiastas y curiosos, y no abiertamente dogmticos, neurticos o sociopticos.
Estas familias tendan a "ceder" algo en la crianza de los hijos, pero tambin a mantener
una firmeza bsica.
pgEVENCION
Tratamiento familiar
De las diversas maneras de enfocar la psicoterapia --sea para tratar la drogadiccin u otros
problemas-, el tratamiento familiar
63
es quizs el que tiene ms claras implicaciones para la prevencin, porque 1) estn
envueltas ms personas cuando uno ve a una familia; 2) compromete a personas (por
ejemplo los padres) que de otra , manera no habran entrado al tratamiento por s mismas,
pero que crean problemas en otros (por ejemplo en los hijos), y 3) si resulta efectivo, se
produce el cambio de un sistema que antes del tratamiento tena la capacidad potencial de
ocasionar problemas en sus descendientes. Por ejemplo, si se ayuda a los padres a mejorar
las maneras en que tratan a un hijo o una hija con un problema, se van volviendo padres
ms competentes. Se espera que su experiencia les proporcione maneras de tratar a sus
hijos ms pequeos cuando stos crezcan; es decir, las lecciones aprendidas con un. hijo_
pueden. transferirse a los otros. En verdad, el trabajo de Klein, Alexander y Parsons (36)
con delincuentes indica que la terapia familiar puede dar por resultado una neta prevencin
de futuros problemas entre hermanos. Adems, si la situacin familiar cambia de modo que
un adicto se libera de la necesidad de apoyo de sus padres y por lo tanto, en parte, de la
necesidad de drogas, ya est en camino de llegar a ser una persona ms competente y, a la
larga, un cnyuge y padre (o madre) ms competente. Esta es, entonces, la prevencin
primaria.
Educacin
Hace varios aos, Blum (7) opinaba que la educacin sobre los peligros de la droga
raramente haba ayudado a los jvenes a tomar una decisin respecto de su consumo. Una
resea subsiguiente lle
gaba tambin a la conclusin de que tal enfoque pedaggico es en general ineficaz o
equvoco en lo que toca a reducir el consumo general de drogas, aunque algunos programas
puedan atenuar un consumo ms extremo por parte de ciertos individuos( 10). No obstante,
un informe reciente de Resnik (47) indica que la informacin en pequeas dosis puede ser
efectiva, especialmente si se la presenta en un ambiente familiar. Igualmente Stanton (58)
ha establecido que la educacin preventiva debe dirigirse ms directamente a los padres y
las familias, a diferencia, por ejemplo, de los sistemas escolares. Tiene que basarse en un
conocimiento muy prolijo de las pautas, las estructuras y las prcticas de crianza de la
familia. Podra resultar apropiado disponer de informacin sobre
4
M. DUNCAN STANTON
65
cuestiones tales como la manera de tratar a los abuelos, de conceder autonoma a un
adolescente, y cundo podra ser apropiado mostrarse firme. Deberan examinarse tradas
familiares y unidades ms amplias, en lugar de perpetuar conceptos individuales y didicos
limitados tales como el de "personalidad" del consumidor de drogas o la relacin madre-
hijo. Podra considerarse el rol adaptativo al que la drogadiccin puede servir dentro de la
familia, adems de las advertencias, por ejemplo, sobre cmo pueden surgir antagonismos
entre un progenitor y un hijo, si los padres estn separados. Hay que enfatizar la
importancia del robustecimiento de los lmites intergeneracionales. Hay que ayudar a los
padres a que comprendan cmo su hijo, al esforzarse en encontrar su propio camino y en
sobrevivir, puede incitarlos a pelear entre s, si no tienen la misma opinin sobre,
procedimientos disciplinarios. Finalmente, hay que acentuar los modos positivos en que las
familias pueden manejar los problemas vinculados con la drogadiccin, y transmitirles una
actitud esperanzada, pues, en verdad, parece haber realmente esperanza.
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CAPITULO 5
MATRIMONIO Y TERAPIA MARITAL. PLANTEOS Y TCNICAS DE LA
ENTREVISTA INICIAL
Jamep L. Framo
Comenzar por delinear brevemente en este captulo algunos puntos de vista tericos acerca
del matrimonio. Luego, presentar una clasificacin genrica de los tipos de problemas que
llevan a las parejas a la terapia. A continuacin, examinar en forma sinttica el problema
del tratamiento individual versus tratamiento conjunto de los problems maritales. Estas
observaciones van seguidas por una discusin sobre mis fines generales de terapia, y
concluyo con detalles especficos acerca de cmo conduzco las entrevistas iniciales con
parejas. Con estas observaciones no pretendo presentar una exposicin global o
enciclopdica de la terapia marital, ni siquiera de mi propio enfoque. Slo constituyen una
aproximacin a mi manera de organizar -el material que presentan las parejas que me
solicitan ayuda; en ese sentido, representan una traduccin de la teora en la prctica. En
este artculo trato de describir algunas de las cosas que he aprendido acerca del matrimonio
y de la terapia marital, sobre la base de ms de 20 aos de trabajo con parejas y familias. Lo
que enfoco en buena medida es la fase primera en que se emprende el tratamiento, lapso en
el cual, mediante el tipo de preguntas que formulo, preparo a la pareja para lo que va a
seguir. El trabajo real de la terapia marital viene despus. No pretendo comenzar a describir
en palabras el proceso posterior de la terapia y el cambio; no creo que ninguna exposicin
escrita haya logrado tal cosa.
74
Las siguientes nociones tericas acerca del matrimonio no sE presentan de ningn modo en
un orden sistemtico; representan, un poco al azar, algunas de las concepciones, incluida la
ma, pro
puestas por los profesionales acerca del matrimonio. Puesto que ninguna observacin en
particular puede referirse a todos los mltiples niveles de las relaciones ntimas, algunas de
las que formular quizs parezcan contradictorias, y hasta directamente absurdas. Una de
las cosas que hacen que el tema del matrimonio resulte atractivo, es que todo lo que uno
dice acerca de l es cierto y no lo es. Lo sabemos todo acerca del matrimonio, pero nadie
sabe realmente mucho. Los expertos matrimoniales son tan pasibles de incurrir en
distorsin acerca del matrimonio, como cualquier otra persona.
1. Se ha postulado que la gente selecciona a su pareja sobre la base de la necesaria
complementariedad; que, por ejemplo, el hombre lgico elegir a una esposa emocional
(34). Por otra parte,
se ha insinuado que quienes se casan tienden a tener similares necesidades (22). Ambas
afirmaciones quizs sean verdaderas, segn la profundidad y el nivel de inferencia.
2. La teora del aprendizaje social, trasladada a la prctica clnica por los terapeutas
familiares, encara el matrimonio en funcin de secuencias de conductas de recompensa y
castigo entre los cnyuges. La terapia, desde este punto de vista, consiste en establecer
negociaciones quid pro quo (algo a cambio de algo) que puedan acrecentar los
reforzamientos positivos mutuos (26). (Dice el marido a su esposa: "Te oir con :irs
atencin si no pasas tanto tiempo hablando por telfono".)
3. Los puntos de vista psicoanalticos convencionales acerca del matrimonio acentan que
la discrepancia entre pedidos conscientes e inconscientes crea problemas maritales,
expresados pri mero en la eleccin de un compaero y luego en la subsiguiente evolucin
de la relacin. Kubie (20) describi cmo conflictos surgidos de la familia de origen y
basados en la necesidad de "borrar viejos dolores y saldar una vieja cuenta". pueden crear
un profundo
J. L. FRAMO
ALGUNAS PROPOSICIONES TEORICAS ACERCA DEL MATRIMONIO
MATRIMONIO Y TERAPIA MARITAL
75
conflicto y alejamiento marital, particularmente cuando los cnyuges son inducidos a error
por sentimientos romnticos.
4. Dicks (5) extendi la teora psicoanaltica tradicional utilizando la teora de las relaciones
objetales para explicar la complicidad sincronizada y la reciprocidad bilateral que se
producen en tre miembros de una pareja casada (o en cualquier relacin ntima). Dicks
acentu la complementariedad inconsciente del matrimonio -una especie de divisin de
funcin por la cual cada partcipe proporciona parte de un conjunto de cualidades-. La
personalidad conjunta de los partcipes le permite a cada mitad redescubrir aspectos
perdidos de las relaciones objetales primarias que ellos haban escindido y que en su
implicacin con el cnyuge reexperimentan por identificacin proyectiva.
5. La definicin de lo que es apropiado y normal se basa en la manera en que la familia
original de cada uno encar e hizo cosas. Cuando la gente se casa, ocurre una mezcla de
dos sistemas fami liares "normales", cada uno de los cuales era "correcto", lo que da origen
a profunda perplejidad e incomprensin. Sin embargo, las diferencias mismas entre los
esposos son las que los atrajeron al comienzo, pues se abra un camino para elaborar y
vivenciar, a travs del cnyuge, los conflictos de esa vieja familia. He postulado que las
elecciones de pareja se realizan con profunda precisin y de una manera bilateral que
ambos se confabulan para establecer. Los partcipes desempean recprocamente funciones
psquicas, y hacen tratos inconscientes: "Ser tu conciencia si t traduces en accin mis
impulsos". La relacin entre lo intrapsquico y lo transaccional constituye el ncleo del
enfoque que yo adopto (7).
6. La gente tiende a casarse con quienes estn en el mismo nivel bsico de diferenciacin
de personalidad, por ms diferente que pueda parecer su funcionamiento social; los
esposos, adems, tienen pautas opuestas de organizacin defensiva (3).
7. Las agendas secretas de los t:nyuges desafan la realidad. Las personas plantean
requerimientos imposibles al matrimonio, basadas en la idea de que un cnyuge debe hacer
feliz al otro. Na
die puede hacer ese trabajo. No es posible pasar la vida, con o sin un cnyuge, sin
experimentar algn sufrimiento'y soledad. Sin embargo, la gente acta como si el cnyuge
le debiera la felicidad como un derecho inalienable. Nadie puede hacer que alguien lo ame,
ni hacer a alguien feliz. Nadie se casa con alguien, no con al-
76
J. L. FRAMO
MATRIMONIO Y TERAPIA MARITAL 77
guien real, en todo caso: se casa con lo que piensa que la otra persona es; la gente se casa
con ilusiones e imgenes. Muchos ponen fin a su matrimonio porque el cnyuge no
corresponde a su imagen interna. Jourard (19) dijo que un matrimonio real puede comenzar
exactamente en el punto en que la unin parece haber terminado. La excitante aventura del
matrimonio consiste en descubrir cmo es realmente el cnyuge.
8. El matrimonio es ms que la suma de sus partes; es un sistema dentro de otros sistemas,
mantenido en equilibrio por circunstancias tan universales como la manera en que fluye y
refluye la dependencia, las luchas por el poder, quin est arriba y quin abajo, quin
persigue y quin pone distancia, quin pelea y quin se retrae, quin se acerca al otro
sexualmente, qu tareas hace cada uno en el hogar, cmo se maneja a los hijos, quin trata
con los parientes, quin es la persona disponible de da y quin de noche, quin se ocupa de
cuidar a quin, y quin determina los valores acerca de cmo debe ser una vida que valga la
pena. Los esposos, con el tiempo, cambian a menudo de posicin entre estas alternativas.
9. Todos los matrimonios duraderos pasan por estadios, o lo que Warkentin y Whitaker (30)
han llamado "impasses, seriales" (que comienzan con la luna de miel, y siguen con el
primer emba razo y los hijos que vienen luego, con el "sndrome de los diez aos",
etctera). Estos autores afirmaron que la transferencia bilateral sobre la que se basaba
originalmente el matrimonio se agot a raz de la impasse producida a los diez aos, y que
la pareja se ha "desenamorado". Ya saben cmo herirse uno a otro; en la terapia marital,
pueden aprender cmo amarse uno a otro. Slo despus de haberse "desenamorado" podrn
aprender a comportarse amorosamente. Las personas son muy diferentes en distintas etapas
de su matrimonio; Jourard (19) ha afirmado que l tuvo muchos matrimonios a lo largo del
tiempo, todos con la misma persona. Estmulos desiguales de crecimiento pueden hacer que
los esposos lleguen a sentirse como extraios.
Warkentin y Whitaker (31) tambin creen que los roles habituales de conducta social no se
aplican a las relaciones ntimas, que la lealtad no es apropiada, la coherencia es imposible,
la honestidad de hecho no es importante: "todo es legtimo en el amor y en la guerra, y el
matrimonio es ambas cosas".
10. Todos los factores sociales y culturales afectan, por supuesto, al matrimonio. Nadie
puede negar que las polticas gubernamentales, una creciente sensibilidad individualista, el
movimien to feminista, la alta tasa de divorcios, las tendencias demogrficas cambiantes,
los eventos mundiales y la inflacin producen su repercusin sobre la familia y la vida
marital. Tambin es cierto que las diferencias de raza, edad, religin o clase social influyen
sobre el xito de la relacin matrimonial. Pero hay un sector de esa relacin que es
impenetrable a las condiciones y eventos externos, una especie de mundo privado que es
exclusivo de la pareja. Esta es la parte del matrimonio que por lo comn no est expuesta ni
siquiera a la vista del terapeuta familiar, porque es subterrnea y a veces no la conocen ni
los cnyuges mismos. Pero la fuerza de esta experiencia privada (el matrimonio de l, el
matrimonio de ella, y el de los dos) puede producir poderosos efectos sobre los
sentimientos y la conducta. El matrimonio puede ser la mxima o la ms humillante
experiencia de la vida de una persona. Whitaker (32) dijo que el matrimonio es "una
experiencia que amenaza el ser del individuo y lo desquicia desde su raz. Como la
hipnosis, el matrimonio es un estado alterado de la conciencia... Cuanto ms se ahonda,
tanto ms posible es que ocurran cosas" (pg. 70). El matrimonio puede ser como un campo
estril, del que no es posible sacar nada porque nada crece en l. O puede ser como un
haya, rbol hermoso para ver de lejos pero fro y oscuro para ponerse debajo de l. O puede
hacer que uno se sienta la persona ms feliz del mundo.
11. Una hiptesis que suscita perplejidad es la propuesta por Napier (24), que tiende a
impresionar a quien la analiza: la gente propende a casarse con su peor pesadilla. Ms
precisamente, ese autor sugiere que es probable que los cnyuges que temieron el rechazo o
el abandono en sus respectivas familias de origen, se casen con quienes se sienten
absorbidos por sus padres. El primero de ellos, es decir, el que sinti el rechazo, busca un
mayor acercamiento en la relacin, mientras que el segundo puja por una mayor separacin.
Los cnyuges, que se seleccionaron uno a otro sobre la base de sus temores ms profundos,
tambin eligieron ala persona que les ofrece la oportunidad de controlar esos temores.
Cuando uno se casa, no se casa simplemente con una persona; se casa con una familia. A
veces la gente trata de mejorar su familia original al
78
casarse (23). Un paciente me dijo: "Me cas con ella porque su familia pareca tan clida y
acogedora -algo que nunca tuve en mi propia familia-".
12. Los problemas familiares tienden a repetirse de una generacin a la siguiente. La
mxima dote que los padres pueden dar a sus hijos es una relacin matrimonial viable y un
sentimiento de s mismos. El fortalecimiento de los matrimonios es, a mi parecer, la mejor
manera de que los hijos estn en libertad para vivir su propia vida. Despus de todo, la
funcin primaria de la vida familiar consiste, en suma, en preparar a los jvenes para la
prxima generacin.
CLASIFICACION PRELIMINAR DE LOS PROBLEMAS MARITALES
Las siguientes categoras de tipos de problemas y parejas que aculen en busca de ayuda se
basan en mi propia prctica privada y son manifiestamente impresionistas. Las parejas que
he atendido, en su mayora de la clase media alta desde el punto de vista educacional y
cultural, tienden a estar ms motivadas y a ser ms sutiles respecto de la terapia, que la
mayora de las personas que asisten a las clnicas pblicas. Debo mencionar, sin embargo,
que incluso en la prctica privada la tasa de desercin de la terapia marital conjunta es
elevada; alrededor de 1/5 de las parejas que yo veo no vuelven para una segunda sesin.
Hay varias razones por las cuales las parejas no siguen en tratamiento: algunos no pueden
pagar los honorarios y les molesta decrmelo; a veces un cnyuge desea la terapia y el otro
no (porque percibe la terapia marital como un compromiso con el matrimonio); algunas
parejas no "se conectan" conmigo o sienten mi resistencia a trabajar con ellas; otras que
tienen una relacin muy lbil, temen que de continuar la terapia terminarn divorciados;
hay personas que no tienen idea de cmo acta la terapia y se descorazonan en la primera
sesin; y hay muchas otras razones de desercin, que sera largo enumerar.
No todas las parejas que veo estn casadas; los cnyuges que viven juntos, sin embargo,
estn profundamente implicados en una relacin que desean mejorar o necesitan ayuda para
terminar. En
J. L. FRAMO
79
este artculo examinar todos estos problemas de relacin como "problemas maritales".
La siguiente clasificacin de los problemas maritales se presenta siguiendo el orden del
xito de tratamiento que soy capaz de lograr desde el punto de vista operativo. Quiere decir
que, segn mi
impresin personal, las categoras que figuran en la primera parte de la lista son menos
difciles de tratar que las que constituyen la segunda parte. Esta escala de dificultad es muy
tosca, y sin duda ha habido parejas de las ltimas categoras cuyo tratamiento dio buen
resultado, as como otros parecan inicialmente muy promisorios y luego no se lleg a nada
con ellos en la terapia. La experiencia que voy acumulando me ha enseado a ser ms
respetuoso con la enorme complejidad de las relaciones maritales y con la dificultad que
implica tratar de cambiarlas.
No creo que este esquema de clasificacin sea bastante preciso como para merecer el
nombre de diagnstico marital. La palabra diagnstico implicara que se han arbitrado
estrategias teraputicas
especficas para cada categora, y se no es de ninguna manera el caso.
l. Hay parejas, casadas recientemente o hace mucho tiempo, cuya relacin es bsicamente
sana y cuyos problemas son relativamente superficiales. Aunque la mayora de las parejas
que solicitar
terapia marital se quejan sobre todo de la falta de comunicacin, los problemas de esas
parejas pueden considerarse realmente como fallas de comunicacin. Al esclarecer los
malentendidos y utilizar las sesiones para or en verdad al otro, este tipo de pareja rehabilita
esencialmente su matrimonio y deja la terapia despus de unas pocas sesiones. Me parece
que lo mejor, en gran medida, es no ponerse en el camino y no hacer nada torpe, como por
ejemplo tratar de convertirlos en pacientes. Algunas de estas parejas, dicho sea de paso,
solicitaron la terapia a instancias de amigos que haban tenido una buena experiencia con la
terapia marital; era "lo que haba que hacer".
2. El tipo de matrimonio al que me parece que puedo prestar ms ayuda es aquel en que
cada cnyuge est comprometido con la relabin, y en que cada uno dice de alguna manera:
"Yo amo
bsicamente -a mi pareja y s que l/ella me ama, pero por alguna razn no salimos
adelante. Quiere ayudarnos para lograr que
80
J. L. FRAMO
nuestro matrimonio funcione?" Algunas de estas parejas estn bajo el impacto de su primer
hijo ("Por qu no nos dijo alguien cmo iba a ser?"), mientras que otras tienen "fobia a las
peleas" y temen enfrentar el conflicto. Algunas parejas premaritales, que tratan de
determinar si van a casarse o no, entran en esta categora, mientras que otras parejas
premaritales pertenecen a clasificaciones ms difciles. Aunque la mayora de los
profesionales coinciden en que la terapia premarital es la mejor manera de reducir la tasa de
divorcios, son pocas las parejas que en este estadio solicitarn terapia, porque se aman y no
desean examinar la relacin con demasiada prolijidad.
3. Algunos cnyuges llegan diciendo que en el fondo uno se preocupa mucho por el otro,
pero que ya no hay excitacin en su relacin. Informan que no sienten ningn estmulo
recproco, que el sexo es rutina, y que entre ellos todo es detestablemente predecible.
Afirman que su cnyuge es su "mejor amigo", "como un miembro de la familia", y ninguno
de ellos deseara estar casado con otra persona. Estos matrimonios de "hermano-hermana"
tienen resultados mixtos: algunos se las arreglan para enriquecer su relacin; otros llegan a
aceptar el status quo; y hay tambin otros que siguen buscando maneras de recuperar la
excitacin romntica que una vez experimentaron. An no se han desarrollado tcnicas
teraputicas -al menos no lo he hecho yo- que permitan aportar excitacin a relaciones que
estn embotadas o son vacas, ms bien que conflictivas.
Esta categora probablemente sea mixta, y quizs haya en el fondo una depresin
enmascarada o una hostilidad reprimida.
4. Viene luego lo que llamaramos el tipo de problema marital (variedad jardn)
"multicolor" donde los cnyuges tienen conflictos considerables respecto de una variedad
de cuestiones. Uno de ellos puede estar viviendo una aventura y la pareja luchando para ver
si la dejar o no. Ambos cnyuges pueden pelearse por la cuestin de si se puede tener
abiertamente un arreglo sexual externo. Las parejas en conflicto tienen casi siempre un
problema sexual, sea una disfuncin lisa y llana o, lo que es ms comn en la actualidad,
una prdida de inters en el sexo por parte de uno de los cnyuges o de ambos. Los
conflictos pueden referirse a los parientes, el dinero, el control, los nios, o, en el caso de
parejas en que cada uno tiene una profesin, quin debe prevalecer en lo referen
te a la fijacin del domicilio. En aos recientes, se han presentado con mayor frecuencia en
la terapia familiar los problemas feministas, que van desde el hecho de que la mujer quiera
conservar su nombre de soltera, a conflictos para lograr un reparto ms equitativo de las
responsabilidades parentales y de las tareas domsticas. En muchos de estos matrimonios
conflictivos, los cnyuges pueden afirmar: "O este matrimonio funciona, o lo terminamos".
Un paciente dijo, con esa formulacin universal acerca del matrimonio: "Cuando yo la
necesitaba ella no estaba all, y cuando ella me necesitaba, yo no estaba". Algunos de los
divorcios que ocurren en este grupo parecen necesarios, pero otros son innecesarios.
5. Los matrimonios en que uno de los cnyuges presenta los sntomas, requieren estrategias
su gneris de tratamiento. En estos tipos de matrimonio, ha existido un acentuado y tpico
desequili brio, pues un cnyuge es ms abiertamente dominante, o uno de ellos (por lo
comn la esposa) desea una mayor respuesta emocional del otro, o uno es el paciente y el
otro el que prodiga cuidados. Por lo comn el cnyuge asintomtico no quiere asistir con el
otro, o est dispuesto a hacerlo para ayudar al terapeuta a tratar al discapacitado. La
mayora de las veces, es la esposa la que tiene-los sntomas y el marido el que no ve ningn
problema en el matrimonio. Si la esposa est deprimida, esa depresin se acenta en
general rpidamente cuando ella comienza a expresar sus insatisfacciones con la relacin.
Cuando el marido se ve incluido en el tratamiento, como suele ocurrir, la pareja pasa a la
categora de "conflictiva". Algunos matrimonios, sin embargo, quedan fijados en esta
posicin.
6. Hay matrimonios cuyos problemas surgen en gran medida de la maduracin marital
incompleta. Estos esposos no se han ido realmente nunca de su casa paterna; su lealtad
primaria es con sus familias de origen, y se quejan mucho de la interferencia de los
parientes polticos. Los padres intervienen tanto en el matrimonio, que es necesario
incluirlos en el tratamiento. Algunas de estas parejas se las arreglan para abandonar la
dependencia y seguir por su cuenta, mientras otras permanecen ligadas a su familia
original. En Framo (13) puede verse la descripcin del tratamiento de un caso de este tipo
de pareja.
7. Los profesionales de la salud mental presentan una clase es. Pecial de dificultad y
constituyen todo un desafo. Esos cnyuges
82
J. L. FRAMO
83
se han sometido generalmente a extensos y profusos tratamientos psicoterpicos; han
estado en anlisis individual o de grupo, pasaron por los ms sofisticados tipos de terapia y
realizaron peregrinajes para ver a Milton Erikson. Cada cnyuge tiene una profunda
comprensin de la dinmica del otro, y cada uno trata de cambiar al otro -lo que nunca,
nunca funciona-. Los cnyuges han hablado sobre sus problemas hasta el hartazgo, y su uso
del lenguaje tcnico y de las interpretaciones confunde aun ms la situacin. Es frecuente
que tales parejas tengan mucho miedo de haber pasado el lmite de la posibilidad de terapia.
La principal tarea teraputica consiste en detener la mala terapia que se estn haciendo
recprocamente, y ayudarlos a enfocarse cada uno a s mismo.
8. Los problemas de quienes vuelven a casarse son generalmente complicados, debido a los
fantasmas de la familia anterior y a la recomposicin de lealtades. Las secuelas del divorcio
son, por lo comn, ms intrincadas que las consecuencias de la muerte del cnyuge (por
ejemplo, la segunda esposa se resiente por las asignaciones que el marido remite
mensualmente a su primera familia). No slo el primer matrimonio crea problemas en la
relacin marital, sino que surgen a menudo otros referentes a la relacin con los hijos de
ambas parejas y la lealtad de los nios a sus padres biolgicos. A m no me parece mal,
digmoslo de paso, juntar a ambas familias en las sesiones.
9. Hay parejas que llegaron demasiado tarde a la terapia marital. Se trata en general de
personas mayores cuyos problemas de relacin se han calcificado y cuyas opciones son
limitadas. A veces, es la mujer que experimenta la soledad porque el ltimo de los hijos ha
dejado el hogar. Otras, es el hombre cuya carrera va hacia el ocaso mientras el mundo de su
esposa se va abriendo. Los esfuerzos realizados para ayudar a que los esposos encuentren
alguna satisfaccin mediante trabajos o actividades externas tienen en ocasiones xito en lo
que respecta a hacer un poco ms clida la relacin. Algunas de estas parejas estn cansadas
y ya no quieren luchar, y la esperanza reside en poder producir algn conflicto entre ellos.
10. Una de las categoras ms difciles de tratar es el matrimonio que est in extremis. En
estas situaciones, uno de los cnyuges puede tener a alguien y desea romper la relacin
actual, y la pareja viene a la terapia como ltimo recurso antes de ir al aboga
do. A menudo el cnyuge que da por terminado el matrimonio querra abandonar la terapia
y dejar al otro con el terapeuta. Con algunas de estas parejas se puede intentar la terapia de
divorcio (12).
11. Finalmente, hay el tipo de matrimonio que hace mucho que dura, crnicamente
desdichado, en que los cnyuges "no pueden vivir uno con el otro ni sin el otro". Estas son
las parejas que han tenido muchas experiencias de terapia marital sin xito; deban haberse
divorciado, pero no pudieron. Estos matrimonios alternaron en el pasado entre "la agona y
cl xtasis", pero ahora todo eso pas, y en algunos casos uno de los cnyuges est
esperando que el otro muera. En ocasiones, la grupoterapia de pareja ayuda a estas personas
a separarse o a adaptarse a lo que tienen. A veces puede ser til realizar sesiones con los
hijos mayores.
TERAPIA INDIVIDUAL VERSUS TERAPIA CONJUNTA
Sager, Gundlach y Kremer (28) han informado que la mitad de las personas que solicitan
psicoterapia lo hacen en general debido a dificultades matrimoniales, y que otro 25 por
ciento tienen problemas vinculados con su vida en comn. Pese a estos hechos, el mtodo
que ha predominado hasta ahora en el tratamiento de los problemas maritales ha sido la
psicoterapia individual, en parte porque la mayora de los terapeutas se han formado para
comprender la psicologa intrapsquica, y el tratamiento del conflicto interno es una
relacin uno a uno entre el mdico y el paciente. Deben haberse percibido las limitaciones
del enfoque individual de los problemas maritales, como lo evidencia la variedad de
experimentaciones con muchos mtodos diferentes, descriptas por Sager (27), Greene (15),
Grunebaum, Christ y Neiberg (16), Hollander (18), y Berman y Lief (1). He aqu algunos
de los mtodos que se han utilizado: terapia o anlisis del marido y la mujer en forma
sucesiva por el mismo terapeuta; terapia realizada por dos terapeutas, cada uno de los
cuales ve a un cnyuge y ambos terapeutas se consultan peridicamente acerca de sus
pacientes (21); sesiones cuadrangulares en las que cada cnyuge tiene un terapeuta por
sepa-
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rado y a perodos regulares los dos terapeutas y los dos pacientes tienen sesiones conjuntas;
tratamiento simultneo de ambos cnyuges por el mismo terapeuta pero en sesiones
separadas; terapia conjunta en que un terapeuta o varios coterapeutas ven juntos a ambos
cnyuges; sesiones combinadas, individuales y conjuntas, por el mismo o los mismos
terapeutas; grupoterapia de pareja (8); cnyuges en grupos separados y terapia con los
cnyuges y su familia de origen (11).
Los mtodos precedentes de tratamiento de los problemas maritales reflejan, en mi opinin,
la confusin conceptual que existe entre el modelo intrapsquico de matrimonio y el
transaccional. Cuando comenzaron a aparecer en la literatura los resultados logrados por la
terapia familiar, ocurri una mezcla de modelos por la cual los profesionales tradicionales
trataron de incorporar la teora de los sistemas a su tratamiento de los problemas maritales,
a veces en forma inapropiada. En la actualidad, la terapia marital parece estar en una fase
de transicin entre el modelo mdico, que se centra sobre la enfermedad y los rasgos
neurticos de los esposos por separado, y el modelo sistmico, que examina la unidad de la
dada marital, la interaccin entre los cnyuges, y el sistema del matrimonio como parte de
sistemas ms amplios. Acenta la complejidad el hecho de que haya diferencias tericas
dentro del campo de la terapia familiar, que se polarizan entre la orientacin dinmica al
tratar a familias y parejas, y el mtodo opuesto, consistente en manejarse con las
interacciones observables y el cambio de secuencias de conductas (denominado a menudo
terapia marital y familiar estructural o estratgica).
Sin entrar a evaluar los mritos o desventajas de cada uno de los dos enfoques, pondr
sobre la mesa las cartas de mi propia teora. Mi experiencia me ha llevado a creer que es tan
importante sa ber lo que ocurre dentro de la gente como saber lo que ocurre entre las
personas -que ninguna de las dos dimensiones puede reducirse a la otra y que ambas son
importantes-. Esta es una de las razones por las cuales coincido con Whitaker en que al
tratar a una pareja uno tiene tres pacientes -el marido, la mujer y la relacin-, y que la
terapia puede centrarse sobre cualquiera de ellos en cualquier momento. Adems, como dije
anteriormente, pienso que la relacin entre lo intrapsquico y lo interpersonal es lo que
proporciona la mxima comprensin y el mejor instrumento teraputico,
es decir, cmo se vivencian en la actualidad a travs del cnyuge y los hijos los conflictos
internalizados de las relaciones familiares pretritas. Considero que la profundizacin y
anlisis de esta relacin constituye la principal tarea que debern realizar los terapeutas en
los prximos cien aos. Puedo predecir, adems, que las ampliaciones conceptuales en esta
direccin darn por resultado sistemas de diagnstico y enfoques teraputicos de la relacin
marital y familiar de carcter ms refinado. Adems de los progresos tericos, necesitamos
muchos ms datos empricos, que provendrn de la variacin sistemtica de enfoques y
situaciones. Entonces podramos dar respuesta a preguntas tales como: qu tipos de
terapia, para qu tipos de personas, en qu clases de combinaciones, para qu clase de
problemas, con qu clase de terapeutas?
En nuestra sociedad, cuando surgen problemas en un matrimonio quien acepta casi siempre
el rol de paciente y va a la psicoterapia, es la esposa. (En aos ms recientes, como son
cada vez ms las esposas que abandonan a sus maridos, el paciente resulta ser a veces el
esposo.) Cuando hay una discusin entre los esposos, el marido puede decir: "Dejme de
cargar y and a hablar con tu mdico" -lo que explica por qu muchas mujeres se refieren
cnicamente a su terapeuta llamndolo "mi amigo pagado" -. En un importante e influyente
artculo, Whitaker y Miller (33) han descripto cmo la esposa, en estas circunstancias,
aprende a comunicarse magnficamente con su terapeuta; establece una relacin ms ntima
con l que con su esposo. Estos autores afirmaron que tratar a una persona casada por
separado y esperar que el resultado se generalice al matrimonio, por lo comn no funciona.
Adems sostienen -y estoy de acuerdo- que la terapia individual con un cnyuge cuando el
matrimonio tambalea aumenta la probabilidad de divorcio (reconociendo, por supuesto, que
algunos divorcios son decisiones saludables). Yo slo atiendo a los cnyuges juntos y ya no
hago terapia individual, ni veo tampoco a los cnyuges por separado en sesiones
individuales. He descubierto que las ventajas de las sesiones individuales (enterarse de
secretos, por ejemplo) no compensan la suspicacia del cnyuge ausente y los conflictos de
lealtad y confianza en el terapeuta a que dan origen tales sesiones. Aparte de ello, cada
persona casada existe en el contexto de una relacin ntima, y al dividir a la pareja en
sesiones privadas se niega el contexto y se oscurece la complicidad entre los cnyuges. He:
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prendido que cuando un cnyuge elabora sus conflictos intrapsquicos en presencia del
otro, este ltimo adquiere una visin mejor perfilada de su pareja, especialmente cuando
llega a reconocer la lucha que tuvo que librar el otro durante su vida. Me parece que la
dilucin de la transferencia con el terapeuta es una ventaja en la terapia marital; en aos
ms recientes, he encontrado que resulta ms productivo tratar las transferencias de los
cnyuges entre s.
Reconozco que muchos terapeutas de parejas y familias no trabajan como lo hago yo;
sostienen que han obtenido muchas ventajas al tener sesiones individuales a la vez que
terapia conjunta. El momento en que algunos pacientes insisten ms en tener sesiones
individuales es durante los ltimos tramos de la terapia de divorcio, cuando algunas
personas parecen necesitar las sesiones por separado para reforzar la realidad del divorcio.
No quiero decir que la terapia individual no sea til; en verdad, siempre habr necesidad de
ese tipo de relacin especial uno a uno, confidencial. He derivado pacientes a la terapia
individual al concluir la terapia familiar o de pareja, especialmente cuando estn motivados
para trabajar sobre problemas internos de una manera ms intensiva.
Grunebaum y otros (16) han postulado que la terapia individual debera practicarse cuando
el matrimonio no parece ser el problema de mxima prioridad (eso no se puede establecer
desde el contacto inicial), cuando uno de los cnyuges tiene una psicopatologa grave (veo
esposos sintomticos que estn gravemente perturbados al comienzo de la terapia) y cuando
la pareja no parece interesada en mantener el matrimonio (no siempre se puede decir de
entrada quin est ligado con quin, y si la pareja desea mantener el matrimonio). La tesis
de estos autores, que uno slo emprende una terapia marital cuando los problemas surgen
principalmente del matrimonio, no es coherente con mi propia experiencia. He tratado con
xito a muchas parejas cuyos problemas no parecan al comienzo vinculados con el
matrimonio (como el de la mujer deprimida que dice: "Mis problemas no tienen nada que
ver con mi esposo; estn todos en m misma"). Sin embargo, es innegable que no existen
realmente pistas confiables que indiquen o contraindiquen la terapia individual o conjunta
en el caso de problemas maritales.
LOS FINES DE LA TERAPIA MARITAL Y MI FILOSOFIA DEL CAMBIO
TERAPEUTICO
La extensin promedio de tiempo en que trato a las parejas es ms o menos de 15 sesiones.
Alrededor de 3/4 de las parejas que trato mejoran en la terapia, hecho que se define por la
terminacin fijada por mutuo consentimiento y la coincidencia en que se han logrado las
metas ms importantes. (Algunos divorcios se consideran como una mejora, mientras que
otros son fracasos teraputicos.) Ms tcnicamente, desde mi punto de vista terico
considero como mejora que los cnyuges estn ms personalmente diferenciados, hayan
llegado a entender y aceptar las races de las expectativas irracionales sobre el matrimonio
y el cnyuge derivadas de sus familias de origen, hayan adquirido una comprensin ms
clara de su compaero, puedan enfrentar sus mutuas necesidades reales teniendo en vista
sus diferentes modalidades, puedan comunicarse ms clara y abiertamente, se gusten ms
entre s, hayan aprendido a enfrentar los problemas que surgen entre ellos, y gocen ms de
la vida. Si el lector desea tener una exposicin ms completa de mi concepcin de la
dinmica familiar y marital, puede leer Boszormenyi-Nagy y Framo (2) y Framo ( 7, 8, 10,
11, 13).
He escrito una vez: "Toda persona casada cree secretamente que su compaero est
seriamente perturbado y no puede amar". La mayora de las personas que inician una
terapia marital lo ha cen para cambiar a su consorte. Creen que si bien ellos mismos pueden
necesitar algunos ajustes menores de personalidad, quien necesita realizar cambios
profundos y fundamentales es su cnyuge. Algunos cnyuges han estado esperando largo
tiempo que llegara el da de concurrir al tribunal, para poder demostrar finalmente ante un
profesional objetivo qu extraa, peculiar, enferma, irreflexiva y desapegada es realmente
su pareja. Uno de los primeros motivos de desaliento en la terapia marital se produce
cuando el terapeuta no se pone en seguida del propio lado, y si bien comienza a retar,
corregir y tratar al cnyuge, tiene la temeridad de sugerir que se espera que uno asuma la
responsabilidad por el cambio que uno mismo necesita. (Sin duda, hay cnyuges que
asumen todo lo equivocado y lo malo, pero esa posicin por lo comn dura poco y, con el
tiempo, resulta ser una acusacin disimulada.)
Creo que es muy difcil cambiarse a s mismo, pese a todos los
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alegatos en el sentido de que uno desea cambiar. Algunas personas pasan casi toda su vida
tratando de cambiar a algn otro (un progenitor, un hijo, un cnyuge), y a esos pacientes les
digo que eso nunca va a funcionar. La nica manera que conozco de cambiar a otro consiste
en cambiarse a s mismo, porque cuando uno se vuelve diferente, quien tiene intimidad con
uno debe cambiar en respuesta a ese cambio de conducta o actitud. Es decir, la otra persona
ya no puede confiar en las respuestas predecibles de su pareja. (Cuando digo "cambiarse a
s mismo" no quiero significar que uno puede actuar como en una representacin, cambiar
como en un juego de roles, simular o "jugar un juego"; el cambio debe ser genuino.) Pero
las personas no slo temen cambiar, sino que tambin temen que el otro cambie. Por
ejemplo, el cnyuge se siente por lo comn muy amenazado cuando el otro hace terapia
individual; cree que si al otro se le arregla la cabeza, ya no lo querr ms. Esta es una de las
razones por las que insisto en ver a los esposos juntos, para que puedan compartir el
proceso y me permitan tratar la complicidad sincronizada entre ambos. (A este respecto,
una mujer me llam en una oportunidad para decirme: "Doctor, tengo terribles problemas
maritales. Puede atenderme?". Cuando le dije que trajera con ella a su marido, contest: "
Ah, no, no quiero que l sepa que tenemos problemas!") La ansiedad por el cambio del
otro puede manifestarse durante la terapia de muchas maneras, tales como actitud
protectora hacia el cnyuge cuando el terapeuta trata de trabajar con l, o ansiedad cuando
el otro comienza a cambiar en la direccin originalmente requerida (por ejemplo, cuando la
esposa que antes era sexualmente fra comienza a entrar en calor, o cuando el esposo que
nunca hablaba ni expresaba sus sentimientos comienza a hacerlo). Hay una vieja cancin
que dice: "No puedo adaptarme al t que se adapt a m".
Cuando comenc a practicar la psicoterapia, hace muchos aos, acostumbraba pasar mucho
tiempo preocupndome por mis pacientes -desvelndome por si una mujer solitaria y
deprimida ira a suicidarse, si ese adolescente escapara de su casa-. En esos das alentaba a
los pacientes a llamarme en cualquier momento, y les daba sin cesar el mensaje que les
dara personalmente. Virginia Satir me dijo una vez que al egresar de la escuela de
trabajadores sociales sinti que estaba cubierta de tetas. (En la formacin de los
trabajadores sociales varece haber algo que los persuade de que en
su tarea deben autosacrificarse y entregarlo todo.) Ahora que han pasado los aos, pienso
que tengo una actitud ms adecuadamente egosta. Carl Whitaker afirma que una de las
diferencias entre un aficionado y un profesional consiste en que ste aprende a
desconectarse al final de una sesin. Aunque hay casos en que las transacciones
emocionales que se producen en las sesiones de tratamiento me conmueven y persisten una
vez terminada la sesin, he aprendido en general a separar mi trabajo profesional de mi vida
privada. En una oportunidad escrib un artculo acerca de las dificultades que tuve para
enfrentar este dilema debido a que los fantasmas de mi propia familia entraban en el
consultorio (6). En todo caso, no hago terapia por telfono; con mi actitud desaliento los
llamados telefnicos, y as comunico: "Vemoslo en la prxima sesin". Durante las
sesiones de tratamiento, me entrego totalmente. Estoy tan hiperalerta para lo que est
ocurriendo, que oigo cosas dichas que nadie ms oye; cuando alguien niega que algo se
haya dicho, vuelvo a pasar la grabacin y seguro que lo encuentro. No necesito decir que
mi "tercer odo" no funciona cuando trato con personas ntimamente vinculadas conmigo;
en ese caso, con suerte oigo con un solo odo.
Finalmente, sobre esta cuestin de mi filosofa del tratamiento, espero muchsimo de las
personas con las que trabajo; las llevo al lmite extremo, y cuando lo lograron, las empujo
ms adelante aun. Quiero que valgan lo que cuestan. Un terapeuta familiar amigo mo,
Oscar Weiner, me dijo una vez: "No puedes querer ms para la gente que lo que ella quiere
para s misma". Cranme, es cierto. Algunas personas no pueden tolerar la prosperidad o
que les ocurran cosas buenas en su vida. Un paciente me dijo una vez: "No puedo
soportarlo. Mi mujer fue amabilsima conmigo durante toda la semana, y hasta mi auto
funciona!"
LA ENTREVISTA INICIAL
En esta seccin tratar de describir en trminos concretos lo que realmente hago, desde el
primer contacto con una pareja hasta el final de la primera entrevista.
La mayora de las parejas me las envan ex pacientes mos, y en ese caso es la mujer o el
marido quien me llama directamente.
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Algunas parejas me llaman porque vieron mi nombre en un artculo de revista; otras me son
remitidas por terapeutas familiares de otras ciudades; y, en ocasiones, me las envan
profesionales de salud mental de mi propia zona de Filadelfia. Cuando la remisin la realiza
un profesional, sugiero que el paciente me llame directamente. Prefiero que no me den una
larga historia de la pareja, no slo porque la mitad de las veces esos pacientes no me llegan
nunca, sino tambin porque no quiero sufrir distorsiones producidas por la fuente de
referencia. Nunca acepto que la escuela, el tribunal, la familia o el profesional de salud
mental defina el problema, a menos que sepa que la persona no implicada que enva al
paciente piensa en trminos sistmicos. Adems, prefiero enfrentarme con la gente en el
punto en que est en ese momento, ms bien que sobre la base de su experiencia pasada con
algn otro. Como dijo una vez John Rosen: "Nadie est tan enfermo como su historia
clnica".
Cuando me llama el esposo o la esposa, mantengo una conversacin muy breve porque no
quiero que la relacin comience con uno solo de ellos; es muy fcil que. en seguida ocurra
la triangulacin. Incluso no entro mucho en el problema, excepto en lo referente a preguntar
si la dificultad es fundamentalmente marital o se refiere a los nios. Si el problema se
enfoca sobre los hijos, pregunto luego quines integran la familia, y afirmo que la mejor
manera de ayudarlos es verlos a todos juntos. Si el problema se presenta como marital, digo
que deben venir juntos los dos cnyuges. La gran mayora de pacientes saben que trabajo
de esta manera y prefieren la terapia conjunta, pero cuando el que llama insiste en que vea
por separado a uno de ellos, lo derivo a otro profesional. En el pasado, cuandc me
preguntaban por mis honorarios, acostumbraba dar la respuesta estereotipada: "Lo
discutiremos en la primera se-. sin". Ahora, digo simplemente mi honorario. Termino el
llamado telefnico concertando una cita y dando instrucciones al personal de mi
consultorio. Algunos pacientes en cierne me han preguntado por mi orientacin terica y mi
filosofa de vida, y me han pedido que explicara qu clase de persona soy, si estoy casado o
divorciado, dnde estudi, y cunto dura el tratamiento. Algunas de estas preguntas son
legtimas y el consumidor tiene derecho a saber las respuestas, pero otras resultan extraas
o frustradoras, o me fastidian.
Trabajo como terapeuta aislado y tambin como coterapeuta con parejas; a lo largo de los
aos he trabajado con muchos coterapeutas diferentes. Mi esposa y yo hemos colaborado
durante algu nos aos, en una combinacin nica que aporta una dimensin especial a la
terapia. La gran mayora de los pacientes se sienten gratamente sorprendidos cuando se
enteran de que los tratarn un hombre y una mujer. El tema de la coterapia es complejo y
excede el mbito de este captulo.
Por lo comn puedo decir algo acerca de una pareja sobre la base de la conducta que
manifiestan en la sala de espera. Los esposos que hablan entre s o se ren parecen andar
mejor en la terapia que los que no se hablan, se sumergen en una revista o se sientan
manteniendo un helado silencio y esperando al "doctor". Observo cmo entran en el
consultorio, noto su apariencia, su edad, cmo estn vestidos, y los estados afectivos que
predominan en ellos. Por supuesto, ellos estn captando las mismas cosas acerca de m (o
de nosotros). (A veces se produce una reaccin positiva o negativa inmediata entre los
pacientes y yo, basada en indicios no verbales desconocidos o en la apariencia. La primera
afirmacin de una mujer fue: " Qu tup tiene Ud.! Hacerme subir esas escaleras hasta su
consultorio!" Despus de eso, nuestra relacin fue barranca a-. bajo.) En seguida les llamo
la atencin hacia el micrfono que est sobre la mesa, ubicada en medio de un crculo de
sillas giratorias, y les explico que grabo todas las sesiones, sobre todo porque me gusta
prestar las cintas a las parejas para que puedan or las sesiones en su casa.
Comienzo luego con la pregunta: "Cul parece ser el problema?" Por lo comn los
cnyuges se dirigen uno a otro diciendo: "Quieres empezar?" Siempre me ha llamado la
atencin ese pro ceso que se produce entre marido y mujer, y que determina quin expondr
primero el problema. Despus que uno de ellos expresa su punto de vista, pido al otro que
formule los problemas tal. como los ve. Luego de estas breves exposiciones de los
problemas, pido datos de identidad tales como edades, ocupaciones, tiempo de casados, y
edad y sexo de los hijos. Aunque el problema se presenta como marital, pregunto si hay
alguna dificultad con los nios. Posteriormente tendr sesiones familiares con la pareja y
los nios. El incorporar a los hijos a las sesiones, aunque el centro de la aten^in lo ocupe
el matrimonio, puede contribuir mucho a la com-
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prensin de lo que sucede entre los padres. Los nios tienen una manera peculiar de
irrumpir a travs de la reserva de los adultos, para decir la verdad. Adems, los nios se
alivian as de la carga de actuar como consejeros matrimoniales; en efecto, les digo que no
tienen la formacin necesaria para ello y que yo tomar a mi cargo ?~? ese trabajo. A los
hijos les alegra en general que sus padres reciban ayuda, y adems, stos no tienen que
mentir para ocultar adnde van todas las semanas. Las sesiones realizadas con los hijos
hacia el final de la terapia de pareja pueden dar una idea de cmo se han reordenado las
cosas en el hogar.
El contenido, la actividad, la cobertura, el ritmo y la intensidad de estas entrevistas iniciales
pueden variar considerablemente. Tengo una secuencia general de preguntas en mente y
tiendo a se guirla, pero a veces las entrevistas se desvan en direcciones inesperadas, sobre
todo si las emociones son explosivas y las crisis son agudas. Algunas parejas hablan tan
libre y rpidamente que no puedo intercalar ni una palabra, mientras que a otros hay que
arrancarles cada palabra. La mayora de las veces las parejas empiezan con un relato
encubridor, discursos ensayados o un lenguaje afectado, superintelectualizado y pomposo.
He aprendido a superar esos preliminares, que surgen de la ansiedad respecto de la
situacin teraputica. En la primera entrevista trato de obtener el mximo de informacin
sin afectar el flujo y el proceso; es decir, raramente realizo intervenciones teraputicas en
una primera sesin. Cuando un cnyuge dice: "Sentimos", sugiero que todo ir mejor si
cada persona habla slo por s misma. Los cnyuges escuchan con gran atencin las
respuestas que les doy, estoy seguro de ello -atienden a mis expresiones faciales, a mi grado
de inters, a cmo capto lo que estn diciendo, etctera-. La mayora de las personas se
desalientan ante terapeutas silenciosos que se limitan a sentarse, mirarlas, sin producir
retroalimentacin. Es parte de mi estilo natural ser activo, abierto y directo.
La mayora de las parejas experimentan miedo cuando co-, mienzan la terapia; se sienten en
una situacin distinta y fuera de lo comn y se preguntan cun "enfermos" estn. Sin ser.
necesa riamente explcito al respecto, pienso que es til transmitirles de alguna manera que
el terapeuta ha tenido alguna experiencia de la vida, que el dolor y el. desaliento no le son
extraos y que las dificultades matrimoniales son casi universales. En mis intentos de
disminuir la distancia que nos separa, realizo a veces comentarios sociales, e incluso relato
algo personal sobre m mismo cuando viene al caso. (En esto ltimo no hay que excederse;
a algunas personas les choca que el terapeuta sea demasiado franco respecto de sus
problemas personales o maritales.) A veces las observaciones entre los terapeutas o un
rasgo de humor pueden aflojar la tensin. Debe recordarse, sin embargo, que la situacin de
terapia es profesional y no social.
Trato de abarcar un abanico de temas en la entrevista inicial: historia de terapias previas,
matrimonios anteriores, por qu etapas pas la vida en comn, si estaban enamorados
cuando se casaron, si tuvieron alguna vez una buena relacin, cules eran sus expectativas
respecto del matrimonio, de qu manera afect la relacin la llegada de los hijos, cules son
sus estilos de pelea y cmo manejan el conflicto, y una descripcin del cortejo sexual segn
lo ve cada uno. Trato de evaluar en qu medida los cnyuges parecen preocuparse uno por
el otro (formulo siempre la pregunta directa: "Ama a su pareja?"), si el vnculo bsico es
suficientemente slido como para tolerar el esfuerzo del cambio en uno mismo y en el otro,
cun motivado est cada uno para realizar la tarea teraputica, si uno le echa la culpa al otro
o cada uno puede asumir su propia responsabilidad, si uno de ellos desea mantener la unin
ms que el otro, si han venido demasiado tarde, qu clase de beneficios secundarios estn
actuando, si hay factores externos al matrimonio que perjudiquen la terapia, etctera. Sin
embargo, como dije en un artculo anterior (13), es difcil predecir qu parejas tendrn xito
en la terapia. He tenido parejas de las que estaba seguro que andaran bien y sin embargo no
consiguieron nada, y otras cuya unin pareca insalvable y que obtuvieron un gran
beneficio de la terapia. La ciencia de predecir los resultados de la terapia marital se halla en
sus primeros estadios. Trato siempre de ir armando las piezas del rompecabezas que explica
la naturaleza de los planes de accin ocultos del contrato marital, es decir, cmo llegaron a
elegirse uno a otro como esposos. (Muchas personas me han dicho: "La amaba porque ella
me amaba".)
Considero que la relacin sexual es un indicador diagnstico en el sentido de que cuando es
buena, se pueden sobrellevar los otros problemas, y cuando es mala o no existe, todos los
dems proble mas se exageran. He aprendido que a menudo no se puede dar por
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buena en la primera sesin la caracterizacin que los cnyuges hacen de su relacin sexual;
parejas que afirman al comienzo que el sexo es "brbaro" o "no hay problema", despus
revelan la verdad Puesto que la relacin sexual es extraordinariamente sensible a los
sentimientos de dao, clera, rechazo, despecho, etctera, no e, llamativo descubrir que casi
todas las parejas que solicitan terapi,: marital tengan disfunciones sexuales o hayan visto
disminuido su inters en el sexo. La mayora de las dificultades sexuales de la: parejas
desaparecen en la medida en que elaboran otros problemas En lo referente a los problemas
sexuales que persisten luego de un,, terapia marital exitosa, remito a los cnyuges a la
terapia se-.uaj Son raras las parejas que informan que la nica cosa que funcion-'. bien en
su matrimonio fue la atraccin sexual. No ando con vuel tas en lo que respecta a las
aventuras extramatrimoniales, y por le comn pregunto directamente si alguno de los dos
est implicado con un tercero. Aunque no espero que siempre me respondan honestamente,
generalmente puedo intuir la existencia de una relacin extramarital por la manera en que
contestan. Las largas vacilaciones, el rubor, o un "no" rpido y un cambio abrupto de tema
me llevan a prever que al da siguiente habr un llamado telefnico privado. Mi prctica me
indica que las mujeres tienen ahora ms aventuras que antes (9).
Ocurre con frecuencia que uno de los cnyuges, muy a menudo el marido, ha asistido a la
terapia marital contra su voluntad o slo est dispuesto a contribuir como coterapeuta en el
tratamien to de su esposa. Este tipo de paciente constituye siempre para m un desafo, y a
lo largo de los aos he desarrollado algunas tcnicas para "engancharlos" en la terapia: si un
esposo trae a su esposa con sntomas, paso con frecuencia la mayor parte de la sesin
hablando con el marido acerca de su propia vida (en particular de su historia familiar). Si
las preguntas no se orientan a la patologa, esos hombres responden habitualmente al inters
que se les demuestra como personas. Otra tcnica que he utilizado al recibir respuestas
indiferentes u hostiles a mis preguntas, consiste en ignorar a estos hombres hasta que se
sienten excluidos y desean que se los incluya. En estas circunstancias, cuando me
preguntan: "Por qu siempre me enfoca a m y no a mi esposa? Soy yo el enfermo?",
utilizo un doble vnculo teraputico diciendo: "Por el contrario, Ud. est ms sano porque
lo encuentro ms receptivo y
abierto al cambio". El mtodo ms efectivo para manejarse con cnyuges renuentes
consiste, segn mi experiencia, en incluirlos en un grupo de parejas. Casi nadie puede dejar
de implicarse en ese proceso de grupo.
A las parejas que estn al borde del divorcio pero desquiciadas ante la perspectiva de poner
fin a su matrimonio, les digo algo como: "Pospongamos una decisin sobre la suerte que
correr el ma trimonio hasta que avancemos en la terapia. Reunmonos por un tiempo, y
cuando cada uno de Uds. se conozca mejor y los dos sepan cmo sincronizan, tendrn ms
informacin para decidir lo que harn". La mayora de las parejas tienen miedo de terminar
su matrimonio, aunque sea malo, de modo que esta propuesta alivia a muchas personas.
A menos que una pareja est en un estado de crisis que requiere atencin inmediata, por lo
comn obtengo una breve historia de la familia de origen de cada cnyuge. He encontrado
que resultan pertinentes preguntas como stas: Cuntos eran en su familia? En qu lugar
estaba ubicado Ud. entre sus hermanos? Qu clase de trabajo haca su padre? Qu clase
de persona era l a medida que Ud. iba creciendo? Cmo era de aspecto su mam? Cmo
caracterizara Ud. el matrimonio de sus padres? Cmo era la atmsfera en su hogar o de
qu clase de familia proviene Ud.? A cul de sus progenitores se sinti Ud. ms cercano?
Cmo era su relacin con sus hermanos y hermanas? Hubo alguna circunstancia inusual
en su familia (enfermedades graves, muertes, abuelos viviendo en la casa, etctera)?
Pregunto por las circunstancias en que el paciente dej la casa, cmo reaccionaron sus
padres ante su casamiento o ante el cnyuge en cierne. Despus de averiguar si los padres
an viven, pregunto por la relacin actual del paciente con sus padres y hermanos: con qu
frecuencia se ven, si la relacin con ellos es fluida, superficial, distante, estrecha, o alienada
e interrumpida. Segn mi experiencia, a menos que uno pregunte directamente a los
pacientes acerca de sus relaciones actuales con sus padres y hermanos o de problemas con
los parientes polticos, esa informacin no surge en forma espontnea. Muchas parejas se
sorprenden de que el terapeuta, siguiendo esta lnea de interrogatorio, crea que existe una
conexin entre sus problemas maritales o su relacin anterior o en curso con la familia
original. Al relatar una historia familiar, algunas personas se muestran trastornadas o te-
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merosas. Por ejemplo, un hombre puede evitar la descripcin de la relacin distante que
tiene con su padre, y comentar: "Esto es algo que tendremos que analizar ms a fondo en
algn momento". Siempre pregunto por las muertes ocurridas en la familia y he descubierto
que los estados afectivos antiguos ya silenciados pueden reavivarse al preguntar con mucho
detalle por las circunstancias reales de la muerte (por ejemplo: "Quin le dijo que su padre
haba muerto? Qu hizo en seguida? Llor? Quin eligi las ropas de l para el
velatorio? Qu ocurri en el funeral? Qu qued sin decir cuando muri su padre?").
Luego de la exposicin que cada persona hace de su historia familiar, pido siempre al otro
que exprese su reaccin ante ese relato y tambin que manifieste su punto de vista sobre sus
parientes polticos. En ocasiones, el cnyuge corrige graves distorsiones, como en el caso
de la esposa que dijo: "No puedo salir de mi asombro. Mi esposo acaba de decirle qu
familia normal y como todas era la de l, y yo recuerdo que me contaba cmo l y su
hermana siempre tenan miedo de que sus padres se mataran uno a otro. Y en esa casa
siempre llamaban a la polica!" La mayora de las parejas estn envueltas en una maraa de
interrelaciones complejas con ambas familias extensas. Una situacin muy comn es
aquella, por ejemplo, en que el marido trabaja para su padre o en el negocio familiar de su
esposa; estos arreglos crean toda clase de problemas interesantes. Digo a todas las parejas
en la. primera entrevista que en algn momento hacia el final de la terapia querra que cada
cnyuge trajera a su familia de origen a participar de una sesin. El artculo que he escrito
sobre este tema demuestra la gran influencia que tienen tales sesiones y tambin describe
cmo supero las fuertes resistencias de los pacientes cuando se les formula esa sugerencia
(11). A veces realizo sesiones con los cnyuges y las familias extensas o los parientes
polticos en las primeras etapas de la terapia, si existen problemas inmediatos en esas
relaciones, pero considero que esas sesiones difieren del trabajo con la familia de origen,
para el cual `
los adultos estn dispuestos a enfrentar y tratar de superar los difciles problemas que tienen
con sus padres, hermanos y hermanas. El simple hecho de la decisin de emprender la
terapia comienza a producir cambios en la relacin de la mayora de los cnyuges. Por
ejemplo, empiezan a hablar de temas de los que no podan hablar previamente sin mucha
ansiedad. Algunas parejas,
sin embargo, estn en un estado de euforia en esa primera sesin, no slo porque conciben
una esperanza luego de un tan largo desaliento, sino tambin porque esperan, a menudo sin
sentido de la realidad, que a ellos los harn de nuevo y que lograrn el xtasis en su
matrimonio. Todo lo que antes estaba mal ahora se corregir. Cuando percibo esta clase de
expectativa mgica, digo a la pareja que despus de la fase en que la terapia es un especie
de luna de miel, es inevitable alguna desilusin cuando se llega a ver lo que el cambio
realmente implica. Afirmo que la relacin puede empeorar antes de mejorar, y no disimulo
cun penosa y difcil puede llegar a resultar la terapia marital.
Al final de la primera entrevista puedo preguntar si la pareja desea continuar con la terapia.
Cuando los veo inseguros, sugiero que conversen entre s y me comuniquen el resultado;
esto es an logo a la situacin en que una pareja est por realizar un gasto grande y el
vendedor los deja solos para que puedan decirse lo que realmente piensan. Como he dicho
anteriormente, la quinta parte de las parejas no contina la terapia; alrededor de la mitad de
los que no vuelven formulan sus razones durante la primera sesin, mientras que los dems
telefonean con posterioridad. No trato de convencer a las parejas ni intento modificar su
parecer; la terapia es bastante difcil incluso con gente motivada.
Las entrevistas diagnsticas precipitan generalmente fuertes emociones, no slo en la pareja
sino tambin en el terapeuta. Aunque las emociones pueden servir para fines defensivos, me
parece que los estados afectivos profundos proporcionan combustible para el cambio, y he
aprendido a no temerlos. Coincido con la afirmacin de Bryant y Grunebaum (4), cuando
-examinan las emo, ciones generadas por las entrevistas de diagnstico familiar: "un
diagnstico familiar bien llevado es casi siempre penoso para quien lo conduce. Cuando
casi no nos ha afectado, es porque la evaluacin slo ha sido superficial" (pg. 154).
El propsito de este captulo era enfocar los comienzos de la terapia marital. No he
examinado las tcnicas que se van aplicando en fases posteriores. Dira que prcticamente
todas las parejas que entrevisto entran en un grupo de parejas. He llegado a considerar la
grupoterapia de parejas como el tratamiento preferible para los problemas premaritales,
maritales, de separacin y de divorcio (8). Sin duda, he examinado la parte ms fcil de la
terapia, que es el
98
motivo por el cual son ms frecuentes los trabajos sobre las primeras fases (14, 17, 25, 29).
Uno de estos das tratar de describir la parte del proceso teraputico en que ocurre el
cambio, la que se ha llamado "parte media sucia" de la terapia. Pero por ahora eso tendr
que esperar.
1. Berman, E. y Lief, H. I.: "Marital therapy from a psychiatric perspective: An overview",
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12. Framo, J. L.: "The friendly divorce", Psychology Today, febrero 1978. (a)
13. Framo, J. L.: "In-laws and out-laws: A marital case of kinship confusion", en P. Papp
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17. Haley, J. y Hoffman, L.: Techniques of family therapy, Nueva York, Basic Books, Inc.,
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19. Jourard, S. M.: "Marriage is for life", Journal of Marriage and Family Counseling,
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34. Winch, R. F.: Mate selection: A study of complementary needs, Nueva York, Harper &
Row, Publishers, 1958.
CAPITULO 6
EL USO DE LA FANTASIA EN UN GRUPO DE PAREJAS
Peggy Papp
En este captulo describir un programa para un grupo de parejas, basado en el enfoque de
la relacin marital como un sistema de programacin mutua en el que cada cnyuge
programa al otro para que "desempee" un rol recproco. Aunque cada cnyuge contribuye
a la configuracin del programa con su personalidad, problemas y planes de accin
separados, el programa llega a ser ms poderoso que los individuos que incluye, y
comienza a controlar su conducta. Esta conducta adquiere la rigidez de un conjunto de
pautas establecidas que configuran el rol especfico de cada cnyuge. Uno y otro aparecen
"desempeando un rol", y no "siendo" un cierto tipo de persona, en tanto el programa se
considera como el ms decisivo determinante de la conducta.
Los cnyuges en general no se dan cuenta de que estn siendo programados, sino que
consideran que actan independientemente a raz de motivaciones individuales tales como
"temor a la proxi midad", "desconfianza en los hombres", "hostilidad hacia las mujeres",
"excesiva dependencia", etctera. (Algunos terapeutas tambin quedan atrapados de esta
manera en la definicin de problemas.) Estas definiciones mantienen el status quo, porque
son estados de determinacin por el pasado, ms bien que reacciones ante circunstancias
presentes.
Puesto que el fin de la terapia en el grupo de parejas consiste en una reprogramacin de los
roles recprocos, la primera tarea del terapeuta ser definir claramente tales roles y la
manera precisa en que la programacin los mantiene. Esto es difcil de descifrar, pues
escapa a la percepcin de la pareja, cuyos miembros estn muy a menudo confusos y
perplejos acerca de lo que est produciendo el problema. Quedan atascados en una maraa
de detalles irrelevantes
102
P. PAPP
LA FANTASIA EN UN GRUPO DE PAREJAS 103
y terminan argumentando sobre quin debe cerrar la puerta del garaje. Para cortar de raz
esa verborragia en la primera sesin, se les pide que tengan una fantasa acerca de su
relacin y la representen ante el grupo. Esta tcnica, que yo denomino coreografa de
pareja, cambia el medio de comunicacin de las palabras a las metforas, el movimiento, el
espacio y la posicin fsica. Despojados de sus claves verbales familiares, los cnyuges se
ven obligados a definir su relacin en forma diferente, utilizando imgenes simblicas.
Puesto que la coreografa proporciona una definicin potica de su relacin, y no una
definicin literal, es un vehculo para expresar las percepciones que son difciles de
verbalizar: las expectativas, las ansiedades, las proyecciones, los temores y las distorsiones
ubicadas en la periferia de la conciencia. Estas cristalizan en imgenes simples y elocuentes
y se proyectan al exterior en un cuadro vivo en movimiento. Este cuadro caricaturiza sus
roles en imgenes mayores que las reales y ofrece una parodia de la manera en que los
mantienen. Esta parodia se transforma en el instrumento utilizado para cambiar la
programacin mutua.
La coreografa se introduce de la siguiente manera. Se pide a la pareja que cierre los ojos y
tenga cada uno un sueo respecto del otro -no un sueo del pasado, sino en el presente-.
Cada uno de be visualizar al cnyuge en la forma que ste tome en el sueo, y visualizarse
a s mismo en la forma que tomara en relacin con la forma del otro. El terapeuta gua a la
pareja a travs de esta "fantasa controlada", pidiendo a los cnyuges que particularicen los
detalles de tiempo, lugar y movimiento. Se les solicita que imaginen el movimiento que
ocurrira entre estas dos formas cuando estn tratando de resolver su problema actual. Esta
solicitud asegura que la fantasa sea sistmica y no individualista, pues se les pide que se
visualicen en relacin recproca y se centren en la interaccin entre las dos formas. Las
imgenes que surgen son invariablemente complementarias: King Kong y Fay Wray, un
polica y un delincuente, David y Goliat, un leo y una hoguera. Luego se pide a los
cnyuges que acten su fantasa frente al grupo.
Damos a continuacin un ejemplo literal de la manera en que ocurre este tipo de terapia:
Una esposa se ofrece para mostrar su fantasa y comienza con: "El es un polica y yo soy
una delincuente, como en esas viejas pelculas de polizontes de
los Estdios Keystone -slo que l no es cmico-. Tiene aspecto de viejo, no de joven, con
un bigote". El terapeuta formula entonces preguntas especficas para lograr un cuadro
detallado.
Terapeuta: Dnde ocurre el sueo?
Esposa: En una esquina de Nueva York. Es un da clido, soleado, de verano. Yo tengo un
revlver y estoy por disparar contra la multitud, no contra alguien en particular, sino contra
toda la sociedad -soy una rebelde, una anarquista-. El polica est defendiendo la ley y la
justicia, y "protegiendo de m a las dems personas".
El terapeuta pide luego a la pareja que acte fsicamente el sueo, mientras la esposa lo
dirige y le dice al marido lo que tiene que hacer.
T.: En qu momento la percibe el polica?
E.: En seguida. Yo parezco una tipa sospechosa. Estoy por disparar, l se me viene encima,
me levanta la mano y as yo tiro al aire. Y luego me lleva a la crcel.
T.: Cmo reacciona Ud. cuando la llevan a la crcel?
E.: Voy sin resistencia. S que soy culpable y lo que hizo mi esposo es lo correcto.
T.: Y cmo pasa el tiempo en la crcel?
E.: Acepto mi castigo y simplemente estoy sentada cosiendo. Quizs lograr salir por buena
conducta.
T.: Cul es el problema para Ud. en esta situacin?
E.: Bueno, es esto, que l no es algo a lo que uno pueda acercarse. Hay una muralla de
bueno y de malo entre nosotros. Si hubiera un poco de malo en l y un poco de bueno en
m, habra algo que nos aproximara.
T.: Mustrenos las diferentes maneras que Ud. emplea para tratar de resolver este problema.
E.: No lo resuelvo. No hay ninguna salida. Me voy tranquilamente a la crcel y espero salir
por buena conducta.
Para probar la resistencia al cambio, el terapeuta pide luego a los cnyuges que
intercambien sus papeles, que la esposa acte de polica y el marido de delincuente. En
mitad de la actuacin, mientras estn representando los roles inversos, la esposa se detiene
repentinamente y exclama: "No me gusta esto. Prefiero ser un tipo malo. Es ms fcil. Para
ser totalmente bueno, uno tiene que ser -tiene que hacerlo todo perfecto y maravilloso-. Ud.
sabe, la gente espera mucho de uno. Para ser malo y perverso, nadie espera nada. Ud. puede
hacer lo que quiera".
El marido da una respuesta igualmente negativa al cambio de roles. Despus de
104
P. PAPP
LA FANTASIA EN UN GRUPO DE PAREJAS
1o6
actuar como delincuente, afirma: "Me resulta difcil ser el tipo malo. Estoy asustado, fuera
de control. No tengo explicacin para lo que hice. Me siento mucho mscrnodo haciendo
de polica".
La inversin de roles proporciona al terapeuta un esbozo caracterolgico en miniatura de
cada cnyuge. El mayor temor del marido es la prdida de control; valora sobre todo la
lgica, la explicacin y el orden, y su mtodo para manejar su miedo de perder el control,
tanto de s mismo como de su esposa, consiste en vigilarla a ella como un polica. El
mximo temor de la esposa es poder satisfacer las expectativas, perder la libertad y
comprometerse, y evita asumir la responsabilidad mediante "actos criminales".
Se pide luego a la pareja que traslade estas imgenes a la vida diaria, mostrando cmo se
lleva a cabo cotidianamente esta rutina de vigilante-ladrn. Actan la siguiente escena: el
marido telefonea a la esposa desde la oficina y le pregunta dnde ha estado, con quin,
haciendo qu, y se muestra suspicaz de cada uno de sus movimientos, a la vez que espera
controlar sus impulsos rebeldes mediante un continuo monitoreo. La esposa, en el otro
extremo de la lnea telefnica, se muestra evasiva, se siente sofocada por las preguntas del
marido, acta como culpable y sospechosa. (En realidad, ella est manteniendo una
aventura con otro hombre, y el marido sabe algo.) Despus del llamado telefnico la esposa
se deprime, y cuando el marido vuelve a casa, ella se aparta de l, porque ella es tan "mala".
Esta actuacin fsica de la fantasa ha revelado el problema emocional fundamental en
torno del cual se organizan los roles: bueno y malo. La complementariedad de la relacin la
mantiene la esposa accediendo a "desempear" el rol de polica. Cada persona es percibida
como "desempeando" un rol en relacin con el rol que su compaero est
"desempeando", en lugar de "ser" esa persona. Este fenmeno se basa en la premisa
sistmica de que toda persona tiene muchos rasgos diferentes de carcter y que
sobredesarrolla uno en relacin con un subdesarrollo del mismo en su cnyuge: "Si hubiera
un poco de malo en l y un poco de bueno en m, habra algo que nos aproximara". No es
aventurado suponer que al ser la naturaleza humana como es, hay un poco de malo en l Y
un poco de bueno en ella, pero se lo ha negado en la forma en que se ha organizado el
sistema.
Cuando se le pide que muestre su fantasa, el marido presenta a su esposa como un
gallardete que ondea en un barco, haciendo su viaje de soltera. El se ve como un "enorme
Pjaro, una especie de superhombre" que vuela tras el barco y trata de aferrar el gallardete,
pero el barco es ms poderoso que l y no se lo suelta. Cuando l logra aferrarlo, afirma:
"Va a ser duro mantenerlo, y si no hago algo en seguida, la perder". Van girando en
crculo; cuanto ms se aferra el marido tanto ms trata de alejarse la mujer, y cuanto ms
esfuerzos hace ella para apartarse, tanto ms se aferra l.
Aunque las metforas en los dos sueos son diferentes, los roles bsicos de
cada cnyuge resultan ser los mismos: el marido persigue y controla y la esposa provoca y
se mantiene a distancia.
UTILIZACION DEL GRUPO
Despus de la primera sesin se separa a veces a las parejas y se las ve en grupos
separados, de modo que el terapeuta puede impartir directivas sin que el otro cnyuge se
entere. Este procedimiento preserva el elemento sorpresa, que se considera esencial para el
cambio. El. reunir a los esposos en un grupo y a las esposas en otro promueve tambin una
atmsfera de confidencialidad y camaradera que es difcil de lograr cuando se mezcla a las
parejas. La interaccin grupal se mantiene enfocada sobre la relacin marital y las tareas
relacionadas con ella, y no se permite que se transforme en una confrontacin o tome
carcter interpretativo. No se exploran ni analizan las relaciones entre individuos no
vinculados entre s, como se hace en la grupoterapia convencional. El grupo se utiliza
fundamentalmente como un ambiente teatral, para dramatizar el proceso de cambio. Puesto
que la coreografia y las tareas requieren un cambio respecto del pensamiento convencional,
el terapeuta se esfuerza por crear una perspectiva de proscenio, en el cual se escenifica la
fantasa y se ensayan las tareas. Todo lo que ocurre en un grupo ocurre para un auditorio
que realza la percepcin y estimula la imaginacin de todos los participantes. Se saca a los
problemas de los rgidos mrgenes de lo literal y se los ubica en una fantasiosa atmsfera
de "juego escnico". Este sentimiento de juego es de fundamental importancia para la
terapia. El terapeuta debe cultivarlo y transmitirlo a los participantes.
El cuadro que surge de la coreografa proporciona un esquema orientador que permite
planificar las estrategias de cambio. El tipo de estrategia que se utiliza se basa en una
cuidadosa evaluacin de la situacin particular de cada pareja, tomando en cuenta sus
rasgos peculiares de personalidad, sus recursos, motivaciones, y, lo ms importante, una
evaluacin de la forma que asumir su resistencia. No hay frmulas establecidas; cada
estrategia debe construirse a medida para que se adecue a las necesidades de cada pareja.
Muy a menudo se utiliza una combinacin de enfoques, basada
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en un proceso de ensayo y error. Damos a continuacin una descripcin de las estrategias
que se utilizan con mayor frecuencia.
Prescripcin de roles
Si el terapeuta siente un alto grado de rigidez en los roles, es preferible que en lugar de
tratar de modificarlos directamente, defina en forma positiva un aspecto del rol y lo
prescriba.,
Dos semanas ms tarde, en el grupo de esposas, la mujer abri la sesin diciendo: "
Brbaro! Mi marido enloqueci. No s qu le ocurre. No s si es porque est viniendo aqu
o si fue su propia idea, pero de todos modos el viernes a la noche me fue a buscar al trabajo,
me dijo: 'Sub al coche, nos vamos por el fin de semana'. Me haba hecho la valija y llev a
Norman [el hijo de ambos] a casa de sus padres para que pasara all el fin de semana. Yo ni
siquiera saba adnde me llevaba, hasta que llegamos all. Fuimos al lugar donde habamos
estado de recin casados -cena, baile, tenis-- fue fantstico!", lo que inclua que haba
tenido un orgasmo con su marido por primera vez en cinco aos.
En el caso del polica y el delincuente, la "criminalidad" de la esposa y la "vigilancia" del
esposo se utilizaron de una manera nueva. Como la mujer se defina a s misma como
"anarquista y rebelde", el terapeuta predijo que asumira esta postura en relacin con la
terapia y resistira a cualquier intento que realizara el terapeuta para cambiarle el rol. Por lo
tanto, el terapeuta comenz admirando los recursos que ella haba desarrollado para evitar
la responsabilidad. La crcel era, despus de todo, un lugar seguro en el que nadie esperaba
nada de ella. Tena razn al sentir que la responsabilidad era una pesada carga. .Por qu
tendra que cambiar su punto de vista? Se sinti desconcertada por esta inesperada actitud y
opuso argumentos a favor del cambio. La aventura, afirm, no era tan satisfactoria, pues el
hombre no se preocupaba realmente por ella. Quera sentirse ms cerca de su marido, y
por qu pensaba el terapeuta que haban iniciado la terapia si no era para-cambiar? Se le
dijo entonces que no era su "criminalidad" lo que estaba provocando el problema, sino la
culpa que senta por ello. Los buenos criminales no se sienten culpables, y ella tendra que
aprender a ser una criminal mejor. Para aliviar su culpa, se sugiri que todas las veces que
se sintiera culpable deba hacer algo agradable para su marido, algo muy especial que le
agradara y lo sorprendiera. Esto invirti la pauta por la cual ella se deprima y se alejaba de
l. Ahora, cuanto ms pecara, tanto ms afecto mostrara hacia l.
Al marido len el grupo separado de maridos) se lo felicit por tratar de cuidar tan bien a su
mujer vigilndola permanentemente. "S -sonri-, me gusta pensar que he estado
cuidndola todos estos aos como un pastor a sus ovejas. " Utilizandosu palabra,elterapeuta
coment que no haba llegado bastante lejos en su tarea de pastor. Slo haba custodiado un
aspecto de ella, su lado moral, y haba descuidado custodiar el otro, su deseo de placer. El
problema de ella consista en que no saba cmo hacer para experimentar placer sin
exponerse a dificultades. Cmo poda hacer l para atender a ese aspecto de la vida de su
esposa? Se qued pasmado por esta idea totalmente nueva y no se le ocurra en absoluto
cmo proceder. Los otros maridos del grupo acudieron en su ayuda y comenzaron a hacerle
sugerencias con un humor obsceno.
Reequilibramiento de roles
La esposa empez a perder inters en el otro hombre despus que el marido se volvi ms
romntico, y ella comenz a hablar de comprar una casa y tener ms hijos, algo a lo que su
marido la estaba instando desde haca largo tiempo. Como era de prever, cuando la esposa
comenz a acercarse, el marido comenz a retroceder. A menudo despus de un primer
cambio repentino sucede una crisis, debido al desequilibramiento del sistema. El marido
afirm con tristeza: "Habra dado cualquier cosa porque esto hubiera ocurrido hace un ao.
Ahora no s cmo tomarlo". Al asumir la excitacin de su esposa, descubri consternado
que despertaba su propia necesidad de excitacin y placer, y empez a comprender lo que
durante todos esos aos haba echado de menos. Le resenta ser el nico que asuma la
responsabilidad por la relacin: "Qu hace ella por m?" Por primera vez en su vida
matrimonial, cuando su esposa se negaba a ir a un concierto con l, iba con un grupo de
amigos de la oficina, que inclua a una mujer atractiva: "Mi mayor preocupacin es que
llegara a pasarla tan bien que me dieran ganas de mandarme a mudar".
La esposa, amenazada por su nueva independencia, se volvi celosa y suspicaz y comenz
a actuar de vigilante.
Esta inversin temporaria de roles demuestra el poder de configurar la conducta, que posee
el sistema. Una revisin ce la posicin de una persona da por resultado una
correspondiente revisin de la posicin de la otra. Como lo describi Jung (1) tan
sucintamente, "Cada extremo psicolgico contiene oculto su propio opuesto, o est en
alguna clase de relacin ntima y esencial con 'T' (Pg. 375).
La relacin entra ahora en el reino de lo impredecible, donde comienzan a actuar nuevas
reacciones y contrarreacciones. El tesa-I peuta tiene poco control sobre este reino, pues no
puede predecir
108
P. PAPP
o dirigir el cambio espontneo. Este es un perodo de confusin y trastorno I)ersonal,
durante el cual la pareja debe avenirse a cambio s inesperados. El terapeuta slo puede
ayudarlos a negociar su relacin sobre una nueva base. En este caso, el pndulo del cambio
inici el ncmovimientp de retorno y se detuvo ms o menos en el centro. Despus de tener
en vista una aventura, el marido decidi no abandonar el barco, sino anclar en el puerto del
hogar.
Durante la ltima sesin se pidi a la pareja que tuviera una nueva fantasa acerca de sLi
relacin tal como era en ese momento. La fantasa del marido fue la siguiente: "Ella es
todava un barco, pero est en el puerto. Es un da soleado, corl una brisa y el cielo azul.
Ella est atada a un amarradero. Yo no miro el barco constantemente, ya no recorro el
puerto con la vista. Estoy sentado en la escollera -contento-". Cuando se le pregunt cul
era para l el problema en esta situacin, respondi: "Ahora no hay ningn problema".
La mujer dijo: "Ya no hay ms criminales ni policas. No me siento mala y no lo Veo a l
como un arcngel, la reencarnacin de todo lo bueno. Es slo un ser humano. Yo me veo
como un globo y a l como una estaca. El globo est atado con una larga cuerda. Esta
representa mis buenos sentimientos hacia l, que lo necesito, lo amo, y deseoestarcon l".
Tena ella problemas? S, a veces le afectaba estar atada a la estaca, aunque supiera que sin
ella saldra volando; a veces senta que esa ligazn la oprima. A lo cual el marido replic:
"Ests en libertad de irte". Quizs ella necesitara poner a prueba eso de tiempo en tempo.
Inversin de roles
En el caso que hemos relatado ocurri espontneamente una inversin de roles como
resultado de la ampliacin de los roles orgmales, que hizo el terapeuta. Es a veces posible
prescribir di rectamente esta inversin, instruyendo a cada cnyuge para que haga lo
opuesto de lo que est haciendo. Sin embargo, como tal cosa es difcil de realizar, la pareja
debe cooperar y estar bien motivada. Si presentan resistencia a la terapia, son limitadas las
probabilidades de que sigan las instrucciones que producen el cambio. El proceso de
motivar a las parejas para que obedezcan a cualquier directiva, da prueba de la pericia y
creatividad del terapeuta. Debe darse un fundamento que apele a ellos de un modo personal.
En el caso siguiente, se juzg que la pareja estaba bastante bien motivada
corno para que pudiera prescribirse directamente la inversin de roles.
La esposa vio a su marido en su fantasa como King Kong y a s misma como Fay Wray. Se
describi diciendo queestabatotalmente en-poder de su marido: "Me tiene en la palma de su
mano y me lleva a la cima del Empire State Building. Si l muere, ir con l, porque no me
quiere soltar". Se le pidi luego que coreografiara los modos en que haba intentado
enfrentar esa dificultad. Represent los movimientos de luchar fsicamente con l, arrojarle
platos, discutir con l, ocultarse de l, dejarlo -todo lo cual incitaba al marido a aferrarse a
ella ms desesperadamente-. .
El marido en su sueo tambiri se vea como un mono, pero un mono impotente: "Me veo
como este mono enorme y gordinfln. Lo raro es que el mono est desvalido. Hay una calle
oscura y yo la veo en el suelo, pero cuando trato de levantarla lucha contra m. Tengo un
sentimiento de total frustracin y de no ser capaz de comunicarme con ella".
Se le pidi luego a l que actuara las diversas maneras en que haba tratado de rescatarla. El
lo indic levantndola del suelo y ponindola sobre sus pies, sacudindola, abrazndola,
tratando de sacarla de all -todo lo cual provocaba los esfuerzos de la mujer para escapar-.
Cuanto ms trataba l de rescatarla, tanto ms trataba ella de escapar; y cuanto ms trataba
ella de escapar, tanto ms trataba l de rescatarla.
En el hogar, l mantena su posicin de King Kong tratando constantemente de salvarla de
s misma, aconsejndole sobre cmo manejar todos los aspectos de su vida; cmo tratar a
los nios; cmo actuar con su madre; cmo manejar el auto; cmo planear el futuro,
etctera. Cuand ella se rehusaba a seguir este "saludable" consejo, l se encolerizaba. La
mujer mantena su posicin de Fay Wray sealando a su marido que estaba desvalida, y
luego ofendindose cuando l se esforzaba por ayudarla.
Se les dieron a los cnyuges dos tareas coordinadas, que estaban destinadas a invertir el rol
autoritario y el rol desvalido. Se le dijo al marido que si deseaba realmente ayudar a su
mujer, deba hacer ante todo que ella se sintiera importante. En lugar de darle a ella
consejos sobre cmo manejar su vida, deba pedrselos. El estall en una carcajada: Ud.
quiere decir; realmente quiere decir, que debo preguntarle a ella cmo manejar mi vida?"
Una inversin afecta generalmente al que recibe la propuesta como algo gracioso, pues
cambia inesperadamente la premisa sobre cuya base actuaba esa persona. Si la persona se
re, es un buen signo de que ser capaz de "jugar" con la idea y llevarla a cabo con xito.
El marido se mostr intrigado por la asignacin, pero sinti que sera difcil cumplirla.
Previ que tendra que aconsejar a su mujer sobre cmo darle a l los consejos. El grupo lo
ayud a imaginar recursos destinados a evitar la
P. PAPP
trampa. La dificultad que implica llevar a cabo la tarea se discute siempre en la sesin
como un procedimiento de rutina. sta discusin reconoce la robustez del sistema y da
oportunidad de ensayar un cambio en un ambiente protegido.
Mientras se instrua al marido para que se contuviera y resistiera a la tentacin de ayudar a
su mujer, se la instrua a ella para que procediera espontneamente y provocara la ayuda de
su marido -pero abiertamente, no encubiertamente como lo haba estado haciendo-. Este
enfoque la desaloj de su posicin defensiva y la puso a la ofensiva. Tena que pedirle
consejo al marido sobre cada detalle de su vida hasta que l se cansara de drselos. El
movimiento en direcciones contrarias cambiaba su sistema de programacin mutua.
Las metforas proporcionan un camino hacia el mundo privado de cada individuo y
permiten que las soluciones se planteen en su propio lenguaje. El tema central de la terapia,
en el caso de la mujer, se centraba en que aprendiera a "domar a la bestia salvaje". Se le
seal a ella que Fay Wray tena realmente un tremendo poder sobre King Kong y que ella
deba esforzarse por emularla. El grupo sugiri que ella podra un da escribir un best-seller
titulado Mi vida con King Kong, destinado a los miles de mujeres en todo el pas a las que
esa informacin podra resultarles til. Una de sus tareas consista en imaginar tres maneras
de domar a King Kong, que no hubieran podido imaginar Fay Wray, el terapeuta o el grupo.
Esta tarea la sustraa a su posicin de vctima y la constitua en una autoridad sobre su
sbdito King Kong.
La pareja enfrent las tareas con complacencia y curiosidad, a la vez que cada uno
observaba cuidadosamente las reacciones del otro.
La coreografa y las tareas agregan la perspectiva del humor, que el diccionario define
como "la facultad mental de descubrir, expresar o apreciar elementos jocosos o
absurdamente incongruen tes en las ideas, situaciones, sucesos o actos". Hay algo absurdo
en un sistema disfuncional en tanto sigue perpetuando la disfuncin misma que se esfuerza
en resolver. Si una pareja logra entrever esto, dispone de un margen para encontrar caminos
alternativos de solucin.
te en atacar directamente las defensas del marido tratando de abrir su .caparazn. Este
enfoque requiere un tenaz esfuerzo por parte del terapeuta, por un prolongado perodo de
tiempo, y generalmente da resultados mnimos. Eso es lo que la familia, los amigos, las
madres, las hermanas, los maestros, las esposas, los psiquiatras, y la sociedad en general,
han estado tratando de hacerle durante toda su vida; l ha desarrollado ingeniosas
estratagemas para contrarrestar tales intentos y las utiliza para corroborar su posicin. Un
enfoque menos arduo y a menudo ms fructfero consiste en secundar la resistencia y
prescribir el caparazn.
En una situacin clsica de este tipo, la esposa ha arrastrado al marido renuente a la terapia.
El se sent como una piedra mientras su mujer vociferaba, gritaba, se quejaba y lo acusaba
de no tener sentimientos, de no hablar nunca, de no venir nunca a casa, de no cohabitar con
ella, de no ayudarla con el nio, de no estar nunca all cuando se lo necesitaba, etctera. El
marido soport los ataques con una condescendiente dignidad y afirm que no tena
ninguna intencin de dejar de ser como era para darle el gusto a su mujer. El haba pasado
su vida controlando sus emociones, estaba orgulloso de ello y crea que sa era la mejor
manera de vivir. No vea ninguna razn para expresar sus sentimientos y menospreciabas
quienes lo hacan, pues los consideraba "poco dignos". Su compromiso en la terapia era
mnimo, pues pensaba que ellos no tenan ningn problema, excepto los que se fabricaba su
mujer. En la coreografa se present como un leo y a su mujer como una hoguera de la que
l se alejaba para no quemarse. Ella lo present como una roca y a s misma como un
picapedrero que trataba de romperlo en "un montn de pequeas piedras para poder ver de
cerca los pedazos". Cuanto ms martillaba ella tanto ms se protega l, y cuanto ms se
protega l, tanto ms martillaba ella.
El terapeuta no trat de abrir el caparazn, sino que aconsej al marido cerrarlo ms
fuertemente. He aqu un dilogo transcripto literalmente de la primera sesin de maridos:
Prescripcin de las defensas
Un problema que enfrentan regularmente los terapeutas familiares es el del marido retrado
que reprime sus sentimientos, mientras la irritada esposa trata de abrirse pamino hacia l
expresndole constantemente los suyos. Un enfoque teraputico habitual consis
Terapeuta: Yo respeto realmente la posicin que Ud. tom en la ltima sesin respecto de
sus sentimientos. Todo el mundo habla siempre de qu importante es expresar los
sentimientos, particularmente en la terapia. Es una especie de culto. Pero nunca o a nadie
que hablara con la misma elocuencia de la importancia de controlar los sentimientos. Me
gustara saber un poco ms sobre sus ideas.
Marido: S, bueno, en lo que a m respecta, es la nica manera de vivir. La nica manera de
hacer cosas en la vida es no dejar que se interpongan los sentimientos. Pienso que es
totalmente estpido andar por ah desparramndolo
P. PAPP
LA FANTASIA EN UN GRUPO DE PAREJAS
todo, como hace mi mujer. Y si lograra lo que quiere, es lo que yo andara haciendo.
T.: Esa es una posicin que slo se puede sostener teniendo una buena dosis de
independencia y de coraje. Admiro su determinacin de no dejar que su mujer interfiera en
su derecho de hacer las cosas a su gusto. No muchas personas pueden trazar lmites en
torno de s mismas con esa firmeza. Me interesa realmente saber cmo se las arregla para
hacerlo. No es fcil mantener controlados los propios sentimientos en todo momento.
M. (riendo): Tiene razn, no lo es. Pero yo simplemente mantengo la sangre fra. En mi tipo
de trabajo, es importante mantenerse fro. Soy un poltico y mi trabajo depende de que
pueda superar en habilidad a todos los dems. Soy bueno para eso, adems, porque lo
aprend de nio.
Sigui luego describiendo extensamente cmo haba desarrollado el control como una
tctica de supervivencia a lo largo de una vida asediada por crisis y peligros, tanto en su
hogar como en su vecindad. Durante su primera juventud, se adhiri al movimiento por
derechos civiles y trabaj en el sur, donde, su vida dependa de que mantuviera su sangre
fra. Termin diciendo: " iY pienso seguir siendo as pese a todos los intentos que mi esposa
o cualquier otra persona haga por cambiarme!"
T.: ... Y debe hacerlo decididamente, debe hacerlo. Pero Ud. sabe, pienso que su verdadero
problema consiste en que no se pone bastante firme con su mujer. Puedo equivocarme al
respecto, pero sospecho que cada tanto Ud. se permite ceder ante ella.
Muestra una expresin de sorpresa.
esposa, y lo exhort a protegerse mejor a s mismo no permitiendo que lo persuadieran a
hacer algo que no deseaba hacer. Slo deba hacer lo que le gustara hacer. Se preguntaba
qu podra ser, ya que al paciente no le gustaba ir a museos, presenciar espectculos
deportivos, asistir a reuniones sociales, al cine, al teatro y a conciertos. El siempre iba, pero
con una pelea. El nico placer que la vida le deparaba era trabajar: "Me gusta manejar a la
gente y situaciones, para realizar proezas imposibles".
T.: Puedo pensar en una proeza imposible que Ud. nunca podra realizar. M.: Cul es?
T.: Encontrar una manera de pasarla bien con su mujer. M.: Eso sera imposible.
T.: Tiene razn. Disclpeme por sugerirlo. Pero Ud. dijo que le agradaba manejar a la
gente. Slo me preguntaba si Ud. podra encontrar una manera de manejar a su mujer.
M.: Sera un desafo.
Junto con la prescripcin del caparazn del marido, se prescribi la histeria a la mujer. El
terapeuta evit as el error comn de tratar de razonar con ella. Sealarle que lo que haca
era empeorar las cosas, habra sido redundante. Ella ya lo saba, pero no poda detenerse.
Le desagradaba la imagen de s misma en la posicin de la bruja y haba tratado deevitarla
una cantidad de veces, pero fracasaba y se senta ms culpable e incompetente. En lugar de
compartir los sentimientos negativos de esta mujer acerca de s misma, el terapeuta defini
positivamente sus estallidos histricos como un servicio que le haca a su marido. La
felicit por expresar todos los sentimientos de los dos.
M.: Bueno, Ud. sabe, de hecho eso es cierto. Me siento culpable y hago algo que ella quiere
que yo haga y yo no, y entonces me da rabia.
T.: Tal como yo sospechaba. Ud. ve, Ud. no es bastante coherente en su proteccin de s
mismo. Es demasiado blando y permite que ella influya sobre Ud. As pierde su
independencia.
A continuacin confes que se senta realmente responsable por todas las dificultades que
existan entre ambos y crea que todos los problemas los causaba l. Pero se senta
impotente para hacer algo porque no poda cambiar su manera de ser. El terapeuta le pidi
que diera un ejemplo de un caso en que hubiera cedido a su esposa. Cont un incidente del
ltimo fin de semana. Su mujer quera que l fuera a comprarse ropa nueva. El no
necesitaba ninguna ropa nueva y detestaba ir de compras, especialmente para s mismo,
pero pens que sa era la manera que tena ella de estar con l y fue por complacerla. El
terapeuta se mostr consternado de que l se sacrificara de esa manera por su
Terapeuta: En el fondo, Ud. sabe que l se asustara mucho de expresar sus sentimientos, de
modo que Ud. asumi la tarea de expresarlos por ambos. Esposa: Lo hice? Pero si no los
expreso, entre nosotros slo hay silencio.
T.: Exactamente. Y si el silencio se prolongara por mucho tiempo su marido tendra que
percibir sus propios sentimientos, y quizs sea mejor que no lo haga.
E.: No entiendo eso. Por qu es mejor?
T: Quin sabe cules seran esos sentimientos? El tiene una buena razn para haberlos
encubierto todos estos aos, y podra ponerse ansioso o incluso deprimido o irritado si
tomara contacto con ellos. Protegerlo de esta manera es un verdadero acto de amor de su
parte.
E.: Bueno, le dir una cosa. No quiero seguir protegindolo, si es eso lo que estoy haciendo.
Es demasiado agotador para m.
T: Me preocupa lo que le ocurrira a l si Ud. se volviera tranquila.
P. PAPP
E.: Ud. sabe, de hecho, a veces me he preguntado que ocurrira si l comenzara alguna' vez
a expresar sus sentimientos. Pienso que podra asustarme.
T.: S, es por eso que me parece sensato que Ud. siga por ahora protegindolo mediante, el
recurso de expresar todos los sentimientos de ambos.
Dej la esin con una actitud un poco pensativa y vino a la siguiente sesin un poco
perpleja, pues su marido haba estado comportndose en forma distinta -volva a casa ms
temprano, pasaba ms tiempo en el hogar-, y le haba pedido, por primera vez desde que se
casaron, que concurriera con l a una reurfin poltica. Ella estaba pasmada de que l la
hubiera invitado a esa cosa tan sagrada que era su trabajo. El hecho de que el terapeuta
hubiera apoyado el derecho del marido a resistir las presiones de su mujer, permiti a ste
acercarse, a ella de un modo que preservara su sentimiento de control. Esta movida le haca
en su territorio y en sus propios trminos. Como era de prever, la e9Posa tuvo sensaciones
mezcladas ante esta aproximacin de su marido hacia ella. Estaba sorprendida y
complacida, por una parte, pero por otra se enfrentaba con que no saba qu hacer con l
ahora, cuando estaba ms tiempo pan casa. Comenz a comprender en qu medida haba
disfrutado de privaca. La tarea teraputica ms importante en este punto consista en
ayudar a la nujer a adaptarse al cambio que se produca en su marido. El terapeuta la dej
con la idea de que si llegaba a sentir que ya estaba harta de proximidad, tena una manera
segura de conseguir que su esposo se alejara. Poda volver a expresar todos los sentimientos
por ambos.
Diagrafnacin de la contienda
El problema del control est presente, en cierta medida, en todas las relaciones humanas.
En un matrimonio, este problema se transforma en una negociacin da a da, minuto a
minuto, sobre quin define la relacin y fija los trminos. Si las diferencias se declaran
abiertamente, las negociaciones pueden ocurrir a la vista y los trminos de la contienda
resultan claros, sea que se resuelvan o no. En algunos matrimonios, debido a que uno de los
cnyuges teme afiimar abiertamente una preferencia o una necesidad, se desarrolla una
agenda oculta y se libra una contienda secreta en torno a una agenda no manifiesta. A
menos que el terapeuta reconozca y trate esta contienda, sern saboteados todos los intentos
de cambiar la relacin. La naturaleza reservada de la contienda contrarresta las
intervenciones teraputicas. Una de las maneras ms efectivas de tratar esa contienda
secreta consiste en definirla y diagramarla.
LA !ANTASIA EN UN GRUPO DE PAREJAS
Cuando se la diagrama deliberadamente, pierde su poder de perturbar y confundir. Para
hacerlo, el terapeuta debe ser capaz de descifrarla y de comprender las reglas que la rigen.
La coreografa proporcionar a veces el acceso a esas reglas, porque con ella se
desequilibra temporariamente a la pareja.
Una pareja dio una clave de su lucha oculta por el poder al enredarse en una discusin
sobre quin tena que hacer primero la coreografa. Ninguno de los dos estaba dispuesto a
descubrirse a travs de una fantasa hasta que el otro lo hubiera hecho. La esposa afirm:
"Hazlo t primero. Tengo la mente en blanco", a lo cual el marido respondi: "No he
logrado pensar nada. Hazlo t primero". El terapeuta acept su resistencia, diciendo que era
mejor para ellos no hacer la coreografa en esa oportunidad. La naturaleza exacta de la
contienda no se hizo clara durante varias sesiones, pues tena que ver con la interpretacin
del pensamiento del otro. Cada uno esperaba que el otro leyera su mente, para saber qu
deseaba y proporcionrselo sin que lo pidiera. La esposa esperaba que su marido supiera
cundo necesitaba que l la tomara en sus brazos, visitara a su suegra con ella, o le hiciera
el amor. Ella le enviaba' sutiles seales, y si l no las captaba, ella se enojaba y se vengaba.
El marido enviaba tambin seales indescifrables a su esposa cuando deseaba que le
cocinara su plato favorito, se sentara a mirar televisin con l o lo elogiara por su trabajo.
Cuando ella no captaba las seales, l se ofenda y se retraa. El nombre del juego era:
"Apuesto a que no puedes adivinar lo que deseo".
Se diagram este juego pero con un cambio en una regla. Durante la semana siguiente
tenan que pensar en tres cosas que cada uno deseaba del otro. No deban revelrselas, sino
esperar a que el otro las adivinara. Si uno de ellos senta que haba adivinado
correctamente, deba tratar de satisfacer la necesidad. Se pidi a cada uno que escribiera las
tres cosas que necesitaba y las tres cosas que haba adivinado que el otro necesitaba.
Ninguna de estas transacciones deba discutirse. En la sesin siguiente, tenan que controlar
sus listas para ver quin era el que haba adivinado correctamente la mayora de las veces.
Este procedimiento cambi el juego de "Apuesto a que no puedes adivinar lo que deseo", a
"Apuesto a que yo puedo adivinar lo que t deseas ms rpidamente que t puedes adivinar
lo que yo deseo".
Cuando la pareja inform del resultado, se descubri que la esposa se haba rehusado a
pensar en sus propias necesidades, con lo que impeda al marido adivinarlas. Pero al
adivinar correctamente las de su marido, se las haba arreglado para ganar la contienda.
Proclam inocentemente que su mente haba estado en blanco y que no haba podido pensar
en una sola necesidad toda la semana. El terapeuta interpret esta afirmacin como que ella
estaba satisfecha con la relacin, y le indic que siguiera no pensando en ninguna necesidad
por otra semana, pero entretanto tratara de adivinar y satisfacer las necesida-
116 P. PAPP LA FANTASIA EN UN GRUPO DE PAREJAS 117
des de su marido. En seguida brotaron en sume un decena de necesida- REFERENCIA
BIBLIOGRFICA
des. "Es asombroso -exclam-. Ni bien Ud. dijo empec a pensar en to
da clase de necesidades". Se le indic que las sacara de su mente y las mantu- 1. Jung,
C. G.: Symbols of transformation, Nueva York, Bollinger Founda viera fuera. tion, 1952.
Durante la siguiente semana, la esposa se cans de satisfacer las necesidades de
su marido sin que le satisficieran ninguna de las suyas, y desafi al terapeuta dicindole a
su marido lo que le gustara. El marido se vio entonces forzado a tratar con ms ahnco de
adivinar otras necesidades de las que ella no le hablaba. El proceso se transform en un
juego, con su creciente complicacin, y comenzaron a rerse de s mismos. En la siguiente
sesin la mujer afirm: Ud. sabe, estoy empezando a comprender que somos muy
competitivos entre nosotros".
Su competencia estaba ahora al descubierto, y se los alent competir uno con otro sobre
otros problemas importantes. El grupo anotaba los tantos y distribua premios al ganador.
La competencia cambi de un juego mortal a un certamen manifiestamente deportivo.
SINTESIS
En este captulo se ha descripto un programa para un grupo de parejas, basado en la
definicin y el tratamiento del problema marital dentro del sistema didico mediante la
reprogramacin de los roles recprocos. Se percibe a cada cnyuge como "desempeando
un rol", ms bien que "siendo" un tipo de persona. El fin de la terapia no es cambiar los
roles por s mismos sino ayudar a la pareja a "desempearlos" en forma diferente,
estableciendo as una complementariedad funcional. Esta complementariedad se establece
mediante el uso de tcnicas de orientacin activa, tales como coreografa, tareas, rituales e
intervenciones paradjicas.
El humor, el juego y la fantasa se consideran como una parte esencial de la terapia y se los
utiliza para cambiar la percepcin que la pareja tiene de s misma y cada uno del otro. .
Las estrategias de cambio estn diseadas a medida para que se adapten a cada pareja,
sobre la base de una cuidadosa evaluacin de su situacin y una apreciacin de su
resistencia al cambio. La resistencia se trata indirectamente, de modo que se evita una lucha
por el poder dentro dla terapia.
L-
CAPITULO 7
DIVORCIO Notas clnicas
Donald A. Bloch
El ttulo de este captulo pretende transmitir mi propsito de ofrecer notas al lector, y no de
presentarle un tratado totalmente orgnico sobre el tema. La experiencia sobre la que se
basa este material incluye el hecho de que me he divorciado y -vuelto a casar, eventos que
ocurrieron cuando ya tena 50 aos. Tengo tres hijos del primer matrimonio y uno del
segundo. Este trabajo tambin incluye mi experiencia clnica que se remonta a 30 aos
atrs, prime= ro como psicoanalista y, en los ltimos veinte aos, como terapeuta familiar.
El captulo est organizado sin demasiado rigor y consiste en una serie de pequeos
ensayos sobre varios aspectos del tema -los que me parecen ms provocativos para los
clnicos o los que ms re quieren la adaptacin de viejas capacidades clnicas a las
especiales exigencias de este sendero cada vez ms transitado de la vida marital-. Creo que
ser evidente que ciertos temas recorren coherentemente todo el material, y se refieren tanto
al enfoque del proceso mismo del divorcio como a elacin clnica con l.
En un nivel simple, il inters del clnico en el divorcio reside en el hecho de que una
cantidad de gente lo hace o lo ha padecido, y que ese proceso parece ir acompaado por
mucho sufrimiento y perturbacin. Pese a la legitimidad del inters, existe el riesgo de
generalizar sobre este tema. No hay la menor duda de que el divorcio es muchas cosas para
mucha gente. En ltima instancia, uno debe considerar cul es la estructura de carcter de
las personas implicadas, cundo ocurre el divorcio dentro del ciclo vital de la familia, y qu
eventos vitales lo precedieron, particularmente respecto de la calidad de la relacin
matrimonial y de la cantidad, sexo y edades de los hijos. La situacin financiera de la
familia y la
DIVORCIO 119
vida laboral de los cnyuges son tambin de gran inters, tanto en lo referente a las
circunstancias inmediatas de los esposos como a sus perspectivas de corto y largo plazo,
puesto que el divorcio casi siempre presiona sobre estos aspectos de la vida de la gente, y
frecuentemente los desquicia. Por ltimo, deben entenderse los sistemas de significado que
provienen de la pertenencia tnica y cultural de los cnyuges, dando particular importancia
a las caractersticas de las redes sociales y de parentesco.
Una tipologa significativa del divorcio debera tomar en cuenta estos parmetros y quizs
tambin otros. Es evidente que estamos muy lejos de haber logrado algo parecido, aunque
se pueden intentar algunas categorizaciones preliminares tiles. Pese a esta carencia de una
tipologa, es posible identificar lo que podra llamarse la trayectoria divorcista, o sea, una
secuencia comn de eventos que proporciona un eje a lo largo del cual se desplazan las
familias que se divorcian, ubicadas en un punto de esa lnea que permite determinar
algunos de los problemas de inters para el clnico.
PRESION SOCIAL
Durante la fase de predecisin del divorcio se liberan por lo comn una gran cantidad de
estados afectivos. Las parejas pueden pasar durante este perodo por una lucha muy penosa.
Los hijos, los amigos y los parientes se ven rpidamente implicados cuando se van
difundiendo las novedades y se activa un proceso social secundario. Quizs la motivacin
ms importante surja de la identificacin de otras familias con la que est en crisis. Esto
puede tomar muchas formas: "Si les sucedi a ellos, tambin puede sucedernos a nosotros".
"Ahora l (o ella) est libre, sexualmente disponible, es una amenaza (oportunidad) para m
(para mi matrimonio)." "Si l (o ella) tuviera el coraje de hacerlo, yo tambin podra
librarme de mi matrimonio."
El conjunto ms significativo de respuestas proviene de la red de parentesco de la pareja
marital. Como en el caso de otras personas, una buena parte de stas puede expresar una
autntica preo cupacin por el dolor que experimentan seres amados. En otros
12o
casos, parecen interferir gratuitamente y a menudo en una direccin perjudicial,
Es importante comprender el poder de este proceso, pero tam bin lo es percibr que a
menudo es isomrfico de la estructurar lacional de la pareja misma:
Ginny y George se asombraron al descubrir que su matrimonio, breve y apa rentemente
feliz, esnaba en dificultades. El ncleo de la cuestin era un de
te sobre si George deba aceptar o no lo que pareca ser un puesto sin porvenir en una
granja de propiedad de un to, tipo de trabajo que a l le gusta hacer pero que np pareca
ofrecer mucho futuro. A Ginny le gustaba vivir e el campo, pero tarrabin pareca ser la
figura ms descollante en la institucin social en que trabajaba, y estaba poco dispuesta a
abandonar esa posicin. Su familia se mostraba apenada ante la posibilidad de una ruptura,
pero se ubica-' ba decididamente del lado de su hija. La presin provena particularmente
de Padre, que senta que ella deba conservar su trabajo, aun a riesgo de un di vorcio. La
esencia de la dificultad, tal como se desarroll en el curso del trabaJo teraputico, consista
en que Ginny haba elegido a George en parte debido a su modalidad modesta y tranquila,
para poder controlar las presiones xperirnentadas. en forma ambivalente, que su ambicioso
padre haba ejercido sobre ella durante toda su vida. En esa medida, la pauta de respuesta
social ante la perspectiva del divorcio era isomrfica con la estructura relacional original
que los haba llevado a ambos al matrimonio y casi-al divorcio.
El trabajo con esta pareja anduvo bien. Eran atractivos y bien dotados, con uri buen vnculo
y muchos- puntos slidos que pudieron utilizarse ti, la terapia. Las presiones sociales
secundarias eran desquiciadoras pero tambin se las pudo utilizar como materia para el
molino teraputico. La elaboracin del aspecto inevitablemente viciado de la eleccin que
uno haba hecho del otro como compaero, les pe oner su matrimonio sobre una base
mucho ms fume que la anterior a la crisis.
Es un hecho bien establecido que estn ocurriendo significatvos cambios cle ritmo muy
rpido en las redes sociales profundas en que viven las personas en el mundo occidental.
Esto es particu
D. A. BLOCH
CAMBIO SOCIAL
DIVORCIO 121
larmente evidente en los Estados Unidos,.pero no se limita de ninguna manera a ese pas.
Los clnicos que se ocupan de esta disfuncin humana reciben continuas solicitaciones de
atender estos problemas; en ltima instancia, necesitan saber las caractersticas de los
programas y las trayectorias que antes no conocamos o definamos como inslitos o
inaceptables. El divorcio y el nuevo matrimonio ocupan una elevada posicin en la lista.
Quizs el caso ms ilustrativo es el de la influencia que ejerce sobre las familias el
movimiento feminista. Hay pocos hogares en los Estados Unidos que no hayan tenido que
encarar alguna forma de renegociacin de roles de sexo, aunque esa renegociacin no
signifique de ninguna manera que haya habido universalmente una orientacin hacia una
mayor igualdad y participacin en el poder o en las responsabilidades domsticas. Hay por
cierto grandes grupos que se las han arreglado para percibir estos cambios sociales, pero
lograron definirlos como irrelevantes, o en verdad, tal como se expresan en el movimiento
por "La Mujer Total", han insistido en la diferenciacin tradicional de roles y se han
complacido en ella. Las personas con este tipo de orientacin son comparativamente menos
comunes entre los usuarios de la terapia familiar. El impacto del movimiento feminista
aparece con ms frecuencia en familias tales como las siguientes:
Cynthia y Harold se conocieron cuando ella era estudiante de segundo ao y l estaba por
graduarse e ingresar en la Facultad de Derecho. Durante su primer ao como estudiante de
leyes, Cynthia descubri que Harold no haba recibido las distinciones acadmicas a que
era acreedor en su graduacin; ella inici actuaciones administrativas en la Universidad
para corregir ese error. Un ao despus, rechaz sin vacilaciones una ayudanta rentada en
el sector acadmico de su inters, para poder pasar el verano con su familia, con el fin de
suavizar las objeciones a sus planes matrimoniales. El era catlico y ella juda, y consigui
la aprobacin de la familia de su novio para l matrimonio convirtindose al catolicismo.
Ninguno de los dos experimentaba estas acciones como distnicas: Harold era ambicioso y
pona sus esperanzas en su carrera; Cynthia tena como meta principal en el College
conseguir un buen partido para casarse. Era en 1962. Todo el mundo proclamaba que la
unin era un gran xito, aunque considerndolo retrospectivamente, el gran empeo de
Cynthia en cultivar el intelecto de su hija, mientras prestaba relativamente poca atencin a
problemas similares de su hijo, podra haberse tomado como signo precoz de su
descontento. Harold se dedic intensamente al Estudio ju-
122 radico en que trabajaba, lleg a ser el socio ms joven, y luego, en una jugada atrevida
pero exitosa, lo abandon para establecerse por su cuenta. Haba completo acuerdo en que
el apoyo sin retaceos e inteligente de Cynthia fue' esencial para el rpido ascenso de
Harold. En 1970 estaban bien establecidos, con dos hijos, dos casas, dos autos y un
brillante futuro. Todos los admiraban y envidiaban. AI reflexionar hace poco sobre esto en
una consulta referente al su inminente divorcio, ambos coincidieron en que hubieran
considerado "lo-1 co" a quien hubiera sugerido reservas acerca de la solidez de su
matrimonio o del fundamento general en que se asentaban sus vidas. Sin embargo,
soplaban! vientos de cambio. Harold se sinti intrigado por el concepto de sexo recrea-1
tivo sin culpa, y le habl casualmente del asunto a Cynthia, insistiendo en que; sera til
para ambos tener esas experiencias. Harold se qued atnito cuando" unos pocos meses
ms tarde, al informar a Cynthia de las aventuras de esta clase que haba tenido, vio que
ella pareca literalmente deshecha ante esa no-! vedad. Despus de todo, lo estaban
probando muchas personas. Haba libros y' artculos en revistas populares acerca del tema.
Llegaron finalmente a una in-: cmoda tregua, y un buen da Cynthia hizo lo mismo.
Lamentablemente la aventura de Cynthia no tuvo el efecto estabilizador esperado; implic
un' compromiso emocional ms profundo para su pareja extramatrimonial, Geor-' ge, que
evidentemente ofreca algo ms que sexo recreativo. George apoy la conciencia que
Cynthia tena de su opresin como mujer en el matrimonio,; punto de vista que tambin
gozaba de mucha difusin cultural en el nivel popular por parte del movimiento feminista.
Se haba puesto en movimiento' una serie de cambios y ya no haba manera de retroceder.
D, A. BLOCH
EL DIAGNOSTICO DE IRREVERSIBILIDAD
El clnico no puede decidir nunca cabalmente lo que la gente hacer. Sin embargo, debe
realizarse una evaluacin del grad /en 'que las cosas han excedido el punto de no retorno.
Este juicio resulta crtico en cuestiones referentes al divorcio, puesto que segn la
estimacin que uno haga de este problema resulta una' definicin totalmente distinta de la
tarea vital y de la tarea teraputica. Las cosas pueden no estar muy claras al comienzo, y
hay que suspender el juicio durante el mayor tiempo posible, aunque' teniendo bien
presente su importancia.
Una versin simple y exasperante del problema se presenta cuando se busca la consulta con
el ostensible propsito de "salvar" el matrimonio, aunque luego resulte evidente que no hay
tal inten cin. En estos casos existe a lo sumo un dbil compromiso con el
d
DIVORCIO
123
cambio en la relacin: en casos ms extremos, ya se ha tomado la decisin irrevocable de
abandonar el buque:
Fred y Joan tenan un poco ms de 40 aos y parecan enfrentar problemas que ella no
entenda. No era una mujer muy brillante, ni tena una capacidad perceptiva extraordinaria,
pero le resultaba obvio, como tambin a m, despus de tres sesiones, que Fred era
notablemente poco comunicativo respecto de sus sentimientos y su vida interior, y tambin
sobre sus planes. Un buen amigo advirti a Joan que su marido tena otra relacin, que eso
haca mucho que duraba y que a l le importaba sobremanera. Cuando se lo enfrent con
esa habladura, Fred reconoci que era cierto y que su abogado le aconsej que pasara por
las alternativas de un esfuerzo teraputico, para poder demostrar luego en el tribunal que lo
haba "intentado". Actuando con decisin en inters de su cliente, el abogado le haba
aconsejado tambin poner todas las cuentas bancarias a su nombre, pero no mudarse de la
casa, porque eso habra podido considerarse abandono. Pareci razonable formular un
diagnstico de irreversibilidad en este punto.
Desde otra perspectiva, podemos considerar el siguiente caso:
Un joven contador requiri consulta a raz de dificultades que tena en su relacin con una
amiga con la que viva. Haban estado viviendo juntos por alrededor de un ao y ambos
haban tenido terapia individual, en el caso de ella, porque deseaba ayuda para resolver
problemas de relacin con un hijo del primer matrimonio de su marido, de 10 aos de edad.
El hombre se mostr muy crtico respecto de la manera en que su mujer trataba al nio, y
en su terapia individual se lo orient hacia problemas que tenan que ver con su incapacidad
para comprometerse decididamente con ella, y con su tendencia a criticarla, en particular en
lo concerniente al manejo del hijo. Estaba an negociando un acuerdo de separacin con su
mujer, y esa negociacin se haba prolongado por un tiempo excepcionalmente largo. Un
anlisis cuidadoso revel que haba muy pocos o ningn problema sustancial, aparte de los
referentes a la custodia del nio, que an era objeto de tratativas. Se not que se haba
elaborado un arreglo extremadamente complejo para compartir la custodia, que requera
constantes telefoneadas entre ambos, para poder diagramar las fechas y cumplir las
previsiones diagramadas.
Se me ocurri que este caso poda con certeza clasificarse, en este punto, como un divorcio
no consumado. Despus de dos entrevistas con la pareja que an conviva, les expuse la
idea de que haba problemas referentes al anterior matrimonio que no haban sido
elaborados, y les dije que no vea ninguna po-
124
D. A. BLOCH
DIVORCIO 125
EL DINERO Y LA LEY
Cuando se ha llegado a la decisin del divorcio, el clnico encuentra que tiene que tratar de
alguna manera dos temas que estn fuera del mbito del trabajo clnico: dinero y ley. Los
terapeutas tienden a mostrarse tan remilgados y pacatos acerca del dinero como sus
hermanas y hermanos legos lo son respecto de materias excretorias (con perdn de Freud).
Al terapeuta le resulta a menudo simple proporcionar detalles anatmicos y gimnsticos
sobre problemas erticos, pero se muestra totalmente incapaz cuando hay que considerar
cuestiones de la vida financiera. Pero si hay algo a lo que el divorcio deba referirse, es el
tema dinero. El contrato matrimonial es sobre todo un documento financiero. Me ha
impresionado en los ltimos tiempos el gran nmero de nuevos matrimonios que incluyen
clusulas de contrato explcitas. Entran en minuciosos detalles respecto de las
responsabilidades financieras mutuas, la naturaleza del acuerdo sexual, relaciones con los
parientes, religin, y la adjudicacin de responsabilidades domsticas y de cuidado de los
nios, entre otras cosas. Al dirigir talleres sobre divorcio, me pareci til pedir a los
terapeutas participantes que se agruparan por parejas y redactaran un contrato de esta clase
como ejercicio al comienzo del taller, y para ilustrar la vinculacin existente entre el
contrato matrimonial y los problemas que deben decidirse en un divorcio.
Como ilustracin del creciente refinamiento de este proceso, una pareja incluy "promover
en cada uno las habilidades del otro" como parte de su contrato. Queran decir con ello que
cada uno cumplira funciones en sectores en que pudieran no tener habilidades primarias
-por ejemplo, manejar la economa domstica, arreglar el auto-, de modo que si tenan que
separarse, ninguno de los dos sufriera la desventaja debida a la estereotipia del rol social. El
lector podra realizar este ejercicio con su cnyuge.
Las contiendas legales respecto del divorcio y de problemas tales como la custodia de los
hijos tienen una relacin directa con el status financiero de la familia. Cuanto ms dinero
posee la familia, tanto ms probable es que los cnyuges y sus abogados litiguen por l.
Podemos hablar del dinero con un enfoque sustancial o simblico; ambos aspectos son
clnicamente importantes. Una comprensin detallada del manejo de las finanzas
proporciona un
sibilidad de progreso en su relacin si esos broblemas no se resolvan. La mujer pareci
totalmente de acuerdo con mi punto de vista y dijo que ella haba ~sentido que los
problemas no resueltos con la mujer de su compaero constituan un obstculo en el
camino. Como resultado se decidi entonces que deban combinarse algunas entrevistas con
el marido y la mujer, para explorar la' posibilidad de completar la separacin.
En el curso de la entrevista, el marido y la mujer estaban obviamente bajo unas, fuerte
tensin. En trminos un poco rebuscados y visiblemente formales, l dej muy claramente
establecido ante su esposa que no haba ninguna posibi dad de reconciliacin, que l ya
no deseaba preocuparse por la relacin, y., que todo estaba terminado, independientemente
de cualquier otra cosa que fueran a hacer. Ella, en cambio, pareca estar muy trastornada y
no tener para nada en claro que el punto de vista de su marido fuera aceptable. Aunque ella,
'tena un amante, deseaba considerar la posibilidad de reconstruir la familia. El I tono de la
entrevista fue colrico, penoso y rgido.
Se combin una segunda entrevista. En esta ocasin las cosas fueron muy di-'' ferentes. Fue
posible comenzar alguna discusin acerca de la naturaleza de su' vnculo original, y de la
ndole y pautas de las crecientes dificultades a lo largo de los aos. La entrevista termin
sealando que deberan explorar mejor con un terapeuta la estructura de su relacin a lo
largo de los aos, con miras a reducir la posibilidad de que ocurrieran dificultades similares
en uniones ~' posteriores, a la vez que qued flotando en el aire la sugerencia de que
podran reanudar su relacin.
Mi punto de vista, en este caso, era que no haba razn para creer que el camino hacia el
divorcio era reversible o, en ltima instancia, que este problema deba mantenerse en
suspenso. La experiencia inn estas circunstancias puede realizarse una exploracin i
e los aspectos problemticos de un matrimonio. con s ltimos posibles. La pareja puede
muy bien proceder al divorcio, pero hacerlo entonces en un clima que permite el perdn y
que hace posible una futura relacin parental decorosa. Tambin es posible navegar durante
un cierto tiempo bajo la misma bandera, por un derrotero que lleva, en ltima instancia, a
una reconciliacin facilitada por la terapia. En este caso, que es distinto de las situaciones
en que el camino hacia el divorcio es irreversible, hay menos necesidad de que el terapeuta
se muestre tan definido y estructurado en sus instrucciones a la pareja, para evitar que se
enfoquen probl'-mas que podran suscitar la posibilidad de reconciliacin. Tal o'1foque
puede ser muy peligroso en ciertas circunstancias, pero ,eptable en este caso.
126
D. A. BLOCH
DIVORCIO
mapa de la estructuracin del campo interpersonal de la pareja marital:
Un marido y su esposa estaban discutiendo su acuerdo de separacin y deseaban
modificarlo con el fin de preparar el terreno para un intento serio de reconciliarse. Mientras
discutan, la esposa persisti en comparar desfavorablemente su propio estilo de vida
material respecto del de su marido durante la separacin. Ella se quejaba de que no tena
experiencia en manejar dinero y que su escritorio estaba lleno de facturas, que l pagaba
rutinariamente en el pasado. Argumentaba que l debera darle ms dinero en el tiempo que
transcurriera antes de que volvieran a convivir, de modo que ella se sintiera segura y l le
demostrara que se preocupaba realmente por sus intereses. Esta mujer haba iniciado una
aventura extramarital y realizado algunos intentos inorgnicos de emprender una carrera, a
raz de un creciente sentimiento de depresin y de la conviccin de que el rpido ascenso
profesional de su marido la estaba dejando rezagada. El marido se mostr muy dispuesto a
realizar un ajuste, demasiado dispuesto segn mi punto de vista. Aunque superficialmente
los elementos especficos del pedido de la esposa parecan razonables, el terapeuta interfiri
sealando que ambos estaban adoptando en esta negociacin la misma posicin que haba
caracterizado sus quejas acerca del matrimonio -una posicin que podra describirse como
la de una mujer plaidera y dependiente, que era alternativamente consentida y restringida
por una figura masculina poderosa-.
En el mejor de los casos, los tribunales y los procedimientos legales vinculados con ellos
pueden proporcionar una estructura muy necesaria, una prueba de realidad y proteccin
para los miem
bros de las familias en proceso de divorcio. En el peor, los procedimientos antagnicos y
los cdigos legales inflexibles no logran ayudar a las familias que acuden al tribunal, o
inclusive pueden daarlasEn principio, la ley representa coactivamente los intereses ticos
de la sociedad; trata de proteger a quienes no pueden protegerse a s mismos, de asegurar
equidad a la pareja marital, y de arreglar equitativamente para el futuro los derechos y
responsabilidades parentales. El dd vo io es una secuencia interpersonal con fuertes
implicaciones _ ~rnoclonales, psicolgicas y evolutivas; es tambin un evento contractual
que implica la disposicin de bienes ya adquiridos (casas, autos, cuentas bancarias), la
adjudicacin de futuros estipendios (alimentos, manutencin de los hijos), y una
determinacin de futuros derechos y obligaciones parentales (tenencia y visitas).
La necesidad de que la ley establezca lo obvio aumenta segn dos factores: los bienes de la
pareja y el nmero de hijos menores. El inters del terapeuta en los problemas legales que
acarrea la di solucin del matrimonio de una pareja joven y sin hijos puede muy bien ser
mnimo, a menos que ocurra que una cuestin simple se complique de una manera
teraputicamente interesante:
Dos jvenes profesionales de un status aproximadamente igual, sin hijos y casados desde
hace menos de tres aos, llegaron a un acuerdo informal de separacin, previo a un divorcio
amistoso. Se permiti al marido mantener su departamento, pues all tena establecida su
oficina.
Pasaron semanas y meses durante los cuales no pudieron (no quisieron) llegar a un arreglo
que permitiera a la esposa retirar algunos objetos artsticos valiosos y un costoso equipo
musical de alta fidelidad que posea desde antes de casarse. La envidia y la competitividad,
junto con un profundo sentimiento de prdida por la relacin que terminaba, motivaron esta
conducta y generaron al mismo tiempo una pauta que asegur la imposibilidad de una
reconciliacin.
No haba ningn problema propiamente legal en este caso, aunque el fracaso en resolver el
problema emocional en forma adecuada podra eventualmente forzar a recurrir a los
tribunales.
La situacin cambia radicalmente cuando la pareja joven tiene hijos. En estas condiciones,
el'clnico debe examinar muy prolijamente los arreglos que se hacen para el futuro. En
verdad, esto es
as aunque ambas partes puedan estar de acuerdo, si el acuerdo no es equitativo o resulta
perjudicial para los intereses futuros de cualquiera de los cnyuges o de los hijos. Por
supuesto, los trminos no equitativo y perjudicial estn cargados de valor: despus de todo,
quin lo establece? La respuesta es que de una u otra manera cada uno tiene una palabra
que decir: abogados, jueces, las partes mismas, y no hablemos de los parientes, los amigos
y los socios comerciales.
Excede el mbito de este artculo abundar sobre este problema. No estn aqu en discusin
la responsabilidad ltima ni la autoridad del tribunal por estas decisiones, pero creo que el
clnico
no debe tender a adoptar una posicin libre de valoraciones. En otros puntos de este
captulo he sugerido que adoptar tal posicin no es posible ni deseable; no hay ningn
aspecto de este problema
128
que, en mi opinin, ejemplifique mejor los riesgos de proceder de esta manera.
Lo que debe tomarse en consideracin es el bienestar de todas las partes luego del divorcio.
El clnico, no es necesario decirlo, no es el nico que controla ese problema, y en
condiciones difciles no puede implementar efectivamente un plan, por meritorio que ese
plan pueda parecer:
Hace algunos aos, los abogados de una pareja me pidieron ayuda para resolver lo que
pareca ser una cuestin irresoluble concerniente a arreglos para la custodia de los hijos,
que eran dos, un nio de 3 aos y una nia de 5. Ambos padres eran trabajadores de salud
mental, y el padre insista en la custodia conjunta con una diagramacin de residencia que
alternaba con frecuencia y pareca poco prctica. Durante el perodo predivorcio la pareja
haba expresado la intensidad de su devocin parental mediante un arreglo domiciliario
novedoso: haban alquilado un departamento cercadesu hogar suburbano.Como parte del
proceso de consulta, visit ese domicilio; era un imaginativo pas de las hadas para los
nios, lleno de interesantes recorridos, habitaciones a la dimensin de los chicos, aberturas
para atisbar, y, por supuesto, infinitos tipos de juguetes.
El proceso de consulta hizo todo lo que se supone que hace en lo que respecta a
desenmaraar la dinmica de la lucha por la tenencia. El padre tena una amante de cuyas
habilidades para el cuidado de nios la esposa dudaba. La familia de la mujer era adinerada
y entremetida, y el marido los perciba como dispuestos a atrapar a los nios. Pese a mis
mejores esfuerzos, y a los de los abogados, fue imposible llegar a un acuerdo final, pues se
tropezaba fundamentalmente con la insistencia del marido en que quera llevarse a los nios
al exterior durante un ao sabtico del que gozara en breve tiempo.
Se lleg a un acuerdo en el mismsimo da en que el caso llegaba al tribunal, la intervencin
de un tercer abogado designado para lob nios. El poder de su posicin le per
no por mis esfuerzos, sino po, por la corte cmo un aboga
mita insistir sobre una adaptacin mutua: s arregl que el padre tomara el ao sabtico
sin los nios, pero a mediados de ao habra una vacacin prolongada, en la que stos se
juntaran con l en el exterior; en el ao siguiente viviran con l en este pas, y la esposa
los tendra durante una vacacin prolongada.
Estas coincidencias fueron posibles debido a la edad de los hijos: los padres convinieron en
que habra menos interferencias en l escolaridad. El plan era prctico pero implicaba una
dosis de confianza que esas personas no podan otorgar en tales circunstan
D. A. BLOCH
DIVORCIO
12E
cias, sin la autorizada insistencia de alguien externo. En verdad, se estaba exiliando a todos
del pas de las hadas, tanto a los hijos como a los padres. Eso haba que enfrentarlo y
soportarlo, proceso que llevara aos y quizs nunca se cumplira del todo. Pero la suerte
estaba echada, y era mejor asumir ese trabajo que oscurecer y adulterar el planteo bajo el
pretexto de litigar sobre una cuestin legtima. Digo abiertamente a los padres que pueden
divorciarse uno de otro pero no de sus hijos, agregando que s que no lo desearan. Afirmo
esto con gran nfasis, hablando ex cathedra, por as decirlo. Resulta a menudo til acentuar
esto con un nfasis aun mayor: "Aunque Uds. no volvieran a verlos nunca, ellos estarn con
Uds. y Uds. con ellos. Puesto que es as, debemos encarar la cuestin de qu clase de
padres sern en el futuro, no si continuarn siendo padres".
Este enfoque proporciona una plataforma para otro problema: su permanente
responsabilidad recproca. Cada uno a su manera debe ver sus funciones de ex compaero
de la manera ms comple ta y saludable que sea posible, pues lo que est en juego es la
capacidad parental de ambos respecto de los hijos que tienen en comn.
Este caso es instructivo desde varios puntos de vista: muestra el valor de la visita
domiciliaria, por ejemplo, y la definicin del rol consultivo de la familia. Ms importante
aun, podemos ver a la ley funcionando para buenos fines mediante sus instrumentos, en este
caso el abogado para los nios designado por el tribunal.
Como preludio para la siguiente seccin, me parece apropiado partir de dos premisas. La
primera es que estoy convencido de que la crianza de los nios requiere dos pares de
manos, preferible, pe ro no necesariamente, de sexo opuesto. La segunda, es que me
considero un feminista convencido, en la medida en que puede serlo un hombre algo
avanzado en aos. El cambio ocurrido en las costumbres no ha cambiado de ninguna
manera los requerimientos psicobiolgicos del nio en crecimiento ni la logstica de la
manera de satisfacerlos. En este punto, el progenitor nico a cargo del nio es a menudo
una mujer, y la mujer est expuesta a una desventaja econmica aun mayor. Tiene que
competir en un mercado de trabajo donde an se les paga menos a las mujeres que a los
hombres por un trabajo equivalente, a la vez que debe arrastrar la pesada carga de sus
responsabilidades de cuidado de los hijos, y luchar
130
para procurarse el espacio suficiente que le permita llevar una vida adulta, donde se incluye
alguna clase de experiencia sexual y de compaa.
El aspecto polmico que deseo sealar es que segn mi definicin, la familia con un solo
progenitor es deficiente, seriarriente disminuida en "personajes representativos",
logsticamente balda da. Los tribunales y los clnicos por igual tienden con frecuencia, en
mi opinin, a proceder con ligereza y despreocupacin a este respecto. Incluso los padres
que se divorcian raramente prevn hechos importantes: que es probable que el tiempo, el
dinero y la energa escaseen terriblemente, con consecuencias inmediatas y penosas.
Cuando hay menos con qu ser generoso, puede erosionarse rpidamente la generosidad de
espritu y la capacidad de sentimiento.
Lo que acabo de decir puede interpretarse como una posicin antifeminista. No lo es,
aunque considero miope la tendencia de unas pocas lderes del movimiento feminista a
alentar a las otras a que tengan hijos sin prever la existencia de un compaero confiable.
Tampoco estoy sugiriendo que las mujeres perseveren en relaciones destruc*ivas
simplemente para compartirlas responsabilidades de crianza. Por ltimo, no prejuzgo sobre
los mritos de estilos de vida alternativos -comunidades, matrimonios homosexuales,
familias matrilineales- como ambientes propicios a la crianza. Me demoro en este punto por
una razn totalmente distinta; hay una poblacin importante de alto riesgo cuyas
necesidades no pueden descuidarse: la familia joven con nios, en proceso de divorcio.
Es imposible desplegar en una breve resea 1 xpr on prctica de este punto de
vista. En verdad, mi enfoque difci, ente se considere novedoso en sus propsitos
generales,11Q_que me preocu pa es alertar al clnico sobre la cuestin y proporcionar lo
que a mi juicio constituye una posicin efectiva desde la cual se pueda promover una
defensa apropiada, la defensa de la familia.
El terapeuta familiar est en condiciones de decir a la familia, y tambin a.los abogados y al
tribunal, que pese al divorcio la familia perdura en algunas de sus funciones crticas, muy
particular mente en la parental. Este punto no es debatible; es un hecho biopsicosocial.
Como defensores de la familia en su existencia perdurable, nos preocupa optimizar estos
potenciales y reducir los riesgos inherentes.
D. A. BLOCH
DIVORCIO 131
Surge de esta posicin que los esposos deben seguir preocupndose uno de otro, aunque
pueda suponerse que ha cesado el inters recproco. Un ex compaero necesita gozar, si
ello es posible, de paz interior y flexibilidad financiera para poder reanudar una vida sexual,
tener compaa adulta, y, muy particularmente, llevar una satisfactoria vida de trabajo.
Dada la naturaleza sexista de la sociedad, es muy probable que los hombres reciban poca
atencin de sus necesidades emocionales (en verdad, con frecuencia han sido aculturados
de manera que no las perciben), mientras las mujeres reciben un trato no equitativo desde el
punto de vista econmico, en relacin con sus necesidades educacionales y vocacionales, y
padecen una injusta distribucin de las responsabilidades de crianza.
EL YO DEL TERAPEUTA
Hay pocos problemas clnicos que toquen tan profundamente la personalidad del terapeuta
familiar como el del divorcio. La motivacin para emprender este tipo de trabajo nace casi
siempre de algn inters profundo y penoso en el tema de la familia, sobre el cual
raramente existe una posicin neutral. Es difcil catalogar la plena extensin de las
interacciones posibles entre la ubicacin del terapeuta en su propio ciclo vital y la
experiencia personal directa que haya tenido en estas cuestiones. Parece trillado decirlo as,
pero la cuestin es motivo de frecuentes comentarios. Mi propio divorcio alter mis
actitudes clnicas, sobre todo intensificndolas y acrecentando mi compromiso emptico
con las familias en proceso de divorcio. Antes de este inesperado giro de eventos ocurrido
en mi propia familia, yo me habra sentido por cierto interesado y sensible, pero totalmente
neutral respecto del resultado, dejando las decisiones finales mientras pudiera, totalmente a
cargo de la pareja. Honestamente, no creo que esa evaluacin haya sido realmente vlida en
el pasado; y por cierto no creo que lo sea ahora.
Basado en la imponderable mezcla habitual de experiencia clnica y personal, tengo ahora
ms a menudo una opinin explcita sobre la cuestin. Aunque no haya dudas de que la
decisin deben tomarla las personas implicadas, estoy ahora mucho ms consciente de mi
propio juicio respecto de que algunas personas deben di-
132 D. A. BLOCH
divorciarse, e, igualmente, que otras no deben hacerlo. Hay experiencias particularmente
penosas -la reduccin del contacto paterno directo con los hijos, por ejemplo- que antes yo
slo poda evaluar en trminos generales, pero que ahora me resultan muy vvidos y
palpables, y estoy seguro de que esa impresin de vivacidad se trasluce en mi propio
trabajo. Antes lo saba, pero ahora lo s de un modo diferente.
En un nivel emocional menos intenso, me es posible comprender de manera totalmente
distinta el efecto de los problemas legales y econmicos que acarrea un divorcio.. Uno
puede hablar del impacto que produce la postura adversativa del Derecho de Familia; esa
postura difiere totalmente de la que se observa en un procedimiento de divorcio tal como el
que a m me afect, en el que ambos participantes tienden a ser humanos, equitativos y a
comportarse ticamente con el otro:
Mientras supervisaba a un colega en su tratamiento de una pareja cuya relacin pareca
caracterizarse por continuos ataques paranoides del marido contra una esposa confusa y
sumisa, comprend que no se haban considerado ciertas opciones de la esposa. Tenan que
ver en su mayora con su incapacidad para fundar una base econmica y social para s
misma fuera de la relacin matrimonial. AI ahondar la investigacin, el terapeuta lleg a
decir que tales procedimientos podan llevar, en ltima instancia, al divorcio, y que ste era
un resultado que l no apoyaba como terapeuta familiar. Su punto de vista general sobre el
matrimonio era que se trataba de un contrato permanente e irrevocable; es interesante notar
que en el caso de este hombre la opinin no se basaba en fundamentos religiosos, sino que
era coherente con los tipos de elecciones que l haba hecho en su propio matrimonio.
Puesto que no poda tomarse en consideracin el divorcio, se excluyeron tambin ciertas
iniciativas interpersonales y Ias estrategias clnicas asociadas con ellas. Uno no termina
nunca de descubrir Ias maneras en que se entrecruzan nuestras vidas personales y
profesionales. Es por lo comn importante tener presentes tales problemas al trabajar con
familias en trmite de divorcio.
UNA NOTA SOBRE EL PERDON Y EL DESARROLLO
La secuencia de divorcio comienza exactamente con `e1 miatrimonio. Es una innegable
verdad psicosocial que la gente se casa a menudo exactamente por las mismas razones por
las que se divor
DIVORCIO 133
cia. Esta verdad ha sido expresada de varias maneras. La versin que ms me atrae es que
la afinidad que lleva al matrimonio surge del complejo de problemas irresueltos que cada
cnyuge trae de su familia de origen. (Hablamos aqu de matrimonios al modo accidental,
es decir, donde los individuos implicados deben ser portadores de las valencias de afinidad
adecuadas y tambin generar las energas necesarias. Los matrimonios arreglados en otras
culturas tratan estas cuestiones con otros mecanismos.)
La elucidacin de este problema, o sea de las razones multicausales de casarse y
divorciarse, es a mi parecer la preocupacin humana fundamental acerca del divorcio en
todos los estadios del matrimonio. Figura en forma prominente en todas las consideraciones
de terapia familiar y no puede tratarse en detalle aqu. La importancia que tiene para el
proceso de divorcio aparece particularmente en dos puntos.
Nos consolamos a menudo en medio de terribles experiencias con la idea de que al menos
hemos aprendido algo. Una idea vinculada con sta, destinada tambin a aliviar el
sufrimiento presente, es la de que las cosas estn destinadas a marchar mejor. La respuesta
a ambas podra ser: "Bueno, s y no". Si el divorcio, inclusive para quienes llevan poco
tiempo de casados, no es un evento trivial, alguna parte de esa experiencia debe contribuir a
nuestro desarrollo personal. Hay aqu una paradoja evidente: una pareja capaz de manejarse
adecuadamente con un proceso de divorcio, debera, en principio, tener un excelente
matrimonio.
Puede percibirse muy fcilmente la interconexin que existe entre estos problemas al
considerar cmo puede relacionarse el clnico con una pareja joven sin hijos, que lleva
quizs cinco o seis aos de matrimonio. Por lo comn tal pareja viene a la consulta en un
estado extremo de conflicto e indecisin. Pasaron un buen noviazgo, se casaron
enamorados y ahora, slo poco tiempo despus, ya no abrigan esperanzas. No slo se
agost la rosa (ellos saban que ese estado de lozana y excitacin no poda durar para
siempre), sino que la maldita rosa parece estarse muriendo. Qu hacer? Qu posicin til
puede tomar el clnico?
Mi costumbre, despus de un inventario preliminar de la situacin y luego que la pareja ha
establecido conmigo una relacin teraputica que funciona, consiste en exponerles mi
manera de ver
134 D. A. BLOCH
respecto de los fines posibles a alcanzar en la tarea, en alguna secuencia similar a sta:
"No tengo la menor idea de si Uds. dos van a permanecer juntos. En todo caso eso no puede
depender de mi decisin, y eventualmente tomarn Uds. uno u otro camino, o seguirn en
un permanente estado de indecisin. Sugiero que nos reunamos por unas pocas sesiones
para tratar de hallar una respuesta a eso".
Obviamente, la pareja puede estar en cualquier punto del proceso de toma de decisin, y
esta afirmacin debe tenerlo en cuenta. Insisto en incluir todos los elementos, aunque no
haya ninguna cuestin formulada acerca de divorcio, pues creo, como he dicho rns arriba,
que un buen matrimonio debe incluir siempre la plena conciencia de la posibilidad de su
terminacin. Tambin debe tenerse presente lo inverso: que la decisin de divorciarse
incluye la posibilidad de la reconciliacin. La secuencia contina as
"Si la eventual decisin fuera el divorcio, estoy seguro de que Uds. dos desean ser parte de
una pareja, vivir con otra persona sobre alguna clase de base permanente". (Aqu se incluye
un lapso para pensar y formular preguntas.)
"Para hacerlo, creo que es muy importante que Uds. comprendan qu es lo que anduvo bien
y qu es lo que anduvo mal. Para decirlo un poco en broma, es tan importante que Uds.
comprendan por qu se casaron, como que comprendan por qu se quieren divorciar".
Las puertas se mantienen abiertas. Una pareja que est ostensiblemente empeada en
divorciarse es a menudo incapaz de comenzar ningn tipo de trabajo teraputico serio, a
menos que se les garantice que el terapeuta no tratar de "salvar el matrimonio". Adems, el
terapeuta debe estar realmente abierto a la posibilidad de que las cosas no vayan en esa
direccin, y tiene que realizar todos los esfuerzos posibles para proteger la autoestima y la
credibilidad de la pareja, sin dejar por ello de desarrollar una lnea de trabajo que pueda
llevar en una direccin diferente de aquella a que tienden los cnyuges.
Las parejas sometidas a terapia son siempre muy sensibles a la parcialidad del terapeuta.
Esa sensibilidad se ve realzada cuando estn empezando a decidir dos cuestiones
delicadamente interrela
DIVORCIO 135
cionadas: Seguiremos juntos o nos divorciaremos? Pasaremos el trance con ayuda de este
terapeuta?
Los sermones sobre el tema son de poca utilidad; el terapeuta debe demostrar con su
conducta que la decisin corresponde realmente a la pareja, que l no se inclina
decididamente en ninguna direccin. Tambin es esencial ser escrupulosamente leal acerca
de los problemas de parcialidad segn el sexo y estar atento a ellos. En otro punto de este
informe hemos tratado ms extensamente los problemas referentes a los valores que
sustenta el terapeuta. Vale la pena acentuar que se los ve de una manera crtica en el trabajo
teraputico.
Por ltimo, expongo a la pareja las siguientes ideas, aunque hay que observar que variar la
cronologa:
"Si Uds. se divorcian, hay una tarea que deben cumplir para tener un buen divorcio. Por
ms que sa sea una buena decisin, tendrn motivos para lamentarse y tambin prdidas
reales. Para estar en libertad de entablar otra relacin, deben ser capaces de hacer un duelo
recproco y de perdonarse mutuamente".
Es en este punto donde el asunto entra en un crculo vicioso, porque finalmente, para
perdonar al compaero hay que ser capaz de perdonarse a s mismo. Esto requiere una
autntica compren sin de la base sobre la cual selan elegido recprocamente y de las
complementariedades ms profundas de la relacin.
Como en todos los otros aspectos de la progresin hacia el divorcio que hemos descripto, la
naturaleza de esta fase depender tambin de la edad de los cnyuges y de la calidad del
tiempo que pasaron juntos. Sin embargo, cualesquiera sean las circunstancias, creo que es
esencial que el terapeuta preste atencin a que se logre un autntico perdn. Si uno no
puede, en medio de la melancola y la comprensin, otorgar el perdn a un ex compaero,
estoy convencido de que tampoco podr otorgrselo 'a s mismo y estar entonces
incesantemente condenado a padecer un residuo de culpa y reproche. Estar casado, en el
mejor sentido de esa palabra, requiere que uno perdone a su cnyuge por haberse casado
con uno. Con el mismo espritu, debe realizarse un acto similar cuando dos personas se
alejan.
CAPITULO 8
TRATAMIENTO DE LAS PERTURBACIONES SEXUALES EN UN PROGRAMA
COMUNITARIO
Ilda Ficher
En un show televisivo nocturno de noticias emitido en Filadelfia, el conocido conductor del
programa, que habitualmente se ocupa de cuestiones tales como la elevacin de los
impuestos a la propiedad inmueble, dedic hace poco una semana de informes especiales al
tema de la sexualidad humana. Las partes que yo vi eran my-explcitas, y tocaban puntos
tales como el orgasmo femenino, la masturbacin, la homosexualidad y las relaciones
extramaritales. La presentacin era franca, directa, permisiva y muy sincera en su enfoque.
Se discutieron y se refutaron varios mitos sexuales, entre ellos la creencia en que los
hombres son ms entendidos que las mujeres respecto del sexo; la creencia concomitante en
que los hombres tienen ms inters en el sexo que las mujeres, y por lo tanto deben tomar
siempre la iniciativa sexual; y la muy difundida opinin de que todos los solteros, y la
mayora de los hombres casados, estn siempre interesados en el sexo y dispuestos a
ejercitarlo.
Estas cuestiones sexuales se debatieron con una franqueza que hubiera sido inconcebible
veinte aos atrs. Los humanistas y filsofos pueden rumiar extensamente acerca de las
dimensiones rea les de la revolucin sexual, pero es poco discutible que ha ocurrido una
vasta explosin de informacin sexual en los ltimos aos. Tambin lo es, como lo muestra
la presentacin televisiva, que ahora est ampliamente difundida a todos los sectores de la
poblacin, a travs de los medios masivos, una informacin que desbarata totalmente las
normas existentes. La televisin, la radio, el cine, la propaganda, la msica popular
transmiten el mensaje de la libertad y la accesibilidad sexual. Se proclama la satisfaccin
sexual
TRATAMIENTO DE PERTURBACIONES SEXUALES
como un derecho de todas las personas libres; las expectativas de hombres y mujeres se
satisfacen, no se frustran.
FACTORES SOCIOCULTURALES
El precipitado informacional del tipo que hemos descripto se va asentando en un amplio
rango de personas, algunas mejor preparadas que otras para aceptar ese mensaje inusitado.
Aunque el impacto de la revolucin sexual actual es grande sobre todas las clases sociales,
la facilidad con que cambian las actitudes depende de muchos factores, incluida la
educacin, la formacin cultural y el status socioeconmico.
Al trabajar con hombres y mujeres de las clases socioeconmicas ms bajas nos
impresionan sus respuestas por lo divergentes respecto de informacin sexual de amplia
difusin. Las viejas nor mas, estndares y "mitos" de conducta sexual pueden hacerse
aicos en forma explosiva, pero el mensaje debe filtrarse lentamente a travs de
generaciones de valores y tradiciones. Los vastos cambios. de actitud sexual plantean
requerimientos a todos los estratos, pero segn mi experiencia las parejas de la clase media
son las que tienen la menor dificultad en adaptarse al actual cambio en las actitudes
sexuales. Como estn mejor educados y quizs gozan de ms libertad sexual, los hombres y
mujeres de la clase media expresan en una variedad de formas su complacencia con los
estndares actuales.
La clase trabajadora no est tan bien preparada para aceptar la libertad sexual de hoy.
Durante generaciones, un estndar doble de conducta sexual ha regido las relaciones entre
hombres y muje res. Varios estudios pioneros (8, 9) han sealado que en los grupos
socioeconmicos inferiores se enfatiza el goce sexual del macho. La iniciacin y el control
se consideran como un rol del hombre; se cree que su satisfaccin es ms significativa que
la de la mujer. Se permite, y hasta se alienta, la actividad sexual premarital de los jvenes
de esta cultura, mientras que se condena severamente la de las jvenes.
Por esta razn, las jvenes de las clases socioeconmicas ms bajas reciben muy poca
instruccin sexual. El pudor, el recato y la
137
138
ignorancia sexual son muy valorados, pues los maridos de esa clase socioeconmica
expresan a menudo gran orgullo al proclamar que han ensedo a sus esposas todo lo que
ellas saben acerca del sexo. No es sorprendente que varios investigadores informen que las
mujeres casadas de la clase obrera expresen pocos o ningn sentimiento positivo acerca de
las relaciones sexuales (9, 12).
Los jvenes de las clases socioeconmicas ms bajas, relativamente aislados del acceso a la
Universidad y de otras fuentes influyentes de nuevas ideas, tienden a aceptar y a repetir los
valores pa rentales hasta un punto que no se observa en grupos comparables de individuos
de la clase media. El limitado conocimiento que tienen las madres respecto de las
cuestiones sexuales se transmite habitualmente sin modificacin a sus hijas; cuando se les
pregunta, las obreras tienen una informacin mucho menos precisa que las dems mujeres
(3).
Se ha observado, clnica y antropolgicamente, que muchos de los supuestos de la clase
media concernientes a la sexualidad de las clases socioeconmicamente bajas son mitos.
Los estudios so bre estas parejas muestran que tienen relaciones sexuales menos frecuentes
durante el matrimonio; sostienen puntos de vista ms conservadores acerca de la desnudez
y alcanzan el orgasmo con menos frecuencia que las poblaciones de las clases media y alta
(8).
Estos datos pareceran corroborar las primeras observaciones de Kinsey (5, 6), de que el
goce sexual de las parejas casadas est influido en gran medida por su status social. Otros
informes sea lan la separacin tradicional de las actividades de los hombres y de las
mujeres entre las clases ms bajas como un factor que obstaculiza el desarrollo sexual. En
su vida laboral y en las actividades recreativas, los hombres de la clase obrera tienden a
reunirse con otros hombres, por lo comn fuera del hogar. Las mujeres permanecen en casa,
por lo comn en compaa de parientas o de otras mujeres cuyas actitudes sexuales estn
conformadas por las mismas restricciones (11).
Rainwater (11) sugiri que las redes sociales relativamente excluyentes de las clases bajas
complican muchsimo la adaptacin individual a la moralidad sexual cambiante de nuestros
das: "El legado de socializacin dirigida a un sistema en el que los hombres y las mujeres
se orientan hacia diferentes redes sociales y hacia roles sexuales netamente separados,
dificulta el cambio y reduce la
I. FICHER
139
frecuencia con que las parejas tienen relaciones sexuales con gratificacin mutua".
MODALIDADES DIFERENTES DE TRATAMIENTO
Los factores socioculturales que configuran la conducta sexual de los hombres y las
mujeres de las clases socioeconmicas ms bajas ejercen considerable influencia sobre la
planificacin del trata miento de la disfuncin sexual en el contexto de un programa de base
comunitaria. Aunque Masters y Johnson (7) afirmaron que la mitad de las parejas casadas
experimentan dificultades sexuales en algn punto de su vida, la cantidad de personas de la
clase obrera que solicitan tratamiento o se las remite para terapia sigue siendo mnimo.
La - otra cara de la moneda es el dato de que la cantidad de problemas sexuales reconocidos
por los profesionales de la salud est en relacin directa con sus propias actitudes respecto
del tema. En trminos prcticos, esto significa que se pasa por alto cualquier problema
sexual existente, y las parejas de esas clases no son derivadas a terapia sexual tan a menudo
como sera conveniente. El subdiagnstico y el diagnstico errneo de una dolencia
constituyen un problema tanto en el campo de la salud mental como en el de la salud fsica;
la depresin, por ejemplo, puede no tenerse en cuenta o evaluarse errneamente.
Adems, esta poblacin no habla fcilmente de sus problemas sexuales. Esas cuestiones son
especialmente difciles de compartir con un profesional, que puede saber poco de los
antecedentes cul turales y tnicos del paciente. La atmsfera que rodea a la disfuncin
sexual inhibira la afluencia masiva a las clnicas de terapia sexual gratuita o de bajo costo,
aunque existiera un gran nmero de tales establecimientos. Los clnicos tambin observan
que los obreros y obreras que acuden al tratamiento tienen a menudo expectativas que
difieren ampliamente de las del terapeuta tradicional, entrenado generalmente para atender
a una clientela de la clase media.
A travs del Hahnemann Community Mental Health and Mental Retardation Center, tuve
oportunidad de supervisar y entrenar
140
a trabajadores de salud mental vinculados con una variedad de pro= fesiones, y de mantener
una interaccin informal con ellos. Observ que el paciente o la pareja de la clase obrera
slo eran generalmente derivados a terapia sexual si la disfuncin sexual se vinculaba con
sntomas somticos, con reacciones a la medicacin o con una enfermedad, o con una
desavenencia matrimonial suficientemente grave como para requerir tratamiento. El marido
o la mujer podan presentarse sin el cnyuge, y ms comnmente lo haca la mujer, a menos
que el marido fuera claramente el paciente identificado que sufra de sntomas clnicos tales
como impotencia. Surgan a menudo problemas insuperables con slo tratar de conseguir
que la pareja se presentara junta para asesoramiento.
Tambin observ que no se mencionaba casi nunca el sexo en la historia clnica de los
trabajadores de salud mental que trataban a sus pacientes. Esta observacin sugera varias
preguntas. El sexo no era un factor en las preocupaciones de los pacientes? Eran stos
incapaces o no estaban dispuestos a confiar al terapeuta sus sentimientos acerca del sexo o
de otras preocupaciones muy personales? Eran los terapeutas mismos los que creaban una
barrera a la discusin sobre el sexo? La ausencia de discusin sobre el sexo era una faceta
de las barreras socioeconmicas de comunicacin entre el paciente y el terapeuta?
Mi impresin era que las barreras emocionales e intelectuales a la comunicacin
establecidas por el terapeuta determinaban si se trataban o no, o con qu detenimiento, los
problemas sexuales de nuestra poblacin de pacientes. Para verificar este supuesto se llev
a cabo un programa especial de entrenamiento. Sus fines consistan en desarrollar los
niveles de autoconciencia del sexo que tenan los terapeutas, ampliar sus actitudes y
conocimiento de la sexualidad humana, y acrecentar su comprensin de las actitudes y
conducta sexual y matrimonial de esta poblacin. Aunque enfocamos las actitudes y pautas
sexuales de la cultura especfica de la poblacin de pacientes, tambin ayudamos a
desarrollar en los terapeutas una mayor conciencia de su propia sexualidad. Esta mayor
comprensin de los problemas de los pacientes permitira a los terapeutas responder en
forma apropiada a las dificultades sexuales que les presentaban.
En otro trabajo hemos expuesto el programa de entrenamiento y los resultados estadsticos
de nuestro estudio, pero en general la
I. FICHER
experiencia fue positiva en todo respecto. Los trabajadores de salud mental que
completaron el programa de entrenamiento mostraron significativos cambios en sus
actitudes, conocimiento y conducta respecto del sexo. El aumento de las derivaciones de
pacientes de la clase baja para terapia sexual evidenci que haban ocurrido algunos
cambios bsicos en las actitudes y la conducta (3).
Como resultado de mi estrecha supervisin de los consejeros que participaban del
programa, pude observar tambin otros cambios conductales. La historia sexual pas a
formar parte de la hoja clnica del paciente en una cantidad de casos. Los terapeutas
parecan haber mejorado su comprensin del impacto que la cultura de nuestros pacientes
de la clase obrera produca sobre su sexualidad, y esto les permita intentar enfoques menos
convencionales de terapia sexual.
Los ejemplos clnicos provenientes de nuestra experiencia al trabajar con pacientes de la
clase baja ilustrarn algunos enfoques de terapia sexual utilizados en el programa
comunitario.
CASO 1. TRATAMIENTO DE' LA DISFUNCION ERECTI L EN LA CLINICA
COMUNITARIA
Este hombre negro de 35 aos fue derivado a la clnica por un amigo. Era el antepenltimo
en una familia de seis hijos. Sus padres estuvieron casados por 30 aos, pero se haban
separado varios aos antes. El paciente abandon la escuela secundaria antes de finalizarla.
Haba tenido varios trabajos espordicos en los ltimos aos, pero estaba desocupado en la
poca en que comenz a atenderse en la clnica. Inform que no haba habido enfermedades
psiquitricas en la familia, aunque un hermano y una hermana son tartamudos y l mismo
haba tartamudeado en una poca.
El paciente se cas a los 19 aos, pero se separ legalmente a los 27. Haba estado de novio
durante varios aos, y se cas luego que su mujer dio a luz su primer hijo. Despus de su
matrimonio beba copiosamente, incurri en el consumo de drogas, y fue arrestado y
enviado a prisin en varias ocasiones. Cuatro aos despus de casarse mientras estaba en la
crcel, su esposa se li con otro hombre. Al poco tiempo de recuperar su libertad, ella lo
abandon por el otro hombre.
Su queja actual era su dificultad para lograr y mantener la ereccin cuando intentaba el
coito, especialmente con una nueva compaera. Tambin inform de la misma dificultad
con una de sus dos amigas permanentes.
Su aspecto era atractivo, estaba bien vestido y era fsicamente bien dotado. Al comienzo
pareca muy incmodo al tener que hablar de sus dificultades
142
sexuales y sudaba profusamente, pero se fue relajando poco a poco y logr expresarse sin
dificultad. No se observaron signos de depresin, y pareca tener un funcionamiento
intelectual coincidente con el promedio.
Dat el comienzo de sus problemas sexuales en un incidente ocurrido unos seis meses antes
de venir a la clnica. Estaba en un bar con un amigo que le sugiri repentinamente que
subiera al piso superior y tuviera relaciones sexuales con una mujer que l le haba
conseguido. Al 'comienzo se haba resistido, pero por fin fue a la habitacin ubicada sobre
el bar y encontr a una muchacha que lo esperaba desnuda en la cama. Durante la primera
media hora que pas con ella fue incapaz de llegar a la ereccin; el paciente recuerda que
pensaba: "Vas a poder hacerlo, o se van a rer de ti?"
Desde este incidente ha experimentado crecientes dificultades para lograr la ereccin,
especialmente con una de sus amigas permanentes y con las nuevas mujeres que conoca.
Inform de una particular dificultad cuando conoca a una mujer "con la cabeza bien
puesta", una con la que podra desear constituir realmente una relacin. La nica mujer con
la que le iba bien y con la que tena relaciones una o dos veces por semana, era una
muchacha de 20 aos, mucho ms joven que l, a la cual lo una un vnculo que
consideraba sobre todo sexual. La amiga con la que tena el problema de ereccin
representaba una relacin con un potencial de mayor compromiso emocional. Pero desde
que la conoci, cuatro meses antes, slo unos pocos encuentros fueron exitosos. Ella
pareca mostrarse comprensiva con el problema de su compaero, pero l imaginaba que lo
consideraba un tipo "completamente agotado".
Tres aos antes experiment tambin algunos problemas de ereccin hacia el final de una
relacin con una muchacha con la que haba estado vindose durante varios aos. Atribuy
estas dificultades a que estaba "agotado" fsicamente y comenz a tomar vitaminas, que le
pareci que resolvan el problema. Un ao antes de eso haba experimentado dificultades
peridicas de ereccin, pero las atribuy a un relajador muscular que haba tomado para el
dolor de espaldas. Afirm que atribua la causa de su actual impotencia a que estaba de
nuevo "agotado", y haba comenzado a trabajar regularmente en una estacin termal.
Tambin comenz a tomar vitaminas otra vez, y sa era su nica medicacin.
De la informacin reunida en la entrevista inicial, pareca probable que la impotencia del
paciente se relacionara con sus sentimientos irresueltos a raz del abandono por su esposa y
de su temor de apegarse emocionalmente y ser luego rechazado. Inform haberse sentido
demolido cuando lo abandon su esposa, y dijo que no haba tenido relaciones sexuales por
cuatro meses luego de la ruptura. Le resultaba difcil discutir la separacin, y cuando se le
pidi que describiera sus sentimientos, cambi rpidamente de tema.
El paciente inform que durante el ao de la separacin haba decidido "no buscarse I os".
Dej de beber copiosamente y trat de llegar a ser alguien. No
I. FICHER
lo haban arrestado desde entonces, negaba que consumiera drogas, y slo admiti una
moderada ingestin de alcohol.
La dificultad que tuvo el paciente para discutir el problema acerca de su mujer o de su
separacin, indicaba que ste estaba an muy vivo para l. La primera vez que experiment
impotencia luego de separarse, ocurri hacia el final de una relacin prolongada con una
mujer con la que haba vivido durante tres aos. La relacin se rompi gradualmente
cuando ella se interes en otro hombre.
En la poca en que comenz a tratarse en la clnica, tena dificultades de ereccin, sobre
todo con mujeres que l perciba como candidatas potenciales a una relacin prolongada,
con una de sus amigas permanentes y con cualquier otra mujer que tuviera "la cabeza bien
puesta". El paciente dijo que su principal preocupacin era que su impotencia le impeda
entablar cualquier relacin con mujeres que realmente le gustaban. -La terapeuta que lo
trataba observ que "mientras su pene no funcionara, l tena una perfecta excusa para no
implicarse emocionalmente".
El plan teraputico incluy dos enfoques principales. Tendra una sesin semanal de terapia
individual destinada a ayudarlo a comprender los orgenes de su problema, a hablar de l y
a tratar de los sentimientos irresueltos respecto de su esposa, y a que intentara llegar a
percibir qu finalidad poda tener para l la impotencia. La terapeuta plane tambin
prescribirle tcnicas conductales especficas.
En lo que respecta al proceso de tratamiento que sigui, sta result ser una formulacin
inadecuada de los problemas del paciente. En las primeras sesiones de terapia la discusin
gir en torno a sus dos amigas, a las diferencias que vea entre ellas, y a sus sentimientos
cuando lo abandon su esposa y la otra mujer, cuatro aos antes. La terapeuta anot en la
historia del paciente que "de hecho result claro que su impotencia le estaba sirviendo para
defenderse de otras complicaciones sentimentales y de sus dainas consecuencias"; tambin
inform que el paciente pareca confuso desde el comienzo mismo, pues dijo que no
lograba comprender cmo el mero hablar poda ayudarlo a resolver sus problemas, pero
sigui adelante afirmando: "Ud. es la doctora y sabe qu es lo mejor".
Sin embargo, a lo largo de las sesiones de terapia el paciente sigui preguntndose si algo
no andara mal en l desde el punto de vista fsico; era incapaz de captar la vinculacin
existente entre los eventos vitales que se examinaban y sus problemas sexuales. Tambin
expres la preocupacin de que sus dificultades significaran que ya estaba envejeciendo y
que no podra volver a tener una relacin sexual normal.
En la primera sesin se le pidi que no tuviera relaciones durante la semana siguiente, para
romper el ciclo de tentativa y fracaso. Tambin se le pidi que no bebiera porque eso
dificultara el tratamiento. Sigui ambas recomenda-
143
144 1. FICHER
ciones y volvi a la siguiente semana ansioso de informar cmo haban resultado las cosas.
Pareci aliviado de que no se ejerciera presin sobre l para que realizara el coito durante
esa semana, pero tambin expres el temor de que pudiera acostumbrarse a no tener
relaciones sexuales.
Al final de la segunda sesin, la terapeuta le pidi de nuevo que se abstuviera del coito y le
sugiri que el tratamiento sera ms efectivo si vena a las sesiones con la amiga
permanente con la que era impotente. Rechaz la propuesta de inmediato, afirmando que no
quera que ella "supiera sus cosas". Durante la tercera sesin, se discuti su resistencia a
incluir a su amiga. La terapeuta sugiri que l le dijera a ella que como su problema era
fsico, no deba tener relaciones durante varias semanas, pero que le haba indicado que
realizara el juego preliminar sin ereccin como parte del tratamiento. La terapeuta afirm
especficamente que deba tratar de no tener una ereccin.
Durante estas sesiones al paciente le result difcil discutirsus sentimientos respecto de su
ex esposa y cmo stos podran relacionarse con su impotencia. Cuando falt a la siguiente
sesin, la terapeuta lo llam por telfono. Se mostr evasivo, pero dijo finalmente que
haba transgredido una de las reglas. Se combin otra entrevista, y en esta cuarta sesin
comenz diciendo que no pensaba que el hecho de hablar lo estuviera ayudando, y que
haba empezado a pensar que su problema era "mental".
Afirm que haba quebrantado la regla concerniente a no tener una ereccin, Pues haba
logrado realizar el coito con la amiga con la que haba tenido problemas de impotencia. El
paciente no le daba ninguna importancia a este hecho, y deca: "No fue ninguna gran
hazaa, puedo tener una ereccin con cualquier chica si espero el tiempo suficiente".
Insista en que todava fracasaba con las mujeres nuevas, y falt a la siguiente sesin.
La terapeuta, que era una mujer blanca, hizo la siguiente evaluacin del tratar-niento:
Al comienzo del tratamiento el paciente estaba muy motivado y sigui estrictamente todas
las instrucciones. Sin embargo, hizo odos sordos a los intentos de ayudarlo a ver al9u rios
de los conflictos dinmicos relacionados con su problema. En verdad, cuanto ms se trataba
de lograr que obtuviera alguna comprensin, tanto ms se resista a continuar, hasta que
lleg a abandonar el tratamiento. Podramos decir que el tratamiento fue un x ito parcial,
porque logr funcionar sexualmente con la mujer con la que haba tenido dificultades. El no
lo vio, sin embargo, como un xito, y sinti que en gran medida segu la teniendo el
problema.
Este caso ilustra de varias maneras la dificultad que implica tratar los problemas sexuales
de las personas de la clase baja en el contexto de un programa de tratamiento basado en
orientaciones vlidaspara lactase media. Aunque laterapeuta asignadaa estepaciente tena
una buena formacin, era incapaz de apreciar la percepcin
que el paciente tena de s mismo como un negro fracasado. La imagen del negro
hipersexual puede ser un estereotipo, pero hay pocas dudas de que complica las dificultades
de un individuo que puede sentir que fracasa en acercarse siquiera a estos estndares
fantasiosos. La queja del paciente, de que no se senta como un hombre, su creencia en que
fsicamente estaba mal y "agotado", deban haber atrado la atencin de la terapeuta hacia
sus sentimientos subyacentes de inadecuacin. Los mitos de que los machos negros estn
siempre listos para la actividad sexual y son siempre capaces de satisfacer a sus
compaeras, contribuyen considerablemente a las ansiedades de un negro que no funciona
sexualmente en forma adecuada.
Adems, en este caso, haba una incongruencia entre las expectativas del paciente respecto
de su tratamiento, y las de la terapeuta. La terapeuta, no familiarizada con los
requerimientos de la cul tura del paciente o insensible a ellos, desarroll un plan de
tratamiento destinado a proporcionar una terapia orientada a la introvisin. El paciente, en
cambio, deseaba muy claramente una prescripcin especfica que lo curara, quizs de
carcter mdico. Su fin era realizar su expectativa acerca de s mismo como macho negro
potente; como la terapeuta no logra contrarrestar el impacto de estos mitos sociales y
culturales profundamente arraigados, sabotea sin darse cuenta su propio plan teraputico.
Donde ms claro se ve esa situacin es en la afirmacin de la terapeuta, de que el
tratamiento fue un xito parcial porque el paciente logr el coito cor una mujer; el paciente,
por supuesto, percibi el tratamiento com-., un fracaso porque no confiaba en que pudiera
cohabita., con todas las mujeres.
Aunque no haba dudas de que el paciente tena problemas personales intrapsquicos, indic
de una variedad c -, formas que no estaba dispuesto ni en condiciones de enfrentarlos.
Entonces el es fuerzo de la terapeuta para esclarecerle y hacerle elaborar sus problemas iba
por un camino errneo. Como muchos hombres de la clase baja, este paciente estaba sobre
todo preocupado por su rendimiento sexual. Los antecedentes psicognicos de su
disfuncin tenan poco o ningn inters para l, e incluso pueden haber contribuido a
aumentar su ansiedad.
Otro factor que la terapeuta puede haber pasado por alto era la falta de xito de este
paciente en su vida laboral. Como haba lo-
145
146 1. FICHER
grado muy poca satisfaccin con su trabajo, la disfuncin sexual que padeca le resultaba
aun ms significativa de lo que se pens. La baja autoestima vinculada con el fracaso en
ganarse la vida slo puede haber contribuido a exacerbar todos los problemas personales
existentes.
CASO 2. TRATAMIENTO DE LA EYACULACION PRECOZ EN LA CLINICA
CoMUNITARIA
El Sr. y la Sra. B. fueron derivados para tratamiento por un urlogo. Haca seis aos que
estaban casados. El Sr. B. era un obrero de 29 aos de edad. La Sra. B. era una mujer
atractiva de 28 aos, que cuidaba de su hijita, de 3 aos. Ella haba trabajado como
secretaria desde su graduacin en el colegio secundario hasta que qued embarazada.
La pareja inform que tena una excelente relacin marital, excepto por el problema de
eyaculacin precoz del Sr. B. Marido y mujer informaron que l eyaculaba ni bien
introduca el pene en la vagina, a veces en slo dos o tres movimientos. Esta pauta haba
existido durante todo su matrimonio, y el Sr. B. inform que haba tenido eyaculacin
precoz desde que comenz a practicar el coito, a los 16 17 aos.
No se observ ninguna patologa importante durante la evaluacin psiquitrica. La pareja
pareca gozar de una relacin de amor y cuidado recproco. La Sra. B. no inform de
disfuncin sexual, y afirm que tena orgasmo por estimulaci6n del cltoris, aunque
consideraba "anormal" utilizar "slo" esta forma de actividad sexual. Inform que haba
tenido orgasmos durante el coito con un amigo con el que tuvo relaciones antes de conocer
a su actual marido. Fue la Sra. B. la que tom la iniciativa del tratamiento.
Aunque existan elementos de la historia psiquitrica de cada uno de los cnyuges y de su
relacin que podan interpretarse como indicio de la existencia de conflictos intrapsquicos,
esos problemas no se trataron durante las sesiones. El terapeuta senta en ese momento que
tales cuestiones no tenan importancia inmediata y se las poda pasar por alto sin socavar la
terapia.
En este caso, el tratamiento pareca ser relativamente simple. El contrato teraputico inclua
la comprensin de que el tratamiento deba centrarse sobre la precocidad eyaculatoria del
marido. Se dijo al Sr. y la Sra. B. que era importante que siguieran todas las instrucciones
para lograr xito. Tambin se les inform de la tasa de xito del tratamiento con estos
mtodos. Se insisti en que los procedimientos utilizados eran los nicos eficaces y de
amplia aplicacin por los urlogos, mdicos de familia y sexlogos. La intencin era crear
una atmsfera en la cual los pacientes percibieran la prescripcin sistmica de experiencias
sensuales y erticas como similar a las que imparte un mdico en el caso de las
enfermedades fsicas.
TRATAMIENTO DE PERTURBACIONES SEXUALES 147
Los cnyuges asistieron juntos a la primera sesin para determinar la calidad de su relacin
y sus pautas de comunicacin. Durante las dos semanas siguientes, vinieron por separado.
Las primeras discusiones se centraron sobre sus historias individuales pasadas, su
percepcin de los problemas sexuales, la calidad de la relacin con el terapeuta y su
evaluacin del efecto que el problema produca en el matrimonio. El terapeuta tambin les
solicit una informacin sexual precisa, despejando de esta manera parte de las creencias
errneas que ambos tenan. Durante las sesiones siguientes los cnyuges concurrieron
juntos.
Desde el comienzo el tratamiento se enfoc sobr las percepciones que tiene el hombre de
las sensaciones que preceden al orgasmo (punto de inevitabilidad). El mtodo utilizado fue
la tcnica de pare-siga (4). Aunque en general la pareja sigui las tareas prescriptas, hubo
sesiones en que uno de ellos (por lo general la mujer) o ambos admitan que no haban
logrado obedecer las instrucciones. La resistencia a responder a la tarea sexual indica por lo
comn la presencia de conflicto intrapsquico o problemas didicos que deben elaborarse,
en cierta medida, antes de poder continuar el tratamiento.
En este caso, la tcnica utilizada para manejar la resistencia fue la simple confrontacin. No
se hizo ningn intento de interpretar material inconsciente. La pareja fue simplemente
enfrentada con las consecuencias de su resistencia a participar en los ejercicios. Se les
seal que ellos eran los nicos responsables de llevar adelante la terapia; si deseaban
mejorar la situacin que los afectaba, dijo el terapeuta, no podan resistirse a cumplir la
prescripcin.
El tratamiento consisti en ocho sesiones semanales consecutivas, y dos visitas finales
separadas por un mes. La pareja inform de un xito total en el tratamiento. El Sr. B. logr
un buen control eyaculatorio, y su esposa inform de frecuentes orgasmos durante el coito.
En el seguimiento, realizado seis meses ms tarde, no informaron de ninguna dificultad.
En este caso, se utilizaron varias tcnicas de asesoramiento diferentes para tratar con
eficacia a la pareja. Primero, se defini el problema y el contrato de tratamiento se dirigi a
este problema especfico. Al limitar la terapia de esta manera y al asegurar a la pareja que
en verdad poda esperarse xito, el terapeuta pudo preparar la escena para la cooperacin.
Este enfoque asegur tambin un grado considerable de congruencia entre los pacientes y el
terapueta respecto a los fines de la terapia.
Debe notarse tambin que la terapia fue simple, directa y orientada a la realizacin de
tareas. Aunque se perciba la existencia de algunos problemas intrapsquicos en ambos
cnyuges, el te rapeuta prefiri concentrarse solamente en lo que los afectaba en
148 1. FICHER
ese momento. Desde el comienzo resdlt claro que los pacientes y el terapeuta tenan las
mismas expectativas de tratamiento y estaban trabajando hacia el mismo fin.
El terapeuta acentu tambin la necesidad de que ambos siguieran las instrucciones que se
les impartan, tal como lo haran con una prescripcin mdica. Las tareas especficas
asignadas se es tructuraron de modo que produjeran logros fciles de obtener y los
pacientes tuvieran la sensacin del avance. Las tcnicas de modificacin conductal
utilizadas de esta manera proporcionaron la terapia necesaria para la pareja. Este enfoque
abierto, permisivo y de apoyo pareci proporcionar tambin un cierto nivel de introvisin,
en una medida cmoda para los pacientes.
CONCLUSIONES
Los casos presentados acentan la necesidad de adaptar tcnicas teraputicas al estilo de
vida y a los sistemas de valores de los pacientes de la clase baja. Otras observaciones
clnicas y una exten sa experiencia con esta poblacin sugieren que pueden utilizarse varios
mtodos para proporcionar asesoramiento marital y sexual efectivo en el contexto de una
clnica comunitaria.
Est claro que los terapeutas y el personal clnico requieren una formacin especfica para
poder tratar efectivamente a hombres y mujeres cuyos estilos de vida y valores difieren en
forma considerable de los suyos. Si el terapeuta posee algn conocimiento de los
antecedentes culturales de los clientes de la clase trabajadora y de los grupos minoritarios,
puede evitar el empleo de mtodos que son flagrantemente contrarios a las expectativas,
fines y tradiciones del paciente. Una educacin de esta clase ayuda tambin a despejar
ciertos prejuicios y mitos sexuales en los que creen incluso trabajadores de salud mental de
buena formacin.
Para evitar la resistencia que ha mantenido alejados a los pacientes de la clase baja de la
plena utilizacin de las clnicas de base comunitaria, los terapeutas deben manejar con
mucho cuidado las causas psicognicas subyacentes de la disfuncin sexual. Segn hemos
visto. esta poblacin no acepta fcilmente las interpretaciones psicolgicas como una base
posible de tal disfuncin. Por este motivo, la terapia eficaz gira por lo comn en torno a una
prescrip
TRATAMIENTO DE PERTURBACIONES SEXUALES 149
cin simple y directa que ayude al paciente a lograr un fin fcil de reconocer. Tambin es
efectiva la informacin sexual detallada, y las referencias de carcter introvisio, en una
medida que parezca aceptable para el paciente. El asesoramiento debe ser permisivo y de
apoyo, dirigido siempre a los fines teraputicos tal como los concibe el paciente.
En trminos prcticos, ha resultado muy til la flexibilidad respecto de las horas clnicas y
el ambiente en que se entrevista a los pacientes. Si se presenta un solo cnyuge al
tratamiento, el tera peuta debe adaptar sus capacidades de modo de satisfacer las
necesidades de ese individuo. A veces un terapeuta debe proporcionar al paciente ms que
lo habitual en trminos de flexibilidad profesional. Aunque pueda parecer evidente por s
mismo que el tratamiento de las perturbaciones sexuales en este grupo es de extrema
importancia, se han realizado muy pocos intentos de investigar las modalidades de
tratamiento con esta poblacin. Mis sugerencias y los resultados que he obtenido slo se
basan en un estudio piloto y observaciones clnicas. Se requieren, por cierto, ms estudios e
investigaciones sistemticas.
1. Devanesan, M., Tiku, I., Massler, D., Calderwood, M. D., Samuels, R. y Kaminetzky, H.
A.: "Changing attendances patterns to sex therapy programs as a function of location and
personnel", Journal of Sex and Marital Therapy, 1976, 2, 309-314.
2. Ficher, I. V.: "Sexual communication in marriage within different social and economic
groups", presentado a la Ninth Annual Conference, Family Institute of Philadelphia,
Philadelphia, noviembre 18., 1977. (a)
3. Ficher, I. V.: "Sex counseling: Opening the system for minority counselors and
disadvantaged patients", Doctoral Dissertation, Union Graduate School, Cincinnati, Ohio,
1977. (b)
4. Kaplan, H. S.: The new sex therapy, Nueva York, Brunnet/Mazel, Inc., 1974.
5. Kinsey, A. C., Pomeroy, W. B.. y Martin, C.:.Sexual behavior in the human male,
Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1948.
6. Kinsey, A. C., Pomeroy, W. B., Martin, C. B. y Gebbard, P. H.: Sexual behavior in the
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Company, 1970.
8. Rainwater, L.: And the poor get children: Sex, contraception and family planning in the
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9. Rainwater, L.: "Some aspects of lower class sexual behavior", Journal of Social Issues,
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10. Rainwater, L.: Behind ghetto walls, Chicago, Aldine Publishing Company, 1970.
11. Rainwater, L.: "Marital sexuality in four cultures of poverty", en W. C. Sze (comp.),
Human life cycle, Nueva York, Jason Aronson, 1975.
12. Rubin, L. B.: Worlds of pain, Nueva York, Basic Books, Inc., 1976.
CAPITULO 9
COMUNICACION FAMILIAR Y CAPACIDAD DE CONTACTO SOCIAL EN EL
DESARROLLO DE LA ESQUIZOFRENIA
Albert E. Scheflen
INTRODUCCION
Se han obtenido recientemente algunas nuevas pistas acerca de la naturaleza de la
esquizofrenia. Hay pruebas de la existencia de perturbaciones en la transmisin neural en el
sistema lmbico (6). Y hay un problema de "torque" y dominancia cerebral, por ejemplo (4).
Adems de esas nuevas pistas, ha ocurrido una revolucin en la neurofisiologa, podemos
describir la conducta real de la comunicacin familiar y tenemos una hiptesis nueva muy
sugestiva acerca de las relaciones entre la organizacin cognitiva y el vnculo social. As, ha
llegado el momento de funcionalizar estas nuevas pistas y conceptos en la esperanza de
obtener un cuadro menos confuso de la naturaleza de la esquizofrenia.
Tratar de hacerlo en este captulo, de la siguiente manera: expondr mi punto de vista
acerca de cmo se desarrolla la esquizofrenia, incluyendo algunos datos nuevos y otros ya
conocidos en el curso de la exposicin. Me centrar sobre la perspectiva familiar. Trazar
tambin una distincin entre esquizofrenia como un problema vitalicio que afecta a la
organizacin y a las relaciones neurales, y los episodios de psicosis que ocurren en la
esquizofrenia en determinadas circunstancias. Debido a esta distincin, mi exposicin
tendr dos partes: una sobre la esquizofrenia y la otra sobre las complicaciones psicticas.
SOBRE EL DESARROLLO DE LA ESQUIZOFRENIA
No sabemos casi nada sobre el desarrollo prenatal de la esquizofrenia. Las pruebas mejor
fundadas indican que la transmisin
A. E. SCHEFLEN
gentica desempea un rol en la esquizofrenia, pero que los mecanismos genticos por s
solos son insuficientes para explicar su origen (11). Quizs la perturbacin
catecolaminrgica sea hereditaria. pero hay otras explicaciones posibles acerca de ella.
Algunos infantes que luego sern esquizofrnicos muestran tan poca respuesta desde el
nacimiento que ninguna madre puede tornar contacto con ellos. Inversamente, segn
parece, algunos son tan hiperkinticos y espsticos que es casi imposible establecer con
ellos una relacin. En cambio, algunos neonatos que sern esquizofrnicos pueden ser
totalmente normales, pero nadie tiene un contacto personal con ellos, aunque se los
alimente y atienda sin fallas serias en los dems aspectos. Y hay probablemente casos
intermedios en que podra establecerse el contacto si se pudiera ayudar a una figura
maternante a realizar un esfuerzo inteligente y dedicado. Este es todo un espectro de
posibilidades, pero las exposiciones que las madres efectan aos ms tarde, indican que tal
rango existe.
Hay dos cosas que podemos decir con alguna autoridad acerca del problema naturaleza-
crianza de esta clase. Los infantes humanos que no tienen experiencia interpersonal no
adquieren ni si quiera la capacidad de sentarse, sonrer, enfocar la mirada y hablar (20).
Adems, no es exacto, como solamos creer, que el sistema nervioso est anatmicamente
completo al nacer. Nacemos con nuestro equipamiento adulto de neuronas, pero se produce
una acentuada proliferacin de dendritas y de la neuroglia durante la niez, y esta
proliferacin parece depender del aprendizaje (17).Con la proliferacin de dendritas se
produce un aumento geomtrico del nmero de uniones sinpticas en el sistema nervioso, y
por consiguiente debe haber un metabolismo en rpido crecimiento de los
neurotransmisores, tales como las catecolaminas. Es posible entonces que una falla de la
experiencia interaccionel y del aprendizaje no estimule el desarrollo de las capacidades
neuronales, sinpticas y nerotransmisionales. En suma, podemos postular que en ciertos
casos la esquizofrenia es fundamentalmente un problema de desviacin gentica, mientras
que en otros es consecuencia de un dficit experiencial, pero en lo referente a la
esquizofrenia como clase ya no podemos atenernos a una dicotoma arcaica entre la
gentica-orgnica y la funcional-adquirida, pues estos trminos representan procesos
complementarios.
ESQUIZOFRENIA: COMUNICACION FAMILIAR V CONTACTO SOCIAL 155
El problema en la comunicacin familiar
Tenemos poca informacin que nos permita precisar el problema del contacto interaccionel
temprano, cualesquiera sean sus orgenes. La falla interaccionel no se origina en general en
un acentua do descuido parental. Por el contrario, las madres de la mayora de los
esquizofrnicos parecen ser extraordinariamente dedicadas a sus hijos. Hay un dficit
especfico en los casos que hemos examinado cuidadosamente, en lo que respecta a la vista,
el tacto, y quizs la sonrisa. Y la deficiencia en estas conductas de contacto es algo que
comparten la madre y el infante.
Masse (14) ha informado de un caso en que el padre haba filmado pelculas en la casa
registrando la relacin madre-infante desde el momento del nacimiento hasta que el nio se
volvi clara mente autista. Un anlisis comunicacional de esos filmes mostr que la madre
haba impedido repetidamente al nio mirarle el rostro desde las primeras semanas de vida.
Tambin evitaba tocarlo con las palmas de las manos. Birdwhistell (3) tambin comunic el
anlisis de un filme donde se vea a una madre que ya tena un nio autista mayor, la cual
evitaba el contacto visual y tctil con su nuevo infante. Stern (21) film las interacciones de
una madre con sus mellizos idnticos. La madre y el infante que se consideraba normal
empleaban una pauta habitual de contacto visual mutuo; el otro mellizo era autista en bl
primer ao de vida. Este nio y l madre mostraban una pauta persistente de evitamiento
mutuo de la mirada. En otra publicacin (19), he descripto otros casos similares y present
ms detalles acerca de esta interaccin atpica madre-infante.
En casos de acentuado autismo, el nio no se relaciona en absoluto con la madre. Tales
nios no miran, tocan ni atienden de ninguna otra manera a las personas que se les
aproximan (15).
Condon (7) ha mostrado que los infantes autistas reaccionan a ruidos exteriores, pero no al
lenguaje o a la proximidad del cuerpo de la madre. Hay una falta de sonrisa, de lenguaje
adecuado y de desarrollo psicomotor. Parece probable que los nios con un problema
menos serio no se vuelvan obviamente autistas y no sean percibidos como clnicamente
anormales. Sin embargo, muestran problemas de mirada, sonrisa y tacto. Algunos gritan
cuando se los deja solos. Otros gritan cuando se los tiene en brazos. Otros son
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A. E.SCHEFLEN
ESQUIZOFRENIA: COMUNICACION FAMILIAR Y CONTACTO SOCIAL 157
guimos entre interacciones, tales como la conversacin y el cortejo, y la conducta tcita y
sincrnica que hemos descripto ms arriba. En la familia esquizofrnica hay escasez de
interaccin y una excesiva vinculacin.
Es actualmente comn sostener que por lo menos algunos de los dems miembros de la
familia de un esquizofrnico son fronterizos; es decir, tienen tambin rasgos
esquizofreniformes. Kernberg (10) ha descripto tales rasgos en trminos psicoanalticos.
Hay muchos informes en la literatura especializada acerca de perturbaciones
esquizofrnicas del lenguaje, que a veces se denominan esquizofrenesis. Segn mi
experiencia, estos estilos de lenguaje son tambin compartidos por algunos miembros de la
familia. Wynne y Singer (22) han descripto tambin estas y otras deficiencias cognitivas
que son compartidas por miembros dela familia. As, el lenguaje, la cognicin y el
movimiento corporal son atpicos, y en cierta medida, esas atipias son compartidas dentro
de la familia.
El problema de las relaciones familiares ha sido concebido en otros trminos. La hiptesis
del doble vnculo sostiene que el nio est sometido a mensajes persistentes y
contradictorios (2). Se afir ma que las contradicciones llevan a un grado psictico de
confusin acerca de mensajes e instrucciones. En otra publicacin (19), he sostenido que la
contradiccin se constituye en cualquier situacin en que el infante est apegado en forma
insuficiente y simbitica. El nio est "ligado" al apego con su madre. Pero tambin se
espera en la sociedad occidental que madure y se vuelva independiente, de modo que est
ligado a la dependencia y "ligado" a un curso de autorrealizacin. Por ende, el nio con
incapacidades de tipo esquizofrnico padece un doble vnculo.
Por lo tanto, desde el punto de vista de la teora de la comunicacin, el problema de la
esquizofrenia en la niez consiste en una acentuada dependencia, a menudo encubierta, de
un vnculo de adhesin y una carencia de contacto interaccional. El vnculo de adhesin es
necesario debido a la relativa incompetencia del candidato a psictico, pero limita a su vez
el progreso de la experiencia interaccional y de la maduracin. As, se establece un crculo
vicioso. Al final de la niez o al comienzo de la adolescencia, es probable que el nio sea
clasificado como "esquizoide", "fronterizo", "esquizofrnico latente" o "con alto riesgo" de
psicosis.
La cantidad de casos registrados en filmes, de una falta de con-
tan flcidos o hipertnicos que es difcil alzarlos o tenerlos en brazos (8).
Los infantes con dificultades como stas pueden suscitar respuestas protectoras y la
especial atencin de la madre o de alguna otra persona mayor. En algunas de estas
relaciones, el nio sigue a esa persona, se aferra a ella, se niega a relacionarse con cualquier
otra. La madre y la madre sustituta pueden dedicarse a ese nio de manera exclusiva. Se
forma as una relacin simbitica (13).
Si el par simbitico se va aislando progresivamente de los otros miembros de la familia, se
establece un crculo vicioso. La preocupacin de la madre por ese nio la separa de los
otros, y el aisla miento de ambos retrotrae a la madre y al nio a su dependencia recproca.
A medida que el nio crece, el lazo simbitico se vuelve cada vez ms inaceptable y
coactivo. Los partcipes se reprochan, se acusan y se evitan uno a otro. Eventualmente, hay
poca interaccin entre el nio esquizoide y su madre, y los dos tienen poco que decir o que
hacer con los otros miembros de la familia. El vnculo se mantiene encubierto en esa etapa.
Sin embargo, podemos ver realmente ese vnculo en un videotape de una sesin familiar,
aunque haya una interaccin mnima. Lo que observamos es una vinculacin tcita. El nio
esquizofre niforme y el progenitor protector van resultando cada vez ms parecidos. Se
visten en un estilo similar, con colores semejantes, y pueden usar peinados e insignias
parecidos. Sus cualidades vocales, los gestos y las posturas se parecen notablemente. Y
cambian de expresin facial y de postura al mismo tiempo. Se mueven sincrnicamente
como bailarines de ballet.
Parece que ambos comparten los cambios de humor, como los legendarios Hermanos
Corsos. Tienen tambin una comunidad de estilos, posiciones y tempos. A medida que su
historia se va desple gando, encontramos en general que comparten las mismas creencias;
temores y adhesiones institucionales. Ambos estn encerrados en un vnculo, pero
raramente interactan.
Los clnicos han formulado abstracciones acerca de estas relaciones familiares en la
esquizofrenia. Por ejemplo, Bowen (5) ha a firmado que los miembros de la familia carecen
de diferenciacin y estn atrapados en un "campo emocional" comn.
A primera vista las observaciones parecen paradjicas. Hay alienacin y sobrevinculacin.
Pero el problema se resuelve si distin
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tacto entre madre e infante, es pequea, pero es probable que esa falta de contacto sea un
dato significativo, porque buena parte de la misma deficiencia de participacin
interaccional se observa en una etapa posterior de la vida de los esquizofrnicos.
Por lo comn los estados corporales presentan un cuadro que observamos en personas que
exhiben un relativo desapego respecto de la interaccin humana. El lenguaje es chato,
montono; el cuer po es flccido y relativamente inmvil. En trminos clnicos, hay un
"achatamiento afectivo". En trminos ms cotidianos, podemos decir que esas personas
carecen de animacin o no se relacionan. A veces los esquizofrnicos muestran el cuadro
opuesto. Hay una incesante sobreactividad, hipertonicidad, fcil irritabilidad, y una
tendencia a reacciones del tipo lucha-o-fuga.
Los clnicos encaramos desde un punto de vista psicodinmico o fisiolgico la elevada o
baja reactividad corporal, facial y autnoma. Consideramos que estas conductas expresan
algo que est ocu rriendo en la persona. As, decimos que la persona esquizofrnica tiene
una hipoemotividad chata, o, menos a menudo, una hiperemotividad excitada. En trminos
fisiolgicos, atribuimos estas conductas afectivas a una falla de la corteza en modular las
actividades de los ncleos subcorticales, es decir, las zonas del septum, el hipotlamo
lateral y el sistema activador del reticulum. Se produce entonces una perturbacin de las
funciones autnoma y vegetativa, tales como el sexo, el dormir, el apetito y la reaccin
lucha-fuga.
Pero tambin podemos considerar las perturbaciones "emocionales" en la esquizofrenia
desde una perspectiva social, y preguntar qu significan dentro de una interaccin social.
Sin uno se muestra desapegado o no implicado en una relacin social, el rostro adquiere
una expresin aptica, el cuerpo est flccido e inmvil, y se manifiesta poca atencin y
animacin. De modo que al trazar un cuadro de la "chatura" afectiva damos tambin un
cuadro del desapego o la no implicacin social. La hipoemotividad que vemos en la
esquizofrenia es muy parecida a la de una falta de conducta de cortejar, carisma o
confrontacin. As, podemos atribuir esta "hipoemotividad" a una falla de la participacin
in teraccional y a una falla de la modulacin cerebral.
Adems, la conducta excitable, excesivamente animada, locuaz e hiperkintica se observa a
veces en la hiperimplicacin ansiosa. modo que podramos atribuir la hiperemotividad de
algunos es
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ESQUIZOFRENIA: COMUNICACION FAMILIAR Y CONTACTO SOCIAL
quizofrnicos con caractersticas paranoides a una hiperimplicacin, aunque sea patolgica
y extremadamente ambivalente. Segn mi experiencia, estos tipos de esquizofrnicos
buscan desesperadamente alguna forma de implicacin, aunque la eviten y huyan de ella al
mismo tiempo. De modo que la hiperafectividad de algunos estados esquizofrnicos puede
considerarse como una bsqueda desesperada, aunque muy atpica, de la implicacin o el
compromiso afectivo. Pero cualesquiera sean los fines de tales conductas faciales y
corporales, su efecto es el de dificultar a estas personas la formacin y mantenimiento de
una relacin humana. Es muy difcil tratar con alguien que se muestra totalmente inerte o,
si no, disparatadamente hiperactivo.
Tenemos un problema de caractersticas similares cuando enfrentamos la conducta motriz
ms voluntaria del esquizofrnico. Notamos que el lenguaje es circunstancial, discontinuo y
errtico, y entonces decimos que hay una perturbacin del pensamiento. Tambin
observamos que el esquizofrnico tiene dificultad en establecer una relacin adecuada entre
sus acciones y el contexto o la situacin. Sobre la base de estas observaciones, decimos que
el esquizofrnco padece una deficiencia cognitiva, o en trminos de la neurociencia
contempornea, afirmamos que hay una falta de "dominancia" del hemisferio cerebral
vinculado con el lenguaje (generalmente el izquierdo) (4, 16). Pero estas conductas son
tambin evidentes en una interaccin. La capacidad de mantener un relato, por ejemplo, es
un prerrequisito de la participacin aceptable, y por ende de la capacidad de ocupar su lugar
en el momento y en la forma habituales. La incapacidad relativa del esquizofrnico en este
sector dificulta la participacin interaccional.
No estoy sosteniendo que la atipia esquizofrnica sea interaccional ms bien que
psicolgica o neurofisiolgica. Por el contrario, es interaccional, cognitivo-emocional,
cerebral y lmbica.
Hay una tercera clase de dificultad interaccional. El esquizofrnico se niega a menudo a
tomar contacto cuando se le requiere hacerlo. En este respecto, nos inclinamos a pasar por
alto un im portante aspecto de la prepsicosis. No se trata slo de que el esquizofreniforme
se niegue a participar; ocurre tambin que no sabe cmo hacerlodeuna manera adecuada.
Estoresulta claro cuando observamos atentamente a esquizofrnicos en circunstancias en
que desean vidamente entablar contacto y aprender a hacerlo.. Por lo
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A. E. SCHEFLEN
megalomana. Estas reacciones hacen a su vez que las relaciones sociales sean aun ms
difciles. Y la incapacidad para constituir relaciones con otras personas retrotrae al nio
esquizofrnico a la dependencia de una figura parehtal simbitica. Esta dependencia priva
aun ms al nio de experiencias sociales y de oportunidades de aprendizaje. La
esquizofrenia no tiene una causa; las causas se presentan en ciclos.
PSICOSIS Y AISLAMIENTO SOCIAL
Una falia de la participacin en la interaccin social no significa necesariamente
aislamiento social. Uno puede abstenerse de la solicitacin, el intercambio y la
confrontacin, y tener sin embar go una fuerte vinculacin y una acentuada dependencia de
esa vinculacin. Este es el caso en los estadios prepsicticos dela esquizofrenia. Una
ruptura de estas viriculaciones parece precipitar la psicosis.
Dependencia del campo en la esquizofrenia
Consideremos un estado habitual de cosas que precede al primer episodio manifiesto de
psicosis. El esquizofrnico tiene pocos vnculos sociales y poca capacidad o inclinacin a
constituirlos. Sin embargo, hay una acentuada dependencia respecto de la persona con la
que tiene la relacin simbitica, y tambin respecto de un campo de claves o indicios
impersonales. A medida que el nio va madurando, esta dependencia incluye cada vez ms
coacciones y una prdida progresiva del aMor propio. Se llega a negar la vinculacin, y
entonces se la oculta. Los dos partcipes conversan cada vez menos. A menudo estn juntos
en la casa, pero evitan el contacto estrecho y con frecuencia discuten. Cuando esto ocurre,
ambos pueden retraerse dentro de s mismos. El candidato a psictico sustituye esa relacin
por un mundo impersonal de lugar, pensamientos y smbolos.
Descubrimos este mundo cuando hacemos visitas domiciliarias. Hay una Gestalt de
recuerdos, cartas, viejos juguetes, animalitos reales o de trapo, y un montaje de imgenes en
la pared. Algunos
comn ste es el caso de los pacientes jvenes que han emprendido programas de terapia y
se estn recuperando del primer episodio psictico. He aqu algunas observaciones a este
respecto:
A veces la mirada es evasiva. Otras veces se mantiene clavada y fija, o se sostiene
demasiado tiempo y resulta incmoda para la otra persona. O el prepsictico trata de tomar
contacto visual apartando la cabeza y mirando a la otra persona con visin perifrica, o la
visin se enfoca ms adelante o ms atrs de la persona a la que se mira.
En estos casos, el esquizofreniforme no utiliza la visin de las zonas de la fvea y slo
percibe un esbozo vago y el movimiento grueso. El uso de los ojos de esta manera desde la
niez puede dar por resultado una seria falta de discriminacin fina y de reconocimiento de
estructuras. Ser entonces imposible captar los signos conductales sutiles del rostro, los
ojos y gesto manual, que son tan crticos para una adecuada participacin.
El esquizofreniforme padece tambin con frecuencia de desviaciones del tacto: puede evitar
por completo tocar a otras personas, o si no, realizarlo con la punta de los dedos, los
nudillos o el dorso de la mano. En forma anloga, no expone las palmas en el saludo o la
solicitacin, como se hace normalmente. En verdad, muchos esquizofrnicos prepsicticos
no utilizan en absoluto los gestos. Y hay marcadas desviaciones en el uso del espaciamiento
personal e interpersonal. He descripto con ms detalle en otro artculo estas desviaciones
del contacto (18).
En sntesis, el esquizofrnico -incluso antes del episodio psictico- muestra una trada de
desviaciones conductales; es decir, en cierta medida hay perturbaciones en la modulacin
de los esta dos corporales, en la organizacin de acciones y roles, y en las conductas de
contacto social.
Slo podemos formular conjeturas acerca de cmo se desarrollan estas perturbaciones.
Quizs una deficiencia vital precoz en las conductas de contacto social imposibilita el
aprendizaje de una participacin adecuada en formas interaccionales ms complejas, y esta
incapacidad obstaculiza a su vez todos los tipos de aprendizaje. A medida que el nio
esquizofrnico va creciendo, ocurre una espiral de crculos viciosos. Los problemas de
participacin interaccional dan por resultado muchos fracasos sociales. Estos producen, a
su vez, una psicologa de aislamiento o defensividad, o si no, de
18~
de estos objetos son extraos. Puede haber trajes de goma, disfraces, jinetes deformados o
un montaje de ojos humanos. Pero estos objetos no son simplemente el residuo olvidado de
la vida pa. sa1a_ Son vitales para la cordura del individuo. El apartarse de ellos slo unos
pocos das puede provocar el pnico y una amenaza de desorganizacin cognitiva. El
prepsictico se mantiene junto a ellos o se apresura a volver a su lado cuando hay en cierne
un ataqu1 de ansiedad. Uno de mis pacientes poda prevenir un ataque psictico si lograba
llegar a su dormitorio y ponerse un traje de mosquetero francs.
El esquizofrnico se encuentra entonces en una posicin precana\ Hay una falta de
relaciones de apoyo, el vnculo con su antenQi, partcipe es tenso y ambivalente, y el
paciente necesita man
te~erse en el campo familiar de los smbolos. El futuro psictico tiene dificultad en
mantener por s solo la organizacin neural o co1nitiva de la cordura.
Pinto de vista de Jaynes sobre las alucinaciones y los vnculos sociales
de La idea de que la integracin neuropsicolgica puede depender cu que se mantengan
intactos los vnculos sociales ha sido elo~nternente elaborada por Jaynes en una tesis bien
documentada
erca de las sociedades neolticas anteriores al ao 1000 a. C.'(9).
ral',Jaynes describi primero el concepto de una "mente bicamecomo una falta de
autoconciencia y autodiferenciaci, una fala del sentido del tiempo, el espacio y el orden;
y una depencai cia de rdenes vocales de superiores o mayores, para llevar a to una tarea o
plan secuencial complejo. Jaynes se refiri solame kbte al lenguaje y por ende a los signos
vocales, de modo que pata ~or alto la posibilidad de que esta dependencia pudiera referirse
con\bin a signos lingsticos no verbales. Pero en todo caso, el al acepto de Jaynes acerca
de una mente bicameral es muy similar el problema cognitivo-vinculativo que hoy
atribuimos a la esqui~zofrenia, y al concepto neurofisiolgico de una falta de dominanNcia
cerebral y de una falla del sistema lmbico.
\Jaynes prosigui reuniendo material destinado a probar que es
A. E. SCH EFLEN
SQUIZOFRENIA: COMUNICACION FAMILIAR Y CONTACTO SOCIAL 163
tos hombres del final del Neoltico, con "mentes bicamerales", alucinaban cuando moran
sus figuras parentales o superiores. Alucinaban los ojos, imgenes corporales y rdenes
vocales de estas figuras de autoridad. Jaynes interpret esta conducta alucinatoria como una
necesidad de restablecer los signos o claves de los que estas personas dependan. Podramos
decir actualmente que estas personas se volvan psicticas cuando se rompa su vnculo de
dependencia.
Debemos notar que en esa poca de la historia de Eurasia, las viejas sociedades tribales
haban dejado paso a estructuras muy piramidales dirigidas por un caudillo. Ejrcitos
serviles de soldados y trabajadores obedecan las rdenes de los jefes de clan y los
conquistadores, que pretendan, a su vez, recibir rdenes de los dioses. An no se haban
desarrollado los Estados democrticos, el dilogo, y la dialctica y las formas lineales de
erudicin (1)..
La osada hiptesis de Jaynes cierra la anticuada brecha entre pensamiento centrado en el
individuo y pensamiento social. Tal hiptesis seala la existencia de una interdependencia
entre la or ganizacin social y la neurocognitiva. En este respecto, no podemos hablar en
anticuados trminos dicotmicos tales como psicolgico o social. No podemos decir que un
determinado estado tenga un origen biolgico o psicolgico o social. Sin duda, los no
esquizofrnicos poseen una capacidad relativamente mayor para.actuar sin recibir
continuamente signos y rdenes, pero la diferencia es relativa y no absoluta. En suma, el
problema de la esquizofrenia es de naturaleza bio-neuro-psico-social. Y tambin lo es el
desarrollo humano en general.
Sospecho que llegaremos a encontrar una relativa deficiencia dendrtica, glial y
catecolaminrgica en la esquizofrenia, por lo menos en toda la regin frontal-
temporablmbica. Pero si esto ocu rriera, no significar que hayamos descubierto la causa
de la esquizofrenia. Un sistema complejo de eventos o disfunciones no tiene una sola causa.
La esquizofrenia es un sistema inestable de procesos interdependientes en todos los niveles,
desde el molecular al social.
Si se rompe algn eslabn de la cadena, ocurre una desorganizacin o un colapso entrpico.
El eslabn roto puede ser una deplecin de dopamina, una clera que corta el vnculo o una
separacin forzada.
164 A. E. SCHEFLEN
Aislamiento y psicosis esquizofrnica
Segn mi punto de vista, existe una razn menos hipottica para tomar el trabajo de Jaynes
totalmente en serio. Creo que la idea se adapta a nuestra experiencia clnica con los
esquizofrnicos. Un brote psictico comienza a cobrar virulencia cuando el esquizofrnico
no puede retornar al partcipe simbitico y/o al campo de seales simblicas e cnicas.
Esto produce la desorganizacin y el pnico o el aislamiento sensorial.
La separacin puede ocurrir cuando el partcipe simbitico muere o toma otro partcipe.
Puede suceder cuando el futuro psictico deja su casa para residir en un college o hacer el
servicio mi litar, o intenta "arreglrselas solo". Estas separaciones no slo implican la
prdida del partcipe simbitico, sino tambin el alejamiento del hbitat familiar y del
campo de signos y smbolos impersonales. Repentinamente el futuro psictico debe
funcionar en un ambiente extrao y ajeno.
En el caso de gente muy encerrada en s misma o aislada, la psicosis puede ser
consecuencia de la mera separacin de un lugar y de las afiliaciones simblicas. A veces la
psicosis se produce al renunciar a un hroe, a un lder mstico o a la adhesin a un culto
religioso. He visto casos en que la psicosis ocurre inmediatamente despus que un padre
tira a la basura el contenido de una caja de recuerdos acumulados por el paciente, o arranca
de la pared del dormitorio un montaje de fotos o grabados. Conoc una vez a un
esquizofreniforme que alucinaba cuando estaba alejado de un enorme ojo de plstico
ubicado en la pared de su dormitorio. Su padre lo haba puesto all durante la niez del
paciente, para impedir que se masturbara.
El,episodio psictico mejora con la administracin de fenotiacinas y a veces por el solo
hecho de la hospitalizacin. Pero segn mi experiencia esta mejora se logra muy rpida y
efectivamente cuando tales medidas van acompaadas por una revinculacin social. A
veces la ocurrencia misma de la psicosis facilita la reunin con el partcipe simbitico. El
miembro psictico abandona su esfuerzo de independencia al enfrentarse con el pnico
psictico. Un partcipe que se ha alejado vuelve culpable y preocupado ante la irrupcin de
la psicosis. En ocasiones el personal del hospital se las ingenia, deliberada o
automticamente, para concertar una reunin.
No he logrado obtener datos estadsticos referentes a la relacin que existe entre mejora y
reunin, pero el pronstico de la psicosis es significativamente mejor cuando los miembros
de la familia acceden a participar en el programa de tratamiento (12).
Hace una generacin, se saba muy bien en los crculos psicoanalticos que un
mejoramiento en la psicosis era consecuencia de una reaccin transferencial en la
psicoterapia. Algunos psicticos no parecen capaces ni dispuestos a vincularse con nadie
que no sea el partcipe simbitico original. Carecen tambin de las habilidades
interaccionales necesarias para constituir con facilidad nuevas adhesiones, y a menudo se
irritan o disuaden de otras maneras a los miembros del equipo teraputico de entrar en una
relacin personal con ellos. En tales casos, el paciente psictico puede aceptar una
dependencia impersonal del medio hospitalario. Entonces la psicosis se vuelve menos
activa, pero entra en una fase crnica.
Este punto de vista tiene obvias implicaciones clnicas. Podemos a menudo poner trmino a
la psicosis manifiesta mediante una combinacin de revinculacin, psicoterapia y
medicacin con fenotiacina. Pero no cambiamos con ello radicalmente el problema
esquizofrnico mismo. Los mtodos de la psicoterapia pueden permitir a veces que el
esquizofrnico desarrolle un nuevo lazo de dependencia. En ese caso mejora la psicosis,
pero a menos que se tomen otras medidas para ayudar al paciente a obtener habilidades
cognitivas e interpersonales, subsistir la deficiencia bsica. Y si la psicoterapia se limita a
romper el vnculo simbitico con el progenitor, puede aumentar la alienacin del
esquizofrnico y hacer ms crnica la psicosis.
As, resulta claro que debemos desarrollar mtodos mejores y ms explcitos para mejorar
la capacidad del esquizofrnico de hacer contacto, establecer relaciones interaccionales y
reiniciar el proceso de desarrollo. No est claro si es posible lograr un restablecimiento de
los campos neurales, del metabolismo neurotransmisional, de la organizacin cerebral y la
autonoma, cuando tales procesos se han detenido en la niez. Pero no lo sabremos hasta
que hagamos un esfuerzo sistemtico para contrarrestar el deterioro. Es el momento de
comenzar a hacerlo.
En forma similar, si logramos aprender a localizar un dficit interaccional en la infancia,
quizs sepamos cmo superarlo y desarrollar entonces nuestros primeros programas
preventivos.
166
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families", en J. M. Tanner (comp.), Developments in psychiatric research, Londres, Hodden
and Stoughton, 1977.
CAPITULO 10
AGREGUE LOCURA Y REVUELVA. PSICOTERAPIA CON UNA FAMILIA
PSICOTICOGENICA
David V. Keith y Carl A. Whitaker'
La esquizofrenia surge desde el bautismo del consagrado. Su estructura es insidiosa, y
resulta de una hormona biopsicosocial segregada por el cuerpo vivo de la familia. Colorea a
la familia en tres respectos: social, interpersonal e intrapsquico. El tratamiento incluye
cada ano de estos niveles. Esta compleja tarea es una especie de ciruga mayor y requiere
ms de un cirujano. Nosotros trabajamos como coterapeutas. Una parte importante de
nuestra tarea de equipo ha consistido en nuestro esfuerzo para despatologizar la experiencia
humana mediante los componentes interpersonales de la esquizofrenia. La tarea se ve
complicada por el componente despersonalizante de la esquizofrenia. Nuestra primera
batalla se libra contra la reaccin despersonalizante en cadena que ocurre en la familia.
En el caso de la mayora de los terapeutas que tratan esquizofrnicos, la derivacin
proviene de la comunidad y hay que tratar de atraer a la familia a la clnica. Sin embargo, si
el pedido de tra tamiento proviene de la familia, sta lo hace en general para proteger su
status quo, con la esperanza de lograr una mejor adaptacin. Cuando el pedido se mantiene
en ese nivel, es improbable que progrese el desarrollo psicolgico o la creatividad de la
familia. Para movilizar a la familia, los terapeutas tienen que enfrentar primero el caos
familiar. En el caso que sigue -cosa inslita tratndose de esquizofrnicos- el pedido de
tratamiento provino del paciente. Este captulo sintetiza 20 meses de terapia con una
familia.
' Los autores expresan su agradecimiento a Noel Keith por sus crticas y sugerencias y a
Cyndi Hackett por su ayuda en el completamiento del manuscrito.
AGREGUE LOCURA Y REVUELVA 169
Bill Deacon llam a Carl Whitaker y present su caso de la siguiente manera:
Abandon el Harnmond College el invierno pasado.. No poda estudiar y no estaba
rindiendo lo que creo que debera rendir. Defraud a mis padres. Despus de abandonar los
estudios vi a un psiquiatra porque quera saber dnde estaba la falla. Me dijo que yo tena
una personalidad pasivo-agresiva. Lo vi unas seis veces. No me ayud para nada. Pens que
yo deba tener algo mucho peor que una personalidad pasivo-agresiva, y le ped que me
derivara a otro terapeuta. Vi a otro psiquiatra que habl conmigo y me dio unos tests
psicolgicos. Dijo que yo era esquizofrnico y que para mejorar tendra que recibir
medicacin. No recuerdo cul dijo. Afirm que tendra que medicarme por el resto de mi
vida. Ahora estoy confuso. No s qu hacer. Volv al primer psicoanalista y le ped que me
derivara a otro para tener una tercera opinin. Me dijo que Ud.era un experto
enesquizofrenia yesquizofrnicos, yquerra verlo para averiguar si soy o no un
esquizofrnico.
La conversacin telefnica de Bill podra haber sido el comienzo de una pelcula de Woody
Allen. Aunque su problema y su preocupacin eran autnticos, haba tambin una pizca de
absurdo. Esa absurdidad no lo inclua tan slo a l, sino tambin a la profesin psiquitrica.
El Dr. Whitaker accedi a verlo: "Tiene que traer a toda su familia. Trabajar con un
coterapeuta, as que le cobrar el doble y filmaremos en videotape la evaluacin". El
componente absurdo de la queja principal del paciente haba activado la respuesta de
Whitaker. La experiencia de Deacon con los psiquiatras haba sido breve e intil. Por lo
comn exigimos plenos poderes al comienzo. Pero el poder es un ente engaoso. No
contiene ninguna sustancia. Lo utilizamos al comienzo de la terapia, pero pronto nos vemos
implicados de tal modo con la familia, que estamos impedidos de usarlo arbitrariamente. La
terapia de juego en realidad comenz en el telfono.
Nos reunimos con la familia, como estaba planeado. Bill era su portavoz nervioso. Se hizo
cargo de la familia y de la situacin. Estaba tenso e hiperalerta. Su rostro llevaba una
mscara de sobreac tuacin y lucha penosa. Mientras hablaba, bufaba como si luchara
consigo mismo. Cuando explic por qu haba llamado a Whitaker y solicitado la
evaluacin, comenz a tartamudear y a confundirse y su voz se quebr. La familia oy
cuidadosamente todos los mati-
170 D. V. KEITH Y C. A. WHITAKER
ces, le corrigi los errores intercalando palabras cuando l no podia encontrar alguna. El
paciente explic que se senta nervioso Porque su familia estaba all. Eso le resultaba
"terriblemente inhibidor" y no crea que fuera realmente necesario. El problema era suyo y
elles estaban demasiado ocupados y tenan cosas ms imPortantes que hacer. Hablaba
claramente, su vocabulario era afectado y recargado.
Como familia, los Deacon eran rgidos y precisos, pero ingeniosos. La familia se compona
del padre (Fred), de 50 aos; la madre (1)o'ris), de 48; Bill, de 20; Karen, de 19; y Tim, de
13. Su formalidad, fsica y emocional combinada con la tendencia a agruParse y a producir
sonidos estridentes cuando suba su tono afectivo, hacan que se los percibiera como una
bandada de pjaros: pareca que levantaban la cabeza y encrespaban el plumaje, erguidos
sobre sus r gidas patas. La familia estaba perturbada porque Billpermaneca erg la casa
todo el tiempo y era tan tmido socialmente. Ellos haban esAerado que l floreciera en una
especie de genio con una inslita cap2kcidad personal de adecuacin. Era el nico de la
familia respecto d,el cual los padres haban abrigado siempre las ms elevadas aspiraciones.
Su. principal esperanza consista ahora en que abandonara por lo menos la casa y
comenzara a vivir en forma independiente, esquizofrnico o no. Su padre le haba ofrecido
5.000 dlares para que se separara.de la familia. Nosotros sugerimos que gastaran ek1
cambio los 5.000 dlares en psicoterapia.
pedirn- os luego a los padres que hablaran de la familia. Despus comentamos sus
impresiones con la generacin ms joven. Toda la familia erg cuidadosa y objetiva. La
historia familiar era como una partitura %usical que haba sido escrita de antemano. Cada
miembro de la familia era intelectualizado y tena un amplio vocabulario. No h-aba
evidencia concreta de perturbaciones en otros puntos de la kamilia. El problema principal,
difcil de verbalizar en ese momento, era la falta de intimidad. En esta primera entrevista
Bill representa a un Hamlet cmico que nos peda que decidiramos si l era
esgruizofrnico o normal. Fuimos realizando espontneamente una paLrodia de un equipo
psiquitrico y aludimos a toda clase de condu',cta patolgica: incesto heterosexual y
homosexual, divorcio lnrrninente y relaciones ntimas bilaterales con los vecinos.
Formulanrlos la prediccin de que el joven Tim se convertira en un esquitofrl~Dnico
paranoide. La familia se. mostr sorprendida por
nuestra falta de discrecin, pero a la vez se sintieron reconfortados por nuestra mezcla de
gentileza y aceptacin. Al final de la primera entrevista, que dur dos horas, tuvimos la
impresin de que la psicosis de Bill nunca haba llegado realmente a cuajar. Lo
catalogamos como anormalmente normal. No le agrad ese diagnstico. Actuaba como si
esperara que el diagnstico fuera de una enfermedad terminal. Dudbamos de que la familia
estuviera dispuesta a volver, para poder ayudar a Bill a librarse de.esa normalidad
paralizante. Les advertimos del peligro. Las cosas podan empeorar. Parecan indecisos, de
modo que insistimos en que no reservaran hora para volver. Whitaker les pidi que no
hablaran entre ellos acerca de la nueva visita hasta despus de transcurridas 48 horas.
Luego deban reunirse y decidir si volveran o no.
Concebimos nuestro trabajo con las familias como una forma de terapia de juego con tres
generaciones. La psicoterapia es juego. Incluye por cierto eventos reales, pero el marco de
la psicoterapia limita el impacto. En el juego se mezclan el proceso primario y el
secundario (1). Esta mezcla es un importante componente de la vida familiar saludable. La
pomposidad es el resultado de la falta de toda clase de compensacin de proceso primario
dentro de la familia. "El juego es universal. Pertenece a la salud y facilita el crecimiento."
(4) Cuando una familia es incapaz de jugar, nos esforzamos en guiarlos hacia el lugar
donde sea posible el juego.
La terapia march lentamente al comienzo. La familia espaci las sesiones de cuatro a ocho
semanas. En las primeras entrevistas procedimos constantemente por el absurdo,
parodiando a los psi quiatras en su trabajo, rindonos de la familia. "Uds. cobran mucho."
"Bueno -contest Whitaker-, todava tengo un chico en la Facultad y Keith, mi colega, tiene
tres nenes en su casa." Utilizamos el humor para aumentar la tensin interpersonal: para
aumentar la tensin, no para disminuirla. El humor, combinado con nuestra obvia
preocupacin, cre un pegajoso doble vnculo. No. les permitimos discutirlo. Podan
contestar mostrando su propia paciencia, o cambiando. Este trabajo es delicado. Es difcil
hacerlo solo. El proceso parece casual, informal y tosco, pero es muy estructurado. La
estructura est implcita en la impersonalizacin del terapeuta y en el cuidado que ste pone
en la tarea. Peggy Papp describi el proceso del trabajo inicial con las familias esquizofr-
O. V. KEITH Y C. A. WHITAKER
172 nicas, diciendo que era "como cortarle una pata a un pavo, accin que exige una
combinacin de fuerza y delicadeza" (2).
En la primera fase de la terapia, tomamos a la familia como un todo. Esta familia era como
un panal de abejas. Por fuera pareca bruda y hermtica. Slo se poda conjeturar la
estructura interna. Bill era el nico paciente visible. Invadimos con gusto su vida de
fantasa. Haba dejado de ser el consagrado. Perdi su omnipotencia. La familia se sum al
acoso. Bill, que haba tomado la iniciativa de la terapia, lleg a oponerse al tratamiento. No
consideraba correcto que su familia tuviera que sufrir tantos inconvenientes. Adems, su
ntima frugalidad no poda tolerar la idea de que tuvieran que pagar tanto por las sesiones.
Asumi una firme actitud contra la continuacin del tratamiento. Su deseo de terminar la
terapia actu como una bonita paradoja. La familia haba coincidido implcitamente en
hacer lo contrario de lo que deseara Bill, y entonces continuamos. El padre haba
desarrollado una fuerte transferencia con Carl y se convirti en el ms decidido defensor de
la asistencia a las sesiones. Karen, de 19 aos, estaba en las primeras etapas de un proceso
de individuacin, y le interesaba asistir. La madre no se opondra al deseo de concurrir que
manifestaba el padre. No era una participante entusiasta, pero tampoco estaba dispuesta a
ponerse contra su marido. Nos sorprendi su mesura en este punto; nos pareca que el padre
no era un hombre que fuera muy difcil de convencer.
EL FIN DEL PRINCIPIO: LA FAMILIA INICIA A TROPEZONES LA TERAPIA
Grabamos en videotape casi todas nuestras entrevistas. En la quinta sesin, que se produjo
cinco meses despus de la primera entrevista, la familia se quej de que an no haban visto
ninguno de los. videotapes. Despus de la sesin, Keith los llev a la sala de exhibicin y
los dej viendo la cuarta entrevista, realizada tres semanas antes. Cuando volvimos, una
hora despus, se haban ido. El proyector estaba detenido. Slo haban visto una pequea
parte de la entrevista.
Cuando volvieron para la sexta sesin familiar, la madre estaba
AGREGUE LOCURA Y REVUELVA
173
tensa y furiosa. El padre se mostraba intranquilo, como un viejo pastor apologtico: "Ella
no quera venir hoy. Estaba muy trastornada en la ltima sesin". La madre sigui con el
libreto: "S, pienso que Uds. hicieron una cosa espantosa". Nos quedamos desconcertados,
porque no sabamos qu habamos hecho. "No deberan hacerles eso a los pacientes. No
deberan mostrrles imgenes de s mismos que parecen absolutamente horribles. Qu
espanto! Es increble el aspecto que yo tena en esa televisin. Yo no puedo ser eso. No
puedo soportar la idea de que yo sea esa arpa chillona y desagradable. No es extrao que
Bill sea como es." La madre estaba trastornada y encolerizada, y nos reprochaba por
haberle jugado esa pasada. Ella lo vea como una broma grosera. Al mismo tiempo, estaba
ms vibrante que nunca. A medida que fue desfogando su clera, disminuy su tensin.
Tratamos de tranquilizarla: "Realmente no quisimos fastidiarla". Se le haba abierto un
nuevo acceso a s misma. Haba dado un vistazo a s misma que poda ser importante para
su desarrollo. Keith dijo que se alegraba de que ella pudiera trastornarse con la escena, en
lugar de quedarse fra como lo haba hecho en el pasado, y as se lo manifest. "Qu
quiere significar?", pregunt ella. "Creo que Ud. tuvo una nueva visin de s misma. Y la
ansiedad que eso le ha provocado puede llevarla a cambiar. Vd. accedi a una parte de Ud.
misma que la lleva a convertirse en paciente. Espero que nos permita ayudarla a hacerlo."
Al final, nos haban permitido araar un poco la superficie. Procedimos cuidadosamente,
tratando a la madre como a una frgil tacita china que poda romperse si se la apretaba
demasiado, y sin embargo no queramos correr el riesgo de eliminarla del grupo. Era un
momento delicado y en este punto nuestro trabajo en equipo fue importante. La madre
estaba en situacin expuesta, y si bamos demasiado rpido corramos el peligro de perder a
la familia. Por otra parte, no desebamos bloquear la posibilidad de que ella trajera algo
ms de s misma a la psicoterapia.
El joven Tim, de 13 aos y temperamento pomposo, reaccion ante la vulnerabilidad de su
madre: "Oh, vamos, muchachos, no saben de lo que estn hablando. Esto es slo un
conjunto de insen sateces psiquitricas. Uds. dos slo estn inventando todo eso para que
mi madre se sienta mejor. Uds. son dos charlatanes". Pronuncio, con nfasis las a para
acentuar la arrogancia de su observacin. Whitaker aludi a la castracin. "Ud. sabe, qu
interesante -dijo
volvindose hacia Keith- cuando uno los corta, a veces vuelven a crecer el doble de
tamao". El pequeo Tim se qued aterrorizado. Los ojos se le llenaron de lgrimas, se
levant de un salto: " No quiero saber nada ms de esto! No quiero saber nada ms de
esto!" Se precipit fuera de la habitacin. La familia estaba consternada. Se olvidaron por
completo de la madre y de su ansiedad. Ella comenz a mostrarse maternal y a preguntarse
qu le haba ocurrido a su hijo. "Es mejor que Ud. vaya a buscarlo, pap", dijo Keith. El
padre contest: "Le parece que debo?", y sali. Los otros tres miembros de la familia
permanecieron en la habitacin. La madre consideraba extrao que Tim se hubiera enojado.
No haba comprendido que se mostrara tan perturbado por todo esto. Pasaba por ser el ms
fro de la familia. Ella no poda creer que l se hubiera alterado tanto. Sugerimos que saliera
y ayudara al padre a traer a Tim de vuelta. Lo hizo. Este es el punto donde la terapia
comenz en serio. Los padres se haban unido para hacer algo por la familia.
Siempre suponemos que toda la familia est loca. El paciente es slo la tapadera de una
variedad de luchas que ocurren dentro de la familia. Sin embargo, tenemos mucho cuidado
en evitar que se desarrolle un nuevo chivo emisario individual. El chivo emisario debe ser
el grupo familiar, por lo comn constituido por tres generaciones. A veces es aun peor: es la
familia en yuxtaposicin con la cultura. El doble vnculo en la familia nuclear puede ser
incluso una respuesta a un doble vnculo iniciado por los abuelos o por la cultura. Un
mtodo de tratar el problema del chivo emisario consiste en ser directo y reorganizar a la
familia con poder y energa. Nos inclinamos ms a hacerlo cuando hay una psicosis aguda
con su carga concomitante de ansiedad y desesperacin caticas. En esta familia no lo
hicimos de esa manera. La mayora de las luchas que ocurran en su seno eran encubiertas.
Procedimos ms bien como facilitadores, con lo que posibilitamos el surgimiento de otra
patologa familiar. Sus perturbaciones eran tan implcitas y culturalmente invisibles que
habra sido difcil abordarlas con demasiada fuerza sin reventar las burbujas y hacer que
desaparecieran ante nuestros ojos. Sera como tratar de atrapar a un pez cor* la mano.
LA HERMANA DESENMASCARA SU PSICOSIS
En la siguiente entrevista, emergi la hija Karen como paciente. Bill haba sido designado
en el concilibulo familiar previo para iniciar la entrevista. Dijo que deseaba averiguar
cmo poda dejar de ser loco. Whitaker respondi: "La locura es siempre una empresa
comn, entre Ud. y su madre, o Ud. y una amiga, o Ud. y su familia. Supongo que la peor
es el matrimonio. El problema que Ud. debe resolver es cmo utilizar su locura". Bill
continu: "La razn de que est tan excitado es que acabo de dejar de ver a una mujer por la
que estaba loco diez aos atrs, y ahora ella est en plena eclosin de creatividad". .
Bill pareca malhumorado: "Siempre he utilizado mi locura en mi detrimento". Whitaker se
estir en su asiento y desliz sus manos por los brazos de la silla: "Eso ocurre porque Ud.
es un tonto, pero es una cosa que no puede superar. Simplemente estuvo haciendo
tonteras". Fred, que haba estado oyendo atentamente el dilogo, interrumpi: "Dr.
Whitaker, Ud. siempre est hablando de locura, pero eso es lo mismo que psicosis?"
"Es una especie de locura en bloque, como una bola de nieve", dijo Whitaker. "La familia y
la comunidad espera que estn locos y ellos no pueden eludirlo". "La familia se vuelve ms
cuerda y el paciente ms loco", agreg Keith. Luego se volvi hacia Doris: "Por eso pens
que era til cuando Ud. se trastorn tanto hace una semana. Su locura poda sanar a Bill".
Karen se uni a la conversacin: %Ud. cree que las personas estn locas porque quieren?
Yo tuve algunas perturbaciones el invierno pasado y no s qu pensar de eso. Supongo que
Ud. dira que yo estaba loca. A veces pienso que estaba muy mal, pero no s. No pienso que
estaba enferma, sino muy trastornada y eso segua y segua. Ahora todo qued atrs, pero
temo que pueda ocurrir de nuevo. Me aterrara".
Karen haba estado fuera de su casa, en la Facultad. En el curso del ao, se dio cuenta de
que se volva ms recluida y estaba cada vez ms preocupada. Haba estado pasando mucho
tiempo en su habitacin y no lograba concentrarse para estudiar. Las noticias de la
televisin le decan que los rusos iban a tomar el pas. Ella interpret de esa manera todo lo
que oa en los noticieros. Desarroll la creencia delusiva de que el invierno nunca
terminara. El fro continuara sin cesar. Karen ya no poda seguir viendo televisin
porque esos mensajes la trastornaban mucho. Trat de hablar con amigos para verificar su
realidad, pero no logr nada. Se rieron de ella, y entonces aument su aislamiento. Pasaba
ms tiempo en su habitacin llorando. El mdico de la Facultad la envi a ver a un
psiquiatra. Despus de dos visitas al psiquiatra le prescribieron tri fluoperacina. Tom dos
dosis, le result intolerable y en ese punto decidi volver a su casa. All comenz a sentirse
mejor. Cuatro semanas ms tarde Bill llam al Dr. Whitaker para concertar una entrevista y
concurrir con la familia.
Al final del monlogo de Karen, Whitaker se rasc la mejilla y dijo: "Perdi a algn
amigo o hizo alguna amistad en ese tiempo? Enloquecemos cuando estamos totalmente
solos y nos recuperamos cuando encontramos a alguien".
"No, no lo creo", dijo Karen, y contradicindose a s misma, agreg: "Slo despus de eso
los muchachos se interesaron en m". "Concluy con todo eso o lo puede reiniciar?" Karen
pareca perpleja. "Ud. debera tener acceso a eso. La vida real consiste en que uno se
sorprenda siempre de s mismo."
Esta entrevista haba hecho que algo comenzara a fermentar dentro de la familia.
Decidieron volver para otra entrevista una semana despus. El efecto de esta entrevista
parece haber sido acrecentar la calidez de la familia hacia nosotros -y a la vez, una
irrupcin hacia la vertiente no racional de sus vidas-.
Cuando volvieron, el padre haba estado reflexionando sobre su adolescencia. Cont
algunos relatos acerca de su aislamiento en la Facultad. Doris dijo que ella se haba hecho
consciente de epi sodios en que se senta desorganizada e incapaz de hacer cosas, pero no
poda dar detalles muy concretos al respecto. Supuso que le ocurran a todo el mundo.
Decidieron de nuevo volver a la semana. La entrevista fue muy interesante. En la tarde y la
noche anteriores a esta entrevista el padre y Karen tuvieron una agria discusin sobre una
cita que Ka ren iba a tener con un amigo. Se haban gritado uno a otro y se dijeron de todo.
Sonaba como una gran escena de amor incestuoso que haba ido llegando al orgasmo. Tanto
el padre como Karen se mostraban relajados, bromeaban y hablaban de cmo haban
gozado con su pelea. Sin embargo, la madre era muy rgida y malinterpret sus
sentimientos. Tena una perspectiva totalmente distinta de lo que haba ocurrido. Estaba
enojada de que se hubiera pro
177
ducido la pelea y no comprenda que ya haba terminado y era un hecho pasado. Dijo que la
escena le haca recordar a su propia familia, en que- el padre siempre vociferaba y le
gritaba, y eso le daba miedo.
As tuvimos el primer atisbo del pnico de la madre ante la locura. No se dio cuenta de que
estaba describiendo su propio pnico. Se volvi muy concreta y enrgica. Doris era como
un general irri table que trata de organizar a sus indolentes tropas. El uso del poder pareca
tambin como una mscara para encubrir su profunda inseguridad personal.
Iban surgiendo los roles de la familia. Karen estaba muy metida en la experiencia
psicoterpica. Era el paciente ms presente. Su experiencia era existencial. El padre tenda a
examinar su propia experiencia con un enfoque histrico. Estaba aprendiendo mucho, pero
no cambiando mucho. Hablaba acerca de s mismo en el pa-. sado. Era como un paciente
psicoanaltico. La madre no era un paciente. Expresaba sus sentimientos con una actitud
ofendida, y actuaba como si furamos los culpables de que esas cosas hubieran sucedido y
se estuvieran develando. La experiencia con el videotape fue un prototipo. Vimos muy
pocas muestras de cambio en ella, aunque se haba suavizado un poco. Tim no estaba
directamente implicado en la terapia. Disfrutaba con nosotros y le gustaba jugar al burro
sabio de 13 aos. Bill segua siendo una caricatura. Lo hostigamos aludiendo a su voz y a
su barba rala. Nuestro intento era invadir continuamente sus fantasas privadas. En este
punto, la familia haba desarrollado un cierto grado de madurez. Haba entre ellos un
murmullo de excitacin que no era especfico. Mostraban ms colorido y calidez. Karen se
vea copiando a su madre y comenz a retorcerse de angustia. El pequeo Tim segua
siendo pomposo, y lo fastidiamos dicindole que se encaminaba al doctorada para cuando
tuviera 21 aos. Le advertimos, sin embargo, que si su hermano Bill se volva menos loco,
haba buenas probabilidades de que l tuviera que reemplazarlo como monstruo de la
familia.
Concertaron una sesin para tres semanas despus, luego de la vacacin de la familia.
Pospusieron esa cita, de modo que transcurrieron 10 semanas'entre las sesiones. No
hicieron ninguna referen cia a las sesiones anteriores. Las cosas haban vuelto a la
normalidad; todo era fro, rodeado de una cautelosa impersonalidad.
LA LACHA POR LA INTIMIDAD
A lo largo de los altos que hemos trabajado como terapeutas, fue interesante observar cmo
reaccionan los pacientes a los episodios narcolpticos de Whitaker. Keith envidia la
capacidad de Whitaker, de quedarse dormido en las sesiones de terapia. Varios miembros de
la Atlanta Psychiatric Clinic han desarrollado esa capacidad, pero Keith no lo logr. El
aburrimiento en una entrevista no lo hace dormir. Su respuesta al aburrimiento es trabajar
un poco ms, inducir a confusin a la familia y acrecentar de esa manera la accesibilidad de
sus miembros. En cambio es probable que se sienta amodorrado cuando tiene una buena
experiencia teraputica con un paciente. La modorra es la manera que l tiene de lograr un
mayor acceso a su inconsciente. Se siente amodorrado cuando existe una tensin
significativa en la familia, queno lo incluye a l. En el caso de Whitaker, se trata de una
experiencia mucho ms profunda. El seduerme repentinamente. Queda con la cabeza
colgando y la boca abierta. Los pacientes se dan perfectamente cuenta. El mensaje es
siempre ambiguo por partida doble. Muy pocas personas se lo enrostran directamente. A los
Deacon les molestaba que se durmiera y siempre hacan una cuestin. El enojo era ms
manifiesto en el joven Tim. Protestaba con vehemencia y le largaba indirectas a Whitaker.
La madre llamaba la atencin de Tim respecto del sueo de Whitaker, y toda la familia
gritaba y llamaba y haca ruido para sacarlo de su trance. Un da, el padre protest
enrgicamente. "Dr. Whitaker -dijo-, debo decir que me molesta mucho que Ud. se quede
donnido cuando estamos aqu. Podemos ser aburridos. Dios sabe que no nos lo
proponemos. No s por qu Ud. se duerme. Al comienzo, pens que lo aburra, pero ocurre
incluso cuando hablamos de cosas de gran importancia para nosotros. Pagamos bastante
dinero para venir aqu y viajamos desde lejos. Venimos porque hemos visto que esta
experiencia es importante para nosotros. Le ruego que tenga a bien no dormirse". A veces,
en el pasado, nos intrigaba el motivo por el cual Whitaker pareca dormirse tanto con esta
familia. Nos confunda ms el hecho de que ellos protestaban con vehemencia.
Cuando el padre lo enfrent tan directamente, se le aclar la situacin a Whitaker. "Creo
que la dificultad consiste en que no he captado la intimidad", dijo. La familia reaccion
ante esta obser
vacin. Discutieron la intimidad y dijeron que como grupo eran ntimos, con excepcin de
Bill. Agregaron que quizs no la habamos captado porque se expresaba de "maneras
sutiles". Y Bill era tan fro que resultaba difcil aproximarse a l. Cuando intentaban algn
acercamiento l siempre los esquivaba, a veces golpendolos, pero nunca se mostr clido
ni receptivo. En una oportunidad en el pasado, le rompi al padre la clavcula. Karen se
quejaba de que cuando dos miembros cualesquiera de la familia trataban de ser afectuosos,
se burlaba de ellos y lo haca todo ms difcil. "Es simplemente imposible acercarse a l",
dijo su padre. En ese momento, Whitaker salt de su silla y dando un grito exclam: " Les
voy a mostrar cmo hay que acercarse a este pjaro!" Se sent sobre Bill, que muy
sorprendido se retorca como un gusano y trataba de librarse, pero sin ningn resultado. "Yo
les voy a ensear, muchachos, cmo se mima a este viejito zoquete. Eh! Eres mucho ms
blando de lo que pareces." Whitaker estaba sentado encima de Bill, que se retorca y
corcoveaba tratando de salir de abajo de Whitaker. " Quteseme de encima, viejo
homosexual!" Whitaker logr meter la mano bajo la camisa de Bill y hacerle cosquillas.
"No te dijo tu padre que los chiflados nos divertimos muchsimo?", pregunt Whitaker.
"Mira tu familia. Ni siquiera estn dispuestos a venir a ayudarte. Deben gozar viendo cmo
te aplasto. No me extraa que te sientas tan ajeno. A ellos ni les importa lo que te ocurra.
Dejan que un viejo psiquiatra como yo te salte encima y se quedan sentados disfrutndolo".
Esto actu como un estmulo paradojal para la familia, que dijo: "Tenemos que ayudarlo".
El joven Tim lleg el primero hasta Whitaker, lo aferr de un brazo y tirone sin xito.
Luego se le uni el resto de la familia. Luchaban con las puntas de los dedos: empujando,
picando y pellizcando, en un temeroso intento de rescate. La hija de 19 aos tiraba del pie
de Whitaker, agachada delante de Keith y ,de espaldas a aqul. Whitaker la tom de la
cintura, la levant y la tir hacia atrs hacindola sentar sobre sus muslos. La gritera
aument, y tambin la diversin. Entonces Bill logr escapar y corri detrs del divn para
ocultarse. La habitacin no estaba quieta sino animada nientras nos burlbamos del
cauteloso estilo de lucha de la familia. Tim mantena una actitud provocativa y deca que
era capaz de ganarle a un viejo como Whitaker sin ninguna dificultad. Whitaker dijo: "Ah,
s?", lo aferr y lo arroj en el divn, con lo
180
D. V. KEITH Y C. A. WHITAKtn
de ella haba venido en pleno a verla. Estaba segura de que no estaban interesados en
apoyarla, sino en tratar de hacerla ms vulnerable y empujarla aun ms a la locura.
Mientras hablaba, se explay sobre sus sentimientos de culpa ante la idea de que pudiera
haberle hecho algo a Bill. No saba bien qu era, pero tema que ese algo hubiera originado
la perturbacin. Exploraba sus propios sentimientos con involuntaria honestidad. Al final,
pareca ms rgida y helada que en cualquier oportunidad anterior. Dijo que no quera
volver a nuestra clnica.
Esta no era una pauta nueva en el caso de Doris. Cada vez que experimentaba alguna parte
de su yo subjetivo, se retraa. Era como alguien que ha experimentado un espantoso terror.
Su sistema nervioso vegetativo la dej drenada, pero an tensa. No haba alivio para ella. El
padre trataba de consolarla, pero de una manera fra y cautelosa, impersonal e ineficaz.
Parte de l se alegraba de verla finalmente abierta y vulnerable.
El proceso se volvi chato de nuevo. La familia se quejaba de que la haban frustrado, y
nosotros desplegamos ms humor doblevincular. Las sesiones se espaciaron y el tono
decay. Supusimos que la familia estaba digiriendo el bolo masivo d experiencia que
haba recibido en esa nica entrevista tensa. Nos resultaba difcil medir si haba ocurrido
algn cambio, o ninguno, en la familia. Haban aprendido a tomarse en broma a s mismos,
pero lamentablemente eso no iba a ninguna parte. Pareca que se rean de s mismos como
una adaptacin a nosotros, pero no para permitirse ms libertad interpersonal. Los padres
haban cobrado un poco de coraje para interactuar, pero era escaso.
Bill recomenz la Facultad. Pidi a Whitaker que escribiera una carta recomendndolo. He
aqu el contenido de la carta que ste escribi al director de los servicios psicolgicos del
Hammond College:
El Dr. David Keith y yo hemos estado ocupndonos de William Deacon y toda su familia
desde abril de 1977. Pensamos que l realiz considerables progresos en superar su
preocupacin por la tensin familiar, y que esa tensin misma se modific notablemente.
La capacidad del Sr. Deacon para llevar a cabo un trabajo significativo y aplicado se vio
gravemente perjudicada por su inters en mantener la imagen que la familia tena de l; se
le haba transformado en una obsesin el culto que su familia renda a la excelencia. No
tene-
que comenz otro match de lucha en el cual la familia logr derribar a Whitaker. Keith
permaneca en su silla. Estaba celoso de la diversin, y al poco rato particip en el lo.
Estuvimos un buen rato en medio de la pelotera. Fue una verdadera lucha cuerpo a cuerpo
con la familia. El padre fue el que intervino con ms decisin. Finalmente todo se aquiet y
cada uno volvi a su lugar.
La madre se qued preocupada y pensativa. Dijo que no le gustaba esa clase de ruido y de
pelea. No saba bien por qu: "Tiene Ud. idea de por qu Bill es como es? Cul cree Ud.
que es la cau sa?" Carl dijo: "Pienso que es una fobia. Generalmente hay alguien ms en la
familia que tiene miedo de volverse loco".
En la poca en que comenzamos a trabajar con esta familia, Whitaker estaba terminando un
artculo titulado: "Coterapia de la esquizofrenia crnica" (3). En ese trabajo desarrollaba un
modelo (modelo = mito sin personajes divinos) de la evolucin de una descendencia
esquizofrnica en una familia socialmente adaptada. El autor sugera que un componente en
el desarrollo de la esquizofrenia es una fobia a la locura en uno de los miembros de la
familia, por lo comn la madre.
El semblante de la Sra. Deacon cambi. Tena los labios fruncidos, la cabeza algo inclinada
hacia atrs, y dijo con voz suave: "Sabe, es interesante lo que Ud. dice. Yo sola pensar que
toda mi familia estaba loca. Quiero decir, nadie estuvo en el hospital y nadie fue nunca a
ver a un psiquiatra. Todos influamos uno sobre otro, impulsndonos recprocamente a la
locura, especialmente mi madre y mi padre. Cuando uno de los chicos estaba en
dificultades ellos no acudan en su. ayuda, sino que contribuan a empujarlo ms. Hace
largo tiempo decid que nunca les permitira vencer. Jur que nunca enloquecera". Desde el
rincn que ocupaba en el divn, Tim se ri: " Ja, ja, ja! Esa es la cosa ms loca de esta
familia. Cuando alguno tiene un fuerte y real sentimiento contra algo, pueden estar seguros
de que va a ocurrir. Cuando alguien dice yo no voy a hacer esto o aquello, no lo voy a hacer
en absoluto, es casi seguro que eso suceder. Mam, recuerdo que una vez dijiste que
suceda lo que suceda nunca iras a ver a un psiquiatra. Y aqu estamos, toda una familia
aqu sentada y hablando no con uno, sino con dos psiquiatras".
Desde ste punto, la madre prosigui relatando la poca del nacimiento de Bill. Al nacer, no
tena dedos en los pies. La familia
mos manera de predecir si ser capaz de asumir la plena carga de la tarea universitaria, pero
confiamos por cierto en su juicio, pues esa responsabilidad es una de las cosas que l toma
muy en serio. Esperamos continuar trabajando con la familia y con William hasta que
sientan que ya no nos necesitan. La cantidad de terapia y su duracin la dejamos al
ponderado juicio de ellos, pues en l confiamos.
WHITAKER IRRUMPE EN EL MUNDO DE BILL
En febrero Keithtrajoa sus hijos auna entrevista. Sus edades eran 4, 3 y 1 ao. Los Deacon
dejaban caer la mayora de los metamensajes y haba mucho juego activo. Al comienzo de
la hora, la acti vidad se centr en los nios. Todos jugaban con ellos, salvo Bill. La
disposicin de la familia a marchar a la deriva en esta actividad carente de fin mostr una
infraestructura saludable que no habamos visto antes. En un momento dado, Whitaker se
puso a luchar con Bill, pero casi no se not debido a la actividad que se desarrollaba con los
nios. Whitaker se sent sobre Bill, le sac los zapatos y las medias, luego le masaje los
dedos que no tena, a la vez que deca que, despus de todo, no eran realmente tan
impresionantes. Keith tuvo una inspiracin y dijo que quizs los dedos estaban an dentro
del tero de la madre yeso explicaba por qu l pareca estimular los ms ntimos
sentimientos y pensamientos de sta.
Lo peculiar de esta entrevista fue la violencia generalizada, aunque no organizada.
Whitaker estaba sentado sobre Bill, que estaba boca abajo en el piso, y lo sujetaba con una
media llave Nel son. La familia andaba por la parte de atrs observando la escena, cada uno
solo o en grupos de dos o tres. Fisgonearon un poco, pero luego volvieron a jugar con los
chicos. Los nios incorporados al ambiente teraputico humanizan lo que hacemos y
cambian la categorizacin de la conducta en patolgica y normal.
Al volver a casa despus de la entrevista, dije a los nios: "Esto es lo que hago cuando
trabajo como psiquiatra. Qu les parece?" El de 4 aos contest: "Yo pens que era un
poco estpido". Ese es el resultado de tratar de impresionar a los nios.
Bill sali del consultorio de una manera diferente. Tenamos la sensacin de que ese da lo
habamos enganchado. Se haba enamorado de Whitaker. Se separaron con un afectuoso
apretn de
manos. Bill nunca haba permitido antes que lo tocaran, y no hablemos de tender
espontneamente la mano.
La medicin del cambio en psicoterapia es algo problemtico. Keith ni siquiera capt la
pequea diferencia que implicaba la despedida de Bill. Era pequea, tender la mano, y una
mirada clida que reemplazaba a la aterrorizada. Si Bill hubiera llenado un cuestionario,
qu habra dicho? Se agradaba ms a s mismo? Le agradaba ms Whitaker? Pensamos
que experiment un cambio.
KAREN BUSCA ALIVIO DE SU AISLAMIENTO
Las entrevistas se reiniciaron en marzo ms o menos como haban sido en noviembre. Bill y
la madre, Tim y la madre, o slo Bill, se quejaban de que no llegaban a nada con la terapia,
mientras que el padre y Karen, o el padre y la madre, o slo el padre, justificaban el motivo
por el que haban venido.
Por lo comn haban ensayado la noche anterior para asegurarse de que abarcaran los
temas importantes. Haca 11 meses que estaban en terapia.
Bill comenz: "Por qu son tan importantes mis necesidades de dependencia?"
"Simplemente porque eres un tipo muy raro", replic Whitaker en tono aptico, de mera
comprobacin de un hecho.
Bill puso una cara de disgusto cmico al decir: "Empezamos de nuevo, ninguna respuesta
directa". "Pero qu gran importancia tienen mis necesidades de dependencia? Si quiero
estar solo, es tar solo." Whitaker le replic: "Mira, si quisieras realmente estar aislado, te
habras ido de la casa de tu familia. Habras ido al oeste y conseguido un trabajo en un
bonito rancho, o al sur a vender autos usados. Pero no lo haces. Ests clavado all y
fastidias a la familia por eso. Ests jugando de los dos lados de la cerca. No quieres que
ellos te toquen, pero todava vives con ellos. Haces sentir a tus padres que han fracasado.
Es como casarse y no dormir juntos para evitar perder la independencia."
La madre se divirti con los chistes de Whitaker: "Y por qu qu.erra alguien hacerlo?"
Karen estaba escuchando en un nivel diferente: "Puedo com-
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prender en qu momento ocurrira eso. Entiendo cundo la gente tendra miedo al encierro.
Tengo muchsimas necesidades de dependencia y no logro tocar a nadie".
"Quizs podras hacer que Dave te mimara", dijo Whitaker, refirindose al amigo de la
chica. Karen se ri: " Oh, no! Quiero decir que a veces queremos simplemente hablar con
alguien y mimarlo".
El tono de Whitaker cambi: "Te atreveras?"
La voz de Karen se hizo ms aguda: " No! Realmente tengo un poco de miedo de hacerlo,
con hombres y con mujeres". Los padres exclamaron en coro: "Produce ms temor cuando
uno es ms joven, pero se vuelve ms fcil con la edad, realmente ocurre as". La madre
dijo: "Quiero decir que siempre fui cuidadosa, especialmente con los hombres. Pueden
hacerse una idea equivocada". El coro familiar murmuraba: "Est muy bien ser como t
eres: eres como nosotros".
Karen continu con una voz aun ms alta y chillona: "Oh, no quiero decir que no puedo
soportar que me toquen. Quiero decir que todo est bien si Ud.-est en mi habitacin y
alguien est acos tado en el sof y pone sus pies cubiertos por las medias contra mi pierna o
algo as. No se supone que eso signifique algo".
En este punto Whitaker pas su silla al otro lado, se sac los zapatos y apoy sus pies
cubiertos por las medias contra la pierna de Karen. Esta se mostr embarazada y con
fingido desdn, dijo: "Eso no es lo que yo tena en mente".
La madre sigui su recitacin sobre las ventajas de la edad. Lo que deca, en esencia, es que
uno puede tocar sin que lo miren como sexualmente intencionado. Whitaker replic con
una refe rencia un poco trivial, poniendo en jaque a la madre, pero lo que dijo fue tan
indirecto que casi no se not. Se volvi hacia Keith y dijo: "Viste ese artculo sobre
psicogeriatra? Deca que incluso los viejos necesitan mirar muy bien a quin tocan en los
hogares de tratamiento geritrico".
"Qu quiere decir?", pregunt Doris. Whitaker replic: "Hay el peligro de que lo que uno
hace se iiiVrprete como sexual, incluso en el caso de los viejos". Prosigui la
conversacin. Karen se retor ca y pareca incmoda por el contacto de los pies de
Whitaker. "Aprtate", le dijo la madre. "Ya no puedo correrme", contest Karen.,
D. V. KEITH Y C. A. WHITAKER
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"Qu bueno, sta es la mejor invitacin que tuve en todo el da", dijo Whitaker. Se acerc
ms a Karen en el divn y le tom la mano. Ella luch para liberarse. Whitaker se apoy
contra ella y ella no pudo ponerse de pie. La familia se mostraba excitada e inquieta. Tim
estaba nervioso y se ofreci para proteger a su hermana. Tena puestos un par de guantes de
boxeo. Blanda los puos como un profesional, desafiando a Whitaker. "Ud., seor, aprtese
de mi hermana o har que mis hombres lo daen un poco", dijo con voz spera y gesto de
bravucn. "Squele las manos de encima o lo van a tener que enyesar por seis semanas."
"Con o sin tu hermana?", intervino Keith. Tim prosigui: "Voy a hacerlo meter en el
hospital".
Whitaker pareci ofendido: "A m nadie me hace meter nada -soy heterosexual-":
Karen clamaba: "Qu puedo hacer?"
Keith alent a Whitaker a continuar con sus esfuerzos, diciendo que pareca que el rostro de
Karen se suavizaba y que estaba comenzando a relajarse. "Qu puedo hacer?", repeta
Karen. "Podras rodearme con tus brazos", dijo Whitaker.
Keith trat de ayudarla: ";,Por qu no tratas de convencer a tu madre que se acerque al
lugar de la accin?"
"Estoy perfectamente bien aqu", dijo la madre, arreglndose la blusa. "Pero sugiero que le
hagas cosquillas, Karen."
Whitaker entr en esquizofrenesis. "Tu madre me est haciendo insinuaciones?", pregunt
a Karen.
Al final, Karen logr liberarse con forcejeos torpes y se sent cerca de su madre en el
divn. Cuando ella se calm, Whitaker dijo: "Ahora s de dnde lo sac tu hermano. Te lo
rob".
"Qu?", pregunt Karen.
"El aislamiento. Lo tom de ti." Luego Whitaker dijo: "Dave, si vas y mimas a Bill, quizs
vaya a sentarse en el regazo de pap, y entonces veramos que esta familia va hacia algn
lugar".
"Gran idea", dijo Keith y se aproxim a Bill, que se levant de su silla y se alej trotando
torpemente. Dio vueltas por la habitacin mientras Keith lo persegua. "No podemos tener
slo una discusin intelectual?", dijo. "Empieza t y yo tratar de mantenerme interesado",
respondi Keith. Bill escap de la habitacin. Keith lo sigui un trecho, pero Bill
desapareci. Keith volvi a su silla, y la sesin se detuvo hasta que volvi Bill. Cuando
volvi,
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D. V. KEITH Y C.A. WHITAKER
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Whitaker le dijo a Karen: "En serio, me sorprendi que te asustaras tanto por lo que te
ocurra". Karen contest: "Pero Ud. es un hombre, y eso a m no me gusta".
"No es de eso de lo que hablo. Empec a jugar un poco slo para divertirnos y de repente
eso te asust."
Se uni el padre: "A Doris siempre le ocurre eso cuando hay hombres cerca. Se pone tan
intranquila".
"Esta no es una situacin social. Esto no tiene implicaciones ni es una conducta
inapropiada. Yo me aproxim porque tienes un temor real al contacto, no se trata
simplemente de incomodidad. Es como si hubiera algo en el contacto que te produjera un
temor real.
Karen estuvo de acuerdo: "Me lo produce. Me resulta muy difcil".
Whitaker se mostr firme: "Adems, por amor de Dios, trabajemos sobre eso. Es ridculo
que andes por la vida con una especie de pnico encubierto por el poco control que tienes
sobre otras personas".
Esto fue mucho ms que una sesin de enseanza. El tono de Whitaker era clido pero muy
firme. Le estaba diciendo: "Mira, te amo". El impacto fue fuerte y reconfortante, como la
presin de
unas manos bondadosas en un momento de temor. La familia estaba confusa. Esperbamos
silencio, pero siguieron parloteando. Cada uno tratab de explicar alguna parte de lo que
haba ocurrido, en un esfuerzo por lograr un control intelectual de sus sentimientos. Estaban
reasegurando a Karen y a s mismos, al decir que en realidad no eran fros, no tenan
realmente miedo. Trataban de apuntalar la imagen que tenan de s mismos. Doris extendi
su brazo en torno de los hombros de Karen para reconfortarla, pero en lugar de abrazarla le
tocaba la oreja con la punta del dedo ndice dndole reiterados golpecitos. El padre se
abstuvo de la interaccin. Pareca regocijarse un poco por el hecho de que se pusiera de
manifiesto esta frialdad de su familia. A cada rato se mostraba defraudado por esa frialdad,
quizs implicaba nostalgia de su propia madre. Estaba demasiado aterrorizado como para
decir algo al respecto, cualquier cosa que pudiera alejarlo aun ms de su esposa.
El tratamiento se arrastraba, como una caravana de Brecht; lo cmico se mezclaba con lo
trgico, lo fantstico con lo real. La experiencia de Karen con Whitaker, del abrazo, la
lucha y la preocu
91
pacilh por la intimidad, acrecentaron el impulso de sta hacia la individuacin. Cuando la
familia comenz el tratamiento, Karen era la ms estrecha asociada y admiradora de su
madre, actuaba como una aprendiz profundamente identificada con ella. Ahora se daba
cuenta de que ella era una versin aun ms fra de su madre. La simbiosis le resultaba
incmoda. Karen comenz a luchar por liberarse, pero su madre no luchaba en contra. La
capacidad de la madre para permanecer fra sugera simultneamente el poder y el peligro
siempre presente: la fragmentacin de su yo. Varias veces, cuando se la pona en
descubierto, entr en pnico. Se precava contra la reexperiencia de su lado no racional. El
padre continuaba con su duplicidad, temeroso de que su mujer se trastornara, aunque
gratificado por el coraje de su hija.
Todo terapeuta familiar sabe que es necesario desinflar al chivo emisario al comienzo de la
terapia. Cuando este esfuerzo tiene xito, la familia se readapta en su conjunto o encuentra
un nuevo chi vo emisario. Una de las maneras en que contina desarrollndose el proceso
de cambio es cuando surge otro paciente con un inters existencial. Esto funciona en forma
ptima cuando el nuevo paciente es un hermano o hermana sanos. El cambio de ste no
resulta amenazador para la familia de la manera en que lo sera un cambio en la madre o en
el chivo emisario. En esta familia, el inters en la terapia aument cuando percibieron qu
perturbado estaba Tim. Su inters se acentu cuando Karen comenz, ms tarde, a solicitar
la psicoterapia.
Este es un ejemplo ms de la manera en que el tratamiento de un hermano sano activa el
impulso hacia la salud en toda la familia. Una familia vino a la clnica con una hija
anorxica de 15 aos y
otra de 9 que se consideraba normal, excepto porque era fastidiosa. En la tercera entrevista
familiar la nia de 9 aos se enfureci con su madre. Baada en lgrimas acus a su madre
y a su padre de no amarla: "Todo lo que les preocupa es si Lorraine come o no. Nadie se
ocupa de m". El terapeuta familiar comenz entonces a hacer un tipo de terapia de juego
con toda la familia presente. La familia cobr conciencia del problema de aislamiento de la
nia de 9 aos.
A medida que continu nuestro trabajo con los Deacon, surgi un vigoroso belicismo entre
Karen y su madre. El vigor lo provea Karen con su estmulo de desarrollo. Proceda
francamente como
188
paciente y sacaba ventada de las sesiones familiares para hablar sobre s misma y de sus
luchas con su madre. Toda la iniciativa era de Karen. A menudo la madre no contestaba los
ataaue-, De te;:vs modos, Karen segua batallando contra ella. Era evidente que no trataba
de hacer cambiar los puntos de vista de la madre. Estaba recorriendo las etapas de su propio
desarrollo.
Cuando haban transcurrido 15 meses de terapia familiar, se acept la solicitud de reingreso
de Bill en la Facultad. Bill estaba muy tenso ante la nueva experiencia en cierne. Qu alivio
habra
significado para l que lo hubieran rechazado y hubiera seguido siendo un don nadie. Nos
llam varias veces por telfono a raz de la ansiedad que le provocaba la vuelta a la escuela.
Segn dijo, tenamos una excesiva confianza injustificada en l.
El previsto retorno de Bill a la Facultad afloj considerablemente la tensin de la familia.
En una sesin del mes de agosto Ka ren se sent en un divn, sin zapatos, retorciendo los
pies. Keith acept la invitacin no verbal y fue a sentarse en el divn entre la madre y la
hija. Karen puso sus pies desnudos sobre las piernas Keith y ste se los masaje. Ella se
mostraba relajada y complacida, lo que estableca un favorable contraste con lo ocurrido
varios meses antes. Tim haba mirado a Keith con una mezcla de admiracin y desprecio
durante el curso del tratamiento. Ahora que Keith abordaba tan abiertamente a su hermana,
l decidi intervenir. Se aproxim a Keith y le dijo que no iba a tolerar que nadie estuviera
hacindose el vivo con su hermana en pblico. Su tono reflejaba una mezcla de chanza e
irritacin. Quera saber algo sobre Keith. Aferr el puo de Keith para tirar de l y
apartarlo. Keith tom a Tim sobre sus rodillas y luch con l. Lo retuvo aunque Tim trat
de zafarse. Cuando Keith no le permiti irse, se puso violento. La familia comenz a hablar
de acudir en ayuda de Tim. Se aproximaron cautelosamente para tironear a Keith,
esperando liberar a Tim. La madre guiaba la operacin. De repente, y sin que hubiera una
clara razn, Tim entr en pnico y trat de escapar. Keith lo control con facilidad, y luego
lo dej ir. Tim llo
LA FAMILIA SE VUELVE EXISTENCIAL
raba y estaba agitado. Le lastim el hombro y el pulgar a su madre en su intento de escapar,
y sta estaba trastornada.
Desde la perspectiva de Keith, las cosas se hallaban fuera de control. La madre estaba
enojada con Keith y lo increpaba, y ste se senta un poco asustado. Whitaker estaba del
otro lado de la ha bitacin, relajado, con una leve sonrisa en su rostro. Su relajacin rescat
a Keith. Esa es exactamente la misin de un coterapeuta, En su relacin quedaba
cmodamente contenido el momentnea desorden.
Tim dej la habitacin para ir a tomar agua. Cinco minutos despus volvi a entrar. Pareca
renovado, con las mejillas rosadas, como un chico de 11 aos. Su cabello estaba hmedo y
alisado, Dijo que no saba que Keith era tan fuerte. Lo consolamos por haber perdido. Es
interesante observar cmo se producen estas luchas en la terapia. Tim tiene slo 14 aos,
pero es espigado y de buen estado atltico. Keith se sorprendi de haber podido manejarlo
tan fcilmente. Era la transferencia lo que inclinaba la situacin a favor de Keith. Tim le
ayud a mantener el control. Para Keith, la lucha era como un sueo en que l era poderoso,
un astronauta en la Luna que levantaba y mova con facilidad peascos del tamao de un
Volkswagen.
En la poca en que llegamos a la siguiente entrevista, Bill ya haba vuelto a la Facultad. La
familia habl poco de l. Karen quera contribuir con sus dificultades a una comunidad en
la que esta ba viviendo. El padre estaba tranquilo. Pareca deprimido, incluso demacrado.
Dijo que echaba de menos a Bill mucho ms de lo que antes hubiera supuesto. La madre
mostraba su habitual actitud de atenerse a los hechos, sin subjetividad. Supusimos que la
actitud deprimida del padre significaba que Bill haba sido destriangulado.
La ltima sesin a examinar en este tratamiento an en curso ocurri 20 meses despus de
comenzada la terapia. Bill haba estado en la Facultad por tres meses, y la familia concert
la entrevista de modo que coincidiera con sus vacaciones de otoo. Cuando comenz la
sesin, Bill nos critic por haber confiado demasiado en l. Se senta deprimido. Estaba
desalentado por una monografa que no haba logrado terminar. En la semana anterior a su
vuelta a casa, haba realizado dos llamadas de larga distancia a sus padres en noches
consecutivas. La madre not que esto era muy inslito en el caso de Bill. Previamente haba
sufrido en silencioso aislamiento.
190
Whitaker felicit a Bill por su inusual percepcin extrasensorial de la soledad de los padres,
y por su disposicin a interrumpir su trabajo en la Facultad para telefonearles. Alab a Bill
por su inusual capacidad de captar la inquietud encubierta en la voz de sus padres al llamar
por primera vez, y lo elogi por su disposicin a volver a interrumpir sus tareas en la
Facultad para llamar de nuevo e impedir as que empeorara la situacin en su casa.
Esta era una clara vuelta de tuerca teraputica. Habamos trabajado para ayudar a que Bill
se mostrara ms abiertamente dependiente de su familia, y cuando lo fue, Whitaker se
burlaba de l.
Hay varias razones para proceder de esta manera. Primero, impedamos que Bill cambiara
simplemente para darnos el gusto. Cuando las familias realizan lo que tratamos de hacerles
realizar, negamos nuestra influencia, de modo que terminen sintiendo que lo que ocurri
surgi de su propia iniciativa; ellos deben decidir por s mismos acerca del valor de tal giro.
As, el cambio de la familia les pertenece a ellos. En segundo lugar, esta clase de inversin
frustra la tendencia natural de la familia a transformar a Bill en paciente, cuando l era en
realidad un personaje visitante en esta sesin. El comentario de Whitaker convirti a Bill en
el terapeuta familiar. En tercer lugar, reacomod muy suavemente la relacin matrimonial
de los padres, que era el paciente ms esquivo de esta familia. Se la mantuvo en un relativo
silencio durante todo el curso del tratamiento.
Bill persisti en su requerimiento de que se lo reconociera como un fracaso. Se quej de
que su progreso en la Facultad no era el que haba esperado. Result que haba sacado un
"bueno" y es
peraba un "sobresaliente". Agitaba la mano mientras hablaba, tena el rostro convulso y los
ojos parpadeantes y sacuda la cabeza. Su tono de voz era agudo, sus maneras se
asemejaban a una suave agona a lo Keats. "Vamos", dijo Whitaker, "dejars de actuar en
esa forma extravagante? Cuando sacudes la cabeza como lo haces y luego guias los ojos,
pareces absolutamente tonto. Cmo puedo tomarte en serio cuando hablas as?" El
exabrupto tan directo de Whitaker produjo el corto circuito, y se qued en silencio. El resto
de la familia mantena su tranquilidad.
Luego Bill recomenz: "Estoy pasando por un momento difcil. Me siento muy deprimido.
No s qu hacer al respecto". Su actitud era muy diferente. El comentario de Whitaker lo
haba dete
D. V. KEITH Y C. A. WH ITAKER
nido 'y recompuesto. Se mostraba considerablemente ms realista al fonnular su
preocupacin sobre s mismo. Se haba esfumado su omnipotencia y slo quedaba un resto
de su desdn burln. Se le borraron los visajes grotescos.
El padre comenz a hablar sobre s mismo. Haca largo tiempo que deseaba decir algunas
cosas, pero le haba resultado difcil hacerlo: "Por qu no puedo recordar nada del perodo
de mi vida anterior a los veinticinco aos? Quizs sea porque esa vida no contena gran
cosa". Continu hablando de lo harto que se senta cuando iba a trabajar por las maanas, y
con qu desesperacin deseaba no ir a trabajar algunas maanas. Haba sido promovido
varias veces en su vida profesional, y entonces abandonaba el cargo ms alto porque la
ansiedad lo devoraba. Karen y Tim conversaban en el sof, sin interrumpir, pero por otra
parte olvidados de su pap. Bill estaba preocupado por sus propios pensamientos. Doris
estaba sentada frente a Fred y asenta con la cabeza como un profesor de expresin oral que
oye la recitacin de un alumno. Fred describi el cansancio que lo invada ltimamente. Se
senta incapaz de hacer trabajos fsicos livianos sin que el esfuerzo lo agotara. Sin embargo,
se describi con actitud burlona, como si la familia no tuviera que or. Simultneamente,
protega ala madre del pnico por sus propios contenidos y prevena la posibilidad de que le
formularan crticas por compadecerse a s mismo. El padre se mostraba deprimido. Estaba
avanzando hacia la posicin de paciente, y luchaba por abrir las partes de s mismo que
haban estado ocultas durante largo tiempo. Suponemos que la familia lo ignoraba porque
exista un acuerdo inconsciente y de larga data al respecto. El viejo mito era que el padre
necesitaba proteccin.
Al llegar a su trmino la entrevista, cuando se ponan de pie para irse, Bill dijo: "Qu voy
hacer con mi depresin? Es una cosa muy difcil para m". Whitaker le dijo que la
depresin es lo que ocurre cuando una persona empieza a surgir de su locura, y le advirti
que la tomara en serio. Era el camino para salir de su locura. Bill respondi que l no se
senta distinto de lo que haba sido antes. La. respuesta inmediata de Keith, fue: "Eres
diferente de cuando te vi la primera vez. Pareces mucho ms accesible de lo que s que
eras".
192
Vemos an a los Deacon a intervalos de cuatro a seis semanas. Bill puede o no tener xito
en la Facultad. Suponemos que lo tendr. Ese supuesto es una apuesta de confianza que
permite a la fa milia creer en s misma y les da espacio para su propia actividad creativa.
Nuestro primer proyecto en terapia familiar es restaurar la pertenencia de los miembros de
la familia. En algunas familias la restauracin ocurre como un rescate del pedregoso abismo
del indivi dualismo sin individuacin. Otras familias perciben la conciencia grupal y desean
explorarla ms a fondo. Los Deacon comenzaron con un rescate, pero ahora trabajar con
ellos se est transformando en una aventura, aunque cautelosa.
La familia ha recuperado la percepcin de s misma como un grupo. Ven a Bill como un
reflejo de la familia, no como una aberracin gentica. Cada miembro de la familia puede
entonces en frentar el hecho de ser tambin un reflejo de la familia. De esta manera, la
creacin de un grupo promueve la diferenciacin de cada persona respecto de la familia.
El segundo problema es qu hacer con el consagrado. El esquizofrnico es desconcertante.
Pensamos que su papel dentro de la familia consiste en vigilar. No se transforma en
paciente hasta ms tarde. El xito del tratamiento se mide por el grado en que vuelve a
unirse a la familia. Sin embargo, le es difcil hacerlo, porque su problema es similar al de
un ex presidente que debe volver a ser ciudadano, o el de un sacerdote que intenta volver al
rebao. Le es imposible abjurar de su posicin anterior. Pensamos que el terapeuta puede
ayudar en la tarea ignorando al esquizofrnico.
La tercera parte del tratamiento consiste en encontrar un paciente existencial dentro de la
familia. Para hacerlo, el terapeuta tiene que tener conciencia de las patologas culturalmente
invisi bles: hiperfuncionamiento, no haber fracasado nunca, equidad impersonal, obesidad,
soledad, o, como en el caso de Karen, temor al contacto fsico. Pensamos que lo mejor es
tratar a los hermanos sanos, porque su cambio es por lo comn mucho menos amenazador
para la unidad familiar.
Finalmente, es el momento de trabajar con los padres. Pero segn hemos visto en este caso,
pasan al frente con cautela. La fami
CIERRE
193
lia tratar de impedir que se incorporen como pacientes, sea haciendo de uno de ellos el
chivo emisario o protegiendo a ambos. El terapeuta no debe forzar; el tratamiento debe
surgir de la iniciativa de ellos mismos.
El ltimo paciente, el ms duro aunque sea el ms blando, es la relacin matrimonial. Esa
especie de papel de tornasol que es la familia se vuelve rojo con el cido del desprecio y
azul con la base de la tristeza. Si tenemos suerte, el matrimonio no morir.
1. Bateson, G.: "A theory of play and fantasy", en Steps to an ecology of, mind, Nueva
York, Ballantine Books, Inc., 1972.
2. Papp, P.: Comunicacin personal, 1978.
3. Whitaker, C. A.: "Co-therapy of chronic schizophrenia", en M. Berger (comp.), Beyond
the double bind: Communication and family systems, theories, and techniques with
schizophrenics, Nueva York, Brunner/Mazel, Inc., 1978.
4. Winnicott, D. W.: Playing and reality, Nueva York, Basic Books, Inc., 1971.
CAPITULO 11
POR QUE DEJAR QUE TRANSCURRA UN LARGO INTERVALO ENTRE LAS
SESIONES
El control teraputico del suprasistema familia-terapeuta
Mara Selvini Palazzoli
Bn este captulo ofrecemos una explicacin terica de nuestra prctica, empricamente
fructfera, de interrumpir la vinculacin con la familia despus de cada sesin, por un
perodo de alrededor de un mes.
Este anlisis se centra sobre el suprasistema familia-terapeuta, en el sentido de sistema
resultante de la interaccin entre los dos subsstemas del contexto teraputico.
Describiremos las sucesivas hiptesis que hemos explorado al tratar de comprender los
datos empricos que surgan en el curso de nuestra investigacin.
Nuestra actual hiptesis, sugerida por una gran cantidad de observaciones clnicas -en
particular, por algunas pautas peculiares de resistencia de las familias- deriva del modelo
ciberntico, y en particular de algunas hiptesis formuladas por Ashby en su obra Design
for a Brain (1). Hemos llegado a convencernos de que el mximo peligro para lograr el
cambio, que amenaza al suprasistema familia-terapeuta, es que ste pueda organizarse
como un sistema. conjunto demasiado rico. La prctica que hemos aplicado contrarresta a
nuestro juicio este peligro en forma efectiva, mediante ds operaciones concurrentes por
parte de los terapeutas: 1) la introduccin en el sistema familiar de estmulos teraputicos
que, al no variar nunca, actan como perturbadores continuos de la organizacin en curso; y
2) la interrupcin de la interaccin familia-terapeuta durante un largo intervalo,
indispensable para acumular reacciones observables.
A comienzos de 1972 nuestro equipo elabor un plan de investigacin de la terapia con
familias que incluan anorxicos y esquizofrnicos como pacientes identificados. Como
habamos adopta
LARGO INTERVALO ENTRE LAS SESIONES 195
do el modelo sistmico, nuestro objetivo principal fue aplicarlo rigurosamente. Estbamos
decididos a evitar a toda costa cualquier contaminacin eclctica con otros modelos
conceptuales. Respecto del ritmo de las sesiones, no lo considerbamos como un problema
metodolgico. Durante algn tiempo, proseguimos con la prctica de las sesiones
semanales.
Slo por azar nos enfrentamos con un fenmeno extremadamente interesante: algunas
familias, que slo por razones de necesidad nos vean con menor frecuencia, mostraban de
una sesin a la siguiente cambios mucho ms acentuados que las familias que asistan a
sesiones semanales. Se trataba de familias que viven en el sur y el centro de Italia y que no
podan realizar con frecuencia largos y costosos viajes. Esta observacin requera una
explicacin.
La explicacin ms obvia era la mayor motivacin de cambio que tenan: la incomodidad
del viaje (que a veces significaba trasladarse de noche en trenes atestados sin coche
dormitorio) era la prueba de una inequvoca motivacin que pareca explicar los resultados.
Con el propsito de verificar la validez de esta hiptesis, decidimos prolongar tambin el
intervalo entre las sesiones con familias qu vivan en Miln. Los resultados fueron
similares y nos obli garon a eliminar la primera explicacin. El hecho de tener que
someterse a un incmodo viaje no coincida en absoluto con una particular motivacin de
cambio de las familias.
Procedimos luego a formular una segunda hiptesis: habamos logrado mejores resultados
porque habamos trabajado mejor. Al enfrentarnos con una familia a la que no veramos por
un lapso re lativamente prolongado, nos sentamos obviamente obligados a concentrarnos
ms sobre la observacin y a aguzar ms nuestra imaginacin para idear intervenciones
originales.
Este fue el punto de partida de una fase de nuestro trabajo que llamar interventiva:
tenamos que idear intervenciones cada vez ms "eficaces". Durante ese perodo (1972 -
1975) ideamos preci samente rituales familiares y prescripciones sistmicas paradojales.
Sin embargo, como comprendimos con posterioridad, haba un error conceptual en la base
de este esfuerzo. Aunque intelectualmente sabamos muy bien que en el contexto
teraputico la familia y los terapeutas no pueden considerarse como entidades
independientes, bajo cuerda seguamos manteniendo en los hechos una se-
196 M. SE LV IN I PALAZZO LI
paracin. Slo trabajbamos con familias muy intertrabadas y en que la autocorreccin se
produca mecnicamente, y creamos que los largos intervalos requeridos para obtener un
cambio eran condiciones especficas del tratamiento de ese tipo de organizacin familiar.
Finalmente, ciertos fenmenos repetitivos que tambin aparecan en familias con una
organizacin menos rgida, nos obligaron a reconsiderar la cuestin. Estos fenmenos eran
los siguientes:
1. Si despus de una intervencin paradoja realizada al final de la sesin, no nos
despedamos inmediatamente de la familia sino que nos demorbamos y permitamos que
los miembros discutieran con nosotros, la intervencin quedaba comprometida y perda su
eficacia.
2. Si en cambio, despus "de haber lanzado la bomba", nos despedamos
inmediatamente, fijando la fecha de la siguiente sesin, era muy frecuente que nos llamaran
por telfono pocos das ms tarde y pidieran, con algn pretexto (por ejemplo, un
empeoramiento del estado del paciente identificado), una sesin para una fecha anterior.
3. Si abandonando por una vez nuestro "furor interventivo", terminbamos una sesin
sin ningn comentario ni prescripcin -limitndonos a fijar la fecha de la siguiente
entrevista-, esta terminacin inesperada y crptica estimulaba a la familia a realizar
importantes cambios que podan observarse en la sesin siguiente.
Tal secuencia de verificaciones empricas nos ayud a reconsiderar el contexto teraputico
como suprasistema, cuyo control -a los fines del cambio- debe mantenerse fueremente en
manos de los terapeutas.
Ante todo, tenamos que explicar por qu la resistencia de las familias se expresaba
mediante el intento de prolongar la interaccin directa con los terapeutas, o mediante la
urgencia en volver a ella lo ms pronto posible. Nos pareca evidente que de esta manera la
familia trataba de suprimir los efectos de nuestra intervencin; y de hecho lo lograban
cuando despus de una de estas llamadas telefnicas, accedamos ingenuamente a fijar una
fecha anterior para la sesin. ' Entonces comprendimos que conceder una se
1 Despus la experiencia nos ense a explotar los llamados telefnicos para obtener
elementos esclarecedores, que demostraban en forma muy convincente la futilidad del
pretexto oculto bajo la urgencia de vernos, y nos permitan evitar implicamos en las
maniobras de la familia.
LARGO INTERVALO ENTRE LAS SESIONES
197
sin anterior equivala a descalificar nuestra intervencin. La tctica de la familia que
lograba obtener una entrevista anterior a la fecha fijada, equivala realmente a vernos de
nuevo para presentar problemas completamente distintos de los tratados en la sesin
precedente. Pero aunque la familia no llegara a tanto, surgi otra forma de conducta
redundante. Familias que al negociar al comienzo el contrato teraputico se haban
mostrado aliviadas ante la perspectiva de tener que realizar slo 10 sesiones en 10 meses y
haban aludido a lo costoso del tratamiento, despus del "uppercut" teraputico invertan
repentinamente su actitud: nos pedan muy amablemente que no nos preocupramos por
ellos. . . les gustara venir a muchas ms sesiones y no les importaban nada los gastos!
Para esclarecer el problema con que nos enfrentbamos, volvimos en cierto sentido al
principio: durante varias reuniones de equipo reexaminamos la peculiar posicin del
terapeuta en el con texto teraputico. Nos resultaba claro que los terapeutas, si estn a la
altura de su tarea, deben entrar en el suprasistema como miembros aceptados y aceptantes.
Pero segn verificamos, era igualmente esencial que retuvieran firmemente en sus manos el
control del contexto y de la definicin de la relacin. Los terapeutas deben descubrir lo ms
pronto posible ciertas reglas del juego familiar en curso sin someterse a ellas, evitando
quedar atrapados en la misma pauta organizativa. El juego familiar, en cambio, consista en
tratar de inmiscuir a los terapeutas, sometindolos a sus propias reglas de modo de
establecer con ellos tambin el mismo sistema predominantemente homeosttico,
fuertemente intertrabado y autocorrectivo.
Un interesante artculo de Lynn Hoffman (3), publicado en Family Process en 1975, ofreci
nuevos indicios para nuestra elaboracin terica. En ese artculo, que se remontaba a Ashby
y en particular a su obra clsica, Design for a Brain, Hoffman sugera que las familias
disfuncionales son sistemas en que la unin es demasiado rica, y que, en cierto modo,
reproducen el mecanismo y la lentitud de adaptacin del funcionamiento del homestato.
Pero estas familias pueden cambiar, incluso rpidamente, en la terapia:
La adaptacin al cambio en tal sistema depender de la posibilidad de que las uniones entre
las partes se vuelvan temporariamente inactivas. Esta observa-
198
cin sirve de apoyo a las maniobras de terapia familiar que acentan la creacin de lmites
entre los subsistemas que diferencian a los individuos unos de otros y blpquean las
secuencias interactivas habituales.
En nuestro caso, tal hiptesis debe incluir tambin a los terapeutas. Puesto que habamos
llegado a considerar al sistema familia-terapeuta como una unidad suprasistmica,
estbamos forzados
a explicar en trminos cibernticos tanto nuestra maniobra teraputica como las
contramaniobras de la familia.
La hiptesis la proporcion Ashby. Como se sabe, l haba ideado su homestato como un
modelo: un punto de partida para comprender cmo funciona el cerebro humano. Sin
embargo el homestato, como sistema ultraestable plenamente unido, requiere un perodo
de adaptacin, y por lo tanto de aprendizaje, que es infinitamente ms largo que el
requerido por el cerebro humano. Para explicar la adaptacin enormemente ms veloz del
cerebro, Ashby formul dos hiptesis:
1. que hay momentos durante los cuales ocurre una desconexin dinmica parcial entre
partes del cerebro. En estas partes temporariamente desconectadas, se producen cambios
parciales con una posible acumulacin de tales cambios.
2. que tales desconexiones se obtienen introduciendo en la secuencia interacti\/a
constancias o funciones nulas, destinadas a interrumpir temporariamente el flujo de la
informacin. Esto puede ejemplificarse con un re curso utilizado en la neurofisiologa
experimental: la congelacin de un segmento de la mdula espinal acta como la
introduccin de una constancia o funcin nula, puesto que el segmento congelado, al no
interactuar con el que tiene por encima, impide el paso de la informacin hacia el.
segmento inferior. As, la mdula espinal se desconecta temporariamente, al separarse en
dos subsistemas independientes, cada uno de los cuales est obligado a sufrir adaptaciones
independientes.
Si provistos de estas hiptesis volvemos al problema de la terapia familiar mencionado ms
arriba, debemos ante todo considerar al suprasistema familia-terapeuta como un aparato
ciberntico en el que el principal peligro en lo referente al propsito de lograr el cambio, es
el de que se organice como un sistema con uniones demasiado ricas, lo que dificultar, o
imposibilitar, a los terapeutas mantener una metaposicin de control.
M. SELV INI PALAZZOL1
199
Trataremos ahora de explicar nuestras maniobras teraputicas basndonos en la solidez de
estas hiptesis.
La primera maniobra consiste en introducir en el sistema familiar alguna informacin, o
input, que tenga un efecto neguentrpico. Tal informacin, en verdad, -aunque se configure,
segn ve remos, en diferentes modalidades- representa siempre una informacin alternativa
y, por ende, una posibilidad de aprendizaje. Vase, por ejemplo, la prescripcin -de los
rituales familiares que reemplaza tcitamente a las reglas que perpetan la disfuncin por
otras nuevas. La familia que cumple tales rituales experimenta en el nivel de la accin con
alternativas conductales que antes estaban excluidas de su contexto de aprendizaje. De la
misma manera, el movimiento final de una sesin que invierte las puntuaciones para
redefinir paradojalmente las creencias y relaciones, se establece como una epistemologa
alternativa que desquicia el universo ontolgico y perceptual de la familia.
La segunda maniobra teraputica consiste en que los terapeutas se aslan inmediatamente
despus de la intervencin, cortando por un perodo mayor de tiempo su interaccin directa
con la familia.
Tratemos de analizar los efectos de estas maniobras, teniendo presente cun difcil resulta
describir por separado lo que, en realidad, son fenmenos concomitantes. El efecto de la
primera ma niobra, como informacin, aunque produce un impacto sobre la totalidad del
sistema, quizs no pueda dejar de causar un efecto diferente sobre los diversos miembros.
Por qu ocurre esto? Porque cada miembro mantiene inevitablemente una posicin distinta
en la red de relaciones sistemticas. Haley (2) fue el primero en establecer este principio: es
imposible que dos miembros de un sistema ocupen una posicin idntica al mismo tiempo.
En este sentido, la informacin introducida por los terapeutas, al ser portadora de un
significado diferente para cada miembro de la familia, hace que cada uno reaccione de una
manera diferente. Estas reacciones diferentes -y diferenciadoras- son tan slo adaptaciones
parciales en respuesta a la informacin recibida. Pero hay algo ms: cada adaptacin parcial
de un miembro se transforma en una nueva informacin para cada uno de los dems
miembros de la familia, y les resulta imposible no reaccionar ante ella. De esta manera se
produce una acumulacin de efectos parciales, siempre que,
200
como dice Ashby, "demos tiempo para que los efectos acten en torno al sistema", lo que
significa que tal secuencia de retroaliraentaciones al input teraputico requiere un cierto
lapso para desarrollarse y hacerse visible. Por consiguiente, si despus de un inPut
teraputico dejamos sola a la familia por un lapso demasiado breve, el cambio no se
producir en medida observable. Vase, por ejemplo, el caso del anorxico que despus de
una intervencin Aierde repentinamente su sntoma: la reaccin depresiva de uno de los
padres, o de ambos, slo se percibe luego de transcurrido algn tiempo. Consideremos un
caso ms complejo, el de una familia de cuatro personas, con un esquizofrnico
identificado de 16 aos y unia hija de 13, dcil y de conducta infantil. Si la chica es la
primera en reaccionar a la intervencin teraputica, comenzando con una tormentosa fase
de rebelin adolescente, transcurrir algn tiempo antes de que la madre reaccione con
angustia, ante lo cual el paciente identificado reacciona a su vez, en forma inesperada,
huyendo de su hogar.
Si se deja sola a la familia durante un lapso adecuado, el remolino de reacciones recprocas
dar por resultado un cambio perceptible. Y este cambio se produce, obviamente, en
relacin con el transcurso del tiempo.
Trasladando estas reflexiones tericas a la experiencia clnica, qu fenmenos se observan
predominantemente en una familia librada a s misma por un mes despus de un impacto
teraputico?
Muy frecuentemente la familia no dice que haya ocurrido un cambio, y por lo tanto la
evidencia de que realmente ha ocurrido se expresa por una de las siguientes conductas: la
notable actitud depresiva de uno de sus miembros, en general de uno de los progelhitores;
desaliento y desconfianza en la terapia; prdida de control exterior; e intensa agresividad
hacia el- que cambi ms que los otros. Si el paciente identificado ha perdido su sntoma,
los padres pueden admitirlo casi incidentalmente como algo de menor importancia y
descalificarlo mediante una jeremiada de reproches referentes a otra de sus conductas. Una
cantidad de familias, con un miembro psictico que fue enfermo crnico durante varias
dcadas, han llegado a declarar que estaban profundamente desalentadas porque el paciente
identificado, en la cuarta sesin, an no se haba recuperado!
Pero el proceso teraputico no acta slo de esta manera. He
M. SELV INI PALAZZOLI
201
mencionado ms arriba cmo el lenguaje, debido a su naturaleza lineal y descriptiva, nos
fuerza a describir por separado lo que en realidad es concomitante. Todo lo que he descripto
hasta este punto parece ser de hecho, enteramente, funcin del subsistema familiar. Esto no
es as, en la medida en que nuestro anlisis se refiere tambin al suprasistema familia-
terapeuta. Por ende, comprendemos que los terapeutas -al aislarse inmediatamente despus
de la intervencin e interrupcin de la interaccin con la familia por un lapso determinado
por ellos mismos- realizan una operacin fundamental que tambin los incluye: se
desconectan materialmente del suKasistem.
Por lo tanto, la intervencin teraputica -que por s misma ya ha desconectado a los
miembros de la familia de sus conexiones , habituales a travs de las diferentes posiciones
asumidas por cada .. uno con el sistema familiar- se robustece mediante una desconexin
adicional, esta vez de un tipo material: los terapeutas cesan de interactuar con la familia y
salen ostensiblemente, por un tiempo, del sistema. ; ,
Cmo opera esta desconexin de los terapeutas? , t Podemos decir, con Ashby, que esta
desconexin material por s sola no es suficiente para romper el sistema, si al mismo tiempo
no introducimos constancias que sean no funcionales para el circuito anterior. Estas
constancias las proporciona la calidad de nuestras intervenciones -por ejemplo, un ritual
repetitivo, un comentario paradojal entregado por escrito, o una prescripcin sistmica, que
permanecen invariables en ausencia del terapeuta-. Las constancias, de acuerdo con Ashby,
pueden cortar en pedazos un sistema.
Las retroalimentaciones descriptas ms arriba constituyen un espantoso riesgo para la
homeostasis del subsistema familiar. Los miembros de la familia, desconectados de los
terapeutas, perciben agudamente el peligro implicado en el cambio de las conexiones
recprocas. De repente nadie sabe ya cmo reaccionarn los otros ante la "perturbacin"
introducida por los terapeutas. Todos se sienten solos, separados de los dems por una
especie de valla. Ms all, est alguien desconocido. Nadie se atreve, entretanto, a meta
comunicar con los dems sobre lo que ha ocurrido. La experiencia nos ha mostrado
realmente que los miembros de la familia no discuten entre s -o si lo hacen, ser slo
superficialmente- los co-
202
rnentarios o las prescripciones de los terapeutas. Cuando se les pregunta, mostrarn
embarazo y confesarn que mantuvieron un persistente silencio. A lo sumo, alguno referir
un comentario descalificador o una observacin sarcstica respecto de nosotros, formulada
por alguno de los otros. Por lo tanto, una vez registr4Q_el riesgo de cambio, surge
resistencia para enfrentarlo, lo que si,,gn
i% ca rntrar lo ms pronto posible en interaccin directa con los terapeutas,
descalificando, confundiendo y neutralizando su intervencin.
Deseo formular ahora unas pocas reflexiones para concluir.
La primera se refiere al lapso necesario para que se produzca un cambio en el suprasistema
familia-terapeuta. Pensamos que se puede afirmar que ese lapso vara, en primer lugar,
segn la calidad de la intervencin teraputica. Cuando las intervenciones "dan en el
blanco", pueden abreviar notablemente el tiempo que en otro caso requerira un sistema
familiar para producir un cambio.
Sin embargo, hay otro aspecto que excluye la prisa. Un sistema requiere un cierto lapso
para desarrollar, en respuesta a una intervencin bien orientada, ese remolino de
retroalimentaciones que constituye un cambio observable. Y por otra parte, slo un cambio
observable proporciona al terapeuta la informacin necesaria para la construccin de una
hiptesis posterior, y, por consiguiente, de una intervencin posterior.
Sin embargo, estamos an lejos de poder establecer con exactitud, caso por caso, la
distancia ptima entre una intervencin teraputica y la siguiente sesin.
En la prctica, empleamos generalmente intervalos de alrededor de un mes entre las
sesiones. Hemos acortado este lapso slo en muy pocos casos. Inversamente, y siempre
despus de haber presentado una provocacin paradjica a la familia, hemos prolongado los
intervalos a varios meses, a veces hasta a un ao, con resultados positivos. Estamos
llegando gradualmente a la conviccin de que lo indicado es un lapso muy prolongado, y
que esto quizs sea incluso esencial en el caso de familias que presentan esquizofrnicos
crnicos como pacientes identificados. Los resultados parecen corroborar la hiptesis que
hemos formulado.
M. SELVINI PALAZZOLI
1. Ashby, W. R.: Design for a brain, Nueva York, John Wiley & Sons, Inc., 1954.
2. Haley, J.: "Towards a theory of pathological systems", en G. Zuk y I. Boszormenyi-Nagy
(comps.), Family therapy and disturbed families, Palo Alto, Calif., Science and Behavior
Books, 1967.
3. Hoffman, L.: "Enmeshment and the too richly cross joined system", Family Process,
1975,14(4)457-469.
4. Selvini Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G. y Prata, G.: Paradox and counterparadox:
A new model in the therapy of the family in schizophrenic transaction, Nueva York, Jason
Aronson., 1978.
203
CAPITULO 12
LA INTERACCION EN SISTEMAS RIGIDOS
Un modelo de intervencin en familias con un miembro esquizofrnico
Maurizio Andolfi, Anna M. Nicol, Paolo Menghi y Carmine Saccu
Esta es la primera presentacin global del trabajo que se viene realizando dentro de un
proyecto de investigacin de cinco aos sobre sistemas rgids, con particular referencia a
familias con un miembro esquizofrnico.
La tarea comenz hace dos aos, como parte del programa de investigacin de la Sociedad
Italiana de Terapia Familiar, y se llev a cabo en el -Instituto de Terapia Familiar de Roma.
SISTEMAS FLEXIBLES Y SISTEMAS RIGIDOS
Las hiptesis presentadas en este captulo se basan en el postulado de que el grupo familiar
es un sistema interaccional abierto, que interacta con otros sistemas (3). Los procesos
familiares, co
mo los de todos los organismos intrnsecamente activos, pueden sufrir modificaciones. La
capacidad de cambio inherente a la familia le permite lograr la autorregulacin por medio
de reglas que ella misma desarrolla y modifica a lo largo de un perodo de tiempo, y
adaptarse a las variadas exigencias que se le plantean en diferentes fases de su ciclo vital
(7). El sistema familiar asegura tanto la continuidad como el desarrollo, mediante un
equilibrio dinmico entre dos funciones comunes a todos los sistemas: la tendencia a la
homeostasis (H) y la capacidad de transformacin (T).
Por consiguiente, para lograr un cambio en un grupo familiar debe modificarse la relacin
existente entre homeostasis y trans
205
formacin, a favor de esta ltima. En cambio, para estabilizar y mantener la nueva
estructura, debe modificarse la relacion H/T a favor de la primera. Por lo tanto, todo cambio
o adaptacin va precedido por un estado temporario de desequilibrio entre H y T. El grado
de desequilibrio depende de la importancia del cambio y de la estabilizacin subsiguiente
que se produce.
La capacidad de modificar un equilibrio existente entre homeostasis y transformacin
difiere de un sistema familiar a otro y puede medirse objetivamente. Algunos sistemas
pueden alternar con facilidad entre su capacidad de cambio y su aptitud para mantener el
status quo, mientras que a otros les resulta particularmente difcil. Los sistemas familiares
pueden describirse entonces como flexibles o rgidos segn su posicin en una escala que
va de un mximo a un mnimo grado de flexibilidad.
Describimos a un sistema familiar como ms o menos rgido segn el grado de dificultad
que tiene en alcanzar nuevos equilibrios en respuesta a desarrollos ocurridos durante su
ciclo vital. Las situaciones potencialmente desquiciadoras de su equilibrio -tales como
desarrollo individual, matrimonio, nacimiento, vejez y muerte- coinciden con los procesos
evolutivos normales del sistema familiar. Por ende, la flexibilidad y la rigidez no son
caractersticas intrnsecas de la estructura de un determinado sistema, sino que dependen de
las variaciones que se producen en el estado y la dinmica del sistema en un momento y
lugar particulares. Por ejemplo, un sistema que es flexible en el Estado A puede volverse
rgido en el Estado B, etctera.
Si bien la evaluacin de un sistema en una perspectiva longitudinal nos proporciona
informacin concerniente a la evolucin de ste, un parmetro parcial nos permite evaluar
las relaciones exis tentes aqu y ahora entre los miembros del sistema y tambin sus
respectivos niveles de desarroll y diferenciacin individuales. En el curso del tiempo, la
familia debe ser capaz de modificar el equilibrio entre las funciones de sus miembros (el
estado de cohesin) y el desarrollo de cada individuo (el estado de diferenciacin).
Un sistema familiar se vuelve rgido cuando una acumulacin de funciones o la incapacidad
de modificar estas funciones en el curso del tiempo interfiere con las necesidades de
diferenciacin de sus miembros. Cuando se reducen las oportunidades de autoex-
206
presin debido al aumento de las exigencias en el nivel de la funcin; las estructuras
grupales endurecen las relaciones que van comprimiendo las energas existentes dentro del
sistema, y se empobrecen las comunicaciones con el mundo extrafamiliar. El grupo familiar
crea entonces una complicada red de funciones que se refuerzan mutuamente y cristalizan
las relaciones en roles estereotipados. Por consiguiente, los miembros pierden
oportunidades de realizar nuevas y diferenciadas experiencias y de enriquecer su
informacin, porque esto se percibe como una amenaza contra el equilibrio de la familia.
Hay una creciente confusin en cada miembro entre espacio personal y espacio
interaccional, o entre el lugar de la definicin que de s mismo tiene el individuo y el lugar,
de sus transacciones negociadas con el mundo exterior.'. Este tipo de confusin slo se
atribuye habitualmente a un individuo mentalmente perturbado, pero en realidad es el
sistema mismo el que presenta una seria sintomatologa psiquitrica, que permite que cada
miembro incursione en el espacio personal de los otros miembros -por motivos altruistas o
incluso "teraputicos"-. Tal conducta lleva, en ltima instancia, a un empobrecimiento del
espacio personal (aunque esto invariablemente se niega) y a una reduccin masiva de la
interaccin libre (interaccin no, motivada por la "enfermedad mental" de uno de los
miembros). A medida que el yo del individuo se va empobreciendo, las cuestiones y
necesidades interpersonales van reemplazando gradualmente a las personales. La vaciedad
individual se llena entonces con un rol, determinado por la imagen preconcebida que la
familia tiene de la funcin de cada miembro.' As, el espacio personal se reduce aun ms, y
el espacio interactivo se vuelve aun ms rgido, con lo que se establece un crculo vicioso.
Esta clase de situacin resulta particularmente evidente en familias con un paciente
esquizofrnico, donde resultan muy visibles los tipos de limitacin de la flexibilidad que
acabamos de describir.
' Todo espacio, incluido el espacio personal, se crea y define en relacin con otros.
' El trmino rol se utiliza para indicar la codificacin que de cada miembro hace el sistema.
M. ANDOLFI Y OTROS
LA INTERACCION EN SISTEMAS RIGIDOS 207
UN MODELO DE INTERVENCION: LA FORMULACION DE UNA ESTRATEGIA
Diferenciamos entre familias rgidas y flexibles a los fines teraputicos y porque
suponemos que la rigidez es un componente de la patologa familiar y un obstculo para el
tratamiento. Nuestra evaluacin se basa en las manifestaciones especiales de rigidez que se
observan durante la terapia.
Debemos notar, sin embargo, que el sistema sometido a observacin en la terapia no es la
familia misma sino la familia en interaccin con el terapeuta. Este sistema teraputico,
compuesto por la familia ms el terapeuta, se desenvuelve dinmicamente; crea su propia
estructura, cuyas reglas se van definiendo durante el curso de la terapia.
Algunas familias interactan ms efectivamente que otras con el terapeuta, en formas que
tienden a inmiscuirlo en las reglas transaccionales familiares. Si lo logran, se forma un
sistema tera putico tan rgido como el sistema familiar. Tampoco podr modificarse la
relacin H/T, o el equilibrio de la familia, durante el curso de la terapia. Nuestro objetivo es
prevenir la formacin de un sistema teraputico de esta clase.
Cuando la intervencin se produce en una familia cuya capacidad de transformacin se
activa con facilidad (es decir, cuando no predomina la tendencia hacia la rigidez
homeosttica), la T del te rapeuta y la T de la familia se integran y potencian mutuamente, y
facilitan una rpida solucin del problema. Por el contrario, si la T del terapeuta activa a un
sistema familiar cuya T ha sido suprimida por rgidas reglas internas, la familia percibir la
T teraputica como una amenaza y eventualmente la neutralizar asimilndola en su propia
homeostasis (4). Cuanto ms abiertamente se oponga el terapeuta a la H de la familia, tanto
ms responder el sistema familiar reforzando el status quo. Aunque el equilibrio existente
sea una fuente de intenso sufrimiento, se lo defender a toda costa porque sirve para
mantener soluciones interaccionales que los miembros consideran como las nicas posibles.
Despus de aos consumidos en seleccionar cuidadosamente modalidades transaccionales
aceptables mediante un arduo procesg de ensayo y error, la familia percibe la situacin en
que se encuentra como la mejor que podra lograr.
FAMI LIA
T
T
FASE 3: LA DESCALIFICACION ESTRATEGICA DE LA MEJORIA
T
FASE 4: VERIFICACION DE LA NUEVA ESTRUCTURA
_H T
FASE 5: DESVINCULACION DEL SISTEMA TERAPEUTICO
H
M. ANDOLFI Y OTROS
FASE 1 : EXPECTATIVAS
FASE 2: EL ENCUENTRO.
TERAPEUTA
209
T
H
T
T
H
T
Fase 1: Expectativas
El terapeuta puede promover el cambio en familias de esta clase disfrazando la T
teraputica como H, y apoyando con ello la H del sistema familiar. Puede incluso prescribir
o sugerir maneras de reforzar el equilibrio homeosttico existente. Puesto que la familia no
ser capaz de oponerse a la T del terapeuta, que es ahora sintnica con su propia H, se ver
forzada al cambio. Tendr que liberar su propia T para demostrar que el terapeuta comete
un error al confirmar la tendencia de la familia a resistir al cambio.
Hemos utilizado esta metodologa en intervenciones realizadas como parte de nuestro
proyecto de investigacin. En el diagrama de la pg. 208 se diferencian cuatro fases bsicas
de intervencin. Ejemplificaremos cada una de ellas con extractos de sesiones que tuvimos
con familias rgidas (un miembro de cada familia haba sido diagnosticado previamente
como esquizofrnico). Tambin hemos realizado estudios longitudinales sobre cada familia.
El diagrama de la pgina 208 indica las modificaciones sucesivas de la relacin entre
tendencias homeostticas (H) y tendencias a la transformacin (T); en la relacin familia-
terapeuta durante la terapia. El proceso teraputico ha sido sintetizado en cinco fases. La
primera fase no es realmente una parte de la terapia misma, sino que representa la actitud
del sistema familiar hacia la terapia antes del comienzo de la intervencin.
FAMILIA
T
UN TERAPEUTA ES UNA PERSONA QUE NOS DIRA COMO CAMBIAR SIN
CAMBIAR
TERAPEUTA
Los pedidos de terapia formulados por farriilias con un paciente esquizofrnico se realizan
por lo comn en momentos de crisis, cuando el sistema percibe una amenaza a su
equilibrio. El temor de
210 M. ANDOLFI Y OTROS
que ocurran variaciones incontrolables en el status quo coexiste con un deseo de cambio de
vieja data. Sin embargo, aunque pueda desearse el cambio real, todos los miembros de la
familia lo bloquean porque les parece demasiado amenazador. La terapia se considera de la
misma manera: representa el mismo peligro que otras situaciones potencialmente
desquiciadoras con que la familia tropieza en el curso de su ciclo vital.
Por lo tanto, la familia comienza la terapia con la expectativa de que el terapeuta ayude a
reconsolidar el equilibrio previo del sistema. Puesto que la familia solicita ayuda cuando
teme estar perdiendo su estabilidad, presenta una conducta aun ms rgida que la habitual.
La familia desea bsicamente que el terapeuta rea-. lice una tarea imposible: cambiar una
situacin aunque adhirindose a las mismas reglas de interaccin que sirvieron para
mantener esa situacin en el pasado. La experiencia clnica ha demostrado que estas
expectativas contradictorias por parte de la familia crean a menudo una situacin en la que
el terapeuta intenta curar a un grupo familiar cuyos miembros se unen para demostrarle la
futilidad de sus esfuerzos. Como resultado, se forma un sistema teraputico rgido en el
cual las interacciones familia-terapeuta tienden a cristalizar en roles y funciones cada vez
ms estticos y predecibles.
Fase 2: El encuentro
Todas las diferencias y conflictos entre los miembros de estas familias estn disimulados
por su acuerdo unnime en un aspecto: que el nico que necesita tratamiento es el paciente
identificado. El paciente es invariablemente trado a la terapia por los dems. Puesto que se
lo considera loco, no se le concede el derecho a tomar decisiones, ni tampoco l lo
reivindica. La conducta del paciente en las sesiones tiende a subrayar tres caractersticas
bsicas de todas las transacciones familiares: la sintomatologa del pacien-. te es de
importancia fundamental para el sistema, pues llena aparentemente todo el mundo de la
familia; a todas las comunicaciones del paciente (incluso a las plenamente apropiadas) se
les niega cualquier clase de validez; por consiguiente, todos los esfuerzos realizados por la
familia o por otras personas para modificar la conducta del paciente, estn destinados al
fracaso.
LA INTERACCION EN SISTEMAS RIGIDOS FAMILIA
TERAPEUTA
H
T
PROVOCACION
AYUDENOS. AUNQUE SEA IMPOSIBLE AYUDARNOS
La familia solicita ayuda del terapeuta para producir cambios en el paciente identificado.
Sin embargo, todos los miembros de la familia, incluido el paciente mismo, lo definen
como incapaz de cambiar -porque es loco-.
Puesto que todos los esfuerzos han fracasado, el cambio es imposible.
CONTRAPROVOCACION
SI, LOS AYUDARE NO AYUDANDOLOS
El terapeuta indica que est dispuesto a iniciar la terapia, y al mismo tiempo niega su rol
como agente de cambio. El terapeuta coincide con la familia en que es imposible cambiar la
situacin e incluso insiste en la necesidad de mantener el status quo. Desafa a la
homeostasis del sistema familiar redefiniendo positivamente la sintomatologa del paciente
y reforzando su funcin.
H
T
El pedido de la familia, basado en estas premisas, puede formularse as: "Aydenos a
curarlo dicindonos qu debemos hacer para que se vuelva normal". Si el terapeuta no logra
percibir la incon gruencia existente entre el pedido de tratamiento y la definicin ms o
menos explcita de la perturbacin del paciente como incurable, cualquier iniciativa que
tome resultar ineficaz. Quedar inevitablemente atrapado en los mecanismos
homoestticos que han mantenido tan efectivamente al paciente identificado en un rol
central, pero pasivo, como miembro loco de la familia.
Cmo es posible que se cure una persona unnimemente considerada como incurable? Si
el terapeuta ignora el mensaje paradojal transmitido por el sistema familiar y acepta
abiertamente un rol teraputico, la cuestin de la curabilidad del paciente se con-
vertir, eventualmente, en un campo de batalla entre dos facciones. Por un lado, el terapeuta
tratar de forzar al sistema a efectuar cambios reales; por otro, los miembros de la familia
emprendern una campaa colectiva para demostrar sus buenas intenciones y el fracaso del
terapeuta.
El paciente identificado quedar completamente excluido de todo el proceso, y su
inadecuacin se ratificar as una vez ms. Nuestro enfoque consiste en considerar el
mensaje transmitido por la familia como una provocacin, y en tratar de formular una
estrategia teraputica que constituya una respuesta a este mensaje. Respondemos de
inmediato con una contraprovocacin, utilizando al paciente identificado como contacto de
acceso para que brar las defensas del sistema familiar. El terapeuta enfrenta directamente al
miembro que est definido como incapaz de comportarse en forma adecuada o autnoma.
Esto constituye un desafo explcito, pues el terapeuta niega estratgicamente la
anormalidad de la conducta del paciente identificado. Si logra crear un contexto en que la
conducta ilgica e involuntaria del paciente parezca lgica y voluntaria, el sistema
comenzar a desestabilizarse y a volverse menos rgido.
Para que esta estrategia resulte efectiva, el terapeuta debe desacreditar de inmediato todos
los intentos realizados por el sistema para presentar la situacin como patolgica. Puesto
que la enfer medad mental del paciente identificado regula a todo el sistema familiar, y
todos los roles y funciones familiares giran en torno de ella, el terapeuta tiene que presentar
la idea del cambio como algo temible. No obstante, la lucha resultar inevitable, pero ser,
paradjicamente, una lucha en la que el terapeuta mantiene una posicin ms rgida que la
familia, de modo que el habitual estilo transaccional de la familia entrar en un estado de
crisis (8).
En esta primera fase de la terapia, el terapeuta ataca al sistema privando al paciente
identificado de su poder de controlar las relaciones familiares mediante su conducta "loca"'.
Al redefinir la
3 Aunque la conducta sintomtica se considera generalmente como expresin de
Sufrimiento por parte del individuo y de los dems miembros de la familia, resulta claro
que esta conducta tiene tambin ventajas positivas para todos los interesados. Con
frecuencia cometemos el error de subestimar el enorme poder -debido en gran medida a su
naturaleza "involuntaria"- que el
213
conducta del paciente como lgica y voluntaria, y al apoyar su funcin de lder reconocido;
indispensable e irreemplazable de la familia (ningn otro miembro podra cumplir
igualmente bien esta funcin), el terapeuta destruye la coartada que tiene la familia para
desarrollar su juego transaccional habitual: mantener un chivo emisario de modo que los
miembros puedan evitar el conflicto abierto.
La contraprovocacin del terapeuta sirve a un propsito doble: despoja al paciente
identificado de su poder de controlar la familia, y lo revaloriza como persona capaz de una
conducta autno ma. Al atacar simultneamente al paciente en el plano de la funcin y
apoyarlo en el plano del yo, el terapeuta lo alienta a aceptar el desafo de presentarse a s
mismo de una manera ms autntica dentro de la familia.
Al redefinir la conducta "loca" del paciente, el terapeuta previene tambin a la familia de
que cualquier modificacin de la situacin presente pondra en peligro el equilibrio de la
familia, duramen te conquistado. La posicin del terapeuta representa una negacin
estratgica de la terapia. Puesto que la familia esperaba que el terapeutatratara de cambiar
lo incambiable, su esfuerzo para reforzar la homeostasis de la familia -expresado como: "no
cambien nada"- les resultar sorprendente. En este punto, empeorarn probablemente las
dificultades de la familia, aunque en muchos casos el deterioro de la Situacin ser ms
aparente que real, y la familia lo proclamar para demostrar el fracaso de la terapia. Sin
embargo, si el terapeuta se atiene coherentemente a su estrategia, definiendo incluso el
deterioro de la situacin como una confirmacin de que la conducta del paciente es lgica,
voluntaria y til, lograr acceder al sistema familiar, y sus miembros sern capaces de
empezar a explorar nuevasreas y funciones.
Los siguientes extractos de sesiones con una familia que inclua a un miembro identificado
como esquizofrnico, ilustran lo que acabamos de decir. La terapia con esta familia la
realiz un e quipo compuesto por los cuatro autores, uno de los cuales trabajaba
directamente con la familia en el consultorio, mientras los otros
sntoma confiere al paciente identificado, permitindole controlar las relaciones con los
otros. El sntoma es simultneamente una prisin y un instrumento de poder.
observaban a travs del espejo unidireccional. Se realizaron veintitrs sesiones. Al
comienzo, eran semanales, y luego cada dos semanas. Todas las sesiones fueron grabadas
en videotape.
Los Fraioli nos pidieron ayuda despus de muchos aos de intentar sin xito diversos tipos
de tratamientos. La familia nuclear vive en una pequea ciudad del norte de Italia. Su nivel
social y cultural puede describirse comode clase media. El padre es mdico y tuvo una
educacin catlica estricta. Es sexualmente reprimido y hombre en general severo. La
madre, que es aparentemente una ama de casa convencional y cumplidora de sus
obligaciones, controla subrepticiamente la organizacin de la vida familiar. Hay una gran
diferencia de edad entre marido y mujer, que llegaron a tener cuatro hijos en poca tarda de
su vida. Los tres mayores son varones; la ms pequea es una chica. Slo Giuseppe, el
menor de los varones, vive en el hogar con sus padres. El es el paciente identificado.
Giuseppe tiene 28 aos, y se ha ido aislando progresivamente en los ltimos aos. En la
actualidad, ya no sale de. la casa para nada. Su aislamiento de la realidad exterior, su
depresin y su con ducta agresiva en el hogar culminaron en crisis de agitacin motriz y, a
veces, de serios intentos de suicidio. Giuseppe abandon la esperanza de encontrar un
trabajo, aunque complet la carrera de Derecho con resultado brillante. Pasa todo el tiempo
solo en su habitacin o vagando por la casa. Se masturba abiertamente, usando prendas
ntimas de su madre. Le ha dicho a sta que desea tener relaciones sexuales con ella.
En la actualidad, la enfermedad de Giuseppe domina la vida de la familia.
Haban pasado diez minutos de la primera sesin. Estn presentes el padre, la madre y
Giuseppe. Giuseppe est sentado entre sus padres y parece muy tenso. Mira el suelo en
forma inexpresiva mientras sus padres hablan de l.
Terapeuta (al padre): Me gustara saber cmo se siente Giuseppe, porque yo me sentira
muy incmodo en su lugar.
El terapeuta interpreta los mensajes no verbales de Giuseppe y los explicita. Interpreta su
conducta, que en otros contextos se considera inade
cuada, como un estado de espritu plausible. Muestra que est interesado en el paciente
como una persona y no slo en su conducta sintomtica.
Guseppe: No me siento para nada incmodo.
T.: Ahora mismo pareces extremadamente incmodo... incluso la forma en que ests
sentado...
G.: Ahora estoy furioso.
T.: Hmm.. . digamos que ests furioso... por estar aqu?
G.. (ms decididamente): No, estoy... furioso por mis putaeras. No necesito la simpata de
nadie. No necesito ayuda con mis putaeras, puedo arreglrmelas perfectamente bien yo
solo.
T.: Dame un ejemplo de lo que significa putaera, porque a lo mejor la manera en que
utilizamos esa palabra en Roma es diferente del uso que le dan donde t vives... A lo mejor
no quieres decir lo que estoy pensando.
G. (provocativamente): Quiero
La respuesta del paciente al terapeuta es claramente provocativa. La madre y el padre
parecen preocupados, afligidos, y resignados a su rol de padres de un hijo mentalmente
enermo.
El terapeuta no se retrae ante el asalto lingstico de Giuseppe; por el contrario, llama la
atencin sobre la expresin y la utiliza l mismo. La manera en que el terapeuta repite
tranquilamente y analiza las palabras de Giuseppe, da a su conducta una connotacin de
normalidad.
215
216
tener una mujer para culear, pero nunca hice nada.
T.: T deseas... T 'd'
G.: Culear... Pero nunca hice nada...
T.: Quieres decir que nunca te culeaste a una mujer, o que nunca tuviste relaciones
sexuales de ninguna clase?
G.: Tuve algunas veces relaciones sexuales... pero slo utilizando ciertos mtodos. De todos
modos, slo con putas.
T.: Bueno, sas estn ms dispuestas, no?... Tienen una actitud rns accesible con su
propio cuerpo. Tuviste algn problema, con ellas?
Q.. No
T.: No vero dnde estn las putaeras, exccepto en el sentido literal de hacer una putaera
con una puta. An no comprendo lo) que quieres decir... puedes evxplicarte mejor?
M. ANDOLFI Y OTROS,
El terapeuta insiste en respuestas concretas, especficas, lo que hace que las afirmaciones de
Giuseppe resulten menos excntricas. Tambin despoja de poder al paciente y reduce el
pathos dramtico de la sesin.
La redefinicin implcita que el terapeuta hace de la conducta de Giuseppe como normal,
constituye una contraprovocacin al paciente identificado y a su familia. Giuseppe
responde con sorpresa.
G.: Tengo vergenza, y me inhibo, siempre me inhibo...
T.: Quieres decir que te inhibes por la idea de culearte a una mujer o por tener relaciones
sexuales en general? No veo claro.
G.: Este ao, y quizs incluso el ao pasado, tambin, les hice propuestas a algunas
mujeres, pero nunca llegu a nada.
T.: Muy bien, pero todava no s qu quieres decir con tus putaeras.
Madre (insinuante): Podra yo...?
T. (a Giuseppe). Me dijiste que estabas furioso por tus putaeras. Pienso que hay montones
de jvenes de tu edad que querran agarrar a una mujer y culersela... No s qu te parece
tan extraordinario. Quizs quieres alguna clase muy especial de culeada... quizs es eso lo
que te hace sentir mal...
G.: Creo que es algo que nunca lograr...
T.: De ti mismo o de las mujeres?
Al privara Giuseppe del apoyo de la familia, se le posibilita explorar otras reas personales.
La iniciativa est ahora firmemente en manos del terapeuta. Este alienta al paciente a
enfrentarlo directamente.
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218
G..' Qu dijo?
T.: De ti mismo o de las mujeres?
G.: De las mujeres.
T.: Ests seguro?
G.: As lo creo.
T.: Porque por la manera en que hablas, suena como si tuvieras algunos problemas propios.
En este punto intervienen el padre y la madre, tratando de convencer al terapeuta de que la
conducta de Giuseppe est en realidad muy gravemente perturbada. El terapeuta responde:
T.: Yo realmente no comprendt>... Realizaron un largo viaje en tren, incluso tuvieron que
dormir en Roma la noche pasada para venir hoy aqu... Si el problema slo consiste en
culear, no veo por qu la situacin es tan seria.
Padre: Pero trat de suicidarse por eso...
T.: S, lo s, pero hasta ahora no tengo idea de cmo ocurri todo eso. No me parece que
sea un problema que merezca
M. ANDOLFI Y OTROS
El contexto es ahora completamente apropiado. La diferencia entre el "paciente" y los otros
participantes est perdiendo toda significacin.
El terapeuta niega explcitamente que el paciente identificado est mentalmente enfermo.
tanta atencin y necesite tantos doctores...
Los padres empiezan ahora a relatar una serie de episodios en apoyo de su conviccin de
que Giuseppe est en verdad muy enfermo. El terapeuta los interrumpe y retoma de nuevo
su provocacin a Giuseppe.
T.: Querra por favor esperar un momento, Sra. Fraioli, porque Giuseppe todava est
furioso y yo no puedo trabajar con una familia con un hijo de... de qu edad? (a Giuseppe).
G.: Veintiocho.
T.: Veintiocho aos. Si slo tuvieras diez, podra aceptar que ests sentado aqu en silencio
y con aire de estar furioso, mientras tus padres hablan de ti. Pero como tienes veintiocho,
no puedo aceptarlo... as que o terminamos la sesin, o hablamos de por qu ests furioso.
G.: Me siento as porque...
T.: Quizs es preferible que yo te lo explique mejor: una persona puede estar deprimida, o
preocupada, o triste, pero si est furiosa, sin duda no cooperar. Ves lo que quiero decir?
Eso es lo que me preocu
El terapeuta bloquea el intento de los padres que tratan de reubicar a Giuseppe como "el
paciente". Circunscribe su objetivo, manteniendo a Giuseppe bajo ataque.
Puesto que el terapeuta se rehsa a permitir que el paciente siga desempeando el rol de
miembro enfermo que necesita proteccin, no puede aceptar el silencio del paciente. Define
entonces el silencio de Giuseppe (y todas sus dems conductas en las sesiones) como
voluntario.
219
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pa... si ests furioso, no podrs ayudarnos. Si tu madre o tu padre o yo... si cualquiera de
nosotros estuviera furioso, no _podra ayudar. As que si no tratamos el hecho de que ests
furioso, no podemos seguir. Tuve incluso que interrumpir a tu madre que estaba tratando de
decirme lo que ocurri en 1972... quizs ests furioso conmigo...
G. (animadamente): S, de hecho, cuando estaba esperando venir aqu, me deca: "Ahora
tengo que ir a ver a ese hinchapelotas".
T.: Me alegro de que le llames al pan pan y al vino vino. Me gustas, eres franco.
G.: Por supuesto, porque...
T.: Pero quiero saber slo una cosa. Por qu ests furioso, aqu, hoy.
G,: Quiere saber qu es lo que me est jorobando?
T.: S, precisamente.
G.: Porque ahora esta situacin se ha vuelto un tremendo fastidio, estoy harto, estoy
podrido, estoy furioso. Por
M. AN DOLFI Y OTROS
Giuseppe vuelve a la provocacin...
... y el terapeuta la redefine en sentido positivo.
El terapeuta invita de nuevo al paciente Identificado a tratar directamente un problema
concreto.
ejemplo, estoy continuamente jorobando a mis padres... pero naturalmente no hago lo
mismo con mis hermanos y mi hermana porque pensaran que estoy loco... as que a ellos
no se lo hago.
T.: Un momento, lo entend todo hasta un cierto punto, pero despus ya no pude seguirte...
porque, en mi opinin, no es que ellos pensaran que ests loco, sino que te diran que te
fueras al carajo.
G.: Tiene razn.
T.: Eso es distinto de pensar que ests loco.
G.: Ellos pensaran que estoy loco, y tambin me diran que me fuera al carajo.
T : No, pienso que te diran que te fueras al carajo, porque no les gusta considerarte loco.
La cosa es totalmente distinta en el caso de tus padres. Ellos te protegen porque estn
Sobrepasando el uso que el propio paciente hace del lenguaje provocativo, el terapeuta
define implcitamente la conducta de Giuseppe como apropiada. Comenzamos a notar una
diferencia entre la actitud protectora del padre, basada en la premisa de que Giuseppe es
enfermo mental, y la conducta reactiva de sus hermanos, basada en el supuesto de que la
conducta de Giuseppe es voluntaria y responsable.
Es interesante notar que Giuseppe rotula su propia conducta como patolgica.
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M. ANDOLFI Y OTROS
preocupados y temen que ests loco, as que piensan que no pueden mandarte al carajo.
G.: Qu acaba de decir? Mis padres tienen miedo de que...
T.: Bsicamente, tus padres estn preocupados porque piensan que no eres capaz de
comportarte como un adulto, o de ser independiente, y piensan que si te dicen que te vayas
al carajo, te ir peor.
Los siguientes extractos de la sesin siguiente muestran cmo contrarreacciona la familia.
M.: Ud. probablemente no lo sabe , pero despus que estuvimos aqu el martes pasado,
Giuseppe estuvo peor que nunca el mircoles, jueves y viernes. Est en un estado terrible,
encerrado en su habitacin todo el da...
P.: Completamente aislado... Ahora, qu piensa que deberamos...?
M.: Estaba ah tirado en su cama casi todo el tiempo. Estbamos preocupados... le
hablamos al Dr. X acerca de internar a Giuseppe en el hospital por un tiempo...
El terapeuta no ataca directamente a los padres. Seala cmo su amor y preocupacin por
Giuseppe los llevan a protegerlo y estigmatizarlo.
Como habamos predicho, la familia manifiesta que la situacin empeor como resultado
de la sesin anterior. Su mensaje es claro: "La terapia es intil, incluso peligrosa... pero...
... aydenos de todos modos".'
G.: Me llev los libros de Derecho al hospital para poder estudiar un poco, porque a fines
de octubre tengo que jurar como abogado... Sospecho que an pensaba en seguir trabajando
con mi hermano, que es abogado.
T.: No entiendo quin es el que piensa que ests mejor fuera de tu casa, en el hospital, en
estas circunstancias.
G.: Me lo pregunta a m?
T.: S, porque tengo la sensacin de que quieres que yo piense que tu familia quiere librarse
de ti. Pero parece realmente como si fuera tu sistema para ganar sobre ellos una especie de
victoria a lo Pino.
G.: De qu manera?
T.: Creando una gran agitacin, yendo al hospital para crear una agitacin. ,Est claro, no?
G,: Crear una agitacin en qu sentido?
Simultneamente sale a primer plano un aspecto autnomo de la conducta de Giuseppe: su
preocupacin por los exmenes y por su futura carrera de abogado. Giuseppe llama
implcitamente la atencin acerca del absurdo de su hospitalzacin, que l plane utilizar
como un periodo normal de estudio.
El terapeuta sigue enfocando directamente al paciente identificado.
El terapeuta afirma que la hospitalizacin de Giuseppe fue voluntaria. Fue Giuseppe mismo
el que decidi ir al hospital, no porque estuviera enfermo sino para atraer la atencin.
223
224
,M. ANDOLFI Y OTROS
T.: En el sentido de que tus padres tenan que visitarte, preocuparse de todo tipo de cosas,
estar contigo todo el tiempo...
G.: Pero parecen estar igualmente preocupados cuando estoy en casa, porque montones de
veces...
T.: No desplaces el problema a tus padres.
G.: Mi madre me dijo varias veces que la situacin es intolerable.
T.: No hablemos de tu madre... t eres el nico que eligi ir al hospital.
G.: No es cierto que yo haya elegido ir, yo en realidad no quera ir... pero mi hermano y mi
primo me jorobaron tanto que simplemente tuve que ir.
T.: Sabes, puedo aceptar el hecho de que no quieras cooperar, pero la semana pasada eras
ms franco.
G.: Qu quiere decir eso de
El terapeuta persiste en sus esfuerzos por privar al paciente del control sobre las relaciones
familiares, y por impedir que los otros miembros de la familia se entremetan en el espacio
personal de Giuseppe.
El terapeuta reacenta los aspectos voluntarios de la conducta de Giuseppe.
aceptar que yo no quiera cooperar?
T.: Lo que quiero decir es que ests desempeando el papel del tipo que necesita una
muleta, y obligas a tus padres a que traten de convencerte de que seas un buen muchacho...
y luego tratas incluso de insinuar que ellos deberan sentirse culpables por la manera en que
t te comportas.. Ahora mismo Uds. (a los padres) parecen muy perturbados por los
esfuerzos que hace Giuseppe para chantajearlos -trata de suicidarse si Uds. no le prestan
suficiente atencin-. De modo que no podemos empezar una terapia familiar a menos que
esta situacin siga siendo exactamente como es. Tienen que evitar que nada cambie, porque
todos Uds. aprendieron a vivir dentro de esa situacin, y todos la aceptan.
El terapeuta impide que la familia replique levantndose, ciendo adis y dando pqr
terminada la sesin.
Fase 3: La descalificacion estratgica de la mejora
En esta fase, las caractersticas del encuentro entre la familia y el terapeuta cambian con
respecto a la fase precedente. La conducta de la familia en las sesiones es ahora
incongruente de una ma nera distinta. Los miembros ya no presentan un frente unido. El
paciente muestra una mejora evidente, pero los otros miembros
El terapeuta afirma explcitamente que cada miembro de la familia tiene un rol y una
funcin especficos y que stos son recprocamente complementarios. Esta es la razn de
que todo cambio resulte peligroso, a menos que sirva para reforzar la homeostasis del
sistema. La posicin del terapeuta equivale a negar estratgicamente la terapia, o, "hago
terapia para evitar hacer terapia. .
225
226
proclaman lo contrario. Mientras por un lado la familia comunica, a travs de su portavoz
oficial, que se han producido progresos, por el otro el sistema no puede tolerar que se
defina la situacin como mejorada.
Los miembros de la familia, en particular los padres, expresan implcitamente su deseo de
continuar la terapia. Comprenden que el terapeuta, al ver las cosas desde afuera, est en
posicin de esta blecer una relacin directa y explcita con el paciente identificado. Una
confrontacin de esta clase no podra ocurrir dentro de la familia misma, porque representa
una modalidad de encuentro prohibida por las reglas transaccionales actuales del sistema.
Aun
FAMILIA
M. ANDOLFI Y OTROS
CONTRAPROVOCACION
LAS COSAS SON AUN PEORES DE LO QUE UDS. CREEN. SI QUIEREN QUE LOS
AYUDE, COOPEREN NO CAMBIANDO NADA.
El terapeuta, al observar que la situacin ha mejorado, afirma que las cosas estn mucho
peor, confirmando su punto de vista ya expresado, de que nada puede o debe cambiar.
Solicita una mayor colaboracin para mantener el status quo prescribiendo las mismas
reglas disfuncionales de la familia.
TERAPEUTA
T
que en un nivel estas reglas sean disfuncionales, en otro nivel sirven para proteger la
cohesin de la familia.
Sobre la base de estas premisas hemos desarrollado una estrategia teraputica destinada a
reforzar pragmticamente la mejora descalificndola. Es decir, el terapeuta define la
mejora como un empeoramiento de la situacin, confirmando as su opinin formulada de
que es mejor no cambiar nada.
Por consiguiente, el terapeuta persiste en su estrategia de provocacin instruyendo a la
familia para que mantenga el status quo justamente en el momento en que comienzan a
ocurrir cambios-. El terapeuta justifica su posicin sealando los riesgos potenciales
inherentes a estos cambios. Una vez ms, el terapeuta ataca al sistema a travs del paciente
identificado, esta vez provocndolo sobre la cuestin de su mejora.
Paradjicamente, la provocacin del terapeuta produce el efecto de reforzar la tendencia del
sistema a la transformacin. La estrategia teraputica se realiza en tres movimientos
sucesivos:
1. Rechazo a reconocer cualquier mejora. El terapeuta se comporta como si no
percibiera en absoluto los primeros signos de mejora.
2. Redefinicin de la mejora como peligrosa. El terapeuta previene a la familia sobre
los riesgos que implica el cambio, activando as las peores fantasas y temores de sta
respecto de posibles modificaciones del sistema. Una vez trados a la luz estos temores,
pierden su poder destructivo, y a medida que el cambio empieza a aparecer como menos
amenazador, se robustece el proceso de cambio que ya est en curso.
3. Prescripcin del no cambio. El terapeuta prescribe conductas destinadas a acentuar
las reglas disfuncionales del sistema. Presenta la prescripcin como una precaucin
necesaria para evitar el cambio. La familia debe luchar ahora para demostrar que es capaz
de cambiar.
Giuseppe participa ms activamente en la siguiente sesin.
(pocos minutos despus del El terapeuta descalifica de in comienzo de la sesin). Giu-
mediato la obvia mejora. seppe, estaba por preguntarte
ahora mismo si tuviste algn problema esta semana, porque veo por tu cara que ests...
.227
T
PROVOCACION
LAS COSAS ESTAN MEJORANDO (mensaje analgico) PERO LAS COSAS ESTAN
PEOR (mensaje verbal). .
UD. NO NOS ESTA AYUDANDO, PERO AYUDENOS MAS.
El paciente identificado ha mostrado una obvia mejora, pero la familia la niega o la define
negativamente (l se puso peor). La familia parece tener una actitud ms favorable hacia la
terapia, aunque afirme que es contraproducente.
228
menos en guardia que de costumbre.
G.: Qu quiere decir?
J-.: Ests menos en guardia. Qu ocurri?
G.: Una vequea confusin.
T.: No me interesan las cosas habituales. Quiero saber si ha habido algn gran problema,
algo excepcional.
G. (sorprendido): No, no hubo realmente grandes problemas.
T.: Entonces debo estar equivocado, pero... .
P.. Tuvimos un enorme problema para traerlo aqu, porque esta maana... .
T.: Pero se es slo un problema normal... Giuseppe, tengo la clara sensacin de que ests
menos en guardia.
G.: Qu quiere decir? No s qu quiere decir.
M.: Perdnenme que me entre
M. ANDOLFI Y OTROS
El terapeuta se representa una situacin que es peor que las ms horrendas fantasas de la
familia. Por lo tanto, cualquier cosa que los miembros de la familia digan acerca del
deterioro de la situacin, ser superada por las expectativas del terapeuta.
T.: Tu funcin.
LA INTERACCION EN SISTEMAS
meta, pero quizs el doctor se refiera al hecho de que hiciste algunas actividades extra... .
T.: Sra. Fraioli, Ud. debe tener un sexto sentido.
M.: Pienso que t (a Giuseppe) debes decirle al doctor que trabajaste en tu oficina dos o tres
veces...
T.: Ah, es por eso por.lo que pareces menos en guardia.
P.: Aunque l dijo que todo es intil, que no le hace ningn bien. Dijiste eso
inmediatamente despus, no? Dijiste que haras algo autodestructivo.
G.: S perfectamente que si algn da decido hacer lo mismo que mis hermanos, me las
arreglar perfectamente bien, pero tendra que abandonar...
G.: No s qu... Tendra que abandonar un mundo de fantasa.
T.: Tu funcin, y creo que eres muy ingenuo comportndote en forma distinta. Ingenuo
porque te haces la ilusin
RIGIDOS
229
El terapeuta sigue definiendo negativamente la mejora de Giuseppe.
El terapeuta explicita la situacin: advierte a Giuseppe que no abandone su funcin dentro
del sistema familiar. Estar
23o
de que algn otro puede o desea asumir tu funcin... que quizs algn otro lo hara mejor
que t. Puedes sugerir a alguien?
G.: Qu dijo? No le o.
T.: Puedes sugerir a algn otro... a alguien que pueda tomar tu posicin en tu casa, que se
mantenga tan vigilante como t?
El terapeuta persiste en definir la nueva actitud de Giuseppe como inoportuna y peligrosa
para la estabilidad familiar. Termina la sesin asignando una tarea destinada a reforzar las
reglas disfuncionales del sistema:
El terapeuta reafirma su apoyo a las tendencias homeostticas de la familia definiendo
cualquier futuro movimiento autnomo de Giuseppe como una traicin a su funcin
familiar. Instruye de hecho a Giuseppe para que persista en su conducta sintomtica y
solicita a la familia que observe prolijamente ciertas reglas familiares. Las reglas que el
terapeuta prescribe especficamente son las con
M. ANDOLFI Y OTROS
Menos en guardia significa perder su control sobre el sistema, abandonando su rol como
"vigilante" familiar. El mensaje del terapeuta es obviamente provocativo.
Se instruye a los padres para que observen atentamente toda conducta anormal por parte de
Giuseppe. Tienen que discutir su conducta cada noche, anotando todos los detalles en un
cuaderno.
Se le dice a Giuseppe que permanezca en el hogar durante las dos semanas siguientes. No
debe modificar su conducta habitual de ninguna manera. Cualquier conducta adulta de su
parte, sea voluntaria o promovida por sus padres, se considerar como una ruptura del
acuerdo y una falla en el desempeo de su vital funcin dentro de la familia.
Se pide a Giuseppe y a sus padres que garanticen que seguirn escrupulosamente las
instrucciones. Se les solicita que anoten cualquier transgresin que se produzca.
Slo se realizar la sesin siguiente si los participantes presentan el material escgito
requerido.
231
cernientes a la estrecha vigilancia mutua entre Giuseppe y sus padres. Al cumplir estas
instrucciones la familia se ver forzada a tomar conocimiento de su real situacin, lo que
resultar rpidamente intolerable para cada uno de sus miembros. El objetivo ltimo de esta
estrategia es fortalecer los lmites generacionales y permitir una mayor autonoma
individual.
Giuseppe y sus padres traen una serie de notas escritas a la sesin siguiente. La familia
utiliza estas notas para contradecir el punto de vista del terapeuta sobre la importancia de la
funcin de Giuseppe. Adems, las notas indican que Giuseppe sali de la casa en varias
ocasiones para visitar a un amigo, y que estaba irritado por la continua ansiedad de sus
padres.
El terapeuta expresa su desilusin respecto de la familia en general por el fracaso de sta en
cooperar en la terapia, y respecto de Giuseppe en particular por haber relajado su vigilancia
sobre la vida familiar.
Fase 4: Verificacin de la nueva estructura
FAMILIA
_H T
DISENTIMOS CON UD. PORQUE LAS COSAS ESTAN CAMBIANDO REALMENTE.
La familia cuestiona la definicin que el terapeuta da de la situacin ("las cosas andan peor
y nada debe cambiar"), e insiste en que ha ocurrido una mejora en la conducta del paciente
identificado y tambin
TERAPEUTA
H
T
NO ESTOY CONVENCIDO, PRUEBENMELO CON HECHOS.
El terapeuta responde con escepticismo sobre los cambios estructurales que la familia
pretende que estn ocurriendo. Advierte a los miembros acerca de los riesgos implcitos y
afirma que slo aceptar la
en las interacciones familiares existencia de modificaciones de la situacin despus
que se hayan verificado cambios rea les en el plano de los subsistemas familiares.
en general.
Puede percibirse ahora con mayor claridad la estructura familiar subyacente. El sistema est
ms dispuesto a revelar sus relaciones reales y sus tensiones internas. Por lo tanto, el
terapeuta puede verificar con mayor facilidad las hiptesis relativas a la modalidad de
funcionamiento de la familia, la composicin de sus subsistemas y la diferenciacin de
funciones y sus lmites respectivos (6). Previamente la conducta del paciente identificado
estaba determinada casi exclusivamente por su funcin como miembro enfermo; durante
esta fase, comienza a diferenciarse a s mismo dentro de los diversos subsstemas.
La mejora es ahora ms evidente, tanto en la sintomatologa del paciente como en las
modalidades interaccionales de todo el sistema . La familia se siente ahora directamente
responsable por los cambios que han ocurrido. La terapia ha progresado de una fase
anterior en que la mejora ocurra realmente pero era negada, a una fase en que la familia
reivindica el mrito de haber modificado la situacin mediante sus propios esfuerzos. Sin
embargo, puesto que estos cambios se lograron en un esfuerzo por demostrar que el
terapeuta estaba equivocado, los resultados pueden ser inestables. La familia est realmente
en un nuevo estado de anormalidad, aunque ha dado un paso adelante en lo referente a
manejarse en forma autnoma con sus propias dificultades.
Mientras al comienzo de la terapia la familia esperaba delegar toda la responsabilidad del
tratamiento en el terapeuta, en la actualidad toda la familia participa activamente en el
proceso tera putico. Este cambio se produjo porque el sistema est ahora ms dispuesto a
correr el riesgo del cambio, pese a la amenaza intrnseca que ste implica para su equilibrio
previo. La familia "transfiere" ahora sus tendencias homeostticas al terapeuta, de modo
que
4 Los dos aspectos son inseparables: una mejora en la sintomatologa del paciente
identificado es una respuesta a pautas interaccionales modificadas, que son a su vez
suscitadas y reforzadas por las respuestas del paciente identificado.
M. ANDOLFI Y OTROS
233
ste se vuelve responsable de mantener la homeostasis del sistema, con lo que alivia a la
familia de una carga considerable.
El terapeuta expresa ahora una mayor disposicin a aceptar los movimientos que ocurren
dentro del sistema familiar. Sin embargo, exige que esos movimientos sean verificados. En
otras palabras,
pide a la familia que demuestre que los cambios afirmados llevan realmente a resultados
verificables. Estos cambios deben verificarse primero en las sesiones y luego en el hogar,
reforzando as el movimiento hacia el cambio y extendiendo el proceso teraputico ms all
de las sesiones semanales.
Al elaborar nuevas modalidades transaccionales para el terapeuta, los miembros de la
familia tienen oportunidad de experimentar las ventajas del cambio y aprenden a funcionar
en forma autnoma. Los requerimientos especficos del terapeuta alientan a la familia a
enfrentar las dificultades inherentes al cambio, con lo que se ahonda su comprensin de las
dinmicas interaccionales que interfieren en la realizacin de sus metas.
A medida que la estructura familiar se vuelve ms evidente, el terapeuta expresa dudas
respecto del deseo de cambio de la familia. Seala las ventajas del status quo y subraya los
peligros de lo
desconocido. En lugar de amenazar la homeostasis familiar, presenta obstculos al
requerimiento de cambio de la familia. Mediante el proceso de desmantelamiento de estos
obstculos, la familia logra precisamente en forma gradual una mayor autonoma -para
demostrar al terapeuta que sus temores son infundados-.
Una vez que la familia se ha vuelto ms flexible, podemos aplicar un enfoque tpicamente
estructural, promoviendo nuevas interacciones entre y dentro de los diversos subsistemas
(5).
Los siguientes extractos de la sesin 13, en la que slo participaron los padres, ilustran esta
fase de la terapia.
M.: Ahora me siento cansada, rendida, creo que descansar un poco...
p.: Pero yo puedo hacer un re- En esta fase, el padre participa
sumen de lo que pas. Giusep- en forma ms activa y comu
pe ha cambiado hace poco... nicada.
234
No se qued en cama para nada. Fue al Tribunal algunas veces con su hermano, estudi un
poco... siempre anda con sus libros...
T.: Libros de nios?
P.: No, libros de Derecho. Hizo realmente un gran esfuerzo para corregirse. Es cierto, si se
lo pregunto, dice: "Estoy haciendo esto, pero estoy convencido de que todo ha terminado
para m..." Pero acostumbraba ser coherente en esta actitud completamente negativa... se
quedaba en casa. Ahora, si su hermano lo llama para ir a los Tribunales, va.
T.: Todo eso no me convence. Me sorprende que despus de todas las experiencias que Ud.
ha tenido, crea en eso tan ciegamente.
P.: No es que yo lo crea... Yo dudo, le estoy hablando a Ud. de eso...
T.: Estoy tratando de decirle que no creo en eso. Hoy no esperaba encontrar ninguna
mejora. A lo sumo, unas escenas bien ensayadas... pero
M. ANDOLFI Y OTROS
El terapeuta interrumpe expresando incredulidad. Su tono es provocativo.
nada que fuera tan peligroso para todos Uds.
M.: En mi opinin, Giuseppe est realizando progresos.
P.: Pero no comprendes que hace un minuto el doctor dijo que no cree en los esfuerzos que
hace Giuseppe por rehabilitarse a s mismo? Lo dijo tal cual: "No creo en eso", y quizs
tenga buenas razones. Es cierto que Giuseppe dice: "Buscara un trabajo", y luego dice:
"Pero no puedo".
M.: En este punto deseo decir algo. Desde los 15 a los 26 -lo tengo escrito aqu- fue una
buena poca. Giuseppe pasaba todas las maanas en la oficina de su hermano, y se quedaba
muy poco en casa.
P.: No deberamos estar convencidos, estoy de acuerdo. El muchacho podra cometer
alguna locura maana mismo... Pero en realidad... ha sucedido otra cosa positiva. Giuseppe
gan un pleito y nosotros slo nos enteramos por el diario. Ni siquiera sabamos que estaba
trabajando en ese caso, as
Ahora padre y madre coinciden en que se ha producido una mejora. Parece como si las
dudas del terapeuta hubie-. ran reforzado la conviccin de los padres.
Los padres desean convencer al terapeuta de que ha ocurrido una mejorz. Si ste lo
aceptara, probablemente se interrumpiran los esfuerzos colectivos de la familia por
mejorar. El terapeuta no desiste de su posicin de incredulidad. Esta posicin reasegura
paradjicamente a la familia y
235
236
que pienso que si tenemos cuidado de no excedernos en nuestras esperanzas -incluso
Franco (el hijo mayor), que siempre es cauteloso y nunca se precipita en sus juicios, le dijo
a mi esposa ayer que...
M.: El not que Giuseppe parece ms interesado en su trabajo.
P.: S, Franco dice que Giuseppe muestra un inters real en su trabajo.
T.: Todava no creo todo eso -es demasiado riesgoso-. Giuseppe no puede abandonar as
noms su funcin. Uds. no me han dado suficientes garantas.
Aunque el terapeuta ha introducido l idea de mayores cambios, pasa el resto de la sesin
advirtiendo a la familia que no modifiquen sus modalidades habituales de interaccin. En
particular, el terapeuta insiste en que Giuseppe debe seguir desempeando el rol de
vigilante -un rol que es extremadamente til para todos y que l desempea con perfecta
abnegacin-. Cumplir las instrucciones del. terapeuta crea una considerable tensin y
aumenta la ansiedad de la familia, que se expresa a travs del paciente identificado. Ocurre
una explosin en la sesin siguiente, y Giuseppe se rehsa a participar en las sesiones
posteriores:
G.: Esta idea de ir a un psiquiatra y hablar de tus jodidos asuntos es completamente
ambivalente. NO! Pueden irse todos al carajo. Acepto mi vi
M. ANDOLFI Y OTROS
permite que el sistema avance en la direccin del cambio.
El terapeuta quiere decir que sus dudas slo podrn despejarse si se demuestra la existencia
de cambios ms sustanciales.
da tal como es, as que dejen de jorobarme. Maldita sea, yo no los jorobo, as que djenme
tranquilo. Entonces estaremos iguales!
T.: Creo que Giuseppe nos est diciendo de esta manera que hoy no tiene ganas de
lloriquear. Eso me gusta mucho. No lo esperaba.
237
El equipo teraputico interpreta la ausencia de Giuseppe en las sesiones siguientes como un
desarrollo positivo. Esto confirma que ha ocurrido un cambio estructural importante.
Previamente el sis tema familiar no poda tolerar que hubiera ninguna distancia entre
Giuseppe y sus padres, y particularmente entre la madre y el hijo; por ende, la decisin de
los padres, de seguir la terapia sin Giuseppe, est indicando una importante modificacin
estructural. Por los informes de los padres, nos enteramos de que Giuseppe se ha vuelto
tambin ms autnomo. Dedicamos varias sesiones a consolidar la distancia recin
establecida entre los padres y el hijo. El terapeuta enva entonces una carta a Giuseppe por
medio de sus padres.
La carta del terapeuta al paciente identificado tiende a:
1. Reconocer los esfuerzos, de Giuseppe por consolidar una posicin ms autnoma.
2. Renovar la estrategia de provocacin prescribiendo de nuevo la sintomatologa del
paciente.
3. Promover una delimitacin ms neta entre el sistema parental y el paciente.
4. - Establecer una equivalencia entre la autonoma d Giuseppe y la de los padres.
Este es el texto de la crta:
Querido Giuseppe:
Comprendo que has estado realizando un esfuerzo considerable para participar ms
efectivamente en la terapia familiar. Tu participacin desde lejos es particularmente cons-
238
tructiva para ti, porque no hay riesgo de que te vuelvas dependiente o pasivo respecto de la
terapia. Espero que seguirs comportndote en forma tan creativa como lo hiciste en el
pasado (qudate en cama lo ms posible, mastrbate con frecuencia, joroba al resto de la
familia, amenaza con cometer actos autodestructivos, no trabajes, etc.) hasta que ests
absolutamente seguro de que tus padres podrn seguir solos y que ya no necesitan de tu
funcin.
El terapeuta entrega la carta a los padres con las siguientes instrucciones:
La carta debe ser leda en voz alta todos los das por el padre o por la madre en presencia
del otro cnyuge y de Giuseppe.
Despus de cada lectura, los tres deben discutir sus pensamientos al respecto.
Si Giuseppe se niega a participar, la carta debe ser leda por los padres a la hora fijada en
otro lugar o fuera de la casa.
La sesin siguiente slo se efectuar si se han cumplido estas instrucciones.
La carta refuerza la estrategia general utilizada en esta fase, redefine la conducta de
Giuseppe como creativa, y enfoca la atencin sobre las caractersticas funcionales del
sistema familiar. Aunque la carta est formalmente dirigida a Giuseppe, su destinatario real
es todo el sistema familiar. De hecho, toda la familia reacciona a ella. La tercera instruccin
(los padres deben leer la carta fuera de la casa si Giuseppe est ausente) proporciona otra
oportunidad a los padres de enfrentarse entre s y de robustecer su relacin conyugal, a la
vez que los separa de su hijo. El progreso hacia este objetivo -de aumentar la independencia
de los padres respecto de Giuseppe- comenz cuando los padres decidieron continuar la
terapia sin la participacin de Giuseppe.
En los siguientes comentarios de la madre, realizados despus de cumplida la tarea de la
lectura de la carta, parece como si los padres hubieran logrado una comprensin ms
profunda y objetiva de la manera en que funciona la familia:
... parecera que nosotros, los padres, somos los nicos que nos beneficiamos de las
funciones de Giuseppe para poder ser capaces de seguir adelante. Pero tambin me parece
que estamos muy implicados en la conducta de nuestro hijo, e influidos por ella. La
influencia ya no existira si l se comportara lgicamente, como un adulto. En todo caso,
yo, su madre, comprendo que nosotros los padres tenemos que esforzarnos para no ser
influidos por su funcin.
M. ANDOLFI Y OTROS
Los padres parecen decididamente determinados a luchar -con la ayuda del terapeuta-
contra su propia necesidad de contar con la funcin de Giuseppe.
Fase S: Desvinculacin del sistema teraputico
FAMILIA
HT
LAS COSAS HAN CAMBIADO. UDS. HAN DEMOSTRADO CON
PENSAMOS QUE PODEMOS SE- HECHOS QUE SON CAPACES DE
GUIR SOLOS. CAMBIAR. YA NO ME NECESI
La familia ya no utiliza al paciente identificado, que ha perdido su posicin central en el
sistema. Todos los miem= bros funcionan en forma ms autnoma en los diversos
subsistemas familiares, y tambin fuera del grupo familiar. Una nueva cohesividad familiar
posibilita la desvinculacin del sistema teraputico.
En esta fase de la terapia, puede evaluarse con facilidad el progreso teraputico porque hay
ahora muy poca diferencia en la manera en que funciona la familia en presencia del
terapeuta y en la
vida cotidiana. La capacidad de interaccin ms libre de la familia es resultado del nivel
ms profundo de comprensin alcanzado dentro del sistema teraputico, y de la reduccin
de las defensas de la familia. Por lo tanto, se vuelve relativamente fcil trazar un mapa
familiar detallado. Es sorprendente descubrir con qu frecuen
TAN.
El terapeuta expresa su satisfaccin por el cambio real que ha ocurrido.
Descentralizndose progresivamente a s mismo, el terapeuta facilita la desvinculacin de la
familia y alienta a los miembros individuales a lograr una mayor autonoma personal.
TERAPEUTA
_H T
239
240
cia la familia misma es capaz de formular una evaluacin sutil, describiendo su propia
situacin en trminos simples, que sin embargo revelan una notable comprensin de las
realidades estructurales del sistema. Una de las caractersticas ms llamativas del sistema
en este momento es la descentralizacin del paciente identificado. La posicin de Giuseppe
es a la vez menos prominente y ms persona= lizada. Ha comenzado a manejarse
autnomamente con sus necesidades y deseos autnticos, y su conducta ya no atrae la
constante atencin de los otros miembros de la familia. En forma similar, los otros
miembros se sienten ms libres para experimentar y manejar las satisfacciones y
dificultades que surgen de sus propias vidas personales.
En este punto, la familia "sana" empieza a sentir la necesidad de verificar su autonoma
recin adquirida sin la ayuda del terapeuta. En una fase anterior (que hemos descripto como
una "nue
va fase de anormalidad"), la familia slo era capaz de progresar oponindose al terapeuta.
Ahora, al avanzar hacia una autonoma ms genuina, subsiste el peligro de que los temores
de la familia puedan provocar un retorno a una fase precedente. Para evitar este riesgo el
terapeuta reasegura a la familia respecto de su nueva situacin y la ayuda a comprender
ms claramente el proceso de cambio. Se alienta a cada miembro a reexaminar los diversos
aspectos de los cambios producidos por los esfuerzos colectivos del grupo.
Despus que el terapeuta y la familia evaluaron conjuntamente la situacin actual, ha
llegado el momento de planear programas diferenciados para el futuro. El terapeuta incita a
cada miembro a
planear en forma creativa y realista. Les ofrece la posibilidad de realizar algunas reuniones
peridicas en las que se examinen en conjunto los progresos realizados en el cumplimiento
de estos planes. .
En esta fase terminal, la estrategia general del terapeuta y sus intervenciones especficas
parecen tan simples y claras que es fcil subestimar su importancia. Pero la superficialidad
o la prisa pueden
inducir al terapeuta a cometer serios errores. Los movimientos del terapeuta en este
momento deben conducir a su propia descentralizacin y a una gradual disminucin de su
poder, que ya no es esencial para el xito de la terapia.
Si el terapeuta no logra abandonar su posicin central, blo
M. ANDOLFI Y OTROS
241
quear el movimiento hacia la autonoma que est en marcha. Cuando se trabaja con
familias que incluyen un miembro esquizofrnico es ms difcil lograr una situacin de
igualdad entre el terapeuta y la familia, que cuando se trabaja con otros grupos familiares.
Este proceso requiere un lapso considerable y mucha precaucin, para que la separacin no
se produzca en forma demasiado brusca.
Describiremos ahora brevemente los desarrollos de la familia Fraioli durante la fase final de
la terapia. El material que sigue confirma la validez del programa laboriosamente cumplido
en las ltimas sesiones.
Giuseppe enva repetidamente noticias acerca de los progresos que est realizando, y define
ahora su conducta como "normal". Sus sntomas no han reaparecido, aunque dice que an
no ha re suelto todos sus problemas. Agrega, sin embargo, que ya no recurrir a la conducta
'autodestructiva. Expresa algunas preocupaciones por el futuro, pero est llevando una vida
activa y ya no se retrae - a sus anteriores posiciones regresivas.
Ha pasado el examen de Derecho y tiene un Estudio junto con su hermano. Tambin realiza
estudios para mejorar su nivel profesional. Ha tomado vacaciones con amigos y esa
experiencia le re sult gratificante. Se hizo amigo de un muchacho de su edad con el que
pasa parte de su tiempo libre. Tambin visita con frecuencia a su hermano mayor, que vive
en una ciudad cercana, y ha establecido una estrecha y significativa relacin con l. Est
planeando con entusiasmo un viaje por el Lacio y la Umbria en las prximas vacaciones.
Los padres, al comienzo de la terapia, haban comenzado a pasar unos das extra en Roma
cada vez-que viajaban all para asistir a las sesiones. Entonces, por primera vez en su vida,
planearon y se tomaron realmente unas vacaciones sin ninguno de sus hijos. Se sintieron
sorprendidos gratamente al descubrir que no hablaban de Giuseppe, ni se sentan culpables
por ello. Los sorprendi el hecho de que Giuseppe hubiera emprendido por s mismo un
paseo a Ass, pocos das antes que ellos comenzaran sus vacaciones. Dijeron que se
sintieron como si l los hubiera "vencido para hacerlo".
Surgieron algunas tensiones que ellos atribuyen a sus "diferencias de personalidad". Sin
embargo, sienten que su relacin se ha
242
revitalizado al discutir sus conflictos. El padre dice que ha "redescubierto" a Giovanna, su
hija adolescente, y que se ha renovado su relacin con ella, que se haba interrumpido sin
que l se diera cuenta.
La desvinculacn gradual de la familia del sistema teraputico hace que sus miembros sean
ms independientes. Cada uno debe asumir ahora la responsabilidad por la situacin
modificada de la familia, en la que todos participan con una comprensin ms plena. Los
miembros indviduales disponen de zonas ms amplias de autonoma personal y estn
menos limitados por funciones familiares. Cada uno est inventariando ahora su nueva
posicin y las oportunidades que sta le ofrece.
Los autores clasifican a las familias como flexibles o rgidas, sobre la base de su capacidad
para modificar el equilibrio entre tendencias homeostticas y su capacidad de cambio
durante el ciclo vital de la familia.
Los autores analizan las maneras en que los sistemas rgidos intentan inmiscuir al terapeuta
en sus propios roles disfuncionales, y .presentan un modelo original de intervencin
estratgica. Puesto que la rigidez del sistema se expresa a travs de mensajes provocativos
dirigidos al terapeuta, ste responde con una contraprovocacin tendiente a forzar al
sistema a moverse en la direccin del cambio.
Se describen cuatro fases bsicas de la terapia y se las ilustra mediante transcripciones de
sesiones realizadas con una familia que inclua a un paciente esquizofrnico.
1. Andolfi, M.: "Paradox in psychotherapy", American Journal of Psychoanalysis, 1974, 34,
221-228.
2. Andolfi, M.: "Lo ridefinizione in terapia familiare", Terapia Familiare, 1977,1, 7-27.
M. ANDOLFI Y OTROS
RESUMEN
LA li ERAGION EN SISTEMAS RIGIDOS
3. Andolfi, M.: Family therapy: An interactional approach, Nueva York, Plenum Press,
1979.
4. Andolfi, M. y Menghi, P.: "La prescrizione in terapia familiare: Parte seconda", Archivio
di Psicologia, Neurologia e Psichiatria, 1977, 1, 57-76. 5. Menghi, P.: "L'approccio
struturale nella terapia con la famiglia", Terapia Familiare, 1977, 1, 53=74.
6. Minuchin, S.: Families and family therapy, Cambridge, Mass., Harvard University Press,
1974.
7. Selvini Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G. y Prata, G.: Paradox and counterparadox,
Nueva York, Jason Aronson, 1978.
8. Whitaker, C.: "Psychotherapy of the absurd: With a special emphasis on the
psychotherapy of aggression", Family Process, 1975, 14, 1-16.
243
CAPITULO 13
ASPECTOS COMUNICACIONALES DE LA TRANSACCION TERAPEUTICA
SISTEMICA CON LA FAMILIA PSICOTICA
Philippe Caill, Charlotte Buhl, Pl Abrahamsen y Bente Sfrbye
La terapia familiar de orientacin sistmica implica una clase especial de transaccin entre
los terapeutas y la familia en un perodo limitado de tiempo. En este tipo de terapia, la
posibilidad de lograr un resultado exitoso (es decir, la reestructuracin de reglas rgidas y
homeostticas), est en gran medida determinada por la forma misma de lo que se transmite
a la familia. En la familia psictica la forma de comunicacin tiene una significacin tan
grande que podramos decir que es casi sinnima de su significado. Debido a que la forma
que toma un mensaje es tan importante en el caso de estas familias, los terapeutas deben
mostrar una especial sensibilidad al hablar con ellas. La consideracin de este problema
requiere que los terapeutas empleen tiempo, espacio y su relacin tal como se le manifiesta
a la familia, para formular una comunicacin .efectiva y adecuada. En otras palabras, los
terapeutas deben ser rigurosos en el planeamiento de su utilizacin de la comunicacin
digital y analgica.
COMUNICACION DIGITAL Y ANALOGICA
En las situaciones prcticas puede resultar difcil establecer una neta distincin entre los
aspectos digital y analgico de la comunicacin, porque se expresan simultneamente. Se
puede tratar de distinguirlos definiendo la transcripcin por escrito de una entrevista como
la parte digital de la interaccin. Para que tal transcripcin resulte significativa, debe
contener secuencias de palabras que tengan a la vez contenido simblico y orden lgico. El
lengua
TRANSACCION TERAPEUTICA SISTEMICA
je digital permite una rpida transmisin de conceptos abstractos al lector. Sin embargo, no
puede expresar suficientemente la calidad emocional de la comunicacin humana; se
pierden las gradaciones ms delicadas de intensidad y los matices ms sutiles.
La parte analgica de la comunicacin es todo lo dems que ocurre durante la interaccin:
la manera en que se pronuncian las palabras, la modulacin de la voz, las expresiones
faciales, los mo vimientos corporales, la actividad que ocurre -en la habitacin, etc. El
lenguaje analgico contiene una riqueza de detalles para la descripcin de las relaciones
entre las personas. No es dicotomizado como ocurre con la comunicacin digital.
Es importante notar que la parte analgica de la comunicacin siempre nos dice algo acerca
de cmo debe interpretarse la parte digital. La expresin "te odio" acompaada por una
gran sonrisa y movimientos seductores del cuerpo har comprender al receptor la palabra
odio como algo que significa "atraccin sexual" o "amor". En cambio, es imposible influir
digitalmente sobre el modo en que debe percibirse la parte analgica de la comunicacin.
Uno no puede negar con palabras el hecho de que sonre o parece encolerizado.
La parte analgica de la comunicacin est en un nivel lgico ms alto que la parte digital;
expresa una comunicacin acerca de la comunicacin, es decir, una metacomunicacin
(10). Los mensa jes digitales, como este captulo, no reproducen adecuadamente la
interaccin real que ocurre en la terapia o en cualquier otro intercambio.
LA FAMILIA. Y SU MITO
Describiremos ahora una situacin clnica para ilustrar la complejidad de los fenmenos.
Una familia de cinco miembros concurre en consulta a una clnica de pacientes externos. La
madre ha llamado dicindole al terapeuta que la hija mayor, Mara, de- 20 aos, tiene un
problema para controlar su peso. Ha estado deprimida cada tanto, carece de iniciativa y
parece retrada. La madre y el padre andan en los cincuenta y pico de aos. Las dos
hermanas menores son Eva, de 19 y Anna, de 14.
245
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P. CAILLE Y OTROS
247
La madre y Mara se sientan una junto a otra, sus posturas son casi idnticas. El padre se
sienta del otro lado de Mara, un poco ms alejado de sta que la madre. Eva y Anna estn
sentadas muy juntas frente a los otros tres, y el terapeuta ocupa una silla vaca junto a ellas.
El terapeuta se dirige a Mara y le pregunta amablemente qu le pasa. Cada vez que l
pregunta, Mara comienza a explicar, con voz dbil y deprimida, su depresin o sus intentos
anteriores de bajar de peso. Sin embargo, la madre interrumpe en seguida y toma a su cargo
la descripcin de los sntomas de Mara de una manera detallada y ms bien terminante. El
padre aporta algunos detalles de poca importancia, pero las dos hermanas menores no
parecen estar interesadas. Mueven discretamente los pies, jugando aparentemente a alguna
clase de juego.
El terapeuta se siente un poco incierto en esta situacin. Consiste el problema en esta
familia, en que la madre necesita una hija enferma, o en que Mara necesita padres, sobre
todo una madre, que crean en su estado patolgico? Es muy nprobable que una pregunta
(es decir, el modo digital de comunicacin) logre aclararlo. En cambio, el terapeuta decide
hacer uso de la comunicacin analgica. Pide a Mara que se siente entre sus hermanas,
mientras l pasa a ocupar ahora la silla que ha quedado vaca entre los padres. Si es exacto
que la madre necesita una hija enferma y Mara tiene que ser leal a la necesidad de su
madre, la nueva situacin podra aliviar a Mara al aumentar el espacio fsico entre ella y la
madre, no como resultado de su propia voluntad, sino porque lo prescribe el terapeuta.
Ocurre lo opuesto. Mara muestra irritacin en su nueva posicin- entre sus hermanas. Estas
dejan abruptamente de jugar y parecen levemente preocupadas. Los padres parecen
aliviados, especialmente la madre, que le permite a Mara hablar sin interrupcin. En este
momento el terapeuta comienza a percibir el mito familiar. Mara se define como enferma y
pide que los otros se muestren leales con ella. Sus padres deben apoyarla y comprenderla.
Las hermanas no deben considerarla como una de ellas; Mara forma un subgrupo separado,
es la "hermana enferma".
El terapeuta contina explorando la situacin en forma analgica. Define a todos los
miembros de la familia en un nivel simtrico preguntando a cada uno si ha tenido
dificultades alimentarias, problemas de peso o perodos depresivos. Mara muestra entonces
una irritabilidad en aumento y se vuelve abiertamente agresiva. De esta manera pone en
claro que no sirve de nada comparar sus dificultades con problemas que puedan haber
experimentado otros miembros de la familia: Sus problemas son tan especiales que los
otros quizs ni los entiendan. Ellos deben limitarse a mostrar empata respecto de su
sufrimiento. El mito actual de la familia (es decir, su interpretacin compartida de sus
propias dificultades) es fcil de percibir ahora: Mara sufre de profundos conflictos internos
que slo ella misma comprende plenamente. Todos
los otros miembros de la familia estn preocupados por su estado y haran cualquier cosa
por ayudarla, especialmente la madre. Sin embargo, su empata es de poca utilidad real para
Mara. Esta representa una situacin difcil para todos ellos, y entonces la familia se puso
de acuerdo para concurrir a una sesin de terapia familiar.
LA FAMILIA PSICOTICA
En el trabajo psicoteraputico con familias psicticas nos enfrentamos con situaciones
mucho ms complejas que el caso referido ms arriba.
El mito familiar en las familias psicticas podra compararse ms correctamente con las
cajas chinas. El investigador abre una caja pero se encuentra con otra ms pequea, que a
su vez contiene otra caja. Parece como si no hubiera manera de resolver el problema.
Esta apariencia es resultado de que las defensas de las familias psicticas, y tambin sus
sufrimientos, estn construidos sobre una definicin muy compleja de la relacin recproca
de los miembros de la familia. Las definiciones del rol pueden haberse originado,
aparentemente, en un pasado remoto; incluso pueden descubrirse pautas que se mantienen
estables a travs de dos o ms genraciones. Se pierde el valor funcional, y slo persiste la
funcin preservadora de la homeostasis. Ese valor se transforma en una mscara que
confirma a otras mscaras, en una representacin sin sentido, trgica y, aparentemente,
inevitable.
El punto de partida de un posible cambio es la situacin paradjica que se crea cuando la
familia busca la terapia. Formulan a los terapeutas el deseo de que desaparezca el sntoma
perturbador del miembro enfermo. Al mismo tiempo, dicen que muy probablemente eso no
ser posible, porque ellos ya probaron todos los medios para cambiar la conducta
indeseada. Buscan el cambio, pero ninguno de los miembros de la familia est dispuesto a
aceptar los consejos ni a seguir las instrucciones.
Los miembros de tales familias estn extremadamente dominados por la ansiedad al
presentar su deseo de cambio, y creen obviamente que la familia y sus miembros se
destruirn si abandonan su creencia en el mito familiar.
Sera de poca utilidad aplicar en este caso un mtodo lineal y
248
P. CAILLE Y OTROS
249
explicativo de comprensin de la situacin de la familia. Esta.se opondr o descalificar
todo intento de establecer distinciones entre causa y efecto. O dejarn de concurrir o
pueden maniobar contra los terapeutas aumentando sus sntomas.
La nica posibilidad consiste en desafiar toda definicin paradjica dada por la familia, con
una contraparadoja teraputica adecuada. La contraparadoja bsica es la de afirmar como
experto que por el momento a la familia se le prohibe cambiar. El terapeuta reconocer
entonces la conducta existente en la familia como necesaria en el momento actual, aunque
no sea plenamente comprensible. Al hacerlo, obliga a la familia a enfrentar una situacin
nueva: puede seguir obedeciendo a sus reglas anteriores, pero ahora se las prescribe el
terapeuta. Entonces reconocen la autoridad del terapeuta, lo que ya constituye un cambio. O
pueden oponerse a las prescripciones del terapeuta y establecer nuevas reglas entre ellos, lo
que tambin es un cambio, pero de una clase diferente (9).
Las familias psicticas son expertas en redefinir las relaciones de una manera paradjica. Si
pueden descalificarn todas las prescripciones del terapeuta, lo que los llevar a 'una
aparente redistri bucin de roles, y la situacin parecer muy pronto tan irremediable como
antes. Esta forma de estabilidad puede expresarse en un cambio de sntomas dentro del
paciente identificado, el comienzo de sntomas en otro miembro de la familia, o el
abandono de la terapia. Ni un terapeuta individual ni dos coterapeutas de sexo opuesto
pueden evitar del todo que se los atrape en el campo de poder de la familia psictica.
Resulta entonces esencial, segn nuestra experiencia, la supervisin en vivo. El o los
observadores permanecen detrs de un espejo unidireccional y pueden estudiar desde all
las reglas de la familia tal como se expresan en la situacin teraputica. Los observadores
propenden menos a implicarse, y pueden contribuir aportando evaluaciones de la situacin
formuladas sobre una base lgica, y sugerir intervenciones eficaces.
Los terapeutas tendrn que considerar cuidadosamente el nmero de mensajes paradjicos a
utilizar y su contenido. Las intervenciones deben apoyar la homeostasis cuando la familia
parece a punto de cambiar. En cambio, deben ser provocativas cuando la familia est en una
fase homeosttica o parece hallarse al borde de asumir el control de la terapia. El terapeuta
debe evaluar tambin lo que debe transmitirse en forma digital o analgica. Es adems
importante tener la precaucin de que las intervenciones se adecuen al contexto social para
evitar conflictos innecesarios.
CONTEXTO SOCIAL DE LA INTERVENCION TERAPEUTICA
Tiende a haber ciertos estereotipos que definen qu actitudes y expectativas tienen los
pacientes y los terapeutas acerca de la terapia. En nuestra cultura occidental, se supone que
los terapeutas son expertos y representan a una ciencia de base racional. Sus tareas
consisten en diagnosticar la conducta anormal y mejorar o eliminar los sntomas
psiquitricos. Se espera que los miembros de la familia estn preocupados por la conducta
anormal del miembro enfermo y le prodiguen mucha atencin.
Algunos terapeutas consideran este contexto cultural como limitativo y tratan de liberarse a
s mismos y a sus pacientes de tales expectativas. Sin embargo, sta es una lucha sin objeto.
No pode mos escapar al conjunto de reglas y mitos que rigen el sistema ms amplio, es
decir la sociedad, a la cual pertenecen tanto las familias como los terapeutas.
Desde la primera sesin, los terapeutas se encuentran con una suma de seales digitales y
analgicas que, en nuestro contexto cultural, sealan una posible cadena de relaciones
causales, es de cir, un mito explicativo (3, 4). Si la situacin se siente como tan difcil que
se vuelve amenazadora, los terapeutas pueden verse inducidos fcilmente a uno de estos
dos tipos de reacciones destructivas estereotipadas.
El primer tipo de reaccin consiste en comenzar una argumentacin lgica (en el nivel
digital) sobre la adecuacin del mito. El chamn siberiano al que una familia le pide que la
libere de los ma los espritus, no lograr producir la curacin si se limita a negar la base de
tal supersticin. Tampoco resulta de mucha utilidad el terapeuta occidental si comienza a
discutir quin est realmente enfermo y de qu enfermedad psiquitrica se trata. Por otra
parte, sera destructivo que el chamn siberiano o el psiquiatra occidental creyeran
ingenuamente que la causa del problema reside exclusivamente en el poder de las fuerzas
sobrenaturales o en el ataque de una hipottica enfermedad psiquitrica.
Por lo tanto, el primer paso consiste en no quedar atrapado en
250
uno de estos dos estereotipos. El propsito es tratar de comprender los componentes
digitales, analgicos y culturales del mito familiar tal como lo presenta la familia, y
transmitirle esa comprensin. Este enfoque puede consistir en una redistribucin de roles
dentro del viejo mito, un robustecimiento de este mito, o un nuevo mito incorporado por el
terapeuta. Una situacin que implica una posible eleccin, es en s misma un cambio. Es de
poco inters que la familia acepte o rechace la hiptesis. No se producir entonces ninguna
lucha por el poder entre la familia y el terapeuta, respecto de quin tiene razn. Se respeta
la definicin que la familia hace de sus problemas y se la constituye en el punto de partida
de los terapeutas para realizar su siguiente movimiento en la terapia
En el difcil trabajo teraputico con familias psicticas, la capacidad del terapeuta para
responder en forma adecuada a los diferentes movimientos que realiza la familia es de
fundamental impor
tancia par el proceso teraputico (7). En las pginas que siguen describiremos incidentes
seleccionados de diferentes terapias. Estas descripciones, aunque simplificadas, ilustrarn el
uso de los diferentes modos de comunicacin en la interaccin entre la familia y el
terapeuta. Los ejemplos elegidos no son necesariamente fundamentales para el resultado de
la terapia.
Caso l
Una intervencin analgica puede desafiar a la explicacin lgica que la familia da de sus
problemas:
Una pareja de 30 aos y pico con dos nios pequeos solicta terapia familiar. Han visto a
varios terapeutas a lo largo de una cantidad de aos, pero nunca sintieron realmente que
esta terapia les hubiera ayudado. El marido est crnicamente deprimido y tiene perodos
de agresin aguda en que rompe los muebles. Los intentos de suicidio y la conducta
agresiva llevaron a su internacin en una clnica psiquitrica. La esposa es ms controlada y
se muestra fra y regaona con su marido. Manifiesta que su propio quebranto es slo
cuestin de tiempo. Los nios parecen inhibidos, quizs retardados, en esta
P. CAILLE Y OTROS
251
ELECCION DE LA INTERVENCION TERAPEUTICA
familia donde predomina el drama conyugal. El conflicto es el nico medio de relacionarse
en esta familia. Los terapeutas se enfrentan con el pedido de cambiar una situacin que se
define como incambiable. Explorar las posibles razones de este conflicto implicar
analgicamente que los terapeutas. asuman la responsabilidad de resolver el problema.
Qu otra razn podra haber para formular preguntas? En cambio, provocara mucha
ansiedad en esta familia que el terapeuta admitiera cualquier incompetencia de su parte. Tal
confesin podra forzar a la familia a caer, en medio del pnico, en una nueva bsqueda de
terapia, quizs con dramticos episodios nuevos.
En este caso elegimos dejar que los dos terapeutas, de sexo opuesto, fueran seducidos e
inducidos a aliarse sin compromiso con el cnyuge del mismo sexo. S sientan junto a su
"compaero" en las sesiones, adoptan idnticas posturas corporales, y hablan ms o menos
con las mismas palabras. Despus de unas pocas sesiones la situacin queda centrada en
una enconada discusin entre los terapeutas acerca del conflicto marital. Slo se apela a los
cnyuges para que aporten detalles cuando los terapeutas los necesitan para aclarar su
conflicto.
Los cnyuges se encuentran entonces en una situacin paradjica. Ahora son los
especialistas y slo pueden comentar las afirmaciones realizadas por los terapeutas acerca
de su matrimonio. La nica chance de volver a sus roles como pacientes es redefinir sus
problemas relacionales.
Caso Il
Una pareja casada y sus tres hijos solicitan terapia familiar. El problema reside en el
consumo incontrolado de alcohol por parte del padre, y en su agresin destructiva. La
reaccin de los hijos parece ser una combinacin de hiperactividad y retraimiento. Durante
las sesiones de terapia el padre est obviamente dominado por la culpa y a veces reprocha a
su mujer. La madre se muestra generalmente bondadosa y permisiva, pero rechaza y
humilla permanentemente a su marido. Los cnyuges definen sus problemas de una manera
ms bien rrr diferente y no tienen ninguna expectativa real respecto de esta terapia.
Despus de cinco sesiones, declaramos que ese matrimonio contiene tanto sufrimiento que
difcilmente llegue a cambiar. Pedimos a los nios que se retiren de la sala de terapia, de
modo que los padres tengan la oportunidad de discutir privadamente con los terapeutas la
manera en que pueden proteger a sus hijos de la mala influencia del matrimonio. Despus
de media hora con los padres solos, sugerimos que stos vayan a la sala de espera e inviten
a los nios a
La divisin de las sesiones en diferentes fases puede ser tambin una manera de
reestructurar el mito familiar:
252
,tolver. Deseamos ahora ensearles a protegerse de la mala influencia del matrimonio de los
padres.
De esta manera hemos subrayado la definicin de la familia: los cnyuges no tienen
esperanzas y su unin matrimonial los hace padres irresponsables. Ofre,eremos a los padres
y a los nios una gua separada para proteger a estos ltimos de la mala pareja. Esta
redefinicin permitir a la familia reestructurar los problemas, y quizs producir roles ms
apropiados para los padres y los hijos.
Caso Ill
Apoyar las posiciones de los miembros de la familia puede ser tambin una manera de
redefinir el mito familiar. Una tcnica bien conocida en el trabajo con familias psicticas
consiste en prescribir
la conducta psictica durante la primera sesin con el paciente y pedirle que trate de no
encubrir los estallidos psicticos, sino que siga voluntariamente cualquier impulso de esa
clase. La conducta psictica "espontnea" o "irresistible" desaparecer entonces, con
frecuencia, pronto y en forma temporaria, lo cual posibilita trabajar con pacientes definidos
como difciles o peligrosos, por ejemplo, en una institucin.
Sin embargo, para lograr cambios ms duraderos, es importante prescribir a todos los
miembros de la familia, no slo al portador del sntoma, que no cambien su conducta.
Una familia formada por los padres de cincuenta y pico de aos y sus tres hijos
adolescentes comienza el tratamiento. La razn por la que acudieron a la terapia es que el
padre ha estado ansioso y deprimido durante algunos. aos. Su memoria es dbil y su
rendimiento laboral es malo. Sin embargo, el problema ms grave es la cantidad de alcohol
que consume. No es capaz de determinar si bebe para calmar sus nervios o si es alcohlico.
Esta incertidumbre lo desespera, y ahora bebe toda clase de alcohol, desde cerveza liviana
hasta licores de alta graduacin. La madre critica al padre no tanto por su ingestin de
alcohol, sino por su debilidad y sus planes irreales respecto del futuro. Los nios parecen
muy poco informados de los problemas de la familia. Los padres los critican por su falta de
inters.
Los terapeutas llegan a la conclusin de que es absolutamente necesario determinar la
naturaleza del uso que el padre hace del alcohol. Segn es sabido -les explicamos- un
alcohlico s una persona cuyo consumo de alcohol nose limita espontneamente. Para
comprender la pauta de bebida del padre, le pedimos que beba exclusivamente la cerveza
fuerte que l prefiere, durante las
P. CAILLE Y OTROS
253
prximas semanas. Debe beber tanto como considere natural. La madre debe ayudarlo
criticando cualquier sugerencia que revele su tendencia a prometer ms de lo que puede
cumplir. Aunque los nios se sientan tentados a hacerlo -decimos-,.no deben estar en casa
ms de lo habitual, y no tienen que influir en la situacin ms de lo natural. De esta manera,
las conductas de todos los miembros de la familia estn prescriptas por los terapeutas.
Muchos terapeutas familiares han utilizado tales redefiniciones en que el nfasis principal
recae sobre la comunicacin analgica. Un ejemplo es la "comida teraputica" utilizada por
Salvador Mi
nuchin en el tratamiento de la anorexia nervosa. Se invita a la familia a compartir una
comida durante la sesin. Los terapeutas les piden que se comporten del modo ms natural
posible. Se reestructura as la temida situacin de comer, y resulta imposible el uso de
smbolos alimentarios. El terapeuta ha creado un nuevo contexto relacional que ofrece una
posibilidad de redefinicin (8).
Caso l V
El uso de la dimensin espacial -por ejemplo, un cambio del orden en que estn sentados
los pacientes en el consultorio- es tambin una manera de redefinir o comentar el mito
familiar (1).
Consideremos una familia de seis miembros en la que el padre y la madre andan por los 50
aos, las dos hijas tienen 30 y 25, y los dos hijos 20 y 17.
AI comienzo de la terapia, ambos muchachos estn internados como pacientes en un
hospital psiquitrico, diagnosticados como psicticos. Durante la primera sesin parece que
la madre necesitara ejercer el control sobre los hombres de la familia. A su izquierda est
sentado el marido, al cual ella interrumpe una y otra vez golpendolo y gritndole. Este
hombre, que ha alcanzado una posicin de alto nivel fuera del hogar, no tiene la
oportunidad de terminar una sola frase en el seno de su propia familia.
A la derecha de la madre estn los dos muchachos, a los que ella trata como nios
pequeos, besndolos y acaricindolos. Las hijas estn sentadas frente a la madre,
representando aparentemente la parte sana de la familia. Sin embargo, pronto resulta claro
que deben enviar mensajes sobre cambios de humor a su madre, de una manera ritualizada,
para mantener su "libertad".
En la cuarta sesin de terapia la terapeuta se sienta a la izquierda de la madre y coloca a las
hijas a su izquierda. El terapeuta elige una silla a la derecha de la madre, y pone a su
derecha a los muchachos y luego al padre. Ambos terapeutas declaran su preocupacin por
la madre, pues sta tiene demasiada res-
254
P. CAILLE Y OTROS
255
ponsabilidad en la familia. Ellos esperan que todos los miembros de la familia se renan en
el hogar paterno para or a la madre en intervalos fijados. Los dems no deben interrumpir
o discutir, slo or. En este punto uno de los hijos tena el alta, porque su conducta se haba
normalizado; al otro se los consideraba "mejor" en opinin de los mdicos del hospital. La
madre estaba ansiosa, inquieta, y a menudo levemente embriagada durante las sesiones de
terapia.
Se obtuvo una redefinicin efectiva de la situacin familiar ubicando a la madre en una
posicin protegida entre los terapeutas y declarndola la persona fundamental y ms
amenazada de la familia. AI mismo tiempo, qued a la vista una parte importante del mito
familiar al ubicar a los hombres (Ias "personas dbiles") de un lado junto con el padre, en la
periferia, y a las mujeres ( Ias "personas fuertes") del otro lado. De esta manera pudimos
comentar la situacin sin expresar ningn tipo de crtica o deseo de cambio.
mejorada, tanto para el joven como para su familia, aunque se dan cuenta de que la
situacin del joven en sus estudios no le exige tanto como l esperaba. Suponemos -dice la
terapeuta- que no sera demasiado optimista pedir a la familia que volviera en seis meses.
El terapeuta no le da ningn apoyo a su colega mientras sta lee. El parece preocupado y se
agita inquieto en su silla. De esta manera, transmite analgicamente que los terapeutas
pueden no coincidir y hace disminuir las implicaciones del mensaje oral transmitido por la
terapeuta.
El mensaje es muy bien recibido. Los padres asienten con la cabeza y el muchacho sonre
con aire de triunfo. La familia se siente segura y est dispuesta a asumir la responsabilidad
por el futuro. Cada uno de los terapeutas niega la importancia de los cambios obtenidos,
subrayando as la homeostasis familiar.
CONCLUSION
Caso V
El siguiente ejemplo muestra el difcil perodo de transicin que ocurre con frecuencia
cuando est a punto de terminar el tratamiento. Esto lleva a menudo a una lucha por el
poder entre los terapeutas y la familia, en que sta expresa su ansiedad y niega toda
mejora, para poder continuar la terapia:
Dos padres de 50 y pico de aos tienen una hija de 26 y un hijo de 22 aos. El hijo es el
paciente identificado. Es estudiante, y durante el ao pasado sinti que lo criticaban y lo
seguan. Entonces se aisl de sus compaeros. Al comienzo muestra una postura extraa y
rgida: su rostro est distorsionado por muecas involuntarias. Respecto de sus padres se
muestra fro y acusador, pero al mismo tiempo parece sentirse responsable por la relacin
de stos.
Despus de ocho sesiones el hijo ha mejorado notablemente y las relaciones en la familia
parecen haber cambiado. No obstante, si los terapeutas sugieren la terminacin, tienen la
impresin de que podran arriesgarse a una reaccin de pnico y a un empeoramiento de los
sntomas.
La novena sesin comienza con una afirmacin del hijo, que dice que olvid escribir en su
diario lo referente al estado de su salud, como se lo haban prescripto anteriormente los
terapeutas. La parte analgica de esta afirmacin parece ser que l ya no considera
necesaria esa actividad. La nica queja que tiene ahora es que sus obligaciones de estudio
no le exigieron mucho ltimamente, de modo que no pudo ponerse plenamente a prueba. Al
final de esta sesin la terapeuta lee en forma cuidadosa y tranquila una conclusin, en la
que dice, en esencia, qu los terapeutas han evaluado la situacin y la consideran
Diferentes formas de psicoterapia tienen modelos explicativos muy diferentes. Estos
resultarn con frecuencia fundamentalmente contradictorios y por ende imposibles de
unificar. Sin embargo, es
interesante notar que ciertos principios bsicos parecen ser generalmente vlidos en el
facilitamiento del cambio durante la terapia. Uno de estos principios es que el terapeuta
debe evaluar cuidadosamente el ritmo y el contenido de las intervenciones teraputicas.
Una intervencin correcta puede no ser eficaz o incluso resultar destructiva si se la realiza
muy prematuramente -o tardamente- en la terapia. El concepto de interpretacin prematura
es muy conocido por su uso en psicoanlisis.
Parece tambin haber un acuerdo entre la mayora de las escuelas de psicoterapia, en que
los cambios importantes de conducta se producen en forma abrupta, no suave y
progresivamente co mo podramos lgicamente suponer. Tambin este dato tiene apoyo en
el psicoanlisis, donde el fenmeno importante de la introvisin parece producirse de golpe
y a menudo en forma dramtica durante el curso de la terapia.
Algunas escuelas actuales de terapia familiar parecen menospreciar este conocimiento
comn y basan sus esfuerzos en un modelo pedaggico. Estos terapeutas ensean a los
pacientes a expre sar el mismo mensaje tanto digital como analgicamente, a ser
congruentes. Sin embargo, nuestras experiencias cotidianas deberan mostrarnos que ste es
un propsito psicoteraputico muy
256
moralstico y utpico (2). Investigaciones realizadas sobre familias elegidas al azar de la
poblacin general han demostrado que cada miembro de la familia utiliza la comunicacin
analgica para diluir, modificar o incluso negar la parte digital de la comunicacin. Hace ya
mucho tiempo que se ha abandonado el punto de vista de que los mensajes de doble vnculo
y las incongruencias pueden producir por s mismos la enfermedad mental.
La terapia familiar de orientacin sistmica presta mucha atencin al ritmo, la forma y el
contenido de las intervenciones teraputicas. Un desafo bien elegido que se plantea al mito
familiar produce realmente cambios sorprendentes y profundos en el equilibrio interno de la
familia (5). Pueden desaparecer de repente sntomas alarmantes de larga data, a la vez que
se observan cambios de actitud en otros miembros de la familia aparte del paciente.
La intervencin teraputica correcta requiere necesariamente un buen conocimiento terico
del enfoque sistmico, el inters en la familia como unidad emocional, y un uso
imaginativo de los modos de comunicacin humana disponibles. El terapeuta debe ser
capaz de apreciar la complejidad de la interaccin humana y utilizar esta complejidad en
sus intervenciones teraputicas. Aunque pueda resultar tentador, no rinde a la larga tratar de
simplificar fenmenos humanos con los que uno se propone trabajar seriamente.
1. Andolfi, M.: La terapia con la famiglia, Roma, Astrolabio, 1977.
2. Caill, P.: "La question des modles thoriques en psychotherapie de famille", Annales
de Psychotherapie, 1974, 8, 4-II.
3. Caill, P.: "Qu'est-ce que le syndrme psychiatrique?", Annales de Psychotherapie, 1976,
12, 22-27.
4. Caill, P.: "Familiepsykiatri", Tidsskrift for den Norske Laegeforening, 1977, 97, 1621-
1624.
5. Caill, P., Abrahamsen, P., Girolami, C. y Sorbye, B.: "A systems theory approach to a
case of anorexia nervosa", Family Process, 1977, 16, 455-456.
6. Ferreira, A. J.: "The question of family homeostasis", Archives of General Psychiatry,
1963, 9, 457-463.
P. CAILLE y OTROS
7. Minuchin, S.: Families and family therapy, Cambridge, Mass., Harvard University Press,
1974.
8. Rosman, P. L., Minuchin, S. y Liebman, R.: "Family lunch session: An introduction to
family therapy in anorexia nervosa", American Journal of Orthopsychiatry, 1975, 5,'846-
853.
9. Selvini Palazzoli, lit., Boscolo, L., Cecchin, G. y Prata, G.: Paradosso et
controparadosso, Miln, Fetrinelli, 1975.
10. Watzlawick, P., Beavin, G. H. y Jackson, D. D.: Pragmatics of human communication,
Nueva York, W. W. Norton & Company, Inc., 1967.
257
LA FORMACION DEL TERAPEUTA
CAPITULO 14
INVESTIGACION SOBRE FORMACION EN TERAPIA MATRIMONIAL Y DE
FAMILIA
La situacin, los planteos y las directivas
David P. Kniskern y Alan S. Gurman
En una publicacin reciente hemos reseado las actuales investigaciones sobre resultados
en el campo de la terapia matrimonial y familiar (12). Nuestro estudio relativo a la
efectividad de la terapia familiar nos convenci de que en las reseas anteriores (por
ejemplo, de Beck [3], Wells, Dilkes y Trivelli [411) se haba subestimado la base de
investigaciones empricas necesarias para formular conclusiones sobre la efectividad de la
terapia de familia en general y sobre los factores especficos que afectan el resultado de esa
terapia. En contraste, despus de resear la literatura sobre formacin en terapia familiar,
tenemos que confesar la ignorancia emprica colectiva de nuestro sector acerca de este
tema. La escasez de investigaciones referentes a la formacin en terapia familiar tiene como
correlato el estado de la investigacin sobre formacin en psicoterapia individual (8), pese a
la historia sustancialmente ms larga de modelos y programas bien desarrollados de
formacin en el campo de la terapia individual. La base de investigacin emprica
deficiente en la formacin de psicoterapeutas individuales ocurre por igual en orientaciones
tericas tan divergentes como la terapia conductal y el psicoanlisis.
Puesto que en muchsimos respectos carecemos de investigaciones sobre formacin en
terapia familiar, en este captulo enfocaremos tres sectores. Primero, examinaremos los
modelos y pro gramas existentes, incluidas las tcnicas didcticas, de supervisin y
experienciales. Segundo, expondremos y examinaremos los problemas ms importantes que
son crticos para una evaluacin de la formacin en terapia familiar. Finalmente,
esbozaremos una metodologa para la evaluacin de los programas de formacin. En los
casos en que existe evidencia basada en investigaciones, la resea-
262
mos y utilizamos en apoyo de determinados modelos, programas o tcnicas de formacin
del terapeuta.
IMPL,,ICACIONES DE LAS INVESTIGACIONES SOBRE ~ERAPIA FAMILIAR
PARA LA FORMACION EN TERAPIA FAMILIAR
No tenemos noticia de ningn estudio emprico referente al proceso o al fesultado de los
cursos de formacin en el campo de la terapia familiar. No existe hasta ahora ninguna
evidencia empa
rica de que 1ols experiencias de formacin en terapia maritalfami-liar mejoren p4e hecho la
efectividad de los clnicos. Sin embargo, existe un caudal creciente de conocimientos
acerca de factores especficos corfccrnientes al terapeuta, que influyen sobre el resultado de
la teraf ia familiar. En la medida en que estos factores pueden ser objeto de enseanza,
aprendizaje y tratamiento en los programas d0 formacin, su identificacin proporciona un
apoyo indirecto a 11 efectividad potencial de los programas de entrenamiento.
En la resea ms amplia existente hasta ahora sobre literatura ,
referida a la investigacin en terapia marital y familiar, Gurman y Kniskern (1 /)
mencionaron como factores que influyen en el resultado de 1o terapia marital-familiar, el
nivel de experiencia de los terapeutas, so capacidad para estructurar la terapia y su
capacidad de relacin. Pe estos tres factores, los dos ltimos pueden ser potencialmente
bjeto de enseanza. Los elevados niveles de experiencia que legn varios investigadores
aumentan las probabilidades de resultado positivo (7, 10, 26, 29), y segn otros disminuyen
las tasas de abandono (32), no pueden ensearse ni aprenderse. La literatura existoente
tampoco permite discriminar entre experiencia como terapeota en terapia marital-familiar y
experiencia como terapeuta indivdual y/o de grupo. Una manera de adquirir experiencia
clnica Gonsiste, obviamente, en seguir un programa de entrenamiento eP familias, pero
para que se justifique la existencia de tales progrjas debe demostrarse que se obtiene de
ellos algo ms que el mereaumento de la experiencia. Adems, si la experiencia en terapia
fPiliar por s misma no produjera terapeutas familiares
O. P. KNISKERN Y A. S. GURAAN
FORMACION EN TERAPIA MATRIMONIAL Y FAMILIAR
ms eficaces que un monto equivalente de experiencia en otros paradigmas teraputicos
(por ejemplo, la terapia conductal, la psicoterapia dinmica individual, la terapia grupal),
deberamos enfrentar directamente la posibilidad de que las capacidades que se consideran
habitualmente necesarias para la prctica eficaz de la terapia familiar (por ejemplo, Thom y
Wright [37]) no van mucho ms all de las que se sealan como importantes para la
psicoterapia en general (cf. Gurman y Razin [ l4]). Aunque no somos los nicos en
desconfiar de que ste sea realmente el caso, es necesario, sin embargo, refutar la hiptesis
nula. Adems, no sabemos si hay efectos positivos aditivos de los niveles crecientes de
experiencia clnica tanto en los mtodos de tratamiento de familias como en los dems.
Tampoco sabemos, pese a los prejuicios habituales, si el aumento de la experiencia en los
mtodos no familiares, como se sostiene a menudo, interfiere realmente en el aumento de la
competencia en terapia familiar (cf. Haley [ 15 ]).
El segundo conjunto de factores referentes al terapeuta, que influyen en el resultado y la
capacidad de estructuracin, ha sido investigado por varios especialistas (2, 33, 34). Las
capacidades de estructuracin incluyen la capacidad directiva, la claridad, la confianza en s
mismo, el reunir la informacin y el estimular la interaccin. Por las investigaciones
existentes resulta claro que el terapeuta familiar debe ser en general activo y proveer
precozmente una estructura, pero sin atacar las defensas familiares en forma demasiado
prematura (11).
La capacidad de un terapeuta familiar para establecer una relacin positiva con sus
pacientes, tal como se ha establecido en el caso de la terapia individual, ha sido
coherentemente corroborada como el factor ms importante dependiente del terapeuta, el
que influye en el resultado del tratamiento (11, 12). La empata, la calidez y la sinceridad
del terapeuta, la as llamada trada centrada en el paciente, parece ser muy importante para
que las familias sigan en tratamiento ms all de la primera entrevista (30, 31, 39).
Las capacidades de relacin (integracin de sentimiento y conducta, humor, calidez)
tambin producen profundos y probados efectos sobre el resultado de la terapia familiar (4,
5, 21, 38). La ms contundente demostracin a este respecto fue la formulada por
Alexander y otros (2), que descubrieron que mientras la capacidad de estructuracin
discriminaba entre dos niveles de resultado
263
264
D. P. KNISKERN Y A. S. GURMAN
265
mediocre, slo la capacidad de relacin era capaz de discriminar entre resultados buenos y
muy buenos. Estos factores parecen estar relacionados con el resultado positivo,
independientemente de la orientacin terica del terapeuta.
La visible importancia de las capacidades relaciondos del terapeuta respecto del resultado
de la terapia familiar lleva en forma 16gica y directa a una consideracin de los criterios de
seleccin de
de los candidatos a formacin en esa terapia. Aunque no se ha publicado ningn trabajo
referente a tal seleccin, parece probable que tales criterios, cuando se los expone en forma
explcita, resulten ms prominentes para delinear las cualidades personales de los
candidatos, que las credenciales acadmicas tradicionales por s solas. En la mayora de los
casos, los aspirantes han sido seleccionados varias veces en su formacin profesional con
respecto a su capacidad intelectual, y seguir hacindolo es probable que slo d resultados
poco aprovechables.
Algunos centros de entrenamiento en terapia familiar (por ejemplo, la Philadelphia Child
Guidance Clinic) exigen entrevistas personales y una muestra de videotapes de una
entrevista de tera
pia familiar, en el proceso de seleccin de aspirantes con antecedentes profesionales
anteriores en otras disciplinas, por ejemplo, en psicologa y psiquiatra. La utilidad a largo
plazo de un procedimiento tan costoso exige que se justifique la relacin costo-beneficio,
aunque desde un punto de vista clnico y lgico parecera ser un mtodo ideal de seleccin
de aspirantes.
MODELOS ACTUALES DE FORMACION EN TERAPIA FAMILIAR
El entrenamiento en terapia familiar se realiza actualmente en una amplia variedad de
centros y abarca un extendido rango de disciplinas profesionales. La terapia familiar se
ensea en escuelas
mdicas, universidades e institutos de familia para posgraduados, graduados y estudiantes,
e incluso para no profesionales. Algunos cursos slo se proponen formar a quienes los
siguen como terapeutas familiares, mientras que.otros slo buscan familiarizar_ al estu-.
diante con la terapia familiar, de modo que se le abra una modali
dad potencial de tratamiento digna de consideracin clnica. Han aparecido recientemente
algunas reseas de conocidos centros de entrenamiento (por ejemplo, Beal [44], Stanton
[36], Williamson [43]), que documentan la heterogeneidad de tales fines pedaggi
cos.
Los actuales modelos de entrenamiento difieren en lo que consideramos que son tres
respectos fundamentales. Primero, termina la formacin en un ttulo o certificado en
terapia familiar? Por ejemplo, los programas de formacin en psicologa acadmica y en
trabajo social, dejando de lado la intensidad del entrenamiento en terapia familiar que se
proponen, no llevan a la obtencin de tales certificados, mientras que los programas para
graduados en asesoramiento matrimonial y familiar s los otorgan. En segundo lugar, est el
problema de si la terapia familiar es la nica forma de terapia que se ensea en un
determinado centro de entrenamiento. Por ejemplo, aun los cursos muy especializados
sobre asesoramiento matrimonial y familiar- de las escuelas para graduados pueden requerir
alguna experiencia con la terapia individual y de grupo, mientras que ello no ocurre en
general en el caso de los institutos de familia. Por ltimo, los cursos de formacin varan
respecto de si se requiere para el ingreso tener una experiencia previa en psicoterapia, en lo
referente a la intensidad y el tipo exigido. Algunas instituciones piden que se demuestre la
posesin de buenos conocimientos en terapia individual, mientras que en otras no se
considera esencial una experiencia previa en ese dominio, o, como dijimos anteriormente,
el poseerla puede incluso interferir en el aprendizaje a realizar en terapia familiar.
Factores que influyen en los modelos de entrenamiento
Histricamente (cf. Olson [23]), el significado de la expresin terapia familiar ha
correspondido a uno de dos marcos conceptuales fundamentales, que a veces rivalizan entre
s. Uno de esos mar cos se ha preocupado por la unidad de tratamiento (es decir, el
individuo o la familia) como eje de la intervencin. El otro marco conceptual se ocup de
las leyes de la psicopatologa (es decir, intrapsquicas versus sistmicas). La terapia
familiar, dentro del primero de esos marcos, se refiere a la prctica de tratamiento de la
266
familia como una Unidad. En el segundo, esos trminos se han utilizado para describir un
punto de vista conceptual adoptado por un terapeuta, un enfoque segn el cual se considera
que el sistema familiar es el paciente, independientemente de las personas presentes en las
sesiones.
El significado que uno atribuya a la expresin terapia familiar afectar directameylte ala
manera en que se entrena a los terapeutas familiares y se evala ese entrenamiento. Si se
enfoca la terapia
familiar como una tcnica, el curso de formacin se centrar fundamentalmente en la
adquisicin de una capacidad tcnica, y la adquisicin de esas capacidades especficas se
considerar, por lo tanto, como el criterio ms apropiado de xito de un programa de
entrenamiento. Si esa terapia se encara como un nuevo enfoque conceptual para la
comprensin de la conducta y de su patologa, la adquisicin de tcnicas especficas de
intervencin se transforma en un fin secundario. Un programa de entrenamiento que
aplique esta ltima perspetiva enfocar su evaluacin sobre el cambiante marco conceptual
de referencia del que parten quienes siguen el curso. Las consecuencias prcticas del punto
de vista conceptual adoptado acerca de qu constituye la terapia familiar, resultarn
probablemente muy importantes en los mtodos sustanciales de formacin que ofrece un
programa en particular.
Mtodos de entrenamiento
Todos los prok.amas de formacin en terapia familiar que conocemos utilizan tres mtodos
fundamentales de entrenamiento: didctico, supervi%ivo y experiencial. Sin embargo, vara
amplia
mente la medida eh que se acentan estos mtodos. Las diferencias parecen fincar cora
frecuencia en la intuicin de los profesores, ms bien que en investigaciones o hiptesis
slidamente basadas acerca de los componentes esenciales y no esenciales de la terapia
familiar. Dado el carcter reciente del trabajo en terapia familiar, no es en realidad
sorprendente que esto ocurra. Esta base intuitiva de la orientacin y estrk4cturacin de los
programas de formacin en terapia familiar predomina sobre todo en los centros que tienen
un equipo profesional de nmero limitado, expertos en este sector. Aparte de los institutos
de terapia familiar y de un pequeo nme
b. P. KNISKERN Y A. S. GURMAN
FORMACION EN TERAPIA MATRIMONIAL Y FAMILIAR 267
ro de programas para graduados sobre matrimonio, que son ambos, por supuesto, muy
especializados, la mayor parte del entrenamiento en terapia familiar se produce en
ambientes clnicos de enseanza ms diversificados, es decir, las instituciones de
psiquiatra, psicologa, trabajo social y cuidado psiquitrico. En esos ambientes, los
profesores de terapia familiar carecen con frecuencia de apoyo de sus pares y encuentran
que su trabajo no goza de consideracin o incluso es menospreciado. Cuando esto ocurre,
es predecible que el profesor de terapia familiar adopte una "lnea dura" y quizs se sienta
constreido a hacer proselitismo a favor de un solo mtodo teraputico y a poner todo el
nfasis en un mtodo particular de formacin, a expensas de un programa ms equilibrado
que incluya cantidades significativas de entrenamiento en las tres esferas.
Una forma ms benigna de interpretar las fuerzas que influyen en esta clase de
planeamiento intuitivo de un programa consiste en decir, simplemente, que la terapia
marital-familiar es an demasia do reciente y por ello se est luchando activamente para
desarrollar currculos efectivos, y que los mltiples modelos de nfasis en el entrenamiento
reflejan entonces, en toda la amplitud del campo, una saludable actitud de experimentacin.
Mtodos didcticos. La literatura referente a terapia familiar es una mezcolanza catica de
artculos y libros sobre una variedad de temas. Pocos libros o artculos ofrecen un punto de
vista abarcati vo e integrado acerca de la prctica en terapia familiar, sea en general o segn
una determinada escuela de pensamiento. Los profesores de terapeutas familiares tienen
pocas oportunidades satisfactorias cuando tratan de elegir textos o lecturas introductorias
para los principiantes. La mayora de los centros de entrenamiento sugieren una variedad de
lecturas a sus alumnos, que reflejan la diversidad y orientacin "de escuela" de la terapia
familiar (19). Las escuelas de terapia familiar se han centrado, tpicamente, en la obra de un
solo terapeuta muy conocido, por ejemplo Carl Whitaker, Salvador Minuchin o Murray
Bowen. Cada escuela ha desarrollado su propio lenguaje y sus tcnicas, y a menudo hace
odos sordos a las propuestas de las otras, lo que dificulta a los alumnos las comparaciones
y los frustra cuando se les presentan variados puntos de vista.
26$
Los programas que presentan un solo enfoque integrado de la terapia familiar evitan la
confusin que podra resultar de un muestreo de la literatura del sector, pero corren el
riesgo de producir profesionales menos creativos o flexibles. Describe muy bien esta
situacin Sluzki (35): "El proceso para llegar a ser terapeuta familiar incluye dos caminos:
uno consiste en identificarse con un determinado maestro e imitarlo lo ms fielmente
posible, y el otro, en leer un montn de cosas de diferentes fuentes con la esperanza de
transformar esa mezcolanza en su propio rompecabezas privado".
No sabemos si un programa de entrenamiento que ponga a los alumnos en contacto con un
amplio rango de puntos de vista tiene ms probabilidades de producir clnicos eclcticos
doctrinariamen te confusos, o profesionales reflexivos y flexibles. Posee por cierto gran
valor para el desarrollo de un clnico que se est formando, el sentimiento coherente de su
yo-como-terapeuta, especialmente para manejar sus comprensibles ansiedades respecto de
su competencia clnica. No sabemos la naturaleza precisa de lo que pierde un alumno que
recibe un entrenamiento centrado en miras ms bien estrechas. Aunque estamos
personalmente a favor de los modelos de formacin que presenten a los nefitos una
muestra razonable de los mltiples puntos de vista existentes, no desearamos imponer a
otrg nuestra parcialidad pedaggica. Adems, se requiere un estudio cuidadoso respecto
de la secuencia de la exposicin mltiple. Por ejemplo, cules son los costos y beneficios
del entrenamiento y el aprendizaje si se comienza la formacin con una amplia base y luego
se enfocan modelos ms especficos, o se invierte este orden de, exposicin?
Mtodos supervisivos. La mayora de los profesores de terapia familiar coinciden (19) en
que, como sucede en el caso de la terapia individual (8), la enseanza principal ocurre en la
supervisin. Las tcnicas de supervisin varan ampliamente, y van desde el uso del
proceso tradicional de grabar las sesiones con un supervisor individual, a la supervisin de
grupo con el uso del videotape, y a la_ supervisin en vivo y la coterapia. Algunas escuelas
de supervisin (por ejemplo, la conductal) se centran casi exclusivamente en los problemas
de la familia en tratamiento, mientras que otras enfocan casi totalmente al terapeuta, con
absoluta independencia de
FORMACION EN TERAPIA MATRIMONIAL Y FAMILIAR 269
casos especficos (por ejemplo, Bowenite), o la relacin del terapeuta con la familia (por
ejemplo, la existencial [42]).
Las tcnicas utilizadas por el supervisor y su estilo de supervisin estn fuertemente
influidos por su orientacin terica y teraputica. Un terapeuta de tendencia directiva,
orientado a los pro blemas (por ejemplo, Haley [15]), tender a supervisar de una manera
directa y centrndose en los problemas, mientras que los orientados al proceso tienden a
preocuparse ms por el desarrollo personal de sus supervisados (por ejemplo, Whitaker,
Napier y Keith [421). Tales diferencias de estilo de supervisin se traducirn muy
probablemente en diferencias de estilo teraputico de los supervisados, aunque hasta ahora
no existe ningn estudio sobre esta muy significativa repercusin del entrenamiento. Es
obvio que estas variadas actitudes supervisivas acerca de la naturaleza de la terapia
familiar, y por ende de la formacin en esa terapia, son notablemente afectadas segn que
un supervisor se incline a encarar la terapia familiar como una modalidad de tratamiento
centrada en la unidad de tratamiento, o como una perspectiva conceptual centrada en los
principios de la conducta, el desarrollo y la patologa conductal humana. As, mientras el
continuum constituido por el marco de referencia tcnico-conceptual, a que nos hemos
referido ms arriba influir probablemente en las tres esferas de los modelos de formacin
en terapia familiar (didctica, supervisiva y experiencial), el punto en que se ubique el
profesor dentro de este continuum ejercer muy verosmilmente una influencia perceptible
sobre la dimensin supervisiva del entrenamiento.
Las consecuencias del estilo de supervisin sobre los estilos teraputicos de los
supervisados han sido particularmente sealadas en obras tales como la de Pagell, Carkhuff
y Berenson (25), que informaron que los terapeutas individuales que reciben elevados
niveles de cualidades teraputicas (empata, autenticidad y congruencia) de sus
supervisores, tienen la mayor probabilidad de ofrecer a sus pacientes elevados niveles de
tales cualidades. No se han publicado investigaciones similares respecto de los terapeutas
maritales o familiares, pero es razonable suponer que los resultados seran parecidos. La
relevancia de factores similares a las "condiciones teraputicas" centradas en el paciente ya
ha sido demostrada en la terapia marital-familiar (2).
Sea que uno invoque una interpretacin de la identificacin de
270 D. P. KNISKERN Y A. S. GURMAN
base psicodinmica, o una explicacin modelista basada en la teora del aprendizaje social,
para explicar los mecanismos especficos por los cuales se producen tales efectos sobre el
supervisado, el resultado prctico es el mismo: los alumnos aprenden por lo que viven en la
inmediatez de su interaccin con sus supervisores.
Mtodos experienciales. Los mtodos experienciales aplicados a la formacin en terapia
familiar se clasifican en tres categoras principales: la terapia personal, sea individual,
grupal, marital o familiar; entrenamiento de la sensitividad y juego de roles; y trabajo con la
propia familia. Los primeros dos mtodos citados no son inslitos en el entrenamiento de
terapeutas individuales y de grupo, mientras que el tercero es probablemente exclusivo de
la formacin en terapia familiar.
La terapia personal goza de amplia popularidad por parte de los psicoterapeutas en la
mayora de los centros de entrenamiento, aunque son pocos los programas de formacin en
terapia familiar que exigen psicoterapia a los alumnos. Los que tienen establecida tal
exigencia -lo que no es sorprendente- defienden en general un marco de referencia ms
"psicoanaltico" (19). La psicoterapia familiar se recomienda a los alumnos de terapia
familiar por varias razones. En primer lugar, proporciona una introvisin de los propios
sentimientos contratransferenciales y transferenciales respecto de las familias que uno trata.
En segundo lugar, facilita el desarrollo del terapeuta como persona, lo cual le permitir
aumentar su flexibilidad como terapeuta. Tercero, proporciona una experiencia directa
respecto del rol de paciente, lo que permite al terapeuta comprender mejor la experiencia de
la familia en terapia. Por ltimo, puesto que la psicoterapia es una profesin muy
tensionante, que produce tensiones que repercutirn en la familia del alumno, da
oportunidad de tratamiento profilctico de una familia expuesta a riesgo.
Poco se sabe acerca de la afectividad de la terapia personal de los terapeutas familiares. Sin
embargo, en un estudio reciente (18) se estableci que los terapeutas que participaban con
sus cnyu ges en un programa estructurado de entrenamiento de breve duracin, similar en
muchos respectos a la terapia marital conjunta, mostraban un significativo aumento de su
capacidad clnica, segn
la evaluacin de clnicos expertos. En una reciente resea de Garfield (8) acerca de los
efectos de la formacin experiencial de terapeutas familiares se citan varios estudios
queindican que tal entrenamiento produce ciertos efectos positivos. Sin embargo, el
autorcitado llega a la conclusin de que "los datos reunidos son con frecuencia no
concluyentes y poco fructferos en lo referente a obtener guas prcticas para el
entrenamiento efectivo" (pg. 72).
En verdad, el problema en cuestin es mucho ms complejo que la simple pregunta:
"Contribuye en algo la terapia personal?" Por ejemplo, hay algunos datos (9) que sugieren
que el ritmo de tal terapia personal puede resultar crtico. As, la terapia personal que
precede al perodo central de entrenamiento puede resultar extremadamente til, mientras
que la que se empieza junto con tal perodo puede en verdad inhibir o disminuir la
efectividad clnica de un nefito, quizs a raz de la ansiedad que despierta a veces tal
terapia personal. Es obvio que tal efecto diferencial de esa terapia personal sobre la prctica
del aspirante a terapeuta depender, entre otras cosas, de la importancia de los problemas
emocionales de ste.
Por ltimo, otro problema que no ha sido abordado empricamente es el de si diferentes
tipos de terapia personal pueden producir, en promedio, efectos diferentes, tanto positivos
como nega tivos, en la efectividad clnica del nefito en terapia familiar. En trminos
concretos, por ejemplo, cul de las dos formas de terapia tiene mayor probabilidad de
producir efectos directos (para mejor o para peor) en la prctica clnica del entrenado: la
que tiende a sacar a luz los problemas intrapsquicos con una tcnica psicoanaltica, o la
que acenta la experiencia interpersonal (es decir, la terapia marital o familiar)?
La tercera forma de entrenamiento experiencial, es decir, trabajar con la propia familia, es
quizs exclusiva de la terapia familiar. Su uso vara desde la construccin y discusin del
propio r bol familiar, hasta el juego de roles referido a los problemas de la propia familia,
o visitas al hogar, o la promocin de la autodiferenciacin. No conocemos ningn estudio
completado en el que se haya intentado evaluar directamente la repercusin que tienen tales
procedimientos, ni trabajos que apoyen directamente tal prctica, aunque se est planeando
ahora por lo menos una investigacin de esta clase (24).
271
272
273
El rol del entrenamiento en investigacin
tura interna y la sustancia de un sector que est an en su adolescencia.
Quizs el gran descuido que padeci este sector en la formacin de los terapeutas
familiares, explique la relativa falta de investigaciones en terapia familiar, y tambin en el
entrenamiento de terapeutas familiares. A stos raramente se los entrena para que puedan
evaluar los resultados, a la vez que reciben formacin clnica en la especialidad. De. los
grupos profesionales que ejercen la terapia familiar, slo los psiclogos adquieren como
rutina una "amplia formacin en la metodologa de la investigacin, en el diseo de sta, en
estadstica, etctera. Sin embargo, incluso en los programas de psicologa raramente se
discuten los problemas especiales que se presentan en la evaluacin de la terapia familiar
(cf. Gurman y Kniskern [ 12 ]).Para que la investigacin en terapia familiar progrese
rpidamente, incluida la evaluacin del entrenamiento, los centros de formacin deben
ensear mtodos de evaluacin del tratamiento junto con la capacitacin clnica, y deben
promover una actitud de curiosidad cientfica y de descubrimiento en sus alumnos. Tal
actitud puede constituir un saludable antdoto contra la adopcin de la actitud de "tener-el-
secreto" que prevalece actualmente en algunas escuelas de terapia familiar.
Hay algunos terapeutas y profesores de terapia familiar,. muy influyentes, que creen que es
posible que los terapeutas familiares adquieran una gran capacidad a la vez en el dominio
clnico y el emprico. Y hay un hecho ms notable: tales personas arguyen a menudo que la
posesin de una actitud escptica, cientfica, hacia la terapia familiar puede interferir
realmente en la efectividad de alguien como terapeuta. Otras figuras seeras en este campo
toman, por supuesto, la posicin igualmente extrema de que la nica manera de ejercerla
terapia familiar en forma responsable -en verdad, en forma tica-, consiste en funcionar
siempre como un profesional-cientfico. Nos parece que ambas posiciones son muy
destructivas, o por lo menos inhibidoras, en un dominio en que se sabe realmente tan poco,
pero en el cual los clnicos y los maestros hablan y actan a menudo como si slo quedara
poco por aprender. Tal atoconfianza miope puede producir un gran rdito poltico externo
al prevenir que el campo se hunda en un mar de modelos psiroterpicos rivales, pero
contribuye poco a fortalecer la estruc
Como contacto mnimo con la investigacin en el campo de la terapia familiar, ms all de
los cursos bsicos de diseo experimental y otros similares, creemos que a todos los
alumnos de tera pia familiar, en algn punto de su formacin, se les debera exigir un
estudio cuidadoso de la literatura emprica existente con respecto al proceso y al resultado
de la terapia marital y grupal (por ejemplo, Jacobson [161, Gurman y Kniskern [11, 12],
Gurman, Kniskern y Pinsof [13], Wells y Dezen [40]), para que los dogmas no se acepten
como sustitutos de los datos empricos.
Por ltimo, en un metanivel, los educadores en el campo de la terapia familiar deben
encarar el hecho de que, as como diferentes tipos de pacientes responden en forma distinta
a diferentes mto dos teraputicos, tambin es probable que los alumnos de terapia familiar
varen en lo referente a su responsividad a diferentes mtodos de formacin y' al provecho
que obtienen de ellos. Un importante fin de largo plazo en la formacin de los terapeutas
familiares es el de identificar los tipos de experiencias que maximizan el aprendizaje y la
efectividad clnica de cada alumno. Es obvio que resulta de extrema necesidad la
investigacin sobre este problema.
CUESTIONES IMPORTANTES QUE PUEDEN INVESTIGARSE RESPECTO DE LA
FORMACION EN TERAPIA FAMILIAR
Si este trabajo ha logrado su objetivo, en este punto el lector debera poder elaborar y
formular una notable lista de preguntas acerca del entrenamiento, que la investigacin sera
capaz de res ponder. La investigacin sobre los resultados de la terapia familiar se ha visto
frenada durante aos porque trat de responder a una pregunta demasiado amplia: "Es
efectiva la terapia familiar?" Esperamos que con nuestra enumeracin de una cantidad de
cuestiones especficas acerca del entrenamiento, tal situacin puede evitarse con respecto a
otra pregunta, igualmente inapropiada: "Es efectiva la formacin en terapia familiar?"
Tambin es esencial que nuestro sector trate de evitar una lucha fcilmente prede-
274
cible, una especie de juego sobre "lo hacemos mejor que Uds.", que ha predominado en la
investigacin sobre los resultados de casi todas las psicoterapias. .
Sin embargo, hay que tener presente que no todas las preguntas que siguen deben
considerarse en una investigacin del entrenamiento realizado en un determinado centro.
Un dato, por ejem plo, que muestre que la terapia personal junto con el cnyuge, realizada
por un terapeuta que privilegia el desarrollo, no mejora la capacidad del alumno para hacer
contratos teraputicos conductales, no puede generalizarse necesariamente para. abarcar
otros tipos de formacin teraputica en los que tales experiencias personales pueden realzar
notablemente la efectividad clnica de un candidato a terapeuta familiar. Por lo tanto, la
pregunta ms amplia que se le plantea al investigador es: Qu tipos de experiencias
formativas son especialmente eficaces en la produccin de terapeutas efectivos dentro de un
determinado modelo de terapia?
Con respecto a la seleccin, algunas de la preguntas siguientes son fundamentales:
Qu tipo (s) de formacin previa prepara (n) mejor a un alumno para el
entrenamiento en terapia familiar?
Existe algn tipo de formacin previa que inhiba el entrenamiento en terapia familiar?
9 Qu factores de personalidad predicen un xito en la formacin, y varan stos en
funcin del nfasis aplicado a diferentes orientaciones tericas de la terapia familiar?
Influye en el xito el estadio de desarrollo del alumno (por ejemplo, nunca casado respecto
de casado)?
Puede predecirse el xito sin una entrevista personal? Sobre la base de qu criterios?
Puede ayudar a mejorar la seleccin una muestra de la conducta teraputica?
Algunas preguntas controvertidas acerca de los mtodos didcticos, seran las siguientes:
Es mejor presentar un enfoque o varios?
Las lecturas acerca de familias pueden ayudar al alumno a aprender la terapia?
Esa lectura hay que hacerla antes, despus o 'durante el perodo central del entrenamiento
teraputico?
La observacin en vivo del trabajo de "expertos" ayuda u obstaculiza el desarrollo de las
capacidades del terapeuta en formacin?
Con respecto a la supervisin:
Cundo resultan ms tiles las grabaciones magnetofnicas y los videotapes? Cundo son
ms dainos?
Cules son las ventajas y desventajas demostrables de la supervisin en coterapia?
Cul es la fuerza y debilidad mensurables de la supervisin dirigida a los problemas y de
la dirigida al terapeuta?
Deben supervisarse todos los casos?
Qu diferencias se producen entre las diferentes formas de supervisin en relacin con los
diferentes terapeutas en formacin?
Algunos problemas referentes a los mtodos experienciales seran los siguientes:
Qu cambios especficos producen los diferentes tipos de terapia personal?
Cules son los efectos positivos y negativos de la terapia personal cuando se la exige?
En qu punto del entrenamiento son ms beneficiosas las experiencias que produce la
terapia personal, y cundo pueden ser perjudiciales? Trabajar con la propia familia (por
ejemplo, mediante genogramas familiares) facilita el cambio cognitivo (conceptual), ms
que el cambio emocional personal?
Cuando trabajar con la propia familia constituye el mtodo principal de entrenamiento,
cul es el efecto sobre el resultado que se logra con las familias tratadas por tales
terapeutas?
Son los mtodos experienciales de juego de roles ms efectivos para lograr la capacidad
tcnica, que para reducir las ansiedades de los candidatos a terapeutas familiares respecto
de su competencia?
Es obvio que los diferentes centros y programas de entrenamiento tienen que suscitar
preguntas que son especialmente relevantes, o incluso nicas, para sus propios fines
pedaggicos.
275
276
277
EVALUACION DEL RESULTADO DE LOS PROCEDIMIENTOS DE FORMACION
DEL TERAPEUTA
Puesto que existe ahora un conjunto de investigaciones que indican que la terapia familiar
produce tanto efectos positivos como negativos sobre las familias y los individuos (11), es
importante que se realice una evaluacin que permita detectar un empeoramiento de la
capacidad de algunos alumnos como resultado del entrenamiento. Por aadidura, la
evaluacin de la formacin debera realizarse desde mltiples perspectivas (por ejemplo,
alumno, supervisor, juez independiente) y respecto de varias dimensiones.
El cambio que se produce en los alumnos debera evaluarse por lo menos de las maneras
siguientes. Primero, aumenta el alumno su conocimiento conceptual de las familias? Aun
ms especfica mente, aumenta el alumno su conocimiento de la dinmica y de las pautas
de interaccin familiar, y de la comprensin terica de los diferentes modelos de
tratamiento? Quizs la mejor forma de responder a estas preguntas consista en un examen
escrito antes y despus del proceso de formacin. Si bien no todos los programas insisten
igualmente en esta dimensin como fin del entrenamiento, en todos se espera que un
alumno llegue a ser ms capaz de comprender y explicar la dinmica de las familias y sus
disfunciones. Es natural que tales medidas tengan que ser especficas de cada escuela y se
deba exigir su "aprobacin" a los expertos de esa escuela. Es obvio que la mayora de los
programas o centros de formacin en terapia familiar no producen por cierto expertos que
representen una amplia variedad de puntos de vista conceptuales.
Un segundo sector de evaluacin del cambio consistira en la conducta intrateraputica de
los alumnos. En ltima instancia, todo entrenamiento en terapia familiar supone que el
cambio se tras lade a las intervenciones reales del terapeuta durante las sesiones de
tratamiento, aunque se enfoquen en forma diferente los mecanismos y la direccin que
toma el cambio. La mejor manera de evaluar el cambio consiste en combinar un informe
personal del alumno, un informe del supervisor, y un observador objetivo. Puede utilizarse
cada perspectiva con videotapes tomados antes y despus del entrenamiento para evaluar el
cambio en este dominio. No debe esperarse que coincidan las observaciones realizadas
desde estos ngulos de mira.
Una tercera rea sera la de la vida personal del alumno. Aunque no todos los tipos de
formacin en terapia familiar predicen la ocurrencia de tales cambios, a falta de evidencia
en contrario debe
realizarse alguna evaluacin de esta clase, puesto que no es probable que todos los cambios
que derivan de un modelo dado de entrenamiento sean predecibles por ese modelo. El
cambio podra evaluarlo el alumno mismo mediante un informe personal, con un test de
lpiz y papel o con tests proyectivos de personalidad, o tambin pueden hacerlo otras
personas significativas en la vida del alumno (por ejemplo, la esposa, los padres o los
amigos).
La cuarta rea de evaluacin -que en muchos respectos es la ms importante, delicada y
difcil-, es la de los resultados de las familias tratadas por. el alumno. Ningn programa de
entrena miento puede considerarse decididamente efectivo a menos que se pueda demostrar
que sus graduados producen ms efectos positivos y menos efectos negativos con las
familias que tratan, luego de recibir el entrenamiento que antes de someterse a l. La
evaluacin del resultado obtenido con las familias es un procedimiento complejo en y por s
mismo, que hemos tratado detalladamente en otro trabajo (12, 13). Pese a las dificultades
inherentes a tal evaluacin, es esencial para estimar los programas y tcnicas de
entrenamiento.
Efectos que dependen especificamente del ambiente de formacin
Klein y Gurman (17) plantearon hace poco un importante problema raramente abordado
cuando se discute la posibilidad de generalizar los resultados obtenidos en los estudios
sobre resulta dos de las diversas formas de psicoterapia. Es decir, pueden generalizarse los
resultados positivos de los tratamientos documentados respecto de un ambiente en que se
desarroll un determinado mtodo de tratamiento -lo que Klein y Gurman han llamado el
"ambiente parental"- aplicndolos a otros ambientes de tratamiento (que llamaramos _de
segunda generacin)? Por ejemplo, Klein y Gurman plantearon el problema especfico de si
la terapia cognitiva de la depresin (27), desarrollada en la Universidad de Pensilvania,
sera igualmente efectiva cuando se la aplicara en otros ambientes de tratamiento, aunque
los terapeutas hayan sido entrena-
278
279
dos en forma experta y exhaustiva en ese mtodo en otro ambiente. Si el mtodo de
tratamiento es muy efectivo (para una determinada perturbacin clnica) slo en el
ambiente en que se origin, o si es mucho menos efectivo, aunque lo sea en general, en
otros ambientes, habra que cuestionar el poder del mtodo en s mismo.
Anlogos problemas debemos plantearnos respecto de la eficiencia de los mtodos de
formacin aplicados fuera de los ambientes en los que se desarrollaron al comienzo. As por
ejemplo,
aunque se haya demostrado reiteradamente que los mtodos de entrenamiento utilizados
para ensear la terapia familiar estructural (22) en la Philadelphia Child Guidance Clinic
son extremadamente efectivos, esto no excluira que el uso de los mtodos de enseanza de
esta orientacin en el Instituto X sean menos efectivos, incluso concediendo que el equipo
docente tenga una incuestionable pericia en lo referente a los mtodos clnicos y de
formacin.
La cuestin consiste entonces, en este punto, en que no debe suponerse que los mtodos de
formacin en terapia familiar son igualmente eficaces en cualquier ambiente de
entrenamiento. El
ambiente de formacin del "hijo" puede imitar con maravillosa precisin al ambiente de
formacin del "padre" y ser "exactamente igual" a ste. Pero el hijo nunca puede ser el
padre.
La posibilidad de que ocurran efectos de ambiente en el entrenamiento en terapia familiar
es un problema enormemente importante, dado el carisma que ha caracterizado a tantos
lderes del
movimiento de terapia familiar y de esa especie de culto que a menudo les han tributado sus
seguidores.
En conclusin, el campo de la terapia familiar est en rpido desarrollo, cualquiera sea el
patrn que se utilice para medir tal actividad. En muchos lugares se estn desarrollando
programas espe ciales de entrenamiento, y un nmero cada vez mayor de centros y clnicas
incluyen l terapia familiar en sus programas de formacin. Es ahora el momento de
integrar la evaluacin con el proceso de entrenamiento, de modo que la prxima generacin
de terapeutas familiares pueda beneficiarse plenamente de nuestros errores, ms bien que
repetirlos ciegamente.
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UN MODELO DE FORMACION EN TERAPIA FAMILIAR
283
CAPITULO 15
UN MODELO DE FORMACION EN TERAPIA FAMILIAR'
Maurizio Andolfi y Paolo Menghi
ELECCION DE UNA EXPERIENCIA
Si aceptamos el supuesto ampliamente difundido (7, 8, 9, 10, 11, 14, 19) de que la familia
representa el nexo fundamental entre el individuo y la comunidad, y de que la terapia
familiar es una forma de psiquiatra social, debemos aceptar que quienes trabajan en los
servicios comunitarios (centros de salud mental, centros de asesoramiento familiar,
escuelas, hospitales, etc.) son las personas que sacaran realmente el mximo provecho de
un curso exhaustivo de estudio en terapia familiar.
Estos grupos, ms que otros, estn sometidos a las frustraciones cotidianas de tratar de
interpretar problemas individuales en funcin de problemas sociales, enfrentando las
dificultades que implica explorar un nuevo territorio. Por esta razn, muchos grupos de
servicio comunitario se interesan ahora en aprender mtodos de intervencin que impidan
el confinamiento de las personas mentalmente perturbadas en hospitales o en los servicios
psiquitricos. Lo que se busca es observar a estas personas dentro del contexto que crea su
perturbacin. La terapia familiar, al incluir a todas las partes directamente interesadas en la
intervencin teraputica, s la disciplina ms coherente para llegar a este fin.
Hace cuatro aos conjeturamos que si bien existan dificultades inherentes a la enseanza
de la terapia familiar a los grupos de servicio comunitario, haba tambin grandes ventajas,
tanto para
' Este trabajo es la primera formulacin general del programa de entrenamiento que lleva a
cabo la Sociedad Italiana de Terapia Familiar, elaborada en el Instituto de Terapia Familiar
de Roma.
los maestros como para los-alumnos. Nos pareca en verdad que estos grupos de servicio
comunitario posean un potencial teraputico mucho mayor que los grupos de alumnos ms
heterogneos, pues stos estn constituidos por personas que comparten una gran parte de
terreno comn, aparte del fin de aprender terapia familiar.
Puesto que estos grupos ya estaban trabajando juntos en casos concretos, tendramos
oportunidad de descubrir relaciones entre problemas familiares y otras realidades sociales y
lograramos tam bin poner a prueba la calidad de la enseanza durante el entrenamiento.
Decidimos entonces ensear terapia familiar a equipos institucionales existentes, en
especial unidades que trabajaban en centros comunitarios de salud mental, hospitales
psiquitricos y escuelas2. Agregamos tambin un grupo de control compuesto por personas
que no trabajaban en un sector comn, pero que sin embargo posean los antecedentes y la
motivacin profesional requeridos.
Decidimos hacer que los grupos asistieran al Instituto de Terapia Familiar de Roma en
sesiones bisemanales, semanales o mensuales, lo cual variaba segn la fase de
entrenamiento y la distancia geogrfica (algunos de nuestros grupos venan de zonas
remotas de Italia).
La decisin de hacer que los grupos vinieran al Instituto se basaba en razones prcticas:
conveniencia para los profesores y la disponibilidad de equipo especial tal como espejos
unidireccionales y aparatos audiovisuales. Descubrimos luego, incidentalmente, que al
venir a nosotros, el grupo abandonaba de alguna manera la vieja lgica de la "institucin",
la preferencia por la terapia de "intrusin", para acceder a una comprensin ms amplia y
profunda del problema.
En Roma se cre una especie de situacin de laboratorio a la cual los equipos contribuyeron
con fragmentos de su pasada experiencia, tales como entrevistas con familias, sesiones en
tape, o dis cusiones de casos clnicos. Estos materiales fueron observados, dis
2 Se constituyeron grupos de seis a diez personas, entre las cuales haba psiquiatras,
trabajadores sociales, socilogos, enfermeras y asesores escolares. La composicin variaba
en relacin con los servicios que prestaba cada equipo. El curso abarcaba cuatro aos de
entrenamiento, con un total de 1.200 a 1.500 horas.
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M. ANDOLFI Y P. MENGHI
UN MODELO DE FORMACION EN TERAPIA FAMILIAR 285
cutidos, analizados y sintetizados desde el punto de vista del nuevo conocimiento. Mediante
la experimentacin con este nuevo tipo de intervencin dentro de la situacin de
aprendizaje, los alumnos fueron capaces de probar su capacidad en la realidad de trabajo
cotidiano.
LA MOTIVACION DEL ENTRENAMIENTO Y LA REDEFINICION DE LAS
EXPECTATIVAS
El pedido de entrenamiento resultaba casi siempre de la insatisfaccin compartida por el
grupo a lo largo de un perodo de tiempo:"Ya no sabemos qu hacer; la asistencia pblica
no fun ciona; nuestro centro de salud mental se limita a recetar drogas; el problema no es
tcnico sino poltico; debe cambiarse la definicin de asistencia; el jefe de nuestra unidad
no cree en la psicoterapia". Frases como stas han sido temas constantes en nuestras
entrevistas con los equipos que solicitaban formacin. Todas esas afirmaciones contienen
una dosis de verdad. Todas ellas expresan el sentimiento de impotencia que experimentaban
quienes deseaban dar algn sentido a su trabajo en la comunidad. Pero cmo hacerlo? La
insatisfaccin con su trabajo parece ser el elemento unificador ms importante del equipo,
pero ms all de esto, nos pareca que esa insatisfaccin encubra tambin tensiones y
dificultades en las relaciones dentro del equipo mismo. En este sentido, podemos trazar
ciertos paralelos con el sistema familiar: la incapacidad que senta el equipo actuaba como
lo hace el sntoma en la familia; es real y tambin contribuye a dificultar la interaccin.
Cuando preguntbamos qu es lo que motivaba a los equipos para solicitar formacin en
terapia familiar, las respuestas fueron similares: "Tratar de ayudar a una persona aislada de
su contexto social no tiene sentido; deseamos evitar la internacin en los hospitales o la
dependencia de frmacos; si la familia coopera, es ms fcil ayudar al paciente; la terapia
familiar parece tener en cuenta las necesidades reales de la comunidad".
La solicitud de formacin en s misma implica un inters en llegar a constituir una unidad
teraputica ms efectiva. La terapia familiar se percibe como una manera de acrecentar el
"equipa
minto tcnico" del grupo y de ver a la enfermedad mental en un marco ms amplio que el
meramente individual.
Pero nadie pide nunca aprender a verse a s mismo como parte integrante del proceso
teraputico. Aun quienes cuestionan su propio rol raramente se consideran a s mismos o a
la interaccin dentro del equipo, o del equipo dentro de la institucin, como componentes
importantes para el anlisis de la perturbacin mental. Cuando esto ocurre, tales
componentes slo se perciben, por lo comn, en forma intelectual, sin que haya una
modificacin concomitante de la interaccin habitual, familiar y tranquilizadora.
Qu ocurrira si ampliramos el problema ms all del paciente y la familia, para incluir al
equipo teraputico? Habra que desplazar el foco que apunta a la perturbacin, llevndolo
de la mente del paciente a incluir no slo a la familia y la comunidad, sino tambin al
sistema teraputico, es decir, a la interaccin entre familia y terapeuta. Pensamos que para
adquirir competencia en esta clase de enfoque, uno debe experimentar personalmente la
interaccin dentro de un contexto de aprendizaje que se preste al anlisis de la significacin
sistmica. De esta manera, se aprende a alternar entre una posicin de implicacin personal
y un anlisis sistmico en actitud ms distante (15). Hemos preferido seguir esta lnea de
formacin con nuestros grupos.
El grupo como laboratorio: la bsqueda de una nueva estructura
Cuando llega el equipo, cada miembro se siente annimo y protegido por la misma
solicitud de entrenamiento. Aunque cada uno puede sentirse insatisfecho y frustrado, est
dispuesto a encu brir esos sentimientos en un intento de mantener un "frente unido" que
enmascare la tensin y ofrezca proteccin contra el temor a individuarse. Si esperamos
iniciar un proceso de diferenciacin, tenemos que chocar contra este sentimiento de
seguridad que la aparente unidad grupal sostiene en cadamiembro. Este choque irrumpe
gradualmente a travs de la unidad de base defensiva, lo que abre el camino hacia una
nueva estructura. Para facilitar este trnsito de una unidad aparente a una unidad real, quien
tiene a su cargo el entrenamiento, sin dejar de respetar a cada individuo, debe asumir
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287
en forma decisiva y directa una posicin fuertemente provocativa . Ms bien que proteger a
cada miembro de su embarazo ante la autoindividuacin dentro del grupo, el entrenador
debe forzarlos a una real apertura. La tensin y la confusin son componentes
desagradables, pero esenciales, del entrenamiento.
Sin tratar de esclarecer la progresin temporl de este proceso, ilustraremos los puntos
principales incluyendo las tcnicas ms significativas. .
La silla elctrica es una tcnica incisiva con la que comenzamos. El entrenador coloca una
silla en el centro de la habitacin y pide a cada miembro que se siente por turno en ella y
diga algo acerca de s mismo, mientras los otros, en crculo, oyen sin interrumpir. A cada
uno se le da este espacio personal, bien diferenciado de la posicin protegida dentro del
crculo. El entrenador tambin ocupa la silla elctrica.
Si alguien desea pasar su turno a otro, afirmando que es tmido, el entrenador invita a ese
miembro a definirse como tmido desde la silla elctrica. El acto fsico de ir hasta esa silla,
de hablar desde all acerca de esta dificultad (diciendo que no puede hacerlo), permite al
miembro superar la dificultad, a la vez que evita el embarazo de no participar.
El contenido de lo que se dice no es tan importante como el hecho de que cada uno
participa, incluido el entrenador. La confrontacin visual directa entre el individuo y el
grupo, as como la dis tancia fsica, reduce las posibilidades de control en un grado
perceptible. Mediante la reestructuracin del espacio, actuamos sobre la cercana o
distancia emocional y sobre los procesos de exclusin o inclusin. Los alumnos se sienten
en general sorprendidos por la inslita expresin emocional desencadenada por el simple
reordenamiento de los individuos en el espacio, y aprenden por su propia experiencia
maneras de trabajar cuando se enfrentan a la prueba con las familias en la terapia.
El encuentro entre el profesor y el grupo slo ha comenzado, pero la pauta metodolgica ya
resulta clara.
La definicin del liderazgo, la divisin en subsistemas, las coaliciones internas y los
intentos de alianza con el entrenador son los
3 Mediante un equilibrio entre provocacin y apoyo se desarrolla y va configurando la
relacin entre el entrenador y el alumno.
primeros aspectos de la dinmica grupal que tratamos de esclarecer y de poner de
manifiesto, aunque su existencia no se admita a menudo verbalmente. Despus de esto,
podemos comenzar a activar el libre flujo de intercambio dentro del grupo. Podemos
enfocar un problema en la interaccin de grupo (amplindolo respecto de la vida real)
mediante su representacin simblica.
El entrenador ve a veces una pauta fija en las reglas de relacin entre dos o ms alumnos, y
les pide que la exocten en presencia de otros. A menudo resulta una situacin que seala
los aspectos rgidos y contradictorios de esta relacin. Damos a continuacin un ejemplo de
un intercambio entre Carla, trabajadora social, y Francesco, uno de los tres psiquiatras del
mismo equipo.
Entrenador (que ubica dos sillas, respaldo a respaldo, en el centro de la habitacin): Ahora,
Carla y Francesco sintense ah de modo que no se puedan ver las caras. T, Francesco,
dile a Carla qu es lo que no te gusta en la manera en que ella acta.
Francesco: Qu quiere decir? En qu situacin?
E.: T eliges. Pero querra que lo hicieras de una manera corts; trata de no mostrar
fastidio... y trata de mantener una actitud calma. (Dirigindose a Carla.) Tu tarea es muy
fcil: slo debes decir "s". Con o sin palabras, debes mostrar asentimiento, hacindole
saber a Francesco cunto aprecias sus crticas. Me gustara que ambos se esforzaran
mucho...
La incapacidad de Carla y Francesco para expresar sus insatisfacciones' recprocas se
representa metafricamente con las sillas ubicadas respaldo a respaldo. Se solicita
abiertamente a Francesco que muestre su decepcin respecto de Carla.
Se prescribe explcitamente la incongruencia entre la irritacin real de Francesco y su
fingida cortesa hacia Carla.
Se pide a Carla, de una manera aun ms provocativa, que ampli su respuesta habitual a los
mesaje ambivalentes de Francesco apareciendo agradable, cuando es cualquier cosa
menos eso.
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Pueden comenzar.
(El terapeuta y el grupo se sientan en crculo en torno de ellos.)
F. (despus de un silencio de unos pocos minutos durante los cuales ambos parecen muy
incmodos):... No s cmo comenzar... Es difcil hablar a alguien que uno no puede ver...
Bueno... el hecho es... lo ms fastidioso es que t te muestras siempre pasiva en todas las
situaciones en que yo, quizs debido a mi personalidad, querra ver ms determinacin...
por as decirlo... un sentido diferente de la seguridad... de la autonoma.
Carla (al comienzo sonriente, ahora seria, indica que reconoce perfectamente esta
situacin): S, s, estoy de acuerdo... (su tono es burln.)
E.: Yo le ped que siguiera sonriendo.
C.: Cmo puedo seguir sonriendo cuando l me critica siempre sin- tratar nunca de
comprender mis problemas.
F.: Cules son tus problemas?
Lo que ocurre habitualmente parece ahora embarazoso y difcil de recrear.
El entrenador solicita una interaccin alterada negndola. Carla comienza a pedir ayuda, lo
que es totalmente nuevo.
E.: Perdneme, Francesco, no le ped que le preguntara a Carla. Slo le ped que dijera las
cualidades negativas que ve en ella.
El entrenador no permite que Carla y Francesco se embarquen en una discusin. Vuelve a
centrar la atencin en su modo habitual de interaccin. La tensin crece.
Francesco acenta la imposibilidad de un intercambio...
... y Carla replica abiertamente.
F.: Muy bien... muy bien... pero en todo caso, qu clase de dilogo es ste?
C.: Es lo que siempre es y ha sido...
F.: Mira, no estoy hablando de defectos... Yo quizs tenga muchos ms.
C.: Oh, ahora empieza la parte paternal. Mira, estoy cansada de que me traten como a un
chico necesitado de consejos... No doy una maldita... Por qu no miras tus propias
debilidades?
E.: Basta. Paremos aqu. Pens que a Uds. les resultara ms fcil respetar las reglas.
(El entrenador pide a Carla y a Francesco que se sienten fuera del crculo y oigan los
comentarios sobre la escena que se acaba de representar.)
Carla expresa su necesidad de autonoma y se vuelve agresiva porque no puede satisfacer
esa necesidad.
El entrenador sigue la provocacin, y con ello mantiene la tensin.
El resto del grupo analiza la interaccin en curso. Lo que se afirma en la discusin aumenta
la incomodidad de los protagonistas, pero al mismo tiempo estimula la bsqueda de nuevas
soluciones.
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En este caso, el entrenador subraya la imposibilidad de alterar las reglas de interaccin de
C. y F., que funcionan mal. Al acentuar el mantenimiento del status quo, provoca un
aumento de la ten sin, que acta como catalizador y bloquea la rigidez de la interrelacin.
Nuestra atencin se centra ahora sobre la manera en que los miembros individuales se
utilizan dentro de la relacin grupal.
El entrenador presenta experiencias concretas basadas en el uso del cuerpo y del
movimiento (3, 17, 18). Las experiencias ms complejas y de mayor compromiso que se
proponen son "escul pir" la propia familia y el grupo en formacin. En ambos casos se
utiliza el mismo mtodo: se pide a los alumnos que re-creen simblicamente el estado de
espritu y las emociones que sintieron dentro de sus familias y dentro del grupo disponiendo
una representacin tridimensional de estas relaciones percibidas. Al prohibir la
comunicacin verbal, suscitamos la expresin visual de estos sentimientos. Como
resultado, parecen liberarse estados emocionales y maneras de expresarse que antes estaban
aletargadas. El resultado final es la representacin simblica de un sistema: en un caso, el
de la familia; en el otro, el del grupo en entrenamiento. Las alianzas, los conflictos y la
triangulacin se ordenan y disponen todos en la esfera visual. El uso de la representacin
sensorial y simblica da mayores oportunidades a la comunicacin de las emociones. A
menudo resulta agotador e incluso embarazoso derivar "esculturas en el espacio" del ncleo
de la propia creatividad, pero tarde o temprano todos se las arreglan para presentar su
propia percepcin de las relaciones significativas que los vinculan con los otros.
Este mtodo, ms que cualquier otro, parece favorecer la percepcin recproca, acrecentar
la intimidad y reforzar la cohesin dentro del grupo. Cada uno empieza a pensar el grupo y
la familia como unidades sistmicas. Cada uno parte del rol de observador y pasa al de
actor de su propio "vivir".
Visualizar y recomponer la estructura de los propios sistemas relacionales es el primer paso
hacia el anlisis de los procesos de cambio que ocurren en uno mismo. Tambin es el
primer paso ha cia la comprensin de la historia y la evolucin del sistema de aprendizaje a
travs del tiempo.
Un vnculo que se establece entre esta fase, basada en la indivi
duacin y la cohesin de grupo, y la siguiente, en la que se enfrenta realmente a la familia,
es la simulacin de una intervencin teraputica.
Se le sugieren al grupo casos tanto reales como hipotticos que abarcan los ms variados
problemas, y los miembros del grupo se vuelven entonces padres, hijos, hermanos y
terapeutas, segn se les pida.
Los alumnos-como-actores asumen roles y relaciones especficos, y en ellos reproducen
verdaderos encuentros teraputicos. Cada uno se pone a prueba como terapeuta; los dems,
como obser vadores, analizan las situaciones producidas en trminos de comunicacin no
verbal, incongruencia entre los objetivos del terapeuta y los enfoques utilizados, las reglas
del sistema teraputico, la disonancia entre expresin verbal y analgica, la dinmica de los
subsistemas, y el examen de las jerarquas de poder. Los ejercicios tienen objetivos
limitados y precisos y tienden a ser breves: mostrar una situacin acusatoria para una madre
o una situacin protectora para un paciente identificado (2), reestructurar el flujo en una
situacin de confrontacin entre un padre y una hija o dentro de una pareja (13), o tratar de
expresar las emociones de los diversos miembros de la familia. La clera, el afecto, la
soledad, el dolor, la esperanza, la satisfaccin, la desconfianza, el humor, se vuelven
sentimientos de "conmover" y ser "conmovido".
Con frecuencia filmamos estas escenas en videotape para poder observar nuevamente
ciertas secuencias (1) y buscar todos juntos un modo alternativo de intervencin.
Observarse uno mismo en ac cin es algo que produce un palpable efecto y constituye una
experiencia instructiva. En qu medida cada alumno puede reconocerse a s mismo, sus
propias acciones, al compararlas con su autoimagen idealizada? La respuesta, a esta altura
del juego, es que se reconoce muy poco. Los alumnos que se ven a s mismos en un tape
son comparables a los msicos que oyen sus propias notas falsas, y la distancia entre lo que
querran ser y lo que de hecho son parece casi infranqueable en este punto.
Mediante la experiencia y el anlisis directo dentro del sistema de aprendizaje, se extiende
y ahonda el "bagaje" tcnico de cada uno. En la primera fase la atencin del grupo se dirige
hacia aden tro y se centra en la interaccin misma del grupo; en la segunda, se orienta hacia
la interaccin de sus respectivos sistemas familiares.
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La prxima fase lleva al equipo a analizar su experiencia clnica mediante la observacin de
su propio trabajo en sus respectivas instituciones.
Se examinan muchas situaciones familiares diferentes teniendo en vista la teora y la
prctica de nuestro mtodo teraputico. Ahora los alumnos pueden permitirse el lujo de la
observacin an tes de la necesidad de la intervencin. Se espera que hayan obtenido ya
cierta facilidad para ver la realidad con una mirada relacional y para enfocar su propio
trabajo en un marco sistmico de referencia.
LA FORMACION DEL TERAPEUTA Y LA TERAPIA: PROCESOS PARALELOS
Ha llegado el momento de que cada uno, luego de haberse puesto a prueba dentro de la
interaccin de grupo, intente una primera experiencia como terapeuta con una familia,
apoyado por la supervisin directa del entrenador (12, 16).
En este punto se nos pregunta a menudo por qu el encuentro con la familia genera tanta
tensin y ansiedad en el terapeuta en formacin. Nosotros no lo vemos como la ansiedad de
una inicia cin en la terapia, puesto que la mayora de los alumnos ya tuvieron experiencia
teraputica con familias en sus instituciones. Creemos, en cambio, que esta reaccin es ms
probablemente resultado de un anlisis de la unin entre el sistema de aprendizaje
(entrenador-alumno) y el sistema teraputico (supervisor-terapeuta-familia). El alumno que
entra a la sesin se percibe cmo alguien atrapado en un fuego cruzado sin escapatoria
posible. El alumno est de hecho expuesto, en su trabajo con la familia, al anlisis del
supervisor y del grupo que observa; como terapeuta, constituye el vnculo comunicativo
entre los dos sistemas, espacialmente separados por el espejo unidireccional. Formar
alternativamente parte de un sistema y luego del otro, poniendo en accin modelos de
confrontacin e individuacin experimentados con anterioridad en el grupo. Su pericia tiene
que desplegarse sobre el "terreno".
El entrenador-supervisor carga con la responsabilidad plena por la familia y por los
alumnos en formacin. Debe proporcionar tanto a la familia como al terapeuta una
estructura dentro de la cual ellos puedan enfrentarse e interactuar sin riesgo. Al buscar un
equi
librio entre el impulso a reemplazar al terapeuta en formacin y el impulso a dejarle toda la
responsabilidad del proceso teraputico, el entrenador se ve tambin forzado a examinar su
propia flexibilidad.
Hemos aprendido que el xito de la terapia es directamente proporcional a la comprensin
que existe entre supervisor y terapeuta. Si ellos son capaces de examinar abiertamente los
proble
mas relacionales que surgen en su dinmica, tambin la familia se sentir movida a hacerlo.
Entre las sesiones, los alumnos junto con los terapeutas y el supervisor examinan qu
proceso de cambio est ocurriendo o qu lo est impidiendo. Mediante el anlisis de
videotapes, la escultura
o la representacin de las secuencias interaccionales observadas, los miembros del grupo
aprenden y siguen juntos el proceso paralelo de formacin y terapia.
El espejo unidireccional es la pantalla permeable entre el sistema terapeuta-familia, que es
el directamente implicado, y el sistema supervisor-grupo, que est implicado menos
directamente y por
lo tanto puede adoptar un punto de vista ms objetivo acerca de lo que est ocurriendo (3).
Durante las sesiones el supervisor puede comunicarse con el terapeuta por el
intercomunicador (esquema 1), formulando sugerencias que deberan efectivizarse en la
accin inmediata' . El terapeu ta puede tambin retirarse de la habitacin por propia
iniciativa o a requerimiento del supervisor, para intercambiar informacin, interrumpir una
situacin no productiva, o esclarecer una intervencin estratgica (esquema 2). Cuando el
terapeuta entra en el sistema supervisor-observador, se asla. momentneamente del
compromiso con la sesin teraputica. En ciertas condiciones, el supervisor puede ser el
que abandona temporariamente la sala de observacin para entrar en el sistema terapeuta-
familia (esquema 3), con lo que cambia la dinmica del contexto mediante su presencia. En
otras ocasiones, la familia se desplazar de un lugar a otro: se puede pedir a uno o varios
miembros de sta que observen detrs del
' Un supervisor de este tipo se justifica por la certeza de que toda familia puede envolver al
terapeuta en su interaccin habitual, impidiendo as la posibilidad de cambio. En otras
palabras, el terapeuta puede terminar comportndose con la familia de una manera que
refuerza el mismo estilo transaccional que origin el pedido de terapia.
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UN MODELO DE
FORMACION EN TERAPIA FAMILIAR
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espejo unidireccional, unindose as al sistema supervisor-observador (esquema 4). Esta
separacin espacial permite la exploracin de la interaccin especfica en el nivel de los
subsistemas (4).
CUATRO EJEMPLOS QUE ILUSTRAN LOS ESQUEMAS ANTES MENCIONADOS
peuta por el intercomunicador): Sea provocativo en el nivel sexual. Traslade la idea del
sexo de su cabeza a su cuerpo. Hgala tangible y utilice un lenguaje fuerte.
a la chica en su esfera de poder -su opcin por la asexualidad- exige que el terapeuta
cambie la situacin bruscamente mediante el uso abierto de un lenguaje fuertemente sexual.
Esquema 1
El terapeuta est implicado con Mara, una paciente anorxica de 16 aos. La chica est
sentada entre sus padres. El entrenador supervisa la sesin desde la sala de observacin, en
presencia del grupo.
G: GRUPO Q SISTEMA DE APRENDIZAJE S: SUPERVISOR 0 SISTEMA
TERAPEUTICO
T: TERAPEUTA ESPEJO UNIDIRECCIONAL F: FAMILIA'
Terapeuta: Muy bien. (Vuelve a su silla y se dirige a Mara con visible embarazo.) Ahora
me gustara que me dijeras... es decir, quisiera que explicaras cmo se produce el cambio
sexual en las chicas de tu edad.
M. (con tono decidido): No comprendo. Si pudiera explicarse mejor...
T. (sentado rgido, con los brazos cruzados): S... bueno... hblame acerca de los cambios
fsicos ms visibles que ocurren en una cierta edad temprana...
Pese a la sugerencia del supervisor, la intervencin del terapeuta es tan cerebral como la
actitud de Mafia.
El embarazo del terapeuta y la situacin no productiva provocan una previsible interrupcin
de esta secuencia.
Mara: No puedo aceptar el rol de una mujer, porque rechazo la figura adulta -es decir, una
hembra-. Es intil esperar que llegue a desear algo que rechac hace mucho tiempo.
SUpervsor (llamando al tera
"Es intil esperar"... Mara dice a todos los que desean que se cure, que todo ese esfuerzo es
intil. El rechazo de la sexualidad y el rehusarse simultneamente a comer representan el
sntoma y la esfera de poder. Su lenguaje es cerebral y distante.
La sugerencia de provocar
El supervisor llama al terapeuta por el intercomunicador y le pide que salga del consultorio.
Esquema 2
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La siguiente discusin ocurre entre el supervisor y el terapeuta ante el grupo en la sala de
observacin.
S.: Yo no le ped que diera una clase sobre la reproduccin de las mariposas a una nia de
cinco aos.
T. (incmodo). No creo que pueda hacer contestar a Mara respecto de un tema tan delicado
para ella.
S. (interrumpiendo): Querra que cambiara Ud. el contexto, que es demasiado rgido y
cerebral. Y saque a Mara de ese alineamiento con el padre y la madre. Hable ms de
muslos y tetas, y haga que tambin Mara hable de eso.
El supervisor no protege al terapeuta de su embarazo; por el contrario, provoca
abiertamente ese sentimiento. Se desarrolla una especie de secuencia investigativa entre los
dos, que activa la idea de lo que debe estar ocurriendo entre el terapeuta y Mara.
Al proteger a Maria de la situacin embarazosa, el terapeuta se protege a s mismo, y con
ello corrobora el poder de la chica.
La chica y sus padres constituyen un `frente unido- que limita los intentos del terapeuta. El
supervisor sugiere entonces una reestructuracin de las relaciones espaciales. Utiliza el
mismo lenguaje provocativo que el terapeuta debe usar ahora con Maria.
pronuncia conferencias en la mente al terapeuta, dejando a cama. la familia de lado. Parece
estar irrumpiendo crudamente en el dominio personal del terapeuta. En realidad, lo est
ayudando a superar su incomodidad, que ser reemplazada por fastidio ante sus propias
inhibiciones. Actuar sobre la relacin entre el terapeuta y el supervisor puede ser ms
complicado que explicar una estrategia; es tambin mucho ms efectivo para el terapeuta
(formacin) y para la familia (terapia).
T. (cada vez ms fastidiado): No veo la relacin, pero aqu voy. (Deja la sala de
observacin).
La provocacin al terapeuta acta como un agente cataltico, y hace que ste desafe a la
chica. Su tono de voz, sus gestos y sus palabras se vuelven decididos e irritativos. El
lenguaje que va ms all de lo esperado en un contexto teraputico (6); produce un efecto
liberador tanto sobre el terapeuta como sobre el paciente.
T. (con una sonrisa forzada): Es ms fcil decirlo que hacerlo... adems, no es mi estilo.
Aqu se confunde el estilo con la inhibicin y el embarazo. El terapeuta se enfrenta con su
incapacidad para mostrarse abierto en esta situacin. La referencia al estilo simplemente no
viene al caso.
Esquema 3
G
S.: Me pregunto si Ud. siempre
El supervisor provoca Virecta
298 M. ANDOLFI Y P. MENGHI
299
La pareja Cal est discutiendo durante una sesin. Despus de un cuarto de hora de gritos
e insultos, la terapeuta an no ha comprendido que su aparente "neutralidad". acta como
refuerzo de esta lucha. Al estar muy atenta a no aliarse con el marido ni con la mujer, se le
ha escapado la habilidosa complicidad de la pareja destinada a evitar el enfrentamiento
recproco. Toda confrontacin real se evita magnficamente si se polemiza sobre a qu hora
levantarse por la maana, sobre el carcter de un determinado amigo, o sobre si es mejor
tomarse una vacacin deportiva e ir de camping, o una vacacin ms breve e ir a un hotel
para vivir como un rey; todo esto va puntuado por la persuasiva e insidiosa pregunta: A
Ud. qu le parece, doctora?
El supervisor, sin anunciarse, entra en el consultorio.
S (Saluda apresuradamente a la pareja y se sienta frente a la terapeuta. La mira
directamente y excluye a la pareja.). Aparte de esta intil gritera del Sr. y la Sra. Cal, me
molesta aceptar su razonamiento (se mueve hacia la pareja mientras sigue mirando al
terapeuta), que vienen aqu porque no pueden salir del paso... Sin embargo, no me quejo de
ellos, sino de Ud., que acepta tan tranquilamente su razonamiento.
Marido: Pero nosotros...
La entrada del supervisor rene al sistema teraputico en un solo espacio. El subsistema
supervisor-terapeuta se ve en esta secuencia.
El problema no es la pelea sino la manera en que la pareja la utiliza para encubrir su
dependencia y proteccin recprocas. El primer mensaje es para la pareja, pero dirigido al
terapeuta, y es la cua que abre el acceso a la conversacin con el marido y la mujer.
El supervisor critica el refuerzo que la terapeuta, al tratar de mantenerse neutral, ha dado a
la definicin que la pareja formula acerca del problema.
T.: Estoy de acuerdo con Ud.; pero es muy difcil...
S.: No puede estar de acuerdo conmigo si les deja (sealando la pareja) que llenen esta
habitacin con su clera y sus reproches, que estn arrojando como bmerangs.
T.: Me parece que debe. haber una posibilidad... de hablar en forma diferente.
S.: Veo que Ud. no est realmente de acuerdo conmigo. Hasta ahora no he odo de ninguna
posibilidad, quizs porque hay semejante caos en esta habitacin.
T. (volvindose hacia el supervisor): Cmo puedo evitarlo?
S.: En lugar de perder el tiempo hablando de horarios y vacaciones, cambie de direccin y
vea si puede encontrar alguna razn til para que ellos vuelvan aqu.
La estrategia se ,ve reforzada por el abierto desacuerdo entre supervisor y terapeuta, que es
tanto ms efectivo porque es espontneo.
El terapeuta ofrece un curso alternativo de accin antes de que la familia pueda hacerlo.
El supervisor pasa de la provocacin a ofrecer una alternativa. El terapeuta debe canalizar
ahora su agresin acumulada hacia el supervisor, de un modo que le permita explorar la
alternativa sin una discusin intil.
S.: No le estoy hablando a Ud. ; quiero hablar con la Dra. Conforti.
La exclusin de la pareja es un intento destinado a que el terapeuta comience con otro
enfoque.
T.: Pero ellos (sealando a la pareja) ven sus problemas relacionados con estas otras cosas,
y eso lo dificulta.
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S.: S, bueno, en el caso de ellos es comprensible... Cunto tiempo llevan de casados?
Esposa: Siete aos.
S.: Siete aos. Ellos estuvieron jugando ese juego durante siete aos, y tienen derecho a
hacerlo. Lo que no puedo aprobar es que Ud. lo acepte! Ellos tienen derecho a ver las
cosas como les venga bien. Ud., no! (Se pone de pie y se retira de la habitacin.)
La abrupta entrada del supervisor en la sala de terapia y su abierto desacuerdo con la
terapeuta, expresado libremente frente a la pareja, fuerzan a un brusco cambio en la lnea de
la discusin y hacen que la pareja y el terapeuta miren directamente su "complicidad". Ms
bien que permanecer neutral y reforzar as la rutina protectora de la pareja (la discusin), la
terapeuta debe ser el agente que interrumpe el circuito. La pareja se ve obligada a
abandonar su intil juego y a comenzar a cooperar con el terapeuta, despus que ambos han
sido desafiados tan directamente por el supervisor.
Despus de la sesin, el supervisor y la terapeuta analizan lo que ocurri ante el grupo. Los
otros alumnos ayudan a rastrear todos los factores que contribuyeron al sistema teraputico.
Cada uno esculpe su percepcin de la interaccin entre supervisor y terapeuta y el efecto
producido por esta interaccin sobre la relacin de la pareja.
Esquema 4
Anna Lisa, de 10 aos de edad, fue atrapada robando en su casa y en una tienda. Los padres
confieren una importancia distinta al problema, pues el padre lo considera muy seriamente
y la madre tiende a minimizarlo; se lave como extremadamente insegura en su
La aprente aceptacin de los "derechos" de la pareja constituye un fuerte desafi, sobre
todo porque esos "derechos" se le niegan a la terapeuta.
condicin de madre e incapaz de mostrarse firme con su marido, cuya crtica e interferencia
percibe continuamente. El padre la considera, realmente, como completamente
incompetente en su rol de madre.
El supervisor y el terapeuta coinciden en separar a la familia, haciendo que la madre, Anna
Lisa y un hermano menor, Ruggero, jueguen juntos en el consultorio, mientras el padre
observa su interaccin desde atrs del espejo unidireccional.
Encantados con la situacin, los nios inventan en seguida un juego. La madre y el
terapeuta son dos comensales en un restaurante, atendidos por los nios, que tambin bailan
y cantan para los clientes. Los nios y su alegre madre parecen estar pasando un muy buen
rato. El padre, forzado a contemplar la alegra y naturalidad con que participa la madre,
murmura frases de sorpresa en la sala de observacin.
El terapeuta y el supervisor establecen una clara separacin espacial, lo que permite a la
madre "soltarse" en el juego, aun bajo la mirada crtica de su marido; la presencia del
supervisor agrega importancia a la observacin por parte del marido. El supervisor tambin
felicita provocativamente al marido por haber elegido una esposa tan capaz.
En la segunda parte de la sesin, en que la familia est de nuevo junta, la situacin parece
cambiada. La madre se muestra menos subordinada y por ello ms dispuesta a enfrentar a
su marido en un
nivel de realidad. Tambin ste debe relacionarse ahora abiertamente, ms bien que
valindose de crticas e interferencias.
En este ejemplo el sistema teraputico est dividido en dos subsistemas. La terapeuta
demuestra su propia adaptabilidad, "dejndose" incorporar al subsistema con la madre,
mientras los
observa el subsistema supervisor-grupo-padre. Ser capaz de relajarse y gozar de la terapia
es una agradable novedad para el alumno, que se ve tan a menudo atrapado por el
estereotipo de la sobriedad
302 M. ANDOLFI Y P. MENGHI
303
profesional, que se inhibe habitualmente de mostrar cualquier tipo de emocin.
VERIFICACION DE CUATRO AOS DE TRABAJO
Muchos datos surgidos de la comparacin del aprendizaje en los equipos y en los grupos de
control parecen confirmar gran parte de nuestras hiptesis iniciales. Descubrimos que en el
anterior enfoque el aprendizaje era ms rpido y completo, no porque el potencial
individual no fuera comparable, sino debido a la naturaleza de la estructura en equipo. En
estos equipos institucionales, la individuacin y la comparacin experimentadas dentro del
grupo y con las familias revel fructfero material que pudo verificarse en la escena de
trabajo real. Como resultado, los equipos pudieron desarrollar una "cultura de equipo"
mediante un perodo interdependiente de reflexin y formacin (en el entrenamiento) y un
perodo de actuacin (en la institucin).
El grupo de control, que no haba compartido. el lugar de trabajo, careci de la oportunidad
de aplicar su experiencia pedaggica grupal. Trataron de satisfacer esta necesidad
discutiendo infor macin y cuestiones importantes vinculadas con su respectivo trabajo, en
un evidente intento de implementar el uso del conocimiento que estaban adquiriendo. Este
grupo de control se vea forzado por su entrenamiento a abordar una realidad multifactica,
pero se cre una situacin en que las expectativas individuales llegaron a ser
desproporcionadamente altas. Slo tenan limitadas posibilidades de encontrar un sistema
externo de apoyo que les permitiera verificar el conocimiento recin adquirido. Era
entonces comprensible que buscaran respuestas ms prcticas y contundentes en su
entrenamiento, pero renunciando as a ampliar su visin en la medida que podramos haber
esperado.
La falta de una base compartida los llev a menudo a buscar privilegios especiales o, por lo
menos, especial reconocimiento. Al observar el proceso grupal de definicin del liderazgo
interno, aprendimos que un individuo puede ser ingenioso y dotado en su propio trabajo,
pero no compartir en la misma medida el conocimiento con los dems, hasta el punto de
alcanzar la posibilidad de transformarse en el lder dentro de su grupo. Nos sorprendi el he
f.
cho de que. tales manejos, junto con la formacin de alianzas y exclusiones, fueran a
menudo subterrneos y enfticamente negados a nivel consciente.
No estamos diciendo que algunas de estas cosas no ocurren tambin dentro de los equipos
de trabajo, pero la dinmica se desenvolvi de diferentes maneras y en diferentes perodos.
En estos grupos, sera imposible sostener la negacin durante un largo lapso, a raz de la
realidad- cotidiana de sus relaciones de trabajo. Su dificultad resida ms bien en modificar
sus entrecruzamientos relacionales, que a menudo cristalizaban en roles y funciones dentro
de la institucin.
En el curso del entrenamiento compartimos muchas tensiones, a veces dramticas, y a
menudo nos sentimos muy impotentes al pensar que tanta -demasiada- energa nuestra y de
los miembros del grupo se estaba derrochando al tratar de desenmaraar una masa
demasiado enredada como para que pudiera desenredarla nuestro esfuerzo mutuo.
Felizmente algunos de los resultados que comenzaron a verificarse en las respectivas
instituciones de los equipos, justificaron nuestra dedicacin. Se estaba logrando el apoyo
concreto de la administracin de las instituciones, en respuesta a la competencia y cohesin
cada vez ms visibles que manifestaban los equipos. Todas las instituciones pagarn el
entrenamiento como horas de trabajo, y tambin aportaron a los gastos de traslado y
alojamiento; algunas financiaron todo el programa. Tambin se provey a los equipos del
espacio y equipamiento necesarios para facilitar su modo recin aprendido de terapia
familiar, y adems la elaboracin y el trabajo colectivo con su propia experiencia.
Como conocamos perfectamente la resistencia constitucional de los sistemas psiquitricos
a abrirse a enfoques teraputicos nuevos y concretos, estas actitudes de apoyo, aprobadas y
mani festadas con tan buena disposicin, nos gratificaron y sorprendieron.
Nuestra euforia inicial qued bastante pronto redefinida, sin embargo, cuando
comprendimos que nuestros equipos no podan cambiar la lgica de las instituciones, pues
no tenan peso sufi ciente para alterar radicalmente sus instituciones de origen en la misma
medida en que ellos haban, cambiado durante el programa de formacin. Sin embargo,
logramos una cierta difusin de nues-
304
tras ideas, pues miembros de los equipos entrenados comenzaron a compartir con sus
colegas muchas de las cosas que haban aprendido y puesto a prueba durante su formacin.
Suponemos que cualquier esperanza de un mayor cambio institucional requerir mucho
ms tiempo y tambin la formacin de otros miembros de las comunidades teraputicas.
La redefinicin de las expectativas del grupo como unidad de trabajo no amengua de
ninguna manera las ventajas surgidas de la experiencia de formacin. En verdad, afirmamos
que el intento de establecer la base para el trabajo como unidad operativa dentro de la
estructura psiquitrica, enriqueci a cada uno de los miembros intervinientes.
La redaccin de este trabajo nos ayud a meditar a fondo los primeros resultados de un
modelo de enseanza que haba transcurrido a travs de las grandes incertidumbres
vinculadas con nuestra propia evolucin y maduracin como terapeutas y como
entrenadores. Mediante el inevitable ensayo y error, identificamos ciertos puntos clave
centrales en nuestra manera de ensear la terapia.
Hemos llegado a la conclusin de que la terapia familiar puede concebirse como similar a
la farmacoterapia en sus efectos prcticos; es decir, si damos a la familia un nuevo remedio
y su nica responsabilidad consiste en ingerirlo, el uso de la sustancia estratgica puede
producir dramticos resultados. Estos resultados sern sin embargo limitados si la familia y
el terapeuta no son los arquitectos de su propio proceso de cambio.
As como la familia puede ser protagonista de la bsqueda de soluciones para sus propios
problemas, tambin el alumno puede tratar de evitar "ingerir" tcnicas y el entrenador evitar
la pres cripcin de recetas. Tanto el alumno como el entrenador pueden alimentarse de su
respectiva creatividad, haciendo que sus capacidades se vayan desarrollando al mismo
tiempo.
UN MODELO DE FORMACION EN TERAPIA FA~
~,ia Familiare,
M
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FORMACION DEL TERAPEUTA FAMILIAR
307
CAPITULO 16
LA FORMACION DEL TERAPEUTA FAMILIAR EN EL HANNEMANN MEDICAL
COLLEGE AND HOSPITAL
Robert Garfield
grama pedaggico. En las secciones siguientes describimos la historia reciente y la
estruetura del Departamento y tambin la naturaleza, extensin y filosofa de la formacin
que se imparte dentro de los programas acadmicos y los ambientes de entrenamiento
clnico. En la ltima seccin enfocamos en detalle el esfuerzo ms concentrado del
Departamento en la formacin de terapeutas, que es el programa para el Master en terapia
familiar, implantado recientemente y que abarca cursos de dos aos para graduados y
proporciona formacin especializada e intensiva.
La parbola del sembrador y la simiente, que leemos en la Biblia, ensea que para que las
semillas del sembrador crezcan y fructifiquen, deben caer en "buena tierra". Esa parbola se
aplica, por cierto, a la formacin en terapia familiar y al terreno institucional en que se
produce. Se supone a veces ingenuamente que la teora y la tcnica familiar puede
ensearse en cualquier ambiente acadmico o clnico, como si esta enseanza implicara
simplemente introducir ideas y tcnicas adicionales compatibles con el marco de referencia
de las personas de esos ambientes. Haley (5), Framo (4),,Selig (7) y Liddle (6) han
descripto las mltiples dificultades que implica incorporar los enfoques teraputicos
familiares a los ambientes institucionales que estn organizados segn lineamientos
tradicionales de orientacin individual, y los conflictos que regularmente surgen cuando se
trata de realizarlo. Para simplificar una verdad no tan simple -como dira Bateson (1)- la
terapia familiar no es meramente un miembro ms de la clase de terapias que la preceden en
su desarrollo, sino ms bien una clase distinta de terapia, que representa un punto de vista
su gneris de la conducta humana, en muchos respectos incompatible con los modelos
anteriores. Por lo tanto, la formacin en terapia familiar requiere "terrenos institucionales"
especiales y receptivos para poder florecer adecuadamente.
Describimos en este captulo el desarrollo y la situacin actual de la formacin en terapia
familiar en el Department of Mental Health Sciences del Hahnemann Medical College and
Hospital, de Filadelfia. Nuestro propsito es describir los imprescindibles "componentes
del suelo" que existen en el ambiente de entrenamiento del Departamento y sirven de apoyo
al desarrollo del pro
a
EL HANNEMANN DEPARTMENT OF MENTAL HEALTH SCIENCES: HISTORIA Y
ESTRUCTURA
En 1973 el Dr. Israel Zwerling asumi la direccin del Departamento y comenz a instituir
un modelo de formacin en psiquiatra social dentro de la institucin, en el que se
acentuaban los aspectos interpersonales y socioculturales de la atencin de los pacientes, y
la formacin clnica de los alumnos en la comunidad. El modelo haba sido desarrollado
previamente en el Bronx State Hospital del Albert Einstein Medical College, donde C.
Beels y A. Ferber haban dirigido la Family Studies Section bajo la direccin administrativa
del Dr. Zwerling.
Despus de su implantacin, el modelo de formacin en psiquiatra social de Hahnemann
influy en los mltiples programas acadmicos dentro del Departamento. Entre stos
estaban: los pro gramas de psiquiatra bsica y de nios para residentes; los programas de
doctorado (Ph. D. y Psy. D.) en psicologa; un programa para enfermeras psiquitricas;
programas especializados en artes creativas (arte, movimiento y msica) para graduados;
evaluacin en salud mental; proceso y terapia de grupo, y terapia familiar. El Departamento
patrocina tambin programas en tecnologa de la salud mental y destinados a graduacin en
disciplinas asociadas, en el nivel de no graduados.
Ms de 400 docentes regulares y clnicos trabajan en ese Departamento. El grueso de los
docentes de Hahnemann tienen una orientacin interdisciplinaria y casi todos ellos ensean
en otros programas aparte del propio. El grupo de alumnos tambin es amplio, pues suma
226. Los alumnos del Departamento tienen mu-
308
R. GARFIELD
309
chas clases interdisciplinarias con alumnos de otros programas. Este ltimo rasgo de la
formacin del alumno satisface un objetivo que el Departamento considera valioso, el de
ensear a los alumnos a trabajar como miembros de un equipo con profesionales de otras
disciplinas, aparte de la propia.
La formacin clnica de los alumnos ocurre principalmente en los servicios clnicos de la
institucin. El mayor de stos es el Hahnemann Community. Mental Health/Mental
Retardation Cen ter, cuyas filiales clnicas para pacientes externos y servicios de
internacin y emergencia atienden a una poblacin multitnica de bajos ingresos del centro
de Filadelfia. Los alumnos trabajan tambin en las clnicas departamentales privadas para
nios y adultos. En estos ambientes aprenden a adquirir responsabilidad individual y
tambin el modo de pedir ayuda y de trabajar en equipo bajo la supervisin de los clnicos
titulares. El cuerpo docente est empeosamente dedicado a ensear en la comunidad; cada
instalacin comunitaria con alumnos tiene uno o ms docentes de primer nivel cuya tarea
consiste en ensear tanto al equipo mdico como a los candidatos a terapeutas durante todo
el ao.
EL ENTRENAMIENTO EN TERAPIA FAMILIAR EN HANNEMANN
El apoyo administrativo a este modelo pedaggico de psiquiatra social (un ambiente
acadmico en el que ensean a los alumnos profesores de varias especialidades diferentes),
y el ambiente de enseanza clnica (que acenta el enfoque de equipo) crean un clima en
Hahnemann que resulta especialmente propicio para la formacin en terapia familiar. La
mayora de los programas del Departamento -incluidos los de psiquiatra, psicologa, artes
creativas y tecnologa de la salud mental- incluyen en el currculo cursos de terapia
familiar, y todos los programas departamentales incluyen por lo menos algunas clases sobre
terapia y teora familiar. El jefe del Departamento mismo ensea terapia familiar en varios
de esos programas y es un miembro activo de la seccin de terapia familiar. De acuerdo con
el compromiso contrado por el, Departamento, de ensear en el centro comunitario de
salud mental, los docentes titulares de orientacin familiar dan semanalmente conferencias
sobre casos en las clnicas del centro donde se hace tera
41
pia familiar. Este tipo de conferencias se dan tambin en las clnicas privadas de psiquiatra
del Departamento, tanto para alumnos como para docentes.
El Departamento tiene una seccin de terapia familiar que se rene mensualmente y
proporciona y controla la formacin en terapia familiar en todo el Departamento, tanto en
los programas a cadmicos como en los servicios clnicos. Los docentes de terapia familiar
son conocidos como terapeutas familiares en todo el pas, y muchos de ellos han
contribuido con importantes trabajos en este campo. El ncleo contrai lo constituyen la Sra.
Jean Barr, el Dr. Ivan Boszormenyi-Nagy, la Dra. Ilda Ficher, el Dr. Robert Garfield, la Dra.
Florence Kaslow, la Sra. Myra Levick, el Dr. Pirooz Sholevar, el Dr. John Sonne, el Dr.
Edward Volkman y el Dr. Israel Zwerling. Muchos de estos miembros del cuerpo docente
son jefes administrativos de otros programas de entrenamiento y servicios clnicos en el
Departamento.
El Dr. Ivan Boszormenyi-Nagy es el jefe de la seccin de terapia familiar del
Departamento. Las contribuciones tericas del Dr. Nagy influyen en forma preponderante
en la filosofa del entrena miento en terapia familiar que prevalece en el Departamento. Su
modo relacional, o contextual, de terapia familiar (2, 3) integra todos los componentes del
conocimiento pertinente y vlido (en el campo familiar) acerca de los niveles sistmicos
individual y transaccional. Adems, introduce la utilizacin de la interrelacionalidad tica
dinmica del bienestar de todos los miembros de la familia, incluida la que surge de los
vnculos de reciprocidad y las expectativas de mandato inter y transgeneracionales.
Las ventajas de este modelo son dobles. En primer lugar, proporciona una especie de
superestructura terica en la cual pueden incluirse y encontrar relevante perspectiva las
escuelas vitales de teora familiar y las numerosas contribuciones tcnicas que se han
realizado en este campo. En segundo lugar, ofrece un sistema explcito de valores mediante
el cual los terapeutas en formacin pueden aprender a trabajar a favor del bienestar de todos
los miembros del sistema familiar. El espritu integrativo de este modelo da a los alumnos
la oportunidad de aprender y asimilar las ms importantes ideas significativas y las tcnicas
que existen en este dominio, y tambin desarrollar estilos personales propios como
terapeutas familiares.
310
R. GARFIELD
EL CURSO DE MAESTRIA EN EL PROGRAMA DE TERAPIA FAMILIAR
El nivel ms concentrado del entrenamiento en terapia familiar que proporciona el
Departamento es el gado de Master del Programa de Terapia Familiar (Programa de MFT),
que dirige el Dr. Ro bert Garfield. Este programa fue diseado de manera de proporcionar a
los alumnos una formacin especializada en terapia y teora familiar y la capacidad para
trabajar en equipo y en el rol de consultores con profesionales de salud mental de otras
disciplinas.
El Programa de MFT para graduados dura dos aos de dedicacin completa, y sigue un
modelo de entrenamiento que combina la actividad clnica con el estudio terico realizado
en cursos aca dmicos. El Programa de MFT se .cursa en la Graduate School of
Hahnemann Medical College y extiende ttulos de primera categora en terapia familiar.
El programa est integrado por tres componentes fundamentales: el currculo bsico, los
trabajos prcticos y la tesis. Estos componentes estn incluidos en una experiencia de
entrenamiento que dura dos aos y se divide en tres trimestres de doce semanas cada uno
por ao. Durante el primer ao los alumnos dedican dos das completos a las clases y luego
dos das adicionales, que pueden incluir algunas horas nocturnas, a sus ambientes de trabajo
clnico. Estn diagramadas tambin en la semana reuniones externas de supervisin y otras
de carcter administrativo. Durante el segundo ao, aumentan las responsabilidades de los
alumnos en lo referente a actividad clnica e investigacin para la tesis, mientras que el
tiempo dedicado a las clases va disminuyendo a lo largo del ao.
Currculo bsico
El currculo bsico consiste en cursos para graduados sobre teora y terapia familiar, que
proporcionan a los alumnos un conocimiento de amplio rango y profundidad en este campo.
El conteni do de los cursos est planeado como realizacin parcial de los objetivos
pedaggicos especficos del programa de formacin.
Los cursos se dictan en aulas y los instructores utilizan diversas tcnicas didcticas, que van
desde clases tericas y exposiciones de los alumnos, hasta mtodos ms experienciales que
incluyen la repre sentacin de roles, la escultura familiar y la retroalimentacin con
r
videotapes. En este tipo de enseanza tambin se realizan estudios prcticos fuera de la
clase y se invita a exponer a especialistas. Los alumnos deben pasar exmenes y escribir
monografas, y los instructores los evalan trimestralmente. Al final del primer ao todos
los alumnos deben rendir un examen global, y se les acreditan sus mritos por el trabajo en
clase y por el que realizan en sus prcticas y en la investigacin de tesis. Una funcin
importante de la experiencia adquirida en el aula es la de ayudar a los alumnos a
conceptualizar y planificar sus experiencias clnicas con familias, que estn ocurriendo al
mismo tiempo.
El listado que damos a continuacin proporciona un cuadro de la secuencia y el contenido
temtico general de los cursos.
CURRICULO BASICO DEL MFT
PRIMER AO
Primer trimestre 1. Teoras dinmicas individuales de la personalidad y la familia
Segundo trimestre 1. Instituciones comunitrias y tratamiento familiar
Tercer trimestre 1. Tratamiento de la relacin didica
2. Modelos transac 2. El nio como pa 2. continuacin
cionales y comuni ciente identifica
cacionales de tera do
pia familiar a. Desarrollo del b. Psicopatologa del

nio en un contex nio en un contexto
to familiar familiar
3. Modelos profundos3. continuacin 3. continuacin
de teora y terapia _______ --------------
relacional
4. Experiencia del tera- 4. La enfermedad psico- 4. Implicaciones legales
somtica y el enfoque y judiciales de la tera
estructural pia familiar
peuta en relaciones familiares
312
R. GARFIELD
313
5. Influencias histricas y socioculturales sobre la familia
5. Implicaciones preventivas y educacionales del tratamiento familiar
5. Reuniones de an- 4. continuacin 4. continuacin
lisis de casos ------------~ ----------
6. Informacin mdidica para terapeutas no mdicos
6. Introduccin a la teora y al proceso de la terapia familiar
a.-Proceso individual en un contexto relacional
SEGUNDO AO
Primer trimestre 1. Teora relacional avanzada y su aplicacin
2. Las artes creativas y el tratamiento familiar
3. Tratamiento de la disfuncin sexual
4. La intervencin en crisis y la familia
5. continuacin --------
byc
Teora y proceso de la terapia familiar
Segundo trimestre Tercer trimestre
1. continuacin 1. continuacin --------------.--------
2. continuacin ----------
3. Teora de grupo y su relacin con el proceso familiar
a. Didctica y experiencial
6. continuacin --------
7. Curso de redaccin de la tesis (1/2 trimestre)
2. La familia en la literatura especializada
3. continuacin ------------b. Experiencial
Trabajo prctico
El prctico proporciona a los alumnos una experiencia clnica intensiva supervisada durante
el trabajo con familias disfuncionales en una variedad de ambientes clnicos. Ofrece un
contexto en el cual los alumnos pueden integrar los diversos conceptos tericos y prcticos
que han recibido en la clase, y adquirir competencia clnica como terapeutas familiares
mediante el trabajo conjunto con alumnos y profesionales de otras disciplinas relacionadas
con la salud mental.
Los alumnos comienzan su tarea clnica al iniciarse el programa de entrenamiento,
trabajando en ambientes clnicos o en instituciones locales por un mnimo de dos das por
semana durante todo el ao. Esos ambientes estn ubicados tanto dentro como fuera del
sistema Hahnemann. Incluyen clnicas psiquitricas privadas, clnicas comunitarias de
salud mental para pacientes externos, centros de servicio familiar, centros de bienestar
infantil, instituciones de tratamiento con internacin o en residencias u hogares, srvicios
de conexin hospitalaria, y el sistema escolar pblico de Filadelfia. En cada uno de estos
ambientes, los alumnos tienen supervisores locales experimentados que los ayudan a
conseguir casos de terapia familiar y a trabajar con esos casos en el tratamiento. Durante su
segundo ao pasan dos noches por mes trabajando en la sala de emergencias del
Hahnemann como miembros estudiantes de terapia familiar de un equipo de atencin de
crisis psiquitricas. En este ambiente pueden observar y comenzar a desarrollar tcnicas
destinadas a ayudar a los miembros de las familias que se presentan en momentos de grave
perturbacin emocional.
Los objetivos de la tarea prctica consisten en que los alumnos obtengan competencia
clnica como terapeutas familiares y la capacidad de trabajar como personal de apoyo junto
con los profe sionales provenientes de otras disciplinas de la salud mental. Los
314 R. GARFIELD
FRMACION DEL TERAPEUTA FAMILIAR 315
alumnos adquieren en esta experiencia las capacidades tcnicas necesarias para evaluar en
forma adecuada a las familias disfuncionales y para planear y poner en obra estrategias de
tratamiento tiles para la familia. Se espera que cada alumno trate un mnimo de 5 casos
durante el primer ao y 6-10 casos durante el segundo. Adems, se espera que los alumnos
sean capaces d trabajar con una amplia variedad de tipos de familias; que desarrollen
estrategias de prevencin en sus planes de tratamiento, especialmente en el caso de familias
con nios emocionalmente "vulnerables"; y que puedan evaluar cundo est indicada la
terminacin y llevar los casos hasta completarlos. Los supervisores trabajan junto con los
alumnos para ayudarlos en la consecucin de estos.fines y para proveerles
retroalimentacin acerca de su progreso durante el ao.
La experiencia supervisiva se considera como la variable ms crtica en la adquisicin de la
competencia clnica por parte de los alumnos. Estos reciben supervisin por parte de
profesionales del lugar de trabajo y de otros exteriores, y tienen la oportunidad de exhibir y
discutir con los supervisores su trabajo y de recibir la correspondiente retroalimentacin
acerca de su progreso clnico. Los supervisores locales cumplen una funcin adicional
especial, pues ayudan a los alumnos a manejar los aspectos administrativos de su tarea,
particularmente la dinmica de sta y las reacciones de la institucin ante los diferentes
enfoques de la terapia familiar. Hemos llegado a establecer que la educacin de este tipo,
que llamaramos "poltico", es de inapreciable valor para los terapeutas familiares en
formacin.
Los alumnos tienen supervisores individuales y grupales con los cuales se renen
semanalmente. El nfasis y la forma de la supervisin vara segn el nivel de competencia
del alumno y el estilo per sonal del supervisor. Los alumnos principiantes se sientan con los
supervisores y los miran trabajar con familias. Tambin observan videotapes de terapeutas
experimentados que trabajan con familias. Ms adelante, la supervisin incluye informes
verbales de los alumnos, videotapes o supervisin en vivo y videotapes del trabajo de los
alumnos, segn lo que el supervisor considere ms til. Muchos supervisores ayudan a los
alumnos a explorar problemas que tienen con sus familias de origen y que interfieren en su
trabajo clnico. Sobre todo, los supervisores ayudan a calmar las ansiedades iniciales de los
alumnos respecto de su trabajo teraputica y ense
r
fan a conceptualizar las pautas disfuncionales de las familias y a disear e implementar
estrategias de tratamiento.
Los supervisores evalan el trabajo clnico de los alumnos en. forma continuada durante
todo el ao. La evaluacin beneficia el trabajo de los alumnos en forma muy directa cuando
se la realiza como parte del proceso continuo de retroalimentacin entre los alumnos y los
supervisores y cuando se han establecido entre ellos relaciones confiables. La evaluacin
formal del trabajo de los alumnos se produce al final de cada trimestre, cuando se pide a
alumnos y supervisores que se renan a discutir el trabajo de aqullos, sus puntos fuertes,
sus necesidades de mejora y su progreso general. Los resultados de estas discusiones se
registran en formularios de evaluacin, firmados por los supervisores y los alumnos, y se
los enva al director y al evaluador del programa. El director del programa mantiene
contacto con los alumnos y los supervisores durante el ao para controlar todo el proceso
de evaluacin. Tambin se pide a los alumnos que evalen de una manera similar sus cursos
y a sus supervisores e instructores, y sus experiencias de carcter prctico. Todos los
supervisores clnicos se renen una vez por trimestre con el ncleo docente principal. El
propsito de estas reuniones es que los supervisores retroalimenten a los docentes acerca
del progreso de los alumnos y de la relevancia y aplicabilidad del material de los cursos a la
experiencia de aprendizaje clnico de los alumnos. Este es un componente valioso del
proceso de retroaliinentacin que permite realizar las pertinentes modificaciones en el
diseo del programa. Un segundo propsito importante es que los supervisores
intercambien informacin y puntos de vista sobre los estilos supervisivos. Hemos
comenzado a introducir la prctica de realizar exposiciones formales de diferentes tcnicas
supervisivas, para que los docentes puedan compartir y aprender unos de otros. Estas
reuniones proporcionan un contexto muy valioso en el cual se fortalece el compromiso del
programa con un modelo pedaggico integrativo mediante el intercambio de puntos de vista
entre los docentes.
Tesis
. Los alumnos, ayudados por una comisin de docentes, seleccionan un sector o tema de
significacin en el campo de la terapia
316 R. GARFIELD
317
familiar para explorarlo como parte de un proyecto de investigacin. Esta investigacin se
produce principalmente en el segundo ao, y da por resultado un trabajo escrito de carcter
acadmico, que satisface los requisitos fijados por la escuela de graduados para una tesis de
maestra. El propsito de estos proyectos es estimular el pensamiento creativo de los
alumnos y alentar a quienes se interesen en aportar futuras contribuciones a la. literatura y
los desarrollos prcticos en el campo de la terapia familiar, para que comiencen a dar forma
a los aspectos que les interesen.
LOS ALUMNOS
predecir el rendimiento exitoso de los alumnos tanto durante como despus de su
graduacin en el programa.
Los alumnos desempean un importante papel en los procesos de toma de decisiones del
Programa de MFT, sobre todo en el sector de modificacin del programa. Aparte de la
retroalimentacin que proveen a travs de las evaluaciones de los cursos y de las crticas de
su experiencia clnica, tienen representantes que participan directamente en las reuniones de
los docentes y en las comisiones de estudio del currculo, asignacin de trabajos e
invitacin de profesores visitantes. Su entusiasmo y el inters por el programa ha producido
un intercambio continuo y estimulante con los instructores docentes y con los supervisores.
Para cada clase del Programa de MFT se inscriben doce alumnos. Ese nmero se considera
suficientemente amplio como para tener un buen rango de edades, sexos y antecedentes de
formacin, sin que llegue a obstaculizar un activo proceso grupal. Los alumnos son en
general mayores y persiguen fines ms concretos qu los que se inscriben en los programas
de maestra del nivel precedente. Se los recluta de una variedad de ambientes y con
variados antecedentes. El programa se preocupa muy especialmente de anotar a alumnos
que se dediquen a la minoridad. Los criterios generales para la seleccin son: 1) que los
candidatos demuestren, por su anterior trabajo acadmico, que pueden enfrentar
adecuadamente las responsabilidades de un curso para graduados; 2) que demuestren, por
su trabajo clnico anterior y actividades afines, que son capaces de adquirir el nivel de
psicoterapeutas competentes; y 3) que demuestren a travs de entrevistas personales con los
docentes, que tienen el inters y la madurez emocional necesarios para llegar a ser
terapeutas familiares competentes.
Los requisitos especficos para los candidatos son que posean una maestra en un campo
vinculado con la salud mental (psiquiatra, psicologa, trabajo social, asesoramiento o
enfermera psiqui trica, por ejemplo) y experiencia clnica anterior en el campo de la
salud" mental. El requerimiento del ttulo de maestra no se exige en algunos casos si un
aspirante tiene notable experiencia clnica y demuestra excepcional capacidad para llegar
a,ser u_n terapeuta familiar competente. Estamos evaluando actualmente los factores
-incluidos los criterios de seleccin de aspirantes- que permiten
EVALUACION DEL PROGRAMA
El Programa de MFT tiene un fundamental inters en autoevaluarse permanentemente.
Mediante este proceso de evaluacin se espera robustecer su diseo y hacerlo aplicable a
otros programas de entrenamiento en terapia familiar. Los procedimientos de evaluacin
que hemos planeado e instituido tratan de responder a las siguientes preguntas: 1) En qu
medida logran los alumnos adquirir el conocimiento, las actitudes y habilidades propuestas
entre los objetivos pedaggicos del programa? 2) Logra el programa comunicar
efectivamente estos objetivos a los alumnos? 3) Cmo les va a los alumnos luego de
graduarse en el programa con respecto a obtener ocupacin como terapeutas familiares, a su
rendimiento y satisfaccin en el trabajo, y a su sentimiento de solvencia para trabajar en el
ambiente que eligen? 4) Qu factores de la experiencia de los alumnos se relacionan ms
ntimamente con su xito en la prctica de la terapia familiar luego de la graduacin? Las
variables que se tendrn en cuenta incluyen el rendimiento acadmico y clnico de los
alumnos durante el prograrr; su propia percepcin de los aspectos ms notables de la
experiencia de entrenamiento, y factores vinculados con el proceso de seleccin de
aspirantes.
Los datos utilizados para estas evaluaciones se extraern de las evaluaciones realizadas por
los instructores de curso y los supervisores acerca del progreso de los alumnos durante su
entrenamiento,
318
R. GARFIELD
y de las evaluaciones escritas y filmadas del conocimiento de los alumnos, su capacidad y
sus cambios actitudinales medidos al comienzo y al final de su experiencia de formacin, y
tambin de los informes de autoevaluacin que realizan los. mismos alumnos. Datos
adicionales surgirn de las evaluaciones que los alumnos hacen de sus cursos, de sus
instructores y de los supervisores clnicos y de sus experiencias prcticas. Estos datos se
utilizan, en parte, para ayudar a las modificaciones anuales del diseo del programa.
Finalmente, los informes de los posgraduados de MFT y de sus empleadores, as como el
reconocimiento que obtengan por sus publicaciones, conferencias y pertenencia a
sociedades nacionales, proporcionarn datos que permitirn evaluar el xito logrado por los
alumnos despus de su graduacin. Planeamos publicar eventualmente los resultados de
estos procedimientos de evaluacin en revistas de terapia familiar y otras afines, de modo
que puedan disponer de esta informacin personas de otros ambientes, particularmente
quienes se interesen en repetir este tipo de programa.
1. Bateson, G.: Steps to an ecology of mind, Nueva York, Ballantine Books, Inc., 1972.
2. Boszormenyi-Nagy, I.: "Philosophy of family therapy training- The relational model", en
Master's of Family Therapy Training Grant Application, N 1-TO 1 MH 15432-01, 1977,
Apndice A.
3. Boszormenyi-Nagy, I. y Spark, G. M.: Invisible loyalties, Hagerstown, Md., Harper &
Row, Publishers, 1973.
4. Framo, J.: "Personal reflections of a family therapist", Journal of Marriage and Family
Counseling, 1975, 1, 15-28.
5. Haley, J.: "Why a mental health clinic should avoid family therapy", Journal of Marriage
and Family Counseling, 1975, 1, 3-12.
6. Liddle, H. y Halpen, R.: "Family therapy training and supervision literature: A
comparative review", Journal of Marriage and Family Counseling, 1978, 4, 77-98.
7. Selig, A. L.: "The myth of the multi-problem family", American Journal of
Orthopsychiatry, 1976, 46 (3), 526-532.
CAPITULO 17
EL FUTURO DE LA TERAPIA FAMILIAR
Donald A. Bloch
En este informe nos ocupamos sobre todo del futuro de la terapia familiar, acentuando
especialmente la terapia familiar en la comunidad. Al comienzo, querra asegurar al lector
que el futuro me resulta tan opaco a m como a los dems; mi bola de cristal aparece tan
nubosa como la de cualquier otro mago. Pero el tema me da una oportunidad para precisar
una pequea ensoacin.
En un informe breve no es posible ponerse a tratar exhaustivamente todos los problemas, y
se deben establecer ciertos supuestos simplificadores. As, no intentar demostrar la verdad
de proposi ciones tales como que habr un futuro (conjeturo cautelosamente que lo habr) o
que la raza humana ser parte de l (de nuevo, voto del lado del optimismo). Puesto que se
ha pronosticado ampliamente la muerte de la familia -e incluso, en ocasiones, se rog que
ocurriera-, podramos examinar brevemente, con todo, la cuestin de si es probable que esa
forma social cese de existir. Este problema es importante porque a menudo se opone
"comunidad" a "familia".
Por lo tanto, me parece que no tiene sentido hablar, de la muerte de la familia. No existe la
familia; siempre se tratar de una familia. La pertenencia, la organizacin interna, las
relaciones ex teriores, la psicopoltica y la economa de este grupo humano ntimo ser
siempre cambiante, a veces en forma rpida y otras con la lentitud de un glaciar. En este
momento histrico el ritmo es extremadamente rpido. Un informe reciente sobre hogares
en los Estados Unidos -definiendo un hogar como las personas que conviven bajo el mismo
techo- mostr que slo la mitad de ellos estaban constituidos por una pareja adulta, casada
por primera vez, con o sin hijos, o sea, la tradicional familia nuclear. Del balance re-
320
D. A. BLOCH
321
sult que el 11 por ciento eran parejas casadas de nuevo con hijos, 12 por ciento eran
familias con un solo progenitor, 19 por ciento eran adultos solteros, y 6 por ciento en
alguna clase de arreglo: comunitario, con un progenitor no casado, o de carcter
consensual, con dos generaciones bajo el mismo techo. (Un 4 por ciento adicional lo
constituan familias de tres generaciones que vivan en alguna red efectiva de parentesco, o
sea, en la forma ms tradicional.)
La estadstica parece sealar en forma convincente que hay un continuo aumento del
nmero de opciones aceptables de formato familiar. Estas incluyen: permanecer soltero,
establecer un hogar como pareja, estar casado o no casado (por ejemplo, actualmente en
Suecia menos de la mitad de las parejas que ponen un hogar eligen casarse cuando lo
hacen), posponiendo para una fecha posterior el nacimiento del primer hijo (y reduciendo
as el nmero total de nios), o no tener hijos. Segn es bien sabido, los roles de sexo
masculino y femenino estn cambiando rpidamente, como ocurre por ejemplo en la
familia de dos profesionales, con el resultado de que cambian las atribuciones domsticas
de poder. (No hay que suponer siempre que la mujer lava los platos.) Estamos avanzando
hacia la aceptacin de que la homosexualidad es una preferencia sexual legtima sin esa
penalizacin que lleva a las "familias" lesbianas y "gay" a buscar tratamiento. La fidelidad
sexual, la monogamia, y un contrato didico y exclusivo, vitalicio, entre los cnyuges ya no
se dan por sentados, con las consiguientes revisiones del criterio de "dedicarse" a ser una
persona casada.
En las sociedades que no legislan siguiendo estas tendencias, es probable que veamos una
variacin aun mayor, aunque el ritmo del cambio sea a veces lento. La ciencia-ficcin
puede proporcio narnos otros escenarios, pero no es arriesgado suponer que durante largo
tiempo la mayora de los seres humanos nacern en, y sern aculturados por, una red
ntima, la familia de origen, yvivirn ligados a otros seres humanos en alguna forma de
familia de procreacin.. (Las relaciones biolgicas efectivas de estas personas pueden
variar. En verdad, hace un tiempo predije que la familia de un distante futuro sera muy
probablemente una comuna lesbiana. Aun as, tiene validez el modelo general.)
Tampoco desaparecern el dolor y la disfuncin de la escena humana. La contribucin
especial de la terapia familiar reside en demostrar cmo algunas variedades de miseria
humana nacen del
carcter de las dos familias de las que todos somos parte (nuestros contextos): la familia
original y la actual.
Nos enfrentamos aqu .no simplemente con un nuevo conjunto de tcnicas, sino con un
punto de vista radicalmente alterado de la causalidad, de la relacin entre los eventos
humanos.
Esto nos lleva a un punto de vista de la condicin humana cuyo mejor patrono divino sera
el dios Jano. Este es el dios de dos caras del cual proviene el nombre del mes de enero.
Como mira hacia adelante y hacia atrs, hacia adentro y hacia afuera, a los sistemas y al
contexto, Jano es el dios de la doble faz.
As, hablamos de la emergencia de un nuevo paradigma, que creo que debera denominarse
el paradigma de los sistemas generales. Entre los elementos que me parecen importantes,
estn:
El abandono de los conceptos de causalidad lineal en lo referente ala retroalimentacin y la
circularidad. (Podemos llamar a esto el fin del reproche.)
La permanente e irrevocable ubicacin del participante-observador (en nuestro caso el
terapeuta) como parte de los fenmenos a estudiar y modificar. (Podemos llamar a esto el
fin de la objetividad.)
La permanente atencin a la jerarqua de los sistemas de significacin, pertinentes para los
fenmenos que se estudian. Se asocia con esto una conciencia de las limitaciones que
implica compartir sistemas que pueden ocurrir y una profundizada comprensin de las
consecuencias que tiene no lograr compartirlos. (Podemos llamar a esto el fin de los
absolutos.)
Este, nfasis sobre el contexto y la circularidad es un poco como pelar una cebolla de
adentro hacia afuera. Es difcil saber cundo detenerse -quizs cuando el exceso de
lgrimas impide continuar-. En todo caso, la familia es contexto y tiene contexto. Esto nos
lleva a la comunidad. Por ejemplo, el gobierno y los planificadores de la poltica social
deben tomar en cuenta la variedad de formas de familia a que me he- referido ms arriba. Si
uno elige vivir como pareja y no casarse, cmo define la sociedad este status? Qu pautas
de mantenimiento de ingresos favorecen a qu tipo de organizacin familiar?
Cmo proporcionar atencin legal a las familias que se divor-
322
D. A. BLOCH
323
cian? Qu derecho de autodeterminacin tiene una adolescente miembro de . una familia
acerca de su decisin de practicarse un aborto? O no lo tiene?
Con respecto a la educacin, tenemos una escuela para familias, por oposicin a una
escuela para individuos?
En el lugar de trabajo: Cmo se vincula la eleccin de carrera que uno hace y las
condiciones de trabajo con las fases evolutivas de la familia? Consideremos por un
momento un aspecto de la orientacin profesional del terapeuta familiar. Debe trabajar en
horarios en que las familias estn disponibles (generalmente por la noche). Qu ocurre con
su propia familia?
Debe tomarse especialmente en cuenta la necesidad de considerar la relacin existente entre
la enfermedad fsica en la familia y los doctores, enfermeras y otras personas que
constituyen el sistema de cuidados sanitarios. Este es un sector conceptual en gran medida
inexplorado y de importancia fundamental: la "somtica familiar", segn la expresin de
John Weakland (1).
En todos estos dominios los conceptos de sistemas generales de que he hablado
anteriormente nos proporcionan una til orientacin respecto de qu estudiar, es decir, los
lmites exactos del fenQmeno que esperamos cambiar.
Cambiando ahora un poco de enfoque, deseo atraer la atencin del lector hacia la creciente
politizacin de la "familia", como campo de tentativas y como problema de poltica
general. Lo que est en juego es el control de un sistema de smbolos, aquello por lo que
siempre luchamos: la definicin del significado. Como ejemplo citar un pasaje de un
artculo de The New York Times, del 19 de junio de l9?8, escrito por Roger Wilkins:
La conferencia de la Casa Blanca sobre Familias -que pareca la ms simple de las
promesas a cumplir entre las realizadas por el Presidente Carter durante su campaa, pero
que recientemente se atasc entre controversias, rumores y sospechas- ha sido pospuesta de
diciembre de 1979 al ao 1981.
La causa especficamente precipitante de la suspensin fue la incapacidad para seleccionar
un secretario ejecutivo para la conferencia. Patsy Flemming, de raza negra, divorciada y
madre de tres hijos adolescentes, haba sido designada y luego separada de su cargo:
... su designacin fue agudamente criticada por el Rev. Andrew Greeley, sacerdote catlico
que escribe una columna para un grupo de peridicos, porque segn l era inadecuado que
una persona divorciada dirigiera esa conferencia.
Los negros, tanto de dentro como de fuera de la Administracin, tomaron inmediatamente
el incidente Flemming como una indicacin de una fuerte presin catlica para enfocar la
conferencia sobre familias blancas intactas de ingresos medios, provocando as una
disminucin de la atencin que se prestara a las familias pobres y a cargo de una mujer,
que constituyen una gran proporcin de las personas atendidas por el H. E. W.
(Departamento de Salud, Educacin y Bienestar).
Entre estos problemas que hay que abordar estn el aborto, el deseo de participacin de los
grupos homosexuales, la medida en que es sensato que el gobierno se implique en
problemas familiares, el grado en que los fondos destinados a programas familiares deben
depender de los requerimientos del programa federal, y la medida en que la conferencia
debe dar nfasis a los intereses de grupos tnicos de la clase media, y no a las familias
pobres y minoritarias.
Como terapeutas familiares, podemos considerar que todos estos problemas escapan a
nuestro nivel de competencia, y en cierta medida es as. Sin embargo, es insensato creer que
no nos afecta rn o que a la larga nuestra posicin acerca de ellos puede desarrollarse
enteramente dentro de los lmites del consultorio.
El enfoque sistmico y el vnculo con la familia como el sistema de primus inter pares,
"primero entre iguales", es una herramienta poderosa, pero humana. No debemos
abstenernos de participar en estas luchas.
Volviendo a la terapia familiar en s misma, al mirar al futuro veo una concentracin
particular, tanto desde el punto de vista clnico como terico, sobre el problema de niveles
apropiados de sis temas. La forma familiar del problema del nivel de los sistemas se refiere
a la relacin existente entre los niveles psicolgicos de explicacin, los familiares y de
pequeos grupos, y los culturales y sociales en sentido amplio. El estudioso de la conducta
humana busca tambin explicaciones en los niveles del sistema orgnico y del celular (por
ejemplo, cules son las caractersticas inmutables del cerebro humano que determinan los
modos de experienciar, qu es la familia para el cerebro izquierdo y para el derecho, cules
son
324
D. A. BLOCH
325
los elementos genticos de la interaccin familiar?). Nuestro inters en la cultura y la
comunidad no debe ser causa de que nos opongamos a las explicaciones formuladas en
otros niveles. La dopresin puede relacionarse, sobre una base qumica, con un
desequilibrio hormonal, sobre una base psicolgica con la introyeccin de sentimientos de
hostilidad, sobre una base familiar con una operacin destinada al mantenimiento del
equilibrio, y sobre una base social con un cambio en la identidad sexual. Esta lista es
meramente ilustrativa. Estoy seguro de que el lector puede imaginar otros modelos
explicativos a diferentes niveles, adems del que he elegido.
Con propsitos polmicos y heursticos y para evitar un incontrolable eclecticismo, los
terapeutas familiares han insistido sabiamente en eliminar niveles de explicacin en el
plano biolgico y el psicolgico. Pero es necesario ahora emprender esa tarea.
Tambin debemos volver a prestar atencin al pasado, al tiempo. Nuestro supuesto de que
no necesitbamos prestar atencin al tiempo se basaba en la idea de que el anlogo de la
memoria en el nivel familiar de conceptualizacin reside en la organizacin de la familia,
su estructura y sus reglas. La familia no necesita recordar, la familia es. La posicin
atemporal -es decir, la idea de que slo tratamos con el aqu y ahora- es tambin una ficcin
conveniente y ha sido valiosa desde el punto de vista clnico y con fines pedaggicos. Mi
impresin es que la teorizacin de la prxima dcada reabrir este problema y que se
catalogarn y explorarn muchas clases de tiempo e intemporalidad que experimentan las
familias. A partir de esta exploracin, creo que tendremos una mejor oportunidad de
percibir cmo se codifica la experiencia, almacenndola y convirtindola en el modelo del
pasado que gua y configura la nueva experiencia.
Los terapeutas familiares tuvieron que reducir sus ambiciones, debido a la conciencia cada
vez ms clara de la estabilidad inherente al sistema familiar, cosa que no debe
sorprendernos particular mente. Cualquier sistema biopsicosocial presenta redundancias
mltiples respecto a su control y a sus funciones homeostticas de mantenimiento. Estamos,
en ltima instancia, frente a un complejo producto de todo el proceso evolutivo.
Consideremos por un momento el viaje de 5000 millones de aos transcurridos desde los
remotos comienzos hasta nuestros das.
Con pequeas excepciones, estn presentes ahora los mismos elementos qumicos que
existan al empezar su vida este planeta, ni ms ni menos, con la excepcin quizs de los
meteoros y el polvo estelar que han llegado a la tierra, y la chatarra espacial que hemos
colocado recientemente en rbita o en el espacio exterior. La evolucin de la forma ms
simple de vida tuvo que contrarrestar la eterna rmora de la entropia, por no hablar de esa
reciente arruga del tiempo correspondiente a la evolucin de los mamferos, y el menguado
rincn que ocupan la historia y la prehistoria humanas. Esta organizacin y relacin de
elementos, y su formacin en sistemas capaces de mantenerse y reproducirse a s mismos,
debe llenarnos de la ms profunda e inefable reverencia. Con respecto a la familia, esto nos
alerta-una vez ms acerca de la naturaleza del sistema sobre . el que nos proponemos
influir, sometido a complejos procesos de cambio.
Diversos innovadores en el dominio de la clnica, como Haley y Selvini, Watzlawick y
Minuchin, se han esforzado en desarrollar nuevas y ms efectivas tcnicas de control de
estos fenmenos, reconociendo la magnitud de las fuerzas con las cuales contendan.
Escapa a los lmites de este captulo tratar de predecir las nuevas direcciones, aparte de
decir que contribuirn incesantemente a aumentar el poder del terapeuta como agente de
cambio del sistema familiar.
Sin duda, mucho de lo que podemos esperar es una mejor seleccin del tiempo indicado
para hacer terapia, cuando la familia est en su punto ms lbil, y una mejor seleccin de
las metas, de modo que resulte una juntura ms efectiva. Trataremos de mejorar nuestra
capacidad para inducir crisis en las familias, una especie de reaccin termonuclear
controlada, si se quiere, y trabajar en pos de una mejor conceptualizacin del uso del yo por
parte del terapeuta.
El yo del terapeuta familiar no ha sido muy estudiado y raramente se lo incluye como
problema conceptual significativo. Algunos grupos -el de Miln, por ejemplo, y colegas
mos como Ackerman- han considerado de gran importancia las caractersticas personales
del terapeuta, y de carcter crtico la presentacin y el uso del yo teraputico.
Se observ desde un comienzo, respecto de la comunicacin, que uno no puede no
comunicar. Igualmente -en verdad, es en el fondo otra manera de decir lo mismo-, uno no
puede no relacio-
326
D. A. BLOCH
327
narse. Aunque uno opte por no tomar en cuenta la personalidad y la familia del terapeuta, al
adoptar esa actitud se ejerce una influencia organizadora masiva sobre el sistema
teraputico. En realidad, es algo del todo anlogo al poder y el contenido informacio . nal
del silencio.
Esta orientacin debe llevar, con el tiempo, una orquestacin ms afinada de los
elementos teraputicos. Para dar un ejemplo, aludir muy rpidamente a unas pocas
maneras en que esto podra realizarse. Sera posible, por ejemplo, trabajar activamente para
equiparar ciertas caractersticas de la familia de origen del terapeuta con caractersticas de
la familia que se est tratando. La teora de los sistemas generales nos llevara a considerar
la unidad teraputica como una superficie confinante entre estas dos familias, casi de la
misma manera en que un nuevo matrimonio es la ubicacin de una interfaz entre las dos
familias de origen de los nuevos cnyuges. Preguntamos qu clase de juntura es apropiada
para el modelo teraputico a que estamos aludiendo.
Algunos modelos teraputicos requieren un uso fro, distante, aparentemente no implicado,
del yo teraputico. Despus de todo, hay matrimonios fros que funcionan bien. En estos
casos, podr amos acentuar la eleccin de terapeutas cuyo estilo personal sea. fro, remoto y
autoritario y cuya posicin en sus familias de origen facilite esto y sea diferente de la que
ocupa el paciente identificado en la familia que se va a tratar.
En el caso de los enfoques teraputicos que acentan la afectividad, incluida la implicacin
emocional del terapeuta con la familia, podramos buscar tipos completamente distintos de
empareja miento, de modo de incentivar el proceso proyectivo y el de identificacin mutua.
Podramos tender a lograr una alta complementariedad de las familias de origen, por
ejemplo, de modo de crear el anlogo de un buen matrimonio "clido".
As, en lugar de preguntarnos cul es la mejor estrategia o tctica teraputica, nos
preguntamos cul es el mejor emparejamiento que podemos lograr entre la familia del
terapeuta y la familia tra tada, a raz de las tcticas que hay que emplear en ese caso
particular. La razn crtica que centra la atencin en este problema es que la adquisicin de
poder segn los lineamientos a que me he referido anteriormente debe obtenerse por este
camino.
Como quiera que se lo defina, este campo ha ido creciendo a
un ritmo exponencial. Casi diariamente aparecen nuevas revistas y libros. Se dice que ursas
40.000 personas han recibido algn tipo de entrenamiento en estas tcnicas.
As, asediada por los peligros del xito, la terapia familiar, para parafrasear a Charles
Dickens, vive en el mejor de los tiempos y en el peor de los tiempos. Es evidente que existe
un importante y significativo espacio para quienes se proponen estudiar la dinmica interna
de la familia e intervenir en sus procesos. Creo que es apropiado cerrar este captulo con un
toque de optimismo muy cauteloso. Parece como si los esfuerzos tendientes a ayudar a las
familias en dificultades pudieran contribuir, en un plano ms amplio, al bienestar de los
seres humanos en general.
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
1. Weakland, J.: " `Family somatic': A neglected edge", Family Process, 1977, 16 (3), 263-
272.
Este libro se termin de imprimir en el mes de febrero de 1985 en los Talleres Grficos
LITODAR - Viel 1444 - Capital Federal
~, ~ 1-, Aam*s 1 Own1,41,1
PREFACIO.
No hay muchos fenmenos en la historia del arte de curar que puedan competir con el
florecimiento espectacular y casi explosivo ocurrido en el campo de la terapia familiar en
los ltimos veinte aos. Fue una semilla plantada al comienzo en forma vacilante, que
encerraba la idea de efectuar cambios en los individuos mediante el cambio de la estructura
y la funcin de sus familias, utilizando tcnicas aplicadas a las unidades familiares
globales, dentro de un marco conceptual de pensamiento lineal tradicional el desafo a las
reglas y los mitos familiares, o la exposicin de las alianzas encubiertas y de los
mecanismos no visibles de desplazamiento sobre "chivos emisarios", todo lo cual floreci
en un modelo conceptual totalmente nuevo destinado a describir y a cambirre un nuevo
descubrimiento ha sido por cierto un rasgo del desarrollo de la teora familiar y de la terapia
familiar, como lo demuestra en forma elocuente la diversidad de enfoques de la teora, la
prctica y la formacin del terapeuta, incluidos en este libro. Varios de los captulos se
presentaron inicialmente en la Segunda Conferencia Internacional sobre Terapia Familiar,
auspiciada por la Societ Italiana di Terapia Familiare, en Florencia, del 21 al 24 de junio
de 1978, y es lamentable que no haya manera de disponer de las vvidas discusiones que
provocaron estas colaboraciones.
El ncleo de la cuestin consiste en el reconocimiento de la familia como un sistema, con
propiedades emergentes ms all de las que poseen sus miembros individuales. Result
muy difcil el cambio de foco, es decir, pasar de las fuerzas y contrafuerzas del aparato
intrapsquico de un paciente individual a las propiedades

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Dimensiones de la terapia familiar

ces, Madison (Wis.), U.S.A.

nnati College of Medicine, Cincinnati (Ohio), U.S.A. Prefacio 15

dance Clinic, Filadelfia (Penn.), U.S.A.

va York (N. Y.), U.S.A. Bienestar social 35

tante en el ambiente vital o laboral 41

phia Child Guidance Clinic; University of Pennsylvania School of

ment Center, Philadelphi Veterans Administration Hospital, Fila Captulo 4. La

delfia, (Penn.), U.S.A. Conceptos acerca de la familia. Sntomas y

sin Medical School, Center for Health Sciences, Madison (Wis.), El

Clasificacin preliminar de los problemas mritales78 lia

Terapia individual versus terapia conjunta 83 taker 168

bio teraputico 87 terapia 172

8gy Papp 101 La familia se vuelve existencial 188

y 131 tervencin en familias con un miembro esquizofrni

Factores socioculturales 137 trategia. 207

tica sistmica con la familia psictica, por Philippe

miliar para la formacin en terapia familiar 262

pecto de la formacin en terapia familiar 273

ciencia consciente, in- pentido

diagnstico APA branto social

cionales y comuni ciente identifica

pia familiar a. Desarrollo del b. Psicopatologa del

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